Menedżer Zdrowia 07-08/2021

Marcin Wiącek: Dozwolone jest pewne różnicowanie obywateli

nr

7-8 / 2021

wrzesień

issn 1730-2935

s. 8

www.menedzerzdrowia.pl

40 zł (w tym VAT 8%)

WROBIENI W SZPITALE WIĘK SZO ŚĆ ŚWIA DCZ EŃ SZPI TALN YCH MOŻNA REALIZOWAĆ W AOS

Za dużo leczymy w szpitalach – analiza Jarosława i Magdaleny Kozerów Agnieszka Pachciarz: Trzeba się zastanowić, które oddziały są potrzebne mieszkańcom Syzyfowe prace – subiektywna historia systemu z rozwiązaniami w tle Jarosław Kieszek: EDM to krok w stronę cyfryzacji wrzesień 7-8/2021

s. 16

s. 42

s. 48 s. 68 menedżer zdrowia 1

2019

10 stycznia 2019 r., Zamek Królewski, Warszawa

pRIORyTETy w OChRONIE ZdROwIA 2022 ZameK KróleWSKi | WarSZaWa MIEJSCE

PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

Zamek Królewski – Sala Wielka Plac Zamkowy 4 Warszawa

2019

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

PRIORYTETY 2019 W OCHRONIE ZDROWIA

WARSZAWA 10 stycznia 2019 r.

ORGANIZATORZy

Biuro organizacyjne:

2 menedżer zdrowia tel. kom.: 501 419 806 | tel. kom.: 502 107 464 | tel. kom.: 509 562 702 e-mail: km@termedia.pl

wrzesień 7-8/2021

V KONGRES

WIZJA ZDROWIA DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ

XV

FORESIGHT MEDYCZNY

HOSPITAL AND HEALTHCARE MANAGEMENT

13–14 PAŹDZIERNIKA 2021 R.

14 PAŹDZIERNIKA 2021 R.

V KONGRES WIZJA ZDROWIA DIAGNOZA I PRZySZłOść XV HOSPITAL & HEALTHCARE MANAGEMENT WARSZAWA | 13–14 października 2021 r.

MiejSce Sheraton Grand Warsaw ul. Boleslawa Prusa 2, 00-493 Warszawa ORgAniZAtOR lOgiStycZny i MeRytORycZny Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism „Menedżer Zdrowia” i „Kurier Medyczny”

Oglądaj na żywO transmisję na strOnie https://www.termedia.pl/konferencja-wizja-hospital

V KONGRES

WIZJA ZDROWIA Relacje z paneli pRzeczytasz XV DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ HOSPITAL AND HEALTHCARE w kolejnych numeRach czasopism: FORESIGHT MEDYCZNY „kuRieR medyczny” i „menedżeRMANAGEMENT zdRowia” 13–14 PAŹDZIERNIKA 2021 R.

14 PAŹDZIERNIKA 2021 R.

numer 7-8 (201-202) rok XXI

Wrobieni w szpitale Przedstawiamy dane dotyczące udziału hospitalizacji do uniknięcia w ogólnej liczbie hospitalizacji w podziale na województwa, poziomy szpitali oraz w zależności od formy własności podmiotów. Pokazujemy czas hospitalizacji do uniknięcia w sferze publicznej i prywatnej. Aż 60 proc. świadczeń udzielanych w szpitalach mogłoby być realizowanych w formie alternatywnej. Najczęściej są to wielodniowe pobyty – potwierdza to tezę, że hospitalizacja jednodniowa jest wciąż mało popularną formą opieki.

s. 15

Ustawa o jakości – tak, ale...

Długo oczekiwaną ustawę o jakości przekazano do konsultacji społecznych. Jest w niej sporo ciekawych rozwiązań, wiele kontrowersyjnych i niemało rewolucyjnych.

Pytanie – na ile rewolucja jest potrzebna, a na ile niezbędna.

s. 72

6

Top

29 Szycie systemu na miarę

Marcin Pakulski

rozmowa

30 Wbrew logice

8

Dozwolone jest pewne różnicowanie obywateli

Rozmowa z Marcinem Wiąckiem

32 Nadużywane hospitalizacje

Krystian Lurka, Agnieszka Starewicz

Piotr Warczyński Szczepan Cofta

34 Przepychanki cover

15 Wrobieni w szpitale

36 Za mała dostępność ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

Krystian Lurka

Robert Mołdach Rafał Janiszewski

16 Za dużo leczymy w szpitalach

38 Kondycja systemu ochrony zdrowia w Polsce

Jarosław Kozera, Magdalena Kozera

Grzegorz Gielerak

24 Piramidę świadczeń trzeba odwrócić

Sławomir Gadomski

zarządzanie

25 Naiwny jak jak

42 Trzeba się zastanowić, które oddziały są potrzebne mieszkańcom

Bernadeta Skóbel

Rozmowa z Agnieszką Pachciarz

26 Wymarzony system

Krystian Lurka

48 Subiektywna historia systemu z rozwiązaniami w tle

Łukasz Jankowski

27 Pożary

28 Monopolista, który nie zbankrutuje

56 Koncepcja kompleksowej naprawy polskiego systemu ochrony zdrowia

Michał Seweryn Krzysztof Bukiel

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Maciej Biardzki

dr Mieczysław Błoński Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Błędy w nowelizacji ustawy refundacyjnej Projekt nie realizuje celu refundacji, jakim jest zwiększenie dostępności leków oraz obniżenie współpłacenia pacjentów.

Zawiera błędy merytoryczne, legislacyjne, językowe i logiczne.

s. 84

Trudno uwierzyć, że jesteśmy sami we wszechświecie – Odkrycie, że nie jesteśmy sami w kosmosie, pozwoli na lepsze zrozumienie, czym jest życie, a to będzie mieć wpływ na medycynę – mówi prof. Aleksander Wolszczan, fizyk i astronom.

s. 92 58 Czy Agencja Rozwoju Szpitali pomoże?

84 Błędy w nowelizacji ustawy refundacyjnej

Katarzyna Głowala, Paweł Łęgosz

64 Centralizacja decyzji

Polityka zdrowotna Artur Fałek

Mariusz Jędrzejczak finanse

e-zdrowie

90 Oczywiste minusy, niejasne plusy

68 EDM – krok w stronę cyfryzacji

Monika Błońska, Bartosz Rodak

Rozmowa z Jarosławem Kieszkiem

Monika Stelmach

futurologia

jakość w ochronie zdrowia

92 Trudno uwierzyć, że jesteśmy sami we wszechświecie

72 Ustawa o jakości – tak, ale...

Rozmowa z Aleksandrem Wolszczanem

Jakub Kraszewski, Tomasz Stefaniak

Krystian Lurka

76 Niedosyt bezpieczeństwa

felietony

Robert Mołdach

80 Pacjent to nie klient

94 Postprawda, czyli samobójcza droga

Maria Libura

ubezpieczenia

82 INTER Partner dla Medycyny

kierownik działu dziennikarskiego Iwona Konarska redaktorzy prowadzący Aleksandra Lang Krystian Lurka

Jakub Szulc

96 Czy zdamy kolejny egzamin z odpowiedzialności?

redaktor naczelny Janusz Michalak

Krzysztof Bukiel

95 Zostaliśmy nauczeni, że tylko szpital naprawdę leczy

Konstanty Radziwiłł

dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464 dyrektor marketingu i reklamy Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

SZCZEGÓŁY ORGANIZACYJNE KM@TERMEDIA.PL TEL. +48 502 107 464 i +48 501 419 806

www.termedia.pl/mz

Nowy wiceminister zajmuje się negocjacjami

Fot. istockphoto.com

MAPA POTRZEB ZDROWOTNYCH

Fot. Ministerstwo Zdrowia

Ministerstwo Zdrowia publikuje „Mapę potrzeb zdrowotnych na okres od 1 stycznia 2022 r. do 31 grudnia 2026 r.”.

1128-stronicowy dokument określa najważniejsze zadania w zakresie polityki zdrowotnej w całym kraju i poszczególnych województwach. „Mapa potrzeb zdrowotnych” przedstawia potrzeby zdrowotne Polaków, analizując je na podstawie danych demograficznych, prognoz epidemiologicznych i czynników ryzyka. Opisuje stan polskiej ochrony zdrowia, w tym wyzwania oraz rekomendowane kierunki działań w: – podstawowej opiece zdrowotnej, – ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, – lecznictwie szpitalnym, – opiece psychiatrycznej i leczeniu uzależnień, – rehabilitacji medycznej, – opiece długoterminowej, – opiece paliatywnej i hospicyjnej, – Państwowym Ratownictwie Medycznym. „Mapa potrzeb zdrowotnych” zawiera również rozdziały dotyczące sytuacji kadrowej w ochronie zdrowia i wyposażenia placówek w sprzęt medyczny.

8605

osób obserwuje profil „Menedżera Zdrowia” na LinkedIn – jesteśmy liderem wśród portali o systemie ochrony zdrowia w tym serwisie

6 menedżer zdrowia

Jeśli chcesz ściągnąć dokument, zeskanuj kod QR:

PROFESOR KONRAD REJDAK PREZESEM PTN

Fot. Archiwum

Przedstawiono nowego wiceministra zdrowia, który zajmie się dialogiem z pracownikami ochrony zdrowia oraz rozwojem kadr. Jest nim dotychczasowy dyrektor lubuskiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia Piotr Bromber, z wykształcenia politolog.

Podczas konferencji prasowej Bromber powiedział, że ochrona zdrowia to obszar, w którym zawsze były duże emocje. – Emocjom towarzyszył brak zaufania, chcemy to zaufanie odbudować. Jesteśmy otwarci na dialog, na rozmowę z każdym. Mamy świadomość, że finanse w ochronie zdrowia są ważne, ale nie można sprowadzać tego dyskursu tylko do pieniędzy – stwierdził nowy wiceminister.

Kim jest Piotr Bromber?

Od grudnia 2015 r. pełnił obowiązki dyrektora lubuskiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, a w lipcu 2018 r. oficjalnie powołano go na to stanowisko. Przed 2015 r. był zastępcą dyrektora do spraw ekonomiczno-finansowych w tym samym oddziale i pracował w administracji rządowej w województwie. W urzędzie wojewódzkim zajmował się zamówieniami publicznymi, kontrolą i audytem wewnętrznym oraz zarządzaniem funduszami europejskimi.

Ukończył Wydział Nauk Społecznych Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Jest też absolwentem studiów doktoranckich z zakresu nauk ekonomicznych na Wydziale Zarządzania i Ekonomiki Usług Uniwersytetu Szczecińskiego. Ukończył również liczne kursy i szkolenia zawodowe z zakresu zarządzania i finansów publicznych, w szczególności kontroli i nadzoru, zamówień publicznych, ochrony zdrowia.

Profesor Konrad Rejdak rozpoczął swoją kadencję jako prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Zastąpił na tym stanowisku prof. Jarosława Sławka.

Nowy prezes jest specjalistą neurologii, kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii oraz prodziekanem Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Kadencja prof. Konrada Rejdaka jako prezesa PTN rozpoczęła się podczas XXIV Zjazdu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, który odbył się 15–18 września w Warszawie. wrzesień 7-8/2021

www.termedia.pl/mz

W pierwszym kwartale 2021 r. osoby ubezpieczone w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych 61 mln dni przebywały na zwolnieniach chorobowych.

Z jakich powodów Polacy najczęściej otrzymywali L4? Na pierwszych miejscach są ostre zakażenie górnych dróg oddechowych, ciąża i przeziębienie.

COVID-19 jest na szóstej pozycji.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych opublikował raport „Absencja chorobowa z tytułu choroby własnej osób ubezpieczonych w ZUS w pierwszym kwartale 2021 r.” – podano w nim listę chorób, z powodu których Polacy najczęściej przebywali na zwolnieniach lekarskich.

Prezentujemy zestawienie jednostek chorobowych z liczbą dni absencji oraz liczbą zaświadczeń lekarskich: – ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim lub nieokreślonym 2 595 350 – 449 738, – opieka położnicza z powodu stanów związanych głównie z ciążą 8 756 295 – 362 945, – ostre zapalenie nosa i gardła (przeziębienie) 1 602 570 – 342 250, – zaburzenia korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych 3 179 895 – 279 267, – bóle grzbietu 2 365 015 – 243 732, – COVID-19 1 582 474 – 206 695, – reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne 2 286 620 – 119 715, – ostre zapalenie zatok przynosowych 626 721 – 109 081, – ostre zapalenie gardła 484 059 – 89 523, – inne choroby krążka międzykręgowego 1 492 015 – 85 746.

PREZYDENCKA SZCZEPIONKA

Fot. Archiwum

ZMIANA WARTY W PRZYLĄDKU NADZIEI

Profesor Alicja Chybicka, która ponad 20 lat kierowała Przylądkiem Nadziei, odchodzi na emeryturę. Został już wybrany nowy szef szpitala – konkurs wygrał prof. Krzysztof Kałwak, który również od lat jest związany z kliniką.

Profesor Kałwak jest specjalistą transplantologii klinicznej, immunologii klinicznej, pediatrii, onkologii i hematologii dziecięcej, prodziekanem na Wydziale Lekarskim Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Profesor Chybicka zapowiada, że nie rozstanie się z dziećmi chorymi na raka, nadal będzie je konsultować i współpracować z Fundacją Na Ratunek Dzieciom z Chorobą Nowotworową. wrzesień 7-8/2021

Fot. Marek Borawski/KPRP

Fot. istockphoto.com

DEPRESJA – TAK ŹLE NIE BYŁO JESZCZE NIGDY

Zwiększyła się liczba dni, które Polacy spędzili na zwolnieniach lekarskich z powodu stresu lub depresji.

W pandemicznym 2020 r. pracownicy przebywali 17,6 mln dni na zwolnieniach lekarskich z powodu reakcji na ciężki stres, zaburzeń adaptacyjnych, epizodu depresyjnego i nawracających zaburzeń depresyjnych. To aż o 40 proc. więcej niż rok wcześniej. W 2019 r. takich dni było 12,6 mln – wynika z danych opublikowanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, których wybór zaprezentował portal ciekaweliczby.pl.

O tym, że 2020 r. jest rekordowy, świadczą dane z ostatnich lat. Wynika z nich, że liczba dni nieobecności w pracy z powodu depresji czy stresu wzrasta z roku na rok, ale nigdy dotąd nie odbywało się to w takim tempie. Jeszcze w 2012 r. było ich 8,2 mln, w kolejnym 9,4 mln, a w 2016 r. została przekroczona granica 11 mln. W 2020 r. ta liczba wzrosła aż o 5 mln.

Fot. istockphoto.com

Z powodu jakich chorób Polacy dostają zwolnienia lekarskie?

– Absolutnie, jestem przeciwnikiem obowiązkowego szczepienia – spowodowałoby to niepokoje społeczne.

Zaszczepienie to kwestia odpowiedzialności ludzi i każdy tę odpowiedzialność powinien ponosić sam – stwierdził prezydent Andrzej Duda, rozpoczynając posiedzenie Rady Gabinetowej dotyczące przygotowań systemu oświaty przed powrotem uczniów do szkół w nowym roku szkolnym.

– Obowiązkiem państwa jest zapewnić możliwość zaszczepienia się. Musimy więc mieć taką sytuację, że jest szczepionka dla każdego obywatela.

To jest nasz obowiązek jako władz państwowych. Nie możemy przymuszać – w sprawie szczepienia każdy powinien mieć możliwość wolnego wyboru – powiedział Andrzej Duda. – Obowiązkowe szczepienia to przekroczenie granicy, na które nie możemy sobie pozwolić – dodał.

menedżer zdrowia 7

Fot. Dawid Żuchowicz/Agencja Gazeta

rozmowa

Rozmowa z prof.

Marcinem Wiąckiem, rzecznikiem praw obywatelskich

DOZWOLONE JEST PEWNE RÓŻNICOWANIE OBY WAT ELI Jakie będą pana „okołozdrowotne” priorytety jako rzecznika praw obywatelskich?

Pandemia COVID-19 pokazała słabości ochrony zdrowia. W związku z tym przygotowujemy obszerny raport, który przedstawię odpowiednim organom władzy publicznej. Jego przedmiotem będą wszelkie problemy zgłaszane do Biura Rzecznika Praw Obywatelskich i dostrzeżone przez sam urząd – utrudnienia w dostępie do świadczeń zdrowotnych, jakie pojawiły się w czasie pandemii. Nie wiemy, kiedy pandemia się skończy, i za mój obowiązek jako rzecznika praw obywatelskich uważam wskazanie na pewne kwestie, które mogą i powinny być przedmiotem 8 menedżer zdrowia

zmian – zarówno prawnych, jak i związanych z praktyką, aby ponownie nie pojawiły się problemy, aby szybciej odeprzeć pandemię, a także łatwiej przejść przez kolejne fale.

O jakich utrudnieniach w dostępie do świadczeń zdrowotnych pan mówi?

Przede wszystkim obywatele mieli bardzo utrudniony dostęp do świadczeń pozacovidowych. W pewnym momencie – z dnia na dzień – placówki ochrony zdrowia stały się instytucjami walczącymi z pandemią. Ucierpieli na tym pacjenci niemający problemów związanych z SARS-CoV-2. Powodowało to odwoływanie wizyt wrzesień 7-8/2021

rozmowa

i zabiegów. Do Biura Rzecznika Praw Obywatelskich wpływały – i wpływają – skargi dotyczące na przykład odwoływania i przekładania zabiegów kardiochirurgicznych. Były też problemy z opieką okołoporodową, m.in. utrudniony dostęp kobiet ciężarnych do badań USG, kłopoty ze świadczeniami stomatologicznymi.

To oczywistość, że świat był zaskoczony pandemią, w tym polskie szpitale i placówki ochrony zdrowia, ale jako rzecznik mogę pewne kwestie zasygnalizować, podkreślić, aby rozpocząć dyskusję z organami władzy publicznej w celu uniknięcia takich sytuacji w przyszłości.

Jakie będą pana działania poza publikacją raportu?

Dużą wagę przywiązuję do ochrony zdrowia – i nie tylko – osób dotkniętych wykluczeniem. W naszym kraju jest wielu ludzi, którzy z jakichś powodów, niezależnych od siebie, czują się gorsi, nie mogą realizować swoich aspiracji i marzeń. Są to na przykład osoby z niepełnosprawnościami, seniorzy, osoby dotknięte kryzysem bezdomności. Ci ludzie mają również problemy z dostępem do świadczeń opieki zdrowotnej.

Poza tym obywatele piszą do mojego biura w sprawie wielotorowości orzecznictwa do celów rentowych i pozarentowych, a to także jest przecież związane ze zdrowiem. W Polsce funkcjonuje aż sześć systemów orzekania o niepełnosprawności – cztery ustalają uprawnienia do świadczeń rentowych (w ramach ZUS, KRUS, MSWiA i MON), piąty dotyczy stopnia niepełnosprawności, a szósty zakresu potrzeb kształcenia specjalnego. Osoby z niepełnosprawnościami muszą stawić się na badania przeprowadzane przez kolejne zespoły orzecznicze, które biorą pod uwagę różne aspekty stanu zdrowia. Wiąże się to z dużymi utrudnieniami dla pacjentów, zwłaszcza w okresie pandemii. Dotyczy to także pozyskiwania i kompletowania dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia. Przepisy są sprzeczne, dezorientują osoby z niepełnosprawnościami i utrudniają im korzystanie ze swoich praw.

Problem ten był wielokrotnie poruszany. Po raz pierwszy w wystąpieniu z 15 kwietnia 2008 r. do pełnomocnika rządu ds. osób niepełnosprawnych. Następne wystąpienia, z 14 grudnia 2015 r. i 1 kwietnia 2016 r., skierowano do minister rodziny, pracy i polityki społecznej oraz pełnomocnika rządu do spraw osób niepełnosprawnych w MRPiPS. Ostatnie wystąpienie w tej sprawie zostało skierowane do minister rodziny i polityki społecznej 30 sierpnia 2021 r.

Przypominam, że zarządzeniem prezesa Rady Ministrów z 2 lutego 2017 r. powołano Międzyresortowy Zespół ds. Opracowania Systemu Orzekania o Niepełnosprawności oraz Niezdolności do Pracy pod przewodnictwem Gertrudy Uścińskiej, prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Do zadań zespołu należało między innymi dokonanie analizy funkcjonowania systemu orzekania o niepełnosprawności i niezdolności do wrzesień 7-8/2021

pracy w kontekście spójności i konieczności koordynacji działań lub możliwości ich zintegrowania, opracowanie projektu założeń do ustawy o orzekaniu o niepełnosprawności i niezdolności do pracy oraz projektu ustawy po przyjęciu założeń przez zespół.

Kwestie dotyczące reformy orzecznictwa zostały zawarte w „Strategii na rzecz osób z niepełnosprawnościami 2021–2030”, którą przyjęto 16 lutego 2021 r.

Jej celem jest między innymi stworzenie kompleksowego i zintegrowanego systemu orzekania o niepełnosprawności, zgodnego z postanowieniami „Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych”. Koncepcja ta zakłada zasadniczą przebudowę systemu, również poprzez konsolidację funkcjonujących systemów orzecznictwa do celów rentowych, pozarentowych i edukacyjnych oraz wprowadzenie nowej niezależnej instytucji orzeczniczej – Krajowego Centrum Orzecznictwa.

W związku z prognozami demograficznymi dla Polski i wynikającą z nich koniecznością wprowadzenia rozwiązań systemowych w zakresie opieki długoterminowej problem ujednolicenia i uproszczenia zasad orzekania – jako istotny element tego systemu – został przedstawiony w trakcie debaty zorganizowanej 10 grudnia 2020 r. przez Instytut Pracy i Spraw Socjalnych, poświęconej opiece długoterminowej i niesamodzielności jako nowemu ryzyku socjalnemu. Podczas debaty prezes ZUS Gertruda Uścińska, przewodnicząca Międzyresortowego Zespołu ds. Opracowania Systemu Orzekania o Niepełnosprawności oraz Niezdolności do Pracy, poinformowała o zakończeniu prac zespołu i przygotowaniu projektu ustawy. Poprosiłem minister rodziny i polityki społecznej Marlenę Maląg o informacje na temat aktualnego stanu prac nad reformą systemu orzecznictwa i terminu jej zakończenia.

Czy zatem można powiedzieć, że państwo zapewnia prawo do ochrony zdrowia niezależnie od sytuacji materialnej, o którym mowa w artykule 68 Konstytucji? Czy pana zdaniem wszyscy obywatele mogą liczyć na równą pomoc?

Ten przepis jest jedną z najważniejszych regulacji konstytucyjnych – formułuje prawo do równego dostępu do świadczeń finansowanych z pieniędzy publicznych.

Oceniam, że niestety nie jest ono w pełni realizowane przez państwo. Do Biura Rzecznika Praw Obywatelskich wpływa bardzo dużo skarg na problemy z dostępem do opieki zdrowotnej, zwłaszcza do specjalistów, a także dotyczących czasu oczekiwania na konkretne świadczenia. Pojawiają się też wątpliwości dotyczące refundacji leków i zażalenia na brak dostępu do rehabilitacji. Dużym problemem, którym zajmują się od wielu lat rzecznicy praw obywatelskich, jest terapia chorób rzadkich i ultrarzadkich. Wiele wystąpień rzeczników dotyczyło tej kwestii, a wciąż nie jest ona do końca rozwiązana, mimo że przyjęto Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich. menedżer zdrowia 9

rozmowa

Fot. Dawid Żuchowicz/Agencja Gazeta

aktywność organów odpowiedzialnych za kształt polskiego prawa.

Moje zaniepokojenie wzbudziła informacja, że po pandemii kilkanaście procent lekarzy zamierza zrezygnować z pracy. Jest to bardzo niebezpieczne, ponieważ pod względem stosunku liczby lekarzy specjalistów do liczby mieszkańców Polska zajmuje jedno z najdalszych miejsc w Unii Europejskiej. Podobnie jeśli chodzi o pielęgniarki – średni wiek to 52 lata. Z danych wynika, że brakuje ok. 200 tys. pielęgniarek. To bardzo niepokojące i będę się starał podjąć dyskusję z organami władzy odpowiedzialnymi za kształt polskiego prawa, w jaki sposób tę sytuację naprawić. Niedobór personelu medycznego może spowodować utrudnienia w dostępie do leczenia.

Mam ograniczone możliwości działania – mogę pewne kwestie sygnalizować. Chcę w tym zakresie kontynuować działalność mojego poprzednika, Adama Bodnara. Zaznaczę jednak, że rozwiązanie problemów systemowych ochrony zdrowia wymaga decyzji politycznych. Nie jestem politykiem i nie ośmieliłbym się przedstawiać politycznych koncepcji dotyczących zmian w systemie opieki zdrowotnej. Moim punktem odniesienia jest artykuł 68 Konstytucji dotyczący prawa do ochrony zdrowia. Nie ma jednego, konkretnego systemu gwarantującego realizację tego prawa, więc jego wybór należy do polityków, nie do mnie. Mogę z nimi współdziałać, dzielić się wiedzą, przemyśleniami prawnymi i wątpliwościami, jednak tu jest potrzebna 10 menedżer zdrowia

Kolejna sprawa – obowiązkowość szczepień.

30 sierpnia prezydent Andrzej Duda, rozpoczynając posiedzenie Rady Gabinetowej dotyczące przygotowań systemu oświaty przed powrotem uczniów do szkół w nowym roku szkolnym, powiedział: „Absolutnie jestem przeciwnikiem obowiązkowego szczepienia – spowodowałoby to niepokoje społeczne.

Zaszczepienie to kwestia odpowiedzialności ludzi i każdy tę odpowiedzialność powinien ponosić sam”.

Jaka jest pana opinia w tej sprawie?

Uważam, że powszechny obowiązek szczepień przeciw COVID-19 byłby niezgodny z Konstytucją w sytuacji, gdy nie wprowadzono stanu nadzwyczajnego, w szczególności stanu klęski żywiołowej. Moim zdaniem powszechny obowiązek szczepień można by wprowadzić, gdyby ogłoszono stan klęski żywiołowej. Konstytucja daje za to władzy prawo różnicowania ludzi w zależności od tego, jakie stwarzają zagrożenie dla zdrowia publicznego. Nie można uprzywilejować osoby zaszczepionej, bo prawdopodobieństwo, że jest ona zdrowa, jest mniejsze niż w przypadku osoby dysponującej aktualnym negatywnym testem. Można stosować zróżnicowanie, ale tylko wówczas, gdy do jednej grupy włączamy zaszczepionych, przetestowanych i odpornych. Nie godzę się na przywileje wyłącznie dla zaszczepionych.

W obecnej sytuacji, gdy nie wprowadzono konstytucyjnego stanu nadzwyczajnego, obowiązek szczepień byłby niedopuszczalny. Dozwolone jest natomiast zastosowanie pewnych zróżnicowań obywateli w zależności od tego, jakie stwarzają zagrożenie dla zdrowia publicznego. Podkreślę – nie w zależności od tego, czy są zaszczepieni, ale od tego, jakie stwarzają zagrożenie dla zdrowia społeczeństwa.

Co ma pan na myśli?

Posłużę się przykładem. Ostatnio byłem w Austrii i we Włoszech – tam do skorzystania z usług publicznych, na przykład wejścia do restauracji, muzeum lub zameldowania się w hotelu, konieczne jest przedstawienie zaświadczenia o zaszczepieniu, byciu ozdrowieńcem albo testu wykonanego maksymalnie w czasie ostatnich 48 godzin.

Ale to też jest jakieś zróżnicowanie i na pewno wywołałoby oburzenie części Polaków.

Oczywiście, ale w świetle Konstytucji, zasady równości wobec prawa, takie zróżnicowanie jest dopuszczalne – zależne od konieczności ochrony pewnych wartości.

Taką wartością jest zdrowie publiczne, które może być przesłanką ograniczenia wolności, praw i różnicowania jednostek. Uważam, że w obecnej sytuacji zdrowie publiczne może być uznane przez władze za powód wprowadzenia tego typu różnicowania. wrzesień 7-8/2021

rozmowa

Spytam prowokacyjnie: jak przekonałby pan osobę sprzeciwiającą się jakimkolwiek ograniczeniom, nazwijmy ją wolnościowcem, aby zgodziła się na taką – jak to określa część ekspertów – segregację?

Ja nie nazywam tego segregacją, lecz zróżnicowaniem jednostek, co jest zgodne z Konstytucją – a to wiąże się z koniecznością przyjęcia tego do wiadomości. Niepotrzebne byłoby przekonywanie i pytanie o zgodę. „Wolnościowiec” to dobre określenie. Ja jestem wolnościowcem – za takiego siebie uważam.

Wolność polega na tym, że robimy to, co chcemy, o ile szanujemy wolność drugiego człowieka. Granicą każdej wolności jest wolność innej osoby. Jako wolnościowiec nie dostrzegam podstaw prawnych do wprowadzenia obowiązkowego szczepienia przeciwko COVID-19, ale twierdzę, że moja wolność jest ograniczona prawem innych ludzi do zdrowia. Moja wolność jest ograniczona w taki sposób, że jestem zobowiązany uczestniczyć jako członek społeczeństwa w działaniach mających na celu wyeliminowanie pandemii. Pandemia jest faktem. Faktem jest też to, że ludzie umierają na COVID-19, a obowiązkiem państwa – i nas wszystkich – jest współdziałanie dla dobra wspólnego, jakim jest usunięcie skutków koronawirusa.

Podkreślę jednak, że każdy ma prawo do decydowania o swoim życiu osobistym, dlatego nie nakazywałbym nikomu szczepienia. To musi być kompromis. Kompromisem jest niezmuszanie do szczepień, ale jeśli ktoś chce korzystać z pewnych usług publicznych i znajdować się w zamkniętym pomieszczeniu z wieloma ludźmi, to powinien przynajmniej zrobić test w kierunku COVID-19, aby dać sygnał społeczeństwu, że nie stanowi zagrożenia dla zdrowia publicznego. Takie rozwiązanie w dzisiejszych czasach byłoby uzasadnione – w innych krajach nie budzi kontrowersji.

Jakie jest pana stanowisko w sprawie hasła „uczelnie tylko dla zaszczepionych”?

Jestem przeciwnikiem takiego rozwiązania. W wystąpieniach podkreślałem, że niedopuszczalne jest zastrzeżenie, że w akademiku może mieszkać tylko osoba zaszczepiona, lub kierowanie studentów na praktyki pod warunkiem, że są zaszczepieni. Dopuszczam pewne zróżnicowania, ale jeszcze raz podkreślam – chodzi o informowanie o zaszczepieniu się, byciu ozdrowieńcem lub negatywny wynik testu.

Jeszcze jedno pytanie w sprawie szczepień – czy pracownicy ochrony zdrowia powinni być obowiązkowo zaszczepieni jako grupa „specjalna”?

Tego bym nie wykluczał, ale wymagałoby to rzetelnego uzasadnienia. Środowisko medyków mogłoby przekonać mnie, parlament i społeczeństwo, że jest to rozwiązanie konieczne do ochrony ludzi przed koronawirusem. wrzesień 7-8/2021

EKSPERCI TWIERDZĄ, ŻE NIEPŁODNOŚĆ JEST CHOROBĄ.

LECZENIE NIEPŁODNOŚCI JEST OBJĘTE PRAWEM DO OCHRONY ZDROWIA Z ART. 68 KONSTYTUCJI A co z obostrzeniami pandemicznymi? Niektórzy eksperci twierdzą, że powinien być wprowadzony stan wyjątkowy. Czy to byłaby dobra decyzja?

To sprawa polityczna – nie chcę się wypowiadać na ten temat.

W takim razie inaczej – czy zgadza się pan z opinią, że część podstaw prawnych dotyczących lockdownu była i jest wadliwa i ustalana za szybko?

Jestem w stanie zrozumieć, że w pierwszych dniach pandemii, gdy nikt nie wiedział, co się dzieje, należało reagować szybko, rozporządzeniami, ale gdy zaczęliśmy się przyzwyczajać do tego, że pandemia jest i przez jakiś czas pozostanie, powinna była zostać uchwalona ustawa. Wtedy nic nie stało na przeszkodzie, aby wprowadzać zmiany ustawami. Tarcze covidowe miały formę ustaw. Skoro nie było przeszkód, dlaczego lockdownu nie wprowadzono w ten sam sposób? Dostrzegam pewną niekonsekwencję.

Zgodnie z zasadami nowoczesnego konstytucjonalizmu, a także z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej wszelkie ograniczenia wolności i praw człowieka powinny powstawać w parlamencie. To oznacza, że muszą być określane w ustawach, które w Polsce są wydawane przez sejm, zatwierdzane przez senat, a następnie analizowane przez prezydenta, ewentualnie po uprzedniej kontroli Trybunału Konstytucyjnego, a zatem w skomplikowanej, demokratycznej i przejrzystej procedurze uwzględniającej konsultacje społeczne.

To jeden z fundamentów nauki o prawach człowieka i koncepcji ochrony praw człowieka w nowoczesnym państwie demokratycznym, czyli w Polsce.

Obostrzenia związane z lockdownem zostały wprowadzone w formie rozporządzeń, więc doszło do ograniczania wolności i praw człowieka nie w trakcie otwartej i demokratycznej debaty, ale w zaciszach gabinetu ministerialnego. Lockdown drastycznie ograniczył znaczną część praw i wolności – działalności gospodarczej, wolność osobistą. Chodzi między innymi o takie kwestie, jak obowiązek noszenia maseczek, ograniczenia w przemieszczaniu się, wolność zgromadzeń. Konstytucja pozwala ograniczać wolności, ale powinna to być decyzja władzy posiadającej bezpośrednią legitymację demokratyczną. Nie powinno się ograniczać wolności menedżer zdrowia 11

Fot. Dawid Żuchowicz/Agencja Gazeta

rozmowa

i praw w zaciszach gabinetów, tylko na forum parlamentu w drodze debaty. Z udziałem sejmu, senatu, prezydenta i ewentualnie Trybunału Konstytucyjnego.

Jest taka stara oświeceniowa zasada: „Nie ma przestępstwa bez ustawy”. W Polsce, gdzie ludzie byli karani za łamanie przepisów zapisanych w aktach niebędących ustawami, wydaje się, że nie została ona zastosowana.

Objął pan urząd w momencie ogromnego sporu światopoglądowego – mamy na myśli sprawę aborcji. Jakie jest pana zdanie na ten temat? Czy wyrok Trybunału Konstytucyjnego z października 2020 r. nie ogranicza praw kobiet?

Od początku, kiedy zostałem kandydatem na rzecznika praw obywatelskich, mówiłem, że niezawisłość i niezależność, która powinna być i jest zapisana w Konstytucji jako właściwość, zabrania mi ujawniania mojego światopoglądu w tego typu kwestiach – i nadal się tego trzymam. Nie mam zamiaru swojego zdania ujawnić.

Mój światopogląd nie ma znaczenia, nie będę się nim z nikim dzielił. Nie będę też podejmował żadnych działań, które mogłyby wzbudzić podejrzenie, że kieruję się własnym światopoglądem. Wiem natomiast, jaki jest stan prawny – w naszym kraju tę sprawę kształtują dwa wyroki Trybunału Konstytucyjnego: z 1997 r. i października 2020 r., i te wyroki są faktem. Doprowadziły one do tego, że kształt przesłanek aborcyjnych jest taki, a nie inny. Z wyroku Trybunału Konstytucyjnego z października 2020 r. wynika, że powinien on być wy12 menedżer zdrowia

konany i że nie zamyka sprawy. W pewnych ekstremalnych sytuacjach – mam na myśli ciąże z wadami letalnymi – istnieje potrzeba przeprowadzenia dyskusji politycznej. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego nie zamyka, ale otwiera tę dyskusję.

Czy ta ustawa nie ogranicza praw kobiet? To problem natury światopoglądowej. Organem państwa, który ma największą legitymację do rozstrzygania tego problemu i szukania kompromisu, uwzględniając aktualną wrażliwość społeczeństwa, jest parlament – to tam powinna się toczyć ta dyskusja. Jako prawnik muszę postawić kropkę.

A co z niepłodnością? Czy skoro jest ona klasyfikowana jako choroba, ustawodawca nie powinien jednoznacznie określić sposobu jej leczenia, i to zgodnie z obowiązującymi wytycznymi?

W tej sprawie nie mam wątpliwości. Eksperci w zasadzie jednomyślnie stwierdzają, że niepłodność jest chorobą. Leczenie niepłodności jest objęte prawem do ochrony zdrowia z artykułu 68 Konstytucji – i to jest założenie, które przyjmuję. Skoro niepłodność jest klasyfikowana jako choroba, to ustawodawca może określić sposób jej leczenia.

Wracając do kwestii światopoglądowych – przez całe życie naukowe i zawodowe nigdy celowo nie ujawniałem swojego światopoglądu i przekonań politycznych. Mam zamiar nadal trzymać się tej zasady właśnie po to, aby być rzecznikiem wszystkich obywateli niezależnie od ich preferencji politycznych, światopoglądowych i zdrowotnych.

Rozmawiali Krystian Lurka i Agnieszka Starewicz

wrzesień 7-8/2021

Najważniejsze fakty na temat naszych rozwiązań dotyczących COVID-19...

Wraz z naszymi partnerami naukowymi pracujemy nad szerokim portfelem potencjalnych rozwiązań dotyczących COVID-19

Nasza wiedza naukowa i technologie Wykorzystujemy naszą technologię adiuwantów w badaniach kilku szczepionek z adiuwantem przeciwko COVID-19 i współpracujemy z firmami Sanofi, Medicago z Kanady oraz SK Bioscience z Korei Południowej. Nasza współpraca z Sanofi i Medicago jest obecnie na etapie badań klinicznych późnej fazy.

Co to jest adiuwant?

Do szczepionki można dodać adiuwant w celu wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej organizmu, co oznacza, że do osiągnięcia takiego samego efektu potrzeba mniejszej ilości szczepionki.

Jest to szczególnie ważne podczas pandemii, ponieważ pozwala na wytworzenie większej ilości antygenów do ochrony ludzi na całym świecie.

Badamy również szczepionki nowej generacji przeciwko COVID-19, rozszerzając naszą współpracę z firmą CureVac z Niemiec, specjalizującą się w dziedzinie technologii mRNA, aby wspólnie opracowywać szczepionki mRNA nowej generacji przeciwko COVID-19, które pozwalałyby zapewnić ochronę przed wieloma wariantami wirusa w jednej szczepionce.

Wspieramy również wytwarzanie szczepionki pierwszej generacji Nasze istniejące produkty Zapewniamy stałe dostawy naszych leków, szczepionek i produktów ochrony zdrowia; w naszych jednostkach badawczo-rozwojowych i zakładach produkcyjnych na całym świecie pracuje 20 000 pracowników.

Przekazaliśmy w formie darowizny ponad 1,4 miliona produktów w 27 krajach.

Nasze kompetencje i jednostki eksperckie Stworzyliśmy specjalistyczne laboratorium, aby wspierać krajowe badania diagnostyczne w Wielkiej Brytanii i Belgii.

Ponadto udostępniamy w Internecie bezpłatne materiały edukacyjne STEM w Wielkiej Brytanii i w USA, aby wspierać nauczycieli i uczniów w nauce szkolnej i zdalnej.

NP-PL-NA-ADVT-210001 / 09.2021 r.

przeciwko COVID-19 firmy CureVac i zawarliśmy umowę z firmą Novavax oraz brytyjską rządową organizacją Vaccines Taskforce, aby wspierać wytworzenie nawet 60 milionów dawek potencjalnej szczepionki przeciwko COVID-19 firmy Novavax.

Oprócz szczepionek badamy też kilka potencjalnych metod leczenia dla pacjentów z COVID-19. Nasza współpraca z Vir Biotechnology obejmuje ocenę dwóch nowych przeciwciał monoklonalnych, które mogłyby być stosowane w postępowaniu terapeutycznym lub profilaktycznym w trakcie obecnej fali zakażeń i w przyszłości. Po przeprowadzeniu analizy pośredniej danych klinicznych na temat naszego głównego potencjalnego przeciwciała – badanego u pacjentów dorosłych obciążonych wysokim ryzykiem hospitalizacji – Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) przy Europejskiej Agencji Leków (EMA) wydał pozytywną opinię naukową.

Zalecenia EMA mogą być obecnie wykorzystywane przy podejmowaniu decyzji na poziomie krajowym na temat ewentualnego stosowania tego przeciwciała monoklonalnego przed wydaniem pozwolenia na dopuszczenie do obrotu.

Ponadto amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) wydała dla tego przeciwciała monoklonalnego nadzwyczajne pozwolenie na stosowanie (EUA) w leczeniu łagodnej lub umiarkowanej postaci COVID-19 u pacjentów pediatrycznych i dorosłych obarczonych wysokim ryzykiem.

Oceniane jest także drugie przeciwciało opracowywane w ramach naszej współpracy z Vir Biotechnology jako potencjalny lek dla pacjentów z COVID-19.

Prowadzimy również badanie oceniające, czy przeciwciało monoklonalne GSK będące już w fazie badań klinicznych może pomóc w leczeniu hospitalizowanych pacjentów w wieku 70 lat i starszych, u których występuje choroba płuc związana z COVID-19. Wyniki spodziewane są jeszcze w 2021 r.

W ramach wszystkich naszych rozwiązań dotyczących COVID-19 zobowiązujemy się do: współpracy w ramach partnerstwa, przyjęcia podejścia globalnego, zaangażowania na rzecz zwiększania dostępu do szczepionek oraz wspierania gotowości na wypadek przyszłych pandemii.

Wspieranie pracowników służby zdrowia pracujących bezpośrednio z zarażonymi Przekazaliśmy 10 milionów USD na rzecz funduszu COVID-19 Solidarity Response Fund założonego przez WHO i UN Foundation. Środki te pomogą zapobiegać, wykrywać i leczyć COVID-19 oraz będą wspierać pracowników służby zdrowia pracujących bezpośrednio z zarażonymi.

Przekazaliśmy sprzęt laboratoryjny, narzędzia i zestawy naukowe do prowadzenia badań diagnostycznych organizowanych przez rządy państw oraz ponad 800 000 zestawów środków ochrony indywidualnej do ochrony pracowników służby zdrowia pracujących bezpośrednio z zarażonymi w 34 krajach.

Wirus wywołujący COVID-19

VII OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA

PUŁAPKI W NEUROLOGII ONLINE

17–19 LISTOPADA 2021

KieroWniK nauKoWy prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska

VIIZespół OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA Kliniczno-Badawczy Chorób Zwyrodnieniowych CUN PartnerstWo merytoryczne i nadzór nauKoWy

PUŁAPKI W NEUROLOGII Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN

organizator merytoryczny i logistyczny

ONLINE

Wydawnictwo Termedia

17-19 LISTOPADA 2021

14 menedżer zdrowia

Biuro organizacyjne

wrzesień 7-8/2021

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl | www.termedia.pl

cover

W S Z PITALE I N E I B O WR W

lipcu 2021 r. rozpoczęliśmy dyskusję o tym, że w Polsce jest zbyt dużo hospitalizacji. – Archaiczna struktura udzielania świadczeń w szpitalach zwiększa koszty i zmniejsza dostępność leczenia. Zasoby tych podmiotów są nieadekwatne do rozwiązywanych problemów zdrowotnych – mówił wtedy właściciel firmy JS Konsulting Jarosław Kozera w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”, prezentując dane. Wyliczył, że większość usług można by realizować gdzie indziej, podkreślając, że nie dzieje się tak między innymi dlatego, że część łóżek szpitalnych to zaplecze prywatnych gabinetów lekarskich.

Nie przypuszczaliśmy, że poruszany przez nas temat stanie się przedmiotem politycznego sporu, a zdefiniowanie liczby potrzebnych szpitali doprowadzi do debaty o funkcjonowaniu polskiego modelu ochrony zdrowia.

Pod koniec sierpnia marszałek Senatu Tomasz Grodzki zaproponował, by zlikwidować część szpitali w Polsce.

Podczas Campusu Polska Przyszłości przekonywał o wyższości opieki ambulatoryjnej nad lecznictwem szpitalnym.

Jego propozycję skrytykował senator Stanisław Karczewski z Prawa i Sprawiedliwości – stwierdził, że to „dyskryminacja mieszkańców mniejszych miejscowości”. Profesor Grodzki jako przykład podał Danię, gdzie szpitali jest zaledwie kilkanaście. Przytoczył dane, według których w Danii jest 16 szpitali na 5 mln mieszkańców. – To w Polsce powinno być ok. 130 na 40 mln, a jest prawie tysiąc – mówił marszałek Senatu. Skomentował to znowu Stanisław Karczewski, który napisał na Twitterze: Marszałek Grodzki chce likwidacji ponad 800 szpitali, mówi o ich „hybrydowym” przekształcaniu. To ciągle polityka zwijania Polski, szczególnie powiatowej, i dyskryminacja mieszkańców mniejszych miejscowości.

Kontynuujemy zatem dyskusję – poprosiliśmy Jarosława Kozerę o szczegółową analizę, a dwunastu ekspertów zdrowotnych o komentarze.

Jarosław Kozera i Magdalena Kozera przedstawiają dane dotyczące udziału hospitalizacji do uniknięcia w ogólnej liczbie hospitalizacji w podziale na województwa, poziomy szpitali oraz w zależności od formy własności pod-

wrzesień 7-8/2021

miotów. Pokazują też czas hospitalizacji do uniknięcia w sferze publicznej i prywatnej. Sugerują, że 60 proc. świadczeń udzielanych w szpitalach mogłoby być realizowanych w formie alternatywnej. Najczęściej są to wielodniowe pobyty – potwierdza to tezę, że hospitalizacja jednodniowa jest wciąż mało popularną formą opieki. W sferze publicznej hospitalizacja jednodniowa praktycznie nie istnieje, a w prywatnej jest mało popularna – piszą Jarosław Kozera i Magdalena Kozera. Wyliczają, że najgorzej jest w województwach mazowieckim, śląskim i łódzkim.

