AfectaciónrenalporLeishmaniaenpaciente
coninfecciónporelVIHyelVHBno conocida
Unidad3-Caso–5-Epidemiologíadelaenfermedad
MicrobiologíaCódigo:151006
Caso clinico
YesicaPaolaTrochezPresentamos el caso de un varón de 40 años de raza negra que consulta en urgencias por síndrome constitucional y epistaxis leve.
Es originario de Ghana y reside en España desde hace 16 años. No presenta antecedentes familiares conocidos de interés, ni viajes fuera de España desde hace 10 años. Convive con compañeros de piso y sin animales.
Entre sus antecedentes personales destacan consumo previo de cocaína con episodios de epistaxis en el contexto, enolismo y hábito tabáquico hasta hace 1 año, sin tratamiento habitual.
El paciente consulta en urgencias por malestar general, epistaxis leve autolimitada, astenia, náuseas, vómitos de contenido alimenticio y sensación febril no medida con termómetro de varias semanas de evolución Sin alteraciones en el hábito intestinal, presenta deposiciones de características normales, con pérdida ponderal no cuantificada. La diuresis es mantenida con orina de coloración oscura.
En la exploración física presenta estado general regular, presión arterial de 145/90 mmHg, temperatura de 37,5 °C y deshidratación mucocutánea. Tiene lesiones herpéticas en el labio superior y en el inferior No presenta focalidad neurológica La auscultación es rítmica y sin soplos, con murmullo vesicular conservado. Presenta abdomen no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes y hepatomegalia no dolorosa, sin esplenomegalia. No presenta edemas.
Se realizan los siguientes procedimientos diagnósticos al ingreso:
Analítica: hemoglobina, 9,4 g/dl; volumen corpuscular medio, 76; reticulocitos, 2,40%. Frotis, algún esquistocito aislado; plaquetas 81 000; leucocitos, 2 250; neutrófilos absolutos, 1,06; tiempo de protrombina, 74%; cociente internacional normalizado, 1,6; glucosa, 85 mg/dl; creatinina, 1,90 mg/dl; filtrado glomerular, 43 ml/min; sodio, 125 mEq/l; potasio, 3,80 mEq/l; cloro, 89 mEq/l; lipasa, 384 U/l, aspartatotransaminasa, 190; alanina-transaminasa, 103; g-
glutamil-transferasa, 487; fosfatasa ácida, 161; bilirrubina total, 1,10 mg/dl; bilirrubina directa, 0,70 mg/dl; proteínas totales, 10,14 mg/dl; lactato-deshidrogenasa, 363 U/l; ácido láctico, 28,1; gasometría venosa: pH, 7,419; pCO2, 40,8; bicarbonato, 25,7; ferritina, 2 563 ng/ml; triglicéridos, 193 mg/dl. Orina: microhematuria y proteinuria, 0,7 g/l.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, hilios engrosados con adenopatías calcificadas. Silueta cardiomediastínica y parénquimas sin otros hallazgos.
Prueba rápida de malaria: negativa
Se procede a ingreso hospitalario para continuar estudio con las siguientes pruebas complementarias:
Ecografía abdominal: riñones de tamaño agrandado (14 cm) y ecoestructura normal. No presenta ectasia pielocalicial. Hay esplenomegalia de 18 cm, con probables hemangiomas esplénicos y hepático.
Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada: moderada captación difusa en ambas glándulas parótidas sugerente de proceso inflamatorio, infeccioso, autoinmune, etc Presenta adenopatías laterocervical derecha y mediastínicas hipermetabólicas, baja captación difusa en ambos parénquimas pulmonares y esplenomegalia con incremento metabólico difuso, todo ello sugerente de proceso reactivo/inflamatorio Hay disminución de la captación renal bilateral compatible con insuficiencia renal. No hay otros hallazgos indicativos de lesiones neoplásicas.
Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica grave del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.
Identificación de todos los microorganismos y su relación clínica asociada al caso del artículo.
El paciente presenta una coinfeccion por VIH y VHB, lo que significa que estaba infecatado por el virus de la inmunodefiiencia humana y el virus de la hepatitis B. Se confirma la presencia de leishmaniasis viceral, una enfermedad parasitaria cuasada por Leishmania donovani. en cuanto a las secundarias, se aislo en hemocultivo Staphylococcus aureus sensible a meticlina, lo que indica una infeciion bacteriana. se confirma la presentcia de
Citomegalovirus y herpes virus tipo 1, los cuales estan relacionados con la inmunodepresion debido a su enfermedad por VIH.
Triada epidemiológica
LEISHMANIA
El agente causal de la leishmaniasis es un parasito del genero Leishmania travez de la picadura de mosquitos ebótomos infectados. Existen diferentes especies de Leishmania que pueden causar la enfermedad en los humanos, como Leishmania dovovani, Lieshmania tropica y Leishmania braziliensis. Estos parasitos se multipican en el interior de las celulas del sistema inmunologico y pueden causar una variedad de formas clincias de la enfermedad.
