Menedżer Zdrowia 04-05/2016

Najbardziej wyczekiwana konferencja w ochronie zdrowia

» WSKAZUJEMY PROBLEMY SYSTEMU » SZUKAMY ROZWIĄZAŃ » WYTYCZAMY CELE Kontrowersyjne tematy, gorące dyskusje, pasjonujące debaty z udziałem liderów ochrony zdrowia

numer 4-5 (149-150) rok XVI

Kaso chorych, wróć!

– Zdecentralizowanie systemu usprawni jego działanie. Przy wielości problemów i zdarzeń, które występują w obszarze ochrony zdrowia jednocześnie w krótkim czasie, zbyt scentralizowana struktura i zbyt scentralizowana decyzyjność skutkuje pełną niewydolnością systemu – powiedział Andrzej Sośnierz.

s. 8

Zamiatanie zakażeń pod dywan Według danych Głównego Inspektoratu Sanitarnego jest niemal idealnie. Tylko 401 ognisk epidemicznych w nieco ponad 20 proc. polskich szpitali w 2014 r. Nic, tylko się cieszyć, że mamy tak bezpieczne lecznictwo zamknięte. Tylko czy wynik nie jest naciągany?

s. 12

6 Top 10 8 Kaso chorych, wróć!

Rozmowa z Andrzejem Sośnierzem Krystian Lurka

cover 12 Zamiatanie zakażeń pod dywan

Justyna Wojteczek

konkurencja w ochronie zdrowia

20 Dwie strony medalu

rozmowa 58 O absurdach mówmy głośno

Rozmowa z Bartoszem Arłukowiczem Krystian Lurka

60 Czas na zmianę sposobu leczenia chorych na POChP

Rozmowa z Ryszardą Chazan Kamilla Gębska

mapy zdrowotne

62 Mapy, ale właściwie czego?

Maciej Biardzki

Opracowanie raportu: Krystian Lurka pielęgniarstwo

40 Konkurencja – to brzmi pozytywnie

66 Czy pielęgniarki staną na pierwszej linii frontu w POZ?

Beata Małecka-Libera

Dorota Kilańska

44 Jak województwo dba o ochronę zdrowia

74 Siostro, ja tylko po receptę

Bartosz Pędziński

54 Konkurencja moderowana współtworzeniem

ratownictwo medyczne

76 Ratownik może więcej, ale…

Roman Kolek

Tomasz Szelągowski

Wydawca: Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Edyta Wcisło, Jan Gessek

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

biuro w Warszawie tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Nakład do 10 000 egz. prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Partner wydania

Dwie strony medalu Przedstawiamy analizę dobrych i złych przykładów rywalizacji w ramach wybranych europejskich systemów ochrony zdrowia.

Omawiamy systemy w Finlandii, Holandii, Hiszpanii i Słowenii.

s. 20

Mapy, ale właściwie czego?

Na odpowiednio skonstruowane mapy potrzeb zdrowotnych czekamy od wielu lat. Miały być drogowskazem, w jaki sposób powinniśmy rozmieszczać miejsca udzielania usług, aby zapewniały one bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Mapy przedstawione przez resort nie spełniają jednak tych oczekiwań.

s. 62 edukacja

108 Chroń dane pacjenta swego jak siebie samego

82 Cienie rezydentury

Monika Błońska

organizacja i zarządzanie

Ligia Kornowska

85 Wiedza i pieniądze

111 Teraz albo nigdy

Bartłomiej Leśniewski

Maciej Murkowski

komunikacja z pacjentem

artykuł sponsorowany

114 VII Forum Ochrony Zdrowia Forum Ekonomicznego

88 Powszechny lincz

Damian Patecki

innowacje

felietony

94 Pozaziemska służba zdrowia

116 Realizm i odpowiedzialność

Agata Kołodziejczyk

Krzysztof Bukiel

100 Recepta na kardiotoksyczność

118 Zamienił stryjek…

Błażej Linowski

Jakub Szulc

102 Polskie kolejki państwowe

120 Centrum Zdrowia Dziecka – dramatyczna rozgrywka

prawo Rafał Janiszewski

Konstanty Radziwiłł

105 Pytania do zamawiającego

Bartosz Majda

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor odpowiedzialny Ewa Gosiewska

marketing i reklama Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

redaktor prowadzący numeru Krystian Lurka

_projekt okładki i opracowanie graficzne: olga reszelska

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Ilustracje na okładce: iStockphoto.com (2x)

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

Koniec z ubieraniem się w czarne stroje czy grożeniem protestem za jakiś czas. Skończyła się zabawa w kotka i myszkę. Pielęgniarki ze związku zawodowego w Centrum Zdrowia Dziecka zorganizowały protest. „Biały personel” odszedł od łóżek chorych. Do 6 czerwca (czyli w momencie zamykania numeru) pielęgniarki nie porozumiały się z dyrekcją szpitala. W tym czasie ze strajku zostały wyłączone jedynie oddziały intensywnej terapii, patologii noworodka i blok operacyjny. Planowe operacje i badania diagnostyczne zostały odwołane.

Wykonywane były tylko zabiegi nagłe.

Małgorzata Syczewska, dyrektor placówki, podczas specjalnie zwołanego posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia (31 maja) przyznała, że od 23 do 27 maja 412 dzieci zostało wypisanych do domu, przekazanych do innych szpitali bądź odwołano ich przyjęcia. Syczewska powiedziała, że były to dzieci, które miały być hospitalizowane, poddane procedurom diagnostycznym, a także po operacjach lub w trakcie leczenia.

Strajk spowodowany jest m.in. tym, że pielęgniarki nie dostały – w całości – obiecanych 400 zł podwyżki, w placówce są ogromne braki personalne, a „biały personel” pracuje w pomniejszonych obsadach.

Fot. Archiwum

Infarma ma nowego prezesa Od 13 maja Infarmie szefuje Dorota Hryniewiecka-Firlej. Jest też nowy zarząd.

Wśród najważniejszych zamierzeń nowych władz jest aktywne uczestnictwo w dialogu wokół celów i założeń polityki lekowej państwa.

– Przed nami bardzo istotna dyskusja nad założeniami polityki lekowej państwa – dokumentem, który może mieć fundamentalne znaczenie dla poprawy dostępu pacjentów do nowoczesnej farmakoterapii – powiedziała nowo wybrana prezes, obejmując stanowisko. Dodała, że to duża odpowiedzialność i zobowiązanie do aktywnego uczestnictwa w kształtowaniu systemowych rozwiązań w ochronie zdrowia, tak by głos innowacyjnych firm farmaceutycznych był zawsze słyszalny, a przede wszystkim – merytoryczny.

Fot. iStockphoto.com

Fot. PAP/acek Turczyk

PIELĘGNIARKI ODCHODZĄ OD ŁÓŻEK CHORYCH

Nierównowaga w wycenie świadczeń kardiologicznych W szpitalach pacjenci mają zapewniony dostęp do świadczeń kardiologii inwazyjnej finansowanych ze środków publicznych, a wskaźnik śmiertelności po zabiegach tego typu obniżał się z roku na rok. Do takich wniosków doszli specjaliści z NIK po skontrolowaniu polskich szpitali.

Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę na dysproporcję w wycenie przez NFZ świadczeń kardiologii inwazyjnej i zachowawczej. Stawki wypłacane za leczenie zachowawcze nie pokrywają jego kosztów, natomiast 5- i 6-krotnie wyższe kwoty za leczenie inwazyjne sprawiają, że placówki, zwłaszcza niepubliczne, koncentrują się na udzielaniu tych świadczeń i chętnie przejmują szpitalne oddziały kardiologii. W ciągu 10 lat wydatki NFZ na kardiologię wzrosły trzykrotnie – z 1 do 3 mld zł.

Kontrola NIK została przeprowadzona w 12 szpitalach (5 publicznych i 7 niepublicznych). Zainteresowanie izby wzbudziło nieproporcjonalnie duże zwiększenie wydatków na kardiologię inwazyjną, które w tym czasie wzrosły 6-krotnie – z 0,2 mld do 1,2 mld zł.

Fot. PAP/Leszek Szymański

Kłótnia o audyt Minister zdrowia przedstawił wnioski z audytu, który Prawo i Sprawiedliwość przeprowadziło w resorcie. Jak powiedział Konstanty Radziwiłł (na zdjęciu), zaniedbania w informatyzacji służby zdrowia i gigantyczne zadłużenie szpitali to największe błędy jego poprzedników.

– Projekt P1 nie działa, a polski budżet wciąż jest narażony na ryzyko wielomilionowych strat z tego tytułu – powiedział minister. Konstanty Radziwiłł podkreślił też, że zadłużenie placówek medycznych osiągnęło gigantyczny poziom 14 mld zł.

Na oskarżenia Radziwiłła odpowiedział Bartosz Arłukowicz. Przypomniał, że aktualny minister od 2010 do 2015 r. był jednym z najważniejszych ekspertów zatrudnionych w Centrum Systemów Informatycznych Ochrony Zdrowia w Polsce, które było odpowiedzialne za wdrażanie systemu P1. Konstanty Radziwiłł nie pozostał dłużny: – Trzeba zacząć od tego, że dzisiaj rozmawiamy o audycie rządu, który już nie rządzi. Z ław opozycji podnoszą się osoby, które nie mają nic do powiedzenia. Próbuje się natomiast wzniecać zasłonę dymną – odpowiedział. Stwierdził też, że czynienie zarzutu z tego, że był ekspertem CSIOZ, i przypisywanie mu odpowiedzialności za zapaść systemu P1 jest absurdem.

6 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2016

Pierwsza „brygada Ziobro”

Rząd szykuje reformę podatkową. Wkrótce będziemy płacić jednolitą progresywną daninę, której stawka byłaby uzależniona od zarobków. Decyzja polityczna już zapadła, a prace legislacyjne mają potrwać do końca roku. Henryk Kowalczyk, szef Komitetu Stałego Rady Ministrów, przyznał, że ma nadzieję, iż za dwa lata nikt nie będzie już pamiętał, co to jest PIT, i potwierdził tym samym, że rząd pracuje nad jednolitym podatkiem, który miałby połączyć PIT i składki na ZUS i NFZ. To oznacza, że zamiast nich zostanie wprowadzony jednolity podatek. W ten sposób rząd chce zmienić strukturę klina podatkowego. Politycy tę decyzję już zaakceptowali. Nowy podatek ma być progresywny, czyli stawka opodatkowania będzie rosła wraz ze wzrostem dochodu podatnika. Założenia do tego projektu mają zostać przedstawione najpóźniej jesienią, a do końca roku mają potrwać prace legislacyjne. Później rząd daje sobie rok na wprowadzenie zmian i wdrożenie nowego systemu. Jednolity podatek może zacząć obowiązywać od 1 stycznia 2018 r.

To rekord. Jeszcze nigdy w historii śląskiego NFZ placówka nie dostała takiej kwoty za nadwykonania. Zgodnie z ugodą zawartą między Polsko-Amerykańskimi Klinikami Serca a śląskim NFZ w lutym, kliniki miały otrzymać prawie 52 mln zł. Ostateczny termin wypłaty pieniędzy upłynął, ale dyrektor śląskiego NFZ Jerzy Szafranowicz i prezes placówki prof. Paweł Buszman (na zdjęciu) porozumieli się w sprawie jego przedłużenia.

Szef Klinik zgodził się też na pomniejszenie należnej kwoty o 2,6 mln zł. To pieniądze za świadczenia niezwiązane bezpośrednio z ratowaniem życia.

Zgodnie z wcześniejszymi zapowiedziami w prokuraturach powstają specjalne komórki przeznaczone do tropienia błędów medycznych. Zespoły już zostały ochrzczone mianem „brygad Ziobro”, od nazwiska ich twórcy, obecnego ministra sprawiedliwości. Pierwszy zespół – w Katowicach – już jest. Ma liczyć kilku prokuratorów i zajmować się wyłącznie sprawami, które dotyczą błędów lekarzy lub personelu medycznego, których efektem była śmierć pacjentów. Podobne jednostki powstaną we wszystkich prokuraturach regionalnych, a w Prokuraturze Krajowej utworzone zostanie stanowisko koordynatora.

Przyczynkiem do powołania w prokuraturach specjalnych komórek do spraw błędów medycznych był raport Najwyższej Izby Kontroli. Wynika z niego, że w większości placówek medycznych w Polsce dokumentacja pacjentów prowadzona jest nierzetelnie.

Zespoły powołano rozporządzeniem ministra sprawiedliwości w kwietniu.

Fizjoterapeuci się cieszą

Młodzi – z pomocą starszych – idą do boju!

Mimo podejmowanych przez ministerstwo i posłów prób nie udało się zablokować ustawy o zawodzie fizjoterapeuty i weszła ona w życie 31 maja.

Fizjoterapeutom dopomogły rozdźwięki w łonie PiS. Przypomnijmy: jesienią ubiegłego roku, pod koniec rządów PO, została uchwalona ustawa dająca fizjoterapeutom szerokie uprawnienia.

Ustawę podpisał wywodzący się z PiS prezydent Duda, ma ona obowiązywać od czerwca.

Fizjoterapeuci, wzorem pielęgniarek, mają wyręczać lekarzy w prostszych czynnościach.

Zyskali prawo wyboru metody terapii bez zlecenia lekarza, stawiania diagnozy funkcjonalnej, precyzującej i rozwijającej diagnozę medyczną, a także prawo do własnego samorządu zawodowego.

Młodzi Menedżerowie Medycyny zostali powołani z inicjatywy prof. Jarosława Fedorowskiego (na zdjęciu), prezesa Polskiej Federacji Szpitali, i Ligii Kornowskiej, przedstawicielki młodego pokolenia i byłej wiceprezydent Międzynarodowego Stowarzyszenia Studentów Medycyny. Projekt jest odpowiedzią na rosnące zapotrzebowanie na kompetentną kadrę zarządzającą w medycynie, a zaczął się dzięki... „Menedżerowi Zdrowia”.

Pod opieką Polskiej Federacji Szpitali MMM będą zrzeszać najlepszych studentów oraz najmłodszych absolwentów kierunków medycznych, nauk o zdrowiu, prawniczych, ekonomicznych i informatycznych, którzy już aktywnie działają w sektorze ochrony zdrowia. Przygotowywanie młodych adeptów będzie polegało na spotkaniach z obecnymi liderami, praktykach w szpitalach, zapoznawaniu się z mechanizmem pracy podmiotów leczniczych, a także na rozmowach z przedstawicielami resortu ochrony zdrowia oraz innych instytucji państwowych. Planowane są również praktyki zagraniczne we współpracy z Europejską Federacją Szpitali HOPE. MMM będą uczestniczyć w tworzeniu innowacyjnych rozwiązań w ochronie zdrowia, opiniować aktualne wydarzenia i współpracować z interesariuszami systemu.

czerwiec-lipiec 4-5/2016

Fot. Archiwum

Fot. istockphoto.com

Fot. Archiwum

Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca dostaną 49 mln zł

Fot. Przemek Wierzchowski / Agencja Gazeta

Fot. Archiwum

BEZ PIT I SKŁADKI NA ZUS I NFZ

menedżer zdrowia 7

rozmowa

Fot. PAP/Andrzej Grygiel 2x

, H C Y R O H C O S A K WRÓĆ!

Rozmowa z Andrzejem Sośnierzem, zastępcą przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia, posłem Prawa i Sprawiedliwości, byłym prezesem NFZ i byłym szefem Śląskiej Kasy Chorych Konstanty Radziwiłł podczas prezentowania wyników audytu sporządzonego przez PiS ocenił to, co działo się w resorcie zdrowia w trakcie rządów koalicji PO-PSL. Skrytykował wprowadzenie projektu informatyzacji, pakiet onkologiczny i zadłużenie szpitali. Czy pana zdaniem minister nie ocenił zbyt surowo swoich poprzedników?

Minister łagodnie potraktował ekipę poprzednio rządzących. Z mojego punktu widzenia w wystąpieniu pominął szereg grzechów, które popełniła koalicja PO-PSL w zakresie ochrony zdrowia. Najważniejszym z nich jest wielka centralizacja władzy w służbie zdrowia, która nie pozwalała na odpowiednie zarządzanie systemem i która ograniczała możliwości „oddolnego” wpływania na struktury. Nawet za komuny nie było takiej centralizacji. Jedną z konsekwencji tego stanu rzeczy jest niesamowite spowolnienie wydawania najprostszych nawet decyzji.

8 menedżer zdrowia

Decentralizacja systemu usprawni jego funkcjonowanie?

Tak. Przy wielości problemów i zdarzeń, które występują w obszarze ochrony zdrowia jednocześnie w krótkim czasie, zbyt scentralizowana struktura i zbyt scentralizowana decyzyjność skutkuje pełną niewydolnością systemu. Politycy wprost kochają centralizować władzę. Bo cóż to za minister, który przyjeżdża do jakiegoś szpitala i na kierowane do niego prośby może odpowiedzieć: „Proszę się zwrócić do miejscowej kasy chorych”? W głębi naszych dusz ciągle mocno tkwi homo sovieticus i dlatego politykom marzą się takie spektakle, jakie urządza Putin podczas swoich widowiskowych konferencji prasowych. Według miłośników centralizacji prawdziwy minister to taki, który na zgłoszony problem zareaguje błyskawicznie, zruga terenowego dyrektora lub każe go zwolnić, a szpitalowi każe przydzielić dodatkowe pieniądze. I to jest minister, to jest czerwiec-lipiec 4-5/2016

rozmowa

W GŁĘBI NASZYCH DUSZ CIĄGLE MOCNO TKWI HOMO SOVIET ICUS I DL ATEGO POLITY KOM

MARZĄ SIĘ TAKIE SPEKTAKLE, JAKIE URZĄDZA PUTIN PODCZAS SWOICH WIDOWISKOW YCH KONFERENC JI PRA SOW YCH

władca. Kasy chorych zlikwidowano właśnie z tęsknoty za rolą ministra satrapy. Pamiętam, jak bardzo złościło ministra Łapińskiego, że nie mógł dyrektorom kas chorych wydawać bezpośrednich rozkazów. Mało tego.

Ja jako dyrektor Śląskiej Kasy Chorych zaskarżyłem niektóre centralne decyzje do Sądu Administracyjnego i... wygrałem. To się w głowach sowietikusów nie mieściło i dlatego kasy trzeba było zlikwidować.

Ostatnią ofiarą takiego myślenia była całkiem niedawno Agnieszka Pachciarz, prezes NFZ, która powołując się na prawo, odmówiła wykonania pewnej sugestii ministra satrapy. Już po chwili nie była prezesem. Zaraz potem NFZ jeszcze bardziej scentralizowano i teraz prezes już prawie nie ma żadnego pola do samodzielnych decyzji. Zgodnie z moim – i nie tylko moim – doświadczeniem zarządczym władzy należy mieć tylko tyle, na ile można z niej korzystać. Jeśli w jednym ręku skupimy za dużo władzy, to w takim systemie następuje paraliż decyzyjny. Po prostu minister satrapa nie jest w stanie w ciągu doby zająć się wszystkimi problemami, które do niego spływają. Po prostu, tak po ludzku, czerwiec-lipiec 4-5/2016

staje się niewydolny. Wspomnę tylko jeszcze o bardzo istotnej cesze systemu kas chorych. Kasy nie podlegały ministrowi, były instytucjami samodzielnymi, na których funkcjonowanie wpływ miał sejmik samorządowy, a nie minister. Minister, sterując systemem, mógł posługiwać się jedynie prawem, a nie swoją osobistą wolą.

I to też przeszkadzało. Tak nawiasem mówiąc, często z rozbawieniem obserwuję, jak zdeklarowani zwolennicy praworządności i demokracji w swoim codziennym działaniu nie potrafią obchodzić się z tymi narzędziami, a najczęściej wręcz je zwalczają. Organizacja kas chorych była zdecydowanie lepsza niż organizacja NFZ właśnie dlatego, że szereg decyzji mogło zapadać „na dole”. Działało to sprawniej i szybciej. Podam przykład. Już dwa lata temu pan Arłukowicz zapowiedział zmiany wyceny świadczeń w pediatrii. I co? I nic! Do tej pory nie udało się tego zrealizować. W kasie chorych taką decyzję można by podjąć w kilka dni lub kilka tygodni. Obecnie prezes NFZ wnioskuje w tej sprawie do ministra, ten zwraca się do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, która – jak dobrze pójdzie – odpowie po roku. Potem minister musi zatwierdzić to, co wymyśliła AOTMiT. Od niego trafia to do NFZ. Fundusz musi wydać zarządzenia, potem w tej sprawie musi być ogłoszony konkurs. Horror!

Ale cóż, jest transparentnie, jest proceduralnie, jest standardowo. Z przykrością stwierdzam, że winę za ten stan rzeczy ponosi nie tylko ministerstwo. O takie zawikłane procedury wnioskowali także medycy bez świadomości ich konsekwencji dla sprawności działania systemu. Trzeba wybrać: albo chcemy sprawnego, szybko reagującego systemu, albo będziemy bawić się w wielopiętrowe procedury.

Sugeruje pan zatem, żeby powrócić do kas chorych?

Tak, ale aby być dobrze zrozumianym: nie chodzi mi o nazwę, ale o sposób funkcjonowania. Niekoniecznie instytucja podobna do kasy chorych musi być tak nazwana, ale instytucja działająca na jej zasadzie będzie zdecydowanie bardziej sprawna. Jestem zwolennikiem utworzenia kas chorych powiązanych z urzędami marszałkowskimi, a także urzędu nadzoru ubezpieczeń menedżer zdrowia 9

rozmowa

JEŚLI W JEDN YM RĘKU SKUPIM Y ZA DUŻO WŁADZY, TO W TAKIM SYSTEMIE

NA STĘPU JE PAR ALIŻ DECYZYJNY zdrowotnych i związku kas chorych. Urząd sprawdzałby, czy decyzje podejmowane przez jedną z szesnastu kas są zgodne z prawem, a związek upowszechniałby dobre wzorce i koordynowałby działania.

Czy pana zdaniem możliwy jest w tej chwili powrót do systemu kas chorych?

Taka decyzja jest możliwa w każdym momencie. Najlepiej podejmować takie działania w pierwszym roku kadencji, kiedy to powinno się realizować najtrudniejsze zadania. Powrót do systemu kas chorych powinien nastąpić jak najszybciej, ale z drugiej strony, jeśli nie ma czytelnej koncepcji zmian, lepiej się wstrzymać.

Szansa oczywiście istnieje, ale ostateczne decyzje dotyczące kierunku zmian podejmie minister. W tej chwili trwają prace koncepcyjne i dyskusje, stąd i mój głos w tej sprawie.

10 menedżer zdrowia

Powiedział pan, że organizacja kas chorych była zdecydowanie lepsza niż organizacja NFZ. Można domniemywać, że zapowiedź likwidacji pana cieszy. Czy tak jest?

Zlikwidowanie NFZ tylko dlatego, że w trakcie kampanii wyborczej takie zmiany się zapowiedziało, czyli likwidacja dla likwidacji, to zły pomysł. Najpierw trzeba mieć pomysł na lepszy, sprawniejszy system, a dopiero potem likwidować. Moim zdaniem takim lepszym pomysłem są właśnie kasy chorych. Natomiast zmiana polegająca na tym, że oddziały wojewódzkie podporządkuje się wojewodom, to zły pomysł. To nawet może pogorszyć sytuację. Takiego pomysłu lepiej nie wdrażać. Lepiej już zostawić ten nieszczęsny NFZ. Obecne plany Ministerstwa Zdrowia to pierwszy rodzaj likwidacji czy drugi?

Nie znam jeszcze planów ministerstwa, ale trochę się dziwię, że nad zmianami odwracającymi się od poprzednich wdrożeń pracują ci sami ludzie, którzy te poprzednie wdrożenia wymyślali. Dla dobra sprawy byłoby wskazane, aby zmiany wprowadzali innowatorzy, którzy współpracowaliby z doświadczoną kadrą urzędniczą. Takie połączenie nowości z doświadczeniem. Czy ministrowi uda się zbudować taki zespół – nie wiem.

Rozmawiał Krystian Lurka czerwiec-lipiec 4-5/2016

DBAMY O MIĘDZYNARODOWY

ROZWÓJ POLSKICH

CZASOPISM MEDYCZNYCH LICZBY MÓWIĄ SAME ZA SIEBIE:

42 czasopisma naukowe 9 z IMPACT FACTOR 15 w prestiżowej bazie PubMed DYREKTOR DZIAŁU NAUKOWEGO WYDAWNICTWA TERMEDIA: prof. Maciej Banach KONTAKT: Wydawnictwo Termedia, tel. 61 822 77 81, w. 600 e-mail: d.ziolkowska@termedia.pl, m.demska@termedia.pl

cover

Fot. © Bull's Eye/ImageZoo/Corbis

Zakażenia szpitalne: stłucz termometr, nie będziesz miał gorączki

Z AMIATANIE Z AK A ŻEŃ POD DY WAN Tylko 401 ognisk epidemicznych w nieco ponad 20 proc. polskich szpitali w 2014 r. To dane Głównego Inspektoratu Sanitarnego. Nic, tylko się cieszyć, że mamy tak bezpieczne lecznictwo zamknięte. Tylko czy wynik nie jest naciągany? Problem w tym, że zakażenia szpitalne to w Polsce wielka niewiadoma, bo system ich raportowania i kontroli pozostawia wiele do życzenia.

12 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2016

cover

Eksperci szacują, że w Europie z powodu zakażeń szpitalnych niepotrzebnie umiera kilkadziesiąt tysięcy pacjentów rocznie. Ilu w Polsce? Nie wiadomo, ale Grupa Ekspertów ds. Zwalczania Zakażeń Związanych z Opieką Zdrowotną uważa, że ich liczba sięga dziesiątek tysięcy.

Milion złotych kary – W szpitalu był brud i była możliwość zakażenia salmonellą – mówiła sędzia Sądu Apelacyjnego w Warszawie, uzasadniając wyrok nakładający na znany stołeczny szpital kliniczny obowiązek wypłacenia poszkodowanej pacjentce miliona złotych zadośćuczynienia i dożywotniej renty w wysokości 6 tys. zł miesięcznie. Jedną ze szkód było zakażenie pacjentki podczas jej pobytu w tym szpitalu.

Roszczenia z tytułu zakażeń to pokaźna grupa spraw wpływających do wojewódzkich komisji orzekających o zdarzeniach medycznych. I choć większość jest oddalana jako niezasadna, to wciąż zakażenia szpitalne są jednym z największych zagrożeń w opiece zdrowotnej.

Grupa Ekspertów ds. Zwalczania Zakażeń Związanych z Opieką Zdrowotną, na czele z przewodniczącym prof. Andrzejem Gładyszem, sformułowała listę najważniejszych działań, których „wdrożenie pozwoliłoby opanować epidemię zakażeń szpitalnych i jednocześnie pomóc odbudować zaufanie pacjentów do placówek medycznych”. List z postulatami trafił do ministra zdrowia.

Termin nie został wybrany przypadkowo. W tym roku powinno w końcu ruszyć kontraktowanie, a to właśnie płatnik może skutecznie oddziaływać na szpitale, stosując bodźce finansowe, by efektywnie przeciwdziałały rozwojowi zakażeń wewnątrzszpitalnych.

Po pierwsze: nie karać Według cytowanych wyżej szacunków Komisji Europejskiej w Unii Europejskiej każdego roku dochodzi do trzech milionów zakażeń związanych z opieką zdrowotną, a z ich powodu umiera rocznie około 50 tys. osób. Przy czym ECDC w raporcie opublikowanym w 2007 r. oceniło, że jednej trzeciej zakażeń można uniknąć. Kluczem jest wdrożenie i przestrzeganie procedur minimalizujących ryzyko zakażeń oraz sprawny system ich monitorowania i raportowania. Żeby to jednak osiągnąć, zgłaszający problem nie może się obawiać konsekwencji.

– Musimy dążyć do tego, żeby kontrolować i monitorować przypadki zakażeń – nie po to, by napiętnować środowisko lekarskie, ale żeby móc dokładnie przeanalizować sytuację i pochylić się nad wnioskami – mówił na posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Zdrowia Publicznego prof. Gładysz. Dodał, że skala problemu jest duża i niestety niedoceniana zarówno przez decydentów w ochronie zdrowia, jak i wielu zarządzających szpitaczerwiec-lipiec 4-5/2016

W GRUPIE SZPITALI, KTÓRE ZGŁOSIŁY

DO SANEPIDU OGNISKA EPIDEMICZNE, PRZEWA ŻAŁY… SZPITALE Z AKREDYTACJĄ, CERTYFIKATEM JAKOŚCI LUB I JEDN YM, I DRUGIM.

ALE WNIOSEK, ŻE PLACÓWKI AKREDYTOWANE SĄ MNIEJ BEZPIECZNE, JEST POCHOPNY lami. Wtórował mu poseł Andrzej Sośnierz: – Udajemy, że nie ma tego problemu. Papier jest cierpliwy i zniesie wszystko – powiedział. Dodał, że w ubiegłym roku miał kontakt z pacjentami zakażonymi w szpitalu i zderzył się z „totalnym lekceważeniem problemu”. – Żaden z tych przypadków nie trafił do sprawozdań jako zakażenie szpitalne. Nie ma dochodzeń epidemiologicznych – stwierdził.

Kara dla prymusów Sytuacja jest jednak bardziej skomplikowana, co widać na przykładzie danych przekazanych przez GIS. W grupie szpitali, które zgłosiły do sanepidu ogniska epidemiczne, przeważały… szpitale z akredytacją, certyfikatem jakości lub i jednym, i drugim. W grupie wszystkich szpitali, które zgłosiły ogniska epidemiczne, tylko niespełna 20 proc. nie miało żadnych certyfikatów jakości. A przecież w Polsce przeważają szpitale bez certyfikatów czy akredytacji. Wniosek, że te akredytowane są mniej bezpieczne, jest jednak pochopny.

Szpitale akredytowane po prostu rzetelnie prowadzą monitoring i raportowanie problemów z zakażeniami.

Szpital Wolski w Warszawie jest jednym z tych, które mają zarówno akredytację Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, jak i ISO. – Na terenie szpitala rejestrujemy każde zakażenie. Zgodnie z prawem do sanepidu zgłaszamy ogniska. Porównujemy ilość zużywanych antybiotyków i środków dezynfekcyjnych. Prowadzimy nie bierny, ale czynny monitoring, starając się reagować nie dopiero wtedy, kiedy pojawią się objawy kliniczne u pacjenta, ale wtedy, gdy podejrzewamy, że może być źródłem zakażenia – informuje Arkadiusz Ciupak, zastępca dyrektora ds. leczniczych szpitala. Pomagają w tym przyjęte formularze, w których lekarz ocenia ryzyko danego pacjenta i w razie potrzeby może zlecić badanie mikrobiologiczne, by sprawdzić, czy nie został przyjęty pacjent skolonizowany przez niebezpieczny patogen.

Arkadiusz Ciupak podkreśla, że aby raportowanie było rzetelne, konieczna jest zdecydowana postawa zarządzających i komunikat, że priorytetem dla zarządu jest rzetelny monitoring i rozwiązanie problemu, a nie menedżer zdrowia 13

cover

MUSIM Y DĄŻ YĆ DO TEGO, ŻEBY KONSEKWENT NIE KONTROLOWAĆ I MONI TOROWAĆ PRZYPADKI ZAKAŻEŃ – NIE PO TO,

BY NAPIĘT NOWAĆ ŚRODOWISKO LEK ARSKIE, ALE ŻEBY MÓC DOKŁADNIE PRZEANALIZOWAĆ

SYTUACJĘ I POCHYLIĆ SIĘ NAD WNIOSKAMI poszukiwanie winnych. – Dopóki chęć bezpiecznego raportowania zakażeń przeważa nad obawą przed restrykcjami, statystyki dotyczące tego problemu nie będą odzwierciedlać rzeczywistości – mówi. Zaznacza, że jeśli okaże się, iż do zakażenia doszło wskutek nierzetelnego postępowania, konsekwencje są jednak wyciągane.

Efekt jest taki, że w tym warszawskim szpitalu wykrywa się… więcej zakażeń. – Nie dlatego że nasza sytuacja epidemiologiczna się pogarsza, ale dlatego że wzrasta świadomość pracowników – zaznacza Ciupak.

Stałe szkolenia Stałe szkolenie pracowników medycznych i uwrażliwianie na ten problem to jedno z zaleceń ECDD sformułowane po tym, jak Rada Ministrów Unii Europejskiej przyjęła rezolucję w sprawie zakażeń związanych

Jarosław Fedorowski

Fot. Archiwum

prezes Polskiej Federacji Szpitali i gubernator HOPE Kwestia raportowania i zwalczania zakażeń szpitalnych jest bardzo złożona, tak samo złożone jest zapobieganie zakażeniom.

Oczywiście nakłady finansowe są potrzebne, szczególnie że polskie szpitale, od których wymaga się standardów zachodnioeuropejskich, mają do dyspozycji nawet 10 razy mniejsze środki finansowe (np. największy szpital pod względem przychodów w Niemczech i największy w Polsce). Wiele zależy jednak od spraw organizacyjnych oraz osobowych. Jako przykład można podać szersze stosowanie standardów terapii antybiotykowej, a użycie antybiotyków spoza zatwierdzonej listy powinno wymagać autoryzacji. Jest jeszcze jeden aspekt, o którym boimy się mówić – oczekiwania pacjentów, którzy niestety zbyt często wywierają presję na lekarzy, aby przepisywali antybiotyki. Są też pacjenci, którzy nie zażywają antybiotyków zgodnie z zaleceniem lekarza i potem trafiają do szpitala z bakteriami opornymi na antybiotyki.

14 menedżer zdrowia

z opieką zdrowotną, uznając ten problem za jedno z największych wyzwań w obszarze opieki zdrowotnej na terenie UE. Andrzej Sośnierz stwierdził, że pierwszym znakiem, że monitoring zakażeń w większości szpitali w Polsce naprawdę zaczął działać, będzie wzrost ich liczby.

W statystykach, które teraz, zdaniem ekspertów, rzeczywistości nie odzwierciedlają.

Samo raportowanie nie wystarczy – Ognisko epidemiczne to wierzchołek góry lodowej. Dane podawane przez GIS niewiele wnoszą, przede wszystkim istotne w nich jest to, jakie patogeny były powodem zgłoszeń – denerwuje się dr Paweł Grzesiowski, założyciel i prezes Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń. Dodaje, że wystąpienie ogniska najczęściej wskazuje na nieprzestrzeganie procedur. Uważa, że obok raportowania zakażeń konieczna jest też ich walidacja, czyli weryfikacja danych nie tylko na podstawie badań mikrobiologicznych, lecz także m.in. zużycia antybiotyków, analizy przyczyn gorączki i analizy dokumentacji medycznej. Taką analizę ułatwi elektroniczny obieg dokumentacji medycznej. Jego zdaniem należy wprowadzić centralny rejestr kontroli zakażeń szpitalnych, co usprawni kontrolę nad rozprzestrzenianiem się infekcji.

Profesor Gładysz stoi na stanowisku, że już teraz Polska ma przyzwoite przepisy dotyczące bezpieczeństwa

W dalszym ciągu głównym problemem jest higiena rąk personelu. To wiąże się m.in. z niedostateczną dostępnością miejsc do mycia rąk – zamiast gęsto rozmieszczonych pojemników z pianką dezynfekcyjną pozostajemy głównie przy modelu tradycyjnych umywalek. Poza tym zbyt dużo czasu i środków poświęcamy na „ochronę” środowiska szpitalnego przed odwiedzającymi chorych. Następna sprawa to kwestia dostępności testów, np. na Clostridium difficile – wszędzie powinien być dostępny i odpowiednio (dodatkowo) finansowany szybki test typu PCR. Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych to także problem mentalności ludzkiej, w naszym społeczeństwie zbyt często przeważa kultura zwalczania tzw. donosicielstwa.

Przed nami długa droga, moim zdaniem przyszłość należy do organizacji koordynowanej ochrony zdrowia (KOZ), gdzie liczy się końcowy efekt leczenia i opłaca się wprowadzać agresywną politykę kontroli i poprawy jakości. Myślę, że mogło by być to także zadanie dla AOTMiT. Przy taryfikacji świadczeń można premiować leczenie z mniejszą liczbą powikłań. Powstanie bardzo reprezentatywnego zespołu ekspertów ds. zakażeń, do którego należę, napawa nadzieją na poprawę sytuacji pod warunkiem zrozumienia postulatów ekspertów przez wszystkich interesariuszy systemu.

czerwiec-lipiec 4-5/2016

cover

Fot. PAP/Tomasz Waszczuk

Irena Kierzkowska dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie Zarządzam szpitalem akredytowanym od 2003 r., zakażenia w Polsce rejestrujemy zaś od 1998 r. Szpital w Olsztynie rejestruje zakażenia od 1996 r.

Odsetek zakażonych w 2014 r. wynosił 2,89% ogółu leczonych, natomiast w 2015 r. wzrósł do 4,15%. Należałoby zadać pytanie, co było powodem wzrostu liczby zakażeń. Szpital zna odpowiedź: zmiana narzędzi i strategii monitorowania zakażeń. Wykonujemy rocznie ok. 30 tys. badań bakteriologicznych, czyli w przeliczaniu na jedno łóżko ok. 55 badań. Mocno się więc staramy, aby zidentyfikować wszystkie zakażenia. Mogę być dumna, że mój szpital wypada lepiej od innych. Niestety, na tym satysfakcja się kończy.

Zakażenia szpitalne są i pozostaną problemem, bo w mojej ocenie samo monitorowanie nie wystarczy.

Samo rejestrowanie to zaledwie początek polityki ograniczenia ryzyka zakażenia oraz monitorowania zakażeń.

Nie pomogą również medialne wystąpienia polskich autorytetów w tej dziedzinie czy pojedyncze wykłady na niektórych konferencjach dla dyrektorów szpitali.

Potrzebna jest polityka otwartości w monitorowaniu i upowszechnianiu danych, które będą odzwierciedlały rzeczywistą sytuację epidemiologiczną w Polsce.

Szpitale potrzebują fachowej wiedzy, wytycznych, zaleceń lub rekomendacji. Aktualna i ukierunkowana na praktykę wiedza mikrobiologiczna w zakresie źródeł zakażenia, dróg transmisji, mechanizmów oporności na antybiotyki, czynników ryzyka zakażeń pozwoliłaby klinicystom budować aktualne schematy profilaktyki i antybiotykoterapii. Tymczasem w Polsce odczuwa się wyraźnie brak instytucji zajmującej się kompleksowo analizą zagadnienia zakażeń szpitalnych w ujęciu praktycznym. Dotychczas nie zostały opracowane i wdrożone zasady zbierania danych na szczeblu krajowym. Oprócz

pacjentów w szpitalach pod względem epidemiologicznym. Problem jest z ich egzekucją – nie zawsze kadra zarządzająca widzi oszczędności w prowadzeniu rzetelnej kontroli ryzyka zakażeń.

Efektywny outsourcing Znaczna część szpitali, optymalizując koszty, „wyprowadziła” laboratoria, zlecając badania zewnętrznym prywatnym podmiotom. Rynek jest podzielony pomiędzy dwóch głównych graczy, którzy w takiej sytuacji mają silną pozycję. czerwiec-lipiec 4-5/2016

raportowania ognisk epidemicznych i zakażeń spowodowanych alert-patogenami, jak przytacza dr Paweł Grzesiowski, nie mamy żadnych istotnych informacji o sytuacji epidemiologicznej. Jednolity centralny system monitorowania i raportowania pozwoliłby na ocenę skali problemu zakażeń, a poszczególnym jednostkom na porównanie z innymi szpitalami.

Nie wystarczą szpitalne komitety czy zespoły do spraw zakażeń szpitalnych. Potrzebne są gremia, które opiniowałyby merytoryczność podejmowanych działań, w tym w trudnych przypadkach podczas rozpraw sądowych dotyczących zakażeń, ponieważ problem odszkodowań jest coraz większym obciążeniem finansowym dla szpitali. Rzadko bierze się pod uwagę osobnicze czynniki ryzyka rozwoju zakażenia, a być może przy współistnieniu więcej niż dwóch nie jesteśmy w stanie, mimo należytej staranności, zapobiec zakażeniu.

Prognozy demograficzne wskazują na wzrost liczby zakażeń endogennych. Definicja zakażeń szpitalnych czy trudności w różnicowaniu zakażeń endogennych z egzogennymi również nie ułatwiają sądom arbitrażu.

Uważam, że uporządkowanie kwestii roszczeniowych zwiększy aktywność szpitali w rejestrowaniu zakażeń, czyli ujawnieniu prawdy o skali zjawiska.

Szpital musi mieć pewność, że gromadzone dane nie zostaną zrozumiane i użyte opacznie, np. przez instytucje kontrolujące. Opublikowany w mapach potrzeb wskaźnik zakażeń zarejestrowanych w polskich szpitalach w wysokości 0,98 świadczy o tym, że jako kraj nadal jesteśmy na początku drogi.

Niedawno w poważanym czasopiśmie medycznym (JAMA Intern Med 2016; 176 (5): 705-706) ukazała się praca, która chyba po raz pierwszy zwróciła uwagę na higienę rąk u pacjentów. Autorzy badania wskazali, że 1 na 4 pacjentów, którzy zostali wypisani ze szpitala, miał na rękach bakterie oporne na leki. Wśród rekomendacji znalazło się wdrożenie polityki mycia rąk przez pacjentów w szpitalu oraz ułatwienie pacjentom dostępu do urządzeń dezynfekcyjnych, a także podjęcie akcji uświadamiającej społeczeństwo.

PIERWSZ YM ZNAK IEM, ŻE MONI

TORING

ZAKAŻEŃ W WIĘKSZOŚCI SZPITALI W POL SCE NAPRAWDĘ ZACZĄŁ DZIAŁAĆ,

BĘDZIE WZROST ICH LICZBY

menedżer zdrowia 15

Fot. Łukasz Cynalewski/Agencja Gazeta

cover

Andrzej Trybusz wielkopolski państwowy wojewódzki inspektor sanitarny Obowiązek ustawowy dotyczący podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych zgodnie z przepisami rozdziału 3 ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r., poz. 947 z późn. zm.) spoczywa na kierowniku podmiotu leczniczego. Stosownie do tych przepisów kierownicy podmiotów leczniczych są odpowiedzialni za podejmowanie działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych związanych m.in. z oceną ryzyka, monitorowaniem zakażeń w celu eliminacji alert-patogenów ze środowiska pacjentów, wykonywaniem badań laboratoryjnych, analizą lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i antybiotykoterapii oraz prowadzeniem kontroli wewnętrznych i dokumentowaniem.

W ramach tych działań szpital prowadzi monitorowanie i rejestrację zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych, ale obowiązujące przepisy nie nakładają obowiązku zgłaszania do Państwowej Inspekcji Sanitarnej (PIS) pojedynczych przypadków zakażeń szpitalnych.

Natomiast zgodnie z art. 14 ust. 1 pkt 6 ww. ustawy szpital jest zobowiązany do zgłaszania w ciągu 24 godzin potwierdzonego epidemicznego wzrostu liczby zakażeń szpitalnych.

Zgodnie z § 5 ust. 1. pkt 3 i ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. z 2011 r., Nr 294, poz. 1741) oraz wytycznymi Głównego Inspektoratu Sanitarnego co roku szpitale sporządzają roczny raport o sytuacji epidemiologicznej, który przekazują w ustalonym terminie do organów PIS.

Doświadczył tego jeden z rozmówców „Menedżera Zdrowia” zarządzający w szpitalu pionem medycznym, kiedy zapytał o cenę przesiewowych badań bez antybiogramu. – Najpierw zażyczyli sobie 28 zł – mówi.

Stawkę negocjował, ale przyznaje, że łatwe to nie jest.

– Outsourcing laboratoriów to była śmierć dla epidemiologii. Bardzo źle się stało, że w ostatnich latach wiele szpitali straciło praktyczną możliwość szybkiej diagnostyki mikrobiologicznej – mówi dr Grzesiowski.

Czasem próbki są wożone aż 50 km, szpital nie może liczyć na konsultację mikrobiologa na miejscu, zlecenie posiewu w piątek oznacza długie czekanie na jego wynik. No i wspomniane koszty. Bo jeśli zleca się badanie 16 menedżer zdrowia

Nadzór nad zakażeniami związanymi z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i drobnoustrojami alarmowymi sprawowany przez organy PIS odbywa się w trybie biernym i tak naprawdę jego skuteczność zależy od pracowników podmiotów leczniczych, ich świadomości oraz znajomości zagrożeń mających wpływ na bezpieczeństwo epidemiologiczne pacjentów i personelu, jak również od dobrej współpracy merytorycznej z instytucjami powołanymi do realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego, w szczególności do prowadzenia działalności zapobiegawczej i przeciwepidemicznej. W sytuacjach szczególnie niepokojących, np. skarg, odwołań, oraz kiedy szpital ma trudności z wygaszeniem ogniska lub zagrażających zdrowiu i życiu pacjentów – organy PIS podejmują przeciwepidemiczne działania kontrolne interwencyjne, poza planami kontroli, które mają na celu zidentyfikowanie bieżącego problemu i wspólną ocenę podjętych działań zapobiegawczych.

W artykule podniesiono wiele istotnych kwestii mających wpływ na występowanie zakażeń szpitalnych, które oddają istotę problemu. Mimo stworzenia norm prawnych dających możliwość skutecznego monitorowania i zapobiegania zakażeniom szpitalnym, uzyskiwane efekty nie są zadowalające. Wśród przyczyn takiego stanu można wyróżnić to, że problematyka profilaktyki zakażeń szpitalnych nie jest przedmiotem troski całego personelu związanego z udzielaniem świadczeń leczniczych, co wynika m.in. z braków edukacyjnych w tym zakresie i niedoceniania skali zagrożeń, jakie powodują te zakażenia. Kłopotem jest również dramatycznie niskie wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej w celu wykrycia i monitorowania zakażeń szpitalnych.

Rekomendowany poziom to 50 badań/łóżko/rok lub 2 badania/pacjenta. W województwie wielkopolskim jest to średnio 19 badań/łóżko/rok lub 0,4 badania/ pacjenta i dane te nie odbiegają od krajowych. Mamy także do czynienia z mało skutecznym nadzorem nad racjonalnym stosowaniem antybiotykoterapii w wielu podmiotach leczniczych.

mikrobiologiczne materiału od pacjenta, który nie ma objawów klinicznych, ale zachodzi wysokie podejrzenie, że jest skolonizowany (np. niedawno przechodził zabieg w innej placówce), to kto za ten posiew ma płacić?

Można tylko mieć nadzieję, że rynek laboratoriów zareaguje na zwiększone potrzeby w dziedzinie badań mikrobiologicznych. Bo takie nastąpią.

Marchewka w kontraktach…

O tym, że w wycenie świadczeń zdrowotnych płatnik powinien uwzględniać jakość usług, mowa jest od lat. Na razie jednak więcej się o tym mówi, niż robi.

Propozycje modyfikacji kryteriów oceny ofert dotyczerwiec-lipiec 4-5/2016

Fot. ©

Ima geZo o/Co

rbis

cover

czących postępowań w sprawie zawarcia kontraktów przedstawił Narodowemu Funduszowi Zdrowia zespół ekspertów w 2013 r. Został powołany do tego zadania przez ówczesną prezes NFZ Agnieszkę Pachciarz.

Zespół podkreślał, że skuteczny program kontroli za-

Fot. PAP/Paweł Supernak

Jan Bondar rzecznik prasowy, Główny Inspektorat Sanitarny Obowiązujące w Polsce przepisy tworzą właściwe ramy prawne do zapobiegania oraz zwalczania zakażeń w szpitalach, a problem tkwi głównie w ich realizowaniu. Zapobieganie zakażeniom szpitalnym opłaca się w perspektywie długoterminowej, ponieważ zmniejsza liczbę powikłań i skraca czas hospitalizacji. Niestety, presja bieżących oszczędności kosztem jakości wciąż często bierze górę w decyzjach kierowników szpitali.

Przepisy o zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych przewidują, że w każdym szpitalu powinien zostać powołany zespół kontroli zakażeń szpitalnych. Ich przewidzianą w ustawie rolą jest wykrywanie przypadków zakażeń szpitalnych, podejmowanie działań zapobiega-

czerwiec-lipiec 4-5/2016

każeń szpitalnych może być jednym z najbardziej efektywnych finansowo programów realizowanych przez szpital, spowoduje bowiem obniżenie kosztów poprzez skrócenie hospitalizacji, mniejsze zużycie leków i mniejsze ryzyko roszczeń pacjentów.

jących dalszemu szerzeniu się zakażeń oraz opracowywanie odpowiednich procedur, które pozwolą zapobiec tego typu zdarzeniom w przyszłości. Nie jest ani przewidziane przepisami, ani możliwe w sensie praktycznym, aby powiatowe stacje sanitarno-epidemiologiczne zastąpiły codzienną pracę lekarzy i pielęgniarek, którzy wchodzą w skład tych zespołów i znają specyfikę tych jednostek. Interwencje Państwowej Inspekcji Sanitarnej mają siłą rzeczy miejsce wtedy, gdy w szpitalach dochodzi do pojawiania się ognisk zachorowań. Dlatego też zasady kontraktowania NFZ powinny oddziaływać na szpitale poprzez zastosowanie kryteriów uwzględniających sprawność wewnątrzszpitalnego systemu zwalczania zakażeń. Do takich elementów należy zaliczyć nie tylko tak podstawową kwestię, jak posiadanie zespołu kontroli zakażeń szpitalnych (jego brak powinien eliminować szpital z kontraktowania), lecz również odpowiednią liczbę pielęgniarek epidemiologicznych, system szkoleń czy też posiadanie przez szpital własnego laboratorium.

menedżer zdrowia 17

cover

Fot. PAP/Jakub Kamiński

Dariusz Oleński dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej Niezaprzeczalną prawdą jest to, że opieka zdrowotna jest jedną z najniebezpieczniejszych dziedzin naszego życia. Pobyt w szpitalu szczególnie. Ekstremalne sporty czy jazda samochodem nie stanowią takiego ryzyka i takiego zagrożenia jak na przykład pobyt w szpitalu. Tak jest w Stanach Zjednoczonych, w Europie i na całym świecie. Trzeba to sobie uświadomić i o tym pamiętać. Głównym powodem roszczeń pacjentów lub ich rodzin nie są błędy w sztuce medycznej, lecz problemy wynikające z zakażenia szpitalnego, błędu organizacyjnego jednostki czy też niezadowolenie z komunikacji z lekarzem.

Mając już taką świadomość, bezwzględnie działamy, aby zminimalizować ryzyko zakażeń szpitalnych. Zgadzam się, że najważniejsze jest wdrożenie i przestrzeganie procedur zmniejszających ryzyko zakażeń. Badania mikrobiologiczne od wejścia pacjenta do szpitala, szczególnie pacjenta z obszaru ryzyka (domy pomocy społecznej, zakłady opiekuńcze, inne szpitale), po każdy etap procesu terapeutycznego to podstawa, a dobry mikrobiolog to skarb. Nie wyobrażam sobie funkcjonowaNa razie jego zalecenia pozostały na papierze, m.in. z tego powodu, że kontraktowania nie było od lat. Pojawiły się jednak jaskółki zmiany, bo kiedy niedawno mazowiecki NFZ zorganizował konkurs na świadczenia z geriatrii, premiowana była właściwa kontrola zakażeń. Kompleksowe kontraktowanie planowane jest na połowę 2017 r. Jest czas, by wprowadzić odpowiednie rozwiązania. …i kij od pacjentów Wspomniany na początku artykułu wyrok to przykład drugiego bodźca wymuszającego właściwą kontrolę zakażeń szpitalnych. Pacjenci są coraz bardziej świadomi

nia szpitala o 20 oddziałach i 650 łóżkach bez własnego laboratorium mikrobiologicznego.

Sprawne, czynne monitorowanie zakażeń, a nie spontaniczne zgłoszenia – to kolejna zasada, jaka obowiązuje w naszym szpitalu. Pielęgniarki epidemiologiczne mają przydzielone obszary aktywnego działania, gdzie codziennie muszą się pojawić, odnotować spostrzeżenia, wyciągnąć wnioski i zaproponować działania korygujące.

Dla sprawnego działania systemu monitorowania zakażeń szpitalnych na każdym oddziale zostały wyznaczone pielęgniarki łącznikowe współpracujące z działem epidemiologicznym. Szpital posiada akredytację oraz zintegrowany system zarządzania jakością wg norm ISO. Postanowiliśmy połączyć wymagania systemu ze standardami akredytacyjnymi w taki sposób, aby proces hospitalizacji był opomiarowany ważnymi dla nas wskaźnikami. Jednym z nich, do osiągnięcia przez poszczególne oddziały, jest wskaźnik zakażeń szpitalnych. Zbyt niski poziom uzyskanej rejestracji zakażeń jest nieosiągnięciem celu przez właściciela procesu. W okresach półrocznych lub rocznych analizujemy wyniki na przeglądach zarządzania.

Czy wszystkie zakażenia są rejestrowane w naszym szpitalu? Na pewno nie wszystkie. Wciąż szkolimy naszych pracowników, podkreślamy wagę zagadnienia i zwiększamy świadomość. Każdy pacjent, u którego pojawiło się podejrzenie zakażenia, ma założoną kartę zakażenia szpitalnego, prowadzimy własną politykę antybiotykoterapii, monitorujemy ilość zużytych środków dezynfekcyjnych. swoich praw i coraz częściej pozywają szpitale. Według Stowarzyszenia Pacjentów Primum Non Nocere jedna czwarta spraw, z jakimi zgłaszają się do niego pacjenci, to zakażenie w szpitalu i jest to druga pozycja w rankingu roszczeń. Nawet jeśli przyjmie się, że 30 proc. zakażeń ma charakter endogenny, to wciąż jest o co walczyć.

