Menedżer Zdrowia 1/2018 by Termedia sp. z o.o.

Zofia Małas: To szokujące, ale zaledwie 17 procent pielęgniarek zarabia powyżej średniej krajowej

1 / 2018

styczeń-luty

issn 1730-2935

s. 10

www.menedzerzdrowia.pl

Y S O L KO

22 zł (w tym VAT 5%)

D ŁU G IN ST YT U TÓW W 20 16 R . W YN IÓ SŁ

1 2 0 3 2 8 6 467 Z Ł

H C Y N A I N I L G NA NOGACH

Historia pewnego oddłużania: pierwszy przypadek postępowania sanacyjnego w ochronie zdrowia Są długi, nie ma nowych rozwiązań. A czy stać nas na innowacje? Pielęgniarko, puchu marny: w Polsce dramatycznie brakuje personelu Związek niepartnerski, czyli pielęgniarka nie jest uznawana za współpracownika

s. 26

s. 30

s. 36 s. 40

XII KONFERENCJA XII KONFERENCJA KONFERENCJA

HOSPITAL MANAGEMENT HOSPITAL MANAGEMENT WYZWANIA 2018 WYZWANIA 2018 WARSZAWA, 21–22 czerwca 2018 r.

WARSZAWA, 21–22 czerwca 2018 r.

XII KONFERENCJA

XII KONFERENCJA HOSPITAL MANAGEMENT

HOSPITAL WYZWANIAMANAGEMENT 2018

WYZWANIA 2018

POLSKO-CHINSKI WARSZAWA 21–22 czerwca 2018 r.

SZCZYT ZDROWIA WARSZAWA 21–22 czerwca 2018 r.

DATA

MIEJSCE

KIEROWNIK NAUKOWY

21–22 czerwca 2018 r.

Centrum Konferencyjne Hotelu Airport Okęcie ul. Komitetu Obrony Robotników 24 (wcześniej ul. 17 Stycznia 24) 02-148 Warszawa

Jarosław J. FEDOROWSKI prof. nadzw. MD, PhD, MBA, FACP, FESC

ORGANIZATOR GŁÓWNY Wydawnictwo Termedia

WSPÓŁPRACA Polska Federacja Szpitali HOPE

PATRONAT MEDIALNY Akademia Menedżera Zdrowia Czasopismo Menedżer Zdrowia

Z APR ASZ AM Y NA

IIIIKONGRES KONGRES WIZJA WIZJA ZDROWIA ZDROWIA DIAGNOZA II PRZYSZŁOŚĆ PRZYSZŁOŚĆ DIAGNOZA

FORESIGHT MEDYCZNY MEDYCZNY FORESIGHT WARSZAWA, 2 października 2018 r.

WARSZAWA, 2 października 2018 r. QUO VADIS MEDICINA? JAKI JEST STAN POSZCZEGÓLNYCH DZIEDZIN MEDYCYNY? DOKĄD ZMIERZA EUROPA I ŚWIAT? W JAKIM KIERUNKU POWINNIŚMY ZMIENIAĆ SYSTEM W POLSCE? • kilkanaście paneli specjalistycznych • kilkudziesięcioro renomowanych wykładowców

MIEJSCE

Hotel Sheraton, Warszawa, ul. Bolesława Prusa 2

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

II KONGRES WIZJA ZDROWIA BIURO ORGANIZACYJNE

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks + 48 61 656 22 00 | e-mail: szkolenia@termedia.pl

numer 1 (166) rok XVIII

Pielęgniarska bomba tyka – Mamy świadomość, że minister ma problem z rezydentami i zrywaniem klauzul opt-out, ale sytuacja pielęgniarek i położnych jest tak samo dramatyczna. Pielęgniarska bomba tyka. Za chwilę polska pielęgniarka będzie biedną emerytką, która pracuje na kilka etatów – ostrzega Zofia Małas, prezes Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych. Zofia Małas opisała pierwsze spotkania z nowym ministrem.

s. 10

Kolosy na glinianych nogach Zaledwie pięć z szesnastu instytutów medycznych nadzorowanych przez Ministerstwo Zdrowia w 2015 r. przyniosło zysk, jedenaście stratę w łącznej kwocie 98 584 851 zł. Jeszcze gorzej było w 2016 r. – zaledwie trzy jednostki były na plusie, a trzynaście na minusie. Straciły łącznie 126 854 021 zł. Jest źle. Tylko w 2016 r. zobowiązania krótko- i długoterminowe wynosiły łącznie 1 203 286 467 zł. Dlaczego instytuty resortowe są w tak złej kondycji? Jak komentują to przedstawiciele instytutów i eksperci? Co można zrobić, aby poprawić sytuację?

s. 12

Luka pokoleniowa? Nie, gigantyczna dziura W związku z wyzwaniami stojącymi przed polskim systemem ochrony zdrowia pisaliśmy i mówiliśmy enigmatycznie o luce pokoleniowej w zakresie kadr medycznych. Pozwalam sobie przedstawić opinię, że już od dawna określenie „luka pokoleniowa” jest nieadekwatne do sytuacji. Mamy obecnie do czynienia z utrwalonym niedoborem kadr medycznych, który stawia nas w ogonie Europy, na równi z takimi krajami jak Rumunia.

s. 42 6 Top 10

pielęgniarki 36 Pielęgniarko, puchu marny

10 Pielęgniarska bomba tyka

40 Związek niepartnerski

Rozmowa z Zofią Małas Krystian Lurka

cover

Greta Kanownik

Dorota Kilańska

12 Kolosy na glinianych nogach

lekarze

42 Luka pokoleniowa? Nie, gigantyczna dziura

Krzysztof Czerkas, Krystian Lurka

finanse

Jerzy Friediger

24 Sytuacja finansowa polskich szpitali

46 Dajmy szansę młodym

Jarosław J. Fedorowski

26 Historia pewnego oddłużania

mapy potrzeb zdrowotnych

50 Czego nie mówią mapy potrzeb zdrowotnych

Tomasz Szyszka

Agnieszka Biała

30 Czy stać nas na innowacje?

Robert Mołdach

Tadeusz Jędrzejczyk

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Dajmy szansę młodym

s. 46

Studia medyczne w naszym kraju są obarczone nadmierną dawką wiedzy teoretycznej, a zarazem niedoborem wiedzy praktycznej. Absolwent medycyny przychodzi do szpitala słabo przygotowany do wykonywania zawodu. Włączanie studentów wyższych lat do zespołów lekarskich prowadzących pacjentów, tak popularne i niezwykle skuteczne w procesie nauczania praktycznego, powinno być zasadą także na naszych uczelniach.

Czego nie mówią mapy potrzeb zdrowotnych Mapy potrzeb zdrowotnych powinny informować o liczbie i rodzaju niezbędnych świadczeń. Informują natomiast o umieralności, chorobowości i zapadalności, które nie są wystarczające do obliczenia potrzeb zdrowotnych i mogą prowadzić do niepełnych lub błędnych wniosków.

s. 50

Drugi ośrodek protonoterapii to zły pomysł i przejaw megalomanii Autorzy raportu „Strategia rozwoju protonoterapii w Polsce” postulują, aby powstał drugi ośrodek protonoterapii. Sugerują, żeby utworzyć go w Poznaniu. Sprawa wywołuje kontrowersje. Z propozycją nie zgadza się Adam Rozwadowski, który twierdzi, że to przejaw nieodpowiedzialnego planowania inwestycji ze środków publicznych.

s. 73

pod patronatem „Menedżera Zdrowia”

52 Wyznaczyliśmy priorytety

Bartłomiej Leśniewski, Krystian Lurka

58 Sukces Roku 2017 w Ochronie Zdrowia

Bartłomiej Leśniewski, Krystian Lurka

e-zdrowie

Wiktor Górecki

Marta Koblańska

Krzysztof Bukiel

79 Bez złudzeń

67 Elektroniczna recepta transgraniczna – science fiction czy niedaleka rzeczywistość?

74 Nie tylko immunoterapia

78 Wynagrodzenie za pracę czy świadczenie socjalne?

Mariusz Chrapiński

62 Huragan terabajtów

73 Drugi ośrodek protonoterapii to zły pomysł i przejaw megalomanii Adam Rozwadowski

felietony

60 Lekarz potrzebny od zaraz

onkologia

Anna Gawrońska

Jakub Szulc

80 Reformy, reformy…

Konstanty Radziwiłł

prawo 70 Nowe regulacje antykorupcyjne a odpowiedzialność dyrektorów szpitali

Anna Partyka-Opiela, Helena Zielińska redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący numeru Krystian Lurka

_projekt okładki: paweł szafranek

marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel.: 512 027 357

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2018 r. (10 numerów) 1–10/2018

Roczna prenumerata (2018, 10 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2018 (10 numerów) – 130 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

www.termedia.pl/mz

Fot.www.pexels.com

NOWY MINISTER ZDROWIA

w oświadczeniu majątkowym pochwalił się księgozbiorem i... fortepianem Minister Szumowski, choćby chciał, nie uniknie porównań z ministrem Radziwiłłem. W gabinecie premier Szydło minister zdrowia był jednym z najbogatszych członków. W nowym rządzie tak już nie jest. Zwracają jednak uwagę inwestycje ministra w dobra kulturalne. „Nowy szef resortu zdrowia w ubiegłym roku z tytułu umowy o pracę zarobił ponad 86 tys. zł. Na koncie oszczędził w sumie ponad 44 tys. zł. Spłaca również kredyt we frankach szwajcarskich wysokości 559 tys. franków” – pisze Money.pl po analizie oświadczenia majątkowego Szumowskiego. „Nie posiada na własność mieszkania ani domu, choć jest właścicielem dwóch działek. Ale jest chyba najbardziej barwną postacią pośród ministrów, którzy złożyli zeznania” – zauważa Money.pl. W oświadczeniu minister wymienił, prócz kilku samochodów (w tym dwie toyoty i dwa mercedesy), również: fortepian, księgozbiór (warty ok. 20 tys. zł) i kolekcję 15 obrazów (wartych ok. 50 tys. zł). Ma też dwa cenne zegarki oraz pióra pary prezydenckiej Marii i Lecha Kaczyńskich wycenione na ponad 10 tys. zł. <<

4638

Tyle osób lubi facebookowy profil „Menedżera Zdrowia” (facebook.com/MenedzerZdrowia).

Zdrowie, zdrowie i jeszcze raz zdrowie Fot. istockphoto.com

Polacy tracą cierpliwość. Mają dość chronicznych niedomagań ochrony zdrowia. Wynika to z najnowszego badania CBOS. Po zdrowiu (81% wskazań) na drugim miejscu na liście priorytetów znalazły się poprawa warunków życia i zmniejszenie ubóstwa (48%), a dalej zgoda narodowa (39%), kontynuacja polityki prorodzinnej (35%) oraz wsparcie przedsiębiorczości (34%). <<

61 886

Tyle osób wyraziło chęć otrzymywania newslettera TOP10.

6 menedżer zdrowia

WYPRZEDZILIŚMY GRECJĘ,

ale jesteśmy za Albanią i Czarnogórą Tylko o dwa miejsca awansowaliśmy w rankingu ochrony zdrowia EHCI 2017. Lepszą pozycję zawdzięczamy nie sobie, ale okolicznościom. System ochrony zdrowia w Grecji załamał się po wymuszonym przez kryzys obcięciu nakładów, a Cypru w tym roku nie klasyfikowano ze względu na bardzo istotne różnice między modelem tamtejszego systemu ochrony zdrowia a modelami przyjętymi przez inne państwa europejskie. Zdobyliśmy 584 punkty na 1000 możliwych i 29. miejsce wśród 34 klasyfikowanych państw. W rankingu przegoniły nas Albania i Czarnogóra. Trzecie miejsce zajęła Dania, która poprawiła swoje wyniki do tego stopnia, że umożliwiło to awans z 9. miejsca. Nie jest prawdą, że w krajach naszego regionu nie da się zbudować dobrego systemu ochrony zdrowia, o czym świadczy wysokie – 13. miejsce Słowacji. << Holandia Szwajcaria Dania Norwegia Luksemburg Finlandia Niemcy Belgia Islandia Francja Austria Szwecja Słowacja Portugalia Wielka Brytania Słowenia Czechy Hiszpania Estonia Serbia Włochy Macedonia Malta Irlandia Czarnogóra Chorwacja Albania Łotwa Polska Węgry Litwa Grecja Bułgaria Rumunia Cypr 0 0

924 898 864 850 850 846 836 832 830 825 816 807 749 747 735 726 726 695 691 673 673 649 642 630 623 620 596 587 584 584 574 569 548 439 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

styczeń-luty 1/2018

www.termedia.pl/mz

BALICKI I KUSZEWSKI O TYM, ŻE POLACY CHCĄ ZMIAN W OCHRONIE ZDROWIA

DWUGŁOS

KRZYSZTOF KUSZEWSKI

Fot. Agata Grzybowska/Agencja Gazeta

BYŁY MINISTER ZDROWIA, CZŁONEK NARODOWEJ RADY ROZWOJU PRZY PREZYDENCIE RP:

Zdrowie było zawsze w czołówce wartości, na których najbardziej zależało Polakom. I zawsze mieli w tej sprawie istotne postulaty adresowane do państwa, tyle że nie były one wysłuchiwane. Kto wie, czy właśnie zaniedbania w tej sferze nie stały się powodem tak dużej porażki wyborczej PO. Możliwe, że nie była to jedyna przyczyna, ale na pewno istotna. PiS uzyskało tak wysoki wynik m.in. dlatego, że obiecywało poprawę w tej kwestii. Ale poprawa nie nastąpiła. Zamiast niej zaczęły się protesty lekarzy, zapowiedzi zmian w funkcjonowaniu systemu, zamykanie oddziałów z powodu braku lekarzy, zapowiedzi głębokich reform. To wszystko obudziło obawy, że zamiast lepiej może być… jeszcze gorzej. Współczuję obecnemu rządowi. Nawet gdyby z dnia na dzień (co jest trudne samo w sobie) zaczął te istotne zaległości nadrabiać – cóż, efekty nie przyjdą prędko. Od razu nie przybędzie przecież lekarzy. Determinacja, aby poprawić sytuację, jest jednak potrzebna i jest na to nie tylko zgoda, lecz także silne oczekiwanie społeczne.

Fot. Wojciech Olkuśnik/Agencja Gazeta

MAREK BALICKI

EKSPERT OCHRONY ZDROWIA, BYŁY WICEMINISTER ZDROWIA:

Od dłuższego czasu widzieliśmy, że w Polsce pojawiają się pieniądze na zdrowie. Na przykład inwestycje finansowane przez Unię Europejską. Dzięki nim szpitale wyglądają coraz lepiej, mamy coraz nowocześniejszy sprzęt. Niestety bez odpowiednich kadr i bez pieniędzy na leczenie nie rozwiązano podstawowych problemów ochrony zdrowia. Kolejki, limity, brak dostępu do najnowocześniejszych terapii – to wszystko pozostało. Problem ten w debacie publicznej został ostro postawiony za sprawą dwóch czynników: polityki Konstantego Radziwiłła i protestu rezydentów. Proponowana przez poprzedniego ministra reforma nie miała poparcia w społeczeństwie ani w środowisku medycznym. W sytuacji, gdy pierwszym efektem górnolotnych zapowiedzi było zamykanie oddziałów, groźba paraliżu pracy, obawa przed koniecznością zmiany lekarza prowadzącego – specjalisty, powstał niepokój. No i protest rezydentów. Przez długi czas braki lekarzy próbowano nadrabiać obciążaniem właśnie tej grupy nieludzkim wymiarem pracy. W końcu powiedzieli „dość” i na dodatek udało im się przekonać społeczeństwo do swych racji.

Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta

TERESA JACKOWSKA:

Poradnie, w których jest mało szczepień, należy monitorować – Rolą pielęgniarek i lekarzy na każdym szczeblu, przy każdej okazji, bez względu na cel wizyty, jest sprawdzanie w książeczce zdrowia, czy dziecko ma bilans zdrowia i szczepienia. Poradnie, w których jest mało szczepień, powinny być monitorowane – oceniła prof. Teresa Jackowska, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii. Profesor uczestniczyła w konferencji „Dlaczego choroby zakaźne wracają?” inaugurującej kampanię edukacyjną stołecznego ratusza na temat konieczności szczepień przeciwko chorobom zakaźnym. – Szczepienia są nie tylko dla dzieci, lecz także dla dorosłych. Są choroby, na które powinniśmy się szczepić przez całe życie, aby chronić siebie i osoby w otoczeniu, m.in. dzieci, którym niektóre szczepienia podaje się dopiero w drugim roku życia, oraz osoby o obniżonej odporności – powiedziała Jackowska. <<

styczeń-luty 1/2018

menedżer zdrowia 7

Tyle osób obserwuje twitterowe konto „Menedżera Zdrowia” (twitter.com/MenedzerZdrowia).

DAM PRACĘ

sprzątaczce, pielęgniarce i lekarzowi rodzinnemu Na stronie internetowej Powiatowego Urzędu Pracy w Poznaniu od 3 stycznia bezrobotni mogą znaleźć dwie oferty za ok. 2500 zł „na rękę”. Pierwsza praca jest dla doświadczonej pielęgniarki po studiach, która otrzyma miesięcznie 2420 zł. Druga – dla sprzątaczki z wykształceniem podstawowym i orzeczeniem o niepełnosprawności – za 2500 zł. Zgodnie z informacjami zawartymi w ofercie pielęgniarka musi posiadać doświadczenie na podobnym stanowisku, wykształcenie wyższe i prawo do wykonywania zawodu pielęgniarki. Poza tym musi cechować się dobrą organizacją czasu pracy. Oferta dotyczy zatrudnienia na dwie zmiany w Domu Pomocy Społecznej w Poznaniu. Praca dla przedstawicielki „białego personelu” zaczyna się od godziny 6.30 i kończy o 18.30 albo odwrotnie. Proponowana forma zatrudnienia to umowa o pracę na czas określony. W opisie wymagań dla sprzątaczki czytamy, że niezbędne jest orzeczenie o niepełnosprawności, rzetelność i uczciwość. Firmą zatrudniającą jest przedsiębiorstwo obsługujące centra logistyczne i nieruchomości. Miejsce pracy to podpoznańskie niewielkie miasteczko. Godziny pracy? Od 6 do 14 i od 14 do 22. Proponowana umowa na okres próbny. Z kolei na jednej z facebookowych grup, gdzie zamieszczane są oferty pracy, pojawiło się ogłoszenie, które polskiego lekarza może zszokować: „Poszukujemy specjalistów medycyny rodzinnej zainteresowanych pracą w prywatnej klinice. Wynagrodzenie to 7000–8500 dolarów netto na miesiąc”.

28 tys. zł

Tyle na rękę może zarabiać lekarz rodzinny w Wietnamie.

Gdzie tak dobrze płacą? W... Ho Chi Minh w Wietnamie. Pracodawca oferuje umowę o pracę na pełen etat, tj. 44 godziny tygodniowo. Jak czytamy w ogłoszeniu, ok. 70% pacjentów jest z Europy, Ameryki Północnej i Australii. Pracodawca gwarantuje także prywatne ubezpieczenie oraz finansowanie biletu powrotnego do kraju pochodzenia. Wymagana jest biegłość w posługiwaniu się językiem angielskim na poziomie B2. <<

8 menedżer zdrowia

WNIOSEK ZŁOŻONY, CZYLI

wynagrodzenia rezydentów trafiły do Trybunału Konstytucyjnego Naczelna Rada Lekarska złożyła wniosek o stwierdzenie niezgodności przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 października 2017 r. w sprawie wysokości zasadniczego wynagrodzenia miesięcznego lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizacje w ramach rezydentury z Konstytucją i Kodeksem pracy. Apeluje o zbadanie rozporządzenia w zakresie, w jakim przepisy te różnicują wysokość zasadniczego wynagrodzenia miesięcznego lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizacje w ramach rezydentury w zależności od czynionych przez nich postępów. <<

Fot. Kuba Atys/Agencja Gazeta

Fot. Arkadiusz Wojtasiewicz/Agencja Gazeta

2502

Fot. istockphoto.com

www.termedia.pl/mz

„Dziecko Anina”, czyli kim jest minister Szumowski Łukasz Szumowski ma 45 lat, pochodzi z Warszawy, jest „dzieckiem Anina”, czyli jednym z licznych polskich profesorów, których ukształtowała praca w Instytucie Kardiologii w Warszawie-Aninie. Pracę w Ministerstwie Nauki i Szkolnictwa Wyższego rozpoczął jeszcze za rządów PO. Właśnie w tym resorcie pełnił funkcję wiceministra przed powołaniem na stanowisko ministra zdrowia. Studia medyczne ukończył w Warszawie w 1997 r. Tuż po tym podjął pracę w Instytucie Kardiologii w Warszawie-Aninie, tam też rozpoczęła się jego kariera naukowa. Stopień doktora uzyskał w wieku 30 lat, habilitował się w 2010 r., a następnie kierował Kliniką Zaburzeń Rytmu Serca. Od 2011 r. przewodził Zespołowi Specjalistycznemu Nauk o Życiu w Ministerstwie Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Jest autorem lub współautorem ponad 150 prac o zasięgu krajowym i międzynarodowym. Współpracował również ze Stowarzyszeniem „Serce dla Arytmii” popularyzującym wiedzę na temat schorzeń kardiologicznych. Jeśli chodzi o sprawy pozamedyczne, na sercu leży mu los Polaków na Wschodzie – współpracował z Fundacją „Kresy w Potrzebie – Polacy Polakom”. Ma żonę i czwórkę dzieci, uprawia żeglarstwo oraz narciarstwo, jego pasją jest muzyka. Gra na pianinie i gitarze. <<

styczeń-luty 1/2018

ZAGLĄDAMY W PORTFELE

lekarzy, pielęgniarek, położnych, ratowników, diagnostów i farmaceutów Główny Urząd Statystyczny opublikował opracowanie „Struktura wynagrodzeń według zawodów”. Z danych wynika, że najwyższe przeciętne wynagrodzenie dostawali lekarze. W październiku 2016 r. średnia wypłata lekarza wyniosła 7286 zł brutto. Średnie zarobki lekarzy w sektorze publicznym wyniosły 7150 zł, a w sektorze prywatnym 8152 zł. Pielęgniarki i położne były jednymi z najmniej zarabiających w grupie specjalistów. Przeciętna wypłata pielęgniarki to 4121 zł, a położnej 4142 zł. W przypadku pielęgniarek średnie wynagrodzenie w sektorze publicznym wyniosło 4176 zł, a w sektorze prywatnym 3841 zł. Położne zatrudnione w sektorze publicznym zarabiały średnio 4193 zł, a w sektorze prywatnym 3802 zł. Ratownicy medycznie dostawali przeciętnie 4022 zł, w sektorze publicznym średnio 4061 zł, a w sektorze prywatnym 2858 zł. Zarobki diagnostów laboratoryjnych wyniosły 4943 zł. W sektorze publicznym 4624 zł, w sektorze prywatnym 5813 zł. W przypadku farmaceutów średnie wynagrodzenie wynosiło 5035 zł, w sektorze publicznym 5354 zł, a w sektorze prywatnym 4996 zł. <<

styczeń-luty 1/2018

AGNIESZKA KISTER

nie jest już pracownikiem Ministerstwa Zdrowia Od 11 stycznia 2018 r. Agnieszka Kister, dyrektor Departamentu Funduszy Europejskich i e-Zdrowia, nie pracuje w resorcie. Ministerstwo Zdrowia potwierdziło tę informację i wyjaśniło, że Kister zrezygnowała z pracy, bo dostała lepszą ofertę. Nieoficjalnie mówi się jednak, że wynika to z faktu, iż minister Szumowski chce „uporządkować” sprawy związane z e-zdrowiem i zamierza zrobić to z pomocą „swoich”. Przypomnijmy, że nowy minister 17 stycznia wręczył Januszowi Cieszyńskiemu nominację na podsekretarza stanu. Cieszyński będzie odpowiedzialny za informatyzację. <<

SEKRETARKA MEDYCZNA

Fot. istockphoto.com

o swoich planach na przyszłość Były wiceminister zdrowia, Piotr Warczyński, w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” opowiedział krótko o tym, czym się zajmuje. – Wrócę do tego, co robiłem dawniej, ale mam też podpisane umowy ze znakomitymi przedsiębiorstwami międzynarodowymi – przyznał. – W maju 2017 r. zacząłem pracę jako pełnomocnik prezesa ds. realizacji oddziału onkologii kobiecej w Centrum Attis. Zajmowałem się m.in. remontem, zatrudnieniem personelu i uruchomieniem oddziału. W momencie otwarcia oddziału skończyła się moja misja. Pracowałem w Attis do końca 2017 r. Równocześnie w maju 2017 r. zacząłem prowadzić własną działalność gospodarczą w zakresie szkoleń, konsultingu i doradztwa, która trwa do dzisiaj – dodał Warczyński. Przyznał także, że w lutym wznowi praktykę lekarską. – Wrócę do endoskopii gastroenterologicznej – zapowiedział. Natomiast Konstanty Radziwiłł przyznał: – Czuję się lekarzem i prawdopodobnie wrócę do leczenia pacjentów, być może także do nauczania studentów. Myślę, że wrócę do zawodu. <<

Fot. Dawid Chalimoniuk/Agencja Gazeta

Fot. Kuba Atys/Agencja Gazeta

Fot. PAP/Radek Pietruszka

WARCZYŃSKI I RADZIWIŁŁ

Fot. Franciszek Mazur/Agencja Gazeta

www.termedia.pl/mz

na każdym oddziale? – Jestem przekonany, że wprowadzenie zawodu sekretarki medycznej nie będzie kosztowało, a przeciwnie – da oszczędności. Lekarz będzie mógł skupić się na właściwej roli – powiedział minister zdrowia w rozmowie w TVP Info. I zapowiedział, że taka sekretarka powinna być na każdym oddziale. Minister przyznał, że zawsze jako lekarza irytowała go biurokracja, która – jak podkreślił – nie jest niezbędna w tym zawodzie. Pytany o lekarstwo na ten problem, wskazał, że trzeba przywrócić naturalne role zawodów medycznych. – Żeby lekarz leczył, a pielęgniarka opiekowała się pacjentem, a nie wypełniali papiery – powiedział. <<

SOŚNIERZ:

Płaćmy pięć złotych za każdą wizytę u lekarza i kolejki znikną Zastępca przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia i poseł PiS Andrzej Sośnierz w rozmowach z „Gazetą Wyborczą” i „Super Expressem” stwierdził, że jeśli chorzy do każdej wizyty u lekarza dorzucą pięć złotych z własnej kieszeni, to w przychodniach przestanie być tłoczno. – Wprowadzenie opłaty zdyscyplinuje tych, którzy nadużywają prawa do leczenia – powiedział. – Teraz pacjenci zapominają wyników badań i muszą być zapisani na ponowną wizytę, a niektóre osoby pojawiają się w przychodni z absurdalnymi problemami lub żeby sobie pogadać, wszak służba zdrowia jest za darmo – dodał. <<

menedżer zdrowia 9

rozmowa

Fot. Archiwum

PIELĘGNIARSKA

BOMBA TYKA

Rozmowa z Zofią Małas, prezes Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych 10 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1/2018

rozmowa

W styczniu rozmawiała pani dwa razy z ministrem Szumowskim. Były to pierwsze spotkania nowego szefa resortu z przedstawicielem pielęgniarek i położnych. Co pani powiedziała ministrowi?

ZAROBKI GRUPY SPECJALISTÓW,

W pierwszej kolejności podniesiona została kwestia drastycznego braku pielęgniarek w systemie. Lubię posługiwać się liczbami – pokazują najwięcej i rzetelnie, przedstawiłam zatem statystyki. Z analiz braków kadrowych oraz niepokojących prognoz wynika, że mamy najniższy w krajach OECD wskaźnik pielęgniarek i położnych na tysiąc mieszkańców, czyli 5,2. W krajach europejskich jest on średnio prawie dwukrotnie wyższy i wynosi 9,4. Dramatyzm sytuacji obrazują kolejne liczby – w Szwajcarii, Danii i Niemczech na tysiąc osób przypada od 13 do 17 pielęgniarek, a to – jak potwierdzają badania – przekłada się na efekty leczenia. Dzięki takiej liczbie pielęgniarek rzadziej zdarzają się błędy medyczne, maleje ryzyko zakażeń szpitalnych. Naszą sytuację pogarsza dodatkowo fakt, że wiele pielęgniarek decyduje się na emigrację zarobkową. Od momentu wejścia Polski do Unii Europejskiej do pracy za granicą wyjechało prawie 20 tys. osób. W trakcie spotkania z ministrem była też mowa o tym, że stale rośnie średnia wieku w naszych zawodach – dziś to już 51 lat. W Polsce jest 241 326 pielęgniarek i pielęgniarzy. Niech pan zgadnie, ile z tych osób ma od 21 do 40 lat, ile od 41 do 60 lat, a ile od 61 do 70.

PIELĘGNIARKI I POŁOŻNE, NADAL SĄ

Myślę, że pracowników w wieku od 21 do 40 lat jest 50 tys., od 41 do 60 lat – 159 tys., a od 61 do 70 lat – 32 tys. Myli się pan. Jest zdecydowanie gorzej – pielęgniarek i pielęgniarzy do 40. roku życia jest 33 tys., między 41. a 60. rokiem życia niespełna 173 tys., a powyżej 61 lat blisko 36 tys. W rozmowie z ministrem podkreśliłam zatem, że jeśli nie zwiększy się liczba młodych osób wchodzących do zawodu, za dziesięć lat na szpitalnych oddziałach będziemy najczęściej spotykać pielęgniarki w wieku emerytalnym! A przecież społeczeństwo się starzeje i więcej ludzi potrzebuje opieki pielęgniarskiej – już wkrótce nie będzie miał kto jej sprawować. Pielęgniarki będą biednymi emerytkami. Zgadza się, dlatego rozmawialiśmy z ministrem również o wynagrodzeniach i o tym, że oczekujemy godnej płacy za uczciwą, trudną i odpowiedzialną pracę. Zarobki grupy specjalistów, którymi niewątpliwie są dyplomowane pielęgniarki i położne, kształtują się nadal na bardzo niskim poziomie. To szokujące, ale zaledwie 17% z nich zarabia powyżej średniej krajowej. Znów posłużę się liczbami. Dziś początkująca pielęgniarka z tytułem licencjata na etacie w szpitalu powiatowym zarabia ok. 2,5 tys. zł brutto miesięcznie, pielęgniarka ze specjalizacją na etacie w szpitalu styczeń-luty 1/2018

KTÓRYMI NIEWĄTPLIWIE SĄ DYPLOMOWANE

BARDZO NISKIE. TO SZOKUJĄCE, ALE ZALEDWIE 17% Z NICH ZARABIA POWYŻEJ ŚREDNIEJ KRAJOWEJ klinicznym w Warszawie – 2,4–3 tys. zł brutto plus kilkaset złotych dodatków. To za mało. Oczekujemy, że będzie otrzymywała minimum półtorej średniej krajowej. Przekonywaliśmy ministra, że warto dać pielęgniarkom i położnym podwyżki. Dlaczego? Już po ostatnim wzroście wynagrodzeń, tzw. zembalowym, nasze koleżanki rzadziej decydowały się na emigrację. Trzy lata temu zaświadczenia potrzebne do pracy za granicą otrzymywało ok. 1,5 tys. pielęgniarek rocznie, w 2016 r. ok. 900, a w ubiegłym – 650. W rozmowie z ministrem podkreśliliśmy również, że chcemy doprowadzić do sytuacji, w której pielęgniarka będzie miała pod opieką kilku, a nie kilkunastu czy kilkudziesięciu pacjentów. Prawo powinno być jednoznaczne – jeśli na oddziale nie będzie właściwej obsady pielęgniarskiej, szpital nie powinien otrzymywać środków finansowych na realizację świadczeń zdrowotnych z budżetu państwa. To jedyny sposób na wymuszenie zmiany, bo dziś na nocnych dyżurach dwie pielęgniarki opiekują się nawet 30 chorymi. Co na to minister zdrowia? Nie był zaskoczony. Minister Szumowski powiedział, że zna problemy pielęgniarek, docenia ich pracę i wie, że często wykonują również zadania należące do innych grup zawodowych. Podkreślił, że najwyższy czas pochylić się nad problemami pielęgniarek i położnych, bo kwestia starzejących się kadr to ważny problem systemu ochrony zdrowia w Polsce. Zadeklarował, że postara się poprawić warunki pracy oraz kształcenia, że ograniczy biurokrację, że zostaną określone normy zatrudnienia i kwalifikacji. Minister zaznaczył, że jednym z priorytetów jego działań jest doprowadzenie do wzrostu liczby pielęgniarek i położnych w systemie opieki zdrowotnej. Czekamy na kolejne spotkania i konkretne deklaracje ze strony ministra Szumowskiego. Rozmawiał Krystian Lurka

Przeczytaj także pozostałe teksty o pielęgniarkach i położnych. Artykuł Grety Kanownik pod tytułem „Pielęgniarko, puchu marny” jest na str. 36, a publikacja „Związek niepartnerski” Doroty Kilańskiej na str. 40. menedżer zdrowia 11

cover

Fot. iStockphoto.com

Analizujemy długi, przychody netto ze sprzedaży i koszty działalności operacyjnej instytutów medycznych

