1_9788498352818

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 43

4

Hígado

Aspectos generales

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE ➤ ➤ ➤ ➤

Fig. 4.1 Vías de acceso ecográfico al hígado.

Búsqueda segura del hígado.

Delimitación segura del hígado con sus alrededores.

Representación del hígado en toda su extensión.

Reconocimiento de los segmentos más difíciles de visualizar.

El hígado es el órgano predominante y de mayor tamaño del abdomen superior. En gran parte de su superficie se superpone por delante la parrilla costal derecha. Estos hechos son banales y conocidos por cualquiera que sepa algo de anatomía, pero sin embargo tienen para la ecografía un especial significado y consecuencias.

1. El hígado es tan grande, que no puede estudiarse con una sola posición del cabezal. Para el estudio ecográfico completo del hígado, deben emitirse haces ultrasónicos desde diversas direcciones y ángulos.

2. El hígado no puede estudiarse ecográficamente por el camino más corto o más directo, sino exclusivamente por debajo del reborde costal o entre las costillas (Fig. 4.1). Esto significa que durante el examen ecográfico del higado se visualizan varias veces muchas regiones del hígado, aunque por otro lado, algunos ángulos pueden pasarse por alto sin examinarlos si no se conoce suficientemente la extensión del hígado. La Fig. 4.2 ejemplifica esta situación.

Búsqueda del hígado Impedimentos para su visualización ➤ Costillas, ➤ diafragma de localización alta.

Optimización de las condiciones del estudio ecográfico

Fig. 4.2 Dificultades en la exploración hepática.

Un ejemplo para comprender las dificultades en la visualización ecográfica del hígado: un observador mira dentro de una habitación a través de tres ventanas.

La región media de la habitación la ve por lo tanto varias veces, además ve una de las esquinas en total cinco veces. Sin embargo, una de las esquinas de la habitación, donde está sentado un hombre, permanece oculta a su visión.

Coloque al paciente acostado con su brazo derecho hacia arriba. En esta posición la caja torácica se desplaza hacia arriba. Deje al paciente acostado horizontalmente y haga que extienda hacia afuera el abdomen, inspirando profundamente y reteniendo el aire. La desventaja es que a continuación se produce una fase de ventilación intensa, particularmente en personas de edad avanzada.

Identificación del órgano Coloque el cabezal en dirección transversal inmediatamente sobre el reborde costal derecho, allí donde buscaría el borde inferior del hígado en el examen palpatorio. Recuerde la posición del hígado por debajo de las costillas y apunte con el cabezal hacia arriba. Si ahora le indica además al paciente que extienda el abdo-

43

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 44

4 Hígado men hacia afuera, el hígado se reconocerá como un órgano homogéneo en la pantalla del ecógrafo. En algunas circunstancias deberán realizarse varios movimientos de basculación. La Fig. 4.3 muestra el aspecto del hígado como debe representarse para la identificación del órgano.

Representación del hígado en toda su extensión

Fig. 4.3 El hígado (L) en un corte transversal.

La exploración ecográfica de la totalidad del hígado, debido al tamaño del órgano, exige realizar el estudio en varios pasos.

1. Reconocimiento de los contornos hepáticos: – límite inferior, – límite superior, – límite izquierdo.

2. Examen ecográfico del volumen hepático: – en un corte longitudinal, – en un corte transversal u oblicuo subcostales, – en un corte intercostal.

Contornos del hígado Representación del borde inferior del hígado

EN LA PRÁCTICA Para representar al borde inferior del hígado debe presionar con el cabezal en la pared abdominal algo más profundamente en dirección caudal que craneal.

Mediante diferentes intensidades de presión sobre el cabezal puede mantenerse el borde inferior del hígado continuamente en el borde derecho de la imagen.

En el caso de superposición de gas intestinal por la flexura derecha del colon haga que el paciente extienda hacia afuera el abdomen.

44

El hígado finaliza en dirección caudal en un borde con un ángulo más o menos agudo. Este borde es fácil de representar ecográficamente. Coloque el cabezal en un corte longitudinal sobre el abdomen superior, algo a la derecha de la línea media. Tenga en cuenta que debe presionar con el cabezal en la pared abdominal algo más profundamente en dirección caudal que craneal, de manera que la dirección del haz ultrasónico se dirija un poco hacia arriba. En la mayor parte de los casos se reconocerá el borde inferior del hígado como un ángulo agudo (Fig. 4.4a).

Lleve ahora el cabezal en pasos paralelos hacia la izquierda y tenga en cuenta que debe sostenerlo lo más próximo que sea posible con respecto a los arcos costales. Además observe que el borde inferior del hígado permanezca siempre en el margen derecho de la imagen. Esto puede lograrse mediante presiones de diferente intensidad del cabezal sobre el abdomen.