Sądy okazują coraz mniejsze pobłażanie finansom szpitali. Zlecanie badań przesiewowych, wzmocnienie szpitalnych zespołów kontroli zakażeń, także finansowe, oraz stałe szkolenie pracowników może się okazać tańsze niż koszty związane z poszkodowanymi pacjentami, którzy po zadośćuczynienie i rentę pójdą do Temidy.

Justyna Wojteczek

Postulaty Grupy Ekspertów ds. Zwalczania Zakażeń Związanych z Opieką Zdrowotną – edukacja pracowników medycznych oraz pacjentów w dziedzinie zakażeń szpitalnych – pozytywna motywacja i zwiększenie konkurencyjności placówek dzięki systemowemu zwiększaniu roli kryteriów związanych z jakością w procesie kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej – poprawa profilaktyki zakażeń dzięki podejmowaniu działań zmierzających do ograniczenia antybiotykoodporności (m.in. bieżąca weryfikacja receptariusza i racjonalizacja jego stosowania w szpitalach) – wdrożenie jednolitych standardów oraz metodologii raportowania zakażeń w celu uzyskania pełnego obrazu skali problemu i lepszej kontroli nad zakażeniami szpitalnymi

18 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

Jak „rywalizuje się” w Europie

Fot. iStockphoto.com 6x

Dwie strony medalu

Konkurencja to instrument pobudzania organizacji do większej wydajności i otwartości na preferencje konsumentów. To proste. Jednak określenie roli konkurencji oraz jej skutków już takie oczywiste nie jest. Przedstawiamy analizę dobrych i złych przykładów rywalizacji w ramach wybranych europejskich systemów ochrony zdrowia przygotowaną na podstawie raportu „Konkurencja pomiędzy podmiotami udzielającymi świadczeń opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej”.

20 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

Teoretycznie konkurencja w systemach ochrony zdrowia może przebiegać na wiele sposobów, różnie wpływając na poszczególne świadczenia. Kluczową rolę przy określaniu wpływu konkurencji na opiekę zdrowotną odgrywają jakość oraz informacje dotyczące jakości i cen. Systemy opieki zdrowotnej realizują wiele celów, wśród których duże znaczenie mają: sprawiedliwy (równy) dostęp do lepszej jakości świadczeń, efektywność kosztowa (opłacalność) sposobu organizacji i wykonywania świadczeń zdrowotnych, a także przejrzystość i odpowiedzialność. Efektywna alokacja zasobów stanowi tylko jeden z większej liczby celów.

Konkurencję postrzega się często jako rozwiązanie problemów, z którymi nie radzą sobie publiczne i regulowane systemy ochrony zdrowia. Jakkolwiek widziana w takim ujęciu konkurencja stanowi instrument realizacji celów polityki, to jednak nie znajdziemy w nim dokładnej odpowiedzi na to, kiedy wprowadzać (lub zwiększać) konkurencję z korzyścią dla celów realizowanych przez systemy ochrony zdrowia. Nieskuteczność jednego instrumentu nie oznacza automatycznie, że inny instrument jest lepszy.

Warunki, w jakich konkurencja i mechanizmy rynkowe zapewniają dobrą alokację zasobów w systemie ochrony zdrowia, stanowią przedmiot dyskusji od (co najmniej) pół wieku. Istotną część dyskusji na temat roli konkurencji w systemach ochrony zdrowia poświęcono relacjom pomiędzy pacjentami i zewnętrznymi płatnikami oraz rozwiązaniom w zakresie ubezpieczeń (np. ubezpieczenia dobrowolne wobec ubezpieczeń obowiązkowych, skala, zakres i stopień ubezpieczeń, a także rola podmiotów prywatnych). Głównym tematem raportu jest konkurencja wśród świadczeniodawców opieki zdrowotnej, autorzy nie omawiają w nim konkurencji w sektorze ubezpieczeń zdrowotnych.

Konkurencja w teorii Istotnym czynnikiem, który należy uwzględnić, wprowadzając konkurencję, jest to, kto podejmuje decyzje w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej. Ponieważ ochrona finansowa przed kosztami chorób oznacza wprowadzenie na rynek płatnika zewnętrznego, może powstać napięcie pomiędzy prawem pacjentów do swobodnego wyboru świadczeniodawców a prawem płatników do wyboru świadczeniodawców, których są skłonni finansować. W drugim przypadku możemy mieć do czynienia z sytuacją, w której pacjenci dokonują wyboru świadczeniodawców za pośrednictwem wybranego przez siebie płatnika, o ile system ochrony zdrowia daje taki wybór.

Dyskusja o konkurencji wymaga zdefiniowania szeregu pojęć oraz zebrania danych na temat ich roli. Istnieją różne rodzaje konkurencji wśród świadczeniodawców: konkurencja na rynku, konkurencja o rynek oraz konkurencja porównawcza (benchmarkowa). Konkurencja może dotyczyć szeregu zmiennych równocześnie czerwiec-lipiec 4-5/2016

menedżer zdrowia 21

konkurencja w ochronie zdrowia

Rodzaje konkurencji wśród świadczeniodawców Konkurencja pomiędzy świadczeniodawcami może przyjmować różne formy w zależności od tego, kto lub co stanowi jej przedmiot, a także jakiego rodzaju zmienna lub zmienne występują w procesie rywalizacji. Świadczeniodawcy opieki zdrowotnej mogą konkuro-

Maciej Majewski dyrektor do spraw sprzedaży w firmie Certus Aktualnie w Polsce około 2/3 środków przeznaczanych na finansowanie ochrony zdrowia to środki publiczne, pozostające w większości w gestii NFZ. W takiej sytuacji mamy do czynienia nie tylko z konkurowaniem na rynku (competition in a market, czyli klasyczna sytuacja konkurowania o klienta), ale przede wszystkim z konkurowaniem o dostęp do rynku (competition for the market), czyli o umowę z płatnikiem. Powoduje to, iż w przypadku placówek funkcjonujących wyłącznie (lub w przeważającej części) na podstawie kontraktu z NFZ (a więc w realiach permanentnych kolejek, które w znacznym stopniu utrudniają pacjentowi skorzystanie z prawa do swobodnego wyboru świadczeniodawcy) po uzyskaniu kontraktu znacząco maleje presja na działania proinnowacyjne i projakościowe.

Jednocześnie zmieniające się co kontraktowanie zasady przyznawania środków przez publicznego płatnika utrudniają podmiotom leczniczym prowadzenie długofalowej polityki rozwojowej. Aktualnie jesteśmy na etapie ustalania nowych zasad kontraktowania, które zdaniem wielu ekspertów również mają niewiele wspólnego ze wspieraniem mechanizmów konkurencji. Z kolei krokiem w stronę wzmocnienia konkurencji na rynku jest wdrażana możliwość dopłacania przez pacjentów do materiałów lepszej jakości (np. soczewek czy endopro-

22 menedżer zdrowia

wać o pacjentów ceną lub jakością albo ceną i jakością jednocześnie. Jakość może dotyczyć cech danego produktu lub usługi, czasu oczekiwania, priorytetu leczenia itp. Świadczeniodawcy opieki zdrowotnej mogą konkurować o środki budżetowe w systemach ochrony zdrowia, jak to obserwujemy np. na aukcjach czy licytacjach, których przedmiotem są zamówienia dotyczące realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umów partnerstwa publiczno-prywatnego. Można wyróżnić trzy ogólne rodzaje konkurencji, każdy związany z własnym zbiorem warunków wstępnych. To, jaki jej rodzaj jest najbardziej odpowiedni, zależy od charakterystyki ekonomicznej (struktury) danego rynku. Najpowszechniejsza jest konkurencja na rynku i ją właśnie omówiono bardziej szczegółowo poniżej.

Uwarunkowania konkurencji jako użytecznego instrumentu polityki różnią się w zależności od kraju, podsektorów opieki zdrowotnej i czasu. Nie istnieje złota reguła ani zamknięty katalog możliwych do spełnienia warunków, dzięki którym konkurencja zawsze prowadziłaby do poprawy realizacji celów systemu opieki zdrowotnej.

tez). Mam nadzieję, że ustawodawca pójdzie o krok dalej i dopuści możliwość dopłaty za zastosowanie nierefundowanej metody leczenia.

Pocieszające jest to, że pomimo braku ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych i zachęt podatkowych do ich wykupywania, rynek ten stale się rozwija, niejako obok systemu publicznego. Dodatkowo mamy tutaj widoczne oba mechanizmy konkurencji pomiędzy świadczeniodawcami, o których mowa w raporcie: zarówno o dostęp do rynku (czyli umowę z ubezpieczycielem), jak i o pacjenta, który może wybierać świadczeniodawcę w znacznie szerszym zakresie niż w przypadku ubezpieczenia w NFZ. Wart przypomnienia jest fakt, że dzięki Unii Europejskiej rozwija się możliwość konkurowania pomiędzy świadczeniodawcami w kontekście międzynarodowym.

Wdrożenie przez kraje członkowskie dyrektywy o prawach pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej sprawiło, że obywatele każdego kraju mogą – w sytuacji niemożności skorzystania z konkretnego świadczenia u siebie – leczyć się w innym państwie członkowskim i w ramach posiadanego publicznego ubezpieczenia zdrowotnego otrzymać zwrot części (mniejszej lub większej) poniesionych wydatków. Otwiera to szerokie możliwości konkurowania przez polskie placówki medyczne przy wykorzystaniu wszystkich dopuszczonych przez prawo środków marketingowych, w tym ceną, jakością i dostępnością.

Fot. Archiwum

lub oddzielnie. Szczególnie interesujące są czynniki cen i jakości, które podlegają różnego rodzaju uregulowaniom w ramach systemu ochrony zdrowia.

Zainteresowanie konkurencją w obszarze opieki zdrowotnej wynika również ze skutków, jakie mogą się z nią wiązać dla równowagi pomiędzy różnymi aktorami w trójkącie złożonym z pacjentów, płatników i świadczeniodawców. Konkurencja może zachodzić w różnych miejscach przestrzeni wyznaczonej bokami trójkąta. Do jej głównych form należy konkurencja pomiędzy ubezpieczycielami o decyzję ludności w sprawie ubezpieczenia zdrowotnego, konkurencja pomiędzy świadczeniodawcami opieki zdrowotnej o to, by zostać wybranym, a także konkurencja pomiędzy świadczeniodawcami o kontrakty z ubezpieczycielami zdrowotnymi.

czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

Wprowadzenie zasad konkurencji w zakresie świadczeń zdrowotnych, jej zwiększenie lub zmiany w tym zakresie stanowią delikatną materię. Należy zbadać potrzebę przyjęcia odpowiednich ram regulacyjnych, a także stworzenia stosownych instytucji i mechanizmów. Za kwestie szczególnie istotne należy uznać akredytację świadczeniodawców oraz szczegółowe opracowanie kształtu systemów finansowania. Potrzebne są również odpowiednie badania stosowanych rozwiązań w obszarze polityki, pozwalające określić i ocenić wpływ konkurencji – to ważne, ponieważ planowane rozwiązania i związane z nimi faktyczne wyniki zazwyczaj różnią się w zależności od kontekstu. Przeprowadzona ocena powinna stanowić podstawę dla zmian regulacyjnych, które pozwolą na realizację przyjętych celów polityki.

Do najważniejszych czynników, które należy uwzględnić, wprowadzając konkurencję, zmieniając jej zasady lub zwiększając konkurencyjność, należą: zapewnienie przejrzystości rynku (w tym dostępności do informacji na temat jakości i cen świadczeń), uważne monitorowanie sytuacji w zakresie równego (sprawiedliwego) dostępu do opieki zdrowotnej, promowanie wiedzy o zdrowiu, a także egzekwowanie zasad konkurencji, aby zapobiegać powstawaniu, umacnianiu i nadużywaniu dominującej pozycji na rynku.

Pacjent wybiera, a świadczeniodawca się stara Konkurencję wśród świadczeniodawców należy odróżnić od przysługującej pacjentom swobody wyboru.

Swoboda wyboru po stronie pacjentów stanowi istotną wartość w wielu krajach, zarówno jako zasada leżąca u podstaw systemu opieki zdrowotnej, jak i instrument, który umożliwia sprawną alokację zasobów tego systemu zgodnie z preferencjami pacjentów i wzmacnia pozycję pacjentów. Zasadę wyboru po stronie pacjentów można łączyć z różnym stopniem nasilenia konkurencji wśród świadczeniodawców w systemie opieki zdrowotnej – tj. wyłącznie pomiędzy świadczeniodawcami publicznymi, pomiędzy świadczeniodawcami publicznymi i prywatnymi, a także ze zróżnicowaniem ograniczeń w dostępie do rynku. Zasada swobodnego wyboru jest realizowana najskuteczniej wtedy, gdy pacjenci mogą z łatwością ocenić jakość oferowanych świadczeń.

Istnieje stała potrzeba gromadzenia dowodów empirycznych w sposób zapewniający ich użyteczność dla twórców polityki, pamiętając o zachodzących zmianach we wrażliwym na czynniki sytuacyjne otoczeniu, a wraz z nimi o skutkach wprowadzenia lub zwiększenia konkurencji wśród świadczeniodawców w systemie opieki zdrowotnej.

Co jest najważniejsze?

Konkurencja stanowi instrument organizujący korzystanie z dostępnych zasobów w celu osiągnięcia czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

Skuteczna konkurencja to istnienie wielu świadczeniodawców i informacja na temat cen

”

celów polityki zdrowotnej. Często wykorzystuje się ją jako instrument alokacji zasobów w ramach najbardziej cennych zastosowań, a także jako środek poprawy efektywności. Pod pojęciem konkurencji rozumie się tutaj rywalizację pomiędzy podmiotami udzielającymi świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej, która zachęca do działań dostosowujących świadczenia opieki zdrowotnej do preferencji konsumentów i która w ostatecznym rozrachunku wpływa na ceny, jakość, poziom świadczonych usług itp.

Ze swobodnym wyborem możemy się spotkać w systemach publicznej opieki zdrowotnej, a jednocześnie może go brakować w systemach, w których prywatni świadczeniodawcy otrzymują refundacje z zakładów (instytucji) opieki zdrowotnej. Swoboda wyboru po stronie pacjentów stanowi istotną wartość w wielu krajach jako zasada leżąca u podstaw systemu opieki zdrowotnej. Tworzenie warunków sprzyjających swobodzie wyboru wśród pacjentów nie łączy się automatycznie z wprowadzeniem lub wzmocnieniem konkurencji, buduje jednak silną pozycję pacjentów. Niemniej zwiększanie możliwości wyboru po stronie pacjentów często jest wynikiem działań poszerzających krąg potencjalnych świadczeniodawców.

Co do zasady skuteczna konkurencja wiąże się z koniecznością spełnienia szeregu przesłanek, do których należą: istnienie wielu świadczeniodawców, łatwość wchodzenia świadczeniodawców na rynek oraz wychodzenia z rynku, a także dostępność wystarczających informacji na temat cen i jakości oferty świadczeniodawców. Na rynkach opieki zdrowotnej przesłanki te często nie są spełniane w całości – zazwyczaj istnieje jednocześnie wiele odstępstw od tak sformułowanych warunków. Stopień ich spełnienia jest różny dla konkretnych systemów opieki zdrowotnej, a także ulega zmianie w czasie. Oznacza to, że w poszczególnych krajach i sektorach opieki zdrowotnej można korzystać z doświadczeń innych, pamiętając jednak o tym, by przyjęte gdzie indziej rozwiązania wprowadzać z rozwagą, z uwzględnieniem własnych uwarunkowań i systemu opieki zdrowotnej.

Nie ma zamkniętego katalogu warunków, dzięki którym konkurencja usprawni działanie systemu opieki zdrowotnej. W tym zakresie wszystko zależy od konkretnych problemów, z jakimi boryka się dany system zdrowotny, a także stawianych przed nim celów. Konmenedżer zdrowia 23

konkurencja w ochronie zdrowia

”

konkurencja, ani podejście Ani ściśle regulacyjne same nie rozwiążą wszystkich problemów w systemie opieki zdrowotnej

”

kurencję należy oceniać w odniesieniu do alternatywnych instytucji i mechanizmów realizacji przyjętych celów w zakresie polityki zdrowotnej.

Wprowadzenie (lub podniesienie poziomu) konkurencji na rynku świadczeń zdrowotnych nie zawsze stanowi najlepszy instrument realizacji celów systemu opieki zdrowotnej. Konkurencja nie zawsze rozwiązuje wszystkie problemy tego systemu, a jej wpływ może być niekorzystny. Jak każdy inny instrument polityki zdrowotnej konkurencja nie wpłynie na poprawę wszystkich aspektów funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej jednocześnie. Jest również mało prawdopodobne, aby przy jej użyciu decydenci polityczni mogli osiągnąć kompromis pomiędzy różnymi, nierzadko sprzecznymi, celami systemów opieki zdrowotnej. Ilustrują to przykłady z różnych krajów europejskich.

W rozważaniach dotyczących stosowania zasad konkurencji wśród świadczeniodawców w obszarze opieki zdrowotnej decydenci powinni uwzględnić następujące kwestie: 1. Wprowadzenie zasad konkurencji w zakresie świadczeń zdrowotnych, jej zwiększenie lub zmiany w tym obszarze stanowią delikatną materię.

2. Wprowadzenie zasad konkurencji wymaga dodatkowych działań w sferze polityki, które umożliwią prawidłowe funkcjonowanie rynku. Konieczna jest także uważna i stała ocena skutków ich wprowadzenia.

3. Wprowadzenie zasad konkurencji wymaga również ich egzekwowania, aby zapobiegać powstawaniu, umacnianiu i nadużywaniu dominującej pozycji na rynku.

4. C hoć nie stosuje się żadnego ogólnego założenia dotyczącego wpływu konkurencji na cele związane z równością dostępu do opieki zdrowotnej, w ramach przyjętej polityki należy uważnie monitorować jej potencjalnie niekorzystny wpływ w tym zakresie.

5. Istnieje pilna potrzeba gromadzenia danych empirycznych na temat funkcjonowania i kształtu konkurencji wśród świadczeniodawców. Dowody te muszą być użyteczne dla celów tworzonej polityki.

Przedstawiamy przykłady ilustrujące pozytywne i negatywne wykorzystanie konkurencji jako instrumentu na rynkach opieki zdrowotnej. Pochodzą one z państw członkowskich Unii Europejskiej.

24 menedżer zdrowia

Hiszpania, czyli centralizacja zakupu produktów związanych z opieką zdrowotną System opieki zdrowotnej w Hiszpanii został zdecentralizowany po przyjęciu konstytucji z 1978 r. Wtedy kompetencje w zakresie realizacji świadczeń zdrowotnych (planowanie, zarządzanie, zamówienia) otrzymało 17 wspólnot (regionów) autonomicznych. Od tej chwili aż do dzisiaj za zamówienia oraz finansowanie leków i produktów ochrony zdrowia odpowiadają regionalne służby zdrowia. Rozmiary i siła ekonomiczna każdej z regionalnych służb różnią się w zależności od liczby ludności w regionie – od 8,5 mln mieszkańców w Andaluzji do 350 tys. mieszkańców w La Rioja. Zamówienia centralne na potrzeby 46,5 mln osób (cała ludność Hiszpanii) mogłyby przynieść określone korzyści dla systemu ochrony zdrowia.

W kontekście kryzysu i ograniczeń ekonomicznych w marcu 2010 r. Ministerstwo Zdrowia i wspólnoty autonomiczne zawarły porozumienie dotyczące szeregu działań, m.in. stworzenia mechanizmu centralnego systemu zamówień, w którym poszczególne regiony mogłyby uczestniczyć na zasadzie dobrowolności. W 2011 r. w pierwszym scentralizowanym zakupie szczepionek przeciwko grypie uczestniczyło 8 regionalnych służb zdrowia, co przyniosło szacunkowe oszczędności na poziomie 3,84 mln euro. W akcji zorganizowanej w latach 2012–2013 uczestniczyło już 14 regionalnych służb zdrowia, a szacowane oszczędności wyniosły 5,2 mln euro. Ministerstwo Zdrowia i wspólnoty autonomiczne podjęły decyzję o rozszerzeniu przyjętej praktyki o inne leki i produkty ochrony zdrowia. Postanowiono, że przetargi będą organizowane i administrowane w ramach jednostki centralnej (INGESA – Instytut Zarządzania Zdrowiem przy Ministerstwie Zdrowia).

W 2013 r. ogłoszono przetarg krajowy, m.in. na rękawice chirurgiczne, paski do pomiaru glukozy, pieluchomajtki i wkłady chłonne do łóżek. Grupa firm produkcyjnych (reprezentowana przez Fenin) złożyła odwołanie w postępowaniu przetargowym, które zawieszono decyzją Trybunału Sprawiedliwości. Ostatecznie przetarg zakończył się pomyślnie (z wyjątkiem części dotyczącej rękawic chirurgicznych). Centralna jednostka zamawiająca ogłosiła także przetarg na czynnik rekombinowany VIII, inhibitory TNF i erytropoetyny (EPO). Według producentów kryterium wyboru produktów powinna być nie tylko cena, lecz także jakość, a ponadto przetargi organizowane na szczeblu krajowym lub regionalnym wywierałyby presję cenową na producentów, ograniczając ich dostęp do rynku. Szacowane oszczędności na różnych zamówieniach (nie licząc szczepionek przeciw grypie) wyniosły ponad 50 mln euro. W różnych umowach dotyczących centralizacji zamówień uczestniczyło, w zależności od przetargu, od 5 do 14 regionalnych służb zdrowia.

Kontynuując podjęte działania, w czerwcu 2014 r. Ministerstwo Zdrowia wyraziło zgodę na włączenie do czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

mechanizmu centralnych zamówień dodatkowych 74 produktów, w tym soczewek wszczepialnych, protez stawów biodrowych, zastawek serca, stentów itp. Wydaje się, że opisany wyżej mechanizm (łączenie zakupów artykułów ochrony zdrowia w ramach przetargów) wpłynął na poprawę wydajności i ustalenie norm jakości w krajowym systemie opieki zdrowotnej.

W 2013 r. Krajowa Komisja ds. Konkurencji opublikowała raport na temat zamówień i konkurencji w przetargach na świadczenia opieki zdrowotnej w Hiszpanii, poddając analizie umowy partnerstwa publiczno-prywatnego (koncesje długoterminowe).

Raport bada pięć aspektów zawieranych w Hiszpanii umów o partnerstwie publiczno-prywatnym. Są to:

dyrektor Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Ochota

czerwiec-lipiec 4-5/2016

Fot. Archiwum

Przedstawiony raport w sposób bardzo syntetyczny i rzetelny odnosi się do kwestii mechanizmu postępowania różnych uczestników systemów opieki zdrowotnej w krajach Unii Europejskiej. Moją uwagę zwróciła w szczególności kwestia potencjalnych zagrożeń wynikających z nieodpowiedzialnego stosowania narzędzia konkurencyjności. Warto podkreślić, że konkurencja w sektorze opieki zdrowotnej jest jedynie narzędziem do realizacji celów określonych przez ustawodawcę. Cele te nie mogą być jednak zbyt ogólne, ponieważ nie będą miały wtedy charakteru mierzalnego. Raport słusznie wskazuje, że decydenci polityczni muszą przewidywać następstwa podejmowanych przez siebie działań, np. poprzez redukcję cen konkurencja może powodować silny efekt wolumenowy (wzrost wykorzystania świadczeń opieki zdrowotnej). Zauważono także, że konkurencję postrzega się jako remedium na rozwiązanie problemów, z którymi nie radzą sobie publiczne i regulowane systemy ochrony zdrowia. Nieskuteczność jednego instrumentu nie oznacza jednak, że inny instrument będzie automatycznie skuteczny. Na etapie planowania trzeba się bowiem zastanowić nad potencjalnymi zachowaniami uczestników rynku i ewentualnymi zdarzeniami niepożądanymi.

W polskim systemie ochrony zdrowia, mającym charakter oligopolu, ustawodawca nie zdefiniował w sposób racjonalny i przejrzysty celów polityki zdrowotnej i wysyła sprzeczne sygnały co do pożądanych zachowań podmiotów leczniczych. Obowiązująca ustawa o działalności leczniczej oraz ustawa o swobodzie działalności gospodarczej, traktująca ochronę zdrowia jako działalność gospodarczą regulowaną, co do zasady zrównuje możliwości podmiotów publicznych i prywatnych w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Temu właśnie służą m.in. otwarte konkursy organizowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia lub ministra zdrowia na określone kategorie świadczeń.

Problemem jest jednak stosowana praktyka, niemająca odzwierciedlenia de iure w przepisach prawnych,

co do rzeczywistej równości podmiotów.

W szczególności dotyczy to możliwości pobierania opłat od pacjentów poza systemem tzw. ubezpieczenia zdrowotnego, co jest dopuszczalne i akceptowane w przypadku przedsiębiorców, zaś realnie utrudnione np. w przypadku SP ZOZ. Innym przejawem tego problemu jest wybieranie przez podmioty prywatne atrakcyjnych segmentów rynku i przeszacowanych przez NFZ procedur.

Tak więc pełna konkurencja w dostępie do środków publicznych degraduje system jako całość w kontekście ponoszenia przez podmioty publiczne kosztów kompleksowości usług, częstego przerzucania kosztów diagnostyki i przypadków powikłanych z sektora prywatnego.

Niewątpliwie konkurencja wśród podmiotów leczniczych jest elementem podnoszącym jakość świadczeń (poprzez zatrudnianie personelu o wyższych kwalifikacjach), umożliwia lepszą alokację zasobów wewnętrznych oraz zmniejszanie kosztów w skali mikro – przedsiębiorstwa. Jednocześnie, co słusznie zauważono w raporcie, konkurencja może powodować większe koszty w skali makro.

Obecny minister zdrowia stwierdził: „Publiczny system ochrony zdrowia to nie jest miejsce do osiągania zysku. Jeśli ktoś jest na niego nastawiony, powinien funkcjonować w innym miejscu, gdzieś na obrzeżach”.

Pozwolę sobie częściowo nie zgodzić się z tą tezą – zysk w przypadku publicznych podmiotów leczniczych nie jest niczym nagannym, gdyż muszą go alokować w swoją działalność statutową – np. dopłaty do nierentownych działalności. Z kolei podmioty prywatne, dysponujące kapitałem rynkowym, mogą być zniechęcone do inwestowania w ochronę zdrowia ze względu na ograniczone możliwości zwrotu inwestycji – vide założenia projektu ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej, który już na etapie planowania jest ewidentnie niekonstytucyjny.

Reasumując – konkurencyjność w sektorze ochrony zdrowia należy rozumieć jako narzędzie, które powinno być stosowane tam, gdzie jego skutki przyniosą pozytywny i mierzalny efekt dla dobra pacjentów. Samo myślenie magiczne i życzeniowe: „konkurencja to wszystko załatwi”, „niewidzialna ręka rynku”, nie sprawdza się w sferze tak wrażliwej społecznie, jak opieka zdrowotna.

Krzysztof Marcin Zakrzewski

menedżer zdrowia 25

konkurencja w ochronie zdrowia

dyrektor do spraw medycznych, członek zarządu Medicover Sp. z o.o.

Ochrona zdrowia w Polsce wymaga poprawy efektywności, a jednym ze skuteczniejszych narzędzi do osiągnięcia tego celu jest wprowadzenie mechanizmów konkurencji między podmiotami świadczącymi usługi zdrowotne.

Doświadczenia europejskie wskazują, że wdrożenie konkurencji może przynieść wymierne korzyści. Kluczem w tym podejściu pozostaje zachowanie właściwej równowagi rynkowej, która powinna być zdefiniowana przez najistotniejsze cele polityki zdrowotnej danego kraju. Dyskusja na ten temat pozostaje bardzo ważna, szczególnie w kontekście zbliżających się konkursów ofert na świadczenia zdrowotne. To w końcu dzięki konkurencji pomiędzy podmiotami leczniczymi możliwe jest wypracowanie działań, które skutecznie podnoszą jakość świadczeń, jednocześnie nie wpływając na ograniczenie ich dostępności. Cieszą więc zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia, iż w nadchodzącym konkursie ofert najistotniejsze będzie wyłonienie placówek o najwyższym standardzie i jakości wykonywanych usług zdrowotnych oraz największej kompleksowości dla pacjenta.

Wiąże się to bezpośrednio z większym bezpieczeństwem dla chorego, jego szybszym powrotem do zdrowia i bezpośrednią oszczędnością dla całego systemu ochrony zdrowia. Obie perspektywy – świadczeniodawców i świadczeniobiorców – są spójne w swoich celach.

Dla chorego płacącego składkę najistotniejsze jest, czy otrzyma świadczenie o najwyższej jakości oraz czy zostanie zaopatrzony kompleksowo w szybkim terminie.

• konstrukcja postępowania przetargowego, • opracowanie specyfikacji technicznych, • opracowanie kryteriów wyboru, • wybór i wagi kryteriów udzielenia zamówienia, • zmiany zamówień.

Stwierdzono występowanie różnych elementów, które mogły wpłynąć na zakłócenie konkurencji. Były to: nieodpowiednia wielkość i konstrukcja zamówień udzielanych w częściach, brak wystarczających informacji (głównie o skutkach finansowych) – z 19 zamówień obejmujących świadczenia medyczne tylko w 4 złożono więcej niż jedną ofertę, nadmierny czas realizacji zamówień, niedostateczne przewidziane mechanizmy kontroli jakości – w przypadku 24 zamówień (na łączną liczbę 38 zamówień) po ich udzieleniu wprowadzono istotne zmiany, nadmierna uznaniowość zamawiających, potrzeba wdrożenia rygorystycznie nadzorowanej usługi bilingowej pomiędzy ośrodkami w przypadku wynagrodzeń w formie stawki kapitacyjnej.

26 menedżer zdrowia

System zaś, dobierając podmioty świadczące usługi, kieruje się tymi samymi kryteriami, dodając do tego efektywność – zarówno funkcjonalną placówki, jak i ekonomiczną, wyrażoną w sposobie zarządzania. Każdemu podmiotowi udzielającemu świadczeń, bez względu na formułę własności, zależy na tym samym, czyli zdrowiu pacjenta. W tym kontekście całkowicie niezasadne pozostaje kryterium podziału na świadczeniodawców publicznych i prywatnych.

Właściwie zastosowane mechanizmy konkurencji nie ustalają rywalizacji ze względu na pochodzenie kapitału. W końcu rozwój polskiego rynku medycznego był katalizowany właśnie przez konkurencję, również z udziałem placówek prywatnych. Planowane zwiększenie dostępu obywateli do usług medycznych nie może być osiągane przez wyłączanie podmiotów prywatnych, pod warunkiem że spełniają najwyższe standardy i realizują wysoko specjalistyczne świadczenia. Właściciele niedokapitalizowanych placówek są największym przegranym braku konkurencji pomiędzy świadczeniodawcami, pozostając w ciągłej matni konieczności inwestycji i ich finansowania. Właściwe stosowanie instrumentów konkurencji naturalnie prowadzi do oszczędności, które w perspektywie niedofinansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce wydają się kluczowe.

Prawidłowe zastosowanie mechanizmów konkurencji to wysoka jakość i dostępność usług przy jednoczes­ nym zachowywaniu właściwej efektywności. W końcu wszystkie podmioty – także prywatne – udzielające świadczeń w zakresie lecznictwa publicznego funkcjonują w tej samej rzeczywistości prawnej oraz finansowej, którą reguluje państwo.

Fot. Archiwum

Piotr Soszyński

Szwecja, czyli konkurencja wśród świadczeniodawców Dyskusja na temat konkurencji w szwedzkiej służbie zdrowia rozpoczęła się już we wczesnych latach 70. XX wieku w związku z prowadzoną debatą o konieczności ograniczenia rosnących kosztów opieki zdrowotnej.

Przyczynkiem do niej stało się wzrastające zainteresowanie ekonomiką zdrowia i szereg artykułów opublikowanych przez nieżyjącego już prof. Ingemara Ståhla (podsumowanie głoszonych przez niego idei zawarto w dwóch artykułach z 1980 i 1981 r.). Inspirację dla debaty stanowiła ogłoszona w 1980 r. książka Alaina Enthovena pt. „Health Plan: The Only Practical Solution to the Soaring Costs of Medical Care”. Ent­ hoven skupił się na konkurencji pomiędzy firmami ubezpieczeniowymi, które w tym czasie kontrolowały świadczeniodawców. W 1985 r. opublikował książkę na temat zastosowania jego koncepcji w brytyjskiej służbie zdrowia – NHS. Idee Enthovena dotyczące „koordynowanej konkurencji” zostały zawarte w kolejczerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

zakresu usług bez uwzględniania kosztów i korzyści krańcowych. W efekcie doszło do rozrostu koszyka świadczeń zdrowotnych przy jednoczesnym braku mechanizmów decyzyjnych w sprawach dotyczących optymalnego poziomu nakładów na zdrowie. Ståhl, który wywodził się z systemu publicznej opieki zdrowotnej, dostrzegł podobny wzrost nakładów na zdrowie i – korzystając z teorii wyboru publicznego – tłumaczył go politycznym naciskiem na zwiększanie nakładów powyżej optymalnego poziomu. Większość wyborców opowie się za wzrostem wydatków publicznych, jeśli

Zbigniew Kowalski

z prywatnej kieszeni, do prywatnych placówek trafia mnóstwo pieniędzy na procedury, których trudno uświadczyć w placówkach publicznych. Wyzwaniem nie jest jakość, bo ta jest taka sama (ci sami lekarze, ten sam sprzęt, często te same procedury), ale dostępność. Konkurencja w dostępności działa na całego i nagradza lepiej zorganizowanych, bez oglądania się na koszty.

My, polscy pacjenci niewiele wiemy o konkurencji w ochronie zdrowia. Teoretycznie organizator systemu zapewnił nam wolność wyboru świadczeniodawcy, ale autorzy raportu wyraźnie zwracają uwagę na to, aby nie traktować tego na równi z myśleniem o konkurencji. Nie możemy czerpać wzorców z innych segmentów gospodarki, bo zdrowie jest po prostu czymś innym. Nie idźmy drogą wyznaczoną przez dyskonty spożywcze, dla których wyznacznikiem konkurencyjności jest promocja cenowa. Także mechanizm zamówień publicznych w praktyce ogranicza konkurencyjność do walki cenowej, co odczuliśmy np. przy budowie autostrad.

Warto pochylić się nad konkurencją w jakości i dostępności usług. Warto poszukać mechanizmów, które będą tak rozumianą konkurencję nagradzać. Gdyby szpitale jako pracodawcy walczyły między sobą o najlepiej wykształcone i zaangażowane w pracę pielęgniarki? Gdyby płatnik refundował te leki, które pozwalają najszybciej i najskuteczniej wyleczyć pacjenta, a nie te, które są najtańsze w zakupie?

Autorzy raportu zwracają uwagę na fakt, że problemem jest sprzeczność celów w ochronie zdrowia. Pozwolę sobie uprościć nieco widzenie problemu i wskazać, że głównym celem działania systemu ochrony zdrowia jest (jak sama nazwa mówi) utrzymanie pacjentów w zdrowiu. Takie podejście do celów może stanowić podstawę do tworzenia przejrzystych, jawnych i sprawiedliwych warunków dla konkurencji. Mam jednak pełną świadomość, że dla polskiego pacjenta brzmi to równie idealistycznie i nieprawdopodobnie, jak dla każdego decydenta. I na tym polega nasze główne wyzwanie.

ekspert relacji lekarz – pacjent, dyrektor programowy spółki Komunikacja z Pacjentem.pl Kluczowym wnioskiem zespołu ekspertów pracujących nad raportem jest to, że konkurencja nie musi być czynnikiem usprawniającym funkcjonowanie systemów ochrony zdrowia. Choć raport podaje przykłady pozytywne, zwraca także uwagę na potencjalne zagrożenia. Zgadzam się z taką opinią, aczkolwiek uważam ją za zbyt ostrożną. Jestem zwolennikiem konkurencji w świadczeniu usług, również tak wrażliwych, jak usługi zdrowotne. Być może moje zdanie wyda się niektórym czytelnikom nadto krytyczne, jednakże chciałbym zauważyć, że w naszym systemie mamy do czynienia z dość niską świadomością ekonomiczną wielu osób podejmujących decyzje. Miałem okazję prowadzić setki zajęć dla menedżerów placówek zdrowotnych, szefów klinik, ordynatorów czy wręcz właścicieli prywatnych placówek medycznych, a dzięki temu poznałem wiele punktów widzenia. Farmaceuci uważają, że konkurują pomiędzy sobą cenami produktów, rzadko myślą o ich dostępności i jakości fachowej porady. Stomatolodzy także myślą, że konkurują pomiędzy sobą cenami oraz wystrojem wnętrza gabinetu, a nie wspominają, że walka, którą toczą, dotyczy tej samej grupy pacjentów – tych, którzy już się leczą. Podczas gdy ogromna rzesza Polaków w ogóle nie korzysta z usług stomatologicznych. Dlaczego więc nie konkurować z niską świadomością zdrowotną?

Generalizując – za co przepraszam – dość powszechne jest zdanie, iż o środki (finanse) konkurują między sobą podmioty publiczne, które wykonują najmniej opłacalną „czarną robotę”, oraz prywatne, które „spijają śmietankę”. Nie będę się silił na rozstrzyganie tego sporu, aczkolwiek poziom współpłacenia za usługi medyczne z prywatnej kieszeni pacjenta jest w Polsce dramatycznie wysoki, o czym donosi m.in. głośny raport Health at Glance z końca 2015 r. To z kolei oznacza, że

czerwiec-lipiec 4-5/2016

Fot. Archiwum

nej wpływowej książce jego autorstwa. Co ważne, o ile impuls do debaty dały rosnące nakłady na służbę zdrowia, należy wspomnieć, że genezę problemu wiązano z efektywną alokacją zasobów (tzn. z jej odpowiednim poziomem i przeznaczeniem nakładów na zdrowie).

Skutki dla budżetu nie stanowiły głównego celu polityki, uznano je za efekt optymalnych bodźców w sferze kształtowania decyzji dotyczących alokacji zasobów.

Enthoven zauważył, że wzrastające znaczenie finansowania opieki zdrowotnej w USA ze źródeł zewnętrznych zachęciło świadczeniodawców do powiększenia

menedżer zdrowia 27

konkurencja w ochronie zdrowia

nia możliwości wyboru. Dzięki temu pacjenci otrzymywali też informacje dotyczące jakości świadczeń, w tym takich aspektów, jak dostęp do opieki i jej przebieg, i na tej podstawie mogli podejmować stosowne działania. Tym samym wybór można postrzegać jako instrument poprawy tych aspektów wartości, które bez niego mogą być zaniedbywane. W trakcie debaty zastanawiano się, czy konkurencja wśród publicznych świadczeniodawców jest w stanie sprostać celom związanym ze wzmacnianiem pozycji pacjentów oraz czy w kontekście zapewnienia pacjentom pożądanej swobody wyboru konieczne jest otwarcie rynku na prywatnych świadczeniodawców. Zapewnienie pacjentom wyboru stanowiło główny przedmiot debaty, ale pośrednio – w kontekście „wzmacniania pozycji pacjentów” – objęła ona także temat roli konkurencji w realizacji innych celów politycznych (np. kontroli kosztów i efektywności).

Feliks Bentkowski

świadczeń, zaliczyłbym: czytelny dla pacjenta koszyk świadczeń gwarantowanych, transparentność i jawność cen płaconych przez ubezpieczyciela za poszczególne świadczenia medyczne, współpłacenie przez pacjenta za podstawowe świadczenia (na tyle niskie, aby nie stanowiło to realnej bariery w dostępie do nich, ale ograniczało procedury medycznie nieuzasadnione), możliwość wykupywania przez pacjentów świadczeń ponadstandardowych oraz konkurencję wśród ubezpieczycieli, umożliwiającą pacjentom wybór droższych pakietów ubezpieczeniowych.

Z drugiej strony, przy wyborze świadczeniodawców płatnik musi uwzględniać czynnik jakościowy. Tymczasem zdefiniowanie właściwych kryteriów jakościowych jest dużym wyzwaniem, gdyż część z nich, np. poczucie bezpieczeństwa pacjenta czy empatia personelu medycznego, jest trudna w ocenie i skwantyfikowaniu.

Efekty mierzalne i dobrze świadczące o jakości leczenia na poziomie całego systemu, np. wskaźnik nawrotów czy śmiertelność, nie sprawdzają się przy ocenie pojedynczych świadczeniodawców. Wysokospecjalistyczny szpital może mieć te wskaźniki wyższe, gdyż podejmuje się leczenia najtrudniejszych, a przez to najbardziej ryzykownych przypadków. Z tego względu najlepsze wydają się pośrednie czynniki jakościowe, a mianowicie kompleksowość świadczonych usług (w tym możliwość kontraktowania pakietowego), jakość kadry medycznej, możliwości diagnostyczne oraz gotowość całodobowego świadczenia usług. Te podstawowe czynniki jakościowe, uzupełnione o możliwość samodzielnego wyboru przez pacjenta świadczeniodawcy z grona zatwierdzonych wykonawców, są sposobem na uwzględnienie czynników niemierzalnych.

dyrektor kredytowy do spraw sektorów, Departament BI i Zarządzania Ryzykiem Portfela Korporacyjnego i Globalnego, Bank Zachodni WBK Różnorodność rozwiązań stosowanych w systemach ochrony zdrowia, różniących się w zależności od kraju, a także zmieniających się z biegiem czasu, bardzo dobrze ilustruje, jak złożonym zagadnieniem jest finansowanie służby zdrowia, i potwierdza, że nie ma jednego, idealnego rozwiązania tej kwestii. Opisany w raporcie przykład Szwecji pokazuje, że problemy występują także w krajach, gdzie wydatki na ochronę zdrowia są wysokie. Według danych OECD na opiekę zdrowotną w Szwecji wydaje się 11 proc. PKB i nawet po uwzględnieniu parytetu siły nabywczej w przeliczeniu na jednego mieszkańca wydatki te są ponad 3-krotnie wyższe niż w Polsce. Samo zwiększenie finansowania służby zdrowia nie jest więc wystarczające. Musi ono iść w parze z poprawą wydajności systemu, czyli maksymalizacją jakości przy jednoczesnej kontroli kosztów.

W warunkach typowego rynku konkurencyjnego konsument będący jednocześnie płatnikiem dokonuje wyborów z uwzględnieniem jakości i ceny. W ochronie zdrowia mamy do czynienia z rozdzieleniem roli konsumenta, czyli pacjenta zainteresowanego przede wszystkim jakością świadczonych usług, i roli płatnika dążącego do ograniczania kosztów. W takiej sytuacji, aby poprawić wydajność systemu, działania regulacyjne powinny prowadzić do zbliżenia punktów widzenia pacjenta i płatnika. Do posunięć, które skłoniłyby pacjentów do uwzględniania czynnika kosztów przy wyborze

28 menedżer zdrowia

Fot. Archiwum

uzna, że korzyści z tego płynące przewyższają obciążenia podatkowe. Za remedium na niedomagania systemów opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych i Europie uznano konkurencję pomiędzy różnymi „programami ubezpieczenia zdrowotnego”, dzięki której konsument dokonywałby wyboru pomiędzy ofertami przewidującymi różny poziom świadczeń i kosztów.

W latach 80. XX wieku do debaty przyłączyli się socjologowie i politolodzy, którzy podchodzili do niej nie tyle z perspektywy rosnących kosztów opieki zdrowotnej, ile wyboru pacjentów. Zauważono, że przy coraz bogatszej ofercie sektora prywatnego obywatele nie mieli najmniejszego wyboru w ważnych obszarach sektora publicznego. „Przypisywano” ich do określonego ośrodka zdrowia w zakresie opieki podstawowej, a w zakresie świadczeń specjalistycznych – do określonego szpitala. Tym samym konkurencja nie była celem samym w sobie, lecz wynikała z chęci zwiększe-

czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

Debata nad alternatywnymi sposobami organizacji opieki zdrowotnej wymusiła na samorządach terytorialnych w Szwecji (radach regionów) eksperymentalne działania w poszukiwaniu nowych form organizacyjnych. Reformy oparto na koncepcji podziału ról płatników i świadczeniodawców w strukturze samorządów, rozbijając tym samym w pełni zintegrowany system opieki zdrowotnej, w którym dotychczas środki budżetowe przydzielano bezpośrednio świadczeniodawcom.

Wypróbowano także nowe mechanizmy finansowania, na przykład płacąc szpitalom za każdą leczoną osobę zgodnie z klasyfikacją jednorodnych grup pacjentów.

Tym samym w gronie świadczeniodawców wprowadzono współzawodnictwo o zasoby. Ponieważ jednak wybór pacjentów był ograniczony (zwłaszcza w regionach o mniejszym zaludnieniu), konkurencja ta również miała ograniczony charakter. Niemniej powstało wrażenie, iż w początkowym okresie po jej wprowadzeniu nastąpił wzrost wydajności, która stanowiła, choć nie wprost, jeden z celów wprowadzanych reform. Jako że w Szwecji rady regionów podejmują decyzje dotyczące wysokości podatków na finansowanie służby zdrowia, a także dysponują dużą swobodą co do wyboru sposobu jej organizacji, powstało wiele różnych „modeli” bez centralnego nadzoru.

Z myślą o przyszłości pod koniec lat 80. XX wieku administracja rządowa uznała za konieczne podjęcie gruntownych badań nad alternatywnymi formami organizacji opieki zdrowotnej w Szwecji. Publiczny proces badania zapoczątkowała komisja parlamentarna (HSU czerwiec-lipiec 4-5/2016

2000), do której kompetencji należała ocena wszystkich aspektów szwedzkiego systemu opieki zdrowotnej w latach 90. XX wieku. Swój raport końcowy komisja opublikowała w 1999 r. W początkowej fazie HSU 2000 ocenie poddano raport komisji eksperckiej „Trzy modele przyszłej służby zdrowia w Szwecji”, badając różne ramy organizacyjne szwedzkiego systemu opieki zdrowotnej. Konkurencja między świadczeniodawcami stanowiła jeden z aspektów oceny, ale w stosunku do innych aspektów o charakterze strukturalnym jej rola była niewielka. Za najważniejsze uznano zalety i wady centralizacji i decentralizacji różnego rodzaju świadczeń, a także zasadność zmiany funkcjonującego w Szwecji systemu opartego na ubezpieczeniach.

Na początku nowego stulecia sformułowano dwa istotne wnioski. Po pierwsze uznano, że w Szwecji nie istniały praktyczne możliwości funkcjonowania lub wspierania konkurencji wśród ubezpieczyciel zdrowotnych. Po drugie stwierdzono, że podział na nabywców i świadczeniodawców stał się normą w systemie opieki zdrowotnej, czego skutkiem było otwarcie na prywatnych świadczeniodawców, którzy w ramach systemu mogli współzawodniczyć z publicznymi. Tym samym uwagę przeniesiono z konkurencji na swobodę wyboru pacjentów.

W 1999 r. przeprowadzono prywatyzację jednego z większych szpitali sztokholmskich (Capio Sankt Görans), który wcześniej, w 1994 r. przekształcono w spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością z własnością skarbu państwa. Prywatyzacja wywołała ożywioną debatę na temat jej skutków. Z dokumentów rachunmenedżer zdrowia 29

konkurencja w ochronie zdrowia

Michał Seweryn

kowych wynika, że w porównaniu ze świadczeniodawcami publicznymi Sankt Görans zapewnia efektywną kosztowo opiekę, ale również to, że niższe koszty można tłumaczyć specyficznymi korzyściami z punktu widzenia zasad ustalania cen i kosztów. Dostępne in-

formacje nie pozwalają na wyciągnięcie ostatecznych wniosków, co może wskazywać, że potencjalne różnice są stosunkowo nieduże. Jeśli nawet obserwowane ex post różnice mają ograniczony charakter, być może funkcjonowanie jednego szpitala prywatnego w ramach

30 menedżer zdrowia

Fot. Archiwum

Konkurencja jest nieodłącznym elementem każdego rynku. Również na rynku usług zdrowotnych, pomimo jego specyficznych cech, proces ten jest obecny. Tę specyfikę opisują autorzy dokumentu zatytułowanego: „Konkurencja pomiędzy podmiotami udzielającymi świadczeń opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej. Możliwe warianty polityki”. W opinii autorów opracowania konkurencję w sektorze ochrony zdrowia należy rozpatrywać w kontekście celów, jakie są przed nim stawiane. Eksperci wyrażają sceptycyzm wobec tezy, że wszystkie z tych celów są możliwe do pogodzenia z ideą konkurencyjnego rynku. Trudno się z nimi nie zgodzić, jesteśmy bowiem w stanie wskazać cały szereg obszarów w ochronie zdrowia, gdzie cele i priorytety zdrowotne ustalone przez państwo stoją w sprzeczności z mechanizmami otwartej konkurencji. Z drugiej strony nie sposób zaprzeczyć oczywistej ekonomicznej prawdzie, że konkurencja pomiędzy podmiotami wymusza poszukiwanie rozwiązań obniżających koszty produkcji i poprawę jakości oferowanych dóbr i usług. Dotyczy to również usługodawców w sektorze ochrony zdrowia. W tym kontekście należy zgodzić się z wyrażonym przez autorów poglądem, że konkurencji musi towarzyszyć: zapewnienie przejrzystości rynku (informacja na temat jakości i cen), monitorowanie sytuacji w zakresie równego dostępu do opieki zdrowotnej, niedopuszczanie do uzyskania przez niektóre podmioty dominującej pozycji na rynku. Autorzy raportu wyraźnie oddzielają konkurencję pomiędzy świadczeniodawcami od swobody wyboru przez pacjenta, która jest w ich ocenie istotnym elementem systemu. Z drugiej strony dopuszczają różne modele tego swobodnego wyboru, a więc wybór pomiędzy świadczeniodawcą prywatnym i publicznym, ale również tylko pomiędzy publicznymi. Wydaje się, że jest w tym spora doza niekonsekwencji, gdyż wariant, w którym do konkurencji dopuszczamy tylko jeden rodzaj podmiotów, trudno nadal nazywać pełną swobodą wyboru dla pacjenta.

Reasumując – zapisy dokumentu wskazują, że konkurencja, która jest nieodłącznym elementem sektora zdrowotnego, nie jest remedium na wszystkie jego bo-

lączki. Z drugiej strony autorzy nie kontestują oczywistego faktu, że w wielu obszarach ochrony zdrowia jest ona korzystna dla pacjenta. Jak powszechnie wiadomo, powoduje podnoszenie jakości świadczonych usług, a także optymalizację kosztową świadczeniodawców, a tym samym większą efektywność systemu jako całości.

Biorąc raport za punkt odniesienia dla sytuacji w polskim sektorze zdrowotnym, nie sposób nie zauważyć wyraźnej tendencji do zaburzania obecnie funkcjonujących mechanizmów konkurencji na rynku. Jeżeli weźmiemy pod uwagę najnowsze doniesienia na temat projektu ustawy o dekomercjalizacji szpitali czy planach repolonizacji ubezpieczeń, zakładających, że wszystkie podmioty publiczne będą musiały ubezpieczać się (także w zakresie ubezpieczeń i abonamentów zdrowotnych) tylko w PZU, rysuje nam się obraz jednoznacznego promowania wszystkiego, co publiczne, kosztem sektora prywatnego. Jest to wyraźne zaburzenie mechanizmu konkurencji poprzez nakazowe promowanie dostawców publicznych i wykluczanie podmiotów prywatnych z sektora zdrowotnego. Oczywiście powstają pytania: Czy ta tendencja będzie utrzymana? Jakie skutki dla pacjentów i jakości usług będzie miało zdominowanie rynku przez podmioty publiczne? I wreszcie: jak odbije się to na efektywności gospodarowania środkami publicznymi? Czas z pewnością odpowie na większość z nich.

Martwi niestety to, że polscy decydenci najczęściej prezentują dwa skrajne podejścia do problemu. Z jednej strony jednoznacznie deklarują promowanie wolnej konkurencji i udziału sektora prywatnego w systemie, czasem w sposób pozbawiony całkowicie krytycznego spojrzenia na efekty tych działań, a z drugiej strony daleko idącą rezerwę wobec wszystkiego, co nie jest publiczne.

Tymczasem, analizując treści zawarte w raporcie, jasno widzimy, że konkurencja niesie ze sobą zarówno szanse, jak i zagrożenia. Czy stać nas na to, aby rezygnować z szansy, jaką daje np. wprowadzenie dodatkowych środków do systemu poprzez dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne? Czy możemy sobie pozwolić na ignorowanie zagrożenia, jakim jest tzw. spijanie śmietanki z funduszy NFZ przez część podmiotów prywatnych kosztem jednostek publicznych? Wydaje się, że naszego kraju nie stać na żadne z tych rozwiązań, dlatego warto dyskutować o roli konkurencji w systemie ochrony zdrowia.

prezes EconMed Europe, adiunkt w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego Collegium Medicum UJ

czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

systemu zdominowanego przez świadczeniodawców publicznych samo w sobie również przynosi określone korzyści. Należy odnotować, że skutkiem przekształcenia szpitala w spółkę w 1994 r. była znacząca poprawa wydajności, co ograniczyło przestrzeń do dalszych ulepszeń wynikających z prywatyzacji. W ostatnim czasie Capio Sankt Görans zawarł umowę z radą regionu na udzielanie świadczeń do 2021 r., co można uznać za oznakę sukcesu.

