Menedżer Zdrowia 2-3/2018 by Termedia sp. z o.o.

Łukasz Szumowski: Bez AOS nie można marzyć o szybkim skracaniu kolejek

2-3 / 2018

marzec-kwiecień

issn 1730-2935

s. 10

www.menedzerzdrowia.pl

22 zł (w tym VAT 5%)

A C Ą J A Z Ł PE A J C A Z Y T A W PRY

LECZNICTWO KOMERCYJNE ROZWIJA SIĘ MIMO BRAKU INSTYTUCJONALNEGO WSPARCIA

Czarna magia: kontraktowanie znów przesunięte

s. 24

Strategia mrówek i mszyc: dlaczego firmy informatyczne uzależniają od siebie szpitale

s. 34

Cicha rewolucja w POZ: pielęgniarki i położne muszą przygotować się na wiele zmian

s. 56

Od pieluchomajtek po rozruszniki serca: jak wyceniać technologie nielekowe

s. 65

XII MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

XII MIĘDZYNARODOWA MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA KONFERENCJA

HOSPITAL && HEALTHCARE HOSPITAL HEALTHCARE MANAGEMENT MANAGEMENT WARSZAWA, 21–22 czerwca 2018 r.

WARSZAWA, 21–22 czerwca 2018 r.

XII MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

XII MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA HOSPITAL & HEALTHCARE

HOSPITAL & HEALTHCARE MANAGEMENT

MANAGEMENT

WARSZAWA 21–22 czerwca 2018 r. POLSKO-CHIŃSKI

WARSZAWA 21–22 czerwca 2018 r. SZCZYT ZDROWIA

DATA

MIEJSCE

KIEROWNIK NAUKOWY

21–22 czerwca 2018 r.

Centrum Konferencyjne Hotelu Airport Okęcie ul. Komitetu Obrony Robotników 24 (wcześniej ul. 17 Stycznia 24) 02-148 Warszawa

Jarosław J. FEDOROWSKI prof. nadzw. MD, PhD, MBA, FACP, FESC

ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia

WSPÓŁPRACA Polska Federacja Szpitali HOPE

PATRONAT MEDIALNY Akademia Menedżera Zdrowia Czasopismo Menedżer Zdrowia

Z APR ASZ AM Y NA

IIIIKONGRES KONGRES WIZJA WIZJA ZDROWIA ZDROWIA DIAGNOZA II PRZYSZŁOŚĆ PRZYSZŁOŚĆ DIAGNOZA

FORESIGHT MEDYCZNY MEDYCZNY FORESIGHT WARSZAWA, 2 października 2018 r.

WARSZAWA, 2 października 2018 r. QUO VADIS MEDICINA? JAKI JEST STAN POSZCZEGÓLNYCH DZIEDZIN MEDYCYNY? DOKĄD ZMIERZA EUROPA I ŚWIAT? W JAKIM KIERUNKU POWINNIŚMY ZMIENIAĆ SYSTEM W POLSCE? • kilkanaście paneli specjalistycznych • kilkudziesięcioro renomowanych wykładowców

MIEJSCE

Hotel Sheraton, Warszawa, ul. Bolesława Prusa 2

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

II KONGRES WIZJA ZDROWIA BIURO ORGANIZACYJNE

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks + 48 61 656 22 00 | e-mail: szkolenia@termedia.pl

numer 2-3 (167-168) rok XVIII

Nie będzie rozbioru AOS – Dzisiejsze przychodnie specjalistyczne posiadają odpowiedni sprzęt, kadry, zaufanie pacjentów, na które pracowały latami. Nie do końca rozumiem, dlaczego mielibyśmy podejmować ryzyko utraty tych wartości – mówi Łukasz Szumowski, minister zdrowia.

s. 10

Pełzająca kontrrewolucja, czyli wielki powrót prywatnych Pacjenci zaczynają realizować swoje potrzeby poza systemem publicznym, a opłacaną składkę traktują jak obligatoryjną daninę dającą nadzieję na dostęp do świadczeń, na których opłacenie z własnej kieszeni ich nie stać.

s. 14 6

Top 10

długi 41 Urzędnicza soldateska

10 Nie będzie rozbioru AOS

jakość

Rozmowa z Łukaszem Szumowskim Bartłomiej Leśniewski

cover 14 Pełzająca kontrrewolucja, czyli wielki powrót prywatnych

Rafał Janiszewski

organizacja i zarządzanie

20 Sieć do poprawki

Maciej Biardzki

świadczenia 24 Czarna magia

Greta Kanownik

26 E-plany e-ministra

Rozmowa z Januszem Cieszyńskim Krystian Lurka

informatyzacja 29 Czy powinniśmy bać się chmury?

Kamil Więcek

34 Strategia mrówek i mszyc

Wiktor Górecki

Maciej Murkowski

46 Nauka, wiedza i praktyczne rozwiązania

Michał Marczak, Artur Kwasek

koordynacja 48 Lekarz dobrego kontaktu

Ewa Książek-Bator

ekonomia 50 Bez zysku ani rusz

Dariusz Wasilewski

kadry 56 Cicha rewolucja w POZ

Iwona Magdalena Aleksandrowicz

prawo 59 W sieci nadwykonań

Katarzyna Fortak-Karasińska

Unia Europejska

62 Dyrektywa fałszywkowa w szpitalach

Anna Gawrońska, Michał Kaczmarski, Iwona McManus

39 Zrozumieć prawa ekonomii

Rozmowa z Andrzejem Mądralą Krystian Lurka

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Sieć do poprawki W województwach, w których finansowanie wcześniej było niskie, wiele szpitali dysponuje ryczałtami niepokrywającymi kosztów działalności i wykonuje świadczenia powyżej ich wartości.

s. 20

E-plany e-ministra – Zamierzamy wspierać wszystkie działania, które prowadzą do pełnej elektronizacji. W informatyzacji chodzi o to, abyśmy nasz system opieki zdrowotnej doprowadzili do standardów, które funkcjonują w innych dziedzinach życia – zapowiada Janusz Cieszyński, wiceminister zdrowia.

s. 26

higiena

technologie nielekowe

65 Od pieluchomajtek po rozruszniki serca

85 Niebezpieczne blaty i klamki

Karolina Skóra

Marta Koblańska

podatki

87 Łuszczyca – choroba ciała i duszy

69 A może bez VAT?

Krzysztof Wiśniewski

rozmowa z Witoldem Owczarkiem Alicja Kostecka

72 Nauka odliczania

nowotwory

90 Europejskie rekomendacje i polska rzeczywistość

Piotr Kulerski, Jan Orgelbrandt

konferencje 75 Sukces przynosi nowe wyzwania

Bartłomiej Leśniewski

Marta Koblańska

felietony 92 Reforma utopiona w falach populizmu

78 O zarządzaniu ryzykiem, monitoringu zdarzeń niepożądanych i 20 latach doświadczenia

Rozmowa z Rafałem Holanowskim Krystian Lurka

Krzysztof Bukiel

94 Rozmiękły solidaryzm Jakub Szulc

96 Bezpodstawne obawy i realne zagrożenia ubezpieczenia

Konstanty Radziwiłł

79 Jedyna na rynku oferta D&O dla sektora medycznego

Krystian Lurka

80 Pod parasolem

Krystian Lurka

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący numeru Bartłomiej Leśniewski

_projekt okładki: paweł szafranek

marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel.: 512 027 357

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

www.termedia.pl/mz

DWUGŁOS MACIEJ HAMANKIEWICZ, PREZES

I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO:

Minister Szumowski zwrócił się do mnie z postulatem uproszczenia procesu nostryfikacji dyplomów lekarzy z krajów nienależących do Unii Europejskiej. Zdecydowanie popieram ten postulat. W pilnym trybie przygotujemy odpowiednią nowelizację. Zaznaczam, że na razie jest to inicjatywa ministra zdrowia, jednoznacznie poparta przez ministra nauki i szkolnictwa wyższego. Nie ma jeszcze stanowiska całego rządu.

NACZELNEJ IZBY LEKARSKIEJ: Fot. Adam Stępień/Agencja Gazeta

Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta

JAROSŁAW GOWIN, MINISTER NAUKI

Ukraińscy lekarze to panaceum na niedostatki systemu ochrony zdrowia? Na pewno nie. Gdyby z obecnie zatrudnionych lekarzy zdjąć obowiązki biurokratyczne, które mogłaby wykonywać sekretarka medyczna, kto wie, może nie trzeba by liczby lekarzy tak znacząco powiększać. Jeśli będziemy im tych obowiązków dokładać, to nie wystarczy nawet podwojenie ich liczby. (w komentarzu dla TOK FM)

REZYDENT

na czele samorządu lekarskiego Łukasz Jankowski (na zdjęciu) został nowym prezesem Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie. Dotychczasowy wiceprzewodniczący Porozumienia Rezydentów zastąpi Andrzeja Sawoniego. Jankowski uzyskał 104 głosy, a Sawoni 86. Łukasz Jankowski był jednym z liderów protestów rezydentów, współorganizatorem akcji wypowiadania przez lekarzy klauzuli opt-out, a także negocjatorem porozumienia zawartego z ministrem Szumowskim.

Fot. Maciek Jaźwiecki/ Agencja Gazeta

7816

tyle wynosi limit przyjęć na studia lekarskie określony przez Ministerstwo Zdrowia

SZUMOWSKI ZWIĘKSZA „produkcję lekarzy” Ministerstwo Zdrowia zwiększa liczbę miejsc na studiach medycznych. Projekt rozporządzenia w sprawie limitu przyjęć na kierunki lekarski i lekarsko-dentystyczny w roku akademickim 2018/2019 zakłada, że limit miejsc wyniesie 9211, w tym 7816 na kierunku lekarskim oraz 1395 na lekarsko-dentystycznym. Dziewiętnaście uczelni, w tym dwanaście nadzorowanych przez Ministerstwo Zdrowia, ma w kolejnym roku kształcić studentów medycyny. Zgodnie z projektem rozporządzenia największy przyrost liczby miejsc nastąpi na studiach magisterskich prowadzonych w formie stacjonarnej w języku polskim (na kierunku lekarskim w stosunku do roku poprzedniego będzie o 229 miejsc więcej, a na kierunku lekarsko-dentystycznym o 28).

6 menedżer zdrowia

Fot. Paweł Małecki/Agencja Gazeta

Fot. Przemek Wierzchowski/ Agencja Gazeta

(PAP)

NORMY ZATRUDNIENIA

pielęgniarek Pielęgniarki doczekają się w końcu norm zatrudnienia opartych na konkretnych wskaźnikach. Resort zdrowia przygotował rozporządzenie, które ma zrealizować ten od dawna zgłaszany przez nie postulat. Normy mają zacząć obowiązywać jak najszybciej. Szpitale potrzebują jednak czasu, by dostosować się do nowych wymogów. Pielęgniarki od lat domagają się wprowadzenia wskaźnika powiązanego z liczbą łóżek. Na oddziałach zachowawczych wynosiłby on 0,6, na zabiegowych – 0,7, a na dziecięcych – 0,8. Takie zapisy znalazły się w projekcie rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego przygotowanym przez resort zdrowia.

marzec-kwiecień 2-3/2018

KAŻDY LEKARZ POZ POWINIEN MIEĆ SWOJEGO… KARDIOLOGA ROZMOWA Z PROF. PIOTREM HOFFMANEM, BYŁYM PREZESEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO PAP/Tomasz Gzell

Zajmijmy się tematem konsultacji między lekarzem POZ a kardiologiem. Co tu działa nie tak, co można poprawić?

Fot. Mieczysław Michalak/Agencja Gazeta

www.termedia.pl/mz

Chciałbym w pierwszej kolejności usprawnić te kontakty. Dziś jest tak, że gdy lekarz rodzinny potrzebuje konsultacji – wystawia skierowanie, pacjent zapisuje się w kolejkę, czeka, jeśli pochodzi z małego miasta – musi dojechać do większego ośrodka. Tymczasem w wielu wypadkach wizyta pacjenta nie jest konieczna. Można zadać pytanie mailem, zdalnie poprosić kardiologa np. o interpretację EKG, zasięgnąć rady w innych sprawach. Same zalety – nie trzeba fatygować pacjenta, nie tracimy czasu. W ogóle wychodzę z założenia, że każdy lekarz POZ powinien mieć swojego zaufanego kardiologa, a każdy kardiolog pracować w zespole z 10 czy nawet 20 lekarzami rodzinnymi. Takie zespoły to byłoby idealne rozwiązanie, zwłaszcza że lekarzy rodzinnych jest zbyt mało, a trwalsze związki z konkretnym kardiologiem sprzyjałyby poprawie efektywności współpracy. To oczywiście wymaga stosownej gratyfikacji.

MACIEJCZYK PREZESEM

Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Profesor Adam Maciejczyk został przewodniczącym zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Onkologicznego w kadencji 2018–2022. Ustępującemu zarządowi, któremu przewodniczył prof. Jacek Fijuth, zostało udzielone absolutorium. Nowy prezes od czterech lat kieruje Dolnośląskim Centrum Onkologii we Wrocławiu. Jest także członkiem Rady Naukowej Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Specjalizuje się w nowotworach wieku dziecięcego.

Czyli każdy lekarz POZ powinien mieć swojego kardiologa? Może być trudno. Brakuje przecież nie tylko lekarzy rodzinnych, lecz także kardiologów. Brakuje kardiologów? Wcale tak nie uważam. Problemem jest jednak to, że skupiają się w dużych ośrodkach, nie ma ich w mniejszych. A czy pan zdecydowałby się na dojeżdżanie raz czy kilka razy w tygodniu, by przyjmować pacjentów np. w Sierpcu czy Łapach?

Co zatem stoi na przeszkodzie powołaniu takich zespołów? Jeśli nie wiadomo, o co chodzi, to pewnie chodzi o pieniądze. Cóż, rzeczywiście preferowaną przez NFZ formą rozliczania się z kardiologami są klasyczne wizyty w gabinecie. To trochę nie nadąża za postępem, np. w dziedzinie telemedycyny. Porady inne niż wizyty trudno rozliczyć. A warto rozważyć inne sposoby rozliczania. Sądzę, że posłużyłoby to dobru pacjentów. Tekst stanowi fragment dłuższej rozmowy, która zostanie opublikowana w najnowszym wydaniu (nr 2/2018) dwumiesięcznika „Lekarz POZ”.

Problemy związane z relacjami między POZ a specjalistami z zakresu kardiologii będą omawiane podczas II Ogólnopolskiego Kongresu Kardiologii w Praktyce Lekarza POZ, który odbędzie się w dniach 30 listopada – 1 grudnia 2018 r. w Warszawie. Przedsięwzięciu patronują Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Polskie Towarzystwo Lipidologiczne.

marzec-kwiecień 2-3/2018

SKARŻYŃSKI

Fot. Bartosz Bobkowski/ Agencja Gazeta

Dlaczegóż by nie? Mało tego. Gdybym zauważył, że udało się nawiązać współpracę z lekarzami POZ z okolicznych ośrodków, mógłbym rozważyć otwarcie na miejscu stałej praktyki. Sądzę, że wielu kardiologów chętnie by się na takie rozwiązanie skusiło.

wszczepił implant najnowszej generacji Specjaliści ze Światowego Centrum Słuchu, Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu pod kierunkiem prof. Henryka Skarżyńskiego po raz pierwszy w Polsce wszczepili pacjentowi implant słuchowy najnowszej generacji Cochlear OSIA OSI100. To operacja innowacyjna na skalę światową, wcześniej podobne przeprowadzono jedynie w Australii, USA, Niemczech i Holandii. – To nadzieja dla pacjentów, dla których dzisiaj problemem jest to, że niezadowalająco rozumieją wypowiadane do nich słowa. Nowe urządzenie pozwala to skorygować i przywrócić słuch na takim poziomie, jak u osób zdrowych – mówi prof. Henryk Skarżyński.

menedżer zdrowia 7

GRYPA –

najtrudniejszy sezon od lat Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny od 1 września 2017 r. do końca marca 2018 r. odnotowano w naszym kraju ok. 4,4 mln zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę. To prawie o 15% więcej niż w poprzednim sezonie grypowym, kiedy w takim samym okresie zarejestrowano 3,8 mln przypadków. Eksperci Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy podkreślili, że liczba zaka żeń stale rośnie. W okresie 2013/2014 było ich ok. 2 mln, w okresie 2014/2015 ok. 2,8 mln, a w okresie 2016/2017 ponad 3 mln.

Fot. Jakub Włodek/ Agencja Gazeta

OWSIAK ROZWIĄZUJE PROBLEM

noclegów rodziców na pediatrii Już wkrótce do szpitali dziecięcych w całej Polsce trafi 1200 foteli odchylanych i 2700 rozkładanych leżanek kupionych za pieniądze Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Do łóżeczka dziecka szybki dostęp muszą mieć lekarze i pielęgniarki. Leżanki dla rodziców nie mogą więc zajmować dużo miejsca, muszą się łatwo składać i rozkładać. Jak informuje prezes WOŚP Jerzy Owsiak, fundacja kupiła już 500 specjalnych leżanek. A wkrótce na oddziały pediatryczne w całej Polsce trafią kolejne.

PŁACE MINIMALNE

Fot. iStockphoto.com

Nowy szef Porozumienia Rezydentów Krzysztof Hałabuz (na zdjęciu) zakończył swoją sześciomiesięczną kadencję na stanowisku szefa Porozumienia Rezydentów. Po nim funkcję objął Jakub Kosikowski. Porozumienie przewidziało dla swoich szefów wyjątkowo krótkie kadencje. Stanowisko miało być rotacyjne, stworzono nawet listę kolejności obsady funkcji przewodniczącego. – Według naszej listy szefów kolejnym miał być Łukasz Jankowski, ale przez najbliższy czas będzie wyjątkowo zajęty jako prezes OIL w Warszawie, więc decyzją prezydium mu odpuszczamy – wyjaśnia Krzysztof Hałabuz. Jakub Kosikowski dotychczas był rzecznikiem prasowym Porozumienia. Do marca pracował jako młodszy asystent w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie.

do konsultacji Ministerstwo Zdrowia zdecydowało, że projekt nowelizacji dotyczącej minimalnego wynagrodzenia w ochronie zdrowia zostanie skierowany na formalną ścieżkę legislacyjną. Od sierpnia ubiegłego roku obowiązują przepisy określające minimalne wynagrodzenie pracowników medycznych, m.in. lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów i diagnostów. Zastrzeżenia zgłaszały związki zawodowe, które domagały się zarówno wyższych wynagrodzeń, jak i objęcia regulacją kolejnych grup pracowników placówek medycznych. Resort zdrowia zapowiedział nowelizację ustawy.

Fot. Revierfoto/Revierfoto/dpa | Verwendung weltweit Dostawca: PAP/DPA

Fot. iStockphoto.com

Fot. Sławomir Kamiński/ Agencja Gazeta

www.termedia.pl/mz

WAŻNY GOL LEWANDOWSKIEGO

w… Centrum Zdrowia Dziecka Oddział rehabilitacji w CZD został częściowo zniszczony w wyniku nawałnicy, która przeszła nad Polską w październiku 2017 r. Pomieszczenie będzie wyremontowane dzięki funduszom przekazanym przez Annę i Roberta Lewandowskich. Pieniądze przekazane przez Lewandowskich to 500 tys. zł. Umożliwią one m.in. wymianę oświetlenia, zabezpieczenie ścian, remont grzejników i renowację łazienek.

Facebook upominał się o wrażliwe dane pacjentów amerykańskich szpitali

Fot. EPA/SHAWN THEW Dostawca: PAP/EPA.

Amerykańska stacja CNBC podała, że Facebook prowadził tajny projekt badawczy prowadzący do przejęcia danych o stanie zdrowia pacjentów największych szpitali. Jeszcze w marcu Facebook miał się kontaktować z „kilkoma dużymi instytucjami ochrony zdrowia” w sprawie udostępniania i analizowania danych dotyczących stanu zdrowia swoich użytkowników, otrzymywanych przez nich recept, stosowanych leków, chorób, na które się leczą, itp. Przedstawiciele Facebooka tłumaczą, że pozwoliłoby to m.in. na ustalenie, którzy pacjenci wymagają specjalnej opieki, głównie ze względu na choroby układu sercowo-naczyniowego. Projekt o charakterze badawczym przerwano po ujawnieniu skandalu związanego z firmą Cambridge Analytica, która przejęła dane 87 mln użytkowników Facebooka i użyła ich do celów komercyjnych.

8 menedżer zdrowia

marzec-kwiecień 2-3/2018

www.termedia.pl/mz

Doskonała kondycja finansowa praktyk lekarskich

Fot. iStockphoto.com

Problemy ze spłacaniem kredytów i innych zobowiązań ma jedynie niespełna 0,9% praktyk lekarskich, czyli sześciokrotnie mniej niż w przypadku ogółu przedsiębiorstw. Tak wynika z danych BIG InfoMonitor oraz BIK. Łączne zaległości firm oferujących usługi lekarskie wynoszą 214 mln zł, z czego 189,6 mln zł przypada na kredyty – pisze „Gazeta Wyborcza”. Problemy ze spłatą kredytów na prywatne potrzeby ma jedynie 4% lekarzy prowadzących jednocześnie działalność gospodarczą. – Wśród ogółu Polaków RANKING SZKÓŁosób – mówi kłopoty z obsługą kredytów ma ponad dwukrotnie więcej, bo 9,4% KSZTAŁCĄCYCH ekspertka BIG InfoMonitor Halina Kochalska. MENEDŻERÓW ZDROWIA

93%

Fot. iStockphoto.com

Najlepsi z najlepszych, czyli rankingi szpitali i oddziałów szpitalnych 2018 Czasopismo „Menedżer Zdrowia” i Wydawnictwo Termedia przeprowadziły na zlecenie tygodnika „Wprost” RANKING SZPITALI I ODDZIAŁÓW SZPITALNYCH, które mają podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Na podstawie kilku tysięcy rozesłanych do placówek ankiet wybraliśmy najlepsze oddziały szpitalne w Polsce. Pod lupę wzięliśmy to, co dla pacjentów najważniejsze, m.in. zakres diagnostyki, która jest dostępna w szpitalu, liczbę wykonywanych procedur leczniczych, współczynnik zakażeń pooperacyjnych, a także liczbę personelu i łóżek szpitalnych. Ankiety zostały opracowane przez zespół ekspertów w poszczególnych dziedzinach. Nasi konsultanci stworzyli system wag i algorytmów, na podstawie których oceniliśmy oddziały. Nadsyłane odpowiedzi były weryfikowane przez ekspertów, a dane przekazane przez szpitale selektywnie porównywane z danymi pochodzącymi z Narodowego Funduszu Zdrowia. W kolejnym numerze zaprezentujemy wyniki rankingu.

RANKING SZKÓŁ KSZTAŁCĄCYCH MENEDŻERÓW ZDROWIA

tylu Polaków negatywnie ocenia naszą publiczną ochronę zdrowia

tyle szpitali nie poradziło sobie z siecią i wykonało budżet na poziomie poniżej 90%

marzec-kwiecień 2-3/2018

SKĄD SIĘ BIORĄ

najlepsi menedżerowie zdrowia? Dowiemy się tego z RANKINGU SZKÓŁ KSZTAŁCĄCYCH MENEDŻERÓW ZDROWIA. Czasopismo „Menedżer Zdrowia” i Wydawnictwo Termedia stworzyły listę najlepszych szkół w kraju. W następnym numerze przedstawimy dwa zestawienia: najlepszych szkół przeddyplomowych i podyplomowych.

REZYDENCI POWOŁANI DO ZESPOŁU

zmieniającego ustawę Chodzi o ustawę o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Będą w niej zmiany zapisane w porozumieniu kończącym prowadzoną przez rezydentów akcję opt-out. Minister ustalił skład komisji przygotowującej poprawki. Na czele stanął Łukasz Jankowski, wiceprzewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL. Jego zastępcą w ministerialnej komisji będzie Marcin Grabowski, zastępca dyrektora ds. medycznych w Samodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie. W komisji zasiądzie także Jarosław Biliński – wiceprzewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL.

menedżer zdrowia 9

rozmowa

NIE BĘDZIE

Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta

ROZBIORU AOS

Rozmowa z Łukaszem Szumowskim, ministrem zdrowia 10 menedżer zdrowia

marzec-kwiecień 2-3/2018

rozmowa

Wkrótce po objęciu urzędu powiedział pan, że przed panem dwuletnia kadencja. Nadal podtrzymuje pan, że tylko dwuletnia? Ile przez te dwa lata można zrobić, co będzie priorytetem? Czy to będzie kadencja dwuletnia, okaże się... za dwa lata. To z jednej strony niewiele, z drugiej bardzo dużo. Nawet gdyby moja kadencja okazała się znacznie dłuższa, to i tak od zainicjowania do zakończenia wielu procesów w ochronie zdrowia musi upłynąć kilkanaście lat, a nie dwa lub sześć. Zatem kilka lat, niezależnie – dwa czy sześć, to niewiele. Jednak z drugiej strony to sporo, gdy wziąć pod uwagę, że w tym czasie można zainicjować zmiany, procesy, które przyniosą pozytywne skutki za lat kilkanaście. Pod warunkiem, że następcy będą zainicjowane zmiany kontynuować. W ostatnich latach pierwszym krokiem nowej władzy było zazwyczaj zatrzymanie reform wprowadzonych przez poprzedników. Dlatego tak wielką wagę przywiązuję do zainicjowania ogólnonarodowej debaty o tym, jakiej ochrony zdrowia chcą Polacy. I dziwię się, że tego pytania nikt jeszcze Polakom nie postawił. Ja zamierzam to zrobić i zamierzam to zdanie uszanować, pomóc wypracować najlepsze drogi dojścia do wyznaczonych w ten sposób celów. Także we współpracy z opozycją. Odpolitycznić ochronę zdrowia, zgoda ponad podziałami politycznymi – to było marzenie każdego ministra zdrowia. Jeszcze żadnemu się nie udało, mimo deklaracji, zapewnień, prób. W końcu zdrowie to dobre pole konfrontacji politycznej. Temat ten budzi spore emocje. Istnieje silna pokusa, by zamiast rozmawiać strzelać sobie nawzajem polityczne gole. Cóż, nie chciałbym oceniać prób podejmowanych przez moich poprzedników. Ale swoją próbę zorganizowania i przeprowadzenia debaty publicznej z pewnością podejmę bogatszy o ich doświadczenia. A jeśli chodzi o konfrontację – proszę zauważyć, że nawet w dzisiejszym ostro podzielonym Sejmie zdarzają się głosowania w sprawach zdrowotnych, w których ustawy przechodzą niemal jednomyślnie. To budzi nadzieję. Liczę, że dojrzewamy do tego, by właśnie w kwestii ochrony zdrowia wypracować kompromis. Odziedziczył pan po poprzedniku program olbrzymich zmian, reformę powołującą sieć szpitali. Będzie pan ją kontynuował? Tak, choć z modyfikacjami. Zresztą sami autorzy reformy podkreślali od początku, że po pierwszych miesiącach trzeba będzie przeanalizować efekty i wprowadzić korekty. marzec-kwiecień 2-3/2018

BEZ AOS NIE MOŻNA MARZYĆ O SZY BKIM SKRACANIU KOLEJEK, A NA TYM NAM PRZECIEŻ ZALEŻ Y Zakładali także, że obecna AOS będzie podlegała rozbiorowi, że część jej kompetencji przejmie POZ, a część poradnie przyszpitalne. A ja nie jestem pewien, czy dokonywanie tego typu rozbioru było konieczne. Ale zapowiadano, że już teraz ma nastąpić kontraktowanie, które taki podział przypieczętuje, zapoczątkuje zmiany w tym kierunku. To planowane kontraktowanie trzeba przesunąć. Jest po temu kilka powodów. Po pierwsze – nie wszystkie szpitale radzą sobie z szybkim uruchomieniem poradni przyszpitalnych na odpowiednim poziomie. To jeden z wniosków, które płyną z obserwacji wdrażania reformy sieciowej. Po drugie – nie jesteśmy pewni, czy POZ jest w stanie przejąć odpowiednią opiekę specjalistyczną nad wszystkimi pacjentami. Wątpliwości zgłaszają w tym wypadku także sami lekarze rodzinni. Trwa pilotaż ustawy o POZ. Więcej będziemy wiedzieli po jego zakończeniu. Po trzecie – bez AOS nie można marzyć o szybkim skracaniu kolejek, a na tym nam przecież zależy. Dzisiejsze przychodnie specjalistyczne mają odpowiedni sprzęt, kadry, zaufanie pacjentów, na które pracowały latami. Nie do końca rozumiem, dlaczego mielibyśmy podejmować ryzyko utraty tych wartości. Tę sprawę trzeba ponownie rozważyć. I kontraktowanie przesunąć. Czyli czeka nas kolejne aneksowanie, rozwiązanie prowizoryczne. Obecnie nie ma lepszego rozwiązania. Oczywiście nie można kontraktowania przesuwać w nieskończoność, ale w tej sytuacji nie ma lepszego wyjścia niż zyskanie czasu na ponowne zdefiniowanie warunków kontraktowania – pod kątem celów, które chcemy osiągnąć. Mowa jest także o zaproponowaniu czegoś na kształt supersieci. Od dawna słychać, że sieć obejmuje za dużą liczbę szpitali, że istnieje potrzeba wyróżnienia w niej tych najbardziej strategicznych dla systemu. I zaoferowania im innych zasad funkcjonowania. Tego nie potwierdzam. Nie ma takiego pomysłu. Nie będziemy powoływać żadnej supersieci, prócz istniejącej. menedżer zdrowia 11

rozmowa

gę, że instytuty to placówki o najwyższym poziomie referencyjności. Przy obowiązujących do niedawna wycenach właśnie te placówki zadłużały się w pierwszej kolejności. Wspólnie z dyrektorami instytutów chcemy najpierw przyjrzeć się właśnie sprawie wycen. Fot. Przemek Wierzchowski/Agencja Gazeta

Wyceny to chyba jedna z najtrudniejszych spraw. Dlaczego, na przykład, wszyscy zgadzają się co do tego, że te w pediatrii są za niskie, a jednocześnie nikt ich nie zmienia?

ZAMIERZAM MOCNIEJ WYKORZYSTAĆ POZYC JĘ WŁAŚCICIEL SKĄ MINIS TRA DO ŚCIŚLEJSZE J WSPÓŁPRACY Z INST YTUTAMI A czy taką supersiecią w skali jednej dziedziny nie ma się stać Narodowy Instytut Onkologii? Jak on ma wyglądać? Kilka lat temu był podobny pomysł: by szpitale COI połączyć instytucjonalnie ze szpitalem w Bydgoszczy i dać im specjalne uprawnienia. Nie, nie. Nasz pomysł na Narodowy Instytut Onkologii nie ma z tamtym nic wspólnego. Proszę sobie nie wyobrażać, że ten instytut będzie wyglądał tak jak Centrum Zdrowia Dziecka czy inne jednostki. NIO to będzie raczej zespół czytelnych procedur, system referencyjny obejmujący cały kraj, wprowadzający czytelny podział między wieloma jednostkami w całym kraju, dotyczący przekazywania sobie pacjenta z ośrodków o niższej referencyjności do wyższej i z powrotem. Czyli w gruncie rzeczy każdy pacjent z diagnozą nowotworową ma zostać pacjentem Narodowego Instytutu Onkologii – jakiejś lokalnej czy regionalnej odnogi systemu budowanego przez instytut? Tego właśnie byśmy chcieli. I skutecznej kontroli jakości leczenia. Pomówmy o innych instytutach. Minister zdrowia to dla nich organ sprawujący nadzór właścicielski. Co zrobi pan z ich długami? Sprawa wymaga dokładnego przeanalizowania. Skala zadłużenia nie może dziwić, gdy weźmie się pod uwa-

12 menedżer zdrowia

Na pewno będziemy je zmieniać. Jednak gdy tylko zobaczyłem materiał, na jakim pracuje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, od razu pojawił się kłopot. W ankiecie same szpitale podały dość niskie wyceny. I na tej podstawie AOTMiT ustaliła swoje taryfy. Teraz chcielibyśmy to zmienić. Jest w tym mechanizmie coś wadliwego – szpitale wypełniają ankiety, AOTMiT przepisuje to, co znalazł w ankietach. I niczego nie weryfikuje? To po co w ogóle jest AOTMiT? Z pewnością proces taryfikacji należy szybko usprawnić. Jednak w tym procesie jest rola do odegrania nie tylko dla AOTMiT, ale i zainteresowanych podmiotów, a także samego Ministerstwa Zdrowia. Zamierzam mocniej wykorzystać pozycję właścicielską ministra do ściślejszej współpracy z podległymi resortowi instytutami. Są to jednostki o najwyższej referencyjności, najlepiej orientujące się w kosztach świadczeń. Można rozważyć wyróżnienie ich roli w doprowadzeniu do szybkiej i właściwej wyceny świadczeń w Polsce. Pomówmy o pieniądzach na cały system ochrony zdrowia. Prawo i Sprawiedliwość szło do wyborów z hasłem podniesienia ich do poziomu 6% PKB. Dziś żądanie to zapisano w formie ustawowej. Skąd wziąć na to pieniądze? Podnieść składkę? Takie rozwiązanie ma swoich zwolenników, ale i przeciwników. To może zrównać obciążenia rolników w KRUS z tymi, które mają obywatele rozliczający się z ZUS? To rozwiązanie też ma przeciwników. Nie podam dzisiaj konkretnej odpowiedzi na pytanie, skąd wziąć pieniądze na zwiększone wydatki na zdrowie. To zadanie, przed którym stoi cały rząd. Dziś wiemy, że decyzja jest na tak. I nie wyobrażam sobie sytuacji, że te środki nie zostaną znalezione. Rozmawiał Bartłomiej Leśniewski

marzec-kwiecień 2-3/2018

Newsletter

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter TOP10 to przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na stronie internetowej www.termedia.pl/mz. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. TOP10 to najnowsze wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie, a także ekskluzywne wywiady. Subskrypcja bezpłatna. Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

cover

Przed nami boom na prywatne, płatne wizyty u specjalistów

Fot. iStockphoto.com

PEŁ ZAJĄCA KONTRREWOLUCJA,

CZYLI WIELKI POWRÓT PRYWATNYCH Wdrożona sieć szpitali tylko pozornie dotyczyła zmian w lecznictwie zamkniętym. Miała też przenieść pacjentów AOS do poradni przyszpitalnych. Nie przeniosła. Pacjenci coraz częściej decydują się na wizyty komercyjne. To dzisiaj. Jest więcej niż pewne, że wkrótce państwowa ochrona zdrowia będzie niedomagać w kolejnych segmentach, np. w ratownictwie. I jedynym sposobem na te niedomogi okażą się świadczenia płatne. Prezentujemy analizę Rafała Janiszewskiego. 14 menedżer zdrowia

marzec-kwiecień 2-3/2018

cover

PACJENCI, UZYSKUJĄC ŚWIADCZENIA ODPŁATNE, ZMNIE JSZAJĄ RYZYKO,

ŻE WRÓCĄ DO SYSTEMU PUBLICZNEGO Z POGŁĘBIONĄ CHOROBĄ WYMAGAJĄCĄ WIĘKSZ YCH NAKŁADÓW ZE STRONY NFZ Złudna nadzieja w szpitalach Poczucie okazało się złudne, bowiem przedłużający się protest lekarzy rezydentów, dołożenie obowiązku zapewnienia nocnej i świątecznej pomocy medycznej oraz trudności reorganizacyjne sprawiły, że wykonanie budżetu wymagało sporego wysiłku. Pomimo to wielu świadczeniodawców zrealizowało ryczałty, choć również spora liczba odnotowała niedowykonania. Mnożą się spekulacje, kto zachował się bardziej racjonalnie: ten, kto przekroczył ryczałt, czy ten, kto ma niedowykonania. Z jednej strony na przekroczenie trzeba mieć pieniądze, ponieważ NFZ nie gwarantuje zapłaty za świadczenia zrealizowane powyżej kwoty zobowiązania, z drugiej jest to szansa na uzyskanie wyższego następnego ryczałtu. Jednak tylko szansa, bowiem od dawna płatnik wyraźnie podkreśla, że

Grzegorz Ziemniak

Fot. Archiwum

partner w Instytucie Zdrowia i Demokracji

Wdrożona sieć szpitali tylko pozornie dotyczyła zmian w lecznictwie zamkniętym. Skategoryzowane placówki otrzymały budżety określone i modyfikowane na podstawie wzorów. Niejednokrotnie miały poczucie sukcesu w związku z niespodziewaną wysokością ryczałtu. Został on obliczony na podstawie wykonań z 2015 r., wzbogacony o tzw. nadwykonania (liczone według wycen świadczeń) i dawał poczucie bezpieczeństwa finansowego. marzec-kwiecień 2-3/2018

W kwestii prywatnych podmiotów w ochronie zdrowia rzeczywiście nastąpiło lekkie złagodzenie retoryki, ale moim zdaniem wśród rządzących nie ma mowy o zmianie podejścia co do doktryny, wizji systemu. W dalszym ciągu faworyzowany jest sektor publiczny. I widać to dokładnie w decyzji o upaństwowieniu ratownictwa. Taka jest wizja ochrony zdrowia i w najbliższym czasie nie spodziewałbym się odejścia od polityki faworyzowania podmiotów publicznych. To wcale nie oznacza, że sektor prywatny nie będzie się rozwijał wbrew tej oficjalnej polityce. Rośnie siła nabywcza Polaków, coraz więcej rodzajów świadczeń pozostaje w bezpośrednim zasięgu coraz szerszych grup. Ludzie stawiają na jakość, terminowość, a te atuty jednoznacznie wskazują na podmioty prywatne. To spory potencjał rozwojowy. Coraz więcej Polaków traktuje składkę NFZ jako rodzaj ubezpieczenia (i to niepewnego) przed najdroższymi w leczeniu chorobami. Leczenie tych tańszych Polacy załatwiają coraz częściej sami, bez oglądania się na niewydolną publiczną ochronę zdrowia.

menedżer zdrowia 15

cover

PRZY NIEDOBORACH KADROWYCH

I ŚWIADOMOŚCI, ŻE ZWIĘKSZONA LICZBA UDZIELONYCH ŚWIADCZEŃ NIE ZOSTANIE

Fot. igettyimages/com

ZAPŁACONA, SYTUACJA ZBLIŻA SIĘ DO PARALIŻU

Fot. PAP/Roman Jocher

Andrzej Sokołowski prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych Wygląda na to, że słuszna okazała się doradzana wcześ niej strategia „na przeczekanie” (mniej więcej półtora roku) przyjęta przez podmioty prywatne. Polegała na tym, by ograniczyć nieco działalność, postawić na diagnostykę i opiekę ambulatoryjną i obserwować zmiany zachodzące na rynku, rezultaty zaproponowanego przez resort eksperymentu. I już są pierwsze wnioski z tych obserwacji. Reforma sieciowa się sypie, widać to gołym okiem w wypadku AOS. Reforma zachęcała do przejęcia AOS przez poradnie przyszpitalne, już dziś widać, że szpitale w większości nie są w stanie tego zadania wykonać. Przewiduję, że w najbliższym czasie okaże się, iż szpitale publiczne znalazły się w tak trudnej sytuacji, że nie zdołają realizować kolejnych zadań wyznaczanych im w planie reformy sieciowej. Skala braków wkrótce wyjdzie na jaw, coś trzeba będzie z tym zrobić, inaczej cały system stanie się dysfunkcyjny. Co wtedy? Albo rozwinie się rynek ubezpieczeń, albo administracja będzie musiała szerzej zaprosić podmioty prywatne do współpracy.

