Menedżer Zdrowia 9/2015 by Termedia sp. z o.o.

Konstanty Radziwi³³: Przywróæmy Polsce s³u¿bê zdrowia

s. 8

mened¿er zdrowia nr

9 / 2015

listopad

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

19 z³ (w tym VAT 5%)

E I N E C A Ł P Ł Ó P S W TO MIT

Poszukiwanie kamienia filozoficznego: System fee for service zawodzi

s. 36

ISSN 1730-2935

Umowy pod znakiem zapytania: Zmiany w prawie o zamówieniach publicznych Na własne oczy: Raport o stanie polskiej okulistyki Piłka lekarska: Rozmowa z lekarzem piłkarskiej reprezentacji Polski

s. 56

s. 58

s. 70

numer 9 (144) rok XV

Przywróćmy Polsce służbę zdrowia – Dobrowolny system ubezpieczeniowy, skądinąd pożyteczny, nie może stanowić wymówki dla władz publicznych. Publiczna służba zdrowia nie może być regulowana rynkiem, na którym bezwzględna konkurencja nakazuje ciągłe myślenie o zysku – mówi Konstanty Radziwiłł, minister zdrowia.

s. 8

Współpłacenie to mit? Czy się to komuś podoba, czy nie – nie ma na świecie systemu ochrony zdrowia, w którym można się obyć bez współpłacenia. Hipokryzją jest zatem obiecywanie komukolwiek, że współpłacenia nie będzie. A głównym zadaniem sterników ochrony zdrowia jest ucywilizowanie tej instytucji.

s. 12

Aby lekarz był lekarzem – W Polsce obowiązuje coś, co mógłbym określić jako kierat NFZ. Lekarz traci w nim mnóstwo czasu na prowadzenie dokumentacji i wykonywanie czynności, które mogłyby wykonywać na przykład sekretarki medyczne – mówi Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

6 Top 10

s. 32

organizacja 42 Bon zdrowotny

8 Przywróćmy Polsce służbę zdrowia

zarządzanie

Rozmowa z Konstantym Radziwiłłem Janusz Michalak

cover 12 Współpłacenie to mit?

Pascal Garel, Isabella Notarangelo, Felice Lopane

32 Aby lekarz był lekarzem

Rozmowa z Maciejem Hamankiewiczem Kamilla Gębska i Bartłomiej Leśniewski

finanse 36 Poszukiwanie kamienia filozoficznego

Krzysztof Bukiel

46 Wina samorządów

Krzysztof Czerkas

prawo 52 Życie sobie, a przepisy sobie

Greta Kanownik

zamówienia 56 Umowy pod znakiem zapytania

Edyta Bartela

Maciej Biardzki

Wydawca: Wydawnictwo Termedia prezes zarządu, redaktor naczelny wydawnictwa Janusz Michalak e-mail: j.michalak@termedia.pl dyrektor wydawnictwa Andrzej Kordas e-mail: a.kordas@termedia.pl

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

biuro w Warszawie tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Nakład do 10 000 egz. prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Bon zdrowotny Wszyscy czekają, co zrobi rząd PiS w ochronie zdrowia. Czy będzie powrót do PRL? Prawo i Sprawiedliwość zapowiada przywrócenie budżetowego finansowania opieki zdrowotnej i wprowadzenie sieci szpitali. Przypominamy pomysł na wprowadzenie tzw. bonu zdrowotnego.

s. 42

Wina samorządów Sposób zarządzania placówkami ochrony zdrowia w Polsce ma największe znaczenie dla ich kondycji ekonomiczno-finansowej, a w konsekwencji przetrwania na rynku świadczeniodawców. Czy wina za złą kondycję szpitali leży po stronie menedżerów czy sprawujących nad nimi nadzór samorządów?

s. 46

Życie sobie, a przepisy sobie Przepisy dotyczące podwyżek dla pielęgniarek i położnych, nowe definicje pojęć oraz uwzględnienie możliwości zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez pełnomocnika konsorcjum to tylko niektóre ze zmian wprowadzonych w ostatniej chwili przez ustępującego ministra zdrowia.

s. 52

75 Zrozumieć pacjenta. Zaplanować budżet. Wykonać projekt

raport 58 Na własne oczy

Iwona Grabska-Liberek

66 Wielki mały pacjent

Rozmowa z Jarosławem Peregudem-Pogorzelskim Marta Koblańska

Rozmowa z Marcinem Kulickim Marta Oleś

felietony 76 Eksperci

Krzysztof Bukiel

70 Piłka lekarska

Rozmowa z Jackiem Jaroszewskim Kamilla Gębska

78 Czy starczy sił

Jakub Szulc

nowotwory

80 Z sumieniem czy bez sumienia

72 Onkologia modelowa

Konstanty Radziwiłł

Ewelina Żarłok, Mirosław Stachowicz

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący Bartłomiej Leśniewski

redaktor ds. promocji i marketingu Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

redaktor wydania Aleksandra Lang

_projekt okładki i opracowanie graficzne: olga reszelska

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

fotografia na okładce: Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta i 123RF

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

LARS MYHRER Lars choruje na cukrzycę typu 1, Norwegia. ANA BELEN ANDUJAR Specjalista ds. Badań Klinicznych w Novo Nordisk, Hiszpania.

Jedna na dwanaście osób dorosłych na świecie cierpi z powodu cukrzycy – to 382 miliony ludzi1. Tylko połowa spośród tych osób wie o swojej chorobie, która naraża je na ryzyko nieodwracalnych szkód z powodu powikłań, takich jak choroby nerek, oczu i serca. Jako światowy lider w leczeniu cukrzycy, ﬁrma Novo Nordisk czuje się zobowiązana walczyć z pandemią tej choroby. Dysponując bogatym portfolio produktów, rozbudowaną linią nowo opracowywanych terapii oraz determinacją w wykraczaniu poza medycynę i wspierania lepszej proﬁlaktyki i leczenia cukrzycy, razem z naszymi partnerami – organizacjami pacjentów, lekarzami i pielęgniarkami oraz osobami zaangażowanymi w poprawę opieki diabetologicznej w Polsce – stale podejmujemy wysiłki na rzecz lepszego życia ludzi chorych na cukrzycę.

KRISTOFFER AAGAARD ERIKSEN Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Novo Nordisk Powstała w 1923 roku, ﬁrma Novo Nordisk zatrudnia obecnie ponad 38 000 ludzi w 75 krajach. Do końca 2013 roku 23 miliony osób z cukrzycą, hemoﬁlią lub zaburzeniami wzrostu używały produktów Novo Nordisk. Firma ma 130 000 akcjonariuszy i roczne obroty na poziomie 78 miliardów duńskich koron. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/about_us

Badania i rozwój W 2013 roku firma Novo Nordisk zainwestowała 14% przychodów w badania i rozwój, co plasuje ją w czołówce firm farmaceutycznych na świecie. W tym okresie, w badaniach klinicznych prowadzonych przez Novo Nordisk wzięło udział ponad 23 000 osób. Oprócz nowych terapii w leczeniu hemofilii i zaburzeń wzrostu, obecnie prowadzone badania dotyczą nowych insulin, wykorzystania analogów GLP-1 w leczeniu cukrzycy oraz nowych terapii stosowanych w leczeniu stanów zapalnych w chorobach autoimmunologicznych.

PARVANEH SADEGHI Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/science

Bus profilaktyczny w ramach kampanii Razem zmieniajmy cukrzycę odwiedził 5 kontynentów.

Wyroby medyczne W latach 80. XX wieku odkryto, że wielokrotne wstrzyknięcia insuliny dziennie mogą pomóc ludziom w lepszym kontrolowaniu poziomu cukru we krwi. NovoPen® – wprowadzony w 1985 roku i przypominający wieczne pióro – był pierwszym na świecie urządzeniem, które umożliwiło chorym na cukrzycę wstrzykiwanie prawidłowej dawki insuliny kilka razy dziennie w szybki i prosty sposób. Za swoją innowacyjną konstrukcję wstrzykiwacze insuliny Novo Nordisk uzyskały nagrody w dziedzinie wzornictwa przemysłowego: Industrial Design Award – 1986, US Good Design™ Award – 2010, oraz prestiżową Red Dot „Best of the Best” – 2012. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/diabetes_care

JIM SHEEDER Jim choruje na cukrzycę typu 2, USA.

Produkty lecznicze Novo Nordisk wytwarza produkty stosowane w leczeniu cukrzycy, hemoﬁlii, zaburzeń wzrostu oraz w hormonalnej terapii zastępczej. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com

NN/01/02-14/12-14

NA POSTAWIE: 1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Update 2013 6th Edition, Brussels, Belgium.

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. ul. 17 Stycznia 45 B, 02-146 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl

Polska, kraj (prawie) bez lekarzy

DRUŻYNA RADZIWIŁŁA

Według najnowszego raportu organizacji OECD – Health at a Glance 2015, jeśli chodzi o dostęp do lekarzy, Polska nadal znajduje się na szarym końcu Europy. Na 1000 pacjentów w naszym kraju przypada zaledwie 2 lekarzy. Prognozy nie napawają optymizmem, bo liczba lekarzy się nie zwiększa, studentów kierunków medycznych wciąż jest za mało, a 10 proc. absolwentów decyduje się na wyjazd z kraju.

Fot. Sł. Kamiński/Agencja Gazeta

Konstanty Radziwiłł skompletował swoją drużynę w Ministerstwie Zdrowia. Nowymi wiceministrami zostaną Jarosław Pinkas, Krzysztof Łanda, Piotr Gryza i Katarzyna Głowala. W chwili oddawania „Menedżera Zdrowia” ogłoszono nazwiska, nie było jednak jeszcze oficjalnych nominacji. Zastrzegano, że lista nowych wiceministrów może zostać poszerzona.

Fot. PAP/Paweł Supernak

WIELKI POWRÓT ARŁUKOWICZA Rosną wydatki na reklamę farmaceutyków

Bartosz Arłukowicz powraca. Został szefem sejmowej Komisji Zdrowia. Był jedynym kandydatem. Nowy przewodniczący ma pięciu zastępców. Są to: Tomasz Latos (PiS), Beata Małecka-Libera (PO), Andrzej Soś nierz (PiS), Joanna Kopcińska (PiS) oraz Marek Ruciński (Nowoczesna). Wśród członków komisji znaleźli się Ewa Kopacz, Sławomir Neumann i Marian Zembala.

Wyniki raportu Kantar Media przygotowanego dla Wirtualnemedia.pl pokazują, że producenci farmaceutyków od stycznia do września wydali na reklamy w tradycyjnych mediach ponad 2,9 mld zł. Było to o 5,5 proc. więcej niż w tym samym okresie 2014 r. Ponad 60 proc. budżetów zainwestowano w reklamę telewizyjną. Było to ponad 1,8 mld zł. Największym reklamodawcą od lat pozostaje Aflofarm Farmacja Polska. Firma na promocję swoich produktów wydała przez pierwsze trzy kwartały tego roku 996,3 mln zł.

Małopolska ma problem. Chociaż umorzono śledztwo w sprawie systemu ratownictwa medycznego i zasadności centralizacji dyspozytorni pogotowia ratunkowego, nadal karetki są kierowane pod złe adresy. Raport wojewody stwierdza jednak, że to wina człowieka, a nie systemu GPS. W Małopolsce po centralizacji systemu działają dwie dyspozytornie: w Krakowie i Tarnowie. Wcześniej było ich kilkanaście. Po centralizacji karetki z Krakowa nie trafiały do miejsca wezwania. W efekcie pacjenci umierali. Prokuratura wszczęła śledztwo i choć stwierdzono, że wiele razy ambulanse przekraczały ustawowy czas dojazdu do potrzebującego, zostało ono umorzone.

Fot. PAP/Jakub Kamiński

Bujnicki doradcą Komisji Europejskiej Profesor Janusz M. Bujnicki z Międzynarodowego Instytutu Biologii Molekularnej i Komórkowej w Warszawie został wybrany do grona naukowych doradców Komisji Europejskiej High Level Group w ramach mechanizmu doradztwa naukowego Komisji Europejskiej SAM (Scientific Advice Mechanism). Janusz M. Bujnicki, absolwent Wydziału Biologii Uniwersytetu Warszawskiego, jest profesorem nauk biologicznych i szefem grupy badawczej w Międzynarodowym Instytucie Biologii Molekularnej i Komórkowej w Warszawie oraz na Uniwersytecie Adama Mickiewicza w Poznaniu. W swoich badaniach łączy bioinformatykę, biologię strukturalną i biologię syntetyczną. Jego osiągnięcia obejmują opracowanie metod komputerowych służących do modelowania struktur przestrzennych białek i RNA.

6 menedżer zdrowia

Zembala odchodzi z klasą Fot. C. Aszkielowicz/Agencja Gazeta

Fot. iStockphoto.com

Karetki błądzą w Małopolsce

– Te pięć miesięcy było dla mnie wielkim, ważnym, niepowtarzalnym doświadczeniem mojego życia – stwierdził prof. Marian Zembala podczas konferencji, na której podsumował swoją działalność na stanowisku ministra zdrowia. O swoim następcy, Konstantym Radziwille, powiedział, że to osoba z dużym doświadczeniem. – Każdy minister ze współpracownikami prowadzi swój autorski program. Wierzę, że kontynuowanie dobrych rzeczy jest zawsze dobre oraz rozwijanie nowych, których ja nie zauważyłem, będzie postępem – dodał.

listopad 9/2015

Fot. PAP/Andrzej Grygiel

Fot. Sł. Kamiński / Agencja Gazeta

LEKARZ MARSZAŁKIEM SENATU

Wszołek honoris causa

Fot. Archiwum

Banach wywalczył sto milionów Minister Skarbu Państwa podpisał umowę, na mocy której kierowany przez prof. Macieja Banacha Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi otrzyma 100 mln zł wsparcia niebędącego pomocą publiczną z Funduszu Restrukturyzacji Przedsiębiorców. Wsparcie zostanie przeznaczone między innymi na sfinansowanie restrukturyzacji zadłużenia.

Nie rolnik, ale lekarz na czele PSL

Fot. iStockphoto.com

Fot. M. Podmokły/Agencja Gazeta

Światowej sławy autorytet w zakresie badań genetycznych w przypadkach rodzinnego występowania choroby Parkinsona, prof. Zbigniew Wszołek, został wyróżniony tytułem doktora honoris causa Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Profesor jest członkiem kilkunastu towarzystw neurologicznych, m.in. American Academy of Neurology, American Neurology Association i American Clinical Neurophysiology Society.

Stanisław Karczewski został marszałkiem izby wyższej polskiego parlamentu. Nowy marszałek urodził się w Warszawie, tam ukończył studia medyczne i uzyskał specjalizację drugiego stopnia z zakresu chirurgii ogólnej. Od 1981 r. jest związany ze szpitalem rejonowym w Nowym Mieście nad Pilicą, gdzie był lekarzem, ordynatorem, dyrektorem. W senacie zasiada od 2005 r. Podczas ostatniej kampanii wyborczej stał na czele komitetu wyborczego PiS.

Dotychczasowy minister pracy i polityki społecznej Władysław Kosiniak-Kamysz został nowym prezesem Polskiego Stronnictwa Ludowego. Z wykształcenia jest lekarzem. I możliwe, że to właśnie przesądziło – po kiepskim wyniku wyborczym partii potrzebna jest solidna kuracja.

Tylko 7 proc. szpitali publicznych opowiada się za przekształceniem w spółki prawa handlowego – wynika z raportu PMR. W 2012 r. było to aż 27 proc. Co się stało? Jak wskazują analitycy PMR, te szpitale, które upatrywały szansy w zmianie statusu prawnego, już zdołały się przekształcić. Część placówek osiąga dobre wyniki finansowe, dlatego nie ma powodu do przekształcenia. A są też takie, które uważają, że zmiana formuły prawnej nic nie zmieni. Wreszcie polityka: nowa władza opowiada się za finansowaniem ochrony zdrowia z budżetu i zapowiada preferowanie szpitali publicznych, co stawia pod znakiem zapytania sensowność przekształceń.

listopad 9/2015

14 listopada kilka minut po godzinie 22.00 w jednym z poznańskich hoteli doszło do bójki. Dariusz „Tiger” Michalczewski pobił w ringu Jacka Jaśkowiaka, prezydenta Poznania. W kilka minut pięściarz zadał kilkanaście ciosów w twarz i korpus prezydenta. Potem pobity... podziękował oprawcy za „piękny ból” i powiedział, że starł się z byłym mistrzem, bo chciał pomóc chorym dzieciom. Jak wyjaśnił przed starciem prof. Michał Wojtalik, kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej UM w Poznaniu i prezes stowarzyszenia „Nasze serce”, celem przedsięwzięcia było zebranie pieniędzy na budowę oddziału pooperacyjnego.

Polsko-Białoruski Szczyt Zdrowia Fot. Archiwum

Przekształcenia wychodzą z mody

Fot. PAP/J. Kaczmarczyk

Jaśkowiak bił się o pieniądze dla dzieci

W Białej Podlaskiej, przy współpracy Polskiej Federacji Szpitali, odbył się pierwszy Polsko-Białoruski Szczyt Zdrowia. W jego trakcie podpisano umowę o współpracy między polskim i białoruskim szpitalem. Dokument sygnowali Dariusz Oleński, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej, i Aleksander Karpicki, dyrektor Brzeskiego Szpitala Obwodowego. Dyrektorzy wyrazili nadzieję, że kontakty polsko-białoruskie będą jeszcze ściślejsze, a Jarosław J. Fedorowski, szef PFSz, zaproponował, żeby brzeski szpital wstąpił w szeregi polskiej federacji.

menedżer zdrowia 7

Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta 2x

rozmowa

E C S L O P Y M Ć Ó R W Y PR Z A I W O R D Z Ę B Ż U SŁ Rozmowa z Konstantym Radziwiłłem, ministrem zdrowia Panie ministrze, znamy pańskie poglądy od lat, między innymi z felietonów publikowanych w „Menedżerze Zdrowia”. Co innego jednak prezentować opinie, a co innego realizować pomysły, odpowiadając za system. Proszę wybaczyć tak wczesne pytanie – co pan chce po sobie zostawić? 8 menedżer zdrowia

Zdaję sobie sprawę z ogromu zadań, jakie przede mną stoją. Chciałbym doprowadzić do sytuacji, w której polska służba zdrowia będzie każdemu potrzebującemu pomocy gwarantowała sprawiedliwy dostęp do wysokiej jakości, bezpiecznej opieki zdrowotnej. Jednocześnie system powinien zapewniać pracownikom plalistopad 9/2015

rozmowa

DOBROWOLN Y SYSTEM UBEZPIECZENIOWY, SKĄDINĄD POŻYT ECZNY SPOŁECZNIE, NIE MOŻE STANOWIĆ WYMÓWKI DLA WŁADZ PUBLICZNYCH W ZAKRESIE

ICH ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA SYSTEM OCHRONY ZDROWIA Priorytetem systemu ochrony zdrowia jest zapewnienie funduszy oraz personelu medycznego niezbędnych do realizacji jego zadań. Jest oczywiście wiele bardzo pilnych spraw do załatwienia, które nie tyle są priorytetami, ile tym, co trzeba zrobić natychmiast, np. rozwiązanie problemu realizacji projektu P1, zapewnienie finansowania obietnic poprzedniego ministra w stosunku do pielęgniarek, uporządkowanie rozchwianej sytuacji w onkologii. Kalendarz tych najpilniejszych rzeczy chciałbym ustalić po błyskawicznej konsultacji ze wszystkimi uczestnikami systemu ochrony zdrowia, która będzie moim pierwszym działaniem w resorcie. Systemowi brakuje wielu rzeczy. Dwie są fundamentalne: brak pieniędzy i lekarzy. Czy ma pan już obietnicę, że branża otrzyma z budżetu deklarowane przez pana 6 proc. PKB? I kiedy to będzie? Prawo i Sprawiedliwość w swoim programie zapowiedziało wzrost nakładów na ochronę zdrowia. Ale byłoby nieodpowiedzialnością zapowiadać dodanie do systemu 30 mld zł rocznie od jutra. Mam jednak nadzieję na szybkie przygotowanie mapy drogowej stopniowego dochodzenia do wydatków publicznych na zdrowie na poziomie nie niższym niż 6 proc. PKB. Sądzę, że nie może to nastąpić później niż za trzy lata.

cówek zdrowotnych godne warunki pracy i rozwoju zawodowego, a wszystkim innym uczestnikom poczucie stabilności. Może brzmi to trochę utopijnie, ale skoro jest to możliwe w innych krajach naszego regionu, to dlaczego miałoby nie udać się i nam? Od kilku lat w styczniu „Menedżer Zdrowia” organizuje konferencję „Priorytety w ochronie zdrowia”. My mamy swoje priorytety, a jakie będą pańskie? listopad 9/2015

Czy te pieniądze wystarczą? Pytam o to w kontekście gwałtownego starzenia się społeczeństwa, a równocześnie niesłychanie szybkiego rozwoju skutecznych, nowoczesnych technologii medycznych, które coraz więcej kosztują. Czy oparcie finansowania systemu jedynie na budżecie jest pańskim zdaniem wystarczające, czy jednak konieczny będzie rozwój dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych? Nakłady na zdrowie w wysokości 6 proc. PKB to minimalny poziom sugerowany dla krajów naszego regionu przez Światową Organizację Zdrowia. Oczywiście wraz ze wzrostem PKB, a także zwiększającymi się potrzebami systemu ochrony zdrowia poziom ten, tak jak w innych krajach, powinien dalej wzrastać – w wiemenedżer zdrowia 9

rozmowa

PUBLICZNA SŁUŻBA ZDROWIA NIE MOŻE BYĆ REGULOWANA RYNKIEM, NA KTÓRYM BEZWZGLĘDNA KONKURENC JA NAKA ZUJE CIĄGŁE MYŚLENIE O ZYSKU lu krajach Europy Zachodniej dawno przekroczył on 10 proc. Nie należy jednak zapominać, że minister zdrowia jest odpowiedzialny za zorganizowanie dostępnej dla wszystkich potrzebujących opieki zdrowotnej na wysokim poziomie z wykorzystaniem funduszy publicznych. Pieniądze prywatne, w tym ubezpieczenia dodatkowe, we wszystkich krajach stanowią uzupełnienie nakładów publicznych. Dobrowolny system takich ubezpieczeń, skądinąd pożyteczny społecznie, nie może stanowić wymówki dla władz publicznych w zakresie ich odpowiedzialności za system. Jakie rozwiązanie pan zaproponuje, jeśli chodzi o drugi najważniejszy problem – brak lekarzy? Przede wszystkim należy zwiększyć liczbę miejsc na polskojęzycznych wydziałach lekarskich. Granicą powinny być wyłącznie możliwości kształcenia na uczelniach medycznych. Jednocześnie należy zapewnić wysoki poziom kształcenia oraz przyjazną dla lekarzy ścieżkę rozwoju zawodowego. W tym celu przywrócimy staż podyplomowy oraz uprościmy system specjalizowania się i ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy. Jaki ma pan pomysł na uzdrowienie relacji: lekarz POZ–AOS–szpital? Obecne problemy są efektem anachronicznego, czysto kapitacyjnego systemu wynagradzania lekarzy POZ, a także patologicznego oparcia finansowania na zakupach procedur, i to w warunkach konkurencji wszystkich ze wszystkimi. Należy stopniowo przywrócić koordynację opieki nad chorymi, a płacić coraz bardziej za wysiłek, jakość i wyniki niż za wykonanie określonych procedur. Jak chce pan zbudować deklarowaną sieć szpitali, skoro do tej pory nie udało się jej utworzyć – ze względu na ogromnie silny lobbing samorządowy – nawet prof. Relidze? Mam wrażenie, że osiem lat po tym, gdy projekt ustawy o sieci szpitali został zaprezentowany, poziom akceptacji takiego rozwiązania jest znacznie wyższy. Wiele samorządów nie radzi sobie ze swoimi szpitalami właśnie dlatego, że nie ma w tym zakresie żadnej regulacji. 10 menedżer zdrowia

Jest pan praktykującym lekarzem rodzinnym. Co chce pan zmienić w tej podstawowej przecież dziedzinie? Podstawowa opieka zdrowotna powinna się opierać na lekarzu rodzinnym o szerokich kompetencjach jako koordynatorze zespołu różnych pracowników medycznych. Wsparcie państwa dla placówek POZ powinno uczynić z niej atrakcyjne dla absolwentów studiów medycznych miejsce pracy. Wynagradzanie POZ powinno zachęcać do wykonywania jak największego zakresu opieki. Zjednoczona Prawica deklarowała konieczność likwidacji NFZ, na którym obecnie opiera się cały system. Co go zastąpi? Czy po prostu regionalne oddziały funduszu staną się wydziałami medycznymi w urzędach wojewódzkich? Likwidacja NFZ jest wtórna do zapowiedzi przywrócenia bezpośredniej odpowiedzialności państwa za system ochrony zdrowia. Jeśli finansowanie opieki zdrowotnej spocznie na budżecie państwa, to odrębna instytucja płatnika traci sens. Jednocześnie uspokajam: nic w tym zakresie nie stanie się od jutra, a zarówno dla świadczeniodawców, jak i tym bardziej dla pacjentów zmiana ta nie powinna być w żaden sposób dolegliwa. Jak pan patrzy na system ochrony zdrowia: czy to jest klasyczna branża z klientami, producentami, budżetem, czy – jak twierdzą inni – działalność misyjna? Lekarz to dobry lub zły rzemieślnik czy Judym? Systemowi ochrony zdrowia należy przywrócić zapomniane miano służby zdrowia. Dziś nie tylko nie używa się tego określenia, ale w obiegu są takie określenia, jak świadczeniodawca, procedura, świadczeniobiorca, kontrakt, limit, nadwykonanie itp. Niestety prowadzi to do kompletnego wypaczenia sposobu myślenia o służbie zdrowia przez jej uczestników – wielu zarządzających placówkami zdrowia myśli raczej o wyniku finansowym niż o wypełnianiu misji wobec chorych. Uważam, że jest to jeden z podstawowych problemów polskiego systemu ochrony zdrowia. Publiczna służba zdrowia nie może być regulowana rynkiem, na którym bezwzględna konkurencja nakazuje ciągłe myślenie o zysku. Także personel medyczny to w ogromnej większości osoby, które były kształcone do etosu pomocy choremu – zbiurokratyzowany, rynkowy i zdehumanizowany system często utrudnia im realizację ich powołania zawodowego. Trzeba to jak najszybciej zmienić. A tak na marginesie: postać dr. Judyma, nieźle zarabiającego, ale wrażliwego na biedę i problemy społeczne oraz zaangażowanego w sprawy publiczne lekarza, jest mi niesłychanie bliska. listopad 9/2015

rozmowa

Poprzednia administracja przyjęła m.in. ustawę o zdrowiu publicznym, pakiet onkologiczny, zaczęła konstruować mapy zdrowotne, dała podwyżki pielęgniarkom. Czy będzie pan realizował te decyzje, czy je zmieni? Okrojoną z wszelkiego znaczenia ustawę o zdrowiu publicznym trzeba będzie poważnie znowelizować. Organizacja leczenia chorych onkologicznych musi być istotnie zmieniona i wydaje się, że docelowo z tzw. pakietu nie ma wiele do zachowania. Mapy zdrowotne to ważne przedsięwzięcie, ich przygotowanie należy przyspieszyć, gdyż będą one podstawą do planowania opieki w poszczególnych częściach systemu. Podwyżki dla pielęgniarek w zakresie, w jakim państwo się do nich zobowiązało, trzeba będzie realizować. Myślę jednak, że poszukiwanie rozwiązań problemów środowiska pielęgniarskiego powinno mieć charakter całościowy, oczywiście z udziałem reprezentacji zainteresowanych. listopad 9/2015

Każda z sił politycznych ma własne pomysły na doraźne zmiany. My w „Menedżerze Zdrowia” uważamy, że podstawowym problemem branży jest brak wizji jej rozwoju. Zmiany, które należy wprowadzić, wymagają przecież lat. Czy nie przydałaby się ponadpolityczna dyskusja o tym, jaką chcemy mieć ochronę zdrowia za 5, 10, 15 lat? Dopiero potem należałoby te zmiany wprowadzać. Czy poparłby pan taką inicjatywę? To oczywiste, że zmiany w organizacji ochrony zdrowia nie przynoszą skutków natychmiast. Dlatego nie mogą być traktowane jako nośnik szybkiego sukcesu medialnego. Deklaruję, że będę konsultował projekty zmian w sposób umożliwiający skuteczny udział w debacie wszystkim zainteresowanym. Będę się także starał, aby zmiany były uchwalane z dużym wyprzedzeniem, umożliwiającym ewentualne korekty oraz przygotowanie się do nich. Jeśli w procesie tym chcieliby wziąć udział także politycy opozycji, na pewno będę na to otwarty. Rozmawiał Janusz Michalak menedżer zdrowia 11

cover

Fot. Simone Golob/Corbis

Wydatki bezpośrednie na ochronę zdrowia w systemach opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej

WSPÓŁPŁ ACENIE TO MIT ? Czy się to komuś podoba, czy nie – nie ma na świecie systemu ochrony zdrowia, w którym można się obyć bez współpłacenia. Hipokryzją jest zatem obiecywanie komukolwiek, że współpłacenia nie będzie. A głównym zadaniem sterników ochrony zdrowia jest ucywilizowanie tej instytucji. O tym, jak sobie z tym radzą kraje Unii Europejskiej, taktuje raport Europejskiej Federacji Szpitali HOPE. 12 menedżer zdrowia

listopad 9/2015

cover

Polscy eksperci zgodnie zwracają uwagę na jedno: współpłacenie pomaga ograniczyć marnotrawstwo w ochronie zdrowia. Małe dopłaty do wizyt lekarskich pozwoliłyby skrócić kolejki do lekarzy POZ, wyeliminować tzw. nadwizyty, czyli porady dla pacjentów, którzy w rzeczy samej porady nie potrzebują, a chcą po prostu „pogadać”, poskarżyć się. Cokolwiek by mówić, drobne dopłaty do rachunków za leki refundowane pomagają ograniczyć ich nadmierne spożycie i utrzymać w ryzach ceny. Ale uwaga! Współpłacenie to dobry lek, który można… przedawkować. Gdy mowa o drobnych dopłatach, wypada się z nimi pogodzić, a nawet uznać, że odgrywają pozytywną rolę. Jednak, co szczególnie boleśnie odczuwają polscy pacjenci, ustawienie kosztów współpłacenia na zbyt wysokim poziomie jest szkodliwe. Zbyt drogie leki, koszty terapii niektórych schorzeń pozostają poza zasięgiem budżetów domowych. Leczenie nie jest podejmowane, leki nie są wykupywane, stan zdrowia pacjentów się pogarsza. Na pytanie o współpłacenie większość Europejczyków reaguje alergicznie, to prawda. A czy płacą? No pewnie. Bo nie mają wyjścia i są świadomi, że bez dopłacenia paru groszy od siebie Nasz Drogi Pacjent zostanie potraktowany gorzej. I taka jest europejska tradycja,

obyczaj, gdzieś głęboko zakodowana zgoda, żeby jednak dopłacić. Zadeklarowani przeciwnicy współpłacenia, gdy sami podupadną na zdrowiu, często bez namysłu decydują się na dopłaty. Mało tego, w rozwiniętych krajach zachodniej Europy można wykupić sobie ekstrapakiety z dodatkowymi gwarancjami ubezpieczeniowymi. Czyli – mówiąc w skrócie – za niewielką dopłatę do składki można się ubezpieczyć przed… współpłaceniem. Rzecz zatem nie w tym, jak zwalczyć współpłacenie, ale jak sobie z nim poradzić. Ile płacić, komu, w jakich wypadkach i w jakiej formie – ubezpieczeniowej, bezpośrednio z kieszeni. W Polsce wydatki bezpośrednie mają formę współpłatności i płatności bezpośrednich. Stanowią one 30 proc. wydatków na opiekę zdrowotną i w największym stopniu obciążają prywatne gospodarstwa domowe. To dużo. A jak jest w innych państwach europejskich? Dopłaty są oficjalne lub nieoficjalne. Ciekawą prawidłowość zauważono, gdy chodzi o opłaty nieformalne, czyli łapówki, kopertówki itp. Autorzy z HOPE stwierdzili, że podobna forma opłat jest stosowana w niemal wszystkich krajach postkomunistycznych i na południu Europy. Północ i zachód Europy pozostają od nich wolne. Prezentujemy obszerne fragmenty raportu HOPE. Redakcja

Marek Balicki były minister zdrowia, członek prezydenckiej Narodowej Rady Rozwoju

Fot. Janusz Maciejowski

Współpłacenie – co do zasady – pełna zgoda. Nie może być jednak zgody na zbyt wysoką kwotę tego współpłacenia. Dokładanie groszy czy złotówek do leczenia powinno pozostać instrumentem ograniczającym marnotrawstwo w systemie ochrony zdrowia. Gdy coś jest za darmo, właśnie takie marnotrawstwo się pojawia, częściej sięga się po drogie, lecz nie zawsze potrzebne terapie, świadczenia, leki. Dochodzi do zbyt częstych i nieuzasadnionych wizyt u lekarza, niepotrzebnej diagnostyki. Drobne opłaty ponoszone przez pacjenta to zapora przed takim marnotrawstwem. Ale mówimy o opłatach drobnych, w Polsce są one za wysokie. Zamiast uczynić z instytucji współpłacenia narzędzie zabezpieczające przed nadużyciami, uczyniliśmy z niego narzędzie dodatkowego finansowania systemu. Niebagatelnego. To budzi obawy o stan zdrowia pacjentów. Spójrzmy, gdzie w Polsce stopień współpłacenia jest najwyższy. Chodzi o dopłaty do leków i stomatologię. Efekt? Pacjenci nie leczą się, bo nie stać ich na farmaceutyki. A gdy chodzi o stan zębów Polaków… cóż, chyba nie muszę kończyć tego zdania.