Konkurencja a prywatna służba zdrowia Większość reform w ostatnim dziesięcioleciu skupiła się na koncepcji va`rdval (wybór świadczeniodawcy) w ramach systemu z jednym płatnikiem. W Szwecji osoby chore mają swobodę wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej. Istnieje także swoboda dostępu dla świadczeniodawców spełniających ustalone kryteria. Kwestię swobody wyboru pacjentów reguluje ustawa uchwalona w 2010 r. i można ją postrzegać jako cel sam w sobie (wzmocnienie pozycji pacjentów), a także jako instrument poprawy wydajności oraz jakości opieki. Jednym z celów przyświecających ustawie jest także zapewnienie swobodnego dostępu prywatnych świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej, którzy spełniają wymagania związane z prowadzeniem działalności i refundacją kosztów ze środków publicznych. Dwa pozostałe cele ustawy to zwiększenie różnorodności oraz poprawa jakości i wydajności w obszarze opieki zdrowotnej. Skutki wprowadzenia ustawy poddano wszechstronnej ocenie pod nadzorem Szwedzkiego Urzędu Ochrony Konkurencji. Opublikowano szereg raportów i choć podkreśla się w nich brak istotnych danych, z oceny wynika jeden podstawowy wniosek – rosnąca liczba świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej. Do obszarów budzących niepokój zaliczono różne warunki funkcjonowania prywatnych i publicznych świadczeniodawców, a także skutki związane z wpływem ustawy na wydajność i równość (sprawiedliwość) dostępu do opieki. W najbliższym czasie należy się spodziewać nowego raportu, uwzględniającego doświadczenia ostatnich 10 lat. Nowy rząd złożył projekt ustawy, która uchyli ustawę o nałożonym na rady regionalne obowiązku wprowadzenia swobody wyboru i dostępu do rynku, co wskazuje na nie tylko techniczny, ale także polityczny charakter wprowadzanych reform.

Choć z pewnymi ograniczeniami, dotyczącymi głównie długości czasu oczekiwania, swoboda wyboru świadczeniodawcy obejmuje również opiekę specjalistyczną. Wdrożenie zasady swobodnego wyboru i zwiększenie liczby prywatnych świadczeniodawców opieki specjalistycznej okazało się trudne, przede wszystkim ze względu na dwie kwestie: nadzoru nad wolumenem i całkowitymi kosztami świadczeń. Aspekty strukturalne i potrzeba zintegrowanego podejścia do kwestii opieki zdrowotnej to kolejne czynniki, które czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

Wzmacnianie konkurencji na rynkach, na których świadczeniodawcy opieki zdrowotnej już skutecznie ze sobą konkurują, najprawdopodobniej przyniesie nieliczne korzyści dodatkowe

”

komplikują prywatyzację usług specjalistycznych w porównaniu z opieką podstawową.

Obywatel bierze „sakiewkę z pieniędzmi” i…

Skutki reform w obszarach zasad wyboru i prywatyzacji są przedmiotem debaty. Choć tytuł książki Laury Hartman brzmi „Consequences of Competition”, jej uwaga kieruje się ku „prywatyzacji”, tj. roli prywatnych świadczeniodawców w systemie usług opieki społecznej, którego częścią jest opieka zdrowotna. W początkowej fazie prywatyzację oparto przede wszystkim na modelu kontraktowym, w którym zamawiający z sektora publicznego oraz podmioty finansujące (samorządy terytorialne, rady regionalne i państwo) nabywają świadczenia od firm prywatnych zgodnie z zasadami i warunkami podpisanych umów. Obecnie stopniowo przechodzi się na modele swobody wyboru, w ramach których konsumenci mogą dokonywać samodzielnego wyboru świadczeniodawcy z grona zatwierdzonych wykonawców. Tym samym obywatel bierze „sakiewkę z pieniędzmi” z kasy publicznej i zanosi ją do wybranego przez siebie usługodawcy. Dotychczasowe badania nie wskazują, aby większa konkurencja przekładała się na wyraźne zyski lub straty dotyczące wydajności, np. w postaci niższych wydatków publicznych na świadczenia społeczne. Obszarem, który nieznacznie odbiega od nakreślonego wyżej ogólnego obrazu sytuacji, jest opieka podstawowa, w której – jak się wydaje – zaobserwowano wzrost dostępności rozumianej jako miernik jakości opieki. Brak istotnych korzyści z wprowadzenia konkurencji (prywatyzacji) tłumaczy się na dwa sposoby. Po pierwsze omawiane rynki nie są rynkami prawdziwymi, a stanowią quasi-rynki, na których siła konsumentów jest ograniczona. Na przykład wielkość popytu kształtuje przede wszystkim bud­żet państwa, a organy publiczne w różnym zakresie regulują spektrum świadczeniodawców. W funkcjonowaniu omawianych rynków występuje także szereg innych nieprawidłowości, które uniemożliwiają skuteczną konkurencję. Po drugie świadczenia opieki społecznej stanowią szczególny rodzaj usług ze względu na swoją menedżer zdrowia 31

konkurencja w ochronie zdrowia

złożoność i powiązanie z wieloma efektami zewnętrznymi. W związku z tym zmiana raz podjętej decyzji jest często niemożliwa.

W rozdziale o prywatnej opiece zdrowotnej („Private health services”) sformułowany jest wniosek, że istniejące dane nie wystarczą nawet do opisu rozwoju „prywatyzacji” w obszarze opieki zdrowotnej, a jej skutki omawiają nieliczne szwedzkie badania. Zasadniczo społeczeństwo wyżej ocenia jakość świadczeniodawców prywatnych, występujące różnice są jednak nieduże i świadczeniodawcy w obu grupach uzyskują wysokie oceny. Nie ma dowodów na to, że efektywność i wydajność w różnych radach regionalnych są związane ze stopniem prywatyzacji. Trudno tego oczekiwać, zważywszy na jej względnie niewysoki poziom.

Stosowne porównania możliwe są jedynie w przypadku opieki podstawowej. Część rozdziału poświęcono skutkom komercyjnego udzielania świadczeń ( for-profit provision), głównie na podstawie danych z USA. We wniosku stwierdzono, że ważniejsze od podziału na świadczenia komercyjne i niekomercyjne są stosowane mechanizmy płatnicze.

Dokumentowanie wzrostu zadowolenia wśród pacjentów, jakości opieki lub kontroli kosztów w wyniku reform zwiększających wybór w obszarach opieki zdrowotnej i świadczeń społecznych okazało się niełatwym zadaniem. Niewykluczone, że wystąpiły także niekorzystne skutki dla równości dostępu do opieki. Przez wzgląd na duże zróżnicowanie w ich wdrożeniu trudno jednak o jednoznaczne konkluzje. Wstępnie można stwierdzić, iż wprowadzenie konkurencji przebiegało łatwiej w obszarze opieki podstawowej niż w zakresie usług specjalistycznych. Te ostatnie są w Szwecji wykonywane głównie w placówkach szpitalnych, których wybór poza większymi miastami jest ograniczony.

Wyniki empiryczne z Norwegii sugerują, że konkurencja ma albo nieistotny, albo nieznaczny pozytywny wpływ na skierowania. Wyniki nie uzasadniają założeń polityki, z których wynika, iż większa liczba lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zmniejsza popyt na świadczenia opieki specjalistycznej i ich wykorzystanie.

Bez empirii, ale z perspektywy kontraktów i kosztów transakcji Rolę konkurencji w służbie zdrowia i jej prywatyzację w Szwecji omawia także inny, opublikowany niedawno raport. Nie zawiera on nowych danych empirycznych, lecz do badanych zagadnień podchodzi z perspektywy kontraktów i kosztów transakcji.

Przede wszystkim opracowanie wskazuje rynki świadczeń zdrowotnych, które mogą funkcjonować dobrze, a także konieczne uregulowania prawne. Przedmiotem analizy jest zarówno model zamówień publicznych, jak i model, którego podstawę stanowi prawo pacjentów do wyboru. W modelu zamówień publicznych publiczni nabywcy oraz płatnicy nabywają świadczenia 32 menedżer zdrowia

od prywatnych lub publicznych wykonawców, działając w tym zakresie zgodnie z przepisami o zamówieniach publicznych i postanowieniami zawieranych umów.

W modelu, którego podstawę stanowi wybór po stronie klienta (wybór opieki zdrowotnej), o wyborze świadczeniodawców (wcześniej zatwierdzonych przez nabywcę) decyduje pacjent. Podmioty oferujące świadczenia medyczne pochodzą zarówno ze sfery prywatnej, jak i publicznej. Oznacza to, że poprzez dokonywane wybory pacjent zawiaduje przepływem zasobów do usługodawcy.

Zdaniem autorów prywatnym wykonawcom zlecane są częściej działania, które cechuje mała nietypowość transakcji, duża częstotliwość, mniejsza niepewność oraz możliwość ich późniejszego nadzoru i oceny. Dotyczy to w szczególności takich obszarów, jak podstawowa opieka zdrowotna i zabiegi planowe, z którymi wiąże się stosunkowo niski stopień niepewności oraz możliwość ich oceny. Oprócz kluczowego czynnika pomiaru jakości autorzy podkreślają także wagę akredytacji świadczeniodawców prywatnych oraz specyfikę systemu finansowania (rozliczeń), uznając je za istotne czynniki określające efekty konkurencji na rynkach opieki zdrowotnej.

Prawo wyboru świadczeniodawcy jest obecnie trwałym elementem szwedzkiego systemu opieki zdrowotnej. Prowadzona dyskusja nie koncentruje się już na konkurencji, lecz na obserwowanych różnicach w dostępie do opieki i na różnicach w wynikach leczenia pomiędzy poszczególnymi regionami. Wprawdzie nie dowiedziono, że różnice w dostępie do opieki stanowią główną przyczynę zróżnicowania wyników, niemniej nacisk w polityce zdrowotnej przeniesiono na różnice w dostępie i wynikach, nie uznając konkurencji za najważniejszy instrument poprawy jakości w obu tych obszarach. Przedmiotem najżywszej dyskusji jest reforma przewidująca większą centralizację poprzez zastąpienie rad regionalnych ogólnokrajowym systemem opieki zdrowotnej. Rozwiązanie to miałoby według oczekiwań ułatwić koordynację zarządzania zasobami i procesami leczenia, tak aby „wybór każdego świadczeniodawcy był dobrym wyborem”, a świadczenia były realizowane efektywnie, z zachowaniem zasady równego (sprawiedliwego) dostępu i w oszczędny sposób.

W krajach nordyckich nadal toczy się debata nad możliwościami konkurencji wśród ubezpieczycieli, która mogłaby stanowić rozwiązanie niektórych problemów (reglamentacja świadczeń przy użyciu otwartych priorytetów, stopniowa likwidacja list oczekujących) jako instrument alokacji zasobów w ramach systemu opartego na swobodnym wyborze świadczeniodawców.

Portugalia, czyli konkurencja sposobem na skrócenie czasu oczekiwania Długi czas oczekiwania na zabiegi chirurgiczne od dawna stanowi bolączkę portugalskiej służby zdrowia. czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

Grzegorz Ziemniak

Po wdrożeniu szeregu specjalnych programów finansowania pod koniec lat 90. XX wieku i na początku pierwszej dekady XXI wieku w 2004 r. zaczęto pracę nad nowymi rozwiązaniami. Zamiast przekazywać więcej funduszy na dodatkowe świadczenia, które pozwalałyby szpitalom na leczenie większej liczby oczekujących pacjentów, w służbie zdrowia wdrożono scentralizowany program działań interwencyjnych, obejmujący centralny system komputerowej rejestracji wszystkich pacjentów na liście oczekujących, docelowe terminy realizacji świadczeń przez szpitale oraz swobodę wyboru przez pacjentów miejsca wykonania zabiegu w przypadku upływu 75 proc. docelowego terminu.

Program wprowadza konkurencję w leczeniu pacjentów w przypadku przekroczenia wskazanego progu.

Konkurencję ograniczono do pacjentów zbyt długo czekających na zabieg. Pacjenci nie ponoszą żadnych opłat, a szpital który „utracił” pacjenta na rzecz innej placówki w pierwszych latach programu nie ponosił w związku z tym żadnych kosztów finansowych – tego rodzaju przypadki nie wpływały na płatności z globalnego budżetu. Obecnie szpital, z którego pacjent odszedł, ponosi z tego tytułu określony koszt finansowy. Zespoły chirurgiczne, które przyjmują pacjentów po przekroczeniu wskazanego progu, otrzymują opłatę za wykonaną usługę, a same zabiegi są przeprowadzane poza normalnym grafikiem publicznych świadczeń w szpitalu docelowym. Konkurencja w zakresie dodatkowych wykonań przyczyniła się do skrócenia czasów oczekiwania w placówkach szpitalnych. Ze wstępnych

partner, Instytut Zdrowia i Demokracji

czerwiec-lipiec 4-5/2016

Fot. Archiwum

Czy konkurencja w zdrowiu to zjawisko dobre, pożądane, a może szkodliwe i niechciane?

Czy „zdrowie” powinno podlegać zasadom swobody gospodarczej i konkurencji, czy też we współczesnej doktrynie socjalnej ma być uprzywilejowaną domeną państwa?

Niestety w zakresie najlepszego, najbardziej efektywnego i skutecznego systemu ochrony czy jak kto woli – służby zdrowia nie ma na świecie czegoś na kształt wzorca metra z Sèvres. To samo dotyczy oceny dopuszczalności, reguł czy też ograniczania zasad konkurencji w tym obszarze. Każdy kraj i system ma historyczne naleciałości, funkcjonuje w kontekście zagadnień natury demograficznej, epidemiologicznej, związanej także silnie z kulturą, poziomem rozwoju i samoświadomością zdrowotną społeczeństw.

Polska po dekadach mizerii komunizmu – także w zakresie opieki zdrowotnej – w latach 90. ubiegłego wieku zachłysnęła się technologicznymi nowinkami, niekiedy drogimi zabawkami, które były w zasięgu tylko nielicznych inwestorów posiadających środki finansowe i pacjentów mających możliwość zapłacenia za lepszy standard i jakość usług medycznych. Z biegiem lat sytuacja zmieniła się jak w każdej dojrzewającej strukturze państwowej, a i oczekiwania społeczne spotęgowane powszechnością dostępu do informacji medycznej (Internet) i wzrostem wskaźników zamożności społeczeństwa zaczęły wpływać na to, iż obecnie nie jest istotna struktura własności szpitali ani ośrodków medycznych czy diagnostycznych – zaczęła liczyć się po prostu jakość i komfort obsługi. Ten stan, gdy przeciętne i nie tak dawno dość anachronicznie wyposażone szpitale publiczne podciągnęły się w jakości świadczeń, kwali-

fikacjach personelu i inwestycjach w jakość leczenia, zawdzięczamy właśnie etapowi konkurencji, tworzenia standardów i narzucaniu całemu rynkowi przyjętych na świecie norm świadczenia usług medycznych.

Jak piszą autorzy raportu, konkurencyjność nie tworzy stałego i niezmiennego katalogu czynników i warunków prowadzących zawsze do poprawy efektywności opieki zdrowotnej.

Niemniej to konkurencyjność i brak formalnych ograniczeń administracyjnych (oczywiście przy zachowaniu norm i standardów powszechnych dla specyfiki branży medycznej) prowadzi do zmiany paradygmatu rozliczania procedur na system mierzenia efektów leczenia, wdrażania nowych technologii medycznych i innowacyjnych terapii, które przestają być „wisienkami na torcie” dla wybranych, a stają się normą i standardem. To także konkurencyjność wymusza położenie większego nacisku na działania profilaktyczne, na utrzymanie pacjenta jak najdłużej w zdrowiu i komforcie samodzielnego życia, pracy, funkcjonowania w społeczeństwie.

Dlatego też z punktu widzenia ochrony zdrowia w Polsce tak ważne jest, by na dzisiejszym etapie rozwoju naszego państwa nie zniszczyć inicjatyw konkurencyjnych działających inspirująco i aspiracyjnie na rzecz całego rynku usług zdrowotnych. Zaciąganie ręcznego hamulca w postaci administracyjnych zakazów czy nakazów podporządkowanych filozofii koncentracji decyzji politycznych w obszarze zdrowia finalnie odbije się na poluzowaniu dyscypliny, szukaniu oszczędności finansowych funkcjonowania systemu kosztem jakości świadczeń, zaniechaniu działań profilaktycznych i świadomościowych. Zastanówmy się – póki nie jest za późno, czy gdziekolwiek na świecie w modelach i przykładach przytaczanych przez autorów raportu takie eksperymenty administracyjnego „wyłączenia” konkurencyjności w ochronie zdrowia przyniosły pozytywne efekty.

menedżer zdrowia 33

konkurencja w ochronie zdrowia

”

Z ostrą konkurencją mamy do czynienia w obszarze świadczeń opieki zdrowotnej dla pracowników

”

danych wynika także, iż dzięki niej wzrosła wydajność zarówno w zakresie zabiegów normalnych (wykonywanych w ramach regularnych grafików szpitali publicznej służby zdrowia), jak i nadmiarowych.

Finlandia, czyli konkurencja pomiędzy publicznymi świadczeniodawcami jest znikoma Podstawę systemu opieki zdrowotnej w Finlandii stanowią świadczeniodawcy publiczni. Lokalne ośrodki zdrowia są prowadzone przez gminy, z kolei szpitale publiczne działają w ramach wyznaczonych rejonów (za które odpowiadają gminy). System uzupełniają lekarze prywatni, którzy udzielają świadczeń pacjentom gotowym do poniesienia związanych z tym kosztów.

Wydatki pacjentów podlegają częściowej refundacji z krajowego systemu ubezpieczeń, który pokrywa także koszty zwolnień lekarskich (np. utratę wynagrodzenia). Trzeci element w systemie opieki zdrowotnej sta34 menedżer zdrowia

nowią świadczenia zdrowotne dla pracowników, które po połowie finansują pracodawcy i pracownicy i które są dofinansowywane z krajowego systemu ubezpieczeń (do 50 proc. dopuszczalnych kosztów).

Dotychczas konkurencja pomiędzy publicznymi świadczeniodawcami opieki zdrowotnej w Finlandii była znikoma. Jednakże od 1 stycznia 2014 r. nowa ustawa o opiece zdrowotnej umożliwia pacjentom swobodny wybór publicznego świadczeniodawcy. Dotychczas z możliwości tej skorzystało jednak niewielu pacjentów.

Niektóre szpitale zaczęły reklamować oferowane przez siebie świadczenia, szczególnie dla mieszkańców obszaru metropolitalnego Helsinek, w którym czasy oczekiwania na świadczenia opieki specjalistycznej bywają dłuższe niż w innych miastach kraju. Pacjenci mają niewiele informacji na temat jakości oferty w szpitalach, na których mogliby opierać swój wybór. Ponadto w związku z tym, że rachunki opłacają gminy, cena świadczenia nie odgrywa dla pacjentów większej roli.

Z ostrą konkurencją mamy za to do czynienia w obszarze świadczeń opieki zdrowotnej dla pracowników.

Firmy nabywające świadczenia zawierają nowe umowy w odstępie 3–5 lat. Na terenie Finlandii działa 3–4 świadczeniodawców, którzy obsługują większość kraju i są w stanie zawierać umowy na świadczenia zdrowotne dla pracowników z największymi przedsiębiorstwami. Obecnie większość sieci świadczeniodawców czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

Tabela. Rodzaje konkurencji Rodzaj konkurencji

Przesłanki konkurencji

Potrzeby informacyjne

konkurencja pomiędzy świadczeniodawcami na rynku

– wielu świadczeniodawców – zasadnicza zastępowalność towarów lub usług – swoboda świadczeniodawców w zakresie istotnych aspektów udzielanych świadczeń – swoboda wyboru świadczeniodawcy po stronie pacjentów – rywalizacja świadczeniodawców o pacjentów – wynagrodzenie świadczeniodawców ustalane na podstawie liczby leczonych pacjentów

– informacje na temat miejsca działalności świadczeniodawców, ich jakości oraz cen – dostęp do informacji mają pacjenci i zewnętrzni płatnicy

konkurencja o rynek (np. przetargi)

– o prawo do wykonywania świadczeń (usługi lub towary) konkuruje wielu świadczeniodawców (mniej niż w przypadku konkurencji pomiędzy świadczeniodawcami na rynku) – do udzielania określonych świadczeń na danym obszarze (np. dostarczania leków, zawierania porozumień PPP na potrzeby szpitali) wybiera się jednego lub kilku świadczeniodawców – wybór świadczeniodawcy następuje przy użyciu mechanizmu przetargów, aukcji, licytacji

– zdolność opisania towaru lub usługi w dokładny i możliwy do zweryfikowania sposób

konkurencja benchmarkowa, – bodźcem dla świadczeniodawców są informacje porównawcze na porównawcza temat ich efektywności – forma konkurencji bardziej użyteczna w przypadku geograficznego rozproszenia świadczeniodawców, którzy nie rywalizują ze sobą w bezpośredni sposób

należy do spółek inwestycyjnych, a w kraju toczy się ożywiona dyskusja na temat uchylania się od podatków i związanych z tym problemów. Pomimo konkurencji w ostatnich kilku latach odnotowano wzrost kosztów pracowniczej opieki zdrowotnej.

W tradycyjnym systemie prywatnej opieki zdrowotnej poszczególni lekarze rywalizują ze sobą o pacjentów. Konkurencja w tym obszarze jest dość skromna, a Krajowe Stowarzyszenie Lekarzy w Finlandii stosuje określone reguły dotyczące reklamy i marketingu.

W praktyce dobrze znane „gwiazdy” środowiska medycznego nie muszą zabiegać o pacjentów i pobierają od nich (choć nie zawsze) nieco wyższe opłaty.

Po holendersku, czyli o przetargach na leki generyczne 1 lipca 2005 r. pięć dużych firm holenderskich z sektora ubezpieczeń zdrowotnych uruchomiło przetarg nieograniczony na trzy cieszące się ogromną popularnością leki generyczne obniżające poziom cholesterolu i zapobiegające chorobom układu krążenia – omeprazol, simwastatynę i prawastatynę. Wspólna strategia zakupowa trzech firm była bardzo prosta: w przypadku każdego z wymienionych generyków preferowano dostawców oferujących najniższą cenę w określonej dacie referencyjnej (1 lipca i 1 grudnia w każdym roku kalendarzowym) lub dostawców, których cena mieściła się w przedziale do 5 proc. powyżej najniższej ceny oferowanej przez innego dostawcę na określonym rynku. W związku z wyznaczeniem przedziału nie obowiązywały żadne ograniczenia co do liczby dostawców, którzy mogli uzyskać uprzywilejowany status. Jako że ubezpieczyciele nie refundowali czerwiec-lipiec 4-5/2016

– rzetelne informacje o świadczeniodawcach, określenie wskaźników efektywności

Pozycja dominująca – pojęcie szeroko stosowane w polityce konkurencji i prawie konkurencji. Oznacza siłę ekonomiczną przedsiębiorstwa, która umożliwia mu powstrzymanie skutecznej konkurencji na rynku właściwym, zapewniając możliwość zachowania się w znacznej mierze niezależnie w stosunku do konkurentów, klientów i wreszcie konsumentów.

Skuteczna konkurencja – warunki rynkowe, w których podmioty udzielające świadczeń opieki zdrowotnej nie są w stanie stale utrzymywać cen na poziomie znacząco przewyższającym koszty produkcji (przy czym w pojęciu kosztów mieści się zwrot z inwestycji dokonanych przez właścicieli tych podmiotów), a tym samym nie osiągają nienaturalnie wysokich zysków. W ujęciu mniej formalnym skuteczna konkurencja ma miejsce, gdy podmioty udzielające świadczeń opieki zdrowotnej znajdują się pod silną presją, która nakazuje im poszukiwać najtańszych sposobów realizacji świadczeń opieki zdrowotnej i zaspokojenia potrzeb pacjentów.

Wskaźnik Herfindahla-Hirschmana (HHI) – miara koncentracji rynku, tj. wielkości udziału niewielkiej liczby firm w znaczącej części całkowitej produkcji. Używa się go m.in. jako wskaźnika siły rynkowej lub konkurencji pomiędzy przedsiębiorstwami. Wskaźnik HHI mierzy koncentrację rynku, obliczając ją jako sumę kwadratów rynkowych udziałów wszystkich firm w branży. Dla przykładu, jeśli pięć spółek na rynku ma po 20 proc. udziału w rynku, wskaźnik HHI wynosi 400 + 400 + 400 + 400 + 400 = 2000. Im wyższa wartość HHI na określonym rynku, tym większa część produkcji koncentruje się w niewielkiej grupie firm. W ujęciu ogólniejszym przy wskaźniku HHI poniżej 1000 koncentrację rynku można scharakteryzować jako niską, przy HHI w przedziale 1000–1800 jako umiarkowaną, a powyżej 1800 jako wysoką.

menedżer zdrowia 35

konkurencja w ochronie zdrowia

”

W tradycyjnym systemie prywatnej opieki lekarze rywalizują ze sobą o pacjenta na wszelkie sposoby

”

leków od dostawców nieuprzywilejowanych, ich strategia przewidywała stosowanie zamkniętych list leków zawierających omeprazol, simwastatynę i prawastatynę.

Początkowo efekty cenowe wspólnej strategii zakupowej były dalekie od oczekiwań. Ceny się nie zmieniły i z wyjątkiem jednego podmiotu preferencyjny status otrzymali wszyscy dostawcy generyków zawierających omeprazol, simwastatynę i prawastatynę, oferowane przez nich ceny nie były bowiem wyższe niż 5 proc. od najtańszego dostępnego na rynku leku. Z zamkniętej listy preferowanych leków wyłączono jedynie leki oryginalne.

W 2007 r. sytuacja uległa jednak gwałtownej zmianie. Jeden z dostawców leków generycznych, który dopiero wszedł na rynek holenderski, zaoferował cenę simwastatyny o ok. 15 proc. niższą od dotychczas najniższej ceny na rynku. Ponieważ wszystkie pozostałe ceny znalazły się poza 5-procentowym przedziałem, w styczniu 2008 r. dostawca ten jako jedyny otrzymał status preferowanego dostawcy wspomnianego leku. Następnie wszyscy pozostali dostawcy simwastatyny obniżyli swoje ceny jeszcze bardziej. Wynikająca z tego ostra konkurencja doprowadziła do ogromnego (bo przekraczającego 90 proc.) spadku przeciętnej ceny simwastatyny.

W 2008 r. ubezpieczyciele w Holandii zrezygnowali ze wspólnych procedur przetargowych i zastąpili je indywidualnymi listami preferowanych leków generycznych. Wskutek zaostrzonej konkurencji cenowej na rynku leków generycznych ceny dziesięciu najlepiej sprzedających się leków uległy redukcji strukturalnej o 76–93 proc.

Po słoweńsku, czyli o przetargach na programy świadczeń zdrowotnych W 2009 r. Instytut Ubezpieczeń Zdrowotnych Republiki Słowenii (IUZRS) podjął decyzję o wprowadzeniu krajowych przetargów na programy świadczeń zdrowotnych. Wprowadzenie przetargów o zasięgu krajowym miało na celu zwiększenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej poprzez konkurencję cenową wśród świadczeniodawców w ramach określonych programów. Poza kryterium ceny warunkiem przetargu była współpraca mająca zapewniać jakość programów opieki zdrowotnej. Pomimo oczekiwanych obniżek cen jednocześnie wprowadzono pomiary jakości świadczeń 36

menedżer zdrowia

zdrowotnych. W pierwszym roku wyboru wskaźników dokonał każdy świadczeniodawca, w kolejnym roku planowano ich standaryzację. Jednym ze stosowanych wskaźników był EQ-5D, którym mierzy się subiektywną jakość życia zależną od zdrowia. W ten miękki sposób starano się przyzwyczaić świadczeniodawców do kryteriów jakości i bezpieczeństwa jako celów świadczeń udzielanych osobom chorym.

Fundusze na potrzeby krajowego przetargu pochodziły z już podpisanych rocznych kontraktów pomiędzy świadczeniodawcami a IUZRS, w których planowaną czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

Ponieważ pierwszy ogólnokrajowy przetarg zwiększył dostępność świadczeń zdrowotnych (dzięki niższym cenom w ramach tego samego budżetu wykonano o 13 proc. więcej świadczeń), IUZRS podjął decyzję o jego powtórzeniu również w 2010 r. Drugim przetargiem objęto 10 programów zdrowotnych, wśród których znalazły się także 4 programy objęte pierwszym przetargiem. Powtórzone programy w 2010 r. dotyczyły wymiany stawów biodrowych, operacji przepukliny, operacji żylaków i zabiegów usunięcia zespołu cieśni nadgarstka.

Jakie są wnioski?

wielkość programów zdrowotnych na 2010 r. zmniejszono o 30 proc. dla każdego świadczeniodawcy realizującego programy objęte przetargiem. Aby zapewnić stabilność finansową świadczeniodawców, planowana redukcja nie mogła przekraczać 3 proc. całkowitego budżetu świadczeniodawcy na świadczenia dla pacjentów stacjonarnych i ambulatoryjnych. Po zakończonym przetargu wśród świadczeniodawców przeprowadzono redystrybucję objętych nim programów stosownie do złożonych przez nich ofert w zakresie ceny i daty wykonania świadczeń opieki zdrowotnej. czerwiec-lipiec 4-5/2016

Punktem wyjścia dyskusji o skutkach dla polityki wynikających z wprowadzenia lub zwiększenia konkurencji pomiędzy świadczeniodawcami opieki zdrowotnej jest stwierdzenie, że konkurencja stanowi instrument organizacji procesu decyzji o wykorzystaniu zasobów. Jej celem jest poprawa wydajności (tj. stosunku wartości do ceny). Ani konkurencja, ani podejście ściśle regulacyjne same nie rozwiążą wszystkich problemów w systemie opieki zdrowotnej. Próby uniknięcia lub usunięcia zawodności rynku mogą się zakończyć zawodnością państwa (government failure) i na odwrót.

Uwarunkowania konkurencji jako użytecznego instrumentu polityki różnią się w zależności od kraju, podsektorów opieki zdrowotnej i czasu. Nie istnieje zamknięty katalog możliwych do spełnienia warunków, dzięki którym konkurencja zawsze prowadziłaby do poprawy realizacji celów systemu opieki zdrowotnej.

Można jednak wskazać przesłanki, które uprawdopodobnią pozytywny wpływ konkurencji w sferze wykorzystania dostępnych zasobów w systemie ochrony zdrowia. Są to: zapewnienie odpowiednich informacji o cenach i jakości oferty świadczeniodawców, standaryzacja produktów (lub usług), istnienie wielu świadczeniodawców, łatwość wchodzenia świadczeniodawców na rynek oraz łatwość wychodzenia z rynku, a także istnienie wielu nabywców (zamawiających). Zespół ekspertów podkreśla znaczenie informacji na temat jakości jako szczególnie ważnego warunku poprawy dostępu do wysokiej jakości opieki dzięki konkurencji.

Warunki skutecznej konkurencji spełnia zazwyczaj segment produktów leczniczych. W segmencie świadczeń nieklinicznych możliwa jest stosunkowo łatwa standaryzacja „produktów”, nie istnieją bariery wejścia i wyjścia z rynku dla wielu świadczeniodawców, relatywnie łatwo można uzyskać informacje o świadczeniodawcach i jakości oferowanych usług. Segment świadczeń klinicznych stwarza więcej trudności, przez co jest mniej otwarty na wprowadzenie konkurencji. W przypadku badań laboratoryjnych skłonność do spełnienia warunków skutecznej konkurencji jest dobra. W tym wypadku można łatwo spełnić wymogi związane ze standaryzacją produktów oraz dostępnością informacji na temat jakości i cen. To, czy warunki konkurencji są menedżer zdrowia

37

konkurencja w ochronie zdrowia

jednocześnie wzrost kosztów w skali makro), podnosić jakość opieki w sytuacji, gdy dostępne są odpowiednie i rzetelne informacje na jej temat, a także nie musi szkodzić zasadzie równego dostępu do opieki. Jak wspomniano wyżej, skutki te nie muszą występować jednocześnie. Brak ogólnego domniemania o prawdopodobnym wpływie konkurencji na poszczególne cele systemu opieki zdrowotnej odzwierciedla wagę szczegółowych informacji, które każdorazowo uwzględniają specyfikę sytuacji.

Rynek, kraj i czas

”

Rywalizacja w obszarze świadczeń zdrowotnych może być niekorzystna

”

spełniane, może ujawnić jedynie szczegółowa analiza każdego segmentu rynku w określonym kraju i czasie.

Konkurencja wśród świadczeniodawców może poprawić jakość realizowanych świadczeń zdrowotnych, w tym względzie jednak kluczowe są szczegółowe informacje o tym, gdzie, kiedy i w jaki sposób można ją wprowadzić. Konkurencja w obszarze świadczeń zdrowotnych nie rozwiąże wszystkich problemów systemu opieki zdrowotnej, a jej wpływ może być nawet niekorzystny. Teoria ekonomiczna i dowody empiryczne nie uzasadniają wniosku o konieczności promowania konkurencji we wszystkich obszarach służby zdrowia.

Konkurencja nie jest lekiem na całe zło Jest także mało prawdopodobne, aby konkurencja wpłynęła na poprawę wszystkich aspektów funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej jednocześnie. Nie rozwiąże ona dużej liczby problemów, przed jakimi stają decydenci polityczni, którzy muszą dążyć do kompromisu pomiędzy różnymi, nierzadko sprzecznymi, celami systemów opieki zdrowotnej.

Nie uogólniając przedstawianej tezy na każdy kraj, służbę zdrowia lub okres, twórcy raportu stwierdzają, że konkurencja może zwiększać dostępność opieki zdrowotnej, przyczyniać się do obniżenia kosztów jednostkowych w skali mikro (choć często powoduje 38 menedżer zdrowia

Zważywszy na powiązanie skutków konkurencji z kontekstem sytuacji, o jej występowaniu będą świadczyć dowody empiryczne, a wnioski w tym zakresie mogą się różnić w zależności od rynku, kraju i czasu.

Choć mała, baza danych związanych z wprowadzaniem konkurencji w środowisku świadczeniodawców opieki zdrowotnej wciąż rośnie, mimo że jej przedmiotem jest ograniczona liczba krajów (głównie USA i Wielka Brytania, jeśli chodzi o konkurencję pomiędzy szpitalami, kraje nordyckie w zakresie opieki podstawowej oraz m.in. Holandia, Hiszpania i Portugalia w wypadku leków generycznych), a dostępne analizy koncentrują się jedynie na kilku wskaźnikach jakościowych (głównie wskaźniki śmiertelności w wypadku konkurencji wśród placówek szpitalnych). Nacisk na śmiertelność w szpitalach jako jedyny właściwie wskaźnik nie pozwala na uogólnienie wyników, nie mówiąc już o dyskusji metodologicznej dotyczącej sposobów uzyskiwania danych empirycznych. W kwestii cen dostępne dane ze źródeł europejskich dotyczą gównie cen leków generycznych (w wielu krajach Unii).

W pewnych okolicznościach, z których najważniejsze z ekonomicznego punktu widzenia to dostęp do odpowiednich informacji rynkowych (tj. informacji o jakości opieki) oraz niewystępowanie pozycji dominujących, konkurencja zmusza organizacje do większej wydajności i innowacyjności, co może prowadzić do obniżenia cen jednostkowych.

Ilekroć da się zaobserwować czynnik jakościowy i korzysta się zeń przy kształtowaniu popytu na świadczenia w systemie opieki zdrowotnej, konkurencja pomiędzy świadczeniodawcami, którzy działają w warunkach cen regulowanych, tworzy szansę na poprawę jakości. Jeśli pacjent (lub jego przedstawiciel) kieruje się kryterium jakości, z dokonywanego wyboru wyłączane są standardy o niskiej jakości. W systemie cen nieregulowanych nie istnieje domniemanie o wpływie konkurencji na jakość opieki zdrowotnej.

Więcej rywalizacji to więcej odpłatnego leczenia Konkurencja może zwiększać liczbę udzielanych odpłatnie świadczeń, powodując niepewność co do ogólnego poziomu kosztów opieki zdrowotnej. Innymi słowy – wprowadzenie konkurencji może skutkować czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

wzrostem kosztów, zwiększając presję fiskalną. Uzasadnieniem wyższych kosztów mogą być (lecz nie muszą) dodatkowe korzyści zdrowotne dla ludności lub niektórych jej grup.

Dostęp w znaczeniu geograficznym można postrzegać jako jeden z ważnych wymiarów jakości. Wspomniane wyżej czynniki mają zastosowanie i w tym wypadku, tzn. silniejsza konkurencja może zwiększać dostęp w znaczeniu geograficznym, umożliwiając wejście na rynek większej liczbie świadczeniodawców lub prowadząc do rozwoju sieci już działających. Dzięki konkurencji można skutecznej radzić sobie ze zróżnicowaniem pacjentów w sposób zdecentralizowany, przyczyniając się do uelastycznienia systemu opieki zdrowotnej.

Wpływ konkurencji na system opieki zdrowotnej i świadczenia medyczne po stronie popytu i podaży, a w ostatecznym rozrachunku na stan zdrowia ludności zależy od uwarunkowań środowiska, w którym wprowadzane są zasady konkurencji. Wpływ ten zależy także istotnie od tego, jak wielu aktorów w systemie dostosuje się do warunków konkurencji. Wzmacnianie konkurencji na rynkach, na których świadczeniodawcy opieki zdrowotnej już skutecznie ze sobą konkurują, najprawdopodobniej przyniesie nieliczne korzyści dodatkowe.

Swoboda wyboru Decydenci polityczni muszą przewidywać następstwa podejmowanych działań. Na przykład, poprzez redukcję cen konkurencja może generować silny efekt wolumenowy (wzrost wykorzystania świadczeń opieki zdrowotnej), a także ewentualny wzrostu nakładów.

W przypadku produktów i usług medycznych, na których popyt mogą wpływać świadczeniodawcy, efekt zwiększenia wolumenu wynikający z pobudzania popytu i wyższych nakładów na zdrowie może także wystąpić w sytuacji ograniczenia konkurencji (i związanego z tym wzrostu cen). Tym samym identyczny skutek w postaci wzrostu wydatków może wypływać z dwóch zupełnie różnych źródeł (i uwarunkowań rynkowych), a społeczna ocena zwiększenia wolumenu może w dużym stopniu zależeć od jego przyczyny.

Ponieważ konkurencja stanowi środek do celu, potrzebne są odpowiednie badania stosowanych rozwiązań w obszarze polityki pozwalające określić i ocenić skutki konkurencji. Empiryczne badania w tym zakresie są obecnie rzadkie, a w niektórych krajach nie ma ich w ogóle.

Co do zasady zjawiska te mogą występować niezależnie od siebie. Ponieważ historycznie obie koncepcje

zaistniały w debacie publicznej i politycznej w jednym czasie, uznaje się je za dwie strony tego samego medalu. W istocie są one od siebie odrębne. Koncepcja wyboru po stronie pacjenta pojawia się w dyskusjach rzadziej i stanowi istotną wartość w wielu krajach jako zasada leżąca u podstaw systemu opieki zdrowotnej.

Wybór po stronie pacjenta nie implikuje konkurencji pomiędzy świadczeniodawcami opieki zdrowotnej.

Do ważnych przesłanek, które warunkują ten wybór, a także pozwalają na bezpośrednią konkurencję, należą informacje na temat jakości świadczeń oraz wiedza o zdrowiu. Obszar wiedzy o zdrowiu wymaga poprawy. Świadomi konsumenci mogą decydować o kształcie systemu z korzyścią dla wszystkich.

Konkurencja a polityka Poglądy wyrażone w treści niniejszego opracowania sugerują szereg konsekwencji w sferze polityki. Przede wszystkim wprowadzenie lub zwiększenie konkurencji w zakresie świadczeń zdrowotnych stanowi delikatną materię polityczną, z którą wiąże się konieczność uważnej oceny uwarunkowań sukcesu lub ryzyka niepowodzenia. W odpowiednim kontekście wprowadzenie konkurencji może sprzyjać realizacji niektórych celów systemu opieki zdrowotnej, choć jest mało prawdopodobne, aby mogła ona wpływać korzystnie na wszystkie cele jednocześnie. Po drugie, wprowadzenie konkurencji w zakresie świadczeń zdrowotnych wymaga najpierw dodatkowych działań w sferze polityki, które umożliwią prawidłowe funkcjonowanie rynku.

Konieczna jest także uważna i stała ocena skutków oraz realizacji stosownych działań (jakość, ceny itp.).

Tworzeniu warunków do wprowadzenia konkurencji powinny towarzyszyć działania wpływające na przejrzystość rynku, w tym zapewnienie dostępności informacji na temat jakości, cen itp. Po trzecie, wprowadzenie konkurencji wśród świadczeniodawców opieki zdrowotnej wymaga m.in. egzekwowania zasad konkurencji, aby zapobiegać powstawaniu, umacnianiu i nadużywaniu dominującej pozycji na rynku. Po czwarte, w ramach przyjętej polityki należy monitorować sytuację po wprowadzeniu (lub zwiększeniu stopnia) konkurencji wśród świadczeniodawców opieki zdrowotnej.

Nie stosuje się żadnego ogólnego założenia na temat wpływu konkurencji na cele związane z równością dostępu do opieki zdrowotnej. Co do zasady konkurencja nie stanowi najlepszego instrumentu zapewnienia równego i sprawiedliwego dostępu do opieki, a każdą sytuację należy omawiać – wcześniej, aby przewidzieć jej rozwój, i później, by go monitorować.

Opracowanie raportu: Krystian Lurka

W tym numerze „Menedżera Zdrowia” publikujemy również inne artykuły dotyczące konkurencji: „Konkurencja – to brzmi pozytywnie” autorstwa Beaty Małeckiej-Libery, „Jak województwo dba o ochronę zdrowia” Romana Kolka i „Konkurencja moderowana współtworzeniem” Tomasza Szelągowskiego. czerwiec-lipiec 4-5/2016

menedżer zdrowia 39

konkurencja w ochronie zdrowia

Fot. iStockphoto.com 2x

W polskim systemie ochrony zdrowia działa rywalizacja niedoskonała

Konkurencja – to brzmi pozytywnie Słowo konkurencja od zawsze miało dla mnie wydźwięk pozytywny. Mówię o zdrowej rywalizacji, która pozwala osiągnąć wyznaczony cel. Takiej, która w przypadku ochrony zdrowia prowadzi do wzrostu jakości opieki, dostępności innowacyjnych terapii, poprawy efektów klinicznych leczenia, zmian organizacyjnych podnoszących efektywność realizacji świadczeń. Niestety, w polskim systemie ochrony zdrowia działa rywalizacja niedoskonała.

40 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

Zgodnie z definicją konkurencja jest mechanizmem regulującym funkcjonowanie gospodarki, także gospodarki zdrowotnej. Po pierwsze konkurencja reguluje wymianę dóbr i prowadzi do osiągnięcia stanu równowagi, czyli zrównania wielkości popytu i podaży. Po drugie reguluje alokację usług. Dzięki niej dostawcy i nabywcy, konkurując ze sobą, określają, jakie czynniki i w jakich ilościach są potrzebne. Po trzecie konkurencja reguluje dystrybucję dochodów będących rezultatem funkcjonowania gospodarki.

Ze względu na liczbę uczestników rynku wyróżnia się konkurencję doskonałą i niedoskonałą. Konkurencja niedoskonała to konkurencja monopolistyczna, w której mamy jednego lub dominującego kupującego usługi i produkty lub jednego ich dostawcę. Konkurencja doskonała to taka sytuacja, kiedy mamy wielu konkurentów zarówno po stronie płatnika, jak i kupca, którzy oferują i odpowiednio potrzebują produktu bądź usługi. Tyle definicja.

Konkurencja a rola państwa Jestem przekonana, że w systemie ochrony zdrowia działa niestety konkurencja niedoskonała, w której brak konkurencji po stronie płatników jest zastępowany nieefektywną regulacją, a zasady równego traktowania świadczeniodawców są zaburzone przez błędną interwencję państwa po stronie sprzedających świadczenia.

Od wielu lat na konferencjach i spotkaniach medycznych trwają ostre dyskusje pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami konkurencji na temat roli, jaką ma ona odgrywać w ochronie zdrowia, i tego, w jakim stopniu ma być ograniczana regulacją państwa. Zwolennicy widzą w niej szansę wzrostu i gwarancję jakości usług oraz możliwości poszerzania oferty medycznej.

Przeciwnicy, wspierając się doktryną misji szpitala, reprezentują zupełnie odmienny pogląd, twierdząc, że konkurencja może być realizowana tylko kosztem jakości, czemu może zapobiec jedynie interwencjonizm państwa i mniej lub bardziej centralne gospodarowanie zasobami, by nie powiedzieć – centralne sterowanie rynkiem. W ich ocenie realizacja misji szpitala nie może iść w parze z konkurencją. Padają argumenty, że zdrowie nie jest towarem, a zysk nie prowadzi do wzrostu zdrowotności społeczeństwa, tylko do bogacenia wybranych. Pomijane są przy tym realia współczesnych rynków, na których motorem rozwoju nie jest dziewiętnastowiecznie ujmowany zysk ekonomiczny, ale wzrost wartości przedsiębiorstwa. Wartości, którą tworzy wiązka celów, z których w ochronie zdrowia dominującym nie jest oderwany od realiów, jakimi żyją pacjenci, zysk ekonomiczny, tylko rola, jaką odgrywa szpital dla samorządu, lokalnej społeczności i poszczególnych chorych. Szpital, bez względu na to, czy publiczny, czy prywatny, który pomijając interes pacjentów, kierowałby się wyłącznie wynikiem finansowym, długo na lokalnej scenie miejsca by nie zagrzał. czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

W naszym kraju sytuacja jest skomplikowana i w mojej ocenie patologiczna, gdyż rywalizacja odbywa się wyłącznie po stronie usługodawców

”

O jakiej rywalizacji w ochronie zdrowia mówimy?

Powtórzmy, że możemy mieć konkurencję zarówno po stronie podaży, to jest świadczeniodawców, jak i popytu, czyli płatników. W naszym kraju sytuacja jest skomplikowana i w mojej ocenie patologiczna, gdyż rywalizacja odbywa się wyłącznie po stronie usługodawców. Po drugiej stronie mamy monolit, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia, dysponujący kapitałem 70 mld zł. Taka wielkość kapitałów w innych sektorach gospodarki daje podstawy do konkurencji.

Faktem jest, że obecnie nie jesteśmy jeszcze dobrze przygotowani do wprowadzenia konkurencyjnych płatników prywatnych, co niewątpliwie powoduje, że NFZ staje się nienaruszonym monopolem, ale faktem jest również, że należy o tej sprawie bardzo wnikliwie i merytorycznie rozmawiać.

Skupię się więc na problemach świadczeniodawców, choć uważam, że temat konkurencyjności wśród płatników wymaga podjęcia eksperckiej debaty, konsekwentnych decyzji i zmian w prawie. Najpierw muszą nastąpić działania porządkujące zasady dostępu do środków publicznych, a potem otwarcie się na konkurencję płatników. Na tym etapie poprawiajmy jednak system, a nie czyńmy zmian rewolucyjnych.

Odbyło się wiele debat, także na temat wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych i ich roli w systemie zdrowia publicznego.

Za najistotniejsze uważam właśnie określenie roli tego typu ubezpieczenia w zestawieniu z ewentualną konkurencją różnych płatników. Bo przez konkurencję płatników rozumiem możliwość wzrostu jakości usług medycznych, a przede wszystkim ich efektywności.

Warunek nieodzowny to prawidłowo skonstruowany sposób kontraktowania na podstawie optymalnej, prawidłowej wyceny usług medycznych.

Wróćmy jednak do problemów świadczeniodawców i rywalizacji pomiędzy szpitalami. Mamy tutaj szereg różnych wariantów. Mamy całkowity brak lub tylko jednego oferenta na danym obszarze. Po drugie, mamy jednego silnego usługodawcę i szereg drobnych podmiotów, które działają też na rzecz silnego dostawcy.

Wreszcie po trzecie, mamy sytuację bardzo częstą – wielu dostawców usług silnie ze sobą konkurujących przez pokrywającą się ofertę świadczonych usług. menedżer zdrowia 41

konkurencja w ochronie zdrowia

Różnorodność organów założycielskich, ambicje polityczne i regionalne powodują silne oddziaływanie na podejmowanie decyzji przez zarządzających szpitalami.

Dublowanie tych samych usług medycznych i często podejmowanie nieracjonalnych decyzji staje się jednym z problemów ekonomicznych szpitali publicznych.

Kluczowe błędy transformacji Dlatego byłam i jestem zwolenniczką regionalnych map zdrowotnych, które na podstawie badań epidemiologicznych, demograficznych, a także na podstawie analizy obecnych zasobów i możliwości ich rozwoju dają odpowiedź, w jaki sposób planować strategię zdrowotną w danym regionie, jakie są zasoby i możliwości ich wykorzystania. To ten rodzaj interwencjonizmu państwa, który jest jak najbardziej pożądany.

Prawidłowo zastosowany – mądrze ogranicza swobodną konkurencję, ale nie eliminuje jej zdrowych fundamentów.

Należy też wyodrębnić coraz bardziej widoczną konkurencję pomiędzy podmiotami publicznymi a prywatnymi. O tych ostatnich najczęściej mówi się negatywnie jako o ,,spijających śmietankę”. Nie wolno jednak zapomnieć o dwóch podstawowych kwestiach.

Po pierwsze realizacja tych lepiej wycenianych usług przez świadczeniodawców odbywa się zgodnie z obowiązującym prawem, a także świadomą decyzją płatnika, który pragnąc wyrównać niedobory w zdrowiu, premiował te zakresy, które w jego ocenie wymagały interwencji. Można dyskutować, czy wybrano właściwe priorytety, czy zastosowano proporcjonalne do potrzeb działania, czy jest to nadal właściwy kierunek interwencji, czy jej cele zostały już zrealizowane. Nie można jednak podważać sensu interwencji popytowo-podażowych, które także obecny rząd, jak się wydaje, pragnie realizować.

Z dzisiejszej perspektywy widać, że warsztat decyzyjny dla tych działań nie był doskonały. Jeśli najpierw dokonano by analizy kosztów świadczeń, następnie przeprowadzono korekty cen wyrównujące poziomy opłacalności procedur, a dopiero potem wprowadzono konkurencję – nie byłoby tego zjawiska. Po drugie należy pamiętać, że zostały zainwestowane ogromne, bo liczone na dziesiątki miliardów złotych, prywatne pieniądze, które nie stały się kosztem państwa. Jednocześnie poziom świadczonych usług i ich organizacji w tych placówkach często wręcz zaskakuje innowacyjnością i osiągniętymi efektami, które stały się dobrym przykładem, by nie powiedzieć – wymogły dobrą zmianę pozostałych podmiotów. Przejęty przez nie prymat innowacji i jakości, wspierany środkami pomocowymi, zmobilizował z kolei podmioty prywatne do dalszych inwestycji. To esencja konkurencji, której głównym beneficjentem jest pacjent. To, co szwankuje, to koordynacja tych działań przez państwo, optymalne wykorzystanie potencjału publicznego i prywatnego.

42 menedżer zdrowia

”

Przez konkurencję płatników rozumiem możliwość wzrostu jakości usług medycznych, a przede wszystkim ich efektywności

”

Dlatego za błąd w myśleniu uważam działanie, które reformę systemu rozpoczyna od proponowanego drastycznego obniżenia wyceny procedur ratujących życie i kluczowych dla zachowania sprawności zawodowej i społecznej obywateli. Jeśli rząd ma dziś inne priorytety, to powinien je najpierw określić. Przyjęte rozwiązanie spowoduje, że systemy, które dobrze działały, będą mieć problemy finansowe.

Nie pomoże to na pewno podnoszeniu jakości usług i nie będzie sprzyjało budowaniu skoordynowanej opieki. Brak zrównoważonej wyceny świadczeń, mądrego interwencjonizmu państwa i skutecznego zarządzania preferencjami to kluczowy błąd obecnej transformacji systemu ochrony zdrowia w Polsce. Szpitale publiczne często za swoje problemy ekonomiczne winią właśnie prywatne podmioty, a już ciszej, co nie oznacza mniej dobitnie, inne podmioty publiczne, za którymi stoją inne organy założycielskie.

Brak koordynacji działań Powtórzę jednak z całą mocą, że to nie konkurencja jest winna wypaczeń, lecz brak skoordynowanych działań w zakresie zrównoważonej wyceny procedur medycznych. czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

”

apowiedzi likwidacji NFZ, Z powrót do budżetowania – to pomysły rewolucyjne, z niepokojem przyjmowane zarówno przez środowisko medyczne, jak i społeczeństwo

”

Przy okazji dyskusji o roli prywatnych szpitali w systemie zawsze zadaję sobie pytanie, dlaczego tak bardzo boimy się prywatnych inwestycji w nowoczesne budynki, innowacyjny sprzęt. Zamiast inwestować publiczne pieniądze w remonty możemy przecież po prostu kupić dobrą usługę medyczną, a jaki zakres usług, na jakich warunkach i w jakiej wysokości – to przedmiot negocjacji i umowy. Niestety, pomimo wielu chętnych inwestorów, nasz rynek i mentalność dalekie są jeszcze od dobrej współpracy w ramach PPP (partnerstwa publiczno-prywatnego).

W czasie dyskusji o tym, jak ma wyglądać system i jaka jest w nim rola konkurencji, musimy pamiętać, że najważniejszym celem jest pacjent i jego bezpieczeństwo zdrowotne. Musi to zatem być system dobrze postrzegany przez pacjenta i służący mu najlepiej. Takie systemy, jak wiemy, są oceniane przez różnego rodzaju rankingi, które zresztą bardzo lubimy i często się na nie powołujemy. Zgodnie z ostatnim rankingiem Euro Health Consumer Index na pierwszym miejscu pod względem najbardziej bezpiecznego systemu w ochronie zdrowia jest Holandia. Zastanówmy się dlaczego.

Po pierwsze inwestycja w jakość. Zarówno postrzeganą przez pacjentów (dostępność i usługa), jak i efekczerwiec-lipiec 4-5/2016

tywność (wskaźniki leczenia). O wysoką jakość dbają tam zarówno towarzystwa ubezpieczeniowe konkurujące o pacjenta, jak i świadczeniodawcy konkurujący o kontrakty z ubezpieczycielami, a ci są zainteresowani korzystną relacją jakości do ceny.

Bardzo ważnym instrumentem regulacji rynku w Holandii jest mechanizm kompensacji, który analizując grupy pacjentów u różnych świadczeniodawców, dokonuje wyrównania kosztów uzależnionego od profilu leczonych chorych. Oczywiście nie wolno zapominać o poziomie finansowania. W świetle powyższego tak wysoka ocena przyznawana przez pacjentów powinna być dla nas wyznacznikiem podejmowanych działań.