16 menedżer zdrowia

wartość umowy jest ustalana na podstawie algorytmu, którego jednym z elementów jest to, czy dany oddział płatnika ma wolne środki. Brak kadry, a w szczególności brak godzin pracy lekarzy spowodował zwiększenie kosztów pracy, a w skrajnych przypadkach niemożność zapewnienia obsady. Przy niedoborach kadrowych i świadomości, że za zwiększoną liczbę udzielonych świadczeń nie będzie zapłaty, sytuacja zbliża się do paraliżu. W niektórych placówkach niemożność realizacji świadczeń w poszczególnych profilach skłania płatnika do wypowiedzenia „umowy sieciowej”. Jeśli bowiem w poszczególnych profilach zakwalifikowanych do sieci szpitali placówka nie jest w stanie spełnić wymagań dotyczących obsady lekarskiej, to kontrola płatnika nie może skończyć się inaczej. AOS unosi głowę spod topora Jedną z regulacji wynikających z utworzenia sieci szpitali jest przyporządkowanie oddziałom poradni przyszpitalnych. Uzasadnieniem tego rozwiązania miało być zapewnienie ciągłości i kompleksowości opieki nad pacjentami. W rzeczywistości jest to sprytny mechanizm umieszczający pieniądze za udzielanie porady w jednym budżecie sieciowym. marzec-kwiecień 2-3/2018

cover

Pacjent bierze sprawę w swoje ręce Wbrew pozorom beneficjentem kryzysu zmiany jest pacjent. Ten, który miał czuć się w całości zaopiekowany, a który widząc pozorność kompleksowości i zwiększające się kolejki, bierze zorganizowanie sobie dostępu do leczenia w swoje ręce. Przed napisaniem tego artykułu dzwoniłem do kilkunastu prywatnych podmiotów leczniczych z pytaniem, czy i jaka jest kolejka do świadczeń komercyjnych. Celowo wyszukałem podmioty, w których leczenie prowadzą lekarze pracujący jednocześnie w miejscowych szpitalach. Okazało się, że czas oczekiwania na wizytę u specjalisty (komercyjnie) się wydłużył. W niektórych specjalnościach nawet o 2 tygodnie. Czy jest to wynik przechylenia szali aktywności zawodowej lekarza w stronę prywatnych praktyk, czy też zmniejszenia liczby godzin w prywatnym podmiocie wobec większej potrzeby pracy w szpitalu? Tego nie wiem. Pewne jest jednak, że istotnie zwiększyła się liczba pacjentów korzystających ze świadczeń komercyjnych. Dotyczy to już nie tylko samych porad, lecz także diagnostyki obrazowej, laboratoryjnej, a nawet małych zabiegów chirurgicznych. W ten sposób pacjenci (teoretycznie) odciążają system publiczny, a uzyskując świadczenia odpłatne, zmniejszają ryzyko, że wrócą do niego z pogłębioną chorobą wymagającą większych nakładów ze strony NFZ. Wówczas jest zagrożenie, że wobec ryczałtowego finansowania świadczeń będą mieli kłopot ze znalemarzec-kwiecień 2-3/2018

Jerzy Gryglewicz ekspert Uczelni Łazarskiego Fot. PAP/Marcin Obara

W zasadzie nic oprócz tego, gdyż poradnie jak działały, tak działają. Nadal leczeni są tam pacjenci, których ścieżka terapeutyczna niekoniecznie jest związana z leczeniem na oddziale, a świadczeniodawcy niechętnie używają poradni przyszpitalnej do wykonywania diagnostyki poprzedzającej zabiegi chirurgiczne. Coraz częściej słyszę o przypadkach odsyłania pacjentów z placówki do placówki, a i sami chorzy szukają możliwości uzyskania świadczenia szpitalnego na własną rękę. Coraz częściej SOR-y stają się swoistym zderzakiem odbijającym pacjentów od łóżka szpitalnego, choć w większości przypadków prowadzą podstawową diagnostykę i leczenie. Wzrasta liczba czynności diagnostyczno-terapeutycznych wykonywanych na SOR-ach, choć z uwagi na małą liczbę lekarzy czas ich przeprowadzania jest długi. Konieczność zapewnienia kompleksowej opieki przy stałym budżecie i zbyt małej liczbie terapeutów budzi już nie tyko niepokój świadczeniodawców. Realizacja pierwszych ryczałtów i rachunek kosztów realizacji „umowy sieciowej” pokazują istotny wzrost wyniku ujemnego. Wszak aby spełnić wymagania wynikające z kwalifikacji do sieci, trzeba ponieść większe koszty. Oczekiwania płacowe niektórych grup pracowników nie wynikają tylko z wykorzystania kryzysowej sytuacji, ale również z drastycznie większego obłożenia pracą.

Już od exposé Mateusza Mo rawieckiego, już od miniexposé Łukasza Szumowskiego w Sejmie wiemy, że poprzedni kurs – nieprzyjazny wobec firm prywatnych – zostanie zmieniony. I tak też się dzieje. Mamy przecież przesunięte kontraktowanie dla AOS. Już wiemy, że odbędzie się ono na zupełnie innych zasadach, niż pierwotnie zakładano. Przyjaźniejszych dla firm prywatnych. Na marginesie chciałbym zauważyć bardzo charakterystyczne zjawisko. Dostrzegliśmy już, że poradnie przyszpitalne przegrywają konkurencję z prywatnymi, gdy chodzi o pacjentów. A ja chciałbym zwrócić uwagę na jeszcze jedno istotne pole konkurencji – o lekarzy. W warunkach niedoboru kadr to bardzo istotne, że prywatne firmy są w stanie zaoferować nie tylko lepsze płace, lecz także warunki pracy. Bez dodatkowych obciążeń. I to jeszcze jeden bardzo istotny argument przemawiający za tym, że przed firmami prywatnymi otwierają się coraz jaśniejsze perspektywy.

zieniem świadczeniodawcy, który podejmie się leczenia i nie odeśle ich do innego szpitala. Pieniędzy ciągle mało Pomimo wstępnej selekcji szpitali w ramach kwalifikacji do sieci sposób dystrybucji pieniędzy nie poprawił sytuacji. Nadal jest ich za mało w stosunku do potrzeb. Zmniejszenie liczby świadczeniodawców przy jednoczesnym agregowaniu usług i tworzeniu kompleksowych

PAC JEN T ZACZYNA REALIZOWAĆ SWOJE POTRZEBY POZA SYSTEMEM PUBLICZNYM, A OPŁACANĄ SKŁADKĘ

TRAKTU JE JAK OBLIGATORYJNĄ DANINĘ DAJĄCĄ NADZIE JĘ NA DOS TĘP DO ŚWIADCZEŃ, NA KTÓRYCH OPŁACENIE Z WŁA SNEJ KIESZENI GO NIE STAĆ menedżer zdrowia 17

cover

ODDZIAŁY NFZ, NIE MAJĄC W PLANIE

FINANSOWYM PIENIĘDZY NA ZAPEWNIENIE ŚWIADCZEŃ W NOWYM OBSZARZE TERAPEUTYCZNYM, ZAWIERAJĄ UMOWY

Fot. igettyimages/com

ZNACZNIE PONIŻEJ ZAPOTRZEBOWANIA

usług niczego nie zmieni. Na razie nikt nie zadaje sobie pytania, jaki związek z obecną sytuacją (zwiększonym zapotrzebowaniem na świadczenia i wzrostem kosztów ich udzielania) ma pogorszenie stanu zdrowotnego obywateli. Postęp diagnostyczny i wzrastająca świadomość zdrowotna społeczeństwa z całą pewnością przyczyniają się do zwiększenia oczekiwań ilościowych i jakościowych. Ostatni projekt ministra zdrowia dotyczący regulowania zasad rozliczania świadczeniodawców w okresie wypowiedzenia umowy sieciowej daje do myślenia. Wygląda na to, że minister zdrowia zdecydował się na uregulowanie kwestii płacenia ryczałtu (a dokładnie niepłacenia) szpitalom, z którymi płatnik rozwiązuje umowę. Czyżby wiedział już, że zjawisko to będzie na tyle powszechne, że wymaga takiej zmiany? Przecież szpital, któremu NFZ wypowie umowę, w okresie wypowiedzenia (najczęściej) nadal świadczy usługi. W tym czasie i w okresie poprzedzającym jego koszty zwracane były ryczałtowo, a zatem niekoniecznie jednostkowo można było przyporządkować koszt do świadczenia. Ostatnie trzy miesiące stanowią kontynuację tego stanu rzeczy i jak to w ryczałcie bywa, raz świadczeniodawca dopłaci, a raz płatnik przepłaci. Jeśli jednak spodziewamy się, że zjawisko będzie miało dużą skalę, to regulacja jest racjonalna. 18 menedżer zdrowia

Zastanawiające jest jednak to, że przy wyselekcjonowanej grupie szpitali zakwalifikowanych do sieci spodziewamy się, że część z nich nie jest w stanie sprostać oczekiwaniom regulatora. Powstaje również pytanie, czy spełnienie oczekiwań regulatora jest oczekiwaniem pacjenta. W mojej ocenie już nie. Pacjent zaczyna realizować swoje potrzeby poza systemem publicznym, a opłacaną składkę traktuje jak obligatoryjną daninę (podatek) dającą nadzieję na dostęp do świadczeń, na których opłacenie z własnej kieszeni go nie stać. Kosztochłonność Pojawiają się jednak problemy wynikające nie tylko z dosyłania „kosztochłonnych” pacjentów, lecz także z konieczności swoistego kredytowania płatnika. Sztandarowym przykładem są programy lekowe – umowy zawarte na ich realizację opiewają na bardzo niskie kwoty. W niektórych przypadkach oddziały NFZ zawierały umowy na kilkadziesiąt złotych, a koszt jednego podania leku liczony był na tysiące. W trakcie roku lista leków refundowanych jest wzbogacana o kolejne substancje finansowane w ramach programów lekowych. Oddziały NFZ, nie mając w planie finansowym pieniędzy na zapewnienie świadczeń w tym nowym obszarze terapeutycznym, marzec-kwiecień 2-3/2018

zawierają umowy znacznie poniżej zapotrzebowania. Warto dodać, że zapotrzebowanie na terapię ustalane jest podczas podejmowania decyzji refundacyjnej, a ewentualne zwiększenia przewidywanej refundacji są pokrywane w ramach instrumentów dzielenia ryzyka przez firmy farmaceutyczne. Co prawda od lat NFZ pokrywa koszty nadwykonań w programach lekowych, ale po pierwsze – dotyczy to tylko substancji czynnej (nie pokrywa 100% kosztów zwiększonej ilości świadczeń związanych z podaniem leków), a po drugie – zwrot za leki szpitale uzyskują często po kilku miesiącach od poniesienia faktycznego kosztu. Efektem tej sytuacji jest blokowanie dostępu do terapii przez świadczeniodawców, co przejawia się brakiem kwalifikacji spełniających kryteria do leczenia pacjentów. Argumentem lecznic jest przede wszystkim to, że poniesione koszty drogich terapii zostaną im zwrócone po zbyt długim czasie. Jeśli połączymy ten fakt z koniecznością monitorowania wykonania kontraktu miesiąc po miesiącu i analizy kosztów jego wykonania (a są to zasadnicze działania, jakie wykonują świadczeniodawcy w ramach ryczałtu), to informacja do ordynatora oddziału, że jego komórka się zadłuża przez kredytowanie leków, robi swoje.

Fot. Jacek Marczewski/Agencja Gazeta

cover

Adam Kozierkiewicz ekspert ochrony zdrowia W reformie sieciowej tkwił pewien błąd – ona toczyła się jakby na przekór ogólnoświatowemu trendowi przenoszenia świadczeń do szpitali jednodniowych czy opieki ambulatoryjnej. Szpitale zostały z dnia na dzień postawione w konieczności konkurowania z przychodniami AOS – często lepiej wyposażonymi, mającymi odpowiednie kadry, lojalnych pacjentów. I nie poradziły sobie z taką konkurencją. Zwróciłbym uwagę także na to, że wzrosła siła nabywcza naszego społeczeństwa. Coraz więcej rodzajów świadczeń pozostaje w zasięgu wielu pacjentów. Mając do wyboru niesprawną publiczną ochronę zdrowia i sprawną prywatną, coraz częściej wybierają tę drugą – bo już ich na to stać. To otwiera pole do rozbudowania systemów ubezpieczeniowych, ba, nawet konieczność. Każdy z przewidywanych scenariuszy rozwoju naszego systemu ochrony zdrowia zakłada powierzanie coraz większych ról prywatnym firmom medycznym.

Onkologia Największą krzywdą jest jednak utrudniony dostęp do diagnostyki i leczenia onkologicznego. Szczególnie istotny jest wczesny dostęp do diagnostyki. Mówimy tu o etapie, na którym nie mamy jeszcze potwierdzenia choroby nowotworowej. Pomimo obowiązujących przepisów pakietu onkologicznego świadczeniodawcy coraz częściej nie wystawiają karty DILO, a pacjenci czekają na uzyskanie świadczenia diagnostycznego zbyt długo. Obserwuję również coraz częstsze przypadki zbyt długiego oczekiwania na leczenie zasadnicze (po uzyskaniu diagnostyki wstępnej). Nie wynika to bynajmniej z zamierzonej opieszałości świadczeniodawców, ale raczej z kolejek do wszystkich zakresów świadczeń. Pacjent podejrzewany o chorobę nowotworową (póki nie ma karty DILO) jest w tej samej grupie co pozostali. Nie mając statusu pacjenta z podejrzeniem choroby nowotworowej, nie jest widoczny w systemie jako szczególnie uprawniony. O wiele lepiej ta sytuacja wygląda w szpitalach onkologicznych, choć tu wydłużony czas oczekiwania wynika z tego, że spora część pacjentów, nie widząc perspektywy uzyskania świadczenia w innej placówce, kieruje się do centrum onkologii. Choć nadal diagnostyka nowotworów jest droga, to coraz więcej chorych wykonuje komercyjnie badania związane z wykrywaniem raka. Wzrasta liczba oznaczeń markerów nowotworowych w prywatnych laboratoriach, wykonywania badań obrazowych z podejrzeniem zmian rozrostowych. W ten sposób chorzy chcą przyspieszyć uzyskanie potwierdzenia lub wykluczenia choroby, by w tym pierwszym przypadku znaleźć się na uprzywilejowanej ścieżce w systemie publicznym.

Zmiany dla zmiany Zmiany w sieci szpitali i ambulatoryjnej opiece specjalistycznej nie tyle wpłynęły na zachowania świadczeniodawców, co zmieniły zachowania pacjentów. Z całą pewnością transformacja się dokonuje i powodowana jest świadomością realiów systemu publicznego. Choć duża część terapii jest poza zasięgiem finansowym obywateli, a część poza możliwością wykonania przez sektor prywatny, to exodus następuje. Zapowiedź kolejnej modyfikacji organizacji udzielania świadczeń, w tym reforma POZ, może wzmocnić zmianę zachowania pacjentów. Rodzi się tylko pytanie, czy to będzie służyć wszystkim uczestnikom systemu. Czy nie dojdzie do sytuacji, w której do publicznej ochrony zdrowia trafiać będą pacjenci z pogłębionymi, zaawansowanymi schorzeniami? Czy tak jak w przypadku onkologii z uwagi na brak kompleksowości powiązanej z odpowiednim poziomem i sposobem finansowania pacjenci zaczną szukać pomocy na własną rękę? Niepokojące jest również to, że powoli pacjenci godzą się z faktem, że pieniędzy jest mniej, kolejki są dłuższe i coraz trudniej zastać lekarza na oddziale szpitalnym. Również lekarze godzą się z tym, że wzrost nakładów na ochronę zdrowia nie może nastąpić tak szybko i w takim wymiarze, jak oczekują. Jedni i drudzy idą tą samą ścieżką, która niekoniecznie będzie wspólna z nowymi regulacjami. Rafał Janiszewski Autor jest właścicielem kancelarii doradczej.

organizacja i zarządzanie

Fot. gettyimages/Digital Vision

Sieć do poprawki

Mogłoby się wydawać, że wprowadzenie sieci szpitali i finansowania ryczałtowego rozwiąże problemy organizatora systemu związane z finansowaniem świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez szpitale poprzez likwidację niekończących się sporów o tzw. nadwykonania. Podwyższone ryczałty miały także zaspokoić potrzeby finansowe szpitali i powstrzymać spiralę zadłużania się większości z nich. Tymczasem już pierwszy okres rozliczeniowy ujawnił, że wcale nie jest tak różowo, jak twórcy reformy sieciowej zakładali. 20 menedżer zdrowia

marzec-kwiecień 2-3/2018

organizacja i zarządzanie

Narodowy Fundusz Zdrowia właśnie przelicza wykonanie świadczeń zdrowotnych w czwartym kwartale 2017 r., będącym pierwszym okresem rozliczeniowym dla szpitali sieciowych. Na koniec marca będą znane wartości nowych ryczałtów na pierwsze półrocze 2018 r. i zostanie dokonana odpowiednia korekta już wypłaconych – w wysokości z czwartego kwartału 2017 r. Jeszcze przed przedstawieniem nowych ryczałtów rozległy się głośne protesty. Szczególnie przestraszone są szpitale, które nie wykonały 98% wartości kontraktu, a są ponoć i takie, które nie zrealizowały nawet 90%. Zgodnie z algorytmem ich ryczałt na pierwsze półrocze 2018 r. zostanie obniżony. Szpitale, które ryczałt znacznie przekroczyły, także mają obawy. Po pierwsze – nikt im nie zapłaci za świadczenia ratujące życie wykonane powyżej wartości wynikającej z ryczałtu, po drugie – przy obecnym planie finansowym NFZ wartości ich ryczałtów zmienią się co najwyżej kosmetycznie. A koszty rosną, chociażby z powodu podwyższenia od 1 stycznia 2018 r. wynagrodzenia minimalnego. Odpowiedzialność państwa Wprowadzając sieć szpitali, rząd wpadł w pewną pułapkę, z której trudno będzie mu się wyzwolić. Ustalając grupę szpitali z konkretnymi zakresami świadczeń, zdecydowano o niezbędności ich funkcjonowania w celu realizacji zadania publicznego, jakim jest sprawowanie opieki zdrowotnej nad obywatelami. W konsekwencji konieczne jest zapewnienie im takiego finansowania, aby mogły to zadanie realizować. O tym, że system działa w warunkach drastycznego braku zasobów finansowych i ludzkich, nie trzeba przypominać. Ale skoro taką decyzję podjęto, to teraz należałoby się z tego wywiązać. Jakie więc środki i w jaki sposób powinny być kierowane do szpitali, aby mogły one funkcjonować w sposób właściwy, zapewniając odpowiednią kadrę z należytymi wynagrodzeniami, kupując niezbędne leki, materiały i media, posiadając środki na potrzebne remonty, odtwarzanie sprzętu i inwestycje? Ryczałt – błąd przy narodzinach Podstawowym źródłem f inansowania szpitali w obecnym systemie jest ryczałt powiększony o odrębne finansowanie niektórych świadczeń i ewentualne środki z innych umów, jeżeli są one przez dany szpital realizowane. W 2017 r. zdecydowano, że pierwszy ryczałt, na czwarty kwartał 2017 r., który ma być korygowany według odpowiedniego algorytmu w okresach późniejszych, będzie oparty na pełnym wykonaniu w 2015 r., zmodyfikowanym o zmiany taryf. Należało przyjąć jakąś zasadę, ale wydaje się, że ta wybrana nie była optymalna. Jak wszystkie metody oparte na rozwiązaniach historycznych, powoduje ona, że zdarzenia z lat poprzednich – czy to korzystne dla szpitali, czy niekorzystne – przenoszą się na czas obecny marzec-kwiecień 2-3/2018

”

Wprowadzając sieć szpitali, rząd wpadł w pułapkę, z której trudno będzie mu się wyzwolić

”

i na przyszłość. Nie muszę wyjaśniać, że różne oddziały wojewódzkie NFZ prowadziły różne polityki względem swoich szpitali. Jedne preferowały szpitale specjalistyczne, inne mniejsze placówki. Jedne płaciły za nadwykonania, stymulując szpitale do ich wykonywania, inne nie, co często powodowało drastyczne ograniczenia przyjmowania pacjentów. Nieszczęsny algorytm podziału pieniędzy NFZ pomiędzy województwa także powodował różnice w finansowaniu szpitali. Do tego dochodziła nierównomierna liczba szpitali na populację w różnych województwach i wynikająca z tego różnica w wysokości kontraktów. Te wszystkie czynniki i pewnie wiele innych powodują, że obecne ryczałty są bardzo zróżnicowane i nie odpowiadają wielkości szpitala sieciowego i zadaniu publicznemu, które ma on do zrealizowania. Z tego powodu w województwach, w których finansowanie wcześniej było niskie, wiele szpitali dysponuje ryczałtami niepokrywającymi kosztów działalności i wykonuje świadczenia powyżej ich wartości. W innych województwach niektóre szpitale nie były w stanie wykonać ryczałtu pomimo „natężonej produkcji świadczeń”, zwłaszcza że czwarty kwartał nie sprzyjał maksymalnemu wykorzystywaniu posiadanego potencjału. Nadwykonania – problem ciągle nierozwiązany Twórcy sieci szpitali i zasad jej funkcjonowania zakładali, że wprowadzone rozwiązania zakończą spory dotyczące nadwykonań. Dodatkowo miały na to wpłynąć ugody ze szpitalami dotyczące finansowania nadwykonań z lat wcześniejszych, na które przeznaczono miliard złotych z budżetu państwa. Jednak już obecnie widać, że wcale tego problemu nie rozwiązano. Fundusz nadal ma sztywny plan finansowy, na podstawie którego płaci za wykonywane świadczenia. W przypadku świadczeń finansowanych odrębnie nic się przecież nie zmieniło i roszczenia za świadczenia wykonane powyżej kontraktu nadal istnieją i są wysuwane. W przypadku świadczeń wykonanych ponad limit ryczałtu coraz więcej szpitali domaga się zapłaty, a odpowiednie kancelarie prawne już udowadniają, że jej uzyskanie jest możliwe. Należy się więc spodziewać roszczeń także z tego tytułu, a przyszłe orzeczenia sądów są obecnie zagadką dla wszystkich zainteresowanych. Ryczałty a koszty utrzymania szpitala Wysokość przyznanego szpitalom finansowania, obejmującego zarówno ryczałty, jak i środki za świadmenedżer zdrowia 21

Fot. gettyimages/Russell Thurston

organizacja i zarządzanie

”

Nieszczęsny algorytm podziału środków NFZ pomiędzy województwa powodował znaczne różnice w finansowaniu szpitali

”

czenia finansowane odrębnie w ramach umowy podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ) oraz pozostałych umów, wynika z wykonania z lat ubiegłych, a nie z zadania publicznego, które szpital ma wykonać, ani kosztów jego działalności. Moim skromnym zdaniem jest to sprzeczne z ideą sieci, która wyodrębniła szpitale niezbędne, zdaniem państwa, do zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. W obecnej sytuacji, kiedy wiele szpitali otrzymuje finansowanie niewystarczające na pokrycie kosztów działalności, sama sieć staje się tyl22 menedżer zdrowia

ko deklaratywna, żeby nie powiedzieć – fikcyjna. Aby słowa pokrywały się z czynami, należałoby do problemu finansowania podejść w zupełnie inny sposób i zakończyć wreszcie bezpośrednie wiązanie płatności za wykonywane usługi z wysokością przyznawanego finansowania. Pozwoliłoby to przy okazji ograniczyć liczbę hospitalizacji i przesunąć część pacjentów do leczenia ambulatoryjnego, co obecnie jest zupełnie nieopłacalne. JGP – jednostki sprawozdawcze, a nie rozliczeniowe Podstawowym błędem metodologicznym jest moim zdaniem traktowanie jednorodnych grup pacjentów (JGP) jako jednostek rozliczeniowych, na podstawie których szacuje się wartość kontraktu dla szpitali. W większości krajów Unii Europejskiej, gdzie wykorzystywane są JGP i ich ekwiwalenty, służą one do oceny pracy szpitali poprzez sukcesywne sprawozdawanie ich realizacji. Na tej podstawie można określać jakość i złożoność pracy w szpitalach oraz podejmować decymarzec-kwiecień 2-3/2018

organizacja i zarządzanie

zje o potrzebie istnienia całych szpitali oraz poszczególnych oddziałów. Traktowanie JGP jako jednostek rozliczeniowych nieuchronnie powoduje podchodzenie do nich jak do swoistych czeków za pacjenta, co prowadzi do zjawiska optymalizacji kodowania, zawyżania kodów (upcoding), a często wręcz hazardu moralnego. Z drugiej strony są oddziały, które wykonują wiele świadczeń o niskiej wartości, by wykonać przyznany szpitalowi kontrakt. Grupy oczywiście powinny mieć swoją wartość, co pozwoli w przyszłości premiować szpitale wykonujące więcej tych JGP, na których zależy organizatorowi systemu. Jeżeli ze szpitalem „umówiono się” na wykonanie określonej liczby JGP, np. związanych z endoprotezowaniem, to oczywiste jest, że za ich większą liczbę szpital powinien otrzymać dodatkowe środki finansowe, przy rozsądnie określonej wstępnie degresji. AOTMiT – narzędzie nie tylko do wyceny pojedynczych taryf Mamy instytucję, która zajmuje się wycenami świadczeń zdrowotnych, jednak metoda przez nią przyjęta, polegająca na wycenie kosztowej pojedynczych procedur, nie wydaje się najtrafniejsza. Taryfy wyliczane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) są oparte na danych raportowanych przez szpitale, przez co po raz kolejny są danymi historycznymi. Nawet uwzględniane przez AOTMiT wskaźniki wzrostu kosztów nie pozwalają na precyzyjne wyceny, a zwłaszcza ich szybkie zmiany wobec nieuchronnego zwiększenia kosztów płac. Można zaryzykować twierdzenie, że nowo wprowadzane taryfy są przestarzałe w momencie ich ogłoszenia. Poza tym taryfy nie uwzględniają co do zasady największego kosztu szpitali, jakim jest koszt pozostawania w gotowości bez wykonywania świadczeń. W trakcie swojej rocznej współpracy z AOTMiT sugerowałem zmianę metodologii polegającą na wydzieleniu koszów utrzymania szpitala w gotowości, tzn. kosztów pracy personelu, mediów, ubezpieczeń itd., i wycenie procedur wyłącznie po koszcie technicznym ich wykonywania. Propozycja ta, choć wysłuchana, nie została niestety zaakceptowana. Niemniej to właśnie agencja mogłaby dokonać takiej symulacji kosztów, która pozwoliłaby na określenie wartości kontraktów dla szpitali i ich poszczególnych oddziałów w wysokości odzwierciedlającej koszty ich działalności. Wartości samych JGP pozostałyby miernikiem działalności szpitale i byłyby podstawą do korygowania ich miejsca i zakresu działalności w sieci. Model nowy, ale nie unikalny Jak zatem finansować szpitale, aby rozsądnie dysponować pieniędzmi państwa, a jednocześnie przekazywać im środki pozwalające na właściwe wykonywanie działalności? Pierwszym elementem byłoby odejście od marzec-kwiecień 2-3/2018

”

Nowo wprowadzane taryfy AOTMiT są przestarzałe już w momencie ich ogłoszenia

”

algorytmu podziału pieniędzy NFZ pomiędzy poszczególne województwa, przynajmniej w części dotyczącej finansowania szpitali. Skoro szpitale zostały włączone do sieci stworzonej przez państwo, to nie powinno mieć znaczenia, czy znajdują się na Mazowszu czy Podkarpaciu. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji powinna ustalić koszt działalności standardowego oddziału o danej specjalności, zróżnicowany w zależności od poziomu referencyjnego, który warunkuje np. poziom zatrudnienia. Ustalono by także koszt działalności pozostałych komórek medycznych i niemedycznych, a także wysokość środków na niezbędne inwestycje odtworzeniowe. Z takich puzzli można złożyć dla każdego szpitala wartość niezbędną do jego funkcjonowania. To benedyktyńska praca, ale obecny sposób wyliczania taryf także nie należy do prostych. W podpisanym ze szpitalem kontrakcie zawarto by coś w rodzaju zamówienia publicznego, określającego oczekiwaną liczbę świadczeń do wykonania w danym roku, a w niektórych wypadkach oczekiwaną liczbę wykonanych JGP. W przypadku niezrealizowania tej liczby wprowadzano by sankcje: obniżenie kontraktu czy wręcz likwidację oddziału, którego potrzeba istnienia wydaje się wątpliwa. W przypadku przekroczenia zamówienia w zakresie JGP szczególnie oczekiwanych przez organizatora szpital otrzymywałby premię finansową. Taki model dyscyplinowałby szpitale co do liczby wykonanych świadczeń na zasadzie nagród i kar, ale wreszcie przekazałby im środki potrzebne do prowadzenia działalności. Standaryzacja wymusiłaby rozsądną politykę kadrową, a umiejętności dyrektorów w negocjacjach z pracownikami i dostawcami pozwalałyby na uzyskiwanie nadwyżki finansowej z działalności. Zresztą tego rodzaju finansowanie szpitali jest dość powszechne w Europie i może warto z tych doświadczeń skorzystać. Pytanie jest tylko jedno – czy NFZ dysponuje obecnie odpowiednimi środkami, aby tak wyliczone kontrakty zaoferować szpitalom bez konieczności zamykania bądź ograniczenia działalności części z nich? Bo prawdopodobnie to jest sedno problemu, tylko organizator systemu niekoniecznie chce się do tego przyznać. Maciej Biardzki Autor jest ekspertem ochrony zdrowia, dyrektorem szpitala w Miliczu. menedżer zdrowia 23

świadczenia

Fot. © iStockphoto.com

Kontraktowanie 2018 – w cieniu ryczałtu

Czarna magia Sieć szpitali stała się faktem. Jednak nie należy zapominać o świadczeniach, które będą kontraktowane – dotyczy to tych umów i zakresów świadczeń, które znajdą się poza tzw. siecią. Już w lutym NFZ ogłosił pierwsze postępowania konkursowe. Najważniejszym postępowaniem konkursowym, jakie powinno odbyć się w tym roku, jest ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Dotyczy to oczywiście poradni znajdujących się poza siecią danego szpitala lub prywatnej przychodni. Pojawia się tu jednak pewne zaskoczenie – 16 lutego minister zdrowia oświadczył, że skłania się do tego, by przedłużyć i aneksować umowy ze świadczeniodawcami na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS), gdyż, jak stwierdził, wymaga to nowelizacji ustawy. Aneksy na przeczekanie Ewentualne aneksowanie ma związek z terminami i rozwiązaniami, które przyjęto, wprowadzając w październiku zeszłego roku system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ, tzw. sieć szpitali). Ministerstwu zależy obecnie na tym, by zyskać czas na ocenę działania sieci, bo częściowo wchodzi ona w ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Minister chce zaczekać z rozpisywaniem nowych konkursów w rodzaju AOS do połowy roku – dzięki temu zobaczy, jak sieć wpłynęła na obraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Wtedy będzie można zdecydować, w którą stronę konkurs powinien pójść oraz jakie czynniki powinny być wzmocnione, a jakie nie. Minister zaznaczył, że o tym, czy obecne umowy zostaną przedłużone, musi zdecydować parla24 menedżer zdrowia

ment, ponieważ wymaga to nowelizacji ustawy. Poinformował także, że trwa ocena wszystkich świadczeń. Z części instytutów już są audyty – wynika z nich, że niektóre świadczenia zostały wycenione poniżej kosztów i w związku z tym nie mogą przynosić dochodów. Przepisy – najsłabsze ogniwo Należy wyraźnie zaznaczyć, że aktualne przepisy nie dają możliwości połączenia organizacji udzielania świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym z innymi świadczeniami – realizowanymi w tym trybie. Można za to łączyć je ze świadczeniami ambulatoryjnymi realizowanymi w ramach PSZ. W dobie problemów kadrowych nasuwa się pytanie, czy takiego rozwiązania nie należałoby dopuścić również w poradniach działających poza siecią. Zaraz zapewne pojawią się pytania, dlaczego w przypadku poradni znajdujących się w sieci dopuszcza się możliwość racjonalizacji personelu pomiędzy poradniami i oddziałami szpitalnymi, a w przypadku poradni działających u tego samego świadczeniodawcy, ale już poza siecią – nie ma takiej możliwości. Na czym zatem polega tu racjonalizacja zasobów? Przewiduje się, że przesunięcie postępowań konkursowych w AOS oraz w psychiatrii może nastąpić w ciągu roku. Takie działanie to już znana tradycja. Z jednej strony są nowe placówki, które liczą na kontrakt, marzec-kwiecień 2-3/2018

świadczenia

z drugiej strony nie sposób przewidzieć, kto w konkursie wygra, a kto przegra. Oznacza to przetasowania i przepisywanie pacjentów do kolejek w nowych miejscach, a czasem wręcz w innych miejscowościach. I to przed wyborami samorządowymi, czyli w okresie bardzo wrażliwym politycznie. Takie zmiany powodują niezadowolenie wyborców, ale można się też spodziewać dużych nacisków ze strony lokalnych działaczy, by w ich okręgu placówki nie straciły umów, a wręcz przeciwnie – by dostępność świadczeń i finansowanie, np. gminnych poradni, się zwiększyły. Przesunięcie ogłoszenia konkursów to też potencjalnie mniejszy problem ze względów finansowych. Aby pogodzić interesy sieci i placówek spoza sieci, a dokładniej – by dostały one kontrakt, konieczne jest zagwarantowanie im dodatkowych pieniędzy. Po kawałku Obecnie nie ma możliwości określenia w sposób jednoznaczny wytycznych co do kryteriów oceny ofert w rodzaju AOS czy też psychiatrii. Ministerstwo zapowiedziało, że będą się one zmieniać w zależności od wyników audytu w zakresie działania sieci. Na ich podstawie zostanie podjęta ostateczna decyzja dotycząca kryteriów oceny ofert i ostatecznego kształtu działania AOS poza siecią. Na razie niepewność się przedłuża. Niektóre oddziały NFZ ogłaszały konkursy „po kawałku” – w tych dziedzinach, w których zakres świadczonych usług w ramach sieci szpitali jest niewystarczający lub są kolejki. Przykładem jest Śląsk, gdzie ogłoszono konkursy na okulistykę i laryngologię, ale tylko dla dorosłych, a wyłączono dzieci. Niepewność finansowa dotyka szpitali, które nie znalazły się w sieci – głównie prywatnych, ale nie tylko. Są też poradnie w publicznych szpitalach sieciowych, które do sieci nie weszły. Optymalnym rozwiązaniem jest przeprowadzenie konkursów jak najszybciej, ale jednocześnie przeprowadzenie ich ze zbyt małą ilością pieniędzy to najgorsze, co może się wydarzyć. Wiązałoby się to z ogromną stratą dla pacjentów i niszczeniem zasobów tworzonych od lat przez świadczeniodawców. Półroczne lub roczne aneksowanie znów wywoła u świadczeniodawców poczucie niepewności, uniemożliwi prawidłowe zarządzanie placówkami, zamrozi inwestycje i będzie niekorzystne dla pacjentów. Najlepszym rozwiązaniem byłoby znalezienie przez rządzących dodatkowych środków na zabezpieczenie placówek poza siecią – prywatnych, ale także samorządowych i publicznych. Kolejnym zagrożeniem związanym z kontraktowaniem świadczeń w AOS jest fakt, że ze wzoru służącego do obliczania wartości ryczałtu wynika, że sumowane mają być wartości obliczone dla świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego oraz AOS. Każdy rodzaj porad specjalistycznych udzielanych w przychodniach przymarzec-kwiecień 2-3/2018

”

Przewiduje się, że przesunięcie postępowań konkursowych w AOS oraz psychiatrii może nastąpić w ciągu roku

”

szpitalnych powiększy zatem wartość ryczałtu. I to jest dobra wiadomość dla dyrektorów szpitali. Natomiast poradnie specjalistyczne niezakwalifikowane do sieci szpitali mogą mieć problemy. I to z kolei jest bardzo zła wiadomość dla pacjentów, gdyż może się okazać, że w wielu przypadkach lekarzom bardziej będzie się opłacać prowadzenie praktyki prywatnej aniżeli realizowanie świadczeń w strukturach szpitalnych. Tego nie wiemy – poczekajmy na audyt przeprowadzony przez Ministerstwo Zdrowia. Niepewna przyszłość Tegoroczne kontraktowanie, a może raczej aneksowanie, nie obędzie się bez niepewności i obaw o przyszłość zarówno świadczeniodawców, jak i pacjentów. W dodatku będzie się ono odbywać w cieniu ryczałtu, od którego będzie zależna kwota przeznaczona na finansowanie świadczeń pozasieciowych i kryteria oceny ofert. Sieć kładzie się cieniem na działalności wszystkich podmio-

”

Poradnie specjalistyczne niezakwalifikowane do sieci szpitali mogą mieć problemy. I jest to bardzo zła wiadomość dla pacjentów

”

tów na rynku. Oprócz tego brak personelu medycznego ma ogromny wpływ na to, co stanie się na rynku po kontraktowaniu pozasieciowym. Kontraktowanie jak zwykle budzi emocje, ale w obecnej rzeczywistości pojawiają się nowe dylematy i wiele znaków zapytania. Należy się zastanowić, czy w ostateczności nie dojdzie jednak do tego, że na skutek wprowadzenia sieci szpitali na rynku medycznym pozostaną tzw. przychodnie przyszpitalne działające w ramach PSZ oraz poradnie specjalistyczne działające poza kontraktem z NFZ, czyli na zasadach komercyjnych, co nie było przecież zamierzeniem przy wprowadzaniu sieci. Ciekawie zapowiada się najbliższe kontraktowanie vel aneksowanie w 2018 r. Greta Kanownik Autorka jest doktorem nauk ekonomicznych, ekspertem ochrony zdrowia. menedżer zdrowia 25

rozmowa

Fot. PAP/Jakub Kamiński

E-plany e-ministra Rozmowa z Januszem Cieszyńskim, wiceministrem zdrowia Na początek poproszę o skomentowanie dwóch sytuacji. Pierwsza – jakiś czas temu, zbierając materiały i przygotowując się do napisania tekstu, wysłałem mail z prośbą o uwagi do dyrektora szpitala powiatowego. Wiadomość musiałem wysłać na adres kończący się „@wp.pl”. Druga – przy26 menedżer zdrowia

gotowując ranking szpitali i oddziałów szpitalnych, wysyłaliśmy w mailach linki do formularzy internetowych. Ordynatorzy wypełniali je, a my otrzymywaliśmy dane na skrzynki pocztowe. Jeden ze szpitali miał problem. Zadzwoniła do mnie sekretarka dyrektora i poprosiła o wysłanie formarzec-kwiecień 2-3/2018

rozmowa

mularza w pliku tekstowym, bo... ordynatorzy nie mają w swoich gabinetach dostępu do Internetu, a ona nie potrafi wydrukować formularza z poziomu przeglądarki. Po pierwsze, oczywiście, wszystkie organy administracji publicznej i wszystkie podmioty, które są finansowane ze środków publicznych, niezależnie – centralne czy samorządowe, powinny budować swoją wiarygodność, m.in. zapewnić pracownikom dostęp do poczty elektronicznej w urzędowej domenie. To jest standard. Tak jest w biznesie, tak powinno być w systemie ochrony zdrowia. Nie wyobrażam sobie, żebym oficjalną korespondencję prowadził z innej skrzynki niż ta w domenie Ministerstwa Zdrowia. To niedopuszczalne. Ten drugi przykład to, jak sądzę, pojedynczy przypadek, nie wyciągałbym z tego zbyt daleko idących wniosków. Podałem te przykłady, żeby pokazać, że z informatyzacją w Polsce nie jest dobrze. Wydaje się, że mamy zaległości. Ministerstwo Zdrowia podkreśla, że informatyzacja jest jednym z priorytetów. Jak to pogodzić? Trudno oceniać stan całego systemu na podstawie dwóch przypadków. W tej chwili oczekujemy na wyniki badań, które pozwolą odpowiedzieć na pytanie o poziom informatyzacji. Bez konkretnych danych nie będę formułować oceny. Kiedy wyniki będą znane? Myślę, że w ciągu najbliższych miesięcy – to kwestia kilku tygodni, może dwóch miesięcy. Podkreślę, że jednym z priorytetów ministra Szumowskiego jest informatyzacja systemu ochrony zdrowia. Minister mówił o tym, przedstawiając „Pakiet Szumowskiego”. Informatyzacją – obok dialogu, odbiurokratyzowania, efektywności i innowacyjności – zajmiemy się w pierwszej kolejności. Wprowadzimy e-recepty, e-zwolnienia, e-zlecenia i e-skierowania. Zamierzamy wspierać wszystkie działania, które prowadzą do pełnej elektronizacji. Współpracujemy z ZUS, który wykonał dużą pracę i wydał certyfikat dla lekarzy umożliwiający korzystanie z tych usług. W informatyzacji chodzi o to, abyśmy nasz system opieki zdrowotnej doprowadzili do standardów, które funkcjonują w innych dziedzinach życia. Nasza strategia informatyzacji opiera się na dwóch filarach. Pierwszym jest tworzenie e-usług, czyli usprawnianie, przeniesienie w wirtualny świat procesów, które dzisiaj są wyłącznie w formie papierowej. Chodzi przede wszystkim o Projekt P1, czyli elektroniczne recepty, których pilotaż ruszył na początku lutego, elektroniczne skierowanie, a później elektroniczną dokumentację medyczną. To są rzeczy, które będą widoczne dla wszystkich korzystających z systemu ochrony zdrowia w Polsce. Będziemy na to patrzeć nie marzec-kwiecień 2-3/2018