Andrzej Sokołowski prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych

Fot. Archiwum

Gdyby w Polsce rzeczywiście właściwie funkcjonował mechanizm współpłacenia, oszczędzilibyśmy. Bo moglibyśmy z powodzeniem zwolnić z pracy ponad połowę kontrolerów, audytorów – czy z funduszu, czy z rozmaitych innych instytucji. Współpłacenie to doskonała broń w rękach pacjenta i najlepsze narzędzie kontroli. Przyglądałem się doświadczeniom portugalskim. Tam pacjent opuszczający szpital otrzymuje szczegółowy rachunek i po zaznajomieniu się z nim – podpisuje. W rachunku wyszczególnione są wszelkie świadczenia i usługi, standardowe czy ponadstandardowe, oferowane w poszerzonym pakiecie. Oczywiście wcześniej pacjent jest pytany, czy danego świadczenia sobie życzy, czy nie. I o to, którą opcję terapeutyczną wybiera. Zupełnie jak w wielu polskich szpitalach prywatnych. Gdzie jest różnica? Otóż portugalski pacjent z tym rachunkiem idzie do swojej ubezpieczalni. I choć nie zawsze ubezpieczyciel wypłaci całą kwotę, pacjent może być pewien, że zwróci lwią część poniesionych kosztów. Według wcześniejszej umowy i z góry określonych zasad.

cover

Pierwszym, zaskakującym wnioskiem z badania jest niewielka liczba, ograniczony zakres i słaba dostępność informacji w krajowych bazach danych. Informacje Europejskiego Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej różnią się także szczegółowością dostępnych danych na szczeblu krajowym. Wreszcie informacje jakościowe na temat płatności nieformalnych (under the table payments) różnią się w poszczególnych krajach poziomem dokładności. Tylko niektóre organizacje członkowskie HOPE były w stanie dostarczyć informacji na temat procentowego poziomu gwarantowanej ochrony w ramach państwowego systemu opieki zdrowotnej oraz wysokości stałych

opłat wnoszonych przez pacjentów, którzy chcą skorzystać z opieki szpitalnej lub pozaszpitalnej. Jeśli chodzi o trendy w zakresie płatności, z badania wynika, iż poszczególne rządy wybrały odmienne, niekiedy przeciwstawne strategie, aby poradzić sobie z oddziaływaniem kryzysu finansowego i gospodarczego na systemy opieki zdrowotnej. Profile państw Austria W 2010 r. wydatki bezpośrednie gospodarstw domowych w Austrii stanowiły 17,7 proc. całkowitych

Tabela 1. Rodzaje wydatków bezpośrednich w poszczególnych krajach Kraj

Płatność bezpośrednia

Podział kosztów

Płatność nieformalna

współpłatność

współubezpieczenie

Austria

Belgia

Bułgaria

Chorwacja

Cypr

Dania

Estonia

Finlandia

Francja

Grecja

Hiszpania

Holandia

Irlandia

Litwa

Łotwa

Malta

Niemcy

Polska

Portugalia

Słowenia

Szwecja

Węgry

Wielka Brytania

Włochy

X X

X X X

Źródło: HOPE, 2015

14 menedżer zdrowia

listopad 9/2015

cover

Tabela 2. Rodzaje wydatków bezpośrednich z podziałem na podkategorie (dane za 2010 r. w mln euro i jako wartość procentowa) Podkategorie

Wydatki bezpośrednie ponoszone przez pacjenta płatność bezpośrednia

opłacane w ramach dobrowolnego ubezpieczenia

udział w kosztach

mln euro

proc.

mln euro

proc.

mln euro

proc.

100

świadczenia ambulatoryjne

1797

148

177

świadczenia szpitalne

791

252

847

środki farmaceutyczne

855

371

wyroby medyczne

610

świadczenia na rzecz rodzin pacjentów

107

178

4208

770

1327

opieka długoterminowa leczenie jednego dnia

całkowite wydatki

Źródło: Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej, 2013

wydatków bieżących na opiekę zdrowotną, z czego 12 proc. (770 mln euro) stanowiły opłaty w ramach podziału kosztów, a 67 proc. (4,2 mld euro) płatności bezpośrednie. 21 proc. wydatków było finansowane z prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych i przez organizacje o celach niezarobkowych. Zwolnienia dotyczą pacjentów z chorobami zakaźnymi lub dializowanych, osób uzyskujących minimalną emeryturę, dzieci objętych ubezpieczeniem, pracowników służby cywilnej, osób wymagających ochrony socjalnej oraz osób, których miesięczny dochód netto nie przekracza 814 euro. Dla osób przewlekle chorych, które mogą wykazać, iż ponoszą w związku z tym wysokie koszty, ustalony limit jest wyższy i wynosi 937 euro. Ponadto od 2008 r. obowiązuje limit odpłatności za leki wydawane na receptę. Wydatki bezpośrednie dotyczą zarówno opieki szpitalnej, jak i pozaszpitalnej. W zakresie opieki szpitalnej dane gromadzone od 2012 r. przez Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej dotyczą jedynie opłat za opiekę stacjonarną i ambulatoryjną (w wypadku opieki ambulatoryjnej – na poziomie makro). Pacjenci hospitalizowani zazwyczaj ponoszą stałą opłatę dobową w wysokości ok. 10 euro przez maksymalnie 28 dni w roku. Pacjenci objęci ubezpieczeniem mogą korzystać ze współubezpieczenia, którego wartość wynosi 10 proc. stawki dobowej przez okres do 28 dni w roku. Zebrane dane dotyczące opieki ambulatoryjnej odnoszą się do świadczeń ambulatoryjnych udzielanych listopad 9/2015

przez lekarzy (z umową i bez umowy). Od 2006 r. pobierana jest stała opłata roczna za udzielane świadczenia. Opłata wynosi 10 euro i jest rozliczana za pomocą karty elektronicznej (tzw. elektroniczna karta zdrowotna). Osoby ubezpieczone w kilku funduszach nie płacą opłaty związanej z kartą elektroniczną, ponoszą jednak koszty współubezpieczenia za każdą wizytę lekarską. W ambulatoriach i szpitalach obowiązuje współpłatność w wysokości 21,20 euro. Kwota ta pokrywa koszt wszystkich świadczeń zdrowotnych otrzymanych w okresie 4 miesięcy od jej uiszczenia. Świadczenia udzielane w poradniach alergologicznych oraz świadczenia logopedów, fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych oraz psychologów klinicznych uznaje się za równoważne ze świadczeniami lekarskimi i podlegają one takim samym opłatom i zwolnieniom. Dostępne dane o wydatkach bezpośrednich na opiekę pozaszpitalną dotyczą produktów farmaceutycznych, rehabilitacji medycznej, uzdrowisk, środków pomocniczych stosowanych w leczeniu oraz psychoterapii. Według danych za 2012 r. w tzw. kodeksie świadczeń refundowanych widnieje opłata w wysokości 5,15 euro za każdą wystawioną receptę. Niemniej od 2008 r. obowiązuje górny pułap ograniczający całkowite wydatki na leki wydawane na receptę do wysokości 2 proc. rocznego dochodu netto. Przewidziano także zwolnienia dla osób, których miesięczny dochód nie przekracza określonego progu. Współpłatność wiąże się również ze świadczeniami rehabilitacji medycznej i leczenia uzdrowiskowego. menedżer zdrowia 15

cover

Pobierana opłata wynosi od 7,04 do 17,10 euro za dzień przez okres maksymalnie 28 dni (dane za 2012 r.). Ogólną opłatę za hospitalizację w celach leczniczych i rehabilitacyjnych ujednolicono w 2011 r. i obecnie jej wysokość ustala się rocznie, a samą opłatę pobiera według kryterium dochodowego. Pacjenci korzystający w leczeniu ze środków pomocniczych obowiązkowo partycypują w kosztach poprzez współubezpieczenie. Wysokość udziału wynosi 10 proc. lub 20 proc. w zależności od wybranego funduszu ubezpieczeniowego. W przypadku fizjoterapii obowiązuje system podziału kosztów. Godzina sesji jest subsydiowana w wysokości 21,80 euro. W tabeli 2 przedstawiono wydatki bezpośrednie ponoszone przez pacjentów w formie płatności bezpośrednich lub udziału w kosztach albo finansowane z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego lub przez organizacje o celach niezarobkowych z podziałem na poszczególne podkategorie. Dane dla każdej kategorii podano w milionach euro i jako wartość procentową. W 2010 r. 34 proc. ludności Austrii było objętych jakąś formą prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego. Udział prywatnych ubezpieczeń w finansowaniu całkowitych wydatków bieżących na opiekę zdrowotną wyniósł 5,5 proc., co stanowiło ok. 1,4 mld euro. Wśród wszystkich wydatków z ubezpieczeń prywatnych 8 proc. (tj. 112 mln euro) dotyczyło świadczeń ambulatoryjnych, leczniczych i rehabilitacyjnych. Około 6 proc. kwoty wydano na środki farmaceutyczne. W 2007 r. wydatki bezpośrednie stanowiły 15,34 proc. całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną. Odsetek ten nieznacznie wzrastał do roku 2009, by później się zmniejszyć i w 2012 r. wrócić do poziomu 15,34 proc. Belgia Obowiązująca w Belgii definicja wydatków bezpośrednich co do zasady odpowiada definicji WHO, z tym jedynie wyjątkiem, że obejmuje także składki na dodatkowe ubezpieczenie chorobowe (np. na leczenie szpitalne). Wydatki bezpośrednie mają formę płatności bezpośrednich lub są pokrywane przez zewnętrznego płatnika. W pierwszym wypadku pacjent uiszcza całą opłatę za otrzymane świadczenie opieki zdrowotnej, Tabela 3. Udział wydatków bezpośrednich w łącznych wydatkach na opiekę zdrowotną w 2009 r. Sektor

Proc.

opieka szpitalna

opieka pozaszpitalna

Źródło: Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej, 2010

16 menedżer zdrowia

a następnie występuje o jej zwrot z funduszu chorobowego. W drugim należności wobec świadczeniodawcy reguluje kasa chorych, pacjent zaś odpowiada za współpłatności, dodatki oraz koszty świadczeń nierefundowanych. System wydatków bezpośrednich obejmuje współpłatności. Są one takie same dla wszystkich z wyjątkiem osób, którym przysługuje „refundacja na preferencyjnych zasadach”. Od 2009 r. o status taki mogą się ubiegać pacjenci, których roczny dochód do opodatkowania nie przekracza 14 339 euro, a od stycznia 2014 r. przyznaje się go automatycznie również sierotom. Wydatki bezpośrednie są przeznaczone na opiekę szpitalną (stacjonarną i ambulatoryjną) oraz opiekę pozaszpitalną. W ostatnich latach (tj. 2010, 2011 i 2012) wydatki bezpośrednie stanowiły ok. 20 proc. całkowiTabela 4. Maksymalne kwoty wydatków bezpośrednich na podstawie kryterium dochodowego w 2009 r. Dochód netto rodziny (euro)

Maksymalny wydatek (euro)

do 16 114,10

450,00

16 114,11 – 24 772,40

650,00

24 772,41 – 33 430,75

1000,00

33 430,76 – 41 728,30

1400,00

od 41 728,31

1800,00

Źródło: NIHDI, 2009

Tabela 5. Wydatki bezpośrednie ponoszone przez pacjentów z podziałem na podkategorie w 2009 r. Podkategorie

Wydatki bezpośrednie ponoszone przez pacjentów (proc.)

opłaty na rzecz lekarzy

38,4

opłaty na rzecz pielęgniarek

0,4

opłaty na rzecz stomatologów

6,0

opłaty na rzecz fizjoterapeutów

7,5

opłaty na rzecz ratowników medycznych

6,6

apteki

28,9

hospitalizacja

10,5

pobyt w innej placówce

0,7

pozostałe

1,0

Źródło: Institut National D’assurance Maladie-Invalidité – INAMI, 2011 listopad 9/2015

cover

Tabela 6. Roczne wydatki bezpośrednie ponoszone przez pacjentów stacjonarnych i ambulatoryjnych w latach 2005 i 2010 Podkategorie

Pacjenci stacjonarni

Pacjenci ambulatoryjni

2005

2010

2005

2010

opłaty na rzecz lekarzy

37,0 proc.

34,0 proc.

63,0 proc.

66,0 proc.

opłaty na rzecz pielęgniarek

0,0 proc.

100,0 proc.

opłaty na rzecz stomatologów

0,3 proc.

99,7 proc.

opłaty na rzecz fizjoterapeutów

10,1 proc.

8,4 proc.

89,9 proc.

91,6 proc.

opłaty na rzecz ratowników medycznych

62,7 proc.

56,8 proc.

37,3 proc.

43,2 proc.

apteki

17,7 proc.

13,5 proc.

82,3 proc.

86,5 proc.

hospitalizacja

95,2 proc.

94,4 proc.

4,8 proc.

5,6 proc.

pobyt w innej placówce

4,8 proc.

4,4 proc.

95,2 proc.

95,6 proc.

pozostałe

5,3 proc.

3,3 proc.

94,7 proc.

96,7 proc.

razem

39,5 proc.

36,6 proc.

60,5 proc.

63,4 proc.

Źródło: Institut National D’assurance Maladie-Invalidité – INAMI, 2011

tych wydatków na opiekę zdrowotną. Średnio udział wydatków bezpośrednich w opiece szpitalnej wynosi 9 proc., a w opiece pozaszpitalnej – 25 proc. Pacjenci mający niskie dochody mogą skorzystać z systemu refundacji w ramach tzw. omnio-statute. Krajowe bazy danych nie dostarczają informacji dotyczących związanego z nim poziomu ochrony (pokrycia). Wdrożono jednak system pod nazwą maximumfactuur, w którym określono maksymalne odpłatności, które pacjenci z niskimi dochodami oraz ich rodziny ponoszą w ramach „udziału” w wydatkach na opiekę zdrowotną nieobjętych ubezpieczeniem. Jeśli chodzi o opiekę szpitalną, opiekę stacjonarną i środki farmaceutyczne nabywane w aptekach, obowiązek pacjenta ogranicza się wyłącznie do udziału w kosztach świadczeń. Pacjenci ambulatoryjni co do zasady muszą regulować pełną odpłatność za świadczenie z góry, a następnie ubiegają się o zwrot kosztów z funduszu chorobowego. W zakresie opieki stacjonarnej na wydatki bezpośrednie składają się stała opłata dobowa za pobyt w szpitalu, opłata dodatkowa za pobyt w sali dwu- lub jednoosobowej, opłaty na rzecz lekarzy, którzy przystąpili lub nie przystąpili do umowy w sprawie świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego (w pierwszym wypadku lekarz może pobierać opłatę dodatkową wyłącznie od pacjentów, którzy zażądali pobytu w sali dla jednej osoby), a także koszt określonych produktów lub środków farmaceutycznych, które nie podlegają refundacji. Ponadto każdorazowo w ramach pobytu stacjonarnego pobierana jest stała opłata za badania biologiczne (7,44 euro), badania radiologiczne (6,20 euro) oraz czynności techniczne listopad 9/2015

(16,40 euro). Zgodnie z uzyskanymi w ramach badania informacjami o charakterze jakościowym, wydatki bezpośrednie w szpitalach dotyczą głównie wygody i udogodnień pobytu (sala, lodówka, telewizor, telefon itp.), świadczeń (usługi specjalistyczne, usługi techniczne, usługi w trybie pilnym, badania biologiczne), lekarzy oraz środków farmaceutycznych (zależnie od zastosowania) i parafarmaceutyków (np. kremów). Również w przypadku opieki pozaszpitalnej wydatki bezpośrednie wiążą się z opłatami za konsultacje z lekarzami, którzy nie przystąpili do umowy w sprawie świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego. Stawki współpłatności są różne dla poszczególnych świadczeń i wynoszą: 25 proc. za konsultacje z lekarzami rodzinnymi, 35 proc. za domowe wizyty lekarza rodzinnego oraz 40 proc. za konsultacje specjalistyczne i świadczenia z zakresu fizjoterapii, logopedii, podologii i dietetyki. W przypadku pacjentów należących do grup ludności o słabszej pozycji społeczno-ekonomicznej i objętych refundacją na preferencyjnych zasadach stawki te wynoszą: 10 proc. za konsultacje z lekarzami rodzinnymi, 15 proc. za konsultacje ze specjalistami oraz ok. 20 proc. za wszystkie pozostałe świadczenia, które wymieniono powyżej. Od 1 grudnia 2011 r. kwoty współpłatności dla osób nieobjętych refundacją na preferencyjnych zasadach są ograniczone do 4 lub 6 euro za konsultacje u lekarza rodzinnego, innego lekarza lub stomatologa i są uzależnione od tego, czy pacjent ma globalną kartotekę medyczną. W przypadku pacjentów objętych refundacją na preferencyjnych zasadach współpłatności wynoszą od 1 do 1,5 euro i również zależą od tego, czy pacjent ma globalną kartotekę medyczną. menedżer zdrowia 17

cover

Bułgaria

Jarosław J. Fedorowski

Fot. archiwum

prezes Polskiej Federacji Szpitali Nie ma systemu ochrony zdrowia, który obywałby się bez współpłacenia. Problemem jest to, w jaki sposób konieczność tego współpłacenia uregulować, ucywilizować. Raport HOPE i analiza innych danych wskazują, że w Europie najlepsze wyniki osiągają systemy, w których obowiązuje zasada coinsurance, a nie copayment. Czyli ubezpieczenia dodatkowe w miejsce płatności, których trzeba dokonywać z własnej kieszeni. U nas właśnie obowiązuje zasada copayment – człowiek chory, który często nie ma odłożonej gotówki, staje przed koniecznością znalezienia odpowiednich sum na leki, rehabilitację. Nakłada się to na jego chorobę i utratę – przynajmniej częściową – możliwości zarobkowych. To przyczyna tysięcy dramatów polskich pacjentów. W systemie ubezpieczeń dodatkowych tak by nie było, nie trzeba by ponosić wielkich i zaskakujących wydatków – zastąpiłaby je niska i regularnie płacona składka.

Dobrowolne i uzupełniające ubezpieczenia zdrowotne w Belgii są dostępne za pośrednictwem tzw. funduszy chorobowych. Według najnowszych danych dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne stanowią ok. 5 proc. całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną. W 2008 r. wartość wydatków objętych dobrowolnym ubezpieczeniem sięgnęła 609 mln euro. Roczny wskaźnik dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych w okresie od 2001 do 2008 r. wyniósł 4,6 proc. W 2008 r. było 5,3 mln ubezpieczonych osób, a obroty wyniosły 826,2 mln euro. W 2007 r. wartość rynku ubezpieczeń uzupełniających wyniosła 774 mln euro przy rocznym wzroście od 1995 r. na poziomie 3,6 proc. Tabela 5 przedstawia ostatnie dostępne dane (za 2009 r.) dotyczące wydatków ponoszonych bezpośrednio przez pacjentów. Tabela 6 prezentuje w formie podsumowania dane na temat całkowitej wysokości wydatków bezpośrednich ponoszonych przez pacjentów stacjonarnych i ambulatoryjnych. W latach 2007–2012 priorytetem polityki prowadzonej w Belgii było obniżenie wydatków bezpośrednich oraz redukcja kosztów poprzez wdrożenie innej niż dotychczasowa strategii. I rzeczywiście dane z bazy Światowej Organizacji Zdrowia European Health for All potwierdzają, że w wymienionych latach nastąpił stopniowy spadek odsetka wydatków bezpośrednich w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną (z 21,36 proc. do 19,68 proc.). 18 menedżer zdrowia

Stosowane w Bułgarii typy wydatków bezpośrednich to współpłatność i płatność bezpośrednia. Wyniki najnowszego badania (2006 r.) wskazują na bardzo wysoki poziom płatności nieformalnych – istotny odsetek wydatków bezpośrednich, bo aż 47,1 proc., to płatności nieformalne. W 2008 r. wydatki bezpośrednie wyniosły 1 789 mln lewów (917 mln euro), co stanowiło 36,5 proc. całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną. Dane dotyczą płatności bezpośrednich i udziału w kosztach, lecz nie obejmują płatności nieformalnych. Brakuje oficjalnych danych statystycznych na temat wielkości poszczególnych form wydatków, w związku z czym można założyć, że wydatki bezpośrednie są dużo wyższe, niż wynikałoby z oficjalnych informacji. Zwolnienie z udziału w kosztach wizyt u lekarza rodzinnego, specjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych oraz leczenia stacjonarnego przysługuje dzieciom, pacjentom przewlekle chorym i bezrobotnym. W przypadku dzieci obowiązuje również niższa współpłatność za opiekę stomatologiczną. Z informacji Europejskiego Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej wynika, że najczęściej pacjenci dokonują nieformalnych płatności w celu skrócenia czasu oczekiwania na świadczenie, uzyskania dostępu do specjalisty bez skierowania oraz uzyskania lepszych warunków i jakości świadczeń w szpitalach. Wyniki przeprowadzonego w 2006 r. reprezentatywnego badania na szczeblu krajowym wskazują, że 22,4 proc. pacjentów płaciło za czynności medyczne w nieuregulowany sposób (operacje chirurgiczne, konsultacje itp.), 11,4 proc. pacjentów uiszczało płatności na rzecz personelu szpitalnego, a 7,3 proc. – na rzecz pielęgniarek. W 2006 r. płatności nieformalne w placówkach szpitalnych stanowiły 11,7 proc. wszystkich wydatków bezpośrednich na opiekę stacjonarną. Odsetek wydatków nieformalnych na opiekę ambulatoryjną jest wyższy. Najczęściej wiąże się to z niewydawaniem pokwitowania za świadczenia. Zgodnie z cytowanymi badaniami Open Society Institute w 2006 r. płatności nieformalne w gabinetach lekarzy rodzinnych oraz specjalistycznych placówkach ambulatoryjnych stanowiły odpowiednio 61,1 proc. i 53,7 proc. wszystkich wydatków bezpośrednich. Współpłatności stanowią jednocześnie barierę i ciężar finansowy dla osób niezamożnych i emerytów, którzy korzystają z wizyt u świadczeniodawców częściej niż inne grupy. Mimo to począwszy od 2014 r., osoby na emeryturze uiszczają niższe opłaty za wizyty u lekarzy i stomatologów oraz badania laboratoryjne (zamiast 2,90 lewa, czyli 1,50 euro, emeryci płacą obecnie 1 lew, czyli 0,51 euro). Różnicę pomiędzy pełną a obniżoną odpłatnością pokrywa Ministerstwo Zdrowia. W bułgarskim systemie opieki zdrowotnej płatności bezpośrednie występują w trzech przypadkach: listopad 9/2015

cover

Podkategorie

Pacjenci stacjonarni

Pacjenci ambulatoryjni

opłata za dobę szpitalną

2,80 euro

–

opłata za lekarza wybranego przez pacjenta

375,00 euro

–

opłata za zespół wybrany przez pacjenta

485,00 euro

–

opłaty na rzecz lekarza

brak danych

1,50 euro

Źródło: Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej, 2012

– Pacjenci płacą za usługi lub dobra niemieszczące się w pakiecie podstawowych świadczeń Narodowego Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego według stawek określanych przez świadczeniodawcę. Należy do nich m.in. wiele świadczeń stomatologicznych, a także planowane operacje plastyczne, niektóre badania laboratoryjne, implanty, okulary i szereg różnych środków farmaceutycznych. – Pacjenci płacą za usługi lub dobra ujęte w pakiecie podstawowych świadczeń Narodowego Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego, jeśli otrzymują je poza normalną ścieżką leczenia w systemie ubezpieczeń zdrowotnych. W związku z tym pacjenci, którzy nie otrzymają skierowania od lekarza rodzinnego na dowolne świadczenia opieki zdrowotnej (w ramach opieki szpitalnej i pozaszpitalnej) lub którzy udadzą się do innego lekarza rodzinnego, ponoszą pełną odpłatność za otrzymane świadczenia. – Za usługi lub wyroby medyczne płacą również osoby nieobjęte ubezpieczeniem, chyba że udadzą się do placówki ratunkowej w sytuacji zagrażającej ich życiu. Jeśli chodzi o opiekę szpitalną, od 2012 r. przyjmowani pacjenci płacą 5,40 lewa (2,80 euro) za dobę w szpitalu. Inną pośrednią formę udziału w kosztach leczenia szpitalnego stanowią dokonywane przez pacjentów płatności za świadczenia luksusowe w rodzaju pobytu w sali jednoosobowej, telewizję lub wybór lekarza lub zespołu. Dodatkowe koszty nalicza się na podstawie obowiązującego w szpitalu cennika i mogą się one różnić w zależności od placówki. Od 2011 r. szpitale mają prawo obciążyć pacjenta, który chce wybrać swojego lekarza, kwotą do 700 lewów (357 euro), a pacjentów wybierających zespół – kwotą w wysokości 950 lewów (485 euro). W większości szpitali prywatnych wszyscy pacjenci wnoszą dodatkowe opłaty za luksusowe warunki pobytu, jako że placówki te nie listopad 9/2015

oferują „normalnych” sal. Wymienione świadczenia dodatkowe stanowią integralną część pobytu pacjenta w szpitalu i nie można z nich korzystać odrębnie i niezależnie od świadczeń medycznych. Koszty współpłatności związanych z opieką stacjonarną mogą być pokrywane z dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. W ramach opieki ambulatoryjnej opłata pacjenta za wizytę u lekarza wynosi 2,90 lewa (1,50 euro). Współpłatności dotyczą także świadczeń stomatologicznych w ramach opieki pozaszpitalnej. Kwota odpłatności ponoszonej przez pacjenta zależy od rodzaju świadczenia. Koszty opłat ponoszonych przez pacjenta mogą być pokrywane z dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Koszty środków farmaceutycznych, które nie podlegają refundacji z krajowego funduszu zdrowia, są pokrywane przez pacjentów w formie współpłatności (ich kwota zależy od rodzaju produktu farmaceutycznego). Nie przewidziano odstępstw od powyższej zasady. W latach 2007–2012 odnotowano wzrost udziału wydatków bezpośrednich w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną. W 2007 r. wyniósł on 40,60 proc. i nieznacznie spadł w następnym roku. Od 2009 r. odsetek wydatków bezpośrednich zaczął ponownie wzrastać i w 2012 r. stanowił 42,30 proc. całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną.

Jerzy Gryglewicz ekspert Uczelni Łazarskiego

Bosiacki Roman/Fotorzepa

Tabela 7. Wydatki bezpośrednie ponoszone przez pacjentów z podziałem na podkategorie

Współpłacenie to przede wszystkim zastrzyk dodatkowych pieniędzy dla systemu ochrony zdrowia. W wypadku Polski niebagatelny. Bez niego na ochronę zdrowia wydawalibyśmy o jedną trzecią mniej. Oczywiście można mówić, i mówi się coraz częściej, że to budżet państwa powinien udźwignąć wszelkie wydatki na ochronę zdrowia. Co jednak w wypadku, gdy budżet nie będzie w stanie się z tego zadania wywiązać? Co jeśli zagrozi mu katastrofa? Czy w tej sytuacji należy polskim pacjentom odebrać możliwość współpłacenia? Trzeba jednak, akceptując samą instytucję współpłacenia, dobrze się zastanowić, gdzie jest ono dopuszczalne, a gdzie nie. Nie wyobrażam sobie współpłacenia w takich dziedzinach, jak medycyna ratunkowa, przypadki zagrożenia życia, stosowanie terapii, których koszt drastycznie przewyższa możliwości finansowe polskich rodzin. W wielu jednak wypadkach trzeba pogodzić się z tym, o czym polscy pacjenci wiedzą od dawna: moje zdrowie to nie tylko sprawa państwa, ale i moja własna.

menedżer zdrowia 19

cover

Dania Obowiązująca w Danii definicja udziału wydatków bezpośrednich w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną co do zasady odpowiada definicji WHO, z tym jedynie wyjątkiem, że nie obejmuje opieki domowej dla osób starszych. Dostępne dane dotyczą jedynie opieki pozaszpitalnej i środków farmaceutycznych. W ramach opieki pozaszpitalnej procentowy udział współpłatności w całkowitych wydatkach na świadczenia opieki zdrowotnej dla wskazanych niżej zawodów wynosi: – stomatolodzy – 68 proc., – fizjoterapeuci – 60 proc., – kręgarze – ok. 80 proc., – psycholodzy – ok. 40 proc., – podiatrzy (podolodzy) – ok. 50–60 proc. Środki farmaceutyczne przepisywane przez lekarzy rodzinnych są objęte współubezpieczeniem, którego wielkość zależy od kosztów poniesionych na farmaceutyki w danym roku. Górny pułap waha się od 865 koron (116 euro) do ponad 3045 koron (408 euro). Poziom refundacji wynosi od 0 do 85 proc. Pacjenci chorzy przewlekle mogą się ubiegać o pełny zwrot kosztów środków, które przyjmują stale lub często. W 2011 r. wydatki bezpośrednie na środki farmaceutyczne stanowiły 34 proc. całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną, przy czym wartość ta nie uwzględnia płatności w ramach dobrowolnego ubezpieczenia. Pacjenci ponoszą bezpośrednie wydatki na okulary, środki farmaceutyczne dostępne bez recepty i operacje plastyczne. Dostępne są jedynie dane jakościowe. W pewnym odsetku leczenie pokrywają środki z publicznego ubezpieczenia zdrowotnego, obecnie jednak brakuje dalszych informacji w tym zakresie. W ramach opieki szpitalnej wydatki bezpośrednie dotyczą sytuacji, w której pacjent podejmuje decyzję o leczeniu w prywatnym szpitalu, na przykład aby uniknąć kolejek w placówkach publicznych. Żadna z krajowych baz danych nie dostarcza informacji na temat płatności dokonywanych bezpośrednio

przez pacjentów lub w ramach dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Można jednak stwierdzić, że dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne dotyczą najwyżej 15 proc. wszystkich przypadków leczenia szpitalnego. W 2007 r. ich udział w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną wyniósł 1,7 proc. i stanowił 10,5 proc. ogółu prywatnych wydatków na opiekę zdrowotną. W 2007 r. wydatki bezpośrednie stanowiły 14,40 proc. ogółu wydatków na opiekę zdrowotną i 89,40 proc. wartości prywatnych nakładów na zdrowie. W 2012 r. odsetek ten zmalał i wyniósł odpowiednio 12,60 proc. i 87,20 proc. Francja W przyjętej we Francji definicji wydatków bezpośrednich mieszczą się wydatki nieobjęte ubezpieczeniem państwowym oraz koszty ponoszone bezpośrednio przez gospodarstwa domowe. W ujęciu procentowym udział tych kategorii w nakładach na świadczenia opieki zdrowotnej wynosi odpowiednio 23 proc. i 9,6 proc. Wydatki bezpośrednie dotyczą opieki szpitalnej i pozaszpitalnej, ale obejmują także środki farmaceutyczne, inne wyroby medyczne i usługi transportowe. Dane procentowe dla wymienionych sektorów i podsektorów zamieszczono w tabeli 8. W przypadku określonych stanów chorobowych o przewlekłym charakterze pacjenci korzystają z pełnej ochrony ubezpieczeniowej (100 proc.). Wydatki bezpośrednie w ramach opieki pozaszpitalnej dotyczą środków farmaceutycznych, a ich udział wynosi od 0 do 85 proc. W przypadku konsultacji i zabiegów odpłatność zależy od statusu pacjenta, rodzaju działania lub leczenia oraz charakteru ryzyka. W każdym wypadku udział w tego rodzaju współpłatności wynosi 1 euro. Przyjęty pułap roczny to 50 euro, a jeśli pacjent odwiedza tego samego świadczeniodawcę kilkukrotnie w ciągu jednego dnia, obowiązuje dzienna odpłatność w maksymalnej wysokości 4 euro. W przypadku zabiegów, których koszt wynosi od 91 euro w górę, obowiązuje stała opłata w wysokości 18 euro.

Tabela 8. Wydatki bezpośrednie na opiekę szpitalną i pozaszpitalną oraz inne świadczenia Sektor opieka szpitalna

opieka pozaszpitalna pozostałe

Proc.

Podsektor

Proc.

3,2

opieka stacjonarna

–

opieka ambulatoryjna

–

13,0

–

środki farmaceutyczne

17,7

inne wyroby medyczne

20,4

transport

2,5

Źródło: Fédération Hospitalière de France, 2013

20 menedżer zdrowia

listopad 9/2015

cover

Tabela 9. Rodzaje wydatków bezpośrednich na opiekę szpitalną, opiekę pozaszpitalną i środki farmaceutyczne Sektor

Proc.

Podsektor

Proc.

opieka szpitalna

3,2

opieka stacjonarna

–

opieka ambulatoryjna

–

13,0

–

środki farmaceutyczne

17,7

inne wyroby medyczne

20,4

transport

2,5

opieka pozaszpitalna pozostałe

Źródło: Fédération Hospitalière de France, 2013

Według najnowszych dostępnych danych (za 2013 r.) wydatki bezpośrednie gospodarstw domowych na świadczenia zakładów opiekuńczych wynoszą 1500 euro miesięcznie i wartość ta stale rośnie. W 2010 r. bezpośrednie wydatki związane z pobytem osób niepełnosprawnych (z wyjątkiem dzieci) w zakładach opiekuńczych wyniosły 18 euro dziennie. Opieka świadczona na rzecz dorosłych i dzieci w obszarach zdrowia psychicznego ludności oraz prywatnych szpitalach psychiatrycznych jest finansowana z ubezpieczeń społecznych. W ramach opieki szpitalnej oraz opieki świadczonej w obszarach zdrowia psychicznego ludności i prywatnych szpitalach psychiatrycznych obowiązuje tzw. ticket modérateur. Według najnowszych dostępnych danych (za 2010 r.), ta forma wydatku bezpośredniego pokrywa 20 proc. dobowych świadczeń szpitalnych, które mogą się różnić w zależności od placówki. Przeprowadzone badanie ujawniło, że zarówno w szpitalach publicznych, jak i prywatnych obowiązuje stała opłata dobowa w wysokości 16 euro, a szacowany wydatek bezpośredni dla pacjentów stacjonarnych na oddziałach psychiatrycznych wynosi 12 euro dziennie. Dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne często pokrywają koszt luksusowych świadczeń dla pacjentów stacjonarnych (np. prywatne sale), a także wydatki na środki farmaceutyczne.

Opłaty stałe związane z pakietem świadczeń farmaceutycznych i ratowniczych wynoszą 0,50 euro z limitem dziennym 2 euro, a za usługi transportowe 2 euro z limitem dziennym 4 euro. We Francji wydatki bezpośrednie ponoszone przez pacjentów ambulatoryjnych są wyższe niż u pacjentów stacjonarnych i obejmują świadczenia opieki zdrowotnej w placówkach pielęgnacyjno-opiekuńczych, publicznych i prywatnych szpitalach oraz prywatnych placówkach ambulatoryjnych. Francuskie bazy danych dostarczają też informacji o różnych rodzajach wydatków bezpośrednich w ramach opieki szpitalnej i świadczeń ambulatoryjnych. Informacje te zawarto w tabeli 9. Dostępne dane zagregowane dotyczą wielkości wydatków bezpośrednich ponoszonych przez pacjentów w ramach ubezpieczeń dobrowolnych lub innych, a także związanych z niektórymi kategoriami zawodowymi (lekarze, pielęgniarki, stomatolodzy), środkami farmaceutycznymi i wyrobami medycznymi. Informacje na ten temat przedstawia tabela 10. W latach 2005–2008 wydatki bezpośrednie gospodarstw domowych wyraźnie wzrosły, z poziomu 9,0 proc. do 9,7 proc. nakładów zdrowotnych, za co odpowiadał wzrost wartości wydatków nierefundowanych oraz wprowadzenie stałej opłaty za wiele środków far-

Tabela 10. Wartości procentowe wydatków bezpośrednich z podziałem na podkategorie Podkategorie

Wielkości procentowe wydatków bezpośrednich dla poszczególnych podkategorii opłacane bezpośrednio przez pacjenta (proc.)

opłacane z dobrowolnego ubezpieczenia (proc.)

opłacane z innych źródeł (proc.)

opłaty na rzecz lekarzy

9,4

18,3

1,7

opłaty na rzecz pielęgniarek

9,2

0,8

opłaty na rzecz stomatologów

28,3

34,7

2,3

środki farmaceutyczne

17,7

15,1

1,2

wyroby medyczne

2,9

21,3

1,8

Źródło: Fédération Hospitalière de France, 2013 listopad 9/2015

menedżer zdrowia 21

cover

Tabela 11. Wydatki bezpośrednie jako odsetek całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną w latach 2000, 2005, 2008, 2009, 2010 i 2011 Sektory lub podkategorie

Wydatki bezpośrednie jako odsetek całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną 2000

2005

2008

2009

2010

2011

opieka szpitalna

3,3 proc.