Wsłuchując się jednak w wypowiedzi obecnego ministra zdrowia, widzę, że oddalamy się coraz bardziej od racjonalnych decyzji opartych na argumentach.

Wracają bowiem pomysły sieci szpitali, co gorsza sieci opartej na własności, a nie jakości – gdzie nie będzie mowy o aspekcie ekonomicznym i motywacji finansowej. Nie widzę też dużego zainteresowania realizacją ustawy o zdrowiu publicznym, jej koordynacji na poziomie regionalnym, ale także centralnym (pełnomocnik ds. zdrowia publicznego), wykorzystania jej do propagowania działań prozdrowotnych i efektywnej profilaktyki.

Cudze chwalicie…

Ze zdziwieniem przyjmuję decyzje ministra zdrowia, który ma przecież doskonałe doświadczenie w obserwacji prywatnych placówek, że pieniądze publiczne mają iść głównie na szpitale publiczne, a nie że nadrzędnym celem jest zwiększenie dostępności świadczeń dla pacjentów.

Zapowiedzi likwidacji NFZ, powrót do budżetowania – to pomysły rewolucyjne, z niepokojem przyjmowane zarówno przez środowisko medyczne, jak i społeczeństwo. Wiele było też zapowiedzi na temat konsultacji społecznych i podejmowania racjonalnych decyzji. Ale przykłady chociażby ostatnich propozycji – zmian taryf ważnych świadczeń gwarantowanych i działanie wręcz przez zaskoczenie – nie są zgodne z zapowiedziami tzw. dobrej zmiany. Szkoda, że brakuje konsekwentnej poprawy systemu, bo nikt nie ma wątpliwości, że trzeba go udoskonalać. Jednak obracanie wszystkiego w odwrotnym kierunku musi budzić lęk przed utratą bezpieczeństwa zdrowotnego.

I tak oto dochodzę do konkluzji, iż pomimo widocznych pozytywów działań konkurencji w postaci wzrostu jakości usług i dbałości o pacjenta, mimo wielu pochwał i zachwytów nad rozwiązaniami w innych krajach, brakuje nam determinacji i konsekwencji w ich wdrażaniu. I jak w przysłowiu: cudze chwalicie…

Beata Małecka-Libera Autorka jest przewodniczącą sejmowej Podkomisji Stałej do spraw Zdrowia Publicznego, zastępcą przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia, posłem na Sejm RP (Platforma Obywatelska). menedżer zdrowia 43

konkurencja w ochronie zdrowia

Fot. iStockphoto.com 3x

Samorząd terytorialny jest dla ministra zdrowia partnerem czy konkurentem?

Jak województwo dba o ochronę zdrowia Obecny system opieki zdrowotnej w Polsce preferuje finansowanie najdroższej formy opieki zdrowotnej, jaką są szpitale. W efekcie nadal uprzywilejowane są historyczne zasoby (łóżka szpitalne), co jest odzwierciedleniem wpływów decydentów politycznych, samorządowych, a nie interesu pacjentów.

Oznacza to utrzymanie dominującej, najbardziej kosztownej formy opieki zdrowotnej (czyli opieki szpitalnej) zamiast szybkiego rozwoju alternatywnych form opieki ambulatoryjnej, tj. ambulatoryjnych centrów diagnostycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych, co może skutkować nieakceptowalnym przez społeczeństwo poziomem dostępności świadczeń zdrowotnych oraz wygenerowanym w krótkim czasie deficytem finansowym.

Rycina 1 przedstawia wysokość wydatków na zdrowie jako procent PKB w zestawieniu z ogólnymi wydatkami budżetu państwa w krajach OECD. W Polsce w przeciwieństwie do innych krajów europejskich 44 menedżer zdrowia

możemy zaobserwować tendencję do utrzymywania wyższych wydatków na administrację w porównaniu z wydatkowaniem pieniędzy publicznych na „zdrowie”.

Od 2012 r. w Polsce zmniejszył się udział wydatków na zdrowie jako procent PKB. Wniosek z tego zestawienia wydaje się oczywisty: należy albo zwiększyć nakłady na zdrowie o 1 do 2 proc. PKB, albo zmniejszyć wydatki administracyjne państwa o 10 proc., godząc się na proporcje podobne do średniej.

Raport OECD za rok 2010, porównując wskaźnik zatrudnienia w sektorach ochrony zdrowia i socjalnym w poszczególnych państwach OECD jako procent całkowitego zatrudnienia, wskazuje na fakt, czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

”

Największe znaczenie powinno mieć kryterium jakości udzielanych świadczeń i zabieganie o klienta

”

iż w Polsce należy on do najniższych. W porównaniu z innymi krajami, gdzie pomiędzy rokiem 1995 a 2009 nastąpił wzrost, w Polsce w tym samym czasie zaobserwowano zmniejszenie tego wskaźnika (ryc. 2).

To dowód, że w Polsce nie traktuje się zdrowia jako wartości nadrzędnej.

W reformie systemu ochrony zdrowia, która trwa od kilkunastu lat, politycy zaniżyli poziom wydatków na ochronę zdrowia, próbując przerzucić winę za złe funkcjonowanie systemu na niewłaściwe wydatkowanie i marnowanie aktualnych zasobów. Tymczasem, biorąc pod uwagę już tylko te wskaźniki oraz jedne z najniższych w świecie, a na pewno w Europie, zasoby kadry lekarskiej i pielęgniarskiej w przeliczeniu na populację, mamy obraz systemu, który nie ma prawa zaspokoić rozbudzonych potrzeb naszego społeczeństwa.

Te tendencje do zwiększania wskaźników zatrudnienia w ochronie zdrowia i sektorze społecznym na świecie wynikają z potrzeb starzejącego się społeczeństwa. Pomimo że trendy demograficzne są dla Polski podobne, nie uwzględniamy tego argumentu w organizacji dostępu do usług zdrowotnych.

Wydatki na zdrowie (% PKB) wg WHO

14,00 12,00

SLOV MAL

LITH EST ROM

BUL KYRG

A

S

IRL

FIN

UKR

MAC

6,00

POR

NOR

CRO

8,00

4,00

SERB

GEO

10,00

NL

DE

MOL

SUI

POL

HUN

CYPR

RUS KAZ

ARM

2,00 0,00 20,00

EU 25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

50,00

55,00

60,00

65,00

70,00

Wydatki rządowe na zdrowie w państwach OECD

Rycina 1. Wydatki na zdrowie jako procent PKB względem wydatków rządowych wg Raportu WHO za rok 2012 – opracowanie własne. Źródło: dane OECD. czerwiec-lipiec 4-5/2016

menedżer zdrowia 45

3,1 2,8

5,9

5,7 5,3

6,3

6,3

3,6

5

6,8 6,5

9,5 7,6 7,3

9,9 9,7

10,4

11,6 11,1

11,9

11,8

12,0

12,9

12,5

14,6 13,2

10

10,1

[%]

15

15,7 15,2

18,4 15,9

20

20,0

konkurencja w ochronie zdrowia

Norw egia Dani a Holan Szwe dia cja (2 003– 2008 ) Finla ndia Islan dia Belgi Wielk a a Bry tania USA (2003 –200 8) Irland ia Niem cy Szwa jcaria Kana da Austr ia Nowa Zelan dia Japon OECD ia (20 03–2 009) Austr alia Franc ja Lukse mbur g Włoc hy Czech y Węgr y Słow enia Hiszp ania Portu Polsk galia a (20 00–2 007) Grecj a Korea Meks Turcj yk a (20 00–2 009)

0

1995

2009

Rycina 2. Wskaźnik zatrudnienia w sektorach ochrony zdrowia i socjalnym w poszczególnych państwach OECD (proc. całkowitego zatrudnienia). Źródło: OECD Annual Labour Force Statistics.

Republika Czeska kontra opolski oddział NFZ W 2011 r. dokonałem analizy porównawczej cen świadczeń zdrowotnych rozliczanych w Polsce i w Republice Czeskiej, dzięki kontaktom z zaprzyjaźnionym Zarządem Górniczej Kasy Chorych w Ostrawie. Biorąc pod uwagę płace w obu krajach, można stwierdzić, iż średnia płaca w przeliczeniu na złotówki w Republice Czeskiej jest wyższa o ok. 9,4 proc., natomiast wydatki systemu ubezpieczeniowego w przeliczeniu na 1 ubezpieczonego są w Republice Czeskiej 2,25 razy wyższe! Jedną z przyczyn tego stanu rzeczy jest wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne, która w Republice Czeskiej wynosi 13,5 proc. wynagrodzenia osób pracujących. Oprócz tego za każdą osobę posiadającą tytuł do ubezpieczenia, o ile osoba ta nie pracuje (np. emeryci), budżet państwa odprowadza składkę w wysokości 723 CZK miesięcznie (ok. 118 PLN).

W zestawieniu tym wyraźnie widać, że w Czechach zdecydowanie większe są wydatki na świadczenia ambulatoryjne. Uwagę zwraca także fakt, iż wydatki administracyjne są znacznie większe aniżeli w Polsce.

Systemy finansowania świadczeń zdrowotnych wielu krajów mają znacznie wyższe wydatki administracyjne. W Polskim systemie prawnym założono bardzo słusznie, że AOTMiT będzie się zajmować wyceną świadczeń, co otworzy drogę do obiektywnego zrównoważenia finansowania. Niestety ogrom zadań, jakie powierzono tej agencji, wobec nieuwzględnienia ade46 menedżer zdrowia

kwatnego zwiększenia zatrudnienia skutkuje niewydolnością AOTMiT. Co z modelem konkurujących ubezpieczycieli?

Usługi medyczne ratują życie człowieka, co powoduje różnice w podejściu rynkowym do tej działalności.

Dlatego też rynek usług zdrowotnych jest specyficzny i różni się od typowego wolnego rynku. Jednakże konkurencja musi funkcjonować również w jego obrębie.

W mojej ocenie najważniejszym obszarem konkurencji na rynku usług zdrowotnych jest konkurowanie szpitali i innych placówek o pieniądze płatnika. W tym kontekście największe znaczenie powinno mieć kryterium jakości udzielanych świadczeń i zabieganie o klienta. Cena usługi zdrowotnej powinna zawierać wyznaczone określonym standardem warunki realizacji, a co za tym idzie – powinna podlegać wycenie i standaryzacji. Nawet w krajach, w których działanie systemu ochrony zdrowia oparte jest bardzo mocno na gospodarce rynkowej, usługi zdrowotne podlegają wycenie, której dokonują w porozumieniu z płatnikiem określone agencje. Są kraje, np. Wielka Brytania, gdzie koszty administrowania systemem finansowania świadczeń i ich rozliczania stanowią koszty funkcjonowania systemu, ale dzięki ujednoliconemu podejściu do zbierania danych kosztowych zarządzający systemem ma bardzo dobry dostęp do danych porównawczych, a co za tym idzie – posiada bardzo dobre narzędzia racjonaczerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

Tabela 1. Udział wydatków na wybrane zakresy świadczeń w planie finansowym Opolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz Czeskiej Kasy Chorych w 2011 r.

Lp.

Kryterium

Republika Czeska (proc.)

Opolski OW NFZ (proc.)

1

Koszty administracyjne

3,5

1,01

2

Stomatologia

6,0

3,37

3

Lecznictwo szpitalne

42,44 – z leczeniem przewlekłym

46,74 – z programami lekowymi, 43,95 – „czysty szpital”

4

Ambulatoryjna opieka zdrowotna – lekarze specjaliści

14,6

7,44 – łącznie AOS 5,75 – AOS bez ASDK

5

Rehabilitacja ambulatoryjna

1,4

1,54

6

Rehabilitacja stacjonarna (szpital)

0,6

1,84

7

Psychiatria ambulatoryjna – łącznie

0,5

0,77

8

Psychiatria – szpitale

1,8

2,85

9

Refundacja leków na recepty w aptekach

16,7

14,01

10

Koszty refundacji sprzętu ortopedycznego i pomocniczego

2,6

1,21

11

Leczenie uzdrowiskowe

2,5

0,87

lizacji i stałego obniżania kosztów dla osób uprawnionych. Jest to charakterystyczna cecha modelu systemu narodowej służby zdrowia, w której nie ma konkurencji płatnika (ubezpieczyciela).

W systemach ubezpieczeniowych dominuje model konkurujących ubezpieczycieli, który dzięki określonym prawem ramom zabezpieczenia zapewnianego ubezpieczonym daje możliwość konkurowania swoją dodatkową ofertą o klienta. Model taki bez wątpienia daje szansę na dostarczanie klientom większego zabezpieczenia aniżeli minimalne. Takiego podejścia w Polsce nigdy nie było, pomimo że system kas chorych przewidywał w swym rozwoju konkurowanie o ubezpieczonego. Na pewnym etapie reorganizacji systemu ubezpieczeniowego w Polsce zaniechano tej konkurencji, centralizując system w myśl założenia poszukiwania systemu taniego do administrowania. Nie wykorzystano wówczas doświadczeń kas chorych, zakładając, iż niskie koszty administrowania doprowadzą do lepszego funkcjonowania całego systemu ochrony zdrowia.

Dziś w mojej ocenie brak konkurencji ubezpieczyciela dostarczył politykom argumentów przeciwko systemowi ubezpieczeniowemu. Doświadczenia europejskie i rankingi oceny jakości świadczeń z perspektywy konsumenckiej od wielu lat wskazują, iż najlepsze są systemy ubezpieczeniowe oparte na konkurujących ze sobą instytucjach płatnika. Dzięki konkurencji o ubezpieczonych oferta, jaką otrzymują pacjenci, jest zdecydowanie większa, a klienci są bardziej zadowoleni. Nie można oczywiście zapominać o działaniach edukujących społeczeństwo, które są powszechnie stosowanym narzędziem w krajach, gdzie system ochrony zdrowia opiera się na modelu ubezpieczeniowym. Koszty prowadzonej edukacji są wprost wkalkulowane w całoczerwiec-lipiec 4-5/2016

kształt działań. Wykwalifikowani pracownicy docierają do ubezpieczonych z szerokimi programami edukacji zdrowotnej, co skutkuje obniżaniem kosztów medycyny naprawczej. Dla ubezpieczyciela jest to oczywisty element działalności. W naszym kraju mamy wielu wykształconych absolwentów wydziałów zdrowia publicznego, nie wspominając o fizjoterapeutach, którzy posiadają odpowiednią wiedzę do prowadzenia edukacji zdrowotnej. Ze względu na permanentny niedobór środków wynikający z niedoszacowania potrzeb nigdy nie brano pod uwagę wariantu, gdzie ubezpieczyciel powinien w swej aktywności angażować środki na profilaktykę i promocję zdrowia.

Podmioty lokalne mają najlepsze rozeznanie w potrzebach W placówkach medycznych od wielu lat słyszy się głosy, że dzięki konkurencji pomiędzy płatnikami szpitale uzyskają wyższe ceny jednostkowe za wykonywane usługi medyczne dzięki konkurowaniu o zakup tych usług w szpitalach. Oczekiwanie to jest niestety błędne. W systemach konkurujących ubezpieczycieli, dzięki organizacjom nadzorującym, płatność za usługi dokonywana jest najczęściej na poziomie najniższej ceny oferowanej przez płatnika. Dzieje się tak w efekcie stosowania porozumień pomiędzy instytucjami płatnika.

Wolny wybór świadczeniodawcy to bardzo ważny czynnik, który decyduje o zadowoleniu lub nie klienta.

Ten wolny wybór jest tym większy, im większa jest konkurencja na rynku usług zdrowotnych. Wydaje się, że historyczne rozwiązania sprzed lat 90. poprzedniego wieku, gdzie zauważalne były rejonizacja i brak mechanizmów projakościowych, skutkowały bardzo złymenedżer zdrowia 47

konkurencja w ochronie zdrowia

”

Podział ról wśród szpitali w regionie jest jednym z kluczowych celów, jakie należy postawić osobom odpowiedzialnym za regionalną politykę zdrowotną

”

mi opiniami i oceną systemu ochrony zdrowia przez Polaków.

Regionalna polityka zdrowotna skupia się na typowych dla regionu potrzebach zdrowotnych oraz sposobach ich zaspokajania. W skali lokalnej występuje bezpośrednie, naturalne połączenie istniejących potrzeb oraz środków przeznaczonych na ich zaspokojenie. Polityka lokalna prowadzona jest przez podmioty lokalne posiadające najlepsze rozeznanie w potrzebach własnego środowiska.

Słabe strony obszaru ochrony zdrowia Ustawa o samorządzie województwa z 5 czerwca 1998 r. określa w art. 18, iż do wyłącznej właściwości sejmiku województwa należy uchwalanie strategii rozwoju województwa.

48 menedżer zdrowia

Konwent Marszałków Województw RP na posiedzeniu w Sopocie w maju 2011 r. postulował zwiększenie kompetencji samorządów województw i wprowadzenie adekwatnych zapisów w ustawie o działalności leczniczej. W pkt 2 tego stanowiska zapisano: „Koniecznym i kluczowym elementem, obok ustawy o działalności leczniczej, uzdrawiania polskiego systemu zdrowia jest w opinii Konwentu Marszałków ustawowe wzmocnienie roli władz województw w kreowaniu i realizacji polityki zdrowotnej regionów (np. wpływ na ilość i miejsca powoływania nowych podmiotów, na rozkład finansowania świadczeń w województwie, na politykę kształcenia kadr medycznych i specjalizacje), a także wzmocnienie wpływu na wojewódzkie oddziały NFZ i koordynację ich decyzji z działaniami samorządów województw”.

Samorząd Województwa Opolskiego w ramach swoich kompetencji w grudniu 2013 r. przyjął Strategię Ochrony Zdrowia dla Województwa Opolskiego na lata 2014–2020, która to strategia na podstawie rzetelnej analizy aktualnych zasobów i danych epidemiologicznych oraz danych udostępnionych przez opolski oddział NFZ wskazała kierunki interwencji w polityce zdrowotnej z wykorzystaniem mocnych stron i szans dla regionalnej ochrony zdrowia. Po bardzo wnikliwej analizie w strategii tej wskazano następujące słabe strony obszaru ochrony zdrowia: czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

1) w yludnianie się i struktura wieku ludności oraz zmniejszająca się liczba ubezpieczonych, 2) deficyt lekarzy specjalistów, w tym z dziedzin geriatrii, medycyny rodzinnej, pediatrii, radioterapii, interny, psychiatrii dziecięcej, 3) infrastruktura w kompleksowej opiece nad osobami starszymi, przewlekle chorymi, niesamodzielnymi oraz niewystarczająca liczba opiekunów, 4) system kompleksowej diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych, 5) dostęp do poradni ginekologicznych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, 6) dostęp do usług ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, w tym rehabilitacji medycznej, 7) zmniejszająca się liczba lekarzy i pielęgniarek, 8) niedobór infrastruktury, zwłaszcza w zakresie kompleksowego leczenia nowotworów i intensywnej terapii, 9) wyposażenie w sprzęt oraz poziom informatyzacji jednostek ochrony zdrowia, 10) dostęp do opieki długoterminowej i paliatywno-hospicyjnej, 11) koordynacja realizacji działań i programów w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki, 12) opieka profilaktyczna nad dziećmi i młodzieżą, w tym stomatologia dziecięca, 13) opieka dzienna i środowiskowa nad chorymi psychicznie, 14) współdziałanie obszarów opieki zdrowotnej z opieką społeczną, 15) aktywność ruchowa oraz poziom kultury fizycznej, 16) niedostosowanie godzin funkcjonowania aptek do faktycznych potrzeb mieszkańców.

Wśród szans na zapewnienie rozwoju ochrony zdrowia w regionie zapisano: 1) wzrost świadomości prozdrowotnej, 2) rozwój opieki nad matką i dzieckiem, 3) współpracę płatnika, jednostek ochrony zdrowia i ich właścicieli w zakresie realizacji polityki zdrowotnej, 4) rozwój e-zdrowia i telemedycyny, 5) współpracę szpitali województwa z ośrodkami akademickimi, 6) środki zewnętrzne na kształcenie i podnoszenie kwalifikacji kadry medycznej, 7) a lternatywne źródła finansowania ochrony zdrowia, w tym dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, 8) oparcie systemu ochrony zdrowia na instytucji lekarza rodzinnego, 9) innowacyjne rozwiązania w ochronie zdrowia poprawiające skuteczność świadczonych usług medycznych, 10) nowe programy zdrowotne i profilaktyczne, 11) optymalizację kosztów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia z koncentracją działalności szpitali, czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

Połączenie zalet rynku z zaletami kierowania centralnego może być korzystnym rozwiązaniem dla polskiego systemu opieki zdrowotnej

”

12) decentralizację finansowania świadczeń z odpowiedzialnością regionalną za dostęp do świadczeń zdrowotnych, 13) rozwój rehabilitacji neurologicznej, 14) utworzenie bazy Lotniczego Pogotowia Ratunkowego w województwie opolskim, 15) powstanie na terenie województwa podmiotu (podmiotów) realizującego świadczenia z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego.

Rzetelnie analizując otoczenie i prowadząc własne obserwacje, w dokumencie strategicznym dla województwa opolskiego wskazano następujące zagrożenia: 1) brak wspólnego i jednolitego mechanizmu realizowania regionalnej polityki zdrowotnej, 2) niestabilność przepisów w ochronie zdrowia, 3) nakłady na ochronę zdrowia, 4) odpływ wykwalifikowanego personelu medycznego, 5) zbyt obszerny koszyk świadczeń gwarantowanych w stosunku do wielkości środków przeznaczanych na ochronę zdrowia, 6) wycena świadczeń zdrowotnych rozliczanych przez NFZ, 7) l imitowanie świadczeń medycznych i związany z tym czas oczekiwania na realizację planowanych zabiegów, 8) brak zainteresowania wybranymi specjalizacjami medycznymi (geriatria, pediatria, medycyna rodzinna, radioterapia), 9) zbyt mała liczba miejsc specjalizacyjnych dla województwa opolskiego, 10) dysproporcje w finansowaniu usług medycznych.

Jak można zauważyć, w dokumencie z perspektywy regionu zwrócono uwagę na ważne zagadnienia, które dotyczą nie tylko polityki regionalnej, lecz także polityki zdrowotnej całego kraju. Być może z tego powodu – obiektywnej oceny pozbawionej barwy politycznej, dokument ten był komplementowany przez radnych sejmiku, którzy uczestniczyli w jego tworzeniu.

Obiektywne podejście w regionie i dobra wiedza na temat własnych zasobów w mojej ocenie są bardzo ważnym argumentem dla polityków z Ministerstwa Zdrowia, którzy powinni dostrzec w nas, odpowiedzialnych menedżer zdrowia 49

konkurencja w ochronie zdrowia

w samorządach województw za politykę zdrowotną, partnerów. Trwające obecnie prace nad mapami potrzeb zdrowotnych na każdym etapie tworzenia tych bardzo ważnych dokumentów strategicznych udowadniają, iż bez tej współpracy jakość opracowanych map będzie zła. Koordynacja działań z perspektywy kraju jest niezbędna, ale większy powinien być udział samorządów województw. Nie można postrzegać samorządu województwa tylko z perspektywy bycia organem tworzącym dla własnych podmiotów, gdyż radni sejmiku mają mandat wyborczy wszystkich mieszkańców regionu i odpowiadają przed społecznością lokalną za organizację dostępu do ochrony zdrowia.

Z własnych obserwacji Samorząd Województwa Opolskiego do decyzji o przekształcaniu w spółki prawa handlowego podchodził bardzo ostrożnie. Nigdy nie staliśmy na stanowisku, iż komercjalizacja jest jedynym słusznym rozwiązaniem. Biorąc pod uwagę preferencje dla funkcjonujących spółek, w tym możliwość realizacji świadczeń komercyjnych, w pierwszej kolejności podejmowano decyzje o przekształceniu placówek, które

w tym obszarze miały szanse na dodatkowe przychody.

Przekształcone szpitale dzięki sprawnym zarządzającym wykazują większą dynamikę w poszukiwaniu rozwiązań poprawiających efektywność i zaangażowanie kadry w działalność medyczną. Dodatkową szansą na dalsze funkcjonowanie jest poszukiwanie rozwiązań integrujących działalność szpitali, co bardzo trudno osiągnąć w przypadku SP ZOZ-ów. W konsolidacji działalności szpitali upatrujemy szansy na poprawę efektywności i lepsze wykorzystanie potencjału zatrudnionej kadry medycznej, której niedobory są wyjątkowo dotkliwe w naszym regionie (najniższe wskaźniki liczby lekarzy i pielęgniarek w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców).

Z własnych obserwacji (i nie tylko) wynika, że zbyt często szpitale położone o kilka czy kilkanaście kilometrów od siebie konkurują zamiast współpracować. Każdy chce mieć najlepszy sprzęt i pełny profil usług. Dotychczasowe regulacje ministra zdrowia i prezesa NFZ podnoszące wymagania dotyczące minimum sprzętowego i kadrowego dla kontraktowania świadczeń na oddziałach szpitalnych przez NFZ skutkowały bezsensownym „zbrojeniem się”, aby osiągnąć minimum, bez

Rycina 3. Dane porównacze NFZ za lata 2013–2014 w rozliczaniu świadczeń w systemie JGP grupą A51.

50 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

zwracania uwagi na koszty takich decyzji. Skutek łatwo przewidzieć – zadłużanie placówek, permanentne narzekanie na NFZ, że nie kupuje dostatecznej ilości świadczeń, które może wykonać szpital. Konsolidacja szpitali oznacza też stworzenie modelu i bodźców do lepszego wykorzystania środków na inwestycje.

W większych strukturach w sposób naturalny zostanie ograniczone niezasadne powielanie inwestycji, dojdzie do większej specjalizacji. Żaden kraj na świecie nie posiada nadmiaru funduszy na leczenie. Nawet nasi południowi sąsiedzi, Czesi, podejmują działania w kierunku konsolidacji. Czesi szybciej od nas dokonali komercjalizacji szpitali, uznając, że jest to dobra droga do optymalizacji funkcjonowania i poprawy zarządzania, a także pozyskiwania środków na niezbędne inwestycje. Skomercjalizowane szpitale w tym kraju w naturalny sposób łączą się w sieci, by optymalizować inwestycje. Nie każdy szpital musi inwestować we wszystko. Podział ról wśród szpitali w regionie jest jednym z kluczowych celów, jakie należy postawić osobom odpowiedzialnym za regionalną politykę zdrowotną.

Wydaje się, iż połączenie zalet rynku z zaletami kierowania centralnego może być korzystnym rozwiązaniem dla polskiego systemu opieki zdrowotnej, szczególnie w sytuacji, kiedy kraje rozwinięte stosują właśnie taką zasadę.

Jako przykład dobrych efektów organizacji regionalnego dostępu do świadczeń w województwie opolczerwiec-lipiec 4-5/2016

skim można wskazać strategię leczenia udarów mózgu.

Przez wiele lat w regionie działały 2 oddziały udarowe kontraktowane przez NFZ zlokalizowane w Opolu w Wojewódzkim Specjalistycznym Zespole Neuropsychiatrycznym.

Od wielu lat w tym szpitalu stosowano trombolizę w udarach niedokrwiennych. Łączyło się to z prowadzoną kampanią i licznymi szkoleniami, których celem było podniesienie świadomości społeczeństwa na temat wczesnych objawów udaru niedokrwiennego mózgu celem jak najszybszego dotarcia do właściwego szpitala.

Według danych porównawczych NFZ za lata 2013 i 2014 w rozliczaniu świadczeń w systemie JGP grupą A51 „Udar mózgu – leczenie trombolityczne > 7 dni w oddziale udarowym” w województwie opolskim zarejestrowano (ryc. 3): • najwyższą w Polsce liczbę rozliczonych pobytów w latach 2013 i 2014 (21,2/100 tys. w 2013 r. wobec średniej dla Polski – 12,1/100 tys.), • najniższą w Polsce umieralność pacjentów w latach 2013 i 2014 (1,88 proc. w 2013 r. wobec średniej dla Polski – 5,84 proc.), • najniższą w Polsce średnią wartość rozliczonej z NFZ hospitalizacji z grupą A51 (12,7 tys. zł w 2013 r. wobec średniej dla Polski 13,6 tys. zł), • dzięki optymalnemu w aktualnej sytuacji finansowej Opolskiego OW NFZ systemowi zapewnienia dostępu do wczesnej rehabilitacji neurologicznej – menedżer zdrowia 51

konkurencja w ochronie zdrowia

Rycina 4. Dane porównacze NFZ za lata 2013–2014 w rozliczaniu świadczeń w systemie JGP grupą A48. najkrótsze w Polsce średnie czasy pobytu pacjentów na oddziałach udarowych rozliczanych grupami A48 (ryc. 4) oraz A51.

Dobre doświadczenie w organizacji opieki nad pacjentami z udarami mózgu oraz najniższe wskaźniki umieralności pacjentów wskazują na bezpieczne i dobre rozwiązania dotyczące postępowania w tych przypadkach przyjęte w województwie opolskim. W 2011 r. co czwarty pacjent po udarze mózgu w województwie opolskim trafił na kontynuację rehabilitacji wczesnej na oddziale rehabilitacji neurologicznej. W tym samym czasie w Polsce – co dziewiąty. Nakłady na rehabilitację neurologiczną w przeliczeniu na 10 tys. ubezpieczonych w Opolskim OW NFZ w 2011 r. były najwyższe w Polsce. Obecnie, poza dwoma oddziałami udarowymi w Opolu, także w szpitalach w Kędzierzynie-Koźlu oraz Nysie są realizowane świadczenia w standardzie oddziału udarowego, co skutkuje lepszym dostępem do świadczeń dla pacjentów z udarami mózgu, ale trudno przewidzieć, czy ta konkurencja o środki NFZ pozwoli na utrzymanie dotychczasowych bardzo dobrych wyników leczenia. Jest to tym bardziej istotne, że są wprowadzane nowe technologie w leczeniu udarów mózgu, które pozwalają na interwencje wewnątrznaczyniowe 52 menedżer zdrowia

w naczyniach śródczaszkowych. Region jest więc obszarem, gdzie powinno się na podstawie obiektywnych kryteriów podejmować decyzje o organizacji dostępu do świadczeń. Nabiera to szczególnego znaczenia w obliczu obowiązującej ustawy o zdrowiu publicznym, która pozwala na połączenie wysiłków medycyny naprawczej oraz profilaktyki i promocji zdrowia, co będzie skutkować poprawą efektów leczenia i poprawą zdrowotności społeczeństwa.

Poza zaangażowaniem samorządu województwa w kreowanie polityki zdrowotnej na poziomie regionu, w mojej ocenie samorząd powinien być partnerem dla ministra zdrowia w podejmowaniu kluczowych decyzji, w tym oczywiście dotyczących zmian w obowiązującym prawie. Wymiana doświadczeń i poglądów jest bardzo ważna dla skutecznego wprowadzania niezbędnych reform, a przecież od wielu lat słyszymy, że „zdrowie” powinno być rozpatrywane ponad podziałami politycznymi. Mam nadzieję, że obecne władze resortu zdrowia tak właśnie będą chciały postrzegać swoją rolę.

Roman Kolek Autor jest wicemarszałkiem województwa opolskiego odpowiedzialnym za służbę zdrowia. czerwiec-lipiec 4-5/2016

TERMIN:

22–23 września 2016 r.

MIEJSCE:

Centrum Konferencyjne Kopernika ul. Kopernika 30 00-336 Warszawa

ORGANIZATORZY: Akademia Menedżera Zdrowia czasopismo Menedżer Zdrowia Wydawnictwo Termedia

PLANOWANE TEMATY: • obsługa pacjenta w modelu segmentacji i grup docelowych, • współpraca z pracodawcami (zdrowie pracownika), • budżetowanie działań komunikacyjnych, • zarządzanie konfliktami w zespołach, • badanie tajemniczego pacjenta – przygotowania, wnioski i wdrożenie zmian, • wykorzystanie mediów elektronicznych w komunikacji, • nowości w komunikacji: trendy na świecie w odniesieniu do polskich realiów, • komunikacja wewnętrzna: szkolenia dla pracowników, kultura organizacyjna, • technologie informacyjno-komunikacyjne w obsłudze pacjenta, • placówka w warunkach srebrnej ekonomii, czyli starzejącego się społeczeństwa.

INFORMACJE I REJESTRACJA: WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

tel./faks +48 616562200 szkolenia@termedia.pl

konkurencja w ochronie zdrowia

Fot. iStockphoto.com 2x

Od rywalizacji w świecie przyrody do walki o pacjenta

Konkurencja moderowana współtworzeniem Chcielibyśmy, żeby konkurowanie miało jedynie pozytywny charakter. Dla przykładu, w obrębie zawodów medycznych może być jednym z czynników motywujących do rozwoju wiedzy i doskonalenia umiejętności. Konkurencja pomiędzy instytucjami i placówkami medycznymi może się kojarzyć z dążeniem do dbałości o wyższą jakość świadczeń i usług, unowocześnianiem wyposażenia czy zwiększaniem zakresu oferty. Niestety, konkurencja w systemie zdrowia ma też inne, mniej korzystne oblicze.

Zacznijmy – krótko i nietypowo – od przyrody.

Konkurencja w naturze jest stanem permanentnym.

To stały element rozwoju ewolucyjnego na Ziemi.

Warunki dyktowała, i nadal ustala, natura naszej planety, gdzie rośliny i zwierzęta, w tym ludzie, konkurują o teren oraz zasoby konieczne do rozwoju. Pojęcie konkurencji wywodzi się z łaciny (curro- – biegnę, concurrentia – biec razem, współzawodnictwo). Główną zasadą przetrwania od zawsze było przystosowanie się do istniejących warunków i choć mamy XXI wiek obecnej ery, to ewolucja nadal trwa i wymusza konkurencję. Nie będziemy się tu zajmować konkurencją idei (filozoficznych, ustrojowych), religii (politeizm, mono54 menedżer zdrowia

teizm), teorii (kreacjonizm, darwinizm), cywilizacji (zachodniej, wschodniej) czy też konkurencją klas lub ras.

Spróbujmy przyjrzeć się znaczeniu pojęcia konkurencji, którym w dzisiejszym świecie tak często się posługujemy, w odniesieniu do wpływu, jaki zmiany kulturowe, polityczne i ekonomiczne wywierają na obszar opieki zdrowotnej. Wiemy, że konkurencja istniała i będzie istnieć bez jakiegokolwiek naszego udziału. Mamy jednak szanse ukierunkować i zoptymalizować efekty jej oddziaływania, kiedy stworzymy odpowiednie warunki. Przede wszystkim to precyzyjnie określony obszar działań i klarowne zasady, które wszyscy uczestnicy ustalą, zaakceptują i których zobowiążą się przestrzeczerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

gać. Jednym z przykładów takiego postępowania jest wspólne wypracowanie strategii krótko- i długoterminowej oraz wdrażanie jej w życie. Współtworząc takie rozwiązania, identyfikujemy się z nimi i jako ich autorzy przyjmujemy na siebie odpowiedzialność za wykonanie. Kiedy natomiast strategia nie jest zaakceptowana lub jeszcze gorzej – jest narzucona, to nietrudno się domyślić, jaki będzie efekt. Zamiast skupiać się na realizacji wspólnego celu w stabilnych i przewidywalnych warunkach, uczestnicy zaczną wprowadzać swoje reguły i stosować rozwiązania, które zabezpieczają przede wszystkim ich własny interes. Obserwujemy wtedy różnorodne zagrania w walce o przetrwanie, a w rezultacie cała gra przynosi wynik ujemny. W takim modelu, jak określa prof. Roman Galar, następuje miękka selekcja – wybór między rozwiązaniem najlepszym a byle czym.

Stworzenie właściwych warunków do zdrowej konkurencji rynkowej wymaga nie tylko wizji i odwagi, lecz także wysokiej, odpowiednio ukształtowanej kultury politycznej oraz świadomości społecznej.

W ekonomii konkurencja istnieje wśród uczestników procesu gospodarowania, którzy dążą do osiąg­ nięcia przewagi nad pozostałymi: w wymianie dóbr, w rywalizacji o efektywne wykorzystanie czynników wytwórczych oraz w dystrybucji dochodów. Ze względu na pamięć o budżetowym systemie finansowania opieki zdrowotnej w minionym ustroju w naszym kraju ciągle jeszcze nie ma powszechnej akceptacji dla włączania tu zasad konkurencji rynkowej. Słychać głosy, że wystarczy hołdować dbałości o jakość i sumienności w pracy oraz etyce w postępowaniu osobistym, natomiast wprowadzenie usług zdrowotnych na otwarty rynek spowoduje niezdrową atmosferę i obniży etos zawodów medycznych.

pozycje zmian legislacyjnych są zazwyczaj wynikiem przyjętego programu rządu, a prace nad dokumentem kierunkowym przeprowadza się w zaciszu gabinetów ministerialnych aż do pozycji trzynastej (ryc. 1).

Dopiero wówczas wystawia się dany projekt do konsultacji społecznych. Wtedy jest już trudno wprowadzić zmiany, a ewentualne poprawki są jedynie kosmetyczne. W rezultacie przygotowany dokument nie spełnia potrzeb końcowego beneficjenta, jakim jest obywatel.

Wystąpienie problemu

analiza problemu zebranie danych – badanie ilościowe, które może być poprzedzone lub uzupełnione jakościowymi identyfikacja celów interwencji konsultacje służące weryfikacji określenia celów – badanie jakościowe analiza opcji działania analiza kosztów i korzyści zweryfikowanie poprawności określenia opcji oraz kosztów i korzyści – badanie jakościowe i (w razie potrzeby) ilościowe

Natura to jedno, ekonomia – drugie, ale co z ochroną zdrowia?

Konkurencja w systemie ochrony zdrowia ma nie tylko korzystne oblicze. Pojawia się na samym szczycie systemu, sięgając głęboko w dół – i nie chodzi tu tylko o komercjalizację usług medycznych.

Politycy odpowiadający za funkcjonowanie systemu przygotowują regulacje prawne. Konkurują tu ze sobą partyjne wizje modelu opieki zdrowotnej, gdzie najczęściej górę bierze interes partyjny. Zastanówmy się jednak – może bylibyśmy w stanie osiągać lepsze efekty, dążąc do tych samych celów, poprzez współtworzenie rozwiązań, a nie tylko poprzez konkurencję różnych stronnictw. W przyjętym przez rząd modelu pracy nad dokumentem nowego aktu prawnego (KRM-0102-4009, „Zasady konsultacji przeprowadzanych podczas przygotowywania dokumentów rządowych – Dokument rekomendowany do stosowania decyzją Komitetu Rady Ministrów z 30 lipca 2009 r.”) zawarty jest piętnastoetapowy proces zasięgania opinii środowiskowych. Jednakże w praktyce nie jest on stosowany. Proczerwiec-lipiec 4-5/2016

konsultacje gotowej OSR i propozycji założeń – badanie jakościowe

opracowanie pełnej OSR i rekomendacja opcji przygotowanie założeń do aktu prawnego

projekt aktu prawnego formalny etap konsultacji – międzyresortowe i z partnerami społecznymi – badanie jakościowe weryfikacja projekt aktu prawnego – uwzględnienie zasadnych uwag przyjęcie aktu prawnego

Rycina 1. Proces zasięgania opinii przebiegający na różnych etapach pracy nad dokumentem menedżer zdrowia 55

konkurencja w ochronie zdrowia

”

W polityce konkurują ze sobą partyjne wizje modelu opieki zdrowotnej, gdzie najczęściej górę bierze interes partyjny

”

Na poziomie rządowym obserwujemy konkurujące ze sobą resorty, ciągle tkwiące w „silosowych” obszarach kompetencji i przydzielonych im budżetów.

Zdrowie dla polityków jest na tyle trudnym, bo wielowątkowym obszarem, że unikają przypisania mu najwyższego priorytetu dla reform. Wydatki na zdrowie traktowane są częściej jako zbyt duży koszt niż jako potrzebna i uzasadniona inwestycja.

Z kolei świadczeniodawcy usług konkurują pomiędzy sobą o jak największe kontrakty od jedynego publicznego płatnika. Jedną z negatywnych stron tego procesu jest ograniczanie świadczenia procedur niżej wycenionych. Placówka koncentruje się wówczas na

”

Świadczeniodawcy usług konkurują pomiędzy sobą o jak największe kontrakty od jedynego publicznego płatnika

”

56 menedżer zdrowia

procedurach wysokopłatnych, osiągając dobry wynik finansowy, co powoduje utrudnienia dla pacjentów w dostępie do świadczeń w tych specjalizacjach, z których zrezygnowano.

Wewnątrz poszczególnych zawodów medycznych konkuruje się o stanowiska, płace, granty badawcze, ale istnieje także konkurencja skierowana na zewnątrz.

Pomiędzy tymi środowiskami toczy się wyścig o bardziej korzystne regulacje systemowe definiujące obszary działania, czas pracy, decyzyjność, obciążenia administracyjno-sprawozdawcze lub nadawane prawa (przywileje). Podstawą do tych działań nie jest troska o pacjenta i jakość świadczeń, lecz wąski interes środowiskowy. Jednym z przykładów jest opieka farmaceutyczna, gdzie środowiska akademickie nie mogą (lub nie chcą) dojść do porozumienia, jak podzielić kompetencje, określić wartość takiego świadczenia dla płatnika, zdefiniować warunki udzielania porad itp. Taka sytuacja trwa już od lat i z całą pewnością nie jest korzystna dla pacjentów.

Wypaczone cele Zwróćmy też uwagę, że konkurencja w tym obszarze dotyczy nie tylko świadczeniodawców i zatrudnionych w ich placówkach pracowników, występuje czerwiec-lipiec 4-5/2016

konkurencja w ochronie zdrowia

>> OCENA

WP

ŁY W

OSR ex post

problem

U ŁYW

>> OCENA

>>

W P ŁY W czerwiec-lipiec 4-5/2016

WP

Rycina 2. Proces konsultacji

E

OSR ex ante projekt aktu prawnego uzasadnienie

OC

U

założenia aktu prawnego

NA

akt prawny

test regulacyjny

NA WPŁYWU

konsultacje

>>

OCE

WU

OC E

NA WPŁYWU > >

OC

NA

ŁY WP

U

E

ona również w innych wymiarach. Po wielu etapach ewolucji naturalnej i zmianach powstałych wskutek rewolucji przemysłowej znaczenia nabrała rewolucja technologiczna. Postęp obserwowany w telekomunikacji, transporcie, elektronice czy biotechnologii prowadzi do sytuacji, w której to technologia zaczyna z nami konkurować. W dużej mierze jest to walka z naszymi przyzwyczajeniami: rozwiązania GSM/WiFi wypierają telefonię stacjonarną, smartfony wypierają telefony klasyczne, podpis elektroniczny wypiera pismo odręczne, algorytmy do analizy danych pacjenta zaczynają konkurować z klasyczną diagnozą lekarską.

Zazwyczaj cieszy nas, kiedy dzięki olbrzymim funduszom publicznym na badania i rozwój duże i małe firmy technologiczne czy start-upy w krótkim czasie dostarczają innowacyjnych narzędzi, wyprzedzając oczekiwania wielu partnerów. Naturalnym biegiem zdarzeń oczekują, że ich pomysły szybko znajdą zastosowanie. Lecz to, co dla jednych jest siłą, dla drugiej strony może okazać się słabością. Zbyt duży nacisk na szybkie wdrożenie nowych technologii nie jest w medycynie dobrze widziany. Wiąże się to z ryzykiem i wystąpieniem zdarzeń niepożądanych. Potrzeba czasu na dokładne zbadanie działania nowych rozwiązań, ale także dużego nakładu czasu i środków na wyszkolenie kadr do zastosowania nowych technologii. Nie do pominięcia jest tu inny aspekt – kulturowy, wymagający przygotowania do zmiany przyzwyczajeń i obyczajów nie tylko po stronie kadr medycznych, ale również po stronie pacjentów.

Możemy przyjąć, że celem konkurencji w obszarze zdrowia powinno być doskonalenie efektów działań na rzecz pacjenta i podwyższanie efektywności całego systemu. To przynosi postęp w rozwoju zarówno placówek świadczeniodawców, jak i poszczególnych dyscy-

”

Zdrowie dla polityków jest na tyle trudnym, bo wielowątkowym obszarem, że unikają przypisania mu najwyższego priorytetu dla reform

”

plin medycyny. Często jednak cel konkurencji zostaje wypaczony, a ona sama, oderwana od kultury, przejada odziedziczone zasoby kapitału społecznego i wysiłki innowatorów. Dochodzi do tego wtedy, gdy organy ustalające kryteria, ignorując użyteczność zewnętrzną, kierują się własnym interesem i wygodą, działają według zasady – łatwiej wygrać, ustalając kryteria, niż je spełniając. Wywołane w ten sposób zamieszanie potęguje się jeszcze bardziej, gdy takie posunięcia występują wraz z każdą zmianą rządu. Każda z ekip proponuje swoje (często odmienne) wizje i stara się zdążyć je zrealizować w trakcie trwania kadencji. Niestety, przy tworzeniu nowych aktów prawnych pośpiech dość często konkuruje z jakością.

Na stronie internetowej Rządowego Centrum Legislacji (stan na 9 maja 2016 r.) szczegółowo opisano „Wytyczne do przeprowadzania oceny wpływu oraz konsultacji publicznych w ramach rządowego procesu legislacyjnego”, jednoznacznie wskazując w pkt 2.1: „…Na każdym z etapów wskazane jest zasięganie opinii zainteresowanych podmiotów w celu zdobycia pełnej informacji. Szczególnie istotne jest to na wczesnym etapie opracowywania projektu założeń i tekstu regulacyjnego do projektu…!”. Ilustrację pełnego procesu konsultacji przedstawia również rycina 2. Tak można współtworzyć każdą reformę. Co zatem stoi na przeszkodzie, aby taki model stał się regułą?

Rozwiązania możemy poszukać w innym rejonie.

Według Alfreda Webera cywilizacja to efekt dążenia do racjonalizacji życia ludzkiego i adaptacji do warunków zewnętrznych, podczas gdy kultura sytuuje się poza tą strefą. To kultura (od łac. colere – dbać, pielęgnować, uprawa, kształcenie) jest obszarem, w którym zaczyna się kształtowanie naszego życia przez wyznaczanie celów, których nie da się wyprowadzić z potrzeby dalszej egzystencji lub lepszego zaspokajania naturalnych potrzeb życiowych. Zatem tam, gdzie nadmierna konkurencyjność blokuje szanse, prawdziwym modus vivendi będzie moderowanie konkurencyjności współpracą, a ściślej mówiąc – współtworzeniem rozwiązań. Stać nas na to.

Tomasz Szelągowski Autor jest wiceprezesem zarządu Polskiego Innowacyjnego Klastra Medycznego PIKMED. menedżer zdrowia 57

rozmowa

Fot. PAP/Marcin Obara

O absurdach mówmy głośno

Rozmowa z Bartoszem Arłukowiczem, przewodniczącym sejmowej Komisji Zdrowia i byłym ministrem zdrowia Kilkanaście dni temu wiceminister Pinkas w Sejmie powiedział: Pan, panie ministrze Arłukowicz, nie jest czynnym lekarzem, który bierze udział w procesie diagnostyczno-leczniczym. Od dawna pana fartuch lekarski wisi na kołku. Nie myślał pan o tym, że może warto byłoby założyć ten fartuch i powrócić do leczenia?

Pan minister Pinkas sam jest lekarzem i doskonale zdaje sobie sprawę, że lekarzem jest się cały czas. Fakt zasiadania w sejmowych ławach nie powoduje, iż nagle lekarz zapomina o pacjentach. Nadal spotykam się na ulicach Szczecina ze swoimi pacjentami i niezmiernie cieszą mnie ich reakcje, które dodają otuchy i pozytywnej energii. W chwili gdy obejmowałem urząd ministra zdrowia, postawiłem sobie jeden cel – poprawa sytuacji pacjentów. Każde działanie, które podejmowałem jako minister zdrowia, zawsze miało na celu ułatwienie leczenia pacjentom. Każdy minister zdrowia musi sobie na początku odpowiedzieć na jedno bardzo ważne pytanie, czy chce być przedstawicielem pacjentów w rządzie i środowisku lekarskim, czy też być może chce być reprezentantem środowiska lekarskiego w rządzie. Dla mnie wybór był oczywisty.

58 menedżer zdrowia

Wracając do tego, co powiedział wiceminister Pinkas. Były słowne utarczki i próby zdeprecjonowania zarówno pana, jak i pakietu onkologicznego.

Jak to jest z tym pakietem: jest pan zadowolony z efektów?

Tu nie chodzi o moje zadowolenie i samopoczucie.

Najważniejszym celem pakietu onkologicznego było przyspieszenie, ułatwienie i usprawnienie trudnego procesu leczenia chorób nowotworowych. Osoby, które zmagają się z taką trudną chorobą, nie mają czasu na chodzenie od drzwi jednego specjalisty do drzwi drugiego. Nie mają czasu na czekanie, aż wreszcie uda im się przeprowadzić wszystkie niezbędne badania.

Stąd też w pakiecie onkologicznym pojawiły się zapisy o nielimitowaniu leczenia chorób nowotworowych, powstały konsylia lekarskie, które zaczęły zajmować się kompleksowo pacjentami. Warto też wspomnieć o nowych uprawnieniach dla lekarzy rodzinnych, które wprowadzał pakiet onkologiczny. To wszystko miało na celu zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów.

A podsumowaniem pakietu niech będą słowa autorów raportu Fundacji „Wygrajmy Zdrowie”, którzy jednoznacznie wskazują, iż po roku od wejścia w życie czerwiec-lipiec 4-5/2016

rozmowa

pakietu onkologicznego jego podstawowe założenia zostały zrealizowane, m.in. skrócił się czas oczekiwania na świadczenia z zakresu diagnostyki i leczenia onkologicznego, wprowadzono szereg instrumentów i działań usprawniających trudny proces, przez który przechodzą pacjenci onkologiczni, lekarze, pielęgniarki oraz inni specjaliści.

A jak pan skomentuje ocenę pana pracy zaprezentowaną podczas audytu? Proszę też o odniesienie się do fragmentu sejmowego wystąpienia ministra Konstantego Radziwiłła, gdy mówił, że w czasie rządów PO-PSL w służbie zdrowia wprowadzono chaos owocujący segregacją pacjentów na tych, których się leczyć opłaca, i tych, których leczyć się nie opłaca.

Trudno komentować słowa, które padły podczas tzw. audytu, gdyż niewiele było w nich konkretów i twardych faktów. Jeśli chodzi o dostęp do leków, to chyba nie muszę nikogo przekonywać, iż dzięki ciągłym negocjacjom z koncernami farmaceutycznymi osiągnęliśmy najniższe ceny leków w Europie. Ustawa refundacyjna wzbudziła podziw i zainteresowanie w wielu państwach europejskich. Poza tym sam fakt, że obecne kierownictwo Ministerstwa Zdrowia nadal stosuje mechanizmy negocjacji z branżą farmaceutyczną, jest najlepszą z możliwych rekomendacji dla tego rozwiązania i świadczy o tym, że wprowadzone przez rząd PO-PSL rozwiązania były dobre. Jeśli chodzi o chaos, o którym wspomniał minister Radziwiłł, to chciałbym tylko raz jeszcze wspomnieć o konsyliach lekarskich w ramach pakietu onkologicznego. Właśnie to rozwiązanie porządkowało proces diagnostyki i leczenia chorych na nowotwory. Obecnie minister Radziwiłł likwiduje obowiązek zwoływania konsyliów i jest to krok, który powoduje, iż wracamy do tego, co było kilka lat temu.

Trudno zrozumieć tę decyzję.

Jak pan ocenia pracę obecnego ministra zdrowia?

Mam wrażenie, że minister Radziwiłł skupił się na początku swojego urzędowania na tym, aby zrealizować możliwie jak najwięcej spraw w interesie lekarzy, a nie pacjentów. Lekarzom nie podobały się konsylia lekarskie – minister Radziwiłł zlikwidował konsylia. Lekarzom rodzinnym nie podobały się wskaźniki wykrywalności w ramach pakietu onkologicznego – minister Radziwiłł zniósł wskaźniki. Ideologia nie pozwala na program in vitro – minister Radziwiłł likwiduje program in vitro. Z drugiej strony nie było żadnego zawahania, kiedy przekazywano 16 mln zł działaczom samorządu lekarskiego. Warto raz jeszcze zajrzeć do wspomnianego raportu Fundacji „Wygrajmy Zdrowie”, w którym odnośnie do pakietu onkologicznego jasno stwierdzono, że po raz pierwszy w regulacjach

czerwiec-lipiec 4-5/2016

dotyczących ochrony zdrowia uwzględniono głos pacjentów i organizacji ich reprezentujących. Szkoda, że głos pacjentów jest pomijany przez obecne kierownictwo Ministerstwa Zdrowia.

Na co szczególnie zwraca i zwróci pan uwagę jako przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia?

Nie można wskazać jednego tematu, gdyż ochrona zdrowia to system naczyń połączonych. Jako przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia z pewnością będę się bacznie przyglądał rozwiązaniom proponowanym przez rządzących i w razie potrzeby odpowiednio reagował. Przykład ustawy o zawodzie fizjoterapeuty pokazał, że trzeba głośno mówić o irracjonalnych propozycjach. Opór całego środowiska fizjoterapeutów oraz aktywność posłów opozycji w Komisji Zdrowia spowodowały, że po raz pierwszy w tej kadencji rządzący musieli się wycofać ze swoich propozycji. Na razie jest to ewenement w skali kraju, lecz wierzę, że dzięki ciężkiej pracy uda nam się załatwić wiele pilnych i potrzebnych spraw.

Głośno wyrażał pan wątpliwości co do bezpłatnych leków dla pacjentów 75+. Mówił pan na początku marca w Sejmie o geriatrach, którzy nie mogą wypisywać recept.