”

W informatyzacji chodzi o to, abyśmy nasz system opieki zdrowotnej doprowadzili do standardów, które funkcjonują w innych dziedzinach życia

”

tylko z punktu widzenia pacjenta, lecz także lekarzy, farmaceutów i świadczeniodawców. Chcemy, żeby te narzędzia były wygodne dla wszystkich stron. Jestem absolutnie przekonany, że jeżeli będziemy je wdrażać w porozumieniu ze wszystkimi środowiskami, to odniesiemy sukces. Drugim filarem jest wzmocnienie potencjału analitycznego. Dziś w systemie jest niemal 100 mld zł publicznych pieniędzy. My musimy być przekonani, że wydajemy je efektywnie. Żeby zyskać to przekonanie, musimy mieć dobre systemy analityczne, ale przede wszystkim dostęp do wiarygodnych danych. Zacznijmy od e-recepty. 1 marca poinformowaliśmy czytelników „Menedżera Zdrowia”, że, cytuję: „Sejm uchwalił ustawę o e-receptach stosunkiem głosów 434 : 2. To pierwszy spektakularny sukces Janusza Cieszyńskiego”. Jak pan to ocenia? Jest mi niezmiernie miło, że ustawa została niemal jednogłośnie przyjęta w parlamencie. Myślę, że zdrowie powinno być dziedziną, wokół której łatwiej osiągnąć konsensus polityczny. Liczę, że to nie będzie ostatnia ustawa, która została przyjęta przez Sejm tak dużą większością głosów. Co e-recepta da pacjentowi, dyrektorowi szpitala i innym uczestnikom systemu ochrony zdrowia? Pacjentowi przede wszystkim da wygodę, możliwość skorzystania z recepty bez konieczności noszenia ze sobą kartki papieru, którą można zgubić i zniszczyć. E-recepty nie da się zgubić, będzie zapisana w systemie informatycznym zabezpieczonym zgodnie ze światowymi standardami. Jest dużo mniejsze ryzyko jakiejkolwiek ingerencji, fałszerstwa czy działania niezgodnego z prawem. E-receptę można również zrealizować częściowo. Jeżeli przyjdziemy do apteki, w której nie będzie możliwości zrealizowania recepty w całości, to możemy wziąć tylko jeden lek, a reszta pozostanie w systemie. Dzięki temu pacjent nie jest zmuszony do czekania na sprowadzenie danego leku przez aptekę – może go po prostu bez problemu wykupić w innej. Z punktu widzenia dyrektora szpitala – myślę, że każdy świadomy zarządzający placówką memenedżer zdrowia 27

rozmowa

”

Dziś w systemie jest niemal 100 mld zł publicznych pieniędzy. Musimy być przekonani, że wydajemy je efektywnie

”

dyczną chce, żeby u niego w szpitalu był jak najwyższy poziom informatyzacji, żeby lekarze byli w stanie za pomocą aplikacji gabinetowych obsłużyć całą wizytę bez konieczności wypisywania jakichkolwiek dodatkowych dokumentów. E-recepta pozwoli wyeliminować „pomyłki pisarskie”, czyli błędy wynikające z roztargnienia, braku czasu. Papierowa recepta może być nieczytelna, może na niej zabraknąć podpisu, pieczątki. W przypadku e-recepty o tym nie ma mowy. Spytam przewrotnie: co może się nie udać? Jakie są słabe strony projektu? Mamy sygnały dotyczące sceptycznego nastawienia lekarzy i pacjentów do niektórych innowacji. Jesteśmy absolutnie przekonani, że niezbędna będzie duża kampania informacyjna, która w przystępny sposób pokaże, jak działa nowy system, i sprawi, że za starym już nikt nie będzie tęsknić. W krajach Unii Europejskiej poziom satysfakcji z wprowadzenia e-recepty przekraczał 90%. To są bardzo dobre wyniki. Dziewięć na dziesięć osób nie chciałoby wrócić do „starej, papierowej rzeczywistości”. Jestem przekonany, że nam też to się uda, że skutecznie dotrzemy do wszystkich uczestników systemu i pokażemy korzyści, o których mówiłem. Dyrektorów szpitali nie trzeba bardzo przekonywać, aptekarzy i farmaceutów również. Ale wyzwaniem będzie przekonanie wszystkich pacjentów, zwłaszcza starszych. Dla nich to, że nie będzie czegoś na kartce, może stanowić problem. Jak wytłumaczyłby pan starszej osobie, że ten kierunek rozwoju jest dobry? Przewidzieliśmy to i dlatego już na poziomie ustawy gwarantujemy każdemu możliwość otrzymania tzw. wydruku informacyjnego, który co do zasady będzie funkcjonował tak samo jak papierowa recepta. To nie będzie nośnik informacji zapisanych na recepcie, ale na nim będą zawarte wszystkie informacje niezbędne do jej zrealizowania oraz informacje o przepisanych lekach i ich dawkowaniu. Gdzie będzie można go wydrukować? U lekarza. Będzie on miał taki sam format jak recepta. To będzie ustawowe prawo każdego pacjenta. Żeby nic nas nie zaskoczyło, przeprowadzamy pilotaż 28 menedżer zdrowia

w dwóch miejscach – w Skierniewicach i w Siedlcach. W połowie lutego ruszyła pierwsza faza pilotażu polegająca na dotarciu do aptek i szpitali z informacjami i wsparciem w zintegrowaniu informatycznym systemu. Samo wystawianie recept i kontakt z pacjentem to taka wisienka na torcie. To możemy zrobić dopiero w momencie, kiedy już będziemy absolutnie pewni, że e-recepty udaje się wystawić i realizować bez komplikacji. Planujemy, że pierwsze recepty elektroniczne w pilotażu zostaną wystawione 1 maja. Jak przebiega pilotaż? Wszystko zgodnie z planem. Podpisaliśmy już prawie wszystkie porozumienia z placówkami w Siedlcach, teraz robimy to samo w Skierniewicach. Mogę też zdradzić, że w powiecie siedleckim dołączyło pięć aptek, które nie były pierwotnie w naszych planach. Z różnych części Polski otrzymujemy bardzo pozytywne sygnały oraz pytania, kiedy pilotaż dotrze w kolejne miejsca. Powiedział pan, że informatyzacja pozwoli na oszczędności. Czy są szacunki, ile pieniędzy zaoszczędzimy? Niezwykle trudno na tym etapie dokonywać takich szacunków. W lipcu, sierpniu – po pilotażu – będziemy mądrzejsi o pierwsze doświadczenia i wtedy będziemy mogli podać pierwsze szacunki. Ale już dziś mogę zagwarantować – Projekt P1 kosztował ok. 700 mln zł, taka wielka inwestycja, na którą pieniądze pochodziły ze środków unijnych i krajowych, musi się zwrócić. Minimalne oczekiwane przeze mnie oszczędności dla systemu, dla lekarzy i dla pacjentów powinny przekroczyć koszt wyprodukowania tego oprogramowania. Wielokrotnie musieliśmy się tłumaczyć Unii Europejskiej z kłopotów z wdrażaniem platformy P1. Czy jest zagrożenie, że będziemy musieli oddać część pieniędzy? Nie, wszystko jest realizowane zgodnie z planem. Nie widzę tutaj zagrożenia. Realizujemy drugą fazę Projektu P1. Przewidywany termin realizacji to koniec 2019 r. Wtedy będziemy mieli oddane najważniejsze usługi, które w ramach tego projektu realizujemy, tzn. e-recepty, e-zwolnienia, e-zlecenia i e-skierowania. To do 2019 r. A co potem? Czego możemy się spodziewać? Projekt P1 będzie nośnikiem bardzo dużej ilości danych związanych z przebiegiem procesu leczenia. Dopóki nie skończyliśmy pierwszego etapu, myślę, że nie jest rozsądne wybieganie w przyszłość. Rozmawiał Krystian Lurka marzec-kwiecień 2-3/2018

informatyzacja

Fot. © iStockphoto.com 3x

Czy powinniśmy bać się chmury? Informatyzacja placówek szeroko pojętej ochrony zdrowia trwa w najlepsze. Mnogość różnego rodzaju projektów i regulacji prawnych, a także zbliżające się wielkimi krokami nowe rozporządzenie o zasadach przetwarzania danych osobowych (RODO) wywołuje duże poruszenie i wiele wątpliwości. Ogrom rozwiązań – zarówno sprzętowych, jak i oprogramowania – przyprawia o zawrót głowy. Duże placówki inwestują ogromne środki w informatyzację, mniejsze robią, co mogą, żeby dostosować się do elementarnych norm przetwarzania danych osobowych i medycznych oraz do standardów elektronicznej dokumentacji medycznej. Jednym z rozważanych i coraz częściej wdrażanych dziś w biznesie modeli utrzymywania usług informatycznych jest chmura obliczeniowa. Czy warto myśleć o takim modelu w szpitalu, małej przychodni i praktyce lekarskiej? Czy to bezpieczne? Czy się opłaca? Zgodnie z definicją chmura obliczeniowa to model przetwarzania danych oparty na użytkowaniu usług dostarczonych przez usługodawcę. Mówiąc prościej – to różnego rodzaju usługi IT, z których użytkownik może korzystać w dowolnym zakresie. Usługi tego typu są marzec-kwiecień 2-3/2018

wygodne dla klienta, bo bardzo elastyczne zarówno pod względem dostępności, jak i kosztów. Najnowszy dokument opracowany i aktualizowany przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia pod tytułem „Rekomendacje Centrum Systemów Informamenedżer zdrowia 29

informatyzacja

Proces biznesowy

Aplikacje

Proces biznesowy Aplikacje

SaaS Proces biznesowy Aplikacje

Dane

Środowisko aplikacji

Integracja

System operacyjny

Wirtualizacja

Serwery

Przestrzeń dyskowa

Sieć

Środowisko aplikacji

Dane

PaaS

Zarządza klient

Proces biznesowy

nia środowisk programistycznych do budowy czy testowania aplikacji. Rynek rozwija się tak prężnie, że w tym modelu są już budowane ogromne aplikacje do zarządzania przedsiębiorstwem – tzw. systemy ERP. Niedługo zatem pewnie także HIS. PaaS to elastyczny model do wykorzystania w placówkach o większych potrzebach. • IaaS (Infrastructure as a Service) – to jeszcze niższy poziom. Można tworzyć maszyny wirtualne (serwery) do różnych usług, na przykład na swój serwer oprogramowania do elektronicznej dokumentacji medycznej czy centralę telefoniczną. Po co? Żeby cały czas nie przejmować się najniższym poziomem, czyli sprzętem oraz systemami operacyjnymi. Nie musimy kupować serwera i zastanawiać się, co zrobimy, gdy przestanie on działać. Po prostu płacimy co miesiąc za usługę i mamy swoją bazę danych czy system operacyjny, którym zarządzamy. Całą resztą zajmuje się dostawca usługi. To wygodne i nie trzeba inwestować w sprzęt oraz kompetencje zarządzania na tym poziomie. A gdy brakuje nam jakichś zasobów, na przykład chcemy wdrożyć czy przetestować w placówce nową funkcjonalność lub usługę, nie musimy kupować drogiego serwera albo całych klastrów, inwestować w licencje i utrzymanie tak rozbudowanego środowiska. Wystarczy, że podamy dostawcy chmury odpowiednie parametry maszyny i w kilka chwil serwer jest nasz. Na tak długo, jak go potrzebujemy. Chmury można podzielić jeszcze ze względu na lokalizację – na chmurę prywatną, publiczną lub hy-

Zarządza klient

IaaS

Zarządza klient

Tradycyjne IT

Dane

Zarządza klient

Elastyczność i obniżanie kosztów

cyjnych Ochrony Zdrowia w zakresie bezpieczeństwa oraz rozwiązań technologicznych stosowanych podczas przetwarzania dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej” przedstawia podstawowe rodzaje chmur (ryc. 1). Ze względu na wspomnianą złożoność chmury możemy podzielić na trzy główne modele: • SaaS (Software as a Service) – ten rodzaj chmury to po prostu aplikacja udostępniona przez globalną sieć. Może to być dowolnego rodzaju aplikacja – usługa poczty elektronicznej (np. Gmail) lub aplikacja do obsługi gabinetu lekarskiego czy przychodni. Rynek w tym zakresie jest rozwinięty, nieważne, jakich oczekujemy funkcjonalności – zarządzanie terminarzami wizyt, rozliczenia z NFZ, generowanie zwolnień lekarskich (chmurowa usługa ZUS o nazwie e-ZLA), elektroniczna dokumentacja medyczna. To bardzo dobre rozwiązanie dla mniejszych i średnich placówek – w elastycznym abonamencie miesięcznym kupujemy sobie działającą i bezpieczną aplikację, nie musimy martwić się aktualizacjami oprogramowania, kwestiami bezpieczeństwa danych i zapewnieniem ciągłości działania. To bezapelacyjnie optymalizacja kosztów – wiedzy IT po swojej stronie, a także infrastruktury i jej utrzymania. • PaaS (Platform as a Service, czyli platforma jako usługa) – na platformie możemy tworzyć bazy danych do obsługi swoich aplikacji, dyski do przechowywania danych, możemy autoryzować użytkowników z sieci lokalnej. Platforma daje też możliwość udostępnia-

Rycina 1. Rodzaje chmur Źródło: Rekomendacje Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w zakresie bezpieczeństwa oraz rozwiązań technologicznych stosowanych podczas przetwarzania dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej

30 menedżer zdrowia

marzec-kwiecień 2-3/2018

informatyzacja

Chmura obliczeniowa

Rejestracja

Łącze zapasowe Internet Sieć lokalna Router

Łącze podstawowe

Serwerownia 1 Serwerownia 2

Gabinet 1

Dostęp zdalny Gabinet 2

Oprogramowanie

Drukarka

Rycina 2. brydową, czyli trochę publiczną i trochę prywatną. To chyba najczęściej stosowany model w organizacjach, ponieważ nie da się od razu wszystkiego przenieść do chmury. W jaki sposób zacząć? Poniżej znajdują się niektóre propozycje wykorzystania chmury. Należy jednak zwrócić uwagę, że tych usług jest o wiele więcej, a rynek ciągle bardzo szybko się rozwija. Poczta elektroniczna, narzędzia biurowe i intranetowe Poczta to usługa, która zawsze musi działać, po co zatem przejmować się utrzymaniem serwerów? To jeden z najbardziej oczywistych modeli wykorzystania chmury. Zwłaszcza że w pakietach z pocztą mamy często dużo innych, potrzebnych funkcjonalności. W przypadku usługi Office 365 w komplecie otrzymujemy zintegrowane narzędzie do obsługi dokumentów biurowych (Word, Excel, PowerPoint, Access), a także narzędzia do komunikacji (Skype for Business), wspólnego zarządzania projektami (Teams), budowania systemu obiegu dokumentów i wewnętrznych baz wiedzy oraz do zaspokajania potrzeb intranetowych (SharePoint). Narzędzia chmurowe często pozwalają na ocenę ryzyka używania poszczególnych aplikacji oraz odczytywanie bieżących analiz ich wykorzystania – to ważne chociażby w kontekście RODO. Dzięki takim narzędziom administratorzy są w stanie ustawić szczegółowe polityki korzystania z aplikacji chmurowych w organizacji i zbadać zgodność wykorzystywanych narzędzi z przepisami. Komunikacja Usługi telefonii VoJP czy Unified Communications dla szpitali i przychodni to ogromne korzyści dla personelu i pacjenta. Kolejki połączeń, poczta głosowa, nawigacja tonowa (IVR) dla pacjentów, chat firmowy, wideokonferencje pomiędzy oddziałami placówek czy marzec-kwiecień 2-3/2018

z innymi ośrodkami, konsultacje. Nie trzeba do tego kupować specjalnych urządzeń typu centrale telefoniczne, bramki VoIP, mostki telekonferencyjne. Można skorzystać z takich usług, jak Skype for Business (części wspomnianego pakietu Office365), Sangoma czy 3cx, który oferuje rok darmowej licencji dla swoich rozwiązań opartych na chmurze. Rozwiązania tego typu często mają duże możliwości integracji z innymi systemami (np. używanymi w rejestracji), dzięki czemu umożliwiają usprawnienie pracy rejestracji, zwiększenie wygody obsługi pacjenta, a także otrzymywanie wielu ciekawych raportów dotyczących źródeł wykonywanych połączeń, ich czasu czy jakości obsługi. Dokumentacja medyczna Najmniejsze podmioty mogą po prostu korzystać z pełni funkcjonalności systemu poprzez przeglądarkę stron internetowych, nie martwiąc się o kopie zapasowe, zasilanie awaryjne serwerowni, aktualizacje systemów i wiele innych zagadnień technicznych. Na rynku komercyjnym systemów tego typu jest dużo, ciekawostką jest to, że często producenci korzystają z usług głównych dostawców chmury w zakresie utrzymania ciągłości działania swoich aplikacji. To z pewnością bezpieczniejsze rozwiązanie w zakresie przechowywania danych medycznych pacjentów niż komputer z systemem EDM pod biurkiem w rejestracji, co często ma miejsce w przypadku mniejszych placówek. Jeżeli chodzi o duże placówki, to chociaż potrzeby są większe, bez problemu można wyobrazić sobie przejście na chmurę. Czy to system ERP, czy HIS, czy jakikolwiek inny – potrzeby zawsze są te same i dość łatwo policzalne. Niestraszne nawet dziesiątki milionów badań laboratoryjnych, setki milionów obrazów diagnostycznych, tysiące transakcji na minutę, a także setki lub tysiące TB przetwarzanych danych (chociażby w systemenedżer zdrowia 31

informatyzacja

mation and Event Management stają się coraz popularniejsze, często jednak ich wdrożenia są drogie. Kierowanie swojego ruchu przez chmurę to bezpieczeństwo i niezliczone metody detekcji i zapobiegania zagrożeniom, których z roku na rok przybywa. Przykłady takich rozwiązań to: Splunk Cloud, F5, Barracuda, Citrix, Scuri. Wirtualne desktopy

”

ykorzystanie chmury zmienia W filozofię funkcjonowania IT w organizacji. I niekoniecznie chodzi tutaj o zwolnienia w IT. Chodzi o optymalne wykorzystanie potencjału działów informatycznych w placówkach

”

mach diagnostyki obrazowej PACS). Chmura posiada mechanizmy, które mogą sprostać temu zadaniu. Kopie zapasowe Często koszt zakupu kolejnej macierzy dyskowej czy innego rozwiązania w celu utrzymania coraz większej liczby kopii zapasowych spędza sen z powiek menedżerom – to kilkadziesiąt, a nawet kilkaset tysięcy złotych. Tym bardziej, że w przypadku tego kosztu trudno dostrzec zwrot z inwestycji (ROI). Utrzymywanie kopii zapasowych w chmurze i odzyskiwanie całych środowisk do chmury (Disaster Recovery as a Service) w przypadku awarii to dobra alternatywa, kiedy brakuje zasobów sprzętowych. Rozwiązań głównych producentów tego typu oprogramowania zintegrowanych z platformami chmurowymi jest dużo. Warto się im przyjrzeć i przetestować je u siebie, także w kontekście „prawa do zapomnienia”, którego wymaga RODO. Bezpieczeństwo informatyczne W kontekście bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych i medycznych systemy typu Security Infor32 menedżer zdrowia

Dzięki zastosowaniu wirtualnych desktopów (Virtual Desktop Infrastructure – VDI) administrowanie wieloma stacjami użytkowników jest dużo wygodniejsze. Od jakiegoś czasu możemy obserwować prężnie rozwijający się nowy model podejścia do „komputerów użytkowników” – Desktop as a Service. Popularni dostawcy tego typu usług (VMware, Citrix czy Amazon ze swoim WorkSpace) prześcigają się w tworzeniu coraz ciekawszych udogodnień. Czy to oznacza koniec poczciwych PC w gabinetach i pomieszczeniach biurowych? Coraz więcej za tym przemawia. Centralizacja danych stała się faktem, a co za tym idzie – ich bezpieczeństwo, możliwości przywracania po awarii czy kilkusekundowe tworzenie nowego „komputera” dla użytkownika. Integracja systemów Potrzeby integracyjne często są jednym z największych wyzwań w systemach informatycznych funkcjonujących w ochronie zdrowia. Szybkość i niezawodność działania, możliwości walidacji i łatwej konfiguracji przepływu dużej ilości danych czy wreszcie mnogość systemów informatycznych to ogromne wyzwanie dla twórców oprogramowania i programistów. Często potrzeby integracyjne są wymieniane jako najważniejsze podczas wdrażania nowych systemów w ochronie zdrowia z uwagi na stopień skomplikowania interfejsów do wymiany danych w różnych systemach oraz niezliczone ilości standardów. Narzędzia chmurowe oferują mechanizmy, dzięki którym budowanie tego typu systemów jest dużo łatwiejsze. Przykładem wykorzystania do tego chmury w modelu PaaS jest platforma Microsoft Azure, która ma dziesiątki narzędzi do mapowania danych, wyzwalania mechanizmów ich wymiany czy do konwersji standardów. Bezpieczeństwo danych przetwarzanych w chmurze Zarówno przepisy UODO, jak i RODO regulują i dopuszczają powierzenie danych osobowych podmiotom trzecim. Także w kontekście uwarunkowań formalnoprawnych przetwarzanie danych placówki ochrony zdrowia w chmurze nie jest wykluczone. Trzeba pamiętać, że Komisja Europejska w motywie 81 preambuły RODO wskazuje na konieczność korzystania wyłącznie z usług takich podmiotów przetwarzających, które dają wystarczające gwarancje marzec-kwiecień 2-3/2018

informatyzacja

wdrożenia odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych, w szczególności jeżeli chodzi o wiedzę fachową, wiarygodność i zasoby, odpowiadających wymaganiom bezpieczeństwa przetwarzania, w tym wymaganiom określonym przez RODO. Najlepszą wskazówką dla szukających odpowiedniego dostawcy usług chmurowych (zgodnie z zaleceniami CZIOZ) mogą być międzynarodowe standardy postępowania z danymi osobowymi, a zatem takie normy, jak ISO/IEC 27001, ISO/IEC 27002, ISO/IEC 22301 oraz normy „branżowe”, np. ISO 13606-1, ISO 13606-4. Warto też zwrócić uwagę na normę ISO/IEC 27018, która nakłada następujące wymagania na dostawców rozwiązań chmurowych: • dane osobowe mogą być przetwarzane wyłącznie po wyrażeniu zgody przez klienta oraz wyłącznie do celów nieosobistych, oprócz sytuacji wyrażenia zgody przez klienta na tego rodzaju działanie; • należy zdefiniować procesy określające: zwrot, przekazanie, zniszczenie danych osobowych; • przed zakończeniem umowy należy ujawnić wszelkie podzlecenia usług przetwarzania danych oraz wszystkie kraje, w których się to odbywa; • każdego rodzaju naruszenie ochrony danych należy udokumentować – łącznie z ustalonymi krokami rozwiązywania problemów i możliwymi następstwami; • naruszenie ochrony danych należy niezwłocznie zgłosić klientowi; • należy wspierać klientów w zakresie postrzegania swoich praw: klientom, których dane przetwarzane są w chmurze, należy oferować narzędzia, które umożliwiają końcowym użytkownikom dostęp do swoich danych osobowych w celu ich zmiany, usunięcia lub korekty; • przekazanie danych osobowych organom ścigania może nastąpić tylko w przypadku istnienia prawnych zobowiązań w tym zakresie, należy poinformować klienta objętego takim postępowaniem, o ile informacja ta nie została utajniona; • usługi „danych w chmurze” należy poddawać regularnym kontrolom osób trzecich. Nowe podejście do zarządzania IT Zagadnienia związane z wykorzystaniem chmury zmieniają filozofię funkcjonowania IT w organizacji. I niekoniecznie chodzi tutaj o zwolnienia w IT. Chodzi o optymalne wykorzystanie potencjału działów informatycznych w placówkach. Dzięki chmurze kadra informatyczna może zmienić swoje priorytety i efektywniej pracować nad rozwiązywaniem problemów biznesowych użytkowników. Z zakresu obowiązków znika wiele spraw, o których użytkownicy, a często także zarządzający nie mają pojęcia – czasochłonne i ryzykowne podnoszenie wersji oprogramowania macierzy dyskowych, urządzeń sieciowych czy serwerów, testy środowisk zapasowych oraz wiele innych. To wszystko marzec-kwiecień 2-3/2018

”

Dzięki wykorzystaniu chmury kadra informatyczna może zmienić swoje priorytety i efektywniej pracować nad rozwiązywaniem problemów biznesowych użytkowników

”

mamy zapewnione „z dobrodziejstwem inwentarza”, a czas administratorów czy programistów może być wykorzystany na realną pracę nad rozwojem i optymalizacją usług, a nie ich utrzymaniem u podstaw. Dokładając do tego różnorodne możliwości rozliczania zakupionych usług chmurowych, elastyczność kosztową oraz konfiguracyjną – jesteśmy w stanie osiągnąć taki model, w którym będziemy płacić faktycznie za to, czego potrzebujemy w danym momencie. Nie trzeba kupować nic na zapas, a, jak wiadomo, w przypadku projektów IT, zwłaszcza infrastrukturalnych, koszty trzeba liczyć na setki tysięcy lub miliony złotych. Najmniejsi nic nie muszą – wystarczy znaleźć pasującą usługę, uzyskać do niej dostęp i zorganizować bezpieczne połączenie ze światem zewnętrznym. Podsumowanie tych rozważań chciałbym zawrzeć w jednym zdaniu. Z uwagi na mnogość zastosowań rozwiązań chmurowych oraz przedstawione niuanse dotyczące bezpieczeństwa i kosztów użytkowania z pewnością warto przyjrzeć się optymalizacji funkcjonowania szpitala, przychodni czy innej jednostki przetwarzającej dane pacjentów pod kątem wykorzystania usług oferowanych w chmurze obliczeniowej. Kamil Więcek Autor jest członkiem Młodych Menedżerów Medycyny, konsultantem IT i ekspertem ds. bezpieczeństwa teleinformatycznego, prowadzi blog itwmedycynie.pl. menedżer zdrowia 33

informatyzacja

Dlaczego firmy informatyczne uzależniają od siebie szpitale

Fot. © iStockphoto.com 3x

Strategia mrówek i mszyc

Jak smakujesz swojej firmie informatycznej? Czujesz, jak wypija z ciebie soki? Co się dzieje, gdy chcesz odejść? Po prostu nie możesz? Skąd się bierze to zjawisko i jak mu przeciwdziałać – to pytanie, które spędza sen z powiek nie tylko szpitalom, lecz także najważniejszym dla zdrowia instytucjom. Prezentujemy analizę Wiktora Góreckiego. Nie zmienia się firmy utrzymującej system informatyczny dla jakiegoś widzimisię. Nikogo nie stać na igraszki z dostawcą oprogramowania po to tylko, żeby mu dokuczyć. Na czym wobec tego polega problem uzależnienia użytkownika – przychodni, szpitala czy ogólnokrajowej instytucji rządowej – od firmy informatycznej lub nawet od konkretnych osób zatrudnionych wewnątrz w celu uruchomienia lub utrzymania systemu informatycznego? Otóż zdarza się całkiem często, że zainstalowany system odbiega od oczekiwań już w pierwszej fazie funkcjonowania, a trzeba przyjąć, że z biegiem czasu musi wręcz od nich odbiegać, choćby dlatego, że będą się one zmieniać wraz z sytuacją wewnętrzną i zewnętrzną użytkownika. 34 menedżer zdrowia

Informatyzacja – lek na własny czy cudzy problem? Informatyzacja zakładu zaczyna się od ustalenia elementów zamówienia na podstawie ustrukturalizowanej mapy problemów i potrzeb. W praktyce jednak zakład odczuwa to w pełni dopiero z chwilą rozpoczęcia wdrożenia. Często wydaje się, że problemy i potrzeby są z góry znane na podstawie obserwacji innych, cudzych wdrożeń oraz na podstawie przedstawionej oferty, która jest wyrazem doświadczeń wytwórcy lub dostawcy oprogramowania. Gdyby analiza potrzeb została potraktowana bardzo poważnie, proces informatyzacji rozpoczynałby się rzeczywiście od niej. Faza tej analizy, jakkolwiek w deklaracjach określana jako ważna, marzec-kwiecień 2-3/2018

informatyzacja

”

Informatyzacja zakładu jest ważną zmianą, która budzi nadzieje i lęki. Te ostatnie szczególnie wśród personelu

”

nie i formułowanie własnych problemów oraz celów i w konsekwencji na kształt zamówienia. Wypróbowane i znane metody planowania strategii wykorzystują rozbudowane instrumentarium eliminujące takie sytuacje, w szczególności narzędzia do modelowania i zarządzania procesami biznesowymi, produkcyjnymi, administracyjnymi i logistycznymi oraz partycypacyjną metodologię budowania strategii z udziałem wszystkich interesariuszy. Informatyzacja zakładu jest niewątpliwie ważną zmianą, która budzi nadzieje i lęki. Te ostatnie szczególnie wśród personelu. Ostatnie 20 lat w ochronie zdrowia było też, zwłaszcza dla szpitali, swego rodzaju torem przeszkód. To powinno nie tylko czynić je uodpornionymi na stresy towarzyszące zmianie, lecz także przyczyniać się do szerokiego stosowania wypróbowanych metod i narzędzi z dziedziny zarządzania zmianą. Do narzędzi tych zaliczam wymienione wyżej pakiety oprogramowania do symulacji i modelowania procesowego oraz procedury partycypacyjne budowania strategii. Tego jednak nie obserwujemy w Polsce chyba zupełnie, a przyczyny nie są jasne. Uzależnienie – szpital w potrzasku

w praktyce jednak traktowana jest niejasno. Metody lub raczej sposoby tej analizy budzą wątpliwości i rzucają światło szerzej – na całość praktyk zarządczych w ochronie zdrowia. Podlaskie e-zdrowie, na przykład, skonstruowane zostało w bliźniaczy sposób do ogólnokrajowego rozwiązania – Platformy P1. Wbrew płynącym z różnych stron sygnałom uznano to rozwiązanie za najbardziej korzystne i pewne. Było to zapewne owocem analizy strategicznej uwzględniającej perspektywę urzędników z Białegostoku i Warszawy oraz twórców studium wykonalności, wcześniej przygotowujących taki sam dokument dla Platformy P1 w Warszawie. Musiało jednak zabraknąć innych, jak się okazało, ważniejszych interesariuszy, skoro ostatni audyt przeprowadzony przez NIK sygnalizuje bardzo niski stopień wykorzystania przygotowanych rozwiązań. Metoda – grzech pierworodny Doświadczenie mówi, że grzechu pierworodnego należy szukać w metodach wpływających na rozumiemarzec-kwiecień 2-3/2018

Okoliczności te sprawiają, że system i jego uczestnicy mimo przeżywanych wstrząsów wciąż nie są przygotowani do zmian. W przypadku informatyzacji przyczynia się to do błędów przy określaniu własnych problemów i potrzeb, błędów w negocjacjach z dostawcą oprogramowania i kłopotów nie tylko w czasie wdrożenia, ale również później. Pojawia się problem uzależnienia użytkownika od dostawcy oprogramowania. Gdy ten pierwszy spostrzega, że otrzymał nie to, co jest mu potrzebne, okazuje się, że nie może zwrócić się z tym do nikogo innego niż ten drugi. Uzależnienie od firmy lub projektu informatycznego, czyli dostawcy IT, to rzecz znana. Jest to bolączka licznych instytucji, organizacji i przedsiębiorstw, również szpitali. Sprawa ta od dawna stanowi przedmiot dyskusji, seminariów i regulacji prawnych – krajowych i unijnych, a także rekomendacji proceduralnych. Tłem jest z jednej strony pewien fatalizm panujący wśród zamawiających oprogramowanie, a z drugiej – swego rodzaju zepsucie rynku informatycznego przez małe wymagania i duże pieniądze instytucji sektora publicznego, które w tym rynku mają niebagatelny udział. Zamawiającym nazbyt często wydaje się, że są skazani na uzależnienie od informatyków, a informatycy nie tylko godzą się z tym, ale też traktują to jako dopuszczalną formę utrzymania klienta. Jeden z wiceministrów zdrowia przyznał niedawno, że koszty usług informatycznych wzrosły na rynku ze względu na zapisy w umowach szpitali z firmami serwisowymi o dostosowaniu systemów do ewentualnych zmian ustawowych w okresie serwisowym czy gwarancyjnym jako obowiązku serwisowym. Są to jedmenedżer zdrowia 35

informatyzacja

”

Zamawiającym często wydaje się, że są skazani na uzależnienie od informatyków, a informatycy nie tylko godzą się z tym, ale traktują to jako dopuszczalną metodę utrzymania klienta

”

nak zwykle, zdaniem ministra, zapisy ogólne, mogące powodować różnice zdań. To potwierdza niepokojące sygnały o nieprzygotowaniu zarówno szpitali, jak i dostawców oprogramowania do partnerstwa. Oprogramowanie sztywne, stwarzające problemy przy dostosowywaniu się do zmian legislacyjnych i szerzej – niezależnych od szpitala zmian w procesach informacyjnych, stawia szpital w sytuacji uzależnienia od dostawcy oprogramowania lub serwisu. Zwykle bowiem musi to dodatkowo kosztować. Naturalne w tej sytuacji dążenie do zmiany firmy informatycznej kończy się niepowodzeniem. Bardzo szybko okazuje się, że modyfikacja cudzego oprogramowania jest dla nowej firmy tak kłopotliwa, że całe przedsięwzięcie staje się jeszcze bardziej kosztowne. Zmiana firmy informatycznej wymaga dodatkowo współpracy między firmami: nową i uprzednio zaangażowaną – łatwo zrozumieć, jakie to może być trudne. Oswajanie zmiany Można temu zaradzić. Zleceniodawca, myślimy głównie o szpitalu czy przychodni, nie powinien traktować informatyzacji jako sposobu na „zakodowanie szpitala na stałe” – na utrwalenie dotychczasowych procesów komunikacyjnych w umowie zaszytej w studium wykonalności. Odwrotnie – powinien potraktować informatyzację jako okazję do otwarcia mechanizmów i struktur zarządczych oraz powiązań komunikacyjnych szpitala, wewnętrznych i zewnętrznych, na ciągłe zmiany. Informatyzacja zamiast usztywnić organizację powinna ją uelastyczniać. Ważnym elementem tego procesu – elastycznym i uelastyczniającym – powinno być na przykład studium wykonalności. To stwierdzenie może dziwić. Wiemy, jak łatwo właśnie w tym momencie zrobić coś przeciwnego. Pamiętamy bowiem, jaką rolę w usztywnianiu informatyzacji całej polskiej ochrony zdrowia odgrywa studium wykonalności Platformy P1. W mechanizmach zarządczych i komunikacyjnych zakładu należy zatem odnajdować te elementy, które podlegają lub mogą podlegać zmianie spowodowanej czynnikami zewnętrznymi i wewnętrznymi. Co wię36 menedżer zdrowia

cej, należy szukać tych elementów, które chcielibyśmy uczynić zmiennymi. Nieodzowne jest tu wspomniane już oprogramowanie do modelowania i zarządzania procesami biznesowymi, produkcyjnymi, administracyjnymi i logistycznymi. Poprzestanę na przykładach banalnych: skład zespołów obsługujących procedury medyczne, normy, które mogą ulegać zmianie, zestawy danych przekazywanych do regionalnych czy ogólnokrajowych repozytoriów i rejestrów. Dotyczy to również regulacji, o których mówił minister. Za przykład może posłużyć wydarzenie dotyczące statystyki medycznej. Niektórzy zapewne pamiętają, jaki problem powstał, gdy okazało się, że dostawca oprogramowania przekazał rozwiązanie „zaszywające na sztywno” określenie zestawu zbieranych danych statystycznych ochrony zdrowia. Tymczasem wiadomo było, że zestaw tych danych podlega corocznej dyskusji na poziomie centralnym, co dopuszcza wprowadzanie modyfikacji. Niemożność rekonfiguracji oprogramowania przez użytkowników – statystyków sprawiała, że ku zaskoczeniu managementu (raczej wyższego niż niższego szczebla) oprogramowanie to stało się już na starcie nieaktualne i w kolejnym roku skazało zainteresowanych na papier. System jak z plasteliny Wszystkie zmienne elementy, o których była mowa, powinny być zatem przedmiotem modelowania czy inaczej konfigurowania i rekonfigurowania bez udziamarzec-kwiecień 2-3/2018

informatyzacja

”

Należy oczekiwać od dostawcy, że wykaże, w jaki sposób i jakim kosztem jego oprogramowanie może być przekazane do obsługi serwisowej, w tym do modyfikacji, innemu operatorowi

”

Szpital przygotowany na wszystko

łu informatyków. Zamiast nich powinny angażować możliwie szeroko kierownictwo szpitala i środowisko medyczne. Jak najszersze umożliwienie tego modelowania powinno być przedmiotem oczekiwania w stosunku do dostawcy oprogramowania, który w ofercie może wykazać, w jakim zakresie i w jaki sposób gotów jest spełnić to oczekiwanie. Zapewne najbardziej bulwersującym postulatem, ale koniecznym i możliwym do spełnienia, jest jednak coś więcej. Należy oczekiwać od dostawcy, że określi, w jaki sposób i jakim kosztem jego oprogramowanie może być przekazane do obsługi serwisowej, w tym do modyfikacji, innemu operatorowi. Zmienność może rodzić niepewność, przede wszystkim jednak powinna być odpowiedzią na niepewność. Źródłem niepewności uczestników ochrony zdrowia w Polsce, choć nie jedynym, jest centrum zarządcze i regulacyjne w Warszawie. Przykładem są dotychczasowe niepowodzenia w dziedzinie ogólnopolskiego e-zdrowia. Trwa niepewność co do losów Platformy P1. Jest bardzo tajemnicza sprawa nowej strategii e-zdrowia i nierozstrzygnięte kwestie związane z aktualnością technologiczną rozwiązań forsowanych obecnie, tych samych, których aktualność była kwestionowana lat temu już przeszło dziesięć. To czyni aktualnym wymóg, jaki szpital musi stawiać dostawcy oprogramowania: żeby zdawał sobie sprawę z zakresu niepewności co do możliwych rozwiązań, które mogą być przyjęte przez regulatora na poziomie centralnym. marzec-kwiecień 2-3/2018

Istnieje dodatkowo obawa, że regulacje polskie nie będą nadążały za trendami kształtującymi się w pozostałych krajach UE lub będą się z nimi rozchodziły. Dostawca oprogramowania musi zatem przygotować szpital do obsługi pacjentów leczonych równocześnie za granicą, biorąc pod uwagę inną niż polska przestrzeń komunikacyjną, w której równolegle funkcjonują jako pacjenci. Regulator na poziomie centralnym zajmuje się zagadnieniami obsługi transgranicznej. Doświadczenie przemawia jednak niestety za powstrzymaniem się przed przedwczesnym optymizmem w tej kwestii. Trudno przewidzieć, czy zarysowujące się różnice między Polską a pozostałymi krajami UE, zwłaszcza w dziedzinie myślenia o modelowaniu danych, nie będą się pogłębiać, utrudniając transgraniczne procesy komunikacyjne. Choć mamy tu do czynienia raczej z zaniedbaniami niż z premedytacją. Można wymagać i spełniać wymagania Szczególnie przykre konsekwencje uzależnienia od jednego dostawcy ponosi szpital, gdy zamierza rozbudować system i spostrzega, że zmuszony jest zwrócić się tylko do dotychczasowego partnera informatycznego. Czasem wynika to z niekorzystnego kontraktu. Może być jeszcze gorzej, gdy wynika to z wadliwego technicznie oprogramowania, które – czy to ze złej woli wytwórcy, czy z powodu jego niekompetencji – jest tak wykonane, że niejako systemowo jest niezdolne do wiązania się z nowymi elementami pochodzącymi od innych wytwórców. Użytkownik – szpital czy przychodnia – powinien wymagać, aby firma informatyczna udowodniła, że jej oprogramowanie nie tylko dopuszcza tak rozumianą rozbudowę, ale wręcz jest jej przyjazne. Uzależnienie może mieć kolejny wymiar – dotyczący danych. Jak są modelowane? Jakie są ich struktury? Jeżeli dostawca oprogramowania zastosował unikalne rozwiązanie, ignorujące standardy, to może się okazać, że jest on jedynym specjalistą od modyfikowania wdrożonego przez siebie systemu. Jego interwencja będzie menedżer zdrowia 37

informatyzacja

”

Nawet przy najlepszych relacjach z dostawcą oprogramowania szpital musi brać pod uwagę możliwość całkowitej wymiany systemu w przyszłości

”

konieczna za każdym razem, gdy szpital będzie chciał wymieniać informacje z nowymi partnerami zewnętrznymi, gdy zmienią się regulacje dotyczące wymiany informacji z repozytoriami danych na poziomie centralnym lub regionalnym, gdy rozszerzy się lub zmieni komunikacja z rejestrami medycznymi. Wszystko to będzie czyniło oprogramowanie coraz mniej przejrzystym. W skrajnej sytuacji jedynym sposobem na pozbycie się uzależnienia stanie się wymiana systemu – informatyzacja, czasem prawie od nowa. Zlekceważone standardy Zagrożenie to wiąże się z niejasną postawą w tej sprawie regulatorów na poziomie centralnym oraz obawą, czy standardy unijne dotyczące tego zagadnienia będą w Polsce rzeczywiście wdrażane. Wciąż bowiem nie jest określone stanowisko regulatorów centralnych – Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Cyfryzacji – w kwestii normy PN-EN 13 606 w zakresie modelowania danych. Dostawca oprogramowania powinien zaproponować najlepszy jego zdaniem sposób, w jaki 38 menedżer zdrowia

szpital będzie mógł minimalizować tego rodzaju ryzyka dzięki zastosowanym rozwiązaniom. Wreszcie, nawet przy najlepszych relacjach z dostawcą oprogramowania i serwisu, szpital musi brać pod uwagę możliwość całkowitej wymiany systemu w przyszłości. Niezależnie od powodów, celów czy okoliczności dostawca oprogramowania nie może blokować tego rodzaju decyzji. Może się tak stać, gdy z różnych przyczyn, choćby technicznych, migracja danych do nowego systemu jest bardzo utrudniona lub w praktyce uniemożliwiona. Kolejnym wymaganiem wobec dostawcy jest zatem wykazanie, że oferowane oprogramowanie nie tylko nie blokuje migracji danych przy zmianie systemu, ale wręcz ją ułatwia. Czy te postulaty są do przyjęcia dla partnerów informatycznych? Zdecydowanie tak. Formułowanie takich oczekiwań przez użytkownika i spełnianie ich przez dostawcę jest świadectwem dojrzałego partnerstwa i dojrzałych relacji biznesowych. Wiktor Górecki Autor jest ekspertem w dziedzinie informatyzacji ochrony zdrowia. marzec-kwiecień 2-3/2018

rozmowa

Zrozumieć prawa ekonomii symalnie wykorzystać jego zasoby – być może redukując inne, mniej wartościowe dla pacjenta. A więc planowanie i zaufanie są kluczowe. Powiedział pan w jednym z wywiadów, że prywatna ochrona zdrowia już nauczyła się, jak efektywnie leczyć chorych, a w publicznym systemie nadal nie funkcjonuje to prawidłowo. Proszę o rozwinięcie tej myśli.

