Health mom&baby final20101019 by Thai Print

พระด�ำรัส พระเจ้าวรวงศ์เธอ พระองค์เจ้าศรีรัศมิ์ พระวรชายาในสมเด็จพระบรมโอรสาธิราช ฯ สยามมกุฎราชกุมาร ในโอกาสที่เสด็จไปทรงติดตามผลการด�ำเนินงาน โครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกเพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทย ในพระอุปถัมภ์ เขตพื้นที่ ๒๐ กรุงเทพมหานคร และทรงเปิดการประชุมวิชาการ เรื่อง “ภาวะเจ็บครรภ์และคลอดก่อนก�ำหนด และการรักษาติดตามทารกคลอดก่อนก�ำหนด” ณ โรงพยาบาลต�ำรวจ กรุงเทพมหานคร วันศุกร์ ที่ ๒๙ ตุลาคม ๒๕๕๓ ------------------------------------ข้าพเจ้ามีความยินดีที่ได้มาพบกับทุกท่าน เพื่อติดตามผลการด�ำเนินงานโครงการเครือข่ายสุขภาพ มารดาและทารกเพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทย ในเขตพื้นที่ ๒๐ กรุงเทพมหานคร พร้อมทั้งร่วม ในพิธีเปิดการประชุมวิชาการ เรื่อง “ภาวะเจ็บครรภ์และคลอดก่อนก�ำหนด และการรักษาติดตามทารก คลอดก่อนก�ำหนด” ในวันนี้ ปัญหาสุขภาพที่ส�ำคัญและส่งผลกระทบกว้างขวางเช่นการคลอดก่อนก�ำหนดนั้น จ�ำเป็นอย่างยิ่ง ที่จะต้องอาศัยความร่วมมือประสานงานกับทุกคนทุกฝ่าย ซึ่งจะช่วยกันเฝ้าระวังป้องกันแก้ไข และดูแลรักษา โดยน�ำความรู้ความสามารถที่มีอยู่มาใช้ประกอบส่งเสริมกันอย่างเต็มที่ ข้าพเจ้าจึงยินดีมาก ที่โรงพยาบาล ต�ำรวจ ซึง่ มีบทบาทหน้าที่ในการบริหารจัดการเพือ่ ป้องกันแก้ไขปัญหาสาธารณสุขในชุมชน ได้เห็นความส�ำคัญ ของการเพิ่มพูนความรู้ความสามารถ และการเสริมสร้างความร่วมมือของบุคลากรโรงพยาบาล ในการป้องกัน แก้ไขปัญหาภาวะคลอดก่อนก�ำหนดมาโดยตลอด ทัง้ นี้ได้จดั การประชุมครัง้ นีข้ นึ้ เพือ่ พัฒนาความรูแ้ ละความร่วมมือระหว่างกันให้ยงิ่ มัน่ คงเข้มแข็ง ท�ำให้ หวังได้วา่ ทุกคนทุกฝ่ายจะสามารถปฏิบตั งิ านร่วมกันได้อย่างประสานสอดคล้องมากขึน้ และงานทีท่ �ำก็จะส�ำเร็จ ผลเป็นประโยชน์กว้างขวางยิ่ง ๆ ขึ้นไป ได้เวลาอันสมควรแล้ว ข้าพเจ้าขอเปิดการประชุมวิชาการ เรือ่ ง “ภาวะเจ็บครรภ์และคลอดก่อนก� ำหนด และการรักษาติดตามทารกคลอดก่อนก�ำหนด ” ณ บัดนี้. ขอให้การประชุมด�ำเนินลุล่วงไปด้วยดี มีผลส�ำเร็จ ตามวัตถุประสงค์ทุกประการ และขอให้ทุกท่านมีความผาสุกสวัสดี จงทั่วกัน

สรุปการพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก โรงพยาบาลตำ�รวจ สำ�นักงานตำ�รวจแห่งชาติ 29 ตุลาคม 2553

ค�ำกราบทูลรายงาน ของ พลต�ำรวจโท จงเจตน์ อาวเจนพงษ์ นายแพทย์ใหญ่ (สบ 8) โรงพยาบาลต�ำรวจ ส�ำนักงานต�ำรวจแห่งชาติ เนือ่ งในวโรกาสที่พระเจ้าวรวงศ์เธอ พระองค์เจ้าศรีรัศมิ์ พระวรชายาในสมเด็จพระบรมโอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมาร เสด็จมาทรงติดตามผลการด�ำเนินงานโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก เพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทย ในพระอุปถัมภ์ฯ เขตพื้นที่ 20 กรุงเทพมหานคร ณ โรงพยาบาลต�ำรวจ ส�ำนักงานต�ำรวจแห่งชาติ วันศุกร์ที่ 29 ตุลาคม พ.ศ. 2553 -------------------------------------กราบทูลทราบฝ่าพระบาท เกล้ากระหม่อม พลต�ำรวจโท จงเจตน์ อาวเจนพงษ์ นายแพทย์ใหญ่ โรงพยาบาลต�ำรวจ ส�ำนักงาน ต�ำรวจแห่งชาติ พร้อมด้วยคณะผู้บริหาร ข้าราชการและลูกจ้างโรงพยาบาลต�ำรวจ มีความปีติยินดีและส�ำนึก ในพระกรุณาธิคุณเป็นล้นพ้นที่ฝ่าพระบาทเสด็จมาทรงเปิดการประชุมวิชาการ เรื่อง “ภาวะเจ็บครรภ์และคลอด ก่อนก�ำหนด และการรักษาติดตามทารกคลอดก่อนก�ำหนด” และทรงติดตามผลการด�ำเนินงานโครงการเครือข่าย สุขภาพมารดาและทารกเพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทย ในพระอุปถัมภ์ พระเจ้าวรวงศ์เธอ พระองค์ เจ้าศรีรัศมิ์ พระวรชายาในสมเด็จพระบรมโอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมาร เขตพื้นที่ 20 กรุงเทพมหานคร ณ โรงพยาบาลต�ำรวจ ส�ำนักงานต�ำรวจแห่งชาติ ในวันนี้ เกล้ากระหม่อมขอประทานกราบทูลรายงาน ความเป็นมาของการด�ำเนินงาน โครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกเพือ่ ครอบครัวของเด็กและเยาวชน ไทย ในพระอุปถัมภ์ฯ ดังนี้ โรงพยาบาลต�ำรวจ ส�ำนักงานต�ำรวจแห่งชาติ ได้เข้าร่วมในโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก เพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทย ในพระอุปถัมภ์ฯ เพื่อให้มารดา ทารก และครอบครัวไทย มีสุขภาพ ที่ดีได้มาตรฐานสากล สอดคล้องกับวิสัยทัศน์และพันธกิจ ในการเป็นเครือข่ายสถานบริการสุขภาพที่ประสาน การดูแลสตรีวัยเจริญพันธุ์ สตรีตั้งครรภ์ มารดา ทารกและครอบครัวทุกด้านอย่างครบวงจรด้วยคุณภาพ การดูแลแบบองค์รวมอย่างกัลยาณมิตร ที่ ได้มาตรฐานสากล โดยประสานสนับสนุน ส่งเสริม ติดตาม และพัฒนาการให้บริการสตรีวัยเจริญพันธุ์ สตรีตั้งครรภ์ มารดา ทารกและครอบครัวของสถานบริการสุขภาพ ในเครือข่าย

การด�ำเนินงาน ได้เริ่มโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดา และทารกในเขตพื้นที่ 20 กรุงเทพมหานคร ตั้งแต่ปีพุทธศักราช 2551 แนวทางการด�ำเนินงานเป็นการบูรณาการระบบการดูแลสุขภาพมารดา และทารก เกิดก่อนก�ำหนด เชิญชวน และประสานงานให้ทุกหน่วยงานเข้ามาด�ำเนินการอย่างเป็นระบบ พัฒนาด้านการ ป้องกันไปพร้อมกับการดูแลรักษามารดาและทารกเกิดก่อนก�ำหนด เป็นการด�ำเนินการแบบเครือข่ายสหสาขา วิชาชีพของฝ่ายสูติกรรม และกุมารเวชกรรมของโรงพยาบาลต�ำรวจทุกระดับ แนวทางการด�ำเนินงานเป็นแบบ กึ่งบริการ และวิจัยตามแนวทางพระราชด�ำริ เพื่อให้ประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดีสืบไป บัดนี้ ได้เวลาอันเป็นมงคลอุดมฤกษ์แล้ว เกล้ากระหม่อม ขอประทานพระด�ำรัสเปิดการประชุมวิชาการ ในโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกเพือ่ ครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทย ในพระอุปถัมภ์ฯ เขตพืน้ ที่ 20 กรุงเทพมหานคร เรือ่ ง “ภาวะเจ็บครรภ์และคลอดก่อนก�ำหนด และการรักษาติดตามทารกคลอดก่อนก�ำหนด” กราบทูลเบิกผูป้ ฏิบตั งิ านด้านมารดาและทารกโรงพยาบาลต�ำรวจ เข้ารับประทานเกียรติบตั ร พร้อมทัง้ กราบทูล เชิญเสด็จเปิดศูนย์อุ่นไอรัก ทอดพระเนตรนิทรรศการผลการด�ำเนินงานเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก โรง พยาบาลต�ำรวจ และขอประทานพระอนุญาตฉายพระรูปร่วมกับผู้บริหารโรงพยาบาลต�ำรวจ เป็นล�ำดับต่อไป

ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด 29 ตุลาคม 2553

G10.2สถานบริการสุขภาพในเครือขาย มีการบริหารจัดการทรัพยากรสุขภาพ อยางมีประสิทธิผล

G10.1สถานบริการสุขภาพในเครือขาย มีการบริหารจัดการทรัพยากรสุขภาพ อยางมีประสิทธิภาพ

งบประมาณ

G11องคความรูเชิงประจักษ ที่ถูกนําไปใชเปนที่แพรหลายในเครือขาย

สํานักอนามัย หนวยบริการฉุกเฉิน เชน ศูนยเอราวัณ

G6ความปลอดภัยในกระบวนการ สงตอภายในและระหวางเครือขาย

ั หลงคลอด

G5มารดาและทารกมี สุขภาพที่ดี (0-5ป)

G13บุคลากรในเครือขายมีคุณภาพชีวิตการทํางาน ที่ดีและมีสมรรถนะสูงขึ้น

การพัฒนาองคกร

S4, 5, 6

กระบวนการบริหารจัดการภายในเครือขาย

G7.1เครือขาย G7.2เครือขาย มีการบริหารจัดการทรัพยากรสุขภาพอยาง มีการบริหารจัดการทรัพยากรสุขภาพ มีประสิทธิภาพ อยางมีประสิทธิผล

ิ ํ ิ ปรกาเนด

G4มารดาและทารกมีการคลอดที่ ปลอดภัยจากภาวะแทรกซอน

G14จัดหาแหลงทุนสนับสนุนเพิ่มขึ้น

G12ระบบเวชสารสนเทศ ที่มีประสิทธิภาพ

สถานบริการสุขภาพในเครือขาย (รพ. สถานพยาบาล

G9สถานบริการสุขภาพในเครือขาย มีคุณภาพการดูแลที่ไดมาตรฐานสากล

้ั ขณะตงครรภ

 ั้  กอนตงครรภ

G3ลดอุบัติการณการคลอดกอน กําหนดและการคลอดที่ผิด ปกติอื่นๆ

G8ความปลอดภัยใน การดูแลรักษาเพิ่มขึ้น

G2สตรีตั้งครรภและทารกใน ครรภมีภาวะสุขภาพที่ดีขึ้น

G1สตรีวัยเจริญพันธุ มีการเตรียมพรอมกอน ตั้งครรภเพิ่มขึ้น

มารดา ทารก ครอบครัว ชุมชน สังคม)

ผูร ับบริการ (สตรีวัยเจริญพันธุ สตรีตั้งครรภ

มารดา ทารกและครอบครัวไทย มีสุขภาพที่ดีไดมาตรฐานสากล

แผนทีย่ ุทธศาสตร TMCHN

สารบัญ

หน้า

บทน�ำ

โรงพยาบาลต�ำรวจกับโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก

ชื่อตัวชี้วัด

ตัวชี้วัดเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก 2553

รายงานผลตัวชี้วัดโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ของโรงพยาบาลต�ำรวจ มค.-กย.ประจ�ำปี 2553

โครงการพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ เพื่อการดูแลภาวะการคลอดก่อนก�ำหนดและวัยรุ่นตั้งครรภ์

การเจ็บครรภ์และการคลอดก่อนก�ำหนด (Preterm labor and delivery)

การดูเลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์ก่อนก�ำหนดในห้องคลอด โรงพยาบาลต�ำรวจ

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น (Teenage pregnancy)

โครงการพัฒนาการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนด และหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น โรงพยาบาลต�ำรวจ

โครงการการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์ก่อนก�ำหนดในหอผู้ป่วย

การตรวจพิเศษทางสูตินรีเวชกรรมในผู้ป่วยตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลต�ำรวจ

การป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต�่ำของทารกคลอดก่อนก�ำหนดที่มีนำ�้ หนักตัวน้อย

โครงการส่งเสริมสุขภาพช่องปากในหญิงตั้งครรภ์เพื่อป้องกันการคลอดก่อนก�ำหนด

การดูแลทารกคลอดก่อนก�ำหนดแบบองค์รวม

โครงการดูแลทารกเกิดก่อนก�ำหนดในโรงพยาบาลต�ำรวจแบบองค์รวม

จอประสาทตาผิดปกติในเด็กคลอดก่อนก�ำหนด (Retinopathy of prematurity : ROP)

โครงการตรวจการคัดกรองการได้ยินในทารก โรงพยาบาลต�ำรวจ

การตรวจการได้ยินในเด็กแรกเกิด

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

สารบัญ

หน้า

การส่งเสริมทันตสุขภาพในคลินิกเด็กดี

กระบวนการท�ำงานแบบสหวิชาชีพในผู้ป่วยคลอดก่อนก�ำหนด

โครงการส่งเสริมสุขภาพมารดาและทารกในชุมชน

เส้นทางชีวิตของหนู : จากใจของแม่

100

นวัตกรรมเพื่อทารกคลอดก่อนก�ำหนด - การใช้ PWB (Prewarmed Blankets) ต่อการควบคุมอุณหภูมิทารกแรกเกิด ที่รับจากห้องผ่าตัด - กายอบอุ่น : ต้นทุนที่สูงค่า - ยึดสายช่วยหายใจ เชื่อมสายใยรัก - นวัตกรรมประดิษฐ์ที่นอนส�ำหรับทารกเกิดก่อนก�ำหนด

103 104 108 113 117

ภาคผนวก 125 รายนามคณะกรรมการเตรียมงานรับเสด็จ พระเจ้าวรวงศ์เธอ พระองค์เจ้าศรีรัศมิ์ 126 พระวรชายา ในสมเด็จพระบรมโอรสาธิราช ฯ สยามมกุฎราชกุมาร เนื่องในวโรกาสเสด็จทรงติดตามผลการด�ำเนินงาน โครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก เพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทย ในพระอุปถัมภ์ฯ เขตกรุงเทพมหานคร

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

บทนำ� การด�ำเนินงานเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกเพือ่ ครอบครัวของเด็กและเยาชนไทย ในพระอุปถัมภ์ พระเจ้าวรวงศ์เธอ พระองค์เจ้าศรีรัศมิ์ พระวรชายาในสมเด็จพระบรมโอรสาธิราช เจ้าฟ้ามหาวชิราลงกรณ สยามมกุฎราชกุมาร เริ่มจากพระด�ำริและปณิธานของพระเจ้าวรวงศ์เธอ พระองค์เจ้าศรีรัศมิ์ พระวรชายาฯ ที่ทรงพระเมตตาต่อมารดาและทารก เพื่อส่งเสริมสุขภาพตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์จนถึงระยะหลังคลอด รวมถึง การดูแลส่งเสริมทารกหลังคลอดด้วย ทรงพบว่า ภาวะการคลอดก่อนก�ำหนดเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญ ของประเทศ เป็นสาเหตุที่ส�ำคัญของการเสียชีวิตของทารกและการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่รุนแรง ต้องการการดูแลเป็นพิเศษ ต้องการบุคลากรผู้เชี่ยวชาญและมีความรู้ความสามารถ และต้องใช้ทรัพยากรอื่น ๆ จ�ำนวนมาก ทัง้ สถานที่ อุปกรณ์ เครือ่ งมือทางการแพทย์ทมี่ ปี ระสิทธิภาพและมีคา่ ใช้จา่ ยสูง จากข้อจ�ำกัดหลาย ประการ ส่งผลให้การเข้าถึงบริการทางการแพทย์ในการดูแลเช่นนี้ ยังไม่สามารถกระจายได้ทั่วถึงทั้งประเทศ ในปี พุทธศักราช 2551 ได้มีการจัดตั้งเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกในพื้นที่กรุงเทพมหานคร และปริมณฑลขึ้นเป็นเครือข่ายแรก ประกอบด้วย โรงพยาบาลในสังกัดโรงเรียนแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงศึกษาธิการ โรงพยาบาลและศูนย์บริการสาธารณสุขในสังกัดกรุงเทพมหานคร โรงพยาบาลในสังกัด กระทรวงกลาโหมและโรงพยาบาลต�ำรวจในสังกัดส�ำนักงานต�ำรวจแห่งชาติ ก่อนที่จะมีการขยายการด�ำเนิน งานไปยังเขตพื้นที่อื่น ๆ โรงพยาบาลต�ำรวจได้ร่วมด�ำเนินงานในเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก เพื่อครอบครัวของเด็กและ เยาวชนไทยในพระอุปถัมภ์ฯ กรุงเทพมหานคร (เขต 20) โดยเป็นการด�ำเนินการภายใต้เครือข่าย ซึ่งเป็นการ ร่วมกันท�ำงานของหลายองค์กร ในรูปคณะกรรมการโครงการเครือข่ายที่ประกอบด้วยผู้ทรงคุณวุฒิและผู้แทน เครือข่ายที่เกี่ยวข้องจากภาครัฐสังกัดต่าง ๆ มีการประชุมร่วมกันพิจารณาก�ำหนดทิศทางการพัฒนา ขอบเขต ในการด�ำเนินงาน แนวทางการประสานงาน เพื่อสร้างระบบที่มีประสิทธิภาพตามแผนยุทธศาสตร์และแผน ปฏิบัติการของเครือข่าย มุ่งเน้นกิจกรรมการดูแลสุขภาพหญิงตั้งครรภ์ ลดอัตราการคลอดก่อนก�ำหนด เพิ่ม ประสิทธิภาพระบบส่งต่อในและระหว่างเครือข่าย ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นและสามารถป้องกัน ได้ในทารกคลอดก่อนก�ำหนด กลุม่ งานสูตนิ รีเวชกรรมและ กลุม่ งานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลต�ำรวจ ได้ดำ� เนินงานตามโครงการต่าง ๆ เพื่อสนองพระปณิธาน ดังนี้ 1. การพัฒนาคุณภาพการให้บริการการดูแลหญิงตัง้ ครรภ์ เพือ่ ลดอัตราการคลอดก่อนก�ำหนด และลด ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนก�ำหนด มีการด�ำเนินโครงการต่าง ๆ ดังนี้

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

1.1 โครงการพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ เพื่อการดูแลภาวะคลอดก่อน ก�ำหนดและวัยรุ่นตั้งครรภ์ 1.2 โครงการจัดตั้งคลินิกฝากครรภ์หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนด 1.3 โครงการจัดตั้งคลินิกวัยรุ่นตั้งครรภ์ 1.4 โครงการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์ก่อนก�ำหนดในห้องคลอด 1.5 โครงการพัฒนาคุณภาพการดูแลอุณหภูมิทารกคลอดก่อนก�ำหนด เพื่อป้องกันภาวะ อุณหภูมิกายต�่ำ 1.6 โครงการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดในหอผู้ป่วย 2. การพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก เพื่อการดูแลภาวะการคลอดก่อนก�ำหนด ระหว่าง โรงพยาบาลต�ำรวจกับศูนย์บริการสาธารณสุขในพื้นที่ใกล้เคียง 3. โครงการทันตอนามัยในหญิงตั้งครรภ์เพื่อป้องกันการคลอดก่อนก�ำหนด 4. การดูแลทารกคลอดก่อนก�ำหนด 4.1 โครงการป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต�่ำในทารกแรกเกิด 4.2 โครงการคัดกรองภาวะพร่องไทรอยด์ในทารกแรกเกิด 4.3 โครงการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาในทารกคลอดก่อนก�ำหนด 4.4 โครงการคัดกรองภาวะจอประสาทตาผิดปกติในทารกแรกเกิดน�้ำหนักน้อย 4.5 โครงการ developmental care ในทารกแรกเกิดวิกฤต 4.6 โครงการคัดกรองการได้ยินในทารกแรกเกิดกลุ่มเสี่ยง 4.7 นวัตกรรมเพื่อทารกคลอดก่อนก�ำหนด

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

โรงพยาบาลตำ�รวจกับโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก โรงพยาบาลต�ำรวจ เป็นโรงพยาบาลขนาด 600 เตียง หน่วยงานเทียบเท่ากองบัญชาการ ขึ้นตรงต่อ ส�ำนักงานต�ำรวจแห่งชาติ มีภารกิจด้านงานการแพทย์ งานวิเคราะห์วิจัยทางการแพทย์ ให้การรักษาพยาบาล ข้าราชการต�ำรวจ พนักงานราชการ ลูกจ้างและครอบครัวและประชาชนทั่วไป โรงพยาบาลต�ำรวจเข้าร่วมเป็นโรงพยาบาลน�ำร่องแห่งหนึ่งในเขตพื้นที่ 20 กรุงเทพมหานคร โดยร่วม กับโรงพยาบาลในระดับตติยภูมิ โดยมีกลุม่ งานสูตนิ รีเวชกรรมและกลุม่ งานกุมารเวชกรรมเป็นหน่วยงานรับผิด ชอบหลัก ในปี พ.ศ. 2551 ได้เข้าร่วมก�ำหนดกลยุทธ์และยุทธศาสตร์ในปี พ.ศ. 2551-2552 และเริ่มท�ำการเก็บ ตัวชี้วัดตามก�ำหนดของโครงการ ในปี พ.ศ. 2553 ศักยภาพในการดูแลทารกแรกเกิดก่อนก�ำหนด 1. อัตราก�ำลังฝ่ายแพทย์ 1.1 สูตินรีแพทย์ 15 คน 1.2 กุมารแพทย์ 8 คน 2. หอผู้ป่วยใน 2.1 ห้องคลอด 15 เตียง 2.2 หอผู้ป่วยสูตินรีเวช (รวมห้องพิเศษ) 68 เตียง 2.3 หอทารกแรกเกิด 30 เตียง 2.4 หอผู้ป่วยทารกแรกเกิดมีปัญหา 24 เตียง 2.5 หอผู้ป่วย ไอ.ซี.ยู. เด็ก 6 เตียง 3. กระบวนการดูแลทารกแรกเกิด เป็นการดูแลแบบสหวิชาชีพโดยองค์รวมภายในองค์กร และมีการ ส่งต่อผู้ป่วยระหว่างกันในเครือข่าย

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ชื่อตัวชี้วัด รหัส S1G2-1 S1G2-2

รายละเอียด

S1G2-3 S1G3-1 S1G4-1 S1G5-1 S1G5-2 S1G5-3 S1G5-4 S1G6-3 S1G6-4 S3G8-2 S3G8-3 S3G8-4 S3G8-5 S3G8-6 S3G8-7 S3G10.1-4 S3G10.1-5 S3G10.1-6 S3G10.2-3

ร้อยละสตรีมาคลอดที่ได้ร่วมโครงการเพิ่มความรู้และทักษะการดูแลตนเองขณะตั้งครรภ์ ร้อยละสตรีตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยง สามีหรือสมาชิกในครอบครัวที่ได้รับความรู้และทักษะการดูแลตนเอง ขณะตั้งครรภ์ (ส่งตรวจทันตกรรม) ร้อยละสตรีคลอดก่อนก�ำหนดทีไ่ ม่ได้เข้าร่วมโครงการเพิม่ ความรู้ และทักษะการดูแลตนเองขณะตัง้ ครรภ์ ร้อยละสตรีตั้งครรภ์ที่สังเกตอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดด้วยตนเอง และมาพบแพทย์ อัตราการเสียชีวิตของทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่เกิดก่อนก�ำหนดเข้าระบบบริการสุขภาพ ร้อยละทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่มารับการตรวจตามเกณฑ์ก�ำหนด ร้อยละทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่ได้รับนมแม่ภายหลังคลอดอย่างน้อย 6 เดือน อัตราทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่มีการเจริญเติบโตไม่สมวัยหลังจ�ำหน่าย อัตราทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่มีพัฒนาการไม่สมวัยหลังจ�ำหน่าย อัตราการเสียชีวิตของทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ระหว่างการส่งต่อ (ระหว่างสถานพยาบาล) อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของทารกน�ำ้ หนักน้อยกว่า 2,000 gm. ระหว่างการส่งต่อ (ระดับเขต) ร้อยละสตรีเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดที่ได้รับการยับนั้งเป็นผลส�ำเร็จตามข้อบ่งชี้จนถึงอายุครรภ์ ครบ 34 สัปดาห์ ร้อยละสตรีเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดที่ได้รบั การยังยัง้ การคลอดตามข้อบ่งชีแ้ ละเกิดภาวะแทรกซ้อน ร้อยละโครงการพัฒนาระบบและกระบวนการดูแลทารกน�ำ้ หนักน้อยกว่า 2,000 gm. ทีส่ ำ� เร็จตามแผน อัตราเสียชีวิตของทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. เกิดในโรงพยาบาล อัตราเสียชีวิตของทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่ส่งต่อมาจากสถานพยาบาลอื่น อัตราภาวะแทรกซ้อนของทารกน�้ำหนักกว่า 2,000 gm. ขณะรับการรักษาในโรงพยาบาล ระยะวันนอนเฉลี่ยของทารกที่มีน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่รอดชีวิตในสถานพยาบาล ค่าเฉลี่ยของน�้ำหนักสัมพัธท์ที่ปรับค่า (Adjusted RW) ของทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่รอดชีวิตทั้งหมดในโรงพยาบาล ค่าเฉลี่ยของผลต่างระหว่างค่ารักษาพยาบาลของทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่ใช้จริง กับค่ารักษาพยาบาลตาม DRG version ปัจุบันโรงพยาบาล ระยะการครองเตียงเฉลี่ย (NICU/HR)

ตัวชี้วัดเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก 2553 รหัสตัวชี้วัด S1G2-1 S1G2-3 S1G3-1 S3G8-2 S3G8-3 S1G2-2 ส่งตรวจทันตกรรม (ราย)

มี.ค. 84.89 42.86 75 0 0 85.29 151

เม.ย. 93.1 0 66.66 100 0 38.88 67

พ.ค. 81.48 66.66 60 0 0 14.28 39

มิ.ย. 86.29 41.66 86.66 33.33 0 48.27 68

ก.ค. 86.59 25.00 68 80 0 29.31 112

ส.ค. 80.93 37.5 45.83 100 0 22.22 94

ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค. 81.86 33.33 100 100 0 19.11 130

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

1. S1G2-1 ร้อยละสตรีมาคลอดที่ได้รว่ มโครงการเพิม่ ความรู้ และทักษะการดู 2. S1G2-2 ร้อยละสตรีตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยง สามีหรือสมาชิก ในครอบครั ว ที่ ไ ด้ รั บ ความรู ้ แ ละทั ก ษะการดู แ ลตนเอง ขณะตั้งครรภ์ 3. S1G2-3 ร้อยละสตรีคลอดก่อนก�ำหนดที่ไม่ได้เข้าร่วม โครงการเพิม่ ความรู้ และทักษะการดูแลตนเองขณะตัง้ ครรภ์ 4. S1G3-1 ร้อยสตรีตงั้ ครรภ์ทสี่ งั เกตอาการเจ็บครรภ์คลอด ก่อนก�ำหนดด้วยตนเอง และมาพบแพทย์ 5. S1G4-1 อัตราการเสียชีวิตของทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่เกิดก่อนเข้าระบบบริการสุขภาพ (ราย) 6. S1G5-1 ร้อยละทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่มา รับการตรวจตามเกณฑ์ก�ำหนดที่ 1, 2, 4 และ 6 เดือน 7. S1G5-2 ร้อยละทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่ได้ รับนมแม่ภายหลังคลอดอย่างน้อย 6 เดือน (ราย) 8. S1G5-3 อัตราทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่มีการ เจริญเติบโตไม่สมวัยหลังจ�ำหน่าย 9. S1G5-4 อัตราทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่มี พัฒนาการไม่สมวัยหลังจ�ำหน่าย 10. S1G6-3 อัตราการเสียชีวิตของทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ระหว่างการส่งต่อ (ระหว่างสถานพยาบาล)

ตัวชี้วัดผล

HR.ICU.

HR .ICU. OPD HR .ICU. OPD ระหว่าง ด�ำเนินการ ระหว่าง ด�ำเนินการ

HR .ICU.

100 100 100 100 100 100 100 100 100

75 66.66 60 86.66 68 45.83 100

42.86 0 66.66 41.66 25.00 37.5 33.33

85.29 38.88 14.28 48.27 29.31 22.22 19.11

84.89 93.1 81.48 86.29 86.59 80.93 81.86

รายงานผล หอผู้ป่วย และOPD ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค

รายงานผลตัวชี้วัดโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ของโรงพยาบาลตำ�รวจ มค.-กย.ประจำ�ปี 2553

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

19. S3G10.1-5 ค่าเฉลี่ยของน�้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่า (Adjusted RW )ของทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่รอดชีวิตทั้งหมดในโรงพยาบาล 20. S2G10.1-6 ค่าเฉลีย่ ของผลต่างระหว่างค่ารักษาพยาบาล ของทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่ใช้จริงกับค่ารักษา พยาบาลตาม DRG version ปัจจุบันโรงพยาบาล 21. S3G10.2-3 ระยะการครองเตียงเฉลี่ย

11. S1G6-4 อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของทารกน�ำ้ หนัก น้อยกว่า 2,000 gm. ระหว่างการส่งต่อ (ระดับเขต) 12.S3G8-2 ร้อยละสตรีเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดที่ได้ ยับยัง้ เป็นผลส�ำเร็จตามข้อบ่งชีจ้ นถึงอายุครรภ์ครบ 34 สัปดาห์ 13. S3G8-3 ร้อยละสตรีเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดที่ได้ รับการยับยั้งการคลอดตามข้อบ่งชี้และเกิดภาวะแทรกซ้อน 14. S3G8-4 ร้อยละโครงการพัฒนาระบบและกระบวนการ ดูแลทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. ที่ส�ำเร็จตามแผน 15. S3G8-5 อัตราเสียชีวิตของทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 2,000 gm. เกิดในโรงพยาบาล (ราย) 16.S3G8-6 อั ต ราเสี ย ชี วิ ต ของทารกน�้ ำ หนั ก น้ อ ยกว่ า 2,000 gm. ที่ส่งต่อมาจากสถานพยาบาลอื่น 17. S3G8-7 อั ต ราภาวะแทรกซ้ อ นของทารกน�้ำ หนั ก น้อยกว่า 2,000 gm. ขณะรับการรักษาในโรงพยาบาล 18. S3G10.1-4 ระยะวันนอนเฉลี่ยของทารกที่มีน�้ำหนัก น้อยกว่า 2,000 gm. ที่รอดชีวิตในสถานพยาบาล

ตัวชี้วัดผล

0 0

HR. ICU HR .ICU. HR .ICU.

