Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016 by Termedia sp. z o.o.

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Monika Ślusarska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl Biuro w Warszawie/Warsaw office tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak Dyrektor Naukowy Wydawnictwa/Scientific Director of Termedia Publishing House Maciej Banach Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl

Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania. Copyright: © 2016 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.

Spis treści Zespół stopy cukrzycowej jako najczęstsze powikłanie cukrzycy – opis przypadku

Diabetic foot syndrome as the most common diabetes complications – the case description Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Łukasz Woda

Postępowanie w przypadku powikłań poprzetoczeniowych leczenia krwią – udział pielęgniarki 52 Procedure in case of complications following blood transfusion – the role of a nurse Grzegorz J. Nowicki, Dorota Gadzała, Barbara Ślusarska, Honorata Piasecka

Kwalifikacja chorych z ogniskami zakażeń w jamie ustnej do zabiegów chirurgicznych. Rokowanie zębów po leczeniu endodontycznym, w sanacji jamy ustnej

Qualification of patients with initial infectious outbreak in oral cavity for surgical procedures. Prognosis of teeth after root canal treatment, in oral sanation Marcin Winiarski, Marta Kodzik, Maksymilian Bojkowski, Anna Winiarska

Łuszczyca jako problem w praktyce chirurgicznej

Psoriasis as a problem in surgical practice Dominik Mikiel, Wojciech Kapała, Anna Neneman

Zasady liczenia materiału operacyjnego a ryzyko pozostawienia ciała obcego w ciele pacjenta. Odpowiedzialność pielęgniarki operacyjnej

The rules of counting of surgical material, and the risk of leaving a foreign body in the patient. Responsibility of scrub nurses Andrzej Modrzejewski, Ewa Zamojska-Kościów, Bożena Gorzkowicz, Mirosław Parafiniuk

Wiedza na temat raka jelita grubego i preferowane zachowania zdrowotne mieszkańców miasta i wsi

Knowledge about colorectal cancer and preferred health behaviors of the city and villages residents Anna Kuprewicz, Elżbieta Krajewska-Kułak, Lech Trochimowicz

Ocena wartości wskaźnika kostka–ramię u chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej o etiologii naczyniowej

The value result of ankle-brachial index among the lower extremity ulceration diseased patients with artery aetiology Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk, Arkadiusz Jawień

Ocena stanu wiedzy chorych na temat żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej

Assessment of patients’ knowledge about venous thromboembolism Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Marzena Komidzierska, Iwona Chmielewska, Małgorzata Gołembiewska, Jolanta Lipińska

V Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa 99 Angiologicznego Streszczenia

ŚĆ! NOWO DACJA N U F E R

Physiotulle®Ag Skuteczność i delikatność w leczeniu ran Physiotulle Ag to antybakteryjny opatrunek kontaktowy wykonany z syntetycznej siatki pokrytej wazeliną z cząsteczkami karboksymetylocelulozy. Zawiera sulfadiazynę srebra. Stworzony z myślą o ranach zakażonych lub zagrożonych infekcją. Rekomendowany w przypadku ran ostrych – rany pooperacyjne, miejsca pobrania przeszczepu, urazy, otarcia, oparzenia I lub II stopnia – oraz trudno gojących się ran chronicznych – owrzodzenia podudzi, odleżyny, owrzodzenia stopy cukrzycowej. Physiotulle Ag to opatrunek: • O potwierdzonym działaniu antybakteryjnym • Ze stałym i zrównoważonym uwalnianiem srebra • Wspomaga odbudowę naskórka • Zapewnia bezbolesną zmianę opatrunku • Utrzymuje wilgotne środowisko gojenia rany

Coloplast opracowuje produkty i dostarcza usługi ułatwiające życie osobom z dolegliwościami z zakresu intymnej opieki zdrowotnej. Bliska współpraca z użytkownikami daje nam możliwość ich dopasowania do osobistych potrzeb. Nasze rozwiązania dostarczamy osobom ze stomią, z nietrzymaniem moczu oraz ranami trudno gojącymi. Pracujemy na całym świecie, zatrudniając około 10 000 osób. Logo Coloplast jest zastrzeżonym znakiem towarowym stanowiącym własność Coloplast A/S. © 11/2015. Wszystkie prawa zastrzeżone. Coloplast Sp. z o.o., ul. Inflancka 4, 00-189 Warszawa.

Coloplast Sp. z o.o. ul. Inflancka 4 00-189 Warszawa tel. (22) 535 60 00 fax (22) 535 60 74

www.coloplast.pl

Zespół stopy cukrzycowej jako najczęstsze powikłanie cukrzycy – opis przypadku Diabetic foot syndrome as the most common diabetes complications – the case description

Paulina Mościcka1,2, Maria T. Szewczyk1,2, Justyna Cwajda-Białasik1, Arkadiusz Jawień3, Łukasz Woda3 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy 3 Katedra Chirurgii Naczyniowej, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 2: 47–51 Praca wpłynęła: 12.11.2015; przyjęto do druku: 20.02.2016 Adres do korespondencji: Maria T. Szewczyk, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl

Streszczenie

Summary

Owrzodzenia stóp w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej często są przyczyną poważnych zagrożeń dla zdrowia i życia chorego. Z doniesień piśmiennictwa wynika, że powikłanie to częściej dotyczy chorych, u których doszło do zaniedbań w zakresie szeroko rozumianej samokontroli. Chorzy na cukrzycę wymagają podejmowania działań nie tylko związanych z usuwaniem doraźnych objawów choroby. Równie istotne jest uzyskanie efektów długofalowych w postaci trwałych zmian nawyków i prozdrowotnego stylu życia. Dlatego istotnym elementem terapii jest prowadzenie ciągłej i systematycznej edukacji chorego i jego rodziny w zakresie samokontroli, otrzymania normoglikemii, higieny i pielęgnacji stóp.

Feet ulcerations during the diabetic foot syndrome are often the main reasons of seriously threats of patient’s health and life. In accordance to the writing it results that the complication appears more often within the diseased people who neglected the issue in terms of general self-control. Not only do the diabetics need the elimination of interim disease symptoms, but it also is essential to achieve the longlasting effect in shape of solid habits changes and general healthy lifestyle. That explains the crucial therapy element which provides the steady and systematic education of a diseased person and also his family in the range of self-control, normoglycemia obtaining, hygene and feet maintenance.

Słowa kluczowe: zespół stopy cukrzycowej, opieka pielęgniarska, edukacja.

Key words: diabetic foot syndrome, nursing care, education.

Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, wywołującą liczne powikłania. Jednym z nich jest zespół stopy cukrzycowej (ZSC), powodujący narastające inwalidztwo. Szacunkowe dane publikowane w pracach dokumentujących odsetek chorych na cukrzycę w populacji osób dorosłych wskazują, że ZSC występuje u 5–10% przedstawicieli tej grupy. Choroba ta wymaga stałej, profesjonalnej opieki medycznej, edukacji chorych i nieustannej samokontroli [1–4]. Zespół stopy cukrzycowej najczęściej występuje u chorych w wieku od 55 do 65 lat. Częściej chorują mężczyźni (55% vs 45%). Średni czas trwania cukrzycy od momentu rozpoznania ZSC wynosi ok. 12 lat. Zmiany mogą wystąpić już po 5 latach nieleczonej lub niekontrolowanej cukrzycy. Według definicji WHO stopa cukrzycowa to infekcja z owrzodzeniem i/lub de-

strukcją tkanek głębokich w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych w różnym stopniu zaawansowania w kończynach dolnych. Do oceny zaawansowania zmian klinicznych w stopie cukrzycowej służą różne skale. Jedną z bardziej precyzyjnych skal, zawierającą charakterystykę wykładników stanu zapalnego, jest klasyfikacja PEDIS. Obejmuje ona ocenę ukrwienia (P – perfusion), zasięgu i wielkości zmian (E – extend/size), głębokości zmian (D – depth/tissue loss), infekcji (I – infection) i czucia (S – sensation) [5–8]. Podstawowym elementem terapii jest diagnostyka, następnie wdrożenie leczenia przyczynowego, odpowiednie postępowanie miejscowe zgodne z założeniami strategii TIME oraz odciążanie miejsc narażonych na

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

ucisk. Istotne jest prowadzenie systematycznej i ciągłej edukacji chorego i jego rodziny w zakresie samokontroli glikemii, utrzymania normoglikemii, higieny i pielęgnacji stóp oraz samoobserwacji [1].

Opis przypadku Mężczyzna, 51 lat, został przyjęty do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu owrzodzenia kończyny dolnej prawej. Chory 6 miesięcy wcześniej był hospitalizowany w Klinice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii z powodu rozległej ropowicy podeszwy stopy prawej. W dniu przyjęcia poziom glikemii wynosił 500 mg/dl. Według danych pochodzących z historii choroby, pacjent od dwóch miesięcy nie kontrolował poziomu glikemii. W badaniu radiologicznym stopy w uwidocznionych strukturach kostnych nie wykazano zmian o charakterze osteolitycznym. Podczas hospitalizacji chorego poddano zabiegowi chirurgicznemu, którego celem było oczyszczenie rany i ewakuacja wydzieliny ropnej. Na podstawie wyniku posiewu mikrobiologicznego (Proteus spp. 10>3, Staphylococcus aureus – pojedyncze kolonie) włączono celowaną antybiotykoterapię. Po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego, pacjenta skierowano na terapię do komory hiperbarycznej, w której poddany został 30 sesjom. Badanie podmiotowe: • rana powstała 6 miesięcy wcześniej, • cukrzyca insulinozależna od 7 lat, • chory niesystematycznie kontrolował poziom glikemii, • brak chorób współistniejących. Badanie przedmiotowe: • wskaźnik kostka–ramię (WKR): kończyna lewa – 0,88 (maksymalna wartość ciśnienia na kostce 150 mm Hg), • wskaźnik paluch–ramię (WPR): kończyna lewa – 0,68 (wartość ciśnienia na palcu 117 mm Hg), TcPO2 – 98%. Pacjent nie miał specjalistycznego obuwia dostosowanego do ZSC.

Opis owrzodzenia i otaczającej skóry Rana zlokalizowana na podeszwie stopy prawej, o łącznej powierzchni 68,25 cm2. Głębokość owrzodzenia w najgłębszym możliwym do pomiaru miejscu wynosiła 1,25 cm2. Powierzchnia rany była pokryta w 80% ziarniną, 15% ubytku stanowiła żółta martwica, natomiast 5% naskórek. Brzeg rany w górnym biegunie wydęty, podminowany, miejscami zrolowany, w pozostałych miejTabela 1. Przebieg procesu gojenia

scach wykazywał tendencję do naskórkowania. Skóra na podeszwie stopy, zwłaszcza w miejscach wzmożonego nacisku (pod palcami, w okolicy pięty) pokryta zrogowaciałym naskórkiem – hiperkeratozą. Stan higieniczny stóp bardzo zły, podeszwy pokryte grubą warstwą kurzu i różnego rodzaju zanieczyszczeniami, m.in. sierść zwierząt, włosy, pozostałości tkanin.

Wdrożone postępowanie Z powierzchni rany pobrany został materiał do badania mikrobiologicznego, na podstawie którego wyhodowano Escherichia coli 10>2, Staphylococcus aureus 10>3. Na podstawie uzyskanego wyniku wdrożone zostało postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w postaci opatrunków bakteriobójczych i antyseptyku o szerokim spektrum działania. W pierwszych dwóch tygodniach terapii, z powodu wzmożonej produkcji wysięku, wizyty w poradni odbywały się co dwa dni. Powierzchnia rany była każdorazowo systematycznie oczyszczana z tkanek martwych, pozostałości opatrunku i resztek wysięku. Na powierzchnię rany stosowano opatrunki typu hydrofiber wzbogacone o jony srebra, Aquacel Ag Extra plus. Skórę pokrytą hiperkeratozą zabezpieczano preparatem z mocznikiem. W celu eradykacji drobnoustrojów chorobotwórczych stosowano Octenisept. Po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego rany, częstotliwość wizyt uległa redukcji co dwóch, następnie do jednej wizyty w tygodniu. W zależności od fazy procesu gojenia, ilości wydzieliny i stanu mikrobiologicznego stosowano różne rodzaje opatrunków specjalistycznych, m.in.: Hyiodine, Comfeel Podstawowy, Atrauman, Granuflex Extra Thin. Chory od początku poddawany był systematycznej edukacji w zakresie higieny i pielęgnacji stóp. Pacjentowi zalecono zakup specjalistycznego obuwia odciążającego miejsca o wzmożonym nacisku na stopie. Chory zastosował się do rady i zaopatrzył się w odpowiednie obuwie. Przebieg procesu gojenia, jako redukcję powierzchni owrzodzenia, przedstawiono w tabeli 1.

Uzyskany efekt Po trzech miesiącach intensywnej terapii doprowadzono do wygojenia owrzodzenia. Chory został wyedukowany w zakresie profilaktyki nawrotu owrzodzenia, konieczności kontroli glikemii, samokontroli, higieny oraz pielęgnacji stóp. Pacjent stosował również indywidualnie dobrane obuwie, które redukowało ciśnienie związane z uciskiem.

Tydzień terapii Powierzchnia/głębokość owrzodzenia w cm2

68,25/1,25 (ryc. 1.)

34,75/0,7 (ryc. 2.)

17,25/0,3 (ryc. 3.)

12.

1,25/0,1 (ryc. 4.)

Omówienie Zespół stopy cukrzycowej stanowi jedno z najpoważniejszych powikłań cukrzycy i dotyczy ok 15%

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Ryc. 1. Przebieg procesu gojenia w 1. tygodniu terapii

Ryc. 2. Przebieg procesu gojenia w 4. tygodniu terapii

Ryc. 3. Przebieg procesu gojenia w 8. tygodniu terapii

Ryc. 4. Przebieg procesu gojenia w 12. tygodniu terapii

wszystkich chorych na to schorzenie [5, 9]. Zespół stopy cukrzycowej występuje u chorych zarówno z 1, jak i 2 typem cukrzycy, przy czym u tych pierwszych pojawia się wcześnie i czasami może być pierwszym jej objawem. W Polsce ZSC występuje u 0,6% chorych na cukrzycę typu 1 i u 12–18% chorych na cukrzycę typu 2 [10]. Zespół stopy cukrzycowej niesie ze sobą bardzo duże koszty związane z leczeniem, rehabilitacją i ewentualną czasową lub trwałą niezdolnością do pracy. Zgodnie z rekomendacjami [1] podstawowym działaniem u wszystkich chorych z ZSC jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki. Jednym z podstawowych elementów diagnostyki jest wywiad ukierunkowany m.in. na: czynniki ryzyka, czas trwania choroby, choro-

by współistniejące, wcześniejszą historię leczenia rany oraz ocenę stanu wiedzy chorego na temat istoty choroby, samopielęgnację. Wśród czynników ryzyka ZSC wyróżnia się czynniki zewnętrzne (ogólnoustrojowe), takie jak: niewyrównany przebieg cukrzycy (hiperglikemia lub hipoglikemia), długi czas trwania choroby, brak edukacji w zakresie podstaw utrzymania normoglikemii oraz czynniki miejscowe, będące bezpośrednimi czynnikami sprawczymi, m.in.: niewłaściwą higienę stóp lub jej brak, nieprawidłowo dobrane obuwie, deformacja stopy. U opisywanego pacjenta występowało kilka istotnych czynników wpływających na powstanie ZSC. Pierwszym z nich był niewyrównany przebieg cukrzy-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

cy, w chwili przyjęcia chorego do szpitala stwierdzono stężenie glikemii powyżej 500 mg/dl. Pomimo stosunkowo młodego wieku pacjenta – 51 lat, i zdiagnozowania cukrzycy 5 lat wcześniej, chory nie posiadał wiedzy z zakresu podstaw utrzymania normoglikemii. Podobne spostrzeżenia dotyczące stanu wiedzy chorych z owrzodzeniem powstałym w przebieg cukrzycy uzyskali autorzy badania [11], przeprowadzonego wśród 25 pacjentów z ZSC i 25 chorych na cukrzycę bez tego powikłania. W grupie chorych bez owrzodzenia wszyscy potrafili samodzielnie wykonać badanie gleukometrem, a w grupie z ZSC zaledwie 8 chorych wykonało je prawidłowo. Podobne wyniki uzyskano w zakresie wiedzy na temat momentów, w jakich powinno się wykonać oznaczenie glukozy; 100% chorych bez owrzodzenia rozpoznawało stan, w którym należy wykonać badanie, i tylko 1 chory z ZSC. Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia ZSC, który występował w opisywanego pacjenta, był brak wiedzy i umiejętności w zakresie higieny, pielęgnacji i samokontroli stóp. Mimo że pacjent nie był osobą starszą, prezentował bardzo niski poziom wiedzy na temat pielęgnacji stóp, nie dbał o czystość stóp, skarpet, wkładek i całego obuwia. W innym badaniu przeprowadzonym wśród dwóch grup chorych na cukrzycę, jednej z ZSC i drugiej bez tego powikłania, autorzy również porównali wiedzę i umiejętności w zakresie pielęgnacji stóp, doboru skarpet i obuwia. Również w tym zakresie wykazano istotne różnice i tak np. zasady pielęgnacji stóp znało 100% chorych bez owrzodzenia, a zaledwie 8 chorych z ZSC, natomiast 100% chorych bez owrzodzenia zwracało uwagę na dobór obuwia, a zaledwie 10% pacjentów z czynnym owrzodzeniem [11]. Z kolei w badaniu oceniającym wiedzę w zakresie prawidłowej pielęgnacji stóp, które przeprowadzono wśród 1580 osób powyżej 15. roku życia, wykazano również bardzo niepokojące wyniki. Okazało się, że zaledwie 55% ankietowanych pamięta o codziennym myciu stóp, z czego zaledwie 30% osusza przestrzenie między palcami. W przedziale pomiędzy 25. a 40. rokiem życia zaledwie 36% pamięta o codziennym myciu kończyn dolnych. Wynika z tego, że nie tylko chorzy na cukrzycę, lecz także zdrowe osoby nie podejmują prawidłowych zachowań higienicznych w zakresie stóp [12]. Badania dowodzą, że głównymi czynnikami sprawczymi rozwoju owrzodzeń w przebiegu cukrzycy jest podwyższone ciśnienie w obrębie miejsc narażonych na ucisk. Obserwowana w różnych badaniach skuteczność leczenia owrzodzeń przy zastosowaniu odciążenia jest oceniana na 58–87%, natomiast w profilaktyce wtórnej osiągnięto zmniejszenie częstości nawrotów owrzodzeń z 79% do 15% [13, 14]. Istotą odciążenia jest zmniejszenie nacisku wywieranego na narażone części stopy i dzięki temu zapewnienie prawidłowego przepływu krwi w tych obszarach. Nowoczesne koncepcje zakładają również ograniczenie działania sił ścinania przy

projektowaniu obuwia odciążającego. W zależności od lokalizacji i rozległości zmian stosuje się różne metody odciążenia, np. indywidualne wkładki ortopedyczne, indywidualnie dobrane specjalistyczne obuwie ortopedyczne, obuwie pneumatyczne, używanie kul łokciowych, poruszanie się na wózku inwalidzkim, unieruchomienie chorego w łóżku [15–17]. W celu dobrania obuwia zapewniającego optymalne odciążenie stopy, niezbędne jest dokładne zmierzenie rozkładu ciśnień w obrębie podeszwy. Zadanie to jest utrudnione, ponieważ ze względu na istniejącą neuropatię czuciową nie można liczyć na współpracę pacjenta we wskazaniu miejsc najbardziej narażonych na ucisk. Dlatego w celu obiektywnego zmierzenia ciśnienia wywieranego na poszczególne partie stopy używane są pedobarografy [13]. Wybór sposobu odciążenia zmienionego miejsca uzależniony jest od wielu czynników i uwzględnia się w nim m.in. stan rany, wymaganą częstość zmian opatrunków, obecność infekcji, prawdopodobieństwo przestrzegania zaleceń przez pacjenta [14]. Zdarza się, że zmiany dotyczą tylko jednej stopy, wówczas należy zwrócić uwagę na kończynę przeciwległą, aby nie była ona nadmiernie przeciążona, i zaopatrzyć ją w odpowiednie obuwie [15– 17]. U opisywanego pacjenta owrzodzenie występowało w podeszwowej części stopy i chorego skierowano do specjalistycznego ośrodka, w którym indywidualnie dobrano sprzęt w postaci wkładek i obuwia. Istotnym elementem diagnostyki w ZSC jest ocena ukrwienia kończyn dolnych poprzez wykonanie badania WKR i WPR [1]. Wskaźnik kostka–ramię należy do podstawowych parametrów, które w sposób przesiewowy oceniają stopień ukrwienia tętnic kończyn dolnych, pomimo ograniczeń, jakie wynikają z jego oceny (obrzęki stóp, sztywność błony środkowej naczynia), jest dobrym parametrem pozwalającym podjąć decyzję co do zakresu dalszej diagnostyki [1, 18]. Z uwagi na ograniczenia, jakie mogą wynikać z oceny WKR w szacowaniu stopnia dopływu krwi do dystalnych partii stopy, można wykonań również ocenę WPR. Wskaźnik paluch–ramię jest ilorazem ciśnienia na paluchu do ciśnienia skurczowego na ramieniu. Prawidłowy poziom ciśnienia na paluchu jest o 10–20% niższy od wartości mierzonej na ramieniu. Wartość poniżej 0,6 wskazuje na konieczność poszerzenia diagnostyki układu naczyniowego. Wartość poniżej 30 mm Hg wskazuje na krytyczne niedokrwienie kończyny, co w praktyce sugeruje brak możliwości wygojenia owrzodzenia, bez podejmowania prób rewaskularyzacji [1]. W prezentowanym opisie przypadku wykonano zarówno pomiar WKR, jak i WPR. Wartość WKR wynosiła 0,88, a wartość WPR – 0,68. U chorego w ramach diagnostyki wykonano również pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu w tkankach. Jest to nieinwazyjny, przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu, który służy do określenia stopnia ukrwienia mikrokrążenia w tym obszarze. Wartości prawidłowe powinny wynosić > 60 mm Hg, a przy

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

wartościach TcPO2 w przedziale 30–50 mm Hg można spodziewać się długotrwałego gojenia rany. Ukrwienie niewystarczające do zagojenia rozpoznaje się przy wartości TcPO2 poniżej 300 mm Hg. W prezentowanym opisie przypadku TcPO2 wynosiło 98% i wskazywało na dużą szansę wygojenia rany. Istotnym elementem terapii jest prawidłowe postępowanie miejscowe zgodne z założeniami strategii TIME. Profesjonalne leczenie miejscowe powinno się rozpoczynać od zabiegów higieniczno-pielęgnacyjnych stopy, następnie oczyszczanie łożyska rany, poprzez kontrolę mikrobiologiczną, aż do stymulowania procesu gojenia poprzez stosowanie opatrunków specjalistycznych i preparatów przeciwdrobnoustrojowych dobranych do stanu klinicznego rany [1]. W prezentowanym opisie przypadku w zależności od stanu klinicznego rany stosowano różne metody oczyszczania łożyska rany, np. oczyszczanie chirurgiczne, autolityczne. W doborze opatrunków specjalistycznych, zgodnie z rekomendacjami, uwzględniano m.in.: fazę procesu gojenia, ilość wysięku, stopień czystości mikrobiologicznej, i stosowano różne rodzaje opatrunków specjalistycznych, np. opatrunki piankowe, hydrokoloidy.

9. Pendsey SP. Understanding diabetic foot. Int J Diabetes dev Ctries 2010; 30: 75-79. 10. Szybiński Z, Tatoń J. Program walki z cukrzycą na lata 1995-2005; 366: 1719-1724. 11. Miachałek-Kowalczyk M, Szewczyk MT. Stan wiedzy chorych z zespołem stopy cukrzycowej. Pielęg Chir Angiol 2007; 1: 28-34. 12. Wytrykowska J, Nowicka S. Ocena wiedzy mieszkańców Bydgoszczy w zakresie prawidłowej pielęgnacji stóp. Leczenie Ran 2013; 10: 87-94. 13. Mrozikiewicz-Rakowska B, Moskalik K, Matej A i wsp. Metody odciążenia w zespole stopy cukrzycowej. Leczenie Ran 2015; 12: 9-6. 14. Armstrong DG, Lavery LA, Nixon BP, et al. It’s not whot you put on, but whot you take off: techniques for debriding and off-loading the diabetic foot wound. Clin Infect Dis 2004; 39 (Suppl. 2): S92S99. 15. Clayton W, Elasy TA. Patofizjologia, klasyfikacja i leczenie owrzodzeń stóp u chorych na cukrzycę. Diabetologia Praktyczna 2009; 10: 209-216. 16. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Mościcka P i wsp. Opieka nad chorym z owrzodzeniem w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. W: Leczenie ran przewlekłych (red.). Szewczyk MT, Jawień A. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 85-96. 17. Nowicka SA, Węgrzynowski A, Stanisic M i wsp. Wpływ indywidualnego zaopatrzania ortopedycznego na stan stopy z zespołem stopy cukrzycowej neuropatycznej. Pielęg Chir Angiol 2014; 2: 77-81. 18. Szewczyk MT, Jawień A, Mościcka P i wsp. Badanie fizykalne i postępowanie pielęgniarskie w schorzeniach układu naczyniowego kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2012; 2: 43-51.

Podsumowanie Chory z zespołem stopy cukrzycowej wymaga wielokierunkowej, interdyscyplinarnej opieki całego zespołu terapeutycznego. Jednym z istotniejszych elementów, niezbędnym w profilaktyce, jak również podczas leczenia ZSC jest prowadzenie ciągłej i systematycznej edukacji zarówno chorego, jak i jego rodziny.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M i Zespół Ekspertów. Organizacja opieki nad chorymi z zespołem stopy cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2015; 12: 83-112. 2. Sing N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patient with diabetes. JAMA 2005; 293: 217-228. 3. Cutson TM, Bongiorni DR. Rahabilitation of the older lower limb amputee: a brief review. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1388-1393. 4. Hoffmann M, Kujath P, Flemming A, et al. Survival of diabetes patients with major amputation is comparable to malignant disease. Diab Vasc Dis Res 2015; 12: 265-271. 5. Karthikesalingam A, Holt PJ, Moxey P, et al. A systematic review of scoring system for diabetic foot ulcers. Diabet Met 2010; 27: 554-549. 6. Markowitz JS, Guttermann EM, Margolis DJ. Risk of amputation in patients with diabetic foot ulcers: a claims – based study. Wound Repair Regen 2006; 14: 11-17. 7. Sieradzki J, Koblik T (red.). Zespół stopy cukrzycowej. Via Medica, Gdańsk 2008. 8. Cwajda-Białsik J, Szewczyk MT, Mościcka P i wsp. Opieka nad chorym z owrzodzeniem w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. W: Szewczyk MT, Jawień A (red.). Leczenie ran przewlekłych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 85-96.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Postępowanie w przypadku powikłań poprzetoczeniowych leczenia krwią – udział pielęgniarki Procedure in case of complications following blood transfusion – the role of a nurse

Grzegorz J. Nowicki1, Dorota Gadzała2, Barbara Ślusarska1, Honorata Piasecka1 Pracownia Pielęgniarstwa Środowiskowego Katedry Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2 Bank Krwi, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 2: 52–57 Praca wpłynęła: 1.04.2016; przyjęto do druku: 6.05.2016 Adres do korespondencji: dr n. med. Grzegorz J. Nowicki, Pracownia Pielęgniarstwa Środowiskowego Katedry Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Streszczenie

Summary

Powikłania poprzetoczeniowe stanowią heterogeniczną grupę niekorzystnych reakcji na przetoczenie krwi i jej składników, pojawiających się na ogół w trakcie transfuzji, lub w krótkim czasie po jej zakończeniu. Celem pracy jest przedstawienie udziału pielęgniarki we wczesnym rozpoznawaniu u pacjenta powikłań poprzetoczeniowych i określenie postępowania w przypadku wystąpienia powikłań po przetoczeniu krwi lub jej preparatów. Scharakteryzowano najczęstsze objawy reakcji potransfuzyjnych w leczeniu krwią i jej preparatami, ponieważ ich znajomość i zdolność wczesnego identyfikowania w pracy pielęgniarki są podstawą szybkości i skuteczności podjęcia odpowiednich działań w takiej sytuacji.

Transfusion complications constitute a heterogenous group of adverse reactions to the transfusion of blood and its components, which generally occur during transfusion or shortly after it has finished. The objective of this article is to discuss the role of a nurse in the early diagnosis of transfusion complications in patients and to suggest a procedure to be followed if transfusion complications occur after the transfusion of blood or its derivatives. The most common symptoms of post-transfusion reactions in therapy using blood and its derivatives are characterised, as the knowledge of these and the ability to identify them early in nursing work is the basis for taking fast and effective measures in such situations.

Słowa kluczowe: transfuzja krwi, powikłania poprzetoczeniowe, udział pielęgniarki.

Key words: blood transfusion, transfusion complications, role of nurse.

Wstęp

dzenia odporności (HIV), wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) lub C (HCV), cytomegalowirusem (CMV), zarodźcem malarii, prionami. Mimo dokładnych badań eliminujących ryzyko pod kątem zanieczyszczenia krwi drobnoustrojami, zawsze istnieje pewne prawdopodobieństwo zakażenia [2]. Ryzyko dla pacjenta to także powikłania bezpośrednio związane z przetaczaniem krwi wynikające z błędów ludzkich prowadzące do utraty zdrowia czy życia, np. omyłkowe podłączenie krwi niezgodnej, nieznajomość zasad przetaczania krwi i jej składników, nieprzestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki. W konsekwencji pacjent lub jego rodzina może dochodzić roszczeń w sądzie. Członkom zespołu terapeutycznego grozi utrata prawa wykonywania zawodu, ale najtrudniejsza może się okazać świadomość wyrzą-

Wskazania do przetaczania krwi są ściśle sprecyzowane i ograniczane z powodu ryzyka wprowadzenia do organizmu chorego antygenów [1]. Personel medyczny zna zagrożenia, dlatego też transfuzja krwi wykonywana jest tylko w koniecznych przypadkach. Lekarz ocenia stan kliniczny chorego, określa korzyści i szkody i rozważa możliwość leczenia alternatywnymi środkami leczniczymi. Przetaczanie krwi, jak każdy inny zabieg medyczny, niesie ze sobą ryzyko wystąpienia powikłań. Bezpieczeństwo pacjentów leczonych krwią zależy od wielu czynników. Ryzyko dla pacjenta stanowią zakażenia bakteryjne, wirusowe i inne przeniesione przez przetoczony preparat, w tym ludzkim wirusem upośle-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

dzenia krzywdy i długotrwałe poczucie winy [3]. Dotychczasowy brak problemów i niepopełnianie błędów nie zwalnia z przestrzegania zasad bezpieczeństwa [4]. W programach czuwania nad bezpieczeństwem krwi w poszczególnych krajach występują odmienne definicje i zasady zgłaszania powikłań. W Holandii szpitale muszą zgłaszać wszystkie przypadki przetoczenia niewłaściwego składnika krwi, natomiast zgłaszanie przypadków tzw. near miss, czyli zdarzeń bliskich błędów, mogących wyrządzić pacjentom szkodę, ale do niej nie doszło, nie jest wymagane. W Wielkiej Brytanii i Irlandii zgłaszanie reakcji niepożądanych koncentruje się na poważnych zagrożeniach, ale nie wymaga się zgłaszania powikłań poprzetoczeniowych, które są częstsze. We Francji natomiast gromadzi się wszystkie dane dotyczące powikłań związanych z transfuzją krwi, niezależnie od stopnia ciężkości. Dane epidemiologiczne z wyżej wymienionych krajów wskazują, że współczynnik zdarzeń i reakcji niepożądanych wynosił w 2006 r. w Holandii 2,9, w 2005 r.: we Francji 2,8, Wielkiej Brytanii – 0,20, Irlandii 1,22 przypadków na 1000 jednostek podawanej krwi i preparatów krwiopochodnych. Ponadto w Wielkiej Brytanii w przeciągu 12 miesięcy od lutego 2006 r. do stycznia 2007 r., do Angielskiej Narodowej Agencji Bezpieczeństwa Pacjentów wpłynęły 24 382 skargi od pacjentów, którzy ucierpieli na skutek transfuzji z powodu złej identyfikacji [5]. Studiując literaturę przedmiotu, autorzy nie znaleźli danych epidemiologicznych dotyczących występowania powikłań poprzetoczeniowych w Polsce. Fachowa literatura z zakresu krwiodawstwa i krwiolecznictwa zajmuje się bezpieczeństwem preparatów, wskazaniami do leczenia czy skutecznością takiego leczenia. Przedstawia przepisy prawne, zadania, obowiązki i zalecenia dla poszczególnych grup zawodowych zajmujących się tą problematyką. Nie znaleziono publikacji, które omawiają epidemiologię błędów ludzkich. Dane i raporty są trudne do uzyskania ze względu na ochronę zakładu leczniczego czy pracowników. Błędy często nie są zgłaszane do jednostek nadrzędnych z obawy przed konsekwencjami czy kontrolami. Jedyne dane to słowne przekazy na szkoleniach w Regionalnych Centrach Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (RCKiK) lub doniesienia prasowe na temat ciężkich bądź śmiertelnych powikłań w wyniku leczenia krwią i jej składnikami.

żeń) mogą się pojawić po upływie miesięcy czy nawet lat. Powikłania można podzielić na: • zakażenia przenoszone drogą krwi, • powikłania wynikające z błędnej identyfikacji chorego i błędy techniczne, • powikłania immunologiczne, • powikłania wynikające ze stanu zdrowia pacjenta i chorób współistniejących, • powikłania wynikające z masywnych przetoczeń (ryc. 1.) [6]. Każda reakcja powinna zostać zgłoszona przez lekarza do jednostki, która wydała składnik krwi [7].

Reakcje niepożądane po przetoczeniach składników krwi Przetoczenia składników krwi mogą prowadzić do wielu działań ubocznych o różnej dynamice, etiologii i stopniu ryzyka. Duża grupa powikłań wynika z biologicznych właściwości krwi. Transfuzja to wprowadzenie obcej tkanki o określonych antygenach do organizmu biorcy, mogące mieć wpływ na zmniejszenie odporności chorych na zakażenia, również szpitalne [8]. Uniknięcie ryzyka powikłań w leczeniu składnikami krwi jest bardzo trudne i zależy od wielu czynników. Mają na to wpływ: rodzaj podawanego składnika krwi, metody preparatyki krwi, szybkość i objętość transfuzji, organizacja pracy szpitala czy pora przetoczenia. Ocena stanu zdrowia zarówno dawcy, jak i stanu klinicznego biorcy oraz ustalenie wskazań do przetoczenia są ściśle powiązane z ryzykiem leczenia krwią [9]. Błędy techPowikłania poprzetoczeniowe zakażenia przenoszone drogą krwi

powikłania immunologiczne

• ostre odczyny hemolityczne • ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc TRALI • odczyny gorączkowe niehemolityczne • poprzetoczeniowa plamica małopłytkowa (PTP) • przeszczep przeciwko gospodarzowi

Powikłania poprzetoczeniowe – określenie i klasyfikacja

powikłania alergiczne

• pokrzywka • wstrząs anafilaktyczny

Powikłania poprzetoczeniowe, zwane także reakcjami (odczynami) poprzetoczeniowymi (potransfuzyjnymi), stanowią heterogeniczną grupę niekorzystnych reakcji na przetoczenie krwi i jej składników, pojawiających się w trakcie transfuzji lub w krótkim czasie po jej zakończeniu. Niektóre z nich (np. przeniesienie zaka-

powikłania wynikające z masywnych przetoczeń

• przeciążenie krążenia • hiperkaliemia • hipokalcemia • przeciążenie żelazem

powikłania wynikające z błędnej identyfikacji pacjenta i błędy techniczne

Ryc. 1. Podział powikłań po przetoczeniu krwi i jej składników [22]

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

niczne, organizacyjne oraz ludzkie, takie jak: nieprawidłowo oklejona lub oznakowana próbka krwi pacjenta przeznaczona do badań serologicznych, niewłaściwy składnik krwi dla pacjenta, błąd laboratoryjny, składnik krwi podany niewłaściwemu pacjentowi, nieprawidłowy sprzęt użyty do transfuzji, przeterminowany składnik krwi stwarzają zagrożenie dla pacjentów leczonych krwią [10]. Powikłania związane z podaniem krwi działają niekorzystnie na organizm ludzki. Mogą prowadzić do zagrożenia zdrowia i życia, utraty sprawności, choroby, hospitalizacji czy przedłużającego się pobytu w szpitalu. Powikłania poprzetoczeniowe są niepożądanym odczynem występującym u biorcy w trakcie lub po transfuzji. Zdarzają się przypadki zakażeń po kilku miesiącach, a nawet latach. Do objawów towarzyszących ostrym reakcjom poprzetoczeniowym należą: • gorączka, wzrost temperatury o 1°C jest związany z przetoczeniem, mogą wystąpić dreszcze, • ból w miejscu wkłucia, w klatce piersiowej, w okolicy lędźwiowej lub ból brzucha, • zmiany ciśnienia tętniczego, na ogół nagły spadek lub wzrost, • zaburzenia oddychania, z dusznością, przyspieszeniem oddechu, świstami i hipoksemią, • zmiany skórne, np. pokrzywka, świąd, rumień, zlokalizowane obrzęki, • nudności, wymioty, • ciemny kolor moczu – może być pierwszym uchwytnym objawem ostrego odczynu hemolitycznego u chorych poddanych znieczuleniu ogólnemu lub u chorych nieprzytomnych, • krwawienia i inne objawy skazy krwotocznej [11]. Cały personel medyczny, który bierze udział w przetoczeniach krwi, powinien znać objawy reakcji potransfuzyjnych. W szczególności dotyczy to pielęgniarek, które opiekują się pacjentem i mają obowiązek obserwacji pacjenta podczas i po transfuzji. Wnikliwa obserwacja chorego oraz znajomość objawów reakcji poprzetoczeniowych dają możliwość szybkiego działania i leczenia następstw transfuzji [12]. Wszystkie objawy niepożądane występujące w czasie transfuzji krwi powinny wzbudzać niepokój i podejrzenie reakcji potransfuzyjnej, chyba że są dowody na ich inne przyczyny.

Zakażenia przenoszone drogą krwi Czynniki zakaźne istotne dla transfuzjologii to takie, które są obecne w krwiobiegu dawcy, przez pewien okres i nie dają żadnych objawów. Okres ten jest różny i zależny od rodzaju czynnika zakaźnego, może trwać od kilku do kilkunastu lat, a stężenie może się wahać, przez co staje się niemożliwe do wykrycia w próbce krwi. Im dłuższy jest okres bezobjawowego zakażenia u dawcy, tym większe jest ryzyko przeniesienia zakażenia przez pobraną od niego krew. Do czynników przenoszonych przez krew należą: bakterie, wirusy i pierwotniaki [13].

Wśród przyczyn zakażeń potransfuzyjnych literatura wymienia: „okno serologiczne” to okres pomiędzy zakażeniem dawcy a pojawieniem się przeciwciał w jego krwi (w przypadku zapalenia wątroby typu C trwa to nawet kilka miesięcy). Krew w okresie okienka serologicznego (od momentu zakażenia do pojawienia się markerów serologicznych) jest wysoce zakaźna i nawet pojedyncze wiriony zdolne są do przeniesienia zakażenia [14]. W celu eliminacji ryzyka zakażeń RCKiK stosują następujące procedury: • eliminacja dawców z grup ryzyka (narkomani, homoseksualiści), • rutynowe badania dawców przed każdym oddaniem krwi: fizykalne (objawy infekcji), laboratoryjne (cechy zapalenia wątroby) oraz serologiczne, • minimalizacja możliwości zaistnienia błędu ludzkiego przez automatyzację, komputeryzację i procesy kontrolne w trakcie badań, • stosowanie preparatów filtrowanych, pozbawionych leukocytów (wirusy są wykrywane głównie w leukocytach), • wprowadzanie okresu karencji przy wytwarzaniu preparatów, • inaktywacja wirusów w tych preparatach, gdzie jest to możliwe [15]. Zakażenia bakteryjne występują w przypadku preparatu zanieczyszczonego mikrobiologicznie, w trakcie przechowywania, bezobjawowej bakteriemii u dawcy, zakażenia biorcy bakteriami znajdującymi się na skórze dawcy przez nieprofesjonalne odkażenie skóry, dostania się fragmentu skóry dawcy przez igłę do pojemnika z krwią lub niesterylnego zestawu do pobierania i przetoczeń. Zakażenia te zalicza się do powikłań wczesnych, obserwuje się je w ciągu pierwszej doby po przetoczeniu. W ciągu kilku minut może dojść do reakcji poprzetoczeniowej. Zakażenia bakteryjne mogą być przyczyną poważnych chorób, a nawet zgonu pacjentów, którym przetoczono składniki krwi. Pierwsze objawy to: wzrost temperatury ciała i dreszcze pojawiające się w krótkim czasie. W przeciągu kilku minut może dojść do ciężkiej reakcji poprzetoczeniowej o bardzo ciężkim przebiegu. Do kolejnych objawów można zaliczyć: spadek ciśnienia tętniczego, nudności, wymioty, biegunkę, ból brzucha, wstrząs, zaburzenia oddychania, hemoglobinurię, niewydolność nerek jest następstwem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation – DIC) z powodu endotoksyn bakteryjnych [16].

Powikłania wynikające z błędnej identyfikacji chorego i błędy techniczne Niezakaźne powikłania poprzetoczeniowe są najczęściej wynikiem błędu ludzkiego. Do skutków błędu lekarskiego, pielęgniarskiego czy laboratoryjnego można zaliczyć:

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

• błędną identyfikację chorego przy transfuzji lub przy pobieraniu próbek krwi, • błąd techniczny, np. zamiana chorych na łóżkach, • transfuzje bez wskazań, • przetoczenie bez próby zgodności – „pilne” lub „do ratowania życia”, • podanie leku razem ze składnikiem krwi, • błędnie wykonaną próbę zgodności, • przetoczenie osocza grupy „0” jako uniwersalnego [17]. Poprawne ustalenie tożsamości pacjenta jest kluczowe przy zapobieganiu błędnej identyfikacji pacjenta. Dane osobowe należy uzyskać od pacjenta, a jeżeli jest to niemożliwe – na podstawie danych z historii choroby, w tym w szczególności karty gorączkowej, lub stosowanego w podmiocie leczniczym znaku identyfikacyjnego. Niedopuszczalne jest podanie nazwiska chorego i tylko potwierdzenie go przez chorego lub korzystanie tylko z dokumentacji. Pacjenci ze względu na stan podległości, niedobory słuchu czy zmiany lokalizacji lóżek mogą się czuć zagubieni i nie do końca rozumieć nasze intencje [18]. Kolejnym istotnym elementem działań pielęgniarskich jest zapobieganie błędom wynikającym ze zmian w składniku krwi czy nieuważnej manipulacji pojemnikiem ze składnikiem krwi. Preparatu nie można przetaczać w przypadku: • stwierdzenia objawów hemolizy, nad warstwą krwinek osocze jest koloru czerwonego, co świadczy o zakażeniu lub długim przechowywaniu składnika, • skrzepów w koncentracie krwinek czerwonych (KKCz) – niedających się rozprowadzić, dużych struktur, • strątów w osoczu lub płytkach krwi, różnej wielkości struktury, • białych smug w KKCz, które świadczą o zakażeniu, • zmiany zabarwienia – purpurowy kolor KKCz wskazuje na zakażenie bakteryjne, • zmętnienia, zmiany zabarwienia osocza, które świadczą o zmianach zachodzących w czasie przechowywania lub rozmrażania, • punktowego wycieku wskazującego na uszkodzenie pojemnika. W razie stwierdzenia nieprawidłowości preparat zwracany jest jednostce, z której został otrzymany wraz z informacją o przyczynie zwrotu [19].

Powikłania immunologiczne

Objawy ostrego odczynu hemolitycznego to: gorączka, dreszcze, nudności lub wymioty, duszność, ból w klatce piersiowej, skąpomocz, spadek RR i/lub tachykardia, wstrząs i żółtaczka. Powikłaniem ostrego odczynu hemolitycznego jest niewydolność nerek i DIC. U chorych nieprzytomnych lub pod narkozą istnieje ryzyko przeoczenia nudności lub bólu [21, 22]. Opóźniony odczyn hemolityczny z gorączką, wzrostem poziomu bilirubiny i spadkiem hemoglobiny jest wynikiem wtórnej odpowiedzi immunologicznej. Jeżeli odczyn ma łagodniejszy przebieg, zwykle nie wymaga leczenia, ale rozpoznanie ma istotne znaczenie dla zapobiegania [23].

Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (transfusion related acute lung injury – TRALI) jest trzecim co do częstości występowania powikłaniem, objawia się jako ostra niewydolność oddechowa. Występuje 1–6 godzin po transfuzji. Początek jest nagły, objawy najczęściej występują w pierwszej lub drugiej godzinie po transfuzji: duszność, dreszcze, poty, sinica, kaszel, dochodzą zaburzenia czynności serca – tachykardia, gorączka, niedociśnienie lub nadciśnienie, w obrazie RTG widać obrzęk płuc, nacieki śródmiąższowe i pęcherzykowe [24]. Bardzo często objawy radiologiczne są zdecydowanie bardziej nasilone niż objawy kliniczne [25]. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia TRALI są ciężki stan chorego przed transfuzją, ciężkie choroby hematologiczne i kardiochirurgiczne [26].