Rozmowa z Andrzejem Mądralą, wiceprezydentem Pracodawców RP Wydaje się, że potencjał prywatnego sektora medycznego w Polsce wciąż nie jest wystarczająco wykorzystany. Co zrobić, żeby to się zmieniło? Mam wrażenie, że nikt nie patrzy na system ochrony zdrowia oczami ekonomisty. Wszyscy kolejni ministrowie są lekarzami – często świetnymi specjalistami, ale wyuczona profesja powoduje, że widzą system z innej perspektywy, swojej, specjalistycznej. Ekonomia nie powinna rządzić systemem, ale konieczne jest odpowiednie planowanie i określenie roli, jaką mają odgrywać poszczególne podmioty lecznicze. W ochronie zdrowia spojrzenie ekonomiczne jest niezbędne. Jednym z problemów jest odpowiedź na pytanie, czy stać nas na utrzymywanie zabytkowych szpitali, w których ryzyko epidemiologiczne jest znacznie wyższe, czy lepiej zbudować nowe. Jeśli zdecydujemy się na drugi wariant, to powstaje kolejne pytanie: czy warto angażować środki publiczne, czy może lepiej prywatne, a może wejść w formułę PPP, w której wykorzystujemy prywatną przedsiębiorczość i dajemy jej gwarancję kontraktu i ewentualnie udostępniamy działkę w preferencyjnej cenie? Mamy bardzo wiele dobrych szpitali prywatnych, zorganizowanych w nowoczesnej infrastrukturze, spełniających wszystkie warunki jakościowe i epidemiologiczne. Tylko 69 z ponad 400 szpitali weszło do sieci. Inne czekają na kontraktowanie, na które obecnie nie ma wystarczających środków w kasie NFZ. To też problem ekonomiczny! Czy one są polskiemu pacjentowi niepotrzebne? Jeśli ochrona zdrowia nie będzie efektywna, to rzeczywiście żadne zwiększenie nakładów nie będzie powodowało poprawy dostępności świadczeń ani ich jakości. To zagadnienie niezwykle złożone, jednak trzeba wreszcie zdefiniować rolę prywatnego sektora ochrony zdrowia, określić możliwości jego rozwoju i potem makmarzec-kwiecień 2-3/2018

Przede wszystkim chciałbym, aby nie demonizowano słowa „efektywnie”, bo zaraz usłyszę krytykę, że efektywnie to znaczy tanio, byle jak i tak dalej. Jeśli działamy efektywnie, to znaczy, że optymalizujemy wydatki, a dzięki temu możemy zapewnić świadczenia najwyższej jakości oraz komfortowe dla pacjenta. W dłuższej perspektywie konsekwencją może być szansa na leczenie większej liczby osób. Na czym w praktyce polega efektywność? Jednym z elementów jest skracanie pobytu pacjenta w szpitalu. Dobrym przykładem jest tworzenie grup zakupowych, aby kupować wyroby medyczne tańsze oraz lepszej jakości. Sektor prywatny umie optymalizować zarządzanie jednostką, aby najlepiej wykorzystać posiadane zasoby kadrowe i infrastrukturalne – dzięki temu jest taniej. Jak jest w wielu szpitalach publicznych, doskonale wiemy. Sektor prywatny rozumie także, że inwestycja – na przykład w informatyzację – to długookresowo oszczędność i wygoda dla pacjenta. A publiczni? Nie do końca. Co by pan powiedział – jako przedstawiciel sektora prywatnego – ministrowi zdrowia? I jakie dał wskazówki? Co zrobić, żeby decydenci brali pod uwagę postulaty wszystkich zaangażowanych w budowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce? Powinniśmy wreszcie podejść do wszystkich właścicieli podmiotów leczniczych po partnersku i przestać faworyzować jednych kosztem drugich. Trzeba pamiętać, że jedną z przyczyn istotnej poprawy jakości w ochronie zdrowia w ostatnich 18 latach, także rozumianej jako sposób podejścia do pacjenta, było wprowadzenie konkurencji między szpitalami, głównie z sektorem prywatnym. Ograniczenie konkurencji zawsze spowoduje pogorszenie pozycji klienta. Takie są prawa ekonomii! Jeśli zaczniemy rozmawiać jak prawdziwi, naturalni partnerzy, to uda się określić rolę i miejsce sektora prywatnego w systemie ochrony zdrowia. Dzisiaj wiemy, że sektor publiczny dominuje i jeszcze przez wiele lat będzie dominował. Dlatego sektor prywatny zna swoje miejsce w systemie. Przecież w leczeniu szpitalnym jego udział w budżecie NFZ w 2017 r. był na poziomie 11–13%, więc trudno go nazwać istotnym zagrożeniem menedżer zdrowia 39

rozmowa

”

Jeśli ochrona zdrowia nie będzie efektywna, to rzeczywiście żadne zwiększenie nakładów nie będzie powodowało poprawy dostępności świadczeń ani ich jakości

”

dla szpitali publicznych. Debata oparta na liczbach i faktach jest kluczowa. Jestem przekonany, że każdy, kto korzysta z opieki zdrowotnej, wie, że sektor prywatny jest potrzebny, a to dobry punkt wyjścia do otwartego dialogu. Niestety, w ostatnim okresie istotnie go zepsuliśmy, wmawiając szpitalom prywatnym, że są niepotrzebne. Stwierdzono, że w tzw. sieci szpitali powinny się znaleźć przede wszystkim jednostki publiczne, które zagwarantują pełną opiekę nad pacjentem w danym regionie. Wiele szpitali prywatnych upada albo jest na granicy rentowności! Wiele milionów złotych prywatnego zaangażowania popłynęło do innych państw albo innych sektorów. Pozostaje tylko jedno pytanie – czy dzięki temu pacjent jest zdrowszy i ma lepszy dostęp do świadczeń zdrowotnych? W skrócie: jaki jest najszybszy sposób na poprawę jakości leczenia w Polsce? Pytanie jest bardzo ważne, ale również niezwykle trudne. Dopóki nie określimy standardów jakości, trudno o niej mówić i ją wdrażać. Mamy ogromny problem, bo wiele szpitali, głównie publicznych, ma niewiele do zaoferowania w tym obszarze, a politycznie nie możemy ich wyeliminować z rynku. W związku z tym mamy równanie jakości, ale w dół, czego przykładem może być sposób wprowadzenia tzw. unijnych standardów infrastrukturalnych i przestrzennych. Właśnie ratując te najbardziej zagrażające bezpieczeństwu pacjenta, po wielu latach odraczania implementacji, oddaliśmy je do decyzji Inspekcji Sanitarnej. To oznacza, że jakość jest tematem trudniejszym, niż nam się wydaje, a na pewno nie jest priorytetem! Przypomnę, że od opublikowania założeń do projektu minęło półtora roku i nic się nie dzieje… Podsumowując: określmy jakość i bezwzględnie jej wymagajmy! Na pewno wtedy potrzebna jest konkurencja, bo jeśli jakiś podmiot tej jakości nie spełni, to trzeba go zastąpić innym. Bo pacjent jest najważniejszy. Jaką rolę w procesie leczenia powinni odgrywać pracodawcy? Pracodawcy RP chcą być partnerem, więc premiują wśród swoich członków odpowiedzialność za zdrowie 40 menedżer zdrowia

pracownika. I to jest niezbędne. Ale pamiętajmy, że rolą pracodawców nie jest finansowanie leczenia chorych pracowników. Pracodawcy oczekują wsparcia państwa w tych obszarach m.in. poprzez zapewnienie możliwości lepszej koordynacji między leczeniem finansowanym przez pracodawców i przez państwo. Pewnie warto dyskutować o roli pracodawcy w edukacji pracowników na temat ich zdrowia oraz motywacji do regularnej profilaktyki, ale już finansowanej przez państwo. Znowu wracamy do partnerstwa i otwartej dyskusji równych stron. Mówił pan kiedyś, że jest problem ze znalezieniem pracowników do prywatnych szpitali. Przyznał pan, że ma do obsadzenia etaty w recepcji, że brakuje pielęgniarek oraz osób sprzątających. Nie ma chętnych mimo proponowanych dobrych warunków finansowych i umowy o pracę. Czy nadal tak jest? Sytuacja braku pracowników na krajowym rynku bardzo się pogłębia. Widzimy to szczególnie w dużych miastach. Sektor ochrony zdrowia, który jest finansowany w głównej mierze z kontraktów z publicznym płatnikiem, ma ograniczone możliwości podnoszenia wynagrodzeń, bo wycena świadczeń medycznych od kilku lat jest jednakowa i nie uwzględnia inflacji kosztów pracy oraz innych składowych. A to powoduje, że ten sektor nie jest najbardziej konkurencyjny. Szpital prywatny musi się bilansować, nie może liczyć na pomoc miejscowego samorządu lub jakiekolwiek dotacje. Okazuje się, że dyrektorzy publicznych szpitali, nie zwracając uwagi na już ogromne zadłużenie, oferują pracownikom nierealne wynagrodzenia. Ciekaw jestem wyników finansowych publicznych szpitali w najbliższych trzech latach. Przecież to okres, kiedy implikacja rozwiązań wprowadzonych na szczeblu rządowym, bez dodatkowych źródeł finansowania, będzie dla nich najwyższa. Pewnie wiele z nich stanie na skraju bankructwa, chyba że samorządy będące także w trudnej sytuacji zaangażują się finansowo. To bardzo zły sygnał dla pacjenta. Jaki jest cel tegorocznego II Kongresu Zdrowia Pracodawców RP? Kongres ma na celu kontynuację dyskusji o najważniejszych problemach systemu ochrony zdrowia. Chcemy, aby od innych konferencji odróżniała nas ciągłość oraz nawiązanie do tego, co zostało zapisane w „Księdze rekomendacji” i przekazane ministrowi zdrowia podczas pierwszego Kongresu Zdrowia Pracodawców RP we wrześniu 2016 r. Chcemy sprawdzić, na ile administracja rządowa skorzystała z naszej pracy i czy nie potrzebuje naszego wsparcia w realizacji strategicznych celów. Pokażemy obszary wymagające interwencji, często legislacyjnej, i chętnie włączymy się jako partnerzy w opracowywanie rozwiązań. Mamy nadzieję, że nimi będziemy, bo dobro pacjenta jest najważniejsze! Rozmawiał Krystian Lurka marzec-kwiecień 2-3/2018

długi

Urzędnicza soldateska Fatalna sytuacja instytutów podlegających Ministerstwu Zdrowia to tylko jeden z objawów choroby, która toczy cały system ochrony zdrowia w Polsce. Sam zastrzyk finansowy nie wystarczy, by uzdrowić te jednostki. Pilnie potrzebne jest mądre zarządzanie, oparte na długofalowej wizji rozwoju, które pozwoli instytutom sprostać coraz to nowym wyzwaniom. Temat działalności instytutów resortowych wielokrotnie pojawiał się na łamach „Menedżera Zdrowia”. Przedstawialiśmy diagnozę sytuacji finansowej tych jednostek oraz prowokowaliśmy dyrektorów poszczemarzec-kwiecień 2-3/2018

gólnych instytutów do wyrażenia własnych, niejednokrotnie bardzo interesujących opinii na ten temat. Zamieszczone w „Menedżerze Zdrowia” dane finan sowe potwierdzają panujące od lat przekonanie, że podmenedżer zdrowia 41

Fot. © iStockphoto.com 3x

Zadłużenie instytutów resortowych a kondycja systemu opieki zdrowotnej

długi

”

yczałt w przypadku szpitali R instytutów resortowych jest wyjątkowo złym rozwiązaniem

”

mioty lecznicze, szczególnie te duże, mają kolosalne problemy finansowe i są nieodpowiednio zarządzane. Ministerstwo Zdrowia nie potrafi skutecznie nadzorować działalności podległych sobie instytutów i niewiele robi, żeby im pomóc. Na co choruje system? Zaledwie pięć z szesnastu instytutów medycznych nadzorowanych przez Ministerstwo Zdrowia w 2015 r. przyniosło zysk, jedenaście stratę w łącznej kwocie 98 584 851 zł. Jeszcze gorzej było w 2016 r. – tylko trzy jednostki były na plusie, a trzynaście na minusie. Straty wynosiły łącznie 126 854 021 zł. Autorzy analizy sugerują Ministerstwu Zdrowia jak najszybsze zlecenie niezależnego audytu operacyjnego w celu znalezienia przyczyn tak niekorzystnej sytuacji. Wydaje się jednak, że sprawa jest znacznie poważniejsza i wymaga wyjścia daleko poza analizę finansową. Słusznie wypowiada się w tej kwestii Michał Seweryn, prezes EconMed Europe i były adiunkt w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia Collegium Medicum UJ: Problem zadłużenia instytutów to emanacja nierównowagi finansowej całego polskiego systemu zdrowotnego [...]. Kiepskie rządzenie systemem, które od wielu lat jest praktykowane, powoduje, że mamy do czynienia z fatalną sytuacją finansową większości szpitali (nie tylko instytutowych) [...]. Rządzący często chcieliby, aby na złe wyniki finansowe, a w konsekwencji zadłużenie placówek publicznych, patrzeć w skali mikro, sprowadzając je do złego zarządzania szpitalami. Jednak o wiele większym problemem jest niewłaściwe zarządzanie całym sektorem zdrowotnym.

”

Konieczne zmiany muszą się zacząć w Ministerstwie Zdrowia

”

Zmienić system Warunkiem uzyskania pożądanych efektów, zdaniem Seweryna, są gruntowne zmiany w całym systemie. Zaznacza on, że zmiany te muszą mieć charakter dogłębny, a w wielu dziedzinach rewolucyjny. Wśród najpilniejszych kwestii do rozwiązania wskazuje: 42 menedżer zdrowia

• zdefiniowanie zakresu odpowiedzialności za działania w sektorze ochrony zdrowia (rząd, organy założycielskie, płatnik), • zdefiniowanie rzetelnego koszyka świadczeń gwarantowanych, • wprowadzenie opieki koordynowanej, która zapewni większą efektywność systemu, • powiązanie metod finansowania świadczeniodawców z zaspokajaniem potrzeb zdrowotnych obywateli, co wymaga opracowania rzetelnego systemu informacyjnego. Seweryn w podsumowaniu słusznie podkreśla, że bez gruntownych zmian systemowych nie tylko instytuty podlegające ministrowi zdrowia, ale i wszystkie inne publiczne placówki w systemie będą borykać się z obecnymi problemami. Konieczne zmiany muszą się zacząć w Ministerstwie Zdrowia. Urząd ministra rozbudowany ponad wszelką miarę (przed II wojną światową wystarczały dwa departamenty zdrowia publicznego w MSW) nie może dalej zastępować niezbędnego zaplecza eksperckiego i konsultingowego w zakresie zarządzania systemem, funkcjonującego w pozostałych krajach europejskich. W Polsce zaplecze to – w postaci Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia – istniało w Warszawie w latach 1989–2000, po czym zostało zlikwidowane na skutek decyzji ministra zdrowia. W tym samym czasie przekształcono Państwowy Zakład Higieny w Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, który teoretycznie miał przejąć również zadania zlikwidowanego Centrum. Niestety w tym okresie w Instytucie zmieniono tylko nazwę, a ostatnio dyrektora, lecz jego działalność nadal w żadnym zakresie nie wspomaga Ministerstwa Zdrowia w dziedzinie zarządzania systemem. Wystarczy wspomnieć, że nawet tak ważna inicjatywa, jak opracowanie map potrzeb zdrowotnych, zamiast w Instytucie na Chocimskiej była realizowana w Ministerstwie Zdrowia, a ocena tej pracy (wykonanej za ponad 30 mln zł) jest niestety dalece niezadowalająca. Zespół podkradania Ale wróćmy do instytutów. Doktor Marcin Pakulski, były prezes NFZ, pyta prowokująco, czy instytuty są w ogóle potrzebne. Warto się zastanowić, czy właściwa jest rola instytutów i czy poszczególne zakresy działalności, to jest leczenie, szkolenie i prace badawcze, są odpowiednio zdefiniowane [...]. Nie można tych trzech zakresów realizować dobrze tymi samymi zasobami – twierdzi Pachulski. Jego zdaniem budżet instytutów powinien być podzielony na trzy odrębne obszary: terapię, szkolenia i badania naukowe. Były prezes NFZ słusznie nie widzi możliwości stworzenia jednolitego sposobu finansowania dla szpitali instytutów, szpitali specjalistycznych, szpitali monoprofilowych i powiatowych. Próby pogodzenia różnych specyfik działalności tych placówek kończyły się zawsze niepowodzeniem. Problemem jest zarówno brak adekwatnej wyceny świadczeń, zwłaszcza wysomarzec-kwiecień 2-3/2018

długi

kospecjalistycznych, jak i sposób finansowania. Ryczałt w przypadku szpitali instytutów resortowych jest wyjątkowo złym rozwiązaniem. Zadania szkoleniowe instytutów, jak i szpitali klinicznych powinny się odbywać w ramach odrębnego budżetu finansowanego bezpośrednio z budżetu państwa. W obecnej sytuacji mamy do czynienia ze swoistym zespołem podkradania, gdzie zasoby wypracowane przez działalność medyczną transferowane są nie na jej rozwój, ale na działalność dydaktyczną. Działalność naukowa powinna być precyzyjnie rozliczana w ramach budżetów wewnętrznych. W żadnej mierze nie jest zasadne finansowanie tej działalności poza specjalnymi grantami – uważa Pachulski. Podobne wnioski sformułował dyrektor Centrum Onkologii w Warszawie Jan Walewski, który stwierdza: Finansowanie działalności leczniczej jest z zasady poniżej kosztów. Wprowadzenie reformy pakietowej przez rząd PO-PSL spowodowało w 2015 r. dramatyczne pogorszenie wyniku finansowego z powodu wad pakietu oraz obniżenia wyceny osobodnia i wielu procedur zabiegowych. Kolejne problemy Instytutu Onkologii to brak refundacji badań patomorfologicznych, nieuwzględnienie w wycenie procedur jakości leczenia i kompleksowości udzielania świadczeń, a także skali trudności przypadków trafiających do instytutów resortowych (np. nieuwzględnienie kosztownego leczenia powikłań), istniejące nadal limity w onkologii i brak zapłaty za tzw. nadwykonania, nieuwzględnienie w wycenie procedur kosztów związanych z podniesieniem minimalnego wynagrodzenia w Polsce (duży wzrost kosztów outsourcingu), a także podniesieniem minimalnego wynagrodzenia pracowników medycznych (wielomilionowy wzrost funduszu marzec-kwiecień 2-3/2018

”

Instytuty się dublują. Mamy dwa instytuty medycyny pracy – w Łodzi i w Sosnowcu, a także Instytut Matki i Dziecka oraz Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

”

wynagrodzeń), niewystarczające finansowanie działalności naukowej. Manipulowanie wycenami Wicedyrektor Instytutu Kardiologii w Aninie Tomasz Berdyga zwrócił uwagę, że całkowicie niedopuszczalne są praktyki NFZ polegające na nieoczekiwanych obniżkach wyceny poszczególnych świadczeń. Taka niespodziewana obniżka wyceny procedur w kardiologii inwazyjnej na początku 2017 r. sprowadziła rentowność Instytutu Kardiologii w większości usług poniżej zera. Wynikało to również z dużej różnicy między „wyceną koszykową” a kosztem leczenia pacjenta. Konieczność zwiększenia nakładów na działalność naukową instytutów podkreśla bardzo mocno również wicedyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii Paweł Mierzejewski. Jego zdaniem bez znaczącego wzrostu nakładów na utrzymanie potencjału bazowego i skierowania dodatkowych pieniędzy na projekty o charakterze badań zamawianych trudno będzie właściwie wykorzystać ogromny i unikatowy potencjał menedżer zdrowia 43

długi

Statek bez kapitana?

”

W okresie intensywnej przebudowy wielu dziedzin naszego życia gospodarczego i społecznego sektor zdrowia nie może pozostać nietkniętym skansenem

”

naukowy instytutów, który powinien przekładać się przede wszystkim na wdrożenia oraz patenty, z których w przyszłości instytuty mogłyby czerpać korzyści finansowe. Konieczny jest wzrost wyceny świadczeń zdrowotnych realizowanych przez instytuty i przez inne placówki zaliczane do szpitali ogólnopolskich, których usługi są często ponadstandardowe. Często w tych jednostkach dokonuje się pionierskich zabiegów i terapii, opracowuje się pionierskie standardy leczenia, za które nikt dodatkowo nie płaci. Instytut Psychiatrii i Neurologii jest pionierem w rozwoju i wdrażaniu w Polsce trombektomii – interwencyjnej techniki leczenia udarów niedokrwiennych mózgu zwiększającej w sposób ewidentny szanse na powrót do zdrowia (80% pacjentów opuszcza szpital na własnych nogach, podczas gdy bez zastosowania tej procedury ok. 50% pacjentów umierało, a pozostali pacjenci zostawali unieruchomieni z powodu porażeń) – wyjaśnia Mierzejewski. Ta procedura nadal nie jest finansowana przez NFZ, co jest zupełnie niezrozumiałe. Innym przykładem w Instytucie Psychiatrii i Neurologii jest rehabilitacja neurologiczna pacjentów po udarach, w której stosowane są nowatorskie metody przynoszące bardzo dobre wyniki. Kolejka oczekujących pacjentów jest długa, tymczasem procedury rehabilitacyjne świadczone na najwyższym światowym poziomie są bardzo nisko wycenione i należą do najbardziej deficytowej działalności Instytutu. Kolejny problem to nadwykonania. Często obejmują one procedury ratujące życie, np. leczenie udarów, za które Instytut nie otrzymuje pieniędzy lub otrzymuje tylko częściową rekompensatę. Zdaniem Mierzejewskiego usługi medyczne realizowane przez instytuty i inne szpitale o charakterze ogólnopolskim z oczywistych względów nie powinny być wyceniane tak samo jak w przypadku innych szpitali. Analizy wskazują na konieczność wzrostu wyceny usług wykonywanych przez instytuty o ok. 20–30%, co pozwoliłoby na zbilansowanie ich działalności i wprowadzenie koniecznych podwyżek wynagrodzeń. Paradoksem jest to, że lekarze w instytutach zarabiają gorzej niż w innych szpitalach, pomimo że są najwyższej klasy specjalistami w swoich dziedzinach. 44 menedżer zdrowia

Obok wspomnianych wyżej, nierozwiązanych obecnie problemów dotyczących niedostatecznego finansowania działalności leczniczej, szkoleniowej i badawczej instytutów, są jeszcze inne zagadnienia, zasługujące przynajmniej na zasygnalizowanie. Większość z nich jest pochodną braku jakiejkolwiek polityki resortu w stosunku do tych „okrętów flagowych” systemu opieki zdrowotnej oraz braku monitorowania sytuacji i decyzji (w tym inwestycyjnych) podejmowanych przez poszczególne jednostki. W zakresie aktualnej sieci instytutów z jednej strony mamy ich dublowanie (dwa instytuty medycyny pracy – w Łodzi i w Sosnowcu, Instytut Matki i Dziecka oraz Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie), a z drugiej strony dotkliwy brak centralnej jednostki odpowiedzialnej za problematykę zwalczania epidemii wypadkowości, pomocy doraźnej i generalnie traumatologii. Brakuje także jakichkolwiek działań resortu w kierunku konsolidacji placówek, mimo że bardzo przekonująco do tych działań zachęcał raport opracowany przed kilkoma laty pod kierunkiem dr. Piotra Pobrotyna. Od kilku lat na realizację oczekują wskazane w tym raporcie wnioski dotyczące bezdyskusyjnych korzyści z przeniesienia do Międzylesia Instytutu Matki i Dziecka, w tym: • znaczne zmniejszenie kosztów zarządu i administracji, • wspólne wykorzystanie dublowanych obszarów usługowych, • uzyskanie bardziej racjonalnych cen zakupów, • rozszerzenie oferty naukowej i medycznej, • zwiększenie konkurencyjności zintegrowanej placówki. Jest także zupełnie niezrozumiałe, że dotąd w Centrum Zdrowia Dziecka nie uruchomiono tak niezbędnych jednostek jak SOR i centrum urazowe dla dzieci. Jednostki takie powstają obecnie w ramach kompleksowej modernizacji Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Zdrowotny skansen Pierwszy wniosek jest najbardziej oczywisty. W okresie intensywnej przebudowy wielu dziedzin naszego życia gospodarczego i społecznego sektor zdrowia nie może pozostać nietkniętym skansenem. Oczywiście wszystkiego nie da się zrobić naraz, ale od czegoś trzeba zacząć. Wydaje się, że opracowanie w pierwszej kolejności nowej polityki dotyczącej instytutów resortowych, a szerzej całego szpitalnictwa – jest dobrym i uzasadnionym pomysłem. Oczywiście przygotowanie tej zmiany nie jest zadaniem dla urzędu ministra tylko dla nowoczesnego zaplecza konsultingowego resortu. Takim naturalnym zapleczem powinien być Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego pod warunkiem marzec-kwiecień 2-3/2018

długi

jego gruntownej przebudowy strukturalnej, kadrowej, informatycznej i sprzętowej. Ponieważ to też jest pewien proces, a czasu już nie ma, alternatywnym rozwiązaniem jest powierzenie tego zadania Agencji ds. Restrukturyzacji Szpitali tworzonej przy pomocy Banku Światowego. Agencja będzie odpowiedzialna za przygotowanie polityki resortu w tym zakresie, konsultowanie opracowywanych programów naprawczych oraz monitorowanie procesów bardziej sprawnego zarządzania jednostkami. Bezdyskusyjne są wnioski dotyczące szybkiego zwiększenia wyceny procedur medycznych realizowanych przez instytuty, wdrożenia nowych rozwiązań w zakresie finansowania działalności naukowej i dydaktycznej we współpracy z Ministerstwem Nauki i Szkolnictwa Wyższego oraz zwiększenia dotacji na utrzymanie i modernizację potencjału bazowego. Ministerstwo Zdrowia musi także znaleźć sposób wspierania (uzasadnionej merytorycznie) działalności inwestycyjnej instytutów. Instytuty, w większości generujące coroczne straty, pozostawione same sobie nie sprostają dzisiejszym i jutrzejszym wyzwaniom i nie będą w stanie spłacić swojego zadłużenia, co automatycznie przełoży się na

marzec-kwiecień 2-3/2018

”

ezdyskusyjne są wnioski B dotyczące szybkiego zwiększenia wyceny procedur medycznych realizowanych przez instytuty

”

pogłębienie dysfunkcjonalności całego systemu opieki zdrowotnej. W przedstawionym „instytutowym case study” jak w soczewce skupiają się najistotniejsze problemy polskiej opieki zdrowotnej. Po raz kolejny okazuje się, że na pierwszy plan wysuwa się jakość zarządzania, podejmowanie odpowiednich decyzji w odpowiednim czasie oraz posiadanie dostosowanej do potrzeb strategii i wizji długofalowego rozwoju tak całego systemu, jak i poszczególnych jednostek. Dopiero na drugim miejscu pojawia się, tak często przywoływany, brak środków finansowych. Maciej Murkowski Autor jest wykładowcą akademickim w Wyższej Szkole Inżynierii i Zdrowia oraz w Wyższej Szkole Menedżerskiej w Warszawie. menedżer zdrowia 45

jakość

Fot. © iStockphoto.com

Jak reformować system ochrony zdrowia w Polsce?

Nauka, wiedza i praktyczne rozwiązania W procesie rekonstrukcji systemu ochrony zdrowia (SOZ) w Polsce są dwa priorytety: kształcenie menedżerów i wprowadzenie systemu zarządzania ryzykiem i jakością. Potencjalne korzyści z kształcenia (a nie dokształcania) profesjonalnych menedżerów, z planem ich utrzymania w zawodzie, są trudne do oszacowania, ale należy sądzić, że właściwie przygotowani menedżerowie w większości (czyli np. 65%) wyprowadzą zadłużone jednostki z długów. Sprawią także, że staną się one rentowne i będą spełniać wysokie standardy jakości świadczeń. Przyjmując, że po kilku latach funkcjonowania takich menedżerów w systemie poziom oszczędności osiągnie 8% budżetu całości SOZ (z ukrytymi kosztami, kosztami chorób przewlekłych, kosztami utraty zdrowia pacjentów i przepadłych korzyści), uzyskamy kwotę ok. 12–16 mld zł rocznie. Z powyższymi działaniami powinno być połączone (w strukturze i w praktyce) wprowadzenie systemu zarządzania ryzykiem i jakością w ochronie zdrowia, w tym zarządzanie ryzykiem zdarzeń niepożądanych i ryzykiem roszczeń odszkodowawczych. Zmniejszenie kosztów ryzyka zdarzeń niepożądanych na poziomie 30% i ryzyka roszczeń odszkodowawczych na poziomie 40% po kilku latach daje oszczędność w budżecie w wysokości ok. 8–9 mld zł rocznie. Dalsze działania o charakterze holistycznym są możliwe do podjęcia w racjonalnym trybie (a nie awaryjnym) dopiero po zainicjowaniu dwóch powyższych. Wówczas można opracować zhierarchizowany i ustrukturyzowany model finansowania SOZ (w tym wynagrodzeń dla profesjonalistów), ocenić wagę i ustalić kolejność dalszych kroków, mapy potrzeb zdrowotnych i inne. 46 menedżer zdrowia

Dotyczy to m.in. projektów sygnalizowanych ostatnio w mediach (również w „Menedżerze Zdrowia”), takich jak: powołanie w Polsce centralnej agencji badań medycznych, rozwój sektora biotechnologii medycznej, wzmocnienie roli sekretarek medycznych, zmiana systemu przetargów i struktury zakupowej w placówkach medycznych, rozwinięcie systemu opieki koordynowanej w zakresie kardiologii, stworzenie skoordynowanego systemu opieki onkologicznej, poprawa systemu opieki okołoporodowej oraz leczenia bólu, zwiększenie liczby hospicjów domowych dla dzieci. Przyjęty standard procedur i świadczeń może okazać się innowacyjny, o ile zapewni wysoką jakość przy racjonalnym koszcie oraz powszechną dostępność. Dotyczy to szczególnie chorób przewlekłych, społecznych i cywilizacyjnych oraz drogich programów lekowych. Zdiagnozowanie stanu ochrony zdrowia nie jest możliwe bez innowacyjnych, wyspecjalizowanych systemów informacyjnych i informatycznych. Bez rzetelnej diagnozy z kolei nie istnieje polityka zdrowotna i polityka informacyjna. I dalej – bez innowacji w zakresie systemów informacyjnych nie ma mowy o skutecznym zarządzaniu jakością, ryzykiem i logistyką w ochronie zdrowia. Społeczeństwo w Polsce akceptuje bardzo wysoki poziom ryzyka. Szacuje się, że obecnie z powodu błędów profesjonalistów medycznych umiera u nas rocznie 12– 20 tys. osób, a zdarzeń niepożądanych w systemie jest ok. 600–800 tys. (przy zgłaszalności poniżej 5–10%). Z tej oceny wynika konieczność pilnych, świadomych i kompleksowych działań. Potrzebne są innowamarzec-kwiecień 2-3/2018

jakość

cyjne projekty i programy (w tym kształcenie menedżerów), innowacyjne zarządzanie ryzykiem zdarzeń niepożądanych i roszczeń odszkodowawczych, jakością i logistyką, zapewniające dostępność i ekonomiczność akceptowalnych standardów co najmniej na poziomie aktualnego poziomu dobrej praktyki. Właśnie inicjacji współtworzenia nowej jakości SOZ w Polsce, korespondującej z wymienionymi wyżej priorytetami, służy uruchomienie studiów doktoranckich dla menedżerów ochrony zdrowia InterDoktorMen na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i realizacja toku kształcenia, który odpowiada faktycznym potrzebom rynku. Studia są możliwe dzięki zwycięstwu w konkursie Programu Wiedza Edukacja Rozwój, a projekt jest finansowany głównie ze środków Unii Europejskiej. Budżet projektu to 3 350 170,80 zł z Unii i podobna kwota z Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Rocznie będzie kształconych 30 doktorantów – przyszłych menedżerów ochrony zdrowia. Będą to pierwsze w Polsce interdyscyplinarne studia doktoranckie, które uwzględniają kształcenie w zakresie nauk: medycznych, o zdrowiu, ekonomicznych, prawnych, społecznych i technicznych. Takie połączenie jest niezbędne, aby absolwent był przygotowany do: • kompleksowego i efektywnego zarządzania w jednostkach ochrony zdrowia, • aplikacyjnego wdrażania innowacyjnych rozwiązań, • zarządzania ryzykiem, jakością i logistyką, • skutecznego zarządzania personelem, • przekazywania swojej wiedzy i doświadczeń w otoczeniu społeczno-gospodarczym i naukowym.

marzec-kwiecień 2-3/2018

Studentom zapewniamy kontakt z najlepszymi specjalistami, ekspertami, którzy przedstawią unikalne, funkcjonalnie niewykładane do tej pory w Polsce modele, narzędzia i techniki m.in. w zakresie: • zarządzania w jednostkach ochrony zdrowia z uwzględ nieniem aspektu medycznego, ekonomicznego i logistycznego (MEL), • zarządzania ryzykiem (ZR) i zarządzania jakością (ZJ) w jednostkach ochrony zdrowia, • zarządzania ryzykiem zdarzeń niepożądanych (ZR ZN), • zarządzania ryzykiem roszczeń odszkodowawczych (ZR RO) i metodykę autorskiego programu Rekonstrukcji Zdrowia wraz z Powrotem do Samodzielności® (RZ), • mediacji, czyli polubownego rozwiązywania sporów na etapie przedsądowym i sądowym (MD), • analizy i modelowania zakażeń szpitalnych w kontekście metod ZR. Praktyczne walory studiów InterDoktorMen to przede wszystkim: stypendia naukowe dla 95% doktorantów, nagrody z budżetu unijnego dla wszystkich doktorantów, staże zagraniczne, wdrożenia wyników badań w szpitalach, granty wdrożeniowe w otoczeniu społeczno-gospodarczym ochrony zdrowia, zespołowe prace doktorskie, zajęcia w trybie stacjonarnym oraz e-learningowym, które nie kolidują z pracą zawodową. InterDoktorMen to prestiżowe studia doktoranckie dla menedżerów w ochronie zdrowia – ukierunkowane na naukę, wiedzę, praktykę i wdrażanie innowacyjnych rozwiązań w jednostkach ochrony zdrowia. dr hab. Michał Marczak, prof. UMed w Łodzi, dr Artur Kwasek

menedżer zdrowia 47

koordynacja

Fot. © iStockphoto.com

Rola komunikacji w polskiej ochronie zdrowia

Lekarz dobrego kontaktu Na początek, na stulecie niepodległości, cytat z Józefa Piłsudskiego: Lepsza jest dobra łączność niż armata. Wojsko bez pracy nad łącznością staje się zwyczajną dziewką publiczną szukającą awantur miłosnych po różnych lasach i pagórkach, bez żadnej korzyści dla wojny. Ciekawe, jak marszałek określiłby mechanizmy komunikacji w polskiej ochronie zdrowia. Poniżej ekspertyza Ewy Książek-Bator. 48 menedżer zdrowia

marzec-kwiecień 2-3/2018

koordynacja

W przeszłości, kiedy nie były znane tak wspaniałe urządzenia diagnostyczne, jak aparaty USG, EKG, TK czy MRI, a także laboratorium czynne 24 godziny na dobę, lekarz miał do dyspozycji wiedzę, doświadczenie oraz swoje zmysły. Był szanowanym obywatelem, do którego pacjent miał zaufanie. Nie zarabiał może fortuny, ale też nie był biedny – od każdego pacjenta otrzymywał zapłatę w gotówce lub towarze. Nie miał nad sobą NFZ, izby lekarskiej ani Ministerstwa Zdrowia. Nie musiał się zastanawiać, jak zakodować pacjenta i ile rubryk wypełnić, aby nie zostać ukaranym przez płatnika. Był sobie sterem, żeglarzem i okrętem.

”

Brakuje komunikacji pomiędzy NFZ a jednostkami ochrony zdrowia, Ministerstwem Zdrowia a NFZ, Ministerstwem a pacjentem, NFZ a pacjentem, jednostkami ochrony zdrowia a ich organami właścicielskimi

”

Czas – narzędzie zaufania

Bariery nieporozumień

Podczas wizyty lekarz wypytywał pacjenta, co się wydarzyło, co mu dolega, jakie ma objawy i odczucia, stawiał diagnozę i w sposób zrozumiały wyjaśniał, jak go będzie leczył. Miał przy tym o wiele mniejsze możliwości konsultacji specjalistycznych i nie dysponował tak bogatym asortymentem farmaceutyków jak obecnie. W zasadzie był zdany na siebie, ale miał wspaniały instrument – czas. Wszystko odbywało się w atmosferze zaufania, pielęgniarka wspierała lekarza w procesach medycznych, pomagała pacjentowi zrozumieć jego chorobę. Pacjent nie czekał miesiącami na wizytę, tylko otrzymywał pomoc w momencie, kiedy tego potrzebował. Mimo pewnych ograniczeń odnoszę wrażenie, że komunikacja pomiędzy pacjentem a lekarzem była odpowiednia, co skutkowało stosowaniem się pacjenta do zaleceń. Pacjent był zadowolony, ale też nie miał świadomości, czy jego leczenie mogłoby wyglądać inaczej.