ระหว่าง ด�ำเนินการ

HR .ICU. ระหว่าง ด�ำเนินการ

HR.ICU.

1 1

100

0 33.33 80 100 100

รายงานผล หอผู้ป่วย และOPD ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค

โครงการพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ เพื่อการดูแลภาวะการคลอดก่อนกำ�หนดและวัยรุ่นตั้งครรภ์ กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม รพ.ต�ำรวจ หลักการและเหตุผล การให้การดูแลหญิงตั้งครรภ์ให้มีประสิทธิภาพในขณะนี้ จ�ำเป็นต้องได้รับความร่วมมือจากหน่วยงาน ต่าง ๆ ตั้งแต่ครอบครัวของหญิงตั้งครรภ์ หน่วยบริการสาธารณสุขพื้นฐาน สถานพยาบาลทุติยภูมิ ตลอดจน สถานพยาบาลตติยภูมิ เป็นต้น โดยแต่ละหน่วยฯจ�ำเป็นต้องมีการเชื่อมโยงในการให้ข้อมูลของหญิงตั้งครรภ์ ตลอดจนการส่งต่อ ให้ความร่วมมือในการให้การดูแลหญิงตั้งครรภ์ เพราะฉะนั้นการพัฒนาเครือข่ายสุขภาพ จะท�ำให้มารดาและทารกได้รับการดูแลสุขภาพที่มีความต่อเนื่อง สามารถแก้ปัญหาได้อย่างมีประสิทธิภาพ

จึงเป็นเหตุให้ทางกลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลต�ำรวจ เล็งเห็นว่า การพัฒนาเครือข่ายการดูแล สุขภาพของหญิงตั้งครรภ์กับสถานบริการสาธารณสุขโดยรอบโรงพยาบาลต�ำรวจ ซึ่งเป็นหน่วยที่อยู่ใกล้ชิด กับหญิงตั้งครรภ์ที่มารับบริการในโรงพยาบาลต�ำรวจ จะท�ำให้สามารถดูแลสุขภาพหญิงตั้งครรภ์ ได้เป็นอย่างดี โดยเฉพาะหญิงวัยรุ่นตั้งครรภ์และหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนด ซึ่งต้องได้รับการดูแล ที่ใกล้ชิดต่อเนื่อง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์และความเสี่ยงต่อการคลอด โดยมี แนวทางปฏิบัติที่ครอบคลุมตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด ระยะหลังคลอด และการดูแลทารกหลังคลอด ให้มีสุขภาพที่แข็งแรงสมบูรณ์ 16

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

วัตถุประสงค์ เพือ่ พัฒนาเครือข่ายสุขภาพมาดาและทารกในครรภ์ให้มแี นวทางปฏิบตั ทิ ตี่ อ่ เนือ่ งกันระหว่างโรงพยาบาล ต�ำรวจ และสถานบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐานโดยรอบ หน่วยงานที่รับผิดชอบโครงการ กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลต�ำรวจ

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ขั้นตอน 1. ส�ำรวจสถานบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐานที่อยู่โดยรอบโรงพยาบาลต�ำรวจ 2. จัดท�ำแนวทางการดูแลการฝากครรภ์ที่มีคุณภาพ และการดูแลหญิงตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงต่อการ คลอดก่อนก�ำหนด และวัยรุ่นตั้งครรภ์ เพื่อน�ำเสนอในการจัดสัมมนาของกลุ่มงาน สูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลต�ำรวจ และสถานบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐานโดยรอบ 3. ติดต่อประสานกับสถานบริการสาธารณสุขโดยรอบโรงพยาบาลต�ำรวจ เพื่อจัดการสัมมนาร่วมกัน 4. ประมวลผลการสัมมนา ปัญหา และแนวทางปฏิบัติในการแก้ปัญหาต่าง ๆ โดยเฉพาะในหญิง ตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงต่อการคลอดก่อนก�ำหนด และหญิงวัยรุ่นตั้งครรภ์ ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ 1. ท�ำให้กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม ได้มีการติดต่อประสานงานกับสถานบริการสาธารณสุขโดยรอบ โรงพยาบาลต�ำรวจ ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการดูแลหญิงตั้งครรภ์อย่างต่อเนื่อง 2. มีแนวทางปฏิบัติในการดูแลหญิงตั้งครรภ์อย่างมีระบบ โดยเฉพาะในหญิงวัยรุ่นตั้งครรภ์ และ หญิงตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงต่อการคลอดก่อนก�ำหนด 3. ลดภาวะแทรกซ้อนในหญิงตั้งครรภ์ดังกล่าว ผลการด�ำเนินการ 1. ได้ส�ำรวจศูนย์บริการสาธารณสุขอยู่ในบริเวณใกล้เคียงโรงพยาบาลต�ำรวจ หรือมีการส่งผู้ป่วยมา รับการรักษาที่โรงพยาบาลต�ำรวจ ในเบื้องต้นมี 5 ศูนย์ ได้แก่ 1.1 ศูนย์บริการสาธารณสุข 5 จุฬาลงกรณ์ 1.2 ศูนย์บริการสาธารณสุข 16 ลุมพินี 1.3 ศูนย์บริการสาธารณสุข 21 1.4 ศูนย์บริการสาธารณสุข 23 สี่พระยา 1.5 ศูนย์บริการสาธารณสุข 41 คลองเตย 2. จัดกิจกรรมสัมมนาเพื่อแลกเปลี่ยนข้อมูล ความรู้ และแนวทางปฏิบัติในวันที่ 14 กันยายน 2553 โดยมีบุคลากรจากศูนย์บริการสาธารณสุข เข้าร่วมการอบรม จ�ำนวน 13 คน 3. น� ำข้อมูลที่ ได้รับจากการสั ม มนาไปปรั บ ปรุ ง การให้ บ ริ การในส่ ว นที่ เ ชื่ อ มโยงกั บศูนย์บริการ สาธารณสุขดังกล่าว เพื่อให้เกิดการท�ำงานในรูปเครือข่าย โดยจะมีการจัดกิจกรรมอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนข้อมูลข่าวสารและความรู้ในเครือข่าย

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ภาพกิจกรรมการจัดสัมมนาโครงการพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ วันที่ 14 กันยายน 2553 ณ ห้องประชุม ชั้น 6 อาคารสูตินรีเวชกรรม รพ.ตร.

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การเจ็บครรภ์และการคลอดก่อนกำ�หนด (Preterm labor and delivery) กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม รพ.ต�ำรวจ การเจ็บครรภ์และการคลอดก่อนก�ำหนด ก่อให้เกิดภาวะทุพพลภาพและการตายของทารกได้ถึงร้อยละ 75 ในโรงพยาบาลต�ำรวจ พบภาวะ การคลอดก่อนก�ำหนดประมาณร้อยละ 7 เนื่องจากพบว่าทารกที่คลอดก่อนก�ำหนดมีภาวะแทรกซ้อนสูง ดังนั้นการวินิจฉัย การท�ำนายการเกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด รวมถึงการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดจึงมีความส�ำคัญอย่างยิ่ง นิยาม ภาวะการเจ็บครรภ์กอ่ นก�ำหนด (preterm labor) คือ ภาวะทีม่ กี ารเจ็บครรภ์ ตัง้ แต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ (ในประเทศทีพ่ ฒ ั นาแล้วใช้ตงั้ แต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์) และก่อนอายุ 37 สัปดาห์ ภาวะการณ์คลอดก่อนก�ำหนด (preterm delivery) คือ การคลอดที่มีอายุครรภ์ตั้งแต่ 24 สัปดาห์ และเกิดก่อน 37 สัปดาห์ สาเหตุของการเกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน แต่พบว่าเกิดจากหลาย ๆสาเหตุดังนี้ 1. มีประวัติการคลอดก่อนก�ำหนดในครรภ์ก่อน 2. คนผิวด�ำ 3. หญิงตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 16 ปีหรือมากกว่า 35 ปี 4. หญิงตั้งครรภ์ที่มีน�้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์น้อย (BMI < 19 kg/m³) 5. เศรษฐานะต�่ำ 6. มีประวัติบาดเจ็บหรือเคยผ่าตัดบริเวณปากมดลูก 7. มีความผิดปกติของมดลูก เช่น myoma uteri , bicornuate uterus complications , uterine septum, exposure to diethylstilbestrol (DES) 8. ครรภ์แฝด 9. มารดามีภาวะแทรกซ้อน (medical or obstetric complications) เช่น สูบบุหรี่ ใช้สารเสพติด ดื่มเหล้า ซีด ไม่ฝากครรภ์หรือฝากครรภ์ไม่มีคุณภาพ 10. มารดามีการติดเชื้อ เช่น chorioamnionitis , bacterial vaginosis , asymptomatic bacteriuria, acute pyelonepritis, cervical/vaginal colonization 20

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

11. สาเหตุจากทารก เช่น IUGR , DFIU , congenital anomalies 12. รกเกาะต�่ำ 13. Presence of retained intrauterine device สาเหตุของการคลอดก่อนก�ำหนด (Preterm delivery) 1. ภาวะที่จ�ำเป็นต้องคลอดก่อนก�ำหนด พบร้อยละ 20-30 เช่น มีภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม ศัลยกรรมหรือสูติกรรม 2. Preterm premature rupture of membrane 3. Preterm labor ภาวะข้อ 2 และ 3 พบได้เป็นส่วนใหญ่ร้อยละ 70-80 ของการคลอดก่อนก�ำหนด การวินิจฉัย สตรีที่มีอายุครรภ์ระหว่าง 24-37สัปดาห์ 1. ตรวจพบว่ามี regular uterine contraction อย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาทีหรือ 8 ครั้งใน 60 นาที ร่วมกับมี progressive change of cervix 2. Cervical dilatation มากกว่า 1 ซม. 3. Cervical effacement มากกว่าหรือเท่ากับ 80 เปอร์เซ็นต์ การป้องกันการเกิดภาวะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด 1. การนอนพัก ได้ประโยชน์ในภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดในครรภ์แฝด แต่จากการศึกษาพบว่า ไม่ได้ประโยชน์ในแง่การลดการเกิดการคลอดก่อนก�ำหนด 2. การใช้ยาปฏิชวี นะ จากนิตยสาร ACOG ปี พ.ศ. 2541 สรุปว่า ควรให้ยาปฏิชวี นะรักษาสตรีตงั้ ครรภ์ ทีม่ อี าการของการติดเชือ้ bacterial vaginosis และพิจารณาตรวจคัดกรองและรักษาในกลุม่ เสีย่ งสูง แต่ไม่ได้ใช้ตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย 3. การมีเพศสัมพันธ์ ไม่ต้องงดมีเพศสัมพันธุ์ ในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย พิจารณางดมีเพศสัมพันธุ์ ระหว่างอายุครรภ์ 20-36 สัปดาห์ในสตรีตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะการเจ็บครรภ์คลอด ก่อนก�ำหนด 4. การเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) จากการศึกษาพบว่าลดการคลอดก่อนก�ำหนดในกลุ่ม ที่ตั้งครรภ์เดี่ยวทีมีประวัติการคลอดก่อนก�ำหนดและตรวจพบปากมดลูกสั้น 5. การให้ยา progesterone ผู้เชี่ยวชาญจากนิตยสาร ACOG แนะน�ำให้ใช้ progesterone เพื่อป้องกัน การคลอดก่อนก�ำหนดในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติการคลอดก่อนก�ำหนดตั้งแต่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์จนกระทั่ง 37 สัปดาห์ การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

แนวทางการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด 1. ตรวจพิสูจน์ว่า มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดจริง (มีการหดรัดตัวของมดลูกสม�่ำเสมอร่วมกับ การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก) 2. ยืนยันอายุครรภ์ทั้งจากประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง 3. ตรวจดูสภาวะของมารดาและทารกในครรภ์ และหาสาเหตุของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด 4. พิจารณาให้ยาระงับการหดตัวของมดลูก ถ้าอายุครรภ์นอ้ ยกว่า 34 สัปดาห์ (ปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 3 ซม. และมีการบางตัวน้อยกว่าร้อยละ 80) 5. ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ในอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ เพื่อกระตุ้นการพัฒนาของปอดทารก 6. ให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน 7. ควรมีการตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ การหดรัดตัวของมดลูก การเต้นของหัวใจของทารก เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากยาที่ให้ การให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (Tocolysis) มีประสิทธิภาพโดยใช้ยืดระยะเวลาการคลอดออกไปเมื่อเกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด โดยควร ให้เพื่อยืดระยะเวลาการคลอดออกไปอย่างน้อย 48 ชม. เพื่อให้ยาคอร์คิโคสเตียรอยด์ที่ให้ร่วมด้วย สามารถ ออกฤทธิ์กระตุ้นการพัฒนาของปอดทารกให้สมบูรณ์มากขึ้น ข้อบ่งห้าม 1. ด้านมารดา - การติดเชื้อในโพรงมดลูก - การตกเลือดอย่างรุนแรงระหว่างการตั้งครรภ์ - ครรภ์เป็นพิษ - โรคแทรกซ้อนทางอายุรกรรมทีม่ ขี อ้ บ่งห้ามต่อการใช้ยาหรือไม่ควรด�ำเนินการตัง้ ครรภ์ตอ่ ไป 2. ด้านทารก - ทารกเสียชีวิตในครรภ์ - ทารกพิการที่ไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ - สภาวะของทารกที่มีอันตรายหากปล่อยให้การตั้งครรภ์ด�ำเนินต่อไป - ทารกที่มีปอดเจริญสมบูรณ์แล้ว

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การให้ยาระงับการหดตัวของมดลูก 1. ยากลุ่ม Betamimetic ผสมยา Terbutalin (Bricanyl) 2.5 มิลลิกรัม (5 หลอด) ในสารน�้ำ 5%D/W 500 มล. หยดเข้าทาง เส้นเลือดด�ำผ่าน infusion pump อัตรา 10 ไมโครกรัมต่อนาที (30 หยดต่อนาที) ปรับยาเพิม่ ครัง้ ละ 5 ไมโครกรัม ต่อนาที (15 หยดต่อนาที) ทุก 10 นาที จนกระทั่งไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก ขนาดสูงสุด 25 ไมโครกรัม ต่อนาที (75 หยดต่อนาที) ข้อห้าม 1. Moderate to severe maternal cardiac disease 2. Pulmonary hypertension 3. Severe anemia 4. Uncontrol diabetes 5. Hyperthyroidism ผลข้างเคียงต่อมารดา หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต�่ำ หัวใจเต้นผิดปกติ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด น�้ำคั่งปอด น�ำ้ ตาลในเลือดสูง โปแตสเซียมต�่ำ มือสั่น ใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ เจ็บหน้าอกและหายใจ ไม่สุด ผลข้างเคียงต่อทารก ทารกหัวใจเต้นเร็ว น�้ำตาลต�่ำในทารกแรกเกิด เหลืองและแคลเซียมต�่ำ 2. Magnesium sulfate เริ่มด้วยขนาด 4-6 กรัม ฉีดเข้าทางเส้นเลือดด�ำช้า ๆ ในเวลา 20 นาที แล้วตามด้วยอัตรา 2-4 กรัม ต่อชั่วโมง ปรับขนาดยาจากการหยุดหดรัดตัวของมดลูกและผลข้างเคียงมารดา และการท�ำงานของไต ข้อห้าม 1. Myasthenia gravis หรือความผิดปกติของหัวใจ (Marginal cardiac compensation) 2. ระวังในผู้ป่วยโรคไต ผลข้างเคียงต่อมารดา ร้อนวูบวาบ เซื่องซึม ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง มองเห็นภาพซ้อน คลื่นไส้ อาเจียน หายใจไม่สุดและน�้ำคั่งในปอด ผลข้างเคียงต่อทารก เซื่องซึมและอ่อนแรง อาจพบว่ามีการกดการหายใจได้

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

3. Calcium channel blockers Loading dose - 20 mg. oral every 30 min x 3 ครั้ง Maintenance dose - 10-20 mg. oral every 6-8 hr for 48-72 hours - maintenance dose 3 ชั่วโมงหลัง loading dose - วัดความดันโลหิตและชีพจรก่อนให้ยาแต่ละครั้ง และ 30 นาทีหลังให้ยา ข้อห้าม - ผู้ป่วยมีความดันโลหิต ต�่ำกว่า 90/50 มิลลิเมตรปรอท ผลข้างเคียงต่อมารดา - ร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้ ความดันโลหิตต�่ำชั่วขณะ ผลข้างเคียงต่อทารก ยังไม่พบชัดเจน 4. Indomethacin เริ่มรับประทานด้วยขนาด 50 มิลลิกรัม แล้วตามด้วยขนาด 25 มิลลิกรัม ทุก 4 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 ชั่วโมง ควรใช้กับการตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ 32 สัปดาห์ เพื่อหลีกเลี่ยงผลต่อการปิดของ Ductus arteriosus และภาวะน�้ำคร�่ำน้อย ข้อห้าม - โรคตับหรือไตวาย - โรคแผลในกระเพาะอาหาร - หอบหืดจากการใช้ NSAIDS - ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ภาวะเกร็ดเลือดต�่ำ - แพ้ยา NSAIDS ผลข้างเคียงต่อมารดา คลื่นไส้อาเจียน และแสบร้อนบริเวณหน้าอก ผลข้างเคียงต่อทารก มักเกิดกับทารกที่มารดาได้รับยามานาน และในอายุครรภ์ที่มากกว่า 32 สัปดาห์ อาทิ Pulmonary hypertension จากการไม่ปิดของ Ductus arteriosus , การท�ำงานของไตผิดปกติจากภาวะ น�้ำคร�่ำน้อย, ภาวะเลือดออกในสมอง (Intraventricular Hemorrhage : IVH) , การติดเชื้อของทางเดินอาหาร (Necrotizing Enterocolitis : NEC), ภาวะตัวเหลือง

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การดูแลหญิงตัง้ ครรภ์ทมี่ ภี าวะเจ็บครรภ์กอ่ นก�ำหนดในห้องคลอด โรงพยาบาลต�ำรวจ กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม รพ.ต�ำรวจ หลักการและเหตุผล การคลอดก่อนก�ำหนด หมายถึง การคลอดที่เกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ โดยไม่คำ� นึงถึง น�้ำหนักตัวของทารก การคลอดก่อนก�ำหนดส่งผลกระทบต่อทั้งมารดาและทารก โดยผู้คลอดต้องเผชิญกับ ความเจ็บปวดจากการเจ็บครรภ์คลอด ความรู้สึกกลัว รวมถึงความวิตกกังวลต่อผลกระทบที่อาจเกิดกับทารก ในครรภ์ ซึ่งส่งผลให้สัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกไม่ดี ส� ำหรับทารกเป็นผู้ที่ได้รับผลกระทบโดยตรง จากความไม่สมบูรณ์ของการท�ำงานของอวัยวะต่าง ๆ ที่ยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่ ท�ำให้ทารกเสียชีวิต จากสถิติ พบว่า อัตราการเสียชีวิตของทารกคลอดก่อนก�ำหนดใน 1 ปีแรกประมาณร้อยละ 80-90 และหากว่ารอดชีวิต ทารกมีโอกาสที่จะเกิดความผิดปกติของอวัยวะในระบบต่าง ๆ มากกว่าทารกครบก�ำหนดทั่วไป นอกจากนั้น ยัังอาจพบปัญหาในระยะยาว คือ ปัญหาด้านการเรียนรู้ช้า มีพัฒนาการช้า ท�ำให้ครอบครัวและสังคมต้องเพิ่ม ภาระความรับผิดชอบในการเลี้ยงดู และเพิ่มค่าใช้จ่ายในการดูแลมากขึ้น อุบัติการณ์การคลอดก่อนก�ำหนดพบได้ประมาณร้อยละ 4-12 ของการคลอดทั้งหมดและมีแนวโน้ม เพิ่มขึ้นทุกปี ห้องคลอดของโรงพยาบาลต�ำรวจ จึงเห็นความส�ำคัญและพัฒนาคุณภาพการให้บริการแก่หญิง ตัง้ ครรภ์ทมี่ ภี าวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด เพือ่ ลดความเครียด และความวิตกกังวล โดยใช้แนวคิดการบริการ ด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์ (Humanized Health Care) ซึ่งส่งผลท�ำให้อัตราการคลอดก่อนก�ำหนดลดลง วัตถุประสงค์ 1. เพื่อลดอัตราการคลอดก่อนก�ำหนดในห้องคลอด โรงพยาบาลต�ำรวจ 2. เพื่อเพิ่มอัตราผู้ป่วยคลอดก่อนก�ำหนดในห้องคลอดที่ได้รับการยับยั้งการคลอดส�ำเร็จ 3. เพื่อเพิ่มอัตราความพึงพอใจของผู้คลอด และญาติต่อการให้บริการในห้องคลอด

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การด�ำเนินการ 1. น�ำแนวคิดการบริการด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์ (Humanized Health Care) มาประยุกต์ใช้กับ การให้การพยาบาลอย่างสอดคล้องและมีประสิทธิภาพ

2. ปรับปรุงสถานที่ในการเฝ้าคลอดหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดโดย 2.1 จัดให้มีห้องส�ำหรับผู้รับบริการกลุ่มนี้

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

2.2 จัดบริเวณส�ำหรับให้สามีหรือญาติเฝ้าและนั่งคุยเหมือนอยู่บ้าน

2.3 จัดบรรยากาศภายในห้องให้เงียบสงบ

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

2.4 จัดห้องให้สวยงาม

3.จัดหาอุปกรณ์เพื่อช่วยผ่อนคลาย 3.1 หนังสือหรือวารสารเพื่อความบันเทิง

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

3.2 เครื่องรับโทรทัศน์, เครื่องเล่นวีดิทัศน์, เครื่องเสียงส�ำหรับดนตรีบำ� บัด

3.3 อุปกรณ์สำ� หรับการท�ำสุคนธบ�ำบัด (Aroma therapy)

4. ปรับกระบวนการดูแลโดยอนุญาตให้สามี และญาติเข้าเยี่ยมได้

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การตั้งครรภ์ ในวัยรุ่น (Teenage pregnancy) กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม รพ.ต�ำรวจ บทน�ำ ปัจจุบันสภาพสังคมมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก ด้านสังคม วัฒนธรรม และประเพณี โดยการ เปลี่ยนแปลงมีผลกระทบต่อวัยรุ่น ที่เริ่มมีการเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย และจิตใจ ท� ำให้มีผลกระทบ คือ การมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร ส่งผลให้เกิดการตั้งครรภ์ในสตรีวัยรุ่น (Teenage pregnancy) มักจะขาด ความรู้ความเข้าใจในการดูแลตนเอง เกิดความเสี่ยงจากการตั้งครรภ์ทั้งต่อตัววัยรุ่นและทารก การตั้งครรภ์ในสตรีวัยรุ่นเป็นปัญหาเกิดขึ้นมานาน ในประเทศต่าง ๆ ทั่วโลก ประเทศอังกฤษ พบอัตรา การตัง้ ครรภ์ในสตรีวยั รุน่ มากทีส่ ดุ ในยุโรปตะวันตก ส่วนในประเทศไทยพบว่าประมาณร้อยละ 30 ของวัยรุน่ ชาย และร้อยละ 75 ของวัยรุ่นหญิง มีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร ความหมาย Teenage pregnancy หมายถึง การตั้งครรภ์ในสตรีอายุไม่ถึง 20 ปี ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors) 1. การมีประจ�ำเดือนครั้งแรกเร็วขึ้น (Early onset of menarche) พบว่าอายุเฉลี่ยการมีประจ�ำเดือนครั้งแรก จากอายุ 15 เป็น 12.5 ปี(1) โดยเฉพาะชุมชนเมือง เนื่องจากมีอาหาร และการสาธารณสุขที่ดี ท�ำให้มีภาวะเป็นสาวเร็ว 2. การมีเพศสัมพันธ์เร็วขึ้น (Early onset of sexual intercourse) ผลจากการเป็นสาวเร็ว ท�ำให้เพศสัมพันธ์ในอายุที่น้อยลง โดยเฉพาะในกลุ่มเด็กนักเรียน นอกจาก มีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจแล้ว ในปัจจุบนั ยังมีการล่วงละเมิดทางเพศ (Sexual abuse) มากขึน้ พบว่า สตรีวยั รุน่ ที่ตั้งครรภ์ ร้อยละ 60 ไม่เต็มใจมีเพศสัมพันธ์ 3. สถานะทางเศรษฐกิจ (Socioeconomic status) สตรีตั้งครรภ์ในวัยรุ่น มักพบว่า มาจากครอบครัว ที่มีปัญหาความยากจน และมักจะพบปัญหาอื่น ๆ ด้วย เช่น การศึกษาต�่ำ, สภาพแวดล้อมเสี่ยงต่อการถูกล่วง ละเมิดทางเพศ 4. เชื้อชาติ (Race) พบการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นผิวด�ำมากกว่าผิวขาว(2 ,3) 5. ปัญหาความสัมพันธ์ในครอบครัว (Poor family relationship) มักพบการตัง้ ครรภ์ในวัยรุน่ ทีอ่ ยู่ในครอบครัวทีม่ ปี ญั หาการหย่าร้าง ทีข่ าดการดูแลเอาใจใส่ หรือหนี ออกจากบ้าน 30

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

6. ระดับการศึกษา (Level of education) สตรีตั้งครรภ์ ในวัยรุ่นมักมีการศึกษาต�่ำ ท�ำให้ขาดความรู้เรื่องเพศศึกษา รวมถึงความรู้ด้าน คุมก�ำเนิดที่ถูกวิธี การละเลยการคุมก�ำเนิด ผลที่ตามมา คือ ท�ำให้มีการท�ำแท้งมากขึ้น และมีการติดเชื้อโรค ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ผลต่อการตั้งครรภ์ 1. จากความดันโลหิตสูงเนือ่ งจากการตั้งครรภ์ (Pregnancy induced hypertension) เป็นภาวะที่พบความดับโลหิตสูง ร่วมกับมีไข่ขาวในปัสสาวะ พบว่า อุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูง จากการตั้งครรภ์ ในวัยรุ่น สูงกว่าการตั้งครรภ์ทั่วไปเล็กน้อย และปัจจุบันการศึกษาในเรื่องนี้ ยังมีข้อโต้แย้ง กันอยู่ (4, 5, 11) 2. ภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition) สตรีวยั รุน่ มักมีปญั หาในด้านโภชนาการ ได้รบั อาหารไม่เพียงพอ ในการศึกษาพบว่าสตรีตงั้ ครรภ์ในวัยรุน่ จะมีนำ�้ หนักเพิ่มน้อยกว่าสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป มีความเสี่ยงที่จะคลอดทารกน�้ำหนักน้อย (Low birth weight)(12) 3. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (Sexual transmitted disease) สตรีวัยรุ่นที่ตั้งครรภ์ พบว่ามีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ได้บ่อย โดยเฉพาะ Chlamydia , trichomonas และ gonorrhea (8) รวมทั้งการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้ยังมีการพบอุบัติการณ์ Cervical dysplasia และพบว่ามีการเพิ่มของ Human papilloma virus การติดเชื้อไวรัส HIV ยังพบไม่มากนัก การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B) มีอัตราส่วนสูงขึ้น (14, 15) 4. การคลอดก่อนก�ำหนด (Preterm delivery) จากการศึกษา(16) สตรีวัยรุ่นที่ตั้งครรภ์ จะพบว่ามีการคลอดก่อนก�ำหนด และภาวะทารกแรกเกิดมี น�้ำหนักน้อย ได้บ่อยกว่าสตรีที่ไม่ได้อยู่ในช่วงวัยรุ่น 5. วิธีคลอด (Route of delivery) พบว่าสตรีวยั รุน่ ทีต่ งั้ ครรภ์ มีอตั ราการผ่าตัดคลอดต�ำ่ กว่าปกติ เนือ่ งจากแนวโน้มทีจ่ ะคลอดก่อนก�ำหนด หรือคลอดทารกน�ำ้ หนักตัวน้อย ยกเว้น ในวัยรุ่นที่อายุน้อยมาก กระดูกเชิงกรานมีขนาดเล็ก อัตราการผ่าตัด คลอดกลุ่มนี้จึงสูงกว่าปกติ (4,5,9) ผลต่อทารก น�้ำหนักแรกเกิดน้อย (Low birth weight) จากผลของการคลอดก่อนก�ำหนด ในสตรีวยั รุน่ ทีต่ งั้ ครรภ์ ท�ำให้มกี ารคลอดทารกน�ำ้ หนักแรกคลอดน้อย Low birth weight (< 2,500 กรัม) และ Very Low birth weight (<1,500 กรัม) นอกจากนี้ยังมีการเจริญเติบโต ช้าในครรภ์ร่วมด้วย (4, 5, 9, 10) ภาวะทางโภชนาการเป็นอีกปัจจัยหนึ่ง ที่ท�ำให้ทารกมีนำ�้ หนักน้อย พบว่า ทารก แรกเกิดมีนำ�้ หนักน้อยใน มารดาที่มีน�้ำหนักตัวเพิ่มน้อยกว่า 10 กิโลกรัม การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การป้องกันการตั้งครรภ์ในสตรีวัยรุ่น 1. ให้การศึกษาในด้านเพศศึกษา สอนให้ตระหนักถึงการมีเพศสัมพันธ์ในวัยอันควร, การคุมก� ำเนิด, การดูแลตนเองอย่างถูกวิธีเมื่อตั้งครรภ์, โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 2. จัดตั้งหน่วยรับฟังปัญหา และให้ค�ำปรึกษาแก่วัยรุ่น โดยเฉพาะการใช้ถุงยางอนามัย 3. แนะน�ำ สอน จัดหา เรื่องคุมก�ำเนิดแบบฉุกเฉินแก่วัยรุ่น โดยเฉพาะการใช้ถุงยางอนามัย เพื่อช่วย ป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ สรุป การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น พบว่าเป็นปัญหาในหลาย ๆ ประเทศ รวมทั้งประเทศไทย โดยปัญหามีทุกระดับ ตัง้ แต่ ตัววัยรุน่ และทารก ตลอดจนปัญหาทางเศรษฐกิจ และสังคม การจะลดความเสีย่ งของการตัง้ ครรภ์ในวัยรุน่ ต้องเฝ้าระวังให้ค�ำปรึกษาแก่วัยรุ่น รวมทั้ง การป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และให้ความรู้ด้านการ คุมก�ำเนิด เอกสารอ้างอิง 1. Bongaarts J, Cohen B. lntroduction and overview. Stud fam plan 1998; 29:99-105 2. Marthin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Menacker F , Park MM. Birth:final data for 2000: CDC National Vital Statistics Reports. National Vital Statistics Report.2002; 50: 1-101. 3. School TO, Hediger ML, Salmon RW. Belsky H, Ances G, Association between low gynaecological age and preterm birth. Pacdiatr Perinat Epidemioi 1989; 3: 357-66. 4. Agustin CD, Jose MB, Cristing L. Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin Amerrica: cross sectional study . Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 342-9. 5. Chineta RE, Michael KL. William LG. Risk of adverse pregnancy outcomes in young adolescent parturients in an inner-city hospital. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 918-20. 6. Van den Brock NR. Anemia in pregnancy in developing countries. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 385-90. 7. Candida PS.Joyce LK. Nutritional status and birth outcomes of adolescent pregnant girls in Morokoro. Coast and Dar es Salaam regions. Tanzania. Nutrition 2005; 21:32-8 8. Shih CC, Kimberly OO, Maureen Sn, Jeri M, Frank RW. Characteristics and risk factors for adverse birth outcome in pregnant black adolescents. J Pediatr 2003; 143: 250-7.