2,9 proc.

3,0 proc.

3,1 proc.

3,2 proc.

opieka pozaszpitalna

11,8 proc.

13,0 proc.

13,1 proc.

13,2 proc.

13,0 proc.

środki farmaceutyczne

15,1 proc.

13,0 proc.

17,2 proc.

16,8 proc.

17,3 proc.

17,7 proc.

inne wyroby

38,8 proc.

17,5 proc.

22,8 proc.

22,4 proc.

21,2 proc.

20,4 proc.

transport

1,1 proc.

2,4 proc.

2,7 proc.

2,6 proc.

2,5 proc.

razem

9,7 proc.

9,0 proc.

9,7 proc.

9,6 proc.

Źródło: Fédération Hospitalière de France, 2013

maceutycznych. W 2009 r. tendencja wzrostowa ustała, a wydatki ustabilizowały się na poziomie 9,6 proc. Niemcy Wydatki bezpośrednie dotyczą opieki szpitalnej obejmującej zarówno pacjentów stacjonarnych, jak i ambulatoryjnych, przy czym dostępne są jedynie ograniczone dane dotyczące odsetka wydatków na opiekę zdrowotną finansowanych współpłatnościami oraz rozkładu wydatków bezpośrednich na usługi, dobra oraz świadczenia dodatkowe. Pacjenci stacjonarni płacą 10 euro za każdy dzień pobytu w szpitalu. Wkład ten ogranicza się do 28 dni rocznie, co oznacza, że maksymalna odpłatność wynosi 280 euro rocznie. W 2012 r. współpłatności tego rodzaju sięgnęły 682 449 420 euro. Tabela 12 zawiera szczegółowe zestawienie wydatków bezpośrednich (w mld euro) w latach 2008–2011 z podziałem na placówki i rodzaje świadczeń. W badanym okresie wydatki bezpośrednie były szczególnie skoncentrowane w placówkach ambulatoryjnych, gdzie w 2011 r. sięgnęły 27,6 mld euro. Jeśli chodzi o obszary świadczeń, w przedstawionym okresie większość omawianych wydatków dotyczyła wyrobów (środki farmaceutyczne), środków pomocniczych stosowanych w leczeniu oraz świadczeń stomatologicznych. W 2011 r. wartość wydatków na te cele zamknęła się kwotą 16,2 mld euro. Osoby objęte ubezpieczeniem społecznym, które wydadzą ponad 2 proc. rocznego dochodu gospodarstwa domowego w ramach współpłatności, podlegają zwolnieniu z udziału w kosztach. Dla osób z poważnymi chorobami przewlekłymi próg zwolnienia z obowiązku współpłatności wynosi 1 proc. Ponadto zwalniany pa22 menedżer zdrowia

cjent w poprzednim roku musiał się leczyć co najmniej raz na cztery miesiące, a także musi spełniać jedną z następujących przesłanek: – potrzebuje długoterminowej opieki, – jest dotknięty znacznym inwalidztwem / niezdolnością do pracy (co najmniej 60 proc.), – ma zaświadczenie od lekarza prowadzącego leczenie stwierdzające, że brak stałej opieki zdrowotnej spowoduje pogorszenie stanu zdrowia zagrażające jego życiu, skrócenie oczekiwanej długości życia lub długotrwałe pogorszenie jakości życia. W sytuacji gdy wydatki na „nadzwyczajne” świadczenia opieki zdrowotnej wynoszą od 1 proc. do 7 proc. rocznego dochodu gospodarstwa domowego, uprawnionym przysługuje także ulga w podatku dochodowym. Osoby, które wykupiły prywatne ubezpieczenia, płacą bezpośrednio świadczeniodawcy, a następnie otrzymują zwrot od swojego ubezpieczyciela (Kostenerstattungsprinzip). Obowiązek wcześniejszej odpłatności za świadczenia nie dotyczy osób objętych ubezpieczeniem społecznym. Nie są dostępne informacje ilościowe dotyczące ogólnej sumy wydatków bezpośrednich ponoszonych przez pacjentów. Danych na temat udziału wydatków bezpośrednich w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną dostarcza jednak baza Światowej Organizacji Zdrowia European Health for All. W latach 2007– 2012 trendy związane z udziałem wydatków bezpośrednich w łącznej kwocie wydatków zdrowotnych podlegały niewielkim zmianom. Najniższą wartość w tym zakresie odnotowano w 2008 r. (13,4 proc.), najwyższą zaś w 2011 r. (13,7 proc.). W 2012 r. omawiana wartość powróciła do poziomu z 2007 r. i wyniosła 13,5 proc. listopad 9/2015

cover

Tabela 12. Wydatki bezpośrednie z podziałem na placówki i rodzaje świadczeń w latach 2008–2011 Wydatki bezpośrednie (mld euro)

2008

2009

2010

2011

Wzrost 2008–2011 (proc.)

razem

36,2

37,5

3,9

40,1

10,77

w poszczególnych typach placówek placówki ambulatoryjne

24,1

25,5

26,7

27,6

14,52

– gabinety lekarskie

3,3

3,5

3,7

3,9

18,18

– gabinety dentystyczne

3,3

3,4

3,5

3,6

9,09

– inne gabinety

1,7

1,8

1,7

17,65

– apteki

7,3

7,2

7,9

9,59

– specjaliści i podmioty handlu detalicznego branży zdrowotnej

6,7

6,9

7,1

7,2

7,46

– długoterminowa opieka ambulatoryjna

2,1

0,00

0,6

0,7

0,8

33,33

8,5

8,7

8,9

11,25

– szpitale

1,4

1,3

1,4

1,5

7,14

– profilaktyka uzdrowiskowa/rehabilitacja

0,2

0,1

–50,00

– długoterminowa opieka stacjonarna

6,5

7,1

7,2

10,77

inne placówki placówki opieki stacjonarnej

na poszczególne rodzaje świadczeń usługi medyczne

5,6

5,7

6,4

14,29

opieka bez udziału lekarza

5,5

9,09

zakwaterowanie i wyżywienie

5,6

5,7

7,14

wyroby

14,7

14,9

1,5

16,2

10,20

– środki farmaceutyczne

6,7

6,6

6,5

7,2

7,46

– pomoce medyczne

5,5

5,6

5,7

6,1

10,91

– protezy stomatologiczne (koszt materiałów i laboratoriów)

2,4

2,6

2,7

2,8

16,67

0,1

0,2

100,00

inne środki medyczne Źródło: Statistisches Bundesamt, 2014

Grecja W Grecji wydatki bezpośrednie dotyczą zarówno opieki szpitalnej, jak i opieki pozaszpitalnej. Według definicji Systemu Rachunków Zdrowia pacjentów ambulatoryjnych wykazuje się w ramach opieki pozaszpitalnej. Współpłatności nalicza się także za opiekę stomatologiczną, środki farmaceutyczne oraz świadczenia dodatkowe. Nie są odpłatne świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach publicznych, a także wizyty u lekarzy opieki podstawowej i świadczenia ośrodków diagnostycznych zakontraktowane z funduszu ubezpieczeń społecznych. Ogólnie rzecz biorąc, wydatki bezpośrednie stanowią w Grecji główną formę prywatnych nakładów na listopad 9/2015

zdrowie. Przede wszystkim składają się na nie płatności bezpośrednie i płatności nieformalne (wg Economou 2011). Zgodnie z przyjętym Protokołem Ustaleń (Memorandum of Understanding), wprowadzono lub podniesiono stawki współubezpieczenia dotyczące różnych form opieki. W istocie wydatki bezpośrednie stanowią w Grecji ponad połowę całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną. Oszacowanie faktycznej skali wydatków bezpośrednich, które ponoszą pacjenci, jest trudne z uwagi na olbrzymią liczbę płatności nieformalnych i czarny rynek. W styczniu 2002 r. rząd Grecji wprowadził tzw. popołudniowe wizyty ambulatoryjne, aby zmniejszyć skalę nieformalnych płatności i uchylania się od pomenedżer zdrowia 23

cover

Tabela 13. Wydatki bezpośrednie związane z opieką szpitalną, opieką pozaszpitalną i innymi świadczeniami (świadczenia dodatkowe i opieka stomatologiczna) Sektory

Podsektory

Proc.

pacjenci stacjonarni

19,2

opieka pozaszpitalna

pacjenci ambulatoryjni

61,4

inne

świadczenia dodatkowe

26,3–39,6

opieka stomatologiczna

opieka szpitalna

Źródło: Wydział Ekonomiki Zdrowia, Krajowa Szkoła Zdrowia Publicznego, 2013; Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej, 2009

datków. Inicjatywa ta umożliwia lekarzom zatrudnionym w szpitalach publicznych (ESY) świadczenie usług w ramach prywatnych praktyk. Z przeprowadzonego badania wynika, iż krajowe bazy danych udostępniają informacje jakościowe na temat odsetka świadczeń szpitalnych, pozaszpitalnych i dodatkowych, finansowanych bezpośrednio przez pacjentów. Informacje te zawarto w tabeli 13. Oprócz przedstawionych wyżej danych ilościowych w wyniku badania uzyskano także informacje o charakterze jakościowym, dotyczące stawek współubezpieczenia dla beneficjentów EOPYY – podmiotu utworzonego w wyniku połączenia największych czterech programów ubezpieczeń zdrowotnych. W przypadku opieki stacjonarnej opłaty z tytułu współubezpieczenia obowiązują jedynie w trakcie leczenia pacjenta w placówkach prywatnych. Zwrotowi podlega od 30 do 50 proc. wartości opłat z tytułu współubezpieczenia, w zależności od funduszu wybranego przez pacjenta. Pomimo braku odpłatności za opiekę stacjonarną w szpitalach publicznych, wydatki bezpośrednie ponoszone w jej ramach dotyczą świadczeń dodatkowych, które nie są refundowane z ubezpieczenia zdrowotnego, środków farmaceutycznych oraz badań laboratoryjnych i diagnostyki. Wydatki bezpośrednie na oddziałach ambulatoryjnych obejmują stałą opłatę dzienną w wysokości 5 euro. W przypadku ambulatoryjnych wizyt popołudniowych pacjenci pokrywają pełną opłatę na rzecz lekarza, która wynosi od 25 euro w obszarach wiejskich do 90 euro za świadczenia wykonywane przez profesorów medycyny w szpitalach uniwersyteckich. Koszty tego rodzaju świadczeń często nie podlegają refundacji z systemu ubezpieczeń społecznych. Kryzys postawił Grecję w obliczu problemów finansowych i strukturalnych. Z ich powodu krajowy system opieki zdrowotnej nie zawsze potrafił sprostać zapotrzebowaniu pacjentów na świadczenia opieki podstawowej, a pacjenci nierzadko musieli polegać na sek24 menedżer zdrowia

torze prywatnym. Przeciętna opłata ponoszona przez pacjenta za wizytę prywatną wynosi 50 euro. Fundusz ubezpieczeniowy następnie zwraca pacjentowi stałą kwotę w wysokości 20 euro. Główny obszar bezpośrednich wydatków pacjentów stanowią świadczenia opieki stomatologicznej. W porównaniu z przeszłością wzrósł udział pacjentów w kosztach, a szereg świadczeń, np. z zakresu protetyki dentystycznej, nie jest już refundowanych. Ogólnie rzecz biorąc – 30 proc. środków na finansowanie opieki stomatologicznej pochodzi z wydatków bezpośrednich, a pokrycie w ramach współubezpieczenia wynosi od 0 do 40 proc. W wypadku badań diagnostycznych i badań wykonywanych w laboratoriach, które nie należą do publicznej służby zdrowia, pacjenci w ramach współubezpieczenia pokrywają koszty w wysokości 15 proc. W ramach współubezpieczenia pokrywane jest 25 proc. kosztów nietrwałych wyrobów medycznych i urządzeń terapeutycznych. Środki farmaceutyczne podzielono na dwie kategorie. W pierwszej z nich obowiązują trzy poziomy współubezpieczenia: 0, 10 i 25 proc. Druga kategoria obejmuje środki farmaceutyczne dostępne bez recepty i tu udział wynosi 100 proc. Obowiązuje także dodatkowa odpłatność bezpośrednia w wysokości 50 proc. różnicy pomiędzy ceną wydanego produktu a jego ceną referencyjną. Według danych z 2010 r. stawka współubezpieczenia w finansowaniu środków farmaceutycznych dla emerytów o niskich dochodach, którzy cierpią na pewne choroby (choroba Parkinsona, moczówka prosta, przewlekłe choroby sercowo-oddechowe, kolagenozy, osteoporoza, miopatia, mukowiscydoza, choroba wieńcowa, gruźlica i astma), wynosi 10 proc. Według danych zdrowotnych OECD za 2012 r. udział wydatków bezpośrednich w całkowitych nakładach na opiekę zdrowotną w latach 2007, 2008 i 2009 wyniósł odpowiednio 37,9 proc., 36,2 proc. i 38,4 proc. Według opublikowanych w ostatnim czasie wstępnych danych Państwowego Urzędu Statystycznego Grecji w 2009 r. wydatki bezpośrednie gospodarstw domowych stanowiły 28,4 proc. bieżących nakładów na ochronę zdrowia. Dane procentowe za lata 2010 i 2011 wynoszą 29,2 proc. i 30,9 proc. Węgry Według Europejskiego Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej w 2007 r. wydatki bezpośrednie na Węgrzech stanowiły 1,8 proc. PKB. Pacjenci na Węgrzech ponoszą opłaty (w formie płatności bezpośrednich) za otrzymywane świadczenia od prywatnych świadczeniodawców, którzy nie zawarli umowy z Narodowym Funduszem Ubezpieczenia Zdrowotnego. Wydatki bezpośrednie dotyczą opieki szpitalnej (dla pacjentów stacjonarnych i ambulatoryjnych) oraz opieki podstawowej (lekarze rodzinni i pediatrzy), brakuje jednak precyzyjnych danych ilościowych na temat ich średlistopad 9/2015

cover

niego udziału w ogólnej sumie wydatków. Dostępne dane jakościowe dotyczą opieki szpitalnej i pozaszpitalnej. Wynika z nich, że pacjenci stacjonarni ponoszą opłatę za specjalistyczne operacje lub terapie (np. wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego), określone wyroby (np. soczewki po operacji usunięcia zaćmy) oraz świadczenia dodatkowe (np. zakwaterowanie w jednoosobowej sali). Współpłatności za opiekę ambulatoryjną dotyczą dodatkowych metod leczenia lub terapii, implantów w ramach opieki stomatologicznej, a także protetyki. Bardzo powszechnym zjawiskiem na Węgrzech są płatności nieformalne, czemu sprzyjają przede wszystkim niskie zarobki lekarzy i innych pracowników służby zdrowia. Krajowe bazy danych dostarczają informacji o procentowym udziale opłat ponoszonych przez pacjentów w wydatkach zdrowotnych na usługi, wyroby oraz świadczenia dodatkowe. Z drugiej strony nie ma danych na temat wydatków bezpośrednich ponoszonych w ramach dobrowolnego ubezpieczenia. Dostępne dane przedstawiono w tabeli 14. W 2007 r. środki farmaceutyczne stanowiły 50,1 proc. całkowitych wydatków bezpośrednich na opiekę zdrowotną. Reszta wydatków w omawianym roku przypadła na środki pomocnicze i protezy (5,9 proc.) oraz ogólne świadczenia zdrowotne (42,8 proc.). Przedstawione dane zawierają szacunki Głównego Urzędu Statystycznego Węgier dotyczące płatności nieformalnych. Pacjenci z własnej kieszeni pokrywają także w pełnej wysokości opłaty za poświadczenie stanu zdrowia na potrzeby zatrudnienia, na cele sportowe oraz w celu uzyskania prawa jazdy. W latach 2007–2012 obserwowana tendencja ogólna polegała na wzroście wydatków bezpośrednich w przychodniach prywatnych oraz ich spadku w szpitalach i przychodniach publicznych. Charakter wydatków bezpośrednich zmienia się w zależności od regionu kraju: w związku z niższymi ogólnymi zarobkami we wschodniej i północnej części kraju udział pacjentów we współpłatnościach jest tam niższy niż u pacjentów na zachodzie i południu Węgier. Z danych zawartych w bazie Światowej Organizacji Zdrowia European Health for All wynika, że od 2007 r. udział wydatków bezpośrednich w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną stale wzrasta. Ich poziom podniósł się z 25,4 proc. w 2007 r. do 27,08 proc. w 2012 r. Ponieważ wydatki te zmniejszały się w pierwszych latach XXI w., odnotowany wzrost wynika prawdopodobnie z zastosowanych środków polityki mających na celu wyjście z kryzysu gospodarczego i finansowego. Litwa Jedną z głównych cech charakteryzujących ogólnokrajowy system opieki zdrowotnej na Litwie jest brak górnych pułapów na wydatki bezpośrednie. W syslistopad 9/2015

Tabela 14. Wydatki bezpośrednie i ich procentowe wielkości z podziałem na podkategorie Podkategoria

Wydatki bezpośrednie ponoszone przez pacjenta (proc.)

operacje

10–30

specjalistyczna opieka ambulatoryjna

30–50

opłaty na rzecz lekarzy

30–50

opłaty na rzecz pielęgniarek

40–60

środki farmaceutyczne

10–90

wyroby medyczne

5–80

zakwaterowanie

20–100

Źródło: Hungarian Hospital Association, 2013

temie zastosowano jednak środki prawne ograniczające udział pacjentów w kosztach, głównie za sprawą współubezpieczeń na finansowanie środków farmaceutycznych w opiece ambulatoryjnej i przez zwolnienie niektórych grup pacjentów z obowiązku bezpośrednich płatności. Z badania przeprowadzonego w 2011 r. na zlecenie Narodowego Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego wynika, że w ciągu wcześniejszych 12 miesięcy 56 proc. respondentów pokrywało z własnej kieszeni (w formie płatności pośrednich) koszty świadczeń opieki zdrowotnej (45 proc. z nich więcej niż raz). Pacjenci najczęściej płacili za konsultacje specjalistyczne (31 proc. respondentów), konsultacje z lekarzem rodzinnym (24 proc.), operacje (18 proc.) i badania diagnostyczne (14 proc.). Ubezpieczeniem państwowym objętych jest ok. 60 proc. ludności kraju. W liczbie tej mieszczą się osoby uprawnione do wszelkiego rodzaju świadczeń emerytalno-rentowych lub pomocy społecznej, dzieci poniżej 18. roku życia, studenci, kobiety na urlopach macierzyńskich, rodzice samotnie wychowujący dzieci, osoby zarejestrowane jako bezrobotne, osoby niepełnosprawne oraz ich opiekunowie, a także osoby cierpiące na niektóre choroby zakaźne. W celu otrzymania świadczeń opieki podstawowej pacjenci muszą wykazać przysługujące im uprawnienia do ochrony w ramach państwowego systemu ubezpieczeń. Dostępne jest wsparcie finansowe z budżetów lokalnych, głównie w formie płatności za opiekę instytucjonalną lub świadczenia socjalne w domach dla pacjentów wymagających stałej opieki. Narodowy Fundusz Ubezpieczenia Zdrowotnego stosuje trzy różne poziomy refundacji leków na receptę dla pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Pierwszy z nich przewiduje pełną refundację i objęto nim dzieci poniżej 18. roku życia, menedżer zdrowia 25

cover

osoby w podeszłym wieku oraz osoby niepełnosprawne wymagające określonej opieki. Refundacja na drugim poziomie wynosi od 50 proc. do 100 proc. i dotyczy pacjentów, u których rozpoznano określone choroby. Trzeci poziom przewiduje refundację 50 proc. kosztów i dotyczy emerytów i osób niepełnosprawnych. Stawki refundacji świadczeń rehabilitacyjnych i leczenia w placówkach uzdrowiskowych wynoszą 80 proc. i 50 proc. Dostępne dane jakościowe na temat opieki szpitalnej są bardziej obszerne od danych ilościowych. Niektóre placówki najczęściej obciążają pacjentów kosztami badań diagnostycznych. Pacjenci mają nieodpłatny dostęp do konsultacji ambulatoryjnych w rutynowych wypadkach i do hospitalizacji na podstawie skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Pacjenci bez skierowania ponoszą opłatę w wysokości określonej przez Narodowy Fundusz Ubezpieczenia Zdrowotnego. W ramach opieki ambulatoryjnej istnieją także płatności bezpośrednie za środki farmaceutyczne. W 2010 r. koszty świadczeń ambulatoryjnych w opiece szpitalnej stanowiły 5 proc. średnich rocznych wydatków bezpośrednich, z czego 3 proc. stanowiły usługi lekarskie. Wydatki bezpośrednie na świadczenia opieki stacjonarnej stanowiły ok. 2 proc. wszystkich wydatków bezpośrednich. W obszarze opieki pozaszpitalnej jedyne dostępne informacje na temat płatności bezpośrednich dotyczą wydatków na środki farmaceutyczne, optykę okularową i wyroby medyczne. W latach 2000–2008 wydatki bezpośrednie na ostatnie dwie ze wskazanych kategorii wyniosły 4 proc. W 2010 r. całkowite wydatki bezpośrednie na środki farmaceutyczne i wyroby medyczne wyniosły 370 mln euro (64 proc. wszystkich wydatków na środki farmaceutyczne i wyroby medyczne poniesionych w warunkach ambulatoryjnych). Ponadto w latach 2000–2008 przeciętnie 75 proc. wszystkich wydatków bezpośrednich przeznaczano na środki farmaceutyczne. Jeśli cena leku jest wyższa od ceny referencyjnej, pacjent pokrywa różnicę w ramach współpłatności. W 2011 r. wydatki z tego tytułu wyniosły 44 mln euro, co stanowiło spadek o 8 proc. w stosunku do roku 2010. Tabela 15. Udział wydatków bezpośrednich na świadczenia zdrowotne z podziałem na podsektory w latach 2000–2008 Sektory

Podsektory

Proc.

pacjenci stacjonarni

pacjenci ambulatoryjni

optyka okularowa

wyroby medyczne

opieka szpitalna

opieka pozaszpitalna Źródło: Statistics Lithuania, 2013

26 menedżer zdrowia

W 2010 r. wydatki na dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne stanowiły 0,6 proc. całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną. Większość osób objętych dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym uzyskuje je od swoich pracodawców jako świadczenie w ramach stosunku pracy. W latach 2007–2012 odnotowano zmianę poziomu wydatków bezpośrednich. W 2007 r. wydatki te stanowiły 26,60 proc. całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną. W 2008 r. ich poziom nieznacznie się zmienił, by w 2012 r. sięgnąć 28,54 proc. Polska W Polsce wydatki bezpośrednie mają formę współpłatności i płatności bezpośrednich. Stanowią one 30 proc. ogółu wydatków na opiekę zdrowotną i w największym stopniu obciążają prywatne gospodarstwa domowe. Mimo to procentowy udział wydatków bezpośrednich w całkowitych nakładach na opiekę zdrowotną spadł z 28,10 proc. w 2004 r. do 22,40 proc. w 2008 r. Współpłatności wykorzystuje się w stopniu minimalnym, głównie w finansowaniu środków farmaceutycznych oraz innych produktów leczniczych, a w mniejszym stopniu na opłaty za zakwaterowanie i wyżywienie w placówkach opieki długoterminowej, ośrodkach rehabilitacyjnych i sanatoriach. Prawo nie przewiduje górnej granicy współpłatności za środki farmaceutyczne, inne wyroby medyczne lub świadczenia zdrowotne. Osoby najbardziej potrzebujące mogą jednak skorzystać z pomocy socjalnej na pokrycie kosztów współpłatności. Zwolnieniem z obowiązku współpłatności objęto niepełnosprawnych weteranów wraz z współmałżonkami, wojskowych i ich rodziny oraz zasłużonych dawców krwi i narządów wewnętrznych. Ministerstwo Zdrowia ustala prognozowany poziom refundacji środków farmaceutycznych stosowanych w leczeniu chorób przewlekłych, chorób zakaźnych, chorób psychicznych i niepełnosprawności. W Polsce występują także płatności nieformalne. Przede wszystkim dotyczą one świadczeń udzielanych w szpitalach publicznych. W zakresie opieki szpitalnej polskie prawo przewiduje wydatki bezpośrednie w formie bezpośrednich płatności za świadczenia ambulatoryjne oferowane przez prywatnych świadczeniodawców. W 2008 r. płatności bezpośrednie na pokrycie świadczeń prywatnych wyniosły 6,1 mld zł (1,4 mld euro), z czego prawie 35,9 proc. było wydatkowanych głównie na świadczenia specjalistyczne w placówkach ambulatoryjnych i zakładach opieki zdrowotnej. Świadczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, np. konsultacje lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz specjalistów, procedury diagnostyczne oraz profilaktyka, mogą być pokrywane z dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Dostępne dane na temat opieki pozaszpitalnej dotyczą środków farmaceutycznych, opieki długotermilistopad 9/2015

cover

nowej i wydatków transportowych. Największa część wydatków bezpośrednich przypada na środki farmaceutyczne. W zależności od rodzaju farmaceutyków pacjenci pokrywają ich koszt na dwa sposoby. Pierwszy to stała opłata w wysokości od 4,2 zł do 12,7 zł, drugi zaś polega na dopłacie do ceny leku (30 proc. lub 50 proc.). Zasady te dotyczą środków farmaceutycznych znajdujących się na liście leków refundowanych. W 2008 r. wydatki na środki farmaceutyczne i nietrwałe wyroby medyczne stanowiły 61,7 proc. prywatnych wydatków na opiekę zdrowotną. W tym samym roku wydatki na świadczenia medyczne i rehabilitację wyniosły 31,1 proc. Osoby przebywające w placówkach pielęgnacyjno-opiekuńczych, placówkach opieki długoterminowej oraz stałych ośrodkach rehabilitacji ponoszą koszty otrzymywanych świadczeń zdrowotnych. Dla osób dorosłych ich wysokość ustalono na poziomie 250 proc. minimalnej emerytury lub 70 proc. miesięcznego dochodu świadczeniobiorcy. W przypadku dzieci do 18. roku życia lub studentów dziennych opłata wynosi 200 proc. najniższej emerytury lub 70 proc. przeciętnego miesięcznego dochodu jednej osoby w rodzinie. Pacjenci pokrywają również koszty dojazdu do uzdrowisk oraz koszty transportu medycznego w wypadkach innych niż nagłe, kiedy zdolność pacjenta do samodzielnego poruszania się nie jest ograniczona i umożliwia mu skorzystanie z transportu publicznego. Koszty transportu mogą być pokrywane z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. W 2008 r. 54,60 proc. wydatków bezpośrednich dotyczyło świadczeń stomatologicznych. Należy odnotować, że udział prywatnych wydatków na opiekę zdrowotną w finansowaniu świadczeń stomatologicznych od lat pozostaje na wysokim poziomie, blisko 85 proc. Choć w mniejszym stopniu, koszty leczenia stomatologicznego mogą być również pokrywane z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. W Polsce dotychczas nie rozwinął się silny rynek dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Nie są dostępne dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne z funkcjami uzupełniającymi lub zastępczymi, a istniejące obecnie formy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego odgrywają jedynie rolę pomocniczą (obok systemu publicznego). Składki miesięczne nie są wysokie i wyno-

Tabela 16. Procentowe wielkości wydatków bezpośrednich w 2008 r. Kategorie

Proc.

świadczenia świadczenia zdrowotne i rehabilitacyjne

31,1

wyroby środki farmaceutyczne i nietrwałe wyroby medyczne

61,7

Źródło: Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej, 2011

Tabela 17. Udział wydatków bezpośrednich w poszczególnych podsektorach w 2008 r. Sektory opieka szpitalna

opieka pozaszpitalna

Podsektory

Proc.

pacjenci stacjonarni

–

pacjenci ambulatoryjni

–

świadczenia stomatologiczne

Źródło: Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej, 2011

szą od 12 zł (2,9 euro) do kilkuset złotych w zależności od zakresu świadczeń w oferowanych pakietach. W latach 2007–2012 udział wydatków bezpośrednich w całkowitych wydatkach na świadczenia opieki zdrowotnej pozostawał na niezmienionym poziomie. W 2010 r. zmalał on do 22,24 proc., by w 2012 r. powrócić do poziomu z 2007 r. (22,82 proc.). Szwecja W 2011 r. udział wydatków bezpośrednich prywatnych gospodarstw domowych w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną wyniósł 16,2 proc. Wydatki te dotyczą zarówno stacjonarnej i ambulatoryjnej opieki szpitalnej, jak i opieki pozaszpitalnej. Pacjenci płacą także za opiekę stomatologiczną, środki farmaceutyczne, wyroby medyczne oraz transport. Informacje na temat średnich wartości wydatków we wskazanych sektorach są dostępne w krajowych bazach danych, prezentuje je tabela 18. W zakresie opieki szpitalnej dane dotyczą

Tabela 18. Wydatki bezpośrednie związane z opieką szpitalną, opieką pozaszpitalną i innymi świadczeniami Sektory

Podsektory

Proc.

świadczenia lecznicze i rehabilitacyjne stacjonarne świadczenia lecznicze i rehabilitacyjne ambulatoryjne

1,6–2,2 (całodobowe) 24,6

opieka pozaszpitalna

opieka stomatologiczna

60,0

inne

środki farmaceutyczne

23,4

opieka szpitalna

Źródło: Swedish Association of Local Authorities and Regions – SALAR, 2013 listopad 9/2015

menedżer zdrowia 27

cover

W SZWECJI WYDATKI NA OCHRONĘ ZDROWIA SĄ TAKŻE FINANSOWANE Z ODPOWIEDNIEJ CZĘŚCI PODAT KÓW DOCHODOWYCH NA SZCZEBLU POWIATÓW LUB GMIN

Opłaty ponoszone przez pacjentów w Szwecji są zróżnicowane regionalnie, a każdy powiat i region ustala własne opłaty i rodzaje odpłatności. Niemniej ochrona przed ponoszeniem nadmiernych kosztów ma zasięg ogólnokrajowy i jest taka sama dla wszystkich mieszkańców. Dotyczy to również maksymalnych dziennych opłat za świadczenia opieki stacjonarnej. W latach 2007–2012 udział wydatków bezpośrednich w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną nieznacznie się zmienił. W 2007 r. wyniósł 16,50 proc. i malał do poziomu 16,14 proc. w 2012 r. Wielka Brytania

świadczeń leczniczych i rehabilitacyjnych o charakterze stacjonarnym i ambulatoryjnym. Opieka pozaszpitalna obejmuje leczenie stomatologiczne, a ostatni sektor dotyczy farmaceutyków wydawanych na receptę. Oprócz źródła w postaci wydatków bezpośrednich nakłady na ochronę zdrowia w Szwecji są także finansowane z odpowiedniej części podatków dochodowych na szczeblu powiatów lub gmin oraz dotacji państwowych (81,6 proc.), ubezpieczeń prywatnych (0,3 proc.), a także ze środków organizacji pozarządowych i firm prywatnych (świadczenia zdrowotne dla pracowników, 1,7 proc.). W odniesieniu do świadczeń opieki ambulatoryjnej każdy powiat lub region ustala wysokość opłat we własnym zakresie. Zgodnie z ogólnokrajową zasadą ochrony przed ponoszeniem wysokich kosztów żaden pacjent nie przeznacza w ciągu roku więcej niż 125 euro (1100 koron) na opiekę ambulatoryjną. Pacjenci stacjonarni ponoszą maksymalną opłatę dzienną na poziomie niespełna 11 euro (100 koron). Inaczej niż w przypadku opieki ambulatoryjnej koszty środków farmaceutycznych podawanych w trakcie leczenia szpitalnego są finansowane w całości przez powiat lub region. W ostatnich latach wydatki bezpośrednie w Szwecji utrzymywały się na dość stabilnym poziomie. Szwedzki system opieki zdrowotnej obejmuje wszystkich mieszkańców, przy czym niewielki, ale rosnący odsetek ludności korzysta dodatkowo z dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. W ok. 80 proc. tych przypadków koszty dodatkowego ubezpieczenia pokrywa pracodawca. Tabela 19. Wielkość wydatków bezpośrednich z podziałem na podkategorie Sektory opieka szpitalna

opieka pozaszpitalna

Podsektory

Proc.

pacjenci stacjonarni

–

pacjenci ambulatoryjni

–

środki farmaceutyczne dostępne bez recepty

Źródło: Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej, 2011

28 menedżer zdrowia

Profil krajowy dla Wielkiej Brytanii opracowano głównie na podstawie danych Europejskiego Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej. Źródło to de facto nie dokonuje rozróżnienia pomiędzy Wielką Brytanią a Anglią, przez co nie zawsze możliwe jest wyraźne rozgraniczenie w tym zakresie. Większość finansowania systemu opieki zdrowotnej w Anglii pochodzi ze źródeł publicznych (powszechne opodatkowanie, składki na ubezpieczenie społeczne i część podatków na szczeblu lokalnym). Pozostała część środków pochodzi ze źródeł prywatnych, głównie z prywatnych ubezpieczeń medycznych, udziału pacjentów w kosztach krajowego systemu służby zdrowia (NHS) oraz płatności bezpośrednich na świadczenia w ramach opieki prywatnej. Świadczenia w ramach NHS są bezpłatne w miejscu ich udzielenia, z tym że system nie zapewnia części świadczeń. W takich wypadkach pacjenci płacą z własnej kieszeni (płatności bezpośrednie) lub podlegają ochronie w ramach NHS, lecz partycypują w kosztach świadczeń, najczęściej w formie współpłatności. Płatności nieformalne nie stanowią elementu systemu opieki zdrowotnej w Anglii. Od 1992 r. pacjenci coraz chętniej korzystają z prywatnych świadczeń zdrowotnych. W efekcie ich rynek odnotował wzrost w latach 1992–1993 (13 proc. całkowitej wartości świadczeń opieki szpitalnej) i 2006 (18 proc.). Na przyczynę tego stanu złożyły się po części postrzegana jako słaba jakość świadczeń w NHS i długie listy oczekujących. W latach 2006–2008 zaobserwowano także istotne zwiększenie wykorzystania sektora prywatnych świadczeniodawców w ramach NHS (rynek prywatnych świadczeń szpitalnych wzrósł z 14,5 proc. do ponad 23 proc.). Źródłem finansowania kosztów prywatnego leczenia w obiektach NHS, środków farmaceutycznych wydawanych bez recepty, świadczeń okulistycznych oraz opieki socjalnej są najczęściej płatności bezpośrednie. Współpłatności dotyczą recept NHS i leczenia stomatologicznego w ramach NHS. National Health Service pobiera stałą opłatę za leki wydawane na receptę, a jej wysokość nie zależy od ilości przepisywanego leku ani od kosztów ponoszonych przez NHS. Prywatne ubezlistopad 9/2015

cover

Tabela 20. Wydatki bezpośrednie ponoszone przez pacjentów lub opłacane z dobrowolnych ubezpieczeń i innych źródeł (wartości procentowe i w funtach szterlingach) Podkategorie

Rodzaje wydatków bezpośrednich opłacane bezpośrednio przez pacjenta

opłacane z dobrowolnego ubezpieczenia

opłacane z innych źródeł

prywatna opieka szpitalna

14 proc.