Co na to eksperci? Wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski na pytanie, czy zgadza się z opinią, że 60–70 proc. świadczeń wykonywanych w szpitalach mogłoby być realizowanych gdzie indziej, odpowiada, że zgadza się częściowo. – Szacuję, że jest to 30 proc. – powiedział Gadomski, podkreślając jednoznacznie, że „piramidę świadczeń trzeba odwrócić”.

Co twierdzą inni? Prezes Okręgowej Izby Lekarskiej Łukasz Jankowski pisze, że przyjmujemy do szpitala wiele osób, które przy sprawnym systemie diagnostyki w AOS czy POZ wcale nie musiałyby tam trafiać, a przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy Krzysztof Bukiel twierdzi, że trzeba stworzyć takie warunki, aby płatnikowi zależało na jak najefektywniejszym wydawaniu pieniędzy. Publikujemy także opinie kierownik Działu Monitoringu Prawnego i Ekspertyz Związku Powiatów Polskich Bernadety Skóbel, Roberta Mołdacha z Instytutu Zdrowia i Demokracji, byłego prezesa NFZ Marcina Pakulskiego, byłego wiceministra zdrowia Piotra Warczyńskiego, przewodniczącego Unii Szpitali Klinicznych, lekarza naczelnego Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu i byłego dyrektora Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu Szczepana Cofty, specjalisty zdrowia publicznego i epidemiologii, prezesa zarządu EconMed Europe i byłego naczelnika Wydziału Gospodarki Lekami NFZ Michała Seweryna, właściciela kancelarii doradczej Rafała Janiszewskiego, dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Grzegorza Gieleraka.

Krystian Lurka

menedżer zdrowia 15

cover

Fot. istockphoto.com

ZA DUŻO LECZYMY W SZPITALACH

Przystępując do pisania artykułu, nie przypuszczaliśmy, że poruszany temat stanie się przedmiotem politycznego sporu. Zdefiniowanie liczby potrzebnych szpitali doprowadziło do dyskusji na temat funkcjonowania naszego modelu. Mamy nadzieję, że niniejszy artykuł uzupełni tę dyskusję o fakty, które dadzą inne spojrzenie na problem liczby niezbędnych szpitali.

JAROSŁAW KOZERA, MAGDALENA KOZERA

J

Jednym z istotnych etapów leczenia jest dobra diagnostyka. Dlatego niniejszy artyku ł będzie zawierać analizy danych o realizacji świadczeń z 2018 i 2019 r. Baza obejmuje ponad 20 mln opisanych epizodów (hospitalizacji), z czego na omawiany okres przypada ponad 14 mln. Do analizy użyto Pulpitu Menedżera Zdrowia – narzędzia BI, które pozwala na mapowanie procesów diagnostyczno-terapeutycznych z wykorzystaniem wspomnianych danych.

Analiza będzie wykonana w dwóch obszarach: • hospitalizacji do uniknięcia (z wykorzystaniem metodologii stworzonej przez Unię Europejską), za które uznano hospitalizacje pacjentów powyżej 15. roku życia z rozpoznaniem przewlekłej obturacyj16 menedżer zdrowia

nej choroby płuc, zastoinowej niewydolności serca i cukrzycy; • hospitalizacji z podziałem według kryterium kompleksowości, czyli stopnia skomplikowania opisanego procesu.

Analiza hospitalizacji do uniknięcia W krajach Unii Europejskiej monitorowany jest wskaźnik hospitalizacji osób w wieku powyżej 15 lat z rozpoznaniami: przewlekła obturacyjna choroba płuc, zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca. Uznano, że ci pacjenci powinni być prowadzeni głównie w formach alternatywnych do szpitali, a jeśli już dochodzi do hospitalizacji, to im mniejszy jest ten wskaźnik, tym lepiej świadczy to o sprawności modeli opieki zdrowotnej. wrzesień 7-8/2021

cover

R

ok 2020 zweryfikował wiele tez dotyczących sektora ochrony zdrowia, obnażył jego złe funkcjonowanie i tylko dzięki ciężkiej pracy i zdolności do improwizacji personelu – w tym miejscu wielki szacunek dla nich – nie doszło do większej tragedii.

Do tej pory, co również uwidocznił spór na temat liczby szpitali, skupialiśmy się na aspekcie ilościowym modelu, tj. liczbach: szpitali, łóżek, lekarzy itp., oraz na poziomie finansowania opieki, upatrując tam źródła zakłóceń i złego funkcjonowania systemu.

Mówi się, że mamy za mało personelu medycznego, ale nadal nowe inwestycje to szpitale o zabudowie pawilonowej, wypracowanej przez lekarzy i architektów w XIX w. według koncepcji, w której statystycznie 20 proc. personelu medycznego tylko się przemieszcza i nie realizuje swoich podstawowych funkcji. Podkreśla się także, że są problemy z dostępnością świadczeń zdrowotnych, ale nadal inwestujemy w utrwalanie całodobowej formy opieki szpitalnej, a placówki są oddalone od siebie tak jak w XIX w., aby furmanką w ciągu dnia można było odwieźć pacjenta i wrócić do domu. Słychać również głosy, że wszystkiemu winne jest niewystarczające finansowanie i gdyby tylko NFZ płacił lepiej, wszystkie problemy polskiej ochrony zdrowia zostałyby rozwiązane.

Rok covidowy, w którym znalazły się jednak pieniądze, pokazał, że kryzys jest większy, niż mogliśmy przypuszczać.

To nie brak funduszy spowodował, że lekarz POZ zamknął się przed pacjentem i mimo zaszczepienia personelu wskaźnik teleporad jest na poziomie ok. 50–60 proc. To nie brak pieniędzy doprowadził do tego, że personel medyczny w szpitalach jest przemęczony i przestaje akceptować wcześniejszy styl pracy – w szpitalach, które dysponują ok. 170 tys. łóżek w ok. 10 tys. komórkach organizacyjnych. To nie brak pieniędzy spowodował nadumieralność Polaków w 2020 r.

Nie ma jednej i jednoznacznej odpowiedzi, jak poradzić sobie z tym kryzysem. Warto się jednak zastanowić, czy powrócimy do stanu sprzed 2020 r., czy wykorzystamy kryzys do stworzenia nowego modelu opieki. W naszej ocenie nie uda nam się powrócić do stanu sprzed pandemii.

Zwiększający się dług zdrowotny i bieżące potrzeby, niekiedy inne, bo będące skutkiem pandemii, doprowadzą do ograniczenia dostępności świadczeń, i to nie z braku łóżek, lecz przede wszystkim z braku motywacji i długotrwałego zmęczenia personelu. W krótkim okresie, wpływając na sposób finansowania, prawdopodobnie będzie jeszcze można utrzymać dostęp do świadczeń, lecz w dłuższym czasie i przy nieprzewidzianych zakłóceniach (typu kolejna pandemia) dojdzie do podobnych kryzysów z podobnymi tragicznymi skutkami.

Uważamy, że wzorem pragmatycznych Anglosasów powinniśmy przeanalizować porażki minionego okresu i spróbować zdefiniować nowy model opieki. Oczywiście nie jesteśmy w stanie poruszyć wszystkich wątków, ale spróbujemy skupić się na jednym – naszym zdaniem ponieśliśmy porażkę w walce z pandemią, pozostawiając bez opieki pacjentów niecovidowych. Problem ten rozwiązywany był tylko jednowymiarowo. Rutynowo uznano go za kryzys medyczny i skupiono się na tym wymiarze, wykorzystując istniejące zasoby, skupione głównie w szpitalach.

Czy można było zachować się inaczej? Pewnie nie, ale musimy zadać sobie pytanie, co należy zrobić, aby w przyszłości uniknąć podobnej porażki, i zastanowić się, czy nie nadszedł czas, by rozpocząć szeroką debatę na temat przedefiniowania modelu ochrony zdrowia.

Tryb przyjęcia

Rozpoznanie, procedury, leki, lekarz prowadzący, pochodzenie, produkt JGP, miejsce

Tryb wypisu

czas pobytu

Rycina 1. Proces diagnostyczno-terapeutyczny opisany danymi gromadzonymi w celu rozliczeń świadczeniodawcy z NFZ Źródło: Opracowanie własne.

wrzesień 7-8/2021

menedżer zdrowia 17

cover

1000 800 600 400 200

UE

21

0

Rycina 2. Standaryzowany wiekiem współczynnik możliwych do uniknięcia przyjęć do szpitala na 100 000 osób w wieku powyżej 15 lat w krajach Unii Europejskiej Źródło: Statystyki OECD z 2019 r. dotyczące zdrowia (dane z 2017 r. lub najbliższy rok).

W Unii Europejskiej jesteśmy pod tym względem trzecim najgorszym krajem, w którym ok. 1000 hospitalizacji na 100 000 mieszkańców można było uniknąć (ryc. 2). To dwa razy więcej od średniej. Wyprzedzają nas pod tym względem jedynie Litwa i Węgry (szczegółowa analiza w artykule „Co z polskim szpitalnic-

twem?” – „Menedżer Zdrowia” 1-2/2020). Wysoki wskaźnik hospitalizacji świadczy o nieefektywnej opiece przedszpitalnej.

Z analizy cytowanych danych wynika, że największy udział tego rodzaju hospitalizacji występuje w województwach mazowieckim, śląskim i łódzkim (ryc. 3).

Udział hospitalizacji ogółem

Udział hospitalizacji do uniknięcia kujawsko-pomorskie

6,4 proc. dolnośląskie

7,8 proc.

świętokrzyskie

5,8 proc.

kujawsko-pomorskie

pomorskie

6,7 proc.

6,3 proc.

podkarpackie mazowieckie

17,3 proc.

podkarpackie

8 proc.

7,6 proc.

mazowieckie

lubelskie

18,7 proc.

7,6 proc.

dolnośląskie

lubelskie

8,8 proc.

9 proc. śląskie

śląskie

13,7 proc.

łódzkie

wielkopolskie

9,5 proc.

małopolskie

11,6 proc.

15 proc. małopolskie

9,2 proc.

10,9 proc.

wielkopolskie łódzkie

10,4 proc.

9,5 proc.

Rycina 3. Udział hospitalizacji do uniknięcia w podziale na województwa Źródło: JSKonsulting, z wykorzystaniem PMZ – Konsultant – IT, na bazie danych NFZ.

18 menedżer zdrowia

wrzesień 7-8/2021

cover

Udział hospitalizacji ogółem

Udział hospitalizacji do uniknięcia szpital onkologiczny

szpital onkologiczny

0,6 proc.

2,3 proc.

szpital pulmonologiczny

2,7 proc. szpital ogólnopolski

szpital I stopnia

40,1 proc.

13,4 proc.

szpital pulmonologiczny

szpital pediatryczny

2,1 proc.

0,4 proc.

szpital ogólnopolski

szpital I stopnia

20,9 proc.

27,3 proc.

szpital III stopnia

20,6 proc.

szpital II stopnia 22,9 proc.

szpital II stopnia

szpital III stopnia 24,5 proc.

22,6 proc.

Rycina 4. Udział hospitalizacji do uniknięcia w podziale na poziomy PSZ Źródło: JSKonsulting, z wykorzystaniem PMZ– Konsultant – IT, na bazie danych NFZ.

Porównując z udziałem hospitalizacji ogółem, możemy zaobserwować, że w województwach łódzkim, lubelskim i podkarpackim częściej hospitalizuje się pacjentów z analizowanymi rozpoznaniami.

Analiza z perspektywy poziomów szpitali w sieci PSZ pokazuje, że najczęściej do tego typu hospitalizacji dochodzi w szpitalach I i II stopnia – i występuje dysproporcja w stosunku do hospitalizacji ogółem (ryc. 4).

Udział hospitalizacji ogółem

Udział hospitalizacji do uniknięcia prywatna

prywatna

7,7 proc.

8,7 proc.

publiczna

publiczna

92,3 proc.

91,7 proc.

Rycina 5. Udział hospitalizacji do uniknięcia w podziale na formy własności podmiotów Źródło: JSKonsulting, z wykorzystaniem PMZ– Konsultant – IT, na bazie danych NFZ.

wrzesień 7-8/2021

menedżer zdrowia 19

cover

Czas pobytu efektywny

nieefektywny

Liczba hospitalizacji (tys.)

280

140

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Rycina 6. Czas hospitalizacji do uniknięcia w sferze prywatnej Źródło: JSKonsulting, z wykorzystaniem PMZ– Konsultant – IT, na bazie danych NFZ.

Czas pobytu efektywny

nieefektywny

Liczba hospitalizacji (tys.)

1100

550

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Rycina 7. Czas hospitalizacji do uniknięcia w sferze publicznej Źródło: JSKonsulting, z wykorzystaniem PMZ – Konsultant – IT, na bazie danych NFZ.

Z perspektywy formy własności hospitalizacje możliwe do uniknięcia dominują w sferze publicznej (ryc. 5). Z uwagi na fakt, że liczba hospitalizacji do uniknięcia jest proporcjonalna do liczby hospitalizacji ogółem, nie można określić wpływu formy własności na rodzaj świadczeń, jednak ciekawym zesta-

20 menedżer zdrowia

W SFERZE PUBLICZNEJ FORMA JEDNODNIOWA PRAKTYCZNIE NIE ISTNIEJE, W SFERZE PRYWATNEJ JEST MAŁO POPULARNA

wieniem jest czas hospitalizacji do uniknięcia (ryc. 6 i 7).

Podsumowując – analiza hospitalizacji do uniknięcia zwraca uwagę, że można inaczej opiekować się chorymi z wyżej wymienionymi rozpoznaniami oraz że rozwój technologii i farmakoterapii powinien przenieść ciężar leczenia z form stacjonarnych do form alternatywnych. Lepsze wrzesień 7-8/2021

cover

wskaźniki innych krajów świadczą o tym, że można, a nawet trzeba wdrożyć inny model opieki nad pacjentami.

Jaka jest więc przyczyna dominacji w omawianych przykładach formy szpitalnej? Powodów może być wiele i warto je szczegółowo przebadać. Naszym zdaniem jest to wypadkowa następujących czynników: • źle funkcjonującej opieki ambulatoryjnej, • powiązania gabinetu prywatnego z publicznym łóżkiem szpitalnym, • konieczności „wyrobienia” kontraktu z NFZ poprzez nadmierne hospitalizacje – to jednak kolejny obszerny wątek i przestrzeń na kolejne analizy co do słuszności postawionej tezy.

Wróćmy do naszej aktualnej analizy. Wiemy już z pewnością, że polski model ochrony zdrowia znacznie odbiega od standardu krajów Unii Europejskiej w przypadku leczenia pacjentów z trzema rozpoznaniami wskazanymi powyżej. Jak to wygląda w stosunku do pozostałych hospitalizacji?

Kolejna analiza zobrazuje potencjał możliwości realizacji świadczeń w formach alternatywnych dla szpitala, zgodnie z klasyfikacją opisaną poniżej.

Przypadki hospitalizacji podzielono na te, w których: – pomoc mogła być udzielona w formie alternatywnej do całodobowej stacjonarnej opieki medycznej, bez wielospecjalistycznego zaplecza całodobowych zamkniętych ostrych oddziałów szpitalnych: • podstawowe – świadczenia o charakterze zachowawczym, głównie obserwacyjno-diagnostyczne,

duże

11,2 proc.

małe

5,9 proc. podstawowe

kompleksowe

29 proc.

12,9 proc.

specjalistyczne średnie

20,6 proc.

19,3 proc.

Rycina 8. Udział hospitalizacji według kompleksowości Źródło: JSKonsulting, z wykorzystaniem PMZ – Konsultant – IT, na bazie danych NFZ.

wrzesień 7-8/2021

NADAL INWESTUJEMY W UTRWAL ANIE CAŁODOBOWEJ FORMY OPIEKI SZPITALNEJ, A PLACÓWKI SĄ ODDALONE OD SIEBIE

TAK JAK W XIX W., ABY FURMANKĄ W CIĄGU DNIA MOŻNA BYŁO ODWIEŹĆ PACJENTA I WRÓCIĆ DO DOMU • średnie – świadczenia o charakterze zabiegowym o średnim poziomie złożoności, • małe – świadczenia o charakterze zabiegowym o najniższym poziomie złożoności, • diagnostyczne – świadczenia o charakterze zabiegowym diagnostycznym; – bezwzględnie konieczna jest opieka szpitalna z zapleczem całodobowych zamkniętych ostrych oddziałów: • specjalistyczne – świadczenia o charakterze zachowawczym, w których realizowany jest proces diagnostyczno-terapeutyczny, • kompleksowe – świadczenia o charakterze zabiegowym o najwyższym poziomie złożoności, • duże – świadczenia o charakterze zabiegowym o dużym poziomie złożoności.

Należy zaznaczyć, że powyższe kryteria są dynamiczne, ponieważ część świadczeń z grupy szpitalnej z uwagi na wdrażane nowe technologie może się przesuwać do form alternatywnych.

Na rycinie 8 przedstawiono rozkład rodzaju hospitalizacji w zależności od stopnia kompleksowości. Widzimy, że spośród 14 mln analizowanych epizodów w latach 2018–2019 29 proc. stanowiły hospitalizacje podstawowe, a ok. 13 proc. hospitalizacje kompleksowe.

Na podstawie podziału hospitalizacji według kryterium opisanego powyżej można zaobserwować, że ok.

60 proc. świadczeń aktualnie realizowanych w formie szpitalnej mogłoby być realizowanych w formie alternatywnej. Wyraźnie widać to również w czasach hospitalizacji (ryc. 10 – hospitalizacje 0 i 1).

Obserwacja, że ok. 60 proc. świadczeń udzielanych w szpitalach zgodnie z kryteriami podziału przedstawionymi powyżej mogłoby być realizowanych w formie alternatywnej oraz że najczęściej są to wielodniowe pobyty, potwierdza tezę, że hospitalizacja jednodniowa jest wciąż mało popularną formą opieki.

Przeanalizujmy formę własności – czy rodzaj właściciela wpływa na wybór modelu opieki nad pacjentem w przypadku hospitalizacji, które mogłyby być zastąpione formą alternatywną?

menedżer zdrowia 21

cover

Czas pobytu Forma alternatywna

efektywny

59,5 proc.

Liczba hospitalizacji (tys.)

40,5 proc.

nieefektywny

1300

Forma szpitalna

650

0 0

1 2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Rycina 9. Udział hospitalizacji, które mogłyby być zastąpione formami alternatywnymi, oraz czas hospitalizacji z analizą jego efektywności Źródło: JSKonsulting, z wykorzystaniem PMZ – Konsultant – IT, na bazie danych NFZ.

Czas pobytu efektywny

Pozostała

nieefektywny

1200

1,2 proc.

98,8 proc.

Liczba hospitalizacji (tys.)

Jednodniowa

600

0 0

1 2 3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Rycina 10. Udział hospitalizacji jednodniowych, które mogłyby być zastąpione formami alternatywnymi, oraz czas hospitalizacji z analizą jego efektywności Źródło: JSKonsulting, z wykorzystaniem PMZ – Konsultant – IT, na bazie danych NFZ.

Hospitalizacje, które mogłyby być zastąpione formą alternatywną, w sferze prywatnej

Hospitalizacje, które mogłyby być zastąpione formą alternatywną, w sferze publicznej 0,2 proc.

11 proc.

Pozostała

89 proc.

Jednodniowa

Pozostała

99,8 proc.

Jednodniowa

Rycina 11. Udział hospitalizacji jednodniowych w hospitalizacjach, które mogłyby być zastąpione formą alternatywną w sferze prywatnej i publicznej Źródło: JSKonsulting, z wykorzystaniem PMZ – Konsultant – IT, na bazie danych NFZ.

22 menedżer zdrowia

wrzesień 7-8/2021

cover

CZY GALERIA ZDROWIA TO DOBRY POMYSŁ?

MOŻE TAK, MOŻE NIE, JEDNAK NA PEWNO WYCHODZĄCY NAPRZECIW WYZWANIOM, JAKIE STAWIA PRZED NAMI NIEUCHRONNA

Fot. istockphoto.com

KONIECZNOŚĆ REDEFINICJI MODELU OCHRONY ZDROWIA W POLSCE

Jak wynika z ryciny 11, w sferze publicznej hospitalizacja jednodniowa praktycznie nie istnieje, a w prywatnej jest mało popularna.

Formy alternatywne Żyjemy w erze informacji – ta krótka analiza z wykorzystaniem narzędzi BI wykazała, że możemy korzystać z form alternatywnych, bo dziś możemy leczyć pacjentów krótko (oczywiście nie zawsze tak robimy), lecz prawie zawsze zamykamy ich w szpitalach.

Efektywne działanie w ochronie zdrowia to przede wszystkim zapobieganie kryzysom i unikanie hospitalizacji, a jeśli jest taka konieczność, to maksymalne wykorzystywanie form jednodniowych i ambulatoryjnych.

W celu stworzenia modeli efektywnej opieki już nie wystarczy wiedza medyczna diagnozująca przyczynę i poszukująca antidotum. Konieczna jest współpraca medyków, specjalistów zdrowia publicznego, statystyków, logistyków, deweloperów, analityków biznesowych, ekonomistów, badaczy danych i informatyków.

Tylko taka kompleksowa praca pozwoli na skonsumowanie osiągnięć rozwoju technologii i farmakoterapii.

Czy broniąc szpitali jak dostępu do wody, postępujemy słusznie? W latach 70. i 80. ubiegłego wieku nie mogliśmy siebie wyobrazić, że zlikwidują nam ulubione sklepy spożywcze, obuwnicze, księgarnie, kina itp., które były blisko naszego domu. Czy mogliśmy przypuszczać, że w ich miejsce powstaną galerie handlowe, które nie są tuż za rogiem, ale oferują wszystko pod jednym dachem? Może tak samo nie możemy sobie dziś wyobrazić, że mogłoby nie być naszego szpitala lub poradni. A gdyby w ich miejsce powstały galerie zdrowia, w których byłyby sklepy ze zdrową żywnością, usługi dietetyków, terapeutów, rehabilitantów, psychologów, dostęp do tak potrzebnej nam wrzesień 7-8/2021

diagnostyki, gdzie byłyby lokalne SOR-y i lądowiska, gdzie w nagłych przypadkach pacjenci mogliby być zaopatrzeni i przewiezieni do szpitali regionalnych?

Gdyby były tam świadczone kompleksowo wszystkie usługi zdrowotne, które nie wymagają pobytu w szpitalu i mogą, a wręcz powinny być udzielane w formie alternatywnej?

Musimy zdawać sobie sprawę, że nieuchronnie czeka nas zmiana sposobu myślenia o szpitalu i przewartościowanie jego funkcji. Starzejące się społeczeństwo, ciągle wzrastające koszty technologii medycznych, kryzysy, które już od wielu lat dotykają ochronę zdrowia, powodują, że nie można odwrócić się od problemu i ciągle powtarzać slogany o brakach w liczbie łóżek, ludziach i złym finansowaniu przez NFZ. Jak już wspominaliśmy, zwiększenie finansowania nie rozwiąże problemu, podobnie jak nowe łóżka w nowych szpitalach. To asymetria pomiędzy charakterem świadczeń a formą ich udzielania doprowadza do zmniejszenia dostępności mimo wzrostu finansowania. To również najlepszy przykład marnowania kapitału ludzkiego w ochronie zdrowia. Są to narastające nierozwiązane problemy, z którymi decydenci nie chcą się zmierzyć, bo nie sądzę, że o nich nie wiedzą. Wiedzą, bo jak wspominaliśmy, żyjemy w erze informacji i dysponujemy coraz lepszymi narzędziami analitycznymi, również BI czy AI. Mamy wiedzę z innych krajów, które są o krok, a może nawet dwa przed nami. Czy galeria zdrowia to dobry pomysł? Może tak, może nie, jednak na pewno wychodzący naprzeciw wyzwaniom, jakie stawia przed nami nieuchronna konieczność redefinicji modelu ochrony zdrowia w Polsce.

Jarosław Kozera, właściciel firmy JS Konsulting Jarosław Kozera, były prezes Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ. Magdalena Kozera, analityk biznesowy z JS Konsulting

menedżer zdrowia 23

cover

PIRAMIDĘ ŚWIADCZEŃ TRZEBA ODWRÓCIĆ

Fot. istockphoto.com

Czy 60–70 proc. świadczeń wykonywanych w szpitalach mogłoby być realizowanych gdzie indziej?

Częściowo zgadzam się z tą opinią.

Szacuję jednak, że jest to 30 proc.

SŁAWOMIR GADOMSKI

C

Częściowo zgadzam się z opinią byłego dyrektora Szpi- nie szpitali i oddziałów szpitalnych? Zdecydowanie tala Uniwersyteckiego im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy profilowanie. Niektóre szpitale powiatowe powinny i właściciela firmy doradczej Jarosława Kozery, który pełnić funkcję centrów zdrowia – specjalistycznych, w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” stwierdził, że zapewniających chirurgię jednego dnia, niekoniecznie „archaiczna struktura udzielania świadczeń w szpitalach dyżurując „na ostro” i niekoniecznie w trybie 24-gozwiększa koszty i zmniejsza dostęp do leczenia, a zaso- dzinnym. by tych podmiotów są nieadekwatCzy powinniśmy likwidować szpitale, ne do rozwiązywanych problemów czy powinno ich być 100, 200, 300 czy zdrowotnych”. Piramidę świadczeń 500? Mapę podmiotów mamy dobrą, JAKA POWINNA BYĆ ale nie funkcje placówek. Ważną rolą trzeba odwrócić.

PRZYSZŁOŚĆ POLSKIEGO szpitali, do której będziemy namawiać, Czy mówimy o 60–70 proc.? Szapowinno być pełnienie funkcji zakłacuję, że o 30 proc. Rozwój chirurSZPITALNICTWA dów opiekuńczo-leczniczych. gii jednego dnia i przenoszenie Konsolidowanie? W wielu przypewnych świadczeń do ambulato- – KONSOLIDACJA SZP ITALI, padkach możemy mówić o zdrowej riów to działania, które powinny konsolidacji, o pewnej wymianie zabyć realizowane. Chcemy w noPROFILOWANIE kresów. Chcemy do tego zachęcać – wej ustawie dotyczącej restrukCZY LIKWIDOWANIE SZPITALI również zapisami w ustawie restrukturyzacji szpitali określić kryteria turyzacyjnej. Dwa szpitale sąsiadujące kwalifikacji do sieci. Znalazłaby się wśród nich również realizaI ODDZIAŁÓW SZPITALNYCH? ze sobą nie muszą realizować takich samych zakresów świadczeń. Myślę, cja pewnego poziomu świadczeń ambulatoryjnych i usług chirurże dla obu podmiotów byłoby lepiej, gii jednego dnia. Być może część ZDECYDOWANIE PROFILOWANIE gdyby wyspecjalizowały się w czymś innym. To jest świat, w którym już oddziałów chirurgii, które wcale niedługo będziemy funkcjonować. nie muszą dziś działać „na ostro”, powinna się przekwalifikować.

Jaka powinna być przyszłość polskiego szpitalnictwa Wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski rozmawiał z „Menedżerem Zdrowia” – konsolidacja szpitali, profilowanie czy likwidowapodczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu 24 menedżer zdrowia

wrzesień 7-8/2021

cover

Fot. istockphoto.com

NAIWNY JAK DZIECKO BERNADETA SKÓBEL

S

System lecznictwa szpitalnego w Polsce na pewno wymaga reorganizacji.

Jeżeli postęp w medycynie pozwala na to, żeby pewne procedury realizować w trybie ambulatoryjnym, to nie ma racjonalnych podstaw, aby wbrew logice i rachunkowi ekonomicznemu hospitalizować pacjentów. Problemem jest to, że tego rodzaju zmian nie można dokonywać, najpierw robiąc rewolucję tylko w szpitalnictwie.

Pacjentowi wcześniej trzeba stworzyć alternatywę w postaci dostępnej, skutecznej, profesjonalnej i – co najważniejsze – finansowanej ze środków publicznych ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

Należy ułatwić mu poruszanie się po systemie ochrony zdrowia. Nie może być tak, że pacjent np. tylko w celu zdiagnozowania będzie przez wiele miesięcy krążył pomiędzy specjalistami, oczekując na kolejne wizyty, a w tym czasie stan jego zdrowia pogorszy się na tyle, że i tak nie uniknie hospitalizacji. To, że dzisiaj wielu pacjentów, którzy mogliby być zdiagnozowani i leczeni w AOS, trafia do szpitala, nie jest przecież winą szpitali.

Pamiętajmy, ile wydaje się w Polsce na lecznictwo szpitalne. Dla przykładu – zgodnie z danymi OECD w 2019 r. w naszym kraju na lecznictwo szpitalne wydano 2,7 proc.

PKB. We Francji, która jest stawiana przez Ministerstwo Zdrowia jako wrzesień 7-8/2021

wzór wdrożenia systemu kształcenia kadry zarządzającej w szpitalach, było to 4,2 proc. PKB. W głośnej w ostatnich dniach Danii, pokazywanej przez niektórych polityków jako przykład skutecznej reformy szpitalnictwa – 4,3 proc. PKB. Przy czym w obu wymienionych krajach PKB jest dużo wyższe niż w Polsce. Podobne wartości możemy obserwować w innych rozwiniętych krajach. Tymczasem w Polsce dyskusja dotycząca zmniejszania liczby łóżek szpitalnych czy przekierowywania pacjentów do opieki ambulatoryjnej, odwołująca się do doświadczeń innych krajów, odbywa się w oderwaniu od warunków finansowych, w jakich taka reforma miałaby być przeprowadzana.

W publicznej dyskusji na ten temat – mam tu na myśli również wypowiedzi kierownictwa resortu zdrowia czy zapisy dokumentów strategicznych dotyczących systemu ochrony zdrowia – podaje się wiele przykładów krajów europejskich, gdzie liczba łóżek szpitalnych na 100 tys. mieszkańców jest dużo mniejsza niż w Polsce. Rzadko jednak zestawia się te liczby z kosztami utrzymania jednego łóżka lub kosztami opieki szpitalnej per capita. Jeżeli ktoś uważa, że kwoty, które dzisiaj są przeznaczane na lecznictwo szpitalne w Polsce, uda się nominalnie zmniejszyć i przekazać ten strumień w inne miejsce, jest naiwny jak dziecko. Pro-

cedury wykonywane w warunkach szpitalnych są i będą coraz droższe, co jest skutkiem ciągłego postępu w medycynie. Granica tego, co można wyleczyć, cały czas się przesuwa.

Związek Powiatów Polskich przedstawił ministrowi zdrowia koncepcję zmian reorganizacyjnych w ochronie zdrowia w kierunku zmiany roli szpitali powiatowych, które dzisiaj pełnią funkcję łaty na dziurawy system opieki zdrowotnej z POZ i AOS. Miałaby to być rola lokalnych centrów zdrowia. Takie centrum powinno koordynować realizację zadań z obszaru promocji i profilaktyki zdrowia, zapewniać samodzielnie lub w kooperacji z innymi szpitalami realizację zadań z zakresu opieki szpitalnej oraz powiązanych z nią usług AOS, ale też mieć realny wpływ na funkcjonowanie POZ. Bez koordynacji organizacji ochrony zdrowia na poziomie lokalnym pacjent odruchowo będzie przerzucany pomiędzy uczestników systemu i ostatecznie trafi do leczenia szpitalnego. Centrum powinno również realizować inne zadania na rzecz lokalnej społeczności. W tym zakresie chociażby koncepcję zamiany części łóżek szpitalnych na łóżka opieki długoterminowej odbieramy pozytywnie. W najbliższym czasie te potrzeby będą się zwiększały, a nie malały.

Bernadeta Skóbel, kierownik Działu Monitoringu Prawnego i Ekspertyz Związku Powiatów Polskich

menedżer zdrowia 25

cover

Fot. istockphoto.com

W YMARZONY SYSTEM ŁUKASZ JANKOWSKI

N

Na naszych oczach zmieniają się potrzeby zdrowotne obywateli. Nie tylko żyjemy dłużej i korzystamy z kosztownych technologii medycznych, lecz także kładziemy coraz większy nacisk na profilaktykę, indywidualizację opieki, natychmiastowy przepływ informacji. Przestaje się mówić o historii choroby, a zaczyna się podchodzić do pacjenta, myśląc o historii jego zdrowia – a może po pierwsze zdrowia, a po drugie choroby. W mojej ocenie tradycyjna koncepcja szpitali, jaką

PRZYJMUJEMY DO SZPITAL A WIELE OSÓB, KTÓRE PRZY SPRAWNYM SYSTEMIE DIAGNOSTYKI W AOS CZY POZ WCALE NIE MUSIAŁYBY TAM TRAFIAĆ 26 menedżer zdrowia

znamy, dziś już się nie sprawdza, bo przebywanie w szpitalu oznacza nie tylko brak komfortu zdrowienia, lecz także ryzyko zakażenia wewnątrzszpitalnego. Podzielam opinię, że przyjmujemy do szpitali wiele osób, które przy sprawnym systemie diagnostyki w AOS czy POZ wcale nie musiałyby tam trafiać.

Kiedyś w trakcie przyjęcia pacjenta „na diagnostykę” jeden z kolegów lekarzy zapytał mnie, czy potrafię wskazać chorobę, której diagnostyka u stabilnego pacjenta musiałaby być przeprowadzana koniecznie w szpitalu. Przyznaję, że miałem problem z odpowiedzią. Po prostu stabilny pacjent, niewymagający leczenia, zwykle może być diagnozowany ambulatoryjnie. A przyjmowany jest do szpitala, bo w naszym systemie tylko w szpitalu szybko zrobi pełną diagnostykę.

Oczywiście oczyma wyobraźni widzę lekarza POZ wyposażonego w narzędzia niezbędne do pełnej diagnostyki, wyobrażam sobie grono specjalistów pracujących na innym piętrze tej samej przychodni, którzy są gotowi skonsul-

tować pacjenta w ciągu jednego dnia.

Taki system pozwoliłby na odciążenie szpitali i zarezerwowanie ich tylko do leczenia chorób. W niektórych przypadkach hospitalizacja byłaby niezbędna, ale szpitale mogłyby funkcjonować też jako centra kompetencji poświęcone tylko leczeniu (np. centrum chirurgii z rozbudowanym pionem lecznictwa jednodniowego i dostępnymi konsultantami z innych dziedzin). Uważam jednak, że i taki system, z pozoru wymarzony, w ciągu kilkunastu lat musiałby zostać zastąpiony systemem „szpital w domu chorego” – z koordynatorem pielęgnacji i telemedycznym dostępem do specjalistów. A być może z udziałem algorytmów AI. To oczywiście przyszłość, teraz natomiast powinno moim zdaniem obowiązywać podejście: diagnostyka w ambulatorium, leczenie w szpitalu. Ciekawe tylko, kiedy – biorąc pod uwagę obecne kolejki do specjalistów – udałoby się stworzyć w Polsce taki system. Łukasz Jankowski, prezes Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie

wrzesień 7-8/2021

cover

Fot. istockphoto.com

POŻARY

MICHAŁ SEWERYN

P

Prawie 54 proc. kosztów świadczeń zdrowotnych, jakie ponosi polski płatnik, to finansowanie lecznictwa szpitalnego (dane z planu finansowego NFZ na 2021 r.). Około 950 szpitali w Polsce nie tworzy jednolitej ani specjalnie uporządkowanej struktury. Większość publicznych placówek powstała w czasach PRL, kiedy motywacja do ich tworzenia w wielu przypadkach była zgoła inna niż dzisiejsze cele, np. zabezpieczenie na wypadek wojny. Jeśli dodamy do tego mnogość organów założycielskich i brak ustawowego koordynatora opieki zdrowotnej, jawi nam się obraz systemu szpitalnictwa, który tak jak cały polski sektor zdrowotny trawią liczne problemy, uniemożliwiające jego poprawne funkcjonowanie.

Oczywiście nie sposób nie zgodzić się z Jarosławem i Magdaleną wrzesień 7-8/2021

Kozerami, że problemem jest archaiczna struktura udzielania świadczeń ze zbyt wysokim udziałem usług szpitalnych realizowanych przez wiele rozdrobnionych podmiotów.

Paradoksalnie nie uważam jednak, aby to w liczbie łóżek leżał klucz do rozwiązania systemowych problemów ochrony zdrowia. Dopóki nie redefiniujemy systemu zdrowotnego w Polsce na podstawie celów, jakie przed nim stawiamy, środków, których do tego potrzebujemy, i wizji systemowej reformy, do której dążymy, nadal będziemy tylko gasić pożary zdewastowanego, drewnianego budynku zamiast zaprojektować i wybudować nowoczesny gmach.

Zła organizacja i brak koordynacji przekładają się na jakość systemu, a co za tym idzie – na bezpieczeństwo pacjentów oraz personelu medycznego. Brak wizji i nierozsądne

reformy ochrony zdrowia uniemożliwiają odwrócenie fatalnych trendów związanych z niedoborem kadry medycznej. W jej przypadku wyzwaniem nie jest dziś wyłącznie zwiększenie liczby przyjęć na studia medyczne i miejsc na specjalizacjach, ale kompleksowa poprawa efektywności wykorzystania ograniczonych zasobów. Tymczasem obecny system ochrony zdrowia zmierza od dawna w stronę zgoła przeciwną. „Reformy” zamiast upraszczać, utrudniają. Zamiast wspierać świadczeniodawców i personel medyczny, często rzucają im kłody pod nogi. W tym kontekście zwiększenie bądź zmniejszenie liczby łóżek szpitalnych w Polsce nie spowoduje oczekiwanych zmian w systemie zdrowotnym.

Michał Seweryn, specjalista zdrowia publicznego i epidemiologii, prezes zarządu EconMed Europe, były naczelnik Wydziału Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia

menedżer zdrowia 27

cover

Fot. istockphoto.com

MONOPOLISTA, KTÓRY NIE ZBANKRUTUJE

KRZYSZTOF BUKIEL

Z

Zgadzam się z tezą Jarosława Kozery, że istotna część, może nawet większość świadczeń udzielanych obecnie w szpitalach mogłaby być wykonywana ambulatoryjnie i byłoby to tańsze. Podobnie wygląda to z mojego punktu widzenia – lekarza szpitalnego. Także twierdzę, że przez to marnują się „zasoby ludzkie” i ogólnie zmniejsza się dostępność refundowanych świadczeń zdrowotnych dla chorych.

Dr uga teza, że „część łóżek szpitalnych to zaplecze prywatnych gabinetów lekarskich”, wydaje mi się prawdopodobna, chociaż nie mam na to żadnych bezpośrednich dowodów.

Uproszczeniem jest jednak twierdzenie, że „archaiczna struktura udzielania świadczeń w szpitalach” – jak to określa Jarosław Kozera – to wina lekarzy, bo traktują oni część łóżek szpitalnych jako „zaplecze swoich prywatnych gabinetów”.

Jeżeli faktycznie tak robią, to raczej wykorzystują sytuację, niż ją powodują. Jarosław Kozera stwier28 menedżer zdrowia

dził zresztą, że głównym winowajcą i podmiotem, który może to zmienić, jest płatnik, czyli instytucja państwowa. To ona w określony sposób wycenia świadczenia refundowane

STWÓRZMY TAKIE WARUNKI, ABY PŁATNIKOWI ZALEŻAŁO NA JAK NAJEFEKTYWNIEJSZYM WYDAWANIU PIENIĘDZY i powoduje, że wiele z nich jest lepiej wycenionych, gdy są realizowane w szpitalach, mimo że mogłyby być wykonywane ambulatoryjnie. To jest przyczyna, dla której w szpitalach utrzymywana jest „archaiczna struktura świadczeń”, z czego – zapewne – korzystają niektórzy lekarze w szpitalach i klinikach, zwłaszcza ci najbardziej „decyzyjni”. Wydaje się jednak, że państwu nie zależy na tym, aby to zmienić. Przeciwnie – zależy, aby to konserwować.

Znamienna jest reakcja rządzących na propozycję wysuniętą swego czasu przez Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy – odpowiednio wysokie wynagrodzenie dla lekarzy w zamian za zatrudnienie wyłącznie w jednym miejscu i niełączenie pracy w szpitalu z pracą w gabinecie prywatnym. Ówczesny minister zdrowia Łukasz Szumowski (notabene profesor medycyny, czyli osoba bardzo „decyzyjna” w szpitalu) był przeciw.

Obecny minister zdrowia Adam Niedzielski nawet się o tej propozycji nie zająknął. On zresztą w ogóle porzucił dialog z lekarzami.

Oczywiście zmiana tej sytuacji jest możliwa. Trzeba stworzyć takie warunki, aby płatnikowi zależało na jak najefektywniejszym wydawaniu pieniędzy. Czy to jednak możliwe, jeśli NFZ jest monopolistą, a jego pozycja prawna i faktyczna jest taka, że chociażby nie wiadomo jak marnował środki, to i tak nie zbankrutuje ani nie zostanie rozwiązany?

Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy

wrzesień 7-8/2021

cover

Fot. istockphoto.com

SZYCIE SYSTEMU NA MIARĘ MARCIN PAKULSKI

A

Analiza Jarosława i Magdaleny Kozerów pokazała rzeczywisty obraz systemu opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego. Rzeczywisty, bo stworzony na podstawie prawdziwych danych – z tym nie ma co dyskutować. Nie zamierzam również komentować generalnego wniosku, że jest to nieoptymalne wykorzystanie zasobów systemu opieki zdrowotnej w Polsce – to oczywistość.

Pytanie, które mnie nurtuje, dotyczy przyczyn takiego stanu rzeczy. Co sprawia, że z jednej strony tak „napędzane” są hospitalizacje, które teoretycznie mogłyby być zastąpione świadczeniami ambulatoryjnymi, a z drugiej mamy pogarszające się negatywne mierniki zdrowia?

Na początek fakty. W Polsce jest za mało lekarzy, zwłaszcza POZ, i pielęgniarek, wykonujemy za mało badań diagnostycznych, ale wbrew utartej opinii łóżek szpitalnych mamy tyle co Czechy w przeliczeniu na liczbę mieszkańców i nie wyróżniamy się liczbą hospitalizacji w stosunku do średniej europejskiej. No właśnie. Podsumowując – mamy podobną liczbę hospitalizacji, ale dzięki analizie Jarosława i Magdaleny Kozerów wiemy, że dotyczą one procedur być może niewymagających lecze-

wrzesień 7-8/2021

TRZEBA ZACZĄĆ BUDOWAĆ ALTERNATYWNĄ BAZĘ WOBEC LECZNICTWA SZPITALNEGO nia szpitalnego. Jeżeli spojrzymy na system całościowo, to widać, że największe deficyty są w lecznictwie ambulatoryjnym, zwłaszcza w POZ. Czy zatem nie jest tak, że szpitale niejako kompensują brak dostępu do diagnostyki i leczenia w trybie pozaszpitalnym? Jeżeli pacjent wymaga pilnego wykonania badania i konsultacji specjalistycznej, to nie ma innego sposobu niż „położyć” go do szpitala. I nie jest to element nieprawidłowego zachowania lekarzy, ale wręcz przejaw troski. Gdyby chory zgodnie z zasadami był diagnozowany i leczony tylko w trybie ambulatoryjnym, to czas diagnostyki mógłby się wydłużyć o kilka tygodni. Co mam na potwierdzenie mojej tezy? Otóż lockdown, który zamroził działalność głównie szpitali, spowodował niewyobrażalną „pandemię” zaawansowanych postaci nowotworów i chorób przewlekłych.

System opieki zdrowotnej potrzebuje zmian, ale nie takich, nie kompu lsy wno-emocjonalnych.

Proste cięcie liczby szpitali może

wprowadzić chaos i jeszcze bardziej zachwiać zdrowiem Polaków. Najpierw trzeba zacząć budować alternatywną bazę wobec lecznictwa szpitalnego.

Paradoksalnie obecny kryzys sprzyja takim działaniom. Medycy po ostatniej fali pandemii są piekielnie zmęczeni psychicznie i fizycznie. Są też w dużej mierze w wieku przedemerytalnym lub wręcz emerytalnym. Wielu z nich nie ma już siły pracować w skrajnym obciążeniu w obecnych realiach polskich szpitali, ale nie rezygnuje z zawodu – przechodzi do lecznictwa ambulatoryjnego.

Sposobem, by z jednej strony zatrzymać kadry w publicznym systemie opieki zdrowotnej, a z drugiej zapewnić pacjentom dostęp do świadczeń, jest uszycie systemu na miarę naszych możliwości. By poprawić efektywność leczenia szpitalnego, trzeba dokonać zmian w całym systemie, a w zasadzie wymyślić go od nowa.

Marcin Pakulski, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

menedżer zdrowia 29

cover

Fot. istockphoto.com

WBREW LOGICE

PIOTR WARCZYŃSKI

J

Jarosław i Magdalena Kozerowie przypomnieli o odwiecznym problemie złej struktury świadczeń, który nęka nasz system ochrony zdrowia. Przytoczę wskazówki WHO dotyczące docelowego modelu udzielania świadczeń, który pokrywa się z analizą Jarosława i Magdaleny Kozerów. Otóż według WHO ok. 80 proc. wszystkich interwencji medycznych powinno być wykonywane przez dobrze funkcjonujący system podstawowy – u nas przez podstawową opiekę zdrowotną. Zaledwie 20 proc. zostaje na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS) oraz lecznictwo szpitalne, ze wskazaniem na AOS. Wynika z tego jasno, że na lecznictwo szpitalne powinno przypadać mniej niż 10 proc. Ten docelowy, idealny system właściwie nigdzie na świecie nie istnieje, ale podobno wszyscy do niego dążą. Skandynawia osiąga wskaźnik ok. 25 proc. świadczeń szpitalnych, Fran30 menedżer zdrowia

NIEZALEŻNIE OD TEGO, KTO RZĄDZI, SAMORZĄDY PRORZĄDOWE SĄ ZA REDUKCJĄ LICZBY ŁÓŻEK SZPITALNYCH, A OPOZYCYJNE ZA JEJ ZWIĘKSZANIEM cja ponad 30 proc., ale jednym z rekordzistów jest Polska – u nas ponad 50 proc. stanowią świadczenia szpitalne i odsetek ten cały czas rośnie. Nie jesteśmy osamotnieni, bo w kilku znacznie od nas bardziej rozwiniętych i dojrzałych krajach jest podobnie.

