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癌症新探 期
94
專題報導
如何早期發現乳癌？ 黃其晟 臺北榮民總醫院 乳房醫學中心 主治醫師
乳癌是台灣女性最常見的惡性腫瘤，根據衛生福利部106年癌症登記報 告，新發生全癌人數為11萬1,684人，較105年增加5,852人。因為人口老 化及生活型態改變，癌症發生人數仍將會持續上升。106年癌症發生年齡 中位數為63歲，部分癌別發生年齡較早，其中乳癌為55歲。以性別區分， 女性新發癌症人數為5萬2,387人，年齡標準化癌症發生率每10萬人口281 人，較105年增加11.9人。女性標準化發生率順位依序為乳癌、大腸癌、 肺癌、甲狀腺癌、肝癌、子宮體癌、卵巢癌、皮膚癌、子宮頸癌、胃癌。 其中女性乳癌標準化發生率相較105年增加5.9人，為發生人數及發生率增 加最多的癌症。
8
因
此如何早期發現乳癌，就成為攸關乳
其他的X光影像特徵，我們可以將攝影結果
癌防治成效重要的課題之一。為了早
判別成幾個不同的類別，這個分類系統稱作
期發現乳癌，國民健康署推行乳房攝影篩
BIRADS，中文正式名稱是「乳房攝影報告
檢，台大公衛所研究也顯示在台灣推動乳
與資料分析系統」。這是全世界放射診斷科
房攝影篩檢，每2年1次乳房X光攝影檢查可
醫師間的共同語言，也讓乳癌診療的多科
降低41%乳癌死亡率。資料分析顯示乳癌增
團隊成員間有可以溝通的橋樑。因此拿到
加比例以早期（零期及1期）發現者居多，
一份乳房攝影的判讀報告，最重要就是看懂
且106年乳癌篩檢數相較105年增加約4.8萬
BIRADS的分級。
人，經篩檢而發現的乳癌個案數較前一年增
BIRADS的分級包含了0,1,2,3,4,5,6共七個
加800多人，顯示近年來政府大力推動篩檢
等級，他們所代表的意義簡單說明如下：
成效，同時民眾對自我健康的關注也持續提
1. 正常（normal）
升。
2. 良性（benign）
乳癌篩檢的目的在發現早期的癌症病變，
3. 可能良性（probably benign）
盡早確診與治療，便可提高存活率。民眾參
4. 懷疑（suspicious）
加國健署兩年一次的乳房攝影篩檢，接到通
5. 惡性（malignant）
知單回醫院複檢的比例大概是十分之一（篩
分級1是指完全沒有看到鈣化或腫瘤，分級
檢陽性率）。第一次被召回（call back）的
2則是一些良性的發現，例如纖維腺瘤、明
民眾通常都很緊張，會開始思索「乳房攝
顯良性的鈣化或是正常淋巴結等。分級3比
影」、「鈣化」和「乳癌」這三者間的關
起分級2多了一個「可能」，也多了一點不
聯，往往覺得困惑；既沒有乳癌家族史，也
確定性，然而還沒有立刻切片化驗的必要。
沒有使用荷爾蒙製劑，怎麼會得到這樣的結
分級3的乳房攝影鈣化，是不需要立刻把鈣
果？的確一般民眾被告知攝影有鈣化，不緊
化處取出並進行切片化驗，而是以六個月的
張糾結大概也很難。那麼鈣化到底是什麼？
重複攝影追蹤來比較鈣化前後差異並重新判
乳房攝影鈣化，是指在攝影X光影像上
斷其好壞。分級4和5就有惡性的疑慮則必須
有高密度的亮點。這些鈣化點多由草酸
立刻採取生檢化驗的行動，才不至於延遲乳
鈣（calcium oxalate）或羥基磷灰石鈣
癌的確診與後續治療，而到了分級5，顧名
（calcium hydroxyapatite）的結晶所構成，
思義判讀醫師對病灶是惡性的可能就非常篤
前者多為良性而後者可能伴隨惡性乳房病灶
定。剩下兩個分級：0和6。分級0是未完整
發生。乳房攝影鈣化偵測廣泛應用在臨床診
（incomplete）的影像，意指單靠乳房攝影
斷上，但這些鈣化的形成機轉和他們在乳房
並不能夠做到準確的判定。在這種情形下，
腫瘤發展過程中所扮演的角色，迄今仍無定
需要藉助其他的檢查例如乳房超音波來彌補
論。
乳房攝影對緻密乳房敏感度較低的缺點，或
藉由分析乳房攝影上的特定鈣化型態與
者是對較密集的鈣化群區域做乳房攝影的局
9
癌症新探 期
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專題報導
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部放大影像來重複判定。等級6則是指該個案
療有效，早期發現在乳癌的治療成果上所扮
已確診為乳癌，本次乳房攝影的目的並非篩
演的角色，也許就沒那麼重要。美國CISNET
檢。
所進行的Landmark研究發現，在現今乳房攝
大多數的乳房攝影篩檢，其報告多落在分
影已經相當普及的情況下，攝影篩檢與乳癌
級1到3的區間，也就是相對安全的狀態，如
輔助治療的進步，對於乳癌死亡率下降的貢
果是分級3就有需要在半年後再重複一次影像
獻，大致相同。
檢查來重複判別。而所謂的篩檢陽性個案，
最後討論一下乳房超音波在乳癌偵測上扮
也就是會接到通知被立刻請回醫院的，則
演的角色。以大規模篩檢對象的無症狀族群
是指分級0,4,5這三種類別（分級3半年後召
而言，乳房超音波並沒有顯示出其提早發現
回，目前也視為篩檢陽性），即使是這些被
乳癌與降低死亡率的功效。這是因為乳房超
召回的受檢者，除了分級5有很高機會被診斷
音波對於沒有腫塊的微鈣化斑，其偵測力較
乳癌外，其餘都還需要再進一步確認。因此
為不足；此外乳房超音波為一種目標導向的
參加乳房攝影篩檢接到複檢的通知，切莫驚
影像檢查，也就是說先知道病灶之所在，
慌，還是應該盡快回到醫院釐清，俾能發揮
然後再以超音波作為區分腫塊為實心（solid
乳房攝影篩檢早期發現早期治療的功效。
mass），還是囊性病灶（cystic lesion），就
乳房攝影的敏感度（sensitivity）很高，
有其超越乳房攝影的鑑別力，因此乳房超音
但特異度（specificity）不高，以致攝影疑
波多是在門診經醫師觸診後安排為之。此外
陽個案在完成確診後，最終的陽性預測值
乳房超音波較容易因為操作者的不同，產生
（positive predictive value）只有大約10%，
影像擷取與詮釋不一致的現象，這也是乳房
也可以說為了早期發現一名乳癌，就有另外
超音波不利於大規模篩檢使用的原因。
九名婦女被當成疑陽個案但確診後是假陽性
乳房攝影的出現，大幅改變了乳癌早期偵
而虛驚一場。在另一方面，仍需注意攝影篩
測與預後，讓過去要能觸摸到的病灶才能被
檢的假陰性問題，這些攝影無法發現的個
發現惡性腫瘤，能夠在沒有症狀的情形下被
案，最終會成為兩次篩檢區間診斷出的乳癌
找出，然而還是有10~15%的乳癌沒有辦法以
（interval cancer），不僅降低篩檢成效，也
攝影找出，因此臨床上有懷疑的病灶，必要
容易引起不必要的糾紛。
時仍要進行生檢切片，才不會錯失早期發現
乳房攝影的成效，以大型臨床隨機試驗來
與治療機會。充分了解任何一種影像檢查工
說，就是篩檢組死亡率的下降。大致上在
具的優點與限制，才能讓臨床醫師、民眾與
50-69歲有顯著的效益。然而隨著乳癌輔助治
行政部門在乳癌篩檢此一重要議題，達到三
療的進步，也有人開始覺得，若乳癌輔助治
贏的目標。
癌症新探 期
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專題報導
談乳癌的家族遺傳 郭玟伶 台北與林口長庚 乳房外科 主治醫師
乳癌是台灣女性最常罹患的癌症，90%的女性得到的是普通乳癌，只有 5-10%是遺傳性乳癌。「普通」的癌指的是一次偶然的事件，沒有明顯的 家族遺傳傾向，而「遺傳性」乳癌是由於患者身上攜帶了有缺陷的抗癌基 因，因此會有明顯的家族史。
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癌症新探 期
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專題報導
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平
時門診的乳癌病人中，我們觀察到約
兩個正常拷貝的抗癌基因，然而隨著年齡增
有15-20%的乳癌病人有不同程度的家
長，環境因素會引發基因後天性的缺陷，當
族乳癌病史，其實其中只有一部分和遺傳基
有缺陷的基因累積到了一定數量就會導致癌
因有關。而沒有乳癌家族史的乳癌病患，也
症，這叫做「普通癌症」。這個過程通常需
未必就不可能是遺傳基因導致，也許只是家
要較長的時間，因此大多數患者在年老時才
族有抗癌基因缺陷的人剛好還沒有發病。
罹癌，且一生中一般只會罹患一種癌症。
每個人任一對基因都有兩個拷貝，來自父
「遺傳性癌症」則因為一個人天生攜帶了有
親和母親各一組拷貝。遺傳性癌症是指出生
缺陷的抗癌基因，會在較短的時間內累積到
時帶著有缺陷的抗癌基因，且會導致癌症發
足夠的基因缺陷，導致癌症發生，因此這些
生。我們都具備抗癌基因保護我們，如果一
患者通常在年輕時就罹癌，可能會得到兩種
對抗癌基因都是正常的，一個人日後罹患癌
或以上的癌症，包括罕見類型的癌症，並且
症的風險是一般的，如果其中一個拷貝出現
有明顯的家族史，也就是有多位家族成員罹
問題，一個人日後罹患癌症的風險將明顯增
患癌症。
加。癌症的形成是由於累積了一定數量有缺
BRCA1和BRCA2基因是我們已知的乳癌
陷的基因而造成的。大多數人在出生時都有
抗癌基因，攜帶有缺陷抗乳癌基因的人很可
能有以下情形，包括：1.很年輕（四十歲以
• 卵巢癌，尤其是高惡性度漿液性癌
下）就罹患乳癌，2.雙側乳癌，3.三陰性乳
• 多位家族成員罹患乳癌和/或卵巢癌
癌，4.罹患卵巢癌，5.多位家庭成員有乳腺
• 男性家族成員罹患乳癌
癌和卵巢癌，6.男性親屬罹患乳癌，7.家族
• 多位家族成員罹患胰臟癌或者前列腺癌
成員患有胰臟癌或前列腺癌。大約30-60%的
假如一個人不具有這些危險因素，遺傳性
遺傳性乳癌是由於BRCA1或BRCA2基因缺陷
乳癌的可能性很低，基因檢測很可能無法幫
造成的，另外40-70%的遺傳性乳癌是由其他
上忙。因此在基因檢測之前，建議您與您的
基因缺陷所造成，包括PALB2、CHECK2、
醫師或者癌症遺傳諮詢師進行詳談。在檢測
ATM、PTEN、STK11和TP53等等。然而
前全面了解基因檢測的利與弊是十分重要
還有一些遺傳性乳癌基因仍是未知而有待發
的。
現。 一位女性如果具有一個拷貝的缺陷
基因檢測的利
可以幫助您和家人了解日後罹癌的風險，
BRCA1/2基因，她罹患乳癌和卵巢癌的風險
幫助了解為何您與家人罹患癌症，協助您採
非常高。這包括50-85%得到乳癌的風險，
取有效的措施進行癌症的早期診斷和預防。
10-40%卵巢癌的風險，近5%罹患胰臟癌的
如果您被發現帶有BRCA1/2基因的缺陷，您
風險，以及40-60%再得到對側乳癌的風險。
的成年子女也可以考慮進行檢測，這樣您可
如之前所提的，每個人的任一個基因都有兩
以了解他/她的罹癌風險是未攜帶缺陷基因的
個拷貝，其中一個來自父親，另一個來自
一般風險，還是帶有缺陷基因而顯著增加的
母親。若父母親中，其中一人攜帶有缺陷
風險。對於癌症預防和篩檢的相關建議，也
的BRCA1/2基因，其遺傳給下一代的機率
可透過這些檢測的結果，給予不同程度的建
為50%，不管兒子或女兒，其遺傳到缺陷的
議。
BRCA1/2基因的機會相同，而子代也有50% 的機率將其遺傳給他們的下一代。單純從外
基因檢測的弊
檢測費用高昂，一次約略為數萬元。而得
表我們無法判斷誰遺傳了有缺陷的基因，唯
知自己的檢測結果是帶有缺陷的抗癌基因
有透過基因檢測才能夠確定是否攜帶有缺陷
時，您可能會感到困擾，最不樂見的情形是
的BRCA1/2基因拷貝。
在購買健康保險時遭到困難，或者遇到歧
要檢測帶有缺陷的遺傳性基因可以透過
視。您的家人也可能在得知檢測結果後感到
檢測血液來完成，但目前來說，這項檢測
困擾，而他們也未必願意得知檢測的結果。
僅對懷疑有遺傳性乳癌與卵巢癌綜合症
因此在接受基因檢測前，您必須詳細考量這
（Hereditary Breast and Ovarian Cancer
些因素。
Syndrome）的人有所幫助。這個綜合症包
如果您的檢測結果是帶有缺陷的BRCA1/2
括：
基因，您必須接受頻繁的檢查來監測乳癌
• 年輕發病罹癌或者患有三陰性乳癌
和卵巢癌的發生，這包括自18歲起每月進
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癌症新探 期
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沒有預防效果。接受預防性手術是依照個人 專題報導
不同狀況所進行的個人化選擇，需要仔細的 考慮，衡量罹癌風險、術後生活品質與個人 需求程度種種因素；此外這些手術並不在全 民健保的給付項目中，必須自費進行。 如果您已是乳癌或卵巢癌的患者，而且檢 測後發現帶有缺陷的BRCA1/2基因，您仍需 要繼續您的癌症治療和監測，此外可能存在 一些進一步的治療選擇，例如針對乳癌和卵 巢癌使用PARP抑制劑，但是否需要必須與 您的醫師進行詳細討論。 值得注意的事，若您有顯著的癌症家族 史，但基因檢測結果為陰性時，並不代表從 此遠離罹癌風險。因為這只能說，您的癌症 風險也許不是透過剛檢測的這些基因所貢獻 的，有可能是透過其他基因或非基因因素造
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行自我乳房檢查，自25歲起每半年由醫
成，不能被目前這個檢測所得知。這種情況
師進行乳房觸診，以及每年接受乳房攝影
下，您仍然應該比照一般癌症高風險的建議
（mammogram）。如果乳腺過於緻密導致
（而非缺陷基因攜帶者的標準）進行癌症的
乳房攝影的檢查結果難以判斷，則必須加上
定期篩檢。有些時候基因檢測會發現一些和
乳房核磁共振檢查（MRI），額外加上乳房
癌症無關或是無法解釋的基因變異（variant
超音波檢查也可以有一點幫忙。卵巢的部
of unknown significance, VUS），但是這
分，可以自25歲起每年接受卵巢超音波檢
些與正常基因不同的變異，並沒有和我們所
查。
關心的癌症有所關聯，或者目前的科學證據
如果您帶有缺陷的BRCA1/2基因拷貝，您
還沒有辦法證實出它與癌症的關聯。與癌症
可能進一步考慮預防性手術來預防乳癌和卵
無關的變異，只要依照一般的癌症高風險者
巢癌。預防性雙側卵巢和輸卵管切除，可以
的建議去監測或篩檢就可以。針對無法解釋
使罹患乳癌的風險降低50%，同時使罹患卵
的變異，癌症的預防措施，例如特殊影像篩
巢癌的風險降低70-90%，但這項手術必須在
檢、預防性手術和用藥參考的部分，並不需
完成生育後進行。預防性雙側乳房切除可以
要因這種結果來作考慮；負責發給您檢測結
降低90%罹患乳癌的風險，然而預防性乳房
果報告的檢測單位，也會根據日後更多的科
切除後可以立刻進行乳房重建，以達成較好
學證據的結果，再回報您這種變異將來有沒
的美觀效果，但切除乳房對卵巢癌的發生並
有確知跟癌症有所相關。
癌症新探 期
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專題報導
治療荷爾蒙陽性轉移性乳癌利器
CDK4/6抑制劑 愛乳適、擊癌利、捷癌寧
三個藥有何不同？ 趙大中 臺北榮民總醫院 腫瘤醫學部 主治醫師
荷爾蒙受體陽性（HR+）、第二型人類表皮生長因子受體陰性（HER2-）乳 腺癌約佔所有乳腺癌的三分之二，內分泌療法（endocrine therapy）是目前 的標準治療。然而，多數荷爾蒙受體陽性轉移性乳腺癌最終仍會表現出不 同程度的抗藥性。
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癌症新探 期
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專題報導
抗
藥性機轉之一為腫瘤細胞週期信號通
甚至證實可以顯著延長病人的整體存活期。
路的啟動和改變。而細胞週期素激酶
除了合併內分泌治療外，捷癌寧亦被證實對
（cyclin-dependent kinases，CDK）為調節
於已經接受過內分泌治療及化學治療的病人
細胞分裂周期的重要蛋白質; CDK4/6抑制
具有單用療效，在三種CDK4/6抑制劑中是唯
劑即是通過抑制細胞的分裂週期以抑制癌
一被台灣衛福部核准作為具有內分泌治療抗
細胞的分裂複製、延緩荷爾蒙抗藥性的出
性腫瘤的治療選項。
現。目前台灣衛福部已核准三個CDK4/6抑
除了荷爾蒙受體陽性（HR+）、第二型
制劑，分別是愛乳適（Ibrance）、擊癌利
人類表皮生長因子受體陰性（HER2-）晚期
（Kisqali）、捷癌寧（Verzenio）。今天讓
或轉移性乳腺癌，在不久的將來CDK4/6抑
我們從藥理學、適應症、藥物副作用及服藥
制劑亦極有可能在早期乳腺癌治療上發揮角
療程與劑量調整四個面向來介紹三個藥物。
色。依據日前發布的醫藥新聞得知，在一
CDK4/6抑制劑的結構式與藥理學特性
從藥理學的觀點而言，愛乳適和擊癌利的
（HR+）、第二型人類表皮生長因子受體陰
化學結構式非常相近，相對而言捷癌寧具有
性（HER2-）乳腺癌的臨床試驗，證實於內
延伸的苯環及兩個氟原子，此結構式的差異
分泌輔助治療基礎上再加上捷癌寧可顯著延
可能與藥理學的觀察結果有關。臨床前研究
長病人的無侵襲性疾病存活期。
證據指出，CDK4與乳房組織的發育與癌變較
另外由臨床試驗的初步證據，捷癌寧併用
有關、而CDK6則主導血球生成的功能。三種
內分泌治療及抗第二型人類表皮生長因子受
CDK4/6抑制劑對其標靶CDK4與CDK6均有
體藥物對於三陽性（荷爾蒙受體陽性、第二
相當的效力，但是捷癌寧在CDK4的效力較
型人類表皮生長因子受體陽性）的乳腺癌患
CDK6來得高（IC50越低代表效力較高）。
者，作為後線治療與過去以抗第二型人類表
另外因為結構式的特殊性，捷癌寧亦被證實
皮生長因子受體藥物加上化學治療相比，可
具有穿過血腦屏障，可進入腦組織及腦轉移
以加倍腫瘤反應率、並顯著延長無疾病進展
腫瘤的能力。
存活期 。
三種CDK4/6抑制劑均經由全球性大型臨
一般而言三種CDK4/6抑制劑耐受性良好，
CDK4/6抑制劑之適應症及療效
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項針對高復發風險的早期荷爾蒙受體陽性
CDK4/6抑制劑副作用
床試驗證實可以合併芳香環轉化酶抑制劑
常見的副作用包含嗜中性白血球降低、感
（aromatase inhibitor）或fulvestrant（法洛
染、腹瀉、噁心、疲勞等。愛乳適及擊癌利
德注射劑，一種雌激素受體拮抗劑）作為內
有較明顯的血液相關副作用，建議定期抽血
分泌初始治療或於內分泌治療後發生疾病進
監測血球，而捷癌寧則是腸胃道副作用較常
展時，顯著增加腫瘤反應率，以及延長無疾
見，如腹瀉，視需要可使用止瀉藥品以緩和
病進展存活期，其中對於接受內分泌治療作
症狀。這些副作用相較於化學治療，就程度
為輔助性治療或第一線治療時發生疾病進展
而言都屬於較輕微而且大部分可透過降低藥
的病人，加上捷癌寧與單用fulvestrant相比
品劑量和給予支持性治療而控制改善。
CDK4/6抑制劑服藥療程與劑量調整
結語
方式各有不同。由於愛乳適與擊癌利在第一
相對輕微、可處理的副作用，改變了荷爾蒙
期研究中的劑量限制性毒性都是血球低下，
受體陽性乳腺癌的治療現況，除了延長無疾
以致於這兩種藥物都在服用三周後必須休息
病惡化存活期，亦可以延緩化學治療介入的
一周，以避免血球嚴重低下; 捷癌寧由於在
時間點，進而提升病人的生活品質。因應臨
CDK4與CDK6抑制效力上有相對的選擇性，
床上各式的疾病嚴重程度與共病狀況，三種
CDK6抑制能力相對輕微，抑制血球的毒性較
CDK4/6抑制劑在藥理學、適應症、與副作用
愛乳適與擊癌利來得輕微，是目前唯一可持
不盡相同，將能幫助臨床醫師針對每一個病
續服藥的CDK4/6抑制劑。
人達到個人化的最佳治療策略。
三種CDK4/6抑制劑均為口服，服用劑量與
CDK4/6抑制劑副作用
CDK4/6抑制劑經臨床試驗證實的療效及
Ibrance® 愛乳適膠囊 (palbociclib)
✓ ✓ ✓
白血球低下
✓ ✓
疲倦
✓
疲倦 腹瀉 心電圖異常(QTc 延長)
✓
✓
✓
✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓
藥物導致肝傷害(Hy’s law )案例報告
CDK4/6抑制劑服藥途徑及劑量調整 Ibrance® 愛乳適膠囊 (palbociclib)
Verzenio® 捷癌寧錠 (abemaciclib)
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓
血小板低下
Kisqali® 擊癌利錠 (ribociclib)
Kisqali® 擊癌利錠 (ribociclib)
Verzenio® 捷癌寧錠 (abemaciclib)
口服, 一天一次
口服, 一天一次
口服, 一天兩次
服用三週, 必須停用一週
服用三週, 必須停用一週
連續使用, 不需停藥
應與食物併服
可隨餐或空腹服用
可隨餐或空腹服用
125mg
600mg
150mg/ 200mg (單用)
肝功能
重度 (Child-Pugh C 級) 調降起始劑量 75mg
中度和重度 (Child-Pugh B/C 級) 調降起始劑量 400mg
重度 (Child-Pugh C 級) 調整每日一次
腎功能
CrCl ≥15 ml/min不需 調整劑量
CrCl ≥30 ml/min不需調整劑量 CrCl 15-30調降起始劑量 200mg
CrCl ≥30 ml/min不需 調整劑量
服藥途徑 頻次建議 起始劑量 不全 不全
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癌症新探 期
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專題報導
早期乳癌病患可以不必化療嗎？
談基因檢測的運用 饒坤銘 義大癌症醫療副院長
「醫師，我的乳癌才第一期，而且都已經手術切除了，外科醫師跟我說， 他開得很乾淨。既然如此，為什麼我還要做化療呢？」這樣的對話，幾乎 每天都會在乳癌的門診發生。
18
畢
竟病友已經承受了手術的壓力，還得
為了不誤放一人，寧可錯殺一百，所以術後
擔心癌症的復發，若再加上化學治
給予輔助性化學治療的門檻其實是低的。但
療，又是一段漫漫長路，任何人都是能免則
這幾年，一來對乳癌的分子特性越來越了
免。
解，知道哪些是復發的危險基因；二來癌症
也確實，化療總是讓人聞之卻步，但為了
治療的成本越來越高，尤其是歐美；再加上
減少復發，有時卻是不得不之惡。在過去，
藥物的進步，以及對病人權利的維護，早期
乳癌病人，也開始可以分出一群在手術後，
安寧療護，而是在於告知癌症復發。因為一
可以不必接受化學治療的族群。
旦復發，尤其是遠端轉移，在乳癌常暗示就
醫師決定病患在乳癌手術後是否需要接受
是不會好了。所以醫師們都會鼓勵病患，能
化學治療，主要有幾點考量：
減少復發的治療，都要做好做滿。但近幾年
• 第一：腫瘤特徵，也就是我們常講的賀
來另一種聲音是，難道一種治療原則適用百
爾蒙接受器（ER, PR），上皮成長因子
種病人嗎？所以才開始有這些基因檢測，來
接受器第二型（Her-2），以及Ki-67的高
協助評估復發風險，進而作為術後輔助性化
低。所謂管腔A型，就是賀爾蒙接受器陽
學治療需要與否的參考。
性，Her-2陰性，且Ki-67低的病患，通常
以下針對目前已被美國食品藥物管理局
是比較不會復發與轉移的乳癌。
（FDA）、美國國家癌症學會（NCCN），
• 第二：期別，特別是否有淋巴腺轉移? 有淋巴腺轉移，至少都是第二期。當然 一旦有其他器官的轉移，就是第四期， 就不在我們今天所要討論的早期乳癌之 列。
或是美國臨床癌症醫學會（ASCO）認可， 可以作為預測工具的檢測，在此略作說明。 Oncotype DX
Oncotype DX應該是目前被最多診療指引認
可的預測工具，它是分析乳癌檢體中21個基
• 第三：病人的共病因子。
因的表現來記分，並用來預測復發風險。這
• 第四：病人的心理狀況，經濟狀況以及
個檢驗方式，最初是用於停經後、賀爾蒙接
家庭狀況。
受器陽性、Her-2陰性、腫瘤小於5公分、沒
但是最後決定是否要不要做術後輔助性化
有淋巴腺轉移的病患（此項檢查不適用Her-2
學治療，還是得由醫師與病患討論。雖然大
陽性或三陰性乳癌）。而在幾個大型的臨床
部分的情況都已經有定論，但仍有部分病患
試驗後，逐步建立起運用這個檢驗的模式，
會處於灰色地帶，這些病患大多是腫瘤在
也更清楚（但也更複雜）如何來運用這個預
第一、二期、賀爾蒙接受器陽性、Her-2 陰
測工具。
性、淋巴腺沒有轉移。隨著對乳癌特性的了
基本原則是，分數小於等於11，定義為
解以及基因分析的進步，目前已經有幾套工
低風險，可以不必做化療；大於25 （最高
具，可以協助醫師與這些族群病患共同來決
100），定義為高風險，就建議要做化療；
定是否可以不必接受術後輔助性化學治療。
二者之間，就是中度風險，需再討論。
一般認為若評估後十年復發風險小於10%，
Oncotype DX一開始不用於停經前病人，但
就可認為是低復發風險族群，可以不必做術
目前也認為停經前的病患，若分數小於等於
後輔助性化學治療。這些檢驗，都是以病患
15，也可以不必做化療。
乳癌檢體為分析的來源。
相同的，之前不建議用於有淋巴腺轉移病
筆者行醫多年，覺得最困難的病情告知
患，目前也已逐步擴展到淋巴腺1-3顆轉移的
點，不在於告訴病人有癌症或是末期，需要
病人，而且低風險的分數就會上升到18，這
19
癌症新探 期
94
專題報導
須與醫師進一步討論。至於之前最為人詬病
積計分，分析復發風險，並進而決定是否要
的中度風險部分，也有資料證明，只要臨床
做術後輔助性化療。這個檢驗也是將病患
腫瘤特徵不是屬於高復發風險的話（腫瘤大
分成低與高兩個族群。低復發風險族群為在
於3公分，分化程度差）也可以考慮不做化
十年內，復發機率小於10%。也同樣的，建
療。可是複雜的地方就在於臨床特徵，這定
議用於早期、侵襲性乳癌、沒有淋巴腺轉
義又隨著年紀而有所變動。
移、賀爾蒙接受器陽性、Her-2陰性的病患。
Mammaprint
Mammaprint是分析乳癌的70個基因，分
與否等訊息，稱為EPclin來預測使用抗賀爾
析與乳癌相關的基因組和基因間相互反應對
蒙治療的十年復發風險，預測價值並不低於
癌細胞生長、變化、與演進的發展。分析70
Oncotype DX。但因為大型的臨床試驗數據
個基因的表現，辨別乳癌腫瘤屬於高風險，
較少，所以目前只有美國臨床癌症醫學會有
需要接受手術後的輔助治療，或者是低風
推薦使用於早期沒有淋巴腺轉移的侵襲性乳
險，可避免不必要的化療。比Oncotype DX
癌，一樣是賀爾蒙接受器陽性、Her-2陰性，
方便的是，它沒有中度風險這個選項，只
用來決定是否建議使用術後輔助性化學治
有低與高兩種，所以在解釋上比較方便。
療。
也因為已有大型臨床試驗的驗證，所以已 被多個學會接受可用來作為決定治療選項
Prosigna/Pam50
PAM50以50個基因為分析對象，再配合腫
或評估預後的工具。與Oncotype DX一樣，
瘤的臨床特徵，針對停經前後乳癌病患的預
Mammaprint是用來評估賀爾蒙接受器陽
後做分析，以累積分數來區分低、中、高三
性、Her-2陰性之乳癌。在淋巴腺轉移的病
個族群。低復發族群定義是十年內遠端轉移
患，一到三顆淋巴腺轉移，也可以用來作為
機會小於10%，高則是大於20%，中則是介
評估的工具。對臨床上已很確定低復發風險
於兩者之間。美國臨床癌症醫學會建議使用
的病人，可以不必考慮做基因檢測，但對
PAM50時，需配合腫瘤臨床特徵，高復發風
腫瘤雖小、但臨床復發風險較高的病人，
險，就建議要做術後輔助性化療；低復發風
Mammaprint可以提供參考。目前也有將
險，則可以抗賀爾蒙治療為主，但一樣的，
Mammaprint用於評估是否該用術前化療，
不建議用在三陰性或Her-2陽性的乳癌病人。
目的是希望能更增加腫瘤完全消失的機會。
限制使用對象主要的原因還是在於缺少大型
所以整體來說，Mammaprint適用於第
的前瞻性臨床試驗去證實它的預測效果。
一，二期的侵襲性乳癌（原位癌不適用也不
這些針對早期乳癌術後是否需要做輔助性
必用）、腫瘤小於5公分、賀爾蒙接受器陽
化學治療的基因檢測，越來越多，但也因為
性、Her-2陰性且不分年齡層。
技術，知識及統計分析的進步，有些只是曇
Endopredict
Endopredict是用12個基因的檢驗組合來累
20
Endopredict也可合併腫瘤大小及淋巴腺轉移
花一現，有些則被歲月給淘汰。病友與醫師 們面對這麼多檢驗，有時還真會頭昏眼花，
不知道該選擇哪一項？但很可惜，直接的比 較很少，大多是事後的比較或只有小規模 的分析。目前美國食品藥物管理局只認可 Oncotype DX和Mammaprint，主要也是因為 這兩種檢驗方式已經行之有年，不論是累積 的病人數，以及後續資料的收集及分析都能 讓人信服。至於其他幾種，並非全然不可， 若能配合臨床特徵，對預測復發與轉移的風 險，仍有同樣水準的表現。所以病友在與醫 師討論時，可以多做比較。而這些基因檢 測，也確實減少不必要化學治療，不只讓少 一點病人須承擔化療的副作用，也減少醫療 支出，同時也協助醫師與病人來做決策，特 別是比較早期的乳癌。 而目前仍無法滿足臨床需求的，則是在賀 爾蒙接受器陽型、Her-2陰性、有1到3顆淋 巴腺轉移病人以及三陰性乳癌的病人。至於 Her-2陽性的病患，目前多已有定論，所以也 就不會用這些檢驗。 綜合來說，目前使用基因檢測來決定病患 是否該接受術後輔助性化學治療，還是以賀 爾蒙接受器陽型、Her-2陰性、沒有淋巴腺轉 移的第一，二期病人為主。三陰性、Her-2陽 性乳癌，不論期別，都不適用。淋巴腺有1-3 顆轉移的管腔A型病患，需與醫師討論。至 於原位癌，則因為復發風險低，且不會遠端 轉移，所以也不必用。換句話說，比較大的 乳癌、淋巴腺轉移比較多顆的乳癌，就算是 管腔A型，除非身體狀況不允許，還是會建 議做化療。所以也要跟病友們釐清，不是做 了檢驗，說是低復發風險就可以跟醫師討價 還價，不要化療，還是得配合腫瘤的臨床特 徵。
21
癌症新探 期
94
專題報導
乳癌放射治療的新利器
質子治療（質子刀） 黃意婷 林口長庚醫院 放射腫瘤科 主治醫師
乳癌發生率於台灣逐年上升，逐漸成為婦女最重要的健康議題之ㄧ，根據 衛生福利部國民健康署的癌症登記年報顯示，乳癌已連續多年位居台灣 婦女好發癌症第一位。由於乳房攝影篩檢的推廣達到乳癌早期診斷，也使 得手術切除趨向乳房保留手術，過去許多大型前瞻性臨床隨機試驗都證 實乳房保留手術加上放射治療不但與改良型乳房切除術（Modified radical mastectomy，MRM）之療效相同，且可以保留乳房。
22
對
於接受乳房全切除的侵襲性乳癌患
吸氣閉氣或自主呼吸控制技術，使心臟能遠
者，若屬於復發高風險者，手術後放
離左側乳房或胸壁，進而降低放射治療對心
射治療可大幅減少約2/3的局部復發，並進而
臟的影響，但能否成功執行此治療模式且達
提升乳癌存活率，所以放射治療在乳癌的治
到理想的心臟遠離效果也取決於患者的配合
療扮演了很重要的角色，也是乳癌的標準治
程度及胸廓與心臟間之解剖關係位置而定，
療方式之一。
並非所有左側乳癌患者皆合適此方式之治
乳癌放射治療是利用直線加速器產生高
療。
能量的X光射線來摧毀癌細胞，亦即光子治
質子治療，或稱質子刀，堪稱是台灣放
療。由於放射治療設備、技術、電腦治療計
射治療新的里程碑，也是抗癌治療的新境
劃軟體及影像醫學的進步，乳癌放射治療已
界。傳統X光射線由於穿透力強，能摧毀腫
由三度空間順型放射治療（3-dimentional
瘤，但其穿透性使腫瘤前、後方的正常組織
conformal radiotherapy，3DCRT），強
皆易受到傷害。質子治療相對於傳統X光放
度調控放射治療（Intensity-modulated
射治療之優勢在於利用質子放射治療獨特的
radiotherapy，IMRT）或是弧形調控放射治
物理特性，即質子射線穿越正常組織時只
療（Volumetric modulated arc therapy，
會釋出少數能量，當到達所欲治療的病灶腫
VMAT）技術取代了傳統的二度空間相切斜
瘤深度時才釋放出近全部能量（此為布拉格
角度（Tangential）對照技術，使欲治療病
峯,Bragg peak），而在病灶腫瘤後的放射劑
灶部位的放射劑量達到均勻涵蓋分布，並儘
量趨近於零，因此可以大幅減少非治療目標
可能的降低週邊正常器官組織（如心臟、肺
之正常組織的放射暴露劑量、進而減少放療
臟或對側乳房）之暴露劑量。
副作用。
隨著乳癌全身性治療的進步、新藥的發
以乳癌放射治療為例，因人體胸廓呈圓弧
明，相較於其他癌症，乳癌變成是治癒率
形解剖構造以保護重要之心臟及肺臟器官，
甚高、預後也較好的癌症。但是乳癌的化
乳房是位在胸廓前方，心臟及肺臟則緊貼於
學治療藥物小紅莓（Anthracyclin）對心
胸廓後方亦即乳房後方，當高能量的X光射
臟有毒性；乳癌的標靶治療藥物賀癌平
線以適當角度入射體表治療患側乳房或胸壁
（Trastuzumab），對心臟也有毒性。發表
的同時，也無可避免地在其穿越的路徑過
在美國權威醫學期刊的新研究則顯示，左側
程中對於位居在其照射部位後方的肺或心臟
乳癌病人放射治療後有較高的心臟副作用。
（左側乳癌患者）帶來影響，若病患是屬於
因此隨著乳癌病患的壽命逐漸延長，心臟毒
局部晚期乳癌患者，照射範圍除了乳房/胸壁
性議題、患者日後之生活品質及如何減少治
外還需涵蓋同側鎖骨上淋巴結區域，這也無
療帶來的副作用在醫界也廣泛被探討與關
疑地會帶來更多正常的肺被照射到，增加放
注。例如針對左側乳癌患者在進行高能量X
射性肺炎的機率；更甚者，當病患是乳癌且
光線放射治療同時，搭配呼吸調控方式如深
有合併內乳淋巴結轉移的情況下，若再額外
23
癌症新探 期
94
專題報導
增加內乳淋巴結區域照射，不僅除了肺部被
經濟效益。但到目前為止，在乳癌放射治
照射區域及劑量更增加外，也會更增加心臟
療方面，並沒有隨機臨床試驗能證實質子
或對側正常乳房受到照射的影響，這對於原
劑量分布上的優勢會確實轉換成長期臨床
本心肺功能就不好或需接受有心臟毒性藥物
上的效益。美國哈佛大學附設麻省總醫院
治療之左側乳癌患者而言無疑更雪上加霜，
（Massachusetts General Hospital）及著名
也是年輕乳癌病患未來產生對側乳癌或第二
的癌症治療醫院，Memorial Sloan-Kettering
個癌症的一個隱憂。
Cancer Center，研究結果顯示乳癌病患在質
質子治療，以其獨特的物理特性--布拉格
子治療期間及治療後2~3年內並未觀察到有
峯（Bragg peak）的優勢，如「深水炸彈」
嚴重副作用，甚至造成治療中斷，皮膚副作
一般，投進身體裡後，在到達腫瘤前的途中
用程度也與傳統光子治療相當。至於乳癌質
不會造成傷害，直到到達腫瘤存在的部位
子治療未來的長期療效，對心肺保護效果和
時，才會將所有的能量釋放出來，在這時候
降低第二個癌症發生風險的評估，已有前瞻
造成最大的傷害，使它有能力閃避更多放射
性的第三期隨機臨床試驗於2016年開始展開
劑量到正常的肺、心臟及對側乳房組織，
收案研究，比較質子治療與X光放射治療的
改善傳統X光射線的治療缺點，使質子治療
長期效益與副作用。但著眼於乳癌治癒率提
在乳癌治療上可以達到對周遭器官最好的
高，病患存活延長，尤其是左側及年輕乳癌
保護。由MacDonald SM等人發表於國際著
病患，未來罹患心臟病、肺部疾病及第二個
名期刊的研究可以顯示，即使是基本的三
癌症的危險是必須考慮的。
度空間順型質子治療也比先進的光子強度
質子治療是屬於放射治療的一種，它不能
調控放射治療更能保護肺、心臟及對側乳
取代乳癌的手術治療、化學治療、標靶治療
房組織。另外，採用筆尖射束掃描（pencil
或荷爾蒙治療。對於乳癌需接受術後放射治
beam scanning）進行質子強度調控放射治
療的病人，質子治療提供另一種新的選擇，
療（Intensity-modulated proton therapy，
質子治療可達到與現狀光子治療相同之病灶
IMPT），對於局部晚期乳癌患者，因其照射
腫瘤體積涵蓋均勻度，並得到較佳的順型度
範圍形狀複雜，需涵蓋乳房/胸壁及周遭淋巴
與更強大的肺、心臟及對側乳房保護效應。
結區域又緊鄰重要器官的情況下，質子強度
然而質子治療非萬能，對於末期瀰漫性轉移
調控放射治療更能發揮它的優勢。
之乳癌患者，質子治療並不適合。因此請與
質子治療的技術與相關的放射治療技術是 無庸置疑的，但質子治療的費用確實比傳 統光子治療昂貴，因此常被質疑的便是其
24
您的臨床醫師討論，根據您的病情擬訂最佳 之治療方式。
癌症新探 期
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專題報導
關於乳房重建 妳不可不知 馮晉榮 臺北榮民總醫院 乳醫中心、整形外科主治醫師 主治醫師
乳癌是由乳房組織發展成的癌症，同時乳癌也成為台灣女性癌症的第一 名。因為飲食習慣的改變等諸多因素的影響，國人乳癌的發生率越來越 高（從100年乳癌年齡標準化發生率為每十萬人口中64.28人，到105年增 加為每十萬人口中72.99人 ）。乳癌發生的原因很多，致病因素與遺傳因 子、女性荷爾蒙、環境賀爾蒙、生活習慣及環境曝觸等均有相關性。經診 斷為乳癌後，依照各種狀況已有不同的配套治療；目前仍有部分病人須接 受乳房切除手術。
25
癌症新探 期
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專題報導
國
外文獻報導，利用「乳房重建手
全身復發的情況下，才進行乳房的重建手
術」，除了能重建失去的乳房外，也
術，但近年來，因為患者的需求和對乳癌腫
能穩定情緒、降低病人的焦慮以及改善生活
瘤生物學的重新體認，許多醫師對局部復發
品質，兼具有心理治療的效果。重建手術不
率較低的患者便建議其於乳房切除手術的同
同於一般的美容手術，需要病人與醫療團隊
時，立即進行乳房重建手術。這種新觀念及
密切配合，除了考慮疾病的治療外，病人的
手術彌補了不想或無法接受乳房保留手術患
期望及心理狀況，也應列入考慮。
者的遺憾，在慎選患者的各醫院報導中，其
為何選擇接受乳房重建？
局部復發率並沒有統計學上有意義地提高，
亞洲女性罹患乳癌平均年齡較西方國家年
同時研究發現乳房切除術合併立即或延遲性
輕10歲左右，失去乳房對於年輕女性來說，
乳房重建對乳房全切除後降低心理創傷有非
其心理及自信心的衝擊更甚於身體表象的缺
常大的助益。
損。國外文獻報導指出，利用「乳房重建手 術」，除了重建失去的乳房外，也能穩定情 緒，降低病患焦慮，兼具心理治療的效果。 乳房重建會不會導致乳癌復發？
乳房重建會不會影響後續乳癌追蹤及復發？
一般來說，乳癌的復發有較高的機會在表 淺處，有四分之三是在皮下脂肪，這些皮下 脂肪因為可以觸摸得到，每個月的自我檢查
過去，歐美的乳癌治療專業醫師一般都建
或醫師的例行檢查通常可以發現，另有四分
議病患在乳房切除手術後兩年皆沒有局部或
之一的復發是在深層，位在肋骨之下或肋膜
圖一：以自體組織重建乳房外觀，最常用的手術方式是下腹部皮瓣手術
26
及肺部，這些復發則必須經由骨骼掃描或電 腦斷層才能偵測出來，重建並不會影響檢查 的準確。國外研究統計亦指出，進行乳房重 建並不會影響腫瘤局部復發率跟全身性轉移 率。
何時接受乳房重建手術？
可分為二種：1.立即重建；2.延遲重建。 立即重建可減少手術次數及住院天數，但由 於未定的因素仍然存在，所以需多一些時間 與病人溝通，使病人在心理與生理上都有充 分準備才行；延遲重建，病人的心理大多已 有充分準備，且大多完成乳癌治療並已穩定 病情，雖延遲重建，其術後滿意度也不錯。 乳房重建手術有幾種方式？
乳房重建手術的種類各式各樣，包括以自 體組織重建（圖一）、以植入物重建（圖 二），以及同時以自體組織與植入物重建等 方式。近年來由於醫療技術進步，還發展出 利用自體脂肪移植來進行乳房重建。簡單來 說，利用自體組織可以重建一個觸感較柔軟
圖二：以植入物重建乳房外觀。
且外型較自然的乳房，但手術困難度較植入 物重建來得複雜，手術恢復期也較長。當然
擴張器，在門診追蹤時逐次注入生理食鹽水
不論那一方式重建，都必須在術前進行審慎
以增加皮膚的面積。直到皮膚下的容積達到
的評估與討論。沒有單一完美的乳房重建方
足夠的大小，再進行第二階段手術，取出組
法適合所有的病人，而是要選擇適合自己的
織擴張器並置入義乳。
手術方式。
需要立即返回職場，哪一種重建方式比較適
植入式義乳即是俗稱的鹽水袋或矽膠。以
植入物（義乳）重建手術，適合想要盡快
義乳為主的重建依照是否可以保留皮膚及乳
返回職場的年輕婦女或不想增加身上傷口的
頭乳暈分為一階段及兩階段重建，一階段重
族群。雖然植入物的外型及觸感比起自體組
建因爲皮膚、乳頭乳暈完整保留，可以直接
織來說較不自然，但手術時間較短且簡單，
將義乳植入；若皮膚及乳頭乳暈無法完整保
術後恢復期也較快，對於年輕的職場女性是
留則重建需分為兩階段：第一階段植入組織
一個不錯的選擇。
義乳重建跟義乳隆乳一樣嗎？
合我？
27
癌症新探 期
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自體組織重建是要用移植身上哪裡的組織
次手術。另外，有研究指出脂肪中的脂肪幹
自體組織重建是將自己身上的組織（稱做
統計上並沒有發現接受脂肪移植的病人有較
皮瓣）包括皮膚，皮下脂肪，甚至肌肉及其
高的乳癌復發或轉移。因此，脂肪移植與乳
血液供應，從身上其他的部位轉移到前胸，
癌的關係仍然是醫師與學者希望釐清的問
製造乳房的形狀。最常利用的位置包括下腹
題。
專題報導
呢？
部、大腿內側、臀部或後背。傳統的腹部皮 瓣手術需利用部分的腹部肌肉，因此會導致
重建後的乳房有功能嗎？
乳房重建可選擇的方式雖多，但不論是以
腹部無力或是腹部疝氣、小腹突出的狀況。
自體組織或以植入物重建乳房，都只能儘量
現在大多利用顯微手術，將腹部皮瓣取下後
相似於對側乳房外形，並無原本乳房的功
轉移到前胸，利用顯微鏡將血管與前胸血管
能。重建後的乳房無法哺乳，同時感覺也較
吻合。避免了腹部肌肉的缺損，也減少了腹
遲鈍。
部無力等後遺症。
未來有懷孕的打算，適合用下腹部重建乳房 嗎？
乳頭、乳暈能保留嗎？
在有經驗的多專科整合團隊下，對於術中 乳頭乳暈後方冷凍病理檢查未見癌細胞侵犯
目前自體組織重建乳房的首選方式是以移
的病人，可以接受乳頭乳暈保留式全乳切除
植下腹部皮瓣（下腹部的皮膚及皮下脂肪）
手術搭配立即乳房重建。甚至可以透過內視
為主，手術後下腹部在恥骨上方會多一道傷
鏡或是達文西機械手臂輔助完成全乳切除手
口，腹部後遺症如腹部無力及疝氣依照手
術，減少乳頭乳暈壞死機會及疤痕長度，提
術方式的不同約為3-15%。對於未來有懷孕
升外觀滿意度！
打算的年輕女性，如果擔心腹部後遺症的風 險，可以選擇身上其他部位像是大腿內側、
若無法保留乳頭、乳暈、可以重建嗎？
不論選擇哪一種方式進行乳房重建，都可
臀部或背部來重建乳房。當然不論那一方式
以接受後續的乳頭和乳暈的重建。重建的時
重建，都必須在術前進行審慎的評估與討
機，通常需等待乳房重建手術整體外形完成
論。沒有單一完美的乳房重建方法適合所有
後至少六個月後再做；乳頭和乳暈重建的方
的病人，而是要選擇適合自己的手術方式。
法亦有多種，一般而言都可達到滿意的外
可以用抽脂的脂肪來重建乳房嗎？
脂肪移植是將身體各部位的皮下脂肪經由 抽脂手術抽出，並當作是填充物來填補組織
觀。
乳房重建手術保險給付嗎？
目前乳房及乳頭、乳暈重建手術為全自費
缺陷。近年來，由於脂肪移植的廣泛應用，
手術，健保並不給付。另外可以向私人保險
也有醫師利用移植的脂肪重建乳房的外型，
公司詢問是否給付。
但脂肪移植有存活率不等的問題，有時需多
28
細胞會增加乳癌細胞的轉移能力。然而臨床
癌症新探 期
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專題報導
免疫治療在乳癌治療的新進展 曾慧恩 台北醫學大學附設醫院 血液腫瘤科 主任
乳癌在2017年國健署的癌症年報中，仍繼續蟬聯女性癌症發生率第一名， 新診斷乳癌13,965人。女性乳癌的發生平均年齡 55 歲，是家庭或工作的 中流砥柱，對家庭與社會的影響甚鉅。
在
乳癌的藥物治療中，包含了化學治
去治療腫瘤，就是一種免疫治療。所以抗
療、賀爾蒙治療、抗HER2的標靶治
體藥物，如大家最熟悉的trastuzumab賀癌
療；在對於賀爾蒙受體陽性的病人或HER2
平（抗HER2的單株抗體藥物）就是，它會
陽性的病人，因為抗賀爾蒙藥物或抗HER2
抑制HER2的訊息傳遞外，還可以可活化
藥物的進展，治療效果與存活期都有顯著的
NK細胞來殺死與Trastuzumab結合的癌細
進步；在過去對於三陰性乳癌，約占乳癌的
胞（這個特殊的反應稱為ADCC，抗體誘發
10~20%，治療幾乎只有化學治療為主力，所
細胞毒性反應），而科學家也越來越相信
以明顯預後是較差的一群病人。
Trastuzumab對乳癌良好的療效可能來自於
什麼是癌症的免疫治療?
廣義而言，只要運用人體本身免疫系統，
免疫毒殺作用多過於HER2傳導路徑的抑制。 現在大家常聽到的免疫治療多指的是抑制
29
癌症新探 期
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專題報導
「免疫檢查哨（immune checkpoint）」的抗
則有PD-L1，PD-1和PD-L1是一對的，兩者
體藥物；此類藥物在2010年起用於黑色素細
結合，就會抑制T淋巴細胞對癌細胞作出攻
胞癌治療，大幅改善這類病人的預後後，就
擊，就像踩下煞車一般，能抑制身體的免疫
開始廣泛的運用於肺癌、淋巴癌、大腸癌、
反應，讓癌細胞逃過免疫系統的攻擊。癌細
頭頸癌、腎臟癌、膀胱癌、肝癌等，乳癌當
胞利用這個漏洞，製造大量的免疫檢查哨抑
然也不能缺席。
制訊號 （如PD-L1），讓癌細胞存活下來。
「免疫檢查哨 （immune checkpoint）」
所以科學家研發出針對免疫檢查哨抑制劑
在體內是一套防止免疫過度活化，避免造成
（目前皆是抗體藥物），希望喚醒T淋巴細
自體免疫反應的保護機制：免疫調節細胞會
胞，協助殲滅癌細胞。
適時發出冷靜訊號，讓T細胞「踩煞車」， 避免過度的免疫活化。
30
乳癌的免疫治療
1. 晚期乳癌：在IMpassion130臨床試驗中，
癌細胞不只對化學治療會有抗藥性，對免
對先前未經治療的轉移性三陰性乳癌患
疫系統也會產生「抗藥性」，為了躲避T淋
者進行了atezolizumab（anti-PDL1 抗
巴細胞的追殺，癌細胞也有因應之道--「催
體）+奈米-紫杉醇（nab-Paclitaxel）評
眠」T淋巴細胞，叫它不要動。
估。使用SP142抗體染PD-L1（≥1％為
免疫學家發現免疫系統的T淋巴細胞上具
陽性），隨著時間的延長，PD-L1陽性
有PD-1，想要躲過免疫系統攻擊的癌細胞上
患者的生存期提高了7個月；這令人印
象深刻。這是除化療之外，針對轉移性
會中，McArthur醫師發表Pembrolizumab
三陰性乳癌，提高生存率的治療方法。
加局部放射線治療，可產生遠距效應
美國食品藥品管理局於2019年3月批准
（Abscopal Effect），使全身轉移性乳癌獲
了此藥物組合。 這類免疫檢查哨抑制劑
良好的控制效果。在試驗研究中放射線治療
（immune checkpoint inhibitor，如anti-
+pembrolizumab用於手術前的治療，此小
PD-L1 抗體和anti-PD1 抗體）與其他標
規模的臨床試驗，可見71%的完全病理性緩
靶藥物也合併治療，用於三陰性乳癌，
解的機率。相關的第二期臨床試驗仍在進行
如COLET第二期臨床試驗中，與MEK
中。
抑制劑併用或第一期臨床試驗併用AKT 抑制劑，也可見到藥物對疾病的控制效
免疫治療的副作用處理
免疫治療仍有一些與化學治療不同的免疫
果，我們可以期待後續的臨床試驗結
治療相關副作用需特別注意，如肝炎、間質
果。
性肺炎、皮膚炎、關節炎、心肌炎，或是腦
2. 早 期 乳 癌 ： I - S P Y - 2 的 試 驗 ， 在 乳
下腺炎造成內分泌功能異常等，容易發生的
癌手術前的化學治療，以免疫治療
時間點也有不同：皮膚炎比較早發生，可以
Pembrolizumab合併化學治療太平洋紫
在治療的第一個月就會發生，接著腹瀉、賀
杉醇，可大幅提升手術前達到完全病理
爾蒙低下、肝炎、肺炎；每個病人並不一定
性緩解的機率（三成提高至近六成）；
都會發生，發生的嚴重度也會有所不同。甲
在另一個臨床試驗KEYNOTE-522中，
狀腺功能低下是最常見的副作用，約15~20%
Pembrolizumab加上標準化療（紫杉
的病人會發生，第二常見的副作用是皮膚
醇/卡鉑+小紅莓/癌得星），可以提高
炎，約4~6%，其他少見的間質性肺炎，心肌
大於一成的完全病理性緩解的機率。
炎、腦炎還是要謹記在心。若症狀輕微，觀
IMpassion031是第一個不論PD-L1表現高
察或症狀治療即可，但在中度以上要再加上
低，atezolizumab皆有提高完全病理性緩
類固醇，以及會診與免疫相關的專業醫師協
解的機率。所以anti-PD-L1 抗體和anti-
助治療。
PD1 抗體藥物不論是轉移性三陰性乳癌
免疫治療中，除了抗體藥物和免疫檢查哨
或早期乳癌接受手術前的化學治療，免
抑制劑（單株抗體）外，還包含了癌症疫
疫治療都已有舉足輕重的角色，為一直
苗、細胞治療、CAR-T（ Chimeric Antigen
被視為困難治療的三陰性乳癌帶來一線
Receptor T-Cell Therapy, 嵌合抗原受體T細
曙光。
胞治療）等，但在乳癌中還是抗HER2的單
放射線治療合併免疫治療
株抗體效果最好，免疫檢查哨抑制劑（anti-
腫瘤經過放射線治療後，可能產生新抗
PD1/anti-PD-L1）在三陰性乳癌，帶來了新
原（Neoantigen），被認為有機會誘發免
的、有效果的治療，未來藉著對乳癌基因更
疫反應；在2018年ASCO美國癌症年度大
進一步的解鎖，期待精準治療的達成。
31
癌症新探 期
94
專題報導
中醫治療如何協助乳癌病人 吳大鵬 臺北榮民總醫院 傳統醫學部 主治醫師
乳癌目前為國人十大癌症中的第三位，女性好發癌症之第一位，好發年齡 為45-69歲。經過早期發現與適當治療，早期（0~2期）五年存活率高達九 成，術後妥善調理，包括術前調養氣血，幫助病人儲蓄氣血、精氣為後續 面對癌症治療做好準備。3、4期則五年存活率較低，分別約70%、25%， 在病人接受放、化療後，藉中藥與針灸輔助改善西醫治療後的副作用， 提升病人生活品質外，並協助減緩放、化療對病患心理上造成的不適與痛 苦。
32
西
方醫學研究認為，容易罹患乳癌的風
心、嘔吐、食慾下降等症狀，可以採用健脾
險中，年紀為最主要因素；除此之
和胃、降膩止嘔等藥物緩和以提高患者消化
外，家族史亦有重要影響，遺傳有害的突變
吸收能力。
基因，乳房先天上較緻密；初經早及停經晚
對於化療過程中產生的骨髓抑制而無法繼
以致於曝露於雌激素時間較久，與停經後補
續進行治療的病患，我們則可以藉由健脾益
充荷爾蒙、未生育或晚生育、停經後婦女肥
氣等藥物減少骨髓抑制的副作用，來提高白
胖、過量飲酒量等，皆為乳癌之危險因子。
血球數量。
中醫方面則認為引發乳癌的病機包含情志
其他放化療引起的症狀像是煩躁高熱、口
內傷（壓力等情緒因素，造成氣血運行失
乾舌燥、便秘、發炎、併發感染等熱毒火盛
常）、先天不足（相當於現代醫學所說的家
的症狀，可以藉由清熱解毒、滋陰降火的治
族史，有遺傳性上的風險）、飲食（若常食
法加以改善。
辛辣厚味）、六淫外邪（感染、發炎）、後
預後較差，或癌細胞已經擴散之患者，中
天失養（身體虛弱、臟腑功能失常，導致新
醫可針對其各種不適症狀調整處方及治療方
陳代謝廢物貯留）等導致氣血運行障礙，經
向，以維持末期的生活品質。常見可用中藥
年累積而成，為全身性疾病的局部表現。
改善術後、放化療等副作用外，針灸中的針
在乳癌中醫主要扮演輔助的角色，藉以改
刺也可以緩解許多症狀，包含疼痛、失眠、
善或減少手術、放射治療、化學藥物治療等
骨骼肌肉痠痛、內臟功能調整等，尤其以止
的副作用以提升生活品質外，並降低腫瘤之
痛方面更為顯著。
復發與轉移機會而提高存活率。 改善手術、放化療後的副作用
降低腫瘤復發與轉移之機率
治療結束後，進入長期追蹤期，除了生活
癌症治療後的副作用包括手術、放化療後
作息、飲食需改變外，以中醫觀點來看特別
或癌症本身造成的疲憊，可以透過扶正培本
注重調整全身機能與陰陽氣血的失衡狀態，
的方法包括健脾益氣、滋陰養血、養陰生
透過個人不同體質，使用補脾益氣、活血化
津、溫補脾腎等中醫治法來提昇病患體力、
瘀、疏肝理氣、化痰利濕、軟兼散結等治療
活動力等，患者通常可以感受到精神好轉，
降低癌細胞轉移及復發的機率。
同時並提高病患本身的免疫力，增加化療效
然而中醫在乳癌病人治療上也有特別需要
果，進以增加存活率。
注意的問題，在一般遵循中醫師指示下，中
另外乳癌患者在手術後或放射治療後導致
藥的使用是相對安全的。但在使用中藥調養
的上肢靜脈回流受阻、腋下淋巴循環障礙、
身體時需特別注意，因為有些中藥會與部分
臂神經叢損傷等造成上肢水腫、麻木、腫脹
西藥產生交互作用，而降低預防乳癌復發的
堅硬等活動受限症狀，可以透過針灸的方式
可能性。我們過去體外細胞的研究顯示，有
並配合中藥健脾溫腎改善水濕停留體內。
些活血中藥，例如當歸、川芎、白芍、熟地
而針對放化療導致的腸胃道症狀，如噁
等，會活化乳癌細胞的致癌基因HER2及女性
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癌症新探 期
94
專題報導
34
荷爾蒙受體的表現，而影響特異性藥物的作
加復發風險，若有需要可以諮詢專業機構。
用。因此有使用標靶治療 (herceptin)或抗賀
最重要的是術後定期回診及自我檢查。
爾蒙治療 (泰莫西酚、復乳鈉、安美達錠等)
因此除了配合政府政策，固定做篩檢外
等病人，都必須避免不明的中藥以免造成中
（乳房X光攝影檢查：45-69歲婦女、40-44
葯-藥物的交互作用而降低療效。
歲二等血親內曾罹患乳癌之婦女，每2年1
除了配合中醫治療外，術後降低復發風
次。），自身平時審視觸摸自己的乳房是
險，還得搭配生活作息與飲食的改變，預防
否有硬塊或不正常的分泌物，若能及早發現
最關鍵的是保持健康的體重，每個禮拜最少
病情，早期診斷並以結合中西醫的方式進行
進行3次的中強度運動，限制紅肉及肉類加工
正規治療，同時調適心情，補充營養均衡飲
食品，限制飲酒等。另外還得保持輕鬆的態
食，且遵從醫囑定期回診，相信有助於延長
度，因為壓力亦會造成身體免疫力降低，增
乳癌患者生命並提高生活品質。
癌症新探 期
94
衛教專欄
認識小兒中耳炎 王懋哲 臺北榮民總醫院 耳鼻喉頭頸醫學部耳科 主治醫師
中耳炎是小兒上呼吸道感染（俗稱感冒）最常見的併發症；但由於中耳檢 查需要耳鏡等特殊儀器，並且要由有經驗之醫師檢查，檢查不易，所以容 易被忽略。
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癌症新探 期
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衛教專欄
有
些小孩常常發燒，醫師在排除扁桃腺
形；嚴重時，可發現中耳內膿樣分泌物將耳
炎、細支氣管炎、泌尿道炎症的可能
膜脹得鼓鼓的。少數病童耳膜甚至會破裂讓
性之後，也要想到是中耳炎的可能性。小兒
膿液自然流出。由於幼兒的耳道很小，又常
最常見的中耳炎，有急性中耳炎與積液性中
易被耳垢擋住視線，常需先清除耳垢，才能
耳炎兩種。
以耳鏡來檢查；另外也可以加上純音聽力檢
小兒急性中耳炎
幼童罹患急性中耳炎的情形非常普遍。根
治療，是以服用抗生素為主，一般需連續服
據統計，有三分之一的小孩，一歲以前罹患
用十天至二週。若服用抗生素後48小時，
過一次急性中耳炎；三分之二的小孩，二歲
發燒、耳痛等症狀沒有改善，就需更換另類
以前罹患過一次以上，其中更有三分之一罹
抗生素；有時，還需考慮做耳膜切開術，也
患過三次以上。急性中耳炎的好發年齡，在
就是在耳膜上以小刀或針劃一個小口，或是
半歲到六歲之間，以三到五歲最多，七歲以
用二氧化碳雷射在耳膜上打一個小洞，將膿
上的兒童則少見。好發的季節，在台灣以秋
液引流出來。當膿液清除後，症狀會立即減
末冬初及一至三月最多。大致來說，易患感
輕。對於急性中耳炎的治療，一般醫師皆會
冒的季節，也是急性中耳炎發生率增高的時
給抗生素，如果病童沒有發燒只給予止痛藥
期。
症狀治療也是可以的。治療後還是建議找醫
引起小兒急性中耳炎的病因，除了是因幼
師追蹤確認是否痊癒，並且看看急性中耳炎
兒早期免疫系統尚未發育完全外，主要是小
有沒有轉變成積液性中耳炎了。
孩的耳咽管又短又平，纖毛組織也不夠成 熟，鼻腔及鼻咽腔的分泌物極易逆流至中耳
36
查及鼓室圖來幫助診斷。小兒急性中耳炎的
小兒積液性中耳炎
積液性中耳炎（Otitis media with
內，導致急性中耳炎。另外，小兒在二至五
effusion）是一種十分常見的小兒中耳疾患。
歲時，鼻咽扁桃腺（又稱腺樣增殖體）正值
百分之九十的學齡前兒童都曾經經歷過此疾
肥大增生最快速的時期，而肥大的增殖體，
病。此疾病最常好發於六個月至四歲大之幼
除易造成鼻塞外，且常易造成鼻腔分泌物滯
童，約百分之五十的病童在發病後一個月內
留於鼻咽部，進而影響到耳咽管的功能（耳
會自然痊癒，約百分之九十的病童在發病後
咽管為中耳腔與鼻咽腔之間的通道，負責調
三個月內會自然痊癒，大約有百分之五到十
節中耳壓力）。
的病童病程會持續到一年甚至更久。要同時
急性中耳炎最常見的症狀為耳痛、發燒與
治療小朋友的黃鼻涕亦可以幫助中耳積水消
煩躁不安。嬰幼兒因不會以語言表達，常常
退。小兒積液性中耳炎雖然絕大多數會自然
會用手抓耳朵，因此，若發現小兒半夜躁動
痊癒，但病童在病程持續時會有許多令人困
不安或不明原因發燒時，就要考慮罹患急性
擾的問題。首先中耳積液會讓病童有耳帳、
中耳炎的可能性。在診斷上，醫師會以耳鏡
耳悶等不適感，再來更重要的是中耳積液會
來檢查耳膜，看耳膜是否有充血紅腫的情
造成約有20至30分貝傳導性聽力障礙。由於
積液性中耳炎好發於6個月至四歲大之幼童，
只能維持兩周之後會自然癒合。耳膜癒合之
此年紀的幼童正值學習語言的黃金時期。因
後如果又積水則要另外再處理。此時就要考
此積液性中耳炎所導致的聽力損失正是造成
慮在全身麻醉下施行中耳通氣管放置術，此
兒童語言學習障礙最重要的原因，然而積液
通氣管可存留在病童的耳膜上約六個月至一
性中耳炎是可以治療的。
年之久，期間管子可以維持中耳通氣而不會
小兒積液性中耳炎該如何治療呢？美國耳
有積液的問題，進而可矯正病童患耳之傳導
鼻喉科醫學會結合了美國小兒科醫學會及美
性聽力障礙。然而中耳通氣在放置後六個月
國家庭醫學科醫學會於2004年時，綜合各領
至一年後會自動脫落，耳膜癒合後病童積液
域專家們的意見，制定了小兒積液性中耳炎
性中耳仍有復發之可能。
的臨床治療指引。
對於有復發性積液性中耳炎且又持續超過
在治療方面，此指引建議最初的處理是密
三個月以上之病童，再次需要放置中耳通氣
切觀察（Watchful waiting）三個月。不建議
管時，建議可同時施予腺樣體切除術。做腺
使用抗生素、抗組織胺及類固醇等藥物，病
樣體切除術的好處是可以減少細菌從鼻咽部
童如果持續追蹤觀察的三個月以上積液性中
腺樣體沿著耳咽管上行，再次感染中耳腔造
耳炎都沒有消退即為持續性積液性中耳炎。
成中耳炎之機會。但是多做腺樣體切除術也
此時才考慮外科治療，外科治療方面可以在
可能增加風險，如全身麻醉時間的延長、術
局部麻醉之下用二氧化碳雷射在耳膜上打一
後出血，以及鼻咽部術後造成狹窄等併發
個小洞，將積液引流出來，但是此小洞大約
症，但是這些併發症發生的機會很低。
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癌症新探 期
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衛教專欄
植牙新進展 林怡君 臺北榮民總醫院 口腔醫學部牙周病科 主治醫師
人工植牙的發展已經有將近60年的時間，最早是由瑞典的Per-Ingvar Brånemark教授提出，其於1952年兔子的實驗中將鈦金屬植入兔子腳的股
骨，發現鈦金屬可與兔子的骨骼緊密的結合。並於1965年首先以鈦金屬作 為人工牙根植入人體取代失去的自然牙根，發現鈦金屬和人體骨骼的相容 性佳，且能與骨骼緊密結合，以鈦金屬作為人工牙根，為缺牙後的重建帶 來了革命性的創新發展。陸續也有許多研究證實，人工植牙擁有良好的長 期穩定性，至今植牙已經是一個成熟且普遍的治療方式。
38
近
年來，影像學、植體的設計、表面處
植，可以有良好的軟組織覆蓋。
理與手術技巧等皆有很大的進展。在
「立即植牙」則是指在拔牙時同時植入植
影像學方面，植牙前需以放射線攝影來評估
體，其優點為可縮短治療時間，但並非每個
骨頭的條件，除了傳統的根尖X光片與環口
患者皆適合，有其條件的限制，需考量植牙
攝影的2D影像外，錐形射束電腦斷層掃描
的位置、咬合力、骨頭與軟組織的條件與病
（Cone Beam CT，ＣＢＣＴ）的發展提供了
患的配合度等，不但要有良好的骨頭與軟組
精準的重組與3D影像，ＣＢＣＴ可以詳細的
織條件，植入時植體要有良好的穩定度，術
評估骨頭的寬度與高度，且其輻射劑量較常
後也須配合醫師的囑咐照護傷口，但在有急
規的電腦斷層來得低，是現今植牙評估不可
性感染或嚴重骨缺損的區域，因有感染或植
或缺的檢查工具。
體鬆脫的風險，則不適合立即植牙。若條件
由於ＣＢＣＴ能提供重要的解剖構造如神
許可的話，立即植牙有時也可同時做上臨時
經管、上顎竇的精確位置，因此可於植牙軟
牙套，患者可以快速的恢復美觀。因此，植
體上根據ＣＢＣＴ的影像選擇適合的植體尺
牙的時機應根據患者的條件，術前詳細的評
寸與模擬植入的位置，進而減少手術併發症
估與診斷，選擇適當的植牙時間點，否則欲
的發生，ＣＢＣＴ與數位軟體結合不只可以
速則不達，萬一失敗可能需移除植體，回歸
應用在植牙的評估，也被廣泛的應用於口腔
做傳統假牙，或是花費更長的時間等待骨癒
病變診斷、矯正診斷與分析、牙根斷裂的鑑
合再重新評估。
別診斷、多生牙與阻生齒位置的評估等，目
「微創植牙」其優點為手術傷口小，能縮
前已是很重要的牙科診斷工具，對於治療計
短術後軟組織癒合的時間，並減緩術後病患
畫的擬定與選擇適當的治療方式助益良多。
的不適，缺點則是手術視野較小，不易操
早期拔牙後約需等4-6個月待骨頭完全癒
作，需有精準的定位及熟稔的臨床技術，病
合後才植牙，其優點為可提供植牙穩定的地
例的篩選很重要，適用於骨頭與軟組織條件
基，有良好的初級穩定度，如果需同時骨移
良好的患者，有些患者甚至可以用「不翻
植也有足夠的軟組織覆蓋，可以降低術後的
瓣」的方式植牙，手術時不翻開齒間乳突，
併發症與感染的發生，雖然療程較長，但是
且術後不需縫合傷口，能縮短手術時間，加
可預測性相對是比較高的，為臨床上最常採
速軟組織癒合與減少術後軟組織的結痂，可
用的術式。隨著植體表面處理的改良，植體
以有較美觀的效果。不過，並非每位患者皆
骨整合的速度也獲得改善，因此植牙的時機
適合以「不翻瓣」的方式植牙，有些情況下
與假牙的製作可視狀況縮短療程。對於拔牙
翻瓣是必須的，翻開皮瓣可以得到較好的手
後骨缺損較少的區域，若評估可以有足夠的
術視野，能清楚的看到骨頭外型、骨缺損與
植體穩定度，可考慮縮短等待骨癒合的時
植體植入的位置，對於骨頭塌陷的區域也可
間，常見的作法為等4-8周軟組織初步癒合後
同時進行骨移植以增進骨頭的寬度與高度，
植牙，因軟組織已初步癒合，如需同時骨移
如需軟組織的處理也較好操作。因此，臨床
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癌症新探 期
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衛教專欄
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上大部分的植牙手術都是以翻瓣的手術方式
位置，配合植牙導引手術器械，可以精準、
進行。
安全的植入植體，但其缺點為植牙導引手術
隨者數位軟體、影像學與科技的進步，植
器械長度較長，手術時需有較大的張口度，
牙導入數位化的科技是未來的新趨式，其整
此外，若病患的骨頭條件不佳，於術中需調
合醫療與科技，可提供精準、安全且有效率
整植牙角度時，就無法完全按照導引板的位
的植牙。傳統植牙手術是需要先取模，於石
置植入植體。
膏模型上堆蠟排牙，製作植牙手術導引板，
而植牙動態導航手術則是在植牙手術時不
病患配戴手術導引板去照射ＣＢＣＴ，經由
需植牙手術導引板，使用導航系統直接在口
ＣＢＣＴ影像得到的骨頭狀況與排牙的位置
內做定位，因此可節省製作手術導引板的時
調整植牙植入的方向，並於手術導引板標示
間，其整合了ＣＢＣＴ影像、數位模型與導
調整後的植入位置，手術時根據手術導引板
航軟體，操作時需先將病患ＣＢＣＴ影像與
調整後的角度植牙。而電腦導引手術與傳統
數位模型輸入導航軟體，同時考量骨頭與贋
植牙手術不同，分為兩種，一為靜態電腦
復物的位置，擬訂植牙的治療計畫，植牙手
導引手術（Static computer-aided implant
術時以3D導航系統即時輔助定位，於電腦螢
surgery），另一則為動態植牙導航手術
幕上隨時偵測鑽孔是否有偏離理想的位置，
（Dynamic navigation implant surgery）。
即時調整鑽孔的方向，避免鑽孔時傷及神
靜態電腦導引手術，其植牙手術導引板的
經，將植體植入適當的位置與深度，對於骨
製作流程與傳統導引板不同，是讓病人先照
頭條件不錯的患者，有時可以不翻瓣的植牙
射ＣＢＣＴ，並以口腔掃描機掃描病患的口
手術，達到微創之數位植牙技術。植牙導航
腔或將傳統石膏模型掃瞄後得到數位的模
手術相較於傳統手術，可減少傳統作法所需
型，結合ＣＢＣＴ影像與數位模型，於數位
的時間，且可隨時監控植入的位置方向，但
軟體上虛擬排牙，可以減少傳統作法需在模
因設備費用較高，且需經驗的累積，才能正
型上堆蠟排牙的時間，之後疊合ＣＢＣＴ影
確精準的操作，因此目前尚不普及。
像與數位模型影像，根據ＣＢＣＴ影像的骨
影像學、植體學與數位科技的進步，植牙
頭狀況與虛擬排牙的位置，擬訂植牙的治療
手術術式與治療計劃較早期多了很多的選
計劃，以確認植入的植體長度、直徑與方
擇，術前詳細的分析與評估，選擇適合的治
向，並於軟體上設計植牙手術導引板，再以3
療方式，並且配合病患良好的口腔清潔維護
D列印或CAD/CAM的方式製作數位植牙手術
與定期的回診，才能確保植牙的成功與長期
導引板，手術時根據數位植牙手術導引板的
的穩定性。
癌症新探 期
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衛教專欄
老年失智症的預防與治療 林思穎1、陳昌明2 1.臺北市立關渡醫院 神經內科 主治醫師 2.臺北市立關渡醫院 院長
失智症泛指各種因中樞神經問題，導致漸進性、不可逆的認知功能退化、 出現行為問題乃至日常生活功能影響的現象。一般所稱的老年失智症多與 中樞神經退化性疾病與腦血管疾病有關。 較於老年失智症，六十五歲以前發病
相
的患者屬於年輕型失智症，經常與腦
失智症的流行病學
根據國際阿茲海默協會（Alzheimer’s
血管問題或家族遺傳相關。老年失智症雖受
Disease International）估計2015年全球失
基因、遺傳因素影響，環境與心血管問題的
智症人口約為四千七百萬人、相關支出高達
累積更會造成症狀表現與嚴重程度的差異，
一兆美金，其中失智症的花費，約有百分之
因此更要努力提升疾病的認知，早期發現早
八十五為家庭、社會層面的影響而非醫療支
期處理。
出。當時預估在人口老化的今日，每十五至
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癌症新探 期
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衛教專欄
二十年的盛行率可能上升一倍、在2030年
化的因素，可以延緩或改善失智症。除了身
預估約有七千五百萬人、2050年可能達到
體因素造成的續發性失智症，高齡長輩容易
一億三千萬人左右。然而，近期的一些大型
在沮喪、憂鬱的狀況下以反應下降、無法集
公共衛生研究發現失智症增加速率並不如過
中注意力、配合度差來表現，高齡的憂鬱症
去推估的快速，這或許與目前對此疾病的照
與各項內科問題皆可能造成所謂的『假性失
護、預防的提升有關。由此可見，失智症或
智症』，因此記憶下降、認知功能變差等問
許可以透過各種努力延緩疾病發生。
題都需要透過專門的醫師診治、排除上述問
常見的老年失智症與治療
42
題。
失智症可簡單區分為腦部神經退化性疾
失智症仍以腦神經退化性疾病居多，其中
病、腦血管問題或其他問題續發性失智症。
阿茲海默症約佔百分之六十、血管性失智症
續發性失智症可能的原因有缺乏葉酸、維
佔百分之十至十五，其餘有路易體失智症、
生素B 、葉酸、甲狀腺功能低下、神經性 12
巴金森氏症併發失智症與額顳葉失智症等。
梅毒、人類後天免疫不全病毒、庫賈氏症
阿茲海默症是腦部類澱粉蛋白堆積造成的神
等中樞神經系統感染、硬腦膜下出血、頭部
經功能退化，早期以顯著的記憶力退化為表
外傷、一氧化碳或重金屬中毒、顱部放射線
現，同時可能出現其他認知功能如視覺空
治療甚至是腦部腫瘤或轉移性腫瘤等，其比
間感覺下降、語言退化等問題，也可能伴
例並不高，但早期找出可逆性的認知功能惡
隨行為、情緒、精神症狀的表現。路易體
失智症與巴金森氏症併發失智症都和alpha-
作，針對不同的狀況調整照顧方式，配合適
synuclein蛋白錯誤折疊造成的嗜依紅性細胞
當的非藥物治療。
內蛋白（路易體）堆積有關，經常出現鮮明 的視覺幻覺、較大的認知功能與情緒精神狀
輕度認知功能障礙
門診常見老人族群抱怨記憶力退化、日常
態波動和睡眠障礙。年齡本身就是退化性蛋
生活不若從前，但從認知功能正常到失智
白質堆積最大的危險因素，當合併有心血管
症的診斷仍存在灰色地帶，也就是輕度認
或腦血管問題，腦神經組織的缺氧或中風、
知功能障礙（Mild Cognitive Impairment，
受傷更加速異常蛋白質的堆積，因此在複雜
MCI）。
的老年失智症，如阿茲海默症併血管性失智
1999年，為了及早治療可能的失智症患
症的患者，惡化速度更是驚人。
者，在美國的研究中定義出MCI診斷標準為
約二十年前認知功能促進劑-乙烯膽鹼
出現記憶力下降的主訴、記憶力或其他認知
酶抑制劑（acetylcholinesterase inhibitor,
功能相較同年齡的正常人下降1.5個標準差，
AChEI）上市之後，就一直沒有重大進展。
且仍保有正常的日常生活功能。臨床特徵以
目前全民健保僅針對阿茲海默症、巴金森
自覺記憶力下降、容易忘記最近的事、思
氏症合併失智症的患者給付此類藥物，重度
考、言語容易中斷或需要費力回想、做複雜
失智症患者可考慮使用天門冬胺酸受體拮抗
決定、組織規劃等稍有困難為表現。在認知
劑（NMDA receptor antagonist）。少數特
功能評估中，有明顯記憶功能下降的MCI患
殊的失智症如額顳葉失智症患者使用此類藥
者，日後進展成為阿茲海默症的機會較高，
物可能造成行為症狀惡化，而在阿茲海默症
若為其他部分的認知功能異常，進展路易體
患者出現的記憶力下降、認知功能退化短期
失智症等其他種類失智症的機會較高。
（約前二年）使用乙烯膽鹼梅抑制劑治療
MCI可能是失智症的極早期表現，在此階
則可使簡短智能評估（MMSE）進步一至兩
段的患者未來發展到失智症的風險大幅上
分，患者其他精神、行為問題的表現與家屬
升。流行病學研究統計發現一般認知功能正
照顧負擔上也有些微減緩。
常的社區民眾產生失智症的機會每年約百分
隨著失智症種類的不同、疾病進展程度、
之一，相較之下MCI患者每年發生失智症的
患者過去的生活文化背景不同，患者常出現
機會約為百分之七至百分之十五之間。但長
不同的行為症狀，如奇特的妄想、擔心財務
期的追蹤也發現約有三分之一的患者可能變
被偷、特殊的重複動作等等，抗精神病、抗
回正常，在此階段透過失智預防措施的努
憂鬱或是解焦慮等藥物可能可使患者表現不
力，仍可減緩或減少失智症發生。
那麼激烈，卻無法逆轉腦海中因失智症、退 化問題產生的思想。故失智症患者及主要照
老年失智的預防
失智症最大的危險因子－老化與基因的變
顧者需要與長照體系（如各區長照單位、失
化目前來說仍不可逆，但透過各種大型的公
智共照中心、失智社區服務據點等資源）合
共衛生研究，發現在人生不同階段的調整，
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癌症新探 期
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衛教專欄
都可能影響老年失智症的發生。
使用獲得改善。然而聽力改善減少失智
1. 生 命 早 期 （ 十 八 歲 以 前 ） 教 育 程 度 提
症發生風險的效果仍需要大型研究來證
升：著名的修道院研究透過修女生前的
實，但可透過簡單的方式改善可能的失
日記分析生活方式、健康狀況並比較
智風險仍然值得一試。
死亡後腦部的病理變化，發現部分即使
4. 老年時期的各項努力：
腦部出現嚴重的類澱粉蛋白堆積與萎縮
1. 運動：多項觀察性的研究都發現持續
（阿茲海默症之病理變化），死亡時仍
運動的老人家相較於日常活動少的老
可維持正常的認知功能的修女在年輕時
人，較不容易出現認知功能下降的現
都受過良好的教育、有更好的文字表達
象。除了保持認知功能，運動可以提
能力。持續的教育可以提高腦組織的韌
升長者的平衡感、減少跌倒的風險、
性，可能可以延後失智症的發生。
改善情緒問題並提昇日常生活功能。
2. 中年心血管因子（高血壓、肥胖等）的
2. 穩定血糖：前面提到肥胖與糖尿病直
控制：與預期相反的是近年來在已開發
接造成周邊胰島素抗性上升與中樞神
國家，如芬蘭、英美等國發表的失智症
經的類澱粉蛋白廓清率下降。高血糖
流行病學研究，發現上述高齡化社會的
的狀況下血管中的發炎物質增加，會
失智症發生機會略有下降的趨勢，近一
影響神經的運作，而低血糖也會因中
步的分析指出已開發國家在醫療水準提
樞神經能量不足造成直接損壞。
升後，許多心血管危險因素得以在早期
3. 戒菸：抽煙與許多心血管問題有關，
獲得控制。中年高血壓大約增加百分之
大幅增加血管性失智症的機會，此
六十的老年失智危險性，而中年肥胖會
外，抽煙伴隨的化學物質經常含有神
造成糖尿病、高血壓機會上升、周邊胰
經毒性，也會造成認知功能下降。
島素抗性乃至於中樞神經系統的類澱粉
4. 遠離憂鬱：長期的臨床研究發現中老
蛋白廓清率下降，都和老年失智有關。
44
年診斷憂鬱症造成十年後失智症的風
3. 改善聽力：英國研究發現中年時期聽力
險上升。憂鬱會使得壓力性荷爾蒙增
下降也會造成老年失智風險上升，這個
加、影響神經生長因子、造成海馬迴
危險性持續到老年時期都存在。在老年
體積下降，都和失智症有關聯。
族群估計有百分之三十二的患者有聽力
5. 多接觸人群：社交隔離的狀況常常伴
障礙的問題，但實際上接受治療的比例
隨著快速的認知功能退化，維持足夠
並不高。聽力障礙可能造成腦部處理訊
的社交活動可以保持長輩的生理與心
息的問題、導致與社會脫節、增加老年
理健康。
憂鬱，也可能因為刺激下降直接加速腦
6. 健康飲食：國外研究發現地中海式飲
部萎縮。周邊性的聽力損傷可透過聽力
食可以減少失智症的風險。地中海
檢查篩檢出來，並有效的經由助聽器的
沿岸以蔬果、穀類為主食，也攝取海
鮮、家禽，經常使用新鮮水果而非人
7. 維持良好口腔衛生：日本早在八零年
工合成物作為點心，並且使用橄欖
代就發起「八零二零」運動-在八十
油、新鮮香草、大蒜、洋蔥、番茄等
歲時要保有二十顆自己的牙齒。良好
天然蔬果調味。食物富含抗氧化物、
的口腔血流與齒周狀況、搭配足夠的
維生素與纖維質，可以大幅減少心血
咀嚼力可以保持腦部的血液暢通，
管疾病的風險，減少自由基產生同時
間接增加類澱粉蛋白等有毒物質的排
減少神經的損傷。在國人的飲食習慣
出，因此牙周病、蛀牙等會造成牙齒
下，只要注意飲食均衡多元攝取，多
流失的問題都應該及早處理。
選用天然食物，並且盡量使用多元不
綜合以上幾點，在此以國民健康署的預防
飽和脂肪酸作為油脂來源，就可以達
失智口訣總結：在日常生活中要持續增加大
到維持健康遠離失智的效果。在一些
腦保護因子（趨吉）-多動腦、多運動、均衡
小規模的觀察性研究發現在綠茶、紅
飲食、多與社會互動、維持健康體重、遠離
酒、咖哩（薑黃素）、黑巧克力等食
失智危險因子（避凶）、預防三高、避免頭
品中可以有類似效果。值得注意的是
部外傷、不抽煙、遠離憂鬱；讓大家一起趨
以上各項食品都缺乏嚴格的證據力與
吉避凶防失智！
更大型的隨機試驗作為佐證。
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癌症新探 期
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衛教專欄
膝關節或髖關節何時該換了？ 張智翔 林口長庚 關節重建骨科 主治醫師
隨著社會人口逐漸老化，台灣逐漸進入高齡社會，預估高齡人口已超過 14％，意味著將有愈來愈多人苦於關節老化磨損，造成關節疼痛影響生 活品質，甚至面臨關節置換之醫療抉擇。隨著年紀漸長，膝關節的軟骨會 逐漸磨損，當軟骨磨損而逐漸露出其下的骨頭時，就是所謂的退化性關節 炎，會造成膝關節的疼痛、腫脹、僵硬、活動受限及關節變形。
46
髖
關節是人體站立或行動時最重要的關
X光片也顯示關節軟骨已磨損嚴重，關節外
節，主要支撐人的重量，並可以有多
觀嚴重變形，如膝蓋腫大、有骨刺等。
方向的活動如蹲、跑、跳、跪、外展、向前
外傷性關節炎則是外力導致關節內骨折而
彎曲與向後伸展等的動作。然而日積月累之
關節面不平整，活動時會加速軟骨之磨損，
支撐及使用後，使得髖關節成為一種容易退
或是受傷當下軟骨細胞因碰撞而受損，進而
化的關節。在膝關節和髖關節的部分，分別
導致關節軟骨無法維持而逐漸凋零，進而導
有不同的原因造成關節軟骨的破壞。什麼樣
致關節破壞而需要關節置換手術。膝關節之
的病因造成膝關節和髖關節的破壞甚至需要
缺血性壞死通常為自發性，一旦發生，壞死
接受關節置換手術，以下分別就膝關節及髖
的骨頭上方附著之關節軟骨因地基之骨頭壞
關節作說明。
死，而逐漸剝落，進而造成關節面之破壞，
膝關節置換
最終也須接受膝關節置換。
造成膝關節軟骨逐漸磨損而導致關節變形
發炎性關節炎則包含自體免疫疾病如類風
者，最常見的為退化性關節炎。就字面上意
濕關節炎、紅斑性狼瘡、及僵直性脊椎炎……
思瞭解，退化性關節炎為老化所導致，加速
等，關節發炎時會產生許多發炎物質，進而
其時程的進展包含先天O型腿或X型腿導致
導致關節軟骨之破壞，通常發炎性關節炎的
力線偏移而加速內側或外側之關節面磨損或
進展較為快速，若沒有及時抑制發炎反應，
是粗重工作導致關節負擔增加而加快磨損或
關節軟骨破壞殆盡則需要關節置換手術。感
是病人因肥胖的關係導致關節受力增加而加
染性關節炎則是細菌、黴菌、結核菌等感
速軟骨磨損。由於退化性關節炎時程很長，
染，大多與外傷或接受過手術及關節內注射
在初期及中期階段可以考慮保守治療包括復
有關，一方面導致關節內的發炎反應而破壞
健、吃藥、打針等，但若沒有好轉且軟骨持
軟骨，另一方面則是病原體本身會破壞組
續磨損，從X光片也顯示關節軟骨已磨損嚴
織、軟骨、及骨頭，進而導致關節不可逆之
重，甚至出現關節外觀嚴重變形，如膝蓋腫
破壞，若未及時清創及治癒感染，關節嚴重
大、有骨刺等，則可考慮關節置換手術。
破壞後也須關節置換手術。
韌帶及半月板受傷造成關節不穩定也是常
膝關節附近嚴重骨折，若發生在老人，預
見的病因，十字韌帶及內外側韌帶受傷後，
期將來很大機率會發生外傷性關節炎、或是
會導致膝關節出現不應存在的滑動，進而導
預期骨折癒合不良機率很高，在避免多次手
致關節軟骨磨損；半月板破裂則導致膝關節
術的情況下，有時也會考慮做人工關節置換
內之緩衝系統異常，股骨側及脛骨側互相碰
手術。膝關節附近若發生骨腫瘤，則須考慮
撞，加速軟骨磨損若沒有及早處理韌帶受傷
其良性惡性及位置，若為良性骨腫瘤，通常
之不穩定，或是半月板破裂而膝蓋失去緩
以切除及補骨手術為主，若腫瘤較大而影響
衝，則隨著軟骨快速磨損，最終也需要換關
關節面，有時須一併做腫瘤切除、補骨、及
節，換關節的時機跟退化性關節炎一樣，如
關節置換手術；惡性骨腫瘤若發生在膝關節
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癌症新探 期
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衛教專欄
附近，常為了切除乾淨，一併連關節面都切
骨骺滑脫症（Slipped Capital Femoral
除，若切除了關節面，則會同時進行關節置
Epiphysis，SCFE）、小兒股骨頭缺血性壞
換手術。
死(Legg-Calve-Perthes Disease)、及小兒發
大腿關節置換
48
展性髖關節發育不良……等，以上病變若沒有
造成髖關節破壞最常見的原因為股骨頭缺
及時處理，常常會造成髖關節的結構異常，
血性壞死，進而導致股骨頭變形及髖臼軟骨
造成較早的關節退化而需要接受關節置換手
的磨損，造成股骨頭缺血性壞死最常見的原
術。自體免疫疾病除了使用類固醇會造成股
因為喝酒，酒精除了造成肝硬化之外，也容
骨頭壞死之外，若疾病本身造成關節發炎，
易造成髖關節股骨頭缺血性壞死，第二常見
進而導致關節軟骨之破壞，也會造成關節軟
的原因為類固醇的使用，自體免疫疾病例如
骨的破壞及需要後續的關節置換手術。髖關
類風濕關節炎、紅斑性狼瘡、及僵直性脊椎
節之感染性關節炎通常為自發性或是接受過
炎……等，抑制自體免疫造成的發炎現象，常
手術有關，自發性之感染性關節炎常與本身
使用類固醇來抑制自體發炎細胞，副作用也
免疫力有關，而接收過手術則細菌可能在手
會造股骨頭缺血性壞死，進而造成髖關節破
術時進到傷口內而造成後續的感染。
壞以及需要關節置換手術。
老人家發生若發生髖關節之股骨頸骨折合
第二常見造成髖關節需要接受關節置換手
併位移，常會建議做半髖關節置換手術，主
術的原因為退化性關節炎，造成髖關節退化
要原因為老人家的股骨頸骨折常有癒合不良
的原因包括髖關節發育不良、髖關節夾擊症
或股骨頭壞死之後遺症，故會建議直接做人
候群、或是過度使用造成關節軟骨的磨損髖
工關節置換手術；又如髖臼發生骨折，若受
關節發育不良，若是早期發現，接受截骨矯
傷之時軟骨已嚴重受損，或是骨折無法完全
正手術通常可避免髖關節進一步的退化，但
復位，則因關節面之不平整也會造成日後產
若是關節軟骨已嚴重磨損，則只能接受關節
生外傷性關節炎，以上情形在關節軟骨破壞
置換手術。髖關節夾擊症候群包括股骨頭不
嚴重的情況下，也須接受關節置換手術。
圓造成關節活動時磨損、髖臼包覆股骨頭過
腫瘤發生在髖關節，包括髖臼或股骨頭，
多導致某些角度會發生碰撞而發炎、或是兩
若為良性腫瘤，在切除時會一併做腫瘤切除
者同時發生，若是股骨頭不圓的問題，在關
及補骨手術；若腫瘤範圍較大而影響關節
節發炎造成軟骨嚴重破壞之前，若是接受手
面，則同時會做腫瘤切除、補骨、及關節置
術將股骨頭修圓，則可避免髖關節進一步退
換手術；若為惡性腫瘤，常需做廣泛性切除
化。過度使用造成關節軟骨的磨損一般與年
包含關節面，若切除了關節面，則會同時進
紀老化及活動程度相關，愈劇烈的運動或是
行關節置換手術。
粗重的工作，愈容易導致關節軟骨的磨損及
總結來說，在下列條件下可能需要接受關節
退化。
置換手術：
小時候若髖關節發生病變，包括股骨頭
1. 已經痛到無法行走，而且接受保守治療
如吃藥、打針、復健等，都沒有明顯好
5. 骨腫瘤若靠近關節發生，不管是良性或
轉現象，而X光片也明顯顯示關節間隙幾
惡性腫瘤，在切除腫瘤時視情況需要，
乎消失，代表關節軟骨已嚴重磨損，可
可能需同時做人工關節置換。
考慮做人工關節置換。 2. 從X光片顯示中度退化性關節炎，但是
結語
膝關節及髖關節是人體常發生病變且須關
疼痛已經超乎忍受且嚴重影響日常生活
節置換的大關節，目前因醫療科技的進步，
與行動，其他保守治療方法效果又不大
關節置換手術已改良成手術時間短、恢復時
時，也可考慮做人工關節置換。
間短、術後疼痛少、且人工關節材質耐用的
3. 發炎性關節炎造成軟骨消失，在X光片顯
常規手術，每年在台灣接受膝關節及髖關節
示關節間隙消失且保守治療效果不佳的
置換手術已超過三萬例，若關節病變而產生
情況下，也可考慮做人工關節置換。
疼痛、動作受限、及活動不便的情況，在保
4. 關節面因外傷造成破壞，預期將來短時
守治療包括復健、吃藥、打針……等方式都無
間內會關節軟骨快速磨損的情況下，可
法明顯改善，則可考慮接受關節置換手術。
考慮在治療骨折時同時做人工關節置
換了人工關節後，關節就不再疼痛，不必再
換。
長期服用止痛藥，也可恢復正常關節功能。
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癌症新探 期
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衛教專欄
女性漏尿問題 要如何就醫與處理 洪煥程 臺北榮民總醫院 婦女醫學部 主治醫師
女性漏尿問題就像關不緊的水龍頭，不會危及生命但會讓人活著不舒適， 因每天不時滴個不停，不舒服也不方便；比漏水的水龍頭更糟的是尿液會 散發異味，令人尷尬，嚴重影響社交及個人生活品質及健康。根據統計， 台灣45歲以上女性，約132萬人（30％）有漏尿問題，很多人羞於啟齒而 不敢看醫師，或以為這是自然老化必然的現象而遲遲沒有就醫治療，接受 治療的女性僅冰山的一角，主動就醫者不到兩成。
50
女性漏尿發生的原因
加上有攝護腺關係，使得尿道較長及較狹
關於尿失禁發生率，男女真的不平等，男
窄，因此較不易漏尿，因先天構造不同，男
生的尿道比女生長，形成的閉鎖壓力較大，
生多的是解尿阻塞的問題，而相較之下，女
性的尿失禁風險卻高出許多，其原因有︰
掃地、洗碗）、改變姿勢（如站到
1. 尿道先天短，閉鎖壓力小；更年期後，
蹲、蹲到坐）時會漏。
因女性荷爾蒙減少，泌尿道旁的黏膜組
• 第4級（極重度）：休息時也會漏，
織逐漸萎縮，彈性也不復從前，影響尿
如在床上翻身就漏尿，甚至自動尿液
道閉鎖的功能。
漏出來。
2. 懷 孕 時 胎 兒 的 重 量 及 陰 道 生 產 時 的 使
2. 急迫性尿失禁（膀胱過動症）︰膀胱的
力、長年蹲做家事及搬提重物等，造成
肌肉層不自主收縮，造成尿液急迫感，
控制排尿的骨盆底肌群鬆弛及韌帶受傷
甚至來不及走到廁所就尿出來，有時發
斷裂，都是尿失禁的危險因子。甚至有
生在夜間上廁所時。這種漏尿大部份原
些女性懷孕時就有漏尿問題，持續到產
因不明，但偶有觸發因子，比如咳嗽、
後6個月到一年。
聽到流水聲，此種尿失禁較常發生在年
3. 曾接受子宮切除或骨盆的手術者，因骨 盆結構變動，也會增加尿失禁或骨盆鬆 弛的風險。
紀較老的病人，且會隨年紀增長，發生 率逐年增加。 3. 滿溢性尿失禁︰膀胱收縮無力，在尿液
4. 肥胖、慢性便秘、慢性咳嗽，氣喘，因
脹滿後慢慢滲出。常發生在失智或巴
經常使用腹壓用力，也會造成骨盆底群
金森症患者，因腦部退化，感受不到
鬆弛，引起漏尿。
尿意，膀胱漲滿尿而流出來，有如杯子
國際尿控制醫學會（ICS）對尿失禁的定
水滿溢而滲出來。曾接受骨盆腔腫瘤手
義是︰在沒有感染、代謝或泌尿道結構異常
術（如子宮頸癌）的女性可能發生這種
下，而有不自主的尿液滲漏，且造成衛生或
尿失禁。因為儘量清除癌細胞，減少復
社交困擾，即是尿失禁。簡單來說，無法自
發，手術切除子宮旁組織範圍較大，容
主控制就尿出來，就是尿失禁。
易傷害到鄰近的膀胱排尿及儲尿神經，
尿失禁分類
1. 應力性（壓力型）尿失禁︰屬最常見的 尿失禁類型。尿道括約肌鬆弛、無法完 全閉鎖，膀胱頸過度鬆動，當腹壓增強 時就即會不自主的漏尿，依嚴重程度可 分為1-4級： • 第1級（輕度）：咳嗽、提重物、跳 躍時會漏尿。 • 第2級（中度）：打噴嚏、大笑、跑 步或快步走、爬樓梯、拖地時漏尿。 • 第3級（重度）：走路、做家事（如
使得膀胱對漲尿比較沒有反應；加上術 後接受放射治療也會影響膀胱對漲尿的 適應性，因此可能造成滿溢性尿失禁。 4. 混合性尿失禁︰混合應力性及急迫性尿 失禁。
我是屬於哪種尿失禁，如何檢查？
需藉由尿路動力學（膀胱尿道功能）檢 查︰將一根細管子經由尿道進到膀胱，慢慢 灌注無菌生理食鹽水，模擬人體的生理性漲 尿，看病人膀胱的儲尿反應及解尿功能。此 檢查門診或住院皆可做，不需麻醉，約30-60
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癌症新探 期
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分鐘可完成檢查。 衛教專欄
尿失禁的嚴重度如何評估？
1. 生活品質是否受到影響︰尿失禁對生活
盆底肌肉收縮/放鬆的時間，各五秒 3.每天 分早、中、晚三回，每回 15 至 20 次的縮肛
的影響因人而異，可依照影響生活品
運動 4.須持之以恆至少2-3個月。
質的量表來打分數，這可當作嚴重度
• 生理回饋儀︰在肛門兩側接上電極片，
的參考，但非絕對，因有人只要漏一點
開始練習收縮提肛肌（同凱格爾運
點就覺得難受、不敢出遠門、擔心散發
動），藉儀器反應得知自己收縮部位是
異味，例如有一位韻律舞老師，一點點
否正確。
漏，她就覺得受不了，不好意思面對學 生，因而尋求積極治療。但也有人一小
• 電刺激或磁波儀︰藉電力、磁波來刺激 及訓練骨盆底肌肉群。
時棉墊漏50公克，屬嚴重型，她卻不覺
如果能用以上各種方法正確訓練骨盆底肌
得怎麼樣。
肉，尿失禁可獲得改善的機率很大。
2. 漏尿的程度︰醫師會用棉墊測驗來測試
2.藥物︰
漏尿情形︰讓病人在內褲上墊上護墊，
幫助尿道較緊縮，或放鬆膀胱的不自主收
喝水300-400cc，然後開始運動、爬樓
縮，以改善漏尿。
梯、下樓梯、蹲下撿東西、聽流水聲
3.手術：
等，模擬生活中可能的活動，一小時後
目前有效常用來治療應力性尿失禁的手術
測量棉墊的重量，看漏尿幾公克︰
稱為「中段尿道懸吊手術」，將吊帶放置在
• 棉 墊 漏 尿 2 克 以 下 ︰ 可 能 只 是 分 泌
患者中段尿道下方，病人在想解尿時，骨盆
物，不需擔心，屬正常範圍。
肌肉放鬆，可以正常解尿，但腹腔用力（咳
• 棉墊漏尿2～10克︰輕微漏尿。
嗽、搬重物）時，吊帶上提，卻不會漏尿。
• 棉墊漏尿超過10公克︰屬尿失禁嚴
目前此吊帶手術已進展到第三代，第一代在
重，可考慮手術。 • 棉墊漏尿超過50公克︰屬尿失禁極重 度，應考慮手術。
尿失禁的治療
52
要點：1.確實了解骨盆底肌肉的位置 2.骨
小腹開兩個小刀口（小於1公分），吊帶置 入中段尿道下方，形成U字形，但吊帶的張 力較強，懸吊的成功率較高，有較高膀胱受 傷及解尿不順的風險。第二代手術需在大腿
1.凱格爾運動︰
內側多開兩個手術刀口（術後大腿內側會痛
凱格爾（Kegel）骨盆底肌肉強化運動又稱
一週左右），同樣置入中段尿道，形成V字
縮肛或提肛運動，是指夾緊肛門、尿道口及
形。而第三代吊帶（單一傷口迷你吊帶），
陰道周圍肌肉，陰部有被緊縮提起的感覺，
固定在閉孔內肌的肌肉層內，僅陰道單一的
如此反覆收縮與放鬆的動作，就是凱格爾
小傷口（約0.5～1公分），手術時間短，僅
（Kegel）骨盆底肌肉強化運動，站、坐、臥
需10分鐘，所需的麻醉時間也短，手術風險
三種姿勢皆可作。
相對降低。但目前第一、二代手術有健保給
付，不給付第三代手術，耗材需自費。 穿束腹或少喝水能減輕尿失禁嗎？
婦產科醫師不時看到婦女用束腹把自己勒 得緊緊的，以為這樣就不會漏尿。事實上， 束腹主要是束緊外層肌肉，對位於深處、掌 管排尿的骨盆底肌並沒有幫助。束腹會增加 腹壓，反而讓尿失禁更嚴重。也有女性心 想︰「既然會漏尿，那我就少喝水，這樣就 無尿可漏了。」少喝水當然就少排尿，但代 價可能很高，比如引起結石、泌尿道感染， 並不是好方法。 很多女性以為「年紀大了一定會漏尿，沒 辦法」，事實上，老化雖然會增加尿失禁的 風險，但經適當處理及治療，絕大部份可以 改善，甚至可能治癒。 建議有漏尿困擾的女性
1. 避免腹壓過大，比如少提重物、治療便 秘及久咳。 2. 大笑或咳嗽時，先提醒自己提肛收縮會 陰部，可以減少漏尿。 3. 每天做凱格爾運動。 4. 如 果 使 用 護 墊 吸 收 漏 尿 ， 記 得 適 時 更 換，保持胯下乾爽，以免讓細菌有機可 乘，引起感染。 5. 控制體重。 6. 養成良好喝水及排尿習慣：小口喝水， 分多次飲用，免得膀胱急速漲尿；不要 憋尿。 7. 尋 求 專 業 的 醫 師 ， 如 婦 女 泌 尿 專 科 醫 師（婦產科）或泌尿專科醫師（泌尿 科）。 藉正確方法即可降低漏尿對生活的影響， 當然就不必待在家不敢出門了。
53
癌症新探 期
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衛教專欄
淋巴瘤病友的護理照護需求 吳宜萃 臺北榮民總醫院 護理部 血液腫瘤個案管理師
在台灣，依據衛生福利部國民健康署最新公告的106年癌症登記年報可 知，惡性淋巴瘤在106年共有3642位新診斷病人，何杰金氏淋巴瘤為195 位（佔全部惡性腫瘤發生人數的0.17%），非何杰金氏淋巴瘤為2665位 （佔2.39%），其中非何杰金氏淋巴瘤又可以再細分為B細胞淋巴瘤與T細 胞淋巴瘤。
54
整
體而言，隨著淋巴瘤治療效果顯著提
細胞移植；非何杰金氏淋巴瘤治療組合以
升，超過八成的何杰金氏淋巴瘤病
CHOP（cyclophosphamide、doxorubicine、
人，可以長期存活超過五年，而整體非何杰
vincristine及prednisone）為主，若為B細
金氏淋巴瘤的五年平均存活率為50~60%，雖
胞淋巴瘤且帶有CD20陽性，可加上標靶
然不同細胞型態、診斷期別、治療種類與病
藥物rituximab（即為RCHOP），提高治
人年齡，治療效果並不相同，但整體淋巴瘤
療效果，目前已有第二代CD20標靶藥物
治療效果算是相當好。
（Obinutuzumab）可以讓部分復發的濾泡性
目前淋巴瘤的分期多依照Ann Arbor
淋巴瘤病人受惠，或是皮下注射劑型，大幅
Staging System，簡單來說，當淋巴瘤只侵
縮短藥物注射時間等，部分病人會依病況接
犯單一區域淋巴結時，稱為第一期；當淋巴
受自體或異體幹細胞移植，希望達到更深的
瘤侵犯兩個區域以上淋巴結，且在橫膈膜同
治療效果。
側時，稱為第二期；當淋巴瘤侵犯兩個區域 以上淋巴結，且在橫膈膜異側時為第三期；
淋巴瘤病友護理照護需求
根據臺北榮民總醫院血液腫瘤個管師
當淋巴瘤瀰漫性地侵犯淋巴組織以外的地
多年來淋巴瘤病友的照護經驗，調查99
方，或是侵犯肝臟或骨髓時，則稱為第四
年至106年間1700位淋巴瘤病友資料，且
期。此外每一期別可再區分為A或B期。若
發表於2018年國際心理腫瘤醫學會，結
病人沒有不明原因超過38℃之高燒、夜間盜
果發現，淋巴瘤病友護理照護需求第一
汗及6個月內體重減輕10%以上之症狀則為A
位為壓力因應（22.4%）、第二位為癌症
期，反之為B期。
治療認知（19.7%）、第三位為癌症預防
而淋巴瘤的治療策略有化學治療、放射線
知識（18.4%）、第四位為預防感染知識
治療、標靶治療、自體與異體幹細胞移植與
（12%）和第五位為活動/運動（6.8%）；
免疫治療等，將視病況選擇單一或組合的治
經由統計結果也讓我們明確了解，在罹癌治
療方式，期望達到最好的疾病控制，並以治
療過程中，對病友來說，「壓力一直無所不
癒為目標。
在」，甚至是排名第一位的護理照護需求。
其中何杰金氏淋巴瘤常用的化學治療藥物
確實從診斷期開始，經歷治療期到追蹤期，
組合為ABVD（doxorubicin、bleomycin、
病友們承受大大小小不同的壓力，可能來自
vinblastine及dacarbazine）、標靶治療如
治療副作用的不舒服、治療效果不理想、等
Brentuximab vedotin（帶有CD30陽性的何
待檢查結果，甚至是等待住院通知時，都讓
杰金氏淋巴瘤病人，已可提前至第二線搭
病友們備感壓力，因此當您或家人確診淋巴
配自體幹細胞移植，使用健保）或免疫治療
瘤，且正在接受治療時，請多些耐心和關心
如Nivolumab或Pembrolizumab（目前針對
適時回應自己或病友的需求，或是引導病友
部分病況，也已有健保給付條文），極少
運用壓力調適方式如正念減壓、增加活動/運
數病況較複雜病人，會需要接受到異體幹
動或參與自己喜歡的活動等，同時治療團隊
55
癌症新探 期
94
中的各式成員也是可以尋求的資源，像是個 衛教專欄
案管理師、心理師或宗教師等，有助於減輕 癌症治療歷程中伴隨而來的壓力，這真的非 常重要。 其次是照護知識需求，包含第二位到第四 位的癌症治療、癌症預防及預防感染等知 識，都屬於照護知識需求層面，在生病之 前，大部分的病友可能沒有聽過淋巴瘤，因 此淋巴瘤的診斷和治療照護對大部分病友來 說都非常陌生，如何診斷、有什麼治療方 式、成功率如何、有什麼副作用，當出現副 作用要如何處理、如何避免感染、要怎麼攝 取營養等，都是病友最常問到也是最擔心的 疑問，不僅疾病認知與自我照護知能必須從 新學習外，其實這每一個問題，也都顯示病 友與家屬的壓力，這時候治療團隊的說明解 釋和無縫照護就很重要，特別是回家後，仍 然可以諮詢個案管理師，隨時可以得到解 答，個管師可以隨時協調團隊成員，解決病 友的問題，這對病友與家屬的壓力因應和照 護知識需求的滿足，也非常重要。 第五個是活動/運動照護需求，淋巴瘤病 友常常提到在治療期間，身體特別容易感到 很疲累，這種累不是增加休息睡眠或吃得更 營養，就可以明顯緩解的，這叫做「癌因性 疲憊」（cancer-related fatigue），其成因 複雜且機轉不明確，是一種主觀的感受，屬 於身體、情緒和認知的疲憊感或缺乏能量的 感受，而疲憊的程度、頻率和持續時間因人 而異，特別與個人身體的活動量不成比例， 也無法透過長時間休息或睡眠獲得緩解或減 輕。 癌因性疲憊普遍存在癌症治療期間，甚至
56
在治療結束後仍維持一定比例存在，如何和 癌因性疲憊共存，或者是如何因應這種耗竭 的疲憊感受，在此建議病友們可以運用「疲
走或健走都可以達到部分效果。 癌症資源
這一兩年來，癌症照護一定要提到的就
憊處理通則」，這可分成兩個原則，第一個
是，政府大力推動的長照資源2.0，確實有
原則是「自我評估疲憊的程度」，可以用日
越來越多的癌症病人得到幫助，長照理念在
記的方式記錄疲憊的變化細節（如強度、性
於讓高齡長者及失能者於居家及社區當中，
質、持續時間，加強或緩解因子、以及對身
獲得足夠且妥善的照護服務（包含照護人力
體功能造成的影響等等），與醫療團隊反應
或輔具資源）、減輕或分擔主要照顧者負
討論，是否有改善調整的彈性，第二個原則
荷，以及多元的照護服務等，申請條件為65
是「善用能量保存原則」，如設定活動優先
歲以上失能長者、50歲以上失智症患者、
順序、計畫活動方法、分配工作、善用能量
55歲以上失能原住民，以及失能身心障礙
最高峰的時間、調整步伐與適時休息等，而
者；若結合長照資源與癌症照護，就能讓癌
針對癌因性疲憊最有效的改善措施就是活動/
症病友在治療歷程中，得到更完整的照護服
運動，病友們可能因為血球或體力問題，無
務，如照顧及專業服務（如居家照顧）、喘
法從事激烈運動，但研究告訴我們，可以量
息服務（如居家喘息）、輔具與居家無障礙
力而為且適度活動/運動，特別是有氧運動與
環境改善服務（如購買輔具）及交通接送服
抗阻力運動，可以有效改善疲憊程度。
務（失能第四級以上適用）等，其中淋巴瘤
那麼在癌症治療期間如何活動/運動呢？
病友們以居家照顧服務申請較多，如協助沐
像是快走、跑步、騎自行車、爬樓梯或使用
浴洗頭、備餐/代購餐食或食材、餵食或灌
跑步機等有氧運動，以及使用彈力帶或抗
食或陪同就醫等；若癌症病友對長照2.0資
重力的阻力運動等，每次在運動前應有3~5
源申請有疑問，可以上衛福部長照專區網站
分鐘的緩和漸進式暖身運動，每日運動總
（https://1966.gov.tw/LTC/cp-4495-48857-
量約15~30分鐘（可採間歇或分段性運動方
201.html）、撥打1966長照專線、親自洽詢
式），每週至少3天，每次運動強度以最大心
住家附近照顧管理中心或結合醫院「出院準
跳速率的60~80%為主（最大心跳率計算方式
備服務」，直接諮詢院內的整合照護個管師
為220-年齡，如60歲的最大心跳率為160次/
等，都可以獲得長照資源訊息，協助解決且
分鐘，60~80%的最大心跳率則為96~128次
滿足居家的護理照護需求。
/分鐘），運動結束前需要3~5分鐘的緩和運 動，保護身體功能，若是無法運動，即便快
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癌症新探 期
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音樂治療
美好的歌曲結合打擊樂給予長者體驗
活力、健康、快樂 王婉娟 財團法人台北市彩霞教育金基金會 講師
美好的音樂帶給人們生理與心理上強烈的感染力，尤其是優美又具節奏感 的音樂，讓人聽了就想舞動身軀，附和著旋律與節拍搖擺，無論是聽眾或 演奏者，其表情都是既愉快又陶醉。
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此
般情景，想必大家都不會陌生，例
兒時期聽母親吟唱，幼時的童謠、唸謠，青
如：演唱會中，聽眾隨著主唱的歌聲
年與成年時唱的流行情歌、勞動歌、叫賣
整齊搖擺；慶典活動中的民眾，手牽著手大
歌、軍歌、進行曲，各地戲曲、歌劇、節慶
聲地唱歌、擊鼓、跳舞；在廣場中或樂隊演
樂曲等，這些音樂都與生活息息相關，因
奏下，男女舞者或演奏家，隨著音樂動作整
此，美好的歌曲隱含著人們家庭、愛情、求
齊劃一、歡愉地演奏或跳舞等等。總之，隨
學、工作等深刻的記憶。民歌與各種早期歌
著音樂舞動身體，使人的身心靈感受到無比
曲，除了旋律優美外，對長輩而言更是人生
快樂。
酸甜苦辣的記憶庫，能做生命的回顧對話，
人們心情愉快的時候就會哼哼唱唱，從嬰
聽老歌不僅是享受，同時也回味溫暖的過往
時光。
瞬間刺激與改變長輩的情感與想像力，當我
老人的寂寞與失落，源自身體機能的退
們學會安排樂曲，課堂中就能將長輩的想像
化。隨著年紀增長，動作慢了，手腳無力
力從恆春拉到法國，從日本帶到拉丁美洲，
了，講話也漸漸不清楚了，加上本身慢性病
從三零年代走到八零年代，情緒從浪漫到激
產生這裡痛、那裡腫，於是更不想活動，在
昂，從歡快到抒情，唯有如此，音樂才能無
家自怨自艾，面對虛弱不振的身體，逐漸提
限豐富長輩的精神與活力。
不起精神。而身體愈不動，健康、活力愈是
打擊樂輕鬆易學、變化多元、肢體動作富
遠離，更失去了快樂與歡笑，過著每天無精
多樣性，十分適合高齡學習並促進健康的活
打采的日子。這樣的負面情緒，帶給自己也
動。首先，它的「輕鬆易學」打破音樂難學
帶給國家、社會、親人、朋友許許多多的問
難懂的印象，以演奏鈴鼓來說，在「強弱
題與麻煩。
弱」的三拍序上，強首拍，手打鼓心，弱拍
有什麼方法讓爺爺奶奶心情愉快，瞬間回
打鼓邊，鼓心音量大而低，鼓邊音量小而
到18歲的時光，感受年輕的活力與朝氣，並
高，拿法上左手平握，右手擊打，動作會產
且，動滋動滋的動起來？音樂就是有這樣的
生「左右右」的方向，利用手勢的方向，即
魔法。多位在日照中心八十至九十幾歲的阿
能演奏出樂音的高低變化。二、打擊樂器種
公阿嬤，由於超高齡之故，肌力、耐力與身
類與音色繁多，具有「多元變化性」，選擇
體的靈活性，僅剩一般人的兩三成，有些還
輕巧適合長輩的樂器，如喧囂的棒棒糖鼓、
有失智情形，情緒不穩、東西南北會搞不清
溫潤富節奏的高低木魚、悠揚明亮的三角
楚。老歌結合打擊樂的活動，卻讓這些阿公
鐵、動感活潑的手搖鈴和鈴鼓，令人搖擺的
阿嬤動滋動滋的嗨起來，拿好樂器，記好動
沙鈴，節奏明快的響板。以這七種樂器的聲
作，就如同你聽到一首好聽又動感的歌曲，
響，依歌曲特性編作適合的音色合奏，就足
一遍又一遍地都不會厭煩，甚至身體還要跟
以獲得豐富美妙的交響效果。三、「多樣的
著節奏舞動才感到滿足。音樂怎麼做到呢？
肢體動作」和其他樂器比較起來，打擊樂
首先，選一首長輩喜愛並產生共鳴的樂曲，
的動作特別大也多。因樂器屬於「體鳴樂
必須抒情中帶有節奏感。例如針對本省籍為
器」，所以，小小的樂器只要動作做得宜，
主的公托，除台語歌之外，另選了輕快節
就能輕鬆地發出極大的聲量，在管弦樂團
奏的日本津輕民謠，九十幾歲的阿公一聽，
中，一位樂手只要張開雙臂擊打雙拔，音量
意外地眼睛發亮，激動的聊起年輕時曾學日
就能震撼全場，因此，不要看打擊樂器小，
語、聽過許多日本歌曲，阿公不斷稱讚老師
只要動作得宜，長輩就能輕易地演奏出響亮
的選曲真好聽，開心地拿著樂器一起舞動，
的樂章。反之雜亂的動作，則產生刺耳的噪
態度認真毫不馬虎，即使動作無法做到位，
音，所以，訓練長輩各種規律正確的手法，
從他專注的眼神和笑容中，顯露出他的快
就能演奏出好的樂音，也訓練長輩手臂、手
樂。不同曲風、節奏、調性的音樂，都能在
腕、手指之上下、左右、拉、提、甩、拍、
59
癌症新探 期
94
音樂治療
60
握等動作，強化肌力、耐力，也能忘記時間
音樂進行原理，例如這小節是分部接龍，樂
與疲憊。
段A或B的是接龍演奏，哪裡是合奏部分，老
打擊樂特殊的演奏方式，在結合優美的歌
師的手勢怎麼做，培養依照老師手勢演奏的
曲後，造就了一個非常適合長輩的「美學律
習慣，每樣樂器有其獨特的手勢，是依著樂
動」。首先，一首動聽的歌曲，讓長輩既激
器的演奏手法形成，因此，易於長輩理解，
動又於愉快，唱歌對高齡者來說已是困難
只要老師不失誤，長輩也不會錯，大家專注
的，有人記不住歌詞，有人話講不清楚，有
地聽著音樂，看著老師指示，一步一步的完
些甚至不說話，能唱歌的總是少數，但只要
成。分配樂器是依照長輩能力，且依樂句、
沒有嚴重的重聽，跟著歌曲搖擺幾乎是沒有
樂段來變化，好的配器會讓音樂更好聽，可
問題。但歌曲再好聽，一首一首放，聽久了
以說看來容易，做起來不簡單，整體完成要
專注力會散，便失去了音樂的作用。為了讓
靠老師的統合能力，及培養長輩的演奏技術
長輩跟著音樂動，給予他們適合的樂器，讓
與默契。合奏部分為長者編作了：國語歌
他們隨著小節、樂句、樂段，以及老師的
《蔓莉》、台語歌《流浪到淡水》、客家歌
指示，聚精會神的跟著節拍演奏。過程中，
《客家本色》、國樂曲《草原讚歌》、《西
依照樂曲需要，老師將大家分成二至四組，
班牙鬥牛舞曲》等等曲目。
依樂曲的節奏規律，編寫節奏模式與演奏技
另外，將打擊樂結合優雅的舞蹈動作創
巧，分配給各組照拍節、序列共同完成。當
作，拿起鈴鼓編動作與節奏。例如《天公落
然大家會問，長輩在不懂視譜的情況下，要
水》的依歌詞：天公、落水、阿妹阿～帶領
如何完成合奏？方法是先向長輩解說簡單的
笠麻、來到坑水邊．．．以詞句編作，動作
有抬手，放手，向後甩手、搖鼓畫圓、擊
多音樂性表現。音色的增色部分，可再加入
鼓、相互擊鼓，腰前左右甩鼓等，不方便
三角鐵和搖鈴，讓整個鼓樂變得熱鬧好聽。
站者可以坐著動，健康的長者可結合簡單舞
通過以上介紹，輕巧的打擊樂器結合動感
步來律動，像這樣結合舞蹈的擊樂歌舞，非
老歌或樂曲，將之配器、配舞，編成合奏、
常受長輩歡迎喜愛，還能出門表演展現自
齊奏、擊樂歌舞、鼓樂等等，讓長輩在音樂
我。擊樂歌舞部分編寫了：《烏來山下一朵
中享受演奏與律動之美，在一到兩個小時的
花》、《津輕民謠》、《南海姑娘》等。最
活動中，通過演奏手法與次數，強化了手、
後，介紹鼓樂合奏，拿起輕巧的棒棒糖鼓模
腳、腰部等身體的各個關節與肌肉，並促進
仿太鼓擊打，太鼓邊的聲音可打在把手上。
聽覺－節奏－運動神經的記憶連結，訓練專
樂譜方面設計口令節奏1．1．3（ｘ8），1
注力與協調感，通過音符、節奏、律動帶給
是擊鼓一下，3是擊鼓三下，ｘ8是做八次，
長輩快樂，一方面消彌負面情緒，一方面增
做8次的部分，長輩大多會數忘了，我們以右
加生活樂趣，帶來健康與成就，當負面情緒
上兩次、左上兩次、右下兩次、左下兩次來
被化解，長輩是不是就變得笑容多多，自信
解決問題，7次則可由下而上做漸強，另外，
而好溝通呢？期待這樣的擊樂活動給予更多
上方擊鼓大聲、下方擊鼓小聲，都能增加許
高齡長者活力、健康與快樂。
照片來源：財團法人廣恩老人養護中心－新北市五股獅子頭公共托老中心。
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癌症新探 期
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名畫導覽
天峰塔
布洛灣
禪光寺
靳珩橋
馬白水的台灣情 太魯閣之美 高玉珍 國立歷史博物館 副館長
最近全世界受到疫情影響，到博物館參觀成為奢侈的夢想，也為了因應疫 情的現實考量，線上觀展成為一種趨勢，世界各博物館紛紛製作精彩館藏 展或特展影片。 圖片來源：國立歷史博物館典藏
62
國
立歷史博物館也不例外，回顧拍攝系
美》是他考察各景點的特徵從左而右，循著
列影片中，印象最深刻是水彩畫家馬
中橫公路足跡描寫太魯閣峽谷自東而西的壯
白水，當年他專程為了自己的九十回顧展所
麗景觀。結構上類似中國傳統畫卷，從新
完成的《太魯閣之美》大作，這件作品現在
城、東西橫貫公路牌樓，長春祠、慈母橋、
也成為史博館重要典藏之一，時光竟不知不
及遠眺天祥的一路景點，除四季外加上日夜
覺已是二十一年前的往事了。他用24張7尺
成為六候，以四幅為一單元創作。每幅有一
宣紙組合作品，總長 1464公分，最大特色
主題並可獨立成景，也可以兩幅或三幅、四
是可單獨欣賞，也可完整組合成巨幅24件
幅組合欣賞是作品的最大特色。此外，畫作
大作，描寫太魯閣峽谷壯麗景色，每幅各有
描繪從白天到夜晚的山路蜿蜒，雲彩裊繞，
一景，包含四季中的春風、夏雨、秋紅、冬
變幻莫測的狹谷景觀，更是此作獨特的巧
白，以及表達從清晨到夜晚的日光和月色的
思。
時間軸景色變化，畫境中空間的移轉，色塊
馬白水的創作巧妙地融合了中國傳統水墨
構思別具一格，造形簡潔，色彩鮮麗卻氣勢
與西洋水彩的觀念與技法。《太魯閣之美》
磅礴，樹立了馬氏水彩的特有風格。
完成於1999年，是他90歲創作表現處於最
馬白水（1909-2003）享壽九十五歲，遼
高峰，也是晚年最大的作品。畫作充分掌握
寧本溪人，瀋陽遼寧省立師專美術科畢業。
山勢的曲折與險峻，而為表現整個峽谷的深
1948年12月自上海渡海到台灣環島寫生兩個
沉、雄壯與緊迫感，畫面採頂天立地的構
月，並在台北市中山堂舉行個展，因逢戰亂
圖，表現中橫地勢的「陰險」到「陽夷」的
和命運的巧合安排，他在台灣定居下來，並
特質與對比之美，中間再點綴白雲劃開山勢
在當時台灣師院（即今國立台灣師範大學）
的沉悶，增加畫面的活潑變化。筆觸技巧以
教書，特聘為學校水彩專任教授長達二十七
平實的粗線，大量採用平塗渲染，他的色彩
年。 1974年自學校退休後，他和師母謝端霞
迷人之處，使用基本顏色卻不失豐富，包括
女士移居紐約曼哈頓，考取駕照，開始到世
黃、綠、藍、青、紫為主，對比的黑色搭配
界各地寫生、展覽、講學，足跡遍及美國各
空間留白貫穿整體畫作，適時點綴的紅與橙
大城市，並包括加拿大、英國、法國、馬來
明亮色，從而呈現壯麗而色彩繽紛的太魯閣
西亞、北歐三國、中國大陸等地，但台灣終
之美。
究是故鄉，返國活動次數也最多。
歸結馬白水一生感情豐富、熱情樂觀、不
台灣風景迷人宜居，值得入畫的景點很
畏年齡勇於挑戰自己的極限。他曾說過：
多，但最險峻並具世界級風景特色的當非
「表現不是現實的再現，不是照相機所攝的
「太魯閣」莫屬。「太魯閣」（Taruko）為
原來樣子；而是一種個性偏好，心靈精神的
泰雅族太魯閣族語，意指峽谷的「雄偉」、
自然流露，是自我情感的思想表現。」而這
「美麗」，位於中橫公路與蘇花公路交會
也是他對藝術理念始終的執著！
點，距離花蓮市區約25公里。《太魯閣之
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癌症新探 期
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旅遊記趣
上天美麗的禮物
瑞吉山（Mt.Rigi） 鄭慧荷
64
瑞士夏天到底熱不熱？到底衣服要怎麼帶？
月），熱浪侵襲法國，巴黎氣溫飆破42度，
多變的天氣是到國外旅遊準備行李時，最
德國、荷蘭、比利時也都熱爆了，瑞士竟也
困擾的事。加上有高山行程，所以行李箱
被熱浪掃到，幸好我們出發在8月，躲過了極
塞了春夏秋冬四季的衣服，而近年歐洲熱
端的氣候。
浪時有所聞～就在出發前一個月（2019年7
出發前在網路爬文時，大家都說可能因為
全球暖化，瑞士的夏天有時也變得高溫難
買乾糧水果當午餐，耽擱了一些時間，此刻
受。我們四人都曾在夏天旅遊過瑞士，當年
只能錯愕的站著，一起看著船緩緩離岸。
瑞士給我們的印象就是非常涼爽，早晚要穿
「不是這一班啦～」哥哥滑著手機，
薄毛衣，旅館也不用裝冷氣，但現在的瑞
「SBB（瑞士國鐵）的APP很清楚的寫著是
士，很多旅人都說沒有冷氣很可怕，出發前
下一班喔，我們要搭到Weggis換纜車。」
我們都半信半疑：真的有這麼誇張嗎？
果然下一班船很快就來了，想起初抵琉森
喔，是的，我們真遇到了。初抵瑞士，在
的頭兩天都是陰雨天，今早出門看見天候逐
琉森住宿的五天，只有一台德國製的又大又
漸轉好，心情也跟著雀躍！船兒在美麗的琉
重又吵的電扇，熱浪已過，這只是一般的
森湖緩緩前行，吹著風還有點兒寒意哪！到
熱，但，真的熱，瑞士的熱，連來自台灣的
了小巧恬靜的Weggis，天氣愈來愈晴朗，我
我們也覺得熱！當然也有遇到平原湖區涼爽
們四人費勁的爬坡了好一會兒，終於看到纜
的雨、以及後來進入高山地區攝氏10度以下
車站了！
的冷，但是熱、被太陽曬傷，在瑞士是超乎
搭上纜車再換登山鐵道，在視野極佳的車
想像的。
站欣賞可愛的紅色小火車上山下山，我們決
山巒皇后瑞吉山
定先休息一下，找到一塊宜人的草地，在長
「船開走了啦！！」在碼頭等太久的老爸
椅上吃著早上買的簡單午餐，天氣好到讓人
著急的大吼，我和媽媽、哥哥因為在超市採
想對著對面的山頭大喊：謝天謝地！天氣太
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癌症新探 期
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旅遊記趣
66
美麗，我們太幸運了！
搭上往山頂的紅色小火車，哇啊！！到站
野餐結束，搭上往瑞吉山頂的小火車，火
了！寬闊的視野，瑞士紅色國旗飄揚，往山
車緩緩上山......不得了，窗外景色怎麼愈
頂還有一段距離，分緩坡與陡坡兩條路線，
來愈美！就這樣與美景擦肩而過實在太可惜
嗯，沒問題......
啦！爸爸示意我們提早下車：改變計劃，步
沒想到太陽愈來愈大，我的臉和脖子被曬
行一段（往回走到前一站），慢慢欣賞，慢
得發燙，媽媽更不得了，頭皮被烈日狠狠曬
慢散步，滿足之後，再搭火車上山頂～這個
傷了！！原來媽媽戴的是中空的遮陽帽，紫
提議實在太美好，因為今天往瑞吉山的船、
外線過量把頭皮給烤焦啦！不管了，繼續攻
纜車、鐵路都在瑞士通行證（Swiss Travel
頂，山、雲、樹、牛、湖，美得太不真實
Pass）涵蓋範圍，所以這樣「看到美好景色
了！
就下車玩」的彈性方式，非常適合我們！
回程從另一條路線下山：搭小火車到
昨天還穿著長袖在雨中漫步琉森舊城區，
Vitznau，再搭船回琉森。童話般的Vitznau
今天迎來了登上瑞吉山的大好天氣，提早下
小碼頭擠滿了搭船的人潮，與出發時從
車，在山腰漫步，腳下湖水不可思議的綠，
Weggis搭纜車的清幽不同，早上的weggis很
山壁靜靜生長的小花，紅色小火車緩緩駛
安靜但到纜車站有一段距離需要體力，下午
過，遠眺另一方，山坡與綠樹，藍天與白
到Vitznau搭船很方便，旁邊就是漂亮的紅色
雲，牛鈴噹噹噹，藍色小火車悠悠地從另一
登山火車小基地，鐵道迷一定覺得特別有趣
座山坡駛向山頂，小時候最喜歡的卡通～小
可愛（好像玩具喔！）。
天使彷彿就在眼前：小蓮活潑的歡笑聲，令
這條火車路線，是1871年興建的瑞士第一
人陶醉的阿爾卑斯山的夏天，在牧草上滾來
條登山鐵道，便捷的交通網讓這座山的遊客
滾去的夏天......。
不斷～它雖如此平易近人卻仍保有高雅的氣
散步心曠神怡，照片也拍夠了，我們再度
質，雖然瑞士有許許多多的高山，這座海拔
1798公尺的小確幸依然魅力無窮。這是我們 到瑞士旅行的第一座山，它讓我們細細品嚐 了綠草如茵、湖光山色的溫柔，即使後來到 了崇山峻嶺的策馬特山區，小家碧玉的瑞吉 山仍然讓我們難以忘懷。 後來幾天，我們都在晴空萬里中體驗了傳 說中瑞士的熱，是的，瑞士的夏天不像以前 那樣涼爽了，網友抱怨旅館沒冷氣很難睡也 是真的，不過只要下雨，氣溫就會驟降，又 忽然變得舒適宜人，還好四季的衣服有帶 齊，唯獨很重要的「帽子」，我和媽媽都沒 有適當的準備，在瑞士還有十幾天，要買頂 帽子好好保護曬傷的頭皮了（笑）。 第三天我們搭火車、公車、船分別造訪了 Altdorf、Stoos、Fluelen，第四天下雨了， 哥哥帶著爸媽搭火車往盧加諾，我留在琉森 參觀羅森加特美術館，第五天天氣又大好， 在豔陽高照中造訪石丹峰、英格堡，瑞士通 行證讓我們可以隨著天候改變旅遊計畫，瑞 士國鐵APP則是提供詳細的火車、公車、船 班等交通資訊，徜徉在瑞士療癒的風景中， 感到無比安全與便利。（下期待續）
67
期
【寵物】
紙上畫展
歐麗珠
紙上畫展
癌症新探
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這是我16年前開始學畫的作品 「貓」，只覺得畫完心情很舒服、 很開心，畫畫讓我找到讓自己靜心 的方式，也打開我內心的另一扇 窗… 這是我從小就養的狗 狗，現在已經13歲了， 他陪伴我生命中最美好 的歲月，是最貼心最 可愛、世界上最棒的 狗狗，我希望用我的畫 筆，畫出我對cookie的 愛。
三隻可愛的小黑貓，那 無辜的眼神，惹人憐 愛，是兄弟姐妹亦是爸 媽，都是在一個快樂的 家庭裡出生，好比人類 亦是如此、善待動物， 是我們責無旁貸的任 務。
68
與
94
期 醫學與藝術
牛疹
癌症新探
醫學 洪惠風
新光醫院教學部 副主任
天
花，曾經是全世界極重要衛生議題，
畫出了人們對牛痘疫苗副作用的恐懼想像，
極小量的結痂和膿汁，從皮膚或鼻孔接種到
出了小牛，甚至於吐出、拉出了小牛；當然
在古中國，曾經由已患天花者身上的
健康人的身上，讓人感染輕微的天花後，就 可以獲得免疫力，之後便不會再得天花，但 要是使用的劑量太小，就起不到免疫作用；
在這幅圖畫中，種植疫苗的人從身上各處長 這些想像後來都被證實是子虛烏有，但卻會 增加人們抗拒疫苗的心態。
劑量過大，會使人真的得天花，所以種痘的
劑量拿捏要非常準確。但真正的根絕，靠 的是全球普遍種植了愛德華金納（Edward Jener 1749-1823）發明的牛痘疫苗，才終
於在1979年根絕了這個疾病，這是人類醫療 史上重大的一步，疫苗的發明不但延長了人 類的壽命，也改變了人類的歷史。
但在牛痘疫苗初期，總不乏酸民對它指 手畫腳，冷言冷語；這一幅是詹姆斯吉瑞 (James Gillray 1757-1815)1802年的作品，
牛痘-新式疫苗種植的「美好」作用，詹姆 斯吉瑞(James Gillray)，1802，蝕刻水彩， 24.8cmX34.9cm，衛康圖書館，英國倫敦
瘟疫比戰爭更可怕
公
元前5世紀下半葉，雅典和北方斯巴達
兩個城邦，為爭奪希臘的霸權而展開
保羅
斯巴達徹底擊敗雅典，取得希臘霸權，見證 瘟疫比戰爭更可怕。
了伯羅奔尼撒戰爭。而公元前430年當斯巴 達軍隊逼近雅典城時，發現雅典城內正流行 致命瘟疫，因此斯巴達國王急忙下令撤兵， 然而雅典正在慶幸打敗斯巴達王國之際，城 內的瘟疫卻迅速擴大，約有三分之一的人死 於瘟疫，包括國家領導人、宗教領導者、軍 事領袖、學者、詩人及藝術家皆死於瘟疫， 因此雅典文明劃下句點走向衰落。在公元前
404年，瘟疫過後斯巴達再度包圍了雅典，
瘟疫肆虐的雅典
69
癌症新探 期
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書摘專欄
如果可以好好說再見 以愛告別，人生最後選擇的現場紀實 陳明翰 假如可以選擇，生命的最後一刻我想安樂離開！ 當高齡者的時代終於來臨，當長壽不再是幸福的表徵， 這時候，你希望自 己怎麼離開？
70
我
們東方人總有「善終」的觀念，都想
是各有解讀、千差萬別的一件事，作者希望
兒孫圍繞在身旁，死在自家的床上，
藉由此書讓讀者思考「生命終點」這件事，
但現今幾乎都在醫院臨終，所謂的「安樂
好好與重要的人過活，能充滿幸福、滿足的
死」仍是一個不太能被接受的想法。
逝去，就是圓滿的一生了。
本書作者為日本人，長期住在國外，仍對 這種「非自然死亡」存有很多疑問，所以開 啟了他訪問瑞士「生命週期」（Lifecircle） 這個安樂死機構，藉由訪問好幾個「個 例」，他逐漸了解其運作及組織型態。「生 命週期」一直期盼病患只要還有希望，便能 一直活下去，但如果就算接受安寧緩和醫療 也無法減緩疼痛，甚至反而會延長痛苦的時 間，又如長期臥床的「植物人」呢？他們是 否不想讓自己好不容易擁有的美好人生，最 後因為病弱體衰而毀於一旦呢？該機關於此 時似乎可以令人暸解。 作者漸漸了解「安樂死」的意義後再度深 思日本要推動相關法律為何如此困難？原來 東方人注重群體、親情，與西方人尊重個人 的家庭觀念不同，日本人不是主張各人死亡 權，而是建立一個和身邊的人共同思考如何 活下去的社會。此人無關對錯，所謂死亡本
簡介 書名：如果可以好好說再見-以愛告別， 人生最後選擇的現場紀實 作者：宮下洋一 譯者：賴郁婷 出版社：聯經出版公司 出版日期：2020/03/04
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癌症新探 期
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活動花絮
年輪交錯的黃金歲月 國際扶輪社集結 宣導預防乳癌 國際扶輪3523地區首位女性總監阮虔芷，以女性溫柔､包容與疼惜生命的 情懷，帶領3523地區74個扶輪社，一起挺身而出，以結合戲劇､文化及健 康關懷等豐沛的創意，與領導全球「粉紅絲帶」乳癌防治的美商雅詩蘭黛 集團以及台灣癌症臨床研究發展基金會合作，共同鼓勵女性朋友關注自身 健康，並正視「及早預防、及早發現、及早治療」的重要性。
72
月20日午後，國際扶輪3523地區假臺
8
經驗透過戲劇呈現，希望可以給予世人更正
北市政府市政大樓一樓中庭，隆重舉辦
面的能量，並讓觀眾正視乳癌議題。
「年輪交錯的黃金歲月，聯合公益宣傳記者
戲劇已於8月26、27日晚上於台北市政府
會」，現場邀請到台灣雅詩蘭黛集團公共事
親子廣場豋場，當天座無虛席，來賓們透過
務總監暨海洋拉娜品牌蔡易伶總經理､財團
真實故事地呈現而獲得不一樣的人生啟發。
法人台灣癌症臨床研究發展基金會董事長陳
這兩場演出的門票收入扣除演出費用，國際
博明博士蒞臨致詞，台北市政府蔡炳坤副市
扶輪3523地區將捐贈給台灣癌症臨床研究發
長及民政局藍世聰局長亦親臨會場致意，共
展基金會作為乳癌防治推廣及研究工作。
同為這一系列的合作宣導活動揭開序幕。
此外，國際扶輪3523地區也將與台灣癌症
系列活動中，為了宣導乳癌的防治，國際
臨床研究發展基金會共同舉辦講座，由基金
扶輪社3523地區特別與「綠光劇團」合作，
會執行長趙大中醫師為大家說明乳癌的各項
由3523地區現任社長擔綱演出劉長灝大師精
現狀，並建立正確的乳癌防治觀念。
心編導的「年輪交錯的黃金歲月」，將自身
73
癌症新探 期
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粉紅絲帶
愛與關懷的長久堅持 粉紅絲帶乳癌防治宣導活動 撰文：陳博明／編輯：陳韻雁 基金會與雅詩蘭黛公司合作推廣乳癌防治宣導至今已經23年了，回首來時 路，心裡充滿許多的感動與感謝。
74
在
進入台北榮民總醫院服務之前，我在
也成立骨髓移植小組、骨髓移植病房，我們
日本留學研讀當時最冷門的血液學、
在臨床、教學以及研究發展等方面都投注了
腫瘤醫學還有骨髓醫學，由於希望學成後能
很多的心力，不少病友的病況因此逐漸改
走臨床實務路線，因此，回台加入了務實的
善，後來，為了能服務更多人，在許多社會
台北榮總團隊，後來，當時的內科部主任姜
賢達菁英的支持、以及當時程東照院長的鼓
必寧醫師，有感於癌症已成為國人十大死因
勵下，我開始籌備成立基金會，1997年7月
的首位，而且先進國家都已將腫瘤科視為獨
獲得衛生主管機關核准、並完成法人登記手
立的專科部門，因此，當時的內科部主任姜
續後，財團法人台灣癌症臨床研究發展基金
必寧醫師委任我在內科部成立腫瘤科，接著
會於是正式成立。
時任雅詩蘭黛總經理的朱怡女士也是當初
23年來，「粉紅絲帶乳癌防治」在雙方共
給予極大支持的重要推手，她當時正受命將
同的努力下，已經有數萬民眾得到實質的幫
粉紅絲帶活動帶進台灣，因緣際會下與基金
助，它也逐漸成為一項全民運動：舉辦593
會展開了許多合作，乳癌在當時已經是台灣
場講座 (中小學89,684人參與)、編輯發行10
婦女致命的原發性主因，而且它的發生率與
萬本宣導手冊、乳房超音波篩檢36,456人，
死亡率更有逐年增加及年輕化的趨勢，但當
近7,000人檢驗結果顯示異常，提供醫療諮詢
時國人比較關注肝癌及肺癌等，對乳癌的重
與協助，義乳/內衣補助專案：共有1,154名
視相對不足，所以一開始我們因此面臨了許
民眾受惠；此外亦於癌症病房提供宗教師關
多阻礙，但在雅詩蘭黛公司的大力協助之
懷輔導：共計1,104名病友得到支持協助，專
下，我們從人潮集中的市區百貨公司出發，
業臨床輔導：共有200名病友與家屬受到輔
舉辦了一連串的乳癌防治講座，後來也搭
導協助…。
配了篩檢的內容，檢視成果時發現竟有不少
2020自開年以來，本會也與眾多行業一樣
民眾因此發現罹患早期乳癌，也因為及早發
受到疫情的影響，世界被一場疫情打亂了原
現，所以能夠及早治療，這對基金會與雅詩
本的秩序，基金會的部分活動也因而做了些
蘭黛公司來說，都覺得非常安慰值得，從此
時程上的權宜更動，但我們的理念與宗旨並
奠定了日後的長期合作基礎。
不會因此動搖，今年的粉紅絲帶宣導，也將
從那時候開始，基金會在雅詩蘭黛集團的
為了因應變局而以線上活動的方式推出，不
支持下，除了在10月一起展開粉紅絲帶乳癌
論何種形式，我們都將一秉初衷致力於知癌
防治系列宣導活動，其他的月份裡，我們持
防癌的衛教工作！謝謝所有捐款人與雅詩蘭
續定期舉辦乳癌篩檢及防治講座、出版乳癌
黛公司的支持，我們將一如既往善用每一分
防治專刊及宣導短片，推出義乳捐助與醫療
善款，您的愛心都能協助本會繼續推廣乳癌
補助等專案，更向下扎根前往中小學舉辦校
防治宣導與病友照護，讓更多人因此受惠，
園防癌講座。
非常感謝！
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癌症新探
雅詩蘭黛集團2020粉紅絲帶乳癌防治宣導活動
期
It’s more than a ribbon, it unites us.
粉紅絲帶
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團結你我 終結乳癌 順應數位化趨勢，公益轉型新型態！
全方位線上響應粉紅絲帶系列活動 雅詩蘭黛集團致力推廣粉紅絲帶乳癌防治
植人心。
由地標點燈、公益募款、社群串聯等傳遞乳
外窘迫，台灣雅詩蘭黛集團決心與國際社會
宣導活動至今已經邁入第 28 個年頭，每年藉 癌防治訊息，並透過藝名人、企業和媒體影 響力擴散關注，更於全球募款高達8,900萬美
元做為拯救生命研究、教育與醫療服務，並
透過乳癌研究基金會資助了293項醫療研究 獎學金，希望能打造一個沒有乳癌的世界。
台灣雅詩蘭黛集團自1997年與台灣癌症臨
床研究發展基金會合作至今，完成多項里程 碑，截至2019年，不僅共同舉辦593場乳癌
防治宣導講座、編輯發行10萬本乳癌防治宣
導手冊，更提供36,456人進行乳房超音波篩 檢，成功幫助因檢驗結果顯示異常的近7,000
人，及時獲得醫療協助，免於乳癌威脅。全 方位進行活動推廣，期待讓乳癌防治觀念深
今年全球面臨艱鉅挑戰，乳癌病友處境分 並肩面對，公益轉型再進化，透過數位操作 創新傳遞粉紅力量，特別於活動官網打造粉
紅VR體驗屋(https://elcpinkribbon.tw)邀請 眾人線上拜訪、響應公益捐款，藉此深入了 解活動起源、Evelyn H. Lauder女士意志與台
灣雅詩蘭黛集團歷年成果，邀請眾人體驗活 動頁面，探索粉紅絲帶IG story濾鏡，透過網
路串聯，標記#TimeToEndBreastCancer #粉
紅絲帶 #團結你我終結乳癌。於台北四個大 型廣告光牆，強力推廣乳癌防治宣導，讓台 北市亮起充滿希望的粉紅光芒，更創業界首 例，舉辦線上直播公益演唱會，力邀眾星獻 唱。
更多台灣雅詩蘭黛集團2020年粉紅絲帶系列活動，包含： 粉紅絲帶台灣活動官網起跑(粉紅
10/06 V R 體 驗 屋 、 粉 紅 絲 帶 I G 濾 鏡 、 I Check Dance 舞蹈挑戰)(官網連結: https://elcpinkribbon.tw)
雅詩蘭黛集團粉紅絲帶宣傳影片放
10/10 送(小巨蛋天幕、信義時代光牆、市 府轉運站聯播網和光華數位新天地)
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晚間17:00 雅詩蘭黛集團公益演
10/11 唱 會 線 上 直 播 ( 請 鎖 定 h t t p s : / / elcpinkribbon.tw)
2020 PINKRUN裙襬澎澎RUN路跑
10/24 活動
粉紅絲帶官網連結
粉紅絲帶IG濾鏡連結
TOP 10
乳癌新知
排名根據近期更新的網站健康新知閱覽人次統計 而來，如您有興趣歡迎上台灣癌症防治網來閱讀 這些最新的健康新知。
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乳管原位癌（DCIS）還是 會增加乳癌的終身風險 最近全世界女性乳癌發病 趨勢 更年期後的女性使用雌激 素可以減少乳癌死亡風險 體重增加會影響乳癌藥物 治療療效 間接性斷食可以增加乳癌 化療效果
乳房X光篩檢可以降低乳癌 的死亡風險 遺傳諮詢在乳癌諮詢的應 用
metformin可以預防以及 治療乳癌的原因找到了 染髮劑可能會增加乳癌的 風險 瑜伽能幫助接受乳癌化學 治療的女性
活動事記 一○九年度第三季 七月至九月 •網站方面： 網站瀏覽人數已達14,925,153人次，電子 報訂閱人數已達7,940 人。 •癌症新探方面： 癌症新探方面：已於七月出版第93期， 發行量為3000本。 •服務病患（民眾）方面： 1. 為住院腫瘤病患提供靈性照顧：每週 二，全天探訪住院病患。 2. 定期提供書報雜誌：美商怡佳股份有 限公司與本會定期提供免費雜誌，捐 給臺北榮總中正樓、思源樓、科技大 樓等各血液腫瘤科病房及化學治療/輸 血中心。 •專線諮詢方面： 本會諮詢專線請撥02-2877-2825或022827-1203。
官方Line帳號 好友募集中 癌症疑難 自我照護 營養問題 健康新知
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莞爾集
醫師娘
• 瑋瑋最近不認真吃飯，媽媽氣得罰他到房 間去關禁閉，哥哥趕緊跑去帶他出來，拿 起飯來餵弟弟，還要求媽媽對弟弟好些， 甚至說：「我幫他吃一點好啦！」在旁看 的阿嬤超感動的。 • 哥哥為了不喜歡吃鱼，一頓飯拖得老長， 結果在走廊看到弟弟偷偷的在替哥哥吃掉
• 阿嬤用草書簽名，瑋瑋：「阿嬷的簽名 好crazy 哦！」 • 小鳥吱吱喳喳的叫，瑋瑋：「阿嬷，他 們在辦活動呢！」 • 功課没做完，媽媽不准綸綸和弟弟玩， 綸綸：「媽媽，妳不要破壞我們的感情 呀！」
碗中的鱼。有點小感動。
編 後 語 Note From the Editor
最
近國民健健康署發表了2017年台灣女性罹患乳癌的人數高達13,965人，比2016年增加了 1293人， 2011年至2016年，每年增加的人數本只有312至756人，急速增加情形是以往
沒有的，因此乳癌宣導活動更顯急迫且重要。乳癌之防治必須從兩方面著手，即二級防癌宣導 活動、舉辦超音波活動等，期望能早期診斷早期治療。另外我們基金會八年來不間斷從事中小 學生防癌衛教的課程，期望從一級防癌著手，降低乳腺癌的風險。
每年十月我們都有參與「雅詩蘭黛」集團「粉紅絲帶」乳癌防治宣導活動「團結你我，終結 乳癌」，今年關於疫情的關係不希望群聚活動，雅詩蘭黛集團總部因此決定停辦全球點燈具體 活動，但是我們除了依照往例出版乳癌防治專刊外，也加強線上乳癌的宣導活動。
雖然疫情的影響捐款嚴重不足，但我們對於病人及民眾的服務如往常一樣，絕不打折，我們 絕不希望敗給疫情。新冠疫情肆虐全球，唯有台灣比較安全，是我們台灣人的驕傲，然而冬季 即將到來，疫情仍然有二度襲擊的風險，深深期望大家注意健康安全。
董事長
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陳博明
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柯○妍、柯○軒、蔡○彤
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陳○正
500
朱○華、江○珍、何○軒、呂○真、周○汝、 林○美、馬○娜、盛○芸、陳○禎、陳○信、 黃○華、趙○蘭、蔡○邦
400
魏○年
300
林○君、習○忠、劉○筑、薛○志
450
陳○正
230
黃○梅/吳○鎮
400
魏○年
300
林○君、習○忠、劉○筑
200
何○玲、呂○和、施○辰、許○子、 郭○芳、郭○娟、陳○雲、黃○璋、 葉○妮、薛○玲
200
何○玲、呂○和、施○辰、許○子、郭○芳、 郭○娟、陳○雲、黃○璋、葉○妮、薛○玲
115
徐○博
100
王○梅、扶○齡、黃○玉、蔡○璋、賴○龍、 賴○婷、姚○山/姚○霜
100
王○梅、扶○齡、黃○玉、黃○景、 蔡○璋、賴○龍、賴○婷、姚○山/姚 ○霜
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2212劃撥票據託收
三、本存款金額業經電腦登帳後，不得申請撤回。 四、本存款單備供電腦影像處理，請以正楷工整書寫，並請勿摺疊、黏貼 或附寄任何文件。帳戶如需自印存款單，各欄文字及規格必須與本單 完全相符﹔如有不符，各局應婉請寄款人更換郵局印製之存款單填寫， 以利處理。 五、他人存款及團體帳戶本人在「付款局」所在直轄市或縣市以外行政區 域之存款，按每筆存款金額自帳戶內扣收手續費﹔個人帳戶本人存款 及團體帳戶本人同縣市存款免扣手續費，該交易將不提供劃撥存款影 像（檔）。 六、所託收之票據於運送途中，若發生票據被盜、遺失或減失時，同意授 權由郵局或付款行代理本人辦理掛失止付及聲請公示催告、除權判決 等事宜。
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