61 proc.

–

opieka długoterminowa

43 proc.

–

57 proc. (ze źródeł publicznych)

16,50 – 45,60 – 198,00

–

7,20 (za szt.)

–

świadczenia zdrowotne

świadczenia stomatologiczne środki farmaceutyczne opłata za leki na receptę

Źródło: Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej, 2011

pieczenia medyczne na pokrycie kosztów ponoszonych przez pacjentów nie są w Wielkiej Brytanii powszechnie dostępne. System przewiduje zwolnienia z opłat na leki na receptę dla ok. 50 proc. ludności. W 2009 r. ok. 94 proc. wszystkich przepisanych leków zostało wydanych bez odpłatności. Krąg osób, którym przysługuje zwolnienie, obejmuje dzieci (do 16. roku życia), osoby uczące się w systemie dziennym w wieku 16–19 lat, osoby od 60. roku życia, kobiety w ciąży i kobiety, które urodziły w ciągu ostatnich 12 miesięcy, osoby cierpiące na określone choroby, a także osoby zaliczone na potrzeby NHS do kategorii osób o niskich dochodach. W kwietniu 2009 r. zakres podmiotowy listy zwolnień poszerzono o pacjentów leczących się z powodu nowotworów złośliwych. Środki antykoncepcyjne wydawane na receptę są również nieodpłatne. Innym nieodpłatnym świadczeniem są badania wzroku dla dzieci (tj. osób poniżej 16. roku życia), osób uczących się w systemie dziennym w wieku 16–19 lat, osób od 60. roku życia, osób o niskich dochodach, chorych na cukrzycę oraz osób chorych lub narażonych na jaskrę. Dostępnych jest niewiele danych na temat opieki szpitalnej, w szczególności w odniesieniu do pacjentów stacjonarnych. Większość pakietów ubezpieczeń prywatnych pokrywa koszty operacji w ramach świadczeń stacjonarnych lub całodobowych, pobytu w szpitalu, opieki pielęgniarskiej i badań w lecznictwie stacjonarnym. Z prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych finansuje się głównie pobyt pacjentów w prywatnych placówkach szpitalnych, a także – choć w mniejszym zakresie – pobyt prywatnych pacjentów w jednostkach NHS oraz wykup łóżek szpitalnych w NHS. Odpłatności w szpitalach prywatnych najczęściej składają się z dwóch elementów: opłaty za pobyt w obiekcie oraz opłaty za opiekę specjalisty. W prywatnych formach listopad 9/2015

leczenia występują płatności bezpośrednie, głównie za planowane zabiegi chirurgiczne. W Wielkiej Brytanii większość wydatków na świadczenia w ramach prywatnej opieki szpitalnej pochodzi z prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (61 proc. w 2008 r.). Mimo to świadczenia te były również finansowane przez pacjentów z własnej kieszeni (14 proc.). Szpitale prywatne ułatwiły dostęp do swoich świadczeń osobom nieobjętym prywatnym ubezpieczeniem medycznym, m.in. oferując pakiety świadczeń ze stałą ceną, w których strony z góry umawiają się na stały koszt leczenia, również wtedy, gdy powstaną nieoczekiwane powikłania. Pakiety świadczeń ze stałą ceną dotyczą głównie rutynowych zabiegów chirurgicznych, takich jak endoprotezy stawu biodrowego i kolanowego, operacja usunięcia zaćmy czy operacja przepukliny, i są mniej dostępne w leczeniu np. chorób nowotworowych. W ramach opieki pozaszpitalnej większość ponoszonych wydatków bezpośrednich ma charakter bezpośrednich płatności, z czego ok. 41 proc. dotyczy opłat za środki farmaceutyczne dostępne bez recepty. Kolejną największą pozycję w finansowaniu świadczeń z NHS stanowią dopłaty ze strony pacjentów (udział

W WIELKIEJ BRYTANII PACJENCI

CORAZ CHĘTNIEJ KORZYSTAJĄ Z PRYWATN YCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH menedżer zdrowia 29

cover

w kosztach), które stanowią 13 proc. ogółu wydatków. Kryteria uprawnień nie dotyczą nieodpłatnych środków farmaceutycznych dostępnych bez recepty. Opłata za leki wydawane na receptę ma stały charakter, a jej wysokość nie zależy od ilości przepisywanego leku ani od faktycznego kosztu przepisanego leku. Opłata ta wynosi 7,20 funta (10,2 euro) za lek (od 1 kwietnia 2010 r.), co pokrywa ok. 72 proc. średniego całkowitego kosztu recepty. Uzupełniające prywatne ubezpieczenia medyczne na pokrycie kosztów ponoszonych przez pacjentów nie są w Wielkiej Brytanii powszechnie dostępne. Współpłatności są również stosowane w finansowaniu świadczeń stomatologicznych w ramach NHS. Ogólne świadczenia stomatologiczne w ramach NHS wykonują niezależni stomatolodzy na podstawie umów zawieranych z miejscowymi organami, które odpowiadają za sprawy zdrowia. Aktualnie obowiązują trzy

progi opłat za leczenie stomatologiczne w NHS, zróżnicowane według stopnia złożoności usługi. Wynoszą one: 16,50, 45,60 i 198,00 funtów (odpowiednio 23,3, 64,4 i 279,5 euro). National Health Service nie zapewnia powszechnych świadczeń okulistycznych. W większości wypadków świadczenia tego rodzaju są udzielane na zasadach komercyjnych w prywatnych gabinetach okulistycznych. Ten obszar opieki jest finansowany za pomocą wydatków bezpośrednich (płatności bezpośrednie). W latach 2007–2012 udział wydatków bezpośrednich w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną w Wielkiej Brytanii zmniejszył się z 11,48 proc. w 2007 r. do 9,76 proc. w 2011 r. Autorzy: Pascal Garel, dyrektor generalny HOPE Isabella Notarangelo, ekonomistka zdrowotna HOPE Felice Lopane, koordynacja kontaktów z krajami członkowskimi HOPE

Cel i metoda Niniejsza publikacja stanowi próbę określenia skali wydatków ponoszonych bezpośrednio przez pacjentów (out-of-pocket payments) w finansowaniu systemów opieki zdrowotnej (a precyzyjniej – opieki szpitalnej) w krajach europejskich. W tym celu zbadano dostępne informacje na ten temat, tworząc na ich podstawie profile poszczególnych państw. Zebrane informacje przedstawiono w taki sposób, aby czytelnik wiedział, czy ponoszone wydatki bezpośrednie wiążą się z opieką szpitalną czy pozaszpitalną oraz jakiego rodzaju usług i dóbr opieki zdrowotnej oraz świadczeń dodatkowych dotyczą. Stosowne dane zostały zgromadzone przez organizacje członkowskie HOPE w badaniu ankietowym, następnie zaś włączono je do opracowania przygotowanego przez Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej. Z tego samego źródła skorzystano również, tworząc profile państw, dla których nie były dostępne wyniki badania ankietowego. Sposób prezentacji zebranych informacji jakościowych i ilościowych zmieniono tak, aby odpowiadały one strukturze wcześniejszego badania przedstawionego przez członków HOPE.

Definicje W niniejszej publikacji omówiono różne formy wydatków bezpośrednich stosowanych w poszczególnych krajach. Ich specyfikę wyjaśnia czytelnikowi przedstawiona niżej lista, na której potrzeby skorzystano z definicji Europejskiego Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej. Płatność bezpośrednia – wydatki na dobra lub usługi niepokryte jakąkolwiek formą przedpłat lub ubezpieczenia Podział kosztów/opłaty użytkowników – mechanizm stosowany w większości systemów finansowania opieki zdrowotnej, zgodnie z którym osoba objęta ochroną pokrywa część kosztów otrzymywanych świadczeń zdrowotnych; mechanizm obejmuje trzy różne kategorie finansowania: • współpłatność – stała opłata za świadczenie opieki zdrowotnej • współubezpieczenie – ustalona procentowo część całkowitego kosztu świadczenia, którą pokrywa pacjent • udział własny – poziom odpowiedzialności pacjenta, do którego opłaca on koszty świadczeń z własnej kieszeni, a powyżej którego resztę kosztów pokrywa ubezpieczyciel Płatność nieformalna – każdy nieoficjalny wydatek na dobra lub usługi, które powinny być w pełni refundowane ze wspólnych funduszy, nazywana niekiedy „kopertówką” lub opłatą „pod stołem”

30 menedżer zdrowia

listopad 9/2015

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna! Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

rozmowa

Fot. PAP/Jakub Kamiński

Rozmowa z Maciejem Hamankiewiczem, prezesem Naczelnej Rady Lekarskiej

Aby lekarz był lekarzem Czego pan, polski lekarz, zazdrości kolegom po fachu z krajów starej Unii Europejskiej? Możliwości rozwoju, szkoleń, dobrych warunków specjalizowania się. W przeszłości zazdrościłem też bardzo dobrej organizacji. Zmieniłem zdanie w momencie, gdy pracę w Niemczech zaczęła moja córka. Dziś słówko „bardzo” z tego sformułowania bym wykreślił. Można im też pozazdrościć czasu pracy.

sce zarobki lekarzy wynikają z ich przepracowania. Często nie mają oni możliwości obrony przed zbyt dużą liczbą dyżurów, które co prawda przynoszą pieniądze, ale zabierają szansę na poświęcanie czasu rodzinie czy doskonalenie zawodowe. A na dyżurach lekarze tracą czas przede wszystkim na wykonywanie obowiązków biurokratycznych.

Czasu pracy? A nie zarobków?

Zachodni płatnicy też wprowadzają wymogi biurokratyczne. Często ostrzejsze niż polski NFZ.

Oczywiście na zachodzie Europy zarobki są wyższe. Ale nie to bym akcentował jako główny problem. W Pol-

Ale tam nie są one problemem wyłącznie dla lekarza. Tam lekarz może pozostawać lekarzem. Czyli leczyć.

32 menedżer zdrowia

listopad 9/2015

rozmowa

W Polsce obowiązuje coś, co mógłbym określić słowami „kierat NFZ”. Lekarz traci w nim mnóstwo czasu na prowadzenie dokumentacji i wykonywanie czynności, które mogłyby wykonywać na przykład sekretarki medyczne. Gdyby lekarze otrzymywali wsparcie innych zawodów medycznych, deficyt i tak by został, ale więcej czasu mieliby dla pacjenta. Przywołałem swoimi słowami pielęgniarki. Tu też jest problem, podobny do tego, który dotyczy lekarzy. Pielęgniarki nie mają dostatecznego wsparcia innych zawodów medycznych – salowych, opiekunów. Do tego, by przewieźć pacjenta wózkiem na badanie RTG, nie jest potrzebne wykształcenie pielęgniarskie, tymczasem w polskich szpitalach taka jest praktyka. Kogo ma pan na myśli, mówiąc o innych zawodach medycznych? Oprócz wymienionych już sekretarek medycznych można by zatrudniać na przykład koderów i statystyków, czyli osoby zajmujące się statystyką medyczną. W polskich warunkach lekarze muszą przygotowywać sprawozdawczość dla NFZ, mieć w małym palcu obowiązującą i ciągle zmienianą listę leków refundowanych i taryfy wycen. Siłą rzeczy nauczyli się, że ostre zapalenie trzustki leczone na oddziale wewnętrznym przynosi szpitalowi zysk czterokrotnie mniejszy niż to samo schorzenie leczone na oddziale chirurgicznym. Ale zdobywanie tej wiedzy odciąga od powołania i najważniejszego zadania: leczenia. W krajach zachodnich też jest biurokracja, też są różne i nie zawsze rozsądne wymagania płatników, skomplikowane procedury. Ale w podobnych sprawach lekarzom pomagają koderzy i statystycy. Lekarz leczy i jego najważniejszym zadaniem jest troska o pacjenta, a nie buchalteria. W zachodnich szpitalach lekarz nagrywa epikryzę na dyktafon, bo ktoś zajmie się jej przesłuchaniem i spisaniem. Kolejna grupa, która mogłaby pomóc lekarzom, to aptekarze. To osoby po pięcioletnich studiach, potencjalnie mogące wyręczyć w leczeniu prostszych schorzeń czy przypadłości. Tyle że nie wyręczają, bo na przykład większości leków nie wolno im wydawać bez recepty, a akurat do tego, by wydać lek i sprawdzić, czy na recepcie jest wypisana ta sama nazwa co na opakowaniu, kończenie pięcioletnich studiów jest niepotrzebne. Szkoda, że marnujemy potencjał wiedzy i umiejętności farmaceutów. Kreśli pan wizję polskiego lekarza zapracowanego po uszy. Pańscy krytycy z kolei lekarza, któremu tak zależy na pieniądzach, że sam nakłada na siebie obowiązki ponad miarę. Możliwe, że część kolegów postępuje tak, jak pan mówi, ale lwia część jest po prostu stawiana pod ścianą. Przez grafik dyżurów, który układany jest w sytua cji głębokiego deficytu lekarzy. Przez swego rodzaju listopad 9/2015

”

W zachodnich szpitalach lekarz nagrywa epikryzę na dyktafon, bo może być pewny, że ktoś zajmie się jej spisaniem

”

szantaż: jeżeli nie ty – to kto? Szantaż, że pacjenci zostaną pozbawieni opieki. Często w praktyce po prostu nie ma możliwości opierania się takiemu dyktatowi. I dzieje się to kosztem przede wszystkim mężczyzn. Mężczyzn? Tak. Pytał pan, czego polski lekarz może zazdrościć kolegom ze starej Unii. A ja dopowiem: nie tyle polski lekarz, ile polska lekarka. W Niemczech szanowane są i respektowane normy czasu pracy. Kobieta lekarz ma czas na życie rodzinne, wychowanie dzieci. Ma czas, by łączyć przyjmowanie pacjentów z rozwojem zawodowym, doskonaleniem. W Polsce, gdy lekarka postawi na swoim i będzie się starała o pogodzenie tych trzech fundamentalnych rzeczy ze sobą, skaże się na niskie zarobki. A „dyżurowa” praca stanie się udziałem mężczyzn, pracujących ponad miarę.

”

Oddalibyśmy z chęcią część obowiązków fizjoterapeutom, aptekarzom, koderom. Ale nie te diagnostyczne, bo to groźne dla pacjenta

”

A jak w fachu lekarskim rozkładają się proporcje płci? Ponad 60 proc. lekarzy stanowią kobiety. Dysproporcja najprawdopodobniej się utrzyma, bo dziewczęta lepiej niż chłopcy zdają egzaminy maturalne, które są podstawą przyjęcia na studia medyczne. A czy nie dzieje się tak przypadkiem na życzenie samych lekarzy? Bronicie państwo swoich kompetencji jak niepodległości, a potem narzekacie, że jesteście obciążeni biurokratycznymi obowiązkami. Byliście na przykład przeciw ustawie o zawodzie fizjoterapeutów, którzy chcieli wam trochę biurokratycznych zadań zdjąć z głowy. Akurat ta ustawa nie tyle zdejmuje z lekarzy odpowiedzialność za obowiązki biurokratyczne, ile daje fizjotemenedżer zdrowia 33

Fot. Małgorzata Kujawka/Agencja Gazeta

rozmowa

”

Ponad 60 proc. lekarzy stanowią kobiety. Dysproporcja najprawdopodobniej się utrzyma, bo dziewczęta lepiej niż chłopcy zdają egzaminy maturalne, które są podstawą przyjęcia na studia medyczne

”

rapeutom prawo do wykonywania diagnostyki, a tak nie powinno być. Odpowiem na przykładzie. W wypadku udaru mózgu leczenie na oddziale udarowym to trzy dni. Reszta jest kwestią rehabilitacji. Urazy poudarowe to urazy wielonarządowe, trzeba kontrolować stan ogólny pacjenta. Nie może się to odbywać bez udziału lekarza. Będziemy zabiegać o pilną nowelizację ustawy. Oddalibyśmy z chęcią część obowiązków fizjoterapeutom, aptekarzom, koderom. Ale nie te diagnostyczne, bo to groźne dla pacjenta. Inny potencjał marnowany jest na skutek nacisków lobby profesorskiego. Bez zgody szefa kliniki trudno w Polsce zrobić karierę. Kręcone są nawet filmy na ten temat, na przykład „Bogowie” o profesorze Relidze. 34 menedżer zdrowia

Dostrzegamy ten problem nie tylko w Polsce, ale w całej tzw. starej Europie. Cóż, na to pytanie chciałbym odpowiedzieć jak najbardziej dyplomatycznie. Nie ma w Polsce mechanizmów, które zapobiegałyby naturalnej chęci rodziców do ułożenia życia córkom i synom. Lekarze, których prestiż zawodowy tradycyjnie jest wysoki, napotykają kolejny problem. Chodzi o potrzebę dostosowania się do internetu. Samorząd lekarski zgłosił do prokuratury sprawę opublikowania w sieci czarnej listy lekarzy. Lekarze od wielu lat muszą stawiać czoło rozmaitym próbom obniżenia ich prestiżu. Wspomnę choćby o tym, że wzorem radzieckim wprowadzono w Polsce jako obowiązujące słowo „lekarz”. Nie doktor, jak było wcześniej, a właśnie lekarz, wzorem rosyjskiego „wracz”. Do dziś w kontaktach z kolegami po fachu mamy problem z wyjaśnieniem, czym nasz zawodowy tytuł „lekarz” różni się od zachodniego określenia „doktor”. Bo choć przecież nie różni się niczym, jesteśmy w pierwszym odruchu podejrzewani o to, że nasze wykształcenie to „niepełny doktor”. A co do pomówień w internecie – można protestować, zgłaszać przypadki, tłumaczyć, wyjaśniać, reagować, ale problem łatwo nie zniknie. Jeżeli ktoś może anonimowo dokonać wpisu na lekarza, który nie jest w sieci anonimowy, trudno coś z tym zrobić. A przecież internetowe narzędzia komunikacji są potrzebne. Nie tylko pacjentom. Także lekarzom. Rozmawiali Kamilla Gębska i Bartłomiej Leśniewski listopad 9/2015

2015

SZANOWNI PAŃSTWO, Konkurs SUKCES ROKU W OCHRONIE ZDROWIA – LIDERZY MEDYCYNY został rozstrzygnięty! Kapituła, w której skład wchodzą najbardziej wpływowe osoby ze świata medycyny, m.in. byli ministrowie zdrowia i szefowie najważniejszych organizacji sektora medycznego, dokonała ostatecznego wyboru laureatów. Zwieńczeniem konkursu będzie uroczysta GALA, która odbędzie się 13 STYCZNIA 2016 R. w Sali Wielkiej Zamku Królewskiego w Warszawie, z udziałem znamienitych gości. W poprzednich edycjach podczas tej uroczystości statuetki laureatom wręczali urzędujący ministrowie zdrowia: prof. Zbigniew RELIGA, Marek BALICKI, Leszek SIKORSKI, Ewa KOPACZ, Bartosz ARŁUKOWICZ, Sławomir NEUMANN.

ORGANIZATORZY:

PARTNER:

KONTAKT: Iwona Wiatr e-mail: i.wiatr@termedia.pl tel.: +48 61 822 77 81, wew. 406 tel. kom. 512 027 361

finanse

Fot. iStockphoto.com 4x

Zasada fee for service zawodzi

Poszukiwanie kamienia filozoficznego U zarania reformy z 1999 r. przyjęto, że podstawową zasadą powinno być powiązanie wykonania usługi z płatnością za nią. Wynikało to z doświadczeń ze starego systemu, kiedy to nikomu nie zależało na przepracowywaniu się, ponieważ nie płynął za tym żaden dodatkowy pieniądz. Jednakże działanie akcja–reakcja sprowadziło nas wszystkich na manowce. W naszym pogmatwanym systemie nie ma jednej wspólnej reguły finansowania usług zdrowotnych. Co prawda pojęcie usługi zdrowotnej zostało zmieszane z błotem w trakcie pierwszego posiedzenia Narodowej Rady Rozwoju, ale wobec braku ustalonego odgórnie nazewnictwa wykonywania czynności służących ratowaniu życia i zdrowia bądź przywracaniu zdrowia, nie mówiąc już o czynnościach profilaktycznych, wolę takie określenie od NFZ-owskiego pojęcia świadczenia zdrowotnego. Ale wracając do tematu…

stycznych. Na szpitalnych oddziałach ratunkowych i w izbach przyjęć stosuje się ciekawą metodę mieszaną, stanowiącą sumę stawki wynikającej z zasobów jednostki (tzw. wskaźnik struktury) i ze średniej dziennej wykonywanych w okresie wcześniejszym usług zdrowotnych, klasyfikowanych także według specjalnych wag (tzw. wskaźnik funkcji). W niektórych dziedzinach, takich jak rehabilitacja, psychiatria czy opieka długoterminowa, realizowanych w warunkach szpitalnych, płaci się za osobodzień pobytu.

Pogmatwane z poplątanym

Toksyczna fee for service

W systemie płaci się za usługi w różnoraki sposób. W podstawowej opiece zdrowotnej podstawowym sposobem finansowania jest tzw. kapitacja, czyli iloczyn będących pod opieką obywateli i przypisanej stawki za opiekę nad każdym z nich. Istnieją oczywiście wagi modyfikujące tę stawkę w zależności od wieku, zaś ostatnio także od liczby zlecanych badań diagno-

Podstawową zasadą stosowaną w lecznictwie szpitalnym, ambulatoryjnym lecznictwie specjalistycznym i wielu innych jest zapłata za usługę ( fee for service). W najprostszych słowach – polega ona na tym, że płatnik płaci wykonawcy określoną kwotę za każdą wykonaną usługę medyczną na podstawie przyjętego katalogu. W lecznictwie ambulatoryjnym są to staw-

36 menedżer zdrowia

listopad 9/2015

finanse

ki za porady pierwszorazowe, kolejne czy zabiegowe, które też są pokategoryzowane. W lecznictwie szpitalnym rozliczamy się na podstawie JGP, choć i tutaj są wyjątki, np. rozliczanie leczenia na OIOM według wygenerowanych punktów TISS. Zasada fee for service miała zagwarantować organizatorowi opieki zdrowotnej efektywne wydawanie pieniędzy na leczenie, stymulując wykonywanie usług zdrowotnych. Zasadę tę przyjęto w 1999 r., aby zwiększyć wydajność systemu, jako odpowiedź na zupełnie nieefektywny popeerelowski system budżetowy. Efekty, które uzyskano, nie są jednak zachęcające, co bliżej opisano w dalszej części artykułu. Już teraz jednak zaznaczę największą wadę tego rozwiązania, a jest nią oderwanie się od holistycznego spojrzenia na pacjenta i zawężenie do leczenia objętego finansowaniem. Z jednej strony, zamieniliśmy pacjentów na przypadki lepiej i gorzej płatne. Z drugiej, straciliśmy zainteresowanie tym, co się z nimi dzieje po wyjściu za próg gabinetu lub szpitala. No może poza unikaniem sytuacji, kiedy mogliby trafić do nas z powrotem w terminie, który wyklucza ponowne rozliczenie wykonywanych na ich rzecz usług zdrowotnych. Z tego też powodu trwa usilne poszukiwanie sposobu zmiany zasad finansowania usług – na płacenie za efekt leczenia lub płacenie za jakość. Problemem jest to, że nie sposób ustalić sensownych kryteriów, według których można by tę jakość czy efekt leczenia mierzyć. Jeżeli efektem miałoby być całkowite wyleczenie lub utrzymanie remisji przez dłuższy czas, na płatność moglibyśmy czekać nawet kilka lat. Jeżeli wskaźnikami jakości miałyby być kolejne wymyślone przez administrację wymogi sprzętowe czy ludzkie, to jest to prosta droga do zwiększenia kosztów działalności bądź wyeliminowania wielu podmiotów, niezależnie od tego, czy są one potrzebne. Dodatkowym problemem związanym z płaceniem za wykonaną usługę było otwarcie puszki Pandory w postaci niemożliwości weryfikacji niezbędności wykonywanych usług. O ile wcześniej cierpieliśmy z powodu braku motywacji do wykonywania usług przez wykonawców, o tyle obecnie zamieniliśmy to na wykonywanie ich w nadmiarze. Dotyczyło to zarówno wybierania sobie usług najbardziej rentownych, ale też niskokosztowego powtarzania ich u tych samych osób kosztem innych oczekujących. Duże znaczenie ma tutaj zjawisko asymetrii informacji pomiędzy usługodawcą a usługobiorcą – każdy lekarz potrafi wytłumaczyć pacjentowi, że konkretna usługa jest dla niego niezbędna. Zwłaszcza jeżeli za tę usługę pacjent nie musi nawet w części płacić. W dużej mierze to właśnie zasada płacenia za usługę spowodowała, obok bezwzględnego braku zasobów, efekt ciągle rosnących kolejek oczekujących na leczenie. Po prostu – gospodarujemy niewystarczającymi funduszami w nader nieefektywny sposób. Ale po kolei. listopad 9/2015

”

Największą wadą zasady fee for service jest oderwanie się od holistycznego spojrzenia na pacjenta i zawężenie się do leczenia objętego finansowaniem

”

Pierwszy nonsens – limity System miałby więcej sensu, gdybyśmy finansowali każdą wykonaną usługę zdrowotną. Kto wie, może wtedy na poważnie używalibyśmy określenia, że pieniądz idzie za pacjentem. Zresztą na początku reformy w latach 1999–2000 tak właśnie było. Ale już wtedy błędy poczynione przy konstrukcji systemu i postępujący krach finansowy kas chorych spowodowały, że nader szybko wprowadzono limitowanie świadczeń do wartości zawartej w umowie. I w ten sposób zaprzeczyliśmy sami sobie. Wprowadziliśmy zasadę premiowania liczby wykonywanych usług, a jednocześnie granicę, powyżej której nie można ich wykonywać, ponieważ nie zostaną opłacone. Granica ta zaprzeczyła idei wyboru usługodawcy przez pacjentów, a jednocześnie przerzuciła ryzyko finansowej odpowiedzialności za leczenie z płatnika na szpitale i przychodnie. Przymuszając ustawowo usługodawców do udzielania usług wszystkim potrzebującym, nie zagwarantowano im zapłacenia za te usługi. Kasy chorych, a potem Narodowy Fundusz Zdrowia zabezpieczyły się finansowo, przerzucając ryzyko zadłużenia na szpitale i przychodnie, ale przecież i tak najbardziej na lodzie zostali potencjalni pacjenci. Drugi nonsens – wyceny Kolejnym wielkim problemem były wyceny usług, aby w maksymalnie równym stopniu odzwierciedlały one koszt ich udzielenia. Niestety nigdy się do tego nawet nie zbliżyliśmy. Od finansowania osobodnia, przez finansowanie poszczególnych procedur, po jednorodne grupy pacjentów – nigdy nie zastosowano metody, która by te koszty w sposób rzeczywisty odzwierciedlała. Czasami śmieję się w kułak, kiedy czytam pochwały Krzysztofa Bukiela pod adresem sposobu wyceny hemodializ. Tak się składa, że w trakcie swojej krótkiej przygody z NFZ należałem do zespołu wyceniającego dializy. Zresztą razem z jego obecnym prezesem. Mogę jasno powiedzieć, że przy tej wycenie nie stosowaliśmy żadnej racjonalnej metody – poza jedną: jak przekonać przedstawicieli stacji sieciowych, że ich propozycje wyceny są zawyżone. I tak, pomimo wszelkich manewrów menedżer zdrowia 37

finanse

”

Zasada płacenia za usługę spowodowała, obok bezwzględnego braku zasobów, efekt ciągle rosnących kolejek oczekujących na leczenie. Po prostu gospodarujemy niewystarczającymi funduszami w nader nieefektywny sposób

”

o pozorach racjonalności, stawkę ustalono na drodze trywialnego targu. Narodowy Fundusz Zdrowia nigdy nie posiadał narzędzi, które pozwoliłyby mu na rzetelne wykonywanie wyceny usług. Zresztą już wiele lat temu stwierdzono, że nie on powinien ich dokonywać. W roku 2004 czy 2005 zespół prof. Hausnera rekomendował utworzenie dwóch agencji – oceny technologii medycznych i osobno taryfikacji usług. Pierwsza agencja powstała w 2007 r., drugiej nie doczekaliśmy się nigdy, chociaż jej zadania przejęła AOTM, zmieniając przy tym nazwę na AOTMiT. Poszerzona agencja uzyskała od 1 stycznia 2015 r. dodatkowe źródło finansowania (oczywiście z NFZ) w wysokości niemal 50 mln zł rocznie, za które to miała zacząć dokonywać oczekiwanej przez wszystkich racjonalnej wyceny. Niestety, dotychczasowe efekty pracy agencji są dość marne. Do końca października AOTMiT wyceniła usługi psychiatryczne i kilka usług w rodzaju AOS dotyczących telemedycyny. Telekonsultacje kardiologiczne i geriatryczne są ewidentnym prezentem dla ministra Zembali, który wielokrotnie chwalił się możliwościami Śląskiego Centrum Chorób Serca w zakresie wykonywania takich usług, których jednakowoż nie wycenił do tej pory NFZ, a co za tym idzie – nie płacił za nie. Z kolei wycena usług psychiatrycznych wygląda na rozpaczliwą próbę wykazania się jakimkolwiek sukcesem, bo przecież 50 „baniek” musiało dać jakikolwiek efekt. Efekt pracy AOTMiT wygląda jednak dość żałośnie. Przy wycenie usług nie podjęto 38 menedżer zdrowia

jakiejkolwiek próby zmiany filozofii wyceny, pozostając przy dotychczasowych sposobach finansowania usług: fee for service za porady i osobodzień w lecznictwie zamkniętym. Ustalono jedną wartość punktu rozliczeniowego dla wszystkich usług i zarekomendowano dla nich odpowiednie taryfy. Taryfy te zresztą ustalono na podstawie kosztów ponoszonych przez jednostki, co jest nadzwyczaj uproszczoną metodą taryfikowania usług i chyba niewartą poświęconych jej pieniędzy. Żeby było zabawniej, z ustaleń AOTMiT wynikało, że potrzebne będzie wpompowanie w istniejące podmioty lecznicze zajmujące się leczeniem chorób psychicznych i uzależnień dodatkowych ok. 400 mln zł. Ponieważ NFZ tych pieniędzy nie ma (przecież trzeba sfinansować podwyżki dla pielęgniarek), prezes Agencji już sygnalizuje, że nowe taryfy zaczną funkcjonować dopiero od 2017 r. Trzeci nonsens – jednym wolno, ile się da, innym nie Trzecim problemem związanym z płatnością za usługę, a jednocześnie limitowaniem świadczeń, jest to, że… nie wszystkie usługi są limitowane. O ile w wypadku porodów jest to zupełnie naturalne, o tyle zastosowanie tego zwolnienia do procedur kardiologii inwazyjnej – już nieco wątpliwe, bo dlaczego np. nie dotyczy to inwazyjnego leczenia udarów mózgu czy zatorów tętnic obwodowych? Przecież te zdarzenia o bardzo zbliżonej patofizjologii także prowadzą do listopad 9/2015

finanse

śmierci lub ciężkiego kalectwa. Obecnie do grupy tzw. świadczeń nielimitowanych włączono usługi w ramach pakietu onkologicznego. Doświadczenia ze świadczeniami nielimitowanymi wskazują kolejne słabe punkty systemu. Po pierwsze, kwalifikacja do grup tych usług bywa często nadużywana. W wypadku procedur kardiologicznych doszło na tym tle do dużego sporu pomiędzy płatnikiem a wykonawcami. Powiedzmy sobie szczerze, że zaczęto tych procedur nadużywać. Dopiero ustalenie wskazań do wykonywania ich w trybie pilnym przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne pozwoliło na ograniczenie nielimitowania do tych spełniających kryteria i wprowadziło jakiś rozsądek. Drugi problem jest niejako następstwem pierwszego. Mając doświadczenia z procedurami kardiologicznymi, płatnik wprowadził takie utrudnienia formalne przy realizacji pakietu onkologicznego, że zakwalifikowanie leczenia pacjenta do świadczeń nielimitowanych jest drogą przez mękę. Wahadło odchyliło się w drugą stronę. Kolejna obserwacja dotycząca procedur nielimitowanych jest taka, że podmioty, które je wykonują, są w lepszej sytuacji niż te spętane limitami. Nie trzeba pokazywać, jak rozrosła się liczba pracowni kardiologii interwencyjnej zarówno w szpitalach publicznych, jak i prywatnych. Do tego dołożyły się dobre wyceny świadczeń i okazało się, że zwłaszcza przy asymetrii informacji w relacji lekarz–pacjent medycyna może być bardzo dobrym biznesem. Ale przecież w opiece zdrowotnej nie chodzi o to, żeby podmioty lecznicze miały wielkie zyski, ale o zaspokojenie potrzeb zdrowotnych obywateli. Podmioty mają zarabiać tyle, aby mogły zapewnić wysoką jakość opieki i zadowalające wynagrodzenia dla wszystkich swoich pracowników. Jak wynika z dywagacji zamieszczonych powyżej, mocno skróconych i dotyczących właściwie tylko jednej, choć dominującej formy finansowania usług zdrowotnych, nie dochowaliśmy się dobrych zasad finansowania tychże usług. Może jednak do ich finansowania powinniśmy podejść w inny sposób? Gotowość – największy koszt utrzymania szpitali Pełna wycena usługi zdrowotnej czy osobodnia nie jest najistotniejsza, jeżeli zakontraktowana suma usług nie pozwala na utrzymanie szpitala w gotowości. Gotowość to spełnianie wymogów publicznego płatnika, aby szpital czy przychodnia mogły świadczyć usługi medyczne. Aby spełniać te wymogi, zwłaszcza w wypadku szpitala, trzeba mieć czynny przez całą dobę blok operacyjny, szpitalny oddział ratunkowy lub izbę przyjęć, całodobowy musi być też dostęp do apteki szpitalnej, do badań RTG i laboratoryjnych, trzeba utrzymywać dyżury lekarskie, należy zapewnić nie tylko wymagany sprzęt medyczny, lecz także jego coroczne przeglądy, zapewnić wodę, ciepło i energię elektryczną i ponosić dziesiątki innych kosztów. Gdybyśmy listopad 9/2015

”

Kasy chorych, a potem Narodowy Fundusz Zdrowia zabezpieczyły się finansowo, przerzucając ryzyko zadłużenia na szpitale i przychodnie, ale przecież i tak najbardziej na lodzie zostali potencjalni pacjenci

