7164 281 3

Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting

2007

Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting 2007

Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet kan beställas eller laddas ner från Sveriges Kommuner och Landsting www.skl.se/publikationer, tel: 020-31 32 30, fax: 020-31 32 40 e-post: order@kommentus.se ISBN 978-91-7164-281-3 eller Socialstyrelsens kundtjänst, 120 88 Stockholm tel: 08-779 96 66, fax: 08-779 96 67 e-post: socialstyrelsen@strd.se webbutik: www.socialstyrelsen.se/publicerat Artikelnr. 2007-131-41

Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen 2007 Upplaga: 7 000 ex Produktion: Ordförrådet AB Tryck: åtta.45, Solna

Förord Detta är den andra rapporten med öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet som Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting gemensamt publicerar. Den första publicerades 2006.

Jämförelser är viktiga ur flera aspekter. De visar medborgare och patienterna vad landsting och regioner åstad­­kommer med sina resurser och är därmed ett viktigt underlag för den hälso- och sjukvårdspolitiska debatten. Jämförel­serna stimulerar hälso- och sjukvården till förbättringar, både genom det tävlingsmoment som ligger i jämförelserna och genom den källa till lärande som de utgör. De är därmed en viktig del i arbetet för ökad effektivitet och kvalitet i den svenska hälso- och sjukvården, med mål som nöjda och tillfredsställda patienter och medar­betare, liksom kliniska resultat och hälsoutfall av högsta klass.

Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting publicerar var för sig olika rapporter om hälso- och sjukvården, inklusive jämförelser av aspekter på kvalitet och effektivitet. Samarbetet under vinjetten Öppna Jämförelser i hälso- och sjukvården har som sin kärna en årlig, gemensam rapport med övergripande jämförelser av hälso- och sjukvårdssystemet.

Avsikten är att denna årliga rapportering successivt ska utvecklas, bland annat med hjälp av det omfattande ordinarie arbete som bedrivs inom Socialstyrelsen och Sverig­es Kommuner och Landsting. Årets rapport innehåller flera nya indikatorer, använder nya datakällor och kan för de flesta indikatorer redovisa mera aktuella data, jämfört med förra årets rapport.

Styrgrupp för arbetet med Öppna Jämförelser 2007 har utgjorts av Roger Molin och Stefan Ackerby från Sveriges Kommuner och Landsting samt Mona Heurgren och Anders Åberg från EpC, Socialstyrelsen.

I den gemensamma arbetsgruppen har ingått Max Köster och Rickard Ljung från EpC, Socialstyrelsen, samt Lena Bäckström, Bodil Klintberg och Jesper Olsson från Sveriges Kommuner och Landsting. Lena Eckerström, Sveriges Kommuner och Landsting, har koordinerat dialogen med landstingens kontaktpersoner. Fredrik Westander, konsult, har samordnat arbetet.

För rapportens bilagor har svarat Karin Nyqvist (bilaga 1), Emma Björkenstam (bilaga 3), båda EpC, Socialstyrelsen, samt Nils Janlöv (bilaga 2), Medical Management Center, Karolinska Institutet.

Underlag till rapporten har även kommit från kvalitetsregister och andra organisationer med tillgång till de hälso- och sjukvårdsdata som använts. Ett särskilt tack riktas till dessa.

Kjell Asplund Generaldirektör, Socialstyrelsen

Håkan Sörman VD, Sveriges Kommuner och Landsting

Sammanfattning Under vinjetten Öppna jämförelser bedriver Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting tillsammans ett arbete för att öppet redovisa och jämföra hälsooch sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Denna rapport är den andra publiceringen av jämförelser under denna vinjett.

Ett syfte med arbetet är att göra den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården öppen för insyn. Allmänheten och intressegrupper av olika slag har rätt att få information om verksamhetens kvalitet och effektivitet. Öppna jämförelser ger också sakliga underlag för den offentliga och politiska debatten om hälso- och sjukvården.

Ett lika viktigt syfte är att bidra till hälso- och sjukvårdens styrning. Landsting och regioner får ett förbättrat kunskapsstöd för uppföljning och styrning av den egna verksamheten. Jämförelserna sporrar landsting och regioner till förbättringar och bidrar till lärande mellan dem.

Förra årets rapport blev uppmärksammad och mottogs väl, både i den offentliga debatten och av landstingen. Landstingsledningarnas ansvar för hälso- och sjuk­vårdens medicinska resultat synliggjordes. Jämförelserna har i många landsting analyserats och använts i den egna styrningen, ofta med fokus på områden med sämre utfall.

Indikatorer från Öppna jämförelser har tagits med i de egna balanserade styrkorten.

En påtaglig effekt är också landstingsledningarnas ökade medvetenhet om vikten av att delta i register och att rapportera data med god kvalitet.

Denna rapport har samma ambitionsnivå och modell för presentation av utfallen som 2006 års rapport. Jämförelserna sker på landstingsnivå, men även några illustrerande jämförelser mellan sjukhus redovisas. Indikatorerna är indelade i fyra grupper, Medi­cinska Resultat, Patienterfarenheter, Tillgänglighet och Kostnader. För varje indikator rangordnas landstingen i diagram, där resultat för landstingen och riket redovisas. Ofta redovisas könsuppdelad statistik och könsskillnader kommenteras i texten.

Någon sammanvägd rangordning av landstingen genom ett samlat mått på ”total­ effektivitet” görs inte. Vi saknar i nuläget både data och metodik för att göra detta på ett väl underbyggt sätt.

En profil per landsting, som innehåller alla resultaten sammanställda per landsting, finns som elektroniskt publicerad bilaga. Med hjälp av landstingsprofilerna blir det möjligt att enkelt få överblick över varje landstings utfall i alla jämförelserna. Årets rapport har utvecklats på några viktiga punkter. För nästan alla indikatorer är data mer aktuella och avser antingen enbart 2006 eller har 2006 års data inkluderat, i de fall uppgifter för flera år återges. Ökad aktualitet är ett starkt önskemål från alla användare och är en viktig framgångfaktor för denna typ av jämförelser.

Antalet indikatorer är 75, vilket är en ökning med 19 jämfört med 2006 års rapport. Ökningen har framförallt skett inom indikatorområdet Medicinska resultat. Ökningen avser till exempel dödlighet och komplikationer efter sjukhusvård, liksom sekundärpreventiv läkemedels­behandling i stora sjukdomsgrupper som hjärtinfarkt och stroke. I området Kostnader presenteras fyra nya indikatorer som speglar i vilken mån kostnadseffektiva behandlingsval görs. Årets rapport avslutas med ett nytt avsnitt om tillgång och kvalitet i hälso- och sjukvårdsdata. Syftet är att peka på det ansvar som ledningarna för landsting och hälsooch sjukvården har för att verksamheterna dels medverkar i angelägna register, dels rapporterar data med god kvalitet.

Principiellt är det självfallet önskvärt för ett landsting att ha en hög placering i jämförelserna. Men redovisningen sker utan att vi analyserar orsakerna till resultaten eller drar slutsatser om konsekvenserna av en placering. Skälet till detta är att omdömesgilla tolkningar av sjukvårds­data förutsätter allmän kunskap om sakom­rådet, tid för analys och fördjupning samt även kunskap om olika lokala omständigheter.

Det är därför landstingens och hälso- och sjukvårdens företrädare som har de bästa förutsättningarna att tolka och värdera de egna utfallen.

Avsikten är att Socialstyrelsens och Sveriges Kommuners och Landstings samarbete med gemensam publicering av öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården ska utvecklas. Därutöver kommer de båda organisationerna att var för sig bedriva egna arbeten med likartad metodik, i form av olika fördjupande rapporter och jämförelser.

Några resultat – axplock ur rapporten I rapporten redovisas 75 indikatorer, där landstingen rangordnas. Det är inte möjligt att ge en sammanfattande bild av resultaten. Här ges istället ett axplock avseende de medicinska resultaten. Övergripande indikatorer är åtgärdbar dödlighet (A:1, A:2) och undvikbar sluten­ vård (A:3). Generellt sett har männen högre åtgärdbar dödlighet än vad kvinnorna har. Det finns även påtagliga skillnader mellan landstingen, särskilt för

män avseende den dödlighet som hälso- och sjukvården kan påverka. För denna indikator (A:3) märks en viss förbättring sedan förra årets rapport. Undvikbar slutenvård ska spegla effekterna av sjukvårds­insatsen i öppen vård. Även där är det betydande skillnader mellan landsting.

Läkemedelsanvändning jämförs. Andelen äldre med tio eller flera läkemedel (A:7) är i riket drygt 16 procent, med stora skillnader mellan landstingen. Poly­ farmaci för med sig olika risker och bör uppmärksammas. Drygt fyra procent av alla äldre har läkemedel där samtidig användning medför risk för komplikationer (A:9). Bredspektrumantibiotika vid urinvägsinfektion (A:10) används i avsevärt högre omfattning än vad som är önskvärt.

Sverige har i internationell jämförelse goda resultat för femårsöverlevnad vid olika cancerformer. För bröstcancer (A:11) är femårsöverlevnaden knappt 87 procent. Skillnaderna mellan landsting är mycket små, vilket tyder på en jämn kvalitet. Vid tjocktarmscancer (A:12) är överlevnaden 56 procent (män) respektive 60 procent (kvinnor), med något större skillnader mellan landsting. För båda cancerformerna är överlevnaden marginellt lägre än i förra årets rapport. En av tio patienter omopereras inom 30 dagar vid operation för ändtarmscancer (A:14).

Andelen diabetiker som når måluppfyllelse för värde för blodsocker (A:21) och blodtryck (A:22) är lågt, 50 respektive drygt 30 procent, med de målnivåer som används i de redovisade jämförelserna. Andelen diabetiker som ges blodtryckssänkande läkemedel (A:23) varierar mycket lite mellan de olika landstingen, vilket tyder på en jämn kvalitet.

Dödligheten inom 28 dagar vid stroke (A:25, A:26) och hjärtinfarkt (A:31, A:32) varierar mellan landsting, dock förhållandevis måttligt, för det stora flertalet landsting. Dödligheten efter hjärtinfarkt sjunker, medan strokedödligheten är oförändrad. Andelen patienter som vårdas på strokeenhet (A:27) har successivt ökat i Sverige och uppgår till över 80 procent, men med variation mellan landsting. Kvinnor vårdas i lägre utsträckning än män vid strokeenhet. Andelen reperfusionsbehandlade patienter (A:33) vid hjärtinfarkt (ST-höjning) uppgår till drygt 70 procent, vilket innebär att en av tre patienter inte ges någon av de rekommenderade behandlingarna. Yngre patienter behandlas i betydligt högre grad än äldre.

Långtidsöverlevnaden av implantat vid höftledsplastik (A:40) är 93 procent, med små skillnader mellan landsting. Vid knäledsplastik är femårsrisken för revision tre procent (A:39) för riket. För höftfraktur (A:44) är väntetiden mellan ankomst till sjukhus och operation 1,2 dygn. De senaste åren har andelen patienter med stort synfel vid tidpunkten för kataraktoperation (A:46) successivt minskat. Patienter med mindre allvarliga synfel opereras i högre grad.

Innehåll Inledning

11

Jämförelsemodell och 2007 års indikatorer

19

Resultat och tolkning av dessa

26

A Medicinska resultat

41

Allmänna indikatorer inkl vaccinationer, screening m m

Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet (A:1).................................................................44 Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet (A:2).........................................................46 Undvikbar slutenvård (A:3).....................................................................................48 Vaccinationsfrekvens barn – mässling, påssjuka och röda hund (A:4)..................50 Influensavaccinering av äldre (A:5).........................................................................51 Förekomst av MRSA – smitta (A:6).........................................................................52 Läkemedelsanvändning

Andel äldre med tio eller fler läkemedel (A:7).........................................................54 Andel äldre med tre eller fler psykofarmaka (A:8)...................................................56 Andel läkemedelsinteraktioner, klass D (A:9)..........................................................57 Andel behandlade med kinoloner vid urinvägsinfektion (A:10)..............................58 Cancersjukvård

Bröstcancer – femårsöverlevnad (A:11).................................................................60 Tjocktarmscancer – femårsöverlevnad (A:12)........................................................62 Ändtarmscancer – femårsöverlevnad (A:13)..........................................................64 Ändtarmscancer – andel reoperationer inom 30 dagar (A:14) ..............................66 Prostatacancer – kurativt syftande behandling (A:15)............................................70 Mödrahälsovård, förlossnings- och nyföddhetsvård

Andel tidiga aborter (A:16)......................................................................................72 Dödfödda barn (A:17).............................................................................................73 Neonatal dödlighet (A:18).......................................................................................75 Låg Apgar-poäng hos nyfödda (A:19)....................................................................76 Perinealbristningar vid vaginal förlossning (A:20)...................................................77

Diabetesvård

Diabetes i primärvård – måluppfyllelse för HbA1c (A:21).......................................79 Diabetes i primärvård – måluppfyllelse för blodtryck (A:22)...................................80 Diabetes – blodtryckssänkande behandling (A:23)................................................81 Diabetes – blodfettssänkande behandling (A:24)...................................................82 Strokesjukvård

28-dagars dödlighet efter stroke (A:25)..................................................................84 28-dagars dödlighet efter stroke – sjukhusvårdade (A:26).....................................86 Andel vårdade på strokeenhet (A:27).....................................................................88 Funktionsförmåga efter stroke – andel beroende (A:28)........................................90 Blodförtunnande behandling efter stroke (A:29)....................................................93 Återinsjuknande efter vård för stroke (A:30)...........................................................95 Hjärtsjukvård

28-dagars dödlighet efter hjärtinfarkt (A:31)..........................................................98 28-dagars dödlighet efter hjärtinfarkt – sjukhusvårdade (A32)............................100 Andel reperfusionsbehandlade vid ST-höjningsinfarkt (A:33)...............................102 Andel kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt (A:34).................................106 Andel clopidogrelbehandling vid icke ST-höjningsinfarkt (A:35)..........................108 Väntetid till hjärtkirurgi (A:36)................................................................................110 Blodfettssänkande behandling efter hjärtinfarkt (A:37)........................................112 Ortopedisk sjukvård

Knäledsplastik – revisioner inom 1 år som följd av infektion (A:38).....................114 Knäledsplastik – risk för revision inom 5 år (A:39)................................................116 Total höftledsplastik – överlevnad av implantat 10 år (A:40)................................116 Total höftledsplastik – omoperation inom 2 år (A:41)...........................................118 Total höftledsplastik – patientskattad förbättring efter 1 år (A:42).......................119 Höftfraktur – andel utskrivna till ursprungligt boende (A:43)................................120 Höftfraktur – väntetid till operation (A:44).............................................................122 Annan behandling

Ljumskbråck – relativ risk för omoperation (A:45)................................................123 Kataraktoperation – andel med synskärpa under 0,5 (A:46)................................124 Självmord och självmordsförsök efter psykiatrisk vård (A:47).............................126 Vård vid ätstörning – behandlingsresultat efter ett år (A:48)................................128

B Patienterfarenheter

131

Befolkningen – tillgång till sjukvård och förtroende (B:1, B:2, B:3)......................132 Patienternas betyg på besöket (B:4, B:5, B:6).....................................................136 Rimliga väntetider och telefontillgänglighet i primärvård (B:7, B:8).....................139 Strokepatienter om sjukhusvård och rehabilitering (B:9, B:10)............................141

C Tillgänglighet

145

primärvård

Andel som fick läkarbesök inom en vecka – primärvård (C:1).............................147 Andel som fick läkarbesök samma dag – primärvård (C:2)..................................148 specialiserad vård

Antal som väntat längre än 90 dagar – mottagning (C:3).....................................149 Antal som väntat längre än 90 dagar – behandling (C:4).....................................150

D Kostnader

153

kostnad per invånare

Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare (D:1)..................................................154 Faktiska hälso- och sjukvårdskostnader jämfört med förväntade (D:2)...............155 Kostnad per invånare – primärvård, spec. somatik, psykiatri (D:3, D:4, D5)........157 Kostnadsutveckling i hälso- och sjukvården (D:6)...............................................159 kostnad per prestation

Kostnad per DRG-poäng (D:7).............................................................................160 Kostnad per DRG-poäng, förändring 2004–2006 (D:8)........................................162 Kostnad per vårdkontakt – primärvård (D:9)........................................................163 Kostnadseffektiva behandlingssval – läkemedel och dagkirurgi

Andel omeprazolbehandling vid magsår (D:10)...................................................164 Andel lågkostnadsstatin vid blodfettssänkande behandling (D:11).....................166 Livmoderframfall – andel dagkirurgiska operationer (D:12)..................................167 Ljumskbråck – andel dagkirurgiska operationer (D:13)........................................168

Data om sjukvård – tillgång och kvalitet

171

Inledning Öppna jämförelser – samarbetets bakgrund och syfte Under vinjetten Öppna jämförelser bedriver Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting tillsammans ett arbete för att öppet redovisa och jämföra hälsooch sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Denna rapport är den andra publiceringen av jämförelser av medicinska resultat, patienter­far­en­heter, tillgänglighet och kostnader.

Den första rapporten utkom i juni 2006. Bakgrunden var det samarbete som överenskoms under 2005, då Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting arbetade fram en plan för utveckling och samordning av olika aktiviteter inom detta område. Under 2006 och 2007 har en styrgrupp för arbetet funnits, liksom ett sek­ retariat. En grupp landstingsdirektörer har utgjort referensgrupp. Samtliga landsting och regioner har utsett kontaktpersoner för arbetet.

Ett första syfte med arbetet är att göra den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården öppen för insyn. Allmänheten, både som medborgare och patienter, har rätt att få information om verksamhetens kvalitet och effektivitet. Detsamma gäller media och intressegrupper av olika slag. Hälso- och sjukvårdens företrädare har å sin sida en skyldighet att påvisa att verksamheten drivs effektivt och med hög kvalitet. Öppna jämförelser ger sakliga underlag för den offentliga och politiska debatten om hälso- och sjukvården och förbättrar därmed förutsättningarna för ansvars­ utkrävande.

Ett andra syfte är att bidra till hälso- och sjukvårdens styrning. Jämförelserna visar att vissa landsting och regioner är framgångsrika på vissa områden, medan andra uppvisar goda resultat på andra. Både goda resultat och brister lyfts fram i ljuset på ett mera strukturerat sätt än tidigare. Jämförelserna sporrar landsting och regioner till förbättringar och bidrar till lärande mellan dem. Landsting och regioner får ett förbättrat kunskapsstöd för uppföljning och styrning av den egna verksamheten.

Tillgänglig nationell statistik om hälso- och sjukvården är grunden för Öppna jämförelser. En tredje viktig aspekt av arbetet är att jämförelserna leder till bättre tillgång till data om resultat och prestationer i hälso- och sjukvården. När vårddata används aktivt i öppet publicerade jämförelser, ökar alla intressenters krav på att data ska vara färska, rikstäckande och korrekta. Kraven driver fram förbättringar i

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

11

data­basernas aktualitet och kvalitet och tydliggör behoven av att etablera datainsamlingar på nya områden. Ett exempel på detta är det nu pågående arbetet med att införa en nationell patientenkät.

Av syftesbeskrivningen ovan framgår att de jämförelser som publiceras i rapporten inte är utformade för att stödja patienternas val av vårdgivare. Data återges på landstings­nivå och kan inte utan vidare tillämpas på sjukhusnivå. Jämförelser på kliniknivå förutsätter, för att vara meningsfulla som ”konsumentinformation”, att korrigeringar för patienternas olika sjukdomsgrad görs. Många indikatorer avser dessutom akutsjukvård, där val av vårdgivare inte görs som i planerad vård.

Kärnan i samarbetet mellan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting är en regelbunden och återkommande publicering av jämförelser mellan landsting, utifrån en gemensamt överenskommen uppsättning indikatorer som fokuserar på hälso- och sjukvårdens resultat. Ett annat viktigt inslag är dialogen med företrädare för landsting och regioner om indikatoruppsättning och presentationsmodell.

Men det är viktigt att påpeka att de båda organisationerna, utifrån sina olika roller, vid sidan av detta samarbete bedriver egna arbeten inom dessa områden.

Sveriges Kommuner och Landsting har under 2007 bland annat publicerat en rapport med jämförelser mellan kommunernas äldreomsorg, med fokus på samarbetet med landstingen, löpande rapporterat om läget för vårdgarantin i landstingen och redovisat patienterfarenheter enligt Vårdbarometern.

Vidare startar man tillsammans med landsting och regioner hösten 2007 en nationell aktivitet med förbättrad patientsäkerhet i fokus. Mätbara indikatorer ska väljas och resultatet av de insatta åtgärderna ska löpande redovisas. Detta knyter an till den roll Sveriges Kommuner och Landsting har att stödja landsting och regioner i att utveckla sin ledning och styrning av hälso- och sjukvården och att använda nationella jämförelser av kvalitet och effektivitet för detta.

Socialstyrelsen har under 2007 till exempel publicerat en rapport med jämförelser av stroke­sjukvård, framförallt på sjukhus- eller kliniknivå. Denna rapport gjordes som en del i Socialstyrelsens uppdrag att som statlig myndighet löpande rapportera om förhållandena i hälso- och sjukvården, under vinjetten God vård.

Socialstyrelsen har uppdraget att utarbeta nationella indikatorset för hela hälso- och sjukvården, ett arbete som föreliggande rapport i praktiken är en del av. Sjukdomsspecifika indikatorset ingår också som en integrerad del i de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen tar fram. Exempel på detta är riktlinjerna för stroke, hjärtinfarkt och cancer. Arbete pågår med att ta fram kvalitetsindikatorer inom riktlinjearbetet för diabetesvård samt för vård vid depression och ångest. Även indikatorer

12

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

som grund för öppna jämförelser för vård och omsorg om äldre ingår som en del i Socialstyrelsens uppgift. Fortlöpande utvecklar och publicerar man ett växande antal kvalitetsindikatorer med hälsodataregister som källa.

2006 års rapport – erfarenheter och effekter Rapporten 2006 föregicks bland annat av att landstingen via ledningar och kontakt­ personer hade förberetts på det innehåll och de resultat som skulle redovisas. Mottagandet och användningen av rapporten blev också det önskade. Flertalet landsting och regioner hade egna presskonferenser och/eller kommenterade de egna resultaten offentligt på hemsidor och genom pressmeddelanden. Man tog resultaten, även de negativa utfallen, på allvar och har utifrån dessa initierat olika aktiviteter.

Mediarapporteringen var intensiv under de första dagarna, både i nationella media och i lokala. Rangordningar och sifferstödda jämförelser kan inbjuda till oönskade förenklingar och överdrivna tolkningar. Detta har tidigare varit en viktig invändning från hälso- och sjukvårdens professionella grupper och experter på olika sakområden mot att publicera data om kvalitetsutfall. Förra årets rapport innehöll också medvetet en förenkling, när utfallen för landstingen presenterades färglagda i rött, gult och grönt. Resultatet av publiceringen blev likväl en saklig diskussion om vårdens resultat.

Landstingens ledningar har på olika vis använt jämförelserna i sin egen styrning, vilket är en avgörande aspekt när effekten av Öppna jämförelser ska värderas. Landstingen har ofta fokuserat på områden med sämre utfall, och gjort fördjupningar inom dessa. Några landsting har publicerat rapporter med diskussion och analys av de egna negativa resultaten. Några har tagit in indikatorer från Öppna jämförelser i sina egna balanserade styrkort.

I slutet av 2007 kommer en uppföljningsrapport att presenteras, där landstingens mottagande och användning av 2006 års rapport beskrivs och analyseras.

Publiceringen av rapporten har även medfört att andra aktörer, framförallt de olika kvalitetsr­egister som finns, har stimulerats att utveckla sina öppna resultatredovisningar. Flera register, till exempel Riks-Stroke och hjärtsjukvårdsregistret RIKSHIA har en flerårig tradition av att i sina egna redovisningar presentera utfall på sjukhus-/kliniknivå. RIKS-HIA har tagit fram ett kvalitetsindex för hjärtsjukvården vid sjukhusen. Nationella Diabetesregistret har gjort detsamma, för landstingens primärvård och för medicinkliniker.

Nationella Höftprotesregistret har valt några indikatorer som man menar är särskilt publikt intressanta, och som man publicerar per sjukhus/klinik. Detsamma gäller intensivvårds­registret, SIR. Flera kirurgiska register redovisar sedan tidigare

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

13

Databaser med möjlighet till jämförelser inom hälso- och sjukvården Det finns idag flera olika möjligheter att kontinuerligt göra uppföljningar av sjukvården via databaser, som är offentligt tillgängliga via Internet. Här ges några exempel.

De nationella hälsodataregistren och dödsorsaksregistret vid Socialstyrelsen används för statistik och forskning inom en rad områden som rör hälsa och sjukdomar och hälso- och sjukvården. Dessa register ansvarar EpC vid Socialstyrelsen för: • Cancerregister (från 1958, ca 50 000 nya cancerfall per år) • Medicinskt födelseregister (från 1973, ca 85 000–120 000 födslar per år) • Register för övervakning av fosterskador (från 1965, ca 2 000 fall per år) • Patientregister (från 1987, ca 1,5 miljoner vårdtillfällen i slutenvård och 10 miljoner läkarbesök per år) • Läkemedelsregister (från 2005, ca 90 miljoner expedierade recept per år) • Dödsorsaksregister (ca 90 000–100 000 avlidna per år) Hälsodataregistren ligger till grund för en rad årliga statistikrapporter om bland annat läkemedelsförskrivning, förlossningar, cancerincidens, aborter, assisterad be­fruktning, amning och tobaksvanor hos spädbarnsföräldrar, hjärtinfarkter samt skador och förgiftningar.

Mycket av statistiken finns tillgänglig i statistikdatabaser via Socialstyrelsens webbplats http://www.socialstyrelsen.se/Statistik. Där kan användare skapa egna tabeller, diagram och kartor för att bland annat belysa hälsa, vårdutnyttjande och kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården. Statistiken presenteras efter kön, ålder, geografiskt område och i vissa fall efter sjukhus och klinik inom följande områden: • • • • • • • • • •

Aborter Cancer Diagnoser i sluten vård DRG (Diagnosrelaterade grupper) Dödsorsaker Förlossningar Hjärtinfarkter Hur mår Sverige?

Operationer i sluten vård Kvalitetsindikatorer inom hälsooch sjukvården

Databaser för statistik om läkemedel samt skador och förgiftningar är under utveckling.

14

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Vid Sveriges Kommuner och Landsting finns Sjukvårdsdata i fokus (nås via www.skl.se). Här finns en rad olika uppgifter både om sjukvårdsproduktion, vårdkonsumtion och om kostnader.

Uppgifter finns i varierande utsträckning för landsting/regioner/kommuner och sjukhus. I programmet väljer du själv hur du vill få statistiken presenterad.

I KPP-databasen (Kostnader Per Patient) kan uppgifter om kostnader för vårdtillfällen vid sjukhus för olika diagnosgrupper sökas. KPPdatabasen nås via www.skl.se och vidare till Ekonomi under Verksamheter A–Ö, därefter Ekonomi och styrning och slutligen Statistik och nyckeltal.

Uppgifter om väntetider och tillgänglighet per landsting och kliniker/mottagningar finns i databasen Väntetider i Vården (www.vantetider.se).

Sjukvårdsdata i fokus – statistik och presentationer för hälso- & sjukvården på nätet Sjukvårdsdata i fokus är Sveriges Kommuner och Landstings statistik- och presentationsprogram för att underlätta analyser och jämförelser inom hälso- och sjukvården.

Det vänder sig till politiker, tjänstemän, forskare, massmedia och allmänhet. I programmet väljer du själv hur du vill få statistiken presenterad. Du kan göra jämförelser och en rad andra analyser med hjälp av kartor, flera typer av diagram och tabeller.

I databasen finns data i varierande utsträckning (s.k. indikatorgrupper) för landsting/ regioner, kommuner och sjukhus. För kommuner finns uppgifter om befolkning, patientstatistik och läkemedel. Med hjälp av kartfunktionen (se nedan) går det lätt att göra jämförelser sedan hänsyn har tagits till skillnad i ålderssammansättningen.

Sjukvårdsdata i fokus Visa diagr. & tab.

Visa karta

Visa diagram

Visa tabeller

Torsby

Hagfors Sunne

Eda

Arvika Årjäng Säffle

Kil Karlstad Hammarö

Filipstad Munkfors Forshaga Storfors Kristinehamn

Grums

Läs mer på www.skl.se, »Vi arbetar med, »Statistik

118 82 Stockholm Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00 Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se

Från Vårdbarometern (nås via www.vardbarometern.nu) publiceras uppgifter om befolkningens och patienters erfarenheter och uppfattningar av hälso- och sjukvården.

Både WebOr (www.webor.se), som drivs av Sveriges Kommuner och Landsting, och Kommundatabasen (www.rka.nu), som förvaltas av Rådet för främjande av Kommunala Analyser, RKA, innehåller nyckeltalsjämförelser för primärkommunal verksamhet, bland annat om äldreomsorg. I Kommundatabasen finns också nyckeltal för landstingskommunal verksamhet, bland annat om hälso- och sjukvård. Data från Öppna jämförelser av hälso- och sjukvården presenteras även här.

Några av de Nationella Kvalitetsregistren har börjat lägga ut sökbara indikatorer på sina egna webbplatser, exempelvis Intensivvårdsregistret och Palliativa Kvalitets­registret. Även Höftprotesregistret är på gång med detta. Flera register har sedan flera år gjort resultat på kliniknivå tillgängliga på sina webbplatser för en viss förutbestämd tidsperiod, vanligen som årsrapporter i pdf-format. Bråckregistret har skapat en webbplats som är anpassad till allmänheten. Där kan information om kvaliteten i svensk ljumskbråckskirurgi inhämtas och kliniker och landsting jämföras. Länkar till kvalitetsregistrens webbplatser finns på www. kvalitetsregister.se.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

15

kvalitets­utfall per landsting eller klinik, som registren för ljumskbråck, ändtarmscancer, hjärtkirurgi, öron-näsa-halsoperationer, gynekologiska operationer och kärlkirurgiska operationer. Exemplen kunde vara flera. Även andra aktörer, som det privata företaget Consumer PowerHouse, redovisar olika kvalitetsindex.

Dessa olika redovisningar samspelar. Vid utveckling av indikatorer och presentationsmodeller hämtas idéer från varandra. Detta är en positiv utveckling, men den ställer också krav på en ökad samordning mellan de olika aktörerna.

Förut­sättningarna är nu goda för en kraftfull utveckling av öppna jämförelser i hälso- och sjukvården. Intresset är stort i landstings- och regionledningar. Indikatorer på olika områden inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg arbetas fram.

Gemensam publicering av en årlig, övergripande rapport är en naturlig del i denna utveckling och i samarbetet mellan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.

2007 års rapport – karaktär, avgränsningar och disposition Rapportens karaktär är snarlik eller identisk med förra årets. Vissa förändringar i rubrikin­delningar och i indikatorsetet beskrivs i nästa avsnitt. En viktig aspekt är att data generellt är mera aktuella. I de allra flesta fall ingår uppgifter från 2006.

Insamling och sammanställning av data har i flera fall påskyndats, för att stödja denna publicering.

Rapporten redovisar jämförelser på landstingsnivå, trots att det i den förra rapporten angavs att det var ett naturligt utvecklingssteg att även publicera jämförelser på sjukhus-/kliniknivå. Denna bedömning kvarstår. Data finns tillgängliga, i tillräcklig omfattning för att kunna användas i en intresseväckande och relevant sammanställning. Olika diskussioner under året har även visat att landstingens ledningar skulle välkomna jämförelser på sjukhus-/kliniknivå.

Men att ta fram en genomtänkt modell för att jämföra och publicera kvalitetsdata på sjukhus-/kliniknivå för samtliga kvalitetsindikatorer tar tid och förutsätter ett grundläggande utvecklingsarbete som ännu inte genomförts. Ett steg i denna riktning är dock Socialstyrelsens stroke­rapport, som baserades på klinikjämförelser.

Flera kvalitetsregister har också varit föregångare, med publicering av klinikjäm­ förelser för sina respektive sjukdomsgrupper. I årets rapport redovisas dock jäm­ förelser på sjukhusnivå för några utvalda kvalitetsindikatorer.

Jämförelser av hur mycket vård och behandling som befolkningarna i landsting och regioner konsumerar ingår inte i själva huvudrapporten. Motivet till detta är att vårdkonsumtionsjäm­förelser är svåra att tolka i termer av ”bra” eller ”dåligt”. De är dock ur olika synvinklar intressanta: De kan spegla olika tillgång till vård, skillnader

16

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

i medicinsk praxis m m. Ett urval av sådana jämförelser – avseende vårdkonsumtion av planerade operationer – presenteras därför i stället i en separat bilaga.

Flera andra avgränsningar har gjorts. Indikatorer om befolkningarnas hälsostatus och hälsopåver­kande vanor och livsföring, som rökning och alkoholvanor, ingår inte.

Inga indikatorer om äldreomsorg och tandvård ingår. Jämförelser fokuserade på enbart äldreomsorg har som nämnts under 2007 gjorts av Sveriges Kommuner och Landsting i en separat publikation. Socialstyrelsen har ett regeringsuppdrag både på detta och på tandvårdens område.

Personalrelaterade faktorer som sjukskrivningsfrekvens eller personalomsättning finns inte med i rapporten, eftersom syftet inte är att belysa landstingen i deras roll som arbetsgivare. I fokus är istället rollen som huvudmän, med ansvar för befolkningarnas hälso- och sjukvård.

Vår bedömning är att vi i nuläget inte har tillräckligt bra underlag och nog bra metoder för att rangordna landstingen avseende kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården som helhet. Rapporten innehåller därför inte någon sammanvägd rangordning av landstingen baserade på poängmodeller eller sammanfattande index.

Rapporten har fortsättningsvis följande disposition: I nästa avsnitt beskrivs jäm­ förelsemodellen. Vi redogör för några indikator­områden och indikatorer som övervägts, lagts till eller tagits bort, jämfört med förra årets rapport. Sedan, i avsnittet därefter, beskrivs hur resultaten presenteras och hur de bör tolkas, både i huvudrapporten och i bilagan med landstingsprofiler. Som alltid är frågan om statistisk osäkerhet och kvalitet i data ett viktigt tema.

I de följande fyra avsnitten redovisas utfallen för alla indikatorer. Varje indikator beskrivs och resultatet presenteras i diagram och med stöd av korta texter. Skillnader mellan landsting, och i flera fall även mellan könen, kommenteras. Även internationella jämförelser kommenteras där det är möjligt. I några fall redovisas data för indikatorerna även på sjukhus-/kliniknivå, som exempel. Redovisningen är indelad i fyra grupper eller jämförelseperspektiv, som presenteras var och en för sig: • A Medicinska resultat • B Patienterfarenheter • C Tillgänglighet • D Kostnader

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

17

Det sista avsnittet i rapporten handlar om tillgång till och kvalitet i sjukvårdsdata, med diskussion och landstingsjämförelser avseende rapportering till vissa kvalitetsregister, hälsodataregister m m.

Rapporten har tre bilagor, som inte ingår i den tryckta rapporten utan enbart publiceras elektroniskt. Bilagorna är: Bilaga 1 Beskrivning av indikatorerna i Öppna jämförelser 2007 Bilaga 2 Landstingsprofiler – resultat per landsting i alla jämförelser Bilaga 3 Vårdkonsumtion 2006 – urval av behandlingar i väntetidsrapporteringen Bilagor och den elektroniska versionen av huvudrapporten, finns tillgängliga via de båda organisationernas hemsidor.

Via www.skl.se kan man i huvudmenyn välja Verksamheter A–Ö. Under bokstaven Ö finns rapporter, bilagor och övrig information om Öppna jämförelser.

Via www.socialstyrelsen.se väljer man Publicerat i huvudmenyn och anger därefter som sökord Öppna jämförelser, för att nå rapport och bilagor. På hemsidorna finns även OH-bilder med rapportens diagram.

18

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Jämförelsemodell och 2007 års indikatorer Modellen för jämförelse är enkel och ambitionsnivån likartad den i 2006 års rapport. Landstingen jämförs och rangordnas utifrån ett urval indikatorer, grovt indelade i fyra olika jämförelse­perspektiv. Dessutom görs inom område A Medicinska resultat en undergruppering i olika sjukdomsgrupper. Även om perspektivet är brett och syftet är att så långt möjligt spegla hela hälsooch sjukvårds­systemet, så bör indikatorerna primärt betraktas var och en för sig.

Detta gäller även för en sjukdomsgrupp. Utfallet för de sju indikatorerna inom ortopedisk sjukvård ska inte ses som en strukturerad och representativ beskrivning av kvaliteten i hela den ortopediska sjukvården i ett landsting.

Detsamma gäller indikatorsetet som helhet. Även om de samlade utfallen självklart har en viss tyngd, så är det viktigt att komma ihåg att indikatorerna utgör viktiga, men punktvisa nedslag i hälso- och sjukvårdssystemen i landsting och regioner.

Flera viktiga områden och dimensioner av vårdkvalitet är ännu inte tillräckligt redo­ visade, därför att relevanta data i hög grad saknas. Psykiatri och primärvård är exempel på detta. Indikatorsetet som helhet vilar inte på den systematik och metodsäkerhet som en formell och mera komplett modell för uppföljning av vårdsystem skulle behöva göra. Detta är ett av skälen till att vi inte heller detta år lägger samman de olika utfallen i en samlad poängmodell och skapar ett ”totalindex” för kvalitet och effektivitet.

Med detta sagt är det viktigt att peka på att vare sig modell, indikatorurval eller tillgång på relevanta data behöver skämmas för sig, till exempel i en internationell jämförelse. Indikatorerna har tyngd och är angelägna, därför att de var och en speglar väsentliga aspekter av sin del av hälso- och sjukvården. Att modellens anspråk som uppföljningsinstrument är måttfulla, är en viktig framgångsfaktor. Utveckling kommer att ske successivt och över flera år.

Jämförelseperspektiven A–D Indikatorsetet har 75 indikatorer, att jämföra med förra årets 57. I likhet med förra året används följande indelning, med syftet att tydliggöra att jämförelsemodellen är mångd­imensionell; att den avser flera olika aspekter av kvalitet och effektivitet:

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

19

• A Medicinska resultat

48 indikatorer

• B Patienterfarenheter

10 indikatorer

• C Tillgänglighet • D Kostnader

4 indikatorer 13 indikatorer

Medicinska resultat innehåller flest antal indikatorer, knappt 2/3-delar av alla. Här redo­ visas indikatorer som beskriver hälso- och sjukvårdens kliniska resultat och kvalitet.

Både resultatmått och processmått ingår. Resultatmått besvarar frågan hur det gick för patienten eller för befolkning­en. Processmått belyser vad man gör i sjukvården, men är valda för att de har betydelse för resultaten.

Patienterfarenheter innehåller indikatorer som speglar patienternas och befolkningens värdering av sina vårdkontakter och av vården, till exempel i vilken mån man har förtroende för hälso- och sjukvården.

Tillgänglighet avser tidsrelaterad tillgänglighet och innehåller mått med koppling till väntetider och antalet väntande. Andra aspekter på tillgänglighet, som geografiska eller ekonomiska barriärer för att söka vård, ingår inte.

Kostnader innehåller mått på kostnaden per invånare för olika delar av hälso- och sjukvården, mått på kostnaden per prestation samt indikatorer som speglar kostnadseffektivitet i behandlingsval. Kostnadsmått får sitt stora värde när de ställs mot de övriga resultaten.

Nya jämförelseperspektiv – Patientsäkerhet, Primärvård eller Psykiatri?

Under våren 2007 diskuterades vid möte med landstingens kontaktpersoner möjligheten att tillskapa ett nytt jämförelseperspektiv, rubricerat Patien­t­säker­het. I detta område avsågs ett urval av de existerande indikatorerna inom A Medicinska resultat ingå, tillsammans med nya indikatorer, bland annat baserade på data om skador och ersättningar från patientskade­för­säkringen. Dessa indikatorer skulle vara valda så att de var attraktiva ur ett förbättringsperspektiv; vara möjliga att påverka på kort sikt.

Det hade varit möjligt att tillskapa ett jämförelseperspektiv Patientsäkerhet. Efter diskussion görs inte detta i årets rapport. Ett motiv är att det inte var givet vilka indikatorer som borde redovisas som just patientsäkerhet­s­indikatorer. De flesta av indikatorerna inom område A har bäring på ”patientsäkerhet”.

Det andra och mer handfasta motivet var att diskussionen klargjorde att rangordnande jämförelser mellan landsting och sjukhus avseende anmälda skador och utbetalda ersättningar inte kunde göras. Det är inte givet att patientskadorna är färre i det landsting som har få anmälningar och få beslut om ersättning för skada.

Benägenhe­ten att anmäla skador varierar. Därför går det inte att värdera utfall per

20

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

landsting i en skala från bättre till sämre. Slutsatsen blev att dessa data är värdefulla vid lokalt förbättringsarbete, men inte passade in i Öppna jämförelser.

Diskussioner har även förts om möjligheterna att redovisa indikatorer under rubriker som Primärvård respektive Psykiatri. I båda fallen föll detta på att vi ännu inte har tillräckligt goda och relevanta data för att sammanställa separata indikatorset på dessa områden, ens som underrubriker inom område A Medicinska resultat. Dock redovisas två indikatorer avseende psykiatrisk vård. Ett annat tema som diskuterats är Jämlik tillgång till vård, i socio-ekonomisk mening. Detta bör som ett angeläget område för framtida indikatorutveckling.

Diskussion om indikatorsetet – men ingen formell remiss När det ursprungliga indikatorsetet togs fram, inför rapporten 2006, användes som vägledning följande kriterier för en lämplig indikator: • Mätbar och tillgänglig. Indikatorn ska vara mätbar, data ska finnas tillgängliga på nationell nivå och de ska återkommande kunna rapporteras.

• Vedertagen och valid. Indikatorn ska vara vedertagen och därmed gärna förekomma i andra, etablerade indikatorset, även internationella. Därmed antas även att den är valid; är ett bra mått på den aspekt av sjukvården som den avser att mäta.

• Relevant. Indikatorn ska avse väsentlig volym/kostnad, eller en väsentlig aspekt eller problem. Särskilt när indikatorsetet är övergripande, avser hela sjukvårdssystemet, är detta ett angeläget krav.

• Tolkningsbar. Indikatorn ska stödja en värderande tolkning; man ska veta om det är bra eller dåligt att ha ett högt eller lågt värde.

• Påverkansbar. Det ska vara möjligt för landstingen och hälso- och sjukvården att kunna påverka sitt utfall.

• Resultat och process. Både resultatmått, som i princip är att föredra, och processmått kan användas. Processmått ska avse åtgärder i hälso- och sjukvården som antas ha en stark påverkan på resultatet för patienten.

Förslag till indikatorer hämtades från företrädare från kvalitetsregister och från pågående indikatorutveckling vid Socialstyrelsen. I praktiken spelade tillgången på relevanta data en stor roll. Slutligen var ett viktigt kriterium att bara data från reguljä­ra, återkommande datainsamlingar skulle användas.

Inför årets rapport har företrädare för landsting och regioner deltagit i diskussioner om nya indikatorer och om indikatorer som borde tas bort eller förändras. Även Socialstyrelsens nya riktlinjer för cancersjuk­vård, där indikatorer föreslogs, har varit ett underlag. Ett ofta framfört önskemål är också att data ska vara så aktuella som möjligt.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

21

Nya och borttagna indikatorer Inom A Medicinska resultat har en indikator tagits bort och två förändrats. Indikatorn om ögonbottenkontroll för diabetiker är borttagen, efter att kritik framförts mot den. Hur ofta en diabetiker bör kontrollera ögonbottenstatus är föremål för diskussion, och kan dessutom variera mellan individer, vilket gör indikatorn trubbig.

Inom hjärtsjukvård har indikatorn om direkt PCI vid ST-höjningsinfarkt förändrats, så att även de patienter som gavs den alternativa propplösande behandlingen, trombolys, redovisas. Motivet är att båda åtgärderna är viktiga för utfallet. Tidsfaktorn är kritisk, vilket gör att geografiska förhållanden spelar roll. Indikatorn om tidiga aborter har både förändrats och kompletterats, så att även andelen medicinska aborter redovisas. I övrigt har smärre förändringar i definitioner av flera indikatorer skett.

Några av de sexton nya indikatorerna inom A Medicinska Resultat kommenteras här. Sex av de nya indikatorerna baseras på data från Läkemedelsregistret. Två avser blodtrycks- respektive blodfettssänkande behandling vid diabetes, och är ett värdefullt tillskott inom diabetesområdet. Två indikatorer speglar sekundärpreventiv behandling efter stroke respektive hjärtinfarkt. Läkemedelsregistret är ganska nytt och har en stor outnyttjad potential som uppföljningsinstrument.

Gränsen för vad som räknas som ”äldre” har flyttats från 75 till 80 år, för att bättre harmoniera med andra aktörers redovisningar av data om äldres hälso- och sjukvård.

Detta gäller till exempel indikatorerna om läkemedelsanvändning hos äldre.

Två indikatorer om dödlighet efter stroke och hjärtinfarkt har lyfts in. De avser dödlighet bland sjukhusvårdade patienter och är därmed ett mera direkt mått på sjukvårdskvalitet än de vidare måtten, som inkluderar de som dog utan att ha inkommit till sjukhus. Detsamma kan sägas om indikatorn reoperationer vid ändtarmscancer.

Två indikatorer om psykiatrisk verksamhet är nya. Den ena avser förekomsten av självmord eller självmordsförsök efter psykiatrisk slutenvård och den andra avser effekterna av ätstörningsvård. Båda erbjuder tolkningsproblem och framförallt den senare vilar på få registreringar, vilket medför att data är osäkra. Den togs ändå med, inte minst för att belysa och uppmuntra utvecklingen av kvalitetsregister inom psykiatrin.

Flera landsting är intresserade av och har föreslagit indikatorn standardiserad sjukhusdöd­lighet, HSMR, som förekommer internationellt. Epidemiologiskt Centrum (EpC) har deltagit i ett arbete för att värdera om detta mått passar svenska förhållanden och framförallt med hänsyn tagen till registreringspraxis i Patientregistret, PAR. EpCs slutsats är att måttet och data i nuläget inte håller för att användas som kvalitetsmått i jämförelser mellan sjukhus. En faktor är att policy skiftar: I vissa miljöer/sjukhus är det vanligare att döende patienter ges vårdplats på sjukhus, medan i andra patienten skrivs ut från akutsjukhus till annan vårdform eller hem.

22

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

En annan har med registreringspraxis avseende akut respektive planerad vård i PAR att göra.

Däremot kan HSMR-måttet fungera utmärkt om ett sjukhus eller ett landsting vill mäta sin egen utveckling över tid, för att se om olika åtgärder har den önskade effekten på dödligheten vid sjukhus.

På övriga områden B-D är den mest påtagliga förändringen att fyra nya indikatorer introduceras i område D Kostnader. De speglar kostnadseffektiva behandlingsval, dels avseende val mellan likvärdiga läkemedel med olika kostnader, dels mellan att genomföra operationer i dagkirurgi eller i sluten vård. Även kostnadskonsekvenser per landsting av dessa val beskrivs. Indikatorer av detta slag kan tas fram på många områden och är ett intressant utvecklingsområde.

Förteckning över samtliga indikatorer • Ny indikator 2007

A Medicinska resultat (48 indikatorer) Allmänna indikatorer inklusive vaccinationer, screening m.m.

A:1 Åtgärdbar dödlighet – hälsopolitiskt relaterad A:2 Åtgärdbar dödlighet – sjukvårdspolitiskt relaterad A:3 • Undvikbar slutenvård A:4 Vaccination av barn – mässling, påssjuka, röda hund A:5 Influensavaccination av äldre A:6 • MRSA-förekomst Läkemedelsanvändning

A:7 • Tio eller fler läkemedel bland äldre A:8 Tre eller fler psykofarmaka bland äldre A:9 Läkemedelsinteraktion bland äldre – klass D A:10 • Bredspektrumantibiotika vid urinvägsinfektion Cancersjukvård

A:11 Överlevnad – bröstcancer A:12 Överlevnad – tjocktarmscancer A:13 Överlevnad – ändtarmscancer A:14 • Omoperationer – ändtarmscancer A:15 Kurativ behandling – prostatacancer

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

23

Mödrahälsovård, förlossnings- och nyföddhetsvård

A:16 A:17 A:18 A:19 A:20

Tidiga aborter Dödfödda Neonatal dödlighet Låg Apgar-poäng Bristningar vid förlossning

Diabetesvård

A:21 Måluppfyllelse – blodsockervärde (HbA1c) A:22 Måluppfyllelse – blodtryck A:23 • Blodtryckssänkande behandling A:24 • Blodfettssänkande behandling Strokesjukvård

A:25 Dödlighet efter stroke A:26 • Dödlighet efter stroke, sjukhusvårdade patienter A:27 Vård vid strokeenhet A:28 Funktionsförmåga efter stroke A:29 • Blodförtunnande behandling A:30 • Återinsjuknande i stroke Hjärtsjukvård

A:31 Dödlighet efter hjärtinfarkt A:32 • Dödlighet efter hjärtinfarkt, sjukhusvårdade patienter A:33 • Reperfusionsbehandling A:34 Kranskärlsrönten A:35 Clopidogrelbehandling A:36 Väntetid – hjärtkirurgi A:37 • Blodfettssänkande behandling Ortopedisk sjukvård

A:38 A:39 A:40 A:41 A:42 A:43 A:44

Revisioner efter infektion – knäledsplastik Risk för revision – knäledsplastik Implantatets långtidsöverlevnad – höftledsplastik Omoperation – höftledsplastik Resultat av operation – patientskattat efter höftledsplastik Utskrivning till ursprungligt boende – höftfraktur Väntetid – höftfrakturoperation

Annan behandling

A:45 Risk för omoperation – ljumskbråck A:46 Synfel vid kataraktoperation A:47 • Självmord eller självmordsförsök efter psykiatrisk vård A:48 • Förbättring efter vård vid ätstörning

24

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

B Patienterfarenheter (10 indikatorer) B:1 Tillgång till vård B:2 Förtroende – vårdcentraler B:3 Förtroende – sjukhus B:4 Sammanfattande betyg – vårdcentraler B:5 Sammanfattande betyg – sjukhus B:6 • Förväntad hjälp – alla besök B:7 Rimlig väntetid – vårdcentraler B:8 Tillgänglighet per telefon – vårdcentraler B:9 Nöjdhet – sjukhusvård vid stroke B:10 Nöjdhet – rehabilitering vid stroke

C Tillgänglighet (4 indikatorer) Primärvård

C:1 Läkarbesök inom 1 vecka C:2 Läkarbesök samma dag Specialiserad vård

C:3 Väntat längre än 90 dagar – mottagning C:4 Väntat längre än 90 dagar – behandling

D Kostnader (13 indikatorer) Kostnad per invånare (exkl hemsjukvård)

D:1 D:2 D:3 D:4 D:5 D:6

Hälso- och sjukvårdskostnad Hälso- och sjukvårdskostnad – relation till förväntad kostnad Primärvård – kostnader Specialiserad somatisk verksamhet – kostnader Specialiserad psykiatrisk verksamhet – kostnader Förändring av hälso- och sjukvårdskostnad

Kostnad per prestation

D:7 Kostnad per prestation/DRG-poäng – spec somatisk vård D:8 Förändring av kostnad per prestation - spec somatisk vård D:9 Kostnad per vårdkontakt – primärvård Kostnadseffektiva behandlingsval

D:10 • Läkemedelsval – omeprazol vid magsår D:11 • Läkemedelsval – val av statin vid blodfettssänkande behandling D:12 • Dagkirurgiska operationer – livmoderframfall D:13 • Dagkirurgiska operationer – ljumskbråck

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

25

Resultat och tolkning av dessa Resultaten av jämförelserna presenteras på tre olika vis: • Rangordnade jämförelser mellan landsting för alla indikatorer • Landstingsprofiler, där resultatet för varje landsting sammanställs (bilaga) • Färgsatt översiktstablå, med alla landstings resultat i alla indikatorer Innan sätten att redovisa resultaten närmare beskrivs är det nödvändigt att peka på några viktiga frågor om hur materialet bör användas och hur resultaten ska tolkas.

Det finns också några renodlat statistiska aspekter att lyfta fram.

Principiellt är det självfallet önskvärt för ett landsting att ha en hög placering i jämförelserna. Men redovisningen sker utan att vi analyserar orsakerna till resultaten (vid resultatmått) eller drar skarpa slutsatser om konsekvenserna av en placering (vid processmått).

Skälet till detta är att omdömesgilla tolkningar av sjukvårds­data förutsätter allmän kunskap om sakom­rådet, tid för analys och fördjupning samt även kunskap om olika lokala omständigheter. Det är landstingen och sjukvårdens företrädare som har de bästa förutsättningarna att tolka och värdera de egna utfallen.

En ”indikator” är i vanligt språkbruk ett tecken eller en signal på någonting, inte ett uppenbart faktum med en självklar uttolkning. En indikator ger en tydlig signal om ett förhållande att studera vidare och att förklara. Just så verkar landsting och regioner också ha använt förra årets jämförelser.

Rikets genomsnitt – ingen självklar måttstock Rangordning av landstingen i diagrammen, utan angivelser av målvärden, medför risk för den felaktiga tolkningen att rikets genomsnitt ses som norm för det acceptabla eller det medelgoda resultatet.

Men rikets resultat är inte självklart den måttstock som bör användas, när landstingens utfall tolkas. Om utfallet för riket som helhet är positivt, kan en stor negativ procentuell avvikelse från riket vara förenligt med att utfallet för det avvikande

26

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

landstinget ändå är bra. Då är den viktiga slutsatsen att allas resultat är bra, inte att någon avviker i den ena eller den andra riktningen.

Också det omvända gäller. Om landstingen generellt sett uppvisar dåliga resultat, jämfört med enskilda sjukhus i Sverige, med andra länder eller helt enkelt bara jämfört med vad som potentiellt är möjligt, kan en placering i toppen av ett diagram ändå vara ett dåligt resultat.

Dessutom kan rikets resultat hamna bland landstingen med sämre resultat då något eller några av de stora landstingen eller regionerna drar med sig rikets värde neråt.

Få landsting har då ett sämre resultat än riket; de flesta har jämfört med riket ett bättre utfall. Att jämföra med mittenlandstinget (medianen) kan då vara ett bättre alternativ – men fortfarande måste utfallet bedömas utifrån bredare aspekter än både rikets eller medianlandstingets värde.

Läsaren ska således inte utgå från att rikets eller medianlandstingets värde är det optimala resultatet. Medel- eller medianvärde är bara statistiska utfall av allas resultat och rymmer ingen värdering av vad som är bra eller dåligt eller möjligt att uppnå.

Skillnader mellan befolkningar eller patienter kan påverka När resultatmått redovisas är skillnader i befolkningarnas hälsotillstånd eller sjukhusens patientmix en faktor att ta hänsyn till. I några fall görs en åldersstandardi­ sering av landstingens befolkningar, för att skapa ökad jämförbarhet. Man korrigerar då för den effekt som de olikartade åldersstrukturerna kan ha. Men det kan finnas skillnader i hälsotillstånd eller sjuklighet som inte hänger ihop med ålder.

I rapporten används för flera indikatorer sjukhusbaserad statistik, där värdet per landsting är en summering av de ingående sjukhusens värde, oavsett varifrån patienterna kommer ifrån. Om sjukhus samarbetar över landstingsgränser och har en arbetsfördelning som innebär att ett sjukhus specialiserar sig på svårare sjuka patienter, medan andra i högre grad ägnar sig åt rutinfall, kan detta slå igenom i jämförelserna. Sjukhus/landsting med sjukare patienter får då missvisande, alltför negativa resultat.

Statistisk osäkerhet och kvalitetsregisters representativitet Textkommentarerna vid diagrammen berör ofta skillnaderna, spridningen, mellan landstingen. Det är därför viktigt att ha följande i åtanke, när diagrammen betraktas.

Det är av rent statistiska skäl mera sannolikt att de mindre landstingen – som Gotland, Blekinge, Kronoberg och Jämtland – intar extrempositioner i rangordningen av en slump, än att de stora landsting­en gör det. De stora landstingens värden är statistiskt sett säkrare, och därmed också stabilare över tid. Konkretare och något

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

27

annorlunda uttryckt: Om antalet patienter/behandlingar är få, så får ett mindre antal framgångar eller misslyckanden en större återverkan på resultatet, än om antalet patienter/behandlingar varit flera.

En annan aspekt är att Stockholm, Västra Götaland och Skåne tenderar att hamna nära rikets värden. Detta beror på att de utgör en större del av riket än övriga landsting och därmed påverkar rikets medeltal mer än andra.

I de allra flesta diagram redovisar vi 95-procentiga konfidensintervall med ett svart streck vid respektive landstings stapel. Dessa anger den statistiska osäkerhetens utsträckning kring det faktiska värdet för landstingen. För de mindre landstingen, där antalet observationer är färre och utrymmet för slumpen större, är konfidensintervallen bredare. I vissa andra fall har vi ej haft tillgång till nödvändiga uppgifter. Se vidare faktaruta om konfidensintervall.

Att peka på statistiska aspekter som dessa är ett stöd för läsarens tolkning av jämförelserna, inte ett sätt att tömma dem på möjligheten till meningsfulla tolkningar.

De misslyckanden eller framgångar i vårdprocessen (dödsfall, reoperationer, återinskrivningar etc) som leder till det redovisade resultatet har faktiskt inträffat. De kan inte avfärdas med hänvisning till slump eller konfidensintervall, utan bör granskas och värderas.

Konfidensintervall Ett konfidensintervall är ett intervall som med en förutbestämd säkerhet innefattar det sanna värdet av till exempel en andel, ett medeltal eller en oddskvot. Det används ofta för att uppskatta osäkerheten i ett skattat värde. Vanligen anges den övre och nedre gränsen för det intervall inom vilket det ”sanna” värdet med 95 procents säkerhet befinner sig.

Jämförelserna i denna rapport baseras i många fall inte på ett slumpmässigt urval, utan på totala antalet observationer inom en tidsperiod. Detta gäller alla jämförelser som har Socialstyrelsens hälsodataregister som källa. Ändå kan det finnas en slumpvariation över tid på grund av att utfallet måste ses som ett av flera möjliga utfall från en process som innehåller slump. Det är osäkerheten på grund av denna variation som här beskrivs med 95 % konfidensintervall. Även för rikets värden finns en slumpmässig variation över tid, om än mindre. Också dessa redovisas i de flesta fall med konfidensintervall i diagrammen.

Observera att konfidensintervallen inte avspeglar annan osäkerhet, till exempel den som beror på att återgivna data inte med säkerhet är representativa, eftersom urvalet kan vara snedfördelat. I indikatortexten kommenteras i flera fall detta slag av osäkerhet.

28

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

När data från kvalitetsregister används, bör hänsyn tas till att dessa registers del­ tagande- eller täckningsgrad varierar. Nästan alla sjukhus är med i hjärtsjukvårds­ registret RIKS-HIA, men det finns en variation avseende hur stor andel av de aktuella patienterna som faktiskt rapporteras till RIKS-HIA. Detsamma gäller Riks-Stroke, där alla akutsjukhus medverkar, men inte alla strokepatienter rapporteras.

Detta innebär att även om ett register har god täckningsgrad i meningen att alla eller de flesta sjukhus/kliniker är med, så är registrets data inte självklart representativa för hela den aktuella patientgruppen. Detta kommenteras i indikatortexterna. För några kvalitetsregis­ter återges även uppgifter om täckningsgrader i de olika landstingen.

Resultat per indikator – rangordning av landsting Den huvudsakliga redovisningen sker per indikator. Till varje indikator finns diagram och en kort introducerande och beskrivande text. Diagrammen är alla liggande stapeldiagram, där lands­tingen ordnats i en fallande ordning, från bättre utfall längst upp till sämre utfall längst ned. Ett värde för rikets genomsnitt anges också, i annan färg än den som staplar­na för landstingen har. Det är inte självklart att det ska anses gynnsamt att ha låga kostnader per invånare i D Kostnader. Lands­tingen har dock rankats från låg till hög även för dessa indikatorer, med låg kostnad presenterat som ett bättre utfall.

För de indikatorer där det finns underlag för värdering av utfall, i form av till exempel nationella riktlinjer, anges om resultaten som helhet kan anses leva upp till de som riktlinjerna anger. Formella målnivåer anges inte i de nationella riktlinjerna, och heller inte i denna rapport.

För några av indikatorerna anges hur Sveriges resultat står sig vid en internationell jämförelse. Detta har inte kunnat göras systematiskt, eftersom internationella jämförelsedata av god kvalitet som regel saknas.

Redovisning av resultat per kön sker för ett betydande antal indikatorer, i två näraliggande diagram, för att tydliggöra eventuella skillnader. Ibland sker könsuppdelning utan att det finns påtagliga könsskillnader att peka på. Motivet till könsuppdelningen är då en allmän förväntan på att könsuppdelade data bör redovisas. Även frånvaro av könsskillnader bör noteras.

För indikatorer där könsuppdelning gjordes i 2006 års rapport, görs det även här.

Flera nya indikatorer innehåller könsuppdelning. För andra indikatorer har ingen könsuppdelning gjorts. Detta kan bero på dels att data inte varit tillgängliga, dels på att den statistiska osäkerheten i jämförelsen skulle öka påtagligt, om män och kvinnor redovisades var för sig.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

29

Tidsperioden för resultatredovisningen varierar. Ibland återges data för flera år eller t o m ännu längre tidsperioder. Detta kan bero på indikatorns utformning, men också på hur det aktuella kvalitetsregistret självt brukar redovisa sina data. Ett annat motiv för att återge data för flera år är att den statistiska osäkerheten härigenom minskas. En nackdel med detta är att landstingens och regionernas möjlighet att påverka resultaten till nästa års redovisning då minskar.

Resultat per landsting – landstingsprofiler En profil per landsting, som innehåller alla resultaten sammanställda per landsting, finns som elektroniskt publicerad bilaga. Med hjälp av landstingsprofilerna blir det möjligt för landstingens företrädare att enkelt skaffa sig överblick över det egna landstingets utfall i alla jämförelserna. De innehåller för varje landsting dels en översiktstablå, dels ett diagram per indikator.

I översiktstablån återges för landstinget utfallet för alla indikatorer. Modellen för färgläggning är densamma som i förra årets rapport. Grönt anger placering 1–7, gult placering 8–14 och rött anger placering 15–21 för det aktuella landstinget, i en rangordning av alla 21 landsting. Färgsättningen syftar till att ge en snabb bild av på vilka områden utfallen är bättre, neutrala eller sämre.

I översiktstablån återges också för varje indikator landstingets faktiska värde, rikets värde och landstingets avvikelse i förhållande till riket. Vidare anges det högsta respektive det lägsta värdet, samt slutligen variationsvidden, avståndet mellan det högsta och det lägsta värdet för alla landstingen.

I profilernas diagramdel redovisas för varje indikator och indikatorgrupp A–D landstingets procentuella avvikelse från riket i ett stapeldiagram. Grönfärgad stapel anger att avvikelsen är positiv/gynnsam, rödfärgad anger att den är negativ/ogynnsam. För flera av de ekonomiska indikatorerna används uttrycket neutral avvikelse.

Också variationsvidden anges för varje indikator.

Färgsatt överblicksbild av resultaten – alla landsting, alla indikatorer På följande uppslag återges en färgsatt bild av alla landsPlacering 1–7 tingsutfall i alla indikatorer. Färg­­sättning­en följer samma princip som beskrevs ovan. Horisontellt kan man Placering 8–14 för varje indikator följa landstingens utfall i tredelningPlacering 15–21 en grönt-gult-rött. Grönt utfall är ett gynnsamt resultat, rött ett ogynnsamt. Vertikalt redovisas för varje landsting utfallet för samtliga indikatorer och indikatorgrupper. De vita rutorna avser framförallt de ekonomiska indikatorer där avvikelse är neutral, eller områden där data fattas eller jämförelse inte är meningsfull av annat skäl.

30

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Det är inte lämpligt att göra en rak summering av utfallet för alla landsting, i termer av antalet röda, gula och gröna färgmarkeringar. Skälet till detta är att man inte kan utgå från att röd markering i en indikator kan jämställas med röd i en annan, eller ges ett värde i förhållande till de gröna markeringarna i andra indikatorer. Detta gäller både inom och mellan de olika indikatorområdena.

Däremot kan man med hjälp av denna bild få en bild av vilka landsting som har ett jämförelsevis gynnsamt eller ogynnsamt utfall i olika grupper av indikatorer, som överlevnad i cancer eller avseende patienternas erfarenheter.

I bilaga 3, där landstingsprofilernas presenteras, återges även variationsvidden per indikator, vilket ger ytterligare information när utfallen ska tolkas.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

31

Stockholm

Uppsala

Sörmland

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Kalmar

27,2

31,4

24,8

29,9

23,3

20,9

21,9

24,3

1b Åtgärdbar dödlighet 2001-2004 per 100 000 inv.

Hälsopolitisk indikator Män

46,0

51,6

42,1

47,7

39,5

40,2

41,1

44,0

2a Åtgärdbar dödlighet 2001-2004 per 100 000 inv.

Sjukvårdspolitisk indikator. Kvinnor

25,7

24,1

23,6

30,0

23,8

23,4

26,1

29,2

2b Åtgärdbar dödlighet 2001-2004 per 100 000 inv.

Sjukvårdspolitisk indikator. Män

36,8

36,4

26,9

42,5

36,0

40,2

26,9

37,7

3a Antal pers. med undvikbara slutenvårdstillfällen • per 100 000 inv. 2004-2006. Kvinnor

882

838

874

871

816

854

852

863

3b Antal pers. med undvikbara slutenvårdstillfällen • per 100 000 inv. 2004-2006. Män

1111

1079

1093

1050

1029

1056

1059

1071

4

Andel MPR-vaccinerade barn, barn födda 2004.

96,2

94,5

93,1

97,8

97,5

97,9

96,4

98,2

5

Influensavaccinering av äldre, säsongen 2006/2007.

56,3

64,0

55,0

55,0

66,0

66,0

55,0

6 •

MRSA-fall per 100 000 inv.

2005-2006, inhemska fall.

6,8

11,2

3,1

1,5

13,2

9,2

4,5

4,9

7 •

Andelen äldre med 10 eller fler läkemedel, oktober-december 2006.

16,4

14,2

20,4

14,1

15,0

15,1

18,5

13,6

8

Andelen äldre med tre eller flera psykofarmaka, oktober-december 2006.

6,43

5,18

7,40

6,10

5,37

6,50

7,61

4,63

9

Andelen äldre med läkemedel med risk för D-interaktioner, oktober-december 2006

4,41

3,98

4,98

4,19

4,06

3,96

4,50

3,85

24,6

28,0

22,2

19,4

23,5

18,8

30,5

18,4

5-årsöverlevnad i bröstcancer, 1999-2005.

86,8

88,1

88,2

88,9

86,7

86,4

87,1

88,0

12a 5-årsöverlevnad i tjocktarmscancer,

1999-2005. Kvinnor

60,2

59,4

54,9

67,1

52,6

68,5

65,6

59,9

12b 5-årsöverlevnad i tjocktarmscancer,

1999-2005. Män

56,2

57,6

56,5

43,1

54,2

54,1

62,0

54,4

13a 5-årsöverlevnad i ändtarmscancer,

1999-2005. Kvinnor

60,8

60,7

67,0

48,5

60,4

66,6

71,2

60,6

13b 5-årsöverlevnad i ändtarmscancer,

1999-2005. Män

56,3

59,8

59,6

60,8

48,7

54,0

54,4

51,8

14 Ändtarmscancer - andel reoperationer • inom 30 dagar, 2001-2005.

10,2

8,3

8,3

6,9

5,5

14,6

12,1

10,1

15 Prostatacancer - andel som fått kurativt

syftande behandling, 2005.

69,9

59,1

66,7

69,4

62,5

84,9

78,1

82,0

16 Andel aborter före 9:e graviditetsveckan,

samt varav farmakologiska, 2004-2006.

72,5

68,1

70,9

78,7

75,9

80,5

77,5

78,6

17 Antal dödfödda per 1000 födda barn,

2001-2005.

3,29

2,83

2,47

3,47

3,70

3,65

4,36

3,71

18 Antal döda inom 28-dygn per 1000

levande födda, 2001-2005.

2,08

1,86

2,35

2,04

2,03

3,02

2,01

2,49

19 Andel födda med låg Apgar-poäng vid

5 minuter, 2001-2005.

1,13

0,97

0,87

1,06

1,39

1,16

1,14

1,50

20 Andel bristningar av graden III och IV

vid vaginal förlossning, 2001-2005.

4,02

5,05

2,79

3,47

5,02

3,36

3,89

3,85

Rikssnitt

1a Åtgärdbar dödlighet 2001-2004 per 100 000 inv.

Hälsopolitisk indikator. Kvinnor

Indikator (• = ny indikator 2007)

A • Medicinska resultat Allmänna indikatorer inklusive vaccinationer, screening

Läkemedelsanvändning

10 Andel kvinnor behandlade med kinoloner • vid urinvägsinfektion, 2006.

Cancersjukvård 11

Förlossningsvård, mödrahälsovård

Gotland

Blekinge

Skåne

Halland

Västra Götaland

Värmland

Örebro

Västmanland

Dalarna

Gävleborg

Västernorrland

Jämtland

Västerbotten

Norrbotten

38,2

23,0

29,9

22,8

24,6

27,0

32,7

31,3

25,9

31,2

25,1

23,6

22,3

24,5

57,3

46,7

51,7

43,3

43,8

43,6

47,5

47,5

45,2

49,1

48,3

40,0

36,8

36,4

32,0

23,2

24,4

19,8

25,2

28,5

26,8

30,0

24,6

34,8

28,6

27,5

24,2

30,4

49,8

32,2

33,3

28,2

37,1

46,6

41,2

31,1

38,7

41,7

34,7

42,3

37,4

46,1

974

823

887

900

910

908

883

928

940

873

987

829

986

944

1209

1042

1137

1055

1135

1163

1121

1115

1189

1086

1252

1061

1226

1201

95,4

97,3

95,8

97,4

96,7

97,7

97,9

97,2

97,6

97,0

98,1

97,3

96,7

96,1

53,0

55,5

60,0

50,0

63,0

49,0

50,0

44,3

55,0

55,0

66,0

47,0

10,4

2,3

7,7

4,7

5,2

2,9

5,8

12,1

2,2

4,3

1,8

2,4

2,3

1,8

11,5

12,3

17,1

17,3

19,8

17,6

14,5

15,1

14,2

15,3

16,7

14,9

19,6

15,7

3,87

6,28

7,23

7,33

8,16

7,27

5,94

5,62

5,28

5,91

6,05

5,33

6,61

4,68

4,43

4,06

4,08

4,19

5,44

5,04

4,25

4,22

4,27

4,13

4,44

3,48

4,83

4,62

19,9

26,8

23,1

26,5

26,8

21,0

22,2

22,6

21,1

24,4

24,1

22,0

21,2

20,5

83,8

86,6

84,4

88,0

86,6

87,0

83,8

87,3

86,5

86,9

88,4

87,6

85,9

87,5

50,2

59,2

60,9

61,8

62,8

63,2

59,4

58,1

63,4

57,3

60,7

56,5

49,5

56,5

48,0

56,7

55,5

62,0

56,9

54,0

54,6

62,1

65,6

57,5

53,6

56,8

45,7

57,3

48,2

75,7

57,0

48,2

60,2

66,9

63,3

65,5

67,5

70,2

63,4

52,0

49,1

66,2

57,4

62,6

56,2

61,1

52,3

55,6

56,9

57,0

60,5

51,4

54,8

56,5

57,0

62,6

0,0

12,4

10,1

9,8

12,7

12,1

14,9

5,4

10,2

14,2

7,1

5,3

11,7

11,9

50,0

82,6

78,4

60,2

70,4

75,7

76,0

74,7

79,4

74,1

75,3

56,4

71,3

69,1

77,5

66,0

73,6

73,5

72,4

74,0

77,4

74,6

69,5

71,2

70,0

65,6

80,1

79,4

4,27

3,00

3,52

2,43

3,40

3,22

4,09

3,93

3,68

3,12

3,26

2,44

3,68

3,51

4,03

3,59

1,80

1,50

2,17

1,82

2,09

2,55

2,92

1,67

2,29

1,14

1,62

2,44

1,25

1,36

1,18

0,67

1,26

1,05

1,04

1,63

1,13

1,28

1,06

0,99

1,23

1,15

3,36

5,39

4,13

3,40

3,45

3,06

3,44

2,58

3,91

3,01

4,63

3,71

4,08

3,19

Rikssnitt

Stockholm

Uppsala

Sörmland

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Kalmar

21 Andel diabetiker som når mål

för HbA1c, 2006.

55,0

53,7

54,0

61,4

60,8

58,0

55,3

51,8

22 Andel diabetiker som når mål

för blodtryck, 2006.

32,8

33,6

29,5

32,2

36,0

31,1

29,3

34,1

23 Andel diabetiker med blodtryckssänkande • läkemedelsbehandling, 2006.

73,0

72,2

73,1

72,4

74,2

72,3

73,9

70,1

24 Andel diabetiker med blodfettssänkande • läkemedelsbehandling, 2006.

49,9

51,0

45,6

50,4

53,6

50,3

55,3

48,9

25a Dödlighet inom 28 dagar efter stroke,

2002-2004. Kvinnor

23,4

21,9

19,0

20,6

25,6

23,8

25,0

25,2

25b Dödlighet inom 28 dagar efter stroke,

2002-2004. Män

22,8

22,2

18,1

22,6

23,7

24,1

24,1

26,6

26a Dödlighet inom 28 dagar efter stroke, • 2004-2006. Sjukhusvårdade pat. Kvinnor

14,7

14,2

13,6

15,2

15,8

14,8

18,7

16,4

26b Dödlighet inom 28 dagar efter stroke, • 2004-2006. Sjukhusvårdade pat. Män

14,8

15,3

10,0

16,2

15,0

14,6

14,8

20,0

27a. Andel strokepatienter som vårdats

på strokeenhet, 2006. Kvinnor

80,2

71,6

79,2

81,1

90,9

79,4

85,2

80,9

27b Andel strokepatienter som vårdats

på strokeenhet, 2006. Män

83,0

76,5

81,6

81,6

89,6

79,4

89,7

85,9

28 Andel strokepatienter som var ADL-beroende

3 månader efter akutfasen, 2006.

20,5

18,4

22,2

20,1

17,3

26,0

28,4

25,9

29a Andel strokepat. med hjärtflimmer med blod• förtunnande behandl., jan.-jun. 2007. Kvinnor

40,8

32,4

37,7

48,3

56,9

41,6

60,7

51,8

29b Andel strokepat. med hjärtflimmer med blod• förtunnande behandl., jan.-jun. 2007. Män

50,2

44,4

47,4

65,5

63,2

47,9

48,8

47,4

30 Återinskrivningar för strokesjukvård • inom 365 dagar efter stroke, 2001-2005.

9,7

10,2

9,1

8,9

7,4

11,6

11,3

7,9

31a Dödlighet inom 28 dagar efter hjärtinfarkt,

2002-2004. Kvinnor

30,3

31,3

25,6

33,0

30,7

29,4

26,1

33,3

31b Dödlighet inom 28 dagar efter hjärtinfarkt,

2002-2004. Män

33,0

35,4

26,4

32,3

33,8

33,2

29,2

34,6

32a Dödlighet inom 28 dagar efter hjärtinfarkt, • 2004-2006, sjukhusvårdade pat. Kvinnor

15,1

14,1

14,1

13,2

17,0

14,7

15,3

16,9

32b Dödlighet inom 28 dagar efter hjärtinfarkt, • 2004-2006, sjukhusvårdade pat. Män

16,1

16,4

13,8

15,7

16,4

15,3

13,9

17,5

33a Andel reperfusionsbehandl. patienter • vid ST-höjningsinfarkt, 2006. Kvinnor

70,7

75,6

81,6

60,9

83,5

58,2

75,8

87,5

33a Andel reperfusionsbehandl. patienter • vid ST-höjningsinfarkt, 2006. Män

74,3

77,5

89,1

61,6

81,3

73,6

85,0

74,5

34a Andel kranskärlsröntgade patienter vid

icke ST-höjningsinfarkt, 2006. Kvinnor

69,4

73,4

78,0

86,2

60,4

68,8

63,0

77,5

34b Andel kranskärlsröntgade patienter vid

icke ST-höjningsinfarkt, 2006. Män

76,5

76,9

89,9

81,6

72,4

80,1

73,3

81,7

35a Andel clopidogrelbehandlade patienter

vid icke ST-höjningsinfarkt, 2006. Kvinnor

75,7

73,9

92,2

91,3

66,9

85,9

80,7

74,5

35b Andel clopidogrelbehandlade patienter

vid icke ST-höjningsinfarkt, 2006. Män

84,1

84,3

94,0

92,2

81,3

85,8

92,6

79,2

36a Hjärtkirurgi – medianväntetid

till operation, 2006. Kvinnor

29,0

40,0

27,0

41,0

42,0

65,0

15,0

36,0

36b Hjärtkirurgi – medianväntetid

till operation, 2006. Män

22,0

28,0

25,0

35,0

15,0

21,0

14,0

30,0

Indikator (• = ny indikator 2007) Diabetesvård

Strokesjukvård

Hjärtsjukvård

Gotland

Blekinge

Skåne

Halland

Västra Götaland

Värmland

Örebro

Västmanland

Dalarna

Gävleborg

Västernorrland

Jämtland

Västerbotten

Norrbotten

38,0

59,7

50,4

59,2

58,8

50,6

51,0

55,3

44,4

56,4

49,6

53,7

57,6

43,7

30,8

23,8

34,4

36,8

33,5

36,3

32,0

36,7

26,2

33,5

31,1

28,7

33,8

31,2

75,1

71,9

72,6

71,9

71,9

74,7

73,1

73,0

72,6

74,7

76,9

75,2

77,7

76,3

39,7

46,6

53,3

45,8

45,7

51,5

50,6

55,6

51,4

49,5

49,7

48,5

54,2

48,7

19,4

23,4

24,3

22,6

23,2

27,8

23,7

20,6

22,1

28,9

20,6

23,3

22,7

24,4

27,7

26,2

21,5

20,0

23,0

25,2

22,2

19,7

23,3

26,0

20,6

24,2

20,9

23,9

14,4

14,9

14,1

14,7

13,5

19,4

17,2

11,7

13,3

17,6

12,8

17,3

13,9

17,2

15,3

16,5

13,0

13,5

13,7

17,0

16,5

14,1

15,1

18,4

12,8

16,7

12,8

16,5

96,2

83,3

79,5

84,8

81,6

76,9

87,9

78,0

69,6

77,1

90,7

68,9

88,4

92,2

100,0

86,9

82,0

87,9

84,7

81,8

90,2

77,8

73,0

78,0

93,1

79,5

90,4

91,5

27,1

27,5

18,6

22,0

21,2

19,2

20,6

17,1

21,0

20,9

17,5

23,7

18,9

23,3

57,1

46,9

40,9

47,3

34,4

37,1

42,1

48,2

47,4

53,2

42,9

41,7

51,7

46,5

76,9

63,3

57,9

54,9

43,1

62,7

48,8

53,2

51,8

63,8

42,6

50,0

48,8

58,1

10,1

9,1

9,1

9,8

9,9

7,8

9,6

9,3

9,4

8,9

11,6

11,2

10,9

11,3

29,9

30,4

29,7

29,5

30,6

32,2

35,5

27,7

31,8

29,2

26,7

30,6

28,7

28,3

34,6

35,4

32,4

29,3

32,6

34,6

37,2

31,0

33,7

31,9

30,6

34,6

31,2

34,1

12,0

13,2

14,7

15,6

15,4

16,6

18,7

14,6

14,0

15,1

17,4

15,6

13,5

13,7

17,3

13,9

16,3

16,1

16,0

18,0

19,9

14,1

14,4

16,7

15,0

17,3

14,6

17,3

66,7

70,8

75,4

61,2

71,8

66,7

72,1

73,2

60,9

55,9

66,7

36,0

65,2

64,3

61,5

68,2

75,0

81,3

73,8

73,7

73,6

71,7

67,7

70,9

68,8

56,1

78,4

58,8

53,8

82,4

74,7

57,7

66,7

67,1

69,0

62,9

58,5

75,7

63,9

51,7

77,8

45,8

50,0

74,3

83,2

74,0

74,4

77,3

86,5

78,4

73,8

67,8

64,7

64,2

72,6

62,5

73,7

66,7

79,9

69,5

70,6

74,2

74,4

78,7

63,3

89,1

62,8

72,7

77,1

73,1

91,4

74,0

86,0

83,7

80,1

81,9

86,5

91,7

71,2

85,6

91,7

84,0

83,0

86,8

34,0

11,0

28,0

31,0

20,0

24,0

22,0

37,0

43,0

25,0

46,0

69,0

38,0

59,0

34,0

10,0

18,0

21,0

16,0

17,0

18,0

22,0

32,0

29,0

33,0

52,0

48,0

44,0

Rikssnitt

Stockholm

Uppsala

Sörmland

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Kalmar

37a Andel pat. med blodfettssänk. behandl.

• efter hjärtinfarkt, jan.-jun. 2007. Kvinnor

80,7

77,8

72,7

83,3

84,3

80,9

79,6

85,2

37b Andel pat. med blodfettssänk. behandl.

• efter hjärtinfarkt, jan.-jun. 2007. Män

85,3

82,8

79,6

86,0

87,1

85,6

90,5

89,7

38 Knäledsplastik - revisioner inom 1 år

p.g.a. infektion, 1996-2005.

2,91

3,39

3,65

0,71

1,78

0,48

5,78

3,54

39 Knäledsplastik - risk för revision

inom 5 år, 1996-2005.

3,07

3,27

3,99

1,43

1,86

2,34

2,90

2,82

40 Total höftledsplastik - andel implantat

som överlever 10 år, 1992-2006.

93,0

91,6

88,2

96,7

94,7

94,1

95,1

95,6

41 Total höftledsplastik - omoperation

inom 2 år, alla orsaker, 2003-2006.

1,52

1,73

2,20

1,15

1,06

1,78

0,56

1,63

42 Total höftledsplastik - patientskattat

resultat av operation, 2003-2006.

0,36

0,37

0,41

0,37

0,38

43 Höftfraktur - andel pat. som skrivs ut till

ursprungligt boende efter sjukhusvistelse, 2006.

52,0

38,0

51,0

61,0

42,0

49,0

49,0

44 Höftfraktur - medelväntetid till

operation, dygn, 2006.

1,20

1,60

0,80

1,00

0,90

0,80

0,80

Indikator (• = ny indikator 2007)

Ortopedisk sjukvård

Annan behandling 45 Ljumskbråck – relativ risk för

omoperation, 1992-2006.

1,11

0,95

1,38

0,99

0,77

1,10

1,17

46a Kataraktoper. - andel med synskärpa

under 0,5 på bästa ögat, 2006. Kvinnor

24,4

20,5

25,1

25,8

33,8

22,0

17,5

25,9

46b Kataraktoper. - andel med synskärpa

under 0,5 på bästa ögat, 2006. Män

22,2

17,3

23,0

22,0

31,0

22,4

21,9

26,1

47 Antal självmord eller -försök per 100 000 inv.

• efter psyk. slutenvård, 2002-2006.

13,7

14,4

15,9

14,2

11,7

19,2

15,1

14,7

48 Ätstörningsvård - andel förbättrade ett år • efter behandlingsstart, 2003-2006.

31,4

43,1

27,9

35,6

34,7

0,0

35,9

B • Patienterfarenheter 1

Andel i befolkningen som anser sig ha tillgång till den vård man behöver, 2006.

73,9

75,3

73,2

71,8

71,8

81,1

77,4

81,6

2

Andel i befolkningen som har förtroende för vården vid vårdcentraler (motsv.), 2006.

53,0

50,7

53,7

51,7

52,2

60,0

53,5

62,5

3

Andel i befolkningen som har förtroende för vården vid sjukhus, 2006.

66,5

63,5

71,3

61,5

65,1

72,3

73,1

71,7

4

Sammanfattande betyg på besök vid vårdcentral (motsv.), 2006.

78,0

77,1

76,2

76,3

78,4

79,6

77,5

85,1

5

Sammanfattande betyg på besök vid mottagning/klinik vid sjukhus, 2006.

83,8

83,3

84,2

81,2

78,3

83,5

84,2

85,7

6 •

Andel som anser att man fick den hjälp man förväntat sig - alla besök, 2006.

82,4

82,3

84,5

81,3

79,9

82,5

82,0

86,0

7

Andel som anser att väntetiden var rimlig vid besök på vårdcentral (motsv.), 2006.

77,8

76,5

77,2

75,3

72,3

80,9

75,7

87,0

8

Andel som anser att det var lätt att komma fram till vårdcentral (motsv.) per telefon, 2006.

62,7

65,7

52,9

68,1

62,5

55,9

63,5

74,3

9a Andel strokepat. som var nöjda el. mycket

nöjda med vården vid sjukhuset, 2006. Kvinnor

90,7

90,8

83,8

83,0

95,4

91,8

92,5

95,2

9b Andel strokepat. som var nöjda el. mycket

nöjda med vården vid sjukhuset, 2006. Män

92,7

94,2

88,7

88,5

93,3

93,4

94,0

93,5

10a Andel strokepatienter som är nöjda

med rehabiliteringen, 2006. Kvinnor

73,3

64,5

62,3

71,8

73,7

77,6

75,9

69,6

10b Andel strokepatienter som är nöjda

med rehabiliteringen, 2006. Män

76,0

70,4

68,6

71,6

70,9

80,9

82,5

73,7

Gotland

Blekinge

Skåne

Halland

Västra Götaland

Värmland

Örebro

Västmanland

Dalarna

Gävleborg

Västernorrland

Jämtland

Västerbotten

Norrbotten

66,0

80,5

84,9

85,7

77,7

80,1

84,7

90,1

78,2

83,6

77,1

77,0

74,9

81,8

72,4

89,3

87,8

86,2

83,8

82,3

87,4

93,2

87,1

87,5

84,8

78,1

83,2

84,7

0,00

1,76

2,94

2,60

2,22

3,44

1,78

1,71

4,33

4,25

4,22

1,64

3,56

4,31

3,48

2,41

3,47

2,24

2,82

2,69

2,41

1,48

4,18

5,34

3,16

3,90

2,61

3,75

85,8

92,0

90,9

92,6

93,4

91,9

95,2

94,3

92,7

93,4

94,5

94,5

96,4

94,1

3,37

1,42

1,44

2,01

1,26

1,85

1,03

0,52

0,87

2,48

2,28

1,06

0,53

1,99

0,44

0,37

0,35

0,34

0,36

0,41

0,37

0,41

0,40

0,40

46,0

52,0

50,0

47,0

57,0

57,0

52,0

46,0

66,0

52,0

50,0

68,0

0,80

0,90

1,30

1,10

1,30

1,20

1,40

1,10

0,80

1,20

1,80

1,10

0,76

0,46

1,02

1,86

1,32

0,79

0,58

0,59

0,73

1,51

0,24

0,82

0,86

0,91

21,6

16,0

27,9

25,3

23,3

25,4

30,0

18,5

24,0

28,8

29,0

34,1

21,1

23,9

21,8

18,5

25,0

20,7

21,6

22,3

28,4

14,9

23,9

25,1

26,3

29,0

22,3

21,9

7,7

8,2

12,6

14,3

14,7

11,9

15,1

15,8

13,1

12,3

11,1

10,7

10,8

13,4

27,9

15,4

29,8

55,6

19,5

70,0

60,6

75,0

35,3

32,7

40,0

20,6

77,8

71,2

82,5

70,5

69,4

76,4

72,3

72,1

68,8

73,3

73,1

78,2

76,9

56,0

50,9

63,5

51,2

51,0

50,6

56,5

51,6

53,0

53,2

54,7

55,7

55,4

71,7

66,8

67,5

66,0

62,7

74,1

64,7

68,2

56,2

66,0

69,4

72,4

67,9

83,5

79,4

83,3

76,9

73,0

80,9

78,9

74,0

75,9

75,2

79,1

79,9

77,8

86,1

82,5

87,7

83,6

83,0

87,5

82,4

92,1

84,8

80,9

84,7

85,5

85,4

88,3

81,7

85,8

81,9

81,0

84,4

82,1

82,1

80,6

81,1

83,3

84,5

82,7

81,9

75,9

85,0

77,0

85,6

74,8

80,5

73,1

79,6

74,5

72,4

80,1

79,8

65,7

54,0

73,3

64,3

49,7

68,3

58,6

64,8

67,9

53,2

45,7

64,7

75,8

100,0

97,8

89,7

85,1

89,7

91,3

95,6

90,4

92,6

87,7

93,0

88,0

95,7

94,3

93,8

96,6

92,2

83,6

92,4

93,1

97,4

92,7

95,9

91,4

94,1

96,8

92,3

95,2

67,9

89,9

78,6

67,7

76,4

70,8

78,4

68,1

75,9

69,4

73,5

62,9

80,4

79,6

73,7

91,8

78,9

68,0

80,5

69,0

76,1

75,7

80,8

72,1

77,1

72,3

76,7

80,0

Rikssnitt

Stockholm

Uppsala

Sörmland

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Kalmar

1

Andel patienter som fick läkarbesök i primärvården inom 7 dagar, mars 2007.

88,0

89,0

78,0

84,0

87,0

92,0

90,0

90,0

2

Andel patienter som fick läkarbesök i primärvården samma dag, mars 2007.

66,0

66,0

57,0

67,0

63,0

64,0

72,0

62,0

3

Antal pat. som väntat längre än 90 dagar per 1000 inv. - mottagning, 30 april 2007.

7,0

7,2

3,7

6,1

2,9

4

Antal pat. som väntat längre än 90 dagar per 1000 inv. - behandling, 30 april 2007.

2,5

2,8

3,1

1,5

Indikator (• = ny indikator 2007)

C • Tillgänglighet Primärvård

Specialiserad vård 7,7

1,1

D • Kostnader Kostnad per invånare 1

Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, exkl. hemsjukv. och tandvård, 2006, kr.

18 210

19 014

17 276

17 420

16 307

17 502

17 700

18 056

2

Faktisk hälso- och sjukvårdskostnad per inv. 2006 i relation till förväntad kostnad.

100,0

110,0

98,9

94,5

91,2

97,5

98,3

97,5

3

Kostnader för primärvård per invånare, 2006, kr.

2 939

2 999

2 654

2 891

3 050

2 984

2 641

3024

4

Kostnader för specialiserad somatisk vård per invånare, 2006, kr.

9 837

10 189

9 620

10 033

8 603

9 311

9 543

9 578

5

Kostnader för specialiserad psykiatrisk vård per invånare, 2006, kr.

1 758

2 230

1 719

1 548

1 285

1 623

1 897

1 536

6

Hälso- och sjukvårdskostnad per inv.

Förändring 2004-2006 i löpande priser.

7,3

5,8

6,3

6,1

10,3

10,0

7,8

7,9

7

Kostnad per (konsumerad) DRG-poäng.

Spec. somatisk vård, 2006, kr.

41 924

42 746

38 815

48 425

40 028

38 881

42 345

36 414

8

Årlig förändring av kostnad per DRG-poäng 2004-2006 i fasta priser.

-1,5

-1,6

-4,0

-0,3

0,4

-1,6

0,6

-3,1

9

Kostnad per viktad vårdkontakt i primärvård, 2006, kr.

1 220

1 184

1 591

1 524

1 447

1 330

1 239

1 266

10 Andel omeprazolbehandling • vid magsår, 2006.

69,0

67,7

68,9

72,6

77,0

73,3

83,9

78,6

11 Andel val av lågkostnadsstatiner vid • blodfettssänkande behandling, 2006.

80,9

77,9

81,7

88,6

83,7

84,8

82,2

85,3

12 Andel framfallsoperationer utförda • i dagkirurgi, 2006.

10,0

1,4

2,0

10,1

44,6

11,5

5,2

0,0

13 Andel ljumskbråcksoperationer • utförda i dagkirurgi, 2006.

77,5

65,5

75,2

88,5

90,7

71,4

82,8

86,5

Kostnad per prestation

Kostnadseffektiva behandlingar

Gotland

Blekinge

Skåne

Halland

Västra Götaland

Värmland

Örebro

Västmanland

Dalarna

Gävleborg

Västernorrland

Jämtland

Västerbotten

Norrbotten

88,0

91,0

85,0

97,0

91,0

85,0

82,0

85,0

80,0

88,0

83,0

86,0

82,0

90,0

56,0

65,0

68,0

77,0

72,0

65,0

60,0

56,0

55,0

66,0

60,0

65,0

55,0

69,0

8,6

4,2

5,8

3,1

12,1

9,9

10,9

12,2

1,4

2,7

6,5

2,1

1,3

5,7

2,8

1,6

3,0 0,4

20 786

19 053

18 173

16 807

17 505

18 447

18 512

18 078

18 408

18 683

19 619

18 915

18 828

20 104

114,7

108,3

95,9

90,8

92,7

99,9

101,4

101,6

102,7

103,7

102,7

102,5

103,8

102,8

2 880

2 660

2 529

3 099

2 821

2 940

2 891

2 679

3 001

3 650

3 233

3 928

2 922

4 109

12 008

10 461

10 470

9 157

9 131

9 642

9 907

9 726

9 949

9 671

11 289

9 469

10 198

10 382

1 972

1 942

1 657

1 238

1 805

1 415

1 879

1 694

1 618

1 510

1 420

1 457

1 656

1 453

11,8

8,1

8,5

7,8

6,0

6,5

6,9

12,9

7,1

6,6

5,8

7,3

10,4

7,1

47 978

45 460

41 984

38 884

41 396

43 852

46 725

40 035

43 474

42 848

46 304

42 072

44 859

44 541

1,0

-1,2

0,0

-1,7

-4,0

-0,6

1,2

-2,6

-1,2

-1,4

-3,3

-0,2

0,8

-4,5

1 073

1 114

1 042

1 175

1 187

1 284

1 297

1 086

1 118

1 351

1 104

1 609

1 330

1 373

79,6

74,5

69,1

71,5

66,9

54,8

49,7

62,7

69,5

70,9

73,6

70,6

70,9

73,0

79,6

83,4

81,9

82,2

78,0

83,0

87,3

80,9

79,8

83,6

76,6

75,8

75,4

80,3

0,0

0,0

12,3

1,5

6,5

1,6

0,6

8,2

0,4

25,3

55,2

1,8

0,0

19,2

1,5

90,6

72,6

74,7

75,8

93,9

21,7

85,1

78,4

72,9

88,5

84,4

79,4

88,6

40

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

A Medicinska resultat

A Medicinska resultat Indikatorgruppen Medicinska resultat innehåller mer än hälften av alla indikatorer.

Detta är ett medvetet val. Väntetider, patientuppfattningar och kostnader är viktiga aspekter på hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, men sjukvårdens resultat i termer av hälsoeffekten för patienter och befolkningar är den tyngst vägande faktorn när ett hälso- och sjukvårdssystem ska värderas.

För att skapa överblick har en indelning i olika rubrikområden gjorts. Den är snarlik, men inte identisk med, indelningen i förra årets rapport. De 48 indikatorerna delas in i följande rubrikområden: • Allmänna indikatorer inkl vaccinationer, screening m m • Läkemedelsanvändning • Cancersjukvård • Mödrahälsovård, förlossnings- och nyföddhetsvård • Diabetesvård • Strokesjukvård • Hjärtsjukvård • Ortopedisk sjukvård • Annan behandling

42

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Allmänna indikatorer inkl vaccinationer, screening m m Åtgärdbar dödlighet Sedan mitten av 1980-talet har ett arbete bedrivits inom EU med jämförelser av hälso- och sjukvården i medlemsländerna med hjälp av ett mått på så kallad åtgärdbar dödlighet. Tanken med att skapa ett mått för åtgärdbar dödlighet är att den kunskap som finns om vissa sjukdom­ars orsaker och om olika behandlingsmetoders effektivitet ska omsättas till handling, genom att i ett mått fokusera på den dödlighet i en befolkning som man kan påverka (1). Se vidare indikatorbeskrivning i bilaga 1.

Måttet åtgärdbar dödlighet består av dödlighet i ett antal utvalda diagnoser och dödsorsaker. Bland de diagnoser som valts ut finns för det första sådana som främst bedömts vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser, genom tidig upptäckt och behandling. Detta kallar vi här för sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet.

Exempel på diagnoser i denna indikator är blindtarmsinflammation, stroke, gallstenssjukdom och livmoderhalscancer.

Den andra gruppen diagnoser och dödsorsaker som har valts ut, är sådana som anses möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser, som kampanjer för rökavvänjning och förbättrade alkoholvanor. Denna indikator kallar vi här hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet. Exempel på de diagnoser och dödsorsaker som ingår i denna indikator är lungcancer, levercirros och motorfordonsolyckor.

Med hänsyn till den medicinska utvecklingen har listan senare ytterligare modifierats. Diabetes har lagts till som en av diagnoserna i sjukvårdsindikatorn och cancer i matstrupe som en diagnos i den hälsopolitiska indikatorn. Vidare har den åldersgrupp i befolkningen som studeras avgränsats till åldern 1–74 år.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

43

Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet (A:1) Landstingens hälsopolitiskt åtgärdbara dödlighet avseende kvinnor återges i diagram A:1, uttryckt som antalet åtgärdbara dödsfall per 100 000 invånare, sammantaget för åren 2001–2004. Jämförelsen är åldersstandardiserad, vilket innebär att korrigering gjorts för skillnader i befolkningens åldersstruktur mellan de olika landstingen. I denna indikator utgör dödsfall på grund av lungcancer och motortrafikolyckor den absolut största andelen dödsfall.

Variationen mellan landstingen för kvinnor är relativt stor, med en grupp landsting med värden kring 20 och en annan med värden strax över 30. Jönköping, Kronoberg och Västerbotten har lägst dödlighet. En orsak till detta är den låga dödligheten i lungcancer där kvinnorna i Jönköping ligger lägst i landet och Västerbotten har den lägsta andelen dagligrökare i Sverige. Förutom Gotland, som på grund av sin begränsade storlek får stora slumpvariationer, har Örebro den högsta dödligheten för kvinnor. Det är främst den höga dödligheten i levercirros och lungcancer som bidrar till Örebros höga dödlighet.

För män, som redovisas i samma diagram, ligger Skåne och Stockholm högst. Bägge länen har en hög dödlighet i lungcancer, vilket återspeglar den höga andelen daglig­ rökare. Stockholm ligger dessutom högt även i fråga om dödlighet i levercirros. Väster­ botten och Norrbotten har lägst dödlighet för män. Västerbotten har lägst dödlighet i landet vad gäller levercirroser. Även lungcancerdödligheten är låg i Västerbotten i förhållande till riket. Norrbotten har lägst dödlighet i landet i lungcancer.

Den hälsopolitiskt åtgärdbara dödligheten är betydligt lägre för kvinnor än för män, med värdena 27,2 respektive 46,0 dödsfall per 100 000 invånare för dessa år – således en nästan dubbelt så hög dödlighet för män som för kvinnor. Det finns skillnader inom landstingen, även om dödligheten bland män är större än bland kvinnor i alla landsting. I Blekinge och Västernorrland är skillnaden mellan kvinnor och män, till männens nackdel, störst. Omvänt är skillnaden i dödlighet mellan kvinnor och män minst i Västerbotten, Norrbotten och Örebro.

44

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Jönköping Kronoberg Västerbotten Halland Blekinge Östergötland Jämtland Kalmar Norrbotten Västra Götaland Uppsala Västernorrland Dalarna Värmland RIKET Skåne Sörmland Gävleborg Västmanland Stockholm Örebro Gotland

20,9 21,9 22,3 22,8 23,0 23,3 23,6 24,3 24,5 24,6 24,8 25,1 25,9 27,0 27,2 29,9 29,9 31,2 31,3 31,4 32,7 38,2 0

20

40

60

80 Antal per 100 000

20

40

60

80 Antal per 100 000

Män Norrbotten Västerbotten Östergötland Jämtland Jönköping Kronoberg Uppsala Halland Värmland Västra Götaland Kalmar Dalarna RIKET Blekinge Västmanland Örebro Sörmland Västernorrland Gävleborg Stockholm Skåne Gotland

36,4 36,8 39,5 40,0 40,2 41,1 42,1 43,3 43,6 43,8 44,0 45,2 46,0 46,7 47,5 47,5 47,7 48,3 49,1 51,6 51,7 57,3 0

Diagram A:1

Åtgärdbar dödlighet 2001–2004 per 100 000 invånare, 1–74 år.

Hälsopolitisk indikator. Åldersstandardiserade värden.

Källa: EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

45

Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet (A:2) För indikatorn sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet spelar stroke och diabetes en stor roll, för kvinnor även cancer i livmoderhalsen. Ur diagram A:2 kan utläsas att Halland ligger lägst för kvinnor och även för männen är Halland bland de landsting med lägst dödlighet. Kronoberg ligger allra lägst bland männen. Diabetesdödlig­ heten är lägst i Halland och Kronoberg för männen och i Halland och Västerbotten för kvinnor. Variationen mellan landsting är ungefär lika stor som den är för den hälsopolitiskt åtgärdbara dödligheten.

Gävleborg ligger högst bland kvinnorna. Detta som följd av att man av alla landstingen har högst dödlighet både i stroke och i livmoderhalscancer. Diabetesdödligheten är högst för befolkningen på Gotland och i Södermanland.

Bland män har Gotland och Värmland högst dödlighet. Värmland ligger högst vad gäller dödlighet i stroke. Även diabetesdödligheten är hög i dessa län. Gotland ligger dessutom högst i riket med avseende på dödlighet som följd av högt blodtryck och därmed sammanhängande sjukdomar.

Dödligheten för män är generellt sett klart högre än för kvinnor, men skillnaderna är mindre än vad de är för den hälsopolitiskt åtgärdbara dödligheten. Det finns dock skillnader mellan landstingen. Störst skillnad till männens nackdel är det i landstingen Värmland, Gotland och Jönköping. Minst skillnad mellan könen är det i Kronoberg, Västmanland och Uppsala; i Kronoberg är skillnaden endast 0,8 avlidna per 100 000.

Skillnaderna i sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet ska tolkas med en viss försiktighet, bland annat eftersom sättet att sätta diagnoser kan variera mellan landstingen. Särskilt kan detta gälla diabetes.

Det finns inga internationella jämförelser med ett identiskt mått på undvikbar dödlighet, som det som här används. I en snarlik jämförelse, avseende den åtgärdbara dödlighet som hälso- och sjukvården kan påverka, var Sveriges dödlighet lägst av de 19 undersökta länderna. Dock avsåg denna jämförelse 1998.

46

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Halland Blekinge Jönköping Uppsala Östergötland Stockholm Västerbotten Skåne Dalarna Västra Götaland RIKET Kronoberg Örebro Jämtland Värmland Västernorrland Kalmar Sörmland Västmanland Norrbotten Gotland Gävleborg

19,8 23,2 23,4 23,6 23,8 24,1 24,2 24,4 24,6 25,2 25,7 26,1 26,8 27,5 28,5 28,6 29,2 30,0 30,0 30,4 32,0 34,8 0

20

40

60

80 Antal per 100 000

20

40

60

80 Antal per 100 000

Män Kronoberg Uppsala Halland Västmanland Blekinge Skåne Västernorrland Östergötland Stockholm RIKET Västra Götaland Västerbotten Kalmar Dalarna Jönköping Örebro Gävleborg Jämtland Sörmland Norrbotten Värmland Gotland

26,9 26,9 28,2 31,1 32,2 33,3 34,7 36,0 36,4 36,8 37,1 37,4 37,7 38,7 40,2 41,2 41,7 42,3 42,5 46,1 46,6 49,8 0

Diagram A:2

Åtgärdbar dödlighet 2001–2004 per 100 000 invånare, 1–74 år.

Sjukvårdspolitisk indikator. Åldersstandardiserade värden.

Källa: EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

47

Undvikbar slutenvård (A:3) Indikatorn undvikbar slutenvård avser att mäta effektivitet, tillgänglighet och adekvat omhändertagande för vissa specificerade sjukdomstillstånd inom den öppna vården, som till exempel förebyggande folkhälsoarbete och primärvård. Antagandet är att om patienter med de utvalda sjukdomstillstånden får ett bra omhändertagande i den öppna vården, så kan man förhindra ”onödiga” inläggningar på sjukhus.

Måttet undvikbar slutenvård består av inläggningar på sjukhus i ett antal utvalda diagnoser. Bland de diagnoser som valts ut finns först sådana som ska spegla den öppna vårdens insatser vid kroniska eller mer långvariga åkommor. De kroniska sjukdomstillstånd som ingår är anemi, astma, diabetes, hjärtsvikt, högt blodtyck, kroniskt obstruktiv lungsjukdom och kärlkramp.

Utöver detta ingår även några akuta tillstånd, där rätt behandling given inom rimlig tid bedömts kunna förhindra inläggning på sjukhus. De akuta tillstånd som ingår är blödande magsår, diarré, epileptiska krampanfall, inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga bäckenorganen, njurbäckeninflammation och öra-näsa-halsinfektion.

Liknande sammanvägda mått används internationellt; i engelskspråkig litteratur används begreppet ambulatory care sensitive conditions. Tillgängligheten i den öppna vården har visats förklara en del av de regionala skillnaderna i slutenvårdstillfällen för dessa specificerade sjukdomstillstånd.

I diagram A:3 redovisas antalet personer med undvikbara slutenvårdstillfällen per år under perio­den 2004–2006, per 100 000 invånare. Uppgifterna är ålderstandardiserade. Generellt ligger männen högre, vilket troligen har med urvalet av diagnoser att göra, snarare än att männen ges sämre insatser i öppen vård. Skillnaderna mellan landstingen är förhållandevis stora, utan att vara extrema. Översatt till vårdtillfällen, vårddygn och därmed till vårdplatsbehov, så är skillnaderna i resursanvändning intressanta i den löpande sjukvårdsstyrningen. Nedbrytning av jämförelsen till kommuner och kommungrupper skulle påvisa påtagligt större variation.

Dock ska skillnaderna i undvikbar slutenvård tolkas med en viss försiktighet, bland annat eftersom förekomsten av vissa sjukdomstillstånd skiljer sig åt mellan olika landsting och att sättet att sätta diagnoser kan variera mellan landstingen. En annan faktor är att tillgången på platser i sluten vård sannolikt spelar in. Om slutenvårdsplatserna är många, är trösklarna för att skrivas in vid sjukhus lägre, och vice versa.

Dessa potentiellt undvikbara inläggningar kommer aldrig helt att undvikas; dock visar skillnaderna mellan landstingen att det finns förutsättningar till ett förbättrat omhändertagande i den öppna vården.

48

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Östergötland Blekinge Jämtland Stockholm Kronoberg Jönköping Kalmar Sörmland Gävleborg Uppsala RIKET Örebro Skåne Halland Värmland Västra Götaland Västmanland Dalarna Norrbotten Gotland Västerbotten Västernorrland

816 823 829 838 852 854 863 871 873 874 882 883 887 900 908 910 928 940 944 974 986 987 0

200

400

600

800

1 000

1 200 1 400 Antal per 100 000

200

400

600

800

1 000

1 200 1 400 Antal per 100 000

Män Östergötland Blekinge Sörmland Halland Jönköping Kronoberg Jämtland Kalmar Stockholm Gävleborg Uppsala RIKET Västmanland Örebro Västra Götaland Skåne Värmland Dalarna Norrbotten Gotland Västerbotten Västernorrland

1029 1042 1050 1055 1056 1059 1061 1071 1079 1086 1093 1111 1115 1121 1135 1137 1163 1189 1201 1209 1226 1252 0

Diagram A:3

Undvikbar slutenvård, 2004–2006. Antal personer med undvikbara vårdtillfällen per 100 000 invånare. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Patientregistret, EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

49

Kalmar Västernorrland Jönköping Örebro Sörmland Värmland Dalarna Östergötland Halland Blekinge Jämtland Västmanland Gävleborg Västra Götaland Västerbotten Kronoberg RIKET Norrbotten Skåne Gotland Stockholm Uppsala

98,2 98,1 97,9 97,9 97,8 97,7 97,6 97,5 97,4 97,3 97,3 97,2 97,0 96,7 96,7 96,4 96,2 96,1 95,8 95,4 94,5 93,1 90

Diagram A:4

92

94

96

98

100 Procent

Andel MPR-vaccinerade barn. Avser barn födda 2004, rapporterande av BVC i jan 2007. Procent.

Källa: Smittskyddsinstitutet

Vaccinationsfrekvens barn – mässling, påssjuka och röda hund (A:4) Efter att det kombinerade mässling-, påssjuke- och röda hundvaccinet (MPR) infördes 1982 sjönk antalet rapporterade fall av de tre virussjukdomarna inom loppet av några år och är idag ovanliga i Sverige. För att sjukdomarna inte ska få fäste i befolkningen krävs att 90–95 procent är immuna, antingen genom vaccination eller efter genomgången naturlig infektion.

I Sverige ges vaccinet till barn vid 18 månaders ålder och sen i 6–7 årsåldern (förut vid 12 år). Uppgifter om barns MPR-vaccinationer registreras inom barnhälsovården och samlas in av Smittskyddsinstitutet. Uppgifterna i diagram A:4 visar andelen MPR-vaccinerade barn födda 2004 och avser vaccinationsstatus i januari 2007.

Sverige har, internationellt sett, en hög andel vaccinerade barn. I januari 2007 hade 96,2 procent vaccinerats, vilket är en ökning från 94,5 procent år 2005. De allra flesta landsting har en frekvens på 96–97 procent år 2007. Kalmar hade den högsta andelen vaccinerade både 2007 och 2005 (98 respektive 97 procent). Den något ökade andelen vaccinerade återfanns bland alla landsting förutom Gotland och Uppsala, där det inte var någon skillnad mellan 2005 och 2007. Jämtland stod för den största ökningen, från 93,6 till 97,3 procent.

50

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Jönköping Kronoberg Västerbotten Stockholm Värmland Halland RIKET Skåne Sörmland Östergötland Kalmar Västernorrland Jämtland Blekinge Västra Götaland Dalarna Västmanland Norrbotten Gävleborg Uppsala Gotland Örebro

66,0 66,0 66,0 64,0 63,0 60,0 56,3 55,5 55,0 55,0 55,0 55,0 55,0 53,0 50,0 50,0 49,0 47,0 44,3

0

Diagram A:5

20

40

60

80

100 Procent

Influensavaccinering av äldre, säsongen 2006/2007.

Andel vaccinerade av alla 65 år och äldre. Procent.

Källa: Landstingens smittskyddsläkare

Influensavaccinering av äldre (A:5) Olika riskgrupper såsom personer 65 år och äldre, barn och vuxna med kronisk hjärt- eller lungsjukdom samt personer med nedsatt immunförsvar löper ökad risk att få komplikationer av influensa. För att undvika för tidig död och influensarelaterad vård är det viktigt att influensavaccin finns tillgängligt för dessa grupper.

Diagram A:5 visar uppgifter om andelen personer 65 år och äldre som vaccinerats mot influensa under vintersäsongen 2006/2007. Uppgifterna baseras på den årliga insamling som landstingens smittskyddsenheter gör. Uppgifter om Uppsala, Gotland och Örebro saknas och andelen i riket har uppskattats exklusive dessa landsting.

Det finns en stor osäkerhet i jämförelsen eftersom det idag inte finns någon nationellt reglerad eller enhetlig metodik i rapportering av antal vaccineringar. Smittskyddsinstitutet håller dock på att implementera rutiner för en mer enhetlig rapportering av antal vaccinationer i det så kallade Svevac-registret. I år rapporterar tre pilotlandsting direkt i Svevac och om allt går planenligt kommer alla landsting vara representerade från och med 2008.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

51

Det är en relativt stor variation mellan landstingen. Jämförelsen visar att andelen vaccinerade personer 65 år eller äldre varierade mellan 66 och 44 procent. Västerbotten och Kronoberg, som 2006/2007 var bland dem med högst andel vaccinerade, hade ökat med 18 respektive 13 procentenheter jämfört med år 2004. Även Östergötland har starkt ökat andelen vaccinerade, från 35 procent år 2004 till 55 procent.

Norrbotten hade däremot minskat andelen vaccinerade med 8 procentenheter. Siffrorna bör dock, som nämnts ovan, tolkas med stor försiktighet.

Förekomst av MRSA – smitta (A:6) Staphylococcus aureus, gula stafylokocker, är en av de vanligaste förekommande bakterierna i vår omgivning och är den vanligaste orsaken till variga sårinfektioner.

Oftast blir vi inte sjuka av bakterien, men den kan orsaka allvarligare tillstånd som hjärnhinnein­flammation, lungin­flammation och infektion i skelett och leder. Cirka en procent av alla av gula stafylokocker som påträffats vid laboratorieodlingar i Sverige är MRSA, bakterier som är resistenta mot antibiotika som vanligen används mot stafylokockinfektioner. Beteckningen MRSA står för meticillinresistenta staphylococcus aureus.

MRSA och andra stafylokocker kallas ibland för sjukhussjuka. Bakterierna som orsakar infektioner trivs och förökar sig gärna i sår, eksem och katetrar som är vanligt bland patienter på sjukhus och andra vårdinrättningar. Smittan sprids via direktkontakt mellan patienter och personal och även patienter emellan. Är MRSA väl etablerat på ett sjukhus är risken för spridning stor. Bakterien kan vara mycket svår att bli av med och ställer höga krav på sjukhusets eller vårdinrättningens hygieniska rutiner. Inhemska fall av MRSA var 2006 till största delen smittade utanför sjuk­ vården. Benämningen sjukhussjuka är därför något missvisande.

Det är av flera skäl önskvärt med ett lågt antal MRSA-fall, även vid sidan av det lidande patienten utstår. Antibiotikaresistensen medför att behandlingsalternativen vid MRSA-infektion är begränsade, dyrare och förknippade med fler biverkningar.

Smittspridningen kan gå snabbt på sjukhus och är resurskrävande, med till exempel isolering av smittade patienter.

Under 2006 anmäldes totalt 1 057 fall av MRSA jämfört med 975 fall år 2005. MRSA rapporterades hos lika många kvinnor som män och återfanns i alla åldersgrupper.

Sedan MRSA blev anmälningspliktigt år 2000 har antalet fall ökat varje år. Ökningen är delvis reell, men kan också bero på en ökad MRSA-provtagning. Av de 1 057 fallen år 2006 rapporterades 58 procent vara inhemsk smitta, vilket innebär att dessa patienter smittats i Sverige.

52

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Sörmland 1,5 Norrbotten 1,8 Västernorrland 1,8 Dalarna 2,2 Blekinge 2,3 Västerbotten 2,3 Jämtland 2,4 Värmland 2,9 Uppsala 3,1 Gävleborg 4,3 Kronoberg 4,5 Halland 4,7 Kalmar 4,9 Västra Götaland 5,2 Örebro 5,8 RIKET 6,8 Skåne 7,7 Jönköping 9,2 Gotland 10,4 Stockholm 11,2 Västmanland 12,1 Östergötland 13,2 0

Diagram A:6

5

10

15

20 Antal per 100 000

MRSA-fall per 100 000 invånare, 2005–2006. Avser inhemskt smittade.

Källa: Smittskyddsinstitutet

I internationella jämförelser tillhör Sverige gruppen länder med mycket låg MRSAförekomst, tillsammans med Norge, Danmark och Nederländerna.

Jämförelsen mellan olika landsting i diagram A:6 visar att antalet inhemskt smittade fall varierade mellan 13,2 och 1,5 fall per 100 000 invånare. Det lägsta antalet fall återfanns i Sörmland, Norrbotten och Västernorrland. I diagrammet redovisas det genomsnittliga antalet fall för åren 2005–2006. Östergötland, som uppvisade flest fall, hade en mycket hög incidens år 2005 som sedan minskade starkt år 2006, då de sjukvårdsrelaterade utbrotten bringats under kontroll. Gotland hade också en hög incidens 2005 som minskade starkt 2006. Västmanland och Stockholm hade framförallt en hög incidens år 2006.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

53

Läkemedelsanvändning I förra årets rapport redovisades två indikatorer avseende äldres läkemedelsanvändning. Båda dessa, om psykofarmaka och D-interaktioner, kvarstår. En ytterligare indikator avseende äldres läkemedel ingår i denna rapport, liksom en fjärde, som avser antibiotika­användning vid urinvägsinfektion hos kvinnor.

De kvalitetsindikatorer som Socialstyrelsen utarbetat för äldres läkemedelsbehandling (2) är idag väl kända och tillämpas på flera håll i landet; inte minst i och med läkemedels­kommittéernas ”nationella kraftsamling kring äldres läkemedelsanvändning” (3). Förutom olika tillämpningar i vården, bland annat i förskrivarstöd och vid läkemedelsgenomgångar, har indikatorerna använts i ett flertal epidemiologiska studier och kartläggningar, liksom i registerstudier.

Källan till uppgifterna här är Läkemedelsregistret. Detta innehåller på individnivå uppgifter om alla uthämtade läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen, det vill säga läkemedel i öppen vård. Läkemedelsanvändning i sluten vård ingår inte.

Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsbehandling delas in i läke­ medelsspecifika och diagnosspecifika. Flera av dem som tillhör den förstnämnda gruppen går utmärkt att tillämpa på Läkemedelsregistret. Här presenteras tre exempel på viktiga indikatorer som använts i en analys av läkemedelsanvändningen hos samtliga personer 80 år och äldre i Sverige, registrerade i Läkemedelsregistret under perioden oktober – december 2006. Undersökningen omfattade 466 000 personer.

De data som presenteras är inte direkt jämförbara med de motsvarande siffror som publicerade i förra årets rapport, av två skäl: 1. Vi har förfinat metoden för att analysera läkemedelsregisterdata, vilket bland annat innebär att användningen av hjärt-kärlläkemedel är något lägre nu än vid föregående analys, och därmed också förekomsten av interaktioner (som till stor del betingas av hjärt-kärlläkemedel). Samtidigt är psykofarmakaanvändningen något högre, som en följd av större representation av ApoDos-användare.

2. Analysen omfattar nu individer 80 år och äldre, istället för 75 år och äldre, vilket har samma effekter på resultaten som ovan.

Andel äldre med tio eller fler läkemedel (A:7) Studier har visat att polyfarmaci, med vilket avses samtidig användning av många läkemedel, är förknippat med svårigheter att inta läkemedlen på ett korrekt sätt (”non-compliance”), högre kostnader, risk för skadliga läkemedelsinteraktioner och läkemedelsorsakad inskrivning vid sjukhus.

54

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Gotland Blekinge Kalmar Sörmland Stockholm Dalarna Örebro Jämtland Östergötland Västmanland Jönköping Gävleborg Norrbotten RIKET Västernorrland Skåne Halland Värmland Kronoberg Västerbotten Västra Götaland Uppsala

11,5 12,3 13,6 14,1 14,2 14,2 14,5 14,9 15,0 15,1 15,1 15,3 15,7 16,4 16,7 17,1 17,3 17,6 18,5 19,6 19,8 20,4 0

Diagram A:7

5

10

15

20

25 Procent

Andel äldre med 10 eller fler läkemedel. Avser individer 80 år och äldre, perioden oktober–december 2006. Procent.

Källa: Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen

Polyfarmaci brukar i den vetenskapliga litteraturen ibland definieras som ”användning av fem eller fler läkemedel”. Användning av tio eller fler läkemedel har i vissa studier av äldre tillämpats som mått på ”excessive polypharmacy”, vilket skulle kunna översättas med ”avsevärd” eller ”extrem” polyfarmaci.

I diagram A:7 redovisas andelen äldre med tio eller flera läkemedel. Samtidig användning av tio eller fler läkemedel förekom hos 16 procent av alla äldre (80 år och äldre) i riket, med en variation mellan andelar på 11 procent och 20 procent. Gotland, Blekinge och Kalmar uppvisade lägst andelar, medan de högsta andelarna sågs i Uppsala, Västra Götaland och Västerbotten.

Vi redovisar flera andra indikatorer om läkemedelsbehandling i denna rapport – för diabetes, stroke och hjärtinfarkt. I dessa ses en hög andel läke­medelsbehandlade patienter som ett positivt resultat. Rikt­linjer för olika sjukdomsgrupper och indikatorer till stöd för läkemedelsbehandling kan sammantaget leda till oönskade effekter, till polyfarmaci. I denna mening står indikatorn om poly­farmaci och de övriga mot varandra. Detta är en illustration av att behandlingsval ska utgå från en sammanvägd bedömning av den enskilde patientens situation.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

55

Gotland Kalmar Norrbotten Stockholm Dalarna Jämtland Östergötland Västmanland Gävleborg Örebro Västernorrland Sörmland Blekinge RIKET Jönköping Västerbotten Skåne Värmland Halland Uppsala Kronoberg Västra Götaland

3,87 4,63 4,68 5,18 5,28 5,33 5,37 5,62 5,91 5,94 6,05 6,10 6,28 6,43 6,50 6,61 7,23 7,27 7,33 7,40 7,61 8,16 0

Diagram A:8

2

4

6

8

10 Procent

Andel äldre med tre eller fler psykofarmaka. Avser individer 80 år och äldre, perioden oktober–december 2006. Procent.

Källa: Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen

Andel äldre med tre eller fler psykofarmaka (A:8) Samtidig behandling med tre eller fler psykofarmaka (till exempel ett neuroleptikum, ett lugnande medel och ett antidepressivum), regelbundet eller vid behov, är en vedertagen indikator på polyfarmaci, samtidig användning av många läkemedel.

Behandling med många psykofarmaka innebär inte bara en ökad risk för biverkningar och läkemedels­interaktioner (se nedan), utan kan också vara ett tecken på brister i behandlingen av psykiatriska tillstånd.

För denna kvalitetsindikator ses i diagram A:8 en betydande variation mellan landstingen, från Gotlands knappt fyra procent till Västra Götalands drygt åtta procent.

Denna variation är större än skillnaderna i antal använda läkemedel per person (återges inte i diagram). Antalet läkemedel per person varierar mellan 5,3 och 6,3 för de olika landstingen, med ett medelvärde för riket på 5,8 läkemedel per person.

Detta tyder på att variationen i A:8 delvis återspeglar graden av förskrivning av just psykofarmaka till äldre i de olika landstingen, snarare än att vara ett generellt uttryck för variation i läkemedelsförskrivningen.

56

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Jämtland Kalmar Jönköping Stockholm Östergötland Blekinge Skåne Gävleborg Sörmland Halland Västmanland Örebro Dalarna RIKET Gotland Västernorrland Kronoberg Norrbotten Västerbotten Uppsala Värmland Västra Götaland

3,48 3,85 3,96 3,98 4,06 4,06 4,08 4,13 4,19 4,19 4,22 4,25 4,27 4,41 4,43 4,44 4,50 4,62 4,83 4,98 5,04 5,44 0

Diagram A:9

1

2

3

4

5

6

7 Procent

Andel äldre med läkemedel med risk för D-interaktioner. Avser individer 80 år och äldre, perioden oktober–december 2006. Procent.

Källa: Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen

Andel läkemedelsinteraktioner, klass D (A:9) C- och D-interaktioner är de kliniskt relevanta läkemedelsinteraktionerna, med vilket menas kombinationer av läkemedel som kan ha en betydande påverkan på varandras omsättning eller verkan. D-interaktioner kan enligt FASS, ett uppslagsverk som beskriver alla läkemedel som är godkända i Sverige, ”leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svår att bemästra med individuell dosering. Kombinationen bör därför undvikas”.

Förekomsten av D-interaktioner är högre, för riket som helhet, jämfört med Socialstyrelsens nationella kartläggning av äldres läkemedel 1998: 4,4 procent jämfört med 3,0 procent (4). Jämtland, Kalmar och Jönköpings är de tre landsting som uppvisar lägst andel, medan Västra Götaland, Värmland och Uppsala uppvisar den högsta förekomsten D-interaktioner.

Variationen mellan landstingen är måttlig. Det faktum att frekvensen D-inter­ aktioner inte följer mönstret för antal använda läkemedel i denna undersökning, tyder dock på olikheter i förskrivningsmönster mellan landstingen och därmed i kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos äldre.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

57

Kalmar Jönköping Sörmland Gotland Norrbotten Värmland Dalarna Västerbotten Jämtland Örebro Uppsala Västmanland Skåne Östergötland Västernorrland Gävleborg RIKET Halland Västra Götaland Blekinge Stockholm Kronoberg

18,4 18,8 19,4 19,9 20,5 21,0 21,1 21,2 22,0 22,2 22,2 22,6 23,1 23,5 24,1 24,4 24,6 26,5 26,8 26,8 28,0 30,5 0

Diagram A:10

5

10

15

20

25

30

35 Procent

Andel kvinnor behandlade med kinoloner vid urinvägsinfektion, 2006.

Avser kvinnor i åldern 18–64 år. Procent. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen

Andel behandlade med kinoloner vid urinvägsinfektion (A:10) Sverige och övriga Norden har en förhållandevis låg förskrivning av antibiotika jämfört övriga Europa. Vidare använder de nordiska länderna i högre grad antibiotika med ett smalt spektrum, i motsats till Öst- och Sydeuropa som har en hög andel av bredspektrumantibiotika. Det är generellt önskvärt att ha en så låg förskrivning av dessa som möjligt.

Kinoloner är bredspektrumantibiotika som i huvudsak bör förbehållas allvarliga infektioner. Strategigruppen för rationell antibiotikaförskrivning och minskad antibiotikaresistens (Strama) och Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) har som mål att andelen kinoloner vid förskrivning mot urinvägsinfektion inte ska vara högre än 10 procent.

Andelen kinoloner av den totala förskrivningen av antibiotika mot urinvägsinfektion studerades för samtliga kvinnor 18–64 år, som någon gång under 2006 hämtat ut ett recept på ett urval av antibiotika. Drygt 230 000 kvinnor ingick. Det är inte möjligt att dela upp uttagna läkemedel på förskrivningsorsak. Därmed kan en

58

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

del av förskrivningen vara avsedd för annat infektionstillstånd än nedre urinvägs­ infektion. Denna bör dock vara en liten del av den totala förskrivningen och bör inte nämnvärt skilja sig åt mellan landstingen.

Ur diagram A:10 kan utläsas att alla landsting ligger långt högre än de nivåer som Strama och SFAM rekommenderar. Även om det finns en klar variation mellan landstingen, är den viktigaste iakttagelsen att kinolonandelen är så påtagligt hög i förhållande till den önskvärda. Kronobergs höga andel kan ha särskilda och till­ fälliga orsaker. Analysen har inte tagit hänsyn till eventuella skillnader i resistensförekomst mellan länen.

Cancersjukvård Cancer är den vanligaste dödsorsaken för individer under 75 år i Sverige. Under 2005 diagnostiserades över 50 000 fall av cancer. Att så många överlever eller lever längre med cancer innebär också att antalet levande personer som haft eller har cancer är stort. I slutet av 2005 levde mer än 150 000 individer i Sverige som diagnostiserats med cancer 2001–2005. Denna så kallade prevalens beräk­nas öka i framtiden. Cancersjukvården är ett ofta diskuterat område, med nya behandlings­meto­der och lika tillgång till dessa som viktiga teman. Regeringen arbetar med en plan för cancersjuk­ vårdens utveckling och Socialstyrelsen har under våren 2007 presenterat nationella rikt­linjer för några cancerformer.

Vi redovisar fem indikatorer avseende cancersjukvård, för de fyra vanliga cancer­ formerna bröstcancer, tjocktarmscancer, ändtarmscancer och prostatacancer. Tre avser femårsöver­levnad, en andelen kurativt behandlade patienter och en indikator avser resultatet av cancerkirurgi. Den senare indikatorn är ny. Uppgifterna om femårsöverlevnad hämtas från Cancerregistret, medan de övriga kommer från kvalitetsregister.

Överlevnad vid cancersjukdom Den relativa femårsöverlevnaden har beräknats för de patienter som diagnostiserats med cancer under åren 1999–2005, med uppföljning till och med december 2005.

Den relativa canceröver­levnaden beskriver patienternas överlevnad i förhållande till den förväntade överlevnaden för personer som inte diagnostiserats med cancer.

En relativ femårsöverlevnad på 50 procent innebär att hälften av cancerpatienterna skulle ha varit vid liv efter fem år, om cancer var den enda möjliga dödsorsaken.

Hänsyn har tagits till eventuella skillnader i medellivslängd mellan landsting­ens befolkningar.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

59

Med överlevnadstid avses tiden mellan patientens diagnos och död. Överlevnadstiden blir längre både av en tidigare upptäckt tumör och av en förlängd överlevnad, som till exempel kan bero på patientens vård. Tidig diagnos innebär således en längre överlevnadstid, oberoende av om den faktiska livslängden ökar eller inte. Om en tidigt satt diagnos innebär att tumören upptäcks i ett stadium då den är lättare att behandla, vilket leder till att patientens död flyttas framåt, kombineras dessa båda effekter.

Den senaste jämförande studien av canceröverlevnaden i Europa är gjord inom EUROCAR­E-4 (5), som är ett samarbetsprojekt mellan 19 europeiska länder. Överlevnadssiffrorna i EUROCARE-4 är dock inte direkt jämförbara med de siffror som redovisas här, på grund av att man har en annan analysmetod än den som EpC använder sig av vid beräkning av femårsöverlevnad.

För de tre cancertyper för vilka femårsöverlevnad här redovisas, har Sverige en bättre överlevnad än genomsnittet av de studerade europeiska länderna. För tjocktarmsoch ändtarmscancer (grupperat som kolorektalcancer) är över­levnaden knappt fyra procentenheter över det europeiska genomsnittet och för bröstcancer cirka sju procentenheter över.

Bröstcancer – femårsöverlevnad (A:11) Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor i Sverige och utgjorde 29 procent av samtliga kvinnliga cancerdiagnoser 2005. Varje år får nästan 7 000 kvinnor diagnosen. Det betyder att var tionde kvinna kan komma att drabbas av sjukdomen under sin livstid. Sedan flera decennier tillbaka ökar antalet drabbade av bröstcancer, men ökningen går långsamt. Manlig bröstcancer förekommer, men är mycket ovanlig.

Bröstcancer är ovanlig före 40 års ålder, därefter ökar risken med högre ålder. Varannan bröstcancerpatient får sin tumör före 65 års ålder. Nästan 80 000 kvinnor i Sverige idag lever efter att tidigare ha behandlats för bröstcancer. Antalet kvinnor som avlider av sjukdomen uppgår till cirka 1 500 per år.

Femårsöverlevnaden har ökat från 65 procent i mitten av 1960-talet, till 84 procent för kvinnor som fick sin diagnos under mitten av 1990-talet. Den förbättrade överlevnaden beror dels på att mammografiscreeningen medför att tumörer upptäcks tidigare, dels på förbättrade behandlingsmetoder.

Mammografiscreening finns idag i samtliga landsting, men det finns skillnader mellan landstingen dels avseende när screeningverksamheten startade, dels inom vilket åldersintervall som en kvinna inbjuds till screening. Det finns i nuläget ingen

60

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Sörmland Västernorrland Uppsala Stockholm Halland Kalmar Jämtland Norrbotten Västmanland Kronoberg Värmland Gävleborg RIKET Östergötland Västra Götaland Blekinge Dalarna Jönköping Västerbotten Skåne Örebro Gotland

88,9 88,4 88,2 88,1 88,0 88,0 87,6 87,5 87,3 87,1 87,0 86,9 86,8 86,7 86,6 86,6 86,5 86,4 85,9 84,4 83,8 83,8 0

Diagram A:11

20

40

60

80

100 Procent

5-årsöverlevnad i bröstcancer. Patienter diagnostiserade 1999–2005 med uppföljning t.o.m. december 2005. Procent.

Källa: EpC/Socialstyrelsen

återkommande nationell uppföljning av i vilken mån kvinnor i de berörda åldrarna verkligen blir mammograferade. En sådan bör etableras.

I diagram A:11 kan ses att den femåriga relativa överlevnaden nu är nästan 87 procent för riket totalt. Patienterna med den högsta relativa överlevnaden finns i Sörmland, medan den lägsta relativa överlevnaden finns i Örebro och på Gotland – notera dock att den statistiska osäkerheten för Gotland är relativt stor.

Variationen mellan landstingen är liten. Den relativa överlevnaden varierar mellan 84 och 89 procent, d v s cirka +/- tre procentenheter jämfört med riksgenom­snittet.

I tidigare analyser har skillnaderna mellan landstingen varit större, bland annat beroende på att landstingen med sämre överlevnad inte hade startat med mammo­ grafiscreening vid den tidpunkten (6, 7).

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

61

Tjocktarmscancer – femårsöverlevnad (A:12) Det är vanligt att tjock- och ändtarmscancer betraktas som en enhet (kolorektalcancer) men eftersom dessa cancertyper skiljer sig åt, till exempel med avseende på behandling, redovisas överlevnaden för dessa cancerformer var för sig.

Tjocktarmscancer är en av de vanligaste cancerformerna. Andelen diagnostiserade tumörer i tjocktarmen av samtliga cancerdiagnoser 2005 var sex procent för män och åtta procent för kvinnor. Cirka 4 000 personer får tjocktarms­cancer varje år och de flesta som drabbas är mellan 70–75 år. Det är ovanligt att människor som är yngre än 30 år får tjocktarmscancer. Den totala prevalensen, antalet nu levande som diagnostiserats med tjocktarmscancer (under perioden 1958–2005) var i slutet av 2005 25 000 personer. Över 1 700 personer dog i tjocktarmscancer 2004.

Den femåriga relativa överlevnaden är för riket totalt 56 procent för män och 60 procent för kvinnor. Dalarna har den högsta relativa överlevnaden efter fem år för män, medan den lägsta finns i Sörmland. Kvinnor med tjocktarmscancer i Jönköping har den högsta relativa överlevna­den. Västerbotten och Gotland har en låg relativ överlevnad för såväl män som kvinnor. Antal cancerfall är dock relativt få vilket medför ökad osäkerhet i överlevnads­siffrorna för vissa län. Detta avspeglas i de breda konfidensintervallen.

62

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Jönköping Sörmland Kronoberg Dalarna Värmland Västra Götaland Halland Skåne Västernorrland RIKET Kalmar Örebro Stockholm Blekinge Västmanland Gävleborg Norrbotten Jämtland Uppsala Östergötland Gotland Västerbotten

68,5 67,1 65,6 63,4 63,2 62,8 61,8 60,9 60,7 60,2 59,9 59,4 59,4 59,2 58,1 57,3 56,5 56,5 54,9 52,6 50,2 49,5 0

20

40

60

80

100 Procent

20

40

60

80

100 Procent

Män Dalarna Västmanland Kronoberg Halland Stockholm Gävleborg Norrbotten Västra Götaland Jämtland Blekinge Uppsala RIKET Skåne Örebro Kalmar Östergötland Jönköping Värmland Västernorrland Gotland Västerbotten Sörmland

65,6 62,1 62,0 62,0 57,6 57,5 57,3 56,9 56,8 56,7 56,5 56,2 55,5 54,6 54,4 54,2 54,1 54,0 53,6 48,0 45,7 43,1 0

Diagram A:12

5-årsöverlevnad i tjocktarmscancer. Patienter diagnostiserade 1999–2005 med uppföljning t.o.m. december 2005. Procent.

Källa: EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

63

Ändtarmscancer – femårsöverlevnad (A:13) Tillsammans är tjock- och ändtarmscancer en av de vanligaste cancerformerna. Andelen diagnostiserade tumörer i ändtarmen av samtliga cancerdiagnoser 2005 var fyra procent för både män och kvinnor. Varje år får cirka 1 600 personer sjukdomen, vilket ungefär motsvarar 1 person av 5 000. Eftersom symtomen ofta visar sig tidigt och människor då kontaktar vården, har många patienter stora chanser att bli botade. Oftast är man 70–75 år när man blir sjuk. Under 2004 avled nästan 700 personer i ändtarmscancer.

Den femåriga relativa överlevnaden är för riket 56 procent för män och 61 procent för kvinnor. Patienterna med den högsta relativa överlevnaden för män finns i Norrbotten, medan den lägsta relativa överlevnaden finns i Östergötland. Kvinnor med ändtarmscancer i Blekinge har den högsta relativa överlevnaden, medan den lägsta relativa överlevnaden återfinns på Gotland.

Antalet cancerfall är dock relativt få. Osäkerheten i överlevnadssiffrorna är därför stora, vilket avspeglas i de breda konfidensintervallen. Gävleborg har till exempel den näst lägsta andelen relativ femårsöverlevnad för män, men är samtidigt ett av landstingen med den högsta överlevnaden för kvinnor.

64

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Blekinge Kronoberg Gävleborg Dalarna Uppsala Värmland Jönköping Norrbotten Västmanland Västernorrland Örebro RIKET Stockholm Kalmar Östergötland Västra Götaland Skåne Jämtland Västerbotten Sörmland Halland Gotland

75,7 71,2 70,2 67,5 67,0 66,9 66,6 66,2 65,5 63,4 63,3 60,8 60,7 60,6 60,4 60,2 57,0 52,0 49,1 48,5 48,2 48,2 0

20

40

60

80

100 Procent

20

40

60

80

100 Procent

Män Norrbotten Blekinge Halland Sörmland Dalarna Stockholm Uppsala Gotland Västmanland Västerbotten Örebro Jämtland RIKET Skåne Värmland Västernorrland Kronoberg Jönköping Västra Götaland Kalmar Gävleborg Östergötland

62,6 62,6 61,1 60,8 60,5 59,8 59,6 57,4 57,0 57,0 56,9 56,5 56,3 56,2 55,6 54,8 54,4 54,0 52,3 51,8 51,4 48,7 0

Diagram A:13

5-årsöverlevnad i ändtarmscancer. Patienter diagnostiserade 1999–2005 med uppföljning t.o.m. december 2005. Procent.

Källa: EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

65

Gotland Jämtland Västmanland Östergötland Sörmland Västernorrland Stockholm Uppsala Halland Kalmar Skåne RIKET Dalarna Västerbotten Norrbotten Kronoberg Värmland Blekinge Västra Götaland Gävleborg Jönköping Örebro

0,0 5,3 5,4 5,5 6,9 7,1 8,3 8,3 9,8 10,1 10,1 10,2 10,2 11,7 11,9 12,1 12,1 12,4 12,7 14,2 14,6 14,9 0

Diagram A:14

5

10

15

20

25

30

35

40 Procent

Ändtarmscancer – andel reoperationer inom 30 dagar efter primäroperation, 2001–2005. Procent.

Källa: Nationellt kvalitetsregister för cancer recti-kirurgi

Ändtarmscancer – andel reoperationer inom 30 dagar (A:14) I de nationella riktlinjerna finns ett flertal viktiga kvalitetsindikatorer vid behandling av ändtarmscancer. En av dessa är andelen reoperationer inom 30 dagar efter den första operationen. Källan är Nationellt kvalitetsregister för cancer-rectikirurgi, som i egna rapporter offentligt redovisar resultat på sjukhusnivå.

De allra flesta patienter med ändtarmscancer opereras. Operationerna kan vara olika omfattande och riskfyllda beroende på den enskilda tumörens utseende och patientens tillstånd. Komplikationer kan uppstå som kräver reoperation inom relativt kort tid efter den första operationen. Frekvensen av operationer kan variera beroende på hur patienten opereras och även valts ut för operation.

Drygt en tredjedel av patienterna får någon form av komplikation. Några av dessa leder till reoperationer. Reoperationsfrekvensen i Sverige har under en följd av år varit oförändrad, cirka 10 procent för riket som helhet, vilket innebär att en av tio patienter blir omopererade inom 30 dagar. Detta kan upplevas som en hög siffra, även om den vid en internationell jämförelse inte är anmärkningsvärd.

66

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

I diagram A:14 redovisas andelen reoperationer under perioden 2001–2005. Antalet primär­operationer i Sverige som ingår i materialet är knappt 5 900, varav 600 blev reopererade. Det är stora skillnader mellan landstingen i ytterpositionerna. Tre landsting har reoperations­frekvenser på nära 5 procent, medan de tre med högst frekvens närmar sig 15 procent.

Skillnaderna mellan landsting behöver inte betyda att vården är bättre eller sämre.

Det kan också vara en registreringsskillnad, där vissa sjukhus registrerar banala ingrepp som reoperationer medan andra inte gör det. Data är inte validerade på denna punkt. Se även fördjupningsruta och diagram där data för denna indikator även återges på sjukhusnivå.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

67

Redovisning på sjukhusnivå Diagrammet visar samma data som i A:14, fast på sjukhusnivå. Bara sjukhus som opererade rektalcancer 2005 ingår. Observera att tidsperioden är en annan än i A:14, nämligen 1997–2005. Detta gör att antalet operationer som inkluderas blir flera, vilket minskar den statistiska osäkerheten. Hade perioden 2001–2005 använts, hade konfidensintervallen vidgats betydligt.

Ur denna synvinkel är det bra att använda långa tidsperioder och många operationer. Å andra sidan innebär användandet av en längre tidsperiod att utfallen för de olika sjukhusen riskerar att spegla händelser som skedde för ett antal år sedan. När man ska diskutera och dra slutsatser om vårdkvalitet i Hudiksvall och Värnamo, måste man beakta om reoperationsfrekvensen är lika över åren.

Detsamma gäller sjukhusen överst i diagrammet.

Detta illustrerar en spänning mellan ”utvärdering” och ”förbättring” i valet hur sjukvårddata bör presenteras. Ska man i strävan att göra rättvisande jämförelser inkludera äldre data – när kirurger, vårdpersonal, rutiner delvis var andra? Eller ska man, som stöd för förbättringsarbete, utgå från aktuella data, som foku­serar hur vården idag bedrivs? För att kompensera något för dessa problem, redovisas bara de senaste nio åren i registret, vilket innebär att vi kommer att få se förbättringar eller försämringar på sjukhusen som kan förklaras av just det fenomenet att läkare slutar m.m.

En viktig detalj i rektalcancerregistrets data är att man normalt gör korrigeringar för patientmix; för patientens ålder, kön, tumörstadium och tumörnivå.

I redovisningen i diagram A:14 har ingen sådan korrigering för patientmix gjorts. Denna görs däremot när registret självt redovisar sina resultat, då med hjälp av så kallade odds-kvoter. Att korrigera för patientmix ökar kvaliteten i jämförelsen, men löser inte spänningen mellan ”säkra” och ”aktuella” data.

68

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Sundsvall Västerås Östersund Eskilstuna Lund Helsingborg Nyköping Västervik Södersjukhuset Halmstad Huddinge Borås Ersta Malmö Lidköping Gävle Norrköping Skövde Danderyd Linköping Skellefteå Falun Karolinska St Göran Östra sjukhuset Alingsås Kungälv Karlskrona Sunderbyn Växjö Uppsala Karlstad Örnsköldsvik Jönköping Mora Ystad Varberg Kristianstad Örebro Kalmar Karlshamn Ljungby Eksjö Umeå Uddevalla Värnamo Hudiksvall Sollefteå* Oskarshamn* Visby* Södertälje* Norrtälje*

4 5 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 15 15 16 16 16 16 18 27

0

Diagram A:14 Sjukhus

5

10

15

20

25

30

35

40 Procent

Ändtarmscancer – andel reoperationer inom 30 dagar efter primäroperation, 1997–2005. Procent.

Källa: Nationellt kvalitetsregister för cancer recti-kirurgi * Grundmaterialet för litet för att kunna göra valida approximationer

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

69

Jönköping Blekinge Kalmar Dalarna Skåne Kronoberg Örebro Värmland Västernorrland Västmanland Gävleborg Västerbotten Västra Götaland RIKET Sörmland Norrbotten Uppsala Östergötland Halland Stockholm Jämtland Gotland

84,9 82,6 82,0 79,4 78,4 78,1 76,0 75,7 75,3 74,7 74,1 71,3 70,4 69,9 69,4 69,1 66,7 62,5 60,2 59,1 56,4 50,0 0

Diagram A:15

20

40

60

80

100 Procent

Andel patienter med lokaliserad prostatacancer som fått kurativt syftande behandling, 2005. Avser män 65 år och yngre. Procent.

Källa: Nationella prostatacancerregistret

Prostatacancer – kurativt syftande behandling (A:15) Prostatacancer är den vanligaste cancerformen bland män i Sverige, med knappt 9 500 diagnostiserade fall år 2005. Var tionde man i Sverige får sjukdomen under sin livstid. Hälften av alla var under 70 år vid diagnostillfället och nästan 3 300 var yngre än 65 år. Antalet nya fall har ökat kraftigt de sista åren, medan däremot dödligheten i sjukdomen varit nästan konstant. Den stora ökningen i antalet upptäckta fall beror till allra största delen på ökad diagnostik hos män utan sjukdomssymptom. Det har medfört att ålder vid diagnos sjunker. Trots att sjukdomen är vanlig, saknas kunskap om vad som är optimal behandling i många skeden av sjukdomen.

Måttet femårsöverlevnad är svårtolkat vid prostatacancer och används inte här.

Iställe­t redovisas andelen patienter under 65 år med lokaliserad prostatacancer som fått kurativt syftande behand­ling, som operation eller strålning. Indikatorn föreslås i de nationella riktlinjerna för cancer. Uppgiften hämtas från Nationella Prostatacancerregistret. Registret har hög, 97-procentig täckningsgrad, i en jämförelse med antalet fall i Cancerregistret.

70

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

För denna grupp patienter har man kunnat visa att operation sänker dödligheten i sjukdomen och också sänker den totala dödligheten. Risken för sprid­ning av sjukdomen är också signifikant sänkt efter operation. Operation och strålbe­hand­ling anses likvärdiga i effekt, även om det inte finns jämförande undersökningar. Detta innebär att en hög andel av patienterna som är yngre än 65 år bör erbjudas kurativt syftande behandling.

En del patienter väljer att inte genomgå behandlingen, då den kan ha negativa effekter. Det finns dessutom en del män som har andra svåra sjukdomar och där det inte blir aktuellt med kurativ behandling. Det har skett en betydande ökning de senaste åren av andelen patienter som får kurativt syftande behandling. Denna trend bröts dock 2005, vilket är det senaste året då data finns tillgängliga. Detta kan bero på ökad användning av en strategi med aktiv monitorering vid cancer där risken är låg att sjukdomen förvärras. Om diagnostik (höjt PSA) tyder på att detta ändå sker, går man in med kurativ behandling.

I diagram A:15 återges utfallet 2005 per landsting. För riket är andelen drygt 70 procent, att jämföra med 82 procent 2004. Antalet patienter som fått kurativ behandling är knappt 2 300 i riket. Variationen mellan landstingen är påtaglig, från Jönköping och Blekinge i toppen med över 80 procent, till Stockholm, Jämtland och Gotland med andelar under 60 procent. Statistisk slump kan dock också spela roll; till exempel hade Gotland och Jämtland 2004 över 90 procents kurativt behandlade, och låg då i topp.

Mödrahälsovård, förlossnings- och nyföddhetsvård Inom detta område redovisas fem indikatorer. Alla fanns med i förra årets rapport och har försetts med uppdaterade uppgifter. Indikatorn om tidiga aborter har förändrats något och även försetts med kompletterande information. För några av indikatorerna gäller att utfallen kan bero på förhållanden som är svårpåverkbara för hälso- och sjukvården, medan för andra är kopplingen till vårdprocessen och variationer i denna tydligare.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

71

Jönköping Västerbotten Norrbotten Sörmland Kalmar Gotland Kronoberg Örebro Östergötland Västmanland Värmland Skåne Halland RIKET Västra Götaland Gävleborg Uppsala Västernorrland Dalarna Stockholm Blekinge Jämtland

80,5 80,1 79,4 78,7 78,6 77,5 77,5 77,4 75,9 74,6 74,0 73,6 73,5 72,5 72,4 71,2 70,9 70,0 69,5 68,1 66,0 65,6 0

Diagram A:16

20 Medicinska aborter

40

60 Kirurgiska aborter

80

100 Procent

Andel aborter före nionde graviditetsveckan med fördelning på medicinska och kirurgiska, 2004–2006. Procent.

Källa: Abortstatistik, EpC/Socialstyrelsen

Andel tidiga aborter (A:16) År 2006 gjordes cirka 36 000 aborter. Av dessa utfördes 26 000 före den 9:e graviditetsveckan. Tidig abort är säkrare och mer effektiv för kvinnan. Det är ovanligt med komplikationer vid abort, men risken ökar med graviditetslängden. Det är därför viktigt att minimera väntetiderna till abort.

Före 9:e graviditetsveckan kan man utföra medicinsk eller kirurgisk abort. Efter vecka 9 sker aborterna vanligen med kirurgisk metod. Detta innebär att en skyndsam handläggning av aborten är en förutsättning för att kvinnan ska ha möjlighet att välja metod. Kvinnan kan fram till vecka 9 själv, i samråd med läkare, välja metod under förutsättning att inga medicinska hinder finns.

Vid kirurgisk abort avbryter man graviditeten genom instrumentell utrymning av livmodern i lokalbedövning eller under narkos. Medicinsk abort innebär att graviditeten avbryts genom läkemedelsbehandling i två omgångar med 2–3 dygns intervall.

Den inledande läkemedels­behandlingen ska ges på ett allmänt sjukhus eller någon annan sjukvårdsinrättning som Socialstyrelsen godkänt. Den påföljande behandlingen kan ges i hemmet om vissa kriterier är uppfyllda.

72

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Medicinsk abort kan utföras direkt efter positivt graviditetstest medan kirurgisk abort sällan utförs före graviditetsvecka 7. I Sverige utförs under senare år över hälften av alla aborter med medicinsk metod. Av de aborter som utförs före vecka 9 är över 70 procent medicinska.

Vid Socialstyrelsens kartläggning av landstingens hantering av aborter i tidig graviditet framkom att väntetiderna i genomsnitt var något längre till kirurgisk abort än till någon form av medicinsk abort (8).

Diagram A:16 visar andelen aborter före 9:e graviditetsveckan, både kirurgiska och medicinska, mellan 2004 och 2006. I genomsnitt 72 procent av alla aborter var tidig­a och variationen mellan de olika landstingen var mellan 65 och 80 procent.

I Jönköping och Västerbotten utfördes över 80 procent av aborterna före vecka 9.

I Blekinge och Jämtland utfördes aborten före vecka 9 i 66 procent av fallen. Även Stockholm har en förhållandevis låg andel aborter utförda tidigt, cirka 68 procent.

Av de tidiga aborterna utfördes majoriteten medicinskt, men med stor variation mellan landstingen. De landsting som har störst andel tidiga aborter har också en mycket stor andel medicinska aborter.

Dödfödda barn (A:17) Dödföddhet definieras som framfödande av ett barn utan livstecken efter 28:e graviditets­veckan. Fosterdöden kan inträffa under, vilket är ovanligare, eller före förlossning. Missbildningar, infektioner, allvarlig sjukdom hos modern, komplikationer i moderkaka och/eller navelsträng är några orsaker till fosterdöd, men fort­ farande kan man inte identifiera någon uppenbar orsak till fosterdöden i 10–15 procent av fallen.

Varje år framföds i Sverige 300–400 dödfödda barn. Sedan 1970 har andelen dödfödda mer än halverats. En faktor som kan komma att öka antalet dödfödda barn är att mammorna blir allt äldre. Kvinnor i åldern 35 år och äldre har en ökad risk, jämfört med kvinnor mellan 20 och 34 år. Även förstföderskor har en större risk att framföda dödfödda barn.

Rökning och övervikt hos modern tillhör de viktigaste kända förebyggbara riskfaktorerna för så kallad intrauterin fosterdöd, att fostret dör i livmodern. Mödrahälsovården bör genom övervakning och regelbundna kontroller minska riskerna genom tidiga åtgärder.

Enligt de jämförelser WHO Europa har gjort har Sverige en mycket låg andel dödfödda.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

73

Halland Jämtland Uppsala Stockholm Blekinge Gävleborg Värmland Västernorrland RIKET Västra Götaland Sörmland Norrbotten Skåne Jönköping Västerbotten Dalarna Östergötland Kalmar Västmanland Örebro Gotland Kronoberg

2,43 2,44 2,47 2,83 3,00 3,12 3,22 3,26 3,29 3,40 3,47 3,51 3,52 3,65 3,68 3,68 3,70 3,71 3,93 4,09 4,27 4,36 0

Diagram A:17

1

2

3

4

5

6 7 Antal per 1 000

Antal dödfödda per 1 000 födda barn, 2001–2005. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Medicinska födelseregistret, EpC/Socialstyrelsen

Det mått som här använts är antal dödfödda per 1 000 födda, under perioden 2001– 2005. Resultatet redovisas i diagram A:17. I riket som helhet var antalet dödfödda 3,3 per 1 000 födda. Det kan konstateras att variationen mellan landstingen är förhållandevis stor. En grupp landsting – Halland, Jämtland och Uppsala – redovisar de lägsta värdena med drygt två dödfödda per 1 000 födda. För Kronoberg, Gotland och Örebro är antalet dödfödda över fyra, nästan dubbelt så många. Ur diagrammet kan utläsas att den statistiska osäkerheten är stor, då de faktiska värdena är mycket små.

74

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Jämtland Halland Västerbotten Gävleborg Skåne Värmland Stockholm Kronoberg Östergötland Sörmland RIKET Örebro Västra Götaland Västernorrland Uppsala Norrbotten Kalmar Västmanland Dalarna Jönköping Blekinge Gotland

1,14 1,50 1,62 1,67 1,80 1,82 1,86 2,01 2,03 2,04 2,08 2,09 2,17 2,29 2,35 2,44 2,49 2,55 2,92 3,02 3,59 4,03 0

Diagram A:18

1

2

3

4

5

6 7 Antal per 1 000

Antal döda inom 28 dygn per 1 000 levande födda, 2001–2005. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Medicinska födelseregistret, EpC/Socialstyrelsen

Neonatal dödlighet (A:18) Neonatal dödlighet är det antal barn som avlidit inom 28 dagar efter förlossningen.

Nivån på den neonatala dödligheten kan vara en effekt av både förlossningsvårdens och den neonatala vårdens kvalitet. Över tid har i Sverige den neonatala dödlig­ heten minskat, från nivåer på över 5 per 1000 levande födda i början av 1980-talet till mellan 1,5 och 2,5 för de år som här redovisas. Detta motsvarar cirka 150 till 230 barn per år.

Den neonatala dödligheten är låg i Sverige, i en europeisk jämförelse. Enligt WHO Europas sammanställningar hamnar Sverige bland de fem länder som har den lägsta neonatala dödligheten under början av 2000-talet.

Den neonatala dödligheten var lägst i Jämtland, Halland och Västerbotten. Högst var den i Gotland, Blekinge och Jönköping. I riket som helhet avled 2,1 barn per 1 000 levande födda. Skillnaderna mellan landstingen är påtagliga, även om man bortser från extremvärden, som Jämtland låga 1,1 i neonatal dödlighet. Den statistiska osäkerheten är stor, då de faktiska värdena är mycket små.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

75

Halland Uppsala Stockholm Jämtland Örebro Värmland Västernorrland Sörmland Dalarna RIKET Kronoberg Norrbotten Jönköping Skåne Västerbotten Gotland Västra Götaland Gävleborg Blekinge Östergötland Kalmar Västmanland

0,67 0,87 0,97 0,99 1,04 1,05 1,06 1,06 1,13 1,13 1,14 1,15 1,16 1,18 1,23 1,25 1,26 1,28 1,36 1,39 1,50 1,63 0,0

Diagram A:19

0,5

1,0

1,5

2,0 Procent

Andel födda med låg Apgar-poäng (< 7) vid 5 minuter, 2001–2005. Procent. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Medicinska födelseregistret, EpC/Socialstyrelsen

Låg Apgar-poäng hos nyfödda (A:19) Apgar-poäng är ett poängsystem för standardiserad bedömning av nyfödda för att avgöra deras vitalitet. Systemet innebär att man bedömer det nyfödda barnets hjärtfrekvens, andning, hudfärg, muskeltonus och reflexer på en skala mellan noll och två. Detta görs en minut, fem minuter och tio minuter efter födelsen. Högsta möjliga Apgar-poäng vid en bedömning är således tio. Låg Apgar-poäng brukar definieras som under sju poäng vid fem minuter.

Flera faktorer rörande förlossning kan leda till låg Apgar-poäng vid fem minuter.

Både dödlighet och risk för allvarliga neurologiska skador är större hos barn med låga Apgar-poång vid fem minuter Det är önskvärt att ha en liten andel barn födda med låg Apgar-poäng. För riket som helhet är andelen strax över en procent under den studerade perioden 2001–2005.

Andelen barn med låg Apgar var lägst i Halland, Uppsala och Stockholm; Halland med det klart bästa värdet med 0,7 procent. Högsta andelen barn med låg Apgar var i Västmanland, Kalmar och Östergötland.

76

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Västmanland Uppsala Gävleborg Värmland Norrbotten Jönköping Gotland Halland Örebro Västra Götaland Sörmland Jämtland Kalmar Kronoberg Dalarna RIKET Västerbotten Skåne Västernorrland Östergötland Stockholm Blekinge

2,58 2,79 3,01 3,06 3,19 3,36 3,36 3,40 3,44 3,45 3,47 3,71 3,85 3,89 3,91 4,02 4,08 4,13 4,63 5,02 5,05 5,39 0

Diagram A:20

1

2

3

4

5

6 Procent

Andel perinealbristningar av grad III och IV vid vaginal förlossning, 2001–2005. Procent. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Medicinska födelseregistret, EpC/Socialstyrelsen

Perinealbristningar vid vaginal förlossning (A:20) Perinealbristning är en under förlossningen uppkommen bristning av mjukdelarna mellan slidöppningen och ändtarmsöppningen. Kända riskfaktorer för perinealbristning är att kvinnan är förstföderska, bär på ett stort barn, har en långdragen förlossning och att förlossningen avslutas instrumentellt, det vill säga med tång eller sugklocka.

Inom förlossningsvården har andelen perinealbristningar ökat under de två senaste decennierna. Orsaken till ökningen är inte helt känd, men kan bero på ökad andel instrumentella förlossningar och på att barnen blir större. Perinealbristningar som inte blir upptäckta och adekvat åtgärdade medför allvarliga problem för kvinnor.

Perinealbristningar kategoriseras efter hur stor skada som skett, i en skala där grad 3 och 4 utgör de mera omfattande bristningarna. Perinealbristningar av grad 3 och 4 sys i allmänhet på operationsavdelning, oftast med ryggmärgsbedövning.

De flesta perinealbristningar läker bra och kvinnan får inga bestående men. Trots detta kan skadan orsaka nedsatt psykologiskt och emotionellt välbefinnande med oro för inkontinens, sexuell funktion och framtida graviditeter. De komplikationer

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

77

som kan vara bestående är till exempel smärtor i mellangården, smärta vid samlag och avföringsinkontinens.

I riket som helhet medför fyra procent av de vaginala förlossningarna bristningar av grad tre och fyra. Detta innebär att över 3 000 kvinnor årligen drabbas. Andelen kvinnor med perinealbristningar var lägst i Västmanland, Uppsala och Gävleborg.

Högsta andelen kvinnor med perinealbristningar var i Blekinge, Stockholm och Östergötland, som alla tre påtagligt skiljer från flertalet landsting.

Variationen mellan sjukhus och landsting tyder på att frekvensen perinealbristningar kan påverkas och att ett avsevärt antal förlossningsskador därmed kan undvikas.

Diabetesvård Diabetes är en kronisk sjukdom som drabbar många människor och som medför ökad risk även för andra sjukdomar. Över 350 000 svenskar, cirka fyra procent av befolkningen, bedöms ha diabetes. Av dessa har 85–90 procent typ 2-diabetes, ”vuxen­ diabetes”. Övriga har diabetes av typ 1, ”barn- och ungdomsdiabetes”. De flesta diabetespatienter har sin regelbundna vårdkontakt med primärvården. Andra har sin huvudsakliga vårdkontakt med medicinkliniker vid sjukhusen.

För diabetesvården finns det ett antal etablerade kvalitetsindika­torer och även behandlingsmål för dessa. Bland dem är patienternas värde för blodsocker (HbA1c), blodtryck och kolesterol, liksom förekomst av rökning med flera indikatorer. Här redovisas två indikatorer med data från Nationella Diabetesregistret (NDR) och två med Läkemedelsregistret som källa. NDR-indikatorerna var med i 2006 års rapport.

En indikator om ögonbottenkontroll har tagits bort.

NDR samlar data om diabetesvård både från medicinkliniker och från primär­ vården. Deltagandegraden bedöms av NDR för 2006 vara cirka 43 procent för riket totalt, men med stora variationer mellan landstingen. Deltagandet har ökat påtagligt mellan 2005 och 2006. I de diagram där data från NDR används, återges även deltagandegrad per landsting. Där deltagandet är lågt är uppgifterna osäkra.

Uppgifterna från NDR avser 2006 och diabetespatienter i primärvård, i alla åldrar. Resultaten kan inte fullt ut jämföras med förra årets, eftersom patientgruppen är delvis en annan. Vi följer i dessa indikatorer den redovisning som NDR själv använder sig av i sin senaste årsrapport. I denna har man ett kvalitetsindex, där landstingen rangordnats utifrån fem olika kvalitetsmått. De båda här redovisade NDR-indikatorerna ingår i kvalitetsindexet.

Måluppfyllelse i indikatorerna från NDR anges i förhållande till de behandlingsriktlinjer och målnivåer för blodtryck och blodsockervärde som Svensk Förening

78

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

för Diabetologi ger ut, och som NDR använder sig av i sitt kvalitetsindex. En revidering av de nationella riktlinjerna för diabetes har under 2007 påbörjats av Social­ styrelsen.

Indikatorerna med Läkemedelsregistret som källa är ett värdefullt komplement till NDR:s uppgifter. Registret är heltäckande och baserat på uttag av läkemedel i öppen vård. Däremot kan man inte via registret få uppgifter om måluppfyllelse vid olika behandlingar, som värde för blodtryck eller kolesterol, vilket man kan via NDR.

Diabetes i primärvård – måluppfyllelse för HbA1c (A:21) I diagram A:21 anges hur stor andel av patienterna i diabetesregistret som uppnår målet för blodsockervärdet HbA1c. Behandlingsmålet är definierat till ett HbA1cvärde på 6,0 procent eller lägre.

Alla rapporterade patienter i primärvården ingår, knappt 115 000 patienter. Skillnaden mellan landstingen är för flertalet måttlig och ska inte övertolkas, särskilt inte efter hänsyn till den ojämna deltagandegraden. Observera att konfidensintervallen inte avser den osäkerhet i uppgifterna som uppkommer genom ojämn deltagandegrad. Dalarna, Norrbotten och Gotland redovisar låga andelar. Av dessa landsting

Sörmland Östergötland Blekinge Halland Västra Götaland Jönköping Västerbotten Gävleborg Kronoberg Västmanland RIKET Uppsala Stockholm Jämtland Kalmar Örebro Värmland Skåne Västernorrland Dalarna Norrbotten Gotland

Deltagandegrad i registret 26,3 74,3 29,8 21,1 38,6 51,3 35,3 57,9 46,1 7,7

61,4 60,8 59,7 59,2 58,8 58,0 57,6 56,4 55,3 55,3 55,0 54,0 53,7 53,7 51,8 51,0 50,6 50,4 49,6 44,4 43,7 38,0

19,4 11,2 51,8 26,1 46,7 46,1 32,9 25,4 57,4 18,5 31,2 0

Diagram A:21

20

40

60

80

100 Procent

Andel diabetiker som når mål för HbA1c, 2006.

Primärvård. Procent. Mål: HbA1c ≤ 6,0%.

Procentsats till höger i diagrammet avser deltagandegrad i registret.

Källa: Nationella Diabetesregistret

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

79

har framförallt Norrbotten och Gotland låg täckningsgrad, medan Dalarnas har bland de högre i landet.

Av de landsting som ligger ovanför rikets snitt har Östergötland den bästa täckningsgraden, över 80 procent, och därmed tillförlitliga värden. Av de övriga landsting som ligger över genomsnittet, har även Jönköping, Gävleborg och Kronoberg jämförelsevis högt deltagande. I riket som helhet nås behandlingsmålet för 55 procent av patienterna, samma andel som 2005.

Diabetes – måluppfyllelse för blodtryck (A:22) Risken för hjärtkärlsjukdom är två-tre gånger högre hos diabetiker än icke-diabetiker, enligt olika studier. Ett flertal riskfaktorer bidrar till detta, som högt blodtryck, förhöjda blodfetter och rökning. Risken ökar med antalet riskfaktorer. Gränsen för förhöjt blodtryck för diabetiker är satt till 130/80 mm Hg. Detta värde innebär att i storleksordningen 80–90 procent av alla diabetiker har högt blodtryck.

Diagram A:22 anger för samma grupp av patienter andelen som når behandlings­ målet 130/80 mm Hg eller lägre. Alla patienter ingår, oavsett om de behandlas för högt blodtryck eller ej. Andelen som uppfyller målet är klart lägre än vad som gällde

Halland Västmanland Värmland Östergötland Skåne Kalmar Västerbotten Stockholm Gävleborg Västra Götaland RIKET Sörmland Örebro Norrbotten Jönköping Västernorrland Gotland Uppsala Kronoberg Jämtland Dalarna Blekinge

Deltagandegrad i registret 21,1 7,7 46,1 74,3 32,9 26,1 35,3 11,2 57,9 38,6

36,8 36,7 36,3 36,0 34,4 34,1 33,8 33,6 33,5 33,5 32,8 32,2 32,0 31,2 31,1 31,1 30,8 29,5 29,3 28,7 26,2 23,8

26,3 46,7 18,5 51,3 25,4 31,2 19,4 46,1 51,8 57,4 29,8 0

Diagram A:22

10

20

30

40

50 Procent

Andel diabetiker som når mål för blodtryck, 2006.

Primärvård. Procent. Mål: Blodtryck ≤ 130/80.

Procentsats till höger i diagrammet avser deltagandegrad i registret.

Källa: Nationella Diabetesregistret

80

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

för blodsockervärdet, 33 procent jämfört med 55 procent. Östergötland och Värmland uppvisar en jämförelsevis hög andel patienter som når behandlings­målet och har samtidigt relativt sett högt deltagande.

En måluppfyllelse på 33 procent är påfallande lågt. Andelen av de blodtrycks­ behandlade som når målet är enligt NDR-data lägre, 25 procent. Den låga måluppfyllelsen tyder på underbehandling av diabetespopulationen. Man bör dock även notera att val av behandling ska utformas efter individuella hänsyn. För äldre och multisjuka måste flera olika aspekter vägas in.

Diabetes – blodtryckssänkande behandling (A:23) Diagram A:23 bygger på uppgifter från Läkemedelsregistret. I steg ett identifierades alla rikets läkemedelsbehandlade diabetiker, 18 år och äldre, via uttagen av diabetesläkemedel 2006. Därefter studerades hur stor andel av denna grupp som fick någon form av blodtryckssänkande läkemedelsbehandling. Vidare studerades hur stor andel av alla som hade blodtryckssänkade behandling med ACE-hämmare och Angiotensin II-antagonister (ARB). Dessa läkemedel ska särskilt användas som blodtrycksbehandling vid diabetisk njursjukdom, vilket en betydande grupp diabetiker har, men används även i andra fall.

Västerbotten Västernorrland Norrbotten Jämtland Gotland Värmland Gävleborg Östergötland Kronoberg Örebro Uppsala Västmanland RIKET Dalarna Skåne Sörmland Jönköping Stockholm Halland Västra Götaland Blekinge Kalmar

77,7 76,9 76,3 75,2 75,1 74,7 74,7 74,2 73,9 73,1 73,1 73,0 73,0 72,6 72,6 72,4 72,3 72,2 71,9 71,9 71,9 70,1 0

20

40

ACE-hämmare och ARB

Diagram A:23

60

80

Övriga läkemedel

100 Procent

Andel diabetiker med blodtryckssänkande läkemedelsbehandling, 2006. Avser läkemedelsbehandlade diabetiker, 18 år och äldre. Procent. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

81

För riket är andelen behandlade med någon form av blodtryckssänkande läkemedel 73 procent. I NDR är motsvarande andel något över 70 procent 2006, vilket ger en god överensstämmelse på riksnivå mellan de båda källorna.

Skillnaderna mellan landstingen är små eller till och med påtagligt små, med alla landsting placerade i intervallet 70-78 procents behandlade. Spridningen är måttlig även för behandling med ACE/ARB, med nästan alla landsting i intervallet 50–60 procents behandlade.

Att skillnaderna mellan landstingen är små är ett tecken på att diabetesvården i detta avseende är av jämn kvalitet. I förhållande till de målvärden som NDR använder är det dock troligt att en allmän underbehandling råder. Den låga målupp­fyllelsen avseende blodtrycksbehand­ling (se A:22) talar för detta. Revideringen av de nationella riktlinjerna för diabetes kommer att ge vägledning i denna fråga.

Andelen diabetiker med blodfettsänkande behandling (A:24) Även A:24 bygger på uppgifter från Läkemedelsregistret, men omfattar befolkningen 40 år och äldre. Det visar med samma metodik som ovan andelen läke­ medelsbehandlade diabetiker som behandlas med blodfettssänkande läkemedel. För

Västmanland Kronoberg Västerbotten Östergötland Skåne Värmland Dalarna Stockholm Örebro Sörmland Jönköping RIKET Västernorrland Gävleborg Kalmar Norrbotten Jämtland Blekinge Halland Västra Götaland Uppsala Gotland

55,6 55,3 54,2 53,6 53,3 51,5 51,4 51,0 50,6 50,4 50,3 49,9 49,7 49,5 48,9 48,7 48,5 46,6 45,8 45,7 45,6 39,7 0

Diagram A:24

20

40

60

80

Andel diabetiker med blodfettssänkande läkemedelsbehandling, 2006. Avser läkemedelsbehandlade diabetiker, 40 år och äldre. Procent. Åldersstandardiserade värden.

100 Procent

Källa: Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen

82

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

riket uppgår andelen till 50 procent. Alla landsting utom Gotland ligger i intervallet 45–55 procents behandlade, vilket är en jämförelsevis måttlig spridning.

Uppgifterna överensstämmer väl med motsvarande uppgifter från NDR, både vad gäller andelen behandlade i riket, och avseende skillnaderna mellan landstingen.

Enligt NDR uppnår cirka 50 procent av de blodfettsbehandlade patienterna målen för totalkolesterol <4,5 mmol/l respektive för LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. Denna andel har ökat de senaste åren. Bland patienter utan blodfettssänkande behandling når cirka 30 procent målen.

50 procents måluppfyllelse är inte tillfredsställande och talar för att underbehandling föreligger. En intressant fråga är om det finns ett samband mellan andelen behandlade i de olika landstingen (enligt Läkemedelsregistret) och andelen som nått mål för totalkolesterol <4,5 (enligt NDR). Denna fråga bör studeras vidare med hjälp av data från de bägge registren.

Strokesjukvård Stroke är en vanlig sjukdom som tar stora resurser i anspråk, både i hälso- och sjukvården och inom äldreomsorg. Årligen drabbas cirka 35 000 personer av stroke i Sverige i stort sett lika fördelat mellan män och kvinnor. Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken, efter hjärtin­farkt och cancer. Sedan år 2000 kan en viss minskning av antalet strokefall märkas. Vårdtiden på sjukhus var i genomsnitt 13 dagar, men för många patienter kvarstår ett betydande behov av rehabilitering och omsorg därefter.

Vi redovisar sex indikatorer för strokevård, varav tre är identiska med de som redovisades i förra årets rapport. Två indikatorer avser dödlighet efter stroke och hämtas från Patientregistret, Dödsorsaksregistret och Registret över totalbefolkningen.

Två är hämtade från kvalitetsregistret Riks-Stroke och avser dels hur strokevården bedrivs, dels vilket resultatet blir, i termer av funktion­sförlust för de drabbade. Två avslutande indikatorer tar sikte på sekundärprevention efter stroke. Ett större antal indikatorer, redovisade på framförallt sjukhusnivå, finns i Socialstyrelsens rapport om strokevård från våren 2007 (9).

Alla sjukhus som vårdar strokepatienter i akutskedet deltar i Riks-Stroke. Antalet registrerade vårdtillfällen uppgick 2006 till drygt 24 000. Utöver registrering av uppgifter om akutskedet genomförs även en uppföljning efter tre månader. RiksStrokes täckningsgrad visavi Patientregistret följs årligen, som enda kvalitetsregister med denna rutin. 2005 fanns cirka 85 procent av landets strokefall med i registret.

För 2006 har täckningsgrad jämfört med Patientregistret ännu inte beräknats och kan därför inte återges. Alla uppgifter från Riks-Stroke är baserade på sjukhusdata, inte på patientens hemortslandsting.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

83

28-dagars dödlighet efter stroke (A:25) Bland annat i OECD-samarbetet används måttet dödlighet efter stroke, stroke-letaliteten, som indikator på sjukvårdens kvalitet vid internationella jämförelser. Det mått som presenteras här försöker mäta kvaliteten i hela vårdkedjan från den förebyggande verksamheten till ambulans­verksamheten, det akuta omhändertagandet och efterföljande vård.

Som stroke räknas alla fall med någon diagnos för hjärnblödning, hjärninfarkt eller ej specificerad stroke i Dödsorsaksregistret eller Patientregistrets slutenvårdsdel.

Därmed ingår både de patienter som dog utan att ha vårdats på sjukhus och de som sjukhusvårdades. I jämförelsen ingår endast de personer som inte haft någon stroke under de sju föregående åren.

Under de tre åren 2002–2004 avled cirka 23 procent av dessa strokefall. Dödligheten efter stroke är, efter att man tagit hänsyn till skilda åldersfördelningar, mycket lika för män och kvinnor.

Diagram A:25 visar att finns en viss variation i dödlighet efter stroke mellan landstingen. Regionala skillnader kan ha flera orsaker, bland annat tillförlitligheten i diagnos­sättning, skillnader i bakgrunds­faktorer såsom annan sjuklighet, sociala faktorer, slumpmässiga avvikelser samt skillnader i omhändertagandet av strokepatienter eller i befolkningens benägenhet att söka vård. Vårdrelaterade faktorer kan vara avståndet till adekvat vård, ambulans­verksamhetens effektivitet och det akuta omhändertagandet på sjukhus.

Gotland, Kalmar och Blekinge uppvisade den högsta dödligheten för män. Uppsala, Västmanland och Halland hade den lägsta. Bland kvinnorna hade Gävleborg, Värmland och Östergötland den högsta 28-dagarsdödligheten medan Uppsala och Gotland hade den lägsta andelen döda under de tre åren. Gotland har alltså den högsta dödligheten för männen men har en mycket låg dödlighet bland kvinnorna.

Diagrammen har försetts med 95-procentiga konfidensintervall. Dessa visar att den slumpmässiga variationen över tid kan spela en stor roll för värdena, inte minst för små områden som till exempel Gotland.

84

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Uppsala Gotland Västmanland Sörmland Västernorrland Stockholm Dalarna Halland Västerbotten Västra Götaland Jämtland Blekinge RIKET Örebro Jönköping Skåne Norrbotten Kronoberg Kalmar Östergötland Värmland Gävleborg

19,0 19,4 20,6 20,6 20,6 21,9 22,1 22,6 22,7 23,2 23,3 23,4 23,4 23,7 23,8 24,3 24,4 25,0 25,2 25,6 27,8 28,9 0

5

10

15

20

25

30

35 Procent

5

10

15

20

25

30

35 Procent

Män Uppsala Västmanland Halland Västernorrland Västerbotten Skåne Stockholm Örebro Sörmland RIKET Västra Götaland Dalarna Östergötland Norrbotten Jönköping Kronoberg Jämtland Värmland Gävleborg Blekinge Kalmar Gotland

18,1 19,7 20,0 20,6 20,9 21,5 22,2 22,2 22,6 22,8 23,0 23,3 23,7 23,9 24,1 24,1 24,2 25,2 26,0 26,2 26,6 27,7 0

Diagram A:25

Dödlighet inom 28 dagar efter stroke, 2002–2004.

Avser förstagångsstroke och även icke sjukhusvårdade. Procent. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Patientregistret och Dödsorsaksregistret, EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

85

28-dagars dödlighet efter stroke – sjukhusvårdade (A:26) Här redovisas dödligheten inom 28 dagar efter sjukhusvård för stroke. Måttet syftar till att mäta kvaliteten i det akuta omhändertagandet och i den efterföljande vården vid sjukhus.

Olika mått på dödligheten efter stroke används vid internationella jämförelser, bland annat inom OECD och det nordiska samarbetet. Att mäta korttidsöverlev­ naden enbart bland sjukhusvårdade strokefall är ett vanligt mått och i många länder det mått som är möjligt att ta fram.

Bland de drygt 17 000 män och 18 000 kvinnor som årligen drabbas av stroke vårdas ungefär 30 000 män och kvinnor varje år för stroke på sjukhus.

Som stroke räknas här fall med någon diagnos för hjärnblödning, hjärninfarkt eller ej specificerad stroke åren 2004–2006 i Patientregistrets slutenvårdsdel, således de strokefall som sjukhusvårdats. För att kunna skatta dödligheten bland förstagångsfall ingår i denna jämförelse endast de personer som inte haft någon stroke under de sju föregående åren. Av dessa ingår alla personer i åldrarna 20 år eller över.

Ur diagram A:26 kan utläsas att 15 procent av de sjukhusvårdade fallen avled inom 28 dagar efter slaganfallet. Efter att man tagit hänsyn till skilda åldersfördelningar är dödligheten efter stroke i riket, både efter sjukhusvård och totalt, mycket lika för män och kvinnor.

Dödligheten bland sjukhusvårdade efter stroke varierar för männen mellan Uppsalas 10 procent till Kalmar och Gävleborg som har en dödlighet på 20 respektive 18 procent. Dessa tre landsting hade liknande placeringar vid jämförelsen av dödligheten efter all stroke. Bland kvinnorna låg variationen i dödlighet efter sjukhusvård för stroke på en liknande nivå, med ungefär 13 procent för Västmanland, Dalarna och Västernorrland och runt 19 procent för Värmland och Kronoberg.

Data i diagrammen är åldersstandardiserade och har försetts med 95-procentiga konfidensintervall. Dessa intervall visar att den slumpmässiga variationen över tid kan spela en stor roll för värdena, inte minst för landsting med små befolknings­ underlag.

86

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Västmanland Västernorrland Dalarna Västra Götaland Uppsala Västerbotten Skåne Stockholm Gotland Halland RIKET Jönköping Blekinge Sörmland Östergötland Kalmar Örebro Norrbotten Jämtland Gävleborg Kronoberg Värmland

11,7 12,8 13,3 13,5 13,6 13,9 14,1 14,2 14,4 14,7 14,7 14,8 14,9 15,2 15,8 16,4 17,2 17,2 17,3 17,6 18,7 19,4 0

5

10

15

20

25

30 Procent

5

10

15

20

25

30 Procent

Män Uppsala Västernorrland Västerbotten Skåne Halland Västra Götaland Västmanland Jönköping RIKET Kronoberg Östergötland Dalarna Gotland Stockholm Sörmland Blekinge Norrbotten Örebro Jämtland Värmland Gävleborg Kalmar

10,0 12,8 12,8 13,0 13,5 13,7 14,1 14,6 14,8 14,8 15,0 15,1 15,3 15,3 16,2 16,5 16,5 16,5 16,7 17,0 18,4 20,0 0

Diagram A:26

Dödlighet inom 28 dagar efter stroke, 2004–2006.

Sjukhusvårdade patienter, förstagångsstroke. Procent. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Patientregistret och Dödsorsaksregistret, EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

87

Andel vårdade på strokeenhet (A:27) Enligt de nationella riktlinjerna ska vård i akutfasen vid strokesjukdom bedrivas vid strokeenheter. Det finns ett starkt kunskapsunderlag för att hävda att vård på väl fungerande strokeenheter minskar dödligheten, det personliga beroendet och behovet av institutionsboen­de. De positiva effekterna gäller samtliga patienter med stroke oavsett deras ålder, kön eller hjärn­skad­ans svårighetsgrad. Vård på en strokeenhet har i riktlinjerna därför givits allra högsta prioritet.

I riket har under perioden 1994–2006 andelen strokepatienter som vårdats på stroke­ enhet hela eller delar av vårdtiden successivt ökat. Utvecklingen över tid visas i diagram A:27 Riket.

Det finns ganska stora skillnader mellan landstingen, vilket kan ses i diagram A:27, separat redovisat för män respektive kvinnor. På riksnivå uppgick andelen 2006 till nästan 82 procent. För kvinnor är skillnaderna mellan landsting mer än 15 procentenheter för en grupp landsting. Skillnaderna för männen är något mindre.

Andelen män som får vård vid strokeenhet är ett par procentenheter högre än vad andelen för kvinnor är. I Riks-Strokes årsrapport för 2006 anges att männen har nästan 10 procent bättre chans att vårdas på strokeenhet än vad kvinnorna har, även efter att olika justeringar gjorts (för bland annat ålder, medvetandegrad och tidigare stroke). I Jämtland, Kalmar och Värmland är skillnaderna till kvinnornas nackdel störst (dock utan justeringarna ovan gjorda).

Patienter som vårdas på strokenhet är något yngre än de som vårdas på vanlig vårdavdelning, med medelålder på 76 respektive 79 år. I Riks-Strokes årsrapport anges att störst åldersskillnad i detta avseende var det för Halland, Jämtland, Stockholm, Uppsala och Västernorrland, med en skillnad på mer än fem år för de båda vård­ formerna.

Landsting med annan färg i stapeln anses ha osäkra data, som följd av lägre täckningsgrad. Täcknings­graden i Riks-Stroke 2003–2005, jämfört med Patientregistret, har använts för detta. Landsting med 20 procents eller högre andel fall som enbart rapporterats till Patientregistret och inte till Riks-Stroke, anses här ha osäkra värden. Täckningsgraden för 2006 har inte kunnat användas, vilket är en brist.

88

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Gotland Norrbotten Östergötland Västernorrland Västerbotten Örebro Kronoberg Halland Blekinge Västra Götaland Sörmland Kalmar RIKET Skåne Jönköping Uppsala Västmanland Gävleborg Värmland Stockholm Dalarna Jämtland

96,2 92,2 90,9 90,7 88,4 87,9 85,2 84,8 83,3 81,6 81,1 80,9 80,2 79,5 79,4 79,2 78,0 77,1 76,9 71,6 69,6 68,9 0

20 40 60 Osäkra data p g a låg täckningsgrad 2003–2005.

80

100 Procent

80

100 Procent

Män Gotland Västernorrland Norrbotten Västerbotten Örebro Kronoberg Östergötland Halland Blekinge Kalmar Västra Götaland RIKET Skåne Värmland Sörmland Uppsala Jämtland Jönköping Gävleborg Västmanland Stockholm Dalarna

100,0 93,1 91,5 90,4 90,2 89,7 89,6 87,9 86,9 85,9 84,7 83,0 82,0 81,8 81,6 81,6 79,5 79,4 78,0 77,8 76,5 73,0 0

20

40

60

Osäkra data p g a låg täckningsgrad 2003–2005.

Diagram A:27

Andel strokepatienter som vårdats på strokeenhet, 2006. Procent.

Källa: Riks-Stroke

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

89

100

Procent

80 60 40

51,6

53,9

60,4

65,1

70,2

67,8

68,1

72,5

73,5

75,9

78,3

78,9

81,6

1994

1995

1996

1997

1998

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

20 0

Diagram A:27 Riket

Andel strokepatienter som vårdats på strokeenhet, 2006. Procent.

Källa: Riks-Stroke

Funktionsförmåga efter stroke – andel beroende (A:28) Patienter som överlever stroke återfår i olika grad den funktion man hade före insjuknan­det. I Riks-Stroke samlas data om strokepatienternas beroende av andra för sin personliga ADL, i uppföljningen efter tre månader. ADL står för Aktiviteter i Dagligt Liv. Med personlig ADL avses aktivi­tet­er­na förflyttning, toalettbesök samt av- och påklädning. Som kvalitets­indikator speglar måttet sjukvårdsinsatserna både i akutfasen och i den fortsatta rehabiliteringen efter utskrivning från akutsjukhus.

Utöver olika täckningsgrader är även bortfall i tremånadersuppföljningen en felkälla. Två landsting hade ett bortfall på över 20 procent, Stockholm och Gotland.

De ges markering i diagrammet som landsting med osäkra data.

I diagrammet A:28 redovisas andelen patienter som var beroende av andra för sin personliga ADL tre månader efter akutfasen, av dem som överlevde och som före insjuknandet var oberoende, således själv klarade sin personliga ADL. Andelen beroende varierade 2006 mellan 17 och 28 procent i de olika landstingen. För riket som helhet är andelen beroende i personligt ADL 20,5 procent. Sedan 2003 kan för riket ses en viss tendens till allt bättre resultat, med ökad andel oberoende.

90

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Västmanland Östergötland Västernorrland Stockholm Skåne Västerbotten Värmland Sörmland RIKET Örebro Gävleborg Dalarna Västra Götaland Halland Uppsala Norrbotten Jämtland Kalmar Jönköping Gotland Blekinge Kronoberg

17,1 17,3 17,5 18,4 18,6 18,9 19,2 20,1 20,5 20,6 20,9 21,0 21,2 22,0 22,2 23,3 23,7 25,9 26,0 27,1 27,5 28,4 0

Diagram A:28

10 20 30 Osäkra data p g a låg täckningsgrad 2003–2005.

40

50 Procent

Andel strokepatienter som var ADL-beroende tre månader efter akutfasen, 2006. Procent.

Källa: Riks-Stroke

Detta mått på resultat bör helst tolkas tillsammans med andelen som överlevde: Det bästa resultatet når sjukhus och landsting som dels har en hög andel patienter som överlever, dels har en hög andel som är personligt ADL-oberoende, det vill säga i hög grad återfår sina funktioner.

Redovisning på sjukhusnivå Som illustration visas i diagram A:28 Sjukhus utfallet per klinik, enligt den klinik/sjukhusindelning som används i Riks-Stroke. Variationen är större än på landstingsnivå, naturligt nog. Även konfidens­inter­vallen blir mera utsträckta, eftersom det bara är ett års resultat som redovisas.

En grupp sjukhus har andelar på under 15 procent, medan en annan har värden på 25 procent och över. Sjukhus med låg täckningsgrad och/eller högt bortfall i tremånadersrapporteringen markeras med annan färg i stapeln.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

91

Danderyd Köping/Fagersta Norrköping Norrtälje Simrishamn Sundsvall/Härnösand Lund Lycksele Huddinge Kristianstad Enköping Lindesberg Bollnäs/Söderhamn Karlstad/Krist./Säffle Skellefteå Landskrona Hässleholm Södertälje Motala Nyköping S:t Göran Linköping Örnsköldsvik Trelleborg Uddevalla/Strömstad Skene Kungälv Helsingborg UMAS Sahlgrenska Falun Mälarsjukhuset Lidköping Västerås/Sala Arvika Mora Östra sjukhuset Varberg Örebro Borås Ängelholm Mölndal NÄL Umeå Skövde Ludvika Gävle/Sandviken SÖS Gällivare Piteå Hudiksvall Kullbergska Ystad Halmstad Kiruna Akademiska Sunderbyn Östersund Karlskoga Västervik Avesta Falköping Karolinska Kalix Alingsås Karlshamn Oskarshamn Värnamo Ryhov sjukhus Höglandssjukhuset Sollefteå Kalmar Visby Ljungby Växjö Finspång Torsby Karlskrona Mariestad

12,3 13,2 13,9 14,0 14,3 14,4 14,7 15,1 15,3 15,4 16,2 16,2 16,4 16,7 17,1 17,2 18,1 18,2 18,5 18,5 18,8 18,9 19,0 19,1 19,3 19,4 19,4 19,5 19,8 19,8 20,0 20,1 20,3 20,5 20,5 20,5 20,7 20,9 21,0 21,3 21,3 21,5 21,6 21,9 22,0 22,0 22,2 22,3 22,4 22,4 22,6 22,6 22,8 23,2 23,3 23,6 23,7 23,7 24,0 24,0 24,1 24,1 24,2 24,3 24,5 24,5 25,0 25,5 26,0 26,4 27,0 27,1 27,1 27,8 28,7 28,9 29,3 29,5 32,8

0

10

20

30

40

Osäkra data p g a låg täckningsgrad 2003–2005 eller låg andel uppföljda efter tre månader.

Diagram A:28 Sjukhus

50 Procent

Andel strokepatienter som var ADL-beroende tre månader efter akutfasen, 2006. Procent.

Källa: Riks-Stroke

92

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Blodförtunnande behandling efter stroke (A:29) Ett stort antal personer i Sverige, mer än 90 000, har kroniskt förmaksflimmer. Detta är också en av de vanligaste orsakerna till stroke. Cirka 6 000 svenskar får varje år stroke till följd av förmaksflimmer. Förmaksflimmer är därmed också en viktig riskfaktor för återinsjuknande i stroke. Behandling med warfarin efter en stroke (hjärninfarkt) och vid förmaksflimmer medför en betydligt lägre risk för att patienten ska återinsjukna i stroke eller annan hjärt-kärlsjukdom.

Warfarinbehandling efter stroke och vid förmaksflimmer är en högt prioriterad åtgärd i de nationella riktlinjerna för stroke. I princip samtliga dessa patienter bör få blodförtunnande behandling med warfarin, dock efter individuellt hänsynstaganden till andra sjukdomar, mycket hög ålder och andra faktorer.

Diagram A:29 redovisar för män och kvinnor andelen strokepatienter med förmaksflimmer som fick blodförtunnande behandling. Uppgifterna är baserade på Patientregistret och Läkemedelsregistret och avser patienter som skrevs ut från sjukhus efter stroke under 2005 och 2006, och som hämtade ut blodförtunnande läkemedel under första halvåret 2007. Det totala antalet patienter stroke­patienter med förmaksflimmer var knappt 6 000.

Med en andel behandlade för riket på 50 procent (män) respektive 41 procent (kvinnor) kan sägas att det råder en påtaglig underbehandling. Denna fråga måste dock diskuteras och tolkas i ljuset av att äldre patienter kan ha kontraindikationer mot warfarin, som till exempel fallbenägenhet eller demens.

I en tidigare rapport från Socialstyrelsen (9) redovisades motsvarande jämförelse avseende 2005, med en snarlik metod. Då var andelen behandlade något lägre. Särskilt för männen har en ökning skett, med tre procentenheter.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

93

Kvinnor Kronoberg Gotland Östergötland Gävleborg Kalmar Västerbotten Sörmland Västmanland Dalarna Halland Blekinge Norrbotten Västernorrland Örebro Jämtland Jönköping Skåne RIKET Uppsala Värmland Västra Götaland Stockholm

60,7 57,1 56,9 53,2 51,8 51,7 48,3 48,2 47,4 47,3 46,9 46,5 42,9 42,1 41,7 41,6 40,9 40,8 37,7 37,1 34,4 32,4 0

20

40

60

80

100 Procent

20

40

60

80

100 Procent

Män Gotland Sörmland Gävleborg Blekinge Östergötland Värmland Norrbotten Skåne Halland Västmanland Dalarna RIKET Jämtland Kronoberg Örebro Västerbotten Jönköping Kalmar Uppsala Stockholm Västra Götaland Västernorrland

76,9 65,5 63,8 63,3 63,2 62,7 58,1 57,9 54,9 53,2 51,8 50,2 50,0 48,8 48,8 48,8 47,9 47,4 47,4 44,4 43,1 42,6 0

Diagram A:29

Andel strokepatienter (hjärninfarkt) med hjärtflimmer med blodförtunnande behandling, januari–juni 2007. Procent.

Källa: Patientregistret, Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen

94

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Östergötland 7,4 Värmland 7,8 Kalmar 7,9 Sörmland 8,9 Gävleborg 8,9 Blekinge 9,1 Uppsala 9,1 Skåne 9,1 Västmanland 9,3 Dalarna 9,4 Örebro 9,6 RIKET 9,7 Halland 9,8 Västra Götaland 9,9 Gotland 10,1 Stockholm 10,2 Västerbotten 10,9 Jämtland 11,2 Norrbotten 11,3 Kronoberg 11,3 Västernorrland 11,6 Jönköping 11,6 0

Diagram A:30

3

6

9

12

15 Procent

Återinskrivning för strokevård inom 365 dagar, 2001–2005 med uppföljning t o m 2006. Procent. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Patientregistret, EpC/Socialstyrelsen

Återinsjuknande efter vård för stroke (A:30) Andel återinskrivningar på sjukhus vid stroke kan utgöra ett mått på de sekundärpreventiva insatserna efter strokeinsjuknandet. Sekundärpreventiva åtgärder omfattar bland annat påverkan av livsstilsfaktorer genom exempelvis rökav­vänjning, kostrådgivning och hjälp med fysisk aktivitet. Andra sådana åtgärder är läkemedelsbehandling med blodtryckssänkare, blodfetts­sänkare och blodproppsförebyggande samt karotiskirurgi. Risken för återinsjuknande är också avhängigt andra, icke påverkbara faktorer såsom geografiska skillnader, där risken för insjuknande är störst i norr och minst i södra Sverige.

I diagram A:30 redovisas andelen patienter som återinskrevs efter stroke inom ett år efter den initiala vårdepisoden. Beräkningarna i diagrammet baseras på ca 83 000 patienter i Patientregistret som vårdades för ett förstagångsinsjuknande i stroke med huvuddiagnosen hjärnblödning, hjärninfarkt eller ej specificerad stroke under åren 2001–2005 och som överlevt det första året efter stroke. Uppföljning har gjorts i Patientregistret till och med år 2006. Åldersstandardisering har gjorts med Sveriges strokepopulation som standardpopulation. Landstingsindelningen baseras på patientens hemortslän.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

95

Andelen återinskrivna för stroke eller för sena effekter av stroke utgjordes av drygt 8 000 patienter. I riket var andelen återinskrivna med stroke drygt 9 procent, utan stora skillnader mellan män (10,2 procent) och kvinnor (9,3 procent). Skillnaderna mellan landstingen är rätt måttliga, mellan 7,3 procent och 11,4 procent. De tre landstingen Östergötland, Kalmar och Värmland har samtliga en andel återinskrivna under 8 procent, medan Västernorrland och Jönköping har de högsta andelarna med 11,5 procent.

Sammanfattningsvis är risken för återinsjuknande i stroke betydande. Hälso- och sjukvårdens samlade sekundärpreventiva insatser är angelägna och kan sannolikt påverka risken för återinsjuknande efter stroke. För att respektive landsting ska kunna följa effekterna av exempelvis insatta riktade åtgärder krävs upprepade undersökningar över tid.

Hjärtsjukvård Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste orsaken till död och en av de vanligaste orsakerna till invaliditet i Sverige. Akut hjärtinfarkt, som 2004 drabbade över 36 000 individer, är den vanligaste dödsorsaken bland hjärt-kärlsjukdomar. Vården av akut hjärtinfarkt har genomgått snabba förändringar under den senaste tioårsperioden, vilket medfört en påtagligt minskad dödlighet såväl på sjukhus som under det efterföljande året. Även antalet fall av hjärtinfarkt har minskat.

Många nya behandlingar har blivit väl etablerade och används relativt lika på flertalet sjukhus. De behandlingar där skillnaderna är störst avser dels nya läkemedel som införs med olika hastighet på olika sjukhus, dels tekniskt resurskrävande verksamheter som kräver speciell kompetens och utrustning eller att patienten skickas till andra sjukhus.

Tre av totalt sju indikatorer är nya, eller modifierade i förhållande till förra årets rapport. Alla sju avser direkt eller indirekt hjärtinfarkt. Två indikatorer redovisar dödlighet inom 28 dagar, som mått på hjärtsjukvårdens resultat. Fyra indikatorer är processmått och speglar hur behandling och sekundärprevention bedrivs inom hjärtinfarktvården. Slutligen redovisas väntetiden till hjärtkirurgi för landstingens befolkningar.

Källorna beskrivs i anslutning till diagrammen, men kvalitetsregistret RIKS-HIA är källa till tre av indikatorerna och bör därför beskrivas samlat och mera utförligt.

I RIKS-HIA registreras uppgifter om de infarkt­patienter som är intagna för hjärtintensivvård vid sjukhusen. Nästan alla akutsjukhus i landet deltar. Vid samtliga

96

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

sjukhus finns dock en liten andel patienter som kan hamna utanför databasen på grund av att de vårdas på annan vårdavdelning. Någon återkommande redovisning av täckningsgrad visavi patientregistret görs i nuläget inte. En nyligen genomförd undersökning i Västra Götaland resulterade i bedömningen att täckningsgraden för regionen 2005 uppgick till 85 procent.

För Norrbotten är resultaten, i likhet med vad som gällde i förra årets rapport, ofullständiga. Tre av landstingets sjukhus har inte rapporterat data 2006. Beslut om medverkan i RIKS-HIA har fattats.

I redovisning av data från RIKS-HIA styr sjukhusets lokalisering till vilket landsting redovisningen sker, oavsett patientens hemort. Om patienten remitteras till sjukhus i annat landsting, styr det första sjukhusets lokalisering vilken landstingstillhörig­ heten blir, i de här redovisade jämförelserna. Skillnaden gentemot att använda hemortslän torde vara marginell.

Resultaten för de RIKS-HIA-baserade indikatorerna kan inte direkt jämföras med förra årets resultat. Generellt har indikatorerna nu definierats så att de överensstämmer med de som RIKS-HIA själv årligen publicerar. Till exempel ingår nu bara patienter < 80 år.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

97

28-dagars dödlighet efter hjärtinfarkt (A:31) Risken att dö inom 28 dagar efter hjärtinfarkt (letalitet eller case fatality) är en etablerad indikator på hur väl sjukvården klarar det akuta omhändertagandet efter hjärtinfarkt. Indikatorn har redovisats i flera internationella sammanhang, bland annat av OECD och i WHO:s MONICA-projekt. Det mått som presenteras här försöker mäta kvaliteten i hela vårdkedjan från den förebyggande verksamheten till ambulansverksamheten, det akuta omhändertagandet och efterföljande vård.

Som hjärtinfarkt har här räknats alla fall med någon diagnos för hjärtinfarkt i Dödsorsaksregistret eller Patientregistrets slutenvårdsdel under åren 2002–2004.

Därmed ingår både de fall som sjukhusvårdades initialt och de som dog utan att ha vårdats vid sjukhus. Uppgifterna är åldersstandardiserade.

Variationer i dödlighet mellan landstingen kan ha flera orsaker. Utöver att tillförlitligheten i diagnossättning spelar roll, så påverkar skillnader i bakgrundsfaktorer såsom annan sjuklighet, sociala faktorer, slumpmässiga avvikelser samt skillnader i omhändertagandet av hjärtinfarktpatienter eller i befolkningens benägenhet att söka vård. Direkt sjukvårdsrelaterade faktorer kan vara avståndet till akutsjukhus, ambulansverksamhetens effektivitet och det akuta omhändertagandet på sjukhus.

Sedan 1990-talet har denna dödlighet gått ner i samtliga landsting.

Under år 2004 drabbades drygt 21 000 män och drygt 15 000 kvinnor av hjärtinfarkt.

Detta var en tydlig nergång jämfört med tidigare år. Av de drabbade dör knappt en tredjedel inom 28 dagar efter infarkt. Under 1990-talet har vi sett en nedgång i dödligheten efter hjärtinfarkt i nästan alla landsting (10). Mellan åren 1990 och år 2000 minskade den ålderstandardiserade 28-dagarsletaliteten med 10 procentenheter för både män och kvinnor.

För perioden 2002–2004 hade Örebro, Stockholm och Blekinge den högsta dödligheten inom 28 dagar bland män medan Uppsala, Kronoberg och Halland hade den lägsta. Totalt sett varierade landstingens ålderstandardiserade dödlighet för män med mellan 26,4 procent och 37,2 procent. Örebro har en hög dödlighet även bland kvinnor. Kalmars och Sörmland tillhör också landstingen med den högsta dödligheten. Uppsala och Kronobergs har precis som bland männen en förhållandevis låg dödlighet efter infarkt. Den ålderstandardiserade dödligheten varierar med ca 10 procentenheter mellan landstingen.

98

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Uppsala Kronoberg Västernorrland Västmanland Norrbotten Västerbotten Gävleborg Jönköping Halland Skåne Gotland RIKET Blekinge Västra Götaland Jämtland Östergötland Stockholm Dalarna Värmland Sörmland Kalmar Örebro

25,6 26,1 26,7 27,7 28,3 28,7 29,2 29,4 29,5 29,7 29,9 30,3 30,4 30,6 30,6 30,7 31,3 31,8 32,2 33,0 33,3 35,5 0

10

20

30

40

50 Procent

10

20

30

40

50 Procent

Män Uppsala Kronoberg Halland Västernorrland Västmanland Västerbotten Gävleborg Sörmland Skåne Västra Götaland RIKET Jönköping Dalarna Östergötland Norrbotten Jämtland Kalmar Värmland Gotland Blekinge Stockholm Örebro

26,4 29,2 29,3 30,6 31,0 31,2 31,9 32,3 32,4 32,6 33,0 33,2 33,7 33,8 34,1 34,6 34,6 34,6 34,6 35,4 35,4 37,2 0

Diagram A:31

Dödlighet inom 28 dagar efter hjärtinfarkt, 2002–2004. Avser även icke sjukhusvårdade patienter. Procent. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Patientregistret och Dödsorsaksregistret, EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

99

28-dagarsdödlighet efter hjärtinfarkt – sjukhusvårdade (A32) Detta mått avser att mäta kvaliteten i det akuta omhändertagandet av hjärtinfarktpatienter och den efterföljande vården på sjukhus. Även detta är internationellt etablerat. De två svenska centra som ingick i MONICA-projektet uppvisade en mycket låg dödlighet bland hjärtinfarktpatienter på sjukhus, i en jämförelse med övriga centra i 24 länder (11). Att mäta korttidsöverlevnaden endast bland sjukhusvårdade är ett vanligt mått och också i många länder det mått som är möjligt att ta fram.

Som hjärtinfarkt har här räknats alla fall med någon diagnos för hjärtinfarkt som sjukhusvårdades initialt under åren 2004–2006. Samtliga fall i åldrarna 20 år eller över ingår. Åldersstandardisering har gjorts, för att ta hänsyn till att åldersstrukturen skiljer sig åt mellan könen och de olika landstingen.

Av de drygt 21 000 männen och drygt 15 000 kvinnorna som drabbades av hjärtinfarkt år 2004 vårdades cirka 17 500 män respektive 12 500 kvinnor på sjukhus. Bland samtliga sjukhusvårdade hjärtinfarktpatienter åren 2004–2006 dog ungefär 16 procent inom 28 dagar och en tredjedel inom ett år. Efter ålderstandardisering har männen en något högre dödlighet efter hjärtinfarkt än vad kvinnorna har. Örebro hade den största andelen döda efter infarkt bland sjukhusvårdade, 20 procent bland männen och närmare 19 procent bland kvinnorna. Uppsala, Blekinge och Kronoberg är landstingen med den lägsta dödligheten bland männen. Den ålderstandardiserade dödligheten var där knappt 14 procent. Bland kvinnorna, som generellt sett har en lägre dödlighet efter infarkt, har bland annat Gotland, Blekinge och Sörmland en ålderstandardiserad dödlighet på 12 till 13 procent under perioden.

Efter att hänsyn tas till skilda åldersfördelningar har männen således en högre dödlighet efter infarkt än kvinnorna, både i kategorin alla med hjärtinfarkt och i den kategori som sjukhusvårdats. Men skillnaden till männens nackdel är större i den förra gruppen. Bland de fall som sjukhusvårdas är den manliga överdödligheten i förhållande till kvinnornas lägre.

100

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Gotland Blekinge Sörmland Västerbotten Norrbotten Dalarna Uppsala Stockholm Västmanland Skåne Jönköping RIKET Gävleborg Kronoberg Västra Götaland Jämtland Halland Värmland Kalmar Östergötland Västernorrland Örebro

12,0 13,2 13,2 13,5 13,7 14,0 14,1 14,1 14,6 14,7 14,7 15,1 15,1 15,3 15,4 15,6 15,6 16,6 16,9 17,0 17,4 18,7 0

5

10

15

20

25

30 Procent

5

10

15

20

25

30 Procent

Män Uppsala Blekinge Kronoberg Västmanland Dalarna Västerbotten Västernorrland Jönköping Sörmland Västra Götaland RIKET Halland Skåne Östergötland Stockholm Gävleborg Jämtland Gotland Norrbotten Kalmar Värmland Örebro

13,8 13,9 13,9 14,1 14,4 14,6 15,0 15,3 15,7 16,0 16,1 16,1 16,3 16,4 16,4 16,7 17,3 17,3 17,3 17,5 18,0 19,9 0

Diagram A:32

Dödlighet inom 28 dagar efter hjärtinfarkt, 2004–2006.

Sjukhusvårdade patienter. Procent. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Patientregistret och Dödsorsaksregistret, EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

101

Andel reperfusionsbehandlade vid ST-höjningsinfarkt (A:33) Akut kranskärlssjukdom indelas i grupperna ST-höjningsinfarkt respektive instabil kranskärls­sjukdom. Icke ST-höjningsinfarkt ingår i gruppen instabil kranskärlssjukdom. Av alla som vårdas på hjärtintensivvårdsavdelningar (HIA) får 30 procent infarktdiagnos. Ungefär 40 procent av alla infarkter är ST-höjningsinfarkter, medan 60 procent är icke ST-höjnings­infarkter.

ST-höjningsinfarkt än den allvarligaste infarkten, där tiden mellan symptomdebut och insatt behandling är en kritisk faktor. Snabb diagnostik och behandling har högsta prioritet. Tidigare har farmakologisk propplösande behandling, trombolys, varit förstahandsval vid ST-höjnings­infarkt. Den senaste femårsperioden har användningen av primär PCI, ballongvidgning, ökat kraftigt. PCI utförs inte vid alla sjukhus, vilket gör geografiska avstånd (tid) till en faktor vid val av behandlingsstrategi.

Diagram A:33 bygger på uppgifter från RIKS-HIA och visar per landsting andelen av alla patienter med ST-höjningsinfarkt eller vänster grenblock som gavs akut reperfusions­behandling (kärlöppnande behandling). Reperfusion inkluderar både primär PCI, trombolys samt i ett fåtal fall även akut, öppen hjärtoperation, CABG. Respektive åtgärds andelar redovisas. Uppgifterna avser 2006. Närmare 5 200 patienter ingår i redovisningen.

Andelen behandlade varierar mellan landsting och mellan könen. Stora skillnader mellan könen finns för flera landsting, till exempel i Jönköping och Halland. Några landsting har väl över 80 procents behandlade, medan en större grupp landsting inte når över 70-procentstrecket. För riket som helhet är det drygt 70 procent av alla patienter som behandlas. Detta är en ökning jämfört med den senaste tioårsperioden, då antalet behandlade legat på drygt 60 procent.

En betydande andel, knappt 30 procent, får infarkt konstaterad men ges likväl ingen av de aktuella behandlingarna. Orsakerna till denna troliga underbehandling är inte klarlagda. Avstånd till PCI-sjukhus är ingen förklaring, då behandling med trombolys kan ges vid alla landets sjukhus med akut omhändertagande inom internmedicin. Att det finns landsting som har uppemot 90 procents behandlade, pekar också på att påtagliga förbättringar av sjukvårdens insatser är möjliga för patienter med detta svåra sjukdomstillstånd.

Ur diagrammet kan även utläsas att andelen som behandlas med primär PCI varierar påtagligt mellan landstingen. PCI-behandling har ökat mycket starkt i Sverige sedan 2003, men i mindre mån i de delar av landet där geografiska avstånd utgör hinder.

102

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Kalmar Östergötland Uppsala Kronoberg Stockholm Skåne Västmanland Örebro Västra Götaland Blekinge RIKET Gotland Värmland Västernorrland Västerbotten Norrbotten Halland Dalarna Sörmland Jönköping Gävleborg Jämtland

87,5 83,5 81,6 75,8 75,6 75,4 73,2 72,1 71,8 70,8 70,7 66,7 66,7 66,7 65,2 64,3 61,2 60,9 60,9 58,2 55,9 36,0 0

20 Trombolys

40 PCI

60 CABG

80

100 Procent

20 Trombolys

40 PCI

60 CABG

80

100 Procent

Män Uppsala Kronoberg Halland Östergötland Västerbotten Stockholm Skåne Kalmar RIKET Västra Götaland Värmland Jönköping Örebro Västmanland Gävleborg Västernorrland Blekinge Dalarna Sörmland Gotland Norrbotten Jämtland

89,1 85,0 81,3 81,3 78,4 77,5 75,0 74,5 74,3 73,8 73,7 73,6 73,6 71,7 70,9 68,8 68,2 67,7 61,6 61,5 58,8 56,1 0

Diagram A:33

Andel reperfusionsbehandlade patienter vid ST-höjningsinfarkt, 2006.

Avser patienter < 80 år. Procent.

Källa: Riks-Hia

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

103

Det finns vidare en avsevärd skillnad i behandlingsintensitet mellan olika åldersgrupper. Andelen reperfusionsbehandlade i gruppen över 75 år är endast 43 procent.

I yngre ålders­grupper har den ökande andelen primär PCI bidragit till att öka andelen reperfusionsbehand­lade påtagligt de senaste två åren.

Redovisning på sjukhusnivå Andelen reperfusionsbehandlade per sjukhus/kliniker 2006 återges i diagram A:33 Sjukhus. Män och kvinnor redovisas tillsammans och ingen uppdelning på de olika reperfusionsmetoderna görs. Klinikindelningen är samma som den RIKS-HIA använder.

RIKS-HIAS täckningsgrad för sjukhusen och eventuella skillnader i patient­ mix (att patienterna är olika sjuka, är i olika åldrar m m) är rele­vanta aspekter när sjukhus jämförs. Utöver åldersavgränsningen att alla patienter är <80 år har inga sådana hänsyns tagits. Också de större konfidensintervallen bör noteras.

Det är inte klarlagt varför så många patienter inte behandlas. I ljuset av den stora variationen, behandlingens höga prioritet och vikten av snabbt insatt behandling och även samarbete mellan sjukhus för denna patientgrupp, bör möjligheterna till förbättringar vara stora för de allra flesta av sjukhusen.

104

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Borås Linköping Uppsala Lund Sahlgrenska HIA Umeå Karolinska Solna Motala Växjö S:t Göran BSE Ljungby Falun Gävle Södertälje Lindesberg Karlstad S:t Göran HIA Kalmar Kungälv Halmstad Västervik Mölndal Oskarshamn Södersjukhuset Jönköping Malmö Lidköping Karlskrona Helsingborg Danderyd Karolinska Huddinge Enköping Varberg RIKET Köping Västerås Östra Örebro Karlskoga Trollhättan Kalix Lycksele Sundsvall Sollefteå Alingsås Skövde Norrköping Trelleborg Skellefteå Ängelholm Kristianstad Örnsköldsvik Eskilstuna Ystad Nyköping Värnamo Visby Arvika Norrtälje Torsby Eksjö Hässleholm Skene Avesta Karlshamn Ludvika Hudiksvall Bollnäs Östersund Kiruna Katrineholm Uddevalla Mora

89,8 89,3 88,7 87,7 86,8 84,6 84,2 82,4 82,0 81,3 81,3 80,6 79,6 79,4 79,3 78,8 78,4 78,2 78,0 77,9 77,6 77,6 76,7 76,4 76,1 76,0 75,7 75,4 75,0 74,4 73,4 73,3 73,2 73,0 72,6 71,9 71,6 71,6 71,4 71,1 70,8 70,4 69,7 69,4 69,2 69,2 66,7 66,7 66,2 66,0 66,0 65,1 64,8 64,3 63,3 62,5 62,5 61,1 60,6 60,4 60,3 58,8 58,3 57,1 55,2 54,5 53,7 52,2 50,0 50,0 48,4 45,1 42,0

0

Diagram A:33 Sjukhus

20

40

60

80

100 Procent

Andel reperfusionsbehandlade patienter vid ST-höjningsinfarkt, 2006.

Avser patienter < 80 år. Procent.

Källa: Riks-Hia

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

105

Andel kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt (A:34) Tidigt utförd krans­kärlsröntgen för ställningstagande till revaskularisering med PCI eller by-passkirurgi inom 7 dagar kan avsevärt förbättra progno­sen för patienter med icke-ST-höjningsinfarkt. Enligt nationella riktlinjer har behandlingen högst prioritet hos dem med ytterligare två riskfaktorer i form av endera av ålder över 65 år, manligt kön, diabetes, tidigare infarkt eller andra tecken på allvarlig syrebrist i hjärtat.

I diagram A:34 återges andelen kranskärlsröntgade patienter med icke ST-höjningsinfarkt, med män och kvinnor särredo­visade. Uppgifterna avser 2006 och patienter < 80 år. Antalet patienter är totalt för riket 5 904. Sammantaget män och kvinnor genomgick drygt 74 procent av patienterna kranskärls­röntgen. Det finns en skillnad mellan män och kvinnor, med genomsnitt för riket för män på knappt 77 procent och för kvinnor drygt 69 procent. I flera landsting är könsskillnaderna mycket markanta, med differenser på över 15 procentenheter mellan kvinnor och män.

Andelen patienter som kranskärlsröntgas sjunker betydligt med ökande ålder, vilket kan bero på kontraindikationer mot åtgärden i form av andra sjukdomar eller tillstånd som gör undersökningen onödig eller olämplig. Det kan dock också finnas en åldersdiskrimi­ne­ring avseende denna typ av undersökningar, som siktar mot kateterburna kranskärlsingrepp eller operation, anges i kommentar från RIKS-HIA. Det lägre utnyttjandet av kranskärls­röntgen hos kvinnor kan dels bero på kvinnornas högre ålder, dels på att vetenskapliga studier visat sämre resultat för kvinnor med de behandlingsmetoder som motiverar genomförandet av kranskärlsröntgen.

Jämförelser mellan landstingen visar att den högsta användningen finns i Uppsala och Sörmland. Det har skett en snabb ökning samtidig som skillnaderna mellan landstingen minskat under året. Bara Norrbotten och Gotland redovisar andelar under 60 procent.

106

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Sörmland Blekinge Uppsala Västerbotten Kalmar Gävleborg Skåne Stockholm RIKET Örebro Jönköping Värmland Västra Götaland Västernorrland Kronoberg Västmanland Östergötland Dalarna Halland Gotland Jämtland Norrbotten

86,2 82,4 78,0 77,8 77,5 75,7 74,7 73,4 69,4 69,0 68,8 67,1 66,7 63,9 63,0 62,9 60,4 58,5 57,7 53,8 51,7 45,8 0

20

40

60

80

100 Procent

20

40

60

80

100 Procent

Män Uppsala Örebro Skåne Kalmar Sörmland Jönköping Västmanland Värmland Stockholm RIKET Västra Götaland Blekinge Halland Dalarna Kronoberg Västerbotten Östergötland Gävleborg Västernorrland Jämtland Norrbotten Gotland

89,9 86,5 83,2 81,7 81,6 80,1 78,4 77,3 76,9 76,5 74,4 74,3 74,0 73,8 73,3 72,6 72,4 67,8 64,7 64,2 62,5 50,0 0

Diagram A:34

Andel kranskärlsröntgade patienter vid icke ST-höjningsinfarkt, 2006.

Avser patienter < 80 år. Procent.

Källa: Riks-Hia

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

107

Andel clopidogrelbehandling vid icke ST-höjningsinfarkt (A:35) Vid utskrivning från sjukhus ges patienterna flera läkemedel i syfte för att minska risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt. Behandling med acetylsalicylsyra, ASA, är en sedan länge etablerad behandling. Tillägg av läkemedlet clopidogrel minskar ytter­lig­are risken för återinsjuknande. Clopidogrel är idag rekommenderat för alla patienter vid icke ST-höjningsinfarkt, med undantag för warfarinbehandlade patient­er och de som har snar CABG-operation planerad.

I diagram A:35 ses andelen sjukhusvårdade patienter med icke-ST-höjningsinfarkt som 2006 gavs clopidogrel. Skillnaden mellan landsting är relativt stor, framförallt avseende kvinnor, med differenser på väl över 20 procentenheter mellan lands­tingen i diagrammets ändar. Könsskillnaderna är påtagligt olika i de olika landstingen, med stora könsskillnader i till exempel Västernorrland och Östergötland.

Det finns betydande skillnader även med avseende på patientens ålder. Hos patienter under 65 år behandlades 80 procent av kvinnorna och 89 procent av männen.

Mellan 65 och 74 år behandla­des 76 procent respektive 83 procent män, medan bland patienter över 75 år behandlades 51 procent av kvinnorna och 61 procent av männen. Det finns alltså även för denna behandling en avsevärd åldersskillnad, både för män och för kvinnor. Därutöver finns det en lägre användning hos kvinnor än hos män. Detta kan dock förklaras av den lägre användningen av revaskulariserande behandling hos kvinnor eftersom clopidogrelbehandling alltid används i samband PCI-behandling med stent.

Avseende clopidogrel behandlas i riket idag i genomsnitt åtta av tio patienter under 80 år. Detta tyder på en underbehandling, eftersom behandlingen i princip rekommenderas för alla i denna patientgrupp.

108

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Uppsala Sörmland Gävleborg Jönköping Kronoberg Skåne Västmanland Västerbotten RIKET Kalmar Örebro Värmland Stockholm Gotland Norrbotten Jämtland Västra Götaland Halland Östergötland Blekinge Dalarna Västernorrland

92,2 91,3 89,1 85,9 80,7 79,9 78,7 77,1 75,7 74,5 74,4 74,2 73,9 73,7 73,1 72,7 70,6 69,5 66,9 66,7 63,3 62,8 0

20

40

60

80

100 Procent

20

40

60

80

100 Procent

Män Uppsala Kronoberg Sörmland Västernorrland Västmanland Gotland Norrbotten Örebro Skåne Jönköping Gävleborg Stockholm RIKET Jämtland Halland Västerbotten Värmland Östergötland Västra Götaland Kalmar Blekinge Dalarna

94,0 92,6 92,2 91,7 91,7 91,4 86,8 86,5 86,0 85,8 85,6 84,3 84,1 84,0 83,7 83,0 81,9 81,3 80,1 79,2 74,0 71,2 0

Diagram A:35

Andel clopidogrelbehandlade patienter vid icke ST-höjningsinfarkt, 2006. Avser patienter < 80 år. Procent.

Källa: Riks-Hia

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

109

Väntetid till hjärtkirurgi (A:36) Uppgifter om väntetider för behandling för de vanligaste sjukdomstillstånden i icke-akut vård rapporteras till databasen Väntetider i vården. Men även flera kvalitetsregister rapporterar väntetider. Här redovisas väntetiden till hjärtkirurgi, med motiveringen att långa väntetider kan innebära medicinsk risk för patienten.

Väntetiden beräknas från det datum då beslut om operation fattats, till det datum när operationen utförs. Medianväntetid är det lämpligaste måttet. Det finns patienter som opereras akut inom ett dygn och andra som väntar länge, till exempel de som väntar på en transplantation eller de som själva önskar ett operationsdatum långt fram i tiden.

Uppgifterna kommer från Svenska Hjärtkirurgiregistret och avser 2006. Täckningsgraden är mycket god, närmare 100 procent. Män och kvinnor särredovisas. Totala antalet operationer som ingår är 7 600. Bara ett mindre antal landsting har sjukhus som utför öppen hjärtkirurgi. Uppgifterna här redovisar hur länge patienter från respektive landsting väntar, oavsett var operatio­nen utförs. Till skillnad från i vänte­ tidsdatabasen anges således inte väntetider per sjukhus, utan medianväntetiden för respektive landstings befolkning.

I diagram A:36 återges medianväntetider i antal dagar. För riket är medianväntetiden ungefär 7 dagar längre för kvinnor, 29 dagar, jämfört med männen 22 dagar. Både för män och för kvinnor är skillnaderna mellan de olika landstingen betydande. Under perioden 2003–2006 har för riket som helhet medianväntetiden inte förändrats märkbart.

110

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Blekinge Kronoberg Västra Götaland Örebro Värmland Gävleborg Uppsala Skåne RIKET Halland Gotland Kalmar Västmanland Västerbotten Stockholm Sörmland Östergötland Dalarna Västernorrland Norrbotten Jönköping Jämtland

11 15 20 22 24 25 27 28 29 31 34 36 37 38 40 41 42 43 46 59 65 69 0

10

20

30

40

50

60

70 Antal dagar

10

20

30

40

50

60

70 Antal dagar

Män Blekinge Kronoberg Östergötland Västra Götaland Värmland Skåne Örebro Jönköping Halland Västmanland RIKET Uppsala Stockholm Gävleborg Kalmar Dalarna Västernorrland Gotland Sörmland Norrbotten Västerbotten Jämtland

10 14 15 16 17 18 18 21 21 22 22 25 28 29 30 32 33 34 35 44 48 52 0

Diagram A:36

Hjärtkirurgi – medianväntetid mellan beslut om operation och utförd operation, 2006. Antal dagar.

Källa: Svenska Hjärtkirurgiregistret

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

111

Blodfettssänkande behandling efter hjärtinfarkt (A:37) Efter hjärtinfarkt, liksom efter stroke, är för höga nivåer för blodtryck och blodfetter (kolesterol) en viktig faktor för risken för förnyad hjärt-kärlsjukdom. God kost- och livsföring är naturliga delar av behandlingen, men en betydande andel av hjärtinfarktpatienterna kan förväntas ha behov av blodfettssänkande läkemedelsbehandling. Statiner sänker kolesterol­värdet och minskar därmed risken för nya förträngningar av kranskärlen. Behandlingen har hög prioritet i de nationella riktlinjerna.

I RIKS-HIA registreras i vilken mån patienterna förskrivs statiner vid utskrivning från sjukhus. Här redovisas istället hur stor andel av hjärtinfarktpatienterna som tagit ut statiner, under en period efter sjukhusvistelsen. Uppgifter från Patientregistret har kombinerats med Läkemedelsregistret för detta ändamål. Ingår gör 25 000 patienter < 80 år, som sjukhusvårdats för hjärtinfarkt under 2005 och 2006.

I diagram A:37 redovisas för män och kvinnor hur stor andel som behandlas med statiner efter infarkt. För riket är värdet över 80 procent för både män och kvinnor, men andelen män som behandlas är närmare fem procent högre. Enligt en bedömning baserad på uppgifter från RIKS-HIA angående hur stor del av patientgruppen som har förhöjt kolesterolvärde, bör man förvänta sig att i storleksordningen 80 procent av alla bör behandlas. För riket tycks därmed ingen underbehandling föreligga.

Enskilda landsting har lägre andelar, men bara Gotland avviker mera påtagligt.

112

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Västmanland Halland Kalmar Skåne Örebro Östergötland Gävleborg Sörmland Norrbotten Jönköping RIKET Blekinge Värmland Kronoberg Dalarna Stockholm Västra Götaland Västernorrland Jämtland Västerbotten Uppsala Gotland

90,1 85,7 85,2 84,9 84,7 84,3 83,6 83,3 81,8 80,9 80,7 80,5 80,1 79,6 78,2 77,8 77,7 77,1 77,0 74,9 72,7 66,0 0

20

40

60

80

100 Procent

20

40

60

80

100 Procent

Män Västmanland Kronoberg Kalmar Blekinge Skåne Gävleborg Örebro Dalarna Östergötland Halland Sörmland Jönköping RIKET Västernorrland Norrbotten Västra Götaland Västerbotten Stockholm Värmland Uppsala Jämtland Gotland

93,2 90,5 89,7 89,3 87,8 87,5 87,4 87,1 87,1 86,2 86,0 85,6 85,3 84,8 84,7 83,8 83,2 82,8 82,3 79,6 78,1 72,4 0

Diagram A:37

Andel patienter med blodfettssänkande behandling (statiner) efter hjärtinfarkt, januari–juni 2007. Procent.

Källa: Patientregistret, Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

113

Ortopedisk sjukvård Inom området ortopedisk sjukvård redovisas samma sju indikatorer som i 2006 års rapport. De avser vanliga och ur ett samhällsperspektiv resurskrävande sjukdomar och behandlingar – knäledsplastik, höftledsplastik samt höftfraktur. Alla indikatorer är etablerade och är baserade på uppgifter från kvalitetsregister för respektive sjukdom eller behandling.

Knäledsplastik – revisioner inom 1 år som följd av infektion (A:38) Förslitning i knäleden, knäledsartros, är ovanlig före 50 års ålder och blir vanligare ju äldre vi blir. Kvinnor drabbas av knäledsartros som kräver behandling betydligt oftare än män, särskilt bland äldre personer. Under 2006 utfördes över 10 000 knäledsplastikoperationer i Sverige, enligt patientregistret vid Socialstyrelsen. Kvinnor svarade för över 6 000 av dessa.

Uppgifterna som nedan redovisas nedan är hämtade från Svenska Knäprotesregistret. De avser operationer (total knäledsplastik vid artros) utförda under perioden 1996–2005.

Antalet operationer är knappt 55 000. Sjukhus och kliniker från alla landsting ingår i registret. Kliniker lokaliserade inom ett visst landsting redovisas under detta, oavsett varifrån patienten kommer. Uppgifter om täckningsgrad per landsting redovisas inte, men en jämförelse för åren 1998–2002 mellan registrets operationer och de som registrerats i patientregistret tydde på en god täckningsgrad. Resultaten är inte helt jämförbara med förra årets uppgifter, då enbart atrospatienter nu ingår.

Sammanställningen tar inte hänsyn till variation i landstingsspecifik revisions- eller infektionsrisk och till varierande patientantal. Tolkningsproblem relaterade till denna förenkling har tidigare allmänt diskuterats i anslutning till geografiska jämförelser (12, 13).

Förekomst av infektion i samband med operation är en allvarlig komplikation som kan leda till amputation eller steloperation. Här redovisas antalet revisioner inom ett år efter den första operationen, som följd av infektion. Med revision avses en omoperation där en protes­komponent tagits bort, lagts till eller bytts ut. Infektioner som behandlats utan att revision skett registreras inte.

114

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Faktiskt antal revisioner Gotland Jönköping Sörmland Jämtland Västmanland Blekinge Örebro Östergötland Västra Götaland Halland RIKET Skåne Stockholm Värmland Kalmar Västerbotten Uppsala Västernorrland Gävleborg Norrbotten Dalarna Kronoberg

0,00 0,48 0,71 1,64 1,71 1,76 1,78 1,78 2,22 2,60 2,91 2,94 3,39 3,44 3,54 3,56 3,65 4,22 4,25 4,31 4,33 5,78

0 1 1 1 2 2 3 4 17 5 159 23 34 8 8 5 6 9 7 7 10 6 0

Diagram A:38

3

6

9

12

15 Antal per 1 000

Knäledsplastik – revisioner inom ett år på grund av infektion, 1996–2005. Antal per 1 000 operationer.

Källa: Svenska Knäprotesregistret

I diagram A:38 återges resultatet, uttryckt som antalet revisioner per 1 000 operationer. Även det faktiska antalet revisioner per landsting återges i diagrammet. Antalet revisioner är för riket 2,9 operationer per 1 000 utförda operationer. Variationen mellan landsting är betydande, men generellt är antalet revisioner påtagligt lågt.

Kronobergs värde på 5,8 är jämförelsevis högt, men består i faktiska tal av enbart 6 revisioner under perioden 1996-2005. För riket som helhet var antalet revisioner under perioden 159, av knappt 55 000 operationer.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

115

Sörmland Västmanland Östergötland Halland Jönköping Blekinge Örebro Västerbotten Värmland Västra Götaland Kalmar Kronoberg RIKET Västernorrland Stockholm Skåne Gotland Norrbotten Jämtland Uppsala Dalarna Gävleborg

1,43 1,48 1,86 2,24 2,34 2,41 2,41 2,61 2,69 2,82 2,82 2,90 3,07 3,16 3,27 3,47 3,48 3,75 3,90 3,99 4,18 5,34 0

Diagram A:39

2

4

6

8 Procent

Knäledsplastik – risk för revision inom 5 år, 1996–2005. Procent.

Källa: Svenska Knäprotesregistret

Knäledsplastik – risk för revision inom 5 år (A:39) I diagram A:39 redovisas risken för revision inom fem år, oavsett vilken orsaken till detta är. Också detta är ett tydligt resultatmått. För riket är risken för revision inom fem år 3,1 procent. Variatio­nen mellan landstingen sträcker sig från Sörmland och Västmanland med knappt 1,5 procents risk, till Dalarna och Gävleborg med fyrafem procents risk för revision inom fem år. Variationen mellan könen är marginell och därmed klart mindre än variationen mellan landstingen.

Total höftledsplastik – överlevnad av implantat 10 år (A:40) 2005 utfördes knappt 14 000 primära totala höftledplastiker. Till detta kommer knappt 2 000 reoperationer. Flera kvinnor än män opereras.

Till Svenska höftprotesregistet rapporterar samtliga berörda kliniker i Sverige data avseende primära, totala höftledsplastiker. Klinikdeltagandet är 100-procentigt för de indikatorer om implantatöverlevnad och omoperationer som här redovisas. Av alla omoperationer rapporteras 95–98 procent. Täckningsgraden är i stigande för rapportering av patientrelaterat utfall, och 70 av 77 kliniker rapporterar nu data.

116

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Sörmland Västerbotten Kalmar Örebro Kronoberg Östergötland Västernorrland Jämtland Västmanland Jönköping Norrbotten Västra Götaland Gävleborg RIKET Dalarna Halland Blekinge Värmland Stockholm Skåne Uppsala Gotland

96,7 96,4 95,6 95,2 95,1 94,7 94,5 94,5 94,3 94,1 94,1 93,4 93,4 93,0 92,7 92,6 92,0 91,9 91,6 90,9 88,2 85,8 0

Diagram A:40

20

40

60

80

100 Procent

Total höftledsplastik – andel implantat som överlever 10 år, 1992–2006. Procent.

Källa: Svenska Höftprotesregistret

Resultat för enskilda sjukhus publiceras i registrets årsrapport samt framöver även på webbplats. Åtta indikatorer har valts ut för publik presentation.

Ett viktigt kvalitetsmått är hur länge protesen ”överlever” efter operationen. Definition av ”misslyckande” är utbyte av någon protes­kompo­nent eller borttagande av hela protesen. Svenska höftprotesregistret följer sedan länge upp utfallet med denna kvalitet­sindikator. Uppgifterna här avser operationer utförda under 1992–2006, knappt 170 000 operationer.

Från registret anges att Sverige sedan flera år har världens lägsta frekvens av ut­ bytesoperationer.

Jämförelsen mellan landsting inkluderar alla patienter, med stor spridning av riskfaktorer och stor skillnad när det gäller sjukhustyper. Klinikens lokalisering, inte patientens landstings­tillhörighet, är grund för presentation på landstingsnivå. Samarbete mellan kliniker innebär att svårare patientfall remitteras till särskilda kliniker. Dessa opererar därmed patienter med större operationsrisker, vilket ger en högre komplikationsfrekvens. Vid remittering över landstings­gränser kan utfallet påverkas. Ingen korrigering för detta har gjorts i redovisningen.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

117

I diagram A:40 redovisas 10-årsöverlevnad av höftledsimplantat. För riket som helhet ”överlevde” 93 procent av proteserna. Kvinnors operationer har ett bättre resultat än männens, med 94 procents protesöverlevnad, mot männens 91 (könsuppdelade uppgifter återges ej). Spridningen mellan landstingen sträcker sig från Sörmlands och Västerbottens dryga 96 procents överlevnad, till Gotlands och Uppsalas värden, båda under 90 procents överlevnad.

Uppsalas resultat bör ses mot bakgrund av patientsammansättningen. Uppsala domineras av Akademiska Universitetssjukhuset, som är ett regionsjukhus och som därmed kan förväntas operera ett större antal ”riskpatienter”.

Total höftledsplastik – omoperation inom 2 år (A:41) 10-årsöverlevnad är en helt central kvalitetsvariabel, men är samtidigt en ”långsam” uppföljningsindikator. Det behövs även indikatorer som kan ge en snabb återkoppling till kliniker och som kan stödja kliniskt förbättringsarbete utan alltför lång fördröjning.

En sådan ”snabbare” indikator är andelen omoperationer inom två år efter den ursprungliga operationen, oavsett vilken orsaken till dessa är. Den korta uppföljnings-

Västmanland Västerbotten Kronoberg Dalarna Örebro Östergötland Jämtland Sörmland Västra Götaland Blekinge Skåne RIKET Kalmar Stockholm Jönköping Värmland Norrbotten Halland Uppsala Västernorrland Gävleborg Gotland

0,5 0,5 0,6 0,9 1,0 1,1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,0 2,2 2,3 2,5 3,4 0

Diagram A:41

1

2

3

4

5

6 Procent

Total höftledsplastik – omoperation inom 2 år, alla orsaker, 2003–2006. Procent.

Källa: Svenska Höftprotesregistret

118

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

tiden återspeglar i huvudsak tidiga och allvarliga postoperativa komplikationer, som djup infektion och revision på grund av upprepade urledvridningar av höftleds­ protesen.

Andelen omoperationer återges i diagram A:41 och avser de knappt 54 000 operationer som utförts 2003–2006. Bara komplikationer som är kirurgiskt åtgärdade är inkluderade. Antibiotikabehandlade infektioner och konservativt behandlade urledvridningar (luxationer) fångas inte i registret. Patienter som opereras upprepade gånger, som följd av samma komplikation, anges som en komplikation. Patienter som omopererats på annan klinik än primärkliniken tillräknas ändå primärkliniken.

Komplikationstalen är generellt låga och slumpmässig variation har stor påverkan på resultaten. Jämförelsen ska tolkas med försiktighet och med samma reservationer som angavs för A:40. Resultatet kan egentligen bara värderas över tid, det vill säga om klara trender föreligger.

I riket som helhet omopererades 1,5 procent av patienterna inom två år. Detta motsvarar drygt 800 patienter. I tre landsting var andelen omoperationer ungefär 0,5 procent. I Västmanland omopererades bara 7 av 1 347 patienter under denna period. Över två procents omoperationer har fyra landsting, bland dem Uppsala, vars patientsammansättning kommenterades tidigare.

Total höftledsplastik – patientskattad förbättring efter 1 år (A:42) Höftledsplastikregistret följer upp patientrelaterade resultat av operationen. Man använder bland annat instrumentet EQ-5D, som ger ett totalvärde för hälsorelaterad livskvalitet i ett index. EQ-5D-index är ett viktat totalvärde för hälsa med lägsta värde på -0,594 och bästa på 1,0.

Det patientrelaterade utfallet med tillfredsställelse, smärtlindring och hälsovinst (vunnet värde för EQ-5D-index) är viktiga variabler för denna patientgrupp, som opereras med just smärta och låg livskvalitet som indikation för operation. Alla patienter besvarar ett preoperativt formulär med tio frågor. Samma formulär med en kompletterande fråga om tillfredsställelse skickas till patienten efter ett år. Proceduren upprepas efter sex och tio år, då också röntgen utförs.

Förra året redovisades resultat för sju landsting. I år kan registret redovisa resultat för 14 landsting, avseende perioden 2003–2006 och avseende över 12 500 uppföljda patienter. I diagram A:42 redovisas skillnad i hälsorelaterad livskvalitet, EQ-5D vid uppföljning efter ett år. Diagrammet återger differensen i värde enligt EQ-5D-index, således den ökning av den hälsorelaterade livskvaliteten som uppmättes ett år efter operationen, jämfört med tillståndet innan.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

119

Blekinge Sörmland Västmanland Jämtland Västerbotten Norrbotten Kronoberg Stockholm Jönköping Skåne Västernorrland Örebro RIKET Halland Västra Götaland Uppsala Östergötland Kalmar Gotland Värmland Dalarna Gävleborg

0,44 0,41 0,41 0,41 0,40 0,40 0,38 0,37 0,37 0,37 0,37 0,36 0,36 0,35 0,34

0,0

Diagram A:42

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5 Index

Total höftledsplastik – patientskattat resultat av operation.

Förbättring enligt EQ-5D-index vid uppföljning efter 1 år, 2003–2006.

Källa: Svenska Höftprotesregistret

För flera landsting är antalet uppföljda begränsat, vilket gör att tolkning ska ske med stor försiktighet. Rikets position i diagrammet beror på att Västra Götaland, med ett lågt värde, svarar för ungefär hälften av alla uppföljda patienter i materialet.

Ett viktigt motiv för att i denna rapport publicera jämförelsen, trots att flera landsting (kliniker) saknas, är att peka på vikten av patientskattade resultat i redovisningar av detta slag. Det är framför allt kliniker i Stockholmsregionen som ännu inte är anslutna. Registret har ett mål om att nå full rikstäckning under 2008.

Höftfraktur – andel utskrivna till ursprungligt boende (A:43) Varje år drabbas ungefär 18 000 personer av höftfraktur. Flera kvinnor än män drabbas. Medelåldern är påtagligt hög, cirka 80 år. Många höftfrakturpatienter är multisjuka och resurskrävande i olika delar av det samlande hälso- och sjukvårds och omsorgssystemet. En betydande andel avlider inom det första året efter frakturen.

Till kvalitetsregistret RIKSHÖFT rapporteras årligen en rad uppgifter om denna patientgrupp. De medverkande sjukhusen har god täckningsgrad avseende sina patientfall, men inte alla sjukhus/kliniker medverkar. 2006 var antalet rapporterade fall drygt 10 000, att jämföra med totala antalet höftfrakturer, ungefär 18 000. Täck-

120

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Västerbotten Gävleborg Östergötland Västra Götaland Värmland Blekinge Örebro Västernorrland RIKET Sörmland Skåne Jämtland Kronoberg Kalmar Halland Gotland Dalarna Jönköping Stockholm Uppsala Västmanland Norrbotten

68 66 61 57 57 52 52 52 52 51 50 50 49 49 47 46 46 42 38

0

Diagram A:43

20

40

60

80 Procent

Höftfraktur – andel patienter som skrivs ut till ursprungligt boende efter sjukhusvistelse, 2006. Procent.

Källa: RIKSHÖFT

ningsgraden varierar mellan landsting, men närmare uppgifter om detta saknas.

Detta gör att jämförelser mellan landsting ska tolkas med stor försiktighet.

Uppgifterna nedan avser 2006. För tre landsting saknas data. Data per sjukhus aggreger­as till landstingsnivå, oavsett patientens landstingstillhörighet. Detta saknar egentlig betydelse, då höftfraktur är en akut skada och remittering över landstings­gränser är försumbar.

Ett viktigt resultatmått är andelen av patienterna som kan återvända till sitt ursprungliga boende efter operation och sjukhusvistelse. Om patienten återvänder tyder detta på att patientens funktionsförmåga återställts eller i varje fall inte försämras så kraftigt, att en ny boendeform (med mera omsorg) behövdes. En hög andel är därför önskvärd.

Andelen patienter som skrivs ut till ursprungligt boende från akutsjukhuset återges i diagram A:43. För riket är andelen 52 procent. Spridningen mellan de två-tre landstingen överst respektive underst i diagrammet är förhållandevis stor.

En brasklapp vid tolkning av utfallen är att samverkan mellan akutklink och geriatrik-/rehabklinik kan påverka det rapporterade utfallet negativt. Om ortoped-

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

121

kliniker skriver ut patienten för en kortare periods vård vid rehabiliteringsklinik, registreras detta som att patienten inte skrivs ut till ursprungsboende – trots att patienten bara stannar en kort tid vid rehabiliteringskliniken. Till exempel Stockholms låga andel bör tolkas i ljuset av detta.

I ett underlag från registret anges att det finns ett samband mellan medelvårdtid och andelen utskrivna till ursprungligt boende. Kortare medelvårdtider förefaller resultera i lägre andel utskrivna till ursprung och vice versa.

Höftfraktur – väntetid till operation (A:44) Alla höftfrakturpatienter förs till akutsjukhus och opereras, även om valet av operationstyp varierar. Själva frakturen är inte akut livshotande, vilket gör att det kan uppkomma en väntetid inför operation. Fördröjning leder vanligen till ett längre mobiliseringsförlopp för patienterna. Risken för trycksår, infektioner och andra komplikationer ökar. Tid mellan ankomst till sjukhus och start för operation är därför ett internationellt sett vanligt förekommande kvalitetsmått I RIKSHÖFT mäts väntetiden som medelväntetid i dygn för alla frakturpatienter.

Ur diagram A:44 kan utläsas att rikets medelväntetid var 1,2 dygn. En grupp lands-

Sörmland Kronoberg Gotland Gävleborg Kalmar Jönköping Blekinge Östergötland Halland Dalarna Västerbotten Värmland Västernorrland RIKET Skåne Västra Götaland Örebro Stockholm Jämtland Uppsala Västmanland Norrbotten

0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,9 0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2 1,3 1,3 1,4 1,6 1,8

0,0

Diagram A:44

0,5

1,0

1,5

2,0 Dygn

Höftfraktur – väntetid till operation efter inskrivning vid sjukhus, 2006. Medelväntetid i dygn.

Källa: RIKSHÖFT

122

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

ting har medelvänte­tiden 0,8, medan tre landsting har en väntetid på nära eller över 1,5 dygn. Medelväntetiden från ankomst till akutmottagning till start för operation mäts i RIKSHÖFT nu i timmar istället för i dygn, vilket framöver kommer att medge mer nyansrika beskrivningar och analyser av väntetider och vårdförlopp.

Annan behandling Två av indikatorerna under denna samlingsrubrik är nya och avser båda psykiatri.

Psykiatrisk verksamhet förekommer mera sällan i indikatorbaserade jämförelser, både i Sverige och i flera andra länder. I Sverige är tillgången på data om psykiatri, som kan vara underlag för uppföljning genom kvalitetsindikatorer, begränsad. Här redovisas indikatorer både baserade på patientregistret och på kvalitetsregister.

Ljumskbråck – relativ risk för omoperation (A:45) Operation för ljumskbråck är den vanligaste allmänkirurgiska operationen i Sverige. Årligen utförs i landet knappt 20 000 ingrepp. En lyckad bråckoperation är en okomplicerad åtgärd med cirka en veckas arbetsfrånvaro, följt av besvärsfrihet.

Operationer för ljumskbråck kan dock leda till återfall av bråck och svåra kroniska

Västernorrland Blekinge Örebro Västmanland Dalarna Gotland Jönköping Värmland Jämtland Västerbotten Norrbotten Uppsala* Östergötland Skåne Kronoberg Stockholm Kalmar Västra Götaland Sörmland Gävleborg Halland

0,24 0,46 0,58 0,59 0,73 0,76 0,77 0,79 0,82 0,86 0,91 0,95 0,99 1,02 1,10 1,11 1,17 1,32 1,38 1,51 1,86 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

* KI-värde saknas

Risk för respektive landsting jämfört med alla övriga landsting. Värde över 1,0 = högre risk och vice versa.

Diagram A:45

Ljumskbråck – relativ risk för omoperation efter fem år.

Operationer 1992–2006 ingår.

Källa: Svenskt Bråckregister

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

123

smärttillstånd. Återfallsbråck drabbade tidigare uppemot 20 procent av alla opererade patienter. Dagens opera­tions­metoder och material har medfört en stark minskning av frekvensen återfallsbråck.

Här redovisas per landsting den relativa risken för förnyad operation. Den relativa risken är ett mått på skillnaden i risk för omoperation av bråck som nyligen opererats på sjukhus i redovisat landsting, jämfört med risken vid sjukhus i övriga landsting.

Källan till uppgifterna är Svenskt Bråckregister, som publicerar kvalitetsdata på sin hemsida. Täckningsgraden i registret är nu mycket god. Ungefär 95 procent av alla rikets operationer registreras. Jämförelsen baseras på data från registret till och med år 2006. Klinikens lokalisering styr landstingstillhörighet i redovisningen, inte patientens hemort.

Diagram A:45 visar att det är påtagliga skillnader mellan landstingen. Den lägsta relativa risken har Västernorrland följt av Blekinge. I diagrammets nedre del finns Gävleborg och framförallt Halland. Skillnaderna mellan landsting och kliniker visar att det fortfarande finns en väsentlig förbättringspotential inom svensk ljumskbråcks­kirurgi.

Kataraktoperation – andel med synskärpa under 0,5 (A:46) Under 2006 utfördes över 72 000 kataraktoperationer, av patienter med sjukdomen grå starr. Väsentliga förbättringar av synförmågan nås för en stor del av patienterna.

Sedan flera år registreras i det Nationella Kataraktregistret en rad uppgifter om dessa operationer och deras resultat för patienterna. Registret har mycket god täckningsgrad.

Uppgift om patientens synskärpa på det bästa ögat vid tidpunkten för operationen registreras. Det är ett mått på tillgänglighet till kataraktoperation i de olika landstingen. Om en stor andel av befolkningen under flera år opereras, ser de opererade patienterna förhållandevis bättre innan operationen. Fler operationer av så kallade andra-ögon bidrar också till bättre siffror.

I diagram A:46 redovisas andelen av alla opererade patienter som hade en synskärpa som var lägre än 0,5 dioptrier på det bästa ögat. Uppgifterna avser 2006. Män och kvinnor särredovisas. Uppgifterna per landsting är baserade på patienternas hemort, oavsett var operationen utfördes.

Placering högt i diagrammet anger att tillgängligheten är god, då de opererade patienterna har relativt sett bättre seende (mindre synfel) på sitt bästa öga. Några av landstingen i topp låg högt även 2005, som Blekinge och Stockholm. Värmland har halkat ned, medan Västmanland förbättrat sin position. Högst andel patienter med stort synfel har Östergötland, Jämtland och Örebro.

124

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Blekinge Kronoberg Västmanland Stockholm Västerbotten Gotland Jönköping Västra Götaland Norrbotten Dalarna RIKET Uppsala Halland Värmland Sörmland Kalmar Skåne Gävleborg Västernorrland Örebro Östergötland Jämtland

16,0 17,5 18,5 20,5 21,1 21,6 22,0 23,3 23,9 24,0 24,4 25,1 25,3 25,4 25,8 25,9 27,9 28,8 29,0 30,0 33,8 34,1 0

10

20

30

40 Procent

10

20

30

40 Procent

Män Västmanland Stockholm Blekinge Halland Västra Götaland Gotland Norrbotten Kronoberg Sörmland RIKET Västerbotten Värmland Jönköping Uppsala Dalarna Skåne Gävleborg Kalmar Västernorrland Örebro Jämtland Östergötland

14,9 17,3 18,5 20,7 21,6 21,8 21,9 21,9 22,0 22,2 22,3 22,3 22,4 23,0 23,9 25,0 25,1 26,1 26,3 28,4 29,0 31,0 0

Diagram A:46

Kataraktoperation – andel med synskärpa under 0,5 på bästa ögat, 2006.

Källa: Nationella Kataraktregistret

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

125

40

Procent

30 20

35.5%

33,9%

32,2%

31,2%

29,7%

27,6%

25,5%

25,5%

24,3%

23,6%

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

10 0

Diagram A:46 Riket

Kataraktoperation – andel med synskärpa under 0,5 på bästa ögat, 1997–2006.

Källa: Nationella Kataraktregistret

Det finns könsskillnader att diskutera. Generellt gäller att kvinnor har en sämre syn när de opereras än vad män har. Störst skillnader mellan män och kvinnor var det 2006 i Jämtland och Halland. I Kronoberg och Blekinge hade tvärtom männen en sämre syn vid operationen detta år. Tolkning av könsskillnaderna försvåras av att män och kvinnor som opereras skiljer sig åt, t ex avseende ålder, operation av andra ögat, körkort etc. Även slumpen kan spela in.

Skillnaderna mellan landstingen har varit ungefär lika stora under en längre följd av år. Som en del i arbetet med vårdgarantin har gemensamma indikationer utarbetats för när kataraktoper­ation bör utföras. Detta kan leda till att skillnaderna mellan landstingen minskar. Under 2006 ses ingen påtaglig sådan effekt.

Den långsiktiga utvecklingen för riket som helhet (se diagram A:46 Riket) visar tydligt att patienterna ser allt bättre vid tidpunkten för operation. Detta är bra för denna patientgrupp, men väcker också frågan om hur deras behov ska prioriteras i förhållande till andra patientgruppers. Opererar landstingen i toppen för friska patienter, eller är det landstingen i botten som bör operera flera patienter med relativt sett bättre syn? Relevant är då även kostnaden per operation, som är förhållandevis låga.

Självmord och självmordsförsök efter psykiatrisk vård (A:47) Antalet personer som begår självmord i Sverige har minskat sedan början av 1980talet. Sverige har tillsammans med norra Europa medelhöga självmordstal jämfört med hela Europa, dock har Danmark och Finland ännu högre tal. Under 2004 tog 1 154 människor livet av sig, ytterligare drygt 200 dödsfall bedömdes som med oklart uppsåt. Flera av dem som begick självmord hade nyligen haft kontakt med psykiatrin. Utöver detta gjorde cirka 8 000 personer också ett eller flera självmordsförsök.

126

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Stockholm Uppsala Sörmland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten RIKET

14,4 15,9 14,2 11,7 19,2 15,1 14,7 7,7 8,2 12,6 14,3 14,7 11,9 15,1 15,8 13,1 12,3 11,1 10,7 10,8 13,4 13,7 0

Diagram A:47

5

10

15

20

25 Antal per 100 000

Antal självmord eller självmordsförsök inom 90 dagar efter psykiatrisk slutenvård, 2002–2006.

Antal per 100 000 invånare. Åldersstandardiserade värden.

Källa: Dödsorsaksregistret och Patientregistret, EpC/Socialstyrelsen

Den 1 februari 2006 trädde den föreskrift i kraft som anger anmälningsskyldighet enligt Lex Maria av de självmord som människor begått i anslutning till hälso- och sjukvården inom en månad efter senaste vårdkontakt. Socialstyrelsen har utrett 150 av de anmälda fallen och i hälften funnit brister i bland annat självmordsrisk­ bedömning, dokumentation, kompetens, vårdprogram och tillsyn och övervakning.

I denna jämförelse redovisas självmord och självmordsförsök som skett inom 90 dagar efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård. Endast de självmordsförsök som lett till slutenvård medräknas. Olikheter i indikationer för slutenvård kan påverka utfallet för landstingen. I de landsting där vårdinsats i slutenvård används oftare, kommer fler personer att nyligen ha varit utskrivna från psykiatrisk slutenvård. Det är då rimligt att anta att de personer som begår självmord eller självmordsförsök oftare kommer att ha varit inskrivna inom 90 dagar innan självmordet/försöket. Då vi endast räknar självmordsförsök som lett till slutenvård kan skillnader i inläggningskriterier påverka antalet fall. Dessa eventuella skillnader i kriterier för slutenvård kan vara en förklaring till höga tal.

I diagram A:47 kan ses att antalet fall som inträffat inom 90 dagar efter utskrivning från psyikiatrisk slutenvård för riket i genomsnitt är 13,7 per 100 000 invånare

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

127

per år, vilket är ungefär en sjättedel av alla självmord och självmordsförsök. Den redo­visade variationen mellan landstingen är förhållandevis stor, men kan även ha andra förklaringar än vårdinsatsens kvalitet. Om vi istället studerar andelen fall av alla psykiatriskt slutenvårdade visar en jämförelse mellan landstingen med några få undan­tag på liknande resultat. Till exempel får Halland då den högsta andelen.

En möjlig tolkning är att höga tal är ett tecken på att man har en väl fungerande psykiatrisk vård som fångar upp självmordsbenägna patienter, men att det kan finnas brister i den fortsatta vården, efter utskrivning från slutenvårdskliniken.

Med anledning av ovan nämnda osäkerheter i tolkningen har vi valt att inte rangordna landstingen. För varje landsting pekar dock andelen självmord och självmordsförsök efter psykiatrisk vård på viktiga områden för förbättringsarbete

Vård vid ätstörning – behandlingsresultat efter ett år (A:48) Ätstörningar debuterar oftast under tonåren och medför i många fall återkommande vård­episoder under lång tid. Anorexia nervosa (AN) eller Bulimia nervosa (BN) förekommer hos cirka 1,5 procent av tonårsflickor och yngre kvinnor vid en given tidpunkt och ätstörning UNS (Ätstörning Utan Närmare Specifikation) är cirka 3-4 gånger vanligare än AN och BN. Det kan finnas mellan 75 000 och 100 000 tonårsflickor och unga kvinnor som lider av någon form av ätstörning. Andelen av alla som har ätstörningar som vårdas inom barn- och ungdomspsykiatrin, allmänpsykiatrin eller den specialiserade ätstörningsvården är okänd, men är troligen relativt liten (< 1/3).

För individen innebär ätstörningen ett stort lidande och en betydligt förhöjd dödlighet jämfört med de flesta andra psykiatriska tillstånd. Det långa sjukdomsförloppet ger också betydande konse­kvenser för anhöriga och mycket höga kostnader för samhället.

Kvalitetsregistret RIKSÄT samlar data om ätstörningsvården och dess resultat. Av 31 specialiserade ätstörningsenheter i landet rapporter 30 till kvalitetsregistret, dock i ojämn grad. Antalet registrerade patienter var 2006 drygt 1 300.

Ett resultatmått som kan formuleras med hjälp av uppgifter i RIKSÄT är i vilken mån patientens tillstånd förbättrats ett år efter behandlingsstart. I diagram A:48 redovisas per landsting andelen patienter som förbättrats. Med förbättring avses antingen att de är förbättrade, men fortfarande har ätstörningsdiagnos eller att de inte längre har någon diagnos vid uppföljning efter ett år. De senare är fria från sin sjukdom. För riket som helhet kan ses att andelen förbättrade var drygt 30 procent.

128

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kalmar* Gotland** Blekinge** RIKET Stockholm Uppsala Sörmland Östergötland Jönköping Kronoberg Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

* Enheten avstod från att redovisa på grund av låg täckningsgrad. ** Ingen egen verksamhet, vårdtjänsten köps utomläns.

Antal 1 678 197 104 73 49 4 39 204 78 625 9 123 10 33 12 17 52 15 34

31,4 43,1 27,9 35,6 34,7 0,0 35,9 27,9 15,4 29,8 55,6 19,5 70,0 60,6 75,0 35,3 32,7 40,0 20,6 0

Diagram A:48

Uppföljda efter 1 år

20

40

60

80

Andel 45,4% 15,3% 56,8% 75,3% 50,5% 80,0% 63,9% 42,1% 52,3% 75,7% 40,9% 76,4% 33,3% 52,4% 46,2% 54,8% 67,5% 45,5% 55,7% 100 Procent

Ätstörningsvård – andel förbättrade ett år efter behandlingsstart, 2003–2005. Procent.

Källa: RIKSÄT

Patienter med sitt första besök 2003–2005 ingår i redovisningen. Antalet uppföljda patienter var knappt 1 700. Summering till landstingsnivå har primärt gjorts utifrån klinikens lokalisering, inte patientens hemort.

Till skillnad från nästan alla andra indikatorer redovisas inte landstingen rangordnade eller med konfidensintervall angivna. Redovisningen syftar inte till att rangordna landstingen efter deras resultat i ätstörningsvården. Uppgifterna medger inte sådana tolkningar. Ett skäl är att antalet patienter och antalet uppföljda patienter i många landsting är få. Vidare finns begränsad kunskap om hur likformig diagnossättningen är.

Motivet till att redovisa denna sammanställning av resultat inom ätstörningsvården är istället att lyfta fram den som ett exempel på kvalitetsuppföljning inom psykiatrin, som bör få efterföljare.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

129

Referenser 1.

Dödsorsaker 2004, sid 48–50, Sveriges officiella statistik, Dödsorsaker 2007:1, Socialstyrelsen 2007

2. Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre – Socialstyrelsens förslag. 2003-110-20. http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2004/1578/2003-110-20.htm 3. Sveriges Kommuner och landsting. Läkemedel i förändring. 2005;29:7. http://kikaren.skl.se/artikel.asp?C=3272&A=17958 4. Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos äldre. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar. 2000:8. Socialstyrelsen, 2001.

5. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, Kunkler I; the EUROCARE-4 Working Group. Recent cancer survival in Europe: a 2000-02 period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncol.

2007 Sep;8(9):784-796.

6. Rehnqvist N, Rosén M, Karlberg I. Socialstyrelsen om mammografiscreening: Analys av dödligheten kräver helt annan metodik.

Läkartidningen 1999;96:1050-1.

7. Rosén M, Stenbeck M. Mammografidebatten – Socialstyrelsen svarar Sjönell och Ståhle: Entydiga resultat i förväntad riktning.

Läkartidningen 2000;97:859-60.

8. Lägesrapport, Abortverksamheten till och med graviditetsvecka 12, Socialstyrelsen 2007.

9. Strokesjukvården i Sverige - kvalitetsjämförelser mellan olika sjukhus och landsting/regioner. Socialstyrelsen 2007.

10. Köster M, Andersson J, Carling K, Rosén M, Dödlighet efter hjärtinfarkt har minskat i nästan alla landsting under 1990-talet.

Läkartidningen 2003;100:2838-44.

11. Folkhälsorapport 2001, Stockholm: Socialstyrelsen; 2001:369 12. Årsrapport 2004 - Svenska Knäplastikregistret, Lund 2004.

13. Robertsson O, Ranstam J, Lidgren L. Variation in outcome and issues in ranking hospitals: An analysis from the Swedish Knee Arthroplasty Register. Acta Orthop (in press).

130

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

B Patienterfarenheter

B Patienterfarenheter Indikatorgruppen Patienterfarenheter avser patient- och befolkningsuppfattningar om hälso- och sjuk­vården och sjukvårdsinsatsen på ett allmänt plan. Patienters bedömningar av upplevda resultat eller hälsoeffekter av en specifik behandling ingår inte. Två sådana indikatorer har tidigare redovisats, under Medicinska resultat: Patient­skattade effekter efter höftledsoperation samt vardaglig funktionsförmåga för strokepatienter.

Måtten här avser till exempel patienters sammanfattande betyg på besök vid vårdcentraler och mottagningar vid sjukhus. Dessa indikatorer speglar de ­er­far­enhet­er patienter faktiskt haft. Andra indikatorer belyser vidare frågeställningar, som befolkningens förtroende för vården i primär­vården och vid sjukhusen. De speglar inte nödvändigtvis hur väl sjukvården lyckas i sina patientkontakter, men har ett så stort allmänt intresse att de redovisas här.

Vårdbarometern är källan och uppgifterna avser helåret 2006. Datainsamlingen omfattade telefonintervjuer med nästan 42 000 slumpvis utvalda individer. Alla landsting utom Gotland deltog. Vårdbarometern innehåller ett stort antal frågor och ger goda möjligheter till olika fördjupningar, framförallt på riksnivå. En mer omfattande redovisning av resultat från Vårdbarometern görs årligen av Sveriges Kommuner och Landsting.

Här redovisas också hur patienter som har haft stroke uppfattade dels vården på sjukhuset, dels rehabiliteringen efter akutfasen. Uppgifterna avser 2006. Källan är kvalitetsregistret Riks-Stroke och den uppföljning man där gör efter tre månader.

En arbetsgrupp inom Sveriges Kommuner och Landsting förbereder nu införandet av en nationell patientenkät, efter att flertalet landsting och regioner våren 2007 ställt sig bakom detta. Det primära syftet med enkäten är att ge vårdcentraler och sjukhusens mottagningar och avdelningar ett instrument för utveckling och förbättring. Men uppgifterna kan även användas för jämförelser mellan vårdgivare och landsting.

Befolkningen – tillgång till sjukvård och förtroende (B:1, B:2, B:3) I diagram B:1 redovisas befolkningens uppfattning om den egna tillgången till vård, oavsett om man nyligen haft kontakt med sjukvården eller ej.

132

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Halland Kalmar Jönköping Västerbotten Blekinge Kronoberg Norrbotten Örebro Stockholm RIKET Västernorrland Uppsala Jämtland Västmanland Dalarna Sörmland Östergötland Skåne Västra Götaland Värmland Gävleborg Gotland*

82,5 81,6 81,1 78,2 77,8 77,4 76,9 76,4 75,3 73,9 73,3 73,2 73,1 72,3 72,1 71,8 71,8 71,2 70,5 69,4 68,8 0

20

40

60

* Gotland deltar ej i Vårdbarometern

Diagram B:1

80

100 Procent

”Jag har tillgång till den vård jag behöver”.

Andel som instämmer helt eller delvis, 2006. Procent.

Källa: Vårdbarometern

Andelen som helt eller delvis instämmer med påståendet att ”Jag har tillgång till den vård jag behöver” är för riket 74 procent, ungefär samma andel som 2005. Under 2002–2004, däremot, instämde 69 procent i detta påstående. Resultaten för 2007 kommer att visa om andelen som instämmer håller sig på denna högre nivå. En iakttagelse är att de äldre instämmer i högre grad än de mellan 40–49 år, som har den lägsta andelen instämmande svar.

Variationen mellan landsting spänner från över 82 procent instämmande svar för Halland, Kalmar och Jönköping i toppen, till Gävleborgs knappa 69 procent. Men alla utom fem av landstingen ligger i intervallet 70–78 procent. För de flesta landsting är skillnaderna mellan 2005 och 2006 små, men det finns några undantag.

Värmlands andel instämmande svar minskade med närmare sex procentenheter och Blekinges med drygt två. Norrbotten ökade med fyra enheter. Även Sörmland och Halland ökade med närmare tre procentenheter. Även de två följande diagrammen redovisar befolkningens, inte patienters, uppfattningar. Frågan rör vilket förtroende man på det hela taget har för vård och behandling vid å ena sidan vårdcentraler (inkluderar även hälsocentraler och husläkarmottagningar) och å andra sidan vården vid sjukhus.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

133

Halland Kalmar Jönköping Västmanland Blekinge Västerbotten Norrbotten Jämtland Uppsala Kronoberg Västernorrland Gävleborg RIKET Östergötland Sörmland Dalarna Västra Götaland Värmland Skåne Stockholm Örebro Gotland*

63,5 62,5 60,0 56,5 56,0 55,7 55,4 54,7 53,7 53,5 53,2 53,0 53,0 52,2 51,7 51,6 51,2 51,0 50,9 50,7 50,6 0

20

40

60

80

* Gotland deltar ej i Vårdbarometern

Diagram B:2

100 Procent

Andel som har stort eller mycket stort förtroende för vården vid vårdcentraler (motsvarande), 2006. Procent.

Källa: Vårdbarometern

I diagram B:2 redovisas förtroendet för primärvården. 53 procent säger sig ha mycket eller ganska stort förtroende för vården vid vårdcentraler, en ökning med en procentenhet sedan 2005. Tids­serier längre bakåt i tiden saknas för denna fråga. Samma grupp landsting ligger i toppen – Halland, Kalmar och Jönköping. Värmland och Östergötland är exempel på landsting där primärvården tappat i förtroende, cirka 3 procentenheter. Kronoberg och Västerbotten kan istället redovisa ökningar på över 4 procent­enheter.

Liksom förra året ligger de tre stora landstingen med storstadsområden lågt och drar ned rikssnittet. Landsting där befolkningen har stort förtroende för primärvården ligger även högt i frågan om ”tillgång till den vård jag behöver”.

Skillnaderna mellan landstingen är ganska måttlig. Den viktigare frågan är varför förtroendet för vården vid vårdcentraler generellt sett är så pass lågt. En möjlighet är att till exempel bristande telefontillgänglighet till vårdcentraler slår igenom. En allvarligare förklaring skulle vara om det är lågt förtroende för allmänläkarkompetensen i vårdsystemet som slår igenom.

134

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Örebro Kronoberg Västerbotten Jönköping Kalmar Blekinge Uppsala Jämtland Dalarna Norrbotten Halland Skåne RIKET Västernorrland Västra Götaland Östergötland Västmanland Stockholm Värmland Sörmland Gävleborg Gotland*

74,1 73,1 72,4 72,3 71,7 71,7 71,3 69,4 68,2 67,9 67,5 66,8 66,5 66,0 66,0 65,1 64,7 63,5 62,7 61,5 56,2 0

20

40

60

* Gotland deltar ej i Vårdbarometern

Diagram B:3

80

100 Procent

Andel som har stort eller mycket stort förtroende för vården vid sjukhus, 2006. Procent.

Källa: Vårdbarometern

Samma fråga om befolkningens förtroende ställs avseende vård och behandling vid sjukhus. I diagram B:3 redovisas det betydligt mera positiva resultatet: 66 procent av de tillfrågade har stort eller mycket stort förtroende för vården vid sjukhus. Jämfört med svaren för primär­vården svarar 13 procentenheter fler att de har stort eller mycket stort förtroende för sjukhusvården. Störst ”förtroendeöverskott” för sjukhus jämfört med primärvård har befolkningen i Örebro och i Kronoberg, medan skillnaderna är lägst i Halland och Gävleborg Örebro, som inte var med i Vårdbarometern 2005, ligger i toppen med 74 procent i förtroende för sjukhusvården. Avståndet till Gävleborg är 18 procentenheter. Några landsting redovisar större förändringar i förtroendet mellan 2005 och 2006. Västmanlands andel med förtroende ökar med nästan 8 procentenheter. I Värmland, Östergötland och Gävleborg sjönk andelen mest, med mellan fyra till fem procentenheter.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

135

Kalmar Blekinge Halland Örebro Västerbotten Jönköping Skåne Jämtland Västmanland Östergötland RIKET Norrbotten Kronoberg Stockholm Västra Götaland Sörmland Uppsala Gävleborg Västernorrland Dalarna Värmland Gotland*

85,1 83,5 83,3 80,9 79,9 79,6 79,4 79,1 78,9 78,4 78,0 77,8 77,5 77,1 76,9 76,3 76,2 75,9 75,2 74,0 73,0 0

20

40

60

80

* Gotland deltar ej i Vårdbarometern

Diagram B:4

100 Procent

Sammanfattande betyg på besöket vid vårdcentral (motsvarande).

Andel positiva – angav betyg 4 eller 5, 2006. Procent.

Källa: Vårdbarometern

Patienternas betyg på besöket (B:4, B:5, B:6) Patienters sammanfattande betyg på besök i hälso- och sjukvården redovisas härnäst. I Vårdbarometerns definition är en patient en individ som antingen själv eller i egenskap av medföljande anhörig eller närstående, de senaste 12 månaderna genomfört besök vid vårdcentral (motsvarande) eller vid sjukhus.

Diagram B:4 redovisar andelen patienter som var positiva till det senaste besöket vid vårdcentral (motsvarande). Att vara positiv innebar att betygen 4 eller 5 gavs, i en femgradig skala. För riket angav 78 procent att de var positiva. 2002 angav 75 procent att de var positiva och utfallet för riket har legat på dessa nivåer under åren sedan dess. Spridningen mellan landstingen är måttlig. I Västmanland öka(de) mellan 2005 och 2006 andelen med positiva svar starkt, närmare 9 procentenheter, medan andelen minskar mest i Dalarna och i Jönköping.

Påtagligt är att patienternas sammanfattande betyg på besöket är mera positivt, än vad befolkningens allmänna förtroende för primärvården var högt. På riksnivå är skillnaden i andelen ”positiva” svar 25 procentenheter; 78 procent gav positivt betyg för

136

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Dalarna Halland Örebro Blekinge Kalmar Västerbotten Norrbotten Gävleborg Jämtland Kronoberg Uppsala RIKET Västra Götaland Jönköping Stockholm Värmland Skåne Västmanland Sörmland Västernorrland Östergötland Gotland*

92,1 87,7 87,5 86,1 85,7 85,5 85,4 84,8 84,7 84,2 84,2 83,8 83,6 83,5 83,3 83,0 82,5 82,4 81,2 80,9 78,3 0

20

* Gotland deltar ej i Vårdbarometern

Diagram B:5

40

60

80

100 Procent

Sammanfattande betyg på besöket – mottagning/klinik vid sjukhus Andel positiva – angav betyg 4 eller 5, 2006. Procent.

Källa: Vårdbarometern

besöket medan bara 53 procent har stort/mycket stort förtroende för primär­vården.

Skillnaden mellan befolknings- och patientuppfattningar är ett känt fenomen, men förtjänar att lyftas fram.

I diagram B:5 redovisas svaren avseende sammanfattandet betyg på det senaste besöket vid mottagning eller klinik vid sjukhus. Patienter som besökt akutmottagning vid sjukhus ingår ej. 84 procent av patienterna är positiva i sitt sammanfattande betyg, med Dalarnas befolkning klart mest nöjda. Att notera är att Dalarna i primärvårdsjämförelsen hamnar långt ned. Skillnaderna mellan landstingen är mycket små. Under de senaste åren har resultaten legat på dagens nivå.

De patienter som besökt ett sjukhus är i något högre grad positiva, jämfört med de patienter som besökt en vårdcentral. På riksnivå är andelen positiva efter sjukhusbesök 84 procent, medan motsvarande tal för primärvården är 78 procent. Skillnaden mellan befolkningens förtroende för sjukhus respektive primärvård var mycket större, 13 procentenheter till sjukhusens fördel.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

137

Blekinge Kalmar Halland Uppsala Västerbotten Örebro Jämtland Norrbotten Jönköping RIKET Stockholm Dalarna Västmanland Kronoberg Västra Götaland Skåne Sörmland Västernorrland Värmland Gävleborg Östergötland Gotland*

88,3 86,0 85,8 84,5 84,5 84,4 83,3 82,7 82,5 82,4 82,3 82,1 82,1 82,0 81,9 81,7 81,3 81,1 81,0 80,6 79,9 0

20

40

60

80

* Gotland deltar ej i Vårdbarometern

Diagram B:6

100 Procent

Andel som helt eller delvis ansåg att man fick den hjälp man förväntade sig vid besöket, 2006. Procent.

Källa: Vårdbarometern

I diagram B:6 återges svaret på frågan om man vid besöket fick den hjälp man förväntade sig. Redovisningen avser alla mottagningar. 82 procent av alla som gjort ett besök instämmer helt eller delvis. Skillnaderna mellan landstingen är mycket måttliga, mindre än tio procentenheter mellan högsta och lägsta värde. Åtta procent ansåg att man inte fick den hjälp man förväntade sig vid besöket (redovisas ej).

138

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kalmar Värmland Halland Blekinge Jönköping Västmanland Västerbotten Norrbotten Gävleborg RIKET Uppsala Västra Götaland Stockholm Skåne Kronoberg Sörmland Örebro Västernorrland Dalarna Jämtland Östergötland Gotland*

87,0 85,6 85,0 81,9 80,9 80,5 80,1 79,8 79,6 77,8 77,2 77,0 76,5 75,9 75,7 75,3 74,8 74,5 73,1 72,4 72,3 0

20

40

60

80

* Gotland deltar ej i Vårdbarometern

Diagram B:7

100 Procent

Andel som anser att väntetiden var rimlig vid besök på vårdcentral (motsvarande), 2006. Procent.

Källa: Vårdbarometern

Rimliga väntetider och telefontillgänglighet i primärvård (B:7, B:8) De som besökt vårdcentral (motsv) får i Vårdbarometern frågan om man anser att den väntetid man hade till sitt besök var rimlig. Andelen som 2006 svarade jakande i de olika landstingen redovisas i diagram B:7. För hela riket menade 78 procent av patienterna att väntetiden var rimlig. Med Värmland som undantag är landstingen med de bästa utfallen de som även legat högt i andra primärvårdsmått ovan.

Resultatet kan jämföras med primärvårdens tillgänglighet i vårdgarantiuppföljningen, mätt som andelen som fick läkarbesök inom 7 dagar i mars 2006 (som publicerades i 2006 års Öppna jämförelser-rapport). Västerbotten hade då lägst andel faktisk tillgänglighet, men västerbottningarna tyckte ändå i ganska hög grad att väntetiden var rimlig. Värmlänningarna var nästa mest nöjda med väntetiden, trots att den faktiska tillgängligheten var lägre än rikets i mars 2006. Även blekingarna uppvisar samma mönster. Ett exempel på det motsatta är Östergötland, där relativt sett få patienter menade att väntetiden var rimlig, trots att man hade medelgod faktisk tillgänglighet i mars 2006. Dessa skillnader antyder att också annat än den faktiska tillgängligheten påverkar patienternas fördragsamhet med väntetiden till besök.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

139

Norrbotten Kalmar Halland Örebro Sörmland Gävleborg Blekinge Stockholm Dalarna Västerbotten Västra Götaland Kronoberg RIKET Östergötland Västmanland Jönköping Skåne Västernorrland Uppsala Värmland Jämtland Gotland*

75,8 74,3 73,3 68,3 68,1 67,9 65,7 65,7 64,8 64,7 64,3 63,5 62,7 62,5 58,6 55,9 54,0 53,2 52,9 49,7 45,7 0

20

40

60

80

* Gotland deltar ej i Vårdbarometern

Diagram B:8

100 Procent

Andel som ansåg att det var lätt eller mycket lätt att komma fram per telefon till vårdcentral (motsvarande), 2006. Procent.

Källa: Vårdbarometern

Telefontillgänglighet är en viktig del av vårdens tillgänglighet. En fråga i Vård­ barometern vänder sig till de patienter som besökt vårdcentral, och som ringde vård­centra­len innan besöket. Diagram B:8 redovisas andelen av dessa patienter som menade att det var lätt eller mycket lätt att komma fram till vårdcentralen per tele­ fon.

För riket som hel­het är andelen närmare 63 procent. Denna andel har varje år sedan 2002 ökat, från 50 procent till dagens andel, i en tydligt positiv trend. Å andra sidan är skillnaderna mellan landstingen stora år 2006, liksom de var 2005. Norrbotten, Kalmar och Halland i toppen, har alla mer är 20 procentenheters högre andel positiva svar än Uppsala, Värmland och Jämtland, som har de mest negativa utfallen.

Gävleborg är ett exempel på ett landsting med ett kraftigt förbättrat resultat 2006 jämfört med 2005, liksom Västmanland och Dalarna är det. Alla har ökat med mellan sju och elva procentenheter. Den största minskningen har skett för Uppsala.

140

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Strokepatienter om sjukhusvård och rehabilitering (B:9, B:10) I kvalitetsregistret Riks-Stroke gör man en uppföljning tre månader efter akutfasen.

Frågorna i enkäten riktar sig till patienter och deras anhöriga och avser bland annat hur nöjda de är med den vård de fått. Frågorna om patienttillfredsställelse är flera än de två vi här redovisar.

Den första frågan avser hur nöjda patienterna är med vården vid sjukhus. Svaren för män och kvinnor redovisas separat i diagram B:9. Bland männen är 93 procent av dem som svarat nöjda eller mycket nöjda. Kvinnorna är något mindre nöjda, med 91 procents positiva svar, men könsdifferensen är för riket måttlig. Resultaten är ungefär som i förra årets rapport, dock en procentenhet lägre för båda könen.

Skillnaderna mellan landstingen var ganska måttliga, i ljuset av de överlag mycket positiva svaren. Uppsala, Sörmland och Halland redovisar lägst utfall både för kvinnor och för män.

Jämtland har påtagligt bättre värde för män än för kvinnor, med nästan nio procentenheters skillnad. Detsamma gäller Uppsala och Sörmland, men i lägre grad.

Halland har en påtagligt lägre andel nöjda 2006 jämfört med 2005, både för män och för kvinnor.

Den andra frågan avser rehabilitering. I strokevården är rehabilitering ett viktigt inslag, både vid sjukhuset och senare, efter utskrivning från sjukhuset. Denna indikator är intressant också därför att den kan spegla samverkan mellan olika huvudmän, vårdgivare och yrkesgrupper. Många aktörer är inblandade i strokevården.

Resultatet redovisas i diagram B:10.

Patienterna, både män (76 procent) och kvinnor (73 procent), är i betydligt mindre grad nöjda med rehabiliteringen än med sjukhusvården. Svaret kan strikt sett avse både den rehabilitering som sker vid sjukhuset och den som sker utanför sjukhus, efter utskrivning. Men det finns skäl att tro att det är den sena rehabiliteringen som svaren avser. Den lägre nöjdheten är en ganska klar signal om förekomsten av olika brister i rehabiliteringen efter utskrivning från sjukhus.

Det är förhållandevis stor variation mellan landstingen. Blekinge verkar ha en mycket framgångsrik eller i alla fall av patienterna uppskattad modell för strokerehabilitering. Andelen nöjda är cirka 10 procentenheter flera i Blekinge än i landstinget med de näst bästa resultaten, både för män och för kvinnor. Även i förra årets rapport, som avsåg 2004 års strokevård, hade Blekinge de högsta andelarna nöjda.

Avståndet är betydande till de landsting som har de lägre andelarna nöjda män respektive kvinnor.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

141

Kvinnor Gotland Blekinge Västerbotten Örebro Östergötland Kalmar Norrbotten Västernorrland Dalarna Kronoberg Jönköping Värmland Stockholm RIKET Västmanland Skåne Västra Götaland Jämtland Gävleborg Halland Uppsala Sörmland

100,0 97,8 95,7 95,6 95,4 95,2 94,3 93,0 92,6 92,5 91,8 91,3 90,8 90,7 90,4 89,7 89,7 88,0 87,7 85,1 83,8 83,0 20

0

40

60

80

100 Procent

80

100 Procent

Osäkra data på grund av låg täckningsgrad 2003–2005.

Män Örebro Jämtland Blekinge Dalarna Norrbotten Stockholm Västernorrland Kronoberg Gotland Kalmar Jönköping Östergötland Värmland Västmanland RIKET Västra Götaland Västerbotten Skåne Gävleborg Uppsala Sörmland Halland

97,4 96,8 96,6 95,9 95,2 94,2 94,1 94,0 93,8 93,5 93,4 93,3 93,1 92,7 92,7 92,4 92,3 92,2 91,4 88,7 88,5 83,6 20

0

40

60

Osäkra data på grund av låg täckningsgrad 2003–2005.

Diagram B:9

Andel strokepatienter som var nöjda eller mycket nöjda med vården vid sjukhuset, 2006. Procent.

Källa: Riks-Stroke

142

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kvinnor Blekinge Västerbotten Norrbotten Skåne Örebro Jönköping Västra Götaland Dalarna Kronoberg Östergötland Västernorrland RIKET Sörmland Värmland Kalmar Gävleborg Västmanland Gotland Halland Stockholm Jämtland Uppsala

89,9 80,4 79,6 78,6 78,4 77,6 76,4 75,9 75,9 73,7 73,5 73,3 71,8 70,8 69,6 69,4 68,1 67,9 67,7 64,5 62,9 62,3 0

20 40 60 Osäkra data på grund av låg täckningsgrad 2003–2005.

80

100 Procent

20 40 60 Osäkra data på grund av låg täckningsgrad 2003–2005.

80

100 Procent

Män Blekinge Kronoberg Jönköping Dalarna Västra Götaland Norrbotten Skåne Västernorrland Västerbotten Örebro RIKET Västmanland Kalmar Gotland Jämtland Gävleborg Sörmland Östergötland Stockholm Värmland Uppsala Halland

91,8 82,5 80,9 80,8 80,5 80,0 78,9 77,1 76,7 76,1 76,0 75,7 73,7 73,7 72,3 72,1 71,6 70,9 70,4 69,0 68,6 68,0 0

Diagram B:10

Andel strokepatienter som är nöjda med rehabiliteringen, 2006. Procent.

Källa: Riks-Stroke

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

143

144

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

C Tillgänglighet

C Tillgänglighet Indikatorområdet Tillgänglighet avser tidsrelaterad tillgänglighet. De indikatorer som vi redovisar inom detta område har anknytning till vårdgarantin. Genom vårdgarantin finns på detta område en tydlig nationell policy med tidssatta mål. Garantin gäller all planerad vård.

Målen uttrycks med sifferserien 0–7–90–90, vilket anger vårdgarantins krav på maximal väntetid i antal dagar för de olika stegen i vårdprocessen. Primärvården ska erbjuda kontakt i telefon eller på plats samma dag. Ett läkarbesök ska, om det behövs, erbjudas inom högst sju dagar. Efter beslut om remiss ska ett besök inom den specialiserade vården kunna erbjudas inom högst 90 dagar efter datum för beslut. En beslutad behandling ska erbjudas inom ytterligare högst 90 dagar efter beslutsdatum.

Utvecklingen av tillgänglighet enligt vårdgarantin följs upp av Sveriges Kommuner och Landsting, med regelbundna publiceringar av utvecklingen inom både den specialiserade vården och inom primärvården (1, 2). Dessutom har Socialstyrelsen regeringens uppdrag att följa upp vårdgarantin. I november 2007 ska en slutrapport publiceras.

Vi redovisar här fyra indikatorer, med data som avser läget 30 april 2007. Indikatorerna är valda för att ge en övergripande bild av tillgänglighetsläget i landstingen.

Två indikatorer avser primärvårdens tillgänglighet. De övriga två avser den specialiserade sjukvården. Inga indikatorer om specifika behandlingar, specialiteter eller typer av mottagningar redovisas. Källan till uppgifter om tillgänglighet och väntetider är databasen Väntetider i Vården, som innehåller uppgifter om både primärvård och specialiserad vård.

Tillgängligheten till hälso- och sjukvården är en viktig sjukvårdspolitisk fråga och beskrivs ofta som det område där internationella jämförelser utfaller till vår nackdel. Ur denna synvinkel borde här ha redovisats flera indikatorer. Tillgången på data är också förhållandevis god, genom den nationella väntetidsrapporteringen, även om svarsfrekvenserna skiftar mellan landsting.

Emellertid är väntetidsrapporteringen i den specialiserade vården främst uppbyggd för att spegla tillgänglighet på kliniker och mottagningar, med syftet att ge information till vårdpersonal och patienter och även för att stödja uppföljning på denna nivå.

Viktiga variabler i Väntetider i Vården kan inte på ett bra vis redovisas på landstingsnivå, utan bara på sjukhus/mottagningsnivå. Detta gäller till exempel andelen patienter som fått behandling eller besök på mottagning inom vårdgarantins 90 dagar.

146

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

primärvård Andel som fick läkarbesök inom en vecka – primärvård (C:1) Väntetider till allmänläkarbesök mäts två gånger per år, mars och oktober. Uppgifterna rapporteras i ett webbaserat system som Sveriges Kommuner och Landsting tillhandahåller. Redovisningen här bygger på uppgifter från den senaste mätningen, som genomfördes den 26-30 mars 2007. I förra årets rapport användes rappor­ teringen i mars 2006. Alla vårdcentraler (eller motsvarande) förväntas rapportera uppgifter. Totalt deltog 929 vårdcentraler samt privata allmänläkare med vårdavtal i mätningen. Uppgifter per vårdcentral redovisas på www.vantetider.se.

Totalt rapporterades över 130 000 besök som omfattas av vårdgarantin. Läkarbesök för hälsointyg eller för kontroll/uppföljning ingår inte. Vid rapportering av väntetider kan vårdcentralen ange om patienten själv valt att vänta längre, istället för att utnyttja den läkartid som först erbjöds. Denna väntetid kallas ”patientvald vänte­tid”. Drygt 10 000 besök, åtta procent av alla, var sådana besök. Dessa ingår inte i redovisningen.

Svarsfrekvensen var på riksnivå 91 procent, samma svarsfrekvens som vid mätningen i mars 2006. Åtta landsting hade svarsfrekvens under 90 procent. Dalarna, Kalmar och Örebro hade sämst svarsfrekvens. Fyra landsting hade 100 procents svarsfrekvens.

Svarsfrekvens, procent Halland Jönköping Blekinge Västra Götaland Kronoberg Kalmar Norrbotten Stockholm Gotland Gävleborg RIKET Östergötland Jämtland Skåne Värmland Västmanland Sörmland Västernorrland Örebro Västerbotten Dalarna Uppsala

97,0 92,0 91,0 91,0 90,0 90,0 90,0 89,0 88,0 88,0 88,0 87,0 86,0 85,0 85,0 85,0 84,0 83,0 82,0 82,0 80,0 78,0

88 100 94 91 100 79 94 93 199 89 91 100 96 85 87 97 95 86 81 94 74 98 0

Diagram C:1

20

40

60

80

100 Procent

Andel patienter som fick läkarbesök i primärvården inom 7 dagar, mars 2007. Procent.

Källa: Väntetider i Vården, Sveriges Kommuner och Landsting

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

147

I diagram C:1 återges andelen patienter som under mätperioden fick besök hos allmänläkare inom sju dagar, enligt målet i vårdgarantin. Även svarsfrekvensen per landsting redovisas i diagrammet.

För riket är andelen 88 procent, vilket är en procentenhet högre jämfört med mät­­ ningen i mars 2006. Halland är återigen i topp med 97 procent, och en grupp landsting som redovisade jämförelsevis låg tillgänglighet (mätt med detta mått) förra året, gör det även nu: Uppsala, Dalarna och Västerbotten. Skillnaderna mellan landstingen har minskat något.

För riket finns ingen klar könsskillnad: För kvinnor uppgick andelen till 87 procent, för män till 88 procent. I rapporteringen (ej i diagram C:1) kan även utläsas inom vilken period övriga besök skedde. För riket genomfördes sju procent av besöken i tidsperioden 8–14 dagar efter att kontakt togs. Därmed fick 95 procent av alla patienter sina besök inom 14 dagar.

Andel som fick läkarbesök samma dag – primärvård (C:2) I diagram C:2 redovisas andelen patienter som fick sitt läkarbesök samma dag som kontakt togs. Besök samma dag är inget mål i vårdgarantin, men är ändå intressant att redovisa, som ett mått på tillgänglighet.

Svarsfrekvens, procent Halland Kronoberg Västra Götaland Norrbotten Skåne Sörmland Stockholm Gävleborg RIKET Blekinge Värmland Jämtland Jönköping Östergötland Kalmar Örebro Västernorrland Uppsala Gotland Västmanland Dalarna Västerbotten

77,0 72,0 72,0 69,0 68,0 67,0 66,0 66,0 66,0 65,0 65,0 65,0 64,0 63,0 62,0 60,0 60,0 57,0 56,0 56,0 55,0 55,0

88 100 91 94 85 95 93 89 91 94 87 96 100 100 79 81 86 98 100 97 74 94 0

Diagram C:2

20

40

60

80

100 Procent

Andel patienter som fick läkarbesök i primärvården samma dag, mars 2007. Procent.

Källa: Väntetider i Vården, Sveriges Kommuner och Landsting

148

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Av alla patienter som omfattas av vårdgarantin, och som därmed har rätt till läkarbesök inom sju dagar, fick i själva verket en betydande del sitt besök redan samma dag. För riket är andelen 66 procent. I en grupp om tre landsting är andelen 70 procent eller högre; i Halland, Västra Götaland och Kronoberg. Även i landstingen med lägsta andelarna, har minst 50 procent av patienterna fått läkarbesök samma dag.

Att så pass många besök sker samma dag ger relief åt diskussionen om tillgängligheten till primärvård. En möjlig slutsats är att tillgänglighetsproblemen framförallt avser tillgänglighet per telefon. Även telefontillgängligheten mäts och redovisas i SKL:s uppföljning av vårdgarantin, genom måttet andel besvarade samtal. Metodproblem och lägre svarsfrekvenser gör att dessa uppgifter inte redovisas här.

specialiserad vård Antal som väntat längre än 90 dagar – mottagning (C:3) För specialiserad vård har Väntetider i Vården uppgifter om tillgänglighet till flertalet vårdområden för mottagningsbesök, för vissa undersökningar och för över 40 behandling­ar eller åtgärder. Uppgifter om det aktuella väntetidsläget uppdateras löpan­de medan uppgifter om antal väntande samt antal som väntat längre än 90 daSvarsfrekvens, procent Kalmar* 2,9 Gotland 3,0 Västmanland 3,1 Jönköping 3,7 Värmland 4,2 Örebro 5,8 Kronoberg 6,1 RIKET 7,0 Östergötland 7,2 Uppsala 7,7 Västra Götaland 8,6 Gävleborg 9,9 Västerbotten 10,9 Dalarna 12,1 Norrbotten 12,2 Västernorrland Sörmland Stockholm Skåne Jämtland Halland Blekinge

100 100 100 97 97 98 98

Landsting med svarsfrekvens under 90 procent redovisas ej. * Kalmar värde är rapporterat i efterhand.

0

Diagram C:3

100 97 97 100 97 99 91 67 5 61 82 25 89 85

3

6

9

12

15 Antal per 1 000

Besök på mottagning – antalet patienter som väntat längre än 90 dagar, per 1 000 invånare. Avser läget 30 april 2007.

Källa: Väntetider i Vården, Sveriges Kommuner och Landsting

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

149

gar uppdateras varje månad. Det faktiska resultatet uppföljt i efterhand uppdateras en gång per tertial.

Svarsfrekvenserna i rapporteringen förbättras, men det finns fortfarande besvärande luckor i landstingens rapportering. Den 30 april 2007 var den genomsnittliga svarsfrekvensen 85 procent för landstingens specialistmottagningar och 89 procent för behandlande/opererande enheter.

Förra årets rapport hanterade bristande svarsfrekvens genom att justera antalet som väntat mer än 90 dagar med hjälp av svarsfrekvens per landsting. Detta förfarande hade brister och gav upphov till kritik. I år redovisas istället enligt samma modell som sker i SKL:s löpande uppföljning. Detta innebär att uppgifter bara redovisas för landsting som har en svarsfrekvens på minst 90 procent. 14 landsting uppfyllde detta krav för besök och 13 för behandling vid mätningen i april 2007. Skälet till att välja denna stränga princip är att låg svarsfrekvens alltid leder till att det rapporterade antalet som väntat blir färre, och därmed ger ett falskt bättre resultat.

I C:3 återges antalet patienter per 1 000 invånare som väntat längre än 90 dagar på ett mottagningsbesök. I faktiska tal var i riket antalet som hade väntat längre än 90 dagar drygt 57 000 personer. Variationen mellan landsting är stor. Lägst antal väntande har Kalmar, Gotland och Västmanland med 3 patienter per 1 000 invånare.

I absoluta tal motsvarar detta för Kalmar 682 individer, för Gotland 171 och för Västmanland 803 individer. I diagrammets botten är antalet väntande fyra gånger så stort, 12 patienter per 1 000 invånare. Detta motsvarar för Dalarna 3 322 individer och för Norrbotten 3 076 individer.

Antal som väntat längre än 90 dagar – behandling (C:4) Uppgifterna om antalet väntande avser enbart de 44 behandlingar som ingår i rapporteringen av väntetider, medan vårdgarantin gäller all planerad vård. I de 44 områdena ingår dock de behandlingar som brukar förekomma i diskussionen om bristande tillgänglighet och långa väntetider till operation.

Det finns metodproblem att beakta. Kriterier och medicinska indikationer för att en patient ska bli uppsatt på en väntelista/planeringslista kan variera. Kartläggningar har visat att många patienter som står på en väntelista inom hälso- och sjukvården inte längre är aktuella för någon åtgärd. Detta innebär att uppgifterna om antalet väntande kan vara överdrivna. Å andra sidan medför svarsfrekvens under 100 procent en underskattning.

Ur diagram C:4 kan utläsas dels att antalet som väntar på behandling är färre än de som väntar på mottagningsbesök, dels att det är stor spridning mellan landstingen i diagrammets topp respektive botten. I riket som helhet hade nästan 23 000 personer väntat längre än 90 dagar. Diagrammets värde motsvarar för Kalmar 260

150

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Svarsfrekvens, procent Gotland Kalmar Västmanland Halland Jönköping Norrbotten Örebro RIKET Västra Götaland Sörmland Västerbotten Östergötland Gävleborg Värmland Blekinge Dalarna Jämtland Kronoberg Skåne Stockholm Uppsala Västernorrland

0,4 1,1 1,3 1,4 1,5 1,6 2,1 2,5 2,7 2,8 2,8 3,1 5,7 6,5

100 100 100 91 100 100 95

Landsting med svarsfrekvens under 90 procent redovisas ej.

0

Diagram C:4

97 97 99 100 100 99 75 82 5 82 83 66 81 89

2

4

6

8 Antal per 1 000

Behandling – antalet patienter som väntat längre än 90 dagar, per 1 000 invånare. Avser 30 april 2007.

Källa: Väntetider i Vården, Sveriges Kommuner och Landsting

individer, för Västmanland 375 och för Jönköping 449 individer. I Gävleborg och Värmland, i diagrammets andra ände, hade 1 554 respektive 1 762 individer väntat längre än 90 dagar på behandling.

Referenser (1) ”Primärvårdens tillgänglighet”. Vårdgarantins effekter.

Uppföljningsrapport 7, 2007-05-04. Sveriges Kommuner och Landsting 2007.

(2) ”Vårdgarantin är möjlighet och verklig – men långt ifrån överallt”.

Vårdgarantins effekter. Uppföljningsrapport 8, 2007-06-28.

Sveriges Kommuner och Landsting 2007.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

151

152

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

D Kostnader

D Kostnader För att kunna jämföra hälso- och sjukvårdens effektivitet i de olika landstingen måste indikatorer på kvalitet och resultat, liknande de som redovisats inom om­rådena A–C ovan, relateras till kostnaderna. Mått på medicinska resultat, patienterfarenheter och tillgänglighet ger indikationer på hur väl hälso- och sjukvården når sina mål. Men effektiviteten är graden av måluppfyllelse i förhållande till resursinsatsen och det bästa måttet på resursinsats är kostnaden.

I detta avsnitt jämförs landstingen med avseende på 13 olika kostnadsindikatorer.

Sex av dem avser kostnaden per invånare och tre kostnader per prestation i form av vårdtillfällen i sluten vård eller besök i öppen vård. De senare är ett mått på produktivitet – ju högre kostnad desto lägre produktivitet – förutsatt att kvaliteten i prestationerna är densamma. Vidare redovisas fyra indikatorer om kostnadseffektiva behandlingsval, dels för läkemedels­behandling av blodfetter och magsår, dels för två vanliga kirurgiska ingrepp.

Uppgifter om landstingens kostnader hämtas från bokslutsstatistik, som Sveriges Kommuner och Landsting årligen samlar in. Den innehåller en fördelning av kostnaderna på några områden som primärvård, specialiserad somatisk vård respektive specialiserad psykiatrisk vård. För att direkt koppla kostnadsuppgifter till kvalitet och resultat krävs att kostnaderna kan redovisas för enskilda sjukdomsgrupper. Detta är möjligt för de landsting och sjukhus som använder Kostnad per patient (KPP).

Detta redovisningssystem är under snabb utbyggnad och omfattar för 2006 cirka 50 procent av den slutna somatiska sjukvården. KPP-redovisningen medger i dagsläget inte att någon meningsfull jämförelse på landstingsnivå görs.

kostnad per invånare Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare (D:1) Vid kostnadsjämförelser mellan landstingen används vanligen nettokostnader.

Med nettokostnader avses de kostnader som finansieras med landstingsskatt, generella statsbidrag och finansnetto. Patientavgifter och specialdestinerade statsbidrag är fråndragna. Landstingens kostnader för receptförskrivna läkemedel ingår i sin helhet i nettokostnaden. Tidigare redovisades denna kostnad efter avdrag för stats­ bidrag.

154

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Östergötland Halland Uppsala Sörmland Jönköping Västra Götaland Kronoberg Kalmar Västmanland Skåne RIKET Dalarna Värmland Örebro Gävleborg Västerbotten Jämtland Stockholm Blekinge Västernorrland Norrbotten Gotland

16 307 16 807 17 276 17 420 17 502 17 505 17 700 18 056 18 078 18 173 18 210 18 408 18 447 18 512 18 683 18 828 18 915 19 014 19 053 19 619 20 104 20 786 0

Diagram D:1

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000 Kronor

Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, 2006. Kronor.

Exkl. hemsjukvård och tandvård.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting

Nettokostnaden avser sjukvården för dem som är bosatta i landstinget. Kostnader för vård som köps från andra landsting eller privata vårdgivare ingår, medan kostnader för tjänster som landstinget har sålt till andra inte ingår.

Diagram D:1 visar landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvården per invånare 2006. Tandvård och hemsjukvård ingår inte i denna jämförelse; den senare är exkluderad för att öka jämförbarheten mellan landsting. Genomsnittskostnaden för landstingens hälso- och sjukvård uppgick 2006 till 18 200 kronor per invånare, med en spridning mellan 16 300 kronor i Östergötland och 20 800 kronor på Gotland. Kostnadsskillnaderna motsvarar ungefär 10 procent av de totala kostnaderna; om samtliga landsting hade haft samma kostnadsnivå som Östergötland hade den totala kostnaden för hälso- och sjukvård varit cirka 10 procent lägre.

Faktiska hälso- och sjukvårdskostnader jämfört med förväntade (D:2) Nu kan dock inte kostnadsnivån vara densamma i alla landsting. De har olika förutsättningar för att bedriva sjukvård och det finns strukturella förhållanden som påverkar kostnaderna. Det gäller bl.a. befolkningens ålderssammansättning och sjukdomspanorama. Detta är faktorer som det kommunala utjämningssystemet av-

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

155

ser att kompensera för. Inom ramen för detta system beräknas årligen för respektive landsting en ”standardkostnad” för hälso- och sjukvården baserad på dessa för landstingen opåverkbara faktorer. Standardkostnaden är den kostnad per invånare som landstinget skulle ha haft med riksgenomsnittets kostnad för behandling av patienter med vissa sjukdomar respektive olika åldersgrupper. Skillnader i standardkostnad mellan landstingen är den kostnadsskillnad som enligt utjämningsmodellen kan förklaras av strukturella skillnader.

Landstinget i Västernorrland har till exempel en standardkostnad som är fyra procent högre än riksgenomsnittet. En större andel äldre och en mer frekvent förekomst av vissa kostnadskrävande sjukdomar medför att den förväntade kostnaden ligger högre än genomsnittet. Landstinget i Västernorrland har samtidigt en faktisk kostnadsnivå som ligger sju procent över riksgenomsnittet. Kvoten mellan den faktiska kostnaden och standardkostnaden per invånare är ett mått på kostnadsnivån i respektive landsting, justerad för strukturella olikheter.

I diagram D:2 redovisas denna kvot, uttryckt som index för avvikelse från genomsnittet i riket. Figuren ska tolkas på följande vis: Västernorrland har en faktisk kostnad per invånare som är sju procent av riksgenomsnittet, men skulle enligt stan-

Halland Östergötland Västra Götaland Sörmland Skåne Kalmar Jönköping Kronoberg Uppsala Värmland RIKET Örebro Västmanland Jämtland Dalarna Västernorrland Norrbotten Gävleborg Västerbotten Blekinge Stockholm Gotland

90,8 91,2 92,7 94,5 95,9 97,5 97,5 98,3 98,9 99,9 100,0 101,4 101,6 102,5 102,7 102,7 102,8 103,7 103,8 108,3 110,0 114,7 0

Diagram D:2

20

40

60

80

Faktisk hälso- och sjukvårdskostnad per invånare i relation till förväntad kostnad, 2006. Index.

Exkl. tandvård och läkemedel inom förmånen.

100

120 Index

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting

156

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

dardkostnaden ligga fyra procent över snittet. Västernorrland får därför ett indextal på 103 (1,07 / 1,04 x 100), vilket innebär att man har en faktisk kostnad som är tre procent högre än den förväntade.

Av diagrammet framgår att Östergötland och Halland har den lägsta kostnads­nivån även justerat för att landstingen har olika förutsättningar. Kostnadsskillnaden mellan till exempel Stockholm och Östergötland blir relativt sett större efter justering för strukturella faktorer. Att den strukturjusterade kostnaden per invånare skiljer sig mellan landstingen kan avspegla olika ambitionsnivåer eller varierande effektivitet i hälso- och sjukvården. Men det kan även förklaras av faktorer som påverkar kostnadsläget och som landstingen har svårt att styra över, men ändå inte beaktas i utjämningssystemet. Skillnader i det regionala löneläget är en sådan faktor, som fr o m ska 2008 vägas in i utjämningen.

Kostnad per invånare – primärvård, specialiserad somatik, psykiatri (D:3, D:4, D5) I följande diagram redovisas nettokostnader per invånare för primärvård, specialiserad somatisk vård och för specialiserad psykiatrisk vård. Jämförelsen avser faktiska kostnader per invånare, utan hänsyn till att förutsättningar och behov skiljer sig

Skåne Kronoberg Uppsala Blekinge Västmanland Västra Götaland Gotland Sörmland Örebro Västerbotten RIKET Värmland Jönköping Stockholm Dalarna Kalmar Östergötland Halland Västernorrland Gävleborg Jämtland Norrbotten

2 529 2 641 2 654 2 660 2 679 2 821 2 880 2 891 2 891 2 922 2 939 2 940 2 984 2 999 3 001 3 024 3 050 3 099 3 233 3 650 3 928 4 109 0

Diagram D:3

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000 Kronor

Kostnad för primärvård, 2006. Kronor per invånare.

Exkl. hemsjukvård och läkemedel inom förmånen.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

157

Östergötland Västra Götaland Halland Jönköping Jämtland Kronoberg Kalmar Uppsala Värmland Gävleborg Västmanland RIKET Örebro Dalarna Sörmland Stockholm Västerbotten Norrbotten Blekinge Skåne Västernorrland Gotland

8 603 9 131 9 157 9 311 9 469 9 543 9 578 9 620 9 642 9 671 9 726 9 837 9 907 9 949 10 033 10 189 10 198 10 382 10 461 10 470 11 289 12 008 0

Diagram D:4

3 000

6 000

9 000

12 000

15 000 Kronor

Kostnad för specialiserad somatisk vård, 2006. Kronor per invånare.

Exkl. hemsjukvård och läkemedel inom förmånen.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting

åt mellan landstingen. Standardkostnad beräknas bara för nivån totala hälso- och sjukvårdskostnader.

Den genomsnittliga kostnaden för primärvård uppgick 2006 till knappt 3 000 kronor per invånare. I några landsting med stora avstånd, främst Norrbotten, Västerbotten och Jämtland, finns slutenvårdsplatser i anslutning till primärvården, vilket drar upp primärvårdskostnaden i dessa landsting. Kostnadsjämförelsen påverkas även till en del av att verksamhetsuppdraget inom primärvård även i övrigt skiljer sig åt mellan landstingen.

De senaste åren har det skett en utjämning av skillnaderna mellan landstingens kostnader för primärvård. Förra årets rapport avsåg 2004 års kostnader. De landsting som då hade låga kostnader för primärvården har de senaste två åren ökat sina primärvårdskostnader mer än genomsnittligt. Det gäller till exempel Uppsala och Skåne, även om dessa landsting fortfarande har en lägre kostnadsnivå.

I diagram D:4 ses att kostnaderna för den specialiserade somatiska vården var 9 800 kronor per invånare 2006. Relativt sett är kostnadsskillnaderna väsentligt mindre för somatisk specialistsjukvård än för övrig sjukvård. Såväl Gotland, som har den högsta

158

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Halland Östergötland Värmland Västernorrland Norrbotten Jämtland Gävleborg Kalmar Sörmland Dalarna Jönköping Västerbotten Skåne Västmanland Uppsala RIKET Västra Götaland Örebro Kronoberg Blekinge Gotland Stockholm

1 238 1 285 1 415 1 420 1 453 1 457 1 510 1 536 1 548 1 618 1 623 1 656 1 657 1 694 1 719 1 758 1 805 1 879 1 897 1 942 1 972 2 230 0

Diagram D:5

500

1 000

1 500

2 000

2 500 Kronor

Kostnad för specialiserad psykiatrisk vård, 2006. Kronor per invånare.

Exkl. hemsjukvård och läkemedel inom förmånen.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting

kostnaden per capita som Östergötland med den lägsta, har sedan 2004 haft en kostnadsökning väsentligt över genomsnittet. Landsting där kostnaderna för den somatiska specialistsjukvården ökat långsamt är bl.a. Örebro, Uppsala och Värmland.

För den psykiatriska vården har Stockholm påtagligt högre kostnader än vad övriga landsting har, vilket framgår av diagram D:5. En förklaring till dessa kan vara att den psykiska ohälsan är större hos befolkningen i storstadsmiljön och att denna så tydligt dominerar i Stockholm. Kostnadsskillnaden för psykiatrisk vård mellan Stockholm och övriga landet har dock krympt de senaste två åren.

Kostnadsutveckling i hälso- och sjukvården (D:6) Diagram D:6 visar den totala kostnadsförändringen per invånare i procent mellan åren 2004 och 2006. Ökningstakten avser nettokostnader i löpande priser, således utan justering för pris- och löneförändringar. Tillfälliga så kallade omstruktureringskostnader är exkluderade, för att skapa ökad jämförbarhet.

Det är stor variation mellan landstingen, med en grupp på fem landsting som har haft en total kostnadsökning på 10 procent eller över, medan en lika stor grupp har ökat sina kostnader med ungefär sex procent totalt under denna period. Å andra

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

159

Stockholm Västernorrland Västra Götaland Sörmland Uppsala Värmland Gävleborg Örebro Dalarna Norrbotten Jämtland RIKET Kronoberg Halland Kalmar Blekinge Skåne Jönköping Östergötland Västerbotten Gotland Västmanland

5,8 5,8 6,0 6,1 6,3 6,5 6,6 6,9 7,1 7,1 7,3 7,3 7,8 7,8 7,9 8,1 8,5 10,0 10,3 10,4 11,8 12,9 0

Diagram D:6

3

6

9

12

15 Procent

Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, förändring 2004–2006. Löpande priser. Procent.

Exkl. tandvård, hemsjukvård och omstruktureringskostnad.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting

sidan bör detta inte tolkas som trender för respektive landsting; eftersom förändringstal över en så kort period påverkas av tillfälliga faktorer.

Den genomsnittliga pris- och löneökningen, mätt med förändringen av landstingsprisindex, uppgick under dessa år sammantaget till 4,6 procent. Av riksgenomsnittets kostnadsökning på 7,3 procent var därför 2,6 procentenheter en real ökning, medan resterande del kompenserade för inflationen. Det saknas uppgifter om prisoch löneutvecklingen i de enskilda landstingen. Detta gör att motsvarande justering inte kan göras på ett korrekt vis per landsting. Som approximation används landstingsprisindex som mäter pris- och löneutvecklingen för riket som helhet, vilket ger Västmanland en real ökning på 7,9 procent och Stockholm en ökning på 1,1 procent.

kostnad per prestation Kostnad per DRG-poäng (D:7) Skillnader i total hälso- och sjukvårdskostnad mellan landstingen kan bero på att vårdkonsumtionen varierar eller att kostnaden per prestation eller vårdinsats skiljer sig åt. Det har stor betydelse vid analys och tolkning om höga kostnader beror på högre vårdkonsumtion eller om det snarare är kostnaderna för varje vårdinsats som

160

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kalmar Uppsala Jönköping Halland Östergötland Västmanland Västra Götaland RIKET Skåne Jämtland Kronoberg Stockholm Gävleborg Dalarna Värmland Norrbotten Västerbotten Blekinge Västernorrland Örebro Gotland Sörmland

36 414 38 815 38 881 38 884 40 028 40 035 41 396 41 924 41 984 42 072 42 345 42 746 42 848 43 474 43 852 44 541 44 859 45 460 46 304 46 725 47 978 48 425 0

Diagram D:7

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000 Kronor

Kostnad per (konsumerad) DRG-poäng, 2006.

Specialiserad somatisk vård. Kronor.

Exkl. läkemedel inom förmånen.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting samt Patientregistret, EpC/Socialstyrelsen

är hög. Här redovisas enbart jämförelser av kostnader per prestation, inte vårdkonsumtion.

I Patientregistret registreras samtliga vårdtillfällen och läkarbesök inom den specialiserade somatiska vården med bland annat uppgifter om patientens diagnos och ålder. Varje vårdtillfälle och läkarbesök kan därför viktas med DRG-poäng.

DRG står för diagnosrelate­rade grupper och är ett system för att gruppera enskilda vårdkontakter till större grupper, baserat på dess medicinska innehåll och resurs­ förbrukning. Underlag för beräkning av DRG-vikterna hämtas från KPP-databasen, som har kostnadsdata för enskilda vårdkontakter med samma uppgifter som i patient­registret.

Diagram D:7 visar kostnaden per DRG-poäng för den vård som invånarna i respektive landsting fått del av. Det är en indikator på vårdens produktivitet – hur mycket vården presterar i förhållande till vad den kostar. Det bör noteras att det är kostnaden per konsumerad DRG-poäng som återges. Till exempel är Gotlands kostnad per DRG-poäng således delvis bestämd av priset för den utomlänsvård man köper av Stockholm.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

161

Beräkningen omfattar hela den specialiserade somatiska sjukvården i landstingen, det vill säga både den öppna och den slutna vården. I detta mått ställs landstingets nettokostnader för somatisk öppen och sluten vård mot den vårdkonsumtion länets invånare har såväl i det egna landstinget som hos andra landsting, uttryckt i DRGpoäng.

De uppmätta skillnaderna i kostnad per DRG-poäng mellan landstingen kan delvis bero på metodproblem. Kvaliteten på den primära kodningen av åtgärder och diagnoser skiljer sig fortfarande åt mellan landstingen, framförallt i den öppna vården.

Det finns också en strukturell aspekt som inte beaktas. Alla landsting kan inte ha samma kostnader på grund av de geografiska förutsättningarna eller som följd av skilda nivåer på löner och hyror. DRG tar hänsyn till skillnader i landstingens patientmix, patienternas ålder och sjukdomssvårighet, men inte till andra faktorer.

Kostnad per DRG-poäng, förändring 2004–2006 (D:8) Trots olika metodproblem vid dessa mätningar, är det viktigt att studera produktivitets­utvecklingen i hälso- och sjukvården. I diagram D:8 visas för specialiserad somatisk vård den årliga förändringen av kostnaden per DRG-poäng mellan åren 2004 och 2006, i fasta priser. Detta är en indikator på produktivitetsutveck-

Norrbotten Uppsala Västra Götaland Västernorrland Kalmar Västmanland Halland Jönköping Stockholm RIKET Gävleborg Dalarna Blekinge Värmland Sörmland Jämtland Skåne Östergötland Kronoberg Västerbotten Gotland Örebro

-4,5 -4,0 -4,0 -3,3 -3,1 -2,6 -1,7 -1,6 -1,6 -1,5 -1,4 -1,2 -1,2 -0,6 -0,3 -0,2 0,0 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 -5

Diagram D:8

-4

-3

-2

-1

0

1

2 Procent

Årlig förändring av kostnad per DRG-poäng, 2004–2006. Fasta priser.

Specialiserad somatisk vård. Procent.

Exkl. läkemedel inom förmånen.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting samt Patientregistret, EpC/Socialstyrelsen

162

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

lingen, där lägre kostnader per prestation över åren innebär ökad produktivitet och vice versa.

För riket minskade kostnaden per prestation årligen med 1,5 procent. Sex landsting har årliga minskningar på 2,5 procent eller mera, vilket är påtaglig mycket, särskilt under en period av relativt starkt ökade totala hälso- och sjukvårdskostnader (detta varierar dock mellan landstingen).

Osäkerheten i uppgifterna är dock stor. En del av ökningen av konsumerade DRGpoäng kan vara teknisk och en följd av att sjukhusen förbättrar sin inrapportering till patientregistret. Detta gäller särskilt för den öppna vården. Härigenom ökar det registrerade ”värdet” av konsumtionen, utan att detta motsvaras av ökade kostnader.

Kostnad per vårdkontakt – primärvård (D:9) För primärvården registreras på nationell nivå besök hos olika personalkategorier, men inte uppgifter om patientens diagnos, ålder eller liknande. Det går därför inte att vikta prestationerna på samma sätt som för den specialiserade vården.

Här görs en enklare viktning av primärvårdens vårdkontakter utifrån vilken personalkategori besöket avser, respektive om det äger rum på mottagning eller i hemmet.

Skåne Gotland Västmanland Västernorrland Blekinge Dalarna Halland Stockholm Västra Götaland RIKET Kronoberg Kalmar Värmland Örebro Västerbotten Jönköping Gävleborg Norrbotten Östergötland Sörmland Uppsala Jämtland

1 042 1 073 1 086 1 104 1 114 1 118 1 175 1 184 1 187 1 220 1 239 1 266 1 284 1 297 1 330 1 330 1 351 1 373 1 447 1 524 1 591 1 609 0

Diagram D:9

500

1 000

1 500

2 000 Kronor

Kostnad per viktad vårdkontakt i primärvård, 2006. Kronor.

Exkl. hemsjukvård och läkemedel inom förmånen.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

163

Exempelvis har besök hos andra vårdgivarkategorier än läkare antagits motsvara 40 procent av resursåtgången för ett läkarbesök och ett telefonbesök har viktats till en tredjedel av resursåtgången för ett mottagningsbesök.

I diagram D:9 visas kostnaden per viktad vårdkontakt i primärvården 2006. Av diagrammet framgår att det finns stora skillnader i kostnad per viktad vårdkontakt i landstingen. Skillnaderna är klart större än vad de var för den specialiserade somatiska vården. Rikssnittet ligger på cirka 1 200 kr per besök. Som tidigare påpekats är rapporteringen av primärvårdens prestationer delvis behäftad med osäkerhet, vilket gör att siffrorna bör tolkas försiktigt.

Kostnadseffektiva behandlingssval – läkemedel och dagkirurgi Kostnadseffektiva behandlingsval innebär att man väljer behandlingsalternativ med lägre kostnad om effekten bedöms vara likvärdig den som dyrare behandlingsalternativ har. Två vanliga exempel på detta ges här: val mellan snarlika läkemedel och val mellan att operera i dagkirurgi eller i sluten vård.

Kostnaderna för läkemedel på recept har ökat med cirka 10 procent per år under de senaste femton åren fram till 2002. Därefter har ökningstakten varit mycket låg på grund av ändringar i regler för läkemedelsförmånen, främst införandet av så kallat generiskt utbyte.

När patentskyddet för ett originalläkemedel har upphört kan ”kopior” med samma aktiva substans saluföras. Kopiorna benämns i dagligt tal generika och är inledningsvis oftast betydligt billigare än original­läkemedlet. Om Läkemedelsverket bedömer att originalläke­medel och generika är helt likvärdiga i alla avseenden, kan byte mellan de olika produkterna göras på apoteket.

Observera att det inte är förekomst av detta generiska utbyte på apotek vi här redo­ visar, utan den förskrivande läkarens val mellan alternativa, närbesläktade läke­ medel inom en läke­medels­grupp. Dessa alternativa läkemedel är oftast terapeutiskt likvärdiga, men eftersom de innehåller olika läkemedelssubstanser kan de inte bytas ut på apoteket. På grund av prisskillnader går det ofta att göra stora kostnadsreduceringar genom att billigare alternativa läkemedel förskrivs.

Andel omeprazolbehandling vid magsår (D:10) Magsårsbehandling är ett område där det inom en läkemedelsgrupp finns flera närbesläktade läkemedel. För några år sedan togs ett nytt läkemedel fram mot magsår med den ingående substansen esomeprazol. Denna är mycket snarlik omeprazol, den substans som finns i det välkända svenska läkemedlet Losec® och i flera andra

164

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Kostnadsminskning, mkr Kronoberg Gotland Kalmar Östergötland Blekinge Västernorrland Jönköping Norrbotten Sörmland Halland Västerbotten Gävleborg Jämtland Dalarna Skåne RIKET Uppsala Stockholm Västra Götaland Västmanland Värmland Örebro

83,9 79,6 78,6 77,0 74,5 73,6 73,3 73,0 72,6 71,5 70,9 70,9 70,6 69,5 69,1 69,0 68,9 67,7 66,9 62,7 54,8 49,7

2,1 0,6 4,8 5,9 3,7 5,1 7,3 5,3 7,5 5,0 5,8 7,2 2,7 6,6 37,2 199,6 6,3 35,3 23,2 8,3 9,6 10,2 0

Diagram D:10

20

40

60

80

100 Procent

Andel omeprazolbehandling vid magsår, 2006. Procent.

Källa: Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen

magsårsläkemedel. Det nyare esomeprazol är mer än dubbelt så dyrt som alternativet omeprazol.

Via Läkemedelsregistret har vi studerat förskrivningen av medel mot magsår- och refluxsjukdom, så kallade protonpumpshämmare. Då omeprazol för de flesta patienter bedöms som likvärdig i effekt jämfört med övriga preparat borde man förskriva det billigare omeprazol.

Måttet i diagram D:10 redovisar andelen personer som vid första förskrivning under 2006 har förskrivits omeprazol, av alla personer som förskrivits någon pro­ tononpumps­hämmare. För att illustrera den ekonomiska konsekvensen har en grov och avsiktligt enkel kalkyl gjorts: Hur mycket lägre skulle den årliga kostnaden per landsting bli om alla patienter med någon proton­pumps­hämmare istället hade förskrivits omeprazol? Kostnadsreduceringen, som återges i diagrammet, uppgår till nästan 200 miljoner kronor för riket som helhet.

Variationen mellan landstingen är förhållandevis stor, särskilt för de landsting neders­t och överst i diagrammen som skiljer ut sig mera påtagligt från de övriga – Värmland, Örebro och Västmanland respektive Kronoberg och Gotland.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

165

Andel lågkostnadsstatin vid blodfettssänkande behandling (D:11) För blodfettssänkande läkemedel är läget likartat. Det finns äldre och billigare preparat samt nya, dyrare läkemedel med snarlik grundsubstans och utan entydigt bättre effekt. De nyare preparaten är mer än fem gånger så dyra som de äldre alternativen. Vi har studerat val mellan olika så kallade statiner, med högre respektive lägre kostnad. Snarlika mått förekommer i läkemedelskommitteers uppföljningar.

Vi redovisar i diagram D:11 andelen personer som vid första förskrivning 2006 förskrevs simvastation eller pravastatin, av alla som förskrevs statiner. Simvastatin och pravastatin bedöms för de flesta patienter ha likvärdig effekt, jämfört med övriga statiner. De är avsevärt billigare och bör därför förskrivas. Samma illustrerande, enkla kostnadskalkyl som ovan har gjorts: Om alla patienter förskrivits de billigare statinerna, hur mycket skulle kostnaderna per landsting minska?

2006 hade för riket 80 procent av alla statinbehandlade förskrivits lågkostnads­ statiner. Ändå blir den kalkylerade kostnadsreduceringen vid 100 procents förskrivning mycket stor, över 270 miljoner kronor för riket. Detta beror på att många patienter behandlas och på att prisskillnaden mellan läkemedlen är avsevärd.

Kostnadsminskning, mkr Sörmland Örebro Kalmar Jönköping Östergötland Gävleborg Blekinge Värmland Halland Kronoberg Skåne Uppsala RIKET Västmanland Norrbotten Dalarna Gotland Västra Götaland Stockholm Västernorrland Jämtland Västerbotten

88,6 87,3 85,3 84,8 83,7 83,6 83,4 83,0 82,2 82,2 81,9 81,7 80,9 80,9 80,3 79,8 79,6 78,0 77,9 76,6 75,8 75,4

6,8 6,9 5,4 8,1 8,3 7,2 2,8 10,9 9,4 6,0 35,2 7,2 273,0 11,7 11,7 8,9 0,6 49,7 56,5 7,3 3,3 9,2 0

Diagram D:11

20

40

60

80

100 Procent

Andel lågkostnadstatin vid blodfettssänkande behandling, 2006. Procent.

Källa: Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen

166

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Skillnaderna mellan landstingen är förhållandevis måttliga, med alla landsting i intervallet 75-89 procents andel patienter som förskrivits simvastatin och pravastatin.

Sörmland och Örebro redovisar högra andelar, och har således en särskilt kostnadseffektiv förskrivning, vilket kanske även kan sägas om riket som helhet – 8 av 10 får de billigare statinerna. De ekonomiska effekterna av en ökning av andelen blir för många landsting ändå avsevärda, även om en andel på 100 procent inte ska ses som ett mål.

Livmoderframfall – andel dagkirurgiska operationer (D:12) 2006 opererades knappt 6 400 kvinnor för livmoderframfall. Operationen kan göras som dagkirurgi om man har möjlighet till postoperativ övervakning tillräckligt antal timmar och det finns tillgång till slutenvårdsresurser, som tas i anspråk vid behov. Diagnosen prolaps (framfall) är bred och kan avse helt olika svårighetsgrader; detsamma gäller operationen som kan spänna från att vara en enkel standardoperation till ett för kirurg och operationspersonal utmanande ingrepp.

De olikartade svårighetsgraderna, patientens ålder och allmäntillstånd är alla faktorer som påverkar vårdtidens längd och hur stor andel av operationerna som sker

Västernorrland Östergötland Gävleborg Norrbotten Skåne Jönköping Sörmland RIKET Västmanland Västra Götaland Kronoberg Uppsala Jämtland Värmland Halland Stockholm Örebro Dalarna Blekinge Gotland Kalmar Västerbotten

55,2 44,6 25,3 19,2 12,3 11,5 10,1 10,0 8,2 6,5 5,2 2,0 1,8 1,6 1,5 1,4 0,6 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0

Diagram D:12

10

20

30

40

50

60 Procent

Livmoderframfall – andel operationer utförda i dagkirurgi, 2006. Procent.

Källa: Patientregistret, EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

167

utan inläggning i slutenvård, således i dagkirurgi. Men, vilket framgår av diagram A:12, även andra än patientrelaterade aspekter spelar stor roll för andelen dagkirurgiskt opererade.

Uppgifterna i diagrammet är hämtade från Patientregistret och baseras på patientens hemort. Det finns ingen orsak att tro att kvinnornas allmän- och sjukdoms­ tillstånd skulle skilja sig radikalt åt mellan olika landsting. En faktor som kan spela in är indikationen/kriterierna för när operation bör ske; det finns (se vidare bilaga 3 om detta) betydande variation i hur många kvinnor i de olika landstingen som opererades 2006.

Andelarna operationer utförda i dagkirurgi varierar så extremt att man utan vidare kan sluta sig till att lokala traditioner och kulturer spelar en betydande roll. Två landsting utför över 40 procent i dagkirurgi, två nästan 20 procent eller över – medan i 10 landsting 98 procent eller flera av operationerna utförs i slutenvård. Variationen mellan kvinnokliniker i landet kan man utgå från är ännu mera anmärkningsvärd.

En operation i öppenvård kostade enligt KPP-databasen 19 400 kr 2005, medan slutenvårds­operationen kostade 31 200 i genomsnitt. En kostnadskalkyl baserad på det ambitiösa men synbarligen realistiska målet att alla landsting skulle utföra 40 procent av operationerna i öppenvård, skulle leda till kostnadsreduceringar för riket som helhet på över 20 miljoner kronor.

Ljumskbråck – andel dagkirurgiska operationer (D:13) Även för ljumskbråck finns det en frågeställning om val mellan operation i slutenvård respektive i dagkirurgi. Uppgifterna är hämtade från Patientregistret och avser 2006 även för denna operation. Antalet utförda operationer, rapporterade till Patientregistret, är knappt 16 000. Detta är en underskattning av det verkliga antalet, eftersom det finns en underrapportering av framförallt privat utförda operationer i öppen vård i Stockholm, men även i landsting som Gotland och Örebro.

I D:13 visas andelen operationer utförda i dagkirurgi. För riket som helhet är andelen drygt 75 procent. Skillnaderna mellan landsting är vare sig försumbar eller dramatisk. En grupp på 4–5 landsting har närmare 20 procentenheters lägre andel än trion landsting högst upp i diagrammet.

Kostnaden för operation i öppenvård 2005 är enligt KPP-databasen 14 200 kr och för operation i slutenvård 22 200 kr. Om man sätter målet att alla landsting skulle ha 90 procent av operationerna utförda i dagkirurgi, så skulle de kalkylerade kostnaderna minska med 17 miljoner kronor.

168

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Värmland Östergötland Blekinge Norrbotten Västernorrland Sörmland Kalmar Västmanland Jämtland Kronoberg Västerbotten Dalarna RIKET Västra Götaland Uppsala Halland Gävleborg Skåne Jönköping Stockholm Örebro* Gotland*

93,9 90,7 90,6 88,6 88,5 88,5 86,5 85,1 84,4 82,8 79,4 78,4 76,5 75,8 75,2 74,7 72,9 72,6 71,4 65,5

0

20

40

* Redovisas ej på grund av underrapportering av öppenvård

Diagram D:13

60

80

100 Procent

Ljumskbråck – andel operationer utförda i dagkirurgi, 2006. Procent.

Källa: Patientregistret, EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

169

170

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Data om sjukvård – tillgång och kvalitet

Data om sjukvård – tillgång och kvalitet Detta avslutande avsnitt tar upp några viktiga frågor om tillgång och kvalitet i data.

De har stor relevans för möjligheten att göra rättvisande öppna jämförelser, men även för att utöva ledning och styrning med stöd av data. I flera fall redovisas även jämförelser mellan landsting, både därför att de är intressanta i sig, och därför att jämförelserna är exempel på relevanta aspekter när det gäller uppföljning av datakvalitet.

Utvecklingsområden – primärvård och psykiatri En del indikatorer i denna rapport har återspeglat primärvårdens verksamhet. Det gäller till exempel indikatorn om undvikbar slutenvård, indikatorer om läkemedelsbehandling (ungefär hälften av all förskrivning sker i primärvård), förtroende för och betyg på primärvård samt tillgänglighet till allmänläkarbesök.

På nationell nivå är tillgången på relevanta data om primärvården likväl mycket begränsad. Under 2006 bedrevs ett projekt i regi av Familjemedicinska Institutet (Fammi) om nationell rapportering av kvalitetsdata från primärvården. Frågan har förts vidare främst genom att Socialstyrelsen hos Socialdepartementet väckt frågan om att undersöka förutsättningarna för att inrätta ett nationellt hälsodataregister (jfr Patientregistret) för primärvården. Detta skulle innehålla uppgifter om vårdkontakter, diagnoser och åtgärder. Även vid positiva beslut och en snabb hantering kommer det att ta flera år att bygga upp detta register.

För psykiatrisk verksamhet är två utvecklingsspår viktiga i detta avseende. Ett är att de kvalitets­register som finns utvecklas, får bättre täckning och blir etablerade som källa till uppgifter om kvalitet i psykiatrisk verksamhet. Kvalitetsregistren är Kvalitetsregister för Psykosvård, BUSA – register för BehandlingsUppföljning av Svår ADHD, BipoläR – register för patienter med bipolär affektiv sjukdom och RIKSÄT – register för specialiserad ätstörningsbehandling. Landstingsledningarna har ett stort ansvar för att anslutningsgraden ökar.

Det andra utvecklingsspåret avser Patientregistrets utveckling. Flera frågor är här viktiga. En är att den nu gällande åtgärdsklassifikation KVÅ (obligatorisk från 1 januari 2007) tillämpas i inom psykiatrin och rapporteras till Patientregistret. En an-

172

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

nan är att inkludera öppenvårdskontakter med andra vårdgivare än läkare i Patient­ registret. Socialstyrelsen har inlett diskussioner med landsting och regioner om en sådan förändring. En tredje fråga rör den löpande förbättringen av kvaliteten i Patient­registret, som att diagnoser och andra obligatoriska uppgifter registreras både i öppen och i sluten vård. Även på detta område har Socialstyrelsen haft en dialog med landstingen.

Patientregistret – inrapporteringstid, bortfall och kodningspraxis Patientregistret är en helt central och ännu underutnyttjad källa till uppföljning inom hälso- och sjukvården. Flera av indikatorerna i denna rapport har Patient­ registret som källa. Vi beskriver här registret och redovisar tre viktiga mått på olika aspekter av dess kvalitet. Landstingsledningar och andra ansvariga har ett stort ansvar för att rätta till de brister som finns. Ju mer Patientregistret används för uppföljning av kvalitet och effektivitet, desto viktigare blir detta.

Tidpunkt för inrapportering av slutenvården De senaste åren har antalet rapporterade vårdtillfällen till Patientregistret uppgått till ca 1,5 miljoner per år. År 2006 saknade drygt en procent av dessa uppgifter om diagnos. Bortfallet är störst inom psykiatrin där sex procent saknade diagnos 2006.

Gävleborg Stockholm Västernorrland Jämtland Örebro Östergötland Skåne Halland Västra Götaland Västmanland Västerbotten Uppsala Värmland Norrbotten Jönköping Gotland Kalmar Blekinge Dalarna Kronoberg Sörmland

04-13 04-25 04-25 04-25 04-27 04-30 04-30 04-30 04-30 04-30 04-30 05-02 05-02 05-02 05-07 05-09 05-10 05-25 05-25 06-15 06-15 07-04-02

Diagram 1

07-04-16

07-04-30

07-05-14

07-05-28

07-06-11

07-06-25

Tidpunkt för inrapportering av 2006 års slutenvårdsuppgifter till patientregistret.

Källa: EpC/Socialstyrelsen

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

173

Senast 30 april ska föregående års uppgifter ha rapporterats in. Det är mycket viktigt att landstingen rapporterar sina data i tid. Sker inte detta blir konsekvensen att tidpunkten för färdigställandet av registret för det aktuella året försenas. För 2006 inkom uppgifter av acceptabel kvalitet från elva landsting i tid. Övriga inkom senare, vilket framgår av diagram 1. En del kompletteringar har också skett från vissa landsting efter det datum som visas i diagrammet.

Bortfall av läkarbesök i öppen vård 1997 började också uppgifter från så kallad dagkirurgisk verksamhet att samlas in.

Uppgiftsinsamlingen från den öppna vården utvidgades 2001. Nu ska alla läkarbesök rapporteras, exklusive besök i primärvård.

Denna rapportering har dock fortfarande 2006 stora brister. För år 2006 har ca 9,8 miljoner läkarbesök rapporterats in. Enligt den verksamhetsstatistik (VI2000) som Sveriges Kommuner och Landsting årligen samlar in, saknas 3,0 miljoner besök helt (23 procent). Den största delen av bortfallet står privata vårdgivare för. Av landstingets egenproducerade besök saknas cirka 0,9 miljoner besök. Av de besök som rapporteras till Patientregistret saknar cirka 1,6 miljoner diagnosuppgift (16 procent). Jämfört med läkarbesöken som rapporteras enligt VI2000 saknas diagnos för 4,5 miljoner besök (35 procent).

Dalarna Gotland Kalmar Sörmland Östergötland Västmanland Blekinge Västernorrland Halland Örebro Gävleborg Skåne Jönköping Västra Götaland Kronoberg Västerbotten Stockholm Norrbotten Jämtland Uppsala Värmland 0 Med huvuddiagnos

Diagram 2

20

40

Utan huvuddiagnos

60

80

Endast i VI2000

100 Procent

Öppenvård i Patientregistret och i SKL:s verksamhetsstatistik VI2000, 2006. Avser läkarbesök i specialiserad vård.

Källa: Patientregistret, EpC/Socialstyrelsen samt Sveriges Kommuner och Landsting

174

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Variationerna mellan landstingen är stora. Inget av landstingen rapporterar samma antal läkarbesök till patientregistret som till SKL. Fem landsting har en under­ rapportering till patientregistret på 30 procent eller mera, medan tre landsting har en underrapportering på mindre än 10 procent. Också vad gäller förekomst av huvud­diagnos i rapporteringen till patientregistret är variationerna stora. En särskild fråga att hantera är rapporteringen från de privata vårdgivarna i öppenvården, där underrapporteringen är påtaglig.

Patientregistrets öppenvårdsdel blir allt viktigare för olika analytiska ändamål, i takt med att polikliniseringen av hälso- och sjukvården fortgår. Jämförelser av vårdkonsumtion, liksom av kostnader per prestation, förutsätter att rapporteringen till Patientregist­ret är av fullgod omfattning och kvalitet.

Variationer i kodningspraxis – andelen DRG med komplikation Patientregistrets uppgifter om vårdkontakter i öppen och sluten vård ligger till grund för den gruppering till DRG som varje år görs. Denna innebär att DRG-systemet används för att gruppera vårdkontakterna i olika DRG som är både kliniskt relevanta och resursmässigt homogena, det vill säga är lika resurskrävande. Varje vårdkontakt åsätts därmed en vikt, ett ”värde”. Detta används sedan dels som grund för ersättning och/eller som stöd för uppföljning och analys, både lokalt och nationellt. När man beräknar kostnad per prestation i hälso- och sjukvården, används DRG. Det finns ett stort antal DRG-par med i princip samma benämning men där den ena gruppen anges vara ”komplicerat” och den andra ”ej komplicerat”. Med komplicerat menas att det under vårdtillfället har förekommit komplikation och/eller komplicerande sjukdom. Tudelningen är skapad med syftet att bättre återspegla den faktiska resursårgången. Ett ”komplicerat” DRG har en högre vikt; åsätts ett högre ”värde”. Underlaget för detta är patientregistrets olika uppgifter, till exempel val av huvuddiagnos och förekomst av eller antal bidiagnoser. Variationer i kodningspraxis i landstingen blir därför en viktig fråga.

Ett av flera möjliga mått för att studera variationer i kodningspraxis mellan landsting visas i diagram 3, andelen ”komplicerade” DRG, i de olika DRG där denna distinktion görs. Denna andel bör vara ungefär lika stor i de olika landstingen.

Dock är det stor variation mellan landstingen. Man kan därtill se ett mönster: De landsting som tillämpar prestationsbaserad ersättning eller är stora säljare av sjukvård (och därmed aktivt använder DRG i sin styrning), tenderar att ha en högre andel ”komplicerade” DRG än övriga. Deras produktion åsätts därmed ett högre värde.

I en jämförelse minskar deras kostnad per prestation, allt annat lika.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

175

Stockholm Halland Västra Götaland Östergötland Uppsala Skåne RIKET Jönköping Västerbotten Västmanland Västernorrland Kalmar Örebro Blekinge Gotland Kronoberg Gävle Norrbotten Värmland Dalarna Jämtland Sörmland

33,8 33,0 31,1 29,7 29,2 29,1 27,1 25,5 24,1 22,7 21,8 21,8 21,6 20,3 19,9 19,8 19,8 19,6 17,9 15,0 14,7 14,0 0

Diagram 3

5

10

15

20

25

30

35

40 Procent

Andel komplicerade DRG, 2005. Procent.

Avser de DRG där uppdelning i komplicerad och okomplicerad görs.

Källa: Patientregistret, EpC/Socialstyrelsen

Observera att skillnaderna i kodning inte kan ses som uttryck för manipulation.

Tvärtom är det högst troligt att landstingen med hög andel komplicerade DRG kodar med större noggrannhet. Snarare är det landstingen med låg andel som kodar med lägre precision.

Medicinska födelseregistret – bortfall i mödravårdsjournalen I denna rapport har Medicinska födelseregistret (MFR) varit källa till några indikatorer. Syftet med MFR är att det ska utgöra underlag för analys av risker för kvinnan och barnet under graviditeten, förlossningen och nyföddhetsperioden. Ett annat motiv för registret är övervakning av fosterskador, sjukdomsmönster och dödlighet.

MFR innehåller individrelaterade uppgifter om moderns kroppsvikt,t tidigare graviditeter, klinik, graviditetslängd, förlossningssätt, diagnoser hos moder och barn, operationer, smärtlindring, barnets kön, vikt, längd och huvudomfång, tillstånd vid födelsen med mera. Innehållet utgår från uppgifter som förs i tre olika journaler; för mödrahälsovård, förlossningsvård och nyföddhetsvård.

176

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Dalarna 0,1 Västmanland 0,2 Gävleborg 0,4 Skåne 0,4 Jönköping 0,5 Kronoberg 0,7 Norrbotten 0,8 Östergötland 0,8 1,1 Kalmar Västernorrland 1,4 Sörmland 1,5 Uppsala 1,6 Blekinge 2,4 Jämtland 2,8 Västerbotten 2,9 Västra Götaland 3,2 Gotland 4,2 Halland 4,2 Värmland 4,2 Örebro 8,6 Stockholm 27,3 0

Diagram 4

5

10

15

20

25

30 Procent

Medicinska födelseregistret – andel förlossningar utan mödravårdsjournal, 2005. Procent.

Källa: Medicinska Födelseregistret, EpC/Socialstyrelsen

I diagram 4 återger vi bortfall av mödravårdsjournaler i rapporteringen till MFR 2005. Viktiga uppgifter i mödravårdsjournalen är till exempel rökning och läke­ medelsanvändning under graviditeten och förekomsten av vissa diagnoser hos modern. Framförallt Stockholm och Örebro har ett större bortfall än övriga, men de flesta landsting kan förbättra sig, att döma av det låga bortfallet för Dalarna och Västmanland.

Kvalitetsregisters täckningsgrad och andra kvalitetsaspekter Kvalitetsregistren registrerar uppgifter om patienten och vårdinsatsen som i de flesta fall är betydligt mera detaljerade än de uppgifter som finns i Patientregistret.

Detta är en förutsättning för nyansrik uppföljning och för jämförelser av kvalitet.

Man kan räkna med att data från allt fler kvalitetsregister kommer att vara underlag för öppna jämförelser av olika slag. Vid sidan av de traditionella, ”egna” syften som registerhållare och rapporterande kliniker har med sina register, så rycker andra intressen fram. Registren blir därmed mer än en intern angelägenhet för sjukvårdens professioner.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

177

Kvalitet i registerdata har många aspekter, och de flesta av dessa måste registren arbeta med själva. Vad gäller täckningsgrad finns det flera olika sätt att definiera detta.

Dels kan täckningsgrad avse hur stor andel av klinikerna eller vårdcentralerna som registrerar i registret, dels kan det avse hur stor andel av patienterna som inkluderas i registret. Vid beräkning av den senare täckningsgraden kan antingen alla som är i kontakt med vården, eller alla som beräknas finnas i befolkningen, användas som beräkningsunderlag. Vad som är mest relevant varierar beroende på bland annat dia­ gnos, behandlingsmetod och vårdform och på vad informationen ska användas till.

För de diagnoser där det går, är det viktigt att utnyttja möjligheterna till samarbete mellan kvalitetsregistren och hälsodataregistren, främst Patientregistret. Detta är inte bara ett sätt att värdera kvalitetsregistrens täckningsgrad, utan även ett sätt att värdera Patientregistret i olika avseenden. Behovet av kvalitetssäkring är ömsesidigt. Även Sveriges Kommuner och Landsting, som representerar finansiärerna/”ägarna”, har en viktig roll i detta. Det är inte på lång sikt hållbart att öppet redovisa data med landstings- eller sjukhusjämförelser från register där det finns stor osäkerhet om täckningsgrad. När täckningsgrader redovisas, blir detta också en signal till landstingsledningar att agera och ta ställning till åtgärder.

Vi redovisar två exempel på jämförelser av täckningsgrad i viktiga kvalitetsregister som använts i denna rapport. Den ena har Patientregistret som källa, den andra Läkemedelsregistret.

Det finns flera strokefall i Patientregistret än vad det gör i Riks-Stroke. Samtidigt finns det även ett mindre antal strokefall som bara finns i Riks-Stroke, och inte i Patientregistret. Riks-Stroke och EpC/Socialstyrelsen gör årligen matchningar (på individnivå) mellan respektive registers strokefall. I diagram 5 redovisas andelen av alla strokefall 2003–2005 som endast fanns i Patientregistret. En låg andel tyder på en god överstämmelse mellan de båda registren, och vice versa. Matchningen görs primärt på sjukhusnivå, men har här summerats till landstingsnivå. För riket var andelen fall som bara fanns i Patientregistret knappt 20 procent, under denna period.

Riks-Stroke har traditionellt använt en egen modell för beräkning av täckningsgrad, där Riks-Strokes fall ställs mot en epidemiologiskt bedömd årlig förekomst av stroke. Det är viktigt att istället använda Patientregistret, bland annat därför att detta kommer att driva på en bättre registrering i detta. Även Patientregistret har brister, som härigenom kan synliggöras. Till exempel finns det en möjlighet att Patientregistret överskattar antalet akuta strokefall, genom att diagnosen stroke även används vid resttillstånd efter stroke.

178

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Jämtland Sörmland Uppsala Dalarna Västernorrland Kalmar Stockholm Värmland Östergötland Norrbotten Västmanland Skåne RIKET Halland Jönköping Västra Götaland Västerbotten Örebro Blekinge Gävleborg Kronoberg Gotland

5,2 7,5 8,6 11,4 13,7 14,9 15,8 15,9 16,6 16,8 16,9 18,0 18,3 19,5 20,0 21,3 22,3 22,5 23,4 32,3 38,7 51,1 0

Diagram 5

10

20

30

40

50

60 Procent

Strokefall i Patientregistret respektive i Riks-Stroke, 2003–2005. Andel av alla strokefall som endast registrerats i Patientregistret. Procent.

Källa: Riks-Stroke och Patientregistret, EpC/Socialstyrelsen

Nationella Diabetesregistret (NDR) har en egen modell för att bedöma täckningsgrad (man använder uttrycket ”deltagandegrad”), utifrån ett epidemiologiskt bedömt antal diabetiker i befolkningen. Vi återgav deltagandegraden per landsting enligt NDR när vi redovisade diabetesindikatorer inom område A Medicinska Resultat.

Via Läkemedelsregistret kan uppgifter fås om alla som hämtade ut diabetesläkemedel. Även NDR registrerar hur många av alla diabetiker i registret som har läke­ medelsbehandling. Detta gör att man kan analysera NDRs täckningsgrad genom att använda Läkemedelsregistret. Här har ingen matchning på individnivå gjorts, utan antalet läkemedelsbehandlade diabetiker per landsting i NDR respektive Läke­ medelsregistret har ställts mot varandra. I diagram 6 återges resultatet.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

179

Östergötland Dalarna Jönköping Kronoberg Västra Götaland Gävleborg Jämtland Örebro Västerbotten Värmland Skåne RIKET Blekinge Gotland Halland Kalmar Sörmland Uppsala Västernorrland Stockholm Norrbotten Västmanland

68 56 54 52 51 50 48 47 44 41 41 39 37 34 33 32 29 28 26 22 20 19 0

Diagram 6

10

20

30

40

50

60

70 Procent

Andel läkemedelsbehandlade diabetiker som rapporterats till Nationella Diabetesregistret, 2006. Procent.

Källa: Läkemedelsregistret och Nationella Diabetesregistret

Variationen i deltagandegrad är som synes påtaglig, vilket den även är enligt NDRs metod. För riket ger NDRs egen modell samma täckningsgrad, men valet av modell påverkar den bedömda täckningsgraden för det enskilda landstinget. För en grupp av landsting medför valet av modell stora skillnader i den bedömda täckningsgraden. NDR och EpC bör diskutera detta och överenskomma om bästa sätt att redovisa täckningsgrad för NDR. Landsting med låg täckningsgrad bör lära av landsting som lyckats bättre, framförallt Östergötland, som är i en klass för sig.

Modernisering av kostnadsredovisning – Kostnad Per Patient (KPP) De uppgifter om kostnader som använts i denna rapport är ett resultat av en överenskommelse mellan landstingen om hur den nationella redovisningen av hälsooch sjukvårdens kostnader ska vara utformad – med indelningar som primärvård, specialiserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård. Denna modell för kostnadsredovisning stödjer främst övergripande jämförelser mellan landstingens kostnader och prestationer.

Uppföljning och redovisning av kvalitet sker ofta för olika specifika sjukdomsgrupper, som stroke, hjärtinfarkt med flera. Analyser av till exempel samband mellan

180

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

Östergötland Uppsala Halland Västra Götaland Stockholm Västerbotten Västernorrland RIKET Skåne Sörmland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Jämtland Norrbotten

98 97 96 94 66 63 56 50 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diagram 7

20

40

60

80

100 Procent

Andel vårdtillfällen som rapporterats till KPP-databasen, 2006. Procent. Avser somatisk slutenvård.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting

kostnader och kvalitet för dessa olika sjukdomsgrupper, förutsätter därför en utvecklad kostnadsredovisning. Det finns också bland landstingen en god samsyn om vilken riktning kostnadsredovisningen för hälso- och sjukvården ska ta, nämligen införandet av redovisning av Kostnad Per Patient, KPP. I diagram 7 visas hur stor andel av slutenvårdstillfällena 2006 som var KPP-beräknade och rapporterade till KPP-databasen i september 2007. Psykiatrin ingår ej. Möjligen kommer även Norrbotten in med data för 2006. KPP-databasen innehåller för 2006 cirka 700 000 vårdtillfällen, vilket gör den till en av de största databaserna i världen, i sitt slag.

KPP-redovisning har länge varit begränsad till ett mindre antal av landstingen. De stora landstingen rapporterar KPP-data i hög och stigande grad. Fortfarande har flertalet landsting inte KPP-redovisning. Det finns dock i flertalet av dessa beslut och/eller pågående projekt för KPP-införande, i alla landsting utom två. Det finns därför starka skäl att tro att avsevärt fler sjukhus och landsting kommer att rapportera KPP-data de närmaste åren.

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

181

Nationell patientenkät Flertalet landsting har i princip ställt sig bakom införandet av nationell patient­ enkät. Utöver troliga ekonomiska fördelar och uppbygget av en gemensam nationell utvecklingsfunktion för patientenkäter, kommer detta att radikalt öka förutsättningarna för att jämföra patienter­farenheter i olika delar av landet. Konkreta förslag i dessa frågor, inklusive underlag för landstings och regioners formella ställnings­ tagande till medverkan i den nationella enkäten, arbetas under hösten 2007 fram.

Införandet av en ny patientenkät kommer troligen också att innebära att de frågor i Vårdbarometern som avser patienterfarenheter tas bort. Det blir därmed ange­läget att alla landsting deltar i den nya enkäten. Om inte detta sker, försvåras möjlig­ heterna att redovisa patienterfarenheter för alla landsting på ett jämförbart sätt.

182

ÖPPNA JÄMFÖRELSER 2007

I denna rapport publicerar Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting tillsammans lätt tillgängliga och överskådliga jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Den första rapporten från detta fortlöpande samarbete publicerades 2006.

Jämförelserna baseras på 75 indikatorer som redo­visas under rubrikerna medicinska resultat, patienterfarenheter, tillgänglighet och kostnader. För varje indikator presenteras diagram där landstingen jämförs med varandra. Inga slut­ satser dras, utan rapporten överlämnas till landstingen och till den hälso- och sjukvårdspolitiska debatten för vidare analys och diskussion.

Rapportens syfte är att göra den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården öppen för insyn, ge ett sakligt underlag för den offentliga debatten och stimulera hälsooch sjukvården till ökat lärande och förbättrade resultat.

Sveriges Kommuner och Landsting ISBN 978-91-7164-281-3

Sveriges Kommuner och Landsting

Socialstyrelsen

118 82 Stockholm 08-452 70 00 www.skl.se

106 30 Stockholm 075-247 30 00 www.socialstyrelsen.se

Jämförelser mellan landsting 2007

Socialstyrelsen Artikelnr. 2007-131-41

Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet

Öppna jämförelser 2007 – jämförelser mellan landsting