7164 094 0

De medicinska framstegen ökar ständigt hälso- och sjukvårdens möjligheter att upptäcka och behandla sjukdomar. Inom några år börjar andelen äldre och vårdkrävande i befolkningen att växa.

Många befarar att vården kommer att bli för dyr för att garantera alla en god vård på lika villkor. Samtidigt sluter de flesta upp bakom principen om solidarisk finansiering av hälso- och sjukvård.

Landstingsförbundets styrelse har givit förbundets ekonomiberedning i uppdrag att arbeta fram ett diskussionsunderlag om hälsooch sjukvårdens ekonomiska förutsättningar och vilka alternativa vägar som finns för vårdens framtida finansiering. Resultatet är denna rapport. Den presenterar inga färdiga lösningar, utan syftet är att den skall väcka frågor och ge underlag för en konstruktiv debatt om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering.

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting beställs på www.skl.se eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40.

ISBN 91-7164-094-0

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

Kommer vi att ha råd med sjukvården?

Kommer vi att ha råd med sjukvården?

Kommer vi att ha råd med sjukvården?

– Ett diskussionsunderlag om hälsooch sjukvårdens framtida finansiering

© Sveriges Kommuner och Landsting 2005 ISBN 91-7164-094-0 Text: Omslagsfoto: Produktion: Tryck:

Stefan Ackerby David Trood/SCANPIX Ordförrådet AB åtta.45, Stockholm

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av Stefan Ackerby, tel: 08-452 77 28, e-post: stefan.ackerby@skl.se

Förord

I december 2003 fick Landstingsförbundets ekonomiberedning i uppdrag av förbundets styrelse att bedriva ett programarbete om hälsooch sjukvårdens framtida ekonomiska förutsättningar och finansiering. Beredningen skall bidra till en bred diskussion bland medlemmarna och utforma ett underlag för förbundets ställningstagande och opinionsbildning i frågor som rör sjukvårdens resursbehov och finansiering. Utgångspunkten för arbetet är det långsiktsprogram som antogs på Landstingsförbundets kongress i maj 2003. Där sägs bl.a. att förbundet skall verka för • att landsting och regioner ges ekonomiska förutsättningar att utveckla vård och andra åtaganden i takt med ökade vårdbehov som en följd av demografiska förändringar, medicinsk utveckling och ökade förväntningar • att dialogen om välfärdens finansiering fördjupas.

Syftet med denna rapport är att stimulera till en konstruktiv debatt om vårdens framtida finansiering. Ekonomiberedningens ledamöter företräder olika syn på hur svensk hälso- och sjukvård bör organiseras och finansieras. Vi är dock eniga om några grundläggande utgångspunkter: • Alla skall ha tillgång till god vård på lika villkor.

• Hälso- och sjukvården skall i huvudsak ha en solidarisk finansiering.

• Hälso- och sjukvården bör finansieras på ett sätt som ger stabila förutsättningar och underlättar en utveckling av vården.

Vi presenterar inga färdiga lösningar utan vår förhoppning är att rapporten skall väcka frågor och ge underlag för en nyanserad diskussion.

Vi vänder oss till alla som är intresserade av hälso- och sjukvårdens framtid, men särskilt till dem som är förtroendevalda i landstingssektorn. I landstingssammanhang domineras debatten helt naturligt av dagsaktuella frågor. Mot bakgrund av de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför tycker vi det är angeläget att det förs en aktiv dis-

kussion om de långsiktiga finansieringsfrågorna och att landstingens företrädare tar större utrymme i den allmänna debatten. Vår förhoppning är att denna skrift skall kunna bidra till detta.

Stockholm oktober 2005 Ingela Nylund-Watz Ekonomiberedningens ordförande Stockholms läns landsting Lars-Gerhard Westberg (vice ordf) Västra Götalandsregionen

Ewa Söderberg Landstinget Västernorrland

Roland Andersson Västra Götalandsregionen

Lars-Ove Hagberg Landstinget Dalarna

Gustav Nilsson Landstinget Blekinge

Stig Nyman Stockholms läns landsting

Mats O Karlsson Landstinget i Uppsala län

Inger Johansson Landstinget Halland

Åke Svensson Gotlands kommun

Måns Almqvist Stockholms läns landsting

Ulrik Nilsson Västra Götalandsregionen

Andres Käärik Stockholms läns landsting

Carina Östansjö Landstinget Gävleborg /Stefan Ackerby Sveriges Kommuner och Landsting

Innehåll

Inledning ............................................................................................ 7 Vården debatterad .............................................................................................. 8 Farhågor för framtiden.......................................................................................10 Den svenska sjukvårdsmodellen ........................................................................12 Resurserna skall räcka till mer än sjukvård ........................................................13 Rapportens uppläggning ...................................................................................14

del i – Vårdens resurser ..................................................... 15 Hur stora resurser har hälso- och sjukvården? .......................................17 Har vården tillräckliga resurser i dag? .................................................... 27 Hur stora resurser kommer hälsooch sjukvården att behöva? ......................................................................31 Behov och efterfrågan .............................................................................31 Vad bestämmer de framtida behoven av hälso- och sjukvård? ..................... 33 Ökad effektivitet ger mer vård för pengarna .............................................41 Vårdens framtida resursbehov ..................................................................44

Hur mycket sjukvård har vi råd med? ......................................................49 Samhällsekonomin sätter gränserna .........................................................49 Finns det en gräns för vårdens andel av bnp? .............................................51 Skatterna kostar, men ger också fördelar .................................................. 52 Det är inte bara en fråga om pengar ......................................................... 54 De samhällsekonomiska ramarna ............................................................. 55 Det offentliga utrymmet .......................................................................... 59

Slutsatser om vårdens resurser ................................................................ 63

del ii – Vårdens finansiering ......................................... 65 Förutsättningar för vårdens finansiering ................................................ 67 Vården inför ett vägval ............................................................................. 67 Privat och offentligt ................................................................................69 Sjukvård och försäkring ...........................................................................70 Varför skattefinansiering? ....................................................................... 72

Alternativ för vårdens finansiering ...........................................................81 Högre patientavgifter ..............................................................................81 Privata sjukvårdsförsäkringar ................................................................... 91 Spara till vården? .................................................................................. 100 Sjukvårdskostnader i skadeförsäkringarna ...............................................102 Bättre användning av skattemedlen .........................................................103 Öronmärkta skatter och vårdavgift ..........................................................107 Hälsosamma skatter till vården ................................................................107

Slutsatser om finansieringsformer......................................................... 109

Referenser...................................................................................... 110

Inledning

Vården debatterad Inledning

I början av 1990-talet inbjöds fem internationellt ledande hälsoekonomer att granska den svenska hälso- och sjukvården. Deras omdöme blev, säkert till mångas förvåning, ganska positivt. Så här sammanfattade en av dem situationen1: ”Vad Sverige har är en rad problem – som visserligen inte på något sätt är lätta att lösa – men som uppträder i nästan alla andra i-länder. Dessutom har Sverige problemen i en form som ofta är mindre allvarlig än den man ser på andra håll och tyglar dem på ett sätt som tycks överlägset de metoder som förekommer i åtminstone vissa andra länder. Ingen kris alltså.”