”

się opierali tylko na wycenach pojedynczych grup, to wiele spośród procedur realizowanych na rynku komercyjnym kosztuje mniej niż ceny ustalone przez NFZ. Z jednej strony, przyczyną trudnej sytuacji szpitali są błędy w zarządzaniu kosztami, ale z drugiej strony, co jest o wiele częstsze, po prostu zbyt niskie kontrakty. Koszty stałe, połączone z kosztami wynagrodzeń, które muszą być ponoszone w celu utrzymania szpitala, stanowią często 70–90 proc. kosztów. Ustalenie przez płatnika supercen pojedynczych grup nic nie da, jeżeli łączny kontrakt nie pozwoli na utrzymanie szpitala w gotowości. Przepraszam da – wykonamy jeszcze mniej usług i doprowadzimy do jeszcze większych kolejek oczekujących. I może to jest pierwsza wskazówka, jak kontraktować usługi oddziałów szpitalnych. Może AOTMiT powinna wycenić koszt utrzymania w ruchu oddziału szpitalnego przy algorytmie uwzględniającym liczbę łóżek. Skoro pracujemy nad siecią szpitali, to zagwarantujmy im na tym poziomie takie finansowanie, aby się nie zadłużały. Tym, którzy zaczną krzyczeć, że jest to finansowanie budżetowe, odpowiem tak. Dlaczego nie mielibyśmy finansować oddziałów szpitalnych tak jak menedżer zdrowia 39

finanse

wycena usługi ”zdrowotnej czy osobodnia Pełna

nie jest najistotniejsza, jeżeli zakontraktowana suma usług nie pozwala na utrzymanie szpitala w gotowości

”

SOR-ów? Wskaźnikiem struktury, liczonym tak jak zaproponowałem wyżej, ale w wysokości np. 85 proc. kosztów oddziału i wskaźnikiem funkcji liczonym jako techniczne koszty leczenia. Już pojawia się nadzieja, że będzie motywacja do leczenia większej liczby pacjentów, nieprawdaż? A i nadwykonania, gdyby się pojawiły, nie opiewałyby na taką kwotę jak obecnie. Pytanie tylko brzmi – czy mamy wystarczająco dużo pieniędzy, aby utrzymać na tym poziomie dotychczas kontraktowane oddziały? Bo jeżeli nie mamy, świadczy to po prostu, że w poprzednich latach z zimną krwią skazywaliśmy je przy kontraktowaniu na generowanie strat. 40 menedżer zdrowia

Ale wracając do potencjalnych krzyków – czy naprawdę system budżetowy to coś złego? Nie system budżetowy rozumiany jako przekazywanie pieniędzy na działanie z budżetu państwa, lecz jako finansowanie podmiotów leczniczych poprzez ustalanie dla nich corocznych budżetów. Budżetowanie – czy przypadkiem już nie istnieje Przecież istniejący w Polsce system finansowania świadczeń szpitalnych w niczym się nie różni od bud żetowania szpitali i poszczególnych oddziałów. Hasło – płacimy za wykonane grupy – w sytuacji gdy wiele kontraktów jest niedoszacowanych, a płaci się w ratach miesięcznych nie wyższych niż 1/12 kontraktu, sprawia, że praktycznie jest to ułomny system budżetowy. Ułomny, bo jeżeli kontraktu nie wykonujemy, otrzymujemy mniej, a jeżeli przekraczamy, to nie więcej. Oczywiście mówimy o tzw. wartościach narastających, czyli np. po lipcu 7/12 kontraktu. Na koniec roku hamujemy przyjmowanie pacjentów, „bo kontrakt się skończył”, albo generujemy nadwykonania i handryczymy się z płatnikiem latami. Czasami proponuje się nam ich sfinansowanie z degresją, czyli po kosztach niższych niż ustalone w umowie. Takie nadużywanie pozycji monopolisty przez jedynego płatnika usług. System jest ubezpieczeniowy, tylko jeżeli chodzi o sposób pozyskiwania pieniędzy poprzez składkę ubezpielistopad 9/2015

finanse

czeniową – jeżeli chodzi o finansowanie usług, bliżej mu do budżetowego. Budżetowanie z sensem Żadna rewolucja nie jest dobra. Zresztą mniejszych i większych rewolucji w systemie mieliśmy już dosyć. Może pogódźmy się z tym, że szpitale i przychodnie będą budżetowane. Ale niech chociaż będzie to robione z jakimś sensem. Pierwszą, podstawową rzeczą jest odejście od rozumienia wycen jako jednostek rozliczeniowych i przyjęcie ich jako jednostek sprawozdawczych. Po prostu – szpital ma przyznany budżet na rok i regularnie raportuje wykonanie określonych grup JGP, TISS-ów czy osobodni, zaś comiesięczna płatność wynosi 1/12 kontraktu. Unikniemy chociażby takich sytuacji, jak leczenie na OIOM pacjenta przez trzy miesiące bez otrzymywania pieniędzy przed wypisem. Płatnik zawsze będzie mógł kontrolować szpital, zwłaszcza w sytuacjach, kiedy liczba sprawozdawanych grup radykalnie by się zmniejszyła. Wykonanie końcowe mogłoby być powodem ubiegania się o sfinansowanie przekroczeń, ale przede wszystkim płaszczyzną do ustalenia wartości kontraktu na rok kolejny. Proszę sobie wyobrazić, jak zmniejszyłoby to choćby koszty transakcyjne, wzajemne spory o kontrakty, gorączkowe potwierdzanie uprawnień do leczenia itd. Jeżeli zaś finansowanie obejmowałoby, jak to wcześniej proponowałem, część finansowaną za gotowość, to i skala ewentualnych nadwykonań byłaby znacznie mniejsza. Taki budżetowy sposób finansowania szpitali ze sprawozdawaniem grup JGP istnieje bodajże we Francji. Może warto by było przyjrzeć się temu modelowi. Fundholding jako sposób na kolejki w AOS Następnym wrażliwym punktem jest finansowanie usług w ambulatoryjnym lecznictwie specjalistycznym, a zwłaszcza zjawisko kolejek oczekujących. Mówimy od lat, że fundamentem systemu jest medycyna rodzinna, ale robimy wszystko, aby ten fundament osłabić. W systemie brytyjskim odpowiedzialność, także finansowa, za konsultacje i leczenie specjalistyczne jest przerzucona właśnie na lekarza rodzinnego. To on decyduje, czy pacjentowi taka opieka się należy i jak często. Może warto wrócić do modelu GP-fundholdera, który był testowany jeszcze w okresie kas chorych, i przekazać kapitacyjnie lekarzowi rodzinnemu znakowane fundusze na organizację takiej opieki. Po pierwsze, uzyskamy nad tym kontrolę i zracjonalizujemy liczbę usług specjalistycznych, które – nie oszukujmy się – także są nadużywane. Po drugie, pojawi się prawdziwy rynek usług specjalistycznych. Dobry specjalista, do którego lekarze rodzinni będą kierować swoich pacjentów, wykona tyle usług, na ile mu pozwoli jego potencjał, a nie sztywny limit ustalony przez NFZ. Jednym, ale kardynalnym, zastrzeżeniem jest to, aby pieniądze przekazane na te usługi lekarzom rodzinnym nie mogły listopad 9/2015

”

ówimy od lat, że fundamentem M systemu jest medycyna rodzinna, ale robimy wszystko, aby ten fundament osłabić

”

być wykorzystywane na inne cele, a zwłaszcza na zysk lekarza. Oczywiście ta zasada powinna objąć też usługi diagnostyczne i ambulatoryjnej rehabilitacji medycznej. Zwiększenie finansowania i liczby zadań POZ Medycyna rodzinna jest, jak już wcześniej napisałem, fundamentem systemu. W naszych warunkach jest to fundament bardzo lichy. Niedofinansowany i z ograniczoną liczbą zadań. Na początku reformy zakładano, że finansowanie opieki podstawowej będzie wynosić 20 proc. budżetu płatnika, aby zgodnie z zasadą Pareto realizowała ona 80 proc. zadań. Tej wartości nigdy nie osiągnęliśmy, a zadania w zamian ograniczyliśmy. Nad finansowaniem opieki podstawowej trzeba się pochylić szczególnie, ale nie wolno odejść od zasady kapitacyjnej, zwłaszcza że są zakusy, aby i tam wprowadzać reguły fee for service. Lekarze rodzinni muszą otrzymać znakowane fundusze na finansowanie diagnostyki, aby skończyć z sytuacją wysyłania do szpitalnych izb przyjęć pacjentów z wątpliwym rozpoznaniem klinicznym, a pozbawionych jakichkolwiek badań. Wskazane jest wprowadzenie opisanej wyżej zasady fundholdingu. Trzeba inaczej zorganizować opiekę całodobową nad pacjentami, bo obecny model nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej skutkuje tłumami pacjentów na szpitalnych oddziałach ratunkowych i w izbach przyjęć. Niezbędne jest ustalenie jasnych zasad współpracy lekarzy rodzinnych z innymi szczeblami systemu. Porozumienie Zielonogórskie to trudna i czupurna organizacja, ale z każdym można się porozumieć, jeżeli wspólnie poszukuje się sensownych rozwiązań. System finansowania usług zdrowotnych, cytując „Encyklopedię staropolską”, jest jak koń. Każdy widzi, jaki on jest. Trzeba go zmienić, aby ułatwić pracę profesjonalistom medycznym i zarządcom podmiotów leczniczych, a także ułatwić życie pacjentom. Obecnie jest to system stanowiący raj dla funduszowej biurokracji, a dla pozostałych uczestników ścieżkę zdrowia. Trzeba go umiejętnie zmienić, bo pozwoli on wydobyć wiele rezerw, także finansowych. Nic jednak te zmiany nie przyniosą, jeżeli równolegle nie zwiększy się finansowania ochrony zdrowia w ogólności oraz liczby pracujących lekarzy i pielęgniarek. Inaczej nawet najlepsze zmiany mogą być tylko mieszaniem herbaty. Maciej Biardzki menedżer zdrowia 41

organizacja

Fot. Simone Golob/Corbis

Budżetowe finansowanie ochrony zdrowia i rynkowa alokacja funduszy

Bon zdrowotny Wszyscy czekają, co zrobi rząd PiS w ochronie zdrowia. Czy będzie powrót do PRL? Prawo i Sprawiedliwość zapowiada bowiem przywrócenie budżetowego finansowania opieki zdrowotnej i wprowadzenie sieci szpitali, które nie będą działać dla zysku. To może oznaczać, że będą miały przyznawane budżety, tak jak przed 1999 r. Czy tak się musi stać? Chciałbym przypomnieć pomysł na wprowadzenie tzw. bonu zdrowotnego. 42 menedżer zdrowia

listopad 9/2015

organizacja

Moim zdaniem, wśród lekarzy i ekspertów związanych z PiS mało jest takich, którzy opowiadaliby się za powrotem systemu PRL-owskiego. Ale nie oznacza to, że taki powrót jest niemożliwy. Eksperci nie odważą się bowiem – jak sądzę – podjąć dyskusji na ten temat, jeżeli kierownictwo partii na to nie zezwoli. Taki jest skutek ordynacji wyborczej, która uzależnia możliwość startu w wyborach do Sejmu od wpisania danej osoby na listę partyjną.

”

Bon zdrowotny oznacza składkę na powszechne ubezpieczenie zdrowotne płaconą za każdego obywatela przez budżet państwa

”

Propozycja Jeżeli jednak doszłoby do takiej dyskusji, chciałbym przypomnieć pomysł tzw. bonu zdrowotnego, który łączy budżetowe finansowanie ochrony zdrowia z rynkową alokacją funduszy. Pomysł taki pojawiał się zapewne w różnych gremiach. Ten został wypracowany w czasie „Konferencji ekspertów”, która odbyła się z inicjatywy OZZL w roku 2003 w Bydgoszczy-Myślęcinku. Uczestniczyli w niej m.in. ekspert Centrum im. Adama Smitha Krzysztof Dzierżawski (nieżyjący), były szef Śląskiej Kasy Chorych Andrzej Sośnierz, dr ekonomii Wojciech Misiński (obecny ekspert CAS), Krzysztof Motyl – z ówczesnego Kujawsko-Pomorskiego Oddziału NFZ, Konstanty Radziwiłł – ówczesny prezes NRL. Nie wiem, czy dzisiaj wszyscy oni poparliby ten projekt, chociaż niektórzy z nich (np. dr Sośnierz) wielokrotnie do niego nawiązywali. Koncepcja bonu Bon zdrowotny oznacza składkę na powszechne ubezpieczenie zdrowotne płaconą za każdego obywatela przez budżet państwa. Powodów tego pomysłu jest wiele. Wprowadzona w 1999 r. składka nigdy nie stała się prawdziwą składką ubezpieczeniową. Nie tylko nie uwzględnia ona ryzyka zdrowotnego, jak w ubezpieczeniach komercyjnych, lecz także nie jest proporcjonalna do dochodów ani powszechna, jak to powinno być w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (PUZ). Nie odważono się również na wprowadzenie zasady, że kto nie płaci składki, ten płaci bezpośrednio za leczenie. Dodatkowo składka jest niesprawiedliwa: część obywateli jest zwolniona z jej płacenia, część płaci składkę ryczałtową, a tylko część proporcjonalną do dochodów. Za wszystkich, którzy nie płacą, składkę płaci państwo albo płaci ono bezpośrednio za ich leczenie. Wynika to z faktu, że prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych z pieniędzy publicznych przysługuje w Polsce „obywatelom”, a nie „ubezpieczonym”. Tak czy inaczej pieniądze przeznaczone na PUZ to pieniądze podatkowe. Po co zatem tak skomplikowana konstrukcja składki jak dotychczas, skoro można ją zastąpić składką płaconą przez budżet? Bon będzie taki sam dla każdego – jeśli chodzi o jego podstawę. Uwzględni się jednak odpowiednie wskaźniki zmieniające jego wartość w zależności od przedziału wiekowego, w jakim znajdzie się dany obywatel. Wiąże listopad 9/2015

się to z faktem, że wydatki na opiekę zdrowotną dla osób w różnym wieku są bardzo zróżnicowane. Budżetowe finansowanie za pośrednictwem bonu tym różni się od klasycznego finansowania budżetowego, jakie proponuje PiS, że finansowana jest osoba i jej potrzeby, a nie określony obszar geograficzny. Dana osoba jest „nośnikiem” pieniędzy i może je przekazać do wybranego przez siebie płatnika. Możliwe jest zatem wprowadzenie konkurencji między płatnikami, dysponentami funduszy publicznych przeznaczonych na ochronę zdrowia. W klasycznym finansowaniu bud żetowym taka konkurencja nie jest możliwa. Konkurencja Konstrukcja bonu umożliwia uporanie się z podstawowym problemem, jaki pojawiał się przy próbie wprowadzenia konkurencji między płatnikami w ramach PUZ, to jest z wyrównaniem ryzyka chorobowego osób, które wybierały poszczególnych płatników. Gdyby tego wyrównania nie było, dochodziłoby do tzw. spijania śmietanki, czyli wybierania przez poszczególnych płatników osób zdrowych i bogatych oraz pomijania biednych i chorych. W koncepcji bonu nie ma biednych ani bogatych ubezpieczonych, wszyscy są równi, z uwzględnieniem średniego ryzyka chorobowego, które jest przypisane do danego przedziału wiekowego. Jeśli do danego płatnika zapisze się więcej starszych osób (częściej chorujących), dostanie on odpowiednio więcej pieniędzy i na odwrót. Pojawiają się opinie, że konkurencja między płatnikami w ramach publicznych funduszy przeznaczonych na lecznictwo nie jest potrzebna, a może być nawet szkodliwa, bo mnoży koszty. Z jednej strony, obawa ta wydaje się uzasadniona, z drugiej jednak, powstaje pytanie, jak zmusić jedynego publicznego płatnika do efektywnego działania. Jakie motywacje ma NFZ (lub jakie będzie miała inna jedyna taka instytucja), aby wydawać pieniądze celowo i oszczędnie, nie przepłacając niepotrzebnie, ale i nie oszczędzając niebezpiecznie na zdrowiu chorych? Jedynego płatnika nie można nawet dobrze ocenić, bo nie wiadomo, z kim i z czym go porównać. Nowe podmioty Konkurencja między płatnikami może przynieść dobre rezultaty. Powstaną bowiem podmioty, które będą menedżer zdrowia 43

organizacja

”

Obecna składka jest niesprawiedliwa: część obywateli jest zwolniona z jej płacenia, część płaci składkę ryczałtową, a tylko część proporcjonalną do dochodów

”

ubezpieczonych wynikają z ogólnego deficytu pieniędzy, a nie z mojej niegospodarności”. Wszyscy płatnicy będą się mogli tak tłumaczyć i nie da się udowodnić, że jest inaczej. Jeśli konkurencję płatników wprowadzi się w systemie niezrównoważonym, jedyną pewną rzeczą będzie zysk płatnika. Powstanie taka sytuacja, jak w wypadku wprowadzenia OFE, gdzie wielkość emerytury była niegwarantowana i niewiadoma, ale prowizja dla firmy – pewna. Konsekwencją wcześniejszego warunku jest kolejny: koszyk świadczeń gwarantowanych, przy założonej wielkości funduszy, musi być uzgodniony między państwem a płatnikami. Nie trzeba dodawać, że musi to oznaczać, iż jakaś część świadczeń będzie dla pacjentów dostępna odpłatnie albo za dopłatą.

. iS Fot

toc

kph

.com oto

Nowe narzędzia

”

Koszyk świadczeń gwarantowanych, przy założonej wielkości funduszy, musi być uzgodniony między państwem a płatnikami

”

zmuszone oszczędzać powierzone pieniądze, nie ryzykując, że obniży się jakość leczenia, bo może to spowodować odpływ ubezpieczonych. Jest jednak warunek niezbędny, by konkurencję taką można było wprowadzić: koszyk świadczeń gwarantowanych – bezpłatnych musi mieć pokrycie w wielkości funduszy publicznych przeznaczonych na ich sfinansowanie. Oznacza to system bezkolejkowy. Tylko w takich warunkach będzie można rozliczyć płatników z ich zobowiązań. Jeżeli dopuścimy możliwość istnienia kolejek, płatnik zawsze będzie mógł się tłumaczyć: „kolejki do leczenia moich 44 menedżer zdrowia

Czym mogą konkurować płatnicy dysponujący publicznymi pieniędzmi, jeżeli koszyk bezpłatnych świadczeń gwarantowanych ma być dla każdego płatnika (i obywatela) taki sam, a system ma być bezkolejkowy? Przede wszystkim wielkością ewentualnych dopłat oraz innymi ułatwieniami. Tutaj otwiera się pole do zorganizowania przez płatnika opieki koordynowanej lub podobnych działań. Polegają one – generalnie – na dobrowolnej rezygnacji przez ubezpieczonego z wolności wyboru placówki leczniczej i powierzenia tego wyboru płatnikowi, który w zamian zapewni niższe dopłaty za leczenie lub zwolni z nich całkowicie. Podobna sytuacja może dotyczyć leków (wybór przez płatnika leków określonych producentów w zamian za niższe ceny). Konkurencja między płatnikami może też przenieść się na inne pola ubezpieczeniowe, jak to się dzieje w innych rodzajach ubezpieczenia. Nie trzeba dodawać, że przedstawiona koncepcja zakłada też wolną konkurencję między placówkami ochrony zdrowia i wolny wybór miejsca leczenia przez chorego, z ewentualną dobrowolną rezygnacją z tego wyboru na warunkach przedstawionych wyżej. Nie ma w niej też miejsca na administracyjne limitowanie świadczeń – jak obecnie. Nie uważam oczywiście, że koncepcja bonu zdrowotnego jest jedynym dobrym rozwiązaniem dla publicznej ochrony zdrowia. Można ją zorganizować na pewno w różny sposób, ale pewne zasady muszą być zachowane, jeśli chcemy, aby system był wydolny, a przy tym efektywny. Trzeba zachować konkurencję między świadczeniodawcami, co oznacza też rezygnację z limitowania świadczeń. To zaś wymusza zrównoważenie nakładów z koszykiem świadczeń gwarantowanych. Trudno będzie tę równowagę osiągnąć i utrzymać bez wprowadzenia współpłacenia za niektóre świadczenia. Krzysztof Bukiel Autor jest przewodniczącym Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy. listopad 9/2015

LIDERZY OCHRONY ZDROWIA

2016

10. EDYCJA OGÓLNOPOLSKIEGO

KONKURSU

DLA PODMIOTÓW RYNKU ZDROWIA Plebiscyt Liderów Ochrony Zdrowia od 10 lat nagradza wartościowe inicjatywy, postawy i osiągnięcia na krajowym rynku ochrony zdrowia.

Laureatów wybiera niezależna Kapituła złożona z przedstawicieli świata nauki, polityki i medycyny. Od uczestników nie są pobierane żadne opłaty tytułem udziału w plebiscycie. Zgłoszenie może wysłać każdy podmiot lub osoba związane z rynkiem ochrony zdrowia (szpital, przychodnia, lekarz, pielęgniarka, menedżer, fundacja, organizacja non-profit).

W edycji 2016 wybranych zostanie 12 laureatów w czterech kategoriach:  Promocja Zdrowia i Profilaktyka  Działalność na Rzecz Pacjenta  Skuteczne Zarządzanie  Innowacyjne Pomysły Ogłoszenie wyników nastąpi podczas uroczystej Gali Liderów Ochrony Zdrowia, która odbędzie się 22 kwietnia 2016 roku w Hotelu Marriott w Warszawie. Termin przyjmowania wniosków: 15 luty 2016 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA, INFORMACJE:

WWW.OSOZ.PL/LIDER2016

10 EDYCJA JUBILEUSZOWA

WEJDŹ NA STRONĘ WWW.OSOZ.PL/LIDER2016

POBIERZ I WYPEŁNIJ PROSTY FORMULARZ ZGŁOSZENIA

ZAPREZENTUJ SWOJE OSIĄGNIĘCIA WEŹ UDZIAŁ W GALI LIDERÓW

zarządzanie

Fot. iStockphoto.com 3x

Kto jest odpowiedzialny za rosnące zadłużenie szpitali

Wina samorządów Sposób zarządzania placówkami ochrony zdrowia w Polsce ma największe znaczenie dla ich kondycji ekonomiczno-finansowej, a w konsekwencji dla ich przetrwania na rynku świadczeniodawców. Taki wniosek płynie zarówno z analizy raportów z kontroli przeprowadzonych ostatnio przez Najwyższą Izbę Kontroli, jak i z lektury lokalnych internetowych portali informacyjno-publicystycznych. Czy wina za złą kondycję szpitali leży po stronie menedżerów czy sprawujących nad nimi nadzór samorządów? Przekształcenie szpitali samorządowych w spółki prawa handlowego niewiele zmieniło na rynku usług leczniczych. Co prawda – wbrew społecznym obawom – nie zlikwidowano oddziałów i nie pogorszył się dostęp pacjentów do świadczeń zdrowotnych, jednakże – wbrew zapewnieniom decydentów, począwszy od ustawodawcy, poprzez Ministerstwo Zdrowia, a na przedstawicielach organów tworzących podmioty lecznicze kończąc – w zdecydowanej większości wypadków nie poprawiła się sytuacja ekonomiczna przekształconych placówek. Po chwilowym oddechu związanym z oddłużeniem, szybko powróciły one do normy, czyli do generowania strat. Powstaje zasadnicze pytanie: dlaczego tak się dzieje? 46 menedżer zdrowia

Ustalenia NIK Ustalenia NIK wskazują, że zmiana formy organizacyjno-prawnej szpitali i utworzenie w miejsce samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ) spółek kapitałowych nie spowodowały dotychczas istotnych zmian ani w sposobie zarządzania, ani w zakresie, liczbie i dostępności świadczeń zdrowotnych finansowanych z pieniędzy publicznych. Wbrew oczekiwaniom nie poprawiła się sytuacja finansowa szpitali, nie odnotowano również poprawy w dostępie pacjentów do usług medycznych. Przekształcenie SPZOZ-ów w spółki kapitałowe nie spowodowało zmiany struktury przychodów placówek. Nadal ponad 90 proc. przychodów szpitali pochodziło z kontraktów listopad 9/2015

zarządzanie

z NFZ, a jedynie ok. 5 proc. stanowiły przychody ze sprzedaży usług medycznych. Przekształcenie szpitali w spółki nie spowodowało istotnej poprawy ich kondycji finansowej. W połowie przekształconych placówek, które uzyskały dotacje na procedury przekształceń i oddłużenie, efekty okazały się krótkotrwałe. Szpitalne spółki, podobnie jak wcześniej ZOZ-y, nie prowadziły np. precyzyjnej analizy kosztów poszczególnych procedur medycznych. W konsekwencji nie potrafiły określić, czy świadczenia, których udzieliły, były rentowne, a zarządzający nie mogli wykorzystać tych danych do ewentualnej modyfikacji prowadzonej działalności. Uzależnienie finansowe spółek kapitałowych od przychodów z jednego źródła, jakim jest NFZ, a jednocześnie wiążąca się z tym konieczność zawarcia kontraktów po określonych i narzuconych przez Fundusz cenach, powodowały, że znikał bodziec do podejmowania działań poprawiających sytuację ekonomiczną szpitali, polepszających jakość i zakres świadczonych przez nie usług oraz warunków pracy personelu. Nowo powstałe spółki, podobnie jak wcześniej SPZOZ-y, miały bowiem ograniczone możliwości zmiany profilu działalności oraz pozyskiwania dodatkowych przychodów. W związku z tym żaden z kontrolowanych przez NIK szpitali nie wypracował narzędzi pozwalających na bieżącą analizę lokalnego zapotrzebowania na usługi medyczne. W efekcie to nie rzeczywiste potrzeby mieszkańców, ale wartość kontraktu z NFZ wyznaczała zakres oferowanych usług. Kompetencje zawodowe menedżerów Prawidłowe i sprawne funkcjonowanie placówek medycznych jest gwarantem realizacji obowiązku wynikającego z art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78 poz. 483 z późn. zm.), zgodnie z którym wszyscy obywatele, niezależnie od swojej sytuacji materialnej, mają prawo do ochrony zdrowia, a władze publiczne muszą zapewnić równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej z pieniędzy publicznych. Aby placówki medyczne mogły w taki sposób funkcjonować, muszą się opierać na uregulowaniach prawnych określających ich rolę i zadania w całym systemie ochrony zdrowia, a przede wszystkim muszą być w sposób właściwy i kompleksowy zarządzane. Szpitale są złożonymi podmiotami gospodarczymi, m.in. pod względem organizacyjnym, realizującymi różne cele w różnych obszarach. Zarządzanie takim podmiotem nie jest łatwe i wymaga dużej wiedzy z różnych dziedzin. Menedżerowie często w sposób intuicyjny podejmują najważniejsze decyzje zarządcze – niestety, z różnymi rezultatami. Poziom ich wiedzy z zakresu ekonomii, finansów, organizacji i zarządzania jest mocno zróżnicowany, co w pewnym stopniu wyjaśnia, dlaczego w zbliżonych warunkach makrolistopad 9/2015

”

Szpitale po chwilowym oddechu związanym z oddłużeniem szybko powróciły do normy, czyli do generowania strat

”

i mikroekonomicznych obok nielicznych szpitali dobrze prosperujących mamy w zdecydowanej większości do czynienia ze szpitalami borykającymi się z nieustającymi problemami w obszarach: finansowym, rzeczowym i ludzkim. Menedżerowie i pracownicy podmiotów leczniczych nie są przygotowani do uczestnictwa w nieuniknionym procesie zmian, którego jesteśmy świadkami w niemal wszystkich sferach działalności gospodarczej. Współczesne koncepcje zarządzania, takie jak reengineering (przeprojektowanie procesów przedsiębiorstwa), total quality management (kompleksowe zarządzanie jakością), benchmarking (dążenie do doskonałości poprzez porównywanie własnej organizacji z innymi organizacjami z otoczenia w danej branży), outsourcing (przekazywanie niektórych funkcji poza obręb organizacji), lean management (tzw. wyszczuplenie organizacji), zarządzanie projektami, zrównoważona karta wyników czy organizacja ucząca się, są dla wielu osób zarządzających podmiotami leczniczymi wciąż pojęciami mglistymi lub wręcz obcymi, albowiem w Polsce na ogół koncepcje te należą do mało rozpoznanych. Wyniki badań [źródło: Tylek A., Zastosowanie nowych koncepcji zarządzania a sprawność publicznych szpitali, Wydział Zarządzania i Komunikacji Społecznej UJ, Kraków 2011] dotyczących koncepcji zarządzania wykorzystywanych w placówkach medycznych potwierdzają publikowane w literaturze poglądy, zgodnie z którymi powszechnie znane i stosowane koncepcje zarządzania w sektorze ochrony zdrowia to zarządzanie jakością i outsourcing. Zainteresowanie pozostałymi koncepcjami zarządzania nie ma dla menedżerów ochrony zdrowia istotnego znaczenia lub jest wręcz pomijane. Ta okoliczność jest jednym z głównych ograniczeń skutecznego zarządzania organizacjami publicznymi funkcjonującymi w obszarze ochrony zdrowia w Polsce. Wynika z tego pilna potrzeba promocji nowoczesnych narzędzi zarządzania i edukacji w tej dziedzinie. Uwarunkowania kształtujące zachowania menedżerów Niezbędnym warunkiem prawidłowego funkcjonowania każdej organizacji jest poprawne zarządzanie, wyobraźnia, przedsiębiorczość, elastyczność, umiejętne korzystanie z szans i ich tworzenie dzięki strategicznemu myśleniu i działaniu. Tylko takie postępowanie umożliwia wykreowanie pożądanej przyszłości, rozwój menedżer zdrowia 47

zarządzanie

”

Nowo powstałe spółki, podobnie jak wcześniej SPZOZ-y, miały ograniczone możliwości zmiany profilu działalności oraz pozyskiwania dodatkowych przychodów

”

firmy i utrzymanie systemu współpracy ze strukturami jej otoczenia. Realizacją procesu zarządzania zajmują się menedżerowie, których zadaniem jest profesjonalne ustalanie i realizowanie zadań firmy. Każdy menedżer wykonuje różne czynności i spełnia różnorodne funkcje w trakcie zarządzania. Może to robić w różny sposób i osiągać sukces kierowniczy. Najważniejsze, by umiał patrzeć na organizację i jej problemy w sposób kompleksowy i perspektywiczny, koncentrował swój czas i energię na sprawach najważniejszych, stwarzających szanse na rozwój i sukces zarządzanej firmy, a nie tylko na problemach wymagających pilnego rozwiązania. Od skutecznych menedżerów wymaga się, aby z racji swej pozycji i władzy podejmowali decyzje mające istotny wpływ na całą organizację, na jej osiągnięcia i wyniki, na jej przyszłą pozycję w otoczeniu. Od każdego menedżera oczekuje się wzorcowego odgrywania roli wynikającej z jego funkcji w przedsiębiorstwie, która musi być aktywna i twórcza. Podejmowane przez menedżera decyzje, za których skutki tylko on ponosi odpowiedzialność, powinny być niezależne i samodzielne. Tak mówi teoria opisana w podręczni48 menedżer zdrowia

kach zarządzania. Czy tak jest w praktyce, szczególnie w sektorze ochrony zdrowia? Lektura lokalnych portali internetowych przeczy tym tezom. Przykłady złych praktyk z życia wzięte Przykład 1 Przekształcony i oddłużony w 2009 r. samorządowy szpital powiatowy funkcjonujący w dwóch kompleksach oddalonych od siebie o 43 km, powstały z wcześ niejszego połączenia dwóch niezależnych placówek i oferujący w obu lokalizacjach te same świadczenia (oddziały jednoimienne). Po dwóch latach od przekształcenia szpital ponownie wpada w spiralę zadłużenia. Następuje wymiana menedżera. Zadaniem nowego prezesa, człowieka z wieloletnim doświadczeniem w zarządzaniu dużymi podmiotami gospodarczymi, jest m.in. opracowanie programu naprawczego mającego zahamować i odwrócić niekorzystne zjawiska i przedłożenie dokumentu do zaopiniowania organom spółki przed wdrożeniem do realizacji. Program naprawczy zakłada m.in. konsolidację oddziałów szpitalnych i ich dywersyfikację polegającą na umieszczeniu w jednej lokalizacji oddziałów zabiegowych, a w drugiej zachowawczych. Program ma solidne podstawy merytoryczne i finansowe. Zbliżają się jednak wybory samorządowe i program nie podoba się staroście z tzw. względów społecznych. Górę bierze interes wyborczy rządzącej opcji politycznej, a kwestie merytoryczne schodzą na plan dalszy. Program zostaje odrzucony, listopad 9/2015

zarządzanie

prezes – autor projektu naprawczego, zostaje odwołany i zastąpiony wieloletnim funkcjonariuszem starostwa. A szpital popada w kolejne kłopoty. Przykład 2 Duży, wielooddziałowy szpital powiatowy, od lat generujący straty. W 2010 r. SPZOZ z zadłużeniem w wysokości ponad 90 mln zł zostaje przekształcony w spółkę, na której czele staje prezes zarządu przywieziony w teczce przez jednego z członków zarządu powiatu. Spółka od pierwszego miesiąca funkcjonowania sukcesywnie generuje stratę, a jedną z przyczyn tej sytuacji jest polityka kadrowa prezesa. Organ założycielski jednak nie reaguje, bo „przecież to nasz człowiek”. Gdy okazuje się, że sytuacja jest krytyczna i prezes zarządu złożył w sądzie gospodarczym wniosek o ogłoszenie upadłości spółki, władze powiatu budzą się z letargu i szybko go odwołują. Sytuację wykorzystuje opozycja w radzie powiatu i wszczyna typowo polską wojenkę na górze, której eskalacja powoduje, że nowy zarząd spółki zostaje powołany dopiero pół roku później. Pomimo wysiłków nowego prezesa i uruchomienia kilku transz zasilenia finansowego ze strony organu tworzącego oraz zaciągnięcia pożyczek w instytucjach parabankowych kryzysu nie sposób już opanować. W tym czasie wybory samorządowe wygrywa opozycja i wokół szpitala rozpoczyna się istna batalia polityczna, w której nie chodzi już o to, aby pomóc zadłużonej spółce, ale o to, kto komu w radzie i zarządzie powiatu przyłoży. Nowa powiatowa władza polityczna dokonuje gruntownych zmian w organach statutowych spółki (oczywiście, casus teczki zostaje powtórzony), a te zaczynają swoje rządy. A szpital balansuje na krawędzi przepaści. Przykład 3 Samorządowy szpital powiatowy funkcjonujący w formule SPZOZ w dwóch kompleksach oddalonych od siebie o 17 km, gdzie dyrektor lecznicy nie ma wiele do powiedzenia i nie ma samodzielności, bo wszystkie decyzje strategiczne podejmuje jednoosobowo starosta. Szkopuł tkwi w tym, że starosta często zmienia swoje pomysły i koncepcje związane z przyszłością szpitala, a intensywność tych zmian jest pochodną rozkładu sił w radzie powiatu oraz bieżącej sytuacji w gminach, w których funkcjonuje szpital, a także subiektywnej oceny własnych korzyści. W rezultacie od lat toczy się jałowa dyskusja na temat kierunków rozwoju szpitala. Nic z niej nie wynika, bo nie jest to na rękę wszystkim głównym graczom politycznym w powiecie. Cierpią na tym pacjenci, a szpital systematycznie popada w ruinę. Przykład 4 Typowy pięciooddziałowy szpital powiatowy posiadający dodatkowo duże i dochodowe centrum rehabilitacji. Bez istotnej przyczyny i bez konieczności wynikającej z przepisów prawa organ tworzący postanawia listopad 9/2015

