Medycyna Paliatywna [fragment]

MEDYCYNA PALIATYWNA P O D R E DA KC J Ą

ALEKSANDRY CIAŁKOWSKIEJ-RYSZ ORAZ

TOMASZA DZIERŻANOWSKIEGO

MEDYCYNA PALIATYWNA

MEDYCYNA PALIATYWNA P O D R E DA KC J Ą

ALEKSANDRY CIAŁKOWSKIEJ-RYSZ ORAZ

TOMASZA DZIERŻANOWSKIEGO

Medycyna paliatywna

pod red. Aleksandry Ciałkowskiej-Rysz i Tomasza Dzierżanowskiego Copyright © by Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Żaden z fragmentów książki nie może być publikowany w jakiejkolwiek formie bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy.

Dotyczy to także fotokopii i mikrofilmów oraz rozpowszechniania za pośrednictwem nośników elektronicznych.

Recenzji monografii dokonali: dr hab. n. med. Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat prof. dr hab. n. med. Dariusz Kowalski prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler dr hab. n. med. Michał Lipiński dr n. med. Michał Magiera dr n. med. Jadwiga Pyszkowska

Termedia Wydawnictwa Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Termedia Wydawnictwa Medyczne Poznań 2019 Wydanie I

ISBN: 978-83-7988-224-3

Wydawca dołożył wszelkich starań, aby cytowane w podręczniku nazwy leków, ich dawki oraz inne informacje były prawidłowe. Wydawca ani autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za konsekwencje wykorzystania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Każdy produkt, o którym mowa w książce, powinien być stosowany zgodnie z odpowiednimi informacjami podanymi przez producenta. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący.

ZESPÓŁ AUTORÓW

lek. Anna Adamczyk

Katedra i Zakład Medycyny Paliatywnej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

ks. dr hab. n. filozof. prof. PWTW Piotr Aszyk Collegium Bobolanum Papieski Wydział Teologiczny w Warszawie

lek. Magdalena Badian

Pracownia Medycyny Paliatywnej Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Piotr Bartnicki

Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Medycyny Rodzinnej Uniwersyteckie Centrum Dializoterapii im. prof. Kazimierza Trznadla Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. Józef Binnebesel

Katedra Psychopedagogicznych Podstaw Rewalidacji Wydział Nauk Pedagogicznych Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Halina Bogusz

Katedra Historii i Filozofii Nauk Medycznych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedra Onkologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Jarosław Drobnik

Zakład Gerontologii Katedra Zdrowia Publicznego Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr hab. n. med. Marek Durlik

Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

dr n. med. Tomasz Dzierżanowski

Pracownia Medycyny Paliatywnej Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Iwona Filipczak-Bryniarska

Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Zbigniew Formella

Università Pontificia Salesiana, Facoltà di Scienze dell'Educazione, Roma

dr n. med. Elwira Góraj

Zakład Medycyny Paliatywnej z Poradnią Przeciwbólową i Medycyny Paliatywnej, Oddziałem Medycyny Paliatywnej i Badania Bólu, Zespołem Wsparcia i Ośrodkiem Szkolenia i Informacji Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

dr n. med. Urszula Grata-Borkowska Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Marcin Janecki

Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedra Pielęgniarstwa Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

mgr Izabela Kaptacz

Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedra Pielęgniarstwa Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Aleksandra Kotlińska-Lemieszek

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

lek. Magdalena Kwiatkowska

Stowarzyszenie Hospicyjno-Paliatywne „Hospicjum Płockie” pw. św. Urszuli Ledóchowskiej w Płocku

prof. dr hab. n. med. FRCP Jacek Łuczak

członek Królewskiego Londyńskiego Towarzystwa Lekarskiego Hospicjum Palium, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

mgr Iwona Maciejewska

Fundacja Hospicjum Onkologiczne św. Krzysztofa w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Mikołaj Majkowicz Wydział Nauk o Zdrowiu Akademia Pomorska w Słupsku

lek. Izabela Nankiewicz-Mikusek

Oddział Onkologii Ogólnej Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Radomiu

dr n. med. Piotr Jan Nowak

Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Anna Orońska

Hospicjum Domowe i Poradnia Medycyny Paliatywnej Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Tomasz Pasierski

Zakład Etyki Lekarskiej i Medycyny Paliatywnej Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Anna Pyszora

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Piotr Radziwon

Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku Klinika Hematologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

lek. Wojciech Rolski

Klinika Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Jacek Rysz

Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Medycyny Rodzinnej Uniwersyteckie Centrum Dializoterapii im. prof. Kazimierza Trznadla Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Marzena Samardakiewicz

Zakład Psychologii Stosowanej Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Katarzyna Schab

Oddział Onkologii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie

dr hab. n. med. Maciej Sopata

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Pracownia Leczenia Ran Przewlekłych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Iwona Zaporowska-Stachowiak

Katedra i Zakład Farmakologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Rafał Stec

Klinika Onkologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr Jolanta Stokłosa

Towarzystwo Przyjaciół Chorych „Hospicjum im. św. Łazarza” w Krakowie

dr n. med. Małgorzata Stolarek

Oddział Onkologii Ogólnej Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Radomiu

lek. Katarzyna Strzępek

Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

lek. Beata Stypuła-Ciuba

Klinika Diagnostyki Onkologicznej, Kardioonkologii i Medycyny Paliatywnej Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

lek. Marta Szostakiewicz

Centrum Opieki Paliatywnej „Betania” w Opolu Poradnia Medycyny Paliatywnej w Brzegu

dr n. med. Piotr Tokajuk

Klinika Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Oddział Onkologii Klinicznej, Białostockie Centrum Onkologii

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Pracownia Geriatrii Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Karina Wieczorska

Oddział Onkologii Ogólnej Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Radomiu

dr n. med. Piotr Wierzbiński

Praktyka Lekarska Piotr Wierzbiński, Łódź

lek. Grzegorz Witkowski

Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Marek Wojtukiewicz

Klinika Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Oddział Onkologii Klinicznej, Białostockie Centrum Onkologii

dr n. o kult. fiz. Agnieszka Wójcik

Katedra Fizjoterapii Wydział Rehabilitacji Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie

dr n. med. Anna Zasowska-Nowak Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedra Onkologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Anna Zmarzły

Ośrodek Żywienia Klinicznego Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

SPIS TREŚCI

CZĘŚĆ I PODSTAWYMEDYCYNY I OPIEKI PALIATYWNEJ ■ 13

CZĘŚĆ II OBJAWY SOMATYCZNE ■ 65

1. Definicja, filozofia, cele i historia medycyny paliatywnej ■ 15 1.1. Podstawowe pojęcia i zasady ■ 15

1. Patofizjologiabólu ■ 67

Halina Bogusz, Jacek Łuczak, Tomasz Dzierżanowski

1.2. Rys historyczny ■ 16 Halina Bogusz, Jacek Łuczak, Tomasz Dzierżanowski

2. Bioetyczne aspekty opieki paliatywnej ■ 20 2.1. Podstawowe zasady bioetyczne ■ 20 Tomasz Dzierżanowski

2.2. Podmiotowość chorego i pojęcie godnego umierania ■ 21 Tomasz Dzierżanowski

2.3. Autonomia pacjenta ■ 25 Jacek Łuczak, Iwona Zaporowska-Stachowiak

2.4. Postępowanie niezgodne z zasadami medycyny paliatywnej ■ 25 Tomasz Dzierżanowski

3. System organizacji opieki paliatywnej w Polsce ■ 28 3.1. Podstawy prawne opieki paliatywnej w Polsce i na świecie ■ 28 Aleksandra Ciałkowska-Rysz

3.2. Organizacja i sytuacja opieki paliatywnej w Polsce ■ 30 Aleksandra Ciałkowska-Rysz

4. Opieka paliatywna w praktyce lekarza rodzinnego ■ 35 Urszula Grata-Borkowska, Jarosław Drobnik

5. Wolontariat i ruch hospicyjny ■ 38 Jolanta Stokłosa

6. Komunikacja z pacjentem i jego rodziną ■ 44 6.1. Rola komunikacji ■ 44 Tomasz Dzierżanowski, Jacek Łuczak

6.2. Postawy i umiejętności w efektywnym komunikowaniu się ■ 45 Tomasz Dzierżanowski, Jacek Łuczak

6.3. Przekazywanie trudnej prawdy ■ 47 Tomasz Dzierżanowski, Jacek Łuczak

6.4. Przywilej terapeutyczny ■ 48 Tomasz Dzierżanowski, Jacek Łuczak

7. Ocena jakościżycia w medycynie paliatywnej ■ 50 7.1. Definicja jakości życia ■ 50 Mikołaj Majkowicz, Tomasz Dzierżanowski

7.2. Metodologia ocen jakości życia oraz narzędzia badawcze ■ 52 Mikołaj Majkowicz, Tomasz Dzierżanowski

8. Odrębności w opiece nadosobami starszymi ■ 55 Katarzyna Wieczorowska-Tobis

9. Etniczne, religijne i kulturowe odrębności w opiece paliatywnej ■ 62 Anna Orońska

Iwona Filipczak-Bryniarska

2. Diagnostyka bólu ■ 80 Beata Stypuła-Ciuba, Tomasz Dzierżanowski

3. Leczenie bólu ■ 90 3.1. Zasady leczenia bólu nowotworowego oraz praktyczne aspekty terapii ■ 90 Aleksandra Ciałkowska-Rysz, Tomasz Dzierżanowski

3.2. Nieopioidowe leki przeciwbólowe ■ 93 Elwira Góraj

3.3. Opioidy II stopnia drabiny analgetycznej WHO ■ 106 Aleksandra Kotlińska-Lemieszek

3.4. Silne opioidy ■ 110 Tomasz Dzierżanowski, Aleksandra Ciałkowska-Rysz

3.5. Wpływ opioidów na układ immunologiczny ■ 121 Iwona Filipczak-Bryniarska

3.6. Hiperalgezja opioidowa ■ 129 Iwona Filipczak-Bryniarska

3.7. Ból neuropatyczny ■ 134 Tomasz Dzierżanowski

3.8. Ból mięśniowo-powięziowy ■ 138 Katarzyna Strzępek

3.9. Ból epizodyczny ■ 143 Tomasz Dzierżanowski, Aleksandra Ciałkowska-Rysz

3.10. Zabiegowe metody leczenia bólu ■ 147 Elwira Góraj

3.11. Rola kanabinoidów w medycynie paliatywnej ■ 159 Tomasz Dzierżanowski

4. Zaburzenia ze strony układu krążenia ■ 163 4.1. Problemy kardiologiczne w opiece paliatywnej ■ 163 Tomasz Pasierski

4.2. Opieka paliatywna w niewydolności serca ■ 165 Tomasz Pasierski

5. Zaburzenia ze strony układu oddechowego ■ 168 5.1. Duszność ■ 168 Anna Zasowska-Nowak

5.2. Kaszel ■ 177 Anna Zasowska-Nowak

5.3. Krwawienie z dróg oddechowych ■ 180 Anna Zasowska-Nowak

5.4. Zapalenie płuc ■ 183 Piotr Jan Nowak, Anna Zasowska-Nowak

5.5. Zatorowość płucna ■ 199 Anna Zasowska-Nowak

5.6. Płyn w jamie opłucnowej ■ 203 Anna Zasowska-Nowak

5.7. Schyłkowa przewlekła obturacyjna choroba płuc ■ 207 Anna Zasowska-Nowak

5.8. Nadciśnienie płucne ■ 214 Anna Zasowska-Nowak

5.9. Wentylacja wspomagana ■ 218 Anna Zasowska-Nowak

6. Zaburzenia ze strony układu pokarmowego ■ 222 6.1. Zmiany w jamie ustnej u chorych w opiece paliatywnej ■ 222 Tomasz Dzierżanowski

6.2. Zaburzenia połykania u chorych objętych opieką paliatywną ■ 227 Tomasz Dzierżanowski

6.3 Czkawka ■ 230 Tomasz Dzierżanowski, Magdalena Badian

6.4. Nudności i wymioty ■ 232 Tomasz Dzierżanowski

6.5. Zaparcie ■ 237 Tomasz Dzierżanowski

6.6. Nowotworowa niedrożność jelit ■ 243

10. Zaburzenia hematologiczne ■ 287 10.1. Niedokrwistość ■ 287 Marek Wojtukiewicz, Piotr Tokajuk, Piotr Radziwon

10.2. Neutropenia i gorączka neutropeniczna ■ 290 Marek Wojtukiewicz, Piotr Tokajuk, Piotr Radziwon

10.3. Leukocytoza ■ 294 Marek Wojtukiewicz, Piotr Tokajuk, Piotr Radziwon

10.4. Małopłytkowość ■ 294 Marek Wojtukiewicz, Piotr Tokajuk, Piotr Radziwon

10.5. Powikłania zakrzepowo-zatorowe ■ 298 Marek Wojtukiewicz, Piotr Tokajuk, Piotr Radziwon

11. Postępowanie z chorym z zaburzeniami neurologicznymi ■ 305 11.1. Drgawki i napady padaczkowe ■ 305

11.2. Stwardnienie rozsiane ■ 309

Magdalena Badian, Tomasz Dzierżanowski

6.8. Popromienne zapalenie jelit ■ 247 Magdalena Badian, Tomasz Dzierżanowski

6.9. Wodobrzusze ■ 248 Tomasz Dzierżanowski

6.10. Żółtaczka i cholestaza ■ 250 Tomasz Dzierżanowski

6.11. Krwawienie z przewodu pokarmowego ■ 251 Tomasz Dzierżanowski

7. Zaburzenia ze strony układu moczowego ■ 253 7.1. Krwiomocz ■ 253 Marcin Janecki

7.2. Opieka paliatywna w przewlekłej chorobie nerek ■ 255 Piotr Bartnicki, Jacek Rysz

8. Zaburzenia metaboliczne i hormonalne ■ 262 8.1. Hiperkalcemia ■ 262 Aleksandra Ciałkowska-Rysz

8.2. Zespół ostrej lizy guza ■ 263 Aleksandra Ciałkowska-Rysz

8.3. Hiponatremia ■ 264 Aleksandra Ciałkowska-Rysz

8.4. Ostra niewydolność kory nadnerczy ■ 265 Aleksandra Ciałkowska-Rysz

9. Wyniszczenie i znużenie nowotworowe ■ 266 9.1. Wyniszczenie nowotworowe ■ 266 Tomasz Dzierżanowski

9.2. Znużenie związane z nowotworem ■ 272 Tomasz Dzierżanowski

9.3. Leczenie żywieniowe pacjenta z nieuleczalnym nowotworem ■ 274 Anna Zmarzły

Magdalena Kwiatkowska

11.3. Stwardnienie boczne zanikowe ■ 314

Anna Adamczyk

11.4. Kwalifikacja do opieki paliatywnej i postępowanie z pacjentem ze stwardnieniem bocznym zanikowym i stwardnieniem rozsianym ■ 318 Iwona Filipczak-Bryniarska, Anna Adamczyk,Magdalena Kwiatkowska

Tomasz Dzierżanowski

6.7. Biegunka ■ 245

Iwona Filipczak-Bryniarska

12. Objawy dotyczące skóry ■ 324 12.1. Odleżyny – nowoczesne sposoby profilaktyki i leczenia zachowawczego ■ 324 Maciej Sopata

12.2. Świąd ■ 334 Anna Zasowska-Nowak

12.3. Nadmierna potliwość ■ 347 Anna Zasowska-Nowak

13. Pielęgnacja przetok i cewników ■ 352 Anna Zasowska-Nowak

14. Podstawy onkologii ■ 360 14.1. Podstawy diagnostyki onkologicznej ■ 360 Izabela Nankiewicz-Mikusek, Małgorzata Stolarek, Rafał Stec

14.2. Zasady oceny rokowania I kwalifikacji do leczenia przyczynowego ■ 362 Karina Wieczorska, Małgorzata Stolarek, Rafał Stec

14.3. Systemowe leczenie chorych na nowotwory ■ 365 Maciej Krzakowski

14.4. Chirurgia paliatywna przewodu pokarmowego ■ 371 Marek Durlik, Grzegorz Witkowski

14.5. Radioterapia paliatywna ■ 374 Wojciech Rolski

14.6.

Powikłania leczenia onkologicznego ■ 380 Katarzyna Schab, Rafał Stec

15. Stany nagłe w medycynie paliatywnej ■ 386 Aleksandra Ciałkowska-Rysz

15.1. Zespół ucisku rdzenia kręgowego ■ 386 Aleksandra Ciałkowska-Rysz

15.2. Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego ■ 387 Aleksandra Ciałkowska-Rysz

15.3. Zespół żyły głównej górnej ■ 387 Aleksandra Ciałkowska-Rysz

15.4. Lymphangitis carcinomatosa ■ 388 Aleksandra Ciałkowska-Rysz

15.5. Gorączka ■ 388 Anna Zasowska-Nowak

16. Choroby infekcyjne ■ 398 16.1. Najczęstsze zakażenia w opiece paliatywnej ■ 398 Marta Szostakiewicz

16.2. Opieka paliatywna nad chorymi zakażonymi HIV ■ 405 Marta Szostakiewicz

17. Terapia wielolekowa i interakcje leków u chorych objętych opieką paliatywną ■ 410 Aleksandra Kotlińska-Lemieszek

18. Modyfikacja dawkowania leków u chorych z niewydolnością wątroby lub nerek 420 Aleksandra Kotlińska-Lemieszek

19. Postępowanie w okresie umierania i po śmierci pacjenta ■ 431 Marcin Janecki, Izabela Kaptacz

CZĘŚĆ III OBJAWY PSYCHICZNE,SOCJALNE I DUCHOWE ■ 433 1. Objawypsychiczne w opiece paliatywnej ■ 435 Piotr Wierzbiński

1.1. Zaburzenia lękowe ■ 435 Piotr Wierzbiński

1.2. Zaburzenia depresyjne ■ 436 Piotr Wierzbiński

1.3. Majaczenie ■ 440 Piotr Wierzbiński

1.4. Otępienie ■ 445 Piotr Wierzbiński

1.5. Chemobrain – „mózg po chemioterapii” ■ 448 Piotr Wierzbiński

2. Psychiczne aspekty opieki paliatywnej ■ 451 2.1. Potrzeby psychiczne pacjenta z nieuleczalną chorobą ■ 451 Marzena Samardakiewicz

2.2. Reakcje psychiczne w odniesieniu do choroby ■ 453 Marzena Samardakiewicz

2.3. Reakcje emocjonalne ■ 455 Marzena Samardakiewicz

2.4. Strategie radzenia sobie z chorobą ■ 456 Marzena Samardakiewicz

2.5. Etapy adaptacji w nieuleczalnej chorobie ■ 457 Marzena Samardakiewicz

2.6. Wsparcie psychologiczne ■ 458 Marzena Samardakiewicz

2.7. Terapie psychologiczne w opiece paliatywnej ■ 461 Marzena Samardakiewicz

2.8. Opieka w okresie żałoby ■ 464 Marzena Samardakiewicz

2.9. Seksualność u osób z zaawansowaną chorobą ■ 464 Marzena Samardakiewicz

2.10. Zespół wypalenia w opiece paliatywnej ■ 466 Marzena Samardakiewicz

3. Problemy duchowe u pacjentów u kresu życia ■ 469 3.1. Sens życia, cierpienia i śmierci ■ 469 Piotr Aszyk

3.2. Duchowy wymiar człowieka ■ 470 Piotr Aszyk

3.3. Rola kapelana w opiece paliatywnej ■ 472 Piotr Aszyk

3.4. Lęk przed śmiercią ■ 473 Józef Binnebesel, Zbigniew Formella

4. Sedacja jako metoda uśmierzania cierpienia u chorych w opiece paliatywnej ■ 477 Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak

5. Fizjoterapia w opiece paliatywnej ■ 481 Agnieszka Wójcik, Anna Pyszora, Iwona Maciejewska

Wykaz skrótów ■ 493 INDEKS■ 495

I I . O B J A W Y S O M AT YC Z N E

3 3.1.

ZASADY LECZENIA BÓLU NOWOTWOROWEGO ORAZ PRAKTYCZNE ASPEKTY TERAPII Aleksandra Ciałkowska-Rysz, Tomasz Dzierżanowski

Leczenie bólu u chorych z nowotworem opiera się na aktualnych rekomendacjach uznanych europejskich towarzystw naukowych: European Association for Palliative Care z 2012 r.

(EAPC 2012) oraz European Society of Medical Oncology z 2018 r. (ESMO 2018). Uzupełnieniem ich są aktualizowane na bieżąco zalecenia amerykańskie National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Pierwszymi nowoczesnymi wytycznymi leczenia bólu nowotworowego był wydany przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) w 1986 r. dokument „Cancer pain relief”, którego niektóre zasady (np. podział bólu na słaby, umiarkowany i silny, leczenie silnego bólu silnymi opioidami, podawanie analgetyków w regularnych odstępach czasu, stopniowe zwiększanie dawek – „miareczkowanie”) są aktualne do dziś, inne zaś (np. rozpoczynanie leczenia od „leków nienarkotycznych” i wspinanie się po kolejnych szczeblach) mają znaczenie historyczne. Ideę stopniowości stosowanych rodzajów środków uśmierzających oraz stosowanie opium w kolejnym kroku zaproponował już w 1887 r.

William Munk.

W niniejszym opracowaniu oparto się na najnowszych rekomendacjach ESMO, EAPC i NCCN, z uwzględnieniem dostępności poszczególnych analgetyków w Polsce. W komentarzach ujęto aspekty praktyczne leczenia bólu nieujęte w powyższych wytycznych.

1. Ocena kliniczna chorego oraz ocena bólu.

U każdego pacjenta podczas pierwszego badania podmiotowego należy dokonać oceny bólu, określając jego cechy: • jakościowe: –– lokalizacja, promieniowanie, –– charakter bólu, –– czynniki nasilające, –– czynniki łagodzące, • ilościowe: –– natężenie, –– dynamika zmian.

W przypadku kilku lokalizacji bólu, każdą z nich ocenia się oddzielnie. Do oceny natężenia bólu wykorzystywane są najczęściej skale numeryczna (Numerical Rating Scale – NRS), wizualno-analogowa (Visual Analogue Scale – VAS) lub skala słowna, jednak w zależności od stanu ogólnego pacjenta oraz jego stanu świadomości można korzystać z innych narzędzi. U pacjentów z zaburzeniami poznawczymi 90

LECZENIE BÓLU

należy zwrócić uwagę na ocenę zachowania i dyskomfortu związanego z bólem.

W czasie badania podmiotowego należy ocenić także inne objawy współwystępujące, zebrać wywiad obejmujący stosowane leki przeciwbólowe i inne z powodu chorób współistniejących, sposób leczenia (regularność), skuteczność oraz objawy niepożądane stosowanych terapii. Należy ustalić, czy leczenie jest kontynuowane, czy zostało przerwane i jaki był powód przerwania terapii.

W badaniu przedmiotowym zwraca się uwagę na stan ogólny, sprawność pacjenta, stan odżywienia i nawodnienia oraz obecność objawów choroby podstawowej. Ważna jest także ocena stopnia wydolności poszczególnych narządów. U niektórych pacjentów będzie konieczne wykonanie badań dodatkowych obrazowych lub laboratoryjnych.

Szczegółowe zasady oceny bólu – rozdz. II.3.2.

Ból podstawowy (ból ciągły, ból tła, persistent pain, background pain) to ból trwający ≥ 12 godz. w ciągu doby.

2. Leczenie bólu podstawowego.

Po przeprowadzeniu diagnostyki bólu bezzwłocznie należy rozpocząć leczenie.

Wybór leku zależy od: • od natężenia bólu, • dotychczasowej terapii bólu i jej skuteczności, • innych chorób oraz wydolności poszczególnych narządów (w szczególności nerek i wątroby), • możliwości przyjmowania leków drogą doustną, • preferencji pacjenta dotyczącej drogi podania leku.

Najważniejszy wpływ na decyzję o wyborze rodzaju leku przeciwbólowego (nieopioidowy, słaby opioid, silny opioid) ma natężenie bólu.

Drogi podawania leków: • doustna – jest to droga zalecana, najlepiej z zastosowaniem analgetyków o powolnym uwalnianiu, • przezskórna – z zastosowaniem systemów transdermalnych (plastrów), będąca alternatywą u pacjentów: –– z zaburzeniami połykania, –– z niedrożnością przewodu pokarmowego, –– u których nie można uzyskać systematycznego przyjmowania leków lub z niewydolnymi opiekunami (wówczas założeniem plastra może zająć się pielęgniarka lub lekarz), • podskórna – u chorych: –– niezdolnych do przyjmowania opioidów doustnie, –– z bólem niestabilnym, –– w okresie agonii (często jest to jedyna możliwość),

M E DYC Y N A PA L I AT Y W N A

Średni względny stosunek siły działania morfiny doustnej do morfiny podanej drogą podskórną lub dożylną wynosi od 1 : 2 do 1 : 3.

Pomimo dostępu do innych często lepiej tolerowanych opioidów morfina podawana podskórnie nadal pozostaje podstawowym lekiem dla pacjentów w ostatnim okresie życia z niestabilnym bólem, z zaburzeniami świadomości, z zaburzeniami połykania.

Oksykodon jest opioidem lepiej tolerowanym od morfiny, ma lepszą biodostępność, a metabolity nie mają znaczenia klinicznego.

W bólu stabilnym alternatywnie do opioidów doustnych można zastosować formy transdermalne fentanylu lub buprenorfiny. Po zastosowaniu pierwszego plastra efekt przeciwbólowy występuje po ok. 12 godz. W tym czasie pacjent powinien mieć podawane analgetyki o krótkim czasie działania. Oceny skuteczności leczenia dokonuje się po zmianie drugiego plastra. U pacjentów gorączkujących należy zachować szczególną ostrożność w przypadku leczenia fentanylem, gdyż z powodu gorączki w krótszym czasie uwalnia się znacznie wyższa dawka leku, w wyniku czego może dojść do bradykardii, śpiączki lub depresji oddechowej.

Metadon w leczeniu bólu podstawowego jest zalecany jako terapia drugiego rzutu. W ostatnim czasie lek ten stosowany jest w niskich dawkach (5 mg, 2–3 razy dziennie), jako dodatek do innego opioidu w leczeniu bólu opornego.

Tapentadol – analgetyk o podwójnym mechanizmie działania (agonista receptora opioidowego µ oraz inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny) wykazuje także skuteczność w bólu silnym i bardzo silnym, w tym neuropatycznym.

Petydyna i pentazocyna są przeciwwskazane do stosowania w przewlekłym bólu nowotworowym oraz nienowotworowym.

6. Leczenie silnymi opioidami należy rozpoczynać od niskich dawek i zwiększać stopniowo („miareczkować”) do minimalnych dawek skutecznych.

U chorych nieleczonych wcześniej słabym opioidem należy rozpocząć terapię morfiną podawaną doustnie w dawce 20–30 mg/dobę lub oksykodonem – 20 mg/dobę. U pacjentów leczonych wcześniej słabymi opioidami początkowa dawka morfiny to 60 mg/dobę, a oksykodonu – 40 mg/dobę.

Tabletki o powolnym uwalnianiu podaje się 2 razy na dobę.

W przypadku bólu końca dawki można je podawać 3 razy na dobę.

Leczenie fentanylem w formie plastra rozpoczyna się od dawki 12,5–25 µg/godz., buprenorfiną – od dawki 35 µg/godz.

Ustalając dawkę, można stosować postacie opioidów o szybkim czasie działania oraz formy o kontrolowanym uwalnianiu. Wszystkie drogi podania wykazują porównywalną skuteczność, jednak dzięki dożylnemu podaniu opioidu uzyskuje się najszybsze zniesienie bólu.

W czasie ustalania dawki leków długo działających należy zlecić (na żądanie) krótko działające formy opioidów.

7. W celu uśmierzenia zaostrzeń bólu należy rozważyć dołączenie do leku o długim czasie działania podawanego w regularnych odstępach czasu leku ratunkowego.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami ból przebijający można leczyć zarówno doustnymi szybko działającymi opioidami, jak i przezśluzówkowymi preparatami fentanylu (podpoliczkowymi, podjęzykowymi, donosowymi). W sytuacjach gdy zaostrzenie bólu można przewidzieć (ból incydentalny związany z ruchem, zmianą opatrunku), na 30 min przed

M E DYC Y N A PA L I AT Y W N A

91

3 . L eczenie bólu

• dożylna – u chorych: –– u których jest konieczne najszybsze opanowanie bólu, –– gdy droga podskórna jest przeciwwskazana (obrzęki obwodowe, zaburzenia krzepnięcia, niewydolność krążenia obwodowego, potrzeba dużych objętości); • doodbytnicza – raczej stosowana doraźnie z zastosowaniem analgetyków w formie czopków, • wziewna – nebulizacje, • miejscowa – naskórna (maści, kremy, plastry) i naśluzówkowa (żel) na bolesną okolicę skóry (lidokaina, kapsaicyna, morfina) lub śluzówki (morfina, lidokaina), • przez zgłębnik dożołądkowy lub przez przetokę odżywczą (percutaneous endoscopic gastrostomy – PEG) – można podawać analgetyki w formie płynnej (metadon, morfina, oksykodon).

Ból podstawowy powinien być leczony analgetykiem stosowanym w regularnych odstępach czasu, tak aby uzyskać stałe stężenie leku w surowicy krwi.

3. Ból słaby (NRS 1–3) – należy zastosować analgetyki nieopioidowe (tzw. leki pierwszego szczebla drabiny analgetycznej): niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol, metamizol (rozdz. II.3.2).

Leki te zazwyczaj wybiera się u pacjentów, u których do tej pory nie stosowano leczenia przeciwbólowego. Długotrwałe stosowanie NLPZ wiąże się z objawami niepożądanymi, takimi jak nefrotoksyczność i krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Szczególną ostrożność należy zachować, stosując NLPZ u pacjentów w trakcie chemioterapii lekami o działaniu nefrotoksycznym, diuretyki pętlowe oraz u odwodnionych.

Paracetamol jest bezpieczny dla nerek i nie powoduje krwawienia z przewodu pokarmowego, jednak ostrożność zachować należy u pacjentów wyniszczonych, z niedoborami witaminowymi, leczonych barbituranami.

U tych pacjentów maksymalna dawka dobowa powinna być niższa.

Leki nieopioidowe mogą być stosowane na drugim i trzecim szczeblu drabiny analgetycznej, jako połączenie ze słabymi lub silnymi opioidami. Można łączyć paracetamol z NLPZ, ale nie można łączyć dwóch leków z grupy NLPZ. 4. Ból o natężeniu umiarkowanym (NRS 4–6) – należy zastosować słabe opioidy (tramadol, dihydrokodeina) lub niską dawkę silnego opioidu.

Najczęściej stosowany jest tramadol, ze względu na jego skuteczność oraz dostępność rozmaitych postaci farmaceutycznych, w tym tabletek o przedłużonym uwalnianiu i formy płynnej.

Dihydrokodeina silnie hamuje odruch kaszlowy oraz działa zapierająco, dlatego dobrze sprawdza się w bólu umiarkowanym z kaszlem suchym oraz u chorych z popromiennym zapaleniem odbytnicy.

Kodeina nie powinna być stosowana w terapii bólu. Ma zastosowanie w leczeniu kaszlu. Należy unikać maksymalnych dawek słabych opioidów.

Na drugim szczeblu drabiny analgetycznej można stosować także silne opioidy, zaczynając od najniższych dawek.

5. Ból silny i bardzo silny (NRS 7–10) – należy zastosować silne leki opioidowe.

Opioidami pierwszego wyboru są formy doustne morfiny, oksykodonu i hydromorfonu (niedostępny w Polsce), najlepiej w postaci tabletek o kontrolowanym uwalnianiu.

Biodostępność morfiny po podaniu doustnym jest zmienna i niska, co należy uwzględnić przy zmianie drogi podania z doustnej na pozajelitową.

I I . O B J A W Y S O M AT YC Z N E

czynnością wywołującą ból podaje się analgetyk o krótkim czasie działania. Jeśli konieczny jest natychmiastowy efekt przeciwbólowy, z powodu szybszego początku działania preferowane jest zastosowanie preparatów fentanylu w postaci form krótko działających. Zaostrzenia bólu występujące kilka razy w ciągu doby (> 3 razy) leczy się, podwyższając dawkę leku podstawowego (rozdz. II.3.9).

8. Postępowanie w szczególnych postaciach bólu.

• Ból neuropatyczny (rozdz. II.3.7) – do opioidu należy dodać koanalgetyk.

Jeśli przyczyną bólu są zespoły uciskowe bez trwałego uszkodzenia tkanki nerwowej, skuteczne może okazać się zastosowanie leków z grupy kortykosteroidów lub NLPZ. U pacjenta z nowotworem w bólu o mechanizmie neuropatycznym znajduje zastosowanie większość leków opioidowych najczęściej w połączeniu z lekami przeciwdrgawkowymi (gabapentyną i pregabaliną) lub inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (SNRI) lub trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD).

W leczeniu ból neuropatycznego u pacjenta bez nowotworu lekami pierwszego rzutu są leki przeciwdrgawkowe, SNRI i TLPD, drugiego rzutu – tramadol, a trzeciego – silne opioidy.

U pacjentów z bólem neuropatycznym dobrze zlokalizowanym stosuje się ponadto plastry z lidokainą 5% lub kapsaicyną 8%.

• Ból kostny.

Radioterapia (rozdz. II.14.5) – jest leczeniem pierwszego rzutu w bólu kostnym związanym z przerzutami do kości.

Według wytycznych ESMO z 2018 r., jako schemat leczenia z wyboru należy rozważyć pojedynczą dawkę 8 Gy. U pacjentów z nawracającym bólem kostnym po wcześniejszym napromieniowaniu należy zastosować ponowne napromienienie kolejną dawką 8 Gy. Radioterapia może być prowadzona także w innych schematach.

Radioizotopy – wskazania do zastosowania radioizotopów są ograniczone, Rad-223 jest radioizotopem z wyboru w przypadku przerzutów raka gruczołu krokowego. Terapia z użyciem strontu, samaru lub renu w niektórych przypadkach może też być skuteczna, ale jest obarczona ryzykiem uszkodzenia szpiku kostnego.

Ablacja falą częstotliwości radiowej (radio-frequency ablation) – jest nową alternatywą o porównywalnej skuteczności do radioterapii.

Bisfosfoniany (rozdz. II.8.3) są podstawą leczenia hiperkalcemii oraz powikłań kostnych. Nie mają działania przeciwbólowego, ale zmniejszają częstość nowych incydentów kostnych (złamań i epizodów bólu).

Denosumab jest wskazany jako alternatywa dla bisfosfonianów w leczeniu pacjentów z bólem kostnym związanym z przerzutami do kości.

Potwierdzono skuteczność denosumabu i bisfosfonianów w opóźnianiu wystąpienia bólu. Przed podaniem obu tych leków należy wykonać konsultację stomatologiczną.

Ból kostny może być skutecznie leczony lekami z wszystkich szczebli drabiny analgetycznej z uwzględnieniem, że ma on patomechanizm mieszany (receptorowo-neuropatyczny).

W bólu kostnym skuteczne jest dołączenie NLPZ. 9. Zamiana („rotacja”) leku opioidowego na inny lek opioidowy.

Wskazana jest: • w przypadku bólu opornego (brak skuteczności leczenia pomimo wysokich dawek opioidów), • gdy dojdzie do nasilenia objawów niepożądanych, • w przypadku preferencji pacjenta, • w sytuacji konieczności zmiany drogi podania (brak samodzielności, niemożność połykania).

92

Tabela 3.1.1. Wskaźniki ekwianalgetyczne opioidów Zamiana opioidów

Wskaźnik ekwianalgetyczny

Siła zalecenia

morfina p.o. : oksykodon p.o.

1 : 1,5

silne

oksykodon p.o. : hydromorfon p.o.

1:4

silne

morfina p.o. : hydromorfon p.o.

1:5

słabe

morfina p.o. : TD buprenorfina

1 : 75

słabe

morfina p.o. : TD fentanyl

1 : 100

silne

Na podstawie: Mercadante S., Caraceni A. Conversion ratios for opioid switching in the treatment of cancer pain: A systematic review. Palliat Med 2011; 25: 504-515

Tabela 3.1.2. Dawki ekwianalgetyczne opioidów (opracowanie własne) Analgetyk

Dawka

Uwagi

tramadol p.o./s.c./i.v.

400 mg

maks.

400 mg/dobę

dihydrokodeina p.o.

240 mg

maks.

240 mg/dobę

morfina p.o.

60 mg

morfina s.c./i.v.

24 mg (20–30 mg)

oksykodon p.o.

40 mg

buprenorfina TTS

35 μg/godz.

fentanyl TTS

25 μg/godz.

tapentadol

200 mg

TTS – system transdermalny (transdermal therapeutic system) metadon – rozdz. II.3.4

W celu doboru dawek opioidów stosuje się wskaźniki (tab. 3.1.1) lub dawki ekwianalgetyczne (tab. 3.1.2). W sytuacjach, gdy rotacja wykonywana jest z powodu nasilonych objawów niepożądanych lub z powodu nieskuteczności terapii zaczyna się od dawki o 1/3 niższej, niż wynikałoby to z wyliczenia dawki równoważnej. W czasie zamiany leków pacjent powinien mieć zapewnione opioidy krótko działające na żądanie.

10. Objawy niepożądane terapii lekami opioidowymi.

U większości pacjentów nudności i wymioty, senność, zawroty głowy zazwyczaj mają małe natężenie i charakter przemijający, nie zawsze wymagają leczenia.

• Jeśli po włączeniu opioidów wystąpią nudności i wymioty, stosuje się metoklopramid (5–10 mg 3 razy dziennie) lub haloperidol (0,5–2 mg 3 razy dziennie) – rozdz. II.6.4.

• W przypadku wystąpienia senności należy zredukować dawkę leków, sprawdzić ilość przyjmowanych płynów oraz parametry nerkowe. Jeżeli objaw ten będzie utrzymywać się przewlekle, należy dokonać zamiany na inny opioid.

• Opioidy wykazują działanie hamujące na receptory opioidowe zlokalizowane w przewodzie pokarmowym, dlatego działaniem niepożądanym, które nie przemija, ale nasila się, jest zaparcie stolca. W związku z tym wraz z włączeniem opioidu należy zalecić lek przeczyszczający. W przypadku utrzymywania się tego objawu opcją terapeutyczną jest zastosowanie analgetyku opioidowego w połączeniu z antagonistą.

M E DYC Y N A PA L I AT Y W N A

Jeśli pacjent cierpi z powodu bólu nowotworowego, w planie terapii przeciwbólowej trzeba uwzględnić wielowymiarowy charakter cierpienia.

PIŚMIENNICT WO 1. Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. i wsp. for the European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) on behalf of the European Association for Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: e58-68.

2. Ciałkowska-Rysz A., Dzierżanowski T. Podstawowe zasady farmakoterapii bólu u chorych na nowotwory i inne prze-

wlekłe, postępujące, zagrażające życiu choroby. Med Paliat 2014; 6: 1-6, 3. Fallon M., Giusti R., Aielli F. i wsp. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2018; 29 (Suppl 4): iv149-iv174.

4. Klepstad P., Kaasa S., Borchgrevink P.C. Starting Step III opioids for moderate to severe pain in cancer patients: Dose titration: A systematic review. Palliat Med 2011; 25: 424-443.

5. Leppert W., Dzierżanowski T., Stachowiak A. i wsp. Zaparcie stolca u chorych na nowotwory – zalecenia postępowania Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Med Paliat 2014; 6: 1-10.

6. McPherson M.L. Opioid therapy for cancer pain. Pain 2012.

Refresher courses 14th. IASP Press, Seattle 2012; 319-326.

7. Mercadante S., Caraceni A. Conversion ratios for opioid switching in the treatment of cancer pain: A systematic review.

Palliat Med 2011; 25: 504-515.

8. NCCN Clinical Practice Guidelines. Dostepne na: https://www. nccn.org (dostęp 22.10.2018 r.).

9. Pergolizzi J., Böger R.H., Budd K. i wsp. Opioids and the Management of Chronic Severe pain In the Elderly; Consensus statement of the International Export Panel with Focus on the Six Clinically Most Often Used World Health organization step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone). Pain Pract 2008; 8: 287-313.

10. Samczewska G., Kołodziejska J., Ciałkowska-Rysz A. i wsp. The effect of cross-linking base on the properties of hydrogels with Carbopol and on pharmaceutical availability of morphine sulphate. Arch Med Sci 2007; 1: 19-26.

3.2.

NIEOPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE Elwira Góraj

3.2.1.

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE WSTĘP Poznanie aktywnych substancji, które stały się prototypem leków przeciwzapalnych, sięga czasów starożytnego Egiptu (2000 p.n.e.) i kultury Sumerów (2000 p.n.e.). Historia mówi, że już Hipokrates (400 p.n.e.) pisał o przeciwbólowym i przeciwgorączkowym działaniu proszku z wierzby.

Remedium znane było również medycynie Wschodu.

W Europie zainteresowanie kwasem salicylowym rozpoczyna się w XVIII wieku, kiedy to angielski pastor Edward Stone zauważa skuteczność zastosowania w leczeniu gorączki sproszkowanej kory wierzby, mirtu oraz innych roślin, w których skład wchodzi kwas salicylowy. W kolejnych latach różni badacze izolowali krystaliczną substancję – prototyp aspiryny. Za odkrywców aspiryny uznaje się Artura Eichengrüna, Feliksa Hoffmana (chemicy) i Heinricha Dresera (farmakolog) z firmy Bayer. Jednak poznanie mechanizmu działania zawdzięczamy Johnowi Vane (1971), który został za to uhonorowany nagrodą Nobla w 1982 r. Kwas salicylowy był pierwszym syntetycznym lekiem produkowanym na skalę przemysłową od 1899 r. W 1960 r. na rynku farmakologicznym pojawiły się kolejne niesteroidowe leki przeciwzaplane (NLPZ) – pierwszą była indometacyna, a następnie ibuprofen. Prawie 100 lat później opracowano strukturę leków selektywnie hamujących cyklooksygenazę 2 (COX-2), tzw. koksybów.

M E DYC Y N A PA L I AT Y W N A

93

3 . L eczenie bólu

• Jeśli leki opioidowe są stosowane prawidłowo w dawkach analgetycznych, depresyjny wpływ na ośrodek oddechowy nie ma znaczenia klinicznego. W sytuacji niewłaściwego zastosowania opioidów i wystąpienia depresji oddechowej należy podawać nalokson aż do chwili ustąpienia objawów przedawkowania. Jeżeli dojdzie do przedawkowania opioidów w plastrach, nalokson powinien być podawany przez kilka godzin.

11. Indywidualizacja terapii.

U pacjentów z niewydolnością nerek w leczeniu bólu silnego i bardzo silnego zaleca się buprenorfinę, fentanyl lub metadon. Buprenorfina jest eliminowana z organizmu głównie drogą przewodu pokarmowego, nie jest konieczne więc modyfikowanie dawki u chorych z niskim GFR, a u pacjentów dializowanych lek utrzymuje się na stałym poziomie. Metadon w 80% wydalany jest również przez przewód pokarmowy. Fentanyl nie ma aktywnych metabolitów. U pacjentów z niewydolnością nerek należy unikać morfiny, a jeśli zachodzi konieczność jej zastosowania, korzystniejsza jest droga podskórna podania (mniej aktywnych metabolitów niż w przypadku drogi doustnej).

Morfina ulega eliminacji podczas hemodializy, co może skutkować nasileniem bólu, dlatego należy podać morfinę pod koniec zabiegu hemodializy.

Pacjent z niewydolnością wątroby powinien otrzymywać leki opioidowe w zredukowanych dawkach i wydłużonych odstępach czasu. Lekiem z wyboru jest morfina – w umiarkowanej niewydolności wątroby metabolizm nie ulega zaburzeniu, w marskości biodostępność morfiny ulega zwiększeniu. Alternatywą jest buprenorfina.

U pacjenta z niewydolnością oddechową lekiem z wyboru jest buprenorfina, gdyż wykazuje efekt pułapowy w zakresie czynności oddechowej. Nie wykazuje ona jednak działania tłumiącego duszność. Szczególną ostrożność zachować w leczeniu fentanylem, gdyż może nasilać niewydolność oddechową.

Rozpoczynając terapię lekami opioidowymi u pacjentów w wieku podeszłym, należy zachować szczególną ostrożność, zaczynając od mniejszych dawek lub wydłużając odstępy pomiędzy kolejnymi podaniami.

U pacjentów gorączkujących – zachować szczególną ostrożność w stosowaniu opioidów w plastrach.

12. Należy poinformować chorego i jego opiekunów o sposobie leczenia, konieczności regularnego stosowania leków, objawach niepożądanych i możliwościach ich łagodzenia.

Pacjentów należy zachęcić do brania aktywnej roli w procesie kontroli bólu oraz prowadzenia dzienniczka bólu, w którym zapisywałby jego natężenie, epizody zaostrzeń (godzina, natężenie, okoliczności, czynniki wywołujące) oraz zastosowane leki i ich efekty.

MEDYCYNA PALIATYWNA pod redakcją

ALEKSANDRY CIAŁKOWSKIEJ-RYSZ oraz

TOMASZA DZIERŻANOWSKIEGO Medycyna paliatywna jest dziedziną młodą, chociaż potrzeba leczenia osób nieuleczalnie chorych oraz umierających zrodziła się już w wieku XIX. Rozwijając się dynamicznie, w obliczu epidemii nowotworów i przewlekłych chorób cywilizacyjnych, stała się specjalizacją niezwykle potrzebną. Książka zawiera wyczerpujące opracowanie zagadnień z całej dziedziny, przede wszystkim w ujęciu praktycznym. Dlatego dyskusja ograniczona jest do minimum, w zamian za to chętnie korzystaliśmy z zestawień, tabel i rycin. Nie było dotychczas tak obszernego opracowania w języku polskim w tej dziedzinie. Naszym marzeniem jest, aby książka stała się ulubionym narzędziem w codziennej pracy specjalistów medycyny paliatywnej, osób w trakcie specjalizacji i pogłębiających swoją wiedzę, praktyków opieki paliatywnej, a także wszystkich lekarzy szukających rzetelnej referencji co do postępowania diagnostyczno-leczniczego. Staraliśmy się przestrzegać zasad evidence based medicine i opierać na najbardziej aktualnej wiedzy, uzupełnionej o aspekty praktyczne. Największą naszą satysfakcją będzie, jeśli poniesiony przez nas wysiłek przełoży się na powstanie książki nie tylko dobrej, ale potrzebnej, a wręcz niezbędnej w codziennej praktyce.

Zespół autorów

ISBN: 978-83-7988-224-3