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癌 症 新 探
97 期
急性骨髓性白血病
專 題 報 導
第一線治療的最新進展 陳博明 北榮 內科部 教授
在過去白血病俗稱血癌，其中急性骨髓性白血病（AML）是成人最常見的 急性血癌，根據2018年癌症登記資料，國內白血病新診斷病人數2550例， 其中AML就佔859例，有逐年增加的趨勢，其病程進展快速，由於致命性 高、存活率低，且需要高強度化學治療及骨髓移植，病人才有機會重生， 治療過程病人的生活品質影響很大。然而AML的治療在這幾年隨著醫療進 步，在新藥、分子學基因檢查，皆有很大的改變，所以在治療方針有很多 的新觀念產生。
6
目
前AML的治療順序包括誘導治療、鞏
2017）。AML基因圖譜的風險分層有
固療法、維持療法三個階段，而治療
利（低）風險、中間風險和不利（高）
方案的選擇有更多樣化，會取決於年齡、體
風險三種。如果屬於基因圖譜低風險的
適能、臨床分類和基因圖譜(genetic profile)
AML病人，年輕患者接受強力化療，完
的風險分層。
全緩解率可以高達80-90%，老年患者 接受強力化療也可以有70-90%完全緩
1. 年 齡 ： 在 以 前 沒 有 很 嚴 格 細 分 ， 只
解率，如果不能接受強化化學治療的老
以年齡來區分，小於60-65歲的病
年人，完全緩解率就降到50%以下。屬
人給予強化的化學治療（intensive
於中、高風險者的AML病人，即使年輕
chemotherapy），大於60-65歲者
人接受強化治療，完全緩解率只有20-
則使用低強度化療（low-intensity
30%，而可以接受強化治療的老年患者，
chemotherapy）。
完全緩解率便只有20-30%了，不可以
2. 體適能（fitness）：考量病人的體適能及 有無伴有合併症，在治療選擇的方面極
接受強化治療年長者，一般預後都非常 差，然而部分病人可以給予標靶治療。
為重要，即需考慮病人有沒有合併症如 心血管疾病、糖尿病及身體表現狀態，
目前針對原發性AML的治療新藥很多，包
來評估病人是否能適合強化治療，分為
括Midostaurin、Glasdegib、Venetoclax、
fit或unfit這兩型，如果屬於fit的病患即
Gemtuzumab ozogamicin、Ivosidenib等。
使大於60-65歲也建議接受強化治療。 3. 臨床分類：在治療前先將AML分類為原 發性或繼發性AML。原發性AML指本身
1. 標 準 強 化 誘 導 化 學 治 療 （ 7 + 3 方
疾病，沒有從其他疾病轉變而來，而繼
案）：「7+3」化療方案（7天標準
發性AML是因為治療或骨髓增生不良症
劑量Cytarabine，3 天anthracycline
候群（MDS）所引起的AML，對化學藥
antibiotic or anthracenedione，最常見
物有抗藥性，皆屬於高風險者（high-
的是daunorubicin），是目前最常使用於
risk）。
AML的一線誘導治療。
4. 基因圖譜的風險分層系統：許多與AML
2. F L T 3 基 因 突 變 陽 性 A M L 病 人 ： 以
預後相關的基因異常已被確定，並且已
「7+3」方案加上Midostaurin治療。
推薦了幾種基於基因圖譜的風險分層
FLT3是AML中比較常見基因突變，約有
系統。最早歐洲白血病網（European
30%病人帶有與各種FLT3啟動性突變有
LeukemiaNet，ELN）於 2010 年首次
關，而Midostaurin （Mido，PKC412）
提出了 AML 的風險分層系統（ELN-
是由staurosporine天然產物改良而來，
2010），最近又發布了修訂（ELN-
除對蛋白激酶C（PKC）有抑制劑效果
7
癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
外，對包括FLT3、C-KIT、PPGFRbeta
Glasdegib 是一種強效的、選擇性的、口服
和VEGF-R等其他激酶（Kinase）亦具有
的Hedgehog信號通路抑製劑。在BRIGHT
抑制效果。此藥獲得美國食品和藥物管
AML 1003臨床試驗數據的分析，Glasdegib
理局（FDA）核准上市，此試驗是治療
和 LD-AC 的組合與單獨的 LD-AC 相比，具
FLT3突變AML病人，於完全緩解後再鞏
有更高的整體存活期；中位整體存活期分別
固療法時給予高劑量 Ara-C。60.2個月
為 8.3 個月和 4.3 個月。在繼發性AML病患
的追蹤中，在有使用Midostaurin的病人
中臨床療效尤為突出。其嚴重的不良事件包
其無事件存活期（EFS）、整體存活期
括發熱性嗜中性白血球減少症、肺炎和胚胎-
（OS），皆比較優。而常見的副作用包
胎兒毒性。Glasdegib分別在2018年和2020
括貧血、皮疹和腸胃不適，並沒有比較
年被美國FDA和歐洲藥品管理局（EMA）批
嚴重。
准，與 LD-AC 聯合用於治療因合併症或年
3. CD33陽性，核心結合因子-急性髓細胞白
齡較大（≥75 歲）而無法接受強化化療的新
血病（CBF-AML） ﹕建議給予「7+3」
診斷 AML 患者。
方案加上Gemtuzumab ozogamicin治療。
2. Venetoclax併用低甲基化劑如azacitidine
Gemtuzumab ozogamicin（Mylotarg ）
或decitabine﹕
是一種抗體藥物偶聯物（ADC），含有
Venetoclax是一種BCL-2抑制劑，合併
CD33的單株抗體和與之連接的細胞毒
azacitidine或Decitabine使用，可用在有合併
素（calicheamicin）。多達90%的AML
症或年齡 ≥ 75 歲，而沒有資格接受強化誘
患者細胞表面有CD33抗原，Mylotarg
導治療的初治AML病人，結果完全緩解率可
能專一地、直接作用在CD33抗原上，
達 66%。此治療方案的療效跨越各基因風險
當它與CD33抗原結合時，可以被吸收
組，包括不良細胞遺傳風險、繼發性AML、
進入白血病細胞，然後在細胞內釋放
高風險分子突變等。嚴重的不良事件，包括
calicheamicin將其殺死。在ALFA-0701
發熱性嗜中性白血球減少症以及腫瘤溶解症
臨床試驗，於標準一線化療（7+3方案）
候群（約1%）。因此監測接受此聯合用藥的
中加入Gemtuzumab ozogamicin，2013
患者，必須非常注意骨髓抑制引發感染及腫
年結果顯示，可顯著改善原發性AML成
瘤溶解症候群的風險，尤其是在治療的第一
人的無事件存活期，但整體存活期沒有
個週期。
顯著差異。此藥嚴重的不良事件為肝毒
3. Ivosidenib﹕
性。
目前已知在AML患者中，約有6%-10% 存在IDH1基因突變而引發疾病。Ivosidenib 是一種強效、高選擇性的口服IDH1抑制
8
1.Glasdegib併用低劑量cytarabine
劑，2018年獲得美國FDA核准治療或IDH1
（ LD- A C ）：
基因突變的復發或難治性AML成人病人。
2019年5月又核准使用於≧75歲或無法實
脂質體。在一項針對 60 至 75 歲新診斷、
施標準強化誘導化療之IDH1之AML病人。
高風險、繼發性 AML 患者治療的隨機、第
依據其臨床試驗結果顯示42.9%病人可達
三期研究 （NCT01696084） 中，與標準化
完全緩解（CR）或伴隨部分血液學恢復的
療 7+3方案的療效，在60.65 個月追蹤後，
完全緩解（CRi），及41.2% 病人8週不需
此療法顯著改善了完全緩解或血小板或嗜中
輸血的療效。嚴重的不良事件，包括QT間
性白血球恢復不完全的完全緩解（CRi）。
期延長和室性心律失常，以及分化症候群
此外，與傳統治療同樣具有相似的安全性
（differentiation syndrome，DS），在新診
（Lancet, 2020）。
斷的AML患者中約18~20%呈現DS併發症， 其中約半數為第三級不良事件，故對DS之不
1. Sormain trial：
良反應需注意，可能導致病人死亡。
在二期臨床試驗，83名FLT3-ITD突變陽 性 AML 成年期患者接受造血幹細胞移植後
具有抗藥性的繼發性AML病人，還可選擇
血液學完全緩解者，有43位被隨機分配接受
CPX-351，CPX-351是一種包裹「7+3」的
24 個月的FLT3 激酶抑製劑sorafenib治療。
9
癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
結果顯示24 個月的無復發存活率為 85.0%，
幾年來新藥的開發，促使AML病人存活
偵測不到微小殘留病 （minimal residual
期的延長，也功不可沒。
disease，MRD），在sorafenib治療組獲益最
2. 將重點轉移到標靶治療：分子生物學的
大。以sorafenib做維持治療，在FLT3-ITD突
進步，讓我們發現AML是一種異質性的
變陽性 AML者可降低75%復發和死亡的風險
白血病，可以細分類成幾十種亞型，其
（ Burchert 2020）。會發生第三度的不良反
中有基因異常者，如FLT-3、LDH-1、
應，包括感染26%、胃腸毒性14%、電解質
LDH-2、BCL-2、CD33基因異常，現在
毒性14%，以及皮膚毒性12%。
可以選擇標靶藥物治療，也就是說AML
2. QUAZAR AML-001 study：
從單一的化療，進化到單獨使用標靶藥
在AML 患者的維持治療的隨機、對照、雙
物或合併化療來治療特異性病人，尤其
盲第三期臨床試驗QUAZAR AML-001 study
對年長者，不止是增加療效，延長存活
中，以年齡55 歲或以上、誘導治療達到完
期，同時可以減低不良反應的風險，改
全緩解、且有或沒有血小板或嗜中性白血球
善生活品質。
完全恢復的完全緩解（CR或CRi），以及不
3. 識別新分子靶標的潛力 （potential to
適合造血幹細胞移植的AML患者，隨機分配
recognise new molecular targets）：
接受 CC-486（300 毫克）或安慰劑治療，
目前有很多種新標靶藥物在開發或實施
CC-486是一種口服低甲基化劑，類似注射的
第一、二、三期的臨床試驗，將來可能
azacitidine藥物，但生物特性不同。每天一
可以由第二、第三線治療轉移至第一
次，持續服用14天，每 28 天為一週期。臨
線治療AML病人，包括IDH-2抑制劑的
床試驗數據顯示中位整體存活期、中位無復
enasidenib，FLT3-突變AML抑制劑的
發存活期皆顯著長於安慰劑。常見的第三級
gilferitinib，FLT3-IDT突變AML抑制劑
或四級不良事件是嗜中性白血球減少症，但
的quizartinib，CD47抑制劑的magolimab
是整個治療過程中可保持比較好的生活品質
等。
（Wei 2020）。
總而言之，AML是一種異質性疾病，預先 考慮臨床、基因風險和患者相關因素等，便
1. 改善療效：AML治療的進步取決於治療
可對AML患者進行正確的治療。我們今天比
觀念的改變，以往傳統的「3+7」標準治
過去擁有更多的資訊，能瞭解患者可以從哪
療方案治療所有的AML病人；現在的觀
些療法中受益。此外，需要由醫師、護理師
念是要考慮到病人的臨床和（基因）遺
和藥劑師組成多學科團隊，物理治療師、職
傳風險因素，包括年齡、有無合併症，
業治療師和營養師等其他各領域專家提供協
以及臨床分類是原發性或繼發性AML，
助，在與患者及其家人討論後即可選擇最適
而給予適當的治療方案，也就是精準醫
當的治療。
療（precision medicine），當然最近十
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癌 症 新 探
97 期
慢性骨髓性白血病病患
專 題 報 導
何時可以停藥? 郭明宗 林口長庚醫院 血液科 主治醫師
慢性骨髓性白血病在台灣屬於較不常見的白血病，國民健康署公布的2018 年台灣地區癌症資料中，慢性骨髓性白血病人數僅有253例。這個疾病在 20年前病人除了接受異體幹細胞移植外是不可能治癒的。在當時，病人即 使是接受最佳的非移植治療方案，大多數也只有5至7年的中位存活期，接 著便會進入加速期以及急性白血病期。
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癌 症 新 探
97 期
自
專 題 報 導
從1999年標靶治療藥物（酪氨酸激酶
40至50％。研究也發現超過80％的復發大多
抑制劑:TKI）的發明與導入，這個疾
發生在停藥之後6到8個月內，因此在這段時
病病程就此發生的重大的改變。絕大數的患
期病人需要密集的監測，以便早期偵測是否
者可以透過服用藥物得到良好的疾病控制，
發生分子復發。第二代標靶治療藥物廣泛的
過著幾乎如健康人一樣的生活，而且多數慢
使用在慢性骨髓性白血病的第一線治療已有
性期的病人經標靶藥物治療後其預期壽命幾
一段時間，之前的臨床研究也證實第二代的
乎是如同正常人，因此患者的生活質量就成
標靶藥物比第一代藥物可以讓患者達到更快
為一個重要的議題。此外隨著治療時間的
及更深的分子緩解，因此接受第二代標靶治
進展，有一定比例的患者在接受標靶治療
療的患者停藥的議題也為大家所關注。目前
可以達到穩定且深度的分子緩解，其定義為
已經發表的臨床研究顯示，病患在使用第二
BCR–ABL1融合基因數量以International
代的標靶藥物治療一定時間並且達到可以停
Scale（IS）表示可以達到MR4（0.01%）
藥的條件之下開始進行停藥，大概有50%的
或MR4.5（0.0032%）以下。簡單的說，這
病人停藥之後不會復發，基本上會比使用第
表示該次檢驗患者的檢體中慢性骨髓性白
一代標靶藥物治療的病人比例多一些。
血病細胞數低於0.01%（MR4）或0.0032% （MR4.5）。根據目前大規模臨床研究的長 期追蹤結果，不管服用第一代或二代標靶藥
12
物的患者至少有40%以上可以達到深度的分
首先大家必須了解—你吃的是何種藥物？
子緩解。因此在這群達到深度分子緩解的病
雖然之前停藥的臨床研究涵蓋了3種台灣目前
患能否嘗試停止標靶治療，便成為醫師及病
使用在慢性骨髓性白血病慢性期患者的第一
患考慮的議題。
代（基利克）及二代標靶藥物（泰息安、柏
為了證實停藥的可行性及安全性，法國學
萊），但是目前為止只有泰息安有在”特定
者主導了第一個在慢性骨髓性白血病患者身
條件下”可以停藥的適應症，而基利克及柏
上停止標靶藥物（基利克）治療的前瞻性
萊並無向衛生福利部食品藥物管理署申請此
臨床試驗（Stop Imatinib 1: STIM1），入
適應症。當然，這不代表服用這些藥物的病
案的病人必須連續2年達深度分子生物緩解
患就不能停藥，畢竟國外也有這兩種藥物停
（MR4.5）。其結果證實，患者停用基利克
藥的臨床研究，這部分要請患者務必跟你的
經過中位77個月的追蹤期後，仍有38％病人
主治醫師仔細討論利弊得失。其次是何種狀
可以成功停藥，且持續達深度分子緩解。之
況下是符合停藥的條件？目前國際上對於停
後醫學界便陸陸續續進行了許多臨床試驗，
藥有一些基本建議，譬如病人必須在初診時
雖然每個試驗中病人的收入條件及判定復發
為慢性期的患者才可以考慮停藥；病人所屬
的定義都略有不同，不過目前整合分析的結
的醫療機構必須有高品質且使用IS的定量分
果顯示病人停用基利克後分子復發率大約為
子檢測，並且可以在合理、迅速的時間內核
發報告；病人也必須要願意接受密集的定量
的分子反應（至少MR4 或更好）至少兩年以
分子檢測，一般建議是前半年必須每個月檢
上。目前學界認為最佳的停藥條件為:標靶藥
測一次、半年到第一年之間必須兩個月檢測
物治療至少要服用五年、持續穩定的深度分
一次、一年後建議每三個月檢測一次；除了
子反應 （MR4 > 3年，MR4.5 > 2年）。
對原標靶藥物發生不耐性而換藥的情況外， 病人必須是使用第一線治療並且無治療失敗 的經驗才可停藥；病人最好是典型的基因亞
是病人最擔心的問題，目前的研究顯示，
型，如e13a2或e14a2的BCR–ABL1融合基
分子復發後再重新啟用原有的標靶藥物治
因；此外接受第一代標靶藥物治療的病人至
療，有90-95%的病人仍然可以達到停藥前的
少要服用五年以上、接受第二代標靶藥物治
深度分子反應，部分病人如果對原來的藥物
療的病人至少要服用四年以上並且達到深度
有副作用，導致病人不願意或無法再耐受原
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癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
來的藥物，在這種情況之下是可以考慮使用
期用藥延伸的醫療費用支出，社會經濟負擔
其他的標靶藥物作為拯救型治療，大部分還
及心理壓力也是我們所必須考慮的，因此假
是有很好的療效。當然文獻上有停藥復發之
如病人有機會停藥當然是值得大家鼓勵及支
後很快速的進入疾病惡化的案例，病人停藥
持。不過停藥的時機跟適當性就有賴病人跟
後突然發生急性白血病病變，不過這個比例
主治醫師仔細討論，切勿自己貿然停藥造成
是非常低的。
疾病惡化，進而危及生命。雖然慢性骨髓性 白血病停藥的議題在近幾年為大家所關注與
停止標靶治療目前為止最常見的副作用就
重視，不過患者也不用糾結能不能停藥，畢
是肌肉、骨頭、關節酸痛，發生率大約20-
竟能夠好好的控制疾病，維持正常的生活品
30%。持續的時間因人而異，可以從數周到
質才是最重要的。假如你沒有辦法達到停藥
數月，不過慶幸的是這些副作用的嚴重性不
的條件，就把這個疾病當成如同高血壓、糖
高，很多病人可以口服一些止痛消炎藥就能
尿病等慢性病，好好的吃藥控制與它和平相
夠改善，甚至不需要治療也會自行恢復。
處。畢竟眾生皆苦，而苦難正是上天饋贈給
慢性骨髓性白血病經由口服標靶藥物治療
人最好的禮物。就讓醫者、家人、親友與你
後，大部分的病人可以得到非常良好的療
攜手，一起面對此生命中的意外。
效，且擁有如常人一般的生活品質。然而長