Odczyny gorączkowe niehemolityczne Jeżeli nie wywołała go hemoliza, występują około 30 minut do 2 godzin po rozpoczęciu przetoczenia, a nawet w ciągu 5 minut. Do najczęstszych objawów zaliczyć można: gorączkę, dreszcze, bóle głowy, zaczerwienienia na skórze, przyśpieszenie akcji serca, spadek ciśnienia tętniczego oraz wstrząs [27]. Przyczyną są reakcje cytotoksyczne, z powodu obecności antygenów leukocytarnych i płytkowych, oraz toksyczne substancje powstałe w wyniku rozpadu leukocytów i trombocytów w preparatach krwi. Odczyny gorączkowe nie zagrażają życiu, ale w przypadku chorych obciążonych dodatkowymi chorobami mogą spowodować dodatkowe obciążenie [23].

Ostry odczyn hemolityczny

Poprzetoczeniowa plamica małopłytkowa

Występuje w przypadku podłączenia krwi niezgodnej w układzie ABO. Dochodzi do niszczenia krwinek czerwonych w trakcie lub w ciągu doby po przetoczeniu. Ostry odczyn hemolityczny jest głównie następstwem: błędu administracyjnego w podaniu choremu niezgodnej krwi oraz niewykrycia niezgodności serologicznej pomiędzy biorcą i dawcą [20].

Poprzetoczeniowa plamica małopłytkowa (posttransfusion purpura – PTP) występuje w ciągu 12 dni po transfuzji, ze spadkiem liczby krwinek płytkowych. Jest trudno rozpoznawalna. W wyniku przetoczenia składników krwi dochodzi do wytworzenia alloprzeciwciał. Kliniczne objawy PTP to: krwawienia z błon śluzowych, krwawienia z nosa, krwawienie z przewodu pokarmowego i mo-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

czowego [28]. Przypadki śmiertelne zdarzają się rzadko. Ryzyko wystąpienia PTP zwiększa się u pacjentów mających wcześniejsze transfuzje i u kobiet po kolejnej ciąży. Często występuje u wieloródek, objawia się spadkiem płytek i uogólnioną plamicą, ma ciężki przebieg [29].

Przeszczep przeciwko gospodarzowi Jest to rzadkie, lecz poważne w skutkach powikłanie, często prowadzące do zgonu pacjenta. Narażeni są chorzy z białaczką i chłoniakiem, ziarnicą złośliwą, dzieci z nabytymi niedoborami odporności. Objawy to: gorączka, wysypka, rumień, skurcze jelit, biegunka, niewydolność nerek i wątroby. W zapobieganiu stosuje się napromieniowane preparaty krwi [30].

Powikłania alergiczne Pokrzywka Potransfuzyjne reakcje alergiczne są powszechne, zwykle łagodne i nie zagrażają życiu. Występuje po przetoczeniu osocza, krwinek czerwonych i płytkowych. Etiologia jest nieznana, związana z obecnością w osoczu przeciwciał klasy IgE lub IgG, które reagują z alergenami. Mogą wystąpić reakcje rzekomo anafilaktyczne. Występują u osób z chorobami alergicznymi w wywiadzie, częściej po przetoczeniu preparatów zawierających osocze [31]. Objawy to rumień, swędzenie, pokrzywka [32].

Wstrząs anafilaktyczny Jest rzadką reakcją anafilaktyczną, ale wiąże się z poważnymi konsekwencjami dla biorcy w postaci wstrząsu, a nawet zgonu. Objawy związane z nadwrażliwością na przetaczany składnik pojawiają się podczas pierwszych minut przetaczania, nawet po przetoczeniu kilku mililitrów krwi. U biorcy często można zaobserwować łagodne objawy, pokrzywkę, kaszel, skurcz oskrzelowy, obrzęk krtani, gardła od początku transfuzji z gwałtownym nasileniem objawów w trakcie. Objawy te mogą prowadzić do poważnych konsekwencji: spadku ciśnienia krwi opornego na leczenie, a nawet śmierci. Pacjenci z niskim poziomem IgA lub ich brakiem mogą przechodzić ciężkie reakcje anafilaktyczne po przetoczeniu składników krwi, z nudnościami, dreszczami, bólami brzucha, wymiotami, biegunką, bez wzrostu temperatury [33].

Powikłania wynikające z masywnych przetoczeń Przeciążenie krążenia Za szybka transfuzja i duża ilość podanych preparatów krwi może doprowadzić do przeciążenia układu

krążenia z ostrą niewydolnością serca i obrzękiem płuc. Objawy to zaburzenia układu krążenia, oddechowego, wzrost ciśnienia krwi [34].

Hiperkaliemia Występuje rzadko, przy szybkich masywnych przetoczeniach, potas znajdujący się w produkcie może spowodować hiperkaliemię. Krew długo przechowywana zawiera więcej jonów potasu z powodu rozpadu erytrocytów [35].

Hipokalcemia Występuje po masywnych przetoczeniach, dochodzi do wiązania cytrynianu z wapniem znajdującym się w osoczu. Przy transfuzjach masywnych magazyny wapnia z kości nie zdążą być uruchomione, dochodzi do zaburzeń czynności serca i układu krzepnięcia [36].

Przeciążenie żelazem Powikłania te obserwuje się u chorych regularnie otrzymujących KKCz. Dochodzi do magazynowania żelaza. Ludzie nie wydalają nadmiaru metalu, u chorych po długotrwałym leczeniu krwią pojawiają się objawy cukrzycy, marskości wątroby lub kardiomiopatii. Przyczyną śmierci najczęściej jest niewydolność serca. Przeciążenie żelazem występuje u chorych z talasemią, w zespołach aplastycznych, hemolitycznych oraz u pacjentów z niedokrwistością. Do objawów klinicznych można zaliczyć: ciemne zabarwienie skóry, marskość wątroby oraz zaburzenia krążenia [37].

Postępowanie pielęgniarki w momencie wystąpienia powikłania Na wystąpienie powikłań poprzetoczeniowych mają wpływ różne przyczyny, ale wszystkie mogą zagrażać życiu i zdrowiu pacjenta. Wczesne rozpoznanie odczynu poprzetoczeniowego pozwala na szybką interwencję i pozwala na uniknięcie najcięższych powikłań spowodowanych przede wszystkim niezgodnością w układzie ABO i w antygenie D z układu Rh. W związku z tym najważniejsza jest uważna obserwacja chorych w trakcie przetoczenia przez pielęgniarkę. Również pacjent powinien być pouczony o konieczności niezwłocznego zgłoszenia każdego niepokojącego objawu, a w szczególności dreszczy, wysypki, zaczerwienienia skóry, duszności, bólu kończyn lub okolicy lędźwiowej. Jeżeli wystąpią objawy sugerujące niepożądaną reakcję potransfuzyjną pielęgniarka ma obowiązek zmierzyć ciepłotę ciała, tętno i ciśnienie tętnicze, częstość oddechów i oceniać stan ogólny chorego, następnie powinna wstrzymać transfuzję, ale nie odłączać preparatu krwi,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

wezwać lekarza i zweryfikować dokumenty. Należy także utrzymać dostęp do żyły przez podłączenie 0,9-procentowego roztworu NaCl w innym miejscu niż to, do którego przetaczana jest krew. Jeżeli podejrzewany jest odczyn hemolityczny, należy pobrać od pacjenta próbkę moczu do badania. Jeśli istnieje podejrzenie odczynu bakteryjnego, należy na zlecenie lekarza pobrać krew na posiew. Leczenie i decyzja o kontynuowaniu lub zakończeniu transfuzji należy do lekarza. Po wcześniejszym zakończeniu transfuzji zabezpiecza się preparat, przechowuje go w lodówce i informuje o zdarzeniu jednostkę, z której otrzymano preparat [38]. Należy pobrać krew od chorego do dwóch próbówek, jeszcze raz sprawdzając dane chorego – jego dane personalne i datę urodzenia, w przypadku osób nieprzytomnych i osób z ograniczonym kontaktem należy posłużyć się dokumentacją medyczną. Pierwszą próbówkę należy pobrać na skrzep, drugą z antykoagulantem – EDTA, próbki opisuje się przy pacjencie: imię i nazwisko chorego, datę urodzenia, datę i godzinę pobrania z dopiskiem „po przetoczeniu”. Tak opisane próbki wraz z protokołem, który sporządza lekarz, i pojemnikami po preparacie pielęgniarka niezwłocznie wysyła do banku krwi [28]. Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Bogusz J (red.). Encyklopedia dla pielęgniarek. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 1990; 51. 2. Pogłód R, Rosiek A, Lętowska M. Nowo pojawiające się choroby zakaźne w aspekcie bezpieczeństwa krwi. Acta Haematol Pol 2013; 44: 284-293. 3. Żaba C, Świderski P, Żaba Z i wsp. Zgony jako wynik błędu medycznego w materiale sekcyjnym – w kontekście zmiany ustroju politycznego oraz reformy systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Orzecznictwo Lekarskie 2010; 7: 83-88. 4. Gaweł G, Pater B, Potok H, Ogonowska D. Świadomość odpowiedzialności zawodowej wśród pielęgniarek. Probl Pielęg 2010; 18: 105-110. 5. McClelland DBL, Pirie E, Franklin IM. Podręcznik optymalnego wykorzystania krwi. Pomoc dla bezpiecznego, klinicznie skutecznego i wydajnego wykorzystania krwi w Europie. Scottish National Blood Transfusion Service 2010; 16-19. 6. Łętowska M (red.). Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej służby zdrowia. Instytut Hematologii i Transfuzjologii. Warszawa 2011; 1-480. 7. Łętowska M, Żupańska B. Współczesne poglądy na niektóre powikłania poprzetoczeniowe. Acta Haematol Pol 2009; 40: 407-423. 8. Mamak J, Krawczyk L. Przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych a częstość zakażeń u chorych hospitalizowanych w oddziale intensywnej terapii. Anest Intens Ter 2011; 4: 220-224. 9. Antosik A, Żbikowska HM. Koncentraty krwinek czerwonych w transfuzjologii. Kosmos. Problemy Nauk Biologicznych 2014; 1: 13-23. 10. Mintz PD. Ocena jakości i udoskonalanie zasad. W: Leczenie krwią. Zasady postępowania klinicznego. Mintz PD (red.). Sekcja Transfuzjologiczna Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, Warszawa 2001; 505-519. 11. Lętowska M, Rojek A. Stosowanie krwi i jej składników – zasady ogólne. W: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A. Medycyna Praktyczna 2011; 1775-1779.

12. Larsen R, Kübler A (red.). Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013; 776. 13. Grabarczyk P. Bezpieczeństwo krwi w aspekcie badań wirusologicznych. Acta Haematol Pol 2013; 44: 294-300. 14. Bielecki K, Krześniak-Wszoła N. Nowoczesne metody i technologie wykorzystywane w chirurgii i działalności bloku operacyjnego. Menedżer Zdrowia 2003; 6: 46-50. 15. Scharf R. Powikłania po leczeniu krwią. W: Współczesna transfuzjologia. Rudowski W, Pawelski S (red.). Wydawnictwo PZWL, Warszawa 1985: 488-513. 16. Janik K. Bezpieczeństwo krwi – badania przesiewowe w celu wykrywania zanieczyszczeń bakteryjnych w składnikach krwi. J Transf Med 2010; 3: 120-123. 17. Skowrońska J, Domagała G, Drybańska B, Szczudło K. Nadzór merytoryczny RCKiK w Katowicach nad terenowymi pracowniami serologii transfuzjologicznej w latach 2005-2009. Pol Merk Lek 2010; 39 Supl. 1: 38-39. 18. Wiszniewska-Gauer E. Powikłania po przetoczeniach składników krwi. W: Przetaczanie krwi. Wiszniewska-Gauer E, Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010; 49-66. 19. Klimczyk A. Zasady przetaczania krwi i preparatów z niej otrzymywanych. W: Leczenie krwią. Niechwiatowicz-Czapka T, Klimczyk A. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; 33-35. 20. Michalewska B. Hemolityczne powikłania poprzetoczeniowe. W: Immunologia krwinek czerwonych. Fabijańska-Mitek J (red.). Niedokrwistości immunohemolityczne. Ośrodek Informacji Naukowej OINpharma, Warszawa 2008; 65. 21. Sawicka B. Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe: aspekty kliniczne, laboratoryjne i terapeutyczne. Post N Med 2000; 3: 40-50. 22. Łętowska M, Żupańska B. Współczesne poglądy na niektóre powikłania poprzetoczeniowe. Acta Haematol Pol 2009; 40: 407-423. 23. Król D, Mazur B, Basta L. Przyczyny hemolitycznych reakcji po przetoczeniu składników krwi. Diagn Lab 2007; 43: 571. 24. Maślanka K. Aktualny stan wiedzy na temat patofizjologii, diagnostyki i zapobiegania TRALI. Acta Haematol Pol 2013; 44: 274-283. 25. Żupańska B. Potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa (TRALI) – niebezpieczne i za rzadko rozpoznawane powikłanie poprzetoczeniowe. Acta Haematol Pol 2001; 32: 359-365. 26. Popovsky MA, Moore SB. Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion 1985; 25: 573-577. 27. Larsen R, Kűbler A (red.). Anestezjologia. Wydawnictwo Elservier Urban & Partner, Wrocław 2013; 785-786. 28. Davenport RD. Postępowanie w przypadku powikłań poprzetoczeniowych. W: Leczenie krwią. Zasady postępowania klinicznego. Mintz PD (red.). AABB Press/Sekcja Transfuzjologiczna Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów 1999/2000; 397. 29. Żupańska B. Rzadko rozpoznawane powikłania poprzetoczeniowe. Acta Haematol Pol 2003; 34 (Supl. 1): 21. 30. Kubis J, Lachert E, Antoniewicz-Papis J i wsp. Zmiany biochemiczne w napromieniowanych koncentratach krwinek czerwonych przechowywanych do 42 dni. J Transf Med 2008; 1: 46-54. 31. Lockey RF. Anafilaksja. Prz Alergol 2005; 3: 9-12. 32. Zubowska M, Włodarczyk K, Arazińska J i wsp. Analiza wczesnych powikłań po przetoczeniu składników krwi u dzieci – wielokrotnych biorców. Prz Pediatr 2012; 42: 10-14. 33. Seyfriedowa H. Zapobieganie powikłaniom poprzetoczeniowym. Acta Haematol Pol 2001; 32 (Supl. 1): 252. 34. Allain RM, Pino RM. Hematologia i transfuzjologia. W: Intensywna terapia. Hurford WE, Kűbler (red.). Medycyna Praktyczna 2003; 211-223. 35. Jureczko R. Hemostaza w urazach wielonarządowych. Prz Urol 2004; 1: 38-40. 36. Link H, Bokemeyer C, Feyer P i wsp. Terapia wspomagająca z zastosowaniem krwi i jej pochodnych. W: Terapie wspomagające w nowotworach złośliwych. Markowska J, Mądry R (red.). Wydawnictwo Med Pharm Warszawa 2011; 153-175. 37. Korsak J. Poprzetoczeniowe przeciążenie żelazem. Pol Merk Lek 2011; 0(177): 177-180. 38. Ministerstwo Zdrowia, Narodowe Centrum Krwi. Wytyczne w zakresie leczenia krwią i jej składnikami oraz produktami krwiopochodnymi w podmiotach leczniczych. Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa 2012; 19-24.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Kwalifikacja chorych z ogniskami zakażeń w jamie ustnej do zabiegów chirurgicznych. Rokowanie zębów po leczeniu endodontycznym, w sanacji jamy ustnej Qualification of patients with initial infectious outbreak in oral cavity for surgical procedures. Prognosis of teeth after root canal treatment, in oral sanation

Marcin Winiarski, Marta Kodzik, Maksymilian Bojkowski, Anna Winiarska Oddział Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Pododdziałem Chirurgii Szczękowej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 2: 58–63 Praca wpłynęła: 2.02.2016; przyjęto do druku: 14.03.2016 Adres do korespondencji: Marcin Winiarski, Oddział Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Pododdziałem Chirurgii Szczękowej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela, ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz, e-mail: marcinwiniarski@wp.pl

Streszczenie

Summary

Jama ustna jest w wielu przypadkach źródłem zakażeń odogniskowych. Podczas sanacji jamy ustnej eliminujemy pierwotne ogniska zakaźne. W większości przypadków diagnostyka i sposób leczenia nie wzbudzają wątpliwości lekarzy stomatologów. Dylematem w wielu przypadkach stają się zęby po leczeniu endodontycznym. Szczególnie wśród pacjentów z bezwzględnymi wskazaniami do sanacji, nawet prawidłowo wyleczone endodontycznie zęby często są przeznaczone do ekstrakcji. Należy się zastanowić nad możliwością obiektywnej oceny zębów z wypełnionymi kanałami, tak aby mogły pozostać w jamie ustnej pacjenta, nie będąc ogniskiem siejącym.

The oral cavity is in many cases the source of focal infections. During the sanation of the oral cavity we eliminate the initial outbreak of infectious. In most cases, diagnosis and treatment does not arouse dentist’s doubts. The dilemma in many cases become teeth after endodontic treatment. Particularly among patients with absolute indications for sanation, even properly cured endodontic teeth are often destined for extraction . One should consider the possibility of an objective evaluation of the teeth with filled root canals so that they can remain in the patient’s mouth without being infectious outbreak.

Słowa kluczowe: sanacja jamy ustnej, ognisko pierwotne, leczenie endodontyczne.

Key words: oral sanation, primary focus, root canal treatment.

Wstęp

Przyczyny zakażeń

Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych są często pierwszym objawem toczących się w organizmie procesów patologicznych. Informacja taka skłania lekarza do poszukiwania ich etiologii. Pacjenci konsultowani są przez wielu specjalistów starających się wykluczyć istniejące stany zapalne lub inne schorzenia. W diagnostyce takiej ważną rolę odgrywa lekarz stomatolog, który w większości przypadków potrafi wskazać wiele czynnych ognisk zakaźnych w jamie ustnej pacjenta.

Zakażenie odogniskowe (infectio apofocalis), zwane również zakażeniem ogniskowym (infectio focalis), to uogólniony odczyn zapalny powstający w związku ze zmianą zapalną umiejscowioną w ognisku pierwotnym [1]. W 90% ogniska pierwotne są zlokalizowane w obrębie głowy. Wśród pozostałych miejsc wymieniane są: przydatki, układ moczowy i drogi żółciowe. W obrębie głowy głównymi źródłami infekcji są zatoki przynosowe, ucho środkowe, ale przede wszystkim jama ustna.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Migdałki oraz zęby i tkanki przyzębia stanowią do 80% wszystkich ognisk pierwotnych [2]. Według piśmiennictwa za potencjalne źródła infekcji w obrębie jamy ustnej uważa się: zęby z nieodwracalnym zapaleniem miazgi lub w stanie rozpadu zgorzelinowego, martwe zęby, zęby z miazgą zmumifikowaną (leczone stosowaną niegdyś metodą amputacyjną bądź amputacyjno-ekstyrpacyjną), zęby po leczeniu endodontycznym z prawidłowo lub nieprawidłowo wypełnionymi kanałami korzeniowymi i pozostawionymi w nich ciałami obcymi, zęby ze zmianami okołowierzchołkowymi, torbiele, nieprawidłowo przeprowadzone resekcje, zęby zatrzymane, stany zapalne kości, pozostawione korzenie lub ich fragmenty, procesy zapalne występujące w przypadku utrudnionego wyrzynania zębów, pozostawione ciała obce oraz wszelkie zmiany patologiczne w tkankach przyzębia [1, 3]. Stan zapalny miazgi zębów staje się najczęstszą przyczyną dalszych komplikacji i początkiem powstania ogniska pierwotnego. W części przypadków zapalenie może być odwracalne, wówczas eliminacja czynnika patologicznego oraz szybka interwencja lekarza stomatologa pozwala na zachowawcze leczenie zęba oraz zachowanie jego żywotności. W pozostałych przypadkach zapalenie miazgi staje się nieodwracalne. Nieleczone ostre stany zapalne miazgi mogą przechodzić w przewlekły stan zapalny surowiczy, a w późniejszym stadium – w ropny. Do flory bakteryjnej wywołującej zakażenia zębopochodne należą głównie tlenowe i beztlenowe Gram-dodatnie ziarenkowce i beztlenowe Gram-ujemne pałeczki. Infekcje powodowane są zazwyczaj florą mieszaną (60%), w rzadkich przypadkach za zakażenie jest odpowiedzialny tylko jeden patogen. Powszechnymi patogenami są paciorkowce [4]. Zakażenia zębopochodne można podzielić na dwie grupy – w zależności od wrót infekcji bakteryjnej mogą one wystąpić jako następstwo martwicy miazgi zęba i inwazji bakteryjnej do tkanek okołowierzchołkowych przez kanał korzeniowy lub jako następstwo głębokich kieszeni dziąsłowych i przyzębnych [4].

Szerzenie się zakażeń Istnieje kilka teorii wyjaśniających rozprzestrzenianie się zakażeń odogniskowych z jamy ustnej. Teoria piofagii Lebiedinskiego mówi o bezpośrednim oddziaływaniu bakterii wydostających się z patologicznych kieszonek dziąsłowych, które przedostają się następnie do przewodu pokarmowego podczas połykania. Teoria Rosenoya zakłada przenoszenie bakterii drogą naczyń krwionośnych i chłonnych. Entin przedstawił teorię, w której ognisko pierwotne powoduje przewlekłe podrażnienia zakończeń nerwowych, co wyzwala intoksykację ośrodków nerwowych międzymózgowia. Skutkuje

to powstawaniem schorzeń odogniskowych oraz zmian dystroficznych w narządach predysponowanych [5]. Zakażenia mogą wobec tego rozprzestrzeniać się nie tylko do tkanek otaczających, lecz także do odległych układów i narządów całego organizmu. Istnieją miejsca szczególnie narażone na infekcje, mające większe powinowactwo do bakterii powodujących zakażenia zębopochodne, są to: wsierdzie, mięsień sercowy, zastawki serca, stawy oraz nerw wzrokowy. Mechanizmy tworzenia się płytki nazębnej i wyrośli zastawkowej są bardzo podobne i powodują je te same szczepy bakterii [6]. Bakterie wywołujące zakażenia zębopochodne zdolne są także do lokalizowania wokół wszelkich ciał obcych znajdujących się w organizmie: implantów zębowych, sztucznych zastawek serca, by-passów, protez stawowych oraz przeszczepionych organów. Za najlepiej udowodniony można uznać związek pomiędzy chorobami jamy ustnej a infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, o czym świadczy duża liczba publikacji na ten temat oraz powszechnie stosowana przez stomatologów profilaktyka antybiotykowa przed zabiegami chirurgicznymi u pacjentów obciążonych kardiologicznie [6].

Sanacja jamy ustnej Sanacją jamy ustnej określa się zespół zabiegów mających na celu wyleczenie stanów chorobowych w zakresie tkanek i narządów jamy ustnej, włącznie z leczeniem ortopedycznym i protetycznym. W ramach sanacji wykonuje się usunięcie kamienia nazębnego, leczenie chorób tkanek twardych zęba i przyzębia oraz chorób błony śluzowej [7]. Według zaleceń profilaktyki zakażeń miejsca operowanego, przedstawionych w artykule autorstwa Szewczyk i wsp., jako zalecenie pierwsze wymienia się ambulatoryjne przygotowanie pacjenta do planowego zabiegu chirurgicznego, gdzie istotną rolę odgrywają zabiegi sanacji jamy ustnej. Autorzy zaleceń sugerują również, aby przed planowym zabiegiem „czystość” jamy ustnej była potwierdzona pisemnym zaświadczeniem od stomatologa [8]. Istnieją szczególne grupy pacjentów, u których sanacja jamy ustnej jest bezwzględnie wskazana. Według klasyfikacji podanej przez Grabowską i Balickiego [5] wyróżnione zostały cztery grupy pacjentów: • grupa terapeutyczna – gdy ognisko stanowi główny czynnik patogenny, • grupa profilaktyczna – gdy ognisko stanowi dodatkowy czynnik chorobotwórczy, • grupa prognostyczna – gdy ognisko może się przyczynić do nawrotu choroby, • grupa pacjentów przed planowanym leczeniem uzdrowiskowym – gdy może dojść do zaostrzenia ognisk pod wpływem zabiegów fizykoterapeutycznych. W praktyce bardziej przydatny okazuje się podział, który wyróżnia wskazania względne oraz bezwzględne

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

do sanacji jamy ustnej. Do wskazań bezwzględnych należą schorzenia narządowe i układowe, w tym związane z zakażeniem ogniskowym: choroba reumatyczna, gościec przewlekły postępujący, zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego, zakrzepowe zapalenie naczyń krwionośnych, ostre zapalenie kłębuszków nerkowych, choroby narządu wzroku, choroby skóry (pokrzywka, odczyny alergiczne, czyraczność, rumień wielopostaciowy i guzowaty, alergiczne zapalenie skóry), planowane leczenie immunosupresyjne, kardiochirurgiczne oraz sanatoryjne. Do wskazań względnych zalicza się schorzenia o domniemanym wpływie patogennych ognisk zębowych, kiedy staramy się wyeliminować u pacjenta wszystkie możliwe ogniska przyczynowe. Dużą grupę pacjentów zakwalifikowanych do bezwzględnej sanacji jamy ustnej stanowią pacjenci przygotowywani do przeszczepów narządów unaczynionych oraz szpiku kostnego. Transplantacja jest zabiegiem ratującym życie lub w znacznym stopniu poprawiającym jego jakość, a przy tym stanowi zwykle duże ryzyko i niesie ze sobą wiele trudności zarówno etycznych, jak i medycznych. Wymaga od pacjenta oraz zespołu medycznego wielu poświęceń i pracy od samego początku – czyli od momentu znalezienia dawcy, poprzez skomplikowany zabieg chirurgiczny, aż do opieki pozabiegowej, która zapewni utrzymanie prawidłowo funkcjonującego narządu. Dlatego też niezwykle ważne jest prawidłowe przygotowanie pacjenta i profilaktyka odrzuceń przeszczepu. Należy pamiętać, że utrzymanie przeszczepionego organu wymaga przyjmowania leków immunosupresyjnych. Leki te powodują osłabienie układu immunologicznego, a pacjenci poddani takiej terapii są bardziej narażeni na źródła zakażenia. Głównymi powikłaniami po transplantacji są infekcje bakteryjne oraz sepsa. Zakażenia zębopochodne stają się potencjalnym ryzykiem zarówno dla osób czekających na przeszczep, jak i osób po udanym zabiegu. Zakażenia mogą mieć łagodny lub bardziej burzliwy i cięższy przebieg, choć w literaturze nie są często opisywane. Ze względu na istniejące ryzyko opracowano standardy sanacji jamy ustnej u pacjentów przed transplantacją, które można uznać za wytyczne dla całej grupy pacjentów ze wskazaniami bezwzględnymi [9]. Postępowanie należy rozpocząć od prawidłowej diagnostyki opierającej się na badaniu klinicznym stanu uzębienia uzupełnionym o badanie obrazowe. W pierwszej kolejności eliminuje się ogniska z czynnym procesem zapalnym, następnie należy usunąć wszystkie potencjalne źródła ostrego lub przewlekłego zapalenia, włączając w to częściowo wyrżnięte zęby mądrości; usunąć należy wszystkie niestabilne zęby; poprawić uszkodzone uzupełnienia protetyczne oraz zwrócić uwagę na utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej [10]. W standardach postępowania wg Meyera [11] dodatkowo wskazane jest usunięcie zębów po leczeniu endodontycznym, chirurgiczne usunięcie częściowo lub całkowicie zatrzymanych zębów

oraz wyleczenie wszystkich ubytków próchnicowych. Z kolei w wytycznych przedstawionych w postępowaniu dentystycznym przed transplantacją szpiku przez Yamagatę i wsp. zęby z pulpopatiami powinny być leczone przez pulpektomię i wypełnienie kanałów, a zęby z aktualnymi objawami lub brakiem objawów zapalenia tkanek okołowierzchołkowych, z widocznymi zmianami w badaniu rentgenowskim (RTG) większymi niż 5 mm powinny być leczone endodontycznie, jeżeli pozwala na to czas, a jeżeli nie, to usuwane. W sytuacji, kiedy nie ma objawów klinicznych, a na obrazach RTG zmiany okołowierzchołkowe są mniejsze niż 5 mm, nie leczy się ich [12]. Porównując wymienione standardy postępowania, można zauważyć, że różnią się one diametralnie zaleceniami postępowania w przypadku zębów po leczeniu endodontycznym. Pozostaje kwestią sporną, czy mogą stać się one źródłem infekcji zębopochodnej, mimo że są wyleczone prawidłowo. Brak zmian patologicznych w badaniu klinicznym oraz w ocenie radiologicznej wskazuje na dobre rokowanie i teoretycznie zęby takie nie powinny być ogniskiem zapalnym. Jednak przy konieczności sanacji jamy ustnej w większości przypadków są one oceniane jako potencjalne źródła infekcji i wskazana jest ich ekstrakcja. Naraża to pacjenta na konieczność późniejszego uzupełnienia braków zębowych, a także wpływa niekorzystnie na jego kondycję psychofizyczną. W przypadku zakażeń zębopochodnych literatura podaje, że usunięcie źródła zakażenia może nastąpić przez ekstrakcję lub leczenie kanałowe, które zapobiega rozwojowi stanu zapalnego [13]. Czy w tej sytuacji sanacja jamy ustnej zawsze musi wiązać się z usuwaniem zębów prawidłowo wyleczonych endodontycznie? Czy obecne możliwości diagnostyczne pozwalają nam z całą pewnością zagwarantować, że pozostawiony ząb z prawidłowo wypełnionymi kanałami nie stanie się ogniskiem pierwotnym?

Zęby po leczeniu endodontycznym Od wielu lat funkcjonują kryteria oceny prawidłowego przebiegu leczenia endodontycznego oraz – co najistotniejsze – prawidłowo wypełnionych kanałów korzeniowych zęba. Skuteczność wypełnienia ocenia się na podstawie obrazu rentgenowskiego, który może uwidocznić najczęściej popełniane błędy, tj. niedokładne wypełnienie kanału korzeniowego do przewężenia fizjologicznego (lub w praktyce do wierzchołka radiologicznego) [14], przepchnięcie materiału poza wierzchołek korzenia zęba do tkanek okołowierzchołkowych, niedopełnienie kanałów bocznych zęba, perforację korzenia lub komory zęba lub złamane w kanale narzędzie endodontyczne, tj. ciało obce. Niedokładne wypełnienie kanału skutkuje pozostawieniem pustej przestrzeni, która z czasem wypełnia się płynem tkan-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

kowym i łatwo może ulec reinfekcji. Przepchnięcie materiału wypełniającego do tkanek okołowierzchołkowych powoduje drażnienie mechaniczne lub chemiczne i utrudnione gojenie się zmian zapalnych [14]. Ocenie podlega także jakość wypełnienia kanałów, która zależy nie tylko od relacji materiału wypełniającego do wierzchołka korzenia, ale także od tego, czy materiał wypełniający jest homogenny. Ważnym aspektem jest również ocena jakości i rodzaju odbudowy części koronowej leczonego zęba, która zapewnia odpowiednią szczelność i chroni przed reinfekcją [15–17]. W swojej pracy Pirani i wsp. [16] potwierdzili, że najważniejszym czynnikiem wpływającym na sukces leczenia endodontycznego i zdrowie tkanek okołowierzchołkowych jest prawidłowe wypełnienie kanałów korzeniowych, i potwierdzili ogólnie akceptowane normy, w których wypełnienie obturujące kanał na długość do 0–2 mm od wierzchołka radiologicznego daje najwyższy odsetek powodzeń. Choć uzyskali oni wysoki poziom powodzeń w obserwacji 10-letniej w przypadkach, gdy normą było wypełnienie kanału do 3 mm od wierzchołka radiologicznego, rekomendują pozostanie przy złotym standardzie 0–2 mm. Analizując poziom sukcesu leczenia endodontycznego, czyli obecność wyleczonych zębów bez radiologicznych i klinicznych objawów patologii w obserwacjach 10-letnich, wskazują, że wskaźnik ten wynosi 84,6%. W piśmiennictwie można odnaleźć wskaźniki wahające się na poziomie 53–95% w zależności od czasu obserwacji [18]. W badaniach podkreśla się również, że ważnym czynnikiem prognostycznym w leczeniu kanałowym są oprócz jakości wypełnienia kanałów: stan początkowy, czyli przyczyna rozpoczęcia leczenia endodontycznego, stan tkanek okołowierzchołkowych, liczba wizyt i rodzaj zastosowanej metody leczenia [16, 19]. W przypadku leczenia zębów, które miały wyjściowo żywą miazgę, wskaźnik sukcesu wyniósł 83% [16], co zgadza się z wynikami uzyskanymi przez Kojima i wsp. [20]. Także we wspomnianych badaniach otrzymano niższy wskaźnik sukcesu leczenia endodontycznego w przypadku zębów z wyjściowo martwą miazgą – odpowiednio na poziomie 71% i 79%. Jeśli chodzi o początkowy stan tkanek okołowierzchołkowych, autorzy wskazują, że ma on niezwykle istotny wpływ na wynik finalny leczenia, gdyż zęby ze zmianami w tkankach okołowierzchołkowych mają wskaźnik sukcesu leczenia na poziomie 68%, podczas gdy zęby bez zmian okołowierzchołkowych – na poziomie 83% [16]. Stąd ważna okazuje się także znajomość historii leczenia danego zęba, także w aspekcie jego oceny przy eliminacji potencjalnych źródeł zakażenia. Do oceny anatomii systemu korzeniowego, która ma wpływ na prawidłowe leczenie, a także do oceny wyników leczenia i okresowej kontroli zębów po leczeniu kanałowym, wykorzystywane są standardowo zdjęcia radiologiczne dwuwymiarowe. Jak wskazują w swojej pracy Nur i wsp. [15], taka diagnostyka może się okazać

niewystarczająca. Tego typu obrazowanie może nie wykazać drobnych szczegółów anatomii, które utrudnią leczenie i zaburzą jego wyniki. Również przewlekłe procesy zapalne toczące się w obrębie tkanek przyzębia, które przebiegają bezobjawowo, mogą zostać nieuwidocznione na wykonywanych zdjęciach rentgenowskich. Szczególnie zmiany umiejscowione językowo, policzkowo, nakładające się na inne struktury okolicznych tkanek mogą nie zostać prawidłowo zdiagnozowane. Może to wpływać na fałszywie pozytywną ocenę leczenia kanałowego i wykluczać dany ząb jako potencjalne źródło infekcji. Sytuacja taka jest szczególnie niebezpieczna w grupie pacjentów ze wskazaniami bezwzględnymi do sanacji jamy ustnej. Dlatego wymienione wcześniej standardy postępowań w sanacji jamy ustnej, nakazujące usuwanie wszystkich zębów po leczeniu endodontycznym, okazują się słuszne. Jednak obecnie warto zwrócić uwagę na dostępną w diagnostyce radiologicznej tomografię komputerową z promieniowaniem stożkowym (CBCT), która umożliwia dokładniejszą, bo trójwymiarową ocenę struktur jamy ustnej. Po raz pierwszy do oceny stanu tkanek okołowierzchołkowych zębów z wypełnionymi kanałami korzeniowymi CBCT wykorzystali Nur i wsp. [15]. W swoich badaniach wykazali, że wskaźnik sukcesu leczenia endodontycznego wynosi 54,4%, czyli jest o wiele niższy niż w badaniach wykorzystujących do oceny konwencjonalną rentgenodiagnostykę dwuwymiarową. Różnica ta może wynikać z wyższej rozpoznawalności zmian w tkankach okołowierzchołkowych (45,5%). Metoda diagnostyki obrazowej CBCT w ocenie zębów po leczeniu endodontycznym w specyficznej grupie omawianych pacjentów może się okazać niezwykle przydatna. Oprócz oceny rentgenowskiej, dużą rolę odgrywa ocena kliniczna zębów po leczeniu endodontycznym. Powinno się zwracać uwagę na odczucia pacjenta, badając zęby pod kątem bolesności na opukiwanie, ruchomości patologicznej lub też pojawienia się samoistnych dolegliwości bólowych. Reakcja zęba wyleczonego na temperaturę, nagryzanie czy pojawienie się bólu samoistnego są niepokojącymi sygnałami, które mogą świadczyć o obecności wtórnego stanu zapalnego. Europejskie Towarzystwo Endodontyczne (The European Society of Endodontology) sugeruje kliniczną i radiologiczną kontrolę efektów leczenia przez minimum rok, a najlepiej przez 4 lata [21]. Jednakże prace oparte na długoletnich obserwacjach wskazują, że późne zmiany zapalne i refinekcje mogą się pojawiać nawet po 20 latach od zakończenia leczenia [22]. Tak długi okres wskazuje na realne ryzyko uaktywnienia się ewentualnego ogniska zapalnego, które może być przez wiele lat bezobjawowe. Do reinfekcji mogą prowadzić bakterie pozostałe w systemie korzeniowym, a w szczególności w kanalikach bocznych lub w delcie korzeniowej. Istniejące ryzyko potwierdza wątpliwości, które nasuwają się w trakcie sanacji jamy ustnej. Kwalifikacja zębów

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

po prawidłowym, w naszej ocenie, leczeniu endodontycznym jako potencjalnych źródeł infekcji wydaje się w grupie pacjentów wysokiego ryzyka słuszne. Biorąc jednak pod uwagę coraz lepsze techniki pracy lekarzy endodontów, pracę w powiększeniu, przy dostępie skutecznych środków bakteriobójczych i szczelnych materiałów wypełniających system korzeniowy, pojawia się pytanie, czy opracujemy jednolite kryteria, które pozwolą nam na pełną eliminację źródeł infekcji i pozwolą na pozostawianie zębów po leczeniu kanałowym w trakcie sanacji jamy ustnej nawet u pacjentów wysokiego ryzyka? Czy istnieją techniki, poza badaniem radiologicznym i badaniem klinicznym, które pozwolą na wyeliminowanie wszystkich podejrzeń? Wskaźnikami toczących się procesów zapalnych w organizmie są markery stanu zapalnego w krwiobiegu. Do najpopularniejszych zaliczane jest białko C-reaktywne (C-reactive protein – CRP) – białko pozytywne, którego stężenie we krwi wzrasta wielokrotnie po zadziałaniu czynnika stymulującego. Jest to białko pierwszego rzutu – jego stężenie wzrasta już po 6–8 godzinach i równie szybko spada po ustąpieniu czynnika uszkadzającego. Białko CRP jest bardzo czułym markerem stanu zapalnego, jest częstym parametrem wykorzystywanym w diagnostyce [23]. Markerami stanu zapalnego są również metaloproteinazy, które są odpowiedzialne za przebudowę tkanki łącznej. Wzrost ich stężenia we krwi związany jest z patologiczną degradacją i przebudową tkanki łącznej, odgrywają one ważną rolę w etiopatogenezie zapaleń przyzębia [24]. Monitorowanie przykładowych markerów może być obiektywnym wskaźnikiem toczącego się procesu zapalnego, także w obrębie jamy ustnej. Nie są one niestety specyficzne dla danego obszaru, więc tylko drogą eliminacji kolejnych potencjalnych ognisk zapalnych można podejrzewać stany zapalne dotyczące obszaru jamy ustnej. Wskaźniki te nie są także prognostyczne, tylko wskazują na aktualny stan – stąd przy ryzyku nawrotu infekcji nawet po kilkunastu latach w przypadku zębów po leczeniu kanałowym ich monitorowanie wymagałoby dużej systematyczności. Warto więc zastanowić się nad ich skutecznością.

Wnioski Szczególnie narażone i podatne na choroby odogniskowe są osoby bardzo schorowane, z obniżoną odpornością i długą historią choroby. Chcąc pomóc takim pacjentom, lekarze starają się radykalnie eliminować wszystkie potencjalne ogniska zakażenia. Ich eliminacja w specyficznej grupie pacjentów wysokiego ryzyka odbywa się często w warunkach szpitalnych i jest równoznaczna z usuwaniem wszystkich zębów ze zmianami próchnicowymi. Postępowanie takie daje stuprocentową pewność eliminacji ogniska, jest też często jedynym rozwiązaniem z powodu braku warunków leczenia zacho-

wawczego w warunkach szpitalnych. Często w obliczu ciężkiej choroby pacjenci zmuszeni są wyrazić zgodę na radykalną sanację jamy ustnej w imię wyższej konieczności ratowania ogólnego stanu zdrowia organizmu, a w skrajnych przypadkach nawet życia. Decyzję o ekstrakcji zębów podejrzanych o pierwotne ognisko zapalne wydaje się często bez pewności, czy dany ząb faktycznie jest przyczyną cięższej choroby, jednakże brak jest jednoznacznych badań diagnostycznych mogących potwierdzić słuszność decyzji o ekstrakcji. Nie należy ryzykować pogorszeniem ogólnego stanu zdrowia pacjenta jedynie w imię zachowania naturalnego uzębienia, natomiast warto poszukać nowoczesnych metod badania pierwotnych ognisk zakaźnych jamy ustnej, które dadzą jednoznaczną, realną i słuszną odpowiedź na decyzje o pozbawianiu pacjentów własnych zębów.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Niedzielska I, Wziątek-Kuczmik D. Wpływ zębopochodnych ognisk infekcji na choroby innych narządów – przegląd piśmiennictwa. Chir Pol 2007; 9: 92-96 2. Szymaniak E. Zębopochodne zakażenia ogniskowe. PZWL, Warszawa 1983. 3. Rusyan E, Sikorska-Jaroszyńska M. Postępowanie stomatologiczne w przypadku pacjentów ze schorzeniami ogólnoustrojowymi. Raabe, Warszawa 2005; 25-34. 4. Peterson LJ, Elllis III E, Hupp JR, Tucker MR. Chirurgia Stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Zakażenia. Czelej, Lublin 2001; 4: 415-517. 5. Kryst L i wsp. Chirurgia szczękowo-twarzowa. Zapalenia tkanek miękkich i kości części twarzowej czaszki. Wydanie V zmienione i uzupełnione, PZWL, Warszawa 2009; 3: 118-197. 6. Miskiewicz A, Szparecki G. Zapalenie przyzębia jako czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Dent Med Probl 2010; 47: 472-477. 7. Bartkowski SB, Kurek M, Panaś M i wsp. Chirurgia szczękowo-twarzowa. Chirurgia wyrostka zębodołowego. Collegium Medicum, Kraków 1996; VIII: 113-153. 8. Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przedoperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2015; 2: 39-55 9. Guggenheimer J, Mayher D, Eghtesad B. A survey of dental care protocols among US organ transplant center. Clin Transplant 2005; 19: 15-18. 10. Guggenheimer J, Eghtesad B, Stock DJ. Dental management of the (solid) organ transplant patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95: 383-389. 11. Meyer U, Weingart D, Deng MC, et al. Heart transplants – assessment of dental procedures. Clin Oral Investig 1999; 3: 79-83. 12. Yamagata K, Onizawa K, Yanagawa T, et al. A prospective study to evaluate a new dental management protocol before hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2006; 38: 237-242. 13. Arabska-Przedpełska B, Pawlicka H. Endodoncja. Endodontium. Med Tour Press International, Warszawa 2004; 1: 15-33. 14. Barańska-Gachowska M. Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Czelej, Lublin 2004. 15. Nur BG, Ok E, Alunsoy M i wsp. Evaluation of technical quality and periapical health of root-filled teeth by using cone-beam CT. J Appl Oral Sci 2014; 22: 502-508.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

16. Pirani C, Chersoni S, Montebugnoli L, Prati C. Long-term outcome of non-surgical root canal treatment: a retrospective analysis. Odontology 2015; 103: 185-193. 17. Hisham A. Impact of the quality of coronal restoration and root canal filling on the periapcal health in adult syrian subpopulation. Indian J Dent 2014; 5: 75-80. 18. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following non-surgical root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J 2010; 43: 171-189. 19. Estrela C, Silva JA, Decurcio DA, et al. Monitoring nonsurgical and surgical root canal treatment of teeth with primary and secondary infections. Braz Dent J 2014; 25: 494-501. 20. Kojima K, Inamotot K, Nagamatsu K i wsp. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonivital pulps. A meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 95-99. 21. European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006; 39: 921-930. 22. Molve O, Halse A, Fristad I, Mac-Donald-Jankowski D. Periapcal changes following root-canal treatment observed 20-27 years postoperatively. Int Endod J 2002; 35: 784-790. 23. Czechowska E, Kuras M, Sokalski J. Białka ostrej fazy jako biomarkery stanu zapalnego w wybranych jednostkach chorobowych jamy ustnej oraz w ocenie skuteczności ich terapii na podstawie przeglądu piśmiennictwa. Dent Med Probl 2012; 49: 57-61. 24. Nędzi-Góra M, Górska R. Rola metaloproteinaz w chorobach przyzębia. Przegląd literatury. Nowa Stomatologia 2001; 15: 46-49.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Łuszczyca jako problem w praktyce chirurgicznej Psoriasis as a problem in surgical practice

Dominik Mikiel, Wojciech Kapała, Anna Neneman Oddział Chorób Skóry, Szpital Wojewódzki w Poznaniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 2: 64–69 Praca wpłynęła: 13.10.2015; przyjęto do druku: 17.11.2015 Adres do korespondencji: Dominik Mikiel, Oddział Chorób Skóry, Szpital Wojewódzki w Poznaniu, Juraszów 7-19, 60-479 Poznań, e-mail: mikielki@poczta.onet.pl

Streszczenie

Summary

Artykuł omawia zagadnienie łuszczycy jako choroby dermatologicznej w kontekście problemów, jakie mogą wystąpić w okresie okołooperacyjnym. Określone problemy związane z zabiegiem chirurgicznym u pacjenta z łuszczycą mogą wynikać z faktu przyjmowania przez chorego leków, które wpływają na funkcjonowanie układu odpornościowego oraz na proces gojenia ran. W artykule przedstawiono przykłady operacji, których przeprowadzenie może w rezultacie zmniejszyć występowanie dolegliwości skórnych, oraz zasygnalizowano, że samo przeprowadzenie jakiejkolwiek operacji u chorego z łuszczycą może być czynnikiem wywołującym bądź nasilającym dolegliwości skórne.