En mörk bild av vården …

Sedan detta skrevs har mycket förändrats i svensk hälso- och sjukvård.

De nedskärningar av offentlig verksamhet som följde på 1990-talets kris för svensk ekonomi drabbade även sjukvården. Samtidigt ägde det rum en omfattande strukturomvandling – antalet vårdplatser på sjukhusen reducerades kraftigt, personalstyrkan minskades och alltmer av vården kunde föras över från den slutna till den öppna vården. Stora delar av vården av äldre och psykiskt handikappade fördes över från landstingen till kommunerna.

I dag målas bilden av tillståndet för svensk hälso- och sjukvård ofta i mörka färger. Reportage i media handlar ofta om patienter som alltför länge får vänta på behandling eller på andra sätt inte får den vård som de borde få. Vårdkris är ett ofta förekommande epitet. Det är lätt att få intrycket att vården har blivit mycket sämre sedan 1990-talets början.

Samtidigt har landstingen under lång tid brottats med ekonomiska underskott. Även om det för närvarande ser bättre ut för sektorn visar beräkningar för kommande år att det ekonomiska utrymmet är mycket begränsat. Det ligger nära till hands att uppfatta detta som att vården behöver tillföras stora resurser för att klara att möta de krav som medborgarna ställer.

Men hälso- och sjukvården kritiseras också för ineffektivitet. Några undersökningar visar att personalen använder en förhållandevis stor del av arbetstiden till administrativa sysslor. Tröghet i strukturer och

1

8

Culyer (1992).

bristande styrning gör att resurserna inte utnyttjas på rätt sätt. I en rapport från Svenskt Näringsliv hävdas: Inledning

”De mycket stora summor som årligen ställs till sjukvårdens förfogande används allt sämre. År 2002 behövdes, jämfört med fyra år tidigare, nästan 20 procent mer resurser för att erbjuda en given mängd sjukvård. Det betyder att mer än två större akutsjukhus av Södersjukhusets storlek försvunnit under de senaste åren.” 2 Med den utgångspunkten är inte mer resurser någon lösning utan det handlar snarare om organisatoriska förändringar.

Men det finns också en annan och betydligt ljusare bild av hälsooch sjukvården. Medicinska framsteg gör att vårdens resultat ständigt förbättras. Den som drabbas av t.ex. cancer har i dag en förväntad återstående livslängd som är sju år längre än i mitten av 60-talet. Efter stora förändringar under 90-talet är Sverige ett av de länder som har lägst dödlighet efter hjärtinfarkt. Den förväntade återstående medellivslängden för en 50-årig man har sedan 1990 ökat med 2,3 år, vilket till stor del kan tillskrivas sjukvården. Dessa siffror representerar en oerhörd välfärdsökning för de berörda patientgrupperna.

Trots att det inom delar av vården finns köer utförs allt fler medicinska behandlingar. Antalet höft- och knäledsoperationer för personer över 85 år har tredubblats på 10 år. Starroperationerna har ökat från 30 000 per år 1990 till 82 000 år 2003. Den s.k. Vårdbarometern visar också att förtroendet för sjukvården är högt, särskilt hos dem som har erfarenhet av vård som patient eller anhörig.

Svensk hälso- och sjukvård står sig väl i jämförelse med andra länder. I flera rankningar som olika forskargrupper gjort av olika länders sjukvårdssystem hamnar Sverige bland de tre främsta. Trots detta är den svenska sjukvården inte dyrare än andra länders, vi ligger på trettonde plats i utgifter per invånare enligt OECD:s statistik. Med hänsyn till att andelen äldre (över 80 år) i befolkningen är högre i Sverige än något annat av de rika länderna ger detta snarast intryck av en ganska effektiv vård.

I OECD:s granskning av den svenska ekonomin 2005 ägnades särskild uppmärksamhet åt hälso- och sjukvården3. OECD-ekonomernas omdöme liknar det som de internationella hälsoekonomerna kom med 14 år tidigare.

2

Grufman m.fl. (2004).

3

OECD (2005).

9

… men också en ljus

Inledning

”Sveriges hälso- och sjukvårdssystem har på senare tid fått dålig publicitet. Detsamma gäller i många andra OECD-länder, men i ett internationellt perspektiv kan svenskarna vara nöjda med det system de har. Deras sjukvård är av hög kvalitet, systemet är relativt väl finansierat och dess olika aktörer har varit innovativa vad gäller att tillhandahålla och finansiera vårdtjänster.”

Det går att ge helt olika bilder av tillståndet i sjukvården, alltifrån att det är en krisbransch till att den ger vård i absolut världsklass. Båda dessa bilder kan vara sanna. I delar av vården finns problem med tillgängligheten, men den vård som ges håller hög kvalitet. Det går att argumentera för att dessa problem orsakas av brist på resurser likaväl som det finns underlag att hävda att det snarare är organisationen som är problemet.

Farhågor för framtiden Fler äldre och ökade möjligheter …

… medför ökade kostnader

Oavsett bedömningen av dagsläget för den svenska sjukvården finns det farhågor för framtiden. Den svenska befolkningen åldras och med fler äldre följer också ökade vårdbehov. Samtidigt minskar den andel av befolkningen som är i förvärvsaktiva åldrar – försörjningsbördan stiger.

Hälso- och sjukvården i Sverige liksom i andra länder genomgår nu en snabb förändring, som främst drivs av en teknisk utveckling som ständigt öppnar nya möjligheter att upptäcka och behandla sjukdomar.

Några menar att denna process snarast kommer att accelerera i framtiden till följd av landvinningar inom genteknik och biomedicin. Vi står enligt många inför en ”möjlighetsrevolution”4.

Det ger stora välfärdsvinster, men tenderar också enligt de flesta bedömningar att medföra stigande totala kostnader för vården. Denna utveckling reser frågan om det i framtiden kommer att vara möjligt att möta växande vårdbehov med nuvarande organisation och finansiering. Några ser framför sig att sjukvården står inför en system- och finansieringskris som följd av att de skattemedel som kommuner och landsting kommer att förfoga över inte kommer att räcka för att finansiera de ökade vårdbehoven. Den diskussion om prioriteringar som pågår i flera landsting har i media kommit att uppfattas som en bekräftelse på att resurserna inte räcker till.

4

10

Levin och Normann (2000).

Inledning

Samtidigt kan konstateras att samma diskussion om den långsiktiga kostnadsutvecklingen och framtida finansieringen av hälso- och sjukvården förs även i andra länder, med helt andra sjukvårdssystem. Det är också en fråga som varit mer eller mindre aktuell i alla tider. Det tycks finnas generella problem med just hälso- och sjukvård. Stigande kostnader är ett problem i alla länder, även om de tar sig olika uttryck beroende på sjukvårdssystem. I USA handlar det, utöver stigande offentliga utgifter, i hög grad om stigande premier för arbetsgivarna.

Den välkände amerikanske ekonomen Paul Krugman kommenterade i en artikel en larmrapport om effekterna på bl.a. pensionssystemet av den åldrande befolkningen5. Han menade att man diskuterar fel problem. Den medicinska utvecklingen är en större utmaning än den åldrande befolkningen: ”Problemet med stigande medicinska kostnader är mycket svårare att lösa än problemet med en åldrande befolkning. På lång sikt är det kanske rent av omöjligt att lösa. Men det finns saker vi kan göra före räkenskapens dag.”

