Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017 by Termedia sp. z o.o.

IV KONFERENCJA

FLEBOLOGIA ESTETYCZNA

WARSZAWA, 23 września 2017 r.

BANNER do zamieszczenia w internecie KIEROWNIK NAUKOWY

IV ORGANIZATOR KONFERENCJA

prof. dr hab. Zbigniew RYBAK

Wydawnictwo Termedia

FLEBOLOGIA ESTETYCZNA

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY

Polskie Towarzystwo Flebologiczne

WARSZAWA 23 września 2017 r. PATRONAT

Prezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego dr hab. Tomasz ZUBILEWICZ, prof. UM w Lublinie Prezes Elekt Polskiego Towarzystwa Flebologicznego dr hab. Tomasz URBANEK

PATRONAT HONOROWY

Redaktor Naczelny Phlebological Review (Przegląd Flebologiczny) dr hab. Marian SIMKA

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo TERMEDIA Publishing House

Prenumerata

czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne na 2017 r. (4 wydania)

]ğ Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Punktacja MNiSW: 6 Index Copernicus: 6,37 (62,41) Dziêki prenumeracie zyskuj¹ Pañstwo: • 5 punktów edukacyjnych • zni¿ki na konferencje organizowane przez Termediê • dostêp do najnowszej wiedzy z 42 czasopism, które ukazuj¹ siê nak³adem naszego wydawnictwa

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1–4/2017 (4 wydania) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645. Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ma byæ wysy³ane pod inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Monika Ślusarska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl Biuro w Warszawie/Warsaw office tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak Dyrektor Naukowy Wydawnictwa/Scientific Director of Termedia Publishing House Maciej Banach Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl

Nakład: 1500 egz./Circulation of 1.500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

Opa

SKRÓCONA INFORMACJA O PRODUKCIE LECZNICZYM: Hirudoid® 0,3 g/100 g maść, Hirudoid® 0,3 g/100 g żel. Skład jakościowy i ilościowy: 100 g maści/żelu zawiera: 0,3 g/100 g polisiarczanu mukopolisacharydowego co odpowiada 25 000 j. (jednostki ustalone na podstawie oznaczenia APTT). Pełen wykaz substancji pomocniczych patrz pkt. 6.1 ChPL. Wskazania do stosowania: do stosowania miejscowego na skórę w przypadku: tępych urazów z krwiakami lub bez krwiaków, zapalenia żył powierzchownych, których nie można leczyć opatrunkiem uciskowym. Dawkowanie i sposób podawania: nakładać 2 do 3 razy na dobę na miejsca zmienione chorobowo lub jeśli zachodzi potrzeba, częściej. W zależności od wielkości leczonej powierzchni zazwyczaj wystarcza nałożenie od 3 do 5 cm maści/żelu. Produkt leczniczy należy wmasować w miejsca zmienione chorobowo. W przypadku bolesnego zapalenia, maść/żel należy delikatnie rozprowadzić na miejscach chorobowo zmienionych. Hirudoid® maść może być używany jako opatrunek z maści. Leczeniem pierwszego rzutu w przypadku zapalenia żył powierzchownych kończyn dolnych jest zastosowanie opatrunku uciskowego. Nie należy stosować produktu leczniczego Hirudoid® żel pod opatrunek. Należy unikać kontaktu produktu leczniczego z oczami, błonami śluzowymi, otwartymi ranami a także uszkodzoną skórą. W przypadku tępych urazów leczenie zwykle trwa do 10 dni, a w przypadku zapalenia żył powierzchownych od 1 do 2 tygodni. Hirudoid® może być również stosowany do fono- i jonoforezy. Podczas jonoforezy podawany jest pod katodę. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na polisiarczan mukopolisacharydowy, 4-hydroksybenzoesan metylu (Hirudoid® maść), 4-hydroksybenzoesan propylu (Hirudoid® maść) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nie należy nakładać maści/żelu na otwarte rany i uszkodzoną skórę. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: substancje pomocnicze: glikol polipropylenowy, alkohol cetostearylowy, alkohol mistrylowy mogą powodować podrażnienie skóry. Działania niepożądane: zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo rzadko) miejscowe reakcje nadwrażliwości, takie jak zaczerwienienie skóry, które zazwyczaj przemijają szybko po zaprzestaniu stosowania produktu leczniczego. Dodatkowo Hirudoid® maść: zaburzenia układu immunologicznego: 4-hydroksybenzoesan metylu i propylu mogą powodować reakcje alergiczne. Kategoria dostępności: produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza – OTC. Podmiot odpowiedzialny: STADA Arzneimittel AG, Stadastrasse 2-18, 61118 Bad Vilbel, Niemcy. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: R/0977 (Hirudoid® maść); R/0978 (Hirudoid® żel) wydane przez Ministra Zdrowia. STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno Tel. +48 22 737 79 20, Fax +48 22 750 38 82

HIR/46/27.01.17

k 40 g owania i 10 0g

Spis treści Możliwe powikłania śród- i pooperacyjne u pacjentów poddanych długotrwałej kortykosteroidoterapii

Possible complications intra- and postoperative patients undergoing long-term corticosteroid Marcin Skrobich, Katarzyna Feliksik-Skrobich, Wojciech Kapała

Owrzodzenie żylne – problem nie tylko osób starszych. Opis trzech przypadków klinicznych

Venous ulcer, not only the problem of elderly people. Description of three clinical cases Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Maria T. Szewczyk, Arkadiusz Jawień

Przygotowanie pielęgniarki do opieki nad pacjentem z przewlekłą raną odleżynową z uwzględnieniem rodzaju ich kwalifikacji zawodowych

The impact of nurses’ qualifications on their knowledge in the field of prevention and treatment of pressure ulcers Dariusz Bazaliński, Magdalena Zmora, Joanna Przybek-Mita, Maria Kózka

Stres a subiektywna ocena bólu pooperacyjnego

Stress and subjective evaluation of postoperative pain Kinga Sobieralska-Michalak, Dorota Rogala, Maciej Michalak

Czynniki determinujące kontrolę bólu u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych

The factors that determine the pain control in patients after cardiac surgery Łukasz Dziki, Jolanta Glińska, Ewa Borowiak, Małgorzata Krzemińska, Adam Dziki

Analiza poziomu komfortu w opiece pielęgniarskiej na przykładzie pacjentów leczonych z powodu oparzeń

The level of comfort in nursing care on the example of patients treated for burns Barbara J. Ślusarska, Alina Deluga, Paulina Kołodyńska, Danuta Zarzycka, Katarzyna Szczekala, Katarzyna Kocka, Grzegorz J. Nowicki

Indeks prac opublikowanych w 2016 r.

Indeks autorów prac opublikowanych w 2016 r.

Możliwe powikłania śród- i pooperacyjne u pacjentów poddanych długotrwałej kortykosteroidoterapii

Possible complications intra- and postoperative patients undergoing long-term corticosteroid

Marcin Skrobich1, Katarzyna Feliksik-Skrobich2, Wojciech Kapała2 Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu Oddział Chorób Skóry, Szpital Wojewódzki w Poznaniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (1): 1–4 Praca wpłynęła: 20.09.2016; przyjęto do druku: 25.01.2017 Adres do korespondencji: Marcin Skrobich, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu, ul. 28 Czerwca 1956 r. nr 135/147, 61-545 Poznań, e-mail: marcisk@wp.pl

Streszczenie

Summary

W artykule omówiono zagadnienie możliwych powikłań środ- i pooperacyjnych w następstwie przewlekłej steroidoterapii. Przedstawiono najczęstsze zastosowania leków steroidowych wraz występującymi działaniami niepożądanymi. Poruszono zagadnienie konieczności suplementacji steroidów w okresie okołooperacyjnym, a także ich negatywnego wpływu na proces gojenia się ran.

The article discusses the issue of possible postoperative complications following chronic steroid therapy. The most frequent use of steroid medications and common side effects were described. It was discussed the necessary supplementation of steroids in the perioperative period, as well as their negative impact on the process of wound healing. Key words: steroid therapy, complications, side effects.

Słowa kluczowe: steroidoterapia, działania niepożądane, powikłania.

Wstęp

Zastosowanie steroidów w medycynie

Leki steroidowe to jedne z najczęściej stosowanych związków chemicznych w medycynie. Kortykosteroidy (glikokortykosteroidy) to hormony produkowane w warstwach pasmowatej i siatkowatej kory nadnerczy. Do naturalnie występujących w organizmie zalicza się: kortyzol, kortykosteron, kortyzon. Historia steroidów jako leków stosowanych w medycynie zaczęła się w 1944 r., kiedy Tadeusz Reichstein po raz pierwszy stworzył syntetyczny kortyzon, za co otrzymał Nagrodę Nobla. Szybko zauważono silne działanie przeciwzapalne kortykosteroidów, jednakże przez wiele lat nie znano mechanizmu ich działania. Wysoki koszt produkcji, tj. ok. 200 dolarów za 1 gram ograniczał szerokie stosowanie steroidów w medycynie. W latach 80. poznano dokładniej wpływ steroidów na takie związki, jak leukotrieny, prostaglandyny, fosfolipaza A2, i ich działanie przeciwzapalne. Koszt produkcji został zredukowany do 0,46 dolara za 1 gram, dzięki czemu glikokortykoidy mogły stać się jednymi z najczęściej stosowanych leków [1].

Kortykosteroidy są używane w leczeniu wielu schorzeń. Najczęściej wykorzystywane są w pulmonologii, alergologii, onkologii, dermatologii, ortopedii, hematologii, a także w laryngologii i okulistyce. Można je stosować w formie ogólnoustrojowej, podając doustnie lub w iniekcjach domięśniowych, czy dożylnych, albo miejscowo w postaci kremów, maści i kropli. Najczęściej stosowane leki steroidowe w Polsce to: hydrokortyzon, prednizon (Encorton), prednizolon (Encortolon), metyloprednizon (Metypred), metyloprednizolon (Solu-medrol). Steroidy w postaci doustnej są używane w wielu dziedzinach medycyny. W pulmonologii są wykorzystywane dzięki działaniu przeciwzapalnemu, aktywującemu receptory adrenergiczne. Hamowanie wytwarzania IgE i uwalniania mediatorów stanu zapalnego wpływa na rozkurczanie oskrzeli, zwiększenie klirensu śluzowo-rzęstkowego oraz zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli. Kortykosteroidy znalazły zastosowanie głównie w leczeniu ciężkich przypadków astmy oskrzelowej. Należy je stosować moż-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

liwie najkrócej, włączając jak najszybciej leki wziewne lub ograniczając dawkę do minimum celem uniknięcia działań niepożądanych [2]. Wykorzystywane są również w onkologii. Wzrost niektórych nowotworów jest uzależniony od obecności hormonów; leczenie hamujące bądź stymulujące działanie określonych hormonów wywołuje efekt przeciwnowotworowy w przypadkach raka piersi, raka prostaty czy raka tarczycy. Zastosowanie hormonów steroidowych ma ponadto wpływ anabolizujący, zmniejszający spadek masy ciała charakterystyczny dla wielu zaawansowanych nowotworów. Steroidy często używane są jako leki uzupełniające w drabinie analgetycznej, pozwalając kontrolować ból pacjenta w momencie użycia dawek maksymalnych leków przeciwbólowych. Mają także wpływ na zwiększenie produkcji płytek krwi w przypadku trombocytopenii po zastosowaniu chemioterapii [3]. Glikokortykosteroidy hamują również syntezę wielu białek, takich jak różne enzymy uczestniczące w uszkodzeniu stawów obserwowanym w reumatoidalnym zapaleniu stawów oraz cytokiny, które odgrywają ważną rolę w procesach immunologicznych i zapalnych, dlatego znalazły szerokie zastosowanie w reumatologii i ortopedii [4]. Glikokortykosteroidy hamują także aktywność enzymu fosfolipazy A2, przez co uniemożliwiają uwalnianie kwasu arachidonowego z błon komórkowych. W efekcie kwas arachidonowy nie jest przekształcany do mediatorów zapalenia, a w konsekwencji proces zapalny zostaje zahamowany. Glikokortykosteroidy działają też immunosupresyjnie poprzez zmniejszanie aktywności i liczby limfocytów [5]. Glikokortykosteroidy są również podstawowym lekiem stosowanym w urazach rdzenia kręgowego dzięki swojemu działaniu przeciwobrzękowemu. W neurologii stosowane są w terapii stwardnienia rozsianego; komórki układu immunologicznego przedostają się z krwi do mózgu oraz rdzenia kręgowego i niszczą osłonki mielinowe włókien nerwowych, zaś steroidy poprawiają stan chorego. Hamują reakcję zapalną i nadmierną odpowiedź układu odpornościowego i w rezultacie przerywają proces niszczenia osłonek mielinowych włókien nerwowych [6]. Hamowanie reakcji układu odpornościowego jest wykorzystywane w transplantologii celem minimalizacji ryzyka odrzutu przeszczepu. Silne działania przeciwzapalne glikokortykosteroidów wykorzystywane jest także w dermatologii do leczenia takich chorób, jak atopowe zapalenie skóry, toczeń układowy, osutki polekowe i inne [7].

Powikłania przewlekłej kortykosteroidoterapii Poziom zawartości steroidów w organizmie jest ściśle regulowany. Niedobór tych hormonów prowadzi do choroby Addisona, nadmiar wywołuje hiperkortyzole-

mię i zespół Cushinga. Glikokortykosteroidy wpływają na organizm, zmniejszając zużycie glukozy w tkankach, nasilają glukoneogenezę, co prowadzi do zwiększenia stężenia glukozy we krwi (hiperglikemia). Wstrzymują syntezę białek w organizmie, a nasilają ich rozkład. Pod wpływem glikokortykosteroidów rozbiciu ulegają białkowe kompleksy immunologiczne, co jest przyczyną ich działania immunosupresyjnego. Zmniejszają wchłanianie wapnia z jelit, a nasilają jego wydalanie z moczem, co może powodować zaburzenia w układzie kostnym (osteoporoza). Przebudowują tkankę tłuszczową, powodując charakterystyczne przemieszczenie się jej depozytów (bawoli kark, twarz jak księżyc w pełni, otyłość brzuszna, chude kończyny), nazywane też otyłością typu Cushinga. W większych stężeniach wywołują zatrzymanie w organizmie sodu i obrzęki. Przy długotrwałym podawaniu mogą doprowadzić do zaniku tkanki limfatycznej, osłabiania działania węzłów chłonnych i zmniejszenia liczby limfocytów, a w rezultacie do wyraźnego spadku odporności organizmu. Długotrwała terapia kortykosteroidami może doprowadzić do zaniku nadnerczy, który może utrzymywać się przez lata po wstrzymaniu podawania leku. Nagłe odstawienie kortykosteroidów może doprowadzić do ostrej niewydolności nadnerczy, spadku ciśnienia, a nawet śmierci. Silne działanie immunosupresyjne osłabia naturalną odporność organizmu i sprawia, że pacjent jest bardziej podatny na wszelkiego typu infekcje bakteryjne, grzybicze i wirusowe. Niekiedy zmienia się też reakcja organizmu na zakażenie, co może powodować opóźnienie diagnozy ze względu na brak typowych objawów. W okresie stosowania glikokortykosteroidów zdarzają się zaburzenia funkcji powiązanych z hormonami płciowymi i zaburzenia miesiączkowania. Utrata wapnia, znaczne obniżenie uwapnienia kości może prowadzić do osteoporozy i złamań patologicznych. Często zauważany jest wzrost poziomu cukru we krwi prowadzący do cukrzycy. Pojawiają się zaburzenia elektrolitowe – zatrzymywanie wody i jonów sodu w organizmie prowadzące do obrzęków oraz wzrostu ciśnienia tętniczego. Stosowane w ortopedii i reumatologii iniekcje steroidowe uważane były dotąd jako alternatywa do stosowania leków przeciwzapalnych (diklofenak, ketoprofen) u pacjentów z zapaleniem błony śluzowej żołądka. Niestety udowodniono, że pod wpływem steroidoterapii tworzą się wrzody żołądka powodowane zahamowaniem wytwarzania prostaglandyn, pobudzających wydzielanie ochronnego śluzu w żołądku. Częste są zmiany neurologiczno-psychiatryczne, tj. zmiany nastroju: euforia, drażliwość, bezsenność, koszmary, napady szału (zwłaszcza u młodzieży i młodych dorosłych), depresja, myśli samobójcze, skłonność do poirytowania i agresji oraz reakcje psychotyczne. Pod wpływem stosowanych kortykosteroidów mogą pojawić się także bóle mięśniowe, zaburzenia lipidowe prowadzące do otyłości, a także jaskra [8].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Wpływ przewlekłej steroidoterapii na okres śródoperacyjny Przewlekła steroidoterapia wywołuje zmniejszenie wydzielania hormonów kory nadnerczy, w skrajnych przypadkach może prowadzić nawet do jej zaniku. Zabiegi chirurgiczne są dużym obciążeniem dla organizmu. W normalnych warunkach utrzymuje się zwiększone stężenie kortyzolu do kilku dni po operacji. Hormony kory nadnerczy są syntetyzowane nieprzerwanie i nie mogą być magazynowane. Regeneracja organizmu wymaga podwyższonych dawek kortyzolu – jego brak może prowadzić do poważnych powikłań, zazwyczaj niewydolności krążenia i hipotensji [9]. W 1952 r. Callum George Fraser pierwszy raz zauważył, że nagłe zgony w trakcie artroplastyk wykonywanych u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych doustnie kortyzonem mogą być wywołane odstawieniem steroidów przed operacjami. Objawy najczęściej pojawiające się śródoperacyjnie to tachykardia, gorączka i hipotensja [10]. Dlatego istotne jest unikanie odstawiania leków steroidowych u pacjentów stosujących je w sposób przewlekły przed planowanymi operacjami. Uważa się, że w niektórych przypadkach, u wybranych chorych, należy stosować dodatkowe dawki steroidów śródoperacyjnie. Należą do nich pacjenci stosujący równowartość 10 mg prednizolonu dziennie lub więcej, stosujący terapię od minimum 3 miesięcy lub przyjmujący steroidy wziewne w dawce powyżej 1,5 mg beklometazonu. Pacjenci, którzy odstawili leki steroidowe co najmniej 3 miesiące przed operacją, nie muszą otrzymywać dodatkowej suplementacji. W przypadku drobnych zabiegów można zastosować 25 mg dożylnie hydrokortyzonu, natomiast planując większe operacje, warto włączyć 25–50 mg hydrokortyzonu co 8 godzin przez 1–3 dni zależnie od rozległości zabiegu [11]. W wielu przeprowadzonych badaniach wykazano, że steroidy mają wpływ na agregację płytek krwi, osłabiając proces krzepnięcia [12]. Dlatego uważano, że długotrwałe stosowanie doustnych leków steroidowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia śródoperacyjnego i koniecznością ewentualnych transfuzji krwi [13]. W najnowszych badaniach nie wykazano jednak istotnie statystycznie zwiększonego krwawienia u pacjentów stosujących przewlekłą steroidoterapię (grupa badana obejmowała 7760 pacjentów stosujących steroidy, grupa kontrolna – ponad 360 tys. pacjentów niestosujących glikokortyksteroidów) [14]. Stosowanie steroidów przedoperacyjnie i śródoperacyjnie u pacjentów z chorobami kręgosłupa pozwala w określonym stopniu ograniczyć konieczność podawania leków przeciwbólowych lub znacznie zmniejszyć ich dawkę. Większość z tych pacjentów stosowała przewlekle niesteroidowe leki przeciwzapalne lub opioidy. Narastające dolegliwości wymuszały zwiększanie dawek leków, co prowadziło do pojawienia się krwawień z przewodu pokarmowego, niedokrwistości mikrocytarnej czy uzależnienia. Dzięki włączeniu

steroidów można zmniejszyć konieczne dawki leków przeciwbólowych, a co za tym idzie – ograniczyć zakres działań niepożądanych [15].

Wpływ przewlekłej steroidoterapii na okres pooperacyjny Długotrwałe stosowanie steroidów ma też swój wpływ na odległy wynik przeprowadzonych operacji. Największą bazę występujących powikłań po steroidoterapii zgromadził National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), który został powołany w Stanach Zjednoczonych w 1980 r. celem zbierania różnych danych pooperacyjnych. Jak wynika z danych tego programu, 3,2% z przeprowadzonych 635 tys. operacji dotyczyło pacjentów stosujących doustne steroidy. Najczęstszym zgłaszanym powikłaniem w tej grupie pacjentów było zakażenie rany operacyjnej i zdarzało się średnio 2 razy częściej niż w grupie kontrolnej. Zakażenia ran dotyczą wszystkich rodzajów operacji od neurochirurgicznych, przez ortopedyczne i chirurgię jamy brzusznej. Niektórzy autorzy podają, że stosowanie retinoidów zmniejsza niekorzystny wpływ steroidów na gojenie się ran [16]. Stosowanie steroidów dłużej niż 30 dni przed operacją zwiększa ryzyko infekcji 2-krotnie, a 3-krotnie możliwość rozejścia się rany [14]. Podanie steroidów nawet w dużych dawkach na mniej niż 10 dni przed operacją nie ma żadnego wpływu na gojenie się ran operacyjnych [17]. Nie wykazano także zwiększonego ryzyka infekcji w przypadku rozpoczęcia steroidoterapii 7 dni po dużych zabiegach chirurgicznych [18]. Inne częste powikłania w okresie pooperacyjnym po steroidoterapii to przedłużająca się intubacja, zapalenie płuc czy niewydolność nerek. Tacy chorzy częściej byli reoperowani i częściej zdarzały się u nich zgony okołooperacyjne. Podobne wyniki uzyskano u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna [19]. Poza działaniami niekorzystnymi wśród pozytywnych następstw stosowania steroidów można wymienić zmniejszone zużycie środków przeciwbólowych, mniej objawów nudności i wymiotów oraz mniejszą częstość występowania zatorowości [14]. Leki steroidowe stosowane są też w przypadku małopłytkowości po zabiegach chirurgicznych celem zwiększenia liczby trombocytów – mają częste zastosowanie po operacjach splenektomii z powodu chorób autoimmunologicznych, np. małopłytkowości samoistnej [20]. Kolejnym możliwym zastosowaniem leków steroidowych w okresie pooperacyjnym jest ich suplementacja w następstwie operacji usunięcia nadnerczy. Niedobór katecholamin może prowadzić do niewydolności nerek, zapaści naczyniowej i hipotonii tętniczej. Obecnie uważa się, że konieczność podawania steroidów występuje w przypadku obustronnego usunięcia nadnerczy lub jednostronnego z powodu zespołu Cushinga [21].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Podsumowanie Częstość stosowania leków steroidowych przez pacjentów wymusza dobrą znajomość ich działania, a także możliwości wystąpienia powikłań. Duża część pacjentów stosujących przewlekle doustne steroidy należy do grupy chorych potencjalnie wymagających leczenia operacyjnego. Ryzyko wystąpienia w okresie pooperacyjnym trudności w gojeniu się ran jest bardzo istotne dla lekarzy operatorów. Szczególnie niebezpieczne jest to w dziedzinie ortopedii. Corocznie wzrasta liczba kontraktowanych procedur endoprotezoplastyk biodra i kolana. W chwili obecnej dochodzi do 60 tys. takich operacji rocznie w Polsce. Są to operacje wymagające najwyższej sterylności z powodu używanych implantów. Ewentualne zakażenie rany skutkuje najczęściej koniecznością reoperacji. Pacjenci ortopedyczni często stosują przewlekle leki steroidowe, np. doustnie w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów lub w postaci iniekcji dostawowych w chorobie zwyrodnieniowej. Zgodnie z amerykańskimi wytycznymi pacjent, który odstawił leki steroidowe co najmniej 3 miesiące przed operacją, nie musi być traktowany jako chory podwyższonego ryzyka powikłań śródoperacyjnych. Nie wymaga też dodatkowej suplementacji steroidów w związku niewydolnością kory nadnerczy. Odstawienie steroidów na 30 dni przed zabiegiem nie zwiększa ryzyka infekcji ran pooperacyjnych. Niestety, nie zawsze możliwe jest odstawienie leków steroidowych, zwłaszcza w reumatoidalnym zapaleniu stawów, przewlekłej astmie oskrzelowej czy u chorych po przeszczepach. W takich przypadkach należy pamiętać o możliwych powikłaniach nagłego odstawienia steroidów. Od kilku lat prowadzi się badania dotyczące wyprodukowania leków selektywnie modulujących receptory steroidowe: utrzymujących maksymalne działanie przeciwzapalne i zmniejszających ryzyko wystąpienia opóźnionego gojenia się ran [22]. Jednym ze sposobów może być użycie cytokin, np. wykorzystanie insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF) [23]. W przypadku mniejszych operacji wiele przeprowadzonych badań nie wykazuje istotnie większego ryzyka infekcji, a często są opisywane pozytywne aspekty, takie jak dodatkowe działanie przeciwbólowe, przeciwwymiotne lub rozszerzające drogi oskrzelowe.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Percy JL, Cole JW, Meyer EW, Karpel WJ. Preparation of Cortisone. U.S. Patent 1956; 2: 752, 339. 2. Alangari AA. Corticosteroids in the treatment of acute asthma Ann Thorac Med. 2014 Oct-Dec; 9(4): 187-192. 3. Wojciechowska U, Didkowska J, Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. http://onkologia.org.pl/raporty/ (dostęp z 8.09.2016 r.).