Brakuje komunikacji pomiędzy NFZ a jednostkami ochrony zdrowia, pomiędzy Ministerstwem Zdrowia a NFZ, Ministerstwem Zdrowia a pacjentem, NFZ a pacjentem, jednostkami ochrony zdrowia a ich organami właścicielskimi. Dlaczego to takie trudne? Można postawić tezę, że nikomu nie zależy na koordynacji ani na komunikacji, ponieważ liczba absurdów wymagających uregulowania przekracza siły i środki Ministerstwa Zdrowia. Aby mogło być lepiej, najpierw musi być gorzej, gdyż trzeba uporządkować narosłe latami, zupełnie zbędne bariery biurokratyczne stworzone przez zarządzenia NFZ, wymogi dla lekarzy, wymogi dla szpitali. Należy je urealnić, dostosować do rzeczywistości i potrzeb pacjentów. Trzeba zastosować mechanizmy prowadzące do poprawy dostępności opieki i zaopatrzenia chorego, koordynując jego zapotrzebowanie na świadczenia medyczne.

Maszyna nie zrozumie Dziś – w dobie nowoczesnych szpitali, aparatów i urządzeń, specjalistycznych laboratoriów, komputerów ze specjalnym oprogramowaniem – stajemy przed wyzwaniem braku kadr medycznych, braku pieniędzy i czasu dla pacjenta oraz presji płacenia odszkodowań. Wszystkie te czynniki mają wpływ na komunikację pomiędzy pacjentem a lekarzem, pielęgniarką i innymi pracownikami sektora ochrony zdrowia. Co się stało z komunikacją międzyludzką, która jest jedną z podstawowych potrzeb człowieka, pozwalającą na przekazywanie informacji, ale również uczuć między ludźmi? Zestarzała się, stała się niemodna, nie znajduje uznania wśród personelu medycznego, urzędników NFZ i Ministerstwa Zdrowia? Odnoszę wrażenie, że obecnie nie przywiązuje się do niej żadnej wagi. W efekcie Ministerstwo Zdrowia „gasi pożary”, NFZ „wisi w niebycie”, a lekarze tracą zaufanie społeczeństwa. Jeśli nic nie zmienimy, to w niedalekiej przyszłości nieporozumień będzie coraz więcej, co nie wróży dobrze ani systemowi ochrony zdrowia, ani niezbędnym reformom.

marzec-kwiecień 2-3/2018

”

Można postawić tezę, że nikomu nie zależy na koordynacji ani na komunikacji, ponieważ liczba absurdów wymagających uregulowania przekracza siły i środki Ministerstwa Zdrowia

”

Jakość najważniejsza W mojej ocenie należy położyć nacisk na właściwą komunikację. Budowa zaufania i koordynacja postępowania z pacjentem powinny być głównym kierunkiem zmian w ochronie zdrowia. Paradoksalnie od lat potrzeby pacjenta są takie same – kiedy zachoruje, chce w miarę szybko uzyskać fachową pomoc i mieć poczucie, że jest leczony „zgodnie ze sztuką”. Ewa Książek-Bator Autorka jest członkiem zarządu Polskiej Federacji Szpitali.

menedżer zdrowia 49

ekonomia

Czy retoryka Konstantego Radziwiłła przetrwa w czasach Łukasza Szumowskiego

Fot. gettyimages.com/alicemoi

Bez zysku ani rusz

Zysk w opiece zdrowotnej jest oczywiście ważnym i pożądanym elementem. Jest jak krzywa EKG pokazująca żywotność organizmu. Jeśli nie uznamy go za podstawowy wskaźnik, to będziemy mieli ślepy i podatny na patologie model opieki zdrowotnej. 50 menedżer zdrowia

marzec-kwiecień 2-3/2018

ekonomia

Od przynajmniej dwóch lat zysk stał się chłopcem do bicia, praprzyczyną zła w ochronie zdrowia. Przekonuje się Polaków, w tym przypadku konsekwentnie, że jednostki służby zdrowia powinny pełnić misję, a nie działać jak przedsiębiorstwa. Są to pojęcia, które mają tworzyć piękny, idealny świat. W tym świecie szpitale nie będą przejmować się i ograniczać kosztami, a „nieopłacalni” pacjenci staną się pożądani. Lekarze poświęcą swój czas pacjentom, bez pośpiechu, wspierając ich w poruszaniu się w systemie na kolejnych etapach leczenia. Wystarczy odejść od źle brzmiącej ekonomizacji ochrony zdrowia, zwanej teraz służbą zdrowia. Misja, a nie zysk Szermierzem tego zjawiska stał się były już minister zdrowia Konstanty Radziwiłł. Zwrócił m.in. uwagę, że prywatne placówki lecznicze są w większości nastawione na zysk, czego efektem jest nakierowywanie ich działalności na realizację tych świadczeń, które są korzystniej wycenione (luty 2016). Kluczowa jest inna wypowiedź, która w pełni pokazuje nastawienie ministra: Placówki mają przede wszystkim realizować misję na rzecz pacjentów, a nie pracować na rzecz dodatniego wyniku finansowego, zysku. Zarządzających szpitalami trzeba uwolnić od zobligowania do robienia wszystkiego, często kosztem pacjentów, by tylko wypracować zysk (maj 2016). Takimi stwierdzeniami minister określił narrację, która jednak pojawiała się już wcześniej. Na przykład poseł Zbigniew Kuźmiuk twierdził: z ochrony zdrowia zorientowanej na pacjenta (mimo wszystkich ułomności dotychczasowego systemu), mamy wprowadzenie do ochrony zdrowia wszystkich reguł systemu rynkowego z jego podstawową kategorią – zyskiem. Nie była to dominująca narracja. Można było również usłyszeć inne głosy – Andrzej Sośnierz zachwalał rozwiązania oparte na konkurencji, efektywności ekonomicznej i oddolnej samorządności. Jednak po wyborach wygrało inne podejście, tak wyraźnie zaprezentowane teraz przy opiniowaniu 2-letnich osiągnięć Ministerstwa Zdrowia. Konstanty Radziwiłł twierdził, że placówki opieki zdrowotnej mają nie działać „dla zysku” i wprowadził zasadę, że działają „dla misji”: Wielu zarządzających placówkami zdrowia myśli raczej o wyniku finansowym niż o wypełnianiu misji wobec chorych. Uważam, że jest to jeden z podstawowych problemów polskiego systemu ochrony zdrowia. Publiczna służba zdrowia nie może być regulowana rynkiem, na którym bezwzględna konkurencja nakazuje ciągłe myślenie o zysku (15 listopada 2017 r.). Był to fundament, na którym miała powstać nowa wizja modelu opieki zdrowotnej. Właściwie nie nowa, ale kulturalnie upiększona wersja systemu, który zbankrutował w 1998 r. Wtedy sytuację uratowała solidarnościowa prawica, wprowadzając kasy chorych, teraz znów stoi ona przed dylematem, jak zmienić zmurszały system. marzec-kwiecień 2-3/2018

”

Każdy w miarę racjonalny ekonomista uznaje zysk za probierz efektywności działania firmy. Takiej podstawowej, bo opartej na bardzo czytelnych i jasnych zasadach

”

Zmiana warty Być może wraz z nowym ministrem zdrowia, Łukaszem Szumowskim, zmieni się też podejście do zysku, a misja – jaką służba zdrowia na pewno jest – połączy się ze zdrowym rozsądkiem. Profesor Szumowski wskazywał w kilku wypowiedziach na silne powiązanie między gospodarką a dziedzinami medycznymi. Na Kongresie Gospodarczym w Katowicach stwierdził, że mamy w naszym kraju do czynienia z ogromnym drenażem mózgów, dewastującym nie tylko naszą naukę, ale i gospodarkę. Podkreślał też, że Polska potrzebuje innego modelu finansowania – takiego, który stworzy warunki dla rozwoju i innowacji w dziedzinie badań medycznych czy biotechnologii. Czym tak naprawdę jest zysk? Zamiast mitów i sloganów warto przypomnieć sobie podstawową wiedzę. Każdy w miarę racjonalny ekonomista uznaje zysk za

”

ysk sam w sobie nie jest Z niczym złym, przeciwnie – klarownie pokazuje, czy ktoś jest gospodarny i dobrze pracuje i dlatego wart jest choćby inwestowania

”

probierz efektywności działania firmy. Takiej podstawowej, bo opartej na bardzo czytelnych i jasnych zasadach. Zysk jest bowiem pojęciem bilansowym i bardzo realnym. Dochód odnosi się do kwestii podatkowych, natomiast zysk pokazuje, jak jest rzeczywiście. Zysk jest jednym z najważniejszych mierników w działalności gospodarczej. Informuje w sposób najprostszy, jak ma się firma. Pokazuje, czy ma wyższe przychody niż koszty ich uzyskania. W każdej firmie jest to cenna informacja, czy powstała nadwyżka wartości sprzedaży nad wydatkami. Ekonomiści pięknie określają go jako wynagrodzenie dla firmy za angażowanie jej zasobów w warunkach ryzyka w celu menedżer zdrowia 51

Fot. gettyimages.com/Fanatic Studio

ekonomia

”

Jeżeli ministerstwo tak ochoczo wyrzuca zysk, to może to świadczyć tylko o świadomym uśpieniu opinii – i to wszystkich: od polityków przez lekarzy po samych pacjentów

”

zaspokojenia potrzeb odbiorców. Zysk jest podstawową informacją, by odpowiedzialnie inwestować i rozwijać firmę. Natura zysku Również w szpitalu zysk zwyczajowo możemy rozumieć jako nadwyżkę przychodów, czyli pieniędzy otrzymanych z NFZ za sprzedaż usług, nad kosztami poniesionymi przy realizacji umówionej transakcji. Sam w sobie nie jest więc niczym złym. Wręcz odwrotnie – klarownie pokazuje, czy ktoś jest gospodarny, dobrze pracuje i dlatego wart jest choćby inwestowania. Czy gwarantuje jakość funkcjonowania, na którą się składa też stabilność ekonomiczna. Czy jest dobrym partnerem i może pozwolić sobie na zewnętrzne finansowanie. Oczywiście takie podejście jest skuteczne 52 menedżer zdrowia

przy założeniu, że mamy czytelnie określone zasady, procedury, które nie ograniczają samodzielności i kreatywności, ale je wzmacniają. Tam, gdzie jest monopol państwa, a na rynku usług medycznych ciągle tak jest, dochodzi do patologii znanej planistom z epoki socjalizmu. Urzędnicy próbują zastąpić rynek, zgadując, jaka jest wartość usług medycznych. To oni wyznaczają „rynkowe” ceny. Przy takim procederze prosto pokazywany zysk faktycznie staje się zagrożeniem. Obnaża bowiem wszystkie kombinacje systemu, który za hasłami „misji” skrywa własną nieudolność. Ona wynika wprost z braku zmierzenia się z realnym rozliczeniem, gdzie konkretny wynik finansowy pokazuje prawdę. Dopóki ta patologia ukrywana za hasłami nie zostanie odważnie zniszczona, nie ma mowy o żadnej prawdziwej reformie. Koszty Najkosztowniejszy element systemu – szpitale, które pochłaniają 50% środków publicznych, powinny być oceniane w kategorii dobrego gospodarza. Jeśli popatrzymy spokojnie, to czym się różnią szpitale od innych firm? Oczywiście wykonują specyficzną usługę, ktoś powie „misję” leczenia ludzi, przywracania zdrowia czy wręcz ratowania życia. Są to dobra bardzo cenne i zawsze w badaniach społecznych stawiane jako jedne z najbardziej wartościowych. Jeżeli są one tak cenne, to tym bardziej powinny marzec-kwiecień 2-3/2018

ekonomia

być jeszcze mocniej pilnowane i weryfikowane na podstawie jednoznacznych kryteriów. Porządkując, warto uwypuklić podstawowe funkcje zysku i zastanowić się, czy nie przemawiają one za tym, by wzmocnić rolę zysku przy ocenie szpitali. Tylko znów – podkreślam – jako wskaźnika „dobrej roboty”, by nie dać się zepchnąć na pozycje populistycznej retoryki. Zysk pozwala określić, czy działalność firmy, przedsiębiorstwa i tym bardziej szpitala jest opłacalna czy też nie. Zysk mierzy efektywność i solidność danego podmiotu. Dlatego zysk jest zdrowym celem dla każdego odpowiedzialnego zarządcy. Można powiedzieć tak jak pan minister Radziwiłł, że celem szpitala nie jest zysk, ale dobro pacjenta. Ładnie brzmi, ale tak naprawdę jest to tylko chwytliwy zabieg semantyczny. Przecież pacjent to klient i jego satysfakcja jest głównym „produktem”, to od niej będzie zależał efekt ekonomiczny. Warunek jest oczywiście jeden. Wycena usługi musi pozwalać na osiągnięcie zysku. Jeżeli ministerstwo tak ochoczo wyrzuca zysk, to może to świadczyć tylko o świadomym uśpieniu opinii – i to wszystkich: od polityków przez lekarzy po samych pacjentów. O chęci ukrycia nieumiejętności wyjścia z wielu podjętych decyzji. Jest to ucieczka od normalności w opiece zdrowotnej. Jeżeli tak, to nie jest niczym zaskakującym wymaganie pracy w ustawicznym stresie deficytu i udowadnianie, że działanie nie dla zysku ma najlepszy wpływ na dobro pacjenta. Poza pacjentem odbija się ono na wszystkich. Na pracownikach, dyrektorach, młodych lekarzach, a także na partnerach biznesowych szpitali. Brak konieczności patrzenia na zysk powoduje ignorowanie na przykład kontrahentów, dostawców, czyli małych firm, które mają ogromne problemy z otrzymaniem wynagrodzenia za swoje usługi i towary. Zmiana nastawienia Nastawienie na zysk i obecność tego tematu w debacie publicznej może mieć wpływ na zmianę sytuacji finansowej szpitali, które od lat tkwią w impasie. Rozliczanie dyrektorów i menedżerów zadłużonych szpitali z podejmowania działań restrukturyzacyjnych będzie bodźcem dla tych zarządców, którzy często przez lata nie wprowadzali żadnych zmian. A działań, które mogą się znaleźć w planie restrukturyzacyjnym, jest wiele, np. optymalizacja kosztów, tworzenie nowych świadczeń przynoszących zyski czy korzystanie z finansowania zewnętrznego. Tak, dług też może mieć charakter rozwojowy. Finansowanie zewnętrzne, w banku bądź instytucji finansowej, przeznaczone na cele restrukturyzacyjne jest zabiegiem często skutecznym w wychodzeniu z zadłużenia. Chyba przyzwyczailiśmy się do narzekania, że polska ochrona zdrowia jest jedną z najgorszych i że nic nie da się z tym zrobić. Jest duża potrzeba zmiany mentalności dyrektorów szpitali marzec-kwiecień 2-3/2018

”

nie działanie dla zysku jest To winne obecnemu kryzysowi publicznej ochrony zdrowia. Fundamentalnym problemem są zbyt niskie nakłady wobec zakresu świadczeń gwarantowanych

”

i sposobu myślenia o służbie zdrowia w ogóle. Polskie szpitale zdecydowanie mają potencjał, żeby stawać się nowoczesnymi jednostkami, które współpracują z różnymi sektorami, generują zyski i rzeczywiście służą ludziom. Zysk wynagradza ponoszone ryzyko gospodarowania zasobami – i ludzkimi, i majątkowymi. Brak zysku lub jego nieodpowiedni poziom zniechęca inwestorów do zaangażowania kapitału w przedsiębiorstwie. Zysk jest jakby wynagrodzeniem za wykorzystanie potencjału, za zdolność jego wykorzystania. Tak się dzieje oczywiście w sferze konkurencji i obiektywnego, niezależnego oddziaływania rynkowego. Oczywiście, że stwarza ryzyko, ale przez to też motywuje do… no właśnie, do walki o klienta, czyli pacjenta, do perfekcyjnego obsługiwania go, tak by był zadowolony z efektów pracy, by efektem dobrze wykonanej usługi potwierdzał słuszność zaangażowanych finansów. Zysk w szpitalu to pewność zdrowej organizacji, która daje o wiele większą gwarancję jakości, solidności. Skoro nie zysk, to strata? A jeśli o zysku mowa, to warto poruszyć również kwestię strat. Powszechnym już zjawiskiem stały się opóźnienia w zapłatach dla dostawców lekarstw i firm świadczących szpitalom takie usługi jak catering czy sprzątanie. Termin spłaty nie powinien przekroczyć 30 dni, ale niestety realia są zgoła inne, przedsiębiorcy muszą często czekać na wynagrodzenie ponad 200 dni. Szpitale, które nie są w stanie pokryć długu, a jednocześnie potrzebują środków na dalszą działalność, często wstępują na drogę prawną. Koszt sprawy sądowej jest bardzo wysoki – nierzadko stanowi kilkanaście procent kwoty stanowiącej przedmiot sporu. Dla porównania – skorzystanie z mediacji to 1% tej sumy, a także środek mniej czasochłonny. Takie rozwiązanie wymaga jednak myślenia perspektywicznego, a praktyka pokazuje, że szpitalne finanse planowane są krótkodystansowo. Innym pomysłem może być zainwestowanie w nowoczesną aparaturę do wykonywania badań medyczmenedżer zdrowia 53

ekonomia

Dlatego znikają proste i efektywne zasady. Pojawia się inna pokusa: nie ma ryzyka, bo przecież nie musi być zysku, a jeśli tak, to też nie ma potrzeby istnienia konkurencji. Wystarczy być, mieć gwarancję, osiągnąć zapewnienie przychodów na cztery lata itp. A pacjent? On jest potrzebny, bo za nim idzie usługa, która musi być sprawozdana. Jednak za pacjentem wciąż nie idzie pieniądz. Więc kto w takim rozwiązaniu jest najważniejszy? Święty spokój i mieszczenie się w widełkach statystycznych, a sam szpital się dostosuje – jakoś. Tak jakoś, zgodnie z oczekiwaniem biurokracji.

Fot. © iStockphoto.com

Rozbrojenie dyrektorów

”

Nastawienie na zysk i obecność tego tematu w debacie publicznej może mieć wpływ na zmianę sytuacji finansowej szpitali, które od lat tkwią w impasie

”

nych, na które jest zapotrzebowanie, lub pozyskanie budżetu na zatrudnienie kluczowych specjalistów. Żeby podjąć taką decyzję, potrzebny jest jednak kreatywny, menedżerski umysł i wyjście ze schematów myślenia o służbie zdrowia. Może się to przekładać na harmonijne łączenie zadowolenia z pracy w zdrowym środowisku organizacyjnym z jej efektami, czyli „produkowaniem” zdrowia dla pacjentów. Tworzy się idealny okręg – efektywności i zadowolenia. Jeżeli tego nie ma, to wkracza uznaniowość, a liczba zmiennych w tak skomplikowanym systemie opieki zdrowotnej powoduje wręcz chroniczne niedobory. 54 menedżer zdrowia

Brak odniesienia do zysku powoduje rozbrojenie dyrektorów i właścicieli publicznych szpitali. Nie mając prostego i klarownego weryfikatora ich działalności, zdajemy się na cały szereg niejasnych i wątpliwych określników mających uzasadnić efektywność funkcjonowania szpitala. Widzimy więc potężną pokusę, która prowadzi do zagmatwania jasnej weryfikacji zamierzeń osób odpowiedzialnych za taką, a nie inną organizację modelu opieki zdrowotnej w Polsce. Warto też nadmienić, że wypracowanie zysku nie musi oznaczać wyprowadzania go poza sferę opieki zdrowotnej. Jest wiele mechanizmów finansowych, które mogą spowodować, że ten zysk będzie służył dalej zwiększaniu potencjału szpitali. Będzie zaczynem inwestycji w podstawową działalność, umożliwiając realne zarządzanie, również kapitałem ludzkim. Większość ludzi lubi, gdy otrzymuje większe wynagrodzenie za lepsze efekty swej pracy, niż gdy jest ono pochodną urzędniczych decyzji, nawet popartych „misyjną” wrażliwością. Dlatego też to nie „działanie dla zysku” jest winne obecnemu kryzysowi publicznej ochrony zdrowia. Ono tylko ujawnia inne dysfunkcje i patologie, takie jak problemy z wyceną świadczeń, arbitralność decyzji NFZ, różnego rodzaju naciski grup lobbingowych, brak wolnej konkurencji między świadczeniodawcami. Fundamentalnym problemem są zbyt niskie nakłady wobec zakresu świadczeń gwarantowanych. Jaka jest realna alternatywa „działania dla zysku” w ochronie zdrowia? Czy nie jest nią aby nieefektywna, niesprawiedliwa, słaba jakościowo budżetowa służba zdrowia, którą tak bardzo chcieliśmy zastąpić? Ta służba, która nie wysłużyła niczego dobrego, bo w obliczu bankructwa musiała zostać zastąpiona w 1999 r. powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Hasłowo pięknie brzmi i wielu znów koniunkturalnie daje się nabrać. Szkoda czasu i zdrowia na powrót do niej, bo zostaną tylko frustracje. Warto kierować się zdrowym zyskiem, tworząc polski model sprawiedliwej, wolnej od ograniczającej biurokracji ochrony zdrowia. Dariusz Wasilewski Autor jest ekspertem ochrony zdrowia Fundacji Republikańskiej, twórcą Podlaskiej Kasy Chorych, był zastępcą prezesa NFZ. marzec-kwiecień 2-3/2018

kadry

Fot. PAP/Wojtek Kamiński

Pielęgniarki i położne w POZ muszą przygotować się na wiele zmian

Cicha rewolucja w POZ Nowoczesny system ochrony zdrowia powinien opierać się na dobrze zorganizowanej podstawowej opiece zdrowotnej (POZ). Nowe rozwiązania prawne wprowadzone ustawą o POZ będą miały przełożenie nie tylko na sposób realizacji świadczeń przez lekarzy, lecz także na zmiany w pracy pielęgniarek i personelu administracyjnego. Już od kilku miesięcy obowiązuje nowa ustawa o POZ. Pierwsze założenia do ustawy i projekty budziły gorące dyskusje, dotyczące przede wszystkim dostępu do lekarzy pediatrów w POZ czy zasad współpracy i przekazywania danych pomiędzy podmiotami. Fundamentalnym pytaniem było jednak, czy celowe jest tworzenie nowej ustawy, skoro zgodnie z zasadami techniki prawodawczej ustawa powinna wyczerpująco regulować daną dziedzinę spraw, nie pozostawiając poza zakresem swego unormowania jej istotnych fragmentów. Złudne poczucie bezpieczeństwa W przypadku ustawy o POZ można mówić jedynie o osobnej ustawie dla jednego z zakresów świadczeń gwarantowanych, która nie zawiera szczególnych rozwiązań prawnych, odwołuje się natomiast do zapisów 56 menedżer zdrowia

i siatki pojęciowej występujących w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustawa weszła w życie w rekordowo szybkim tempie. Opublikowana została 30 listopada 2017 r., a obowiązywała już od dnia następującego po jej ogłoszeniu, czyli 1 grudnia 2017 r. Zawarte w niej liczne przepisy przejściowe spowodowały jednak odsunięcie w czasie skutków jej wdrożenia. Podobnie zatem jak w przypadku sieci szpitali, gdzie po 1 października 2017 r. ani świadczeniodawcy, ani pacjenci nie odczuli, że funkcjonują w nowej rzeczywistości prawnej, tak i w POZ 1 grudnia 2017 r. nie nastąpiło żadne trzęsienie ziemi. Stosunkowo długie terminy dostosowawcze dały świadczeniodawcom złudne poczucie bezpieczeństwa. Mimo to trzeba mieć świadomość, że samo przygotowanie się do nowych rozwiązań wymaga czasu. marzec-kwiecień 2-3/2018

kadry

Zarówno kwalifikacje personelu, organizacja udzielania świadczeń, jak i zasady rejestracji to problematyka, która już teraz powinna być przedmiotem większego zainteresowania podmiotów świadczących usługi w ramach POZ. Nowe rozwiązania Ustawa o POZ ma całkowicie zmienić dotychczasowy model systemu ochrony zdrowia. Wprowadzane zmiany mają przede wszystkim wymusić na świadczeniodawcach POZ racjonalne wykorzystanie zasobów, zwiększenie nadzoru nad przebiegiem procesu diagnostyczno-leczniczego oraz wdrożenie odpowiednich standardów w zakresie profilaktyki. Obecnie bowiem niewiele czasu poświęca się na edukację pacjentów i ich bliskich, mimo że wiele czynników ryzyka można ograniczyć. Badania bilansowe są przeprowadzane wyłącznie u dzieci oraz młodzieży do ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej. Osoby dorosłe mogą liczyć na kwalifikację do jednego z realizowanych w POZ programów profilaktycznych dotyczących chorób układu krążenia, gruźlicy czy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. W ramach opieki nad pacjentem w nowym modelu POZ świadczeniodawcy mają otrzymać opłatę zadaniową za realizację profilaktyki. Profilaktyka będzie obejmować badania bilansowe pozwalające na identyfikację osób potencjalnie chorych. Z perspektywy rejestracji oznacza to przede wszystkim konieczność odmiennej niż do tej pory organizacji terminarza wizyt, tak aby podzielić czas pracy lekarzy i pielęgniarek na świadczenia dla osób zdrowych, osób chorych przewlekle i chorych incydentalnie. Jest to spore wyzwanie logistyczne, bo bilanse będą przeprowadzane co pięć lat u wszystkich pacjentów od 20. do 65. roku życia, którzy złożyli deklarację wyboru danego lekarza POZ. Trzeba dodać, że świadczeniodawcy będą musieli wykazać się odpowiednim współczynnikiem skuteczności wzywania na badania bilansowe. Za część wstępną bilansu odpowiadają koordynator i pielęgniarka POZ. Pogłębiony wywiad będzie przeprowadzany przez lekarza POZ. Pielęgniarkom powierzono również edukację pacjentów, u których na podstawie bilansu stwierdzono taką potrzebę. Wizyty edukacyjne mają dotyczyć w szczególności zdrowego żywienia, aktywności fizycznej czy zwalczania uzależnień. To oznacza konieczność merytorycznego przygotowania się do nowych zadań. Zespół POZ Koordynacja opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą, za której zapewnienie będzie odpowiadać lekarz POZ we współpracy z pielęgniarką i położną POZ, ma polegać na zintegrowaniu udzielania świadczeń zdrowotnych. Koordynacja powinna objąć wszystkie etapy i elementy procesu realizacji świadczeń, ze szczególmarzec-kwiecień 2-3/2018

”

Stosunkowo długie terminy dostosowawcze dały świadczeniodawcom złudne poczucie bezpieczeństwa

”

nym uwzględnieniem ich jakości i efektywności, z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, środków komunikacji elektronicznej lub publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych. Na poziomie POZ spójność działania ma zapewnić ograniczenie pacjentowi wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ do osób tworzących łącznie zespół POZ. Decydującą rolę w zespole POZ odgrywa lekarz, który koordynuje jego działania. Utworzenie zespołów POZ to nowe podejście do organizacji udzielania świadczeń, ale i ryzyko dla samodzielności zawodowej pielęgniarek i położnych. W najtrudniejszej sytuacji znajdą się położne POZ. Obecnie bowiem zaleca się, aby pod opieką lekarza POZ oraz pielęgniarki POZ było 2500 pacjentów. Jest zatem możliwe, by określona populacja pozostawała pod opieką jednej pielęgniarki POZ i lekarza POZ. Rekomendowana liczba pacjentek objętych opieką położnej POZ z uwagi na specyfikę udzielanych przez położną świadczeń wynosi natomiast 6600. Położna będzie więc skazana na funkcjonowanie w ramach kilku zespołów POZ, bo tylko w takiej formule uzyska odpowiednią liczbę pacjentów. Kwalifikacje Katalog kwalifikacji uprawniających do uzyskania statusu pielęgniarki POZ został ograniczony do posiadania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, ukończonego kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego lub bycia w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego albo uczestniczenia w kursie kwalifikacyjnym w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego. Ponadto pielęgniarką POZ może zostać pielęgniarka, która posiada tytuł zawodowy magistra pielęgniarstwa – już bez wymogu posiadania trzyletniego doświadczenia w pracy w POZ. Podobnie wygląda sytuacja położnych. Możliwość realizacji świadczeń w POZ docelowo będą miały tylko położne posiadające kwalifikacje w zakresie pielęgniarstwa rodzinnego. Zastanawiająca jest niekonsekwencja prawodawcy. Po licznych głosach krytycznych wobec wyłączenia lekarzy pediatrów z POZ dokonano autopoprawki do projektu ustawy, wskazując, że pediatra, który ukończy kurs w zakresie medycyny rodzinnej, będzie mógł utrzymać status lekarza POZ. Wśród pielęgniarek uprawnionych do realizacji świadczeń w ramach POZ nie znalazły się natomiast pielęgniarki posiadające menedżer zdrowia 57

Fot. © iStockphoto.com

kadry

”

ołożna będzie skazana na P funkcjonowanie w ramach kilku zespołów POZ, bo tylko w takiej formule uzyska odpowiednią liczbę pacjentów

”

kwalifikacje w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego, mogące współpracować z lekarzem pediatrą. Pielęgniarka w szkole Zgodnie z nadal obowiązującym rozporządzeniem dotyczącym świadczeń gwarantowanych świadczenia w POZ obejmują: • świadczenia lekarza POZ, • świadczenia pielęgniarki POZ, • świadczenia położnej POZ, • świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania, • świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, • transport sanitarny. W ustawie o POZ znalazły się jedynie zapisy dotyczące trzech pierwszych z wymienionych aspektów funkcjonowania POZ. Przyjęcie nowej, odrębnej ustawy o medycynie szkolnej wymieniane jest jako jeden z najważniejszych planów Ministerstwa Zdrowia na 2018 r. Założenia do projektu ustawy o zdrowiu dzieci i młodzieży w wieku szkolnym opublikowane we wrześniu 2017 r. jasno wskazują na dążenie do zwiększenia roli medycyny szkolnej, monitorowania opieki sprawowanej nad uczniami oraz zainteresowania tą tematyką i zaangażowania w optymalizację opieki zdrowotnej nad uczniami jednostek samorządu terytorialnego, które pełnią 58 menedżer zdrowia

funkcję organów prowadzących dla szkół. O tym, jak silny akcent ma zostać położony na zapewnienie opieki medycznej w środowisku nauczania i wychowania, może świadczyć chociażby ujęcie środków na wyposażenie gabinetów medycyny szkolnej we wrześniowej specustawie finansowej. Obecny model opieki nad dziećmi i młodzieżą w wieku szkolnym nie przewiduje stałej obecności lekarza i lekarza dentysty w szkole. Opiera się on na świadczeniach realizowanych przez pielęgniarki szkolne i higienistki szkolne. Aby zapewnić lepsze efekty opieki, zakłada się nie tylko objęcie uczniów opieką stomatologiczną, lecz także zmniejszenie liczby uczniów pozostających pod opieką jednej pielęgniarki przy jednoczesnym rozszerzeniu katalogu jej zadań. Pielęgniarka ma m.in. sprawować pieczę nad realizacją zaleceń wydanych uczniowi przez lekarza i lekarza dentystę czy przypominać opiekunom dziecka o bilansach i szczepieniach. Zakłada się zacieśnienie współpracy pomiędzy pielęgniarką środowiska nauczania i wychowania a dyrektorem szkoły i nauczycielami, zwłaszcza w zakresie przeciwdziałania przemocy domowej lub rówieśniczej oraz poprawy bezpieczeństwa uczniów, organizacji żywienia czy warunków sanitarnych. Realizacja tych założeń ma się odbywać poprzez doradzanie w sprawie programów oświatowych czy uczestnictwo w radach pedagogicznych. To zupełnie nowe sfery aktywności pielęgniarek szkolnych, które będą wymagały zaangażowania i pogłębionej analizy środowiska szkolnego. Wewnętrzne rozstrzygnięcia Zainicjowana programem pilotażowym POZ+ ewolucja podstawowej opieki zdrowotnej będzie wymagała zwrócenia większej uwagi na współpracę z podmiotami zewnętrznymi. Pierwszym krokiem do nawiązania prawidłowych relacji musi jednak być uporządkowanie wewnętrznych procedur i precyzyjne zdefiniowanie zadań zarówno poszczególnych członków zespołu POZ, jak i personelu administracyjnego. Wspólny mianownik dla wszystkich podejmowanych działań będzie stanowić dokumentacja medyczna umożliwiająca sprawny dostęp do informacji niezbędnych określonemu podmiotowi do zapewnienia pacjentowi świadczeń zdrowotnych czy opieki socjalnej. Ustawa o POZ wskazała na konieczność określenia szczegółowych zasad organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym przekazywania informacji o tym procesie w regulaminie organizacyjnym. Kierownicy podmiotów leczniczych stają zatem wobec niełatwego zadania stworzenia w ciągu niespełna półtora roku takich regulacji wewnętrznych, by nie ograniczając praw pacjenta, zapewnić placówce efektywne funkcjonowanie. Iwona Magdalena Aleksandrowicz Autorka jest ekspertem kancelarii doradczej Rafał Janiszewski. marzec-kwiecień 2-3/2018

prawo

Fot. gettyimages/Fanatic Studio 2x

Rozliczanie ryczałtem nie chroni przed roszczeniem o zapłatę nadwykonań

W sieci nadwykonań Autorzy ustawy sieciowej cieszyli się, że wraz z jej implementacją płatnik zyska narzędzie, które ochroni go przed roszczeniami o nadwykonania. Radość była przedwczesna. Prezentujemy analizę Katarzyny Fortak-Karasińskiej. Szpitale zakwalifikowane do tzw. sieci, czyli systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej wprowadzonego nowelą ustawy marzec-kwiecień 2-3/2018

o świadczeniach opieki zdrowotnej, mierzą się od 1 października 2017 r. z rewolucją w finansowaniu swojej działalności. Wiąże się to z faktem, że na podmenedżer zdrowia 59

prawo

”

omimo oszczędnego P dysponowania środkami w wielu przypadkach nie udało się uniknąć wykonania przekraczającego 100% budżetu

”

stawie umowy zawartej z NFZ zasadniczym źródłem zasilającym budżet placówki stał się ryczałt przydzielany w jednej kwocie, do podziału między oddziały szpitalne oraz poradnie specjalistyczne według uznania dyrektora. Zakończenie kwartału stanowiącego pierwszy okres w ramach podpisanych umów sieciowych, z którego świadczenia są rozliczane na nowych zasadach, daje możliwość wstępnego przeanalizowania, jak de facto funkcjonuje wprowadzony niedawno system. Pierwsze wnioski Jak wygląda sytuacja po pierwszym okresie rozliczeniowym? Należy wspomnieć, że zgodnie z aktami wykonawczymi do ustawy wprowadzającej sieć szpitali ryczałt na pierwszy okres rozliczeniowy został przez NFZ wyliczony na podstawie specjalnie przygotowanego wzoru, biorącego pod uwagę liczbę świadczeń sprawozdanych przez dany podmiot leczniczy za rok 2015, po cenach ustalonych na rok 2017. Suma została przyznana na czwarty kwartał 2017 r. Wartość ryczałtu na kolejne okresy obliczeniowe, zgodnie ze wzorami wskazanymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, ma być obliczana na podstawie świadczeń sprawozdanych na nowych zasadach – sieciowych. Wielkimi krokami zbliża się moment, w którym Fundusz podsumuje realizację ryczałtu przez poszczególne podmioty zakwalifikowane do sieci w pierwszym okresie rozliczeniowym. Analizując przedstawiane dane, można dojść do wniosku, że pomimo oszczędnego dysponowania środkami w wielu przypadkach nie udało się uniknąć wykonania przekraczającego 100% budżetu. Obawy świadczeniodawców Okres rozliczeniowy wprowadzony przez NFZ od 1 stycznia 2018 r. to 6 miesięcy. W stosunku do poprzedniego został wydłużony o 3 miesiące, a zgodnie z przepisami może obejmować 12 miesięcy. W związku z tym pojawiły się pytania, czy można się spodziewać, że w kolejnych okresach ryczałt będzie ustalany na czas dłuższy niż pół roku. Istotne jest to, że im krótszy okres rozliczeniowy, tym częściej wysokość ryczałtu podlega aktualizowaniu z uwagi na konieczność uwzględnienia wykonania świadczeń w poprzednim 60 menedżer zdrowia

okresie. Biorąc jednak pod uwagę wskazaną w ustawie możliwość ustalenia okresu obliczeniowego na cały rok, można podejrzewać, że właśnie do przyjęcia takiego okresu będzie dążyć NFZ. Niezależnie od tego przy prognozowaniu kwoty ryczałtu na kolejny okres pojawiają się dalsze wątpliwości. Jak wykonanie wpłynie na finansowanie w późniejszym czasie? Wiemy już, że ryczałt na kolejny okres rozliczeniowy (styczeń–czerwiec 2018 r.) został przydzielony placówkom w analogicznej wysokości do poprzedniego (październik–grudzień 2017 r.) – proporcjonalnie do długości trwania tego okresu. Fundusz nie uwzględnił zatem w obecnym ryczałcie wykonania z okresu pierwszego ryczałtu. A jak wskazują świadczeniodawcy – powstały nadwykonania. Analiza wzorów Odpowiedź na pytanie, w jakim stopniu realizacja świadczeń i procent wykorzystania budżetu wpłynie na ryczałt w kolejnych okresach, wymaga dokładnej analizy wzorów wskazanych w rozporządzeniu traktującym o sposobie jego ustalenia. Zgodnie z zapewnieniami NFZ nadwykonania otworzą furtkę do zwiększenia tej sumy, natomiast niedowykonania – do jej zmniejszenia. W praktyce jednak obecnie nie ma możliwości oszacowania w sposób miarodajny, jakich konkretnie kwot mogą się spodziewać poszczególne podmioty lecznicze, bowiem wzory zawierają kilka zmiennych zależnych od NFZ, który nie podaje informacji na ten temat. Chodzi o dane dotyczące prognozowanej ceny jednostki sprawozdawczej na okres planowania (czynnik Ci+l występujący we wzorach) oraz współczynnik prognozowanej stopy wzrostu liczby świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych w ramach ryczałtu na okres planowania (czynnik d), a przede wszystkim o dokładne informacje dotyczące wykonania ryczałtu przez pozostałe podmioty w ramach oddziału wojewódzkiego. Ta sytuacja wzbudza szczególny niepokój po stronie tych placówek, w których koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej przekroczyły 100% ryczałtu. Główna obawa – nadwykonania W zakresie obowiązków świadczeniodawców i lekarzy udzielania świadczeń zdrowotnych w stanach nagłych nic się nie zmieniło. Nadal obowiązują przepisy ustanawiające dla lekarza i placówki medycznej przymus udzielenia świadczenia pacjentowi w stanie zagrożenia życia lub zdrowia: art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, art. 15 ustawy o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Podmiot medyczny nie może odmówić w takich sytuacjach świadczenia, zasłaniając się wykorzystaniem sumy ryczałtu. Analiza czynników składających się na wzór ryczałtowego wynagrodzenia prowadzi do wniosku, że to, czy szpital odnotowujący wykonanie marzec-kwiecień 2-3/2018

prawo

przekraczające 100% uzyska wyższą kwotę finansowania w kolejnym okresie, zależy od tego, czy wśród placówek na terenie danego oddziału znajdą się takie, które wykonały swój budżet na poziomie poniżej 98%. W gestii dyrektora oddziału leży podział środków, które nie zostaną wykorzystane. Należy w tym miejscu podkreślić, że fakt wykonania budżetu na poziomie co najmniej 98% przez wszystkie podmioty w ramach danego oddziału NFZ właściwie przekreśla szanse placówek na wzrost wynagrodzenia w związku z nadwykonaniami. Szpitale pozostaną zatem z nadwykonaniami z poprzedniego okresu oraz z niezwiększonym ryczałtem na kolejny okres. Poszukiwanie sposobu dochodzenia zapłaty za świadczenia wykonane ponad 100% ryczałtu staje się w tej sytuacji koniecznością. Po wprowadzeniu nowego sposobu finansowania zniknęło pojęcie limitu umownego. Według NFZ ryczałt obejmuje zapłatę za wszystkie świadczenia bez możliwości zapłaty za świadczenia tzw. nadwykonane. Nie wskazuje się także możliwości uzyskania zwrotu poniesionych w związku z tym kosztów. Stanowisko NFZ prowadzi do wniosku, że na mocy nowej regulacji, gdy kwota ryczałtu zostanie w pełni wykorzystana, podmiot sam zapłaci za leczenie pacjentów, szczególnie tych, których życie lub zdrowie było zagrożone. Świadczeniodawcy nie chcą się z tym pogodzić.

”

Pierwsze pozwy o zapłatę za ostatni kwartał 2017 r. już są przygotowywane. Szpitale nie mogą stracić w wyniku wprowadzonych zmian

”

Batalia sądowa? Po podsumowaniu pierwszego okresu rozliczeniowego wiele szpitali już wie, ile pieniędzy z własnego budżetu musiało dołożyć, by wypełnić swoje obowiązki. Niegodzący się z niekorzystną dla szpitali konstrukcją ryczałtu coraz częściej zadają pytanie, czy wystąpienie z roszczeniem o zapłatę za świadczenia wykonane ponad sumę uzyskaną od NFZ definitywnie nie wchodzi w grę. Z analizy konstrukcji ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń wynika, że przewidziane przepisami matematyczne wzory wyliczania wynagrodzenia dla szpitali nie uwzględniają prawnych obowiązków ciążących na szpitalach, wynikających z innych ustaw. Sam ryczałt jako taki budzi poważne wątpliwości prawne co do jego mechanizmu działania. Jako prawnicy zadajemy pytanie, co się zmieniło w stosunku do poprzedniej legislacji, kiedy świadczeniodawca miał limit świadczeń do wykonania oraz maksymalną kwotę zobowiązania wskazaną w umowie z NFZ. Wydaje się, że konstrukcja ryczałtu zawiera wiele niedopatrzeń, które mogą działać na rzecz świadczeniodawców i pozwolą na skierowanie do sądów spraw o zapłatę za nadwykonania, jak to bywało dawniej. Prawnicy nie powinni ulegać obiegowym stwierdzeniom o braku podstaw do żądania dodatkowej zapłaty marzec-kwiecień 2-3/2018

”

Po wprowadzeniu nowego sposobu finansowania zniknęło pojęcie limitu umownego. Według NFZ ryczałt obejmuje zapłatę za wszystkie świadczenia bez możliwości zapłaty za tzw. nadwykonania

”

za świadczenia nadwykonane. Pierwsze pozwy o zapłatę za ostatni kwartał 2017 r. już są przygotowywane. Szpitale nie mogą stracić w wyniku wprowadzonych zmian. Katarzyna Fortak-Karasińska Autorka jest partnerem w Kancelarii Fortak-Karasiński Legal Advisors. menedżer zdrowia 61

Unia Europejska

Fot. iStockphoto.com

Jak skutecznie wdrożyć skanowanie kodów dwuwymiarowych?

Dyrektywa fałszywkowa w szpitalach W obliczu nasilającego się zjawiska fałszowania produktów leczniczych Komisja Europejska podejmuje szereg działań zmierzających do skuteczniejszego i bardziej efektywnego zarządzania przepływem produktów leczniczych poprzez uszczelnienie łańcucha dostaw i ograniczenie dostępności produktów sfałszowanych. 62 menedżer zdrowia

marzec-kwiecień 2-3/2018

Unia Europejska

K luczowym aktem prawnym w tym zakresie jest Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/62/UE z dnia 8 czerwca 2011 r. zmieniająca dyrektywę 2001/83/WE w sprawie wspólnotowego kodeksu odnoszącego się do produktów leczniczych stosowanych u ludzi – w zakresie zapobiegania wprowadzaniu sfałszowanych produktów leczniczych do legalnego łańcucha dystrybucji oraz Rozporządzenie delegowane Komisji (UE) 2016/161 z dnia 2 października 2015 r. uzupełniające dyrektywę 2001/83/ WE Parlamentu Europejskiego i Rady przez określenie szczegółowych zasad dotyczących zabezpieczeń umieszczanych na opakowaniach produktów leczniczych stosowanych u ludzi. Podstawowe założenia ww. aktów prawnych dotyczą nowych dwuwymiarowych kodów kreskowych na wskazanych produktach leczniczych, jak również konieczności skanowania tych kodów przed wydaniem produktów pacjentowi. Wymóg skanowania kodów dwuwymiarowych będzie obowiązywał zarówno apteki otwarte, jak i apteki szpitalne. Rozporządzenie delegowane określa zasady potwierdzania autentyczności produktów leczniczych przez szpitale. Przewiduje ono, że określone czynności powinny być realizowane przez podmioty lecznicze w dowolnym momencie, kiedy produkt leczniczy jest w fizycznym posiadaniu instytucji opieki zdrowotnej, pod warunkiem że między dostarczeniem produktu leczniczego instytucji opieki zdrowotnej a dostarczeniem go pacjentowi nie ma miejsca jego sprzedaż, oraz określa, że w celu weryfikacji autentyczności niepowtarzalnego identyfikatora produktu leczniczego […] osoby upoważnione […] łączą się z systemem baz […] za pośrednictwem systemu krajowego lub ponadnarodowego […] (Rozporządzenie delegowane 2016). Zapowiedź wejścia w życie nowych regulacji prawnych może się przyczynić do przyspieszenia wdrażania zmian w sposobie realizacji wewnątrzszpitalnych procesów leczenia i obsługi medycznej pacjentów przez szpitale. Perspektywa wdrażania wymogów prawnych przez polskie szpitale Ukazanie się Rozporządzenia delegowanego 2016/161 zapewne nie było istotnym wydarzeniem w świadomości dyrektorów szpitali w kontekście obowiązków, jakie się z nim wiążą, niemniej czas wyznaczony na przygotowanie środowiska farmaceutycznego kończy się nieubłaganie. Wdrożenie rozporządzenia obowiązuje wszystkich uczestników branży farmaceutycznej, choć każdego w nieco innym stopniu. Największe zmiany dotyczą producentów i wytwórców produktów leczniczych. To oni poniosą największe koszty w związku z dostosowaniem linii produkcyjnych, ewentualnymi zmianami grafik opakowań, dostosowaniem oprogramowania, a przede wszystkim finansowaniem całego przedsięwzięcia nie tylko na rynku krajowym, lecz także europejskim. Właściciele hurtowni i aptek marzec-kwiecień 2-3/2018

”

W przypadku szpitali największą trudnością będzie dostosowanie systemów informatycznych, o ile takie systemy funkcjonują na ich terenie

”

również muszą zadbać o przygotowanie swoich systemów, zakup odpowiednich skanerów oraz dostosowanie standardów obsługi. Nie zapominajmy jednak o szpitalach, które może nie należą do największych graczy, ale również są zobowiązane do dostosowania się do rozporządzenia wchodzącego w życie z dniem 9 lutego 2019 r. W przypadku szpitali prawdopodobnie największą trudnością będzie dostosowanie systemów informatycznych, o ile takie systemy funkcjonują na ich terenie. Duża decentralizacja zarówno użytkowanych systemów IT, jak i samych szpitali niesie ze sobą niemałe wyzwanie. Przypomnijmy, że zgodnie z zapisami rozporządzenia podmioty upoważnione lub uprawione do dostarczania pacjentom produktów leczniczych są zobowiązane do weryfikowania i wycofania niepowtarzalnego identyfikatora z krajowej bazy danych. W tym miejscu powinniśmy zadać sobie dwa pytania: kiedy powinno nastąpić weryfikowanie i wycofanie leku w szpitalu oraz w jaki sposób? Po lekturze rozporządzenia odpowiedź na pierwsze pytanie nie wydaje się trudna: w momencie dostarczenia produktu leczniczego pacjentowi. Tylko co to oznacza w przypadku szpitala? Czy chodzi o moment wydania leku z apteki szpitalnej lub działu farmacji, czy chodzi o dostarczenie produktów leczniczych na oddział, a może o moment, kiedy pielęgniarka przynosi leki pacjentowi leżącemu na oddziale? Zapisy rozporządzenia pozostawiają w tym wypadku pewną swobodę, zastrzegając jedynie, że pomiędzy dostarczeniem leku do placówki a wydaniem go pacjentowi nie może odbywać się sprzedaż. Zatem wszystko zależy od organizacji pracy w danym szpitalu i od prowadzonej przez daną instytucję opieki zdrowotnej gospodarki lekami. Odpowiedź na drugie pytanie nie jest już tak oczywista, bo nie wszystkie szpitale posiadają odpowiednią infrastrukturę, która pozwoliłaby na płynne wdrożenie zapisów rozporządzenia. Śledząc działania i plany Ministerstwa Zdrowia, można zauważyć, że postępująca i szeroka informatyzacja służby zdrowia wydaje się nieuchronna. Takie projekty, jak elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM), e-zwolnienie, e-recepta czy e-skierowanie, obligują szpitale do podjęcia odpowiednich działań i dostosowania się do obowiązujących lub przyszłych wymogów. Oczywiście podjęcie działań zapewniających wypełnienie zadań wynikających z zapisów rozporządzenia po 9 lutego 2019 r. wiąże się z pewnymi nakłamenedżer zdrowia 63

Unia Europejska

”

wszystkie szpitale posiadają Nie odpowiednią infrastrukturę, która pozwoliłaby na płynne wdrożenie zapisów rozporządzenia

”

dami zarówno pracy, jak i innych zasobów. Dotyczy to zakupu i instalacji odpowiedniego oprogramowania, zakupu skanerów i szkolenia personelu. Placówki, które posiadają już odpowiednią infrastrukturę, muszą jedynie zintegrować swoje oprogramowanie z interfejsem, który dostarczy Fundacja „Krajowa Organizacja Weryfikacji Autentyczności Leków” (KOWAL), oraz zaopatrzyć się w skanery, jeśli obecnie używane nie będą w stanie obsługiwać kodów dwuwymiarowych. Należy podkreślić, że Fundacja KOWAL nie będzie pobierała z tytułu wsparcia wdrożenia i udostępnienia interfejsów żadnych opłat. Korzystanie z systemu krajowego jest także bezpłatne dla użytkowników końcowych, czyli aptek, hurtowników, instytucji ochrony zdrowia. Dostawca krajowego systemu baz danych, firma ARVATO Systems GmbH, w najbliższych miesiącach będzie prowadził warsztaty dla integratorów IT użytkowników końcowych, na których zademonstruje interfejs oprogramowania oraz interfejs graficzny i udzieli wsparcia w procesie integracji systemu krajowego z systemami użytkownika. Jak wykorzystać instrumenty prawne do poprawy procesów w szpitalu Nowe wymogi prawne mogą w istotny sposób przyczynić się do racjonalizacji procesu zarządzania przepływem produktów leczniczych w szpitalu i zmniejszenia skali problemu trudnego dostępu do danych o lekach w czasie rzeczywistym. Zarówno w Polsce, jak i w Europie dostęp do danych o produktach leczniczych (ich rodzajach, poziomie zapasów, lokalizacji) w czasie rzeczywistym jest utrudniony, ponieważ ich gromadzenie w formie dokumentów papierowych uniemożliwia, a przynajmniej w znacznym stopniu utrudnia skuteczne i efektywne agregowanie, przetwarzanie i współdzielenie danych. W sytuacji gdy procesy są wspierane przez system teleinformatyczny, konieczność manualnego wprowadzania danych do systemu stwarza ryzyko wystąpienia błędu, co skutkuje wzrostem kosztów realizowania tych procesów i uniemożliwia dostęp do wiarygodnych danych. Jak pokazują badania, największym ryzykiem wystąpienia błędu obarczona jest terapia z zastosowaniem leku. Prace podejmowane przez szpitale na rzecz realizacji wymogów prawnych związanych z tzw. dyrektywą fałszywkową mogą się przyczynić do wielowymiarowych zmian w szpitalach. Do najważniejszych z nich można zaliczyć: 64 menedżer zdrowia

• większe wykorzystanie kodów kreskowych i metod automatycznego gromadzenia danych w procesach wewnątrzszpitalnych, np. w kontekście weryfikacji zgodności zleceń lekarskich ze skompletowanymi lekami, dodatkowo z potwierdzaniem autentyczności wybranych produktów leczniczych, • harmonizację i standaryzację procesów logistycznych w szpitalach poprzez wykorzystanie obecnych na opakowaniach handlowych dwuwymiarowych kodów kreskowych, zawierających wszystkie dane istotne z punktu widzenia logistyki w szpitalach, • koncentrację na sposobach gromadzenia danych dla celów elektronicznej dokumentacji medycznej, tj. jakości danych, poprzez wykorzystanie automatycznych metod pozyskiwania danych bez konieczności ich ręcznego wprowadzania, które jest obarczone ryzykiem popełnienia błędów, • tworzenie rozwiązań interoperacyjnych z innymi usługami w obszarze e-zdrowia w kontekście coraz większej liczby tworzonych usług i rozwiązań, takich jak elektroniczna recepta, Zintegrowany System Monitorowania Obrotu Produktami Leczniczymi (tzw. ZSMOPL), • tworzenie rozwiązań zgodnych z ogólnymi dobrymi praktykami w zakresie funkcjonowania systemów teleinformatycznych poprzez umożliwienie jednokrotnego skanowania kodu kreskowego produktu leczniczego i zasilania różnorodnych modułów systemu teleinformatycznego szpitala w zależności od potrzeb. Podsumowanie Podjęcie przez polskie podmioty lecznicze próby realizacji założeń tzw. dyrektywy fałszywkowej może skutkować zarówno wsparciem procesu leczenia i większym bezpieczeństwem pacjenta, jak i poprawą efektywności wybranych wewnątrzszpitalnych procesów logistycznych. Zastosowanie standardowych kodów kreskowych i zmiany w systemach teleinformatycznych pozwolą na uzyskanie wyższego poziomu bezpieczeństwa pacjenta przy jednoczesnej racjonalizacji wybranych procesów szpitalnych. Badania wykazują jednak, że dzięki zastosowaniu sprawdzonych w innych branżach rozwiązań i nowoczesnych technologii możliwe jest osiągnięcie daleko idących korzyści finansowych. Racjonalizacja kosztów za pomocą dostępnych metod i narzędzi może się przyczynić do zwiększenia efektywności ekonomicznej realizowanych procesów, a dodatkowo poprawić bezpieczeństwo pacjenta. Anna Gawrońska, Michał Kaczmarski, Iwona McManus Doktor n. ekon. Anna Gawrońska jest ekspertem ds. standardów GS1 w ochronie zdrowia, adiunktem w Instytucie Logistyki i Magazynowania. Doktor n. pr. Michał Kaczmarski jest prezesem Krajowej Organizacji Weryfikacji Autentyczności Leków – KOWAL. Iwona McManus jest koordynatorką projektu w Fundacji „Krajowa Organizacja Weryfikacji Autentyczności Leków”. marzec-kwiecień 2-3/2018

technologie nielekowe

Wyroby medyczne – artystyczny nieład czy nieefektywny bałagan?

Od pieluchomajtek po rozruszniki serca Technologie medyczne, wykorzystujące wyroby medyczne, są częścią koszyka świadczeń gwarantowanych, z którą Ministerstwu Zdrowia trudno jest sobie poradzić. Różnorodność wyrobów medycznych jest ogromna, od słynnych pieluchomajtek po rozruszniki serca. W przeciwieństwie do technologii lekowych, technologie nielekowe o wiele trudniej ocenić. Ze względu na różnorodność wyrobów medycznych wręcz niemożliwe jest przyłożenie do nich jednej miary i ocenianie wszystkich według tego samego algorytmu. Innowacje Rynek wyrobów medycznych rośnie bardzo szybko i ma do zaoferowania wiele innowacyjnych i skutecznych rozwiązań. Niestety regulacje prawne w systemie ochrony zdrowia nie nadążają za tym rozwojem. Z jedmarzec-kwiecień 2-3/2018

nej strony powoduje to bałagan w koszyku świadczeń gwarantowanych i co za tym idzie – nieefektywne wydawanie publicznych pieniędzy, z drugiej strony blokuje dostęp do skutecznych i innowacyjnych rozwiązań. Finansowanie wyrobów medycznych ze środków publicznych można podzielić na dwa główne obszary: produkty dostępne w aptekach lub sklepach medycznych oraz produkty stosowane w szpitalach (ryc. 1). menedżer zdrowia 65

Refundacja wyrobów medycznych

technologie nielekowe

Produkty dostępne w aptekach lub sklepach

Zaopatrzenie w wyroby medyczne, wyroby będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (np. pieluchomajtki, ortezy, wózki inwalidzkie) dostępne na zlecenie Wyroby dostępne w aptece na receptę (opatrunki, paski do mierzenia poziomu glukozy) z przepisu lekarza Leczenie szpitalne, wycena punktowa (JGP)

Produkty dostępne w lecznictwie zamkniętym

W ramach hospitalizacji Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (np. hemodializa, leczenie pompą insulinową)

Rycina 1. Finansowanie wyrobów medycznych W aptekach lub sklepach medycznych Finansowanie wyrobów dostępnych w aptece na receptę, czyli np. pasków do glukometrów czy specjalistycznych opatrunków, jest regulowane ustawą refundacyjną (tak jak finansowanie leków). Dzięki temu pacjenci mogą zaopatrywać się po dość przystępnej cenie w wysokiej jakości produkty. Inaczej jest w przypadku wyrobów na zlecenie (system zaopatrzenia w wyroby medyczne finansowane ze środków publicznych), gdzie jakość produktów i ceny są bardzo różne. Raport NIK wskazuje na wiele problemów w tym obszarze, m.in. zawyżanie cen wyrobów

”

Raport NIK wskazuje na zawyżanie cen wyrobów medycznych objętych finansowaniem ze środków publicznych

”

medycznych objętych finansowaniem ze środków publicznych, które znacznie odbiegają od cen detalicznych poza systemem refundacji. Co więcej, wojewódzkie oddziały NFZ refundowały (u różnych świadczeniodawców) koszty zakupu wyrobów medycznych tego samego producenta, o tych samych parametrach i właściwościach, po różnych cenach, przy czym różnice te wynosiły nawet kilkaset procent. Zgodnie z raportem NIK NFZ kilkukrotnie informował ministra zdrowia o nieprawidłowościach w obszarze refundacji wyrobów medycznych na zlecenie oraz wskazywał możliwe rozwiązania, jednakże do tej pory żadne konkretne działania nie zostały podjęte. Efektem bałaganu w finansowaniu wyrobów na 66 menedżer zdrowia

zlecenie jest oczywiście duży wzrost wydatków NFZ (o 60% w ciągu ostatnich 7 lat). W lecznictwie zamkniętym Wyroby stosowane w szpitalach to duży i bardzo zróżnicowany obszar. Obejmuje on bardzo szeroki zakres produktów – od rękawiczek gumowych do zastawek serca. Zakupy produktów odbywają się w trybie przetargów, które często są wrażliwym elementem procesu. Wynika to z jednej strony z prawa zamówień publicznych traktującego sprzęt medyczny tak jak każdy inny produkt (czyli np. cement budowlany). Z drugiej strony szpitale często nie są merytorycznie przygotowane do efektywnego kupowania z korzyścią dla swojego budżetu i dla zdrowia pacjenta. Czy to value based healthcare? Czy może price based approach? Kluczowy jest opis przedmiotu zamówienia i określenie kryteriów oceny ofert. Jeśli chodzi o same przetargi, to głównym kryterium nadal jest cena, a najczęstszymi kryteriami pozacenowymi są termin realizacji oraz warunki gwarancji. Dodatkowo, jak pokazywały wcześniejsze kontrole NIK, jest to obszar korupcjogenny, narażony na działania nielegalne, nierzetelne i niegospodarne. W Polsce tylko czasami szpitale oceniają koszt życia produktu, tzn. ile będzie kosztowało utrzymanie i stosowanie danego produktu przez np. 5 lat. Obejmuje on materiały eksploatacyjne, usługi serwisowe itp. (np. wyrób plus odczynniki). Niestety nie pojawia się kryterium oceny wpływu stosowania danej technologii na efekt zdrowotny – jest to temat obcy polskim szpitalom. Podejście oparte jedynie na cenie nie ma związku ani z jakością, ani z kosztami całkowitymi dla szpitala związanymi z zastosowaniem danego sprzętu medycznego. W wielu przypadkach sugerowanie się tylko ceną może powodować paradoksalnie wzrost kosztów całkowitych oraz gorsze wyniki u pacjentów. marzec-kwiecień 2-3/2018

technologie nielekowe

Osoby zajmujące się przygotowywaniem przetargów oraz ustalaniem kryteriów przetargów w szpitalach nie mają wiedzy na temat oceny technologii medycznych (health technology assessment – HTA) oraz value based procurement, czyli uwzględniania w kryteriach przetargu efektów zdrowotnych dla pacjenta oraz kosztów całkowitych dla szpitala. Zdarza się nawet, że opis i kryteria oceny przetargu są przygotowywane na podstawie ulotek i folderów dostarczonych przez producenta, które zawierają materiały marketingowe, a nie rzetelne dowody naukowe.

”

laczego świadczeniodawca ma D patrzeć na efekty zdrowotne, skoro płatnik publiczny patrzy przede wszystkim na wydatki?

”

Efekty zdrowotne i koszty całkowite Kryteria przetargu powinny obejmować efekty zdrowotne dla pacjenta (np. krótszy czas hospitalizacji, mniej powtórnych hospitalizacji, mniej powikłań) oraz koszty całkowite (cena, koszt życia produktu, koszty organizacyjne). Celem przetargu powinno być wyłonienie technologii przynoszącej możliwie najlepsze efekty zdrowotne i jednocześnie najbardziej opłacalnej dla szpitala. Obecnie system zakupów szpitalnych w Polsce niestety tak nie wygląda. Tylko dlaczego świadczeniodawca ma patrzeć na efekty zdrowotne, skoro płatnik publiczny patrzy przede wszystkim na wydatki? Czasami nasuwa się pytanie, gdzie jest pacjent w systemie opieki zdrowotnej. Jednakże lepsze efekty zdrowotne u pacjenta to oszczędności dla świadczeniodawcy, płatnika publicznego i dla całego budżetu państwa. Pamiętajmy też, że za powikłania szpital płaci sam. Analiza HTA Na świecie silnie rozwija się trend wykorzystywania HTA na poziomie szpitalnym. Dyrektorzy często stają przed problemem, jaki sprzęt zakupić do swojej placówki, nie mając pełnej wiedzy na temat jego skuteczności czy opłacalności. Ponadto potrzeby szpitala nie zawsze są zbieżne z potrzebami klinicystów, którzy bywają podatni na wpływy przemysłu czy też po prostu mają swoje przyzwyczajenia. Obiektywne i świadome decyzje dyrektorów szpitali są działaniem w interesie płatnika i pacjentów. W podejmowaniu tego typu decyzji pomaga ocena HTA, która uwzględnia zarówno efekty kliniczne, jak i aspekty kosztowe. Analizę HTA mogą robić małe, 2–3-osobowe zespoły w szpitalu, odpowiednio przeszkolone, lub też wyspecjalizowane firmy zewnętrzne. Inwestycja w zespół zajmujący się HTA oraz przygotowywaniem przetargów jest niczym w porównaniu z kosztami ponoszonymi przez placówkę. Ponadto, jak pokazuje doświadczenie w innych krajach, jest to udoskonalenie procesu, które przynosi ogromny zwrot z inwestycji dzięki świadomemu i efektywnemu wydawaniu publicznych pieniędzy. Końcowym i najważniejszym efektem inwestycji w HTA na poziomie szpitalnym jest oczywiście poprawa efektów zdrowotnych. marzec-kwiecień 2-3/2018

”

Obecne zapisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej nie są korzystne dla żadnego interesariusza systemu

”

Podejście oparte na ocenie nielekowych technologii medycznych przez pryzmat opłacalności ekonomicznej uwzględniającej koszty cyklu życia oraz efektów zdrowotnych jest korzystne dla szpitala, płatnika i pacjenta. Jest także zachętą dla producentów do myślenia bardziej w kontekście zaspokajania potrzeb pacjenta niż w kontekście samego produktu. Zmiana postrzegania inicjuje strategie koncentrujące się na dostarczaniu kompleksowych rozwiązań aniżeli sprzedaży samego wyrobu medycznego. Dostęp do innowacyjnych technologii nielekowych Aktualnie mamy archaiczny i nieprzejrzysty system włączania innowacyjnych technologii nielekowych do koszyka świadczeń gwarantowanych, niedostosowany do postępu w medycynie. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest pod tym względem wybitnie nieprecyzyjna, co powoduje dużą uznaniowość i blokuje dostęp do nowoczesnego leczenia. Główny problem to nieustalenie ram czasowych przeprowadzenia procesu oraz podmiotu odpowiedzialnego w procedurze. Jednocześnie menedżer zdrowia 67

technologie nielekowe

”

Mamy bałagan w koszyku świadczeń gwarantowanych, niektóre regulacje prawne ograniczają dostęp do efektywnych, innowacyjnych metod leczenia

”

brak doprecyzowania i transparentności powoduje, że proces jest korupcjogenny. Firmy produkujące sprzęt, oficjalnie nie będąc w tym systemie, próbują wpływać na konsultantów medycznych i decydentów w celu zainicjowania procesu włączania nowej technologii. Częścią oceny nowych technologii nielekowych jest opinia Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Jednakże faktyczna rola AOTMiT w ocenie technologii medycznych (zarówno lekowych, jak i nielekowych) jest niejasna, a jej opinie nie przekładają się na decyzje Ministerstwa Zdrowia. Nasze doświadczenia pokazują, że jest wiele technologii nielekowych, które pomimo pozytywnej rekomendacji agencji HTA (AOTMiT) od lat czekają na decyzję Ministerstwa Zdrowia i nie wiadomo, kiedy ją uzyskają, ponieważ Ministerstwo nie ma wyznaczonego terminu podjęcia decyzji. W przypadku leków sprawa jest o tyle prostsza, że system podejmowania decyzji refundacyjnych jest stosunkowo transparentny (szczególnie na etapie AOTMiT) i ma określone ramy czasowe. Wszyscy tracą Obecne zapisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej nie są korzystne dla żadnego interesariusza systemu. Firmom produkującym innowacyjne wyroby medyczne trudno cokolwiek planować w sytuacji braku precyzyjnych regulacji w zakresie czasu trwania procesu. Pacjent nie ma dostępu do leczenia, a płatnik nieefektywnie wydaje publiczne pieniądze. Pamiętajmy, że porządkowanie koszyka świadczeń gwarantowanych w Polsce idzie bardzo opornie. W koszyku nadal znajdują się technologie o nieudowodnionej efektywności bądź przestarzałe. Mimo że kontrowersyjny dla przemysłu projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej (obejmujący wyroby medyczne) nie jest doskonały, to jego niewątpliwą zaletą jest większa transparentność, uporządkowanie procesu oraz określony ustawowo czas na decyzje ministra zdrowia. Część wyrobów medycznych jest finansowana w ramach procedur, ale pojawia się jeszcze problem wyceny świadczeń. Wycena procedur jest często nierzeczywista i nieoptymalna (zawyżona lub zaniżona). Nad taryfika68 menedżer zdrowia

cją świadczeń cały czas pracuje AOTMiT, która stara się porządkować ten zakres. Pojawiają się jednak liczne wątpliwości w kwestii zasad przeprowadzania taryfikacji, zgłaszane zarówno przez lekarzy, pacjentów, jak i producentów. Źle liczymy koszty innowacyjnych metod leczenia. Płatnik płaci jak najtaniej za procedury, nie biorąc pod uwagę dodatkowych kosztów, takich jak koszty leczenia późniejszych powikłań, dodatkowych leków, koszty ponoszone przez ZUS, zwolnienia z tytułu niezdolności do pracy, renty chorobowe i opieka społeczna, oraz innych kosztów ponoszonych przez budżet i pacjenta. W praktyce szpitalnej im tańszy wyrób świadczeniodawca zastosuje, tym większa chwilowa korzyść finansowa na procedurze. Poziom finansowania nie zależy od kosztów zmiennych, które ponosi świadczeniodawca. Po co HTA Analiza HTA pomaga w podejmowaniu racjonalnych decyzji w warunkach ograniczonych środków finansowych. Oceniane są efekty kliniczne, bezpieczeństwo, efekty ekonomiczne oraz ewentualne konsekwencje organizacyjne dla szpitala. HTA zostało stworzone w odpowiedzi na potrzeby decydentów, ale wyniki analiz mogą służyć wielu podmiotom, m.in. klinicystom, pacjentom czy dyrektorom szpitali. Zdarza się, że decydenci dużą wagę przykładają do leków stosowanych u kilku pacjentów w Polsce, których łączny koszt wynosi krocie, a nie są one w stanie wyleczyć pacjenta. Za mało uwagi poświęca się natomiast innowacyjnym technologiom nielekowym, z których wiele jest w stanie przywrócić pacjenta do całkowitego zdrowia i normalnego funkcjonowania, nie mówiąc już o poprawie jakości życia. Poza tym, aby system ochrony zdrowia mógł funkcjonować efektywnie, kluczowe wydaje się uporządkowanie koszyka świadczeń gwarantowanych oraz doprecyzowanie obecnych przepisów dotyczących włączania nowych technologii (czy też stworzenie zupełnie nowych). Dobrze zdefiniowany koszyk będzie również furtką do wprowadzania nowych rozwiązań prawnych, które zwiększą dostępność świadczeń oraz dodadzą pieniędzy do systemu, jak np. komplementarne ubezpieczenia zdrowotne. W Polsce mamy bałagan w koszyku świadczeń gwarantowanych, niektóre regulacje prawne ograniczają dostęp do efektywnych, innowacyjnych metod leczenia, a HTA na poziomie szpitala jest nadal tematem niedocenionym. Mimo to międzynarodowy trend value based healthcare nie jest już tylko przyszłą możliwością, ale nieuniknioną realnością, bez której system nie jest w stanie spełnić swojego celu, czyli zapewnić jak najwięcej zdrowia w ramach ograniczonych środków finansowych. Karolina Skóra Autorka jest ekspertką Instytutu Arcana. marzec-kwiecień 2-3/2018

podatki

Fot. gettyimages/RussellCreative

Usługi szkoleniowe w branży medycznej

A może bez VAT? Na rynku jest wiele podmiotów zajmujących się szkoleniami dla branży medycznej. Jedne z nich oferują szkolenia obciążone podatkiem VAT, a inne nie. Dlaczego? O szczegółach i wątpliwościach związanych z VAT pisze Krzysztof Wiśniewski, doradca podatkowy z Mariański Group Kancelarii Prawno-Podatkowej. Podatek VAT w branży medycznej nie jest mile widziany, zwłaszcza kiedy przedsiębiorca dokonuje zakupów. Większość usług medycznych jest zwolniona z VAT, a to oznacza, że podatku naliczonego na fakturze za usługi szkoleniowe nie można odliczyć. Staje się on wówczas dla firmy dodatkowym kosztem. marzec-kwiecień 2-3/2018

Przyczyną takiego stanu rzeczy jest niejednolite opodatkowanie usług szkoleniowych na gruncie podatku VAT. Zasadniczo bowiem są one obciążone podatkiem w wysokości 23%, ale ustawa zawiera szereg wyłączeń przedmiotowych, których zastosowanie czasem wymaga spełnienia dodatkowych wymogów, o czym ponimenedżer zdrowia 69

podatki

”

Jeżeli przedsiębiorca chce skorzystać z możliwości zwolnienia z podatku VAT niektórych rodzajów szkoleń, na pewno może takie oferty na rynku znaleźć

”

żej. Opodatkowanie tego obszaru gospodarki można przedstawić w czterech krokach. Punkt startowy – klasyfikacja statystyczna Usługi szkoleniowe należą do szerokiego zakresu usług edukacyjnych. Na podstawie klasyfikacji działalności gospodarczej (PKD) można wymienić wśród nich następujące działania: • edukację, w której nie da się zdefiniować poziomu nauczania, • działalność placówek kształcenia praktycznego, ustawicznego oraz ośrodków dokształcania i doskonalenia zawodowego, • korepetycje, włączając korepetycje z języków obcych, • działalność ośrodków prowadzących kursy wyrównawcze, • kursy przygotowujące do egzaminu z wiedzy zawodowej, • kursy komputerowe, • naukę religii, • kursy udzielania pierwszej pomocy, • szkoły przetrwania, • szkolenia z zakresu komunikacji werbalnej i niewerbalnej, • kursy szybkiego czytania, • pozostałe pozaszkolne formy edukacji związane głównie z rozwijaniem własnych zainteresowań oraz doskonaleniem zawodowym. Problematyczny jest fakt, że klasyfikacji swojej działalności dokonuje sam podatnik. To podatnik – przedsiębiorca wykonuje swoją działalność, zatem to on najlepiej wie, jakiego rodzaju działania z powyższej listy podejmuje. Pomocą w tym zakresie może służyć Ośrodek Klasyfikacyjny Głównego Urzędu Statystycznego w Łodzi, który specjalizuje się w udzielaniu odpowiedzi na pytania przedsiębiorców o klasyfikację statystyczną ich działalności. Krok drugi – moment opodatkowania Opodatkowaniu podatkiem VAT podlega m.in. odpłatne świadczenie usług na terytorium kraju (art. 5 ust. 1 pkt 1 UVAT). W konsekwencji nie podlega opodatkowaniu w Polsce odpłatne świadczenie usług poza terytorium kraju. O tym, czy świadczenie usługi jest dokonywane na terytorium kraju, decydują przepisy o miejscu świadczenia (art. 28a–28o UVAT). Z przepisów tych wynika, że: 70 menedżer zdrowia

• miejscem świadczenia na rzecz podatników usług wstępu na imprezy edukacyjne jest miejsce, w którym te imprezy faktyczne się odbywają (art. 28g ust. 1 UVAT), • miejscem świadczenia na rzecz podmiotów niebędących podatnikami usług w dziedzinie edukacji jest miejsce, w którym ta działalność faktycznie jest wykonywana (art. 28g ust. 2 UVAT). Przepisy nie przewidują szczególnego sposobu powstawania obowiązku podatkowego dla usług szkoleniowych. W konsekwencji przy ich świadczeniu obowiązują zasady ogólne, czyli: • obowiązek podatkowy przy świadczeniu usług szkoleniowych powstaje co do zasady z chwilą wykonania tych usług, • jeśli przed wykonaniem usługi szkoleniowej otrzymano całość lub część zapłaty, obowiązek podatkowy powstaje z chwilą jej otrzymania w odniesieniu do otrzymanej kwoty (art. 19a ust. 8 UVAT); na podstawie tego przepisu obowiązek podatkowy może powstać również w całości przed wykonaniem usługi szkoleniowej. Usługa szkoleniowa staje się wykonana z chwilą zakończenia szkolenia. Dotyczy to również szkoleń przeprowadzanych w dłuższym okresie (np. szkoleń weekendowych czy trwających przez semestr). Zasadniczo, jeśli szkolenie jest opłacane przed jego wykonaniem, obowiązek podatkowy przeważnie powstaje w całości przed wykonaniem usługi (na podstawie art. 19a ust. 8 UVAT). Krok trzeci – stawka VAT Usługi szkoleniowe są co do zasady objęte 23-procentowym podatkiem VAT. Niemniej podatnicy mogą korzystać ze zwolnień określonych przepisami art. 43 ust. 1 pkt 26–29 UVAT oraz § 3 ust. 1 pkt 13 i 14 rozporządzenia Ministra Finansów z 20 grudnia 2013 r. w sprawie zwolnień od podatku od towarów i usług oraz warunków stosowania tych zwolnień (dalej RVAT). Większość zwolnień dotyczy podmiotów funkcjonujących w ramach systemu oświaty publicznej i prywatnej, co nie jest przedmiotem niniejszego rozważania. W praktyce biznesowej należy zwrócić uwagę na trzy możliwości zwolnień dla działalności szkoleniowej w branży medycznej. Na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 UVAT zwolnione są niektóre usługi kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego, czyli: • usługi prowadzone w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach (art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a UVAT), np. w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy, • usługi kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego świadczone przez podmioty, które uzyskały akredytację w rozumieniu przepisów o systemie oświaty (art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. b UVAT), marzec-kwiecień 2-3/2018

podatki

• usługi finansowane w całości lub co najmniej 70% ze środków publicznych (ze względu na brzmienie § 3 ust. 1 pkt 14 RVAT); zwolnienie to dotyczy również usług świadczonych przez podwykonawców (zob. interpretację ogólną Ministra Finansów z 30 maja 2014 r., PT1/033/46/751/KCO/13/14/RD50004). W tym kontekście warto przypomnieć ostatnią interpretację Dyrektora Krajowej Informacji Podatkowej (dalej: DKIS) z 9 marca 2018 r. (nr 0113-KDIPT1-1.4012.90.2018.1.AK) w sprawie podatniczki oferującej szkolenia z zakresu protetyki i endodoncji dla stomatologów. Stanowisko przedstawione w tym wystąpieniu daje wyraźne wskazanie, jakiego rodzaju działania powinny być podejmowane przez firmy szkoleniowe, jeśli chcą rozważyć nieopodatkowywanie swojej działalności, zwłaszcza na rzecz odbiorców z sektora medycznego. Przede wszystkim należy uzyskać potwierdzenie (zgodę, certyfikat) odpowiedniej organizacji zawodowej (samorządu zawodowego), która potwierdzi konieczność i przydatność oferty szkoleniowej – w tym przypadku organów Naczelnej Izby Lekarskiej, która odpowiada za kształcenie przedstawicieli zawodów medycznych. Oczywiście warunkiem podstawowym jest istnienie obowiązku podnoszenia kwalifikacji zawodowych przez daną profesję. W regulacjach dotyczących zawodów medycznych obowiązek ustawicznego kształcenia jest jednym z istotniejszych zadań samorządu zawodowego. W związku z tym uzyskanie takiego potwierdzenia ze strony organów samorządu nie powinno nastręczać większych problemów, o ile oczywiście jakość i przedmiot oferty szkoleniowej będą dla przedstawicieli samorządu satysfakcjonujące. Trzeba pamiętać, że w omawianym obszarze mamy możliwość korzystania ze zwolnień z VAT także na podstawie przepisów unijnych [art. 44 rozporządzenia (WE) nr 282/2011 Parlamentu Europejskiego i Rady z 15 marca 2011 r. ustanawiającego środki wykonawcze do dyrektywy 2006/112/WE w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej (Dz.Urz. UE L 77, s. 1) – dalej RWU]. Zgodnie z tymi regulacjami zwolnione od podatku są szkolenia zawodowe organizowane przez korporacje zawodowe na zasadach określonych ich wewnętrznymi przepisami. W tym zakresie mamy silne poparcie orzecznictwa sądowego, choćby w postaci wyroku NSA z 22 października 2013 r. (I FSK 1622/12), w którym czytamy: realizowane przez Krajową Izbę Biegłych Rewidentów obligatoryjne szkolenia zawodowe oraz świadczenie usług i dostawa towarów ściśle z tymi szkoleniami związane zwolnione są od podatku od towarów i usług na podstawie art. 132 ust. 1 lit. i Dyrektywy 2006/112/WE z 28.11.2006 r. w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej (Dz.Urz. UE L 347, s. 1) [...], w zw. z art. 44 RWU. Również sądy wojewódzkie potwierdzają możliwość zwolnienia z podatku usług szkoleniowych realizowanych przez samorządy zawomarzec-kwiecień 2-3/2018

”

W regulacjach dotyczących zawodów medycznych obowiązek ustawicznego kształcenia jest jednym z istotniejszych zadań samorządu zawodowego