Program darmowych leków dla seniorów 75+ to kolejny temat, w którym brakuje konkretów. W kampanii wyborczej czy też na początku urzędowania ministra Radziwiłła mowa była o darmowych wszystkich lekach dla seniorów. Teraz widzimy, że darmowe będą tylko niektóre z nich. Jakie? Nadal tego nie wiemy, gdyż do tej pory Ministerstwo Zdrowia nie ogłosiło, na jakie leki mogą liczyć seniorzy. Osobną kwestią jest też poziom finansowania tego programu. Trudno powiedzieć, że jest to program darmowych leków dla seniorów w momencie, gdy jedna osoba może liczyć na pomoc rzędu kilku złotych miesięcznie. Niezwykle uciążliwym zapisem jest też możliwość wypisywania recept na darmowe leki przez lekarzy rodzinnych. Zapewne w wielu miejscach w Polsce dojdzie do sytuacji, w której żeby otrzymać darmowe leki, pacjenci będą zmuszeni jeździć np. ze szpitala do przychodni, ustawiać się w kolejnej kolejce i czekać, aż lekarz rodzinny wypisze receptę na darmowy lek. Jeśli w ten sposób minister Radziwiłł chce walczyć z kolejkami i chaosem w służbie zdrowia, to nie napawa to optymizmem.

A co pana napawa optymizmem?

Przykład ustawy o zawodzie fizjo­terapeuty pokazał, że mimo iż jesteśmy w opozycji, możemy być skuteczni.

Rozmawiał Krystian Lurka

menedżer zdrowia 59

rozmowa

Fot. Archiwum

Czas na zmianę sposobu leczenia chorych na POChP Dlaczego podstawę terapii we wszystkich stadiach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) powinny stanowić leki rozszerzające oskrzela, o korzyściach i nadziejach związanych z terapią LABA/LAMA oraz co dla polskich pulmonologów i pacjentów oznaczają wyniki badania FLAME – mówi prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii, chorób płuc i alergologii, wiceprzewodnicząca Komitetu Nauk Klinicznych Polskiej Akademii Nauk.

Według prognoz WHO przewlekła obturacyjna choroba płuc w 2030 r. będzie trzecią przyczyną zgonów na świecie. Z najnowszych wyników badania FLAME, w którym porównano skuteczność produktu Ultibro Breezhaler, podawanego raz na dobę, z produktem Seretide Dysk, podawanym dwa razy na dobę, wynika, iż udało się znacząco zmniejszyć częstość zaostrzeń w przebiegu POChP. Na czym polega przewaga Ultibro w odniesieniu do kontroli zaostrzeń?

Wyniki badania FLAME wykazały w okresie 52 tygodni zmniejszenie o 11 proc. liczby wszystkich zaostrzeń POChP w grupie leczonej kombinacją LABA/LAMA (długo działający b2-mimetyk/długo działający cholinolityk) inakaterol/glikopironium 110/50 µg przy użyciu inhalatora Breezhaler (IND/GLY – Ultibro Breezaler), jeden raz na dobę. Zmniejszenie częstości zaostrzeń umiarkowanych lub ciężkich było o 17 proc. większe w grupie stosującej Ultibro w porównaniu z osobami, 60 menedżer zdrowia

które otrzymywały kombinację glikokortykosteroidu wziewnego z długo działającym b2-mimetykiem (wGKS/LABA) (propionian flutykazonu/salmeterol SFC 500/50 μg).

POChP jest chorobą, której można zapobiegać i którą można skutecznie leczyć. Na ile opublikowane wyniki badania FLAME będą miały wpływ na przyszłe postępowanie i leczenie chorych.

Chorzy w Polsce nie są właściwie leczeni. Zbyt wielu otrzymuje wGKS. Wyniki badania FLAME potwierdzają, że podstawę terapii we wszystkich stadiach POChP powinny stanowić leki rozszerzające oskrzela. Wykazano w nim, że dwa leki rozszerzające oskrzela w kombinacji zmniejszają liczbę zaostrzeń POChP w stopniu większym niż terapia łączona LABA z wziewnym GKS. Jak wiadomo, ryzyko zgonu koreluje z liczbą zaostrzeń, a najważniejszym czynnikiem ryzyka zaostrzenia jest poprzednie zaostrzenie. Kombinacja LABA/LAMA poprzez wykorzystanie dwóch różnych mechanizmów działania rozkurczowego na oskrzela wykazuje większą skuteczność niż stosowanie tych leków w monoterapii.

Niestety w Polsce nie jest refundowany żaden preparat łączony LABA/LAMA. Kombinacja LABA/LAMA powinna stanowić terapię z wyboru w każdym stadium POChP, jeśli nie udaje się uzyskać zmniejszenia objawów po zastosowaniu LABA lub LAMA w monoterapii.

Ultibro istotnie zmniejszał także częstość zaostrzeń i wydłużał czas do wystąpienia pierwszego umiarkowanego lub ciężkiego zaostrzenia. Jak to wygląda w szczegółach?

Leczenie IND/GLY wykazało wyższą skuteczność niż leczenie SFC (kombinacja salmeterol/propionian fluczerwiec-lipiec 4-5/2016

rozmowa

tykazonu – LABA/wGKS) w zapobieganiu umiarkowanym i ciężkim zaostrzeniom u chorych na POChP. Leczenie IND/GLY istotnie wydłużało czas do pierwszego zaostrzenia w porównaniu z SFC. Redukcja prawdopodobieństwa wystąpienia jakiegokolwiek zaostrzenia u chorych stosujących połączenie IND/GLY wynosiła 16 proc., zaostrzeń umiarkowanych lub ciężkich 22 proc. oraz ciężkich 19 proc. Korzystne działanie kombinacji IND/GLY było niezależne od tego, czy chory przed rozpoczęciem leczenia miał jedno, dwa czy więcej zaostrzeń, czy był leczony LABA, wGKS, LAMA w monoterapii czy kombinacją LABA/wGKS. Na wyniki nie miały wpływu: wiek, płeć, rasa, status palenia, stopień obturacji, jej odwracalność czy poziom eozynofilów we krwi obwodowej.

Jaki jest profil bezpieczeństwa obu leków?

Terapia IND/GLY była dobrze tolerowana, a profil bezpieczeństwa był podobny do profilu SFC przy jednocześnie istotnie niższej częstości występowania zakażeń grzybiczych jamy ustnej oraz bakteryjnych infekcji górnych dróg oddechowych u osób leczonych kombinacją IND/GLY. Liczba zgonów (1,4 proc. chorych) była podobna w obu grupach, najczęstszą przyczyną zgonu były choroby układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.

W badaniu FLAME uczestniczyło 3362 chorych na POChP z 356 ośrodków zlokalizowanych w 43 krajach. Jakie parametry porównawcze były brane pod uwagę, co okazało się prawdziwym przełomem?

Było to 52-tygodniowe, randomizowane badanie prowadzone metodą podwójnie ślepej próby w grupach równoległych u chorych na POChP z co najmniej jednym zaostrzeniem w roku poprzedzającym badanie.

Celem było porównanie wpływu stosowania kombinacji IND/GLY jeden raz dziennie ze stosowaniem kombinacji SFC na częstość wszystkich zaostrzeń POChP. Oceniano, czy leczenie IND/GLY jeden raz dziennie nie jest mniej skuteczne niż leczenie SFC dwa razy dziennie. Celem drugorzędowym było wykazanie wyższej skuteczności terapii IND/GLY stosowanej jeden raz dziennie w porównaniu z terapią SFC stosowaną dwa razy dziennie. Oceniano też wpływ leczenia na częstość i czas do pierwszego umiarkowanego lub ciężkiego zaostrzenia oraz wpływ na czynność płuc, stan zdrowia oraz częstość stosowania leków doraźnych. Zaskoczeniem było to, że kombinacja IND/GLY stosowana raz na dobę jest nie tylko tak samo skuteczna i bezpieczna jak stosowana dwa razy dziennie kombinacja SFC, lecz także znacznie skuteczniejsza, przede wszystkim w redukcji zaostrzeń, oraz korzystniej wpływa na czynność płuc. Stosowanie ING/GLY skutkowało też istotną poprawą wyników badań czynnościowych. Różczerwiec-lipiec 4-5/2016

nica w wartości trough FEV1, tj. wartości FEV1 w okresie najmniejszego stężenia stosowanego leku, w 52. tygodniu badania w porównaniu z okresem wyjściowym wyniosła 62 ml na korzyść IND/GLY vs SFC. Terapia ING/GLY istotnie poprawiała jakość życia wyrażoną w łącznej punktacji SGRQ-C pomiędzy 12. a 52. tygodniem oraz ograniczała stosowanie leczenia doraźnego w porównaniu z terapią SFC. Proszę przedstawić curriculum vitae produktu Ultibro. Badania kliniczne wykazały, iż statystycznie wpływa na poprawę rozszerzenia oskrzeli w porównaniu z powszechnie stosowanymi, obecnymi standardami leczenia.

Ultibro jest lekiem skojarzonym LAMA/LABA „dwa w jednym” (IND/GLY), zawiera indakaterol (β-mimetyk), który działa rozszerzająco na oskrzela poprzez pobudzanie receptorów β2 obecnych w ścianie oskrzeli, oraz glikopironium (cholinolityk), który działa rozkurczowo poprzez zahamowanie receptorów muskarynowych w mechanizmie kompetycyjnym z acetylocholiną. Kombinacja IND/GLY działa szybko i długo, początek działania następuje po pięciu minutach i utrzymuje się ono przez 24 godziny. Wyniki badań klinicznych, które objęły ponad 12 tys. chorych, wykazały poprawę parametrów spirometrycznych po leczeniu kombinacją IND/GLY, zmniejszenie rozdęcia płuc, wydłużenie czasu tolerancji wysiłku już od pierwszej dawki. Leczenie IND/GLY zmniejsza nasilenie duszności wg TDI, zmniejsza objawy nocne i wczesnoporanne, poprawia jakość życia wg SGRQ, zmniejsza zużycie leków na żądanie. W obserwacji 64-tygodniowej IND/GLY zmniejszył liczbę umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń oraz okazał się terapią bezpieczną.

Co dla polskich pulmonologów i pacjentów oznaczają wyniki badania FLAME? Wyniki badania FLAME zostały opublikowane przez wybitnych naukowców w prestiżowym czasopiśmie „New England Journal of Medicine” w maju tego roku.

Powinny jak najszybciej zostać przekazane do wiadomości lekarzy. Z pewnością zostaną uwzględnione w najnowszych wytycznych GOLD i PTChP. Terapia kombinacją LABA/LAMA wykazuje wyższą skuteczność w zapobieganiu zaostrzeniom u chorych na POChP z co najmniej jednym zaostrzeniem w poprzednim roku niż zbyt często stosowana dotychczas kombinacja LABA/wGKS (salmeterol/flutykazon). Terapia LABA/ LAMA poprawia wyniki badań czynnościowych układu oddechowego i jakość życia. Możliwość stosowania leku przewlekle jeden raz na dobę, a jednocześnie podanie LABA i LAMA w jednym inhalatorze przyczynia się do lepszego przestrzegania zaleceń terapeutycznych, co zawsze przekłada się na skuteczność terapii.

Rozmawiała Kamilla Gębska menedżer zdrowia 61

mapy zdrowotne

Fot. iStockphoto.com 2x

Miały być drogowskazem, a nie spełniają oczekiwań

Mapy, ale właściwie czego?

Na odpowiednio skonstruowane mapy potrzeb zdrowotnych czekamy od wielu lat, gdyż miały być drogowskazem, w jaki sposób powinniśmy rozmieszczać miejsca udzielania usług, aby zapewniały one bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Mapy przedstawione przez Ministerstwo Zdrowia, pomimo ich objętości, nie spełniają jednak tych oczekiwań.

62 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2016

mapy zdrowotne

Do pewnego stopnia zrozumiała jest niedoskonałość jakichkolwiek map, które mogłyby być wytworzone w obecnych warunkach. Powszechnie wiadomo, że nie posiadamy rzetelnych, a zwłaszcza spójnych rejestrów.

Od rejestrów podmiotów leczniczych prowadzonych przez wojewodów po rejestry wykonywanych usług zdrowotnych zbierane przez NFZ. Ponadto twórcy map z wielu względów pracowali pod presją czasu, więc wynikające z nich i tak dość nieśmiałe wnioski są, delikatnie mówiąc, wątpliwe.

Mapy czy inwentaryzacja, wady metodologiczne Czym powinny być mapy potrzeb zdrowotnych? Intuicyjnie rzecz ujmując, powinny to być wskazania powszechności występowania wybranych schorzeń bądź zagrożeń tymi schorzeniami na określonych terenach wraz z potrzebną, docelową siecią usługodawców w takiej ilości i z takimi zasobami finansowymi i ludzkimi, aby były w stanie zapewnić bezpieczeństwo zdrowotne mieszkańców. Mapy powinny swoimi wnioskami „wyprzedzać” stan obecny i być regularnie, tzn. minimum co 5 lat, korygowane, aby uwzględniać zmieniające się potrzeby zdrowotne mieszkańców.

Tymczasem przedstawiony nam dokument, pomimo jego objętości, to w zasadzie tylko inwentaryzacja, spis istniejących – używając nomenklatury NFZ – zakresów świadczeń w poszczególnych województwach, a wewnątrz nich w powiatach. Dokonano przeglądu zawartości rejestrów podmiotów leczniczych, importując z nich ujęte w mapach oddziały i liczbę zarejestrowanych łóżek, oraz rejestrów NFZ, importując z kolei uproszczoną analizę produktową sprawozdawanych usług i takie dane, jak średni czas pobytu czy czas oczekiwania na przyjęcie. Pobrano także inne informacje: ilość wybranego sprzętu medycznego, liczba lekarzy i pielęgniarek, stołów operacyjnych, wskaźniki śmiertelności okołooperacyjnej czy zakażeń wewnątrzszpitalnych. Nasuwa się pytanie: co z tego wynika?

Po pierwsze, jak wspomniano wyżej, rejestry są niedoskonałe. Rejestry podmiotów leczniczych, pomimo konieczności ich aktualizowania – aktualizowane nie są. Ani pod względem posiadanych komórek organizacyjnych, ani zwłaszcza funkcjonujących w nich łóżek szpitalnych. Dane NFZ oparte są również na informacjach częściowo wadliwych. W zakresie udzielanych usług opieramy się na danych sprawozdawanych, one zaś są przez wiele szpitali „optymalizowane” tak samo jak podatki przez korporacje. Przedstawia się to, co się lepiej rozlicza, a nie to, co było podstawową przyczyną przyjęcia do szpitala. Kolejnym powodem niepełnej wiarygodności tych danych jest następstwo zasady fee for service – przyjmowanie do szpitali osób, których leczenie jest lepiej finansowane przez NFZ. Przez to wykonywane świadczenia nie są odpowiednikiem potrzeb zdrowotnych Polaków. Jeżeli leczymy ludzi z dobrze finansowanym schorzeniem X, a ustawiamy w kolejczerwiec-lipiec 4-5/2016

”

Liczba łóżek nie koresponduje z wymogami dotyczącymi zatrudnienia, te zaś stanowią podstawowy koszt funkcjonowania oddziałów

”

kach ludzi z deficytowym schorzeniem Y, to na mapach widzimy, że podstawowym problemem zdrowotnym Polaków jest schorzenie X, co wcale nie musi być prawdą. I nad tym twórcy kolejnych map muszą się pochylić.

Niepewne prognozy demograficzne Prognozy demograficzne to bardzo dobre narzędzie, ale należy pamiętać, że narzędzie to ma swoje ograniczenia. W opiece zdrowotnej są jeszcze inne czynniki, które trzeba brać pod uwagę, a częstokroć mają one znacznie większą moc prognostyczną. Prognozy demograficzne pokazują nam, jak będzie wyglądać nasze społeczeństwo na kilkanaście, kilkadziesiąt lat, ale opierając się na trendach wynikających z danych retrospektywnych. Jeżeli weźmie się pod uwagę średni wiek kobiet i ich przeciętną dzietność w określonym powiecie, to można wnioskować, ile dzieci się tam urodzi w kolejnych latach (jeżeli nic się nie zmieni).

Podobnie oceniamy czas przeżycia. Ale czy ktoś wziął pod uwagę, że dzietność może się zmienić z nieznanych jeszcze powodów, co zburzy wszystkie prognozy demograficzne tworzone dzisiaj? Historia uczy, że po każdej wojnie dzietność gwałtownie rosła, co stanowiło swoistą reakcję na zwiększenie się bezpieczeństwa obywateli i wzrost poziomu życia. Boże, chroń nas przed wojną, ale jeżeli wzrośnie poziom życia obywateli, do czego przecież dążymy, to dzietność kobiet w Polsce może się znacznie poprawić. Ba, po wydłużeniu urlopu macierzyńskiego mieliśmy niewielki baby-boom, zaś nikt nie potrafi rzetelnie przewidzieć, jaki wpływ na demografię będzie miał program „Rodzina 500+”.

Mapy w swoich prognozach nie zwracają natomiast większej uwagi na to, że w przypadku wielu chorób zmienia się ich częstość i agresywność. Warto przytoczyć kilka przykładów. Gdybyśmy tworzyli mapy przed ponad 50 laty, to musielibyśmy prognozować bardzo gęstą sieć szpitali i oddziałów ftyzjatrycznych, gdyż gruźlica była wtedy chorobą powszechną (społeczną). Zresztą dla administracji chyba nadal jest, ponieważ zachorowalność na nią podlega nadal osobnej, indywidualnej sprawozdawczości i analizom.

Obecnie musimy ją brać pod uwagę, jak wiele innych chorób, ale chorobą społeczną na pewno już nie jest.

Podobnie 40 lat temu często występującą chorobą była choroba wrzodowa żołądka, a 20–30 lat temu choromenedżer zdrowia 63

mapy zdrowotne

”

Mapy powinny wnioskami wyprzedzać stan obecny i być regularnie, tzn. minimum co 5 lat, korygowane

”

ba wrzodowa dwunastnicy. Ileż wykonywano wtedy radykalnych zabiegów chirurgicznych, ileż osób hospitalizowano. Wprowadzenie eradykacji i blokerów pompy protonowej, a z drugiej strony obiektywne zmniejszenie się liczby zachorowań sprawiają, że choroby te są obecnie w znakomitej większości leczone ambulatoryjnie bez potrzeby hospitalizacji. Co się zmieni w ciągu najbliższych 20–30 lat? Na pewno starają się to przewidywać epidemiolodzy, ale nikt nie tworzy twardych prognoz.

Odwieczny bożek – łóżko Od lat za jedną z głównych przyczyn trudnej sytuacji finansowej większości szpitali uważa się zbyt dużą liczbę łóżek krótkoterminowych. Programów i prac naukowych (?), w których udowadniano, że zmniejszenie liczby tych łóżek doprowadzi do sanacji finansowej systemu, nie sposób zliczyć. Tymczasem łóżko to tylko jeden z parametrów, luźno na dodatek związanych z podstawowymi problemami. Na przykład nie ma 64 menedżer zdrowia

żadnych standardów, poza bodajże psychiatrią, łączących liczbę łóżek z potrzebą zatrudnienia odpowiedniej liczby lekarzy. Żadne rozporządzenie koszykowe ani odpowiednie zarządzenie prezesa NFZ nie łączy liczby łóżek na oddziale z zatrudnieniem pielęgniarek.

Jedyna nowość, choć jeszcze niefunkcjonująca, to rozporządzenie ministra Zembali odnoszące się do liczby zatrudnionych pielęgniarek na oddziałach intensywnej terapii. Tyle że łóżek intensywnej terapii akurat mamy obiektywnie za mało. Jak widać, liczba łóżek nie koresponduje z wymogami dotyczącymi zatrudnienia, te zaś stanowią podstawowy koszt funkcjonowania oddziałów. Można sobie zatem wyobrazić, że oddziały zredukują dla zadowolenia reformatorów liczbę łóżek, zwłaszcza w sytuacji, kiedy posiadany kontrakt pozwala na obłożenie na poziomie 40–50%, bo i tak często bywa. Tylko że nic z tego nie będzie wynikać. Zresztą sami twórcy map zauważają, że istnieją oddziały funkcjonujące przy niskim wykorzystaniu łóżek, a jednocześnie raportujące długie kolejki oczekujących, i wyciągają słuszny wniosek, że jest to efekt zbyt niskiego finansowania ich działalności.

Kolejnym znanym powszechnie faktem jest obiektywny brak łóżek długoterminowych i w efekcie nadmierne obłożenie oddziałów wewnętrznych. To samo dotyczy łóżek rehabilitacji stacjonarnej, gdzie na przyjęcie na odpowiedni oddział czeka się często ponad rok.

W tym przypadku mamy do czynienia z efektem zaniedbania finansowania rehabilitacji w całości. Ba, częczerwiec-lipiec 4-5/2016

mapy zdrowotne

sto uznawania, że fizjoterapia ambulatoryjna to niemal fitness. Kiedy ograniczano środki na rehabilitację, nikt nie brał pod uwagę, że zwiększy się liczba wizyt lekarskich, nadmiernej farmakoterapii, absencji chorobowej z dość banalnych przyczyn, ale też inwalidyzacji wobec braku usprawnienia po zabiegach chirurgicznych czy udarach mózgu. Obecnie chce się wprowadzić leczenie kompleksowe w przypadku zawałów serca i endoprotezowania, co ma zagwarantować pacjentom rehabilitację po leczeniu inwazyjnym. I bardzo dobrze, ale to tylko maleńka wysepka na oceanie nierozwiązanych problemów. Zresztą problemów, których tworzone mapy jeszcze nie obejmują, jest dużo, dużo więcej.

System taki sam i już Wydaje się, że jednym z największych zarzutów, nie wobec twórców map, którzy wykonywali tylko swoje zadanie, ale wobec organizatorów opieki zdrowotnej na poziomie ministerialnym, jest brak jakiejkolwiek wizji systemu w przyszłości. Tak jakbyśmy mieli tylko zmniejszyć liczbę łóżek, no może w porywie odwagi zmniejszyć liczbę jednoimiennych oddziałów. Zresztą twórcy map takie właśnie nieśmiałe wnioski wyciągają, pisząc o ograniczeniu oddziałów intensywnej terapii do szpitali posiadających szpitalne oddziały ratunkowe czy prezentując tezę, że liczbę oddziałów zabiegowych należy zmniejszyć, pozostawiając te wykonujące najwięcej zabiegów, bo z pewnością są one najbardziej doświadczone, więc mają najmniej powikłań. Takie podejście w wersji grzecznej nazwałbym mentalnym konserwatyzmem, w wersji mniej grzecznej – bezmyślnymi wnioskami opartymi na niesprawdzonych danych i mającymi na celu wyłącznie zmieszczenie się w ograniczonych zasobach finansowych. Bez jakiejkolwiek refleksji o oczekiwaniach społeczności lokalnych, bez analizy już poniesionych wydatków, bez próby zagospodarowania i tak bardzo ograniczonych zasobów ludzkich. Przypomina to sytuację, gdy w latach 90. likwidowaliśmy „nierentowne” polskie zakłady przemysłowe, bez próby ich sensownej sanacji, generując potężne bezrobocie i jeszcze większe problemy, z którymi walczymy do dziś, włącznie z emigracją młodych.

W jaki sposób wyciągać wnioski i po raz kolejny korygować mapy?

Dobrze, że mapy powstały, gdyż jest to pierwsza w miarę spójna próba przedstawienia potencjału polskiego szpitalnictwa. Powiem wręcz, że oczekuję na mapy dotyczące pozostałych rodzajów usług zdrowotnych, w tym ambulatoryjnych. Zwłaszcza te ostatnie mogłyby pokazać, jak nierównomiernie mamy rozmieszczoną sieć poradni specjalistycznych, które gremialnie znajdują się w metropoliach. Krótko mówiąc, taka inwentaryzacja jest wręcz niezbędna. Ale potrzebne są kolejne kroki, leżące po stronie organizatorów systemu na poziomie Ministerstwa Zdrowia. Po odpoczerwiec-lipiec 4-5/2016

wiednim dialogu ze wszystkimi interesariuszami trzeba opisać docelowy system. Jaka będzie rola podstawowej opieki zdrowotnej? Czy specjaliści mają działać jak do tej pory, czy może będą finansowani nie bezpośrednio przez publicznego płatnika, ale przez lekarza POZ? Czy oddziały zabiegowe mogą być jednoimienne, czy może powinno się maksymalnie zwiększyć liczbę profili realizowanych na jednym oddziale? Czy nie byłoby sensowne wspieranie szpitali zajmujących się wyłącznie wyekstrahowanym problemem zdrowotnym, np. leczeniem zaćmy czy endoprotezowaniem? Może w takim przypadku kilka prywatnych podmiotów rozwiązałoby nierozwiązywalne do tej pory publiczne problemy?

Takich pytań jest wiele, na dyskusję nad nimi może trzeba poświęcić nawet kilka lat. Ale dopiero wtedy, kiedy będziemy wiedzieli, jak nasz system ma wyglądać, tworzenie map dotyczących przyszłego rozmieszczenia miejsc udzielania świadczeń będzie miało sens. Poza tym mapy podstawowe (inwentaryzacyjne) i mapy przyszłe muszą odpowiadać na inne pytania.

Jeżeli mamy w miejscowości X wybudowany za setki milionów złotych szpital, który zatrudnia kilkaset wykwalifikowanych osób, to jak widzimy jego przyszłość? Nie wystarczy powiedzieć: uwaga, zamykamy dwa oddziały, sami martwcie się, co dalej. Po analizie potrzeb zdrowotnych trzeba powiedzieć: sorry, okulistyka i ortopedia tutaj nie ma sensu, ale bardzo jest nam potrzebna rehabilitacja narządu ruchu i hospicjum stacjonarne.

System działa nie najlepiej, choć za takie pieniądze i tak jest bardzo efektywny, ale to jest przede wszystkim żywy organizm, wart miliardy złotych i zatrudniający setki tysięcy osób. Jeżeli chcemy go przebudowywać, to nie na podstawie liczących nawet po ponad 1000 stron dla każdego województwa map samego tylko lecznictwa szpitalnego, stworzonych na podstawie zimnej analizy biurokratów. Opartych na dodatek na nie do końca sprawdzonych danych. Przebudować go musimy na podstawie głębokiej strategii, której do tej pory nie ma. To nie mapy mają nam wskazywać, co mamy robić. Najpierw musimy wiedzieć, co chcemy zrobić, a mapy mogą pokazać, jak to będzie w przyszłości wyglądać i co musimy zmienić w porównaniu z sytuacją obecną.

Krótko podsumowując – obecne mapy są tylko opisem rzeczywistości. Jeżeli uznajemy, że rzeczywistość nie jest doskonała, to na podstawie map nie możemy wyciągać wniosków restrukturyzacyjnych, ponieważ będziemy pogłębiać istniejące błędy. Musimy stworzyć wizję systemu w przyszłości i zacząć rysować kolejne „etapowe” mapy przybliżające nas do tej wizji. Przy takim podejściu obecne mapy mogą być bardzo przydatne, bo pozwolą nam wykonywać krok po kroku.

Maciej Biardzki Autor jest prezesem Wielospecjalistycznego Szpitala w Miliczu, byłym dyrektorem ds. medycznych wrocławskiego oddziału NFZ. menedżer zdrowia 65

pielęgniarstwo

Czterdzieści lat od podpisania Deklaracji z Ałma Aty

Czy pielęgniarki staną na pierwszej linii frontu w POZ?

Fot. iStockphoto.com 4x

Zespół, kompetencje, autonomia, integracja opieki, jej ciągłość i koordynacja, ale przede wszystkim skupienie się na jednostce i rodzinie. To kluczowe kierunki rozwoju podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na świecie. A jak jest – i jak powinno być – w Polsce?

66 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2016

pielęgniarstwo

Minęło już prawie 40 lat od podpisania Deklaracji z Ałma Aty, w której Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) i państwa członkowskie postawiły sobie za cel upowszechnienie dostępu do opieki zdrowotnej poprzez powierzenie POZ funkcji lidera łączącego różne poziomy opieki.

Podstawowa opieka zdrowotna miała być mostem łączącym klientów z usługami ochrony zdrowia i zarazem bramą otwierającą drogę do realizacji ich potrzeb zdrowotnych. Kto jednak będzie na pierwszej linii POZ i będzie wskazywał drogę klientom? Czy będą to pielęgniarki?

Jestem jak najbardziej za koncepcją przedstawioną przez ministra zdrowia 27 kwietnia 2016 r., ze wskazaniem miejsca pielęgniarki jako pracownika pierwszej linii. Wiele lat międzynarodowych doświadczeń (Kanada, USA, Wielka Brytania, Szwecja, Dania, Norwegia, Armenia, Korea itd.) pokazuje, że jest to skuteczny sposób na zwiększenie dostępności świadczeń zdrowotnych. Może jednak stać się tak wtedy, kiedy pielęgniarki będą miały wpływ na to, jak i kiedy wykonują swoje zadania, a w przypadku wątpliwości będą mogły się skonsultować z innym profesjonalistą. W Szkocji pielęgniarka rejonowa (District Nurse) obsługuje pacjentów z chorobami fizycznymi, niepełnosprawnych, wizytator zdrowia (Health Visitor) przeprowadza badania skriningowe i realizuje programy promocji zdrowia, położna opiekuje się kobietami podczas ciąży i porodu, pielęgniarka zdrowia psychicznego sprawuje opiekę nad pacjentami z chorobami umysłowymi, pielęgniarka edukatorka niepełnosprawnych (Learning Disabilities Nurse) opiekuje się pacjentami z problemami intelektualnymi, pielęgniarka praktyki (Practice Nurse) obsługuje pacjentów ze swoistymi objawami związanymi np. z cukrzycą czy nowotworami, pielęgniarka szkolna realizuje badania przesiewowe i programy promocji zdrowia w szkołach, pielęgniarka zdrowia pracujących (Occupational Health Nurse) opiekuje się pracownikami w ich środowisku pracy.

W 1978 r., kiedy tworzono koncepcję systemu opartego na POZ, uważano, że będzie to optymalny sposób poprawy zdrowia społeczeństw – narzędzie realizacji wyzwań, jakie stawały wówczas przed systemami opieki zdrowotnej. Przeprowadzono wiele badań i analiz, które potwierdziły słuszność tej strategii. W kolejnych opracowaniach WHO konsekwentnie podkreśla się, że POZ to miejsce najbardziej pożądane do efektywnego wprowadzania usług zdrowotnych. Powinny nas zatem zainteresować osiągnięcia i porażki innych, którzy konsekwentnie realizowali wytyczony wówczas plan.

Pielęgniarki profesjonalistki Dziś, przygotowując kolejne plany działania, może warto wyciągać wnioski. Doświadczenia Regionalnego Biura WHO z Ameryki Północnej pokazują, że opieka zdrowotna oparta na dominującej roli POZ pozwala czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

Rolą pielęgniarki nie ma być służenie innej profesji, ale informowanie, wspieranie oraz opieka nad pacjentem i społecznością

”

osiągnąć lepsze wyniki, ma szerszy zasięg społeczny, jest skuteczniejsza przy niższych kosztach, pomaga osiągnąć większe zadowolenie pacjentów niż systemy zdrowotne słabo zorientowane na POZ. Nie mogło się to wydarzyć bez zaangażowania pielęgniarek, które w wielu miejscach na świecie zaangażowały swoje kompetencje dla osiągnięcia jak najlepszego wyniku reformy.

Pielęgniarki dzisiaj są wysoko wykwalifikowanymi profesjonalistami. Profesjonalistami pozbawionymi jednak podstawowych narzędzi do wykorzystywania swojej wiedzy i umiejętności z korzyścią dla społeczeństwa.

Pielęgniarki są gotowe, aby stanąć na pierwszej linii ochrony zdrowia jako autonomiczny (w zakresie swoich kompetencji) członek zespołu POZ i być pomostem do świadczeń medycznych, które będą w kompetencji innych profesjonalistów interdyscyplinarnego zespołu (lekarza, farmaceuty itp.). Społeczeństwo wiele zainwestowało w to, aby pielęgniarki mogły sprawować profesjonalną opiekę w sposób bezpieczny, w środowisku zamieszkania, aby mogły zaspokajać potrzeby nie tylko wyrażone, ale tak jak Sherlock Holmes poszukiwać problemów i zagrożeń, które są dla rodziny kryzysem trudnym do samodzielnego pokonania. Może już czas, aby w Polsce wprowadzić pielęgniarkę zaawansowanej praktyki (APN), która wzorem innych krajów będzie miała prawo do wstępnej diagnozy statusu zdrowotnego pacjentów, udzielenia porad, zaordynowania leków i skierowania do odpowiedniego pracownika Zespołu Zdrowia Rodziny. Może będzie to właśnie pielęgniarka zdrowia rodziny, która wdrażając do praktyki plan opieki, będzie wzmacniać zdrowie rodziny na każdym etapie jej cyklu. Może już czas, aby po prawie 40 latach od pierwszej koncepcji zmian w POZ, korzystając z błędów i doświadczeń innych, wprowadzić taki model, który został sprawdzony naukowo i będzie opłacał się wszystkim interesariuszom. Model, który będzie odpowiedzią na ówczesną wizję tej roli wskazaną przez dyrektora Europejskiego Regionalnego Biura WHO J.E. Asvalla. Już podczas pierwszej konferencji WHO dotyczącej pielęgniarstwa – w Wiedniu w 1988 r. – powiedział on: „Rolą pielęgniarki nie ma być służenie innej profesji, ale informowanie, wspieranie oraz opieka nad pacjentem i społecznością”. Według niego pielęmenedżer zdrowia 67

pielęgniarstwo

”

POZ miała być mostem łączącym klienta z usługami ochrony zdrowia

”

gniarką w POZ będzie pielęgniarka zdrowia rodziny (Family Health Nurse – FHN), która będzie wielofunkcyjnym profesjonalistą współpracującym z ograniczoną liczbą rodzin. Może sprawować opiekę nad leżącym „dziadkiem”, jeśli byłoby to konieczne, może wykonać szczepienia, jeżeli nie zostało to zorganizowane w inny sposób, będzie łącznikiem między lekarzem pierwszego kontaktu lub lekarzem i rodziną, gdyby była potrzeba kierowania do innych współpracowników i ponownej oceny statusu zdrowotnego, będzie osobą, która odwiedza rodziny i daje rady matce z noworodkiem po powrocie do domu. Będzie też obserwować rodzinę i szkolić, edukować, jak rozpoznawać wczesne objawy nieodpowiedniego stylu życia i problemów zdrowotnych. Czy powinien istnieć nastolatek, dziewczyna bez edukacji seksualnej? Czy można coś zrobić, gdy ojciec zaczyna za dużo pić? Co zrobić, kiedy młody chłopak zaczął palić? Cokolwiek to będzie, jakikolwiek byłby to rodzaj problemów – pielęgniarka może to zaobserwować, bo zna rodzinę. A ostatecznym i być może najważniejszym zadaniem pielęgniarek byłoby podjęcie próby, by zasiąść z całą rodziną i omówić ich problemy zdrowotne – razem znaleźć rozwiązanie, jak te problemy pokonać. Pielęgniarki mają kompetencje, aby to czynić.

68 menedżer zdrowia

Model koncepcji POZ ewoluował w ciągu ostatnich 38 lat. Najbardziej znaczący wpływ na te zmiany miała strategia „Zdrowie 21. Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku”. Nie tylko go znowelizowała, lecz także zdefiniowała 21 jego celów. Wiele z nich wymagało zaangażowania w ten proces odpowiednio wykształconych i zmotywowanych pielęgniarek. W strategii dostrzeżono bowiem znaczenie odpowiedniej wiedzy pracowników ochrony zdrowia, w tym pielęgniarek, i konieczność wykształcenia u nich umiejętności niezbędnych do promowania zdrowia (cel 18). Odpowiedzią pielęgniarek na to wyzwanie było zorganizowanie konferencji WHO, na której określono nową misję dla pielęgniarstwa: „Udzielanie pomocy ludziom w ich środowisku zamieszkania i pracy, tak by mogli oni osiągnąć optymalny poziom zdrowia” (WHO 2000). Zaczęto więc przygotowywać pielęgniarki do tego nowego zadania.

Po raz pierwszy w historii pielęgniarstwa zwrócono uwagę na konieczność działania na rzecz wzmacniania zdrowia człowieka zdrowego. Misją pielęgniarek stało się udzielanie pomocy ludziom w ich środowisku zamieszkania i pracy w osiąganiu przez nich optymalnego poziomu zdrowia. Autonomię w działaniu potwierdziły zapisy Deklaracji monachijskiej. Uznano w niej czerwiec-lipiec 4-5/2016

pielęgniarstwo

rolę pielęgniarki za kluczową dla wzmocnienia sytuacji zdrowotnej populacji.

Pracujmy z pacjentem w jego domu i z jego rodziną Zapisano to w 1998 r. w celu 15 strategii „Zdrowie 21. Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku”: „kluczowe powinno być przygotowanie bardzo dobrze wykształconej pielęgniarki zdrowia rodziny, która będzie dostarczać szerokiego zakresu usług dotyczących m.in. doradztwa nt. stylu życia, wspierać rodziny i dostarczać usługi zdrowotne w domach”. W podstawowej opiece miała być ona wzmocnieniem dla osiągnięcia 20 z 21 celów zapisanych w ww. Deklaracji. Dla wdrożenia tego modelu do praktyki opracowano m.in. programy nauczania FHN dla drugiego poziomu studiów (pielęgniarka zaawansowanej praktyki). Wyznaczono też dla pielęgniarki nowe miejsce w systemie POZ. Uznano, że jest to pielęgniarka, która pomaga jednostkom i rodzinom w radzeniu sobie z chorobami i chroniczną niepełnosprawnością czy też w sytuacji stresu poprzez spędzanie znacząco dużej części czasu na pracy z pacjentem w jego domu i z jego rodziną.

Potwierdzono, że pielęgniarki mogą udzielać porad dotyczących stylu życia i czynników ryzyka. Dzięki wstępnej szybkiej diagnozie mogą także asystować rodzinom w sprawach związanych z zarządzaniem zdrowiem i zapewnić możliwość rozwiązania problemów zdrowotnych rodziny na wczesnym ich etapie. Dzięki swojej wiedzy z zakresu zdrowia publicznego i spraw społecznych oraz na temat innych instytucji i agencji zajmujących się usługami społecznymi pielęgniarki mogą identyfikować efekty wpływu czynników socjoekonomicznych na zdrowie rodziny i kierować ich do odpowiednich miejsc (agencji). Mogą także ułatwiać wczesny wypis pacjentów ze szpitala poprzez prowadzenie procesu pielęgnowania w domu oraz działać jako swego rodzaju „zatyczka” (lynchpin) pomiędzy rodziną i lekarzem rodzinnym. Mogą więc być swoistym „substytutem lekarza”, kiedy w identyfikowaniu potrzeb pacjentów większe znaczenie będzie miała wiedza pielęgniarska.

Inwestycja w wykształcenie pielęgniarek to konieczność Pielęgniarka zdrowia rodziny (FHN) była więc odpowiedzią Regionu Europejskiego WHO na strategię „Zdrowie 21. Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku”.

Miała być kluczowym zasobem w wielodyscyplinarnym zespole profesjonalistów ochrony zdrowia. Na kolejnej konferencji WHO w Barcelonie na podstawie dotychczasowych doświadczeń opracowano model FHN i opisano jej miejsce w systemie. Kraje uczestniczące w konferencji zostały zaproszone do przeprowadzenia badań pilotażowych programu dostosowanego do ich systemów opieki. Projekt dotyczył oceny wpływu proczerwiec-lipiec 4-5/2016

jektu FHN na istniejące struktury opieki zdrowotnej, rozwoju tego modelu i wyników wdrożenia. Rezultatem pilotażu było m.in. uwidocznienie korzystnych zmian w miejscach, gdzie rola ta była realizowana przez odpowiednio wykształcone FHN i niepewność w jej wykonywaniu w miejscach, gdzie zadania przypisane FHN realizowała inna pielęgniarka, np. pielęgniarka środowiskowa (Portugalia). Badanie przeprowadzone w 2000 r. pokazało zróżnicowanie w edukacji i nierówność w rozwijaniu kompetencji.

W 2000 r. przyjęto Deklarację monachijską, w której wzmocniono pozycję pielęgniarki zdrowia rodziny.

Wezwano także kraje członkowskie do ustanowienia usług pielęgniarskich i usług położnych skoncentrowanych na rodzinie, które byłyby zagwarantowane prawnie i umożliwiały pielęgniarkom i położnym pracę z wykorzystaniem całego swojego potencjału – jako „niezależnego i współzależnego profesjonalisty”. Kluczowe zadania, jakie wyznaczono pielęgniarce zdrowia rodziny, to m.in.: przyczynianie się do podejmowania decyzji na wszystkich szczeblach politycznych, bycie aktywnym w zakresie poprawy zdrowia publicznego i rozwoju społeczeństwa, zapewnienie usług skoncentrowanych na rodzinie.

W Polsce w latach 2002–2013 (zgodnie z danymi z 2015 r. sporządzonymi przez Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych) wykształcono 772 pielęgniarki ze specjalizacją z pielęgniarstwa rodzinnego. Koszty tejże edukacji – bez względu na źródło finansowania, tj. bud­żet państwa czy budżety samorządu zawodowego pielęgniarek – ponieśliśmy wszyscy jako społeczeństwo, ale i same pielęgniarki. Wydano na ten cel ok. 4 mln zł (przybliżony koszt wykształcenia 1 pielęgniarki to ok.

5000 zł). Czy jednak odczuli to pacjenci? Jakie efekty przyniosło to społeczeństwu? W tym samym okresie (według danych z Ministerstwa Zdrowia z 2015 r.)

28 308 pielęgniarek ukończyło kursy kwalifikacyjne z pielęgniarstwa rodzinnego, często w związku z możliwością podjęcia dodatkowego zatrudnienia. Niepokojące są jednak dane dotyczące zgodności podejmowanego kształcenia z podstawowym zatrudnieniem. W przypadku specjalizacji z pielęgniarstwa rodzinnego dla pielęgniarek wynosi ona 22,01 proc. Czy mamy zatem pielęgniarki „pierwszej linii”, które są wykształcone (nie przeszkolone), które są zmotywowane do tego, aby potencjalny klient uzyskał profesjonalne doradztwo lub poradnictwo, zanim spotka się z medycyną naprawczą? „Europejska strategia WHO kształcenia pielęgniarek i położnych” podkreśla konieczność inwestowania w wykształcenie pielęgniarek na poziomie wyższym, a nie tylko ich szkolenie. Jak napisano w dokumencie, inwestycja w wykształcenie pielęgniarek to konieczność, gdyż dotychczasowe inwestowanie w kształcenie lekarzy nie przyniosło oczekiwanych rezultatów.

Powierzenie pierwszoplanowej roli pielęgniarce, nazwanej zgodnie z zaleceniami WHO z 2006 r. pielęmenedżer zdrowia 69

pielęgniarstwo

gniarką zdrowia rodziny, jest bardzo ważne dla autonomii pielęgniarek i przynosi udokumentowane korzyści klientom – pacjentom. Tam, gdzie wdrożono założenia tego modelu, a pielęgniarki zostały odpowiednio przygotowane do nowej roli, odnotowuje się pozytywne zmiany w zarządzaniu opieką czy zarządzaniu przypadkiem (Case Management) (ryc. 1).

Doświadczenia z innych krajów pokazują, że FHN to kluczowy profesjonalista POZ, który wraz z lekarzem „zdrowia rodziny” łączy elementy dotyczące zdrowia publicznego, w tym ochronę zdrowia i promocję, jak również leczenie i opiekę paliatywną. Pielęgniarka ma za zadanie ułatwiać współpracę między rodziną, środowiskiem i systemem ochrony zdrowia. Pełni ona ważną rolę w życiu rodziny i społeczności w sytuacjach i wydarzeniach życiowych dla nich krytycznych, zapewniając wszystkim dostęp do opieki zdrowotnej.

Forma pracy pielęgniarek jest istotna Międzynarodowa Rada Pielęgniarek podkreśla pozytywny wkład pielęgniarek w dostarczanie usług zdrowotnych i pokazuje dobre praktyki, które znacząco zmieniły np. dostępność usług. Z wielu opracowań,

7 6

Średnia

5 4 3 2

Słowenia N: 50

Szkocja N: 26

Mołdawia N: 45

Finlandia N: 19

0

Portugalia N: 73

1

Kraj Ważność: 1 = jest niezbyt ważne – 7 = ma ogromne znaczenie Wykonywanie: 1 = wcale dobrze – 7 = świetnie Portugalia: odpowiedzi pochodziły od pielęgniarek środowiskowych, FHN nie zostało jeszcze wprowadzone słupki błędów 95,00% CI

Rycina 1. Różnice i ważność oraz wykonywanie funkcji FHN jako pierwszego punktu kontaktu dla pacjentów 70 menedżer zdrowia

można przytoczyć projekt wprowadzony w Irlandii.

Polegał on na ocenie efektywności wizyt domowych realizowanych przez pielęgniarki. Dowiedziono, że ta forma pracy pielęgniarek jest nadal bardzo skuteczna.

Dzięki nim osiągnięto m.in. poprawę umiejętności rodziców, złagodzenie problemów związanych z zachowaniem dzieci, poprawę rozwoju intelektualnego u dzieci, zmniejszenie częstości nieumyślnego uszkodzenia ciała u dzieci, usprawnienie w wykrywaniu i leczeniu depresji poporodowej, poprawę jakości pomocy społecznej dla matek i wskaźników karmienia piersią. W odniesieniu do osób starszych udowodniono, że odwiedziny domowe są związane ze zmniejszeniem śmiertelności ogólnej populacji osób starszych i osłabionych czy osób starszych z grupy ryzyka. To także zmniejszenie korzystania z długoterminowej opieki instytucjonalnej, zwłaszcza w grupie ryzyka populacji osób starszych.

Niektóre badania wykazały także efektywność kosztową takiej formy pracy FHN. Duży sukces w tym zakresie osiągnięto w Brazylii. Barierą jest jednak dostęp do adekwatnej wiedzy, która pozwala na tego rodzaju autonomiczne interwencje w środowisku. Z badań, jakie przeprowadziła w Polsce Izabela Ćwiertnia (Kongres POZ, Gdańsk, 5 maja 2016 r.), wynika, że pielęgniarki pracujące na własnych kontraktach realizują ponad 80 proc. świadczeń w domu pacjenta, natomiast pielęgniarki zatrudnione w praktykach lekarzy 80 proc. świadczeń wykonują, nie wychodząc do domów pacjentów.

W 2013 r. w 18 krajach przeprowadzono badania, w których przeanalizowano 55 przypadków dobrych praktyk i oceniono wpływ pracy pielęgniarek na ochronę zdrowia. Kolejny już raz udowodniono rolę pielęgniarek i znaczenie ich pracy m.in. w przestrzeganiu przez pacjentów zaleceń terapeutycznych, redukcji przyjęć do szpitala i skróceniu czasu hospitalizacji, podnoszeniu jakości opieki oraz zapewnieniu jej ciągłości, ale też poprawie satysfakcji pacjentów z opieki i – co bardzo ważne – w redukcji kosztów opieki. Było to możliwe tylko dzięki zaangażowaniu pielęgniarek oraz nowoczesnym technologiom umożliwiającym m.in. współdziałanie w zespole czy np. zastosowanie telepielęgniarstwa w udzielaniu e-konsultacji. W 2004 r. w Kanadzie realizowano projekt polegający na dostarczaniu przez pielęgniarki usług z zakresu doradztwa i poradnictwa. Efektem było zmniejszenie przyjęć przez lekarzy rodzinnych, stwierdzono także zadowolenie pacjentów z poradnictwa. Dzięki temu zwiększyła się współpraca w zespole interdyscyplinarnym.

W projekcie „Nursing for Health” udowodniono efektywność usług promocji zdrowia realizowanych przez pielęgniarki w POZ. Dobrym przykładem integracji opieki opartej na POZ jest projekt realizowany w Walii w środowisku byłych górników. Interdyscyplinarny zespół zrealizował w sumie 21 projektów. Efektem było także określenie 6 kluczowych kwestii ważnych dla czerwiec-lipiec 4-5/2016

pielęgniarstwo

”

Wizja roli pielęgniarki zdrowia rodziny zakładała, że jest nią profesjonalista sprawujący opiekę na pierwszej linii

”

pielęgniarek: wsparcie (Support), praca w zespole (Teamwork), badania (Research), edukacja (Education), audyt (Audit) i zarządzanie (Management) – STREAM. Każda zainwestowana złotówka wróci Innym ważnym zapisem Strategii 21 było promowanie dostarczania usług zintegrowanej opieki w oparciu o POZ i opieki skoncentrowanej na rodzinie i społeczności (lokalnej). Ponownie podkreślono potrzebę szerokiej współpracy w środowisku POZ najważniejszych dla tego systemu pracowników – lekarza rodzinnego i pielęgniarki rodzinnej, będących na pierwszej linii kontaktu pacjenta z systemem ochrony zdrowia.

W strategii wskazano także potrzebę zaangażowania wysoko wykwalifikowanych pielęgniarek, posiadających zróżnicowane umiejętności, które wesprą proces zmian. Barierami w osiągnięciu optymalnej organizacji POZ, dostrzeżonymi na przestrzeni lat, są przede wszystkim: niewłaściwa koordynacja usług związana z brakiem współpracy wielodyscyplinarnych zespołów w samym środowisku POZ, problemy dotyczące porozumienia między pierwszym (POZ), drugim i trzecim poziomem opieki oraz utrudnienia w dostępie do usług. To także np. nieodpowiednie wykształcenie kadr.

Najtrudniejsza jest jednak zmiana mentalna, pozwalająca pracować jako interdyscyplinarny zespół. Wiele badań wskazuje bowiem na stereotypy ról zawodowych wśród pracowników służby zdrowia. Jednym z najbardziej rozpowszechnionych stereotypów wśród lekarzy jest to, że uważają się za przywódców i decydentów, czerwiec-lipiec 4-5/2016

podczas gdy inni pracownicy służby zdrowia są postrzegani jako członkowie zespołu (team players).

W 2013 r. WHO przedstawiła raport z analizy dobrych praktyk w POZ, którego celem było pokazanie zasadności wspólnego nauczania profesjonalistów medycznych. Jest wiele badań naukowych, które potwierdzają skuteczność kształcenia interprofesjonalnego, umożliwiającego efektywną współpracę w praktyce.

Edukacja interdyscyplinarna może przekształcić profesjonalną edukację zdrowotną, która jest obecnie fragmentaryczna i przestarzała, ma statyczny program i nie przygotowuje absolwentów dostatecznie do podjęcia współpracy.

W 2008 r. POZ ponownie stała się tematem głównym strategii zdrowotnych. Zarządzający ochroną zdrowia, którzy postawili na stworzenie zespołów z równoprawnymi relacjami, mogą się dzisiaj pochwalić „pozytywnymi” zmianami. Można więc powiedzieć, że inwestowanie w pielęgniarstwo się opłaca, a każda wydana złotówka zwróci się wielokrotnie. Pielęgniarki od zawsze stawiały czoła wyzwaniom, jakie niosła rzeczywistość, skrupulatnie też przygotowywały się do nowych kompetencji i angażowały w reformę ochrony zdrowia, wiedząc, że bezpieczeństwo pacjenta równa się bezpieczeństwu pielęgniarki.

Pielęgniarka w roli rzecznika programów zdrowotnych Dzisiaj zadajemy sobie pytanie, kto powinien być rzecznikiem programów zdrowotnych. Czy byłoby efektywniej, gdyby był to lekarz, który i tak sceduje menedżer zdrowia 71

pielęgniarstwo

”

otwierdzono, że pielęgniarki P mogą udzielać porad dotyczących stylu życia i czynników ryzyka

”

tę kompetencję na „personel pomocniczy”, czy może będzie to pielęgniarka, która zachęcona (zmotywowana zmianą roli, wynagrodzeniem) podejmie się tego wyzwania i wykona je z korzyścią dla wszystkich.

W kolejnych latach wyniki badań naukowych dostarczyły argumentów za wprowadzeniem tego niezależnego profesjonalisty jako pełnoprawnego członka zespołu POZ. Wykazano m.in. znaczący wpływ pielęgniarki zdrowia rodziny na zmiany w dostarczaniu świadczeń POZ w Europie. Wizja roli FHN zakładała, że jest nią profesjonalista świadczący opiekę na pierwszej linii wśród pracowników ochrony zdrowia, działający na rzecz zdrowia publicznego poprzez dostarczanie wiedzy klientom przygotowywanym do ponoszenia odpowiedzialności za decyzje dotyczące swojego zdrowia i dobrostanu. Przewidywano, że będzie ona pracowała z jednostkami, rodzinami i społecznością w określonym 72 menedżer zdrowia

obszarze geograficznym, jej działania będą obejmować wszystkie grupy wiekowe i koncentrować się na promocji zdrowia, prewencji chorób, leczeniu chorób, rehabilitacji, słowem – będzie to opieka od urodzenia do śmierci. Założono, że w przyszłości ta rola będzie ewoluowała w zależności od wyników empirycznych.

Pielęgniarka może realizować tę rolę, potrzebuje tylko narzędzi w postaci wiedzy i pełnoprawnego miejsca w systemie. Audyt przeprowadzony w 2004 r. wskazał na nieznaczny postęp w realizacji rekomendacji WHO, szczególnie w zakresie niezależnej roli pielęgniarki jako autonomicznego profesjonalisty. Uwidocznił on także medykalizację systemu i problem w zdefiniowaniu roli pielęgniarki oraz niewystarczające środki finansowe.

Jak wspomniano, podczas pierwszej konferencji WHO dotyczącej pielęgniarstwa pielęgniarki określiły swoją misję. Widziano pielęgniarki w roli rzeczników programów zdrowotnych na każdym szczeblu i poprzez niezależne działania oraz bliską współpracę z kolegami profesjonalistami, klientami i społecznością.