4. Metypred – charakterystyka produktu leczniczego. 5. Creed TJ, Lee RW. The effects of cytokines on suppression of lymphocyte. J Immunol 2009; 183: 164-171. 6. Ławniczak A. Stwardnienie rozsiane – leczenie. Sposoby leczenia stwardnienia rozsianego. http://www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/ uklad-nerwowy/stwardnienie-rozsiane-leczenie-sposoby-leczeniastwardnienia- rozsianeg_40129.html (dostęp z 8.09.2016). 7. Arkwright PD, Motala C, Subramanian H, et al. Management of difficult to treat atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol Pract 2013; 1: 142-151. 8. Kompendium farmakologii. Janiec W (red). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2006. 9. Jabbour SA, Steroids and the surgical patient. Med Clin North Am 2001; 85: 1311-1317. 10. Fraser CG, Preuss FS, Bigford WD. Adrenal atrophy and irreversible shock associated with cortisone therapy. J Am Med Assoc 1952; 149: 1542-1543. 11. Milde AS, Bottiger BW, Morcos M. Adrenal cortex and steroids. Supplementary therapy in the perioperative phase. Anaesthesist 2005; 54: 639-654. 12. Liverani E, Banerjee S, Roberts, et al. W Prednisolone exerts exquisite inhibitory properties on platelet functions. Biochem Pharmacol 2012; 83: 1364-1373. 13. Turan A, Dalton JE, Turner PL, et al. Preoperative prolonged steroid use is not associated with intraoperative blood transfusion in noncardiac. Anesthesiology 2010; 113: 285-291. 14. Ismael H, Horst M. Adverse effects of preoperative steroid use on surgical outcomes. Am J Surg 2011; 201: 305-309. 15. Miller AO. Complications of intraoperative epidural steroid use in lumbar discectomy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Focus 2015; 39: 2. 16. Abdelmalek M, Spencer J. Retinoids and wound healing. Dermatol Surg 2006; 32: 1219-1230. 17. Wang AS, Armstrong EJ, Armstrong AW. Corticosteroids and wound healing: clinical considerations in the perioperative period. Am J Surg. 2013; 206: 410-417. 18. Payne WG, Naidu DK, Wheeler CK, et al. Wound healing in patients with cancer. Eplasty 2008; 8: e9. 19. Subramanian V. Preoperative steroid use and risk of postoperative complications in patients with inflammatory bowel disease undergoing abdominal surgery. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2373-2381. 20. Han JJ, Baek SK, Lee JJ, et al. Long-term outcomes of a 5-year follow up of patients with immune thrombocytopenic purpura after splenectomy. Korean J Hematol 2010; 45:197-204. 21. Shen WT, Lee J, Selective use of steroid replacement after adrenalectomy. Arch Surg 2006; 141: 771-776. 22. Reuter KC, Loitsch SM, Dignass AU, et al. Selective Non-Steroidal Glucocorticoid Receptor Agonists Attenuate Inflammation but Do Not Impair Intestinal Epithelial Cell Restitution In Vitro. PLoS ONE 2012; 7: e29756. 23. Achar RA, Silva TC, Achar E, et al. Use of insulin-like growth factor in the healing of open wounds in diabetic and non-diabetic rats. Acta Cir Bras 2014; 29: 125-131.

Owrzodzenie żylne – problem nie tylko osób starszych. Opis trzech przypadków klinicznych Venous ulcer, not only the problem of elderly people. Description of three clinical cases

Paulina Mościcka1,2, Justyna Cwajda-Białasik, Maria T. Szewczyk1,2, Arkadiusz Jawień3 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 3 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (1): 5–12 Praca wpłynęła: 6.11.2016; przyjęto do druku: 14.03.2017 Adres do korespondencji: dr Paulina Mościcka, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera, ul. Komuny Paryskiej 6/12, 85-094 Bydgoszcz, e-mail: moscicka76@op.pl

Streszczenie Długotrwała choroba prowadzi do poważnych powikłań, powoduje przykre dla chorego dolegliwości i objawy, w dużym stopniu upośledza jakość życia, prowadząc często do ograniczeń fizycznych i społecznych. Chorzy z owrzodzeniem żylnym z uwagi na poważny stopień zaawansowania choroby często rezygnują z aktywności zawodowej, społecznej i korzystają ze świadczeń rentowych. W niniejszej pracy zaprezentowano trzy opisy przypadków stosunkowo młodych chorych z owrzodzeniem żylnym (w wieku 50–52 lat). Pacjenci z powodu stopnia zaawansowania choroby zmuszeni byli zaprzestać podejmowania aktywności zawodowej i zacząć korzystać ze świadczeń rentowych. We wszystkich przypadkach podjęto działania związane z leczeniem przyczynowym, zastosowano kompresjoterapię oraz podjęto postępowanie miejscowe zgodne z założeniami strategii TIME. Słowa kluczowe: owrzodzenie żylne, młody wiek chorych, kompresjoterapia, strategia TIME.

Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) jest jedną z częściej występujących chorób obwodowego układu żylnego. Dotyczy we wszystkich stadiach zaawansowania prawie połowy dorosłych Polaków, w tym 51% kobiet i 38% mężczyzn [1]. Długotrwała choroba prowadzi do poważnych powikłań, powoduje przykre dla chorego dolegliwości i objawy. Stanowi też poważny problem leczniczy i pielęgnacyjny, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach i towarzyszących jej powikłaniach, spośród których najcięższe są rozległe owrzodzenia goleni. Przewlekła niewydolność żylna należy do chorób w dużym stopniu upośledzają-

Summary Long-term disease leads to serious complications, causes unpleasant ailments and symptoms for the patient, to a large degree impairs the quality of life, reduces its comfort, and it often limits physical or social activity of the patient. Patients with venous ulcers are often forced to give up their professional and social activity, and to use disability benefits. The paper presents reports of three cases of relatively young patients with venous ulcers (from 50 to 52 years). As a result of the disease, patients were forced to resign from professional activity and start using disability benefits. In all presented cases, action related to the causal treatment has been taken and compression therapy has been used, as well as spot proceedings consistent with the strategy TIME. Key words: venous ulcer, young age of the patient, compression therapy, strategy TIME.

cych jakość życia, zmniejszających jego komfort, a często także ograniczających fizyczną lub społeczną aktywność chorego [2]. Konieczność stosowania długotrwałej terapii wymaga podporządkowania się schematom leczenia, regularnego stosowania zaleceń lekarskich i pielęgniarskich. Terapia skłania do częstych i koniecznych wizyt w poradniach, przychodniach i innych placówkach opieki medycznej lub skazuje na niepowodzenie stosowanej terapii i progresję patologii żylnej. Chorzy z owrzodzeniem żylnym często zmuszeni są do rezygnacji z aktywności zawodowej, społecznej i korzystania ze świadczeń ren-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

towych [3]. Terapia wymaga stosowania specjalistycznych opatrunków i materiałów uciskowych, a tylko część z niech jest refundowana. Choroba w zdecydowany sposób wpływa na sytuację finansową pacjentów. Dlatego chorzy z owrzodzeniem żylnym wymagają holistycznej opieki obejmującej ich wszechstronną diagnostykę i postępowanie ukierunkowane na eliminację możliwie wszystkich zaburzeń, w tym konsekwencji psychicznych i społecznych.

Opis przypadku Kobieta w wieku 52 lat, została przyjęta do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy z powodu owrzodzenia zlokalizowanego na kończynie dolnej lewej. Chora z powodu owrzodzenia od 10 lat korzysta ze świadczeń rentowych. Badanie podmiotowe: • rana powstała 15 lat temu w wyniku urazu i otwartego złamania kości podudzia, • pacjentka była dwukrotnie hospitalizowana i podejmowano próby zamknięcia rany przeszczepem skóry, niestety bezskutecznie, • chora do tej pory leczona doraźnie w różnych placówkach, m.in.: POZ, Poradni Dermatologicznej, Chirurgicznej, • miejscowo stosowano maści z antybiotykiem, suche gaziki, • pacjentka wcześniej nie stosowała terapii kompresyjnej, • choroby współistniejące – nadciśnienie tętnicze, • dolegliwości bólowe – 4 pkt w skali VAS. Badanie przedmiotowe: • wskaźnik kostka–ramię (WKR): kończyna dolna prawa – 1,05, kończyna dolna lewa – 1,17, • wynik badania Duplex scan: niewielki 1-sekudndowy refluks w ujściu żyły udowej, poza tym żyła udowa podatna cienkościenna; żyła podkolanowa, podatna, bez patologicznego refluksu; obustronnie spontaniczny dosercowy z zachowaną fazowością oddechową; ujścia i pnie żył odpiszczelowych i odstrzałkowych wydolne; na przyśrodkowej powierzchni 1/3 uda od żyły odpiszczelowej odchodzi żylakowato zmieniona obocznica, która podąża po stronie przyśrodkowej kończyny do wysokości 1/2 goleni, gdzie uchodzi do żył głębokich przez niewydolny perforator Cocketta III; poza tym niewydolnych perforatorów nie wykazano; cech zakrzepicy nie wykazano.

Opis owrzodzenia i otaczającej go skóry Rana była zlokalizowana na kończynie dolnej lewej w okolicy stawu skokowego, obejmowała łączną po-

wierzchnię 19,4 cm2. Głębokość ubytku w najgłębszym do pomiaru miejscu wynosiła 0,3 cm2. Powierzchnia rany była pokryta w 95% żółtą martwicą mocno przywartą do podłoża, 5% stanowiła niepełnowartościowa ziarnina, całe łożysko pokryte było połyskującą powłoką, tzw. biofilmem. Brzeg owrzodzenia, zwłaszcza jego górna krawędź, ostry, wyraźnie zaznaczony, pozostałe krawędzie rany zasłonięte przez stary zrogowaciały naskórek. Skóra wokół owrzodzenia była znacznie wysuszona, pergaminowa, z licznymi przebarwieniami.

Postępowanie pielęgnacyjno-lecznicze Z powierzchni rany pobrano materiał do badania mikrobiologicznego, na podstawie którego wyizolowano Proteus mirabilis 104, Staphylococcus aureus 105, Pseudomonas aeruginosa 105. W pierwszym miesiącu terapii wizyty w Poradni Leczenia Ran Przewlekłych odbywały się co 2 dni. Łożysko rany było systematycznie oczyszczane z tkanek martwych, resztek zrogowaciałego naskórka i pozostałości wysięku. Ranę opracowywano w sposób mechaniczny, sięgając 1–2 mm w głąb żywej tkanki, aby zwiększyć prawdopodobieństwo usunięcia wszelkich struktur ułatwiającym bakteriom wytwarzanie biofilmu. W celu eradykacji drobnoustrojów chorobotwórczych na powierzchnię rany stosowano antyseptyk o szerokim spektrum działania. Na powierzchnię rany aplikowano żel uwadniający martwicę Octenilin żel, który również ma właściwości antybakteryjne. Przez kolejne 4 tygodnie terapii po częściowym oddzieleniu się żółtej martwicy (tab. 1.) częstość wizyt w poradni ulegała stopniowej redukcji i wynosiła 2 razy w tygodniu. Z uwagi na zwiększoną produkcję wysięku stosowano Biatain® Non-adhesive. Przez następne dwa i pół tygodnia terapii rana stopniowo ograniczała produkcję wysięku, w związku z tym miejscowo zastosowano opatrunek hydrokoloidowy – Comfeel Podstawowy. W ostatnich dwóch tygodniach terapii wizyty w poradni odbywały się raz w tygodniu i na tym etapie procesu gojenia na ranę stosowano Granuflex Extra Thin. Przez cały czas trwania terapii u chorej stosowano kompresjoterapię dwuwarstwową, stosując ucisk 3. stopnia (40–50 mm Hg). Pacjentkę poddawano systematycznej edukacji m.in.: w zakresie stosowania terapii kompresyjnej, ćwiczeń usprawniających pracę stawu skokowego i pompy mięśniowej oraz odpowiedniej diety.

Uzyskany efekt W trakcie prowadzonej terapii uzyskano znaczny postęp procesu gojenia. W pierwszym etapie łożysko rany uległo oczyszczeniu z tkanek martwych, co zainicjowało kolejne etapy procesu gojenia. Po 13 tygodniach intensywnej terapii uzyskano efekt w postaci wygojenia owrzodzenia.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Opis przypadku P.K.

Tabela 1. Przebieg procesu gojenia

Chory, 50 lat, zgłosił się do Poradni Leczenia Ran Leczenia z raną zlokalizowaną na kończynie dolnej lewej. Pacjent z zawodu jest piekarzem i od czasu powstania rany 3 miesiące przebywa na zwolnieniu lekarskim. Badanie podmiotowe: • rana powstała 3 miesiące wcześniej w wyniku użądlenia przez osę,

Tydzień terapii

Powierzchnia owrzodzenia w cm2

19,4 (ryc. 1.)

18,75 (ryc. 2.)

12,25 (ryc. 3.)

5,50 (ryc. 4.)

11.

0,125 (ryc. 5.)

Ryc. 1. Pierwszy tydzień terapii

Ryc. 2. Trzeci tydzień terapii

Ryc. 3. Piąty tydzień terapii

Ryc. 4. Siódmy tydzień terapii

Ryc. 5. Jedenasty tydzień terapii

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Tabela 2. Przebieg procesu gojenia Tydzień terapii

Powierzchnia owrzodzenia w cm2

3,75 (ryc. 6.)

2,95 (ryc. 7.)

2,125 (ryc. 8.)

0,25 (ryc. 9.)

11.

0 (ryc. 10.)

• do tej pory chory był leczony w Poradni Chirurgicznej, • miejscowo stosowano antyseptyk, suchy gazik, • pacjent wcześniej nie stosował terapii kompresyjnej, • choroby współistniejące – blok Wenckebacha, • nałogowy palacz tytoniu, chory wypala ok. 20 papierosów dziennie, • dolegliwości bólowe – 6 pkt w skali VAS.

Ryc. 6. Pierwszy tydzień terapii

Ryc. 7. Trzeci tydzień terapii

Ryc. 8. Piąty tydzień terapii

Ryc. 9. Siódmy tydzień terapii

Ryc. 10. Jedenasty tydzień terapii

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Badanie przedmiotowe: • u chorego w poradni wykonano badanie wskaźnik kostka–ramię (WKR): kończyna dolna prawa – 1,2, kończyna dolna lewa – 0,93, • wynik badania dwuobrazowego (duplex-scan): żylaki nasilone przez niewydolną żyłę odstrzałkową, refluks na obwodzie częściowo kieruje się do przodu w okolicę kostki przyśrodkowej; masywny refluks w żyle udowej nad ujściem żyły odstrzałkowej.

Opis owrzodzenia i otaczającej go skóry Rana zlokalizowana na kończynie dolnej lewej w okolicy kostki przyśrodkowej. Łączna powierzchnia owrzodzenia wynosiła 3,75 cm2 (tab. 2.), głębokość ubytku w najgłębszym do pomiaru miejscu – 0,1 cm2. Łożysko rany pokryte było w większości (90%) żółtym, nieznacznie przywartym włóknikiem, pozostałą powierzchnię owrzodzenia stanowiła ziarnina. Brzegi rany wałowate, pokryte starym zrogowaciałym naskórkiem i pozostałościami nieusuniętego opatrunku. Skóra wokół owrzodzenia była znacznie wysuszona, pergaminowa, z masywną hemosyderozą i licznymi poszerzeniami żylnymi w okolicach podeszwowej stopy.

Opis przypadku E.M. Kobieta, 51 lat, została przyjęta do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu owrzodzeń obu kończyn dolnych. W opisie przypadku skoncentrowano się na ranie zlokalizowanej na kończynie dolnej prawej. Chora od roku korzysta z czasowych świadczeń rentowych z powodu niegojących się owrzodzeń. Badanie podmiotowe: • rany powstały w sierpniu 2015 r., • chora do tej pory była leczona w POZ, • pacjentka moczyła kończyny wraz z owrzodzeniami w wodzie z szarym mydłem, • miejscowo stosowane były suche gaziki, • chora stosowała niewłaściwą terapię kompresyjną – bandaż nie spełniał wymaganych kryteriów, zakładany był tylko od kostki w kierunku proksymalnym, • dolegliwości bólowe – 7 pkt w skali VAS. Badanie przedmiotowe: • wskaźnik kostka–ramię (WKR): kończyna dolna prawa – 1, kończyna dolna lewa – 0,83, • wynik badania dwuobrazowego (duplex-scan): rozległe żylaki obu kończyn dolnych; masywny refluks od ujścia żyły odpiszczelowej do obwodu.

Postępowanie pielęgnacyjno-lecznicze W celu identyfikacji patogenów chorobotwórczych z powierzchni rany pobrano materiał do badania mikrobiologicznego, na podstawie którego wyizolowano Staphylococcus aureus 103. Przez pierwsze dwa tygodnie terapii miejscowo stosowano Hydro Clin, wizyty w poradni odbywały się co 2–3 dni. W celu eradykacji drobnoustrojów chorobotwórczych stosowano antyseptyk o szerokim spektrum działania. Łożysko rany było systematycznie oczyszczane z tkanek martwych i pozostałości wysięku. Zwrócono również uwagę na higienę i pielęgnację skóry wokół owrzodzenia i stosowano lawasepytkę. W celu nawilżenia i natłuszczenia skóry stosowano preparaty z grupy emolientów. Przez kolejne 3 tygodnie terapii stosowano HydroTac, wizyty w poradni odbywały się raz w tygodniu. W końcowym etapie stosowano cienki opatrunek hydrokoloidowy – Granuflex Extra Thin. Przez cały czas u chorego stosowano kompresjoterapię dwuwarstwową, stosując ucisk 3. stopnia (40–50 mm Hg). Chorego poddawano systematycznej edukacji w zakresie stosowania terapii kompresyjnej i konieczności jej utrzymania nawet po wygojeniu rany. Po uzyskaniu ciągłości skóry wykonano pomiar kończyny i zalecono podkolanówki kompresyjne (40–50 mm Hg).

Uzyskany efekt W trakcie 7-tygodniowej terapii uzyskano znaczny postęp w procesie gojenia rany i w efekcie owrzodzenie uległo wygojeniu (tab. 2.).

Opis owrzodzenia i otaczającej go skóry Rana była zlokalizowana na kończynie dolnej prawej w okolicy kostki przyśrodkowej. Łączna powierzchnia owrzodzenia wynosiła 29,5 cm2, głębokość ubytku w najgłębszym miejscu do pomiaru 0,4 cm2. Łożysko rany pokryte było w 70% miejscami hipertroficzną ziarniną, 20% powierzchni owrzodzenia stanowiła żółta martwica, a pozostałe 10% tkanki pokryte naskórkiem. Brzeg rany wyraźnie zarysowany, wtulony do wnętrza owrzodzenia, miejscami wysuszony i pokryty starym zrogowaciałym naskórkiem. W dolnym biegunie rany widoczne cechy maceracji. Skóra na kończynie dolnej znacznie przebarwiona z silnie wysyconą hemosyderozą.

Postępowanie pielęgnacyjno-lecznicze Z łożyska rany pobrano materiał do badania mikrobiologicznego, na podstawie którego wyizolowano Morganella morgani 105, Proteus mirabilis 105, Streptococcus dysgalactia 103. Na podstawie uzyskanego wyniku chorej zalecono antybiotykoterapię celowaną. Przez pierwsze 2 tygodnie chora przyjeżdżała do poradni 3 razy w tygodniu. Łożysko oraz brzegi rany były systematycznie oczyszczane w sposób mechaniczny m.in. z tkanek martwych i pozostałości wydzieliny. Ze względu na znaczną ilość wysięku stosowano opatrunki o dużych właściwościach absorpcyjnych Aquacel Foam Ag non adhesive. Skórę wokół owrzodzenia, która była narażona na kontakt z wysiękiem, zabezpieczono opatrunkiem maściowym Bactigras.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

W celu eradykacji drobnoustrojów chorobotwórczych stosowano antyseptyk o szerokim spektrum działania. Zwrócono również uwagę na higienę i pielęgnację skóry otaczającej ranę poprzez stosowanie lawaseptyki, usuwanie zrogowaciałego naskórka, a na wysuszoną i zmienioną troficznie skórę stosowano emolient. Przez kolejne trzy tygodnie terapii stosowano również opatrunki piankowe, lecz niezawierające w swojej strukturze srebra – Aqucel Foam non adhesive. Z uwagi na zmniejszoną produkcję wysięku, częstotliwość zmian opatrunków uległa redukcji do 2 razy w tygodniu. Powierzchnię rany opracowywano w sposób mechaniczny, zwracając szczególną uwagę na brzegi owrzodzenia. Wraz z postępem procesu gojenia zmianie uległo również postępowanie miejscowe z raną. W ostatnim miesiącu terapii stosowano opatrunek hydrokoloiodowy Granuflex Signal, częstotliwość zmian opatrunków w ostatnim tygodniu zredukowano do jednej w tygodniu. Przez cały czas trwania leczenia u chorej stosowano kompresjoterapię dwuwarstwową. Chora poddawana była systematycznej edukacji, m.in.: w zakresie utrzymania ciągłości w stosowaniu terapii kompresyjnej, podejmowania odpowiednich form aktywności fizycznej, zażywania diety bogatej w błonnik, spożywania min. 2–2,5 litra płynów dziennie.

