Ankieta Wstępnej Kwalifikacji IMIĘ I NAZWISKO: ............................................................................... NR TEL: ................................................................................................. Szanowni Klienci: Nasz salon zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Zdrowia oraz Sanepidu w związku z przeciwdziałaniem i ryzykiem zakażeń COVID-19, przeprowadza wstępną kwalifikację do zabiegu. Prosimy o zakreślenie znaku X przy odpowiedniej odpowiedzi i podpisanie karty po wypełnieniu. Informujemy, że podanie nieprawdziwych informacji dotyczących Państwa stanu zdrowia może skutkować zakażeniem innych klientów lub personelu salonu. PROSIMY O ZAZNACZENIE ODPOWIEDZI: 1. Czy w okresie ostatnich 14 dni przebywał(a) Pan(i) w rejonach transmisji koronawirusa? (lista publikowana codziennie na stronie www.gis.gov.pl ) 2. Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2? 3. Czy występują u Pani(a) objawy gorączki powyżej 38°C ? 4. Czy występują u Pani(a) objawy kaszlu ? 5. Czy występują u Pani(a) uczucie duszności - trudności w oddychaniu, nabraniu powietrza? DATA I CZYTELNY PODPIS KLIENTA:
TAK
NIE