Cuanto más se traslade el cabezal hacia la izquierda, más pequeño será el corte transversal del hígado. Tiene aproximadamente la forma de un triángulo, que al desplazar el cabezal hacia la izquierda se hace más pequeño hasta que finalmente desaparece. La pantalla estará entonces dominada por una imagen caótica de contrastes intensamente claros y oscuros sin una forma reconocible: el estómago con aire y líquido.

Lleve nuevamente el cabezal hacia la derecha, de regreso al punto de partida y más allá de éste. De esta manera reconocerá al pasar a la aorta y luego a la v. cava.

Adyacente a la v. cava puede representarse en los pacientes en ayunas la vesícula biliar con su característico aspecto “negro” y con un poco de suerte también el riñón derecho. A medida que traslada el cabezal aún más hacia la derecha más romo se va haciendo el ángulo hepático (Figs. 4.4b y c).

Sin embargo, con frecuencia la visión volverá a empeorar, particularmente en pacientes obesos y por superposiciones de gas intestinal a nivel del ángulo derecho del colon. Ahora puede ser de ayuda indicarle al paciente que extienda el abdomen hacia afuera.

La serie de imágenes muestra una selección de buenas imágenes ecográficas del hígado. Este hecho debe tenerse en cuenta, cuando a pesar de un correcto intento no tiene un éxito semejante. La Fig. 4.5 muestra el hallazgo en un hígado difícil de examinar ecográficamente. El plano de corte corresponde al de la Fig. 4.4b.

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 45

Aspectos generales Fig. 4.4 Representación del borde inferior del hígado.

a Corte del lóbulo izquierdo del hígado; el cabezal se colocó aproximadamente en la línea media. Observe el ángulo agudo del hígado (h).

b El cabezal se ha trasladado hacia la derecha, aproximadamente a la región de la línea medioclavicular. El ángulo hepático es más romo (h).

Fig. 4.5 Borde hepático inferior mal definido ecográficamente (h).

c El cabezal se ha trasladado aún más hacia la derecha. El borde hepático ahora se visualiza en forma poco definida. El ángulo es relativamente romo (h).

Fig. 4.6 Forma del borde inferior del hígado. Observe: la superficie dorsal es cóncava en dirección caudal (en relación con el borde inferior); cranealmente tiene forma convexa.

Una vez que ha obtenido la imagen ecográfica del borde inferior hepático, en el segundo barrido debe reparar en los detalles. Ya ha visto que el borde inferior del hígado en la imagen ecográfica tiene aproximadamente la forma de un triángulo. La superficie ventral adyacente a la pared abdominal es plana y lisa, la superficie dorsal más caudal es al comienzo ligeramente cóncava, en dirección craneal ligeramente convexa (Fig. 4.6). El ángulo entre las superficies hepáticas ventral y dorsal es a la izquierda de 30° a 45°, a la derecha de 45° a 70° (Fig. 4.7). En varios sitios del hígado se observan impresiones desde la región dorsal, por lo cual la forma triangular se ve interrumpida una y otra vez por la presencia de estructuras cercanas: el hilio hepático, la vesícula biliar y el riñón derecho.

Fig. 4.7 El ángulo del borde hepático inferior.

30°-45°

a A la izquierda.

45°-70°

b A la derecha.

45

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 46

4 Hígado La Fig. 4.8 muestra la serie de planos de corte del borde inferior del hígado, como se lo puede reconocer examinándolo ecográficamente de izquierda a derecha. Se reconocen las modificaciones del contorno hepático producidas por la vesícula biliar y el riñón.

Particularidades del borde inferior del hígado

Fig. 4.8 Borde hepático inferior en cortes longitudinales. Impresión de la vesícula biliar (h) y del riñón derecho (hh).

Hígado graso. Además de la hiperecogenicidad del patrón ecográfico (véase p. 53) el hígado graso produce una apertura del ángulo hepático (Fig. 4.9) y un redondeo del borde del hígado (Fig. 4.10).

Cirrosis hepática. Habitualmente el contorno de la región inferior del hígado es liso. En la cirrosis hepática los nódulos de regeneración producen un contorno con abovedamientos (Fig. 4.11).

Fig. 4.9 Hígado graso. Apertura del ángulo entre la cara anterior y posterior del hígado (h).

Fig. 4.10 Hígado graso. Redondeo del borde inferior del hígado (hhh).

Fig. 4.11 Cirrosis hepática alcohólica.

Cara inferior del hígado abovedada (hhh).

Lóbulo de Riedel. Se trata de una prolongación del lóbulo derecho en forma de lengua en dirección caudal que sobrepasa claramente al polo inferior del riñón derecho (Fig. 4.12).

Fig. 4.12 Lóbulo hepático de Riedel.

Prolongación en forma de lengua (h) del lóbulo hepático derecho que sobrepasa el polo inferior del riñón. Mp = músculo psoas, N = riñón.

46

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 47

Aspectos generales Representación del borde superior del hígado

EN LA PRÁCTICA A nivel del reborde costal derecho la presión sobre el cabezal transductor debe ser más intensa, para poder emitir un haz ultrasónico lo más plano posible por debajo del reborde costal.