”

dowe (zob. WSA w Olsztynie w wyroku z 18 grudnia 2013 r., I SA/Ol 708/13 – orzeczenie prawomocne). Krok czwarty – fakturowanie i kasy fiskalne Wszyscy przedsiębiorcy dokumentują fakturami wykonywane czynności podlegające opodatkowaniu. Dotyczy to również podatników świadczących usługi szkoleniowe. Wyjątkowo usługi szkoleniowe zwolnione od podatku oraz usługi szkoleniowe świadczone na rzecz niebędących podatnikami osób fizycznych i niebędących podatnikami jednostek organizacyjnych niemających osobowości prawnej muszą być dokumentowane fakturami tylko na żądanie nabywców (art. 106b UVAT). Faktury wystawiane są na zasadach ogólnych, a więc termin ich wystawienia upływa 15. dnia miesiąca następującego po miesiącu wykonania usługi szkoleniowej, przy czym w przypadku usług szkoleniowych zwolnionych od podatku należy w fakturach wskazywać podstawę prawną zastosowania zwolnienia (najczęściej art. 43 ust. 1 pkt 29 UVAT). Usługi w zakresie edukacji, a więc także usługi szkoleniowe, jeśli korzystają ze zwolnienia, są co do zasady zwolnione przedmiotowo z obowiązku ewidencjonowania na kasie fiskalnej (§ 2 ust. 1 w zw. z poz. 32 załącznika do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z 20 grudnia 2017 r. w sprawie zwolnień z obowiązku prowadzenia ewidencji przy zastosowaniu kas rejestrujących, Dz.U. z 2017 r. poz. 2454). Przywilej ten nie dotyczy jednak całego rynku szkoleniowego, ale w zdecydowanej większości będzie miał zastosowanie do szkoleń oferowanych jako forma dokształcania w branżach medycznych. Podsumowanie Jeżeli przedsiębiorca chce skorzystać z możliwości, jakie daje prawo podatkowe w zakresie zwolnienia z podatku VAT niektórych rodzajów szkoleń, na pewno może takie oferty na rynku dla siebie znaleźć. Najlepszym tropem często okazuje się strona organizacji samorządu zawodowego. Warto więc dołożyć starań, bo może to skutkować uzyskaniem oferty tańszej o podatek VAT. Krzysztof Wiśniewski menedżer zdrowia 71

podatki

VAT w polskich szpitalach

Nauka odliczania Zmorą polskich szpitali jest niemożność odliczenia podatku VAT w rozmaitych rozliczeniach. Dlaczego tak się dzieje i jak sobie z tym radzić? Prezentujemy analizę Piotra Kulerskiego i Jana Orgelbrandta. 72 menedżer zdrowia

marzec-kwiecień 2-3/2018

podatki

Powszechnie uważa się, że największą ułomnością systemu ochrony zdrowia jest jego niedofinansowanie. Naszym zdaniem jednak tak nie jest. Za pierwszą wadę uznalibyśmy brak kadry, a za drugą nieprawidłową wycenę udzielanych świadczeń. Braki finansowe umieścilibyśmy najwyżej na miejscu trzecim. Obciążenie, a nie pomoc Niezależnie od osobistych opinii problemu finansowania systemu oczywiście nie wolno lekceważyć, jest on bowiem krwiobiegiem całego układu zabezpieczenia zdrowotnego społeczeństwa. Od wielu lat mamy do czynienia z permanentnym sporem o wysokość udziału ochrony zdrowia w PKB kraju. Nikt jednak nie zastanowił się dotąd nad lokowaniem całego przemysłu leczenia w strukturze gospodarczej Polski. Zapomniano, że w systemie funkcjonuje normalny obrót gospodarczy, jest produkcja, import, zakup i sprzedaż towarów i usług niezbędnych codziennie do normalnego funkcjonowania szpitali i wszystkich innych placówek ochrony zdrowia. Immanentnym elementem obrotu gospodarczego w naszym kraju i w Unii Europejskiej jest podatek od wartości dodanej, czyli tzw. VAT. Funkcjonuje on oczywiście również w systemie ochrony zdrowia i niestety w świetle obowiązujących regulacji jest on dla niego istotnym obciążeniem. Z pustego w próżne W przedsiębiorstwie będącym płatnikiem VAT podatek ten funkcjonuje na zasadzie: kupiłeś coś z VAT, to go możesz odliczyć, sprzedałeś coś z VAT, to go musisz rozliczyć. Jednym słowem, jeżeli przedsiębiorca kupi cokolwiek na rzecz swojej działalności, nawet przysłowiowy długopis, to ma prawo do zwrotu podatku VAT zawartego w cenie tego zakupu. Placówka systemu ochrony zdrowia, również szpital, otrzymuje od swoich kontrahentów faktury z naliczonym podatkiem VAT, jednak nie może go odliczyć, bo jest wyłączona z systemu odliczeń. Szpitale płacą średnio 17% podatku VAT (licząc wydatki obarczone różnymi stawkami VAT: 23%, 8%, 3%, a nawet 0% i zwolnione). Na potrzeby tego artykułu przyjmijmy, że budżet wojewódzkiego („marszałkowskiego”) szpitala X wynosi 100 mln zł. Szpital ten zapłaci 1,7 mln zł podatku VAT. Chciałoby się powiedzieć: jak każdy. Otóż nie jak każdy, bo zwykły przedsiębiorca skorzystałby z systemu odliczeń podatku VAT, a szpital nie ma takiej możliwości. Można by się z tym nawet pogodzić, gdyby nie fakt, że szpitale publiczne poza kontraktem z NFZ dostają dotacje na swoje potrzeby inwestycyjne i są to dotacje z budżetu powiatu, województwa bądź budżetu centralnego. Wróćmy do przykładu szpitala X, który otrzymał dotację z funduszy rządowych w wysokości 5 mln zł na inwestycje. Rozliczenie inwestycji na podstawie faktur wykonawcy (przypomnijmy: średnio 17% VAT) spomarzec-kwiecień 2-3/2018

”

J eżeli przedsiębiorca kupi cokolwiek, nawet długopis, to ma prawo do zwrotu podatku VAT. Szpital otrzymuje od swoich kontrahentów faktury z naliczonym podatkiem, jednak nie może go odliczyć

”

wodowało, że VAT od tych 5 mln wyniósł 850 tys. zł, odprowadzonych do budżetu centralnego, który właśnie dał szpitalowi owe 5 mln. Zadanie dla ucznia IV klasy: ile naprawdę wyniosła dotacja? Otóż wyniosła ona 4 mln 150 tys. zł. Oznacza to po prostu, że dotacja zatoczyła koło z budżetu centralnego do budżetu centralnego! Te 850 tys. zł to co prawda niespełna procent budżetu szpitala, ale niejedną rzecz można by za to kupić. Wypaczona intencja Źródłem problemu jest, naszym zdaniem, niepełna implementacja prawa unijnego – Dyrektywy 2006/112/WE Rady z dnia 28 listopada 2006 r. w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej (Dz.Urz. UE L z 2006 r. nr 347/1). W rozdziale 2 Dyrektywy zatytułowanym „Zwolnienia dotyczące określonych czynności wykonywanych w interesie publicznym” wymieniono 17 rodzajów działalności, których istotą są usługi społeczne (wykonywane „w interesie publicznym”), zwolnionych z podatku od towarów i usług (czyli VAT). Są to m.in. różnorodne formy świadczeń zdrowotnych, edukacji, pomocy społecznej, działalności kulturalnej. Celem umieszczenia tej regulacji w rozdziale o „interesie publicznym” było uwolnienie wymienionych tam usług społecznych od daniny, jaką jest VAT. Polska ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1221) w art. 43 zwalnia od podatku VAT ponad 40 rodzajów usług i dostawy towarów, w tym wszystkie wymienione we wspomnianej dyrektywie. Jednak polska ustawa w żaden sposób nie bierze pod uwagę faktu, że np. szpital jest podatnikiem VAT. Dostawcy doliczają mu (bo muszą) podatek VAT od swoich towarów i usług, ale ustawa nie pozwala mu tego podatku rozliczyć na normalnych zasadach. W ten sposób szpital jest „droższy” od zwykłego przedsiębiorstwa, a europejskie dobro „zwolnienia z VAT” jest raczej garbem niż korzyścią. Pamiętajmy bowiem, że zgodnie z polską ustawą podatnikom świadczącym usługi społeczne nie wolno doliczać podatku VAT (dodawać do ceny udzielanych menedżer zdrowia 73

podatki

”

Szpital jest droższy od zwykłego przedsiębiorstwa, a europejskie dobro zwolnienia z VAT okazuje się raczej garbem niż korzyścią

”

świadczeń i usług, opłacanych ze środków publicznych), ale za towary i usługi niezbędne do funkcjonowania szpitala (leki, żywność, sprzątanie) należy VAT płacić i nie wolno go odliczyć! Oznacza to wprost, że słuszna intencja dyrektywy została skrajnie wypaczona, bowiem zwolnienie z systemu VAT w polskiej praktyce powoduje de facto maksymalne obciążenie tą daniną chronionych Dyrektywą instytucji, a nie ich zwolnienie z tego obciążenia. Ten paradoks, a mówiąc inaczej – ta jawna niesprawiedliwość systemu podatkowego od dawna budziła wiele zastrzeżeń, zwłaszcza że intencją unijnej regulacji było, przypomnijmy raz jeszcze, wspomożenie strategicznych usług społecznych. Co można zrobić? Można naprawić, czyli zmienić polską ustawę o podatku od towarów i usług. Ponieważ Dyrektywa zabrania nakładania na usługi społeczne jakiejkolwiek stawki VAT, można zaproponować mechanizm zwrotu tym podmiotom, których działalność jest szczególnie ważna ze względu na interes publiczny, a ich jedynym lub przeważającym źródłem przychodów jest kiesa państwowa (samorządu lub rządu). Możliwe są różne rozwiązania techniczne: np. konsekwentne zaniechanie doliczania podatku VAT przez dostawców, jeżeli dana usługa lub dostawa jest sfinansowana w całości ze środków publicznych (zwracam uwagę, że takie rozwiązanie jest już w polskiej usta74 menedżer zdrowia

wie o VAT częściowo stosowane i dotyczy np. szkoleń opłacanych ze środków publicznych; firma prowadząca szkolenia dla takich podmiotów, po otrzymaniu oświadczenia, że płatność nastąpi z pieniędzy budżetowych, wystawia fakturę „netto”), albo zwrot podatku z urzędu skarbowego (tak dzieje się we Francji). Technikę rozwiązania problemu na pewno powinni okreslić specjaliści od systemu podatkowego i legislatorzy. Niewątpliwie jednak dzisiejsze rozwiązania są rażąco wadliwe, a zasada ochrony wrażliwych obszarów niezbędnych do prawidłowego zabezpieczenia podstawowych potrzeb i praw społeczeństwa jest zdecydowanie złamana i potraktowana w sposób niezgodny z logiką. Omawiamy w tej publikacji funkcjonowanie podatku VAT w systemie ochrony zdrowia. Należy jednak zwrócić uwagę, że podmioty szczególnie ważne ze względu na interes publiczny działają nie tylko w ochronie zdrowia. Należy niewątpliwie zaliczyć do nich również placówki pomocy społecznej, placówki prowadzące działalność związaną z kształceniem dzieci i młodzieży, instytucje kultury, czyli te, których wydatki są pokrywane ze środków publicznych (dotacji, subwencji, ryczałtu lub zapłaty z NFZ). Kto zapłaci Oczywiście każdy zapyta: a kto za to zapłaci? Jaki będzie uszczerbek w dochodach fiskusa? Odpowiadamy: żaden! Wszak minister finansów już raz dał dotację – zatem dlaczego chce ją teraz odebrać, choćby częściowo? Mamy do czynienia nie z uszczerbkiem w kasie fiskusa, ale z przekładaniem pieniędzy z kieszeni do kieszeni. Dlatego proponowane rozwiązanie jest neutralne dla budżetu państwa. Szpitale bezpowrotnie tracą pieniądze, ale o jakich sumach mówimy? W toku ewentualnych prac nad nowymi rozwiązaniami należy oszacować wysokość zwróconej części dotacji w formie przekazanego podatku VAT. Można to doprecyzować po przeprowadzeniu kwerendy w samorządach, które są największymi dysponentami środków publicznych i zarazem są faktycznie najbardziej poszkodowane przez obecne regulacje. Nie twierdzimy, że proponowane rozwiązanie problemu jest panaceum na wszystkie bolączki systemu ochrony zdrowia. Jednak z uwagi na trudności w bieżącej działalności podmiotów leczniczych, ich płynność finansową i gigantyczne, permanentne zadłużenie – z pewnością proponowane zmiany mogą mieć bardzo istotny wpływ na poprawę sytuacji finansowej systemu. A poza tym fiskus twierdzi, że jest świetnie, a dyrektorzy szpitali nic o tym nie wiedzą... Piotr Kulerski, Jan Orgelbrandt Piotr Kulerski jest pełnomocnikiem Wojewódzkiego Ośrodka Rehabilitacji Dzieci i Dorosłych MAGMED w Krakowie. Jan Orgelbrand jest członkiem Zarządu Mazowieckiego Centrum Rehabilitacji STOCER sp. z o.o., był zastępcą Głównego Inspektora Sanitarnego. marzec-kwiecień 2-3/2018

konferencje

Fot. Archiwum 3x

III Międzynarodowe Forum Medycyny Personalizowanej

Sukces przynosi nowe wyzwania Jak choroby śmiertelne zamieniać w przewlekłe, a przewlekłe w uleczalne – podczas III Międzynarodowego Forum Medycyny Personalizowanej lekarze, pacjenci i decydenci wspólnie zastanawiali się, jak wykorzystać szanse, które daje nam ta szybko rozwijająca się koncepcja medycyny. – Badania na poziomie molekularnym przyniosły nam powrót do starej sentencji „właściwy lek dla właściwego pacjenta we właściwym czasie” – mówiła dr n. med. Beata Jagielska, zastępca dyrektora COI, przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego III Międzynarodowego Forum Medycyny Personalizowanej. – Dzięki medycynie personalizowanej uleczalne stają się coraz to nowe choroby, pacjenci zyskują nowe lata życia. Pełny sukces możemy jednak osiągnąć dopiero przy pełnym, planowanym współdziałaniu marzec-kwiecień 2-3/2018

między wszystkimi interesariuszami: lekarzami, pacjentami, płatnikiem i decydentami – dodała. Wspólny plan Wypracowaniu planu działania służyło III Międzynarodowe Forum Medycyny Personalizowanej. Już dziś ponad jedna czwarta wszystkich nowych leków zatwierdzonych przez FDA to leki medycyny personalizowanej. W ciągu najbliższych pięciu lat ich liczba menedżer zdrowia 75

konferencje

”

Sukces medycyny personalizowanej można osiągnąć dopiero przy pełnym, planowanym współdziałaniu między wszystkimi interesariuszami: lekarzami, pacjentami, płatnikiem i decydentami

”

W przypadku leków antydepresyjnych odsetek pacjentów, u których terapia jest nieskuteczna, wynosi średnio 38%, a w przypadku leków onkologicznych może sięgać nawet 75%

”

wzrośnie aż o 69%. To sukces, ale też ciągle nowe wyzwania. – Wiedza jest rzeczywiście ogromna i stale rośnie, postęp dokonuje się na naszych oczach – stwierdził podczas forum Łukasz Szumowski, minister zdrowia. – Mamy w tej chwili wręcz problem z jej szybką implementacją, przełożeniem na konkretne wytyczne i procedury terapeutyczne. To oczywiście w wielu wypadkach się dzieje, wiemy coraz więcej, wszędzie tam, gdzie to możliwe, staramy się nadążać z decyzjami refundacyjnymi. Ale wiele jest jeszcze do 76 menedżer zdrowia

zrobienia, wyglądamy z nadzieją wyników nowych badań, nowych procedur – dodał. – Odsetek pacjentów, dla których lek na daną chorobę okazuje się nieskuteczny, może być całkiem wysoki. W przypadku leków antydepresyjnych wynosi on średnio 38%, a w przypadku leków onkologicznych może sięgać nawet 75% – zauważył podczas swojego wykładu Denis Horgan, dyrektor zarządzający Europejskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej (European Alliance for Personalized Medicine). Ochrona zdrowia oparta na wartościach W zasadzie jedyną drogą do poprawy tego stanu rzeczy pozostaje medycyna personalizowana. Sprzyja ona ponadto realizacji idei value based healthcare, czyli koncepcji efektywnej opieki – zarówno na poziomie skuteczności klinicznej, jak i efektywności kosztowej, przy zapewnieniu wysokiej jakości świadczeń. Wzrost bezpieczeństwa i skuteczności leczenia i poprawa profilaktyki chorób jest także źródłem racjonalizacji wydatków na opiekę zdrowotną. Niemniej powoduje konieczność rozwiązania szeregu złożonych problemów, od kwestii regulacyjnych i refundacyjnych przez kliniczne zastosowanie nowych standardów po problem nadążania za rozwojem nauki, jej translacji i kapitalizowania wiedzy. – Wszystkim doskonale znany jest termin evidence based medicine. To on definiuje, jaka powinna być sama medycyna. Do definiowania ochrony zdrowia coraz częściej stosujemy termin value based healthcare – mówiła prof. Iga Rudawska, kierownik Zakładu Ekonomiki Ochrony Zdrowia na Uniwersytecie Szczecińskim. – Celem ochrony zdrowia w tym ujęciu jest zapewnianie wartości ważnych dla pacjenta i społeczeństwa, a więc przede wszystkim zdrowia i jak najlepszej jakości życia. Osiąganie tych celów to także realizacja celów implementacji medycyny personalizowanej – dodała. Podczas forum pytaliśmy o dotychczasowe osiągnięcia, teraźniejsze problemy i przyszłość medycyny personalizowanej. O tych pierwszych mówił prof. Jacek Fijuth, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego: – Osiągnięcia to przede wszystkim gigantyczny postęp w dziedzinie onkologii, w leczeniu nowotworów. To także odpowiedź na konieczność racjonalizowania wydatków w ochronie zdrowia. Przy niedostatku środków to ważne, że medycyna personalizowana pozwala koncentrować środki na terapie celowane, unikać błędów, które niesie ze sobą stosowane wcześniej kierowanie się intuicją. Na bieżące problemy wskazywał prof. Dariusz Kowalski z Kliniki Nowotworów Klatki Piersiowej w Centrum Onkologii – Instytucie im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie: – Medycyna personalizowana ułatwia postęp w terapii raka płuca, uznawanego dotychczas za najtrudniejszego do leczenia. Nie ma co ukrywać – poważnym problemem jest dostępność leków, czyli ich refundamarzec-kwiecień 2-3/2018

konferencje

cja. Zauważam, że najlepszą metodą poradzenia sobie z tym problemem jest umiejętne posługiwanie się instrumentami dzielenia ryzyka. Medycyna personalizowana to umożliwia i ułatwia. Przyszłość Jak będzie się rozwijać medycyna personalizowana? – Cóż, nie podzielam wizji idealistów, zakładającej, że już w chwili urodzenia będziemy determinować genom pacjentów, tak by od ręki podejmować działania profilaktyczne i profilować pacjentów na całe życie – mówi prof. Zbigniew Gaciong, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Personalizowanej. – Jednak możemy się spodziewać odnajdowania coraz to nowych leków i docierania z nimi do coraz to nowych grup pacjentów – dodał. Jednym z punktów programu forum była debata oksfordzka na temat medycyny personalizowanej. Czego obawiali się przeciwnicy? – Cóż, bać się mogę tego, że odnajdywanie coraz to nowych leków dla kolejnych grup pacjentów doprowadzi w końcu do tego, że leki dla coraz mniejszych podgrup okażą się równie trudne do odkrycia i implementacji jak dzisiaj leki na tzw. choroby rzadkie – mówił Szymon Chrostowski w imieniu Europejskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych. – Nie jest to jednak argument przeciw kontynuowaniu prac nad implementacją medycyny personalizowanej, a raczej za tym, by te prace kontynuować z dużą determinacją, doprowadzając do końca – wyjaśnił. Po debacie oksfordzkiej odbyło się głosowanie: przytłaczającą większością głosów zwyciężyli zwolennicy medycyny personalizowanej. marzec-kwiecień 2-3/2018

”

Medycyna personalizowana pozwala koncentrować środki dzięki terapiom celowanym, unikać błędów, które niesie ze sobą stosowane wcześniej kierowanie się intuicją

”

– Jak to można lapidarnie skomentować? – zastanawiała się Beata Jagielska. – Cóż, należę do pokolenia, które by pracować i osiągać sukcesy, musiało nauczyć się obsługi komputera, a potem posługiwania się Internetem. To samo można powiedzieć o medycynie personalizowanej. Jak wielokrotnie podkreślano podczas forum, medycyna personalizowana to dzisiaj globalny imperatyw – stwierdziła. III Międzynarodowe Forum Medycyny Personalizowanej zorganizowała Polska Koalicja Medycyny Personalizowanej – Stowarzyszenie, a jej partnerami były: Polskie Towarzystwo Medycyny Personalizowanej, Związek Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych – Infarma, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Polskie Towarzystwo Patologów, Polska Unia Onkologii, Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Stowarzyszenie na rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce – GCPpl i Polska Federacja Szpitali. Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia 77

rozmowa

O zarządzaniu ryzykiem, monitoringu zdarzeń niepożądanych i 20 latach doświadczenia

Fot. Archiwum

la jako całego organizmu, który jest współodpowiedzialny, świadomy i zaangażowany. Ostatnio wprowadziliśmy platformę e-learningową dla personelu szpitali w celu umożliwienia sprawnego i innowacyjnego korzystania z panelu wiedzy i kontaktu z naszymi brokerami i radcami prawnymi.

Rozmowa z Rafałem Holanowskim, prezesem Supra Brokers S.A. Jeszcze kilkanaście lat temu w Polsce nie funkcjonowało pojęcie zarządzania ryzykiem klinicznym. Obecnie jednak obserwujemy coraz większe zainteresowanie tym zagadnieniem. Dlaczego tak jest? Zagadnienie zarządzania ryzykiem klinicznym ma kluczowe znaczenie dla szpitala, który powinien świadomie prowadzić politykę kontroli ryzyka. Supra Brokers S.A. od wielu lat wprowadza u swoich klientów elementy zarządzania ryzykiem klinicznym. Audyt wybranych procedur, audyt zdarzeń i roszczeń medycznych to początek naszych działań z zarządzaniem ryzykiem klinicznym. Od tego zaczęliśmy. Dokładając pozostałe działania, które minimalizują ryzyko, sukcesywnie doprowadzamy do zmiany mentalności menedżerów i zakładów ubezpieczeń. Po prostu szpitale zaczynają dostrzegać pozytywne skutki naszej organicznej pracy. Celem jest stworzenie szpita78 menedżer zdrowia

Odpowiednie wystandaryzowanie procedur dotyczących zgłaszania zdarzeń niepożądanych lub samej obawy, że zaistniała możliwość powikłania w wyniku takiego zdarzenia, jest ważnym elementem unikania ryzyka w szpitalach. Czy można wskazać najważniejszy element w zarządzaniu ryzykiem klinicznym, umożliwiający m.in. redukowanie liczby zdarzeń niepożądanych w szpitalach? W monitoringu zdarzeń niepożądanych istotne jest przeprowadzenie całego procesu od początku do końca – przekonanie władz szpitala i menedżerów o słuszności takiego działania, przeszkolenie personelu, dostosowanie programu do monitorowania zdarzeń do specyfiki szpitala. Następnie najważniejsze jest, aby każdy pracownik włączył się w ten anonimowy proces monitoringu zdarzeń. Dopiero wtedy raport przygotowany dla dyrekcji odniesie skutek, czyli da zarządzającym informację, gdzie są czarne punkty ryzyka szpitala, jakie procedury trzeba zmienić, kogo przeszkolić. Najważniejszym elementem jest zaangażowanie całego personelu w proces analizy ryzyka, tylko pod tym warunkiem można zbudować prawdziwą tarczę ochronną. Supra Brokers S.A. jako

pierwsza firma wprowadziła oprogramowanie, które spełnia także wszystkie wymogi akredytacji Centrum Monitorowania Jakości w zakresie zgłaszania i monitorowania zdarzeń niepożądanych. Program Supra Brokers S.A. jest anonimowy, co stanowi jego niepodważalny atut. Critical Incident Reporting System, w skrócie CIRS, to oprogramowanie Supra Brokers S.A., które służy do zgłaszania i monitorowania zdarzeń niepożądanych. Supra Brokers S.A. jest największym brokerem ubezpieczeniowym branży medycznej w Polsce. Ile szpitali obsługuje państwa firma? I co jest waszym największym sukcesem? Obsługa 30% polskich szpitali oraz blisko 20 lat doświadczenia pozwoliły nam uzyskać pozycję najbardziej doświadczonego podmiotu, który dzisiaj nie jest już skupiony tylko na serwisie brokerskim. Współpraca z klientami to ciągła praca i proces stałego monitorowania sytuacji w szpitalu i na rynku. Dostarczamy najświeższe rozwiązania z zakresu jakości, zgodne z aktualnymi przepisami prawa. Stale optymalizujemy wysokość składki ubezpieczeniowej, która opiera się na filarach konkurencyjności, innowacyjności i kontroli ryzyka. Doprowadzenie do sytuacji, w której od dwóch do sześciu firm składa oferty na ubezpieczenie obowiązkowe odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność medyczną, jest jednym z największych osiągnięć naszej firmy, jeśli chodzi o działania związane z publicznym sektorem szpitalnym. Rozmawiał Krystian Lurka marzec-kwiecień 2-3/2018

ubezpieczenia

Jedyna na rynku oferta D&O dla sektora medycznego

Od marca Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych (TUW PZUW) jako pierwszy ubezpieczyciel w Polsce wprowadza do swojej oferty ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej (OC) członków władz podmiotu leczniczego. Rozszerzenie oferty TUW PZUW o produkt D&O jest elementem ekspansji towarzystwa na rynku podmiotów medycznych, zwłaszcza szpitali. Medyczne D&O (Directors and Officers) proponowane przez TUW PZUW to specjalna oferta ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dla szeroko rozumianego kierownictwa podmiotów leczniczych, zarówno publicznych, jak i prywatnych. Produkt kierowany jest do klientów TUW PZUW posiadających co najmniej obowiązkowe ubezpieczenie OC podmiotu leczniczego. – Ubezpieczenia typu D&O przeżywają w ostatnich latach swój rozkwit w Polsce. Początkowo produkty tego typu kierowane były do organów zarządzających spółkami rynku kapitałowego, to znaczy do zarządów i rad nadzorczych spółek giełdowych, na przykład z branży finansowej. Z czasem rozbudowywane były zarówno zakresy ubezpieczenia, jak i krąg odbiorców, którymi obecnie są menedżerowie różnego szczebla spółek z różnych branż, w tym największych firm, nie tylko w Polsce. Oferta TUW PZUW jest dowodem ekspansji towarzystwa na rynku usług dla sektora medycznego, m.in. przychodni i szpitali, które są jedną z głównych osi strategii TUW PZUW na kolejne lata – mówi Rafał Kiliński, prezes zarządu TUW PZUW. Nowy produkt chroni przedstawicieli kierownictwa podmiotów leczniczych, w tym dyrektorów szpitali, marzec-kwiecień 2-3/2018

przychodni, członków ich organów nadzorczych, przed finansowymi skutkami błędnych decyzji zarządczych, zaniechań lub złamania procedur. W szczególności zabezpiecza przed skutkami: • niewykonania lub nienależytego wykonania kontraktu z NFZ, • nieprawidłowego postępowania z odpadami medycznymi, • naruszenia dyscypliny finansów publicznych, • naruszenia przepisów podatkowych, • naruszenia zasad rachunkowości, • naruszenia praw pracowniczych. Ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej członków władz podmiotu leczniczego mogą zostać objęci: • kierownicy samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej albo członkowie rad społecznych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, • członkowie zarządu, członkowie rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej podmiotu leczniczego działającego w formie spółki prawa handlowego, • dyrektorzy i prokurenci zarządzający podmiotem leczniczym działającym w formie spółki prawa handlowego, • likwidatorzy podmiotu leczniczego powołani w związku z likwidacją podmiotu leczniczego, • osoby odpowiedzialne za księgi rachunkowe. Towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych jest drugą, obok spółki akcyjnej, dopuszczoną przez ustawę o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej formą prowadzenia działalności ubezpieczeniowej, w której zakład ubezpieczeń ubezpiecza swoich członków na zasadzie wzajemności, a przy uzależnieniu członkostwa od zawarcia umowy ubezpieczenia umożliwia powstanie wspólnot ubezpieczonych (związków wzajemności członkowskiej). Gwarancją bezpieczeństwa finansowego jest zarówno silna pozycja kapitałowa i wiarygodność Grupy PZU, jak i podleganie pełnemu nadzorowi KNF. W 2016 r. – pierwszym pełnym roku działalności – TUW PZUW osiągnęło bardzo dobre wyniki finansowe. Towarzystwo mogło pochwalić się w tym okresie przypisem składki o wartości ponad 137 mln zł i zaangażowaniem ponad 100 pracowników. Zgodnie z założeniami strategii w pierwszej fazie działalności TUW PZUW skupiło się na trzech segmentach rynku: strategicznych spółkach Skarbu Państwa, podmiotach szpitalnych oraz programach typu affinity. W kolejnej fazie rozwoju swoją ubezpieczeniową grupę docelową TUW PZUW powiększa o jednostki samorządu terytorialnego. Krystian Lurka

menedżer zdrowia 79

ubezpieczenia

Dyrektorze, ubezpiecz szpital i śpij spokojnie

Pod parasolem Kancelarii „walczących” o odszkodowania za błędy, do których dochodzi w szpitalach, jest coraz więcej, a komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych działają szybciej z roku na rok. To stanowi wyzwanie i może spędzać sen z powiek dyrektorów. Co zrobić, żeby spać spokojnie? Najlepszym rozwiązaniem jest ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej. 80 menedżer zdrowia

marzec-kwiecień 2-3/2018

ubezpieczenia

Na pytanie, jakie korzyści przynosi zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych, odpowiada Renata Orzechowska z Polskiej Izby Ubezpieczeń: – To ochrona budżetu szpitala przed finansowymi konsekwencjami szkód wyrządzonych pacjentom oraz innym osobom. Ubezpieczenie dostarcza środków na zaspokojenie roszczeń poszkodowanych. Ubezpieczający może też liczyć na pomoc ubezpieczyciela w ocenie ryzyka. To ważne, ponieważ zawarcie umowy ubezpieczenia nie zapobiega wypadkom, a ich częstotliwość i skala wpływają na wysokość składki ubezpieczenia. Wreszcie, poszkodowani mają prawo wystąpić z żądaniem naprawienia szkody bezpośrednio do ubezpieczyciela, co odciąża w dużej mierze szpital i pozwala skoncentrować się na głównej działalności. Nie ma wątpliwości, że warto się ubezpieczyć. Przebity odbyt i pochwa – 1,5 mln zł odszkodowania i 1 mln zł zadośćuczynienia Przykładowo, od 2012 do 2017 r. do Wojewódzkiej Komisji do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Szczecinie wypłynęło łącznie 275 wniosków o ustalenie zdarzenia medycznego. W 68 przypadkach orzeczono o zdarzeniu medycznym, co nakłada na szpital obowiązek naprawienia pacjentowi szkody. Zdarzenia medyczne co do zasady są objęte ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej. Wiele spraw może nie być zgłaszanych do komisji, lecz bezpośrednio do zakładów ubezpieczeń. Wysokość odszkodowań zwiększa się za sprawą rosnącej świadomości pacjentów w zakresie możliwości dochodzenia roszczeń z ubezpieczenia szpitala oraz aktywności podmiotów wspomagających poszkodowanych w dochodzeniu odszkodowań. Jedna z największych szkód w Polsce to niewłaściwe leczenie osoby, która trafiła do szpitala z zawałem serca. Spędziła łącznie siedem miesięcy w szpitalu, była poddana sześciu zabiegom chirurgicznym, podczas których m.in. przebito jej odbyt i pochwę. W efekcie pojawiły się ropień, martwica, przepuklina, zakażenia czterema bakteriami wewnątrzszpitalnymi, uzależnienie od leków i depresja. Pacjentka została inwalidką pierwszej grupy. Sąd przyznał jej 1,5 mln zł odszkodowania za utracone dochody, 1 mln zł zadośćuczynienia, 5,1 tys. zł comiesięcznej renty tytułem utraconych zarobków i 900 zł comiesięcznej renty tytułem zwiększonych potrzeb oraz odsetki od dnia wniesienia pozwu. Dziś minimalne sumy gwarancyjne obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dla szpitali to 100 tys. euro na jedno zdarzenie i 500 tys. euro na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia, który standardowo wynosi 12 miesięcy. Jak pokazuje powyższy przypadek, ubezpieczenie obowiązkowe może czasami okazać się niewystarczające do zaspokojenia całego roszczenia pacjenta. Ponadto nie wszystkie szkody, za które szpital ponosi odpowiedzialność cywilną, są nim objęte. marzec-kwiecień 2-3/2018

”

Wysokość odszkodowań rośnie za sprawą rosnącej świadomości pacjentów o możliwości dochodzenia roszczeń z ubezpieczenia szpitala

”

Ubezpieczenia obowiązkowe Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej z 15 kwiet nia 2011 r. podmiot leczniczy ma obowiązek zawrzeć umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Świadczenia zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Szczegółowy zakres obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oraz minimalną sumę gwarancyjną tego ubezpieczenia określa rozporządzenie Ministra Finansów z 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nie obejmuje szkód wyrządzonych przez podmiot wykonujący Polska Izba Ubezpieczeń istnieje od 1990 r. Jest organizacją ubezpieczeniowego samorządu gospodarczego, reprezentującą wszys tkie zakłady ubezpieczeń działające w Polsce. Podstawowymi zadaniami Izby są reprezentowanie i podejmowanie działań w celu ochrony wspólnych interesów jej członków, wspieranie rozwoju polskiego rynku ubezpieczeń, współdziałanie w zapobieganiu zagrożeniom rynku ubezpieczeń, działalność edukacyjna i informacyjna w dziedzinie ubezpieczeń. Ponadto Izba bierze udział w procesach legislacyjnych, wyrażając opinie o projektach aktów prawnych zawierających regulacje dotyczące działalności ubezpieczeniowej oraz współpracuje z organami władzy publicznej w ramach realizacji swoich zadań.

menedżer zdrowia 81

ubezpieczenia

”

Ubezpieczenie obowiązkowe może czasami okazać się niewystarczające do zaspokojenia całego roszczenia pacjenta

”

działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej, polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie mienia, na zapłacie kar umownych i powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru. Ubezpieczenie to obejmuje szkody będące następstwem zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych, jeśli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub konsekwencją jej leczenia. – Ubezpieczenie obowiązkowe obejmuje szkody wyrządzone w okresie ubezpieczenia. Tymczasem udzielaniu świadczeń zdrowotnych towarzyszy przede wszystkim ryzyko szkód osobowych. Poza tym okres przedawnienia tych szkód nie może skończyć się wcześniej niż z upływem trzech lat od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. To powoduje, że poszkodowani mogą zgłaszać żądania naprawienia szkód po wielu latach od nabycia ubezpieczenia. Trzeba też pamiętać, że nie można ubezpieczyć się z mocą wsteczną, tak aby pokryć szkody już wyrządzone. Dlatego ubezpieczając się dziś, musimy liczyć się z wyczerpaniem sumy gwarancyjnej za kilka czy kilkanaście lat – wyjaśnia Renata Orzechowska. Ubezpieczenia dobrowolne Ubezpieczenia dobrowolne są zależne jedynie od decyzji podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Poszerzają one zakres ochrony ubezpieczeniowej o szkody nieobjęte ubezpieczeniem obowiązkowym. 82 menedżer zdrowia

– Do tej kategorii należy zaliczyć zabiegi chirurgii plastycznej o charakterze wyłącznie estetycznym. Podczas takich zabiegów zdarzają się szkody, które czasami bywają bardzo kosztowne. Rynek zna wiele przypadków, w których np. doszło do poważnych powikłań po operacji powiększenia biustu, skutkujących wypłatami odszkodowań – tłumaczy Renata Orzechowska. Zakres tego ubezpieczenia oraz sumę gwarancyjną szpital ustala z ubezpieczycielem. Można rozszerzyć odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń o szkody wyrządzone pracownikom w związku z wypadkiem przy pracy, o szkody wyrządzone w mieniu przechowywanym czy najmowanym, dzierżawionym, używanym, leasingowanym. Ubezpieczenie dobrowolne może też zapewnić ochronę ubezpieczeniową na sumę gwarancyjną stanowiącą nadwyżkę nad sumę gwarancyjną wynikającą z obowiązkowego ubezpieczenia. Gdyby więc doszło do wyczerpania sumy gwarancyjnej w ubezpieczeniu obowiązkowym, dalsze wypłaty będą dokonywane z ubezpieczenia dobrowolnego. Brak ubezpieczenia Ustawa o działalności leczniczej nie formułuje wprost konsekwencji niezawarcia przez podmiot leczniczy umów ubezpieczenia. Oprócz skutków finansowych braku takich umów, należy mieć na względzie skutki nieprzestrzegania przez podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą przepisów ustawy o działalności leczniczej. Z jej przepisów można wyprowadzić wniosek, że niedopełnienie obowiązku posiadania ubezpieczenia (odpowiedzialności cywilnej oraz z tytułu zdarzeń medycznych) może stanowić podstawę do wykreślenia podmiotu leczniczego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Zgodnie bowiem z art. 25 ust. 3 ustawy o działalności leczniczej kierownik podmiotu niezwłocznie po zawarciu umowy ubezpieczenia (nie później niż w ciągu siedmiu dni) ma obowiązek przekazania organowi prowadzącemu rejestr (wojewodzie) dokumentów potwierdzających zawarcie umowy, wystawionych przez ubezpieczyciela. Natomiast w art. 108 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej wskazano m.in., że organ prowadzący rejestr wykreśla podmiot leczniczy w sytuacji rażącego naruszenia warunków wymaganych do prowadzenia działalności objętej wpisem bądź w przypadku niezastosowania się do zaleceń pokontrolnych. Ustawodawca nie wskazał, jakie sytuacje będą stanowiły „rażące naruszenie warunków wymaganych do prowadzenia działalności objętej wpisem”. Dokonując wykładni językowej tego zwrotu, można przyjąć, że chodzi tu o istotne i oczywiste naruszenie przepisów ustawy o działalności leczniczej, jakim jest brak umowy ubezpieczenia obowiązkowego. Krystian Lurka marzec-kwiecień 2-3/2018

MENEDŻER ZDROWIA NA FACEBOOKU I TWITTERZE

WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA

DOŁĄCZ DO NAS!

Na mocy obwieszczenia ministra zdrowia z 2015 roku, placówki starające się o akredytację mogą otrzymać 3 lub 5 punktów za stosowanie powierzchni dotykowych ze stopów metali o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych takich jak: miedź, mosiądz, brąz, zgodnie z rekomendacją amerykańskiej Agencji Ochrony Środowiska (EPA).

higiena

Niebezpieczne blaty i klamki W szpitalu zdrowie można odzyskać, ale można także je stracić. Czy człowiek w walce z bakteriami skazany jest na przegraną? Z zakażeniami przenoszonymi przez dotyk zmaga się wiele krajów na świecie, ale część z nich wprowadza też rozwiązania, które pozwalają zmniejszyć ten problem. Blaty stolików czy poręcze łóżek szpitalnych nie muszą budzić strachu. Ratunkiem dla ludzkiego zdrowia może być miedź. Według raportu Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób z 2016 r. w Polsce dochodzi do ok. 500 tys. zakażeń szpitalnych rocznie. Zakażenia są udziałem 6% osób hospitalizowanych. Według brytyjskiego eksperta prof. Williama B. Keevila w 80% przypadków zakażenia przenoszone są przez dotyk. Siedliskiem bakterii w szpitalach może być praktycznie wszystko: poręcze łóżek, klamki, blaty szafek i stolików, kontakty do włączania i wyłączania światła czy pokrętła baterii umywalkowych. W dużych skupiskach ludzi zdecydowanie łatwiej o zakażenie, a leczenie jest trudniejsze, również ze względu na coraz powszechniejszą oporność bakterii na stosowane antybiotyki. Walka z wiatrakami Z jednej strony toczą się prace nad nowymi antybiotykami, szczególnie w krajach rozwiniętych, z drugiej strony bakterie po jakimś czasie wytwarzają mechanizmy pozwalające im na uodpornienie się na nowy lek. Przypomina to walkę z wiatrakami. Z danych przytaczanych przez prof. Adama Antczaka z Uniwersytetu marzec-kwiecień 2-3/2018

Medycznego w Łodzi wynika, że w 2050 r. ofiarami bakterii opornych na antybiotyki będzie aż 50 mln osób na świecie. Amerykanie postanowili rzucić wyzwanie bakteriom i jeszcze za prezydentury Baracka Obamy stworzyli specjalny plan odkrycia nowych cząsteczek antybiotyków, aby poszerzyć ich spektrum działania. Czy to się uda? Na razie nadzieje budzą cefalosporyny, jednak we wrześniu 2017 r. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) opublikowała raport, w którym zidentyfikowała patogeny pilnie wymagające nowych terapii. Światowa Organizacja Zdrowia wskazała 12 klas głównych patogenów. Niektóre z nich powodują powszechne infekcje, takie jak zapalenie płuc lub zakażenia układu moczowego, ale również infekcje skórne czy zakażenia układu pokarmowego. Jednocześnie WHO wskazała 51 antybiotyków i leków biologicznych opracowywanych obecnie w celu leczenia patogenów antybiotykoopornych, jednak jedynie 8 spośród nich uznała za innowacyjne, z wartością dodamenedżer zdrowia 85

Jak wybrać materiał, który chroni przed zakażeniami

higiena

”

Jak to jest w Polsce?