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

9. Moini A, Riazi K, Mehrparvar AH, Pregnancy and labor complications in Tehran. Inter J Gynecol obstet 2002; 78: 245-7. 10. Hught SM, Karen BL, Kathryn LR. Adolescence and very low birth weight infants a disproportionate association. Obstet Gynecol 1996; 87: 83-8. 11. Facts at a glance, 1997 Complied from National Centre for Health Statistics 1997. 12. Berensan A. Inadequate weight gain among pregnant adolescent risk factors and relationship to infant birth weight . Am J Obstet Gynecol 1997; 6: 7. 13. Hardy JB Drage JS, Jackson EC, eds. The first year of life: the collaborative perinatal projects of the WINCDS. Baltimore: John Hopkins University Press, 1979: 236. 14. Brewn HP. Recognizing common STDs in adolescences. Contemp Obstet Gynecol 1989; 33: 47. 15. Wetzel AM, Kirz Ds, Routine hepatitis screening in adolescent pregnancies : is it cost effectiye? Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 166. 16. Van Eyk N, Allen LM, Sermer. M et al. obstetrics outcome of adolescent pregnancies. J Pediatr Adolesc Gynecol 2000; 13: 96.

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

โครงการพัฒนาการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการ คลอดก่อนกำ�หนดและหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น โรงพยาบาลตำ�รวจ กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม รพ.ต�ำรวจ หลักการและเหตุผล การคลอดก่อนก�ำหนดเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่ส�ำคัญ เป็นสาเหตุอันดับแรกที่ท�ำให้ทารกเสียชีวิต เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือพิการ เนื่องจากอวัยวะต่าง ๆ ยังท�ำงานไม่สมบูรณ์ ส่งผลกระทบรุนแรงต่อครอบครัว และสังคมโดยรวมเพราะมีค่าใช้จ่ายสูง เป็นภาระทางเศรษฐกิจของครอบครัว และของระบบสาธารณสุข ของประเทศ การดูแลทารกคลอดก่อนก� ำหนดต้องใช้สถานที่ บุคลากรและอุปกรณ์การแพทย์ที่ทันสมัย และมีประสิทธิภาพ การตั้งครรภ์ ในวัยรุ่นจะส่งผลกระทบทั้งทางร่างกาย ทางจิตใจ และทางสังคม ทางร่างกายพบว่า การตัง้ ครรภ์ในหญิงวัยรุน่ มีโอกาสทีจ่ ะเกิดภาวะโลหิตจาง ทารกน�้ำหนักตัวน้อย การคลอดยาก เนือ่ งจากสรีระของ หญิงตัง้ ครรภ์ยงั ไม่สมบูรณ์ ซึง่ อาจมีผลต่อทารกในครรภ์ เช่น ภาวะการณ์ขาดออกซิเจนขณะคลอด ทางด้านสังคม การตั้งครรภ์ในหญิงวัยรุ่นส่วนหนึ่งเป็นการตั้งครรภ์ที่ไม่ได้วางแผน ท�ำให้หญิงวัยรุ่นพบกับความเครียดในการ ปรับตัวในด้านต่าง ๆ เช่น การขาดเรียน ปัญหาด้านการเงิน การยอมรับของสังคมและครอบครัว ซึ่งอาจเกิด ปัญหาเรื่องทารกถูกทอดทิ้ง หรือถูกทารุณกรรม เป็นต้น การตั้งครรภ์ ในเด็กวัยรุ่นเป็นสาเหตุส�ำคัญประการหนึ่งที่ท�ำให้เกิดการคลอดก่อนก�ำหนด จึงจ�ำเป็น ต้องได้รับการดูแลตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์ โดยการให้ความรู้ด้านการปฏิบัติตัวในระหว่างตั้งครรภ์ ด้านโภชนาการ ให้ค�ำปรึกษาทางด้านจิตใจเพื่อลดความเครียด การส่งเสริมให้ครอบครัวหญิงตั้งครรภ์มีส่วนร่วมในการดูแล ดังนั้นหน่วยฝากครรภ์ โรงพยาบาลต�ำรวจ จึงได้พัฒนาการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อน ก�ำหนดและหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นขึ้น เพื่อพัฒนาการดูแลหญิงตั้งครรภ์อย่างมีคุณภาพต่อไป วัตถุประสงค์ 1. เพื่อพัฒนาการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนดและหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น อย่างมีคุณภาพ 2. หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนดและหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นได้รับการเสริมสร้าง ความรู้เรื่องการปฏิบัติตัวเพื่อลดความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนด 3. หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนดและหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นได้รับการเตรียม ความพร้อมในการเลี้ยงดูบุตรหลังคลอด

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การด�ำเนินการ 1. จัดประชุมคณะท�ำงาน เพื่อก�ำหนดแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อน ก�ำหนดและหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น 2. ก�ำหนดวัน เวลา ที่เปิดให้บริการ 3. จัดท�ำแผนการสอน สื่อการสอน แผ่นพับ เรื่องการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดและการปฏิบัติตัว เพื่อลดความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนด 4. จัดตั้งคลินิกฝากครรภ์ หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนด และคลินิกหญิงตั้ง ครรภ์วัยรุ่นที่หน่วยฝากครรภ์ โรงพยาบาลต�ำรวจ โดยมีขั้นตอนการให้บริการดังนี้ 4.1 หญิงตั้งครรภ์ยื่นเอกสารจากหน่วยคัดแยกพร้อมส�ำเนาบัตรประชาชน

4.2 ชั่งน�้ำหนัก วัดความดันโลหิต

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

4.3 ซักประวัติ เพือ่ คัดกรองหาหญิงตัง้ ครรภ์ทมี่ คี วามเสีย่ งต่อการคลอดก่อนก�ำหนด และหญิง ตั้งครรภ์วัยรุ่น

4.4 ตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ (Urine Analysis) เพาะเชื้อปัสสาวะ (Urine Culture)

4.5 ตรวจร่างกาย ตรวจครรภ์ ตรวจเต้านมและหัวนม

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

4.6 ให้ค�ำปรึกษาทางด้านจิตใจ

4.7 ตรวจอัลตร้าซาวด์เพื่อยืนยันอายุครรภ์

4.8 ตรวจภายในเพือ่ เอาน�ำ้ ในช่องคลอดไปเพาะหาเชือ้ Group B streptococcus เมือ่ อายุครรภ์ 29 สัปดาห์ ขึ้นไป

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

4.9 นัดพบทันตแพทย์เพื่อตรวจสุขภาพช่องปาก

4.10 นัดเข้าโรงเรียนพ่อแม่ครั้งที่ 1, 2, 3 พร้อมสามีหรือญาติ เพื่อให้คำ� แนะน�ำเรื่องการเจ็บ ครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดและการปฏิบัติตัวเพื่อลดความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนด

4.11 แจกแผ่นพับ เบอร์โทรศัพท์ส�ำหรับโทรมาปรึกษาถ้าไม่แน่ใจว่าเป็นอาการที่ผิดปกติ

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ 1. มีแนวทางปฏิบตั ิในการดูแลหญิงตัง้ ครรภ์ทมี่ คี วามเสีย่ งต่อการคลอดก่อนก�ำหนดและหญิงตัง้ ครรภ์ วัยรุ่น 2. ลดภาวะแทรกซ้อนและจ�ำนวนการคลอดก่อนก�ำหนดของหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอด ก่อนก�ำหนดและหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น 3. หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนดและหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมีความพร้อมในการ เลี้ยงดูบุตรหลังคลอด ผลการด�ำเนินการ ได้มีการก�ำหนดการให้บริการในวันพุธ เวลา 13.00-16.00 น.โดยเริ่มเปิดคลินิกฝากครรภ์หญิงตั้งครรภ์ ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนดและคลินิกหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นที่หน่วยฝากครรภ์ โรงพยาบาลต�ำรวจ ในวันพุธที่ 30 มิถุนายน 2553 ถึงวันพุธที่ 15 กันยายน 2553 มีหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการคัดกรองและได้รับ การดูแลตามแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนดและหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น มาใช้บริการจ�ำนวน 201 ราย

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

โครงการการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์ คลอดก่อนกำ�หนดในหอผู้ป่วย

หลักการและเหตุผล ถึงแม้วา่ การตัง้ ครรภ์จะเป็นพัฒนาการปกติของร่างกายตามธรรมชาติในผูห้ ญิง แต่โอกาสทีจ่ ะเกิดภาวะ แทรกซ้อนในระหว่างตัง้ ครรภ์ยอ่ มเกิดขึน้ ได้เสมอ การเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดเป็นภาวะแทรกซ้อนอย่างหนึง่ ที่พบได้บ่อย มีความส�ำคัญและมีความเสี่ยงสูง เนื่องจากเป็นสาเหตุส�ำคัญอันดับหนึ่งที่ท�ำให้เกิดการคลอด ก่อนก�ำหนด ก่อให้เกิดอันตรายโดยเฉพาะต่อทารกแรกเกิด การป้องกันการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก� ำหนด จึงเป็นเรื่องส�ำคัญที่หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรมีความรู้และปฏิบัติตนในระยะตั้งครรภ์ให้ถูกต้อง วัตถุประสงค์ เพือ่ ให้หญิงตัง้ ครรภ์ทมี่ ภี าวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดในหอผูป้ ว่ ย มีความรูใ้ นการดูแลตนเอง สังเกต อาการและอาการแสดง ที่อาจก่อให้เกิดผลแทรกซ้อนต่อตนเอง และบุตรในครรภ์ ทั้งในกรณีที่ยังตั้งครรภ์อยู่ และหลังคลอด ขั้นตอนการด�ำเนินการ เป้าหมายของการรักษาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนดที่ส�ำคัญที่สุด คือ การประคับประคองให้การ ตั้งครรภ์ด�ำเนินต่อไปจนครบก�ำหนดคลอด แต่ถ้าไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้ ก็ต้องให้มีการคลอดเกิดขึ้น การรักษาแบ่งออกเป็น 40

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การดูแลสตรีที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด ที่ยังไม่คลอด แบ่งออกเป็น 1. กลุ่มที่มีอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ เนื่องด้วยอวัยวะของทารกในครรภ์ โดยเฉพาะปอด มีการเจริญเติบโตที่ดีพอสมควร จึงเกิด ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าทารกอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ ให้สตรีตั้งครรภ์ ได้นอนพักผ่อนอย่างเต็มที่ ในท่าตะแคงซ้ายเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกได้มากขึ้น และลดการกดทับของทารกที่ปากมดลูก ถ้ามดลูก ไม่มีการหดรัดตัวใน 24 ชั่วโมง ให้ถือว่าเป็นภาวะปกติ 2. กลุ่มที่มีอายุครรภ์ระหว่าง 24-34 สัปดาห์ 2.1 แพทย์จะให้ยายับยัง้ การคลอดชนิดรับประทานหรือฉีดและหาสาเหตุของการเจ็บครรภ์ เช่น การติดเชื้อของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ แต่ถ้ายังมีการหดรัดตัวของมดลูกมากขึ้น แพทย์จะให้ยายับยั้งการคลอด ทางหลอดเลือดด�ำ 2.2 ให้ยาที่ช่วยให้ปอดทารกแข็งแรง ในกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ ควรให้คลอด ภายหลังการได้รับยากระตุ้นวุฒิภาวะของปอดทารกครบ 48 ชั่วโมง 2.3 ให้ยาปฏิชีวนะ กรณีที่มีการติดเชื้อหรือถุงน�้ำคร�่ำแตก

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การดูแลสตรีที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด ที่คลอดบุตรแล้ว มีค�ำแนะน�ำดังนี้ 1. ดูแลหลังคลอดเหมือนคนไข้หลังคลอดทั่วไป 2. ให้ความรูเ้ กีย่ วกับทารกทีค่ ลอดก่อนก�ำหนดว่า ทารกมีความเสีย่ งอันตรายต่อภาวะอะไรบ้าง ระหว่าง ที่ทารกนอนรักษาตัวอยู่ห้อง ไอ.ซี.ยู ทารกแรกเกิด หรือ High Risk Room 3. ให้ความรู้เกี่ยวกับการเก็บน�้ำนม และการให้นมแก่ทารก เมื่อทารกดูดนมได้

ค�ำแนะน�ำวิธีปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด 1. การนอนหลับและการพักผ่อน หญิงตั้งครรภ์ควรนอนหลับ เพื่อให้ร่างกายได้พักผ่อนอย่างพอเพียง ในตอนกลางคืนควรนอนหลับวันละไม่น้อยกว่า 8 ชั่วโมง และควรหาเวลานอนพักในตอนกลางวัน วันละ ½-1 ชั่วโมง 2. การผ่อนคลาย หญิงตัง้ ครรภ์ควรฝึกการผ่อนคลายกล้ามเนือ้ ทุกส่วนของร่างกาย เช่น แขน ขา ไหล่ คอ เพื่อลดอาการปวดเมื่อย และช่วยให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้ดีขึ้น 3. การออกก�ำลังกาย ควรเลือกออกก�ำลังกายที่เหมาะสมไม่ใช้แรงมากเกินไป 4. ไม่ควรท�ำงานหนักหรือเดินขึ้นลงบันไดสูง ๆ หรือท�ำงานติดต่อกันเป็นเวลานาน เพราะจะท�ำให้ เหนื่อยล้าและเกิดความเครียด ควรวางแผนปรับเปลี่ยนกิจกรรมให้มีความเหมาะสม 5. อาหารและน�้ำดืม่ ควรดืม่ น�้ำอย่างน้อยวันละ 12-15 แก้ว จะช่วยป้องกันการติดเชือ้ ในระบบทางเดิน ปัสสาวะ อาจดื่มนมหรือน�้ำผลไม้แทนน�้ำได้ ควรรับประทานผักและผลไม้ เช่น ส้ม มะละกอสุก เพื่อป้องกัน อาการท้องผูก 42

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

6. การขับถ่าย เมือ่ รูส้ กึ ปวดปัสสาวะไม่ควรกลัน้ ปัสสาวะ และควรท�ำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ภายนอกให้ดี เพื่อป้องกันการติดเชื้อ 7. การมีเพศสัมพันธ์หญิงตั้งครรภ์ สามารถมีเพศสัมพันธ์ ได้ตามปกติและปรับท่าให้เหมาะสม เช่น ท่านอนตะแคง แต่ถ้ามีความเสี่ยงต่อการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ขณะอายุครรภ์ ตั้งแต่ 5 เดือนขึ้นไป หญิงตัง้ ครรภ์ควรตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูกด้วยตนเองทุกวัน วันละ 1-2 ครัง้ โดยนอนตะแคงซ้าย ใช้ฝ่ามือวางบริเวณหน้าท้องตรงต�ำแหน่งส่วนที่เป็นยอดมดลูก สังเกตการแข็งตึงของมดลูก ถ้าสม�ำ่ เสมอ และถีข่ นึ้ ทุก 10 นาทีแสดงว่า อาจจะมีอาการเจ็บครรภ์ตามมาภายหลังได้ และเมือ่ นอนพักแล้วอาการเจ็บครรภ์ ยังไม่หายไป ควรรีบไปพบแพทย์ อาการเตือนของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�ำหนด อาการผิดปกติต่อไปนี้ ควรไปพบแพทย์ก่อนก�ำหนดนัด คือ 1. มดลูกแข็งหรือท้องแข็งบ่อยครั้งขึ้น โดยที่อาจรู้สึกเจ็บท้องหรือไม่ก็ได้ ถ้ามดลูกแข็งตัวบ่อยกว่า 6 ครั้งใน 1 ชั่วโมง หรือรู้สึกว่ามดลูกแข็งตัว แตกต่างไปจากเดิมถือว่าเป็นอาการเตือนที่ส�ำคัญ 2. ปวดท้องน้อย มีลักษณะปวดเป็นพัก ๆ คล้ายปวดประจ�ำเดือนเมื่อนอนพักแล้ว อาการยังไม่ดีขึ้น 3. ปวดถ่วงในช่องคลอด ทวารหนัก หรือ ฝีเย็บ 4. ปวดตื้อ ๆ บริเวณบั้นเอว หลัง และก้นกบ 5. มีมูกปนเลือดออกมาทางช่องคลอด ลักษณะเหนียว ๆ เป็นสีแดง จาง ๆ หรือสีน�้ำตาล 6. มีน�้ำใส ๆ ไหลออกทางช่องคลอดจ�ำนวนมาก เนื่องจากถุงน�้ำทูนหัวแตก

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การตรวจพิเศษทางสูตินรีเวชกรรมในผู้ป่วยตั้งครรภ์ ความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลตำ�รวจ หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม รพ.ต�ำรวจ 1. บทน�ำ วิทยากรและอุปกรณ์การตรวจพิเศษทางการแพทย์ ปัจจุบนั มีความก้าวหน้าไปอย่างมาก ผูป้ ว่ ยตัง้ ครรภ์ ที่มีทารกอยู่ในครรภ์นั้น บางรายมีความเสี่ยงสูงกว่าคนทั่วไปต่อการมีบุตรผิดปกติ เช่น เสี่ยงต่อบุตรเป็น Down’s syndrome หรือ Trisomy 21 ในหญิงตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี หรือเสี่ยงต่อบุตรเป็นโรคธาลัสซีเมีย รุนแรง (Major thalassemia) ในคู่สมรสที่เป็นคู่เสี่ยงต่อบุตรเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ปัจจุบันกลุ่มงานสูตินรีเวช โรงพยาบาลต� ำรวจสามารถให้การตรวจพิเศษเพื่อให้การวินิจฉัยโรค หรือภาวะต่าง ๆ ของทารกได้ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ เช่น การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทั้งชนิด 2 มิติ 3 มิติ และ 4 มิติ การท�ำหัตถการต่าง ๆ ได้แก่ การเจาะดูดน�้ำคร�่ำ (Amniocentesis) การเก็บตัวอย่างเลือดทารกจาก สายสะดือ (Cordocentesis) การเก็บตัวอย่างเนื้อรก (Chorionic villus sampling : CVS) การตรวจดังกล่าว ควรท�ำในอายุครรภ์ทเี่ หมาะสม เพือ่ ทีค่ สู่ มรสจะได้สามารถพิจารณาเลือกในการขอยุตกิ ารตัง้ ครรภ์ หรือตัง้ ครรภ์ ต่อในกรณีที่ทารกในครรภ์มีความผิดปกติดังกล่าว 2. ประเภทของการตรวจพิเศษ 2.1 การตรวจเลือด ส่วนมากจะเป็นตรวจเบื้องต้น ก่อนที่จะน� ำไปสู่การตรวจพิเศษขั้นต่อไป เช่น การตรวจ OF (Osmole fragility test), DCIP (Dichlorophenol-Indophenol Precipitation Test) เพื่อคัดกรองหาพาหะของธาลัสซีเมีย การตรวจ triple test, quadriple test เพื่อตรวจดูความเสี่ยงต่อทารก ในครรภ์เป็น Down’s syndrome 2.2 การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง แบ่งตามเทคนิคของอุปกรณ์การตรวจได้ดังนี้ 2.2.1 คลื่นเสี่ยงความถี่สูงชนิดสองมิติ (Two dimensional ultrasound : 2-D US) ถือเป็นการตรวจมาตรฐานในปัจจุบนั ในการตรวจหาความผิดปกติของทารกในครรภ์ ตรวจได้ ทุกไตรมาสของการตั้งครรภ์ แพทย์มักนิยมตรวจในไตรมาสที่สองที่อายุครรภ์ประมาณ 18-20 สัปดาห์ เพื่อตรวจคัดกรองหาความผิดปกติของทารกในครรภ์ 2.2.2 คลื่นเสียงความถี่สูงดอฟเลอร์ (Doppler Ultrasound) เป็นการตรวจทีพ่ ฒ ั นาขึน้ มาโดยอาศัยความเร็วของเม็ดเลือดแดงภายในหลอดเลือด สะท้อน กลับมาที่ความถี่และความยาวคลื่นต่าง ๆ กัน ท�ำให้ได้ภาพและเสียงที่สะท้อนกลับมา สามารถน�ำมาวัด ค่าความต้านทานของเส้นเลือดโดยเทคนิคการตรวจแบบ pulse wave Doppler system เทคนิคนี้มีประโยชน์ อย่างมากในการบอกระดับความรุนแรงของภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Intrauterine growth restriction : IUGR) 44

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

2.2.3 คลื่นเสียงความถี่สูงชนิดสามมิติและสี่มิติ (3-D US, 4-D US) เป็นเทคโนโลยีที่ได้พฒ ั นาขึน้ เพือ่ ให้การเห็นภาพทารกในครรภ์เป็นลักษณะแบบ 3 มิติ (รูปที่ 1) ซึ่งจะท�ำให้ผู้ป่วยหรือบุคลากรทางการแพทย์สาขาอื่นสามารถมองภาพความผิดปกติได้ง่ายมากยิ่งขึ้น ปัจจุบัน ภาพ 3 มิติ สามารถเคลื่อนไหวตามเวลาจริงได้ จึงเป็นอีก 1 มิติ ที่เพิ่มเข้ามาและเรียกใหม่ว่า การตรวจ แบบ 4 มิติ (Four dimensional ultrasound : 4-D US) วิธีการตรวจมีการพัฒนาขึ้นหลายวิธี เช่น การตรวจ ผิวทารกภายนอก (Surface mode) การวัดปริมาตรเนื้อเยื่อต่าง ๆ (volume mode) การตรวจหัวใจทารก ในครรภ์ (Spatial temporal image correlation : STIC) เป็นต้น

รูปที่ 1 2.3 การท�ำหัตถการในการวินิจฉัยทารกก่อนคลอด (Invasive prenatal diagnosis) 2.3.1 การเจาะดูดน�้ำคร�่ำ (Amniocentesis) (รูปที่ 2) เป็นหัตถการที่ท�ำกันมากที่สุดโดยใช้เข็ม spinal needle เบอร์ 20-22 เจาะเข้าไปถึง ถุงน�้ำคร�่ำผ่านทางหน้าท้องมารดา เพื่อดูดน�้ำคร�่ำซึ่งมีเซลล์ทารกในครรภ์ล่องลอยอยู่ น�ำมาตรวจหาความ ผิดปกติของจ�ำนวนโครโมโซมทารก หรือ DNA ของทารก ท�ำให้เราสามารถวินิจฉัยโรคผิดปกติทางพันธุกรรม ของทารกได้ เช่น โรค Down’s syndrome โรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง อัตราการสูญเสียทารกประมาณ 0.5 % อายุครรภ์ที่ท�ำมักท�ำในช่วง 17-20 สัปดาห์(3) 2.3.2 การเก็บตัวอย่างเลือดทารกจากสายสะดือ (Cordocentesis) (รูปที่ 3) ใช้เข็ม spinal needle ขนาดเบอร์ 21 หรือ 22 ท�ำการเจาะเลือดจากเส้นเลือดด�ำของสาย สะดือ ต�ำแหน่งที่ใกล้กับรก (placenta cord insertion) โดยอาศัยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงชี้น�ำปลายเข็ม มักท�ำเพือ่ ตรวจดู Hemoglobin typing ทารกในครรภ์ ในหญิงตัง้ ครรภ์ทเี่ สีย่ งต่อทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมีย ชนิดรุนแรง อัตราการสูญเสียทารกประมาณ 1-2 % มักท�ำที่อายุครรภ์ 18 สัปดาห์ขึ้นไป(1)

รูปที่ 2

รูปที่ 3

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

2.3.3 การเก็บตัวอย่างเนื้อรก (Chorionic villus sampling : CVS) เทคนิคที่ใช้มี 2 แบบ ดังนี้ - การเก็บตัวอย่างเนื้อรกผ่านทางคอมดลูก (Transcervical chorionic villus sampling) (รูปที่ 5) มักท�ำที่อายุครรภ์ 9-12 สัปดาห์ วิธีนี้มีข้อดีที่เจ็บน้อยกว่า ได้ชิ้นเนื้อรก มากกว่า แต่ไม่เหมาะกับผู้ที่มีการติดเชื้ออยู่ในช่องคลอด หรือปากมดลูก - การเก็บตัวอย่างเนือ้ รกผ่านทางหน้าท้อง (Transabdominal chorionic villus sampling) (รูปที่ 6) มีข้อดีที่สามารถท�ำได้ทุกช่วงอายุครรภ์ตั้งแต่ 9-40 สัปดาห์ และสามารถลด ความเสีย่ งต่อการติดเชือ้ ได้ดกี ว่าเพราะไม่ตอ้ งผ่านช่องคลอด แต่วธิ นี จี้ ะเจ็บมากกว่า และมักได้ชนิ้ เนือ้ น้อยกว่า

รูปที่ 5

รูปที่ 6

3. การตรวจพิเศษทางสูติกรรมในหญิงตั้งครรภ์เสี่ยงสูงที่พบบ่อย 1. การตรวจพิเศษในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 35 ปี หญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้พบได้มากขึ้นในปัจจุบัน ซึ่งจะมีความเสี่ยงมากขึ้นตามอายุต่อการมีบุตรเป็น โรคผิดปกติทางพันธุกรรม ที่พบบ่อยคือ Down’s syndrome (Trisomy 21), Trisomy 18, Trisomy 13) เป็นต้น 1.1 การตรวจพิเศษในไตรมาสที่ 1 1.1.1 การตรวจเพื่อคัดกรองทารกในครรภ์ ในไตรมาสแรก โดยการตรวจที่เรียกว่า Combined first trimester screening test คือ การตรวจ U/S วัด nuchal translucency (NT) (รูปที่ 7), ร่วมกับ การเจาะเลือดตรวจระดับ plasma associated protein A (PAPP-A) และ free ᵦ-hCG โดยพบว่า ในทารก ที่เป็นดาวน์มักจะมีค่า NT หนากว่าปกติ ค่ามัธยฐานของ PAPP-A น้อยกว่าปกติ และค่า free ᵦ-hCG สูงกว่าปกติ วิธีนี้มีความไว (sensitivity) ประมาณร้อยละ 85 ตรวจคัดกรองได้ที่อายุครรภ์ 10-13 สัปดาห์(5) 46

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

(รูปที่ 7) 1.1.2 การตรวจเพือ่ การวินจิ ฉัย คือ การท�ำ CVS มักจะท�ำหลังผล combine first trimester screening test ให้ผลบวกมักใช้ค่าที่ 1 : 200 1.2 การตรวจพิเศษในไตรมาสที่ 2 1.2.1 การตรวจกรอง มีได้หลายวิธี ได้แก่ 1) การตรวจสารเคมีในเลือดมารดา คือ Triple screening โดยตรวจระดับของ Alpha Fetoprotein (AFP), Human Chorionic Gonadotropin (hCG) และ Unconiugate estriol (UE3) มักตรวจ ที่อายุครรภ์ 15-18 สัปดาห์ ปัจจุบันมีตรวจ guadruple screening โดยเพิ่มการตรวจระดับ Inhibin A อีก 1 ตัว ให้ความไวในการตรวจของ Triple screening ที่ร้อยละ 60-70 มีผลบวกลวงเฉลี่ยร้อยละ 4.8-7.6 ของ Quadruple souring มีความไวที่ร้อยละ 75-80(4) 2) การตรวจโดยคลื่นเสียงความถี่สูง ได้แก่ การตรวจ genetic sonogram และการตรวจ Soft markers เช่น การวัด nuchal fold thickness การวัด nasal bone length (ดังรูปที่ 7) ยังไม่ เป็นที่แพร่หลายนัก เพราะต้องอาศัยความช�ำนาญของแพทย์ผู้ตรวจ ตรวจได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 17-18 สัปดาห์ 1.2.2 การท�ำหัตถการเพื่อการวินิจฉัย ส่วนมาก คือ การท�ำการเจาะน�ำ้ คร�่ำ มีข้อดีที่บอกผลการตรวจได้แม่นย�ำ เพราะ เป็นการตรวจโครโมโซมของทารกโดยตรง แต่มีข้อเสียที่จะเสี่ยงต่อการแท้งตามมาได้ประมาณร้อยละ 0.5 ซึ่งเป็นค่าความเสี่ยงที่ใกล้เคียงกับสตรีตั้งครรภ์อายุ 35 ปี ที่จะมีทารกเป็นดาวน์ มักเจาะที่อายุครรภ์ 17-20 สัปดาห์

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

2. การตรวจพิเศษในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นคู่เสี่ยงต่อบุตรเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง (รูปที่ 8) คู่เสี่ยงคือคู่ที่มีพาหะหรือเป็นโรคธาลัสซีเมีย ดังต่อไปนี้ สามีหรือภรรยา คู่สมรส โรคในบุตร อัตราเสี่ยง (ร้อยละ) -thal 1 -thal 1 Hb Bart’s Hydrops fetalis 25 25 -thal -thal Homo -thalassemia Hb E 25 -thal thal / Hb disease Homo, Hb E 50 -thal -thal / Hb disease

รูปที่ 8 แสดงลักษณะเด็กที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ปัจจุบันกลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลต�ำรวจ ได้จัดท�ำแนวทางเพื่อตรวจหาคู่เสี่ยงต่อการมีบุตร เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงแก่สตรีตั้งครรภ์และสามีทุกราย โดยมีขั้นตอนการตรวจ ดังนี้

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

แนวทางการส่งตรวจธาลัสซีเมีย Thalassemia หน่วย ANC Screen ผลเลือดถ้า MCV หรือ DCIP ผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้ง 2 อย่าง ส่งมาที่พยาบาลหน่วย MFM (Maternal-Fetal Medicine Unit) เพื่อ Counseling ตามสามีมาเจาะเลือด Screening

ผลเลือดสามีปกติ ANC ต่อ

ผลเลือดสามีผิดปกติ ห้อง Lab ตรวจ Hb typing ต่อเจาะเลือดภรรยาตรวจ Hb typing ไม่เป็น คู่เสี่ยง ANC ต่อ ถ้าเป็น Couple at risk Prenatal diagnosis