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癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
多發性骨髓瘤簡介 蕭惠樺 高醫 血液腫瘤內科 主治醫師
多發性骨髓瘤是血液惡性腫瘤的一種，雖然較不為人所熟悉，但實為台灣 血液惡性疾病好發率第三位，與淋巴瘤、白血病並列三大血液型癌症前三 名。其真正致病原因不明，可能和人口老化或是所接觸的物質、發炎狀況 有關。根據最新107年台灣的癌症登記報告顯示，多發性骨髓瘤當年新增 的患者人數為664人，與10年前的發生人數413人相比，增加超過6成。因 此對於此一疾病，大家不可不多一些了解。
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癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
發性骨髓瘤是骨髓內漿細胞（plasma
多
CRAB），藉由醫師詢問病人的個人與家族
cell）的不正常增生而引發的血液癌
病史，並安排系列檢查以確定病因及診斷分
症，這些癌化的漿細胞會產生不正常大量的
期，以助於選擇日後治療方針。除基本骨骼
特定的免疫球蛋白（M蛋白），除了導致免
X光攝影、血液及腎功能檢查外，可更進一
疫系統下降、人體代謝功能異常之外，多發
步利用血清 （或尿液） 蛋白電泳分析，了
性骨髓瘤也常以「CRAB」的徵兆表現，包
解白蛋白與球蛋白之間的比例是否正常，及
括：
骨髓檢查已檢查是否有異常增生的漿細胞存
1. 高血鈣（Hypercalcemia，C）。
在，其他如尿液檢查、免疫分析都是可供確
2. 腎功能病變（Renal failure，R）。
診的輔助項目。
3. 貧血（Anemia，A）。 4. 骨頭病變（Bone lesions，B）。 不過上述症狀可能不明顯，也與很多疾病
制，減少後遺症產生為主。目前現有的治療
相似，而伴隨這四個徵兆可能會有骨頭疼
無法完全治癒，而每次復發都會讓治療變得
痛、嗜睡、疲倦、蛋白尿等症狀，因這些症
更困難，所以在一開始時使用好的治療組合
狀有時不嚴重或是缺乏特異性，因此不容易
以達到更好的反應，延長再次復發時間，為
於一開始時得到診斷，常常是經過許多科診
目前治療的首要目標。依據病人的疾病狀
療及長時間治療沒改善，最後才轉往血液科
況，年齡及身體情況，在台灣目前有自體幹
確診。
細胞移植、傳統化學治療、免疫調節劑或標
多發性骨髓瘤在早期無症狀時不易被診斷 出來，所以當病人出現疑似症狀時 （前述之
16
多發性骨髓瘤的治療重點在於疾病的控
靶藥進行搭配的組合治療。 自體幹細胞移植仍是目前治療多發性骨髓
瘤首要考慮的治療選擇。對於較為年輕且無 合併其他嚴重疾病的病人，首先先接受引導
在近幾年間，台灣相繼健保給付了許多新
治療，改善疾病並同時收集自己的造血幹細
的標靶藥物，讓多發性骨髓瘤病人有更多的
胞冰凍保存，等到收集足量後，開始接受高
治療選擇，更加延長了存活期。目前台灣可
劑量化療將癌細胞完全殲滅，接著將冰凍的
用的新型藥物簡介如下：
自體幹細胞重新輸回病人體內，使造血功能
• Bortezomib是一種蛋白酶體抑制劑，可有
在體內重建。這種治療方式雖不能完全治癒
效抑制骨髓瘤細胞，是此類藥物的第一
多發性骨髓瘤，有些病患仍有可能數年後復
種。目前核准合併其他癌症治療藥品使
發，卻能有效地控制病程進展與延長無疾病
用於未接受過治療的多發性骨髓瘤病人
存活的時間，但由於過程中須接受高劑量化
及曾接受過至少一種治療方式且已經接
療，所以治療期間也有較多的副作用產生，
受或不適宜接受骨髓移植的進展性多發
只適用於身體狀況較佳及年齡較輕的病人。
性骨髓癌病人。在研究上，此一藥物搭
此外，有少部分病人也可能因收集不到足夠
配其他藥物比起之前的化學藥物治療有
的自體幹細胞而無法進行此項治療方式。
更好的疾病反應率。因此常被臨床上拿
而傳統的化學治療雖是多發性骨髓瘤的第
來當作新診斷時的治療藥物之一。
一線治療選擇，但因為臨床療效有限且副作
• Carfilzomib為第二代的蛋白酶體抑制
用相對較大，導致病人無法耐受全部的療
劑，目前核准與dexamethasone併用或與
程，所以隨著近幾年新型藥物及標靶新藥陸
lenalidomide以及dexamethasone併用，
續上市而漸漸被取代，現已用於標靶藥治療
治療之前曾用過1到3種療法之復發型或
失敗後的救援療法。
頑固型多發性骨髓瘤病人。惟健保給付
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癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
可於三線使用，但須具有良好日常體能
症狀，因此該疾病被視為難以治癒的癌症。
狀態及足夠腎功能的多發性骨髓瘤成年
所以目前仍有許多新型的藥物及機轉被研究
患者。
開發中，主要的藥物有針對B細胞成熟抗原
• Ixazomib是一種新的口服蛋白酶體抑
（B-cell maturation antigen，BCMA）的
制劑，目前核准併用lenalidomide及
藥物，包含抗體藥物複合體、雙特異性單株
dexamethasone適用於接受過至少一線治
抗體、嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）等新
療的多發性骨髓瘤患者。健保給付可於
型藥物被研發檢測中。除此之外，也積極
二線具高風險細胞遺傳異常的病人群，
找尋其他可能的標靶目標進行研發，例如：
且體能不適合化療標靶注射治療的病人
GPRC5D、CD229等。期待這些新藥的研
使用。
發，能為多發性骨髓瘤病人帶來更好的治療
• Lenalidomide是一種免疫調節劑，可以調
與存活，以希冀將來有可治癒的機會。
節骨髓內之免疫環境來控制疾病。目前 核准與dexamethasone合併使用可治療先
除了新藥物的幫忙外，多發性骨髓瘤的病
前尚未接受過任何治療且不適合移植，
人的照顧，在治療上也是很重要的一環。臨
與先前已接受至少一種治療失敗之多發
床上有些年長的患者，罹病後可能因年紀大
性骨髓瘤患者。對於復發或是新診斷不
或需麻煩家人陪伴而不想治療，但這樣子反
適合移植病人提供更多的治療選擇。
而有可能會因疾病快速惡化而降低生活品
• Pomalidomide是一種新一代的免疫調
質，如骨頭痛加劇，產生骨折，甚至癱瘓、
節劑，目前核准用於多發性骨髓瘤患
洗腎。因此如何讓病人認識疾病，進而接受
者，且先前接受過含 lenalidomide 和
治療是很重要的一門功課。
bortezomib 在內的至少兩種療法。這讓
現行的藥物讓疾病的存活期已有顯著延
經多種治療後仍有需要的病人有治療的
長，過去十年多發性骨髓瘤平均存活僅有2-3
選項。
年，隨著醫療科技進步、新型標靶藥物問
• Daratumuamb是一種抗CD38的單株抗體
世，近十年來，存活時間大幅拉長，合理估
藥物，它可針對骨髓瘤上面特定的表面
計，若是有好好的照顧及醫療，能讓病患的
抗原鍵結，進而達到治療的目標。這一
中位數存活時間拉長到4-5年。因此多發性骨
個特殊不同於之前藥物機轉的藥物，可
髓瘤患者的抗癌路，有如馬拉松，需要配合
以讓病人有更多的治療契機。目前核准
醫師，聽從醫囑並積極接受治療，加上良好
與其他藥物合併，使用於復發或難治性
的自我照顧才會有好的治療效果，讓疾病獲
多發性骨髓瘤病人。
得較佳的控制。千萬不要因為是癌症就放棄 治療，或是治療一兩次後症狀開始緩解就見
儘管目前已有多項藥物，但仍因復發率高 與多線治療後不斷遞減的反應率與更嚴重的
18
好即收，應該要聽從醫師建議，積極配合治 療才是對抗疾病的最佳處方。
癌 症 新 探
97 期
瀰漫性大型B細胞惡性淋巴癌 治療與進展
專 題 報 導
余垣斌 亞東醫院 腫瘤科暨血液科 主治醫師
瀰漫性大型B細胞惡性淋巴癌(diffuse large B-cell lymphoma, 以下簡稱 DLBCL)，這個看似累贅難懂的病名，其實是最常見的侵襲性(aggressive) B 細胞淋巴癌，即使在所有的淋巴癌中，它也是最常見的一種(在國外大約佔 所有淋巴癌的三成，在台灣的許多報告中幾乎佔一半)。這個淋巴癌最主要 的治療是化學治療加上標靶治療，而最重要的觀念是，這是一個很值得治 療的疾病。
19
癌 症 新 探
97 期
於現在抗生素及白血球生長激素等藥物的進
專 題 報 導
一般而言，第一線化學治療有效（淋巴癌
步，也使得感染更易於控制。甚至有些七、
縮小或消失，部分緩解或完全緩解）的機會
八十歲以上的患者，如果日常行動能力不
高達八至九成，而其中大約有60%的病患可
差，也很有機會在治療中得到好處，至於骨
以治癒，意思是說這個癌症可以完全治好而
髓抑制（造成血球下降）的副作用，血液腫
不再復發，這樣的治療成績若和其他晚期的
瘤科醫師則會斟酌病患的身體狀況予以調整
癌症相比那是難以想像的好。許多民眾因為
劑量，以避免發生過於嚴重的感染。整體來
對化學治療這個名詞不了解或因口耳相傳而
說，這個疾病是非常值得接受治療的！
對化學治療有莫名的擔憂，但是每種癌症所
20
使用的化學治療藥物不盡相同。以淋巴癌而
除了一般的分期（可以參考癌症新探2017
言，化學治療常見的副作用並不大，除了會
年81期的相關文章）及對病患身體狀況的
掉頭髮以外，其他噁心嘔吐等副作用均相當
評估以外，治療前醫師們通常希望了解這
輕微，病患的耐受性一般不錯。唯一要注
個疾病的預後如何。對DLBCL而言，癌細
意的是化學治療完的10-14天左右白血球會
胞本身的基因表現形態（gene expression
下降，此時常會有感染發燒的現象，不過由
profile）是一個重要的預後因子，如果基因
表現形態比較類似在淋巴結生發中心的B細
藥物（cyclophosphamide、doxorubicin、
胞（germinal center B cells或GCB），預後
vincristine及類固醇），這個處方簡單易行
會比較好；反之如果基因表現比較像是活化
每三週給予一天（類固醇為五天），在1993
的B細胞（activated B cells或ABC），則預
年的一場”比試”中（指的是一個大型的隨
後較差。目前雖然臨床上無法例行做基因表
機分派臨床試驗），發現後來發展出來的第
現的檢測，但是可以藉由病理組織免疫染色
二代、第三代的化學治療處方並沒有更突出
的方式來大致區分是何種型態作為預後的參
的療效，反而毒性較大且給藥更為繁複，因
考。不過可惜的是，雖然目前知道這兩種不
此奠定了CHOP作為化學治療骨幹的地位。
同細胞來源的DLBCL其致病機轉中突變的基
一直到了2002年，另一個大型臨床試驗發現
因和活化的訊息傳導路徑有所不同，而且這
若CHOP合併使用一個新的標靶治療藥物，
些不同的訊息傳導路徑確實也有一些對應的
對抗CD20（一個B細胞上特有的抗原）的單
藥物，但是目前根據其細胞來源而給予不同
株抗體rituximab，可以顯著提升CHOP的療
治療這個策略似乎尚未見效，仍有待未來的
效、延長病患的存活，RCHOP於是成了近
努力。
二十年來DLBCL第一線的標準處方。這些年
另一個最近備受關注的則是淋巴癌細胞
來雖然有許多嘗試想再度挑戰RCHOP，例如
的基因上是否有MYC與BCL2或BCL6的重組
把化學治療的療程從三週縮為兩週、置換新
現象（rearrangement），稱為雙重打擊或
的CD20單株抗體或加入新的標靶藥物等等，
三重打擊的淋巴癌（double-hit or triple-hit
但最後都以失敗告終（未能在療效和安全性
lymphoma）。這類的淋巴癌大約佔DLBCL
上勝過RCHOP），目前RCHOP仍是大部分
的5-10%而其預後特別不好，目前認爲這類
DLBCL第一線的標準選擇。
DLBCL有可能需要給較密集或較強的化學治
大約70%的DLBCL初診斷時就是晚期
療，要如何克服這類特別頑劣的DLBCL也是
（advanced stage，常意指第三/四期或第二
未來重要的課題之一。
期但有超過7.5cm的腫瘤），目前的標準治
臨床上，也有幾個可以評估預後的指
療就是六至八個療程的RCHOP，在治療完成
標，統稱叫國際預後指標（International
後若還有少數殘存的病灶或原先有較大腫瘤
Prognostic Index，IPI），包含年紀、體能狀
的部位，則可以考慮再加做局部的放射線治
況、乳酸去氫酶數值、節外侵犯位置數目和
療。另外30%一開始淋巴癌表現比較侷限的
分期等五項，IPI後來有過幾次修正，但大致
患者（limited stage，通常指第一或第二期沒
不脫這些因素的範疇，也可以給醫師在治療
有合併超過7.5cm的腫瘤），他們的預後通
前作為預後的參考。
常更好，可以考慮做六次的RCHOP或減少化 學治療次數至三個療程再搭配放射線治療，
CHOP是早在60-70年代就發展出來的第
若是先前所提沒有任何IPI危險因子的患者，
一代化學治療藥物複方組合，包含了四個
甚至可以只做四個療程的RCHOP加兩次的標
21
癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
靶治療即可有很好的療效。值得一提的，目
是對抗B細胞上另一個抗原CD19，若與免疫
前淋巴癌已經廣泛地使用全身正子斷層攝影
調節藥物lenalidomide併用有58%的病患有
（PET-CT）這項功能性攝影工具，可以更明
效，CR的比例也有33%。另一個口服的標
確的瞭解病患診斷時的分期，也例行性的於
靶藥物selinexor，可以抑制細胞核輸出蛋白
治療結束後作為評估是否還有殘存病灶的依
XPO1，目前在更後線（第三線以上）的報告
據。
看來也有一些成效（反應率大約三成，CR大
針對年紀很大或身體狀況不好的患者，
約一成）。
也可以考慮給予較低劑量的RCHOP（稱為
除了以上三個美國食品藥品管理局在這一
R-mini-CHOP），就療效或副作用上來看都
兩年核准的藥物以外，最令人期待的應該是
算是不錯的替代方案。另外，針對某些較可
免疫治療的曙光。免疫治療的概念是希望誘
能侵犯或於中樞神經復發的患者，例如IPI危
發身體原本的免疫系統來攻擊癌細胞，目
險因子較多或有腎臟/腎上腺侵犯者，還必
前比較成熟的做法是利用自身改造過後的T
須另外考慮加作脊髓腔內注射低劑量化學治
細胞（chimeric antigen receptor T cells，
療，以預防淋巴癌於中樞神經部位復發。
CAR-T）使他能辨識B細胞淋巴癌上的CD19 抗原，達到攻擊癌細胞的目的。這樣的免疫
大約有10-15%的患者對初始治療的反應不
細胞治療的成效相當好，對之前化學治療無
佳，另外有約20-25%的患者雖然第一線的
效的患者目前的報告反應率在五成至八成之
治療有效但會在二年內復發，一般而言，這
間，而且竟然有相當高的比例可以達到CR
些情況的預後都不好，平均的存活期大約只
（40-58%）。這類細胞治療的技術門檻較高
有六個月，但我們仍有一些武器可能可以改
也相當昂貴，台灣目前已投注相當多心力在
變這個頹勢。如果是年紀輕或體能狀態不錯
發展CAR-T，相信不久的將來我們在對抗癌
的患者，可以考慮第二線的化學治療，大約
症上又會多一項利器。
有一半的患者可以有效再次控制腫瘤，這時 接受高劑量化學治療合併自體造血幹細胞移
綜上所述，在標靶治療甚至開始進入免疫
植（就是俗稱的自體骨髓移植）是最好的選
治療的年代，DLBCL的治療成績較過去又更
項，大約可以挽救大約二到三成的患者，讓
上一層樓，我們鼓勵患者不要諱疾忌醫，在
他們仍有治癒的機會。
與醫師充分溝通並了解治療的好壞處後，勇
如果不適合接受移植或移植後再度復發，
敢接受治療，畢竟有六成的患者可能可以因
目前有許多新的藥物也有不錯的成效，例如
此重獲新生。若是第一線治療成效不佳或復
polatuzumab vedotin是一個CD79b的單株抗
發，除了自體造血幹細胞移植以外，現在有
體與化學藥物的結合，當與化學治療併用大
愈來愈多的新機會，希望未來可以挽救更多
約有一半的患者會有效，甚至有一成的患者
的患者。
可以腫瘤完全消失（CR）。Tafasitamab則
22
癌 症 新 探
97 期
淺談T細胞淋巴瘤(PTCL)
專 題 報 導
診斷與治療 張明志 馬偕醫院 血液暨腫瘤科 主任
惡性淋巴瘤在台灣的十大癌中死亡率排在第九位，發生率為第十一位。每 年約有三千名新診斷病例，發生率逐年增加。T細胞淋巴瘤（PTCL）與B 細胞淋巴瘤的比率也隨西方人化的生活飲食習慣，而變得與西方類似。台 灣早期文獻中研究PTCL佔惡性淋巴瘤三成左右，現在佔不到15％，其中與 EBV病毒相關的NK/T細胞淋巴瘤的比率較高，是華人及其他東北亞國家的 特色。成人T細胞淋巴瘤(ATLL)是日本的特色，尤其是九州地區，台灣也 有一定比率，診斷上值得特別注意。PTCL的定義為週邊T細胞，是為了區 隔少部分兒童青少年特有的T淋巴芽細胞淋巴瘤。此類臨床變化類似急性 白血病ALL。
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癌 症 新 探
97 期
學、細胞免疫化學染色 T/B 細胞、CD30標
專 題 報 導
一般而言，惡性淋巴瘤都有可觸摸的淋巴
記以外，需加做分子病理學、病毒學如EBV-
結腫塊，單區或全身多處淋巴腺腫大，但是
in situ hybridization檢測，及NFKb1的表現
PTCL比較容易有不明熱、皮疹皮癢（AIL，
（如NK/T淋巴瘤），有時候仍需照會他院血
ATLL）、皮膚腫塊斑塊（蕈狀皮膚淋巴癌，
液病理學專家，尤其是皮膚淋巴瘤，不易區
ALCL）、泛血球貧血，及血球吞噬現象。
分蕈狀淋巴瘤與ATLL的淋巴瘤，兩者相似度
其臨床表現的多變性常讓醫師無法早期掌握
很高，此時HTLV-1的病毒檢測以及周邊血抹
而延後確診，主要是發生於骨髓、肝脾為主
片形態學可以幫忙，最常見的PTCL是非特異
的表現以及病理表現不典型，形成診斷上的
性的T細胞淋巴瘤（PTCL-NOS），另外血管
陷阱。經驗豐富的病理學家除了基本型態
免疫芽細胞淋巴瘤（AIL）容易誤判為血管 炎，因為淋巴腺組織中有很多血管及發炎細 胞，如嗜伊紅性白血球、漿細胞浸潤，當然 免疫球蛋白也會異常增加，有時候可能需要 重複切片檢查。 以第二常見的NK/T自然殺手細胞淋巴瘤而 言，又分為鼻型與非鼻形。鼻形NK/T細胞淋 巴瘤臨床上以鼻塞表現居多，一半病人會以 鼻黏膜腫脹或流鼻血表現，且檢查時常會接 觸流血，局部切片組織易誤診為發炎或鼻竇 炎，到了疾病中期才會有頸部淋巴解腫大或 發燒。切片時因出血之故，檢體取得不足量 造成病理診斷上的困難。 相對的 B 細胞淋巴瘤的診斷及臨床表現 有脈絡可循，陷阱比較少、掌握度高。所以 一旦有無法解釋的發燒、血球減少、體重減 輕、盜汗、皮膚紅疹及斑塊、肝脾腫大、鼻 部出血、鼻塞、鼻腫、四肢無力、神經反射 異常（HAM症候群）都應列入考量。
1. 常規血液相是必要的，尤其是ATLL淋 巴瘤，受了HTLV-1病毒感染，淋巴球的 細胞核部分呈現不規則花朵狀裂開，具 診斷上的特色，往往也是早期診斷的關
24
鍵，需要仰賴第一線的醫檢師的警覺。
影及大腸攝影也是傳統的檢查；心臟超
有些醫院用自動分析儀會偵測出不正常
音波檢查則主要是做為是否適合接受積
淋巴球，此時需照會血液科醫師覆閱血
極性強的化療的評估，中老年人有多重
液抹片，抽血檢測HTLV-1病毒、免疫酵
共病者需要評估心搏輸出功率，以防止
素法或西方墨點法都可以。生化檢查如
左心室功能不全。
乳酸脫氫酶LDH、鈣離子、HIV、EBVEA、EBV-NA 與血球吞噬現象或NK/T
傳統評估工具為IPI指標，如年齡、體能、
淋巴瘤相關，病毒量檢測與復發也是研
分期、淋巴結外侵犯、LDH值，適用於B淋
究重點。
巴瘤但不適用於PTCL。PTCL常用預後指標
2. CT scan掃描在疾病分期時是必要的，尤
為PIT 分數採用年齡、體能、LDH值、骨髓
其是肝脾腫大的評估，有些病人沒有淋
侵犯。有些學者認為除此之外， Ki-67表現
巴結腫大，肝脾切片是必要手段。正子
於癌細胞中超過75% 或血小板數目少於十五
掃描（PET）常用於濾泡型淋巴瘤及何杰
萬也都是不良預後因子，含這些因子中三個
金氏淋巴瘤的分期檢查，亦適用於PTCL
及以上者預後不佳。
作為治療前後之評估。磁振照影（MRI） 常用於鼻部、頭頸部，及中樞神經系統
一般而言治療骨幹仍為CHOP或類似化療
之淋巴瘤或原發於肝脾者。
組合，如 CHOEP合併etoposide或CEOP把
3. Gallium鎵67同位素、SPEC、3D影像掃
小紅莓拿掉以減少心臟毒性。做完六個療程
描也是常用的追蹤性檢查，價格便宜許
（每3-4周為一個療程）或至少四個療程達到
多；Tc-99M骨骼同位素掃描則使用率
緩解後接續自體幹細胞移植，完全緩解的機
少，除非有骨骼侵犯，胸部X光及腹部超
率為四成，反應率為七成。若是與HTLV病
音波檢查也有幫助，但不是具決定性的
毒相關的ATLL則改為異體幹細胞移植為佳。
診斷依據。
但是若為第一、二期病患有30%在全程化療
4. 骨髓切片及抽吸檢查是惡性淋巴瘤必須
後可以治癒，不需要移植的加持；若是第
做的分期檢查之一，PTCL也不例外。尤
三、四期且為低風險，則不妨保留自體幹細
其是合併HLH組織型淋巴球增生的血球
胞移植到第二線後執行，如大細胞ALCL，也
吞噬現象，只能靠骨髓檢查，PET 掃描
有資深腫瘤專家鍾情於干擾素之維持治療，
不能看出骨髓侵犯。另外染色體檢查以
有一定的好處是可以討論。在英國2018發表
及T細胞接受器基因重組、流速細胞儀分
的前瞻性研究中，卻發現提前第一線使用移
析等檢查皆需要用骨髓血檢查。ALK大
植不會帶來好處（HR=1.02），只有AIL淋巴
細胞淋巴瘤有特殊的染色體互換，不好
瘤有好處，所以提醒我們有討論之處。
的多重染色體異常是預後指標之一。
同樣的現在也有學者為了增加治療效果，
5. 其他檢查，在腸道的T淋巴瘤者，小腸攝
在CHOEP六個療程後做自體移植，又再接續
25
癌 症 新 探
96 97 期 專 題 報 導
使用brentuximab維持，所謂的Echelon-2臨
多發性骨髓瘤）。Pralatrexate導引到癌細
床試驗。醫學的發展就是尋求更好的治療，
胞內拮抗葉酸轉化還原酶，健保給付有給計
嘗試新的方法，但是它的價值與好處有待檢
畫執行自體移植者以取代上述化療。另外有
驗，同時應該要做藥物經濟學的分析。
HDAC （histone組蛋白乙醯轉化酶抑制劑）
換言之，積極做移植的成績四年存活機率
抑制細胞染色質甲基化，使癌細胞無法分裂
為六成（歐洲骨髓移植庫），本土有些資料
增生；國外已核准治療CTCL皮膚T淋巴癌
顯示更佳成績，但是必須是咸信是高度選擇
如vorinostat, romidepsin；而核准用於治療
的病人 （具有偏差）而非隨機治療。AIL淋
復發頑固型PTCL如belinostat, chidamide,
巴瘤預後不好，在美國即使接受移植五年存
romidepsin。這些藥物可以單獨使用或合併
活率只有33%與義大利GELA成績類似。
化療，如gemcitabine, azacytidine（去甲基
接下來談東北亞常見的NK/T淋巴瘤，早期
藥物），bortezomib（蛋白質體抑制劑）等
（1,2期）的治療以同步化放療為主，兩個化
都是未來臨床觀察的重點。
療療程合併放療45Gy，得併用白血球生成素
第五個方案是腫瘤免疫治療（IO）:目前的
以減少感染副作用，緩解後再接受兩個療程
觀察是不成功的臨床試驗，結果尚未成熟，
的化療DVIP作為加強治療，總共療程前後約
不建議單獨使用IO，接受過移植者也不適
五個月，反應率高達九成，五年存活率達八
合。
成。早期國家衛生研究院T-1405的成果受限
其他治療:其實有些皮膚為主的T淋巴瘤如
於未預防性使用白血球生成素而導致感染，
ALCL，如蕈狀淋巴瘤（mycosis fungoides）
長期存活率為六成七。目前晚期或有些香港
對口服13cis維生素A酸及干擾素注射有不錯
學者偏好使用日本的SMILE方案，其中加入
的長期療效，光照治療仍然是皮膚淋巴瘤之
L-Asparaginase（常用於兒童白血病），也
首選；ATLL 有HTLV病毒表現者也有使用抗
是第二線復發以後推薦的方案。
病毒藥物的做法。
第三個例子是CHOP合併標靶藥物
26
brentuximab，一種單株抗體作用於CD30表
PTCL淋巴瘤是複雜、多樣、多變的淋巴
現的癌細胞上，嵌合了抑制細胞有絲分裂的
瘤，目前的治療成績比不上B淋巴瘤，比何
藥物可以強化療效，主要建議用於有CD30表
杰金氏淋巴瘤的預後更不好。我們仍有許多
現高的ALCL淋巴瘤。此種合併標靶的方案也
臨床上未被滿足的地方，需要血腫科醫師、
建議用於AIL。
病理專家及製藥研發公司投入更多的努力才
第四個是救援治療用於頑固型病例，常用
可克服。至少我們應該將眼前的病理分類、
救援化學治療為ICE、DHAP、 GEMOX、
預後評估、治療計畫做得更完善，利用目前
bendamustine、EPOCH。
擁有的資源執行最好的治療流程。過去我們
以標靶治療為訴求有alentuzumab（抗T
突破了NK/T的盲點，對ATLL治療成果有改
及B淋巴球單株抗體）, bortezomib（治療
善，期待未來不斷會有突破性的解決方法。
癌 症 新 探
97 期
中低惡性淋巴癌治療
專 題 報 導
現況及進展 吳承翰、滕傑林 台中榮民總醫院 血液腫瘤科 主治醫師
淋巴器官遍佈全身，在頸部、腋下、鼠蹊部有可觸摸之表淺淋巴結，在腹 腔、骨盆腔則有無法觸及的深部淋巴結；除了淋巴結以外，血液中的淋巴 球循環全身，在腸胃道、肝臟、肺臟、唾液腺等各種器官也有淋巴球協助 身體的免疫功能，抵抗外在病原菌。淋巴癌顧名思義是淋巴組織的不正常 分化和增生，造成淋巴結的腫脹，而且淋巴癌會釋放發炎介質造成全身性 症狀包含發燒、夜間盜汗、體重減輕，若深部淋巴結腫塊壓迫重要器官則 可能使局部組織受到壓迫而產生疼痛與不適。
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癌 症 新 探
97 期
淋
巴癌的診斷仰賴淋巴結組織切片，在 顯微鏡下評估癌化的細胞大小、型
專 題 報 導
態、分化程度、分布位置、以及細胞染色，
lymphoma，MZL） 3. 淋巴漿細胞淋巴癌 （lymphoplasmacytic lymphoma，LPL）
才能獲得精確的診斷及分類。按照世界衛生
4. 慢性淋巴白血病/小細胞淋巴癌（chronic
組織（WHO）的分類標準，根據淋巴癌細胞
lymphocytic leukemia/small lymphocytic
的分化程度和疾病進展速度，又可大致歸類
lymphoma，CLL/SLL）。
為高惡性度和中低惡性度，中低惡性度淋巴 癌包含下列疾病：
中低惡性淋巴癌的疾病進展比高惡性度淋
1. 濾泡細胞淋巴癌 （follicular
巴癌來的慢且預後較佳，化療能改善中低惡
lymphoma，FL） 2. 邊緣區型淋巴癌 （marginal zone
28
性淋巴瘤的無惡化存活期 （PFS） 並使症 狀緩解，但對於整體存活期 （OS） 沒有影
響，也因此治療與否，需考量疾病的惡性程
療作疾病控制，有極佳的預後甚至可達到疾
度、重要器官壓迫的症狀、以及全身影響的
病的完全緩解。若分布於橫膈膜的兩側則稱
範圍，並不是所有的中低惡性淋巴癌都需要
為晚期 （advanced-stage），放射線的照
立即做治療。同時因為中低惡性淋巴癌分化
野無法一次涵蓋，同時臨床研究發現此期別
較好所以對抗癌藥物的抗藥性較強，採用化
的病人使用任何治療手段均不影響整體存活
學治療不容易根治，但整體預後還是比高惡
期，所以重要的是評估症狀做治療，使病人
性度淋巴癌來得好。
的生活品質不受影響。腫瘤侵犯範圍小且沒
中低惡性淋巴癌的治療方式包含類固醇、
有症狀的病人可以不需治療做追蹤即可；若
放射線治療、化學治療及標靶治療，和固
腫瘤侵犯範圍小但有症狀，則可以根據病人
體腫瘤不一樣的是手術對於淋巴癌沒有幫
的狀況，考慮單獨使用標靶藥物rituximab、
助。一線化學藥物的處方已經大致固定，
或是合併放射線和化學治療做症狀的控制。
包含bendamustine、cyclophosphamide、
若腫瘤範圍大且症狀明顯，就需要標靶
vincristine、doxorubicin。行之有年的標靶
藥物搭配化學治療，傳統上會使用6個療程
藥物是對抗B淋巴球表面分子CD20的藥物
的R-CHOP或R-CVP處方再接續rituximab維
rituximab和obinutuzumab，而最新的標靶藥
持治療，而在2014年的BRIGHT study則發
物包括PI3K抑制劑copanlisib和bruton kinase
現一線使用BR處方效果跟R-CHOP相近，且
抑制劑ibrutinib。
血球低下和感染的副作用較少，所以台灣
雖然中低惡性淋巴癌容易復發，但近年有
的健保也給付BR作為一線的治療。第二代
許多標靶藥物的臨床試驗，根據不同疾病選
的CD20標靶藥物obinutuzumab，則在2017
用有效的標靶藥物，能夠協助患者控制疾病
年的GALLIUM trial和第一代rituximab做比
並維持良好的生活品質，以下會介紹各個類
較，實驗設計是合併CHOP化療處方並做標
別中低惡性淋巴癌的現行治療方式。
靶藥物的維持治療，obinutuzumab可增加無 疾病存活期，但有較多的血球低下和輸注反
濾泡細胞淋巴癌是最常見的中低惡性度淋
應副作用，藥物輸注頻率較高也增加了醫療
巴癌，約佔所有淋巴癌的20-30%，病理科醫
成本。
師會先判斷淋巴結組織的分化狀況對惡性程
大部分的濾泡細胞淋巴癌在一線治療下
度做分類，第三級的濾泡細胞淋巴癌惡性度
能被有效控制，平均存活期和一般常人無
較高也因此治療等同於高惡性度淋巴癌；若
異，但有約20%病人疾病在2年內復發稱
分類為第一到第二級則表示淋巴癌的分化速
為POD24，有較差的預後，若這群病人
度較慢，需再評估影像檢查淋巴癌侵犯的範
在一線治療時未使用過bendamustine或
圍來做分期。
obinutuzumab，則可以考慮合併此藥做治
若淋巴癌分布於橫膈膜同一側為早期
療。
（limited-stage），可以單獨藉由放射線治
針對濾泡細胞淋巴癌最新的標靶藥物是
29
癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
PI3K抑制劑，PI3K是促進細胞生長的訊息
菌可能也同時獲得淋巴癌的緩解。其他好發
傳導物質，藉由抑制PI3K可以使淋巴癌的
部位還包括肺部、唾液腺、甲狀腺，分別與
生長速度減緩，現有的藥物有靜脈注射的
chlamydia感染、乾燥症、橋本氏甲狀腺炎有
copanlisib和口服的idelalisib、duvelisib。根
關，除了治療根本疾病之外，化療治療方式
據2017年CHRONOS-1臨床試驗的結果，使
和濾泡細胞淋巴癌相似。
用copanlisib可使無惡化存活期達11.2個月，
脾臟邊緣區型淋巴癌顧名思義病灶位於脾
健保也於2020年開始給付copanlisib於接受過
臟，典型症狀是肝脾腫大造成腹部不適，治
至少兩次全身性治療後又復發之濾泡細胞淋
療上首先須注意病人是否有C型肝炎，治療
巴癌。
C型肝炎會使疾病獲得緩解，若無法達到緩
自體幹細胞移植在難治復發型淋巴癌病人
解，則適合接受手術的病人可以選擇脾臟切
一直有治療的角色存在，自體幹細胞移植的
除，對於虛弱或是老年人則可以考慮單獨使
原理是保存病人自己的幹細胞之後，使用強
用rituximab做治療。
效的化療藥物治療淋巴癌，因為強效化療藥 物會使骨髓造血功能受到影響，所以在化療
淋巴漿細胞淋巴癌在鑑別診斷上需要與被
後需將病人先前保存的幹細胞輸注回體內以
套細胞淋巴癌、邊緣區型淋巴癌、慢性淋巴
保全造血功能。此治療方式用於難治復發型
性白血病等中低惡性淋巴癌作區別，其病
濾泡細胞淋巴癌亦能控制疾病，但須臨床醫
理特色是異常漿細胞會分泌大量IgM的球蛋
師評估病人身體狀況能否接受高強度的化學
白，使血液過度黏稠而造成神經學症狀例如
治療。
視力模糊、頭痛、甚至意識不清。此時會需 要做緊急的血漿置換以改善神經學症狀。
邊緣區型淋巴癌又可區分為結節型
若無神經學症狀，也無貧血或血小板低下
（nodal MZL）、結節外黏膜相關淋巴組織
的問題，則可以先採取定期追蹤的方式做
型 （extranodal MZL of MALT type）、脾臟
觀察，有輕微症狀的病人其治療原則也是
邊緣區型淋巴癌 （splenic MZL）。結節型的
rituximab加上化療，難治復發的病人也適用
一線治療方式和濾泡細胞型相似，需要注意
ibrutinib。
的是25%左右的病人有C型肝炎的感染，若疾
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病復發可以根據PCYC-1121 study在二線使
中低惡性淋巴癌治療的根本在於正確的診
用標靶藥物bruton kinase抑制劑ibrutinib。
斷。病理切片是必要的。由於中低惡性淋巴
黏膜相關淋巴組織型是比較有特色的類
癌臨床進程相對緩慢，對於沒有症狀的病
型，成因與長期病原體感染或慢性發炎高度
患，觀察不啻是一個好的方法。而對於有症
相關，最常見的病灶是胃部黏膜的癌變，與
狀需要進一步治療的病患，則須評估治療的
胃幽門螺旋桿菌感染有關，治療幽門螺旋桿
目的，治療的代價而訂定治療的方法。
癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
血液幹細胞移植 適應症與現況 葉士芃 中國醫藥學院附屬醫院 血液腫瘤科 主任
血液幹細胞移植依幹細胞的來源可分成自體血液幹細胞移植(以下簡稱自體 移植)及異體血液幹細胞移植(以下簡稱異體移植)，異體移植又可依捐贈者 的來源不同，分成HLA相合兄弟姐妹間移植，HLA相合之非親屬移植，以 及HLA不相容之移植(包括目前很多醫院積極發展的半相合移植)，以下會 就這幾個移植的適應症及目前發展的現況問題做一簡單的介紹。 樣的自體移植，大約可以救回50~60%的病 用自己的血液幹細胞移植給自己，最主要
人。治療的成功與否取決於移植前能否有效
的用途在於重建高劑量化學或放射治療後的
的控制淋巴癌，如果病人是頑固型淋巴癌，
造血系統。因此其適應症是治療復發的淋巴
對先前治療都無反應，即使做了自體移植，
癌及多發性骨髓瘤。目前，用高劑量化療搭
還是很容易就復發，所以如果病人的淋巴癌
配自體移植，仍是治療復發的瀰漫大B細胞
對傳統化學治療反應不好，比較建議參加臨
淋巴癌及復發的何杰金氏淋巴癌的首選。這
床試驗，或使用新的抗癌藥物（含標靶藥物
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癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
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及單株抗體，如Ibrutinib、Lenalidomide、
治療上市後，須要重新思考移植的時機（先
Venetoclax、Polatuzumab、Brentuximab
用新藥或細胞治療，無效再移植？或是先移
等）有反應，再來做自體移植。T細胞淋
植，無效再用這些高貴的新藥?）；一樣的情
巴癌，特別是一般常見的PLCT, NOS以及
況也發生在多發性骨髓瘤，自體移植的研究
AITL，因為打傳統的CHOP化療復發率非常
都是10-20年前做的，近10年來，開發出許多
高，因此一般建議在第一次緩解時，不要等
新藥，如Anti-CD38 monoclonal antibody、
復發，就先做高劑量化療及自體移植。多發
新一代的Proteasome inhibitor、新一代的
性骨髓瘤在經過第一階段的誘導治療後，一
IMiD⋯等，未來還會有Anti-BCMA BiTE，
般仍建議做自體移植，雖然無法根治疾病，
CAR-T⋯等，有了這麼多新的、效果更好的
但可以延長整體存活時間。除了上述疾病，
藥物，我們還需要再做自體移植嗎？如果要
少數嚴重的自體免疫疾病，在歐洲也有人用
做，何時是最好的時機？這些問題目前都很
自體移植來治療，但在台灣因健保不給付，
難給出正確的答案。筆者認為，台灣對新藥
國內的經驗仍非常有限。目前，由於新藥及
的給付多所限制，且使用都有一定的年限，
細胞治療的快速發展，很多藥物可有效控
時間一到，就不能再用下去，不像臨床試驗
制頑固癌細胞。例如：Bispecific antibody
中，藥物都用到疾病惡化才停藥。因此，所
（BiTE）、antibody-drug conjugate
有的抗癌武器，都要好好利用，不要輕言放
（ADC）及CAR-T，未來如果這些藥或細胞
棄！
用大量免疫抑制劑的情況下，完成半相合移 用別人（健康人）的血液幹細胞移植給病
植，不但很少嚴重排斥，免疫重建也很快，
人，不僅清空病人原來骨髓內的好、壞細
大幅減少移植後的感染問題。由於這些移植
胞，也藉此重建一套新的免疫系統。由於
方式的進步，異體移植的應用也推進到許多
癌症病人自身的免疫系通常存在某些缺陷
年紀大的病患，且因為不再受HLA配對的限
或漏洞（所以才會讓癌細胞冒出來）。因
制，幾乎所有須做移植的病人都可以找到合
此，新的一套免疫系統，常比病人原本自
適的捐贈者。因此，在歐美、台灣，乃至筆
身的免疫系統，有更強的抑癌作用，此即
者所在的醫院，異體移植的人數在近幾年都
所謂的graft-versus-Leukemia/Lymphoma
有大幅的提高。此外，過去老年人得急性血
（GVL）effect；然而，新的免疫系統也有
癌，由於大都無法用傳統高強度化療來達到
可能辨識出病人體細胞（如皮膚、腸胃道上
緩解，因此也無法直接進行異體移植。但現
皮、肝細胞…等）與自己的差異，進而攻擊
在，有很好的標靶藥物，例如Venetoclax合
正常的體細胞，造成移植後嚴重的排斥反
併Azacitidine, 就可以讓70%老年急性骨髓
應，即所謂的移植物對抗宿主疾病（graft-
性白血病病患達到緩解，取得異體移植的門
versus-host disease, GVHD）。為了要避免
票，未來，如何用更安全、有效的方案讓這
這種排斥反應，捐贈者與病人的人類白血球
群病人成功完成異體移植，將會是一個很重
抗原（HLA）完全相合是必需的！也因為移
要的課題。
植的風險與副作用相對都高，因此異體移植
近年來，很多新藥的研發上市，也讓人開
也常保留給復發高風險族群、已復發或頑固
始質疑有高度風險的異體移植在科技發達的
型的血液惡性腫瘤病人使用。此外，移植前
今天是否還有其必要性？筆者認為，絕大多
為了清空骨髓，病人須接受超高劑量的化學
數的新藥、標靶治療，與傳統的化學治療合
或放射治療，年紀太大或身體重要器官（如
併使用，是可以更有效控制疾病，但要讓血
心、肝、肺）功能有缺損者，常無法承受，
癌根治，目前似乎仍做不到，異體移植仍是
因此異體移植，常需要「慎選病人」。近年
許多病患最後救命的武器。唯一的例外是
來，移植免疫學以及細胞分離術都有長足的
CAR-T細胞治療，某些頑固的急性B細胞淋
進步，今天，我們已可成功跨越HLA不合
巴性白血病，CAR-T可以根治病人的血癌，
的障礙，成功完成移植而又不至於發生嚴
但這畢竟是少數，絕大多數病人做完CAR-T
重的排斥反應。例如，利用Post-transplant
細胞治療，血癌還是復發！哪些病人做
cyclophosphamide （PTCy）方案，就可輕鬆
CAR-T就好，哪些病人做完CAR-T還要接著
完成HLA半相合移植（如父母與子女間的移
做異體移植，仍是目前很令人困擾的問題！
植）。利用精確的細胞分離術，挑選出造血
未來，CAR-T的技術也會持續進步，或許有
幹細胞（CD34 selection），去除
機會真的可以取代異體移植。
T細
胞（CD45RA depletion），一樣可以在不使
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癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
免疫細胞治療的現況 高志平 北榮 血液科 主任
長久以來，我們慣常聽到坊間廣告夸談如何增強免疫力，如何用免疫力來 治療身體疾病，控制腫瘤。但其實身體的免疫力是很難調控的，醫學進展 到能夠全面性有效的進行免疫療法，讓免疫療法成為手術、局部放療、化 療之後的第四大類治療方法，是最近10來年的事情。免疫治療的種類，相 關藥物與治療方式很多，本文主要談的是免疫細胞治療，也就是跟藥物無 關，是運用身體的免疫細胞來進行的治療方式。
34
簡單介紹身體的免疫系統。免疫力是
先
同的HLA，其讓身體T淋巴細胞辨識出是自
指人體對抗外來的病毒、細菌，甚至
己身體細胞，不要攻擊它。病人做骨髓移植
別人的細胞等的抵抗力。身體內產生突變的
時要配對相合的捐者，就是在找尋HLA相同
細胞，如癌細胞，也會被免疫系統認定為身
的人。茫茫人海中，有時湊巧會有HLA 完全
體的異物，當作外來物，加以清除。免疫力
相同的人，輸進病人身上的造血細胞才能被
既然有攻擊的能力，很重要的一個特性就是
身體認可，不會把它們排斥掉。但是HLA若
要能夠區分敵我；要能有效攻擊外來的異
是勾結結合了不適當的抗原，還是會被T細
物，但是對於自己身體的正常細胞組織，要
胞攻擊。身體內T細胞可以比喻成有特定任
能辨識清楚，加以容忍，不要誤傷自己。有
務，在尋找一個特定目標兇手的警探，能夠
時辨識出了問題，免疫力誤傷自己的細胞，
辨識出帶有HLA結合特定腫瘤相關抗原的腫
就產生了所謂的自體免疫疾病，例如紅斑性
瘤細胞，加以殲滅。天然殺手細胞則比較像
狼瘡傷及腎臟，免疫血小板過低紫斑症等。
是海關人員，只要有入境證件（如人體細胞
反過來說，癌細胞能夠生存，就是要能夠練
上的HLA-B、C相同）就能過關，不過如果
就逃脫免疫力攻擊的本事。癌細胞躲避攻擊
沒有入境證件或帶有危險訊號（腫瘤細胞的
有很多方法，包括增強自己受到攻擊時的存
特殊信號），就會被留置，清除。基於此原
活能力，藏起自己被免疫力攻擊的標誌目標
理，癌細胞為了生存，有時會把HLA連帶抗
（腫瘤相關抗原），避免被免疫細胞認出，
原藏起來不表現，讓T細胞無法辨識。但是
還有最強大的一招，就是弱化人體免疫細胞
HLA也是NK細胞辨認為自己人，讓他過關的
的能力，讓它們對癌細胞容忍，不去攻擊它
訊號，沒有HLA表現，就會被NK細胞清除，
們。
所以T細胞與NK細胞各有長處，互補有無。
身體的免疫系統發揮免疫力的作用，可以
人造抗體已經成為重要常用的一種治療藥
分成兩大類。一是由免疫球蛋白擔當抗體重
物。本文要討論的主要是運用活的免疫細胞
任，抗體的作用是對抗抗原，會對抗帶有特
進行的治療。免疫細胞可以用來治療自體免
殊抗原的病毒、細菌，或是癌細胞。抗體是
疫疾病，對抗病毒，以及癌細胞等。我們
由分化成熟的B淋巴細胞生產製造。每一個
要談的主要是對抗癌症這方面的免疫細胞
B淋巴球受到刺激時會分裂增生成同一性質
治療。目前臨床上較常在使用的免疫細胞
的一群淋巴球，製造出具有同一特性的免疫
治療包括下面幾種：樹突細胞、激素誘發
球蛋白，只針對單一一種抗原做對抗。另外
的殺手細胞 （CIK ）、腫瘤浸潤淋巴細胞
一大類則是由免疫細胞本身發揮免疫力，例
（TIL）、天然殺手細胞（NK cells），以及
如顆粒性白血球、T 淋巴細胞、天然殺手細
CAR-T細胞等。其中，CAR-T 細胞治療的療
胞等。每個人身上有各自的一套人類白血球
效已受肯定確認，其餘的治療效果常常因人
抗原（HLA），HLA好像是身分證或護照，
而異，差別很大，療效較難預測。
每一個人都有不同的證件號碼，每個人有不
樹突細胞的主要功能是把抗原做處理，
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癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
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呈現，表現給T細胞或天然殺手細胞，讓這
依賴癌細胞上面的HLA結合腫瘤抗原，作為
些具有攻擊力的免疫細胞能夠辨識認清楚抗
辨認基礎。但是腫瘤細胞為逃避攻擊會把自
原，記憶下來，進而攻擊帶有這種抗原的癌
己的腫瘤抗原標記，甚至HLA隱藏起來，
細胞。作法是把病人身上的樹突細胞取出，
另外腫瘤細胞也會使T淋巴細胞弱化，讓這
在實驗室中與癌細胞一起培養，讓樹突細胞
些T細胞怠惰不具攻擊力，藉此逃脫攻擊。
辨識癌細胞的特徵後，再輸回病人身體，讓
為了攻擊腫瘤細胞，我們可以把T細胞抽出
這些樹突細胞去教導，刺激T細胞，天然殺
來，送一個人造嵌合抗原受體（CAR）的基
手細胞來攻擊癌細胞。目前臨床療效還不夠
因送入T 細胞內，有了這個CAR基因就能夠
確定。
製造產生一個新的CAR受體，呈現在T 細胞
激素誘發的殺手細胞 （cytokine-induced
的表面。這個CAR受體往外可以尋找腫瘤細
killer, CIK ）治療，則是取出人體淋巴細
胞上面容易辨識的抗原（例如 B 細胞上的
胞，以細胞激素 IL-2、IL-15、珈瑪干擾素
CD19），抓住腫瘤細胞。CAR受體同時能往
（IFNgamma） 以及刺激型的CD3抗體刺激
T 細胞內部傳遞訊息激活T 淋巴細胞，讓T
人體T細胞，在實驗室裡培養擴增，再將這
細胞分裂，增生，更有活力，就近殲滅抓住
些活化的殺手細胞，重新輸回病人身體，去
的癌細胞。往外辨識結合跟往內刺激這兩個
消滅癌細胞。相對於過去的淋巴激素活化的
不同作用因為人造的基因結合在一起，所以
殺手細胞（LAK），比較容易培養，培養出
叫做嵌合受體。這些CAR-T細胞還會在體內
的細胞量也較大，副作用也比較少一點。有
繼續分裂，增生，生存數月，甚至到一年之
時會結合樹突細胞與CIK治療。各種腫瘤，
久。製造CAR-T 細胞的過程會需要從病人身
甚至血癌，都有人嘗試治療，不過整體而
上做細胞分離術，取得淋巴球，再進行CAR
言，療效仍有待臨床研究確認。另外有一種
基因置入，培養，擴充增加數量，最後CAR
叫做腫瘤浸潤淋巴細胞（Tumor-infiltrating
T細胞品質確認，才能輸回人體。整個製造
lymphocyte, TIL ），腫瘤內可以找到一些有
過程，約需2-3周的時間。在輸入CAR-T細胞
對抗腫瘤作用的淋巴細胞，我們可以把這些
之前通常會需要打一個淋巴球清除化療，讓
淋巴細胞分離出來，加以培養增加數量，再
身體的環境更適合即將輸入的 CAR-T細胞的
重輸回體內去攻擊腫瘤，對於像黑色素瘤這
存活與生長增生。
些病人有不錯的效果。缺點是常常因為TIL淋
哪些病人適合作CAR-T細胞治療？從2017
巴細胞取得的數量不足，以及培養後增加的
年到現在，FDA 核准的 CAR-T細胞治療
數量常常不夠多，難以發揮效用。
已有多種，都是用於治療復發難治的血液
NK細胞也可以取出培養擴增，再輸回人
惡性病，包括Tisa-cel（Kymriah®）治療急
體，但是療效不一。
性淋巴白血病及大型B細胞淋巴瘤;Axi-cel
目前最重要，療效已受肯定確認的是
（Yescarta®）治療大型B 細胞淋巴瘤;Brexu-
CAR-T細胞。T淋巴細胞要辨識癌細胞需要
cel（Tecartus®）治療被套細胞淋巴瘤；Liso-
cel（BREYANZI®）治療大型B 細胞淋巴瘤；
性白血病細胞則對CAR-T治療先天就有抗藥
及2021年3月剛核准的Ide-cel（Abecma®）
性，最近研究發現在CAR-T治療之前先使用
用於治療多種治療無效的骨髓瘤。目前臨床
ibrutinib 治療慢性淋巴球性白血病細胞可
資料的報告急性淋巴白血病約有60-80％可
以讓CAR T發揮很好的效果。復發難治的多
以達到緩解，其中大多數微量殘存癌細胞
發性骨髓瘤，使用最新的CAR-T細胞治療，
（MRD）變成陰性，不過許多病患仍會復
約八成有療效，但多數在一年內就失效，目
發，僅約半數的病人，可以達到長期性緩
前仍很難達到治癒的效果。治療固態腫瘤的
解，也就是治癒。DLBCL則有50-60%可以
CAR-T 細胞則仍未發展成功。
達到緩解，長期緩解約有四成。慢性淋巴球
預備進行CAR-T治療病人本身的情況，則
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癌 症 新 探
97 期 專 題 報 導
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一般選擇年齡70歲以下，但不是絕對要求。
用，使用了以後女孩迅速退燒，穩定，這種
體力與活動力尚可，肝腎功能大致良好，心
併發症現在叫做細胞激素釋放症候群。白血
肺功能也不能太差。考量CAR-T治療的神經
病細胞被CAR-T細胞消滅，女孩存活至今。
系統毒性，一般會要求白血病與淋巴瘤沒有
細胞治療的成功發展很令人振奮，但是也
侵犯到腦部，但也有一些病例顯示腦部腫瘤
有其缺點及侷限性，最大的問題是治療時可
仍可被CAR-T有效治療。
能產生嚴重的副作用，包括細胞激素釋放症
CAR-T 細胞發展成功的歷史包含了研究者
候群以及神經毒性，嚴重時可能危及生命，
的強烈動機，毅力與機緣，值得做一個簡單
常會需要進入加護病房照護。另外是疾病療
的回顧。美國研究學者Carl June原本是在做
效與治癒的問題。雖然有一部分的病人在使
AIDS（後天免疫不全症候群）的研究，探討
用此治療後，可以治癒，許多時候CAR- T只
如何讓 T 細胞活化去攻擊引發AIDS疾病的
是過渡性治療，後續仍然需要異體造血幹細
HIV病毒。1996年，他的妻子得到卵巢癌，
胞移植來治癒病患。還有目前的效用僅限於
他轉向研究如何讓T細胞去攻擊腫瘤細胞，
血液惡性病，對於固態腫瘤的治療，仍有甚
研究初見曙光，未能實際應用，他的妻子在
多困難未能克服。然而累積過去10年的研究
2001年過世，隨後的實驗室研究雖然成功，
與臨床經驗，癌細胞對CAR-T產生抗藥性的
但是觀念太先進，沒有商業公司願意投資，
原因，研究者已經有相當了解，將來應該可
也得不到政府單位的研究補助計畫。恰巧有
以發展出療效更佳的新一代 CAR- T細胞。治
個美國富豪女兒因乳癌過世，傷痛之餘，成
療的副作用也期望能有改善，毒性較低，有
立一個贊助癌症基因研究的基金會ACGT，
些新的CAR- T細胞甚至有加上可以調控的裝
給了Carl June 1百萬美金的研究贊助，進行
置，例如新的Liso-cel（BREYANZI® ）CAR-
了人體實驗。實驗結果證實CAR-T細胞的療
T細胞上另外裝有EGFRt受體，如果CAR-T
效。他把研究成果在 2011年發表在頂尖的新
細胞毒性太大，可以注射藥物（cetuximab）
英格蘭醫學雜誌，獲得醫界科學界認可後，
殺死CAR-T細胞。此外，CAR-T需要取病人
終於能拿到國家贊助的研究經費進行臨床研
本身的淋巴細胞，量身訂做，所以製造過程
究。臨床研究剛開始不久後，在2012年收進
費時費事，造價高昂，目前已在發展製造大
一個7歲小女孩Emily，是一個復發的急性淋
家可以公用的CAR-T細胞，或 CAR-NK細
巴白血病童，因為父親不願意讓他接受帶有
胞，應該可以降低價格，隨時方便使用。總
一定風險的骨髓移植治療，就加入CAR-T細
之，CAR-T細胞治療目前雖然不夠完美，但
胞治療的臨床試驗。在輸入此細胞後，小女
是已經取得可觀的成就，可以控制甚至治癒
孩產生高燒、呼吸衰竭、低血壓休克的併發
復發難治的血液惡性病。療效更好，副作用
症，當時不知原因為何，幸而及時發現女孩
更少的 CAR-T細胞也已在研發，台灣目前也
體內的細胞激素IL-6 飆升高1000倍，同時當
有生技公司與醫學中心積極發展中，前景可
時已有現成的IL-6 對抗藥物tocilizumab 可
期。
癌 症 新 探
97 期 衛 教 專 欄
新冠病毒（COVID-19） 疫苗現況簡介 陳柏宇1、張曉婷2、陳曾基3 北榮 家庭醫學部 1住院總醫師，2社醫科主任，3部主任
從2019年12月開始，全世界就因為新冠肺炎（COVID-19）的疫情而陷入 了混亂。目前已知最早的病例是從中國武漢開始，隨後至2020年2月時義 大利、韓國與伊朗三國疫情嚴重，之後擴散到全世界，儼然成為21世紀公 衛史上最嚴重的傳染病事件。截止至2021年6月14日止，全世界總共有1.7 億多人確診，其中以美國、印度、巴西等國家最多。
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癌 症 新 探
97 期 衛 教 專 欄
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台灣目前也有13106位確診，452位死
而
莎（Convidecia）、俄羅斯衛生部的衛星V
亡。目前為了避免疫情的傳播，各國
（Sputnik V）、英國牛津大學跟阿斯特拉
都各自制定了入境及隔離政策，對於全世界
捷利康公司合作的Vaxzevria （俗稱AZ疫
的旅遊、經濟貿易等跨國交流都受到嚴重影
苗）；第三種是核醣核酸（RNA）類型，將
響。新冠肺炎的治療以支持性療法為主，尚
病原體的部分信使核醣核酸（mRNA）製成
未有特定的藥物能夠使用。因此，目前預防
疫苗注射至人體內，讓病原體的部分成分在
感染仍然是防治新冠肺炎擴散的重點，除了
人體內合成，誘發免疫反應。如美國莫德納
戴口罩、勤洗手等衛生習慣，接種疫苗仍然
跟衛生部合作的Moderna COVID-19 Vaccine
是目前最有效的方法。因此，新冠肺炎疫苗
（俗稱莫德納疫苗）、德國BioNTech公司跟
的研發及使用，就成為了嚴重疫情中的希望
美國輝瑞公司合作的復必泰（Comirnaty，
曙光。大家都期待藉由疫苗接種的普及，能
俗稱輝瑞疫苗）；第四種是蛋白質次單元
夠讓國際交流與秩序再次恢復。
（Protein subunit），是將病原體的蛋白
根據世界衛生組織（WHO）的資料，
質次單元製成疫苗來誘發免疫反應，如正
目前研發中或已經投入使用的疫苗非常多
在進行臨床試驗，台灣高端公司和美國衛
種。疫苗作用的原理，是藉由將免疫源
生部合作的MVC-COV1901、美國Covovax
（immunogen）注射至人體內，引起人體
公司的UB-612等。其他還有法國和英國的
自身的免疫反應來產生保護力。免疫反應
Sanofi–GSK COVID-19 vaccine、古巴的
有兩種，一種是讓B細胞產生能夠辨識病
SOBERANA 02等等。依據台灣政府公布，
原體的抗體，另一種是讓CD8+的胞殺T
除了現在已經正在接種的AZ疫苗，之後也有
細胞能夠殺死被感染的其他細胞。目前新
機會取得美國的莫德納疫苗、德國美國合作
冠肺炎的疫苗依照其免疫原的製成技術，
的輝瑞疫苗等，因此此篇文章將簡單介紹這
可以分成四大類：第一類是去活化病毒
三種疫苗的特性，讓民眾對於不同廠牌的疫
（Inactivated virus），指將被殺死的病原
苗能有更多認識。
體殘骸製成疫苗內容物，注射至人體中來
AZ疫苗是由英國牛津大學與阿斯利康製藥
誘發免疫反應，如中國的科興公司研發的
合作研發的，屬於病毒載體類型的疫苗，每
克爾來福（CoronaVac）、中國國藥集團的
劑含有 ChAdOx1-S* recombinant（腺病毒
眾愛可維（BBIBP-CorV）；第二種是病毒
重組的DNA 載體） 病毒顆粒，以及其他佐
載體（Viral vector），通常是選用腺病毒
劑乙醇、蔗糖、氯化鈉等。需要放置於2～
（Adenovirus），先消除病毒載體的繁殖能
8°C冷藏儲存。採取肌肉注射，共需要施打
力，再將一段病原體的核糖核酸（RNA）
2劑，建議兩劑接種時間是間隔8週至12週。
或去氧核糖核酸（DNA）放入腺病毒基因
建議接種年齡是18歲以上。研究顯示完整接
序列中，最後注射至人體細胞來產生免疫
種兩劑後整體保護力（避免染疫）為70%，
力，如中國康希諾公司跟軍方合作的克威
接種一劑後重症保護力（避免染疫後演變成
嚴重症狀）可達100%。常見的副作用包括
莫德納疫苗是由美國國家過敏和傳染病研
注射部位疼痛、紅腫、疲倦感、頭痛、發燒
究所和莫德納公司共同研發的，屬於RNA類
等輕微或短暫的症狀。近期也有許多傳出接
型的疫苗，每劑含有新型冠狀病毒（SARS-
種後產生血栓的新聞，尤其是65歲以下的女
CoV-2）的mRNA，以及其他佐劑氨丁三
性。目前台灣及歐盟都指出難以認定跟接種
醇、乙酸、蔗糖等。需要放置於-25至-15°C
AZ疫苗有因果關係，但如果本身有使用賀爾
冷凍保存，不得低於-40°C且不得使用乾冰冷
蒙，還是建議要先停止使用賀爾蒙一個月後
運冷儲。若轉置到2～8°C冷藏設備，必須標
再接種；若是有血栓相關的病史，則建議跟
註轉置後之效期（30天），並於效期內使用
醫師討論接種與否的風險與必要性。此外，
完畢。疫苗同樣採取肌肉注射，共需要施打2
AZ疫苗也要特別注意不得與其他疫苗同時
劑，建議兩劑接種時間是間隔4週。建議接種
接種，若需要接種其他活性減毒疫苗需要間
年齡是18歲以上。研究顯示完整接種兩劑後
隔至少28天，其他不活化疫苗則需要間隔14
整體保護力達94%，接種兩劑後重症保護力
天。
高達100%。常見的副作用跟AZ疫苗類似，
41
癌 症 新 探
97 期 衛 教 專 欄
42
包括注射部位疼痛、紅腫、疲倦感、頭痛、
的研究來詮釋。目前所有疫苗接種唯一的絕
發燒等輕微或短暫的症狀。也要特別注意其
對禁忌症，就是對於疫苗成分有嚴重過敏反
不得與其他疫苗同時接種，若需要接種其他
應史，或對於先前接種之疫苗發生嚴重過敏
疫苗則需要間隔14天。
反應。其他相對禁忌症包含評估當時有發高
輝瑞疫苗是由德國BioNTech及美國輝瑞
燒或染患急性疾病/感染症者，症狀包含: 收
製藥合作開發及生產，也是屬於RNA類型的
縮壓高於160mmHg、呼吸困難等。還有孕
疫苗，每劑含有SARS- CoV-2的mRNA，以
婦、16歲以下兒童，以及近期有接種其他疫
及其他佐劑氯化鉀、磷酸二氫鉀、氯化鈉、
苗者，目前也不建議接種。現有研究指出，
蔗糖等。需要放置於-60至-80°C超低溫冷凍
尚未有足夠證據證明接種不同品牌疫苗之效
保存。若轉到2～8°C冷藏設備，必須於5天
力與可能的交互作用，因此不建議兩劑施打
（120小時）內使用完畢。同樣採取肌肉注
不同廠牌疫苗；如果不小心使用了兩劑不同
射，共需要施打2劑，建議兩劑接種時間是
廠牌的COVID-19疫苗，也不建議再進行補接
間隔4週，建議接種年齡則是下修到16歲以
種。對於癌症患者來說，目前沒有明確的接
上即可接種。研究顯示完整接種兩劑後整體
種禁忌，但若同時有接受化學治療、合併重
保護力達94%，接種一劑後重症保護力則有
大疾病等免疫功能低下的狀況，還是不建議
88%。常見的副作用也同樣包括注射部位疼
馬上接種，可以等身體狀況改善時再考慮，
痛、紅腫、疲倦感、頭痛、發燒等輕微或短
若有疑慮，可以找原看診醫師討論。
暫的症狀。也要特別注意不得與其他疫苗同
由於新冠肺炎疫苗剛剛問世不久，許多資
時接種，若需要接種其他疫苗則需要間隔14
訊仍然不明確，例如：孕婦/哺乳者是否可以
天。
接種、疫苗保護力能夠持續多久、對於變種
綜合比較來看，3種疫苗都採取肌肉注射，
病毒是否也有保護力等，都需要有更多研究
都需要接種兩劑才有較為理想的保護力。建
資料才能證實。未來也會有更多種類的疫苗
議接種年紀、兩劑間隔時間則有些許不同。
陸續問世，也會有更多的選擇。而目前國外
常見的副作用包括注射部位疼痛、紅腫、疲
的指引也建議，即使曾經感染過新冠肺炎，
倦感、頭痛、發燒等輕微或短暫的症狀，一
也應該接種疫苗，可減少傳染給其他人的機
般持續1至2天，大概2至3天後會緩解。建
率，保護自己的親朋好友。隨著政府宣布接
議接種後先在醫療院所觀察30分鐘，確認沒
種的資格陸續開放，在此也鼓勵全體民眾，
有急性過敏症狀後再離開。若症狀持續4至
若符合資格者都可以至醫療院所接種疫苗。
5天以上仍未緩解，則建議要回醫療院所就
如果對疫苗有任何疑問，也可以向醫護人員
診評估。保護力的部分，由於各種疫苗的研
詢問，就自身個別情況做進一步的討論。期
究對象、對象皆有所不同，雖然研究數字有
許隨著疫苗接種率的提升，能夠讓台灣成為
高有低，但無法放在一起比較，只能就各自
更加安全的國度！
癌 症 新 探
97 期
新藥介紹
新 藥 專 欄
Ixazomib 林庭安 北榮 血液科 主治醫師
多發性骨髓瘤(MM)是一種因骨髓中的漿細胞增生而導致的惡性腫瘤，好發 於老年族群，發生人數與5年前相較，增加超過一百名新案例，有逐年上 升趨勢，被視作一種無法治癒的癌症，然而過去二十年來治療方法不斷進 步，使患者的平均存活期不斷延長。美國食品藥物管理局（FDA）於2003 年核准第一代蛋白酶體抑制劑bortezomib，大幅改善了骨髓瘤的治療成 績，陸續有新藥發現如Ixazomib。
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癌 症 新 探
97 期
蛋
白酶酵素抑制劑是骨髓瘤治療的重要 骨幹。細胞透過泛蛋白-蛋白酶體路徑
新 藥 專 欄
來分解不需要的蛋白，也藉由泛蛋白-蛋白酶
此藥也是第一個臨床使用的口服蛋白酶體
體路徑來調節細胞週期、細胞凋亡及DNA修
抑制劑，其化學結構與bortezomib相似，皆
復；因此泛蛋白-蛋白酶體路徑的異常與癌細
為有機硼化合物。在生理環境中，此藥的
胞的生長有關。骨髓瘤癌細胞會製造並分泌
硼酸檸檬酸酯結構會迅速水解成具有活性
大量單株蛋白，蛋白酶體抑制劑使大量蛋白
的硼酸代謝物，可以具專一性地抑制20S蛋
堆積在內質網，引起細胞凋亡，同時會抑制
白酶體中的β5次單元，濃度較高時也會抑
核因子-κB （NF-κB）途徑，因而抑制骨
制β1及β2次單元，目前問世的此類藥物
髓瘤細胞的生長。
包括bortezomib, carfilzomib和ixazomib， 它們抑制20S蛋白酶體的情形各有不同； bortezomib對β5次單元的抑制作用為緩慢可 逆（約110分鐘），carfilzomib為不可逆性，
44
而ixazomib為快速可逆（約18分鐘），因可
否具有染色體異常，並區分出高風險細胞遺
快速可逆的特色，使其更容易分布到腫瘤組
傳學特徵，包括del（17p）、t（4;14）、及t
織間。在動物實驗中，ixazomib比bortezomib
（14;16）。大型研究證實了具有上述染色體
更有效抑制腫瘤生長。此藥有高度專一性，
異常的骨髓瘤患者預後較差。
所以臨床試驗中ixazaomib比bortezomib更
此試驗772個RRMM受試者中，共552人有
少引起神經毒性，且有更佳的耐受性。不僅
FISH檢查結果，其中137人（25%）具有高
如此，臨床試驗顯示已經對bortezomib產生
風險細胞遺傳學特徵。事後分析發現無論是
抗藥性的患者，用ixazomib治療仍然可能有
否有高風險細胞遺傳學特徵，IRd組的無惡
效。
化存活期（PFS）都比Rd組顯著延長，包括 del（17p）的受試者。高風險受試者接受IRd
此試驗收案復發難治、曾接受過一到三線
治療的median PFS為21.4個月，明顯優於
治療的多發性骨髓瘤患者，共收案722人。患
Rd治療的9.7個月。此外，高風險者接受IRd
者被隨機分配為兩組，一組是lenalidomide、
的median PFS與一般風險受試者十分相近
dexamethasone合併Ixazomib （IRd），另
（21.4個月 vs. 20.6個月），因此，ixazomib
一組則是lenalidomide、dexamethasone合併
用於RRMM似乎可以克服高風險細胞遺傳學
安慰劑（Rd）。IRd組和Rd組都各有約四成
變化的不良影響。此外，目前普遍認為1q21
受試者先前接受過二到三線治療，69%患者
amplification的骨髓瘤預後也比較差，此試
曾經使用過bortezomib，主要試驗終點為無
驗中有172個1q21 amplification的受試者，
惡化存活期。IRd組無惡化存活期中位數達
其中以IRd治療相較於僅用Rd，PFS亦有延長
（median PFS）20.6個月，Rd組則為14.7
的趨勢。
個月；ixazomib可以降低26%復發或死亡的 風險。IRd組和Rd組的的總緩解率分別為為
此藥較常見的副作用是血小板低下、腹
78%和72%，而且IRd組有較高比例達到的良
瀉，及皮疹。TOURMALINE-MM1臨床試驗
好部分緩解或完全緩解 （IRd組48%，Rd組
中，IRd組與Rd組發生第三至四級血小板低
39%，P=0.01）。次群組分析也發現，在曾
下的比例分別是19%與9%；Ixazomib組45%
用過其他蛋白酶體抑制劑（PIs）的族群中，
有腹瀉副作用，大多在開始治療的前三個月
IRd仍然比Rd有更好的治療成效。美國FDA
發生，其中只有6%達到第三級以上，而且大
因此於2015年11月核可IRd複合處方，用於
多可以用支持性治療或用藥（loperamide）
治療已經使用過第一線治療卻復發或惡化的
來緩解；兩組發生週邊神經病變的比例
MM患者。
分別是27%與22%，嚴重副作用的比例分 別為47%與49%。總結上述結果，在加上 Ixazomib的耐受度良好，不良事件比例也在
螢光原位雜交技術可以偵測骨髓瘤細胞是
可以接受的範圍。
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癌 症 新 探
97 期 衛 教 專 欄
IRd的給藥方法是以28天為一個療程，於
伸到誘導治療或自體幹細胞移植後的維持治
第1、8、15天口服ixazomib 4mg膠囊 （肌
療，看是否能讓骨髓瘤的治療成績更上一層
酸酐清除率<30 mL/min及洗腎的患者可以
樓。TOURMALINE-MM3研究新診斷的多發
減量服用3mg膠囊），第1到21天口服25mg
性骨髓瘤患者在誘導治療和自體幹細胞移植
lenalidomide （腎功能不全者減量），第1、
後，以ixazomib或安慰劑做最長達2年的維持
8、15、22天服用40mg dexamethasone。整
治療，結果發現此藥維持治療可延長median
體來說，IRd用於復發難治骨髓瘤（RRMM）
PFS約5個月。TOURMALINE-MM4的對象
有效且安全，給藥方便也是一大優點，患者
則是新診斷的多發性骨髓瘤，經過標準誘導
無須經常至醫院接受注射。
治療但尚未接受自體幹細胞移植的患者，結 果顯示接受ixazomib 維持治療組的median
綜合以上結果，此藥在高風險RRMM患
PFS為17.4個月，顯著優於安慰劑組的9.4個
者有不錯的治療成績；IRd是第一個全口服
月。TOURMALINE-MM3和TOURMALINE-
的三藥聯合療法，它優異的安全性、耐受
MM4的成功結果顯示ixazomib可以做為有
度、及便利性，為體能較差的患者提供了很
效、方便、可耐受的維持治療選擇，擴
好的治療選擇。健保於109年3月1日開始給
大了ixazomib在骨髓瘤治療的應用範圍。
付，與lenalidomide及dexamethasone合併
TOURMALINE-MM3也是蛋白酶體抑制劑用
使用於先前已接受至少一種治療失敗之多
於維持治療的第一個第三期安慰劑對照臨床
發性骨髓瘤病人，須符合（1）體能不適合
試驗。
（unfit）化療標靶注射治療者；或（2）曾
在第一線治療的部分，TOURMALINE-
接受 bortezomib 治療失敗，但有重大心血管
MM2研究IRd對照Rd用於用於新診斷、不適
共病無法接受 carfilzomib治療之病患。前述
合移植多發性骨髓瘤患者，初步結果於2020
病患若於第二線治療使用，則需為具高風險
年12月的美國血液病年會口頭發表，顯示
細胞遺傳異常的病人群 （包括del（17p）、
IRd組的median PFS達35.3個月，比Rd組延
t（4;14）、t（14;16）及1q21 amplification
長約13.5個月。這個結果表示，不適合移植
等染色體變化者）；若為第三線以上治療
患者也許可以選擇全口服的IRd作為第一線治
使用，則不需為具高風險遺傳異常者。需
療，試驗的最終結果備受期待。
經事前審查核准後使用，初次申請以4個療 程（每療程為4週）為限，每人以12個療程
Ixazomib是第一個口服蛋白酶體抑制劑，
為上限。另規定此藥不得與bortezomib或
目前已發表的臨床試驗研究證實此藥安全而
pomalidomide併用。
有效，無論是針對復發難治的骨髓瘤，或用 於維持治療，都帶來正面的治療效果。因為
46
TOURMALINE總共包括6項樞紐試驗，
可口服方式非常便利，除了控制疾病之外，
針對不同病患族群。除了RRMM，也將觸角
也能令病友們享有更好的生活品質。
癌 症 新 探
97 期 衛 教 專 欄
談減肥的藥物治療 李純瑩 高雄醫學大學附設醫院 家庭醫學科主任
肥胖是現代許多慢性疾病的共同危險因子，包括高血壓、第二型糖尿病、 高血脂症、代謝症候群及心血管疾病等。肥胖與否可以根據身體質量指數 （BMI）來判斷（BMI = 體重(公斤)/身高(公尺)2）。根據國民健康署的國 人成人肥胖定義，BMI超過24以上為過重，超過27以上則為肥胖。
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癌 症 新 探
97 期 衛 教 專 欄
48
究顯示，隨著肥胖的程度越高，罹患
研
減肥藥的主要目的在於限制肥胖者的食慾、
這些慢性疾病的風險也越高。除了生
增加飽足感、阻斷熱量吸收，或是提高身體
理病理上的影響，體重過重也對人體產生物
熱量代謝速度，來降低個體整體熱量的攝取
理性的壓力，例如增加罹患慢性關節炎、限
與吸收，進而達到減重的目的。根據藥理作
制性肺通氣功能障礙、皮膚皺褶處摩擦產生
用機轉，目前獲得各國食品藥物管理機構認
皮膚炎等的風險。這些健康問題對個人可能
可具有療效的減肥藥，可分為阻斷熱量吸
帶來許多影響，導致不良的生活品質，增加
收、抑制食慾、及提高身體熱量代謝速度三
醫療花費，甚至導致失能與死亡。過去的研
大類。台灣食品藥物管理署目前尚無認可提
究顯示，肥胖者適當的減輕體重，可以帶來
高身體熱量代謝速度這一類減肥藥，以下針
健康的好處，並且降低疾病的嚴重性。根據
對其他兩類減肥藥物作簡單介紹。
一個隨機介入試驗（糖尿病預防計畫）的結
Orlistat的減肥藥（商品名為羅氏鮮）是屬
果顯示，有血糖異常但未達第二型糖尿病診
於阻斷熱量吸收的藥物。其作用機轉是藉由
斷的肥胖者，經過適當的減重可以預防或延
抑制小腸脂肪分解酶（lipase）的作用，來阻
緩第二型糖尿病的發生。至於必須減掉多少
斷進食的油脂被分解，使吃下的脂肪未經消
體重才能改善健康的問題，綜合過去許多
化而排出體外，進而減少熱量吸收。臨床研
研究顯示，若能減輕至少達5-10%的初始體
究的結果顯示，如給予Orlistat 120mg三餐
重，就可獲得健康改善的效果，包括血糖、
服用並配合低卡洛里飲食控制，相較於單純
血壓、低密度膽固醇和三酸甘油脂下降，高
飲食控制者可多減輕50%的體重。Orlistat不
密度膽固醇上升等。因此，開始減重者可以
經過肝、腎代謝，而是從腸道排出，安全性
以每週減輕0.5-1公斤的速度，設定減輕原來
高，但因為油脂不被吸收而由腸道排泄出體
體重的5-10%為初始的減重目標。
外，因此可能會產生油斑（沾褲）、胃脹氣
是否能順利的減輕體重，其關鍵在於是否
及排氣、急便、油便、排油、排便增加及排
能透過改善飲食、增加運動，及改變生活型
便失禁等不良反應，飲食中油脂含量越高時
態來達到每日的熱量控制。然而對於許多人
上述情形則越多。由於Orlistat並無法達到完
來說，減肥是一件辛苦的過程，必須克服低
全的油脂阻斷，大約降低 30% 左右小腸對脂
熱量飲食的限制、飢餓感、嘴饞、口慾滿足
肪的吸收，因此服用此種藥物仍須搭配飲食
感、壓力紓解等問題，若沒有持續改變的恆
上的控制才能有顯著效果，如果不進食或此
心，難以獲得成效；另一方面，減重者往往
餐不含脂肪時則可省略服用。
因為成效不彰而產生心理壓力、氣餒和自暴
Liraglutide是屬於抑制食慾作用的藥物，
自棄。因此專業的協助相當重要，除了營養
必須皮下注射的減肥藥，是一種類似人體
師的飲食指導，運動指導員的運動處方與執
的腸泌素，也就是glucagon-like peptide-1
行之外，藥物治療是一項輔助減重的重要方
（GLP-1）。當人體進食胃腸道吸收葡萄糖
法，需要經過醫師的評估與處方。
時，胃腸道會分泌腸泌素，它能活化胰臟β
細胞，刺激胰島素釋放，促使飯後血糖降低
m2且病人至少有一項體重相關共病，例如第
至正常的範圍，GLP-1也能抑制胰臟α細胞
二型糖尿病、高血壓或血脂異常。治療起始
分泌昇糖素，降低肝臟糖質新生作用，因此
劑量為0.6毫克每日皮下注射維持一週，接下
臨床上GLP1受體促效劑用於第二型糖尿病患
來以每週增加每日0.6毫克的劑量逐步增加；
者的血糖控制，起始劑量為0.6毫克每日皮下
換句話說，即第二週劑量為1.2毫克每日皮下
注射，根據臨床反應增加至1.2至1.8毫克每
注射，第三週為1.8週每日皮下注射，至最高
日一次。此外，GLP1受體促效劑有降低食
每日3.0毫克皮下注射。注射的時間沒有限
慾、延遲胃排空速度、增加飽足感的作用，
制，一整天中任何時段皆可注射。
故也有控制體重的效果。若使用於減重治
臨床隨機試驗研究結果顯示，比較使用
療，其適用對象為成人且初始身體質量指數
Liraglutide 3.0mg每日注射一次並搭配飲
（BMI）為≥30kg/m 2或≥27kg/m 2至<30kg/
食運動組和單純飲食運動控制組，56週後
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癌 症 新 探
97 期 衛 教 專 欄
50
控制組僅降3.5%的體重，而使用liraglutide
示在第68週，使用藥物組的平均體重變化為
組可降9.2%的體重，liraglutide組效果顯著
減輕14.9%顯著優於安慰劑組（安慰劑僅減
優於控制組。Liraglutide組有63.2%的人可
輕2.4%）。Semaglutide組有86.4%的人可以
以減輕體重達5%以上，33.1%的人可減輕
減輕體重達5%以上，69.1%的人可減輕體重
體重達10%以上，14.4%的人可減輕體重達
達10%以上，50.5%的人可減輕體重達15%以
15%以上，其結果皆顯著優於單純飲食運動
上。此外，Semaglutide組的心血管疾病危險
控制組（OR=4.3-4.9）。除了體重減輕以
因子改善的程度顯著優於控制組。最常見的
外，研究結果還發現可以延緩第二型糖尿病
副作用為噁心（44.2%）和腹瀉（31.5%）；
的發病時間，推估延後發病時間風險下降達
Semglutide組有74.2%發生腸胃道副作用，
80%。針對有第二型糖尿病的肥胖病人，接
安慰劑組則為47.9%；Semaglutide組有2.6%
受liralutide3.0毫克搭配飲食運動減重者，
出現膽囊相關的問題，安慰劑組為1.2%；
相較於單純飲食運動組，除了可以有較多幅
Semaglutide組有3人發生急性胰臟炎，安
度的體重減輕外，血糖也能獲得較佳的控
慰劑組無人發生。雖然沒有liraglutide和
制。而接受liraglutide3.0毫克治療組相較於
semaglutide直接比較的臨床研究，由試驗結
liraglutide1.8毫克組，其血糖控制結果無差
果的數據上看起來，semaglutide的減重效果
異，但能獲得較多的體重減輕，因此，若糖
似乎更優於liraglutide，其皮下注射的頻率為
尿病病人為了血糖控制目的，其使用劑量最
一週一次優於liraglutide的每天一次，應更能
高使用1.8毫克，若為了體重減輕的目的，則
提高民眾的接受度與藥物遵醫囑性，但是其
最高劑量建議使用3.0毫克，常見的副作用包
副作用的比例似乎也容易出現，處方時也須
括噁心（40.2%）、腹瀉（20.9%）、便祕
仔細評估並做好病人衛教。目前此藥在台灣
（20.0%）等，但可以透過劑量調整及改變
獲得糖尿病用藥的適應症，尚未核准作為減
飲食模式慢慢適應，處方時需詳細的病人衛
重藥使用。
教。若以每天3.0 毫克治療12週後，若病人
對於許多肥胖患者而言，已經經歷了數次
初始體重並未減輕至少5%，應停止治療。
反覆減重卻又無法獲得成效而經常感覺挫
semaglutide是另一種GLP-1受體促效劑，
折，這時需要有專業的協助才能獲得較佳的
目前臨床上使用於第二型糖尿病的治療，
成效。上述的研究都指出，要能達到好的藥
使用方式為每週一次皮下注射，初始劑量
物治療效果，還須同時配合飲食和運動控
為0.25毫克，維持劑量為0.5毫克或1.0毫
制；而搭配飲食和運動控制外，加上輔助藥
克，其臨床試驗也發現有減重的效果。日
物治療能獲得更佳的減重效果。醫師處方減
前於2021年2月新英格蘭雜誌發表的減重
肥藥物前，需要仔細評估病人，並且衛教關
隨機雙盲臨床試驗結果，在同時接受飲食
於飲食、運動及生活習慣的改變的重要性，
運動控制的狀況下，將受試者隨機分配至
以確保藥物能達到最佳的效果並控制副作用
semaglutide2.4毫克和安慰劑兩組，結果顯
的產生，使病人能成功且健康減重。
癌 症 新 探
97
淺談鉛中毒及如何防範中毒
期 衛 教 專 欄
楊振昌 北榮 內科部臨床毒物與職業醫學科 特聘教授/主治醫師
民國109年7月台中發生知名中醫診所不當使用硃砂入藥，並因疑似供藥 廠商誤以鉛丹取代硃砂，導致數十位患者集體產生鉛中毒的事件，頓時引 起軒然大波，也使得眾多經常使用中藥的民眾對於自身使用的中藥產生疑 慮，並紛紛尋求與鉛中毒有關的檢驗。此事後續經過衛生福利部中醫藥司 及台中市衛生局的調查後，應該純粹係個別中醫師的不當行為，而非中醫 藥界常見的情況，但此事件依舊對中醫藥界產生了相當層度的負面影響， 而很多患者也因為對「鉛中毒」並不瞭解而感到恐慌。
51
癌 症 新 探
97 期
的上釉及靶場操作等，都可能使用到鉛之化
衛 教 專 欄
鉛是一種在自然界廣泛存在的金屬，主要
合物。也因此某些職業的工作者就特別容易
以硫化鉛的形式存在於方鉛礦（Galena）之
暴露到鉛，闢如鉛蓄電池的製造及回收業、
中。鉛並非人體所需的必要元素，對於人體
焊接業（含鉛的焊材熔化後產生的燻煙易吸
也不具有任何益處；但由於鉛具有高密度、
入肺部而被勞工吸收）、瓷器及釉器製造業
柔軟、熔點低、抗腐蝕及氧化等特性，因此
者（製程中會使用染色劑-鉛丹）、部分油漆
在人類發展史上有長遠的使用歷史。鉛在數
製造業及色料製造業等。不過隨著不少傳統
千年前就已經被人類作為食物容器、水管及
產業的外移及國內對於鉛作業暴露的管制加
裝飾品等，而因此導致中毒者可能也不在少
嚴，目前容易有高鉛暴露的職業，最主要為
數；譬如羅馬帝國，就有一派意見認為其衰
鉛蓄電池作業勞工；另外氧化鉛粉製造業、
敗，很可與慢性鉛中毒有關。
油漆製造業、電焊作業、塑膠安定劑製造
隨著工業化的進展，鉛更加的被人類廣泛 運用，例如銲錫、印刷字模、鉛管、黃銅及
業、電子製造業及玻璃與琉璃製造業，也屬 於較高風險之行業。
青銅製品、含鉛油漆、顏料或色料之調製、 鉛蓄電池製造、鉛玻璃製造或加工、陶瓷器
52
鉛可以經由工作，或是生活中的暴露而進
入人體。工作中的暴露如上所述，主要發生
期將會延長至大約20年，因此容易對人體產
於特定行業的勞工；至於生活中的暴露，則
生慢性累積的毒性。
可能經由銹蝕的鉛管汙染飲用水、食入遭受 鉛污染土壤生產的農作物、含鉛油漆相關的
鉛中毒會造成急性及慢性中毒，不過臨床
小兒異食癖（pica）、吸入含鉛的空氣或粉
上急性中毒並不常見，因此主要為慢性鉛中
塵、使用含鉛容器或以鉛焊接合的罐頭食
毒。過量的鉛暴露可以引起全身各系統的毒
品、兒童接觸或啃咬含鉛的玩具、首飾及生
性，其中又以神經系統、消化系統、血液系
活用品等。另外幼兒生活於從事鉛作業的家
統及腎臟為最主要受影響的系統，底下僅就
庭、鉛作業勞工將受汙染的工作服穿回家中
各系統之毒性症狀作簡單說明：
導致兒童的暴露、鉛彈滯留於人體及食用含
1. 神經系統：可能引起神經衰弱症及周邊
鉛或遭鉛汙染的中草藥（如鉛丹[四氧化三
神經病變，並以成人較為常見；兒童則
鉛]），也都是可能的鉛暴露來源。其中含鉛
較可能引起鉛腦症（如民國七十年代曾
汽油（四乙基鉛以往被添加於汽油中作為一
發生的小兒八寶散及驚風散導致鉛中
種抗震劑）國內已於2000年全面禁用，另外
毒事件），及影響生長發育及學習行為
國內政府單位也持續推動減少各種含鉛油漆
的正常發展。周邊神經病變部分，鉛導
及焊料的相關製品，經由這些努力，國人體
致的運動神經損害會比感覺神經來得明
內的鉛濃度已大幅降低，血中鉛的平均數值
顯，早期表現為手足酸麻、無力、感覺
由1980年代的20.1 ug/dL、1990年代的7.7
異常、手抖；晚期手腕下垂或足下垂。
ug/dL，降低至2009年的1.5 ug/dL，已符合
鉛腦症的表現則為劇烈頭痛、嘔吐、眼
2012年美國疾病管制署有關一般人血中鉛不
球震顫、發音困難、嗜睡、焦躁不安、
得高於5 ug/dL之建議值。
譫妄、昏迷、痙攣及死亡；倖存者可能
鉛可以經由皮膚、呼吸道及消化道進入人
有腦部損傷之後遺症。另外鉛在神經系
體，其中消化道（食入）為一般民眾主要攝
統也可以引起頭痛、頭昏、失眠、多
入體內的途徑。兒童消化道對鉛的吸收大約
夢、記憶力減退、乏力、肌肉關節酸痛
為45-50%，高於成人的5-15%；另外缺鐵
等非特異症狀。
狀態、飲食中鈣質不足及空腹狀態下，會增
2. 消化系統：鉛中毒主要會產生噁心、嘔
加鉛的吸收比率。鉛進入人體後，大部份
吐、腹痛、會食慾不振、便祕或腹瀉；
（70%）會由腎臟排出，少部分會由糞便排
病情嚴重者可出現鉛絞痛（典型表現為
除，其他則留在體內。人體80%以上的鉛會
在腹部有陣發性疼痛，且壓痛在肚臍周
貯存於骨頭與牙齒，偶而可在牙齒近牙齦處
圍最明顯），極少數人則出現麻痺性腸
看到「鉛線（灰黑色線狀的鉛沈積）」。鉛
阻塞和消化道出血。
在血中的半衰期（濃度降低一半的時間）大
3. 血液系統：主要會影響血紅素合成而導
約1-2個月，不過一旦鉛進入骨骼後，其半衰
致小細胞性貧血、及紅血球嗜鹼性斑點
53
癌 症 新 探
97 期
（basophilic stippling）。
衛 教 專 欄
論，無機鉛（主要是以往添加於汽油中的四
4. 腎臟：早期為可逆性腎小管功能障礙；
乙基鉛經燃燒後產生）及鉛的化合物為很可
晚期則可能產生不可逆的間質腎病變，
能的人類致癌物（probably carcinogenic to
最後造成腎萎縮。另外鉛中毒者較易合
humans、Group 2 A），且主要可能會增加
併有高尿酸血症及痛風。
胃癌的風險。另外有部分證據顯示鉛可能也
除了影響上述系統外，慢性鉛中毒也可能
與肺癌、腦癌及腎臟癌有些許相關性，但現
導致不孕、流產、死產及新生兒發育異常。
有致癌證據並不充分。
另外成人慢性鉛中毒，也被認為與血壓升高 有明顯相關。
對於鉛中毒的治療，最重要的還是要找到 暴露的來源並遠離該暴露（如鉛作業勞工的
目前針對鉛中毒的診斷主要須符合下列3項
工作暴露），以免人體持續吸收鉛，進而導
要點，特別是第一項有關鉛暴露的證據為最
致更嚴重的症狀。而針對已產生明顯症狀
重要的診斷依據：
的鉛中毒患者（譬如去年因為誤用含鉛中
1. 鉛暴露史及鉛吸收增加之證據：譬如血
藥導致中毒之患者），則可以使用螯合劑
中鉛濃度偏高（如男性勞工大於40 ug/
（chelating agent）治療，目前較常使用的
dL、女性勞工大於30 ug/dL或兒童血鉛
螯合劑主要包括CaNa2-EDTA及DMSA。至
大於10 ug/dL）、24小時尿液鉛含量大
於開始治療之時機點，一般應符合下列三種
於80 ug，或使用CaNa2-EDTA靜脈注射
狀況：
後的鉛動員試驗（mobilization test）陽
1. 有鉛中毒的臨床表徵（如貧血、周邊神
性。 2. 至少有一個與鉛中毒有關之器官或系統 受損：譬如前述神經系統、消化系統或 血液系統受損之證據。 3. 上 述 器 官 或 系 統 受 損 的 原 因 除 鉛 中 毒
經病變、鉛腦症、鉛絞痛、腎功能異 常）。 2. 生物監測有鉛負荷增加的證據（如兒童 血鉛大於10 ug/dL、成人血鉛大於40 ug/ dL）。
外，無其他可能原因：須排除其他可能
3. 排除其他病因，且移除暴露源（如鉛作
導致個別器官或系統受損之原因，譬如
業勞工移除暴露工作6個月後）和接受一
缺鐵性貧血、腹絞痛的可能成因或其他
般的治療後都無法改善。至於治療停止
毒物引起的周邊神經病變或腦部病變。
的時間點主要為症狀消失或血鉛降至正 常可接受的範圍（如一般人血鉛低於5
鉛中毒對於人體會產生多個器官或系統的
54
ug/dL）。
慢性毒性，至於鉛是否會致癌，目前尚無一
對於鉛中毒之預防，主要包括鉛作業勞工
致的明確定論。不過根據世界衛生組織轄
應減少工作中的暴露及做好應注意的防護事
下的國際癌症單位（IARC）於2006年的結
項；至於一般民眾則應避免使用可能含鉛的
器具（如接觸食物面為彩色的餐具或玻璃器
來源而導致鉛過量暴露或甚至中毒的症狀。
皿）、玩具或首飾（特別是家有幼兒者更須
對於鉛中毒，主要應強調各項預防措施，
注意），不要使用可能含鉛的化妝品，家中
另外對於鉛作業暴露勞工，應定期監測血中
減少使用可能含鉛的油漆，汰換可能含鉛的
鉛，一旦血中鉛過高或有臨床症狀時，則應
水管，飲食前應注意勤洗手，及避免使用來
立即就醫尋求職業醫學專科醫師或毒物科醫
路不明而可能含有鉛或其他重金屬（譬如汞
師的建議。至於一般民眾，如果發現有不明
及砷）的中草藥。另外應保持均衡的飲食，
原因的貧血、腹部絞痛、周邊神經病變、腦
以免因為鐵或鈣的缺乏而增加鉛在胃腸的吸
病變、腎功能異常及牙齒近牙齦處疑似產生
收。
鉛線時，或是兒童有生長發育及學習異常障 礙時，也須考慮是否與鉛有關，並就醫接受
鉛是廣泛存在於自然界中的一種金屬，對
血鉛濃度之檢查，以釐清上開症狀是否與鉛
於人體主要造成慢性的毒性，並主要影響神
中毒有關。如果確定為鉛中毒，則應尋求專
經、消化道、血液及腎臟等器官或系統。鉛
業醫師（如職業醫學專科醫師或毒物科醫
中毒最常見於鉛作業的勞工，特別是鉛蓄電
師）之仔細評估，再決定是否應接受螯合劑
池作業的勞工，但一般民眾也可能因為多種
治療及後續追蹤之時程。
55
癌 症 新 探
97 期
談惡夢—
衛 教 專 欄
你常做惡夢嗎？ 陳進明 林口長庚 急診科 主治醫師
夢是什麼，「日有所思，夜有所夢」。我們生命中的三分之一的時間用來 睡覺，可以節省能量消耗，修復大腦的損傷外，最重要的就是鞏固記憶。 白天或是睡前的所有聲光訊息或是情緒感受都會形成一個個訊號，在睡眠 中重組，鞏固與加強。日有所思，是訊息的一部分，夜間會出現在整合 的訊息中也是合理的，夜有所夢也不足為奇。記憶的作用是會經過編碼 (encode)、儲存(store)與檢索(retrieve)。進入長期記憶時，會與過往的經驗 比對、儲存過程中，會出現許多的情緒波動是正常的。
56
孩」。有趣的是絕大部分的人不認為惡夢是 搖籃中的小貝比白天與哥哥姐姐一同坐大
疾病，卻承認惡夢連連會影響我們日常生
怒神受到驚嚇，哭鬧不已，好不容易睡著，
活、工作與人際關係、社交互動，工作表現
沒多久看到她拳打腳踢，撕心裂肺地哭著喊
不如預期，與工作伙伴、甚至是親密愛人互
著，終於把自己從惡夢驚醒後，放聲嚎啕大
動，也會容易喜怒無常、身體疲憊，以意想
哭了起來，又好笑又心疼。成年的我們經常
不到的且不應出錯的地方出錯，身體也會以
因為生活上或工作上，甚至是人際關係中的
平時不容易受傷位置或不常見的方式受傷，
不如意，會在夢中出現山崩地裂，如一輛輛
如大腿內側或身體的內側撞到桌角或牆角，
無人駕駛的大貨車飛也似地往山崖或往海邊
難以維持良好的工作或人際互動狀態，來提
衝了過去，或是在山腰旁的山路一輛輛急駛
醒我們太過疲憊了，還是太過忽略我們的內
的客車或是一列列疾駛的火車上方正出現大
心的渴望。
大小小的落石，有如鵝卵般大，也有如一座
以醫學的角度來看，經常做惡夢，是一
小山般大，正如千軍萬馬往車輛撞上。讓我
個令人困擾問題，睡眠不足會影響白天注
們驚出一身冷汗與失聲尖叫。驚醒的我們，
意力、工作的效率、與人互動。若是惡夢
像是以衝刺百米速度衝離開火場之後，心悸
狀況嚴重到達『惡夢疾患』 （nightmare
猶存，全身冷汗，心臟狂跳不已，還彎著腰
disorder）的標準，身心更是受到無情的摧
大口大口地喘著氣，像是由一頭飢腸轆轆的
殘。惡夢不只是夜間的惡魔，可能成為白天
老虎口中逃出來一般。
鬼怪。常見惡化因子或造成原因，很可能是
這些經歷不斷充斥在我們的生活中，甚至
我們不想面對的曾經的生活經歷、生活挫
是即將進入墳墓前，想起年輕時的對朋友或
折，或者藥物使用與戒斷，或是精神疾病，
兄弟姐妹做的「惡作劇」或「虧心事」，也
值得我們花點時間認識惡夢以及惡夢疾患，
會一身冷汗驚醒，啞然失笑。心理學家將意
以及面對自己內心的魔障。
識與潛意識比喻為「大象」與「騎象人」， 騎象人是人意識冰山浮出水面的一角，大部
有多少人受到惡夢或惡夢疾患的影響，各
分是我們無法感知的部分是潛意識。大部分
個專家學者與不同研究之間的標準不同，無
的時間，我們的作為也是由潛意識所掌控，
法準確評估惡夢或惡夢疾患的盛行率。惡夢
不過是由意識偽裝成由騎象人掌控。生活的
是一個人人都有的經驗，嚴重到達惡夢疾患
經歷，不知不覺進入了潛意識，惡夢就如影
則少見。由一些專家學者研究我們可以一窺
隨形跟著我們。每當我們生活或工作備感壓
惡夢或惡夢疾患大概。高恰（Gauchat）研
力時，或歷經恐懼、緊張、焦慮、挫折，惡
究發現近五成的兒童曾有惡夢經驗， 達二成
夢就像是揮之不去的影子「緊緊地把我們包
的兒童經常惡夢。李文（Levin）研究發現
圍」。像是被我們忽略的感受或情感，不
有85% 的成人偶有（約一年一次以上）經驗
斷在提醒我們回顧與眷顧自己心中的「小
惡夢，2-6%經常（約每週一次以上）經驗惡
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癌 症 新 探
97 期
夢。大部分的人都有惡夢的經驗，但有為數
衛 教 專 欄
不少的兒童與成年人受到惡夢的困擾。
惡夢的發生原因有很多，沒有一個統一與
較容易發生人群中，以（1）年輕女性，約
一致的分類。根據原因不同大致可以分成五
比同年齡男性多約1.5倍；（2）幼童與超過
大類如下（表二），分別是因為創傷後挫
60歲老人；（3）有精神疾患；（4）有精神
折，精神疾患相關，藥物戒斷以及藥物不良
疾患家族史的患者；（5）家庭與社會支持不
反應或原發性等原因。壓力與焦慮是惡夢的
佳；（6）A型人格（完美主義者）；（7）
一個共通的誘發或惡化因素，這與多數人經
工作壓力過大；（8）經常輪班者，是容易做
驗相同。
惡夢的族群。
第一類是創傷症候群病人，會誘發惡夢發
較有趣的發現，各個國家的惡夢或夢的內
生與增加惡夢頻率與嚴重度。例如小李是個
容與發生的頻率，與文化有相當大的相關
平凡的上班族，一次旅遊時發生重大火車出
性，如歐美會夢到撤旦，耶穌或吸血鬼，中
軌車禍時，幸運的只有四肢與額頭的擦挫
東人會夢到阿拉，戰爭，華人會夢見觀世
傷，住院二天後出院，之後卻經常會有莫名
音，媽姐或是媽祖遶境。依照惡夢的頻率與
的感到害怕，莫名的恐懼感，工作時會突然
時間，我們會分成急性、亞急性、慢性，不
驚恐，開會時會突然眼神呆滯，甚至會流淚
同的頻率來決定嚴重度（表一）。
不止，任何一個桌椅，家具的碰撞或是搭乘
表一：惡夢的頻率與時間
公車，小汽車，突然剎車都會讓他驚嚇到驚 叫。也常會想起車禍當時的種種片斷，如斷
程度 入睡需時 睡眠 相關疾病 急性期
情形 由躺到床上到進入睡眠狀態的 時間 如不寧腿，呼吸中止症候群 指惡夢發生較多的時間不足一 個月
手或斷腳，或是身體有一個大傷口正在泪 泪地流血，有時聽到汽車通過不平的路面的 「空隆空隆」聲響，都會想到火車衝過來的 感覺，晚上睡覺更是惡夢連連。 身體上或情緒創傷都增加惡夢疾患患病的 機會。常常會不自覺出現負面侵入性想法， 如小李的車禍時的受傷片斷或是車禍的車輛
惡急性期
指惡夢發生較多的時間超過一 個月，不足六個月
行進過程，而且愈努力地不去想他，這些想 法就愈是經常出現；常常會有負面事件在腦
慢性期
指惡夢發生較多的時間超過六 個月
中倒敘，莫名浮現負向情緒， 感受到身體 與情緒解離（與現在的我格格不入的感受，
嚴重度輕度
每週一次
或是感覺自己不是自己，陌生感受），或是
嚴重度中度
每週一次以上，但不到每晚
看著自己的手，彷彿是看到別人的手一樣。
嚴重度重度
每晚
對於某些情緒或情境自然或強迫性地迴避，
58
不時被創傷相關的症狀或情境喚醒，經常有
創傷身體與情緒或情境不斷像電影般一遍遍
低，一次與同組同伴討論功課時，對於挺同
倒敘，情緒過度警戒，睡眠障礙。各種型式
與反同的想法，發生了激烈言語衝突。之後
的創傷，包括性侵、巨大人際衝突、遷移住
小美情緒日漸消沈，晚上經常被惡夢驚醒、
居、受到攻擊與得到嚴重內科疾病，都容易
喃喃自語，或是失聲尖叫、斷斷續續哭泣，
造成惡夢，甚至得了惡夢病（惡夢疾患）。
對於室友與家人都非常困擾。同時對同學、
值得我們注意，有一群症狀較輕微的亞閥
師長、甚至父母、兄姐的關懷也聽若罔聞。
值症狀容易受到忽略，如輕微創傷（在工作
精神疾患病患都會是造成惡夢連連的原因，
遇到無法言語的挫折）後經常惡夢連連，經
尤其是未接受診斷與處置的病人。若是發現
驗中發現施予精神評估與必要的治療是有很
病人或民眾有經常做惡夢或是惡夢明顯比以
大的幫助的。多次創傷事件之後的創傷相關
往多，尤其是影響了日常作息與工作，需要
症狀會持續至少三天到一個月，是重大急性
進一步評估是否有可能罹患精神疾患。可能
壓力疾患。情緒上不穩定、恐懼、焦慮或者
的精神疾病或症狀和包括憂鬱、焦慮、恐
失眠、惡夢連連。
慌、思覺失調症及邊緣性人格疾患其他精神
第二類是已有精神疾病者，如憂鬱、解離
科疾病，經常會有惡夢困擾。值得我們小心
疾患、邊緣人格等等精神疾患。小美患有憂
注意的是經常惡夢，會導致或增加病人出現
鬱症多年，最近幾年情況好轉，藥物用量極
自殺和自傷行為，必要時需關懷、協助與轉
59
癌 症 新 探
97 期 衛 教 專 欄
60
介專科醫師或社服單位。可以協助一條寶的
讓他的睡眠不安穩，白天的精神不濟，效率
生命渡過艱難的關卡。
低下。經由小華與醫師討論以及調整藥物使
第三類是藥物的不良作用引起的惡夢，藥
用後，睡眠狀況已有大幅改善，情緒緩和也
物使用誘發了惡夢產生。小華是位害羞內向
沒有太多的激動，大部分時間可以一覺到天
的社會新鮮人，在學校時是一位乖乖的好學
明。
生，成績名列前矛，對於師長或家長已經規
降血壓或抗焦慮使用的貝他阻斷劑藥物傾
劃好的工作，只要照本宣科，他無不「使命
向減少快速動眼期睡眠，造成惡夢增加。抗
必達」，輕而易舉就完成了。對於需要自己
高血壓藥物研究的系統性回顧，貝他阻斷劑
負責，承擔責任反而感到手足無措、驚恐不
佔三分之一報告有做惡夢的不良作用，其
已。在職場中對許多事情都沒有信心，即使
他藥物會產生惡夢的不良反應的藥物還有
是已經熟悉的，甚至是上手的任務，真實面
atenolol，reserpine。多巴胺刺激劑，包括
對時也會莫名的緊張，醫師診斷為自律神經
抗巴金森藥物如levodopa等藥物及神經刺激
失調，開立『恩特來錠（inderal）』來緩和
劑如amphetamine 和methylphenidate。少
小華的心悸與焦慮。使用後的一、二個月內
數抗生素藥也會增加惡夢。如果出現惡夢頻
也確實也所改善。但是在三個月後，小華發
繁時，可以思考是否有新使用或新改變的藥
現他晚上做惡夢的機會卻是明顯的增加了。
物。個案中的小華在醫師的藥物調整後，惡
夢大幅減少，睡眠也改善。 第四類是戒斷藥物引起的，精神疾病本身
表二：惡夢原因分類 分級
症狀
會增加惡夢，治療藥物可以改善睡眠，減少 惡夢，但是減少或停用某些藥物如伽瑪氨基 丁酸類藥物、酒精、巴比妥酸、苯二氮平
創傷症候群類，會出現入侵思 第一類
情緒，或情境倒敍。
類。戒斷藥物主要影響是抑制快速動眠期的 睡眠。老黃平時工作社交需要飲酒，自己也
第二類
嗜杯中物。在飲酒多年後，最近醫師告知有 酒精肝併慢性肝炎，老黃在太太的努力勸說
緒、莫名情緒、情緒解離、低落
精神疾患相關類，會在憂鬱症、 解離疾患、邊緣人格病患之中。 藥物相關類，患者可能使用貝他
第三類
阻斷劑，高血壓，精神科用藥等
下開始戒酒，戒酒之後沒有多久，老黃精神
藥物。
愈來愈好，但是二星期後，開始晚上睡不著
藥物戒斷類，原控制精神疾病症
覺，白天會在沙發上打瞌睡，同時夜裡看到
第四類
狀與相關睡眠藥物減少或停用，
許多牛鬼蛇神在家中閒逛或是死去的親友來
少數會造成惡夢的增加。
和他聊天。經常在夢中大叫或大聲呼喊，家
原發性類，並不屬於以上的分
人莫不痛苦萬分。有類似因為藥物或是經常
第五類
使用的酒精改變的狀況時，應該要請專科醫
類，但在誘導因素之下，如高 壓，情緒不穩定或內疚會誘發惡 夢。
師協助，使用一些藥物來協助渡過惡夢期。 老黃和太太將狀況告知醫師，醫師調整了藥
訴她，外婆、媽媽與姐姐都有類似的狀況。
物後，戒斷症狀就明顯改善很多了。精神改
相同的是在生活上出現壓力時候，情緒容易
善許多，不會白天睡覺，晚上驚叫，睡眠亦
不穩定以及容易干擾睡眠品質。尤其是在內
安穩，故去的親友也沒再來找他，神明也讓
疚情緒或恐懼情緒或其他的強烈情緒，會出
他獨自生活，不再打擾了。
現惡夢不斷。芬蘭國家級雙胞胎世代研究
第五類是原發性經常做惡夢，沒有找到以
發現，同卵雙胞胎較異卵雙胞胎較多頻率惡
上特別的原因所造成，但比起一般人發作的
夢，暗示惡夢有基因的傾向。在諮詢輔導老
機會與惡化的情況較嚴重。小芸是一個快樂
師後，放鬆心情與身體後改善很多。
的輕熟女，平時看起來活潑快樂，待人處事
如大眾所知，做夢是生活的一部分，或許
都樂觀向上，最近半年來小芸經常在早上時
如佛洛依德所說的一樣，夢是「潛意識心理
無精打采，開會勉強擠出笑容，卻也顯得疲
過程」，或是「不加掩飾的心理願望或慾
憊不堪。經詢問後發現小芸經常做惡夢，夢
望」。但是惡夢一場，讓我們身心俱疲，如
到與工作相關，可能是打破杯子、或是打翻
同實際經歷過一般。造成挫折感足以影響到
了咖啡，甚至是將熱茶灑到老闆身上。已經
夜間與日間的生活或工作功能運作。那麼惡
到了重度情況，每晚都會有，甚至一晚好幾
夢需要治療或可以改善嗎？我們下一期再繼
回合，雖然沒有特別的危險因子，媽媽卻告
續討論。
61
癌 症 新 探
97 期 音 樂 輔 療
音樂 聽見心聲˙看見笑容 賴美旭 彩霞基金會 講師
社區工作(里長)與音樂輔療(講師)，在春去秋來間，音樂有愛，笑容無礙。
彩
62
霞「音樂心靈SPA」課程，運用多元
化多端的聲音，激發長者學習的動機與參
性質的音樂活動(唱、動、聽、玩)，以
與意願；「跟著音樂PLAY」等音樂、懷舊
音樂為核心，藉由音樂陪伴長者，在活動中
遊戲、認知活動，引導長者聽思、聽辨、
引導長者情緒抒發、言語表達，在與團體成
聽說，可增進長者人際互動亦可訓練認知
員遊戲及分享過程中，維持與社會互動的能
功能，進而幫助長者改善肢體動作、表達溝
力，以達身心靈的平衡。在課程的安排中，
通、認知理解、社會人際以及穩定情緒等問
伴随著美好的樂音，有系統地透過節奏、速
題，最重要的是長者透過學習帶來的自信
度等音樂元素的安排，以歌唱、聆聽、敲
心、成就感與幸福感。
擊、律動等方式，與長者建立良好關係。
因著職務的關係，得以接觸各種健康狀況
設計簡單、明瞭、易學，由簡入深的「肢
不一的長者。有社區中的健康型長者、來到
體律動」，提升長者活動力；透過「歌唱活
日照中心的失智症長者、住在安養機構裡偏
動」，提升口語表達；「樂器玩奏」提高長
癱、精神障礙、腦傷弱智、失語、社會局安
者學習的專注力，結合豐富多樣的樂器和變
置等不同健康狀況的長者，以及在醫院護理
之家插鼻胃管、氣切的長者…等等。陪伴的
這就是音樂所帶來的奇幻力量吧！」。
過程中有很深的感觸，健康是如此的重要，
至於社區健康型長者更不在話下，課程進行
疾病卻是不可避免的。我不禁開始問自己：
中滿足的眼神；課程結束時幸福的臉，就是
「課程的介入真的能對長者有所改善嗎？能
最好的答案了。另外值得一提的是，透過課
改善什麼呢？」在我用心陪伴長者的同時，
程的陪伴，帶領課程的我會關注長者的課程
我也一直不停地找尋答案。
學習狀況並適時的回應給機構，用心的主管
終於，在三位失語的長者口中，讓我的疑
也會依據這些觀察、分享，再仔細觀察長者
問獲得了很重大的肯定與力量。他們叫我的
並調整用藥，進而幫助長者改善症狀。有學
名字、唸春聯、繞口令、唱歌、與我對話，
習、有陪伴，就有信心！ 愈來愈清楚明白，
給我滿滿的回饋，這些突破與進步連機構與
音樂活動的帶領可以帶給不同長者相同的心
醫院的照護人員都覺得既驚訝且歡喜。
情愉悦感。
景美醫院附設護理之家劉社工表示：「非
當再回到社區面對里長一職時，感受到社
常感謝彩霞教育基金會小美老師一路來的帶
區健康的長者實在再幸福不過了，可以隨心
領。在小美老師長期的陪伴下，機構內的家
所欲自由自在的到課學習，看在眼裡真替他
屬及工作夥伴已能主動配合課程時間、準時
們開心呢！什麼是幸福？家務平順、懂事的
協助住民參與；照顧團隊夥伴也著實感受到
孩子長大了無需我掛心、家中的長輩身體康
住民這段時間的改變，如：情緒的穩定度增
健、陪伴的長者見到我就開心…等等，現在的
加也較容易溝通，在機構內的生活也較有生
我認為這些生活中的大小事，看似平凡卻也
氣與目標；令人驚喜的是機構內因中風不能
幸福。
開口說話的住民，竟然能開口講單字、歌
只有置身在服務中，我才真正懂得長者的
唱、展現笑顏」。
需要。在陪伴的過程中，習慣將長者的名字
為了使住民有自我表現的機會，雖然無法
牢記在心以示尊重，這期間會碰上長者中途
登上大舞台，也可創造在大庭廣眾下表演的
轉出機構，也有長者離開人世，這些也會使
機會，於是結合景美醫院的資源，課程結束
我感到滿滿的不捨與感傷。人生的旅途中，
的那天，讓有意願參與演出的住民，在醫院
有緣結識，珍惜當下，或許一切還是需要釋
候診間搭建的小舞台進行成果表演。住民克
懷的。
服了身體的疾病，努力表演，深得醫院主
感恩能與長者們結緣，課程能帶給長者喜
管、工作團隊及社區民眾高度肯定，讓參與
悦。人生長短不一，珍惜當下、用心陪伴是
演出的住民增添無比的自信。
當務之急。緣份不會隨意而來，本著「善待
「這些年，幸好有小美老師的帶領，住民
每次相遇」的心境，自然就會非常珍惜與長
及家屬皆感受到機構是站在「住民為主、機
輩之間的情誼及緣份，音樂有愛，聽見心
構為輔」的角度辦理課程活動輔助住民，因
聲，看見笑容，心中滿滿的幸福與祝福～送
而獲得極大的肯定，此迴響超乎預期，我想
給與我緣份相繫的寶貝們！
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癌 症 新 探
97 期 藝 術 導 覽
永恆之外﹣ Akachen與他的純鈦金屬珠寶 高玉珍 國立歷史博物館 副館長
在博物館的領域，珠寶作品對我而言是陌生的，但因緣際會下認識了藝術 家陳智權，他執著於鈦金屬和珠寶的設計，而且是從牙醫所使用的材質， 發現鈦金屬輕巧的特質，可取代其他金屬配戴時的重量與不舒服感。
天使 ，純鈦，藍寶石、鑽石、沙佛 萊石，10cm*7cm
清風翠影，純鈦，翡翠,、鑽石,、沙 佛萊石， 6.5cm*8cm
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因
此，他長年努力研發純鈦金屬美麗 的色澤與藝術感，2020年他的作品
「木蘭花」成為亞洲第一位被英國Victor ＆ Albert博物館（簡稱V＆A）所收藏的藝術 家。V＆A是座擁有三千多件頂級珠寶典藏， 是英國維多利亞女王用她自己和先生亞伯特 名字命名，由以珠寶聞名全球的博物館。 陳智權（英文Akachen）生長在美麗的台 灣，台灣雖然是海島，壯闊的山川林立，四 周是一望無際的海洋，更孕育出豐富的植物 花草，及各式各樣美麗的昆蟲蝴蝶等，也因 此素有「蝴蝶王國」的美譽，是文化多元發 展與富庶自由的美麗之島！ 在珠寶設計這條漫長的道路上，陳智權努 力不懈超過三十年，從1989年創立第一間珠 寶設計公司，學習西方的珠寶設計風格，作
茵綠光影，純鈦，祖母綠、鑽石、藍寶， 11cm*8cm*4cm
品獲得許多好萊塢名流及歐洲皇室所收藏， 包括冰島第一夫人Dorrit Mousaieff及好萊塢 名星Emma Watson、Blake Lively及Selena Gomez等人，甚至美國珠寶設計師Lorraine Schwartz及法國設計師Lydia Courteille等同 業也欣賞收藏他的作品，當然更不乏台灣重 要收藏家及國際珠寶拍賣會對他作品的重視 及喜愛！ 他並不以此自滿，1994年開始在設計的珠 寶作品上加入純鈦金屬科技的研發，奠定他 珠寶設計藝術的新里程碑，並成功地完成純 度99.9﹪的第一件作品。之後經過約十三年 的努力，終於在2007年結合各類珠寶，成功 地設計出隨著燈光折射不同色彩的蜻蜓、蝴 蝶與花朵等，作品從單一飾品走向兼具藝術 擺飾的多用途，並開始被國際重要博物館所 發掘與典藏。
櫻花點翠，純鈦，紅寶石、鑽石、粉紅藍寶石、 沙佛萊石，3.5cm*4cm
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癌 症 新 探
97 期 藝 術 導 覽
個性有如他作品一樣的穩重、知性與內
體悟到閃耀著光彩的珠寶作品，不單是作為
斂，在獲知被典藏那一刻，他已經不知來回
藝術品靜靜地被欣賞，更能帶給擁有者和佩
奔波在英國及台灣之間多少回，經過博物館
戴者心靈層次的提升與舒適愉悅的美感享
的重重考驗及他對自己作品的闡述，終於跨
受。因此，純鈦金屬的技法成功地和他的珠
出國際博物館典藏的第一步，並預定在2022
寶設計結合，創發出無限可能，包含在色彩
年該博物館擴館後新的陳列室展出，這是陳
及尺寸上的不斷研發精進。陳智權強調純手
智權長年努力的成功果實，也是台灣藝術家
工設計，每一件首飾至少經過一百多道繁複
的殊榮！
工序，不厭其煩地親力親為，務求達到最完
從小生長在富有藝術氛圍的家庭，和母親
美境界。
一起學習插花，勤練書法，藝術作品所需要
這些作品色彩瞬息萬變且美麗絢爛，包含
的流暢線條與柔美姿態在他的作品中充分展
高貴的藍紫色、熱情的金橘色、大自然的綠
現，包括展翅高飛的蜻蜓、閃爍不同光芒的
色等，搭配不同珠寶的特質結合設計，真是
蝴蝶、呢喃的鳥兒及花卉中的木蘭花、朱槿
巧奪天工！ V＆A博物館長期尋找世界頂級
及牡丹等，或含苞待放，或圓滿盛開，各自
的藝術家，更發掘陳智權設計的「木蘭花」
敘述著不同的花語與祝福！
一作，枝梗柔美靜謐，紫藍色花朵高貴神
陳智權和太太長期學習茶道和靜坐，從茶
祕，有如東方美學中的空靈優雅，禪意的空
道中認識禪意自在的思考與佛學中的超脫冥
間陳設，是一件完美的藝術品，更像是一首
想境界，長期在寧靜的茶道儀式潛移默化，
古老傳說中的動人故事！
木蘭花 純鈦，香檳彩鑽，英國V&A典藏
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癌 症 新 探
97 期 去 賞 鳥 趣
走，賞鳥去 陳仕泓1、曾雲龍2 1社團法人台北市野鳥學會總幹事、2攝影師
清晨時分，在台灣中高海拔的森林遊樂區裡面，當某些人還在溫暖被窩裡 頭的時候，會有三三兩兩的人走出房門，進入還仍舊昏暗的林道中。即便 在亞熱帶地區，高海拔1000公尺以上的山區，還是會帶著寒意。在臺灣的 山林裡頭，清晨出門的遊人可能趕著去看日出，或者趕著要去征服某座高 山。
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癌 症 新 探
97 期 去 賞 鳥 趣
68
而，對於賞鳥者來說，在山林裡面不
然
機。聲音一響起，原本慢步前進的旅人，會
能著急，而是需要步伐緩慢著在步道
停下腳步，拿起望遠鏡搜尋看看是否可以找
上，慢慢去找尋自己的目標。也許，外人看
到希望看見的目標。天剛透亮，霧氣還沒完
來，這群人悠悠哉哉的漫無目地的走動。
全散失，濕潤清新的空氣，據聞此時是森林
但，其實這些人手拿望遠鏡或者高倍照相
負離子濃度最高時。雖然還沒看見想看到的
機，是有特定的目標要鎖定的。他們戴上帽
鳥兒，但是，身體已經開始去享有臺灣山林
子、穿上擁有很多口袋的釣魚背心，有人會
的美麗與美好。
背著簡易的行囊，帶著水、外套、雨具以及
天色終於大亮，鳥兒的吵鬧聲似乎少了
一些小點心，好讓自己身心都可以舒適且安
些，日出陽光照射的樹梢，開始有跳動的黑
全的待在野外，時間可能數小時到半天。
影。緊盯著枝頭上的小東西，順著眼前所
天還未全亮的森林其實還是相當寧靜，會
見，拿起望遠鏡一瞧，原來是隻帶著怒髮衝
這麼早出門，其實就是不想錯過了早上的盛
冠黑色頭羽的小鳥-名字叫做冠羽畫眉。圓
宴。沿著樹林、溪流或者果林緩慢的行走，
滾滾的身軀在山櫻花裡跳來跳去，一隻、兩
原本暗淡的天空，開始漸漸透亮，一下子，
隻、三隻…數十隻的冠羽畫眉一同在此樹出
各種吱吱啾啾鼓噪的聲音，一陣一陣的響
現，令人欣喜。灰褐色的身軀在艷紅的花叢
起，原本安靜的森林，越發熱鬧，如果不是
間活潑跳躍、飛翔、不停的用細尖的嘴喙去
聲音不同還以為這是哪裡的鬧市，充滿生
找尋花間的花蜜或小蟲子。就算是站在樹底
下，距離稍遠，鳥兒的個頭又那麼小，如果
食，邊討論早上的過程。餐後，稍做休息一
不用望遠鏡來輔助，肉眼看過去還以為只是
下，再次回到山林裡，再找尋不同的鳥兒。
一群麻雀在樹上活躍，望遠鏡背後是一群山
一趟在臺灣山林裡頭兩天一夜的行程，就有
林可愛的小精靈，而且這種鳥只有臺灣才看
足夠的機會遇見三十多種不同的鳥種。而你
得到，名曰臺灣特有種。
其實不斷在遊樂區埋頭行走，清晨、早上、
此時，不會只是這群冠羽畫眉，其他如黃
傍晚的步道行程，可能累積超過3萬步，近
山雀、青背山雀、紅頭山雀、繡眼畫眉等等
15公里的行走距離。看似很遠，但過程相當
這在臺灣山林裡常見的小型鳥兒，一波波從
緩慢的、悠閒的，是將自己長時間沉浸臺灣
別處飛來這顆山櫻花樹上。眼前不停的各種
的山林裡頭的愉快時光。
鳥兒湧現在眼簾，目不暇給，真是賞心悅
也許，賞鳥活動對於許多朋友來說，是個
目。離開眼前的樹木，將眼光放遠搜尋，還
陌生的活動，甚至有人會戲謔的揶揄這個活
有機會在遠方的草叢間，遇見闖出在步道行
動。但，這項在歐美已經延續百多年活動，
走的鳥兒，可能是臺灣竹雞一家子出來找早
一開始是所謂的貴族活動，在日本甚至是日
餐。如果運氣夠好，還可以看見藍腹鷴或者
本皇家在重要節慶時，整個家族會進行活
帝雉這些可遇不可求的鳥兒，夫婦相伴的在
動。當然，在臺灣也是，1970年代，臺灣
草地上行走。只是，鳥兒的速度是快的，當
就有人開始跟著美軍顧問團或者外籍人士進
你一著急，望遠鏡找不到剛剛餘光看見的倩
行觀鳥，那時候這事情還帶著神祕的色彩，
影。頭頂上飛過的巨嘴鴉會無情的阿~阿~
並且多少有所謂的科學調查需求。觀鳥這樣
阿~三聲如嘲笑般的聲響，只能自己無奈看著
活動逐漸發展演變到現在，人們也許帶著科
飛過山頭的大黑影，自己對自己笑了笑。這
學調查需求進行觀鳥與數鳥，但更多人是帶
樣的走走停停，邊走邊看，眼睛所見不會只
著休閒娛樂態度進行賞鳥。兩者間，有許多
是鳥，還包含了山林的種種風光，是山、是
共同之處在於對於鳥種辨識與辨認的能力需
花、甚至是蝴蝶，此時也會在你的旅程中出
求，辨識需要鳥類圖鑑這類的工具輔助，但
現。只要有鳥看的時間，總是過得特別快，
更重要的是需要長期的觀察經驗。
你會不知不覺走了將近三個小時的路，行
臺灣是個得天獨厚的環境，多樣的山林、
走步伐也來到了6,000步，距離近3公里的距
濕地、原野、田原、公園等等環境讓小小的
離。晨間的賞鳥活動會暫時告個段落，早起
島嶼可能找到超過600種以上的鳥類。這樣
的鳥兒找蟲吃，早起的人兒賞鳥趣。記得賞
的環境讓人很容易去親近有鳥類的地方。走
鳥者的行程不要急躁、也不一定要走玩森林
吧，賞鳥去，這個過程是愉快的、是健康
遊樂區所有的步道，只要可能有鳥兒出沒的
的，是需要知性與感性的旅程，並且是趟放
地方，就會是大夥旅行的目標。完成上午的
鬆心情與平穩情緒的過程。更重要的是，你
行程，不見得需要立刻前往下個景點，可以
走到戶外讓自己跟著野鳥一同在自然環境
回到餐廳，或者找個休息的地方跟同伴邊吃
中，共享一片天地。
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癌 症 新 探
97
人無法出國旅行
期 繪 本 導 讀
但繪本可以！ 幾米、鄒駿昇與三木森走出台灣的法文繪本 賴嘉綾 在地合作社工作室
經過2020一整年的動盪，在地球上面臨著各種未知，各自關起國門，人們 的跨國行旅按下暫停鍵，可以不進辦公室的工作迅速轉移到網路上，WFH （work from home）成為趨勢。許多實體工作崗位上的工作者如農夫、貨 運、藥房、醫院、垃圾處理等民生必需，依舊維繫著我們的生活；其他 行業為了存活，即使再困難、不便，依舊奮力撐著，儘管失業人口不斷上 升，多數人還是持續工作著，經過一年的洗禮，工作的定義有所轉變，原 本種種調整是為了存活，但漸漸的，存活是為了調整。
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這樣困難的狀況下，國外的出版業也
帽的女孩停留在梵谷的〈星空〉上，〈星
很嚴峻，印刷工廠停擺、貨運延宕、
空〉是梵谷在瘋狂創作年代裡熱情奔灑的作
書店休息、購物預算只夠民生用品……，台灣
品，夜雖深，心不停歇，不知道創作者本人
的情況遠超過世界各地的平和，甚至可以用
是否也隱喻著當時主角的心境？外語書進入
繁榮來比較歐美的慘澹。我們來看看這幾本
另一個國境，一如進入羅馬要說羅馬語，繪
台灣繪本如何跨越國境在法國出版，以現代
本除了可將文字翻譯成西方語言，畫面也能
科技與藝術人文同步，讓書代替人旅行，到
在另一個層面上悄悄的使用西方「圖像語
異地繼續交流。
言」。
回看法國2020年三月中第一次封城，總統
閱讀溝通來自創作者與讀者的互動，但能
馬克宏發布國家正面對有如戰爭的警訊，前
否完成溝通，往往是創作者的誠意能否打動
後長達56天，除了藥房和超市等民生商店，
讀者的詮釋力。對台灣讀者來說，創作者
其他全部停止營業，學校也停課。疫情經過
（比如幾米、鄒駿昇⋯⋯）援引了西方藝術
夏天並未減緩，病毒的變化比人類因應的方
家的「圖像語言」，這些並非台灣常用的，
式還快，十月底的第二次封城，到十二月
所以文字的溝通比重較大，協助了畫面的意
中，新學期後學校開始正常上學，包括書店
義；對法國讀者來說，這些「圖像語言」畫
等零售業可訂貨取貨，大新聞是總統也染疫
面比翻譯後的文字更接近他們常用的視覺意
確診。但畢竟苦的都是醫療人員過度的負擔
義，雖然是翻譯書卻帶著一份熟悉感，這是
與低收入者的生活沒保障。
我所謂的誠意，亦即創作者的巧思。能夠
閱讀在這段日子更加重要，如果生活還撐
「出去旅行」的作品，想必已兼具對方文化
得住，就有了與家人多相處的時間，或空下
的修養，應該是這樣的創作才能觸動出版社
平日交際的時間多閱讀，都是疫情下美好的
的市場敏銳度。推出法文譯本並不只是書印
另一面。幾米的《星空》法文版此時的出
好出版就好，之後能否說服當地讀者，作品
現，在飽和幻麗色彩的畫面下，帶著豐沛不
本身攜帶的文化量能才是銷售的能力。
渲染的情感，既熱情又保留，好奇又保持距
再看看另一本鄒駿昇的《禮物》法文版，
離，在友伴與孤寂、關懷與旁觀，親近與別
故事設定在耶誕節前一天的下午，男孩與父
離間留下一段生命的插曲。內容畫面一頁
母來到美術館，這個平時陌生的地方，男
頁的從馬格利特的〈摔角手之墓〉、〈戀
孩隨身帶了一隻做伴的蟬，但在進入館內
人〉、被青蘋果遮住臉戴著帽子的男子畫像
時，稍不注意，蟬就不見了；男孩因為要找
〈人子〉開啟，呼應馬格利特的超現實開啟
蟬，而在美術館裡遇見其他意外的人事物。
了這本書的實與幻。對於人之間的瞭解與不
創作者將這趟際遇譬喻成放下原來的成見
瞭解，距離與沒距離，帶著溫和探索的心
（蟬），在美術館裡可能感受到更多。蟬是
意。
一種蟄伏期比生命期還長的物種，我們「心
最後一頁，讓讀者的目光隨著戴紅色貝蕾
中的成見」往往潛伏的時間也比表現的時候
在
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癌 症 新 探
97 期 繪 本 導 讀
長很多。
本繪本之一。部分複製插畫將在法國兩百處
這本書原本是2014年受台北市立美術館邀
公立圖書館展出，而法文版的發行也引起其
約創作，出版後大受歡迎，一刷、再刷、三
他國家（如韓國）出版社的注意，進而洽談
刷，我的閱讀經驗裡，每次閱讀都因為對美
版權。
術館更親近而產生新的感受，也因為對參觀
除了上述兩本翻譯成法文，台灣創作者三
者態度不同的想法又重新調整。漸漸的也同
木森的《河流》（La Rivière）則是直接以法
理出觀賞者在美術館裡是需要適應期的，這
文出版。這樣心細運作三位台灣繪本創作者
期間也很像蟬的生命歷程，直到成為美術館
進入法國的鴻飛（HongFei）出版社，並不
常客。《禮物》每一刷的封面顏色都不同，
是因為創辦人來自台灣，而是因為他長期以
鄒駿昇設計的撞色效果，讓每一本都成為藏
繪本美學經營出版，始終帶著華人的文氣與
家不願放過的版本。此回的法文譯本採用
西式的禮節，謙和堅定的與讀者成長、與創
紅、藍主色，調配出明度和諧的中間色，顯
作者共榮。三本書、三位藝術家、三本不同
眼又含蓄，這本書的封面設計就像是禮物，
調性的書，以內容質感搏取書店的關注，得
一邊閱讀一邊翻新記憶體。這配色據悉是創
到讀者與評審青睞。
作者本人定調「法國」、「耶誕禮物」的色
未知的未來裡，不論人是否能安全旅行，
彩調配出來的。
但書可以！經過創作、翻譯、對話，不論是
2020年11月《禮物》法文版推出，即獲
文字或是畫面，引起感動的就能突破國境的
法國最大的蒙特羅童書展（ Salon du livre
圍限，成為無人機般的文化載體。
jeunesse de Montreuil）選為年度最傑出的12
鄒駿昇《禮物》法文版 幾米《星空》法文版
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三木森《河流》法文版
醫學 與
癌 症 新 探
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羅納河上的星夜
摯
期
保羅 醫 學 與 藝 術
愛深夜的梵谷在阿爾勒時期 (18881889)曾有兩件作品描繪星空，一幅
是著名的「星空」，另外一幅是「羅納河上 的星夜」，利用高度誇張變形與充滿強烈震 撼力的星空景象，梵谷用短短的筆觸，排列
星，但是由星星來推斷方位，阿爾勒鎮應該
成螺旋狀的造形來表現畫的主題，把天上的
是在右下方，但是為了畫面和諧，故意將阿
星星和月亮畫得好像在燃燒一樣的散發著燦
爾勒鎮畫在左上，因此使我想到閱讀一篇論
爛光芒，羅納河上的星空因為那些短筆觸的
文不應該只看到作者描述的結果，而忽略其
排列及藍色和橘黃色這兩個對比色而不停的
中錯誤的地方，從細節裡更可挖掘不正確的
搖動著，可以從星空中發現大熊星座和北極
地方，必須要有更深度的思考才可以。
仙萼長春之罌粟・郎世寧
洪惠風 新光醫院教學部 副主任
粟花製成的鴉片類藥物最早出現於史
罌
出獨特的畫風，代表作有八駿圖、聚瑞圖、
前時代，嗎啡、海洛因均為其衍生
十駿犬圖、乾隆大閱圖、百駿圖…等等，後
物，雖會成癮，為全世界嚴格管制藥物，但
是認為他畫馬最傳神。
在醫療上，尤其是止痛方面，卻有其無可取
仙萼長春本冊共十六開，依序描繪牡丹、
代的地位。從亞洲、歐洲、埃及的考古學遺
桃花、芍藥、海棠與玉蘭、虞美人蝴蝶花、
址上發現，自西元前1000年到西元前300年
黃刺玫牡丹、石竹、櫻桃、罌粟、紫白丁
之間，人類就已經開始吸食鴉片，到清末讓
香、百合花與纏枝牡丹、翠竹牽牛、荷花與
中國萎靡不振，甚至引發戰爭，都代表了罌
慈姑花、豆花稷穗、雞冠花、菊花，其中有
粟花在人類歷史上的重大影響力。
八開還畫有鳥禽，內容與《石渠寶笈三編》
郎世寧(1688-1766)，是義大利籍天主教耶
著錄之〈郎世寧畫花卉冊〉一致，對幅皆是
穌會傳教士，橫跨康熙、雍正、乾隆三朝的
空白，而最末一開有宋體書款「臣郎世寧恭
中國宮廷畫家，結合了中西繪畫藝術，創造
畫」；其中第九幅為罌粟。 後人依仙萼長春之畫風認為此冊是郎世寧 在雍正時期所畫，但雍正曾於1729年曾下鴉 片煙之禁令，不知是郎世寧被網開一面還是 不知者不罪，讓人為他捏一把冷汗。 中國花鳥畫，喜畫富貴吉利，以罌粟入畫 的，還真是少之又少。
仙萼長春之罌粟，郎世寧(1688-1766)，冊， 16開，絹本設色，33.3cmX27.8cm， 台北故宮博物院
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癌 症 新 探
書
體分篆、隸、楷、行楷、草、行草、
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狂草等，篆書以「造形」為重，一般
期
學書者，皆由楷入門，柳公權、顏真卿、歐 書 法 字 體
陽詢等楷書極為有名，行楷是寫得較自在、 流暢，很像我們日常書寫的字體，草書仍有 其楷書之依據，很多字不易看得懂，行草即 如連綿草，較有連貫性，至於狂草如張旭 「肚痛帖」，就有很多字讓人看不懂了。 惟，中國文字強調線條之美，草書便極能 表現出來。近年來，董陽孜等人便將草書與 藝術創作結合在一起，創造出非常漂亮的局 面。 簡言之，正經八百的字體，可稱之為隸、
字體 醫師娘
楷，隸書講究蠶頭、燕尾，字體偏扁平，楷 書則偏四方，講究起筆、轉承，草書則自 由，狂草等則可謂為「奔放」，草書一般人 多少看得懂，完全「猜」不透的大概都可稱 之為「狂草」了。
顏真卿，行書，祭姪文稿
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柳公權，楷書，玄秘塔碑
活動事記 一一○年度第一季 四月至六月
•癌症新探方面：
•網站方面：
癌症新探方面：已於四月出版第96期，
網站瀏覽人數已達15,836,923人次，電子
發行量為3000本。
報訂閱人數已達7,943 人。
•服務病患（民眾）方面： 1. 為住院腫瘤病患提供靈性照顧：每週二，全天探訪住院病患。 2. 定期提供書報雜誌：美商怡佳股份有限公司與本會定期提供免費雜誌，捐給臺北榮 總中正樓、思源樓等各血液腫瘤科病房及化學治療/輸血中心。 •專線諮詢方面： 本會諮詢專線請撥02-2877-2825或02-2827-1203。
捐款專線
Line官方帳號 好友募集中
02-28271203 02-28772825 您的愛心將幫助更多病患及家屬，任 何關於捐款的疑問，請來電請洽。
癌症疑難 自我照護 營養問題 健康新知
@812gdoy
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莞爾集
醫師娘
• 阿嬤問瑋瑋上次參加畫畫比賽得獎了
謝！」，媽媽好感動呢！
沒？他說：「好像有吔。我去查查看，
• 我告訴小孫子，鳥媽媽為了孵蛋整天
因為獎狀太多了，不記得了⋯」，臭屁
窩在小小的巢裡好辛苦，他馬上回
哦！
說：「還好它腳不會麻，而且有樹蔭遮
• 今早媽媽問綸綸想吃什麼。他要吃蛋，
哦！」⋯反應超級快！
居然很有禮貌的說：「麻煩妳了，謝
編 後 語
最
Note From the Editor
近幾年來，標靶治療及免疫治療的積極開發，以致白血病及淋巴瘤等血液惡性腫瘤治療 的成績突飛猛進，甚至有部分疾病的治療可以取代傳統的化療，不但療效佳，且不良反
應也減少，因此本期特別邀請血液學領域的專家們為讀者介紹血液惡性腫瘤的最新發展現況。
此外，在衛教方面，也推薦各領域專家們報告一些有關我們切身問題以及解決方法。當然， 在軟性部份我們也納入音樂、美術、書法，以及旅遊等文章，以饗讀者。
今年5月開始，新冠病毒肆虐，威脅我們的健康，以及生活起居，同仁們仍然努力不懈，如 期出刊，真的非常不容易!
疫情時期，請各位注意安全，減少不必要的外出，輪到您注射疫苗時，請趕快接種，其副作 用並沒有網路所描述的那樣可怕，祝福大家!
董事長
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陳博明
癌 症 新 探
一一○年二月至四月捐款贊助明細 姓名
50000
王○彩
10000
楊○源、廖○美
6000
邱○春
3500
吳○花
3000
高○衣、歐○宏
2000
洪○憶、鄭○端、顏○玲
1500
金額
姓名
1200
洪○梅、楊○媛
1000
王○瑜、田○蓁、吳○樺、周○岑、 周○俊、曾○宏、蔡○成
600
柯○妍、柯○軒、許○華、蔡○彤
500
朱○華、何○軒、呂○真、林○月、 林○美、馬○娜、陳○禎、陳○信、 趙○蘭、蔡○邦
中獎發票
450
陳○正
1300
王○銘
400
陳○秋、魏○年
王○瑜、田○蓁、吳○瑞、吳○樺、 周○岑、周○俊、林○毅、曾○宏、 楊○玲、葉○琳、蔡○成
300
林○君、習○忠、劉○筑、薛○志
1000
200
何○玲、呂○和、許○子、郭○娟、 陳○豪、陳○雲、黃○璋、葉○妮、 薛○玲
115
陳○宏
100
扶○齡、黃○玉、黃○梅、黃○景、 蔡○璋、賴○龍、賴○婷、姚○山/姚○霜
700
郭○娟
600
柯○妍、柯○軒、蔡○彤
500
朱○華、何○軒、呂○真、林○美、 馬○娜、陳○禎、趙○蘭、蔡○邦
450
陳○正
期
110年3月
110年2月 金額
97
徵 信 錄
110年4月 金額
400
魏○年
300
林○君、習○忠、劉○筑
200 100
姓名
50000
王○彩
何○玲、呂○和、許○子、陳○雲、 黃○璋、葉○妮、薛○玲、洪○雯/黃○霞
40000
石○中
10000
楊○源
扶○齡、陳○如、黃○玉、蔡○璋、 賴○龍、賴○婷、韓○家、韓○○花、 姚○山/姚○霜
6666
陳○蓉
5000
姚○桂、雪○企業股份有限公司
3500
吳○花
3000
吳○琇、翁○枝、歐○宏
2700
中獎發票
2000
洪○憶
1300
王○銘
1000
王○瑜、田○蓁、朱○妹、吳○樺、周○ 岑、周○俊、林○瑩、曾○宏、劉○芝、 蔡○成、鍾○雅
600
柯○妍、柯○軒、蔡○彤
500
朱○華、何○軒、呂○真、林○月、 林○美、馬○娜、郭○娟、陳○禎、 趙○蘭、蔡○邦
450
陳○正
400
陳○秋、魏○年
110年3月 金額
姓名
500000 林○平 300000 石○中 200000 志○工業股份有限公司 100000 愛○保險經紀人有限公司 50000
王○彩、品○投資股份有限公司
20000
楊○真
10000
楊○源、鴻○有限公司
5000
劉○玉
3500
吳○花
3300
無名氏
3000
李○祈、歐○宏
300
林○君、習○忠、劉○筑
2000
洪○憶、賀○國際有限公司
200
1800
楊○○子
何○玲、呂○和、許○子、郭○芳、陳○ 雲、黃○璋、葉○妮、薛○玲
1300
王○銘
100
扶○齡、黃○玉、蔡○璋、賴○龍、賴○ 婷、姚○山/姚○霜
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癌 症 新 探
97 期 健 康 新 知
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