Aby kontynuować dyskusję, pozostaje tylko zadać pytanie, dlaczego tak się dzieje. Postaram się przedstawrzesień 7-8/2021

cover

wić tę sprawę z nadzieją, że czytelnicy powiedzą, czy się z moją diagnozą zgadzają i dlaczego nie.

Kogo to interesuje Moim zdaniem zainteresowanych tym, aby ograniczyć liczbę świadczeń szpitalnych, już nie ma – z wyjątkiem takich idealistów jak przedstawiciele WHO oraz Jarosław i Magdalena Kozerowie.

Zacznijmy od samej góry – pewnie nie będzie to prezes, a już na pewno premier ani minister zdrowia. Chyba o nikim ważnym nie zapomniałem.

Od razu trzeba przypomnieć, że szeroko pojęta ochrona zdrowia we wszystkich rozwiniętych krajach jest pierwszym lub drugim sektorem gospodarki narodowej, przynoszącym jedne z największych zysków budżetowi państwa. Jak łatwo się domyśleć, głównym „dostawcą” podatków nie jest POZ ani AOS, tylko właśnie lecznictwo szpitalne. Powodem jest nie tylko wysokie zatrudnienie w tym sektorze (ok. 6 proc. zatrudnionych), a więc niskie bezrobocie i wysokie podatki (w systemie ochrony zdrowia zatrudnionych jest ok. 11 proc. wszystkich osób mających pracę). Ważne są także podatki – płacą je np. firmy farmaceutyczne, producenci wyrobów medycznych, firmy ubezpieczeniowe, które największe zyski mają właśnie z lecznictwa szpitalnego. Warto wspomnieć, że łatwiej kontrolować stosunkowo rozproszony pod względem decyzyjnym system lecznictwa szpitalnego niż w większości jednolicie zrzeszoną, silną organizacyjnie POZ. Następnym poziomem są organy tworzące, czyli czasami faktyczni właściciele podmiotów leczniczych, w tym szpitali.

W ok. 95 proc. są to samorządy terytorialne, ale także organy rządowe, takie jak minister zdrowia, minister obrony narodowej, minister spraw wewnętrznych, teoretycznie także minister pracy i minister nauki (instytuty), którzy z oczywistych względów takiej władzy się nie pozbędą. Właścicielami szpitali są coraz liczniejsze uczelnie medyczne, czyli aktualnie uniwersytety medyczne, których koniecznym zapleczem są szpitale kliniczne. W przypadku „nowych” uczelni są to faktycznie wyłącznie szpitale wojewódzkie lub powiatowe, które zmieniają nazwy. W przypadku „starych” notujemy stały wzrost lecznictwa szpitalnego, który jest efektem często nadmiernych ambicji władz uczelni i dyrektorów szpitali klinicznych, oraz dostępności dotacji budżetowych, czyli ambicji politycznych i łatwego dostępu do środków unijnych przy braku kontroli ich wydawania w tym sektorze, bo przecież „w zdrowiu” nie można ich źle wydać.

Kolejnymi, do tej pory najważniejszymi, a na pewno najliczniejszymi właścicielami szpitali są samorządy terytorialne. Niezależnie od tego, kto rządzi, samorządy prorządowe są za redukcją liczby łóżek szpitalnych, a opozycyjne za jej zwiększaniem (a po zmianie władzy odwrotnie). Pomijając politykę – zawrzesień 7-8/2021

DYWAGACJE, CZY ZARZĄDZAJĄCY SZPITAL AMI CHCIELIBY OGRANICZYĆ SWOJE WPŁYWY, SĄ NIECELOWE – PODOBNIE JAK PYTANIA, CZY ZATRUDNIENI W SZPITAL ACH CHCIELIBY PRZENIEŚĆ SWOJĄ AKTYWNOŚĆ ZAWODOWĄ DO GORZEJ OPŁ ACANEGO SEKTORA AMBULATORYJNEGO równo szpitale powiatowe, jak i wojewódzkie są prawie zawsze największymi pracodawcami w regionie.

Czy jakikolwiek samorządowiec, który chce kontynuować karierę polityczną, zdecyduje się lub poprze likwidację swojego elektoratu?

Dywagacje, czy zarządzający szpitalami chcieliby ograniczyć swoje wpływy, są niecelowe – podobnie jak pytania, czy zatrudnieni w szpitalach chcieliby przenieść swoją aktywność zawodową do gorzej opłacanego sektora ambulatoryjnego.

A co z dostawcami usług medycznych? Firmy farmaceutyczne, hurtownie, apteki, wytwórcy wyrobów medycznych i pośrednicy, dostawcy mediów: ciepła, prądu, gazu, internetu – czy są zainteresowani ograniczaniem swoich dochodów? Wiem, że biorąc pod uwagę stan aktualny, są to pytania retoryczne. Jednocześnie zdaję sobie sprawę, że w skali globalnej, z punktu widzenia projekcji zdrowia publicznego, są to poglądy wsteczne, nieznajdujące uzasadnienia w badaniach dotyczących dalszego rozwoju.

Lekcja z pandemii Skoro w szpitalnictwie działamy wbrew logice stabilnego rozwoju, znając wytyczne zdrowia publicznego, co zrobić, aby wdrożyć system oparty na zdrowym trybie życia i profilaktyce, w którym lecznictwo szpitalne jest niezbędne, jednak w małym zakresie w stosunku do aktualnych danych?

Dla Jarosława i Magdaleny Kozerów mam propozycję nowej analizy lecznictwa szpitalnego – związanej z czasem pandemii i dotyczącej wykorzystania i finansowania łóżek szpitalnych w ciągu ostatnich dwóch lat w porównaniu z dwoma poprzedzającymi latami. Będzie to dobra podstawa do dyskusji o zasadności (lub nie) dotychczas realizowanej polityki państwa, w tym podejmowanych w czasie pandemii decyzji o lockdownach systemu ochrony zdrowia, w szczególności o negatywnych lub pozytywnych skutkach tych decyzji.

Piotr Warczyński, były wiceminister zdrowia, lekarz internista, endoskopista

menedżer zdrowia 31

cover

Fot. istockphoto.com

NADUŻYWANE HOSPITALIZACJE SZCZEPAN COFTA

S

Struktura szpitalna w naszym kraju jest dość archaiczna. Zapomina się, że bezwzględnym motywem i warunkiem skierowania pacjenta do szpitala jest brak możliwości wykonania świadczeń w trybie ambulatoryjnym, stan zagrożenia życia lub nagłe pogorszenie zdrowia bez możliwości oczekiwania na planowe leczenie. Hospitalizacje są nadużywane, a główną przyczyną jest brak skutecznych struktur działalności ambulatoryjnej oraz odpowiedniego wspierania krótkich pobytów szpitalnych, przede wszystkim jednodniowych.

Oczywiście uwolniono finansowanie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), co byłoby dobrym ruchem, o ile w ramach AOS wymusi się skuteczność wypełnienia celu diagnostycznego czy leczniczego. Nie powinno się akceptować takich praktyk, jak „wsobne krążenie pacjentów generujących wizyty”, co 32 menedżer zdrowia

jest istotnym ryzykiem w AOS, zwłaszcza poza praktykami dobrze wyposażonymi w narzędzia diagnostyczne. Być może warto się pokusić o dwa poziomy referencyjne poradni – w zależności od zaplecza diagnostyczno-leczniczego. Umożliwiłoby to unikanie rekonsultacji po odbytych już konsultacjach specjalistycznych. W szpitalach klinicznych olbrzymia część konsultacji to właśnie rekonsultacje, a dzieje się tak we współzarządzanym przeze mnie szpitalu chociażby w zakresie okulistyki, pulmonologii czy chirurgii naczyniowej.

Bezwzględnie brakuje preferowania świadczeń jednodniowych oraz krótkich pobytów w warunkach szpitalnych. Ich stosowanie może znacząco usprawnić procesy diagnostyczne i cały system, a także zmniejszyć czas oczekiwania na hospitalizację tych pacjenwrzesień 7-8/2021

cover

CZĘŚĆ SZPITALI POWIATOWYCH POWINNA PRZEJŚĆ SWEGO RODZAJU FUZJE. BYĆ MOŻE GDZIENIEGDZIE SZPITALE TE POWINNY STAĆ SIĘ ZAPLECZEM I UZUPEŁNIENIEM NA PRZYKŁ AD SZPITALI KLINICZNYCH I DUŻYCH JEDNOSTEK WOJEWÓDZKICH

tów, którym w AOS nie można pomóc. Pobyty takie mogą dotyczyć przykładowo kardiologii, pulmonologii, chirurgii, ginekologii, a także wielu obszarów interny. W dużej części oddziałów powinny być utworzone sale dziennego pobytu, które mogłyby działać na przykład od poniedziałku rano do piątkowego popołudnia.

Oczywiście system szpitalny musi przejść rewizję i restrukturyzację. Nowa sieć szpitali, której zamiar przygotowania zapowiedziano, powinna to uwzględnić. Trzeba odważnie zakwestionować rolę powiatu jako organu tworzącego szpitale. Część szpitali powiatowych – niezwykle ważnych – powinna przejść swego rodzaju fuzje. Być może gdzieniegdzie szpitale te powinny stać się zapleczem i uzupełnieniem na przykład szpitali klinicznych i dużych jednostek wojewódzkich.

To powinno być przedmiotem odrębnych – śmiałych – dyskusji i decyzji. W ogóle dopuszczenie różnorodności organów tworzących nie powinno być tematem tabu. wrzesień 7-8/2021

Istnieje pewne dążenie do komasacji, ale przestrzegałbym przed bezkrytycznym tworzeniem olbrzymich, bezwładnych organizacyjnie molochów.

Prowadzi to często do anonimowości opieki, a także spłaszczenia relacji i alienacji. Każdy szpital musi zachowywać swoją „duszę”, musi zapewniać optymalną jakość pacjentom, ale także stanowić przestrzeń przyjazną dla pracowników. Sieć szpitali powinna oczywiście być dostosowana do potrzeb zdrowotnych (choć można nimi manipulować), ale także do faktycznych możliwości kadrowych.

Ewentualne blokowanie oddziałów dla celów partykularnych przez poszczególnych lekarzy byłoby niezwykle naganne. Dlatego nadzór nad mechanizmami i prowadzeniem list oczekujących powinien być dość restrykcyjny. Z zadziwieniem przyjmuję wiadomości, że na niektóre oddziały nie ma oficjalnych list oczekujących i zapisanie pacjenta w celu hospitalizacji jest niemożliwe. Dotyczy to nieraz oddziałów, które pełnią ostre dyżury, ale to nie tłumaczy tej sytuacji.

W kraju istnieją regionalne różnice dotyczące systemu szpitalnego. Dążenie zarządzających do restrukturyzacji szpitali jest zatem bardzo cenne i należy je bezwzględnie poprzeć. Zmiana musi być wspierana skuteczną informatyzacją, która w nowym wydaniu, na ile to możliwe, powinna integrować system w skali całego kraju. Choć jak się okazuje, nie jest to wcale łatwe, bo Polska jest stosunkowo dużym krajem.

Nieznaczne ograniczenie liczby szpitali i przebudowa ich struktury stają się zatem istotnym wyzwaniem najbliższych lat.

Dr hab. n. med. Szczepan Cofta z Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przewodniczący Unii Szpitali Klinicznych, lekarz naczelny Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu i były dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu

menedżer zdrowia 33

cover

ROBERT MOŁDACH

J

Jarosław Kozera słusznie pokazuje, jak nieefektywny system zbudowaliśmy. Pytanie, jak go zmienić, bo prób przez ostatnie ćwierćwiecze podejmowaliśmy aż za wiele.

O zmianie struktury świadczeń szpitalnych, efektywności, wykorzystaniu zasobów i środków publicznych, a także odwróceniu piramidy świadczeń rozmawiamy od wczesnych lat 90. zeszłego stulecia. Pierwszy kompleksowy plan transformacji sektora szpitalnego pod nazwą „Krajowy plan rozmieszczenia zakładów stacjonarnej opieki zdrowotnej (Krajowa Sieć Szpitali)” został opracowany przez zespół Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia pracujący pod kierunkiem Macieja Murkowskiego i Andrzeja Koronkiewicza. Opublikowano go w 1997 r.

Nie wszedł w życie.

Kolejny plan – „Wskaźniki do projektu tworzenia sieci szpitali z elementami analizy sytuacji demograficznej i stanu zdrowia ludności” opracował Państwowy Zakład Higieny w 2006 r. Tworzył on założenia ilościowe i rodzajowe do ustawy o sieci szpitali prof. Religi. Także nie wszedł w życie.

Potem mieliśmy ustawę o działalności leczniczej, czas komercjalizacji i niespełnionych nadziei na regulacyjną rolę NFZ z rosnącymi ambicjami władz lokalnych i części środowisk medycznych. Zepsuliśmy 34 menedżer zdrowia

Fot. istockphoto.com

PRZEPYCHANKI to na całej linii, w dodatku wykorzystując do tego europejskie środki pomocowe w perspektywach 2007– 2013 i 2014–2020, które zamiast transformacji posłużyły zabetonowaniu systemu pod hasłem inwestycji w podniesienie jakości infrastruktury zdrowotnej. Tak, pojawiło się wiele nowych obiektów, ogrom nowoczesnych urządzeń, ale nie było w tym nadrzędnej logiki kreatora systemu (było kilka wyjątków, np. organizacja LPR).

Po drodze odbyliśmy nieskończoną liczbę rozmów o transformacji systemu we wszystkich możliwych konfiguracjach, ale poza punktowym postępem w onkologii czy kardiologii kończyło się to zawsze kolejnymi falami jego suplementacji.

I tak dotarliśmy do lat współczesnych, niewykorzystanej szansy map potrzeb zdrowotnych, sieci szpitali utworzonej pod polityczne dyktando, kryzysu pandemicznego i dyskusji nad planem odbudowy, który kolejny raz zamiast tworzyć podwaliny nowego świata przemawia do nas słowami: „to lista sprzętów odpowiadająca na potrzeby zebrane od naszych szpitali”. Tak, upraszczam, ale trzeba to jasno nazwać.

Jarosław Kozera słusznie pokazuje, jak nieefektywny system zbudowaliśmy. Pytanie, jak go zmienić, bo prób przez ostatnie ćwierćwiecze podejmowaliśmy aż za wiele. Wskazuje na kwestie wyceny i organizacji.

Racja! Transformacja polskiej oku-

listyki dokonana w ostatnich trzech latach dowodzi, że jest to możliwe.

Co było do tego potrzebne? Wycena premiująca jakość kliniczną i efektywność finansową (nie te nieszczęsne pomalowane na kolorowo ściany) oraz determinacja konsultanta krajowego w trudnym – powiedzmy to szczerze, ale jednak dialogu ze środowiskiem i towarzystwami naukowymi przy konsekwentnym wsparciu ze strony Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Na tle ostatniego przykładu nie uważam za trafiony pomysłu centralizacji szpitali. Dobrze, że jest modyfikowany. Byłem i pozostaję zwolennikiem konsensusu z decydującą rolą organizatora świadczeń, którym lokalnie powinien być najprawdopodobniej wojewoda przy wzmocnionej roli płatnika publicznego (ale nie poprzez wchłonięcie CMJ!). Owszem, popieram większą kontrolę i uzależnienie inwestycji publicznych od planów transformacji na wzór tych, które tworzyli Murkowski z Koronkiewiczem. Od lat powtarzam, że nie chodzi o potrzeby infrastruktury i środowisk, które jej bronią, ale potrzeby pacjentów. Jakże to trywialne!

Teoretycznie wszyscy o tym wiemy. Możemy mieć różne wizje rozwiązania, ale nie spieramy się o sedno sprawy. Dotychczas praktycznie zawsze wygrywały interes polityczny lub lokalne ambicje. Przecięta wstęga przy szpitalu z czekiem w tle zawsze lepiej wygląda w obiektywie kamery niż remont lokalnej przychodni lekarza rodzinnego, nie wspominając już o tej kompletnie niezrozumiałej deinstytucjonalizacji.

Jeśli mamy transformować system, to zacznijmy od budżetu NFZ, zmieniając proporcje wydatków i wycenę, finansujmy solidnie ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, inwestujmy w podstawową opiekę zdrowotną i profilaktykę. Ale tak na serio – nie w wielkich miastach, tylko na wsi.

Wykorzystajmy do tego mądrze środki wspólnotowe i nasze własne. Nie zmarnujmy czwartego dziesięciolecia z rzędu na bezsensowne przepychanki i obronę stanu posiadania.

Robert Mołdach z Instytutu Zdrowia i Demokracji

wrzesień 7-8/2021

wrzesień 7-8/2021

menedżer zdrowia 35

cover

AMBULATORYJNEJ

Fot. istockphoto.com

ZA MAŁ A DOSTĘPNOŚĆ

RAFAŁ JANISZEWSKI

P

Po zapoznaniu się z opinią Jarosława i Magdaleny Kozerów, z której wynika, że za dużo leczymy w szpitalach, zwrócę uwagę na jedną główną tezę dotyczącą niedostosowania struktury świadczeń zdrowotnych zarówno do potrzeb pacjentów, jak i do możliwości naszego systemu ochrony zdrowia.

Zawsze uważałem, że w obecnej konstrukcji świadczenia nie przystają do postępu naukowego i technologicznego oraz do organizacji ochrony zdrowia. Stały się one ślepym mechanizmem dystrybucji pieniędzy, w którym głównym efektem ma być pokrycie kosztów funkcjonowania określonej masy zasobów systemu ochrony zdrowia.

Prawdą jest – i potwierdza to analiza, którą przedstawiają Jarosław i Magdalena Kozerowie – że w Polsce wykonuje się bardzo dużo hospitalizacji zachowawczych, diagnostycznych.

36 menedżer zdrowia

Oczywiście przyczyna tego stanu rzeczy jest jedna, jasna i oczywista – zbyt mała dostępność ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) i tym samym ograniczona możliwość szybkiego i szerokiego diagnozowania pacjentów.

Dlaczego pacjentów przyjmuje się na oddział?

Ponieważ po przyjęciu do szpitala można wykonać wszystkie badania. W szpitalu są dostępne narzędzia, dzięki którym w kilka dni jestem w stanie postawić diagnozę. Największym problemem wcale nie są hospitalizacje diagnostyczne, ale to, że pacjenci po nich nie podejmują szybkiego leczenia. A nie podejmują, bo nie ma do niego dostępu z tej przyczyny, że zasoby są zajęte… kolejnym diagnozowaniem. Bezsprzecznie potrzebujemy więc odblokowania zasobów, żeby móc je wykorzystać do leczenia.

Taką zmianę można by uzyskać poprzez wprowadzenie krótkoterminowych (jedno-, dwudniowych) świadczeń diagnostycznych, które oczywiście byłyby w odpowiedni sposób skonstruowane i wycenione.

Dzięki temu nie byłoby już zjawiska, które przedstawiają Jarosław i Magdalena Kozerowie, a mianowicie sześcio- czy nawet ośmiodniowych hospitalizacji diagnostycznych. W ich miejsce mielibyśmy nowe świadczenie krótkoterminowe.

Chcę podkreślić, że nie jestem bezwzględnym obrońcą liczby łóżek w szpitalach. Opowiadam się za tym, aby je racjonalnie wykorzystywać – do trybu jednodniowego, a przede wszystkim do zaopatrywania pacjentów leczniczo i wykonywania zabiegów. Jeśli trzeba leczyć chorych zachowawczo w warunkach szpitalnych, należy taką opiekę im zapewniać.

Kwestia braku kadr oraz zmęczenia personelu medycznego epiwrzesień 7-8/2021

cover

OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ demią koronawirusa jest faktem oczywistym, ale znowu – niekoniecznie jestem przekonany, że to tylko COVID-19 zmęczył biały personel.

Dlaczego kolejne zmiany nie poprawiają funkcjonowania systemu?

Polscy lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni oraz pozostały personel medyczny – wszyscy są zmęczeni latami zmian i różnego rodzaju reform. Zmęczeni są tym również menedżerowie placówek ochrony zdrowia, którym co rusz regulator narzuca kolejne zmiany, a wszystkie one nie poprawiają wcale funkcjonowania systemu.

Systemu rozumianego jako instrument zaopatrywania potrzeb zdrowotnych. Zmiany te mają na celu głównie „ogarnięcie budżetu”, czyli utrzymanie placówki na określonym poziomie finansowania.

Dostrzegam, że każda kolejna reforma zmierza do tego, aby zredukować zasoby do takich, które będzie można utrzymać, a nie do takich, które są potrzebne. To wielce smutna konstatacja. Kiedy wprowadzano sieć szpitali, wydawało mi się, że będzie to dobre narzędzie, by dać placówkom ochrony zdrowia stabilne budżety – w ramach ryczałtów – oraz powierzyć im zadanie publiczne, jakim jest ochrona zdrowia obywateli, a następnie mierzyć stopień ich zaangażowania w jego realizację.

Mierzyć stopień zaangażowania, wykorzystując narzędzia statystyczne, by było to podstawą do budowania budżetów na kolejny okres. Bo budżet, czyli ryczałt, miał być niezmienny w danym okresie i właśnie ten budżet miał wyznaczać pewien poziom zasobów, które regulator zamierza utrzymać, by zadanie publiczne ochrony zdrowia obywateli było wypełniane prawidłowo. wrzesień 7-8/2021

Okazało się niestety, że jest inaczej.

Budżet nie jest niezmienny – jeśli płatnik tego chce, może go zwiększyć lub zmniejszyć. Zaczęto wprowadzać narzędzia, które zachwiały stabilizacją finansową szpitali.

To się oczywiście odbija na personelu. I nie mam na myśli jedynie pieniędzy, bo nie tylko w tym rzecz. Na komfort pracy lekarzy oraz poczucie bezpieczeństwa – ich oraz pacjentów – wpływa wiele elementów, choćby takich jak dostęp do odpowiednich zasobów, możliwość użycia konkretnego sprzętu oraz rozwiązania organizacyjne.

Słuszna jest zatem teza, że należy poważnie podejść do zagadnienia zmiany konstrukcji świadczeń. Należałoby wręcz odważnie przedefi-

NAJWIĘKSZYM PROBLEMEM WCALE NIE SĄ HOSPITALIZACJE DIAGNOSTYCZNE, ALE TO, ŻE PACJENCI PO NICH NIE PODEJMUJĄ SZYBKIEGO LECZENIA niować świadczenia – traktować je nie jako produkt sprzedawany płatnikowi, ale jako zobowiązanie do sfinansowania kosztów realizacji zadania publicznego.

Dlaczego wciąż rozmawiamy tylko o pieniądzach?

Nadrzędną sprawą jest wszak standard diagnostyczno-terapeutyczny.

Powinno się – i do tego również potrzeba dużej odwagi – podejść od początku do wystandaryzowania świadczeń, czyli do każdego problemu zdrowotnego zapisać konkretnie, jakie postępowanie jest stan-

dardem. A kiedy już to zrobimy, będziemy mogli ustalić standardy kosztowe.

Rzecz jasna standardy te powinny być posadowione na adekwatnych zakresach i miejscach. Postępowania diagnostyczne trzeba w pierwszej kolejności ustandaryzować, a następnie umieścić w systemie – w trybie jedno- lub dwudniowych hospitalizacji czy też w AOS. Niestety nie mam poczucia, że to zostanie zrobione.

Przewiduję raczej postępujące spłaszczanie koszyka świadczeń. To się dzieje tu i teraz, a dokonuje się tego bezwzględnymi instrumentami finansowymi. Niektóre dziedziny, owszem, będą za pomocą tych instrumentów także uwypuklane, dofinansowywane. Mam na myśli głównie te obszary, na które opinia publiczna jest szczególnie wrażliwa: onkologię czy psychiatrię. To są dziedziny, w których się dziś tworzy nowe narzędzia, uruchamia pilotaże, projektuje sieci. Wszystko po to, żeby je dofinansować i podnieść standard świadczonych usług.

A jeśli nawet nie podnieść, to co najmniej utrzymać na istniejącym poziomie.

Pozo sta łe d z ied z i ny b ę d ą „spłaszczane”. System będzie ambulatoryzowany w sposób bezwzględny. Z ominięciem standardu. Naturalnym i oczywistym skutkiem tych działań będzie ubożenie – zarówno ilościowe, jak i jakościowe – zasobów szpitalnych, od których zacząłem swoją analizę.

Odbieram zatem głos Jarosława i Magdaleny Kozerów jako obiektywną, opartą na danych ocenę sytuacji, przedstawienie zjawisk, które powinny być sygnałem alarmowym dla moderatorów systemu. Oczywiście, o ile rozmawiamy o tym samym celu, jaki system ma spełniać.

Rafał Janiszewski, właściciel Kancelarii Doradczej Rafał Janiszewski

menedżer zdrowia 37

cover

Fot. istockphoto.com

KONDYCJA SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA W POLSCE GRZEGORZ GIELERAK

N

Niemal stałym elementem systemów ochrony zdrowia państw wysokorozwiniętych jest nierównowaga pomiędzy zapotrzebowaniem na usługi zdrowotne a możliwością ich udzielenia. Odpowiadają za to nie tylko brak odpowiedniej wielkości nakładów na ochronę zdrowia, niezbędnych do sfinansowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej gwarantowanych w koszyku, lecz także rosnące wydatki związane z postępem technologicznym w medycynie wyzwalającym wśród pacjentów oczekiwania dostępności usług o najwyższym poziomie referencyjności.

Zestawienie tych okoliczności z brakiem właściwej koordynacji opieki pomiędzy ambulatoryjnym a wysokospecjalistycznym segmentem rynku ochrony zdrowia oraz chaosem kompetencyjnym pomiędzy dyrektorami podmiotów leczniczych a regulatorem rynku, spowodowanym m.in. wyborem sposobu i trybu finansowania pracowników medycznych, dodatkowo obniża efektywność wykorzystania pieniędzy przeznaczonych na ochronę zdrowia w Polsce.

Reforma – obiektywnie trudny start Przystępując do reformy, należy dysponować odpowiednimi zdolnościami i zasobami, które pozwolą zrealizować jej cele oraz ograniczyć zagrożenia związane z działaniami naprawczymi. Niestety, w tak zdefiniowanych warunkach realizacji przełomowych zmian polski system ochrony zdrowia nie ma zbyt wielu atutów.

W latach 2009–2020 budżet NFZ przeznaczany na świadczenia zdrowotne prawie się podwoił – z 52 mld zł do ponad 100 mld zł, jednak siła nabywcza tych pieniędzy słabnie. W konsekwencji płatnik kupuje niewiele więcej świadczeń niż w latach ubiegłych, co potwierdzają m.in. dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny. W latach 2015–2020 wzrosła liczba pacjentów zarówno w szpitalach, jak i w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). W tych pierwszych prawie o 18 proc., ale w tych 38 menedżer zdrowia

drugich już tylko o 1 proc. Wzrost nakładów w analizowanym okresie wyniósł średnio ponad 7 proc. Niestety liczba pacjentów i procedur w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) spada, co jest konsekwencją mniejszych nakładów na ten rodzaj świadczeń. Stoi to w sprzeczności z potrzebami i oczekiwaniami pacjentów.

Nadal mamy również niskie nakłady na profilaktykę, bez której nie zatrzymamy nieproporcjonalnie szybko rosnących potrzeb w zakresie medycyny naprawczej.

Nowe otwarcie dla sieci szpitali publicznych w Polsce Zgodnie z komunikatami Ministerstwa Zdrowia resort przygotowuje się do przeprowadzenia szeroko zakrojonej reformy systemu ochrony zdrowia. Reforma oparta na nowo projektowanej ustawie ma polegać na restrukturyzacji szpitali publicznych, w tym finansowaniu inwestycji, poprawie jakości zarządzania oraz reorganizacji systemu leczenia szpitalnego. Jej celem jest podniesienie jakości i dostępności usług zdrowotnych m.in. poprzez trwałą poprawę sytuacji finansowej szpitali publicznych oraz procesów nadzorowania i zarządzania tymi jednostkami.

Zaproponowano także dostosowanie infrastruktury, modernizację i wyposażenie w nowoczesny sprzęt podmiotów leczniczych, co dodatkowo może być związane z koniecznością zmiany profilu działalności jednostki w części lub w całości w sposób, który nie ograniczy dostępności świadczeń zdrowotnych dla pacjentów ani nie obniży ich jakości. Zmiana profilu miałaby się przyczynić do zwiększenia efektywności poszczególnych podmiotów w systemie ochrony zdrowia oraz dostępności świadczeń, na które jest duże zapotrzebowanie. W te działania miałyby być włączone trzy centralne instytucje: Agencja Rozwoju Szpitali, Centrum Usług dla Szpitali oraz Centrum Badawczo-Analityczne, które zajmowałyby się restrukturyzacją placówek medycznych z wykorzystawrzesień 7-8/2021

cover

niem środków z Krajowego Planu Odbudowy jako uzupełnienia i komplementarnego wsparcia wprowadzanych reform i reorganizacji.

Dodatkowym celem reformy jest wprowadzenie w szpitalach profesjonalnej kadry zarządzającej i utworzenie korpusu menedżerskiego oraz restrukturyzacyjnego. W ocenie resortu zdrowia centralizacja ma też dać efekt skali, rozważane jest bowiem stworzenie wspólnego centrum usług, które zajmie się m.in. zakupami sprzętu medycznego dla wszystkich placówek.

Spodziewanym elementem zmian ma być także obowiązkowe monitorowanie jakości klinicznej obsługi pacjenta i efektywności zarządzania. Zmienione zostaną kryteria przypisania do sieci szpitali, obowiązkowa będzie analiza porównawcza, a na jej podstawie zostaną wyłonieni liderzy szpitalnictwa.

Uzasadnieniem dla pilnego przeprowadzenia projektowanych zmian naprawczych zgodnie z deklaracjami przedstawicieli kierownictwa resortu, mają być powszechne w polskim systemie ochrony zdrowia „wielowładztwo, rozproszone zarządzanie i spory kompetencyjne, wyniszczająca konkurencja pomiędzy szpitalami, które rywalizują o personel i dublują świadczenia, brak koordynacji opieki nad chorymi, zwiększające się zadłużenie placówek”. Zdaniem Ministerstwa Zdrowia odpowiedzialność finansowa płatnika musi się wiązać z równoczesnym posiadaniem narzędzi racjonalizacji działań w podmiotach leczniczych.

Co koniecznie należy poprawić w systemie Realizowana od kilku lat polityka wzrostu wynagrodzeń w ochronie zdrowia doprowadziła do sytuacji, w której skutecznie pomieszano obszary kompetencji i odpowiedzialności kluczowych uczestników – interesariuszy systemu. Zarówno finansowanie wynagrodzeń bezpośrednio z funduszy przeznaczonych na zakup świadczeń opieki zdrowotnej, jak i wybiórcze (w miejsce systemowego) – dotyczące pojedynczych grup zawodowych – kształtowanie siatki płac pracowników ochrony zdrowia trwale zmieniły ich korelacje i obieg pieniądza w systemie, wyzwalając przy okazji inne związane z tym aberracje. W tym kontekście na szczególną uwagę zasługują ograniczenie wpływu dyrektorów podmiotów leczniczych na prowadzenie skutecznej polityki wynagrodzeń oraz oddzielenie wysokości ponoszonych kosztów osobowych od wartości realizowanych przez szpitale świadczeń zdrowotnych. Obie okoliczności w praktyce zredukowały możliwości stosowania standardów dobrego zarządzania, podkopały fundamenty efektywności i konkurencyjności funkcjonujących w tak ukształtowanych warunkach placówek medycznych.

Pojawiła się też nowa sytuacja, do tej pory nieznana, przynajmniej z punktu widzenia skali zjawiska – szczególna, uprzywilejowana pozycja pracowników ochrony zdrowia w relacjach z pracodawcami, spowodowana z jednej strony ograniczoną dostępnością, a przez to wrzesień 7-8/2021

LICZBA ŁÓŻEK W SZPITAL ACH, ICH RODZAJ I PRZEZNACZENIE MEDYCZNE POWINNY ZOSTAĆ OKREŚLONE NA PODSTAWIE ANALIZY MAP POTRZEB ZDROWOTNYCH, REJESTRÓW CHORÓB ORAZ DANYCH POSIADANYCH PRZEZ NFZ zwiększonym popytem na ich usługi, z drugiej natomiast otwartością publicznego i niepublicznego rynku pracy na korzystanie z tych usług i ich opłacanie. Wyzwolona w tych warunkach konkurencja pomiędzy podmiotami sytuuje pracowników w komfortowej – centralnej pozycji negocjacyjnej, pozwalającej im zabiegać o coraz wyższe stawki wynagrodzenia u rywalizujących o personel świadczeniodawców instytucjonalnych.

Co więcej, okoliczności te sprzyjają również nie do końca transparentnemu zachowaniu personelu medycznego, którego możliwość oddziaływania na przebieg ścieżki pacjentów ma kluczowe znaczenie dla sposobu przypisania przychodów oraz kosztów podmiotów leczniczych zaangażowanych w procesy diagnostyczno-terapeutyczne. Obecnie ważne jest nie tyle kierowanie chorych z gabinetów prywatnych na hospitalizację (co było, należy przyznać, dość powszechne do ok. 2006 r.), ile dzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na etapy: te realizowane poza segmentem publicznym – prywatyzacja zysków – oraz pozostałe (nieopłacalne), wykonywane w placówkach publicznych – upublicznianie kosztów. Tym samym do gry rynkowej, w której na co dzień uczestniczą podmioty lecznicze, dopuszczony został pozaoficjalny i niejawny uczestnik o zmiennym w miejscu i czasie wektorze oddziaływania na sytuację finansową placówek medycznych, co w poważnym stopniu podaje w wątpliwość udział mechanizmów konkurencji w kształtowaniu rynku ochrony zdrowia w Polsce. Praktyka zarządzania podmiotami leczniczymi wskazuje, że na proceder ten narażone są przede wszystkim podmioty o najwyższym poziomie referencyjności, których personel medyczny jest chętnie zatrudniany przez placówki niepubliczne, co dodatkowo komplikuje i tak trudną (głównie z powodu wysokich kosztów działalności oraz niedoszacowania wartości procedur medycznych) sytuację finansową m.in. szpitali uniwersyteckich i instytutów badawczych.

Pokazuje to, jak krótkowzroczne było i nadal jest unikanie rozwiązań z powodzeniem funkcjonujących w innych krajach, np. w Niemczech czy w Danii, gdzie większość opisanych wyżej problemów rozwiązano regulacją administracyjną wymagającą od każdego pracownika deklaracji wyboru segmentu rynku zdrowia jako miejsca udzielania usług. Działanie tego rodzaju wymagałoby menedżer zdrowia 39

cover

równocześnie uporządkowania sytuacji, z jaką mamy dziś do czynienia po stronie wymagań kadrowych płatnika w odniesieniu do poszczególnych zakresów świadczeń.

Obowiązujące normy zatrudnienia w większości zostały wprowadzone ponad dekadę temu, w warunkach nieporównywalnie bardziej niż dzisiaj ograniczonych możliwości efektywnego zarządzania czasem pracy personelu medycznego. Dodatkowo był to etap dopiero co kształtującej się konkurencji w ochronie zdrowia, co w wielu przypadkach skwapliwie starali się wykorzystać decydenci, w tym konsultanci w ochronie zdrowia, do zaznaczenia rynkowej przewagi swoich placówek, ustalając m.in. normy kadrowe na poziomie trudnym do spełnienia przez większość jednostek funkcjonujących wówczas na rynku. Świadomość istnienia zawyżonych regulacji w tym zakresie jest dziś powszechna, a w wielu sytuacjach, np. na szczeblu operacyjnym podmiotów leczniczych, skutecznie ogranicza pojawienie się pozytywnych efektów reform dotyczących metod i sposobów prowadzenia opieki nad pacjentem. Trudno bowiem z sukcesem stosować zasady opieki kompleksowej i koordynowanej, funkcjonując w środowisku norm kadrowych przewidzianych tak dla lecznictwa szpitalnego, jak i ambulatoryjnego na poziomie de facto wykluczającym możliwość jakiegokolwiek kompensowania istniejących w tym zakresie ograniczeń rynkowych. Dalsze utrzymywanie przez płatnika kadrowego status quo w publicznych podmiotach leczniczych wydaje się tym bardziej nieracjonalne, że dziś mamy diametralnie różne od wyjściowych warunki ich organizacji i funkcjonowania. Ucyfrowienie procesów zarządzania dokumentacją medyczną, pojawienie się nowych zawodów (np. koordynatorów opieki) wspierających profesjonalistów medycznych w ich pracy to wystarczające argumenty za przeprowadzeniem racjonalizacji polityki kadrowej, a więc podniesieniem efektywności zarządzania personelem, także z uwagi na jego ograniczoną dostępność, i to w perspektywie co najmniej kilkunastu lat.

Szpitale – oczekiwania i mity Liczba łóżek w szpitalach, ich rodzaj (jednodniowe, krótkoterminowe, długoterminowe) i przeznaczenie medyczne powinny zostać określone na podstawie analizy map

ŻE POTRZEBUJEMY SYSTEMU ODPORNEGO, ALE TAK ZRÓWNOWAŻONEGO, KTÓREGO FUNDAMENTEM JEST KOMPLEKSOWA I ZINTEGROWANA OPIEKA ORAZ POMOSTY POMIĘDZY JEGO ELEMENTAMI IARZE GWARANTUJĄCE DOSTĘPNOŚĆ LECZENIA W WYM CZASOWYM, GEOGRAFICZNYM I EKONOMICZNYM 40 menedżer zdrowia

potrzeb zdrowotnych, rejestrów chorób oraz posiadanych przez NFZ danych, takich jak rozpoznanie główne i współistniejące, rodzaj i liczba wykonanych procedur oraz czas pobytu. Mogłoby to pokazać, jakie jest realne zapotrzebowanie na łóżka szpitalne krótkoterminowe ogółem, i określić cel, do którego należy dążyć w perspektywie długoterminowej.

Warto podkreślić, że stosowanie prostej, bezpośredniej ekstrapolacji wzorców i doświadczeń dotyczących organizacji systemów ochrony zdrowia w państwach Europy Zachodniej jest daleko idącym uproszczeniem.

Różnice w zakresie struktury populacji zamieszkującej dany kraj, ogólnego stanu zdrowia społeczeństwa i jego materialnej zasobności, gęstości zaludnienia, uprzemysłowienia, tradycji dotyczącej modelu finansowania ochrony zdrowia są czynnikami w dużym stopniu decydującymi o tym, jakie docelowe rozwiązania w zakresie organizacji i zarządzania systemem powinny zostać szczególnie rozwinięte, a które mają marginalne znaczenie dla zadowolenia społecznego z warunków, sposobu i jakości świadczonych usług medycznych. Oczekiwana liczba szpitali w Polsce w przeliczeniu na liczbę ludności powinna być zatem traktowana wyłącznie jako punkt odniesienia, a nie bezpośredni cel reformy. Fakt, że Europa generalnie odchodzi od lecznictwa szpitalnego i maksymalizuje leczenie w opiece podstawowej i specjalistycznej opiece ambulatoryjnej należy traktować wyłącznie jako oczekiwany trend zmian konsekwentnie realizowany przez państwa, które są liderami ochrony zdrowia, poprzez konsolidację, restrukturyzację, wzrost efektywności zarządzania kosztami oraz koordynację różnych poziomów opieki zdrowotnej.

Bolesna lekcja z pandemii W raportach z Włoch po pierwszej fali zakażeń wyraźnie zwracano uwagę, że w bogatych regionach kraju w okresie poprzedzającym wybuch pandemii dokonała się dynamiczna prywatyzacja ochrony zdrowia z wprowadzaniem biznesowych metod zarządzania placówkami (szczególnie w Lombardii), co doprowadziło do ograniczania na dużą skalę wszelkich rezerw, które zwiększałyby bieżące koszty funkcjonowania. Przykład ten, podobnie jak doświadczenia Korei Południowej, wyróżniającej się tak jak Polska wysokim wskaźnikiem liczby łóżek szpitalnych w przeliczeniu na liczbę mieszkańców, wyraźnie pokazuje, że dobrze zorganizowany system ochrony zdrowia, gotowy do stawienia czoła sile wyższej, jaką jest np. pandemia, nie może być konstruowany głównie na podstawie wartości wskaźników ekonomicznych opisujących efektywność jego funkcjonowania.

Pandemia obnażyła również, i to nie tylko w Polsce, prawdę o znaczeniu motywacji do działania i zaangażowaniu segmentów publicznego i prywatnego w przeciwdziałanie skutkom kryzysu epidemicznego. Ujawniła, jak wiele zdolności powszechnego – publicznego systemu ochrony zdrowia zostało poważnie ograniczonych, wrzesień 7-8/2021

cover

a w części utraconych w toku szeroko zakrojonej polityki ekonomizacji rynku zdrowia, pozbawionej spojrzenia z właściwej perspektywy na sprawy bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli. Oczywista w tych warunkach wydaje się odpowiedź na pytanie, czy w takim razie odnotowanie deficytów organizacyjno-funkcjonalnych publicznego systemu ochrony zdrowia nie powinno być inspiracją do działania na rzecz odwrócenia tego stanu rzeczy w nowej, popandemicznej rzeczywistości. Problem w tym, czy jesteśmy dostatecznie zdeterminowani i czujemy się formalnie zobowiązani, aby skorzystać z tego rodzaju doświadczeń.

Sytuacja pandemii, w której zniesiono wiele rygorów dotyczących zamówień publicznych, stanowiła szansę na szybkie działanie, ale jednocześnie pokusę do niepodejmowania wysiłku w celu implementacji procesów usprawniających, racjonalizujących rzeczywistość finansowanego ze środków publicznych rynku zdrowia.

Z jednej strony podejmowano działania ratunkowe będące de facto transferem środków publicznych do segmentu prywatnego. Z drugiej natomiast pomimo znanych ograniczeń, w tym powszechnej świadomości słabych stron segmentu publicznego, nie wprowadzano adekwatnych do okoliczności oraz bieżących potrzeb rozwiązań usprawniających system, i to wbrew stawianym diagnozom i inicjowanym działaniom w tym kierunku.

Realia systemu ochrony zdrowia są bardziej złożone – nie brakuje przykładów dobrej współpracy, zachowań sektora prywatnego wpisujących się w realizację zadań wynikających bezpośrednio z potrzeby chwili, jak choćby powstawanie oddziałów covidowych. Czy jednak sprawnie zorganizowane państwo w sytuacjach kryzysowych powinno korzystać z dobrej woli, a nie ze zobowiązań określonych wcześniej odpowiednimi umowami na świadczenie usług finansowanych ze środków publicznych?

Za słuszny i w pełni racjonalny można uznać pogląd, że nikomu nie służy utrwalanie stereotypu nastawionego na zysk segmentu prywatnego oraz mającego najbardziej kosztochłonne zobowiązania segmentu publicznego. Walka o zmianę tego sposobu myślenia powinna jednak w pierwszej kolejności toczyć się na poziomie przepisów i umów, które jasno regulowałyby zobowiązania stron tak w czasie prosperity, jak i kryzysu. Brak takich norm – zaskakujące, że nie pojawiły się one już po doświadczeniach pierwszego półrocza epidemii – zawsze będzie skutkował wspomnianą już wcześniej pokusą prywatyzacji zysków i upubliczniania kosztów funkcjonowania systemu.

Podsumowanie Polskiej ochronie zdrowia brakuje idei, tożsamości skupionej na kompleksowym i skoordynowanym zarządzaniu chorobami oraz świadczenia usług zdrowotnych z nakierowaniem na rzeczywiste potrzeby pacjentów, którzy powinni stać się osią systemu. Tymczasem szpiwrzesień 7-8/2021

tale, tak jak inne placówki ochrony zdrowia, nie są w żaden sposób powiązane ze sobą nie tylko na poziomie regionalnym i krajowym, lecz także na szczeblu powiatu czy miasta. Brakuje trwałych, systemowych fundamentów zintegrowanej opieki – i to zarówno pomiędzy jednostkami udzielającymi świadczeń, jak i podmiotami odpowiedzialnymi za realizację zadań z obszaru zdrowia publicznego, w tym promocji zdrowia. Współpraca pomiędzy szpitalami, POZ i AOS nazbyt często zależy od relacji właścicielskich i najczęściej pozostawia wiele do życzenia.

Potrzebujemy systemu odpornego, ale także zrównoważonego, którego fundamentem jest kompleksowa i zintegrowana opieka oraz pomosty pomiędzy jego elementami gwarantujące dostęp do leczenia w wymiarze czasowym, geograficznym i ekonomicznym.

Większa integracja usług zdrowotnych prowadzi do kompleksowej opieki w pełnej skali – od opieki ambulatoryjnej po szpitalną, a to z kolei skutkuje większym zadowoleniem społecznym i jednocześnie obniżeniem kosztów systemu.

Alternatywą jest właściwie zdefiniowana, otwarta współpraca pomiędzy poszczególnymi ogniwami systemu opieki zdrowotnej (szpital plus AOS plus POZ) – zakładając dookreślenie ich referencyjności, a w konsekwencji wykonywanych procedur i sposobu ich finansowania.

Przepływ środków finansowych przeznaczonych na pokrycie kosztów działalności bieżącej oraz potrzeb inwestycyjnych w postaci budowy czy rozbudowy placówek ochrony zdrowia powinien zachęcać podmioty uczestniczące w opiece nad chorymi do współpracy zamiast wszechobecnej dziś wyniszczającej konkurencji.

Normą myślenia i działania w ochronie zdrowia winny być: dążenie do stałego zwiększania produktywności poprzez holistyczne podejście do spraw zdrowia oraz unikanie w ten sposób niepotrzebnych kosztów opieki w przyszłości; dostarczenie potrzebnych usług wspierających zdrowie i jakość życia przy utrzymaniu jak najniższych kosztów społecznych; poświęcanie uwagi nie tylko dzisiejszym wydatkom, lecz także inwestycjom i zmianom organizacyjnym, uwzględniając przy tym łańcuch długoterminowych skutków, takich jak koszt zwolnień chorobowych czy zaplanowanych wizyt u lekarza.