This article focuses on the problem of psoriasis as a dermatological disease that may be a complication during surgical procedures. Defined problems, for patients with psoriasis if they undergo surgery, are often connected with the drugs they use for treatment, which can influence the immune system and wound healing. Some examples of surgical procedures, that are documented to cause a substantial improvement of the skin condition in patients with psoriasis, are also presented in this article. Moreover, the fact that each traumatic procedure on patient with psoriasis may aggravate or even induce skin lesions is also mentioned.

Słowa kluczowe: łuszczyca, zabieg chirurgiczny, tonsilektomia, leki biologiczne.

Wstęp Łuszczyca to przewlekła nawrotowa dermatoza zapalna, która dotyczy 1–3% populacji rasy kaukaskiej, bez predyspozycji do określonej płci. Mimo że łuszczyca może wystąpić w każdym wieku, wyróżnia się dwa szczyty zachorowań, tj. ok. 20. roku życia oraz ok. 60. roku życia. W etiologii łuszczycy bierze się pod uwagę czynniki genetyczne, immunologiczne (głównie limfocyty T) oraz środowiskowe [1–3]. Łuszczyca może wywierać istotny wpływ na jakość życia chorego i funkcjonowanie całego organizmu, przez co uznaje się ją za chorobę ogólnoustrojową. Ogólnoustrojowy charakter łuszczycy powoduje, że częściej niż w populacji ogólnej w tej grupie pacjentów dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, zaburzeń lipidowych, choroby niedokrwiennej serca z ryzykiem zawału mięśnia sercowego czy udaru mózgu. Wspomniane czynniki, szczególnie wśród starszych pacjentów, mogą mieć wpływ na przygotowanie chorego do zabiegu chirurgicznego, przebieg samego zabiegu oraz wczesny okres pooperacyjny. Niektóre leki ogólne stosowane w lecze-

Key words: psoriasis, surgical procedure, tonsillectomy, biological drugs.

niu łuszczycy mogą w istotny sposób wpływać na odpowiedź immunologiczną pacjenta, co ma duże znaczenie w okresie okołooperacyjnym u chorych z tą dermatozą. Określone zabiegi chirurgiczne podejmowane u chorego z łuszczycą mogą spowodować w konsekwencji zmniejszenie lub nawet całkowite ustąpienie dolegliwości skórnych, a niekiedy sam zabieg chirurgiczny i związany z nim stres (psychiczny, zmiany metaboliczne) inicjują wysiew nowych zmian łuszczycowych.

Objawy i leczenie łuszczycy Obraz kliniczny łuszczycy może być bardzo zróżnicowany, tj. od klasycznej postaci łuszczycy plackowatej z typowymi blaszkami pokrytymi srebrzystobiałą łuską w typowych lokalizacjach (kolana, łokcie, okolica lędźwiowo-krzyżowa, skóra owłosiona głowy) przez łuszczycę drobnogrudkową po łuszczycę odwróconą przebiegającą z zajęciem skóry okolicy pach, pachwin oraz narządów płciowych. W ok. 5–30% przypadków obok zmian skórnych w łuszczycy dodatkowo dochodzi do

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

zajęcia stawów i współwystępowania łuszczycowego zapalenia stawów [4, 5]. Leczenie łuszczycy w zależności od nasilenia objawów obejmuje stosowanie preparatów zewnętrznych, fototerapii oraz leków ogólnych. Istotnym elementem terapii jest jak najdłuższe utrzymanie okresu remisji wspomagane poprzez odpowiednią pielęgnację skóry, regularne kontrole laryngologiczne, stomatologiczne oraz ginekologiczne (mające na celu wczesne wykrywanie ewentualnych infekcji, tzw. utajonych ognisk zapalnych) oraz unikanie innych czynników zaostrzających zmiany chorobowe, do których należą m.in. alkohol, papierosy, stres, urazy mechaniczne oraz niektóre leki, np. β-adrenolityki.

Leczenie ogólne łuszczycy a zabieg chirurgiczny Łuszczyca o umiarkowanym i ciężkim przebiegu niereagująca na leczenie zewnętrzne oraz fototerapię wymaga zastosowania leczenia ogólnego. Wśród preparatów stosowanych do leczenia łuszczycy stosuje się metotreksat, acytretynę, cyklosporynę A oraz leki biologiczne. Metotreksat to antymetabolit, antagonista kwasu foliowego wykazujący działanie immunosupresyjne, powszechnie stosowany w leczeniu łuszczycy pospolitej oraz łuszczycowego zapalenia stawów w postaci preparatów doustnych oraz podskórnych w dawkach 5–30 mg/tydzień. Metotreksat może być stosowany tak długo, jak długo pozostaje skuteczny i dobrze tolerowany przez pacjenta. Przeprowadzono kilka badań na temat przyjmowania metotreksatu i ryzyka infekcji. Obecnie uważa się, że metotreksat w dawkach stosowanych w dermatologii i reumatologii nie zwiększa ryzyka wystąpienia infekcji. Badania w odniesieniu do pacjentów leczonych z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów poddanych zabiegom ortopedycznym nie wykazały zwiększonego ryzyka okołooperacyjnego. Ponadto nie istnieją jednoznaczne dowody wskazujące na konieczność odstawienia metotreksatu w okresie okołooperacyjnym [6, 7]. Acytretyna należy do grupy aromatycznych retinoidów (pochodne witaminy A) wpływających na proces proliferacji i różnicowania komórek naskórka (keratynocytów), nie wykazuje działania immunomodulującego ani immunosupresyjnego. Jest lekiem z wyboru w leczeniu łuszczycy krostkowej. Leczenie ogólne acytretyną nie zwiększa ryzyka okołooperacyjnego. W badaniu Tan i wsp. z 2003 r. oceniano gojenie 44 ran u pacjentów po przeszczepie narządów przyjmujących preparaty acytretyny i nie stwierdzono istotnego statystycznie wpływu stosowanego leku na proces gojenia ran pozabiegowych [8]. Cyklosporyna A będąca małym, cyklicznym polipeptydem należącym do grupy inhibitorów kalcyneuryny

jest zarejestrowana do leczenia ciężkich postaci łuszczycy. Nie przenika przez barierę łożyskową i w związku z tym jest lekiem z wyboru w przypadku kobiet ciężarnych z ciężką łuszczycą wymagających leczenia ogólnego. Terapia cyklosporyną A powinna przebiegać w 3–6-miesięcznych cyklach z zastosowaniem odpowiednich dawek (2,5–5 mg/kg m.c.) oraz przerw w terapii [9]. Ze względu na udowodnione działanie immunosupresyjne i zwiększone ryzyko zakażeń, nie zaleca się przyjmowania preparatów cyklosporyny A w okresie okołooperacyjnym przed zabiegami planowymi. W razie konieczności przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego podczas terapii cyklosporyną A zaleca się przyjęcie ostatniej dawki leku przynajmniej 24 godziny przed operacją, a kolejnej w miarę możliwości, gdy pacjent zacznie samodzielnie jeść i pić. Cyklosporyna A nie wpływa na proces gojenia ran [10, 11]. Leki biologiczne to nowoczesna grupa czynnych biologicznie substancji o wysokiej selektywności w działaniu na układ immunologiczny oraz wysokiej skuteczności terapeutycznej. Obecnie w Polsce dostępne są 4 leki biologiczne stosowane w leczeniu łuszczycy należące do dwóch grup: inhibitory czynnika martwicy nowotworu α (tumor necrosis factor α – TNF-α; preparaty: infliksymab, etanercept, adalimumab) oraz inhibitory IL-12/IL-23 (preparat: ustekinumab). Do leczenia biologicznego powinni być kwalifikowani pacjenci z łuszczycą zwyczajną o średnim lub dużym nasileniu, u których nie uzyskano poprawy po leczeniu z zastosowaniem przynajmniej dwóch różnych metod tradycyjnej terapii ogólnej lub którzy mają przeciwwskazania do stosowania innych metod terapii ogólnej [12]. Czynnik martwicy nowotworu α odgrywa istotną rolę w reakcjach immunologicznych organizmu, np. w obronie przed infekcjami, dodatkowo uczestniczy w procesie syntezy kolagenu oraz gojenia ran. Leki biologiczne (głównie inhibitory TNF-α), zmniejszając stężenie czynnika TNF-α mogą zwiększać ryzyko zakażenia i utrudniać proces gojenia się ran. Wyniki badań dostępne w literaturze odnoszące się do problemu terapii biologicznej w okresie okołooperacyjnym są niejednoznaczne i niekiedy sprzeczne z rekomendacjami producentów leków oraz towarzystw naukowych. Dane dostępne w literaturze pokazują, że kontynuacja leczenia wiąże się z niskim ryzykiem infekcyjnych powikłań pooperacyjnych. Z drugiej strony niektórzy autorzy zwracają uwagę na wpływ tych leków na proces gojenia ran i z tego powodu zalecają przerwanie leczenia biologicznego przed zabiegiem chirurgicznym [13]. W badaniu prospektywnym przeprowadzonym przez Bibo i Goldberg częstość występowania okołooperacyjnych powikłań (infekcje, zaburzenia gojenia się ran) u 16 chorych leczonych inhibitorami TNF-α nie była wyższa w porównaniu z grupą niestosującą tych leków [14]. Fuerst i wsp. badali bezpieczeństwo stosowania w terapii skojarzonej etanerceptu i metotreksa-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

tu w porównaniu z metotreksatem i glikokortykosteroidami u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i łuszczycowe zapalenie stawów poddawanych planowym zabiegom ortopedycznym. Okazało się, że w grupie pacjentów otrzymujących leczenie etanerceptem nie zanotowano zwiększonego ryzyka występowania powikłań okołooperacyjnych [15]. Również w badaniu retrospektywnym Broedera i wsp., które porównywało przebieg pooperacyjnego przerwania i kontynuowania terapii lekami blokującymi cząsteczkę TNF-α, wykazano, że stosowanie tych leków nie zwiększało istotnie ryzyka powikłań okołooperacyjnych [16]. Podobne wyniki badań uzyskali także Hirano i wsp. na podstawie obserwacji grupy chorych (n = 11) z reumatoidalnym zapaleniem stawów otrzymujących inhibitory TNF-α [17]. Jednak inne badanie retrospektywne (grupa 91 chorych) dowiodło, że nieprzerwanie leczenia tymi lekami zwiększa ryzyko infekcji w okresie pooperacyjnym [18]. Wobec różnych wniosków wynikających z doniesień naukowych, Brytyjskie Towarzystwo Dermatologiczne sugeruje przerwanie terapii lekiem biologicznym przed każdym dużym planowanym zabiegiem chirurgicznym przynajmniej na 4 okresy półtrwania danego leku wcześniej [19]. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne według rekomendacji z 2008 r. zaleca odstawienie inhibitorów TNF-α na co najmniej tydzień przed planowaną operacją z uwzględnieniem okresu półtrwania danej cząsteczki i ponowne włączenie tego leczenia dopiero po co najmniej tygodniu od przeprowadzonego zabiegu. Wytyczne CRI (Club Rheumatismes et Inflammation, Francja) podają, że terapię biologiczną anty-TNF przed operacją należy przerwać w ten sposób, żeby odstęp pomiędzy ostatnią dawką leku a zabiegiem chirurgicznym wyniósł minimum 2–5 okresów półtrwania leku [20]. Podsumowując – nadal brakuje jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania w okresie okołooperacyjnym z chorymi, którzy otrzymują leki biologiczne będące inhibitorami TNF-α czy o innym mechanizmie działania. Wobec tego, u każdego pacjenta, u którego jest stosowana terapia biologiczna, zawsze należy indywidualnie rozważyć możliwe korzyści i ryzyko operacyjne związane z dalszym podawaniem lub okresowym wstrzymaniem leczenia biologicznego w okresie okołooperacyjnym.

Zabiegi chirurgiczne, których przeprowadzenie może poprawić przebieg łuszczycy Operacje bariatryczne Wśród pacjentów z łuszczycą 1,3 do 2,2 razy częściej niż w populacji zdrowej spotyka się problem nieprawidłowej masy ciała. Otyli pacjenci z łuszczycą znacznie

gorzej reagują na stosowane leczenie, szczególnie na leki biologiczne, co wiąże się ze słabszą reakcją na terapię oraz większą skłonnością do występowania powikłań [21]. Dostępne piśmiennictwo wyraźnie wskazuje, że operacje bariatryczne w istotny sposób wpływają na przebieg łuszczycy – poprawa stanu klinicznego może dotyczyć nawet 60–70% pacjentów poddanych takim zabiegom chirurgicznym [22, 23]. Choć nie ustalono konkretnych mechanizmów odpowiedzialnych za poprawę stanu dermatologicznego pacjentów z łuszczycą po operacji bariatrycznej, uznaje się, że zmniejszenie masy ciała oraz tkanki tłuszczowej prowadzi do zmniejszenia stężenia TNF-α oraz leptyny będących czynnikami prozapalnymi [24]. Co prawda, spotyka się doniesienia o przypadkach pacjentów, u których po operacji bariatrycznej, pomimo spadku masy ciała, doszło do zaostrzenia łuszczycy, jednak sytuacje takie należą do zdecydowanej mniejszości. Za skuteczne i bezpieczne operacje bariatryczne uznaje się laparoskopowe założenie regulowanej opaski żołądkowej (AGB), standardowe wyłączenie żołądkowe metodą Roux-en-Y (RYGB) oraz laparoskopową mankietową resekcję żołądka (SG). Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest RYGB [25, 26]. Praca Hossler i wsp. z 2013 r., która objęła 34 pacjentów z łuszczycą pospolitą poddanych zabiegowi bariatrycznemu (głównie RYGB), wykazała, że u ponad 60% pacjentów doszło do poprawy stanu klinicznego łuszczycy po zabiegu chirurgicznym. U 4 pacjentów stosujących wcześniej leczenie ogólne po zabiegu wystarczające okazało się leczenie miejscowe, natomiast 7 pacjentów nie wymagało nawet kontynuacji leczenia preparatami zewnętrznymi. Dodatkowo, lepsze rezultaty, jeśli chodzi o przebieg łuszczycy, obserwowano w przypadku pacjentów powyżej 45. roku życia oraz bez dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku łuszczycy [27]. Grupa lekarzy z Brazylii opisała przypadek 56-letniego pacjenta z BMI 26,9, nadciśnieniem tętniczym, refluksem żołądkowo-przełykowym cierpiącego od 39 lat na ciężką postać łuszczycy, źle reagującą na rozmaite formy terapii, który został poddany operacji wykonania by-passów metodą Roux-en-Y (otwarta). Podczas wizyty kontrolnej 4 miesiące po zabiegu stwierdzono u tego chorego całkowitą remisję zmian łuszczycowych [28]. Podobne obserwacje wcześniej przedstawili Higa-Sansone i wsp. [29].

Zabiegi laryngologiczne a łuszczyca Jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych u pacjentów z łuszczycą jest usunięcie migdałków podniebiennych (tonsilektomia). Jak wskazuje praca Tara D. Rachakondy i wsp. oparta na analizie 20 badań, w których brało udział w sumie ponad 500 pacjentów poddanych tonsilektomii, zabieg ten może mieć korzyst-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

ny wpływ na stan zdrowia osób chorujących na łuszczycę. Jak wskazuje kilka przytoczonych badań, nawet do 89,5% pacjentów z łuszczycą po zabiegu usunięcia migdałków podniebiennych doświadczyło poprawy stanu klinicznego łuszczycy – u niektórych chorych efekt ten był dostrzegany już w 2. miesiącu po zabiegu chirurgicznym. W innym analizowanym badaniu w grupie 15 chorych, u których przeprowadzono tonsilektomię, aż u 13 osób (86%) obserwowano poprawę wg PASI (Psoriasis Area and Severity Index – skala oceny nasilenia łuszczycy) o 30–90%, co było znaczącą zmianą w porównaniu z grupą kontrolną (p < 0,001), w której nie zaobserwowano istotnej klinicznie poprawy. Ponadto, w przytoczonym artykule Tara D. Rachakondy i wsp. stwierdzono, że część pacjentów zauważyła istotne wydłużenie okresów remisji choroby (tj. łuszczycy) po zabiegu tonsilektomii, a inni chorzy zaobserwowali zdecydowanie lepszą reakcję na stosowane dotychczas leczenie. Jak zaznaczają na końcu cytowanego artykułu jego autorzy, ciągle jednak brakuje silnych dowodów, aby rekomendować jednoznacznie tonsilektomię u wszystkich pacjentów z ciężką postacią łuszczycy jako rutynową metodę postępowania leczniczego [30].

Zabiegi z zakresu chirurgii naczyniowej Innym przykładem zabiegu chirurgicznego, który zdecydowanie poprawił stan kliniczny pacjenta chorującego na łuszczycę, jest opis przypadku 60-letniej Japonki z łuszczycą krostkową dłoni i stóp oraz zespołem Leriche’a poddanej zabiegowi angioplastyki naczyń kończyn dolnych z przeszczepem aortalnobiodrowym. Już 3 tygodnie po wykonanym zabiegu zaobserwowano u chorej istotną poprawę w zakresie stanu skóry, a w ciągu następnych dwóch lat nie odnotowano zaostrzenia łuszczycy [31].

Zabieg chirurgiczny jako metoda leczenia konsekwencji zmian łuszczycowych Łuszczyca w 30% przypadków może współwystępować z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS). Zajęcie różnych stawów może w konsekwencji prowadzić do niepełnosprawności u chorego. W nierzadkich sytuacjach, na pewnym etapie choroby konieczne okazuje się wykonanie zabiegu ortopedycznego. W literaturze opisano ciekawy przypadek pacjenta chorującego na łuszczycę pospolitą od 9 lat, u którego pierwsze objawy łuszczycowego zapalenia stawów nietypowo dotyczyły stawu biodrowego (zajęcie tego stawu dotyczy tylko 10% pacjentów z ŁZS). Przy rozpoznaniu ŁZS zmiany stawowe w stawie biodrowym prawym były na tyle zaawansowane, że wymagały operacyjnej artroplastyki [32]. Uznaje się, że operacje ortopedyczne są konieczne u ponad 50% pacjentów z zajęciem stawów biodrowych w przebiegu ŁZS [33].

Zabieg chirurgiczny jako czynnik zaostrzający łuszczycę Operacja jako uraz mechaniczny a łuszczyca Każdy zabieg chirurgiczny rozumiany jako uraz mechaniczny (przecięcie – naruszenie powłok skórnych) może skutkować wystąpieniem zmian łuszczycowych w obrębie uprzednio przerwanej czy przeciętej skóry. Objaw Köbnera to zjawisko występujące w kilku jednostkach chorobowych i według definicji polega na pojawieniu się zmian skórnych, w tym przypadku łuszczycowych, w miejscu uszkodzenia skóry uprzednio niezmienionej [34]. Zjawisko to w łuszczycy częściej dotyczy osób z rozpoznaniem choroby w młodym wieku, z przebiegiem choroby charakteryzującym się częstymi zaostrzeniami. Wykazano pewną zmienność w tendencji do prezentowania objawu Köbnera przez pacjentów z łuszczycą. Objaw Köbnera dotyczy 20–76% pacjentów z łuszczycą [35]. Okres od momentu uszkodzenia skóry (konieczne jest uszkodzenie naskórka i skóry właściwej) do pojawienia się zmian łuszczycowych jest zmienny, jednak zwykle wynosi 10–20 dni [36]. Każdy zabieg chirurgiczny bez wątpienia wiąże się z uszkodzeniem skóry, w związku z czym w linii cięcia chirurgicznego może dojść do rozwoju zmian łuszczycowych, co jest szeroko opisywane w dostępnej literaturze. Logicznym postępowaniem wydaje się wybieranie, w miarę możliwości, takich metod operacyjnych, które umożliwiają stosunkowo minimalne uszkodzenie struktury skóry, np. operacje laparoskopowe zamiast operacji metodą otwartą. Będzie to miało znaczenie u pacjentów z już rozpoznaną łuszczycą oraz u chorych z wywiadem łuszczycowym w rodzinie (rodzice, dziadkowie).

Operacja jako stres a łuszczyca W wielu chorobach dermatologicznych, takich jak łuszczyca czy atopowe zapalenie skóry, udowodniono istotną rolę stresu psychicznego jako czynnika wpływającego niekorzystnie na przebieg choroby, aktywującego procesy immunologiczne w obrębie skóry [37–39]. Skóra i mózg mają wspólne pochodzenie embrionalne, dlatego istnieje między nimi ścisły i złożony związek, zarówno u osób zdrowych, jak i w czasie choroby. Łuszczyca jest przykładem najpełniej potwierdzającym udział układu nerwowego w chorobach skóry. Stres u wielu pacjentów poprzedza wysiew łuszczycy, chorzy na łuszczycę są bardziej wrażliwi na czynniki stresowe niż pozostali pacjenci [40, 41]. Zabieg chirurgiczny jest zazwyczaj związany z silnym stresem, co w konsekwencji u chorego na łuszczycę może prowadzić do nasilenia dolegliwości skórnych (ryc. 1.).

Stosowane miejscowo leki steroidowe a stan skóry W leczeniu łuszczycy w uzasadnionych przypadkach stosuje się leki steroidowe z uwagi na ich działanie prze-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Ryc. 1. Pacjent Oddziału Chorób Skóry: mężczyzna, 47 lat, chorujący na łuszczycę od 15. roku życia, zaostrzenie zmian łuszczycowych po operacji przepukliny pępkowej – A) na brzuchu i przedramionach, B) na plecach (zabieg 7 tygodni wcześniej), w wywiadzie otyłość (BMI = 37,98), nieprawidłowa tolerancja glukozy, hiperlipidemia mieszana

ciwzapalne, immunosupresyjne i antyproliferacyjne. Leki steroidowe stosowane miejscowo w postaci kremów, maści czy emulsji mogą jednak wywoływać określone niepożądane zmiany skórne, zwłaszcza jeśli są stosowane często i na dużych powierzchniach ciała. Terapia miejscowa lekami steroidowymi zawsze powinna być możliwie jak najkrótsza i z użyciem możliwie najsłabszego, skutecznego preparatu, takiego, który w danym momencie doprowadzi do ustąpienia patologicznych zmian skórnych – nie zawsze jednak ten postulat jest łatwy do spełnienia, zwłaszcza jeśli pacjent cierpi na przewlekłą dermatozę zapalną (np. łuszczycę) i często ma okresy zaostrzeń. Do istotnych klinicznie miejscowych działań niepożądanych związanych z terapią steroidową należą przede wszystkim ścieńczenie i zaniki skóry oraz rozstępy skórne. Zmiany te mogą w praktyce utrudniać proces gojenia się różnego rodzaju ran (w tym ran pooperacyjnych) i wydłużać okres leczenia samej rany [42].

Podsumowanie Leczenie łuszczycy jako przewlekłej dermatozy zapalnej jest z reguły utożsamiane z leczeniem miejscowym (maści, kremy, inne preparaty nakładane na skórę) bądź ogólnym przy zastosowaniu różnych preparatów. W praktyce obok tego typu leczenia wpływ na przebieg łuszczycy może mieć także leczenie operacyjne. Każdy zabieg chirurgiczny jako czynnik stresogenny może być przyczyną wystąpienia i/lub zaostrzenia zmian skórnych. Istnieją także konkretne zabiegi, których celem jest np. usunięcie zmienionych zapalnie tkanek (np. tonsilektomia) bądź np. operacje bariatryczne, które w rezultacie najczęściej przyczyniają się do zmniejszenia bądź całkowitego ustąpienia zmian skórnych. Znajomość tych wzajemnych zależności (łuszczyca – zabieg chirurgiczny – zmniejszenie lub nasilenie dolegliwości skórnych) dla zespołu leczącego oddziałów zabiegowych wydaje się zasadne i warte przypomnienia. Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Reich A, Szepietowski J. Aspekty genetyczne i immunologiczne w patogenezie łuszczycy. Wiad Lek 2007; 60: 270-276. 2. Reich A, Wójcik-Maciejewicz A, Slominski AT. Stress and the skin. G Ital Dermatol Venereol 2010; 145: 213-219. 3. Pastuszka M, Tyc-Zdrojewska E, Uczniak S i wsp. Współczesne poglądy na etiopatogenezę łuszczycy. Post Dermatol Alergol 2011; supl. 3: 117-131. 4. Eder L, Chandran V, Shen H, et al. Incidence of arthritis in a prospective cohort of psoriasis patients. Arthritis Care Res 2011; 63: 619-622. 5. Naredo E, Moller I, de Miguel E, Batlle-Gualda E, et al. High prevalence of ultrasonographic synovitis and enthesopathy in patients with psoriasis without psoriatic arthritis: a prospective case-control study. Rheumatology 2011; 50: 1838-1848. 6. Visser K, Katchamart W, Loza E, et al. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1086-1093. 7. Salliot C, van der Heijde D. Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systemic literature research. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1100-1104. 8. Tan SR, Tope WD. Effect of acitretin on wound healing in organ transplant recipients. Dermatol Surg 2004; 30: 667-673. 9. Szepietowski J, Adamski Z, Chodorowska G i wsp. Leczenie łuszczycy – rekomendacje ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część II: łuszczyca umiarkowana do ciężkiej. Przegl Dermatol 2014; 6: 455-472. 10. Chalmers A, Collins D. Cyclosporine Guidelines For Monitoring Physicians. Rev 2012. Dostępne na: http://transhealth.vch.ca/wp-content/uploads/sites/16/2014/05/Cyclosporine-Physician-Guidelines.pdf. 11. Sandimmun Neoral. Charakterystyka produktu leczniczego 2012 12. Szepietowski J, Adamski Z, Chodorowska G. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego dotyczące stosowania leków biologicznych w łuszczycy zwyczajnej i stawowej (łuszczycowym zapaleniu stawów). Przegl Dermatol 2010; 97: 1-13. 13. Fabiano A, De Simone C, Gisondi P, et al. Managemet of Patients with Psoriasis Trated with Biological Drugs Needing a Surgical Treatment. Drug Development Research 2014; 75: 24-26. 14. Bibbo C, Goldberg JW. Infectious and healing complications after elective othopaedic foot and ankle surgery during tumor necrosis factor-alpha inhibition therapy. Foot Ankle Int 2004; 25: 331-335. 15. Fuerst M, Mohl H, Baumgartel K, et al. Leflunomide increases the risk of early healing complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopedic surgery. Rheumatol Int 2006; 26: 1138-1142. 16. den Broeder AA, Creemers MCW, Fransen J, et al. Risk factors for surgical site infections and other complications in elective surgery

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

in patients with rheumatoid arthritis with special attention for anti-tumor necrosis factor: a large retrospective study. J Rheumatol 2007; 34: 689-695. 17. Hirano Y, Kojima T, Kanayama Y, et al. Inffluences of anti-tumour necrosis factor agents on postoperative recovery in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2010; 29: 495-500. 18. Giles JT, Bartlett SJ, Gelber AC, et al. Tumor necrosis factor inhibitor therapy and risk of serius postoperative orthopedic infection in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006; 55: 333-337. 19. Meghan T. Perioperative management of tumor necrosis factor antagonist in patientis with psoriasis and other inflammatory disorders. J Dermatolog Treat 2011; 22: 90-101. 20. Wiland P. Enbrel zastosowanie kliniczne. Wyd. Med. Górnicki, Wrocław 2012. 21. Bremmer S, Van Voorhees AS, Hsu S, et al. Obesity and psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 1058-1059. 22. Hossler EW, Wood GC, Still CD, et al. The effect of weight loss surgery on the severity of psoriasis. Br J Dermatol 2013; 168: 660-661. 23. Farias MM, Achurra P, Boza C, et al. Psoriasis following bariatric surgery: clinical evolution and impact on quality of life in 10 patients. Obes Surg 2012; 22: 877-880. 24. Hossler EW, Maroon MS, Mowad CM. Gastric bypass surgery improves psoriasis. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 198-200. 25. Schroeder R, Garrison JM Jr, Johnson MS. Treatment of adult obesity with bariatric surgery. Am Fam Physician 2011; 84: 805-814. 26. Kissler HJ, Settmacher U. Bariatric surgery to treat obesity Semin Nephrol 2013; 33: 75-89. 27. de Menezes Ettinger JE, Azaro E, de Souza CA, et al. Remission of Psoriasis after Open Gastric Bypass. Obes Surg 2006; 16: 94-97. 28. Higa-Sansone G, Szomstein S, Soto F, et al. Psoriasis remission after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg 2004; 14: 1132-1134. 29. Rachakonda TD, Dhillon JS, Florek AG, et al. Effect of tonsillectomy on psoriasis: A systematic review. J Am Acad Dermatol 2015; 72: 261-275. 30. Murao K, Minato M, Kubo Y. Improvement of palmoplantar pustulosis lesions after angioplasty for Leriche syndrome. Australas J Dermatol 2013; 54: e80-1 31. Maejima H, Watarai A, Taniguchi T, Katsuoka K. Onset of Psoriasis Arthritis at the Hip Joint Without Spondylitis. Acta Derm Venereol 2014; 94: 110-111. 32. Michet CJ, Mason TG, Mazlumzadeh M. Hip joint disease in psoriatic arthritis: risk factors and natural history. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1068-1070. 33. Miller RA. The Koebner phenomenon. Int J Dermatol 1982; 21: 192197. 34. Behranwala KA, The Koebner phenomenon in myocutaneous flap following immediate breast reconstruction. Br J Plast Surg 2002; 555: 2267-2268. 35. Weiss G, Shemer A, Trau H. The Koebner phenomenon: review of the literature. Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 116: 2241-8. 36. Saint-Mezard P, Chavagnac C, Bosset S, Psychological Stress Exerts an Adjuvant Effect on Skin Dendritic Cell Functions In Vivo. The Journal of Immunology 2003; 171: 4073-4080. 37. Al’Abadie MS, Kent GG, Gawkrodger DJ. The relationship between stress and the onset and exacerbation of psoriasis and other skin condiotions. Br J Dermatol 1994; 130: 199. 38. Kimyai-Asadi A, Usman A. The role of psychological stress in skin disease. J Cutan Med Surg 2001; 5: 140. 39. Śpila B, Jazienicka I, Pucuła J. Analiza czynników psychogennych u chorych na schorzenia skóry. Dermatologia Kliniczna 2004; 6: 137-141. 40. Jakuszkowiak K, Cubała WJ. Psychodermatologia w codziennej praktyce lekarskiej. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4: 107-111. 41. Silny W, Czarnecka-Operacz M. Działania miejscowe preparatów glikokortykosteroidowych stosowanych w dermatologii. Post Derm i Alerg 2003; 1: 30-36.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Zasady liczenia materiału operacyjnego a ryzyko pozostawienia ciała obcego w ciele pacjenta. Odpowiedzialność pielęgniarki operacyjnej The rules of counting of surgical material, and the risk of leaving a foreign body in the patient. Responsibility of scrub nurses

Andrzej Modrzejewski, Ewa Zamojska-Kościów, Bożena Gorzkowicz, Mirosław Parafiniuk Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 2: 70–73 Praca wpłynęła: 18.11.2015; przyjęto do druku: 22.01.2016 Adres do korespondencji: Ewa Zamojska-Kościów, Pomorski Uniwersytet Medyczny, ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin, e-mail: ewamagda@poczta.fm

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Krytyczna analiza przypadków, w których doszło do pozostawienia ciała obcego w jamach ciała, w odniesieniu do kompetencji i kwalifikacji zespołu operacyjnego. Ponadto autorzy podjęli próbę sformułowania zasad postępowania zespołu terapeutycznego pozwalających uniknąć pozostawienia materiału opatrunkowego podczas zabiegów operacyjnych. Materiał i metody: Materiał badany stanowił opis 12 przypadków pozostawienia ciała obcego w jamach ciała. Były to zdarzenia znane autorom z własnej praktyki zawodowej oraz opiniowane w Zakładzie Medycyny Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Dokonano analizy krytycznej zaistniałych okoliczności wyżej wymienionych zdarzeń. Wyniki: Analizowana grupa chorych liczyła 9 kobiet i 3 mężczyzn. Do niepożądanego zjawiska pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym doszło podczas wykonywania zabiegów ginekologicznych i chirurgicznych. Zjawisko migracji (przemieszczania się ciała obcego do światła jelit) wystąpiło w 5 analizowanych przypadkach. W 6 operacjach potwierdzony został udział dwóch pielęgniarek (instrumentującej i pomagającej) podczas zabiegu chirurgicznego. W trakcie trzech z 12 analizowanych przypadków pielęgniarka pomagająca opuszczała salę operacyjną w czasie trwania zabiegu. Jedynie w 6 na 12 przypadków przeprowadzono potwierdzoną w dokumentacji procedurę liczenia materiału opatrunkowego. Znacznik radiologiczny posiadał materiał opatrunkowy użyty do 6 zabiegów, a tylko w dwóch przypadkach serwety operacyjne były prawidłowo zabezpieczone narzędziem chirurgicznym z zamkiem. Wnioski: Brak jednoznacznych sposobów postępowania skłonił autorów do zaproponowania własnych zasad kontroli materiału opatrunkowego podczas zabiegu chirurgicznego, które ich zdaniem pozwoliłyby zapobiec takim zdarzeniom.

Aim of the study: The aim of the study was to critical analyze cases in which a foreign body had been retained in the abdominal cavity and to formulate rules of conduct that would prevent dressing retention during surgical procedures. Material and methods: An analysis of twelve cases of foreign bodies of leaving and retention in body cavities was done. These were the events known to the authors of their own professional practice and giving opinions at the Department of Forensic Medicine of the Pomeranian Medical University in Szczecin. An critical analysis of the circumstances of events mentioned above was done. Results: The analyzed group of patients consisted of nine women and three men. The undesired phenomenon of foreign body retained in the surgical field took place during gynecological and surgical procedures. Migration phenomenon occurred in five analyzed cases. In six of them, the involvement of two nurses was confirmed. During three analyzed procedures, the assisting nurse had left the operating theatre. According to the documentation, only in six cases the procedure of material counting was performed. Materials with radiopaque marker were used in six procedures and surgical drapes were properly secured with a surgical tool with a clasp in only two cases. Conclusions: There is no conclusive procedures prompted the authors to propose their own rules to control dressing material during surgery, which they believe would help prevent such incidents.

Słowa kluczowe: ciała obce, gaza chirurgiczna, pielęgniarka, zespół terapeutyczny.

Key words: foreign bodies, surgical gauze, nurse, patient care team.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Wstęp Niezamierzone pozostawienie ciała obcego – najczęściej materiału operacyjnego – w organizmie pacjenta podczas zabiegu chirurgicznego określane jest w literaturze anglosaskiej terminem gossypiboma, textiloma, gauzoma czy muslinoma [1]. Częstość występowania powyższego zjawiska według opracowań do 2000 r. sięgała 1 na 1000 do 1500 przeprowadzonych operacji [2, 3]. Dane pochodzące z prac po 2000 r. oceniają częstość tego zdarzenia od 1 przypadku na 5500 zabiegów [4] do 1 przypadku na 8801 – 18 760 zabiegów chirurgicznych [5]. Ciałem obcym są zazwyczaj różnego rodzaju bawełniane materiały chirurgiczne, np. kompresy, setony i serwety chirurgiczne. Ich prawidłowe przygotowanie i zabezpieczenie w czasie zabiegu oraz przeprowadzana procedura liczenia jest kluczowa dla zapewnienia bezpieczeństwa. Ustalenie prawidłowego rozpoznania powodów późniejszych dolegliwości pooperacyjnych, zależnych od pozostawionego ciała obcego jest łatwiejsze, gdy ma ono znacznik radiologiczny, co stanowi kolejny etap zabezpieczenia pacjenta [6]. Istnieją dwa zasadnicze rodzaje reakcji śródotrzewnowej na ciało obce. W pierwszym przypadku dochodzi do aseptycznego włóknienia powodującego zrosty i otorbienie, w drugim przypadku typ reakcji ma naturę wysiękową i prowadzi do powstania ropnia [7]. Kolejną możliwością jest przedostanie się ciała obcego z jamy otrzewnowej do światła przewodu pokarmowego [8, 9]. Ciało obce najczęściej migruje do światła jelita cienkiego, rzadziej do żołądka, dwunastnicy i jelita grubego [10]. Zdaniem niektórych autorów, w grupie czynników wpływających w sposób znaczący na obniżenie ryzyka pozostawienia materiału opatrunkowego w ciele pacjenta jest przeprowadzenie liczenia materiału operacyjnego, w sposób zgodny z przyjętymi w kraju czy w danej jednostce leczniczej standardami [11]. W wydanych w 2015 r. wytycznych The European Operating Room Nurses Association (EORNA) zaproponowano zasady postępowania dotyczące liczenia materiału operacyjnego z rekomendacją stosowania w poszczególnych krajach członkowskich. W wytycznych podkreślana jest potrzeba wypracowania jednolitych krajowych i instytucjonalnych standardów z utrzymaniem dwuosobowej (pielęgniarka instrumentująca i pomagająca) odpowiedzialności za przeprowadzenie procedury liczenia materiału [12]. W polskim piśmiennictwie fachowym istnieją nieliczne pozycje książkowe oraz prace dotyczące analizy niniejszego zagadnienia [13, 14].

Cel pracy Celem pracy była analiza zdarzeń, w których doszło do pozostawienia ciała obcego w jamach ciała, w od-

niesieniu do kompetencji i kwalifikacji zespołu operacyjnego. Na podstawie tej analizy autorzy sformułowali własne zasady postępowania zespołu terapeutycznego, pozwalające uniknąć pozostawienia materiału opatrunkowego podczas operacji na otwartych jamach ciała.

Materiał i metody Analizowana grupa chorych liczyła 9 kobiet oraz 3 mężczyzn, w wieku od 43 do 56 lat. Opisywane przypadki to zdarzenia znane autorom osobiście oraz opiniowane w Zakładzie Medycyny Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Wyniki Do niepożądanego zjawiska pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym doszło podczas wykonywania następujących typów zabiegów: 7 – operacje ginekologiczne, 2 – wszczepienie wieńcowych pomostów naczyniowych, 1 – usunięcie ropnia z jamy brzusznej, 1 – usunięcie pęcherzyka żółciowego oraz 1 – operacja przepukliny. Cztery z tych zabiegów były wykonane w trybie pilnym. Do zjawiska migracji ciała obcego z jamy otrzewnowej do światła jelita doszło w 5 analizowanych przypadkach. Podczas dwóch operacji kardiochirurgicznych pozostawiono gazik w klatce piersiowej pacjenta, a pozostałe przypadki dotyczyły pozostawienia serwety chirurgicznej w jamie brzusznej w czasie operacji ginekologicznych. W ocenie organizacyjnych aspektów funkcjonowania bloku operacyjnego w 6 analizowanych przypadkach potwierdzony został udział dwóch pielęgniarek w trakcie trwania zabiegu chirurgicznego. W trakcie trzech operacji funkcję pielęgniarki pomagającej pełniła sanitariuszka, a w pozostałych trzech zdarzeniach nie uzyskano stosownej informacji co do składu osobowego. W trakcie trzech z 12 analizowanych przypadków pielęgniarka pomagająca opuszczała salę operacyjną podczas trwania zabiegu. W dwóch przypadkach przyczyną opuszczenia sali operacyjnej była konieczność wykonania przez pielęgniarkę pomagającą innych czynności służbowych. W 6 spośród 12 przypadków przeprowadzono procedurę liczenia materiału opatrunkowego, co potwierdzono w protokole pielęgniarki operacyjnej. W pozostałych nie istniała taka dokumentacja. Fakt podejrzenia nierzetelności lub pomyłki w przedoperacyjnym liczeniu materiału (dodatkowy gazik w oryginalnym pakiecie) odnotowano w dwóch sytuacjach, a w 7 przypadkach niezgodność liczby materiału opatrunkowego została zapisana w protokole pielęgniarki operacyjnej, z zaznaczeniem faktu zgłoszenia tego lekarzowi operującemu.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Znacznik radiologiczny posiadał materiał opatrunkowy użyty do 6 zabiegów chirurgicznych, w jednym przypadku potwierdzono brak znacznika, a w pozostałych 5 nie uzyskano stosownych danych. Jedynie w dwóch przypadkach serwety operacyjne były prawidłowo zabezpieczone narzędziem chirurgicznym z zamkiem, w jednym poza pole operacyjne wystawała jedynie tasiemka. W pojedynczym z analizowanych zdarzeń nie wszystkie serwety użyte do zabiegu były prawidłowo zapięte na narzędzie, w dwóch serwety nie były w ogóle zapięte, a w pozostałych nie uzyskano stosownych danych.

Dyskusja Procedura liczenia materiału operacyjnego jest kluczowym elementem zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi w trakcie wykonywania zabiegu chirurgicznego. W pracy Egorovej z 2008 r. wykazano jednoznacznie, że średnia liczba przypadków pozostawienia ciała obcego w czasie operacji wynosiła 1 na 7000 zabiegów chirurgicznych. Niniejszy odsetek kształtuje się znacząco inaczej w sytuacjach tzw. rozbieżności w procedurze liczenia przed- i pooperacyjnego. Miała ona miejsce w 1062 przypadkach na 153 263 analizowanych, co podnosiło średnią liczbę zdarzeń pozostawienia ciała obcego do 1 na 70 zabiegów chirurgicznych [16]. Za prawidłowość przebiegu procedury sprawdzania zgodności materiału odpowiada pielęgniarka instrumentująca i pielęgniarka pomagająca [13, 15]. Według wytycznych EORNA procedura powinna być bezwzględnie przestrzegana, przeprowadzana według wypracowanych standardów, minimum dwukrotnie sprawdzana i starannie dokumentowana. Kolejnym istotnym elementem bezpieczeństwa jest współpraca całego zespołu terapeutycznego oraz stosowanie materiałów opatrunkowych ze znacznikiem radiologicznym [12, 17]. W analizie literatury przedmiotu opisującej 254 przypadki pozostawienia ciała obcego w czasie zabiegu chirurgicznego, przeprowadzonej przez Wan i wsp., zaburzona procedura liczenia materiału operacyjnego lub jej brak jest opisana jako jeden najczęstszych czynników ryzyka związanych ze środowiskiem bloku operacyjnego [17]. Autorzy podkreślają znaczenie działań profilaktycznych i zabezpieczających przed błędem na różnych etapach zabiegu chirurgicznego. Szczególną uwagę należy poświęcić przypadkom stanu zagrożenia życia, wystąpienia komplikacji w trakcie zabiegu czy wymiany personelu w czasie operacji. Analiza przypadków pozostawienia ciała obcego i piśmiennictwa fachowego skłoniła autorów niniejszej publikacji do przedstawienia (we Wnioskach) własnych zasad postępowania z materiałem operacyjnym. Zasady te są obecnie stosowane w placówkach, w których wykonują świadczenia zdrowotne autorzy.