Uważano, że pielęgniarki powinny odgrywać większą rolę w pomaganiu klientom w usamodzielnianiu się i „wzięciu spraw zdrowia w swoje ręce”. Założono, że należy wprowadzić rozwiązania polityczne pozwalające pielęgniarkom prowadzić swoją autonomiczną praktykę, umożliwiającą pełnienie tej nowej dla nich funkcji w POZ. Niezbędne są przy tym zmiany umożliwiające pielęgniarkom podniesienie poziomu edukacji, prowadzenie badań i praktyki skoncentrowanych bardziej na zdrowiu niż chorobie oraz budowanie relacji z rodzinami i społecznością, a nie tylko z jednostką.

Partnerstwo w działaniu W 2015 r. podsumowano osiągnięcie Milenijnych Celów Rozwoju. Sformułowano także Cele Zrównoważonego Rozwoju (SDGs) w liczbie 17 celów głównych i 169 celów szczegółowych, które zostały zaakceptowane podczas Zgromadzenia Generalnego ONZ. Jak podkreślają światowe gremia, ich osiągnięcie nie będzie możliwe bez odpowiednio zmotywowanego personelu pielęgniarskiego. Wyzwaniem dla decydentów w ochronie zdrowia jest transparentne opisanie ról poszczególnych członków „zespołu zdrowia rodziny”, wskazujące na promowanie zdrowia POZ na każdym etapie kontaktu z POZ. Ważne jest wskazanie jego członkom kompetencji, które pozwolą na autonomiczne działanie w tym zakresie. Kompetencje pielęgniarki zdrowia rodziny na przestrzeni lat uległy zmianom.

Dzisiaj główne z nich to: 1) promowanie zdrowia; 2) skoncentrowanie praktyki na: wzmocnieniu rodziny, wsparciu rozwoju jednostki i rodziny, poprawie możliwości rodziny zarządzania zdrowiem, ułatwieniu osiągania sukcesu we wprowadzaniu zmian w stylu życia rodziny, poprawie zarządzania zdrowiem i mobilizacji zasobów rodziny; czerwiec-lipiec 4-5/2016

pielęgniarstwo

12000

Jaka jest wizja opieki zintegrowanej?

Podstawowa opieka zdrowotna może być „bramą”, w której pacjent po raz pierwszy uzyskuje usługi zdrowotne i gdzie podejmowana jest decyzja o kierowaniu go do innych profesjonalistów. Może się to jednak stać przede wszystkim dzięki transparentnemu opisaniu kompetencji wszystkich uczestników interdyscyplinarnego zespołu. Nie bez znaczenia dla pozytywnych efektów stało się wprowadzenie jako „zachęty” pielęgniarki zaawansowanej praktyki, opisanej tutaj jako pielęgniarczerwiec-lipiec 4-5/2016

9922

10000 8000

7064 4341

4000

309

50

66–70

71–77

61–65

56–60

51–55

46–50

41–45

36–40

0

1912 669 906 31–35

2000

6943

5596

6000

23–30

Liczba pielęgniarek

3) cechy lidera pomagające w zapewnianiu wszechstronnej i wysokiej jakości opieki pielęgniarskiej nad rodziną; 4) systematyczne doskonalenie praktyki i zobowiązanie do autorefleksji w praktyce opartej na rewizji działań pielęgniarskich w opiece nad jednostką i rodziną; 5) praktyka oparta na badaniach naukowych.

Dzisiaj, kiedy w Polsce toczą się boje o przyszłość POZ i rolę w niej poszczególnych współpracujących profesjonalistów, warto byłoby zastosować kluczowe założenie zainicjowanej przez WHO reformy: partnerstwo w działaniu.

Wyzwaniem dla liderów ochrony zdrowia w Polsce jest zapewnienie odpowiednich zasobów ludzkich, w tym pielęgniarek. Z uwagi na wiek obecnie pracujących w ochronie zdrowia (ryc. 2) priorytetem powinno stać się stworzenie systemu zachęt dla kończących szkoły absolwentów, aby po uzyskaniu wykształcenia i prawa do wykonywania zawodu chcieli ten zawód wykonywać i wykonywać go w Polsce.

Dla uzyskania zaangażowania pielęgniarek nie należy zapominać, że u podstawy piramidy ludzkich potrzeb znajduje się potrzeba bezpieczeństwa, którą powinno zaspokoić regularne wynagrodzenie – stwarzające poczucie stabilizacji finansowej, m.in. dzięki gwarancji posiadania umów – kontraktów. Wobec wyzwania zatrzymania kadr w systemie należy sięgnąć po badania, z których jednoznacznie wynika, że na pozostanie w zawodzie wpływa m.in. autonomia zawodowa, możliwość wpływu na podejmowane decyzje, relacje w zespole oraz wsparcie ze strony przełożonych. Ryzyko odejścia z pracy i zawodu wzrasta, gdy w środowisku pracy nie czujemy się potrzebni, słuchani, nie mamy wpływu na to, co i jak robimy. Dwunastokrotnie wzrasta ono wtedy, kiedy pielęgniarki nie są zadowolone z jakości wykonania swojej pracy. Prawie pięciokrotnie natomiast w sytuacji, kiedy kierownik nie motywuje podwładnych do pracy czy relacje w zespole są napięte. Mając na uwadze patriarchalny układ w ochronie zdrowia, można domniemywać, że reforma nie uda się bez zmian w mentalności profesjonalistów. Niepokojące mogą być także wyniki badań naukowych, które potwierdzają, że wdrażane zmiany w ochronie zdrowia przynoszą efekt przeciętnie po 17 latach. Czas nie jest więc naszym sprzymierzeńcem.

Wiek (lata)

Rycina 2. Charakterystyka wiekowa pielęgniarek udzielających świadczeń w POZ w 2012 r. ka zdrowia rodziny, oraz „wzmocnienie” jej roli poprzez powierzenie jej np. wypisywania recept i ordynowania leków, diagnozowania itd. To także konieczność poszerzenia granicy wyznaczonej dla POZ, np. zwiększenia zakresu usług wykonywanych w domach czy wprowadzenie „małej chirurgii” i usług specjalistów również poza poradnią i szpitalem. Z wywiadów z pielęgniarkami wynika, że doskwiera im finansowanie per capita.

Z poradni odchodzą bowiem pacjenci, którzy wymagają mało lub nie wymagają wcale intensywnych działań pielęgniarskich. Pozostają natomiast ci, którzy są na tę opiekę skazani. Z liczbą deklaracji i wynagrodzenia nie ubywa pielęgniarkom liczby zadań. Pacjenci, którzy są „przykuci” do opieki pielęgniarskiej, nadal wymagają tej samej liczby czynności i zagwarantowanego tylko dla nich czasu na opiekę. Wykaz realizowanych zadań jest na tyle ubogi i niejednolity, że trudno udowodnić wpływ pracy pielęgniarki na efekty terapii, a proces ten utrudnia dodatkowo opóźnienie we wdrożeniu dokumentacji elektronicznej.

Należy podkreślić, że wizja opieki zintegrowanej opartej na POZ nie będzie możliwa bez efektywnie współpracującego zespołu. Zespołu, gdzie w centrum zainteresowania jest osoba bez względu na aktualny status zdrowotny. Zadaniem zespołu będzie współdziałanie celem wzmacniania zasobów zdrowia jednostki, rodziny i społeczności. Zbudowanie takiego interdyscyplinarnego zespołu, w którym każdy z członków ma transparentnie wyznaczone zadania, taką samą pozycję i wpływ na opiekę, to wyzwanie, którego realizację trudno sobie wyobrazić. Z drugiej strony bez zmotywowanego, wysoko wykwalifikowanego zespołu o zróżnicowanych kompetencjach trudno sobie wyobrazić przyszłość POZ. Dorota Kilańska Autorka jest dyrektorką European Federation of Nurses Associations i członkiem Rady Dyrektorów Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie. menedżer zdrowia 73

pielęgniarstwo

Pomoc pielęgniarki przy wypisywaniu recept to oszczędność godziny pracy lekarza dziennie

Fot. iStockphoto.com

Siostro, ja tylko po receptę Od bieżącego roku pielęgniarki i położne zyskały nowe uprawnienia dotyczące wystawiania recept. Kurs specjalistyczny z tego zakresu ukończyło niewiele z nich. Jest jednak nadzieja, że uprawnionych pielęgniarek będzie coraz więcej. Rozszerzenie kompetencji nie tylko okazało się korzystne dla świadczeniodawców i pacjentów, lecz także daje podstawy opieki koordynowanej oraz zbliża do pracy zespołowej w systemie opieki zdrowotnej.

Te z sióstr, które mają tytuł magistra lub specjalisty, mogą wypisywać recepty na podstawie samodzielnej ordynacji. Pielęgniarki i położne z tytułem licencjata mogą wystawiać recepty niezbędne do kontynuacji leczenia, na zlecenie lekarza. Dodatkowym warunkiem realizacji uprawnienia było ukończenie kursu specjalistycznego „Ordynowanie leków i wypisywanie recept”.

Na razie absolwentek jest niewiele, ale kolejna grupa ponad 4000 pielęgniarek nabędzie nowe uprawnienia w ramach kursów organizowanych w 27 dużych ośrodkach w kraju w związku z niedawno rozstrzygniętym konkursem unijnym „Kształcenie podyplomowe pielęgniarek i położnych w obszarach związanych z potrzebami epidemiologiczno-demograficznymi”.

74 menedżer zdrowia

Pierwsze doświadczenia Część pracodawców, nie czekając na rozstrzygnięcie konkursów unijnych, zorganizowała szkolenia w ramach własnych sił i środków, traktując podniesienie kompetencji personelu pielęgniarskiego jako inwestycję w kapitał ludzki organizacji. W Łomżyńskim Centrum Medycznym po miesięcznym okresie oczekiwania na udostępnienie indywidualnych kodów recept z systemu NFZ już w lutym pacjenci otrzymali pierwsze recepty wystawione przez pielęgniarki.

W pierwszym etapie pielęgniarki i położne wypisują recepty w ramach tzw. kontynuacji leczenia, tj. w przypadkach, gdy pacjent został już zdiagnozowany i wymaga jedynie kontynuacji leczenia farmakoloczerwiec-lipiec 4-5/2016

pielęgniarstwo

gicznego. W praktyce poradni POZ to znaczna grupa pacjentów z chorobami przewlekłymi, która generuje 20–30 proc. wizyt lekarskich. Nawet w podmiotach, gdzie lekarz wypisuje recepty dla tej grupy pacjentów zaocznie, delegowanie tego uprawnienia na pielęgniarki daje wymierne efekty w skali organizacji. W przypadku przychodni w Łomży zaocznie wypisywanych jest ok. 50 recept dziennie. Dziś z tych 50 recept tylko 5 musi wypisać lekarz, gdyż dotyczą one leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe. Pozostałe recepty wypisują pielęgniarki.

W praktyce pracy lekarza POZ oznacza to ok. godziny czasu pracy dziennie, który można przeznaczyć na innych pacjentów, naprawdę wymagających konsultacji lekarskiej. Potwierdzają to dane ze statystyki rozpoznań. Kod ICD-10 powtórne recepty (Z76.0) coraz rzadziej jest sprawozdawany w gabinecie lekarza POZ, a zaczyna dominować w gabinecie pielęgniarki.

Koordynacja i zespoły terapeutyczne Kompetencje personelu nielekarskiego należy docenić w dobie niedoboru lekarzy w systemie opieki zdrowotnej i wzrostu kosztów opieki nad osobami przewlekle chorymi. Rozszerzone uprawnienia pielęgniarek dotyczą nie tylko wypisywania recept, lecz także wystawiania zleceń na wyroby medyczne czy skierowań na wybrane badania laboratoryjne. Od tej chwili duża część pacjentów w POZ, np. osoby cierpiące na cukrzycę lub nadciśnienie tętnicze, w ramach kontynuacji leczenia może uzyskać receptę, zlecenie lub skierowanie od pielęgniarki bez konieczności oczekiwania w kolejce do lekarza.

Z pozoru niewielka zmiana prawna może się przyczynić do wdrożenia elementów opieki koordynowanej na poziomie poradni POZ, gdzie za kompleksowy proces terapeutyczno-leczniczy odpowiada zespół złożony z lekarza, pielęgniarki i położnej. Każdy z tych specjalistów ma dostęp do jednej, współdzielonej elektronicznej dokumentacji medycznej. Dzięki temu pielęgniarka z łatwością może wystawiać recepty i zlecać badania w ramach kontynuacji leczenia zleconego przez lekarza. Z kolei lekarz może monitorować terapię prowadzoną przez pielęgniarkę lub położną. W jednej placówce za opiekę nad pacjentami odpowiada zespół, który dzieli się zadaniami zgodnie z zakresem uprawnień i kwalifikacji. Kolejnym krokiem w koordynacji opieki nad pacjentami w przypadku przychodni POZ w Łomży jest praca w call center pielęgniarek, których zadaniem jest analiza potrzeby zgłaszanej przez pacjenta. Jeśli pacjent potrzebuje jedynie kolejnej recepty, badania lub zlecenia, nie trafia już do kolejki oczekujących na świadczenie lekarza, a jego sprawę o wiele szybciej załatwia pielęgniarka. Takie rozwiązanie wpisuje się w zasadę stosowności i substytucji znanej w opiece koordynowanej. W systemie, gdzie czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

zęść pracodawców, nie C czekając na rozstrzygnięcie konkursów, sama zorganizowała szkolenia, traktując podniesienie kompetencji personelu pielęgniarskiego jako inwestycję w kapitał ludzki

”

popyt przewyższa podaż, zawsze należy szukać rozwiązań odpowiednich do potrzeb pacjenta, a jednocześ­ nie takich, które nie przekraczają granic koniecznych potrzeb. Jeśli to tylko możliwe, zadania należy przekazywać na możliwie najniższy, ale efektywny poziom kompetencji.

Doświadczenia unijne Doświadczenia wielu krajów unijnych, gdzie wprowadzono system opieki koordynowanej opartej na podstawowej opiece zdrowotnej, pokazują, że dużą część świadczeń można wykonać taniej, szybciej, a przy tym równie skutecznie na niższych poziomach opieki zdrowotnej oraz poprzez delegację części zadań z personelu lekarskiego na nielekarski. Aktualnym wyzwaniem jest ustalenie, w jaki sposób zasady koordynacji przenieść z poziomu mikro – jednej placówki, do skali makro, gdzie opiekę nad pacjentem sprawują specjaliści różnych szczebli systemu opieki zdrowotnej.

Motywacje i wybory Oczywiste jest, że za zwiększeniem zadań i odpowiedzialności pielęgniarek muszą iść wyższe wynagrodzenia. Doskonałą okazją do tego typu ruchów płacowych były pieniądze przeznaczone na podwyżki dla pielęgniarek. Pracodawca w porozumieniu z pielęgniarkami mógł w ramach własnej organizacji kwotę na podwyżki rozdzielić równo lub proporcjonalnie do poziomu wykształcenia, kompetencji oraz zakresu obowiązków.

Naturalne jest też, że w dobie ograniczonej liczby pielęgniarek pracodawcy stawiający wyższe wymagania płacą pracownikom więcej. W takiej sytuacji po stronie pielęgniarki wykonującej wolny zawód pozostaje wybór miejsca pracy, z czym wiąże się poziom wynagrodzenia oraz zakres zadań i odpowiedzialności.

Bartosz Pędziński Autor jest dyrektorem medycznym Łomżyńskiego Centrum Medycznego Sp. z o.o., adiunktem Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. menedżer zdrowia 75

ratownictwo medyczne

Fot. iStockphoto.com 3x

Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym zmienia szpitalnictwo

Ratownik może więcej, ale…

Ministerstwo Zdrowia w 2015 r. znowelizowało ustawę o Państwowym Ratownictwie Medycznym, zmieniając obowiązujące unormowania prawne, które umożliwiały ratownikom medycznym wykonywanie zadań jedynie w zespole ratownictwa medycznego, lotniczym zespole ratownictwa medycznego lub na szpitalnym oddziale ratunkowym. Wywołało to zamieszanie zarówno wśród ratowników, jak i białego personelu. Przedstawiamy analizę ustawy.

76 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2016

ratownictwo medyczne

Zgodnie z rzeczoną nowelizacją od stycznia 2016 r. okazało się, że wiedza i umiejętności ratownika medycznego pozyskane w toku kształcenia są przydatne w wielu miejscach zatrudnienia (patrz ramka). Zapis dotyczący możliwości zatrudniania ratowników medycznych w podmiotach leczniczych wywołał burzę w środowisku pielęgniarskim, co w ocenie środowiska ratowników medycznych było zupełnie niezrozumiałe.

Zmiany, zmiany, zmiany Nowelizacja ustawy przyniosła długo wyczekiwane w środowisku ratowników medycznych pozytywne zmiany. Zabiegaliśmy o możliwość wykorzystania potencjału ratowników medycznych w miejscach, gdzie ich kompetencje posłużą dobru pacjenta. Ratownicy medyczni pracują od lat m.in. w wojsku, straży pożarnej, TOPR, GOPR i od stycznia 2016 r. mogą wykonywać tam czynności, których nauczyli się w toku kształcenia przeddyplomowego i podyplomowego.

Nowelizacja ustawy o PRM uchyliła dotychczas obowiązujące rozporządzenie z 29 grudnia 2006 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych, które mogą być wykonywane przez ratowników medycznych samodzielnie lub pod nadzorem lekarza. Przez kilka miesięcy mieliśmy lukę prawną i ratownicy medyczni pracowali na podstawie mało szczegółowych zapisów ustawy lub zarządzeń wydanych przez kierowników podmiotów leczniczych, dotyczących zakresu ich działań. Nowe rozporządzenie było szeroko konsultowane z ratownikami medycznymi, przedstawicielami pracodawców, Polskim Towarzystwem Medycyny Ratunkowej i środowiskiem pielęgniarskim.

Minister Zdrowia 27 kwietnia 2016 r. ogłosił nowe, wypracowane w drodze porozumień rozporządzenie w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego. Nowe czynności, które samodzielnie może wykonywać ratownik medyczny w zespole ratownictwa medycznego, zawarto w załączniku nr 1 do tego rozporządzenia i rozszerzono je o kardiowersję w tachyarytmiach u pacjenta niestabilnego hemodynamicznie, elektrostymulację przezskórną w bradyarytmiach u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie i wykonanie pomiaru temperatury głębokiej. Wprowadzono nową listę leków, poszerzoną z 21 pozycji do 47, w której zawarto więcej środków przeciwbólowych, przeciwkrzepliwych, w tym takich, które mogą być podane po wcześniejszej transmisji EKG i konsultacji z lekarzem kardiologiem dyżurnym pracowni hemodynamicznej, a także antyarytmicznych. W załączniku nr 2 zawarto medyczne czynności ratunkowe, które ratownik medyczny może wykonać pod nadzorem lekarza systemu.

Są to wszystkie czynności zawarte w załączniku nr 1 rozszerzone o możliwość cewnikowania pęcherza moczowego, założenie sondy żołądkowej, intubację paczerwiec-lipiec 4-5/2016

”

Zawód ratownika medycznego został powołany do ratowania zdrowia i życia ludzkiego bez względu na miejsce wykonywania

”

cjenta z użyciem środków zwiotczających, asystowanie przy innych medycznych czynnościach ratunkowych oraz podawanie leków. Świadczenia zdrowotne inne niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane samodzielnie przez ratownika medycznego, zapisano w załączniku nr 3 do rozporządzenia. Są to czynności częściowo tożsame z załącznikiem nr 1 poszerzone o cewnikowanie pęcherza moczowego, lecz nie ujęto tutaj kardiowersji i elektrostymulacji przezskórnej, zarezerwowanej tylko dla świadczeń zdrowotnych udzielanych w jednostkach systemu. Załącznik nr 4 zawiera świadczenia zdrowotne inne niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego na zlecenie. W tej części ujęto wszystkie czynności zawarte w załącznikach nr 1–3 oraz dopisano asystowanie przy drobnych zabiegach chirurgicznych.

Wprowadzany zapis ma sens i był bardzo wyczekiwany Pomimo postulatów wynikających z ewaluacji już dziesięcioletniego funkcjonowania zespołów podstawowych ratownictwa medycznego pozostawiono zapis dotyczący intubacji dotchawiczej tylko w zatrzymaniu krążenia. Apelowaliśmy o rozszerzenie tego zapisu o możliwość intubacji również pacjentów głęboko nieRatownik zgodnie z nowelizacją ma prawo udzielać świadczeń zdrowotnych również w ramach: – ratownictwa górskiego i narciarskiego, – ratownictwa wodnego, – ratownictwa górniczego, – morskiej służby poszukiwania i ratownictwa, – w jednostkach: • podległych ministrowi obrony narodowej niebędących podmiotami leczniczymi, • ochrony przeciwpożarowej, • na lotniskach, a ponadto: – w ramach podmiotu leczniczego, wykonując zadania z zakresu zabezpieczenia medycznego imprezy masowej, – w ramach wykonywania transportu sanitarnego, – w izbach wytrzeźwień, – na stanowisku dyspozytora medycznego, – w podmiotach leczniczych.

menedżer zdrowia 77

ratownictwo medyczne

”

Ciężko pracujemy na nasz pozytywny wizerunek, nierzadko w bardzo trudnych warunkach. Apelujemy o wzajemny szacunek!

”

przytomnych, przytaczając sytuacje, w których ratownik medyczny nie może oczekiwać na przyjazd zespołu specjalistycznego z lekarzem, żeby taką procedurę wdrożyć, by ratować pacjenta. Niemniej środowisko ratowników medycznych jest usatysfakcjonowane nowymi zapisami w rozporządzeniu.

Najwięcej kontrowersji środowiska pielęgniarskiego budziły załączniki nr 3 i 4, dotyczące świadczeń zdrowotnych w podmiotach leczniczych. W uzasadnieniu Ministerstwa Zdrowia do rozporządzenia czytamy: „(…) umożliwienie wykonywania zawodu ratownikowi medycznemu w podmiotach leczniczych (…) może stanowić uzupełnienie i wsparcie dla zadań wykonywanych przez pielęgniarki”, co dla ratowników nie jest do końca zrozumiałe. Ratownik medyczny nie chce być uzupełnieniem kadry pielęgniarskiej, a tym bardziej nie chce być wsparciem dla pielęgniarki. Ratownik medyczny to najmłodszy zawód medyczny w Polsce, posiadający jedne z najszerszych uprawnień na świecie.

78 menedżer zdrowia

Stawianie go poniżej zawodu pielęgniarki w hierarchii pomocy pielęgniarskiej jest całkowicie niedopuszczalne.

Uzasadnienie ministerstwa deprawuje zawód ratownika medycznego i całkowicie zaprzecza logice wprowadzenia zapisu dotyczącego możliwości zatrudniania ratowników medycznych w podmiotach leczniczych.

W ocenie ratowników medycznych wprowadzany zapis miał sens i był bardzo wyczekiwany przez środowisko ze względu na uregulowanie zatrudniania ratowników medycznych chociażby w izbach przyjęć, gdzie zgodnie z wcześniejszymi zapisami nie mogli udzielać świadczeń zdrowotnych zgodnie z umiejętnościami nabytymi w toku kształcenia i często byli zatrudniani na stanowisku sanitariusza, bo izba przyjęć nie była jednostką systemu.

Co z Państwowym Egzaminem z Ratownictwa Medycznego?

Doniesienia prasowe dotyczące obecnych braków kadry pielęgniarskiej zwracają również uwagę na niekorzystne prognozy. Szacowany przez Naczelną Izbę Pielęgniarek i Położnych niedobór pielęgniarek w 2020 r. będzie wynosić ok. 60 tys. Natomiast liczba ratowników medycznych obecnie jest szacowana na 13–16 tys.

Nowelizacja ustawy z 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw, w której zawarto zmiany doczerwiec-lipiec 4-5/2016

ratownictwo medyczne

tyczące procesu kształcenia ratownika medycznego polegające na wprowadzeniu obowiązkowego półrocznego stażu oraz Państwowego Egzaminu z Ratownictwa Medycznego (PERM), spowoduje wydłużenie procesu kształcenia ratownika medycznego, co jak uważają przedstawiciele szkolnictwa wyższego, spowoduje zmniejszenie zainteresowania tym kierunkiem studiów.

Wprowadzenie egzaminu będzie miało wpływ na rankingowanie uczelni wyższych według kryterium zdawalności egzaminu, a to spowoduje wyeliminowanie uczelni, w których jakość kształcenia jest niedostateczna. Ratownicy medyczni w momencie tworzenia systemu i wprowadzania zawodu byli kształceni w dwuletnich szkołach policealnych właśnie przez pielęgniarki, które niejednokrotnie na początku uczyły ich również pielęgnacji pacjenta. Aktualnie jedyna ścieżka kształcenia ratownika medycznego to studia wyższe I stopnia.

Warto zauważyć, że ratownik medyczny w toku kształcenia przeddyplomowego zdobywa wiedzę i umiejętności potrzebne do zabezpieczenia osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, brakuje treści dotyczących czynności sensu stricte pielęgnacyjnych.

Ratownik na oddziale szpitalnym to kłopot dla dyrektora?

Nawiązując do przytoczonego uzasadnienia do rozporządzenia – ratownik medyczny z uwagi na posiadane kompetencje może wykonywać zadania w podmiotach leczniczych adekwatne do zdobytych kwalifikacji. Warto jednak rozważyć jego obecność na oddziałach, gdzie jego kompetencje przydadzą się pacjentom. Zgodnie z obowiązującymi dzisiaj przepisami w podmiocie leczniczym udzielającym stacjonarnych świadczeń zdrowych musi być zapewniona kadra lekarska i pielęgniarska, z czego jasno wynika, że zastąpić pielęgniarki ratownikiem się nie da. Umiejętność rozpoznawania pogorszenia stanu zdrowia, zagrożenia życia, wdrażanie interwencji ratunkowych to procedury wykonywane z powodzeniem przez ratowników medycznych w zespołach ratownictwa medycznego, dlatego zasadne wydaje wykonywanie tych czynności w innych miejscach, w tym na oddziałach innych niż szpitalny oddział ratunkowy. Część czynności, do których ratownik medyczny jest przygotowywany w toku kształcenia i zawartych w rozporządzeniu, nie może być przeprowadzona przez pielęgniarkę bez ukończenia kursu. Przykładowo, ratownik medyczny na oddziale pomocy doraźnej wykonałby samodzielnie EKG i ocenił zapis, natomiast zatrudniona tam pielęgniarka, która nie ukończyła kursu wykonywania EKG, w przypadku braku zlecenia i bezpośredniej obecności lekarza nie mogłaby przeprowadzić tych czynności w myśl rozporządzenia z 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zleczerwiec-lipiec 4-5/2016

cenia lekarskiego. Odwracając sytuację – ratownik medyczny nie może przeprowadzić doboru opatrywania odleżyny III stopnia u pacjenta hospitalizowanego na oddziale opieki długoterminowej, ponieważ nie ma doświadczenia i wiedzy nabytej w toku kształcenia w tym zakresie, z tego powodu również nie zostało to ujęte w rozporządzeniu. Szereg czynności, których umiejętność wykonywania w toku kształcenia nabywa pielęgniarka, również są wykonywane przez ratownika medycznego, np. iniekcje dożylne, domięśniowe, cewnikowanie pęcherza moczowego i zakładanie sondy do żołądka. Bezsprzecznie dotychczasowe zatrudnianie ratownika medycznego na oddziale innym niż szpitalny oddział ratunkowy w przypadku braku możliwości wykonania przez niego czynności jest marnowaniem potencjału. Toteż odnosząc się do uzasadnienia nr 2 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych w sprawie projektu rozporządzenia z 4 lutego 2016 r., w którym możemy przeczytać: „zatrudnianie ratowników medycznych w oddziałach szpitalnych będzie łączyło się z odpowiedzialnością kierownika podmiotu leczniczego za powierzanie realizacji świadczeń zdrowotnych osobom o nieodpowiednich kwalifikacjach”, podnieść należy, że ratownik medyczny w toku kształcenia nabywa odpowiednie kwalifikacje, które powinien wykorzystywać bez względu na miejsce zatrudnienia, działając na korzyść pacjenta. Warto mieć na uwadze, że zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ratownika medycznego w podmiocie leczniczym jest zdecydowanie węższy niż zakres świadczeń pielęgniarskich. Ta sama część czynności, które może wykonać ratownik medyczny i pielęgniarka, nie powinna być ograniczana w żaden sposób pod względem miejsca zatrudnienia.

Jest strach przed ratownikiem medycznym w szpitalu Dotychczas współdziałanie w ramach wykonywanych medycznych czynności ratunkowych w zespołach ratownictwa medycznego oraz na szpitalnym oddziale ratunkowym pomiędzy pielęgniarką systemu a ratownikiem medycznym było i jest objęte relacją równorzędną, partnerską. Nigdy nie było konfliktów pomiędzy ratownikami medycznymi a pielęgniarkami systemu. Powinno się dążyć do stworzenia podobnej, partnerskiej relacji bez ograniczenia ze względu na miejsce wykonywania zawodu medycznego, którym w myśl ustawy o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 r. jest zarówno zawód pielęgniarki, jak i ratownika medycznego (Dz. U. z 2011 r., Nr 112, poz. 654, § 2 pkt 1, ppkt 2). Niestety postawa środowiska pielęgniarskiego i strach przed ratownikiem medycznym w podmiocie leczniczym, który zdaniem pielęgniarek może je zastąpić nie ze względu na kompetencje (których jak twierdzą, nie posiada), ale ze względu na „niższą cenę zatrudnienia”, są całkowicie niezasadne, menedżer zdrowia 79

ratownictwo medyczne

”

Cieszymy się, że pielęgniarki dostały pieniądze, ale nas potraktowano w sposób wyjątkowo niesprawiedliwy

”

bowiem ratownicy medyczni nie ruszą tłumnie na podbój szpitalnych oddziałów.

Ratownik medyczny zarabia mniej niż pielęgniarka systemu Reasumując – zawód ratownika medycznego został powołany do ratowania zdrowia i życia ludzkiego bez względu na miejsce wykonywania. Unormowanie prawa w tym zakresie było wyczekiwane w środowisku ratowników medycznych. Wykonywanie zawodu ratownika również w podmiotach leczniczych nieposiadających szpitalnego oddziału ratunkowego w swojej strukturze nie koliduje w żaden sposób z wykonywaniem zawodu pielęgniarki. Zwracając uwagę na znaczne niedobory kadry pielęgniarskiej oraz niekorzystne prognozy, a także na obecną liczbę ratowników medycznych, wydłużony tok studiów i zakres posiadanych kwalifikacji, należy jasno wskazać, że ratownicy medyczni nie są w stanie rozwiązać problemu braku kadry pielęgniarskiej w naszym kraju, a przede wszystkim nie jest to ich celem. Zawód ratownika medycznego jest zawodem mało docenianym. Ratownik medyczny, podobnie jak pielęgniarka, to zawód cieszący się dużym zaufaniem publicznym. Ciężko pracujemy na nasz 80 menedżer zdrowia

pozytywny wizerunek, nierzadko w bardzo trudnych warunkach. Dlatego apelujemy o wzajemny szacunek!

Nie godzimy się na zaniżanie naszych kompetencji i negatywne oceny kierowane pod adresem całego środowiska. Ratownicy, którzy chcą pracować jako pielęgniarki, uzupełniają wykształcenie w tym zakresie.

Istotnym problemem, którym w naszej ocenie Ministerstwo Zdrowia powinno się zająć w trybie pilnym, jest nierówność płac w systemie ratownictwa medycznego spowodowana wprowadzeniem podwyżek dla pielęgniarek. Doprowadziło to do sytuacji, gdzie w zespole ratownictwa medycznego ratownik medyczny zarabia mniej niż pielęgniarka pomimo wykonywania tych samych czynności, a dysproporcja ich wynagrodzeń będzie jeszcze wzrastać. Jako jedyna grupa zawodowa zostaliśmy postawieni w takiej sytuacji. Cieszymy się, że pielęgniarki dostały obiecane pieniądze, ale nas – ratowników medycznych – potraktowano w sposób wyjątkowo niesprawiedliwy. Wiele jeszcze mamy do zrobienia i skupiamy się na rozwiązaniach służących jakości świadczonych usług medycznych i dobru pacjenta, bo to ono jest najistotniejszym elementem całego systemu.

Edyta Wcisło Autorka jest przewodniczącą Polskiej Rady Ratowników Medycznych.

Jan Gessek Autor jest członkiem Polskiej Rady Ratowników Medycznych. czerwiec-lipiec 4-5/2016

› JESTEŚMY W CENTRUM MEDYCZNYCH ZDARZEŃ › PYTAMY › DOCIEKAMY › NAGRYWAMY

Zobacz na www.termedia.pl/video

edukacja

Fot. iStockphoto.com

Młodzi lekarze szukają szczęścia za granicą, bo w Polsce to coraz trudniejsze

Cienie rezydentury Zespół rezydentów prowadzonych przez doświadczonego profesora, niezliczone kursy dodatkowe, nauka procedur pod okiem lekarza specjalisty, mnóstwo czasu na empatyczną rozmowę z pacjentem. Wszyscy to znamy... z seriali o szpitalach. Jak jest naprawdę i dlaczego w warunkach globalnej rywalizacji o lekarzy grozi nam zachwianie systemu?

Twarde statystyki Zanim opowiemy, jak wygląda kształcenie podyplomowe oczami rezydentów, przedstawimy „suche” dane statystyczne. W Polsce przypada 2,2 lekarza na tysiąc mieszkańców, czyli o 1,1 mniej niż wynosi średnia OECD. Zawód lekarza w Polsce wykonuje 128 tys. osób. Liczba absolwentów kierunku lekarskiego na 100 tys. mieszkańców wynosi 9,9, przy średniej OECD 11,5.

Co roku prawo wykonywania zawodu otrzymuje 2500 lekarzy. W Polsce pracuje tylko 1,8 proc. medyków z zagranicy, podczas gdy średnia OECD wynosi 17,3 proc. Jeśli chodzi o emigrację, to według raportu Naj82 menedżer zdrowia

wyższej Izby Kontroli Ministerstwo Zdrowia nie opracowało miarodajnego pomiaru tego zjawiska, Naczelna Izba Lekarska szacuje natomiast, że nasz kraj opuszcza do 10 proc. absolwentów kierunku lekarskiego. Opiera się prawdopodobnie na liczbie zaświadczeń wydanych lekarzom ubiegającym się o uznanie kwalifikacji w innych krajach UE – wskaźnik ten wynosi 7 proc. (ale w specjalizacjach deficytowych, takich jak anestezjologia, już 17 proc.). Średni wiek uzyskania specjalizacji wynosi 37,5 roku, natomiast średni wiek specjalisty to 54,5 roku. Wśród specjalistów 61 proc. ma ponad 50 lat (wskaźnik ten powinien być na poziomie 50 proc., czerwiec-lipiec 4-5/2016

edukacja

aby utrzymać stałą liczbę lekarzy). Przy obecnych statystykach szacuje się, że w ciągu 20 lat liczba specjalistów zmniejszy się o 9 proc.

Polska, obok Grecji i Stanów Zjednoczonych, już teraz jest zaliczana do krajów, które nie zapewniają powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej.

O specjalizacji w Polsce Punkt pierwszy: rozpocząć rezydenturę Zaczniemy od początku, czyli od zdobycia miejsca specjalizacyjnego. Oprócz zeszłorocznego, obfitego rzutu 6,5 tys. rezydentur co roku brakuje ich dla ok.

30–40 proc. absolwentów. Uzyskanie tytułu specjalisty jest naturalnym, kolejnym etapem w procesie kształcenia lekarzy. Niestety jedna trzecia młodych medyków musi szukać alternatywnego rozwiązania: praca na etacie (która w praktyce jest trudno osiągalna), emigracja bądź wolontariat. To ostatnie oznacza pełnowymiarową pracę z całkowitą odpowiedzialnością za okrągłe 0 zł. Chętnych jest zaskakująco dużo, ponieważ wbrew ogólnej opinii młodzi lekarze chcą zostać w kraju i jednocześnie zdobywać jak najlepsze kompetencje dla dobra swoich pacjentów. Zastanawiamy się jednak, jak możliwe jest dopuszczenie takiej uwłaczającej formy odbywania specjalizacji w państwie, które zabrania pracy bez wynagrodzenia.

Szczęśliwcy, którzy dostaną miejsce rezydenckie, prawdopodobnie i tak będą pracować poza miejscem zamieszkania i/lub odbywać specjalizację, której wcale nie chcieli, ponieważ można aplikować o miejsce tylko w jednej dziedzinie medycyny w jednym województwie.

Trudno też zaplanować swoją karierę, ponieważ to, jakie specjalizacje i w jakiej ilości zostaną przyznane w danym roku, jest kompletną niespodzianką. Nie ma możliwości zmiany raz wybranego kierunku specjalizacji. Również liczba rezydentów w danym szpitalu nie jest regulowana: w jednym może być ich kilkuset, w innym może nie być żadnego, mimo gotowości do prowadzenia specjalizacji.

Punkt drugi: odbyć rezydenturę Dostaliśmy się na (nie)wymarzoną specjalizację, zaczynamy pracę. Pensja wynosi netto 2200 zł przez pierwsze 2 lata, potem 2400 zł. To ok. 70–80 proc. średniego wynagrodzenia w naszym kraju. Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, stwierdził na łamach „Menedżera Zdrowia”, że obecnie lekarz zarabia tyle co strażnik miejski w Warszawie. Niestety, lekarz rezydent zarabia jeszcze mniej. Odpowiedzialność pozostaje ta sama. Warto wspomnieć, że wynagrodzenie nie było waloryzowane przez 7 lat. W tym czasie realna siła nabywcza lekarzy rezydentów spadła o jedną trzecią.

Nieuregulowana jest sprawa finansowania dyżurów czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

Miejsca rezydenckie przyznawane są chaotycznie, różnią się też bardzo nawet w sąsiadujących województwach

”

obowiązkowych. Ministerstwo nie mówi, czy są one wliczone w pensję rezydencką, czy powinien za nie płacić pracodawca. Ani wliczanie ich w śmiesznie niskie wynagrodzenie, ani obciążanie śmiesznie niskich budżetów szpitali nie wydaje się dobrym pomysłem.

Uregulowany jest za to odpis na fundusz świadczeń socjalnych – musi go realizować jednostka zatrudniająca, co jest również wysoce niekorzystne i prowadzi do pogłębiania deficytów szpitali.

Problemy piętrzą się dalej. Programy specjalizacji są niedostosowane, a czasami niemożliwe do zrealizowania – od archaicznych po niezwykle wysokospecjalistyczne. Każdą wykonaną procedurę musimy szczegółowo opisać na osobnym blankiecie, pisząc nieraz sprawozdanie na 2000 stron. Jeśli oczywiście mamy szczęście i w ogóle zostaniemy dopuszczeni do ich wykonywania. Ośrodki kliniczne są przeciążone liczbą uczących się osób (studentów, stażystów i rezydentów).

Uzyskanie akredytacji przez szpitale powiatowe jest natomiast dość skomplikowane, chociaż promowanie kształcenia w nich lekarzy mogłoby wpłynąć na zmniejszenie braków kadr medycznych w mniejszych jednostkach, a także wiązałoby się z większymi możliwościami dla rezydentów.

Młodzi lekarze – choć to nie jest dobre określenie, biorąc pod uwagę, że średni wiek uzyskania tytułu specjalisty to 37 lat – mają też trudności z zapisaniem się na kursy czy staże. Koszt utrzymania się przez kilka tygodni poza miejscem zamieszkania leży po stronie rezydenta. Opłaty za szkolenia dodatkowe, poza specjalizacją, również muszą uiszczać rezydenci. Kursy kosztują często tyle, ile wynosi ich miesięczna pensja.

Punkt trzeci: zdać i kształcić następnych Dotarliśmy do końca specjalizacji, a więc czeka nas Państwowy Egzamin Specjalizacyjny. Nie ma jednak aktualizowanej listy wymaganych podręczników. Nie jest wyraźnie określone, z jakich materiałów należy się uczyć. Z najnowszych wytycznych? A może wręcz przeciwnie? Pytania z poprzednich sesji egzaminacyjnych są niejawne, dlatego utrudniona jest ich weryfikacja.

Problem ten podnoszony był już przez różne środowiska, nadal jednak pozostaje nierozwiązany. Niejasność materiałów i tematów egzaminacyjnych prawdopodobnie jest powodem słabej zdawalności w niektórych specjalnościach, ostatecznie jednak znakomita większość menedżer zdrowia 83

edukacja

”

Możemy się spodziewać, że problem braku lekarzy będzie się pogłębiał w tempie lawinowym z powodu zbyt małej liczby rezydentur oraz nasilonej ucieczki z kraju

”

(po poprawkach, ale lepiej późno niż wcale) uzyskuje wymarzony tytuł specjalisty.

Teraz my możemy mieć pod skrzydłami młodych lekarzy. Kierownicy specjalizacji nie otrzymują jednak żadnej gratyfikacji za swoją pracę. Mogą włożyć całe serce w kształcenie kolejnych pokoleń lekarzy... w formie wolontariatu.

Porozumienie Rezydentów W odpowiedzi na te i wiele innych problemów rezydenci postanowili reaktywować grupę Porozumienie Rezydentów, która obecnie działa pod skrzydłami OZZL. Przewodniczącym został Damian Patecki. Od kilku miesięcy nieustannie słyszymy o nowych pomysłach na przebicie się do świadomości ekipy rządzącej.

”

Niemcy zrozumieli, tak jak wielu innych, że rozpoczęła się globalna rywalizacja o lekarzy

”

Przede wszystkim młodzi lekarze nie chcą działać na szkodę pacjentów. Mają świadomość, że gdyby w geście protestu odeszli od łóżek, groziłoby to bardzo poważną dezorganizacją opieki zdrowotnej i miało konsekwencje szczególnie w szpitalach. Nie chcą jednak być zmuszani do emigracji z kraju, który tak niewiele im oferuje, więc próbują na różne sposoby zmienić swoją sytuację. Rozpoczęli ogólnopolską inicjatywę „Adoptuj Posła” polegającą na spotkaniach rezydentów z posłami i opowiadaniu o realiach odbywania specjalizacji. Akcja objęła aż 120 osób, skutkowała falą interpelacji... i nic nie zmieniła. Teraz rezydenci angażują się w akcję „Recepta jest prosta”, w ramach której do ministra zdrowia, prezydenta i pani premier wysyłane są recepty na uzdrowienie polskiej ochrony zdrowia. Równocześnie od kilku miesięcy prowadzą kampanię informacyjną skierowaną do całego społeczeństwa. Ludzie często nie wiedzą, jak wygląda droga do osiągnięcia tytułu specjalisty, dlatego Porozumienie Rezydentów prezentuje szereg przejrzystych infografik.

84 menedżer zdrowia

Niestety rezydenci przekonują się, że w naszym systemie nie wystarczy dialog, negocjacje i chęć porozumienia. Nie będąc traktowani poważnie, zadecydowali o podjęciu bardziej radykalnych kroków. 18 czerwca o godzinie 14.00 na ulicy Miodowej w Warszawie rozpoczną manifestację. Chcą, aby rząd podjął z nimi realną dyskusję. To sygnał ostrzegawczy, ponieważ jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie kroki, rezydenci zapowiadają dalsze działania – być może nawet ostateczne. – To wielka porażka rządu. Rządu, który niewłaściwie ocenia priorytety – komentuje Damian Patecki.

Rywalizacja o lekarza Na koniec kwestia, którą pominęliśmy na początku, a mianowicie: emigracja. Obecnie za granicę wyjeżdża około 10 proc. medyków, jednak liczba ta ma tendencję rosnącą (w 2014 r. wniosków o uznanie kwalifikacji w UE przybyło o 25 proc. w stosunku do roku poprzedniego). Możemy się spodziewać, że problem braku lekarzy będzie się pogłębiał w lawinowym tempie z powodu zbyt małej liczby rezydentur oraz nasilonej ucieczki z kraju. Nie można się dziwić, że lekarze, tak jak wszyscy ludzie, pragną żyć godnie i być traktowani z szacunkiem. Szczególnie że inne kraje na świecie znakomicie zdają sobie sprawę z wartości pracy lekarza.

Obserwujemy narastającą rywalizację o pozyskiwanie absolwentów kierunków medycznych np. między państwami Unii Europejskiej. Niemcy, gdzie na tysiąc mieszkańców przypada 4 lekarzy (czyli aż 1,8 więcej niż u nas), od kilku lat bardzo aktywnie zachęcają zagranicznych medyków do imigracji. Nasi studenci stykają się z ofertami stypendiów na poziomie 500 euro miesięcznie przez cały okres trwania studiów w zamian za obietnicę kilkuletniej pracy po uzyskaniu prawa wykonywania zawodu. Niemcy przyjmują z otwartymi ramionami absolwentów, którzy nie otrzymali miejsca specjalizacyjnego w Polsce: z marszu oferują nie tylko kształcenie w wybranej specjalności, ale także wynagrodzenie na poziomie 3 tys. euro, dopłaty do kursów dodatkowych, naukę języka i mieszkanie służbowe.

Nasi sąsiedzi zrozumieli, tak jak wielu innych, że rozpoczęła się globalna rywalizacja o lekarzy. Do nas niestety, mimo licznych opracowań i statystyk, nadal nie dotarło, że trzeba działać, i to natychmiast. Nie można nikogo zmusić do pozostania w Polsce, szczególnie w sytuacji, kiedy rząd nie zapewnia możliwości kształcenia się. Powinniśmy zadbać, aby lekarze nie tylko chcieli zostać i pracować w kraju, ale także – myśląc bardzo pozytywnie – zapraszać medyków z zagranicy. Rząd musi stworzyć odpowiednie warunki odbywania specjalizacji i pracy w zawodzie. Musi także zapewnić stabilność szpitali. W przeciwnym razie grozi nam zachwianie systemu opieki zdrowotnej ze względu na krytyczny niedobór kadr medycznych.

Ligia Kornowska Autorka jest przewodniczącą Zespołu Młodych Menedżerów Medycyny. czerwiec-lipiec 4-5/2016

edukacja

Fot. Bartosz Bobkowski/Agencja Gazeta

Prywatne uczelnie medyczne wracają do Polski

Wiedza i pieniądze O ile w kwestii szpitali obecny rząd twardo realizuje kurs stawiania na placówki publiczne kosztem prywatnych, o tyle w kwestii kształcenia lekarzy przyjął kurs zdecydowanie odwrotny.

Dwie pierwsze uczelnie prywatne dostały zezwolenie na prowadzenie kierunków lekarskich.

Czy to dobry biznes? Co na tym zyskają studenci, co uczelnie, i przede wszystkim – co pacjenci.

Odpowiedź na ostatnie pytanie jest najłatwiejsza.

Zmniejszy się niedobór lekarzy w Polsce, a państwo uzyska bezkosztową pomoc w kształceniu odpowiedniej liczby lekarzy. Tyle że nieprędko i na początek w niewielkiej skali. Na pierwsze skutki działalności uczelni medycznych trzeba będzie poczekać przynajmniej 6–7 lat. W tym czasie polskie prywatne uczelnie „wyprodukują” nie więcej niż 500 lekarzy. To około 5 proc. ogólnej liczby lekarzy, którzy w tym czasie skończą kierunek lekarski w Polsce. Nadzieje budzi jednak to, że w międzyczasie uczelnie zbiorą odpowiednie doświadczenia i zwiększą „produkcję” . czerwiec-lipiec 4-5/2016

Popyt Jest na to spora szansa, bo zainteresowanie kształceniem lekarzy za własne pieniądze, bez oglądania się na darmowe miejsca w szkołach publicznych, jest duże.

Chętnych na miejsca w publicznych uczelniach lekarskich jest mnóstwo – w Olsztynie było to „jedynie” 19 osób na miejsce, ale już w Rzeszowie na nowo otwartym kierunku lekarskim nawet 65 osób na miejsce. Wielu odrzuconych w procesie rekrutacji z pewnością zechce spróbować kształcić się za własne pieniądze.

– Odbieramy kilkadziesiąt telefonów dziennie, zainteresowanie jest ogromne – mówi Anna Cieślak z Akademii menedżer zdrowia 85

Fot. iStockphoto.com

edukacja

”

opyt jest ogromny, ale na P studia bezpłatne. Co jednak, gdy na uczelni prywatnej przyjdzie zapłacić z własnej kieszeni?

”

im. Andrzeja Frycza-Modrzewskiego w Krakowie, pierwszej polskiej uczelni prywatnej, która kształcenie lekarzy rozpocznie już w październiku. – O ostatecznych efektach rekrutacji będziemy mogli jednak powiedzieć jesienią, gdy się zakończy – dodaje.

Cena Popyt jest ogromny, ale na studia bezpłatne. Co jednak, gdy na uczelni prywatnej przyjdzie zapłacić z własnej kieszeni? – To już się dzieje – na płatnych studiach kształcą dziś przecież studentów uczelnie publiczne. Cena na polskim rynku kształtuje się, w zależności od uczelni, w przedziale 30–40 tys. zł rocznie. I my też nie nosimy się z zamiarem istotnego odbiegania w górę czy w dół od tej rynkowej ceny – mówi Juliusz Madej, prezydent war86 menedżer zdrowia

szawskiej Uczelni Łazarskiego, drugiej z prywatnych szkół lekarskich, która rozpocznie kształcenie w październiku 2017 r.

Od ceny tej nie odbiega też uczelnia Frycza – za semestr trzeba tam zapłacić 20 tys. zł czesnego. Miesięcznie wypada 3,1 tys. zł. To więcej niż wynosi średnie wynagrodzenie netto w Polsce. Akademia im. Andrzeja Frycza-Modrzewskiego ma w tym roku możliwość przyjęcia stu kandydatów na studnia w języku polskim i kolejnych stu na program w języku angielskim. Razem wpływ do kasy z tytułu czesnego to 8 mln zł. Przy takich cenach, po rozwinięciu w pełni możliwości dydaktycznych (czyli uczeniu 200 studentów rocznie na 6-letnim kursie) można liczyć na wpływy z czesnego rzędu 50 mln zł rocznie.

Inwestycja „Na początek” 8 mln wpływów, w ciągu pięciu lat 50 mln – to sporo. Ale jednak stosunkowo mało w zestawieniu z wydatkami, które trzeba ponieść, by w ogóle zacząć kształcenie na kierunku lekarskim.

Według wyliczeń Uczelni Łazarskiego, by spełnić wymogi obowiązujące przy prowadzeniu kształcenia lekaczerwiec-lipiec 4-5/2016

rzy i uzyskać zezwolenie na kształcenie 100 studentów na jednym roku (czyli w sumie 600 w sześciu rocznikach), trzeba zatrudnić przynajmniej 100 wysoko wykwalifikowanych wykładowców.

Część z nich można zaangażować na zasadach współpracy, ale ok. 30 samodzielnych pracowników naukowych (elitę środowiska) trzeba zatrudnić na etatach.

To olbrzymi koszt. Razem kadra może kosztować ok.

10–15 mln zł rocznie. Szczęśliwie tak dużego wydatku nie trzeba ponosić już „na wejściu”. Na początek można zrezygnować z zatrudniania fachowców potrzebnych do kształcenia studentów na 4. czy 5. roku, a zatrudnienie zwiększać z roku na rok, w miarę pojawiania się nowych studentów, a wraz z nimi – dodatkowych wpływów z czesnego.

– Nasza uczelnia działa na zasadach non profit, ale ważne jest dla nas, byśmy pozostali instytucją samofinansującą się – mówi Maria Libura, wiceprezydent ds. strategii Uczelni Łazarskiego. – W początkowym okresie prowadzenie kształcenia lekarzy wymaga z naszej strony inwestycji – dodaje.

Czy wysokie koszty stałe można starać się nadrobić przyjmowaniem większej liczby studentów? W żadnym wypadku. Ministerstwo Zdrowia każdej uczelni przyznaje określone limity miejsc, które są uwarunkowane m.in. liczbą kadry. Obowiązuje więc zasada – im więcej studentów (czyli wpływów), tym więcej kadry i związanych z tym wydatków.

Szpitale Kolejna podstawa działalności to współpraca ze szpitalami, zapewnienie odpowiedniej praktyki. – Na całym świecie kształcenie lekarzy znacznie poprawia pozycję rankingową szpitala. Bycie „teaching hospital” to jest coś – mówi Marek Rudnicki, prezes Federacji Polonijnych Organizacji Medycznych.

Ta zasada działa w dwie strony. Dobrze jest, gdy szpital może się pochwalić współpracą z dobrą z uczelnią, ale równie dobrze, gdy uczelnia może się pochwalić współpracą z dobrymi szpitalami. Współpraca ma też wymiar finansowy: pracownicy szpitala zarabiają na etatach dydaktycznych uczelni, uczelnia dodatkowo płaci też szpitalom za praktyczną naukę zawodu lekarza. Ile? Konkretne cenniki wiszą na stronach internetowych szpitali. Im bardziej renomowany szpital, tym kwota wyższa. Wydatek jest jednak elastyczny – dobre szpitale, ale jeszcze bez uznanej marki, schodzą z ceny.

Na upusty można liczyć także w szpitalach (niekiedy całkiem niezłych) leżących z dala od centrów akademickich.

Na jaki szpital zdecydowała się Akademia im. Andrzeja Frycza-Modrzewskiego, jeszcze nie wiadomo.

– To najlepsze krakowskie szpitale, szczegóły mamy dopracowane, nazw na razie jednak nie możemy podać. Nie zdecydowaliśmy się na wybór jednego konkretnego partnera strategicznego – mówi Anna Cieślak. czerwiec-lipiec 4-5/2016

Fot. Alina Gajdamowicz/AG

edukacja

”

inisterstwo Zdrowia każdej M uczelni przyznaje określone limity miejsc, które są uwarunkowane m.in. liczbą kadry

”

Inaczej jest w wypadku Uczelni Łazarskiego – tu partner strategiczny został wybrany: Centralny Szpital Kliniczny MSW. – Innowacyjność i ogromne doświadczenie kadry pozwoli stworzyć optymalne warunki do zdobywania i poszerzania wiedzy stażystów – zapewnia prof. Marek Durlik, dyrektor szpitala. Cena? Także na razie pozostaje tajemnicą.