Proponowane zmiany są niezbędnym warunkiem skutecznego przeprowadzenia działań naprawczych w ochronie zdrowia, sprawnej realizacji kolejnych posunięć organizacyjno-zarządczych mających na celu zwiększenie wydajności sektora publicznego oraz wyznaczenie części prywatnej roli systemowego bufora, którego priorytetem byłoby oferowanie kompetentnych usług z dochowaniem szczególnej dbałości o utrzymanie ich pełnej dostępności dla potrzebujących pacjentom.

Gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

menedżer zdrowia 41

Fot. Łukasz Gdak/„Głos Wielkopolski”

zarządzanie

Trzeba się zastanowić,

które oddziały

są potrzebne mieszkańcom Rozmowa z Agnieszką Pachciarz, dyrektor wielkopolskiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia 42 menedżer zdrowia

wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

Jak poradzili sobie – i radzą – dyrektorzy szpitali w czasie pandemii COVID-19?

Pandemia jest testem dla wszystkich, także dla zarządzających szpitalami. To sprawdzian, który większość wielkopolskich menedżerów zdała na piątkę z plusem.

Wielkopolska nie potrzebowała wsparcia innych województw – poradziliśmy sobie. Zorganizowaliśmy odpowiednią liczbę łóżek covidowych, która zapewniła bezpieczeństwo mieszkańcom. W szczycie pandemii, w kwietniu 2021 r., nasze szpitale dysponowały ponad 3700 łóżkami dla pacjentów z COVID-19 i z podejrzeniem zakażenia koronawirusem. W tym czasie zajętych było niewiele ponad 3000 z tych łóżek. Był też gorszy moment chwilę wcześniej, kiedy łóżek było o 500 mniej, a pacjentów potrzebujących opieki także mieliśmy ponad 3000, jednak w każdej chwili wielkopolskie szpitale posiadały bezpieczną liczbę wolnych miejsc tzw. covidowych.

Podczas pandemii w Wielkopolsce nie doszło do tak dramatycznych sytuacji w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia jak w niektórych innych województwach. Czyja to zasługa?

O zapewnieniu bezpieczeństwa mieszkańcom i tym, że w Wielkopolsce karetki nie jeździły z zakażonymi pacjentami od szpitala do szpitala, szukając miejsca, zdecydowało kilka czynników. Jednym z nich jest partnerska współpraca, jaką nawiązaliśmy z zarządzającymi szpitalami, konsultantami wojewódzkimi oraz urzędem wojewódzkim. Druga rzecz to skrupulatne monitorowanie sytuacji. Nasi pracownicy dokładnie przyglądali się raportom ze szpitali, analizowali dane i w pewnym momencie zauważyliśmy, że niektóre placówki wykazują o wiele dłuższe czasy pobytu pacjentów leczonych z powodu COVID-19. Wytyczne naszych konsultantów były takie, żeby pacjenci, którzy nie wymagają już specjalistycznego leczenia szpitalnego, a ciągle mają dodatni wynik testu, trafiali do izolacji domowej lub izolatorium. Pacjenci z ujemnym wynikiem, ale wymagający jeszcze hospitalizacji powinni natomiast być kierowani na oddziały niecovidowe. Skrócenie czasów pobytu na oddziałach covidowych pomogło uwolnić łóżka dla kolejnych pacjentów.

Stworzyliśmy w Wielkopolsce sprawny system komunikacji. Dobre porozumiewanie się, szybkie przekazywanie informacji oraz niezwłoczne rozwiązywanie problemów – to sprawiło, że osoby odpowiedzialne za podejmowanie decyzji dotyczących pacjentów z COVID-19 dysponowały w każdym momencie odpowiednią wiedzą na temat dostępnych miejsc w szpitalach, możliwości transportu czy posiadanego sprzętu w poszczególnych placówkach. Było to możliwe również dzięki temu, że wraz z urzędem wojewódzkim oraz szpitalem koordynującym wprowadziliśmy rozwiązanie wrzesień 7-8/2021

”

Przyszłością jest profilowanie i konsolidacja kompetencji.

Szpitale z dużymi niewykonaniami powinny przeanalizować swoją działalność medyczną i rozważyć przeprofilowanie się i dostosowanie liczby łóżek oraz profilu działalności do rzeczywistych potrzeb

”

w postaci call center, które zajmowało się wyłącznie pacjentami z COVID-19.

Kolejna sprawa to umiejętność szybkiego i sprawnego działania. Reagowaliśmy na potrzeby natychmiast. To był prawdziwy wyścig z czasem. Podmioty, z którymi współpracowaliśmy w początkowym okresie pandemii, doceniały to, że mogą na nas liczyć, że wprowadzane przez nas rozwiązania były racjonalne i okazywały się skuteczne. Wśród tych podmiotów były szpitale, ale też realizatorzy transportu medycznego, punkty pobrań wymazów, a z czasem punkty szczepień.

Odbywały się również szkolenia dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, aby dbali o swoich pacjentów w czasie izolacji i kwarantanny. Działań i rozwiązań było wiele. Sądzę, że wiedza i zdobyte doświadczenie są unikatowe, choć nie zabiegaliśmy o nie i wolelibyśmy nie być tym wyzwaniem obarczeni.

Czy pacjenci potrzebujący opieki medycznej z innych powodów niż COVID-19 mogli liczyć na dostęp do leczenia?

Patrząc na realizację umów, widzimy, że w naszym regionie szpitale pracowały dość sprawnie. Wykonanie umów szpitali „sieciowych” po lipcu to średnio 97 proc.

Zamykając 2020 r., stwierdziliśmy, że sytuacja nie wyglądała tak źle, jak można by się spodziewać. Na przykład realizacja ryczałtów w umowach sieciowych po 12 miesiącach w Polsce wynosiła średnio 83 proc., a dla Wielkopolski – prawie 86 proc., nawet przy wysokim poziomie zachorowań na COVID-19, który mieliśmy w naszym regionie. Takie wykonanie ryczałtu oznacza, że szpitale potrafiły się odnaleźć nie tylko w sytuacjach nagłych, niezwiązanych z COVID-19, lecz także w realizacji planowych świadczeń. Choć podkreślę, że najniższy poziom wykonania umów jest w szpitalach powiatowych – po lipcu 2021 r. to 86 proc. Są wśród nich placówki mające po 5 mln zł niewykonań – mómenedżer zdrowia 43

zarządzanie

”

Zamykając 2020 r., stwierdziliśmy, że sytuacja nie wyglądała tak źle, jak można by się spodziewać.

Na przykład realizacja ryczałtów w umowach sieciowych po 12 miesiącach w Polsce wynosiła średnio 83 proc., a dla Wielkopolski – prawie 86 proc.

”

wimy tu o świadczeniach poza ryczałtem, a rekordzista nie otrzyma 7 mln zł, bo nie udzielił odpowiedniej liczby świadczeń.

Które dziedziny najmocniej odczuły skutki pandemii?

Największe niewykonania umów na skutek pandemii dotyczyły świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, dużo było ich również w psychiatrii oraz stomatologii. Wielkopolskie szpitale od dłuższego czasu przyjmują pacjentów, którzy czekali na leczenie. Nadrabiamy, choć są dziedziny, z których nie jesteśmy zadowoleni. Martwi nas na przykład onkologia, gdzie w pierwszym kwartale tego roku wykonano mniej zabiegów niż w czwartym kwartale ubiegłego.

Inny przykład to pediatria. Pandemia pokazała nam, co tak naprawdę podmioty oferują pacjentom – widzimy to w sprawozdawczości. W Wielkopolsce wyłączyliśmy kilka oddziałów pediatrycznych, które mamy niemal co 20 km. Nie odbiło się to w negatywny sposób na bezpieczeństwie małych pacjentów, bo wcześniej oddziały te skupiały się głównie na diagnostyce, która mogła być prowadzona ambulatoryjnie, a sąsiednie oddziały przyjęły dzieci wymagające hospitalizacji. Przyczyną mniejszej liczby hospitalizacji pediatrycznych był także fakt, że w czasie pandemii dzieci nie chorowały tak często.

COVID-19 stał się okazją do przeglądu rzeczywistych możliwości oddziałów szpitalnych, weryfikacji, sprawdzenia ich istotności w systemie. Dotyczy to także podmiotów innych niż szpitalne.

Ostatnio zawiesza się oddziały, bo szpitale mają kłopoty z brakiem personelu. Czy powrócą one do swojej działalności sprzed pandemii?

44 menedżer zdrowia

Od czerwca w różnych regionach Polski zamknięto lub zawieszono funkcjonowanie oddziałów pediatrycznych, ginekologiczno-położniczych, otolaryngologicznych, chirurgicznych i innych. Przyczyny są różne, tylko w niektórych wypadkach problemem jest brak personelu medycznego. Często oddziały te nie przyjmowały odpowiedniej liczby chorych, a zakres udzielanych świadczeń był ubogi. Przy niewielkiej ich liczbie pacjenci mogą przestać czuć się bezpiecznie. Personel bez odpowiedniego doświadczenia nie zagwarantuje leczenia na oczekiwanym, nawet średnim, poziomie.

Często słyszy się stwierdzenie, wyrażane bez potwierdzonej wiedzy, że lepiej mieć szpital bliżej domu. Trzeba się jednak zastanowić, co jest ważniejsze: położenie czy jakość i bezpieczeństwo. Przy dzisiejszej łatwości przemieszczania się odległość jest słabym argumentem. Jeśli ktoś uruchamia na siłę ginekologię i położnictwo, a liczba porodów na jego oddziale nie przekracza 400, jest to nieodpowiedzialne. W tej chwili mamy w Wielkopolsce trzy szpitale, w których liczba porodów od kilku lat jest na tak niskim poziomie.

Przyszłością jest profilowanie i konsolidacja kompetencji. Szpitale z dużymi niewykonaniami powinny przeanalizować swoją działalność medyczną i rozważyć przeprofilowanie się oraz dostosowanie liczby łóżek i profilu działalności do rzeczywistych potrzeb. À propos – były dyrektor Szpitala Uniwersyteckiego im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy i właściciel firmy doradczej Jarosław Kozera w „Menedżerze Zdrowia” pisze: „Archaiczna struktura udzielania świadczeń w szpitalach zwiększa koszty i zmniejsza dostępność leczenia, a zasoby tych podmiotów są nieadekwatne do rozwiązywanych problemów zdrowotnych”. Czy rzeczywiście hospitalizacji jest za dużo?

Zgadzam się, że struktura łóżek i oddziałów szpitalnych wymagają zmian. Niektóre oddziały po prostu przestały być potrzebne, ale funkcjonują ze względu na przesłanki historyczne, inne przydałoby się w niektórych szpitalach uruchomić. Jak do tego doszło? W skrócie – przez wiele lat panowało w Polsce przeświadczenie o wyższości leczenia szpitalnego nad opieką ambulatoryjną. W konsekwencji powstawały oddziały, których liczba, wielkość i lokalizacja nie zawsze odpowiadają obecnym potrzebom. Wielu świadczeń można by z powodzeniem udzielać w trybie jednodniowym lub ambulatoryjnym.

Czy to oznacza, że szpitali jest za dużo?

Szpitali nie, ale oddziałów w niektórych zakresach świadczeń i łóżek już tak. Zarządzający podmiotem leczniczym powinien się zastanowić, które oddziały wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

prowadzić, które są jego mocną stroną i co najważniejsze – są potrzebne ludziom w danym regionie.

Działania związane z racjonalizacją dotyczą zarówno poszczególnych oddziałów oraz szpitali, jak i spojrzenia bardziej ogólnego, gdy liczbę łóżek rozpatrujemy, biorąc pod uwagę określony obszar: subregion czy województwo. Chodzi po prostu o racjonalne rozłożenie posiadanych zasobów.

Obecnie w każdym województwie, również w Wielkopolsce, została powołana Rada do spraw Potrzeb Zdrowotnych. Na podstawie najnowszych map potrzeb zdrowotnych i rekomendacji z nich wynikających tworzymy plan transformacji, który w pierwszej kolejności wskaże istotne obszary do zmian w systemie ochrony zdrowia dla województwa wielkopolskiego.

wym. Takie działania zostały podjęte w jednym ze szpitali w powiecie czarnkowsko-trzcianeckim i liczę, że dyrekcja tej placówki na tym nie poprzestanie.

Czy likwidacja oddziału może oznaczać korzyść dla pacjenta?

Oprócz przykładów podanych wcześniej mogę powiedzieć o przypadku w powiecie pilskim, gdzie w 2019 r. zostało przeprowadzone przekształcenie polegające na racjonalizacji działalności dwóch szpitali: w Wyrzysku i Pile. Proces zmian rozpoczął się kilka lat wcześniej.

W 2015 r. zapadła decyzja o likwidacji w Wyrzysku oddziału ginekologiczno-położniczego, a co za tym idzie – także neonatologicznego. Za to w 2017 r. został tam utworzony oddział rehabilitacji neurologicznej. Szpital postawił wyraźnie na świadczenia, w ramach których paJakie zatem mogą być rozwiązania? cjent może kontynuować leczenie po pobycie w innych Wspomniane profilowanie szpitali i konsolidacja opar- placówkach. Konsekwencją tego podejścia było otwarcie ta na kompetencjach. To właściwy kierunek także wo- w październiku 2019 r. Zakładu Opiekuńczo-Leczniczebec wyzwań ekonomicznych go w Wyrzysku, gdzie trafiai problemów kadrowych. ją m.in. pacjenci wymagający opieki po hospitalizacji na inJak w praktyce wygląda nych oddziałach, na przykład Niektórzy menedżerowie wprowadzanie w życie tainternistycznym. Aby rozwijać powoli przekonują kich rozwiązań? działalność związaną z rehabiliW Wielkopolsce proces ten tacją neurologiczną oraz świadsiebie i swoje otoczenie, rozpoczął się w 2017 r. – wteczeniami pielęgnacyjno-opiedy z prowadzenia oddziału kuńczymi, dyrekcja szpitala że funkcjonowanie neurologicznego, przy któw Wyrzysku wraz z organem pediatrii dla trzech rym nie było oddziału leczeprowadzącym podjęła decynia udarów, a hospitalizacje zję najpierw o ograniczeniu pacjentów dziennie miały charakter geriatryczny, działalności oddziału chirurnie jest czymś zrezygnował Wojewódzki gicznego – z 38 do 18 łóżek, Szpital Neuropsychiatryczny a w końcu o jego likwidacji. normalnym w Kościanie. Jednocześnie we Został on zamknięty 31 grudwspółpracy z kolejnymi szpinia 2019 r. Całodobowe świadtalami powstały pododdziały czenia chirurgiczne zapewnia udarowe w Szpitalu w Puszczykowie oraz w Szpitalu Kli- znajdujący się w odległości 35 km od Wyrzyska Szpital nicznym im. H. Święcickiego Uniwersytetu Medycznego Specjalistyczny im. Stanisława Staszica w Pile. Jest on wyw Poznaniu. Obecnie wszystkie oddziały neurologiczne specjalizowaną jednostką realizującą świadczenia chirurw Wielkopolsce mają pododdziały udarowe, co popra- gii ogólnej i naczyniowej, chirurgii klatki piersiowej oraz wiło jakość leczenia pacjentów z udarami, którzy coraz onkologicznej. Pacjenci otrzymują kompleksową opiekę rzadziej trafiają na oddziały internistyczne. Dodatkowo i mają zagwarantowaną właściwą jakość świadczeń dzięki udało się wesprzeć zakres świadczeń, które były mocną doświadczonemu personelowi i odpowiedniemu sprzętostroną szpitala w Kościanie – pieniądze zostały tam prze- wi. Szpital w Pile zapewnia także dostęp do szybkiej diaznaczone na leczenie uzależnień. Kolejne kilka oddziałów gnostyki specjalistycznej, gdyż dysponuje pracownią redziałających w trybie pełnej hospitalizacji w konkursach zonansu magnetycznego oraz tomografii komputerowej. przeprowadzonych w latach 2017 i 2018 miało szansę Wcześniej pacjenci leczeni na oddziale chirurgicznym uzyskać umowę na świadczenia udzielane w trybie pla- w Wyrzysku w przypadku konieczności wykonania tego nowym, zwłaszcza jednodniowym. Dotyczy to tych od- typu badań byli transportowani właśnie do Piły. działów albo podmiotów, które nie zakwalifikowały się do sieci, i było możliwe w przypadku np. chirurgii, uro- Takie przekształcenie to także zmiany finansowalogii i ginekologii. Kolejny przykład profilowania to wy- nia. Czy dla małego szpitala powiatowego nie jest gaszenie w jednym ze szpitali powiatowych położnictwa to zbyt duża strata? i neonatologii oraz rozszerzenie oddziału chirurgii o gine- W wyniku zmiany ryczałt szpitala w Wyrzysku zokologię, przez co powstał oddział o charakterze zabiego- stał zmniejszony, ale jego koszty też znacznie spadły.

”

”

wrzesień 7-8/2021

menedżer zdrowia 45

zarządzanie

Fot. Łukasz Gdak/„Głos Wielkopolski”

Część z tych pieniędzy przeznaczono na zwiększenie liczby łóżek w tamtejszym zakładzie opiekuńczo-leczniczym. Dodatkowe pieniądze trafiły również do Szpitala Specjalistycznego w Pile, który przejął część pacjentów wymagających hospitalizacji na oddziale chirurgicznym w Wyrzysku. Należy też pamiętać, że utrzymanie bloku operacyjnego tylko dla jednego oddziału chirurgicznego to dla szpitala ogromne obciążenie finansowe.

Przed przeprowadzeniem zmian szpital w Wyrzysku wykazywał co roku stratę finansową, w 2019 r. było to prawie pół miliona złotych. W kolejnym roku, po przekształceniu, osiągnął zysk w wysokości prawie 100 tys. zł.

46 menedżer zdrowia

Jak dyrektorzy oceniają procesy przekształcania szpitali – czy próbują za wszelką cenę utrzymywać oddziały, na których nie ma komu pomagać?

Niektórzy menedżerowie powoli przekonują siebie i swoje otoczenie, że funkcjonowanie pediatrii dla trzech pacjentów dziennie nie jest czymś normalnym. Niektórym jednak ciągle się wydaje, że 400 porodów rocznie można uznać za pretekst do tego, aby oddział istniał. Taka liczba porodów rocznie to średnio niewiele więcej niż jeden na dobę. W takim przypadku potencjał kadrowy, sprzętowy i lokalowy jest marnotrawiony. Podkreślę – marnuje się przede wszystkim potencjał ludzki, czyli położnych i lekarzy na dyżurze, podczas którego niewiele się dzieje.

Zaakceptowanie zmiany może być trudne dla części personelu, szczególnie dla lekarzy, którzy pracują wiele lat w szpitalu i są bardzo przywiązani do status quo. Ale pamiętajmy, że zarówno dla dyrektorów szpitali, jak i organów prowadzących nadrzędnym celem powinno być zawsze dobro pacjenta. Poza tym, niektóre oddziały utrzymuje się, bo część kadry zorganizowała w nich swoje „państewka” i absolutnie nie zamierza myśleć o połączeniu się z innym oddziałem, szczególnie z sąsiedniego powiatu.

Samorządy, jako organy prowadzące szpitale, powinny włączać się w procesy przekształcania. Istotna jest odpowiednia komunikacja. Warto szczerze poinformować mieszkańców o sytuacji, pokazać, jakie korzyści dla nich i ich rodzin przyniesie planowana zmiana. Faktem jest, że samorządy bardzo często podnoszą, wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

że łatwiej byłoby im przeprowadzić te zmiany, gdyby były one narzucone z góry.

Jarosław Kozera twierdzi też, że „70 proc. usług można by realizować gdzie indziej, ale nie dzieje się tak dlatego, że – między innymi – część łóżek szpitalnych to zaplecze prywatnych gabinetów lekarskich”. To miała pani na myśli, mówiąc o „państewkach”?

Co do prowokacyjnego stwierdzenia dotyczącego łóżek szpitalnych jako zaplecza dla gabinetów prywatnych – rzeczywiście są takie miejsca i takie sytuacje. Wydawało mi się, że to zjawisko już nie istnieje, ale kilka lat temu z zaskoczeniem odkryłam, że ten proceder nadal jest dość powszechny. Dotyczy to zarówno szpitali powiatowych, jak i specjalistycznych. Z drugiej strony zupełnie dopuszczalne jest kierowanie pacjenta na oddział przez lekarza prowadzącego prywatną praktykę. Chodzi jednak o zachowanie pewnych zasad. Problemem jest sytuacja, gdy lekarz jednocześnie leczy pacjenta prywatnie, korzystając z zaplecza sprzętowego, osobowego i laboratoryjnego w publicznej placówce. Niedopuszczalne jest również uzależnienie podjęcia leczenia na oddziale od wizyty w prywatnym gabinecie.

Czy takie działanie jest sprawiedliwe – przecież pacjenci podczas prywatnych wizyt u lekarzy są kierowani do placówki publicznej, wyprzedzają przy tym część chorych w kolejce?

Każdego pacjenta kierowanego do szpitala, czy to z publicznej poradni, czy z gabinetu prywatnego, obowiązuje ta sama kolejka.

Wracając do oddziałów – które w Wielkopolsce zamknięto, zawieszono lub wstrzymano ich działalność?

W wielkopolskich szpitalach zawieszono działalność dwóch oddziałów pediatrycznych – w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Międzychodzie i w Szpitalu Powiatowym w Wyrzysku. W obu wypadkach brakuje kadry lekarskiej, ale także od lat zmniejszała się liczba leczonych dzieci. Praca na oddziałach chirurgicznych w Grodzisku Wielkopolskim i Ostrzeszowie została wznowiona po zawieszeniu tam działalności. Będziemy się przyglądać, jak sobie radzą te dwie chirurgie, ile wykonują zabiegów i jaka jest struktura świadczeń.

W przypadku chirurgii zabiegowość jest istotna.

Jako granicę charakteru zabiegowego oddziału przyjmuje się często 60 proc. Druga ważna rzecz to katalog świadczeń, tzn. jakiego rodzaju leczenie jest najczęściej podejmowane na danym oddziale, na co pacjent może liczyć. Mamy w Wielkopolsce oddziały chirurgiczne, na których lekarze podejmują się skomplikowanych zabiegów, rozwijają swoją ofertę, gdzie pacjent może liczyć na profesjonalną opiekę na wysokim poziomie. wrzesień 7-8/2021

”

Z uwagi na zmiany demograficzne oraz sytuację epidemiologiczną wysokospecjalistyczne oddziały w szpitalach powiatowych, poza nielicznymi wyjątkami, nie spełniają swojej funkcji

”

Spytam inaczej. Jakie oddziały powinny funkcjonować w niewielkim szpitalu, na przykład w Obornikach, mieście powiatowym w województwie wielkopolskim?

Nie możemy odgórnie jednoznacznie stwierdzić, że każdy podmiot musi mieć te same oddziały. Założenie, że szpital powiatowy ma mieć cztery oddziały, zazwyczaj internę, chirurgię, położnictwo i pediatrię, jest zdecydowanie błędne. Przypomnę, że przepis, z którego wynikał obowiązek posiadania czterech oddziałów, od dawna jest nieaktualny.

Z uwagi na zmiany demograficzne oraz sytuację epidemiologiczną wysokospecjalistyczne oddziały w szpitalach powiatowych, poza nielicznymi wyjątkami, nie spełniają swojej funkcji. Z jednej strony są niewspółmiernie drogie w utrzymaniu, z drugiej – pacjenci częściej wybierają wysokospecjalistyczne leczenie w dużych ośrodkach, gdzie czują się bezpieczniej. Poza tym starzejące się społeczeństwo potrzebuje konkretnej oferty medycznej blisko miejsca zamieszkania. W związku z tymi oczekiwaniami profilowanie szpitali powiatowych oznacza w pierwszej kolejności wybranie dziedzin, w których powinny być zaspokojone potrzeby mieszkańców, następnie – w których potencjał kadrowy, sprzętowy i lokalowy daje gwarancję sprawnie działającego oddziału, a w końcu – zapewnienie, że szpital będzie stanowił spójną całość, zwłaszcza jeśli chodzi o funkcjonowanie bloku operacyjnego, szpitalnego oddziału ratunkowego czy zaplecza diagnostycznego. Jednym z kierunków jest tworzenie oddziałów opieki długoterminowej, rehabilitacji oraz oddziałów zachowawczych z najważniejszą rolą interny, a także zastępowanie pełnej hospitalizacji świadczeniami w trybie jednodniowym lub planowym, szczególnie w takich zakresach, jak okulistyka czy ginekologia.

Co do szpitala w Obornikach – dobrze funkcjonują tam oddziały chirurgii i ortopedii, pacjenci mają zapewnioną odpowiednią jakość leczenia. Ale już dobre działanie oddziału pediatrycznego w mieście oddalonym o 25 km od Poznania, gdzie są dwa specjalistyczne szpitale dziecięce, jest bardzo dużym wyzwaniem.

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 47

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

Subiektywna historia systemu

z rozwiązaniami w tle Każdy oczekuje dobrego dostępu do opieki zdrowotnej. Niektórzy spośród nas liczą na takie przekształcenia systemu, które do tych oczekiwanych zmian doprowadzą. Niestety jeszcze mniejsza liczba wie, jak funkcjonuje system, z jakich źródeł jest finansowany oraz jakie czynniki powodują jego mizerię. Poniższy artykuł jest o tym, dlaczego trudno liczyć na poprawę w przewidywalnym czasie.

MACIEJ BIARDZKI Zacznę w sposób nietypowy – od uproszczonej diagnozy, wręcz Straßendiagnose, jak określiliby to Niemcy.

Dlaczego jest tak źle z opieką zdrowotną w Polsce?

Udzielone odpowiedzi postaram się w dalszej części artykułu nieco rozwinąć.

Prawda znana wszystkim, niemal trywialna, brzmi: źle jest dlatego, że od dziesięcioleci nie przeznaczano na opiekę zdrowotną należnych nakładów finansowych.

48 menedżer zdrowia

Powodowało to, że z biegiem lat nie tylko nie wykonywano odpowiedniej liczby świadczeń zdrowotnych na rzecz ludności, ale doszło do trudno odwracalnej degradacji najgłębiej rozumianej infrastruktury systemu – od budynków i wyposażenia, co jest oczywiste, poprzez zmniejszenie zasobów ludzkich i pojawienie się dramatycznej luki pokoleniowej po petryfikację niskich zarobków tych, którzy w systemie mimo wszystko pozostali. wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

Do tego dochodzą jeszcze: archaiczna struktura organizacyjna poszczególnych części systemu, feudalne stosunki pomiędzy jego uczestnikami, niedostosowane szkolnictwo mające zapewnić dopływ nowych pracowników. Mamy sytuację, pogłębioną drastycznie przez pandemię, w której nie jesteśmy w stanie posiadanymi zasobami zabezpieczyć potrzeb społecznych. I nie ma większych nadziei, że dojdzie do jakichkolwiek istotnych korzystnych zmian.

Najbardziej jednak bolesną obserwacją jest przekonanie, że tak naprawdę wielu osobom z rozmaitych powodów nie zależy na poprawie działania systemu. Dzieje się tak, ponieważ albo czerpią one korzyści ze status quo, albo boją się podejmowania decyzji, albo nie chcą ponosić nieuniknionych kosztów zmiany.

Przyczyna pierwsza – walka stronnictw w Polsce Gruntowna naprawa systemu opieki zdrowotnej w Polsce nie jest możliwa bez zgody społecznej, w tym zgody reprezentantów społeczeństwa – stronnictw politycznych. Wynika to z rozmiarów zmian, w tym z ich wpływu na wszystkie grupy społeczne, chociażby przez nieuniknione upowszechnienie składki zdrowotnej i wzrost opodatkowania na cele zdrowotne.

Potrzeba zwiększenia nakładów na zdrowie i jak najbardziej równego rozłożenia ciężarów musi być zrozumiana i zaakceptowana przez społeczeństwo, które jest przecież elektoratem różnych ugrupowań. O ile jestem w stanie uwierzyć, że przy dobrej, uczciwej kampanii informacyjnej jest możliwe przekonanie ludzi, to niestety potrafię sobie wyobrazić, że jakiekolwiek ugrupowanie opozycyjne w jakimkolwiek czasie nie wykorzysta okazji do zanegowania rządowych propozycji, aby przypodobać się własnemu elektoratowi. Wystarczy nawet niewielkie zainteresowanie sprawami publicznymi w Polsce, aby dojść do wniosku, że pomiędzy plemionami politycznymi w najbliższym czasie konsensusu nie będzie w żadnej chyba sprawie, a co dopiero tak fundamentalnej jak opieka zdrowotna.

Przyczyna druga – pudełko czekoladek Koncepcja pudełka czekoladek, choć zaczerpnięta od Forresta Gumpa, ma tu inne znaczenie. Forrestowi życie przypomina pudełko czekoladek, w którym losowo przytrafia nam się jakieś zdarzenie. W przypadku systemu opieki zdrowotnej pudełko czekoladek oznacza, że na jego całość składa się wiele elementów, czasami luźno ze sobą powiązanych i o zupełnie różnym chawrzesień 7-8/2021

rakterze, jednak bez współistnienia ich wszystkich, a zwłaszcza bez współpracy pomiędzy nimi nie jest możliwe uzyskanie pożądanej efektywności. Z tej koncepcji wynika, że prawdziwa reforma nastąpi dopiero wtedy, kiedy wszystkie „czekoladki” zostaną zidentyfikowane, będzie opracowany plan naprawczy dla znakomitej większości, w tym wszystkich najbardziej wrażliwych „czekoladek”, a następnie dokona się jednocześnie naprawy całości.

Do tej pory nigdy takiej całościowej naprawy nawet nie próbowano zaplanować. Zamiast tego podejmowano bardziej lub mniej ambitne reformy pojedynczych „czekoladek”. Ponieważ elementy ze sobą współdziałają, naruszenie równowagi pomiędzy nimi wcale nie powodowało poprawy funkcjonowania systemu, a wręcz prowadziło do narastania kolejnych napięć. Warto sobie przypomnieć, do czego doszło, kiedy w 1999 r. wprowadzano ubezpieczeniowy system opieki zdrowotnej, choć tutaj dodatkowym katalizatorem było cięcie składki zdrowotnej z 11 proc. do 7,5 proc., przeforsowane przez Leszka Balcerowicza.

Przyczyna trzecia – ignorancja ekonomiczna polityków połączona z cynizmem Na początku artykułu zaznaczyłem, że praprzyczyną problemów systemu opieki zdrowotnej jest niedobór środków finansowych. Odpowiednie nakłady można pozyskać tylko poprzez opodatkowanie społeczeństwa, oczywiście jeżeli nie przyjmiemy, że można je zdobyć poprzez zadłużenie.

Przyczyna trzecia jest najbardziej rozwinięta, bo i decyzji politycznych dotyczących zdrowia było w ostatnim ćwierćwieczu całkiem sporo. Większość z nich była dla systemu niekorzystna i nie wydaje się, aby podejmujący te decyzje nie mieli tego świadomości. A jeżeli tak, tym gorzej to o naszych przywódcach świadczy. Przypomnijmy sobie zatem w skrócie, jak to wyglądało.

W 1997 r., czyli blisko ćwierć wieku temu, podjęto w Polsce decyzję polityczną o wprowadzeniu modelu ubezpieczeniowego, w którym nakłady na opiekę zdrowotną pochodzą z powszechnej składki zdrowotnej.

W założeniu miało to być 11 proc., przy czym część kosztów, w tym tzw. koszty hotelowe, miała być płacona przez pacjenta. Za osoby nieuzyskujące przychodu składkę miał pokrywać Skarb Państwa. Taki projekt stworzyła ekipa nieżyjącego ministra Jacka Żochowskiego i miał on w założeniu zrównoważyć przychody i koszty systemu. Projekt ten został przegłosowany w 1997 r., w końcówce rządów koalicji SDRP-PSL, i już na starcie okrzyczany przez prawicowo-liberalną opozycję jako „bomba podłożona pod finanse publiczne”, zwłaszcza że składka zdrowotna płacona przez podatników miała być w całości odliczana od podatku.

Jasne – program był kosztowny, tak jak kosztowna jest menedżer zdrowia 49

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

”

Nie będzie naprawy systemu, bo dla zbyt wielu ludzi obecny system zwyczajnie jest wygodny

”

ochrona zdrowia w całym rozwiniętym świecie. Zresztą, jeżeli nie chcemy katastrofy, to w przyszłości tych kosztów nie unikniemy.

Koalicja SDRP-PSL została jednak zmyta przez „powódź tysiąclecia” i władzę objęła koalicja AWS-UW, która natychmiast zajęła się nowelizacją ustawy. Ponieważ ministrem finansów i wicepremierem był wspomniany już Leszek Balcerowicz (UW), składka zdrowotna została przycięta, jak już wspomniano, z 11 proc. do 7,5 proc. Jednocześnie prawicowa część koalicji (AWS) zadbała o to, aby usunąć z ustawy elementy dotyczące współpłacenia i potencjalnej konkurencji płatników, tworząc kasy regionalne i podnosząc limity liczby ubezpieczonych w innych kasach do 500 tys. W ten sposób skutecznie zablokowano powstanie jakiejkolwiek innej kasy poza przymusowo utworzoną Kasą Branżową Służb Mundurowych.

Reformę „odpalono” 1 września 1999 r. i od razu uruchomiono kaskadę porażek. Jest oczywiste, że problemy z implantacją ustawy wynikały z tego, że zaczęto reformować niezmiernie ważną, ale tylko pojedynczą „czekoladkę”. Swoje dołożyły też niechlujność rozwiązań oraz fakt, że realizować musiały je podmioty do tego nieprzygotowane. Trzy miesiące wcześniej ustawowo przekształcono finansowane budżetowo ZOZ-y w samodzielne ZOZ-y, czyli prowadzące np. zupełnie inną gospodarkę finansową. W dniu wejścia reformy przekazano znakomitą większość szpitali w ręce powstałych tego samego dnia organów samorządowych – województw i powiatów. Finansowaniem działalności zajęły się powstałe właśnie kasy chorych. Czyż to nie był cudowny przepis na klęskę?

Problemy zaczęły się mnożyć od pierwszego dnia.

Nowo utworzona i nieprzygotowana organizacja musiała sobie poradzić z gwałtownym niedoborem środków finansowych. Osobom ekscytującym się obecnym protestem, a niepamiętającym wydarzeń sprzed 20 lat polecam sięgnięcie do materiałów archiwalnych, aby zobaczyć, jak burzliwe były demonstracje w latach 1999–2001.

Odpowiedź rządzących była spektakularna, ale jednocześnie bardzo typowa i powtarzana w kolejnych latach. Po prostu uchwalono „ustawę 203”, która wszystkim pracownikom systemu zagwarantowała podwyżkę wynagrodzeń. Pieniądze mieli wygospodarować sami pracodawcy. Z powodu skali niedofinansowania nie 50 menedżer zdrowia

było to możliwe i większość pracodawców po prostu zignorowała ustawowy nakaz, dlatego kolejną ustawą podwyższono składkę zdrowotną z 7,5 proc. do 7,75 proc., co miało zapewnić pieniądze na realizację podwyżek. Była to zresztą, co warto przypomnieć, ostatnia podwyżka składki zdrowotnej, która odbyła się kosztem budżetu państwa, ponieważ odliczano ją od podatku. Jesienią 2001 r. upłynęła kadencja sejmu, odszedł mniejszościowy rząd AWS, a z uwagi na „sukcesy” reform do nowego sejmu nie dostały się ani AWS, ani UW. Nastał czas na nowe siły – SLD przekształconą z SDRP po klęsce 1997 r., która w koalicji z PSL objęła ponownie władzę, oraz wtedy opozycyjne, nowo powstałe partie PO i PiS. W przypadku tych ostatnich ich stała konfrontacja towarzyszy nam od 16 lat. Nic to jednak nie zmieniło w systemie opieki zdrowotnej, poza sporadycznymi wyjątkami.

Koalicja SLD-PSL objęła władzę, dziedzicząc po chaotycznych rządach prawicowo-liberalnych tzw. dziurę Bauca – przewidywany deficyt budżetu państwa w wysokości 80 mld zł. Żeby sobie uzmysłowić skalę deficytu, wystarczy przypomnieć, że ówczesne dochody budżetu wynosiły nieco ponad 140 mld zł. To tak, jakbyśmy w 2020 r. mieli deficyt na poziomie 240 mld zł (przychody budżetu wyniosły ok. 420 mld zł). Nic dziwnego, że nowy minister finansów, Marek Belka, musiał szukać cięć, aby nie dopuścić do bankructwa państwa. No i znalazł 40 mld zł w różnych miejscach, bo deficyt za 2002 r. wyniósł właśnie połowę założonego. Niestety znalazł je także w nakładach na zdrowie.

Już w ustawach okołobudżetowych na 2002 r. Marek Belka znalazł kilka miejsc do uszczelnienia – chyba wtedy narodziło się to słynne słowo. Po pierwsze uznano, że jeżeli w rodzinie choć jedna osoba płaci składkę zdrowotną, jej ubezpieczenie rozciąga się na wszystkich domowników. Po drugie ograniczono wysokość składki zdrowotnej płaconej przez państwo za osoby nieuzyskujące przychodu do 40 proc. zasiłku pielęgnacyjnego, co w owym czasie stanowiło kwotę ok. 50 zł miesięcznie. W tym samym czasie zaczęto przerzucać do finansowania przez płatnika publicznego świadczenia wysokospecjalistyczne, do tej pory finansowane przez Ministerstwo Zdrowia, np. kardiologię interwencyjną. Efekt był taki, że w 2002 r. przychody ze składki zdrowotnej były jedyny raz niższe niż w roku poprzedzającym. Wywołało to kolejny wzrost wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

napięć, zwłaszcza że nadal masowo nie realizowano Lata 2008–2015 nie przyniosły systemowi praktyczobowiązków wynikających z „ustawy 203”. I po raz nie żadnych zmian. Nie zmodyfikowano reguł finankolejny, chociaż znowu ostatni, zdarzył się mały cud. sowania, poza pozorną zmianą sposobu oskładkowania Na wniosek Bolesława Piechy przeforsowano kroczący rolników z komicznego ekwiwalentu ceny kwintala wzrost składki zdrowotnej – z 7,75 proc. do 9 proc., żyta na 1 zł od hektara (w zależności od wielkości pow wysokości 0,25 proc. rocznie, tyle że tym razem siadanego areału), a pozostałą wartość do wysokości finansowany bezpośrednio przez płacącego składkę. wynikającej z algorytmu w poprzednich latach dopłaZnowu był to chyba ostatni przypadek, kiedy w istot- cał budżet. Zlikwidowano, jak wspomniano wyżej, danych sprawach dla systemu opozycja głosowała zgodnie ninę od towarzystw ubezpieczeniowych. z rządzącymi.

W tym czasie wykonano wiele ruchów pozornych, Z rządów koalicji SLD-PSL w latach 2001– takich jak utworzenie koszyka świadczeń zdrowot2005 wypada wspomnieć już tylko dwie rzeczy. Jedną nych czy przekształcenie zakładów opieki zdrowotnej była centralizacja płatw spółki kapitałowe. Konika poprzez utworzenie szyk, tak niezbędny systew 2003 r. Narodowego mowo, który miał doproFunduszu Zdrowia, co Czas na radykalne rozwiązania, wadzić do zrównoważenia pra kt yczn ie za m k nę ło podaży usług zdrowotnych za które społeczeństwo będzie moż l iwo ś ć st wor z en i a z nakładami, całkowicie konkurencji przy finansoskompromitowano poprzez musiało zapłacić. Rząd nie ma waniu świadczeń. Drugą mechaniczne skopiowanie swoich pieniędzy był program oddłużeniokatalogów NFZ do ustawy, który firmował Mawy. Według ustawodawrek Balicki. Program pocy nadal stać nas było na wstał głównie dlatego, że wszystko. Ustawa wspiewcześniejsze cięcia doprorająca przekształcanie arwadziły do nienotowanego chaicznych SPZOZ -ów dotąd zadłużenia szpitali w spółki kapitałowe zostai przychodni, z przejęciem ła z kolei skutecznie zohyczęści zadłużenia przez kodzona przez opozycję, ale morników i firmy windyteż warunki działalności. kacyjne i nieuniknionymi Co z tego, że przekształcokosztami egzekucyjnymi. no ZOZ w spółkę – lepiej Kto pamięta, jak funkcjozorganizowaną, podlenowały wtedy szpitale, ten gającą kodeksowi spółek wie, jakich ekwilibrystyczhandlowych, skoro pominych czynów dokonywano, mo wsparcia finansowego aby utrzymać ich działalprzy przekształceniu nadal ność. Program ten wpomdziałał on w warunkach pował w szpitale ponad skrajnego niedofinanso2,2 mld zł, co rzeczywiście wania? Jakże łatwo było poprawiło płynność i po- Fot. Adobe Stock ówczesnej opozycji krytykować rząd, jednocześnie zwoliło wyjść systemowi z najgorszego kryzysu, jednocześnie nic nie zmieniając skutecznie deprecjonując organizację zakładów opieki zdrowotnej opartą na znacznie zdrowszych zasadach. w jego długofalowym funkcjonowaniu.

Okres ten to także dalsze ciche przekazywanie Lata 2005–2007 to okres pierwszych rządów PiS, ale zarazem sprawowania funkcji ministra zdrowia finansowania świadczeń wysokospecjalistycznych z Miprzez nieodżałowanego prof. Zbigniewa Religę. W tym nisterstwa Zdrowia do NFZ (np. transplantologii), co krótkim, burzliwym okresie starał się on zwiększyć ponownie ograniczało nakłady, ale też nasilenie retoryki finansowanie systemu, wprowadzając co najmniej dwie o potrzebie usprawniania działalności systemu poprzez zmiany. Pierwszą, obowiązującą do dziś, było bezpo- jego uszczelnienie. Nie chcąc zwiększyć jego finansowaśrednie finansowanie systemu ratownictwa medyczne- nia, skutecznie wsączono w świadomość społeczną przego z budżetu państwa. Drugą – finansowanie leczenia konanie, że system jest tak źle zorganizowany, że zanim ofiar wypadków komunikacyjnych z ubezpieczenia OC się go w sposób znaczący dofinansuje, najpierw trzeba sprawców. Niestety, to drugie rozwiązanie, wnoszące go poprawić organizacyjnie. W ten sposób kupiono sodo systemu ok. 1 mld zł, zostało przez następców zli- bie czas, dokonując szeregu ruchów pozornych, w tym tych opisanych wcześniej, ale też spektakularnych, takwidowane.

”

”

wrzesień 7-8/2021

menedżer zdrowia 51

zarządzanie

kich jak np. pakiet onkologiczny. Potrzebny i służący chorym, jednak tak istotny systemowo jak nowy zderzak w zdezelowanym samochodzie.

Od 2015 r. rządzi samodzielnie PiS. Czy dla systemu wyniknęło z tego coś pozytywnego? Za ministrowania Konstantego Radziwiłła dywagowano o zlikwidowaniu NFZ jako elemencie programu politycznego partii rządzącej. Dyskusja trwała długo – czy finansować z budżetu czy ze składki zdrowotnej, w mniejszym stopniu o skali finansowania. Ostatecznie góra urodziła mysz i pozostaliśmy przy dotychczasowych zasadach, co dla większego komizmu próbowano przedstawiać jako sukces. W celu zwiększenia finansowania przyjęto słynną mapę drogową dojścia do nakładów 6 proc. PKB, szachrując po drodze rokiem odniesienia. W tym czasie, o czym warto wspomnieć, wygasły inne zapędy reformatorskie resortu. Ustawę o sieci szpitali wprowadzono w sposób niezwykle kaleki, porównywalny z wprowadzaniem koszyka świadczeń zdrowotnych przez poprzedników. Po prostu praktycznie wszystkie oddziały w szpitalach publicznych włączono do sieci i ogłoszono zakończenie sprawy. Przy okazji, wprowadzając ryczałt dla oddziałów (w ten sposób finansowanych skutecznie), zakończono coroczny problem nadwykonań. Zapowiadane ustawy o wyrobach medycznych, refundacyjnym trybie rozwojowym czy ratunkowym dostępie do technologii lekowych ugrzęzły w gabinetach. Skończyło się tym, że pod naciskiem strajkujących wówczas rezydentów dokonano zmiany na stanowisku ministra zdrowia, stawiając na Łukasza Szumowskiego. Łukasz Szumowski podpisał porozumienie z lekarzami, które w zasadzie nic nie wniosło do finansowania systemu, a wywołało kolejne napięcia. Przyspieszenie dojścia do wymarzonych 6 proc. skrócono o rok, ale i tak największy wzrost miał się dokonać dopiero w latach 2021–2023, czyli wówczas – w następnej kadencji sejmu. Tak ważne dla lekarzy podniesienie poziomu wynagrodzeń nastąpiło, ale jednocześnie doprowadziło do znacznego rozwarstwienia płac w szpitalach i potężnej presji płacowej ze strony lekarzy zatrudnionych na umowach cywilnoprawnych. Przecież właśnie to rozwarstwienie po ostatniej zmianie ustawy o wzroście minimalnego wynagrodzenia pracowników systemu

”

spowodowało, że podwyżki minimalnych wynagrodzeń dla lekarzy były niewspółmiernie niższe niż dla innych pracowników. Łukasz Szumowski zgasił pożar i nie bawił się specjalnie w dalsze reformowanie systemu, lecz zajął się tym, na czym chyba najbardziej mu zależało – utworzeniem Agencji Badań Medycznych. O potrzebie jej istnienia można dyskutować, zwłaszcza wobec funkcjonowania innych instytucji finansujących działalność badawczą, takich jak Narodowe Centrum Nauki czy Narodowe Centrum Badań i Rozwoju. Agencja powstała i tyle. Czy ma jakiekolwiek znaczenie dla polskiego systemu ochrony zdrowia czy tylko dla osób zajmujących się działalnością naukową w tej dziedzinie – to inne pytanie.