El huesped son Los humanos y los animales domésticos son huéspedes accidentales para muchas especies de Leishmania, que se mantienen en ciclos entre animales silvestres y moscas de arena.
El medio ambiente: Los cambios ambientales que pueden in uir en la incidencia de la leishmaniasis son, entre otros, la urbanización, la deforestación y la penetración del ser humano en zonas selváticas.
El agente causal corresponde a un virus de la familia de los retrovirus, el virus de la inmunode ciencia humana (VIH), con 2 tipos causantes de SIDA, el VIH-1 y el VIH-2 (1). Éste se contagia a través del intercambio de uidos corporales de la persona infectada, tales como sangre, leche materna, semen o secreciones genitales, así como también se puede transmitir de madre al hijo/a durante la gestación y el parto. VIH
Huesped: El sida es una enfermedad infecciosacontagiosa causada por un retrovirus cuyo único huésped y reservorio es la especie humana y que afecta negativamente a la inmunidad celular y humoral.
Desde el primer momento en que el VIH infecta al individuo, se replica de forma continua y progresiva, de modo que en cada paciente alcanza un equilibrio que depende del tipo de cepa y del huésped, por lo que la progresión hasta el sida di ere según distintas variables de la persona infectada: edad, tabaquismo, etc.
Medio ambiente: El VIH no sobrevive mucho fuera del cuerpo humano (por ejemplo, en las super cies) y no se puede reproducir fuera de un hospedador humano. No se transmite: A través de los mosquitos, las garrapatas u otros insectos. Por la saliva, las lágrimas o el sudor.
El agente de esta infección es el Virus de la Hepatitis B (VHB), virus DNA hepatotrópo, de la familia
Hepadnaviridae. Su estructura se compone por una partícula de doble capsula, con envoltura externa constituida por el HBsAg y una nucleocápside interna (Core), que encapsula al ADN, compuesta por antígenos nuclear (HBcAg) y el antígeno es soluble (HbeAg).
Huesped: Su único huésped son los seres humanos y se puede presentar de manera aguda o de manera crónica. VHB
Medio ambiente: Persiste hasta 7 días en el ambiente y es estable en super cies inertes hasta por un mes. Se inactiva a temperaturas de 100° C durante 2 minutos, o por acción de productos como alcohol, fenol, glutaraldehído, cloro y peróxidos. El período de incubación es desde 6 semanas a 6 meses, con un promedio de 2-3 meses.
Estudios realizados al paciente para el diagnóstico.
Analítica: hemoglobina, 9,4 g/dl; volumen corpuscular medio, 76; reticulocitos, 2,40%. Frotis, algún esquistocito aislado; plaquetas 81.000; leucocitos, 2.250; neutrófilos absolutos, 1,06; tiempo de protrombina, 74%; cociente internacional normalizado, 1,6; glucosa, 85 mg/dl; creatinina, 1,90 mg/dl; filtrado glomerular, 43 ml/min; sodio, 125 mEq/l; potasio, 3,80 mEq/l; cloro, 89 mEq/l; lipasa, 384 U/l, aspartatotransaminasa, 190; alanina-transaminasa, 103; gglutamil-transferasa, 487; fosfatasa ácida, 161; bilirrubina total, 1,10 mg/dl; bilirrubina directa, 0,70 mg/dl; proteínas totales, 10,14 mg/dl; lactato-deshidrogenasa, 363 U/l; ácido láctico, 28,1; gasometría venosa: pH, 7,419; pCO2, 40,8; bicarbonato, 25,7; ferritina, 2.563 ng/ml; triglicéridos, 193 mg/dl. Orina: microhematuria y proteinuria, 0,7 g/l.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, hilios engrosados con adenopatías calcificadas. Silueta cardiomediastínica y parénquimas sin otros hallazgos.
Prueba rápida de malaria: negativa.
Ecografía abdominal: riñones de tamaño agrandado (14 cm) y ecoestructura normal No presenta ectasia pielocalicial. Hay esplenomegalia de 18 cm, con probables hemangiomas esplénicos y hepático.
Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada: moderada captación difusa en ambas glándulas parótidas sugerente de proceso inflamatorio, infeccioso, autoinmune, etc Presenta adenopatías laterocervical derecha y mediastínicas hipermetabólicas, baja captación difusa en ambos parénquimas pulmonares y esplenomegalia con incremento metabólico difuso, todo ello sugerente de proceso reactivo/inflamatorio. Hay disminución de la captación renal bilateral compatible con insuficiencia renal No hay otros hallazgos indicativos de lesiones neoplásicas.
Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica grave del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada
Serologia viral: positiva par aVIH y VHB
Bipsia Renal
Tratamiento
Se inicia tratamiento antirretroviral y el paciente presenta clara mejoría del estado general. Se instaura también tratamiento con anfotericina B liposomal con mejoría progresiva. La función renal inicialmente mejora hasta 1,2 mg/dl de creatinina, pero a la semana de tratamiento se objetiva nuevo empeoramiento de esta hasta 1,8 mg/dl, atribuido a la nefrotoxicidad tubular del fármaco, lo que obliga a reducir su dosis.
Al alta se continúa con tratamiento ambulatorio con anfotericina B liposomal de manera semanal, terapia antihipertensiva con 2 fármacos, incluyendo antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y terapia antirretroviral. Finalmente se suspende el tratamiento con anfotericina B liposomal al mes del inicio por deterioro de la función renal y actualmente se mantiene tratamiento con miltefosina, con una función renal estabilizada de creatinina (1,4 mg/dl) y ltrado glomerular de 61 ml/min.
Datos epidemiológicos
La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria causada por especies y subespecies de protozoos agelados del género Leishmania. Existen 20 especies identi cadas que pueden infectar al ser humano y de estas, 10 están presentes en territorio colombiano. Es transmitida por la picadura de insectos hembra del género Lutzomyia (que requieren sangre de mamíferos para completar su ciclo reproductivo). En Colombia 16 especies son transmisoras de la infección, además del hombre, gran variedad de mamíferos domésticos y silvestres pueden ser reservorio del parásito; los perros son de gran importancia para el seguimiento en acciones de vigilancia y control en salud pública (1). Existen tres formas clínicas de la enfermedad: cutánea, que es la más frecuente tanto en Colombia como a nivel
mundial (comprendiendo entre del 98 al 99 % de los casos), caracterizada por lesiones cutáneas de evolución lenta, que habitualmente se da por migración del parásito por vía hematógena o linfática a las mucosas nasal, oral, genital, entre otras y visceral, que es la menos frecuente pero es la forma clínica que por sí misma puede constituirse en causa directa de muerte, caracterizada por invasión sistémica del parásito y afectación hepática, esplénica y en médula ósea (1, 2). En Colombia, la población que predominantemente se ve afectada por esta forma clínica es la conformada por los menores de 5 años. A nivel mundial, se estima que hay cerca de 12 millones de personas infectadas (sin que esto implique desarrollo de manifestaciones clínicas), 350 millones de personas en riesgo de infectarse, 0,7 a 1,5 millones de casos nuevos al año y de 20 000 a 30 000 defunciones relacionadas con leishmaniasis visceral (1, 2). En Colombia, con corte a SE 24 de 2022, se han noti cado 2 156 casos de leishmaniasis cutánea, 30 casos de leishmaniasis mucosa y 4 con rmados de leishmaniasis visceral (con un fallecimiento).
La infección por el virus de la inmunode ciencia humana (VIH) puede transmitirse mediante relaciones sexuales, o con el uso compartido de implementos para la inyección de drogas intravenosas o de la madre al hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia (1). La enfermedad relacionada con el VIH establece el deterioro de la función inmunitaria y su consecuencia que es el síndrome de inmunode ciencia adquirida, SIDA (2). En el mundo, a nales de 2020, de acuerdo con los cálculos realizados por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (Onusida), 37,6 millones de personas vivían con el VIH; 1,5 millones de personas contrajeron la infección y 690 000 fallecieron por causas relacionadas con el sida (3). Se estima que, en 2020, en Europa Occidental y Central, y América del Norte, había 2,2 millones de personas que viven con el VIH (PVV), ocurrieron 67 000 nuevas infecciones y 13 000 muertes relacionadas con el sida (3). En 2020, en América Latina había 2,1 millones de PVV, 110 000 nuevas infecciones y ocurrieron 32 000 muertes relacionadas con el sida (3). En el Caribe se calculan 330 000 PVV, 13 000 nuevas infecciones y 6 000 muertes relacionadas con el sida durante 2020 (3). En Colombia, en 2019, se reportaron 17 346 casos de infección por el VIH, sida y muerte por sida; en 98,5 % de los casos el mecanismo probable de transmisión fue sexual (4). Asimismo, el comportamiento demográ co señaló que 80,7 % de los casos se registraron en hombres y 36,8 % del total de casos ocurrieron en el grupo etario de 25 a 34 años (4). En Colombia la Cuenta de Alto Costo calcula, hasta enero de 2020, 123 490 personas viviendo con VIH (2).
La hepatitis B es un problema de salud mundial considerable. Las regiones de la OMS que soportan la mayor carga de infección crónica son el Pací co Occidental y África, donde afecta a 97 y 65 millones de personas, respectivamente. A continuación cabe mencionar las regiones de la OMS de Asia Sudoriental, que cuenta con 61 millones de personas infectadas, el Mediterráneo Oriental, con 15 millones, Europa, con 11 millones, y las Américas, con 5 millones.