Uzyskany efekt Wdrożone postępowanie przyczynowe i miejscowe wpłynęło radykalnie na zainicjowanie postępu w procesie gojenia i w efekcie po dwóch i pół miesiącach terapii doprowadzono do wygojenia się rany (tab. 3.).

Omówienie Owrzodzenia żylne kończyn dolnych stanowią istotny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Długotrwały i złożony proces chorobowy wymaga z jednej strony zaangażowania ze strony chorego i jego rodziny, z drugiej zaś wiedzy i umiejętności ze strony personelu medycznego. Z dostępnych badań epidemiologicznych [4, 5] wynika, że owrzodzenia żylne u kobiet powstają przed 40. rokiem życia, ale zauważalny jest istotny wzrost zachorowalności po 40. roku życia. Z kolei u mężczyzn owrzodzenia powstają 10 lat później, tj. ok. 50. roku życia. W praktyce klinicznej spotyka się nawet chorych po 20. roku życia. W niniejszej pracy wiek chorych oscylował pomiędzy 50. a 52. rokiem życia i dwa opisy przypadków dotyczyły kobiet. W badaniu Szewczyk [6] przeprowadzonym wśród 40 chorych z owrzodzeniem żylnym, aż 86% stanowiły kobiety, wiek badanych dla kobiet wynosił 64 lata, a dla mężczyzn 42 lata. W literaturze przedmiotu [7, 8] zwraca się uwagę na to, że obecność owrzodzenia żylnego zaburza funkcjonowanie chorych w życiu codziennym. W kilku ba-

daniach [9–11] wykazano, że chorzy odczuwają zmiany przede wszystkim w 2 sferach – fizycznej (obecność bólu, wysięku, nieprzyjemnego zapachu) oraz socjalno-społecznej (mniejsza wydolność chorych lub utrata pracy). Podkreśla się, że praca zawodowa staje się mniej wydajna, wiąże się ze stresem, obawami o przyszłość, wpływa na sytuację materialną chorych. Występowanie rany przewlekłej i związane z jej obecnością konsekwencje niejednokrotnie wymuszają na chorych zmianę pełnienia dotychczasowych ról społecznych. Pacjenci pomimo stosunkowo młodego wieku rezygnują z aktywności zawodowej i zmuszeni są do korzystania ze zwolnień lekarskich, świadczeń rehabilitacyjnych lub rentowych. W prezentowanej pracy, w pierwszym opisie przypadku 52-letnia kobieta od 10 lat przebywała na rencie inwalidzkiej z powodu niegojącego się od 15 lat owrzodzenia. Drugi opis przypadku dotyczył 50-letniego mężczyzny, który od 3 miesięcy przebywa na zwolnieniu lekarskim z powodu niegojącego się owrzodzenia. Chory pracuje jako piekarz, a obecność rany przewlekłej wyklucza go z aktywności zawodowej. Ostatni opis przypadku przedstawia 51-letnią kobietę, która z powodu owrzodzeń obu kończyn dolnych od roku korzysta ze świadczeń rentowych. Podobne problemy chorych związane z ich rezygnacją z aktywności zawodowej zostały zaprezentowane w pracy Chase i wsp. [12], w której autorka cytuje wypowiedzi chorych z owrzodzeniem. Wielu pacjentów zmuszonych jest do korzystania ze świadczeń dla niepełnosprawnych i zaprzestania wykonywania pracy. Jeden z chorych przyznał, że pracował wcześniej w sklepie spożywczym, ale w takim stanie nie może zajmować się produktami żywnościowymi. W innej pracy [13] przeprowadzonej wśród chorych leczonych z powodu przewlekłej niewydolności żylnej w różnych fazach choroby w klasyfikacji CEAP (C3, C4, C6) wykazano, że aż 17% pacjentów stanęło przed koniecznością przejścia na rentę i w opinii tych chorych bezpośrednią przyczyną utraty pracy była choroba i związane z nią zaburzenia. W badaniu [14] przeprowadzonym w ośrodku bydgoskim w grupie 50 chorych z owrzodzeniem żylnym wykazano, że 52% chorych korzystało ze świadczeń rentowych, a z osób, które były aktywne zawodowo (28%), większość (85,7%) zmuszona była okresowo zaprzestać pracy zawodowej z powodu złego samopoczucia i obecności rany przewlekłej. Wraz z towarzyszącymi chorobie objawami i następstwami owrzodzenia, takimi jak obrzęk, uczucie ciężkości nóg, dyskomfort, wysięki z rany, kolonizacja i zakażenie rany, występuje ból, który wraz z innymi objawami ogranicza wydolność funkcjonalną i fizyczną chorych [15]. Briggs, Nelson, Edwards i wsp. [10, 11] podają, że dotyczy on znacznej grupy chorych (17–65%) z owrzodzeniem żylnym i może wpływać na pracę, nastrój i jakość wypoczynku. W innym badaniu [16] przeprowadzonym w Kanadzie pomiędzy 2004 a 2008 r.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

wśród 424 chorych z owrzodzeniem żylnym 87% chorych zgłaszało dolegliwości bólowe. Walsh w 1995 r. poddała analizie dane z wywiadów zebranych od 13 chorych z owrzodzeniem. Celem badania była ocena jakości życia osób z raną przewlekłą. Występowanie silnych, dokuczliwych dolegliwości bólowych było najczęściej podawanym przez chorych negatywnym doznaniem związanym z obecnością owrzodzenia. Badani chorzy twierdzili, że „dolegliwości bólowe są czasami nie do opanowania, a zażywanie środków przeciwbólo-

Tabela 3. Przebieg procesu gojenia

Ryc. 11. Pierwszy tydzień terapii

Ryc. 12. Czwarty tydzień terapii

Ryc. 13. Siódmy tydzień terapii

Ryc. 14. Dwunasty tydzień terapii

Ryc. 15. Czternasty tydzień terapii

Ryc. 16. Kontrola po 3 miesiącach

Tydzień terapii

Powierzchnia owrzodzenia w cm2

29,50 (ryc. 11.)

23,25 (ryc. 12.)

17,25 (ryc. 13.)

8,75 (ryc. 14.)

1,5 (ryc. 15.)

Kontrola po 3 miesiącach

0 (ryc. 16.)

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

wych niewiele im pomaga” [7]. W prezentowanej pracy dolegliwości bólowe w pierwszym opisie przypadku występowały na poziomie 4 pkt w skali VAS, w drugim na poziomie 6 pkt, a w trzecim 7 pkt w skali numerycznej. Za brak reakcji na stosowane przeciwbólowe środki farmakologiczne często są odpowiedzialne zakończenia nerwowe, które ulegają zniszczeniu w wyniku długotrwałego lub często powtarzającego się ubytku tkanek [17]. Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran oraz Polskie Towarzystwo Leczenia Ran zaleca, by ocenę natężenia, przyczyn i konsekwencji bólu włączyć do całościowej oceny chorych z owrzodzeniem [18, 19]. Prowadzenie terapii bólu jest w przypadku chorych z owrzodzeniem żylnym szczególnie ważne, wpływa na dyscyplinę terapeutyczną w procesie leczenia. Regularna ocena bólu powinna skutkować planem postępowania leczniczego – miejscowego, uciskowego, przeciwbólowego (farmakologicznego i niefarmakologicznego), profilaktyki trzeciorzędowej, indywidualnie dobranym dla każdego chorego, z możliwością jego stałej modyfikacji [17, 19]. We wszystkich trzech opisywanych przypadkach owrzodzenie powstało w przebiegu lub przy współistniejącej przewlekłej niewydolności żylnej. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi kompresjoterapia jest złotym standardem w leczeniu zachowawczym owrzodzeń żylnych kończyn dolnych [18]. W każdym z prezentowanych przypadków podstawowym działaniem przyczynowym było zredukowanie nadciśnienia żylnego w kończynach dolnych poprzez zalecenie zastosowania terapii kompresyjnej. W dwóch przypadkach występowała niewydolność w układzie żył głębokich w związku z tym zastosowano kompresjoterapię o wartościach oscylujących pomiędzy 40–50 mm Hg, w ostatnim opisie przypadku niewydolność dotyczyła układu żył powierzchownych i stosowano 2. stopień ucisku (30–40 mm Hg).

Podsumowanie Postępowanie miejscowe z owrzodzeniem oparte było na wytycznych EWMA i zaleceniach PTLR, tzn. było zgodne z wytycznymi strategii TIME. We wszystkich prezentowanych przypadkach stosowano postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w postaci antyseptyki, opatrunki były dobrane zgodnie z fazą procesu gojenia, w zależności od ilości wysięku i stopnia zakażenia rany. Holistyczne, wielokierunkowe działania lekarsko-pielęgniarskie, oparte na najnowszych wytycznych oraz podejście do chorego (w tym zalecenia edukacyjne) z owrzodzeniem żylnym jest istotnym, elementem w opiece nad chorym, dodatkowo też realizacja zaleceń warunkuje sukces terapeutyczny w postaci wygojenia owrzodzenia, o ile zostaną spełnione warunki zaleceń.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Jawień A, Grzela T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency (CVI) In men and women of Poland. Multicenter cross-sectional study of 40095 patients. Phlebology 2003; 3: 110-122. 2. Szewczyk MT, Jawień A, Hildebrandt Z. Subiektywne postrzeganie stanu zdrowia chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. Część I. Przegląd Flebologiczny 2005; 13: 175-181. 3. Małkowska A., Szewczyk M.T., Jawień A. Ocena stanu wiedzy chorych z raną przewlekłą kończyn dolnych. Zakażenia 2010; 1: 83-90. 4. Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR. Chronic ulceration on the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290: 1588-1586. 5. Jawień A, Grzela T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency (CVI) in men and women of Poland. Multicenter cross-sectional study of 40095 patients. Phlebology 2003; 3: 110-122. 6. Szewczyk MT, Jawień A. Sytuacja zdrowotna chorych z owrzodzeniem żylnym. Valentudinaria 2002; 7: 44-49. 7. Walsh C. Living with a venous leg ulcer: a descriptive study of patients’ experiences. J Adv Nurs 1995; 22: 1092-1100. 8. Szewczyk MT, Mościcka P, Jawień A, et al. Quality of life in patients with leg ulcers or skin lesions – a pilot study. Adv Dermatol Allergol 2015; 6: 465-469. 9. Krasner D. Painful venous leg ulcer: a descriptive study of patients’ experiences. Ostomy Wound Manage 1998; 44: 38-49. 10. Briggs M, Nelson EA. Topical agents or dressing for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2010; 14: CD001177. 11. Edwards H, Courtney M, Finalyson K, et al. Chronic venous leg ulcers: effect of community nursing intervention on pain and healing. Nurs Stand 2005; 19: 47-54. 12. Chase S, Melloni M, Savege RB. A forever healing: the lived experience of venous disease. J Vasc Nurs 1997; 15: 75-78. 13. Szewczyk MT, Jawień A, Hildebrand Z. Problemy chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. Psychospołeczne konsekwencje choroby. Część II. Przegl Fleb 2005; 13: 99-107. 14. Szewczyk MT, Rogala J, Cwajda J i wsp. Psychologiczne i społeczne problemy chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. Postęp Dermatol Alergol 2007; 24: 207-210. 15. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęg Chir Angiol 2007; 3: 117. 16. Van Den Kerkhof EG, Hopman WM, Carley ME, et al. Leg ulcer nursing care in the community: a prospective cohort study of the symptom of pain. BMC Nurs 2013; 12: 3. 17. Wulf H., Baron R. The theory of pain. Position Document Pain at wound dressing changes. EWMA. Medical Education Partnership LTD. 2002; 8-11. 18. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80. 19. Moffatt CJ, Franks PJ, Hollinworth H. Understanding wound pain and trauma: an international perspective. European Wound Management Association (EWMA) Position Document: Pain at wound dressing changes. London: MEP. Ltd, 2002: 2-7.

Przygotowanie pielęgniarki do opieki nad pacjentem z przewlekłą raną odleżynową z uwzględnieniem rodzaju ich kwalifikacji zawodowych

The impact of nurses’ qualifications on their knowledge in the field of prevention and treatment of pressure ulcers

Dariusz Bazaliński1,2, Magdalena Zmora3,4, Joanna Przybek-Mita5, Maria Kózka6 Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie 3 Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie 4 Studenckie Koło Naukowe Opieki nad Osobami Starszymi 5 Ośrodek Kształcenia Pielęgniarek i Położnych w Rzeszowie 6 Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (1): 13–19 Praca wpłynęła: 22.12.2016; przyjęto do druku: 25.01.2017 Adres do korespondencji: Dariusz Bazaliński, Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski, al. mjr. W. Kopisto 2 A, 35-310 Rzeszów, e-mail: darek.bazalinski@wp.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Ocena wiedzy pielęgniarek w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn z uwzględnieniem ich kwalifikacji. Materiał i metody: W pracy wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego. Dane zebrano kwestionariuszem ankiety opracowanym przez Bazalińskiego i Ząbek. Kwestionariusz składał się z 3 podskal (profilaktyka, infekcja w ranie, metody oczyszczania rany). Badaniem objęto 400 pielęgniarek uczestniczących w szkoleniach podyplomowych organizowanych przez Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych na terenie województwa podkarpackiego, małopolskiego i mazowieckiego. Obliczeń dokonano za pomocą programu IBM SPSS Statistics 20. Rzetelność skal oceniono współczynnikiem α Cronbacha, a weryfikacji różnic między zmiennymi dokonano przy użyciu testu Manna-Whitneya oraz Kruskala-Wallisa. Przyjęto poziom istotności α = 0,05 (p < 0,05). Wyniki: Kurs specjalistyczny Leczenia ran ukończyło 31,8% badanych. Wiedza respondentów z zakresu leczenia ran przewlekłych oceniana na skali 0–10 wynosiła średnio 5,85 pkt. Pielęgniarki z wykształceniem wyższym, które ukończyły kurs Leczenia ran uzyskały istotnie wyższe wyniki (p = 0,0351) w porównaniu z grupą z wykształceniem średnim (p = 0,0317). Ogólny poziom wiedzy badanych na temat odleżyn wyniósł 24,40 ±6,72, przy zakresie punktowym skali 0–49 pkt. Wnioski: Badane pielęgniarki prezentują niezadowalający poziom wiedzy dotyczący profilaktyki i leczenia ran w odniesieniu do rekomendacji PTLR. Ukończenie kursu specjalistycznego Leczenie ran miało istotny wpływ na poziom wiedzy badanych.

Aim of this study is to assess the nurses’ knowledge in the field of pressure ulcers prevention and treatment, while taking into consideration level of their qualifications. Material and methods: The study consisted of 400 nurses participating in postgraduate training organized by OKPPiP in the Podkarpackie, Małopolskie and Mazowieckie vivoidships. Calculations were performed using IBM SPSS Statistics 20. The reliability of the scales was rated using α Cronbach coefficient, and the verification of differences between variables were performed using the Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests. The level of significance α = 0.05 (p < 0.05) Results: A “Wounds treatment” specialist course was completed by 31.8% of respondents. Respondents’ knowledge, concerning the treatment of chronic wounds, assessed on a 0-10 scale amounted to an average of 5.85 point. Nurses with higher education, who have completed the “Wounds treatment” course received significantly higher scores (p = 0.0351) compared to the group with secondary education (p = 0.0317). The general level of knowledge about bedsores among the respondents was 24.40 ±6.72, with a range-point scale from 0 to 49 points. Conclusions: The studied group present unsatisfactory level of knowledge about wounds’ prevention and treatment in relation to the PTLR recommendations. Completing the “Wound treatment” course had a significant impact on the level of knowledge respondents.

Słowa kluczowe: odleżyny, profilaktyka, leczenie ran przewlekłych.

Key words: pressure ulcers, prevention, treatment of chronic wounds.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Wstęp Występowanie odleżyn najczęściej dotyczy osób ze znacznym ograniczeniem poruszania się, unieruchomionych, w podeszłym wieku, z towarzyszącymi zaburzeniami neurologicznymi [1]. Na występowanie odleżyn mają wpływ czynniki wewnętrzne (wynikające ze stanu pacjenta) i zewnętrzne (uwarunkowane świadczoną opieką) [2, 3]. Odleżyny wiążą się z bólem i cierpieniem chorego, wydłużają jego pobyt w szpitalu i mogą prowadzić do bezpośredniego zagrożenia życia [4, 5]. Odleżyny w zależności od ośrodka medycznego, jednostki chorobowej i wieku pacjenta występują u ok. 5–25% hospitalizowanych [6]. Do rozwoju odleżyn dochodzi najczęściej w pierwszych dwóch tygodniach hospitalizacji. U ponad 30–40% chorych pojawiają się one w pierwszym tygodniu, natomiast u ok. 70% w drugim tygodniu [7]. W zaawansowanym etapie choroby nowotworowej odleżyny występują u 12–24% chorych [8]. W badaniu dotyczącym osób starszych wykazano, że u 11% mieszkańców domu opieki doszło do rozwoju odleżyn [9]. Obserwuje się narastającą liczbę osób starszych z odleżynami nabytymi w ciągu pierwszego roku od wypisu ze szpitala [4, 10]. Przewidywany wzrost liczby osób starszych, przewlekle chorych w najbliższych latach wiąże się ze wzrostem ryzyka występowania odleżyn [4–7]. Pielęgniarki jako najliczniejsza grupa przedstawicieli zawodów medycznych, świadcząca kompleksową opiekę nad chorym mogą mieć istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka występowania odleżyn i ich nowoczesne leczenie. Zapewnienie przez pielęgniarki optymalnej opieki wymaga stosowania w praktyce interwencji pielęgnacyjno-terapeutycznych, których podstawą jest stała aktualizacja wiedzy nabytej w toku kształcenia przeddyplomowego i podyplomowego oraz wykorzystania aktualnych i wiarygodnych wyników badań naukowych, wytycznych i rekomendacji [11]. Liczne badania wskazują, że poziom wykształcenia pielęgniarki ma istotny wpływ na jakość świadczonej opieki [12–15].

wiedzi. Poprawnym odpowiedziom przypisano 1 pkt, błędnym 0 pkt. Suma punktów mieściła się w przedziale 0–49 pkt. Uzyskane wyniki podzielono na 4 grupy: brak wiedzy (poniżej 25 pkt), niski poziom wiedzy (25– 33 pkt), przeciętny (34-42 pkt), wysoki poziom wiedzy (43–49 pkt). Rzetelność poszczególnych podskal kwestionariusza oceniono współczynnikiem α Cronbacha, która wynosiła odpowiednio: profilaktyka –0,6, infekcja w ranie –0,6 i metody oczyszczenia rany –0,8 [16]. Badaniem objęto 400 czynnych zawodowo pielęgniarek, w tym 388 kobiet i 12 mężczyzn, którzy uczestniczyli w kształceniu podyplomowym organizowanym przez OKPPIP na terenie woj. podkarpackiego, małopolskiego i mazowieckiego. Wszystkie badane pielęgniarki legitymowały się stażem pracy powyżej 6 miesięcy i deklarowały udział w opiece nad pacjentem z ranami odleżynowymi. Badania przeprowadzono od listopada 2015 r. do kwietnia 2016 r. Obliczeń dokonano za pomocą programu IBM SPSS Statistics 20. Weryfikacji różnic między zmiennymi dokonano przy użyciu testu Manna-Whitneya oraz Kruskala-Wallisa. Istotność przyjęto na poziomie p < 0,05. Wiek badanych pielęgniarek wahał się od 23 lat do 63 lat (ryc. 1.). Średnia wieku wynosiła 39,44 roku (SD = 9,76). Co trzecia osoba (32,5%) legitymowała się średnim poziomem wykształcenia zawodowego (liceum medyczne/studium medyczne). Studia licencjackie w dziedzinie pielęgniarstwa ukończyło 40,5% badanych, a tytuł magistra pielęgniarstwa miało 27% osób badanych. Staż pracy wahał się od jednego roku do 40 lat, połowa badanych miała staż pracy poniżej 15 lat. Średni staż pracy w zawodzie pielęgniarki wyniósł 15,56 roku (SD = 10,41). Różne formy kształcenia podyplomowego ukończyło 83,3% respondentów, w tym 18% specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa, 69,1% kursy kwalifikacyjne, 31,8% kurs specjalistyczny Leczenie ran, 14,7% kurs specjalistyczny Żywienia dojelitowego i pozajelitowego, 3% kurs specjalistyczny Opieka nad chorym z przetoką jelitową (ryc. 2.).

Wyniki Materiał i metody W badaniach wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego. Narzędziem badawczym był kwestionariusz ankiety opracowany przez Bazalińskiego i Ząbek, który składał się z 19 pytań pogrupowanych w 3 podskale: profilaktyka 6 pytań (0–16 pkt), infekcja w ranie 5 pytań (0–14 pkt), metody oczyszczenia rany 8 pytań (0–19 pkt). Struktura pytań miała charakter testu wiedzy obejmującej profilaktykę i leczenie odleżyn w odniesieniu do rekomendacji ekspertów Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR). Pytania testowe wielokrotnego wyboru obejmowały 4–6 wariantów odpo-

Analiza wykazała, że 94,4% badanych, którzy ukończyli kurs Leczenia ran i 91,9%, którzy nie ukończyli tego rodzaju kursu prezentowali brak lub niski poziom wiedzy w zakresie postępowania z raną odleżynową w odniesieniu do wytycznych PTLR (tab. 1.). Analiza wiedzy badanych w podskalach profilaktyki, zakażenia i metod oczyszczania rany odleżynowej wykazała nieznacznie wyższą średnią w grupie pielęgniarek, które ukończyły kurs Leczenia ran w porównaniu z pozostałą grupą (tab. 2.). W dalszej części dokonano analizy zależności pomiędzy wiedzą badanych w zakresie profilaktyki i lecze-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

częstość

40 50 wiek

Ryc. 1. Wiek badanych 70

69,1

60 50 osoby [%]

nia odleżyn a poziomem – wykształcenia zawodowego, rodzajem ukończonego kształcenia podyplomowego oraz stażem pracy w zawodzie. Analiza wykazała brak zależności pomiędzy poziomem wykształcenia zawodowego badanych a poziomem wiedzy w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn (p = 0,7649) (tab. 3.). Nie potwierdzono, aby staż pracy w zawodzie różnicował poziom ogólny wiedzy badanych (p = 0,4718), jedynie w podskali Zakażenie w ranie odnotowano zależność (p = 0,0391) (tab. 4.). Wykazano natomiast zależność ogólnego poziomu wiedzy badanych w grupie, która ukończyła kurs Leczenia ran, a ich stażem pracy (p = 0,0233), oraz w podskali Zakażenie w ranie (p = 0,0644) i Metody oczyszczania rany (p = 0,0336), w podskali Profilaktyka nie odnotowano związku przy założonym poziomie istotności (tab. 5.). Analiza wykazała, że poziom wykształcenia zawodowego badanych istotnie różnicował ogólny poziom wiedzy w grupie pielęgniarek, które ukończyły kurs Leczenia ran (p = 0,0351). Różnice dotyczyły podskali Metody oczyszczenia rany, gdzie wyższe wyniki uzyskały osoby z tytułem licencjatu (10,30) lub magistra pielęgniarstwa (10,04) w porównaniu z osobami, które miały wykształcenie średnie zawodowe (8,83; p = 0,0317). Podobnie ogólny poziom wiedzy w tej grupie pielęgniarek był wyższy u osób z tytułem magistra pielęgniarstwa (27,16) lub licencjata pielęgniarstwa (26,85), a niższy u pielęgniarek ze średnim wykształceniem pielęgniarskim (23,85), podobne różnice zaobserwowano w podskali Zakażenie rany (p = 0,0719) (tab. 6.).