Czas pokazał, że zwiększenie finansowania systemu rzeczywiście następowało, nawet szybciej, niż zapisano w mapie, ale wynikało to z coraz większego wzrostu wynagrodzeń płacących składkę (coraz większego udziału wynagrodzeń w PKB), z minimalnym tylko zaangażowaniem budżetu. Ta podwyżka była niewystarczająca, by stawić czoła potrzebom systemu, zwłaszcza w obliczu pandemii.

Przyczyna czwarta – egoizm ekonomiczny państwa, ale też nas wszystkich Skonstruowany w 1997 r. system finansowania opieki zdrowotnej nierówno rozłożył obciążenia składkowe na obywateli. Dodatkowo wszelkie późniejsze kombinowanie przy nim nierówności te pogłębiało. Pal sześć, gdyby pieniędzy ze składki była wystarczająca ilość i byłyby one w całości odliczane od podatku. Nie byłoby o czym dyskutować, bo nikt nie ponosiłby zwiększonych obciążeń i nie byłby na tym stratny. Ale tak niestety nie jest.

Zgodnie z typowymi dla ubezpieczeń powszechnych zasadami, wywodzącymi się jeszcze od Bismarcka, każdy płaci składkę proporcjonalnie do przychodów, a otrzymuje świadczenie według potrzeb. Nie ma to nic wspólnego z ubezpieczeniami indywidualnymi, gdzie ile płacę, tyle otrzymuję. W sytuacji, w której pieniędzy na finansowanie systemu jest zbyt mało, a część

Obecnie składkę na warunkach powszechnych płacą praktycznie wyłącznie ludzie zatrudnieni na umowach o pracę, na umowach-zleceniach oraz emeryci i ren­ciści

52 menedżer zdrowia

Fot. Adobe Stock

” wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

”

Niepotrzebnie kłamano, mówiąc o podwyższeniu progu podatkowego, zwiększeniu kwoty wolnej czy emeryturze bez podatku

z nich płacimy już z własnej kieszeni, zróżnicowanie obciążeń z uprzywilejowaniem niektórych grup jest po prostu aspołeczne.

Obecnie składkę na warunkach powszechnych, czyli w wysokości 7,75 proc. dochodu pomniejszonego o ubezpieczenie społeczne, odliczaną od podatku plus 1,25 proc. składki płatnej bezpośrednio płacą praktycznie wyłącznie ludzie zatrudnieni na umowach o pracę, na umowach-zleceniach oraz emeryci i renciści. Istnieje cały szereg „pasażerów na gapę” – od przedsiębiorców płacących składkę od 3/4 średniego wynagrodzenia poprzez wspomnianych już rolników, inne grupy płacące ryczałtowo (np. księża), osoby zwolnione przedmiotowo (jak w przypadku umowy o dzieło) po osoby nieuzyskujące przychodu. Te ostatnie albo mają zagwarantowane konstytucyjnie prawo do opieki zdrowotnej – są to dzieci, które obejmuje ubezpieczenie rodziców, albo na podstawie opisywanych wyżej manewrów Marka Belki są objęte ubezpieczeniem współdomowników, albo opłaca je w minimalnej stawce państwo. Było i jest oczywiste, że jeżeli chce się zwiększyć nakłady na zdrowie, trzeba albo przejść na finansowanie budżetowe, albo podwyższyć przychody ze składki zdrowotnej. W tym ostatnim przypadku należałoby najpierw upowszechnić składkę zdrowotną, tzn. doprowadzić do sytuacji, kiedy wszyscy płacą ją według tych samych zasad, a dopiero potem w razie potrzeby podnieść.

W ostatnim czasie w ramach Polskiego Ładu postanowiono doprowadzić do takiego upowszechnienia, przynajmniej częściowego, jednak spotkało się to z oporem wielu grup. Propozycja wynikała z doświadczenia okresu pandemii, o czym za chwilę, która spowodowała ujawnienie braku zasobów finansowych i chyba uświadomiła rządzącym, że dalsze oszczędzanie na zdrowiu może doprowadzić do katastrofy. Ale ta wiedza i tak nie pozwoliła na szczere przedstawienie potrzeby zwiększonego opodatkowania się obywateli na zdrowie. Przede wszystkim niepotrzebnie kłamano, mówiąc o podwyższeniu progu podatkowego, zwiększeniu kwoty wolnej od podatku czy emeryturze bez podatku, ponieważ wprowadzenie składki zwolnionej od opodatkowania dla znacznej większości ludzi będzie po prostu oznaczać skonsumowanie zachwalanych korzyści. Nie będzie zerowego podatku, tylko 9 proc. wrzesień 7-8/2021

Fot. Adobe Stock

” na składkę zdrowotną do wysokości kwoty wolnej od podatku dochodowego. Nie będzie 18 + 1,25 proc. podatku, ale 18 + 9 proc. do wysokości zmienionego progu podatkowego. Będą ludzie w grupie zatrudnionych etatowo, emerytów i rencistów, którzy zyskają na zmianach podatkowych, będą też tacy, którzy stracą.

Dla systemu opieki zdrowotnej to bez różnicy, bo grupa ta odprowadzi i tak swoje 9 proc. Fiskus przechwyci dotychczas odliczane 7,75 proc., co skompensuje w znacznej mierze tak reklamowane podwyższenie kwoty wolnej i podniesienie progu podatkowego.

Inaczej przedstawia się sprawa przedsiębiorców.

Dotychczas odprowadzali oni zaniżoną składkę, która była odliczana od podatku na zasadach ogólnych, płacąc jednak fiskusowi podatek w należnej wysokości. Beneficjentem był fiskus. Rozwiązanie, które im zaproponowano, jest delikatnie mówiąc hardcorowe.

Zamiast wprowadzić takie zasady jak dla grupy zatrudnionej na etatach (7,75 proc. odliczane od podatku, 1,25 proc. płacone bezpośrednio), drastycznie podwyższono opodatkowanie. Tym osobom (także mnie) nie daje się żadnych obniżek podatku dochodowego czy ustanowienia kwoty wolnej od podatku, nakazuje się zaś zapłacenie składki zdrowotnej liczonej od przychodu w wysokości 9 proc. Oznacza to realny wzrost opodatkowania z 19 + 1,25 proc. do 19 + 9 proc. Dla uproszczenia nie uwzględniam kosztów działalności, które dla niektórych przedsiębiorców są znaczne. Nic dziwnego, że wzbudziło to ogólny protest, nie tylko organizacji przedsiębiorców. Spektakularne były protesty Episkopatu przeciwko włączeniu do powszechnego oskładkowania księży, ale też Naczelnej Rady Lekarskiej sprzeciwiającej się podwyższeniu opodatkowania lekarzy przedsiębiorców, mimo że miało to doprowadzić do zwiększenia finansowania systemu.

Skąd te protesty? Pewnie stąd, że ludzie ogólnie nie lubią podwyższania opodatkowania, ale też stąd, że po raz kolejny próbowano szachrować przy dokonywaniu zmian. Wprowadzając je w proponowanej wysokości, w mniejszym stopniu kierowano pieniądze do systemu (choć w przypadku przedsiębiorców było to istotne), a w większym przekierowywano pieniądze do tej pory odliczane od podatku bezpośrednio do fiskusa.

Pod pozorem upowszechnienia składki zdrowotnej po menedżer zdrowia 53

zarządzanie

prostu podniesiono opodatkowanie. Po drugie wcale nie zlikwidowano problemu ludzi nieuzyskujących przychodu ani takich, których przychodu nie sposób ustalić. Nadal obowiązują rozwiązania Marka Belki – nikt nie płaci za dzieci, jeżeli mają rodziców płacących składki, za bezrobotnych składki są bardzo zaniżone.

W przypadku rolników, którym nie narzucono prowadzenia księgowości, więc nie sposób ustalić ich przychodu, obowiązują dotychczasowe, preferencyjne dla nich rozwiązania. Zwiększenie finansowania systemu wydaje się bardziej zasłoną dymną niż celem.

Moją tezę potwierdzają ostatnie doniesienia o obniżeniu proponowanej składki zdrowotnej przedsiębiorcom, co spowoduje, że system opieki zdrowotnej dostanie mniej, niż planowano, ale fiskus nie straci ani grosza.

Przyczyna piąta – organizacja Nie będzie też naprawy systemu, bo dla zbyt wielu ludzi obecny system zwyczajnie jest wygodny. A jest ich bardzo dużo i są oni, mówiąc kolokwialnie, decyzyjni.

Od lat mówi się o potrzebie przywrócenia łączności pomiędzy zdrowiem a opieką społeczną, które od 1999 r.

”

oddziałów, którzy nimi zarządzają. Pamiętam swoją długą rozmowę z prof. Religą, jak przełamać opór środowiskowy i odejść od tego feudalnego modelu. Minęło 15 lat i ordynatorzy mają się dobrze – są chronieni przez prawo i środowisko. Podobnie z oddziałami – mimo że od dawna w słowniku kodów resortowych są oddziały wielospecjalistyczne, zarówno zabiegowe, jak i zachowawcze, a NFZ kontraktuje nie tylko pełne oddziały, lecz także tzw. profile, nadal w większości szpitali jest po kilkanaście oddziałów, często kilku-, kilkunastołóżkowych, z całym kosztem utrzymywania ich odrębności, co drenuje nie tylko zasoby finansowe, ale te ostatnio najważniejsze – ludzkie.

Czy mamy za dużo łóżek szpitalnych? Trudne pytanie. Na pewno jest ich za dużo, by zapewnić obsadę pracujących w szpitalach profesjonalistów medycznych.

W sposób racjonalny można zmniejszyć ich liczbę, tworząc przemyślaną sieć placówek opartą na kryteriach geograficzno-populacyjnych, uwzględniając liczbę specjalistów potrzebnych do ich utrzymania, epidemiologię chorób leczonych na tych oddziałach itp. Wprowadzona w 2016 r. sieć absolutnie tego nie realizuje. Czy będzie ją można skonstruować po raz kolejny w sposób prawi-

Okres od marca do września 2020 r. przespano, więc w obliczu drugiej, a dla nas właściwie pierwszej fali stanęliśmy po prostu nieprzy­gotowani

”

znajdują się w odrębnych silosach ministerialnych. I co?

I nic. To samo dotyczy utrzymywania archaicznej organizacji w postaci samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Przecież organizacja, w której dyrektor jest właściwie pozbawiony samodzielności, może być odwołany w każdej chwili i praktycznie nie odpowiada za wynik finansowy swojej jednostki, a organem nadzorczym dla niego jest rada społeczna złożona z ludzi desygnowanych przez lokalnych polityków i samorządy zawodowe, nie jest żadnym organizmem gospodarczym. Nie będzie realizować celów związanych z ochroną zdrowia, nie będzie walczyć o jakość udzielanych świadczeń, bo jest zakładnikiem lokalnych interesów podmiotów tworzących i części pracowników. Jak pisałem wyżej, formę spółek kapitałowych skutecznie zohydzono, kiedy obecna władza była w opozycji, więc powrót do takiej organizacji wszystkich podmiotów leczniczych nie jest obecnie możliwy.

Można pytać bez końca, czy utrzymywanie struktury oddziałowej szpitali i wręcz XIX-wiecznej funkcji ordynatora oddziału to jest dobry kierunek. Od lat mówi się o odejściu od ordynatorów, w niepublicznych podmiotach coraz powszechniejsi są kierownicy 54 menedżer zdrowia

dłowy przy konformizmie polityków i silnych interesach grupowych? Chciałbym wierzyć.

Pandemia Pandemia ukazała największe braki naszego systemu: od tragicznego zaniedbania infrastrukturalnego szpitali po braki kadrowe, niepozwalające na leczenie dodatkowych pacjentów. Mimo że mieliśmy tak krytykowany nadmiar łóżek krótkoterminowych, nie potrafiliśmy tak operować tym „nadmiarem”, aby leczyć ludzi zakażonych SARS-CoV-2 bez ograniczenia dostępu dla chorych na inne schorzenia. Wpłynął na to brak doświadczenia i benchmarków u decydentów, choć przecież na wiosnę 2020 r. wysyłaliśmy z WIM zespoły lekarzy do Lombardii czy do USA, które takie benchmarki dostarczały. Okres od marca do września 2020 r. przespano, więc w obliczu drugiej, a dla nas właściwie pierwszej fali stanęliśmy po prostu nieprzygotowani.

Trudno byłoby w prosty sposób stawić czoła kolejnym falom, ponieważ w szpitalach np. masowo brakowało instalacji tlenowych, więc pozyskiwane respiratory i tak nie bardzo było gdzie podłączać. Nie można wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

było więc leczyć chorych na COVID-19 gdzie indziej, jak tylko na zamykanych oddziałach specjalistycznych, bo tam była potrzebna infrastruktura. Jednocześnie nie miał kto pracować na nowych oddziałach covidowych, więc siłą rzeczy ograniczano obsadę na innych oddziałach lub je wręcz zamykano. Dramatycznym skutkiem pandemii była liczba zgonów ponadwymiarowych, znacznie wyższa niż wynikająca wyłącznie z zakażenia koronawirusem. Do tego dochodziły zamknięte praktyki podstawowej opieki zdrowotnej, dysfunkcja systemu ratownictwa medycznego, początkowy niedobór laboratoriów identyfikujących wirusa.

Wydawa łoby się, że pandemia u świadomi ła wszystkim, że opieka musi być utrzymywana na takim poziomie, aby zapewnić krajowi bezpieczeństwo zdrowotne. Że wymaga odpowiednich nakładów, odpowiedniej liczby pracujących, odpowiedniej infrastruktury i wyposażenia, których nie jesteśmy w stanie stworzyć w ciągu tygodni czy miesięcy. Że wymaga to ciągłej, wieloletniej pracy i odpowiednich nakładów publicznych. SARS-CoV-2 to nie ostatni wirus, który atakuje ludzkość. Pandemia się nie skończyła i nie wiadomo, kiedy się skończy, czy nie pojawi się kolejna,

”

w 2018 r. wyniosły one ponad 400 mld euro (nie złotych!), co stanowiło 11,9 proc. PKB. We Francji było to 11,26 proc., w Szwecji 10,90 proc. itd. Może trzeba sobie uświadomić ten fakt, aby zacząć planować przyszłość?

Smutne wnioski „Wierzę w Amerykę” – to pierwsze słowa filmowej adaptacji „Ojca Chrzestnego” wypowiadane przez nomen omen przedsiębiorcę pogrzebowego Amerigo Bonaserę.

Chciałbym móc powiedzieć: „wierzę w Polskę”, odnosząc się do potrzebnych zmian w systemie opieki zdrowotnej. Jednak jest mi do tego bardzo daleko. Zarówno historia, jak i czas obecny wskazują, że klasa polityczna nie ma pomysłu na opiekę zdrowotną i nie jest ona dla niej w żaden sposób priorytetem. Dla jednych jest nim armia i reforma sądownictwa, dla drugich utrzymywanie status quo, dla trzecich prawa mniejszości seksualnych, dla czwartych ochrona interesów rolników, dla piątych wolność gospodarcza, i tak w nieskończoność.

Jednocześnie wzajemna nienawiść pomiędzy plemionami nie rokuje uzyskania jakiegoś konsensusu dotyczącego problemów systemu. Także w obrębie środowiska medycznego nie wszyscy są chętni do reformowania, bo

Rządzący kombinują, jak pod przykrywką dobra ochrony zdrowia ściągnąć więcej pieniędzy do budżetu na inne cele. Opozycja zajmuje się tym, jak dołożyć rządzącym

”

znacznie bardziej zjadliwa mutacja. A jeżeli pandemia się zakończy, to za 10–20–100 lat może się pojawić kolejne zagrożenie.

Ale nic z tych rzeczy. Rządzący kombinują, jak pod przykrywką dobra systemu opieki zdrowotnej ściągnąć więcej pieniędzy do budżetu na inne cele. Opozycja zajmuje się tym, jak dołożyć rządzącym, podnosząc nie temat problemów opieki medycznej, ale grupy migrantów podsyłanych na polską granicę przez reżim Łukaszenki. Szczerze mówiąc, wolałbym usłyszeć od ministra zdrowia w opozycyjnym gabinecie cieni (czy jest ktoś taki?), jak opozycja widzi rozwiązanie problemu deficytu finansów i ludzi, niż oglądać posła Sterczewskiego biegającego z torbą po łące. Pracownicy systemu w przeddzień kolejnej fali zakażeń budują z desperacji kolejne „białe miasteczko”, bo nic innego im już chyba nie pozostało.

Swoją drogą, ich postulaty przeznaczenia dodatkowych 100 mld zł na zdrowie rocznie, o czym wstrząśnięty donosił minister Niedzielski, wcale nie są takie nierealne, bo oznaczałyby obecnie przeznaczenie nieco ponad 10 proc. PKB na opiekę medyczną z wydatków publicznych. Dla porównania, w Niemczech już wrzesień 7-8/2021

przynajmniej dla niektórych wiązałoby się to z ponoszeniem kosztów bądź utratą przywilejów. Tymczasem ucieka nam czas. Nie wiem, czy da się załatać lukę pokoleniową wśród lekarzy i pielęgniarek, aby w ciągu następnych kilkunastu lat sytuacja jeszcze bardziej się nie pogorszyła. Na pewno nie rozwiąże jej ściąganie profesjonalistów medycznych ze Wschodu, choć może złagodzi to chwilowo lokalne braki. Zresztą prawdopodobnie duża część spośród nich, jeżeli nie wzrosną wynagrodzenia, uznałaby Polskę za etap przejściowy.

Czas na radykalne rozwiązania, za które społeczeństwo będzie musiało zapłacić. Rząd nie ma swoich pieniędzy, co podkreślają liberałowie. Jeżeli więc będzie musiał przeznaczyć na opiekę zdrowotną w przewidywalnym czasie dwa razy więcej funduszy, będziemy musieli płacić dwa razy więcej. Także pracujący w systemie będą musieli zrozumieć, że poprawa będzie się wiązać prawdopodobnie z inną organizacją pracy. Nie mam słów, które chciałbym skierować do polityków rządzących i opozycyjnych – może pojawią się inni, świadomi powagi sprawy. Dużo tego jest potrzebne, więc pewnie się nie uda…

Maciej Biardzki, lekarz, publicysta, były menedżer opieki zdrowotnej

menedżer zdrowia 55

zarządzanie

Koncepcja kompleksowej naprawy

DR MIECZYSŁAW BŁOŃSKI

polskiego systemu ochrony zdrowia

Polski system ochrony zdrowia zajmuje w rankingach jedno z ostatnich miejsc w Europie oraz wśród krajów członkowskich OECD. Według niemal wszystkich kryteriów jest oceniany źle lub bardzo źle.

Fot. ????

Fragmentaryczne naprawy Pozycja Polski pod względem jakości i efektywności systemu ochrony zdrowia nie zmienia się istotnie od lat mimo przeznaczania na ten cel coraz większych nakładów. Nie pomaga również oddana praca w zdecydowanej większości dobrych lub bardzo dobrych lekarzy, pielęgniarek oraz pozostałego personelu medycznego i pomocniczego.

Przyczyną takiego stanu jest brak właściwej organizacji systemu. Od momentu transformacji ustrojowej w 1989 r. podejmowano kilka większych oraz bardzo wiele mniejszych prób jego naprawy. Były one jednak zawsze cząstkowe, nie dotyczyły wszystkich jego elementów.

Fragmentaryczne działania, które miały prowadzić do poprawy funkcjonowania pewnych elementów systemu, z powodu jego dużej złożoności i związanej z tym inercji kończyły się w większości miernymi rezultatami i nie spowodowały kompleksowej poprawy jego efektywności i szeroko rozumianej jakości.

Jeden z najważniejszych rankingów, Indeks Rozwoju Systemów Ochrony Zdrowia 2019 FutureProofing Healthcare, lokuje polski system na 23. pozycji. Miejsce Polski pod względem niektórych jego szczegółowych wskaźników przedstawiono w tabeli 1.

Szczególnie wymowne są dwa wskaźniki: liczba zgonów, którym można było zapobiec, oraz liczba osób niekorzystających z opieki zdrowotnej z powodu barier finansowych, czasu oczekiwania lub odległości.

Według danych opublikowanych przez Eurostat i GUS, zebranych przez Jakuba Lipińskiego i Bartosza Paszcza z Klubu Jagiellońskiego, w ubiegłym roku zmarło w Polsce 74 tys. osób więcej niż średnio w latach 2016–2019. Pod względem tak zwanej nadmiarowej liczby zgonów (excess mortality) zajęliśmy drugie najgorsze miejsce w Europie.

56 menedżer zdrowia

Holandia – spektakularny sukces W podobnej sytuacji znajdował się do lat osiemdziesiątych holenderski system ochrony zdrowia. Dokonywane w nim częściowe zmiany nie dawały oczekiwanych rezultatów. W tej sytuacji Holandia postanowiła przeprowadzić kompleksową naprawę swojego systemu.

Zadanie to powierzono Wisse Dekkerowi, od 1979 r. wiceprezesowi, od 1982 r. prezesowi, a od 1986 r. przewodniczącemu rady nadzorczej firmy Philips. Wisse Dekker stworzył Komisję do spraw Struktur i Finansowania Opieki Zdrowotnej (Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg), z której pomocą zbudował podwaliny nowego systemu. Jego prace kontynuował Arend Jan Dunning, który kierując Komitetem ds. Wyboru Opieki Zdrowotnej (Keuzen in de Zorg), nadał temu systemowi ostateczny kształt.

Kompleksowa koncepcja naprawy holenderskiego systemu ochrony zdrowia opracowana przez Komisję Dekkera doprowadziła do tak radykalnej poprawy jego wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

Tabela 1. Miejsce Polski w Indeksie Rozwoju Systemów Ochrony Zdrowia 2019 FutureProofing Healthcare Wskaźnik

Miejsce Polski w Europie

dostęp do leczenia (wiele wskaźników)

27

śmiertelność z powodu nowotworów

26

przypadki gruźlicy

25

zgony z powodu chorób przewlekłych

23

lata życia w niepełnosprawności

23

zgony, którym można zapobiec

21

śmiertelność noworodków

24

osoby postrzegające swoje zdrowie jako bardzo dobre i dobre

26

liczba aparatów rezonansu magnetycznego

28

liczba psychiatrów

29

liczba pielęgniarek i położnych na 1000 mieszkańców

25

dostępność leków refundowanych

26

liczba osób niekorzystających z opieki zdrowotnej z powodu barier finansowych, czasu oczekiwania lub odległości

26

funkcjonowania, że do chwili obecnej zajmuje on każdego roku jedno z czołowych miejsc w Europie.

innych podmiotów zajmujących się ochroną zdrowia zgodziło się wystąpić w charakterze uczestników i moderatorów pięciu paneli tematycznych poświęconych Grupa inicjatywna koncepcji kompleksowej naprawy krajowego systemu Polski rząd i inne instytucje mające wpływ na działanie ochrony zdrowia, które grupa poprowadzi 13 i 14 paźkrajowego systemu ochrony zdrowia potrzebują takiej dziernika br. podczas V Kongresu Wizja Zdrowia Diasamej, obiektywnej ekspertyzy, nieograniczającej się do gnoza i Przyszłość organizowanego przez firmę Termedia, fragmentarycznych rozwiąwydawcę „Menedżera Zdrozań, która dostarczyłaby im wia”. Kilkunastu profesowiedzy na temat sposobów rów i doktorów, wybitnych całościowej poprawy efekspecjalistów zajmujących się Każdy dzień bez tywności opieki medycznej. systemami ochrony zdrousprawnienia systemu Od pewnego czasu istnieje wia, przygotowuje obszerne grupa badaczy, która jest opracowania wspierające to dodatkowe osoby gotowa wykonać taką pracę ideę kompleksowej naprawy zmarłe i popadające jak Komisja Dekkera i jest krajowego systemu ochrony przekonana, że Polska może zdrowia. w stan nieodwracalnej mieć jeden z najlepszych Wszystkie te działania systemów ochrony zdrowia powinny doprowadzić do niepełnosprawności, w Europie. Grupa uważa się niezwłocznego uznania poa także nieracjonalnie jedynie za zbiorowość inicjatrzeby kompleksowej natywną, która będzie musiała prawy polskiego systemu wydane pieniądze i z najwyższym przekonaochrony zdrowia za absoniem będzie chciała zaprosić lutnie priorytetową. Każdy do prac nad reformą najlepdzień bez jego usprawnienia szych specjalistów krajowych, a w razie konieczności to dodatkowe ofiary ludzkie, osoby zmarłe i popadające także zagranicznych. w stan nieodwracalnej niepełnosprawności, a także niePoglądy grupy i metodologia przyszłych prac nad racjonalnie wydane pieniądze. kompleksową naprawą polskiego systemu ochrony Coraz większe grono osób reprezentujących szeroko zdrowia zostały przedstawione w artykule zatytułowa- rozumiane środowisko medyczne i naukowe domaga się nym „Polsce potrzebna reforma ochrony zdrowia”, który niezwłocznych decyzji administracyjnych prowadzących ukazał się w dzienniku „Rzeczpospolita” 30 czerwca br. do rozpoczęcia kompleksowej naprawy polskiego systePublikacja ta wywołała bardzo żywą reakcję w krajo- mu ochrony zdrowia. Polska z pewnością może mieć jewym środowisku naukowym i medycznym. Czterdzie- den z najlepszych systemów ochrony zdrowia w Europie. stu prominentnych przedstawicieli uczelni medycznych, Dr Mieczysław Błoński, członek Zarządu Europejskiej Federacji EFEE, prezes Polskiej Unii Edukacyjnej, wiceprezydent Uczelni Łazarskiego, centralnych instytucji i organizacji, stowarzyszeń reanimator grupy badaczy z różnych ośrodków naukowych gotowych rozpocząć szybką, całościową naprawę polskiego systemu ochrony zdrowia prezentujących zawody medyczne, sejmu, senatu oraz

”

”

wrzesień 7-8/2021

menedżer zdrowia 57

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Analiza przychodów i zobowiązań szpitalnictwa

Czy Agencja Rozwoju Szpitali pomoże?

KATARZYNA GŁOWALA, PAWEŁ ŁĘGOSZ

W

W przedłożonych przez Ministerstwo Zdrowia „Założeniach reformy podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne” wskazano, że zaprojektowane przez resortowy zespół rozwiązania mają na celu uzyskanie następujących efektów: l optymalizacja jakości leczenia i poziomu bezpieczeństwa pacjenta – wdrożenie systemowych rozwiązań dotyczących jakości i efektów leczenia (koncentracja leczenia specjalistycznego) oraz zwiększenie dostępności udzielanych świadczeń, l prowadzenie spójnej polityki w zakresie zabezpieczenia świadczeń medycznych – optymalnego zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych obywateli, zgodnego z mapami potrzeb zdrowotnych i planami transformacji, l utworzenie profesjonalnego, scentralizowanego systemu nadzoru poprzez powołanie Agencji Rozwoju Szpitali, której zasadniczym celem będzie zapew58 menedżer zdrowia

nienie rozwoju sektora szpitalnego oraz wspieranie procesów restrukturyzacyjnych szpitali, l wsparcie inwestycji – skoordynowanie działań na rzecz rozwoju szpitalnictwa, skierowanie dodatkowych pieniędzy z różnych źródeł: budżetu państwa, funduszy unijnych, funduszy celowych zarządzanych przez ministra zdrowia, l wdrożenie skutecznych mechanizmów restrukturyzacyjnych poprawiających rentowność szpitali i ich stabilność finansową, l restrukturyzacja zobowiązań szpitali, l koordynacja i optymalizacja wykorzystania bazy materialnej systemu, uporządkowanie struktury świadczeniodawców oraz wprowadzenie mechanizmów stymulujących integrację i koordynację świadczeń, a co za tym idzie – brak dublowania oferowanych świadczeń i eliminacja konieczności utrzymywania w części szpitali wykwalifikowanego personelu medycznego, wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

niknięcie konkurowania pomiędzy szpitalami u o tych samych pacjentów i kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia, l wykorzystanie efektu skali – interwencje obejmujące wszystkie podmioty, np. wymiana sprzętu, zakupy wspólne, stworzenie centrum usług dla szpitali, l efektywniejsze wykorzystanie dostępnych zasobów kadrowych (koncentracja) i nowoczesnej infrastruktury medycznej.

Zgodnie z omawianym dokumentem w toku prac koncepcyjnych zespołu założono powołanie Agencji Rozwoju Szpitali (ARS), która będzie odpowiedzialna m.in. za pozyskiwanie danych dotyczących funkcjonowania szpitali oraz ich sytuacji ekonomiczno-finansowej. Na podstawie analizy zebranych danych ARS będzie dokonywała oceny szpitali obejmującej sytuację ekonomiczno-finansową, ale również działalność operacyjną (np. strukturę i stopień realizacji świadczeń opieki zdrowotnej), zdolność realizacji świadczeń zgodnie z mapami potrzeb zdrowotnych oraz jakość udzielanych świadczeń (we współpracy z NFZ).

Agencja będzie przyznawała szpitalowi odpowiednią kategorię odnoszącą się do sytuacji ekonomiczno-finansowej i pozostałych elementów oceny wskazanych powyżej. Będzie monitorowała realizację i efektywność programów restrukturyzacyjnych, a w przypadku ich braku czasowo przejmowała zarządzanie szpitalami.

Analizując szczegółowo dokument, a także rekomendacje zespołu powołanego przez ministra zdrowia, można mieć spore wątpliwości, czy wskazane rozwiązania przyczynią się do osiągnięcia założonych w dokumencie celów i rozwiązania problemów polskiego szpitalnictwa. l

Czy za chęcią reformy polskiego szpitalnictwa nie powinny pójść zmiany organizacyjne przyczyniające się do zmniejszenia zadłużenia szpitali?

Dane przedstawione przez Centrum e-Zdrowia w biuletynie statystycznym za lata 2008–2019 w zakresie finansów podmiotów, dla których organem założycielskim jest jednostka samorządu terytorialnego, obejmujące wielkość przychodów, liczbę jednostek (podmiotów, dla których organem założycielskim są jednostki samorządu terytorialnego), sumę zobowiązań ogółem i sumę zobowiązań wymagalnych w latach 2008– 2019 zawiera tabela 1.

W analizowanym okresie przychody podmiotów, dla których organem założycielskim są jednostki samorządu terytorialnego, wzrosły o 15 353 955 156 zł, czyli o 164,3 proc., a jednocześnie spadła liczba tych podmiotów z 1393 w 2008 r. do 1075 w 2019 r., przy czym w 2019 r. w stosunku do 2018 r. nastąpił wzrost liczby podmiotów o 58: 13 nowych podmiotów powstało w województwie mazowieckim, 15 w województwie śląskim, natomiast 4 podmioty zostały zlikwidowane w wojewrzesień 7-8/2021

”

Problem zadłużenia podmiotów, dla których organem założycielskim są jednostki samorządu terytorialnego, ma swoje przyczyny w zwiększających się kosztach polskiego systemu ochrony zdrowia

”

wództwie kujawsko-pomorskim i 2 w województwie podlaskim.

W 2008 r. przychody podmiotów, dla których organem założycielskim są jednostki samorządu terytorialnego, wyniosły 23 876 475 800 zł, natomiast w 2019 r. ukształtowały się na poziomie 39 230 430 956 zł. Jeżeli chodzi o zobowiązania tych podmiotów, to ich wartość w 2008 r. wyniosła 7 694 303 422 zł, natomiast w 2019 r.

– 11 912 668 798 zł, co oznacza wzrost w stosunku do 2008 r. o 154,8 proc., czyli o 4 218 365 376 zł. Zobowiązania wymagalne w 2008 r. kształtowały się na poziomie 1 368 255 879 zł, a w 2019 r. – 1 435 301 065 zł, co oznacza wzrost w stosunku do 2008 r. o 104,8 proc., czyli o 66 045 186 zł.

Niestety, dynamika przyrostu przychodów w badanym okresie nie była większa niż dynamika przyrostu zobowiązań i zobowiązań wymagalnych. Można to zauważyć szczególnie w 2019 r., kiedy zobowiązania ogółem wzrosły o 25,2 proc. w stosunku do 2018 r. przy wzroście przychodów o 24,9 proc. i wzroście zobowiązań wymagalnych o 48 proc. Dynamikę tych wielkości w latach 2008–2019 przedstawiono w tabeli 2.

W związku z powyższym warto przeanalizować strukturę zobowiązań ogółem w badanym okresie. Tabela 3 przedstawia strukturę podmiotową zobowiązań ogółem w latach 2008–2019 placówek, dla których organem założycielskim są jednostki samorządu terytorialnego.

Najmniejszy udział w zobowiązaniach ogółem podmiotów, dla których organami założycielskimi są jednostki samorządu terytorialnego, mają zobowiązania przekazane w drodze cesji przez wierzycieli pierwotnych innym organom – w 2008 r. stanowiły one 1,95 proc. zobowiązań ogółem, czyli 149 678 103 zł, następnie wzrosły do poziomu 3,23 proc. w 2013 r., czyli do kwoty 247 586 720 zł, by następnie spaść do poziomu 0,23 proc. zobowiązań ogółem, czyli 26 868 533 zł, w 2019 r. Zobowiązania objęte umowami z pierwotnymi wierzycielami w 2008 r. stanowiły 23,21 proc. zobowiązań ogółem, czyli w ujęciu kwotowym 1 785 783 419 zł, w 2013 r. ich udział menedżer zdrowia 59

zarządzanie

Tabela 1. Wielkość przychodów, zobowiązań ogółem, zobowiązań wymagalnych podmiotów, dla których organem założycielskim 2008

2009

2010

2011

2012

Przychody

23 876 475 800

26 252 274 847

25 659 078 601

25 682 234 828

25 751 035 694

Zobowiązania ogółem

7 694 303 422

7 620 682 580

7 572 884 671

7 573 027 790

7 744 354 424

Zobowiązania wymagalne

1 369 255 879

1 493 289 107

1 314 768 150

1 462 047 346

1 639 530 516

1 393

1 383

1 269

1 254

1 139

Jednostki

Tabela 2. Dynamika przychodów, zobowiązań ogółem i zobowiązań wymagalnych podmiotów, dla których organem założycielskim są jednostki samorządu terytorialnego w latach 2008–2019 (w procentach) 2009/2008

2010/2009

2011/2010

2012/2011

2013/2012

2014/2013

2015/2014

2016/2015

2017/2016

2018/2017

2019/2018

Przychody

110,0

97,7

100,1

100,3

Zobowiązania ogółem

99,0

99,4

100,0

102,3

101,6

99,1

101,8

105,2

104,7

108,1

124,9

99,1

101,5

101,7

103,1

134,8

86,5

125,2

Zobowiązania wymagalne

109,1

88,0

111,2

112,1

79,0

92,2

82,2

105,4

113,7

82,4

148,0

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych Centrum e-Zdrowia.

w zobowiązaniach ogółem wzrósł do 32,22 proc., czyli 2 472 767 937 zł, natomiast w 2019 r. wyniósł 18,54 proc., czyli 2 208 274 553 zł.

Największy odsetek zobowiązań ogółem stanowią pozostałe zobowiązania – w 2008 r. było to 74,85 proc., czyli 5 758 841 900 zł, natomiast w 2019 r. 81,24 proc., czyli 9 677 525 712 zł.

Inną strukturę zobowiązań ogółem – w ujęciu przedmiotowym – przedstawia tabela 4.

Zobowiązania wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) w zobowiązaniach ogółem podmiotów, dla których organem założycielskim są jednostki samorządu terytorialnego, w 2009 r. stanowiły 15,21 proc., co daje kwotę 1 158 928 117 zł.

W badanym okresie udział zobowiązań wobec ZUS zmalał i w 2019 r. wyniósł 9,50 proc., co stanowi kwotę 1 131 448 490 zł. Zobowiązania wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON ) w 2008 r. stanowiły 2,22 proc. zobowiązań ogółem, co daje kwotę 44 781 029 zł, a w 2019 r. już tylko 0,07 proc., czyli

8 649 900 zł. Opłaty za energię, gaz, wodę i media w 2009 r. stanowiły 2,59 proc. zobowiązań ogółem, co stanowi kwotę 174 620 096 zł, natomiast w 2019 r. 1,29 proc., czyli 53 084 111 zł. Udział zobowiązań wobec pracowników w zobowiązaniach ogółem w 2009 r. wyniósł 8,65 proc., a więc 197 558 083 zł. Najwyższy udział tego zobowiązania w zobowiązaniach ogółem wyniósł 11,79 proc. w 2013 r., czyli 904 638 422 zł, natomiast na koniec 2019 r. było to 7,65 proc. i 911 569 463 zł.

Należy zaznaczyć, że w 2018 r. zobowiązania te wyniosły 749 658 156 zł, czyli ich wzrost w 2019 r. w stosunku do 2018 r. wyniósł 121,60 proc., co było efektem uchwalenia 5 lipca 2018 r. zmiany ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.

Na tej podstawie przyznano podwyżki wynagrodzeń lekarzom i lekarzom dentystom, ponieważ zobowiązano podmioty lecznicze do ich wypłaty. Pozostałe zobowiązania w 2019 r. stanowiły 72,91 proc. zobowiązań ogółem, czyli wyniosły 5 555 905 471 zł, na-

Tabela 3. Struktura podmiotowa zobowiązań ogółem placówek, dla których organem założycielskim są jednostki samorządu teryto 2008

2009

2010

2011

2012

149 678 103

163 580 693

295 638 187

268 703 843

244 313 294

Zobowiązanie objęte umowami z pierwotnymi wierzycielami

1 785 783 419

2 160 046 737

2 113 542 151

2 016 300 179

2 421 362 502

Pozostałe zobowiązania

5 758 841 900

5 297 055 150

5 163 704 333

5 288 023 768

5 078 669 628

Suma

7 694 303 422

7 620 682 580

7 572 884 671

7 573 027 790

7 744 345 424

Zobowiązanie przekazane w drodze cesji przez wierzycieli pierwotnych innym organom

60 menedżer zdrowia

wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

są jednostki samorządu terytorialnego w latach 2008–2019 (w złotych) 2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

26 154 491 201

25 926 052 744

26 392 810 491

27 755 429 251

29 056 620 268

31 411 571 879

39 230 430 956

7 674 112 715

7 790 076 623

7 920 273 304

8 166 206 357

11 005 843 505

9 518 356 063

11 912 668 798

1 295 755 889

1 194 796 146

981 877 302

1 035 306 347

1 177 081 289

969 973 097

1 435 301 065

1 159

1 120

1 082

1 072

1 032

1 017

1 075

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych Centrum e-Zdrowia.

tomiast w 2019 r. udział ten wzrósł do 81,49 proc., czyli 9 707 916 834 zł.

Powyższe dane wskazują, że problem zadłużenia podmiotów, dla których organem założycielskim są jednostki samorządu terytorialnego, ma swoje przyczyny w zwiększających się kosztach polskiego systemu ochrony zdrowia. W celu szczegółowego zbadania przyczyn rosnących kosztów szpitali powyższe dane dotyczące sytuacji finansowej podmiotów, dla których organem założycielskim są jednostki samorządu terytorialnego, należy uzupełnić o analizę wskaźników dotyczących liczby i rozmieszczenia oddziałów i łóżek szpitalnych, a także analizę obłożenia tych łóżek (by pokazać problem, posłużono się danymi ogólnymi, bez wyodrębniania poszczególnych dziedzin medycyny).

Liczbę oddziałów, liczbę łóżek i średnie obłożenie łóżek w szpitalnictwie z podziałem na poszczególne województwa w latach 2016–2019 przedstawia tabela 5.

Z powyższych danych wynika, że w 2017 r. w stosunku do 2016 r. nastąpił wzrost liczby oddziałów i liczby łóżek, odpowiednio o 179 i 949, a co za tym idzie – wzrost średniego obłożenia łóżek z 82 proc. do 85 proc.

Rok 2018 w stosunku do 2017 i 2019 w stosunku do 2018 to likwidacja oddziałów (per saldo o 450) i zmniejszenie liczby łóżek (per saldo o 21 629), a w związku z tym spadek w 2018 r. średniego obłożenia łóżek do poziomu 79 proc. i wzrost w 2019 r. do 83 proc. kosztem likwidacji łóżek. Ponadto należy zauważyć, że zgodnie z metodyką taryfikacji świadczeń opieki zdrowotnej określoną przez Agencję

Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) za poziom obłożenia zakładającego efektywne wykorzystanie zasobów uważa się średnie obłożenie w wysokości 74 proc., co wskazuje, że w analizowanym czasie realizowano efektywne wykorzystanie zasobów. Wyniki analizy średniego obłożenia łóżek na poziomie jednostek samorządu terytorialnego (JST) w każdym województwie przedstawiono w tabeli 6.

Z danych ujętych w tabeli 6 wynika, że w 2016 r. tylko 36 proc. wszystkich JST posiadających szpitale efektywnie wykorzystywało zasoby, w 2017 r. 36 proc., w 2018 r. 35 proc., natomiast w 2019 r. 40 proc.

Wskaźnik ten jest najwyższy w województwie małopolskim – w 2016 r. 65 proc. JST efektywnie wykorzystywało zasoby, w 2017 r. 59 proc., w 2018 r.

65 proc., natomiast w 2019 r. 68 proc., a także w województwie świętokrzyskim – w 2016 r. 64 proc. JST efekty wnie wykorzysty wało zasoby, w 2017 r.

69 proc., w 2018 r. 64 proc., a w 2019 r. 79 proc.

Niski wskaźnik występuje w województwach: kujawsko-pomorskim (w 2016 r. 12 proc., w 2017 r.

16 proc., w 2018 r. 16 proc., w 2019 r. 24 proc.), łódzkim (w 2016 r. 21 proc., w 2017 r. 11 proc., w 2018 r.

14 proc., w 2019 r. 14 proc.) oraz podlaskim (w 2016 r.

15 proc., w 2017 r. 19 proc., w 2018 r. 15 proc., w 2019 r.

15 proc.).

Z powyższych danych można wyciągnąć niepokojący wniosek, że w polskim systemie szpitalnictwa nie ma koordynacji w zakresie udzielanych świadczeń, a co za tym idzie – duża liczba podmiotów założycielskich konkuruje ze sobą zamiast współ-

orialnego w latach 2008–2019 2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

247 586 720

217 494 673

180 883 840

84 879 133

244 980 060

65 394 104

26 868 533

2 472 767 937

2 354 527 466

2 223 649 636

1 909 417 878

2 296 960 845

1 916 186 691

2 208 274 553

4 953 758 058

5 218 054 484

5 515 739 828

6 171 909 346

8 463 902 600

7 536 775 268

9 677 525 712

7 674 112 715

7 790 076 623

7 920 273 304

8 166 206 357

11 005 843 505

9 518 356 063

11 912 668 798

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych Centrum e-Zdrowia.

wrzesień 7-8/2021

menedżer zdrowia 61

zarządzanie

Tabela 4. Struktura przedmiotowa zobowiązań ogółem podmiotów, dla których organem założycielskim są jednostki samorządu ZUS PFRON Energia, gaz, woda, inne media Pracownicy Pozostałe Suma

2008 1 157 920 683 44 781 029 174 620 096

2009 1 158 928 117 48 880 831 197 558 083

2010 925 840 005 37 288 712 195 827 986

2011 826 246 533 36 210 015 198 184 639

2012 829 550 163 31 768 484 180 529 170

2013 781 340 097 26 112 182 157 510 838

639 019 908 0 2 016 341 716

659 410 078 5 555 905 471 7 620 682 580

676 691 680 5 737 236 288 7 572 884 671

648 804 861 5 863 581 742 7 573 027 790

769 807 958 5 932 698 649 7 744 354 424

904 638 422 5 804 511 176 7 674 112 715

Tabela 5. Liczba oddziałów, liczba łóżek i średnie obłożenie łóżek w szpitalnictwie z podziałem na poszczególne województwa Województwo dolnośląskie

2016 893

Liczba oddziałów 2017 2018 909 838

2019 823

kujawsko-pomorskie

526

533

532

534

lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie suma

555 252 743 705 1 678 238 561 292 598 1 405 313 390 848 468 10 465

569 264 723 729 1 689 238 560 301 622 1 439 329 393 864 482 10 644

572 261 730 731 1 726 257 541 303 611 1 386 323 385 888 478 10 562

544 250 692 752 1 619 248 513 314 586 1 292 313 381 865 468 10 194

Tabela 6. Liczba jednostek samorządu terytorialnego (JST), w których wskaźnik średniego obłożenia łóżek jest równy lub większy 74 proc. z podziałem na poszczególne województwa w latach 2016–2019 Województwo

Liczba JST, w których funkcjonują szpitale

dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie suma

52 24 37 22 29 34 65 24 29 21 34 62 19 31 54 37 574

Liczba JST, w których średnie obłożenie łóżek jest równe lub większe od 74 proc.

2016 2017 2018 2019 17 20 20 22 3 4 4 6 14 15 13 15 11 11 12 13 6 3 4 4 22 20 22 23 19 24 22 22 11 10 10 10 14 12 13 16 3 4 3 3 9 9 8 7 20 18 16 21 12 13 12 15 12 11 11 12 25 25 19 25 8 8 10 11 206 207 199 225

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych Bazy Analiz Systemowych i Wdrożeniowych.