Det finns många rapporter på samma tema – en sjukvård som slukar alltmer av våra resurser och hotar att bli en övermäktig börda. Men det går också att vända på perspektivet. I grunden handlar det om en välfärdsökning som vi sannolikt också är beredda att betala för. Hälso- och sjukvården uppfattas ibland som en potentiell ”tillväxtbransch”. Sjukvårdens expansion skall inte ses som ett problem utan en möjlighet till såväl ökat välbefinnande för medborgarna som inkomster och jobb. ”Samtidigt som det råder stor enighet kring målsättningen att utveckla en industri som tar fram läkemedel, medicin-tekniska produkter och diagnostik är inställningen till den näring som använder de nya innovationerna och teknikerna en helt annan. … När läkarna i sjukvården börjar skriva ut ett nytt innovativt läkemedel uppmärksammas främst tillväxten i kostnaderna, inte tillväxten på patientmarknaden och i konsumentnyttan. Motsvarande inställning hittar man inte i andra branscher.

Det kan ju vara så att sättet att organisera och finansiera sjukvården leder till att fokus flyttas från tillväxtmöjligheter till systemproblem.” 6

5

Krugman (2005).

6

Jordahl (2004).

11

… men också en välfärdsökning

Inledning

En fråga om rättvisa

Formerna för finansieringen spelar uppenbarligen en roll för hur kostnadsutvecklingen uppfattas. Den höga andelen offentlig finansiering ser några som hinder för utvecklingen. Men samtidigt spelar finansieringen en avgörande roll för rättvisa och fördelning av vårdens resurser. Men det är i grunden en fördelningsfråga, som handlar om våra ambitioner att ge alla vård på lika villkor. Krugman skriver: ”Det finns ett problem – men det är socialt och etiskt lika mycket som ekonomiskt: hur mycket ojämlikhet i mänskors villkor är vi beredda att acceptera?”

Den svenska sjukvårdsmodellen

Vård på lika villkor

Behoven styrande

Även om de flesta rika länder brottas med likartade problem finns ganska stora skillnader i hur hälso- och sjukvården är organiserad och hur den finansieras. Utmärkande för den svenska sjukvårdsmodellen jämfört med andra länders är den långtgående integrationen – sjukvårdshuvudmännen (landstingen och kommunerna) finansierar, beställer och producerar merparten av sjukvården. Ett annat särdrag är den starka betoningen av jämlikhet både i tillgång till vård och i finansieringen.

Grundpelaren för den svenska hälso- och sjukvården är hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf som säger att ”målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Detta omfattar alla som är bosatta i Sverige. Målet innefattar inte bara tillgång till vård utan även en god hälsa, som påverkas av mycket mer än sjukvårdens insatser.

Hälso- och sjukvårdslagen är, till skillnad från t.ex. socialtjänstlagen, ingen rättighetslag. Var och en har rätt att få sina medicinska behov bedömda, men ingen ovillkorlig rätt till behandling. Om läkaren finner att en behandling inte är motiverad har patienten ingen rätt att kräva den eller ”överklaga” läkarens bedömning. (Däremot har patienten möjligheten att söka en annan läkare.)

Sjukvårdshuvudmännen åläggs att ”planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård”. Denna planering skall dessutom innefatta all vård, även sådan som inte bedrivs i egen regi. Det är således behoven av vård som skall vara styrande för hur resurserna används. Prioriteringen skall göras så att den som har störst behov ges företräde, oberoende av betalningsförmåga, bostadsort, ställning i samhället, ålder eller andra faktorer som inte är medicinskt relevanta.

12

Ingen gräns för åtagandet

Resurserna skall räcka till mer än sjukvård Farhågor för att resurserna inte skall räcka till för att möta framtida utmaningar gäller inte bara hälso- och sjukvården utan hela det offentliga åtagandet. På längre sikt, när antalet äldre vård- och omsorgskrävande växer, kommer äldreomsorgen att kräva kraftigt ökade resurser, både pengar och personal. Enligt Svenska Kommunförbundets långtidsutblick Kommunala framtider 7 kommer äldreomsorgsbehoven att öka med 60 procent fram till 2030-talet. Utbildning blir en alltmer

7

Svenska Kommunförbundet (2002).

13

Ökade resursbehov även på andra offentliga områden

Inledning

Även om hälso- och sjukvårdslagen inte anger några individuella rättigheter är grundförutsättningen att behandlingsbara vårdbehov skall tillgodoses. Ny medicinsk teknik skall tas i bruk. Skapas möjligheter att behandla patientgrupper eller tillstånd som tidigare inte gick att behandla skall dessa möjligheter utnyttjas.

Det finns ingen uttalad begränsning av vårdens åtagande, t.ex. krav på att vårdens insatser alltid skall vara effektiva i meningen att den bevisade nyttan skall överstiga kostnaderna. Den av riksdagen beslutade s.k. kostnadseffektivitetsprincipen säger att ”vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder skall en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt som i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas”. Men denna princip skall vara styrande för prioriteringar inom sjukvården och är då uttryckligen underordnad behovs- och människovärdesprinciperna. Hälso- och sjukvårdslagen säger vidare att ”ledningen för hälso- och sjukvården skall vara så organiserad att den främjar kostnadseffektivitet”. Men inte heller detta krav sätter en gräns för vårdens åtagande.

Det är inte självklart vad vård på lika villkor innebär för vårdens finansiering, men vanligen uppfattas det som att den till största delen skall finansieras efter bärkraft, dvs. med skatter. Den del av inkomsten som en individ med låga inkomster betalar till hälso- och sjukvården skall inte vara större än motsvarande andel för en individ med höga inkomster.

Ytterligare ett särdrag för den svenska sjukvårdsmodellen är dess förhållandevis långtgående regionala och demokratiska förankring. Det torde vara få länder som har så många sjukvårdspolitiker som Sverige.

Sjukvårdshuvudmännen utgörs av 20 landsting och 290 kommuner som inom de ramar riksdagen lägger fast självständigt utformar vården.

Inledning

strategisk resurs för en god ekonomisk utveckling, vilket kommer att ställa krav på ett väl utbyggt utbildningssystem. Detsamma gäller för infrastruktur i vid mening. Det kommer således att ställas växande resursanspråk inom fler områden som i dag finansieras med offentliga medel. En växande ekonomisk integration med omvärlden kan samtidigt sätta press nedåt på skatteuttaget och därmed försvåra finansieringen av ett omfattande offentligt åtagande.

Vi har de senaste åren fått en alltmer intensiv diskussion om ”välfärdens finansiering” eller mer specifikt om hur de finansiella påfrestningarna på de offentliga välfärdssystemen skall hanteras. I en debattartikel juli 2003 uttryckte Landstingsförbundets och Svenska Kommunförbundets ordföranden att: ”Fortsatta effektiviseringar och skattehöjningar räcker inte för att lösa finansieringen av välfärden i framtiden. Därför behövs en öppen och förutsättningslös diskussion om nya lösningar.”

De lösningar man pekade på var bl.a. att få fler i arbete, bättre samordning mellan olika aktörer inom välfärdsområdet, tydligare prioriteringar, ökad avgiftsfinansiering etc., men med bibehållande av principen om solidarisk finansiering.

Rapportens uppläggning Rapporten är indelad i två delar. Den första handlar om hälso- och sjukvårdens resurser. Räcker dagens resurser och hur stora resurser kommer att behövas i framtiden? Vilket ekonomiskt utrymme kommer det att finnas?

Den andra delen handlar om formerna för finansieringen. Varför finansieras sjukvård i så hög grad med skatter? Vilka är alternativen till skattefinansiering?

14

del i VĂĽrdens resurser

Foto: David J. Lissy/SCANPIX

De senaste 10 – 15 åren har diskussionen om hälso- och sjukvården i hög grad kommit att handla om nedskärningar. Det är lätt att få intrycket att vårdens resurser är betydligt mindre i dag än vad de var t.ex. 1990.

Många kräver också att vården måste få ökade resurser. Det är dock inte alltid klart vad som avses med mer resurser. Ibland handlar det om ”fler händer i vården”, ibland om mer pengar eller ökad andel av BNP och ibland om högre löner för vårdpersonalen.

Vårdens viktigaste resurs är självfallet de människor som arbetar där och den kompetens de besitter. Läkemedel, medicinska instrument, förbrukningsartiklar etc. är också resurser i vården, liksom IT-system, byggnader och en rad kringtjänster som städning, transporter etc. Som ett sammanfattande mått på resursbehov används oftast kostnaderna för att anskaffa och bibehålla dessa resurser.

Man kan invända att detta är ett väl snävt perspektiv. Vårdens resurser består även av sådant vi inte kan mäta eller sätta pris på. Personalens erfarenhet, engagemang och värderingar är tillgångar som kan vara väl så viktiga som pengar. Likaså kan vårdens organisation vara en avgörande resurs för ett gott resultat. Men om frågan är hur vi skall finansiera vården är det kostnaderna som måste vara utgångspunkten.

En väl fungerande vård i dessa andra avseenden kommer att visa sig som en hög effektivitet – för samma resurser får vi mer och bättre vård.

Kostnaderna bestäms både av volym och pris – hur många anställda det finns och deras lönekostnader. Denna distinktion är betydelsefull när vi jämför hur kostnaden förändrats över tid eller skiljer sig mellan olika länder. Högre kostnader kan vara uttryck för såväl ökade resurser – fler anställda, bättre utrustning etc. som att resurserna bli17

Personalen viktigaste resursen

Pris och volym

del i – Vårdens resurser

Hur stora resurser har hälso- och sjukvården?

vit dyrare. Ur ett finansieringsperspektiv är det likvärdigt, men för vårdens resultat spelar det stor roll.

Hälso- och sjukvårdens utgifter en tiondel av BNP 9,3 procent av bnp

del i – Vårdens resurser

Löpande offentliga utgifter 7,6 procent

I statistiken förekommer flera olika uppgifter om hur mycket hälsooch sjukvården kostar. Skillnaderna hänger samman med en viss oklarhet om vilka verksamheter som skall räknas som hälso- och sjukvård.

Enligt den definition som vanligen används, bl.a. i OECD:s jämförelser mellan olika länder, uppgick de totala utgifterna för hälso- och sjukvård år 2003 till 226 miljarder kronor eller motsvarande 9,3 procent av BNP. I denna siffra inkluderas en schablonmässig uppskattning av utgifterna för den hälso- och sjukvård som bedrivs inom ramen för kommunernas äldreomsorg (0,7 procent av BNP).

Måttet avser utgifter och inte kostnader, vilket innebär att i denna summa inkluderas utgifter för investeringar i byggnader och maskiner, men inte avskrivningar. Vidare ingår t.ex. inte uppräkningen av de sjukvårdsanställdas pensionsförmåner, som innebär utgifter längre fram. Inte heller ”investeringar” i medicinsk utbildning och forskning räknas in, eftersom sådana utgifter förs till utbildningssektorn. De offentliga utgifterna för den löpande verksamheten (konsumtionsutgifterna) inom hälso- och sjukvård, dvs. löner till de anställda, inköp av material m.m., motsvarade 7,6 procent av BNP. Som en jämförelse kan nämnas att de offentliga utgifterna för grundskola och gymnasium uppgick till 6,5 procent av BNP. Av tabell 1 framgår hur de totala utgifterna för hälso- och sjukvård fördelade sig mellan olika komponenter. Den del av utgifterna för landstingens verksamhet som finansieras med patientavgifter räknas in i hushållens konsumtionsutgifter. Hushållens utgifter för läkemedel innefattar både patientdelen för receptbelagda mediciner inom läkemedelssubventionen och icke receptbelagda läkemedel. Även utgifter för glasögon räknas in i hälso- och sjukvård. Premier till privata sjukvårdsförsäkringar, som uppgår till marginella om än växande belopp, inkluderas inte i hälso- och sjukvården. Utgifterna, 31 miljarder kronor, kan jämföras med att hushållens utgifter för alkohol och tobak enligt nationalräkenskapernas redovisning uppgick till 44 miljarder kronor 2003.

18

Tabell 1

Totalt Konsumtion Hushållens konsumtionsutgifter Läkemedel Övriga sjukvårdsartiklar Glasögon m.m.

Patientavgifter Öppen hälso- o sjukvård Sluten sjukvård Tandvård Sjukgymnast, chiropraktor, terapeut Offentliga konsumtionsutgifter Sjukvård Receptbelagda läkemedel och inkontinensskydd Ersättning till privatpraktiserande läkare och tandläkare Vårdavtal med privata vårdgivare samt övrigt Hälso- och sjukvård i kommunal äldreomsorg Investeringar Näringslivet Offentliga

Mdkr Andel av BNP, procent 226,1 9,3 216,4 8,9 31,0 1,3 8,5 0,2 5,0 17,3 3,5 1,0 11,5 1,3 185,4 7,6 121,8 5,0 20,2 1,9 24,4 17,1 9,7 0,4 2,6 7,0 Källa: SCB

Som framgår av tabell 2 finansieras drygt 60 procent av de samlade utgifterna för hälso- och sjukvård med landstingsskatten och knappt en tiondel via kommunalskatten. Om hela den skattefinansierade hälsooch sjukvården skulle finansierats med kommunalskatt skulle krävas ett skatteuttag på 14,40 kronor, men statens bidrag reducerar det nödvändiga skatteuttaget med 2,50 kronor. Hushållen betalade ca 8 procent av de totala utgifterna direkt ur egen ficka.

Tabell 2

Fördelning av hälso- och sjukvårdens finansiering på olika finansieringskällor Landstingsskatt Kommunalskatt Patientavgifter Privat konsumtion av läkemedel m.m.

Statsbidrag

procent 63 8 8 6 15 Källa: egen beräkning

I en rangordning av lika länders utgifter per capita för hälso- och sjukvård hamnar Sverige i mitten bland de rika länderna, se tabell 3. Den 19

del i – Vårdens resurser

Utgifter för hälso- och sjukvård 2003

svenska positionen i detta avseende motsvarar ungefär Sveriges position i en rangordning av ländernas ekonomiska standard.

Tabell 3

Utgifter för hälso- och sjukvård i OECD-länderna år 2003

del i – Vårdens resurser

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Dollar (PPP)8 per invånare Sverige = 100 USA 263,4 Norge 178,0 Schweiz 176,8 Luxemburg 149,1 Island 145,6 Kanada 140,4 Tyskland 140,1 Nederländerna 139,1 Frankrike 135,7 Belgien 132,2 Danmark 129,2 Australien 126,2 Sverige 121,3 Irland 111,5 Österrike 106,6 Italien 105,6 Storbritannien 104,3 Japan 100,0 Finland 99,0 Grekland 94,0 Nya Zeeland 88,2 Spanien 85,8 Portugal 84,0 Tjeckien 60,7 Ungern 52,1 Korea 50,2 Slovakien 36,3 Polen 31,7 Mexico 27,3 Turkiet 21,1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

USA Schweiz Tyskland Island Norge Frankrike Belgien Kanada Grekland Nederländerna Portugal Australien Sverige Danmark Italien Nya Zeeland Japan Ungern Spanien Storbritannien Österrike Tjeckien Finland Irland Turkiet Mexico Luxemburg Polen Slovakien Korea

Andel av BNP Procent 15,0 11,5 11,1 10,5 10,3 10,1 10,0 9,9 9,9 9,8 9,6 9,3 9,2 9,0 8,4 8,1 7,9 7,8 7,7 7,7 7,6 7,5 7,4 7,3 6,6 6,2 6,1 6,0 5,9 5,6 Källa: OECD

Hälso- och sjukvården har mer resurser än någonsin En förändrad vård

Hälso- och sjukvården har i dag mer resurser än någonsin tidigare, i vart fall om vi mäter i kostnadstermer (och justerar för inflationen).

Däremot har det tidigare funnits fler personer sysselsatta i sjukvårds-

8

PPP = köpkraftspariteter, som tar hänsyn till skillnader i prisnivå.

20

Diagram 1

Antal yrkesverksamma läkare respektive sjuksköterskor 100 000 80 000

Sjuksköterskor Läkare

60 000 40 000 20 000

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004 Källa: Socialstyrelsen

21

Femdubbling av antalet läkare

del i – Vårdens resurser

sektorn. Under 1990-talet minskade personalstyrkan, särskilt undersköterskor och vårdbiträden. Hälso- och sjukvårdens struktur och innehållet i vården har förändrats kraftigt. Det är en helt annan sjukvård i dag än för t.ex. 30 år sedan. Vi har färre sjukhus och kortare vårdtider. Mer utförs i den öppna vården. Framför allt har vårdens resultat utvecklats. Tillstånd som tidigare inte kunde åtgärdas på ett effektivt sätt kan i dag behandlas med framgång. Detta är viktigt för en bedömning av vårdens resurser. Resursutvecklingen är inte enbart eller ens huvudsakligen ett resultat av höjda ambitioner utan främst av att vården kan göra så mycket mer. Det är inte säkert att vården för 30 år sedan funnit någon meningsfull användning för de resurser vi i dag sätter av till sjukvård.

De samlade utgifterna för hälso- och sjukvård kan grovt uppskattas ha uppgått till ca 6 000 kronor per invånare år 1950 mätt i dagens penningvärde. I dag uppgår den summan till ca 25 000 kronor per invånare. Det fanns 1950 ca 5 000 yrkesverksamma läkare och knappt 15 000 sjuksköterskor. Sedan dess har antalet läkare mer än femdubblats och antalet sjuksköterskor fyrdubblats (se diagram 1).

Uttryckt som andel av BNP beräknas hälso- och sjukvården ha utgjort ca 3 procent 1950, mot dagens drygt 9 procent. Diagram 2 visar hur hälso- och sjukvårdens andel av BNP utvecklats sedan 1950. Under de 30 åren mellan 1950 och 1980 tredubblades vårdens BNP-andel. Därefter har hälso- och sjukvårdsutgifternas andel av BNP svängt upp och ned runt en nivå på 8 – 9 procent. I början av 1980-talet var hälso- och sjukvårdsutgifternas andel av BNP densamma som i dag.

Diagram 2

Hälso- och sjukvårdens andel av BNP 10

Procent

8 6 4 2

1950

1960

1970

1980

1990

2000

del i – Vårdens resurser

Källa: Statistiska centralbyrån och egna beräkningar

Tillväxten 1,5 procent per år de senaste 25 åren

Hälso- och sjukvårdens andel av BNP används ofta som mått på hur högt vi prioriterar denna sektor. På senare år har det formulerats som ett politiskt mål att vården skall ta en viss andel av BNP. Det är dock ett i flera avseenden problematiskt mått. BNP-andelen påverkas både av tillväxt i sjukvårdens resurser och av tillväxten i BNP. Det är givetvis en avgörande skillnad om BNP-andelen stiger därför att den ekonomiska tillväxten försvagas än om det snarare är sjukvårdens resurser som ökar.

Därtill finns en priskomponent, som ofta glöms bort i jämförelser av BNP-andelen vid olika tidpunkter och olika länder. Hälso- och sjukvårdens BNP-andel kan stiga eller falla till följd av att pris- och löneutvecklingen inom vårdsektorn är högre än den allmänna prisutvecklingen, dvs. priset på hälso- och sjukvård stiger snabbare eller långsammare än priset på BNP. Den högre BNP-andelen innebär då inte mer verkliga resurser, dvs. fler läkare, sjuksköterskor etc., bara att de kostar mer. Av samma skäl kan BNP-andelen vara högre eller lägre i andra länder, t.ex. därför att lönenivån för sjukvårdspersonalen (jämfört med andra grupper) är högre eller lägre än i Sverige.

I tabell 4 redovisas en överslagsmässig beräkning av tillväxten i hälso- och sjukvårdens utgifter sedan 1950, justerat för pris- och löneutvecklingen inom sektorn. Med reservation för en stor osäkerhet i siffrorna är den allmänna bilden att det skedde en snabb resurstillväxt under 1950- och 60-talen då sjukvården byggdes ut. Under 1970-talet, då de allmänna ekonomiska förutsättningarna försämrades växlades tillväxten ned till en lägre nivå, men fortfarande växte sjukvårdens resurser snabbare än BNP. Mellan 1980 och 2005 har tillväxten varit runt 1,5 procent per år, med undantag för krisåren i början av 1990-talet som 22

även drabbade sjukvården. Under denna period växte BNP något snabbare än sjukvårdens utgifter. De senaste åren har hälso- och sjukvårdens kostnader i fasta priser vuxit med drygt 2 procent per år.

Tabell 4

Tillväxt i hälso- och sjukvårdens utgifter, BNP och relativpris samt förändring i hälso- och sjukvårdens andel av BNP

1950–60 1960–70 1970–80 1980–85 1985–90 1990–95 1995–00 2000–03

Hälso- och sjukvårdens tillväxt, fasta priser

BNP-tillväxt

6,1 5,4 2,4 1,6 1,6 0,5 1,9 2,5

3,4 4,6 1,9 1,9 2,5 0,8 3,2 1,5

Relativpris hälso- och för sjukvård 1,5 3,6 2,3 –0,7 0,2 –0,2 2,3 2,7

Förändring av BNP andel procentenheter

1,5 2,4 2,2 –0,4 –0,3 –0,2 0,3 0,8

Volym 0,9 0,3 0,3 –0,1 –0,4 –0,1 –0,6 0,1

Pris 0,5 1,9 1,8 –0,3 0,1 –0,1 1,0 0,7

I tabellen redovisas även en kalkyl över relativpriset på hälso- och sjukvård, dvs. förändringen av priset på hälso- och sjukvårdens resurser i förhållande till den allmänna prisnivån (priset på BNP). Fram till 1980 steg priset på sjukvård snabbare än den allmänna prisnivån. Detta är vad vi kan förvänta för en bransch där lönekostnaderna väger tungt.

Normalt stiger de anställdas reallöner, dvs. lönerna ökar mer än den allmänna prisnivån. Därför ökar vårdens kostnader snabbare än inflationen och andelen av BNP kan stiga även om de faktiska resurserna inte ökar. Som framgår av tabellen var det i högre grad den snabba relativa prisutvecklingen, snarare än den reala resurstillväxten, som bidrog till att hälso- och sjukvårdens andel av BNP steg mellan 1950 och 1980.

Detta mönster bröts i början av 1980-talet. Under perioden från 1980 och fram till mitten av 1990-talet stagnerade reallönerna och därtill hade de sjukvårdsanställda en svag relativ löneutveckling. Detta bidrog till en dämpad prisutveckling inom sjukvårdssektorn. Det bidrog till att hålla nere hälso- och sjukvårdens andel av BNP. Med en mer ”normal” prisutveckling borde hälso- och sjukvårdens andel av BNP i stället ha fortsatt öka under dessa år. Sedan 1995 har prisutvecklingen i vården varit i linje med vad vi kan förvänta. Då har också BNP-andelen återigen stigit.

För framtiden är det rimligt att räkna med att priset på hälso- och sjukvård kommer att stiga mer än priset på BNP . Perioden 1980 – 95 var 23

Stigande reallöner ger dyrare sjukvård

Högre prisökning i framtiden

del i – Vårdens resurser

Källa: Egna beräkningar

av olika skäl ett undantag från regeln. Prisfaktorn kommer att dra upp hälso- och sjukvårdens BNP-andel, så att även om vårdens resurser växer långsammare än BNP kan dess BNP-andel stiga. En stigande BNPandel innebär normalt att vi måste låta vården få en växande del av våra inkomster. Hur stor del av inkomsterna som måste avsättas till vården för att möjliggöra en viss resurstillväxt, t.ex. ökad personalstyrka, är i hög grad beroende av hur arbetsmarknaden utvecklas. Det är främst sysselsättningen som lägger grunden för finansieringen av sjukvården, liksom för skolan, omsorgen och andra personalintensiva verksamheter.

Diagram 3 visar sysselsättningen mätt i arbetade timmar. Även här kan noteras ett trendbrott runt 1980. Efter att ha fallit trendmässigt under flera decennier steg sysselsättningen påtagligt under 1980-talet.

Såväl andelen sysselsatta som arbetstiden steg under detta decennium.

1990-talskrisen, då 400 000 jobb försvann, raderade emellertid ut den sysselsättningsökningen.

del i – Vårdens resurser

Diagram 3

Antal arbetade timmar 7 600 7 400 7 200 7 000 6 800 6 600 6 400 6 200 6 000 1950

1960

1970

1980

1990

2000 Källa: SCB

24

Slutsatsen är att 1980-talet framstår som ett ur finansieringssynvinkel gynnsamt decennium. Utöver den, jämfört med allmänna inflationen, dämpade prisutvecklingen i hälso- och sjukvårdssektorn bidrog även den snabba sysselsättningstillväxten till att underlätta finansieringen.

1990-talskrisen skapade finansieringsproblem för all offentlig verksamhet. För hälso- och sjukvårdens del innebar det krympande resurser under några år. Perioden 1998 – 2001 underlättades finansieringen återigen av en god sysselsättningsutveckling, som bröts 2002. För kommande år är det rimligt att räkna med både stigande relativpriser för sjukvård och en sysselsättningstillväxt som är svagare än vi hade under 1980-talet och slutet av 1990-talet.

Har vården tillräckliga resurser i dag?

27

Brist och ineffektivitet på samma gång

del i – Vårdens resurser

Hur ser utgångsläget ut för vården? Finns det en brist på resurser för att möta vårdbehoven? Det är en fråga om bedömningar och om ambitionsnivå. Det är många företrädare för vårdpersonal och patienter som menar att deras verksamhet ”går på knäna” och behöver ökade resurser för att klara god kvalitet. Det finns samtidigt belägg för en ineffektiv resursanvändning inom delar av vården. Några undersökningar har visat att läkare använder förhållandevis liten del av sin tid till direkt patientarbete. Många berättelser handlar om ett bristande informationsflöde, som kan medföra att vårdpersonal får ägna mycket tid att t.ex. leta efter patientjournaler.

Men det går emellertid inte att utifrån enskilda exempel dra några slutsatser om vårdens samlade resursbehov eller effektivitet. Rapporter om kris och omöjlig arbetsbelastning är vanliga inslag i konkurrensen om knappa resurser i en budgetstyrd verksamhet. Det finns många aktörer runt vården som har intressen av att peka på ineffektiviteter, som man ofta säger sig ha en lösning på.

Det är närmast omöjligt att göra en samlad bedömning av resursutnyttjandet inom en så komplex verksamhet som hälso- och sjukvården. Både bilden av skriande brist på resurser och av ineffektivitet kan vara riktiga. Men frågan är om de totala resurserna är tillräckliga.

På en övergripande nivå kan vi, som framgår ovan, konstatera att hälso- och sjukvårdens resurser under 1990-talet ökade betydligt långsammare än tidigare. I förhållande till BNP har hälso- och sjukvården de senaste åren ökat sin andel men ligger ändå på samma nivå som 1980. Den svenska hälso- och sjukvården har sedan 1990 haft en långsammare kostnadsutveckling än andra länders och kostnadsnivån är

Inte så höga kostnader jämfört med andra länder

del i – Vårdens resurser

Köer inget resursproblem

inte särskilt hög. Sverige ligger i mitten bland de rika länderna. Detsamma gäller vid en jämförelse av antalet läkare eller sjuksköterskor.

Samtidigt har Sverige dock en större andel gamla. Andelen av befolkningen över 80 år är i Sverige 5,2 procent, vilket är ca 1,5 procentenhet högre än i de andra OECD-länderna. Med hänsyn till vår ålderssammansättning framstår de svenska vårdkostnaderna som låga. Detta skulle kunna tala för en resursbrist.

Sveriges Läkarförbund gjorde våren 2001 bedömningen att hälsooch sjukvården skulle behöva tillföras drygt 40 miljarder kronor de närmaste 3 åren.9 En del av detta skulle användas till att höja lönenivån för de anställda inom vården, men det behövdes enligt Läkarförbundet också en real resursökning. Man pekade bl.a. på brister i tillgänglighet inom primärvården, för lite vårdplatser inom psykiatrin m.m.

Resurstillskottet skulle höja hälso- och sjukvårdens andel av BNP med 1,5 procentenhet till 10 procent. Motsvarande bedömningar om behovet av en ökad BNP-andel gjordes även av socialministern. Sedan 2000 har vårdkostnaderna ökat ganska snabbt, sammantaget med 9 procent eller halva den reala ökning som Läkarförbundet bedömde som önskvärd, och BNP-andelen har stigit med 1 procentenhet. Det skulle kunna tyda på att det återstår en bit till för att resurserna skall vara tillräckliga.

Att det finns köer i vården uppfattas som det tydligaste tecknet på resursbrist i vården. Men det är ett tveksamt mått på resurstillgång.

De tillgängliga mätningarna av väntetider tenderar att ge en överdrivet negativ bild, eftersom de avser de patientgrupper som har lägst prioritet och i många fall patienter som inte är aktuella för behandling just nu. Vårdens resursfördelningssystem kan också ge drivkrafter att ha långa köer. Men den viktigaste invändningen mot köer som mått på resursbrist är att de allra flesta patienter till slut får sin behandling.

Det kräver inte mer resurser att göra behandlingen nu i stället för vid ett senare tillfälle. Därför är det bara växande köer som kan vara indikation på resursbrist, inte hur många som står i kö. Det kan dock krävas en temporär resursförstärkning för att beta av en kö. Men väntetider i vården är i första hand en fråga om organisation och prioriteringar, inte om resurser.

Köer till vissa behandlingar har också skapats till följd av att det varit möjligt att sänka indikationsgränser för när en patient skall bli föremål för behandlingen. Köerna kan då temporärt växa trots att det sam-

9

Sveriges Läkarförbund (2001).

28

10

Sveriges Kommuner och Landsting (2005a).

29

Svensk sjukvård visar goda resultat

Stora kostnadsskillnader

del i – Vårdens resurser

tidigt utförs fler behandlingar än tidigare. Köerna är då uttryck för att resurser inte omfördelas i tillräckligt snabb takt snarare än en generell brist.

Flera andra förhållanden talar för att det inte finns någon generell resursbrist i vården. I många avseenden visar svensk sjukvård goda resultat i jämförelse med andra länders. Det gäller allt från grova mått som förväntad medellivslängd till mer specifika, som överlevnad i olika former av cancer. I de flesta av de jämförelser mellan olika länders sjukvård som gjorts de senaste åren rankas Sverige mycket högt.10 Det finns flera aspekter av vårdens kvalitet som dessa jämförelser inte fångar in, t.ex. tillgänglighet och kontinuitet. Men en slutsats är ändå att vad gäller vårdens övergripande mål får vi ut förhållandevis mycket för de resurser vi avsätter.

Ett annat tecken på att det inte råder någon allmän resursbrist är de förhållandevis stora kostnadsskillnader som finns mellan landsting eller mellan enskilda sjukhus och kliniker. Sådana skillnader kan ha fullt rimliga förklaringar, men till någon del är det också uttryck för skillnader i effektivitet. Efter justering för skillnader i patienternas diagnoser skiljde sig kostnadsnivån för den somatiska specialistsjukvården, som svarar för ca 60 procent av vårdens kostnader, ca 20 procent mellan det landsting som hade högst kostnad och det som hade lägst. Om alla landsting hade haft samma genomsnittliga kostnadsnivå som Jönköping eller Halland skulle de totala kostnaderna vara 8 – 10 procent lägre. Motsvarande skillnader kan observeras vid kostnadsjämförelser för enskilda behandlingar och återspeglas även i att den medicinska praxisen skiljer sig mellan olika kliniker. Det bör dock understrykas att alla landsting, kliniker etc. inte har samma förutsättningar att bedriva verksamhet till den lägsta kostnaden. En rad opåverkbara faktorer, t.ex. löneläge, lokalhyror, patienternas sammansättning etc. kan göra att kostnader skiljer sig åt.

Sammantaget talar detta för att det inte finns någon generell resursbrist i hälso- och sjukvården, men knappast heller något överflöd på resurser. Däremot kan resurserna finnas på fel ställen och ofta användas på ett ineffektivt sätt. Det senaste decenniets svaga ekonomi visar dock att landstingen inte fullt ut kunnat finansiera de resurser som finns. Det har varit en brist på pengar, men inte på resurser.

Foto: Picture Partner/SCANPIX

Hur stora resurser kommer hälso- och sjukvården att behöva?

del i – Vårdens resurser

Ofta framställs hälso- och sjukvårdens resurs- och kostnadsutveckling som närmast naturgiven och omöjlig att påverka eller styra. Till viss del är det en riktig beskrivning. Nästan alla länders sjukvårdssystem försöker på olika sätt vinna kontroll över ökningen i vårdkostnaderna, men kombinationen av teknisk utveckling, en stark profession och medborgarnas höga förväntningar gör det svårt att styra sjukvårdens kostnadsutveckling.

Hur mycket hälso- och sjukvården kommer att kosta i framtiden och vilken andel av våra inkomster den kommer att ta i anspråk bestäms i ett samspel mellan grundläggande faktorer som befolkningsoch hälsoutveckling och den medicinska teknikens växande möjligheter. Men det handlar i minst lika hög grad om politiska beslut och prioriteringar, medborgarnas värderingar och krav samt vårdens organisation.

Behov och efterfrågan Hälso- och sjukvårdslagen slår fast att behoven av vård skall vara styrande för hälso- och sjukvårdens planering och i prioriteringen mellan patienter. Lagen säger inget om i vilken utsträckning vårdbehoven skall tillgodoses. Men det är uppenbart att om vården skall upprätthålla ambitionsnivån är det ytterst utvecklingen av vårdbehoven som skall bestämma hur mycket resurser som måste tillföras vården.

Det är inte alltid alldeles klart vad som menas med ett vårdbehov.

Varje människa som har nedsatt hälsa kan sägas ha ett vårdbehov. Men i ett resursperspektiv är det mer komplicerat. Alla tillstånd av nedsatt 31

Behov tar hänsyn till möjligheterna att hjälpa

del i – Vårdens resurser

Medicinska framsteg ökar vårdbehoven

Behov inte detsamma som efterfrågan

hälsa kan inte vården åtgärda, i vart fall inte fullt ut. Det är inte självklart att den som har sämst hälsa skall ha mest sjukvård. Med knappa resurser måste hänsyn tas till var vårdinsatserna kan göra mest nytta.

Ett förslag till definition är följande: ”Ett medicinskt vårdbehov kan sägas vara det som en sjuk människa är i behov av och som hälso- och sjukvården har möjlighet att hjälpa till med”.11 Det senare innefattar insatser som bidrar till att ”bota, lindra och trösta” som ofta anges som sjukvårdens syfte. Vårdbehoven är något som påverkas av vårdens möjligheter och därmed den medicinska utvecklingen. I Socialstyrelsens och Sveriges Kommuner och Landstings gemensamma Info-VU-projekt definieras vårdbehov som ”skillnaden mellan en individs hälsotillstånd och det hälsotillstånd som hälso- och sjukvårdspersonal, oftast i samråd med berörd individ, har beslutat försöka uppnå”. Med denna definition är vårdbehoven även avhängiga de mål sjukvården och patienten ställer upp. Dessa mål behöver inte vara att göra allt som är möjligt. En patient kan avböja behandling därför att den skulle ge större obehag än själva sjukdomen och då föreligger inget vårdbehov.