KOLOSY NA GLINIANYCH NOGACH Zaledwie pięć z szesnastu instytutów medycznych nadzorowanych przez Ministerstwo Zdrowia w 2015 r. przyniosło zysk, jedenaście stratę w łącznej kwocie 98 584 851 zł. Jeszcze gorzej było w 2016 r. – tylko trzy jednostki były na plusie, a trzynaście na minusie. Straciły łącznie 126 854 021 zł. Jest źle. Tylko w 2016 r. zobowiązania krótko- i długoterminowe wynosiły łącznie 1 203 286 467 zł. Dlaczego instytuty resortowe są w tak złej kondycji? Jak komentują to przedstawiciele instytutów i eksperci? Co można zrobić, aby było lepiej? 12 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1/2018

cover

DANE PRZEDS TAWIONE W R ANK INGU SĄ SZOKUJĄCE, A PROPOZYCJE ZAT RWAŻA JĄC

FAKT, ŻE W 2016 R. AŻ TRZYNAŚCIE PLACÓWEK

MIAŁO STRATY W WYSOKOŚCI 126 MLN ZŁ, POWINIEN MARTWIĆ

Przedstawione dane finansowe potwierdzają panujące od lat przekonanie, że podmioty lecznicze, szczególnie te duże, mają kolosalne problemy finansowe i są nieodpowiednio zarządzane, a Ministerstwo Zdrowia robi niewiele, żeby im pomóc. Jak bowiem inaczej ocenić brak równowagi między przychodami placówek a ich kosztami operacyjnymi? Deficyt finansowy jest nieunikniony, kiedy wydaje się więcej pieniędzy, niż się ich ma. I nie pomoże – chociaż należy to zapisać na plus menedżerom – poszukiwanie dodatkowych źródeł dochodu. W analizowanym zbiorze od 1% do nawet 12% przychodów netto pochodziło ze sprzedaży usług styczeń-luty 1/2018

medycznych poza kontraktami z NFZ, które stanowią główne źródło przychodu tych jednostek. Skoro tylko trzy z szesnastu instytutów odnotowało na zakończenie 2016 r. dodatni wynik finansowy, to sytuacja nie jest dobra. Zastanawiająca jest wielkość zobowiązań większości instytutów i ich proporcja do przychodów. Przykładowo, przychody netto ze sprzedaży i pozostałe przychody operacyjne (306,4 mln zł) Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” nie pokrywają nawet sumy jego zobowiązań krótko- i długoterminowych (ok. 328,9 mln zł). A skąd brać środki na bieżącą działalność operacyjną (ok. 313,8 mln zł), która kosztuje instytut więcej, niż wynoszą jego przychody? W przeciętym polskim szpitalu koszty osobowe (wynagrodzenia i inne świadczenia na rzecz pracowników) stanowią ponad 65% kosztów ogólnych i jest to wartość zawyżona w stosunku do analogicznych kosztów w innych sektorach gospodarki. W przypadku analizowanych instytutów koszty wynagrodzeń wahają się od 22% do 55% kosztów operacyjnych. Ten parametr analityczny wydaje się poprawny, chociaż nie mamy pewności, czy obejmuje on wszystkie koszty osobowe, czy tylko koszty wynagrodzeń. Pozytywnym akcentem jest to, że trzy (18,75%) z analizowanych instytutów utrzymały dodatni wynik finansowy w latach 2015–2016, a nawet go poprawiły. Oznacza to, że można zarządzać podmiotem leczniczym w sposób racjonalny i efektywny ekonomicznie. W pozostałych trzynastu (81,25%) ocenianych placówkach nie potrafiono tego dokonać, a wyniki w 2016 r. były gorsze niż w 2015 r. Sugerowalibyśmy zatem podmiotowi tworzącemu te instytuty jak najszybsze zlecenie niezależnego audytu operacyjnego celem identyfikacji przyczyn tak bardzo niekorzystnej sytuacji. Uderza ona bowiem również bezpośrednio w organ tworzący, który – jak się wydaje – nie potrafi skutecznie nadzorować działalności podległych sobie instytutów. Krzysztof Czerkas i Krystian Lurka menedżer zdrowia 13

cover

ZADŁUŻENIE INSTYTUTÓW W 2016 R.*

Zobowiązania krótkoi długoterminowe

Zobowiązania krótkoterminowe

Zobowiązania długoterminowe

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

328 923 637

114 309 435

214 614 202

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki

322 419 723

79 644 107

242 775 616

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

208 295 035

174 616 923

33 678 112

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher

72 446 604

16 305 539

56 141 065

Instytut Matki i Dziecka

67 224 974

21 997 686

45 227 288

Instytut Psychiatrii i Neurologii

62 482 567

30 177 228

32 305 339

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

41 890 423

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

28 581 996

17 282 408

11 299 588

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego

25 766 507

25 757 282

9 225

Instytut Hematologii i Transfuzjologii

18 714 599

Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. J. Nofera

9 481 480

4 737 265

4 744 215

Instytut Żywności i Żywienia im. prof. dr. med. Aleksandra Szczygła

6 282 723

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

3 791 093

3 747 378

43 715

Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki

3 323 755

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego

2 493 649

1 791 669

701 980

Narodowy Instytut Leków

1 167 702

* w zł

14 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1/2018

Czym są instytuty? Definicja ministerialna Instytuty badawcze są państwowymi jednostkami organizacyjnymi wyodrębnionymi pod względem prawnym, organizacyjnym i ekonomiczno-finansowym, funkcjonującymi przede wszystkim na podstawie ustawy z 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1158 z późn. zm.). Z przepisów ustawy wynika, że podstawowa działalność instytutów badawczych polega na prowadzeniu badań naukowych i prac rozwojowych, przystosowywaniu wyników badań naukowych i prac rozwojowych do potrzeb praktyki oraz wdrażaniu tych wyników i prac. Instytuty badawcze mogą zajmować się upowszechnianiem wyników badań naukowych i prac rozwojowych, wykonywaniem badań, analiz oraz opracowywaniem opinii i ekspertyz, opracowywaniem ocen dotyczących stanu i rozwoju poszczególnych dziedzin nauki i techniki, prowadzeniem działalności normalizacyjnej, certyfikacyjnej i aprobacyjnej, prowadzeniem działalności w zakresie informacji naukowej, technicznej i ekonomicznej, wynalazczości oraz ochrony własności przemysłowej i intelektualnej, wytwarzaniem w związku z prowadzonymi badaniami naukowymi i pracami rozwojowymi aparatury, urządzeń, materiałów i innych

wyrobów oraz działalnością wydawniczą, a także organizowaniem studiów podyplomowych i doktoranckich związanych z wykonywanymi przez instytut badaniami naukowymi i pracami rozwojowymi oraz prowadzeniem innych form kształcenia. Instytuty badawcze prowadzące badania naukowe i prace rozwojowe w dziedzinie nauk medycznych, stosownie do art. 3 omawianej ustawy, uczestniczą w systemie ochrony zdrowia. Powyższy przepis ma zastosowanie do instytutów badawczych nadzorowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, których jest szesnaście. Instytuty te oprócz prowadzenia działalności naukowo-badawczej udzielają świadczeń zdrowotnych na najwyższym poziomie, a ponadto uczestniczą w szkoleniu podyplomowym kadr medycznych. Dwa spośród instytutów, to jest Narodowy Instytut Leków oraz Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, nie udzielają świadczeń zdrowotnych. Szczegółowy przedmiot i zakres działania każdego z instytutów badawczych określa statut danego instytutu, który uchwala rada naukowa instytutu, a zatwierdza minister nadzorujący. Statuty te publikowane są na stronach internetowych instytutów.

„Menedżer Zdrowia” wysłał prośby o komentarz do przedstawicieli wszystkich instytutów. Każda z placówek miała co najmniej dwa tygodnie na odpowiedź i ustosunkowanie się do zaprezentowanych danych.

Tomasz Berdyga

Fot. Wojciech Olkusnik/Agencja Gazeta

zastępca dyrektora ds. ekonomicznych w Instytucie Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego Czy należałoby oddłużyć instytuty? Jestem przeciwnikiem. Dlaczego? Bo to niesprawiedliwe – nie premiuje pozytywnych, skutecznych działań, a dodatkowo niczego na dłuższą metę nie załatwia. Proponowałbym zapewnienie jednostkom bilansującym działalność operacyjną taniego, długoterminowego finansowania zwrotnego w celu zachowania płynności w okresie wychodzenia z zadłużenia (np. niskooprocentowane pożyczki). Dla jednostek, które się nie bilansują, powinno się opracować programy głębszej restrukturyzacji, włącznie z likwidacją części lub całości działalności. Tak jak wiele jednostek, od lat staramy się, żeby nasza placówka była w jak najlepszej sytuacji finansowej. Robimy to poprzez zmiany w organizacji i niestety kosztem naszych pracowników. Mamy mały wpływ na inne koszty, np. cenę sprzętu medycznego oferowanego przez dostawców, cenę leków czy media. W równie niewielkim stopniu zależą od nas przychody, o których decyduje NFZ. W latach 2015–2017 zmniejszyliśmy istotnie liczbę etatów, restrukturyzujemy organizację, optymalizujemy wykonanie świadczeń, zaciągnęliśmy kredyt, żeby nie stracić płynności. Dzięki temu nasza sytuacja finansowa, która w latach 2015– 2016 się pogarszała, jest dziś względnie stabilna. Główną przyczyną złej sytuacji w latach 2015–2016 była zaniżona wycena realizowanych przez nas świad-

czeń. W połowie 2016 r., z dnia na dzień, dowiedzieliśmy się, że wycena się zmieniła – szacowany wówczas efekt tej zmiany to zmniejszenie finansowania o ok. 12 mln zł rocznie. Kolejna istotna obniżka wycen dotknęła nas na początku 2017 r. Sprowadziło to rentowność większości naszych usług poniżej zera. W żadnym normalnym biznesie nikt nie traktuje „graczy” w ten sposób. Do sensownego zarządzania, zwłaszcza w medycynie, konieczna jest stabilność, przewidywalność i przynajmniej minimalna rentowność wykonywanej działalności, żeby normalnie funkcjonować, odtwarzać majątek i inwestować. Podkreślę jeszcze raz: wyceny ciągle nie są dostosowane do rzeczywistości. Różnica między wyceną koszykową a kosztem leczenia pacjenta jest u nas duża, co potwierdzają bardzo dokładne kalkulacje kosztów pacjentów. Nadzieję dają kolejne próby NFZ zmierzające do urealniania wycen. Jednak bez jednoczesnego zwiększenia wartości kontraktów także te działania nie poprawią istotnie sytuacji pacjentów, bo prowadzą do zmniejszenia liczby świadczeń. Sytuację finansową dodatkowo destabilizowały zwiększające się w wyniku zapisów ustawowych koszty pracy, wpływające na wzrost kosztów usług zewnętrznych, a także zmiany cen specjalistycznego sprzętu wynikające ze wzrostu kursów walut. Ustawodawca dokładał nam obowiązków i kosztów bez zapewnienia źródła ich finansowania. Niestety na regulowanym rynku medycznym nie możemy samodzielnie podnieść cen usług, co mogły zrobić normalnie działające przedsiębiorstwa. Uważam, że urealnione wyceny pozwolą ustabilizować sytuację finansową instytutów oraz dadzą szansę na zwiększenie wynagrodzeń pracowników, dzięki którym system działa mimo jednego z najniższych na świecie poziomów finansowania.

cover

Tabela 1. Najszybciej zadłużające się instytuty* Zysk lub strata w 2015 r.

Zysk lub strata w 2016 r.

Tendecja zysku lub straty

–39 149 530

–60 511 359

–21 361 829

139 953

–3 296 319

–3 436 272

–5 010 553

–8 345 027

–3 334 474

–979 849

–3 546 546

–2 566 697

Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. J. Nofera

–1 978 929

–3 635 802

–1 656 873

Narodowy Instytut Leków

–2 387 209

–4 022 975

–1 635 766

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego

–9 090 028

–10 473 013

–1 382 985

159 750

–1 479 457

–1 319 707

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny

–1 737 495

–1 414 007

–323 488

Instytut Psychiatrii i Neurologii

–1 730 046

–1 892 815

–162 769

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego

–537 164

–621 859

–84 695

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

9 102 586

9 193 691

91 105

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki

–4 354 614

–4 190 975

163 639

Instytut Żywności i Żywienia im. prof. dr. med. Aleksandra Szczygła

28 273

290 418

262 145

Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki

209 545

646 001

436 456

–31 629 434

–23 423 867

8 205 567

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Instytut Matki i Dziecka Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher

Instytut Hematologii i Transfuzjologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” * w zł

Jarosław J. Fedorowski prezes Polskiej Federacji Szpitali

Fot. Archiwum

Działalność instytutów przynosi straty ze względu na zbyt niskie nakłady na ochronę zdrowia. Najlepszym rozwiązaniem jest oczywiście znaczny i szybki wzrost nakładów. I w tym kontekście należy rozpatrywać tzw. oddłużenie.

16 menedżer zdrowia

Pokrycie straty instytutów medycznych przez ich właściciela, czyli Ministerstwo Zdrowia, można bowiem uznać za formę zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia, formę wprawdzie niedoskonałą, ale jednak dającą szansę na sprostanie rosnącym oczekiwaniom wobec tych placówek. Niemniej celowa byłaby reorganizacja tych instytutów, w których działalność skoncentrowana jest na uzyskiwaniu stopni naukowych przez pracowników zamiast na R&D (research and development).

styczeń-luty 1/2018

cover

Adrian Pękacz

Fot. Archiwum prywatne

p.o. dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji Sytuację Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher oceniamy jako stabilną, zwłaszcza na tle innych instytutów badawczych, które nie zawsze są w stanie obsługiwać swoje zobowiązania. Mogłaby ona oczywiście się poprawić, gdyby udało się uzyskać korzystniejsze warunki spłaty zadłużenia. Płynność finansowa jest zachowana. Długo- i krótkoterminowe zobowiązania

Anna Kowalczuk

Fot. Źródło: Twitter

dyrektor Narodowego Instytutu Leków Sytuacja finansowa Narodowego Instytutu Leków na koniec 2017 r. wygląda zdecydowanie lepiej niż na koniec 2016 r. Naszemu zespołowi udało się odrobić ponad 2 mln zł. Chciałabym podkreślić, że jest to dopiero początek naszego planu restrukturyzacji. Funkcję dyrektora NIL pełnię bowiem dopiero od 10 kwietnia 2017 r. Naszym celem jest, aby kolejny rok bilansowy zakończył się bez straty, a placówka w następnych latach stała się jednostką dochodową. Zobowiązania krótko- i długoterminowe stanowią naturalny element działalności gospodarczej. Zarządzanie

Stefan Wesołowski

Fot. Archiwum prywatne

dyrektor medyczny Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Odnosząc się do sytuacji finansowej naszego Instytutu – głównym problemem są niewystarczające przychody. Instytut ma dwa podstawowe źródła finansowania działalności: kontrakty z NFZ (dominujące źródło), w których wycena wielu świadczeń nie jest odpowiednia do ponoszonych kosztów, oraz dotacje z Ministerstwa

styczeń-luty 1/2018

spłacamy w terminie, nie budzą one zatem niepokoju. W miarę możliwości staramy się też zmniejszać nasze zadłużenie. Zagwarantowanie ciągłości i stabilności finansowania Instytutu leży nie tylko w interesie pacjentów, lecz także środowiska medycznego, które zasilają kształceni u nas specjaliści. Oddłużanie instytutów badawczych ma sens, ale pomoc nie może być bezwarunkowa. Placówki, których dyrekcja zdecyduje się na program naprawczy, powinny w odpowiedzialny sposób optymalizować koszty i podlegać stałej kontroli. Ministerstwo Zdrowia powinno więc uruchomić proces restrukturyzacji instytutów badawczych, powołując jednocześnie instytucję, która będzie nadzorowała udzielanie pożyczek i pomagała w sprawniejszym zarządzaniu jednostkami.

instytutem opieramy na wykonaniu budżetu. Realizację planu finansowego analizujemy na bieżąco, wobec czego sprawowany jest nadzór nad wielkością zaciąganych zobowiązań. Zobowiązania nie wzbudzają w nas niepokoju, gdyż stale zachowujemy płynność finansową. Mimo sprawnego i świadomego nadzoru nad finansami NIL wciąż nierozwiązana pozostaje kwestia naszej siedziby, co mocno odbija się na kosztach instytucji. Narodowy Instytut Leków nie jest właścicielem budynku. Roczny koszt najmu powierzchni, którą zajmujemy, wynosi ok. 3 mln zł. Wiadomo, że pozyskanie siedziby na własność spowodowałoby likwidację straty finansowej, a NIL stałby się jednostką dochodową. Czy warto byłoby oddłużyć polskie instytuty? Nie odpowiem na to pytanie. Sytuacja każdej jednostki jest inna. Aby odpowiedzieć, potrzebna jest dogłębna analiza każdego przypadku.

Nauki i Szkolnictwa Wyższego na działalność naukową, które maleją z każdym rokiem i niestety nie pokrywają kosztów działalności naukowej. Instytut jest tradycyjnie widziany jako wysokospecjalistyczna jednostka referencyjna, do której są kierowane przypadki bardziej skomplikowane i wymagające droższych procedur medycznych. Wycena świadczeń jest ujednolicona i nie uwzględnia wyższych kosztów leczenia trudnych chorych, którzy trafiają do Instytutu. Koszty Instytutu od wielu lat utrzymują się na podobnym poziomie (wyjątkiem są wynagrodzenia i składki ZUS, których wzrost wynika z podwyżek wynagrodzeń dla pielęgniarek finansowanych przez NFZ).

menedżer zdrowia 17

Jan Walewski

Fot. PAP/Leszek Szymański

dyrektor Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie Centrum Onkologii w Warszawie (z oddziałami w Gliwicach oraz w Krakowie) jest największym szpi talem onkologicznym w Polsce, największym instytutem nadzorowanym przez Ministerstwo Zdrowia i drugim największym szpitalem w Polsce. Odgrywa rolę głównego ośrodka onkologicznego w Polsce, zajmuje się działalnością naukową i ma zadania krajowe (Krajowy Rejestr Nowotworów prowadzony na zlecenie resortu, programy profilaktyczne przesiewowe i opracowywanie standardów postępowania) oraz prowadzi współpracę międzynarodową. W 2017 r. Instytut został przyjęty przez Komisję Europejską do European Reference Network w chorobach rzadkich. Jeżeli chodzi o finansowanie, to głównym źródłem są umowy z NFZ, w których Instytut jest takim samym petentem jak 2648 innych podmiotów (przeważnie niepublicznych i kadłubowych), które zawarły w 2017 r. umowy z NFZ na pakiet onkologiczny. Finansowanie jest z zasady poniżej kosztów. Wprowadzenie „reformy” pakietowej przez rząd PO-PSL spowodowało w 2015 r. dramatyczne pogorszenie wyniku finansowego z powodu wad pakietu oraz obniżenia wyceny osobodnia i wielu procedur zabiegowych. Główne problemy są następujące: wycena procedur (osobodzień do radioterapii i chemioterapii, zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza z rekonstrukcją, programy lekowe, diagnostyka w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, brak refundacji badań patomorfologicznych) nie pokrywa nawet kosztów medycznych procedury, nie wspominając o kosztach funkcjonowania czy o wymaganych inwestycjach (nawet odtworzeniowych), nieuwzględnienie

w wycenie procedur jakości leczenia, kompleksowości udzielania świadczeń, a także skali trudności przypadków trafiających do instytutów medycznych (np. nieuwzględnienie kosztownego leczenia powikłań), limity w onkologii i brak zapłaty za tzw. nadwykonania, nieuwzględnienie w wycenie procedur kosztów związanych z podniesieniem minimalnego wynagrodzenia w Polsce (duży wzrost kosztów outsourcingu), a także podniesieniem minimalnego wynagrodzenia pracowników medycznych (wielomilionowy wzrost funduszu wynagrodzeń), niewystarczające finansowanie działalności naukowej, w szczególności zapewniającej nowoczesne inwestycje; w lipcu 2017 r. nastąpiły zmiany zasad finansowania idące w dobrym kierunku, np. wzrost wyceny hospitalizacji do radioterapii (współczynnik korygujący 1,2) w 2017 r., wzrost wyceny JGP w 2017 r., zmiana pakietu onkologicznego w 2017 r., ustawa o sieci szpitali, która daje instytutom medycznym najwyższy stopień referencyjności (ale już wprowadzenie ryczałtu w instytutach to niestety pomyłka). Mamy nadzieję, że nastąpią dalsze zmiany systemowe pozwalające na racjonalne finansowanie świadczeń w onkologii, ale na razie Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ nie ma środków na pełne sfinansowanie naszej działalności w 2018 r. Obecne rozwiązania prawno-finansowe nie uwzględniają takiej jednostki, jak instytut onkologii czy kompleksowe centrum onkologii, czyli szpital o najwyższym stopniu referencyjności. Kompleksowa opieka onkologiczna jest właściwie finansowana ze środków własnych instytutu, czyli kredytujemy NFZ. Świadczenia onkologiczne dla płatnika publicznego są ograniczone tylko do zakresów: radioterapia, chemioterapia, onkologia kliniczna i chirurgia onkologiczna. Wielodyscyplinarne postępowanie onkologiczne nie jest wycenione ani finansowane. Ośrodek o najwyższym stopniu referencyjności nie otrzymuje rekompensaty za kompleksowość i kompletność świadczeń (od rozpoznania do zakończenia całego planu leczenia).

Tabela 2. Koszty działalności operacyjnej w 2016 r. Koszty w zł Instytut Żywności i Żywienia im. prof. dr. med. Aleksandra Szczygła

11 515 268

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego

11 775 298

Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki

17 357 987

Narodowy Instytut Leków

24 449 473

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny

30 247 231

Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. J. Nofera

36 210 348

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher

72 064 935

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

121 408 314

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

124 980 449

Instytut Matki i Dziecka

127 604 504

Instytut Psychiatrii i Neurologii

128 571 888

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki

224 260 054

Instytut Hematologii i Transfuzjologii

227 482 441

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego

227 716 309

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

313 757 977

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

1 112 796 291

18 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1/2018

Fot. gettyimages.com/ Fanatic Studio

cover

Jerzy Mazur zastępca dyrektora ds. ekonomiczno-administracyjnych Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu

Fot. Archiwum prywatne

Nasz Instytut osiąga dodatnie wyniki finansowe, dzięki czemu możemy na bieżąco pokrywać wszystkie zobowiązania. Nasza sytuacja nie jest „tak dobra”, tylko normalna, a wynika z przyjętych zasad i planów gospodarowania posiadanymi środkami finansowy-

mi. Czy może być lepiej? Teoretycznie zawsze może być lepiej, ale to jest uwarunkowane wieloma czynnikami, na które Instytut ma wpływ (te się wyczerpują) i na które nie mamy wpływu (te dominują). Zobowiązania krótkoterminowe nie powinny niepokoić, gdy jest na nie pokrycie w posiadanych środkach finansowych. Tak jest w naszym przypadku. Zobowiązania, na które nie ma pokrycia, na pewno muszą niepokoić, gdyż ma to ujemny wpływ na bieżące funkcjonowanie podmiotów. Dobrze jest kierować się prostą zasadą, podobnie jak w życiu prywatnym – wydajemy tyle, na ile pozwalają posiadane środki, a jeśli można, to trochę odkładamy na trudne czasy.

Tabela 3. Koszty wynagrodzenia w 2016 r.

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki Narodowy Instytut Leków

6 170 436 9 627 145 13 013 878

Procent kosztów działalności operacyjnej, jaki stanowią koszty wynagrodzenia 52 55 53

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny

15 529 284

Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. J. Nofera Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu Instytut Psychiatrii i Neurologii Instytut Matki i Dziecka Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Instytut Żywności i Żywienia im. prof. dr. med. Aleksandra Szczygła Instytut Hematologii i Transfuzjologii

16 324 090

21 556 450

28 094 558 51 431 717 51 614 488 60 529 170

22 40 40 50

85 771 780

108 734 697 130 916 947 339 381 989 brak danych brak danych

48 42 30 brak danych brak danych

Koszty wynagrodzenia w zł

styczeń-luty 1/2018

menedżer zdrowia 19

cover

Małgorzata Kołtuniak zastępca dyrektora ds. finansowych i główna księgowa w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Realizacja planu restrukturyzacji w naszym Instytucie powoduje, że rok do roku sytuacja finansowa znacząco się poprawia. Jednym z obszarów objętych restrukturyzacją jest działalność lecznicza, w której prace koncentrują się głównie na rozpoczęciu wykonywania nowych, dotąd nierealizowanych procedur medycznych, co zapewni w dłuższej perspektywie czasowej osiąg nięcie dodatkowych przychodów. Podejmowane działania mają również na celu poprawę pozycji Instytutu na rynku świadczeń medycznych. Wszelkie prace służą zwiększeniu bezpieczeństwa pacjentek, skróceniu czasu hospitalizacji, a co za tym idzie – osiągnięciu wyższego poziomu realizacji świadczeń medycznych. Poprawa sytuacji finansowej miała także związek z zastosowaniem bardzo restrykcyjnej dyscypliny budżetowej na każdym poziomie kosztów, co przyniosło spodziewany efekt w postaci zmniejszenia kosztów działalności leczniczej. Podejmowane działania przekładają się także na zobowiązania długo- i krótkoterminowe. Zastosowana polityka w zakresie ich realizacji pozwoliła wyeliminować koszty komornicze – obecnie nie jest prowadzone żadne postępowanie komornicze. Zmniejszyła się liczba postępowań sądowych prowadzonych przeciwko Instytutowi wskutek pozwu kontrahentów. Implementacja procesów optymalizacji kosztów obsługi długu przynosi corocznie zmniejszenie kosztów finansowych. Należy również zaznaczyć, że pożyczka uzyskana z Ministerstwa Skarbu Państwa w znacznej mierze przyczyniła się do poprawy sytuacji finansowej. Dyrekcja Instytutu w dalszym ciągu poszukuje źródeł finansowania w celu zmniejszenia kosztów obsługi zadłużenia. W naszej ocenie rokrocznie sytuacja finansowa Instytutu ulega poprawie, co pozwala twierdzić, że w najbliższych okresach sprawozdawczych również ten trend zostanie zachowany. Instytut w ostatnim okresie realizuje bardzo dużo prac inwestycyjnych ze środków pozyskanych z projektów unijnych. Pieniądze te zostały przeznaczone na inwestycje, remonty oraz zakup specjalistycznego sprzętu medycznego. Działania te mają na celu zmniejszenie bieżących kosztów funkcjonowania (termomodernizacja) oraz poprawę warunków leczenia pacjentów i standardów pracy zespołu naszej placówki. Przez najbliższe dwa lata Instytut będzie przechodzić kolejną modernizację. Pozyskane środki w wysokości 20 mln zł

20 menedżer zdrowia

zostaną przeznaczone na utworzenie Pediatrycznego Centrum Urazowego oraz rozbudowę i remont Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z lądowiskiem dla śmigłowców Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Oprócz prac budowlanych uruchomiono już procedury zakupu wysokospecjalistycznego sprzętu medycznego. Będzie to jedyne takie specjalistyczne centrum urazowe w regionie. Równolegle Ministerstwo Zdrowia przeznaczyło 23 793 600 zł na gruntowny remont, przebudowę oraz modernizację izby przyjęć, bloków porodowych i sal operacyjnych w pawilonie ginekologiczno-położniczym. Wpłynie to na poprawę dostępności nowoczes nej diagnostyki i możliwości hospitalizacji pacjentek. W ramach prowadzonych prac powstanie nowoczesny blok porodowy z 9 salami porodowymi, 2 poporodowymi, salą wybudzeń oraz blokiem operacyjnym z 5 sa lami. Przebudowane zostanie ponad 3,5 tys. metrów kwadratowych powierzchni. Wszystkie działania związane z remontem i przebudową będą zorganizowane i prowadzone w taki sposób, żeby nie zakłócić pracy lekarzy położników i pobytu pacjentek. Nowym kierunkiem działalności leczniczej ICZMP jest onkologia, na którą pozyskaliśmy dofinansowanie w wysokości 14 476 552 zł. Środki te pozwoliły na zaplanowanie i rozpoczęcie remontu oraz zakupu sprzętu i aparatury medycznej do dwóch klinik ginekologii operacyjnej i ginekologii onkologicznej, w których lekarze specjaliści zajmują się najtrudniejszymi przypadkami nowotworów u kobiet. Dzięki kolejnej dotacji na kwotę 15 387 683,99 zł zakupiono sprzęt i aparaturę medyczną m.in. dla: Kliniki Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu oraz Diagnostyki i Leczenia Niepłodności, Kliniki Neonatologii, Kliniki Położnictwa, Perinatologii i Ginekologii, Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej, Kliniki Pediatrii, Immunologii i Nefrologii, Kliniki Kardiologii i Wad Wrodzonych Dorosłych, Kliniki Otolaryngologii. Zakupiony sprzęt to m.in.: laparoskopy, stół operacyjny ginekologiczny, ultrasonografy, nóż ultradźwiękowy, respiratory, kardiomonitory, łóżka szpitalne, nowoczesne inkubatory, pompy infuzyjne, echokardiografy. Wszystkie te działania pozwolą na zapewnienie pacjentom świadczeń w najwyższym standardzie. Prognozujemy przyciągnięcie większej liczby pacjentów, co przełoży się na większe przychody. Podtrzymanie pozytywnego trendu finansowego będzie możliwe w wyniku podjęcia przez organ założycielski następujących działań: 1) umorzenie pożyczki pozyskanej z MSP, która wpłynie na dalszą optymalizację zobowiązań i poprawi kondycję finansową Instytutu; 2) pomoc w uzyskaniu niskooprocentowanej i długoterminowej pożyczki z BKG na spłatę zobowiązań wobec instytucji parabankowych oraz zobowiązań wymagalnych wobec kontrahentów.

styczeń-luty 1/2018

cover Milena Kruszewska

Fot. PAP/Leszek Szymański

rzeczniczka Ministerstwa Zdrowia Według wstępnych danych na 31 grudnia 2017 r. zobowiązania ogółem szesnastu instytutów badawczych nadzorowanych przez ministra zdrowia zmniejszyły się o 15,8 mln zł w porównaniu ze stanem na 30 września 2017 r., a zobo wiązania wymagalne zmniejszyły się w tym samym

czasie o 32,6 mln zł. Zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1158 z późn. zm.) instytuty występują w obrocie we własnym imieniu i na własny rachunek, pokrywają koszty bieżącej działalności z uzyskiwanych przychodów i same odpowiadają za swoje długi – Skarb Państwa nie odpowiada za zobowiązania instytutów. Obecnie w Ministerstwie Zdrowia nie są prowadzone prace mające na celu oddłużenie instytutów badawczych nadzorowanych przez ministra zdrowia.

Tabela 4. Przychody netto ze sprzedaży w 2016 r. Przychody ze sprzedaży w zł Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego

10 772 388

Instytut Żywności i Żywienia im. prof. dr. med. Aleksandra Szczygła

11 662 064

Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki

17 751 352

Narodowy Instytut Leków

21 243 207

Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. J. Nofera

24 862 532

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny

28 136 397

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher

62 753 776

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

104 146 609

Instytut Matki i Dziecka

121 691 819

Instytut Psychiatrii i Neurologii

121 834 842

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

124 867 090

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego

204 115 634

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki

215 378 530

Instytut Hematologii i Transfuzjologii

228 944 491

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

278 349 421

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

1 017 219 254

Tabela 5. Pozostałe przychody operacyjne (w tym dotacje) w 2016 r. Przychody operacyjne (w tym dotacje) w zł Narodowy Instytut Leków

221 567

Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki

367 384

Instytut Żywności i Żywienia im. prof. dr. med. Aleksandra Szczygła

575 018

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego

672 557

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny

725 101

Instytut Matki i Dziecka

7 298 749

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher

7 364 892

Instytut Psychiatrii i Neurologii

8 097 453

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

8 331 166

Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. J. Nofera

8 384 558

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

9 867 832

Instytut Hematologii i Transfuzjologii

11 418 599

Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego

13 920 693

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki

21 537 444

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

28 093 538

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

36 468 774

styczeń-luty 1/2018

menedżer zdrowia 21

cover

Paweł Mierzejewski zastępca dyrektora ds. ekonomicznych, strategii i rozwoju Instytutu Psychiartii i Neurologii Jak oceniam naszą sytuację finansową obecnie i w 2016 r.? W 2017 r. zwiększyły się koszty pracy, na co złożyły się regulacje pensji pracowników medycznych, porozumienia z ratownikami, podwyższenie pensji minimalnej i wzrost oczekiwań płacowych. Wzrost kosztów nie został całkowicie zrównoważony po stronie przychodów, bo wzrost wyceny świadczeń zdrowotnych najpierw o 2% od 1 lipca 2017 r. i potem o kolejne 2% od 1 października 2017 r. nie wiązał się ze zwiększeniem całkowitej wartości kontraktów, a NFZ nadal nie płaci za dużą część nadwykonań. Rośnie kosztochłonność materiałów i energii, dlatego prawdopodobnie może nastąpić pogorszenie wyników instytutów w 2017 r. (szacuję, że średnio o 10%). W ciągu ostatnich 6 lat doszło do drastycznej redukcji nakładów na naukę przez MNiSW. W 2017 r. dotacja na utrzymanie potencjału bazowego była na poziomie roku 2016. Brak jakichkolwiek środków na zwiększenie wynagrodzeń pracowników naukowych i wzrost kosztów utrzymania potencjału bazowego nauki powoduje rosnący deficyt w tym obszarze działalności, który jest najważniejszym celem ustawowym instytutów. Z drugiej strony w 2017 r. były niskie stopy procentowe, co pozwalało na pozyskiwanie brakujących pieniędzy z kredytów i pożyczek, których koszty były stosunkowo niewielkie. Była też dobra atmosfera dla inwestycji ze względu na duże środki unijne przeznaczone na te cele (programy operacyjne). Czy zobowiązania krótko- i długoterminowe powinny niepokoić? To zależy od tego, czy dany instytut jest w stanie te zobowiązania spłacać w określonym terminie. Sama wysokość zobowiązań o niczym nie świadczy, prowadzenie działalności za cudze pieniądze jest normalną formą finansowania, często bardziej opłaca się mieć zobowiązania niż ich nie mieć. Nie można oceniać instytutów, stosując jako kryterium wielkość zobowiązań, które zależą od rodzaju i skali prowadzonej działalności oraz od polityki finansowej. Istotne jest natomiast to, ile wynoszą zobowiązania wymagalne, których wysokość pośrednio wskazuje na płynność finansową i zdolność do regulacji zobowiązań. Oceniając zobowiązania wymagalne, należy też uwzględnić ich koszt, rzeczywiście naliczone przez kontrahentów odsetki, koszty postępowań egzekucyjnych itp. Co musiałoby się stać, żeby było lepiej? Kondycja finansowa instytutów jest wyraźnie gorsza niż ogólna kondycja szpitali, co wskazuje, że ich działalność jest niedoszacowana. Po pierwsze, konieczne jest zwiększenie nakładów na działalność naukową, która stanowi podstawowy cel ustawowy instytutów. Bez znaczącego

22 menedżer zdrowia

wzrostu nakładów na utrzymanie potencjału bazowego i skierowania dodatkowych środków na projekty o charakterze badań stosowanych (takie projekty praktycznie nie mają żadnych źródeł finansowania w obecnym systemie finansowania nauki) trudno będzie właściwie wykorzystać ogromny i unikatowy potencjał naukowy instytutów, który powinien przekładać się przede wszystkim na wdrożenia, patenty, z których w przyszłości instytuty mogłyby czerpać korzyści finansowe. Po drugie, konieczny jest wzrost wyceny świadczeń zdrowotnych realizowanych przez instytuty i przez inne placówki zaliczane do szpitali ogólnopolskich, których usługi są często ponadstandardowe. Często w tych jednostkach dokonuje się pionierskich zabiegów i terapii, tutaj opracowuje się standardy leczenia, za co nikt dodatkowo nie płaci. Instytut Psychiatrii i Neurologii jest na przykład pionierem w rozwoju i wdrażaniu w Polsce trombektomii – interwencyjnej techniki leczenia udarów niedokrwiennych, zwiększającej w sposób wręcz niesłychany szanse na powrót do zdrowia (80% pacjentów opuszcza szpital na własnych nogach, podczas gdy bez zastosowania tej procedury ok. 50% pacjentów umiera, a pozostała część jest ciężko sparaliżowana). Ta procedura nadal nie jest finansowana przez NFZ, a mimo to jest realizowana przez nasz Instytut. Innym przykładem jest rehabilitacja neurologiczna pacjentów po udarach, gdzie stosujemy nowatorskie metody i osiągamy bardzo dobre wyniki. Kolejka oczekujących pacjentów jest długa, tymczasem procedury rehabilitacyjne – świadczone na najwyższym światowym poziomie – są bardzo nisko wycenione i należą do najbardziej deficytowych działalności Instytutu. Kolejny problem to nadwykonania. Często są to procedury ratujące życie, np. leczenie udarów, za które nie otrzymujemy pieniędzy lub otrzymujemy tylko częściową rekompensatę. Usługi medyczne realizowane przez instytuty i inne szpitale o charakterze ogólnopolskim z oczywistych względów nie powinny być wyceniane tak samo jak w przypadku innych szpitali. Analizy wskazują na konieczność wzrostu wyceny usług wykonywanych przez instytuty o ok. 20–30%, co pozwoliłoby na zbilansowanie ich działalności i przeprowadzenie koniecznych podwyżek wynagrodzeń. Paradoksem jest, że lekarze w instytutach zarabiają gorzej niż w innych szpitalach, pomimo że są najwyższej klasy specjalistami w swoich dziedzinach. Jakie kroki powinno podjąć Ministerstwo Zdrowia, żeby poprawić sytuację? Zasadne jest podjęcie działań na rzecz zwiększenia wyceny procedur medycznych realizowanych przez instytuty. Konieczne są też rozwiązania w zakresie finansowania ich działalności naukowej, zwiększenie dotacji na utrzymanie potencjału bazowego, opracowanie nowych zasad finansowania badań naukowych w medycynie, które to badania są bardziej kosztochłonne niż w innych dyscyplinach i często

styczeń-luty 1/2018

cover mają charakter badań stosowanych. Tu konieczna jest współpraca Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Ministerstwo musi wspierać działalność inwestycyjną instytutów, gdyż mają one mniejsze możliwości zabiegania o środki niż uniwersytety medyczne, które są po prostu większe i „silniejsze”, co nie wydaje się uzasadnione z punktu widzenia wskaźników efektywności naukowej i leczniczej instytutów i uniwersytetów. Konieczne jest również wsparcie procesu informatyzacji instytutów, które ze względu na znacznie bardziej złożoną strukturę działalności w porównaniu ze zwykłymi szpitalami wymagają bardziej złożonych rozwiązań informatycznych. Często niestety firmy oferujące takie rozwiązania nie są tego świadome. Na koniec, co nie oznacza, że jest to najmniej istotne, wręcz przeciwnie – konieczne są działania mające na celu uproszczenie procedur administracyjnych, za-

mówień publicznych, rozliczania inwestycji, rozliczania świadczeń, krótko mówiąc: odbiurokratyzowanie działalności naukowej i leczniczej, co obecnie pochłania coraz większe zasoby kadrowe i czasowe i jest coraz bardziej kosztowne, a żadne wyceny tego nie uwzględniają. Czy warto byłoby oddłużyć instytuty? Najpierw należy zmienić zasady finansowania ich działalności, opracować realne plany naprawcze, a następnie wspomóc oddłużanie. Odkładanie problemu w czasie niestety będzie skutkowało rosnącym długiem i coraz bardziej dysfunkcjonalnym systemem. Instytuty, w większości generujące rok do roku stratę, pozostawione same sobie nie będą w stanie spłacić swojego zadłużenia. Koszty finansowe w wielu jednostkach są istotną składową w strukturze kosztów i w dużym stopniu przyczyniają się do powiększenia straty, jest to mechanizm błędnego koła, które trzeba przerwać, ale należy to zrobić umiejętnie.