62 menedżer zdrowia

wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

terytorialnego, w latach 2008–2019 2014 697 653 316 18 123 042 144 803 436

2015 718 733 396 15 303 372 130 973 634

2016 755 042 279 13 905 647 130 933 870

2017 1 088 164 869 16 467 687 158 824 186

2018 945 462 289 7 647 010 129 040 942

2019 1 131 448 490 8 649 900 153 084 111

608 536 175 6 320 960 654 7 790 076 623

626 201 681 6 429 061 221 7 920 273 304

587 162 277 6 679 162 284 8 166 206 357

756 367 753 8 986 019 010 11 005 843 505

749 658 156 7 686 547 666 9 518 356 063

911 569 463 9 707 916 834 11 912 668 798

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych Centrum e-Zdrowia.

w latach 2016–2019 2016 18 438

Liczba łóżek 2017 2018 18 115 17 659

2019 15 721

2016 76,22

Średnie obłożenie łóżek 2017 2018 81,45 79,52

2019 82,25

11 462

11 393

11 094

10 538

65,86

100,44

67,65

71,74

12 886 5 793 15 016 16 832 32 000 6 062 11 912 7 106 12 622 28 980 7 978 7 707 19 564 10 917 225 275

12 805 5 967 15 168 17 030 31 933 5 988 12 028 7 227 12 799 29 204 8 029 7 644 20 026 10 868 226 224

12 609 5 826 14 766 16 981 31 908 5 805 11 335 7 065 12 404 28 125 7 231 7 467 19 529 10 511 220 315

11 648 5 399 13 713 16 168 29 167 5 190 10 788 6 377 12 114 26 555 6 938 7 198 17 686 9 395 204 595

82,06 74,82 67,25 112,57 94,04 84,95 80,36 69,98 72,34 72,58 103,80 84,60 80,52 73,98 82,00

82,35 77,45 66,86 112,05 99,24 86,02 81,77 71,35 72,98 72,59 102,09 84,72 80,61 76,33 85,00

80,93 73,48 65,87 105,25 83,89 85,01 79,73 66,63 71,47 72,26 108,02 79,53 75,49 72,24 79,00

85,29 77,37 71,71 102,14 88,24 91,98 84,34 69,39 75,23 79,20 106,56 78,04 81,57 76,98 83,00

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych Bazy Analiz Systemowych i Wdrożeniowych.

pracować. Dochodzi również do sytuacji, gdy JST jest organem założycielskim dla dwóch podmiotów leczniczych posiadających w swojej strukturze takie same oddziały szpitalne. Przykładowo starosta radomski jest organem założycielskim dla Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Pionkach im. Lecha i Marii Kaczyńskich – Pary Prezydenckiej. Placówka ta posiada następujące oddziały: chirurgii ogólnej (18 łóżek), chorób wewnętrznych (35 łóżek), ginekologiczno-położniczy (4 łóżka), rehabilitacji (30 łóżek) oraz Zakład Opiekuńczo-Leczniczy (86 łóżek). Ten sam starosta radomski jest organem założycielskim dla Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej – Szpitala w Iłży, który posiada następujące oddziały: wewnętrzny (42 łóżka), pediatrii (14 łóżek), anestezjologii i intensywnej terapii (3 łóżka), ginekologii i położnictwa z opieką nad noworodkiem (26 łóżek), chirurgii ogólnej (17 łóżek) oraz Zakład Opiekuńczo-Leczniczy (40 łóżek).

Odległość pomiędzy tymi szpitalami to ok. 50 km, czyli 45–50 minut jazdy samochodem. Można sądzić, że w tych dwóch szpitalach pracuje przeważnie ta sama kawrzesień 7-8/2021

dra medyczna, a obłożenie łóżek na większości oddziałów wynosi mniej niż 74 proc.

Oddzielną kwestią jest niska wycena świadczeń szpitalnych, na co zwróciła uwagę Najwyższa Izba Kontroli w ostatnim raporcie z 24 sierpnia 2021 r. pod nazwą „Wycena świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych”.

Podsumowując – powołanie ARS bez poprawy funkcjonowania szpitalnictwa w Polsce nie przyniesie zamierzonych efektów. Zadłużenie szpitali jest konsekwencją złej organizacji systemu, która nie zachęca zarządzających ani organów założycielskich do efektywniejszego wydawania środków publicznych, a czasami tylko do realizacji lokalnych ambicji politycznych. Można wręcz stwierdzić, że zadłużenie szpitali nie wynika w większości przypadków ze złego zarządzania nimi, ale raczej ze zbyt dużej liczby podmiotów będących organami założycielskimi, braku współpracy pomiędzy szpitalami i zbyt niskiej wyceny świadczeń szpitalnych.

Katarzyna Głowala ze Szkoły Głównej Handlowej, była wiceminister zdrowia Dr hab. n. med. Paweł Łęgosz z Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, zastępca kierownika kliniki, dyrektor ds. lecznictwa UCK WUM SKDJ

menedżer zdrowia 63

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Agencja Rozwoju Szpitali najważniejszym podmiotem kształtującym strukturę rynku publicznych świadczeń zdrowotnych?

Centralizacja decyzji MARIUSZ JĘDRZEJCZAK

N

Na początku lipca 2021 r. wiceminister Sławomir Gadomski przedstawił sejmowej Komisji Zdrowia rekomendacje resortu co do wyboru dalszej ścieżki reformowania placówek systemu opieki zdrowotnej.

Z dyskutowanych do tej pory trzech wariantów – przejęcia administracyjnego jednostek przez Ministerstwo Zdrowia, tworzenia samorządowych spółek kapitałowych, zmian właścicielskich szpitali w drodze restrukturyzacji ich zadłużenia – ostatecznie praktycznie zdecydowano się na wariant trzeci, oceniony jako najmniej inwazyjny. Jego realizacją ma się zająć utworzona m.in. w tym celu Agencja Rozwoju Szpitali (ARS). Jak można sądzić na podstawie opublikowanych w maju „Założeń reformy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne”, propozycja ta stanowi swego rodzaju kompromis wy64 menedżer zdrowia

pracowany przez ministerialny zespół ekspertów i sam resort zdrowia. Istotną zmianą w propozycji rekomendowanej przez wiceministra Komisji Zdrowia była forma organizacyjno-prawna mającej powstać agencji.

Agencja Rozwoju Szpitali w formie państwowej jednostki wykonawczej, a nie spółki akcyjnej Warto podkreślić, że członkowie zespołu rekomendowali powołanie nowej instytucji w formie spółki akcyjnej ze 100-procentowym udziałem Skarbu Państwa. Za czym zdawało się przemawiać kilka racjonalnych powodów.

Po pierwsze spółka prawa handlowego, w przeciwieństwie do jednostki państwowej, nie podlega rygorom ustawy o finansach publicznych. W praktyce jest zwolniona z obowiązku tworzenia rocznych budżetów, ich planowania i rozliczania. Przypisane ARS kompetencje wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

i zadania, głównie w zakresie restrukturyzacji szpitali, zdecydowanie przekroczą ten horyzont czasowy.

Po wtóre uznano, że forma spółki kapitałowej jest bardziej przejrzysta, jeśli chodzi o sposób zarządzania (choć w przypadku spółek Skarbu Państwa to nie zawsze musi być oczywiste) i bardziej korzystna dla podmiotu świadczącego usługi finansowe na zasadach rynkowych.

Spółka taka, przynajmniej w założeniach, powinna prowadzić działalność finansową na własne ryzyko, a nie ryzyko budżetu państwa. W praktyce jednak w przypadku podmiotów ze 100-procentowym udziałem środków publicznych to czysto hipotetyczne założenie.

Po trzecie wreszcie forma spółki akcyjnej w sposób bardziej jednoznaczny określi zakres odpowiedzialności członków jej zarządu, podlegających rygorom kodeksu handlowego. Jak wiadomo, ponoszą oni ryzyko odpowiedzialności majątkowej za podjęte w imieniu spółki decyzje.

Podczas posiedzenia komisji sejmowej wiceminister Sławomir Gadomski rekomendował jednak, aby nowo powstała ARS działała jako państwowa jednostka wykonawcza. W zasadzie bez szczegółowego uzasadnienia tego stanowiska. Być może, choć to tylko przypuszczenie, jednym z powodów takiej rekomendacji jest okoliczność, że „kodeksowo” celem spółek kapitałowych jest osiąganie zysku z prowadzonej działalności, a w ocenie resortu formuła i zakres działania spółki tego nie gwarantuje.

Nowy twór biurokratyczny czy regulator działania systemu?

Analizując przypisane agencji zadania, trudno nie odnieść wrażenia, że planowane jest stworzenie quasi-omnipotentnej instytucji, która w drodze decyzji administracyjnej zawłaszczy część dotychczasowych kompetencji NFZ, banków, szczególnie BGK, czy samych dyrektorów szpitali i ich organów założycielskich. Fakt ten będzie głównie widoczny w procesie przygotowywania programów restrukturyzacyjnych szpitali i ich realizacji, ale niewątpliwie znajdzie wyraz także w codziennym funkcjonowaniu jednostek.

Projektodawcy przewidują, że jednym z głównych zadań ARS będzie standaryzacja placówek publicznej ochrony zdrowia według kryteriów ekonomiczno-finansowych, pozwalających na przypisanie ich do jednej z czterech kategorii: A, B, C lub D. Tylko szpitale zakwalifikowane do kategorii A nie będą miały obowiązku przygotowania jakiejś formy programu naprawczego wymaganego dla jednostek grupy B. W kategorii C i D konieczne jest opracowanie programu restrukturyzacyjnego. Wymogi te powodują, że bardzo istotny będzie dobór wskaźników oceny, na podstawie których zostanie przeprowadzona ta kategoryzacja. O wadze kryteriów stratyfikacyjnych świadczy także okoliczność, że nie tylko będą one podstawą kwalifikacji szpitala do konkretnej kategorii, lecz w konsekwencji także zdecydują o formie nadzoru ARS nad realizacją przygotowanego wrzesień 7-8/2021

”

Reforma prowadzi w istocie do ograniczenia kompetencji dyrektorów szpitali i dotychczasowych organów założycielskich i zwiększenia wpływu centralnej władzy administracyjnej na ochronę zdrowia

”

przez szpital programu restrukturyzacyjnego, zatwierdzonego przez ARS i NFZ. Może to być forma swoistego „komisarza” – doradcy restrukturyzacyjnego – albo wprowadzenie kompletnego zarządu komisarycznego.

To rozwiązania znane z zarządzania np. systemem bankowym. Agencja Rozwoju Szpitali stanie się swoistym nadzorcą publicznych placówek systemu opieki zdrowotnej. Pytanie, czy potrzebnym wobec dokonanego ostatnio zwiększenia i reorganizacji służb kontrolnych NFZ i nadzoru organów założycielskich. W moim przekonaniu dotychczasowy płatnik po ewentualnym wzmocnieniu kadrowym mógłby z powodzeniem pełnić funkcję koordynatora procesów restrukturyzacyjnych placówek, tym bardziej że i tak te programy muszą być z nim uzgadniane, a to oznacza, że ktoś powinien umieć je kompetentnie zaopiniować.

Z dużą odpowiedzialnością można założyć, że ten proces nie odbędzie się bez problemów i kontrowersji. Fakt, że zdecydowana większość lecznic jest w złej sytuacji finansowej, nie oznacza, że jej przyczyny są w każdym przypadku takie same. Mogą one tkwić np. w złym zarządzaniu, ale też w latami zaniżanych wartościach kontraktów dyktowanych przez płatnika.

Ten aspekt problemu zdają się rozumieć także projektodawcy ustawy, zakładając premiowanie placówek z grupy A i częściowo B możliwością zwiększenia kontraktów z NFZ. Bardzo ważny będzie także horyzont czasowy oceny placówek. Z pewnością, co zapowiedział już sam wiceminister Gadomski, nie będzie brany pod uwagę okres pandemii COVID-19.

Pierwszy kadrowy Kadry to moim zdaniem kolejny problem do rozwiązania, i to nie tylko w kontekście realizacji i nadzoru nad programami restrukturyzacyjnymi. Będą one miały znaczenie kluczowe. Rządzący dość krytycznie wypowiadają się na temat zarządzających publicznymi szpitalami. Dyrektorzy mają uzyskiwać certyfikaty ARS, podlegać systematycznym szkoleniom zawodowym, gromadzić punkty kwalifikacyjne itp. To w sumie program pozytywny, praktykowany także przez inne grupy menedżer zdrowia 65

zarządzanie

i korporacje zawodowe. Pytanie, czy za tymi wymaganiami pójdą również zmiany w sposobach i wysokości wynagradzania tak wykwalifikowanych dyrektorów szpitali. Agencja zostanie zatem swoistym „pierwszym kadrowym” w publicznej ochronie zdrowia. W konsekwencji przynajmniej na dwa aspekty tego problemu warto zwrócić uwagę.

Pierwszy to właściwy dobór osób mających oceniać i nadzorować realizację programów restrukturyzacyjnych placówek. Stawiam tezę, że przynajmniej w przypadku delegowanych do jednostek doradców restrukturyzacyjnych, nie mówiąc już o członkach zarządów komisarycznych, powinni to być fachowcy mający oprócz wiedzy teoretycznej także praktyczne doświadczenie w prowadzeniu tego typu działań. Samo sprawdzanie danych w Excelu nie wystarczy. Odwołując się do doświadczeń z innego obszaru, wspomnę, że np. w systemie bankowym jako osoby nadzorujące postępowania naprawcze bądź wchodzące w skład zarządów komisarycznych najczęściej delegowano czasowo nieczynnych lub byłych członków zarządów innych banków. W przypadku na-

”

Fakt, że zdecydowana większość lecznic jest w złej sytuacji finansowej, nie oznacza, że jej przyczyny są w każdym przypadku takie same. Mogą one tkwić np. w złym zarządzaniu, ale też w latami zaniżanych wartościach kontraktów dyktowanych przez płatnika

”

szego systemu ochrony zdrowia może powstać pytanie, skąd takich fachowców brać. Po pierwsze, kwalifikacje kadry zarządzającej publicznymi szpitalami są przez resort oceniane relatywnie nisko. Po wtóre ani obecni, ani tym bardziej byli dyrektorzy nie spełniają zakładanych przez ustawodawcę, nowych wymogów formalnych dla kadry zarządzającej jednostek publicznego systemu ochrony zdrowia. Może to być problem, nawet jeśli resort zakłada, że poddanych takim rygorom naprawczym będzie nie więcej niż 30–50 jednostek. Jak wynika z opublikowanego w styczniu br. raportu o stanie podległych Ministerstwu Zdrowia instytutów, będą one stanowić znaczny procent tej liczby. Agencja zakłada wprawdzie szkolenie kwalifikowanych doradców restrukturyzacyjnych, ale to musi trwać i moim zdaniem nie mogą to być 66 menedżer zdrowia

wyłącznie chętni amatorzy, ale odpowiedni menedżerowie z praktycznym doświadczeniem zarządczym. Najgorsze, co mogłoby się restrukturyzowanym szpitalom przydarzyć, to teoretycy z misją naprawy systemu.

Po drugie planowane zmiany dotyczące kwalifikacji kadry kierowniczej szpitali i jej oceny z założenia będą prowadzić do ograniczenia decyzyjności dotychczasowych organów założycielskich w zakresie polityki kadrowej podległych im placówek, ale nie tylko. Dotychczasowi właściciele mogą być obligowani do realizacji zaakceptowanych w programach restrukturyzacyjnych zmian strukturalnych podległych im szpitali. Takie rozwiązania to zresztą dość oczywiste wotum nieufności w stosunku do ich dotychczasowej polityki kadrowej i kreowania efektywności rynkowej podległych im jednostek. Agencja ma to robić lepiej.

Kompetencje finansowe Zadaniem ARS ma być również gromadzenie i analiza danych o wysokości zapotrzebowania kapitałowego na prowadzenie skutecznych procesów inwestycyjnych, rozwojowych i restrukturyzacyjnych placówek. Warto jednak pamiętać, że większość tych informacji od dawna posiadają organy założycielskie. Szpitale są bowiem zobowiązane do przedkładania im planów rocznych i uzyskiwania zgód na każde planowane przedsięwzięcie inwestycyjno-rozwojowe, szczególnie w dłuższej perspektywie czasowej. Wymóg ten dotyczy tak inwestycji infrastrukturalnych, jak i zakupów sprzętowych. Takie dane posiada, a na pewno powinno, Ministerstwo Zdrowia. Przypomnę, że przynajmniej kilkakrotnie już resort przekładał ostateczne terminy dostosowania szpitali do wymogów unijnych właśnie z powodu braku środków.

Skoro zatem wiadomo było, ile pieniędzy i na co brakuje, to zarządzający systemem powinni wiedzieć, ile ich w konsekwencji potrzeba.

Kolejna prerogatywa nadaje ARS status bez mała jednostki quasi-bankowej. Ma ona bowiem z jednej strony pozyskiwać, z drugiej zaś dystrybuować pieniądze przeznaczone na restrukturyzację szpitali. Do tej pory działania takie były w gestii samych lecznic, korzystających ewentualnie ze wsparcia swoich organów założycielskich. Źródłem finansowania większości projektów restrukturyzacyjnych był państwowy Bank Gospodarstwa Krajowego, ale także banki komercyjne. Jako instytucja finansowa miał odpowiednią kadrę zarówno do oceny, jak i monitorowania realizowanych programów naprawczych szpitali. Dziś nie wiadomo, czy BGK ma być swoistym zapleczem finansowym ARS, czy też będzie ona korzystać z przeznaczonych na ten cel środków budżetowych. Zadaniem ARS, oprócz finansowania wspieranych projektów restrukturyzacyjnych, jest bowiem m.in.: – wspierać bieżącą płynność szpitali np. przez udostępnianie preferencyjnie oprocentowanych linii kredytowych, wrzesień 7-8/2021

zarządzanie

Czy system potrzebuje agencji?

Zdaniem projektodawców zdecydowanie tak. Na wstępie przypomniałem, że ministerialny zespół przygotował i rozpatrywał trzy warianty reformy systemu. Wszystkie jednak, jak dowodziłem już wcześniej, choćby na tych łamach („Menedżer Zdrowia” 3-4/2021: „Trzy drogi do jednego celu”), prowadzą w istocie do ograniczenia kompetencji dyrektorów szpitali i dotychczasowych organów założycielskich i zwiększenia wpływu centralnej władzy administracyjnej na ochronę zdrowia. Nowa instytucja spełnia te wymagania. Zakres jej kompetencji – od kształtowania kadr poprzez kontrolę najważniejszych procesów decyzyjnych i operacyjnych szpitali aż do przyznawania i dystrybuowania pieniędzy na ich rozwój – jest szerszy niż jakiejkolwiek podobnej agencji funkcjonującej na rynku. Także Agencji Rozwoju Przemysłu, na którą jako przykład powołuje się w swoich wystąpieniach wiceminister Gadomski.

Przyglądając się projektowi nowej instytucji, trudno jednak ustrzec się od pewnej analogii. Jeszcze kilka lat temu w podobnym kierunku zmierzała ewolucja NFZ. Fundusz płacił, kontrolował, wyceniał świadczenia, ustalał standardy sprzętowe i kadrowe obowiązujące w publicznych placówkach ochrony zdrowia. Był faktycznym hegemonem na rynku usług medycznych, bo oddziaływał również mniej lub bardziej bezpośrednio na sektor usług prywatnych. Można chyba zaryzykować twierdzenie, że ten stan nie przyczynił się widocznie do poprawy dostępności świadczeń i sytuacji pacjenta. Dziś pozycja NFZ jest zdecydowanie mniej eksponowana, a formuła płatności ryczałtowych sprowadza go do roli swoistego „bankomatu” placówek systemu.

Czy zatem ARS będzie stanowić nową jakość? Czy jest niezbędna do rozwoju krajowego systemu ochrony zdrowia? Przynajmniej dwie odpowiedzi wydają się możliwe.

Tak – jeśli system ma ewoluować w kierunku centralnego zarządzania, ograniczania kompetencji dyrektorów lecznic i samorządowych organów założycielskich. Nowa instytucja będzie ważnym narzędziem realizacji takich zamierzeń. wrzesień 7-8/2021

”

ARS stanie się swoistym nadzorcą publicznych placówek systemu opieki zdrowotnej. Pytanie, czy potrzebnym wobec dokonanego ostatnio zwiększenia i reorganizacji służb kontrolnych NFZ i nadzoru organów założycielskich

”

Fot. Adobe Stock

– dopłacać do odsetek od kredytów bankowych bądź w części spłacać zadłużenie główne, – udzielać poręczeń i gwarancji spłat zaciągniętych zobowiązań kredytowych.

Dwie ostatnie kompetencje agencji były dotąd w gestii samorządowych organów założycielskich szpitali.

Należy sądzić, że ARS przejmuje je m.in. w konsekwencji wyroku Trybunału Konstytucyjnego z listopada 2019 r. zdejmującego praktycznie odpowiedzialność z organów samorządowych za zadłużenie i sytuację finansową podległych im placówek ochrony zdrowia.

Taki obowiązek w myśl tego rozstrzygnięcia spoczywa na państwie jako organizatorze systemu opieki zdrowotnej. Trzeba pamiętać, że orzeczenie to obowiązuje już od połowy bieżącego roku.

Nie – jeśli wyciągając wnioski z przeszłości, chcemy ewolucji systemu w kierunku większej decentralizacji, ograniczania etatyzacji i instytucjonalnej biurokratyzacji jego funkcjonowania. By zrealizować zdecydowaną większość przypisanych agencji zadań, nie trzeba powoływać nowej instytucji. Jak wskazywałem wyżej, wiele z nich było wykonywanych również do tej pory (np. relacje z bankami). Inne, choćby ocenę programów restrukturyzacyjnych, można powierzyć oddziałom NFZ, które i tak je opiniują, itd. Do spełnienia nowych wymagań, choćby tych dotyczących kwalifikacji kadry menedżerskiej, w zupełności wystarczyłyby wymogi ministerialne i termin ustawowy na ich spełnienie. Agencja Rozwoju Szpitali nie będzie ani nadawała tytułów doktora nauk zarządzania ochroną zdrowia, ani dyplomów MBA. To i tak zadanie uczelni wyższych. Tak jak kształcenie personelu medycznego, o którym w zadaniach ARS ani słowa.

Reasumując – bez ryzyka popełnienia dużego błędu można powiedzieć, że ARS ma szansę stać się najważniejszym podmiotem kształtującym podmiotową i przedmiotową strukturę rynku publicznych świadczeń zdrowotnych. Jej powołanie będzie ewidentną emanacją przekonania, że problemy systemowe najłatwiej rozwiązywać w drodze centralizacji decyzji. Mimo że pozytywnych doświadczeń w tym zakresie brak.

Dr Mariusz Jędrzejczak, były dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu

menedżer zdrowia 67

e-zdrowie

Rozmowa z Jarosławem Kieszkiem, dyrektorem Centrum e-Zdrowia

EDM – krok w stronę cyfryzacji W Polsce o cyfryzacji w ochronie zdrowia i elektronicznej dokumentacji medycznej mówi się od dawna. Dlaczego przez szereg lat nie udało się wprowadzić tego rozwiązania?

Rozpoczęcie wdrażania tego procesu nastąpiło w optymalnym momencie. Pamiętajmy, że to ogromny krok w projekcie cyfryzacji ochrony zdrowia w Polsce, a na tle europejskim jesteśmy w grupie liderów. Mamy bardzo wielu interesariuszy, dlatego długo trwała szczegółowa analiza, jaki kształt powinny te zmiany przybrać oraz jakie korzyści ze sobą nieść. Niezbędne były uregulowania legislacyjne. Kiedy jednak przeszliśmy przez etap przygotowań, widzimy, jak szybko przyrasta liczba użytkowników korzystających z usług e-zdrowia.

Pierwszym elektronicznym dokumentem było e-zwoln ien ie, chwi lę późn iej weszły e-recepta i e-skierowanie. To było bardzo duże przedsięwzięcie logistyczne, ale kiedy już ruszyliśmy z miejsca, kolejne rozwiązania wprowadzaliśmy regularnie. Pandemia również przyspieszyła ten proces. Wdrożyliśmy i rozwinęliśmy EWP – główny system IT do walki z epidemią koronawirusa w Polsce. Stworzyliśmy centralną rejestrację szczepień oraz elektroniczną kartę szczepień. Doświadczenia, które zdobyliśmy w pandemii, będziemy wykorzystywać w dostarczaniu kolejnych e-usług. W tym roku planowane jest uruchomienie centralnej rejestracji skierowań do specjalistów, czyli e-rejestracji. Pacjenci będą mogli z poziomu swojego Internetowego Konta Pacjenta zapisać się do wybranych specjalistów. Znajdą się tam również informacje na temat czasu oczekiwania na wizytę.

Obecnie największym wyzwaniem dla lekarzy jest jednak wdrożenie EDM. Od 1 lipca wszedł obowiązek raportowania zdarzeń medycznych oraz uczestniczenia w wymianie elektronicznej dokumentacji medycznej. Poszczególne podmioty włączają się w ten system w miarę swoich możliwości.

68 menedżer zdrowia

Jak lekarze przyjęli te zmiany?

Poziom zaangażowania najlepiej widać w liczbach.

Mamy w tej chwili wystawionych niemal 740 mln e-recept. Systematycznie rośnie liczba podmiotów raportujących zdarzenia medyczne. Już dzisiaj tygodniowo w systemie pojawia się ok. 600 tys. zdarzeń. Na przykład w lipcu mieliśmy ponad 4 mln zaraportowanych zdarzeń, w sierpniu ponad 8 mln, a w pierwszym tygodniu września już 30 mln. Każdego dnia 200– 300 nowych podmiotów włącza się do systemu e-zdrowie (P1) i zaczyna raportować. W lipcu dołączyło ich prawie 12 tys. To oczywiście nie są liczby, które by nas w pełni satysfakcjonowały. Jest jeszcze dużo pracy do wykonania po naszej stronie, szczególnie w kwestii edukacji i rozpowszechniania wiedzy na temat tych rozwiązań, choć tutaj też mamy się czym pochwalić – do połowy sierpnia w ramach bezpłatnych szkoleń z zakresu elektronicznej dokumentacji medycznej przeszkoliliśmy blisko 10 tys. osób.

Jakie działania edukacyjne prowadzi Centrum e-Zdrowia?

Przede wszystkim prowadzimy projekt szkoleniowy adresowany do POZ, przychodni specjalistycznych oraz szpitali, które mają kontrakty z NFZ. Potrwa on jeszcze kilkanaście miesięcy. Poza tym jesteśmy otwarci na pomoc każdej placówce, również prywatnej. Współpracujemy z konkretnymi grupami zawodowymi i instytucjami zrzeszającymi medyczne grupy zawodowe, w tym z izbami lekarskimi, aptekarskimi oraz pielęgniarskimi – np. z Krajową Izbą Diagnostów Laboratoryjnych, która zgłosiła potrzebę edukacji w kwestii EDM. Przygotowaliśmy dla nich cykl szkoleń. Wiemy, że byli z nich zadowoleni, bo potrafią już poruszać się w tym systemie, a my mamy nową grupę użytkowników. Od września prowadzimy cykl szkoleń dla pracowników NFZ, w trakcie których zyskają oni kompleksową wiedzę z zakresu systemu e-zdrowie (P1), w tym EDM. Chcemy też nawiązać współpracę ze stomatologami. wrzesień 7-8/2021

e-zdrowie

Zastosowanie tych systemów wiąże się z kosztami dla jednostek ochrony zdrowia, co może opóźniać wdrożenie EDM. Podmioty ponoszą pewne wydatki na wdrożenie tych rozwiązań, a potem na ich aktualizację i rozwój. Jeszcze zanim 1 lipca wszedł taki obowiązek, były prowadzone dwa pilotaże. Jednostki uczestniczące w pilotażu otrzymywały za to wynagrodzenie, które mogły przeznaczyć na zakup sprzętu i oprogramowania, a my mieliśmy możliwość przetestowania różnych wariantów tego procesu.

Ze środowiska medycznego płyną głosy, że takie systemy powinny być jednak udostępnione przez resort zdrowia nieodpłatnie. Szczególnie niewielkim podmiotom, dla których koszty wdrożenia EDM mogą być wysokie.

Udostępniliśmy nieodpłatnie aplikację gabinet.gov.pl, czyli podstawową wersję systemu gabinetowego. Pozwala ona zrealizować niezbędne zadania, takie jak wystawianie e-recepty, zwolnienia lekarskiego czy przyjęcie do realizacji skierowania. W związku z pandemią aplikacja gabinet.gov.pl została rozwinięta o usługi, które wsparły walkę z COVID-19: zlecenia na testy, obsługa procesu szczepień przeciw COVID-19. Nie zaspokaja to wszystkich potrzeb, w tym również raportowania EDM. Przyglądamy się jednak możliwościom rozbudowy. Pracujemy nad tym, aby do końca roku dołączyć funkcje związane z raportowaniem zdarzeń medycznych i wymianą EDM za pośrednictwem aplikacji gabinet.gov.pl, a może w kolejnym kroku również z udostępnianiem repozytoriumz. Rozważamy pozyskanie środków u n ijnyc h n a ten cel. Projekt nazwaliśmy roboczo „gabinet plus”. Po stronie M i n i ster st wa Zdrowia leżą natomiast decyzje, dla kogo takie rozwiązania będą dostępne. Moim zdaniem powinny to być niewielkie jednostki, np. indywidualne praktyki lekarskie. Być może dla nich przygotujemy też specjalny pakiet, czyli sprzęt komputerowy plus oprogramowanie oraz Fot. Centrum e-Zdrowia wrzesień 7-8/2021

szkolenie. Współpracujemy z Ministerstwem Zdrowia, żeby takie rozwiązanie zaproponować.

Na początku procesu cyfryzacji część środowiska medycznego była niechętna tym zmianom. Deklarowano nawet odejście z zawodu.

Rzeczywistość zweryfikowała te deklaracje. Nie widzę oporów środowiska medycznego. Również ze statystyk nie wynika, żeby lekarze odchodzili z systemu ochrony zdrowia, ponieważ nie radzą sobie z wprowadzeniem rozwiązań cyfrowych. Mieliśmy spotkania dla lekarzy seniorów i widzimy pozytywne podejście. Myślę, że oni sobie z tym doskonale poradzą, chociaż czasami potrzebują szkoleń. Z całą pewnością jest to wyzwanie finansowe i organizacyjne, ale nie są to aż tak skomplikowane procesy, żeby zmuszały do odchodzenia z pracy.

Pojawiają się obawy o zwiększenie biurokratyzacji i tak zbiurokratyzowanego systemu ochrony zdrowia.

Pewnym rozwiązaniem jest zatrudnienie asystenta medycznego, który może wspomóc lekarza przy wypełnianiu dokumentacji. Uprawnienia potrzebne asystentom medycznym zostały już uregulowane ustawowo. Mamy też rejestr przedstawicieli tego zawodu. Pamiętajmy, że prowadzenie dokumentacji medycznej nie jest czymś nowym. Lekarze i inni przedstawiciele zawodów medycznych dotychczas też musieli prowadzić dokumentację, a w postaci elektronicznej jest to sprawniejsze i szybsze.

Dzięki EDM informacje są wprowadzane tylko raz, a wcześniej ta praca często była dublowana, bo inaczej raportuje się to samo zdarzenie medyczne do Narodowego Funduszu Zdrowia, w nieco innej postaci wydaje się dokumentację medyczną pacjentowi, inaczej raportuje w celach statystycznych, a jeszcze inaczej należy archiwizować dokumenty w swoich zasobach. Dlatego finalnie oszczędność czasu jest wyraźna, gdyż będzie znacznie mniej wprowadzania tych danych.

Lekarze zyskują czas dla pacjentów i mogą skupić się na samym procesie terapii, menedżer zdrowia 69

e-zdrowie

”

W tym roku planowane jest uruchomienie centralnej rejestracji skierowań do specjalistów, czyli e-rejestracji.

Pacjenci będą mogli z poziomu swojego IKP zapisać się do wybranych specjalistów

”

a w mniejszym stopniu na wypełnianiu dokumentów.

Poza tym w postaci elektronicznej informacje są ustrukturyzowane. W podejmowaniu decyzji o dalszym leczeniu lekarze mogą posiłkować się danymi zebranymi w bazie EDM. Wymiana dokumentacji jest pozytywną zmianą, ponieważ pozwala na kompleksowe podejście do pacjenta.

Pacjent nie będzie już musiał chodzić z teczkami pełnymi papierów od lekarza do lekarza, bo wszystkie dane będą w jednym miejscu. Jedynie początkowy etap wdrażania się do systemu może być nieco bardziej pracochłonny.

Czy pacjenci mogą być spokojni, jeśli chodzi o ochronę danych osobowych?

Dostęp do danych medycznych jest uregulowany ustawowo w kilku dokumentach. Uważam, że jest jednak pewne pole do zmian legislacyjnych, aby te przepisy ujednolicić, uprościć i zaktualizować. Pamiętajmy, że już dzisiaj kluczowe znaczenie ma zgoda pacjenta, bez tego nie można jego danych udostępniać ani przetwarzać.

Lekarze wciąż się uczą tego systemu. Czy brak daty końcowej całego procesu nie spowoduje, że jego wdrażanie rozciągnie się w czasie?

Przypomnę, że 1 lipca jest datą końcową wdrażana systemu EDM, a nie początkiem procesu dostosowaw-

”

Stworzyliśmy centralną rejestrację szczepień oraz elektroniczną kartę szczepień.

Doświadczenia, które zdobyliśmy w pandemii, będziemy wykorzystywali w dostarczaniu kolejnych e-usług

”

70 menedżer zdrowia

czego. Podmioty miały ok. 3 lat na jego wdrożenie i wszyscy już powinni mieć ten etap za sobą. Choć rzeczywistość w tym wypadku nie do końca nadążała za przepisami.

Czy tak rozciągnięte w czasie rozpoczęcie raportowania EDM nie spowoduje chaosu, kiedy część dokumentów będzie w postaci papierowej, a część w elektronicznej i lekarze będą musieli korzystać z obu rozwiązań jednocześnie?

Mam nadzieję, że pewną formę nacisku zastosują sami pacjenci, którzy będą oczekiwali, że ich dokumentacja będzie prowadzona w postaci elektronicznej. Takie rozwiązanie służy ich wygodzie, ponieważ wtedy są zwolnieni z zadania samodzielnego gromadzenia dokumentacji papierowej, czyli wyników badań, wypisów ze szpitala itp. Stworzyliśmy możliwość prowadzenia EDM, oferujemy szkolenia, ale nie możemy raportować i udostępniać zdarzeń za podmioty. Każdy musi świadomie i samodzielnie podjąć ten wysiłek.

Jak długo może trwać okres przejściowy? Kiedy będziemy mogli powiedzieć, że dokumentacja medyczna prowadzona jest w postaci elektronicznej?

Myślę, że ten proces z sukcesem powinien się zakończyć do końca przyszłego roku, kiedy będziemy mogli powiedzieć, że EDM jest już powszechne. Pamiętajmy, że mówimy o dokumentacji nowo wytworzonej.

Mamy przecież wiele dokumentów zarchiwizowanych. Z czasem również te zasoby będziemy chcieli zdigitalizować.

Czy placówki ochrony zdrowia poradzą sobie z takim ogromem dokumentów?

Być może zrobi to podmiot zewnętrzny. Nie oszukujmy się, placówki ochrony zdrowia nie mają odpowiednich środków ani zasobów kadrowych, żeby zająć się tym procesem. Może obowiązek digitalizacji przypadnie w udziale jednostkom samorządu terytorialnego albo innym instytucjom. Przykładem współpracy w tej kwestii jest list intencyjny podpisany przez prezydenta Chełma i ministra zdrowia. Zobaczymy, jak ten proces będzie przebiegał w Chełmie.

Pojawia się jednak pytanie, czy chcemy to robić w modelu rozproszonym, w którym każdy będzie digitalizował dokumenty na swój sposób, czy jednak z poziomu centralnego, a wówczas mogłaby się tym zająć profesjonalna firma. Tym bardziej że dokumentacja zmieniała się przez lata, może też nieco inaczej wyglądać w różnych regionach. Z pewnością jest to proces żmudny, wymagający i długotrwały, ale warto przez niego przejść, a zespół Centrum e-Zdrowia oferuje wsparcie w zakresie IT. Rozmawiała Monika Stelmach

wrzesień 7-8/2021

rozmowa

11th WORLD CONGRESS ON ITCH (WCI) VIRTUAL

OCTOBER 22−23 2021

Elke Weisshaar President, International Forum for the Study of Itch (IFSI) Jacek C. Szepietowski Chairman of the Organizing Committee

ZaprasZamy do rejestracji: www.termedia.pl BeZpłatny udZiał dla: doktorantów i rezydentów

Organizing Office wrzesień 7-8/2021

menedżer zdrowia 71

Fot. istockphoto.com

Ustawa o jakości – tak, ale...

Długo oczekiwaną ustawę o jakości przekazano do konsultacji społecznych. Jest w niej sporo ciekawych rozwiązań, wiele kontrowersyjnych i niemało rewolucyjnych. Pytanie – na ile rewolucja jest potrzebna, a na ile niezbędna.

JAKUB KRASZEWSKI, TOMASZ STEFANIAK Pierwsze, co rzuca się w oczy, to całkowite odstąpienie od działalności Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ), organizacji, która przez lata kojarzyła się właśnie z oceną wyników leczenia i akredytacją. W nowo projektowanej ustawie pojawiają się dwa konteksty oceny – autoryzacja i akredytacja.

Autoryzacja – pułapka własnych interesów Autoryzacja opiera się głównie na samoocenie szpitala potwierdzonej przez dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ. Stanowi ona podstawę do zgody na realizację świadczeń refundowanych. Pierwsze pytanie, które się pojawia, to czy rzeczywiście ocena będzie krytyczna, bo mogłaby doprowadzić do odmowy udzielenia kontraktu wielu szpitalom w Polsce. Czy oddziaływania 72 menedżer zdrowia

lokalne nie spowodują, że będzie to ocena raczej symboliczna?

Akredytacja – motywacja do zmian Drugi poziom oceny, czyli akredytacja, ma wedle projektu wymiar woluntarystyczny. Nie jest zdefiniowane, czy ma się wiązać z korzyściami lub preferencjami dla szpitala, czy jedynie będzie stanowić wartość wizerunkową.

Oczywiście menedżerowie zdrowia, którzy rozumieją istotę treści niesionych przez standardy akredytacyjne, zdają sobie sprawę, że znaczenie akredytacji jest daleko głębsze aniżeli jedynie spełnienie oczekiwań osób kontrolujących. Jest to doskonałe narzędzie oceny działalności klinicznej, pozwalające na zapewnienie wrzesień 7-8/2021

jakość w ochronie zdrowia

wrzesień 7-8/2021

”

Nadzór nad procesem akredytacji, a może również autoryzacji, powinien pozostać w rękach niezależnej agendy podlegającej bezpośrednio ministrowi zdrowia

”

Fot. istockphoto.com

bezpieczeństwa pacjentom i personelowi, jak również skonfrontowanie perspektywy klinicznej z perspektywą biznesową.

W aktualnych dokumentach normatywnych (Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia, przepisy wykonawcze prezesa NFZ) uzyskanie certyfikatu akredytacyjnego wiąże się ze zwiększeniem wartości podstawy ryczałtu. Ta perspektywa stanowiła motywację dla wielu szpitali do podjęcia trudu przygotowań do wizyty akredytacyjnej. Nie sposób też nie odnieść wrażenia, że obiecana nagroda finansowa stanowiła przesłankę do krytycznego postrzegania działalności CMJ, którego 25-letniego dorobku w dziedzinie stymulowania podejścia projakościowego w polskiej medycynie nie można kwestionować.

Krytyczne opinie wobec CMJ dotyczyły tego, że ze względu na ograniczone zasoby ludzkie nie było w stanie sprostać oczekiwaniom szpitali liczących na szybkie przeprowadzenie przeglądów. Pojawiły się też głosy, że standardy akredytacyjne opracowane przez CMJ są przestarzałe, że brakuje w nich odniesienia do różnorodności szpitali tak w kontekście wielkości, jak i referencyjności. Odpowiedzią CMJ na te zarzuty miał być nowy zestaw standardów akredytacyjnych, nad którymi prace ukończono by w tym roku.

W projekcie ustawy zapisany jest wymóg regularnej aktualizacji standardów akredytacyjnych, co wydaje się zasadne w kontekście rozwoju technologii medycznych i rozwiązań organizacyjnych funkcjonowania szpitali. Wymóg ten jest jednak zarysowany nieostro – jako dokonywana co 5 lat ocena potrzeby aktualizacji.

Naszym zdaniem aktualizacja ta, jak wskazują doświadczenia twórców standardów akredytacyjnych z zagranicy, jest wymagana nawet częściej, a zatem nie powinna być zależna od oceny, ale obligatoryjna.

Głos w tej sprawie powinny mieć także organizacje merytoryczne oraz stowarzyszenia pacjentów.

W projekcie brakuje ponadto konkretnego określenia standardów, które będą stanowić nowy odnośnik akredytacyjny – czy mają to być tzw. nowe standardy CMJ czy też zupełnie inny zestaw wymagań?

Czy podjęto już prace w tym zakresie? Czy ma je zrealizować NFZ, który będzie realizatorem przeglądów, czy inna organizacja? Czy do końca 2022 r. będzie możliwe ustanowienie nowej organizacji o wystarczających zasobach kadrowych do podjęcia zadań określonych dodatkowo rygorystycznymi ograniczeniami czasowymi (maksymalnie rok od złożenia wniosku do przeprowadzenia wizytacji)? A może zasadne byłoby zreformowanie i rozbudowanie CMJ w ramach nadzoru ministra zdrowia, tak aby było ono wystarczająco efektywne do realizacji zadań zaplanowanych w projekcie ustawy?

W zawartej w projekcie liście elementów podlegających ocenie szczegółowej nie uwzględniono nie-

zwykle aktualnych problemów ochrony środowiska, kształcenia kadr medycznych i zapewnienia bezpiecznych standardów pracy.

Wskazane w projekcie ustawy zasady pozyskiwania wizytatorów wydają się stanowczo zbyt łagodne. Osoby przeprowadzające wizytację (w niektórych przypadkach może to być nawet jedna osoba, co jest szczególnie kontrowersyjne), nie muszą mieć praktycznie żadnych kompetencji merytorycznych w zakresie medycyny, a jedynie dobrą znajomość treści standardów i bardzo krótkie doświadczenie pracy w szpitalu. Tracimy w ten sposób kontekst tzw. oceny rówieśniczej (peer-review), która stanowiła ważny element wymiany doświadczeń pomiędzy klinicystą a osobami zarządzającymi w szpitalach.

Czy uzupełnienie komisji wizytacyjnej przez wizytatorów klinicystów nie byłoby zatem pożądane? Przy okazji wprowadziłoby to wymóg co najmniej dwuosobowej komisji wizytacyjnej. Czy wizytacje w ośrodkach o wyższej referencyjności nie powinny być wspierane przez wizytatorów posiadających doświadczenie pracy w takich właśnie organizacjach?

Jednym z zarzutów stawianych CMJ była przecież nieadekwatność kompetencyjna składu komisji wizytacyjnej do charakteru ocenianej organizacji. Ułatwiemenedżer zdrowia 73

jakość w ochronie zdrowia

Fot. istockphoto.com

”

W projekcie brakuje konkretnego określenia standardów, które będą stanowić nowy odnośnik akredytacyjny – czy mają to być tzw. nowe standardy CMJ, czy też zupełnie inny zestaw wymagań?

”

nie dostępu do grupy oceniającej poprzez postawienie nie dość wysokich wymagań w zakresie kompetencji klinicznych doprowadzi do podobnych zarzutów.

Z kolei ważnym i wartościowym aspektem projektu jest wymóg regularnej (co 4 lata) aktualizacji i oceny kompetencji wizytatorów. Można domniemywać, że ich wiedza akredytacyjna, tak w zakresie wymogów prawnych, jak i kontekstu merytorycznego, będzie ustawicznie poszerzana, także w trakcie szkoleń otwartych dla osób zainteresowanych reprezentujących szpitale i nowych kandydatów na wizytatorów.

Transparentność kryteriów oceny Kolejnym problemem, z którym zmagał się CMJ, a który podejmuje nowa ustawa, jest transparentność kryteriów oceny oraz leksykon dobrych praktyk.

Niestety, w ciągu 25 lat działalności CMJ nie udało się przygotować takiego leksykonu, który stanowiłby przykład wysoko ocenianych rozwiązań spełniających wymagania standardów akredytacyjnych. Przesłanką, aby takiego dokumentu nie publikować, była obawa przed bezmyślnym kopiowaniem nie swoich rozwiązań, kompletnie nieprzystających do specyfiki konkretnej organizacji. Podobnie nieujawnianie wag dla poszczególnych ocen było uzasadniane ryzykiem selektywnego realizowania wysoko ważonych grup standardów ze świadomym pominięciem tych, których wagi są niższe. Wydaje się, że choć takie ryzyko jest znaczące, to jednak transparentność zasad oceny ma nad nim priorytet, a umieszczenie w standardach akredytacyjnych wymagań obligatoryjnych pozwala przyjąć, że „inżynieria akredytacyjna” będzie niemożliwa.

Skład komisji wizytacyjnej powinien być uzupełniony także o przedstawicieli organizacji pacjenckich oraz przedstawiciela szpitala – te osoby byłyby obserwatorami pracy wizytatorów bez prawa głosu. Takie uzupełnienia pozwoliłyby na jeszcze większe zaakcentowanie transparentności przebiegu wizyty akredytacyjnej, Kto w radzie akredytacyjnej?

Kolejnymi zagadnieniami, które podejmuje projekt ustawy, są Rada Akredytacyjna i Rada Rejestrów Me74 menedżer zdrowia

dycznych. Przeniesienie akcentu składu Rady Akredytacyjnej na rzeczywistych interesariuszy instytucjonalnych wydaje się zasadne, choć w projekcie ustawy skład tej rady jest za mocno przesunięty w kierunku NFZ. Wydaje się, że ważne byłoby uzupełnienie składu Rady Akredytacyjnej także o przedstawicieli organizacji pacjenckich, przedstawicieli głównych ubezpieczycieli szpitali oraz przedstawicieli stowarzyszeń pracodawców w ochronie zdrowia.

Bardzo dobrym pomysłem wydaje się powołanie Rady Rejestrów Medycznych, której zadaniem byłoby zintegrowanie rozproszonych rejestrów i wprowadzenie jednolitych zasad zarządzania nimi. Docelowo można oczekiwać, że dane pozyskiwane z rejestrów medycznych będą stanowić transparentną przesłankę do stratyfikowania szpitali, a co za tym idzie – także różnicowania ich finansowania na podstawie wyników leczenia. Ten aspekt projektu ustawy jest ze wszech miar godny poparcia, z tym zastrzeżeniem, że rejestry powinny być obligatoryjne dla wszystkich podmiotów leczniczych, a dane powinny być przekazywane w sposób automatyczny, uniemożliwiający manipulację. Uważamy, że udział w rejestrach medycznych w tej formie powinien być – obok warunków niezbędnych do ubiegania się o dany zakres świadczeń oraz systemu niezgodności i zdarzeń niepożądanych – warunkiem uzyskania przez szpital finansowania ze środków publicznych, a zatem autoryzacji.

Przekazanie kompetencji kontrolnych z rąk ministra zdrowia do prezesa NFZ budzi sporo kontrowersji, szczególnie związanych z poczuciem, że prezes może realizować kontrole w sposób nieobiektywny, kierując się intencją obniżenia wartości wydatków, co prowadziłoby do intencjonalnego zaniżania wyników autoryzacji i akredytacji. Takie uzasadnienie wydaje się mało prawdopodobne, chociażby ze względu na postulowaną w projekcie transparentność obu procesów, niemniej należy zwrócić uwagę na ten potencjalny konflikt interesów oraz – wobec licznych odpowiedzialnych zadań pozostających w gestii NFZ – na ryzyko umieszczania działań akredytacyjnych wrzesień 7-8/2021

jakość w ochronie zdrowia

Tabela 1. Uwagi ogólne (wedle postrzeganej ważności) Aspekty

Pozytywy

przebieg wizyty akredytacyjnej

transparentność przebiegu wizyty

Wątpliwości

Propozycje uzupełnienie składu komisji wizytacyjnej o przedstawicieli organizacji pacjenckich i szpitala

standardy akredytacyjne regularna aktualizacja standardów

brak odniesienia do akredytacji szczegółowych oraz akredytacji innych podmiotów medycznych niż szpitale

obligatoryjna aktualizacja w ustalonych odstępach czasowych, uwzględnienie wniosków aktualizacyjnych składanych przez różnych interesariuszy

zasady oceny akredytacyjnej

transparentność zasad oceny

brak odzwierciedlenia w standardach akredytacyjnych kontekstu wielkości i referencyjności szpitali

wizytatorzy

zwiększenie liczby wizytatorów

brak wymogu doświadczenia klinicznego

stworzenie grup merytorycznych wizytatorów (prawna, kliniczna, zarządcza)

Rada Akredytacyjna

odzwierciedlenie kluczowych interesariuszy

ocena procesu dokonywana przez przedstawicieli realizatora (NFZ)

uzupełnienie rady o przedstawicieli organizacji pacjenckich, przedstawicieli firm ubezpieczających szpitale, organizacji zrzeszających szpitale

Rada Rejestrów Medycznych

odzwierciedlenie kluczowych interesariuszy

brak odniesienia do rozproszenia zarządzania rejestrami

automatyzacja przekazywania danych przez systemy informatyczne szpitali, udział w rejestrach medycznych jako warunek uzyskania finansowania ze środków publicznych (autoryzacji)

Reasumując – uważamy, na niskiej pozycji w hieże założenia nowej ustararchii działalności NFZ. W zawartej w projekcie liście Pozostawienie autorywy są dobre, szczególnie elementów podlegających zacji i akredytacji w gestii w zakresie transparentności oceny, aktualizacji stanagencji zależnej bezpoocenie szczegółowej nie dardów, poszerzenia grupy średnio od ministra zdrowizytatorów czy wskazania wia byłoby rozwiązaniem uwzględniono niezwykle wymaganych terminów repozwalającym na unikaktualnych problemów alizacji wizytacji. nięcie tych wątpliwości.

Wątpliwości budzi suPoza t ym na d zór na d ochrony środowiska, biektywizm i potencjalrejestrami medycznymi, kształcenia kadr medycznych na uznaniowość w konktórych dane stanowitekście autoryzacji, brak łyby niezw yk le wa żny i zapewnienia bezpiecznych pracowników po stronie komponent oceny akrestandardów pracy NFZ do przeprowadzania dytacyjnej, a może nawet wizyt akredytacyjnych autoryzacyjnej, pozostaoraz brak zaakcentowawałby w gestii ministra nia wagi oceny klinicznej zdrowia. Taka dwoistość dostępu do kluczowych dla procesu oceny danych w trakcie akredytacji. Uważamy, że nadzór nad procemogłaby zaburzać płynność jego przebiegu. Spośród sem akredytacji, a może również autoryzacji, powinien innych instytucji, które mogłyby podjąć się przepro- pozostać w rękach niezależnej agendy podlegającej wadzenia akredytacji, na pierwszy plan wysuwa się bezpośrednio ministrowi zdrowia. urząd Rzecznika Praw Pacjenta, który reprezentując Jakub Kraszewski, dyrektor naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku interesy pacjentów, posiada pełną legitymację do reTomasz Stefaniak dyrektor ds. lecznictwa i lekarz naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku alizowania tych zadań.

”

”

wrzesień 7-8/2021

menedżer zdrowia 75

jakość w ochronie zdrowia

Niedosyt Fot. istockphoto.com

bezpieczeństwa

W projekcie ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta kluczowy jest brak odniesienia do kultury bezpieczeństwa, który wynika z błędnego założenia, że można je zagwarantować poprzez nakazy i zakazy oraz sformalizowany nadzór i kontrolę.

ROBERT MOŁDACH

Aby zobrazować, jakie znaczenie ma kultura bezpieczeństwa, podzielę się własnym doświadczeniem. Idąc na studia lotnicze, marzyłem o projektowaniu maszyn latających. Nie zastanawiałem się wówczas, w jakich sytuacjach będą ulegać awariom, katastrofom i ile ludzkich żyć pochłoną. Wiosną 1980 r., kiedy byłem na drugim roku studiów, prof. Jerzy Maryniak, jeden z naszych mistrzów, przyniósł na wykład z mechaniki lotu ocalały z katastrofy środkowy panel kokpitu z zastygłymi manetkami przepustnic silników samolotu IŁ-62, który rozbił się w czasie podejścia na lotnisko Warszawa Okęcie. Było to dla mnie i setki moich kolegów z roku doświadczenie trudne do opisania. W katastrofie zginęło 77 pasażerów i 10 członków załogi. Widok powykręcanych blach leżących na katedrze pozostanie ze mną na zawsze. Mimo emocji 76 menedżer zdrowia

nie rozpamiętywaliśmy jednak skali dramatu ani nie szukaliśmy winnych. Zamiast tego profesor rzeczowo wyjaśniał nam, co działo się z samolotem i jakie decyzje podejmowali piloci, sekunda po sekundzie, abyśmy mogli zrozumieć, co zaszło. Analizowaliśmy położenie manetek, dostępne dane. Tablice wypełniły wykresy parametrów lotu, rysunki trajektorii, wzory i obliczenia. Czy jest lepsza lekcja lotnictwa? Bo rzecz jasna nie tylko o mechanikę lotu tu chodziło.

Dlaczego przypominam tę historię? Bo sednem pamiętnego wykładu prof. Maryniaka była właśnie kultura bezpieczeństwa ze wszystkimi jej komponentami – informowaniem, raportowaniem, dzieleniem się doświadczeniem i uczeniem się na błędach, sprawiedliwym traktowaniem i nieoskarżaniem, gotowością dostosowania do zmieniających się warunków. Działo się to w czawrzesień 7-8/2021

jakość w ochronie zdrowia

Normy oderwane od kultury Wydaje się, że projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta nie uwzględnia tej zależności. Tworząc szereg warunków i norm postępowania mających gwarantować jakość, pomija kulturę bezpieczeństwa – najważniejszy komponent jakości. Choć o roli kultury bezpieczeństwa można przeczytać w każdym poważnym opracowaniu poświęconym jakości opieki zdrowotnej, nie znajdziemy jej definicji czy odwołania do niej w projekcie ustawy. Nie wspomniano o niej w uzasadnieniu, a w ocenie skutków regulacji pojawia się jedynie jako jeden z oczekiwanych skutków ustawy, choć de facto powinien to być środek, a nie skutek. Jest tak, jakby autorzy proponowanych rozwiązań przyjęli, że wystarczy stworzyć system oceny, raportowania i nadzoru, zbiór norm i procedur, który w połączeniu z nieopisanym jeszcze systemem finansowego i kontraktowego premiowania jakości zapewni, że jakość opieki i bezpieczeństwo pacjenta staną się żywotnym celem systemu jako takiego i każdego świadczeniodawcy z osobna.

To tak nie działa, a przynajmniej nie zadziałało w lotnictwie, energetyce jądrowej, przemyśle chemicznym, wydobywczym czy innych sektorach gospodarki.

To prawda, że kultura bezpieczeństwa z trudem poddaje się kodyfikacji, ale nie jest prawdą, że można jej kodyfikację całkowicie pominąć.

Minimum minimorum, które powinno było się znaleźć w projekcie ustawy, to definicja kultury bezpieczeństwa, zobowiązanie do jej kształtowania i promowania na każdym szczeblu systemu, od regulatora począwszy, zbiór działań służących temu celowi, uwzględnienie jej w dorocznych raportach jakości oraz w standardzie akredytacji, chociażby poprzez pytanie o to, czy wrzesień 7-8/2021

podmiot dokonuje regularnego pomiaru jej dojrzałości i podejmuje działania zwiększające tę dojrzałość.

Literatura na temat kultury bezpieczeństwa i dowody potwierdzające jej rolę w ochronie zdrowia idą jednak dalej. Tylko jeden przykład: plan działań WHO na rzecz eliminacji szkód możliwych do uniknięcia w opiece zdrowotnej z 2021 r. przypomina, że bezpieczeństwo pacjenta warunkują „ramy zorganizowanych działań, które tworzą kulturę, procesy, procedury, zachowania (postawy), technologie i otoczenie w opiece zdrowotnej, które konsekwentnie i trwale obniżają ryzyko, ograniczają występowanie możliwych do uniknięcia szkód, zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia błędów i ograniczają wpływ tych szkód, jeśli już do nich dojdzie”. Projekt ustawy co prawda tworzy warunki do rozwoju sprzyjających bezpieczeństwu procedur, procesów i technologii, a częściowo także postaw (zgłaszanie zdarzeń) i otoczenia (ocena jakości dokonywana przez pacjentów), jednak całkowicie pomija kwestie kultury.

Fot. Adobe Stock

sach, gdy pojęcie to dopiero się krystalizowało, dwie dekady przed opublikowaniem przez dr. Jamesa Reasona słynnej pracy o zarządzaniu ryzykiem związanym ze sposobem funkcjonowania organizacji. Mieliśmy zrozumieć, że nie wystarczy projektować samoloty o nadzwyczajnym pięknie i unikalnych parametrach. Muszą być przede wszystkim zaprojektowane w sposób gwarantujący maksymalne bezpieczeństwo załodze i podróżnym.

Następnie należy je niezawodnie wykonać i zapewnić bezpieczną eksploatację. Tego nie da się osiągnąć, opierając się jedynie na procesach i procedurach, nawet najbardziej wymagających. Czy ktoś sądzi, że w biurze konstrukcyjnym Iljuszyna nikt nie zastanawiał się nad bezpieczeństwem konstrukcji lotniczych, a w zakładach, które wyprodukowały feralny silnik Kuzniecow NK-8-4, nie było norm produkcyjnych? Czy po stronie przewoźnika nie było standardowych procedur operacyjnych? Oczywiście, że były. Problem nie leży w braku procedur, ale w ich jakości i przestrzeganiu. Fundamentem jest natomiast kultura bezpieczeństwa. Jej brak to krytyczny błąd tak w lotnictwie, jak i w medycynie.

”

inimum minimorum, które M powinno było się znaleźć w projekcie ustawy, to definicja kultury bezpieczeństwa

”

Trudne narodziny bezpieczeństwa Czy jest to faktycznie tak trudne w kodyfikacji? Opis zadań związanych z kulturą bezpieczeństwa nie odbiegałby poziomem trudności od niespecyficznej listy zadań wymienionej w art. 18 ust. 2 projektu ustawy, do których realizacji podmiot leczniczy jest zobowiązany w związku z prowadzeniem wewnętrznego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa. W szczególności dotyczy to tak niespecyficznych obowiązków, jak prowadzenie działań niezbędnych do poprawy jakości (p. 5), identyfikacja priorytetów obszarowych (p. 11) czy wdrażanie działań niezbędnych do poprawy jakości (p. 12). menedżer zdrowia 77

jakość w ochronie zdrowia

Nawet jeśli przyjąć, że składniki kultury bezpieczeństwa pojawią się spontanicznie wśród liderów systemu i będą następnie powielane przez pozostałych jego uczestników motywowanych do tego premiami finansowymi, to wydaje się, że taki wolnorynkowy model wzrostu jakości nie przystaje do doświadczeń innych krajów. Należy także pamiętać, że przy braku wzorców dobrych praktyk dla wewnętrznego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa nie można wykluczyć, że powstające systemy będą skażone dążeniem do minimalizacji niezgodności. Artykuł 26 projektu ustawy, który teoretycznie ma temu zapobiegać, mówi jedynie o minimalnych wymaganiach dla wewnętrznego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa oraz oceny jego skuteczności, a nie o jego docelowych cechach, wzorcach czy dobrych praktykach.

NFZ – błędna koncepcja W tym miejscu rysuje się kolejna (po kulturze bezpieczeństwa) słabość projektu – brak wyodrębnionej, niezależnej, odpornej na naciski polityczne instytucji koncentrującej cały swój wysiłek na jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Jak bardzo NFZ może być poddany naciskom, pokazują przykłady odmiennych opinii Funduszu w relacji do opinii przedstawicieli władzy centralnej w zakresie oceny celowości inwestycji. Wyobraźmy sobie teraz, że szpital w ważnym politycznie regionie nie przechodzi autoryzacji. Naciski na NFZ będą sięgały zenitu. Aż strach pomyśleć o sytuacji przeciwnej, w której szpital spełniający wszystkie standardy staje się ośrodkiem pewnej gry. A wykluczyć tego nie można.

Gdyby istniała niezależna instytucja o ugruntowanej renomie kształtująca standardy i współpracująca z partnerami rynkowymi, wpływanie na jej decyzje byłoby co najmniej utrudnione, jeśli nie niemożliwe.

Jej zadaniem byłoby także wypracowanie procedur postępowania, promocja dobrych praktyk w zakresie

”

Dlaczego jest tak, że kiedy przekraczasz próg szpitala, ryzyko śmierci w wypadku wynosi jeden na 200, a kiedy wchodzisz na pokład samolotu, ryzyko śmierci w wypadku wynosi jeden na 2 miliony?

”

78 menedżer zdrowia

jakości i bezpieczeństwa, wsparcie dzielenia się wiedzą, udzielanie pomocy merytorycznej podmiotom, które tego potrzebują, czy kształtowanie otoczenia sprzyjającego uczeniu się na błędach innych (nie tylko własnych). Wszystko, o czym pisał James Reason, co jest podstawą kultury bezpieczeństwa.

Z projektu ustawy nie wynika, że powyższe zadania miałby realizować NFZ. Przeciwnie, w ocenie skutków regulacji można przeczytać, że w zakresie personelu i budżetu NFZ przejmie zasoby Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ).

Tymczasem, doceniając dorobek CMJ w zakresie akredytacji, to właśnie ograniczony potencjał ludzki, organizacyjny i finansowy tej instytucji był podstawową przyczyną jej krytyki pod kątem promowania i wspierania jakości opieki. Zwiększenie zasobów NFZ będzie dotyczyć zadań związanych z autoryzacją, do czego przewidziano po dwa dodatkowe etaty w każdym oddziale wojewódzkim i cztery etaty w centrali.

To jednak za mało, by kształtować i promować jakość i bezpieczeństwo opieki zdrowotnej. Wystarczy zauważyć, że amerykańska rządowa agencja AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) zatrudnia ok. 2000 pracowników, co nawet przy uwzględnieniu różnic w wielkości rynku amerykańskiego i polskiego stoi w dysproporcji do zadań, jakie centralny podmiot koordynujący kwestie jakości i bezpieczeństwa powinien realizować. Dodatkowo warto zauważyć, że o zatrudnieniu w AHRQ decyduje nie tyle wielkość rynku, co właśnie zakres zadań, który zasadniczo nie powinien odbiegać od tego, jaki chcielibyśmy zobaczyć w analogicznej agencji w Polsce.

Faulty no-fault Gdyby nawet przyjąć, że projekt ustawy wspiera pewne mechanizmy kultury bezpieczeństwa, to kluczowe pytanie dotyczy sposobu implementowania zasady no-fault. Poza samym mechanizmem raportowania no-fault sprowadza się do jednego zdania z art. 20 ust. 3: „Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego nie stanowi podstawy do wszczęcia wobec osoby, która tego zgłoszenia dokonała, postępowania dyscyplinarnego, postępowania w sprawie o wykroczenie lub postępowania karnego, chyba że w wyniku prowadzonej analizy przyczyn źródłowych zdarzenie to okaże się czynem popełnionym umyślnie”. Tymczasem w medycynie działanie umyślne może być trudne do rozgraniczenia od świadomej decyzji lekarskiej, w której lekarz liczy się w różnym stopniu z możliwymi negatywnymi konsekwencjami swoich decyzji, ale podejmuje interwencję.

To problem nie tylko medycyny. Doskonale opisał go w 2003 r. prof. Patrick Hudson, pokazując, że prowadząca do tragedii motywacja sprawcy może być złożona.

Istotnie, może być działaniem nieumyślnym, ale może także wynikać z zachowania rutynowego (każdy tu tak wrzesień 7-8/2021

jakość w ochronie zdrowia

robi), sytuacyjnego (musiałem ratować ludzkie życie), błędnie rozumianej optymalizacji (to lepsze dla szpitala), osobistej optymalizacji (tak było dla mnie lepiej, miałem tego dnia jeszcze wiele pracy), bezmyślności (chciałem to zrobić po swojemu, ale nie chciałem nikogo skrzywdzić) i dopiero na końcu tej listy jest działanie wynikające z wyjątkowej ignorancji, a w krańcowym wypadku umyślne szkodzenie pacjentowi.

Umyślność działania w kodeksie karnym jest rozpatrywana w kontekście czynu zabronionego. Projekt ustawy nie wchodzi jednak w dyskusję, co jest czynem zabronionym w medycynie, pozostawiając to w kompetencji prawa karnego. Tymczasem bez jasnej regulacji, co jest, a co nie jest czynem zabronionym, lekarze i inni przedstawiciele profesji medycznych będą nadal w trudnej sytuacji.

Skalę tego problemu pokazuje przykład powtórnej – przyjmijmy, że niedozwolonej – sterylizacji wyrobu medycznego jednorazowego użytku. Co będzie, jeśli pojawią się komplikacje? Dlaczego taka sytuacja miała miejsce? Szpitala nie było stać na wyroby jednorazowe? Lekarz czy specjalista do spraw sterylizacji popełnił czyn zabroniony? Działał umyślnie? Liczył się z konsekwencjami i ryzykiem? Działał dla zarobku czy w stanie wyższej konieczności? Bo z pewnością robił to świadomie. Kto będzie rozstrzygał o umyślności? Prokurator na bazie kodeksu karnego? Sąd może uniewinnić takiego lekarza, jednak mało kto będzie chciał tego doświadczać. W efekcie jest mało prawdopodobne, aby takie działanie było zgłaszane, jeśli wszystko pójdzie dobrze, czyli jako niezgodność ze standardowymi procedurami postępowania. Zostanie zgłoszone dopiero wtedy, gdy coś się faktycznie wydarzy. A dla pacjenta to już zbyt późno.

Niepewne zakończenie Finał tych obserwacji nie wydaje się optymistyczny.

Ustawa nie bierze pod uwagę roli, jaką odgrywa kultura bezpieczeństwa. Nie wyznacza niezależnej organizacji do jej promocji, kształtowania dobrych praktyk i dzielenia się doświadczeniem. Nie przydziela celowych funduszy szpitalom na tworzenie systemów jakości, zakładając, że to szpital zapewnia niezbędne środki do właściwego monitorowania jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń zdrowotnych. W swojej otoczce tworzy jedynie niezdefiniowaną perspektywę premiowania liderów jakości, co tylko części podmiotów mogłoby rekompensować poczynione inwestycje. Zapewnia ochronę zgłaszającemu zdarzenie dla czynów umyślnych, nie wnikając jednak w definicję czynu zabronionego.

Nie stawia bezpieczeństwa jako nadrzędnego celu systemu. I na koniec, niestety, minimalistycznie podchodzi do zadań NFZ w zakresie, który był ambicją CMJ, i poza potencjalnym przejęciem kadr nie zapewnia ciągłości know-how wypracowanego przez wrzesień 7-8/2021

”

Jak bardzo NFZ może być poddany naciskom, pokazują przykłady odmiennych opinii Funduszu w relacji do opinii przedstawicieli władzy centralnej w zakresie oceny celowości inwestycji

”

tę instytucję w minionej dekadzie. Bez względu na to, jak krytycznie będziemy oceniać CMJ, nie jest prawdą, że gdy w jej siedzibie zgasimy światło, nic po niej nie pozostanie.

W mocy pozostaje historyczne pytanie prof. Luciana Leape wypowiedziane w trakcie przesłuchania przed Podkomisją Zdrowia Komisji ds. Weteranów Izby Reprezentantów 8 października 1997 r.: „Dlaczego jest tak, że kiedy przekraczasz próg szpitala, ryzyko śmierci w wypadku wynosi jeden na 200, a kiedy wchodzisz na pokład samolotu, ryzyko śmierci w wypadku wynosi jeden na 2 miliony?”. Wtedy prof. Leape zwrócił uwagę na trzy elementy – niepełne raportowanie zdarzeń, kulturę szukania winnych i bezpieczeństwo, które nie jest priorytetem systemu.

Dziś podsumowalibyśmy, że ich wspólnym mianownikiem jest kultura bezpieczeństwa.

Konieczny szerszy kontekst Na koniec warto spojrzeć na szerszy kontekst bezpieczeństwa opieki. Kształtuje je nie tylko ustawa o jakości, lecz także szereg działań wizerunkowych, komunikacyjnych i edukacyjnych wynikających z nadrzędnej strategii bezpieczeństwa pacjenta, wizji, misji i celów, które rząd powinien równolegle zadeklarować i jako całość realizować. Za wzór niech służy cytowany już „Globalny plan działań na rzecz bezpieczeństwa pacjentów na lata 2021– 2030 WHO – Działania na rzecz wyeliminowania możliwych do uniknięcia szkód w opiece zdrowotnej”. Nic analogicznego w Polsce nie ma miejsca.

Mamy za to projekt ustawy. Bardzo dobrze, że po dwóch dekadach oczekiwania nareszcie zyskał akceptację Rady Ministrów, ale czy w tej postaci i jako izolowane działanie przyniesie spodziewane efekty?

Tylko częściowo – w takim stopniu, w jakim częściowe rozwiązanie jest w stanie odpowiedzieć na globalny problem. Pytanie tylko, czy częściowe bezpieczeństwo jest tym, czego byśmy od tej inicjatywy oczekiwali. Ja czuję duży niedosyt.

Robert Mołdach z Instytutu Zdrowia i Demokracji

menedżer zdrowia 79

jakość w ochronie zdrowia

Fot. istockphoto.com

Pacjent to nie klient

Chory nie może być postrzegany jako klient, dlatego że relacja między nim a systemem ochrony zdrowia jest asymetryczna – pacjent zwykle nie jest w stanie ocenić, czy zastosowano optymalne leczenie. Doświadczenie pacjentów ma jednak ogromne znaczenie w kształtowaniu bezpiecznego systemu ochrony zdrowia. W pierwszej kolejności należy je wykorzystać do ewaluacji sprawności zarządzania systemem przez stronę publiczną.

MARIA LIBURA Projekt ustawy o jakości i bezpieczeństwie w ochronie zdrowia to ważny element budowania układanki, jaką jest bezpieczny i efektywny system ochrony zdrowia. Świetnie, że projekt wzbudził dyskusje, należy go bowiem traktować jako punkt wyjścia do uregulowania tej niezwykle złożonej i wielowymiarowej kwestii.

80 menedżer zdrowia

Odpowiedzialność regulatora Wielką białą plamą w tym dokumencie jest rola strony publicznej w zapewnianiu bezpieczeństwa i jakości w systemie ochrony zdrowia. Bo to strona publiczna narzuca warunki funkcjonowania placówek w systemie, choćby poprzez wycenę świadczeń czy normy zatrudnienia. Nie będzie jakości w niesprawiedliwym wrzesień 7-8/2021

jakość w ochronie zdrowia

”

Dobrze byłoby, żeby pojawiła się jakaś deklaracja strony publicznej, że także podda się ewaluacji

”

nionych oddziałach będą opisywać szpital niekorzystnie.

Dobrze byłoby, żeby pojawiła się jakaś deklaracja strony publicznej, że także podda się ewaluacji, zreorganizuje system tak, aby zapewnić placówkom minimalne warunki pozwalające na osiąganie standardów jakości i ich dotrzymywanie.

Rola i zadania regulatora powinny być w jakiś sposób ujęte – także w części związanej z opinią pacjenta. Napisano tam, że chorzy będą oceniać placówki, ale dlaczego nie wykorzystać tego narzędzia również do oceny systemu? Pacjent spotyka się z decyzjami w skali mikro, ale wiele z nich ma źródło w tych podjętych na najwyższym szczeblu. Warto zrobić krok wstecz i wykorzystać te mechanizmy do oceny prowadzonej polityki zdrowotnej, a nie tylko placówek. To pacjent jest powodem i celem, dla którego istnieje system ochrony zdrowia.

”

To pacjent jest powodem i celem, dla którego istnieje system ochrony zdrowia

”

systemie, w którym całe dziedziny są nieopłacalne ze względu na nieadekwatną wycenę świadczeń.

Nie jest tak, że dyrektorzy szpitali zorganizowali konkurs, który z nich zaoferuje pacjentom słabszy obiad i upchnie więcej osób do sal. To, że tak się dzieje, wynika m.in. z niedofinansowania placówek. Błędem byłoby doprowadzenie do sytuacji, gdy ze względu na złe wyceny zostaną zamknięte deficytowe oddziały. Ich istnienie w obecnych warunkach będzie obniżało miejsce w rankingu i oceny pacjentów, którzy stłoczeni na przeludwrzesień 7-8/2021

Doświadczenie pacjenta Warto podkreślić, że kształt tej ustawy wytyczy sposób myślenia o relacjach między pacjentem a lekarzem oraz pacjentem a placówką ochrony zdrowia. Niepokojące jest określenie obszaru związanego z pacjentem jako konsumenckiego, bo ono sugeruje patrzenie na pacjenta jak na klienta – takie ujęcie nie jest dobrym pomysłem. Opieki medycznej nie da się sprowadzić do komercyjnej usługi bez szkody dla jej bezpieczeństwa i jakości. Ta koncepcja się nie sprawdza.

Z prac przeglądowych (Costa DSJ, Mercieca-Bebber R, Tesson S, et al. Patient, client, consumer, survivor or other alternatives? A scoping review of preferred terms for labelling individuals who access healthcare across settings. BMJ Open 2019; 9: e025166) wynika, że chorzy w większości wolą być pacjentami niż klientami. Relacji między pacjentem a systemem ochrony zdrowia nie da się sprowadzić do korzystania z usług. Jest ona głęboko asymetryczna, gdyż chory zwykle nie jest w stanie stwierdzić, czy zostało zastosowane optymalne leczenie.

Poza tym, pacjent jest osobą cierpiącą, potrzebującą pomocy, a przez to narażoną na wykorzystanie w modelu czysto komercyjnym. Ofiara wypadku, do której przyjeżdża pogotowie, nie jest klientem – ten przykład dobrze pokazuje, gdzie jest granica tej metafory przyjętej z handlu. Być może warto byłoby zmienić język ustawy i zacząć mówić o badaniu doświadczenia pacjenta.

Maria Libura, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej w Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, ekspert Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego

menedżer zdrowia 81

Fot. Adobe Stock

ubezpieczenia

TU INTER Polska wprowadziło nowy pakiet ubezpieczenia dla firm medycznych

INTER Partner dla Medycyny Najnowsza oferta jest skierowana szczególnie do lekarzy, lekarzy dentystów, właścicieli aptek oraz osób prowadzących placówki medyczne, które wymagają kompleksowego ubezpieczenia.

Pakiet INTER Partner dla Medycyny obejmuje ubezpieczenie samej placówki i jej wyposażenia.

W ramach pakietu oferowany jest szeroki zakres ubezpieczenia (m.in. ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz od szkód powstałych podczas transportu), który może zostać rozszerzony 82 menedżer zdrowia

o klauzule dodatkowe. Polisa obejmuje ubezpieczenie budynku lub lokalu placówki (w tym stałych elementów wykończenia oraz instalacji), jak również jej wyposażenia. wrzesień 7-8/2021

ubezpieczenia

O TU INTER Polska Grupa INTER to dwa towarzystwa ubezpieczeń: INTER Polska SA i INTER-ŻYCIE Polska SA, działające na polskim rynku od 1991 r. Akcjonariuszem towarzystw jest niemiecka Grupa Ubezpieczeniowa INTER, powstała w 1926 r., oferująca między innymi specjalistyczne programy ubezpieczeniowe dla lekarzy i lekarzy dentystów w Niemczech. Oferta Grupy INTER Polska obejmuje ubezpieczenia medyczne, zdrowotne, majątkowe i ubezpieczenia na życie zarówno dla firm, jak i klientów indywidualnych. Szczególnym odbiorcą usług jest branża medyczna, dla której tworzone są wyspecjalizowane pakiety ubezpieczeniowe obejmujące nie tylko działalność zawodową, ale też życie prywatne. Grupa ma również dwudziestoletnie doświadczenie w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych dla firm. Są one skierowane do klientów ceniących sobie wysoką jakość usług.

Co wyróżnia pakiet INTER Partner dla Medycyny Elementem wyróżniającym nową ofertę jest możliwość ubezpieczenia środków obrotowych, do których zaliczają się wszystkie produkty lecznicze i wyroby medyczne stosowane w placówce. Jest to szczególnie istotne w dobie szczepień przeciw COVID-19 – polisa zapewnia ubezpieczenie leków i szczepionek od zniszczenia wskutek nieutrzymania wymaganej temperatury.

Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego i gromadzonych danych Cyfryzacja działalności leczniczej oraz przenośny charakter wielu urządzeń elektronicznych zwiększają możliwości pracy zdalnej także na rynku medycznym. Podstawą usług telemedycznych jest jednak sprawny sprzęt elektroniczny i odpowiednie oprogramowanie. Zakres terytorialny polisy dla sprzętu przenośnego obejmuje cały świat. Nie trzeba sporządzać pełnego wykazu ubezpieczanego sprzętu oraz ubezpieczać się na jego pełną wrzesień 7-8/2021

wartość, wystarczy zadeklarować przewidywaną wartość ewentualnej szkody w roku polisowym. W przypadku uszkodzenia sprzętów, których wiek nie przekracza 10 lat od daty ich produkcji, odszkodowanie zostanie wypłacone w maksymalnej kwocie, która pozwoli na zakup nowego sprzętu tego samego rodzaju. Jeżeli do ubezpieczenia zgłoszono dane i zewnętrzne nośniki danych, ubezpieczony otrzyma odszkodowanie za uszkodzony sprzęt elektroniczny, a także zostaną pokryte koszty odtworzenia utraconych danych z kopii zapasowych.

Filie automatycznie objęte polisą Pakiet INTER Partner dla Medycyny zawiera udogodnienia dla wszystkich osób, które zamierzają rozwijać działalność, na przykład otwierając filie placówki leczniczej. Polisa obejmie także nową lokalizację w zakresie określonym umową. Ochrona nowej placówki w ramach ubezpieczonych zdarzeń zostanie automatycznie udzielona na okres 30 dni od daty jej otwarcia. menedżer zdrowia 83

Fot. istockphoto.com

polityka zdrowotna

Błędy w nowelizacji ustawy refundacyjnej Projekt nie realizuje celu refundacji, jakim jest zwiększanie dostępności leków oraz obniżenie współpłacenia pacjentów. Zawiera błędy merytoryczne, legislacyjne, językowe i logiczne.

ARTUR FAŁEK Mam osobisty stosunek do ustawy refundacyjnej, ponieważ to jest istotna część mojego życia zawodowego. Lata 2007–2010 były czasem przygotowania do jej stworzenia. W tym okresie realizowany był projekt europejski wzmacniający administrację, którego efektem jest m.in. ta właśnie ustawa. Prawo to funkcjonuje 10 lat i dało naszemu krajowi taki system refundacyjny, który spełniał wymogi dyrektywy przejrzystości i przeszedł kontrolę zgodności z prawem europejskim, w wyniku czego zakończone zostało postępowanie przeciwko Polsce o naruszenie prawa europejskiego.

Wiadomo, że taki okres stosowania ustawy pozwala na stwierdzenie, które rozwiązania i przepisy funkcjonują prawidłowo, które nie są doskonałe (część przepisów było niedoskonałych już na starcie, mogłem się o tym przekonać osobiście), a które wymagają unowocześnienia, ponieważ przez te 10 lat okoliczności zmieniły się na tyle, że tekst powinien zostać zmoder84 menedżer zdrowia

nizowany. Trudno wyrokować, czy potrzebujemy retuszu, liftingu czy radykalnej zmiany, jednak na pewno okoliczności wymagające tej zmiany mogły się pojawić.

Ustawa refundacyjna jest dokumentem szalenie istotnym dla systemu opieki zdrowotnej. To jedna z osiowych ustaw. Nadaje ona kształt całemu systemowi refundacyjnemu, więc jeśli jest potrzeba zmiany, to jak najbardziej powinno się ją przeprowadzić. Trzeba to jednak zrobić bardzo uważnie, by nie uderzyć w podstawy systemu refundacyjnego, bo wtedy może się on rozsypać, przestać spełniać swoją funkcję.

Dla osób, które zabierają się do nowelizowania tego arcyważnego prawa, mam trzy motta.

Gwiezdny pył Pierwsze z filmu „Gwiezdny pył”, gdzie dwoje starszych ludzi spędza samotnie życie i w pewnym momencie mąż wymyśla urządzenie, które służy do wysyłania myśli w przestrzeń kosmiczną. Zakłada on swojej żonie wrzesień 7-8/2021

polityka zdrowotna

na głowę rzeczoną konstrukcję i mówi: „Myśl dobrze! Żeby jaka głupota nie została wzmocniona!”.

Drugie motto mówi, że należy działać tak radykalnie, jak to konieczne, i tak oszczędnie, jak to możliwe.

Nie należy wprowadzać zmian tylko dla zmian i zawsze trzeba mieć z tyłu głowy ich konsekwencje.

Trzecim mottem jest rytualnie już przywoływany przeze mnie cytat ze Słowackiego: „Chodzi o to, aby język giętki powiedział wszystko, co pomyśli głowa”.

Projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej studiuję wnikliwie i nie byłbym sobą, gdybym analizy nie rozpoczął od całkowitego budżetu na refundację.

Zadam jedno pytanie: Czy komuś jeszcze zależy na dostępności leków refundowanych dla pacjentów? Bo jeśli projektowane przepisy wejdą w życie w proponowanym kształcie, to dostępność zostanie zaburzona – upośledzona w kontekście dostępu do nowych terapii, do terapii już objętych refundacją i w kontekście dopłat pacjentów do leków.

Najistotniejsze są oczywiście przepisy regulujące całkowity budżet na refundację (CBR), które nie rozwiązują problemu dostępu do nowoczesnych terapii.

System nie został nastawiony prorozwojowo. Będzie jedynie sankcjonował klepanie biedy. Polska należy do krajów, które mają jedne z najniższych wydatków na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, ale także najniższe per capita na leki.

Nie da się zapewnić dostępu do nowoczesnych leków, jeśli nie zwiększy się zasilania systemu refundacyjnego. To absolutnie nierealne. Sposobem zasilenia systemu byłoby ustalenie finansowania CBR na poziomie 17 proc. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Da to 4 mld zł więcej. Od razu! A w kontekście projektu rządowego zwiększenia nakładów na zdrowie do 7 proc. PKB – ten wzrost będzie odczuwalny już w przyszłym roku – może to być blisko 6 mld zł. To jest sposób na skokowe, radykalne zwiększenie dostępności leków.

Mechanizmy, które zostały zapisane w projekcie ustawy i którym przypisuje się to działanie, na pewno nie będą miały takiego skutku.

Kolejna moja uwaga jest taka, że projekt ustawy w tym zakresie jest rozbieżny z dokumentem rządowym „Polityka lekowa państwa na lata 2018–2022”, gdzie właśnie takie podejście do CBR było deklarowane. I dokument ten został przyjęty! Nie są zrozumiałe powody, dla których teraz projektodawca – a jest nim minister zdrowia, to przecież projekt rządowy – nie realizuje programowego dokumentu rządowego.

Brak radykalnych ruchów w tej sprawie czyni pustymi wszelkie deklaracje polityków o zwiększaniu dostępności nowoczesnych terapii czy rozwiązaniu problemów pacjentów z chorobami rzadkimi.

W Polsce nie brakuje dziś dostępu do starych technologii – te mamy zapewnione. Nasz system wykazuje natomiast deficyt w zakresie dostępu do najnowszych terapii. wrzesień 7-8/2021

”

Jeśli nie będzie pieniędzy na nowoczesne terapie, to musimy się zgodzić na to, że pacjenci będą chorowali i umierali, chociaż można było temu zapobiec

”

Takich, które mają 5 lat lub mniej. Niestworzenie warunków finansowych, o których piszę, oznacza, że w dalszym ciągu nie będą one u nas dostępne lub – w najlepszym razie – będą dostępne z opóźnieniem i w ograniczonym zakresie. Zaburza to zasadę systemu refundacyjnego! System ten ma za zadanie zapewniać pacjentom dostęp do leków. Również tych nowych, które dają szansę na poprawę zdrowia czy wręcz wyleczenie. Leki, o których mowa, są drogie. Zgoda. Jest to jednak odrębny temat. Dziś jedno jest pewne – jeśli nie będzie pieniędzy na nowoczesne terapie, to musimy się zgodzić na to, że pacjenci będą chorowali i umierali, chociaż można było temu zapobiec. Żałuję, że nie udało się obronić pierwotnego tekstu ustawy refundacyjnej, gdzie parytet podziału środków na leki był zapisany wprost. Miałem wielką nadzieję, że ten błąd – największy błąd ustawy refundacyjnej – zostanie naprawiony.

Analiza planów finansowych Narodowego Funduszu Zdrowia i struktury kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w ostatnich 10 latach ewidentnie pokazuje, że wydatki na refundację nie są priorytetem NFZ – bo to w istocie nie ustawa i nie odpowiedzialny za politykę lekową i zdrowotną minister zdrowia, nawet nie premier o tym decydują, ale prezes NFZ. Budżet na refundację zwiększał się w omawianym czasie wolniej niż środki na niektóre zakresy świadczeń, chociażby leczenie szpitalne.

Zasadniczy problem polega na tym, że losy refundacji leków zależą od woli prezesa NFZ, który mając ustawowy obowiązek bilansowania przychodów i kosztów, przesunie ciężar finansowania tam, gdzie jest wywierana większa presja: przez szpitale, organizacje świadczeniodawców POZ, grupy zawodowe. W tym kontekście dostępność leków jako kategoria nie ma swojej grupy wsparcia i znaczącej siły nacisku.

Zapisanie 17 proc. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w ustawie raz na zawsze rozwiązałoby ten dylemat. Byłoby jasne i bezdyskusyjne, jaka jest wysokość budżetu na refundację i byłby on powiązany ze wzrostem zasobności całego systemu.

Dodatkowo przepisy projektu prowadzą do opisywanej przeze mnie wielokrotnie sytuacji, w której menedżer zdrowia 85

polityka zdrowotna

”

Fot. Adobe Stock

”

ystem nie został nastawiony S prorozwojowo. Będzie jedynie sankcjonował klepanie biedy

CBR w planie finansowym na dany rok jest niższy niż wykonanie z roku ubiegłego. W aktualnym na 7 lipca planie CBR jest określony na 15,404 mld zł.

Idąc wprost za przepisami projektu ustawy – budżet ten w przyszłym roku będzie wynosił 15,0385 mld zł.

Będzie mniejszy o 365,5 mln zł niż aktualny plan finansowy NFZ! Oznacza to, że w przyszłym roku nie będziemy w stanie zapewnić dostępności refundacyjnej na tegorocznym poziomie.

W bieżącym roku CBR będzie jeszcze rósł, natomiast w kolejnym roku budżet już nie będzie się zmieniał.

Jeśli przepis referuje wprost do kwoty określonej w sposób, o którym mowa w art. 121 ust. 4 lub 5 ustawy o świadczeniach, to prowadzi to właśnie do kwoty 15,0385 mld zł. Nie więcej! To jest kwota, która później już nie będzie zmieniana. Wysokość CBR ustalona „spod palca” i ufiksowanie tego w planie powoduje, że kwota ta już jest niższa niż spodziewane wykonanie tegoroczne. Skutkiem tego stanu rzeczy będzie zmniejszenie dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.

Jedynym rozwiązaniem – powtarzam to jak mantrę – jest ustalenie wielkości CBR jako odsetka kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Nowelizacja tego nie zakłada, więc środki przeznaczone na leki w programach lekowych będą mniejsze o 393,866 mln zł niż w obecnie obowiązującym planie finansowym, a na leki w chemioterapii – o 92,146 mln zł. Wszystkie „oszczędności”, „przychody” z ustawy zlokalizowane są w refundacji aptecznej.

Zabraknie zatem na programy lekowe i chemioterapię?

86 menedżer zdrowia

Konsekwencją tej sytuacji będzie albo zaprzestanie udzielania świadczeń, albo brak kwalifikacji nowych pacjentów, albo udzielenie świadczeń i doprowadzenie do paybacków w refundacji aptecznej.

To nie koniec moich uwag. W przepisach dotyczących CBR brakuje zabezpieczenia środków w kontekście niewygasania, czyli możliwości przechodzenia niewykorzystanych pieniędzy do CBR na kolejny rok. W innym miejscu w projekcie jest wszak mowa o tym, że narzędzia dzielenia ryzyka mogą mieć odległy w czasie skutek i że decyzja refundacyjna w zakresie skutków narzędzi dzielenia ryzyka może obowiązywać do 10 lat.

To jest dobre rozwiązanie i celowy przepis, ale powinna być z nim skorelowana możliwość zabezpieczenia tych pieniędzy i przechodzenia ich przez kolejne lata w CBR właśnie na zabezpieczenie płatności za efekty lecznicze.

Niestety takich przepisów w ustawie nie ma.

Dobrym rozwiązaniem jest powiększenie środków CBR o ewentualne kwoty paybacku, pieniądze pochodzące z instrumentów dzielenia ryzyka, opłat i kar finansowych.

Pomyłka w obliczeniach?

Trzeba też zrobić porządek z rozporządzeniem ministra finansów w sprawie gospodarki finansowej NFZ, ponieważ wykazywane w tym rozporządzeniu jako elementy CBR koszty finansowania dopłat do leków 75 plus oraz dla ciężarnych nie są składowymi CBR. Dalej – art. 5 nowelizacji ustawy oznacza odejście od równania Błaszczyka, gdzie cena dla leków złożonych spełnia równanie jeden plus jeden równa się jeden. Leki złożone w kontekście wyliczania podstawy limitu finansowania były traktowane jak leki proste.

Projekt zmienia to podejście, proponując uwzględnianie 50 proc. kosztu kolejnej substancji według udziału ilościowego. Po pierwsze przepis jest nieczytelny. Nie da się go zastosować wprost. W pierwotnym brzmieniu wskazywał substancję czynną, której dawka dobowa definiowana (DDD) jest najdroższa w tym leku, i to był punkt odniesienia. W tym przypadku będziemy przyjmować jako substancję pierwszą nie tę, której DDD jest najdroższa, tylko której jest najwięcej. Zmienia się zatem punkt odniesienia w obliczeniach. Przepis dodatkowo będzie trudny do realizacji, ponieważ w przypadku leków złożonych nie jest odrębnie podawana cena każdego ze składników i nie jest też podawana DDD. Próba zastosowania przepisów doprowadzi zatem do sytuacji, w której nie będzie możliwe wyznaczenie wartości DDD dla substancji w leku złożonym, a tym samym wykonanie obliczeń. Chyba trzeba będzie przyjmować wartość DDD dla leków z jedną substancją czynną. To się da zrobić, jednak trzeba się zdecydować, wartość DDD którego leku przyjmiemy do wyliczeń: najtańszego, podstawy limitu czy leku tego samego wnioskodawcy. wrzesień 7-8/2021

polityka zdrowotna

W ten sposób dojdzie do sytuacji, w której leki z jednej grupy limitowej będą miały różną cenę w zależności od proporcji pomiędzy substancjami w leku złożonym. Powstanie też problem wyznaczania 15 proc. obrotu ilościowego względem DDD. Czy w wyliczeniu tych 15 proc. będzie brane pod uwagę DDD drugiego leku? Podobne problemy będą z przypisaniem wielkości paybacku.

W tym momencie proponuję trochę praktyki. Ceny leków złożonych nie zależą wprost proporcjonalnie od ilości substancji czynnej i proporcji substancji w jednostce dawkowania. Nie wiadomo, dlaczego przyjęto zasadę doliczenia 50 proc. kosztu drugiej substancji. Wydaje się, że jest to rozwiązanie całkowicie arbitralne. Wystarczy popatrzeć na ostatnie obwieszczenie refundacyjne.

Widać w nim wyraźnie, chociażby na przykładzie leków Dipper-Mono, Dipperam i Dipperam HCT, że obecnie ceny leków złożonych bywają niższe niż leków zawierających jedną substancję czynną. W tym przypadku lek zawierający trzy substancje jest najtańszy. Powstaje zatem pytanie zasadnicze: jaki jest cel tej regulacji? W uza-

Owszem, mogłoby to być słuszne w tym sensie, że jeśli zwiększymy koszty refundacji, to pacjent dopłaci mniej. Pytanie tylko, czy takie rozwiązanie o charakterze ogólnym jest potrzebne.