Motywacja Kto następny w kolejce do kształcenia lekarzy?

Zapytaliśmy w Ministerstwie Zdrowia. W chwili oddawania artykułu do druku do resortu nie wpłynął żaden inny wniosek o otwarcie kierunku lekarskiego na uczelni prywatnej. Dla obu pozostających na rynku uczelni lekarskich prowadzenie takiego kierunku to element szerszej strategii rozwoju. – Od początku deklarowaliśmy, że swoją misję chcemy opierać na czterech filarach: prawo, polityka, biznes i medycyna – mówi Marek Madej. – To nasz kolejny krok, w przyszłości planujemy nawet otwarcie własnego szpitala klinicznego – zapowiada Anna Cieślak.

Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia 87

komunikacja z pacjentem

Lekarz przestaje być autorytetem, staje się ofiarą systemu

Fot. iStockphoto.com 3x

Powszechny lincz

Zaufanie do lekarzy systematycznie maleje. W siłę rosną ruchy antyszczepionkowe, pacjenci szukają pomocy u znachorów i bioenergoterapeutów. Dlaczego tak jest? Przyczyną tego zjawiska jest fakt, że pacjent potrzebuje dziś nie tylko leczenia, ale również czegoś, co nazywa się kontaktem terapeutycznym. Chory chce wiedzieć, że nie jest pozostawiony sam sobie, że może liczyć nie tylko na wiedzę, doświadczenie i intelekt medyka, lecz także na jego współczucie.

Konieczna jest do tego empatia, ale też czas i odpowiednie nastawienie. Nie bez znaczenia jest posiadanie podstawowej wiedzy z zakresu psychologii. Co można zrobić, żeby było lepiej i żeby pacjent polubił lekarza?

88 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2016

komunikacja z pacjentem

Niestety program studiów lekarskich kładzie zbyt mały nacisk na komunikację, na rozpoznawanie emocji, na rozwiązywanie konfliktów. Nie jesteśmy przygotowywani na obciążenie, które nas czeka. Nie mamy świadomości, że pracę będziemy przenosić do domu, zastanawiać się choćby, czy obrana terapia była optymalna. Nie mówi się o tym, że mamy prawo, a wręcz obowiązek poszukiwać wsparcia, że grożą nam uzależnienia, a nawet choroby psychiczne. Na studiach jesteśmy uczeni, że nasze własne zdrowie nie jest wartością.

Chorzy przychodzimy na zajęcia i zdajemy egzaminy, bo przełożenie terminów jest wielkim wyzwaniem organizacyjnym. Pamiętam, jak na jednym z kursów lekarz mówił mi, że najpierw lekarza opuszczają najbliżsi, bo na nich rozładowywane jest napięcie, potem można już szkodzić tylko sobie.

Konieczna jest nauka wglądu we własne emocje, poznanie mechanizmów, które pozwolą na redukcję stresu. Z tego powodu wielką wartością był dla mnie tygodniowy kurs dotyczący podstaw psychologii, który odbyłem podczas specjalizacji. Przez cały tydzień przez osiem godzin dziennie ćwiczyliśmy tam rozwiązywanie konfliktów, przekazywanie złych wiadomości, zastanawialiśmy się nad tym, jak możemy chronić samych siebie. Przez długi czas nie byłem w stanie przyswoić wiedzy przekazanej mi przez świetną psycholog – Hannę Hamer, która mówiła, że nawet jeśli sytuacja jest trudna, zawsze mamy na nią wpływ, zawsze możemy spróbować ją zmienić, mamy moc kreowania rzeczywistości. Zrozumienie tego zajęło mi cały rok, po tym czasie powstało Porozumienie Rezydentów. Jako przewodniczący chciałbym, żeby udało nam się jak najszybciej rozwiązać kwestie organizacyjne związane z pracą lekarzy (zwłaszcza młodych), a także kwestie finansowe. Moim wielkim marzeniem jest rozpoczęcie debaty na tematy etyczne. Uważam, że takie dyskusje powinny wychodzić z naszego środowiska. Powinniśmy rozmawiać o tym, w jaki sposób można zwiększać zaufanie na linii lekarz – pacjent oraz dbać o wspólne dobro, jakim jest polska medycyna. Każdego dnia towarzyszą mi słowa śp. profesora Szczeklika, który mówił o wspólnej podróży lekarza i pacjenta, o relacji, która odciska silne piętno na obu stronach.

Czas – największa wartość Oczywiście nawet najlepsze cechy osobowościowe, wiedza i doświadczenie dotyczące sposobu dotarcia do chorego człowieka będą bezużyteczne w sytuacji, w której lekarz może poświęcić pacjentowi zaledwie kilka minut. Co więcej, rzadko nawiązuje z chorym kontakt wzrokowy, ponieważ sporządza dokumentację. Niezbędne jest określenie minimalnego czasu, jaki powinien być poświęcony na wizytę lekarską. W celu zobrazowania skali problemu posłużę się pewną analogią. Czy osoby zajmujące się sprzedażą bezpośrednią – przez telefon lub na ulicy – są w stanie zdobyć czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

Uśmiechnięty medyk może rozzłościć pacjenta, który od kilku godzin czeka w kolejce na wizytę

”

nasze zaufanie, skoro na nawiązanie kontaktu z nami mają tak niewiele czasu? Czy mogą to zrobić politycy, którzy nie spotykają się z wyborcami? Odpowiedź jest oczywista – największą wartością jest czas. Jeśli go nie mamy, do dyspozycji pozostaje tylko socjotechnika.

Sukces Roberta Biedronia w Słupsku, który zamiast tradycyjnej kampanii, to jest np. billboardów, odbył po prostu wiele tysięcy bezpośrednich spotkań, pokazał, że zaufanie ludzi zdobywa się poprzez tak prostą rzecz, jak rozmowa.

Uśmiechnięty medyk może rozzłościć pacjenta, który od kilku godzin czeka w kolejce na wizytę wyznaczoną kilka miesięcy temu, lecz nie powinien się zrażać z tego powodu. Lekarz postrzegany jest jako osoba, która ogranicza dostęp do świadczeń zdrowotnych, bo przecież zawsze może zostać po pracy i przyjąć kolejnego pacjenta, zrezygnować z ustawowego prawa do przerwy w pracy itd. W pewien sposób systemowe problemy służby zdrowia zostają przerzucone na najniższy poziom. Moi przyjaciele, chcąc zapewnić jak najlepszą opiekę swoim pacjentom, zostają w pracy o wiele dłużej, niż powinni. Szpitale im za to nie płacą, ponieważ nie mają pieniędzy. W efekcie ci lekarze ryzykują dla dobra chorych, ponieważ nie mają prawa być w pracy ponad zakontraktowany czas.

Co się dzieje po godzinie 15.00 Niestety, pacjenci winą za funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia nie obarczają polityków czy organów administracji rządowej, do których zresztą nie mają dostępu. Działa tu typowy mechanizm przeniesienia emocji z obiektu niedostępnego na obiekt dostępny, czyli lekarzy, pielęgniarki i rejestratorki. System ma duże wolne moce przerobowe. Po godzinie 15.00 większość sal operacyjnych stoi pusta, pacjenci wydają wiele miliardów na prywatną opiekę zdrowotną, przeniesienie tych pieniędzy do publicznego systemu pozwoliłoby skrócić kolejki do lekarzy.

Oczywiście zadanie to jest niewiarygodnie trudne.

Zarówno ściśle scentralizowana, planowana odgórnie opieka zdrowotna, jak i taka, która kieruje się tylko mechanizmami wolnorynkowymi – nie zda egzaminu.

Należy pamiętać, że z jednej strony celem kapitału jest wyłącznie maksymalizacja zysku, z drugiej strony zaś bez wprowadzenia mechanizmów wolnorynkowych doprowadzimy do marnotrawienia środków. Truizmem menedżer zdrowia 89

komunikacja z pacjentem

”

Jeśli pacjentowi coś się stanie w pobliżu szpitala, winny będzie zawsze lekarz

”

jest stwierdzenie, że nie ma takiej ilości środków, których szpitale nie byłyby w stanie „przerobić”. Państwo musi stać się aktywnym graczem, ale nie może być zbyt aktywne, ma obowiązek zmiany obecnie funkcjonujących reguł gry. Czy jest to możliwe? Konieczne wydaje się odbycie wielu dyskusji w gronie ekspertów, ale także zapytanie samych obywateli, czego od państwa oczekują.

Olbrzymim błędem rządzących jest to, że koszty nie są analizowane systemowo, że system opieki zdrowotnej w Polsce nie jest koordynowany. Ograniczając wydatki i kontraktując świadczenia, nie bierzemy pod uwagę, że długi czas oczekiwania na udzielenie pomocy generuje olbrzymie wydatki w postaci rent czy innych świadczeń. Rządzący nie mają lub nie chcą mieć świadomości, że udzielanie pomocy w zaawansowanej chorobie jest o wiele bardziej kosztowne niż zapobieganie.

Co zależy od lekarzy Jakiś czas temu z dużą niechęcią czytałem felietony prof. Hartmanna, w których pisał o nowoczesnej bioetyce jako konieczności poddania medycyny nadzorowi 90 menedżer zdrowia

społecznemu. W miarę upływu czasu coraz bardziej rozumiem konieczność podejmowania takich dyskusji.

W analogicznej sytuacji znalazł się Kościół katolicki ze względu na sekularyzację i odpływ wyznawców – ci, którzy zostali, radykalizują się, usztywniają swoje poglądy. Działa syndrom oblężonej twierdzy, potrzeba jednoczenia się przeciwko wspólnemu wrogowi, który pochodzi z zewnątrz.

Lekarze powszechnie uważają się za ofiary wrogich działań rządu albo mediów, tymczasem znajomi dziennikarze mówią mi, że akceptujemy tylko dobre wiadomości na nasz własny temat. Oczywiście trudno się dziwić, zważywszy, że codziennie jesteśmy bombardowani negatywnymi informacjami dotyczącymi funkcjonowania służby zdrowia w Polsce. Dochodzi do tego, że jeśli pacjentowi coś się stanie np. w pobliżu szpitala, winny będzie zawsze lekarz. Paradoksalnie jest w tym coś optymistycznego, że ludzie tak bardzo wierzą w siłę nowoczesnej medycyny, że w przypadku porażek winy upatrują w czynniku ludzkim. Niestety, często lekarze są publicznie skazywani na długo przed tym, jak sprawa zostanie wyjaśniona. Skrajnym przykładem była sytuacja w Kutnie, gdzie doszło do tragicznego wypadku, kiedy to dziecko zadławiło się kawałkiem długopisu. Nie dopuszczam do siebie myśli, co musiał czuć lekarz, który był publicznie oskarżany i skazywany.

Na przykładzie działalności Porozumienia Rezydentów widzę, jak duży problem lekarze mają z pozytywną czerwiec-lipiec 4-5/2016

komunikacja z pacjentem

budową wizerunku. O naszej akcji „adopcji posłów” część mediów nie chciała informować, ponieważ ponad 120 odbytych spotkań z parlamentarzystami jest czymś mało medialnym, nie budzi zainteresowania, trudno jest to przedstawić w formie kilkusekundowego newsa. Trzeba zrozumieć tę sytuację i nie obrażać się na rzeczywistość, mieć świadomość ograniczeń funkcjonujących po stronie mediów, zwłaszcza prywatnych, tego, że muszą one generować zyski. Nie bez znaczenia jest sposób, w jaki obecnie funkcjonują nasze umysły – w obliczu nadmiaru bodźców i informacji coraz trudniej jest przeciętnemu odbiorcy skoncentrować się na złożonym przedstawieniu problemu.

Konieczna jest większa aktywność medialna organów samorządu lekarskiego. Każda publikacja, która zawiera nieprawdziwe bądź niewłaściwie zweryfikowane informacje, powinna zostać natychmiast sprostowana przez specjalnie powołany zespół. Oczywiście potrzeba do tego sztabu błyskotliwych ludzi, ale jest to niezbędne. Często wina nawet nie leży po stronie dziennikarzy, którzy są zwyczajnie wprowadzani w błąd, np. szpitale podają im dane dotyczące zarobków, nie informując o tym, że jest to wynagrodzenie za ponad 2 etaty, za 190 nadgodzin.

Nie ma żadnego spisku W kultowym serialu „Mad Men” geniusz marketingu Don Draper mówi: „nie ma żadnego spisku, nie ma żadnego systemu, jestem tylko ja”. Nie wierzę w to, że zły wizerunek lekarzy wynika np. ze spisku rządzących, którzy inspirują powstawanie niepochlebnych materiałów medialnych na ich temat. Po prostu takie jest zapotrzebowanie społeczne. W Polsce w wielu przypadkach, w których system nie funkcjonuje prawidłowo, nie zastanawiamy się nad tym, jak można go naprawić. To trudne zadanie, mało wdzięczne, nie da natychmiastowych rezultatów. Łatwiej jest wskazać winnego, niż zastanowić się nad zmianą procedur. Zdarza się, że autorami bądź inspiratorami niepochlebnych materiałów medialnych są sami lekarze.

Nie chcemy sprawnie działającego państwa, chcemy Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy grającej każdego dnia. Tomasz Kot grający profesora Religę, który tłucze szafę, żeby wyjąć sztuczną zastawkę, zostaje nagrodzony brawami podczas seansu kinowego.

Pokaż, lekarzu, co masz w garażu Jesteśmy biednym społeczeństwem, skoro osiąganie zarobków rzędu 1000 euro, czyli często w wysokości zasiłków w krajach zachodniej Europy, pozwala być zaliczanym do elity finansowej kraju. To może umykać mediom, które siłą rzeczy są warszawocentryczne i mogą obserwować codzienny cud gospodarczy, w stolicy. Wystarczy przemierzyć trochę kilometrów w dowolnym kierunku, by zobaczyć, że rzeczywistość wygląda zgoła inaczej. Lekarze są postrzegani jako czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

Nikt o zdrowych zmysłach nie wsiadłby do samolotu, którego pilot lata od 16 godzin, a kontroler lotu pracuje trzecią dobę z rzędu. Tymczasem lekarz na intensywnej terapii, który walczy o życie wielu pacjentów, musi pracować jak maszyna

”

ludzie bardzo dobrze sytuowani, choć przeczą temu obiektywne dane, jak choćby raport GUS, który mówi o tym, że średnie wynagrodzenie godzinowe nie przekracza czterdziestu złotych.

Do świadomości publicznej nie przebija się fakt, że przeciętny lekarz w ciągu miesiąca wypracowuje ponad dwa etaty, a także to, ile czasu i pieniędzy musiał poświęcić, by uzyskać tytuł specjalisty czy podnosić swoje kwalifikacje. Nikt nie współczuje przepracowanym lekarzom. Nikt o zdrowych zmysłach nie wsiadłby do samolotu, którego pilot lata od 16 godzin, a kontroler lotu pracuje trzecią dobę z rzędu. Tymczasem lekarz na intensywnej terapii, który walczy o życie wielu pacjentów, musi pracować jak maszyna, nie patrząc na własne zmęczenie ani na to, że jest już czwarta w nocy i że jakoś musi dotrwać do rana. Dehumanizujemy lekarzy, odbierając im prawo do człowieczeństwa, do bycia zmęczonymi. Nie zastanawiamy się nad tym, czy nie wymagają natychmiastowego odpoczynku. Skrajne wyczerpanie, które sprawia, że medyk ledwo widzi na oczy, nie pomaga w budowaniu pozytywnej relacji lekarz – pacjent. Łatwiej jest nam karmić się uproszczeniami i krzywdzącymi stereotypami: „lekarze idą do szpitala się wyspać”, „mnie nikt nie płaci za spanie”.

Jeśli weźmiemy pod uwagę, że logiczne jest to, iż lekarze chcą osiągać pewien standard życia (w Polsce nie jest on specjalnie wygórowany w porównaniu z naszymi sąsiadami), zrozumiała staje się konieczność natychmiastowego podniesienia wynagrodzeń lekarzy, tak by ograniczyć liczbę przepracowanych przez nich godzin. Powinniśmy mieć świadomość, że sytuacja, w której lekarze jeżdżą z dyżuru na dyżur, jest niekorzystna dla wszystkich, w tym dla pacjentów. Możliwe, że powinno za tym iść również określenie limitu przepracowanych godzin w miesiącu przypisanego do prawa wykonywania zawodu. Samo rozpoczęcie dyskusji na ten temat będzie korzystne dla środowiska.

Określenie tego limitu stanowi olbrzymi problem, a to przecież tylko początek. Czy powinien on na początku wynosić 400 godzin? Czy ta wartość nie jest absurdalmenedżer zdrowia 91

komunikacja z pacjentem

”

świadomości publicznej nie Do przebija się fakt, że przeciętny lekarz w ciągu miesiąca wypracowuje ponad dwa etaty

”

nie wysoka? Przecież są lekarze, którzy pracują jeszcze więcej. Czy takie działanie nie doprowadziłoby do natychmiastowego paraliżu służby zdrowia, obnażając dramatyczny brak personelu medycznego w systemie opieki zdrowotnej?

Odchodzenie od paternalizmu Zgodnie z obecnie obowiązującymi poglądami lekarz nie może być już autorytetem, który „z góry” informuje pacjenta, jak wygląda jego dobro, lecz ma być partnerem, kimś w rodzaju profesjonalnego doradcy. Codzienne rozmowy z pacjentami pokazują mi, że trudno budować partnerskie relacje w sytuacji olbrzymiej nierównowagi wiedzy. Cały czas wydaje mi się, że zamiast uczyć w szkole o rozmnażaniu mszaków, powinniśmy mówić o tym, jak funkcjonuje ludzkie ciało, na jakie choroby jest narażone, jakie są sygnały ostrzegawcze.

Zapytany przez pacjentkę, na czym polega jej wolność w odniesieniu do wyrażenia świadomej zgody na 92 menedżer zdrowia

znieczulenie do zabiegu, o to co zrobię, jeśli postanowi sobie zaszkodzić i odmówi – muszę się chwilę zastanowić. Mogę tylko powiedzieć, że nie byłoby to racjonalne, że by mnie to zasmuciło, że zrobiłbym wszystko, by przekonać pacjentkę, że dla własnego dobra powinna podjąć ryzyko, bo alternatywa będzie dużo gorsza.

Czy jest to jednak właściwe podejście? Czy pacjenci naprawdę chcą być informowani o ryzyku, jakie towarzyszy wszystkim procedurom medycznym? Wydaje mi się, że paradoksalnie pomaga to lekarzom, bo zdejmuje z nich część ciężaru odpowiedzialności poprzez podzielenie się nim z pacjentem. Czy pacjenci są jednak na to gotowi, czy tego chcą? Często po prostu pragną uciąć rozmowę, mówiąc „wierzę, że wszystko będzie dobrze”.

Problem ten poruszał śp. ojciec Jan Kaczkowski: „Bo pacjent kompetentny rzadziej będzie podważał Wasze decyzje, nie będzie uciekał się do bezstronnego diagnosty Google i lepiej przyjmie Wasze zalecenia – osiem razy nie będzie wracał do gabinetu, aby mu jeszcze raz wytłumaczyć. I ważne jest też (co w Polsce bardzo kuleje) wyraźne prawo do tak zwanej second opinion. Abyście się Państwo nie obrażali, gdy pacjenci skonsultują się gdziekolwiek indziej i byście z tej second opinion zdobili swój atut i powiedzieli: Proszę Pana.

W mojej ocenie jest to „to i to”, ale oczywiście ma Pan prawo, a może nawet obowiązek skonsultować się jeszcze z kimś innym. Co dwie głowy, to nie jedna. Dlatego polecam Panu mojego przyjaciela, doktora Kowalskiego. Ułatwię panu konsultację – zadzwonię, dam adres, umówię. Wtedy tym większe pacjent będzie miał do Państwa zaufanie”.

Czy jest światełko w tunelu?

Sytuacja jest zła, ale nie jest beznadziejna. Ciągle jeszcze można dokonać pozytywnych zmian, które doprowadzą do poprawy kondycji służby zdrowia, a co za tym idzie – poprawią los pacjentów i personelu medycznego. Oczywiście niezbędne będzie do tego zwiększenie finansowania opieki zdrowotnej. Jeśli jednak uda się przekierować do systemu opieki zdrowotnej część środków, które pacjenci muszą wydawać, będą szanse na przełom. Należy przy tym w taki sposób zmieniać system, by środki te nie zostały zmarnowane. Pozytywna reakcja na działania Porozumienia Rezydentów jest dla nas wielkim zaskoczeniem. Okazuje się, że lekarze mogą wprost mówić o swojej sytuacji, w sposób zrozumiały dla pacjentów i liczyć na ich poparcie. Pacjenci wyrażają generalny brak zaufania do lekarzy, ale wszystko zmienia się diametralnie, gdy są pytani o to, czy ufają swojemu lekarzowi. Zarówno środowisko lekarskie, media, jak i społeczeństwo czeka wielka praca.

Miejmy nadzieję, że wszyscy razem zdobędziemy się na ten trud.

Damian Patecki Autor jest przewodniczącym Porozumienia Rezydentów działającego przy Ogólnopolskim Związku Zawodowym Lekarzy. czerwiec-lipiec 4-5/2016

innowacje

Coraz więcej badań w medycynie przenosi się w kosmos

Fot. iStockphoto.com 2x

Pozaziemska służba zdrowia

Zdawałoby się, że medycyna kosmiczna to temat fantastyczny, wprost z powieści Lema, dalece niedosięgły, niedotyczący spraw ziemskich, ale… coraz więcej centrów farmaceutycznych i medycznych jest zainteresowanych testowaniem swoich produktów w mikrograwitacji na orbicie.

Czas służby zdrowia w kosmosie się zbliża.

94 menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 4-5/2016

innowacje

Przewidywana komercjalizacja Międzynarodowej Stacji Kosmicznej w 2023 r. otwiera szereg możliwości badawczo-rozwojowych dla sektora prywatnego i nasila konkurencję już dziś. Kto będzie miał pierwszeństwo, jakie prawa będą regulowały wykorzystywanie poszczególnych części bazy? Kto będzie mógł przeprowadzać eksperymenty i analizy eksperckie na orbicie?

Czy nadal warunki selekcji astronautów będą tak wymagające?

Katarakta i redukcja masy tkanki kostnej Od lat 60. ludzie latają w kosmos, a lekarze i naukowcy zdobywają cenną wiedzę i inspiracje do zapewnienia bezpieczeństwa załogi statku kosmicznego.

Obecnie ok. 530 osób z ponad 38 krajów wyruszyło na podbój Wszechświata, w tym ponad 50 kobiet. Poza orbitę ziemską podróżowały 24 osoby, a 12 stanęło na Księżycu. Wszystkie te osoby były selekcjonowane, wszechstronnie badane medycznie przed, w trakcie i po powrocie z misji kosmicznych. Dane z tych badań stały się cennym źródłem wiedzy na temat zachowania organizmu człowieka w warunkach ekstremalnych, w szczególności zdolności jego transformacji na poziomach molekularnym, komórkowym, fizjologicznym i behawioralnym. Transformacje te to nie tyle choroby wywołane niespotykanym dotąd środowiskiem, ile adaptacje organizmu do nowych warunków. Ciekawym aspektem jest również ponowna adaptacja do warunków ziemskich. Przykładowo – w mikrograwitacji astronauci zatracają odruch ochrony głowy rękoma przed upadkiem, a po powrocie na ziemię muszą ponownie uczyć się ją osłaniać (prywatna rozmowa z kanadyjską astronautką – pierwszym neurobiologiem w kosmosie Robertą Bondar).

Termin medycyna kosmiczna powstał już w 1948 r.

Jego twórcą jest kontrowersyjny prof. Hubertus Strug­ hold, jeden z twórców skafandra pierwszych amerykańskich astronautów, ale również człowiek, który eksperymentował na więźniach obozu koncentracyjnego w Dachau. Kluczowym elementem rozwoju medycyny kosmicznej jest badanie, w jakim stanie i jak długo ludzie mogą przeżyć w ekstremalnych warunkach, a następnie jak szybko potrafią się ponownie zaadaptować do warunków ziemskich. W mikrograwitacji i przy zwiększonym natężeniu promieniowania kosmicznego następuje redukcja tkanek, płynów ustrojowych i organów, w tym również ich uszkodzenia. Katarakta czy redukcja masy tkanki kostnej są dobrze udokumentowanymi konsekwencjami pobytu poza Ziemią.

Bezwarunkowa potrzeba rozwoju Żyjemy w czasach wychodzenia z kolebki rodzimej planety, kiedy zachodzi potrzeba, aby ludzie coraz dłużej mogli przebywać w kosmosie i podejmować wyzwania eksploracyjne. Kopalnie na asteroidach wydają się realną przyszłością sektora wydobywania surowców czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

Termin medycyna kosmiczna powstał już w 1948 r. Jego twórcą jest kontrowersyjny prof. Hubertus Strughold

”

naturalnych. Asteroidy i inne ciała niebieskie zdają się pod tym względem bardziej bezpieczne i opłacalne w porównaniu z eksploracją surowców z naturalnych głębin naszej planety. Amerykanie planują niebawem wysłać pierwszych ludzi na Marsa, a Europa i Chiny chcą zbudować habitaty na Księżycu. Przedsięwzięcia te narzucają bezwarunkową potrzebę rozwoju medycyny kosmicznej.

Tematem podlegającym etycznej krytyce jest narażanie astronautów na szkodliwe warunki, co ma poważne konsekwencje w dalszym życiu. Na podstawie badań z łazika marsjańskiego Curiosity stwierdzono, że średnia dawka promieniowania w trakcie 180-dniowej podróży na Czerwoną Planetę to 300 mSv (milisiwertów) – równowartość 24 prześwietleń radiologicznych.

Obecnie uważa się, że dawka ta spowoduje przekroczenie limitów bezpieczeństwa, co sprzyja rozwojowi nowotworów. Napromieniowanie to nie jedyne zagrożenie dla ludzi przebywających poza Ziemią. Aby umożliwić dłuższy pobyt człowieka w kosmosie (obecnie rekord nieprzerwanego pobytu na orbicie to 14 miesięcy), amerykańska agencja kosmiczna NASA zainwestowała w badania i aplikacje medycyny prewencyjnej, gdzie profilaktyka dotyczy nie tylko patologii, lecz także traumy. Członek załogi kosmicznej jest zagrożony stresem wywołanym misją, ale również świadomością braku możliwości zapewnienia pełnej opieki medycznej i leczenia na pokładzie statku. Wynikające z tych faktów obciążenie psychologiczne może doprowadzić do cięższych manifestacji chorób w kosmosie, niż miałoby to miejsce w warunkach ziemskich. Sytuacja ta jest potencjalnie niebezpieczna dla wszystkich członków załogi. Mały, zamknięty system ekologiczny sprzyja przenoszeniu patogenów. Nawet jeśli choroba nie jest zakaźna, bezpieczeństwo załogi może być zagrożone przez utratę aktywności chorego członka zespołu. Astronauci muszą go zastąpić, obciążając się dodatkowo, zwłaszcza jeśli czynności operacyjne misji są trudne i wymagają pracy eksperta. Choroba członka załogi może spowodować konieczność przedłużenia misji, zwiększenia procedur operacyjnych i bardziej złożonych procesów. Nie tylko zdrowie i bezpieczeństwo powodzenia misji jest zmniejszone. Przerwanie misji i powrót na Ziemię ze względu na chorego w innym czasie niż zaplanowano wiąże się z konsekwencjami ekonomicznymi oraz zwiększonym ryzykiem wywomenedżer zdrowia 95

innowacje

”

Badania nad zdrowiem astronautów na orbicie prowadzą do poznania procesów fizjologicznych i rozwoju medycyny w celu poprawienia komfortu życia na Ziemi

”

łanym krótkim czasem na planowanie misji ewakuacyjnej. W celu minimalizacji tego typu zagrożenia w trakcie załogowych lotów kosmicznych stworzono kompleksowy zestaw pomocy medycznej zawierający dwa oddzielne podsystemy: MBK (Medications and Bandage Kit) oraz EMK (Emergency Medical Kit). System MBK zawiera tabletki, kapsułki i czopki, bandaże, leki działające miejscowo, natomiast EMK – zestaw środków do wstrzykiwania, narzędzia do przeprowadzania prostych operacji chirurgicznych, środki diagnostyczne i terapeutyczne oraz testy mikrobiologiczne.

96 menedżer zdrowia

Czym jest osteopenia?

Poza ryzykiem choroby astronauci doświadczają standardowych zaburzeń i niedogodności wynikających z pobytu w kosmosie. Do zaburzeń fizjologicznych zalicza się m.in. spadek odporności immunologicznej, co oznacza, że wirusy obecne w organizmie człowieka mogą się łatwiej uaktywniać. W mikrograwitacji białe krwinki, zwane limfocytami T, odpowiedzialne za reakcję immunologiczną tracą swoją aktywność i przestają się prawidłowo mnożyć. Astronauci często mają objawy przemęczenia, zaburzenia snu, a nawet cierpią na bezsenność. Desynchronizacja zegara biologicznego, w tym brak naturalnego cyklicznego oświetlenia, wywołuje problemy z rytmiką okołodobową procesów życiowych. Obecnie znanych jest kilka metod leczenia bezsenności. Powszechnie stosowanym środkiem jest melatonina albo stosunkowo niedawno odkryty lek Ramelteon – antagonista receptora melatoniny.

Badania nad wydajnością Ramelteonu i jego efektami ubocznymi nie są jeszcze zakończone. Alternatywnie sen może być regulowany barbituranami i benzodiazepinami, ale wywołują one efekty uboczne wpływające na osłabienie jakości pracy, zwłaszcza w godzinach porannych. Wydaje się, że zolpidem i zopiklon, znane jako Ambien i Lunesta, są jednymi ze skuteczniejszych czerwiec-lipiec 4-5/2016

innowacje

leków dla astronautów, zwłaszcza że nie wywołują znaczących skutków ubocznych. Modafinil, poza leczeniem bezsenności, stosowany jest w celu eliminacji zmęczenia, zwłaszcza w trakcie krytycznych prac, w sytuacji wysokiego ryzyka, kiedy astronauci muszą być szczególnie skupieni. W mikrograwitacji astronauci tracą ok. 22 proc. objętości krwi, co wywołuje atrofię serca i obniżenie ciśnienia wpływające na zaburzenia dotlenienia mózgu, objawiające się zawrotami głowy i złym samopoczuciem. W celu zapobiegania zawrotom głowy stosuje się midodrynę, która czasowo zwiększa ciśnienie krwi i poprawia samopoczucie.

Problemy z równowagą w mikrograwitacji mijają stosunkowo szybko ze względu na adaptację błędnika i centrów lokomocyjnych mózgu – po ok. 3 dniach (aczkolwiek u różnych osób adaptacja ta zachodzi inaczej). Poważniejszym problemem jest utrata tkanki kostnej, zwana osteopenią – 3–4-miesięczny pobyt w mikrograwitacji wymaga ok. 2–3 lat regeneracji ubytków w kościach. Jest na to sposób. Okres regeneracji da się skrócić dzięki stosowaniu diety bogatej w witaminę D i wapń, ćwiczeniom oraz terapii wibracyjnej stymulującej wzrost kości. Wiedza ta znalazła zastosowanie w leczeniu osteoporozy. Jeśli chodzi o atrofię mięśni, astronauci pracujący w Międzynarodowej Stacji Kosmicznej muszą trenować 2 godziny dziennie i przyjmować suplementy hormonalne (hGH), aby po wylądowaniu na Ziemi być w stanie poruszać się o własnych siłach. Przenikające promieniowanie kosmiczne prowadzi do niszczenia białek soczewki oka zwanych krystalinami. Proces ten w latach późniejszych wywołuje zaćmę (kataraktę). Badania nad kataraktą astronautów znacznie przyczyniły się do rozwoju implantów soczewek i leczenia tego schorzenia. Przebywanie w środowisku kosmicznym wiąże się również z narażeniem na utratę zdolności umysłowych i zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby Alzheimera, co może znacząco zagrażać realizowanym misjom.

Wciąż stoimy przed wyzwaniem, jakim jest opracowanie optymalnie działających leków.

Badania nad zdrowiem astronautów na orbicie prowadzą do poznania procesów fizjologicznych i rozwoju medycyny, co pozwala poprawić komfort życia na Ziemi. Do pozytywnych efektów badań nad zdrowiem astronautów zalicza się m.in. walkę z osteoporozą, bezsennością, zaburzeniami odporności, nudnościami i procesami starzenia. Środowisko kosmiczne nie zawsze musi się kojarzyć ze stresem i niedogodnościami.

Wiążą się z nim również pewne profity. Okazuje się, że przebywanie w warunkach obniżonego ciążenia może przedłużać życie. Naukowcy z Uniwersytetu Nottingham, badając przyczyny utraty tkanki mięś­ niowej przez nicienie C. elegans, zaobserwowali w ich mięśniach redukcję białek odpowiedzialnych za procesy starzenia. Jeden z siedmiu wyciszanych w mikrograwitacji genów jest odpowiedzialny za produkcję czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

Rozwój technologii kosmicznych służy nie tylko zapewnieniu bezpieczeństwa astronautom, ale wiąże się również z wdrażaniem na Ziemi ułatwionej opieki zdrowotnej

”

insuliny. Co ciekawe, hormon ten ma istotny wpływ na długość życia nicieni, muszek owocowych i myszy.

Insulina, jak również inne białka, została przebadana w kosmosie pod względem krystalizacji. Powszechnie wiadomo, że kryształy rosną bardziej regularne, kiedy są pozbawione zaburzeń mechanicznych ze środowiska zewnętrznego. Mikrograwitacja to idealne środowisko do wzrostu kryształów. Rosną one większe i bardziej regularne, co pozwala na wykonanie precyzyjnych badań krystalograficznych w celu dokładnego określenia ich budowy molekularnej. Kosmiczna insulina jest dodatkowo bardziej przyswajalna dla organizmu niż ta wyprodukowana na Ziemi. Również hodowle komórkowe i tkankowe w mikrograwitacji rosną podobnie jak w naturze, nie rozpłaszczają się na medium odżywczym, nie sedymentują, przez co nie zmieniają swoich naturalnych kształtów. W przyszłości tworzone w ten sposób biomateriały będą bardziej przyswajalne w transplantologii.

Medycyna kosmiczna źródłem innowacji i postępu Rozwój technologii kosmicznych służy nie tylko zapewnieniu bezpieczeństwa astronautom, ale wiąże się również z wdrażaniem na Ziemi ułatwionej opieki zdrowotnej, m.in. dla seniorów. Ułatwienia te to coraz mniej inwazyjne systemy telemetryczne, zdalna komunikacja z pacjentem, e-diagnostyka czy przyjazne urządzenia do rehabilitacji.

Niestandardowość środowiska na orbicie inspiruje do globalnego rozwoju medycyny światowej. Jest to niezaprzeczalny fakt, jako że nowe potrzeby samoistnie generują innowacje i postęp technologiczny. W dziedzinie onkologii rozwijana jest neutronowa terapia napromieniowania zmian rakowych. NASA opracowała przenośne, składane, mieszczące się w bagażniku samochodowym i łatwe w obsłudze chodziki i wózki inwalidzkie dla niepełnosprawnych. Rozwój syntezatorów mowy dla pilotów umożliwił wzbogacenie wózków inwalidzkich w funkcję mowy dla osób sparaliżowanych mających trudności z mówieniem. Rozwijana terapia nieważkości pozwala osobom z ograniczoną mobilnością w warunkach ziemskich na swobodę menedżer zdrowia 97

innowacje

”

Badania dotyczące zdrowia w kosmosie są bezpośrednio związane z eliminacją procesów starzenia

”

ruchów w przypadku braku grawitacji. Znany fizyk Stephen Hawking doświadczył nieważkości w locie paraboidalnym w 2007 r. Ten udany eksperyment doprowadził do rozwoju antygrawitacyjnego urządzenia do rehabilitacji o nazwie anti-gravity treadmill. Z kolei pianka amortyzująca wykorzystywana przez astronautów w czasie przeciążeń znalazła zastosowanie w produkowanych komercyjnie poduszkach i materacach do domów opieki i szpitali. Ich stosowanie zapobiega powstawaniu odleżyn. Pianka z frakcji ciekłokrystalicznej nie tylko odciąża organizm, lecz także wpływa na lepszy sen.

Opracowywane są indywidualne systemy alarmowania, czyli urządzenia awaryjne noszone przez osoby, które mogą wymagać pomocy medycznej w nagłych wypadkach. Po wciśnięciu przycisku urządzenie wysyła zdalnie sygnał o pomoc. System komunikacyjny urządzenia opiera się na telemetrii opracowanej przez NASA. Komunikatory EMS (Environmental Managment Systems) wykorzystywane w telemetrycznej komunikacji pomiędzy Ziemią i statkiem kosmicznym do monitoringu zdrowia astronautów z kontrolnych baz naziemnych znalazły zastosowanie w karetkach pogotowia. Monitoring pacjentów transportowanych do szpitala pozwala na przyspieszenie oceny stanu ich zdrowia. Bardziej zindywidualizowanym przykładem monitoringu są implanty rozruszników serca bazujące na technologiach satelitarnych. Rozrusznik przesyła zdalnie informacje dotyczące aktywności i czasu życia baterii. Podobnie implanty defibrylatora nieustannie monitorują aktywność serca, a w razie potrzeby stymulują elektrycznie celem przywrócenia prawidłowej akcji serca.

Nieinwazyjne metody obrazowania ludzkiego ciała, takie jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, są powszechnie wykorzystywane przez szpitale.

Rozwój tych urządzeń nie byłby możliwy bez technologii dostarczonych przez NASA po wynalezieniu metody fotografowania Księżyca z większą rozdzielczością.

Kolejną kosmiczną inspiracją mającą zastosowanie na Ziemi jest elektryczny stymulator mięśni, urządzenie wykorzystywane w rehabilitacji. Jego używanie przez pół godziny dziennie pozwala zapobiec zanikowi mięśni u osób sparaliżowanych. Zabieg stymulatorem równoważy pracę mięśni przy joggingu na dystansie 3 mil tygodniowo. Powstają zautomatyzowane urządzenia 98 menedżer zdrowia

ortopedyczne do utrzymywania właściwej postawy.

Sprzęt do oceny postawy, zaburzeń równowagi i chodu został opracowany przez centra medyczne NASA. Użycie wibracji w tym systemie pozwoliło na nieinwazyjny pomiar elastyczności kości. Opracowano również nieinwazyjny monitoring cukrzycy poprzez rozwój techniki mapowania stopy cukrzycowej. Zaawansowane USG w mikrograwitacji, zdalnie sterowane przez ludzi z kontrolnej stacji naziemnej, mogłoby diagnozować setki medycznych przypadków. Możliwości techniki USG realizowane są również na Ziemi. Mowa o profesjonalnej diagnozie urazów w czasie sportów olimpijskich. Badania nad utylizacją śmieci w zamkniętych ekosystemach wzbogaciły aparaturę do dializy nerek w funkcje przetwarzania i usuwania toksyn z płynu dializacyjnego.

Ambitne wyzwania Spadek masy ciała, kości i mięśni, problemy z utrzymaniem równowagi, zaburzenia snu, zmiany kardiowaskularne, osłabiona aktywność układu odpornościowego – wszystkie te problemy zdrowotne astronautów mają ludzie starsi, zatem badania dotyczące zdrowia w kosmosie są bezpośrednio związane z eliminacją procesów starzenia. Może nie każdy zdaje sobie z tego sprawę, ale obecnie stajemy się świadkami intensywnych badań nad nieśmiertelnością. Gorącym problemem opracowywanym w agencjach kosmicznych i firmach prywatnych jest również hibernacja i kontrolowana regulacja metabolizmu. W szczególności ten ostatni proces mógłby znacząco ułatwić podróż astronautów na Marsa. Dowiedziono bowiem, że organizm w czasie obniżonego metabolizmu jest mniej podatny na uszkodzenia wywołane radiacją, zużywa mniej energii i generuje mniej produktów przemiany materii.

Obecnie coraz więcej ośrodków naukowo-badawczych jest zainteresowanych rozwojem w stronę medycyny kosmicznej. Możliwość testowania leków na stacji orbitalnej oraz w wyspecjalizowanych laboratoriach naziemnych symulujących warunki kosmiczne otwiera szerokie perspektywy dla firm farmaceutycznych, uniwersytetów i klinik medycznych. Czy Polska znajdzie się wśród rozpoznawalnych ośrodków rozwojowych?

Klaster PIKMED zaangażował się w rozwój medycyny kosmicznej w naszym kraju, będąc m.in. partnerem w projekcie budowy analogicznej stacji kosmicznej M.A.R.S. (Modular Analog Research Station) pod Tarnowem. Celem zaangażowania klastra w budowę bazy jest zapewnienie innowacyjnej aparatury medycznej na czas przeprowadzanych symulacji misji planetarnych.

Baza kosmiczna w Polsce ma szansę być jedyną wyspecjalizowaną pod względem telemedycyny i telemetrii jednostką badawczą na świecie.

Agata Kołodziejczyk Autorka jest wiceprezesem Europejskiej Fundacji Kosmicznej. czerwiec-lipiec 4-5/2016

innowacje

Chłoniaki: coraz lepsze wyniki leczenia

Recepta na kardiotoksyczność

Fot. iStockphoto.com

Leczenie

Co dwudziesty przypadek nowego rozpoznania raka w Polsce dotyczy chłoniaków. Notujemy 7,5 tys. zachorowań rocznie. Wyrok? Wcale nie – nauczyliśmy się całkiem dobrze sobie radzić z tym typem nowotworu. Nawet w przypadkach, gdy podawanie tradycyjnych leków nie wchodzi w rachubę.

– Choć z roku na rok wzrasta zachorowalność, spada umieralność – zauważa prof. Jan Walewski, dyrektor Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Rzeczywiście. W porównaniu z innymi rodzajami nowotworów rokowania są całkiem dobre. I to mimo tego, że chłoniaki są dość trudne do zdiagnozowania.

Diagnoza Ogromny problem w szybkiej diagnostyce wynika m.in. z tego, że nowotwór często namnaża się poza układem chłonnym, dając nieswoiste objawy. Gdy w końcu zaatakuje ten układ, jest to już nowotwór poważnie rozwinięty. Normalna, standardowa procedura w leczeniu powiększonych węzłów chłonnych polega na zastosowaniu silnych antybiotyków. Oczywiście leczenie chłoniaków antybiotykami nie przynosi najmniejszego skutku, ale powinno być wskazówką dla lekarzy innych specjalności. Przypadki opornego na antybiotyki leczenia węzłów lekarze innych specjalności powinni konsultować z hematologami.

– Powinna obowiązywać zasada: brak poprawy po trzech tygodniach równa się hematolog. Zasada ta jest coraz częściej stosowana w praktyce, ale w tej kwestii pozostało nam jeszcze wiele do zrobienia – mówi dr Monika Długosz-Danecka z Kliniki Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

100 menedżer zdrowia

W wypadku chłoniaków agresywnych leczenie polega na zastosowaniu schematu chemioterapii skojarzonej o nazwie R-CHOP. Jest on bardzo skuteczny u mniej więcej 2 na 3 pacjentów – prowadzi do całkowitego wyleczenia bez wznowy.

– W wypadku chłoniaków możemy mówić o wyleczeniu definiowanym jako pięcioletnie przeżycie, a u pacjentów młodszych przeżycie liczone na 20 czy nawet 30 lat – stwierdza dr Ewa Paszkiewicz-Kozik z Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie.

To znakomity wynik jak na onkologię, choć niesatysfakcjonujący. Bo co z rokowaniami pozostałych pacjentów? Tych, u których nowotwór pozostał odporny na leki pierwszego rzutu? Leczenie w wypadku wznowy czy oporności nowotworu jest kontynuowane. Polega na powtórzeniu terapii, zwiększeniu dawki cytostatyku z R-CHOP (czyli rytuksymabu), zastosowaniu autoprzeszczepu szpiku. Skuteczność jest duża, choć nie tak jak w wypadku terapii pierwszego rzutu.

Co można poprawić – Przede wszystkim postępowanie w drugim rzucie leczenia – mówi dr hab. Wojciech Jurczak z Katedry Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. – Jeżeli rytuksymab raz nie zadziałał, trzeba spróbować innego leku. Warto także pamiętać, że cytostatyki starszej generacji są kardiotoksyczne, co w praktyce w Polsce wyklucza z leczenia znaczną część pacjentów ze względu na niezdrowy styl życia. Warto więc sięgnąć po cytostatyki nowszej generacji – dodaje.

Pojawiła się nowa opcja terapeutyczna – piksantron.

Na razie lekarze czekają na decyzję refundacyjną dotyczącą tego leku. W porównaniu z dotychczas stosowanymi ma mniejszy potencjał tworzenia metabolitów alkoholu, które odpowiadają za kardiotoksyczność.

– Dzięki piksantronowi możemy zacząć skutecznie leczyć pacjentów, których dotychczas nie mogliśmy leczyć, albo u których odpowiedź nie była satysfakcjonująca – konkluduje dr hab. Jurczak.

Na razie trudno mówić o przełomie w leczeniu chłoniaków, ale z pewnością można mówić o dalszym doskonaleniu metod leczenia. Proces ten trwa i można się spodziewać, że z czasem chłoniaki z kategorii chorób śmiertelnych zostaną przeniesione do kategorii określanej słowem „przewlekłe”.

Błażej Linowski czerwiec-lipiec 4-5/2016

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna!

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

prawo

Fot. iStockphoto.com

Stanowcze NIE kolejkom do programów lekowych

Polskie kolejki państwowe Przepisy dotyczące list oczekujących są tak przeregulowane, że niejednokrotnie dochodzimy do wniosku, iż nie sposób prowadzić kolejek w pełni zgodnie z prawem. Tam gdzie paragrafy nie wskazują jasno zasad postępowania, odwołujemy się do dobra pacjenta i zdrowego rozsądku.

O ile w kwestii oczekiwania na operację czy porady świadczeniodawcy jakoś sobie radzą, o tyle w przypadku programów lekowych jest sporo wątpliwości.

Na początku warto przypomnieć pierwotne założenia tworzenia list oczekujących. W regulacji chodziło głównie o to, aby w przypadku wykorzystania zasobów świadczeniodawcy pacjent był zapisany na listę oczekujących z uwzględnieniem kryteriów medycznych wskazujących na stopień pilności udzielenia świadczenia.

Założenia Można było zatem przyjąć założenie, że nie zapisuje się na listę oczekujących z powodu zbyt małego kontraktu, ale raczej wtedy, gdy świadczeniodawca nie ma tzw. miejsc, wolnych łóżek etc. Najwyraźniej 102 menedżer zdrowia

mechanizm ten uwidaczniała umowa z NFZ na świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego. Nakładała ona na świadczeniodawcę obowiązek udzielania świadczeń wszystkim uprawnionym całodobowo i wskazywała, że płatnik zapłaci świadczeniodawcy kwotę określoną w umowie jako kwota maksymalna.

Jednocześnie w przepisach regulujących kolejki umieszczono zapis, że w przypadku gdy świadczeniodawca nie może udzielić świadczenia w dniu zgłoszenia się uprawnionego, umieszcza go w kolejce. Przepis nie definiuje okoliczności niemożności udzielenia świadczenia, a umowa nakłada obowiązek udzielenia go każdeczerwiec-lipiec 4-5/2016

prawo

”

Spodziewano się, że świadczeniodawcy ograniczą zasoby adekwatnie do umów z NFZ, jednak systematyczne płacenie nadwykonań nauczyło lecznice, że trzeba je robić, a później walczyć z płatnikiem

”

mu, kto się zgłasza. Spodziewano się, że świadczeniodawcy naturalnie ograniczą zasoby adekwatnie do wartości umów z NFZ, jednak systematyczne płacenie tzw. nadwykonań nauczyło lecznice, że trzeba je robić, a później walczyć z płatnikiem. Również kwestię umieszczania na liście oczekujących przy wolnych zasobach z czasem zaczęto przemilczać. Płatnik wiedział, że ma za mało pieniędzy na pokrycie kosztów 100% wykorzystania zasobów świadczeniodawcy, a świadczeniodawca wiedział, że odzyska choć część pieniędzy ponad wartość umowy.

Programy Nieco inaczej jest z programami lekowymi. Przed wejściem w życie ustawy refundacyjnej były one świadczeniem finansowanym ze środków NFZ, a nawet były przez płatnika inicjowane. Tam powstawała decyzja o rodzaju programu oraz warunkach jego finansowania. Nazywane programami zdrowotnymi, w opinii ówczesnego ministra zdrowia były decyzją refundacyjną, a co za tym idzie – nie powinny być tworzone przez NFZ. Pojawienie się ustawy ostatecznie spowodowało, że lek stosowany w programie lekowym stał się świadczeniem – refundacją, podobnie jak leki wydawane na podstawie recepty. Z tą tylko różnicą, że warunki udzielenia refundacji określono dość precyzyjnie, czerwiec-lipiec 4-5/2016

wskazując nie tylko kryteria włączenia, monitorowania i wyłączenia, lecz także wymagania wobec świadczeniodawcy, który może udzielać tej formy świadczenia.

Siłą rzeczy trzeba było określić świadczenia, które towarzyszą udzieleniu refundacji i zapewniają odpowiednie warunki podania leku oraz monitorowania leczenia. Wygodnie było również skorzystać z faktu, że szpitale mają apteki, dzięki czemu unika się otwartego dostępu do leku. Jednak w mojej ocenie fakt ten nie zmienia zasady ustawy o świadczeniach oraz ustawy o refundacji, że lek należy się każdemu, kto spełnia kryteria. Dość szybko okazało się, że zakładane środki na refundację leków w ramach programów lekowych były niewystarczające, a konieczność płacenia nadwykonań – oczywista.

Dodatkowe upoważnienie Minister zdrowia posiada dodatkowe upoważnienie ustawowe w art. 190 ust. 1a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej, do których dostępność (mierzona średnim czasem oczekiwania) jest znacznie utrudniona, minister właściwy do spraw zdrowia w przepisach wydanych na podstawie ust. 1 może określić wykaz świadczeń gwarantowanych, w przypadku których listy oczekujących są prowadzone przez świadczeniodawców udzielających tych świadczeń w aplikacji udostępnionej przez prezesa NFZ. Tu znalazły się również listy oczekujących na programy lekowe, a w zasadzie na świadczenie związane z podaniem leku. Wychodząc z założenia, że czym innym jest świadczenie towarzyszące refundacji, a czym innym sama refundacja – ustalenie limitu rozliczenia np. iniekcji doszklistkowej w leczeniu AMD mogło się przyczynić do stworzenia kolejki do refundacji. W tym zakresie minister zdrowia skorzystał z możliwości ustanowienia kolejki do procedury podania leku. Tym samym powstały wątpliwości, czy można wpisywać na listę oczekujących chorych, którzy zostali zakwalifikowani do programu lekowego. menedżer zdrowia 103

prawo

”

Oczekiwanie w kolejce na lek refundowany nie tylko skazuje pacjentów na rozwój choroby, lecz niejednokrotnie sprawia, że kiedy już doczekają się terminu, nie spełniają kryteriów określonych w warunkach refundacji

”

Groźny komunikat 28 października 2015 r. minister zdrowia wydał komunikat: „Świadczeniodawcy, mający umowę na realizację programu lekowego Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (ICD-10 H35.3), którzy dotychczas prowadzili listę oczekujących na procedurę leczenie wysiękowej postaci AMD z zastosowaniem iniekcji doszklistkowych przeciwciała monoklonalnego anty-VEGF/rekombinowanego białka fuzyjnego, po dokonaniu zgłoszeń do kwalifikacji, prowadzonej przez Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Neowaskularnej (Wysiękowej) Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem, osób które rozpoczęły leczenie wysiękowej postaci AMD z zastosowaniem iniekcji doszklistkowych przeciwciała monoklonalnego anty-VEGF/ rekombinowanego białka fuzyjnego, w następnej kolejności powinni zgłaszać do kwalifikacji osoby wpisane na prowadzoną przez danego świadczeniodawcę listę oczekujących na procedurę leczenie wysiękowej postaci AMD z zastosowaniem iniekcji doszklistkowych przeciwciała monoklonalnego anty-VEGF/rekombinowanego białka fuzyjnego”.

Z zawiłej treści wynika wprost, że umieszcza się na liście oczekujących chorych zakwalifikowanych do leczenia, a nawet chorych, którzy byli już leczeni. Tym bardziej dziwi komunikat i ustanowienie kolejki dla

”

ielu świadczeniodawców W decyduje się nie umieszczać chorych na liście oczekujących, realizując świadczenia o wartości przewyższającej kwotę określoną w umowie z NFZ

”

104 menedżer zdrowia

pacjentów zakwalifikowanych, skoro w art. 20. 1a.

Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych czytamy: „Na liście oczekujących na udzielenie świadczenia nie umieszcza się świadczeniobiorców kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy”. Dodatkowo należy zwrócić uwagę, że kwalifikacja do leczenia w programie lekowym jest już częścią świadczenia opisaną w warunkach szczegółowych jego finansowania oraz w koszyku świadczeń gwarantowanych. Nie bez znaczenia jest również fakt, że wykonane podczas kwalifikacji badania diagnostyczne mają określoną ważność, zatem czas oczekiwania na udzielenie świadczenia może być na tyle długi, że kwalifikacja będzie nieważna. W praktyce wielu świadczeniodawców decyduje się nie umieszczać chorych na liście oczekujących, realizując świadczenia o wartości przewyższającej kwotę określoną w umowie z NFZ. Następnie szpital występuje o zapłatę nadwykonań i otrzymuje 100% zwrotu wartości podanych leków i część wartości udzielonych świadczeń towarzyszących.

Kwadratura koła Jestem zdania, że rozliczenie programu lekowego należy traktować w całości, czyli jednocześnie brać pod uwagę wartość substancji czynnej oraz wartość świadczeń związanych z jej podaniem. Hospitalizacje i porady związane z terapią stanowią warunek udzielenia refundacji, która w mojej ocenie jest gwarantowana każdemu pacjentowi, który spełnia kryteria. Ograniczenia wydatków płatnika minister realizuje poprzez zawężanie kryteriów włączenia do programu i nie powinny one być realizowane poprzez limitowanie terapii.