40 31,8

18,0

14,7

3,0

0 kursy kwalifikacyjne Leczenie ran

opieka nad pacjentem ze stomią

specjalizacje Żywienie dojelitowe i pozajelitowe

Ryc. 2. Rodzaj ukończonego kształcenia podyplomowego przez badanych

Tabela 1. Wiedza badanych pielęgniarek w zakresie profilaktyki, infekcji i oczyszczenia rany odleżynowej

Profilaktyka

Rodzaj podskali

n = 294*

n = 106**

Min

Maks

rtt

Min

Maks

rtt

(p10) Jakie czynniki ryzyka odleżyn oceniane są w skali Norton (*):

2,81

1,18

0,454

3,18

1,01

0,176

(p12) Wskazaniem do stosowania materaca statycznego jest (*):

1,20

0,80

0,336

1,32

0,78

0,137

(p13) Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania materaca dynamicznego jest:

0,77

0,42

0,067

0,74

0,44

–0,029

(p14) Jakich preparatów w pielęgnacji skóry nie zaleca PTLR (*):

1,24

0,65

0,394

1,31

0,50

0,247

(p29) Jakie działania powinien podjąć zespół terapeutyczny w celu poprawy stanu odżywienia chorego z ryzykiem odleżyn (*):

2,00

1,14

0,336

2,00

1,09

0,186

(p30) O czym świadczy bolesne, twarde zasinieniem w okolicy pośladka lewego u pacjenta leżącego (wg Barthel 10 pkt)

0,56

0,50

0,270

0,62

0,49

0,027

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Tabela 1. C.d.

Metody oczyszczenia rany

Infekcja w ranie

Rodzaj podskali

n = 294* M

Min

Maks

rtt

Min

Maks

rtt

(p8) Który z wymienionych antyseptyków jest niezalecany przez PTLR do oczyszczania rany przewlekłej (*)?

1,53

0,92

0,403

1,72

0,95

0,369

(p17) Wskaż postępowanie w sytuacji odleżyny zainfekowanej (*):

1,53

0,75

0,407

1,53

0,57

0,376

(p18) Co oznacza infekcja rany odleżynowej (*):

1,24

0,61

0,296

1,35

0,69

0,505

(p19) Najczęściej występującym patogenem zakażenia rany odleżynowej jest (*):

1,62

0,85

0,404

1,49

0,80

0,322

(p21) Oceń ranę wg klasyfikacji kolorowej (RTB): rana odleżynowa okolicy pięty, pokryta martwicą rozpływną, wysięk średni, brzegi podminowane, brak cech demarkacji

0,61

0,49

0,236

0,74

0,44

0,129

(p7) Która z wymienionych metod w oparciu o TIME najszybciej oczyści opisaną ranę: rana okolicy guza kulszowego lewego o wielkości 5 × 5 cm, poryta czarną suchą tkanką martwiczą, wysięk (–), widoczna demarkacja

0,61

0,49

0,215

0,58

0,50

0,059

(p15) Strategia leczenia ran TIME obejmuje (*):

1,29

0,66

0,445

1,55

0,57

0,406

(p20) Poniższy opis dotyczy odleżyny w stopniu: uszkodzenie tkanek 5 × 7 cm w okolicy guza kulszowego obejmujące tkankę podskórną, brzegi rany dobrze odgraniczone, dno rany pokryte rozpływną tkanką martwicą

0,60

0,49

0,195

0,75

0,43

0,110

(p22) Podaj kryteria doboru opatrunku na ranę odleżynową (*):

1,14

0,54

0,217

1,21

0,45

0,299

(p23) Jaki opatrunek należy zastosować na ranę ziarninującą, odleżynową z dużym wysiękiem (+++) (*):

1,00

0,59

0,313

1,02

0,59

0,377

(p24) W przypadku rany odleżynowej z dużym wysiękiem w fazie proliferacji zaleca się stosowanie opatrunków (*):

1,13

0,79

0,469

1,12

0,76

0,399

(p25) Zaznacz, które z poniższej wymienionych cech opisują opatrunki specjalistyczne – alginiany (*):

1,54

0,95

0,472

1,51

0,73

0,241

(p26) Opatrunki hydrożelowe charakteryzują się (*):

1,57

0,92

0,444

1,83

0,92

0,349

* badani, którzy nie ukończyli kursu Leczenia ran ** badani, którzy ukończyli kurs specjalistyczny Leczenia ran

n = 106**

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

można zmniejszyć częstość ich występowania poprzez monitorowanie czynników ryzyka i wdrożenie działań profilaktycznych [3, 7, 8]. Ważną rolę w profilaktyce i leczeniu odleżyn mogą odegrać pielęgniarki, które po ukończeniu odpowiedniego rodzaju kształcenia podyplomowego samodzielnie podejmują decyzje o doborze opatrunków w leczeniu ran i wypisują na nie recepty. Liczne badania potwierdzają, że poziom kwalifikacji pielęgniarki ma bezpośredni wpływ na jakość świadczonej opieki i bezpieczeństwo pacjenta [18–22]. Wyniki przeprowadzonych badań własnych wskazują, że ogólny poziom wiedzy w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn w odniesieniu do rekomendacji PTLR w grupie badanych pielęgniarek był na poziomie niezadowalającym. Średni wynik w skali od 0 do 10 uzyskany przez badanych wyniósł 5,85 pkt. Nieznacznie wyższe wyniki uzyskano w grupie pielęgniarek deklarujących ukończenie kursu specjalistycznego Leczenie ran zarówno ogólnie jak i we wszystkich trzech podskalach. Zwrócono uwagę, że niektóre pytania zawarte w podskali Profilaktyka (pyt. 13 i 30) dotyczące przeciwwskazań do stosowania materaca dynamicznego oraz rozpoznania odleżyny podskórnej były najczęstszą przyczyną błędnych odpowiedzi. Ogólny poziom wiedzy w całej badanej grupie pielęgniarek wyniósł średnio 24,40 pkt przy maksymalnej wartości 49 pkt. Badania wykazały brak znajomości rekomendacji PTLR w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn u ponad połowy badanych (54,4%) i słabą u 39,6% badanych.

Stwierdzono, że odbycie kursu specjalistycznego Leczenia ran oraz kursu Żywienia dojelitowego i pozajelitowego istotnie zwiększało poziom wiedzy pielęgniarek na temat leczenia odleżyn (p = 0,0031). Pielęgniarki, które deklarowały ukończenie kursów kwalifikacyjnych, prezentowały wyższy poziom wiedzy jedynie w podskali „profilaktyka” (p = 0,0230).

Dyskusja Wraz ze zmianą systemu kształcenia pielęgniarek w Polsce zapoczątkowanego w 2000 r. zaobserwowano również dążenie przedstawicieli zawodu do profesjonalizacji i samodzielności w podejmowaniu decyzji związanych z opieką nad człowiekiem w zdrowiu i chorobie. Pomimo dużej aktywności pielęgniarek, głównie w zakresie podejmowania różnych form kształcenia podyplomowego nadal zmiany w praktyce są niezadawalające. Do przyczyn tej sytuacji można zaliczyć: duże obciążenie pielęgniarek pracą, mały wpływ pielęgniarek na wprowadzenie zmian, brak wsparcia zarządzających w prowadzeniu zmian, brak umiejętności pielęgniarek wdrażania aktualnej wiedzy do praktyki [17]. Odleżyny charakteryzują się wieloczynnikową etiologią, a złożoność tego procesu doprowadziła do podziału czynników ryzyka występowania odleżyn na: czynniki zewnętrzne i czynniki wewnętrzne [2, 3]. Ze względu na wieloczynnikową etiologię powstania odleżyn nie można ich całkowicie wyeliminować, natomiast

Tabela 2. Poziom wiedzy badanych w zakresie postępowania z raną odleżynową w odniesieniu do wytycznych PTLR Punktacja i poziom wiedzy

n = 294*

n = 106 **

< 25 pkt

brak wiedzy

164

55,8

40,6

25–33 pkt

niski poziom wiedzy

106

36,1

53,8

34–42 pkt

umiarkowany poziom wiedzy

6,5

5,7

43–49 pkt

wysoki poziom wiedzy

1,7

* badani, którzy nie ukończyli kursu specjalistycznego Leczenie ran ** badani, którzy ukończyli kurs specjalistyczny Leczenie ran

Tabela 3. Wiedza badanych pielęgniarek (n = 294), które nie ukończyły kursu Leczenia ran w zakresie profilaktyki, infekcji i oczyszczenia rany odleżynowej z uwzględnieniem poziomu wykształcenia zawodowego Poziom wykształcenia

Profilaktyka

Zakażenie w ranie

Metody oczyszczenia rany

Ogółem poziom wiedzy

9,04

6,49

9,10

24,62

średni

średnia SD

2,74

2,26

3,14

6,81

wyższy licencjacki

średnia

8,29

6,55

8,75

23,59

2,92

2,23

2,92

7,05

wyższy magisterski

średnia

8,57

6,52

8,84

23,93

2,66

2,38

3,17

7,15

ogółem

średnia

8,57

6,52

8,87

23,97

SD p

2,81

2,28

3,05

7,00

0,3253

0,9525

0,7445

0,7649

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Tabela 4. Wiedza badanych pielęgniarek, które nie ukończyły kursu Leczenia ran (n = 294) w zakresie profilaktyki, infekcji i oczyszczenia rany odleżynowej z uwzględnieniem stażu pracy Staż pracy w zawodzie pielęgniarki

Profilaktyka

Zakażenie w ranie

Metody oczyszczenia rany

Ogółem poziom wiedzy na temat odleżyn

rho

0,001

0,120

0,027

0,042

0,9931

0,0391

0,6425

0,4718

294

Tabela 5. Wiedza badanych pielęgniarek, które ukończyły kurs Leczenia ran (n = 106) w zakresie profilaktyki, infekcji i oczyszczenia rany odleżynowej z uwzględnieniem stażu pracy Staż pracy w zawodzie pielęgniarki

Profilaktyka

Zakażenie w ranie

Metody oczyszczenia rany

Ogółem poziom wiedzy na temat odleżyn

rho

–0,109

–0,180

–0,207

–0,220

0,2652

0,0644

0,0336

0,0233

106

Tabela 6. Wiedza badanych pielęgniarek (n = 106), które ukończyły kurs Leczenia ran w zakresie profilaktyki, infekcji i oczyszczenia rany odleżynowej z uwzględnieniem poziomu wykształcenia zawodowego Poziom wykształcenia średni wyższy licencjacki wyższy magisterski ogółem

Profilaktyka

Zakażenie w ranie

średnia

8,65

2,20

średnia SD

Ogółem poziom wiedzy

6,38

8,83

23,85

2,13

2,48

5,50

9,67

6,88

10,30

26,85

2,01

2,06

2,46

5,55 27,16

średnia

9,52

7,60

10,04

2,04

2,24

2,56

5,68

średnia

9,17

6,82

9,58

25,57

SD p

Metody oczyszczenia rany

2,14

2,17

2,56

5,73

0,1704

0,0719

0,0317

0,0351

W badaniach przeprowadzonych przez Zulkowskiego dotyczących oceny poziomu wiedzy pielęgniarek w aspekcie jakości opieki wobec chorych z ranami przewlekłymi potwierdzono, że wyższe wyniki w zakresie wiedzy były związane z krótkim czasem ukończenia kursu Leczenie ran. W badaniach autorzy zwrócili uwagę na uznanie leczenia ran jako specyficznej „specjalizacji” i podkreślili znaczenie certyfikowanych szkoleń w tym zakresie pracowników ochrony zdrowia jako ważnego czynnika determinujacego rozwój zawodowy [19]. W badaniach własnych obejmujących grupę pielęgniarek, które ukończyły kurs Leczenie ran wykazano, że poziom wiedzy w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn był zależny od stażu pracy. Wraz ze wzrostem stażu pracy zmniejszał się poziom wiedzy w zakresie metod oczyszczania ran i nieznacznie w zakresie zakażeń w ranie. Uzyskane wyniki należy rozpatrywać w szerszym kontekście, biorąc pod uwagę bieżące wykorzystanie wiedzy uzyskanej przez pielęgniarki w ramach kształcenia przed- i podyplomowego w codziennej prakty-

ce zawodowej. Wiąże się to koniecznością wdrożenia do praktyki koncepcji Evidence Base Nursing Practice (EBNP) rozumianej jako proces, w którym specyficzna wiedza oparta na badaniach (nauce) jest realizowana w praktyce pielęgniarskiej [11, 17, 19]. Według Melnyk i wsp. praktyka pielęgniarska bazująca na aktualnej wiedzy jest kluczem do zapewnienia wysokiej jakości opieki pielęgniarskiej i obniżenia jej kosztów [23]. Przeprowadzona przez autorów metaanaliza obejmująca 84 badania i 4146 pacjentów wykazała, że pacjenci, którzy otrzymują opiekę pielęgniarską zgodnie z aktualną wiedzą, mają lepsze wyniki niż ci, którzy otrzymują opiekę tradycyjną [23]. Według wielu autorów to pielęgniarki są odpowiedzialne za podejmowanie działań profilaktycznych i strategii miejscowego leczenia ran w opiece nad chorym z ryzykiem i lub z odleżyną. Warunkiem jednak jest ciągła aktualizacja wiedzy, podejmowanie refleksji w praktyce pozwalającej na ocenę zgodności z aktualną wiedzą, zaleceniami i rekomendacjami oraz rozumienie samodzielności zawodowej [20, 22–26].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

W badaniach przeprowadzonych przez Pancorbo-Hidalgo i wsp. dokonano oceny poziomu wiedzy w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn w grupie 740 hiszpańskich pielęgniarek pracujących na terenie Andaluzji i wykazano, że pielęgniarki mające wykształcenie wyższe i specjalistyczne kursy uzyskały wyższe wyniki, zarówno w zakresie wiedzy, jak i praktyki klinicznej. Autorzy zwracają uwagę, że chociaż większość zaleceń dotyczących opieki nad pacjentem z odleżyną jest znana pielęgniarkom, istnieje grupa interwencji, o których mają niewystarczającą wiedzę i niski wskaźnik wykonania [27]. W badaniach własnych wykazano, że pielęgniarki, które ukończyły kurs specjalistyczny Leczenia ran prezentowały wyższy poziom wiedzy w porównaniu z grupą ogólną. W badaniu przeprowadzonym przez Qaddumi i Khawaldeh w grupie pielęgniarek w Jordanii w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn wskazano wiele czynników ograniczających stosowanie wiedzy w praktyce. Autorzy zaliczyli do nich: brak czasu, niedobór pracowników, stan pacjenta, nieumiejętność oceny ryzyka rozwoju odleżyn, w mniejszym stopniu brak odpowiednich środków lub urządzeń do pielęgnacji, brak chęci ze strony samych pielęgniarek, a także brak wiedzy [28].

Wnioski Rodzaj ukończonego kształcenia przeddyplomowego i staż pracy badanych pielęgniarek nie zwiększa ich poziomu wiedzy w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn, natomiast istotny wpływ ma ukończenie kursów specjalistycznych, tj. Leczenie ran oraz Żywienie dojelitowe i pozajelitowe w ramach kształcenia podyplomowego. Piśmiennictwo 1. Kröger K, Niebel W, Maier I, et al. Prevalence of pressure ulcers in hospitalized patients in Germany in 2005: Data from the Federal Statistic Office. Gerontology 2009; 55: 281-287. 2. Szewczyk M, Sopata M, Jawień A. Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 79-106. 3. Kózka M. Odleżyny – występowanie, profilaktyka i leczenie. Rehabilitacja Medyczna 2004; 8: 29-38. 4. Levine JM. Preparing for the new Medicare reimbursement guidelines: Part I. When are pressure ulcers in the hospital avoidable? Clinical Geriatric 2008; 16: 19-24. 5. Li Y, Yin J, Cai X, et al. Association of race and sites of care with pressure ulcers in high-risk nursing home residents. JAMA 2011; 306: 179-186. 6. Cwajda J, Szewczyk M, Cierzniakowska K i wsp. Odleżyna – postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne w chirurgii. Pielęg Chir Angiol 2007; 4: 171-174. 7. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odleży nowych. Wiadomości Lekarskie 2006; 59: 842-847. 8. Sopata M, Łuczak J. Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn. Cz. II. Zakażenia 2004; 1: 105-111. 9. Park-Lee E, Caffrey C. Pressure ulcers among nursing home residents: Unite State, 2004. NCHS Date Brife 2009; 14: 1-8. 10. Fan K, Tang J, Escandon J, Kirsner RS. State of the art in topical wound-healing products. Plast Reconstr Surg 2011; 127 Suppl 1: 44S-59S.

11. Mazurek-Melnyk B, Fineout-Overholt E, Stillwell SB, Williamson KM. Evidence-based practice: step by step: the seven steps of evidence-based practice. Am J Nurs. 2010; 110: 51-53. 12. Robson MC, Barbul A. Guidelines for the best care of chronic wounds. Wound Repair Regen 2006; 14: 647-648. 13. Bryman A. The research question in social research: What is its role? Int J Soc Res Methodol 2007; 10: 5-20. 14. Lucero RJ, Lake ET, Aiken LH. Nursing care quality and adverse events in US hospitals. J Clin Nurs 2010; 19: 2185-2195. 15. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, et al. Bechelor’s education for nurses and better nurse staffing are associated with Lower hospital mortality in 9 European countries. Lancet 2014; 9931: 18241830. 16. Bazaliński D, Fąfara A, Ząbek P, Kózka M. Profilaktyka i leczenie odleżyn w praktyce personelu pielęgniarskiego oddziałów neurologicznych w odniesieniu do wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Doniesienie wstępne. Leczenie Ran 2015; 12: 189-196. 17. Wąsowska I, Kózka M. Opinia pielęgniarek na temat wykorzystania danych naukowych w praktyce pielęgniarskiej. Probl Pielęg 2015, 23: 392-397. 18. Bostick JE. Relationship of nursing personnel and nursing home care quality. J Nurs Care Qual 2004; 19: 130-136. 19. Zulkowski K. Certification and education: do they affect pressure ulcer knowledge in Nursing? Adv Skin Wound Care 2007; 20: 3438. 20. Jankowski IM. Matching patient safety goals to the nursing specialty: using wound, ostomy, and continence nursing services. J Nurs Adm 2010; 40: 26-31. 21. Zulkowski K, Ayello EA. Rural and urban nurses knowledge of pressure ulcers. World Counc Enteros Ther J 2005; 25: 24-30. 22. Melnyk B.M. The future of evidence-based health care and worldviews: a worldwide vision and call for action to improve healthcare quality, reliability and population health. Worldviews Evid Based Nurs. 2013; 10: 3: 127-128. 23. Melnyk BM, Fineout-Overholt E, Fischbeck Feinstein N, et al. Nurses’ perceived knowledge, beliefs, skills, and needs regarding evidence-based practice: Implications for accelerating the paradigm shift. Worldviews Evid Based Nurs 2004; 1: 185-193. 24. Squires JE, Estabrooks CA, Gustavsson P, Wallin L. Individual determinants of research utilization by nurses: a systematic review update. Implement Sci 2011, 6: 1. 25. Hulsenboom MA, Bours GJJW, Halfens RJ. Knowledge of pressure ulcer prevention: a cross-sectional and comparative study among nurses. BioMed Central Nursing 2007; 6: 2. 26. Gunningberg L. Pressure ulcer prevention: evaluation of an education programme for Swedish nurses. J Wound Care 2004, 13: 85-89. 27. Pancorbo-Hidalgo P, García-Fernández F, López-Medina I, López-Ortega J. Pressure ulcer care in Spain: nurses’ knowledge and clinical practice. J AdvNurs 2007; 58: 327-338. 28. Qaddumi J, Khawaldeh A. Pressure ulcer prevention knowledge among Jordanian nurses: a cross- sectional study; BMC Nursing 2014; 13: 6.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Stres a subiektywna ocena bólu pooperacyjnego Stress and subjective evaluation of postoperative pain

Kinga Sobieralska-Michalak1, Dorota Rogala2, Maciej Michalak3 Zakład Psychologii Rehabilitacyjnej, Katedra Fizjoterapii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Katedra Onkologii, Radioterapii i Ginekologii Onkologicznej, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 3 Zakład Psychologii Organizacji i Zarządzania, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (1): 20–25 Praca wpłynęła: 3.11.2016; przyjęto do druku: 13.01.2017 Adres do korespondencji: Kinga Sobieralska-Michalak, Zakład Psychologii Rehabilitacyjnej, Katedra Fizjoterapii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, ul. Techników 3, 85-801 Bydgoszcz, e-mail: ksobieralska@gmail.com

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Ocena natężenia stresu i bólu pooperacyjnego oraz określenie związku stresu z bólem u pacjentów po zabiegach ortopedycznych. Materiał i metody: Grupę badaną stanowiło 50 osób w wieku 30–60 lat. Byli to pacjenci poddani zabiegowi chirurgicznemu z powodu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego lub kolanowego, przebywający na Oddziale Urazowo-Ortopedycznym dla Dzieci i Dorosłych w Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym z Toruniu. Do pomiaru stresu i bólu zastosowano: Skalę odczuwanego stresu PPS 10, Skalę natężenia bólu NRS, Skalę natężenia stresu 0–10. Wyniki: Pacjenci poddani zabiegowi ortopedycznemu oceniali poziom doświadczanego stresu na poziomie wyników przeciętnych. Ważnym moderatorem doświadczania poziomu stresu był czas trwania choroby. Największe nasilenie stresu występowało u pacjentów chorujących powyżej 5 lat, najmniejsze zaś u pacjentów chorujących do roku. Wykazano również, że im dłuższy czas trwania choroby, tym silniej odczuwane natężenie bólu w 1. i 3. dobie po operacji. Wraz ze wzrostem natężenia poziomu stresu wzrastało natężenia poziomu bólu w poszczególnych dobach pooperacyjnych. Wnioski: Otrzymane wyniki badań dostarczają dowodów na to, że istnieje związek odczuwanego stresu z subiektywną oceną bólu pooperacyjnego. Dlatego też ocena stanu klinicznego powinna być równie ważna, jak ocena stanu psychicznego. Właściwie przeprowadzona rozmowa przedoperacyjna może się okazać skutecznym sposobem obniżania stresu i tym samym redukcji bólu. W związku z tym, że uzyskane wyniki wskazują, że natężenie stresu i bólu wzrasta wraz z czasem trwania choroby, warto by rozważyć realizację programów wsparcia psychologicznego dla tych pacjentów.

