TEMA 7. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
1. INTRODUCCIÓN
El lenguaje es una capacidad compleja que requiere tanto de la habilidad para manejar apropiadamente el código como de la pulsión comunicativa social estando ambos determinados en gran parte por factores innatos. Se compone por un lado de aspectos más automáticos, como la fonología o la sintaxis, de los que solemos ser poco conscientes porque no requieren un esfuerzo voluntario, siendo más sensibles al llamado “períodocrítico”. Por otro lado, incluye aspectos más conceptuales, como la generalización de reglas o la comprensión de la estructura interna del léxico, relativos a la semántica o la pragmática, que están más relacionados con la inteligencia y son más sensibles al esfuerzo voluntario o a la capacidad memorística
En el desarrollo del lenguaje se producen importantes variaciones individuales que pueden ser muy grandes, en el caso de la precocidad del desarrollo de la expresión, y menores en el desarrollo de la comprensión verbal básica. En este sentido, es importante diferenciar entre trastorno y “lentitud”. Un trastorno siempre aparece primero como un desfase leve. Es la permanencia o el crecimiento del desfase lo que diferencia el trastorno de un proceso normal pero lento. A no ser que haya una etiología orgánica evidente el diagnóstico deberá ser siempre provisional hasta los 6 o 7 años. Si bien la práctica habitual se intenta definir un “abanico" de hipótesis (para ir excluyendo en el momento en que sea posible las opciones que no procedan) y trabajar en función de la peor.
Por último, es importante subrayar que los síntomas observados no son nunca el simple reflejo de la etiología, sino el resultado de las interacciones del déficit con el resto de las capacidades del individuo (compensación natural y espontánea) y el entorno social.
2. COMPONENTES DEL LENGUAJE
Para comprender las alteraciones del lenguaje es preciso analizar la forma, el contenido y el uso o lo que es lo mismo la fonología, la gramática, la semántica y la pragmática. Estos diferentes niveles
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interactúan entre sí de manera que un déficit en uno de ellos puede comportar un déficit en los otros o en el resultado final de la interacción.
2.1 EL COMPONENTE FONOLÓGICO
Este componente se refiere a los aspectos fonológicos si bien también debe considerarse la fonética. La fonología rige las relaciones que se establecen entre los fonemas para formar palabras mientras que la fonética estudia los sonidos emitidos, físicamente considerados. El morfema es la unidad mínima de significación que por combinación da lugar a las palabras. Por ejemplo, en castellano la “s” indica pluralidad, así pues, el fonema es una abstracción elaborada a partir de un conjunto de sonidos.
El niño con problemas fonológicos tiene dificultades en el conocimiento fonológico de los sonidos del habla que se traducen en dificultades en la elaboración de los fonemas, es decir, dificultad para representarse como una abstracción el conjunto de sonidos emitidos durante la locución. Algunas alteraciones fonéticas pueden derivar directamente de un trastorno auditivo (dislalia audiógena), mientras que en el niño con trastornos fonológicos existe una incapacidad de orden cognitivo que le impide elaborar categorías. En lenguas como el castellano o el valenciano en las que la flexión verbal es más compleja, el uso correcto del lenguaje para comprender y producir enunciados depende de la capacidad del niño para usar estas reglas de combinación morfológica.
2.2. EL COMPONENTE MORFOSINTÁCTICO
La sintaxis se encarga de ensamblar entre sí el repertorio de unidades léxicas para formar una frase. Los niños con problemas en sintaxis muestran un acortamiento de la frase, dificultad en el uso de los verbos y, por tanto, en la oración subordinada.
2.3. EL COMPONENTE SEMÁNTICO
El significado tiene que ver con las propiedades y características que definen un concepto o una proposición cuando se consideran las palabras y sus relaciones sintácticas. El dominio del significado exige un elevado nivel de abstracción y simbolización. Los niños con alteraciones semánticas se caracterizan por la lentitud y dificultad con que adquieren las primeras palabras; la lentitud en el desarrollo del vocabulario; la dificultad en la adquisición y uso de conceptos abstractos (en especial de los conceptos temporales y relaciones espaciales); y en la dificultad el manejo de las relaciones de sinonimia y antinomia.
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2.4. EL COMPONENTE PRAGMÁTICO
La pragmática regula el uso social del lenguaje. El conocimiento de la pragmática es requisito indispensable para que el lenguaje pase de ser simplemente un sistema de signos, que puede usarse de manera abstracta, a ser un sistema de comunicación real. La comunicación está guiada por un propósito, el mensaje siempre se dirige a un interlocutor concreto y en un contexto determinado. Desde muy temprana edad el niño elige estructuras o formas concretas para influir sobre el interlocutor como si supiese que cada contexto exige un uso lingüístico diferenciado. Pero el uso correcto del lenguaje en cada situación es dependiente del conocimiento metalingüístico, es decir, de la capacidad que el niño tiene de reflexionar acerca del propio lenguaje, habilidad que se adquiere en torno a los 6 años.