Ministerstwo rekomenduje stosowanie powierzchni przeciwdrobnoustrojowych jako normy w kontroli zakażeń

”

ną w stosunku do istniejących terapii antybiotykowych. To pokazuje skalę problemu. Czy tylko antybiotyki mogą chronić przed konsekwencjami zakażenia? Może lepiej zapobiegać zakażeniom niż je potem leczyć, tym bardziej że nowe terapie są zazwyczaj bardzo drogie. Miedź na ratunek Amerykanie już kilka lat temu wpadli na pomysł, aby ograniczać rozprzestrzenianie się bakterii w szpitalach i tym samym zmniejszyć liczbę zakażeń. I to w bardzo prosty sposób. Chodzi o wykorzystanie miedzi przeciwdrobnoustrojowej na powierzchniach dotykowych w szpitalach. Eksperyment na zlecenie Departamentu Obrony Stanów Zjednoczonych przeprowadzono na oddziałach intensywnej opieki medycznej, czyli tam, gdzie zakażenie może być szczególnie groźne. Doświadczenia prowadzono w trzech szpitalach: Medical University of South Carolina (MUSC) w Charleston w Karolinie Południowej, The Ralph H. Johnson Veterans Administration Medical Center w Charleston w Karolinie Południowej, a także w The Memorial Sloan Kettering Cancer Center w Nowym Jorku. Co się okazało? Jak wynika z danych Europejskiego Instytutu Miedzi, po pokryciu sześciu elementów wyposażenia miedzią przeciwdrobnoustrojową zanotowano 83% mniej bakterii na powierzchniach z miedzi w porównaniu z powierzchniami kontrolnymi, 96% mniej szczepów MRSA i VR E na powierzchniach z miedzi w porównaniu z powierzchniami kontrolnymi, oraz 58% mniej zakażeń szpitalnych w grupie pacjentów przebywających w salach OIT wyposażonych w miedź w porównaniu z pacjentami przebywającymi w pokojach wyposażonych w powierzchnie kontrolne. Ogólnie rzecz ujmując – stała aktywność przeciwdrobnoustrojowa powierzchni z miedzi została potwierdzona w trudnych warunkach klinicznych. Przy zachowaniu standardowych procedur czyszczenia i dezynfekcji zarówno w pomieszczeniach kontrolnych, jak i wyposażonych w miedź stwierdzono, że powierzchnie miedziane zmniejszają obciążenie mikrobiologiczne o ponad 80% w stosunku do pomieszczeń kontrolnych. Obecnie w brytyjskich wytycznych epic3 (dotyczących zapobiegania zakażeniom związanym z opieką zdrowotną w szpitalach NHS) miedź została uznana za skuteczny materiał o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych. Podobne badania jak w USA prowadzono bowiem również w Wielkiej Brytanii, Chile, Francji, Niemczech, Japonii, Hiszpanii i in. 86 menedżer zdrowia

Prekursorem wprowadzania powierzchni z miedzi w Polsce jest Europejski Instytut Miedzi, który we współpracy z Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym Ośrodkiem Badawczo-Rozwojowym we Wrocławiu doprowadził do pierwszej w Polsce instalacji produktów z powierzchniami z miedzi przeciwdrobnoustrojowej na Oddziale Nefrologii szpitala prowadzonego przez prof. Wojciecha Witkiewicza. W tym szpitalu przeprowadzono pierwsze polskie badanie dotyczące skuteczności miedzi w walce z drobnoustrojami. Polegało ono m.in. na porównywaniu stali z miedzią. Co się okazało? Stwierdzono trzy razy niższe skażenie bakteryjne oraz mniejsze zróżnicowanie bakterii na powierzchniach z miedzi w porównaniu z powierzchniami ze stali. – Każde zmniejszenie odsetka zakażeń szpitalnych to ratunek życia – przekonuje prof. Wojciech Witkiewicz. I dodaje, że nie tylko antybiotyki i dezynfekcja pomagają w walce z drobnoustrojami, lecz także miedź, która budzi coraz większe zainteresowanie również w Polsce. Badania dotyczące wpływu miedzi na drobnoustroje występujące na powierzchniach często dotykanych przez personel medyczny oraz pacjentów prowadzi też prof. Małgorzata Bulanda z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Profesor Bulanda potwierdza, że najpowszechniejszą drogą zakażenia jest dotyk, w związku z tym stosowanie miedzi przeciwdrobnoustrojowej, która ma właściwości bakteriobójcze, na powierzchniach często dotykanych uzupełnia prawidłową higienę szpitala poprzez dekontaminację środowiska. Ostatnim projektem Europejskiego Instytutu Miedzi, który upowszechnia w Polsce wiedzę o właściwościach miedzi, w tym miedzi przeciwdrobnoustrojowej, jest wyposażenie szpitala onkologicznego dla dzieci, czyli Przylądka Nadziei we Wrocławiu. Placówka otrzymała półki, wieszaki teleskopowe oraz stetoskopy z miedzi przeciwdrobnoustrojowej, co przyczyni się do redukcji ryzyka zakażenia u dzieci o znacznie obniżonej odporności. Jak wskazuje prof. Alicja Chybicka, kierownik placówki, warunki, w jakich leczą się dzieci, mają duże znaczenie dla skuteczności terapii. Czy zatem polski resort zdrowia poważnie potraktuje sprawę miedzi w szpitalach? Na razie Ministerstwo oficjalnie rekomenduje stosowanie powierzchni przeciwdrobnoustrojowych jako normy w kontroli zakażeń. W 2015 r. minister zdrowia wydał obwieszczenie w sprawie aktualizacji standardów akredytacyjnych. Ograniczenie transmisji drobnoustrojów ma być osiągane m.in. poprzez wykorzystywanie materiałów o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych. Wydaje się, że zasadne byłoby uwzględnienie tego rozwiązania w projektowanej ustawie o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta. Marta Koblańska marzec-kwiecień 2-3/2018

rozmowa

Fot. PAP/Paweł Pawłowski 2x

Łuszczyca – choroba ciała i duszy Rozmowa z prof. Witoldem Owczarkiem, kierownikiem Kliniki Dermatologii CSK MON, Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Łuszczyca jest chorobą autoimmunologiczną, genetyczną. Czy to znaczy, że jeśli rodzice chorują na łuszczycę, to dzieci także będą chorowały? Łuszczyca jest skutkiem interakcji pomiędzy indywidualną skłonnością genetyczną chorego a czynnikami immarzec-kwiecień 2-3/2018

munologicznymi i środowiskowymi. Wyróżnia się dwa typy łuszczycy zwykłej. Typ I, dziedziczny, z początkiem choroby przed 40. rokiem życia, często w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym, cechuje się występowaniem łuszczycy w rodzinie i ma wyraźny związek menedżer zdrowia 87

rozmowa

”

T erapie biologiczne przynoszą ulgę chorym na łuszczycę o przebiegu umiarkowanym do ciężkiego. Są również często leczeniem dającym najlepsze efekty, mimo że nie zawsze udaje się pomóc wszystkim pacjentom

”

z niektórymi antygenami zgodności tkankowej, takimi jak np. HLA Cw6. Typ II to tzw. łuszczyca dorosłych. Łuszczyca jest niewątpliwie schorzeniem uwarunkowanym genetycznie. Potwierdzają to obserwacje rodzin, w których występuje łuszczyca. Stwierdzono, że jeśli oboje rodziców cierpi na tę chorobę, to prawdopodobieństwo zachorowania dziecka wzrasta do ok. 70%. Sposób dziedziczenia łuszczycy jest różnorodny, a na ujawnienie się choroby wpływa wiele różnych czynników.

”

horzy na ciężką łuszczycę C znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka zgonu – dotyczy to szczególnie osób młodszych

”

Na czym polega autoimmunizacja w łuszczycy? Pewne cechy mechanizmów immunologicznych obserwowanych w łuszczycy sugerują jej autoimmunologiczne tło. Łuszczyca jest chorobą, w której decydującą rolę odgrywa aktywacja osi IL-12/Th1/IFN-γ i Th17/ IL-23. Prawdopodobnie IL-12 działa na naiwne limfocyty T i zapoczątkowuje odpowiedź Th1, a IL-23 podtrzymuje reakcję zapalną mediowaną przez Th1, pobudza dojrzewanie i aktywność Th17 oraz wpływa na utrzymanie odpowiedniej puli komórek pamięci. Dochodzi również do zaburzenia mechanizmów regulujących odpowiedzialnych za niszczenie komórek autoreaktywnych. Ponadto komórki naskórka w łuszczycy mają zwiększoną odporność na apoptozę, której zadaniem jest eliminacja uszkodzonych komórek, aby nie zostały rozpoznane jako antygenowo obce. Wskazuje się, że początkowo aktywacja samego procesu w naskórku prowadzi do rozwoju reakcji autoimmunologicznej. 88 menedżer zdrowia

Jakie czynniki środowiskowe mogą wywołać łuszczycę? Wysiewy łuszczycy często są sprowokowane zakażeniem różnymi drobnoustrojami, przede wszystkim paciorkowcami i gronkowcami. Do czynników zaostrzających łuszczycę zalicza się również leki, m.in. β-blokery lub niesteroidowe leki przeciwzapalne. Inne czynniki zaostrzające to urazy skóry, alkohol, palenie papierosów i stres. Łuszczycy nie można wyleczyć, ale można zaleczyć. Na czym polega leczenie tej choroby? Przede wszystkim na kontrolowaniu ogólnoustrojowego stanu zapalnego. Leczenie powinno doprowadzić do ustąpienia zmian, a następnie kontrolować przebieg choroby, tak jak w innych schorzeniach przewlekłych. Chorzy na łuszczycę oczekują skutecznego leczenia, chcą szybkich i spektakularnych efektów. Czy dziś jesteśmy w stanie im to zapewnić? Należy zaznaczyć, że w ostatnim czasie widoczny jest ogromny postęp w leczeniu tej choroby. Stale zwiększa się liczba nowoczesnych terapii. Wczesna interwencja jest podstawą sukcesu w terapii i modulowaniu procesu chorobowego. Myślę, że oczekiwania w tym zakresie nadal są niezaspokojone. Terapie biologiczne dają ulgę chorym z postacią o przebiegu umiarkowanym do ciężkiego. Są również często leczeniem dającym najlepsze efekty, mimo że nie zawsze udaje się pomóc wszystkim chorym. Na czym polega postęp w leczeniu łuszczycy i jaką rolę odgrywa leczenie biologiczne w tej chorobie? Postęp wynika przede wszystkim z większej wiedzy na temat mechanizmów jej patogenezy. Do leczenia weszła nowa grupa leków – leki biologiczne. Substancjami czynnymi są białka pochodzące z żywych komórek bądź uzyskane za pomocą metod rekombinacji genetycznej DNA, a ich zadaniem jest modyfikowanie reakcji immunologicznych. Charakteryzują się wysoką skutecznością i pozwalają kontrolować stan zapalny u chorych. Jednak nie u wszystkich chorych są skuteczne, dlatego stale potrzebne są nowe terapie. Obecnie w ramach programów lekowych możemy stosować inhibitory TNF-α, IL-12/23. Czekamy na możliwość stosowania inhibitorów IL-17 oraz innych nowych leków. Jakie obowiązują kryteria kwalifikowania pacjentów do programów lekowych? Do programu lekowego leczenia łuszczycy plackowatej o przebiegu umiarkowanym i ciężkim mogą być kwalifikowani pacjenci o nasileniu łuszczycy określonym wskaźnikami BSA, PASI i DLQI oraz niereagujący na marzec-kwiecień 2-3/2018

rozmowa

standardowe terapie systemowe lub mający do nich przeciwwskazania. W programie dostępne są następujące leki: infliksimab, etanercept, adalimumab oraz ustekinumab. Przy kwalifikacji wskaźniki nasilenia choroby powinny wynosić: BSA > 10, DLQI > 10, PASI > 18, a w przypadku infliksimabu > 10. Chorzy kwalifikowani do programu to pacjenci, u których nie uzyskano poprawy po leczeniu z zastosowaniem co najmniej dwóch różnych metod terapii klasycznej, a przypadku chorych od 6. do 18. roku życia – co najmniej jednej. Chorzy na łuszczycę bardzo często są stygmatyzowani. Co należałoby zrobić, aby zwiększyć świadomość tej choroby w społeczeństwie? Zmiany skórne są przyczyną stygmatyzacji społecznej. Na pewno edukacja ma kluczowe znaczenie w tej kwestii. Powinniśmy więcej mówić o problemach chorych na łuszczycę. Należy również zwiększać możliwości terapii dla tej grupy chorych, ponieważ prawidłowe i przede wszystkim skuteczne leczenie zdecydowanie podnosi jakość życia pacjentów. Jakie choroby towarzyszą łuszczycy? Choroby współwystępujące u pacjentów z łuszczycą są ciągle zbyt rzadko rozpoznawane i niewystarczająco leczone. U chorych na łuszczycę częściej stwierdza się m.in. zapalenie stawów, otyłość, cukrzycę, choroby układu krążenia. Również zespół metaboliczny występuje częściej u chorych na łuszczycę niż w populacji ogólnej. Chorzy na ciężką łuszczycę znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka zgonu – dotyczy to szczególnie osób młodszych. Ogólnoustrojowy stan zapalny związany z rozwojem chorób współistniejących może się również przyczyniać do skrócenia życia. Uwzględnienie towarzyszących problemów w leczeniu chorych na łuszczycę ma zatem bardzo istotne znaczenie dla skuteczności terapii, a w konsekwencji poprawy jakości życia pacjentów. Jaki jest związek łuszczycy z łuszczycowym zapaleniem stawów? Wyniki badań epidemiologicznych wykazują różnice w zakresie częstości występowania łuszczycowego zapalenia stawów u chorych na łuszczycę. Jednak uważa się, że jest to częsta choroba współistniejąca – 10–30%. U większości chorych objawy łuszczycy występują ok. 10 lat wcześniej niż objawy łuszczycowego zapalenia stawów, a prawdopodobieństwo rozwoju łuszczycowego zapalenia stawów może mieć związek z czasem trwania łuszczycy oraz jej ciężkością. W 10–15% przypadków zapalenie stawów poprzedza wystąpienie łuszczycy. Łuszczycowe zapalenie stawów stwierdza się z jednakową częstością u mężczyzn i u kobiet, szczyt występowania przypada między 35. a 45. rokiem życia. Zgodnie z aktualną wiedzą ogólnoustrojowy stan marzec-kwiecień 2-3/2018

zapalny w łuszczycy jest również przyczyną rozwoju łuszczycowego zapalenia stawów. Czego obecnie brakuje pacjentom i lekarzom w zakresie skutecznego leczenia ciężkiej i umiarkowanej łuszczycy? Istnieje potrzeba zwiększenia personalizacji leczenia, tzn. dopasowywania leku do pacjenta, a nie do choroby. Myślę, że na tym etapie bardzo wskazane byłoby zwiększenie możliwości indywidualizacji leczenia przez samych lekarzy prowadzących. Zawsze istnieje również potrzeba dostępu do najnowszych terapii, m.in. leków blokujących interleukinę 17. Polskie Towarzystwo Dermatologiczne przygotowało stanowisko w sprawie dostępu polskich pacjentów do leków blokujących interleukinę 17. Proszę powiedzieć, co w tej sprawie postuluje PTD? Polskie Towarzystwo Dermatologiczne zwróciło uwagę na pilną potrzebę rozszerzenia listy leków biologicznych dostępnych w ramach programu lekowego leczenia łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej o leki blokujące interleukinę 17, tak aby lekarze i pacjenci w Polsce mieli dostęp do najnowszych i najbardziej skutecznych metod terapii przeciwłuszczycowej. W uzasadnieniu uwzględniono korzyści wynikające ze stosowania tych nowoczesnych leków. Rozmawiała Alicja Kostecka menedżer zdrowia 89

nowotwory

Fot. iStockphoto.com

Leczenie raka jelita grubego

Europejskie rekomendacje i polska rzeczywistość Polska notuje najwyższą dynamikę zachorowań na raka jelita grubego w Europie. Tymczasem jego leczenie nadal nie jest zgodne z rekomendacjami ESMO. To powoduje ogromne koszty dla gospodarki oraz przedwczesne zgony. Rak jelita grubego to drugi nowotwór co do częstości występowania, zarówno pod względem nowych przypadków raka, jak i zgonów z przyczyn onkologicznych. Dynamika wzrostu zachorowań jest duża. Szacuje się, że w 2030 r. na raka jelita grubego zachoruje nawet 27 tys. osób, co oznacza wzrost o 50% w stosunku do 2015 r. Choć w naszym kraju funkcjonują programy badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, dzięki którym udało się poprawić wskaźnik 5-letnich przeżyć o 10 punktów procentowych, to nadal polskie wyniki leczenia odbiegają od europejskich i światowych. W efekcie odsetek 5-letnich przeżyć jest wciąż niższy niż w wielu krajach europejskich – nie tylko we Francji, Niemczech czy Wielkiej Brytanii, lecz także w krajach o podobnym PKB – np. na Litwie, Łotwie i w Estonii. Powodem może być zarówno niska zgłaszalność na badania przesiewowe i co za tym idzie – późne wykry90 menedżer zdrowia

wanie choroby, jak i niedostatki ochrony zdrowia i organizacji leczenia raka jelita grubego oraz brak dostępu do najnowszych terapii. Co trzeba zmienić? W Polsce problemem jest brak wyspecjalizowanych ośrodków referencyjnych leczenia raka jelita grubego, a także leczenie farmakologiczne, które nie jest w pełni zgodne z rekomendacjami europejskich towarzystw naukowych. W efekcie jedynie 5% chorych przeżywa 5 lat po wykryciu raka jelita grubego w stadium IV, podczas gdy w Europie tacy pacjenci mają szansę na dłuższe życie i lepszą jego jakość. Koszty związane z rakiem jelita grubego w Polsce są ogromne. Jak wynika z raportu Uczelni Łazarskiego, w 2016 r. Narodowy Fundusz Zdrowia wydał na wszystkie świadczenia diagnostyczne i terapeutyczne związane z rakiem jelita grubego 800 mln zł. Są to marzec-kwiecień 2-3/2018

nowotwory

tylko koszty bezpośrednie. Zwolnienia lekarskie i renty to kolejne 300 mln zł. To jednak również nie wszystko. Analiza kosztów pośrednich wynikających z utraty produkcyjności na skutek zgonów chorych przed osiągnięciem wieku emerytalnego wykazała straty dla gospodarki w wysokości 2 mld zł rocznie. Dlaczego aż tak dużo? Ponieważ spora grupa chorych na raka jelita grubego to osoby w wieku poniżej 60 lat, a więc takie, które mogą być jeszcze aktywne zawodowo. Niestety zbyt często przegrywają walkę z chorobą w zbyt młodym wieku. Opłaca się poprawić efektywność leczenia Konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii prof. Jarosław Reguła z Centrum Onkologii w Warszawie przekonuje, że wyniki te można poprawić, m.in. wprowadzając do refundacji nowoczesne leki w III i IV linii leczenia. Eksperci są zgodni, że o ile sytuacja w odniesieniu do I i II linii terapii jest relatywnie dobra, o tyle w sytuacji, gdy to leczenie nie przynosi oczekiwanych efektów, pacjenci są pozbawieni możliwości stosowania jakiegokolwiek leku o udowodnionym wpływie na wydłużenie przeżycia – jedyną opcją jest postępowanie paliatywne (tzw. leczenie podtrzymujące). W tej sytuacji obecnie w Polsce nie możemy mówić o leczeniu raka jelita grubego zgodnym z rekomendacjami ESMO, czyli z najbardziej aktualną wiedzą medyczną. – Terapia I i II linii została w miarę zabezpieczona i pokrywa się z rekomendacjami europejskimi – mówi prof. Marek Wojtukiewicz z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. – W III linii pozostaje powtórzenie wcześniejszego schematu, gdy tymczasem coraz większa grupa chorych po pierwszych liniach dociera w dobrym stanie do kolejnych etapów leczenia. Na Zachodzie istnieje możliwość podania bardzo dobrego leku – triflurydyny z typiracylem, który jest efektywny w przypadku raka niewrażliwego na inne leki. To dobry preparat do zastosowania w III i IV linii leczenia u osób w dobrym stanie ogólnym, które mogą też pracować. Lek wydłuża życie, ale również przyczynia się do dobrej jakości tego życia. Lek już w 2016 r. został zaaprobowany przez Komisję Europejską. Obecnie jest dostępny w 19 krajach Unii Europejskiej, m.in. na Węgrzech, Słowacji, w Czechach, Słowenii, Portugalii, Grecji, Austrii, Belgii, Francji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Islandii, Wielkiej Brytanii. Oporność na leczenie Międzynarodowe wytyczne, np. ESMO, rekomendują terapię triflurydyną i typiracylem w III i IV linii leczenia. Lek otrzymał także pozytywną rekomendację m.in. agencji NICE i IQWIG. Tym samym uznano, że może się przyczynić do poprawy efektów leczenia raka jelita grubego. Dlaczego polscy pacjenci są traktowani gorzej? Pytanie jest tym bardziej zasadne, że triflurymarzec-kwiecień 2-3/2018

”

Spora grupa chorych na raka jelita grubego to osoby poniżej 60. roku życia, które mogą być jeszcze aktywne zawodowo. Niestety często przegrywają walkę z chorobą w zbyt młodym wieku

”

dyna z typiracylem przełamuje oporność na wcześniej stosowane leki, które po pewnym czasie podawania nie przynoszą już oczekiwanych efektów klinicznych. Przed pojawieniem się leku u chorych z opornością możliwości terapii były ograniczone do najlepszego leczenia podtrzymującego. Alternatywą było włączenie pacjenta do badania klinicznego. – Istniała potrzeba opracowania nowych opcji leczenia chorych z progresją nowotworu wykazującego oporność na wcześniejsze leczenie. W tym celu opracowano nowy preparat w postaci tabletki zawierający triflurydynę i chlorowodorek typiracylu, znany z wcześniejszych badań klinicznych jako TAS-102. Triflurydyna jest fluoropirymidyną skojarzoną z typiracylem – silnym inhibitorem fosforylazy tymidynowej, który hamuje szybką dezaktywację leku i pozwala na długotrwałe utrzymanie stężenia terapeutycznego. Związek ten jest łatwo wbudowywany w DNA komórki nowotworowej (w miejsce tymidyny), co zaburza jej funkcjonowanie i hamuje proliferację i wzrost nowotworu. W odróżnieniu od fluorouracylu, który hamuje głównie syntezę tymidylową, wbudowywanie w DNA jest głównym szlakiem cytotoksyczności leku. W wyniku powyższych różnic w mechanizmach działania przeciwnowotworowego i szlaku metabolicznego triflurydyna przełamuje oporność na fluorourydynę. Korzystne działanie triflurydyny z typiracylem wykazano w badaniach klinicznych obejmujących chorych na raka jelita grubego z opornością lub nietolerancją na fluorouracyl oraz inne obecnie stosowane leki. Ponadto, w przeciwieństwie do fluorouracylu, triflurydyna nie jest metabolizowana przez dehydrogenazę dihydropirymidynową – DPD – i dzięki temu może być stosowana w leczeniu chorych z mCRC i niedoborem DPD – tłumaczy prof. Reguła. Lek został zarejestrowany przez EMA w 2016 r. na podstawie wyników badania RECOURSE. Czy Ministerstwo Zdrowia udostępni ten lek polskim pacjentom? Jak wskazuje prof. Reguła, istnieje publikacja z Holandii, w której przedstawiono bardzo dobre wyniki leczenia z tzw. real life. Praca jest z 2017 r. i dotyczy leczenia 136 chorych. Wyniki pokazały, że terapia jest wygodna (stosowanie dosustne), skuteczna i bezpieczna. Marta Koblańska menedżer zdrowia 91

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Reforma utopiona w falach populizmu Głośnym echem odbiła się niedawna zapowiedź prezesa PiS dotycząca obniżenia wynagrodzeń posłów o 20% oraz przekazania na cele charytatywne nagród pieniężnych otrzymanych przez ministrów. Zdaniem opozycji nagrody te były dowodem na „pazerność” i nieuczciwość obecnej ekipy rządzącej, która wykorzystuje władzę dla własnych korzyści materialnych. Z krytyki tych nagród opozycja uczyniła ostatnio ważny element swojej walki z rządem. Przedstawiciele PiS uważali, że ministrom należały się nagrody za ich rzetelną pracę, która przyniosła wymierne korzyści dla budżetu państwa i dla wielu Polaków. Zwłaszcza że pensje ministerialne od lat pozostają na tym samym poziomie, co w stosunku do przeciętnego wynagrodzenia oznacza ich obniżkę. Działania opozycji rządzący uznali za przejaw nieodpowiedzialnego populizmu. I oto prezes PiS przebił ten populizm jeszcze większym populizmem, co w ocenie niektórych było genial-

”

oczekiwania wobec publicznej ochrony zdrowia, i na tej podstawie zbudować odpowiedni system. Minister dawał przy tym wyraźnie do zrozumienia, że liczy na racjonalizm uczestników debaty wobec faktu, że państwa nie stać na zapewnienie wszystkim nieograniczonego leczenia na najwyższym poziomie. Znamienne były zwłaszcza jego stwierdzenia o konieczności weryfikacji koszyka świadczeń gwarantowanych, który nazwał „gigantycznym składowiskiem różnych rzeczy”. Mówiąc wprost – aby stworzyć wydolny system, trzeba ograniczyć zakres świadczeń bezpłatnych, wprowadzając jakąś formę współpłacenia lub całkowitą odpłatność za niektóre świadczenia. Chodzi nie tylko o to, aby wydać mniej publicznych pieniędzy na leczenie, lecz także o to, żeby wydawać je bardziej racjonalnie, co bez finansowego motywowania pacjentów wydaje się bardzo trudne albo nawet niewykonalne. Trzeba też uporządkować sprawę ciężarów ponoszonych przez obywateli na utrzymanie

by stworzyć wydolny system, trzeba ograniczyć zakres świadczeń A bezpłatnych, wprowadzając jakąś formę współpłacenia lub całkowitą odpłatność za niektóre świadczenia

ną polityczną zagrywką. Co teraz powiedzą opozycyjni politycy, a zwłaszcza jak zachowają się przy głosowaniu nad ustawą o zmniejszeniu poselskich (a zatem i swoich) wynagrodzeń? – cieszą się zwolennicy PiS z „pułapki” zastawionej na opozycję. Wielu Polakom zapewne spodobał się krok prezesa PiS, bo nie darzą oni polityków wielkim uznaniem. W dłuższej perspektywie jest to jednak działanie szkodliwe. Stanowi bowiem bezkrytyczne nakręcanie populizmu, który i bez tego stał się dla polityków – od pewnego czasu – jedynym sposobem pozyskiwania głosów wyborców. Tak naprawdę jest to psucie państwa, bo uniemożliwi wprowadzenie jakichkolwiek racjonalnych rozwiązań. Na takie racjonalne rozwiązania czeka dzisiaj na przykład polska służba zdrowia. Minister zdrowia Łukasz Szumowski zapowiedział niedawno wielką publiczną debatę na temat kształtu systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju. Mają w niej wziąć udział przedstawiciele środowisk medycznych i pacjentów. Szczególnie głos tych ostatnich będzie miał decydujące znaczenie. Minister wielokrotnie podkreślał bowiem, że trzeba Polaków zapytać, jakie mają

92 menedżer zdrowia

”

publicznej ochrony zdrowia. Niewątpliwie są tu bowiem osoby uprzywilejowane i nadmiernie obciążone. Niemała część Polaków musi zacząć płacić więcej na lecznictwo niż obecnie, a i ogólne obciążenie musi wzrosnąć, jeżeli poważnie myślimy o likwidacji kolejek. Wszystkie te działania będą wymagać dużej dozy racjonalności ze strony uczestników debaty. Pomyślmy zatem, czy w obecnej atmosferze politycznej, kiedy konkurencyjne ugrupowania prześcigają się w populistycznych, tanich zagrywkach, na taką racjonalność można liczyć. A nawet jeżeli uczestnicy debaty okażą się rozsądni i odpowiedzialni, czy wprowadzenie takich zmian jak współpłacenie albo zwiększenie składki na ubezpieczenie zdrowotne okaże się możliwe? Przecież na polityków, którzy zdecydują się na takie kroki, spadnie fala świętego oburzenia i totalnej krytyki opozycji, która populistycznymi hasłami będzie chciała „dokopać” aktualnie rządzącym. I niestety nie będzie to zależało od tego, kto rządzi, a kto jest w opozycji. Obawiam się, że powodzenie zapowiadanej debaty o przyszłości publicznej ochrony zdrowia, a zwłaszcza powodzenie jej racjonalnej reformy, zostało właśnie utopione w falach populizmu. n

marzec-kwiecień 2-3/2018

MENEDŻER ZDROWIA www.termedia.pl/mz

W serwisie „Menedżera Zdrowia” znajdziesz najnowsze wiadomości z sektora medycznego, najciekawsze komentarze i opinie, a także analizy i raporty. Na naszej stronie internetowej liderzy opinii dzielą się swoimi spostrzeżeniami na temat ochrony zdrowia, zauważają bolączki systemu i proponują rozwiązania, a także oceniają działania podjęte przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Jesteśmy na bieżąco.

www.termedia.pl/mz

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Facebookowa aktywność niektórych moich znajomych zmusiła mnie do tłumaczenia (po raz kolejny) zawiłości składkowego systemu ochrony zdrowia. Po raz kolejny trzeba było odpowiadać na stwierdzenia: płacę składkę, więc mi się należy, czy też: gdyby nie NFZ, to każdy z nas decydowałby, na co idzie jego składka. Czy rzeczywiście? Pomijam starą dyskusję o rzeczywistym koszcie dla podatnika składki zdrowotnej (dla przypomnienia: faktyczny ciężar składki to 1,25% naszego wynagrodzenia brutto, pozostałe 7,75% odejmujemy od podatku, a więc jest to nie tyle uszczuplenie naszych portfeli, co środków budżetu państwa, odprowadzanych w formie podatków) czy też o 9% składki przekładających się na (najniższe w Europie) 4,5–4,7% produktu krajowego brutto, za które chcielibyśmy mieć zrefundowane wszystko, w najnowszych dostępnych technologiach i najchętniej bez jakichkolwiek kolejek.

”

fot. Archiwum

Rozmiękły solidaryzm rolnej) płacą składkę w wysokości 1 zł/ha na osobę w gospodarstwie, co przy średniej liczebności gospodarstwa 3,5 osoby i wielkości gospodarstwa 10,65 ha daje składkę w wysokości 37,28 zł na gospodarstwo bądź 10,65 zł na ubezpieczonego. I żeby było jasne – mam świadomość istotnie niższego poziomu dochodów na wsi w porównaniu z miastem. Mam świadomość ryzyka związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej. Ale przy tym my wszyscy powinniśmy zdawać sobie sprawę z kompletnie niejednolitego i dziurawego jak sito systemu poboru składki zdrowotnej. Wracając do początkowego przykładu: pobieram wynagrodzenie za pracę w wysokości 20 tys. zł lub jestem osobą samozatrudnioną za tę samą kwotę. W pierwszym przypadku składka wynosi 1800 zł, w drugim 319,94 zł. Systemowy solidaryzm składkowy ogranicza się do osób zatrudnionych na umowie o pracę, pozostałe formy zarabiania pieniędzy (coraz liczniejsze i częstsze) są z niego wyłączone.

amy prawo zapisać się na wizytę do lekarza i nie przyjść, M bo przecież płacimy składkę

”

Facebook natchnął mnie do zastanowienia się nad solidaryzmem naszego systemu. Z jednej strony zgadzamy się, że poziom kontrybucji powinien być zależny od wysokości ekwiwalentu za pracę, potocznie nazywanego wynagrodzeniem. Czyli: jestem zarabiającym 20 tys. zł singlem – płacę 1800 zł miesięcznie i ubezpieczam tylko siebie, zarabiam 2 tys. zł, mam dwoje dzieci i niepracującą żonę lub niepracującego męża – za 180 zł mojej składki ubezpieczam siebie i trzech członków mojej rodziny. To kwintesencja solidaryzmu społecznego. Zaraz, zaraz... A co z dobrowolnie ubezpieczonymi? Co z prowadzącymi działalność gospodarczą? Rolnikami? Okazuje się, że solidaryzm zaczyna delikatnie mięknąć. Średnie wynagrodzenie w Polsce z umowy o pracę w grudniu 2017 r. wyniosło 4973 zł, co oznacza, że przeciętna kontrybucja składki zdrowotnej osób zatrudnionych w trybie kodeksowym wyniosła 447,57 zł. Ubezpieczeni dobrowolnie płacą składkę w wysokości 426,59 zł, a więc na zbliżonym poziomie. Osoby samozatrudnione i przedsiębiorcy już tylko 319,94 zł miesięcznie (a więc istotnie mniej, przy czym trudno zakładać, że przedsiębiorcy istotnie zaniżają średni dochód w gospodarce), natomiast rolnicy (w gospodarstwach poniżej 50 ha i nieprowadzący tzw. specjalnych działów gospodarki

94 menedżer zdrowia

Jest też druga strona medalu: mam prawa, bo płacę składki. A co z obowiązkami? W lecznictwie ambulatoryjnym w dalszym ciągu odnotowujemy blisko 30% tzw. niedochodów, czyli nieobecności pacjenta na wcześniej umówionej wizycie. Ktoś powie: ale przecież to nie obciąża NFZ, który płaci tylko za zrealizowane świadczenia. Hola, hola! A czas pracy lekarza z zespołem? A dezorganizacja pracy i ograniczenie liczby przyjęć? To są koszty, które musi ponieść świadczeniodawca. Trudno się dziwić placówkom, które nie chcą umawiać pacjentów na konkretne godziny i zapisują tylko na dany dzień, z dużym zapasem. A my mamy przecież prawo zapisać się i nie przyjść, bo płacimy składkę. Ponadto nasz system nie penalizuje zwiększonego ryzyka chorobowości ani nie nagradza zachowań prozdrowotnych. A przecież można pokusić się o zdywersyfikowanie wymiaru składki dla palaczy bądź osób regularnie omijających zalecane badania profilaktyczne. W rzeczywistości naszej ochrony zdrowia ciągle poszukujemy pieniędzy, narzekając na wielką skalę nieefektywności. Zaadresowanie powyższego na pewno odbiłoby się pozytywnie i w pierwszym, i w drugim wymiarze. n

marzec-kwiecień 2-3/2018

II KONFERENCJA

SUKCES CZASOPISMA NAUKOWEGO – INDEKSOWANIE I ZARZĄDZANIE CZASOPISMAMI NAUKOWYMI, A TAKŻE JAK PISAĆ PRACE NAUKOWE I PREZENTOWAĆ WYNIKI BADAŃ NA KONFERENCJACH WARSZAWA, października 2018 WARSZAWA,26–27 26-27 października 2018 r. r.

II KONFERENCJA

SUKCES CZASOPISMA NAUKOWEGO – INDEKSOWANIE I ZARZĄDZANIE CZASOPISMAMI NAUKOWYMI, A TAKŻE JAK PISAĆ PRACE NAUKOWE I PREZENTOWAĆ WYNIKI BADAŃ NA KONFERENCJACH

WARSZAWA 26–27 października 2018 r.

KIEROWNIK NAUKOWY prof. dr hab. Maciej BANACH ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

INFORMACJE O OPŁATACH I REJESTRACJA WWW.TERMEDIA.PL

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Bezpodstawne obawy i realne zagrożenia W związku ze zbliżającym się obowiązkiem wystawiania e-zwolnień lekarskich, uchwaloną niedawno ustawą wprowadzającą elektroniczną receptę, a szczególnie pracami nad ustawą o Internetowym Koncie Pacjenta dużo dyskutuje się na temat ewentualnych uciążliwości przyjmowanych rozwiązań dla świadczeniodawców i nieprzygotowania pracowników medycznych do wypełniania elektronicznych wersji dotychczas papierowych dokumentów medycznych, a także o kosztach wprowadzania tych rozwiązań. Wszystko to są oczywiście konkretne zagadnienia wymagające różnorakich działań. Warto jednak zauważyć, że wprowadzane zmiany były zapowiadane od kilku lat

twarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), czyli tzw. RODO, oraz postępująca cyfryzacja polskiego systemu służby zdrowia powinny pilnie skłonić wszystkich interesariuszy do poważniejszej debaty na temat zasad rządzących przetwarzaniem danych medycznych. Wydaje się bowiem, że zarówno w już obowiązujących, jak i w przygotowywanych przepisach zbyt lekko podchodzi się do kwestii zgody (a raczej braku konieczności uzyskiwania zgody) obywateli na praktycznie nieograniczone gromadzenie, analizę i udostępnianie ich najbardziej wrażliwych danych osobowych, jakimi

”

byt lekko podchodzi się do kwestii zgody obywateli na praktycznie Z nieograniczone gromadzenie, analizę i udostępnianie ich najbardziej wrażliwych danych osobowych, jakimi są informacje dotyczące stanu zdrowia

”

– poprzez dawno uchwalone przepisy z długim vacatio legis. Różne rozwiązania cyfrowe umożliwiające płynne wprowadzanie informatyzacji u wielu świadczeniodawców są obecne i stosowane od dawna. Co więcej: w przytłaczającej większości placówek sprawdzają się świetnie, są powszechnie akceptowane przez pracowników medycznych i – co ważne – pozwalają łagodnie przechodzić przez kolejne, zmieniające się wymagania. Warto przy okazji zauważyć, że także pojawiające się od czasu do czasu obawy dotyczące braku umiejętności stosowania narzędzi informatycznych przez starszych lekarzy wobec powszechnego ucyfrowienia tego środowiska są prawdopodobnie bezpodstawne. Wydaje się jednak, że wchodzące w życie już w maju bieżącego roku Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z prze-

96 menedżer zdrowia

są informacje dotyczące stanu zdrowia. Tendencja do praktycznego „ubezwłasnowolnienia” obywateli korzystających z opieki medycznej (także poza publicznym systemem) w bardzo rzadkich przypadkach prawdopodobnie może uratować im życie, ale znacznie częściej, w zasadzie powszechnie i niestety nieodwracalnie, wiąże się z dużym ryzykiem dostępu różnych instytucji czy po prostu złych ludzi do najintymniejszych i dotąd najpilniej strzeżonych spraw obywateli. Podejmując decyzje regulacyjne w tej kwestii (warto zaznaczyć, że w różnych krajach jest ona bardzo różnie rozwiązywana), powinniśmy co najmniej uzyskać konsensus obywateli. Jednocześnie wydaje się, że przestrzeganie daleko idącej ochrony tajemnicy danych medycznych, a co za tym idzie – ograniczenie przetwarzania danych do absolutnie niezbędnego minimum – powinno stać się fundamentem przyjmowanych przepisów. n

marzec-kwiecień 2-3/2018

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2018 r. (10 numerów) 1–10/2018

Roczna prenumerata (2018, 10 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2018 (10 numerów) – 130 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.