สรุป การตรวจพิเศษทางสูติกรรมนับเป็นความก้าวหน้าอย่างมาก และนับวันจะยิ่งมีการให้บริการและเป็น ที่คุ้นเคยกันมากขึ้นในการให้การดูแลรักษาต่อหญิงตั้งครรภ์เสี่ยงสูง อย่างไรก็ดีการให้ค�ำปรึกษาที่กระจ่างชัด ก่อนได้รับการตรวจยังคงเป็นสิ่งส�ำคัญเหนืออื่นใด อันจะท�ำให้การตรวจพิเศษทางสูติกรรมนี้ มีความเหมาะสม และได้ประโยชน์สูงสุดต่อหญิงตั้งครรภ์แต่ละราย เอกสารอ้างอิง 1. เยื้อน ตันนิรันดร. หัตถการในการวินิจฉัยก่อนคลอด. ใน เยื้อน ตันนิรันดร, วรพงศ์ ภู่พงศ์, บรรณาธิการ. เวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ : ราชวิทยาลัยสูตนิ รีแพทย์แห่งประเทศไทย, 2551 : 442-77. 2. Aljirenic R, Sundberg K, Brigham S. Amniocentisis and chorinic villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database of systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No ; CD 003252. DOI : 10.1002/14651858. CD 003252. 3. Prenatal diagnosis and fetal therapy. In : Cunningham FG, Levono KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. Williams obstetrics, 23rd ed. New York : Mcgraw-Hill, 2010 : 287-311. 4. Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW. Et. Al. Maternal serum screening for Down’s Syndrome in early pregnancy. BM J 1988; 297 : 883-7. 5. Wald NJ, Rodeck C, Huckstraw AK. Rudnicka A. SURUSS in perspective, Br J Obstet Gynaecol 2004 ; 111 : 521-31. การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่่ำ�ของทารกคลอดก่อนกำ�หนด ที่มีน้ำ�หนักตัวน้อย กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม รพ.ต�ำรวจ หลักการและเหตุผล ขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์มารดา จะได้รับความอบอุ่นภายใต้อุณหภูมิร่างกายของมารดา และเมื่อ ทารกออกมาภายนอกครรภ์มารดา จะต้องปรับตัวให้เข้ากับอุณหภูมิของสิ่งแวดล้อม โดยทั่วไปทารกแรกเกิด จะมีพื้นที่ผิวกายกว้างเมื่อเทียบกับน�้ำหนักตัวและมีปริมาณไขมันใต้ผิวหนังน้อย ท�ำให้การเก็บรักษาความร้อน ไว้ภายในร่างกายได้ไม่ดโี ดยเฉพาะในช่วงเวลา 30 นาทีแรกหลังคลอด ทารกจะสูญเสียความร้อนออกจากร่างกาย อย่างรวดเร็วทั้งโดยการน�ำ การพา การระเหยของน�้ำและการแผ่รังสี ส่งผลให้ทารกแรกเกิดมีภาวะอุณหภูมิ กายต�่ำ (Hypothermia) ได้ ภาวะอุณหภูมิกายต�่ำ หมายถึง อุณหภูมิทางทวารหนักต�ำ่ กว่า 36.5˚C หรือต�ำ่ กว่า 36˚C เมื่อวัดทาง รักแร้ เป็นภาวะวิกฤติอย่างหนึ่งที่จะต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดโดยเฉพาะทารกแรกเกิดที่คลอดก่อนก� ำหนด เนือ่ งจากมีโอกาสเกิดภาวะอุณหภูมกิ ายต�ำ่ ได้งา่ ย การทีท่ ารกมีอณ ุ หภูมกิ ายต�ำ่ มาก (Cold stress) มีโอกาสเสีย่ ง ทีจ่ ะเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือปัญหาต่าง ๆ ได้แก่ Hypoxia, Hypoglycemia, Metabolic acidosis และมีอนั ตราย ถึงชีวิตได้ การป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต�่ำของทารกแรกเกิดในระยะหลังคลอดทันที จึงเป็นสิ่งส�ำคัญของการ ดูแลทารกในห้องคลอด โดยเฉพาะทารกแรกคลอดก่อนก�ำหนดที่มีน�้ำหนักตัวน้อย วัตถุประสงค์ 1. เพื่ อ ลดอั ต ราการเกิ ด ภาวะอุ ณ หภู มิ กายต�่ ำ ของทารกคลอดก่ อ นก� ำ หนดที่ มี น�้ ำ หนั ก ตั ว น้ อ ย ในห้องคลอด โรงพยาบาลต�ำรวจ 2. เพือ่ ลดภาวะความรุนแรงจากภาวะแทรกซ้อนของภาวะอุณหภูมกิ ายต�่ำของทารกคลอดก่อนก�ำหนด ที่มีนำ�้ หนักตัวน้อยในห้องคลอด โรงพยาบาลต�ำรวจ 3. เพื่ อ ให้ ท ารกคลอดก่ อ นก� ำ หนดที่ มี น�้ ำ หนั ก ตั ว น้ อ ยได้ รั บ การดู แ ลตามมาตรฐาน ปลอดภั ย และมีอุณหภูมิกายอยู่ในระดับปกติ

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การด�ำเนินการ 1. วิเคราะห์แนวทางการแก้ไขภาวะอุณหภูมิกายต�่ำของทารกคลอดก่อนก�ำหนดที่มีน�้ำหนักตัวน้อย ของทารกแรกเกิดในห้องคลอด ปรับปรุงและเพิ่มขั้นตอนในการป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต�่ำ

2. จัดท�ำแนวทางการป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต�่ำในทารกคลอดก่อนก�ำหนดที่มีน�้ำหนักตัวน้อย ในห้องคลอดและชี้แจงขั้นตอนการปฏิบัติงานใหม่แก่เจ้าหน้าที่ในห้องคลอดและท�ำ Flow chart แสดงในที่ เห็นชัด

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

แนวทางการป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต�่ำของทารกคลอดก่อนก�ำหนด ที่มีน�้ำหนักตัวน้อย 1. ย้ายผู้ป่วยบนเตียงคลอด ปิดเครื่องปรับอากาศจนกว่าจะน�ำทารกไปไว้ใน Radiant Warmer

2. เปิด Radiant Warmer

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

3. น�ำผ้าที่อุ่นในตู้ส�ำหรับอุ่นผ้า ที่ปรับอุณหภูมิได้ มารอรับทารก

4. เมื่อทารกคลอด ผู้รับคลอด Clear airway

ตัดสายสะดือ

เช็ดตัวด้วยผ้าอุ่น 1 ผืน

ดูดน�้ำคร�่ำและเสมหะจากปากและจมูกเด็ก (Clear Airway)

ตัดสายสะดือ

เช็ดตัวด้วยน�้ำอุ่น

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

5. ผู้ช่วยคลอดจะช่วยรับเด็กจากผู้รับคลอดโดยใช้ผ้าอุ่นเพิ่มอีก 1 ผืน รับและห่มตัวทารกแรกเกิดจาก ผู้รับคลอด เพื่อไปวางใต้ Radiant Warmer

6. วางทารกไว้ใต้ Radiant Warmer ผูกป้ายข้อเท้า

แต่งสายสะดือ

ห่อทารกด้วยผ้าอุ่นใส่หมวกไหมพรม

แต่งสายสะดือ

ห่อทารกด้วยผ้าอุ่นและใส่หมวกไหมพรม 54

ผูกป้ายข้อเท้า

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

7. ห่อทารกด้วย polyethylene wrapping น�ำส่งหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดมีปัญหา ด้วย Transport incubator

ห่อทารกด้วย Polyethylene Wrapping

น�ำทารกใส่ตู้อบเคลื่อนที่

น�ำส่งทารกไปยังหอผู้ป่วยเด็ก การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

รู้รักษ์ฟัน สื่อสัมพันธ์แม่ลูก: 1

โครงการส่งเสริมสุขภาพช่องปากในหญิงตั้งครรภ์ เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำ�หนด กลุ่มงานทันตกรรม รพ.ต�ำรวจ หลักการและเหตุผล การคลอดก่อนก�ำหนด (Prematurity) เป็นสาเหตุหลักของทารกแรกเกิดน�ำ้ หนักน้อย โดยปัญหาของ การคลอดก่อนก�ำหนด อาจเกิดจากปัญหาได้หลายสาเหตุ รวมทั้ง การติดเชื้อทางช่องปากด้วย ผลของการ มีนำ�้ หนักแรกคลอดน้อยกว่า 2000 กรัม มีความต่อเนือ่ งตลอดชีวติ พบความเสีย่ งของโรค เช่น ความดันโลหิตสูง Coronary heart disease , Stroke และ Non-insulin dependent diabetes mellitus มีความสัมพันธ์กับ ขนาดตัวของเด็ก ภาวะแกร็น ผอมแห้งขณะคลอด และจากการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่มีปัญหาโรคปริทันต์ หรือเหงือกอักเสบ จะพบอัตราการคลอด ก่อนก�ำหนดสูง เนื่องจากการอักเสบ จะกระตุ้นการหลั่ง Inflammatory Cytokines และ C-reactive protein เมื่อ Inflammatory Cytokines เข้าไปในกระแสเลือดและจะไปสร้าง Prostaglandin E 2 ท� ำให้มดลูกบีบตัว หรือเกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อที่ปากมดลูก ซึ่งเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนก�ำหนด นอกจากนี้การหลั่งของ Inflammatory Cytokines และ C-reactive protein อาจจะกระตุ้นให้ผนังหลอดเลือดที่มดลูกท� ำงานไม่ปกติ ท�ำให้ทารกในครรภ์ได้รบั สารอาหารน้อยลงจะเกิดการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และเป็นผลของภาวะน�ำ้ หนักน้อย Low Birth Weight และมีรายงานอีกว่าความผิดปกติ ดังกล่าวอาจะเกิดได้ขณะหญิงตั้งครรภ์มีภาวะ active gingivitis โดยไม่มีภาวะปริทันต์อักเสบก็ได้ ข้อมูลการตรวจสภาพหญิงตั้งครรภ์ โรงพยาบาลต�ำรวจเดือนพฤศจิกายน 2552 - เมษายน 2553 พบภาวะฟันผุ 85.06 % ภาวะเหงือกอักเสบ 98.74 % ปัจจุบัน หญิงตั้งครรภ์มีสิทธิได้รับการตรวจช่องปาก และได้รับบริการขูดหินปูนโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย และรักษาฟันได้ในราคา 400 บาท ต่อการตั้งครรภ์ 1 ครั้ง ดังนั้นเพื่อเป็นการป้องกันและลดภาวะคลอดก่อนก�ำหนด ทารกน�ำ้ หนักน้อย กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม และกลุ่มงานทันตกรรมจึงได้จัดท�ำโครงการส่งเสริมภาวะสุขภาพช่องปากในหญิงตั้งครรภ์ขึ้น วัตถุประสงค์ 1. หญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์โรงพยาบาลต�ำรวจได้รับการตรวจสุขภาพช่องปากและได้รับความรู้ ในการดูแลสุขภาพ 2. หญิงตั้งครรภ์ที่พบปัญหาของสุขภาพในช่องปากได้รับการรักษาโดยทันตแพทย์ 3. จัดระบบการติดตาม เฝ้าระวัง และประเมินผลการปฏิบัติงานการป้องกันการคลอดก่อนก� ำหนด จากปัญหาสุขภาพช่องปาก 56

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ระยะเวลาด�ำเนินการ ระยะแรก มีการตรวจสุขภาพช่องปากในหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ รพ.ต�ำรวจ ตั้งแต่ เมษายน 2552 เป็นต้นมา ระยะสอง มีการด�ำเนินการเชิงรุก เน้นการรักษาภาวะเหงือกอักเสบในหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ รพ.ต�ำรวจ ตั้งแต่ กรกฎาคม 2553 กลุ่มเป้าหมาย หญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก ทุกราย ของโรงพยาบาลต�ำรวจ วิธีด�ำเนินการ 1. ก่อนเข้ารับการตรวจฟัน มีการสอนทันตสุขศึกษา การส่งเสริมทันตสุขภาพในหญิงตั้งครรภ์

ภาพที่ 1 การให้ความรู้ทันตสุขภาพในหญิงตั้งครรภ์ โดย กลุ่มงานทันตกรรม

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

2. กลุ่มงานทันตกรรม ตรวจสุขภาพช่องปากทุกวัน เวลา 8.00-12.00 น.

ภาพที่ 2 หญิงตั้งครรภ์ ได้รับการตรวจสุขภาพช่องปาก และให้ค�ำแนะน�ำในการดูแลสุขภาพช่องปาก

3. หญิงตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยง คือกลุ่มที่มีปัญหาของสุขภาพในช่องปากได้รับการตรวจวินิจฉัยและนัด มารักษาโดยทันตแพทย์ โดยค่ารักษาใช้ตามสิทธิของตนเอง และมีสิทธิรักษาฟันได้ในจ� ำนวนเงิน 400 บาท และได้รับการขูดหินปูนฟรีระหว่างตั้งครรภ์ 1 ครั้ง

ภาพที่ 3 หญิงตั้งครรภ์ ได้รับการรักษาทางทันตกรรมตามความจ�ำเป็นของรายบุคคล

4. ลงบันทึกข้อมูลการตรวจรักษา การติดตามและมีแนวทางการติดตามจนถึงระยะคลอด 5. สรุปและพัฒนาแนวทางร่วมกันระหว่างกลุ่มงานทันตกรรมและกลุ่มงานสูตินรีเวชกรรมทุก 3 เดือน 58

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ผลที่คาดว่าจะได้รับ 1. หญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์รพ.ต�ำรวจได้รับการตรวจสุขภาพช่องปาก 100 % 2. หญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์รพ.ต�ำรวจที่มีปัญหาทางช่องปากได้รับการตรวจรักษาอย่างต�ำ่ 30 % 3. เกิดการท�ำงานในทีมสหสาขาอย่างเป็นระบบ มีการน�ำข้อมูลมาวิเคราะห์และพัฒนาแนวปฏิบัติ อย่างต่อเนื่อง 4. หญิงตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยงได้รับการดูแลและไม่เกิดการคลอดก่อนก�ำหนด ผลการด�ำเนินงานปี 2552-2553 เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. จ�ำนวนหญิงตั้งครรภ์ 103 141 217 136 110 156 107 120 123 138 129 ที่ได้รับการตรวจ สภาพช่องปาก ภาวะฟันผุ 90 75 103 75 ภาวะเหงือกอักเสบ ยังไม่ได้บันทึกข้อมูลเก็บไว้ 120 123 138 120 ฟันคุด 27 28 27 28

มี.ค. เม.ย. 134 72 108 48 134 72 32 18

ปัญหาและอุปสรรค 1. ปั ญ หาด้ า นเวลา เนื่ อ งจากหญิ ง ตั้ ง ครรภ์ ไ ม่ ค ่ อ ยสะดวกในการเดิ น ทางมารั ก ษาในvisitอื่ น แต่ไม่สามารถรักษาได้ในวันที่ได้รับการตรวจเนื่องจากต้องกลับไปยังกลุ่มงานสูตินรีเวชกรรมเพื่อรับการตรวจ ในขั้นตอนอื่น ๆ และกลุ่มงานทันตกรรมมีผู้ป่วยมารับบริการในแต่ละวันค่อนข้างมาก 2. ปัญหาเรื่องสิทธิการเบิกค่ารักษา ไม่เพียงพอหรือครอบคลุมในทุกการรักษาในช่องปาก 3. ปัญหาเรื่องการติดตามกลุ่มตัวอย่าง เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์มาคลอดที่รพ.ต�ำรวจ น้อยกว่าที่มาฝากครรภ์ แนวทางแก้ไข 1. ปัญหาด้านเวลา ประชาสัมพันธ์ ให้ผู้ป่วยมารับบริการในวันต่อ ๆ ไป ผู้ป่วยรายใดที่ต้องการนัด ท�ำการรักษาก็จะได้รับการนัดหมายไว้ แต่จะต้องมาไม่เกินช่วงเวลา 8.30 น. เนื่องจากมีผู้ป่วยทั่วไปที่รอรับ บริการมีเป็นจ�ำนวนมาก ในผู้ป่วยที่ไม่สะดวกในการมารักษาที่โรงพยาบาลต�ำรวจจะได้รับการแนะน�ำให้รักษา ยังสถานพยาบาลอื่น ๆ ที่เหมาะสม 2. ปัญหาเรื่องสิทธิการเบิกค่ารักษา ได้แนะน�ำผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษา ให้ไปรับ การรักษายังสถานพยาบาลที่ตนเองมีสิทธิ เช่น สิทธิการรักษาได้ทุกโรค สิทธิประกันสังคม ฯลฯ 3. ปัญหาเรื่องการติดตามกลุ่มตัวอย่าง แก้ไขโดยการออกแบบการเก็บข้อมูลระยะยาว การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การดูแลทารกคลอดก่อนกำ�หนดแบบองค์รวม กลุ่มงานกุมารเวชกรรม รพ.ต�ำรวจ การด�ำเนินงานเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก เพือ่ ดูแลทารกเกิดก่อนก�ำหนดนัน้ จะช่วยพัฒนาการ ดูแลทารกคลอดก่อนก�ำหนด ให้มีชีวิตที่ยืนยาวและมีคุณภาพชีวิตที่ดี จึงเป็นความร่วมมือของสุติแพทย์ , กุมารแพทย์ , จักษุแพทย์ , แพทย์ทาง โสต นาสิก ลาริงค์ , ทันตแพทย์ และพยาบาล เป็นต้นเป็นผลผลิต ของสหสาขาวิชาชีพ ท�ำให้ทุกฝ่ายมาร่วมมือกัน เพื่อเป้าหมายให้ชีวิตหนึ่งที่คลอดออกมาแล้วแม้จะมีนำ�้ หนัก น้อยกว่าหนึ่งกิโลกรัม ก็สามารถเติบโตมีความสมบูรณ์ทางโภชนาการ และพัฒนาการ อย่างเด็กปกติได้ การสร้างและพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก จึงมีความส�ำคัญในการบรรจุวัตถุประสงค์ 1. ให้ทารกแรกเกิดก่อนก�ำหนดรอดชีวิต 2. มีภาวะแทรกซ้อนและความพิการน้อย 3. มีพัฒนาโครงการต่าง ๆ เพื่อรองรับการด�ำเนินงานเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก คลอดก่อนก�ำหนดดังนี้ - โครงการป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต�่ำในทารกแรกเกิด - โครงการคัดกรองภาวะพร่องไทรอยด์ในทารกแรกเกิด - โครงการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาในทารกคลอดก่อนก�ำหนด - โครงการคัดกรองภาวะจอประสาทตาผิดปกติในทารกแรกเกิดน�ำ้ หนักน้อย - โครงการ Developmental Care ในทารกแรกเกิดวิกฤต - โครงการคัดกรองการได้ยินในทารกแรกเกิดกลุ่มเสี่ยง - นวัตกรรมเพื่อทารกคลอดก่อนก�ำหนด เป้าหมายและผลการดูแลทารกเกิดก่อนก�ำหนด เป้าหมาย 2551 2552 ร้อยละของการเกิดภาวะอุณหภูมิกายต�่ำใน 5% 4.6 31.82 ทารกเกิดก่อนก�ำหนด 2 ชั่วโมงหลังเกิด อัตราการได้รับการคัดกรอง ROP* ในทารก 100% 100 100 น�้ำหนัก < 2000 กรัม อัตรารอดชีวิตของทารกเกิดก่อนก�ำหนด > 50% 87.5 100 - น�้ำหนัก 600-1000 กรัม - น�้ำหนัก 1001-1500 กรัม > 80% 92.30 57 *ROP คือ Retinopathy of Prematurity ปี 2552 ข้อมูลเดือนมกราคม-มิถุนายน 2552 60

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

จากการทบทวนตัวชี้วัดของกลุ่มกุมารเวชกรรม ในปี 2552 อัตราการรอกชีวิตของทารกน�้ำหนัก 1001-1500 กรัม ลดลงเหลือ 57 % เนื่องจากทารกมีอาการหนักตั้งแต่แรกคลอดจากภาวะของโรค และมี Congenital Anormaly เช่น Case Premature with Hydrop fetalis, Premature with Chromosome Trisomy 13 และ Congenital Anomalies with Premature with Respiratory Distress with Birth Asphyxia เป็นต้น ซึ่งเป็นเหตุให้ทารกเสียชีวิต การทบทวนการเกิดภาวะอุณหภูมิกายต�่ำในทารกเกิดก่อนก�ำหนด 2 ชั่วโมงหลังเกิด พบร้อยละ ของการเกิดภาวะอุณหภูมิกายต�ำ่ ในทารกเกิดก่อนก�ำหนด 2 ชั่วโมงสูงขึ้นในปี 2552 (ม.ค.-มิ.ย.) เนื่องจาก ทารกเกิดก่อนก�ำหนดมีอาการหนักตั้งแต่แรกรับซึ่งต้องได้รับการท�ำหัตถการหลายอย่าง เช่น ใส่ท่อช่วยหายใจ ใส่สายสวนสะดือ สารน�ำ้ ทางหลอดเลือด แม้จะได้รับการดูแลภายในตู้อบและ Radient warmer แล้ว สามารถ ท�ำให้อุณหภูมิเพิ่มสูงขึ้น แต่เนื่องจากภาวะของโรค เช่น เกิดการติดเชื้อ ซึ่งมักจะท�ำให้ทารกอุณหภูมิการต�ำ่ ซึ่งสัมพันธ์กับอัตราตายที่สูงขึ้น ซึ่งกลุ่มงานกุมารเวชกรรมทบทวนพบว่าอัตราที่สูงขึ้นเป็นอัตรารวมของทารก ติดเชื้อด้วย จึงเป็นโอกาสพัฒนาในการอุณหภูมิกายและการด�ำเนินการเก็บตัวเลขตัวชี้วัดต่อไป ในปี 2551 และ 2552 หอทารกแรกเกิดวิกฤต โรงพยาบาลต�ำรวจ ได้รับทารกแรกเกิดวิกฤตไว้ 2551 25 2 7 2 22.1

2552 31 5 2 3 16.9

จ�ำนวนทารก แรกเกิด (ราย) อายุมารดาที่น้อยกว่า 20 ปี (ราย) มารดาไม่ได้ฝากครรภ์ (ราย) เป็นผู้ป่วยส่งต่อจากรพ.อื่น (ราย) ระยะวัยนอนเฉลี่ย (วัน) ภาวะแทรกซ้อน - ภาวะโรคปอด 4 6 7 3 - ภาวะจอประสาทตาผิดปกติ 2 2 - ภาวะทางล�ำไส้ ในปี 2553 จะได้ด�ำเนินการเก็บตัวชี้วัดตามโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก และด�ำเนินการ ติดตามการเจริญเติบโต และพัฒนาการของเด็กกลุ่มนี้ต่อไป

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

โครงการดูแลทารกเกิดก่อนกำ�หนดในโรงพยาบาลตำ�รวจ แบบองค์รวม กลุ่มงานกุมารเวชกรรม รพ.ต�ำรวจ ปัญหาทารกเกิดก่อนก�ำหนดเป็นปัญหาส�ำคัญของกลุม่ งานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลต�ำรวจ ทีม่ แี นวโน้ม เพิ่มขึ้น อัตราการตายและอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนเสี่ยงต่อการเกิดความพิการเรื้อรังสูง จากการเข้าร่วมโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก เพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทย ในพระอุปถัมภ์พระเจ้าวรวงศ์เธอ พระองค์เจ้าศรีรัศมิ์ พระวรชายา ในพระสมเด็จพระบรมโอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมาร ทางโรงพยาบาลต�ำรวจได้เห็นภาพรวมว่าเป็นโครงการที่มีประโยชน์ เพราะมารดา และทารกจะได้รับบริการตามมาตรฐาน และท�ำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

สถิติทารกเกิดก่อนก�ำหนดของโรงพยาบาลต�ำรวจ 2551 2552 2553 102 127 55

ทารกเกิดก่อนก�ำหนดหมายถึงทารกที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ การดูแลแบบองค์รวม 1. ระยะตั้งครรภ์ ป้องกันทารกคลอดก่อนก�ำหนด

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

2. ระยะคลอด เตรียมความพร้อมของทีม NCPR (Neonatal Cardiopulmonary Resusitration)

3. ระยะหลังคลอดดูแลที่หอผู้ป่วยทารกมีปัญหาหรือหอผู้ป่วยวิกฤต

การดูแลทารกเกิดก่อนก�ำหนด 1. การควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย 1) ใช้ผ้าอุ่นรับทารกหลังคลอด

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

2) ดูแลภายใต้ Radiant Warmer และ ตู้อบ

2. การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียง

3. การป้องกันการติดเชื้อ แยกของใช้ส่วนบุคคล และการล้างมือก่อนและหลังจับทารก

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

4. การให้สารน�้ำและอาหารอย่างเพียงพอ เช่นการให้น�้ำเกลือ และหรือน�้ำนมมารดา

5. การรักษาเฉพาะโรค ให้การรักษาเฉพาะโรคที่ทารกป่วย การเจ็บป่วยที่พบบ่อยคือ ภาวะบิลิรูบิน ในเลือดสูง (Hyperbilirubinemia)ได้รับการส่องไฟ Phototherapy ภาวะหายใจล�ำบาก (RDS) ได้รับออกซิเจน เป็นต้น

6. การส่งเสริมการสร้างสายสัมพันธ์

- การให้ Breast Feeding และการให้บิดาและมารดามีส่วนร่วมในการดูแลทารก

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

- การสอนบิดาและมารดาเกี่ยวกับการดูแลทารก

7. การดูแลด้านพัฒนาการ 1) เทคนิคการจัดท่านอนทารก (Position techniques) การใช้ Nest

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

2) การส่งเสริมพัฒนาการการได้ยิน เช่นหลีกเลี่ยงเสียงดัง งดรับโทรศัพท์ในห้องผู้ป่วย 3) การส่งเสริมพัฒนาการการมองเห็น เช่นลดแสงสว่างโดยใช้ผ้าคลุมตู้อบ จัดตารางเวลา Quiet-time

4) การส่งเสริมพัฒนาการการสัมผัส เช่นให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล และจัดกิจกรรม การพยาบาลในเวลาเดียวกัน หลีกเลี่ยงการรบกวนทารกบ่อย ๆ การดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง 1. ประเมินการเติบโต น�้ำหนักตัว เส้นรอบศีรษะ ความยาว 2. ภาวะซีด ทารกเกิดก่อนก�ำหนดจะได้รับการเจาะเลือด ตรวจค่าฮีมาโตคริต (Hematocrit : Hct) เป็นระยะ ๆ และการเสริมธาตุเหล็กร่วมกับวิตามินอี และวิตามินรวม 3. การให้วัคซีน เป็นไปตามนโยบายของโรงพยาบาล โดยค�ำนึงถึงน�้ำหนักตัวทารก และผล HBs Ag ของมารดา 4. การตรวจคัดกรองภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำ� เนิด (Congenital hypothyroidism : CHT) และภาวะความผิดปกติของขบวนการย่อยสลายกรดอะมิโนฟินิลอลานีน (Phenylketonuria : PKU) ทารก แรกเกิดทุกรายไดั รับการเจาะเลือดตรวจคัดกรอง ภายใน 48-72 ชม.

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

5. การตรวจคัดกรองการได้ยิน (Screening Hearing) ก่อนจ�ำหน่ายกลับบ้าน

6. การตรวจคัดกรองภาวะ ROP (Retinopathy of Prematurity)

ทารกอายุครรภ์ 22-27 สัปดาห์ ตรวจเมื่ออายุครรภ์เพิ่มเป็น 31 สัปดาห์ ทารกอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ ตรวจเมื่ออายุหลังคลอด 4 สัปดาห์ 7. การตรวจคัดกรองการเกิดโรคหัวใจพิการแต่ก�ำเนิด เพือ่ การวินจิ ฉัยและรักษา และสามารถส่งต่อไป รักษาโรงพยาบาลเครือข่ายได้ทันท่วงที 8. การตรวจคลื่นความถี่สูงสมอง (Cranial Ultrasound) ทารกเกิดก่อนก�ำหนดอายุครรภ์ต�่ำกว่า 30 สัปดาห์ และตรวจซ�้ำที่อายุครรภ์ 36-40 สัปดาห์ 68

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การเตรียมความพร้อมเพื่อการจ�ำหน่าย 1. ทารกมีน�้ำหนักตัวประมาณ 2,000 กรัม 2. น�ำ้ หนักขึ้นดี (ขึ้นตามเกณฑ์) 3. ทารกสามารถควบคุมอุณหภูมิ กายขณะอยู่ในเตียงทารกได้ปกติ 4. ทารกดูดนมจากเต้ามารดาทุก 3-4 ชม. โดย Excusive Breast Feeding หรือป้อนน�้ำนมมารดา ด้วยแก้วหรือช้อนทารกรับนมได้ดี 5. ทารกไม่หยุดหายใจ (โดยไม่ได้รับยา) ติดต่อกัน 7-8 วัน หรือไม่หยุดหายใจขณะยังรับการรักษา อยู่ และมีแผนการติดตามวัดระดับยาอย่างใกล้ชิด หรือให้ยากลับบ้าน พร้อมนัดตรวจตามนัดเร็ว และมีแผน การเยี่ยมบ้าน 6. ทารกแข็งแรงดี โรคที่เป็นอยู่ควบคุมได้ เช่น ถ้ามีภาวะหัวใจล้มเหลวจะต้องควบคุมได้ด้วยยา 7. ทารกมีค่า Hct คงที่หรือไม่ลดลงอย่างรวดเร็ว ไม่ให้ทารกที่มีอาการเกิดจากภาวะซีดกลับบ้าน โดย ทั่วไปไม่ให้กลับถ้าค่า Hct อยู่ระหว่าง 22-24 % 8. ได้รับการตรวจกรองโรคครบหมด เช่น โรคทางเมตาบอลิสม เช่น TSH , PKU , ตรวจตา (ROP), ตรวจการได้ยิน 9. ได้รับวัคซีนตามอายุ หรือนัดให้ไปรับวัคซีนตามอายุ 10. บิดามารดาแสดงให้เห็นว่าสามารถดูแลทารก ที่บ้านได้โดยมีการติดตามเยี่ยมบ้านจากนัก สังคมสงเคราะห์ หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข 11. เตรียมการจ�ำหน่ายอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ก่อนให้ออกจากโรงพยาบาลโดยจัดให้มารดาอยู่กับ ทารกแบบ Rooming in ก่อนกลับบ้าน 12. แจ้งบิดามารดาทราบถึงวันที่อาจได้กลับบ้าน สอบถามและตอบค�ำถามที่บิดามารดาสงสัย 13. แจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการดูแลทารก เช่น สังคมสงเคราะห์ คลินิกนมแม่ สถานีอนามัย 14. สอนบิดามารดา ในกรณีทารกยังได้รับการรักษาด้วยยา หรือการดูแลอื่น ๆอย่างต่อเนื่องที่บ้าน เพื่อให้มั่นใจว่าบิดามารดาเข้าใจ และสามารถดูแลได้ 15. ประสานงานกับนักสังคมสงเคราะห์เพือ่ ประเมินสภาพแวดล้อมทางสังคมในการช่วยเหลือครอบครัว ที่มีปัญหาทางเศรษฐานะ และสังคม

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

จอประสาทตาผิดปกติในเด็กคลอดก่อนกำ�หนด (Retinopathy of prematurity : ROP) กลุ่มงานจักษุวิทยา รพ.ต�ำรวจ ROP เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของเส้นเลือดที่จอประสาทตาไม่สามารถเติบโตหรือพัฒนาได้ ตามปกติ มักเกิดในเด็กที่คลอดก่อนก�ำหนดมาก ๆ มีน�้ำหนักแรกคลอดต�่ำและได้รับ Oxygen therapy นาน ๆ ภาวะนี้เป็นได้ตั้งแต่แบบไม่รุนแรงและไม่มีผลต่อการมองเห็นจนกระทั่งเป็นรุนแรงมากและท� ำให้เกิดตาบอด ในเด็กแรกคลอด เนือ่ งจากปัจจุบนั เด็กคลอดก่อนก�ำหนดมีโอกาสในการรอดชีวติ มากขึน้ ภาวะนีอ้ าจพบได้บอ่ ย ขึ้นเช่นกัน ภาวะปกติ เส้นเลือดทีเ่ ลีย้ งจอประสาทตาจะเริม่ งอกเมือ่ อายุครรภ์ประมาณ 16 สัปดาห์ ซึง่ เส้นเลือดจะเริม่ งอกจาก บริเวณขั้วประสาทตาออกไปเรื่อย ๆ จนสิ้นสุดที่รอบนอกสุดของจอประสาทตา โดยเส้นเลือดเหล่านี้จะงอกไป สุดรอบจอประสาทตาฝัง่ ใกล้จมูกเมือ่ อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ส่วนฝัง่ ด้านหางตาจะเจริญจนครบสุดจอประสาทตา ที่อายุครรภ์ประมาณ 40 สัปดาห์หรือก็คือครบก�ำหนดครรภ์นั่นเอง