”

Menedżerowie często w sposób intuicyjny podejmują najważniejsze decyzje zarządcze – niestety, z różnymi rezultatami

”

przekształcić SPZOZ w spółkę prawa handlowego. Spółka w ciągu roku generuje dużą stratę, w wyniku czego prezes zarządu zostaje odwołany. Sprowadzony naprędce z sąsiedniego powiatu nowy prezes opracowuje i wdraża autorski program naprawczy, jednak organ tworzący postanawia pozbyć się kłopotu i wszczyna procedurę pozyskania dla szpitala dzierżawcy lub operatora. Prezes próbuje obronić szpital przed oddaniem w obce ręce, m.in. zamawiając w specjalistycznej firmie doradczej stosowne opracowania i analizy, z których wynika niezbicie, że szpital po podjęciu określonych działań restrukturyzacyjnych ma szansę wyjść na prostą w krótkim czasie. Organ założycielski pozostaje jednak głuchy na te argumenty i finalizuje transakcję. Prezes rozgląda się za nową pracą. Przykład 5 Duży marszałkowski szpital specjalistyczny, którego skumulowane zadłużenie przewyższa znacznie wartość rocznego kontraktu z NFZ. Organ tworzący zmuszony jest przekształcić SPZOZ w spółkę prawa handlowego, biorąc na siebie znaczną część przeterminowanych zobowiązań. Pozostaje jednak zadłużenie wynoszące około 48 proc. rocznego kontraktu z NFZ, które spółka musi spłacać samodzielnie. Zewnętrzna firma doradcza opracowuje radykalny plan naprawczy, którego wdrożenie powierzone zostaje nowemu zarządowi spółki wybranemu w otwartym postępowaniu konkursowym. Po kilku trudnych miesiącach ciężkiej pracy, podczas których m.in. zrestrukturyzowano długi oraz przeprowadzono duże zwolnienia grupowe wśród załogi, trudna sytuacja finansowa placówki zostaje opanowana i unormowana. Organ właścicielski decyduje się więc odwołać zarząd, który wykonał czarną robotę, i zastąpić go bez konkursu osobą z własnego zaplecza. Czy jest nadzieja na poprawę Wielu menedżerów charakteryzuje wysoki poziom kompetencji zawodowych (koncepcyjnych, organizacyjnych, kontrolnych, technicznych, analitycznych czy decyzyjnych), a mimo to ich skuteczność w zarządzaniu jest niewielka. Jedną z przyczyn tego zjawiska w sektorze ochrony zdrowia zbyt często bywa menedżer zdrowia 49

zarządzanie

”

W opinii części ekspertów ze względu na umocowanie polityczne samorządu będącego właścicielem podmiotu leczniczego istnieje niebezpieczeństwo powołania do rady nadzorczej osób bez odpowiedniego przygotowania

”

proceder ręcznego sterowania menedżerem uprawiany z tylnego siedzenia przez lokalnych polityków, opisany w przykładach powyżej. Na takie praktyki nie powinno być zgody, gdyż nie prowadzą one do niczego dobrego – ani dla pacjentów, ani dla podmiotu leczniczego, ani dla organu tworzącego, a już szczególnie dla menedżera. Skuteczne i satysfakcjonujące funkcjonowanie w określonych rolach społecznych i sytuacjach zadaniowych w środowisku pracy wymaga zatem od menedżera stałej gotowości do podejmowania nowych i trudnych wyzwań. Niestety, często są to sytuacje kafkowskie, których istotą jest konflikt jednostki z anonimową nadrzędną wobec niej instancją w postaci organu tworzącego podmiot leczniczy. W literaturze przedmiotu nie ma opracowań podejmujących próbę kompleksowej oceny rad społecznych funkcjonujących w SPZOZ-ach. Funkcjonowanie rad – biorąc pod uwagę powierzone im zadania, jak również sposób powoływania członków i sposób ich pracy – należy jednak oceniać negatywnie. Rada społeczna nie uczestniczy aktywnie w zarządzaniu szpitalem, wydłuża proces podejmowania decyzji, rozpraszając odpowiedzialność, a katalog spraw przypisanych radom społecznym stanowi pomieszanie kwestii ekonomicznych ze sprawami kadrowymi i medycznymi. Nie ma też żadnych wymogów dotyczących wiedzy i doświadczenia menedżerskiego członków rad społecznych SPZOZ-ów i najczęściej nie mają oni kompetencji nie50 menedżer zdrowia

zbędnych do wspierania procesu zarządzania jednostką, którą wspierać powinni. Co więcej, nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za swoje działania. W opinii części poważnych ekspertów ze względu na umocowanie polityczne samorządu będącego właścicielem podmiotu leczniczego także po przekształceniu szpitala SPZOZ w spółkę prawa handlowego istnieje niebezpieczeństwo powołania do rady nadzorczej osób bez odpowiedniego przygotowania merytorycznego, które będą stanowiły coś w rodzaju pasa transmisyjnego oczekiwań i doraźnych potrzeb decydentów z poziomu organu tworzącego podmiot leczniczy, co często jest na rękę tym ostatnim. Kluczowym wymogiem jest zatem stworzenie organu nadzorczego składającego się z kompetentnych i niezależnych osób mogących dokonać rzetelnych ocen działalności zarządów spółek oraz wspierających je i służących radą w razie potrzeby. Część ekspertów uważa nawet, że organy nadzorcze powinny się składać z osób zatrudnionych w sektorze prywatnym, by wzmocnić biznesowe nastawienie skomercjalizowanych publicznych instytucji ochrony zdrowia. Być może nie byłoby wówczas tak licznych negatywnych przypadków jak te opisane powyżej, a ogólny stan podmiotów leczniczych byłby znacznie lepszy od obecnego, opisanego m.in. w raportach NIK. Krzysztof Czerkas Autor jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz wykładowcą i ekspertem Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku. listopad 9/2015

prawo

Rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń

Fot. PAP/Paweł Supernak

Życie sobie, a przepisy sobie

Przepisy dotyczące podwyżek dla pielęgniarek i położnych, nowe definicje pojęć oraz uwzględnienie możliwości zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez pełnomocnika konsorcjum to tylko niektóre ze zmian proponowanych w nowym rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z 8 września 2015 r. (Dz. U. 2015 poz. 1400). Nowe rozporządzenie ma zastąpić rozporządzenie ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Konieczność nowelizacji Konieczność wydania nowego aktu normatywnego wynika z nowelizacji art. 137 ustawy z 27 sierpnia 52 menedżer zdrowia

2008 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.). Nowelizacja zmienia procedury ustalania ogólnych warunków umów i treści upoważnienia ustawowego do wydania rozporządzenia. Otóż przed nowelizacją projekt ogólnych warunków umów był opracowywany przez prezesa NFZ, a następnie uzgadniany z Naczelną Radą Lekarską, Naczelną Radą listopad 9/2015

prawo

”

Rozporządzenie zacznie obowiązywać od 1 stycznia 2016 r., z wyjątkiem przepisu dotyczącego wzrostu wynagrodzeń dla pielęgniarek i położnych wchodzącego w życie z dniem podpisania

”

Rewolucja styczniowa

Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnymi organizacjami świadczeniodawców. W wypadku nieuzgodnienia projektu minister zdrowia był uprawniony do wydania przedmiotowego rozporządzenia regulującego ogólne warunki umów. Nowy art. 137 ustawy stanowi, że upoważnionym do wydania rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest minister zdrowia bez konieczności zasięgania odrębnej opinii z uwagi na to, że każdy projekt rozporządzenia podlega uzgodnieniom i konsultacjom publicznym. listopad 9/2015

Rozporządzenie zacznie obowiązywać od 1 stycznia 2016 r., z wyjątkiem przepisu dotyczącego wzrostu wynagrodzeń dla pielęgniarek i położnych wchodzącego w życie z dniem podpisania. W wypadku wynagrodzeń dla pielęgniarek i położnych określono, że w terminie 14 dni od dnia ogłoszenia rozporządzenia świadczeniodawcy mający umowy z NFZ (oprócz umów POZ i leczenia szpitalnego wysokospecjalistycznego) przekażą do właściwego oddziału funduszu, za pomocą stron internetowych, informację o liczbie pielęgniarek i położnych wykonujących zawód u danego świadczeniodawcy. Ma to dotyczyć również pielęgniarek zatrudnionych w formie indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki, w przeliczeniu na liczbę etatów realizujących poszczególne umowy. Informacja powinna zawierać numer prawa wykonywania zawodu, PESEL, a w wypadku jego braku dokument potwierdzający tożsamość (nazwa, numer itp.), wymiar etatu albo równoważnik etatu pielęgniarki lub położnej wraz z numerem umowy z NFZ, której dotyczy. Na podstawie tych danych fundusz w terminie 14 dni przekaże aneksy do umów, które określą wysokość dodatkowych funduszy na świadczenia udzielane przez wykazane pielęgniarki i położne od 1 września 2015 r. do 30 czerwca 2016 r. Ponadto w aneksie będzie określony sposób zwrotu pieniędzy, które nie zostaną wykorzystane zgodnie z przeznaczeniem, i kara umowna do 5 proc. przekazanych funduszy. W ciągu 14 dni od otrzymania aneksów szpital przekaże NFZ podpisane umowy wraz ze stanowiskiem działających w placówce związków zawodowych pielęgniarek i położnych na temat sposobu podziału miesięcznie otrzymanych środków na wynagrodzenia dla pielęgniarek i położnych, z uwzględnieniem zapewnienia średniego wzrostu wynagrodzenia wraz z innymi składnikami i pochodnymi o 300 zł w przeliczeniu na etat lub – jeśli w szpitalu nie działa związek zawodowy pielęgniarek i położnych – porozumienie pozytywnie zaopiniowane przez okręgową radę pielęgniarek. Jeśli nie będzie takiego porozumienia lub pozytywnej opinii w terminie 7 dni od dnia menedżer zdrowia 53

Fot. iStockphoto.com

prawo

”

Kolejne zmiany, zmiany, zmiany w przepisach, które jeśli dokładniej się im przyjrzeć, są mało istotne z punktu widzenia poprawy funkcjonowania wadliwie działającego systemu zdrowotnego w Polsce

”

przedłożenia przez szpital propozycji sposobu podziału środków, sposób tego podziału określa szpital i przekazuje go wraz z podpisanymi zmienionymi umowami do NFZ w terminie 14 dni od dnia otrzymania zmian tych umów. Od 1 lipca 2016 r. wchodzi w życie § 16 ust. 3–5, dotyczący zmiany wskaźników korygujących wynagrodzeń dla pielęgniarek i położnych. Inne zmiany 1. W projekcie uaktualniono definicje pojęć: – harmonogram – załącznik do umowy zawierający informacje o dostępności miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, personelu udzielającym świadczeń wraz z harmonogramem pracy oraz o sprzęcie i aparaturze medycznej, – świadczeniodawca. 2. Dodano definicję szablonu rachunku oraz uwzględniono możliwość zawierania umów z NFZ przez pełnomocnika konsorcjum. 3. Wprowadzono obowiązek stosowania kwestionariusza jakości oraz okołooperacyjnej karty kontrolnej. 54 menedżer zdrowia

Świadczeniodawca będzie przedstawiał kwestionariusz kontroli pacjentowi do wypełnienia, ale na zasadach dobrowolności i anonimowości ankiety. Uzyskana opinia z ankiet ma być podstawą do wprowadzania zmian poprawiających jakość udzielanych usług. 4. D oprecyzowano przepis dotyczący wystawiania skierowania na leczenie szpitalne oraz zrezygnowano z przepisu, zgodnie z którym lekarz POZ może kontynuować leczenie farmakologiczne pacjenta rozpoczęte przez lekarza specjalistę. Ten przepis skreślono, ponieważ jego brzmienie wpisano do ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 5. Dookreślono, w jakim okresie i w jakich wypadkach lekarz specjalista ma udzielać informacji np. lekarzowi POZ o leczeniu chorego. Zgodnie z wytycznymi, ma się to odbywać nie rzadziej niż co 12 miesięcy, gdy pacjent wymaga okresowego monitorowania lub zmiany leczenia lub gdy lekarz POZ (albo inny lekarz) nie ma możliwości samodzielnego zweryfikowania leków ordynowanych w ramach leczenia specjalistycznego. 6. Dodano przepis regulujący sprawę odmowy przyjęcia dziecka na oddział. Odmowa taka ma być wydana po konsultacji z ordynatorem lub zastępcą ordynatora, lub lekarzem kierującym danym oddziałem szpitalnym. 7. W wypadku zakończenia wykonywania umowy szpital przekazuje do właściwego oddziału NFZ listy oczekujących oraz dane pacjentów objętych planem leczenia w sposób umożliwiający ich identyfikację nie później niż 14 dni przed zakończeniem wykonywania umowy. 8. Narodowy Fundusz Zdrowia określa cenę świadczeń na podstawie ustalonej taryfy świadczeń uzyskanych od jednostek, które wyraziły chęć współpracy w zakresie udostępniania danych. Jeżeli taryfa nie została ustalona, wartość ustala prezes NFZ. W powiązaniu z tym tematem wykreślono przepisy o stosowaniu dotychczasowego rachunku kosztów, który został wycofany wraz z wejściem ustawy o działalności leczniczej. Zgodnie z nowelizacją ustawy o świadczeniach ma być stosowany nowy rachunek kosztów przez te podmioty, które wyrażą zainteresowanie współpracą z Agencją Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji. Obowiązek stosowania tego rozporządzenia wchodzi w życie od 1 stycznia 2020 r. 9. Doprecyzowano termin składania wniosków o prze budowy – po każdym kwartale jest to 30 dni, a w wypadku grudnia nic nie uległo zmianie, czyli wniosek powinien być złożony do 15 grudnia. 10. D okonano zmiany o 5 punktów procentowych w przebudowach. Dotychczas była możliwość zmniejszenia kwoty zobowiązań w wypadku poszczególnych rodzajów umów o 15 proc., a teraz listopad 9/2015

prawo

jest o 10 proc., oraz była możliwość zmniejszenia kwot dla poszczególnych zakresów o 20 proc., a teraz jest o 15 proc. Ten przepis dotyczy tylko następujących rodzajów umów: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne, leczenie psychiatryczne i uzależnień, rehabilitacja lecznicza, świadczenia odrębnie kontraktowane i domowa opieka pielęgniarska. 11. K ary umowne dla szpitala to 2 proc. wysokości kontraktu dla umowy lub zakresu (tutaj jest jeszcze 1 proc.) za każde stwierdzone naruszenie, przy czym kwota stanowiąca podstawę do nałożenia kary jest kwotą zobowiązania NFZ w danym okresie rozliczeniowym, którego dotyczą naruszenia. Kary nie mogą przekraczać 4 proc. kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla okresu rozliczeniowego, którego dotyczyły naruszenia. W POZ kary będą naliczane od wartości funduszy przekazanych szpitalowi. 12. Dostosowano tryb ustalania kwot przez NFZ do umów zawartych na okres dłuższy niż rok. Wynika to z dostosowania do art. 156 o świadczeniach, gdzie wydłużono termin zawierania umów na nawet 10 lat w wypadku leczenia szpitalnego i bezterminowo dla POZ. Zmiany niewiele znaczące Kolejne zmiany w przepisach, które jeśli dokładniej się im przyjrzeć, są mało istotne z punktu widzenia poprawy funkcjonowania całego wadliwie działającego systemu zdrowotnego w Polsce. Po pierwsze, już widzimy, jakie były reperkusje powyższych przepisów w środowisku pielęgniarek i położnych w zakresie podwyżek dla tej grupy zawodowej. Następna zmiana dotyczy kwestionariusza kontroli, który świadczeniodawca będzie przedstawiał pacjentowi do wypełnienia, ale na zasadach dobrowolności i anonimowości ankiety. Uzyskana opinia z ankiet ma być podstawą do wprowadzania zmian poprawiających jakość udzielanych świadczeń. Raczej wątpliwy będzie efekt tego typu działań. Już teraz widzimy, że szpitale, które mają akredytację, są zmuszone do badania satysfakcji pacjentów i… efekty tych działań nie są specjalnie widoczne. Nadal mamy kolejki do specjalistów, małą liczbę lekarzy i pielęgniarek itd. Problemów tego typu niestety nie zlikwidujemy za pomocą wypełniania ankiet przez pacjentów, owszem takie inicjatywy są jak najbardziej pomocne i potrzebne, ale najpierw cały system opieki zdrowotnej musi działać poprawnie. Nie zawsze dyrektorzy placówek medycznych mogą lub chcą wprowadzać zmiany w swoim szpitalu. Należy pomyśleć o skutecznym premiowaniu wprowadzanych zmian. Mają one przynieść wymierne efekty odczuwane przede wszystkim przez pacjenta, ankiety są tylko pewnym narzędziem, ale nie są głównym środkiem niwelującym problemy systemu zdrowotnego. listopad 9/2015

”

Wprowadzanie pojedynczych modyfikacji zamiast kompleksowych zmian systemu jedynie pogłębia chaos

”

Zmiany od… 2020 r. Inną zmianą jest to, że NFZ określi ceny świadczeń według taryfy ustalanej na podstawie uzyskanych od podmiotów leczniczych informacji o ponoszonych kosztach przy realizacji określonej procedury medycznej. Dane te są pozyskiwane od tych placówek medycznych, które wyraziły chęć współpracy w zakresie udostępniania danych Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji. W przypadku braku ustalenia taryfy wartość okreś la prezes NFZ. Zgodnie z nowelizacją ustawy o świadczeniach ma być stosowany nowy rachunek kosztów i tylko przez te podmioty, które wyrażą zainteresowanie współpracą z AOTMiT. Obowiązek stosowania tego rozporządzenia wchodzi w życie dopiero od 1 stycznia 2020 r. Nikt zatem nie jest w stanie teraz jednoznacznie ocenić, jakie ostatecznie będą efekty wymienionych działań i czy doprowadzą do pozytywnych zmian w aspekcie wyceny świadczeń. Warto też zwrócić uwagę na kwestię wydłużenia terminu zawierania umów na 10 lat dla leczenia szpitalnego i bezterminowo dla POZ. Jak wiemy, po raz kolejny przesuwano terminy ogłoszenia konkursów ofert na świadczenia medyczne. Ponadto mapy potrzeb zdrowotnych, których pierwsze edycje przygotowuje Ministerstwo Zdrowia, są tak naprawdę opracowywane na podstawie danych historycznych, a nie bieżących, ponieważ nie ma spójnego systemu informatycznego ochrony zdrowia. Są też znaczne opóźnienia w pozyskiwaniu informacji np. z Krajowego Rejestru Nowotworów. Może to spowodować perturbacje podczas procedury kontraktowania świadczeń. Płatnik, opierając się na tak przygotowanych mapach, może podjąć błędne decyzje przy określaniu potrzeb zdrowotnych, a należy podkreślić, że ma to zrobić w perspektywie 10 lat. W obecnych warunkach jest to trudne do wykonania. Z powyższego wynika, że niestety wprowadzanie pojedynczych modyfikacji, a nie całościowych, kompleksowych zmian systemu, pogłębia chaos. Wyrywkowe metamorfozy nie uleczą chorej ochrony zdrowia w Polsce. Greta Kanownik Autorka jest doktorantką Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie i kierownikiem Działu Administracji Medycznej Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Brzesku. menedżer zdrowia 55

zamówienia

Fot. iStockphoto

Negocjacje wynagrodzenia przez wykonawców – zmiana ustawy Prawo zamówień publicznych

Umowy pod znakiem zapytania Ustawą z 29 sierpnia 2014 r. znowelizowano ustawę Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1232). Dodano art. 142 ust. 5, który może podważyć umowy długoterminowe z podmiotami publicznymi. Zgodnie z dodanym artykułem umowa zawarta na okres dłuższy niż 12 miesięcy powinna zawierać postanowienia o zasadach wprowadzania odpowiednich zmian wysokości wynagrodzenia należnego wykonawcy w wypadku zmiany: ––stawki podatku od towarów i usług, ––wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 ust. 3–5 ustawy z 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, ––zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez wykonawcę. 56 menedżer zdrowia

Obowiązek przejrzenia umów Wprowadzone przez ustawodawcę rozwiązanie ma również zastosowanie w wypadku umów w sprawach zamówień publicznych na okres przekraczający 12 miesięcy zawartych przed dniem wejścia w życie nowelizacji. Zgodnie bowiem z art. 4 ustawy nowelizacyjnej, jeżeli zmiany wymienione w art. 142 ust. 5 pkt 1–3 ustawy Prawo zamówień publicznych będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia publicznego wynikającego z umowy zawartej przed dniem wejścia w życie tej ustawy na okres dłuższy niż 12 miesięcy, każda ze stron umowy w terminie od dnia opublikowania przepisów dokonujących tych zmian do 30. dnia od dnia ich wejścia w życie może się zwrócić do drugiej strony o przeprowadzenie negocjacji w sprawie odpowiedniej zmiany listopad 9/2015

zamówienia

wynagrodzenia. Zmiana umowy na podstawie ustaleń negocjacyjnych może nastąpić po wejściu w życie przepisów będących przyczyną waloryzacji. Powyższe oznacza, że każda ze stron zawartej umowy w trybie ustawy Prawo zamówień publicznych w terminie 30 dni od dnia wejścia w życie przepisów dokonujących zmian, o których mowa w art. 4 ustawy, może się zwrócić do drugiej strony o przeprowadzenie negocjacji w sprawie zmiany postanowień umowy dotyczących umówionego wynagrodzenia. Ustawodawca sprecyzował, że uprawnienie to przysługuje zarówno wykonawcy, jak i zamawiającemu i jest ograniczone dwoma terminami – z jednej strony datą wejścia w życie przepisów wymienionych w art. 142 ust. 5 pkt 1–3 ustawy Prawo zamówień publicznych, a z drugiej czasem na wystąpienie o przeprowadzenie negocjacji, który wynosi 30 dni od dnia wejścia w życie przepisów, o których mowa w art. 4 ustawy nowelizacyjnej. Można uprzedzić roszczenie Artykuł 5 ustawy z 29 sierpnia 2014 r. oznacza termin wejścia w życie przepisów ustawy, tj. 30 dni od dnia jej ogłoszenia. Nie ma jednak przeszkód, aby strony już w okresie vacatio legis poczyniły stosowne przegotowania do dokonania zmian w tych umowach poprzez przeprowadzanie negocjacji, jeśli planują wystąpienie z wnioskiem o waloryzację wynagrodzenia, o którym mowa w art. 4 ustawy nowelizującej. Ustawodawca doprecyzował również pojęcie „odpowiedniej zmiany wynagrodzenia”, wskazując, że należy je rozumieć jako sumę wzrostu kosztów wykonawcy zamówienia publicznego wynikających z podwyższenia wynagrodzeń poszczególnych pracowników biorących udział w realizacji pozostałej do wykonania – w momencie wejścia w życie zmiany – części zamówienia do wysokości wynagrodzenia minimalnego obowiązującego po zmianie przepisów lub jej odpowiedniej części w wypadku osób zatrudnionych w wymiarze niższym niż pełny etat albo jako sumę wzrostu kosztów wykonawcy zamówienia publicznego oraz drugiej strony umowy o pracę lub innej umowy cywilnoprawnej łączącej wykonawcę zamówienia publicznego z osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej wynikających z konieczności odprowadzenia dodatkowych składek od wynagrodzeń osób zatrudnionych na umowę o pracę lub na podstawie innej umowy cywilnoprawnej zawartej przez wykonawcę z osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej, a biorących udział w realizacji pozostałej do wykonania – w momencie wejścia w życie zmiany – części zamówienia przy założeniu braku zmiany wynagrodzenia netto tych osób. Powyższe oznacza, że kalkulując wysokość negocjowanego wynagrodzenia, należy dokładnie rozpisać koszty, które zwiększyły się w związku ze zmianą przepisów. Uzyskana suma stanowi widełki negocjacyjne wysokości wynagrodzenia. Jak wskazała Krajowa Izba Odwoławcza listopad 9/2015

”

Ustawodawca przystosował prawo do nowej rzeczywistości, z którą będą musieli się zmierzyć wykonawcy od nowego roku

”

w wyroku z 9 marca 2015 r. (sygn. akt KIO 346/15), zmiana wynagrodzenia powinna być „adekwatna” – wynikająca wprost z zaistniałej zmiany przepisów. Kwota, o jaką zmienione zostanie wynagrodzenie, nie powinna być ani niższa, ani wyższa, niż to wynika ze zmiany przepisów prawa. Zmiana wysokości wynagrodzenia nie może się odbywać automatycznie, powinna bowiem odzwierciedlać realny wpływ zmian obciążeń publicznoprawnych na koszty wykonania zamówienia przez wykonawcę. Musi zatem być poprzedzona stosownymi obliczeniami, a ciężar ich przedstawienia powinien spoczywać na stronie występującej z wnioskiem. Należy dokonać stosownych wyliczeń w odniesieniu do liczby pracowników zatrudnionych przy realizacji danego zamówienia, liczby przepracowywanych przez tych pracowników roboczogodzin czy też rodzajów posiadanych przez nich umów oraz czasu ich trwania. Warto pamiętać, że w takiej sytuacji drugiej stronie przysługuje prawo do zweryfikowania zasadności oraz poprawności obliczeń będących podstawą ustalenia wysokości przyszłego wynagrodzenia. Ochrona wykonawcy Nie da się ukryć, że wprowadzona zmiana ustawy Prawo zamówień publicznych ma na celu ochronę wykonawcy przed stratami, jakie mogą powstać w związku z podwyższeniem danin publicznoprawnych mających wpływ na realizację zamówienia. Należy zauważyć, że uprawnienie to w teorii będzie przysługiwało również zamawiającemu w razie obniżenia kosztów wykonywania umowy w związku ze zmianą wskazanych przepisów. Oceniając wprowadzoną zmianę, należy wziąć pod uwagę, że niewątpliwie jest ona związana ze zmianą przepisów, która wprowadzi od stycznia 2016 r. ozusowanie umów cywilnoprawnych. Ustawodawca przystosował więc prawo do nowej rzeczywistości, z którą będą musieli się zmierzyć wykonawcy od nowego roku, wprowadzając przepis umożliwiający renegocjowanie zawartej wcześniej, z założenia niezmiennej umowy. Taki ukłon ustawodawcy w stronę podmiotów realizujących zamówienia publiczne niewątpliwie doprowadzi do postawienia pod znakiem zapytania kontynuacji zawartych umów na realizację zamówienia publicznego. Edyta Bartela Autorka jest adwokatem w Kancelarii Mariusz Wolski w Łodzi. menedżer zdrowia 57

raport

Kondycja polskiej okulistyki

Fot. iStockphoto.com

Na własne oczy Celem opracowania jest przedstawienie stanu finansowania świadczeń okulistycznych w Polsce w latach 2012–2015. Zastosowanie innowacyjnych metod diagnostycznych i terapeutycznych, zwiększenie liczby prowadzonych badań klinicznych i objęcie refundacją innowacyjnych molekuł przyczyniło się do szybkiego rozwoju okulistyki. W pracy przedstawiono wartości umów ze świadczeniodawcami zawartych przez NFZ w poszczególnych rodzajach i zakresach świadczeń: ambulatoryjnej opiece specjalistycznej oraz leczeniu szpitalnym, z podziałem na województwa.

58 menedżer zdrowia

listopad 9/2015

raport

Okulistki, nie okuliści Według danych Naczelnej Izby Lekarskiej z 2015 r. zawód okulisty wykonuje 4498 lekarzy specjalistów, w tym 80 proc. kobiet. Niemal jedna czwarta lekarzy ukończyła 60 lat. Ważnym zagadnieniem jest nierównomierne rozmieszczenie okulistów w Polsce. Mają oni tendencję do koncentrowania się w obszarach miejskich, w których znajdują się uczelnie i wysokospecjalistyczne ośrodki medyczne. Na podstawie danych Głównego Urzędu Statystycznego na temat liczby mieszkańców w poszczególnych województwach i danych Naczelnej Izby Lekarskiej dotyczących liczby lekarzy specjalistów okulistów można oszacować, ilu mieszkańców przypada na okulistę w poszczególnych województwach. Niemal połowa okulistów skupiona jest w 5 województwach: mazowieckim, śląskim, małopolskim, łódzkim i dolnośląskim. Niewątpliwie ma to wpływ na dostępność świadczeń dla pozostałych mieszkańców Polski. Najwięcej mieszkańców przypada na okulistę w województwach podkarpackim, lubuskim i warmińsko-mazurskim, najmniej w mazowieckim, łódzkim i dolnośląskim. Większość okulistów pracuje w jednostkach publicznego sektora ochrony zdrowia, gdzie najczęstszą formą zatrudnienia są umowy regulowane kodeksem pracy. Natomiast w jednostkach niepublicznych dominują umowy cywilnoprawne jako świadczenia na rzecz zakładu opieki zdrowotnej. Lekarze zatrudniani są w różnym wymiarze czasu pracy. Często pracują w kilku podmiotach opieki zdrowotnej.

”

iemal połowa okulistów N skupiona jest w 5 województwach: mazowieckim, śląskim, małopolskim, łódzkim i dolnośląskim

”

Poradnie okulistyczne Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych zakłada możliwość podpisywania umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna przez indywidualne i grupowe praktyki lekarskie. Warunki udzielania świadczeń i wymagania wobec personelu określa załącznik do zarządzenia prezesa NFZ. W 2012 r. Fundusz podpisał umowy w zakresie poradni okulistycznej dla dorosłych z 1887 świadczeniodawcami (w tym z 216 w zakresie poradni okulistyki dziecięcej). Umowy w powyższym zakresie zawierane są przez poradnie okulistyczne będące w strukturze zakładów opieki zdrowotnej oraz indywidualne i grupowe praktyki lekarskie. W 2015 r. liczba poradni okulistycznych kontraktujących świadczenia z NFZ zmniejszyła się o 53 w porównaniu z rokiem 2012. Wartość umów wynosiła 430 443 092,83 zł i była mniejsza o 57 553 242,93 zł niż w 2012 r. Istotny jest fakt, że średnia wartość umowy zawartej przez świadczeniodawcę z NFZ w 2012 r.

Tabela 1. Liczba okulistów w poszczególnych województwach w Polsce oraz liczba mieszkańców przypadająca na jednego okulistę Województwo

Liczba mieszkańców

Liczba lekarzy okulistów

Liczba mieszkańców na jednego okulistę

dolnośląskie

2 914 362

418

6 972

kujawsko-pomorskie

2 096 404

201

10 430

lubelskie

2 165 651

255

8 493

lubuskie

1 023 317

12 634

łódzkie

2 524 651

367

6 879

małopolskie

3 354 077

374

8 968

mazowieckie

5 301 760

793

6 686

opolskie

1 010 203

11 612

podkarpackie

2 129 951

157

13 567

podlaskie

1 198 690

133

9 013

pomorskie

2 290 070

250

9 160

śląskie

4 615 870

621

7 433

świętokrzyskie

1 273 995

124

10 274

warmińsko-mazurskie

1 450 697

113

12 838

wielkopolskie

3 462 196

321

10 786

zachodniopomorskie

1 721 405

203

8 480

listopad 9/2015

menedżer zdrowia 59

raport

900 800 700 600 500 400 300 200 100

jaw

do lno

ślą sk sk o-p ie om or sk ie lub els kie lub us kie łód zk ma ie łop ols ma kie zo wi ec kie op ols po kie dk arp ac kie po dla sk ie po mo rsk ie ślą św sk wa ięt ie rm ok rzy ińs sk ko ie -m az ur sk wi ie elk za ch o po od lsk nio ie po mo rsk ie

razem mężczyźni

razem kobiety

Rycina 1. Liczba okulistów w poszczególnych województwach z uwzględnieniem struktury płci – stan na październik 2015 r. Źródło: opracowanie własne na podstawie danych Naczelnej Izby Lekarskiej

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

do 30

31–40

41–50

kobiety

51–60

61–70

> 70

mężczyźni

Rycina 2. Liczba lekarzy okulistów wg struktury płci i wieku – stan na październik 2015 r. Źródło: opracowanie własne na podstawie danych Naczelnej Izby Lekarskiej

wynosiła 258 609,61 zł i była jedynie o 2 zł wyższa niż średnia wartość umowy zawartej w 2014 r. Największy spadek kontraktowania zanotowano w województwach mazowieckim i śląskim. Jedynie na województwo pomorskie przeznaczono więcej pieniędzy. Jaki był tego powód? Mniej świadczeniodawców W ciągu czterech lat znacząco zmniejszyła się liczba świadczeniodawców realizujących umowy w zakresie poradni okulistycznych dla dorosłych i dla dzieci. Również średnia wartość umowy została znacznie zredukowana – aż o 9,24 proc. Prawdopodobne przyczyny 60 menedżer zdrowia

zmniejszenia liczby świadczeniodawców realizujących powyższe świadczenia to: • rezygnacja podmiotów ze świadczeń z zakresu okulistyki i okulistyki dziecięcej na rzecz innych poradni (tzw. przesunięcia do 20 proc. funduszy na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną); • zaprzestanie działalności poradni z powodu niskiej rentowności w porównaniu z prywatnymi praktykami lekarskimi oraz niedobór kadry medycznej. Lecznictwo szpitalne Lecznictwo szpitalne każdego roku generuje niemal dwukrotnie wyższe koszty niż lecznictwo otwarte. Specyfika chorób oczu wiąże się z koniecznością szerokiej diagnostyki i leczenia w warunkach szpitalnych. Wiele procedur wymaga hospitalizacji, gdyż cel leczenia w danym przypadku nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. W roku 2012 wartości umów z NFZ na hospitalizację w zakresach: • okulistyka – zespół chirurgii jednego dnia, • okulistyka – hospitalizacja, • okulistyka – hospitalizacja: B04, B05, B06, • okulistyka – hospitalizacja: B12, B13, B14, B15, • okulistyka – hospitalizacja planowa, • okulistyka – hospitalizacja planowa: B12, B13, B14, B15, • okulistyka – zespół chirurgii jednego dnia: B12, B13, B14, B15, listopad 9/2015

raport

16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000

jaw

do lno

ślą sk sk o-p ie om or sk ie lub els kie lub us kie łód zk ma ie łop ols ma kie zo wi ec kie op ols po kie dk arp ac kie po dla sk ie po mo rsk ie ś l św ąs wa kie ięt rm ok rzy ińs sk ko ie -m az ur sk wi ie elk za ch o p od o lsk nio ie po mo rsk ie

Rycina 3. Liczba mieszkańców przypadająca na jednego lekarza okulistę Źródło: opracowanie własne na podstawie danych Naczelnej Izby Lekarskiej

• okulistyka dziecięca – hospitalizacja, • okulistyka dziecięca – hospitalizacja: B12, B13, B14, B15, • okulistyka dziecięca – hospitalizacja B04, B05, B06, • okulistyka dziecięca – hospitalizacja planowa, • okulistyka dziecięca – zespół chirurgii jednego dnia, • okulistyka dziecięca – zespół chirurgii jednego dnia: B12, B13, B14, B15, wynosiły 852 084 943,12 zł. W tym: • okulistyka dziecięca – hospitalizacja, • okulistyka dziecięca – hospitalizacja: B12, B13, B14, B15, • okulistyka dziecięca – hospitalizacja: B04, B05, B06, • okulistyka dziecięca – hospitalizacja planowa, • okulistyka dziecięca – zespół chirurgii jednego dnia, • okulistyka dziecięca – zespół chirurgii jednego dnia: B12, B13, B15, 24 980 332,00 zł. W porównaniu z 2012 r. wartości umów w 2015 r. we wszystkich zakresach szpitalnych zmalały aż o 14 116 966,46 zł. Liczba świadczeniodawców realizujących powyższe umowy w roku 2015 zmniejszyła się o 1 w porównaniu z rokiem 2012. W województwach dolnośląskim, kujawsko-pomorskim, lubuskim, opolskim, świętokrzyskim oraz zachodniopomorskim nie ma żadnego świadczeniodawcy, który realizowałby umowę na następujące świadczenia: • okulistyka dziecięca – hospitalizacja, • okulistyka dziecięca – hospitalizacja: B12, B13, B14, B15, • okulistyka dziecięca – hospitalizacja: B04, B05, B06, • okulistyka dziecięca – hospitalizacja planowa, listopad 9/2015

”

Dostęp

do leczenia z funduszy publicznych jest różny i zależny od miejsca zamieszkania pacjentów

”

• okulistyka dziecięca – zespół chirurgii jednego dnia, • okulistyka dziecięca – zespół chirurgii jednego dnia: B12, B13, B15. Mapa dostępu do leczenia w zakresie okulistyki szpitalnej dorosłych wskazuje, że największą liczbę umów podpisano w województwach: śląskim, wielkopolskim i mazowieckim. Równocześnie najwyższe całkowite wartości umów w tym zakresie realizowane są w województwach: mazowieckim, śląskim i dolnośląskim. Ponad 21 proc. pieniędzy na hospitalizację dorosłych pacjentów okulistycznych zakontraktowało 10 z 248 podmiotów leczniczych: • Uniwersyteckie Centrum Okulistyki i Onkologii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, • Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie, • Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie, • Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 2 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, menedżer zdrowia 61

raport

Tabela 2. Zestawienie liczby świadczeniodawców oraz kwot umów na realizację świadczeń w zakresie okulistyki oraz okulistyki dziecięcej w latach 2012–2015 z podziałem na województwa Województwo

Kwota w 2012 r.

