pod redakcją Tomasza Banasiewicza, Piotra Krokowicza i Marka Szczepkowskiego Wydanie II uaktualnione
ROZDZIAŁ 29
Check-lista w chirurgii kolorektalnej Tomasz Banasiewicz, Piotr Richter, Grzegorz Wallner, Adam Dziki, Piotr Krokowicz, Łukasz Krokowicz, Zbigniew Lorenc, Marek Szczepkowski, Michał Drews
Wprowadzenie narzędzi pozwalających na poprawę standaryzacji procedur chirurgicznych, takich jak listy kontrolne, czyli tzw. check-listy, np. chirurgicznej check-listy Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) – Surgical Safety Checklist (SSC) – zdecydowanie zmniejsza ryzyko zdarzeń niepożądanych, powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych oraz śmiertelności wśród operowanych chorych [1]. Modyfikacja proponowanej przez WHO check-listy (SSC) poprzez jej dopasowanie do warunków panujących w placówce, jak również do specyfiki wykonywanych zabiegów może być działaniem korzystnym dla danego ośrodka [2]. Bardzo ważne jest, by zdecydowanie uwzględniać sposób organizacji pracy i funkcjonowania danego ośrodka oraz realne możliwości realizacji kolejnych punktów check-listy [3]. Modyfikacje SSC budzą jednak pewne kontrowersje, gdyż brakuje danych, jaki zakres modyfikacji może być uznany za dopuszczalny, to znaczy warunkujący efektywność stosowania check-listy [4]. Warto zauważyć, że mimo jednoznacznych argumentów przemawiających za obecnością check-list w chirurgii, dostępne są pojedyncze doniesienia o nieskuteczności stosowania SSC. Dotyczy to placówek o dużych odmiennościach organizacyjnych i już rozwiniętym systemie nadzoru nad procedurami medycznymi [5] czy też sytuacji, gdy check-lista „ogólnochirurgiczna” była stosowana bez modyfikacji na oddziałach chirurgii dziecięcej [6]. Wydaje się, że te przypadki dotyczą pojedynczych sytuacji i mają charakter wyjątków. Wśród zalet check-listy chirurgicznej warto podkreślić również korzystny wpływ na kształtowanie prawidłowych nawyków i poprawę organizacji pracy wśród lekarzy rezydentów i młodych specjalistów [7]. Chirurgia kolorektalna, w największym stopniu związana z problematyką stomii poruszaną w niniejszej monografii, jest obciążona dużym ryzykiem powikłań i relatywnie wysokim odsetkiem śmiertelności. Eliminacja lub – co bardziej prawdopodobne – zmniejszenie ryzyka powikłań poprzez wystandaryzowanie procedur okołooperacyjnych mogą być szczególnie istotne w tej grupie. Wprowadzenie dostosowanych do potrzeb chirurgii kolorektalnej check-list wydaje się jak najbardziej uzasadnione. Sugerowane check-listy, dotyczące w dużej mierze procedur mających na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia miejsca operowanego, np. check-lista proponowana przez Sullivana i Castleberry [8], są skuteczne i efektywne [9]. Istnieją również doniesienia o skuteczności stosowania check-listy w pooperacyjnej edukacji pacjentów – jej wprowadzenie znacząco zmniejszało liczbę ponownych hospitalizacji u pacjentów po wyłonieniu ileostomii [10]. 427
Tomasz Banasiewicz, Piotr Richter, Grzegorz Wallner, Adam Dziki, Piotr Krokowicz, Łukasz Krokowicz, Zbigniew Lorenc, Marek Szczepkowski, Michał Drews
Wprowadzenie check-listy, nie tylko kolorektalnej, ale w każdym zakresie chirurgii, jest nie tylko działaniem korzystnym z klinicznego punktu widzenia, lecz również istotnym dokumentem prawnym potwierdzającym wykonanie wszelkich zalecanych działań oraz zachowanie należytej staranności ze strony chirurga, by uniknąć możliwych powikłań. Kolejnym argumentem, choć natury administracyjno-organizacyjnej, jest wymóg stosowania tego typu dokumentów w ramach coraz powszechniejszych procedur akredytacyjnych. Efektywność check-list, w tym również check-list profilowanych, jest dobrze potwierdzona klinicznie, a ich stosowanie coraz powszechniejsze. Pewne zdziwienie może więc budzić fakt braku propozycji check-list rekomendowanych w chirurgii kolorektalnej przez towarzystwa medyczne czy grona ekspertów. Check-lista przedstawiona w tabeli 1. jest propozycją takiego uniwersalnego dokumentu. Została ona przygotowana przez zespół ekspertów w ramach działań Polskiego Klubu Koloproktologii, przy współpracy z konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii. Przedstawiona propozycja check-listy w chirurgii kolorektalnej jest próbą stworzenia kompleksowego schematu obejmującego optymalne sposoby postępowania okołooperacyjnego. Wykaz zawartych w tym dokumencie działań stanowi uporządkowanie istniejących cząstkowych zaleceń, bierze pod uwagę możliwe sposoby profilaktyki powikłań i stara się określić moment, gdy można ją optymalnie zastosować. Wiele punktów zawartych w niniejszej propozycji ma charakter dość oczywisty. Niektóre dotyczą kwestii, wydawałoby się, doskonale znanych i udokumentowanych, wciąż jednak niedocenianych w praktyce klinicznej mimo szeregu dowodów. Przykładem mogą być punkty dotyczące żywienia, zarówno w okresie przedoperacyjnym (konieczne u chorych niedożywionych, ale równie istotne u chorych z prawidłową masą ciała) [11], jak i pooperacyjnym, przy preferowanej podaży dojelitowej [12]. Część proponowanych punktów nie ma aż tak oczywistego charakteru. Wydaje się jednak, że warto o nich pamiętać, przygotowując pacjenta do zabiegu. Przykładem może być kwestia upewnienia się, czy pacjentka w wieku rozrodczym nie jest w ciąży. Jest to niezwykle ważne, choć bardzo często pomijane pytanie [13]. Kwestia potencjalnej ciąży może być szczególnie istotna w przypadku młodych kobiet z zaburzeniami miesiączkowania, m.in. pacjentek z chorobami zapalnymi jelit. Często nawet zadanie pytania o ciążę może nie przynieść jednoznaczej odpowiedzi, należy więc zastanowić się nad wprowadzeniem w określonych grupach pacjentek przyjmowanych do zabiegów chirurgicznych, zwłaszcza planowych, np. testów ciążowych. Innym przykładem może być punkt dotyczący przygotowania pasa przepuklinowego w celu założenia go bezpośrednio po zabiegu. Koncepcja tego typu postępowania profilaktycznego nie jest nowa [14], wciąż jednak nie do końca wyjaśniono jego kliniczną rolę. Chociaż nie wykazano, by wczesne stosowanie pasa znacząco zmniejszało liczbę takich powikłań, jak krwawienie z rany, ewentracja czy przepuklina pooperacyjna, to w ocenie chorych postępowanie z wczesnym użyciem pasa zwiększało zdecydowanie komfort ich funkcjonowania i poprawiało samopoczucie [15]. Przygotowanie pasa przepuklinowego przy operacjach z rozległymi ubytkami powłok czy dużymi przepuklinami, gdzie można się spodziewać pewnego napięcia tkanek, wydaje się uzasadnione i celowe. Kilka z przedstawionych w check-liście pytań związanych jest z potencjalnym zakażeniem miejsca operowanego. Poszczególne punkty mają na celu nie tylko określenie ryzyka zakażenia miejsca operowanego, lecz także wskazanie potencjalnych strategii postępowania 428
zmniejszającego to ryzyko (przygotowanie kolejnych dawek antybiotykoprofilaktyki lub antybiotykoterapii, przygotowanie w możliwych przypadkach strategii pozwalających na zmniejszenie ryzyka zakażenia, takich jak szew antybakteryjny czy opatrunek podciśnieniowy na ranę zamkniętą). Standaryzowane postępowanie i zalecenia check-listy odgrywają szczególną rolę przy próbie zmniejszenia odsetka zakażenia miejsca operowanego [16] ze względu na częstość tego powikłania, jak również istniejące metody profilaktyki o udowodnionej skuteczości. Prezentowana check-lista nie ma charakteru zamkniętego. W miarę pojawiania się nowych publikacji czy rekomendacji pewne punkty mogą ulegać modyfikacjom, mogą pojawić się nowe zagadnienia. Obecnie jest ona jednak narzędziem biorącym pod uwagę znane i potwierdzone elementy postępowania śródoperacyjnego, których uwzględnienie może znacząco zmniejszyć odsetek zdarzeń niepożądanych czy powikłań chirurgicznych.
Piśmiennictwo 1. Mock CN, Donkor P, Gawande A i wsp. for the DCP3 Essential Surgery Author Group. Essential surgery: key messages from Disease Control Priorities, 3rd edition. Lancet 2015; 385: 2209-2219. 2. Anwer M, Manzoor S, Muneer N i wsp. Compliance and Effectiveness of WHO Surgical Safety Check list: A JPMC Audit. Pak J Med Sci 2016; 32: 831-835. 3. Gillespie BM, Marshall AP, Gardiner T i wsp. Impact of workflow on the use of the Surgical Safety Checklist: a qualitative study. ANZ J Surg 2016; 86: 864-867. 4. Bergs J, Hellings J, Cleemput I i wsp.; Flemish Safe Surgery Consortium. The World Health Organisation’s Surgical Safety Checklist in Belgian Operating Theatres: a Content-Driven Evaluation. Acta Chir Belg 2015; 115: 147-154. 5. Urbach DR, Govindarajan A, Saskin R i wsp. Introduction of surgical safety checklists in Ontario, Canada. N Engl J Med 2014; 370: 1029-1038.
430
Check-lista w chirurgii kolorektalnej
6. O’Leary JD, Wijeysundera DN, Crawford MW. Effect of surgical safety checklists on pediatric surgical complications in Ontario. CMAJ 2016; 188: E191-198. 7. Alamri Y, Frizelle F, Al-Mahrouqi H i wsp. Surgical ward round checklist: does it improve medical documentation? A clinical review of Christchurch general surgical notes. ANZ J Surg 2016; 86: 878-882. 8. Sullivan P, Castleberry C. SSI Prevention Checklist – Colorectal Protocol; dostępne na: http:// stopwoundinfection.com/symposiums/apic/2015/resources/agenda/Emory%20Colorectal%20Surgery%20Protocol.pdf. 9. Hewitt DB, Tannouri SS, Burkhart RA i wsp. Reducing colorectal surgical site infections: a novel, resident-driven, quality initiative. Am J Surg 2017; 213: 36-42. 10. Hardiman KM, Reames CD, McLeod MC i wsp. Patient autonomy-centered self-care checklist reduces hospital readmissions after ileostomy creation. Surgery 2016; 160: 1302-1308. 11. Drover JW, Dhaliwal R, Weitzel L i wsp. Perioperative Use of Arginine-supplemented Diets: A Systematic Review of the Evidence. JACS 2011; 212: 385–399.e1. 12. Thornblade LW, Varghese TK Jr, Shi X i wsp. Preoperative Immunonutrition and Elective Colorectal Resection Outcomes. Dis Colon Rectum 2017; 60: 68-75. 13. Wilson MS, Powell-Bowns M, Robertson AG i wsp.; Scottish Surgical Research Group. National multicentre audit of pregnancy status in general surgery admissions in Scotland. Postgrad Med J 2017; doi: 10.1136/postgradmedj-2016-134390 [Epub ahead of print]. 14. Daniel WF, Matheson NA. Postoperative abdominal support. J R Coll Surg Edinb 1969; 14: 294-296. 15. Christoffersen MW, Olsen BH, Rosenberg J i wsp. Randomized clinical trial on the postoperative use of an abdominal binder after laparoscopic umbilical and epigastric hernia repair. Hernia 2015; 19: 147-153. 16. Tillman M, Wehbe-Janek H, Hodges B i wsp. Surgical care improvement project and surgical site infections: can integration in the surgical safety checklist improve quality performance and clinical outcomes? J Surg Res 2013; 184: 150-156.
431
„STOMIA – prawidłowe postępowanie chirurgiczne i pielęgnacja” pod red. Tomasza Banasiewicza, Piotra Krokowicza i Marka Szczepkowskiego to znakomite kompendium podstaw wiedzy na temat stomii w zakresie układu pokarmowego, przede wszystkim stomii jelitowych, czy przetok w zakresie układu moczowego. Stanowi nieocenione źródło aktualnej wiedzy dla całego środowiska medycznego, przede wszystkim dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej czy kolorektalnej, ale także pacjentów ze stomią i osób zarządzających organizacją i refundacją usług medycznych w zakresie opieki stomijnej. Dynamiczny postęp wiedzy medycznej znajduje odzwierciedlenie w tym opracowaniu. Autorzy poruszają tematy wykorzystania technik minimalnie inwazyjnych przy wskazaniach do wykonania stomii w kontekście technik operacyjnych i endoskopowych, omawiają zaburzenia metaboliczne i żywienie u chorych ze stomią, przedstawiają stale aktualny problem stomii protekcyjnych, wykonania stomii w zaburzeniach czynnościowych czy urazach jelit. Imponuje szeroki zakres poruszanych problemów, kompleksowe podejście do różnych aspektów diagnostyki, terapii, opieki stomijnej, problemów psychologicznych, uwarunkowań socjalnych, organizacji i zaopatrzenia w sprzęt stomijny. To pierwsze tego rodzaju opracowanie na temat szeroko pojętej problematyki stomijnej w piśmiennictwie polskim. Co ważne, dzieło zostało opracowane przez grono najwybitniejszych specjalistów w Polsce, ekspertów, którzy od lat zajmują się terapią chorych ze stomiami jelitowymi i moczowymi. W sposób profesjonalny, a jednocześnie bardzo przystępny przedstawiają problemy z tym związane, co w moim przekonaniu pozwoli zainteresowanym na poznanie i lepsze zrozumienie podstaw patofizjologii stomijnej, a także trudnej problematyki stomijnej na styku wielu dyscyplin medycznych. Moim zdaniem monografia powinna się znaleźć w posiadaniu wszystkich lekarzy, chirurgów, koloproktologów, urologów i pielęgniarek stomijnych. prof. dr hab. med. Grzegorz Wallner
prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej były prezes Polskiego Klubu Koloproktologii kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
ISBN: 978-83-7988-049-2