El borde superior del hígado es plano del lado izquierdo, en arco convexo del lado derecho. La representación ecográfica se obtiene en forma similar a la del borde inferior. Coloque el cabezal en una dirección longitudinal a la derecha de la línea media inmediatamente por debajo del reborde costal. Bascule el cabezal hacia arriba hasta que en la pantalla aparezca el borde superior del hígado. Observe el intenso eco del diafragma. En la región craneal, es decir a la izquierda de la pantalla, se reconocerá al corazón latiendo.

Traslade ahora el cabezal en cortes longitudinales paralelos a lo largo del reborde costal hacia la izquierda hasta que finalice la representación del hígado, luego regrese hacia la derecha y aún más hacia la derecha a lo largo de los arcos costales (Fig. 4.13). En esta zona debe realizarse una presión más intensa sobre el cabezal para poder obtener un ángulo lo más plano posible por debajo del reborde costal.

Fig. 4.13 Representación del borde superior del hígado.

a Borde superior del lóbulo hepático izquierdo (hhh). El cabezal se ha colocado aproximadamente en la línea media.

NOTA En el corte longitudinal las porciones cercanas al diafragma situadas en posición craneal y ventral se visualizan a menudo insuficientemente.

b El cabezal se ha trasladado hacia la derecha. Observe que el hígado no llega hasta el margen izquierdo de la imagen; el corte en este caso es completo (h).

c El cabezal se ha trasladado aún más hacia la derecha. Observe que en el margen izquierdo de la imagen hay una porción del hígado, precisamente la superior y anterior, que no está representada (h). Compare esta imagen con la Fig. 4.15.

Realice el examen ecográfico del borde superior del hígado y tenga en cuenta la forma del corte transversal hepático. A la izquierda el borde superior del hígado es plano. En esta zona se visualiza el corazón sobre el diafragma. La cara superior del hígado se encuentra en ángulo recto con respecto a su superficie ventral (Fig. 4.14). Cuanto más desplace el cabezal hacia la derecha, la superficie superior del hígado tendrá una forma más convexa. Aplique entonces una presión más intensa sobre el cabezal y emita el haz ultrasónico relativamente empinado por debajo del reborde costal para mantener en la imagen el diafragma que limita con el hígado.

A pesar de ello muchas veces el corte transversal del hígado en la región izquierda de la pantalla no se representa en forma completa (Fig. 4.15).

47

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 48

4 Hígado

°

Fig. 4.14 Borde superior del lóbulo izquierdo del hígado. Observe el ángulo recto entre la superficie anterior del hígado y la superficie del diafragma.

Fig. 4.15 Borde superior del lóbulo derecho del hígado. Observe que el borde ventral no puede representarse suficientemente.

Recuerde qué porciones del hígado no se han representado con este procedimiento. En realidad en el corte longitudinal la región izquierda de la pantalla corresponde a la región craneal y la región derecha de la pantalla a la región caudal. Cuanto más se incline el cabezal más plano será entonces el ángulo de emisión del ultrasonido y será cada vez menos válida la regla que hemos enunciado precedentemente. Con un ángulo plano del haz ultrasónico se representarán a la izquierda de la pantalla las porciones ventrales del hígado. En esta situación del cabezal esto significa que las porciones “seccionadas” que no se representan en la pantalla del corte transversal hepático se encuentran en la región craneal y ventral. Este ángulo no examinado se representa espacialmente en la Fig. 4.16.

Representación del borde izquierdo del hígado Fig. 4.16 Representación del borde superior del hígado. Observe que la porción ventral del lóbulo derecho del hígado no puede representarse suficientemente.

48

El borde izquierdo del hígado ya ha sido visto en los cortes longitudinales al examinar ecográficamente los bordes superior e inferior del hígado. Debe ser examinado además en un corte transversal. Coloque el cabezal transversalmente o algo oblicuo a lo largo del reborde costal, un poco a la izquierda de la línea media.

Emita el ultrasonido dentro de lo posible en forma plana por debajo del reborde costal hacia arriba del hígado hasta que reconozca al corazón latiendo. Emita el ultrasonido hacia arriba en forma suficientemente vertical hasta que aparezca precisamente en la pantalla el borde izquierdo del hígado. Inclinando el cabezal puede examinarse el borde izquierdo del hígado desde la región craneal en dirección caudal. Observe entonces la modificación de la forma de los cortes del hígado. En las regiones más elevadas esta forma es inicialmente un trapecio (Fig. 4.17a) y luego, a medida que se sigue inclinando el cabezal hacia abajo se va haciendo triangular (Fig. 4.17b y c).