Kwota w 2013 r.

Kwota w 2014 r.

Kwota w 2015 r.

Różnica 2015/2012

dolnośląskie

44 848 382,37 zł

39 829 765,73 zł

39 277 940,32 zł

40 136 214,79 zł

–4 712 167,58 zł

kujawsko-pomorskie

20 178 673,65 zł

17 070 591,25 zł

17 229 491,55 zł

18 141 423,70 zł

–2 037 249,95 zł

lubelskie

29 816 288,44 zł

25 479 874,64 zł

25 605 612,70 zł

25 863 239,66 zł

–3 953 048,78 zł

lubuskie

12 888 431,50 zł

10 887 954,05 zł

10 523 294,60 zł

10 386 717,66 zł

–2 501 713,84 zł

łódzkie

38 042 579,09 zł

31 433 027,58 zł

31 299 320,86 zł

31 030 514,23 zł

–7 012 064,86 zł

małopolskie

40 213 670,42 zł

34 930 953,74 zł

35 200 275,67 zł

35 332 141,00 zł

–4 881 529,42 zł

mazowieckie

76 026 332,11 zł

63 060 649,70 zł

65 262 474,30 zł

65 151 330,92 zł

–10 875 001,19 zł

opolskie

10 204 286,60 zł

8 235 234,90 zł

7 944 880,70 zł

7 948 339,10 zł

–2 255 947,50 zł

podkarpackie

24 288 691,50 zł

20 880 812,00 zł

20 699 845,10 zł

21 394 223,80 zł

–2 894 467,70 zł

podlaskie

13 669 263,50 zł

11 766 480,70 zł

12 291 688,85 zł

12 066 060,85 zł

–1 603 202,65 zł

pomorskie

14 708 499,54 zł

25 631 158,74 zł

25 736 874,41 zł

25 703 934,12 zł

10 995 434,58 zł

śląskie

68 528 551,90 zł

58 159 771,82 zł

58 132 112,88 zł

58 186 481,08 zł

–10 342 070,82 zł

świętokrzyskie

13 623 549,11 zł

12 022 582,15 zł

12 147 548,04 zł

12 223 163,31 zł

–1 400 385,80 zł

warmińsko-mazurskie

14 056 452,83 zł

12 564 477,96 zł

12 426 531,70 zł

12 393 623,42 zł

–1 662 829,41 zł

wielkopolskie

45 587 597,45 zł

39 365 978,53 zł

36 925 333,36 zł

36 563 339,47 zł

–9 024 257,98 zł

zachodniopomorskie

21 315 085,75 zł

17 515 967,20 zł

17 159 484,71 zł

17 922 345,72 zł

–3 392 740,03 zł

487 996 335,76 zł

428 835 280,69 zł

427 862 709,75 zł

430 443 092,83 zł

–57 553 242,93 zł

Suma

Województwo

Liczba świadczeniodawców w 2012 r.

Liczba świadczeniodawców w 2013 r.

dolnośląskie

194

195

kujawsko-pomorskie

lubelskie

lubuskie

Liczba świadczeniodawców w 2014 r.

192

Liczba świadczeniodawców w 2015 r.

Różnica

2015/2012

194

–1

–2

–1

łódzkie

139

140

141

142

małopolskie

126

125

124

–2

mazowieckie

215

211

212

–3

opolskie

–1

podkarpackie

102

104

102

101

–1

podlaskie

–2

pomorskie

–19

śląskie

321

322

312

–9

świętokrzyskie

warmińsko-mazurskie

–2

wielkopolskie

170

164

158

–12

zachodniopomorskie

–1

1887

1856

1829

1834

–53

Suma

Proces zbierania, gromadzenia i archiwizowania danych na temat liczby świadczeniodawców realizujących umowy z NFZ oraz ich wartość opracowany jest przez NFZ. https://aplikacje.nfz.gov.pl/umowy

62 menedżer zdrowia

listopad 9/2015

raport

Tabela 3. Zestawienie liczby świadczeniodawców oraz kwot umów na realizację świadczeń szpitalnych w zakresie okulistyki u dorosłych i dzieci w latach 2012–2015 z podziałem na województwa Województwo

Kwota w 2012 r.

Kwota w 2013 r.

Kwota w 2014 r.

Kwota w 2015 r.

Różnica 2015/2012

dolnośląskie

77 146 838,00 zł

76 720 224,80 zł

75 397 739,00 zł

75 929 934,20 zł

–1 216 903,80 zł

kujawsko-pomorskie

48 537 271,00 zł

52 628 112,00 zł

53 395 604,00 zł

53 179 417,12 zł

4 642 146,12 zł

lubelskie

53 460 451,00 zł

53 388 327,00 zł

52 742 310,20 zł

53 788 694,20 zł

328 243,20 zł

lubuskie

17 223 894,00 zł

17 324 722,00 zł

18 376 119,30 zł

18 505 755,30 zł

1 281 861,30 zł

łódzkie

59 536 191,60 zł

56 208 684,10 zł

56 582 220,90 zł

56 584 612,90 zł

–2 951 578,70 zł

małopolskie

58 358 128,60 zł

57 140 788,60 zł

55 368 442,00 zł

56 123 014,00 zł

–2 235 114,60 zł

mazowieckie

135 646 472,00 zł

129 709 788,00 zł

124 067 632,00 zł

124 045 782,00 zł

opolskie

17 281 570,80 zł

17 359 342,00 zł

17 081 386,40 zł

–11 600 690,00 zł –200 184,40 zł

podkarpackie

37 426 428,00 zł

40 334 580,00 zł

40 632 956,00 zł

40 791 920,00 zł

3 365 492,00 zł

podlaskie

23 090 539,37 zł

24 059 644,47 zł

26 180 984,47 zł

26 463 267,47 zł

3 372 728,10 zł

pomorskie

45 598 155,98 zł

45 757 811,68 zł

46 137 177,68 zł

46 244 921,68 zł

646 765,70 zł

śląskie

135 194 873,30 zł

126 213 417,70 zł

124 293 958,60 zł

125 172 735,60 zł

–10 022 137,70 zł

świętokrzyskie

18 149 114,52 zł

18 248 957,04 zł

18 232 444,04 zł

19 627 905,72 zł

1 478 791,20 zł

warmińsko-mazurskie

21 105 950,00 zł

21 088 669,00 zł

20 534 844,00 zł

20 918 725,00 zł

–187 225,00 zł

wielkopolskie

63 502 668,95 zł

61 091 316,41 zł

61 136 477,21 zł

62 437 549,07 zł

–1 065 119,88 zł

zachodniopomorskie

40 826 396,00 zł

41 119 104,00 zł

40 967 420,00 zł

41 072 356,00 zł

245 960,00 zł

Suma

852 084 943,12 zł

838 393 488,80 zł

831 127 715,80 zł

837 967 976,66 zł

Województwo

–14 116 966,46 zł

Liczba świadczeniodawców w 2012 r.

Liczba świadczeniodawców w 2013 r.

Liczba świadczeniodawców w 2014 r.

Liczba świadczeniodawców w 2015 r.

Różnica 2015/2012

dolnośląskie

–1

kujawsko-pomorskie

lubelskie

lubuskie

–1

łódzkie

małopolskie

mazowieckie

–2

opolskie

podkarpackie

podlaskie

pomorskie

śląskie

–3

świętokrzyskie

warmińsko-mazurskie

wielkopolskie

zachodniopomorskie

264

267

263

–1

Suma

listopad 9/2015

menedżer zdrowia 63

raport

Tabela 4. Zestawienie liczby świadczeniodawców oraz kwot umów na realizację świadczeń szpitalnych i ambulatoryjnych w zakresie okulistyki u dorosłych i dzieci w latach 2012–2015 z podziałem na województwa Województwo

Kwota w 2012 r.

Kwota w 2013 r.

Kwota w 2014 r.

Kwota w 2015 r.

Różnica 2015/2012

dolnośląskie

121 995 220,37 zł

116 549 990,53 zł

114 675 679,32 zł

116 066 148,99 zł

–5 929 071,38 zł

kujawsko-pomorskie

68 715 944,65 zł

69 698 703,25 zł

70 625 095,55 zł

71 320 840,82 zł

2 604 896,17 zł

lubelskie

83 276 739,44 zł

78 868 201,64 zł

78 347 922,90 zł

79 651 933,86 zł

–3 624 805,58 zł

lubuskie

30 112 325,50 zł

28 212 676,05 zł

28 899 413,90 zł

28 892 472,96 zł

–1 219 852,54 zł

łódzkie

97 578 770,69 zł

87 641 711,68 zł

87 881 541,76 zł

87 615 127,13 zł

–9 963 643,56 zł

małopolskie

98 571 799,02 zł

92 071 742,34 zł

90 568 717,67 zł

91 455 155,00 zł

–7 116 644,02 zł

mazowieckie

211 672 804,11 zł

192 770 437,70 zł

189 330 106,30 zł

189 197 112,92 zł

–22 475 691,19 zł

opolskie

27 485 857,40 zł

25 594 576,90 zł

25 026 267,10 zł

25 029 725,50 zł

–2 456 131,90 zł

podkarpackie

61 715 119,50 zł

61 215 392,00 zł

61 332 801,10 zł

62 186 143,80 zł

471 024,30 zł

podlaskie

36 759 802,87 zł

35 826 125,17 zł

38 472 673,32 zł

38 529 328,32 zł

1 769 525,45 zł

pomorskie

60 306 655,52 zł

71 388 970,42 zł

71 874 052,09 zł

71 948 855,80 zł

11 642 200,28 zł

śląskie

203 723 425,20 zł

184 373 189,52 zł

182 426 071,48 zł

183 359 216,68 zł

–20 364 208,52 zł

świętokrzyskie

31 772 663,63 zł

30 271 539,19 zł

30 379 992,08 zł

31 851 069,03 zł

78 405,40 zł

warmińsko-mazurskie

35 162 402,83 zł

33 653 146,96 zł

32 961 375,70 zł

33 312 348,42 zł

–1 850 054,41 zł

109 090 266,40 zł

100 457 294,94 zł

98 061 810,57 zł

99 000 888,54 zł

–10 089 377,86 zł

62 141 481,75 zł

58 635 071,20 zł

58 126 904,71 zł

58 994 701,72 zł

–3 146 780,03 zł

1 340 081 278,88 zł

1 267 228 769,49 zł

1 258 990 425,55 zł

1 268 411 069,49 zł

wielkopolskie zachodniopomorskie Suma

Województwo

–71 670 209,39 zł

Liczba świadczeniodawców w 2012 r.

Liczba świadczeniodawców w 2013 r.

Liczba świadczeniodawców w 2014 r.

Liczba świadczeniodawców w 2015 r.

Różnica 2015/2012

dolnośląskie

216

217

213

215

kujawsko-pomorskie

104

105

lubelskie

107

105

–2

–1

lubuskie

–2

łódzkie

161

162

163

164

małopolskie

148

147

146

–2

mazowieckie

242

239

236

237

–5

opolskie

–1

podkarpackie

115

118

117

116

podlaskie

–2

pomorskie

110

–18

śląskie

360

359

348

–12

świętokrzyskie

warmińsko-mazurskie

–2

wielkopolskie

197

192

186

–11

zachodniopomorskie Suma

64 menedżer zdrowia

2151

2123

2092

2097

–1 –54

listopad 9/2015

raport

Tabela 5. Zestawienie średnich wartości umów na realizację świadczeń szpitalnych (bez pakietu onkologicznego) i ambulatoryjnych w zakresie okulistyki u dorosłych i dzieci w latach 2012–2015 z podziałem na województwa Województwo

Średnia wartość umowy w 2012 r.

Średnia wartość umowy w 2013 r.

Średnia wartość umowy w 2014 r.

Średnia wartość umowy w 2015 r.

Różnica pomiędzy średnią wartością umowy 2015/2012

dolnośląskie

564 792,69 zł

537 096,73 zł

538 383,47 zł

539 842,55 zł

–24 950,13 zł

kujawsko-pomorskie

660 730,24 zł

670 179,84 zł

672 619,96 zł

679 246,10 zł

18 515,87 zł

lubelskie

778 287,28 zł

737 086,00 zł

746 170,69 zł

758 589,85 zł

–19 697,44 zł

lubuskie

528 286,41 zł

494 959,23 zł

525 443,89 zł

525 317,69 zł

–2 968,72 zł

łódzkie

606 079,32 zł

540 998,22 zł

539 150,56 zł

534 238,58 zł

–71 840,74 zł

małopolskie

666 025,67 zł

626 338,38 zł

620 333,68 zł

626 405,17 zł

–39 620,50 zł

mazowieckie

874 681,01 zł

806 570,87 zł

802 246,21 zł

798 300,05 zł

–76 380,95 zł

opolskie

436 283,45 zł

406 263,13 zł

403 649,47 zł

403 705,25 zł

–32 578,20 zł

podkarpackie

536 653,21 zł

518 774,51 zł

524 211,98 zł

536 087,45 zł

–565,77 zł

podlaskie

668 360,05 zł

688 963,95 zł

725 899,50 zł

726 968,46 zł

58 608,41 zł

pomorskie

548 242,32 zł

784 494,18 zł

781 239,70 zł

782 052,78 zł

233 810,46 zł

śląskie

565 898,40 zł

513 574,34 zł

524 212,85 zł

526 894,30 zł

–39 004,10 zł

świętokrzyskie

474 218,86 zł

458 659,68 zł

467 384,49 zł

475 389,09 zł

1 170,23 zł

warmińsko-mazurskie

495 245,11 zł

473 987,99 zł

477 701,10 zł

482 787,66 zł

–12 457,45 zł

wielkopolskie

553 757,70 zł

523 215,08 zł

527 214,04 zł

532 262,84 zł

–21 494,86 zł

zachodniopomorskie

796 685,66 zł

751 731,68 zł

754 894,87 zł

766 164,96 zł

–30 520,71 zł

Suma

623 003,85 zł

596 904,74 zł

601 811,87 zł

604 869,37 zł

–18 134,48 zł

• Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu, • Wojewódzki Szpital Okulistyczny w Krakowie, • Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy, • Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, • Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu. W latach 2012–2015 finansowanie okulistyki zmniejszyło się o 71 670 209,39 zł. Równocześnie zmniejszyła się o 54 liczba świadczeniodawców realizujących umowy. W związku z tym nastąpił spadek średniej wartości umowy na świadczeniodawcę z 623 003,85 zł w roku 2012 do 604 869,37 zł w roku 2015. W 2012 r. NFZ przeznaczył na finansowanie świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych w okulistyce 1 340 081 278,88 zł. Równocześnie całkowity koszt świadczeń zdrowotnych NFZ w roku 2012 to 61 957 372 000 zł. Świadczenia okulistyczne stanowiły zatem 2,16 proc. całkowitych kosztów świadczeń zakontraktowanych przez NFZ. W 2014 r. wartość umów z NFZ na świadczenia ambulatoryjne i szpitalne w okulistyce zmniejszyła się do 1 268 411 069,49 zł. Całkowity koszt świadczeń zdrolistopad 9/2015

wotnych w tym roku wzrósł o niemal 7,9 proc. w porównaniu z 2012 r. – do 66 851 829 000 zł. Świadczenia okulistyczne stanowiły 1,97 proc. całkowitych kosztów świadczeń zakontraktowanych przez NFZ. Mapy leczenia Efektywne wykorzystanie pieniędzy publicznych przeznaczonych na leczenie chorób oczu uzależnione jest od kilku czynników. Jednym z nich jest optymalne zagospodarowanie infrastruktury lecznictwa szpitalnego i ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Kolejny to liczba i rozmieszczenie praktyk lekarskich w ramach umów z NFZ. Dostęp do leczenia z pieniędzy publicznych jest różny i zależny od miejsca zamieszkania pacjentów. Przez cztery lata zmniejszyła się znacząco kwota finansowania świadczeń w okulistyce. Równocześnie zmniejszyła się liczba świadczeniodawców realizujących umowy. Zmniejszył się także udział kontraktów okulistycznych w całkowitych kosztach świadczeń opieki zdrowotnej. Wykonujemy więcej procedur za mniejsze pieniądze. Nie są płacone nadwykonania, a mimo to liczba wykonanych procedur rośnie, ponieważ dla nas, lekarzy, dobro pacjenta jest najważniejsze. Iwona Grabska-Liberek Autorka jest konsultantem ds. okulistyki województwa mazowieckiego i prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. menedżer zdrowia 65

rozmowa

Fot. archiwum

Wielki mały pacjent

Rozmowa z prof. Jarosławem Peregudem-Pogorzelskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego 66 menedżer zdrowia

listopad 9/2015

rozmowa

Jaka jest kondycja polskiej pediatrii A.D. 2015? Można powiedzieć, że jest znacznie lepiej w porównaniu z tym, co było pięć czy osiem lat temu. Wspólne działania, które zostały podjęte przez Zarząd Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii przy dużym wsparciu Rzecznika Praw Dziecka spowodowały, że w ostatnim okresie udało się załatwić pozytywnie wiele rzeczy. Oczywiście jest jeszcze bardzo dużo do zrobienia. Przede wszystkim zmiana ustawy o świadczeniach zdrowotnych umożliwiła tworzenie zakładów podstawowej opieki zdrowotnej nie tylko przez lekarzy medycyny rodzinnej, lecz także pediatrów i internistów. Spowodowało to, że zapotrzebowanie na pediatrów znacznie się zwiększyło. Widać to wyraźnie na przykładzie rezydentów z pediatrii, którzy są rozchwytywani przez osoby zarządzające POZ. Jest to zjawisko bardzo pozytywne. Zaczynamy się jednak obawiać, że większość młodych pediatrów zamiast szpitali wybierze jako miejsce pracy POZ ze względu na znacznie wyższe zarobki. Mamy nadzieję, że zapowiadana od lat zmiana wyceny procedur pediatrycznych stanie się faktem i będzie można zwiększyć uposażenie lekarzy zatrudnionych na oddziałach szpitalnych, bo nie jest ono adekwatne do wykonywanej przez nich pracy. Jeżeli to nie nastąpi w niedługim okresie, będziemy mieli problemy z prawidłowym funkcjonowaniem tych oddziałów. Nie potwierdziły się również obawy, że wejście pediatrów do POZ zmniejszy rangę lekarzy medycyny rodzinnej. Dzisiaj już widać, że te trzy podmioty: lekarz medycyny rodzinnej, pediatra i internista, współdziałając dla dobra pacjenta oraz konkurując o niego, wpływają na podniesienie poziomu świadczonych usług medycznych, na czym szczególnie nam zależało. Czy nowy system specjalizacyjny także uważa pan za sukces? Tak. Nowy system, pomimo wielu zastrzeżeń, umożliwia wybór różnych ścieżek. Można tak jak dotychczas wybrać pediatrię i potem rozpocząć wąską specjalizację albo w systemie modułowym skrócić tę ścieżkę i przejść 3-letnią część pediatryczną, która odpowiada dawnemu pierwszemu stopniowi specjalizacji, a następnie specjalizować się w wąskiej dziedzinie. Lekarze sami decydują, co chcą wybrać, i to jest dobre. Korzystne jest także to, że pediatrzy mogą nareszcie kształcić się w wąskich specjalnościach, takich jak gastrologia dziecięca, endokrynologia i diabetologia dziecięca, nefrologia dziecięca, pulmonologia dziecięca czy pediatria metaboliczna. To było bardzo ważne dla środowiska. Wcześniej otrzymanie miejsc rezydenckich było bardzo trudne. Palącym problemem, do załatwienia od zaraz, jest zmiana przepisów dotyczących rezydentur. Ten system należy przede wszystkim uszczelnić. listopad 9/2015

”

Mamy nadzieję, że zapowiadana od lat zmiana wyceny procedur pediatrycznych stanie się faktem i będzie można zwiększyć uposażenie lekarzy zatrudnionych na oddziałach szpitalnych

”

Nie może być tak, że rezydentura trwa nawet 10 lat. Lekarze szkolący się w tym systemie powinni być zobligowani do podpisania zobowiązania, że po zakończeniu specjalizacji w ciągu 5–10 lat odpracują rezydenturę finansowaną przez państwo, a jeśli od razu po uzyskaniu specjalizacji opuszczą Polskę, zwrócą jej koszty. Przy takim rozwiązaniu nie będziemy odczuwać braku lekarzy. Kilka lat temu NFZ hucznie ogłosił poprawę wycen świadczeń w pediatrii. Czy to był rzeczywiście krok w przód? Tego niestety nie udało się załatwić. Postulowaliśmy od dawna, że wycena stanowi problem numer jeden, od którego należy zacząć zmiany. Pomimo naszych starań i mojego osobistego zaangażowania nie udało się przekonać NFZ do naszych wyliczeń, a były one sporządzone bardzo skrupulatnie, bez wybierania pacjentów i oparte na uśrednionych kosztach hospitalizacji. Według tych wyliczeń niedofinansowanie oddziałów onkologii dziecięcej wynosiło ok. 10 proc., a oddziałów hematologii dziecięcej – ok. 25 proc. Natomiast w wypadku ciężkich grzybic układowych u pacjentów po chemioterapii niedoszacowanie wynosiło nawet 48 proc. Mówiliśmy wtedy, że jeżeli zwiększymy finansowanie tych oddziałów średnio o 15 proc., nie będą one generować zadłużenia. Niestety nie skorzystano z naszych propozycji. Przeprowadziliśmy także kalkulację 9 procedur, których wycenę zmienił NFZ, ale były to procedury niszowe, na przykład laryngologiczne, i nie miały wpływu na kosztochłonność wysokospecjalistycznych oddziałów klinicznych i wojewódzkich. Fundusz bardzo tendencyjnie wybierał pacjentów – głównie z hospitalizacji jednodniowych, czyli tych opłacalnych. Tylko 3, 4 proc. stanowili chorzy z hospitalizacjami długimi. Zaproponowana przez NFZ metodologia przeczyła rzetelnemu doborowi pacjentów kwalifikowanych do przeprowadzenia wyliczeń. Właśnie o to mieliśmy ogromny żal do ówczesnej prezes Agnieszki Pachciarz. menedżer zdrowia 67

rozmowa

”

Niedofinansowanie oddziałów onkologii dziecięcej wynosi ok. 10 proc., a hematologii dziecięcej ok. 25 proc.

”

Czy w takim razie można się spodziewać zmian w zakresie wyceny pediatrii? Wiem, że były w tej sprawie spotkania z prezesem NFZ Tadeuszem Jędrzejczykiem. Nic się niestety nie dzieje w tej materii. Jesteśmy w punkcie wyjścia. Obecnie wyceną zajmuje się AOTMiT. Na pierwszy ogień weryfikacji poszła psychiatria. Pediatria jest dopiero planowana. Mamy zapewnienie obecnego ministra, że następna będzie pediatria, ale zanim to nastąpi, minie trochę czasu. Realny jest przyszły rok, czyli jeżeli wszystko dobrze pójdzie, najwcześniej za dwa lata możemy się spodziewać zmian w wycenie procedur pediatrycznych. Mamy nadzieję, że zostanie to zrobione rzetelnie. Pierwsze kontakty z AOTMiT odbieram pozytywnie. Mam nadzieję, że sporządzone już wcześniej przez nas wyliczenia zostaną wykorzystane. Trzeba pamiętać, że pediatria jest zawsze droższa od innych dyscyplin, co wykazały badania farmakoekonomiki w krajach Europy Zachodniej. Koszty leczenia małych pacjentów i koszty diagnostyki są wyższe średnio o 30 proc. w porównaniu z dorosłymi. Wszędzie na świecie pediatria należy do priorytetów finansowych. W Polsce trzeba o to walczyć. Czy taka sytuacja wynika z naszego podejścia do dzieci i czy jest szansa, aby to się zmieniło? To na pewno powinno się zmienić. Podejście do dzieci w ostatnim czasie było bardzo poprawne, ale chyba tylko dlatego, że mieliśmy w Ministerstwie Zdrowia dwóch pediatrów – ministra i wiceministra, którzy bardzo dobrze rozumieli problemy kompleksowej opieki nad dzieckiem. To, że udało się tak wiele załatwić, zawdzięczamy ministrowi Bartoszowi Arłukowiczowi i wiceministrowi Igorowi Radziewiczowi-Winnickiemu. Poprzednio było bardzo trudno, żeby nie powiedzieć – beznadziejnie. Mam nadzieję, że pediatria będzie nadal należała do priorytetów, tym bardziej że młode pokolenie jest bardzo schorowane. Mamy bardzo wysoki odsetek młodzieży i młodych dorosłych z chorobami przewlekłymi i co najgorsza – nie mamy profilaktyki. Cieszę się więc, że już niebawem minister zdrowia podpisze rozporządzenie w sprawie standardów udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu profilaktyki dzieci i młodzieży. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego po naniesieniu kilku uwag pozytywnie zaopiniuje to rozporządzenie. Jesteśmy przekonani, że nareszcie będziemy mieć dobrze zaprogramowaną profilaktykę. To, jak wcielimy wspomniane zapisy roz68 menedżer zdrowia

porządzenia w życie, będzie zależało już tylko od nas samych. Za sprawę o znaczeniu fundamentalnym uważamy uznanie książeczki zdrowia dziecka za dokument prawny obowiązujący w naszym kraju. Szczególnie oczekujemy na rok 2017, kiedy szczepienia przeciw pneumokokom i meningokokom wejdą na listę szczepień obowiązkowych. Ten fakt należy uznać za największy przełom ostatniego 50-lecia w profilaktyce w Polsce. Zawdzięczamy to wspomnianym ministrom pediatrom. Jak pan ocenia ostatnią zmianę w przepisach dotyczącą odmowy przyjęcia dziecka do szpitala. Teraz konieczna jest konsultacja lekarza dyżurnego z ordynatorem lub jego zastępcą, a decyzja zostaje wpisana do dokumentacji medycznej. Czy to zapobiegnie tragediom? Uważam, że ten zapis jest błędnie sformułowany i należy go jak najszybciej zmienić, by nie doprowadzić do totalnego paraliżu funkcjonowania izb przyjęć. Ustawa o specjalizacjach jasno formułuje ten stan rzeczy. Lekarz, który uzyskał tytuł specjalisty z danej dziedziny, może się ubiegać o stanowisko ordynatora. To, że nim nie zostaje, wynika z ograniczonej liczby miejsc ordynatorskich oraz predyspozycji psychofizycznych i zdolności organizacyjnych kandydata. Dlatego zapis należy zmienić i w miejsce ordynatora wpisać specjalistę z danej dziedziny medycyny, w tym wypadku pediatrii. Nie twórzmy fikcji. Proponowane zmiany w przepisach nie zapobiegną takim tragediom, jakie dotychczas opisywano. Czy do nich dojdzie, zależy od tego, jak rzetelnie i przede wszystkim odpowiedzialnie będziemy wykonywać naszą pracę. Jaki jest stan wyposażenia oddziałów pediatrycznych? Czy jest on zadowalający? Na pewno jest lepszy niż 10, 15 lat temu. Dostęp do nieinwazyjnych badań ultrasonograficznych jest powszechny. Można je wykonać w każdym szpitalu, w każdej przychodni. Poprawiła się także dostępność tomografii komputerowej. Tomograf ma każdy szpital powiatowy. Dzieje się tak, że pacjenci czasem wymuszają te badania. A jeśli chodzi o dzieci, powinniśmy bardzo uważać, bo dawka promieniowania, jaką pacjent otrzymuje podczas badania, jest od 20 do 30 razy większa niż w wypadku zdjęcia RTG. Jakie jest pana zdanie na temat centrów urazowych dla dzieci? Popieram to rozwiązanie. W każdym mieście wojewódzkim na bazie centrów zdrowia dziecka powinny powstać centra urazowe. Rzeczywiście w takim centrum szanse na uratowanie pacjenta są o wiele większe niż w normalnym szpitalu. Podobne centra dla dorosłych powstały już dawno. Bardzo dobrze, że nasi decydenci pomyśleli w końcu o dzieciach. Rozmawiała Marta Koblańska listopad 9/2015

prenumerata

KonKurs

wielka pula nagróD!

czasopisma Lekarz POZ na 2016 r. (4 wydania)

cena prenumeraty

45 zł w tym VAT 5%

Zaprenumeruj nowy kwartalnik Lekarz POZ, wymyśl hasło i wygraj tablet!

nagroDy: » 3 osoby otrzymają tablety » 3 osoby otrzymają książkę „Medycyna rodzinna. Podręcznik dla lekarzy i studentów” » 3 osoby otrzymają książkę „Bates – kieszonkowy przewodnik po badaniu podmiotowym i przedmiotowym” » 10 osób otrzyma książki Wydawnictwa Termedia » 20 osób otrzyma beletrystyczne książki Wydawnictwa Filia » 5 osób otrzyma wejściówki na X Jubileuszowy Kongres Top Medical Trends » 5 osób otrzyma wejściówki na V Jubileuszowy Kongres Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej » 5 osób otrzyma wejściówki na Kongres Starzenia Się 2016 » 5 osób otrzyma wejściówki na konferencję Pułapki Codziennej Praktyki Lekarskiej 2016

Regulamin konkursu dostępny na www.termedia.pl/prenumerata

Jak zamawiać: • wysyłając e-mail: prenumerata@termedia.pl • telefonicznie: +48 61 656 22 00 • na stronie www.termedia.pl/prenumerata • wysyłając poniższy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00

Dane Do faktury i wysyłki czasopisma: Zamawiam prenumeratę czasopisma „Lekarz POZ” 1–4/2016 (4 wydania) – 45 zł (w tym VAT 5%) Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty w ciągu 7 dni od daty wysłania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8 61-615 Poznań, BZ WBK IV O/Poznań nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645

nazwisko i imię lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel., faks

e-mail

specjalizacja

Zgodnie z ustawą z 18.08.2002 r. (DzU Nr 144 poz. 1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną, która weszła w życie 10.03.2003 r., wyrażam zgodę na otrzymywanie newslettera wraz z materiałami reklamowymi.

fot. PAP/Bartłomiej Zborowski

rozmowa

Piłka lekarska Rozmowa z Jackiem Jaroszewskim, lekarzem polskiej reprezentacji piłkarskiej, specjalistą ortopedii i traumatologii narządu ruchu w Szpitalu Centrum ENEL-MED. 70 menedżer zdrowia

listopad 9/2015

rozmowa

Czy jest różnica między leczeniem sportowców i pozostałych pacjentów? Inna relacja chory–lekarz, diagnostyka, dostęp do innowacyjnych rozwiązań? Zacznę od relacji pacjent–lekarz. Zarówno w wypadku sportowców, jak i pozostałych chorych współpraca układa się różnie. Nie można jednoznacznie stwierdzić, że sportowcy są bardziej zdyscyplinowani, jeśli chodzi o proces leczenia i stosowanie się do zaleceń. W obu tych grupach, jak w życiu, są różni chorzy i zdarzają się oporniejsze wyjątki. Ale większość sportowców stosuje się do moich zaleceń. Trzeba pamiętać, że sport to ich zawód. Fakt, że leczę m.in. znanych sportowców, co jest zaszczytem, nie sprawia, że ich leczenie prowadzę inaczej. W pracy zawsze staram się być dokładny i szczegółowo zajmować się każdym pacjentem. Choć faktycznie u zawodowych sportowców należy zachować wzmożoną czujność i zwracać uwagę na najdrobniejsze szczegóły. Trzeba także działać priorytetowo, by wyleczyć ich jak najszybciej przy zastosowaniu najnowocześ niejszych technik medycznych, aby uzyskać oczekiwany efekt. Wymaga to bycia na bieżąco z medycznymi nowinkami. Taki dryl, sposób postępowania, sprawia, że pacjentów niesportowców także diagnozuję bardzo szczegółowo i staram się – w miarę możliwości – jak najszybciej doprowadzić ich do zdrowia. Czy w starzejącym się społeczeństwie choroby układu kostno-szkieletowego, obok onkologii, hematoonkologii i kardiologii, stają się wyzwaniem na najbliższe lata? Czy jesteśmy przygotowani na zwiększenie liczby pacjentów ze schorzeniami ortopedycznymi? Oczywiście trudno o jednoznaczną odpowiedź, czy jesteśmy przygotowani. Badania naukowe oraz wprowadzane coraz to nowsze techniki operacyjne i sposoby leczenia chorób narządu ruchu skupiają się przede wszystkim na wynalezieniu i zastosowaniu metod, które zapobiegną postępowi chorób ortopedycznych. Na przykład, by nie trzeba było stosować ostatecznych i inwazyjnych rozwiązań, ale takie, które pozwolą na dobre funkcjonowanie kończyny czy stawu przy jak najmniejszej ingerencji. Medycyna w wypadku ortopedii zmierza w kierunku stosowania coraz wcześniejszych metod, niedopuszczających do większych i często nieodwracalnych zmian. Z uwagi na starzejące się społeczeństwo oraz narastający problem otyłości na świecie intensywnie rozwija się endoprotezowanie stawów. Endoprotezy są coraz lepsze, pozwalają pacjentom na uzyskanie coraz większej sprawności. A czy jesteśmy przygotowani na wzrost częstości schorzeń ortopedycznych? W Polsce wciąż są długie kolejki oczekujących np. na endoprotezy oraz ogólnie na przyjęcie do szpitala w celu wykonania zabiegu ortopedycznego. Wydaje mi się, że organizacyjnie jesteśmy przygotowani na wzrost liczby listopad 9/2015

”

Nie można jednoznacznie stwierdzić, że sportowcy są bardziej zdyscyplinowani, jeśli chodzi o proces leczenia i stosowanie się do zaleceń lekarskich

”

schorzeń ortopedycznych. Problemem są pieniądze – chodzi m.in. o kontraktowanie świadczeń w szpitalach. Gdyby przeznaczono na ten cel więcej pieniędzy, można by w ramach NFZ operować większą grupę pacjentów, ponieważ kadrowo i sprzętowo jesteśmy przygotowani. Rozwój prywatnego rynku medycznego to m.in. odpowiedź na niewystarczające finansowanie przez płatnika świadczeń z zakresu ortopedii. Ale nie o to przecież chodzi. Trzeba pamiętać, że większości ludzi nie stać na sfinansowanie zabiegu z własnych pieniędzy.