Wnioski W wyniku przeprowadzonej analizy autorzy zaproponowali zasady postępowania oraz kontroli materiału opatrunkowego i narzędzi chirurgicznych podczas zabiegu chirurgicznego, które ich zdaniem pozwoliłyby zapobiec takim zdarzeniom. Pielęgniarka instrumentująca i pielęgniarka pomagająca powinny liczyć oddzielnie materiał opatrunkowy i obydwie muszą odnotować ten fakt w protokole pielęgniarki operacyjnej. Każda z nich ponosi odrębną odpowiedzialność za zgodność materiału opatrunkowego podanego do zabiegu chirurgicznego z materiałem otrzymanym w czasie i po operacji. Materiał opatrunkowy wydaje zespołowi operacyjnemu wyłącznie pielęgniarka operacyjna instrumentująca do zabiegu i tylko ona powinna odebrać materiał po użyciu. Niewłaściwe jest pobieranie materiału ze stolika Mayo przez innych członków zespołu operacyjnego. Błędem jest odrzucanie zużytego materiału do kosza przez innych członków zespołu operacyjnego. Materiał opatrunkowy powinien być bezwzględnie zaopatrzony w znacznik radiologiczny. Materiał opatrunkowy używany w obrębie jam ciała powinien być zabezpieczony narzędziem chirurgicznym z zamkiem. Serwety chirurgiczne powinny być zaopatrzone w tasiemkę mającą na końcu metalowe kółeczko. Celowe pozostawienie materiału opatrunkowego w jamach ciała, tzw. packing, operator, pielęgniarka instrumentująca i pomagająca powinni odnotować w stosownej dokumentacji z podaniem rodzaju i liczby materiału opatrunkowego. Użycie niezabezpieczonego materiału opatrunkowego w operacjach jam ciała może nastąpić wyłącznie na polecenie operatora, a nie innych członków zespołu operacyjnego. Po żądaniu podania takiego materiału pielęgniarka operacyjna stwierdza, że jest to niezgodne z ogólnie przyjętymi zasadami. Odpowiedzialność za pozostawienie materiału opatrunkowego w takich przypadkach ponosi wyłącznie operator, a fakt użycia niezabezpieczonego materiału jest odnotowywany w protokole pielęgniarki operacyjnej. Operator przystępuje do zamknięcia jam ciała po uzyskaniu od pielęgniarki instrumentującej i pomagającej informacji o zgodności materiału opatrunkowego i po osobistej inspekcji jam ciała w celu wyłączenia pozostawienia materiału obcego. Operator powinien umożliwić pielęgniarce operacyjnej i pomagającej dokładne, rzetelne przeliczenie oraz sprawdzenie liczby materiału opatrunkowego. Protokół pielęgniarki operacyjnej powinien uzyskać akceptację pielęgniarki oddziałowej bloku operacyjnego i być zatwierdzony przez dyrekcję jednostki.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Piśmiennictwo 1. Bani-Hani KE, Gharaibeh KA, Yaghan RJ. Retained surgical sponges (gossypiboma). Asian J Surg 2005; 28: 109-115. 2. Hyslop JW, Maull KI. Natural history of the retained surgical sponge. South Med J 1982; 75: 657-660. 3. Rappaport W, Haynes K. The retained surgical sponge following intra-abdominal surgery. A continuing problem. Arch Surg 1990; 125: 405-407. 4. Cima RR, Kollengode A, Garnatz J, et al. Incidence and characteristics of potential and actual retained foreign object events in surgical patients. J Am CollSurg 2008; 207: 80-87. 5. Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, et al. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med 2003; 348: 229-235. 6. O’Connor AR, Coakley FV, Meng MV, et al. Imaging of retained surgical sponges in the abdomen and pelvis. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 481-489. 7. Bani-Hani KE, Gharaibeh KA, Yaghan RJ. Retained surgical sponges (gossypiboma). Asian J Surg 2005; 28: 109-115. 8. Godara R, Marwah S, Karwasra RK, et al. Spontaneous trans mural migration of surgical sponges. Assian J Surg 2006; 29: 44-45. 9. Choi JW, Lee ChH, Kim KA, et al. Transmular migration of surgical sponge evacuated by defecation: mimicking an intraperitoneal gossypiboma. Korean J Radiol 2006; 7: 212-214. 10. Zantvoord Y, van der Weiden RM, van Hooff MH. Transmular migration of retained surgical sponges. Obstet Gynecol Surv 2008; 63: 465-471. 11. Jackson S, Brady S. Counting difficulties: retained instruments, sponges, and needles. AORN J 2008; 87: 315-321. 12. “Position statements and Guidelines for Perioperative nursing Practice Part 1”, The European Operating Room Nurses Association (EORNA), Brussels, Belgium 2015: 33-39 [dostęp: 201510-16:http://www.eorna.eu/EORNA-launches-Part-1-PositionStatements-and-Guidelines-for-Perioperative-Nursing-Practice_ a496.html]. 13. Ciuruś M. Pielęgniarstwo operacyjne. Makmed, Lublin 2007; 180183. 14. Modrzejewski A, Kiciak A, Śledź, et al. Migration of a foreign body into the colon and its autonomous excretion. Med Sci Monit 2011; 17: CS34-CS38. 15. Jacobs-Schafer A, Debrand-Passard A. Praca na sali operacyjnej – wskazówki i rady. W: Pielęgniarstwo operacyjne. Luce-Wunderle G, Debrand-Passard A (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2000; 4-14. 16. Egorova NN, Moskowitz A, Gelijns A, et al. Managing the prevention of retained surgical instruments: What is the value of counting? Ann Surg 2008; 247: 13-18. 17. Wan W, Le T, Riskin L, et al. Improving safety in the operating room: a systematic literature review of retained surgical sponges. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 207-214.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Wiedza na temat raka jelita grubego i preferowane zachowania zdrowotne mieszkańców miasta i wsi Knowledge about colorectal cancer and preferred health behaviors of the city and villages residents

Anna Kuprewicz1, Elżbieta Krajewska-Kułak2, Lech Trochimowicz3 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodni Lekarsko-Pielęgniarskiej „ESKULAP” w Augustowie Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 3 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 2: 74–83 Praca wpłynęła: 20.07.2015; przyjęto do druku: 5.11.2015 Adres do korespondencji: Elżbieta Krajewska-Kułak, Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. J. Kilińskiego 1, 15-089 Białystok, e-mail: elzbieta.krajewska@wp.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: W Polsce z powodu raka jelita grubego (colorectal cancer – CRC) umiera rocznie ok. 8 tysięcy pacjentów. Cel pracy: Ocena wiedzy na temat CRC i zachowań zdrowotnych w zależności od płci i miejsca zamieszkania. Materiał i metody: Badaniem objęto 248 osób i wykorzystano autorski kwestionariusz osobowy oraz IZZ. Wyniki: Zdecydowana większość badanych słyszała o CRC (88,7%). Obciążenie genetyczne za główny czynnik predysponujący do CRC uznało 74,2% mieszkańców miast i 73,3% wsi. Objawy znało 46,1% mieszkańców miast i 39,2% wsi. Badaniu kolonoskopowemu poddałoby się 52,3% mieszkańców miast i 55% mieszkańców wsi. Chęć podniesienia swojej wiedzy zadeklarowało 68,5%. Wysoki poziom zachowań zdrowotnych wykazywało 39,8% osób z miasta, natomiast ponad 34% osób mieszkających na wsi – niski wskaźnik zachowań zdrowotnych. Mniej niż połowa (40,7%) kobiet wykazywała wysoki wynik zachowań zdrowotnych, natomiast 44,2% mężczyzn – niski wskaźnik zachowań zdrowotnych. Wnioski: Wyższy poziom wiedzy na temat raka jelita grubego i jego profilaktyki wykazywali mieszkańcy miasta niż mieszkańcy wsi oraz kobiety niż mężczyźni. Zarówno badani z miasta, jak i ze wsi w globalnej ocenie zachowań zdrowotnych wykazywali przeciętny poziom. Najwyższe poziomy zachowań zdrowotnych badani prezentowali w zakresie pozytywnego nastawienia psychicznego, a najniższe w zakresie prawidłowych nawyków żywieniowych.

Introduction: In Poland about 8 thousand of patients die due to colorectal cancer (CRC) each year. Objective: To assess the knowledge about CRC and health behaviors in relation to sex and place of residence. Material and methods: The study included 248 people and we used the original questionnaire and IZZ. Results: 88.7% of respondents have heard about CRC. The genetic factor as a major cause predisposing to CRC was reported by 74.2% of urban and 73.3% rural respondents. Symptoms knew 46.1% of urban and 39.2% rural residents. Colonoscopy examination would performed by 52.3% of urban and 55% rural residents. 68.5% of respondents declared to improve their knowledge. 39.8% of the city had a high level of health behaviors, while more than 34% of those living in village had a low levels of health behavior. 40.7% of women had a high score of health behaviors, while 44.2% of men had a low rate of health behavior. Conclusions: Higher level of knowledge about CRP and its prevention had the city residents than the village residents and women more than men. The respondents from the city and from the village, in the global assessment of health behaviors showed an average level. The highest levels of health behaviors examined were presented in terms of a positive mental attitude and the lowest in terms of healthy eating habits.

Słowa kluczowe: rak jelita grubego, wiedza, zachowania zdrowotne.

Pomimo ogromnego rozwoju medycyny w ostatnich latach choroby nowotworowe nadal pozostają główną przyczyną zgonów [1]. Na podstawie danych

Key words: colorectal cancer, knowledge, health behaviors.

przedstawionych przez Światową Organizację Zdrowia 7,5 mln ludzi na całym świecie umiera w ciągu roku z powodu raka. Nowotwory jelita grubego (colorectal

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

cancer – CRC) u kobiet i mężczyzn są na drugim miejscu pod względem częstości występowania i liczby spowodowanych przez nie zgonów [2]. W Europie 5-letnia przeżywalność wynosi 43%, a w Stanach Zjednoczonych – 62% [3]. W Stanach Zjednoczonych, jak również w krajach Europy Zachodniej, wskaźnik umieralności na raka jelita grubego systematycznie się zmniejsza, a w krajach Europy Wschodniej (w tym w Polsce) wzrasta [1]. Rak jelita grubego uważa się za stale narastający problem zdrowotny w Polsce, jak również w krajach wysoko uprzemysłowionych Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych [3], a wyniki jego leczenia w Polsce należą do najgorszych w Europie (tylko 25% chorych przeżywa 5 lat) [4–6]. Szacuje się [7], że w Polsce z powodu CRC umiera rocznie ok. 8 tysięcy pacjentów [7]. Co czwarta osoba powyżej 50. roku życia ma polipy w jelicie grubym, które nieusunięte mogą się przekształcić w raka jelita [5, 8, 9]. Rak jelita grubego w 70% rozwija się na podłożu polipów gruczolakowatych, gruczolaków kosmkowych (ok. 40%), a jedynie ok. 5% z cewkowych [6, 10]. Według badań diagnostycznych [11] polipy gruczolakowate (gruczolaki) znajdowane są w ok. 80% przypadków w esicy i odbytnicy, ulegając przemianie nowotworowej, wg jednych źródeł w ciągu 7–12 lat, wg innych w ciągu 5–15 lat [4–7]. Ryzyko wykrycia raka jest największe w przypadku polipów o średnicy powyżej 2 cm i wynosi 45% [10]. W przypadku polipów o średnicy poniżej 1 cm wynosi ok. 1%, a jeśli chodzi o polipy o średnicy 1–2 cm, to ryzyko wzrasta do 10% [10]. Choroba rozwija się przez długi czas, dlatego też jest możliwość wczesnego jej wykrycia i wyleczenia (90% szansy na wyleczenie) [4]. Powyższe związane jest z odpowiednim poziomem wiedzy ludności na temat nowotworu jelita grubego, a przede wszystkim jego profilaktyki [2]. Należy pamiętać, że zmniejszenie zachorowania, a tym samym umieralności na CRC jest możliwe jedynie przy aktywnej współpracy społeczeństwa, które musi zmienić nie tylko styl swojego życia (głównie dietę), lecz także systematycznie kontrolować stan swojego zdrowia, czynnie uczestnicząc w programach profilaktycznych. Celem pracy była ocena stanu wiedzy na temat CRC i jego profilaktyki oraz preferowanych zachowań zdrowotnych, w zależności od miejsca zamieszkania (miasto/wieś) lub płci (męska/żeńska).

Materiał i metody Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku R-I-002/215/2013 oraz zgodę Dyrekcji Zakładu Produkcyjno-Usługowego „PRAWDA” w Olecku, a także wójta

gminy Wieliczki. Dobór dwóch badanych prób był celowy. Badania ludności miejskiej zostały przeprowadzone w grupie 120 pracowników powyższego Zakładu, a wiejskiej w grupie 128 mieszkańców wsi należących do ww. gminy. W badaniu zastosowano: metodę sondażu diagnostycznego, z wykorzystaniem kwestionariusza ankietowego własnej konstrukcji, który składał się z 36 zamkniętych pytań, oraz Standaryzowany Inwentarz Zachowań Zdrowotnych (IZZ) Juczyńskiego. Analizy statystycznej dokonano za pomocą pakietu statystycznego SPSS Statistica 21,0. Poddano je także analizie opisowej, graficznej oraz statystycznej. Do zbadania zależności statystycznej pomiędzy analizowanymi cechami użyto testu chi kwadrat. Przyjęto 5% ryzyka błędu wnioskowania. Wartość prawdopodobieństwa p < 0,05 uznano za istotną statystycznie.

Wyniki W badaniu uczestniczyło łącznie 248 osób, w tym 51,6% osób z miasta oraz 48,4% osób ze wsi, 54,4% kobiet i 45,6% mężczyzn. Wiek badanych mieścił się w granicach: – 20–30 lat – 23,4%, 31–40 lat – 19,4% i 41–50 lat – 19,4%, 51–60 lat – 17,7%, 61–70 lat – 8,9% i powyżej 70 lat – 11,3%. Większość (31,5%) respondentów miało wykształcenie średnie, wyższe – 27,4%, zawodowe – 23,8% lub podstawowe – 17,3%. O CRC słyszało 88,7% osób, a 11,3% nie wiedziało o jego istnieniu. Analiza statystyczna wiedzy ludności miejskiej i wiejskiej na temat raka jelita grubego i jego profilaktyki wykazała, że średni poziom wiedzy wynosił 14,93 ±9,52 (maksimum 37 pkt za prawidłowe odpowiedzi na wszystkie pytania). Niski poziom wiedzy (0–17 pkt) prezentowało 58,9% badanych, w tym 53,9% mieszkańców miast i 64,2% wsi (p > 0,05). Poziom średni (18–35 pkt) – 38,7% osób, w tym 42,2% mieszkańców miast i 35% wsi (p > 0,05), a wysoki (36–49 pkt) – 2,4%, w tym 3,9% mieszkańców miast i 0,8% wsi (p > 0,05). Średni deficyt wiedzy mieszkańców miasta wynosił 32,2, a wsi – 36,1 (p > 0,05). Średnia odpowiedzi prawidłowych na powyższy temat kobiet wynosiła 18,3 ±8,9, a mężczyzn – 10,9 ±8,6 (p > 0,05). Średnia deficytu wiedzy u kobiet wynosiła 30,7, u mężczyzn zaś 38,1 (p > 0,05). Wyniki podsumowano w tabeli 1. Prawie połowa respondentów (48,8%) uważała, że CRC w Polsce występuje często. Większość respondentów (49,6%) uważała, że CRC częściej dotyczy mężczyzn. O tym, że bardziej narażone są kobiety, przekonanych było 7,26% badanych, a że płeć nie ma tu znaczenia – 43,2% osób. Ponad połowa (55,2%) ankietowanych twierdziła, że ryzyko rozwoju CRC wzrasta wraz z wiekiem, nie poparło powyższego 9,3%, a 35,5% respondentów nie wiedziało, czy wiek ma jakikolwiek wpływ na powstanie raka.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Tabela 1. Test dla prób niezależnych Test Levene’a jednorodności wariancji F

istotność

Test t równości średnich

istotność różnica błąd 95% przedział ufności (dwustronna) średnich standardowy dla różnicy średnich różnicy dolna granica górna granica

wiedza na temat raka jelita grubego a miejsce zamieszkania liczba założono równość 1,549 pkt wariancji

0,214

nie założono równości wariancji

3,175

246

3,185 245,679

0,002

3,77448

1,18888

1,43279

6,11617

0,002

3,77448

1,18501

1,44040

6,10856

wiedza na temat raka jelita grubego a płeć liczba założono równość 0,046 pkt wariancji nie założono równości wariancji

0,831

6,682

246

6,704 241,130

O tym, że rak oznacza wyrok śmierci przekonanych było 32,7% badanych. Takiej opinii nie podzielało 57,7% respondentów, a 9,7% nie miało w tej kwestii zdania. Większość ankietowanych (76,2%) uważała, że CRC można dziedziczyć. Odmiennego zdania było 8,9% osób, a 14,9% nie miało w tej kwestii zdania. Ankietowani za czynniki predysponujące do CRC uznali: • obciążenie genetyczne (22,1%), w tym: 81,5% kobiet i 64,6% mężczyzn (p > 0,05), 74,2% mieszkańców miast i 73,3% mieszkańców wsi (p > 0,05), • hemoroidy (16,7%), w tym: 52,6% kobiet i 59,3% mężczyzn (p > 0,05), 50,8% mieszkańców miast i 60,8% mieszkańców wsi (p > 0,05), • otyłość (15,5%), w tym: 57,8% kobiet i 44,2% mężczyzn (p > 0,05), 62,5% mieszkańców miast i 40% mieszkańców wsi (p > 0,05), • polipowatość jelit (12,7%), w tym: 54,1% kobiet i 28,3% mężczyzn (p > 0,05), 50% mieszkańców miast i 34,2% mieszkańców wsi (p > 0,05), • spożywanie alkoholu (10,6%), w tym: 43,7% kobiet i 25,7% mężczyzn (p > 0,05), 46,9% mieszkańców miast i 23,3% mieszkańców wsi (p > 0,05), • niską aktywność fizyczną (9,7%), w tym: 40% kobiet i 23% mężczyzn (p > 0,05), 40,7% mieszkańców miast i 23,3% mieszkańców wsi (p > 0,05), • nadwagę (6,8%), w tym 22,2% kobiet i 23% mężczyzn (p > 0,05), 25% mieszkańców miast i 20% mieszkańców wsi (p > 0,05), • palenie tytoniu (6%), w tym: 23,7% kobiet i 15,9% mężczyzn (p > 0,05), 25% mieszkańców miast i 15% mieszkańców wsi (p > 0,05). Respondenci najczęściej za objawy CRC uznawali obecność krwi w stolcu (19,9%), zaparcia na przemian z biegunkami (15,6%), utratę masy ciała (11,2%), ból w dole brzucha (11%) oraz uczucie niepełnego wypróż-

0,000

7,48233

1,11978

5,27676

9,68791

0,000

7,48233

1,11612

5,28375

9,68092

nienia (10,8%). Rzadziej wskazywali na jawne krwawienie (9,3%), wąskie „ołówkowate” stolce (7,3%), wzdęcie brzucha (8,3%), brak łaknienia (4,6%) oraz wymioty (2,1%). Ponad połowa respondentów (59,3%) uważała, że sposób odżywiania ma wływ na powstanie CRC. Sądziło tak 72,6% kobiet i 42,5% mężczyzn (p > 0,05) oraz 64,1% mieszkańców miast i 53,3% mieszkańców wsi (p > 0,05). Według 42,3% osób dieta uboga w błonnik ma największy wpływ na powstanie CRC. W opinii 41,5% respondentów palenie papierosów nie miało wpływu na wystąpienie CRC, odmienną opinię wyraziło 21% badanych. Z kolei 43,1% twierdziło, że brak aktywności fizycznej ma wpływ na powstanie CRC. Nie podzielało tej opinii 14,1% badanych, a 42,7% mialo problem z deklaracją. O tym, że CRC można wykryć przed wystąpieniem objawów, przekonanych było 39,5%. Aż 27% badanych sądziło, że nie można tego zrobić, a 33,5% nie wiedziało nic na ten temat. Ponad połowa (56%) ankietowanych słyszało o obecności badań przesiewowych w kierunku CRC, jednakże aż 44% w ogóle nie wiedziało o istnieniu takich badań. Większość ankietowanych (46,8%) uważało, że zalecanym i najczęściej wykonywanym badaniem przesiewowym w kierunku raka jelita grubego jest kolonoskopia. Pozostali wskazywali badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (22,1%), badanie na krew utajoną (11,6%), gastroskopię (7,5%), badanie rentgenowskie brzucha (4,9%), sigmoidoskopię (3%), badanie antygenu karcinoembrionalnego (2,6%) lub fiberosigmoidoskopię (1,5%). Ponad połowa osób (53,6%), w tym 63,7% kobiet i 41,6% mężczyzn, poddałaby się badaniu kolonoskopowemu (p > 0,05).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Ankietowani najczęściej potwierdzali, iż: mają przyjaciół i uregulowane życie rodzinne (x = 3,96), myślą pozytywnie (x = 3,87), przestrzegają zaleceń lekarskich wynikających z ich wyników badań (x = 3,80) oraz ograniczają palenie tytoniu (x = 3,89). Otrzymane wyniki zostały zliczone w celu uzyskania ogólnego wskaźnika nasilenia zachowań zdrowotnych: 38% respondentów prezentowało przeciętne (w granicach 5. i 6. stena) zachowania zdrowotne; 30% osiągnęło wyniki najniższe (w granicach 1.–4. stena), a 32% miało wysoki wskaźnik (w granicach 7.–10. stena) zachowań zdrowotnych. Najwyższe wyniki ankietowani otrzymali w zakresie pozytywnego nastawienia psychicznego (x = 3,48). W globalnej ocenie zachowań zdrowotnych dla badanej grupy osób zarówno z miasta, jak i ze wsi, średnia IZZ wynosiła 77,97 ±5,88, co odpowiada wynikowi przeciętnemu. Analizując poszczególne kategorie zachowań

Zdaniem 78,2% osób badania przesiewowe dla wykrycia CRC są trudno dostępne. Odmienną opinię wyraziło 21,8% respondentów. Badaniu kolonoskopowemu poddałoby się 52,3% mieszkańców miast i 55% mieszkańców wsi (p > 0,05). Nie uczyniłoby tego 47,7% mieszkańców miast i 45% mieszkańców wsi (p > 0,05). Zdecydowana większość ankietowanych (62,5%) zgadzała się z opinią, że CRC wcześniej wykryty może być wyleczalny. Ankietowani wiedzę na temat CRC czerpali z telewizji (20,9%), Internetu (19,6%) oraz od znajomych (18,3%). Pozostali z prasy (10%), od lekarza (8,2%), ze szkoły (7,4%), radia (6%), fachowych podręczników (5,4%) lub od pielęgniarki (4,2%). Analizę wybranych kategorii zachowań zdrowotnych zbadano za pomocą testu psychologicznego IZZ Juczyńskiego (tab. 2.). Tabela 2. Analiza wypowiedzi badanych w kwestionariuszu IZZ IZZ

Średnia

Odchylenie standardowe

Jem dużo warzyw i owoców

3,6653

248

0,8980

Unikam przeziębień

3,7823

248

1,0651

Poważnie traktuję wskazówki osób wyrażających zaniepokojenie moim zdrowiem

3,1734

248

1,0752

Wystarczająco dużo odpoczywam

3,2218

248

0,97083

Ograniczam spożywanie takich produktów, jak tłuszcze zwierzęce, cukier

2,6532

248

1,0950

Mam zanotowane numery telefonów służb zdrowia

2,6734

248

1,6696

Unikam sytuacji, które wpływają na mnie przygnębiająco

3,4839

248

1,0683

Unikam przepracowania

2,9516

248

1,0008

Dbam o prawidłowe odżywianie

3,3065

248

1,0430

Przestrzegam zaleceń lekarskich wynikających z moich badań

3,8024

248

1,0285

Staram się unikać zbyt silnych emocji, stresów i napięć

3,2218

248

1,1642

Kontroluję swoją wagę

3,1532

248

1,2439

Unikam spożywania żywności z konserwantami

3,1411

248

1,1802

Regularnie zgłaszam się na badania lekarskie

3,0081

248

1,2337

Mam przyjaciół, uregulowane życie rodzinne

3,9637

248

1,1465

Wystarczająco dużo śpię

3,3790

248

1,0767

Unikam soli i silnie solonej żywności

2,8145

248

1,1688

Staram się dowiedzieć, jak inni unikają chorób

2,5524

248

1,1511

Unikam takich uczuć, jak gniew, lęk i depresja

3,1976

248

1,1081

Ograniczam palenie tytoniu

3,8952

248

1,5047

Jem pieczywo pełnoziarniste

3,0403

248

1,2199

Staram się uzyskać informacje medyczne i zrozumieć przyczyny zdrowia i choroby

3,2500

248

1,1462

Myślę pozytywnie

3,8790

248

0,92288

Unikam nadmiernego wysiłku fizycznego

3,0242

248

0,95200

Min.

Maks.

Skośność

Kurtoza

248

78,23

13,17

113

0,11

0,08

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

zdrowotnych, stwierdzono, że najwyżej ocenione zostały pozytywne nastawienie psychiczne (średnia 3,48 ±0,82 stena) i zachowanie profilaktyczne (średnia 3,27 ±0,59 stena) natomiast najsłabiej – prawidłowe nawyki żywieniowe (średnia 3,10 ±0,46 stena) i zachowania profilaktyczne (średnia 3,2 ±0,56 stena). Wyniki przedstawiono w tabeli 3. Stwierdzono istotną zależność pomiędzy miejscem zamieszkania a wskaźnikiem zachowań zdrowotnych: 39,8% osób z miasta wykazywało wysoki poziom zachowań zdrowotnych, natomiast 34% osób mieszkających na wsi – niski wskaźnik zachowań zdrowotnych.

Wykazano istotną zależność pomiędzy płcią a wskaźnikiem zachowań zdrowotnych: 40,7% kobiet wykazywało wysoki wynik zachowań zdrowotnych, natomiast 44,2% osób mężczyzn – niski wskaźnik zachowań zdrowotnych. Szczegółowe wyniki przedstawiono w tabeli 4.

Dyskusja Rak jelita grubego, za Sitarz i wsp. [8], należy do najczęściej występujących nowotworów przewodu pokarmowego i zajmuje drugie miejsce wśród wszystkich no-

Tabela 3. Prawidłowe nawyki żywieniowe, profilaktyczne i nastawienie psychiczne Prawidłowe nawyki żywieniowe Jem dużo warzyw i owoców

Ograniczam spożywanie takich produktów, jak tłuszcze zwierzęce, cukier

Dbam o prawidłowe odżywianie

Unikam spożywania żywności z konserwantami

Unikam soli i silnie solonej żywności

Jem pieczywo pełnoziarniste

średnia

3,6653

2,6532

3,3065

3,1411

2,8145

3,0403

248

odchylenie standardowe

0,89809

1,09503

1,04302

1,18024

1,16887

1,21994

Ogólna średnia PNŻ

3,1 Zachowania profilaktyczne

Unikam przeziębień

Mam zanotowane numery Przestrzegam Regularnie zgłaStaram się Staram się uzytelefonów służb zdrowia zaleceń lekarskich szam się na badania dowiedzieć, jak skać informacje wynikających lekarskie inni unikają medyczne z moich badań chorób i zrozumieć przyczyny zdrowia i choroby

średnia

3,7823

2,6734

3,8024

3,0081

2,5524

3,2500

248

odchylenie standardowe

1,06517

1,66962

1,02858

1,23378

1,15116

1,14620

Ogólna średnia PNŻ

3,17

Pozytywne nastawienie psychiczne Poważnie traktuję wskazówki osób wyrażających zaniepokojenie moim zdrowiem

Unikam sytuacji, które wpływają na mnie przygnębiająco

Staram się unikać Mam przyjaciół, Unikam takich zbyt silnych emocji, uregulowane życie uczuć, jak gniew, stresów i napięć rodzinne lęk i depresja

średnia

3,1734

3,4839

3,2218

3,9637

3,1976

3,8790

248

odchylenie standardowe

1,07520

1,06838

1,16425

1,14650

1,10816

0,92288

Ogólna średnia PNŻ

Myślę pozytywnie

3,48

Wystarczająco dużo odpoczywam

Unikam przepracowania

Kontroluję swoją wagę

Wystarczająco dużo śpię

Ograniczam palenie tytoniu

Unikam nadmiernego wysiłku fizycznego

średnia

3,2218

2,9516

3,1532

3,3790

3,8952

3,0242

248

odchylenie standardowe

0,97083

1,00085

1,24390

1,07675

1,50475

0,95200

Ogólna średnia PNŻ

3,27

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Tabela 4. Tabela krzyżowa wyników IZZ – kategoria miejsce zamieszkania IZZ wysoki wynik Miejsce zamieszkania

miasto

liczebność % z miejsce zamieszkania

wieś

liczebność % z miejsce zamieszkania

Ogółem

liczebność % z miejsce zamieszkania

χ2 Pearsona

Ogółem

średni wynik

niski wynik

128

39,8

34,4

25,8

100,0

120

23,3

42,5

34,2

100,0

248

31,9

38,3

29,8

100,0

Wartość

Istotność asymptotyczna (dwustronna)

7,827a

0,020

iloraz wiarygodności

7,919

0,019

test związku liniowego

6,201

0,013

N ważnych obserwacji

248

0,0% komórek (0) ma liczebność oczekiwaną mniejszą niż 5; minimalna liczebność oczekiwana wynosi 35,81 IZZ wysoki wynik Płeć

kobieta mężczyzna

Ogółem

średnik wynik

niski wynik

liczebność

135

% z płeć

40,7

41,5

17,8

100,0

liczebność

113

% z płeć

21,2

34,5

44,2

100,0

liczebność

248

% z płeć

31,9

38,3

29,8

100,0

Wartość

Istotność asymptotyczna (dwustronna)

χ Pearsona

22,568a

0,000

iloraz wiarygodności

22,935

0,000

test związku liniowego

21,001

0,000

N ważnych obserwacji

248

0,0% komórek (0) ma liczebność oczekiwaną mniejszą niż 5; minimalna liczebność oczekiwana wynosi 33,72

wotworów. Szacuje się [11], że rocznie na całym świecie na CRC choruje ponad milion osób, a umiera ponad pół miliona. Jego wysoka śmiertelność związana jest z późnym rozpoznaniem, głównie wskutek małej świadomości ludności oraz słabego rozpowszechnienia metod diagnostycznych [8]. Zdaniem wielu autorów [4, 8] społeczeństwo powinno znać najważniejsze informacje na temat CRC, istoty badań przesiewowych, czynników ryzyka rozwoju nowotworu oraz objawów ostrzegawczych. Z obecnie przeprowadzonych badań wynika, że najliczniejszą grupę stanowiły osoby z niskim poziomem wiedzy na temat CRC i jego profilaktyki (58,8% ankietowanych). Okazało się, że wyższym poziomem wiedzy wykazywały się osoby z miasta oraz kobiety. Jedynie 4,2% ankietowanych swoją wiedzę na temat raka jelita grubego uzyskało od pielęgniarki, a 8,2% od lekarza, a najczęściej czerpali ją z telewizji, Internetu oraz od znajomych.

Sitarz i wsp. [8] są przekonani, że zwiększenie świadomości ludzi wpływa z jednej strony na wzrost wyleczeń, z drugiej na przełamanie tabu na temat raka uznawanego za chorobę nieuleczalną, a także na zmniejszenie lęku przed badaniami profilaktycznymi, jak również przesiewowymi. Ciesla i wsp. [4] twierdzą, że społeczeństwo bardzo często odbiera raka jako karę od Boga, coś złego, odmiennego i wstydliwego, co przyczynia się do tego, że ludzie zbyt późno zgłaszają się do lekarza, zmniejszając tym samym szansę na pełne wyleczenie. Z badań własnych wynika, że zdecydowana większość (80,6%) respondentów wstydziła się mówić o jakichkolwiek problemach związanych z jelitem grubym, a rak, pomimo postępów w diagnostyce i leczeniu, nadal uznawany był przez 32,7% ankietowanych za wyrok śmierci. Samo słowo „rak” i obawa przed tą chorobą powoduje, że wiele osób woli unikać badań przesiewowych, aby

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

przypadkiem nie poznać diagnozy. W związku z powyższym przełamanie takich stereotypów spoczywa na lekarzach oraz pielęgniarkach, którzy w swojej codziennej pracy powinni rozpowszechniać wiedzę na temat raka jelita grubego. Według Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych [12] podniesienie świadomości społeczeństwa na temat nowotworów jest najtańszym i najważniejszym etapem realizacji programu. W literaturze przedmiotu [13, 14] podaje się, że rak jelita grubego należy do najczęściej występujących nowotworów, na który zapadają w równym stopniu zarówno kobiety, jak i mężczyźni. W badaniach Kobus i wsp. [14] rak jelita grubego istotnie częściej dotyczył mężczyzn (57,14%) niż kobiet (42,86%), podobnie jak polipy gruczolakowate. Według literatury [15] w połowie lat 90. XX wieku u mężczyzn wzrosło zachorowanie na raka jelita grubego, a w przypadku starszych kobiet nastąpiło zahamowanie tempa umieralności na CRC. Według danych statystycznych [cyt. za 13] w ciągu następnych 20 lat liczba zachorowań się podwoi. W aktualnych badaniach większość respondentów uznało, że rak jelita grubego częściej dotyczy mężczyzn. Według danych z literatury [4, 16] w naszym kraju diagnozuje się ponad 14 tys. zachorowań na raka jelita grubego, jednak tylko 25% osób z takim rozpoznaniem ma szansę przeżycia. Nowotwór jelita grubego rozwija się długo, przez ok. 10–20 lat, i we wczesnym etapie nie daje żadnych objawów [17]. W związku z tym ważne jest upowszechnianie badań skriningowych, które znacząco przyczynią się do zmniejszenia śmiertelności. Z obecnych badań wynika, że niestety prawie połowa ankietowanych w ogóle nie słyszała o badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, a niespełna 17% uważało, że nowotwór ten należy do takiego rodzaju, który daje się najskuteczniej leczyć. Objawy świadczące o nowotworze jelita grubego znały częściej kobiety niż mężczyźni oraz mieszkańcy miast niż wsi. W badaniach Langenbach i wsp. [18] pacjenci jako objawy raka jelita grubego najczęściej wskazywali: bóle brzucha (55%) i obecność krwi w stolcu (49%). Badania Stapleya i wsp. [19] wykazały, że stwierdzenie u chorych na CRC krwawienia z odbytu jako pierwszego objawu w momencie rozpoznania świadczy o niższym stadium zaawansowania raka i tym samym lepiej rokuje. W obecnie przeprowadzonych badaniach respondenci za najczęstsze objawy raka jelita grubego uznali: obecność krwi w stolcu, zaparcia na przemian z biegunkami oraz utratę masy ciała i bóle w dole brzucha. Według Światowej Organizacji Zdrowia [cyt. za 2] rak jelita grubego powstaje w wyniku niewłaściwego stylu życia oraz wpływu szkodliwych czynników środowiskowych. W przypadku nowotworu jelita grubego niektóre źródła [cyt. za 11] podają, że wpływ żywności i sposobu żywienia odpowiada nawet za 90% zachorowań. W przeprowadzonych badaniach własnych ponad połowa respondentów uważała, iż sposób odżywiania

wpływa na powstanie raka jelita grubego. Takie opinie wyrażały głównie kobiety i mieszkańcy miast. Kołędkiewicz i Dobuszyńska [11] do najważniejszych czynników żywieniowych predysponujących do powstania raka jelita grubego zaliczali: spożywanie czerwonego i przetworzonego mięsa, nadmierne spożycie alkoholu oraz otyłość. Z badań własnych wynika, że większość badanych było przekonanych, że największy wpływ na powstanie raka jelita grubego ma dieta uboga w błonnik i dieta bogatotłuszczowa. Interesujące jest to, że prawie 14% badanych było przekonanych o wpływie diety ubogowęglowodanowej na powstanie raka. Do powstania nowotworu jelita grubego przyczynia się również spożywanie alkoholu [11]. Głównie działanie rakotwórcze ma aldehyd octowy – metabolit alkoholu, który może uszkadzać materiał genetyczny komórek (DNA) [11]. Alkohol powoduje spowolnienie ruchów jelita grubego oraz zakłóca wchłanianie substancji odżywczych [4]. W przeprowadzonych obecnie badaniach większość kobiet niż mężczyzn uznała picie alkoholu za czynnik predysponujący do powstania nowotworu jelita grubego. Znacznie częściej takiej odpowiedzi udzieliły osoby z miasta niż ze wsi. Palenie papierosów jest kolejnym czynnikiem wpływającym na powstanie CRC [4]. Król i wsp. [20] podają, że w dymie tytoniowym znajduje się dużo kancerogennych substancji, które przedostają się również do światła jelita grubego. Amerykańskie Towarzystwo do Walki z Rakiem [cyt. za 4] informuje, że palenie tytoniu odgrywa istotną rolę w rozwoju raka jelita grubego, a ryzyko zachorowania na ten nowotwór wzrasta o 30–40% u osób palących ponad 35 lat. Obecnie z przeprowadzonych badań wynika, że spośród 248 ankietowanych jedynie 6% uznało palenie papierosów za czynnik predysponujący do raka jelita grubego, w tym częściej kobiety niż mężczyźni oraz mieszkańcy miast niż wsi. W zapobieganiu nowotworowi jelita grubego ogromne znaczenie ma utrzymanie prawidłowego wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), najlepiej w granicach 20–25 kg/m2, oraz obwodu brzucha – u mężczyzn poniżej 94 cm i u kobiet poniżej 80 cm [11, 21]. Szacuje się [11, 21], że ryzyko raka wzrasta o 15% na każde 5 kg/m2, przy czym najbardziej niebezpieczna jest otyłość brzuszna (dochodzi wówczas do otłuszczenia narządów jamy brzusznej). Badania American Cancer Society [21], którymi objęto ok. 1,2 mln ludzi, wykazały, że w grupie osób o BMI ≥ 30 kg/m2 ryzyko CRC wzrosło o 75% u mężczyzn i było większe o 25% u kobiet. W przeprowadzonych obecnie badaniach większość ankietowanych kobiet i mężczyzn uważało otyłość za czynnik predysponujący do powstania raka jelita grubego. W literaturze przedmiotu [4] zwraca się uwagę na fakt, że brak aktywności fizycznej powoduje wolniej-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

sze przechodzenie mas kałowych przez okrężnicę. Dodatkowo dieta bogata w tłuszcze zwierzęce, obecne w czerwonym mięsie, i ubogoresztkowa powodują zaleganie treści pokarmowej w jelitach i produkcję kwasów żółciowych, a w konsekwencji szkodliwe działanie na komórki okrężnicy [4]. Według obecnych badań większość kobiet niż mężczyzn uważało, że niska aktywność fizyczna przyczynia się do pojawienia się nowotworu jelita grubego. Niedzielska i wsp. [10] podkreślają, że rak jelita grubego we wczesnym stadium nie daje żadnych objawów, dlatego też tak ważna jest wczesna diagnostyka, która powinna się zacząć od badań przesiewowych. Obecnie za złoty standard w diagnostyce CRC uważana jest kolonoskopia [3, 4] pozwalająca na wykrycie nie tylko nowotworu we wczesnych jego stadiach, lecz także jednoczesne usunięcie stwierdzonych stanów przedrakowych, czyli polipów gruczolakowych. W badania Sitarza i wsp. [8] 75,6% respondentów (1019 osób) oceniło dostęp do badań przesiewowych w kierunku raka przewodu pokarmowego jako zły. Najbardziej znanym respondentom badaniem była kolonoskopia (50,4%), ale aż 31,7% (428 osób) nie potrafiło wymienić żadnej metody diagnostyki przesiewowej. W badaniach własnych większość respondentów było przekonanych o tym, że nowotwór jelita grubego można wykryć przed wystąpieniem objawów, słyszało o obecności badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego i twierdziło, że zalecanym i najczęściej wykonywanym badaniem przesiewowym w kierunku raka jelita grubego jest kolonoskopia. Zdaniem Bazalińskiego i wsp. [22] dużo ludzi wypisuje na różnych forach dyskusyjnych wiele negatywnych opinii na temat kolonoskopii, opisując tam swoje nieprzyjemne doznania związane z badaniem, a tym samym strasząc się wzajemnie. Gałęcka [23] podkreśla, że pacjenci niechętnie wykonują kolonoskopię, ponieważ z jednej strony nie jest to badanie przyjemne, z drugiej wymaga odpowiedniego przygotowania. Antos [24] uważa z kolei, że niepokój pacjentów przed kolonoskopią spowodowany jest niewystarczającą wiedzą na temat badania lub obawami przed nieprzyjemnymi doznaniami, a nawet bólem oraz naruszeniem intymności pacjenta. Rupiński i wsp. [25] w swoich badaniach udowodnili, że akceptowalność kolonoskopii jest większa w przypadku osób, które miały wcześniej wykonane to badanie. Z badań Gryza i Izdebskiego [26] wynika, że częściej to kobiety bały się poddać badaniu kolonoskopowemu. Z aktualnych badań wynika, że 63,7% kobiet i 41,6% mężczyzn poddałoby się badaniu kolonoskopowemu. Zarówno obecne badania, jak i badania Bazalińskiego i wsp. [22] ukazują, że niższy poziom lęku prezentowały osoby z wyższym niż z niższym wykształceniem oraz mieszkańcy wsi niż miast. Lęk, niepokój i inne negatywne emocje spowodowane są z reguły brakiem lub

niedostateczną wiedzą społeczeństwa, mogą również wynikać z błędnych lub wyolbrzymionych informacji na temat kolonoskopii [22]. Homa [6] w swoich badaniach dotyczących kolonoskopii przedstawiła główne powody, dla których pacjenci odmawiali udziału w tym badaniu. Były to strach przed bólem w trakcie badania, a także brak pewności co do słuszności wykonania kolonoskopii. W badaniach Sitarza i wsp. [8] większość respondentów uznała, że dostępność do badań skriningowych CRC jest zła. Interesujące wydaje się to, że ankietowani ze wsi wykazali lepszą dostępność badań przesiewowych niż mieszkańcy miast [8]. Przeprowadzone własne badania ukazały, że ankietowani za główne przyczyny rezygnacji z kolonoskopii uznali długi czas badania, lęk przed badaniem i bólem z nim związanym oraz to, że badania przesiewowe dla wykrycia raka jelita grubego są trudno dostępne. Według Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego [cyt. za 27] zalecane badania skriningowe w kierunku wykrycia CRC powinny być wykonywane po 50. roku życia jeszcze przed wystąpieniem objawów lub gdy nowotwór ten występuje w rodzinie. W literaturze fachowej [14] podaje się, że wraz z wiekiem wzrasta prawdopodobieństwo zachorowania na CRC, a rak jelita grubego w 90% rozpoznanych przypadków odnosi się do pacjentów powyżej 50. roku życia. W przeprowadzonych badaniach ponad połowa ankietowanych twierdziła, że ryzyko powstania nowotworu jelita grubego wzrasta wraz z wiekiem. Udowodniono naukowo [27], że nowotwór wcześniej wykryty może być całkowicie i mniejszym kosztem wyleczalny. Rak jelita grubego należy do nowotworów, które charakteryzują się długą fazą przedkliniczną, dlatego też można go wykryć, wykonując regularne badania przesiewowe [4]. Dane epidemiologiczne podają, że wykrycie i podjęcie leczenia raka jelita grubego we wczesnych stadiach choroby (stopień A, B1, B2 wg Dukesa) zwiększa odsetek 5-letnich przeżyć do ponad 90%, 85% i 70%, a w bardziej zaawansowanej fazie (stopień D) zmniejsza te szanse do 5% [7]. W Polsce 50% przypadków tego raka rozpoznawanych jest w momencie znacznego zaawansowania choroby (stopień C i D) [28]. Z obecnych badań wynika, że zdecydowana większość ankietowanych zgadzała się z opinią, że rak wcześniej wykryty może być wyleczalny. Twardak i wsp. [29] są przekonani, że chcąc zmienić tę sytuację, należy przede wszystkim zwiększyć i rozpowszechnić wiedzę na temat raka jelita grubego i jego profilaktyki, uświadamiając społeczeństwo, że nowotwór ten jest wyleczalny w przypadku, gdy zostanie wykryty we wczesnej fazie rozwoju. W badaniach własnych większość ankietowanych uważała za profilaktykę pierwotną raka jelita grubego stosowanie diety (spożywanie mniej kalorycznych po-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

siłków, większe spożycie warzyw i owoców oraz produktów zawierających błonnik). Według danych z literatury [5, 6, 10] w 70% rak jelita grubego rozwija się na podłożu gruczolaków w postaci polipów. Szacuje się, że co czwarta osoba powyżej 50. roku życia ma polipy w jelicie grubym, które nieusunięte mogą się przekształcić w raka jelita [5, 8, 9, 23]. Uważa się [1, 3–6, 23], że polipy gruczolakowate (gruczolaki) mogą ulec przemianie nowotworowej w ciągu 5–15 lat, a usuwając wszystkie polipy w czasie kolonoskopii, zmniejsza się ryzyko rozwoju raka jelita grubego o 95%. W przeprowadzonych obecnie badaniach, mimo że gros respondentów nie słyszało o polipach jelita grubego, to w opinii większości polip może się przekształcić w nowotwór. Większość osób deklarowała jednak, że chciałaby podnieść swoją wiedzę na temat CRC. Posiadana wiedza i chęć jej poszerzenia z reguły powiązana jest z preferowanymi zachowaniami zdrowotnymi, obejmującymi swym zakresem nawyki, zwyczaje, postawy odnoszące się do zdrowia, zarówno w wymiarze jednostkowym, jak i społecznym. Z przeprowadzonych obecnie badań globalnej oceny zachowań zdrowotnych wynika, że ankietowani z reguły prezentowali przeciętne zachowania zdrowotne. Przedstawione wyniki są porównywalne z uzyskanymi przez Arendt i wsp. [30] w badaniach oceniających zachowania zdrowotne różnych grup. Badania prowadzone w grupie 204 mężczyzn w wieku od 40 do 82 lat wykazały średnią IZZ na poziomie 76,28 punktów [30]. Analiza statystyczna obecnych wyników wykazała istotną zależność pomiędzy miejscem zamieszkania a wskaźnikiem zachowań zdrowotnych. Większość osób z miasta wykazywała wysoki poziom zachowań zdrowotnych, natomiast większość osób mieszkających na wsi – niski wskaźnik zachowań zdrowotnych. U badanej ludności miejskiej i wiejskiej, podobnie jak w poprzednich badaniach, najsłabiej zostały ocenione prawidłowe nawyki żywieniowe (x = 3,10). Najmniej ankietowanych (26%) wykazywało niski wskaźnik zachowań zdrowotnych. W badaniu przeprowadzonym przez Arendt i wsp. [30] wśród 221 mężczyzn uzależnionych od nikotyny uzyskano odmienne wyniki. Owe badania wykazały, że najmniej ankietowanych (21,57%) miało wysoki poziom zachowań zdrowotnych [30]. W obecnych badaniach wykazano istotną zależność pomiędzy płcią i miejscem zamieszkania a wskaźnikiem zachowań zdrowotnych – większość kobiet i mieszkańców miast wykazywało wysoki wynik zachowań zdrowotnych, natomiast większość mężczyzn i mieszkańców wsi – niski wskaźnik zachowań zdrowotnych. W obliczu przedstawionych danych ewidentnie widać, że główną rolę w dążeniu do zmniejszenia umieralności z powodu CRC odgrywa jak najwcześniejsze wykrycie choroby oraz wyeliminowanie z codziennego

życia czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka. W związku z tym tak ważne są działania oraz edukacja z zakresu profilaktyki, w czym ogromną rolę mogą odegrać pielęgniarki.