ภาพแสดงจอประสาทตาปกติ โดยเส้นเลือดจะเจริญเติบโตเริ่มต้นงอกจากขั้วประสาทตาออกไป

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ภาวะจอประสาทตาผิดปกติในเด็กคลอดก่อนก�ำหนด (ROP) เริ่มต้นจากเส้นเลือดซึ่งอยู่ระหว่างทางในการงอกไปตามจอประสาทตามีการสัมผัสกับออกซิเจน ที่มากกว่าปกติ ซึ่งเส้นเลือดเหล่านี้ยังไม่พัฒนาอย่างสมบูรณ์ เมื่อสัมผัสกับออกซิเจนที่มากท� ำให้เกิดการ หดตัวทั้งที่ยังงอกไปไม่สุดรอบนอกของจอประสาทตา บริเวณที่เส้นเลือดยังงอกไปไม่ถึงจึงเกิดการขาดเลือด และมีการสร้างสารผิดปกติออกมาเรียกว่า Vascular Endothelial Growth Factor : VEGF สารเหล่านี้กระตุ้น ให้มีการงอกของเส้นเลือดใหม่ซึ่งเป็นเส้นเลือดที่ผิดปกติ ก่อให้เกิดปัญหาดึงรั้งจอประสาทตา และท�ำให้ จอประสาทตาหลุดลอกได้ในที่สุด

ภาพแสดงการงอกของเส้นเลือดปกติ (ซ้าย) และเส้นเลือดผิดปกติในภาวะ ROP (ขวา) ลักษณะของจอประสาทตาผิดปกติในเด็กคลอดก่อนก�ำหนด มีการแบ่งต�ำแหน่งและความรุนแรงของโรคตามจักษุวิทยาดังนี้ ระยะของโรค • ระยะ 1: เห็นเส้นสีขาวบาง ๆ คัน่ ระหว่างต�ำแหน่งทีม่ เี ส้นเลือดและบริเวณทีย่ งั ไม่มเี ส้นเลือดงอกไปถึง

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

• ระยะ 2: เส้นคัน่ ระหว่างต�ำแหน่งทีม่ เี ส้นเลือดและบริเวณทีย่ งั ไม่มเี ส้นเลือดงอกไปถึงมีการหนาตัวนูนขึน้ เส้นคั่นระหว่างต�ำแหน่ง ที่มีและไม่มีเส้นเลือด ยกนูนขึ้น

• ระยะ 3: เส้นคัน่ ต�ำแหน่งที่มเี ส้นเลือดและบริเวณทีย่ ังไม่มเี ส้นเลือด เริม่ มีเส้นเลือดผิดปกติงอกขึน้ มา เส้นคั่นระหว่างต�ำแหน่ง ที่มีและไม่มีเส้นเลือด มีเส้นเลือดผิดปกติงอก เห็นเป็นเส้นเลือดเล็ก ๆ เป็นรอยหยัก

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

• ระยะ 4: เส้นเลือดที่ผิดปกติดึงรั้งจอประสาทตา ท�ำให้มีจอประสาทตาลอกบางส่วน

จอประสาทตาหลุดลอก ถ้าจอประสาทตาลอก ยังไม่ถึงจุดรับภาพตรงกลางจะอยู่ ในระยะ 4 a แต่ถ้าจอประสาทตาลอกจนถึงต�ำแหน่งของ จุดรับภาพตรงกลางจะอยู่ ในระยะ 4 b

• ระยะ 5: จอประสาทตาหลุดลอกทั้งหมด

ต�ำแหน่งที่เกิดความผิดปกติ จะมีการแบ่งโซนตามการตรวจทางจักษุวิทยา 3 โซน ดังรูป

ภาพแสดงการแบ่งโซนของจอประสาทตาตามต�ำแหน่งที่มีพยาธิสภาพ โดยถ้าความผิดปกติอยู่ใน โซน I หรือ II ค่อนข้างอันตราย ควรได้รับการรักษาโดยเร็ว การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การรักษา ในกรณีที่พยาธิสภาพอยู่ในภาวะผิดปกติที่เสี่ยงต่อจอประสาทตาหลุดลอก แพทย์จะพิจารณาให้การ รักษาเพื่อหยุดยั้งไม่ให้มีการงอกมากขึ้นของเส้นเลือดผิดปกติ เนื่องจากเส้นเลือดเหล่านี้ก่อให้เกิดปัญหาดึงรั้ง จอประสาทตาให้หลุดลอกได้ โดยการรักษาเริ่มต้นได้แก่ การจี้ความเย็น หรือเลเซอร์ที่จอประสาทตา ภาพแสดงรอยเลเซอร์ซึ่งยิงบริเวณที่ไม่มี เส้นเลือดงอกไปถึง การยิงเพื่อยับยั้ง การงอกของเส้นเลือดผิดปกติ ไม่ ให้เกิดการดึงรั้งจอประสาทตา

หากโรคมีความรุนแรงมากขึ้นโดยมีการหลุดลอกของจอประสาทตาบางส่วนคือ ระยะ 4 แพทย์มัก พิจารณาท�ำการผ่าตัด แต่ผลการผ่าตัดอาจได้ผลไม่แน่นอน เนื่องจากตัวโรคมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีอยู่แล้ว ส�ำหรับกรณีที่โรคด�ำเนินถึงระยะที่ 5 การรักษาจะไม่ได้ผลไม่ว่าจะผ่าตัดหรือไม่ก็ตาม ก็คือเป็นระยะที่ตาบอด แล้วนั่นเอง

A (สายรัด)

B (จอประสาทตา)

A : ภาพแสดงการผ่าตัดโดยใช้สายรัดรอบลูกตา เพื่อรักษาภาวะจอประสาทตาลอก B : ภาพแสดงการผ่าตัดโดยใช้เครื่องมือผ่าตัด เจาะเข้าไปในตัวลูกตาและตัดน�้ำวุ้นตา เพื่อรักษาภาวะ จอประสาทตาลอก

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การตรวจตา

• เด็กคลอดก่อนก�ำหนดที่มีน�้ำหนักน้อยกว่า 1500 กรัมหรืออายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ควรได้รับ การตรวจจอประสาทตาโดยจักษุแพทย์ทุกราย บางกรณีที่น�้ำหนักอยู่ระหว่าง 1500-2000 กรัม หรืออายุครรภ์ มากกว่า 32 สัปดาห์ แต่มีปัญหาโรคทางกายอย่างอื่น ๆ ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ กุมารแพทย์อาจพิจารณา ให้ตรวจตาด้วยเพราะมีโอกาสเกิด ROP ได้เช่นกัน โดยการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าในทารกคลอดก่อนก� ำหนด ที่น�้ำหนักน้อยกว่า 1250 กรัม มีโอกาสพบ ROP ได้มากกว่า 50% ดังนั้นอายุครรภ์และน�้ ำหนักแรกคลอด ถือเป็นปัจจัยหลักส�ำคัญ • การตรวจตาจะต้องมีการขยายม่านตาเพื่อตรวจจอประสาทตา • หากไม่มีภาวะของ ROP แต่เส้นเลือดยังงอกไม่ครบทั่วจอประสาทตา แพทย์จะนัดตรวจตาเป็น ระยะ ๆ จนแน่ใจว่าเส้นเลือดงอกเจริญครบตามปกติ • หากเป็นระยะแรก ๆ ที่ไม่รุนแรง ก็จะมีการตรวจติดตามว่าตัวโรคจะดีขึ้นเอง หรือด�ำเนินไปใน ทางที่แย่ลง • ถ้าตัวโรคเป็นระยะที่รุนแรงขึ้น แพทย์จะพิจารณาให้การรักษาดังกล่าวข้างต้น • กรณีที่ตัวโรคด�ำเนินไปถึงระยะที่ 4-5 การพยากรณ์โรคมักไม่ดี มีโอกาสที่การมองเห็นจะเลือนลาง จนถึงตาบอดได้ ซึ่งถ้าถึงระยะนี้แล้วพ่อแม่อาจต้องเตรียมใจไว้ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ในเด็กที่เป็นโรค ROP แม้โรคจะไม่ได้ด�ำเนินถึงระยะ 4 หรือ 5 ก็อาจมีโอกาสเกิดปัญหาอื่น ๆ ในภายหลังได้แม้ได้รับการรักษาแล้วก็ตาม ซึ่งปัญหาที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ • สายตาสั้นมาก ๆ • ตาเข • ตาขี้เกียจจากสายตาผิดปรกติมาก • ต้อหิน • โรคจอประสาทตาที่อาจจะเกิดภายหลัง การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ข้อแนะน�ำ • เด็กที่หายจากภาวะ ROP ควรได้รับการตรวจตาเป็นระยะ เพื่อระวังปัญหาแทรกซ้อนที่อาจเกิด ภายหลัง • เด็กที่จ�ำเป็นต้องได้รับการเลเซอร์ หรือจี้ความเย็น หรือผ่าตัด พ่อแม่ควรเข้าใจว่าการรักษาอาจ ต้องท�ำมากกว่า 1 ครั้ง • ปัญหาแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นควรได้รับการรักษาอย่างเต็มที่ ผลการด�ำเนินการคัดกรองในปี 2551 ในปี 2551 มีทารกแรกเกิดก่อนก�ำหนดน�้ำหนักน้อยกว่า 2000 กรัมคลอดในโรงพยาบาลต�ำรวจ จ�ำนวน 61 ราย ได้รับการตรวจตาคัดกรองทุกราย ทารกแรกเกิดที่ติดตามจ�ำนวน 57 ราย แบ่งเป็น เพศชาย 33 ราย เพศหญิง 24 ราย แฝดสอง 9 คน แฝดสาม 3 คน น�้ำหนักแรกเกิดระหว่าง 690-1990 กรัม อายุครรภ์ระหว่าง 26-37 สัปดาห์ ตรวจพบ ROP 9 ราย คิดเป็น 15.79% ของผู้ป่วยที่ศึกษาโดยแบ่งเป็น ช่วงน�้ำหนัก (ตารางที่1) พบว่าตรวจพบ ROP ทุกช่วงน�้ำหนักแรกเกิด โดยเฉพาะกลุ่มน�้ำหนักน้อยมากกว่า 1000 กรัมตรวจพบ ROP ทุกราย และเมื่อศึกษาตามอายุครรภ์ที่คลอดพบว่าพบในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 33 สัปดาห์เป็นต้นไป (ตารางที่ 2) ตารางที่ 1 แสดงข้อมูลน�้ำหนักแรกเกิดและผลการตรวจคัดกรองตา ปี 2551 น�้ำหนักทารกแรกเกิด ผลตรวจปกติ (%) ผลตรวจเป็น ROP (%) ≤ 1000 กรัม 0 3 (5.26) 1000-1499 กรัม 11 (19.30) 4 (7.02) 1500-2000 กรัม 37 (64.91) 2 (3.51) รวม 48 (84.21) 9 (15.79)

รวม (%) 3 (5.26) 15 (26.32) 39 (68.42) 57 (100)

ตารางที่ 2 แสดงข้อมูลอายุครรภ์ที่เกิดและผลการคัดกรองตา อายุครรภ์ ผลตรวจปกติ (%) ผลตรวจเป็น ROP (%) รวม (%) ≤ 30 สัปดาห์ 7 (12.28) 5 (8.77) 12 (21.05) 31-33 สัปดาห์ 15 (26.31) 4 (7.02) 19 (33.33) 34-36 สัปดาห์ 22 (38.60) 0 22 (38.60) ≥ 37 สัปดาห์ 4 (7.02) 0 4 (7.02) รวม 48 (84.21) 9 (15.79) 57 (100) ในการศึกษาปัจจัยร่วมอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องพบว่าในทารกแรกเกิดที่ตรวจพบ ROP ทั้งหมด 9 ราย มี 8 รายที่ได้รบั ออกซิเจน มีเพียง 1 รายที่ไม่ใช้ออกซิเจนเลย ส่วนในรายทีต่ รวจคัดกรองเป็นปกติมที งั้ ที่ใช้ออกซิเจน และไม่ใช้เช่นกัน ในรายที่ตรวจพบ ROP ใช้เครื่องช่วยหายใจ 8 รายนอกจากนี้ปัจจัยอื่นที่พบได้แก่โรคหัวใจ ซึ่งพบได้ทั้งสองกลุ่มและพบภาวะเลือดออกในโพรงสมอง 1 รายในกลุ่มที่คัดกรองเป็น ROP 76

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

โครงการตรวจการคัดกรองการได้ยินในทารก โรงพยาบาลตำ�รวจ หน่วยงานที่รับผิดชอบ กลุ่มงานกุมารเวชกรรม รพ.ต�ำรวจ กลุ่มงานหู คอ จมูก รพ.ต�ำรวจ หลักการและเหตุผล โรงพยาบาลต�ำรวจมีทารกคลอดประมาณปีละ 4000-6500 ราย กลุ่มที่เจ็บป่วยหรือมีโอกาสหูพิการ มีจำ� นวนไม่น้อย เพราะหาสาเหตุท�ำให้ทารกเสี่ยงต่อความพิการทางการได้ยินมีมาก และกรณีทารกป่วยหนัก ที่รอดชีวิตก็มักจะดูภายนอกปกติดี แต่อาจมีความพิการทางการได้ยินอย่างถาวรเกิดขึ้น (Permanent Childhood Hearing Impairment) ประกอบกับการตรวจการได้ยินในเด็กเล็กพูดไม่ได้ท� ำได้ยาก ต้องใช้ เครือ่ งมือทันสมัย ผูต้ รวจมีความช�ำนาญจึงจะสามารถตรวจพบความผิดปกติได้ มักตรวจพบเมือ่ อายุ 2 ปีขนึ้ ไป จึงท�ำให้เด็กมีพัฒนาการทางภาษาหรือเรียนรู้ทักษะต่าง ๆ ช้า ไม่มีความรู้พื้นฐานก่อนเข้าโรงเรียน ท�ำให้เกิด เป็นปัญหาครอบครัว สังคม และประเทศชาติที่จะต้องรับผิดชอบดูแลในระยะยาว ถ้าทารกกลุ่มเสี่ยงเหล่านี้ สามารถตรวจพบความผิดปกติทางการได้ยิน และให้การวินิจฉัยได้ตั้งแต่อายุ 2-3 เดือน จะประสบความส�ำเร็จ สูงสุดในการรักษา หรือมีการพัฒนาทางภาษาและทักษะด้านอื่น ๆ ได้ผลดี เด็กจะเจริญเติบโตเป็นบุคคลที่มี ประโยชน์ต่อสังคมต่อไป ระยะด�ำเนินการ เริ่มด�ำเนินการ ปี 2552 วิธีด�ำเนินการ 1. ศึกษาหาวิธีตรวจ Screening test ที่จะน�ำมาใช้และบุคลากรศึกษาวิธีตรวจ 2. ก�ำหนดทารกกลุ่มเสี่ยงจะต้องได้รับการตรวจและติดตามการได้ยิน 3. ส่งตรวจรายละเอียดในรายที่มีปัญหาหรือกรณีที่สงสัย 4. ติดตามดูและพัฒนาการและการพูด ทารกกลุ่มเสี่ยงหูพิการ 1. ทารกน�้ำหนักน้อยกว่า 1500 กรัม 2. ใช้เครื่องช่วยหายใจมากกว่า 2 วัน 3. ขาดออกซิเจนระหว่างการคลอดระยะยาว , ภาวะกรดในกระแสโลหิต , ระดับน�้ำตาลในเลือด Apnea , ชัก , หยุดหายใจ (Prolonged Perinatal Asphyxia Acidosis Hypoglycemia) การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

4. ติดเชื้อในระบบประสาท (CNS Infection) 5. ทารกตัวเหลืองกรณีคลอดก่อนก�ำหนด บิลลิรูบินมากกว่า 15 mg% คลอดครบก�ำหนดมากกว่า 20 mg% 6. ได้รับยาที่มีพิษประสาทหู เช่น Aminoglycoside, Furosemide 7. มีพิการแต่ก�ำเนิด (Congenial Anormalies) 8. การติดเชื้อขณะตั้งครรภ์ TORCH Infection ได้แก่ เชื้อซิฟิลิส , หัดเยอรมัน , ไวรัสคอกแซกกี ไวรัสเฮอร์ปีส เป็นต้น 9. มีประวัติหูหนวกในครอบครัว สถานที่ด�ำเนินการ 1. หอผู้ป่วยทารกแรกเกิดมีปัญหา (High Risk Room ; HR) 2. ห้องตรวจโรคงานหู คอ จมูก การประเมินผล 1. สามารถตรวจคัดกรองการได้ยินในทารกกลุ่มเสี่ยงได้มากกว่า 95% ในแต่ละปี 2. False Positive Neonatal Hearing Screening Test น้อยกว่า 5% 3. กรณีที่ตรวจพบผิดปกติมาตรวจติดตามมากกว่า 95% ผลประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ 1. ตรวจพบความพิการทางหูได้เร็ว ก็จะสามารถช่วยให้เด็กสามารถพูดได้หรือมีการพัฒนาการทีป่ กติ 2. ช่วยให้ความรูส้ าเหตุและอัตราการเกิดหูพกิ ารในทารกของ รพ.ต�ำรวจ ทีพ่ บบ่อย เพือ่ ทีจ่ ะได้หลีกเลีย่ ง ไม่ให้เกิดขึ้นอีก 3. การดูแลทารกกลุ่มเสี่ยงได้ครบถ้วนแบบองค์รวม

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การตรวจการได้ยินในเด็กแรกเกิด กลุ่มงานหู คอ จมูก คลินิกตรวจการได้ยิน รพ.ต�ำรวจ จากปัญหาการสูญเสียการได้ยินแบบประสาทหูพิการแต่ก�ำเนิดที่เป็นสาเหตุหลักของความบกพร่อง ทางด้านการสื่อความหมาย ซึ่งเบื้องต้นพบว่าประเทศไทยมีอัตราการเกิดภาวการณ์สูญเสียการได้ยิน 1.7 รายในจ�ำนวนอัตราเด็กเกิดใหม่ 1,000 คนต่อปี ซึง่ เป็นกลุม่ เสีย่ งต่อการสูญเสียการได้ยนิ ถึง 1.3 ราย/1,000 คนต่อปี โดยเมื่อเทียบกับสถิติในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า อัตราการเกิดภาวการณ์สูญเสียการได้ยิน 1.5 - 3 รายในจ�ำนวนอัตราเด็กเกิดใหม่ 1,000 คนต่อปี และเมื่อเทียบกับจ�ำนวนเด็กทารกที่เกิดใหม่ 4 ล้านคน ต่อปี พบว่า มีอตั ราการสูญเสียการได้ยนิ ถึง 33 คนต่อวัน ซึง่ เด็กแรกเกิดในประเทศสหรัฐอเมริกาได้รบั การตรวจ คัดกรองเบื้องต้น (Early hearing detection and intervention : EHDI) 93% (NCHAM, 2006) พบว่า มีอัตรา การสูญเสียการได้ยนิ อย่างแน่นอนจ�ำนวน 1-3 รายในจ�ำนวนเด็กเกิดใหม่ 1,000 ราย และจะมีความเสีย่ งมากขึน้ เมื่อเข้าสู่วัยเรียนถึง 2 เท่า ซึ่งที่เราเรียกว่า หูหนวก รวมทั้งบุคคลที่สามารถได้ยินบ้าง แต่ไม่เท่าคนปกติทั่วไป ซึง่ เราเรียกว่า หูตงึ นัน้ ส่งผลต่อการเรียนรูด้ า้ นต่าง ๆของเด็ก อันได้แก่ พัฒนาการทางการสือ่ ความหมาย ทางภาษา ทั้งด้านการฟังเข้าใจ และการพูด ทางสังคม อารมณ์ จิตใจ และการเรียนตามมา จากการศึกษาพบว่า เด็กที่มี ปัญหาทางการได้ยินที่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาก่อนอายุ 6 เดือน จะมีพัฒนาการทางภาษาดีกว่าเด็กที่ได้รับ การวินจิ ฉัยช้ากว่านัน้ โดยถ้าหากท�ำได้ในช่วงนี้ เด็กจะมีแนวโน้มว่ามีพฒ ั นาการเทียมเท่ากับเด็กปกติมากทีส่ ดุ เนื่องจากเป็นช่วงที่เด็กมีการพัฒนาไปอย่างรวดเร็ว กล่าวคือ เด็กหูหนวก มีปัญหาเรื่องการได้ยินเท่านั้น แต่เด็กมีร่างกาย สมอง สติปัญญา อารมณ์ และจิตใจเหมือนเด็กปกติทุกอย่าง ฉะนั้น ให้เลี้ยงเขาเหมือนเด็กทั่วไป แล้วเขาจะสามารถเติบโตเป็นคนดี เรียนหนังสือ ท�ำมาหากินเลี้ยงตัวเอง และครอบครัวได้ ซึ่งการตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กแรกเกิดเรียกว่า “Newborn Hearing Screening” โดยในปัจจุบัน มีการตรวจด้วยเครื่องเหล่านี้ 1. OAE (Otoacoustic Emissions) 2. ABR (Auditory Brainstem Response) OAE (Otoacoustic Emissions) คือ การตรวจประเมินการท�ำงานของหูชั้นใน ส่วนของOuter Hair Cells ที่อยู่ภายในอวัยวะรูปก้นหอย (Cochlea) ด้วยการวัดพลังงานเสียงที่สะท้อนออกมา โดยการปล่อย เสียงเข้าไปกระตุ้น ซึ่งตรวจวัดได้ทาง probe ส่งไปยังเครื่องมือตรวจ (AccuScreen , AuDx , Computer) โดยการตรวจนี้สามารถท�ำได้เมื่อผู้ป่วยนั่งนิ่ง ๆ หรือเด็กหลับก็ได้ ซึ่งชนิดเสียงสะท้อนที่เกิดขึ้นในการตรวจ แบ่งเป็น 2 ประเภท คือ

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

1. Spontaneous Otoacoustic Emissions (SOAEs) เป็นการตอบสนองของHair cells โดยไม่ต้อง ใส่เสียงกระตุ้น 2. Evoked Otoacoustic Emissions (EOAEs) เป็นการตอบสนองของHair cells โดยต้องใส่เสียงกระตุน้ ซึ่งแบ่งเสียงเป็น 3 ชนิด คือ 2.1 Transient Evoked Otoacoustic Emissions (TEOAEs) เป็นการกระตุ้นด้วยเสียง Click หรือ Tone Brust 2.2 Distortion Product Otoacoustic Emissions (DPOAEs) เป็นการกระตุ้นด้วยเสียง Continue Puretone 2 เสียงที่มีความถี่แตกต่างกัน 2.3 Stimulus Frequency Otoacoustic Emissions (SFOAEs) เป็นการกระตุ้นด้วยเสียง Continue Puretone ด้วยความถี่ใดความถี่หนึ่ง โดยชนิดเสียงที่ใช้ในการตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กแรกเกิดได้แก่ TEOAEs , DPOAEs เนื่องจาก สามารถตรวจพบความผิดปกติได้ง่าย กล่าวคือ TEOAEs ถ้ามีระดับการได้ยินเกิน 30 dB HL (ผู้ที่มีการสูญเสีย การได้ยินเกินระดับ Mild Hearing Loss) ผลการตรวจก็จะไม่ผ่าน ส่วน DPOAEs ถ้าผู้ที่มีการสูญเสียการได้ยิน เกินระดับ Moderate Hearing Loss) ผลการตรวจก็จะไม่ผ่านเช่นกัน ABR (Auditory Brainstem Response) คือ การตรวจวัดการท�ำงานของระบบการได้ยินตั้งแต่ เส้นประสาทหูไปจนถึงระดับก้านสมอง โดยไม่ต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วย เพียงให้ผู้ป่วยนอนนิ่ง ๆ หรือนอนหลับ ซึ่งผลการตรวจสามารถบอกต�ำแหน่งการเกิดพยาธิสภาพในผู้ป่วยที่มีการสูญเสียการได้ยิน แบบประสาทหูเสื่อม เช่น Meniere s disease , Tumor at 8th Nerve นอกจากนี้ยังสามารถบอกระดับการได้ยิน อย่างคร่าวของเด็กเล็กได้ ทัง้ นีต้ อ้ งอาศัยการตรวจแบบอืน่ ร่วมด้วย เพือ่ ประกอบการวินจิ ฉัย เช่น การตรวจการ ท�ำงานของหูชั้นกลาง (Tympanometry) , การตรวจวัดระดับการได้ยิน (Audiometry) ซึง่ ทีมงานคัดกรองและฟืน้ ฟูสมรรถภาพการได้ยนิ ได้แก่ ผูป้ กครอง , กุมารแพทย์ , โสต ศอ นาสิกแพทย์ , จิตแพทย์ , นักแก้ไขการได้ยิน , นักแก้ไขการพูด , พยาบาลวิชาชีพ

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

วิธีการด�ำเนินงาน : 1. คัดกรองเด็กตามเด็กตามคุณสมบัติในขั้นตอนต่อไปนี้

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

2. ศึกษาประวัติเด็กจากเวชระเบียน โดยกลุ่มเป้าหมายของเด็กที่เข้าร่วมโครงการ ได้แก่ เด็กที่ได้รับ การใส่เครื่องช่วยฟังแล้ว , เด็กที่ได้รับการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมแล้ว 3. วางแผนการฝึก โดยเริ่มจากการสอนให้เด็กรู้จักเสียง การแยกทิศทางเสียง การเข้าใจความหมาย ของเสียง รวมไปจนถึงการสือ่ สาร ซึง่ เป็นการฟังเสียงร่วมกับการสังเกตริมฝีปาก และท่าทางของผูร้ ว่ มสนทนาด้วย 4. สรุปผลการฝีกในแต่ละครั้งลงเวชระเบียน และแนะน�ำผู้ปกครองเกี่ยวกับกิจกรรมที่สามารถฝึกเด็ก ที่บ้านได้ 5. นัดติดตามผลการฝึก และสรุปผลการฝึกต่อไป ในแผนการฝึกเพื่อการฟื้นฟูนั้นเริ่มตั้งแต่จากการสอนให้เด็กรู้จักเสียง การแยกทิศทางเสียง การเข้าใจ ความหมายของเสียง รวมไปจนถึงการสื่อสาร ซึ่งเป็นการฟังเสียงร่วมกับการสังเกตริมฝีปาก และท่าทางของ ผู้ร่วมสนทนาด้วย ซึ่งการฝึกตามล�ำดับขั้นตอนเหล่านี้ให้ผลแตกต่างกันตามสภาพของเด็ก โดยสามารถใช้ได้ ทั้งเด็กที่เรียนในโรงเรียนเรียนร่วมกับเด็กปกติ และเด็กที่เข้าเรียนในโรงเรียนโสตศึกษาเฉพาะ ซึ่งการพิจารณาฟื้นฟูสมรรถภาพการได้ยินโดยการใส่เครื่องช่วยฟัง และการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียม นั้นสามารถช่วยเด็กได้ในระดับหนึ่งทั้งนี้ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ตั้งแต่ครอบครัว โรงเรียน บุคคลรอบข้าง และตัวเด็กเองด้วย ซึ่งวัตถุประสงค์เพื่อเด็กได้รับการพัฒนาศักยภาพในด้านภาษา การฟัง และการพูดอย่าง สูงสุด คือ ให้เด็กมีการได้ยินดีเทียบเท่ากับเด็กปกติมากที่สุด ซึ่งนอกจากเป็นการส่งเสริมศักยภาพการสื่อสาร การอยูก่ นั ในสังคมแล้วยังรวมไปถึงประสิทธิภาพในการเรียนรูด้ า้ นต่าง ๆ โดยเน้นการฝึกฟืน้ ฟูแบบเดีย่ วมากกว่า การจัดโครงการฝึกฟื้นฟูสมรรถภาพการได้ยินในเด็กประสาทหูพิการแบบกลุ่ม ดังที่กล่าวมาข้างต้นแล้วว่า การตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กแรกเกิดนั้นเป็นสิ่งที่จ�ำเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากพัฒนาการของเด็กในช่วง 6 เดือนถึง 5 ปีเป็นไปอย่างรวดเร็ว ถ้าเราสามารถตรวจพบปัญหา และสาเหตุดงั กล่าวได้เร็วมากขึน้ เท่าไร เราก็จะสามารถแก้ไขปัญหานัน้ และหาทางบ�ำบัดเพือ่ ฟืน้ ฟูสมรรถภาพ ที่บกพร่องไปได้อย่างทันท่วงทีมากขึ้นเท่านั้น โดยการฝึกเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพการได้ยินนั้นไม่เพียงใช้บำ� บัด ในเด็กที่ไม่ได้ยินเท่านั้น ในผู้ใหญ่ก็ท�ำได้เช่นกัน

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

Reference : - กฤษณา เลิศสุขประเสริฐ , หูพิการแต่ก�ำเนิด การวินิจฉัย การฟื้นฟูสมรรถภาพ , คลินิกโสตสัมผัส และแก้ไขการพูด ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล , พิมพ์ครั้งที่1 ก.ย.2550 ; บทที่ 3การวินิจฉัยความผิดปกติการได้ยินในเด็ก หน้า 43-54 - สุมาลี ดีจงกิจ, กาญจนลักษณ์ คันธพสุนธรา , นิตยา เกษมโกสินทร์ ; ต�ำราโสต ศอ นาสิกวิทยา , ฉบับเรียบเรียงใหม่ครั้งที่1 ; บทที่10 การสื่อความหมาย และความผิดปกติของการสื่อความหมาย หน้า 168 - 184 - หน่วยโสตสัมผัสและแก้ไขการพูด ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล , คู่มือส�ำหรับประชาชนการตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กทารก - จันทร์ชัย เจรียงประเสริฐ ,กฤษณา เลิศสุขประเสริฐ , ลลิดา เกษมสุวรรณ , ประชา นันท์นฤมิต ; การตรวจคัดกรองในเด็กแรกเกิดทารก ด้วยเครื่องวัดเสียงสะท้อนจากหูชั้นใน (Otoacoustic emissions) : ผู้ป่วยใหม่ใน1 ปีของโรงพบาบาลรามธิบดี , วารสารหู คอ จมูก และใบหน้า 2546 : 4(1) : 27 - 41 - Stanley A. Gelfand , Essential of Audiology , 2nd Edition ; Chapter12 Assessment of Infants and Children : 378 - 387 - William W.Clark , Kevin K. Ohlemiller ; Anatomy and Physiology of Hearing for Audiologists ; Chapter 13 OAEs :225-226 - Jerger J. Clinical Experience with impedance audiometry.Arch Otolaryngol 1970 ; 92 : 311 - 24 - Mauk GW , White KR , Mortensen LB , Behrens TR . The effectiveness of screening programs. J Am Acad Audiol 1990 ; 1 :181 - 6. - Bamford JD.A neonatal hearing screening : a step better services for children and family. Brit J Audiol 1998 ;32 :1-6 - Arehart KH ,Yashinaga-Itano C Thomson V ,Gabbard SA ,Brown AS. The Status of universal newborn hearing screening ,assessment and intervention system in 16 states .Am J Audiol 1998 ; 7 : 101-14 - Joint Committee on Infant Hearing. (2000). JCIH year 2000 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. American Journal of Audiology, 9, 9-29. - Karen Markuson Ditty, Au.D. , Connecting Families to the Early Hearing Detection and Intervention (EHDI) Process , 2007