”

U zawodowych sportowców należy zachować wzmożoną czujność i zwracać uwagę na najdrobniejsze szczegóły

”

Czy mamy wystarczającą liczbę lekarzy pana specjalizacji, by zaspokoić potrzeby zdrowotne? Sądzę, że liczba specjalistów z ortopedii jest wystarczająca. Uważam jednak, że trzeba iść w kierunku podspecjalizacji. W Polsce brakuje lekarzy tzw. wąskich specjalności. Dziś techniki operacyjne, sprzęt i sposoby leczenia są tak zaawansowane, że chcąc być bardzo dobrym w tym, co się robi, trzeba obrać sobie wąską specjalizację i w niej się doskonalić. Trudno jest być dobrym we wszystkim. Tak zwanych wąskich specjalistów jest w naszym kraju jeszcze niewielu, ale ich liczba będzie wzrastać. Ja specjalizuję się w leczeniu schorzeń kończyny dolnej, zwłaszcza problemów związanych z uprawianiem sportu, inni koledzy zajmują się np. tylko kręgosłupem, kończyną górną czy samą dłonią. Taki trend jest coraz bardziej widoczny. Czego można życzyć lekarzowi reprezentacji Polski w piłce nożnej oraz piłkarzy Legii Warszawa? Jak najmniej kontuzji zawodników. Co cieszy, w większości wypadków mecze przebiegają bezkontuzyjnie. Rozmawiała Kamilla Gębska menedżer zdrowia 71

nowotwory

Polska pod lupą modelu potrzeb – prognozy i wyzwania

Fot. iStockphoto.com

Onkologia modelowa

Zasoby czy potrzeby? Co powinno być pierwsze w dyskusji o tym, jak zmieniać system opieki onkologicznej w Polsce? Wiemy, jakimi kwotami dysponuje NFZ i zgadzamy się, że są one za małe w stosunku do potrzeb. Ale jakie tak naprawdę są potrzeby – ilu dokładnie pacjentów rocznie potrzebuje świadczeń z zakresu chirurgii, radioterapii, chemioterapii? Odpowiedź na to pytanie nie jest wbrew pozorom prosta – wszak potrzeby są różne zależnie od lokalizacji nowotworu, zaawansowania, ogólnego stanu zdrowia oraz preferencji pacjenta. Aby uzyskać taką informację, trzeba w jednej analizie uwzględnić zarówno epidemiologię (dane o liczbie pacjentów w poszczególnych rozpoznaniach wraz ze stopniem zaawansowania), jak i wiedzę medyczną – jakimi metodami zgodnie z obowiązującym standardem powinno się leczyć poszczególne grupy pacjentów. W ostatnich latach zespoły badawcze na świecie zaczęły tworzyć takie właśnie modele łączące dane epidemiologiczne z wytycznymi opartymi na evidence based medicine, co sprawiło, że przewidywanie potrzeb w onkologii stało się dużo bardziej precyzyjne i wiarygodne. Modele te zostały docenione również przez regulatorów w różnych krajach jako użyteczne narzędzie do prognozowania i planowania wydatków w służbie zdrowia. Taki model w ostatnich miesiącach stworzony został również dla Polski. 72 menedżer zdrowia

Onkologia w Polsce 2015–2025 Model dla Polski bazuje na danych epidemiologicznych z Globocanu. Uwzględnia wszystkie typy chorób nowotworowych oprócz raka skóry (ICD-10 C44), a także warianty terapeutyczne stosowane w różnych stadiach ich zaawansowania. Łącząc drzewa decyzyjne obejmujące radioterapię, radykalne leczenie chirurgiczne oraz chemioterapię, uzyskano model pierwotnego leczenia każdego rodzaju nowotworu w każdym stadium zaawansowania. W połączeniu z prognozami liczby zachorowań na różne typy nowotworów oraz danymi dotyczącymi stadiów zaawansowania model pozwala na oszacowanie liczby pacjentów wymagających pierwotnego leczenia we wszystkich trzech rodzajach terapii w najbliższych 10 latach. Taką wiedzą system dotychlistopad 9/2015

nowotwory

czas nie dysponował. Pogłębione analizy dostarczają interesujących wniosków do dyskusji. Co się stanie, jeśli zmniejszymy odsetek pacjentów hospitalizowanych przy chemioterapii? Jak pogodzić potrzebę jakości w wąskich specjalizacjach z zapewnieniem dostępności i kompleksowości leczenia? Wreszcie – jakie znaczenie mają rozbieżności między modelowymi schematami terapii a formami leczenia stosowanymi w Polsce? Potrzeby Najbardziej podstawowa informacja, jakiej dostarcza model, to prognoza zachorowań. W 2012 r. liczba nowych przypadków nowotworów złośliwych liczona na podstawie Globocanu według standardów międzynarodowych (bez raka skóry ICD-10 C44) wyniosła 153 tys. Prognoza na 2015 r. to 157 tys. Do 2025 r. ma ona wynieść ponad 178 tys. Przy założeniu, że chorzy otrzymują leczenie zgodnie z wytycznymi opartymi na dowodach, 51 proc. z nich wymaga radykalnego leczenia chirurgicznego, 49 proc. radioterapii, a 55 proc. chemioterapii. Proporcje te w nieznacznym stopniu zmienią się w nadchodzących latach. Około 50 proc. nowo zdiagnozowanych osób wymaga terapii łączonej (co najmniej dwóch rodzajów), w tym zastosowania wszystkich trzech form leczenia wymaga 17 proc. chorych. Największy jest odsetek takich diagnoz w wypadku raka żołądka, odbytnicy, głowy i szyi, ośrodkowego układu nerwowego oraz piersi. Dla kontrastu: rak jelita grubego, jajnika oraz nowotwory hematologiczne bardzo rzadko albo wcale nie wymagają trzech form leczenia.

Tabela 1. Liczba pacjentów i zapotrzebowanie na chirurgię onkologiczną, radioterapię i chemioterapię Rok Liczba nowych zachorowań*

2012

2015

2020

2025

153 056

157 041

165 063

178 805

*bez raka skóry (C44)

1 terapia

2 terapie

3 terapie

Inne terapie

38,5 proc.

32,8 proc.

17,0 proc.

11,7 proc.

Dane na 2015 r.

nia odpowiedniego poziomu jakości w chirurgii niezbędna jest minimalna liczba zabiegów wykonywana w danym ośrodku, okaże się, że liczba pacjentów nie jest odpowiednio duża, aby w każdym województwie znajdował się choćby jeden ośrodek specjalizujący się w konkretnym rozpoznaniu. W niektórych diagnozach wymaga to więc planowania i organizacji leczenia w skali kraju lub w skali ponadregionalnej. W innych rozpoznaniach liczba przypadków jest już odpowiednio duża, by łatwiej godzić specjalizację ośrodka w leczeniu danego typu raka i jakość leczenia z potrzebą zapewnienia pacjentom terapii blisko miejsca zamieszkania. Zakładając, że każdy ośrodek powinien wykonywać minimum 300 operacji rocznie, w skali kraju mogłoby działać ok. 68 szpitali realizujących chirurgię raka piersi oraz 53 zajmujące się chirurgią dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Chirurgia onkologiczna – potrzeby w 2015 r. Niemal 80 tys. pacjentów wymaga radykalnego leczenia chirurgicznego w ramach terapii pierwotnej, przy czym aż 60 proc. zabiegów chirurgicznych dotyczy trzech wskazań: nowotworów piersi (26 proc.), dolnego odcinka przewodu pokarmowego (20 proc.) oraz ginekologicznych (15 proc.). Odsetek pacjentów wymagających radykalnego leczenia chirurgicznego może się również znacznie różnić zależnie od diagnozy. Jest bardzo wysoki w wypadku raka piersi (95 proc. pacjentów kwalifikuje się do zabiegu) lub okrężnicy (80 proc.), ale dużo niższy w wypadku raka płuca (15 proc.). Jednocześnie skomplikowane zabiegi chirurgiczne wymagające zaawansowanych umiejętności oraz specjalnie przystosowanych do ich przeprowadzenia oddziałów, takie jak zabiegi u pacjentów z nowotworami górnego odcinka przewodu pokarmowego, głowy i szyi, ośrodkowego układu nerwowego, specjalistyczne zabiegi urologiczne (pęcherz, nerki) oraz zabiegi w obszarze klatki piersiowej przeprowadzane we wczesnych stadiach raka płuc, są wykonywane w sumie u ponad 20 tys. pacjentów rocznie. Jednak w poszczególnych podkategoriach ich liczebność może być niewielka. Jakie to ma konsekwencje? Jeśli przyjąć, że do zapewnielistopad 9/2015

”

rzy założeniu, że pacjenci P otrzymują leczenie zgodnie z wytycznymi opartymi na dowodach, 51 proc. z nich wymaga radykalnego leczenia chirurgicznego, 49 proc. radioterapii, a 55 proc. chemioterapii

”

Radioterapia – potrzeby w 2015 r. Zapewnienie w 2015 r. radioterapii wszystkim pacjentom wymagającym tego rodzaju leczenia wymagałoby dostępności 164 akceleratorów liniowych. W systemie objętym refundacją NFZ jest ich o 35 mniej, a to oznacza niedobór ok. 20 proc. mocy operacyjnej niezbędnej do zaspokojenia potrzeb. Wynika z tego, że menedżer zdrowia 73

nowotwory

”

2012 r. liczba nowych W przypadków nowotworów złośliwych szacowana na podstawie Globocanu (bez raka skóry ICD-10 C44) wyniosła 153 tys. Prognoza na 2015 r. to 157 tys. Do 2025 r. ma ich być ponad 178 tys.

”

duża grupa pacjentów nie otrzymuje leczenia zgodnego z potrzebami. Zejście do poziomu diagnoz i połączenie informacji z modelu z danymi Ministerstwa Zdrowia ukazuje skalę problemu. W wypadku raka piersi aż 3,5 tys. kobiet nie jest objętych leczeniem radioterapeutycznym, choć powinny. Przykład ten dobrze ukazuje jednak złożoność zagadnienia. Leczenie radioterapeutyczne towarzyszy operacji oszczędzającej w 1. i 2. stadium choroby. W Polsce aż 2,6 tys. kobiet z wczesnym stadium raka piersi poddawanych jest mastektomii, choć zabieg oszczędzający zgodnie z modelem powinien być u nich preferowaną formą leczenia. Po mastektomii część chorych nie wymaga już radioterapii – jej brak jest więc konsekwencją pierwotnej decyzji dotyczącej formy leczenia. Pytanie jednak pozostaje: dlaczego tak duża grupa pacjentek poddawana jest operacji, która jest dla nich bardziej okaleczająca, choć udowodniono już, że nie daje większej szansy na pełne wyleczenie, a nawet – jak pokazują niektóre publikacje – może oznaczać niższe szanse przeżycia? Chemioterapia Około 55 proc. nowo zdiagnozowanych pacjentów wymaga chemioterapii, zgodnie z modelem uwzględniającej również programy lekowe i terapie celowane. Jednocześnie, jak pokazują ostatnie publikacje, udział hospitalizacji w cyklach chemioterapii bez programów lekowych sięga nawet 60 proc. W krajach rozwiniętych chemioterapia obejmująca również leczenie celowane prowadzona jest w formie świadczenia ambulatoryjnego lub jednodniowego w pobliżu miejsca zamieszkania Tabela 2. Zapotrzebowanie na radioterapię w 2015 r. Wszyscy pacjenci wymagający radioterapii (pacjenci nowi i ze wznową choroby; terapia radykalna i paliatywna) Całkowita liczba frakcji

93 245

1 420 148

Liczba frakcji / akcelerator / rok

8 700

Zapotrzebowanie na akceleratory

164

74 menedżer zdrowia

pacjentów. Odsetek hospitalizacji towarzyszących chemioterapii w Wielkiej Brytanii czy Francji nie przekracza 5 proc. Koszty ponoszone przez system w związku z hospitalizacją w tym wypadku nie przekładają się na lepszy efekt terapeutyczny. Zwiększenie udziału leczenia ambulatoryjnego wydaje się więc oczywistą i bardzo pożądaną zmianą, zważywszy na niedobory w innych dziedzinach. O jakich wielkościach mówimy? Biorąc pod uwagę specyfikę kraju – poziom rozwoju infrastruktury i odległości do ośrodków w niektórych regionach – osiągnięcie 5 proc. hospitalizacji w Polsce byłoby zbyt dużym wyzwaniem, jednak scenariusz przyjmujący docelowo 10 proc. wydaje się już realny. Przy takim założeniu – przy wyłączeniu z kosztów leków i kosztów dodatkowych, które są jednakowe niezależnie od sposobu podania – obecny model opieki ma potencjał oszczędności wynoszący 367 mln zł rocznie. Pieniądze te można przenieść do innych dziedzin, które wymagają dofinansowania, jak na przykład programy lekowe. Wspomniana kwota to około jednej trzeciej aktualnych rocznych wydatków na terapie celowane. Model a rzeczywistość Model dla Polski stworzyły zespoły Danych-i-Analiz oraz Revelva Concept na zlecenie Fundacji Onkologia 2025. Inspiracją były podobne narzędzia, które powstawały na świecie – między innymi w Australii, Anglii, Szkocji, oraz międzynarodowy model IAEA. Ich zadaniem było wesprzeć organy administracyjne, środowiska lekarskie i organizacje pozarządowe w merytorycznym dialogu na temat potrzeb w onkologii. I spełniły oczekiwania, jakie z nimi wiązano. Modele pokazują wizję systemu idealnego – pełnej dostępności leczenia dla wszystkich pacjentów, leczonych według potwierdzonych naukowo metod. Siłą rzeczy eksponują rozbieżności między wizją idealną a rzeczywistością. Ale w tym właśnie tkwi ich siła – modele pozwalają na zdiagnozowanie luk, oszacowanie ich wielkości i wyznaczenie kierunku zmiany. Problemem, z którym trzeba się zmierzyć w Polsce, jest jakość danych stanowiących wsad do modeli. Szacunki dotyczące tak podstawowej informacji, jak liczby nowych zachorowań na raka w Polsce, różnią się zależnie od źródła nawet o 38 tys. Tylko w niewielkim odsetku raportowane są kluczowe dane, czyli stopień zaawansowania choroby. Doprowadzenie do pozyskania rzeczywistych, kompletnych i zaudytowanych danych epidemiologicznych powinno być najważniejszym celem systemu. Bez nich jesteśmy skazani na szacunki z dużym marginesem niepewności, na bazie których nie sposób odpowiedzialnie podejmować decyzje o wydatkach operacyjnych i inwestycjach. Ewelina Żarłok, Mirosław Stachowicz Ewelina Żarłok jest partnerem w Revelva Concept i ekspertem Fundacji Onkologia 2025. Mirosław Stachowicz jest prezesem Fundacji Onkologia 2025. listopad 9/2015

rozmowa

Zrozumieć pacjenta. Zaplanować budżet. Wykonać projekt

celu ukazanie rzeczywistego postrzegania naszego szpitala przez pacjentów. Istotne były opinie chorych na temat oferowanych usług oraz jakości obsługi personelu medycznego. Ponadto prześledzono organizację procesu rejestracji oraz jego dokumentację w poszczególnych rodzajach świadczeń. Wyniki analiz wskazały, że najsłabszym punktem szpitala jest rejestracja telefoniczna. Pacjenci nie mogli się do nas dodzwonić, ponieważ rejestratorki jednocześnie przyjmowały zapisy telefoniczne i bezpośrednie. To stwarzało duże problemy komunikacyjne, powodowało frustrację zarówno pacjentów, jak i personelu, generowało także olbrzymie kolejki w holu rejestracji. Z punktu widzenia jakości obsługi pacjenta istotna okazała się również konieczność podniesienia kompetencji zawodowych pracowników rejestracji w zakresie komunikacji z pacjentem.

Fot. Archiwum M. Kulickiego

W jaki sposób rozwiązał pan problemy związane z rejestracją w swojej placówce?

O reorganizacji Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach opowiada prezes Marcin Kulicki Szpital w ostatnim czasie przeszedł organizacyjną przemianę. Co skłoniło pana do podjęcia takiej decyzji? Koncepcja zmian organizacyjnych powstawała od ubiegłego roku. Zarządzanie zmianą jest procesem, do którego trzeba się dogłębnie przygotować. Mając na względzie realizację usług medycznych na wysokim poziomie przy jednoczesnym spełnieniu wymagań pacjentów szpitala, zdecydowałem się przeprowadzić z pomocą firmy IRONteam audyt komunikacyjny. Co było przedmiotem analizy? Audyt uwzględniał analizę struktury organizacyjnej placówki, weryfikację procesu rejestracji oraz badanie satysfakcji pacjentów. W placówce przeprowadzono badania ankietowe w formie wywiadów bezpośrednich wśród pacjentów i osób towarzyszących. Miały one na listopad 9/2015

Z pomocą przyszły sprawdzone rozwiązania technolo giczne w zakresie komunikacji. Firma IRONteam wdrożyła system GATEway – medyczne call center. Teraz w Centrum Informacji i Rejestracji Telefonicznej w godzinach szczytu pod numerem telefonu (25) 64 03 301 dyżurują cztery osoby, a poza tymi godzinami dwie. Zmiany organizacyjne polegające na wydzieleniu zespołu do obsługi call center z pracowników rejestracji znacznie zmniejszyły kolejki w placówce oraz wyeliminowały nieodebrane połączenia. Ponadto przeszkolenie personelu odpowiedzialnego za obsługę pacjenta z zasad prawidłowej komunikacji zwiększyło satysfakcję naszych pacjentów. Wbudowana w system call center wikipedia, zawierająca bazę dokumentów i procedur obowiązujących w naszej placówce, poprawiła komfort pracy personelu i zapewniła istotne wsparcie merytoryczne. Czy oprócz call center wprowadził pan inne udogodnienia dla pacjentów? Uruchomienie call center było częścią procesu mającego stworzyć pacjentom możliwość zdalnego załatwiania spraw w naszym szpitalu. Dodatkowo raport z audytu rekomendował zmianę organizacji przestrzeni w holu recepcyjnym. Zdecydowałem się przebudować hol główny w rejestracji tak, aby usprawnić ruch pacjentów i stworzyć dla nich przyjazną przestrzeń. W tym celu wprowadziłem system kolejkowy z automatami wydającymi numerki do rejestracji oraz zrezygnowałem z bariery komunikacyjnej, którą stanowiła szyba oddzielająca rejestrację od pacjentów zapisujących się na wizytę. Ponadto dla osób oczekujących w kolejce do rejestracji powstała strefa pacjenta wyposażona w wygodne siedzenia. Pozwoliło to znacznie poprawić jakość obsługi, wyeliminować stresogenne sytuacje i dało pacjentom komfort oczekiwania w dogodnym dla nich miejscu. Rozmawiała Marta Oleś menedżer zdrowia 75

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Eksperci Żyjemy w czasach triumfu rozumu. Dlatego dzisiaj niemal każdy chce pokazać, że za jego decyzją stoją argumenty wynikające z dogłębnej, rozumowej analizy sytuacji. Dowodem na to ma być korzystanie z rad ekspertów, którzy znają się na danej dziedzinie i podpowiadają, co jest dobrym rozwiązaniem, a co złym. Przy reformowaniu ochrony zdrowia nie jest inaczej. Gdy na początku lat 90. ubiegłego wieku szykowano w Polsce reformę zmieniającą państwową, budżetowo-zaopatrzeniową służbę zdrowia na system ubezpieczeniowo-rynkowy, wsparto się – oczywiście – na opiniach licznych ekspertów. Na konkretnych przykładach (Niemiec, Holandii i innych krajów) udowadniali oni, że proponowany model jest lepszy niż model „siemaszkowski”. W tym samym czasie goszczący w Polsce eksperci z Japonii (pamiętam ich wystąpienie w „Wiadomościach” TVP) przekonywali, że system

”

mi) obejmującymi internistów, pediatrów, ginekologów i innych specjalistów oraz zespolonymi z nimi szpitalami. Po wielu latach koncepcja ta powróciła do naszego kraju, popularyzowana przez ekspertów pod bardziej nowoczesną nazwą „opieki koordynowanej”. Żeby dopełnić obrazu udziału ekspertów w reformowaniu ochrony zdrowia, trzeba dodać jeszcze jedno zjawisko. Znam eksperta, który kilka lat temu przekonywał publicznie, że najlepiej służba zdrowia funkcjonuje w tych krajach, w których udział państwa jest najmniejszy, i w tym kierunku powinna pójść Polska. Dzisiaj przekonuje on, że do naprawy polskiej służby zdrowia konieczne jest większe zaangażowanie państwa. Parę lat temu twierdził, że wydzielona składka zdrowotna to największa zaleta reformy z 1999 r., dzisiaj uważa, że trzeba powrócić do finansowania budżetowego.

łędem jest oczekiwanie od ekspertów odpowiedzi na pytanie, który B system opieki zdrowotnej jest najlepszy. Ekspert ma jedynie pokazać, jakie konkretne skutki przyniesie określone rozwiązanie

budżetowy jest lepszy – tańszy i skuteczniejszy – niż ubezpieczeniowy, i przestrzegali Polskę przed porzuceniem dotychczasowego modelu. Jeszcze inni eksperci (związani z Unią Wolności) wskazywali wówczas, że najlepsza jest samorządowa służba zdrowia, funkcjonująca np. w Szwecji. Wprowadzono ją nawet pilotażowo i na krótko w wybranych wielkich miastach. Partie wolnorynkowe przedstawiały zawsze opracowania ekspertów, wskazujące, że najlepsza jest służba zdrowia oparta na dobrowolnych ubezpieczeniach zdrowotnych i wolnym rynku świadczeń medycznych. Podobnie jest z rozwiązaniami bardziej szczegółowymi. W tym samym czasie, gdy nasi reformatorzy uczyli się u holenderskich ekspertów, że w POZ powinien pracować lekarz rodzinny zamiast zespołu specjalistów, a szpitale powinny być odrębne od opieki ambulatoryjnej, eksperci z WHO ogłosili, że najlepszym modelem publicznej służby zdrowia jest obowiązujący w Związku Radzieckim z poliklinikami (przychodnia-

76 menedżer zdrowia

”

Czy wobec powyższych przykładów jest w ogóle sens konsultować z ekspertami takie czy inne rozwiązania w systemie ochrony zdrowia? Moim zdaniem – tak, ale trzeba umieć z tych ekspertyz korzystać. Błędem jest oczekiwanie od ekspertów odpowiedzi na pytanie, który system opieki zdrowotnej jest najlepszy. Ekspert ma jedynie pokazać, jakie konkretne skutki przyniesie określone rozwiązanie, a politycy muszą zdecydować, jakie skutki (jakie cele) chcą osiągnąć, które z nich są ważniejsze (priorytetowe), a które mniej ważne. Dla niektórych najważniejsze będzie, aby system opieki zdrowotnej był wydolny („bezkolejkowy”), dla innych, aby był najtańszy, a jeszcze dla innych, aby bezwzględnie szanował wolności obywatelskie. Jeśli spytać eksperta, jaki model opieki zdrowotnej wprowadzić, będzie się on kierował swoimi priorytetami, które nie mają charakteru obiektywnej wiedzy, ale wynikają z jego osobistych przekonań albo oczekiwań partii, która go zatrudniła. n

listopad 9/2015

ORGANIZATOR: Wydawnictwo Termedia PATRONAT NAUKOWY: Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

RADA NAUKOWA: PRZEWODNICZĄCY prof. dr hab. Jacek WYSOCKI rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej CZŁONKOWIE dr hab. Jarosław DROBNIK prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej prof. dr hab. Zbigniew GACIONG kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii dr hab. Anna POSADZY-MAŁACZYŃSKA kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego

f e l i e t o n

szkiełko i oko

fot. Archiwum

Jakub Szulc

Czy starczy sił Przede wszystkim należy pogratulować nowemu ministrowi zdrowia, senatorowi Konstantemu Radziwiłłowi. Po pierwsze, sukcesu wyborczego, po drugie, odwagi – bo zdecydował się objąć resort, moim zdaniem, najtrudniejszy. Przed ministrem i ministerstwem wiele wyzwań. Co prawda lejtmotywem kampanii parlamentarnej w obszarze zdrowia stała się likwidacja NFZ (dla mnie niezrozumiała, bo bez konkretnych propozycji, co zamiast), jednak zobowiązaniem o największym ciężarze gatunkowym była zapowiedź zwiększenia finansowania publicznego o połowę – do 6 proc. PKB. Dobrze, że już po objęciu teki Konstanty Radziwiłł potwierdza konieczność wzrostu nakładów na ochronę zdrowia. To duże zadanie, zwłaszcza że nie udało się

”

pieczeniowego, jak np. Norwegia czy Anglia, o tyle nie znamy żadnych konkretów zasygnalizowanej propozycji. A nie jest to sprawa bez znaczenia, wziąwszy pod uwagę, że znakomita większość świadczeniodawców w Polsce to podmioty prywatne. Renacjonalizacja? Mało prawdopodobne. Finansowanie tylko podmiotów publicznych? Raczej nierealne. Głównym argumentem za powrotem do systemu budżetowego jest zwiększenie finansowania. Warto więc pamiętać, że to składka zdrowotna pozwoliła na oderwanie wydatków na zdrowie od corocznej szarpaniny budżetowej, z której minister zdrowia z reguły nie wychodził zwycięsko. Tyle kampania. A rzeczywistość? Właściwe ustawienie relacji POZ–AOS–szpital, płacenie za efekt zdrowotny,

arto pamiętać, że to składka zdrowotna pozwoliła na oderwanie W wydatków na zdrowie od corocznej szarpaniny budżetowej, z której minister zdrowia z reguły nie wychodził zwycięsko

nikomu z rządzących przez ponad 10 lat. Co prawda nakłady na zdrowie wzrastają w Polsce zarówno w wymiarze nominalnym, jak i realnym (skutek „przywiązania” składki do funduszu wynagrodzeń), jeżeli jednak spojrzymy na odsetek PKB wydawany na zdrowie, już tak różowo nie jest. Nawet nie dlatego, że przez lata udział wydatków publicznych na zdrowie liczony w odsetku PKB bardzo powoli, ale systematycznie spada. Większym problemem jest to, jak bardzo Polska odstaje pod względem wydatków zdrowotnych od unijnej średniej, o czołówce nawet nie wspominając. To chyba największe oczekiwanie w skali makro – powoli zaczynamy zdawać sobie sprawę, że za dzisiejszą składkę nie da się wszystkim wszystkiego sfinansować. Z zapowiedzi przedwyborczych dużą niewiadomą jest powrót do systemu budżetowego. O ile można wskazać wiele państw bez systemu składkowego czy ubez-

78 menedżer zdrowia

”

a nie za procedurę, reforma organizacji leczenia szpitalnego, realizacja zapisów ustawy refundacyjnej o przeznaczaniu oszczędności z refundacji na wprowadzanie nowych terapii, poważne podejście do zapaści kadrowej w ochronie zdrowia – to tylko niektóre z istotnych i nierozwiązanych problemów opieki zdrowotnej w Polsce, nad którymi trzeba się będzie pochylić. Czego się obawiam? Że zdrowie zejdzie z politycznej agendy, zanim zdąży tam tak naprawdę zagościć. Że stanie się, jak przez ostatnie 25 lat, dzieckiem niechcianym i krnąbrnym – takim, które się toleruje, bo nie ma innego wyjścia, ale szkoda w nie inwestować, bo i tak nic dobrego z niego nie wyrośnie. Że przy idących w grube miliardy zobowiązaniach poczynionych w kampanii wyborczej nie starczy ni sił, ni środków na zajęcie się problemami, których jest coraz więcej i które same na pewno się nie rozwiążą. n

listopad 9/2015

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2016 r. (10 numerów) 1–10/2016 Pó³roczna prenumerata (2016, 5 numerów) w tym VAT 5%

Roczna prenumerata (2016, 10 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–5/2016 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 6–10/2016 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2016 (10 numerów) – 120 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

7 października Trybunał Konstytucyjny rozpatrywał wniosek NRL w sprawie zbadania zgodności niektórych przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty dotyczących prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z sumieniem (tzw. klauzuli sumienia) z konstytucją. Wątpliwości Rady budziło ograniczenie prawa do klauzuli sumienia w sytuacjach niecierpiących zwłoki, niezwiązanych z nagłością stanu pacjenta, zobowiązanie lekarza korzystającego z klauzuli sumienia do wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym oraz obowiązek uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej, a także (gdy lekarz wykonuje zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby) obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego.

”

Trybunał

fot. Archiwum

Z sumieniem czy bez sumienia tować ten fakt w dokumentacji medycznej. Trybunał nie podał, w jaki sposób należy to zrobić, ale wydaje się, że wpis mógłby brzmieć np.: „Pacjent zwrócił się do mnie z prośbą o… Nie stwierdziłem okoliczności opisanych w art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty i na podstawie art. 39 tej ustawy odmówiłem spełnienia prośby pacjenta”. Jednocześnie należy podkreślić, że lekarz korzystający z klauzuli nie jest zobowiązany do ujawniania swego światopoglądu, przekonań religijnych lub wyznania. • Jeśli lekarz odmawiający wykonania świadczenia niezgodnego z sumieniem wykonuje zawód na podstawie stosunku pracy (etat) lub w ramach służby, ma obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego. Także i tu TK nie podał szczegółów powiadomienia, ale mogłoby ono wyglądać np. tak:

potwierdził wagę autonomii zawodowej lekarzy

Trybunał zauważył, że sprawa charakteryzuje się szczególną zawiłością i w związku z tym obradował w pełnym składzie. W orzeczeniu potwierdził, że zasadnicze wątpliwości Rady są słuszne. W związku z tym uznał, że: • Lekarz ma prawo odmówić wykonania świadczenia niezgodnego z sumieniem, pod warunkiem że zwłoka w jego udzieleniu nie spowoduje niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W pozostałych wypadkach niecierpiących zwłoki lekarz może skorzystać z klauzuli sumienia. Należy więc uznać, że niezwiązane z nagłością medyczną oczekiwania pacjenta dotyczące wykonania świadczenia nie są powodem, by lekarza zmusić do postępowania niezgodnego z sumieniem. • Lekarz, odmawiając wykonania świadczenia niezgodnego z sumieniem, nie ma obowiązku wskazywania możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym. Jednocześnie, nie potwierdzając wątpliwości Rady, TK uznał, że: • Lekarz, odmawiając wykonania świadczenia niezgodnego z sumieniem, ma obowiązek uzasadnić i odno-

80 menedżer zdrowia

”

„Pacjent X zwrócił się do mnie z prośbą o… Nie stwierdziłem okoliczności opisanych w art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty i na podstawie art. 39 tej ustawy odmówię spełnienia tej prośby”. Podobnie jak w sprawie dokumentacji, lekarz nie jest zobowiązany do ujawniania przełożonemu swego światopoglądu, przekonań religijnych lub wyznania. Nie ma też obowiązku ujawniania swych zamiarów na przyszłość w tym zakresie. W ten sposób TK potwierdził wagę autonomii zawodowej lekarzy. Dla wypełnienia swych zadań lekarz powinien bowiem mieć swobodę działania zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną. Dobrze pojęta autonomia lekarza jest bowiem ważnym warunkiem realizacji prawa pacjenta do bycia leczonym zgodnie ze sztuką lekarską (a nie pod naciskiem społecznym, wymagań administracyjnych czy oczekiwań finansowych). Pośrednio TK wskazał też, że to lekarz o zintegrowanej osobowości, niedziałający wbrew sobie, jest gwarantem jakości opieki i bezpieczeństwa pacjenta. Przyznał też, że ani lekarz, ani placówka opieki zdrowotnej nie mogą być uznani za gwarantów uprawnień przyznanych obywatelom przez państwo. n

listopad 9/2015

DzIĘKUJeMy DR. WIllIAMoWI C. CAMpbelloWI

...za dar wzroku dla milionów ludzi

69 tysięcy pracowników MSD na całym świecie dziękuje dr. Campbellowi z całego serca i jednocześnie gratuluje mu uhonorowania Nagrodą Nobla w dziedzinie medycyny wraz z prof. Satoshi omurą za odkrycie umożliwiające skuteczne leczenie ślepoty rzecznej. Jesteśmy dumni z tego, że badania prowadzone przez MSD odniosły tak spektakularny sukces. Dr Campbell w czasie prac nad awermektyną zasugerował, że jej pochodna – iwermektyna – może być skuteczna w leczeniu ślepoty rzecznej. Miał rację. Ślepota rzeczna to choroba pasożytnicza zagrażająca milionom mieszkańców Afryki i Ameryki południowej. W 1987 roku MSD rozpoczął unikatowy w skali świata program, w ramach którego lek Mectizan jest wytwarzany, dystrybuowany i rozdawany za darmo dla wszystkich potrzebujących. Firma zobowiązała się robić to tak długo, jak będzie to konieczne.

przez ponad 28 lat funkcjonowania programu przekazaliśmy ponad miliard dawek leku do krajów, w których występuje ślepota rzeczna. Dzięki wysiłkom MSD już trzy kraje zostały uznane przez Światową organizację zdrowia za wolne od tej choroby. badania dr. Campbella są doskonałym przykładem realizacji misji MSD: ochrona zdrowia i życia ludzkiego poprzez badania naukowe i odpowiedzialność społeczną. praca dr. Campbella i nasze wieloletnie zaangażowanie pozwoliły milionom ludzi na całym świecie cieszyć się darem, jakim jest wzrok. Dziękujemy i gratulujemy! zespół MSD Więcej informacji o projektach prowadzonych w obszarze społecznej odpowiedzialności na stronie www.msd.pl

CORP-1164343-0000