Wnioski Zdecydowana większość badanych słyszała o CRC, ale jednocześnie najliczniejsza grupa miała niski poziom wiedzy na jego temat. Statystycznie wyższy poziom wiedzy na temat CRC i jego profilaktyki wykazywali mieszkańcy miasta niż mieszkańcy wsi oraz kobiety niż mężczyźni. Zdecydowana większość ankietowanych zgadzała się z opinią, że rak wcześniej wykryty może być wyleczalny. Zarówno badani z miasta, jak i ze wsi w globalnej ocenie zachowań zdrowotnych wykazywali przeciętny poziom. Najwyższe poziomy zachowań zdrowotnych badani prezentowali w zakresie pozytywnego nastawienia psychicznego, a najniższe w zakresie prawidłowych nawyków żywieniowych. W badanych środowiskach wciąż istnieje pilna potrzeba podniesienia świadomości społeczeństwa na temat CRC i jego profilaktyki, w tym konieczne jest zwiększenie poziomu wiedzy w zakresie czynników wpływających na powstanie nowotworu, objawów CRC, a także istoty badań przesiewowych.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Mądro A, Słomka M, Celiński K, Kurzeja-Mirosław A. Rak jelita grubego – czy można zapobiegać, wcześnie rozpoznawać i skutecznie leczyć? Med Rodz 2004; 1: 36-41. 2. Sapiełkin B, Gotlib J. Wiedza pacjentów oddziału endoskopii na temat profilaktyki i leczenia nowotworu jelita grubego. Pielęg XXI w. 2013; 1: 23-27. 3. Bujnowska-Fedak MM, Czajor J, Steciwko A. Współczesne aspekty diagnostyki i terapii raka jelita grubego. Terapia 2009; 17: 69-73. 4. Cieśla P, Cieśla B, Cieślak H. Znaczenie profilaktyki wtórnej w nowotworze jelita grubego. Probl Pielęg 2008; 16: 316-320. 5. Stec R. Badania przesiewowe w raku jelita grubego. Współcz Onkol 2006; 10: 96-102. 6. Homa K. Akceptowalność przesiewowych badań kolonoskopowych we wczesnym wykrywaniu raka jelita grubego. Gastroenterol Pol 2004; 11: 181-185. 7. Kasztelan-Szczerbińska B, Cichoż-Lach H, Słomka M. Rak jelita grubego jako problem zdrowia publicznego – ocena aktualnych możliwości diagnostycznych. Pol Arch Med Wew 2008; 118: 1-3. 8. Sitarz R, Kolasińska-Bzoma M, Kolasińska-Gliwa I i wsp. Dostępność badań przesiewowych w kierunku nowotworów przewodu pokarmowego w opinii pacjentów z terenu Lubelszczyzny. Fam Med Primary Care Rev 2011; 13: 754-757. 9. Gil J, Wojtuń S. Diagnostyka endoskopowa raka jelita grubego. Współcz Onkol 2006; 10: 116-120. 10. Niedzielska I, Orawczyk T, Szaniewski K, Ziaja K. Polip a rak jelita grubego. Chir Pol 2008; 10: 30-34.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

11. Kałędkiewicz E, Doboszyńska A. Dietoprofilaktyka raka jelita grubego. Onkol Prakt Klin 2012; 8: 171-177. 12. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (Dz.U. z 2005 r. nr 143, poz. 1200). 13. Degowska M, Rydzewska G. Chemoprewencja raka jelita grubego. Przew Lek 2005; 10: 46-51. 14. Kobus G, Łagoda K, Tyniewicka I i wsp. Częstość występowania raka i polipów jelita grubego u chorych zakwalifikowanych do diagnostycznej kolonoskopii. Probl Hig Epidemiol 2012; 93: 327-333. 15. Pieńkowski T. Rak jelita grubego jako problem społeczny. Służ Zdr 2009; 12: 57-59. 16. Kraj L, Krawczyk J, Świeboda-Sadlej A. Rak jelita grubego. Objawy alarmowe i aktualne wytyczne. Med Dypl 2013; 3: 53-57. 17. Karachadzis K, Paradowski L. Aktualna sytuacja epidemiologiczna nowotworów jelita grubego w Polsce. Gastroenterol Pol 2012; 19: 64-69. 18. Langenbach MR, Schmidt J, Neumann J. Delay in Treatment of Colorectal Cancer: Multi-factorial Problem. World J Surg 2003; 27: 304-308. 19. Stapley S, Peters TJ, Sharp D, et al. The mortality of colerectalcancer in relation to the initial symptom at presentation to primary care and to the duration of symptoms: a cohort study using medical records. Br J Cancer 2006; 95: 1321-1325. 20. Król SK, Kapka-Skrzypczak L. Nowotwory jelita grubego jako poważny problem w Polsce i na świecie – kwestie medyczne i środowiskowe. Med Środow 2011; 14: 75-80. 21. American Institute for Cancer Research, World Cancer Research Found. Food nutrition, physical activity and the prevention of cancer: A global perspective. WCRF, Washington 2007. 22. Bazaliński D, Kaczmarska D, Bujalski D. Lęk i ból u osób poddanych profilaktycznej endoskopii jelita grubego. Współcz Onkol 2010; 14: 326-332. 23. Gałęcka M. Zanim z polipa powstanie rak... Medycyna Estetyczna i Anti-Aging 2010; 2: 5-8. 24. Antos E. Przygotowanie do badania – kolonoskopia. Mag Pielęg Poł 2012; 1: 14-15. 25. Rupiński M, Reguła J, Pachlewski J i wsp. Prospektywna ocena oczyszczenia jelita grubego preparatami X – Prep i Fortrans – badanie randomizowane. Gastroenterol Pol 2002; 9: 31-38. 26. Gryz J, Izdebski P. Lęk u pacjentów przed inwazyjnymi badaniami diagnostycznymi: koronografią, arteriografią, kolonoskopią. Pol J Radiol 2005; 2: 31-36. 27. Maliszewski D, Jastrzębski T, Durcis P i wsp. Czynniki prognostyczne w raku jelita grubego – co możemy dodać do standardu? Współcz Onkol 2008; 12: 212-216. 28. Bielecki D Epidemiologia i prewencja raka jelita grubego. Gastroenterol w Codziennej Prakt Lek 2003; 5: 85-89. 29. Twardak I, Sikorska A, Chybicki M i wsp. Problemy pielęgnacyjne pacjenta z chorobą nowotworową jelita grubego. Onkol Pol 2009; 12: 150-154. 30. Arendt A, Laszczyńska M, Bażydło M i wsp. Ocena zachowań zdrowotnych mężczyzn po40 roku życia. Probl Hig Epidemiol 2014; 95: 659-666.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Justyna Cwajda-Białasik1, Paulina Mościcka1,2, Maria T. Szewczyk1,2, Arkadiusz Jawień3 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 3 Katedra Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 2: 84–91 Praca wpłynęła: 2.12.2015; przyjęto do druku: 25.02.2016 Adres do korespondencji: Maria T. Szewczyk, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Szacuje się, że w populacji powyżej 50. roku życia częstość występowania bezobjawowego niedokrwienia kończyn dolnych wynosi ok. 29%. Wykazano też, że ok. 18% owrzodzeń kończyn dolnych pierwotnie zdiagnozowanych jako żylne, ma etiologię mieszaną, tętniczo-żylną. Prostym narzędziem przesiewowym oceniającym obecność obwodowego niedokrwienia jest wskaźnik kostka–ramię. Celem pracy: Ocena wartości wskaźnika kostka–ramię oraz występowania etiologii mieszanej u chorych z owrzodzeniem żylnym kończyny dolnej. Materiał i metody: Do badania włączono 398 chorych, pacjentów Kliniki Chirurgii Naczyniowej oraz Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z chorobą naczyń obwodowych: 252 chorych z przewlekłą niewydolnością żylną (chronic venous insufficiency – CVI) i 146 chorych z miażdżycą tętnic (peripheral artery disease – PAD). U wszystkich chorych wykonano pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego (ankle-brachial index – ABI). Wyniki: Średnia wartość wskaźnika kostka–ramię różniła się w porównywanych grupach i była znamiennie niższa u chorych z PAD (1,06 vs 0,73). W grupie CVI u 10,8% chorych bez owrzodzenia i 14,7% chorych z owrzodzeniem wykazano ABI poniżej lub powyżej normy. Wykazano zależność wartości wskaźnika kostka–ramię od wybranych zmiennych, tj. obecności cukrzycy i palenia tytoniu, a także od poziomu aktywności fizycznej i obecności owrzodzenia. Wnioski: Zapewnienie choremu skutecznej i bezpiecznej terapii owrzodzeń wymaga kompleksowej diagnostyki, uwzględniającej wszystkie czynniki przyczynowe leżące u podłoża rany, m.in. obecność bezobjawowego PAD i cukrzycy. Zarówno niższa wartość wskaźnika kostka–ramię, jak i współistnienie cukrzycy były związane z większym ryzykiem owrzodzenia kończyny.

Introduction: It is estimated that the lower extremities asymptomatic ischaemia frequency is 29% approximately, among the population over fifty year old. It was also showed that 18% lower extremities ulceration, which were primary diagnosed as venous, has mixed aetiology, also called arterial-venous. The very simple screening tool which is able to tell the presence of peripheral ischaemia is the ankle- brachial index. The aim of the study was the ankle-brachial index value result and also the presence of mixed aetiology among people having lower extremity ulceration disease. Material and methods: The following studies include 398 diseased patients of Arterial Surgery Clinic and Chronic Wound Healing Clinic with peripheral arteries disease: 252 diseased patients with Chronic Venous Insufficiency (CVI) and 146 patients with Peripheral artery disease (PAD). Ankle-brachial index (ABI) was performed among all diseased people. Results: The average value of ankle- brachial index was different in the compared groups and was characteristically lower among patients with PAD (1.06 vs. 0.73). Among the CVI group, the 10,8% diseased without ulceration and 14.7% with ulceration, the ABI occured to be below and above the norm. The ankle- brachial index dependence on the chosen variables was shown. For instance the presence of diabetes and tobacco smoking and the level of physical activeness and ulceration appearance. Conclusions: Providing the diseased person with an effective but also a safe ulceration therapy, requires a complex diagnose which counts all the causal factors being involved into wound appearance, mainly the presence of asymptomatic PAD and diabetes. Equally the lower value of ankle- brachial index and diabetes coexistence were related to higher risk of an extremity ulceration.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Słowa kluczowe: wskaźnik kostka–ramię, przewlekłe niedokrwienie kończyn, przewlekła niewydolność żylna, owrzodzenie kończyny dolnej.

Key words: ankle brachial index, peripheral artery disease, chronic venous insufficiency, leg ulcer.

Wstęp

z chorobą naczyń obwodowych bez lub ze współistniejącym owrzodzeniem kończyny dolnej. Chorych włączano podczas pierwszej wizyty w poradni lub w dniu przyjęcia do szpitala. Kryterium włączenia była udokumentowana w indywidualnej historii choroby pacjenta diagnoza zaburzeń – choroba tętnic obwodowych i niedokrwienie kończyn dolnych (PAD; grupa I) lub przewlekła niewydolność żylna (chronic venous insufficiency – CVI; grupa II). W każdej z badanych grup oceniano występowanie owrzodzeń na kończynie dolnej. Za kryterium owrzodzenia przyjęto obecność rany z ubytkiem skóry i/lub tkanek podskórnych na kończynie dolnej o minimalnej powierzchni 1 cm2. Chorzy wyrazili dobrowolną zgodę na udział w badaniu. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy. U wszystkich chorych przeprowadzono wywiad oraz analizę dotychczasowej dokumentacji medycznej, a następnie wykonano pomiar wartości ABI. Do pomiaru wykorzystano aparat dopplerowski Mini-doplex z sondą 8 Hz oraz ciśnieniomierz zegarowy z mankietem dostosowanym do obwodów kończyny. Badanie przeprowadzano w pomieszczeniu o temperaturze pokojowej, „przyjaznej” dla chorego (tj. niesprawiającej dyskomfortu po odsłonięciu dystalnych części kończyn), w granicach 21–24°C. Pomiar wykonywano po 20-minutowym odpoczynku chorego w pozycji leżącej na plecach i równoległym ułożeniu kończyn wzdłuż ciała. Analizę statystyczną danych przeprowadzono z zastosowaniem pakietu statystycznego StatSoft. Inc. (2011). STATISTIC version 10.0. (www.statsoft.com) oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2007. Przyjęto poziom istotności p ≤ 0,05.

Przewlekła niewydolność żylna stanowi pierwszy co do częstości występowania czynnik etiologiczny ran przewlekłych zlokalizowanych w obrębie kończyn dolnych. Aktywne i wygojone owrzodzenie występuje u 0,3–3% ogółu dorosłej populacji i stanowi do 70% wszystkich ran kończyn dolnych [1]. Drugą, istotną przyczyną ran przewlekłych są zaburzenia tętnicze, rozwijające się na podłożu miażdżycy tętnic obwodowych i/lub angiopatii cukrzycowych. W przypadku jednoczesnego występowania obu patologii, owrzodzenie ma charakter mieszany, tętniczo-żylny. Szacuje się, że owrzodzenia mieszane dotyczą nawet 20% ran kończyn dolnych [1, 2]. Współwystępowanie obu jednostek chorobowych rokuje niekorzystnie i znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań. Miażdżyca tętnic obwodowych, szczególnie bezobjawowa, komplikuje proces gojenia się rany. Jeśli nie zostanie odpowiednio wcześnie rozpoznana, istnieje ryzyko, że zastosowane leczenie przyczynowe może być niewłaściwe. W przebiegu owrzodzeń żylnych podstawą leczenia jest kompresjoterapia, ale przy współistniejącym niedokrwieniu zewnętrzny ucisk może doprowadzić do nieodwracalnych zaburzeń, nasilić niedokrwienie i stać się przyczyną martwicy [2]. Aktualne wytyczne w zakresie leczenia ran przewlekłych, w tym owrzodzeń żylnych, podkreślają znaczenie kompleksowej diagnostyki i terapii przyczynowej, przyznając im pierwszeństwo przed leczeniem miejscowym [3]. Tanią, skuteczną i nieinwazyjną metodą diagnozowania niedokrwienia kończyn dolnych (peripheral artery disease – PAD) jest ocena wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI). Wartość ABI jest stosunkiem skurczowego ciśnienia tętniczego mierzonego na kostce do ciśnienia skurczowego mierzonego na ramieniu. U osób zdrowych wartość ta mieści się w przedziale 0,9–1,3. Wartości graniczne i poniżej normy wskazują na niedokrwienie kończyn dolnych [1–4]. Celem badania była ocena wartości ABI u chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej o etiologii naczyniowej. Oceniano również występowanie owrzodzeń mieszanych w grupie chorych z pierwotną etiologią żylną.

Materiał i metody Badania prowadzono wśród pacjentów Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy. Do badania włączano losowo wybranych chorych zgłaszających się do Kliniki i/lub do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych

Charakterystyka badanych grup Do badania włączono łącznie 398 chorych z obwodowymi zaburzeniami naczyniowymi. Grupę I stanowili chorzy z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy tętnic (PAD, n = 146), w tym 59 chorych bez owrzodzenia i 87 chorych z owrzodzeniem kończyny. Grupę II stanowili chorzy z przewlekłą niewydolnością żylną (CVI, n = 252), w tym 102. chorych bez i 150. chorych z owrzodzeniem goleni. Średnia wieku oraz rozkład płci w badanych grupach były porównywalne (p > 0,05). Znamienne statystycznie różnice dotyczyły częstości występowania cukrzycy, czynników genetycznych (występowanie miażdżycy tętnic w rodzinie) oraz miażdżycy tętnic o innej lokalizacji niż PAD (np. miażdżyca tętnic wieńcowych, mózgowych, szyj-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Tabela 1. Carakterystyka ogólna badanych grup Zmienna

PAD* (n = 146)

CVI** (n = 252)

Wartość p

owrzodzenie (n = 87)

bez owrzodzenia (n = 59)

owrzodzenie (n = 150)

bez owrzodzenia (n = 102)

śr. (SD)

69,0 (10,1)

68,3 (10,4)

66,9 (10,5)

66,7 (10,2)

95% CI

66,7–71,3

65,5–71,1

65,1–68,6

64,7–68,7

zakres (min.–maks.)

42,0–89,0

40,0–88,0

42,0–88,0

70,0

68,5

67,0

Wiek

mediana

0,6872

wartość p

0,4052

0,9868

Płeć kobieta

39 (44,9%)

30 (50,9%)

88 (58,7%)

58 (56,9%)

mężczyzna

48 (55,1%)

29 (49,1%)

62 (41,3%)

44 (43,1%)

0,8061

wartość p

0,8435

0,3282

Cukrzyca tak

14 (16,1%)

6 (10,2%)

14 (9,3%)

4 (3,9%)

nie

73 (83,9%)

53 (89,8%)

136 (90,7%)

98 (96,1%)

0,7501

wartość p Palenie tytoniu

0,0563

0,4234

tak

46 (52,9%)

35 (59,3%)

61 (40,7%)

45 (44,1%)

nie

41 (47,1)

24 (40,7%)

89 (59,3%)

57 (55,9%)

0,8162

wartość p

0,7282

0,6062

Cholesterol ↑ tak

26 (29,9%)

21 (35,6%)

38 (25,3%)

28 (27,4%)

nie

61 (70,1%)

38 (64,4%)

112 (74,7%)

74 (72,6%)

0,1320

wartość p

0,7435

0,3501

Czynniki genetyczne tak

55 (63,2%)

47 (79,7%)

34 (22,7%)

21 (20,6%)

nie

22 (36,8%)

12 (20,3%)

116 (77,3%)

81 (70,4%)

0,901

wartość p

0,5018

0,5012

Miażdżyca* tak

36 (41,4%)

35 (59,3%)

32 (21,3%)

25 (24,5%)

nie

51 (58,6%)

24 (40,7%)

118 (78,7%)

77 (75,5%)

wartość p

0,1023

0,0460

0,6720

PAD – choroba tętnic obwodowych, niedokrwienie (peripheral arterial disease); CVI – przewlekła niewydolność żylna (chronic venous insufficiency) * dotyczy innych (potwierdzonych diagnozą lekarską) klinicznych manifestacji miażdżycy tętnic (wieńcowych, mózgowych lub obwodowych)

nych). Czynniki te znamiennie częściej występowały u chorych z niedokrwieniem kończyn i owrzodzeniem tętniczym (p < 0,05). Szczegółową charakterystykę grup, obejmującą występowanie wybranych czynników ryzyka, przedstawiono w tabeli 1.

Wyniki Większość (98,7%) badanych nie miała w przeszłości wykonanego pomiaru ABI. Zaledwie 5 chorych (1,3%) z PAD podało, że w przeszłości wykonano u nich podobne badanie, ale żaden z chorych nie znał wyniku.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Tabela 2. Porównanie wartości wskaźnika kostka–ramię (ABI) u chorych z owrzodzeniem kończyny i bez w przebiegu przewlekłego niedokrwienia kończyn (PAD) i niewydolności żylnej (CVI) Zmienna

PAD (n = 146) owrzodzenie (n = 87)

ABI

CVI (n = 252)

bez owrzodzenia (n = 59)

owrzodzenie (n = 150)

0,73 (0,27)

Wartość p

bez owrzodzenia (n = 102) 1,06 (0,18)

0,63 (0,26)

0,87 (0,26)

1,06 (0,27)

1,1 (0,18)

95% CI

0,6–0,8

0,7–0,9]

1,0–1,1

zakres (min.–maks.)

0,0–1,07

0,37–1,36

0,5–1,84

0,5–1,5

0,7

0,9

1,1

średnia (SD)

mediana

0,0117

0,7501

109,7 (51,1)

148,4 (34,0)

wartość p TGS średnia (SD)

99,7 (54,1)

122,1 (45,3)

149,3 (36,5)

146,8 (37,2)

95% CI

97,9–120,1

102,7–127,5

141,8–154,7

137,4–152,1

zakres (min.–maks.)

0,0–240,0

0,0–220,0

50,0–250,0

70,0–220,0

100,0

130,0

150,0

140,0

mediana TPT

106,0 (52,5) 95,1 (54,0)

120,7 (46,1)

147,6 (41,7)

160,8 (39,8)

95% CI

91,8–116,4

101,6–127,9

140,8–154,4

144,0–159,6

zakres (min.–maks.)

0,0–260,0

0,0–220,0

25,0–240,0

50,0–260,0

100,0

130,0

150,0

160,0

TR prawa

149,1 (26,3) 147,6 (33,9)

149,3 (26,2)

143,3 (25,2)

142,6 (27,4)

95% CI

138,9–152,7

135,7–152,9

139,2–147,5

137,3–148,0

80–200

80–200,0

80,0–210,0

150,0

140,0

mediana TR lewa

144,2 (25,2)

0,7501

143,5 (24,2)

średnia (SD)

144,3 (32,4)

14,0 (24,1)

142,7 (26,1)

142,3 (28,5)

95% CI

141,0–151,6

137,5–150,5

138,4–147,0

136,7–147,9

zakres (min.–maks.)

60,0–200,0

80,0–210,0

150,0

140,0

mediana

0,0001

143,8 (22,9)

średnia (SD)

zakres (min.–maks.)

0,0001

150,6 (36,8)

średnia (SD)

mediana

0,0010

0,5771

PAD – choroba tętnic obwodowych, niedokrwienie (peripheral arterial disease); CVI – przewlekła niewydolność żylna (chronic venous insufficiency); ABI – wskaźnik kostka–ramię (ankle-brachial index); TGS – tętnica grzbietowa stopy; TPT – tętnica piszczelowa tylna; TR – tętnica ramienna

Średnia wartość wskaźnika kostka–ramię znamiennie różniła się w porównywanych grupach (1,06 vs 0,73). U chorych z przewlekłą niewydolnością żylną (CVI) średnia wartość wskaźnika mieściła się w granicach normy, w grupie chorych z owrzodzeniem żylnym wynosiła ABI = 1,06 oraz w grupie chorych z CVI bez owrzodzenia ABI = 1,1. W obrębie tej grupy obecność owrzodzenia nie korelowała znamiennie z wartością wskaźnika. W gru-

pie chorych z PAD średnia wartość wskaźnika kostka– ramię była poniżej normy, przy czym znamiennie niższa w przebiegu owrzodzenia kończyny (0,63 vs 087). Podobny rozkład dotyczył wartości ciśnienia skurczowego mierzonego na tętnicach obwodowych-grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej. Znamiennie niższe wartości ciśnienia obserwowano u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn, przy czym najniższe w przebie-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

[%] 90

89,2

85,3

80 70 60

52,6

49,4

50 40 30

21,8

20 10,3

10 0

25,4 20,3

18,5

5,3 1,7 0,0 PAD, bez owrzodzenia

0,0 PAD + owrzodzenie

3,3

7,8 2,1

0,0

1,1

0,0

CVI, bez owrzodzenia

CVI + owrzodzenie

łagodne niedokrwienie (0,89–0,6) umiarkowane niedokrwienie (0,59–0,4)

brak podatności tętnic na ucisk (> 1,3) prawidłowe ukrwienie (1,3–0,9)

1,9

silne niedokrwienie (<0,4)

Ryc. 1. Interpretacja wartości wskaźnika kostka–ramię u chorych z owrzodzeniem i bez owrzodzenia kończyny w przebiegu przewlekłego niedokrwienia kończyn i niewydolności żylnej

gu owrzodzenia. Niemal u wszystkich chorych tej grupy wartości ciśnienia obwodowego na kończynach dolnych były niższe niż wartości ciśnienia skurczowego na ramieniu. U chorych z CVI wartości ciśnienia obwodowego kończyn dolnych były porównywalne z wartościami ciśnienia skurczowego na ramieniu (tab. 2.). Interpretacja wartości wskaźnika kostka–ramię wskazywała na znamienne statystycznie różnice pomiędzy grupami (PAD vs CVI) oraz w obrębie grupy chorych z PAD (chorzy z owrzodzeniem vs chorzy bez owrzodzenia). W grupie chorych z CVI przeważały wartości ABI w granicach normy, tj. u ponad 85% chorych z owrzodzeniem i 89% chorych bez owrzodzenia. W grupie chorych z PAD wartości wskaźnika były bardziej zróżnicowane. Wartości prawidłowe obserwowano zaledwie u 10,3% chorych z owrzodzeniem i u połowy chorych bez owrzodzenia (52,6%), jednak były to wartości graniczne (ABI = 0,9–0,99). U pozostałych chorych ABI przyjmował wartości poniżej normy, wskazując na nieznaczne (49,4–

20,3%), umiarkowane (21,8–25,4%) lub krytyczne (1,7– 18,5%) niedokrwienie kończyn (ryc. 1.). W analizie uwzględniającej obecność cukrzycy wykazano znamienny wpływ choroby na niższą wartość ABI. Różnice występowały pomiędzy grupami chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn i niewydolnością żylną, ale również wewnątrz każdej z badanych grup. Niezależnie od choroby podstawowej, niższe wartości ABI prezentowali chorzy ze współistniejącą cukrzycą (tab. 3.). W tej grupie wskaźnik znamiennie częściej przyjmował wartości poza normą. Większość chorych z cukrzycą prezentowała wartości świadczące o niedokrwieniu, w tym 55,3% chorych o nieznacznym niedokrwieniu, 21% chorych o umiarkowanym i 10,5% chorych o krytycznym niedokrwieniu kończyn. Część, tj. 13,2%, chorych z cukrzycą również miała wartości ABI powyżej normy. W grupie chorych bez współistniejącej cukrzycy ABI najczęściej (u 74%) przyjmował wartości prawidłowe (ryc. 2.).

Tabela 3. Porównanie średnich wartości wskaźnika kostka–ramię (ABI) u chorych z owrzodzeniem kończyny i bez ze względu na występowanie cukrzycy Zmienna

PAD (n = 146)

CVI (n = 252)

Wartość p

owrzodzenie (n = 87)

bez (n = 59)

owrzodzenie (n = 150)

bez (n = 102)

cukrzyca

0,49 ±0,3

0,93 ±0,3

0,77 ±0,2

1,16 ±0,3

bez cukrzycy

0,64 ±0,2

0,86 ±0,2

1,09 ±0,16

1,06 ±0,14

0,0231

0.2100

0,0108

0,7107

ABI

wartość p

0,0010

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Tabela 4. Ocena zależności wskaźnika kostka–ramię od wybranych zmiennych Zmienna wiek płeć

Istotność p > 0,5 > 0,5

palenie tytoniu

0,0554

maksymalny dystans (aktywność)

0,0001

poziom cholesterolu

> 0,5

[%] 80

40 30 20

czynniki genetyczne

> 0,5

choroby współistniejące (inne niż choroby tętnic)

> 0,5

0,0285

owrzodzenie

0,01801

Wykazano zależność wartości ABI od wybranych zmiennych, tj. poziomu aktywności fizycznej, palenia tytoniu i obecności owrzodzenia (tab. 4.).

Omówienie wyników Wskaźnik kostka–ramię jest jednym z najtańszych i najbardziej dostępnych badań diagnostycznych wykrywających nawet bezobjawowe postaci niedokrwienia kończyn dolnych [4]. W przeciwieństwie do palpacyjnej oceny tętna obwodowego, pomiar ABI jest badaniem obiektywnym, charakteryzuje się wysoką czułością w wykrywaniu PAD (do 95% u osób ze zmianami w arteriografii) i niemal 100-procentową swoistością w identyfikacji osób zdrowych [4–7, 10]. Pomiar ABI od wielu lat jest standardem postępowania w opiece specjalistycznej, m.in. angiologii, chirurgii naczyniowej, diabetologii i leczeniu ran przewlekłych. W związku z intensywnym wzrostem zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego i związanym z nim ryzykiem powikłań, środowiska eksperckie zalecają włączenie pomiarów ABI również do diagnostyki przesiewowej wykonywanej w podstawowej opiece zdrowotnej [4, 8, 9]. Ocenę ABI zaleca się przede wszystkim u osób z objawami niedokrwienia kończyn (w celu potwierdzenia PAD lub różnicowania z innymi przyczynami bólu), ale również u osób bez objawów, w tym u osób w wieku 50– 70 lat w przypadku istnienia czynników ryzyka rozwoju miażdżycy i u wszystkich osób powyżej 70. roku życia [4, 5, 7]. W opisywanym badaniu uczestniczyli chorzy w wieku 40–89 lat, średnia wieku wynosiła 66,7–69,0 lat, z czynnikami ryzyka, takimi jak palenie papierosów (44,1–59,3%), z hipercholesterolemią (25,3–35,6%), dodatnim wywiadem rodzinnym (20–79,9%), miażdżycą o innej manifestacji klinicznej niż PAD (21–59,3%) oraz ze współistniejącą cukrzycą (9,6%). Żaden z badanych nie miał wcześniej wykonanego pomiaru ABI w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, a tylko 5 chorych

55,3

miażdżyca (tętnic wieńcowych, mózgowych, szyjnych)

74,0

21,0 13,2

10,5

6,0

5,7 3,7 0,6 0,0 cukrzyca bez cukrzycy brak podatności tętnic na ucisk (> 1,3) silne prawidłowe ukrwienie (1,3–0,9) niedokrwienie łagodne niedokrwienie (0,89–0,6) (<0,4) umiarkowane niedokrwienie (0,59–0,4)

Ryc. 2. Interpretacja wartości wskaźnika kostka–ramię w zależności od obecności cukrzycy

(1,3%) z PAD podało, że podobne badanie wykonał u nich lekarz specjalista (jednak chorzy nie pamiętali wyniku). Chorzy z PAD korzystający z konsultacji specjalisty chirurga i/lub angiologa mieli wykonane badanie duplex-scan, pozostali pełne rozpoznanie choroby uzyskali w trakcie hospitalizacji w Klinice. Średnie wartości ABI w grupie chorych z PAD mieściły się poniżej przyjętej normy (< 0,9) i były znamiennie niższe u chorych z owrzodzeniem kończyny. Wartość ABI znamiennie korelowała z obecnością owrzodzenia. Eksperci podają, że w tej grupie chorych istotne jest jak najwcześniejsze wykrycie zaburzeń i określenie ryzyka rozwoju martwicy i owrzodzenia. W przypadku nieznacznego i umiarkowanego niedokrwienia kończyn, wdrożenie działań obejmujących właściwą ochronę stóp i kontrolę czynników ryzyka daje największe szanse na poprawę krążenia obwodowego i wygojenie rany [7, 9]. Progresja choroby i krytyczne niedokrwienie kończyn wiążą się natomiast z brakiem postępu gojenia nawet w przypadku niewielkiego urazu kończyny oraz zwiększają ryzyko poważnych powikłań, w tym amputacji. Zwykle przed leczeniem miejscowym wymagana jest interwencja chirurgiczna i rewaskularyzacja [7]. Dotyczy to również chorych z pierwotnie inną etiologią zaburzeń, np. z owrzodzeniem żylnym, pourazowym, neuropatycznym i innymi, których gojenie może być upośledzone z powodu nakładającego się, bezobjawowego PAD [6, 7, 11–14]. Z badań przesiewowych prowadzonych w populacji w wieku 50–69 lat z cukrzycą i historią palenia tytoniu oraz u wszystkich po 70. roku życia wynika, że częstość występowania bezobjawowego PAD sięga nawet 29% [13]. W innym badaniu wykazano, że ok. 10–18% owrzodzeń posiada etiologię mieszaną, tętniczo-żylną [6]. Niektórzy autorzy wysuwają hipotezę o występowaniu „wspólnych” czynników ryzyka zaburzeń naczyniowych i większej częstości PAD u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną [6, 12, 15]. W opisy-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

wanym badaniu średnia wartość ABI w grupie chorych z CVI i owrzodzeniem żylnym mieściła się w granicach normy, tj. ok. 1,1. Jednak po uwzględnieniu liczby chorych prezentujących poszczególne wartości wskaźnika, okazało się, że aż 10,8% (chorzy z CVI bez owrzodzenia) i 14,7% (chorzy z CVI z owrzodzeniem) mieści się w przedziale wartości poniżej lub powyżej normy. Oznacza to występowanie u nich dodatkowej patologii naczyń w postaci zwężenia (miażdżyca) lub zmniejszonej podatności tętnic na ucisk (neuropatia cukrzycowa). Zarówno polskie, jak i zachodnie wytyczne leczenia owrzodzeń żylnych zalecają wykonanie u wszystkich chorych diagnostyki różnicowej i okresową ocenę ABI [3, 16, 17]. Zawsze w przypadku planowania terapii miejscowej i przede wszystkim przyczynowej w niewydolności żylnej należy wykluczyć współistnienie przewlekłego, bezobjawowego niedokrwienia kończyn dolnych [5]. Z kolei stosowanie kompresjoterapii – podstawowej metody zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych – bez diagnostyki układu tętniczego wiąże się z nasileniem objawów niedokrwienia i ryzykiem martwicy i może być uznane za błąd w sztuce medycznej. W leczeniu owrzodzeń żylnych zaleca się stosowanie wysokiej kompresjoterapii warstwowej, ale wyłącznie przy braku objawów niedokrwienia i neuropatii oraz prawidłowej wartości ABI. U chorych z umiarkowanym niedokrwieniem i ABI wynoszącym 0,9–0,6 zaleca się kompresję o niższej wartości do 20 mm Hg [3, 12, 16]. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne również zaleca systematyczną i kompleksową ocenę stanu stóp u wszystkich chorych z cukrzycą, w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2, lub najpóźniej po ok. 5 latach trwania cukrzycy typu 1 [18]. Badanie stóp u chorego z cukrzycą obejmuje m.in. ocenę neuropatii obwodowej (badanie czucia nacisku i wibracji) oraz angiopatii (w tym pomiar ABI). W praktyce większość chorych po raz pierwszy przechodzi badanie stóp w momencie wystąpienia powikłań, kiedy konieczne jest intensywne leczenie i ratowanie kończyny przed amputacją [19, 20]. W badanej grupie cukrzyca znamiennie częściej występowała u chorych z PAD i owrzodzeniem niedokrwiennym (16,1%), ale dotyczyła także chorych z owrzodzeniem żylnym (9,3%). Obecność cukrzycy determinowała znamiennie niższą średnią wartość ABI zarówno w przebiegu owrzodzenia tętniczego (ABI = 0,49), jak i żylnego (ABI = 0,77). Natomiast wysokie wartości wskaźnika ABI > 1,3 występowały tylko u chorych ze współistniejącą cukrzycą. W tej grupie pomiar ABI jest tylko elementem wstępnej oceny układu naczyniowego i z powodu mniejszej podatności tętnic na ucisk (neuropatia cukrzycowa) wymaga weryfikacji w oparciu o wskaźnik paluch–ramię (toe-brachial index – TBI). Niemniej jednak, w wielu badaniach wykazano, że ABI jest niezwykle czułym markerem miażdżycy układowej, niezależnie od współistniejącej cukrzycy. Wykazano silną korelację między wartością wskaźnika a śmier-

telnością. Zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych występowało już przy wartościach progowych wskaźnika, a jego obniżenie o każde 0,1 powodowało 10-procentowy relatywny wzrost ryzyka wystąpienia dużego epizodu naczyniowego (zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego) i śmierci naczyniowej. Dlatego też rekomenduje się zakwalifikowanie wszystkich chorych z wartością ABI poniżej normy (< 0,9), jak również powyżej (> 1,3) do grupy wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i objęcie ich intensywną modyfikacją czynników ryzyka i farmakoterapią [4, 6, 7, 14]. W opisywanym badaniu także wykazano wpływ wybranych czynników ryzyka na wartość ABI, w tym cukrzycy i palenia tytoniu. Przytoczone dane potwierdzają zasadność prowadzenia badań przesiewowych PAD w podstawowej i specjalistycznej opiece medycznej. Wstępna ocena ABI pozwala wykryć bezobjawowe PAD, a okresowa śledzić dynamikę zaburzeń i objąć chorego adekwatną i skuteczną terapią. Z przeprowadzonych przez autorów niniejszej pracy badań wynika, że w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej pomiar ABI wykonywany jest rzadko, a może nawet wcale. Najważniejszą przeszkodą prawdopodobnie jest brak refundacji i czasu na wykonywanie dodatkowych badań. W piśmiennictwie jako główne przyczyny zaniechania pomiarów ABI w podstawowej opiece zdrowotnej podaje się brak czasu (jeden pomiar trwa średnio 12–20 minut), konieczność specjalistycznych szkoleń personelu i brak odpowiedniego sprzętu [4, 19, 20]. Mając na względzie korzyści wynikające z wczesnego rozpoznania (zwłaszcza bezobjawowych postaci) PAD, należy przełamywać bariery i dążyć do upowszechnienia badań przesiewowych wykrywających niedokrwienie kończyn. W przypadku braku dostępności badań w POZ chorych powinno kierować się do ośrodków specjalistycznych i tam objąć kompleksową opieką.

Wnioski Zapewnienie choremu skutecznej i jednocześnie bezpiecznej terapii owrzodzeń wymaga kompleksowej diagnostyki, uwzględniającej wszystkie czynniki przyczynowe leżące u podłoża rany, m.in. obecność PAD i cukrzycy. U chorych z przewlekłą niewydolnością żylną współwystępowanie bezobjawowego niedokrwienia kończyn dolnych dotyczyło 10–15% chorych. Z kolei współwystępowanie cukrzycy wykazano u 16% chorych z owrzodzeniem tętniczym i niemal u 10% chorych z owrzodzeniem żylnym. Zarówno niższa wartość ABI, jak i współwystępowanie cukrzycy były związane z większym ryzykiem owrzodzenia kończyny.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Piśmiennictwo 1. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J. Nawrotowy charakter owrzodzeń żylnych kończyn dolnych – wciąż aktualny problem. Opis przypadku. Pielęg Chir Angiol 2015; 4: 187-192. 2. Mościcka P, Szewczyk MT, Fórmankiewicz B i wsp. Owrzodzenia kończyn dolnych o etiologii tętniczej, mieszanej i innej. W: Szewczyk MT, Jawień A. Leczenie ran przewlekłych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 64-77. 3. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenia Ran 2011; 8: 59-80. 4. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 126: 2890-909. 5. Migdalski A, Jawień A. Wartość kliniczna wskaźnika kostka–ramię. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 81-86. 6. Matic M, Matic A, Djuran V, et al. Frequency of Peripheral Arterial Disease in Patients With Chronic Venous Insufficiency. Iran Red Crescent Med J 2016; 18: e20781. 7. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc End Surg 2007; 33 (suppl 1): S1-S75. 8. Carter SA. Indirect systolic pressures and pulse waves in arterial occlusive diseases of the lower extremities. Circulation 1968; 37: 624-637. 9. Rooke TW, Hirsch AT, Chair V, et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 124: 2020-2045. 10. Dachun X, Jue L, Liling Z, Yawei X, Dayi H, Pagoto SL, Yunsheng M. Sensitivity and specificity of the ankle-brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review. Vasc Med 2010; 15: 361-369. 11. McDermott MM, Criqui MH, Greenland P, et al. Leg strength in peripheral arterial disease: associations with disease severity and lower-extremity performance. J Vasc Surg 2004; 39: 523-530. 12. Ladwig A, Haase H, Bichel J, et al. Compression therapy of leg ulcers with PAOD. Phlebology 2014; 29 (1 suppl): 7-12. 13. Chang CH, Peng YS, Chang Ch, Chen MY. Useful screening tools for preventing foot problems of diabetics in rural areas: a cross-sectional study. BMC Public Health 2013; 13: 612 (online: http://www. biomedcentral.com/1471-2458/13/612). 14. Hirsch A, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317-1324. 15. Makivaara LA, Ahti TM, Luukkaala T, et al. Persons with varicose veins have a high subsequent incidence of arterial disease: a population-based study in Tampere, Finland. Angiology 2007; 58: 704-709. 16. Szewczyk MT, Jawień A, Andruszkiewicz A i wsp. Zalecenia specjalistycznej opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Pielęg Chir Angiol 2007; 3: 95-138. 17. Harding K, Dowsett C, Fias L, et al. Simplifying Venous Leg Ulcer Management. Consensus Recommendations. Wounds International 2015. (online: www.woundsinternational.com) 18. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Medycyna Praktyczna 2007; 4. 19. Al-Rubeaan K, Al Derwish M, Ouizi S, et al. Diabetic Foot Complications and Their Risk Factors from a Large Retrospective Cohort Study. PLoS One 2015; 10: e0124446. 20. Mohler ER, Treat-Jacobson D, Reilly MP, et al. Utility and barriers to performance of the ankle-brachial index in primary care practice. Vasc Med 2004; 9: 253-260.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Ocena stanu wiedzy chorych na temat żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej Assessment of patients’ knowledge about venous thromboembolism

Katarzyna Cierzniakowska1, Elżbieta Kozłowska1, Marzena Komidzierska2, Iwona Chmielewska2, Małgorzata Gołembiewska3, Jolanta Lipińska3 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Zakład Pielęgniarstwa w Intensywnej Opiece Medycznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 3 Studenckie Koło Naukowe Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 2: 92–98 Praca wpłynęła: 3.11.2015; przyjęto do druku: 22.02.2016 Adres do korespondencji: Katarzyna Cierzniakowska, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, e-mail: kasia.cier@o2.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Ocena wiedzy respondentów na temat czynników ryzyka i profilaktyki żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej (ZChZZ). Materiał i metody: Badaniami objęto grupę 100 osób, pacjentów przychodni „Górzyskowo” w Bydgoszczy. Do badania były włączone osoby, które wyraziły dobrowolną zgodę na udział w nim. Do gromadzenia danych wykorzystano ankietę. Zawierała ona dane demograficzne i pytania szczegółowe, pozwalające na realizację założonego celu badań. Wyniki: Badani najczęściej wskazywali, że na rozwój ŻChZZ mają wpływ: otyłość (92%), żylaki kończyn dolnych (91%), unieruchomienie (83%), zaburzenia krzepliwości krwi (74%). Rzadziej do czynników ryzyka zaliczali stosowanie środków hormonalnych i chorobę nowotworową. W ocenie subiektywnej, 12% ankietowanych zaliczyłoby siebie do grupy o wysokim ryzyku rozwoju zakrzepicy żylnej, 48% ocenia własne ryzyko jako umiarkowane, a pozostałe 40% jako niskie. Grupa ankietowanych zaliczająca siebie do osób o niskim ryzyku zakrzepicy była znacząco młodsza od grupy wskazującej w samoocenie na umiarkowane ryzyko zakrzepicy żylnej (p = 0,03). W grupie badanej 33% osób stosuje lub stosowało środki przeciwzakrzepowe w formie doustnej i/lub w formie iniekcji. Osoby, które przyjmowały środki przeciwzakrzepowe, za istotne czynniki ryzyka ŻChZZ uznały: złamania kończyn, zabiegi chirurgiczne, długotrwałe unieruchomienie i palenie tytoniu (p < 0,05). Najwięcej badanych uznało, że w zapobieganiu zakrzepicy żylnej ważną rolę odgrywa prawidłowa masa ciała (92%) i aktywność fizyczna (86%). Wnioski: W subiektywnej ocenie ryzyka zakrzepicy żylnej, podobna liczba respondentów zalicza siebie do grupy umiarkowanego i niskiego ryzyka zachorowania. Ocena ta jest za-

The aim of the study was the assessment of respondents’ knowledge about risk factors and the prophylaxis of venous thromboembolism (VTE). Material and methods: The tested group constituted of 100 people, patients of “Górzyskowo” Clinic in Bydgoszcz. Tests were carried out on patients, who agreed to participate. For collecting data questionnaire was used. It contained demographic data and detailed questions, which allowed to realise the aim of the tests. Results: Tested people most commonly stated, that influence on the VTE have: obesity (92%), varicose veins (91%), immobility (83%), blood clotting difficulties (74%). Rarely they also claimed using hormones and canceric disease. In subjective assessment of questioned people 12% of them treated themselves as being in high risk group of VTE. 48% claims that their risk is moderate and the other 40% as low. This group which assessed their risk as low was significantly younger than the group which assessed their VTE risk as moderate (p = 0.03). 33% of tested group use or used anticoagulants orally or in the form of injections. People, who used coagulants said that significant VTE risk factors were: broken limbs, operations, immobility, smoking (p < 0.05). Majority of tested group claimed that in preventing VTE significant role plays proper body mass (92%) and physical activity (86%). Conclusions: In subjective assessment of VTE risk, similar number of respondents counts themselves as a members of moderate and low risk group. This assessment depends on the age of respondents. People, who used anticoagulants significantly more often indicated on the following risk factors: broken limbs, operations and long-term immobility.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

leżna od wieku. Osoby, które przyjmowały środki przeciwzakrzepowe, istotnie częściej wskazywały na wybrane czynniki ryzyka: złamania kończyn, zabiegi chirurgiczne i długotrwałe unieruchomienie.