Aim of the study: Evaluation of the severity of stress and post-operative pain, and determining the relationship between stress and pain in patients following orthopedic surgery. Material and methods: The studied group consisted of 50 people, aged 30-60 years. The patients underwent surgery due to osteoarthritis of the hip or knee, staying in the Department of Trauma and Orthopaedics for Children and Adults in the Provincial Children’s Hospital of Torun. Perceived Stress Scale PPS 10, Pain Intensity Scale NRS, Stress Intensity Scale 0-10. Results: Patients who underwent orthopedic surgery evaluated the levels of experienced stress on the average level. An important moderator of experienced stress level was the duration of the disease. The greatest concentration of stress occurred in patients suffering over five years, and the smallest in patients suffering for a year. It was also shown that the longer duration of the disease was the stronger the pain was in the first and third postoperative day. With the increased intensity of stress, the level of pain intensity increased on the following days after surgery. Conclusions: Our results provide evidence that there is a relationship between experienced stress and the subjective assessment of postoperative pain. Therefore, the assessment of the clinical status should be as important as the assessment of mental status. Preoperative interview properly conducted may be an effective method of reducing the stress and thereby reducing pain. Therefore, the results obtained indicate that the level of stress and pain increases with duration of the disease. It would be worth consider programs psychological support for these patients. Key words: pain, stress, orthopedic surgery.

Słowa kluczowe: ból, stres, zabiegi ortopedyczne.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Wstęp Urazy oraz choroby zwyrodnieniowe układu kostnostawowego są najczęstszymi przyczynami zabiegów ortopedycznych. Dolegliwości te często związane są z bólem, który towarzyszy pacjentowi na długo przed zabiegiem [1]. Odczucie bólu ma złożony, subiektywny wymiar, na który składa się fizjologiczny proces przewodzenia impulsu nerwowego, a także emocje, cierpienie i ekspresja bólu. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego czy kolanowego wiąże się z odczuwaniem przewlekłego bólu oraz zmianą sprawności ruchowej. Choroba przewlekła zwiększa poziom obciążenia, prowadząc do transakcji stresowej. Choroba stanowi stresor, który narusza w sposób istotny równowagę w układzie człowiek–otoczenie, co wiąże się z koniecznością dostosowania się do zmienionej sytuacji życiowej [2, 3]. Przekonanie dotyczące własnej choroby i bólu wzbudzają poczucie bezradności oraz reakcje emocjonalne w postaci lęku i obniżenia nastroju. Emocje i odczuwany stres obniżają próg tolerancji bólu, co prowadzi do wzmożonego odczuwania bólu [4]. Podstawowym źródłem problemów adaptacyjnych pacjentów leczonych zabiegowo jest silna reakcja stresowa. Zabieg ortopedyczny, tak jak każdy inny, powoduje naruszenie stanu równowagi organizmu. Efekty zabiegu nie są do końca przewidywalne, ale zawsze są ściśle związane z życiem i zdrowiem. Silny stres, który przeżywają pacjenci, wiąże się również z narkozą (wybudzeniem się z narkozy) i obawą przed powikłaniami znieczulenia dokręgowego – strach przed niedowładem, śmiercią. Czynnikiem wpływającym na gorszy proces adaptacji jest samopoczucie po operacji. Pacjenci bezpośrednio po zabiegu są osłabieni, mniej sprawnie się poruszają, zaniepokojeni są też sytuacją ograniczenia świadomości po lekach oraz występowaniem bólu [3, 5]. Istotne są oczekiwania wobec możliwości kontrolowania dynamiki odczuwanego bólu. Zdaniem badaczy w ośrodkowym układzie nerwowym istnieją połączenia nerwowe, które powodują, że na skutek określonych oczekiwań pojawiają się reakcje fizjologiczne, w związku z czym pod wpływem oczekiwań ból może ulec nasileniu lub ograniczeniu. Podobnie brak pozytywnego efektu przeciwbólowego może torować drogę zjawisku wyuczonej bezradności, poczucia braku kontroli osobistej nad bólem, które nasilają poziom bólu. Wśród czynników modyfikujących doznania bólowe znajdują się procesy poznawcze i emocje. Od lat akcentuje się rolę procesów uwagi, poznawczą ocenę sytuacji, postawy wobec bólu oraz modelujący wpływ emocji, co podkreśla złożoność przeżycia bólowego. Według pacjentów czynnikami uniemożliwiającymi skuteczne leczenie bólu są m.in. frustracja związana z poczuciem niedoinformowania, liczne obawy dotyczące sposobu leczenia, stereotypowe wyobrażenia o bólu [6, 7]. Ob-

niżenie napięcia sprzyja lepszemu samopoczuciu osób cierpiących z powodu bólu, któremu nie sprzyja odczuwany stres. Przeżywany stres, a także emocje obniżają próg tolerancji bólu, czego konsekwencją jest wzmożone odczuwanie bólu, a tym samym wydłużenie procesu zdrowienia. Szczególnie ważna jest zatem jakość opieki przed- i pooperacyjnej, gdyż ma ona wpływ na poziom przeżywanego stresu. Składowe bólu wpływają na siebie, zachodzą interakcje czynników biologicznych, psychologicznych i sytuacyjnych, a zatem wskazane wydaje się kierowanie się ideą personalizacji w leczeniu bólu [6–8].

Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 50 osób, z czego 52% stanowiły kobiety, a 42% mężczyźni. Uczestnicy badania znajdowali się w przedziale wiekowym 30–60 lat (średnia wieku wynosiła 47,5 SD = 8,63). Najliczniejszą grupę stanowiły osoby z wykształceniem średnim (20 osób), następnie zawodowym (15 osób) i wyższym (13 osób), tylko 2 osoby miały wykształcenie podstawowe. Uczestnicy badania charakteryzowali się różnym czasem trwania choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego lub kolanowego: do roku 26% (13 osób), 1–3 lat 34% (17 osób), 3–5 lat 18% (9 osób), powyżej 5 lat 22% (11 osób). Badaniem objęto osoby po zabiegu chirurgicznym na Oddziale Urazowo-Ortopedycznym dla Dzieci i Dorosłych w Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym z Toruniu. Dokonano pomiaru natężenia stresu i bólu w poszczególnych dobach po zabiegu: w momencie przyjęcia pacjenta do oddziału i przygotowania do operacji (doba 0) oraz w 1., 2. i 3. dobie po zabiegu. Uzyskano zgodę Komisji Biotycznej na przeprowadzenie badań (KB 435/2012). Badania prowadzono w okresie od sierpnia 2012 r. do lutego 2013 r. Pacjenci zostali zapoznani z informacją dla uczestnika badania oraz wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu. Do przeprowadzenia badania wykorzystano narzędzia: Skalę odczuwanego stresu (PPS 10), Skalę natężenia bólu (NRS) oraz Skalę natężenia stresu, własnej konstrukcji. Skala PPS 10 w adaptacji Juczyńskiego zawiera 10 pytań dotyczących różnych subiektywnych odczuć związanych z problemami i zdarzeniami osobistymi, zachowaniami i sposobami radzenia sobie. Służy do oceny natężenia stresu związanego z własną sytuacją życiową na przestrzeni ostatniego miesiąca oraz skuteczności radzenia sobie. Ogólny wynik skali jest sumą wszystkich punktów, a ich zakres możliwy do uzyskania przez osobę badaną wynosi 0–40 punktów. Im wyższy wynik, tym większe nasilenie odczuwanego stresu. Ogólny wskaźnik po przekształceniu na jednostki standaryzowane podlega interpretacji stosownie do właściwości charakteryzujących skalę stenową. Wyniki w granicach od 1. do 4.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

stena traktuje się jako wyniki niskie, a w granicach od 7. do 10. stena jako wysokie. Wyniki w granicach 5. i 6. stena uznaje się za przeciętne [9].

Skala natężenia bólu Skala ta ma charakter liczbowy, jest 11-stopniowa. Pacjent ocenia stopień nasilenia bólu, wskazując określoną liczbę na skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 – największy ból, jaki można sobie wyobrazić [10, 11]. Skala natężenia stresu, stworzona analogicznie do NRS, to skala liczbowa pozwalająca ocenić poziom odczuwanego stresu poprzez wskazanie cyfry w skali od 0 do 10. Została utworzona w celu określenia przez pacjenta subiektywnego odczucia stresu, w poszczególnych dobach pooperacyjnych:

Tabela 1. Wyniki stenowe skali PSS-10 (poziom stresu) Sten

Liczba

0,0

2,0

6,0

28,0

16,0

12,0

18,0

10,0

2,0

razem

100,0

Tabela 2. Średnie wartości punktowe i stenowe skali PSS-10 badanej grupy N

Średnia

Odchylenie standardowe

punkty

18,5

6,21

sten

6,2

1,86

N – liczba badanych

Tabela 3. Średnie natężenia poziomu stresu w poszczególnych dobach (Skala stresu) Doba

Średnia

2,65

1,67

0,0

6,0

2,35

1,70

0,0

7,6

1,67

1,63

0,0

8,4

1,35

1,61

0,0

6,3

N – liczba badanych

Odchylenie Minimum standardowe

Maksimum

• 0 – odpowiada ,,wcale nie odczuwam stresu”, • 1–3 oznacza słaby stres, • 4–6 oznacza średni stres, • 7–9 oznacza silny stres, • 10 – odpowiada bardzo silnemu stresowi. Do opracowania statystycznego wykorzystano pakiet Statistica 10.0. Współzależność pomiędzy dwiema zmiennymi obliczono za pomocą współczynnika korelacji R Spearmana. Zastosowano również nieparametryczny Test U Manna-Whitneya do oceny różnic jednej cechy pomiędzy dwoma populacjami (grupami). Przyjęto poziom istotności p ≤ 0,05.

Wyniki Poziom nasilenia stresu i natężenia bólu Wyniki badań wykazały, że niski poziom nasilenia stresu (1–4 stena) charakteryzował 14% (n = 7) badanych, przeciętny (5–6 sten) 44% (n = 22) respondentów, a wysoki poziom stresu (7–10 stena) – 42% (n = 21) (tab. 1.). Średnia wartość punktowa uzyskana przez grupę pacjentów wyniosła 18,5, co odpowiada 6. stenowi. Wynik interpretuje się jako przeciętne nasilenie stresu (tab. 2.). Na podstawie uzyskanych wyników z 11-stopniowej Skali stresu stwierdzono, że poziom stresu nieznacznie silniej odczuwali badani w dobie 0 – średnia wyniosła 2,65, oraz w 1. dobie – wartość średnia wyniosła 2,35. Należy zaznaczyć, że uzyskany wynik mieścił się na poziomie stresu słabego; nieco niższe wartości uzyskali badani w 2. i 3. dobie, które również odpowiadały poziomowi słabego stresu. Wartość minimalna poziomu stresu w każdej dobie była jednakowa i wyniosła 0. Najwyższą wartość maksymalną odnotowano w 2. dobie – 8,4, a następnie w 1. dobie – 7,6. Najniższą w dobie 0 – 6,0 (tab. 3.). Najwyższy poziom natężenia bólu odczuwali badani w dobie 0 – średnia wyniosła 3,84. Wraz z każdą dobą średnia wartość odczuwania bólu również malała. W 1. dobie osiągnęła wartość średnią 2,68. Najniższą w 3. dobie – 1,34. Wartość minimalna, jaką odnotowano w każdej dobie, była jednakowa i wyniosła 0. Najwyższą wartość odnotowano w 0 dobie – 8,5, dalej w 1. dobie – 8,4, najniższą zaś w 3. dobie – 6,2. Nasilenie odczuwania stresu pozostawało w istotnej statystycznie, średniej korelacji z wynikami odczuwania bólu zarówno w 1. dobie, jak i 2. oraz 3. dobie (p < 0,05) (tab. 5.). Wraz ze wzrostem natężenia poziomu stresu wzrastało natężenie poziomu bólu w poszczególnych dobach. Czas trwania choroby badanych pozostawał w istotnej statystycznie, średniej korelacji z wynikami nasilenia stresu (p < 0,05). Wraz z dłuższym czasem trwa-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

nia choroby wzrastało nasilenie odczuwanego stresu związanego z sytuacją życiową. Największe nasilenie stresu występowało u pacjentów chorujących powyżej 5 lat. Uzyskali oni średni wynik, odpowiadającemu 8. stenowi, oznaczający wysokie nasilenie stresu. Średnie nasilenie stresu dotyczyło pacjentów, którzy chorują do roku. Uzyskali oni wynik odpowiadający 5. stenowi (tab. 6.). Czas trwania choroby nie pozostawał w istotnej statystycznie korelacji z natężeniem stresu w poszczególnych dobach po operacji (p > 0,05) (tab. 7.). Czas trwania choroby pozostawał w istotnej statystycznie, niskiej korelacji z poziomem bólu w 1. dobie i korelacji średniej w 3. dobie (p < 0,05) (tab. 8.).

Dyskusja Choroba somatyczna jest niewątpliwie sytuacją stresową, wymagającą dokonania wielu zmian w życiu codziennym, związana jest z przeżyciami, takimi jak cierpienie, zmęczenie, poczucie zagubienia, bezradność, poczucie utraty kontroli. Konieczność hospitalizacji wzmacnia dodatkowo natężenie stresu, co wpływa na stan zdrowia Leczenie operacyjne, które wiąże się bardzo często z silnym bólem, stanowi dla pacjenta dyskomfort zarówno fizyczny, jak i psychiczny [6]. W pracy dokonano oceny natężenia stresu przy pomocy skali spostrzeganego stresu, która pozwala określić natężenie stresu związanego z własną sytuacją życiową. Uzyskane przez badanych wyniki wskazały na przeciętny poziom odczuwanego stresu. Stwierdzono istotny wpływ czasu trwania choroby badanych na wyniki natężenia stresu. Najwyższe nasilenie stresu prezentowali badani chorujący powyżej 5 lat, najniższe, średnie nasilenie stresu odnotowano u osób chorujących do roku, a zatem wraz ze wzrostem czasu chorowania wzrastało nasilenie odczuwanego stresu. Dokonano również pomiaru natężenia stresu w poszczególnych dobach po zabiegu, wykorzystując w tym celu 11-stopniową Skalą stresu. Co ciekawe, uczestnicy badania uzyskali wyniki wskazujące na słaby poziom stresu. Nieco wyższe, średnie wartości natężenia stresu zanotowano w dobie 0 i 1. dobie po operacji. Zaobserwowano tendencję spadkową, czyli wraz z każdą dobą średnia wartość poziomu stresu malała. Czas trwania choroby nie pozostawał w istotnej statystycznie korelacji z natężeniem stresu w poszczególnych dobach po operacji (p > 0,05). Ból, jako jeden z elementów towarzyszących chorobie, dotyczy w szczególności leczenia zabiegowego i jest jednym z ważniejszych stresorów odczuwanych przez chorego. Sposób reagowania na ból niesie konsekwencje dla zdrowia chorego, decyduje o szybkim poddaniu się leczeniu lub jego odwlekaniu [12]. Pomiar

Tabela 4. Średnie natężenie bólu w poszczególnych dobach Doba

Średnia

Odchylenie standardowe

3,84

2,081

Minimum Maksimum 0,0

8,5

2,68

1,805

0,0

8,4

1,70

1,675

0,0

8,3

1,34

1,570

0,0

6,2

N – liczba badanych

Tabela 5. Korelacja natężenia poziomu stresu i natężenia bólu w poszczególnych dobach Doba

t(N-2)

0,154

1,077

0,287

0,406

3,080

0,003

0,304

2,015

0,050

0,390

2,358

0,025

N – liczba badanych; R – współczynnik korelacji; t(N-2) – wynik testu t przy N-2 stopniach swobody

Tabela 6. Korelacja czasu chorowania i oraz nasilenia stresu N

t(N-2)

0,359

2,661

0,011

N – liczba badanych; R – współczynnik korelacji; t(N-2) – wynik testu t przy N-2 stopniach swobody

Tabela 7. Korelacja czasu trwania choroby i natężenia poziomu stresu w poszczególnych dobach po operacji Doba

t(N-2)

–0,060

–0,417

0,679

0,031

0,214

0,831

0,073

0,460

0,648

N – liczba badanych; R – współczynnik korelacji; t(N-2) – wynik testu t przy N-2 stopniach swobody

Tabela 8. Korelacja czasu trwania choroby i natężenia poziomu bólu Doba

t(N-2)

0,156

1,095

0,279

0,296

2,144

0,037

0,216

1,398

0,170

0,372

2,230

0,033

N – liczba badanych; R – współczynnik korelacji; t(N-2) – wynik testu t przy N-2 stopniach swobody

bólu dokonany był za pomocą gotowego narzędzia, skali numerycznej NRS. Najwyższy poziom bólu odczuwali badani w dobie 0 – średnia wyniosła 3,84 najniższy w 3. dobie – 1,34. Badania przeprowadzone przez Jaracz i wsp. dowodzą, że najsilniej pacjenci odczuwają ból w dobie zerowej, co również potwierdzają uzyskane wyniki [13]. Wraz z każdą kolejną dobą średnia wartość

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

odczuwanego bólu malała. W badaniach prowadzonych przez Grochans i wsp. analiza oceny bólu wykazała związek między dobą pooperacyjną a natężeniem bólu. Dolegliwości bólowe zmniejszały się wraz z upływem czasu [14]. W badaniach Skierlak i wsp. przeprowadzonych w placówce z certyfikatem „Szpital bez bólu” średni najwyższy odczuwany ból był na poziomie 4,7 a najniższy 1,3 w 11-punktowej skali. W placówce, gdzie nie istniał taki program, średnia była wyższa. Posiadanie certyfikatu przez placówki medyczne wiąże się z większą skutecznością zwalczania bólu [15]. Na podstawie przeprowadzonej analizy wykazano, że czas trwania choroby pozostawał w istotnej statystycznie, niskiej korelacji z poziomem bólu w 1. dobie i korelacji średniej w 3. dobie. Wskazuje to na to, że im dłuższy czas trwania choroby, tym silniej odczuwane natężenie bólu w 1. i 3. dobie po operacji. Nie stwierdzono natomiast zależności pomiędzy natężeniem bólu a takimi czynnikami, jak wiek, aktywność zawodowa i wykształcenie. Uczestnicy badania charakteryzowali się różnym czasem trwania choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego lub kolanowego. Dla jednych zmaganie się z bólem było procesem przewlekłym, występującym już przed zabiegiem, dla innych było to stosunkowo krótkie doświadczenie. W związku z tym doznania i oczekiwania były inne i stres z nimi związany również. Chorzy jako grupa nie prezentowali wysokiego natężenia stresu, wartości były na poziomie przeciętnym. Mogły mieć na to wpływ następujące czynniki: brak groźby trwałego okaleczenia, np. amputacji, czy chorób zagrażających życiu, jak choroby serca czy choroba nowotworowa. Przygotowanie do zabiegu, w tym przedstawienie schematu leczenia przeciwbólowego, oraz wykazanie się certyfikatem „Szpital bez bólu” mogło mieć istotne znaczenie. Uzyskane wyniki wykazały istotny związek stresu z bólem. Wraz ze wzrostem natężenia stresu wzrastało natężenie poziomu bólu w poszczególnych dobach pooperacyjnych. Badania, które prowadzono wśród pacjentów poddawanych operacji pomostowania naczyń wieńcowych, wykazały, że właściwe podejście psychologiczne przed poważną operacją nie tylko skutecznie redukuje stres, lecz także przyczynia się do ograniczenia komplikacji, np. w postaci epizodów ostrego nadciśnienia w okresie pooperacyjnym [16, 17]. Lęk jest jedną z najsilniejszych reakcji emocjonalnych pacjentów w okresie okołooperacyjnym, związaną ze stresem. Redukcja stresu, a tym samym lęku daje możliwości niwelowania bólu po zabiegu chirurgicznym, i co się z tym ściśle wiąże, zmniejszenia konieczności stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych po operacji, pozwala również na krótszy czas hospitalizacji. W związku z tym tak ważna jest odpowiednia edukacja i rozmowa przeprowadzona w okresie okołooperacyjnym z pacjentem [18–20].

Wnioski 1. Pacjenci po zabiegach ortopedycznych ocenili stres związany z własną trudną sytuacją życiową na poziomie wyników przeciętnych. Osób, u których zanotowano wysokie nasilenie stresu, było 21, średnie nasilenie stresu występowało u 22 osób, natomiast niskie u 7 osób. 2. Najwyższy poziom natężenia bólu odczuwali badani w dobie 0. Zaobserwowano tendencję zmniejszania natężenia bólu z każdą dobą, średnia wartość odczuwania bólu malała. 3. Zanotowano istotną statystycznie korelację natężenia stresu i bólu, co wskazywało na to, że im większe natężenie stresu, tym większe odczuwane natężenie bólu w poszczególnych dobach pooperacyjnych. 4. Na poziom natężenia stresu miał wpływ czas trwania choroby. Wraz z czasem trwania choroby wzrastało nasilenie odczuwanego stresu związanego z własną sytuacją życiową. Największe nasilenie stresu występowało u pacjentów chorujących powyżej 5 lat, najmniejsze zaś u pacjentów chorujących do roku. 5. Czas trwania choroby pozostawał w istotnej statystycznie, niskiej korelacji z poziomem bólu w 1. dobie i korelacji średniej w 3. dobie. Wskazuje to na to, że im dłuższy czas trwania choroby, tym silniej odczuwane natężenie bólu w 1. i 3. dobie po operacji. Nie stwierdzono natomiast zależności pomiędzy natężeniem bólu a takimi czynnikami, jak wiek, płeć i wykształcenie.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Hasiak J. Stres okołooperacyjny. Część I. Geneza. Przegl Urolog 2012; 13: 19-24. 2. Shwarzer R, Schulz U. Stressful life events. In: Nezu AM, Geller PA (ed.). Handbook of Psychology, Hoboken 2003; 9: 27-50. 3. Villemure C, Bushnell MC. Cognitive modulation of pain: how do attention and emotion influence pain processing? Pain 2002; 95: 195-199. 4. Golec A, Dobrogowski J, Kocot M. Psychologiczne aspekty bólu pooperacyjnego. Przegl Lek 2000; 57: 211-214. 5. Chodkiewicz J. Psychologia zdrowia wybrane zagadnienia. Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi, 2004; 45-117. 6. Jakubowska-Winecka A, Włodarczyk D. Psychologia w praktyce medycznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007; 97107. 7. Golec A. Podstawy psychologii bólu. Nowa Klin 2000; 7, 9: 933-938. 8. de Walden-Gałuszko K. Psychologiczne aspekty bólu i jego leczenia. Med Paliat Prakt 2007; 1: 66-70. 9. Juczyński Z, Ogińska-Bulik N. NPSR – Narzędzia Pomiaru Stresu i Radzenia Sobie ze Stresem. Pracownia Testów Psychologicznych, Warszawa 2009; 11-23. 10. Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E, Drobnik L i wsp. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia 2008. Ból 2008; 9: 9-22. 11. Wordliczek J, Dobrogowski J. Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; 234-293. 12. Misiołek H, Mayzner-Zawadzka E, Dobrogowski J i wsp. Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Ból 2011; 12: 9-33.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

13. Jaracz K, Wdowczyk K, Górna K. Ocena jakości opieki w aspekcie bólu pooperacyjnego z zastosowaniem polskiej wersji Skali Klinicznych Wskaźników Jakości Postępowania z Bólem Pooperacyjnym. Pielęg Pol 2005; 1: 9-14. 14. Grochans E, Hyrcza V, Kuczyńska M, Szkup-Jabłońska M i wsp. Subiektywna ocena bólu pooperacyjnego u pacjentów po wybranych zabiegach chirurgicznych. Pielęg Chir Angiol 2011; 2: 82-87. 15. Skierlak E, Gorzkowicz B, Knap M. Ocena skuteczności zwalczania bólu pooperacyjnego w placówkach objętych programem „Szpital bez bólu”. Opieka Okołooperacyjna 2011; 1: 36-41. 16. Kałużyński M, Kocur J. Poziom lęku jako stanu bądź cechy u osób z chorobą niedokrwienną serca lub z nadciśnieniem. Sztuka Leczenia 2004; 2: 23-29. 17. Goździk W, Durek G, Maślanka P i wsp. Hormonalna odpowiedź na stres okołooperacyjny przy znieczuleniu całkowicie dożylnym z zastosowaniem wlewu RF i propofolu TCI do zabiegów chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Anest Intens Ter 2003; 3: 157-164. 18. Ziębicka J, Gajdosz R. Wybrane aspekty lęku u chorych oczekujących na operację. Anest Inten Ter 2006; 1: 41-44. 19. Cashmann JN. Preoperative assessment. BMJ Books, London 2001; 7-21. 20. Boudarene M, Legros J, Timsit-Berthier M. Study of the stress response. Role of anxiety, cortisone and DHEAS. Encephale 2002; 2: 139-146.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Czynniki determinujące kontrolę bólu u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych

The factors that determine the pain control in patients after cardiac surgery

Łukasz Dziki1, Jolanta Glińska2, Ewa Borowiak3, Małgorzata Krzemińska4, Adam Dziki5 Zakład Żywienia Klinicznego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 4 Studentka Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa 5 Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (1): 26–31 Praca wpłynęła: 30.10.2016; przyjęto do druku: 30.12.2016 Adres do korespondencji: dr n. med. Jolanta Glińska, Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi e-mail: jolanta.glinska@umed.lodz.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Każda interwencja chirurgiczna wiąże się z odczuwaniem przez pacjenta dolegliwości bólowych. Ból niewystarczająco kontrolowany może prowadzić do przedłużenia cierpienia pacjenta, wydłużenia rehabilitacji, a także zwiększenia liczby powikłań. Cel pracy: Ocena wpływu wybranych czynników na umiejscowienie kontroli bólu. Materiał i metody: Grupę badawczą stanowiło 90 pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, 30 kobiet i 60 mężczyzn, w wieku od 18. roku życia. Dane zbierano przy użyciu kwestionariusza przekonań na temat kontroli bólu oraz skali oceny bólu. Narzędziem badawczym była autorska ankieta metrykalna, kwestionariusz przekonań na temat kontroli bólu BPCQ, a także 11-stopniowa wzrokowo-analogowa skala oceny bólu (Visual Analogue Scale – VAS). Wyniki: W badaniu dominowały osoby w grupie wiekowej 50–70 lat. Wszyscy respondenci odczuwali dolegliwości bólowe. Większość pacjentów bez względu na płeć określała dolegliwości bólowe na poziomie umiarkowanym. Operowani wraz z wiekiem rzadziej odczuwali silny ból. Wnioski: Umiejscowienie kontroli bólu uzależnione jest od wieku pacjenta i charakteru bólu. Operowani wraz z wiekiem oraz z większym nasileniem dolegliwości bólowych częściej wskazywali na lekarza jako na osobę, od której oczekują pomocy w kontroli bólu. Płeć pacjenta, rozpoznanie lekarskie i doba po zabiegu kardiochirurgicznym nie różnicują umiejscowienia bólu w wyniku wewnętrznej kontroli jako wyniku wpływu lekarza i przypadkowych zdarzeń.

Introduction: Each surgical intervention is associated with the subject feeling pain. Pain not adequately controlled may lead to longer patient suffering, rehabilitation lengthen and the increase in the number of complications. Aim of the study: Rating the effect of selected factors on the location of pain control. Material and methods: The study group consisted of 90 patients after cardiac surgery. Data were collected using a questionnaire beliefs about pain control and pain assessment scale. The research tool was authored The register survey questionnaire beliefs about pain control BPCQ, as well as 11-step rating scale of pain, visual-analog (Visual Analogue Scale – VAS). Results: The study was dominated by people in the age group of 50-70 years old. All respondents felt the pain. Most patients regardless of sex, determined the pain at a moderate level. Patients operated with higher age less likely felt strong pain. Conclusions: The location of pain control is dependent on the patient’s age and nature of the pain. Operated with higher age and more severe pain often pointed to the doctor, as a person from whom they expect help with pain control. Gender of the patient, diagnosis, and medical day after cardiac surgery does not differentiate the location of pain as a result of internal control, the influence of medical and accidental events.

Słowa kluczowe: ból, zabieg operacyjny, kardiochirurgia, kontrola bólu.

Key words: pain, surgery, cardiac surgery, pain control.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Wstęp Każda interwencja chirurgiczna wiąże się z odczuwaniem przez pacjenta dolegliwości bólowych. Największe natężenie bólu występuje w pierwszych trzech dobach po zabiegu. Ważną rolę w percepcji bólu odgrywają takie czynniki, jak: stan zdrowia pacjenta, stan emocjonalny, poprzednie doświadczenia bólowe, poziom lęku związany z postępowaniem operacyjnym, a także uwarunkowania osobowościowe i środowiskowe. Ból niewystarczająco kontrolowany może prowadzić do przedłużenia cierpienia pacjenta, procesu rehabilitacji a także zwiększenia liczby powikłań i całkowitych kosztów leczenia [1]. Ból o zbyt dużym natężeniu spłyca oddech, zmniejsza odruch kaszlu, spowalnia wczesne uruchamianie, zwiększa zapotrzebowanie na tlen, podnosi ciśnienie krwi, przyspiesza akcję serca, pogarsza stan psychiczny pacjenta oraz nastawienie do leczenia. Zgodnie z literaturą przedmiotu sposób umiejscowienia kontroli bólu oraz przekonania chorego determinują sposób leczenia. Osobista kontrola oraz jej wewnętrzne poczucie jest silniej związane z dążeniem do poprawy zdrowia. Zwiększa także poczucie odpowiedzialności za swoje zdrowie, mobilizuje do efektywnego działania, co sprzyja realizacji zaleceń lekarskich [2]. Dlatego też w niniejszej pracy podjęto próbę analizy przekonań chorych odczuwających ból po zabiegach kardiochirurgicznych w odniesieniu do kontrolowania bólu.

Cel pracy Celem pracy była analiza czynników determinujących nasilenie dolegliwości bólowych i umiejscowienie bólu po zabiegach kardiochirurgicznych.

Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 90 pacjentów: 30 kobiet (0,33 frakcji) i 60 (0,67 frakcji) mężczyzn, w wieku od 18. roku życia. Do badań kwalifikowano chorych dorosłych, po niepowikłanych zabiegach kardiochirurgicznych wymagających sternotomii. Obserwacji dokonywano w pierwszych kolejnych dobach po zabiegu. Badania przeprowadzono w 2015 r. Zastosowano następujące narzędzia badawcze: • skonstruowany do celów pracy kwestionariusz ankiety metrykalnej zawierający: płeć, wiek, miejsce zamieszkania, wykształcenie, dobę po zabiegu, chorobę podstawową; • kwestionariusz przekonań na temat kontroli bólu BPCQ (The Beliefs about Pain Control Questionnaire), skonstruowany przez S. Skevington (1990) z School of Social Sciences, University of Bath, nawiązujący do skal mierzących umiejscowienie kontroli bólu; kwestionariusz zawierał 13 stwierdzeń wchodzących

w skład trzech czynników, które mierzą siłę indywidualnych przekonań dotyczących kontrolowania bólu osobiście (czynniki wewnętrzne), poprzez wpływ lekarzy (siła innych), czy też przez przypadkowe zdarzenia; zakres możliwych punktów oscylował od 5 do 30 pkt przy kontroli wewnętrznej i od 4 do 24 pkt przy analizie wpływu lekarza oraz przypadkowych zdarzeń; im wyższy wynik, tym silniejsze przekonania odnośnie opanowania bólu poprzez dany czynnik [2]; • 11-stopniową wzrokowo-analogową skalę oceny bólu (Visual Analogue Scale – VAS), w której 0 oznacza całkowity brak bólu, a 10 najsilniejszy, wyobrażalny ból. Do analizy korelacji zastosowano współczynnik r Pearsona i test Fishera.

Wyniki W opisywanym badaniu dominowały osoby w grupie wiekowej 50–70 lat (0,69 frakcji). Najmniej liczną grupę (2 osoby) stanowili respondenci w wieku 18–30 lat. Dla celów statystycznych zostali oni dołączeni do grupy wiekowej 30–50 lat. Grupę badaną stanowili głównie pacjenci operowani z powodu choroby niedokrwiennej (0,53 frakcji) i z wadami zastawek serca (0,39 frakcji). Wszyscy respondenci odczuwali dolegliwości bólowe. Najwięcej ankietowanych obu płci oceniło je na poziomie umiarkowanym (5 pkt wg skali VAS) (ryc. 1.). W badaniu nie wykazano związku istotnego statystycznie pomiędzy poziomem odczuwanych dolegliwości bólowych a wiekiem, płcią, rozpoznaniem lekarskim, dobą po zabiegu chirurgicznym oraz charakterem bólu (p > 0,05). Analiza wpływu wybranych czynników na kontrolę bólu ukazuje, że zaznacza się ona nieco bardziej u badanych w wieku 18–30 lat (M = 25,5 ±2,12) niż w grupie badanych powyżej 30. roku życia (16,1 ±4,99). Pacjenci starsi (17,1 ±2,21) w porównaniu z osobami młodszymi (10,5 ±3,53) kładą większy nacisk na wpływ lekarzy, jak również przypisują większą rolę przypadkowym zdarzeniom, która u osób starszych kształtowała się na poziomie 16,1 ±2,9, a u młodszych 12 ±2,82. Dokonując analizy statystycznej, wykazano jedynie związek między wiekiem a wpływem lekarza (F = 8,66; p < 0,001). Osoby starsze, w grupie wiekowej 50 lat i więcej, częściej wskazywali na lekarza jako na osobę, która pomoże im w kontroli bólu (tab. 1.). Wewnętrzne poczucie kontroli bólu było nieco silniejsze u mężczyzn (17,3) niż u kobiet (15,5). Z kolei przekonania dotyczące wpływu lekarza i przypadkowych zdarzeń u obu płci zarysowało się na podobnym poziomie (15 ±3,2). Różnice pomiędzy płcią a umiejscowieniem kontroli bólu nie były znamienne statystycznie (tab. 2.). W pracy nie wykazano także związku umiejscowienia i kontroli bólu od rozpoznania lekarskiego oraz okresu, jaki minął od zabiegu kardiochirurgicznego.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Tabela 1. Wiek a umiejscowienie kontroli bólu Wiek

Umiejscowienie kontroli bólu kontrola wewnętrzna

wpływ lekarzy

przypadkowe zdarzenie

nieistotne statystycznie

F = 8,66; p < 0,001

nieistotne statystycznie

liczba punktów

18–50

17,43 ±5,5

12,93 ±2,3

14,4 ±2,31

50–70

16,37 ±3,99

16,6 ±3,12

14,18 ±3,93

powyżej 70

17,36 ±3,13

17,14 ±2,21

16,14 ±2,91

ogółem

16,70 ±4,13

15,74 ±3,13

14,48 ±3,62

Tabela 2. Płeć a umiejscowienie kontroli bólu Płeć

Umiejscowienie kontroli bólu kontrola wewnętrzna

wpływ lekarzy

przypadkowe zdarzenie

nieistotne statystycznie

liczba punktów

kobiety

15,48 ±3,28

15,31 ±2,83

14,07 ±3,21

mężczyźni

17,28 ±4,39

15,9 ±3,27

14,68 ±3,81

ogółem

16,7 ±4,13

15,74 ±3,13

14,48 ±3,62

Tabela 3. Poziom odczuwania dolegliwości bólowych w skali VAS a umiejscowienie kontroli bólu Liczba punktów w skali VAS

Umiejscowienie kontroli bólu kontrola wewnętrzna

wpływ lekarzy

przypadkowe zdarzenie

nieistotne statystycznie

F = 2,63; p = 0,01

nieistotne statystycznie

liczba punktów

17,00 ±2,34

14,6 ±3,36

14,4 ±3,21

18,83 ±5,12

16,5 ±2,26

15,17 ±6,05

16,29 ±3,15

14,29 ±2,56

12,57 ±3,64

15,55 ±4,23

15,14 ±3,3

14,59 ±3,66

17,5 ±4,87

16,25 ±2,38

15,88 ±3,6

16,29 ±4,95

14,24 ±2,91

13,76 ±3,27

19,63 ±3,58

18,13 ±3,52

13,13 ±3,44

16,2 ±1,14

16,7 ±2,0

16,5 ±2,99

16,0 ±3,95

18,67 ±3,08

14,33 ±2,58

ogółem

16,7 ±4,13

15,74 ±3,13

14,48 ±3,62

Odmienne relacje określono przy badaniu korelacji między poziomem odczuwania dolegliwości bólowych wg skali VAS a umiejscowieniem kontroli bólu. W przypadku tym wykazano istotny związek statystyczny na poziomie p = 0,01. Pacjenci wraz z większym nasileniem dolegliwości bólowych, częściej wskazywali na lekarza, jako na osobę, od której oczekiwali pomocy w kontroli bólu (tab. 3.). Analizując typy możliwych konfiguracji przekonań na temat kontroli bólu, stwierdzono, że najliczniejszą grupę (51,1%) stanowili pacjenci z typem niezróżnicowanym – silnym. Grupę tę stanowiły przede wszystkim osoby z chorobą wieńcową serca CAD (27%), w wieku

od 50. do 70. roku życia (27%), znajdujący się w 4.–6. dobie po zabiegu chirurgicznym (16%). Biorąc pod uwagę płeć, stwierdzono niewielką przewagę mężczyzn (wynik wyższy o 3,6%). Kolejne miejsce zajął typ silny zewnętrzny, który reprezentowało 18,8% badanych. Utworzyły go głównie osoby starsze, po 50. roku życia (15%) znajdujące się w późniejszym okresie pooperacyjnym (po upływie 4. doby) z chorobą zastawek, z niewielką przewagą mężczyzn (1,2%). Ostatnią pozycję zajęli badani z typem powiększającym wpływ przypadku oraz z typem niezróżnicowanym słabym – po 1,1%, oraz typem silnym wewnętrznym – 2,2%. Dwa pierwsze typy były re-

0 0 0 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 punkty kobiety

mężczyźni

Ryc. 1. Ocena dolegliwości bólowych w skali VAS z uwzględnieniem płci

prezentowane jedynie przez kobiety, natomiast w trzecim rozdział był równomierny. Chorzy reprezentujący powyższe grupy byli w 7. dobie po zabiegu chirurgicznym. Analiza statystyczna 8 typów możliwych konfiguracji wskazała, że respondenci wraz z wiekiem odczuwali ból głównie niezróżnicowany silny (χ2 = 14,92; p = 0,02). Osoby w wieku 18–30 lat w równych częściach charakteryzowały ból silny zewnętrzny, niezróżnicowany silny i pomniejszony wpływ lekarza lub przypadku. Biorąc pod uwagę okres pooperacyjny, zauważono, że wewnętrzne umiejscowienie bólu we wszystkich przebadanych dobach utrzymywało się na podobnym poziomie. Jeśli chodzi o wpływ lekarzy na umiejscowienie kontroli bólu, to pacjenci w 7. dobie po operacji i powyżej pokładali w nich większe nadzieje (M = 16,1). Respondenci w dobie 1.–3. w porównaniu z chorymi w pozostałych dobach przypisywali duży wpływ przypadkowym zdarzeniom (M = 15,2). W obecnym badaniu wykazano również zależność istotną statystycznie pomiędzy charakterem dolegliwości bólowych a umiejscowieniem bólu w wyniku przypadkowych zdarzeń (F = 14,29; p < 0,001). Pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych z silnym zewnętrznym bólem i z niezróżnicowanym częściej odczuwali dolegliwości bólowe o większym nasileniu w porównaniu z osobami wskazującymi na powiększanie lub pomniejszanie wpływu lekarza czy przypadku (ryc. 2.). Umiejscowienie bólu w wyniku wewnętrznej kontroli i wpływu lekarza nie było związane z jego charakterem.

Dyskusja W ciągu ostatnich 15 lat w kardiochirurgii dokonał się wyraźny postęp. Okres pooperacyjny wymaga wzmożonego nadzoru nad pacjentem, a także intensywnej pracy zespołu lekarzy i pielęgniarek. Opieka pooperacyjna to przede wszystkim zapobieganie nega-

jący w pływ

powię ksza

wpływ

żnicow any sil

niezró

liczba osób

jszają cy

pomn ie

18 16 18 14 12 10 8 6 4 2 0

silny z e

wnętr zny

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

liczba punktów

Ryc. 2. Umiejscowienie bólu w wyniku przypadkowych zdarzeń a jego charakter

tywnym skutkom szeroko pojętego urazu operacyjnego. Sama anestezja, oddziaływanie leków anestetycznych i prowadzenie oddechu zastępczego są już dla pacjenta źródłem stresu i dużego obciążenia organizmu. Dochodzi do tego silny ból rany operacyjnej, który powoduje tachykardię, wzrost ciśnienia tętniczego, ogólny dyskomfort oraz cierpienie chorego. W 1995 r. Amerykańskie Towarzystwo Bólu uznało ból za piąty parametr życiowy, który należy mierzyć i leczyć [3]. Nieprawidłowo leczony przyczynia się do powstania wielu powikłań pooperacyjnych, przedłuża pobyt chorego w szpitalu, powoduje obniżenie jakości jego życia, zwiększa koszty leczenia [4–6]. Ponadto jest czynnikiem determinującym proces rehabilitacji oddechowej i ruchowej. Badania Szudłowskiego i Płaszewskiej-Żywko wskazały na znaczny stopień utrudnienia tych procesów z powodu dolegliwości bólowych [7]. Na potrzebę kontroli bólu i zarządzania bólem po operacjach serca zwraca uwagę wielu badaczy [8]. Dlatego ważnym aspektem w opiece nad pacjentem jest walka z bólem pooperacyjnym, w którym uczestniczy cały zespół, w tym pielęgniarka. Działania jej sprowadzają się do: identyfikowania chorego cierpiącego z powodu bólu, oceny stopnia nasilenia, podejmowania działań zmierzających do zwalczenia bólu, udziału w farmakoterapii, a także prowadzenia dokumentacji i edukacji chorego [9]. W przeprowadzonym badaniu dominujący odsetek obu płci dolegliwości bólowe określił na poziomie umiarkowanym – 6. stopień w skali VAS. Wydaje się, że jest to potwierdzenie prowadzonej obecnie znacznie skuteczniejszej terapii tego przykrego uczucia wśród osób operowanych. Porównywalne dane uzyskali autorzy badający poziom kontroli bólu po operacji serca w Iranie. Dominujący odsetek badanych (80%) pacjentów doświadczyło go na poziomie umiarkowanym [8].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Podobnie jak w literaturze przedmiotu, z badań własnych wynika, że najsilniejszy ból chorzy zgłaszali we wczesnym okresie pooperacyjnym, w późniejszych dobach jego natężenie się zmniejszało [9, 10]. Na odczuwanie dolegliwości bólowych wpływa wiele czynników zewnętrznych i wewnętrznych, które podwyższają lub obniżają próg bólowy [11]. Między innymi czynnikiem tym jest wiek pacjenta. Pewne grupy pacjentów, np. w podeszłym wieku, mają obniżony próg bólowy, co potwierdziły obecne badania. Osoby starsze rzadziej odczuwały ból ostry, silny. Należy również podkreślić, że osoby te dodatkowo doświadczają wielu rodzajów bólu, co utrudnia prawidłową jego lokalizację i jego źródła [12]. Różne badania wykazały różnice w odczuwaniu bólu (jego ekspresji i tolerancji) pomiędzy mężczyznami a kobietami, co potwierdziły obecne badania [4]. W niniejszych badaniach zdecydowanie niższy próg bólowy stwierdzono u mężczyzn. Z kolei w wynikach, jakie uzyskali inni badacze, którzy analizowali natężenie bólu po zabiegach kardiochirurgicznych, wykazano, że kobiety zgłaszały wyższe natężenie bólu i znacznie większą liczbę obszarów bólowych w porównaniu z mężczyznami [7, 13, 14]. Ból ostry występujący w okresie pooperacyjnym ma jasną przyczynę i zwykle dokładną lokalizację. Nie jest to jednak jednoznaczne z tym, że dwie różne osoby będą odczuwały go tak samo [1]. Reakcja na ból jest cechą indywidualną i dotyczy nie tylko sfery somatycznej, ale i psychicznej, dość często pomijanej w profilaktyce przeciwbólowej [4, 15]. Reakcja psychiczna determinuje pojawienie się nieprzyjemnych i patologicznych doznań, takich jak: lęk, złe samopoczucie czy depresja [16]. Działania zapobiegające negatywnym psychicznym reakcjom polegają na wzmocnieniu kontroli pacjenta nad bólem, dlatego też należy podkreślić ścisły związek uwarunkowań psychologicznych z poczuciem umiejscowienia kontroli bólu [2, 11]. W opisywanym badaniu większość badanych (72,37%) przypisuje główną rolę kontroli wewnętrznej, co ma korzystny wpływ na proces leczenia, akceptacji choroby oraz oceny własnego zdrowia. Osoby reprezentujące taką postawę wykazują większą autonomiczność w podejmowaniu decyzji oraz ponoszą większą odpowiedzialność za swój stan zdrowia [17]. Nieco odmienne wyniki uzyskano przy badaniu pacjentów z bólem przewlekłym. W grupie tej większe znaczenie chorzy przypisali wpływowi lekarzy [2]. Analiza czynników determinujących kontrolę bólu wskazała, iż wewnętrznej kontroli bólu mężczyźni przypisują nieco więcej uwagi. Jednocześnie należy podkreślić, że w obecnym badaniu szczególnie osoby starsze oraz pacjenci z większym nasileniem dolegliwości bólowych, częściej wskazywali na lekarza, jako na osobę, od której oczekują pomocy w kontroli bólu. Można to wytłumaczyć istnieniem wśród odbiorców

różnych świadczeń medycznych opinii o nadrzędnej roli farmakoterapii w przynoszeniu ulgi w dolegliwościach bólowych. Jednocześnie funkcjonuje przekonanie o indywidualnym działaniu lekarza w tym zakresie. Dokonując jednak analizy statystycznej, stwierdzono, iż: płeć, rozpoznanie lekarskie czy doba po zabiegu kardiochirurgicznym nie różnicowały umiejscowienia bólu w wyniku wewnętrznej kontroli, wpływu lekarza i przypadkowych zdarzeń. Przeprowadzone badanie potwierdziło, że ból mimo starań personelu jest nadal głównym problemem dla chorych po zabiegach kardiochirurgicznych. Zabiegi w obrębie klatki piersiowej należą do jednych z najbardziej bolesnych. Leczenie bólu pooperacyjnego powinno mieć charakter wielowymiarowy. W walce z bólem nie chodzi tylko o samą farmakoterapię, lecz także o wykorzystanie wszystkich innych skutecznych metod i technik przeciwbólowych [4]. Należą do nich: zapewnienie choremu snu i wypoczynku, stworzenie atmosfery zaufania do personelu, psychoedukacja, terapia poznawcza, terapia behawioralna. Większość tych elementów to ważne zadanie dla pielęgniarki sprawującej opiekę pooperacyjną [10]. Po zabiegu operacyjnym pielęgniarka powinna zwracać szczególną uwagę na stabilizację mostka, uwzględniając w swoich działaniach właściwy sposób ułożenia kończyny, sadzania pacjenta, zmiany pozycji oraz przyjmowanej pozycji w czasie snu, podczas kaszlu, unoszenia się oraz wykonywania ćwiczeń w tym rehabilitacji oddechowej. Leczenie przeciwbólowe może również zmniejszyć częstość występowania tzw. przetrwałego bólu pooperacyjnego [9]. W związku z powyższym ból pooperacyjny powinien podlegać ciągłej i systematycznej ocenie przy użyciu standaryzowanych narzędzi, co pomoże całemu zespołowi medycznemu podejmować właściwe decyzje odnośnie do metod profilaktyki i leczenia bólu [4]. Dlatego istnieje potrzeba kontynuacji badań dotyczących czynników determinujących nasilenie dolegliwości bólowych i umiejscowienia bólu u podopiecznych oraz edukacji między innymi pielęgniarek w tym zakresie. I tak jak mówią chirurdzy krajów zachodnich, zabiegi kardiochirurgiczne są stresującym wydarzeniem i pooperacyjna kontrola bólu jest jednym z największych problemów zarówno dla lekarzy jak i pacjentów [7].

Wnioski 1. Najczęściej pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych określali dolegliwości bólowe na poziomie umiarkowanym. 2. Operowani wraz z wiekiem rzadziej odczuwali ból silny. 3. Umiejscowienie kontroli bólu uzależnione było od wieku pacjenta i charakteru bólu.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

4. Operowani wraz z wiekiem oraz z większym nasileniem dolegliwości bólowych, częściej wskazywali na lekarza jako na osobę, od której oczekują pomocy w kontroli bólu. 5. Płeć pacjenta, rozpoznanie lekarskie i doba po zabiegu kardiochirurgicznym nie różnicowały umiejscowienia bólu w wyniku wewnętrznej kontroli, wpływu lekarza i przypadkowych zdarzeń.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. www.cardiosurg.am.poznan.pl (dostęp 16.08.2016 r.). 2. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia; wydanie drugie; Pracownia Testów Psychologicznych; Warszawa 2009. 3. Grochans E, Hurcza J, Kuczyńska M i wsp. Subiektywna ocena bólu pooperacyjnego u pacjentów po wybranych zabiegach chirurgicznych. Pielęg Chirurg Angiol 2011; 2: 82-87. 4. Ulatowska A, Bączyk G, Lewandowska H. Przegląd piśmiennictwa na temat bólu pooperacyjnego oraz jakości opieki pielęgniarskiej Pielęg Chir Angiol 2012; 1: 7-12. 5. Clarke H, Soneji N, Ko DT, et al. Rates and risk factors for prolonged opioid use after major surgery: population based cohort study. BMJ 2014; 11: 1251. 6. Clarke H, Poon M, Weinrib A, et al. Preventive analgesia and novel strategies for the prevention of chronic post-surgical pain. Drugs. 2015; 75: 339-351. 7. Szczudłowski B, Płaszewska-Żywko L. Lokalizacja i natężenie bólu u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych. Pielęg Chir Angiol 2012; 4: 161-166. 8. Mohammadreza Sattari M, Baghdadchi ME, Kheyri M, et al. Study of Patient Pain Management after Heart Surgery. Adv Pharm Bull 2013; 3: 373-377. 9. Szkutnik-Fiedler D, Szałek E, Grześkowiak E i wsp. Zasady leczenia bólu pooperacyjnego. Farmacja Wsp. 2010; 3: 21-29. 10. Wordliczek J, Dobrogowski J. Patofizjologia bólu pooperacyjnego. Przegląd Lekarski 2000; 57: 201-210. 11. Juszczak K. Rola pielęgniarki w zwalczaniu bólu pooperacyjnego. Pielęg Chir Angiol 2009; 4: 131-134. 12. Larsen R. Leczenie bólu pooperacyjnego. W: Anestezjologia. Część II. Kübler A (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2003; 831-833. 13. Puntillo K, Weiss SJ. Pain: its mediators and associated morbidity in critically ill cardiovascular surgical patients. Nurs Res 1994; 43: 31-36. 14. Yorke J, Wallis M, McLean B. Patients perceptions of pain management after cardiac surgery in an Australian critical care Unit. Heart Lung 2004; 33: 33-41. 15. Katz J.D., Shah T. Persistent pain in the older adult. What should we do now in light of the 2009 American Geriatrics Society Clinical Practice Guideline? Pol Arch Med Wewn 2009; 119: 795-800. 16. Bączyk G, Ochmańska M, Stępień S. Subiektywna ocena jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego u chorych leczonych chirurgicznie. Probl Pielęg 2009; 17: 173-177. 17. Domżał T. Reakcja na ból. W: Ból – podstawowy objaw w medycynie: Domżał T (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996; 31-36.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Analiza poziomu komfortu w opiece pielęgniarskiej na przykładzie pacjentów leczonych z powodu oparzeń The level of comfort in nursing care on the example of patients treated for burns

Barbara J. Ślusarska1, Alina Deluga1, Paulina Kołodyńska2, Danuta Zarzycka3, Katarzyna Szczekala4, Katarzyna Kocka1, Grzegorz J. Nowicki1 Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2 Oddział Oparzeń, Wschodnie Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej 3 Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 4 Studium Praktycznej Nauki Języków Obcych, I Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (1): 32–36 Praca wpłynęła: 12.11.2016; przyjęto do druku: 25.01.2017 Adres do korespondencji: Barbara J. Ślusarska, Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Staszica 6/10 20-081 Lublin, e-mail: basiaslusarska@gmail.com

Streszczenie

Summary

Wstęp: Zapewnienie komfortu w opiece pielęgniarskiej nad pacjentem z chorobą oparzeniową jest trudnym zadaniem. Opiekę pielęgniarską, w której komfort pacjenta stanowi fundamentalne znaczenie, wprowadziła Katharine Kolcaba. Cel pracy: Ocena poziomu komfortu pacjentów leczonych z powodu oparzeń z uwzględnieniem wybranych uwarunkowań tego stanu. Materiał i metody: Badaniem objęto 100 pacjentów hospitalizowanych na dwóch oddziałach szpitalnych we Wschodnim Centrum Leczenia Oparzeń w Łęcznej. Badania prowadzono w okresie od marca do czerwca 2015 r. W badaniu wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego i analizy dokumentacji medycznej. Badania przeprowadzono przy użyciu narzędzia badawczego General Comfort Questionnaire (GCQ), opracowanego przez Kolcabę. Dane o czynnikach społeczno-demograficznych, klinicznych oraz pielęgnacyjnych pozyskano z dokumentacji pacjenta. Wyniki: Wyniki badań komfortu skalą GCQ w grupie pacjentów z oparzeniami pokazują, że najniżej został oceniony aspekt fizyczny – 2,58 pkt (64,4%), a najwyżej aspekt środowiskowy – 3,14 pkt (78,5%). Powierzchnia oparzenia ciała badanych koreluje istotnie statystycznie z trzema wymiarami komfortu GCQ: fizyczny (p < 0,001), psychoduchowy i społeczny (p < 0,05). Poszczególne kategorie opieki pielęgniarskiej (I, II, III) pozostają w istotnym statystycznie związku z poczuciem komfortu w badanej grupie (p < 0,001). Wnioski: Im wyższy procent oparzonej powierzchni ciała, tym mniejszy komfort odczuwali badani w trzech wymiarach wchodzących w skład narzędzia GCQ (psychoduchowy, społeczny i fizyczny). Pacjenci z II i III stopniem oparzeń istotnie różnią się w zakresie odczuwania komfortu w wymiarze fizycznym.

Introduction: The provision of comfort in nursing care for patients treated for burns is a difficult task. Nursing care in which patients’ comfort is of fundamental significance was implemented by Kathrine Kolcaba. Aim of the study: To assess the level of comfort in patients treated for burns with regard to selected conditions. Material and methods: The study included 100 patients treated in the hospital of the Eastern Centre of Burn Treatment in Łęczna, Poland. The study was conducted in the period from March to June in 2015. The method of diagnostic survey and analysis of medical records. The research was conducted by means of a diagnostic tool – the General Comfort Questionnaire (GCQ) compiled by Kolcaba. The data on social, demographic, clinical and nursing factors were collected from the patients’ records. Results: The results of the research into comfort in a group of patients with burns carried out by means of the GCQ demonstrate that the physical aspect was rated the lowest – 2.58 points (64.4%) while the environmental one was the highest – 3.14 points (78.5%). The surface body burns examined correlates significantly with the three dimensions of comfort: physical (p < 0.001), the transcendental and social (p < 0.05). Conclusions: The higher the percentage of the body affected by a burn, the lower the comfort experienced in three aspects of the GCQ, namely psychospiritual, social and physical ones. The patients with second and third degree burns differ considerably regarding comfort in the physical dimension.

Słowa kluczowe: opieka pielęgniarska, oparzenia, poziom komfortu.

Key words: nursing care, burns, level of comfort.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Wstęp Opieka pielęgniarska nad pacjentami z chorobą oparzeniową wymaga charakterystycznego specjalistycznego podejścia. Choroba oparzeniowa to poważne zaburzenia ogólnoustrojowe wywołane oparzeniem ponad 15% powierzchni ciała u dorosłego i ok. 10% u dzieci. Udział pielęgniarki w leczeniu i pielęgnowaniu pacjenta z oparzeniem jest zależny od głębokości i rozległości zmian oparzeniowych na skórze. Na ciężkość urazu oparzeniowego i samopoczucie pacjenta będą miały wpływ także wiek i lokalizacja oparzenia. Wśród licznych trudności związanych z terapią oparzeń i opieką nad pacjentem w tym okresie należy wymienić te, które najczęściej wskazywane są jako diagnozy pielęgniarskie tj.: ból wywołany raną oparzeniową, ryzyko zakażenia związanego z utratą skóry, zaburzenia snu z powodu konieczności przyjęcia przymusowej pozycji ciała wynikającej z lokalizacji oparzenia, zaburzenia termoregulacji z powodu znacznej utraty płynów, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej z powodu utraty płynów w wyniku uszkodzenia skóry, naczyń włosowatych oraz parowania, ograniczenie ruchomości części ciała [1, 2]. Zapewnienie komfortu w opiece pielęgniarskiej nad pacjentem z chorobą oparzeniową jest trudnym zadaniem, gdyż u pacjenta w jednym czasie kumuluje się wiele czynników, które zaburzają ten stan. Opiekę pielęgniarską, w której komfort pacjenta stanowi podstawowe zagadnienie, wprowadziła K. Kolcaba [3], chociaż już F. Nightingale, pisząc o celu obserwowania pacjenta, wskazywała na jego zdrowie i komfort. Komfort w ujęciu Kolcaby jest stanem, który wyraża się przez doświadczenie: • ulgi adaptowanej z założeń I. Orlando (1961), określanej jako stan, w którym pacjent ma zaspokojone wszystkie odczuwane potrzeby, • wygody i zadowolenia związanego z zaspokojeniem potrzeb wg V. Henderson (1966), • transcendencji, której rozumienie pochodzi od założeń Paterson i Zderad (1975), zgodnie z którymi pacjenci dzięki opiece pielęgniarskiej mogą rozwijać swoje możliwości, mimo istniejących dolegliwości, np. bólu, dysfunkcji, przykurczy czy zmian wyglądu własnego ciała [4]. W naturze komfortu tkwi jego pozytywny charakter często osiągany poprzez zmianę lub utrzymanie stanu pacjenta określanego w kategorii potrzeb (fizycznych, psychoduchowych, społeczno-kulturowych i środowiskowych), które nie mogą być zaspokojone przez tradycyjne systemy wsparcia pacjenta. Na podstawie analizy literatury wyodrębniono wymiary całościowego ludzkiego doświadczenia komfortu, na które składają się: fizyczny (odnoszący się do doznań cielesnych), psychoduchowy (obejmujący wewnętrzną jaźń, szacunek do siebie, seksualność i jej znaczenie w życiu), społeczno-kulturowy (dotyczy relacji interpersonalnych z rodziną i innych relacji społecznych) i środowiskowy (wpływ otoczenia zewnętrznego, warunków) [3–7]. Rodzaje

i wymiary komfortu tworzą macierz terminologiczną stanowiącą podstawę do określenia diagnozy stanu pacjenta oraz konstrukcji narzędzi do badania tego zjawiska. Na postrzeganie całkowitego komfortu pacjentów i tym samym jakość świadczonej opieki mają wpływ doświadczenie życiowe, postawy, emocje, system wsparcia, rokowanie w chorobie, sytuacja finansowa, wykształcenie i pochodzenie kulturowe. Komfort postrzegany i dostarczany przez pielęgniarkę w opiece zwiększa zadowolenie z niej pacjentów oraz wzmacnia zaangażowanie się w dążenie do uzyskania zdrowia [4, 8].

Cel pracy Celem pracy była ocena poziomu komfortu pacjentów leczonych z powodu oparzeń z uwzględnieniem wybranych uwarunkowań tego stanu.

Materiał i metody Badania przeprowadzono od marca do czerwca w 2015 r. w grupie 100 pacjentów leczonych we Wschodnim Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej. Do badań zastosowano metodę sondażu diagnostycznego, z wykorzystaniem narzędzia badawczego General Comfort Questionnaire (GCQ), opracowanego przez K. Kolcabę [3]. Jest to standaryzowane narzędzie badawcze służące do oceny komfortu pacjentów hospitalizowanych. Kwestionariusz składa się z 48 twierdzeń, których prawdziwość była oceniana przez chorych przy użyciu 4-stopniowej skali Likerta. Składa się ona ze stwierdzeń ułożonych od stopnia całkowitej akceptacji do całkowitej negacji. W kwestionariuszu występują 24 stwierdzenia pozytywne i 24 negatywne. Wyższa liczba punktów świadczy o wzroście odczuwanego przez chorego komfortu. Kwestionariusz GCQ ze względu na teoretyczną strukturę komfortu opisaną przez Kolcabę bada cztery aspekty: fizyczny (dotyczy doznań cielesnych), psychoruchowy (dotyczy wewnętrznej świadomości oraz samoakceptacji), środowiskowy (dotyczy otoczenia), a także społeczny (dotyczy związków interpersonalnych). Narzędzie badawcze zostało również poddane ocenie na podstawie współczynników α Cronbacha mierzących rzetelność poszczególnych podskal rozumianych jako ich spójność wewnętrzną. Dla poszczególnych podskal (aspekt fizyczny, psychoduchowy, środowiskowy, społeczny) wchodzących w skład narzędzia GCQ mierzącego ogólny poziom komfortu wynik α Cronbacha okazał się wysoki lub średni (α = 0,71 vs α = 0,68 vs α = 0,64 vs α = 0,66). Można zatem uznać, że rzetelność wszystkich badanych aspektów komfortu jest zadowalająca. Dane o czynnikach społeczno-demograficznych, klinicznych oraz pielęgnacyjnych pozyskano z dokumen-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

tacji pacjenta. Kategoryzacji chorych z chorobą oparzeniową dokonano wg wyznaczników: kategoria I (pacjent samodzielny, we wszystkich zakresach), kategoria II (pacjent wymagający niewielkiej pomocy w poszczególnych zakresach), kategoria III (pacjent wymagający całościowej pomocy we wszystkich zakresach) [9].

Analiza statystyczna Analizy statystycznej dokonano przy użyciu pakietu IBM SPSS Statistics. Przeprowadzono analizę podstawowych statystyk opisowych, szeregu testów t Studenta dla prób niezależnych, analiz korelacji ze współczynnikiem r Pearsona, jak również analizę korelacji ze współczynnikiem rho Spearmana i jednoczynnikową analizę wariancji dla prób niezależnych. Za poziom istotności przyjęto p < 0,05. Wyniki istotne na poziomie 0,05 < p < 0,09 uznawano za istotne na poziomie tendencji statystycznej. Wyliczone zostały podstawowe statystyki opisowe wraz z testem Kołmogorowa-Smirnowa badającym normalność rozkładu wszystkich zmiennych ilościowych. W jego wyniku okazało się, że rozkład niemal wszystkich zmiennych jest zgodny z rozkładem normalnym. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie (Nr KE-0254/90/2015). Ponadto pozyskano zgodę dyrekcji szpitala na prowadzenie badań, a także dobrowolną zgodę pacjentów na uczestnictwo w badaniach.

Wyniki badań Charakterystyka grupy badanej Badaniem objęto łącznie 100 pacjentów z dwóch oddziałów szpitalnych – Oddziału Leczenia Oparzeń (n = 50) oraz Oddziału Chirurgii Rekonstrukcyjnej (n = 50). Kobiety stanowiły łącznie 35% ogółu ankietowanych, a mężczyźni 65%. Największy odsetek pacjentów (46%) stanowiły osoby młode w wieku 18–39 lat. Pacjenci w wieku 40–59 lat stanowili 29% ogółu, natomiast osoby w wieku 60–79 lat – 19%. Najstarsi pacjenci, którzy ukończyli 80. rok życia, stanowili 6% wszystTabela 1. Ocena ogólnego komfortu badanych pacjentów Cztery aspekty komfortu

Średnia liczba punktów dla danego pytania

Odsetek z maksymalnej liczby punktów (%)

fizyczny

2,58

64,4

psychoduchowy

2,78

67,5

środowiskowy

3,14

78,5

społeczny

2,99

73,4

ogółem

2,86

73,1

kich badanych. Wśród badanych w mieście zamieszkuje 60%, natomiast na wsi 40%. Respondenci legitymowali się wykształceniem: podstawowym – 14%, zasadniczym – 29%, średnim – 19% oraz wyższym – 38%. Wyniki kategoryzacji pacjentów z chorobą oparzeniową poddanych badaniu wskazują, że 48% respondentów zakwalifikowano do I kategorii opieki, 38% do II kategorii opieki, a 14%, do III kategorii opieki.

Rozległość i stopień oparzenia w badanej grupie W ocenie rozległości oparzenia wyrażonej w procentowej jej powierzchni u 16% chorych powierzchnia ich oparzonego ciała wynosiła 5–10%, u 28% ogółu badanych mieściła się w granicach 11–20%. Od 21% do 30% oparzonego ciała miało aż 46% badanych, natomiast powyżej 30% powierzchni – 10% pacjentów. U wszystkich badanych określono stopień oparzenia ciała. W dokonanej ocenie stwierdzono, że oparzeniu I stopnia uległo 2% badanych, oparzeniu II stopnia – 58%, III stopnia – 34%, a IV stopnia – 6% respondentów.

Deficyt komfortu pacjentów z chorobą oparzeniową Analiza komfortu pacjentów z oparzeniami na podstawie GCQ wykazała, że chorzy najwyżej ocenili aspekt środowiskowy – 3,14 pkt (78,5%), a najniżej fizyczny – 2,58 pkt (64,4%), aspekt psychoduchowy otrzymał – 2,78 pkt (67,5%), a aspekt społeczny – 2,99 pkt (73,4%). Ogólna ocena poziomu komfortu chorych wyniosła – 2,86 pkt (73,1%) (tab. 1.).

Wpływ kategorii opieki pacjenta na odczuwany poziom komfortu W wyniku przeprowadzonego testu okazało się, że zmienna kategoria opieki pacjenta ma istotny wpływ na wszystkie aspekty wchodzące w skład narzędzia GCQ badającego odczuwany poziom komfortu. W celu zbadania charakteru zróżnicowania między trzema porównywanymi grupami wykonano test post hoc NIR (bez poprawki). W przypadku aspektu psychoduchowego najwyższy wynik w jego skali uzyskali pacjenci z I kategorią opieki, istotnie niższy z II, a najniższy pacjenci z III kategorią opieki. Analogiczny wynik można zaobserwować w zakresie zmiennych aspekt fizyczny i aspekt społeczny. Pacjenci z I kategorią opieki uzyskali istotnie najwyższy średni wynik komfortu na skali aspektu zarówno fizycznego, jak i społecznego, drugi z kolei wynik cechuje osoby z grupy II kategorii, a najniższy pacjentów z III kategorii opieki na obu tych podskalach. W przypadku aspektu środowiskowego istotnie statystycznie najniższy jego poziom cechuje badanych z III kategorią opieki pacjenta. Średni wynik z tej grupy jest istotnie niższy od

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Tabela 2. Kategorie opieki pielęgniarskiej a poczucie komfortu w badanej grupie Skala GCQ

I kategoria opieki

II kategoria opieki

III kategoria opieki

aspekt psychoduchowy

2,89a

0,24

2,77b

0,30

2,40c

0,28

17,72

< 0,001

aspekt fizyczny

2,85a

0,42

2,47b

0,45

1,91c

0,44

26,86

< 0,001

aspekt środowiskowy

3,24a

0,37

3,18a

0,38

2,71b

0,35

11,31

< 0,001

aspekt społeczny

3,16a

0,36

2,99b

0,30

2,43c

0,38

24,68

< 0,001

Uwaga: Średnie niepodzielające indeksu literowego różnią się między sobą na poziomie p < 0,05. Test NIR

wyników z grupy z I i II kategorią, które z kolei nie różnią się istotnie statystycznie między sobą (tab. 2.).

Związek pomiędzy powierzchnią oparzenia a odczuwanym poziomem komfortu W wyniku przeprowadzonej analizy okazało się, że procent oparzonej powierzchni ciała koreluje istotnie statystycznie tylko z trzema wymiarami wchodzącymi w skład narzędzia GCQ mierzącego odczuwany poziom komfortu. Związek pomiędzy procentem oparzonej powierzchni a aspektem psychoduchowym i społecznym ma charakter ujemny oraz jest o umiarkowanej sile, co oznacza, że im wyższy procent poparzonej powierzchni, tym mniejszy komfort odczuwali badani w tych dwóch aspektach. Z kolei związek z aspektem fizycznym jest również ujemny, ale bardzo silny. Wiąże się to z tym, że wraz ze wzrostem procentu oparzonej powierzchni ciała badani deklarowali niższy odczuwany poziom komfortu w aspekcie fizycznym. Brak jest istotnych statystycznie związków pomiędzy pozostałymi zmiennymi. Oznacza to, że nie współwystępują one ze sobą w badanej próbie (tab. 3.).

Stopień oparzenia a odczuwany poziom komfortu badanych W wyniku przeprowadzonej analizy uzyskano wynik istotny statystycznie jedynie w zakresie różnic badanych grup pod względem aspektu fizycznego. Pacjentów z oparzeniem II stopnia cechuje wyższy wynik na skali aspektu fizycznego niż pacjentów z oparzeniem III stopnia. Brak jest istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami pod kątem pozostałych zmiennych. Oznacza to, że pacjenci z II i III stopniem oparzeń nie różnią się między sobą w odczuwanym poziomie komfortu w aspekcie psychoduchowym, środowiskowym oraz społecznym (tab. 4.).

Dyskusja Potrzeba komfortu w codziennej egzystencji człowieka jest fundamentalną wartością życiową. Adaptacja potrzeby komfortu do walorów opieki pielęgniarskiej została dokonana przez Kolcabę [5]. Stworzona i opisana

przez nią teoria komfortu znajduje wielu zwolenników we współczesnym pielęgniarstwie. Teoria komfortu opiera się na dowodach empirycznych badań prowadzonych w grupie pacjentów w stanie terminalnym w zakresie ich odczuć w wyodrębnionych obszarach komfortu. Badania te zostały przeprowadzone w dwóch ośrodkach hospicyjnych w dwóch etapach: w grupach 103 pacjentów oraz 90 opiekunów. W badaniach wykorzystano Generalny kwestionariusz komfortu, który został przekształcony na potrzeby badań [10]. Przedstawione w pracy wyniki dotyczą oceny komfortu pacjentów z chorobą oparzeniową leczonych w centrum oparzeń. Proces terapii i odczucia chorych z poparzeniami nie należą do łatwych ani dla zespołu terapeutyczno-opiekuńczego, ani dla samych pacjentów, stąd badania w tym obszarze stają się ważne. Wyniki badań komfortu przy użyciu skali GCQ w grupie 100 pacjentów z oparzeniami pokazują, że najniżej został oceniony aspekt fizyczny – 2,58 pkt (64,4%). Poczucie komfortu determinowane było takimi czynnikami klinicznymi, jak rozległość oparzonej powierzchni oraz stopień oparzenia. Miało to także ścisły związek z kategorią opieki pielęgniarskiej – im wyższa kategoria opieki pielęgniarskiej, tym niższy komfort pacjenta. W dokonanym przeglądzie piśmiennictwa polskiego brakuje wyników badań w podobnym obszarze. Inną grupą badaną kwestionariuszem GCQ byli pacjenci dializowani – 95 chorych dializowanych w szczecińskich ośrodkach dializ. Zadowalający poziom komfortu w badaniach uzyskano w aspekcie środowiskowym Tabela 3. Korelacja pomiędzy procentem oparzonej powierzchni ciała a odczuwanym poziomem komfortu Skala GCQ

Procent powierzchni oparzenia

aspekt psychoduchowy

r Pearsona

–0,300

istotność

0,034

aspekt fizyczny

r Pearsona

–0,677

istotność

< 0,001

aspekt środowiskowy

r Pearsona

–0,237

istotność

0,097

aspekt społeczny

r Pearsona

–0,329

istotność

0,019

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Tabela 4. Różnice między pacjentami z II i III stopniem oparzeń pod względem odczuwanego poziomu komfortu Skala GCQ

II stopień (n = 32)

III stopień (n = 15)

95% CI

t∗

d Cohena

aspekt psychoduchowy

2,64

0,31

2,49

0,29

1,563

0,125

–0,043

0,339

0,489

aspekt fizyczny

2,34

0,49

2,01

0,39

2,247

0,030

0,033

0,611

0,703

aspekt środowiskowy

2,94

0,42

2,85

0,36

0,757

0,453

–0,157

0,345

0,237

aspekt społeczny

2,86

0,46

2,68

0,32

1,341

0,187

–0,088

0,441

0,420

∗

test t Studenta

(68,2%), najniższy komfort chorzy uzyskali w aspekcie fizycznym (54%), natomiast w aspekcie psychoduchowym odnotowano 66,08%, a w aspekcie społecznym – 54,96% [11]. Przegląd literatury anglojęzycznej potwierdza słuszność zastosowania tej teorii w różnych obszarach opieki pielęgniarskiej. Wyniki wzmocnienia rezultatów opieki pediatrycznej satysfakcjonującej dla dzieci i rodzin pacjentów oraz samych pielęgniarek i korzyści dla instytucji, w których praktyka zapewniania komfortu była realizowana, prezentują wyniki analizy Kolcaby i DiMarco [12]. Sprawdzenie skuteczności masażu ręcznego jako interwencji, która wpływa na komfort i zadowolenie mieszkańców domu opieki w grupach seniorów, potwierdzają wygodę i satysfakcję w określonych przedziałach czasu u tych pacjentów [13]. Pielęgniarstwo jest zarówno sztuką, jak i nauką; obejmuje ono zawodowe i osobiste wartości, wiedzę i kompetencje. Odnosi się do aktualnej praktyki opartej na dowodach naukowych i poprawy wyników leczenia pacjentów. Jest to istotne dla pielęgniarek w celu zapewnienia całościowej opieki i komfortu dla pacjenta, który odzyskuje swoje zdrowie poprzez proces regeneracji i adaptacji za sprawą interwencji pielęgniarskich uwzględniających potrzebę komfortu człowieka [14].

Wnioski Pacjenci w wyższej kategorii opieki istotnie częściej mają niższe poczucie komfortu we wszystkich aspektach w skali GCQ (aspekty fizyczny, psychoduchowy, środowiskowy i społeczny). Im wyższy procent oparzonej powierzchni ciała, tym mniejszy komfort odczuwali badani w trzech wymiarach wchodzących w skład narzędzia GCQ (w aspektach psychoduchowym, społecznym i fizycznym). Pacjenci z II i III stopniem oparzeń istotnie różnią się w zakresie odczuwania komfortu w wymiarze fizycznym, natomiast nie różnią się między sobą w zakresie odczuwania poziomu komfortu w aspektach psychoduchowym, środowiskowym i społecznym.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Markowska A, Szewczyk M. Opieka pielęgniarska nad dzieckiem oparzonym. Pielęg Chir Angiol 2009; 1: 14-19. 2. Grennfield E. The pivotal role of nursing personnel in burn care. Indian J Plast Surg 2010; 43: 94-100. 3. Kolcaba K. Holistic Comfort: Operationalizing the construct as a nurse-sensitive outcome. Adv Nurs Since 2000; 15: 1-10. 4. Dowd T. Kathrine Kolcaba: Theory of Comfort. In: Alligood MR (eds.). Nursing Theorists and Their Work. Mosby-Elsevier 2014; 657-671. 5. Kolcaba K. Comfort theory and practice: A vision for holistic health care and research. Springer Publishing Company, New York 2003; 9-17, 34-35, 59-68. 6. Kolcaba K. Comfort (including definition, theory of comfort, relevance to nursing, review of comfort studies, and future directions.) In: Fitzpatrick J (ed.). The encyclopedia of nursing research. 2nd ed. Springer, New York 2006. 7. Kolcaba K. Katharine Kolcabas Comfort Theory. In: Parker M, Smith M (eds.). Nursing Theories and Nursing Practice. F.A. Davis, Philadelphia 2010; 389-401. 8. Kolcaba K. Zmniejszony komfort. W: Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. Przewodnik planowania opieki opartej na dowodach naukowych. Ackley BJ, Ladwig GB (red.) Wyd. GC Media House, Warszawa 2011; 254-256. 9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. (Dz.U. z 2012 r. poz. 1545). Załącznik nr 1. Klasyfikacja pacjentów do kategorii opieki dla oddz. o profilu zabiegowym i zachowawczym. 10. Novak B, Kolcaba K, Steiner R, Dowd T. Measuring comfort in caregivers and patients during late end-of-life care. Am J Hos Pall Care 2001; 18: 170-180. 11. Grochans E, Schneider D, Szkup-Jabłońska M i wsp. Ocena czynników wpływających na odczuwanie komfortu i dyskomfortu chorych dializowanych z wykorzystaniem teorii Katharine Kolcaby. Probl Pielęg 2012; 20: 1-7. 12. Kolcaba K, DiMarco MA. Comfort theory and its application to pediatric nursing. Pediatr Nurs 2005; 31: 187-194. 13. Kolcaba K, Schirm V, Steiner R. Effects of hand massage on comfort of nursing home residents. Geriatr Nurs 2006; 27: 85-91. 14. McEwen M, Wills EM. Theoretical basis for nursing. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011.

INDEKS PRAC OPUBLIKOWANYCH W 2016 R. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; vol. 10, 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; vol. 10, 2

1 Zespół stopy cukrzycowej – problem wciąż aktualny Diabetic foot syndrome – current problem Maria Korzonek, Aleksandra Markiel, Joanna Czarnota-Chlewicka

47 Zespół stopy cukrzycowej jako najczęstsze powikłanie cukrzycy – opis przypadku Diabetic foot syndrome as the most common diabetes complications – the case description Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Łukasz Woda

9 Terapia podciśnieniowa nową metodą leczenia ran. Wybrane zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad chorym objętym terapią podciśnieniową Negative pressure wound therapy a new treatment for wounds. The selected tasks a nurse who is caring for a sick covered by the negative pressure wound therapy Anna Nowak, Magdalena Baran 16 Problemy pielęgnacyjne pacjentki z toksyczną nekrolizą naskórka – opis przypadku Nursing problems of a patient with the toxic epidermal necrolysis – case report Mariola Ejdys, Olga Bielan 21 Możliwe korzyści z picia soku z buraków lub soku z aronii u chorych z chromaniem przestankowym Possible benefits of drinking beetroot juice or chokeberry juice in patients with intermittent claudication Anita Kulik, Anna Koszela, Ewelina Rosłoniec

52 Postępowanie w przypadku powikłań poprzetoczeniowych leczenia krwią – udział pielęgniarki Procedure in case of complications following blood transfusion – the role of a nurse Grzegorz J. Nowicki, Dorota Gadzała, Barbara Ślusarska, Honorata Piasecka 58 Kwalifikacja chorych z ogniskami zakażeń w jamie ustnej do zabiegów chirurgicznych. Rokowanie zębów po leczeniu endodontycznym, w sanacji jamy ustnej Qualification of patients with initial infectious outbreak in oral cavity for surgical procedures. Prognosis of teeth after root canal treatment, in oral sanation Marcin Winiarski, Marta Kodzik, Maksymilian Bojkowski, Anna Winiarska 64 Łuszczyca jako problem w praktyce chirurgicznej Psoriasis as a problem in surgical practice Dominik Mikiel, Wojciech Kapała, Anna Neneman

26 Wskaźnik kostka-ramię – efektywna diagnoza chorób tętnic obwodowych Ankle-brachial index – effective diagnosis of peripheral arterial disease Katarzyna Cierzniakowska, Maria T. Szewczyk, Elżbieta Kozłowska, Paulina Mościcka, Anna Górka, Aleksandra Popow, Justyna Cwajda-Białasik

70 Zasady liczenia materiału operacyjnego a ryzyko pozostawienia ciała obcego w ciele pacjenta. Odpowiedzialność pielęgniarki operacyjnej The rules of counting of surgical material, and the risk of leaving a foreign body in the patient. Responsibility of scrub nurses Andrzej Modrzejewski, Ewa Zamojska-Kościów, Bożena Gorzkowicz, Mirosław Parafiniuk

34 Owrzodzenia podudzi w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej w pielęgniarskiej opiece domowej Leg ulcers in the course of chronic venous insufficiency in nursing home care Bożena E. Kopcych, Ewelina Chilińska-Kopko, Anna Zalewska, Karolina Glińska

74 Wiedza na temat raka jelita grubego i preferowane zachowania zdrowotne mieszkańców miasta i wsi Knowledge about colorectal cancer and preferred health behaviors of the city and villages residents Anna Kuprewicz, Elżbieta Krajewska-Kułak, Lech Trochimowicz

44 Uroczyste otwarcie Zespołu Poradni Leczenia Ran Przewlekłych w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy Collegium Medicum UMK Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik

84 Ocena wartości wskaźnika kostka–ramię u chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej o etiologii naczyniowej The value result of ankle-brachial index among the lower extremity ulceration diseased patients with artery aetiology 37

Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk, Arkadiusz Jawień 92 Ocena stanu wiedzy chorych na temat żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej Assessment of patients’ knowledge about venous thromboembolism Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Marzena Komidzierska, Iwona Chmielewska, Małgorzata Gołembiewska, Jolanta Lipińska 99 V Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego. Streszczenia

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; vol. 10, 3 125 Edukacja chorych z przewlekłą niewydolnością żylną w stosowaniu kompresjoterapii The education of chronic venous insufficiency and ulceration patients on the compression therapy Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik 131 The role of age in the incidence of postoperative delirium in urology Haxhire Gani, Vjollca Beqiri, Rudin Domi, Majlinda Naco, Bilbil Hoxha, Aurel Janko, Pranvera Shkembi 135 Hospitalizacja jako czynnik stresogenny u pacjentów powyżej 60. roku życia – badania pilotażowe Hospitalization as a stress factor in patients above 60 years of age: a pilot study Izabela M. Wróblewska, Małgorzata Dziechciaż, Magdalena Pietrucka, Zuzanna Wróblewska, Jerzy Błaszczuk 141 Analiza postaw i czynników wpływających na podjęcie decyzji o transplantacji narządów wśród społeczności wiejskiej Analysis of attitudes and factors influencing the organ transplantation decision among the rural population Katarzyna Juszczak, Agnieszka Michalak, Kamila Gawłowicz, Anita Balcerzak, Violetta Jachimowicz 146 Wizerunek pielęgniarki oraz czynniki determinujące zadowolenie z opieki pielęgniarskiej na oddziale chirurgii jednego dnia The perception of nurses and the determinants of patient satisfaction with nursing care at the same-day surgery ward Małgorzata Kołpa, Beata Jurkiewicz, Agata Sobyra

152 Sprawozdanie z V Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego Paulina Mościcka

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; vol. 10, 4 155 Dzielić czy nie dzielić? – oto jest pytanie. Farmakoterapia przez sztuczny dostęp odżywczy To crush or not to crush? – that is the question. Pharmacotherapy through enteral feeding access Krzysztof Tojek, Zbigniew Banaszkiewicz 160 Rola pielęgniarki systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego na przykładzie analizy przypadku chorego po urazie wielonarządowym The role of an Emergency Medical Services nurse in the care of a patient after multiorgan injury Paulina B. Janiak, Justyna Cwajda-Białasik, Maria T. Szewczyk, Paulina Mościcka 167 Analiza mnogich obrażeń ciała zaopatrywanych na szpitalnym oddziale ratunkowym szczebla akademickiego The analysis of multiple body injuries in Emergency Department on academic level Bożena Kirpsza, Jerzy R. Ładny, Regina Sierżantowicz, Lech Trochimowicz 173 Subiektywna ocena jakości opieki pielęgniarskiej w aspekcie bólu pooperacyjnego u chorych poddanych interwencji chirurgicznej Subjective assessment of the quality of nursing care in terms of postoperative pain in patients undergoing Surgical intervention Katarzyna Juszczak, Krystyna Jaracz, Izabela Kuberka 177 Wpływ chirurgicznego opracowania rany na stopień odczuwania bólu u chorych z zakażoną stopą cukrzycową w dobie przedoperacyjnej i pooperacyjnej Impact of surgical debridement on the degree of pain development in patients with infected diabetic foot in the pre- and postoperative 24-hour time periods Anna Szumska, Mariusz Barański 182 Ocena jakości życia pacjentów po rewaskularyzacji naczyń wieńcowych i po przebytej rehabilitacji kardiologicznej Assessment of the quality of life of patients after myocardial revascularization and after of cardiac rehabilitation Marcela Chlebus, Mateusz Cybulski, Katarzyna Snarska, Elżbieta Krajewska-Kułak

Pielęgniarstwo Pielęgniarstwo Chirurgiczne Chirurgiczne i Angiologiczne i Angiologiczne 1/2014 1/2015

Indeks autorów prac opublikowanych w 2016 r. Balcerzak A 141 Banaszkiewicz Z 155 Baran M 9 Barański M 177 Beqiri V 131 Bielan O 16 Błaszczuk J 135 Bojkowski M 58 Chilińska-Kopko E 34 Chlebus M 182 Chmielewska I 92 Cierzniakowska K 26, 92 Cwajda-Białasik J 26, 44, 47, 84, 125, 160 Cybulski M 182 Czarnota-Chlewicka J 1 Domi R 131 Dziechciaż M 135 Ejdys M 16 Gadzała D 52 Gani H 131 Gawłowicz K 141 Glińska K 34 Gołembiewska M 92 Gorzkowicz B 70 Górka A 26 Hoxha B 131, Jachimowicz V 141 Janiak PB 160 Janko A 131 Jaracz K 173 Jawień A 47, 84 Jurkiewicz B 146 Juszczak K 141, 173 Kapała W 64 Kirpsza B 167 Kodzik M 58 Kołpa M 146 Komidzierska M 92 Kopcych BE 34 Korzonek M 1 Koszela A 21 Kozłowska E 26, 92 Krajewska-Kułak E 74, 182 Kuberka I 173 Kulik A 21 Kuprewicz A 74 Lipińska J 92 Ładny JR 167 Markiel A 1 Michalak A 141 Mikiel D 64 Modrzejewski A 70 Mościcka P 26, 44, 47, 84, 125, 152, 160 Naco M 131

Neneman A 64 Nowak A 9 Nowicki GJ 52 Parafiniuk M 70 Piasecka H 52 Pietrucka M 135 Popow A 26 Rosłoniec E 21 Shkembi P 131 Sierżantowicz R 167 Snarska K 182 Sobyra A 146 Szewczyk MT 26, 47, 84, 125, 160, 177 Szumska A 177 Ślusarska B 52 Tojek K 155 Trochimowicz L 74, 167 Winiarska A 58 Winiarski M 58 Woda Ł 47 Wróblewska IM 135 Wróblewska Z 135 Zalewska A 34 Zamojska-Kościów E 70

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2017

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

JUBILEUSZOWY

PACJENT 65+ W CODZIENNEJ PRAKTYCE LEKARSKIEJ

SOPOT, 12–13 maja 2017 r.

MIEJSCE: Centrum Konferencyjne – Sopot ul. Powstańców Warszawy 10 KIEROWNIK NAUKOWY: prof. dr hab. Tomasz Grodzicki ORGANIZATOR: Wydawnictwo Termedia TERMIN: T ER RM MIN:: PATRONAT MERYTORYCZNY NAUKOWY: 10–11 10 1 marca marc rca rc a I2017 2NADZÓR 01 17 r. Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii M IE EJJSCE: E: Collegium Medicum E: MIEJSCE: Uniwersytetu Jagiellońskiego W WA RS SZA ZAW WA WA WARSZAWA K onf n eren ncja po od patronatem pa atrona attem rredakcji a edakkcj ed cji czasopism czas as sm Medycyna as asopis Me yn Medycy Me na a Pal liaty ia a yw wn na i M enedż dżer dż ż rZ d owia dr ia ia Konferencja pod Paliatywna Menedżer Zdrowia or o raz oraz Po ols lskiego o Towarzystwa Towarzys ystw ys t a Medycyny Medyycy c ny Paliatywnej Pal a iatyy w wn nej e Polskiego KI K IIER ER E ROW WNI NIK K NA N AU UK KO KOW OW W Y: WY: KIEROWNIK NAUKOWY: d dr ed. d Ale leks le k andr d a Ci iałkows wska-R ws Rysz dr.. me med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz PA P TR RONAT AT M AT ER RYT Y TOR RYCZN NY I NA ADZ D ÓR ÓR NAUKOWY: NAU AU A UKO OWY Y: PATRONAT MERYTORYCZNY NADZÓR Pr rac acow wnia Me M dyycyyny n Pa aliaty ty wn ty w ej K ated at ed dry r O n ollog nk giiii U niwe w rssyyttettu Me Med dycz c ne ego w ŁŁodzi, odzi, od Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego Oddz ziia ał Medycyny Medy dy y c y ny Pal a al l ia a t y wnej ej e j U niwe e rs r s y t eckie eg e g o Szpi i t ta a la Klini n ni i cz z n ne go Oddział Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego UCZESTNICY KONGRESU OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE im m. Wo W ojs jskowe wej ej A kadem em miii Medycznej Med dyc y znej ej w ŁŁodzi od dzi im. Wojskowej Akademii

BIURO ORGANIZACYJNE:

tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl

Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznañ

WWW.KONGRESSTARZENIA.PL

TERAPIA PODCIŚNIENIOWA RAN POD REDAKCJĄ TOMASZA BANASIEWICZA I MACIEJA ZIELIŃSKIEGO

Format: A4 Liczba stron: 242 Oprawa twarda Wydawnictwo Termedia ISBN: 978-83-7988-000-3

CENA: ZŁ (w tym VAT 5%) + koszty wysyłki

„Terapia podciœnieniowa ran” jest pierwszym w Polsce dzie³em wnikliwie omawiaj¹cym problemy zwi¹zane z zastosowaniem terapii podciœnieniowej i jednym z nielicznych na œwiecie. Autorzy, pracuj¹cy zarówno w Polsce, jak i za granic¹, nale¿¹ do pionierów wdra¿ania tej metody, a w ksi¹¿ce dziel¹ siê swoim osobistym doœwiadczeniem, co stanowi najwiêkszy atut tej pozycji. Podrêcznik polecamy szczególnie lekarzom wszystkich specjalnoœci zabiegowych, którzy po zapoznaniu siê z jego treœci¹ przekonaj¹ siê o celowoœci stosowania terapii podciœnieniowej, a byæ mo¿e znajd¹ dla niej nowe zastosowania.

KSIĄŻKĘ MOŻNA ZAMÓWIĆ

KOSZTY WYSYŁKI

na stronie WWW.TERMEDIA.PL

płatność przelewem – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły, polecony: 8,00 z³ – Poczta Polska, priorytet, polecony: 11,00 z³ – kurier: 15,00 z³

wysyłając mail: ksiazka@termedia.pl

płatność przy odbiorze przesyłki – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły: 17,00 z³ – Poczta Polska, priorytet: 20,00 z³ – kurier: 26,00 z³

TERMIN:

21–22 kwietnia 2017 r.

MIEJSCE:

Poznań IBB Andersia Hotel plac Andersa 3

PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO: prof. dr hab. Tomasz BANASIEWICZ dr n. med. Bartosz MAŃKOWSKI dr n. med. Maciej ZIELIŃSKI

HONOROWI PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO: prof. dr hab. Michał DREWS prof. Wim FLEISCHMANN

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY:

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

ORGANIZATOR:

Wydawnictwo Termedia

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl

LOGO

ELBLĄG, 8–10 czerwca 2017 r. MIEJSCE:

Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji, Hala Sportowo-Widowiskowa, ul. Grunwaldzka 135, 82-300 Elbląg PRZEWODNICZĄCA KOMITETU NAUKOWEGO:

PATRONAT HONOROWY:

Minister Zdrowia Konstanty RADZIWIŁŁ

prof. dr hab. Krystyna DE WALDEN-GAŁUSZKO KOMITET HONOROWY: PRZEWODNICZĄCA KOMITETU ORGANIZACYJNEGO:

lek. Wiesława POKROPSKA ORGANIZATORZY:

Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej Stowarzyszenie na Rzecz Hospicjum Elbląskiego organizacja pożytku publicznego Hospicjum Elbląskie im. dr Aleksandry Gabrysiak ADRES KOMITETU ORGANIZACYJNEGO:

Hospicjum Elbląskie im. dr Aleksandry Gabrysiak ul. Toruńska 17B, 82-300 Elbląg tel.: 55 239 61 65 e-mail: biuro@ehospicjum.pl

Wojewoda Warmińsko-Mazurski Artur CHOJECKI Marszałek Województwa Warmińsko-Mazurskiego Gustaw Marek BRZEZIN Prezydent Elbląga | Witold WRÓBLEWSKI Biskup Elbląski | Jacek JEZIERSKI Prezes Okręgowej Rady Lekarskiej Marek ZABŁOCKI Prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Gdańsku dr Roman BUDZIŃSKI Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu Elżbieta GELERT Rektor Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Elblągu prof. dr hab. inż. Zbigniew WALCZYK

Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl BIURO ORGANIZACYJNE: