DOKUMENTATION
faglige vurderinger
Det er sund logik, at en grundig faglig vurdering vil spare patienter for unødvendigt besvær og nedsætte antallet af indlæggelsesdage. De svenske ophavskvinder til VIPS-modellen har i deres omfattende forskning også vist, at der er evidens bag den sunde logik (10).
Sygeplejeprocessens fire elementer Sygeplejeprocessen blev som begreb nævnt første gang i 50’erne. Mange har sidenhen brugt og beskrevet, hvad processen indeholder og har som mål. Sygeplejeprocessen indeholder alt i alt fire vigtige elementer: 1. Vurdering 2. Planlægning 3. Udførelse 4. Evaluering
Det anslås, at 90 pct. af alle diagnoser stilles på baggrund af patientens sygehistorie. Den objektive undersøgelse står for 9 pct. og parakliniske undersøgelser for 1 pct. Så for at kunne stille den rigtige diagnose skal lægen kunne beherske samtalen og kunne lytte til patientens fortælling. De påpeger dog, at optagelse af en god anamnese kræver træning og atter træning (15). Grunden til, at dette lægelige perspektiv medtages, er, at vi oplever, at lægegerningen har en indbygget systematik i tilgangen til at vurdere en patient og til efterfølgende at dokumentere udredningen. Det mener vi, sygeplejen i stor stil kunne og burde lade sig inspirere af.
Grundigt kendskab til patienten
Vurdering af problemer og behov er således første skridt og essentiel i al sygepleje (11,12,13). Før denne er på plads, er det vanskeligt at beskrive og prioritere de til problemet knyttede handlinger og i forlængelse heraf umuligt at dokumentere dem. Sygeplejeprocessen har været kritiseret for at være problemfokuseret frem for personorienteret. Denne kritik kan have forkludret billedet og være del af forklaringen på, at sygeplejersker fortsat slås med at omsætte sygeplejeprocessen i arbejdet og i sidste ende i god dokumentation heraf. Vi ser sygeplejeprocessen som selve opgaven og måden, den udføres på, som den personorienterede tilgang. Kommunikation er helt centralt i omgang og omsætning af proces og mellemmenneskelig tilgang.
Sygeplejeprocessen skal naturligvis ses i sammenhæng, og i praksis kan ingen af elementerne stå alene. Men i en teoretisk tilgang er en opsplitning af elementerne mulig. Anamnese, vurdering, dataindsamling, udredning, screening, ligegyldigt hvilket begreb der anvendes, er hensigten at opnå et grundigt kendskab til patienten, hvorefter der kan planlægges og tilbydes en intervention. Hvis disse indledende vigtige, faglige tiltag ikke er fyldestgørende og ikke hviler på et kvalificeret grundlag, bliver behandlingen, plejen og rehabiliteringen tilsvarende tilfældig og mangelfuld. Sygeplejefaglige vurderinger kan på lige fod med lægegerning baseres på kliniske observationer og/eller på baggrund af en samtale med patienten. Vurdering af patientens problemer og behov skal bære præg af samtale og ikke af overhøring. En systematik i denne vurdering står ikke i modsætning til at tænke i helheder og have en god relation til patienten.
Den gode lægegerning
Et dyk i ”vurdering”
Et godt gammelt kendt ord indenfor praktisk lægegerning er ”anamnese”. Anamnese er den del af en sygehistorie, der bygger på oplysninger fra patienten selv (14). Lægerne Baslund og Feldt-Rasmussen skriver i første kapitel til lærebogen ”Medicin”, at vejen mod at stille den rigtige diagnose i lægegerningen er inddelt i 1. anamnese 2. objektiv undersøgelse 3. parakliniske undersøgelser.
Ovenstående bevirkede, at vi besluttede os for at dykke ned i hvert trin af sygeplejeprocessen og i første omgang starte med begyndelsen ”vurderingen”. Vi ville • sikre, at patienter med særlige problemer og behov identificeres • ensrette den indledende sygeplejefaglige vurdering Vi besluttede os for at udarbejde instrukser, der indenfor hvert af sygeplejens problemområder udførligt beskrev, hvordan man i klinikken kan afdække og vurdere, om patienten har et problem. SYGEPLEJERSKEN 14.2014
89