Key words: venous thromboembolism, risk factors, anticoagulants.

Słowa kluczowe: żylna choroba zatorowo-zakrzepowa, czynniki ryzyka, leki przeciwzakrzepowe.

Wstęp Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ), czyli zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i jej najgroźniejsze powikłanie – zator tętnicy płucnej (ZTP), stanowi ważny problem współczesnej medycyny [1]. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa to całkowite lub częściowe zamknięcie światła naczyń żylnych (najczęściej żył głębokich kończyn dolnych) wynikające z powstania w nich zakrzepów. Jeżeli zakrzep obecny w naczyniach ulegnie oderwaniu i z prądem krwi dotrze do krążenia płucnego, dochodzi do zatorowości płucnej [2]. Dane epidemiologiczne wskazują na obniżenie odsetka zgonów w ciągu ostatnich kilkunastu lat z powodu tej groźnej choroby. Zmiany takie mogą wynikać z poprawy metod profilaktyki oraz rozpowszechnienia ich stosowania, a także z powodu rozwoju ukierunkowanych leków przeciwzakrzepowych o dobrej skuteczności, bezpieczeństwie i łatwości użycia [3]. Podstawowe trzy czynniki odpowiedzialne za powstawanie zakrzepicy żylnej zostały opisane w 1856 r. przez Rudolfa Virchowa. Należą do nich: uszkodzenie ściany naczynia, zwolnienie przepływu krwi i zmiany składu krwi [2, 4, 5]. Wzajemne oddziaływanie triady Virchowa oraz czynników środowiskowych i nabytych zwiększają ryzyko rozwoju ZŻG [3]. Wśród niezależnych czynników ryzyka ŻChZZ wymieniane są: długotrwałe unieruchomienie, duże zabiegi chirurgiczne, urazy wielonarządowe, wiek > 40 lat, nowotwory złośliwe, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej, ciąża i połóg, choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie, otyłość, brak aktywności fizycznej, żylaki kończyn dolnych, udar mózgu, sepsa, cewnik w dużej żyle [1–6]. Prawidłowa profilaktyka ŻChZZ jest uznawana za najważniejszą interwencję zwiększającą bezpieczeństwo chorych [1]. Celem pracy była ocena wiedzy respondentów na temat czynników ryzyka i profilaktyki żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej.

dania były włączone osoby, które wyraziły dobrowolną zgodę na udział w nim. W przeprowadzonym procesie badawczym do gromadzenia danych wykorzystano ankietę własnej konstrukcji. Ankieta zawierała część demograficzną i pytania szczegółowe związane z tematem badań, pozwalające na realizację założonego celu badań. Ankietę przeprowadzono u badanych w ich środowisku domowym oraz w gabinecie zabiegowym NZOZ Górzyskowo. Pacjenci wypełniali ankietę w obecności osoby badającej. Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy. Analizy statystyczne wykonano w pakiecie Statistica 12.0 przyjmując jako poziom istotności statystycznej p ≤ 0,05.

Charakterystyka grupy badanej W 100-osobowej grupie badanych były 72 kobiety i 28 mężczyzn. Średnia wieku respondentów wynosiła 51 ±17,18 roku (tab. 1.). Zdecydowana większość badanych mieszkała w mieście (88%). Wykształcenie podstawowe miało 13% respondentów, zawodowe – 20%, średnie – 44%, wyższe – 23%.

Wyniki badań Palenie tytoniu W chwili prowadzenia badań 55 osób deklarowało, że nigdy nie paliło tytoniu, 23 osoby przyznały, że są palaczami tytoniu. Pozostałe 22 osoby paliły w przeszłości, aktualnie zerwały z nałogiem.

Wskaźnik masy ciała

Badaniami objęto grupę 100 osób, będących pacjentami przychodni „Górzyskowo” w Bydgoszczy. Do ba-

Wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) jest to stosunek masy ciała (wyrażony w kg) do wzrostu (wyrażonego w m2). Średnia wartość BMI dla respondentów wynosiła 24,86 ±3,9 (tab. 2.). Wśród badanych były 2 osoby z niedowagą, 38 osób z nadwagą i 9 osób otyłych. U pozostałych osób (n = 51) masa ciała mieściła się w normie.

Tabela 1. Wiek badanych

Tabela 2. BMI badanych

Materiał i metody

Średnia

Mediana

Min.

Maks.

Średnia

Mediana

Min.

Maks.

100

51,0

49,0

22,0

84,0

17,18

100

24,86

24,14

17,85

37,50

3,90

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

by zatorowo-zakrzepowej. Zadaniem respondentów było udzielenie odpowiedzi, czy dany parametr według ich wiedzy jest czynnikiem ryzyka ŻChZZ. Ponad 90% badanych wskazało, że na rozwój ŻChZZ mają wpływ otyłość (92%) i żylaki kończyn dolnych (91%). Nieco mniejszy odsetek ankietowanych wskazywał na: długotrwałe unieruchomienie (83%), palenie tytoniu (75%), zaburzenia krzepliwości krwi (74%), ciążę (72%), przebyty zabieg chirurgiczny (70%), złamanie kończyny i wiek (po 69%). Mniej niż połowa badanych uważała, że płeć, stosowanie środków hormonalnych i choroba nowotworowa stanowią czynniki ryzyka ŻChZZ (tab. 3., ryc. 1.). Wiedza ankietowanych na temat czynników ryzyka zakrzepicy żylnej różniła się znacząco w odniesieniu do stosowania antykoncepcji. Odpowiedzi były zróżnicowane względem zmiennych: wiek (χ2 = 17,41; df = 2; p = 0,0002), wykształcenie (χ2 = 32,99; df = 6; p = 0,00001) i płeć (χ2 = 19,64; df = 2; p = 0,00005). Stosowanie środków antykoncepcyjnych jako czynnik ryzyka zakrzepicy częściej uznawały kobiety, osoby młodsze i z wyższym wykształceniem. Zmienna wiek wpływała również znacząco na wskazywanie takich czynników, jak zabiegi chirurgiczne (χ2 = 9,85; df = 2; p = 0,007) i złamania kończyn (χ2 = 11,61; df = 2; p = 0,003). Kobiety istotnie częściej wskazywały, że czynnikiem rozwoju ŻChZZ może być choroba nowotworowa (χ2 = 6,84; df = 2; p = 0,03). W zależności od wykształcenia respondentów znamiennie różniły się odpowiedzi w zakresie takich czynników ryzyka, jak: płeć (χ2 = 13,71; df = 6; p = 003), choroba nowotworowa (χ2 = 15,43; df = 6; p = 0,017) i zaburzenia krzepliwości krwi (χ2 = 15,60; df = 6; p = 0,016).

Tabela 3. Wpływ poszczególnych parametrów na ryzyko rozwoju ŻChZZ Czynnik ryzyka ŻChZZ

Tak (N = %)

Nie Nie wiem (N = %) (N = %)

wiek

płeć

ciąża

otyłość

złamania kończyn

zabieg chirurgiczny

długotrwałe leżenie, unieruchomienie

żylaki kończyn dolnych

cukrzyca

palenie tytoniu

choroba nowotworowa

zaburzenia krzepliwości krwi

środki antykoncepcyjne

Czynniki ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Na pytanie: Czy spotkał(a) się Pan(i) z określeniem „zakrzepica żylna, choroba zatorowo-zakrzepowa”?, pozytywniej odpowiedzi udzieliło 73% badanych. Pozostali ankietowani nie spotkali się z taką terminologią i oni najczęściej na szczegółowe pytania dotyczące ryzyka ŻChZZ udzielali odpowiedzi „nie wiem”. W kolejnych pytaniach kwestionariusza wymieniono w przypadkowej kolejności czynniki ryzyka żylnej choro-

100 90 43

80 70

6 2

8 1

14 3

60 50 40

30 20

10 0

eć

wa ro o tw

ob or

pc ce

n ko

o ow an

y nt

śro

yjn

pł

r uk

m zła

ża

icz

oń ak

rg iru

cią

b za

n ze ur ab

z tak

nie

nie wiem

Ryc. 1. Wpływ poszczególnych parametrów na ryzyko rozwoju ŻChZZ

wo pli e rz

c ieg

i śc

len

y et

ien

uc er

i un

lak

ży

oń ik

c lny do

ść

yło

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

100 31

4 4

10 4

5 60

92 86

luźna bielizna

leki przeciwzakrzepowe tak

podkolanówki przeciwżylakowe nie

aktywność fizyczna

redukcja masy ciała

nie wiem

Ryc. 2. Sposoby profilaktyki ŻChZZ Tabela 4. Sposoby profilaktyki ŻChZZ Tak (N = %)

Nie (N = %)

Nie wiem (N = %)

aktywność fizyczna

redukcja masy ciała

stosowanie leków przeciwzakrzepowych

podkolanówki przeciwżylakowe

noszenie luźnej bielizny

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Najwięcej badanych uznało, że w zapobieganiu zakrzepicy żylnej ważną rolę odgrywają prawidłowa masa ciała (92%) i aktywność fizyczna (86%). Co piąty badany nie wiedział, czy środki farmakologiczne i noszenie podkolanówek przeciwżylakowych przynoszą pożądany efekt profilaktyki przeciwzakrzepowej (tab. 4.; ryc. 2.).

wiek badanych

Sposoby zapobiegania ŻChZZ

60 50 40 30 20 10

nie tak Czy pacjent stosował leki przeciwzakrzepowe? mediana 25–75% min.–maks.

Ryc. 3. Stosowanie środków przeciwzakrzepowych

Samoocena ankietowanych W ocenie subiektywnej 12% ankietowanych zaliczyłoby siebie do grupy o wysokim ryzyku rozwoju zakrzepicy żylnej, 48% ocenia własne ryzyko jako umiarkowane, a pozostałe 40% jako niskie. Grupa ankietowanych zaliczająca siebie do osób o niskim ryzyku zakrzepicy była znacząco młodsza (średnia wieku 46,5 roku) od grupy wskazującej w samoocenie na umiarkowane ryzyko zakrzepicy żylnej (średnia wieku 54,29 roku) (t = 2,20; p = 0,03).

Stosowanie środków przeciwzakrzepowych W grupie badanej 33% osób stosuje lub stosowało środki przeciwzakrzepowe w formie doustnej i/lub w for-

mie iniekcji. Wszyscy chorzy byli zorientowani, z jakiego powodu je przyjmowali. U 5 osób były stosowane z powodu migotania przedsionków, u 20 osób po zabiegach chirurgicznych i złamaniach kończyn, natomiast u pozostałych z innych powodów, w tym stanów po udarze mózgu, żylaków kończyn dolnych. W 18 przypadkach osobą zlecającą środki przeciwzakrzepowe był lekarz ortopeda, rzadziej chirurg, kardiolog i lekarz rodzinny. Farmakologiczne środki przeciwzakrzepowe były znamiennie częściej stosowane u osób starszych (t = 6,50; p < 0,005; ryc. 3.), u osób z większą masą ciała (t = 2,53; p = 0,013; ryc. 4.) i u chorych z wyższym BMI (t = 2,77; p = 0,007; ryc. 5.). Osoby, które przyjmowały środki przeciwzakrzepowe, istotnie częściej wskazywały na wybrane czynniki ryzy-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

130 120

masa ciała badanych

110 100 90 80 70 60 50 40

nie tak Czy pacjent stosował leki przeciwzakrzepowe? mediana 25–75% min.–maks.

Ryc. 4. Stosowanie środków przeciwzakrzepowych 40 38 36 34 32 BMI

30 28 26 24 22 20 18 16

nie tak Czy pacjent stosował leki przeciwzakrzepowe? mediana 25–75% min.–maks.

Ryc. 5. Stosowanie środków przeciwzakrzepowych a BMI badanych

ka: złamania kończyn (χ2 = 11,96; df = 2; p = 0,0025), zabiegi chirurgiczne (χ2 = 11,36; df = 2; p = 0,003), długotrwałe unieruchomienie (χ2 = 6,87; df = 2; p = 0,03) i palenie tytoniu (χ2 = 9,60; df = 2; p = 0,008).

Omówienie Lista czynników uznawanych za czynniki ryzyka ŻChZZ jest bardzo długa. W efekcie licznych badań

klinicznych zostały one pogrupowane w zależności od ich siły działania na: silne, umiarkowane i słabe [1, 3, 6], lub ze względu na cechy osobnicze, stany kliniczne czy interwencje diagnostyczne, lecznicze i profilaktyczne [1]. Niemniej należy pamiętać, że czynników jest tak wiele, że niekiedy u jednego chorego występuje jednocześnie kilka z nich. W celu lepszej identyfikacji chorych zagrożonych wystąpieniem ŻChZZ stosowane są w praktyce klinicznej skale oceny ryzyka, np. model oceny ryzyka Capriniego czy skala padewska [1]. Są one wykorzystywane przede wszystkim do oceny hospitalizowanych chorych. Z badań przeprowadzonych w Kanadzie, dotyczących oceny wiedzy chorych hospitalizowanych na temat zakrzepicy żylnej, wynika, że głównymi czynnikami ryzyka wskazywanymi przez badanych były: bezruch (74,2%), otyłość i długi lot samolotem (po 45,2%), ciąża i udar mózgu (po 22,5%), nowotwór (19,4%), złamanie nogi (19,3%) i środki antykoncepcyjne/hormonalna terapia zastępcza (12,9%) [7]. W przedstawionych wynikach badań realizowanych w przychodni „Górzyskowo” ponad 90% respondentów wskazywało na ryzyko zakrzepicy u osób otyłych i mających żylaki kończyn dolnych oraz osoby długotrwale unieruchomione (83%). Zdecydowanie rzadziej wymieniali stosowanie środków antykoncepcyjnych (40%) i chorobę nowotworową (32%). Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej należy do uznanych umiarkowanych czynników ryzyka zakrzepicy żylnej [1–5]. Tylko 40 osób (w tym 37 kobiet) uznało stosowanie środków antykoncepcyjnych za czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej. W ankiecie nie umieszczono pytania, które weryfikowałoby, ile spośród badanych kobiet stosuje środki hormonalne (antykoncepcja, hormonalna terapia zastępcza), więc trudno wysunąć odpowiednie wnioski, skąd w badanej grupie kobiet występuje tak niski poziom wiedzy w tym temacie. Zabieg chirurgiczny stanowi silny czynnik ryzyka ŻChZZ, szczególnie przeprowadzany w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej [1, 2]. Dlatego też u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym należy dokonać stratyfikacji zgodnie z ryzykiem wystąpienia ŻChZZ na podstawie czynników ryzyka zależnych od pacjenta, czynników ryzyka związanych z chorobą i czynników ryzyka związanych z procedurą chirurgiczną [3, 8]. Ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej utrzymuje się przez 12 tygodni po zabiegu chirurgicznym i w znacznej mierze zależy od rodzaju zabiegu. Obciążenie wzrasta w przypadku dużych zabiegów ortopedycznych (wymiana stawu biodrowego, kolanowego) i po zabiegach u chorych na nowotwory [9]. Większość ankietowanych uznała zabieg chirurgiczny (70%) i złamania kończyn (69%) za czynniki ryzyka rozwoju zakrzepicy. A 20 osób spośród 33 stosujących środki przeciwzakrzepowe przyjmowało je z tych właśnie powodów. Zdecydowanie najczęściej leki przeciwzakrzepowe były ordynowa-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

ne przez lekarzy ortopedów. Ta grupa lekarzy od wielu lat wyznaje zasadę, że stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu jest koniecznością [10]. Naturalny proces starzenia się (osłabienie siły mięśniowej, ograniczenia aktywności fizycznej i narastanie niepełnosprawności) oraz częstsze występowanie chorób u osób w podeszłym wieku (incydenty kardiologiczne, udar mózgu, zakażenia i choroby nowotworowe) sprawia, że osoby starsze są szczególnie narażone na wystąpienie powikłań zakrzepowo-zatorowych [11]. Wiek został uznany za jeden z czynników predysponujących do wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przez 69% ankietowanych. Jednym z klinicznie potwierdzonych czynników ryzyka ŻChZZ jest otyłość [6, 12]. U otyłych chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii wysoki poziom ryzyka zakrzepicy żylnej utrzymuje się nawet pomimo stosowania profilaktyki farmakologicznej [13]. Otyłość i często powiązana z nią mała aktywność fizyczna, podobnie jak palenie tytoniu stanowią uznane czynniki ryzyka wielu schorzeń układu krążenia [4]. Trudno zatem zweryfikować, czy ankietowani posiadają rzeczywistą wiedzę w kwestii wymienionych czynników ryzyka i ich wpływu na powstawanie zakrzepicy żylnej, czy być może taki odsetek odpowiedzi wynika z przekonania, że czynniki te są powszechnie uznawane za szkodliwe dla zdrowia. Tym bardziej że palenie tytoniu zostało zamieszczone w ankiecie, pomimo że nie jest wymieniane wśród czynników ryzyka ŻChZZ w polskich wytycznych profilaktyki i leczenia żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej ani w skalach do oceny ryzyka zakrzepicy żylnej [1]. Badani dalej jednak konsekwentnie uważają, że zwiększenie aktywności fizycznej i redukcja masy ciała mogą obniżyć ryzyko zachorowania na zakrzepicę żylną. Chorzy hospitalizowani również wskazują, że aktywność fizyczna i chodzenie stanowią element profilaktyki przeciwzakrzepowej [7]. Profilaktyka ŻChZZ obejmuje metody mechaniczne (pończochy, podkolanówki, przerywany ucisk pneumatyczny) i środki farmakologiczne. Najlepsze rezultaty przynosi połączenie tych metod [14, 15]. Rodzaj profilaktyki powinien być starannie dobrany, współmierny do ryzyka ŻChZZ, na podstawie przeprowadzonej oceny klinicznej chorego z uwzględnieniem przeciwwskazań [1, 8, 11, 14]. Nałożenie pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku jest najprostszą z metod zapobiegania zakrzepicy żylnej, możliwą do zastosowania w każdych warunkach [12]. Metody mechaniczne powinny być wdrożone zawsze, gdy zastosowanie środków farmakologicznych wiąże się z wysokim ryzykiem krwawienia u chorego. Ponad 70% badanych wiedziało, że środki przeciwzakrzepowe i noszenie podkolanówek przeciwżylakowych stanowią elementy profilaktyki ŻChZZ. Noszenie luźnej bielizny wzbudziło u respondentów najwięcej wątpliwości. Nie miało wiedzy na ten temat

31% z nich, a 5% uznało, że nie jest to czynnik profilaktyki zakrzepicy żylnej. Wyniki badań sugerują, że w celu zwiększenia udziału pacjentów w zapobieganiu ŻChZZ, obok postępowania farmakologicznego i stosowania metod mechanicznych, należy podejmować działania na rzecz wzrostu ich świadomości na temat zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej [7, 16]. Takie same refleksje nasuwają się w związku z zaprezentowanym materiałem badawczym. Edukacja w zakresie profilaktyki i leczenia ŻChZZ prowadzona przez pielęgniarki i lekarzy powinna być dostosowana do wykształcenia i wieku chorych. Szczególną opieką należy otoczyć osoby stosujące leki przeciwzakrzepowe z powodu możliwości ich przedawkowania i obowiązku kontroli wskaźnika INR [17] oraz osoby stosujące kompresjoterapię, z uwagi na niewłaściwy rozmiar pończoch (brak pomiaru kończyny) i ich nieprawidłowe użytkowanie [18].

Wnioski W subiektywnej ocenie własnego ryzyka zakrzepicy żylnej, podobna liczba respondentów zalicza siebie do grupy umiarkowanego i niskiego ryzyka zachorowania. Ocena ta jest zależna od wieku badanych. Osoby, które przyjmowały środki przeciwzakrzepowe, istotnie częściej wskazywały na wybrane czynniki ryzyka: złamania kończyn, zabiegi chirurgiczne i długotrwałe unieruchomienie.

Podsumowanie Istnieją niedostatki wiedzy w zakresie czynników ryzyka ŻChZZ i działań profilaktycznych wymagające podejmowania działań edukacyjnych wobec pacjentów zgłaszających się do przychodni oraz podczas hospitalizacji.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Zawilska K, Bała M, Błędowski P i wsp. (Grupa robocza). Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej. Aktualizacja 2012. Medycyna Praktyczna, Kraków 2012. 2. Hach W. Chirurgia żył. (red. wyd. pol. Szostek M). Tom 2. Galaktyka, Łódź 2010. 3. Creager MA, Dzau VJ, Loscalzo J. Choroby naczyń: Podręcznik towarzyszący do Braunwald’s Heart Disease. (red. wyd. pol. Adamiec R). Czelej, Lublin 2008. 4. Szewczyk MT, Jawień A (red.) Pielęgniarstwo angiologiczne. Termedia, Poznań 2010. 5. Gutknecht P, Łuszczyńska-Nitka G, Siebert J. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej 2007; 1: 115-123. 6. Moheimani F, Jackson DE. Venous thromboembolism: classification, risk factors, diagnosis, and management. ISRN Hematology 2011; 2011: 124610.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

7. Le Sage S, McGee M, Emed JD. Knowledge of venous thromboembolism (VTE) prevention among hospitalized patients. J Vasc Nurs 2008; 26: 109-117. 8. Laryea J, Champagne B. Venous thromboembolism prophylaxis. Clin Colon Rectal Surg 2013; 26: 153-159. 9. Sweetland S, Green J, Liu B, et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women: prospective cohort study. BMJ 2009; 339: b4583. 10. Zasady profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu. (dokument Krajowego Konsultanta w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu oraz Prezesa Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego) Ortopediia Traumatologia Rehabilitacja 2009; 11: 86-92. 11. Ciebiada M, Barylski M, Kierszniewska-Stępień D, Górska-Ciebiada M. Profilaktyka pierwotna żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u osób w podeszłym wieku. Geriatria 2012; 6: 144-152. 12. Szczepański M, Tarnowski W. Zagrożenia żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i jej zapobieganie. Borgis – Postępy Nauk Medycznych 2012; 1: 69-78. 13. Fontaine GV, Vigil E, Wohlt PD, et al. Venous thromboembolism in critically III medical patients receiving chemoprophylaxis: a Focus on obesity and other risk factors. Clin Appl Thromb Hemost 2016; 22: 265-273. 14. Zareba P, Wu C, Agzarian J, Rodriguez D, Kearon C. Meta-analysis of randomized trials comparing combined compression and anticoagulation with either modality alone for prevention of venous thromboembolism after surgery. Br J Surg 2014; 101: 1053-1062. 15. Muñoz-Figueroa GP, Ojo O. Venous thromboembolism: use of gratuadet compression stockings. Br J Nurs 2015; 24: 680, 682-685. 16. Ayhan H, Iyigun E, Ince S, et al. A randomised clinical trial comparing the patient comfort and efficacy of three different graduated compression stockings in the prevention of postoperative deep vein thrombosis. J Clin Nurs 2015; 24: 2247-2257. 17. Sawicka-Powierza J, Ołtarzewska A, Chlabicz S. Wiedza o zasadach bezpiecznego stosowania doustnych antykoagulantów u chorych leczonych przewlekle acenocumarolem. Pol Merkuriusz Lek 2007; 127: 36-40. 18. Miller JA. Use and wear of anti-embolism stockings: a clinical audit of surgical patients. Int Wound J 2011; 8: 74-83.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

V Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego Streszczenia

SESJA I. INTERDYSCYPLINARNOŚĆ W CHIRURGII

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych – częsty i niedoceniany problem Chronic limb ischaemia – a common and underestimated problem Łukasz Woda1, Maria T. Szewczyk2,3, Paulina Mościcka2,3, Elżbieta Hancke3, Arkadiusz Jawień1 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 3 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Streszczenie Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (peripheral arterial disease – PAD) spowodowane jest przez rozwijający się w tętnicach proces miażdżycowy, prowadzący do stopniowego zwężania kanału przepływu krwi w miejscu narastającej blaszki miażdżycowej, gdzie w końcowej fazie może dojść do całkowitej okluzji światła naczyń krwionośnych. Istnieje silna korelacja pomiędzy występowaniem niedokrwienia kończyn a chorobą naczyń mózgowych i wieńcowych, wynosząca 40–60%. Badania wykazały, że niedokrwienie kończyn dolnych związane jest z podobną chorobowością i śmiertelnością oraz porównywalnymi, a często nawet większymi ekonomicznymi kosztami zdrowotnymi, co choroba wieńcowa czy udar niedokrwienny mózgu. Jednakże najbardziej charakterystyczny objaw, jakim jest chromanie przestankowe, występuje jedynie u 20–30% chorych, co praktycznie czyni niemożliwym rozpoznanie niedokrwienia kończyn jedynie na podstawie badania klinicznego. Światowe dane mówią, że PAD dotyczy ponad 200 milionów osób na całym świecie. Z uwagi na wysoką chorobowość związaną z niedokrwieniem kończyn dolnych na całym świecie, obejmującą zarówno kraje wysoko, jak i nisko rozwinięte, wiele towarzystw na-

ukowych sugeruje wykonywanie badań przesiewowych, które adresowane są do konkretnych grup osób wysokiego ryzyka. Niestety, niedokrwienie kończyn dolnych pozostaje nadal zbyt rzadko rozpoznawane, a tym samym także i niewłaściwie leczone. Do chwili obecnej brak jest obiektywnych badań mówiących o chorobowości związanej z PAD na terenie naszego kraju. Z tego powodu pierwsze w Polsce przesiewowe badanie wykrywające niedokrwienie kończyn dolnych, z wykorzystaniem oznaczenia wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI) zostało wykonane w województwie kujawsko-pomorskim przez zespół z Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy. Grupę badaną zdefiniowano na podstawie zaleceń TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II) oraz wytycznych AHA (American Heart Association). Badaniu poddano populację kobiet i mężczyzn z grup ryzyka, czyli osoby w wieku 50–64 lat z dodatnim wywiadem w kierunku palenia tytoniu i/lub chorujące na cukrzycę, a także wszystkie chętne osoby w wieku 65 lat i więcej. Niedokrwienie kończyn dolnych wykryto u blisko jednej czwartej spośród blisko 800 osób z badanej populacji, co stanowi wynik wysoki, jednakże porównywalny z danymi z piśmiennictwa. Słowa kluczowe: przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych, badanie przesiewowe, Polska.

Summary Chronic ischemia of the lower limbs (peripheral arterial disease – PAD) is caused by developed atherosclerosis plaques in the arteries, leading to narrowing of flow passage of the blood in a growing plaque, where in the final phase, a total occlusion of blood vessels may occur. There is a strong correlation between the incidence of ischaemia and cerebral or coronary artery vascular disease, ranging from 40 to 60%. Studies have shown that the peripheral arterial disease is associated with similar morbidity and mortality and comparable or often a greater economic health costs as coronary heart disease or ischemic stroke. However, the most characteristic symptom which is an intermittent claudication only occurs in 20-30% of patients, which makes it practically impossible to recognize limb ischemia only on the basis of a medical examination. World data says that PAD affects more than 200 million people worldwide. Due to a high morbidity associated with the lower limbs ischemia all over the world,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

including both high and low developed countries, many scientific societies suggests performing of a vascular screening, addressed to a specific high risk groups of people. Unfortunately, lower limb ischemia is still too rarely recognized, and thus also not properly treated. Up to this date, there are no objective studies concerning the morbidity associated with PAD in our country. For this reason, Poland’s first screening test to detect ischemia of the lower limbs, which uses an ABI (ankle-brachial index), has been done in the Kuyavian-Pomeranian Province by the team from the Department of Vascular Surgery and Angiology, University Hospital no. 1 in Bydgoszcz . The study group was defined on the basis of TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II) and AHA (American Heart Association) recommendations. This study involved a population of men and women at high risk, which were people age 50-64 with a history of smoking and/or suffering from diabetes, as well as all willing persons age 65 years and more. Peripheral arterial disease was found in nearly one quarter of the nearly 800 individuals of the study population, which is a high score, but comparable to the data found in the literature. Key words: chronic limb ischaemia, screening, Poland.

Czy ostre niedokrwienie kończyny jest wyzwaniem dla fizjoterapeuty? Is acute limb ischemia a challenge for a physiotherapist? Anna Spannbauer1,2, Anita Kulik3, Arkadiusz Berwecki4, Tomasz Ridan4 Zakład Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie 2 Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 3 Zakład Rehabilitacji, Katedra Nauk Biomedycznych i Nauk o Zdrowiu, Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej w Gorzowie Wielkopolskim 4 Zakład Kinezyterapii, Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie 1

Streszczenie Ostre niedokrwienie to nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny lub brak dopływu krwi do kończyny powodujące potencjalne niebezpieczeństwo jej utraty. Przyczyną ostrego niedokrwienia jest zator (embolia), do którego może dojść m.in. w następstwie migotania przedsionków, urazu jatrogennego lub komunikacyjnego czy odwodnienia. Objawem dominującym jest silny ból kończyny, a także jej zblednięcie i oziębienie. Najważniejszym objawem jest porażenie kończyny, czyli osłabienie lub brak ruchów czynnych, szczególnie palców, oraz brak tętna na obwodzie. Następstwem

100

ostrego niedokrwienia po zabiegu rewaskularyzacyjnym embolektomii może być nasilający się stres oksydacyjny prowadzący do niewydolności nerek, zaburzeń rytmu serca, ostrej niewydolności oddechowej, a nawet zgonu, stąd w skrajnych sytuacjach leczeniem z wyboru jest amputacja kończyny. Częstym powikłaniem po embolektomii jest zespół ciasnoty międzypowięziowej. Zabieg odbarczenia (fasciotomia) zmniejsza ciśnienie w przedziałach międzypowięziowych. W zależności od stopnia dysfunkcji chorego i ubytku zdolności ruchowej stosuje się szereg działań fizjoterapeutycznych mających na celu przywrócenie sprawności porażonej kończynie lub zminimalizowanie upośledzenia ruchowego chorego po amputacji niedokrwionej kończyny i rehabilitację kikuta. Do uzyskania maksymalnej możliwej sprawności wykorzystuje się m.in.: ćwiczenia bierne redresyjne, oporowe, autoredresyjne, wspomagane, ćwiczenia z oporem, ćwiczenia na cykloergometrze i techniki specjalne, takie jak PNF. Rehabilitacja jest integralnie związana z opieką pielęgniarską i lekarską. Słowa kluczowe: ostre niedokrwienie kończyny, rehabilitacja, porażenie, amputacja.

Summary Acute ischemia is a sudden worsening of blood supply to the limb or lack of blood supply to the limb causing potential danger of its loss. The cause of acute ischemia is a blockage (embolism), which may occur as a result of, among others, atrial fibrillation, iatrogenic trauma, communication trauma or dehydration. The predominant symptom is severe limb pain and its pallor and coldness. The main symptom is paralysis of extremity, or weakness or lack of active movement, especially of the fingers, and no pulse on the periphery. The consequence of acute ischemia after revascularization embolectomy may be intensifying oxidative stress leading to renal failure, cardiac arrhythmias, acute respiratory failure and even death, so in extreme situations, amputation is the treatment of choice. A common complication after embolectomy is interfascial compartment syndrome. Decompression treatment (fasciotomy), reduces interfascial pressure ranges. Depending on the patient’s dysfunction and loss of mobility a number of physiotherapeutical actions are used. They are aimed at the restoration of the affected limb or minimizing mobility impairments in patient after amputation of ischemic limbs and, if need occurs, stump rehabilitation. To achieve maximum possible efficiency redressive and self-redressive exercises, assisted and with resistance exercises, exercise on the cycle ergometer and special techniques like PNF are used. Rehabilitation is integrally related to nursing and medical care. Key words: acute limb ischemia, rehabilitation, paralysis, amputation.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

SESJA II. RANY PRZEWLEKŁE O ETIOLOGII NACZYNIOWEJ

Klasyfikacja WIfI – opis diagnozowania i gojenia trzech przypadków The WIfI classification – the description of diagnostics and healing process of three cases Paulina Mościcka1,2, Maria Teresa Szewczyk1,2, Justyna Cwajda-Białasik1, Arkadiusz Jawień3, Łukasz Woda3 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 3 Katedra Chirurgii Naczyniowej, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Streszczenie Miażdżyca tętnic kończyn dolnych i cukrzyca stanowią poważne wyzwanie dla środowiska medycznego i wymagają podejmowania działań zespołowych. Zarówno jedna, jak i druga jednostka chorobowa powoduje nieodwracalne zmiany w naczyniach tętniczych, w zaawansowanej postaci może być przyczyną powstania owrzodzeń kończyn dolnych, a nawet doprowadzić do amputacji. Współwystępowanie obu tych jednostek chorobowych powoduje wzrost ryzyka wystąpienia powikłań. Zastosowanie systemu klasyfikacji WIfI dla chorych z miażdżycą tętnic i cukrzycą może stanowić pomocne narzędzie we względnej ocenie skuteczności podejmowanych działań ogólnych i miejscowych. W pracy przedstawiono opisy procesu gojenia trzech ran przewlekłych i każdy z zaprezentowanych przypadków został poddany ocenie wg klasyfikacji WIfI. W trakcie terapii zgodnie z rekomendacjami wdrożono odpowiednie postępowanie ogólne oraz miejscowe i uzyskano efekt w postaci odtworzenia ciągłości skóry. Słowa kluczowe: rana przewlekła, klasyfikacja WIfI, PAD, cukrzyca.

Summary Lower-extremity arterial disease and diabetes are serious challenge for a medical environment and require taking team actions. Both disease units lead to irreversible changes in arteries and in more advanced phase can be the reason of bottom limbs ulceration and even their amputation. Co-occurrence of both disease units brings the risk of complications appearance. Using the WIfI classification system for those who suffer from arterial disease and diabetes may occur

as a very useful tool in the relative assessment of efficiency in undertaking general and specific actions. The thesis presents the descriptions of wounds healing process and each of the presented cases was checked and judged acording to WIfI. During the theraphy, according to the reccomendations, the proper general and local processes were implemented. The effect that was able to achieve was the skin permanence reconstruction. Key words: chronic wound, WIfI classification, PAD, diabetes.

Ocena pielęgniarska stopy u chorych naczyniowych Mariola Sznapka Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca

Streszczenie Wstęp: Pacjenci z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych, krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych, obciążeni cukrzycą, chorobami zapalnymi naczyń obwodowych i mikrokrążenia są chorymi wysokiego ryzyka uformowania się rany przewlekłej stopy, szczególnie palców, okolic kostki zewnętrznej i wewnętrznej, przodostopia i pięty. Rany w zależności od stopnia zaawansowania – od powierzchownych do penetrujących do kości i stawów – są elementem decydującym o stopniu kalectwa związanego z poziomem amputacji kończyny lub jej uratowaniem. Cel pracy: Autorzy przygotowali propozycję procedury badania podologicznego wykonywanego przez pielęgniarkę w dniu przyjęcia na oddział u wszystkich pacjentów przyjmowanych z powodu różnego rodzaju schorzeń naczyniowych kończyn dolnych. Materiał i metody: W dniu przyjęcia u pacjenta ocenia się kończyny dolne, opisując wszelkie patologie, takie jak: PNŻ – żylaki w skali CEAP, obecność owrzodzenia żylnego z jego lokalizacją, zmiany martwicze niedokrwienne z określeniem ich lokalizacji oraz stopnia zaawansowania oddzielnie opisane na obu kończynach w pozycji stojącej i leżącej, ocenę i opis skóry, paznokci, okolic między palcami, podeszwowej części stopy oraz pięty. W protokole zaznacza się i dokładnie opisuje lokalizację brodawek, modzeli, znamion, malformacji naczyniowych, poziom uprzednio wykonanych amputacji i stan kikuta, ocenę wskaźnika kostka–ramię (ABI), pobranie posiewów z ran, pachwin oraz okolic między palcami. U części chorych po konsultacji z lekarzem prowadzącym wykonywano biopsję rysową lub pobierano wycinek z rany celem wykluczenia choroby nowotworowej. Wyniki i wnioski: Wprowadzenie procedury oceny stopy umożliwiło wczesne rozpoznanie, wdrożenie lecze-

101

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

nia mającego na celu przygotowanie do operacyjnego lub wewnątrznaczyniowego leczenia pacjentów z chorobami naczyń kończyn dolnych. Wykonanie opisanych czynności w dniu przyjęcia umożliwiło skrócenie czasu pobytu chorych średnio o dwie doby. Słowa kluczowe: cukrzyca, miażdżyca, martwica zakażona.

Nowoczesne metody leczenia ran Modern treatment of wound care Agnieszka Smerdka kierownik Projektu Nowe Technologie Medyczne, Pofam – Poznań Sp. z o.o.

Streszczenie Firma medyczna Pofam – Poznań Sp. z o.o. wspiera opiekę nad pacjentem w Polsce od ponad 20 lat. Mimo wielu zmian w systemie opieki zdrowotnej nasza misja pozostała niezmienna i stale dążymy, by jak najpełniej realizować potrzeby zarówno naszych pacjentów, jak i pracowników opieki zdrowotnej. Naszym celem było zawsze dostarczanie jak najwięcej informacji personelowi medycznemu na temat innowacyjnych rozwiązań w zakresie zaopatrzenia pacjenta w wyroby medyczne i opieki nad nim. W związku z rosnącym zapotrzebowaniem na specjalistyczne produkty do leczenia ran wprowadziliśmy do naszej oferty wyroby służące do zaopatrywania ran. Ich działanie oraz zastosowanie oparte jest na schemacie TIME mającym na celu optymalizację warunków gojenia rany. Podstawowym produktem przy pielęgnacji ran z zastosowaniem schematu TIME (schemat zalecany przez Polskie Towarzystwo Leczenia Ran) jest lawaseptyk (Prontosan®). Pierwszy etap służy usunięciu biofilmu z rany, oczyszczeniu jej i przygotowaniu do aplikacji antyseptyku (jeżeli zachodzi taka konieczność). Wśród antyseptyków jedną z najnowszych substancji wykorzystywanych do leczenia ran są preparaty srebra – Askina® Cargitrol® Paste. Pasta zawiera jako substancję czynną alginian srebra. Jest polecana zarówno w leczeniu odleżyn (również z tkanką martwiczą), jak i dla pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej. Dodatkowo produktem wartym uwagi w leczeniu ran jest Braunovidon®. Maść zawiera w swym składzie powidon jodu i wykazuje wysoką skuteczność antyseptyczną i szerokie spektrum działania. Prontosan® jako lawaseptyk może być stosowany przez długi czas w celu oczyszczania rany (wykazuje niską cytotoksyczność). Produkt może być łączony zarówno z Askina® Cargitrol® Paste, jak i Braunovidon® maść (nie można jednak łączyć ze sobą preparatów srebra i jodu w celu eliminacji infekcji, należy wybrać jeden).

102

Słowa kluczowe: rana, rana przewlekła, lawaseptyka, antyseptka, biofilm, opieka pielęgniarska.

Summary Medical Company Pofam – Poznan Sp. z o. o. supports patient care in Poland for over 20 years. Despite the many changes in the health care system, our mission unchanged and we are constantly striving to make the best meet the needs of both our patients and health care workers. Our goal has always been providing as much information as possible to medical personnel about innovative solutions for the supply of the patient in medical equipment and take care of him. Due to the growing request for specialized products use to treatment wounds we introduced products dedicate to take care of wounds. Their operations and applications are based on TIME diagram designed to optimize the environment for wound healing. The main product of the wound care associate with TIME (schedule recommended by Polish Wound Management Association) is lavaseptic (Prontosan®). The first stage is remove biofilm from the wound, cleaning it and prepare for the application antiseptic (if it is necessary). Among the antiseptic one of the new substances used to treatment wounds are products with silver – Askina® Cargitrol® Paste. Paste contain as the active substance silver alginate. Product is recommend as well as patients with bedsores (also with necrotic tissues) and patients with diabetic foot syndrome. Additional product to pay attention to wound treatment is Braunovidon®. The ointment contains povidone iodine which has a high antiseptic effect and wide spectrum of activity. Prontosan® as lavaseptic can be used for a long period of time to debridement (exhibits low cytotoxicity).The product can be combined with both, Askina® Calgitrol® Paste and Braunovidon® ointment (can not be combined with each other preparations of silver and iodine in order to eliminate the infection, you should select one). Key words: wound, chronic wound, lavaseptic, antiseptic, biofilm, nursing care.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

WARSZTATY: ENFit/PUR – żywienie enteralne chorych

„ENFit/PUR – żywienie enteralne” – warsztaty „ENFit/PUR – enteral feeding” – workshops Bartosz Szymański, Blanka Grala, Katarzyna Grabowska

Streszczenie Cel warsztatów 1. Zwiększenie wiedzy personelu medycznego odpowiedzialnego za kontrolę stanu odżywienia pacjentów po zabiegach chirurgicznych, pacjentów neurologicznych, onkologicznych oraz poddanych leczeniu długoterminowemu z zakresu doboru diet specjalistycznych u tych pacjentów. 2. Pokazanie możliwych rozwiązań w przypadku pojawienia się powikłań w leczeniu żywieniowym. 3. Przygotowanie personelu medycznego na system zmiany końcówek ENFit. Omówienie przebiegu warsztatów • Podczas warsztatów omówione zostaną zasady żywienia drogą przewodu pokarmowego przez założony dostęp: sonda, PEG, jejunostomia, PEG/J. • Praktyczne zastosowanie sondy PUR – możliwość praktycznych ćwiczeń zakładania sondy na fantomie. • Zasady pielęgnacji dostępów, w tym sond i PEGa, oraz zapobieganie i leczenie powikłań. • System EnFit z uwagi na regulację Międzynarodowej Organizacji Normalizacyjnej ISO wraz z GEDSA (Globalne Stowarzyszenie Dostawców Urządzeń do Żywienia Dojelitowego) opracowali standard ISO 80369-3 dla złączy z otworami o małej średnicy, zwanych ENFit. Nutricia jest świadoma, że globalny proces wymiany końcówek może generować zakłócenia. Naszym celem jest zapewnienie ciągłości terapii pacjenta, dlatego chcemy edukować personel zaangażowany w żywienie enteralne w odniesieniu do wszystkich możliwych połączeń oraz potencjalnych sytuacji, z którymi może się spotkać pielęgniarka w szpitalu, HEN-ie, ZOL-u.

Summary Purpose of the workshops 1. Increasing the knowledge of healthcare personnel responsible for monitoring the nutritional status of patients after surgery as well as neurological and cancer patients and patients undergoing long-term treatment regarding the choice of type of specialist nutrition for those patients. 2. Demonstrating solutions available in the event of complications associated with clinical nutrition.

3. Preparing healthcare personnel for transition to the new ENFit system. Overview of the workshops • The workshops will discuss the principles of enteral feeding via a tube, PEG tube, jejunostomy tube or PEG-J tube. • Practical use of the PUR tube – participants will have an opportunity to practice inserting the tube on a manikin. • Principles of care of access routes, including tubes and PEG sites, as well as methods of prevention and treatment of complications. • ENFit – compliant with the latest ISO standards GREATER SAFETY OF DELIVERY OF NUTRITION. • The International Organization for Standardization (ISO), together with the Global Enteral Device Supplier Association (GEDSA), has developed the ISO standard 80369-3 for small-bore connectors called ENFit to ensure greater patient safety. Nutricia is obliged to provide enteral feeding equipment complying with ISO standards. Therefore, we gradually introduce Flocare enteral feeding equipment with ENFit connectors. Nutricia is aware of the fact that the global process of transition to the new system may cause disruptions. Our aim is to ensure the continuity of treatment for patients. To this end, we want to educate healthcare personnel involved in enteral feeding about all possible connection systems and potential situations which a hospital nurse, a nurse involved in the provision of home enteral nutrition or a nurse working in a nursing and healthcare facility may encounter.

WARSZTATY: Opatrunki w leczeniu ran. Jak dobierać opatrunki do ran?

Opatrunki w leczeniu ran. Jak dobierać opatrunki do ran? The role of the dressings in wound healing. How to use dressings properly? Małgorzata Budynek ConvaTec Polska Sp. z o.o.