Lek w programie lekowym to ta sama regulacja co lek refundowany w aptece otwartej wydawany na podstawie recepty. Tam przecież (na razie) nie ma limitów i kolejek do realizacji recepty uzależnionych od wielkości kontraktu apteki.

Ustalenie optymalnych kryteriów włączenia i instrumentów podziału ryzyka z firmami farmaceutycznymi powinno dostatecznie zabezpieczać budżet refundacji, a tym samym chorzy nie powinni być skazywani na oczekiwanie na podanie leku. Warto pamiętać, że część leków podawanych w programach lekowych to terapie stosowane w nowotworach, chorobach o szybkim i nieodwracalnym postępie. Leki stosowane w stwardnieniu rozsianym skutecznie powstrzymują rozwój choroby, wydłużając sprawność pacjentów. Oczekiwanie w kolejce na lek refundowany nie tylko skazuje pacjentów na rozwój choroby, lecz niejednokrotnie sprawia, że kiedy już doczekają się terminu leczenia, nie spełniają kryteriów określonych w warunkach szczegółowych refundacji. Kolejkom do programów lekowych należy powiedzieć jednoznaczne NIE. Rafał Janiszewski Autor jest właścicielem kancelarii doradczej działającej w branży ochrony zdrowia. czerwiec-lipiec 4-5/2016

prawo

Fot. iStockphoto.com 2x

Procedury dotyczące sposobu udzielania zamówień publicznych

Pytania do zamawiającego Prawo zamówień publicznych rządzi się swoimi, często dość niestandardowymi regułami.

Z uwagi na to, że przetargi w służbie zdrowia muszą z jednej strony pogodzić interes publiczny (należyte wydatkowanie środków), a z drugiej życie i zdrowie pacjentów, ich prawidłowe przeprowadzenie wymaga pogłębionej współpracy pomiędzy lekarzami i personelem medycznym oraz prawnikami i personelem administracyjnym. Niejednokrotnie jest to współpraca trudna, gdyż dla pierwszej z tych grup priorytetem zawsze będą pacjenci i ich dobro, natomiast druga grupa będzie rozpatrywać ową współpracę jedynie na podstawie przepisów i twardych wymogów administracyjnych.

Niezamierzone modyfikacje opisu przedmiotu zamówienia Nawet w przypadku najlepiej sporządzonego opisu przedmiotu zamówienia, z uwagi na jego specyfikę w przypadku przetargów w służbie zdrowia, istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że wykonawcy będą czerwiec-lipiec 4-5/2016

próbowali wprost lub pośrednio doprowadzić do wprowadzenia przez zamawiającego zmian w tymże opisie.

Jedną z praktyk mających na celu zmianę opisu przedmiotu zamówienia lub wymogów stawianych wykonawcom jest zadawanie przez wykonawców pytań zamawiającemu. Czynność, która z pozoru mogłaby się menedżer zdrowia 105

prawo

”

Udzielając odpowiedzi dopuszczających inne niż pierwotnie zakładane składy leków, zamawiający de facto dokonuje zmiany SIWZ w tym zakresie

”

wydawać dość błaha i nieszkodliwa, w konsekwencji może doprowadzić do wprowadzenia istotnych zmian w przedmiocie zamówienia. W przypadku przetargów np. na leki modyfikacja ich składu, która z punktu widzenia apteki szpitalnej zdaje się nieistotna, dla lekarza prowadzącego daną terapię może mieć ogromne znaczenie. W jaki sposób odpowiedzi na zadawane przez wykonawców pytania mogą mieć wpływ na opis przedmiotu zamówienia? Zamawiający, udzielając odpowiedzi, w których dopuszcza inne niż pierwotnie zakładane składy leków, de facto dokonuje zmiany Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) w tym zakresie. Przykład takiego działania jest następujący: Pytanie: „Czy zamawiający dopuszcza zastosowanie substancji X zamiast lub obok Y?” Odpowiedź: „Tak”.

Przez ten prosty zabieg wykonawca, który pierwotnie nie mógł zostać uczestnikiem postępowania, albowiem oferowany przez niego lek nie spełniał warunków wymaganych przez zamawiającego, zyskał możliwość złożenia oferty niepodlegającej odrzuceniu. Ponadto zmiana opisu przedmiotu zamówienia, do której doprowadzono w taki sposób, nie wpływa na konieczność wprowadzania jakichkolwiek zmian do postępowania przetargowego, gdyż nie wymaga ona wydłużenia terminu składania ofert. Wprowadzona modyfikacja rozszerza bowiem możliwości składania ofert i faktycznie wymogi stają się bardziej liberalne. Z punktu widzenia lekarza prowadzącego terapię danym lekiem zmiana może mieć jednak kolosalne znaczenie, w związku z czym uzasadnione staje się dążenie przez niego do odrzucenia oferty takiego wykonawcy. Jednak z prawnego punktu widzenia w zasadzie nie będzie możliwe jej odrzucenie.

Kogo wprowadzić do komisji przetargowych?

W celu uniknięcia lub zminimalizowania ryzyka występowania omówionej sytuacji niezbędne jest wprowadzenie jasnej procedury wewnętrznej dotyczącej sposobu udzielania zamówień publicznych. Przykładem jest delegowanie do komisji przetargowych lekarza lub członka personelu medycznego, który ma być końco106 menedżer zdrowia

wym użytkownikiem przedmiotu zamówienia. Jedynie te osoby wiedzą, czy i jakie odstępstwa są dopuszczalne w przedmiocie zamówienia, jakiego oczekują.

Niestety często się zdarza, że aktywność lekarzy lub innych użytkowników końcowych kończy się przy sporządzaniu opisu przedmiotu zamówienia. Na etapie udzielania odpowiedzi na pytania wykonawców osoby te wyręcza inny personel lub zupełnie inny dział szpitala, np. apteka szpitalna. Taki podział może prowadzić do niechcianych i trudnych do odwrócenia zmian w przedmiocie zamówienia.

Podsumowując, należy podkreślić, że przykładem dobrej praktyki stosowanej przez zamawiających w służbie zdrowia jest wprowadzanie do komisji przetargowych i egzekwowanie aktywnego w nich uczestnictwa osób mających być użytkownikami końcowymi danego przedmiotu zamówienia.

Rażąco niska cena lub cena niemożliwa do zaoferowania – case study Nie ulega wątpliwości, iż w postępowaniach przetargowych w Polsce najważniejszym kryterium jest cena.

Jest tak nadal i to pomimo wprowadzenia w ustawie obowiązku korzystania z innych kryteriów, co w praktyce jest jednak iluzoryczne. W obliczu konieczności badania, czy cena nie jest rażąco niska, dość interesującym zagadnieniem jest próba odpowiedzi na pytanie, jakie pojawiło się w jednym z przetargów dotyczących świadczenia usług transportowych, a mianowicie: „Czy zaoferowanie jednego składnika ceny oferty w wysokości 0,00 zł (zero złotych) stanowi cenę rażąco niską, a co za tym idzie, czy należy odrzucić ofertę wykonawcy, który taką ofertę złożył?”.

W celu należytego rozstrzygnięcia konieczne było wzięcie pod uwagę następujących aspektów: 1) w formularzu ofertowym stanowiącym załącznik do SIWZ we wszystkich zadaniach w przypadku pozycji dotyczącej przedstawienia ceny oferty za usługi transportu poza teren miasta X zamawiający wskazał, iż winna ona zostać obliczona jako „cena za 1 km + cena za 1 wozogodzinę” przy jednoczesnym żądaniu wskazania ceny łącznej dla tejże usługi, 2) we wzorze umowy dla wszystkich zadań przewidziano, że w przypadku transportu poza teren miasta X zamawiający będzie zobowiązany do zapłaty wynagrodzenia w wysokości stanowiącej sumę (cenę łączną) iloczynu kwoty zaoferowanej za 1 km i liczby kilometrów oraz iloczynu kwoty zaproponowanej za godzinę pracy oraz liczby godzin pracy, 3) cena łączna, o której mowa powyżej, zgodnie stanowiła element, który był porównywany przy składanych ofertach, tj. stanowiła kryterium oceny ofert, 4) wśród złożonych ofert co najmniej dwie wskazały kwotę 0,00 zł dla pozycji „cena 1 wozogodziny za usługi transportu poza teren miasta X”, zaś w ofercie odwołującego była to kwota 0,01 zł. czerwiec-lipiec 4-5/2016

prawo

Z powyższego wynika zatem, iż wynagrodzenie należne wykonawcy za świadczenie usług transportowych poza teren miasta X ma stanowić sumę dwóch składników – kilometrażowego i czasowego. Jednocześnie należy zauważyć, że w większości ofert składnik czasowy w ogóle nie był brany pod uwagę przez wykonawców, o czym świadczy oferowanie cen nierynkowych – na poziomie 0,00 zł lub 0,01 zł. Może to oznaczać, że zamawiający w niezasadny sposób narzucił wykonawcom dokonywanie wyceny elementu, który nie jest zazwyczaj stosowany przy wycenie usług tego rodzaju.

Kto nie powinien być brany pod uwagę w przetargu?

Należy podkreślić, iż cena za świadczone usługi obliczana będzie przez zamawiającego jako suma iloczynów dwóch składników cenotwórczych. Również na etapie oceny ofert kryterium wyboru ofert za transport poza teren miasta X stanowiła cena łączna, na którą składała się zaproponowana kwota za przejazd 1 km oraz przepracowanie 1 wozogodziny, zatem dla dokonania wyboru najkorzystniejszej oferty nie miało znaczenia, w jaki sposób będą się kształtować składniki tejże ceny łącznej.

W związku z powyższym nie był zasadny wniosek podnoszony przez jednego z wykonawców – ZZZ, iż oferta złożona przez innego wykonawcę – XYZ, została błędnie sporządzona. Dlaczego? Ponieważ zaoferowana przez niego cena była wartością wyrażoną w obowiązujących jednostkach pieniężnych, zaś wskazywane 0,00 zł dotyczy elementu cenotwórczego narzuconego przez zamawiającego, który – jak wynika z ofert złożonych w postępowaniu – de facto nie powinien być brany pod uwagę.

Jedynie na marginesie należy dodać, że w przypadku uznania, iż wskazanie jako składnika ceny 0,00 zł jest nieprawidłowe, należałoby uznać za takowe również wskazanie jako składnika ceny kwoty 0,01 zł, a co za tym idzie – oferty z tak określonymi składnikami ceny winny zostać odrzucone. Podstawą do takiego twierdzenia jest art. 15 ust. 1 pkt 1 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U.2003.153.1503 j.t.), gdzie wprost wskazano, iż czynem nieuczciwej konkurencji jest sprzedaż towarów lub usług poniżej kosztów ich wytworzenia lub świadczenia albo ich odprzedaż poniżej kosztów zakupu w celu eliminacji innych przedsiębiorców.

Z powodów wskazanych powyżej, tj. uznania, iż pozycja dotycząca ceny 1 wozogodziny stanowi jedynie składnik składający się na koszt danej usługi (element cenotwórczy), oraz wzięcia pod uwagę ceny łącznej dla takiej usługi, zasadne jest uznanie, że wskazanie dla pewnej pozycji – narzuconej przez zamawiającego – kwoty 0,00 zł lub 0,01 zł jest prawidłowe, jeżeli korzystając z pozostałych składników, można obliczyć cenę rynkową za świadczoną usługę. czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

celu uniknięcia lub W zminimalizowania ryzyka niezbędne jest wprowadzenie jasnej procedury wewnętrznej dotyczącej sposobu udzielania zamówień publicznych

”

Z powyższego przykładu wynika natomiast konieczność dokonywania ocen ofert wykonawców w sposób kompleksowy i z uwzględnieniem wszelkich okoliczności dotyczących konkretnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. Pomimo bowiem istnienia art. 90 Prawa zamówień publicznych, który w dość bezwzględny sposób nakazuje podejmowanie działań przez zamawiających w sytuacji, gdy cena danej oferty jest niższa o 30 proc. od wartości zamówienia, możliwe jest uzyskanie przez zamawiających atrakcyjnych i realnych ofert, jeżeli tylko będą w stanie w należyty sposób ocenić intencje danego wykonawcy.

W celu prawidłowej oceny konieczna jest współpraca użytkowników końcowych, którzy są w stanie należycie odczytać i zrozumieć techniczne aspekty oferty, oraz działów administracyjno-prawnych, które we właściwy sposób dokonają analizy prawnej danej sytuacji.

Bartosz Majda Autor jest adwokatem, partnerem zarządzającym w Kancelarii Adwokackiej Majda. menedżer zdrowia 107

prawo

Fot. iStockphoto.com

Jak bezpiecznie przetwarzać dane pacjentów

Chroń dane pacjenta swego jak siebie samego Dla prowadzenia podmiotu leczniczego, czy to w ramach gabinetu lekarskiego, przychodni, czy szpitala, niezbędne jest przetwarzanie danych osobowych pacjentów. Jak to zrobić, żeby nie narazić się na konsekwencje prawne?

Od początku. Pojęcie danych osobowych jest szerokie i obejmuje „wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej”. W kontekście działalności medycznej danymi osobowymi będą zatem wszelkie informacje o pacjencie zawarte w dokumentacji medycznej umożliwiające jego identyfikację. Dane te to m.in. imię i nazwisko, PESEL i płeć, ale w kontekście pacjenta – przede wszystkim dane wrażliwe, dotyczące stanu zdrowia i świadczeń medycznych, których mu udzielono. Jak wskazuje sama nazwa, dane te wymagają specjalnego traktowania, w tym odpowiedniej ochrony, co w konsekwencji powoduje nałożenie na podmiot leczniczy szczególnych obowiązków.

Wspomniany obowiązek ochrony zgromadzonych danych osobowych pacjentów wynika z faktu, iż pod108 menedżer zdrowia

mioty lecznicze przetwarzają je w ramach prowadzonej przez siebie działalności. Tymczasem definicja przetwarzania jest bardzo szeroka, obejmuje bowiem każdą operację na danych, m.in. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, udostępnianie, modyfikację, usuwanie. Bez wątpienia każdy podmiot świadczący usługi medyczne dokonuje tych czynności, co w świetle przepisów ustawy o ochronie danych osobowych czyni go administratorem danych.

Zgodnie z prawem ochrona danych pacjentów to świętość Zarówno pojęcie danych osobowych, jak i ich przetwarzania są bardzo szerokie. Konsekwencją takiego uregulowania prawnego jest również rozlegle rozumiaczerwiec-lipiec 4-5/2016

prawo

zakres ochrony danych osobowych – bardziej rozbudowany niż w przypadku gabinetu lekarskiego, w którym lekarz prowadzi dokumentację w formie papierowej i nie zatrudnia personelu medycznego.

Jak chronić dane pacjentów?

”

Im nowocześniejsze sposoby przechowywania informacji o pacjencie, tym konieczny szerszy zakres ochrony danych osobowych

”

na ochrona danych, która implikuje konieczność stosowania odpowiednich środków przez podmiot przetwarzający dane osobowe.

Kompleksowa analiza wspomnianych wyżej pojęć prowadzi do wniosku, iż administratorem danych będzie zarówno lekarz w gabinecie lekarskim, jak i spółka prowadząca działalność leczniczą. To właśnie na administratorze ciąży ustawowy obowiązek zastosowania odpowiednich środków (technicznych i organizacyjnych) zapewniających odpowiednią ochronę przetwarzanych danych osobowych, rozumianą jako dostosowaną do zagrożeń oraz kategorii danych podlegających ochronie. Innymi słowy, należy zabezpieczyć dane w sposób uniemożliwiający dostęp do nich osób nieupoważnionych, przetwarzanie ich w sposób naruszający ustawę oraz ich zmianę, uszkodzenie i zniszczenie.

Jak wskazuje praktyka, im nowocześniejsze sposoby przechowywania informacji o pacjencie, np. elektroniczna baza pacjentów, tym konieczny jest szerszy czerwiec-lipiec 4-5/2016

Podmiot świadczący usługi medyczne jako administrator danych jest zobligowany do prowadzenia dokumentacji opisującej sposób ich przetwarzania oraz do podjęcia środków technicznych i organizacyjnych zapewniających ochronę przetwarzanych informacji o pacjentach. Przepisy prawa dają również możliwość wyznaczenia administratora bezpieczeństwa informacji, nadzorującego przestrzeganie zasad ochrony w danym podmiocie, co pozwala na delegację obowiązków.

W przypadku niepowołania administratora bezpieczeństwa podmiot świadczący usługi medyczne jest zobowiązany sam wykonywać jego zadania, polegające na sprawdzaniu zgodności przetwarzania danych osobowych z przepisami ustawy, nadzorowaniu opracowywania i aktualizacji dokumentacji i przestrzeganiu zasad w niej określonych oraz zapoznaniu z nimi osób upoważnionych do ich przetwarzania w zgodzie z przepisami.

Kompleksowa analiza przepisów związanych z ochroną danych pacjentów przez podmiot świadczący usługi medyczne wskazuje, iż powinien on jako administrator: • sporządzić i wprowadzić do stosowania Politykę bezpieczeństwa informacji oraz w przypadku dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej Instrukcję zarządzania systemem informatycznym, • prowadzić Ewidencję osób upoważnionych do przetwarzania danych, czyli personelu, który przetwarza dane osobowe pacjentów, oraz wprowadzić imienne upoważnienia uprawniające do dostępu do danych osobowych z określeniem zakresu tego dostępu, • informować pacjentów o nazwie praktyki, jej adresie, celu zbierania danych osobowych, prawie dostępu do treści i zmiany swoich danych, a zatem niezbędne jest szkolenie personelu w tym zakresie.

Podstawowe dokumenty związane z ochroną danych Polityka bezpieczeństwa informacji jest dokumentem podstawowym w zakresie ochrony danych osobowych pacjentów. Dokument ten jest zbiorem spójnych, precyzyjnych reguł i procedur, według których dany podmiot leczniczy organizuje, zarządza oraz udostępnia dane osobowe. Określa ona, które dane i w jaki sposób mają być chronione. Polityka powinna zawierać w szczególności wykaz pomieszczeń, w których przetwarzane są dane osobowe, wskazywać zbiory danych wraz z informacją o sposobie ich przetwarzania, opis struktury danych dokumentacji medycznej, który określa, jakie pola informacyjne wypełnia pacjent, sposób przepływu danych pomiędzy poszczególnymi sysmenedżer zdrowia 109

prawo

temami, środki techniczne i organizacyjne niezbędne do zapewnienia odpowiedniej ochrony przetwarzanych danych.

E-dokumentacja W przypadku, gdy dokumentacja medyczna prowadzona jest w formie elektronicznej, niezbędne jest przygotowanie także Instrukcji zarządzania systemem, w której należy wskazać: zasady nadawania uprawnień do przetwarzania danych osobowych, sposób kontroli dostępu osób uprawnionych do kontroli, procedurę rozpoczęcia, zawieszenia i zakończenia pracy programu komputerowego, który służy do przetwarzania danych osobowych, procedurę wykonywania kopii zapasowych danych oraz sposób zabezpieczenia programu przed ingerencją osób trzecich lub złośliwego oprogramowania.

Dodatkowo niezwykle istotne jest wdrożenie środków technicznych w celu zabezpieczenia obszaru przetwarzania danych osobowych przed dostępem osób nieupoważnionych, przykładowo: systemów podtrzymywania, „silnego” hasła dostępu, szyfrowania danych w przypadku przesyłania ich za pośrednictwem publicznej sieci internetowej.

W zakresie bardzo szerokich obowiązków związanych z przetwarzaniem danych osobowych ustawodawca zwolnił podmioty lecznicze z obowiązku: • uzyskiwania zgody pacjentów na przetwarzanie danych (co nie uchyla obowiązku informacyjnego wobec nich), • rejestracji zbioru danych osobowych pacjentów korzystających z usług medycznych dla Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych (dalej: GIODO).

Jednocześnie należy podkreślić, że jeżeli zbiór danych jest w podmiocie leczniczym wykorzystywany również do innych celów niż świadczenie usług medycznych, obowiązek zgłoszeniowy istnieje.

Ochrona danych osobowych a GIODO Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych to podmiot powołany do badania zgodności przetwarzania danych osobowych z przepisami prawa. Tym samym, jeżeli w wyniku przeprowadzonej kontroli zostanie stwierdzone naruszenie przepisów, GIODO w drodze decyzji administracyjnej nakazuje w pierwszej kolejności przywrócenie stanu zgodnego z prawem, m.in. poprzez usunięcie uchybień, zastosowanie dodatkowych środków zabezpieczających lub przekazanie ich innym podmiotom. Inspektor może żądać także wszczęcia postępowania dyscyplinarnego lub innego przewidzianego prawem postępowania przeciwko osobom winnym dopuszczenia uchybień i poinformowania go w określonym terminie o wynikach i podjętych działaniach. Z kolei w przypadku stwierdzenia, że działanie lub zaniechanie administratora danych wyczerpuje znamiona przestęp110 menedżer zdrowia

stwa określonego w ustawie, GIODO jest zobowiązany skierować zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa do organu powołanego do ścigania przestępstw, dołączając dowody dokumentujące podejrzenie.

Konsekwencje prawne Przetwarzając dane osobowe pacjentów w sposób niezgodny z obowiązującymi przepisami, można się narazić na konsekwencje prawne w postaci sankcji o charakterze zarówno administracyjnym, jak i karnym. Ustawodawca wprowadził szczególne rodzaje przestępstw polegające na: • przetwarzaniu danych osobowych, których przetwarzanie nie jest dopuszczalne albo do których przetwarzania osoba nie jest uprawniona, • udostępnieniu lub umożliwieniu dostępu do danych osobowych osobom nieupoważnionym, • naruszeniu, choćby nieumyślnie, obowiązku zabezpieczenia danych przed zabraniem przez osobę nieuprawnioną, uszkodzeniem lub zniszczeniem, • niepoinformowaniu osoby, której dane są przetwarzane, o jej prawach wynikających m.in. z ustawy o ochronie danych osobowych.

Powyższe przestępstwa zagrożone są surowymi karami – przykładowo, w przypadku popełnienia pierwszego z nich jest to nawet pozbawienie wolności do lat trzech.

W zakresie możliwości nakładania przez GIODO kar administracyjnych należy wspomnieć, iż posiada on także uprawnienia organu egzekucyjnego. Również te kary mogą być dla podmiotu leczniczego dotkliwe, bowiem: • za każde uchybienie kara może wynieść nawet do 10 000 zł w przypadku osoby fizycznej (lekarza), a w przypadku osoby prawnej (np. spółki z o.o.)

50 000 zł; • łącznie za wszystkie uchybienia kara nie może przekroczyć 50 000 zł w przypadku osoby fizycznej (lekarza), a w przypadku osoby prawnej (np. spółki z o.o.) 200 000 zł.

Wachlarz sankcji, zarówno finansowych, jak i związanych z odpowiedzialnością osobistą, wskazuje, jak ważne dla podmiotu leczniczego powinno być zadbanie o prawidłową ochronę danych osobowych. Nie należy lekceważyć obowiązków nakładanych przez przepisy prawa, albowiem koszty nałożonych sankcji mogą być wyższe niż te związane z prawidłowym wdrożeniem metod ochrony danych osobowych. Warto również skorzystać z pomocy profesjonalistów przy sporządzaniu koniecznej dokumentacji, aby sprostać wymaganiom przepisów ustawodawczych oraz wykonawczych i zapewnić bezpieczeństwo własne i prowadzonej bądź zarządzanej przez siebie działalności leczniczej.

Monika Błońska Autorka jest radcą prawnym z Mariański Group Kancelaria Prawno-Podatkowa. czerwiec-lipiec 4-5/2016

organizacja i zarządzanie

Jeśli nie zreformujemy służby zdrowia, popełnimy grzech zaniechania

Fot. iStockphoto.com 2x

Teraz albo nigdy Od dłuższego już czasu stoimy w Polsce przed fundamentalnym pytaniem: czy gruntownie zreformować istniejący system opieki zdrowotnej czy też kontynuować cząstkowe i ewolucyjne zmiany?

W listopadzie 2013 r. Niepubliczny Instytut Ochrony Zdrowia opublikował raport „Zdrowie priorytetem politycznym państwa – analiza i rekomendacje”.

Wnioski z raportu i międzynarodowe rankingi (przedostatnie miejsce w Euro Health Consumer Index) akcentują głęboką niewydolność polskiego systemu ochrony zdrowia.

Przed reformą Wydaje się, że najwyższa pora, aby poszukać przyczyn bardzo złej i pogarszającej się kondycji polskiej opieki zdrowotnej, a szpitali w szczególności. Przecież nie zawsze tak było.

Przed reformą, czyli do 1999 r., w 49 urzędach wojewódzkich funkcjonowały wydziały zdrowia, które były właścicielami wszystkich szpitali działających w formie ZOZ na terenie województwa. Zapewniały finansowanie z budżetu, nadzór merytoryczny przy współpracy wojewódzkich nadzorów specjalistycznych, odpowiadały za niezbędne procesy restrukturyzacyjne jednostek, dbały o zaspokojenie najważniejszych potrzeb zdrowotnych, poczynając w szpitalnictwie od oddziałów intensywnej terapii, zaplecza diagnostycznego i zabiegowego. Stymulowały również podejmowanie czerwiec-lipiec 4-5/2016

przez jednostki prawidłowo ukierunkowanych procesów inwestycyjnych.

Wszystkie te działania zostały zniszczone po wprowadzeniu reformy administracji publicznej. Na szczeblu nowych, dużych województw powstały dwa dublujące się całkowicie ośrodki, czyli urzędy wojewódzkie i urzędy marszałkowskie. Działalność tych urzędów w żadnym aspekcie merytorycznym nie zastąpiła zlikwidowanych wydziałów zdrowia 49 urzędów wojewódzkich. Powstała ogromna luka w zakresie koordynacji fachowej działalności szpitali (wydziały zdrowia urzędów marszałkowskich zostały podporządkowane bieżącej polityce koalicji partyjnej aktualnego zarządu województwa). Odbija się to do dzisiaj bardzo niekorzystnie na braku elementarnej, merytorycznej polityki w odniesieniu do szpitali, których organem założycielskim jest samorząd wojewódzki.

Dla przykładu w Warszawie szpitale należą aż do siedmiu różnych właścicieli publicznych, m.in. miasta, marszałka, resortów zdrowia, administracji, obrony narodowej oraz uczelni medycznych. I każdy działa na własną rękę, np. decydując o inwestycjach. Tymczasem na rynku komercyjnym dawno dostrzeżono, że liczy się efekt skali i placówki są konsolidowane. menedżer zdrowia 111

organizacja i zarządzanie

Po francusku

”

W 1999 r. powstała ogromna luka w zakresie koordynacji fachowej działalności szpitali

”

W powiecie Jeszcze gorsza sytuacja jest w istniejących 380 powiatach, które przejęły jako organy założycielskie tzw. szpitale powiatowe. Jak słusznie zwrócił uwagę Krzysztof Czerkas w artykule „Siedem grzechów przeciwko szpitalom powiatowym” („Menedżer Zdrowia” 2/2016): „najważniejsze decyzje dotyczące teraźniejszości i przyszłości szpitala powiatowego podejmuje za dyrekcję szpitala zarząd powiatu”. Ustalmy w tym miejscu, że zarząd ten nie ma żadnego (bo nie może mieć) przygotowania fachowego do podejmowania jakichkolwiek decyzji merytorycznych dotyczących działalności opieki zdrowotnej, a w szczególności szpitali.

I to jest główna i podstawowa przyczyna złej i coraz gorszej kondycji szpitali powiatowych. Dotyczy to także przerostu zatrudnienia i tym samym nieracjonalnie wysokich kosztów funkcjonowania szpitali powiatowych. Placówki te często wykorzystują zaledwie dwie trzecie swojego potencjału.

Fundusz Na całość tej niekorzystnej sytuacji nakłada się fatalna polityka NFZ promująca pobyty diagnostyczne 2-dniowe, które kosztują 10 razy więcej, niż gdyby badać pacjenta ambulatoryjnie lub na dziennym oddziale szybkiej diagnostyki (które dotąd nie są finansowane przez NFZ), oraz generalny brak szerokiego stosowania procedur jednodniowych w wydzielonych strukturach, które zapewniają prawie połowę leczenia szpitalnego w krajach UE. Polityka NFZ doprowadziła również do tego, że od lat najgorzej finansowane są dwie strategiczne jednostki szpitala krótkoterminowej opieki: SOR i OIT. Zdaniem Krajowego Zespołu Nadzoru Specjalistycznego z zakresu intensywnej terapii koniecznością jest jak najszybsze rozwiązanie problemu finansowania łóżek intensywnej terapii, które są sercem każdego szpitala opieki krótkoterminowej. Potencjał tych łóżek i oddziałów jest w Polsce niedostateczny i powinien być zwielokrotniony, ale trudno się dziwić dyrektorom szpitali, że tego potencjału nie rozwijają, jeśli nie mają z czego dokładać do ich funkcjonowania. Łóżka intensywnej terapii są opłacane przez NFZ w połowie ich rzeczywistych kosztów. Obecnie są one obłożone w 100 proc. i bez pilnego poszerzenia tej bazy nie zapewnimy niezbędnego bezpieczeństwa zdrowotnego ludności Polski.

112 menedżer zdrowia

W tej krytycznej sytuacji szpitalnictwa, którego zadłużenie przekroczyło 11 mld zł, jako całkowicie zasadną powinno się potraktować propozycję gruntownej reformy szpitali przy wykorzystaniu dobrych wzorów sprawdzonego w praktyce modelu francuskiego.

We Francji rządowe, tzw. regionalne, agencje zdrowia zarządzają wszystkimi szpitalami w regionie. Odpowiadają za ich optymalne rozmieszczenie, monitoring procesów restrukturyzacyjnych, planowanie i finansowanie inwestycji oraz finanse i działalność. W celu obniżenia kosztów funkcjonowania szpitali korzystają z efektu skali, powszechnie stosując rozwiązania w postaci grup zakupowych (leki, sprzęt, materiały budowlane), outsourcingu, scentralizowanej diagnostyki, a także scentralizowanej działalności w zakresie kadr i płac.

Efekt jest taki, że w dużo bogatszym od Polski kraju koszty stałe funkcjonowania szpitali są znacząco niższe, wykorzystanie łóżek jest lepsze, a jakość świadczeń wyższa.

– W Polsce szefowie szpitali i ich podmioty tworzące coraz częściej są zdania, że lepiej, by na poziomie regionu był jeden gospodarz sprawujący nadzór właścicielski nad publicznymi podmiotami leczniczymi – mówi Piotr Najbuk z kancelarii Domański Zakrzewski Palinka („Dziennik Gazeta Prawna”, 12 kwietnia 2016 r.).

Odejście od Buzka Jeżeli przyjmiemy, iż model francuski jest optymalny dla Polski, to potrzebą chwili okazuje się jak najszybsze odejście od reformy Jerzego Buzka, która wprowadziła w opiece zdrowotnej maksymalnie rozproszoną i nieprofesjonalną funkcję organu założycielskiego dla szpitali powiatowych i wojewódzkich. Utrzymanie dotychczasowego stanu rzeczy w zakresie funkcjonowania i organizacji szpitali, tak bardzo sprzyjającego marnotrawstwu ograniczonych środków finansowych w obliczu dynamicznego starzenia się społeczeństwa i tym samym szybko rosnących potrzeb zdrowotnych ludności oraz równie dynamicznego wzrostu kosztów nowych technologii medycznych, jest po prostu niemożliwe.

Pochodną powyższej sytuacji jest niekontrolowana liczba nowych świadczeniodawców, wynikająca z braku instrumentów polityki zdrowotnej określającej rzeczywiste potrzeby populacji, co powoduje nadal nieracjonalne wydawanie i tak coraz szczuplejszych środków.

W celu niezbędnej regulacji rynku opieki zdrowotnej konieczne jest prowadzenie zdrowotnej polityki regionalnej, koordynowanej przez wojewodę poprzez działalność regionalnej agencji zdrowia. Agencje te powinny wykorzystywać m.in. instrumentarium profesjonalnie opracowywanych map potrzeb zdrowotnych.

Po holendersku Dla polityki zdrowotnej szczebla centralnego warto przywołać przykład Holandii, gdzie minister zdrowia czerwiec-lipiec 4-5/2016

organizacja i zarządzanie

w trybie nadzoru odpowiada m.in. za koordynację tworzenia nowych szpitali oraz rozbudowę i modernizację obiektów istniejących (w tym poprawność przyjętych rozwiązań architektonicznych), a także zapewnienie dostępności świadczeń należytej jakości w drodze wydawania licencji na prowadzenie działalności. Wprowadzenie tych rozwiązań w Polsce dokonałoby pozytywnego przełomu w dotychczasowej, chaotycznej i nieskoordynowanej działalności inwestycyjnej szpitali oraz byłoby pierwszym krokiem do uporządkowania problemu jakości świadczeń.

Na łamach „Menedżera Zdrowia” wielokrotnie pisano, że w Polsce nie ma obligatoryjnego prowadzenia systemów zarządzania jakością w szpitalach. Postulowano, aby zapewnianie przez szpital odpowiedniej jakości świadczeń było obowiązkowe (podobnie jak we Francji), a nie jak dotychczas dobrowolne. Ta dobrowolność spowodowała, że po 18 latach realizowania programu akredytacji posiada ją zaledwie 155 szpitali.

Adam Kozierkiewicz słusznie sygnalizował, że „nie wystarczy sam system akredytacji, który dostarcza tylko informacji na dany moment”. I dodawał: „konieczny jest stały monitoring jakości prowadzony za pomocą wskaźników (podobnie jak w przygotowywanej do wprowadzenia przez Ministerstwo Zdrowia opiece koordynowanej)”.

W bliskiej przyszłości za przykładem Niemiec powinien zostać stworzony powszechny system oceny jakości i wyników postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dla każdego hospitalizowanego. czerwiec-lipiec 4-5/2016

”

W Warszawie szpitale należą aż do siedmiu różnych właścicieli publicznych, m.in. miasta, marszałka, resortów zdrowia, administracji, obrony oraz uczelni medycznych.

I każdy działa na własną rękę, np. decydując o inwestycjach

”

Integracja z pomocą społeczną Należy także pilnie rozważyć powrót do integracji stacjonarnej opieki zdrowotnej i stacjonarnej pomocy społecznej (opieki pielęgnacyjno-opiekuńczej) w jednym resorcie, co znakomicie ułatwiłoby niezbędną integrację działań państwa w tym tak ważnym obszarze.

Reasumując – zgadzam się całkowicie z poglądem wyrażonym przez Krzysztofa Czerkasa w cytowanym wyżej artykule z „Menedżera Zdrowia”, że potrzebą chwili jest ogłoszenie jak najszybciej wizji i konkretów dotyczących nowego, projektowanego systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

Maciej Murkowski Autor jest nauczycielem akademickim Wyższej Szkoły Menedżerskiej w Warszawie. menedżer zdrowia 113

artykuł sponsorowany

VII FORUM OCHRONY ZDROWIA FORUM EKONOMICZNEGO

Fot. archiwum

6–8 września 2016 r., Krynica-Zdrój

Organizowane od sześciu lat Forum Ochrony Zdrowia stanowi miejsce debat na temat najważniejszych wyzwań i problemów ochrony zdrowia w Polsce. Forum Ochrony Zdrowia to platforma dyskusji pomiędzy wszystkimi interesariuszami, która dotyczy aktualnych problemów rynku medycznego oraz przemian prowadzących do zwiększenia efektywności systemu ochrony zdrowia. Potrzeba stałej debaty na temat systemu ochrony zdrowia jest niezmienna i dyskusja, która toczy się od kilku lat podczas FOZ, pokazuje, jak ważny jest to aspekt w debacie publicznej.

Co roku w konferencji uczestniczą przedstawiciele najważniejszych podmiotów sektora zdrowotnego.

Podczas FOZ spotykają się i dyskutują eksperci, politycy różnych opcji, urzędnicy, szefowie placówek medycznych, samorządowcy, przedstawiciele sektora pozarządowego. Jak podkreślają goście FOZ, inicjatywa ta jest niezwykle cenna, ponieważ wspiera dialog wokół realizowanej przez rząd polityki zdrowotnej i pozwala budować wzajemne zaufanie między środowiskiem pacjentów, lekarzy, administracją oraz biznesem.

Gośćmi Forum Ochrony Zdrowia do tej pory byli m.in.: John Dalli, komisarz ds. zdrowia i ochro114 menedżer zdrowia

ny konsumentów (2009–2012); Helmut Brand, prezes Międzynarodowego Forum Gastein; Andrew Mortlock, wiceprezes Global Oncology Projects Astra Zeneca; David Muiry, Chief Commercial Actuary BUPA; Paul Zollinger Read, Chief Medical Officer, BUPA; prof. Marian Zembala, były minister zdrowia, dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu; Ewa Kopacz, premier R P (2014–2015); Bartosz Arłukowicz, minister zdrowia (2011–2015), przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia; Sławomir Neumann, wiceminister zdrowia (2012–2015), przewodniczący Klubu Parlamentarnego PO; Beata Małecka-Libera, poseł na Sejm

RP, zastępca przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia; Tadeusz Jędrzejczyk, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (2014–2016); Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji; prof. Henryk Skarżyński, dyrektor Światowego Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu; oraz naukowcy: prof. Marek Krawczyk, rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (2008–2016), prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego; prof. Janusz Moryś, rektor Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (2008–2016), prof. Andrzej Horban, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych; prof. Piotr Rzepecki, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Hematologii Wojskowego Instytutu Medycznego.

W dyskusji konieczny jest dialog ze wszystkimi interesariuszami systemu. Jaka jest rola prywatnej opieki zdrowotnej, jak ma wyglądać skoordynowana opieka nad pacjentem z wykorzystaniem nowych technologii, w jakim kierunku zmierza obecny ustrój ochrony zdrowia? Na te oraz inne pytania spróbują znaleźć odpowiedź uczestnicy paneli dyskusyjnych podczas tegorocznej edycji konferencji.

Główne zagadnienia tematyczne: • Zdrowie i polityka społeczna a rozwój gospodarczy • Model f inansowania systemu ochrony zdrowia • Rola samorządów w strukturze ochrony zdrowia • Skoordynowana opieka zdrowotna w oparciu o informatyzację ochrony zdrowia • Innowacyjne technologie w medycynie • Choroby cywilizacyjne n czerwiec-lipiec 4-5/2016

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Realizm i odpowiedzialność – W dalszym ciągu jesteśmy otwarte na rozmowy, ale muszą one uwzględniać realną, aktualną sytuację Instytutu – zadeklarowała dyrektor Centrum Zdrowia Dziecka po kilku dniach strajku pielęgniarek. Podobnych wypowiedzi w ostatnich kilkunastu latach były setki, jeśli nie tysiące. Za każdym razem przy protestach płacowych pracowników szpitali mogli oni usłyszeć zatroskany głos dyrektora albo przedstawiciela władz publicznych, że ich postulaty są jak najbardziej słuszne, że podwyżki są uzasadnione, a nawet konieczne, ale realna sytuacja nie pozwala na takie kroki.

Dyrektorzy i lokalni politycy przedstawiali się wówczas jako osoby mocno stąpające po ziemi, uwzględniające istniejące realia, generalnie – odpowiedzialne.

”

pytali retorycznie: „co wy byście zrobili na miejscu generała, będąc odpowiedzialnymi za kraj?”.

A odpowiedź jest prosta: osoby naprawdę odpowiedzialne nie pozwoliłyby sobie nigdy na znalezienie się w opisanych wyżej sytuacjach. Nie objęłyby funkcji ministra zdrowia w warunkach niedających nadziei na sprawne funkcjonowanie lecznictwa i sprawiedliwe wynagradzanie personelu medycznego. Nie zgodziłyby się być dyrektorem szpitala, którego przychody nie gwarantują nawet pokrycia niezbędnych kosztów, bez perspektyw na poprawę tego stanu. Czy obecny minister zdrowia nie wiedział przed objęciem funkcji, jak faktycznie wygląda sytuacja lecznictwa w Polsce i jak wiele pieniędzy brakuje, aby mogło ono funkcjonować

ierzadko chęć objęcia wysokiego stanowiska czy zrobienia N kariery jest w ludziach tak duża, że wszystkie inne uwarunkowania są przez nich pomijane i lekceważone

W domyśle oznaczało to, że protestujący pracownicy są – przeciwnie: nieodpowiedzialni i oderwani od rzeczywistości, zachowują się jak awanturnicy. Często też z ust dyrektorów szpitali padały wówczas słowa: „a co wy byście zrobili na moim miejscu, gdybyście byli odpowiedzialni?”. Podobnego argumentu używali również ministrowie, gdy protesty miały zasięg ogólnopolski, a strajkujący domagali się zwiększenia płac w całym kraju, jak ostatnio lekarze rezydenci.

Argument ten miał „dobić” protestujących i pokazać, że obiektywna racja jest po stronie tych „odpowiedzialnych” osób, które liczą się z realną sytuacją i realnymi ograniczeniami. Miał również przekonać, że decyzja o odmowie podwyżek ma charakter obiektywny, a dyrektor szpitala (lub minister) jest taką samą ofiarą ograniczeń jak buntujący się pracownicy: chciałby coś zmienić, ale nie może, bo realia mu na to nie pozwalają. Ciekawe, że podobną argumentacją posługiwał się kiedyś generał Jaruzelski, uzasadniając konieczność wprowadzenia stanu wojennego, a jego obrońcy też

116 menedżer zdrowia

”

normalnie? Czy dyrektorka Instytutu CZD nie widziała wcześniej, w jakiej sytuacji jest ta placówka i co z tego wynika? Czy generał nie rozumiał, co oznacza „przyjaźń” ze Związkiem Radzieckim i jakie są jej konsekwencje? Zapewne wszyscy oni mieli świadomość, na co się decydują, a jednak się zdecydowali.

Nierzadko chęć objęcia wysokiego stanowiska czy zrobienia „kariery” jest w ludziach tak duża, że wszystkie inne uwarunkowania są przez nich pomijane i lekceważone. Zgodzą się na wszystko, byleby tylko pełnić pożądaną funkcję. Będą „autoryzować” najgłupsze rozwiązania i chwalić najbardziej oczywiste absurdy.

Postawa ta jest – w istocie – bardzo nieodpowiedzialna i powoduje, że te głupstwa i absurdy mogą trwać nadal i uchodzić za normę. Dopiero w sytuacji kryzysowej, która prędzej czy później musi nastąpić, wraca nagle u tych ludzi poczucie realizmu i stają się oni niezwykle odpowiedzialni. Szkoda tylko, że kosztami swej wcześ­ niejszej nieodpowiedzialności chcą obciążyć wszystkich innych, tylko nie siebie. n

czerwiec-lipiec 4-5/2016

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Mamy kolejną zapowiedź zmian w finansowaniu opieki zdrowotnej. Na razie jest to zmiana albo-albo.

Albo wrócimy do finansowania budżetowego, albo utworzymy fundusz celowy. To zamiast Narodowego Funduszu Zdrowia. Dwie propozycje, dość odległe od siebie, żeby – cytuję: „nie płatnik w postaci kas chorych czy obecnie NFZ, tylko państwo i jego budżet były odpowiedzialne za finansowanie ochrony zdrowia w Polsce”. Na początku pozwolę sobie nie zgodzić się z tezą, że za finansowanie ochrony zdrowia odpowiedzialny jest dzisiaj płatnik, a jutro odpowiedzialne będzie państwo. Dochody Narodowego Funduszu Zdrowia (płatnika) pochodzą wprost ze składki zdrowotnej, która w dużym uproszczeniu stanowi 9% naszego wynagrodzenia brutto. Dochody budżetu państwa to w linii prostej suma danin, jakimi wprost

”

fot. Archiwum

Zamienił stryjek… najwięcej. I oczywiście możliwy jest zapis w ustawie o konieczności przeznaczenia na zdrowie „nie mniej niż X,X proc. PKB”. Tylko zastanówcie się, Państwo, co łatwiej będzie zmienić: zapis w ustawie o zmianie X,X na Y,Y czy strukturę finansowania funduszu, którego pieniądze nie są wprost pieniędzmi budżetowymi i jako takie nie podlegają corocznym negocjacjom w gronie ministrów? Przy okazji, jeżeli faktycznie chcemy rozmawiać o odpowiedzialności państwa, jest bardzo proste rozwiązanie: nic nie przeszkadza w skompilowaniu obu modeli. Wystarczy połączyć dzisiejsze rozwiązanie, czyli określony odsetek dochodów osobistych przeznaczany na ochronę zdrowia, z zastrzeżeniem, że w przypadku nieosiągnięcia w danym roku budżetowym określonego stosunku wydatków na zdrowie do PKB, państwo pokrywa różnicę pomiędzy tymi kwotami.

ostatecznym rozrachunku za finansowanie wszystkich wydatków W publicznych odpowiedzialni jesteśmy my, podatnicy

(podatki bezpośrednie) bądź nie wprost (podatek VAT, akcyza, opłata paliwowa) obciąża nas rząd. Co oznacza tylko i aż tyle, że w ostatecznym rozrachunku za finansowanie wszystkich wydatków publicznych odpowiedzialni jesteśmy my, podatnicy. Nie państwo, nie budżet, nie płatnik, nie fundusz czy kasy chorych. My. Sugestie, że dzisiaj odpowiedzialność za ochronę zdrowia ponosi jakiś tam fundusz, a jutro ponosić będzie państwo, traktuję wyłącznie w kategoriach dyskusji pozamerytorycznej. W gruncie rzeczy rozmawiamy bowiem o tym, kto będzie kupował świadczenia opieki zdrowotnej, a nie o przesuwaniu odpowiedzialności z jakiegoś tam podmiotu na państwo. Oczywiście w obu sytuacjach mamy kompletnie różnie rozłożone akcenty. Jaka jest różnica między systemem składkowym funkcjonującym w Polsce od 1999 r. a systemem budżetowym? Podstawą jest zapisanie stałych źródeł dochodu płatnika publicznego (wspominane 9% wynagrodzenia brutto) i wyłączenie tych pieniędzy z budżetu państwa (czyli dokumentu, o którego zapisach co roku ministrowie toczą nieustanne boje). W przypadku finansowania budżetowego wszystko wpada do jednego wora (nie ma wyodrębnionej składki), z którego następnie każdy z ministrów chce wyciągnąć jak

118 menedżer zdrowia

”

I tak oto mamy piękny test na to, czy ochrona zdrowia jest u nas priorytetem, czy też nie.

Jako alternatywę dla finansowania zdrowia wprost z budżetu państwa minister podaje fundusz celowy – instytucję powoływaną na gruncie przepisów ustawy o finansach publicznych. Na gruncie tej ustawy fundusz celowy musi m.in.: 1) posiadać przychody pochodzące ze środków publicznych (muszą to być dochody wyodrębnione, fundusz nie może „żyć” tylko z dotacji), 2) prowadzić zbilansowaną politykę finansową (nie może wydawać więcej, niż ma), 3) finansować określone zadania państwowe, 4) nie mieć osobowości prawnej. Po analizie ustawy o finansach publicznych okazuje się, że NFZ ze wszystkich kryteriów nie spełnia jednego: posiada osobowość prawną. Jeżeli więc na tym miałaby polegać zmiana, to – zamienił stryjek siekierkę na kijek.

Dyskusja o finansowaniu ochrony zdrowia jest w Polsce potrzebna. Szczególnie potrzebna jest rozmowa o wzroście nakładów i efektywności ich wydatkowania. Nie może to jednak być rozmowa o wariantach albo-albo, bo znowu – jak niejednokrotnie wcześniej pisałem – adresujemy nie rzeczywisty problem, tylko jego emanację. n

czerwiec-lipiec 4-5/2016

CZŁONKOSTWO W KLUBIE TO NIE TYLKO PRESTIŻ

R A B AT Y N A PR ODU K T Y T ER M EDII Każdy, kto dołączy do Klubu Termedicus, nabywa prawo do specjalnych zniżek na wszystkie produkty Termedii. To oferta dostępna tylko dla członków Klubu. Pakiety Bursztynowy, Szafirowy i Diamentowy są przepustką do ekskluzywnego programu profitowego, który obowiązuje przez cały okres członkostwa w Klubie.

U DZI A Ł W KONK U R S AC H Tylko Członków Klubu zapraszamy do ekskluzywnych akcji promocyjnych, w których można wygrać atrakcyjne nagrody.

J A K PR Z Y S TĄ PIĆ D O K LU BU ?

Aby zostać członkiem Klubu, należy zarejestrować się na stronie www.termedia.pl. Tylko zarejestrowani Użytkownicy mogą przystąpić do Klubu Termedicus.

BEZ PŁ ATNE Z A PR OSZ ENI A W ramach akcji promocyjnych Członkowie Klubu mają szansę otrzymania bezpłatnych zaproszeń na wybrane konferencje Termedii.

PR Z EJR Z Y S T E Z A S A DY Klub Termedicus to pewność jasnych reguł. Członek Klubu sam decyduje o tym, z jakiego rodzaju promocji chce skorzystać.

Co ważne, nie ponosi żadnych dodatkowych opłat w związku z przystąpieniem do Klubu. To jedyny Klub, gdzie zasady są tak przejrzyste, a korzyści tak wymierne!

WWW.TER MEDIA.PL/KLUB

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Trudno w dniu powstawania tego felietonu powiedzieć (pewnie czytelnik tego tekstu już wie), jak zakończy się sprawa strajku pielęgniarek w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Już dziś wiadomo jednak, że przekroczone zostały kolejne bariery w życiu społeczno-politycznym kraju.

Na początku warto przypomnieć fakty. Jeszcze w 2014 r. zakładowa organizacja Ogólnopolskiego Związku Pielęgniarek i Położnych, domagając się podwyżek, rozpoczęła spór zbiorowy z dyrekcją CZD. Został on zawieszony i od czasu do czasu dochodziło do spotkań Związku i dyrekcji w sprawach płacowych. We wrześniu ubiegłego roku ówczesny minister zdrowia podpisał ze Związkiem ogólnopolskie porozumienie w sprawie 400-złotowego (a następnie 800-, 1200i 1600-złotowego) dodatku do wynagrodzenia mie-

”

fot. Archiwum

Centrum Zdrowia Dziecka – dramatyczna rozgrywka sażonych prawie 4000 zł miesięcznie!) zakrawa w tej sytuacji na co najmniej brak poczucia realizmu. Każdy ma jednak prawo oczekiwać lepszego wynagrodzenia.

Pisząc o wydarzeniach w Centrum, nie można nie dostrzegać ich otoczenia – mają one także inne konteksty. Dochodzi do nich w chwili, gdy mimo naprawdę dużych trudności Narodowy Fundusz Zdrowia wywiązuje się z wrześniowych zobowiązań ministra zdrowia i wypłaca co miesiąc środki na czterystuzłotowy dodatek dla pielęgniarek i położnych (w ciągu tylko bieżącego roku będzie to prawie 1,5 mld zł!). Równolegle toczą się w Ministerstwie Zdrowia prace trójstronnego zespołu branżowego – Rady Dialogu Społecznego – mające doprowadzić do generalnej regulacji wynagrodzeń wszystkich pracowników służby zdrowia. W tych okolicznościach nie sposób nie zauważyć, że strajk w Centrum

o raz pierwszy w historii polskiej służby zdrowia pracownicy P odpowiedzialni bezpośrednio za zdrowie i życie pacjentów niemal z dnia na dzień odeszli od ich łóżek

sięcznego pielęgniarek i położnych w ciągu kolejnych lat. W CZD dodatek ten, korzystnie dla pielęgniarek, został włączony do wynagrodzenia zasadniczego.

W efekcie pielęgniarki zarabiają tam średnio prawie 5000 zł miesięcznie (tylko 6% poniżej 3000 zł, najwyższe wynagrodzenia przekraczają 9000 zł). Na zajęte łóżko przypada średnio 1,79 pielęgniarki, co lokuje Centrum znacznie powyżej minimalnych standardów zatrudnienia. Trzeba powiedzieć, że dane te istotnie odbiegają od medialnego obrazu przeciążonej obowiązkami pielęgniarki otrzymującej pensję na poziomie minimalnego wynagrodzenia. W tych okolicznościach nagłe odwieszenie sporu zbiorowego musiało zaskoczyć nie tylko dyrekcję Centrum, lecz wszystkich obserwatorów. Szczególnie że sytuacja finansowa CZD (i to pomimo udzielenia przez rząd stumilionowej pożyczki w styczniu bieżącego roku) jest zła – ponad trzystumilionowy dług nie daje zbyt dużego pola manewru zarządzającym. Żądanie 35-procentowej podwyżki dla wszystkich pielęgniarek (w praktyce dla najlepiej upo-

120 menedżer zdrowia

”

nie tylko narusza ducha porozumienia wrześniowego między Związkiem i ministrem zdrowia, lecz także jest aktem braku solidarności z innymi niż pielęgniarki i położne pracownikami sektora w poszukiwaniu rozwiązań sprawiedliwych w stosunku do wszystkich.

Jest jednak jeszcze jeden aspekt strajku w Centrum.

Po raz pierwszy w historii polskiej służby zdrowia pracownicy odpowiedzialni bezpośrednio za zdrowie i życie pacjentów niemal z dnia na dzień odeszli od ich łóżek. Co gorsza, zagrali kartą najbardziej dramatyczną: wszak chodzi tu o wyjątkowych pacjentów – o najciężej chore dzieci. Coś takiego nie stało się jeszcze nigdy.

Tylko dzięki ogromnej determinacji innych pracowników Centrum oraz pozostałych dziecięcych szpitali warszawskich, a także wszystkich, od których zależy organizacja służby zdrowia na różnych poziomach, żadnemu dziecku nic się nie stało. Czy jednak spór między stronami różnych, nawet bardzo ważnych spraw w służbie zdrowia może toczyć się z użyciem takich „argumentów”? n

czerwiec-lipiec 4-5/2016