Los trastornos de la pragmática se manifiestan en la incapacidad para mantener una conversación acerca de un tópico, una escasa fluidez verbal, incoherencia, dificultad para la secuenciación de las ideas y pobreza en habilidades sociales comunicativas.
3. ALTERACIONES DEL LENGUAJE
En general el criterio de normalidad debe referirse a la conducta lingüística para la misma edad y período, con la desviación considerada normal. La alteración aparecerá siempre que haya una desviación más allá de la estadísticamente aceptable. La taxonomía dependerá de la gravedad, las manifestaciones lingüísticas alteradas y los factores etiológicos. A efectos didácticos podemos distinguir el retraso del lenguaje de los trastornos del lenguaje.
En el retraso del lenguaje se observa que el lenguaje no presenta alteración en su uso. Las relaciones entre los distintos niveles se mantienen adecuadamente, pero los niveles de ejecución presentan una variación de carácter temporal en su desarrollo. De acuerdo con criterios temporales, el retraso puede manifestarse con las siguientes variaciones:
1. Existe un progreso lento pero armónico de las habilidades lingüísticas, es decir, su conducta lingüística puede considerarse normal pero propia de un estadio evolutivo menos desarrollado. El niño finalmente alcanzará la estructura y uso adecuado del lenguaje, pero en un estadio más avanzado de lo normal.
2. Además del retraso, se alcanza una especie de meseta en la que se estabiliza, aunque puede establecer una comunicación eficaz, es decir, presenta un principio de secuencia normal pero no se desarrolla nunca en su totalidad. Los niños que muestran este tipo de retraso suelen
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haber sufrido alguna enfermedad o trauma, pero también puede deberse a una incapacidad del sistema nervioso para sostener una maduración integrada de los distintos sistemas. De este modo, mientras los sistemas sensoriomotores se desarrollan adecuadamente, la representación simbólica podría sufrir un retraso en su desarrollo.
En los trastornos del lenguaje, sin embargo, se produce un desorden que puede afectar a la forma dellenguaje (fonología, morfología y sintaxis), el contenido(semántica) y la funcióndel lenguaje (pragmática). En el trastorno del lenguaje el criterio no es cronológico, sino que tiene que ver con la desestructuración de uno o más niveles lingüísticos con carácter permanente.
4. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
Los trastornos de la comunicación incluyen deficiencias en el lenguaje, en el habla y en la comunicación. El hablaes la producción expresiva de sonidos e incluye la articulación, la fluidez, la voz y la calidad de resonancia de un individuo. El lenguajeincluye la forma, la función y el uso de un sistema convencional de símbolos (es decir, palabras habladas, lenguaje de signos, palabras escritas, imágenes, etc.) regido por reglas para la comunicación. La comunicaciónes todo comportamiento verbal o no verbal (intencional o no intencional) que influye en el comportamiento, las ideas o las actitudes de otro individuo.
Los trastornos de la comunicación incluyen el Trastorno del Lenguaje, el Trastorno Fonológico, el Trastorno de la Comunicación Social (pragmático) y el Trastorno de la Fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo). Los tres primeros se caracterizan por déficits en el desarrollo y en el uso del lenguaje, el habla y la comunicación social, respectivamente. El Trastorno de la Fluidez de inicio en la infancia se caracteriza por alteraciones en la fluidez normal y en la producción motora del habla, como la repetición de sonidos o sílabas, la prolongación de los sonidos de las consonantes o las vocales, las palabras fragmentadas, los bloqueos y las palabras producidas con exceso de tensión física.
La nueva denominación de los trastornos de la comunicación que en el DSM-IV-TR (APA, 2002) se denominabaTrastornofonológicoytartamudez , incluye en el DSM-5-TR el Trastorno del Lenguaje (que combina los antiguos trastornos del lenguaje expresivo y receptivo-expresivo mixto), el Trastorno Fonológico y el Trastorno de la Fluidez de inicio en la infancia (antes denominado tartamudeo). También se incluye el Trastorno de la Comunicación Social (pragmática), una nueva afección que implica dificultades persistentes en los usos sociales de la comunicación verbal y no verbal.
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4.1. TRASTORNO DEL LENGUAJE
Este trastorno ha recibido numerosas denominaciones a lo largo del tiempo siendo las más destacadas: disfasia , en la que se subrayaba el origen estructural del trastorno, y más recientemente, TEL (Trastorno Específico del Lenguaje). Las características centrales del trastorno son: dificultades para la adquisición y el uso del lenguaje debido a deficiencias de comprensión o producción del vocabulario, las estructuras gramaticales y el discurso. Las deficiencias del lenguaje son evidentes en la comunicación hablada, en la comunicación escrita y en la comunicación por signos.
El aprendizaje y el uso del lenguaje dependen de capacidades receptivas y expresivas que deben ser evaluadas por separado ya que cada una puede tener una gravedad diferente. Las primeras palabras se inician de forma retrasada, el vocabulario es limitado y las frases son cortas y poco complejas presentando errores gramaticales. Las personas con este trastorno tienen dificultades para encontrar las palabras. Las definiciones están empobrecidas o existe poca comprensión de los sinónimos, los significados múltiples o los juegos de palabras. Siempre todo ello comparado con lo esperado según su edad y cultura.
Así pues, la dificultad en el lenguaje se manifiesta por unas habilidades que se encuentran por debajo de lo esperado para la edad desde un punto de vista cuantificable y que interfieren significativamente en los logros académicos, el desempeño laboral, la comunicación eficaz o la socialización. Un último aspecto que considerar es que el CI no verbal de los niños con este trastorno va disminuyendo con el tiempo precisamente debido al deficiente papel que tiene el lenguaje limitado como mediador cognitivo. El diagnóstico se debe realizar basándose en la síntesis de los antecedentes del individuo, las observaciones clínicas directas en diferentes contextos (en casa, en la escuela, etc.) y los resultados de las pruebas estandarizadas para medir la capacidad de lenguaje.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Los cuatro criterios diagnósticos recogidos en el DSM-5-TR para la identificación de este trastorno son los siguientes (APA, 2022):
A. Dificultades persistentes en la adquisición y uso del lenguaje en diferentes modalidades (hablado, escrito, lengua de signos, u otros) debida a déficits en la comprensión o producción que incluyen (sintomatología nuclear):
1. Vocabulario reducido (utilización y uso de las palabras).
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2. Estructura de las frases limitada (capacidad para poner palabras y morfemas juntos para formar frases siguiendo las reglas de la gramática y la morfología).
3. Incapacidad para el discurso (capacidad para usar el vocabulario y conectar frases para explicar o describir un tópico o una serie de acontecimientos o tener una conversación).
B. Las capacidades del lenguaje están sustancial y cualitativamente por debajo de las esperadas según su edad, teniendo como resultado limitaciones en comunicación funcional efectiva, participación social, rendimiento académico u ocupacional (criterio de discrepancia e interferencia)
C. El inicio de los síntomas aparece tempranamente en el desarrollo (criterio de inicio)
D. Las dificultades no son atribuibles a discapacidades auditivas u otro tipo de discapacidad sensorial, disfunción motora u otra condición neurológica o médica, y no se explica mejor por una discapacidad intelectual o retraso evolutivo global (criterio de exclusión).
Para concretar estas directrices generales en relación con la discrepancia entre la edad lingüística y la cronológica (o el CI no verbal) es útil usar los siguientes criterios:
• La edad lingüística (media de la edad lingüística receptiva y la expresiva) debe ser al menos 12 meses más baja que la edad cronológica o que la edad mental no verbal.
• La edad lingüística receptiva debe ser al menos 6 meses más baja que la edad cronológica o que la edad mental no verbal.
• La edad lingüística expresiva debe ser al menos 12 más baja que la edad cronológica o que la edad mental no verbal.
4.2. TRASTORNO FONOLÓGICO
La producción fonológica requiere tanto el conocimiento fonológico de los sonidos del habla como de la habilidad para coordinar los movimientos de los articuladores (es decir, la mandíbula, la lengua y los labios) con la respiración y la vocalización del habla. El trastorno fonológico, también denominado trastorno del desarrollo del sonido del habla en la CIE 11 (OMS, 2018), es heterogéneo en sus mecanismos subyacentes e incluye el trastorno fonológico y el trastorno de articulación.
El trastorno fonológico se diagnostica cuando la producción de los sonidos del habla no es la que se esperaría de un niño para su edad y etapa de desarrollo, y cuando las deficiencias no son el resultado de una alteración física, estructural, neurológica o auditiva. Frecuentemente los niños con un
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desarrollo normal acortan palabras y sílabas cuando aprenden a hablar, pero la progresión en el dominio de la producción fonológica debería conducirles hacia un habla inteligible alrededor de los 3 años. Los niños con trastorno fonológico siguen utilizando procesos inmaduros de simplificación fonológica después de la edad en que la mayoría puede emitir palabras claramente. La mayoría de los niños con trastorno fonológico responde bien al tratamiento y las dificultades del habla mejoran con el tiempo. Sin embargo, cuando también está presente un trastorno del lenguaje, el trastorno fonológico tiene peor pronóstico y puede asociarse a trastornos específicos del aprendizaje.