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 49

Aspectos generales Fig. 4.17 Representación del borde hepático izquierdo.

a El cabezal se ha colocado en un corte transversal del abdomen superior y la dirección del haz ultrasónico se dirige en forma inclinada hacia arriba dentro del abdomen superior, es decir en un corte tangencial, casi frontal. Se reconocen en la imagen el corte del hígado (L) y del corazón (H).

b El cabezal se ha basculado algo hacia abajo. Ya no se observa el corazón.

c El cabezal se ha inclinado aún más hacia abajo, la superficie de corte tiene ahora una dirección casi horizontal a través del abdomen superior.

Este fenómeno no es tan fácil de comprender, ya que el borde izquierdo del hígado forma naturalmente también un ángulo agudo en el corte transversal craneal y no presenta una forma de trapecio. Puede explicarse sin embargo por la posición del cabezal transductor. En las regiones más elevadas del hígado la realización del plano de corte es muy tangencial, es decir, no se obtiene realmente un corte transversal propiamente dicho del abdomen superior. El hígado se representa en este caso en una vista frontal. Las Figs. 4.18 y 4.19 aclaran este fenómeno.

H

ka kr

M

Fig. 4.18 Dos cortes transversales del borde hepático izquierdo: por delante el corte caudal (ka), por detrás el craneal (kr).

En el corte craneal se observa el corazón (H) junto al hígado y el estómago (M).

Observe que el borde hepático izquierdo es agudo en ambos cortes (m).

Fig. 4.19 Dos cortes frontales del hígado: por delante el corte ventral, por detrás el dorsal. Observe que en el corte frontal ventral el borde hepático forma un ángulo romo (h).

En resumen, ambas figuran explican lo siguiente: al examinar ecográficamente el borde izquierdo del hígado al principio se obtienen cortes frontales de la región ventral del hígado. La imagen obtenida en este caso tiene forma de trapecio.

Luego, a medida que se va empinando cada vez más el cabezal se obtienen cortes transversales de las regiones más dorsales y caudales del hígado. Entonces la forma del corte es triangular y presenta un ángulo agudo.

49

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 50

4 Hígado Estudio sistemático del volumen hepático Una vez que ha adquirido la experiencia para delimitar los bordes del hígado, debe desarrollar la seguridad de investigar ecográficamente la totalidad del volumen hepático. Debe reconocer al hígado en sus tres dimensiones. Repetimos: existen para ello tres vías de acceso: el corte longitudinal (Fig. 4.20a), el corte transversal u oblicuo subcostal (Fig. 4.20b) y el corte intercostal (Fig. 4.20c).

Fig. 4.20 Barrido y obtención de la imagen ecográfica del hígado.

a Mediante cortes longitudinales.

b Mediante cortes transversales y oblicuos.

c Mediante cortes intercostales.

Examen del hígado mediante cortes longitudinales del abdomen superior El primer paso ya fue realizado con la observación de los bordes inferior y superior del hígado: el examen ecográfico del hígado en un corte longitudinal, precisamente por una parte a lo largo de las porciones hepáticas caudales y por

50

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 51

Aspectos generales otra parte a lo largo de las porciones craneales (Fig. 4.4 y Fig. 4.13). Recuerde que durante el barrido del hígado en cortes longitudinales las porciones craneales del lóbulo hepático derecho solamente pueden observarse de manera incompleta.

Examen del hígado mediante cortes oblicuos y transversales subcostales Mientras que la obtención de imágenes del hígado mediante cortes longitudinales resulta en planos de corte paralelos, los cortes subcostales se van ordenando en forma de abanico. Para el examen ecográfico completo se requieren cuatro a cinco de estos abanicos. Se van obteniendo de izquierda a derecha a lo largo del reborde costal.

Coloque el cabezal en el epigastrio a la izquierda de la línea media como para la inspección del borde hepático izquierdo y repita la exploración ecográfica en forma de abanico, como ya lo hiciera anteriormente (Fig. 4.21).

Fig. 4.21 Examen ecográfico del hígado mediante cortes transversales del abdomen superior: región media.

a El cabezal se ha colocado en la región media del abdomen superior: el haz ultrasónico tiene una dirección oblicua hacia arriba.

b La dirección del haz ultrasónico se ha modificado algo hacia abajo.

c El haz ultrasónico se dirige aún más hacia abajo. El corte transversal del hígado resulta relativamente delgado (h). La dirección del plano de corte es perpendicular a la pared abdominal.

Usted puede sin embargo colocar el cabezal en posición algo oblicua, sosteniéndolo paralelo al reborde costal. De la misma manera puede examinar el hígado desde otras posiciones (Fig. 4.20b, 4.22).

Fig. 4.22 Examen ecográfico del hígado mediante cortes transversales del abdomen superior: lóbulo derecho del hígado.

a El cabezal se ha colocado a la derecha de la línea media. El haz ultrasónico tiene una dirección oblicua hacia arriba.

b La dirección del haz ultrasónico se ha modificado algo hacia abajo.

c El haz ultrasónico se dirige aún más hacia abajo. El corte transversal del hígado resulta relativamente delgado (h). La dirección del plano de corte es perpendicular a la pared abdominal.

51

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 52

4 Hígado Repita esta exploración y tenga en cuenta: la cúpula del lóbulo hepático izquierdo puede visualizarse relativamente bien, mientras que la del lóbulo hepático derecho se visualiza mal, especialmente en su porción anterior. Las razones de la buena visualización del lóbulo hepático son: el acceso se realiza a través del epigastrio y la posición del hemidiafragma izquierdo es más profunda (Fig. 4.23).

Examen del hígado mediante cortes intercostales

Fig. 4.23 Localización de los hemidiafragmas derecho e izquierdo.

NOTA Para los cortes intercostales se realiza un procedimiento en tres pasos: 1. Exploración en forma de abanico.

2. Desplazamiento y nuevo barrido en forma de abanico.

3. Traslado y nuevo barrido en forma de abanico.

La tercera vía de acceso al hígado es a través de los espacios intercostales realizando cortes intercostales. Recuerde el trayecto de las costillas en los arcos costales laterales y ventrales. Palpe en esta zona las costillas de voluntarios. El plano de corte se dirige de acuerdo con el trayecto de las costillas.

Los cortes intercostales son siempre parte de toda ecografía del abdomen superior. Para reconocer esta vía de acceso, por razones didácticas se representará esta posibilidad de estudio en forma más detallada de lo que habitualmente sucede.

El estudio se realiza mediante un procedimiento de tres pasos: 1. Exploración en abanico.

2. Desplazamiento del cabezal a lo largo del espacio intercostal y repetición del paso 1.

3. Traslado del cabezal al próximo espacio intercostal y repetición de los pasos 1 y 2.

Coloque el cabezal en un espacio intercostal (EIC) situado en la región lateral y algo dorsal. Tenga en cuenta que las superficies de corte tienen un trayecto paralelo al de las costillas. Obtenga la imagen del hígado. Realice movimientos de basculación y examine de esta manera en forma de sectores los segmentos visibles del hígado (Fig. 4.24). Desplace luego el cabezal en dirección craneal y caudal dentro del mismo EIC y repita en cada caso el examen ecográfico en abanico. Luego elija el EIC próximo situado medialmente y repita cuidadosamente el procedimiento. Manténgase al comienzo dentro de este esquema, aunque le parezca algo tedioso.

Una vez que ha realizado este ejercicio, recuerde cuáles porciones del hígado ha examinado. Próximas al cabezal se encuentran las regiones cercanas a la pared torácica, es decir, aquellas regiones que se visualizaban mal mediante los cortes subcostales longitudinal, oblicuo y transversal. Lejanos con respecto al cabezal se encuentran las regiones dorsales del hígado, que ya han sido visualizadas mediante los cortes subcostales.

Fig. 4.24 Examen ecográfico del hígado mediante cortes intercostales.

a El cabezal se ha colocado en un EIC situado lateralmente. El haz ultrasónico tiene una dirección empinada hacia arriba.

52

b El cabezal se ha basculado un poco hacia abajo.

c El cabezal se ha basculado aún más hacia abajo. La dirección del plano de corte es ahora perpendicular a la superficie corporal.

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 53

Aspectos específicos

Aspectos específicos

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE ➤ ➤ ➤ ➤

Evaluación de la forma del hígado.

Determinación del tamaño hepático.

Evaluación del patrón ecográfico parenquimatoso.

Evaluación de las venas, vasos portales, ligamentos y fisuras integradas al parénquima.

Forma El contorno hepático se ha presentado en detalle en los párrafos precedentes.

Las desviaciones de la normalidad incluyen el aumento del ángulo en el borde hepático anterior, el truncamiento del borde hepático y las irregularidades del contorno hepático habitualmente liso (véase p. 46).

Tamaño La extensión craneocaudal del lóbulo derecho hepático es por lo general de 12 a 13 cm a nivel de la línea medioclavicular. Sin embargo el tamaño del hígado normal presenta una considerable variabilidad.

Patrón ecográfico parenquimatoso El parénquima hepático muestra un patrón moderadamente denso y homogéneo. Para la evaluación de la ecogenicidad se lo debe comparar con el parénquima renal, que es algo más hipoecoico que el hígado (Fig. 4.25).

Particularidades del parénquima hepático: alteraciones difusas

Fig. 4.25 Patrón ecográfico normal del hígado. El parénquima hepático (L) tiene aproximadamente la misma densidad que el riñón (N).

Hígado graso. Uno de los hallazgos más frecuentes de la ecografía es el patrón ecográfico más denso del hígado en el caso de degeneración grasa. Las causas son la sobrealimentación, abuso de alcohol, hepatitis, diabetes mellitus, alteraciones del metabolismo de las grasas y medicamentos. El hígado graso se caracteriza por un aumento de la ecogenicidad en relación al parénquima renal (Fig. 4.26) y debilitamiento del haz ultrasónico en la profundidad (Fig. 4.27). Además se observa con frecuencia un redondeo del borde inferior del hígado (véase p. 46) y un adelgazamiento de la venas hepáticas (véase p. 61).

Vasos portales fuertemente ecogénicos. Ocasionalmente se observa en un hígado completamente normal reflejos muy intensos de los vasos portales incididos transversalmente (Fig. 4.28).

53

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 54

4 Hígado

Fig. 4.26 Hígado graso. El patrón ecográfico del hígado es claramente más denso con respecto al riñón. Observe además la pronunciada grasa perirrenal (m).

Obesidad.

Fig. 4.27 Hígado graso. Evidente pérdida de energía del haz ultrasónico en las regiones alejadas del cabezal. Los vasos apenas pueden delimitarse. Hipertrigliceridemia.

Fig. 4.28 Variante normal. Vasos portales intensamente ecogénicos (ggg).

Cirrosis hepática. La cirrosis hepática lleva a un patrón ecográficamente irregular con aumento de la ecogenicidad en forma de gránulos pequeños o groseros (véase también p. 61) (Fig. 4.29).

Hígado metastásico. Las metástasis extensas del hígado pueden ocasionar una imagen muy heterogénea de la totalidad del hígado, difícil de evaluar (Fig. 4.30).

Fig. 4.29 Cirrosis hepática. El patrón ecográfico del hígado presenta aumento de la densidad. El hígado (L) es pequeño y está rodeado por ascitis (A).

Fig. 4.30 Hígado con múltiples metástasis. Imagen muy heterogénea. Se delimitan áreas hiperecogénicas (g) y calcificaciones (hh) en un parénquima hepático muy irregular.

Particularidades del parénquima hepático: alteraciones circunscritas

NOTA El criterio principal para el diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas focales es la ecogenicidad.

54

Las alteraciones circunscritas del parénquima hepático constituyen un desafío para el examinador. Muchos hallazgos pueden interpretarse suficientemente en base a la morfología ecográfica, en otros casos son imprescindibles otros métodos adicionales de diagnóstico. En el caso de una alteración circunscrita dentro del hígado recientemente descubierta el examinador debe evaluar en forma sistemática las siguientes características: ➤ Ecogenicidad: anecoico, hipoecoico, isoecoico, ecogénico, intensamente ecogénico, refuerzo dorsal del ultrasonido, disolución del haz ultrasónico. ➤ Forma: redondeada, oval, policíclica, irregular, triangular, poligonal. ➤ Delimitación: nítida, poco definida. ➤ Tamaño: determinan por lo menos en dos dimensiones. ➤ Estructura interna: homogénea o heterogénea, reborde hipoecoico o hiperecoico, centro hipoecoico o hiperecoico. ➤ Número: solitario, múltiple, numerosos. ➤ Localización: situación dentro del hígado (lóbulo derecho, izquierdo, segmento), proximidad a los vasos. ➤ Proximidades: efecto de masa, infiltración.

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 55

Aspectos específicos Lesiones hepáticas anecogénicas Quistes solitarios no parasitarios. Estos quistes pueden reconocerse a partir de un tamaño de 5 cm. Los quistes solitarios, en su mayor parte congénitos, se encuentran hasta en el 4% de la población adulta. Se caracterizan por la forma redondeada y oval, los límites bien definidos, la pared delgada, la falta de ecos sin estructuras internas, el refuerzo dorsal del ultrasonido y las sombras en el borde del quiste (Fig. 4.31 y 4.32). Se puede establecer el diagnóstico ecográficamente.

Los quistes múltiples son considerablemente más raros (Fig. 4.33).

Fig. 4.31 Quiste hepático (g). Observe el reflejo ausente de la pared del quiste redondeado y de límites lisos con refuerzo acústico dorsal. Sombras acústicas en los márgenes del quiste.

Fig. 4.32 Quiste hepático solitario con compresión de la vena hepática derecha (h).

Cuadro 4.1 Lesiones hepáticas anecoicas

Hígado poliquístico. En el hígado poliquístico hereditario se observan quistes de diferente tamaño en todos los segmentos (Fig. 4.34).

Quiste hepático no parasitario Quiste hidatídico Dilatación concéntrica de la vía biliar (síndrome de Caroli) Absceso hepático Metástasis necrosada

Fig. 4.34 Múltiples quistes hepáticos de diferente tamaño (g). El número total supera los 20.

Fig. 4.33 Múltiples quistes hepáticos, algunos muy voluminosos (8 cm) (hh).

Quistes parasitarios. Los quistes de la infección por Echinococcus granulosus se caracterizan por su pared ecogénica. Son frecuentes las tabicaciones y los quistes hijos localizados en la inmediata vecindad (Fig. 4.36).

El Cuadro 4.1 muestra un panorama sobre el diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas anecoicas.

Fig. 4.35 Metástasis por un carcinoma del urotelio, necrosis central.

Fig. 4.36 Infección por Echinococcus granulosus. Gran quiste hidatídico tabicado (g). Tabiques claramente reconocibles (gg). Reflejos parietales relativamente intensos.