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

- National Center for Hearing Assessment and Management. EHDI/UNHS Web Sites & Guidelines. Retrieved March 3, 2007, from www.infanthearing.org/stateguidelines/index.html - Wandee Khaimook MD , Satit Chayarpham MA , Supaporn Dissaneevate MD : The High-Risk Neonatal Hearing Screening Program in Songklanagarind Hospital ; J Med Assoc Thai Vol. 91 No. 7 , 2008 , 1038 - 1042 - www.babyhearing.org/HearingAmplification/Glossary/index.asp - www.callier.utdallas.edu/txcterms.html ผลการตรวจคัดกรองการได้ยินในทารกแรกเกิดกลุ่มเสี่ยง ผลการด�ำเนินงานของเดือน มกราคม - กันยายน 2553 จ�ำนวนเด็กทารกแรกเกิดทั้งหมด เด็กทารกแรกเกิดที่ตรวจผ่าน เด็กทารกแรกเกิดที่ตรวจไม่ผ่าน - ทางโรงพยาบาล Refer ให้ไปรักษาต่อที่อื่นทั้งหมด - ขาดการรักษาและติดตามผลต่อเนื่อง ( Loss Follow Up ) - ผู้ปกครองอาศัยอยู่ในต่างจังหวัดพาไปรักษาต่อในโรงพยาบาลใกล้บ้าน

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

553 ราย 537 ราย 16 ราย 3 ราย 10 ราย 3 ราย

รู้รักษ์ฟัน สื่อสัมพันธ์แม่ลูก: 2

การส่งเสริมทันตสุขภาพในคลินิกเด็กดี กลุ่มงานทันตกรรม โรงพยาบาลต�ำรวจ หลักการและเหตุผล หลังจากทารกคลอดไม่นานจะพบเชือ้ จุลนิ ทรียช์ นิดต่าง ๆ ในช่องปาก โดยเชือ้ ทีเ่ ป็นสาเหตุของโรคฟันผุ คือเชื้อมิวแทนส์สเตร็ปโตค็อกไค (Mutans streptococci : MS) จะถูกส่งต่อมาจากมารดา บิดา หรือผู้ดูแลทารก เด็กวัย 2 - 3 ปี ที่มีปริมาณ MS มากจะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคฟันผุในฟันน�้ำนม ผลส�ำรวจสภาวะทันต สุขภาพช่องปากของประเทศไทยครัง้ ที่ 6 ในปี 2550 พบว่าอัตราผุ ถอน อุด (Decay Missing Filling Tooth ; DMFT) เฉลีย่ ในเด็กอายุ 3 ปีทงั้ ประเทศเท่ากับ 3.2 ซี่ ปัญหาทันตสุขภาพทีส่ �ำคัญของเด็กไทยก่อนวัยเรียนคือ โรคฟันผุ ในเด็กปฐมวัย สาเหตุของโรคเกิดจากการให้เด็กดูดนมก่อนเข้านอนหรือดูดนมนอนตอนกลางคืน หรือดูดนม มารดาทุกครั้งที่ต้องการในขณะนอนซึ่งเป็นช่วงที่น�้ำลายหลั่งน้อยท�ำให้การชะล้างของคราบอาหารในปากไม่ดี มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าระยะการติดเชื้อ MS ในเด็กเริ่มต้นได้ตั้งแต่ 6 เดือนแรกก่อนฟันขึ้น อย่างไรก็ตาม โรคฟันผุในเด็กปฐมวัยเป็นโรคติดเชือ้ ซึง่ สามารถป้องกันได้ถา้ ได้รบั ค�ำแนะน�ำตัง้ แต่แรกเริม่ เมือ่ ทารกอายุ 6 - 12 เดือน จุดประสงค์ของการให้ทนั ตกรรมป้องกันคือการให้ทนั ตสุขศึกษาในกลุม่ เสีย่ งสูง เพือ่ ลดการติดเชือ้ จุลนิ ทรีย์ ในทารกซึ่งจะช่วยลดความจ�ำเป็นของการท�ำทันตกรรมหัตถการในอนาคต American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), 2006-2007 แนะน�ำว่าทันตบุคลากรควรให้การศึกษาเรื่องสุขภาพช่องปากและประเมิน การได้รบั ฟลูออไรด์ให้กบั ทารกทีอ่ ายุ 6 เดือน และผูป้ กครองควรพาเด็กไปพบทันตแพทย์เมือ่ เด็กมีอายุ 12 เดือน เพราะการให้ทันตสุขศึกษา 1 ครั้ง และสอนมารดาแปรงฟันให้ลูกสามารถลดเชื้อ MS ในช่องปากลูกได้ถึง ร้อยละ 25 ดังนั้นโรงพยาบาลต�ำรวจจึงมีการจัดการส่งเสริมทันตสุขภาพในคลินิกเด็กดีขึ้น วัตถุประสงค์ เพื่อให้ความรู้แก่มารดาหรือผู้ดูแลเด็กในการดูแลสุขภาพช่องปากอย่างเหมาะสมให้กับเด็กตั้งแต่ แรกเกิดเพื่อลดอัตราการเกิดฟันผุในเด็กปฐมวัย

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

วิธีด�ำเนินงาน ขั้นที่ 1 เพิ่มพูนความรู้ให้กับบุคลากร มีการนิเทศงานจากทันตแพทย์สู่พยาบาลในเรื่องการสอน และสาธิตการดูแลสุขภาพช่องปากในทารกและเด็กวัยต่าง ๆ เพื่อให้พยาบาลสามารถน�ำความรู้ที่ได้ไปสอนให้ แก่มารดาและทารกในคลินิกส่งเสริมสุขภาพเด็กดีได้

รูปที่ 1 ทันตแพทย์นิเทศงานสอนทันตกรรมป้องกันในเด็กให้กับพยาบาล ขัน้ ที่ 2 ด�ำเนินการสอนและตรวจสุขภาพช่องปาก มารดาและทารกทีค่ ลินกิ ส่งเสริมสุขภาพเด็กดีจะได้รบั การสอนและแนะน�ำการดูแลสุขภาพช่องปากจากทันตแพทย์และพยาบาล ทารกจะได้รบั ตรวจฟันจากทันตแพทย์ ตั้งแต่อายุ 6 เดือน ได้รับค�ำแนะน�ำตามความเสี่ยงรายบุคคล โดยเน้นเด็กในกลุ่มอายุ 9 - 12 เดือน มีการแจก แผ่นพับการดูแลสุขภาพช่องปากในเด็กให้กับผู้ปกครองภายหลังการสอน

รูปที่ 2 การตรวจสุขภาพช่องปากที่คลินิกส่งเสริมสุขภาพเด็กดี

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ขั้นที่ 3 ติดตามและประเมินผล เด็กที่คลินิกส่งเสริมสุขภาพเด็กดีจะได้รับการตรวจฟันจากทันตแพทย์ เป็นประจ�ำทุก 6 เดือน ติดตามผลและเก็บข้อมูลอัตราผุ ถอน อุดที่อายุ 3 ปี น�ำผลลัพธ์เฉลี่ยที่ได้มา เปรียบเทียบกับอัตราผุ ถอน อุด เฉลีย่ ของเด็กอายุ 3 ปีทวั่ ประเทศ (ข้อมูลจากผลการส�ำรวจสภาวะทันตสุขภาพ แห่งชาติครั้งที่ 6) เพื่อวัดผลส�ำเร็จของการด�ำเนินงาน ผลที่คาดว่าจะได้รับ ทารกและเด็กทีค่ ลอดที่โรงพยาบาลต�ำรวจในคลินกิ เด็กดีได้รบั การดูแลสุขภาพช่องปากอย่างเหมาะสม สามารถลดการเกิดโรคฟันผุในเด็กปฐมวัยได้ ตัวชี้วัดผลงาน 1. ร้อยละของจ�ำนวนเด็กในคลินิกเด็กดีที่ได้รับการตรวจและแนะน�ำทันตสุขภาพไม่ต�่ำกว่าร้อยละ 50 ต่อปี 2. ค่าเฉลี่ยอัตราผุ ถอน อุดที่อายุ 3 ปีในเด็กที่ร่วมโครงการตั้งแต่แรกเกิดถึง 12 เดือน มีค่าต�่ำกว่า 3.2 ซี่ ผลการด�ำเนินงาน

20% 43% 37%

อายุ 0-1 ป อายุ 1-3 ป 3 ปข�้นไป

รูปที่ 3 แผนภูมิวงกลมแสดงร้อยละของจ�ำนวนเด็กที่ได้รับการตรวจฟันจากทันตแพทย์จำ� แนกตามอายุ ที่ระยะเวลา 2 เดือนภายหลังเริ่มด�ำเนินงานพบว่าจ�ำนวนเด็กที่ผู้ปกครองให้ความสนใจน�ำมาพบ ทันตแพทย์เพื่อตรวจฟันทั้งสิ้น 90 ราย อยู่ในช่วงอายุ 0 - 1 ปี 39 ราย 1 - 3 ปี 33 ราย และ 3 ปีขึ้นไป 18 ราย คิดเป็นร้อยละ 43 ร้อยละ 37 และร้อยละ 20 ตามล�ำดับ (รูปที่ 3) ร้อยละ 93 ของจ�ำนวนผู้ปกครอง เด็กอายุ 0 - 3 ปี มีความสนใจจะพาเด็กมาตรวจฟันที่โรงพยาบาลต�ำรวจใน 6 เดือนข้างหน้าตามค�ำแนะน�ำของ ทันตแพทย์ ส�ำหรับผู้ที่ปฏิเสธที่จะพาเด็กมาตรวจเนื่องจากการย้ายภูมิลำ� เนา การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ปัญหาและอุปสรรค กิจกรรมนี้มีข้อจ�ำกัดในเรื่องช่วงเวลาการออกตรวจของทันตแพทย์ ในคลินิกส่งเสริมสุขภาพเด็กดี เนื่องจากทันตแพทย์สามารถออกตรวจที่คลินิกนี้ได้เฉพาะในวันอังคาร ซึ่งผู้ปกครองและเด็กบางส่วนที่ไม่ สามารถมาในวันอังคารได้จะต้องไปตรวจฟันทีห่ อ้ งตรวจทันตกรรม ท�ำให้มเี ด็กจ�ำนวนหนึง่ ไม่ได้รบั การตรวจฟัน จากทันตแพทย์ที่โรงพยาบาล อย่างไรก็ตามผู้ปกครองและเด็กในกลุ่มนี้จะได้รับค�ำแนะน�ำจากพยาบาลในเรื่อง การดูแลสุขภาพช่องปากตลอดจนได้รับการชักชวนให้พาเด็กไปรับการตรวจฟันจากทันตแพทย์ตามระยะเวลา ที่เหมาะสม บทสรุป กิจกรรมการส่งเสริมทันตสุขภาพในคลินกิ เด็กดี เป็นกิจกรรมทีจ่ ะต้องด�ำเนินการอย่างต่อเนือ่ งเพือ่ ช่วย ท�ำให้สุขภาพช่องปากของแม่และเด็กดีขึ้นและช่วยลดปัญหาการเกิดโรคฟันผุในเด็กปฐมวัย

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

กระบวนการทำ�งานแบบสหวิชาชีพในผู้ป่วยคลอดก่อนกำ�หนด กลุ่มงานสังคมสงเคราะห์ รพ.ต�ำรวจ

case หญิงไทยอายุ 24 ปี มาด้วยมีภาวะปวดท้องคลอดก่อนก�ำหนดอายุครรภ์ 22 สัปดาห์ ผู้ป่วย ไม่เคยฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลใด และมีการใช้ยาชนิดเหน็บเพื่อยุติการตั้งครรภ์มา เด็กแรกคลอดมีน�้ำหนัก 896 กรัม มีภาวะปอดโตไม่เต็มที่ กระบวนการท�ำงานแบบสหวิชาชีพจึงเริ่มขึ้น เมื่อพยาบาลตึกสูตินรีเวช ซักประวัติ และทราบปัญหาตัง้ ครรภ์ไม่พร้อมของผูป้ ว่ ย ในเบือ้ งต้นมีการรายงาน case มาที่ นักสังคมสงเคราะห์ เพื่อประเมินสภาพปัญหาและเพื่อช่วยเหลือ นักสังคมสงเคราะห์พบว่า ผู้ป่วยมีภาวะสับสน และเสียใจที่ใช้ยา เพื่อยุติการตั้งครรภ์ แต่ก็รู้สึกดีใจ เมื่อรู้ว่าเด็กยังปลอดภัยแม้อาการไม่สู้จะดีนัก นักสังคมสงเคราะห์ใช้วิธีการ ให้บริการปรึกษาแบบฟื้นฟูศักยภาพแก่ผู้ป่วย ท�ำให้ผู้ป่วยได้ตระหนักและเห็นคุณค่าของตัวเอง มีความมั่นใจ ที่จะเลี้ยงดูบุตรต่อไป

การให้บริการปรึกษา การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ปัญหาของผู้ป่วย 1. ผูป้ ว่ ยตัง้ ครรภ์ไม่พร้อมกับแฟน ซึง่ ผูป้ ว่ ยไม่เคยทราบว่ามีครอบครัวแล้ว และปฏิเสธความรับผิดชอบ เมื่อผู้ป่วยตั้งครรภ์ 2. เนื่องจากผู้ป่วยมีบุตรแล้ว 2 คน ซึ่งเกิดจากสามีคนแรกที่แยกทางกัน ผู้ป่วยต้องส่งเสียเลี้ยงดูบุตร ทั้ง 2 คน เพียงล�ำพัง โดยบิดาของเด็กไม่ได้ช่วยส่งเสียเลี้ยงดู ขณะนี้บุตรทั้ง 2 คน อยู่กับมารดา ผู้ป่วย ที่จังหวัดอุทัยธานี ท�ำให้ผู้ป่วยมีภาระค่าใช้จ่ายสูง จึงไม่มั่นใจว่าจะดูแลคนที่ 3 ได้ 3. ปัญหาค่ารักษาพยาบาลของบุตร

บุตรผู้ป่วยขณะแรกคลอด

การประเมินสภาพปัญหา จากการประเมินสภาพปัญหาผู้ป่วยร่วมกันระหว่างทีมสหวิชาชีพประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ มีความเห็นพ้องกันว่า 1. ผู้ป่วยควรได้รับการสนับสนุนทางด้านจิตใจเพื่อให้เกิดความมั่นใจในการดูแลบุตร การกระตุ้นให้ ผู้ป่วยและบุตรได้สร้างความผูกพันซึ่งกันและกัน โดยใช้กระบวนการมารดาให้นมบุตร 2. การเสนอทางเลือกต่าง ๆ ในการช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยและบุตร เพื่อให้ผู้ป่วยมีทางเลือกในการ ตัดสินใจมากขึ้น

ประชุมทีมสหวิชาชีพ 90

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การด�ำเนินการ คือ • แพทย์ แจ้ ง ผลการตรวจรั ก ษาและวางแผนการรั ก ษาของบุ ต รให้ กั บ ผู ้ ป ่ ว ย โดยเฉพาะการ สนับสนุนให้ผู้ป่วยให้นมบุตรด้วยตนเองเป็นกระบวนการส�ำคัญในการสร้างความผูกพันระหว่างมารดาและบุตร เมื่อผู้ป่วยมีความกังวลในเรื่องการรักษา จะได้รับค�ำแนะน�ำอย่างชัดเจนจากแพทย์ • พยาบาล สอนให้ผู้ป่วยได้รับทราบวิธีการให้นมบุตร การดูแลบุตร การเช็ดตา ท�ำความสะอาด ร่างกาย วิธีการดูแลตัวเองของมารดาในระยะให้นมบุตร การรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ซึ่งผู้ป่วยให้ ความร่วมมือเป็นอย่างดี มาเยี่ยมบุตรโดยสม�่ำเสมอ แม้จะยังคงต้องกลับไปท�ำงานที่เดิม แต่ผู้ป่วยจะพยายาม หลีกเลี่ยงอาหารและเครื่องดื่มที่จะเป็นอันตรายและมีผลต่อการให้นมบุตร • นักสังคมสงเคราะห์ สนับสนุนทางด้านจิตใจ สร้างเสริมก�ำลังใจของมารดาและเสนอทางเลือก ในการดูแลบุตร เช่นการประสานเครือข่ายในชุมชน การประสานเครือข่ายทางสังคมของรัฐ การช่วยเหลือบุตร ของหน่วยงานของรัฐ รวมทั้งการลดภาระค่ารักษาพยาบาลของบุตรด้วยการใช้สิทธิ์บัตรทอง และเมื่อผู้ป่วย มีความกังวลในเรือ่ งการรับบุตรกลับไปดูแล นักสังคมสงเคราะห์จะให้บริการปรึกษาเพือ่ เสริมสร้างความมัน่ ใจให้ ผูป้ ว่ ย ประสานเครือข่ายต่าง ๆ ที่ให้ความช่วยเหลือ เพือ่ ให้ผปู้ ว่ ยมีความมัน่ ใจ ไม่รสู้ กึ โดดเดีย่ ว และร่วมเตรียม ความพร้อมในการรับบุตรกลับไปดูแลที่บ้าน

ผู้ป่วยให้ค�ำแนะน�ำ สนับสนุนด้านก�ำลังใจแก่มารดาคลอดก่อนก�ำหนดรายอื่น

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การติดตามผล จากการประเมินร่วมกันในทีมพบว่า • การดูแลใส่ใจของผูป้ ว่ ยต่อบุตรดีขนึ้ มาก เห็นได้จากการทีผ่ ปู้ ว่ ยมาดูแลบุตรและให้นมอย่างต่อเนือ่ ง สม�่ำเสมอ เป็นพัฒนาการในทางที่ดี แม้ในระยะแรกจะปฏิเสธการรับบุตรกลับ และยังมีความกังวล เป็นห่วงในตัวบุตรมากขึ้น ย่อมแสดงให้เห็นว่าความผูกพันเริ่มก่อตัวขึ้นระหว่างมารดาสู่บุตร ซึ่งเป็นไปในทิศทางที่ดี • ผู้ป่วยมีความกระตือรือร้น ให้ความร่วมมือดีในการมาร่วมฝึก และเรียนรู้เพื่อเตรียมความพร้อม ในการดูแลบุตรหลังออกจากโรงพยาบาล • ผู้ป่วยมีการวางแผนและการรับบุตรกลับไปดูแลอย่างเป็นขั้นตอน โดยจะส่งกลับไปให้มารดาและ บิดาผู้ป่วยดูแลบุตรที่จังหวัดอุทัยธานี ซึ่งผู้ป่วยเป็นผู้ส่งเสียค่าใช้จ่ายให้ทั้งหมด อีกทั้งยังสามารถ จัดการและรับมือกับกิจวัตรประจ�ำวันทีต่ อ้ งเปลีย่ นแปลงไปได้เป็นอย่างดี หลังจากทีต่ อ้ งเป็นมารดา เลี้ยงเดี่ยวที่ดูแลบุตรเพิ่มขึ้นอีกหนึ่งคน • สภาพอารมณ์และจิตใจของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีภาวะซึมเศร้า มีความกระตือรือร้นในการ ดูแลบุตร และสามารถปฏิบัติตามค�ำแนะน�ำของทีมได้เป็นอย่างดี • ผูป้ ว่ ยมีความมัน่ ใจในศักยภาพของตนเองในระดับทีน่ า่ พอใจ ซึง่ ทีมประเมินว่าผูป้ ว่ ยสามารถรับบุตร กลับไปดูแลเองได้

ติดตามผลการรักษาและการดูแลบุตรของผู้ป่วย

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การติดตามผลหลังผู้ป่วยจ�ำหน่ายออกจากโรงพยาบาล • นักสังคมสงเคราะห์ประสานไปที่ฝ่ายอนามัยแม่และเด็ก โรงพยาบาลห้วยคต จังหวัดอุทัยธานี เพื่อติดตามดูแลพัฒนาการด้านสุขภาพของบุตรผู้ป่วย • นักสังคมสงเคราะห์ประสานบ้านพักเด็กและครอบครัวจังหวัดอุทัยธานี เพื่อให้เข้ามาดูแลติดตาม ช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวทางสังคม • นักสังคมสงเคราะห์ติดตามประเมินผลการดูแลบุตรของผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยมีความกระตือรือร้น ในการพาบุตรมาตรวจตามนัดของแพทย์ทุกครั้ง แสดงถึงความห่วงใยใส่ใจในตัวบุตร • บุตรของผู้ป่วยได้รับการดูแลจากสมาชิกในครอบครัวเป็นอย่างดีและมีพัฒนาการด้านร่างกาย ไปในทางที่ดีขึ้น • ผูป้ ว่ ยมีจติ อาสาในการช่วยให้ค�ำปรึกษา สนับสนุน แนะน�ำ ด้านก�ำลังใจแก่มารดาคลอดก่อนก�ำหนด รายอื่น

นักสังคมสงเคราะห์บา้ นพักเด็กและครอบครัวจังหวัดอุทยั ธานี เยีย่ มบุตรผูป้ ว่ ยและครอบครัวเพือ่ ช่วยเหลือด้านสังคม

รายงานการติดตามผลการตรวจร่างกายบุตรผู้ป่วยจากโรงพยาบาลห้วยคต อ�ำเภอห้วยคต จังหวัดอุทัยธานี รายงานโดย นางคารม เหล่ายัง พยาบาลวิชาชีพช�ำนาญการ งานอนามัยแม่และเด็ก (เมื่อกันยายน 2553) บุตรผู้ป่วยอายุ 6 เดือน น�้ำหนัก 4.7 กก. ส่วนสูง 55 ซม. รอบศีรษะ 38 ซม. เด็กพูดอ้อแอ้ ตอบสนอง การพูดคุยได้ดี ยังไม่สามารถคว�่ำเองแต่สามารถยกคอชัน 90 องศาและยันแขนได้เองเมื่อจับนอนคว�่ำ การขับ ถ่ายปกติ ดูดนมได้ดี

พยาบาลโรงพยาบาลห้วยคต จังหวัดอุทัยธานี ติดตามเรื่องการดูแลสุขภาพและพัฒนาการของบุตรผู้ป่วย การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

โครงการส่งเสริมสุขภาพมารดาและทารกในชุมชน วิทยาลัยพยาบาลต�ำรวจ หลักการและเหตุผล สุขภาพมารดาและทารกมีความส�ำคัญอย่างยิง่ ต่อการเจริญเติบโต และพัฒนาการของเด็กไทยในอนาคต จากข้อมูล( กระทรวงสาธารณสุข , 2549 ) พบว่าอัตราตายของทารกแรกเกิดภายใน 7 วัน สามารถป้องกันได้ โดยแม่ตอ้ งดูแลสุขภาพขณะตัง้ ครรภ์ จะท�ำให้เด็กเกิดรอด และมีนำ�้ หนักแรกเกิดมากกว่า 2,500 กรัม นอกจาก สุขภาพของมารดาขณะตั้งครรภ์ และหลังคลอด ที่มีผลต่อสุขภาพทารก ยังพบปัจจัยที่ส่งผลต่อสุขภาพทารก อาทิ เช่น อาหารและอาหารเสริม ซึง่ อาหารทีด่ ที สี่ ดุ ส�ำหรับทารก คือ นมแม่ ผลการศึกษาขององค์การอนามัยโลก (WHO , 2005) พบว่า การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นวิธีที่ช่วยลดอัตราตายของเด็กต�่ำกว่า 5 ปี ได้สูงถึง ร้อยละ 13 ซึ่งสูงสุดเมื่อเทียบกับวิธีการป้องกันโรคด้วยวิธีอื่น ๆ ส่วนอาหารเสริมนั้นข้อมูลของการส�ำรวจภาวะอาหารและ โภชนา ปี 2546 พบว่า เด็กไทยเกือบครึ่งหนึ่งเริ่มอาหารเสริมก่อน 4 เดือน โดยกินกล้วยและข้าวเป็นอาหาร เสริมหลัก เป็นต้น วิทยาลัยพยาบาลต�ำรวจในฐานะสถาบันการศึกษา มีบทบาทหน้าที่ในการผลิตและพัฒนาบุคคลากร ทางการแพทย์ เพื่อตอบสนองต่อชุมชนและสังคม ได้เล็งเห็นปัญหาสุขภาพของมารดาและทารก เป็นปัญหา ส�ำคัญ จึงได้รว่ มมือกับชุมชนหลังวัดปทุมวนารามส�ำรวจปัญหาสุขภาพมารดาและทารก เพือ่ หาแนวทางป้องกัน ฟื้นฟู ส่งเสริมสุขภาพมารดาและทารก เพื่อให้เด็กไทยทุกคนเจริญเติบโต และ มีพัฒนาการทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และอารมณ์ อย่างมีคุณภาพเต็มตามศักยภาพ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อส�ำรวจปัญหาสุขภาพของมารดาและทารกในชุมชนหลังวัดปทุมวนาราม 2. เพือ่ หาแนวทางแก้ไขปัญหาสุขภาพของมารดาและทารก โดยเน้นการดูแลส่งเสริมป้องกันและฟืน้ ฟู 3. เพื่อให้มารดาและครอบครัวของทารก มีความรู้เกี่ยวกับการดูแลส่งเสริมสุขภาพของทารกและ สามารถปฏิบัติได้ถูกต้อง กลุ่มเป้าหมาย มารดาหลังคลอดและทารกในชุมชนหลังวัดปทุมวนาราม ระยะเวลาด�ำเนินการ 5 สิงหาคม 2553 - 9 กันยายน 2553

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ขั้นตอนการด�ำเนินการ 1. ประชุมคณะผู้ท�ำงาน

2. ติดต่อประสานงานกับประธานกรรมการชุมชนหลังวัดปทุมวนาราม

3. ส�ำรวจชุมชน เพื่อค้นหาปัญหาสุขภาพมารดาและทารก

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

4. วางแผนการเยี่ยมบ้าน

5. ปฏิบัติการเยี่ยมบ้าน

6. ตรวจสุขภาพมารดาหลังคลอด และทารก

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

7. สอนสาธิต และให้ความรู้แก่มารดาหลังคลอด และการดูแลทารก

8. ติดตามประเมินความรู้ของมารดา

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ผลการด�ำเนินงาน 1. จากการตรวจสุขภาพทารก (อายุระหว่าง 10 วัน ถึง 3 เดือน)จ�ำนวน 4 ราย ในชุมชนหลังวัดปทุมวนาราม พบว่าทารกทั้ง 4 รายมีสุขภาพแข็งแรงดี และเด็กเล็ก (อายุ 1 ปี 3 เดือน) จ�ำนวน 1 ราย มีสุขภาพ แข็งแรงดี ซึ่งทั้งหมดมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการสมวัย 2. มารดาของเด็ก 5 ราย มีความรู้เพิ่มขึ้นหลังการสอนและสามารถปฏิบัติได้ถูกต้อง 3. มารดา และครอบครัวของทารกมีความพึงพอใจในโครงการ 80 % ประโยชน์ที่ได้รับ 1. มารดาและทารกทีเ่ ข้าร่วมโครงการได้รบั การเยีย่ มตรวจสุขภาพและมารดาได้รบั ความรูแ้ ละสามารถ ปฏิบัติตนได้อย่างถูกต้อง 2. เจ้าหน้าที่และผู้เกี่ยวข้องระบบสุขภาพสามารถน�ำข้อมูลไปใช้ในการพัฒนาปรับปรุงการส่งเสริม สุขภาพมารดาและทารก

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

...รักใดเล่า ผูกสมัคร ห่วงใดเล่า ที่แม่ให้ ยามลูกขื่น ยามลูกเศร้า ยามลูกหาย ยามลูกมา

รักแม่ ลูกมั่น เท่าห่วง กับลูก แม่ขม แม่โศก แม่ห่วง แม่หมด

เท่าแม่รัก มิหวั่นไหว ดังดวงใจ อยู่ทุกครา ตรมหลายเท่า วิโยคกว่า คอยดวงตา ลดห่วงใย