W załączniku do oceny skutków regulacji napisano, że wieloskładnikowych leków jest 540, pacjenci dopłacą o 800 tys. zł mniej, natomiast refundacja wzrośnie o 1,793 mln zł. Tak wielki ruch ustawowy, który ma przynieść tak niewielkie oszczędności dla pacjentów? A może to pomyłka w obliczeniach?

Mój niepokój budzi fakt, że obliczenia dotyczące oceny skutków regulacji nie pokrywają się z obliczeniami, które znalazły się w skutkach zmiany przepisów zawartych w uzasadnieniu do ustawy. Mowa jest tam o oszczędnościach po stronie pacjentów rzędu 9,6 mln zł! No więc albo to jest 9,6 mln, albo 800 tys.! Przepisy na pewno trzeba doprecyzować.

W tej grupie limitowej w niektórych połączeniach limit będzie się zmieniał. Raz do wyliczeń będzie przyjmowane 50 proc. kosztów amlodypiny, a raz 50 proc. kosztów kandesartanu. Warto zwrócić uwa-

”

L osy refundacji leków zależą od woli prezesa NFZ, który mając ustawowy obowiązek bilansowania przychodów i kosztów, przesunie ciężar finansowania tam, gdzie jest wywierana większa presja

Fot. Adobe Stock

”

sadnieniu jest napisane, że rozwiązanie to wychodzi naprzeciw oczekiwaniom koncernów farmaceutycznych.

Dla mnie nie jest to wystarczające wyjaśnienie, żeby nie napisać wręcz, że nie jest to żadne wyjaśnienie. Stwierdzenie, że koncerny farmaceutyczne oczekują wyższych zarobków, jest truizmem. Z mojego punktu widzenia największe znaczenie ma to, czy jest to racjonalne systemowo i czy przystaje do aktualnej sytuacji.

Jak rozumiem, ceny tych leków zostały ustalone w trakcie negocjacji i aktualny stan rzeczy jest obrazem możliwości po stronie podmiotu odpowiedzialnego, który taką właśnie cenę mógł zaproponować.

A skoro dla leku złożonego zaproponował niższą niż dla leku zawierającego jedną substancję, to oznacza, że taka jest jego sytuacja. Wprowadzając generalne rozwiązanie, że dla wszystkich produktów uwzględniane jest 50 proc. kosztu kolejnej substancji według udziału ilościowego, trafiono zatem jak kulą w płot. wrzesień 7-8/2021

gę, że dopłata pacjenta do leku stanowiąca obecnie podstawę limitu jest niższa niż w przypadku analizowanych leków zawierających amlodypinę i walsartan i że substytucja lekiem tańszym na poziomie ordynacji lub na poziomie apteki jest skuteczniejszym narzędziem obniżającym dopłatę pacjenta niż arbitralne zwiększanie limitów dla droższych odpowiedników.

Nie wyjaśnia to w żaden sposób, dlaczego przyjęto zasadę 50 proc. Na pewno nie wynika to z udokumentowanych kosztów wytwarzania leków złożonych.

Poza tym w szczególnych okolicznościach cel regulacji można osiągnąć, tworząc odrębną grupę limitową dla niektórych leków złożonych, które są szczególnie wartościowe w refundacji.

Po pierwsze należy się więc zastanowić, czy regulacja ta jest rzeczywiście potrzebna. Po drugie rozważyć, czy miałaby ona dotyczyć wszystkich leków złożonych. Po trzecie zapisy należy zredagować tak, by menedżer zdrowia 87

polityka zdrowotna

były poprawne językowo oraz logiczne. Po czwarte zaś ostatecznie zweryfikować skutki finansowe dla pacjentów: czy faktycznie oszczędziliby oni 800 tys. zł w skali roku czy niemal 10 mld zł?

Kolejna rzecz, która mnie zastanawia w projekcie nowelizacji ustawy refundacyjnej, to propozycja podniesienia wysokości opłaty ryczałtowej – ma to być 0,2 proc. minimalnego wynagrodzenia – z 3,20 zł do 5,60 zł.

Czterysta siedemdziesiąt pięć milionów złotych W ocenie skutków regulacji czytam, że zmiana będzie oznaczać przychód dla sektora finansów publicznych na poziomie 475 mln zł. Jestem wręcz uczulony na takie stawianie sprawy! Skutków podwyższenia opłaty ryczałtowej za leki nie powinno się doprawdy nazywać przychodami dla sektora finansów publicznych. Należałoby zachować w tej sprawie nie tylko wrażliwość, lecz także merytoryczność – podwyższenie ceny ryczałtu nie będzie oznaczało dochodu dla NFZ, ponieważ nie przybędzie mu z tego tytułu pieniędzy. Będą to środki, które zmniejszą wydatki NFZ, zostaną uwolnione w systemie refundacyjnym (niestety kosztem pacjentów).

Artykuł 14 nowelizacji przewiduje również coroczną aktualizację przypisania kategorii odpłatności produktów objętych refundacją. Oznacza to, że leki, które historycznie były objęte ryczałtem, mogą zostać zakwalifikowane do objętych 30-procentową refundacją.

Dlaczego się temu sprzeciwiam? Przede wszystkim w art. 72 ustawy refundacyjnej zapisaliśmy, że do ryczałtu kwalifikowane są te leki, które historycznie były ryczałtowe. Zrobiliśmy to właśnie dlatego, żeby nie zmieniać statusu zbyt wielu lekom.

Projektujący nowelizację argumentują, że żyjemy dziś w innej rzeczywistości, ponieważ płaca minimalna wzrosła. Skoro tak się stało, to powinniśmy nie „urealniać”, ale obniżyć współpłacenie za leki. Można to zrealizować, obniżając poziom odpłatności, np. zamiast 30 proc. ustalić 25 proc., a zamiast 50 proc.

– 45 lub 40 proc.

Można wykorzystać różne mechanizmy, natomiast takie przeliczanie, jakie proponuje projektodawca, będzie powodowało raz w roku duży ruch na liście leków i w konsekwencji zmianę wysokości opłaty pacjenta w aptece.

Notabene w ocenie skutków regulacji jest błąd w wyliczeniach skutków po stronie Ministerstwa

Zdrowia, natomiast bezsprzecznie pacjenci dopłacą więcej, a Ministerstwo Zdrowia oraz NFZ mniej.

Zwracam również uwagę, że w ocenie skutków regulacji jest niespójność z przepisami, ponieważ projekt ustawy dodaje ustęp 6 w art. 14, który mówi: „Potwierdzenie zmiany poziomu odpłatności, o której mowa w ust. 3, następuje przez zmianę z urzędu decyzji o objęciu refundacją. W przypadku zmiany poziomu odpłatności będą wydawane decyzje z urzędu”, natomiast w uzasadnieniu można przeczytać: „Biorąc pod uwagę, że kategorie te określane są w decyzjach administracyjnych, by uniknąć konieczności przeprowadzania kilku tysięcy postępowań administracyjnych, wprowadzono mechanizm aktualizacji kategorii dostępności z mocy prawa. Tym samym aktualizacja odpłatności nie wymaga zmiany decyzji administracyjnej o objęciu refundacją i następuje przez publikację, w pierwszym obwieszczeniu, o którym mowa w art. 37 ust. 1 obowiązującym w danym roku kalendarzowym (czyli zawsze od 1 stycznia), zaktualizowanego wykazu odpłatności”.

Uzasadnienie jest ewidentnie nieaktualne i w wielu miejscach nie odnosi się do skutków i brzmienia przedstawionego projektu. Zakładam, że jest ono starsze od projektu, a nieścisłości pojawiają się nie tylko w tym miejscu.

Wracając jednak do meritum – zrozumiałbym taką regulację w art. 14 nowelizacji, która prowadziłaby do obniżenia współpłacenia przez pacjentów. To są wszak deklarowane cele systemu refundacyjnego oraz polityki lekowej państwa: dostęp do leków po przystępnych cenach. Tymczasem tutaj mamy propozycję regulacji nastawionej na oszczędności dla systemu kosztem pacjenta. I powtórzę – skoro faktycznie wzrosło minimalne wynagrodzenie, to należałoby raczej ingerować w kryteria kwalifikujące do kategorii odpłatności, a nie przeszeregowywać leki do wyższej kategorii.

Skutek projektowanego przepisu przedstawiono w tabeli 1. Jak widać, gdyby wprowadzić projekt w życie, NFZ oszczędziłby na omawianej regulacji 63 mln zł, a pacjenci dopłaciliby 55 mln zł.

Zmiana mocno ingeruje w przyzwyczajenia pacjentów, co roku wprowadzając chaos. Nie dość, że ryczałt ma wzrosnąć, to jeszcze niektóre leki z ryczałtowych mogłyby wpaść do grupy z 30-procentową odpłatnością. Nie tędy droga. W moim głębokim przekonaniu powinniśmy dążyć do sytuacji, w której za kilka, kilkanaście lat wszystkie leki będą lekami ryczałtowymi.

Tabela 1. Skutki finansowe dla Narodowego Funduszu Zdrowia, pacjentów i Ministerstwa Zdrowia po wprowadzeniu projektu w życie – wyrażone w milionach złotych Narodowy Fundusz Zdrowia

Pacjenci

Ministerstwo Zdrowia

Przed zmianą

679,1

274,6

65,4

Po zmianie

616,1

329,8

7,6

Różnica

–62,9

55,3

73,0

88 menedżer zdrowia

wrzesień 7-8/2021

polityka zdrowotna

Odpowiedzialność Artykuł przedstawia zaledwie małą część moich obserwacji i uwag wobec nowelizacji ustawy refundacyjnej.

Bez wątpienia wymaga ona drobiazgowego przepracowania oraz przedstawienia argumentacji dla proponowanych zapisów. Na bieżąco dołączane są do niej analizy, np. załącznik do oceny skutków regulacji, który zawiera kilka tabelek. Pytanie, czy analizy te – podobnie jak wspominane uzasadnienie ustawy – odwołują się do aktualnej, przedłożonej propozycji przepisów.

Jakie będą ich rzeczywiste skutki?

Nowelizacja ustawy refundacyjnej to odpowiedzialna sprawa. Konstruując nowe przepisy ustawy, która jest kręgosłupem refundacji, trzeba zadbać o to, by ich treść nie skrzywiła tego kręgosłupa i nie spowodowała garbu. Po pierwsze nie szkodzić!

Po drugie punktem odniesienia dla treści wszystkich przepisów powinny być zadeklarowane cele ustawy, czyli zwiększenie dostępności leków oraz obniżenie współpłacenia pacjentów. Jeśli dziś poszczególne przepisy nowelizacji nie realizują tych celów, to trzeba się poważnie zastanowić nad sensem ich wprowadzenia bądź takim ich przeredagowaniem, by nie budziło to żadnych wątpliwości. wrzesień 7-8/2021

”

ajważniejszym, kardynalnym N błędem nowelizacji jest to, że nie realizuje ona celu refundacji

”

Fot. Adobe Stock

Dziś, podnosząc cenę ryczałtu, projektodawca tłumaczy, że tanie leki nie są przez pacjentów szanowane.

W uzasadnieniu napisano, że pacjenci wykupują ich zbyt wiele i zdarza się, że preparaty lądują w koszu.

W sytuacji, kiedy mamy system recepty elektronicznej i dokładnie wiemy, kto, komu i ile leków przepisał oraz kto i ile ich wykupił, jest to argument chybiony. Dziś mamy przecież możliwość kontroli ordynacji oraz np. wysyłania komunikatów ostrzegawczych zarówno do osób przepisujących leki, jak i realizujących recepty, jeśli system jest ewidentnie nadużywany. Z tego punktu widzenia opłata za leki nie jest wcale konieczna.

Pomysł urealnienia kwoty i oparcia jej na minimalnym wynagrodzeniu wcale nie jest nowy i ja również byłem przed laty jego zwolennikiem. Trzeba jednak brać pod uwagę zmieniające się okoliczności. Jak dziś, wobec inflacji i narastającej drożyzny, zostanie przez pacjentów przyjęta taka regulacja?

Zwracam również uwagę na używane w nowelizacji pojęcia. W słowniku ustawy w sposób niecelowy została zmieniona definicja odpowiednika. Przepisy w nowym brzmieniu uniemożliwiają bycie odpowiednikiem refundacyjnym lekom referencyjnym w rozumieniu ustawy Prawo farmaceutyczne.

Z kolei definicja produktu leczniczego terapii zaawansowanej – wyjątek szpitalny została użyta niewłaściwie i nie spowoduje wyłączenia obowiązku udokumentowania obrotu w chwili składania wniosku dla produktów rodzaju CAR-T, które zostały zarejestrowane jako produkty lecznicze, a nie produkty lecznicze terapii zaawansowanej – wyjątek szpitalny.

Takie wątpliwości na pewno budzi przepis typu „złote pióro ministra”, który niestety w nowelizacji się znalazł i który umożliwia ministrowi zdrowia ustalenie innej odpłatności niż wynikająca z przepisów. Nie ma to nic wspólnego z przejrzystością. Wprost przeciwnie – oznacza zwiększanie arbitralności decyzji nieopartych na znanych kryteriach. To jest psucie systemu. Skoro wychodziliśmy od problemów braku przejrzystości i braku kryteriów refundacyjnych, co zarzucała nam Komisja Europejska, to dlaczego teraz, po 10 latach obowiązywania poprawnie zweryfikowanych przez Unię przepisów, pakujemy się ponownie w ewidentnie złe rozwiązania?

Powtórzę: nowelizacja wymaga dalszej, drobiazgowej pracy. Analizowania przepisu po przepisie oraz sprawdzania odwołań, gdyż w projekcie zdarzają się odwołania do przepisów, których nie ma. Można w nim znaleźć także rozwiązania sensowne, niemniej podczas jego studiowania uderzały mnie przede wszystkim błędy: merytoryczne, legislacyjne, językowe oraz logiczne.

Najważniejszym, kardynalnym błędem nowelizacji jest to, że nie realizuje ona celu refundacji.

Jak wspomniałem, ten artykuł to jedynie część moich studiów nad nowelą. Jestem bardzo ciekaw dyskusji, jaką wywoła art. 13 a–c tego projektu.

I jeszcze jedno – w mojej ocenie projekt nie jest zgodny z prawem Unii Europejskiej.

Artur Fałek, współtwórca ustawy refundacyjnej, lekarz i ekspert Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski

menedżer zdrowia 89

finanse

Co Polski Ład zmieni w branży medycznej?

Fot. istockphoto.com

Oczywiste minusy, niejasne plusy

Zaprezentowany przez Ministerstwo Finansów projekt zmian podatkowych, które miałyby obowiązywać od stycznia 2022 r., zarówno w obszarze prawnym, jak i podatkowym może przynieść wiele zmian i zaskoczeń dla przedsiębiorców z branży medycznej.

MONIKA BŁOŃSKA, BARTOSZ RODAK Z jednej strony mają się zwiększyć nakłady na ochronę zdrowia, co jest jak najbardziej zasadne. Z drugiej strony niektóre pomysły trudno zrozumieć i uznać za racjonalne. Mogą one bowiem wydatnie zwiększyć koszty związane z ochroną zdrowia. Wydaje się, że wyższe obciążenia fiskalne będą przy tym przerzucane przede wszystkim na pacjentów. To oni będą musieli więcej zapłacić za poradę, wizytę, zabieg.

W dobie inflacji kolejna podwyżka cen dla przeciętnego obywatela może się okazać zabójcza.

Zmiany już od stycznia Niezależnie jednak od potencjalnego wzrostu wydatków po stronie pacjentów przepisy zmieniają przede wszystkim system podatkowy, co wpłynie również na opodatkowanie i sposób rozliczania lekarzy. Projektowane zmiany są rewolucją podatkową, zatem ich 90 menedżer zdrowia

kompleksowe omówienie wymagałoby kilkunastostronicowego elaboratu. Dlatego skupiamy się na najistotniejszych zmianach, które najprawdopodobniej wejdą w życie od 1 stycznia 2022 r.

Koniec ery karty podatkowej Pierwsze, na co należy zwrócić uwagę, to rozliczenie w postaci karty podatkowej. Od 2021 r. lekarze w szerszym zakresie niż dotychczas mogli korzystać z tzw. karty podatkowej, a więc rozliczenia o charakterze de facto ryczałtowym, niezależnym od faktycznych przychodów.

Jest to najprostsza forma opodatkowania, dlatego decydowało się na nią wiele indywidualnych praktyk lekarskich. Wyboru karty podatkowej należało dokonać nie później niż do 20 stycznia danego roku podatkowego, a w sytuacji gdy podatnik rozpoczyna prowadzenie działalności gospodarczej w trakcie roku podatkowego wrzesień 7-8/2021

finanse

– przed rozpoczęciem działalności. Osoby, które zdecydowały się na tę formę, mogą ją kontynuować, jednak nie będzie można zmienić sposobu rozliczenia, np. z podatku liniowego na kartę. Projekt Polskiego Ładu w wersji zaprezentowanej przez Ministerstwo Finansów znosi bowiem możliwość stosowania karty podatkowej dla osób, które chciałyby wybrać ten sposób opodatkowania. Taka zmiana po niespełna roku obowiązywania nowych regulacji pokazuje bardzo wyraźnie, że rządzący nie mają spójnej wizji systemu podatkowego, a Polski Ład nie ma charakteru strategicznego – stanowi tylko element doraźnej polityki o krótkowzrocznym i krótkoterminowym znaczeniu.

Ryczałt dla lekarzy Analiza projektu zmiany przepisów podatkowych (z pominięciem usunięcia karty podatkowej jako jednej z form opodatkowania lekarzy) ewidentnie wskazuje, że rządzący zmierzają do zniechęcenia podatników do korzystania z podatku liniowego. Był on do tej pory najczęściej wybieraną formą opodatkowania przez przedsiębiorców.

Z zapowiedzi rządzących wynika, że dla lekarzy rozwiązaniem ma być podatek zryczałtowany, który pozwoli uniknąć większego obciążenia, jakie najprawdopodobniej powstanie u tych lekarzy, którzy obecnie rozliczają się na zasadach ogólnych lub według podatku liniowego.

Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych przejawia się tym, że podatek płaci się nie od dochodu, ale od przychodu, a tym samym nie następuje odliczenie kosztów ponoszonych w ramach prowadzonej działalności. Polski Ład ma spowodować obniżenie stawek ryczałtu, jednak nowe stawki nie będą obowiązywały wszystkich. Niemniej projektowana obniżka z 17 proc. na 14 proc. przewidziana jest również dla zawodów medycznych. Pytanie jednak brzmi, czy istotnie dojdzie do obniżenia podatków, bo dodatkowym kosztem będzie również składka zdrowotna.

Przykładowo – lekarz rozliczający się ryczałtem będzie miał obniżoną stawkę podatku do 14 proc., jednak dodatkowo należy doliczyć składkę zdrowotną. Tym samym realne obciążenie może wynieść prawie 19 proc.

Składka zdrowotna, czyli kolejne obciążenie podmiotu leczniczego Polski Ład najprawdopodobniej zniesie możliwość odliczenia składki zdrowotnej od podatku, a także obciąży personel medyczny funkcjonujący w ramach samozatrudnienia – jednoosobowych działalności gospodarczych – składką zdrowotną proporcjonalną do dochodu. Oznacza to de facto podniesienie obciążenia fiskalnego, i to znaczne. Rząd wyraźnie zaznacza, że Polski Ład ma poprawić przede wszystkim sytuację gorzej zarabiających pracowników zatrudnionych na umowę o pracę, gdyż to ich dotyczą najkorzystniejsze zmiany. Pomogą im podniesienie kwoty wolnej od podatku, zmiany w wysokości drugiego progu podatkowego czy wprowadzenie tzw. ulgi dla klasy średniej wrzesień 7-8/2021

”

Analiza projektu zmiany przepisów podatkowych (z pominięciem usunięcia karty podatkowej jako jednej z form opodatkowania lekarzy) ewidentnie wskazuje, że rządzący zmierzają do zniechęcenia podatników do korzystania z podatku liniowego

”

(która klasą średnią jest w zasadzie tylko z nazwy).

Dla osób samozatrudnionych i prowadzących działalność gospodarczą indywidualnie (lub w ramach spółki niebędącej podatnikiem CIT) tak korzystnych rozwiązań podatkowych w projekcie brak. Za skuteczne planowanie podatkowe w 2022 r. będzie można uznać nie tyle zmniejszenie obciążeń dla takiego przedsiębiorcy, co utrzymanie ich na poziomie podobnym do obecnego.

Inne zaskoczenia Oprócz samych form i stawek opodatkowania mają się zmienić zasady prowadzenia działalności gospodarczej. Przykładowo – będą wprowadzone nowe regulacje związane z wykupem samochodu z leasingu i jego odsprzedażą, aby taka opcja, często wykorzystywana przez przedstawicieli zawodów medycznych, straciła na atrakcyjności. Zapowiadana jest zmiana zasad wykupu (przede wszystkim VAT i powiązanie rozliczenia podatkowego z wartością rynkową pojazdu, a nie wysokością ostatniej raty do wykupu) oraz sprzedaży po przeniesieniu z majątku firmowego do prywatnego (zamiast obecnego okresu 6 miesięcy ma być wprowadzony okres 5 lat pozwalający na uniknięcie podatku dochodowego).

Ostatni dzwonek Nowy rok w obszarze prawnym i podatkowym może przynieść wiele zaskoczeń dla przedsiębiorców z branży medycznej. W mediach mówi się w zasadzie tylko o zwiększeniu kwoty wolnej od podatku oraz o dodatkowej składce zdrowotnej, ale nowelizacja przepisów skrywa wiele niekorzystnych niespodzianek. Pozostało już niewiele czasu na uświadomienie sobie nowej sytuacji podatkowej oraz zaplanowanie ewentualnych zmian. To ostatni dzwonek, aby skonsultować swoją sytuację prawno-podatkową z doradcą podatkowym.

Monika Błońska, radca prawny, partner w Mariański Group Kancelaria Prawno-Podatkowa Bartosz Rodak, adwokat i doradca podatkowy w Mariański Group Kancelaria Prawno-Podatkowa

menedżer zdrowia 91

futurologia

Trudno uwierzyć, że jesteśmy sami we wszechświecie Rozmowa z prof. Aleksandrem Wolszczanem, współodkrywcą pierwszych planet pozasłonecznych, profesorem Pennsylvania State University, który był gościem 29. Kongresu Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Barku i Łokcia, współorganizowanego przez Termedię.

Na pytanie redaktora Jacka Żakowskiego z „Polityki”, czy w kosmosie jesteśmy sami, odpowiedział pan, że raczej nie. Załóżmy, że życie poza Ziemią istnieje. Jakie znaczenie będzie mieć ta informacja dla ludzkości – dla nauki i postrzegania siebie?

Jak może wpłynąć na zdrowie i życie ludzi?

Jesteśmy nadal na etapie naukowej spekulacji, czy istnieje życie poza Układem Słonecznym i poza Ziemią w naszym układzie. Niezależnie od tego, czy okaże się, że występuje ono tylko na naszej planecie – w co trudno uwierzyć – czy że jest powszechne gdzieś indziej, konsekwencje będą ogromne. Spojrzenie na nas jako manifestację życia na Ziemi na pewno się zmieni. Inna sprawa, że jeśli przekonamy się o istnieniu życia gdzieś indziej, to trudno będzie dostać się tam i badać je bezpośrednio. Będziemy musieli to robić z daleka, przy użyciu metod obserwacyjnych. Takie odkrycie może wpłynąć na to, jak będziemy rozumieć życie, jego funkcjonowanie. Może dowiemy się więcej o tym, skąd się wzięło na Ziemi. To może mieć wpływ na medycynę, bo przecież jest to dziedzina nauki, która powstała z tego, co wiemy o sobie bez możliwości porównania z innymi formami życia. Nasz naukowy pogląd na życie zmieni się na pewno, jeżeli odkryjemy je gdzieś indziej. Miejmy nadzieję, że wyniknie stąd lepsze zrozumienie, czym życie jest.

Trudno sobie wyobrazić, że nie będzie to miało wpływu na medycynę przyszłości.

92 menedżer zdrowia

Czym zatem jest życie?

Są astrobiologowie, którzy uważają, że życie jest jedną z wielu możliwych właściwości planet – takich jak to, że planeta ma atmosferę albo nie, ma pole magnetyczne albo nie, ma zmienny klimat albo nie.

Podobnie występuje na niej życie albo nie. Z tego punktu widzenia życie jest jedną z właściwości planety i może na niej istnieć zależnie od warunków, w jakich powstała. Nie brzmi to dobrze z punktu widzenia człowieka jako kogoś i czegoś specjalnego, ale nauka dyktuje takie podejście. Życie na planetach mało masywnych gwiazd, takich jak nasze Słońce, i mniejszych, które są długowieczne, ma o wiele więcej czasu, żeby powstać i ewoluować. Trzeba jednak pamiętać, że choć rozmaite warunki ku temu mogą być odpowiednie, nie na wszystkich takich planetach będzie woda. A woda w stanie ciekłym jest konieczna dla życia takiego, jakie znamy. Ponadto potrzeba aktywności sejsmicznej, która stabilizuje temperaturę atmosfery przez regulowanie krążenia dwutlenku węgla między atmosferą a oceanami. Gdyby ten efekt nie istniał, nie mielibyśmy tej łagodnej formy efektu cieplarnianego i Ziemia byłaby bryłą lodu.

Jak takie odkrycie wpłynęłoby na życie ludzi?

Myślałem o tym, jak zareaguje człowiek na wiadomość, że astronomowie odkryli życie gdzieś poza Ziemią. Może wrzesień 7-8/2021

futurologia

doznać szoku. Może wpaść w depresję albo przeżywać niewyobrażalną radość. Przypuszczam jednak, że głównie byłaby to bojaźń – szczególnie u osób nieprzyzwyczajonych do postrzegania świata w sposób naukowy. Nasza genetyczna konstrukcja każe nam uważać i bać się nieznanego. To instynktowna reakcja. Przeświadczenie o naszej wyjątkowości poszłoby do kosza. Detronizacja ludzkości postępuje zresztą od czasów Mikołaja Kopernika. Najpierw był przewrót kopernikański polegający na tym, że Ziemia przestała być postrzegana jako centrum wszechświata. Potem stwierdziliśmy, że nasza galaktyka nie jest całym wszechświatem, lecz jedną z miliardów galaktyk, i że znajdujemy się na jej peryferiach. Teraz myślimy o życiu jako własności planet, jako konsekwencji chemicznej ewolucji wszechświata…

Brakuje tylko tego, by znaleźć życie pozaziemskie.

Musimy przestać wierzyć w wyjątkowość naszego życia.

A może lepsza byłaby dla nas samotność?

Samotność we wszechświecie to smutna i frustrująca perspektywa. Gdybyśmy ściągnęli na Ziemię jakieś nieszczęście, to zostalibyśmy z nim sami, nikt by nam nie pomógł. Chociażby dlatego taka samotność nie byłaby dobra. Myślę, że szczególnie wśród astrobiologów zapanuje radość, jeśli odnajdziemy życie pozaziemskie.

A medycy?

Prawdopodobnie oczekiwaliby, że wyniknie z tego coś dobrego. Jeżeli się okaże – tak jak przypuszczamy, że będzie to życie bazujące na węglu, nie możemy wykluczyć, że jego chemia będzie podobna. Absolutnie niekoniecznie taka sama, ale podobna. To byłoby niesamowicie wzbogacające porównanie i na pewno wpłynęłoby na medycynę. Najlepiej, gdybyśmy mieli możliwość bezpośredniego badania tych hipotetycznych organizmów, ale to musi poczekać – nie wiemy, jak długo. Astrobiolodzy są przekonani, że życie może być całkiem powszechne, przynajmniej w prostych i prymitywnych formach. Istoty pozaziemskie mogą wieść zupełnie inne życie niż my, mogą być wyposażone w zupełnie inne technologie, które nam nawet nie przychodzą do głowy. Ciągle szukamy z nimi kontaktu, choć na razie SETI* nie odebrało żadnego sygnału. Może być tak, że nie chcą lub nie potrzebują kontaktu z nikim innym. A może bardzo długo szukali kontaktu, aż w końcu się zniechęcili. Kto wie, czy i my kiedyś się nie zniechęcimy, jeśli przez długi czas niczego nie znajdziemy. Wydaje się, że inteligencja jest konieczna lub korzystna dla przetrwania gatunku, ale nie wiemy, czy powinna być powszechna. Gdybyśmy otrzymali sygnał od pozaziemskiej cywilizacji, może udałoby się nam nawiązać z nią kontakt. Najbliższa planeta, na której byłoby to możliwe, krąży wokół Proximy Centauri – małej, chłodnej gwiazdy. Jest trochę bardziej masywna i większa od Ziemi i mogłoby na niej istnieć życie – trudno to jednak ocenić, bo Proxima Centauri często wybucha. wrzesień 7-8/2021

Pokazuje nam to, że planety, które nadają się do życia, nie muszą być bardzo daleko. Ta znajduje się w odległości „zaledwie” czterech lat świetlnych. Nie mamy jednak technologii, które umożliwiłyby nam dotarcie do niej.

Czy życie pozaziemskie może stanowić dla nas zagrożenie?

To dominujący motyw w kinematografii – stworzenia z kosmosu chcą nam zrobić coś złego. Trudno przewidzieć, jak pozaziemskie istoty miałyby wyglądać. Od razu nasuwa się skojarzenie z filmów – zielone stworzenie z trąbkami zamiast uszu, zwykle nieco przypominające człowieka. A prawdopodobnie, gdy spotkamy życie poza Ziemią, czeka nas ogromne zaskoczenie, bo te istoty nie będą wyglądały tak, jak podpowiada nam wyobraźnia czy właśnie filmy. Aby tak było, ewolucja na innych planetach musiałaby przebiec identycznie jak na Ziemi, a jest to właściwie niemożliwe. Astrobiolodzy często się zastanawiają, co by było, gdyby można cofnąć ewolucję i zacząć na Ziemi wszystko od początku...

A co z kosmicznymi wirusami?

Takie hipotezy też się pojawiają, nie tylko w science fiction.

Jeżeli wirusy istnieją w kosmosie, nie jest to dla nas dobre. Z tego punktu widzenia, im więcej doświadczenia zdobędziemy z ziemskimi wirusami, tym lepiej będziemy przygotowani na coś, co jest trudne do wyobrażenia.

Jaka będzie przyszłość ludzkości – czy organizmy ludzkie się zmienią, czy wpłynie na to rozwój nauki?

Nasza ewolucja właściwie się zatrzymała, ale trudno sobie wyobrazić, że na zawsze. Inna sprawa, że medycyna ingeruje w procesy ewolucyjne. Zwiększa przeżywalność, pomaga osobom słabszym. Można sobie wyobrazić sytuację, która właściwie już się zaczęła – rewolucja technologiczna, przede wszystkim informatyczna, sposób, w jaki posługujemy się najróżniejszymi urządzeniami, może doprowadzić do tego, że będziemy wmontowywać elektronikę w nasze ciała. Z czasem możemy stać się swojego rodzaju cyborgami, ale to oczywiście spekulacja. Jaki efekt ewolucyjny by z tego wyniknął, to bardzo ciekawa sprawa, ale nie wyobrażam sobie, jak ewolucja odpowiedziałaby na taką ingerencję.Związek między wszechświatem a nami jest bardzo ścisły. Pierwiastki, które zsyntetyzowały gwiazdy, są tymi samymi, które wchodzą w skład związków chemicznych dających życie.

Można powiedzieć, że jesteśmy dziećmi gwiazd.

Gdyby pan dysponował miliardami dolarów na naukę, to przeznaczyłby je pan na szukanie życia poza Ziemią czy na stworzenie leku na raka?

Na jedno i drugie – łatwa odpowiedź.

Rozmawiał Krystian Lurka

*SETI (Search for Extraterrestrial Intelligence) to program poszukiwania innych niż ziemska cywilizacji, a także życia w jakiejkolwiek postaci we wszechświecie – zainicjowany przez NASA, realizowany przez organizacje prywatne i publiczne. Polega głównie na nasłuchu radiowym z różnych obszarów nieba, zwłaszcza z okolic gwiazd podobnych do Słońca

menedżer zdrowia 93

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Krzysztof Bukiel

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Postprawda,

czyli samobójcza droga – Nie pozwolimy na to, aby PO likwidowała szpitale powiatowe. Prawo i Sprawiedliwość jest gwarantem tego, że szpitale powiatowe, placówki zdrowia w powiatach pozostaną – tak wypowiedział się niedawno premier Mateusz Morawiecki na kolejnym już spotkaniu z kolejną grupą swoich wyborców w kolejnym małym (albo większym) mieście. Odwoływał się do słów marszałka Senatu, polityka PO, który wyraził przekonanie, że w Polsce jest za dużo szpitali i należałoby część z nich zlikwidować. Przywołał przy tym przykład Danii, gdzie taka redukcja liczby szpitali miała miejsce i była szczególnie radykalna.

Czy słowa pana premiera miały jakiś sens, jakąś merytoryczną wartość, jakieś oparcie w rzeczywistości? Czy były racjonalnym argumentem w dyskusji na temat liczby szpitali w Polsce albo stanu publicznej ochrony zdrowia w ogóle? Nie! Rzeczywistość jest bowiem taka, że szpitale

”

gólnych zawodów, stwierdził (cytując materiały przygotowane przez ministra Niedzielskiego), że minimalna miesięczna płaca lekarza specjalisty wyniesie 13 tys. zł.

Pan poseł oczywiście wiedział, podobnie jak pan minister, że to nie jest płaca za jeden etat, ale za dwa lub więcej, bo z „dodatkami”, czyli wynagrodzeniem za dodatkową pracę, np. na dyżurach. Nie przeszkodziło mu to jednak w wygłoszeniu tego kłamstwa, bo – znowu – nie o prawdę chodziło, ale o emocje. W tym przypadku niechęć do „pazerności” lekarzy, którzy domagali się, aby płaca minimalna była wyższa niż 1,31 średniej krajowej, czyli 6769 zł miesięcznie.

W poprzednich kadencjach też mieliśmy przykłady takiego poświęcania prawdy na ołtarzu emocji. Wielu pamięta zapewne głośną wypowiedź jednej z posłanek (wówczas) PO, która całkiem rozsądnie stwierdziła, że

zpitale powiatowe były i są zwijane i to nie w wyniku decyzji rządu, S ale dostosowywania się do rzeczywistych potrzeb i z powodu braku personelu medycznego

”

powiatowe były i są „zwijane” i to nie w wyniku decyzji tego czy innego rządu, ale dostosowywania się do rzeczywistych potrzeb, a zwłaszcza z powodu braku personelu medycznego, głównie lekarzy, którzy zniechęceni złymi warunkami pracy i płacy szukają zatrudnienia gdzie indziej. Obecnie ta druga przyczyna spowodowała nawet mocne przyspieszenie likwidacji albo całych szpitali, albo poszczególnych oddziałów. Media donoszą o tym codziennie i pan premier na pewno o tym wie, ale ignoruje ten fakt, bo nie o prawdę ani merytoryczną dyskusję w jego wypowiedzi chodziło. Chodziło o emocje – wywołanie strachu, że gdy tylko przeciwnik polityczny obejmie rządy, to w Polsce nie będzie gdzie się leczyć. Te same motywy – emocjonalne, nie merytoryczne – spowodowały wycofanie się marszałka Senatu ze stanowiska (notabene słusznego), że liczba szpitali w Polsce powinna być zmniejszona.

Nie pierwszy to przykład, gdy politycy uciekają od prawdy i merytorycznego sporu do emocji. Zupełnie niedawno, gdy w Sejmie przedstawiano nowelizację ustawy o płacach minimalnych w podmiotach leczniczych, poseł sprawozdawca z PiS Tadeusz Chrzan, mówiąc, jak będą wyglądały wynagrodzenia przedstawicieli poszcze-

94 menedżer zdrowia

wiele porad w POZ jest niepotrzebnych, a wizyty u lekarza są nadużywane, zwłaszcza przez osoby starsze, traktujące je jak swego rodzaju psychoterapię, co może nie byłoby wcale złe, gdybyśmy mieli więcej lekarzy POZ i nie blokowałoby to dostępu do pomocy medycznej osobom, które bardziej jej potrzebują. Hejt, jaki nastąpił po tej wypowiedzi (w dużej mierze wyreżyserowany), spowodował, że posłanka wycofała się rakiem ze swojego stanowiska i nikt później w dyskusji publicznej nie ośmielił się już poruszyć problemu nadużywania porad lekarskich.

Taka sytuacja, gdy w dyskusji publicznej i politycznym sporze zamiast walki na argumenty, idee i pomysły mamy jedynie grę na emocjach i tanią sensację, jest obecna od lat, zapewne nie tylko w Polsce i na pewno nie tylko w sprawach dotyczących ochrony zdrowia. Zjawisko to określa się niezwykle trafnym mianem postprawdy.

Duży udział w jego budowaniu mają media, zwłaszcza te newsowe, które dla zdobycia odbiorców rezygnują z rzetelności, uczciwości i prawdy na rzecz sensacji i emocji.

Jest to jednak droga donikąd, w istocie samobójcza, bo uniemożliwia poszukiwanie racjonalnych rozwiązań i dokonywanie słusznych wyborów w wielu dziedzinach ważnych dla państwa i społeczeństwa.

wrzesień 7-8/2021

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Zostaliśmy nauczeni, Szerokim echem odbiła się wypowiedź prof. Grodzkiego, że powinniśmy brać przykład z Danii, która radykalnie zreformowała system lecznictwa szpitalnego. Przykładając liczbę ludności Polski do warunków duńskich, w Polsce powinny funkcjonować 132 szpitale zamiast obecnych ponad 1000. Natychmiast odezwały się głosy, że to zamach na polski system ochrony zdrowia. Głosy tym ciekawsze, że pochodzące od osób, które nie tak dawno chciały ograniczyć liczbę szpitali w sieci PSZ do 100 (z obecnych prawie 600), czy twierdzących, że 180 lecznic zamkniętych w zupełności w naszych warunkach wystarczy.

Jak to jest z tymi szpitalami? 180 czy 130? A może, za Rejestrem Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą, raczej 1385? Dlaczego stan polskiej ochrony zdrowia oceniamy liczbą szpitali czy liczbą łóżek na

”

Fot. Archiwum

że tylko szpital naprawdę leczy ku koordynacji opieki nad pacjentem. Przy bardziej skomplikowanym problemie medycznym poza szpitalem pacjent tkwi w ciągle wydłużających się kolejkach: do specjalisty, na procedurę diagnostyczną, do kolejnego specjalisty, na kolejną procedurę itd.

Co robi pacjent? Postępuje racjonalnie – usiłuje rozwiązać problem za jednym zamachem, za pomocą hospitalizacji.

Można by zapytać, dlaczego w takim razie NFZ nie zwiększy nakładów na AOS, diagnostykę, POZ. Otóż nie zwiększy, bo musi finansować ponad 1000 szpitali.

Co więcej, nawet gdyby zwiększył, przypuszczalnie nie rozwiązałoby to problemu, bo rynek profesjonalistów medycznych jest zamknięty i regulowany, doba ma 24 godziny i nie da się jej rozciągnąć. Słowem, poza impulsem płacowym niewiele zyskamy.

J estem bardzo zdziwiony, że rządzący nie chwycili koła ratunkowego rzuconego przez marszałka Grodzkiego i nie zaproponowali może nie 132, ale np. 400 jednostek

”

mieszkańca? Dlaczego likwidacja nawet jednego oddziału szpitalnego (nie mówiąc o szpitalu) budzi zawsze tak wiele emocji? Dlaczego w żaden sposób nie nawiązujemy do przyjętego już w rozwiniętych krajach kanonu, że szpital jest ostatecznością, a pacjent powinien być hospitalizowany jedynie w sytuacji, kiedy nie ma szans na rozwiązanie problemu zdrowotnego w inny sposób?

No cóż. Po pierwsze, zostaliśmy nauczeni, że tylko szpital naprawdę leczy. Przez lata tłumaczono nam, że jeżeli w promieniu 20 km nie będzie przynajmniej jednej placówki lecznictwa zamkniętego, będziemy umierać z powodu braku dostępu do opieki medycznej. Nie zmieniły tego ani sprawne i dobrze wyposażone zespoły ratownictwa medycznego, ani coraz lepsza sieć drogowa, ani nowoczesne śmigłowce Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Przekonanie, że szpital jest pierwszym, a nie ostatnim punktem kontaktu z systemem opieki zdrowotnej, skutecznie utrwaliły chociażby zmiany w organizacji nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, przeniesionej w całości do szpitali w 2017 r.

Po drugie, „sukces” lecznictwa szpitalnego jest funkcją niewydolności opieki ambulatoryjnej i bra-

wrzesień 7-8/2021

Następna sprawa to nasz strukturalny kłopot wyjątkowo mizernego finansowania zdrowia ze środków publicznych. I niestety kolejne ustawy – czy to 6 proc. przed czterema laty, czy 7 proc. obecnie – niczego nie zmieniają. Wydatki publiczne na ochronę zdrowia (liczone wg porównywalnych, europejskich statystyk) wykazują się nieprawdopodobnym uporem i mimo wysiłków legislacyjnych Sejmu nie chcą drgnąć ponad magiczne 4,7 proc. PKB (swoją drogą, pokazuje to z jednej strony, jak bardzo kreatywna może być księgowość budżetowa, z drugiej zaś powinno być przestrogą dla zwolenników budżetowego finansowania ochrony zdrowia).

Jestem bardzo zdziwiony, że rządzący nie chwycili koła ratunkowego rzuconego przez marszałka Grodzkiego (wszak to opozycja zazwyczaj gra larum, kiedy znika choć jedno łóżko szpitalne) i nie zaproponowali może nie 132, ale np. 400 jednostek. Niezależnie od wzrostu nakładów, nie da się w takim kraju jak Polska utrzymać ponad 1000 szpitali. Przepraszam, da się, ale nie ma to sensu. To marnotrawstwo ekonomiczne i co gorsze – to szkodliwe dla pacjentów i stanu zdrowia całej populacji.

menedżer zdrowia 95

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Czy zdamy kolejny egzamin z odpowiedzialności?

Czwarta fala pandemii COVID-19 jest już faktem.

Z dnia na dzień wzrasta nie tylko liczba zakażeń, lecz także chorych wymagających hospitalizacji. W porównaniu z sytuacją sprzed pół roku ciągle jeszcze jest bezpiecznie, jednak już kilkakrotnie zdarzało się, że przebieg pandemii zaskakiwał nagłymi przyspieszeniami, więc dzisiaj wszystkie osoby i instytucje odpowiedzialne za walkę z chorobą zwierają szyki.

Nie ma wątpliwości, że najskuteczniejszym sposobem zwalczania choroby są szczepienia. W Polsce jest już niemal 20 mln osób zaszczepionych, ale nawet ta imponująca liczba nie zapewnia odporności populacyjnej. Dzienna liczba szczepiących się nie przekracza 50 tys. i jest nawet dziesięciokrotnie mniejsza niż w szczytowych dniach wiosny. Wydaje się, że profesjonalną odpowiedzialnością każdego medyka mającego

”

Naturalnym miejscem przyjmowania chorych będą oczywiście szpitale, które mają już doświadczenie w leczeniu osób z COVID-19. W pierwszej kolejności będą to oddziały chorób zakaźnych, które powinny być stale gotowe do przyjmowania pacjentów zakażonych z różnymi chorobami. Dopiero jeśli liczba chorych wymagających hospitalizacji będzie znacznie wzrastać, kolejne oddziały (głównie te, które w czasie poprzednich fal pandemii opiekowały się pacjentami z COVID-19) będą dołączane do zasobów przeciwpandemicznych. W minionym okresie powinny odbyć się w nich szkolenia lekarzy i pielęgniarek w zakresie leczenia chorych na COVID-19, w szczególności tlenoterapii i stosowania sztucznej wentylacji. Wiele szpitali otrzymało wsparcie sprzętowe (respiratory, aparaty do wysokoprzepływowej terapii tlenowej), zo-

olska wchodzi ponownie w okres nadzwyczajnych P potrzeb medycznych

”

zawodowo kontakt z pacjentem jest przekonywanie go do zaszczepienia się. Dobrą praktyką mogłoby być wprowadzenie zakładowego algorytmu działania w tym zakresie w każdej placówce opieki zdrowotnej.

Do przyjęcia pacjentów muszą być gotowe szpitale tymczasowe. Większość z nich pozostawała w ostatnich miesiącach w stanie uśpienia, a obecnie w ciągu kilkunastu dni powinny rozpocząć przyjmowanie pacjentów.

Po różnych doświadczeniach minionego czasu można tylko mieć nadzieję, że tym razem pozyskanie kadry do nich nie będzie tak trudne jak poprzednio.

96 menedżer zdrowia

stała w nich zmodernizowana lub rozbudowana instalacja tlenowa umożliwiająca tlenoterapię, respiratoroterapię i leczenie z użyciem ECMO znacznie większej liczby chorych niż przed pandemią.

Polska wchodzi ponownie w okres nadzwyczajnych potrzeb medycznych. Wszystko to wymaga szczególnej mobilizacji osób i instytucji odpowiedzialnych za organizację służby zdrowia, zarządzających szpitalami, ale także konkretnych lekarzy, pielęgniarek i pozostałych profesjonalistów medycznych. Czy zdamy kolejny egzamin z odpowiedzialności wobec społeczeństwa?

wrzesień 7-8/2021

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

wrzesień 7-8/2021

menedżer zdrowia 97

1.6 miliona polskich

*

pacjentów leczonych lekami Servier każdego dnia

• Niemal 100% opakowań leków Servier dla polskich pacjentów wytwarzanych jest w Polsce • 98% substancji czynnych w lekach Servier pochodzi z Unii Europejskiej. Pozostałe 2% pochodzą z USA i Japonii.

* Na podstawie danych IQVIA, MAT 12.2020

servier.pl 98 menedżer zdrowia

wrzesień 7-8/2021