Streszczenie Kluczowe lokalne bariery dla procesu gojenia się ran przewlekłych to nadmiar wysięku, infekcja i biofilm bakteryjny. Opatrunki są ważnym elementem miejscowego leczenia ran zarówno w zakresie oczyszczania, kontroli infekcji i zapalenia, regulowania wilgotności rany (zarządzanie wysiękiem), jak i promowaniu i ochronie naskórka. Odpowiedni dobór opatrunków do

103

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

stanu rany, wspiera jej gojenie na każdym etapie. Rola opatrunku w leczeniu ran przewlekłych musi być inaczej postrzegana niż w przypadku ran gojących się bez problemu. Opatrunek jako działająca w dwie strony bariera przeciwbakteryjna chroni ranę przed zagrożeniami z zewnątrz, a równocześnie otoczenie pacjenta przed drobnoustrojami bytującymi w ranie, stanowi jeden z ważnych elementów zapobiegania zakażeniom krzyżowym. Opatrunki z rodziny AQUACEL posiadają wertykalny mechanizm absorpcji wysięku. Pod wpływem wydzieliny, suchy opatrunek ulega przemianie w spójny żel zamykający w swojej strukturze wysięk wraz z zawartymi w nim bakteriami oraz niekorzystnymi składnikami (nadmiar metaloproteinaz i czynników zapalnych). Pobudzają proces autolizy, sprzyjają ziarninowaniu i chronią delikatny naskórek na brzegach rany. Część z nich, dzięki zawartości jonów srebra, odgrywa znaczącą rolę w kontroli mikrobiologicznego stanu rany. Badania in vitro i obserwacje kliniczne wykazały, że Aquacel® Ag+ ExtraTM skutecznie zwalcza bakterie i wspomaga proces gojenia ran, których postęp gojenia się zatrzymał (podejrzanych o obecność biofilmu) i/lub ran zakażonych. Celem warsztatów jest przybliżenie roli opatrunków w leczeniu ran oraz zasad ich doboru do stanu rany. Słowa kluczowe: biofilm, infekcja, Aquacel Ag+ Extra, opatrunki ze srebrem.

Summary Excess of exudate, infection and biofilm are the major key local barriers in wound healing. Dressings are an important element of wound healing, both in terms of infection and moisture balance control, as well as in skin protection. Proper selection of dressing supports wound healing at each stage, and should be perceived differently than in the case of chronic wound. The dressing protects wound from the external bacterias, while the patients enviroment against microorganisms from wound. It is one of the most important element to cross-contamination prevention. AQUACEL family of dressings has vertical mechanism of exudate absorption. In contact with exudate, forms a cohesive gel, locks exudate in dressing structure and trap bacteria, responds to wound conditions. AQUACEL stimulate process of autolysis, help enhance the formation of granulation tissue, promote and protect delicate skin on the wound edges. In antimicrobial version, the addition of ionic silver provides rapid, effective, sustained antimicrobial activity. In vitro studies and clinical observations have shown the efficiency of Aquacel® Ag+ Extra against planktonic bacteria and biofilm. Usage of Aquacel® Ag+ Extra and was associated with progression of wounds towards healing. The aim of the workshop is to introduce the role of dressings in wound healing and discuss proper selection of dressing to wound conditions.

104

Key words: biofilm, infection, Aquacel Ag+ Extra, silver dressings.

SESJA III. ZALECENIA PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO

Zakażenie miejsca operowanego – przygotowanie bliższe Surgical site infection – the proximate preparation Paulina Mościcka1,2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy 1

Streszczenie Zakażenia szpitalne stanowią główny problem współczesnej medycyny i dotyczą szpitali na całym świecie. Na oddziałach zabiegowych najczęstszą kliniczną postacią zakażeń jest zakażenie miejsca operowanego (ZMO). W profilaktyce ZMO szczególnie istotne jest odpowiednie przygotowanie pacjenta oraz otoczenia, w którym będzie się znajdował przed operacją i po zabiegu chirurgicznym. Na przygotowanie do operacji składa się wiele etapów i działań. Jednym z jego elementów jest przygotowanie bliższe chorego do zabiegu chirurgicznego. W skład tego postępowania wchodzi m.in.: przygotowanie otoczenia (czyste łóżko, bielizna pościelowa), przygotowanie skóry chorego (dwukrotna kąpiel i ewentualne usunięcie owłosienia), przygotowanie przewodu pokarmowego i inne. Słowa kluczowe: zakażenie miejsca operowanego, profilaktyka, przygotowanie bliższe.

Summary Hospital infections are the main problem in nowadays medicine and concern hospitals all around the world. In medical treatment facilities the most frequent clinical infection is SSI (surgical site infection). In SSI prophylaxis the essential factor is to prepare a patient and the environment in which the person is going to stay before and after a surgery. Many steps and activities comprise to the surgery preparation. One of its elements is a proximate preparation to make a diseased person ready to obtain an operation. It mainly includes: the proper environment preparation (a clean bed, an underwear), making patient’s skin ready (double bath and alternatively hair removal), the enteron preparation and others.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Key words: surgical site infection, prophylaxis, proximate preparation.

Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego – przygotowanie dalsze do planowanego zabiegu chirurgicznego Recommendations for the prevention of surgical site infections – preparing for further of surgery Lucyna Kiełbasa1, Maria T. Szewczyk2 Wydział Nauk Medycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie 2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Streszczenie Wstęp: Nowoczesne przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego stanowi doskonały przykład połączenia nauki i sztuki chirurgii. Prawidłowe przygotowanie pacjenta do zabiegu ma na celu zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym, wczesną identyfikację czynników mających wpływ na minimalizację szpitalnych zakażeń, w tym zakażeń miejsca operowanego (ZMO). Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przedoperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych to ważny zbiór wytycznych w pracy pielęgniarki chirurgicznej. Cel pracy: Prezentacja zaleceń profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie przedoperacyjnym obejmująca okres ambulatoryjnego przygotowania chorego do hospitalizacji w celu przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego. Zalecenia dla praktyki pielęgniarskiej: Przygotowanie chorego do zabiegu planowanego obejmuje wiele etapów i działań, od wizyty ambulatoryjnej, podczas której chory jest kwalifikowany do zabiegu chirurgicznego, przez liczne konsultacje specjalistyczne, aż do hospitalizacji na oddziale. Na etapie przygotowania dalszego najważniejszym elementem jest ocena przedoperacyjna. Powinna być ona wielokierunkowa i uzależniona od rodzaju planowanego zabiegu chirurgicznego. Minimalizacja ryzyka okołooperacyjnego obejmuje ustabilizowanie choroby przewlekłej poprzez modyfikację leczenia chorób współistniejących, realizację zaleceń specjalistów, realizację wsparcia żywieniowego w zakresie wyrównania niedoborów. Ważną rolę w profilaktyce ZMO odgrywa ukierunkowana edukacja

chorego w zakresie zaprzestania palenia tytoniu i redukcji masy ciała w przypadku znacznej otyłości. Słowa kluczowe: przygotowanie do zabiegu, ryzyko, zakażenie miejsca operowanego.

Summary Introduction: Modern prepare the patient for surgery is an excellent example of combining science and art of surgery. Proper patient preparation for surgery aims to prevent post-operative complications, early identification of factors affecting the minimization of nosocomial infections, including surgical site infections (SSI). Recommendations of prevention of surgical site infections and antibiotic therapy during the pre-operative nursing care on surgical wards is an important set of guidelines in the surgical nursing. The aim of the study is to present the recommendations of the prevention of surgical site infections in the preoperative period covering the period of ambulatory preparation of patient to perform surgery. Recommendations for nursing practice: Preparation of the patient for planned surgery involves many stages and activities from outpatient visit, during which the patient is eligible for surgery, by a number of specialist consultations up to the hospital ward. At the stage of further preparation a key element is the preoperative evaluation. It should be multidirectional and depends on the type of the planned surgery. Minimizing the risk of perioperative includes the stabilization of chronic disease by modifying the treatment of comorbidities, implementation of the recommendations of specialists, implementation of nutritional support in terms of alignment shortages. An important role in the prevention of SSI plays directed patient education regarding smoking cessation and weight loss in the event of significant obesity. Key words: preparation for surgery, the risk of surgical site infection.

Wybrane zalecenia profilaktyki miejsca operowanego w okresie pooperacyjnym Selected recommendations for post-operative prevention of surgical site infections Regina Sierżantowicz Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Streszczenie Wstęp: Właściwa opieka pielęgniarska nad chorym w okresie pooperacyjnym obejmuje m.in. podejmowa-

105

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

nie zdecydowanych działań zapobiegających występowaniu powikłań, do których zaliczane jest zakażenie miejsca operowanego (ZMO). Celem pracy jest prezentacja zaleceń profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnym, obejmujących transport chorego z sali operacyjnej, utrzymanie higieny ciała chorego i przestrzeganie higieny rąk personelu. Zalecenia dla praktyki pielęgniarskiej: Okres pooperacyjny rozpoczyna się z chwilą przejęcia chorego z bloku operacyjnego i przekazania na oddział intensywnej opieki medycznej lub oddział chirurgiczny. Interwencje pielęgniarskie wobec chorego po zabiegu chirurgicznym powinny być starannie zaplanowane z uwzględnieniem dotychczasowej wiedzy, doświadczenia i wiarygodnych wyników naukowych. Profilaktyka ZMO obejmuje: • transport chorego z bloku operacyjnego na przydzielonym na oddziale łóżku z czystą bielizną pościelową, • działania podejmowane na podstawie stanu klinicznego chorego w zakresie zapobiegania hipotermii i normalizacji glikemii, • zachęcanie chorego do wczesnego korzystania z prysznica lub kąpieli całego ciała, • przestrzeganie higieny rąk przez wszystkich członków zespołu terapeutycznego. Zaleca się, aby higieniczne mycie lub dezynfekcję rąk przeprowadzić w tzw. punkcie opieki, czyli miejscu wykonywania procedury lub sprawowania opieki nad chorym. Standardową procedurę higienicznego mycia rąk należy przeprowadzić zgodnie z normą PN-EN 1499, standardową procedurę higienicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania środka dezynfekcyjnego w oparciu o normę PN-EN 1500. Słowa kluczowe: zalecenia, transport, higiena ciała, higiena rąk, profilaktyka zakażeń.

Summary Introduction: Proper nursing care for an inpatient in the post-operative period involves among others taking strong action to prevent complications, including surgical site infections (SSI). The aim of the work is to present recommendations for the prevention of surgical site infections in the post-operative period, concerning the transport of the patient from the theatre, maintaining the patient’s body hygiene, and hand hygiene among the staff. Recommendations for nursing practice: The postoperative period begins at the moment of transferring the patient from the theatre to the intensive care unit or the surgical ward. Nursing interventions regarding the patient after the surgery should be carefully planned on the basis of current knowledge, experience and reliable research results. SSI prevention involves:

106

• transporting the patient from the theatre on the bed they received on the ward, with clean bed linen, • activities suited to the patient’s clinical state regarding the prevention of hypothermia and normalization of glycemia, • encouraging the patient to take a shower of bathe their body early after the surgery, • all the members of the therapeutic team maintaining hand hygiene. Hygienic hand washing or disinfection is recommended on the spot, i.e. at the place of doing the procedure or providing care for the patient. Standard hygienic handwashing procedure should comply with the PN-EN 1499 standard, and standard hand disinfection procedure by means of rubbing in a disinfectant should comply with the PN-EN 1500 standard. Key words: recommendations, transport, body hygiene, hand hygiene, infection prevention.

Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych – pielęgnacja i obserwacja rany pooperacyjnej Justyna Cwajda-Białasik Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

Streszczenie Najskuteczniejszym i zarazem najtańszym sposobem walki z zakażeniami jest kompleksowa profilaktyka i kontrola chorób oraz zakażeń szpitalnych, w tym zakażenia miejsca operowanego (ZMO). Bieżące rekomendacje Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) podkreślają znaczenie kilku składowych w profilaktyce ZMO. Należą do nich m.in. optymalne przygotowanie chorego do zabiegu, technika operacyjna, przestrzeganie przez personel medyczny zasad aseptyki oraz kompleksowe postępowanie pooperacyjne. Opracowano polskie wytyczne w zakresie profilaktyki ZMO i okołooperacyjnej opieki pielęgniarskiej, oparte na aktualnych i wiarygodnych wynikach badań naukowych. Opracowanie zawiera 13 zaleceń dotyczących opieki przedoperacyjnej oraz 15 zaleceń obejmujących opiekę pooperacyjną. Zalecenia nr 4–9 oraz 14, 15 dotyczą zasad postępowania miejscowego i pielęgnacji rany pooperacyjnej oraz obserwacji ukierunkowanej na wczesną identyfikację i leczenie zakażenia. Słowa kluczowe: zakażenie miejsca operowanego (ZMO), profilaktyka, opieka pooperacyjna.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

SESJA IV. ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ

Cukrzyca – epidemia XXI wieku. Jak możemy pomóc pacjentom w oparciu o klasyfikację WIfI? Diabetes – epidemy of XXI century. How we can help the patients based on WIfI classification? Łukasz Woda , Maria T. Szewczyk , Paulina Mościcka , Elżbieta Hancke3, Arkadiusz Jawień1 1

2,3

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 3 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Streszczenie Cukrzyca stanowi epidemię XXI wieku, a zapadalność na nią ciągle wzrasta. Na całym świecie dotkniętych jest nią blisko 400 milionów osób. Szacunkowe dane mówią, że w Polsce dotyczy ona ponad 2 milionów osób. Występowanie cukrzycy przyczynia się do rozwoju zmian miażdżycowych w tętnicach całego organizmu, powodując występowanie zarówno makro-, jak i mikroangiopatii. Badania pokazują, że choroby układu sercowo-naczyniowego rozwijające się na bazie istniejących zmian miażdżycowych są odpowiedzialne za blisko połowę zgonów w populacji osób z cukrzycą. Jednym z powikłań długo trwającej cukrzycy jest występowanie niedokrwienia kończyn dolnych, które dodatkowo może powodować powstawanie nie tylko trudno gojących się ran, lecz także może się stać bezpośrednią przyczyną amputacji kończyny. To właśnie w przypadku tych pacjentów najistotniejsze jest wczesne wykrycie najbardziej zagrożonych osób. Dotychczas istniejące klasyfikacje, takie jak klasyfikacja Wagnera, PEDIS czy Texas, nie są wystarczające w pełnej ocenie ryzyka u pacjentów z raną przewlekłą w przebiegu cukrzycy, gdyż nie uwzględniają one najistotniejszych czynników mogących wpływać na możliwość wystąpienia amputacji. W 2014 r. Society for Vascular Surgery (SVS) opublikowało nową klasyfikację Wound, Ischemia and foot Infection (WIfI) uwzględniającą czynniki mogące bezpośrednio zagrozić przeżyciu kończyny. Klasyfikacja ta określa zarówno rozległość rany (wound), jak i występowanie zgorzeli, a także stopień niedokrwienia kończyny (ischemia), czy też obecność oraz nasilenie infekcji stopy (foot infection). Na jej podstawie możliwe jest określenie zarówno ryzyka amputacji, jak i konieczno-

ści oraz korzyści wynikających z zastosowania procedur rewaskularyzacyjnych nie tylko u osób z owrzodzeniem w przebiegu stopy cukrzycowej, lecz także u osób z niedokrwiennym bólem spoczynkowym, czy też trudno gojącymi się owrzodzeniami kończyn o innej etiologii. Słowa kluczowe: cukrzyca, klasyfikacja WIfI, przewlekłe owrzodzenie.

Summary Diabetes is an empidemy of XXI century and connected to it morbidity is still rising. There are nearly 400 million people affected by this disease. Estimates say that in Poland it affects more than two million people. Diabetes favors development of atherosclerotic plaques in arteries of the whole body, causing both macro- and microangiopathy. Studies show that diseases of the cardiovascular system, which are developed on the basis of existing atherosclerotic lesions are responsible for nearly half of the deaths in people with diabetes. One of the complications of long lasting diabetes is presence of lower limb ischemia, which can further promote the formation of not only difficult to heal wounds, but also it can be a direct cause of a limb amputation. Among these patients the most important thing is an early detection of the most endangered people. So far existing classifications, such as Wagner’s classification, PEDIS, and Texas are not sufficient in a full risk assessment of patients with a chronic wound in diabetes, because they does not take into account the most important factors that may affect the possibility of amputation. In 2014, the Society for Vascular Surgery (SVS) published a new classification – Wound, Ischemia and foot Infection (WIfI), taking into account factors that might directly threaten the survival of the limb. This classification determines whether the extent of the wound, presence of gangrene, the degree of a limb ischemia, or the presence and severity of foot infection. On this basis it is possible to determine the risk of amputation, as well as the necessity and benefits of revascularization procedures, not only of people with ulcers connected to the diabetic foot, but also of people with ischemic rest pain or difficult to heal ulcers of the limb resulting in different etiology. Key words: diabetes, WIfI classification, chronic ulcer.

107

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Wpływ chirurgicznego opracowania rany na stopień odczuwania bólu u chorych z zakażoną stopą cukrzycową w dobie przed- i pooperacyjnej Anna Szumska, Mariusz Barański Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Obrony Narodowej w Warszawie

Znaczenie różnicowania postaci stopy cukrzycowej w planowaniu specjalistycznej opieki pielęgniarskiej Izabela Kuberka1, Marta Leśnik2, Aleksandra Pytel1, Katarzyna Juszczak3 Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 2 Oddział Diabetologii, Miedziowe Centrum Zdrowia w Lubinie 3 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu 1

Streszczenie Wstęp: Leczenie zespołu stopy cukrzycowej obejmuje chirurgiczne oczyszczenie rany. Poza terapeutycznym działaniem może ono powodować ból pooperacyjny. Ból jest ważną przeszkodą w leczeniu ran, a każdy możliwy wzrost jego poziomu podczas procedur musi być monitorowany. Ważną rolę w tym elemencie opieki nad chorymi odgrywają pielęgniarki. Cel pracy: Ocena wpływu chirurgicznego opracowania rany na stopień odczuwania bólu u chorych z zakażonym zespołem stopy cukrzycowej w dobie przed- i pooperacyjnej. Materiał i metody: Badania prowadzono w okresie od grudnia 2014 r. do października 2015 r. Grupę badaną stanowili chorzy z zakażonym zespołem stopy cukrzycowej poddani chirurgicznemu oczyszczeniu rany. Łącznie przebadano 50 chorych (średnia wieku 63,24 roku). Poziom bólu przed i po operacji badano skalą opisowo-numeryczną na podstawie U.S. Department of Health and Human Services z 1994 r. z zakresem od 0 do 10. Wyniki: Analiza wyników nie wykazała istotnych różnic w poziomie odczuwanego bólu dla całości badanych w okresie przed- i pooperacyjnym. Lokalizacja anatomiczna rany w stopie nie wpłynęła w istotny sposób na odczuwanie bólu. Uzyskane wyniki po podziale na grupy wykazały znamiennie istotne różnice zarówno w grupie chorych, u których ból się zwiększył po zabiegu (p = 0,000132), jak i u chorych, u których się zmniejszył (p = 0,001474). U 18 chorych nie wykazano wpływu chirurgicznego oczyszczenia rany na stopień odczuwania bólu. Wnioski: 1. W badanym materiale ogólna analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic w poziomie odczuwanego przez chorych bólu w okresie przed i pooperacyjnym. 2. Szczegółowa analiza statystyczna wykazała istotne różnice – pomimo urazu operacyjnego ból w 0. dobie u 26% chorych po operacji się zmniejszył, u 38% chorych się zwiększył, a u 36% pozostał na tym samym poziomie. 3. Subiektywne odczucie bólu u chorego z zespołem stopy cukrzycowej w dobie przed- i pooperacyjnej jest różne z powodu najczęściej współistniejących czynników go modyfikujących, tj. niedokrwienia, neuropatii i zakażenia. Słowa kluczowe: zespół stopy cukrzycowej, chirurgiczne opracowanie rany, ból.

108

Streszczenie Wstęp: Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) jest poważnym powikłaniem cukrzycy i na całym świecie jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji pacjentów diabetologicznych. Przeprowadzenie diagnostyki miejscowej stopy cukrzycowej otwiera przed specjalistami możliwość dobrania indywidualnego planu pielęgnacji stopy cukrzycowej, biorąc pod uwagę zmiany wynikające z mechanizmów uszkadzających tkankę. Cel pracy: Przedstawienie miejscowej diagnostyki stopy cukrzycowej wykonywanej przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską. Zaplanowanie pielęgnowania stopy cukrzycowej neuropatycznej i angiopatycznej z uwzględnieniem ich różnic w pielęgnacji. Materiał i metody: Stopę cukrzycową ocenia się pod względem występującej neuropatii (czucie dotyku, nacisku, wibracji temperatury i bólu). Opracowano kilka stosunkowo łatwych w obsłudze urządzeń do oceny funkcji somatosensorycznych, np. widełki stroikowe 128 Hz, Tip-term i inne. Biorąc pod uwagę zaburzenia ukrwienia, oceniamy tętno wraz z wykonaniem wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI). Dostępna literatura podaje, że badanie to jest bardzo istotną wskazówką prognostyczną dotyczącą postępu gojenia ZSC, np. wskaźnik ABI < 0,5 zwiększa ryzyko amputacji kończyny o ok. 40%. Kolejnym elementem różnicowania stopy cukrzycowej jest ocena wyglądu skóry stopy (np. modzele, pęknięcia, maceracja, rany). Obserwacja powinna uwzględniać również biomechanikę stopy (kształt, deformacje, ruchomość w stawach). Po dokładnej diagnostyce miejscowej stopy cukrzycowej i zwróceniu uwagi na różnice, m.in. w wyglądzie skóry, jak w neuropatii autonomicznej, w której pacjenci borykają się z problemem suchej skóry, która z czasem staje się punktem wyjścia do tworzenia się owrzodzeń na stopie, można zaplanować indywidualną pielęgnację uwzględniającą ogólny stan stopy. Wnioski: Znajomość etiologii ZSC oraz umiejętność trafnej oceny z uwzględnieniem patologicznych zmian w obrębie stopy znacznie ułatwia zaplanowanie specjalistycznej pielęgnacji, przyczyniając się do skutecznej profilaktyki i poprawy warunków gojenia ran. Słowa kluczowe: stopa cukrzycowa, pielęgnacja stopy, wskaźnik kostka–ramię, neuropatia.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Interdyscyplinarne podejście do profilaktyki zespołu stopy cukrzycowej Marta Leśnik1, Izabela Kuberka2 Oddział Diabetologii, Miedziowe Centrum Zdrowia w Lubinie Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Streszczenie Wstęp: Stopa cukrzycowa definiowana jako przewlekłe powikłanie w postaci owrzodzenia i/lub destrukcji tkanek głębokich. Występuje w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych w różnym stopniu zaawansowania w obrębie kończyn na poziomie poniżej kostki. Według Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (International Diabetes Federation – IDF) u 10% spośród 3 mln chorych na cukrzycę rozwinie się zespół stopy cukrzycowej. Liczba amputacji może sięgać 15–20% chorych. Ze względu na złożoność problemu ważna będzie zatem interdyscyplinarna profilaktyka i podjęcie działań mających na celu zapobieżenie niebezpiecznym powikłaniom cukrzycy. Cel pracy: Przedstawienie istotnych aspektów pielęgniarskiej opieki nad pacjentem diabetologicznym oraz korzyści płynących z pracy całego zespołu interdyscyplinarnego zajmującego się profilaktyką i leczeniem zespołu stopy cukrzycowej. Materiał i metody: W profilaktyce stopy cukrzycowej dużą rolę odgrywa edukacja i reedukacja w zakresie bezpiecznej pielęgnacji stóp oraz zagrożeń wynikających z zaniechania lub nieprawidłowo wykonanych zabiegów podiatrycznych. Istotne jest wyrównanie metaboliczne i utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego (BP) które w znacznej mierze przyczyniają się do rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach tętniczych. Celowe zatem będzie ustalenie wspólnie z pacjentem regularnych wizyt profilaktycznych, na których należy skontrolować stan stóp oraz zweryfikować wiedzę pacjenta. Wnioski: Biorąc pod uwagę doświadczenia praktyczne wielu ośrodków specjalistycznych, jak również śledząc literaturę, np. publikacje Lobmann i wsp., stosowanie się do standardowych metod leczenia oraz współpraca i zaangażowanie całego zespołu przynosi wymierne korzyści w profilaktyce stopy cukrzycowej. Przez takie działania można nie tylko znacząco przyczynić się do zmniejszenia liczby dużych amputacji, ale również do zmniejszenia ilości innych powikłań u pacjenta diabetologicznego. Słowo kluczowe: zespół stopy cukrzycowej, profilaktyka, edukacja.

Ocena wartości wskaźnika kostka–ramię u chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej o etiologii naczyniowej The value result of ankle-brachial index among the lower extremity ulceration diseased patients with artery aetiology Justyna Cwajda-Białasik1, Paulina Mościcka1,2, Maria T. Szewczyk1,2, Arkadiusz Jawień3 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 3 Katedra Chirurgii Naczyniowej, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Streszczenie Wstęp: Szacuje się, że w populacji powyżej 50. roku życia częstość występowania bezobjawowego niedokrwienia kończyn dolnych wynosi ok. 29%. Wykazano też, że ok. 18% owrzodzeń kończyn dolnych pierwotnie zdiagnozowanych jako żylne ma etiologię mieszaną, tętniczo-żylną. Prostym narzędziem przesiewowym oceniającym obecność obwodowego niedokrwienia jest wskaźnik kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI). Cel pracy: Ocena wartości ABI oraz występowania etiologii mieszanej u chorych z owrzodzeniem żylnym kończyny dolnej. Materiał i metody: Do badania włączono 398 chorych, pacjentów Kliniki Chirurgii Naczyniowej oraz Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z chorobą naczyń obwodowych: 252 chorych z przewlekłą niewydolnością żylną (chronic venous insufficiency – CVI) i 146 chorych z miażdżycą tętnic (peripheral artery disease – PAD). U wszystkich chorych wykonano pomiar ABI. Wyniki: Średnia wartość ABI różniła się w porównywanych grupach i była znamiennie niższa u chorych z PAD (1,06 vs 0,73). W grupie CVI u 10,8% chorych bez owrzodzenia i 14,7% chorych z owrzodzeniem wykazano ABI poniżej lub powyżej normy. Wykazano zależność wartości ABI od wybranych zmiennych, tj. obecności cukrzycy i palenia tytoniu, a także od poziomu aktywności fizycznej i obecności owrzodzenia. Wnioski: Zapewnienie choremu skutecznej i jednocześnie bezpiecznej terapii owrzodzeń wymaga kompleksowej diagnostyki, uwzględniającej wszystkie czynniki przyczynowe leżące u podłoża rany, m.in. obecność bezobjawowego PAD i cukrzycy. Zarówno

109

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

niższa wartość ABI, jak i współistnienie cukrzycy były związane z większym ryzykiem owrzodzenia kończyny. Słowa kluczowe: wskaźnik kostka-ramię, przewlekłe niedokrwienie kończyn, przewlekła niewydolność żylna, owrzodzenie kończyny dolnej.

Summary It is estimated that the lower extremities asymptomatic ischaemia frequency is 29% approximately, among the population over fifty year old. It was also showed that 18% lower extremities ulceration, which were primary diagnosed as venous, has mixed aetiology, also called arterial-venous. The very simple screening tool which is able to tell the presence of peripheral ischaemia is the ankle-brachial index. The aim of the study was the ankle-brachial index value result and also the presence of mixed aetiology among people having lower extremity ulceration disease. Material and methods: The following studies include 398 diseased patients of Arterial Surgery Clinic and Chronic Wound Healing Clinic with peripheral arteries disease: 252 diseased patients with Chronic Venous Insufficiency (CVI) and 146 patients with Peripheral artery disease (PAD). Ankle-brachial index (ABI) was performed among all diseased people. Results: The average value of ankle-brachial index was different in the compared groups and was characteristically lower among patients with PAD (1.06 vs. 0.73). Among the CVI group, the 10.8% diseased without ulceration and 14.7% with ulceration, the ABI occured to be below and above the norm. The ankle-brachial index dependence on the chosen variables was shown. For instance the presence of diabetes and tobacco smoking and the level of physical activeness and ulceration appearance. Conclusions: Providing the diseased person with an effective but also a safe ulceration therapy, requires a complex diagnose which counts all the causal factors being involved into wound appearance, mainly the presence of asymptomatic PAD and diabetes. Equally the lower value of ankle-brachial index and diabetes coexistence were related to higher risk of an extremity ulceration. Key words: ankle brachial index, peripheral artery disease, chronic venous insufficiency, leg ulcer.

Zastosowanie specjalistycznych opatrunków ze srebrem w leczeniu stopy cukrzycowej Adam Węgrzynowski Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Poznaniu, Poradnia Stopy Cukrzycowej w Szpitalu ZOZ Poznań-Jeżyce

110

Streszczenie Opatrunki specjalistyczne stosowane w leczeniu ran przewlekłych przeżywają swój renesans. Jest ich coraz więcej, a firmy prześcigają się w innowacyjnych pomysłach wykorzystania właściwości materiałów dobrze znanych od lat. Jednym z takich materiałów jest srebro, którego właściwości lecznicze doceniali i wykorzystywali już starożytni. Czy każdy opatrunek ze srebrem nadaje się do leczenia zespołu stopy cukrzycowej i czy każda stopa cukrzycowa wymaga opatrunku ze srebrem? A jeśli chcemy je zastosować, to czy istnieją dodatkowe warunki, o których warto pamiętać? Słowa kluczowe: zespół stopy cukrzycowej, opatrunki ze srebrem.

Summary Over the past few years specialized wound care dressings used within chronic wounds treatment process become popular and widely used. While more and more new products get available every day, companies compete by introducing innovations in way of use even of already well know materials. One of such substances is silver, which was appreciated and widely known of its healing properties even in ancient times. Is that each dressing containing silver effectively supports healing of diabetic foot ulcers? Does each diabetic foot ulcer require a dressing with silver? And if we want to use such dressing, what requirements should we keep in mind to choose the most suitable solution? Key words: diabetic foot syndrome, silver dressings.

SESJA V. CHIRURGIA I PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Specjaliści dla Czadu – operacje chirurgiczne i ginekologiczne w kraju Trzeciego Świata Ewa Sztuczka Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera w Toruniu

Streszczenie Czad to czterokrotnie większe od Polski państwo, zamieszkane przez ok. 10 milionów głodujących i żyjących w biedzie mieszkańców. Ten pełen niemocy i piękna kraj za miejsce misji niesienia pomocy ludności Trzeciego Świata wybrała sobie kadra medyczna (5 lekarzy specjalistów i pielęgniarka operacyjna) Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu. To pierwsza operacyjna wyprawa w te tereny. Zorganizowała ją Fundacja Homini Medici

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

przy UMK w Toruniu CM w Bydgoszczy przy finansowym oraz sprzętowym wsparciu marszałka województwa kujawsko-pomorskiego i wielu firm medycznych. Podróż w nieznane rozpoczęła się 1 listopada 2014 r. Przez niespełna 3 tygodnie wykonano prawie 50 operacji, głównie olbrzymich, zaniedbanych przepuklin, powikłanych cięć cesarskich, zabiegów resekcyjnych jelit, amputacji nóg i gruczołu piersiowego. Codzienny brak wody i prądu znacząco ograniczał możliwości specjalistów. Jednak mimo wielu przeszkód i wydawałoby się w kraju cywilizowanym prozaicznych barier zrealizowano misyjne zadanie. Na wyprawę zabrano ponad 400 kg sprzętu medycznego i leków. Oprócz działań zabiegowych prowadzono również ambulatorium, gdzie dziennie konsultowano ok. 50–70 osób z różnymi schorzeniami. Misja zatem zakończyła się sukcesem, a zdrowa i szczęśliwa kadra medyczna bezpiecznie wróciła do kraju. Słowa kluczowe: Czad, zabiegi chirurgiczne.

Farmakoterapia przez sztuczny dostęp odżywczy Pharmacotherapy through enteral feeding access Krzysztof Tojek, Zbigniew Banaszkiewicz Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

Streszczenie Istnieje coraz liczniejsza grupa chorych leczonych zarówno w warunkach szpitalnych, jak i domowych, którzy niezależnie od przyczyny hospitalizacji, chorób towarzyszących czy stanu ogólnego mają problemy z połykaniem leków w postaci stałej (tabletki, kapsułki, granulki) lub też wymagają stosowania niestandardowych dawek farmaceutyków. Jednocześnie zwraca uwagę fakt znacznego niedoboru płynnych postaci tych leków, a także brak na rynku farmaceutycznym produktów leczniczych przeznaczonych do podawania przez zgłębnik, gastrostomię czy jejunostomię, bezpośrednio do odpowiednich odcinków przewodu pokarmowego. Ponieważ najczęstszą formą podawanych leków jest postać stała, doustna, należy rozważyć, czy mogą być one rozdrobnione przed użyciem. Zdarza się bowiem niekiedy, że rozdrobniony i zawieszony w odpowiednim rozpuszczalniku (najczęściej jest to woda) lek może powodować zatkanie zgłębnika lub przetoki odżywczej. Istnieje także pewna grupa leków, których biodostępność zmienia się całkowicie po degradacji ich struktury (dezaktywacja, uwolnienie całej zawartości z przekro-

czeniem dawki terapeutycznej mogącej skutkować wystąpieniem działań niepożądanych, pogarszających istniejący stan zdrowia czy wręcz zagrażający życiu). Wykorzystując tę drogę podaży, należy mieć również świadomość, że podanie leku w niewłaściwej postaci może skutkować brakiem uzyskania zamierzonego efektu terapeutycznego. Należy również zwrócić uwagę na narażenie personelu medycznego na bezpośrednie toksyczne działanie substancji aktywnej uwolnionej z postaci farmaceutycznej leku. Kruszenie czy dzielenie stałych postaci leku przed podaniem choremu stanowi istotne wyzwanie w codziennej praktyce klinicznej. Celem tej prezentacji jest zwrócenie uwagi na wspomniany problem, jak również przedstawienie pewnych ogólnych zasad i wytycznych dotyczących sposobu podawania leków przez zgłębnik lub stomię odżywczą pod kątem możliwości, bezpieczeństwa, celowości i skuteczności zamierzonej farmakoterapii. Stosowaniu farmaceutyków bezpośrednio do przewodu pokarmowego musi towarzyszyć przekonanie o bezwzględnej korzyści dla pacjenta. Słowa kluczowe: zgłębnik, przetoka odżywcza, leki.

Summary There is an increasingly large group of patients that are treated in both hospital and home, who for whatever reason of hospitalization, concomitant diseases or general condition, do have problems swallowing medicines in solid forms (tablets, capsules, granules), or require the use of non-standard doses of pharmaceuticals. At the same time there should be noted a fact of significant shortage of liquid form of these drugs and the lack of medicinal products on the market that could be administrated through gastrostomy or jejunostomy, directly do the proper sections of the gastrointestinal tract. Due to the fact that the most common form of administered drugs are in solid, oral form – it should be considered whether they can be crushed before use. It happens sometimes that the comminuted and suspended in a suitable solvent (most commonly water) drug can cause clogging of enteral tube or stomy. There is also a group of drugs whose bioavailability change completely after the degradation of their structure (deactivation, release of the entire content with excess of the therapeutic dose which could result in the occurrence of side effects, worsening of the existing health status or even life-threatening). Using this way of supply everyone should also be aware that the administration of the drug in the wrong form may result in the lack of an intended therapeutic effect. A fact should also be noted of the medical personnel exposure to direct toxic effects of the active ingredient released from the pharmaceutical form of the drug. Crushing or splitting of solid dosage forms before giving them to the patient is a major challenge in everyday clinical practice.

111

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

The purpose of this presentation is to draw attention to the problem, as well as presenting some general principles and guidelines for the administration of medications by tube or stomy in terms of possibility, safety, efficacy and effectiveness of the intended pharmacotherapy. The use of pharmaceuticals directly into the digestive tract must be accompanied by the belief in the existence of absolute benefit for the patient. Key words: feeding tube, feeding enterostomy, medications.

Retrospektywna analiza czynników zakażenia miejsca operowanego u chorych po operacji raka jelita grubego A retrospective analysis of surgical site infection factors among patients after large intestine surgery Zbigniew Banaszkiewicz1, Katarzyna Cierzniakowska2, Elżbieta Kozłowska2, Krzysztof Tojek1, Arkadiusz Jawień3 Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Wydział Lekarski, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 3 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Wydział Lekarski, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Streszczenie Wstęp: Najczęściej występujące zakażenie szpitalne u chorych chirurgicznych to zakażenie miejsca operowanego (ZMO). Po zabiegach chirurgicznych u 1–5% chorych dochodzi do zakażenia rany operacyjnej i stanowi to 14–16% wszystkich zakażeń szpitalnych. Cel pracy: Wyłonienie czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego u chorych po operacji raka jelita grubego. Materiał i metody: W latach 1994–2016 w jednym ośrodku leczono operacyjnie 2042 chorych z rozpoznaniem raka jelita grubego. U 1581 chorych uzyskano wiarygodne dane. Analizie poddano grupę chorych, u których wystąpiło zakażenie miejsca operowanego w obserwacji 30-dniowej. Wyniki: U 262 (16,6%) chorych wystąpiły powikłania pooperacyjne. Zakażenie miejsca operowanego było najczęściej występującym powikłaniem – 198 (12,52%). W tej grupie u 106 chorych było jedynym powikłaniem, a u 92 chorych powikłanie to występowało łącznie i innymi powikłaniami. Zakażenie miejsca operowanego

112

występowało niezależnie od płci chorych i lokalizacji guza nowotworowego. Stwierdzono natomiast, że występowało ono znamiennie częściej u chorych z dużym zaawansowaniem klinicznym raka jelita grubego w wieku starczym i sędziwym, obciążonych cukrzycą i chorobami kardiologicznymi. Rodzaj i tryb zabiegów miał również istotne znaczenie. Powikłanie w postaci ZMO występowało znamiennie częściej u chorych operowanych w trybie „ostrodyżurowym” z powodu powikłań choroby i u chorych, u których wyłoniono stomię jelitową. Wniosek: U chorych po operacji raka jelita grubego największe zagrożenie wystąpienia zakażenia miejsca operowanego wystąpiło u chorych w wieku starczym i sędziwym, obciążonych cukrzycą i chorobami kardiologicznymi, z dużym zaawansowaniem klinicznym raka, operowanych w trybie „ostrodyżurowym”. Słowa kluczowe: rak jelita grubego, zakażenie miejsca operowanego.

Summary Introduction: The most common hospital infection among surgical patients is Surgical Site Infection (SSI). After surgeries among 1-5% of patients SSI appears and it constitutes 14-16% of all hospital infections. The aim of the study was to point out the risk factors for SSI among patients after colon cancer surgery. Material and methods: Between 1994 and 2016 in one clinic there was 2042 patients hospitalized with colon cancer. Among 1581 the data was reliable. The analysed group constituted of patients with SSI in 30day observation. Results: Among 262/16.6% patients postoperative complications occurred. SSI was the most common complication (198/12.52%). In this group among 106 patients it was an only complication, and among 92 of them it was one of other complications. The SSI occurred regardless of sex and localization of the tumor. However it was confirmed, that it occurred significantly less often among patients with highly advanced colon cancer in the senior age, among patients with diabetes and cardiological diseases. The type and mode of surgeries had also great significance. The SSI complication occurred significantly more often among patients with E.R. mode surgery, resulted from complications and among patients with stoma. Conclusions: Among patients after colon cancer surgery, the biggest threat of SSI occurred among people in the senior age, with diabetes and cardiological diseases, highly advanced cancer and with E.R. mode surgeries. Key words: colon cancer, surgical site infection.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Opieka okołooperacyjna nad pacjentem z nowotworem jelita grubego. Opis przypadku pacjenta leczonego na Oddziale Chirurgii Onkologicznej w Dolnośląskim Centrum Onkologii we Wrocławiu Perioperative care of a patient suffering from colon cancer. The description of a patient cured on Oncological Surgery Ward in The Lower Silesia Oncology Centre in Wroclaw Aleksandra Pytel, Izabela Kuberka, Aleksandra Kołtuniuk, Joanna Rosińczuk Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Streszczenie W pracy przedstawiono propozycję planu opieki pielęgniarskiej nad pacjentam z rozpoznanym nowotworem jelita grubego w okresie okołooperacyjnym w oparciu o studium przypadku. Do szczegółowego opisu przypadku wykorzystano schemat wywiadu opracowany przez Radę ds. e-zdrowia w pielęgniarstwie oraz wskaźniki wyników opieki C-Hobic. Opracowanie planu opieki powstało na bazie terminologii referencyjnej ICNP®, która obecnie odgrywa istotną rolę w rozwoju pielęgniarstwa. Słowa kluczowe: nowotwór jelita grubego, opieka okołooperacyjna, Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP).

Summary The paper presents a proposal of a nursing perioperative care plan devoted to the patients diagnosed with colon cancer, based on a case study. The schema of a medical interview prepared by the Nursing Board of Health and C-Hobic rate of care results were used in a detailed description of a case. The preparation of the care plan was based on ICNP® reference terminology, which nowadays plays an important part in the development of nursing. Key words: colon cancer, perioperative care, International Classification for Nursing Practice (ICNP®).

Martwicze uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej przedramienia jako powikłanie założonej kaniuli dożylnej Dariusz Bazaliński¹,², Jacek Krzanowski³, Maria Kózka4 Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski ² Przyrodniczo-Medyczne Centrum Badań Innowacyjnych, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski ³ Oddział Hematologii, Szpital Specjalistyczny Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie 4 Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie ¹

Streszczenie Zapewnienie dostępu do żylnego układu krwionośnego to jedna z podstawowych procedur terapeutycznych stosowanych w opiece nad chorymi. Kaniule obwodowe umożliwiają podawanie leków drogą dożylną, krwi i jej składników. Pozostawienie kaniuli w naczyniu wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań miejscowych i ogólnych. Do najczęstszych zaliczane są miejscowy obrzęk, stan zapalny i odcewnikowe zakażenie krwi. Celem pracy jest przedstawienie postępowania terapeutycznego u chorego z martwiczym uszkodzeniem skóry i tkanki podskórnej przedramienia jako powikłania założonej kaniuli dożylnej. Słowa kluczowe: rana przedramienia, zaburzenia odporności, dostęp dożylny.

Ocena czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego u chorych po zabiegach chirurgicznych – badanie pilotażowe The assessment of risk factors for surgical site infection point after surgery – pilot test Katarzyna Cierzniakowska1, Magdalena Guźlecka2, Zbigniew Banaszkiewicz3, Elżbieta Kozłowska1, Aleksandra Popow1, Violetta Cebulska4 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy 3 Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Wydział Lekarski, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 4 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Kaliszu 1

113

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Streszczenie

Summary

Wstęp: Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) jest uznawane za jedną z najczęściej występujących postaci klinicznych zakażeń u chorych po zabiegach chirurgicznych. Stanowi ono niebagatelny problem, gdyż nie tylko wydłuża okres hospitalizacji chorego i podnosi koszty leczenia, ale przede wszystkim skutkuje zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. Cel pracy: Ocena częstości występowania ZMO i czynników przyczyniających się do jego rozwoju u chorych po zabiegach chirurgicznych. Materiał i metody: Badania prowadzono na Oddziale Klinicznym Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy. Grupę badaną tworzyli losowo wybrani chorzy po zabiegu chirurgicznym, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu. Badania były przeprowadzone w dniu wypisu chorego, a kryterium włączenia stanowił czas hospitalizacji nie krótszy niż 4 doby po zabiegu chirurgicznym. Kwestionariusz ankiety, przygotowany na podstawie Zaleceń profilaktyki zakażeń miejsca operowanego na oddziałach zabiegowych, był wypełniany przez badaczy na podstawie wywiadu z chorym i wglądu do dokumentacji medycznej. Dane opracowano za pomocą metod statystycznych przy użyciu pakietu Statistica 12. Jako poziom istotności statystycznej przyjęto p ≤ 0,05. Wyniki: Grupę badaną tworzyło 113 chorych po zabiegach chirurgicznych. W grupie było 58 kobiet (51,33%) i 55 mężczyzn (48,67%). Zakażenie miejsca operowanego wystąpiło u 22 chorych, co stanowi 19,47% całej badanej grupy. Średnia wieku dla chorych, u których rozwinęło się ZMO, nie różniła się od wieku pozostałych chorych (65,14 ±17,12 vs 61,27 ±16,88; p = 0,34). W grupie chorych, u których występowało ZMO, stwierdzono dłuższy czas hospitalizacji przed zabiegiem chirurgicznym (p = 0,0017) i dłuższy czas trwania zabiegu (p = 0,0059). U chorych tych stwierdzono częstsze występowanie stanów podgorączkowych i gorączki (p = 0,0006), a ich hospitalizacja trwała znamiennie dłużej w porównaniu z chorymi bez infekcji w ranie pooperacyjnej (p < 0,0001). Nie wykazano różnic międzygrupowych w zakresie sposobu przygotowania pola operacyjnego, stanu odżywienia chorych, palenia tytoniu czy klasyfikacji ASA (p > 0,05). Wnioski: Dłuższy czas przygotowania do zabiegu chirurgicznego i dłuższy czas trwania zabiegu, stanowiły istotne czynniki rozwoju zakażenia miejsca operowanego w grupie badanej. Słowa kluczowe: zakażenie miejsca operowanego, czynniki ryzyka, zabieg chirurgiczny.