เส้นทางชีวิตของหนู : จากใจของแม่ ครัง้ หนึง่ ในชีวติ ของแม่ที่ไม่มวี นั ลืม และแล้ววันทีแ่ ม่รอคอยก็มาถึง พอคุณหมอบอกว่า แม่ตงั้ ครรภ์แล้ว แม่ดีใจมาก แม่รีบโทรไปบอกพ่อของลูก ตลอดเวลา 10 ปีเต็ม สิ่งเดียวที่แม่กับพ่อเฝ้ารอคอยมาตลอดคือ “ลูก” และของขวัญในชีวิตที่ส�ำคัญที่สุดในชีวิตของพ่อกับแม่ก็คือ “ลูก” หลังจากนั้นแม่เฝ้าประคบประหงม ไม่กล้าเดินมากกลัวจะกระทบถึงลูก แม่เวียนหัวแพ้ท้องมาก กินอะไรไม่ได้เลย ต้องเข้า ๆ ออก ๆ โรงพยาบาล เพราะอาเจียนมากจนเจ็บท้องเลือดออก บางทีกินไม่ได้ต้องไปนอนให้น�้ำเกลือที่โรงพยาบาลที่ฝากครรภ์ พออายุครรภ์ได้ประมาณ 10 สัปดาห์ อยูด่ ี ๆ มีเลือดออกมาเป็นก้อน ๆ ตกใจมากรีบมาหาคุณหมอที่โรงพยาบาล แต่ตอนนั้นท�ำใจแล้วคิดว่า “คงไม่มีลูกของแม่คนนี้อยู่ ในท้องกับแม่แล้ว” แม่ ใจเสียตอนนั้นแม่ต้องการ ก�ำลังใจมากแต่แม่ก็ไม่กล้าพูดกับพ่อ เพราะแม่ก็รู้ว่าพ่อก็เสียใจ พอคุณหมอเรียกเข้าไปตรวจคุณหมอบอกว่า “เยือ่ บุผนังมดลูก ลอกออก” ซึง่ ยังไม่สมควรจะลอก น่าจะลอกในช่วงอายุครรภ์มากกว่านี้ แต่วา่ เด็กยังปลอดภัย แต่แม่ต้องนอนอยู่โรงพยาบาลอยู่เฉย ๆ แม่ดีใจมาก แม่รีบออกมาบอกพ่อ พ่อดีใจยิ่งกว่า แม่ลูบท้องแล้วพูด กับลูกว่า “ลูกจ๋า ถ้าลูกเป็นลูกของแม่กับพ่อขอให้ลูกอดทนอยู่ในท้องแม่ให้ครบก�ำหนด และปลอดภัยนะลูก” พออายุครรภ์ครบ 16 สัปดาห์ แม่หยุดแพ้ทอ้ งทันที เริม่ ทีจ่ ะกินอะไรได้บา้ ง และพ่อก็จะคุยกับลูกในท้อง ทุกวันเรียกลูกทุกวันสม�่ำเสมอ แต่แม่ก็ไม่กล้าทีจ่ ะเดินออกไปไหน หรือท�ำอะไร เอาแต่นงั่ ๆ นอน ๆ เพราะกลัว จะกระทบกระเทือนถึงลูก (แม่มปี ญั หามดลูกเกาะต�ำ่ )และเมือ่ อายุครรภ์ 26 สัปดาห์ ลุงอ๊อด ซึง่ เป็นลุงของลูกได้ ถามแม่วา่ ท�ำไมท้องห้อยต�ำ่ ลงมาก และแม่มคี วามรูส้ กึ เจ็บหน่วงทีช่ อ่ งคลอด และท้องแข็งเป็นช่วง ๆ จึงชวนพ่อ ไปหาหมอ หมอบอกว่ามดลูกบีบตัวต้องจับเวลาช่วงถี่ในการบีบตัวของมดลูก และวันนั้นหมอก็ให้แม่กลับบ้าน และเอายาให้แม่กิน และบอกแม่ว่า กินยาถ้าไม่หายให้กลับไปหาอาจจะต้องนอนดูอาการที่โรงพยาบาล แม่กินยาไปได้ 3 วัน ก็ไม่ดีขึ้น แม่จึงชวนพ่อไปพบคุณหมออีกคุณหมอจึงให้นอนโรงพยาบาล วันนั้นแม่จ�ำได้ เป็นวันที่ 23 มิถุนายน 2541 และแม่ปวดเกร็งท้องมาก คุณหมอให้ลงไปนอนรอจับความถี่ในการเจ็บท้องและ ความแข็งของท้อง จนถึงช่วงบ่าย วันที่ 24 มิถุนายน 2541 คุณหมอบอกว่าขึ้นห้องพักได้ไม่เป็นไร (ไม่ต้อง นอนรอที่ห้องคลอด) ช่วงแม่เจ็บท้อง ท้องแม่แข็งมากแข็งเหมือนหิน หมอจะฉีดยาแก้ปวด แม่บอกว่าไม่ต้อง ค่ะ ทนได้ (เพราะแม่กลัวมีผลถึงลูก) เมื่อถึงวันที่ 27 มิถุนายน 2541 เป็นวันเสาร์ เวลาประมาณ 8 โมงเช้า แม่อยู่คนเดียวในห้อง แม่ เริ่มค่อยเจ็บท้อง แต่เจ็บ ๆ หาย ๆ พอสัก 9 โมงครึ่ง แม่เจ็บจนท้องแข็งมากเริ่มกลัว และวันนั้นพ่อไม่อยู่ ไปท�ำบุญให้หลวงปู่ของหนู แม่เลยอยู่คนเดียว แม่กดออดเรียกพยาบาล พยาบาลเข้ามาจับท้องแม่ตกใจ เพราะท้องแม่แข็งมากรีบโทรหาคุณหมอ โชคดีของลูกที่คุณหมอยังอยู่ที่โรงพยาบาล คุณหมอให้เอาแม่ลง ไปห้องคลอดมีรถเตียงนอนมาจะเอาแม่ลงไปห้องคลอด แม่ปวดปัสสาวะขอเข้าห้องน�ำ้ พยาบาลก็เข้าไปเฝ้า ด้วย และแม่บอกให้พยาบาลช่วยโทรตามพ่อหนูให้หน่อย พอแม่ลงไปห้องคลอด แม่เจ็บท้องมากพยาบาล เอาน�้ำเกลือมาใส่ให้และฉีดยาเข้าทางน�้ำเกลือและท้องแม่จะแข็งมาก พอคุณหมอมาพบแม่ คุณหมอถาม ว่าเป็นยังไงบ้าง แม่บอกว่าหายใจไม่ออก หมอจับมือแม่บอกว่าไม่เป็นไรนะ แต่ต้องผ่าเอาเด็กออก และเอา ออกซิเจนมาใส่ให้แม่ หมอจะฉีดยาแก้ปวดให้แม่ แม่บอกไม่ต้องแม่ทนได้ พอแม่หันหน้าไปมองที่ประตูเห็น 100

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

พ่อยืนอยู่ แม่จึงชี้มือให้คุณหมอไปคุยกับพ่อ และหมอก็มาบอกแม่ว่าเดี๋ยวให้หลับแล้วผ่าเอาลูกออกนะ และ ณ เวลานั้น แม่ตั้งใจอธิษฐานและเอามือลูบท้องและนึกในใจว่า “ลูกจ๋า ถ้าลูกอยากออก ลูกท�ำอย่างไรก็ได้ให้ ออกมาเลยนะลูก แล้วหมอก็พาเข้าห้องผ่าตัดดมยาและแม่ก็หลับไป” แม่มารู้ทีหลังว่าลูกผ่าคลอดออกมาเวลา 17.13 น. น�้ำหนัก 1,120 กรัม พอหมอตัดสายรกจากแม่ลูกก็ไม่ร้องและหยุดหายใจ “พ่อเล่าว่า” หมอปั๊มหัวใจ ลูกขึ้นมา ปั๊มตั้งหลายรอบกว่าลูกจะฟื้นขึ้นมา ยังมีรอยแผลอยู่เลย

ถึงแม้ว่าแม่จะหลับแต่หูของแม่ก็ได้ยินหมอ พยาบาล พ่อ คุยกันตลอดเวลา เป็นเพราะด้วยความที่ แม่ห่วงลูก และกังวลกับลูกมาก และแม่ได้ยินเสียงพ่อคุยโทรศัพท์ว่า “ลูกยังไม่ค่อยดี” ตอนนี้แม่ลืมตามา แล้วบอกพ่อว่าไม่เป็นไรนะ ถ้าเขาเป็นลูกของเรายังไงก็ต้องอยู่กับเราตลอดไป พอเช้ารุ่งขึ้น คุณหมอน�ำตัวลูกไปไว้ที่ ICU เด็กของโรงพยาบาลต�ำรวจ หมอบอกว่า “ลูกหายใจเอง ไม่ได้ต้องให้ออกซิเจนช่วยโดยใส่ท่อช่วยหายใจ และต้องมาสร้างปอดข้างนอก” หลังจากที่หมออนุญาตให้ แม่ออกจากโรงพยาบาล ทุก ๆ เช้า 7.00 น. แม่ไม่มีน�้ำนม แม่ก็พยายามเค้นน�้ำนมมาให้ลูก วันแรกที่แม่ได้ มาเห็นหน้าลูกที่โรงพยาบาลต�ำรวจ (หลังจากคลอด 15 วัน ถึงได้เจอลูกเนื่องจากอยู่กันคนละโรงพยาบาล) แม่สงสารลูกมากทั้งตัวของลูกมีแต่รอยเจาะใส่ทั้งสายน�้ำเกลือ ใส่ท่อช่วยหายใจ มีสายระโยงระยางเต็มไปหมด แม่เดินไปและจับมือลูก ค�ำแรกที่แม่พูด “น้องมายด์แม่มาหาแล้วนะลูก ทีนี้แม่จะมาอยู่ใกล้ ๆ ลูกทุกวัน และจะ มาคุยกับลูกทุกวัน ลูกต้องสู้นะลูก” ตลอดเวลาแม่จะกลับบ้าน ประมาณ 5 ทุ่มบ้างเที่ยงคืนบ้าง เวลาขับรถกลับบ้านบางวันพ่อขับ แม่นั่ง น�้ำตาหยดไหลตลอดด้วยความสงสารลูก บางวันแม่ขับกลับ พ่อก็จะนั่งน�้ำตาไหลตลอดเหมือนกัน เช้า 7 โมง มาถึงโรงพยาบาล 5 ทุ่ม ถึง เที่ยงคืนก็จะกลับ เป็นอย่างนี้ประมาณ 3 เดือน เพราะลูกต้องอยู่ใน ICU เมื่อมา ถึงทุก ๆ เช้าแม่ต้องท�ำใจ ก่อนจะเข้าเพราะเช้านี้ แม่ไม่รู้ว่าลูกของแม่ จะมีชีวิตอยู่ รอดไหม หรือจะมีเหลือ แต่ตู้เปล่า ๆ ว่างอยู่ ถ้าตู้ที่ลูกแม่นอนอยู่ยังตั้งอยู่แม่ก็แอบดีใจรีบโทรไปบอกพ่อ เพราะพ่อก็จะใจจดใจจ่อรอ อยู่ที่บ้าน และแม่ก็เข้าไปลูบแขนลูก และบอกว่า “ลูกจ๋า แม่มาหาแล้วนะลูก วันนี้ลูกเป็นยังไงบ้าง ถ้าลูกดิ้น โต้ตอบ แม่ก็จะดีใจมาก) พอตกบ่ายพ่อท�ำงานเสร็จ พ่อก็จะมาหาลูกเฝ้าอยู่หน้าห้อง ICU ถึงเวลาก็เข้าไปคุย กับลูกเป็นแบบนี้ตลอด 3 เดือน การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

101

เมื่ อ คุ ณ หมออนุ ญ าตให้ ขึ้ น ไปอยู ่ ห ้ อ งพิ เ ศษข้ า งบนชั้ น 4 ได้ แม่ ดี ใ จมากที่ จ ะได้ อ ยู ่ ใ กล้ ชิ ด ลู ก ตลอด 24 ชัว่ โมง เวลากลางคืนแม่ไม่กล้าหลับสนิทหรือว่าวางลูกไว้บนเตียงเพราะต้องคอยเปิดท่อออกซิเจนให้ ลูก เป็นพัก ๆ เพราะลูกขาดออกซิเจนไม่ได้ เวลาก่อนกินข้าวลูกต้อง Suction ก่อน และคนที่จับลูกให้พยาบาล Suction ก็คือแม่ เพราะแม่กลัวว่าถ้าคนอื่นจับแล้วลูกจะเจ็บ แม่ต้องทรมานใจทนดูลูกเวลาที่เขา Suction ลูก แม่เจ็บทุกครั้งเวลาที่ลูกร้องแต่แม่ก็ต้องทน “แม่จะเก็บความรู้สึกตลอดเวลาจน มีน้องพยาบาลคนหนึ่งบอกว่า พีเ่ ก่งมากเลยจับลูกเองแล้วทนดูได้ พอถึงทุก ๆ สิน้ ปี ทุกคนเขาฉลองปีใหม่กนั สนุกสนาน แต่ลกู ของแม่ ต้องอยู่ ที่โรงพยาบาลเป็นเวลา 6 เดือน เพราะลูกเป็นโรคปอดเรือ้ รัง ลูกต้องพ่นยาและ Suction บ่อย ๆ ลูกติดออกซิเจน อยู่นานและขี้หงุดหงิดเป็นที่สุด แต่แม่ก็พยายามท�ำทุก ๆ อย่างให้ลูกเพื่อลูกของแม่จะได้มีความสุข

พอลูกเริม่ พูดได้มวี นั หนึง่ ทีค่ วามเข้มแข็งของแม่เก็บไว้ใม่อยู่ ลูกตัวร้อนและมีเสียงทีป่ อด ต้อง Suction ตอนนั้นลูก 2 ขวบครึ่ง แม่จับลูกใช้ผ้าพันตัวทั้งหมดแล้วพยาบาลก็ Suction พอเสร็จ ลูกถามแม่ว่า “แม่จ๋าแม่ไม่รักหนูแล้วเหรอ แม่ปล่อยให้คนอื่นท� ำร้ายหนูได้ไง” ตอนนั้นน�้ำตาแม่ไหลหัวใจแม่แทบสลาย แม่ไม่รู้จะอธิบายอย่างไรว่า “นี่แหล่ะแม่ก�ำลังช่วยลูกอยู่” ท้ายที่สุด แม่อยากให้ลูกได้รับรู้ว่า พ่อกับแม่ รักลูกมากไม่มีสิ่งใด ๆ ที่จะมาแลกเปลี่ยน หรือจะมาแทนลูกแม่ได้

เมื่อลูกอายุ 5 ปี แม่สังเกตเห็นว่าตาลูกผิดปกติ จึงไปปรึกษาหมอตา หมอบอกว่าลูกตาเหล่แอบแฝง ต้องผ่าตัด ลูกต้องเจ็บอีกแล้ว แม่ต้องจ�ำทนทุกข์ ใจ แต่เพื่อสิ่งที่ดีในภายภาคหน้า แม่กับพ่อต้องยอมให้ หมอผ่าตัดตาลูก และต้องใส่แว่นช่วยอยู่นาน ตอนนี้ตาลูกดีแล้ว ลูกเป็นเด็กปกติที่มีพัฒนาการทุกด้านปกติ ไปโรงเรียนได้ซึ่งตอนแรก ๆ ต้องน�ำออกซิเจนไปให้ลูกที่โรงเรียนด้วยระยะหนึ่ง ขณะนี้ลูกโตขึ้นแล้วช่วยเหลือ ตัวเองได้ ไม่จ�ำเป็นต้องใช้ออกซิเจน มีชีวิตเหมือนเด็กปกติ เล่นและท�ำกิจกรรมได้ ทุกอย่าง และฉลาดเรียน หนังสือเก่ง แม่กับพ่อดีใจและภูมิใจมากที่ลูกเติบโตได้ขนาดนี้ และจะบอกลูกว่าแม่กับพ่อรักลูกมากที่สุด สุดท้ายนี้แม่ขอขอบคุณ คุณหมอ ๆ และพยาบาลทีมโรงพยาบาลต�ำรวจทุกท่าน ซึ่งเป็นผู้ที่มีพระคุณ ที่ทำ� ให้ลูกของแม่รอดตายและมีชีวิตรอดอยู่เป็นเด็กดีมีการศึกษามาได้จนปัจจุบันนี้ 102

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

นวัตกรรมเพื่อทารกคลอดก่อนกำ�หนด

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

103

การใช้ PWB (Prewarmed Blankets) ต่อการควบคุมอุณหภูมิทารกแรกเกิดที่รับจากห้องผ่าตัด หอผู้ป่วยทารกแรกเกิด รพ.ต�ำรวจ หลักการและเหตุผล ภาวะอุณหภูมิกายต�่ำเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด ซึ่งอาจน�ำไปสู่การเกิดภาวะ แทรกซ้อนต่าง ๆ ในทารกได้ ภาวะอุณหภูมิกายต�่ำในทารกแรกเกิดหมายถึงการวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก ต�่ำกว่า 36.5˚C หรือ ต�่ำกว่า 36˚C เมื่อวัดทางรักแร้ ร่างกายของทารกแรกเกิดเมื่อแรกเกิดจะยังไมมีความ สามารถในการควบคุมอุณหภูมริ า่ งกายเพือ่ ให้อยูใ่ นระดับทีเ่ หมาะสมได้เมือ่ อุณหภูมขิ องสภาพแวดล้อมภายนอก เปลี่ยนไป เนื่องจาก 1. ทารกมีพื้นที่ผิวหนังมากเมื่อเทียบกับน�้ำหนักตัว ท�ำให้เสียความร้อนออกจากร่างกายทางผิวหนัง ได้มาก 2. ทารกมีไขมันใต้ผิวหนังน้อยโดยไขมันนี้จะมีหน้าที่ในการผลิตพลังงานความร้อนให้แกร่างกาย 3. ความสามารถในการเก็บและถ่ายเทความร้อนของหลอดเลือดส่วนปลายยังไม่มีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะในทารกคลอดก่อนก�ำหนดที่มีนำ�้ หนักน้อย มักเกิดปัญหาอุณหภูมิกายต�่ำได้บ่อย โดยภาวะอุณหภูมิ กายต�ำ่ ถือเป็นภาวะวิกฤติอย่างหนึง่ ทีพ่ ยาบาลจะต้องตระหนักและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชดิ เพราะถ้าทารกมีอณุ หภูมิ กายต�่ำมาก (Cold stress) ทารกเหล่านี้ก็มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือปัญหาต่าง ๆตามมาได้ หลายอย่างได้แก่ Hypoxia, Hypoglycemia, Metabolic acidosis, Right to Left shunt, IVH, Infection (เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์,2536) และผลที่ตามมาจากปัญหาเหล่านี้คือการได้รับอันตรายถึงชีวิตได้ ดังนั้น การป้องกันภาวะอุณหภูมกิ ายต�่ำโดยการป้องกันการสูญเสียความร้อนของทารกในระยะหลังคลอดทันที จึงเป็น สิ่งส�ำคัญอันดับแรกของการดูแลทารกแรกเกิด และเป็นหน้าที่โดยตรงของพยาบาลในการป้องกันการสูญเสีย ความร้อนของทารกแรกเกิดควบคูไ่ ปกับการให้การพยาบาลทีจ่ ำ� เป็นด้านอืน่ ๆ จากหลักการและเหตุผลดังกล่าว จึงเป็นสาเหตุของการพัฒนากิจกรรมคุณภาพทางการพยาบาล เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติกิจกรรมพยาบาลการ รับทารกแรกเกิดที่ห้องผ่าตัด โดยการใช้ PWB (Prewarmed Blankets) รับทารก วัตถุประสงค์ เพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะอุณหภูมิกายต�่ำของทารกแรกเกิดที่คลอดโดยการ ผ่าตัดทางหน้าท้อง ที่รับจากห้องผ่าตัด

104

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ตู้อุ่นผ้า

HEATING PADS

(แผ่นให้ความร้อนด้วยไฟฟ้า)

หุ้มเบาะด้วยผ้ายาง

Set อุณหภูมิตู้ 65 ๐C

อุณหภูมิผา้ 50-55 ๐C (อุ่นอย่างน้อย 1 ชม.)

วาง Heating Pads บนเบาะ

สวิตช์ไฟปิด-เปิด

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

105

ก่อนคลอด

หลังคลอด

เปิด Radiant warmer + Heating Pad ปูผา้ สะอาด + ผ้า sterile อ่นุ (PWB1)

หยิบผ้ารับทารก (PWB2) ที่ warm ไว้บนเตียงรับทารก

รับทารกด้วยผ้าอุ่น (PWB2)

4 การน�ำส่งทารก

ทันทีหลังคลอด

สวมหมวก , wrap ล�ำตัว (ทารก น.น.< 2,000 g) ห่อด้วยผ้าอุ่นเตรียมย้าย ประเมินทารก, NCPR

ย้ายทารกโดย Transport Incubator ไป HR/PICU

เช็ดตัวทารก, ทิ้งผ้าเปียก ตัดผูก cord , ผูกป้ายข้อมือ-ข้อเท้า

106

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

การปฏิบัติกิจกรรมพยาบาลตามแนวทางการใช้ Prewarmed Blankets (PWB) ในการรับทารกที่ห้อง ผ่าตัด มีผลให้อุบัติการณ์การเกิดภาวะอุณหภูมิกายแรกรับต�่ำ ของทารกแรกเกิดที่รับจากห้องผ่าตัดลดลงตาม ล�ำดับ โดยทางหอทารกแรกเกิดได้เริ่มปฏิบัติตามแนวทาง Prewarmed Blankets (PWB) ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2546 จนถึง ปัจจุบนั ซึง่ กิจกรรมพยาบาลดังกล่าวเป็นกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ และเป็นตัวชีว้ ดั ในหอทารกแรกเกิด โดย มีเป้าหมายในปี 2553 ไม่เกินร้อยละ 3 และจากการเก็บสถิติของการใช้ PWB (Pre warmed Blankets) ต่อการ ควบคุมอุณหภูมิกายทารกแรกเกิดที่รับจากห้องผ่าตัดได้แสดงในตารางต่อไปนี้ กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ ปีที่ท�ำ 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 (ร้อยละ) - ผลของการใช้ PWB 2546 (ก่อนท�ำ 7.1 7 4.2 0.9 0.7 0.7 1.2 (Prewarmed Blankets) ร้อยละ68.5) ต่อการควบคุมอุณหภูมิ กายทารกแรกเกิด ที่รับจากห้องผ่าตัด (หมายเหตุ: จากตารางจะเห็นได้ว่าตั้งแต่ปี พ.ศ. 2546 ถึง พ.ศ. 2551 มีจ�ำนวนทารกแรกเกิดรับจาก ห้องผ่าตัดที่ มีภาวะอุณหภูมิกายต�่ำ ลดลงตามล�ำดับ ส่วนในปี พ.ศ. 2552 มีจ�ำนวนทารกแรกเกิดรับจากห้อง ผ่าตัดที่มีภาวะอุณหภูมิกายต�่ำ เริ่มมีจ�ำนวนเพิ่มขึ้นเล็กน้อย หอทารกแรกเกิดได้มีการบันทึกและวิเคราะห์หา สาเหตุภาวะอุณหภูมกิ ายต�่ำของทารกแรกเกิดทีร่ บั จากห้องผ่าตัดเนือ่ งจากขณะเคลือ่ นย้ายทารกจากห้องผ่าตัด มาที่หอทารกแรกเกิด ทารกมีการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ) ประโยชน์ที่หน่วยงานได้รับ น�ำแนวทาง Prewarmed Blankets (PWB) มาใช้ในการแก้ไขและป้องกันภาวะอุณหภูมกิ ายต�ำ่ ของทารก แรกเกิดที่รับจากห้องผ่าตัด เพื่อให้ทารกแรกเกิดมีอุณหภูมิกายสูงขึ้นจนอยู่ในระดับปกติได้เร็วขึ้น

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

107

กายอบอุ่น : ต้นทุนที่สูงค่า หอผู้ป่วยทารกแรกเกิดมีปัญหา รพ.ต�ำรวจ การดูแลอุณหภูมิกายของทารกแรกเกิดให้อยู่ที่ 37±0.2ºC โดยเฉพาะทารกเกิดก่อนก�ำหนดมีความ ส�ำคัญมาก เพราะภาวะอุณหภูมกิ ายต�ำ่ จะซ�ำ้ เติมทารกทีป่ ว่ ยด้วยโรคใดโรคหนึง่ อยูแ่ ล้วให้เจ็บป่วยรุนแรงเพิม่ ขึน้ และเกิดภาวะแทรกซ้อนมากมาย วิธกี ารทีท่ ำ� ให้ทารกอบอุน่ โดยให้การดูแลทีง่ า่ ยไม่ยงุ่ ยากและเป็นทีย่ อมรับกัน อย่างแพร่หลายคือ การดูแลทารกแบบแกงการู (Kangaroo Mother Care : KMC) ซึง่ เป็นการให้มารดาหรือบิดา อุม้ ทารกโดยให้ผวิ กายทารกแนบสัมผัส(Skin-to-Skin)กับผิวผูอ้ มุ้ บริเวณหน้าอกระหว่างเต้านมในลักษณะศีรษะ ทารกตั้งตรง โดยผู้อุ้มจะสวมเสื้อผ่าหน้าหรือผ้าที่มีเชือกผูก แล้วให้ทารกนอนอยู่ในเสื้อเหมือนจิงโจ้ นอกจาก นี้การท�ำ KMC ยังมีประโยชน์ต่อมารดาและทารกอีกมากมายอาทิ เช่น การหายใจสม�่ำเสมอ อัตราการเต้น ของหัวใจ ออกซิเจนในเลือดปกติ ส่งเสริมการหลั่งน�้ำนมมารดา การสัมผัสในวัยทารกนั้นมีความส�ำคัญ มาก เพราะการสัมผัสจะช่วยพัฒนาความมั่นใจความไว้วางใจ ซึ่งเป็นรากฐานของการเสริมสร้างสุขภาพจิต ที่แข็งแกร่งซึ่งจะเป็นต้นทุนที่สูงค่าของการพัฒนาเด็กไทยให้มีคุณภาพในอนาคต ซึ่งในโรงพยาบาลต�ำรวจ ได้เริ่มท�ำ”โครงการส่งเสริมการดูแลทารกแรกเกิดน�้ำหนักน้อยแบบแกงการู” ที่หอผู้ป่วยทารกแรกเกิดมีปัญหา

การดูแลทารกแรกเกิดแบบแกงการู 108

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต�่ำ 2. เพื่อส่งเสริมให้มารดามีส่วนร่วมในการดูแลทารกมากขึ้น และเกิดความพึงพอใจ 3. เพื่อเป็นโครงการน�ำร่องในการพัฒนาการส่งเสริมการดูแลทารกแรกเกิดแบบ KMC ของหอผู้ป่วย ทารกแรกเกิดมีปัญหา กลุ่มงานพยาบาล โรงพยาลบาลต�ำรวจ วิธีด�ำเนินการ 1. เตรียมมารดาหลังคลอดทารกน�้ำหนักน้อยช่วง 1,500 – 2,500 กรัม ทีคลอดในโรงพยาบาลต�ำรวจ 2. มารดามีสุขภาพแข็งแรง 3. มารดายินดีให้ความร่วมมือในการท�ำโครงการ 4. ทารกมีสัญญาณชีพปกติ 5. ประดิษฐ์ผา้ ห่อตัวทารกส�ำหรับโครงส่งเสริมการดูแลทารกแรกเกิดน�้ำหนักน้อยแบบ KMC โดยใช้ผา้ ส�ำลีตดั เป็นรูปสีเ่ หลีย่ มผืนผ้าหลายขนาด เพือ่ ให้สามารถใช้ได้กบั มารดาทีม่ ขี นาดล�ำตัวไม่เท่ากันอย่างเหมาะสม และสะดวกสบาย ไม่เล็กหรือใหญ่จนห่อทารกแนบกับอกมารดาแล้วรู้สึกคับหรือหลวมจนเกินไป สามารถปรับ ได้อย่างพอเหมาะ โดยมีเชือกส�ำหรับผูกห่อตัวมารดากับทารกด้วยกันตรงปลายผ้าส�ำลีทั้งสี่ด้าน

ผ้าห่อตัวทารกส�ำหรับการท�ำแกงการู

จัดสถานที่ป้องการเปิดเผยร่างกาย และปรับอุณภูมิเหมาะสม

6. เตรียมสถานที่ ปรับอุณหภูมขิ องเครือ่ งปรับอากาศเท่ากับ 27-28 องศาเซลเซียส หรือปรับอุณหภูมิ ตามที่ต้องการไม่หนาวหรือร้อนจนเกินไป

เก้าอี้ส�ำหรับมารดานั่งท�ำแกงการู และมีความสุขสบาย การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

109

7. เตรียมเก้าอี้โยกหรือเก้าอี้มีพนักพิงที่แข็งแรงพอที่จะรับน�้ำหนักทั้งมารดา และทารก เก้าอี้ควรมี ที่พักแขน 2 ข้างและที่รองพักขาซึ่งอาจจะเป็นเก้าอี้เตี้ย ๆ มีเบาะรองที่นั่งหรือหมอนหนุนหลัง เพื่อให้มารดา รู้สึกปลอดภัยและสุขสบายขณะท�ำแกงการู

ทารกพร้อมที่จะท�ำแกงการู

8. เตรียมทารก ทารกมีอาการคงที่ สามารถหายใจได้เอง ( Room air) โดยไม่ต้องใช้ออกซิเจน โดยให้ทารกนุ่งผ้าอ้อมผืนเล็ก ๆ หรือผ้าอ้อมส�ำเร็จรูป ใส่หมวก / ใส่ถุงเท้า

การวัดอุณหภูมิกายทารกก่อนท�ำแกงการู

การวัดอุณหภูมิกายทารก

9. ก่อนท�ำ KMC ผู้ด�ำเนินโครงการวัดอุณหภูมิกายทารกตามมาตรฐานการพยาบาลก่อน และบันทึก อุณหภูมิกายทารกในแบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วย

มารดาดูแลทารกแบบแกงการู 110

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

10. เตรียมมารดา โดยมารดาสวมใส่เสื้อผ้าสะอาด ผ่าหน้า มีกระดุมติด หรือเชือกผูก ไม่ใส่เสื้อชั้นใน 11. อุ้มทารกให้นอน ในท่านอนคว�่ำศีรษะสูงบนหน้าอกเปลือยของมารดา ตะแคงหน้าทารกไปด้านใด ด้านหนึ่ง แบบเนื้อแนบเนื้อ และต้องแน่ใจว่าทารกอยู่ในท่าศีรษะสูงและหายใจได้สะดวก จากนั้นใช้ผ้าห่มคลุม หลังทารก และผูกเชือกให้พอดีไม่แน่นหรือหลวมเกินไป

12. การท�ำแกงการูในแต่ละครัง้ ควรจะใช้เวลาท�ำอย่างน้อย 60 นาทีตอ่ วัน ในระหว่างทีท่ ำ� ให้ผทู้ ำ� เปลีย่ น อิริยาบทบ้าง โดยการลุกขึ้นยืนเป็นเวลา 3 นาที ทั้งนี้เพื่อป้องกันอาการเมื่อยหรือเหน็บชา และควรยกขาสูง ถ้านั่งท�ำแกงการู เพื่อป้องกันเลือดคั่งที่ขาจากการนั่งนาน ๆ 13. ในระหว่างที่ท�ำแกงการู มารดาสามารถจัดท่าทารกใหม่ได้ถ้ารู้สึกไม่สุขสบาย

14. ในขณะที่ท�ำแกงการูมารดาสามารถให้ทารกดูดนมได้ถ้าทารกหิวโดยมารดาสามารถสังเกตอาการ หิวนมของทารกได้ เช่น ทารกมักจะยกมือผ่านปาก หรือเอามือเข้าปาก งอแง หรือร้องไห้ในที่สุด 15. อาการที่ทารกไม่ต้องการอยู่ในท่าแกงการู ได้แก่ ดิ้นเอาแขนขาออก ร้องไห้ ให้หยุดการท�ำ แกงการูไปก่อนและหาสาเหตุพร้อมแก้ไข 16. ส่งเสริมให้มารดาปฏิบัติการดูแลทารกแบบแกงการูวันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที ตามเวลาที่มารดา มาให้นมทารก และท�ำต่อเนื่องจนผู้ป่วยจ�ำหน่ายออกจากโรงพยาบาล 17. มารดาและทารกแรกเกิดน�้ำหนักน้อยที่ได้รับการดูแลแบบ KMC จ�ำนวน 15 ราย ค่าเฉลี่ยของ การท�ำ KMC เท่ากับ 4 ครั้ง 18. การประเมินผลดังตาราง การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

111

ตารางแสดงค่าเฉลีย่ ของอุณหภูมกิ ายทารกแรกเกิดน�ำ้ หนักน้อยทีไ่ ด้รบั การดูแลแบบแกงการู (Kangaroo Mother Care : KMC) ทารกคนที่ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ค่าเฉลี่ยอุณหภูมิกายก่อนท�ำ KMC (องศาเซลเซียส) 36.76 36.83 36.85 36.90 36.92 36.90 36.90 36.80 36.87 36.85 36.86 36.87 36.82 36.85 36.87

ค่าเฉลี่ยอุณหภูมิกายหลังท�ำ KMC (องศาเซลเซียส) 37.06 37.10 37.05 37.12 37.10 37.10 37.12 37.10 36.95 36.92 36.93 36.92 36.95 37.02 36.97

จากตารางพบว่าค่าเฉลี่ยของอุณหภูมิกายทารกแรกเกิดน�้ำหนักน้อยที่ได้รับการดูแลแบบแกงการู (Kangaroo Mother Care : KMC) มีคา่ เฉลีย่ ของอุณหภูมกิ ายทารกเพิม่ ขึน้ และทารกไม่เกิดภาวะอุณหภูมกิ ายต�่ ำ ความพึงพอใจของมารดา จ�ำนวน 15 ราย อยู่ในระดับพอใจมาก ข้อเสนอแนะของมารดา มารดาต้องการค�ำแนะน�ำเพิ่มเติมในการดูแลทารกแบบแกงการูต่อเมื่อทารกกลับบ้าน