Tradicionalmente el trastorno de articulación ha recibido el nombre de dislalia funcional debido a la ausencia o alteración de algunos sonidos concretos o a la sustitución de estos por otros de forma improcedente. Es una alteración fonética permanente que va más allá de los 4 años debido a la permanencia de un modelo infantil normal, por la no adquisición del modelo correcto, por distorsión (como en el caso del rotacismo gutural) o por la falta de fijación del condicionamiento auditivo-vocal. Puede afectar a cualquier vocal o consonante, pero la mayor incidencia se observa en ciertos sonidos que requieren mayor habilidad en su producción al exigir movimientos más precisos como: /s/, /r/, /l/ y /d/. Se manifiesta sobre todo en la producción de los fonemas que son menos audibles o los que se encuentran en posición final de sílaba trabada (dos consonantes seguidas por una vocal) o en sílaba final de palabra. Cuando son muchos los fonemas afectados, el lenguaje puede ser ininteligible
La dislalia funcional es la anomalía del lenguaje más frecuente en la edad escolar, sobre todo en las etapas de infantil y primaria. Generalmente presenta buen pronóstico, pero es conveniente intervenir lo antes posible ya que la persistencia de dificultades articulatorias puede tener efectos perjudiciales en los niños. Según el fonema afectado, las dislalias reciben denominaciones diferentes, derivadas del nombre griego del fonema que se trate: (/r/: rotacismo; /s/: sigmatismo, /g/: gamacismo, etc.). La literatura especializada nos permite concluir que:
• El número de chicos que presentan dificultades articulatorias (dislalias funcionales) es superior al de las chicas.
• Las mayores dificultades articulatorias infantiles se deben a una deficiente motricidad lingual.
• La articulación del fonema /r/ suele ser la que mayores dificultades entraña
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Los cuatro criterios diagnósticos recogidos en el DSM-5-TR para la identificación de este trastorno son los siguientes (APA, 2022):
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A. Dificultad persistente de la producción del habla que interfiere en la inteligibilidad (sintomatología nuclear).
B. El trastorno causa limitaciones en la eficiencia de la comunicación que interfiere en la participación social, el rendimiento académico o la actuación ocupacional (criterio de interferencia).
C. El inicio de los síntomas aparece tempranamente en el desarrollo (criterio de inicio).
D. Las dificultades detectadas no son atribuibles a condiciones congénitas o adquiridas tales como, por ejemplo, parálisis cerebral, labio leporino, hipoacusia, daño cerebral u otras condiciones neurológicas (criterio de exclusión).
4.3. TRASTORNO DE LA COMUNICACIÓN SOCIAL (PRAGMÁTICO)
Tradicionalmente ha recibido el nombre de Trastorno Semántico-Pragmático. En la descripción que realizaron Rapin y Allen (1983) destacaron la existencia de un discurso fluido con articulación adecuada; tendencia a interpretar mensajes casi literalmente; tendencia a responder a uno o dos aspectos de una frase más que al mensaje en su totalidad; charla incesante; perseveración; utilización de circunloquios; parafasias semánticas y falta de especificidad semántica; y dificultades en la capacidad de interlocución y de sostener un tema en el discurso.
La comunicación social (pragmática) depende del progreso adecuado del desarrollo del habla y del lenguaje, por este motivo el diagnóstico de este trastorno es raro en edades inferiores a los 4 años. A partir de esa edad los niños deberían tener capacidades suficientes para permitir la identificación de deficiencias específicas en la comunicación social. Las formas más leves pueden no ser evidentes hasta la adolescencia temprana cuando el lenguaje y las interacciones sociales empiezan a ser más complejas. El resultado del trastorno de la comunicación social es variable. Algunos niños mejoran sustancialmente con el tiempo frente a otros cuyas deficiencias tempranas en la pragmática pueden causar alteraciones duraderas en las relaciones y los comportamientos sociales, así como también en otras capacidades relacionadas como la expresión escrita.
La principal dificultad por lo que se refiere al diagnóstico diferencial se establece con el Trastorno del Espectro Autista ya que comparte deficiencias en comunicación social. Las deficiencias en el desarrollo y mantenimiento las relaciones sociales son una característica idiosincrática de las personas con autismo, mientras que estas mismas deficiencias en el trastorno de la comunicación social son resultado de la interferencia en el establecimiento de las relaciones sociales que generan las
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