Introduction: Surgical site infection (SSI) is one of most often occurred types of clinical infections among patients after surgery. It constitutes a major problem, because it not only lengthens the hospitalization time and raises the costs, but also it results in increased morbidity. The aim of this work was the assessment of frequency of occurring SSI and factors, which help its development among patients after surgery. Material and methods: The tests were carried out in General Surgery, Gastroenterological, Colorectal, and Oncological Clinical Wards in Jan Biziel University Hospital no. 2 in Bydgoszcz. The tested group constituted of randomly chosen patients after surgery, who accepted to take part. The tests were carried out during discharging patients, and one of the criteria was the time of hospitalization, which had to be not shorter than 4 days after surgery. The questionnaire, prepared accordingly to Recommendations of prophylaxis of SSI in surgery wards, was created based on the patient interview and medical documentation. The data was prepared using statistic methods of Statistica 12 module. The level of statistic significance was set as p ≤ 0.05. Results: The tested group constituted of 113 patients after surgery. The group was formed by 58 women (51.33%) and 55 men (48.67%). The SSI occurred among 22 patients (19.47%). The average age of the patients among which SSI developed was no different from other patients (65.14 ±17.12 vs. 61.27 ±16.88; p = 0.34). In the group of patients, among which SSI occurred they were hospitalized longer before the surgery (p = 0.0017) and there was a longer surgery time (p = 0.0059). Among these patients raised temperature and fever occurrence was more often (p = 0.0006), and their hospitalization lasted significantly longer than patients without the SSI (p < 0.0001). No intergroup differences in terms of surgical site preparation, nutrition, smoking or ASA classification were stated (p > 0.05). Conclusions: Longer preparation for surgery and longer time of surgery constituted significant factors of developing the SSI among tested group. Key words: surgical site infection, risk factors, surgery.

114

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Ocena jakości monitorowania bólu pooperacyjnego w pielęgniarstwie chirurgicznym (na przykładzie oddziałów zabiegowych) Assessment of the quality of the monitoring of operational pain in surgical nursing (for exemple surgical branches) Lucyna Kiełbasa1, Maria T. Szewczyk2 Wydział Nauk Medycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie 2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Streszczenie Wstęp: Ból pooperacyjny mimo współczesnych osiągnięć medycyny pozostaje wciąż istotnym problemem. Wiele ośrodków specjalistycznych podjęło działania naprawcze w zakresie strategii leczenia bólu ostrego. Problematyka uśmierzania bólu dotyczy wielu dyscyplin opieki zdrowotnej, w tym chirurgii, anestezjologii i pielęgniarstwa. Skuteczność uśmierzania bólu pooperacyjnego powinna podlegać systematycznej ocenie w obszarze każdej dyscypliny, a wyniki winny służyć do doskonalenia procedur postępowania oraz modyfikacji zachowań w celu zapewnienia bezpiecznej opieki pooperacyjnej. Cel pracy: Ocena jakości opieki w zakresie postępowania z bólem pooperacyjnym, z perspektywy pacjenta i pielęgniarki, na przykładzie szpitala mającego certyfikat akredytacji i szpitala bez certyfikatu. Materiał i metody: W badaniu wzięło udział 390 pacjentów oraz 81 pielęgniarek oddziałów zabiegowych. Do oceny jakości opieki pielęgniarskiej zastosowano Skalę klinicznych wskaźników jakości postępowania z bólem pooperacyjnym. Wyniki: Uzyskane wyniki różniły się w zależności od miejsca prowadzenia badań dla placówki posiadającej certyfikat i dla placówki bez certyfikatu. W ocenie pacjentów stwierdzono wysoki poziom ogólnej oceny jakości opieki pielęgniarskiej (szpital z certyfikatem 64,22 pkt vs szpital bez certyfikatu 62,29 pkt). Najniżej oceniono obszar Działanie (szpital z certyfikatem 17,22 pkt vs szpital bez certyfikatu 16,61 pkt), nie uzyskano liczby punktów pożądanej dla wysokiej jakości opieki, co oznacza, że działania w zakresie leczenia bólu, choć wysoko ocenione, są niewystarczające i wymagają poprawy. Najgorzej oceniono zagadnienia dotyczące monitorowania przez pielęgniarki stopnia odczuwania dolegliwości bólowych na skali nasilenia bólu oraz

uwzględniania oczekiwań pacjenta w zakresie leczenia bólu. Ocena dokonana przez pielęgniarki nie uzyskała wskaźnika wysokiej jakości opieki (szpital z certyfikatem 50,51 pkt vs szpitala bez certyfikatu 45,10 pkt). Wnioski: Oddziały, w których zaimplementowana została procedura monitorowania bólu pooperacyjnego, uzyskały znacznie wyższe oceny jakości opieki zarówno w opinii pielęgniarek, jak i pacjentów w odniesieniu do skali ogólnej oraz poszczególnych podskal. Słowa kluczowe: ból pooperacyjny, opieka pooperacyjna, jakość.

Summary Introduction: Post-operative pain in spite of the achievements of modern medicine still remains a major problem. Many specialized centers has taken corrective action with regard to the treatment strategy of acute pain. The issue of pain relief applies to many disciplines of health care, including surgery, anesthesia and nursing. The effectiveness of post-operative pain relief should be reviewed in the area of each discipline and the results should be used to improve procedures and behavior modification in order to ensure a safe post-operative care . The aim of the study was to assess the quality of care in the treatment of postoperative pain, from the perspective of the patient and the nurse, for the example of a hospital certified accreditation and the hospital without a certificate. Material and methods: The study included 390 patients and 81 nurses, surgical wards. The Clinical Quality Indicators Scale for Postoperative Pain, as standardized research tool, was used to assess the quality of nursing care. Results: The results differed depending on the place of study for the certified institution and for the institution without a certificate. The patients found a high level of overall assessment of the quality of nursing care (hospital with certificate 64.22 points vs. hospital without a certificate 62.29 points). The lowest rated sub scale Action (hospital with certificate 17.22 points vs. hospital without a certificate 16.61 points), not obtained the required number of points required for a high quality of care, which means that the activities in the field of pain treatment, though highly rated, are inadequate and require improvement The worst rated considerations relating to monitoring by nurses degree of feeling pain on the scale of the intensity of the pain, taking account of the expectations of the patient in the treatment of pain. Assessment by the nurses did not obtain an indicator of quality of care (hospital with certificate 50,51 points vs. hospital without a certificate 45.10 points). Conclusions: Branches in which a procedure of monitoring of postoperative pain has been implemented

115

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

had higher quality assessment, as well as, in the opinion of the nurses and patients in relation to the overall scale and individual sub scales. Key words: post-operative pain, post-operative care, quality.

Pielęgniarska ocena stanu funkcjonalnego chorych żywionych pozajelitowo w okresie okołooperacyjnym Nursery assessment of functional state of patients with parenteral nutrition in perioperative period Elżbieta Kozłowska1, Maria T. Szewczyk1, Katarzyna Cierzniakowska1, Aleksandra Popow1, Zbigniew Banaszkiewicz2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Wydział Lekarski, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Streszczenie Wstęp: Okres okołooperacyjny to czas szczególnego zapotrzebowania metabolicznego, wymagający wsparcia żywieniowego, głównie w grupie chorych z cechami niedożywienia przedoperacyjnego oraz u chorych, u których występuje długotrwała niemożność żywienia drogą dojelitową. Do pierwotnych następstw niedożywienia zalicza się obniżenie masy mięśniowej i tłuszczowej oraz masy narządów wewnętrznych, co prowadzi w konsekwencji do pogorszenia ich wydolności. Z niedoborami mikro- i makroelementów oraz niedoborami białkowo-energetycznymi ściśle związane są zaburzenia funkcji poznawczych, w tym występowanie lęku oraz depresji. Cel pracy: Pielęgniarska ocena stanu funkcjonalnego chorych żywionych pozajelitowo. Materiał i metody: Grupę badaną stanowiło 91 chorych hospitalizowanych na Oddziale Klinicznym Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego Nr 2 w Bydgoszczy w okresie od października 2013 r. do grudnia 2014 r., u których wdrożono leczenie żywieniem pozajelitowym. Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy UMK w Toruniu CM w Bydgoszczy KB 460/2013. Badania przeprowadzono metodą prospektywną z wykorzystaniem technik pomiarów, wywiadu oraz badań antropometrycznych. Wyniki: Wysoka, dodatnia zależność między oceną sprawności fizycznej chorego (skala Barthel) a ryzy-

116

kiem wystąpienia odleżyn (skala Norton) potwierdza oczekiwanie, że im mniejsza sprawność fizyczna, tym większe ryzyko wystąpienia odleżyn. Analizując różnice wyników początkowych i końcowych pomiarów badań antropometrycznych zaobserwowano, że średni obwód ramienia, grubość fałdu skórnego oraz wskaźnik masy ciała różnią się istotnie (p < 0,001). Wartości te w każdym przypadku obniżyły się znacznie pod koniec okresu żywienia. Poziom depresji i lęku mierzony pod koniec leczenia okazał się znacząco niższy od poziomu depresji i lęku zarejestrowanego w pomiarze początkowym (p < 0,001). Wnioski: Mniejsza sprawność fizyczna zwiększa ryzyko wystąpienia odleżyn. Wskaźniki badań antropometrycznych (obwód ramienia, grubość fałdu skórnego oraz wskaźnik masy ciała) oceniane po zakończeniu żywienia pozajelitowego nie są znamiennie wyższe od wskaźników ocenianych przed jego rozpoczęciem. Poziom depresji i lęku okazał się istotnie niższy po zakończeniu żywienia pozajelitowego w porównaniu z poziomem depresji i lęku przed jego rozpoczęciem. Słowa kluczowe: żywienie pozajelitowe, stan funkcjonalny, ocena pielęgniarska.

Summary Introduction: Perioperative period is a time for all metabolic needs, requiring nutrition support among patients with pre-operative undernourishment and among people with long term nutrition disability. To primary results of undernourishment belong: lower muscle and fat mass and internal organs mass, which leads to their worse functioning. Shortage of micro and macro-elements and also energetic shortages are connected with cognitive functions disorders including fear and depression presence. Aim of the study: Nursery assessment of functional state of patients with parenteral nutrition. Material and methods: The tested group constituted of 91 patients hospitalized in General Surgery, Gastroenterologial, Colorectal and Oncological Clinical Wards of University Hospital no. 2 in Bydgoszcz from October 2013 to December 2014. All of the patients had parenteral nutrition implemented. The research was approved by Bioetic Committee of UMK in Toruń CM in Bydgoszcz KB 460/2013. The research was carried with the usage of prospective method with measurement techniques, interview and anthropometric tests. Results: High, positive dependence between the assessment of physical state of patient (Barthel scale) and the risk of bedsores occurrence (Norton scale) confirms the expectations, that the lower physical activity the greater risk of bedsores occurrence. Analysing the differences between initial and last measurements of antropometric tests it was observed that the average arm perimeter, thickness of skin fold and BMI differ si-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

gnificantly (p < 0.001). These values in every case were lower significantly during the end of nutrition. The fear and depression level registered at the end of treatment was significantly lower than it was at the beginning (p < 0.001). Conclusions: Lower physical activity increases the risk of bedsores. Antropometric indicators (arm perimeter, skin fold thickness and BMI) assessed at the end of parenteral nutrition are not significantly higher than the indicators assessed at the beginning. The level of fear and depression appeared to be significantly lower after parenteral nutrition in comparison to the beginning of it. Key words: parenteral nutrition, functional state, nursery assessment.

Ocena jakości opieki pielęgniarskiej u chorych poddanych interwencji chirurgicznej Assesment of the quality of nursing care in patients after surgical intervention Katarzyna Juszczak1, Krystyna Jaracz2, Izabela Kuberka3 Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Medyczny, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu 2 Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 3 Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 1

Streszczenie Cel pracy: Ocena jakości opieki pielęgniarskiej w kontekście bólu pooperacyjnego u chorych poddanych interwencji chirurgicznej. Materiał i metody: Grupę badaną stanowiło 291 pacjentów oddziałów zabiegowych – 162 kobiety (55,7%) i 129 mężczyzn (44,3%) w wieku 18–86 lat (średni wiek 51,7 roku; SD = 15,3). Do badań wykorzystano polską wersję skali Klinicznych wskaźników jakości postępowania z bólem pooperacyjnym (Strategic and Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management – SCQIPP). Wyniki: Średnia wyniku ogólnego skali SCQIPP w grupie pacjentów wynosiła 56,9 pkt (SD = 0,69) (zakres skali 14–70). Punktacja dla poszczególnych podskal przedstawiała się następująco: Komunikowanie – 12,2 pkt (SD = 2,5), Działanie – 14,1 pkt (SD = 3,8), Zaufanie – 17,6 pkt (SD = 2,8) i Środowisko – 12,8 pkt (SD = 2,4). Wnioski: Poziom jakości opieki w kontekście bólu pooperacyjnego był wysoki. Zidentyfikowano obszary wymagające poprawy jakości opieki w obrębie dwóch

podskal: Działanie oraz Komunikowanie. Szczególnie istotne wydaje się promowanie działań na rzecz większej współpracy pomiędzy pacjentami i personelem oraz na rzecz systematycznej, ilościowej oceny bólu pooperacyjnego. Słowa kluczowe: jakość opieki, ból pooperacyjny, opieka pielęgniarska.

Summary Aim of the study was an assessment of the quality of nursing care in the context of post-operative pain in patients after surgical intervention. Material and methods: The study group consisted of 291 patients surgical wards – 162 women (55.7%) and 129 men (44.3%) aged 18 to 86 years (mean age 51.7, SD = 15.3). The study used the Polish version of the Strategic and Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management (SCQIPP). Results: The average results of the general scale SCQIPP in the group of patients was 56.9 points. (SD = 0.69) (scale range 14-70). Scoring for the individual subscales were as follows: Communicating – 12.2 points (SD = 2.5), Action – 14.1 points (SD = 3.8), Trust – 17.6 points (SD = 2.8) and the Environment – 12.8 points (SD = 2.4). Conclusions: The level of quality of care in the context of post-operative pain level was high. Identified areas for improvement in the quality of care within two subscales: Action and Communication. It seems especially important to promote measures for greater collaboration between patients and staff, and for systematic, quantitative assessment of the post-operative pain. Key words: quality of care, post-operative pain, nursing care.

Zespół chronicznego zmęczenia w uszkodzeniach półkulowych mózgu jako istotny problem opieki pielęgniarskiej Chronic fatigue syndrome in the hemisphere brain damage as a substantial problem in the nursing care Tadeusz Paweł Wasilewski Katedra Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Zakład Pielęgniarstwa, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Krośnie

Streszczenie Wstęp: Zespół chronicznego zmęczenia (zespół zmęczenia przewlekłego) jest subiektywnie odczuwa-

117

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

nym brakiem energii do rozpoczynania i podtrzymywania dowolnej aktywności pozostającym w związku z ogólnie występującymi znużeniem, męczliwością, brakiem inicjatywy i motywacji. Uczucie zmęczenia u pacjentów z półkulowymi uszkodzeniami mózgu jest zjawiskiem bardzo częstym i utrudniającym rehabilitację pacjenta, niekorzystnie wpływającym na przebieg rekonwalescencji i jakość życia chorego. Ma również niebagatelny wpływ na ocenę opieki pielęgniarskiej podejmowanej wobec chorych. Cel pracy: Analiza zespołu zmęczenia przewlekłego występującego u pacjentów z półkulowymi uszkodzeniami mózgu oraz ocena satysfakcji z opieki pielęgniarskiej. Materiał i metody: Badania przeprowadzono wśród 112 chorych hospitalizowanych w Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej oraz Klinice Neurologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 4 w Lublinie. W celu dokonania analizy zespołu zmęczenia przewlekłego i oceny satysfakcji z opieki pielęgniarskiej wykorzystano Skalę pomiaru syndromu chronicznego zmęczenia oraz Kwestionariusz satysfakcji z opieki pielęgniarskiej. Wyniki i wnioski: Przeprowadzone badania wykazały różnice istotne statystycznie w subiektywnej ocenie zmęczenia psychicznego pomiędzy grupami pacjentów z uszkodzeniami lewej (L) i prawej (P) półkuli mózgu (P, L) (p < 0,05). Wykazano w tym zakresie różnice istotne statystycznie w grupach kobiet i mężczyzn. Ponadto, analiza statystyczna uzyskanych wyników badań wykazała występowanie różnic istotnych statystycznie w ocenie atmosfery na oddziale szpitalnym i postaw pielęgniarek wobec chorych. Słowa kluczowe: zespół chronicznego zmęczenia, satysfakcja z opieki, uszkodzenie mózgu.

Summary Introduction: Chronic fatigue syndrome is a subjectively noticeable lack of energy to start and to keep any activity which is in conjunction with generally occurring weariness, malaise, lack of initiative and motivation. Fatigue among patients with the hemisphere brain damages, is a common phenomenon which impedes the treatment, adversely affects the course of convalescence and the quality of life of ill. It has also a substantial influence on the evaluation of the nursing care over ill patients. The aim of the study was an analysis of chronic fatigue syndrome occurring among patients with hemisphere brain damage and the evaluation of the satisfaction deriving from a nursing care. Material and methods: The research was conducted among 112 hospitalized patients in the Clinical Hospital of Neurosurgery, Clinical Hospital of Child Neurosurgery and Neurology of Independent Public Clinical

118

Hospital No. 4 in Lublin. For the purpose of the analysis of the chronic fatigue syndrome and the evaluation of the nursing care, The Scale Measurement of Chronic Fatigue Syndrome and the Questionnaire of Satisfaction deriving from Nursing Care were used. Results and conclusions: The conducted research has demonstrated statistically substantial differences in the subjective evaluation of mental fatigue between patients with damages of the left (L) and right (R) hemisphere (R, L) (p < 0.05). Substantial statistical differences were also indicated between groups of women and men. Moreover, the statistical analysis of obtained results indicated the occurrence of substantial differences in the evaluation of the atmosphere prevailing in hospital ward and the behavior of nurses towards patients. Key words: chronic fatigue syndrome, satisfaction deriving from care, brain damages.

Charakterystyka występowania dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego w grupie zawodowej pielęgniarek klinicznych i środowiskowych Characteristics of the occurrence of pain in the lumbar spine among the professional group of clinical and district nurses Tomasz Ridan1, Grażyna Guzy1, Aneta Sajdak1, Arkadiusz Berwecki1,2, Anna Spannbauer3,4 Zakład Kinezyterapii, Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie 2 Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 3 Zakład Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie 4 Oddział Chorób Wewnętrznych i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 1

Streszczenie Wstęp: Pielęgniarki czynne zawodowo, z racji charakteru pracy, narażone są na stale powtarzające się przeciążenia statyczne i dynamiczne układu ruchu. Celem pracy było zbadanie częstości występowania dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego w grupie zawodowej pielęgniarek klinicznych i środowiskowych. Materiał i metody: Badaniami objęto grupę 90 czynnych zawodowo pielęgniarek, zatrudnionych w placówkach służby zdrowia powiatu limanowskiego, podzielonych na 30-osobowe grupy: I – pielęgniarki środowiskowe, II – pielęgniarki pracujące na oddziale urazowo-chirurgicznym, III – pielęgniarki pracujące na

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

oddziale paliatywno-pulmonologicznym. Wiek badanych mieścił się w przedziale 20–65 lat, a staż pracy – od 1 roku do 49 lat pracy zawodowej. Podstawę badań stanowiła autorska ankieta, protokół MDT McKenziego, diagram bólu Pain Drawings, kwestionariusz RMI. Uzyskane wyniki poddano obliczeniom statystycznym za pomocą programów Microsoft Excel 2010 oraz Statistica 10.0 (p = 0,05). Wyniki: Stwierdzono występowanie dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego na poziomie 90% badanych, w tym u 70% (63 osoby) dolegliwości występowały przynajmniej raz do roku. Analiza wyników wykazała istotną zależność między charakterem pracy a występowaniem dolegliwości bólowych kręgosłupa (p = 0,0066) – pielęgniarki środowiskowe były istotnie częściej narażone na występowanie dolegliwości. Nie stwierdzono występowania istotnej zależności między występowaniem bólu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa a poziomem niepełnosprawności w skali RMI dla poszczególnych grup pielęgniarek środowiskowych (p = 0,2929), urazowych (p = 0,9637) oraz paliatywnych (p = 0,4137). Wnioski: 1. Dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowego są powszechnym problemem wśród pielęgniarek czynnych zawodowo, szczególnie w grupie pielęgniarek środowiskowych. 2. Pielęgniarki pracujące na oddziale urazowym rzadziej wykazują niski stopień niepełnosprawności z powodu występujących dolegliwości niż pozostałe grupy pielęgniarek. Słowa kluczowe: pielęgniarstwo, zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego, kwestionariusz RMI.

(63 patients) with the symptoms occurring at least once a year. Analysis of the results showed a significant correlation between the nature of work and the occurrence of back pain (p = 0.0066) – district nurses were significantly more vulnerable to the occurrence of the symptoms. There was no significant correlation between the occurrence of pain in the lumbar spine and the level of disability on RMI scale for particular groups of district (p = 0.2929), traumatic (p = 0.9637) and palliative (p = 0.4137) nurses. Conclusions: 1. Pain in the lumbar spine is a common problem among professionally active nurses, particularly in the group of district nurses. 2. Nurses working in the traumatic ward more rarely have a low level of disability due to the occurring ailments than other groups of nurses. Key words: nurse, cervical pain, RMI questionnaire.

SESJA VI. VARIA

Identyfikacja czynników ryzyka rozwoju odleżyn Identification of decubitus ulcer development risk Aleksandra Popow, Maria Szewczyk, Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

Summary Introduction: Nurses active professionally, because of the nature of their work, are exposed to recurring static and dynamic overload of the motion system. The aim of the study was to investigate the occurrence of pain in the lumbar spine among the professional group of clinical and district nurses. Material and methods: The study included a group of 90 professionally active nurses employed in the health care institutions of Limanowa districts, divided into about 30-person groups: I – district nurses, II – nurses working in a traumatic-surgical ward, III – nurses working in a palliative-pulmonary ward. The age of the respondents ranged between 20-65 years, and seniority – from 1 year to 49 years of professional work. The basis of the research was the author’s survey, McKenzie MDT protocol, Pain Drawings diagram and RMI questionnaire. The results were calculated with the use of Microsoft Excel 2010 and Statistica 10.0 (p = 0.05). Results: The occurrence of pain in the lumbar spine was found in 90% of the respondents, including 70%

Streszczenie Wstęp: Skuteczna profilaktyka odleżyn powinna zabezpieczyć chorego przed ich rozwojem. Pomimo wielu podejmowanych działań leczniczo-pielęgnacyjnych odleżyny występują u chorych na całym świecie, zarówno w opiece domowej, jak i w placówkach ochrony zdrowia. Do ich występowania przyczynia się szereg czynników zewnętrznych (ciśnienie wywierane na tkanki, tarcie, siły ścinające, wilgoć), a także wewnętrznych (np. zaburzenia funkcji skóry, osłabiona mobilność, gorączka, anemizacja, niedożywienie). Nierzadko występowanie odleżyn wynika z połączenia wielu czynników. Cel pracy: Próba odpowiedzi na pytanie, czy chorzy, u których doszło do rozwoju odleżyn w trakcie hospitalizacji, różnili się pod względem narażenia na potencjalne czynniki ryzyka od osób, u których odleżyny rozwinęły się podczas pobytu w domu. Materiał i metody: Badania o charakterze prospektywnym prowadzono w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy. Grupę badaną stanowiło

119

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

34 chorych, u których odleżyny występowały przed hospitalizacją, i 95 chorych, u których odleżyny rozwinęły się w trakcie pobytu w szpitalu. Łącznie grupa badana liczyła 129 osób. Średnia wieku badanych wynosiła 70,42 ±14,31 roku. Na podstawie dokumentacji medycznej i skali Norton oceniano czynniki ryzyka rozwoju odleżyn. Wyniki: W grupie chorych, u których odleżyny rozwinęły się w trakcie hospitalizacji, w porównaniu z chorymi przyjętymi z odleżyną, obserwowano: istotnie mniejsze średnie wartości stężenia hemoglobiny (p = 0,01), występowanie stanu podgorączkowego podczas hospitalizacji (p < 0,001) oraz znamiennie niższą punktację poziomu aktywności ocenianej w skali Norton (p = 0,03). Badane grupy chorych nie różniły się w zakresie częstości występowania chorób współistniejących, w tym: udaru mózgu, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, miażdżycy, POChP i astmy (p > 0,05). W grupie pacjentów, którzy nabyli odleżyny w szpitalu, znamiennie częściej dochodziło do zgonu w trakcie hospitalizacji (p = 0,006). Wnioski: Ze wszystkich analizowanych czynników ryzyka do rozwoju odleżyn podczas pobytu w szpitalu przyczyniło się występowanie stanu podgorączkowego i małe stężenie hemoglobiny. Słowa kluczowe: odleżyna, czynniki ryzyka, hospitalizacja.

to patients with bedsores developed before it, observed features were: significantly lower average hemoglobin concentration (p = 0.01), raised temperature during hospitalization (p < 0.001) and significantly lowered score of activity level according to Norton scale (p = 0.03). The tested groups did not differ in terms of concurrent diseases occurrence, including: cerebral stroke, hypertension, diabetes, arteriosclerosis, COPD and asthma (p > 0.05). In group of patients, who gained bedsores during hospitalization, significantly more often died (p = 0.006). Conclusions: From all analyzed risk factors, the occurrence of subferible temperature and the low concentration of hemoglobin contributed to the development of decubitus ulcer during hospitalization. Key words: decubitus ulcer, risk factors, hospitalization.

Summary

Marta Muszalik

Introduction: The successful bedsores prophylaxis should protect the patient from their development. However, despite numerous medical and caring actions, bedsores occur among patients all over the world, both in home care as well as in hospitals. Their occurrence is caused by the variety of factors, both internal (e.g. tissue pressure, friction, shearing forces, humidity) and external (e.g skin functioning disorders, low mobility, fever, malnutrition). Often, bedsores occurrence results from connection of many factors. The aim of this work was to try to answer the question: Do patients, which had decubitus ulcer development during hospitalization, differ in terms of exposure on potential risk factors from people, who had decubitus ulcer development being at home? Material and methods: The prospective tests were carried out in Jan Biziel University Hospital no. 2 in Bydgoszcz. The tested group constituted of 34 patients, among which bedsores occurred before hospitalization and 95 patients, among which bedsores occurred during the hospitalization. The group in total constituted of 129 patients. The average age was 70.42 ±14.31. The risk factors of bedsores development was assessed based on medical documentation and Norton scale. Results: In the group of patients, among which bedsores developed during hospitalization, in comparison

120

Opieka okołooperacyjna nad pacjentami w starszym wieku poddanymi procedurom zabiegowym Peri-operative care of the elderly surgical patients undergoing of surgical procedures Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

Streszczenie Druga połowa XX wieku była okresem intensywnych zmian demograficznych na świecie. Głównym celem opieki geriatrycznej jest utrzymanie niezależności życiowej ludzi starszych. Ważnym zadaniem jest wczesne diagnozowanie czynników wpływających na obniżenie i ograniczenie samodzielności, poprzez objęcie ludzi starszych programami profilaktycznymi, promocją zdrowia, leczeniem przyczynowym schorzeń oraz rehabilitacją i usprawnianiem. Złożone problemy zdrowotne osób starszych wynikają z postępujących zmian inwolucyjnych, wielochorobowości, zmniejszenia sprawności funkcjonalnej, pogorszenia sytuacji materialnej i innych czynników. Z wiekiem związane jest obniżenie fizjologicznych rezerw prawdopodobnie związanych ze schorzeniami, obniżenie funkcji poznawczych, osłabienie oraz wielolekowość. Często pacjenci w starszym wieku poddawani są różnego rodzaju zabiegom chirurgicznym. W porównaniu z młodszymi pacjentami, chirurgiczni pacjenci w starszym wieku są relatywnie bardziej narażeni na wysokie ryzyko śmiertelności i zachorowalności po planowych, a zwłaszcza nagłych zabiegach. Wielodyscyplinarna opieka okołooperacyjna

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

poprawia wyniki zabiegów chirurgicznych. Celami opieki okołooperacyjnej jest leczenie pacjentów w podeszłym wieku w odpowiednim czasie, optymalizowanie sposobów rehabilitacji, aby uniknąć powikłań pooperacyjnych. Efektywna opieka okołooperacyjna zwiększa prawdopodobieństwo powrotu starszych pacjentów do ich miejsca zamieszkania oraz utrzymania zdrowia. Pooperacyjne majaczenie jest częste, lecz nierozpoznane wśród tych pacjentów oraz opóźnia rehabilitację. Multimodalna strategia interwencji jest tu rekomendowana. U pacjentów w starszym wieku powinno się wziąć pod uwagę sprawność umysłową przy podejmowaniu decyzji o leczeniu. Dobra komunikacja jest istotna w tym procesie. Słowa kluczowe: opieka okołooperacyjna, starsi ludzie, chirurgiczny pacjent w starszym wieku, procedury zabiegowe.

Summary The second half of the 20th century was a time of or period of change in the demographic structure in the world. Maintenance independency of elderly people is the general aim of geriatric care on the world. Prophylactic programs, promotion of health, casual treatment and rehabilitation are important tasks in the early diagnosis of harmful factors affecting the reduction and limitation of independence of elderly The complex health problems of the elderly arise from progressive involution changes, multidisease, reduced functional capacity, deterioration of the financial situation and other factors. There is an age-related decline in physiological reserve, which may be compounded by illness, cognitive decline, frailty and polypharmacy. Often, elderly patients are undergoing to various types of surgery. Compared with younger surgical patients, the elderly are at relatively higher risk of mortality and morbidity after elective and (especially) emergency surgery. Multidisciplinary care improves outcomes for elderly surgical patients. The aims of peri-operative care are to treat elderly patients in a timely, dignified manner, and to optimize rehabilitation by avoiding postoperative complications. Effective peri-operative care improves the likelihood of very elderly surgical patients returning to their same pre-morbid place of residence, and maintain the health. Postoperative delirium is common, but under diagnosed, in elderly surgical patients, and delays rehabilitation. Multimodal intervention strategies are recommended for preventing postoperative delirium. Elderly patients should be assumed to have the mental capacity to make decisions about their treatment. Good communication is essential to this process. Key words: peri-operative care, older adults, elderly surgical patient, surgical procedures.

Czy rodzaj zastosowanego systemu kompresyjnego może mieć wpływ na redukcję owrzodzeń nawrotowych? Has the kind of used compressive system got an influence on the ulceration resurgence reduction? Paulina Mościcka1,2, Maria T. Szewczyk1,2, Justyna Cwajda-Białasik1, Arkadiusz Jawień3 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 3 Katedra Chirurgii Naczyniowej, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 1

Streszczenie Wstęp: Owrzodzenia żylne kończyn dolnych charakteryzują się wysoką liczbą nawrotów. Liczne badania epidemiologiczne podają, że owrzodzenia żylne charakteryzują się wysokim wskaźnikiem nawrotów – ok. 26–70%. Chorzy poddający się regularnej kontroli, znajdujący się pod stałą opieką specjalistów mogą znacznie wydłużyć okres remisji lub nawet uniknąć ponownego owrzodzenia. Uważa się, że najbardziej skuteczną metodą profilaktyki jest kontynuacja kompresjoterapii. Cel pracy: Ocena występowania nawrotowych owrzodzeń żylnych goleni w okresie 10 lat w materiale Poradni Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni. Materiał i metody: Badania retrospektywne polegały na analizie dokumentacji medycznej chorych z rozpoznanym owrzodzeniem żylnym goleni leczonych w latach 2001–2011. Łącznie analizie poddano dokumentację medyczną 676 chorych. Podstawowym kryterium włączenia była prawidłowa wartość wskaźnika kostka–ramię (ABI = 0,9–1,3) oraz potwierdzenie przewlekłej niewydolności żylnej w badaniu Duplex Scan. Do badania zakwalifikowano 351 osób, z badania wyłączono 325 chorych, wśród których ABI wynosił mniej niż 0,9 lub powyżej 1,25 lub występowały choroby współistniejące, np. cukrzyca. Wyniki: Grupę chorych z owrzodzeniem nawrotowym stanowiło 45 przypadków owrzodzeń (38 chorych), średnia wieku wynosiła 64,53 ±11,22. Z kolei nawrót owrzodzenia nie wystąpił w 105 przypadkach (34,31%) u 91 mężczyzn. W analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami ryzyka nawrotu owrzodzenia była niewydolność żył układu głębokiego (OR = 15,12; 95% CI: 1,51–151,14; p < 0,020), uznanie przez pielęgniarkę za nieprawidłowe umiejętności pacjenta w zakresie kompresjoterapii (OR = 15,07; 95% CI: 1,75–

121

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

129,50; p < 0,013), ograniczenie aktywności fizycznej w zakresie zginania stawu skokowego (OR = 14,43; 95% CI: 1,78–117,01; p < 0,012), bardzo dobra samoocena umiejętności pacjenta w zakresie kompresjoterapii (OR = 5,34; 95% CI: 2,00–14,29; p < 0,001). W obu badanych grupach stosowano kompresjoterapię dwu- lub czterowarstwową i nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania nawrotów zależnie od rodzaju systemu kompresyjnego. Wnioski: Nawrót owrzodzenia uzależniony był w od rodzaju niewydolnego układu żylnego, współpracy w zakresie stosowania kompresjoterapii, ruchomości stawu skokowego. Słowa kluczowe: owrzodzenie żylne, owrzodzenie nawrotowe, kompresjoterapia.

Summary Introduction: The lower venous extremity ulceration characterise with the high number of resurgences. Many epidemiological studies prove that the venous ulceration is known from the high resurgences index which is about 26-70%. Diseased people who reconcile regular control and who are under a constant specialistic care, they are able to extend the remission period or even avoid another ulceration. It is believed that the most effective prevention method is the compress therapy continuation. Aim of the study was to result the resurgence venous crus ulceration appearance within the period of 10 years among the Venous Crus Ulceration Healing Clinic materials. Material and methods: Retrospective research was about to analyse the medical documents of patients with recognised venous crus ulceration, being healed in 2001-2011. The analysis involved the medical documents of 676 diseased people. The basic implication criterion was the proper ankle-brachial index value (ABI = 0.9-1.3) and also the confirmation of chronic venous insufficiency in Duplex Scan research. There were 351 people qualified to the studies, out of whom 325 were excluded because the ABI was below 0.9 or above 1.25, or some of the coexistence diseases appeared i.e. diabetes. Results: The group of people with resurgence ulceration consisted of 45 ulceration cases (38 diseased), the average age was 64.53 ±11.22. However the resurgence ulceration did not appear in 105 cases (34.31%) among 91 men. In the multifactorial analysis, the independent resurgence ulceration risk factors were deep vein insufficiency (OR = 15.12; 95% CI: 1.51-151.14; p < 0.020),a nurse considered patient’s compresstherapy abilities as improper (OR = 15.07; 95% CI: 1.75129.50; p < 0.013), to limit an ankle joint movements (OR = 14.43, 95% CI: 1.78-117.01; p < 0.012), very positive patient’s self- assessment in range of compresstherapy

122

abilities (OR = 5.34; 95% CI: 2.00-14.29; p < 0.001). In both researched groups the two- and four-tier compresstherapy were applied and any essential differences were not proved in the frequency of resurgences presence which were depending on the kind of compress system. Conclusions: The ulceration resurgence was dependent on the kind of venous insufficiency and vast cooperation in the range of compresstherapy employing and ankle joint movements either. Key words: venous ulceration, resurgence ulceration, compresstherapy.

Niedokrwienna rana przewlekła u chorych bez cukrzycy Mariola Sznapka Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca

Streszczenie Wstęp: Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (PNKD) obejmuje 6–8% populacji powyżej 60. roku życia, wzrastając znacznie w kolejnych dziesiątkach lat starzejącej się populacji Polski i Europy. W USA 8 mln Amerykanów cierpi z powodu PNKD, mimo prawidłowego leczenia w ciągu roku 30% z nich utraci kończynę, 25% umrze, a jedynie u 45% może spodziewać się poprawy stanu zdrowia (Bunte). Według badania Phlebos II (Ziaja i wsp.) 8–12% pacjentów z PNKD jest leczonych w różnych województwach z powodu przewlekłej niewydolności żylnej. Cel pracy: Z tych względów autorzy postanowili przygotować schemat propozycji opieki nad pacjentem leczonym z powodu PNKD z raną przewlekłą. Materiał i metody: Rana przewlekła u pacjenta z PNKD lub KNKD jest spowodowana zmniejszeniem przepływu – perfuzji krwi, a tym samym spadkiem ciśnień tkankowych, onkotycznych i osmotycznych w przedziałach powięziowych stopy. Pacjenci z raną przewlekłą stopy są bardzo często obciążeni innymi chorobami spowodowanymi miażdżycą, takimi jak zawał serca czy udar mózgu. Praktycznie wszyscy są nałogowymi palaczami, palą 20–40 papierosów dziennie przez 30–45 lat. U większości z nich spostrzega się znacznego stopnia zaniedbania higieniczne. Wyniki i wnioski: Autorzy opracowali schemat badania podologicznego przeprowadzonego przez pielęgniarkę, który umożliwia zastosowanie adekwatnego, indywidualnego postępowania z każdym pacjentem z rozpoznaniem rany przewlekłej oraz martwicy suchej i zakażonej. Słowa kluczowe: miażdżyca, rana niedokrwienna.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Ocena występowania dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego wśród pacjentów po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG) Evaluation of the occurrence of pain in the cervical spine in patients after coronary artery bypass grafting (CABG) Tomasz Ridan1, Agnieszka Cul1, Grażyna Guzy1, Anna Spannbauer2,3, Arkadiusz Berwecki1,4 Zakład Kinezyterapii, Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie 2 Zakład Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie 3 Oddział Chorób Wewnętrznych i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 4 Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 1

Streszczenie Wstęp: Celem pracy była ocena występowania dolegliwości bólowych odcinka szyjnego kręgosłupa u chorych po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass grafting – CABG). Materiał i metody: Badaniami objęto grupę 150 pacjentów po zabiegu CABG. Średnia wieku badanych wyniosła 69 lat. Średni czas od zabiegu CABG wyniósł 5,28 roku (SD = 3,95). Ostatecznie do badań, na podstawie występujących dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego, zakwalifikowano 64 osoby w wieku 58–86 lat (χ = 68,75, SD = 7,44). Badania przeprowadzono w Poradni Kardiochirurgicznej Szpitala im. Jana Pawła II w Krakowie. Podstawę badań stanowiła autorska ankieta, kwestionariusz Neck Disability Index (NDI), skala VAS oraz diagram Pain Drawings. Obliczeń wykonano za pomocą arkusza kalkulacyjnego Excel 2010 oraz pakietu statystycznego Statistica v.10.0 PL. Wyniki: Pojawienie się lub nasilenie bólu w okolicy kręgosłupa szyjnego po zabiegu odnotowano u 64 badanych (43%). Uzyskana średnia wartość skali VAS wyniosła 5,22 pkt (SD = 2,21), średnia wartość kwestionariusza NDI – 19,00 pkt (SD = 7,68 pkt). Nie stwierdzono zależności statystycznej między płcią badanych a stopniem niesprawności (p = 0,8224), między poziomem niesprawności a odstępem czasowym od zabiegu (p = 0,587871). Nie stwierdzono istotnego statystycznie zróżnicowania stopnia niesprawności wieku badanych od zabiegu CABG (p = 0,355914) oraz nasilenia dolegliwości bólowych odcinka szyjnego kręgosłupa do upływającego czasu od zabiegu (p = 0,689469). Wnioski: 1. Występowanie dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego u pacjentów po zabiegu CABG nie jest

zjawiskiem powszechnym, a sam zabieg oraz czas od wykonania zabiegu nie wpływają istotnie na nasilenie występujących już dolegliwości. 2. Płeć nie jest czynnikiem różnicującym występowanie dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego. Słowa kluczowe: zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), zespoły bólowe kręgosłupa szyjnego, kwestionariusz NDI.

Summary Introduction: The aim of this study was to evaluate the occurrence of pain in the cervical spine in patients after the surgery of coronary artery bypass grafting (CABG). Material and methods: The study included a group of 150 patients after the surgery of coronary artery bypass grafting. The mean age was 69 years. An average time after CABG surgery was 5.28 years (SD = 3.95). Finally, 64 people aged 58-86 years (χ = 68.75, SD = 7.44) were qualified for the research, based on the pain in the cervical spine. The study was conducted at Cardiosurgery Outpatient Clinic in John Paul II Hospital in Krakow. The basis of the research was the author’s survey, NDI questionnaire, VAS scale and Pain Drawings diagram. The calculations were performed with the use of Excel 2010, and the statistical package Statistica v.10.0 PL. Results: The emergence or intensification of pain in the vicinity of the cervical spine after the surgery was reported in 64 patients (43%). The average value obtained from the VAS scale was 5.22 points (SD = 2.21), the average value from the NDI questionnaire – 19.00 points (SD = 7.68 points). There was no statistical correlation between the gender of the respondents and the degree of disability (p = 0.8224), between the level of disability and the interval after the surgery (p = 0.587871). There was no statistically significant differentiation in the degree of disability depending on the age of patients after CABG surgery (p = 0.355914), and the severity of pain in the cervical spine depending on the length of time after the surgery (p = 0.689469). Conclusions: 1. Occurrence of pain in the cervical spine in patients after coronary artery bypass grafting (CABG) is not a common phenomenon, and the treatment itself and time after the operation do not influence significantly the severity of already existing ailments. 2. Gender is not a differentiating factor for the occurrence of pain in the cervical spine. Key words: coronary artery bypass grafting (CABG), cervical pain, NDI questionnaire.

123

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2016

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

124

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

Prenumerata

czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne na 2016 r. (4 wydania)

Cena prenumeraty rocznej 2016

50 z³ w tym VAT 5% Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Punktacja MNiSW: 6 Index Copernicus: 6,37 (62,41) Dziêki prenumeracie zyskuj¹ Pañstwo: • 5 punktów edukacyjnych • zni¿ki na konferencje organizowane przez Termediê • dostêp do najnowszej wiedzy z 42 czasopism, które ukazuj¹ siê nak³adem naszego wydawnictwa Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1–4/2016 (4 wydania) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645. Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ma byæ wysy³ane pod inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

II OGÓLNOPOLSKI KONGRES DLA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH, LEKARZY, CZŁONKÓW ZESPOŁÓW KONTROLI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH, PRACOWNIKÓW INSPEKCJI SANITARNEJ I OSÓB ZAINTERESOWANYCH TEMATYKĄ KONGRESU

TERMIN: 16–17 września 2016 r. MIEJSCE: Park Hotel Diament Katowice, ul. Wita Stwosza 37, Katowice KIEROWNIK NAUKOWY: dr n. med. Mirosława Malara PATRONAT: Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych

ORGANIZATOR: Wydawnictwo Termedia BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia, ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań, tel./faks +48 61 656 22 00, szkolenia@termedia.pl

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

TERAPIA PODCIŚNIENIOWA RAN POD REDAKCJĄ TOMASZA BANASIEWICZA I MACIEJA ZIELIŃSKIEGO

CENA:

99 ZŁ

(w tym VAT 5%) + koszty wysyłki

„Terapia podciœnieniowa ran” jest pierwszym w Polsce dzie³em wnikliwie omawiaj¹cym problemy zwi¹zane z zastosowaniem terapii podciœnieniowej i jednym z nielicznych na œwiecie. Autorzy, pracuj¹cy zarówno w Polsce, jak i za granic¹, nale¿¹ do pionierów wdra¿ania tej metody, a w ksi¹¿ce dziel¹ siê swoim osobistym doœwiadczeniem, co stanowi najwiêkszy atut tej pozycji. Podrêcznik polecamy szczególnie lekarzom wszystkich specjalnoœci zabiegowych, którzy po zapoznaniu siê z jego treœci¹ przekonaj¹ siê o celowoœci stosowania terapii podciœnieniowej, a byæ mo¿e znajd¹ dla niej nowe zastosowania.

KSIĄŻKĘ MOŻNA ZAMÓWIĆ

KOSZTY WYSYŁKI

na stronie WWW.TERMEDIA.PL

płatność przelewem – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły, polecony: 8,00 z³ – Poczta Polska, priorytet, polecony: 11,00 z³ – kurier: 15,00 z³

wysyłając mail: ksiazka@termedia.pl

płatność przy odbiorze przesyłki – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły: 17,00 z³ – Poczta Polska, priorytet: 20,00 z³ – kurier: 26,00 z³

TERMIN:

11 czerwca 2016 r.

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY: Polskie Towarzystwo Flebologiczne

MIEJSCE:

Airport Hotel Okêcie ul. 17 Stycznia 24 Warszawa

PATRONAT:

KIEROWNIK NAUKOWY:

Prezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego dr hab. Tomasz Zubilewicz, prof. UM w Lublinie

ORGANIZATOR:

Prezes Elekt Polskiego Towarzystwa Flebologicznego dr hab. Tomasz Urbanek

prof. dr hab. Zbigniew Rybak

Wydawnictwo Termedia

PATRONAT HONOROWY:

Redaktor Naczelny Phlebological Review (Przegl¹d Flebologiczny) dr hab. Marian Simka

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznañ

tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl

TERMIN:

8–10 czerwca 2017 r. MIEJSCE:

Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Elblągu, Hala Sportowo-Widowiskowa, ul. Grunwaldzka 135, 82-300 Elbląg PRZEWODNICZĄCA KOMITETU NAUKOWEGO:

prof. dr hab. Krystyna DE WALDEN-GAŁUSZKO PRZEWODNICZĄCA KOMITETU ORGANIZACYJNEGO:

lek. Wiesława POKROPSKA ORGANIZATORZY:

Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej Stowarzyszenie na rzecz Hospicjum Elbląskiego organizacja pożytku publicznego Hospicjum Elbląskie im. dr Aleksandry Gabrysiak BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl