LEVERSYGDOM
de pårørende, der skal leve med patienten, som fra dag til dag har vekslende kognitiv funktion (10).
Diagnosticering af HE Både hos indlagte patienter med cirrose og patienter i ambulante forløb kan det volde problemer at præcisere, hvad årsagen til kognitive og bevidsthedsmæssige ændringer er. Vigtige differentialdiagnoser er nævnt i tabel 2. Diagnosen hepatisk encefalopati kan stilles, når differentialdiagnoserne er usandsynliggjorte og kun hos en patient med leversygdom. Måling af ammonium i blodet har ingen diagnostisk betydning, men en forhøjet værdi kan støtte diagnosen.
En førstegangsdiagnose kan derfor kun stilles, når følgende er udført: • Grundig anamnese med vægt på medicinoplysninger, tidligere psykiatriske lidelser, kostanamnese samt brug af alkohol og andre rusmidler. • Objektiv undersøgelse med særlig vægt på neurologisk undersøgelse inkl. undersøgelse for flapping, psykisk vurdering og med angivelse af bevidsthedsniveau ud fra Glascow Coma Scale. • Blodprøver: levertal, toksikologiprøver herunder s-etanol, infektions- og væsketal, koagulationsstatus med måling af hæmoglobin, trombocytter og koagulationsfaktor II, VII og X,
Boks 4. Leverkoma Man skal være opmærksom på, at leverkoma ikke er en samlet betegnelse for hepatisk encefalopati. Betegnelsen ”leverkoma” skal forbeholdes patienter, der har fuldt udviklet hepatisk encefalopati og er dødlignende bevidstløse. Case, et eksempel på en sygehistorie 57-årig kvinde indlægges på Fælles Akut Modtageafsnit under diagnosen apoplexia cerebri. Patientens datter har besøgt hende og fundet hende psykisk ændret og sløv. Hun bliver meget bekymret og aftaler med vagtlægen, at moderen indlægges til vurdering på sygehuset. På sygehuset fortæller datteren til modtagende sygeplejerske, at moderen på det seneste har sovet meget og ved enkelte lejligheder har været aggressiv. Datteren kan også fortælle, at hendes mor tidligere i livet havde en periode på ca. 11-15 år, hvor hun drak mere end den maksimumsgrænse, der anbefales af Sundhedsstyrelsen. På det seneste har patienten virket sløv og ligeglad, og datteren mistænker, at hun igen drikker for meget alkohol. Moderen har ikke fået særlig meget at spise det seneste stykke tid og bidrager ikke med ret meget til historien. Ved objektiv vurdering ses kvinden at være fjumret med en smule latenstid og vekslende orientering i tid og sted. Hun mener ikke selv, der er noget i vejen. Kan ikke forstå, hvorfor hun skal indlægges. Der er ingen fokale neurologiske udfald. En mulighed er, at kvinden er dement. Indlæggelsesblodprøver med levertal viser tegn på kronisk leversygdom, og samtidig ses det, at kvinden ikke har en alkoholpromille. Der er
92
SYGEPLEJERSKEN 9.2014
hyponatriæmi og kreatinin i normalområdet, men steget en smule siden sidste blodprøvetagning ved egen læge for tre uger siden. Da var natrium også normal. Der laves en ultralydsscanning, der viser puklet leveroverflade forenelig med levercirrose, og der er en smule ascites. Desuden laves CT-scanning af hjernen uden abnorme fund. Man mistænker nu, at kvinden kan have hjernepåvirkning relateret til leversygdom. Der iværksættes først og fremmest behandling mod hepatisk encefalopati. Kvindens cerebrale tilstand bedres over de næste par dage. Hun behandles med elektrolytkorrigerende væsketerapi og 10 pct. glukose i.v. samt lakktulose, og der sørges for en ordentlig kost med mange små måltider i løbet af hele dagen og ud på aftenen. Trods grundig gennemdyrkning fandtes ingen infektion som udløsende årsag. Til gengæld viste det sig, at patienten grundet hævede ben var startet i behandling med vanddrivende medicin (furosemid) for tre uger siden. Dette kan have udløst dehydrering, forstoppelse og belastet leveren yderligere og derved udløst en førstegangsepisode af hepatisk encefalopati. Leverbiopsi viste efterfølgende en sjælden årsag til levercirrose, nemlig alfa-1-antitrypsinmangel. Kvinden havde op til episoden med encefalopati ikke drukket mere alkohol end vanligt. Fra nu af frarådes hun al indtag af alkohol for at skåne leveren mest muligt. Samtidig seponeres al medicin, der ikke er strengt nødvendigt. Hun udskrives med lakktulose og kommer til ambulant opfølgning efter to måneder, hvor psykometriske tests vil blive udført.