20. Diabetes e neuropatia perifĂŠrica
20. Diabetes e neuropatia periférica AH, 59 anos feminino, do lar. Sabe que tem diabetes há 15 anos, inicialmente em uso de dieta apenas. Há 10 anos usando metformina 850 mg/dia e hidroclorotiazida. Refere que por vários anos (não sabe precisar) teve dor e formigamento nos pés, no início piorava muito a noite e até mesmo com o toque da roupa ou do lençol. A dor chegou a piorar e acometer as pernas até a região do joelho, mas de 3 anos para cá não sente mais as pernas e os pés. Ela tem obesidade grau 1, está
normotensa e no exame físico sumário tem
alteração da sensibilidade térmica, no teste do monofilamento de 10 g não sente nenhum dos pontos pesquisados e também não sente estímulo doloroso nos pés até a região de joelhos. Posso afirmar que esta paciente tem neuropatia diabética? É possível que ela não tenha acometimento só de membros inferiores?
DISCUSSÃO A análise dos dados clínicos desta paciente permite afirmar que ela tem neuropatia periférica, caracterizada pela ausência de sensibilidade protetora em ambos os pés. O acometimento nervoso, quer periférico ou de nervos autonômicos, é frequente em pessoas com diabetes. A forma mais comum de neuropatia é a sensitivo-motora periférica, que caracteristicamente se apresenta com queixas de formigamento, dor, agulhada, fraqueza, especialmente em pés, ascendente para as pernas e às vezes também nas mãos, com piora a noite. Às vezes o paciente não tem nenhum sintoma, mas deixa de perceber agressões nos pés por causa da neuropatia, o que caracteriza o pé insensível. A neuropatia diabética é mais comum após 40 anos, com tempo prolongado da doença, e com controle glicêmico ruim. Sabe-se que a hiperglicemia crônica contribui para o aparecimento e desenvolvimento desta e de outras complicações do diabetes. Esta paciente aparentemente, pelo menos nos últimos anos, não tem controle ruim, no entanto, o que acontecia com sua glicemia desde o diagnóstico até o momento em que passou a ser acompanhada no serviço pode não ser possível determinar.
O diagnóstico de que a neuropatia é associada ao diabetes é um diagnóstico de exclusão e com pelo menos dois testes alterados no exame neurológico, testando-se as sensibilidades térmica, dolorosa, vibratória e táctil. Excepcionalmente se necessita de algum exame comprobatório. Esta paciente não tem nenhum outro motivo para ter neuropatia (como hipotireoidismo e hérnia de disco, por exemplo). Tem uma história longa de diabetes tipo 2 e no exame físico tem alterações em mais de 2 testes neurológicos. Assim, o diagnóstico final é neuropatia diabética sensitivo-motora com ausência de sensibilidade protetora em pés.
Quando um paciente se apresenta com neuropatia periférica é adequado pesquisar se
há neuropatia em outro sistema. A neuropatia gastrointestinal deve ser investigada pela história clínica cuidadosa. Náusea, empachamento pós-prandial, obstipação intestinal intercalada com diarreia, especialmente noturna, incontinência fecal. A geniturinária inclui diminuição de lubrificação vaginal e bexiga neurogênica, que em geral é assintomática nos estágios iniciais; pode-se suspeitar se a paciente relatar que é capaz de urinar um enorme volume de uma só vez, sugerindo que a capacidade vesical está muito grande. Do ponto de vista de neuropatia cardiovascular, a investigação de hipotensão postural e de variabilidade da frequência cardíaca são os passos necessários para este diagnóstico. Quando um paciente tem neuropatia periférica, é fundamental orientar cuidados para evitar o risco de úlcera. Como ela tem ausência de sensibilidade protetora, todo o esforço deve ser feito para que ela não tenha nenhum ferimento nos pés: só usar sapatos absolutamente confortáveis, que não provoquem nenhum ferimento. Não correr nenhum risco de queimadura com o uso de água quente, quer para a lavagem ou exposição dos pés a raios solares ou solo muito quente. Não correr risco de lesão ao cortar unhas e cutículas, jamais andar descalça. Vídeos recomendados: http://www.telessaudesp.org.br/programa/diabetes/videosProfissionais.aspx