ΥΔ-ΑΠ (Α/Α):
ΑΙΤΗΣΗ ΠΕΡΙΣΥΛΛΟΓΗΣ ΑΔΕΣΠΟΤΟΥ ΖΩΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Το παρόν έχει θέση υπεύθυνης δήλωσης (άρθρο 8 Ν. 1599/1986)
ΠΡΟΣ ________________________ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:________________________
Ο αιτών:
Περιγραφή σκύλου:
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΗΛΕΦΩΝΟ
Ράτσα
Φύλο
Βάρος (κατά προσέγγιση) Ύψος (κατά προσέγγιση) Γεν. περιγραφή (Χρώμα, ιδιαίτερα χαρακτηριστικά)
ΑΔΤ
Δηλώνω υπεύθυνα (σύμφωνα με τον άρθρο 8 του Ν. 1599/1986), ότι:
1. Έχω ενημερωθεί για τον νόμο 4039/2012 «Περί Προστασίας Ζώων» και για την υπουργική απόφαση «Πρόγραμμα αντιμετώπισης αδέσποτων σκύλων και άλλες σχετικές διατάξεις» (Νο 280239, αρ. φ. 1712/19-11-2003) και έχω γνώση των κυρώσεων. 2. Ζητώ την περισυλλογή/απομάκρυνσή του γιατί: α. Πρέπει να στειρωθεί β. Είναι άρρωστο γ. Είναι επιθετικό δ. Άλλο ___________________________________________________________________________ 3. Ο σκύλος του οποίου ζητώ την απομάκρυνση είναι αδέσποτος, δεν ανήκει σε εμένα ή στην οικογένειά μου, και δεν γνωρίζω κάποιον πιθανό ιδιοκτήτη του. 4. Γνωρίζω ότι σύμφωνα με τον νόμο στις περιπτώσεις (α) και (β) ο σκύλος θα επανενταχθεί στην περιοχή που γνωρίζει, και μετά την φροντίδα του από τους κοινούς πόρους θα αποτελεί ιδιοκτησία του Δήμου. 5. Γνωρίζω ότι θα πρέπει να δεχτώ το πόρισμα της πενταμελούς επιτροπής που ορίζεται από τον νόμο όσον αφορά στην επιθετικότητα του σκύλου στην περίπτωση (γ) και στην επανένταξή του.
Τον σκύλο περισυνέλεξε για λογαριασμό του Δήμου με διαδικασίες που δεν έθιξαν την υγεία του ο /η ______________________________________________________________________________________ Για το ΣΩΜΑΤΕΙΟ
Ο – Η Δηλ.
(1) Τα στοιχεία αναγράφονται ολογράφως. (2) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
ΣΥΜΜΕΤΕΧΩ: ΑΔΕΣΠΟΤΑ ΚΑΤΕΡΙΝΗΣ α.π. 599/2011