55

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 56

4 Hígado Cuadro 4.2 Lesiones hepáticas hipoecoicas Metástasis Adenoma Hiperplasia nodular focal Hemangioma atípico Carcinoma hepatocelular Absceso Disminución focal de la degeneración grasa Hematoma

Lesiones hepáticas hipoecogénicas Las lesiones hepáticas hipoecoicas son en ciertas circunstancias más difíciles de interpretar. Las de forma redondeada u oval son siempre sospechosas de metástasis. Otras causas se enumeran en el Cuadro 4.2.

Metástasis (Fig. 4.37 – 4.42). Las metástasis hepáticas pueden presentarse como lesiones hipoecoicas (Fig. 4.37 y 4.38), sin embargo también pueden visualizarse como lesiones isoecoicas o hiperecoicas. Pueden ser relativamente homogéneas, sobre todo cuando son pequeñas, sin embargo es característica la forma de escarapela con un reborde hipoecoico (Fig. 4.40 y 4.41).

Fig. 4.37 Metástasis hepáticas. Lesiones metastásicas redondeadas, hipoecoicas, en parte heterogéneas.

Fig. 4.38 Metástasis hepáticas por carcinoma de colon. Lesiones metastásicas redondeadas, hipoecoicas, en parte con reborde marginal.

Fig. 4.39 Metástasis hepática por carcinoma de células renales.

Fig. 4.40 Metástasis hepática por carcinoma de colon (g). Lesión metastásica con forma de escarapela con un reborde hipoecoico.

Fig. 4.41 Metástasis hepática por carcinoma de células renales. Lesión metastásica con forma de escarapela con un reborde hipoecoico delgado.

Fig. 4.42 Metástasis hepáticas por carcinoma de colon (h). Múltiples metástasis con diferente ecogenicidad.

Adenoma (Fig. 4.43). Los infrecuentes adenomas se presentan en ciertas circunstancias como lesiones ocupantes de espacio redondeadas, hipoecoicas o isoecoicas. Sin embargo muchas veces son difíciles de delimitar. Una diferenciación segura entre metástasis y carcinoma hepatocelular no es posible solamente basándose en criterios ecográficos. Los adenomas constituyen una estado precanceroso.

Hiperplasia nodular focal (HNF) (Fig. 4.44). La HNF es una lesión ocupante de espacio hipoecoica, en ciertas circunstancias también isoecoica, que muchas veces no puede diferenciarse ecográficamente de un adenoma o de un hemangioma atípico.

Hemangioma atípico. Mientras que el hemangioma típico es hiperecoico, los hemangiomas atípicos pueden manifestarse con una imagen hipoecoica heterogénea.

56

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 57

Aspectos específicos

Fig. 4.43 Adenoma.

Fig. 4.44 Hiperplasia nodular focal (g).

Fig. 4.45 Carcinoma hepatocelular.

Carcinoma hepatocelular (CHC) (Fig. 4.45). Entre los tumores malignos primarios del hígado, el carcinoma hepatocelular, el colangiocelular y las formas mixtas, el primero es el más frecuente. Se encuentra predominantemente en hígados cirróticos como un tumor hipoecoico, en ciertas circunstancias también hiperecoico y heterogéneo. El CHC puede presentarse como un tumor solitario o multicéntrico.

Absceso (Fig. 4.46). Los abscesos pueden producir diferentes imágenes ecográficas: focos redondeados con límites mal definidos, hipoecoicos, heterogéneos o hiperecoicos.

Disminución zonal de la degeneración grasa (Fig. 4.47 y 4.48). Se trata de regiones de escasa esteatosis o degeneración grasa, en la mayor parte de los casos son triangulares u ovales, muchas veces en la proximidad de la vesícula biliar.

Fig. 4.46 Absceso bacteriano, de localización subfrénica.

Fig. 4.47 Disminución poligonal de la degeneración grasa (g).

Fig. 4.48 Disminución zonal de la degeneración grasa (n). Zona muy delgada con disminución de la degeneración grasa en la región de la vesícula biliar.

Hematoma (Fig. 4.49). Los hematomas se presentan como zonas hipoecoicas de configuración irregular en el tejido hepático.

Fig. 4.49 Hematoma intrahepático (g).

57

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 58

4 Hígado Cuadro 4.3 Lesiones hepáticas isoecoicas Hiperplasia nodular focal Carcinoma hepatocelular Metástasis

Lesiones hepáticas isoecogénicas Las lesiones hepáticas isoecoicas se reconocen por las alteraciones presentes en su vecindad (desplazamiento, reborde marginal) o diferencias de estructura (Fig. 4.50 y 4.51). Un panorama de ellas se presenta en el Cuadro 4.3.

Hemangioma

Fig. 4.50 Metástasis hepáticas por carcinoma de colon. Textura irregular, prácticamente con igual ecogenicidad, del tejido hepático.