Krzysztof Opolski

Zarządzający muszą szukać oszczędności w kosztach, które często są kosztami niewykorzystanego potencjału produkcyjnego, połączyć się z innymi placówkami, co pozwoli na zmniejszenie kosztów rzeczowych i osobowych oraz wytworzy zdolności synergiczne placówek, albo mądrze wykorzystać outsourcing. Konkludując – nie wszystkie instytuty muszą podlegać presji rentowności, zwłaszcza te, które prowadzą działalność w sferze badań podstawowych. Chociaż również w ich przypadku u podstaw musi leżeć zasada gospodarności, która powinna być przesłanką i zaczynem mądrej, systemowej i długofalowej strategii rewitalizacji funkcjonowania wszystkich instytutów.

Fot. Robert Kowalewski/Agencja Gazeta

kierownik Katedry Bankowości, Finansów i Rachunkowości Uniwersytetu Warszawskiego Dane przedstawione w rankingu są szokujące, a propozycje zatrważające. Fakt, że zaledwie pięć instytutów w 2015 r. wytwarzało zyski, a w 2016 r. aż trzynaście placówek miało straty w wysokości 126 mln zł, powinien martwić. Bez szczegółowej analizy sprawozdań poszczególnych placówek mogę powiedzieć, że są trzy sposoby wyjścia z tej sytuacji.

Anna Janczewska-Radwan

Fot. Archiwum

minister ds. systemu ochrony zdrowia w Gospodarczym Gabinecie Cieni BCC Problem zadłużenia ochrony zdrowia od dawna pozostaje niezałatwiony i pogłębia się w niepokojący sposób w ostatnich latach. Wymaga on jak najszybszych rozwiązań systemowych regulujących ten aspekt finansowania ochrony zdrowia, zapobiegających na przyszłość takiemu zadłużaniu się placówek. Problem ten dotyczy, jak wiadomo, również instytutów nadzorowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Cześć z nich podjęła skuteczne próby stopniowego zmniejszenia zadłużenia, jednak całkowite uporanie się z długami nie jest możliwe bez pomocy państwa. Rozważając problem zadłużenia

instytutów, należy wziąć pod uwagę specyfikę ich funkcjonowania i dodatkowe zadania, jakie wykonują w stosunku do pozostałych placówek ochrony zdrowia. To powinno być uwzględnione w strategii działania i finan sowania systemu, a tej, jak wiadomo, Ministerstwo Zdrowia nie przedstawiło niestety do tej pory. Bezsporna jest moim zdaniem konieczność oddłużenia wszystkich instytutów, tak jak pozostałych jednostek ochrony zdrowia, by mogły realizować swoje specyficzne zadania. Warunkiem koniecznym jest jednak stworzenie mechanizmów, które zapobiegałyby na przyszłość podobnym sytuacjom, oraz przedstawienie przez te instytuty planów restrukturyzacji. Optymizmem napawa fakt prowadzenia przez Ministerstwo Zdrowia rozmów z Bankiem Światowym na temat restrukturyzacji i pomysł powołania agencji ds. restrukturyzacji. Minister Łukasz Szumowski powinien nadać odpowiednio wysoką rangę tym rozmowom i jak najszybciej doprowadzić do utworzenia tej agencji.

Przeczytaj także pozostałe teksty o finansach w ochronie zdrowia: „Sytuacja finansowa polskich szpitali” Tomasza Szyszki na str. 24, „Historia pewnego oddłużania” Agnieszki Białej na str. 26 i artykuł Tadeusza Jędrzejczyka o innowacjach i finansach na str. 30. styczeń-luty 1/2018

menedżer zdrowia 23

finanse

Fot. © iStockphoto.com

Placówki publiczne coraz lepiej zarządzają długami

Sytuacja finansowa polskich szpitali Według danych Ministerstwa Zdrowia dług polskich szpitali po trzecim kwartale 2017 r. wyniósł niemal 12 mld zł. To więcej niż w tym samym okresie w 2016 r., ale najistotniejszy jest fakt, że szpitale jednocześnie zmniejszają przeterminowane długi, które z punktu widzenia zarządzania placówkami służby zdrowia są dla nich najbardziej kosztowne. 24 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1/2018

finanse

Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że całkowity dług samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w porównaniu z trzecim kwartałem zeszłego roku zwiększył się o 700 mln zł. Najważniejszą informacją jest jednak to, że systematycznie maleją zobowiązania wymagalne szpitali. W ciągu roku (porównując trzeci kwartał 2017 r. z trzecim kwartałem 2016 r.) spadły one o ok. 100 mln zł. Zmiany następują powoli Zobowiązania wymagalne to wszystkie przeterminowane zobowiązania wraz z odsetkami, które nie zostały przedawnione lub umorzone. Jeszcze 5 lat temu wynosiły one niemal 2,5 mld zł. Dziś są zdecydowanie mniejsze i wynoszą nieco ponad 1,9 mld zł. Zmniejszenie długu to przede wszystkim efekt lepszego zarządzania finansami szpitali. Dyrektorzy placówek ochrony zdrowia przykładają zdecydowanie większą wagę do kwestii długów. Wiedzą, że niespłacone zobowiązania generują kolejne koszty. Dlatego starają się systematycznie je zmniejszać. Choć pracy jest jeszcze sporo, to widać zdecydowaną poprawę. Co zrobić z długiem? Wyjście z długów jest procesem długotrwałym. Jak podaje Fundacja Republikańska w raporcie „Sieć szpitali – nowe rozwiązania i stare problemy”, szpital ma kilka możliwości radzenia sobie z zadłużeniem. Jeśli ma pieniądze, może podpisać porozumienie z dostawcami i starać się je realizować. Jeśli nie ma pieniędzy, może skorzystać z finansowania zewnętrznego (z banku lub firmy finansowej) i spłacić wierzycieli, a sam regulować umowę pożyczki. Obecnie w konkursach na finansowanie szpitale mogą uzyskać nawet kilka ofert od różnych podmiotów, a ich liczba zależy od sytuacji finansowej szpitala oraz rodzaju zabezpieczeń. Ceny z reguły są na bardzo podobnym poziomie. Na przykład jeszcze 5 lat temu, kiedy Siemens Finance wchodził na rynek medyczny, marże firm finansowych sięgały nawet kilkunastu procent. Dziś wynoszą one ok. 3–4%, co jest ofertą konkurencyjną, a często nawet tańszą od kredytów bankowych. Głównym wyzwaniem, które stoi przed szpitalami, jest jednak uświadomienie zarządzającym placówkami, że korzystanie z dodatkowego finansowania, nawet w celu spłaty bieżących zobowiązań, nie jest złe. Zdecydowanie najgorszą opcją, która niestety wciąż jest często wybierana, jest brak długofalowej strategii zarządzania długiem. W przypadku braku jakichkolwiek działań zobowiązania szpitali powiększają się o odsetki, koszty windykacyjne oraz koszty postępowania komorniczego. Dług rośnie bardzo szybko, co prowadzi do poważnych konsekwencji.

styczeń-luty 1/2018

”

Dług nie jest zjawiskiem nagannym, jednak nieobsługiwanie go pociąga za sobą negatywne konsekwencje. Jeśli szpital nie ma pieniędzy, a nie chce korzystać z finansowania zewnętrznego, odmawia zapłaty za dostarczone produkty i usługi

”

Finansowanie zewnętrzne to konieczność Jakie działania powinny podjąć szpitale, aby wychodzić z długów? Oprócz odpowiedzialnego zarządzania placówką, muszą szukać finansowania zewnętrznego. Jak podkreślają eksperci Fundacji Republikańskiej we wspomnianym raporcie, sam dług to nie jest największy problem. Dług nie jest zjawiskiem nagannym, jednak nieobsługiwanie go pociąga za sobą negatywne konsekwencje. Jeśli szpital nie ma pieniędzy, a nie chce korzystać z finansowania zewnętrznego, odmawia zapłaty za dostarczone produkty i usługi. Gdy dostawcy nie chcą lub nie mogą dłużej czekać na płatność, idą do sądu. Z wyrokiem związana jest egzekucja komornicza z majątku szpitala. Jest to rozwiązanie najbardziej kosztowne – możemy wyczytać w raporcie. Czy dla szpitala istotny jest rodzaj podmiotu oferującego finansowanie, np. bank kontra firma leasingowa? Zdecydowanie nie! Z punktu widzenia zadłużonej placówki ważny jest koszt pozyskania finansowania, gdyż ta okoliczność jest później brana pod uwagę przy ocenie gospodarności szpitala. Dla podmiotu podpisującego umowę najważniejsze jest, ile będzie musiał spłacić i na jakich warunkach. A to oznacza, że różne formy finansowania, tj. zarówno pożyczka, jak i kredyt, mogą być tak samo korzystne. Mądre zarządzanie długiem Jeżeli dyrektor placówki chce redukować jej dług, z całą pewnością powinien stosować swego rodzaju miks rozwiązań – z jednej strony ograniczać zbędne wydatki, a z drugiej dążyć do coraz sprawniejszego zarządzania swoim długiem przy wsparciu finansowania zewnętrznego. Wiadomo, że proces poprawy sytuacji finansowej szpitali zależy także od innych czynników, ale podstawą jest opracowanie długofalowej i realnej strategii finansowej. Tomasz Szyszka Siemens Finance

menedżer zdrowia 25

finanse

Fot. iSto

ckphoto.

com

Historia pewnego oddłużania Ustawa Prawo restrukturyzacyjne obowiązująca od stycznia 2016 r. wprowadziła postępowanie sanacyjne jako najbardziej kompleksowe postępowanie naprawcze, łącznie z możliwościami zbycia majątku czy też całości przedsiębiorstwa zainteresowanym inwestorom. W tym celu konieczne jest osiągnięcie porozumienia układowego z wierzycielami co do sposobu rozliczenia się z zadłużenia. 1 marca 2017 r. po raz pierwszy w Polsce postępowanie sanacyjne zostało otwarte w sektorze ochrony zdrowia – w Szpitalu Giżyckim Sp. z o.o. 26 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1/2018

finanse

W ramach tego postępowania prowadzona jest restrukturyzacja szpitala, która obejmuje znacznie więcej działań niż tylko spłatę zadłużenia, bo również wszelkie aspekty biznesowe, które mają wpływ na funkcjonowanie i bilansowanie się placówki. Chodzi nie tylko o uniknięcie upadłości szpitala, lecz także o plan jego rozwoju.

”

W listopadzie szpital się zbilansował, tj. osiągnął zysk na poziomie 81 tys. zł. W grudniu wyniósł on 50 tys. zł

”

Plan restrukturyzacyjny Wszystkie działania naprawcze w postępowaniu sanacyjnym Szpitala Giżyckiego są zawarte w planie restrukturyzacyjnym, którego wykonanie jest obligatoryjne, po uprzednim zaopiniowaniu przez radę wierzycieli i samego dłużnika. 8 listopada 2017 r. sędzia komisarz zatwierdziła plan restrukturyzacji Szpitala Giżyckiego. Natomiast w postępowaniach układowych konieczne jest sporządzenie planu restrukturyzacyjnego, ale jego wykonanie nie jest obligatoryjne. Ochrona przed wierzycielami Postępowanie sanacyjne przewidziane ustawą Prawo restrukturyzacyjne daje absolutnie pełną ochronę przed działaniami egzekucyjnymi do momentu prawomocnego rozstrzygnięcia na zgromadzeniu wierzycieli. To bardzo pomaga, bo zarządca ma przynajmniej rok na sporządzenie dobrego, uwiarygodnionego planu naprawczego, który można przedstawić wierzycielom. Gdyby nie ta forma ochrony ze strony sądu, to myślę, że szpital nie miałby już szans na restrukturyzację. Bez tej procedury sądowej musielibyśmy się umawiać oddzielnie z każdym z wierzycieli, często z zabezpieczeniem. Szpital nie dysponuje niczym, czym mógłby zabezpieczać te ugody, bo majątek trwały jest własnością powiatu. A ponieważ wierzycieli jest ok. 200, to raczej niemożliwe byłoby usatysfakcjonowanie wszystkich i jednocześnie danie szansy szpitalowi. Taka sytuacja pozornie nie jest korzystna dla wierzycieli, ale jednym z warunków w postępowaniu sanacyjnym, żeby ono nie zostało umorzone, jest spłacanie na bieżąco zobowiązań powstających w czasie postępowania. Szpital Giżycki realizuje wszystkie swoje zobowiązania na bieżąco. To uwiarygodniło szpital w oczach wierzycieli i znacznie poprawiło relacje z nimi. Chociaż nie ma co ukrywać, że wprowadzenie postępowania sanacyjnego było początkowo źle postrzegane przez wierzycieli. Skoro pierwsze należne pieniądze mieliby otrzymać dopiero za rok lub później, to niektórzy mogliby mieć z tego powodu problemy z płynnością finansową. Rada wierzycieli Zaletą takiego postępowania jest to, że na każdym etapie wierzyciele mogą obserwować pracę zarządcy. Zostaje utworzona rada wierzycieli, która ma uprawnienia wstrzymania niektórych działań sanacyjnych, gdyby były one niekorzystne albo niezrozumiałe dla styczeń-luty 1/2018

wierzycieli. Co więcej, jest jeszcze sędzia komisarz, który też sprawuje kontrolę nad pracą zarządcy restrukturyzacyjnego. Przyznaję, że z perspektywy tego, kto rozstrzyga, czy sanacja w ogóle przebiegnie, trzeba postrzegać wierzycieli jak właścicieli szpitala. Formalnie właścicielem jest powiat, ale de facto to wierzyciele decydują, co się w szpitalu wydarzy. Obecnie raz w miesiącu odbywają się posiedzenia rady wierzycieli, na których zarządca omawia przeprowadzone działania naprawcze i przedstawia comiesięczne wykonanie planu restrukturyzacyjnego. Dodatkowo przedstawia składane do sądu sprawozdania z czynności i sprawozdania rachunkowe. Istotne jest to, że postępowanie sanacyjne to narzędzie dla zarządcy i wierzycieli jednocześnie, przy czym zarządca musi posiadać, oprócz umiejętności zarządczych, także umiejętności właściwej komunikacji z interesariuszami, niezbędne przy konsultowaniu decyzji. Dobrze uwiarygodniony pomysł na rozwiązania biznesowe dla szpitala, mające w perspektywie przywrócić mu płynność finansową, nie gwarantuje jeszcze sukcesu. Zarządca nie osiągnie nic, jeśli nie przekona do swojego planu wierzycieli. Szpital już się bilansuje Po 10 miesiącach od rozpoczęcia procesu naprawczego plan restrukturyzacji Szpitala Giżyckiego jest wykonywany w większym stopniu, niż wynikałoby to z założeń (większa dynamika). Włączenie placówki do tzw. sieci szpitali umożliwiło zakontraktowanie usług medycznych na II stopniu referencyjności z przychodami na 2018 r. w wysokości 48 mln zł, tj. więcej o 1,3 mln zł w stosunku do planu restrukturyzacji. W listopadzie szpital się zbilansował, tj. osiągnął zysk na poziomie 81 tys. zł. W grudniu wyniósł on 50 tys. zł. Było to konsekwencją działań naprawczych prowadzonych w miesiącach poprzednich (strata malała z miesiąca na miesiąc o kilkadziesiąt tysięcy złotych). Przychody w tym czasie wzrosły o 10% przy wzroście kosztów tylko o 1,5%. Przychody z kontraktu nie pozwolą jednak spłacić wierzycieli w czasie, który byłby dla nich łatwy do zaakceptowania. Dlatego też na proces naprawczy należy patrzeć w wieloletniej perspektywie. Gdyby się okazało, że nie ma dużej przestrzeni dla negocjacji, to trzeba by poszukać rozwiązań finansowych poza samą formumenedżer zdrowia 27

finanse

”

Rozstrzygnęliśmy konkurs ofert dotyczący zatrudnienia lekarzy, co wcześniej nie udawało się przez trzy lata

Fot. ge

ttyima ges.co

m/ Ke

ithBis

hop

”

łą sądową. Jeżeli się okaże, że wierzytelności będą musiały zostać spłacone w znacznie większym stopniu, niż to dzisiaj wynika z możliwości wypracowania wolnych środków przez szpital, to konieczne będzie znalezienie sposobu na refinansowanie układu. Takie rozwiązanie, zaraz po zawarciu układu korzystnego dla szpitala i po jego uprawomocnieniu, umożliwiłoby spłacenie wszystkich wierzycieli. Refinansowanie musi być rozłożone na odpowiedni okres, by szpital mógł bezpiecznie funkcjonować i częścią nadwyżki refinansować swoją działalność. Takie też rozwiązanie zostało przedstawione przez zarządcę wierzycielom w formie propozycji układowych w grudniu 2017 r. Propozycje układowe zakładają rozliczenie się z wierzycielami odrębnie w każdej z grup. Co do zasady rozliczenie nastąpi w 100%, z wyjątkiem wierzytelności samego właściciela (starostwo powiatowe) i dostawców, którzy obecnie nie dostarczają produktów i usług szpitalowi. Trzeba podkreślić, że propozycje mogą być zmienione w trakcie negocjacji aż do 28 menedżer zdrowia

samego zgromadzenia wierzycieli, które jest zaplanowane na 1 marca 2018 r. Finansowanie Bankowcy postrzegają spółkę w restrukturyzacji niemal jak upadłą, w takiej sytuacji finansowanie z rynku bankowego jest w zasadzie niemożliwe. Zupełnie inaczej sytuacja wygląda po korzystnym rozstrzygnięciu na zgromadzeniu wierzycieli i otrzymaniu zgody na układ. W sektorze bankowym są rozwiązania, które pozwalają na zrefinansowanie takiego układu. Są też fundusze, które uruchamiają finansowanie – w krótkim okresie jest to gotówka, w dłuższym może to być np. konwersja do kapitału zakładowego spółki. Są to rozwiązania spoza procedury sądowej, ale zawarto je jako jeden z kierunków działań w planie restrukturyzacyjnym Szpitala Giżyckiego. Jako zarządca restrukturyzacyjny mam nadzieję, że wierzyciele będą ostatecznie korzystnie postrzegać sanację i znajdziemy porozumienie, mimo że będzie to styczeń-luty 1/2018

finanse

trudne, bo szpital nie wypracuje 100% środków na spłatę całości zadłużenia, które sięga 18 mln zł, w ciągu najbliższych 5 lat. Sanacja ma pogodzić interesy wierzycieli, szpitala i jego załogi, które z natury rzeczy są rozbieżne. Jestem jednak przekonana, że możemy osiągnąć kompromis. W ramach bieżących działań restrukturyzacyjnych np. rozstrzygnęliśmy konkurs ofert dotyczący zatrudnienia lekarzy, co wcześniej nie udawało się przez 3 lata. Gdybyśmy tego nie zrobili, stałabym przed decyzją o zawieszaniu lub zamykaniu oddziałów szpitalnych. Wielkie wsparcie w doprowadzeniu do konkursu i jego rozstrzygnięciu okazał burmistrz Giżycka, który jest autorytetem w tym środowisku. Wszyscy zgodzili się z faktem, że w mieście potrzebne są miejsca pracy, więc na losy zagrożonego szpitala należy patrzeć teraz nie tylko przez pryzmat własnego interesu. Jeśli chodzi o wierzycieli, to wszystkie rozstrzyg nięcia przetargowe są transparentne – czy na pewno kupujemy leki po właściwej cenie, czy za outsourcing żywienia i sprzątania płacimy ceny akceptowane na rynku. W sanacji zarządca ma możliwość odchodzenia od wszelkich umów, które są niekorzystne dla szpitala, nawet tych, które zostały rozstrzygnięte w ramach procedury Prawa zamówień publicznych. Oczywiście – skoro mowa o kompromisie – nie powinno się korzystać z tych narzędzi w sposób dobry tylko dla szpitala. Po drugiej stronie jest wierzyciel, który znajdzie się w radzie wierzycieli lub będzie głosował na zgromadzeniu. To musi być formuła win-win. Chcę podkreślić, że nie powinno się tworzyć działań pozornych, kupować czasu kosztem wierzycieli. Rolą zarządcy jest nie tylko pomóc szpitalowi, lecz także zabezpieczyć interes wierzycieli. Taka jest istota postępowania sanacyjnego. Procedura sanacyjna dla szpitali Postępowanie sanacyjne jest rozwiązaniem, które można szerzej wykorzystać w szpitalnictwie. Wcześniej nie było prawa restrukturyzacyjnego. Istniało postępowanie naprawcze układowe w prawie upadłościowym, co od razu stygmatyzowało spółkę. Restrukturyzację realizował syndyk. Obecnie postępowanie restrukturyzacyjne prowadzi doradca restrukturyzacyjny, czyli osoba z doświadczeniem w zarządzaniu strategicznym. Stosuje prawo restrukturyzacyjne, dające pełną ochronę sądową, ale jest zarządzającym, który realizuje długoterminowo działania biznesowe mające doprowadzić do wyjścia przedsiębiorstwa z kłopotów finansowych i jego rozwoju. Prawo wręcz zaczęło służyć szpitalom, i to nie tylko szpitalnym spółkom, lecz także SPZOZ-om. Według nowego prawa restrukturyzacyjnego mają one zdolność restrukturyzacyjną, czyli mogą wejść w postępowanie sanacyjne. Uważam, że to dobre narzędzie, jeśli styczeń-luty 1/2018

”

Proces sanacyjny spełnia swoją funkcję w sposób oczekiwany, tj. bilansuje szpital, który już zaczyna wychodzić na prostą

”

znajdzie się w dobrych rękach. Na sanację nie trzeba patrzeć jak na ucieczkę przed egzekucją i wierzycielem, ale jak na narzędzie, które daje ochronę i czas na wykonanie z dobrym skutkiem niezwykle trudnej pracy menedżerskiej i biznesowej. Jednocześnie zabezpiecza ono prawa wierzycieli, którzy mają wiele możliwości, by nie dopuścić do działania sprzecznego z ich interesem. Brakuje lekarzy Powszechną bolączką zarządzających szpitalami, również Szpitalem Giżyckim, jest niedostateczna kadra lekarska. Z tego powodu w 2016 r., przed rozpoczęciem obecnej restrukturyzacji, został zawieszony oddział noworodkowy. W ostatnim czasie zaś byliśmy zmuszeni zawiesić oddział pediatryczny. W okresie 1,5 roku na 19-łóżkowym oddziale pediatrycznym hospitalizowano średnio 7 pacjentów. Trwają prace nad reaktywowaniem pediatrii w szpitalu w formie pododdziału odpowiadającego potrzebom społecznym. Jest to element szerszej reorganizacji szpitala, aby mógł on realizować swój 48-milionowy kontrakt w ramach obecnych możliwości (kubatura szpitala). Brak pediatrów, neurologów, urologów czy lekarzy rodzinnych nie jest nowym zjawiskiem. To powszechny problem w całym kraju. Plan restrukturyzacji zakłada program wsparcia socjalnego i rozwoju kariery dla młodych specjalistów, aby eliminować ryzyko braku dostatecznej kadry lekarskiej. Zaczęła się realizacja tego procesu. Potrzebne jest też wsparcie w tym zakresie przez samorządy lokalne, tj. starostwo powiatowe i burmistrza Giżycka. Plan restrukturyzacji zakłada również, że Szpital Giżycki powinien być szpitalem samorządowym. To może otwierać drogę do jego rozwoju i w konsekwencji do zwiększania przychodów i utrzymania płynności w dłuższej perspektywie, co może być fundamentalne dla całkowitego rozliczenia się z zadłużenia względem instytucji finansowej, która zrefinansuje układ zawarty z wierzycielami na zgromadzeniu wierzycieli. Jestem przekonana, że proces sanacyjny spełnia swoją funkcję w sposób oczekiwany, tj. bilansuje szpital, który już zaczyna wychodzić na prostą, przy jednoczes nym poszanowaniu wszystkich praw wierzycieli. Agnieszka Biała Autorka jest zarządcą restrukturyzacyjnym. menedżer zdrowia 29

finanse

Są długi, nie ma nowych rozwiązań

Fot. gettyimages.com

Czy stać nas na innowacje? Pytania postawionego w tytule w niektórych kręgach nie wypada wręcz zadawać. Innowacje nie tylko są modnym hasłem i wytrychem w polityce gospodarczej od przynajmniej kilkunastu lat, lecz wkraczają w kolejne obszary, również usług publicznych. Na tle różnych modnych pojęć kariera tego słowa trwa relatywnie długo. Jedną z przyczyn jest jego nadużywanie do określania wszystkich zmian, z których przynajmniej część na to nie zasługuje. Od kiedy pojęcie na stałe zagościło w języku public relations, promocji i marketingu, także dla polityków stało się hasłem, dzięki któremu mogli uzasadnić swoje bardziej lub mniej udane decyzje i polityki. Dla biurokracji zaś – zgodnie z zasadą „nie możesz pokonać, to się przyłącz” – jest kolejnym terminem, który – poddany papierowej obróbce – został włączony do jej słownika, co zresztą rozpoczęło proces zmiany znaczenia, paradoksalnie przez powrót do łacińskiego źródła: innovare (odnowić, zmienić). 30 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1/2018

finanse

W takiej perspektywie, skoro „wszystko płynie”, to prawie każda zmiana może być określona jako innowacja. Nawet kiedy mamy do czynienia z wahadłową zmianą z pozycji A do B i z powrotem. W Polsce moda na „innowacje” utrzymuje się dłużej niż w krajach pochodzenia tego hasła. Wynika to nie tylko z opóźnienia fazowego rozwoju społecznego i gospodarczego naszego kraju, lecz także zapewne z tego, że przynajmniej na poziomie pojęciowym bardziej pasuje do drogiego sercu romantyzmu niż nieco nudnego pozytywizmu. Są długi, nie ma nowych rozwiązań Po przejściu z poziomu ogólnej słuszności i idei do języka praktyki okazuje się jednak, że stroje z metką „innowacja” wiszą nadal spokojnie w szafie. W praktyce zdecydowana większość menedżerów podmiotów leczniczych i innych organizacji publicznych działających w ochronie zdrowia wcale nie kwapi się do wdrażania nowości. Pierwszym wskazywanym powodem są oczywiście bieżące problemy: sytuacja finansowa, narastające lub wciąż spłacane stare zadłużenie, niedobory kadrowe, pilne inwestycje odtworzeniowe itp. Teoretycznie ważnym źródłem finansowania nowatorskich rozwiązań mogłyby być płynące szerokim strumieniem środki unijne. W praktyce jednak część środków jest nadal potrzebna do nadrobienia braków infrastrukturalnych. Mimo że w pierwszym rozdaniu kupiono dużo aparatury, zbudowano nowe bloki operacyjne, udało się przeprowadzić termomodernizację budynków i ich generalne remonty, nadal takich fundamentalnych potrzeb jest wiele. Przy czym problem jest w większym stopniu jakościowy niż ilościowy. Rozwijane z tych samych środków programy „miękkie” mają wpisane w swoje zasady trzy fundamentalne błędy, które znacząco zmniejszają szanse na uzyskanie nowej jakości w funkcjonowaniu podmiotów leczniczych. Pierwszy błąd polega na braku właściwych strategii rozwojowych w poszczególnych obszarach, a w wielu nawet pogłębionej i rzetelnej analizy problemów i sformułowanych celów operacyjnych. Kluczowy dokument strategiczny, tj. Policy paper, nie doczekał się kolejnej rewizji, chociaż od początku było wiadomo, że sporo brakuje mu do doskonałości, zarówno w wymiarze faktografii i analiz, jak i nakreślonych narzędzi realizacji celów. Drugi błąd jest związany z zaburzeniem hierarchii określania problemów, pogłębionych analiz i projektowania kierunków rozwiązań. Policy paper właściwie nie powinien być bazowym dokumentem strategicznym państwa w zakresie planowanych zmian w ochronie zdrowia, a jedynie wyborem strategii i operacji, w których uzyskanie dodatkowego wsparcia finansowego z UE przyniesie najwięcej korzyści. W ten sposób, mimo atrakcyjnego na pozór brzmienia części celów, na które mają być przeznaczone środki, w praktyce tylko w niewielkim stopniu mogą być one styczeń-luty 1/2018

”

Większość menedżerów nie kwapi się do wdrażania nowości. Powód? Sytuacja finansowa, narastające lub wciąż spłacane stare zadłużenie

”

skierowane na rzeczywiście nowatorskie rozwiązania. Trzeci błąd to kwestia przywództwa. W naszym systemie politycznym największymi kompetencjami cieszy się jednoosobowo konstytucyjny minister zdrowia. Jednocześnie rozbudowana ponad rozsądną miarę machina legislacyjna powoduje, że te nadmierne kompetencje obracają się przeciw samej instytucji (i przy okazji osobie, która ten urząd sprawuje), powodując konieczność rozwiązywania problemów… stworzonych przez poprzedników, a nierzadko przez samego siebie. Oznacza to także, że podmioty, które mogłyby działać efektywniej, nie mogą się tego podjąć, gdyż po prostu nie mają odpowiednich kompetencji. Tymczasem to właśnie te przerośnięte kompetencje są przyczyną konieczności osobistej regulacji każdej najdrobniejszej zmiennej, na czym cierpią zarówno jakość decyzji, jak i jej wykonawcy, którzy są obciążeni coraz bardziej uciążliwą biurokracją. W praktyce oznacza to choćby, że najlepsze nawet pomysły są skutecznie mielone przez coraz bardziej opornie obracającą się machinę biurokratyczną. Klient innowacji – postać poszukiwana „Innowacją jest to, co daje wartość dla klienta” – ta teza wygłoszona przez Andrew Garrihy’ego, CEO z Huawei, powinna być kluczem do odpowiedzi na postawione w tytule pytanie. Polski system ochrony zdrowia, z zastrzeżeniem że samo pojęcie „system” jest w przypadku naszego kraju sporym nadużyciem, to rozwiązanie hybrydowe, wiążące w jednym poszarpanym kłębie nici i powiązań mechanizmy czysto rynkowe, takowe udające oraz stricte etatystyczne. Samo dojście po tej wielokrotnie zapętlonej nitce do klienta jest już sporym wyzwaniem. Poznanie oczekiwań, potrzeb i określenie wartości, której oczekuje, wymagałoby umiejętności czytania w obcym alfabecie przy zgaszonym świetle. Cząsteczki już nie są fundamentem Dobra wiadomość jest następująca: wciąż powstają nowe leki, często skuteczniejsze od poprzednich. Niestety, druga część jest także prawdziwa: większość nowych cząsteczek ma bardzo ograniczone zastosowanie, a docelowe grupy pacjentów, którzy mogliby odnieść korzyści z ich stosowania, są zdecydowanie mniej liczne menedżer zdrowia 31

Fot. © iStockphoto.com

finanse

”

Zasadne jest pytanie, dlaczego innowacyjne projekty w zakresie e-zdrowia cierpią na anemię

”

od tych, którzy kilkadziesiąt lat temu leczyli się ówczesnymi nowatorskimi środkami z powodu choćby nadciśnienia, choroby wieńcowej czy cukrzycy. Firmy farmaceutyczne, chcąc uzyskać szybszy zwrot z inwestycji, dyktują niewspółmiernie wysokie ceny jednostkowe oraz wywierają presję na szybszy dostęp do refundacji. Takie działania oczywiście mają swój uboczny skutek w postaci krytyki zarówno firm, narzucających ekstremalnie wysokie ceny, jak i samego systemu. Na samym końcu mamy oczywiście skonfundowanych pacjentów, potencjalnych i rzeczywistych, którzy są bombardowani sprzecznymi informacjami i mają coraz mniejsze podstawy, żeby zaufać komukolwiek. Tymczasem nawet relatywnie niewielki wysiłek ze strony agencji rządowych i polityków mógłby być pomocny, przy czym warunkiem takiego sukcesu jest wyłącznie większa przejrzystość i czytelne reguły. Czy w procesie tworzenia nowych leków możemy mieć znaczący udział? Tu znowu sukces jest możliwy, jeśli będziemy świadomi ograniczeń. Jest dość oczywiste, że do warunków koniecznych trzeba zaliczyć współpracę międzynarodową. Sukces tylko na polskim rynku, ze względu na niezbędną skalę coraz bardziej niszowych produktów R&D firm farmaceutycznych, nie będzie w zdecydowanej większości wystarczający. Dzielenie ryzyka to oczywiście dzielenie się także możliwymi profitami: mieć ciastko i zjeść ciastko jest moż32 menedżer zdrowia

liwe tylko pod warunkiem (znanym z zasady nieoznaczoności), że przyznamy, że nie wiemy, w jakiej formie ten cukierniczy produkt się znajduje. Oprócz współpracy międzynarodowej należy rozważyć większe zaangażowanie środków publicznych w badania nad nowymi cząsteczkami. To już się zresztą dzieje, ponieważ wiele obszarów potencjalnych badań z powodów wspomnianych wyżej przestaje być atrakcyjnych rynkowo. W przypadku farmakoterapii mamy jeszcze olbrzymie pole do zagospodarowania w związku z formami podawania, dystrybucją, uzyskaniem właściwego poziomu compliance czy redukcją nieefektywnych, a często finansowanych terapii, w których można uzyskać znaczące korzyści, niekoniecznie dysponując drogimi laboratoriami i dziesiątkami lat doświadczeń. Tymczasem obecne reguły refundacji leków nie zawierają prawie żadnych zachęt do poszukiwania i wdrażania nowych rozwiązań w tym zakresie. W rozważanym obszarze do sukcesu nowych rozwiązań potrzebne jest też sprawne funkcjonowanie instytucji, do czego jeszcze wrócimy. E-zdrowie i telemedycyna Dziesiątki projektów w zakresie e-zdrowia i telemedycyny w Polsce, a setki i tysiące w Europie mogłyby zwiastować innowację w sposobie korzystania ze świadczeń. Zapowiedzi większego udziału komputerowo sterowanych algorytmów, a docelowo włączenie technologii sztucznej inteligencji do diagnostyki i poradnictwa medycznego może w istocie być przesłanką do stwierdzenia, że prawdziwa innowacja stoi za progiem. Przechodząc jednak z poziomu ogólnego do codziennej funkcjonalności, łatwo stwierdzić, że nie wszystko idzie tak, jak mistrzowie innowacji obiecują. Nie jest to rzecz jasna jedynie kwestia „nowatorskiego” opakowania optymalizacji podatkowej, którą stosuje popularny pośrednik konkurujący z zawodowymi taksówkami. Podobnie „rewolucyjne” projekty można oczywiście spotkać również w naszych szpitalach czy przychodniach. Pytanie, dlaczego w zakresie e-zdrowia innowacyjne projekty cierpią na anemię, pozostaje zatem zasadne. Projekty czysto prywatne są z reguły realizowane niewielkimi skokami, które dopiero w dalszej perspektywie układają się w ciekawy wzór zmian technologicznych czy organizacyjnych. Naturalną barierą pozostaje w tym przypadku oczywiście… sam pacjent. Nie tylko z powodu wieku, lecz także preferencji do kontaktu z żywym specjalistą. Ten wyznacznik pozostanie bowiem na pierwszym miejscu na liście usług, za które zechce zapłacić z własnej kieszeni. Projekty czysto publiczne również rozwijają się bez szczególnej dynamiki. E-zwolnienia to wciąż margines wystawianych orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy. Już dzisiaj można założyć, że termin wprowadzestyczeń-luty 1/2018

finanse

nia e-zwolnienia jako jedynej legalnej formy z dużym prawdopodobieństwem zostanie przesunięty. Przed nami zaś już niedługo wprowadzenie e-recept. Czy „entuzjazm” wobec wdrażania zmiany utrzyma się na podobnym poziomie wśród pacjentów, lekarzy i pielęgniarek? Czas pokaże, chociaż wśród obstawiających sceptycy przeważają co najmniej dziesięć do jednego. Za pacjentem korzystającym z innowacji idą pieniądze czy raczej długi? W przypadku projektów publicznych określenie, kto jest klientem, jest oczywiście trudniejsze. Teoretycznie za pieniądze publiczne kupuje się usługi i towary „w imieniu i na rzecz” uprawnionych. W praktyce wdrażanie tego typu projektów odbywa się w złożonym środowisku interesariuszy, nie wspominając już o gmatwaninie przepisów. Te ostatnie nie tylko oznaczają dodatkową pracę w związku z dostosowaniem działań do norm, nie tylko zwiększają ryzyko błędu i negatywnych konsekwencji dla nadzorujących pracowników urzędów, lecz także wymuszają olbrzymią bezwładność w zarządzaniu. Obrazowo: jeśli w rozporządzeniu był błąd, który skutkuje ograniczoną funkcjonalnością, to po pierwsze, do takiego błędu ktoś musiałby się przyznać. Oznacza to czekanie na okienko związane choćby ze zmianami personalnymi na różnych poziomach kierownictwa. Jednak w takich przypadkach, uwzględniając nawet niestabilność na kluczowych stanowiskach, wskazanie błędu, poniekąd wpisanego do podręcznika wynalazcy i innowatora, nie jest proste. Wskazanie prawdziwego błędu nie jest także równoznaczne z jego poprawieniem – właściwa diagnoza niekoniecznie oznacza zastosowanie odpowiedniej terapii. Po drugie, sama procedura legislacyjna oznacza często kilka miesięcy zwłoki, nie mówiąc o tym, że czasami dopiero trzecia czy czwarta poprawka w danym projekcie przynosi rozwiązania pożądane z punktu widzenia funkcjonalności projektu. Powyższy bezwład ma oczywiście wymiar finansowy. Korzystanie z nowych rozwiązań to nie tylko ryzyko, z którym zawsze należy się liczyć, lecz wymierne straty wynikające ze zmarnowanych lub zamrożonych zasobów. Problemy występują oczywiście nie tylko w Polsce. Określany jako innowacyjny londyński projekt GP at hand można określić jako względny sukces. Z mobilnych konsultacji z lekarzem rodzinnym skorzystało w ciągu dwóch miesięcy kilkanaście tysięcy pacjentów. Jednak mimo dużej akcji marketingowej i świetnego PR okazało się, że nadal część pacjentów nie była świadoma, że korzystanie z tego rozwiązania oznacza jednocześnie rezygnację z opieki dotychczasowej poradni. Czy ostatecznie projekt się upowszechni, trudno oczywiście przesądzić. Nie odkrywamy nowego pierwiastka stwierdzeniem, że łatwiej to będzie osiągnąć wśród 20–40-letnich londyńczyków (obecnie największy udział w GP at hand – 90%), przyzwyczajonych już do styczeń-luty 1/2018

”

chodzi o wdrażanie każdej Nie nowości, która ma dobry PR, ale o działanie oparte na rzetelnej i przejrzystej analizie, na ile to możliwe poprzedzone rzetelnymi wdrożeniami próbnymi

”

wielu e-usług, w tym konsultacji telefonicznych z lekarzami, niż wśród 70–90-letnich mieszkańców powiatu biłgorajskiego, chociaż niewątpliwie to ci drudzy mają obecnie zdecydowanie gorszy dostęp do świadczeń zdrowotnych i w największym stopniu mogliby być beneficjentami podobnych rozwiązań. Warto także zwrócić uwagę, że powyższy projekt w Polsce funkcjonowałby w określonym otoczeniu prawnym i ekonomicznym. Jako taki oddziaływałby na pozostałe instytucje systemu. Podmioty działające w podstawowej opiece zdrowotnej odczułyby prawdopodobnie odpływ pacjentów i związanych z tym przychodów, pokrywających także koszty leczenia osób starszych i częściej korzystających ze świadczeń. Wpływ na korzystanie z pomocy doraźnej i ambulatoriów szpitalnych nie jest jeszcze znany, przynajmniej w dłuższej perspektywie. W praktyce zachowania osób korzystających z różnych form opieki czy rozwiązań technologicznych okazują się zaskakujące i jako mające wymierny wpływ na funkcjonowanie systemu powinny być obiektywnie obserwowane i badane. Nowe wino w starych bukłakach? Nie ulega wątpliwości, że więcej innowacji powstaje, jeśli mają szansę rozwijać się w korzystnym otoczeniu instytucjonalnym. Przy tej okazji warto jednak zmierzyć się z dwoma rozpowszechnionymi stereotypami, które nie bronią się po weryfikacji. Pierwszy jest taki, że innowacje są związane z rozwojem start-upów. Oczywiście dobry pomysł, we właściwym czasie i pod dobrym przywództwem pozwala z niewielkiego przedsięwzięcia stworzyć międzynarodową korporację. Takie zjawiska obserwowaliśmy w przeszłości i prawie na pewno pojawią się one w przyszłości. Jednak większość nowych technologii to efekt prac powstałych w większych organizacjach, wśród których dominują zespoły badawczo-rozwojowe. Żelazna logika po prostu działa. Zespół dziesięciu osób, których głównym zadaniem jest opracowanie nowych rozwiązań, pracujących razem, mających wsparcie w stosownych zasobach i możliwość korzystania z wcześniejszych doświadczeń będzie miał zawsze przewagę nad setką ludzi, nawet zdolniejszych, rozproszonych fizycznie i organizacyjnie, których czas poświęcony na projektomenedżer zdrowia 33

finanse

przygotowanym materiale PR-owym, ale z realnymi innowacjami na skalę choćby europejską jest zdecydowanie gorzej.

Fot. gettyimages.com

Czy stać nas tylko na rezygnację z innowacyjności?

”

Nikt rozsądny nie wprowadzi innowacji wspartych finansowo ze środków publicznych, jeśli nie będzie miał poczucia bezpieczeństwa… w przypadku popełnienia błędu

”

wanie i testowanie będzie musiał być siłą rzeczy dzielony pomiędzy różne bieżące zadania, często oddalone od nowego projektu. Drugi stereotyp jest związany z absorpcją nowych rozwiązań. W istocie nowej organizacji, z relatywnie młodym zespołem, łatwiej dostosować się do rozwiązania. Taka konstatacja nie oznacza wcale, że w tego typu mieszance nowości z młodością tkwią największe pokłady nowych rozwiązań, które zrewolucjonizują rzeczywistość. Nowatorskie rozwiązania działają w idealny sposób, to jest promując organizację, która sprawnie je wdrożyła, jedynie pod warunkiem, że takie działanie okaże się dobrą inwestycją, która zwróci się w postaci czy to zwiększonych przychodów, czy to ograniczonych kosztów i stosownego wzrostu efektywności, a jednocześnie panują przejrzyste warunki konkurencyjności. Tymczasem tylko w niewielu obszarach taka sytuacja ma miejsce. W szczególności podmioty działające w publicznej ochronie zdrowia są poddane jedynie minimalnej presji konkurencyjnej przy olbrzymiej regulacyjnej. Słowem – jest to środowisko skrajnie nieprzyjazne dla nowych rozwiązań. Wliczając w to poprzednio wspomniane problemy, jak choćby utrzymanie płynności finansowej i funkcjonalnej szpitali, można śmiało stwierdzić, że te nieliczne pozytywne przykłady mogą ładnie wyglądać w dobrze 34 menedżer zdrowia

Zanim przejdziemy do powyższego, retorycznego pytania, zatrzymajmy się przez chwilę przy strategii kopiowania cudzych pomysłów. Jak dowodzą doświadczenia wielu krajów, to wcale nie jest zła strategia. Oczywiście nie chodzi o wdrażanie każdej nowości, która ma dobry PR, ale o działanie oparte na rzetelnej i przejrzystej analizie, na ile to możliwe poprzedzone rzetelnymi wdrożeniami próbnymi. Jedno z narzędzi w postaci dopuszczalności prawnej finansowania rozwiązań pilotowych już istnieje. Kolejnym powinno być znalezienie wystarczających zasobów na przeprowadzenie wdrożeń w większej skali. Strategia taka, chociaż atrakcyjna i (pod warunkiem znalezienia środków) łatwa do wprowadzenia, zawiera w sobie kilka pułapek. Trzy z nich są tożsame z już wymienionymi przy okazji wykorzystania środków unijnych. W gruncie rzeczy kluczowe znaczenie ma to, by zapewnić swobodne zarządzanie środkami przez podmiot lub zespół wdrażający innowację i jednocześ nie nie zabić projektu w rozliczeniu każdej złotówki. Co więcej, nikt rozsądny nie wprowadzi innowacji wspartych finansowo ze środków publicznych, jeśli nie będzie miał poczucia bezpieczeństwa… w przypadku popełnienia błędu. Dlaczego ta kwestia jest kluczowa? Wartością dobrze wdrożonego pilotażu są zarówno projekty udane, które do już funkcjonującego środowiska opieki dodają nowy element, pozytywnie wpływający na całość systemu, jak i projekty, o których w raporcie można definitywnie stwierdzić, że dana innowacja jest nią tylko z nazwy, jest na nią za wcześnie, za późno lub nie jest wcale lepsza od rozwiązania aktualnego. Także wtedy, gdy pomysł był co prawda dobry, ale realizacja niemożliwa z powodu braku wystarczającej współpracy z interesariuszami i gdy projekt musi być zmodyfikowany. Jaką zatem można postawić tezę co do sensowności realizacji nowych pomysłów za środki publiczne? Połączenie maksymalnej swobody działania z przejrzystością wyników i raportów oraz otwartą debatą przed powszechnym wdrożeniem nowych technologii i innych rozwiązań do codziennego standardu. Tadeusz Jędrzejczyk Autor jest ekspertem ochrony zdrowia.

Od autora: Tekst powyższy został napisany jeszcze przed przedstawieniem przez nowego ministra zdrowia planu działania. Nie sposób zatem nie zakończyć rozważań życzeniami sukcesu, realizacji zamierzeń także w zakresie pożytecznego wdrażania innowacji do praktyki naszego systemu, mimo wszystkich przeszkód, z których jedynie część udało mi się w powyższym krótkim tekście nakreślić. styczeń-luty 1/2018

SZUKAMY

RODZICÓW SOS

Zostań zastępczym rodzicem SOS w Wiosce Dziecięcej. Tutaj opuszczone i osierocone dzieci znajdują swój nowy dom i rodzinę. Pomóż zastąpić niezastąpionych. Dowiedz się więcej na www.rodzicesos.org lub zadzwoń 22 460 92 51 Patronat medialny: Patrner strategiczny:

pielęgniarki

Fot. © iStockphoto.com

Pielęgniarko, puchu marny

Ktoś pięknie powiedział, że pielęgniarki towarzyszą człowiekowi od chwili narodzin aż po śmierć, że spotykamy je w ośrodkach zdrowia, na oddziałach szpitalnych, na blokach operacyjnych, na oddziałach położniczych, w szkołach, w zakładach opiekuńczo-leczniczych, hospicjach, sanatoriach, a także w domu chorego. Wkrótce może ich jednak zabraknąć. Obecnie od pielęgniarek wymaga się dużej wiedzy merytorycznej i samodzielności w działaniu. Praca pielęgniarki jest także pracą fizyczną. Oprócz wiedzy medycznej potrzebna jest umiejętność odpowiedniego poprowadzenia czy uchwycenia pacjenta, co wymaga nie lada siły fizycznej. Z tego powodu często zawód ten jest zaliczany do wysoko urazogennych. Rutyna w zawodzie pielęgniarki jest wyjątkowo niewskazana. 36 menedżer zdrowia

Nikt, kto nie ma empatii i nie czuje misji pomocy chorym, nie powinien planować kariery w tej profesji. Jak twierdzą pielęgniarki, ich poświęcenie pracy często odbija się na jakości życia rodzinnego. Trzeba brać to pod uwagę, planując karierę. Decyzję o pracy w zawodzie pielęgniarki należy podejmować bardzo świadomie, gdyż wiąże się z nim duża odpowiedzialność za życie drugiego człowieka, ale również własne. styczeń-luty 1/2018

pielęgniarki

Doba za krótka Same pielęgniarki mówią o swojej pracy, że ich doba pracownicza jest zdecydowanie za krótka, by podołać wszystkim obowiązkom, jakie się na nie nakłada. A co dokładnie robią pielęgniarki? Do podstawowych czynności należy wykonywanie iniekcji, wkłuwanie kaniuli, podłączanie kroplówek, podłączanie i obsługa aparatury medycznej. Codzienność składa się także z podawania chorym przepisanych przez lekarza leków, krwi i środków krwiopodobnych, tlenu, zmiany opatrunków. Zadaniem pielęgniarek jest przygotowanie pacjentów do zabiegów oraz wykonanie pomiarów (waga, tętno, ciśnienie krwi, temperatura). Dodatkowo do obowiązków pielęgniarek należy też ciągła obserwacja chorych oraz informowanie lekarzy o zmianach ich stanu. W polskich realiach pielęgniarki wykonują zadania, które w innych krajach leżą w gestii asystentów pielęgniarek: karmienie i mycie ciężko chorych pacjentów, dbanie o czystość łóżek, przewożenie chorych na badania. Nasze pielęgniarki zmagają się też z ogromną ilością dokumentów, które muszą wypełniać: indywidualne historie pielęgnowania, zalecenia dla pacjentów wypisywanych ze szpitala, raporty pielęgniarskie itd. Zawód pielęgniarki nie jest łatwy, wymaga dużej wiedzy, ogromnej wytrzymałości na stres, siły fizycznej, umiejętności łączenia w sobie wielu cech, które razem pozwolą na osiągnięcie celu, jakim jest zdrowie i życie pacjenta. Można by rzec, że jest to zawód dla tura,

a nie drobnej, delikatnej jak puch kobiety. Oczywiście w tym zawodzie są również mężczyźni, jednak w przeważającej większości jako pielęgniarki pracują kobiety. Mało, mniej, za mało Tymczasem w Polsce dramatycznie zmniejsza się liczba pielęgniarek i położnych. Za 3 lata liczba pielęgniarek spadnie o ponad 4 tys., a do 2035 r. aż o ponad 16,5 tys. Z najnowszych obliczeń, przeprowadzonych na podstawie danych z Centralnego Rejestru Pielęgniarek i Położnych, wynika, że obie grupy zawodowe szybko się starzeją. W 2008 r. średnia wieku pielęgniarki w kraju wynosiła ok. 44 lat, a w roku ubiegłym osiąg nęła już ponad 50 lat. W przypadku położnej było to odpowiednio 43 i 49 lat. W Polsce do 2022 r. uprawnienia emerytalne uzyska ponad 39 tys. pielęgniarek i położnych, co stanowi blisko 30% obecnie zatrudnionych. Co więcej, spada zainteresowanie studiami pielęgniarskimi i położniczymi w naszym kraju. Niemal połowa pielęgniarek i położnych, kończąc studia, nie odbiera zaświadczenia o prawie do wykonywania zawodu. Część z pozostałych podejmuje pracę za granicą, planując to już w momencie wyboru kierunku studiów. Warunki pracy to duże wyzwanie: nocne dyżury, rosnąca liczba pacjentów przypadających na jedną pielęgniarkę (położną) i postępująca biurokratyzacja obu zawodów. Ministerstwo Zdrowia zapewnia, że wie o trudnej sytuacji. Resort stawia na zwiększenie liczby absolwen-

Tabela 1. Dane dotyczące pielęgniarek 1. Liczba zarejestrowanych w Centralnym Wykazie Pracowników Medycznych (CWPM) CSIOZ: 283,7 tys. – liczba posiadających specjalizację: 31,5 tys. 2. L iczba wykonujących zawód: 203,3 tys. – liczba posiadających specjalizację: 28,4 tys. 3. Liczba wykonujących zawód to 72% liczby zarejestrowanych w CWPM 4. Liczba wykonujących zawód w 2016 r. w przeliczeniu na 1000 mieszkańców: 5,29 5. Liczba zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń: 121,9 tys. 6. Liczba zatrudnionych w dwóch lub więcej podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń: 15 tys. (z czego 1,3 tys. w trzech i więcej; 1 osoba w 7 podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń) 7. Liczba zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń, które posiadają specjalizację: 19,1 tys. 8. Liczba aktywnych zawodowo, które w październiku 2017 r. nabędą uprawnienia emerytalne: 13 tys. 9. Liczba obecnie zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń, które w październiku 2017 r. nabędą uprawnienia emerytalne: 6,6 tys. 10. Liczba aktywnych zawodowo, które w latach 2018–2022 nabędą uprawnienia emerytalne: 36 tys. 11. Liczba obecnie zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń, które w latach 2018–2022 nabędą uprawnienia emerytalne: 21 tys. 12. Prognozowana dla lat 2018–2022 śmiertelność (na podstawie tablic trwania życia GUS) obecnie aktywnych zawodowo pielęgniarek, które nie nabędą uprawnień emerytalnych w tym czasie: 1,6 tys. – w tym prognozowana dla lat 2018–2022 śmiertelność (na podstawie tablic trwania życia GUS) pielęgniarek, które nie nabędą uprawnień emerytalnych w tym czasie, a obecnie zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń: 1 tys. Źródło: Strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce. http://www.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2018/01/dokument_ strategia-rozwoju-pielegniarstwa-i-poloznictwa-w-polsce_do-wyslania.pdf styczeń-luty 1/2018

menedżer zdrowia 37

pielęgniarki

tów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo. Rozważana jest też możliwość zmian w kształceniu pielęgniarek. Polegałyby one na wprowadzeniu kształcenia w zawodzie asystentki pielęgniarskiej. Ponadto od 2015 r. obowiązuje rozporządzenie ministra zdrowia, na mocy którego pracownicy obu zawodów przez 4 lata otrzymują podwyżkę po 400 zł brutto.

29 grudnia 2017 r. zakończył prace Zespół ds. opracowania Strategii na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce. Przewodnicząca – sekretarz stanu Józefa Szczurek-Żelazko – przedłożyła ministrowi zdrowia wypracowany dokument. 9 stycznia 2018 r. na stronach Ministerstwa Zdrowia została opublikowana „Strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i po-

Tabela 2. Dane dotyczące położnych 1. Liczba zarejestrowanych w Centralnym Wykazie Pracowników Medycznych (CWPM) CSIOZ: 36,4 tys. – w tym liczba posiadających specjalizację: 3,5 tys. 2. Liczba wykonujących zawód: 25,7 tys. – w tym liczba posiadających specjalizację: 3,1 tys. 3. Liczba wykonujących zawód to 71% liczby zarejestrowanych w CWPM 4. Liczba wykonujących zawód w 2016 r. w przeliczeniu na 1000 kobiet w wieku rozrodczym: 2,82 5. Liczba zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń: 15,7 tys. 6. Liczba zatrudnionych w dwóch lub więcej podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń: 1 tys. (z czego 0,6 tys. w trzech i więcej, 3 osoby w czterech podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń) 7. Liczba zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń, które posiadają specjalizację: 2,2 tys. 8. Liczba aktywnych zawodowo, które w październiku 2017 r. nabędą uprawnienia emerytalne: 1,6 tys. 9. Liczba obecnie zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń, które w październiku 2017 r. nabędą uprawnienia emerytalne: 0,86 tys. 10. Liczba aktywnych zawodowo, które w latach 2018–2022 nabędą uprawnienia emerytalne: 4,4 tys. 11. Liczba obecnie zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń, które w latach 2018–2022 nabędą uprawnienia emerytalne: 2,8 tys. 12. Prognozowana dla lat 2018–2022 śmiertelność (na podstawie tablic trwania życia GUS) aktywnych zawodowo położnych, które nie nabędą uprawnień emerytalnych w tym czasie: 0,20 tys. – w tym prognozowana dla lat 2018–2022 śmiertelność położnych (na podstawie tablic trwania życia GUS), które nie nabędą uprawnień emerytalnych w tym czasie, a obecnie zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń: 0,13 tys. Źródło: Strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce. http://www.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2018/01/dokument_ strategia-rozwoju-pielegniarstwa-i-poloznictwa-w-polsce_do-wyslania.pdf

Tabela 3. Dane dotyczące osób posiadających oba tytuły, tj. pielęgniarki i położnej 1. Liczba zarejestrowanych w Centralnym Wykazie Pracowników Medycznych (CWPM) CSIOZ: 1,9 tys. – w tym liczba posiadających specjalizację: 0,28 tys. 2. L iczba wykonujących zawód: 1,6 tys. – w tym liczba posiadających specjalizację: 0,26 tys. 3. Liczba wykonujących zawód to 81% liczby zarejestrowanych w CWPM 4. Liczba zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń: 0,94 tys. – liczba zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń, które posiadają specjalizację: 0,17 tys. 5. L iczba zatrudnionych w dwóch lub więcej podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń: 0,13 tys. (z czego 0,1 tys. w trzech i więcej, 1 osoba w czterech takich podmiotach) 6. Liczba aktywnych zawodowo, które w październiku 2017 r. nabędą uprawnienia emerytalne: 0,8 tys. 7. Liczba obecnie zatrudnionych w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń, które w październiku 2017 r. nabędą uprawnienia emerytalne: 0,3 tys. 8. Liczba aktywnych zawodowo, które w latach 2018–2022 nabędą uprawnienia emerytalne: 0,8 tys. 9. Liczba osób, które są obecnie zatrudnione w podmiotach realizujących umowę z NFZ w badanych zakresach świadczeń, a w latach 2018–2022 nabędą uprawnienia emerytalne: 0,4 tys. Źródło: Strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce. http://www.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2018/01/dokument_ strategia-rozwoju-pielegniarstwa-i-poloznictwa-w-polsce_do-wyslania.pdf

38 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1/2018

pielęgniarki

Tabela 4. Liczba pielęgniarek i położnych uzyskujących uprawnienia emerytalne w latach 2018–2033 ze wskazaniem brakującej liczby do uzyskania średniego wskaźnika w krajach OECD – 9,3 Rok uzyskania uprawnień (60 lat)

Liczba uzyskujących uprawnienia emerytalne

Liczba stwierdzonych PWZ (średnia z lat 2014–2016)

Liczba brakujących pielęgniarek i położnych do wskaźnika 9,3

2018

8653

4487

7973

2019

9006

4487

8482

2020

8906

4487

8338

2021

8593

4487

7887

2022

8603

4487

7901

2023

8404

4487

7615

2024

9263

4487

8852

2025

9161

4487

8705

2026

8875

4487

8293

2027

8813

4487

8204

2028

9374

4487

9012

2029

9705

4487

9488

2030

9372

4487

9009

2031

9334

4487

8954

2032

8210

4487

7335

2033

7406

4487

6178

suma

141678

71792

132224

średnia

8855

4487

8264

Źródło: Strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce. http://www.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2018/01/dokument_ strategia-rozwoju-pielegniarstwa-i-poloznictwa-w-polsce_do-wyslania.pdf

łożnictwa w Polsce”. Określa ona kierunki działań, jakie należy podjąć, aby zapewnić pacjentom wysoką jakość, bezpieczeństwo i dostęp do opieki pielęgniarskiej. Minister zdrowia, podejmując decyzje dotyczące organizacji i funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce, w szczególności w obszarze pielęgniarstwa i położnictwa, będzie uwzględniał propozycje działań określone w tym dokumencie, mając na uwadze możliwości i zasoby (m.in. finansowe) budżetu państwa oraz systemu ochrony zdrowia. Strategia będzie jednym z ważnych narzędzi w realizacji polityki zdrowotnej w najbliższej perspektywie czasowej. Co istotne, w skład Zespołu ds. opracowania Strategii na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce wchodzili przedstawiciele zawodów pielęgniarek i położnych. To dobrze, że taka strategia powstała i co najważniejsze – jest ona długofalowa. Jednakże moje obawy, czy zostanie zrealizowana, wynikają stąd, że wiele problemów, z jakimi stykamy się obecnie w ochronie zdrowia, w tym także brak kadry lekarskiej czy też pielęgniarskiej, wynika z tego, że politycy nie mogą wypracować jednego modelu systemu ochrony zdrowia. Po każdych wyborach dokonują reform, które jeszcze bardziej pogrążają system, a problemy pozostają nierozwiązane. Podkreślam, że należy dążyć do ustalenia długofalowej polityki zdrowotnej. Ale by to zrobić, konieczne jest uporządkowanie systemu. Wracając zatem do przedstawionej przez Ministerstwo Zdrowia styczeń-luty 1/2018

strategii dotyczącej pielęgniarek – ważne jest, by po kolejnej zmianie rządu ta strategia była realizowana i doprowadzona do końca, a nie po raz kolejny wypracowywana przez następnych polityków od nowa. Doprowadźmy wreszcie do mety działania, które są dobre i popierane nawet przez przeciwników politycznych. W zakresie ochrony zdrowia stańmy w końcu ponad podziałami i idźmy w kierunku rozwiązywania problemów, a nie udowadniania co wybory, że mamy ekstra receptę na poprawę systemu ochrony zdrowia. Takiej recepty nie ma, w tej materii potrzeba spokoju i bardzo dużego kompromisu. Jeśli tego nie zrozumiemy, to system w końcu się załamie. A co do pielęgniarek i położnych, w tabelach 1–3 przytaczam analizę Ministerstwa Zdrowia z ww. strategii dotyczącą liczby pielęgniarek i położnych wykonujących zawód oraz zatrudnionych w podmiotach leczniczych realizujących umowę z NFZ na wykonywanie świadczeń w zakresach: leczenie szpitalne, psychiatria i leczenie uzależnień, rehabilitacja lecznicza, świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, paliatywne i hospicyjne oraz uzdrowiskowe w Polsce w 2017 r. Żeby było jeszcze bardziej obrazowo, w tabeli 4 przedstawiam liczbę pielęgniarek i położnych uzyskujących uprawnienia emerytalne w latach 2018–2033, ze wskazaniem brakującej liczby do uzyskania średniego wskaźnika w krajach OECD 9,3. dr n. ekon. Greta Kanownik menedżer zdrowia 39

Fot. gettyimages.com/GeorgePeters

pielęgniarki

Związek niepartnerski Świat od lat próbuje sobie poradzić z narastającym problemem braku pielęgniarek. Dzisiaj już wiemy, że nie wystarczy otworzyć szkoły i „naprodukować” absolwentów. Trzeba czegoś więcej – ludzkich warunków pracy i wynagrodzenia godnego człowieka XXI wieku. Tutaj nie wystarczy myślenie systemowe, potrzebna jest strategia długofalowego działania. Wydaje się, że wszystko jest w rękach pracodawców, ale to także sprawa systemu kształcenia. Edukacja nie przygotowuje do partnerstwa w działaniu. Zwracają na to uwagę również pielęgniarki w badaniu wskazującym na przyczyny podejmowania decyzji o migracji: „Lekarze w Polsce nie są wystarczająco przygotowani w czasie edukacji do współpracy w zespole terapeutycznym”. Przyczyny Badania naukowe wskazują przede wszystkim na warunki pracy jako czynnik, który zniechęca do podjęcia pracy w zawodzie. Chodzi o wiele zmiennych, które m.in. dają pracownikom poczucie bezpieczeństwa i stabilizacji, 40 menedżer zdrowia

pozwalają na pracę na sto procent możliwości, z uśmiechem na ustach i zgodnie z procedurami, które nie zagrażają bezpieczeństwu pacjentów. Co więc może utrudniać zatrzymanie pielęgniarek w zawodzie? Są to m.in.: zmianowość, brak możliwości wpływu na czas zmiany styczeń-luty 1/2018

pielęgniarki

i na to, jak długo pracują. Ważne jest, czy mogą planować swoją pracę i znają jej przebieg wystarczająco wcześ nie, aby planować życie prywatne. Pewnie byłoby to bez znaczenia 20 lat temu, ale dzisiaj jest inaczej. Obecnie, kiedy 3/4 pielęgniarek to osoby, które także z racji płci podejmują opiekę nad starzejącymi się rodzicami, nie jest już bez znaczenia. Pielęgniarki podkreślają brak satysfakcji z pracy, który zwiększa ryzyko odejścia dwunastokrotnie, brak możliwości wykonywania jej w sposób, w jaki są do tego przygotowane. Na drugim miejscu są stresujące warunki pracy, napięte relacje w zespole, ale także brak wsparcia ze strony kierownictwa w sytuacjach trudnych, takich jak: agresja ze strony pacjenta, pracowników, zbyt wiele obowiązków do wykonania w jednym czasie, częste przerywanie procesu pracy i nietraktowanie ich pracy z szacunkiem przez koleżanki i kolegów. Trudno pominąć wynagrodzenie, które nie jest najważniejsze, ale istotne dla bezpieczeństwa bytowania. Migracja Innym wskaźnikiem, który należy brać pod uwagę, jest poziom migracji czy też deklarowanie jej w najbliższym czasie. Tylko w 2015 r. w krajach Europy zarejestrowano 432 pielęgniarki, których krajem pochodzenia była Polska. Wyniki badań dotyczących tego tematu, które przeprowadzono w latach 2016–2017, pokazują, że do migracji zachęcają pielęgniarki wynagrodzenie i egzekwowanie prawa pracy. Nie może

MENEDŻER ZDROWIA NA

FACEBOOKU I TWITTERZE

WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA

DOŁĄCZ DO NAS!

być tak, że pielęgniarka, która odpowiada za zdrowie i życie człowieka, musi umieć rozpoznać zagrożenie i odpowiednio szybko na nie zareagować, otrzymuje wynagrodzenie na poziomie osoby, która do swoich zadań nie potrzebuje takiej wiedzy. Nie tylko pieniądze Badanie pokazuje, że pielęgniarki, które chcą wyjechać do pracy poza granice Polski, wskazują jako czynniki predysponujące m.in. możliwość rozwoju zawodowego i oczekiwane lepsze warunki pracy. Chodzi także o to, że pielęgniarka w Polsce nie jest uznawana za współpracownika i partnera w zespole terapeutycznym, ale za asystenta lekarza. Takie podejście może budzić frustrację, tym bardziej że pielęgniarki podnoszą swoje kwalifikacje. Zdecydowanie więcej czynności pielęgniarki wykonują samodzielnie – bez konieczności konsultowania z innymi profesjonalistami. Są one domeną tylko tej grupy zawodowej. Kształtowany jednak w społeczeństwie stereotyp paternalistycznego podejścia do opieki nie zachęca do kontynuowania kariery zawodowej przez młodych ludzi. Co więc zrobić, aby pielęgniarek nie brakowało? Posłuchać, co mówią pielęgniarki. Dorota Kilańska Autorka jest dyrektorem European Federation of Nurses Associations i członkiem Rady Dyrektorów Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie.

Fot. gettyimages.com/Fanatic Studio

lekarze

Luka pokoleniowa? Nie, gigantyczna dziura W związku z wyzwaniami stojącymi przed polskim systemem ochrony zdrowia pisaliśmy i mówiliśmy enigmatycznie o luce pokoleniowej w zakresie kadr medycznych. Pozwalam sobie przedstawić opinię, że już od dawna określenie „luka pokoleniowa” jest nieadekwatne do sytuacji. Mamy do czynienia z utrwalonym niedoborem kadr medycznych, który stawia nas w ogonie Europy, na równi z takimi krajami jak Rumunia. 42 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1/2018

lekarze

7000

Jak doszło do takiej sytuacji, skoro w latach 80. dochodziliśmy już do liczby 2,5 lekarza na 1000 mieszkańców? Co się stało, że nagle nabór na studia medyczne zmniejszono z ponad 6000 w roku 1987 do niewiele ponad 2000 w latach 1994–2000? Przyczyna tkwi jak zwykle w polityce. Otóż grupa prominentnych polityków „nowego” zaczęła lansować tezę, że kształcimy lekarzy na potrzeby Układu Warszawskiego. Natychmiast podjęto odpowiednie działania. Jaki był efekt, widać na wykresach (ryc. 1 i 2). Dopiero pod koniec pierwszej dekady naszego wieku zauważono, że drastycznie zmniejszyła się liczba lekarzy. W latach 2009/2010 doszliśmy do liczby 2500 studentów przyjmowanych na wydziały lekarskie. Zniszczyć łatwo, zbudować trudniej. Uruchamiając nowe wydziały lekarskie, z trudem osiągnęliśmy 3500 studentów przyjętych w tym roku na medycynę.

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

1987

1988

1989

1990

1991

1991– 2000

Rycina 1. Limity przyjęć na studia medyczne w poszczególnych latach A zatem nie wyjazdy do pracy za granicę, ale drastyczne obniżenie liczby kształconych lekarzy jest główną przyczyną niedoboru lekarzy w Polsce, co wyraźnie pokazują liczby.

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500

199

5/9 6 199 6/9 7 199 7/9 8 199 8/9 9 199 9/0 0 20 00 /01 20 01/ 02 20 02 /03 20 03 /04 20 04 /05 20 05 /06 20 06 /07 20 07 /08 20 08 /09 20 09 /10 20 10/ 11

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 5

6 6/9 7 199 7/9 8 199 8/9 9 199 9/0 0 20 00 /01 20 01/ 02 20 02 /03 20 03 /04 20 04 /05 20 05 /06 20 06 /07 20 07 /08 20 08 /09 20 09 /10 199

5/9

4/9

199

3/9

lekarski, studia stacjonarne

lekarski, studia niestacjonarne

lekarski, razem lekarze

Rycina 2. Liczba absolwentów wydziałów lekarskich w latach 1993–2011 styczeń-luty 1/2018

menedżer zdrowia 43

lekarze

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

2011

2012

2013

2014

2015

Rycina 3. Liczba pobranych dokumentów potrzebnych do wyjazdu za granicę do pracy Dane z Centralnego Rejestru Lekarzy NIL

Choć przedstawione poniżej dane dotyczące osób pobierających dokumenty potrzebne do pracy za granicą są niepokojące, zwłaszcza ze względu na wzrost ich liczby, to jednak nie są to ilości zagrażające systemowi opieki zdrowotnej w Polsce, szczególnie że wiele z tych osób nie decyduje się na wyjazd (ryc. 3). Owszem, lekarze wyjeżdżali, ale tylko przez moment było to zjawisko gwałtowne – po przyjęciu Polski do UE, kiedy po latach lekceważenia w 2004 r. zaczęto uznawać nasze dyplomy. Utrzymywanie takiego przekonania w społeczeństwie jest jednak wygodne dla wszystkich zainteresowanych. Według danych Centralnego Rejestru Lekarzy NIL mamy w Polsce zarejestrowanych 148 000 lekarzy, w tym 128 000 posiadających pełne prawo wykonywania zawodu. Liczba ta jest jednak zwodnicza. Mam wątpliwości, czy lekarza emeryta, pracującego na ułamek etatu, możemy liczyć jako pełnowartościowego lekarza (przepraszam, jeżeli kogoś tym sformułowaniem uraziłem). W tej liczbie jest też wielu lekarzy, którzy posiadając pełne prawo wykonywania zawodu, de facto od dawna nie leczą, a także ci, którzy posiadając prawo wykonywania zawodu na terenie Polski, od dawna mieszkają i pracują za granicą. Społeczeństwa się starzeją. Dotyczy to także lekarzy. Pomiędzy 1995 a 2000 r. liczba lekarzy poniżej 45. roku życia w całej Europie spadła o 20%, podczas gdy liczba tych, którzy mają ponad 45 lat, wzrosła o ponad 50%. 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0

do 35 r.ż.

36–45 r.ż. 46–55 r.ż. 56–65 r.ż. od 66 r.ż. kobiety mężczyźni razem

Rycina 4. Liczba lekarzy wykonujących zawód w poszczególnych przedziałach wiekowych Dane z Centralnego Rejestru Lekarzy NIL, październik 2017

44 menedżer zdrowia

Jak wynika z wykresu na rycinie 4, nie należy się spodziewać znaczącego wzrostu liczby lekarzy w ciągu najbliższych lat. Optymistycznie wygląda wprawdzie wzrost liczby lekarzy w najmłodszym przedziale wiekowym, ale trzeba zwrócić uwagę, że aby poprawić wskaźnik liczby lekarzy na 1000 mieszkańców o 0,1, musi przybyć w liczbach bezwzględnych 4000 lekarzy, a aby przekroczyć magiczną barierę 3 lekarzy na 1000 Polaków, musi ich przybyć 40 000. Kiedy możemy to osiągnąć? W tej sytuacji gospodarka kadrami lekarskimi jest szczególnie ważna. Tymczasem trudno się oprzeć wrażeniu, że od wielu lat działania w tym zakresie są odwrotne od pożądanych. Dwukrotnie został zmieniony system specjalizacji. Po raz pierwszy wprowadzono w miejsce dotychczasowego systemu specjalizacje jednostopniowe, co połączono z ograniczeniem dostępu do nich. To wówczas po raz pierwszy pojawiły się braki w poszczególnych specjalizacjach. Ograniczanie liczby miejsc specjalizacyjnych, komisje przyznające miejsca, decyzje ministerialne o przyznaniu miejsca do specjalizacji w szpitalu powiatowym – taka jest dzisiejsza rzeczywistość. Nie ma racjonalnego uzasadnienia dla tych działań, często spowodowanych widzimisię osób decydujących o przyznaniu miejsc. W jednej ze specjalizacji stomatologicznych specjalista krajowy stwierdził, że specjalistów jest dość i więcej nie trzeba. W innej postawiono warunek posiadania biblioteki medycznej (w dobie powszechnego dostępu do Internetu), jeszcze w innej posiadania aparatu, który mają tylko dwie kliniki w Polsce. Takie działania, akceptowane przez resort, pogłębiają niedobory kadrowe. Czy rzeczywiście musimy ograniczać miejsca specjalizacyjne? Czy kierownik oddziału odpowiedzialny za zdrowie i życie pacjentów nie jest na tyle rozsądny, żeby wiedzieć, czy jest w stanie specjalizować lekarzy i ilu może ich być? Czy do tego potrzebna jest decyzja „centrali”? Zwłaszcza w sytuacji, kiedy połowę czasu specjalizacji lekarz spędza poza macierzystym oddziałem – na kursach i stażach? Próba bezkrytycznego przeniesienia na polski grunt systemu rezydenckiego moim zdaniem zakończyła się klęską. W sytuacji niedoboru kadr medycznych, kiedy jedynym racjonalnym rozwiązaniem byłoby ograniczenie liczby specjalizacji, ta liczba się zwiększyła. Po decyzjach ministra Arłukowicza o wprowadzeniu 11 nowych specjalizacji mamy ich obecnie 88 lekarskich i 11 stomatologicznych. W tym specjalizacje od jednej choroby. W Unii Europejskiej, którą tak chętnie zasłaniają się reformatorzy systemu, obowiązuje do dzisiaj pięćdziesiąt kilka specjalizacji i poziom leczenia na tym nie cierpi. Mamy za mało lekarzy, którzy kończą studia medyczne, aby zapewnić kadry dla takiej liczby specjalizacji. Jeszcze większą klęską jest wprowadzenie kilka lat temu tzw. systemu modułowego specjalizacji. Zniknęło pojęcie specjalizacji podstawowych i szczegółowych, które były styczeń-luty 1/2018

lekarze

realizowane po uzyskaniu specjalizacji podstawowej. Wynikiem jest zrównanie w czasie stażu specjalizacyjnego np. z chorób wewnętrznych z hipertensjologią czy nefrologii dziecięcej z pediatrią. Na skutki tych decyzji nie będzie trzeba długo czekać, ponieważ już w tej chwili brakuje specjalistów i chętnych do zdobywania specjalizacji tzw. szerokich, takich jak interna czy pediatria, na rzecz specjalizacji wąskich. Zresztą dla lekarzy mających specjalizację z interny i pediatrii już teraz brakuje miejsca w systemie ochrony zdrowia. Miejsce dla nich jest na oddziałach szpitalnych lub w praktykach lekarzy rodzinnych – jako podwykonawców. Wszystkie te zawirowania spowodowały, że specjalizacji, w których średnia wieku specjalistów wynosi poniżej 50 lat, jest zaledwie 15, przypominam: na 88 (według danych z Centralnego Rejestru Lekarzy NIL). Skomentowanie tej sytuacji i odniesienie się do demografii poszczególnych specjalizacji przekracza ramy tego artykułu, jednak trudno nie zauważyć, że istnieją specjalizacje, którym ustawodawca zagwarantował uprzywilejowaną pozycję w systemie opieki zdrowotnej. Na czele tej listy niewątpliwie znajduje się medycyna rodzinna. Ustawodawca zapisał, że w zakresie POZ monopol w zasadzie mają specjaliści z medycyny rodzinnej lub lekarze specjalizujący się w medycynie rodzinnej. W Polsce mamy ok. 10 000 specjalistów z medycyny rodzinnej. Gdybyśmy mieli spełnić założenia, to licząc lekarza rodzinnego na 2000 pacjentów, brakuje nam ok. 10 000 specjalistów z tej gałęzi medycyny. Gdybyśmy rocznie kształcili 500 specjalistów, to przyjmując założenie, że wszyscy dotychczasowi pozostaną, warunki ustawy spełnimy za 20 lat. Zatem nie ma wyjścia: albo złagodzimy wymogi ustawy, albo będziemy kształcić na siłę specjalistów, aby im sprostać. Podobna sytuacja panuje w medycynie ratunkowej, gdzie mimo braku specjalistów i chętnych do tej specjalizacji wymogi ustawy i płatnika pozostają niezmienione. Podobno (wiem to z plotek) przygotowywana jest kolejna reforma systemu kształcenia specjalizacyjnego. Jeżeli jednak, co wydaje się możliwe, będą ją przygotowywać ci sami ludzie co dwie poprzednie, to efekt można przewidzieć. Nieliczenie się z realiami jest charakterystyczne dla tworzenia przez Ministerstwo Zdrowia wymogów kadrowych przy formułowaniu warunków udzielania świadczeń. Ale to zupełnie odrębny problem. Gdyby wymagania kadrowe dla oddziałów ratunkowych miały być rzeczywiście przestrzegane, musielibyśmy te oddziały zamykać. Czy jest wyjście z tego impasu? Moim zdaniem tak. Aby poprawić sytuację, należałoby jak najprędzej: • wstrzymać nabór na niektóre specjalizacje na rzecz specjalizacji szerszych. Z części specjalizacji, tworzonych pod naciskiem wąskich grup, można by bez styczeń-luty 1/2018

”

Może należałoby chociaż czasowo wrócić do dwustopniowej specjalizacji?

”

szkody dla pacjentów w ogóle zrezygnować. Pozwoliłoby to na zapewnienie kadr dla specjalizacji niezbędnych dla pacjentów; • część dotychczasowych specjalizacji zamienić na dodatkowe kwalifikacje, które mogłyby być uzyskiwane w trakcie specjalizacji podstawowej lub tuż po jej uzyskaniu; • przy podejmowaniu decyzji nie kierować się życzeniami poszczególnych grup nacisku, jak to się stało w przypadku co najmniej kilku specjalizacji; • przystąpić do prac nad racjonalnym kształceniem specjalizacyjnym, uwzględniającym nie tylko życzenia niektórych autorytetów, lecz także potrzeby pacjentów i systemu ochrony zdrowia. Jak najszybciej wycofać się z modułowego systemu kształcenia; • dostosować wymagania stawiane przy kontraktowaniu świadczeń medycznych do faktycznych możliwości kadrowych; • przede wszystkim zwiększyć nabór na studia medyczne i poszerzyć kompetencje zawodowe lekarzy stażystów i rezydentów. Jeszcze nie tak dawno temu lekarze stażyści mieli niemal pełne uprawnienia zawodowe, a lekarze specjalizujący się uzyskiwali (w większości specjalizacji po dwóch latach) pierwszy stopień specjalizacji, zakończony egzaminem, który pozwalał im w dużej mierze na samodzielną pracę. Dopiero pierwsza fala „reformacji” w systemie kształcenia lekarzy pozbawiła ich tych możliwości i staż podyplomowy sprowadziła praktycznie do roli siódmego roku studiów. A nie uważam, żeby nasi młodsi koledzy byli głupsi od nas, kiedy kończyliśmy studia. Zrezygnowaliśmy też z pośrednich etapów kształcenia specjalistów. Dzisiaj wracamy w pewnym sensie do dawnego modelu, obsadzając lekarzami rezydentami dyżury na SOR-ach. Odbywa się to jednak „na własne ryzyko”. A może należałoby to przemyśleć i chociaż czasowo wrócić do dwustopniowej specjalizacji? Nad tym wszystkim ci, którzy decydują o ochronie zdrowia w Polsce, muszą się głęboko zastanowić i dostosować politykę zdrowotną do realiów, w których przyszło nam żyć. Chcąc uniknąć powszechnych dzisiaj zarzutów o polityczność tego artykułu, zwracam uwagę, że żaden z rządów nie podszedł do problemów ochrony zdrowia i kadr medycznych z należytą powagą, a za obecny stan odpowiedzialność ponoszą wszyscy dotychczasowi ministrowie zdrowia i rządy. Nie zmienia to jednak faktu, że trzeba go wreszcie naprawić i postawić na nogi. Jerzy Friediger menedżer zdrowia 45

lekarze

Organizacja szkolenia specjalizacyjnego lekarzy: rozwiązania międzynarodowe i wnioski dla Polski

Dajmy szansę młodym Studia medyczne w naszym kraju są obarczone nadmierną dawką wiedzy teoretycznej, a zarazem niedoborem wiedzy praktycznej. Absolwent medycyny przychodzi do szpitala słabo przygotowany do wykonywania zawodu. Włączanie studentów wyższych lat do zespołów lekarskich prowadzących pacjentów, tak popularne i niezwykle skuteczne w procesie nauczania praktycznego, powinno być zasadą także na naszych uczelniach. Nie grupki kilku studentów przydzielane do zbadania pacjenta, ale studenci pracujący pod okiem rezydenta, uczestniczący aktywnie w rozwiązywaniu problemów dotyczących konkretnego pacjenta, oczywiście na miarę swoich możliwości i uprawnień – taki powinien być model nauczania. Wtedy staż podyplomowy raczej nie będzie potrzebny. Swoją drogą, nie powinno być przeszkód formalnych, aby student medycyny zbierał wywiad, badał pacjenta czy też asystował przy procedurach, a nawet wpisywał informację do dokumentacji medycznej, pod warunkiem odpowiedniego nadzoru oraz oczywiście zgody pacjenta. Właśnie w ten sposób 46 menedżer zdrowia

student efektywnie i aktywnie nabędzie umiejętności praktyczne. Modelowym rozwiązaniem może być system pracy zespołów medycznych z powodzeniem funkcjonujący m.in. w USA, Kanadzie, Australii, Wielkiej Brytanii, Holandii, w którym w skład zespołu prowadzącego pacjenta w szpitalu uniwersyteckim wchodzą też studenci. System pracy W Polsce specjalizacja trwa nadmiernie długo, co wynika ze spiętrzenia się zaległości w szkoleniu prakstyczeń-luty 1/2018

lekarze

tycznym ze studiów, stażu podyplomowego oraz samego szkolenia specjalizacyjnego. Kolejnym problemem jest nieskuteczna organizacja czasu pracy. W krajach anglojęzycznych najczęściej stosuje się równoważny (zmianowy) system pracy. W szpitalach akredytowanych do szkolenia rezydentów tworzy się zespoły złożone z rezydentów różnych lat szkolenia: np. w USA PGY 1, 2, 3 (postgraduate year 1, 2, 3), w Wielkiej Brytanii F 1, 2 ( foundation year 1, 2) w systemie kilku rezydentów młodszych koordynowanych przez starszych kolegów, a każdy zespół musi być oczywiście pod nadzorem samodzielnego specjalisty (USA attending physician, Wielka Brytania consultant physician). Zespoły pracują w systemie dwunastogodzinnym, a raz lub dwa razy na rok szkolenia rezydenci są przydzielani do zmiany nocnej (night float), która zabezpiecza daną dziedzinę przez miesiąc. Stosuje się różnego rodzaju nakładające się zmiany, zazwyczaj w systemie cztero- lub pięciodniowym albo nocnym, w zależności od potrzeb danego szpitala oraz obciążenia pracą. Aby zapewnić odpowiedni czas odpoczynku po pracy, stosuje się zachęty oraz ograniczenia. Do zachęt należy bardzo popularne w Wielkiej Brytanii mieszkanie oraz wyżywienie na terenie szpitalnym lub przyszpitalnym, darmowe lub za symboliczną opłatą. Ograniczeniem jest natomiast bardzo powszechny zakaz pracy w innym miejscu. Należy dodać, że lekarze szkolący się w podspecjalizacjach (internistycznych, chirurgicznych) mają nieco inny status, w USA taki lekarz nazywany jest specialty fellow, a w Wielkiej Brytanii specialist registrar. Tłumaczenie tych desygnacji na polski nie jest łatwe, najbliższym określeniem jest chyba starszy asystent, chociaż termin ten wskazuje na funkcję typowo pomocniczą w stosunku do innego lekarza i może być mylnie kojarzony z proponowanym nowym zawodem asystenta lekarza (w USA physician assistant). Lekarze szkolący się w podspecjalizacjach mają więcej samodzielności i częściej funkcjonują w normalnym trybie czasu pracy, aczkolwiek pełnią dodatkowe dyżury w systemie zmianowym i nocnym. Zorganizowany plan dnia Typowy rozkład dnia rezydentów obejmuje takie pozycje, jak: raport poranny rezydentów w obecności kierownictwa programu, obchód rezydencki, obchód szkoleniowo-roboczy z prowadzącym specjalistą zespołu, spotkanie poglądowe ze specjalnie wyznaczonym specjalistą, konferencja szkoleniowa (z lunchem), journal club, prezentacje ciekawych przypadków, a nawet quizy w stylu niemalże teleturniejowym. Co pół roku organizowane są egzaminy wewnętrzne (in ser vice exams), a co jakiś czas różne kursy doszkalające. W szpitalach amerykańskich i brytyjskich akredytowanych do szkolenia w danej dziedzinie praktycznie nie wysyła się rezydentów na staże zewnętrzne. Przyjmuje się zasadę, że akredytacja programu rezydencstyczeń-luty 1/2018

”

W USA w specjalizacjach podstawowych absolwent medycyny rozpoczyna szkolenie zaraz, dosłownie zaraz po dyplomie

”

kiego w konkretnej specjalizacji oznacza zdolność do pełnego szkolenia na terenie akredytowanego szpitala. Nie oznacza to niemożności uczestnictwa rezydentów w konferencjach czy kursach poza szpitalem, dostają oni na te cele nawet dofinansowanie od macierzystego szpitala, ale oczywiście w ograniczonym wymiarze czasu (kilka dni roboczych w roku, w podspecjalizacjach nawet miesiąc) i za zgodą kierownictwa programu. Problematyczne staże zewnętrzne W naszym kraju właśnie te staże są zmorą dyrektorów szpitali zatrudniających rezydentów ze względu na dezorganizację pracy. Nie widzę powodu, aby lekarz szkolący się w ośrodku akredytowanym do prowadzenia specjalizacji miał odbywać staże poza jego terenem, z wyjątkiem naprawdę okazjonalnych szkoleń. Należałoby przyjąć, że szpital, który nie jest w stanie zapewnić realizacji ponad 90% zakresu szkolenia, nie powinien otrzymać akredytacji lub powinien otrzymać akredytację wyłącznie do prowadzenia pierwszego modułu specjalizacji. Wynika z tego, że wąskie specjalizacje powinny być możliwe do uzyskania wyłącznie w dużych szpitalach wielospecjalistycznych, a specjalizacje podstawowe zarówno w szpitalach ogólnych, jak i specjalistycznych. Docenić lekarzy nadzorujących rezydentów Kolejna ważna sprawa to wynagrodzenie i organizacja pracy lekarzy nadzorujących szkolenie specjalizacyjne, których u nas nazywamy kierownikami specjalizacji. W tym zakresie musi nastąpić znaczna poprawa. Po pierwsze, szkolenie młodych lekarzy powinno być prowadzone przez specjalnie do tego wyznaczonych, akredytowanych specjalistów (clinical faculty). Po drugie, specjaliści nadzorujący szkolenie powinni być za to wynagradzani z tych samych funduszy, które są przeznaczane na wynagrodzenia rezydentów, a więc konieczny jest wzrost nakładów inwestycyjnych na zasoby ludzkie w ochronie zdrowia. Po trzecie, szkolenie rezydentów powinno być doceniane na równi z dydaktyką na uczelni medycznej i dlatego dobrze byłoby stworzyć specjalną ścieżkę stopni akademickich z zakresu medycyny klinicznej oraz system afiliacji uniwersyteckich dla clinical faculty. menedżer zdrowia 47

lekarze

Szkolenie modułowe Ciekawym rozwiązaniem jest brytyjski podział na szkolenie podstawowe ( foundation years of training) trwające dwa lata i od razu ukierunkowane zabiegowo lub zachowawczo, a dopiero potem ok. trzech lat szkolenia w wybranej specjalizacji podstawowej. W USA w specjalizacjach podstawowych absolwent medycyny rozpoczyna szkolenie zaraz, dosłownie zaraz po dyplomie, bo niemal wszystkie rezydentury w USA startują 1 lipca, a dla adeptów wąskich specjalizacji (np. dermatologia, okulistyka, laryngologia) przewidziany jest rok szkolenia ogólnego o profilu internistycznym lub chirurgicznym. W naszym kraju skłaniałbym się ku szkoleniu modułowemu: pierwsze dwa lata, tak jak w Wielkiej Brytanii – podstawy medycyny lub chirurgii, ewentualnie mieszane (np. dla dermatologów), następne dwa do trzech lat – szkolenie w specjalizacji określonej jako podstawowa. W takim systemie internista czy chirurg ogólny potrzebowałby czterech, maksymalnie pięciu lat po dyplomie na uzyskanie specjalizacji. Nabór na szkolenie specjalizacyjne Podobnie jak w innych kwestiach mamy w tej sprawie biurokratyczny bałagan. W zapisach kwestie kwalifikacji oraz miejsc szkoleniowych przyporządkowano wojewodom. Taki system nie promuje mobilności lekarzy. Większość będzie się starać o specjalizację w pobliżu miejsca zamieszkania czy studiów. Lepszym rozwiązaniem byłoby stworzenie ogólnopolskiego systemu kwalifikacji do rezydentur. Do takiego systemu, będącego swoistym bankiem, miejsca rezydenckie zgłaszaliby np. wojewodowie. Znacznie lepiej, aby te miejsca zgłaszały szpitale akredytowane do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego. Z kolei lekarze zgłaszaliby swoje kandydatury, a system za pomocą programu informatycznego kojarzyłby obie strony. Na temat takiego systemu pisałem już wiele lat temu na łamach „Menedżera Zdrowia” („Jak to robić?”, nr 4/2008) i jak widać, problem do tej pory nie został rozwiązany. Młodzi lekarze mówią, że wadliwy system naboru jest jedną z większych bolączek na samym początku kariery zawodowej. 48 menedżer zdrowia

Egzaminy medyczne – kij na młodych lekarzy, nie marchewka Zacofane metody zapisywania się na egzaminy Od wielu lat przyglądam się organizacji egzaminów medycznych w naszym kraju (LEP, LEK oraz egzaminy specjalizacyjne) i za każdym razem dochodzę do podobnego wniosku: to jest jakieś średniowiecze. Proces jest niepotrzebnie skomplikowany, a składanie zaświadczeń także w formie skanu czy innej uważam za zacofane. Powinniśmy najpierw zidentyfikować instytucję, której najbardziej zależy na sprawnym dopuszczeniu kompetentnych lekarzy do pracy na rzecz pacjenta. Taką instytucją na pewno nie jest Centrum Egzaminów Medycznych (CEM), a więc należy albo zlikwidować CEM, albo gruntownie zreformować i angażować tylko do przygotowywania (i publikowania) pytań. Mało kto nie odpowie łatwo na postawione przeze mnie pytanie i nie wskaże Ministerstwa Zdrowia jako najbardziej zainteresowanej instytucji. Tak więc zapisy na egzaminy powinny odbywać się on-line przez portal ministerstwa, w którym ze źródła (uczelnia w przypadku LEK, izba lekarska w przypadku egzaminu specjalizacyjnego) pobierane będą dane weryfikacyjne. Właściwie kandydat do LEK powinien tylko wpisać imię, nazwisko oraz PESEL, a kandydat na specjalistę jeszcze numer prawa wykonywania zawodu. Osobna sprawa to opłata za egzamin. Skoro nie mamy współpłacenia pacjentów, to niewłaściwe jest współpłacenie młodych lekarzy. To przecież nie oni wymyślili egzaminy. Organizacja egzaminów Zupełnie niewspółczesne jest egzaminowanie przy jakimkolwiek użyciu papieru. Zacofane jest organizowanie egzaminów w jednej dużej sali, jednocześnie w kilku miejscach w kraju, w konkretnych terminach. Kandydat powinien sam wybrać termin, zgłosić się do ośrodka komputerowych egzaminów w ustalonym czasie, dać się zidentyfikować (np. odcisk palca, ewentualnie dowód osobisty), zasiąść przy komputerze i odpowiedzieć na pytania. Wystarczy, że takie ośrodki styczeń-luty 1/2018

lekarze

mają kilka pokojów i komputery. Można je powierzyć zaufanym instytucjom, np. wojewódzkim oddziałom NFZ, urzędom wojewódzkim albo Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) we współpracy z podmiotami prywatnymi wyłonionymi w konkursie. Przy okazji ośrodki mogą egzaminować także innych profesjonalistów. Nie ma przeszkód, aby np. młody fizjoterapeuta, weterynarz czy nawet prawnik zdawali swój egzamin w tym samym czasie w tym samym centrum, ale oczywiście w innymi kokpicie komputerowym. To jest możliwe, a celem powinna być jak najlepsza obsługa klienta – tym klientem jest EGZAMINOWANY, a nie egzaminator – rzecz jasna przy zachowaniu procedur jakości i bezpieczeństwa. Pytania i wyniki Skoro założeniem jest sprawdzenie wiedzy kandydata na podstawie umiejętności odpowiedzi na pytania, w tym na pytania interaktywne (takie możliwości daje technika, a nie papier), to można przyjąć, że odpowiednio duża pula jawnych pytań pozwoli na osiągnięcie zamierzonego efektu. Przecież w medycynie obecnie królują schematy i wytyczne, a więc ich znajomość i umiejętność odpowiedzi na pytania na nich oparte (na egzaminie z pamięci oczywiście, choć w praktyce często i słusznie ze wspomaganiem informatycznym) należy uznać za odpowiednią i nowoczesną formę sprawdzenia wiedzy. W przypadku egzaminów specjalizacyjnych można w części praktycznej zastosować wirtualną rzeczywistość i techniki stosowane w grach komputerowych. Kolejna sprawa to progi wynikowe. Zacofane i niewłaściwe jest ustalenie sztywnego progu na podstawie odsetka poprawnych odpowiedzi. Egzamin zdają ludzie, którzy będą pracować wśród ludzi, dlatego najlepiej ustalić próg w odniesieniu do wyniku wszystkich zdających ten sam egzamin. Po prostu należy przyjąć metodę opartą na percentylach. To eliminuje zjawisko „trudnego” i „łatwego” egzaminu oraz „dobrze nauczonych” i „źle nauczonych” kandydatów w danym cyklu egzaminacyjnym. Wyniki egzaminu powinny być dostępne natychmiast i trwale weryfikowalne w chmurze czy na serwerze organizatora. W konstrukcji pytań należy opisywać przede wszystkim praktyczne problemy do rozwiązania, stosować tylko jeden format (A, B, C, D lub E), unikając niepotrzebnych podchwytliwych podwójnych zaprzeczeń, kombinowanych odpowiedzi (A i B, A i C itd.) czy też specyficznych danych statystycznych. Pytania powinni układać także młodzi lekarze, co pozwoli na wprowadzenie problemów, z którymi spotykają się oni na co dzień. Wszystkie pytania powinny być jawne, ale należy zadbać o ich różnorodność oraz przekrojowość, no i oczywiście o odpowiednią – dużą liczbę. Względy bezpieczeństwa wymagają sprawdzania wiedzy kandydatów na lekarzy i lekarzy specjalistów. Sprawdzanie to musi być profesjonalne i odbywać się styczeń-luty 1/2018

”

Nasze społeczeństwo potrzebuje lekarzy, więc musi stworzyć młodym medykom profesjonalne i idące z duchem czasu warunki do podjęcia pracy oraz odpowiednio ją zorganizować

”

w sposób nowoczesny. Egzaminy medyczne w obecnym kształcie tych warunków nie spełniają i to powinno się jak najszybciej zmienić. Sugerowałbym powołanie siedmioosobowego zespołu zadaniowego w celu jak najszybszego zreformowania tego ważnego obszaru systemu ochrony zdrowia. W skład zespołu powinni wchodzić koniecznie młodzi lekarze. Przedstawione przeze mnie propozycje to jeden ze sposobów zachęcenia młodych lekarzy do pozostania w kraju, całkiem efektywny. Podobne rozwiązania powinny być zastosowane także w stosunku do pielęgniarek oraz wszystkich innych potrzebnych nam profesjonalistów medycznych. Młodzi dla młodych Nasze społeczeństwo potrzebuje lekarzy, więc musi stworzyć młodym medykom profesjonalne i idące z duchem czasu warunki do podjęcia pracy oraz odpowiednio zorganizować pracę. Mamy wiele do zrobienia w tej sprawie, szczególnie w kwestiach organizacyjnych. Oczywiście powinniśmy sprawić, by rezydenci zarabiali odpowiednie pieniądze, o czym pisałem w grudniowym wydaniu „Menedżera Zdrowia” („Ile powinni zarabiać rezydenci”, nr 9/2017). Na temat organizacji szkolenia podyplomowego zabierałem już wielokrotnie głos na łamach naszego pisma, a niniejsze opracowanie jest swego rodzaju uaktualnionym podsumowaniem. Niestety, części kwestii wcale nie trzeba było uaktualniać, co oznacza, że problemy nie zostały do tej pory rozwiązane. Wciąż jest wiele spraw, które wymagają wysiłku organizacyjnego i legislacyjnego. Moja publikacja nie wyczerpuje tematu. Są także dobre wzorce z wielu innych krajów. Powinniśmy się wsłuchać w głos młodych lekarzy, a także menedżerów i organizatorów ochrony zdrowia, szczególnie młodych. Może pozwolimy młodym profesjonalistom ochrony zdrowia wspólnie przygotować propozycje zmian uwzględniających potrzeby pracowników, możliwości pracodawców oraz uwarunkowania systemowe i prawne? W sektorze ochrony zdrowia funkcjonują przecież młodzi i wykwalifikowani ludzie, zarówno w organizacjach zawodów medycznych, federacjach pracodawców, jak i w Ministerstwie Zdrowia. Apeluję o stworzenie specjalnego task force „młodzi dla odmłodzenia systemu ochrony zdrowia w Polsce”. Jarosław J. Fedorowski Autor jest prezesem Polskiej Federacji Szpitali. menedżer zdrowia 49

mapy potrzeb zdrowotnych

styczeń-luty 1/2018

mapy potrzeb zdrowotnych

Zgodnie z art. 5 ust. 29 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych potrzeby zdrowotne to liczba i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej, które powinny być zapewnione w celu zachowania, przywrócenia lub poprawy zdrowia danej grupy świadczeniobiorców. Problem polega na tym, że rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zakresu treści map potrzeb zdrowotnych tego nie zapewnia. W § 2, który jest kluczowy z perspektywy analizy epidemiologicznej, w ust. 1 pkt 7, 8 i 9 rozporządzenie nakazuje posługiwać się współczynnikiem umieralności, chorobowości szpitalnej i zapadalności. Na tej podstawie nie da się określić potrzeb zdrowotnych w rozumieniu ustawy o świadczeniach. Do pełnego obrazu potrzebna jest jeszcze liczba pacjentów oczekujących na świadczenie na początku analizowanego okresu (na wejściu). Rozporządzenie tymczasem w § 2 ust. 2 pkt 6 oraz § 3 ust. 2 pkt 6 przywołuje jedynie średni czas oczekiwania na udzielenie świadczenia. Nie o to tu chodzi. Przedstawmy to na przykładzie. W 2014 r. w Polsce odnotowano 228,9 tys. hospitalizacji z powodu rozpoznań zakwalifikowanych jako zaćma (chorobowość szpitalna). W tym samym okresie zapadalność rejestrowana zaćmy wyniosła 256,9 tys. przypadków. Czy można z tego wyciągnąć wniosek, że wystarczy zwiększyć finansowanie operacji usunięcia zaćmy o 10%, aby rozwiązać problem w Polsce? Oczywiście, że nie! Potrzebujemy jeszcze danych o pacjentach oczekujących na operację, którzy zachorowali w latach poprzedzających analizowany rok. Czy pomoże nam w tym informacja o średnim czasie oczekiwania? Nie – potrzebujemy nie czasu oczekiwania, ale liczby oczekujących. Takiej informacji w mapach nie znajdziemy. Mamy rejestrowaną chorobowość okresową policzoną dla lat 2009–2014. Mamy rejestrowaną zapadalność dla 2014 r. oraz chorobowość szpitalną dla 2014 r. Mamy także analizę czasu oczekiwania na przyjęcie do szpitala w podziale na różnych świadczeniodawców, ale nie liczbę oczekujących na koniec 2013 r. Na podstawie tych danych nie da się określić potrzeb zdrowotnych w wymiarze liczbowym. Dla jasności – mapy prezentują ogrom niezmiernie wartościowych informacji dotyczących epidemiologii i realizacji świadczeń zdrowotnych. Pozwalają dostrzec nierówności w zapadalności, chorobowości okresowej i chorobowości szpitalnej pomiędzy różnymi regionami i wskazują zagadnienia wymagające dalszej analizy. Po raz pierwszy różnicują świadczeniodawców nie tylko pod kątem liczby wykonanych świadczeń, lecz także kompleksowości opieki oraz wieku i stanu pacjenta (wielochorobowość). Wskazują problemy epidemiologiczne, które wymagają pogłębionej analizy, i pozwalają wyciągnąć szereg wartościowych wniosków dotyczących struktury i miejsca udzielania świadczeń. Nie odpowiadają jednak na kluczowe pytanie wynikające styczeń-luty 1/2018

”

W komunikacie Ministerstwa Zdrowia z 29 grudnia 2017 r. znalazł się postulat, aby znowelizować w pierwszej połowie 2018 r. rozporządzenie w sprawie zakresu treści map potrzeb zdrowotnych, co pozwoli wykorzystać wiedzę i doświadczenia płynące z dotychczasowych publikacji

”

z ustawy o świadczeniach – jaka jest liczba i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej, które powinny być zapewnione w celu zachowania, przywrócenia lub poprawy zdrowia danej grupy świadczeniobiorców. Wydaje się, że koordynujący prace nad mapami Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia dostrzegł ten problem, ale czy to ze względu na brak wiarygodnych danych, czy więzy rozporządzenia o zakresie treści map, nie uwzględnił informacji o liczbie oczekujących na operację. W komunikacie Ministerstwa Zdrowia o publikacji map potrzeb zdrowotnych z 29 grudnia 2017 r. znalazł się postulat, aby znowelizować w pierwszej połowie 2018 r. rozporządzenie w sprawie zakresu treści map potrzeb zdrowotnych, co pozwoli wykorzystać wiedzę i doświadczenia płynące z dotychczasowych publikacji. W pełni się z tym zgadzam. Pozostaje jednak niedosyt. Mamy w Polsce dobre przykłady analizy potrzeb zdrowotnych, które uwzględniają liczbę pacjentów oczekujących na świadczenia (niezaspokojony popyt). Aby trzymać się przykładu zaćmy, wystarczy zajrzeć do Raportu Taryfikacyjnego Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) dotyczącego tego świadczenia i zapoznać się z treścią rozdziału 2.3 Analiza popytu i podaży. Polecam lekturę i refleksję. Określając zakres treści map, minister zdrowia powinien się kierować, zgodnie z art. 95a ust. 11 ustawy o świadczeniach, potrzebą zapewnienia skutecznego narzędzia planowania zabezpieczenia właściwej dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej. Postulowałbym, aby nowelizując rozporządzenie o zakresie treści map, minister zdrowia wczytał się w ustawowy sens oraz cel map i szerzej wykorzystał zgromadzony w kraju dorobek metodologiczny, w tym doświadczenia AOTMiT. Robert Mołdach Instytut Zdrowia i Demokracji menedżer zdrowia 51

Fot. Archiwum 7x

pod patronatem „Menedżera Zdrowia”

Wyznaczyliśmy priorytety Będą zmiany w sieci. Możliwe, że ustawowe. To jeden z pierwszych wniosków z konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2018. Zmiany te zapowiadał podczas naszej konferencji Andrzej Jacyna, p.o. prezes NFZ. – Ocena zostanie dokonana w lutym czy marcu. Musimy przygotować zmiany, które wejdą w życie od 1 lipca. Być może będą to też zmiany ustawowe – mówił. Do udziału w dwunastu panelach zaprosiliśmy autorytety z wybranych dziedzin medycyny, a także przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, NFZ oraz najważniejszych organizacji sektora zdrowotnego, w sumie niemal 80 ekspertów. Podczas panelu „Hot Topics 2018 – co nas czeka w ochronie zdrowia” zapowiadano walkę o poprawę dostępu do leczenia. – Nie ma przesłanek do utrzymania finansowania opieki zdrowotnej na poziomie 4,5%. Nie możemy sobie pozwolić na tak dalekie odstępstwa od stan52 menedżer zdrowia

dardów innych krajów Unii Europejskiej – powiedziała Bogna Cichowska-Duma, dyrektor generalna Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych „Infarma”. – Priorytety na 2018 r.? Poza onkologią, kardiologia i profilaktyka – podsumował Zbigniew Król, wiceminister zdrowia. Zmiany zapowiadał także Andrzej Jacyna podczas panelu „W sieci prawdy”. – Musimy przeorganizować działanie szpitali. Wymaga to zmian ustawowych, nowych rozporządzeń i wsparcia polityków, również na szczeblu lokalnym – stwierdził. Debata „Ile powinni zarabiać lekarze i skąd ich wziąć?” nie zakończyła się konkluzją, tematu nie wyczerpano. – Mamy doświadczenia z innych krajów, możemy z nich korzystać, by wyliczyć adekwatne zarobki. Ale też jest spore pole do negocjacji, wypracowania konsensusu. Innej styczeń-luty 1/2018

pod patronatem „Menedżera Zdrowia”

drogi chyba nie ma – przyznał Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali. – Nam zależy na zmianie tego układu, w którym lekarz zarabia grosze za pracę w normalnych godzinach, a dopiero w nadgodzinach stawki rosną – podkreślił Krzysztof Hałabuz, przewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL. – Nowelizacja ustawy refundacyjnej obejmie zarówno wyroby medyczne, jak i leki. Celem jest zapisanie 16,5% środków na zdrowie jako gwarantowane wydatki na leki – powiedział Marcin Czech, wiceminister zdrowia, podczas debaty „Czy stać nas na nowoczesne leki?”. – Decyzje refundacyjne będą wydawane raz na trzy miesiące. Pojawi się również okno refundacyjne, czyli wcześniejsze umieszczanie na listach refundacyjnych leków – dodał. „Co ze szczepieniami – priorytety i rozwiązania systemowe” – uczestnicy tego panelu zastanawiali się nad kalendarzem szczepień, sporo miejsca poświęcono też ich skuteczności. – Sprawa grypy – tu mamy poważny problem, bo z badań wynika, że skuteczność jest niska – powiedział Mirosław Wysocki, konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego. Apelem o większy nacisk na dermatologię zakończyła się debata „Wyznaczamy priorytety w dermatologii”. – Jest lepiej niż rok temu, znacznie lepiej niż pięć lat temu. Ale ciągle borykamy się z problemem zbyt wyśrubowanych kryteriów w dostępie do programów lekowych – mówiła Joanna Maj, konsultant krajowa w dziedzinie dermatologii. Program zapewnienia odpowiedniego dostępu do trombektomii był jednym z najważniejszych motywów debaty „Opieka koordynowana na przykładzie leczenia udaru mózgu”. – Rozwiązania upatrywałbym w stworzeniu tzw. małej sieci wysoko referencyjnych ośrodków zajmujących się tym rodzajem leczenia – powiedział Andrzej Jacyna, p.o. prezes NFZ.

Z kolei problem dublowania wysokokosztowych badań przewijał się przez debatę „Od nowoczesnej diagnostyki do medycyny personalizowanej”. – Nie powinno być tak, szczególnie w badaniach o wysokich kosztach, że powtarzać je musimy po kilka razy. Trzeba przeanalizować przyczyny i poprawić błędy – zauważyła Beata Jagielska, zastępca dyrektora Centrum Onkologii w Warszawie.

Uczestnicy debaty „Rehabilitacja i fizjoprofilaktyka, czyli niezbędne wsparcie systemu” konkludowali, że jest jeszcze dużo do poprawy. – Gołym okiem widać, że coś niedobrego dzieje się w fizjoterapii ambulatoryjnej. Nie zawsze pacjent dostaje to, czego rzeczywiście potrzebuje. Potrzebne są nam odpowiednie mierniki jakości i kierowanie strumienia pieniędzy tam, gdzie ten problem udaje się rozwiązać – mówił Dominik Dziurda, dyrektor Wydziału Świadczeń Opieki Zdrowotnej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Bartłomiej Leśniewski i Krystian Lurka

Relacje ze wszystkich sesji są dostępne na stronie internetowej „Menedżera Zdrowia”, w zakładce „Priorytety w Ochronie Zdrowia 2018 i gala konkursu Sukces Roku”: https://www.termedia.pl/Priorytety-w-Ochronie-Zdrowia-2018-i-gala-konkursuSukces-Roku-materialy-wideo,28856.html styczeń-luty 1/2018

menedżer zdrowia 53

pod patronatem „Menedżera Zdrowia”

Inwestowanie w innowacyjne technologie to źródło oszczędności dla wszystkich Marcin Kępowicz

Fot. Archiwum

dyrektor ds. relacji zewnętrznych Philips Health Systems Poland & Baltics, panelista sesji „W sieci prawdy” i „Czy szpitale to miejsce na innowacyjność?” Inwestowanie w dobre pomysły i rozwiązania nie tylko technologiczne, lecz także procesowe może być źródłem oszczędności dla systemu, który najczęściej dysponuje ograniczonym budżetem. Jestem przekonany, że jeśli nawet na początku trzeba więcej zainwestować w takie innowacje, to finalnie możemy się spodziewać bardzo realnych oszczędności. Nowe technologie prowadzą m.in. do szybszego i trafniejszego diagnozowania, zmniejszonego narażenia pacjentów na negatywne czynniki, mniej inwazyjnego leczenia czy łatwego dostępu do wyników obrazowania z wielu rozproszonych lokalizacji. Warto zwrócić również uwagę, że takie rozwiązania pozwala-

54 menedżer zdrowia

ją uzyskać zupełnie nową jakość w zakresie szybkości i trafności diagnostyki, bezpieczeństwa personelu i pacjentów, zmniejszenia liczby badań, lepszej organizacji pracy personelu, ograniczenia liczby readmisji, wykorzystania danych do badań naukowych. Te wszystkie elementy przynoszą znaczne oszczędności w systemie. Koszty są amortyzowane przez przełomowe i wydajne technologie. Takim zmianom i efektom służą rozwiązania, które wypracowujemy w firmie Philips. Coraz częściej wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia jest zwiększająca się ilość gromadzonych danych, co będzie oznaczać ogromne obciążenie związane z ich selekcją i trafnym wnioskowaniem. Dlatego istotne może się okazać sprzężenie polityki państwa i systemu publicznego z możliwościami firm technologicznych. Trójkąty innowacji, wspólne inicjatywy badawcze i wdrożeniowe, predefiniowane zamówienia na kompleksowe rozwiązania dotyczące konkretnych celów zdrowotnych i społecznych to kierunki, które mogą dać dobre efekty dla wszystkich uczestników tego ważnego zadania, jakim jest dbanie o jak najdłuższe utrzymanie dobrego stanu zdrowia i podwyższanie jakości życia.

styczeń-luty 1/2018

pod patronatem „Menedżera Zdrowia”

Rak płuca priorytetem Choroby onkologiczne, obok kardiologicznych, są główną przyczyną zgonów ludzi na świecie. Najgroźniejszy wśród nowotworów jest rak płuca. W Polsce wykrywa się go u ok. 22 000 osób rocznie. Problemy, z którymi muszą zmagać się pacjenci i lekarze, występują zarówno na etapie diagnostyki, jak i leczenia. Medycyna przynosi nowoczesne rozwiązania, do których polscy pacjenci nie mają dostępu. Od wielu lat nic się nie zmienia, a dotyczy to szczególnie niedrobnokomórkowego raka płuca z wysoką ekspresją genu PD-L1. – Środki na leczenie chorych z rakiem płuca są skandalicznie niskie. Za obecne pieniądze nie jesteśmy w stanie leczyć chorych zgodnie ze standardami obowiązującymi w Europie, a mówimy o nowotworze, który jest zabójcą numer jeden zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet. Mamy nadzieję, że rok 2018 będzie rokiem przełomowym – powiedział prof. Rodryg Ramlau, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.

Chorzy oczekują zmian Spośród chorych tylko 15–20% kwalifikuje się do leczenia radykalnego. Co z resztą? Większość, bo ok. 80% przypadków raka płuca, jest diagnozowanych w zaawansowanym stadium, co wiąże się z gorszym rokowaniem co do długotrwałego przeżycia. Dlatego tak ważna jest zarówno wczesna diagnostyka, jak i odpowiednie, nowoczesne leczenie. Najbardziej obiecująca w leczeniu nowotworów wydaje się immunoterapia, z którą od kilku lat lekarze wiążą duże nadzieje. – Ostatnie pięć lat przyniosło ogromny skok, jeśli chodzi o możliwości terapeutyczne u chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, który stanowi ok. 85% przypadków. Mamy cztery inhibitory kinazy tyrozynowej drugiej i trzeciej generacji, które dają szansę uzyskania wysokiej odpowiedzi terapeutycznej i tzw. czasu do progresji. Obecnie nie jesteśmy w stanie zaproponować chorym nic innego niż chemioterapia. Walczymy, aby zmienił się schemat postępowania w leczeniu raka płuca – dodał prof. Ramlau. Rak płuca to jedyny nowotwór, którego współczynnik zachorowania jest porównywalny ze współczynnikiem umieralności. Tymczasem najnowsze badania, których wyniki są prezentowane na światowych zjazdach, pokazują, że po zastosowaniu leków immunologicznych w wybranej grupie pacjentów możemy mówić o raku płuc jako o chorobie przewlekłej, co dotychczas nie miało miejsca. Obecnie uznaje się, że leczenie immunologiczne może być stosowane także w pierwszej linii

styczeń-luty 1/2018

terapii, od momentu postawienia diagnozy. Rak płuca niejednokrotnie wymaga wieloetapowego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, aby zapewnić chorym jak najszersze możliwości leczenia i przedłużenia terapii, dlatego powinno się wprowadzić leki immunokompetentne już na początku. Na zmiany w schemacie leczenia oczekują zarówno lekarze, jak i pacjenci. Anna Żyłowska ze szczecińskiego oddziału Stowarzyszenia Walki z Rakiem Płuca podkreśliła, że od kilku lat bezskutecznie walczy o dostęp do nowoczesnych terapii. – To, czy będziemy traktować raka płuca jako chorobę przewlekłą, zależy wyłącznie od decyzji ministra zdrowia. Od 10 lat prowadzę Stowarzyszenie i poznałam wiele osób, które pytają, gdzie się leczyć. Część z nich odsyłam za granicę, bo najskuteczniejsze dla nich terapie są w Polsce niedostępne – powiedziała podczas dyskusji Anna Żyłowska. Podkreśliła także, że rak płuca jest w dalszym ciągu bardzo mocno stygmatyzowany i kojarzony wyłącznie z paleniem tytoniu, choć rośnie liczba chorych, którzy deklarują brak kontaktu z tytoniem. Maleje liczba chorych na płaskonabłonkowego raka płuca, który jest ściśle powiązany z paleniem. Zwiększa się za to liczba chorych z gruczołowym rakiem płuca. Anna Żyłowska przedstawiła listę życzeń do ministra Łukasza Szumowskiego: • spełnienie obietnic Ministerstwa Zdrowia o priorytetowym potraktowaniu pacjentów z rakiem płuca, • dostęp do nowoczesnych terapii w raku płaskonabłonkowym, • dostęp do immunoterapii.

menedżer zdrowia 55

pod patronatem „Menedżera Zdrowia”

Jacyna o najtańszej instytucji ubezpieczeniowej na świecie Andrzej Jacyna

Fot. Cezary Aszkiełowicz/Agencja Gazeta

p.o. prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, panelista sesji „Hot Topics 2018 – co nas czeka w ochronie zdrowia” i „W sieci prawdy” To, że jesteśmy najtańszą instytucją ubezpieczeniową na świecie, to ponury żart, który przestaje mnie bawić – przyznał Andrzej Jacyna. Zauważył, że pracowników w instytucji jest za mało. – Powoli przekonuję decydentów, że bycie najtańszą instytucją ubezpieczeniową na świecie to błędne założenie i że trzeba je zmienić. Zmiany nie są znaczące, ale przez dwa lata udało mi się zdobyć zgodę na trzysta dodatkowych etatów – powiedział Jacyna podczas konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2018. Wyjaśnił, że liczba osób zatrudnionych w NFZ do tej pory była tak mała, że instytucja nie wypełniała najważniejszych zadań. Chodzi m.in. o konkursy, które powinny być realizo-

56 menedżer zdrowia

wane w danym roku i o kontrolowanie świadczeniodawców. Prezes podkreślił, że obecnie wykorzystane są wszystkie nadgodziny, a pracownicy są przeciążeni. – W strukturze instytucji próbujemy także stworzyć to, czego do tej pory nie było, czyli dział zajmujący się analizami systemowymi. Dzisiaj nie jesteśmy w stanie tego realizować. Nie ma takiej komórki organizacyjnej, nie ma ludzi, którzy mogliby się tym zająć – wyjaśnił prezes. Andrzej Jacyna wypowiedział się nie tylko o obciążeniu pracowników NFZ, odniósł się też do zatrudnienia w szpitalach: – Dzisiaj większość pracy wykonywanej przez przedstawicieli zawodów medycznych w szpitalach to... wpisywanie informacji do systemu. To jest kolejne błędne założenie, ale niestety, w tym momencie nie mam pieniędzy, które mógłbym dać świadczeniodawcom, prosząc o zatrudnienie dodatkowych pracowników z zawodów niemedycznych lub osób przyuczonych do systemu, które byłyby w stanie zająć się częścią administracyjną. Mówiąc wprost: marzę o tym, żeby rozciągnąć zapisy „koszykowe” na niektóre zawody, których dzisiaj w „koszykach” nie ma.

styczeń-luty 1/2018

pod patronatem „Menedżera Zdrowia”

Potrzebne są zmiany w kalendarzu szczepień Zdaniem ekspertów, którzy wzięli udział w sesji „Co ze szczepieniami – priorytety i rozwiązania systemowe”, rozszerzenie Narodowego Programu Szczepień Ochronnych w 2017 r. było ważnym krokiem w kierunku lepszej ochrony dzieci przed chorobami zakaźnymi, a priorytetem w tej chwili jest wprowadzenie bezpłatnych szczepień przeciwko zakażeniom rotawirusowym, wirusowi HPV i meningokokom w wybranych grupach ryzyka. Eksperci podkreślili, że program szczepień ochronnych obejmuje dzieci do drugiego roku życia. Ważną grupą wśród tych dzieci są wcześniaki, którym podczas sesji poświęcono dużo uwagi. Konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii prof. Ewa Helwich przyznała, że wcześniaki to szczególna grupa, w której nie powinno być opóźnień, jeżeli chodzi o realizację szczepień. Dla tych dzieci grypa może być chorobą śmiertelną, dlatego ważne jest, aby ich odporność budować jeszcze przed wypisaniem ze szpitala. Profesor podkreśliła znaczenie szczepień w ochronie życia noworodków. Szczepienia odegrały kolosalną rolę w zmniejszeniu umieralności wśród niemowląt, która jest bardzo ważnym wskaźnikiem świadczącym o jakości opieki zdrowotnej w danym kraju. – Jeszcze w 1950 r. umierało 110 dzieci na 1000 urodzeń w pierwszym roku życia. Co dziesiąte dziecko umierało w powodu biegunek, zapalenia płuc i chorób zakaźnych. W tej chwili są to 4 noworodki na 1000 urodzeń – powiedziała prof. Ewa Helwich. Czasem rodzice obawiają się szczepień w pierwszej dobie życia. Eksperci podkreślili, że pracują nad tym, aby szczepienie przeciwko gruźlicy i WZW typu B odsunąć w czasie w kalendarzu szczepień. Będzie to zależało od sytuacji epidemiologicznej. Już teraz neonatolodzy starają się, aby te szczepienia nie były wykonywane w pierwszej dobie życia, ale przed wypisem dziecka ze szpitala, czyli w trzeciej, czwartej dobie. Konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii prof. Teresa Jackowska przyznała, że brak zachorowań na WZW

typu B wśród dzieci zawdzięczamy szczepieniom populacyjnym. To nie jedyna zmiana, która w przyszłości powinna być wprowadzona do programu szczepień ochronnych. Paneliści uczestniczący w sesji stwierdzili, że priorytetem na kolejne lata jest wprowadzenie do programu bezpłatnych szczepień przeciwko rotawirusom, wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) odpowiedzialnemu za raka szyjki macicy i przeciwko meningokokom dla wybranych grup ryzyka. Jak podkreśliła prof. Ewa Bernatowska, wiceprzewodnicząca Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych, koszt objęcia szczepieniem przeciwko rotawirusom całej populacji dzieci zwróciłby się po dwóch latach. – Ostre biegunki wywołane rotawirusami kończą się hospitalizacją dziecka. Szczepienia przeciwko rotawirusom dałyby efekt ekonomiczny w postaci mniejszych wydatków na hospitalizacje dzieci, których po prostu byłoby znacznie mniej – powiedziała prof. Bernatowska. Dodała, że niestety niektórzy rodzice uważają, że nie muszą szczepić swoich dzieci przeciwko wirusom i bakteriom wywołującym choroby zakaźne, których już nie ma lub występują rzadko. Doktor Ernest Kuchar porównał nieszczepienie dzieci do blefowania w grze w pokera. – Jeżeli nie zaszczepimy i choroba nie przyjdzie, to jesteśmy wygrani, ale jeżeli choroba zaatakuje i powie „sprawdzam”, to przegraliśmy, a skutki mogą być tragiczne dla naszego dziecka – powiedział. Konsultant krajowa w dziedzinie pediatrii prof. Teresa Jackowska stwierdziła, że szczepienia są dla zdrowia tym, czym pasy bezpieczeństwa w trakcie jazdy samochodem. – Dopiero w trakcie wypadku okazuje się, że pasy uratowały nam życie, tak samo jest w przypadku szczepień – wyjaśniła. Eksperci podkreślili, że bardzo ważna jest edukacja i szkolenie lekarzy i pielęgniarek. Jeśli będą oni bezwzględnie przeświadczeni o zasadności szczepień ochronnych, będą mogli skutecznie przekazywać informacje na ten temat rodzicom, przekonując ich, że to najlepsza ochrona dla ich dzieci przed chorobami zakaźnymi.

PARTNERZY KONFERENCJI

styczeń-luty 1/2018

menedżer zdrowia 57

Fot. Archiwum 4x

pod patronatem „Menedżera Zdrowia”

2017

Siła kobiet, czyli menedżerowie i liderzy roku 2017 w ochronie zdrowia Podczas gali na Zamku Królewskim w Warszawie laureaci konkursu Sukces Roku 2017 w Ochronie Zdrowia otrzymali nagrody z rąk wiceministra zdrowia Marka Tombarkiewicza. W tym roku przytłaczającą większość nagrodzonych stanowiły kobiety. Tytuł Osobowość Roku otrzymał prof. Wiesław Jędrzejczak, który tak mówił o swoim największym sukcesie A.D. 2017: – Nie jest to może osiągnięcie tak spektakularne jak wejście jednej osoby na Mount Everest, ale jednak to sukces, bo bardzo wielu ludziom udało się wejść na Rysy. 58 menedżer zdrowia

Tym sukcesem jest upowszechnienie najnowocześniejszych metod leczenia nowotworów krwi. Można powiedzieć, że w ostatnich latach zbudowaliśmy całe miasto ocalałych po przeszczepieniu szpiku – na taką liczbę ludzkich istnień przekłada się to upowszechnienie. – Medycyna i zarządzanie to nie tylko wiedza, lecz także sztuka. Cieszę się zatem, że obie te zawodowe pasje dane mi było w swojej pracy połączyć – powiedziała Irena Kierzkowska, Menedżer Roku w kategorii placówki publiczne. styczeń-luty 1/2018

pod patronatem „Menedżera Zdrowia”

– Po co człowiekowi popularność? Odkryłam, co z nią zrobić – stwierdziła Martyna Wojciechowska, laureatka nagrody specjalnej Gwiazda – Ambasador Zdrowia. – Za popularnością idzie zaufanie, a to z kolei można wykorzystać, służąc innym – wyjaśniła. W tym roku laureaci wiele miejsca poświęcali urzędnikom. Ich rolę we współtworzeniu systemu ochrony zdrowia podkreślała Elżbieta Rucińska-Kulesz, lider w kategorii zdrowie publiczne. Zgodzili się z nią Wiesław Jędrzejczak i Marek Brzosko (także lider w kategorii zdrowie publiczne). Rzeczywiście – w Polsce bez decyzji urzędników nie sposób poprawić sytemu leczenia. Nawiązywała do tego w swoim wystąpieniu Ewa Drzyzga, lider w kategorii media i PR, adresując swoje słowa do nowego ministra zdrowia: – Panie ministrze, proszę walczyć o wzrost nakładów na zdrowie. Życzę, żebyście wytargali te pieniądze. Gdzie zaczyna się droga do sukcesu? – Dochodzi w końcu do rodzaju złości na to, że codziennie trzeba tolerować i znosić wszelkie mankamenty „starego” – powiedziała Lidia Albrechowicz, prezes szpitala EMC Regionalne Centrum Zdrowia w Lubinie. Lecznica to Lider Roku 2017 w Ochronie Zdrowia w kategorii innowacyjny szpital. – Gdy pojawia się granicząca z pewnością świadomość, że zmiana jest potrzebna i że znalazło się sposób na jej przeprowadzenie, pora zaczynać zmiany – dodała Lidia Albrechowicz. „Pora zaczynać” – powiedzieli sobie w pewnym momencie również inni laureaci naszego konkursu. Każde z tych „pora zaczynać” ostatecznie doprowadziło do zmian na lepsze. Czasem przełomowych, rewolucyjnych, a czasem ewolucyjnych. Jak zgodnie podkreślają nasi bohaterowie, za każdym z tych osią-

gnięć stał zespół ludzi, potrzebne było wsparcie otoczenia. Zwraca uwagę, że wszyscy laureaci za swój sukces dziękowali innym, podkreślali, że bez ich pomocy byłby on niemożliwy. Oni dziękują innym – my dziękujemy właśnie im. W końcu Władysław Jagiełło nie sam wygrał bitwę pod Grunwaldem, ale czy wygralibyśmy ją bez Władysława Jagiełły? Nagrody za wybitne osiągnięcia w minionym roku trafiły do prof. Wiesława Jędrzejczaka (Osobowość Roku 2017 w Ochronie Zdrowia), Ireny Kierzkowskiej (Menedżer Roku 2017 w Ochronie Zdrowia – placówki publiczne), Beaty Drzazgi, prezes BetaMed (Menedżer Roku 2017 w Ochronie Zdrowia – placówki prywatne), EMC Szpitala Regionalnego Centrum Zdrowia w Lubinie (Lider Roku 2017 w Ochronie Zdrowia – innowacyjny szpital), prof. Marka Brzoski, konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii (Lider Roku 2017 w Ochronie Zdrowia – zdrowie publiczne), Elżbiety Rucińskiej-Kulesz, dyrektor Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ z siedzibą w Gdańsku (Lider

Roku 2017 w Ochronie Zdrowia – zdrowie publiczne), ogólnopolskiej kampanii społeczno-edukacyjnej Forum Przeciw Depresji, Servier (Lider Roku 2017 w Ochronie Zdrowia – działalność edukacyjno-szkoleniowa), Fundacji dla Dzieci Vivadental, European Dental Implant Institute Vivadental w Gdańsku (Lider Roku 2017 w Ochronie Zdrowia – działalność charytatywna), Ewy Drzyzgi, redaktor prowadzącej program „36,6°C”, telewizja TVN (Lider Roku 2017 w Ochronie Zdrowia – media i PR), Martyny Wojciechowskiej, dyrektor programowej Travel Channel (Nagroda Specjalna: Gwiazda – Ambasador Zdrowia). Bartłomiej Leśniewski i Krystian Lurka

PARTNERZY GALI KONKURSU

menedżer zdrowia 59

e-zdrowie

Nie rozwiążemy problemu braku kadr, ale mamy narzędzie, które zwiększa szanse na znalezienie specjalistów

Lekarz potrzebny od zaraz W jednym z rzeszowskich szpitali zawieszono realizację nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w dniach 1, 7, 8, 15, 16, 22, 29 i 30 stycznia. Pacjenci, którzy w poniedziałek 1 stycznia przyszli po pomoc do tego szpitala, zastali zamknięte drzwi i odchodzili z kwitkiem. Takich sytuacji jest coraz więcej i praktycznie każdego dnia spotyka to chorych w jakiejś placówce w Polsce. Nie rozwiążemy problemu braku kadr w placówkach, ale jest narzędzie, które zwiększa szanse na znalezienie specjalistów. Rynek ochrony zdrowia od lat boryka się z problemem braku lekarzy, kłopotami z obsadą dyżurów i dostępem do bazy specjalistów. W większości przypadków szpital czy przychodnia korzystają z tradycyjnych form pozyskiwania personelu, takich jak ogłoszenia na stronie internetowej lub w specjalistycznych serwisach. Często pracownik działu kadr musi wykonywać dziesiątki telefonów, posiłkując się starym notesem z numerami, lub wysyłać setki maili do zaprzyjaźnionych lekarzy. Sytuację utrudnia emigracja zarobkowa lekarzy i coraz mniejsza liczba specjalistów na polskim rynku. Wymienione bariery stanowią część diagnozy, której postawienie nie wymaga szczególnej wiedzy i prowadzenia analiz. 60 menedżer zdrowia

Co można zrobić? Tworząc platformę Mój Dyżur, postawiliśmy na prostotę i funkcjonalność dla obu stron procesu rekrutacji. Mój Dyżur to miejsce, gdzie można budować relacje, których celem jest nawiązanie współpracy. Uznaliśmy, że nowe rozwiązanie powinno przede wszystkim zapewniać oszczędność czasu lekarzy i osób odpowiadających za politykę personalną w podmiotach medycznych. Sam proces nie angażuje dodatkowych osób, jest dostępny on-line oraz został zoptymalizowany pod kątem obsługi. Jak to zrobić? Szpital w ciągu kilku chwil tworzy i zamieszcza ofertę w serwisie. Nasz zespół może to również zrobić w imieniu styczeń-luty 1/2018

e-zdrowie

placówki, potrzebuje jedynie podstawowych danych, czyli lokalizacji, specjalizacji, terminu i opcjonalnie stawki. Po drugiej stronie lekarz w tej samej chwili widzi ogłoszenie, zgłasza się na wybraną ofertę i czeka na akceptację szpitala, który ma możliwość weryfikacji wybranego do współpracy lekarza. Wszystko jest wspierane systemem powiadomień dla każdej z zaangażowanych stron. Cały proces został maksymalnie uproszczony i nie wymaga dodatkowych czynności. Ile to kosztuje? Istotną informacją dla dyrektora szpitala z punktu widzenia kosztów jest bezpłatna rejestracja i opcja dodawania ogłoszeń bez żadnych opłat. Szpital płaci jedynie za faktycznie pozyskanego specjalistę. Jest to prowizja od stawki godzinowej lub jednorazowa opłata za stałą współpracę. Jak działamy? Obecnie Mój Dyżur posiada dostęp do bazy lekarzy różnych specjalizacji i do nich kieruje ofertę rejestracji. W serwisie rejestruje się średnio 20 lekarzy dziennie, współpracę z platformą nawiązało już także 13 szpitali powiatowych oraz Falck. Naszą ofertę rozszerzamy o kolejne wojwództwa oraz placówki. Ponadto na bieżąco rozwijamy aplikację i dodajemy nowe funkcjonalności. Co jest istotne w projekcie? Lekarze chcą spróbować, sprawdzić narzędzie i przyjmują nasze zaproszenia, jednak oczekują większej bazy ofert ze strony placówek, aby mieć wybór i podjąć współpracę ze szpitalem lub POZ. Ważne, aby oferty ukazywały się regularnie i w tej sprawie służymy pomocą. Możemy to robić za placówki, potrzebujemy jedynie informacji. Bardzo zależy nam na współpracy z działami kadr i szybkim przekazywaniu danych o ich potrzebach. Ze swojej strony Mój Dyżur dodatkowo, poza platformą, kieruje ofertę do lekarzy i bierze na siebie ciężar promocji ogłoszeń w mediach społecznościowych, newsletterach oraz w klasycznym telemarketingu. Kim jesteśmy? Mój Dyżur stworzyli lekarze i menedżerowie z wieloletnim doświadczeniem w branży medycznej. Rozwiązania, które oferujemy, pozwolą przynajmniej w części poradzić sobie placówkom medycznym z poważnym problemem braku personelu. Reasumując – platforma jest przede wszystkim narzędziem dla osób, które zarządzają personelem, i stanowi nowy kanał pozyskiwania stałej kadry w szpitalach. Pozwala w znacznym stopniu optymalizować koszty. Przede wszystkim daje możliwość prostego i szybkiego zamieszczania ofert pracy czy dyżurów, np. na SOR-ach, oraz pozwala lekarzowi natychmiast reagować na propozycję współpracy. Mariusz Chrapiński Autor jest dyrektorem zarządzającym, platforma mojdyzur.pl.

styczeń-luty 1/2018

menedżer zdrowia 61

e-zdrowie

Nowa strategia e-zdrowia i problematyczny potencjał deliberacyjny

Huragan terabajtów Jest nowa strategia dla polskiego e-zdrowia, zakończona w zeszłym roku – dowiadujemy się z mediów. Jest, ale jej nie widać! Wbrew rozpowszechnionemu przekonaniu, że Polska czeka na P1, to właśnie ta nowa strategia jest w istocie tym, na co w dziedzinie informatyzacji czekamy lub powinniśmy czekać. Czekamy od początku roku. Nic to w porównaniu z P1, której nie widać od lat. Przyjęto partycypacyjny tryb budowy strategii, słyszymy, że biorą w niej udział, poza Ministerstwem Zdrowia i Ministerstwem Cyfryzacji, główni interesariusze, wśród których wymienia się Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej oraz Ministerstwo Finansów. Byłaby to jednoznacznie dobra wiadomość, gdybyśmy byli pewni, że Ministerstwo Zdrowia z Cen62 menedżer zdrowia

trum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) osiągnęły tak oczekiwaną od szpitali „dojrzałość informatyczną”, a bardziej jeszcze „dojrzałość deliberacyjną”. Wyrazem tej ostatniej musiałyby jednak być satysfakcjonujące rozmowy ze strajkującymi rezydentami czy satysfakcjonujące rozmowy w ramach ciał konsultacyjnych ministra zdrowia. W przypadku styczeń-luty 1/2018

e-zdrowie

ków byłoby sprawą bardziej interesariuszy niż ministra czy ministerstwa. Przynajmniej poznalibyśmy uzgodnioną (?) strukturę problemów i zapewne uzgodniony model procesowy, zanim premier skompletowałby grono ministrów od e-priorytetu politycznego. Potop danych, czyli telemedyczne tsunami Dzieje się to jednak w okolicznościach, kiedy organizacja ochrony zdrowia i nasza refleksja nad e-zdrowiem została dystansowana przez zjawisko niezupełnie nowe, ale obecnie ogromnie wzmożone. Mamy potop informacyjny niesiony przez całkowicie już scyfryzowaną diagnostykę oraz swego rodzaju telemedyczne tsunami technologiczne. Znikoma część danych i informacji jest wykorzystywana systemowo. Dzieje się to ze szkodą dla pacjentów, lekarzy i menedżerów. Ekspres informacyjny i technologiczny pędzi przez nasz system ochrony zdrowia, podczas gdy jego zdolność adaptacyjna pozostaje w erze papieru i biurokracji z muzealnym już P1 na sztandarach. Spóźnione reakcje

tych pierwszych w zeszłym roku trudno było mówić o satysfakcji, a w przypadku tych drugich nie wiadomo, czy o satysfakcję chodziło. Strategii nie widać, ale jest nowy minister, a „e-” i „zdrowie” – razem i osobno – ogłoszono priorytetem rządowym. Jest też specjalny wiceminister od e-zdrowia, czyli od CSIOZ, ale chyba wiemy, że to nie wystarczy. Może czekamy na nowego ministra cyfryzacji, którego jeszcze nie ma. Gdyby jednak nowa e-strategia powstawała rzeczywiście w trybie partycypacyjnym, a uczestnicy zaczęliby od strukturalizacji problemów i dysponowaliby e-instrumentarium deliberacyjnym bogatszym niż Word, PowerPoint czy Facebook, to ogłoszenie wynistyczeń-luty 1/2018

Szybkość reakcji na doświadczenia własne i międzynarodowe nie jest mocną stroną Ministerstwa Zdrowia i CSIOZ. Dyrektor CSIOZ sygnalizował w październiku, że instytucja ta wyciąga właśnie wnioski z doświadczenia brytyjskiego, gdzie rzeczywiście mieliśmy do czynienia z gigantycznym niepowodzeniem i zmarnowaniem ogromnych pieniędzy. Jednym z wniosków jest przyjęcie zasady szybkiego reagowania na zmieniającą się sytuację i rozwiązywanie problemów możliwie blisko momentu, kiedy się pojawiają. To dobrze, ale przypominam, że to jest reakcja na niepowodzenie u Brytyjczyków mające miejsce ok. 7 lat temu. Było ono głośno komentowane w Polsce. Zwracano wówczas uwagę, że kroczymy tą samą drogą co Brytyjczycy. Teraz ma być inaczej. Jednak e-recepta, e-rejestracja, e-skierowanie – to potrzeby rzeczywiste, ale zaległe. Szybkie ich zaspokojenie, podejście do nich od nowa, zgodnie z zasadą, że nie wszystko naraz, raczej po kolei – jest słuszne. Ma to być oczywiście działanie dla pacjenta, ale wygląda na to, że jesteśmy wciąż na etapie rozwiązań bardziej dla CSIOZ i ministerstwa (choć również dla pacjentów), żeby potrafiły w ogóle coś zrobić. Terabajty przelatujące nad głową Z wichrem historii przelatują tymczasem nad głową tych instytucji rosnące z każdą chwilą, gigantyczne terabajty danych dotyczących pacjentów, wytwarzanych przez instalacje nowej e-technologii medycznej. Ta wichura w zetknięciu z e-receptą czy elektronicznym kontem pacjenta może wydać chyba tylko gwizd. Kraje czy regiony, które wbrew podejściu brytyjskiemu rzeczywiście podjęły hasło interoperacyjności i wdrożyły rozwiązania z dziedziny openEHR, dysponują punktem wyjścia do zmierzenia się z wyzwaniem, choć niemenedżer zdrowia 63

Fot. gettyimages.com/Jonathan Evans

e-zdrowie

nowym, to jednak o nowej skali. Czy nowa strategia podejmie to wyzwanie? Pierwszym pracom nad strategią e-zdrowia towarzyszył w dziedzinie „negocjacji” strajk głodowy rezydentów. Ten strajk oraz tyleż nieprzygotowana i bezradna, co rozbudowana infrastruktura konsultacyjna na poziomie centralnym – stawia jednak pod znakiem zapytania zdolność centralnych instytucji ochrony zdrowia do współpracy z kimkolwiek. Czy można się spodziewać, że wśród budujących strategię e-zdrowia znaleźli się rzeczywiście wszyscy interesariusze? Czy można się spodziewać, że uzgodnili i opublikują ustrukturalizowaną listę problemów i w konsekwencji – listę celów i zadań? Czy uzgodnili dla każdego problemu, zadania i celu wskaźniki i mierniki oraz wskazali środki na wykonanie i wykonawców? Czy fatalną ikoną prac strategicznych nie okazał się w końcu stół prezydialny i główny aktor w roli „moderatora”? Moderatora traktującego siebie prestiżowo i władczo, a nie operacyjnie. Czy i jak szukali konsensu? A modelowanie symulacyjne procesów? Czy uczestnicy dysponowali infrastrukturą informatyczną służącą modelowaniu procesów? Bez wcześniejszego uzgodnienia modelu procesów komunikacyjnych w ochronie zdrowia oraz modelu procesu leczenia i zarządzania instytucjami trudno bowiem przyjąć, że myślą o tym 64 menedżer zdrowia

samym i stosują pojęcia w tym samym znaczeniu. Trudno przyjąć, że można rozmawiać o informatyzacji ochrony zdrowia bez stosowania obowiązujących obecnie i łatwo dostępnych informatycznych narzędzi modelowania symulacyjnego procesów. Jest jeszcze kilka dodatkowych, równie ważnych pytań. Czy interesariusze byli reprezentowani przez swoich liderów, a nie przez przedstawicieli niepodejmujących decyzji? Czyli – czy wynik pracy i nowa strategia, nawet formalnie przyjęta, będzie faktycznie wiązała wszystkich? Czy wśród uczestników reprezentowane były wszystkie punkty widzenia? Czy na przykład punkt widzenia i zainteresowania Unii były tam czynnikiem obecnym? To czyniłoby z projektu element współtworzenia, a nie odtwarzania idei i rozwiązań e-zdrowia europejskiego. Czy na przykład liderzy mazowieckiego e-zdrowia, którzy chyba jako pierwsi w Polsce podjęli kluczowy w kwestii interoperacyjności, a jednak zaniedbany problem jednolitych standardów modelowania danych, byli uczestnikami prac strategicznych dla Polski? Włączyli oni bowiem do projektu „Zastosowanie technik komunikacyjno-informatycznych w opiece nad pacjentami na terenie wschodniego Mazowsza” kluczową normę EN-PN 13 606 i światowy dorobek reprezentowany przez openEHR. Pamiętajmy: wśród głównych interesariuszy znalazła się co najmniej jedna ważna osoba, która była świadkiem, jak lat temu kilka CSIOZ równie boleśnie, co nieskutecznie i „obficie w szkody” mierzyło się i potknęło o kwestię budowania strategii w trybie „partycypacyjnym”. Ministerstwo Cyfryzacji Teraz konkrety. Ministerstwo Cyfryzacji, z którym wszyscy wiążą usprawiedliwione nadzieje, przychodzi do strategii e-zdrowia przygotowane. Daje temu wyraz na swojej stronie internetowej, gdzie odnajdujemy diagnozę generalną w skali państwa: „Zasoby informacyjne państwa są zamknięte dla obywateli”. Podaje też listę problemów: • gromadzone dane nie są ponownie wykorzystywane, • systemy i rejestry wzajemnie się „nie widzą” i „nie komunikują” ze sobą, • zarządzanie zasobami informatycznymi jest rozproszone i zdecentralizowane, • te same informacje gromadzone są równolegle i powielane, • fundusze na informatyzację wydatkowane są nieracjonalnie i nieefektywnie, • po stronie administracji brakuje kompetencji w zakresie zamawiania, projektowania, budowy i utrzymania systemów informatycznych – w praktyce oznacza to asymetrię pozycji państwa w stosunku do firm informatycznych, u których są kupowane systemy, co naraża kraj na nieuzasadnione koszty i kupno niedoskonałych systemów. styczeń-luty 1/2018

e-zdrowie

Ta problematyka ogólna dotyczy sektora publicznego. E-zdrowie wykracza poza tę dziedzinę. Z tego powodu np. zagadnienie rozproszenia zasobów informatycznych i zarządzania nimi wymaga specyficznego podejścia, które zapewne będą reprezentować interesariusze związani z ochroną zdrowia. Otwierając program „Od papierowej do cyfrowej Polski”, Ministerstwo Cyfryzacji umieściło e-zdrowie w jednym z 13 „strumieni prac”. Ten „strumień” realizuje „działania zmierzające do zmniejszenia liczby nieprawidłowości ze strony świadczeniodawców usług zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz do automatyzacji procesów administracyjnych i co za tym idzie – poprawy ich efektywności”. Chodzi o prace nad udostępnieniem pacjentom usług, które „pozwolą m.in. na skrócenie czasu potrzebnego na uzyskanie dostępu do indywidualnych informacji dotyczących pacjenta za pośrednictwem wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej i internetowego konta pacjenta, łatwiejszy dostęp do świadczeń zdrowotnych i skrócenie kolejek do lekarza dzięki e-rejestracji i e-skierowaniu, jak również umożliwią ograniczenie liczby błędów lekarskich dzięki dostępowi do elektronicznej historii rozpoznań”. Mowa też o wykorzystaniu nowoczesnych technologii, m.in. przez rozwój telemedycyny. Jednym słowem, strumień e-zdrowie ma poprawić jakość leczenia, oszczędzić czas pacjentów oraz zwiększyć efektywność zarządzania zasobami. Nie kwestionuję dojrzałości cyfrowej Ministerstwa Cyfryzacji. Ochronie zdrowia potrzebna jest taka dojrzałość. Ale skąd wziąć dojrzałość komunikacyjną, konsultacyjną, dialogiczną czy deliberacyjną? Tej brak. Jeżeli kluczowym problemem w leczeniu, jak mówią liderzy środowiska informatycznego, są checklisty dla lekarza (gdy leczy, nie dokumentuje), jeżeli w Europie trwają dyskusje o rozwiązaniach typu openEHR, to dziwne, że tego wszystkiego w deklaracjach Ministerstwa Cyfryzacji nie widać. Jednemu i drugiemu urzędowi centralnemu – ogólnie centralnej biurokracji – brakuje dojrzałości deliberacyjnej. Ministerstwo Cyfryzacji niewiele dowiedziało się o kluczowych problemach od Ministerstwa Zdrowia i od CSIOZ przed przystąpieniem do nowej strategii. Czy w czasie prac nad nią coś się zmieniło, dowiemy się, gdy nowa strategia ujrzy światło dzienne. Ministerstwo Zdrowia i CSIOZ Na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia czytamy: „Ministerstwo Zdrowia oraz Ministerstwo Cyfryzacji zawarły porozumienie, w którym zdeklarowały powołanie Programu e-Zdrowie, który obejmuje: • opracowanie i aktualizację dokumentu strategicznego w zakresie rozwoju e-Zdrowia w Polsce na lata 2018–2022, styczeń-luty 1/2018

”

Szybkość reakcji na doświadczenia własne i międzynarodowe nie jest mocną stroną Ministerstwa Zdrowia i CSIOZ

”

• opracowanie i aktualizację Planu Działania na rzecz wdrożenia przedmiotowej Strategii oraz koordynację jej wdrożenia, • koordynowanie wdrożenia wybranych projektów dotyczących e-Zdrowia realizowanych przez Ministerstwo Zdrowia, urzędy marszałkowskie, podmioty zewnętrzne, • opiniowanie propozycji realizacji projektów, koordynowanie spraw dotyczących telemedycyny oraz wydawanie standardów i zaleceń dla przedmiotowych projektów”. Spotkanie inauguracyjne pod koniec września ubiegłego roku otworzył ówczesny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, po czym przedstawiono wstępne założenia „merytoryczne i organizacyjne” w zakresie opracowania strategii e-zdrowia. Następnie uczestnicy rozpoczęli prace w trzech zespołach specjalistycznych: ds. cyfrowej transformacji, ds. lepszej opieki zdrowotnej, ds. lepszego zarządzania w zdrowiu. Zakończenie planowane było do końca 2017 r. Komunikat ten nie rozwiewa obaw, czy owe zespoły zostały wyposażone w instrumentarium organizacyjne wykraczające poza stół prezydialny oraz techniczne wykraczające poza e-mail i Word. Czy wymachiwanie P1 i e-receptą wystarczy? Interesariusze wobec huraganu terabajtów – telemedycyna, big data oraz koordynacja i personalizacja leczenia Mamy zatem nową strategię. Tu budzi się wątpliwość: kto, w jakim trybie i z kim uzgadniał te założenia. W Polsce tymczasem obserwujemy szereg niezależnych inicjatyw radzenia sobie – jak zwykle, każdy z osobna – z ewidentnym opóźnieniem ze strony centrum. Poniżej opisano przykłady. • Jarosław Bułka, wiceprezes Silvermedia, w czasie konferencji „Wizja zdrowia” powiedział: – Dane medyczne gromadzone w systemach telemedycznych w powszechny i stosunkowo prosty sposób zdecydowanie powinny stanowić podstawowe źródło budowania map potrzeb zdrowotnych, wspierać system i projekty w obszarze zdrowia publicznego czy kreowaniu opartej na faktach polityki zdrowotnej państwa. Trudno jednak pominąć fakt, że projekty telemedyczne ciągle natrafiają na wiele barier […]. menedżer zdrowia 65

e-zdrowie

”

Chcemy, żeby dane – bez względu na szybkość, z jaką mnoży się ich skala – przekształcały się w informacje i służyły bezpośrednio leczeniu

”

Atutem Silvermedia są unikalne algorytmy oceny sygnałów medycznych. Znajdują zastosowanie m.in. w kardiologii, gdzie wspierają zdalny monitoring i telerehabilitację pacjentów. Ułatwiają pracę lekarzy opisujących badania EKG. Architektura Silvermedia umożliwia jednoczesną obsługę setek tysięcy rekordów z różnych urządzeń. • Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku wdrożyło nowoczesny system do analizy danych. Baza licząca ponad 900 tys. pacjentów zawiera miliony informacji medycznych, które mogą pomóc w stawianiu dokładniejszych diagnoz i opracowywaniu bardziej efektywnych metod leczenia. • I jeszcze: „...technologia Big Data, pomaga wybrać metodę leczenia i umożliwia szybsze podjęcie decyzji u konkretnego pacjenta” – to wspólne przedsięwzięcie realizowane w ramach projektu Strategmed III przez konsorcjum 13 polskich instytutów i uczelni, którego liderem jest Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach. Te i wiele innych inicjatyw rodzą potrzebę partnerstwa na poziomie ogólnokrajowym. Tymczasem, jak zaznacza szefowa Lux Med, do rozwoju telemedycyny niezbędna jest refundacja procedur telemedycznych przez NFZ. Bez tego telemedycyna rozwijana jest wyłącznie przez sektor prywatny. Ponadto pacjenci płacą za usługę z własnej kieszeni, a to ogranicza rozwój rynku. Straszne słowo: „rynek”. Aż ciarki przechodzą. Ogólnie do rozwoju potrzebne jest dojrzałe partnerstwo ze strony instytucji na poziomie centralnym, którego powinniśmy oczekiwać od uczestników prac nad nową strategią. Od nowej strategii oczekujemy czegoś więcej niż e-recepty, e-skierowania czy e-rejestracji Chcemy, żeby dane – bez względu na szybkość, z jaką mnoży się ich skala i różnorodność – przekształcały się w informacje i służyły bezpośrednio leczeniu. Do tego muszą być uruchomione właściwe narzędzia z dziedziny standardów modelowania oraz zarządzania danymi. Tego rodzaju rozwiązania istnieją i choć zignorowane w CSIOZ, zostały jednak dostrzeżone w ramach mazowieckiego projektu e-zdrowia. Projekt realizowany przez siedleckie Centrum Medyczno-Diagnostyczne „Zastosowanie technik komunikacyjno-informatycznych w opiece nad pacjentami na terenie wschodniego Mazowsza” jest wyzwaniem i swego rodzaju zaproszeniem skierowanym do zespo66 menedżer zdrowia

łu pracującego nad strategią e-zdrowia. Jednym z jego kluczowych elementów jest wykorzystanie serwera openEHR do przechowywania danych modelowanych zgodnie ze standardem EN-PN 13 606. Oto elementy założeń: „Na podstawie danych medycznych przechowywanych w serwerze openEHR istnieje możliwość automatycznego sugerowania przez system koordynatorowi opieki przypisania scenariusza medycznego dla poszczególnych pacjentów lub grup pacjentów”. Co więcej, system „w oparciu o przeprowadzoną analizę wyników badań i usług medycznych wykonanych przez pacjenta zaproponuje ścieżkę dalszego postępowania z pacjentem, która zostanie zweryfikowana przez personel medyczny. Pacjent będzie miał możliwość dokonania zmian w planie opieki. Usługa przewiduje możliwość rejestracji na usługi medyczne zawarte w planie opieki. System automatycznie przypomni pacjentowi o zbliżającym się terminie zaplanowanej usługi medycznej”. Dalej czytamy: „Na podstawie danych medycznych przechowywanych w serwerze openEHR istnieje możliwość automatycznego sugerowania przez system koordynatorowi opieki przypisania scenariusza medycznego dla poszczególnych pacjentów lub grup pacjentów. Istnieje możliwość monitorowania przebiegu scenariuszy medycznych przez koordynatora opieki. Istnieje możliwość podglądu przez koordynatora wykonanych przez pacjenta czynności w ramach scenariuszy medycznych”. I nie ma obaw: „System będzie wykorzystywał dostępne systemy krajowe w otoczeniu, takie jak system NFZ SIMP, regionalny system e-zdrowie czy w przyszłości krajowy system e-recepta. System powinien być oparty o repozytorium elektronicznej dokumentacji medycznej i dane medyczne powinny być składowane na serwerze openEHR”. Instrumentarium openEHR jest rozwiązaniem międzynarodowym. Odwołuje się do idei współpracy, otwierając większe pole dla rozwiązań o charakterze non profit i ekonomii społecznej. Umożliwia rozbudowę systemów przez różnych twórców oprogramowania, sprzyja rozwojowi rynku małych aplikacji, pozostawiając miejsce dla małych firm. Zapewnia wykorzystywanie danych i struktur danych wytworzonych w poszczególnych projektach (szczególnie naukowych). Redukuje koszty migracji danych przy zmianie systemu. Angażuje środowisko medyczne w gromadzenie danych i operowanie nimi. Jest dostępne i relatywnie tanie. Stanowi wyzwanie dla zespołów budujących polską strategię e-zdrowia – oczekuje od nich nie tylko uporządkowania polskiej e-przestrzeni, lecz także stworzenia warunków do bezpośredniego uczestnictwa interesariuszy i współtworzenia e-przestrzeni unijnej. Wiktor Górecki styczeń-luty 1/2018

e-zdrowie

Elektroniczna recepta transgraniczna – science fiction czy niedaleka rzeczywistość? Z uwagi na coraz większą mobilność Europejczyków, liczne podróże i częste zmiany głównego miejsca pobytu nowego wymiaru nabrało świadczenie usług medycznych w ujęciu transgranicznym, w tym możliwość wystawiania recept i ich realizacji przez pacjentów za granicą. Regulacje prawne związane z tą kwestią przewidują wystawianie recept w postaci papierowej. Wśród przedstawicieli branży ochrony zdrowia na poziomie Unii Europejskiej zarysowuje się dążenie do wypracowania rozwiązania pozwalającego na elektronizację tej procedury. Elektroniczna recepta nadal postrzegana jest jako symbol innowacji i nowoczesnych rozwiązań w obszarze ochrony zdrowia. Z tego powodu nie brakuje obaw i wątpliwości związanych z przekonaniem o braku zarówno gotowości do wprowadzenia takiego rozwiązania w Polsce, jak i skuteczności i efektywności jego funkcjonowania. Eksperci twierdzą, że obawy nie są w pełni uzasadnione, ponieważ apteki są wyposażone styczeń-luty 1/2018

w sprzęt komputerowy i odpowiednie informatyczne programy apteczne. Ponadto wszystkie gabinety lekarskie, przychodnie i inne placówki muszą posiadać nie tylko komputery, lecz także bezpieczne i stabilne łącze internetowe. Odpowiednie wyposażenie, jak również przeszkolenie lekarzy jest konieczne, aby wszystkie strony były przygotowane na realizację elektronicznej recepty. menedżer zdrowia 67

e-zdrowie

”

Elektroniczna recepta nadal postrzegana jest jako symbol innowacji i nowoczesnych rozwiązań w obszarze ochrony zdrowia

”

Powodem trudności w realizacji recepty elektronicznej w ujęciu transgranicznym – oprócz braku jednolitego słownika produktów leczniczych – jest również różny sposób przepisywania leków

”

Wśród różnorodnych czynników technicznych, od których uzależnione jest skuteczne i efektywne funkcjonowanie elektronicznej recepty, główną rolę odgrywa rejestr produktów leczniczych. Na jego podstawie osoba uprawniona do wystawienia recepty będzie tworzyła wykaz produktów leczniczych dla pacjenta. W Polsce referencyjny rejestr powstał w ramach tzw. projektu P2, czyli „Platformy udostępniania on-line przedsiębiorcom usług i zasobów cyfrowych rejestrów medycznych”, zrealizowanego przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ). Rejestr ten obejmuje produkty lecznicze dopuszczone do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz produkty lecznicze wpisane do „Wspólnotowego rejestru produktów leczniczych”. Prędzej czy później? Można zatem stwierdzić, że prędzej czy później zaistnieją w Polsce warunki do skutecznego i efek68 menedżer zdrowia

tywnego wystawiania i realizacji recept w postaci elektronicznej. Czy jednak taka recepta – wystawiona w Polsce – będzie mogła być zrealizowana w innym kraju Unii Europejskiej przy sprzyjających uwarunkowaniach prawnych? Między innymi to pytanie stało się przedmiotem dyskusji w wielu krajach UE. Mimo jednolitych regulacji prawnych dla członków UE każde z państw charakteryzuje się własnym, bardzo często specyficznym podejściem w zakresie uregulowań krajowych. Ma to z kolei wpływ na sposób opisu i identyfikacji produktów leczniczych przepisywanych pacjentom w ramach określonej farmakoterapii. Takie podejście niesie ze sobą określone konsekwencje w postaci braku jednolitego słownika produktów leczniczych, który umożliwiałby skuteczną realizację elektronicznej recepty wystawionej w innym kraju. Powodem trudności w realizacji recepty elektronicznej w ujęciu transgranicznym jest również różny sposób przepisywania leków. Leki można przepisywać, stosując ich nazwę międzynarodową, chemiczną lub handlową (przy czym należy pamiętać, że nazwy handlowe mogą się różnić w zależności od kraju). Ponadto na terenie UE istnieją różne procedury rejestracji produktów leczniczych i różne sposoby ich dopuszczania do obrotu oraz – co się z tym wiąże – różne metody kodowania danych o produktach. Brak jednolitego podejścia w zakresie identyfikacji produktów leczniczych jest również następstwem stosowania krajowych identyfikatorów i atrybutów leków, rozumianych tylko w danym państwie. Dodatkowym utrudnieniem są różnorodne podejścia w zakresie stosowania zamienników oraz rodzaju dostępności produktów leczniczych (leki OTC a leki Rp). W związku z powyższym na poziomie unijnym coraz częściej obserwuje się trendy standaryzacyjne, zmierzające do ujednolicenia sposobu gromadzenia i wymiany danych o produktach leczniczych. Działania te wyraźnie odzwierciedlają sygnalizowaną przez przedstawicieli ochrony zdrowia konieczność harmonizacji i standaryzacji określonych rozwiązań i sposobów przebiegu wybranych procesów. Konieczność ta jest rezultatem większej mobilności obywateli UE i dążenia do jak najwyższego poziomu obsługi pacjentów w kontekście świadczenia usług medycznych w ujęciu transgranicznym. Celem takich działań jest zapewnienie bezpieczeństwa farmakoterapii, a co za tym idzie – bezpieczeństwa pacjentów. Idea wypracowania mechanizmu sprzyjającego realizacji elektronicznej recepty transgranicznej przyświecała zainicjowanemu w 2014 r. projektowi o nazwie OpenMedicine. W projekcie uczestniczyło ośmiu partnerów z UE przy wsparciu bardzo licznej grupy ekspertów zewnętrznych, wśród których znaleźli się przedstawiciele takich instytucji, jak Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO), Europejska Agencja Leków (European Medicines Agency styczeń-luty 1/2018

e-zdrowie

– EMA) czy amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA). W rezultacie ich prac powstała koncepcja wspólnego modelu danych oraz wspólnej nomenklatury. Pięć międzynarodowych standardów ISO Punkt wyjścia dla opracowanej koncepcji stanowił zestaw pięciu międzynarodowych standardów ISO w zakresie zharmonizowanego podejścia na rzecz identyfikacji i opisu produktów leczniczych, tzw. ISO IDMP (Identification of Medicinal Products). Normy te – EN ISO 11238, EN ISO 11239, EN ISO 11240, EN ISO 11615 i EN ISO 11616 – stanowią podstawę unikalnej identyfikacji produktów leczniczych, dając organom odpowiedzialnym za nadzór nad tymi produktami narzędzie wykorzystywane w procesie rozwoju, rejestracji i zarządzania cyklem życia produktów leczniczych, a także monitorowania działań niepożądanych i zarządzania ryzykiem. Integralną część tych norm stanowią specyfikacje w zakresie wymiany danych. Warto podkreślić, że normy te bazują na określonych standardach i rozwiązaniach w przedmiotowych obszarach, np. na jednostkach miary (SI), standardzie wymiany danych medycznych (HL7) czy globalnych standardach w zakresie identyfikacji (GS1), a także odwołują się do nich. Zgodnie z Rozporządzeniem Wykonawczym Komisji (UE) nr 520/2012 z dnia 19 czerwca 2012 r. w sprawie działań związanych z nadzorem nad bezpieczeństwem farmakoterapii, o których mowa w rozporządzeniu (WE) nr 726/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady i w dyrektywie 2001/83/WE Parlamentu Europejskiego i Rady, w stosunku do branży farmaceutycznej sformułowano wymóg prawny co do posługiwania się terminologią zgodną z normami ISO. Normy te zostały wybrane nie tylko dlatego, że standaryzują podejście w zakresie unikalnej i zharmonizowanej identyfikacji produktów leczniczych dla różnorodnych celów oraz uwspólniają zasady opisu i wymiany danych o lekach. Kolejnym powodem było to, że będą one stanowiły fundament bazy danych produktów leczniczych, tworzonej przez EMA na rzecz monitorowania bezpieczeństwa leków i zgłaszania ich działań niepożądanych. Trzy poziomy i ujednolicenie Z praktycznego punktu widzenia każdemu produktowi leczniczemu zostaną nadane uzgodnione identyfikatory, umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację na różnych poziomach: • identyfikator produktu farmaceutycznego: substancja czynna, postać, dawka (pharmaceutical product identifier – PhPID), • identyfikator produktu leczniczego: podmiot odpowiedzialny, substancja czynna, nazwa handlowa, postać, dawka (medicinal product identifier – MPID), • identyfikator produktu leczniczego w określonej formie opakowaniowej: podmiot odpowiedzialny, substyczeń-luty 1/2018

”

Koncepcja wspólnego modelu danych będzie możliwa do realizacji w momencie, kiedy wszystkie państwa członkowskie UE zaimplementują zestaw standardów ISO IDMP do krajowych słowników leków

”

stancja czynna, nazwa handlowa, postać, dawka, liczba sztuk w opakowaniu (packaging identifier – PCID). Dzięki takiemu ujednoliconemu podejściu możliwa będzie realizacja recepty w postaci elektronicznej transgranicznie wg schematu przedstawionego na rycinie 1.

Kraj A

Kraj B

identyfikator = PhPID

produkt farmaceutyczny

identyfikator = MPID

produkt leczniczy

identyfikator = PCID

opakowanie produktu leczniczego

Rycina 1. Transgraniczna realizacja recepty w postaci elektronicznej Wspólnym poziomem identyfikacji w UE będzie PhPID. Należy jednak pamiętać, że realizacja proponowanej koncepcji będzie możliwa dopiero w momencie, kiedy wszystkie państwa członkowskie zaimplementują koncepcję ISO IDMP do krajowych słowników leków. Ponadto bazy te będą się musiały komunikować z tworzoną przez EMA bazą europejską. Przewiduje się, że początek implementacji nie nastąpi wcześniej niż w 2018 r. Od tej daty nie tylko wygoda podróżujących pacjentów, lecz także ich bezpieczeństwo powinny wzrosnąć. dr Anna Gawrońska Autorka jest ekspertem ds. standardów GS1 w ochronie zdrowia. menedżer zdrowia 69

prawo

Nowe regulacje antykorupcyjne a odpowiedzialność dyrektorów szpitali Projektowana ustawa o jawności życia publicznego zakłada wysokie kary za brak systemu antykorupcyjnego m.in. w szpitalach. Konsekwencje niewdrożenia odpowiednich regulacji antykorupcyjnych mogą ponieść m.in. dyrektorzy szpitali. Jak się przed tym uchronić? 70 menedżer zdrowia

styczeń-luty 1/2018

prawo

Nowe obowiązki dyrektorów szpitali W ciagu najbliższych miesięcy wejdzie w życie nowa ustawa o jawności życia publicznego, która nałoży m.in. na dyrektorów szpitali obowiązek wdrożenia określonych rozwiązań antykorupcyjnych. Zgodnie z projektowaną ustawą kierownik jednostki sektora finansów publicznych, pracownicy, współpracownicy oraz żołnierze w jednostce będą zobowiązani do niepodejmowania decyzji opartych na działaniach korupcyjnych. Niezbędne będą także następujące działania: • opracowanie i wdrożenie kodeksu antykorupcyjnego, jako deklaracji odrzucającej korupcję, podpisanego przez każdego pracownika i współpracownika jednostki; • zapoznanie osób zatrudnionych z zasadami odpowiedzialności karnej za popełnienie przestępstw korupcyjnych; • identyfikacja stanowisk w sposób szczególny zagrożonych korupcją, opracowanie zagrożeń korupcyjnych charakterystycznych dla szpitala; • określenie i wdrożenie wewnętrznej procedury i wytycznych dotyczących prezentów i innych korzyści otrzymywanych przez pracowników; • opracowanie systemu anonimowego zgłaszania nieprawidłowości oraz procedur postępowania ze zgłoszeniami. Nie wystarczy jednak samo opracowanie i wdrożenie zaproponowanych rozwiązań – system antykorupcyjny musi być przede wszystkim efektywny i skuteczny, co będzie przedmiotem kontroli CBA. Sankcje dla dyrektorów szpitali Ustawa przewiduje surowe kary za niedopełnienie określonych w niej obowiązków. Przede wszystkim odpowiedzialność dyrektorów szpitali będzie odpowiedzialnością osobistą. Jeśli dyrektor nie wdroży lub nie będzie stosował niezbędnych rozwiązań albo zastosowane przez niego rozwiązania zostaną uznane za pozorne, będzie podlegał grzywnie. Jeżeli osobie zatrudnionej w szpitalu zostaną postawione zarzuty popełnienia przestępstwa o charakterze korupcyjnym1, szef CBA wszczyna kontrolę w szpitalu. Ustawa w żaden sposób nie ogranicza katalogu „osób zatrudnionych”. Kontrolę przeprowadza się niezależnie od tego, jakiej osobie współpracującej ze szpitalem postawiono zarzuty (np. lekarz, pielęgniarka, osoba zatrudniona w dziale zamówień publicznych). Jeśli kontrola wykaże, że w szpitalu nie funkcjonował system antykorupcyjny bądź wdrożone rozwiązania dzia1

Zgodnie z art. 68 projektowanej ustawy do katalogu przestępstw korupcyjnych zalicza się: sprzedajność (art. 228 KK), płatną protekcję (art. 230 KK), znęcanie się w celu uzyskania świadczenia (art. 246 KK), nakłanianie do głosowania (art. 250a KK), oszustwo (art. 286 KK), nadużycie zaufania (art. 296 KK), zakłócanie przetargu (art. 305 KK), wręczanie i przyjmowanie korzyści określonych w ustawie o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (art. 54), przyjęcie lub udzielanie korzyści określonych w ustawie o sporcie (art. 46) oraz pośrednictwo w ustalaniu wyniku (art. 48).

styczeń-luty 1/2018

łały tylko pozornie, szef CBA kieruje do sądu karnego wniosek o ukaranie dyrektora szpitala. Szef CBA wstrzyma się z kierowaniem wniosku o ukaranie jedynie w przypadku, gdy organy ścigania zostały wcześniej zawiadomione przez kierownika jednostki o popełnieniu przestępstwa przez osobę zatrudnioną w szpitalu. Jak się zabezpieczyć? Proponowane sankcje mogą w dotkliwy sposób odbić się na sytuacji osobistej zarządzającego szpitalem, jak i na samej jednostce. Jedynym sposobem ich uniknięcia jest opracowanie i wdrożenie efektywnego i skutecznego systemu antykorupcyjnego, który w razie kontroli CBA nie zostanie uznany za pozorny. Jak powinien wyglądać taki system? Polityka antykorupcyjna W szpitalu powinna zostać wdrożona polityka anty korupcyjna stanowiąca jasną deklarację odrzucenia korupcji. Polityka powinna: • podkreślać, że wszelkie działania o charakterze korupcyjnym są surowo zabronione; • określać katalog podmiotów, które są zobowiązane zapisami polityki; • wymieniać konsekwencje, jakie grożą osobie dopuszczającej się naruszeń. Wymagane jest przekazanie polityki antykorupcyjnej do podpisu wszystkim pracownikom i współpracownikom szpitala. Ustawa nie precyzuje formy, w jakiej może zostać podpisana polityka – mogą to być własnoręczne podpisy wszystkich pracowników oraz współpracowników, ale nic nie stoi na przeszkodzie, aby wykorzystać bezpieczny podpis elektroniczny, który jest równoważny z podpisem własnoręcznym. Zapoznanie osób zatrudnionych z sankcjami za popełnienie czynów korupcyjnych Samo umieszczenie sankcji w polityce antykorupcyjnej może okazać się niewystarczające dla zapewnienia skutecznego i efektywnego funkcjonowania systemu. Niezbędne będzie przeprowadzenie szkoleń dla wszystkich pracowników i współpracowników z zakresu ich odpowiedzialności za przestępstwa korupcyjne. Należy przygotować plan cyklicznych szkoleń w celu aktualizowania wiedzy osób zatrudnionych w szpitalu, a także program szkoleń dla nowych pracowników. Analiza ryzyka korupcyjnego w szpitalach Dyrektor każdego publicznego szpitala będzie zobowiązany do przeprowadzenia mapowania ryzyka korupcji w swojej jednostce. Niezbędne będzie wskazanie stanowisk najbardziej narażonych na sytuacje o charakterze korupcyjnym oraz wprowadzenie odpowiednich rozwiązań ograniczających ich wystąpienie. Kierownik jednostki powinien w szczególności zadbać o przygotowanie raportu, w którym zostaną wymienione obszary menedżer zdrowia 71

prawo

wzmożonego ryzyka korupcyjnego, a także zalecane rozwiązania, które pomogą je zminimalizować. Znajomość najbardziej zagrożonych obszarów działalności szpitala pozwoli lepiej zarządzać ryzykiem korupcyjnym. Procedura wręczania i otrzymywania upominków oraz innych korzyści W każdym szpitalu będzie musiała zostać opracowana i wdrożona procedura wręczania i otrzymywania upominków oraz innych korzyści przez pracowników. Powinna ona zostać opracowana po przeprowadzeniu mapowania ryzyk, aby była dopasowana do zidentyfikowanych zagrożeń. Jej celem jest ograniczenie ryzyka korupcyjnego w zakresie otrzymywania i wręczania korzyści pomiędzy pracownikami i współpracownikami szpitala a podmiotami zewnętrznymi (np. w relacjach lekarz–pacjent, lekarz–przedstawiciel medyczny). System anonimowego zgłaszania nieprawidłowości (whistleblowing) W szpitalach powinien zostać wdrożony system anonimowego zgłaszania nieprawidłowości. Pozwoli on na wcześniejsze wykrycie popełnionych przestępstw korupcyjnych oraz ich zgłoszenie do odpowiednich organów ścigania. Takie działanie umożliwia zwolnienie dyrektora szpitala z odpowiedzialności za naruszenia. Whistleblowing może opierać się na outsourcingu – podmiot zewnętrzny zajmuje się przyjmowaniem, analizą i przetwarzaniem zgłoszeń, co ogranicza obowiązki pracowników szpitala. Podmiot ten dokonuje selekcji zgłoszeń i informuje kierownika jednostki o tych, które faktycznie stanowią źródło ryzyka. 72 menedżer zdrowia

Takie rozwiązanie jest również sugerowane przez Transparency International 2. Z ich raportu wynika, że zewnętrzne systemy zgłaszania nadużyć są efektywniejsze, bardziej opłacalne (porównywalny koszt przy mniejszym nakładzie pracy) oraz dają pracownikom większe poczucie bezpieczeństwa. Funkcjonowanie ustawy Przedstawione w ustawie rozwiązania stanowią katalog otwarty. W celu stworzenia efektywnego i skutecznego systemu antykorupcyjnego może być niezbędne skorzystanie z dodatkowych regulacji antykorupcyjnych, takich jak międzynarodowa norma ISO 37001. Przykładem jednostki, w której wdrożony został system oparty na tej normie, jest Dolnośląskie Centrum Onkologiczne. Nowa regulacja nakłada na dyrektorów szpitali poważne obowiązki, a ich egzekwowanie będzie się wiązało z surowymi karami. Wprowadzanie przedstawionych rozwiązań w szpitalach powinno się rozpocząć jak najszybciej. W przypadku ewentualnych pytań dotyczących przedstawionych rozwiązań proszę o kontakt: anna.partyka-opiela@dzp.pl. Anna Partyka-Opiela, Helena Zielińska

Anna Partyka-Opiela jest doktorem nauk prawnych, radcą prawnym, szefem Zespołu Compliance DZP. Helena Zielińska jest prawnikiem w Zespole Compliance Kancelarii DZP. https://blog.dzp.pl/compliance/ Dane pochodzą z raportu Maira Martini pt. „Best practice and challenges for whistleblowing systems in multinational companies” z 19.09.2014 r.

styczeń-luty 1/2018

onkologia

Fot. Kuba Atys / Agencja Gazeta

Drugi ośrodek protonoterapii to zły pomysł i przejaw megalomanii

Autorzy raportu „Strategia rozwoju protonoterapii w Polsce” postulują, aby powstał drugi ośrodek protonoterapii. Sugerują, żeby utworzyć go w Poznaniu. Sprawa wywołuje kontrowersje. Z propozycją nie zgadza się Adam Rozwadowski, prezes Enel-Medu, który twierdzi, że to przejaw nieodpowiedzialnego planowania inwestycji ze środków publicznych. Przedstawiamy jego opinię i zapraszamy do dyskusji. Autorzy raportu „Strategia rozwoju protonoterapii w Polsce” próbują przekonać, że istnieje potrzeba wybudowania kolejnego ośrodka protonoterapii ze względu na kwalifikację do tej procedury ok. 2000 pacjentów rocznie. Tymczasem ośrodek w Krakowie, Centrum Cyklotronowe Bronowice IFJ PAN, może zapewnić leczenie ok. 600–700 pacjentom rocznie. Ośrodek krakowski po wielu perturbacjach związanych z negocjacjami między IFJ PAN i Centrum Onkologii – Oddział w Krakowie, po uzyskaniu kontraktu z NFZ, 3 listopada 2016 r. rozpoczął napromieniowastyczeń-luty 1/2018

nie pierwszego pacjenta w ramach procedury terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku. Wskazania do radioterapii protonowej opracował zespół konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii protonowej pod przewodnictwem dr. hab. n. med. Rafała Dziadziuszko. Raport zespołu z 27 maja 2015 r. stał się podstawą do wydania przez prezesa AOTMiT rekomendacji numer 85/2015 w sprawie zakwalifikowania świadczeń radioterapii protonowej jako świadczenia gwarantowanego w bardzo ograniczonym zakresie wskazań. Zgodnie z ekspertyzą konsultanta krajowego według opracowanych wskazań do bronowickiego centrum może rocznie trafić ok. 70 pacjentów dorosłych i ok. 40 dzieci. W ciągu pierwszych 6 miesięcy ośrodek przyjął 31 pacjentów, w tym jedno dziecko. Chorych do ośrodka w Bronowicach kieruje Centrum Onkologii. Dzieci na leczenie kwalifikuje Szpital Dziecięcy w Krakowie, działający jako podwykonawca Centrum Onkologii. Inwestycja bronowicka to koszt ponad 250 mln zł. Niestety, zrealizowano ją bez wcześniejszej analizy wskazań do terapii, potwierdzonej przez AOTMiT, i zapewnienia systemu kierowania pacjentów z terenu całego kraju. Budowa drugiego ośrodka to megalomania i kolejny przejaw nieodpowiedzialnego planowania inwestycji ze środków publicznych bez poszanowania podstawowych zasad ekonomii zdrowia i opieki medycznej. Niewykorzystany potencjał ośrodka jest niezwykle kosztowny. Należy szukać możliwości jego zapełnienia, a nie planować budowę kolejnego, kapitałochłonnego centrum terapii protonowej. Z całą pewnością jest to rola Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie oraz Ministerstwa Zdrowia. Przedstawiona w raporcie strategia rozwoju protonoterapii w Polsce nie zawiera analizy aktualnego wykorzystania ośrodka bronowickiego i efektu proponowanej inwestycji w stosunku do rozwoju konwencjonalnych ośrodków terapii fotonowych. Jestem za rozwojem nowoczesnych technik i technologii medycznych, ale nie może to się odbywać bez poszanowania zasad ekonomii zdrowia. Centra terapii protonowej w Pradze i Monachium, które do tej pory nie wykorzystują swojego potencjału, powstały ze środków prywatnych i jest to ryzyko inwestycyjne ich właścicieli. Inwestycje ze środków publicznych muszą podlegać bardzo ścisłym rygorom celowości. Należy mieć nadzieję, że system IOWISZ spełni w tym przypadku swoje zadanie. Adam Rozwadowski Autor jest prezesem Enel-Med.

menedżer zdrowia 73

onkologia

Leczenie raka płuca

Nie tylko immunoterapia Wiele uwagi poświęca się obecnie spektakularnym osiągnięciom immunoterapii w niedrobno komórkowym raku płuca. Należy jednak pamiętać, że nie wszyscy chorzy kwalifikują się do takiego leczenia. Taką grupę stanowią pacjenci z szybko postępującym rakiem płuca, którzy mogą odnieść większą korzyść z leczenia inhibitorami wielokinazowymi, uniemożliwiającymi powstawanie patologicznych naczyń guza, co blokuje jego odżywianie oraz dalszy wzrost. Rak płuca to jeden z najpowszechniejszych nowotworów zarówno w Polsce, jak i na świecie. Ponadto jest on w Polsce pierwszą przyczyną zgonów z powodu nowotworu złośliwego. W ostatnich latach na świecie dokonał się wielki postęp naukowy i dzięki nowym terapiom molekularnym udało sie przekształcić raka płuca z choroby bardzo szybko postępującej i bezwzględnie śmiertelnej w chorobę dającą niektórym chorym szansę na dłuższe życie. Do pełnego sukcesu jest jeszcze daleka droga, jednak pojawiło się szereg nowych leków o potwierdzonej skuteczności. Polska nadal ma problem z osiągnięciem tego postępu, ponieważ duża populacja chorych powoduje, że resort zdrowia zachowuje daleko posuniętą ostrożność w decyzjach refundacyjnych dotyczących nowych terapii. Klasyfikacja i rozpoznanie W ok. 80–85% sytuacji pacjenci z pierwotnym nowotworem płuca chorują na raka niedrobnokomórko74 menedżer zdrowia

wego, który z kolei dzieli się na raka płaskonabłonkowego i gruczołowego oraz wielkokomórkowego. Najczęściej występuje rak gruczołowy, który stanowi ok. 45% wszystkich przypadków raka niedrobnokomórkowego. Typy histologiczne raka płuca różnią się między sobą profilem molekularnym i przebiegiem klinicznym oraz obszarem płuc, w którym występują. Rak płaskonabłonkowy częściej rozwija się w oskrzelach (centralnie), a rak gruczołowy, powstający z nabłonka gruczołowego, na obwodzie. To powoduje z kolei szczególne trudności diagnostyczne. Nowotwory płuca zazwyczaj są wykrywane późno, ponieważ początkowo nie wpływają na samopoczucie chorego. Dopiero po czasie pojawia się kaszel, krwioplucie, duszność lub ból. Jednak aby te objawy wystąpiły, guz musi już być na tyle duży, że chory traci znaczą część objętości płuc. Podstawową metodą diagnostyczną jest bronchoskopia, ale nierzadko nie przynosi ona rozpoznania. Zazwyczaj tak się dzieje, kiedy rak jest styczeń-luty 1/2018

onkologia

zlokalizowany na obwodzie płuca i w bronchoskopii zwyczajnie go nie widać. W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania konieczne jest wówczas wykonanie biopsji igłowej i mikroskopowe badanie uzyskanego w ten sposób materiału. Czasem łatwiej jest za pomocą biopsji pobrać wycinek z wątroby czy innego narządu niż z płuca. Możliwe jest również pobranie próbki tkanki z węzłów chłonnych pod kontrolą ultrasonografii. Wycinek zostaje przekazany patologowi i to on ocenia typ histologiczny nowotworu na podstawie standardowych badań pod mikroskopem i testów immunohistochemicznych. Na tej samej próbce wykonywane są również badania molekularne. W większości przypadków przeprowadza się badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej oraz jamy brzusznej, a niekiedy także głowy, aby ocenić zaawansowanie nowotworu w klatce piersiowej i obecność przerzutów. Cała diagnostyka stanowi bardzo ważny etap w drodze do wyboru metody leczenia. – Indywidualizacja postępowania w raku płuca nie jest zjawiskiem całkowicie nowym. Od niemal 20 lat wiadomo, że typ histologiczny determinuje wybór chemioterapii. Postęp w ostatnich latach jest związany z poznaniem uwarunkowań genetycznych i molekularnych. Wiadomo, że chorzy z mutacją w genie EGFR odnoszą znacznie większe korzyści z leczenia inhibitorami tyrozynowej kinazy EGFR niż z tradycyjnej chemioterapii. Mutacje w genie EGFR lub rearanżacje w genie ALK są czynnikami predykcyjnymi i powinny być podstawą kwalifikowania chorych do odpowiedniego leczenia pierwszej linii, a nieobecność tych zaburzeń uzasadnia rozważanie innego leczenia. Niestety, w przypadku immunoterapii nie dysponujemy optymalnymi czynnikami predykcyjnymi. Ekspresja PD-L1 nie jest optymalnym czynnikiem, choć ma pewną wartość podczas kwalifikowania chorych do leczenia – mówi prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej z Centrum Onkologii w Warszawie. Immunoterapia dla wszystkich chorych? Immunoterapia nie stanowi zatem rozwiązania dla wszystkich chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Dotyczy to przede wszystkim chorych z mutacjami w genie EGFR. Immunoterapia nie jest również uzasadniona u pacjentów z szybką progresją choroby podczas chemioterapii. Czas do uzyskania odpowiedzi na lek immunomodulujący byłby w sytuacji takiego chorego zbyt długi, aby leczenie było w stanie zatrzymać szybki rozwój raka. Nintedanib to lek, który przynosi korzyści pomimo szybko postępującej choroby. Jest on inhibitorem wielokinazowym, który hamuje kinazy tyrozynowe regulujące aktywność trzech głównych czynników wzrostu biorących udział w powstawaniu nowych naczyń krwionośnych. Ich obecność jest zaś kluczowa dla odżywienia i dalszego rozrostu raka. Terapia nintedanibem została już zrefundowana w takich państwach, jak m.in. Wielka Brytania, Niemcy, Szwecja, Belgia, Hiszpania, ale także Słowacja, Litwa czy Węgry. styczeń-luty 1/2018

”

Maciej Bryl: U chorych, u których doszło do szybkiej progresji, czasu nie ma. Zanim układ odpornościowy zareaguje na immunoterapię, stan pacjenta znacznie się pogorszy, bo choroba postępuje tak szybko. Nintedanib daje zaś nadzieję na wydłużenie życia

”

– Szybki rozwój nowotworu w organizmie człowieka oraz jego inwazyjność zależą od reakcji układu odpornościowego chorego, który powinien zidentyfikować i wyeliminować komórki nowotworowe, ale również od właściwości samego nowotworu, które decydują o jego przetrwaniu, m.in. o zdolności do szybkiego namnażania komórek guza i przyrostu jego masy, uwalniania własnych czynników stymulujących wzrost i przeżycie komórek nowotworowych, czyli tzw. czynników wzrostu. Kluczową rolę odgrywa też zdolność do wytworzenia układu naczyń krwionośnych w guzie, za pomocą których nowotwór zaczyna korzystać z krwiobiegu gospodarza – tłumaczy prof. Joanna Chorostowska-Wynimko z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. – Tylko połączenie z układem krwionośnym organizmu pozwala na rozwój guza powyżej rozmiaru 1–2 mm. Od tych naczyń zaczyna się też droga komórek nowotworowych, które wędrując z krwią, dają początek przerzutom odległym, nowym ogniskom choroby – dodaje. Nintedanib blokuje właśnie mechanizm angiogenezy. Hamuje tworzenie naczyń skuteczniej niż wcześniej stosowany bewacyzumab, który wpływał jedynie na jeden ze szlaków regulujących angiogenezę. W odróżnieniu od nintedanibu bewacyzumab nie został wprowadzony do leczenia w Europie. – Czynniki wzrostu warunkujące tworzenie się naczyń krwionośnych są ze sobą wzajemnie powiązane, a ekspresja jednego z nich zwiększa uwalnianie kolejnych, jak w reakcji łańcuchowej. Równoczesne oddziaływanie leku na trzy główne szlaki receptorowe to jego niewątpliwa zaleta. Jednak poza zablokowaniem ich aktywności nintedanib wpływa też na inne mechanizmy regulacji angiogenezy – mówi prof. Chorostowska-Wynimko. – Dlatego podstawową przewagą inhibitorów wielokinazowych jest właśnie ich szeroki mechanizm działania. Potwierdzają to ostatnie doniesienia naukowe, które wykazały aktywność nintedanibu w zaawansowanym gruczołowym raku płuca, w stopniu zaawansowania IIIB i IV, zwłaszcza u pacjentów z szybko postępującą chorobą. Ta właśnie cecha została zidentyfikowana jako kliniczny czynnik predykcyjny, a więc taki, który pozwala zidentyfikować chorych z dużą szansą na odniesienie korzyści z leczenia – podkreśla. menedżer zdrowia 75

onkologia

– Zakres wskazań do stosowania nintedanibu jest pochodną wyników badania rejestracyjnego, w którym porównywano połączenie nintedanibu i docetakselu z samym docetakselem u chorych po niepowodzeniu wcześniejszej chemioterapii. W grupie chorych z rozpoznaniem raka gruczołowego i tzw. wczesną progresją, czyli bezpośrednio i stosunkowo niedługo po chemioterapii, uzyskano znamienne wydłużenie czasu przeżycia całkowitego. Mediany różniły się o ok. 3 miesiące, podczas gdy u ogółu chorych różnica była nieco mniejsza – ok. 2 miesiące – wskazuje prof. Krzakowski. Kiedy lek działa? Na podstawie dwóch dużych badań klinicznych III fazy (LUME-Lung 1 i LUME-Lung 2) po raz pierwszy określono kliniczny czynnik predykcyjny skuteczności leczenia antyangiogennego chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. Wynika z nich, że największe korzyści w zakresie przeżycia odnoszą chorzy, u których rozpoczęto leczenie nintedanibem w czasie krótszym niż 9 miesięcy po rozpoczęciu chemioterapii. W tej grupie mediana przeżycia całkowitego wyniosła 10,9 miesiąca vs 7,9 miesiąca dla samej chemioterapii. Czas włączenia leku od chwili rozpoczęcia I linii stanowi jedyny kliniczny czynnik prognostyczny i predykcyjny korzyści z leczenia nintedanibem, przy czym im krótszy jest ten czas, tym lepiej chorzy reagują na terapię. W praktyce nintedanib stosowany jest u chorych z rakiem gruczołowym po niepowodzeniu I linii chemioterapii, która albo w ogóle nie pomogła, albo pomogła jedynie przez określony czas, po czym doszło do pogorszenia. Bardzo ważna jest staranna kwalifikacja do tego leczenia. – Leku nie można stosować u chorych z naciekiem nowotworowym na duże naczynia krwionośne, ponieważ może dojść do krwotoku – mówi dr Maciej Bryl z Wojewódzkiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu. – Ponadto nie podaje się go w raku płaskonabłonkowym. Nie może to być również guz z martwicą, która w toku choroby nowotworowej rozwija się z powodu obumarcia jego centrum. W takiej sytuacji guz jest zdecydowanie bardziej podatny na krwawienia. Dlatego tak ważne jest doświadczenie lekarzy, aby właściwie zakwalifikować pacjenta do leczenia – podkreśla dr Bryl. – Najlepsze efekty kliniczne uzyskiwano u chorych, którzy dotychczas słabo reagowali na sam docetaksel, tj. w sytuacji, gdy pogorszenie nastąpiło w ciągu pierwszych 9 miesięcy od rozpoczęcia chemioterapii I linii. Ten czas jest bardzo ważny, bo stanowi informację, że mamy do czynienia z bardziej agresywną postacią choroby. Doktor Maciej Bryl stosuje nintedanib u swoich pacjentów, pomimo że nie jest on jeszcze refundowany w Polsce. Umożliwiły to zarówno badania kliniczne, jak i inne formy dostępu do leku. Zazwyczaj chodzi o osoby w dobrym stanie ogólnym, u których nowotwór rozwija się jednak bardzo agresywnie, a które nie kwalifikują się do terapii celowanej czy immunoterapii. Immunoterapia również nie jest refundowana i dostęp 76 menedżer zdrowia

do niej jest ograniczony jedynie do prób klinicznych, ponadto potrzebny jest czas, aby mogła zadziałać. – U chorych, u których doszło do szybkiej progresji, tego czasu nie ma. Zanim układ odpornościowy zareaguje na immunoterapię, stan pacjenta znacznie się pogorszy, bo choroba postępuje tak szybko. Nintedanib daje zaś nadzieję na wydłużenie życia. Po 4 cyklach chemioterapii docetakselem pacjent najczęściej przestaje odnosić dalsze korzyści z leczenia, natomiast narastają działania niepożądane. Z reguły na tym etapie chemioterapia zostaje zakończona – tłumaczy dr Bryl. – Tymczasem nintedanib należy podawać tak długo, jak długo jest skuteczny. Średnio stosuję go przez 4–5 miesięcy, ale zdarzają się chorzy przyjmujący lek przez ponad rok, a proszę pamiętać, że mówimy o agresywnych postaciach choroby. Oczywiście, jak każda terapia, nintedanib ma działania niepożądane, ale nie są one nasilone i można stwierdzić, że lek ma korzystny profil bezpieczeństwa. Jakość życia chorych w trakcie leczenia jest dobra. Mediana przeżycia chorych poddanych chemioterapii docetakselem wynosi kilka miesięcy – od 6 do 10. Wskutek podania nintedanibu przeżywalność zostaje wydłużona o 2–3 miesiące, choć oczywiście wyniki przeżycia całkowitego mogą się różnić w zależności od grupy chorych zakwalifikowanych do tego leczenia. Lek zdecydowanie najlepiej działa u pacjentów z szybko postępującą chorobą, ze złym rokowaniem. Czy warto refundować? Czy nintedanib zostanie objęty refundacją w Polsce? Na razie producent dostarcza informacje do resortu zdrowia. Zapowiadane na początku 2016 r. uzupełnienia programu lekowego w raku płuca zostały wprowadzone jedynie częściowo. Tymczasem według danych NFZ dotyczących zużycia leków w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca w okresie od lipca 2016 r. do sierpnia 2017 r. preparaty te wartościowo stanowiły jedynie 2,7% wszystkich programów lekowych w onkologii, tj. wydano na nie ok. 34 mln zł. Tymczasem rocznie na raka płuca umiera w Polsce 23 tys. osób. I więcej osób choruje, niż faktycznie się leczy. Zaledwie 6% chorych rozpoczyna leczenie w I stadium zaawansowania nowotworu. Budżet całej onkologii to 7 mld zł rocznie. Argumentem dla resortu zdrowia, który obawia się nadmiernych wydatków ze względu na dużą populację chorych, którzy mogliby zostać zakwalifikowani do leczenia, jest to, że zidentyfikowany czynnik predykcyjny pozwala starannie wyselekcjonować grupę, która odniesie największą korzyść z leczenia nintedanibem. Pozwala to na racjonalizację wydatków i zapewnienie leku chorym, którzy rzeczywiście najbardziej go potrzebują. – Dziwię się, że lek nie jest refundowany w Polsce, tym bardziej że jesteśmy w pierwszej piątce największych producentów tytoniu w Europie. Budżet czerpie ogromne korzyści z akcyzy, a przecież ludzie, którzy palą papierosy, potem chorują. Tymczasem państwo nie zamierza wydatkować pieniędzy, które pozyskało, na ich leczenie – podsumowuje dr Bryl. Marta Koblańska styczeń-luty 1/2018

XXIII Międzynarodowy Kongres OSOZ

KOORDYNOWANA I PERSONALIZOWANA OPIEKA ZDROWOTNA

24 kwietnia 2018 KATOWICE

MIĘDZYNARODOWE CENTRUM KONGRESOWE

WSTĘP BEZPŁATNY Innowacyjne rozwiązania i koncepcje w medycynie i farmacji Eksperci z Polski i zagranicy 6 sesji tematycznych | 1000 gości | kilkadziesiąt prezentacji Uroczysta Gala Liderów Ochrony Zdrowia

ORGANIZATOR

SPONSOR GŁÓWNY

Czasopismo

KAMSOFT

OSOZ Polska OSOZ Spółka Akcyjna

HARMONOGRAM KONGRESU:

WWW.OSOZ.PL/kongresOSOZ

Spółka Akcyjna

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Wynagrodzenie za pracę czy świadczenie socjalne? Usłyszałem niedawno (w związku z negocjacjami prowadzonymi przez rezydentów z Ministerstwem Zdrowia), że w „najwyższych kręgach rządowych” panuje przekonanie, iż nie można podnieść pensji lekarskich, bo lekarze i bez tego dobrze zarabiają. Podobno z zeznań podatkowych wynika, że większość specjalistów wykazuje roczne przychody w kwocie ok. 200 tys. zł. Oczywiście nie chodzi tutaj o wynagrodzenie za jeden etat, ale o wszystkie przychody, najczęściej lekarzy na kontraktach, ze wszystkich miejsc pracy, z praktyką prywatną włącznie. Osoby z „kręgów rządowych” wiedzą, co składa się na owe 200 tys. i za jaki czas pracy, ale nadal twierdzą, że skoro lekarze tak dobrze sobie radzą, to nie można im podnieść pensji, bo byłoby to niesprawiedliwe i wyborcy by się oburzyli. W ten sposób – świadomie czy nieświadomie – osoby te przyznały, że traktują pensje lekarskie nie jako wynagrodzenie za pracę, adekwatne do jej wartości, ale

”

wyciągają jak najwyższe stawki za dyżury, wiedząc, że tutaj dyrektorzy są pod ścianą, nie zabiegają zbytnio o skracanie kolejek w przychodniach itp. W sumie „system” i tak wydaje dużo na lekarskie wynagrodzenia, ale są to pieniądze w dużej części przeznaczone na świadczenia, których można by uniknąć. Rządzący mogą to zmienić, ale – podobno – obawiają się, że gdyby podnieśli pensje zasadnicze lekarzom, to ci i tak nie zaprzestaliby dorabiania i nic w tym względzie by się nie zmieniło, poza dodatkowym wzrostem wydatków na lekarskie wynagrodzenia. W pewnym sensie mają rację. Bo nie chodzi tutaj tylko o sam wzrost płacy, ale o cały pakiet reform, które zmienią całkowicie pozycję lekarza, przeniosą ciężar jego zaangażowania z „chałtur” do pracy zasadniczej w jednym miejscu. Trzeba zatem w istocie dokonać zmian systemowych, bo obecna sytuacja lekarza jest jedynie objawem (jednym z wielu) głębszej, systemowej patologii.

zeznań podatkowych wynika, że większość specjalistów wykazuje Z roczne przychody w kwocie ok. 200 tys. zł. Oczywiście nie chodzi tutaj o wynagrodzenie za jeden etat

”

jako rodzaj zasiłku socjalnego. Zasiłki, jak wiemy, dostają tylko ci, którzy nie osiągają określonego poziomu dochodów – licząc ze wszystkich miejsc pracy łącznie. Jeśli ten poziom osiągają, nawet pracując po 400 godzin miesięcznie, zasiłek im nie przysługuje. Taki sposób traktowania pensji lekarskich może się wydawać rządzącym korzystny. Po co mają płacić lekarzom więcej (za normalny czas pracy), jeśli mogą mniej? Na dłuższą metę jednak jest to szkodliwe. Lekarze bowiem, skoro mają dorabiać, to dorabiają. Idą do dodatkowych zajęć, do poradni, na niezliczone dyżury, do praktyki prywatnej. W podstawowym miejscu pracy są zmęczeni, niezainteresowani efektywnym działaniem – muszą przecież oszczędzać siły na dodatkowe zajęcia. Nie mają czasu, energii ani ochoty, aby doskonalić się zawodowo, co obniża jakość ich pracy. Bardziej lub mniej świadomie podtrzymują też ten układ, dzięki któremu mogą dorobić, bo jest to jedyny pewny sposób poprawy ich sytuacji finansowej. Dlatego bronią dyżurów na każdym oddziale, nie są skłonni do racjonalizacji organizacji pracy w swoich szpitalach,

78 menedżer zdrowia

Na ten pakiet zmian muszą się złożyć: działania na rzecz zmniejszenia zapotrzebowania na lekarzy, czyli zmniejszenia nieuzasadnionego popytu na świadczenia lekarskie, w tym również na hospitalizacje, co zmniejszy zapotrzebowanie na dyżury medyczne i lekarzy w ambulatoryjnej ochronie zdrowia; zwiększenie nakładów na publiczną ochronę zdrowia, a raczej – dopasowanie nakładów do zakresu świadczeń gwarantowanych, co może oznaczać też ograniczenie tego zakresu; wprowadzenie racjonalnej, tj. odpowiadającej rzeczywistym kosztom wyceny świadczeń gwarantowanych; zwiększenie liczby lekarzy (co będzie na pewno procesem długotrwałym). Sprawiedliwe wynagradzanie lekarzy za podstawowy czas pracy pozwoli pracodawcom na wyegzekwowanie od lekarzy odpowiednich wymagań: lojalności wobec swojego pracodawcy, efektywnej i zaangażowanej pracy, wysokiej jakości świadczeń, dbania o stałe doskonalenie zawodowe, niepodejmowanie innych zajęć. Na takiej zmianie wszyscy skorzystamy. Czy nowy minister zdrowia odważy się na taki krok? Czy „najwyższe kręgi rządowe” pozwolą mu na to? n

styczeń-luty 1/2018

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Usiadłem do komputera z zamiarem podjęcia próby analizy wyzwań stojących przed nowym ministrem zdrowia i oceny sytuacji po dwóch latach rządów ministra Radziwiłła. Usiadłem, by po chwili zastanowienia stwierdzić, że nie ma to większego sensu. Nie dlatego, że na ministra nie czekają żadne wyzwania. Nie dlatego, że nie podoba mi się exposé wygłoszone przed sejmową Komisją Zdrowia. Wręcz przeciwnie, oceniam, że wystąpienie ministra Szumowskiego było bardzo dobre i naprawdę trudno byłoby się pokusić o bardziej uporządkowane przedstawienie priorytetów bez jednoczesnego rozbudzenia oczekiwań, z których spełnieniem byłby potem problem. Moje zrezygnowanie wynika z konstatacji, że jesteśmy świadkami kolejnej zmiany personalnej, a problemy ochrony zdrowia pozostają wciąż te same. Żeby było jasne: nie ma znaczenia, czy rządzi PiS, PO,

”

fot. Archiwum

Bez złudzeń staniu prostych rezerw efektywnościowych nie tylko przestała być zasypywana, ale znowu zaczęła się powiększać. Że mamy sukces, bo w 2024 lub 2025 r. będzie 6% PKB publicznych nakładów na zdrowie? Szanowni Państwo, zmartwię Was. Średnia dla UE 28 w 2015 r. wynosiła 7,8% PKB. Do 2030 r. podwoi się liczba osób powyżej 50. roku życia, które konsumują, statystycznie, trzy razy tyle zasobów systemu ochrony zdrowia co osoby przed pięćdziesiątką. Według Ageing Report Komisji Europejskiej luka finansowa w potrzebach zdrowotnych i możliwości ich zaspokojenia w horyzoncie 20-letnim wyniesie ponad 3,1% PKB w warunkach podwyższonego wieku emerytalnego (67 lat) i odpowiednio 4,7% PKB w przypadku już przywróconego wieku 65 i 60 lat. Przypomnijmy – o ile zwiększamy nakłady? Tak, właśnie – 1,5% PKB.

ie ma znaczenia, czy rządzi PiS, PO, PSL czy lewica. Od lat borykamy N się z tymi samymi kłopotami i od lat nie potrafimy ich rozwiązać

PSL czy lewica. Od lat borykamy się z tymi samymi kłopotami i od lat nie potrafimy ich rozwiązać. Czy problemy z dostępnością kadr medycznych zaczęły się dzisiaj? Wczoraj? Czy istotnie niższe niż we wszystkich państwach rozwiniętych nakłady publiczne na zdrowie pojawiły się dopiero w 2018 r.? Czy od dzisiaj borykamy się z bardzo wysokim odsetkiem współpłacenia za leki? Słabym dostępem do innowacyjnych terapii? Zmieniają się partie polityczne, zmieniają się ministrowie zdrowia. Problemy ochrony zdrowia pozostają te same. Oczywiście można powiedzieć, że powoli, ale jednak sytuacja się poprawia. Każdy były minister zdrowia powie, że za jego czasów zwiększono liczbę miejsc na studiach medycznych. Każdy pokaże, że współpłacenie za jego rządów odrobinę zmalało. Każdy może się poszczycić przynajmniej kilkoma nowymi cząsteczkami zrefundowanymi za jego czasów. Dlaczego jojczę? I na czym w takim razie polega problem? Rzecz jest bardzo prosta. Tempo zmian w ochronie zdrowia jest tak powolne, że cywilizacyjna dziura pomiędzy nami a starą Europą po wykorzy-

styczeń-luty 1/2018

”

Nie miejmy złudzeń. Ta sytuacja się nie zmieni. W dobie coraz powszechniejszej nawet nie dyskusji, ale metadyskusji i nie o polityce, ale o metapolityce sprawy wymagające realnych działań schodzą na dalszy plan. Nikt nie będzie rozmawiał o potrzebie systemowego rozwiązania problemu finansowania ochrony zdrowia w średniej i długiej perspektywie podczas nieustającej nawalanki: Polska przeciwko całemu światu. Nikt nie zada sobie pytania o efektywność systemu ochrony zdrowia, kiedy trzeba roztrząsać, czy opozycja (sic!) wystarczająco broni polskiej racji stanu. Po co rozważać konieczność wprowadzania standardów medycznych, jeśli zamiast tego możemy, z wypiekami na twarzy, uczestniczyć w propagandowej młócce z Holocaustem i Żydami w tle? Po co dyskutować o wczesnym dostępie do terapii lekowych, skoro można roztrząsać, komu należą się świadczenia z publicznego systemu ochrony zdrowia, a kto nie jest ich godzien? Panie Ministrze! Życzę Panu wytrwałości, cierpliwości i uporu. Chwili oddechu, kiedy naprawdę będzie potrzebna. I co chyba najważniejsze: pozostania ministrem zdrowia, ale nie politykiem. n

menedżer zdrowia 79

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Reformy, reformy… Reformowanie systemu ochrony zdrowia to dziś atrybut praktycznie każdego państwa rozwiniętego. Od wielu lat Europejskie Obserwatorium Systemów i Polityk Zdrowotnych (w partnerstwie ze Światową Organizacją Zdrowia) wydaje serię książek opisujących systemy ochrony zdrowia w krajach regionu zatytułowaną „Health Systems in Transition”. Już pierwszy rzut oka na kolejne publikacje wskazuje, że „w trakcie transformacji” są nie tylko systemy rosyjski, kazachski czy polski, lecz także brytyjski, belgijski czy holenderski (zajmujący od lat pierwsze miejsca w rankingach). Wynika z tego jednoznacznie, że istnieją wprawdzie trendy, a nawet mody na określone zmiany systemowe, ale z całą pewnością często padające pytania o system docelowy nie mają sensu. Służba zdrowia zmienia się i musi się zmieniać, np. w zależności od zamożności państw, zmian demograficznych i epidemiologicznych, postępu wiedzy medycznej

”

i prywatyzacji publicznych podmiotów leczniczych, zwiększanie naboru na finansowane przez państwo studia lekarskie i pielęgniarskie, ustawowa regulacja wynagrodzeń pracowników medycznych, sieć szpitali, powszechnie dostępna podstawowa opieka zdrowotna, przywracanie medycyny i stomatologii szkolnej, coraz liczniejsze elementy koordynacji opieki zdrowotnej) i wreszcie przyjęła długo oczekiwany gwarantowany ustawą systemowy wzrost publicznych nakładów na zdrowie (docelowo 6% PKB). Potwierdzeniem poprawności wprowadzanych zmian jest rosnąca od dwóch lat (niestety nadal bardzo niska) pozycja Polski w rankingach jakości systemów ochrony zdrowia (np. ważny ranking oceniający systemy w 46 kategoriach, European Health Consumer Index: 2015 r. – 523 punkty, 2016 r. – 564 punkty i awans o 3 miejsca, 2017 r. – 584 punkty i awans o kolejne 2 miejsca).

olski system ochrony zdrowia, szczególnie w ciągu ostatnich dwóch P lat, wpisuje się w trendy obecne we współczesnym świecie

(i to zarówno w zakresie możliwości leczenia chorób, jak i zapobiegania oraz wczesnego wykrywania) oraz możliwości technologicznych przemysłu medycznego. Wśród różnych tematów dyskusji o koniecznych kierunkach zmian pojawia się na całym świecie pytanie o zakres wspólnej odpowiedzialności społeczeństwa za zdrowie obywateli. W tej dziedzinie toczy się spór o granice ingerencji państwa w wolność obywateli w zakresie profilaktyki (na tym tle np. dyskusja na temat ograniczeń w dostępie do alkoholu i papierosów czy obowiązku szczepień), a także o to, jaką część publicznych środków będących do dyspozycji powinno się przeznaczać na opiekę zdrowotną. Obserwując te dyskusje, można śmiało powiedzieć, że polski system ochrony zdrowia, szczególnie w ciągu ostatnich dwóch lat, wpisuje się w trendy obecne we współczesnym świecie. Polska realizuje regulowany ustawowo program zdrowia publicznego, wprowadza kolejne rozwiązania zwiększające odpowiedzialność państwa za system (ograniczenia komercjalizacji

80 menedżer zdrowia

”

Przed Polską jedno duże pole koniecznych reform, w których tempo zmian w różnych częściach świata jest co prawda różne, ale z wyraźną tendencją do przyspieszania. Myślę o przenoszeniu kompetencji zawodowych pomiędzy zawodami medycznymi. Polska pozostaje nadal w grupie krajów o tradycyjnym przypisaniu kompetencji do poszczególnych zawodów (przede wszystkim lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej i aptekarza). Ciągle wzmianka o możliwości wystawiania recept i wykonywania drobnych zabiegów chirurgicznych lub anestezjologicznych przez pielęgniarkę, prowadzenia porodu przez położną, wykonywania badań ultrasonograficznych przez technika, samodzielnej praktyki optyka, protetyka czy technika audiologa, wykonywania iniekcji przez asystentkę pielęgniarki itd., czyli rzeczywistości wielu państw Europy Zachodniej, wywołuje gwałtowny sprzeciw zainteresowanych środowisk. Wydaje się, że jest to coraz bardziej nabrzmiewający temat, którym w nieustannym reformowaniu systemu warto się zająć. n

styczeń-luty 1/2018

Newsletter

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter TOP10 to przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na stronie internetowej www.termedia.pl/mz. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. TOP10 to najnowsze wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie, a także ekskluzywne wywiady. Subskrypcja bezpłatna. Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!