112

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ยึดสายช่วยหายใจ เชื่อมสายใยรัก หอผู้ป่วยทารกแรกเกิดวิกฤต รพ.ต�ำรวจ วัตถุประสงค์ พ่อ แม่ มีความรัก ความผูกพันกับลูก ลดโอกาสในการทอดทิ้งลูก และพยาบาลให้การดูแลด้วยหัวใจ ความเป็นมนุษย์ ปัญหาและสาเหตุ ลูกคือความหวัง เป็นสุดทีร่ กั ของพ่อ แม่ ท�ำให้พอ่ แม่มคี วามห่วงใย เอือ้ อาทรคอยช่วยเหลือให้การดูแล ส่งผลต่อการอยู่รอด การเจริญเติบโตและพัฒนาการของลูกในระยะต่อไป ส�ำหรับสถานการณ์ที่ลูกต้องแยกจาก พ่อ แม่ เนือ่ งจากภาวะเจ็บป่วย โดยเฉพาะต้องใส่ทอ่ ช่วยหายใจเป็นระยะเวลานาน ๆ ท�ำให้ถกู จ�ำกัดการกระตุน้ สัมผัสของพ่อ แม่ โดยเฉพาะการอุ้ม โอบกอด สัมผัสพูดคุย เนื่องจากมีอุปกรณ์ต่าง ๆมากมาย ท�ำให้ไม่สะดวก และอาจเกิดอันตรายแก่ทารกได้ พ่อ แม่ มีโอกาสเพียงลูบ สัมผัสและพูดคุยกับลูกในตู้อบเท่านั้น ไม่สามารถ อุม้ หรือโอบกอดลูกอย่างใกล้ชดิ ท�ำให้พอ่ แม่ ลูก ขาดปฏิสมั พันธ์ซงึ่ กันและกัน ถ้าสถานบริการทางการแพทย์ ไม่เอื้ออ�ำนวยให้พ่อ แม่ ลูกได้ใกล้ชิดกันก็จะเป็นอุปสรรคในการพัฒนาความผูกพันให้เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องได้

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

113

การแก้ปัญหา จัดท�ำชุดอุปกรณ์ยึดสายเครื่องช่วยหายใจ น�ำมาทดลองใช้กับทารกที่ใส่ท่อช่วยหาย ใจจ�ำนวน 20 ราย และประเมินความพึงพอใจของพ่อ แม่ และพยาบาลในการใช้งานชุดอุปกรณ์ยึดสายเครื่องช่วยหายใจ

อุปกรณ์ยึดสายเครื่องช่วยหายใจ

หมอนส�ำหรับจัดท่า

อุปกรณ์ยึดสายช่วยหายใจ ต่อกับเครื่องช่วยหายใจ

พ่อสามารถอุ้มลูกที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ

การวัดผล ใช้แบบสอบถามประเมินความพึงพอใจของพ่อ แม่ และพยาบาลในการใช้งานชุดอุปกรณ์ยึดสาย เครื่องช่วยหายใจ ด้าน ความสะดวก ความปลอดภัย ความมั่นใจในการใช้งาน ขนาดเหมาะสม สามารถ โอบกอด สัมผัสพูดคุยกับลูกได้ และส่งเสริมสายสัมพันธ์ระหว่างพ่อ แม่ ลูก ผลของการเปลี่ยนแปลง พบว่า ความพึงพอใจของพ่อ แม่ในการใช้งานชุดอุปกรณ์ยึดสายเครื่องช่วยหายใจด้าน ความสะดวก ปลอดภัย สามารถโอบกอดสัมผัสพูดคุยกับลูกได้ และส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อ แม่ ลูก คิดเป็น 100% รองลง มาคือความมั่นใจในการใช้งาน คิดเป็น 93.33% ความพึงพอใจของพยาบาลด้านความสะดวก ความมั่นใจในการใช้งาน ขนาดเหมาะสม ความคงทน และส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อ แม่ ลูกคิดเป็น 100% รองลงมาคือความปลอดภัยในการใช้งานคิดเป็น 95%

114

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% อัตราความพึงพอใจของพอแม ความสะดวก

ความปลอดภัย

สงเสร�มสายสัมพันธพอแมลูก

ความมั่นใจ โอบกอดสัมผัสพูดคุย

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% อัตราความพึงพอใจของพยาบาล ความสะดวก

ความปลอดภัย

ความมั่นใจ

สงเสร�มสายสัมพันธพอแมลูก

ขนาดเหมาะสม

ความคงทน

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

115

สรุปผลงาน ชุดอุปกรณ์ยึดสายเครื่องช่วยหายใจ ช่วยส่งเสริมสายสัมพันธ์ระหว่างพ่อ แม่ และลูก โดยพ่อ แม่ สามารถอุ้ม โอบกอด สัมผัสพูดคุยกับลูกขณะใส่ท่อ ช่วยหายใจ ส่งผลถึงความพึงพอใจของพ่อ แม่ ในการใช้ ชุดอุปกรณ์ยึดสายเครื่องช่วยหายใจ คิดเป็น 98.67 % และความพึงพอใจของพยาบาลคิดเป็น 99.38%

บทเรียนที่ได้รับ การที่พ่อ แม่ ลูกได้โอบกอดกันอย่างต่อเนื่องท�ำให้เกิดความรัก ความผูกพัน พ่อ แม่มาเยี่ยมลูก สม�ำ่ เสมอ ไม่พบอุบัติการณ์การทอดทิ้งลูก และเกิดเป็นวัฒนธรรมในการดูแลของพยาบาลด้วยหัวใจความเป็น มนุษย์

116

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

นวัตกรรมประดิษฐ์ที่นอนสำ�หรับทารกเกิดก่อนกำ�หนด หอทารกแรกเกิดวิกฤต รพ.ต�ำรวจ

วัตถุประสงค์ จัดสร้างที่นอนส�ำหรับช่วยการจัดท่าทารกเพื่อส่งเสริมพัฒนาการ เป้าหมาย ทารกเกิดก่อนก�ำหนดในไอ.ซี.ยู.กุมารและหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดมีปัญหาที่ใช้ที่นอนส�ำหรับทารกเกิด ก่อนก�ำหนดมีค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือเกณฑ์ที่ยอมรับได้ การให้การพยาบาลทารกแรกเกิดนั้น สิ่งที่พยาบาลใน N.I.C.U. ควรค�ำนึงถึงคือการจัดท่านอนทารก ให้เหมาะสม ซึ่งส่วนใหญ่มักจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย (Supine position) เนื่องจากสามารถให้การรักษา พยาบาลและสังเกตอาการได้ง่าย แต่ทารกเกิดก่อนก�ำหนดมีพัฒนาการด้านกล้ามเนื้อ (Motor development) เช่น การงอของแขนขา ล�ำตัวและเชิงกรานนั้นน้อยกว่าทารกครบก�ำหนด ดังนั้นเมื่อจัดให้ทารกนอนหงาย มักพบว่าแขนและขาของทารกมักอยู่ในท่าเหยียด ทารกน�้ำหนักตัวน้อย ทารกเกิดก่อนก�ำหนดที่เจ็บป่วยรุนแรงและใช้เครื่องช่วยหายใจ ทารกที่คาสาย สวนทางสะดือ ทารกที่ใส่ Chest tube มักอยู่ในท่านอนหงายเป็นเวลานาน การให้ทารกนอนหงายโดยไม่จัด ท่าให้เหมาะสม ไม่ช่วยส่งเสริมการงอของแขนขา (Flexion) และอาจเพิ่มภาวะเครียด หรือท�ำให้ทารกผวาและ สะดุ้งตื่น นอกจากนี้ทารกมักจะดิ้นแขนขาสะเปะสะปะ ท�ำให้อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น ทารกจะสูญเสีย พลังงานที่มีอยู่อย่างจ�ำกัดไป นอกจากนั้นอาจท�ำให้เกิดความผิดปกติดังนี้

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

117

1. ทารกนอนหน้าหงายมากเกินไปร่วมกับหน้าของทารกหันไปด้านใดด้านหนึ่ง 2. มีการดึงรั้งของไหล่ลงต�่ำ ในขณะที่ไหล่ของแขนอีกด้านหนึ่งถูกดึงขึ้นและกางออก 3. ล�ำตัวแอ่นมากขึ้น ท�ำให้ล�ำคอหลังโค้งงอ 4. ทารกนอนท่ากบ (Frog leg position) คือ สะโพกกางและหมุนออก (Hips abduction and externally rotation) 5. เท้าและข้อเท้ากางออก (Ankle and eversion)

วัตถุประสงค์ในการจัดท่าให้ทารก 1. ส่งเสริมการงอของแขนขาทารก (Promote newborn flexion) 2. หยุดยั้งหรือลดความผิดปกติที่จะเกิดขึ้นกับกล้ามเนื้อในระยะหลังคลอด 3. ป้องกันกระดูกผิดรูปร่าง 4. ส่งเสริมให้ทารกนอนสบาย คลายความเครียด 5. ช่วยพัฒนาการมองเห็นและการได้ยินให้ดีขึ้น 6. ช่วยให้ทารกมีการเคลื่อนไหวของศีรษะได้ดีขึ้น 7. ส่งเสริมพัฒนาการที่ปกติ ป้องกันพัฒนาการที่ผิดปกติ 8. ส่งเสริมพัฒนาการของ Motor skill, Reflex และ Posture tone 9. เพื่อลดการใช้พลังงาน หลักการจัดท่านอน การจัดท่านอนในทารกเกิดก่อนก�ำหนด เป็นสิ่งที่มีความส�ำคัญอย่างมากเพราะการจัดท่านอนมีผลต่อ การใช้ออกซิเจนและการนอนหลับของทารก ดังนั้นพยาบาลผู้ดูแลจึงต้องพิจารณาและประเมินสังเกตอาการ และพฤติกรรมของทารกเนื่องจากทารกแต่ละคนมีความต้องการที่แตกต่าง ดังนั้นหลักในการจัดท่านอนต้อง ค�ำนึงถึงความสุขสบาย ความชอบของทารกแต่ละคน การส่งเสริมพัฒนาการและความปลอดภัย หลักในการจัดท่านอน 1. จัดให้อยู่ในท่างอแขนขาเข้าหากึ่งกลางของล�ำตัว 2. วางมือทารกไว้ใกล้ปากหรือบริเวณใบหน้า 3. ควรเปลี่ยนท่านอนทุก 3-4 ชั่วโมง โดยแขวน Flow sheet ไว้ท้ายเตียง 4. ใช้ผ้าห่มม้วนวางรอบตัวทารก

118

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

วิธีการจัดท่านอนของทารก ท่านอนหงาย (Supine position)

1. จัดให้ทารกนอนใน nest ศีรษะอยูแ่ นวกึง่ กลางล�ำตัว และคอเหยียดเล็กน้อย (Neutral position) ใช้ผ้ารองใต้บ่าทั้งสองข้าง 2. จัดสะโพกและเข่างอมาทางหน้าท้องเล็กน้อย 3. ไหล่งอเล็กน้อยและให้มือทั้งสองข้างวางบนหน้าอก หรือหน้าท้อง 4. มือและขาทั้งสองข้าง จัดให้สมมาตรกัน (Symmetrical) ท่านอนหงายนี้จะช่วยให้สังเกต อาการของทารกได้ง่าย โดยเฉพาะทารกที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ คาสาย Chest tube หรือคาสายสวนทางสะดือ 5. ใช้ผ้าม้วนรองใต้เข่าทั้งสองข้าง 6. ใช้ผ้าวางที่ฝ่าเท้าให้ทารกยัน

ข้อดี 1. ป้องกันการเกิด SIDS ( Sudden Infant Death Syndrome ) 2. เหมาะส�ำหรับทารกที่ใช้อุปกรณ์การแพทย์หลาย ๆ อย่าง ข้อเสีย ท�ำให้ศีรษะมีลักษณะแบน

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

119

ท่านอนตะแคง (Side - lying position)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

จัดให้ทารกนอนตะแคงใน nest ให้แขนทั้งสองข้างงอมาทางด้านหน้า (Cuddled) โดยให้ไหล่งอเล็กน้อย ศีรษะอยู่ในแนวเดียวกับล�ำตัวหรืองอเล็กน้อย วางมือไว้ใกล้ปากหรือบริเวณใบหน้า ขาทั้งสองข้างงอเข้าหาล�ำตัว ใช้ผ้าม้วนสอดระหว่างขา ใช้ผ้าพาดตัวทารกบริเวณสะโพก ใช้ผ้าห่มม้วนวางรอบตัวทารก

ข้อดี 1. ป้องกันการเกิด SIDS ( Sudden Infant Death Syndrome ) 2. ช่วยป้องกันการส�ำลัก 3. ช่วยให้ทารกงอแขนเข้าหาล�ำตัวได้ง่ายและสามารถเอามือเข้าปากได้ง่าย ข้อเสีย ทรวงอกด้านที่ถูกทับขยายตัวได้ไม่ดี

120

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ท่านอนคว�่ำ (Prone position)

1. จัดให้ทารกนอนคว�ำ่ ใน Nest โดยให้ศีรษะหันไปด้านใดด้านหนึ่ง 2. จัดให้สะโพกและเข่างอ โดยให้เข่าอยู่ ใต้สะโพก สะโพกอยู่สูงกว่าไหล่ ข้อเข่าและ ข้อสะโพกงอได้เต็มที่ไม่ควรท�ำมุม 90 องศา 3. จัดให้งอแขนและวางมือมาทางด้านศีรษะ โดยให้มือวางใกล้กับปากของทารก 4. วางมือไว้ใกล้ปากหรือบริเวณใบหน้า 5. ใช้ผ้าอ้อมรองใต้หน้าท้อง ให้ทารกนอนกางขาโดยใช้ผ้าอ้อมรองใต้หน้าท้องพยุงบริเวณ อุ้งเชิงกรานด้วย 6. ใช้ผ้าวางที่ฝ่าเท้าให้ทารกยัน 7. ใช้ผ้าห่มม้วนวางรอบตัวทารก

ข้อดี 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

ค่า Oxygen saturation เพิ่มขึ้น ทารกนอนและหลับสนิท มีการหลั่ง Growth hormone เพิ่มขึ้น ทารกไม่สะดุ้งหรือผวา ลดการใช้พลังงานของร่างกาย คอและไหล่อยู่ในท่าตรง ข้อสะโพกไม่กางออก ศีรษะได้รูปสวย

ข้อเสีย อาจเกิด SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

121

ผลการจัดท่านอนทารกได้อย่างเหมาะสม 1. ค่า Oxygen saturation อยู่ในเกณฑ์ดี 2. อัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ 3. ปอดขยายตัวได้ดี 4. ลดการใช้พลังงาน 5. ลดความเครียด 6. การเจริญเติบโตของกล้ามเนื้อและกระดูกปกติ บทบาทของพยาบาลในการส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิดน�้ำหนักน้อย

หลักในการบริบาลที่เหมาะสมเพื่อให้มีพัฒนาการที่ดี คือ 1. ปรับหรือเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมรอบตัวทารกเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะ Stress ซึ่งจะท�ำให้ เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของทารก 2. การบริบาลทารกที่ส่งเสริมพัฒนาการของสมองและพฤติกรรมต่าง ๆเหมาะสมตามอายุ ลดภาวะ Stress ที่จะเกิดกับทารกท�ำให้มีพัฒนาการที่ดี สูญเสียพลังงานน้อย หายจาก เจ็บป่วยเร็วขึ้น 3. ส่งเสริมให้พ่อแม่ได้เข้าใจในพฤติกรรมและการพัฒนาการของลูก ให้พ่อแม่ได้มีโอกาส ในการช่วยในการดูแลลูกตั้งแต่ระยะแรกเริ่ม

วิธีด�ำเนินการประดิษฐ์ที่นอนส�ำหรับทารกเกิดก่อนก�ำหนด 1. ขั้นเตรียมการ 1.1 ส�ำรวจจ�ำนวนทารกเกิดก่อนก�ำหนดและความต้องการใช้ทนี่ อนส�ำหรับทารกเกิดก่อนก�ำหนด 1.2 ศึกษารูปแบบเครื่องให้ความอบอุ่นทารก (Baby Warmer 50W) ของบริษัท KanMed ประกอบด้วย ที่นอนผ้า ที่นอนน�้ำ แผ่นให้ความร้อน มอเตอร์ให้ความร้อน

เครื่องให้ความอบอุ่นทารก 122

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

1.3 1.4

ออกแบบขนาดที่นอนให้เหมาะสมกับทารกเกิดก่อนก�ำหนด ความสะดวกในการใช้ น�้ำหนักเบา ท�ำความสะอาดง่าย ความคงทนของวัสดุไม่ฉีกขาดง่าย จัดสร้างที่นอนโดยออกแบบเป็นรูปตัวโอ (O) หรือรูปตัวยู (U) ปลายสองด้านเย็บติด ตีนตุ๊กแกสามารถปรับเลื่อนได้ให้เหมาะกับขนาดทารก ด้านข้างเว้นช่องว่างไว้ส�ำหรับ ทารกที่ใส่ Chest tube เพื่อให้สามารถวางสายได้

ที่นอนส�ำหรับทารกเกิดก่อนก�ำหนด

1.5 โครงที่ น อนใช้ ผ ้ า หุ ้ ม ด้ ว ยพลาสติ ก ใส สอดไส้ ด ้ ว ยเม็ ด โฟมขนาดใหญ่ (เม็ ด โฟม เส้นผ่านศูนย์กลาง 0. 5 เซนติเมตร) ใส่ปริมาณเม็ดโฟมสี่ในห้าส่วนของความยาว โครงที่นอน ตรงกลางที่นอนใช้ฟองน�้ำรองเพื่อความนุ่ม 16. เจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยทารกแรกเกิดมีปัญหาและไอ.ซี.ยู.กุมารทดลองใช้ที่นอนทารก เกิดก่อนก�ำหนด 17. สาธิตการปูผ้าที่นอนทารกเกิดก่อนก�ำหนด จะใช้ด้านที่มีตีนตุ๊กแกเป็นด้านศีรษะหรือ ด้านปลายเท้าก็ได้แล้วแต่ความลาดเอียงของตู้อบ

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

123

จัดท่าทารกนอนในที่นอนทารกเกิดก่อนก�ำหนด

ประโยชน์ที่ได้รับ 1. ทารกเกิดก่อนก�ำหนดมีพัฒนาการที่เหมาะสม 2. กล้ามเนื้อและกระดูกของทารกเกิดก่อนก�ำหนดไม่ผิดรูปร่าง 3. ทารกลดการใช้พลังงานจากการนอนนาน 4. ช่วยให้ผู้ดูแลสามารถจัดท่านอนได้อย่างถูกต้องเหมาะสมป้องกันและลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน 5. ลดค่าใช้จ่าย ลดปริมาณการใช้ผ้าปูที่นอน

124

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ภาคผนวก

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

125

รายนามคณะกรรมการเตรียมงานรับเสด็จ พระเจ้าวรวงศ์เธอ พระองค์เจ้าศรีรัศมิ์ พระวรชายา ในสมเด็จพระบรมโอรสาธิราช ฯ สยามมกุฎราชกุมาร เนื่องในวโรกาสเสด็จทรงติดตามผลการดำ�เนินงาน โครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก เพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทย ในพระอุปถัมภ์ฯ เขตกรุงเทพมหานคร 1. คณะกรรมการฝ่ายอ�ำนวยการ 1.1 นายแพทย์ใหญ่ (สบ 8) 1.2 รองนายแพทย์ใหญ่ (สบ 7)(1) 1.3 รองนายแพทย์ใหญ่(สบ 7)(2) 1.4 รองนายแพทย์ใหญ่ (สบ 7)(3) 1.5 นายแพทย์ (สบ 6)(1)โรงพยาบาลต�ำรวจ 1.6 ผู้บังคับการ กองบังคับการอ�ำนวยการ โรงพยาบาลต�ำรวจ 1.7 พันต�ำรวจเอก วรพนธ์ พงศ์ ไพฑูรย์ 1.8 หัวหน้ากลุ่มงานกุมารเวชกรรม 1.9 หัวหน้ากลุ่มงานตา 1.10 หัวหน้ากลุ่มงาน หู คอ จมูก 1.11 หัวหน้ากลุ่มงานทันตกรรม 1.12 หัวหน้ากลุ่มงานพยาบาล 1.13 หัวหน้ากลุ่มงานโภชนาการ 1.14 หัวหน้ากลุ่มงานสังคมสงเคราะห์ 1.15 รองผู้บังคับการ กองบังคับการอ�ำนวยการ โรงพยาบาลต�ำรวจ ที่รับผิดชอบงานการเงิน 1.16 พันต�ำรวจเอกหญิง นาเรศ วงศ์ ไพฑูรย์ 1.17 พันต�ำรวจเอกหญิง จิราพร ไชยจรัส 1.18 พันต�ำรวจเอกหญิง นิตยา อังกาบูรณะ 1.19 พันต�ำรวจตรีหญิง กัญญา ทองแดง 1.20 ร้อยต�ำรวจเอกหญิง เดไลล่าห์ บุญญาชลสินธุ์ 1.21 หัวหน้ากลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม 1.22 พันต�ำรวจโทหญิง กิจสิธร พงษ์ประสิทธิ์ 1.23 พันต�ำรวจโทหญิง ณฐมณฑ์ ชงัดเวช

126

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

ประธานกรรมการ รองประธานกรรมการ รองประธานกรรมการ รองประธานกรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ/เลขานุการ กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการ กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการ

2. คณะกรรมการฝ่ายพิธีการ 2.1 ผู้บังคับการ กองบังคับการอ�ำนวยการ โรงพยาบาลต�ำรวจ 2.2 รองผู้บังคับการ กองบังคับการอ�ำนวยการ โรงพยาบาลต�ำรวจ ที่รับผิดชอบงานธุรการก�ำลังพล 2.3 ผู้ก�ำกับการ ฝ่ายธุรการก�ำลังพล กองบังคับการอ�ำนวยการ โรงพยาบาลต�ำรวจ 2.4 ผู้ก�ำกับการ ฝ่ายซ่อมบ�ำรุง กองบังคับการอ�ำนวยการ โรงพยาบาลต�ำรวจ 2.5 ผู้ก�ำกับการ ฝ่ายส่งก�ำลังบ�ำรุง กองบังคับการอ�ำนวยการ โรงพยาบาลต�ำรวจ 2.6 ผู้ก�ำกับการ ฝ่ายงบประมาณ กองบังคับการอ�ำนวยการ โรงพยาบาลต�ำรวจ 2.7 ผู้ก�ำกับการ ฝ่ายเวชระเบียน กองบังคับการอ�ำนวยการ โรงพยาบาลต�ำรวจ 2.8 พันต�ำรวจโทหญิง สุนันทา สุริยะยงค์ 2.9 พันต�ำรวจโทหญิง จารุณี ถมสุวรรณ 2.10 พันต�ำรวจโท กฤษณพงศ์ กฤษณสุวรรณ 2.11 พันต�ำรวจโท ชัยอนันต์ คุ้มภัย 2.12 พันต�ำรวจโท อภิชาติ ม่วงศรีงาม 2.13 พันต�ำรวจโทหญิง กนกอร เกรียงไกรวศิน 2.14 พันต�ำรวจโท สังเวียน สิทธิเมือง 2.15 พันต�ำรวจตรี ศุภกิต กองค้า 2.16 พันต�ำรวจตรี เลอศักดิ์เชษฐ เดชะราช 2.17 ร้อยต�ำรวจเอก พีระพัฒน์ พิบูลย์ 2.18 พันต�ำรวจตรีหญิง กัญญา ทองแดง 3. คณะกรรมการฝ่ายการเงิน 3.1 รองผู้บังคับการ กองบังคับการอ�ำนวยการ โรงพยาบาลต�ำรวจ ที่รับผิดชอบงานการเงิน 3.2 ผู้ก�ำกับการ ฝ่ายการเงิน กองบังคับการอ�ำนวยการ โรงพยาบาลต�ำรวจ 3.3 พันต�ำรวจโทหญิง ศรินทร เลิศบูรพา 3.4 พันต�ำรวจโทหญิง นิติมา สายสุวรรณ 3.5 พันต�ำรวจโทหญิง นวรัตน์ เอี่ยมวสันต์

ประธานกรรมการ รองประธานกรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ/เลขานุการ ประธานกรรมการ รองประธานกรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ/เลขานุการ

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

127

128

4. คณะกรรมการฝ่ายโภชนาการ 4.1 พันต�ำรวจเอกหญิง บุญเอื้อ พิมลศิริ 4.2 พันต�ำรวจโทหญิง ศราวรณ์ คชโสภณ 4.3 พันต�ำรวจโทหญิง ทิพย์สุดา ขวัญอยู่ 4.4 พันต�ำรวจตรีหญิง พิลาสินี ชปารังสี 4.5 พันต�ำรวจตรีหญิง ชนพัฒน์ วีระโสภณ 4.6 พันต�ำรวจตรีหญิง เกษรี จงเป็นสุขเลิศ 4.7 ร้อยต�ำรวจเอกหญิง พรินทร์ดา หอมยก 4.8 ร้อยต�ำรวจโทหญิง รัชดาภรณ์ อวยเพ็ชร 4.9 ว่าที่ร้อยต�ำรวจโทหญิง อรัญญา พรหมคีร ี

ประธานกรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ/เลขานุการ

5. คณะกรรมการฝ่ายจัดประชุมวิชาการและประทานเกียรติบัตร 5.1 พันต�ำรวจเอก วัชรพงษ์ ศิวเวชช 5.2 พันต�ำรวจเอกหญิง ลัดดาวัลย์ ชัยแสงจันทร์ 5.3 พันต�ำรวจเอกหญิง ยุพิน เนียมแสง 5.4 พันต�ำรวจเอกหญิง จิราพร ไชยจรัส 5.5 พันต�ำรวจเอกหญิง นิตยา อังกาบูรณะ 5.6 พันต�ำรวจเอกหญิง กนกรัตน์ เรืองสกุลราช 5.7 พันต�ำรวจเอหญิง ปราณีต ชินสวัสดิ์ 5.8 พันต�ำรวจเอกหญิง เตือนใจ ยงพานิช 5.9 พันต�ำรวจเอกหญิง ระวีพรรณ สายพันธุ์ 5.10 พันต�ำรวจเอกหญิง สมหมาย สัตตบุศย์ 5.11 พันต�ำรวจเอกหญิง เสาวคนธ์ วรชัย 5.12 พันต�ำรวจเอกหญิง สุรภี วงษ์ชัยสมร 5.13 พันต�ำรวจเอก อดิศักดิ์ เมฆาอภิรักษ์ 5.14 ว่าที่ พันต�ำรวจเอก ดนุกฤต กลัมพากร 5.15 พันต�ำรวจโท สุขสันต์ กอแพร่พงศ์ 5.16 พันต�ำรวจโทหญิง อมรรัตน์ ธนชัยวิวัฒน์ 5.17 พันต�ำรวจโทหญิง ศรีสมร ธรรมเชื้อ 5.18 พันต�ำรวจโทหญิง ไชยญาติ พรประชาธรรม 5.19 พันต�ำรวจโทหญิง ศิวาลักษณ์ พรธรรมรักษ์ 5.20 พันต�ำรวจโทหญิง ฐิติรัตน์ จันทร์กระจ่าง 5.21 พันต�ำรวจโทหญิง ศรีรัตน์ อาภรณ์ศิริพงษ์ 5.22 พันต�ำรวจโทหญิง สุจิตรา ศิลปงาม 5.23 พันต�ำรวจโทหญิง ณฐมณฑ์ ชงัดเวช 5.24 พันต�ำรวจโท สุรชัย แก้วพิกุล 5.25 พันต�ำรวจโทหญิง กนกอร เกรียงไกรวศิน 5.26 ว่าที่ พันต�ำรวจโทหญิง กนกวรรณ สุวรรโณ

ประธานกรรมการ รองประธานกรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

5.27 ร้อยต�ำรวจเอกหญิง ศรุตตา ก�ำแพงทอง 5.28 ร้อยต�ำรวจเอกหญิง สุนิสา เกื้อกูลส่ง 5.29 ร้อยต�ำรวจตรีหญิง วีนัส ตันอารีย์ 5.30 พลต�ำรวจ ส�ำรองหญิง จุฑามาศ พิมพรภิรมย์ 5.31 พันต�ำรวจโทหญิง จารุณี ถมสุวรรณ 6. คณะกรรมการฝ่ายนิทรรศการและวารสาร 6.1 พันต�ำรวจเอกหญิง นาเรศ วงศ์ ไพฑูรย์ 6.2 พันต�ำรวจเอก วีรวัตน์ วิภาตวิทย์ 6.3 พันต�ำรวจเอก เสรี ธีรพงษ์ 6.4 หัวหน้ากลุ่มงานตา หรือผู้แทน 6.5 หัวหน้ากลุ่มงาน หู คอ จมูก หรือผู้แทน 6.6 หัวหน้ากลุ่มงานทันตกรรม หรือผู้แทน 6.7 พันต�ำรวจเอกหญิง อัปษร ตรีเทวี 6.8 พันต�ำรวจเอกหญิง ขนิษฐา วิมลรัตน์ 6.9 พันต�ำรวจเอกหญิง กานดามณี พานแสง 6.10 พันต�ำรวจเอกหญิง ผุสดี เหมคุณากร 6.11 พันต�ำรวจเอกหญิง กานต์พิชชา สุทธิสัตยารักษ์ 6.12 พันต�ำรวจโทหญิง วิไลรัตน์ วิศวไพศาล 6.13 พันต�ำรวจโทหญิง สุรีลักษณ์ พฤทธิราชวิทยา 6.14 พันต�ำรวจโทหญิง กุลธิดา มีทรัพย์หลาก 6.15 พันต�ำรวจโทหญิง เนาวรัตน์ โตพันธานนท์ 6.16 พันต�ำรวจโทหญิง เมตตา ชัยถิรสกุล 6.17 พันต�ำรวจโทหญิง กกกร นัยวิริยะ 6.18 พันต�ำรวจโทหญิง มฤณา ศรีวารินทร์ 6.19 พันต�ำรวจโทหญิง มัตติกา เทพยานต์ 6.20 พันต�ำรวจโทหญิง อ้อยใจ สิงห์อุดร 6.21 พันต�ำรวจโทหญิง ศรีลาวัลย์ สัจจะสกุลชัย 6.22 พันต�ำรวจโทหญิง พรอารีย์ บุนเทียม 6.23 พันต�ำรวจโทหญิง แก้วใจ เกยูรวิเชียร 6.24 พันต�ำรวจโทหญิง พัชรี สายสดุดี 6.25 พันต�ำรวจโทหญิง มณีรัตน์ ดีปัญญา 6.26 ว่าที่ พันต�ำรวจโทหญิง อังศิยา ศรีภูมั่น 6.27 ว่าที่ ร้อยต�ำรวจตรีหญิง สุดารัตน์ มูลสา 6.28 ว่าที่ ร้อยต�ำรวจตรี โสภณ พรกุลวิไล 6.29 แพทย์หญิง สุวรรณี บูรณวัฒนาโชค 6.30 นายแพทย์ สุภวิชช์ ธาราภูมิ 6.31 พันต�ำรวจเอกหญิง สมจิตต์ อุทยานสุทธิ

กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ/เลขานุการ ประธานกรรมการ รองประธานกรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ/เลขานุการ

การพัฒนาโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

129