Cuadro 4.4 Lesiones hiperecoicas, que no producen sombra acústica Metástasis Hemangioma Hiperplasia nodular focal Carcinoma hepatocelular Aumento zonal de la degeneración grasa Lig. redondo

Fig. 4.52 Hemangioma hepático hiperecogénico.

58

Fig. 4.51 Voluminoso hemangioma hepático.

Lesiones hepáticas hiperecogénicas que no producen sombras acústicas Un panorama sobre las lesiones hepáticas hiperecoicas que no producen sombras acústicas se presenta en el Cuadro 4.4.

Hemangioma (Figs. 4.52 – 4.54). Los hemangiomas son hallazgos casuales no demasiado infrecuentes. En la mayor parte de los casos son muy hiperecoicos, con límites nítidos, sin un reborde marginal hipoecoico. Su forma es por regla general redondeada, sin embargo puede ser también irregular. Se presentan en forma aislada o múltiple y en la mayor parte de los casos son menores de 2 cm. Con frecuencia se visualiza un vaso nutricio.

Fig. 4.53 Dos pequeños hemangiomas (g).

El mayor de los dos, de localización central, es algo menos hiperecogénico.

Fig. 4.54 Hemangioma (g) relativamente hipoecoico.

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 59

Aspectos específicos El CHC, las metástasis y la HNF pueden ocasionalmente ser hiperecoicas en relación a su vecindad.

Fig. 4.55 Diseminación metastásica difusa, hiperecogénica.

Cuadro 4.5 Lesiones hepáticas intensamente hiperecoicas Calcificación blanda Hemangioma Metástasis Aerobilia

Fig. 4.56 Metástasis hepática, hiperecoica en relación con su vecindad, hipoecoica en su región central.

Fig. 4.57 Aumento de la transformación grasa zonal (g) en la región del lóbulo cuadrado.

Lesiones hepáticas fuertemente ecogénicas con sombras acústicas Un panorama se presenta en el Cuadro 4.5.

Calcificaciones blandas. Estas calcificaciones se encuentran ocasionalmente, sin que pueda determinarse una causa. Las etiologías posibles son los traumatismos y las infecciones antiguas (Fig. 4.59).

Absceso calcificado Equinococo alveolar

Hemangiomas (Fig. 4.60) y metástasis (Fig. 4.61). En ambos casos pueden observarse también calcificaciones.

Fig. 4.58 Metástasis intensamente hiperecoica por un carcinoma de colon, sombras acústicas.

Fig. 4.59 Múltiples calcificaciones post tuberculosis (g).

Fig. 4.60 Hemangioma calcificado (h).

59

92539-04.qxd

10/1/10

5:11 PM

Page 60

4 Hígado Ligamento redondo. El lig. redondo puede ser hiperecogénico en un corte transversal, de manera tal que produce una sombra acústica dorsal (Fig. 4.62).

Aerobilia. Una particularidad es la aerobilia. Es característico en este caso el artefacto en cola de cometa, que se produce por el elevado salto de impedancia (Fig. 4.63). La causa de esta colección de gas en las vías biliares pueden ser muy variadas: estado luego de papilotomía, presencia de un stent en la vía biliar, anastomosis biliodigestivas, colangitis.

Fig. 4.61 Metástasis intensamente ecogénica de un carcinoma de colon; sombras acústicas.

Fig. 4.62 Ligamento redondo intensamente ecogénico con sombras acústicas.

Fig. 4.63 Aerobilia. Son característicos los artefactos en cola de cometa (n).

Vasos del hígado La vena porta, la vía biliar y la arteria hepática tienen un trayecto en conjunto (tríada de Glisson). Se identifican con seguridad en el hilio hepático (véase p. 96).

En localización intrahepática pueden reconocerse bien los vasos portales, que se caracterizan por una pared densamente ecogénica (Fig. 4.64). Las vías biliares por regla general son identificables cerca del hilio, sin embargo en la periferia –a menos que presenten estasis y dilatación– no son reconocibles (Fig. 4.65 y 4.66).

Las ramas de la a. hepática no se visualizan dentro del hígado.

Las venas hepáticas se identifican bien por su trayecto extendido, ligeramente arqueado, en dirección a la v. cava y por presentar un débil reflejo de su pared (Fig. 4.64). Las venas hepáticas muestran oscilaciones de calibre que dependen de la respiración. Su diámetro antes de la desembocadura en la v. cava es de aproximadamente 5 mm, con frecuencia se observa en personas sanas un diámetro mayor.

Fig. 4.64 Vasos hepáticos normales. Los vasos portales (h) muestran reflejos parietales relativamente densos; las venas hepáticas (gg) reflejos tenues de la pared.

60

Fig. 4.65 Conducto biliar. Conducto biliar intrahepático (g) bien reconocible, situado ventralmente a la rama principal derecha de la vena porta.

Fig. 4.66 Conductos biliares (g) muy tenues, reconocibles aún en la periferia, relativamente anchos.