Definitionen blir dock problematisk om vårdpersonalens mål bestäms utifrån vad som är möjligt att klara med befintliga resurser. Det skulle tillspetsat kunna leda till att behoven per definition alltid skulle vara tillgodosedda.

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och behoven bör därför inkludera även sådana insatser som kan förebygga ohälsa. Även den som för tillfället är helt frisk kan ha ett ”behov” av t.ex. rökavvänjning, motion etc. för att undvika framtida vårdbehov.

Men behoven är något som i princip skall kunna gå att bedöma på objektiva medicinska grunder. Med denna utgångspunkt är det inte bara hälsoutvecklingen som spelar roll för vårdbehoven utan också kunskapen om vad som orsakar ohälsa och om hur sjukdomar kan behandlas. Vårdbehoven kan öka även om befolkningens hälsoläge är oförändrat. Om vården klarar mer, kan bidra till en bättre hälsa eller lindra lidande, ökar vårdbehoven.

Behov av vård är inte detsamma som efterfrågan på vård, som är patientens benägenhet att uppsöka och vilja ha vård baserat på självupplevda vårdbehov. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen skall ”varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd” … ”och informeras om metoder för undersökning, vård och behandling som finns”. Normalt är det, efter den

11

Lundell, K-H.

32

Vad bestämmer de framtida behoven av hälso- och sjukvård?

En åldrande befolkning Det är uppenbart att förändringar i befolkningens storlek och ålderssammansättning spelar en viktig roll för hur behoven av vård kommer att förändras. Av naturliga skäl ökar vårdbehoven när vi blir gamla. De genomsnittliga sjukvårdskostnaderna för en 85-åring är ca 7 gånger högre än för en genomsnittlig 50-åring.

Enligt SCB:s befolkningsprognos kommer den svenska befolkningen att växa med knappt 0,5 procent per år fram till år 2030. För närva33

del i – Vårdens resurser

medicinska bedömningen, inte så stor skillnad mellan efterfrågan och behov. De flesta patienter godtar läkarens bedömning. Men det kan finnas en skillnad mellan den medicinska professionens och den enskilde individens bedömning av vårdbehovet. Välinformerade patienter kan vilja ha behandlingar eller mediciner som har begränsat medicinskt värde och som vården inte ansett uppfylla krav på kostnadseffektivitet. Det finns även grupper med mer eller mindre stora vårdbehov som av okunskap, bristande tillgänglighet eller dålig ekonomi inte söker upp vården eller har svårt att göra sig hörda.

Mönstret i Sverige, liksom i de flesta andra länder, är att vårdkonsumtionen är förhållandevis jämnt fördelad mellan olika sociala grupper, men ohälsa är vanligare hos hushåll med låga inkomster. En vanlig slutsats är att det finns en viss ”underkonsumtion” av vård, särskilt bland riktigt utsatta grupper, medan det möjligen kan finnas en viss överkonsumtion i andra grupper.

Skiljelinjen mellan behov av och efterfrågan på sjukvård kan vara svår att upprätthålla. Det är därför svårt att styra resurstilldelningen utifrån ett strikt medicinskt behovsperspektiv. Upplevda behov kan vara väl så påtagliga som objektivt fastställda. För att behålla sin legitimitet kan inte hälso- och sjukvården bortse från medborgarnas efterfrågan på vård, även om den inte är grundad i objektiva behov, utan mer i patientens oro. Vården har därför att ta hänsyn även till starka grupper som kanske har mindre trängande vårdbehov men som har resurser att göra sig hörda och bidrar till vårdens finansiering. I takt med ökad informationsspridning via Internet samt en allmänt ökad kunskapsnivå och minskad auktoritet för läkarprofessionen kan denna spänning mellan de av sjukvårdshuvudmännen definierade behoven och medborgarnas efterfrågan komma att öka.

rande är vi inne i en demografisk ”paus” – antal personer över 75 år är i det närmaste oförändrat mellan 1995 och 2015, se diagram 4. Men med början runt 2015 kommer de äldre att öka kraftigt i antal. En växande andel äldre för med sig att vårdbehoven växer mer än befolkningen.

Diagram 4

Antal personer 75 år och äldre 1400 000 1200 000 1000 000 800 000 600 000 400 000 200 000

del i – Vårdens resurser

1970

1980

1990

2000

2010

2020

2030 Källa: SCB

Mekanisk beräkning av demografins betydelse

Demografins betydelse för vårdens kostnader illustreras ofta med en mekanisk beräkning där det antas att de genomsnittliga vårdkostnaderna per person i varje enskild åldersgrupp är oförändrade över tiden.

Det innebär att de genomsnittliga vårdkostnaderna för en 85-åring antas vara lika stora i framtiden som i dag. Samma beräkningsteknik kan användas bakåt i tiden. Dessa siffror säger alltså hur resursbehoven skulle förändras om dagens vård vore helt oföränderlig – samma teknik och samma praxis. Så har det naturligtvis inte varit och så kommer det inte att vara i framtiden. Syftet är att renodla befolkningsutvecklingens betydelse. I tabell 5 redovisas resultatet av en sådan enkel kalkyl. Enligt denna skulle befolkningsutvecklingen i sig motsvara en kostnadsökning inom hälso- och sjukvården på 0,8 procent per år de närmaste 25 åren.

34

Tabell 5

Utgifter för hälso- och sjukvård, årlig procentuell tillväxt i fasta priser 1950–60 1960–70 1970–80 1980–90 1990–00 2000–10 2010–20 2020–30

Demografisk beräkning 1,0 1,1 0,8 0,7 0,5 0,7 0,8 0,8

Faktisk ökning 6,1 5,4 2,4 1,6 0,9

Källa: Egna beräkningar

Demografin har spelat liten roll för kostnadsutvecklingen

del i – Vårdens resurser

Som framgår av tabellen har de faktiska utgifterna för hälso- och sjukvård ökat betydligt mer än vad som motsvaras av befolkningsutvecklingen, viktad för vårdkonsumtion. Skillnaden har dock tenderat att minska i takt med att kostnadstillväxten blivit långsammare. Detta skulle kunna tolkas som att demografin relativt sett tenderar att betyda alltmer för vårdresursernas utveckling, medan den medicinsktekniska utvecklingen skulle betyda mindre. Men det är också uttryck för att befolkningsutvecklingen i vart fall historiskt inte varit den faktor som spelat störst roll för vårdens kostnader. Även jämförelser mellan länder tyder på att befolkningens ålderssammansättning inte tycks ha så stor betydelse för vårdens totala kostnadsnivå. Nationer med en hög andel äldre tenderar inte att ha högre genomsnittliga sjukvårdskostnader, sedan hänsyn tagits till andra faktorer som har betydelse.

Sambandet mellan andel äldre och vårdbehov är dessutom dubbelriktat. Fler äldre ger ökade vårdbehov. Men att det blir fler äldre beror i någon mån på vårdens insatser. En framgångsrik vård gör att fler blir gamla och kan leva längre med sjukdomar. Prognoserna på stigande medellivslängd och därmed växande antal äldre i framtiden bygger på trendframskrivningar och förutsätter därmed egentligen fortsatta förbättringar av vårdens resultat.

Kan bättre hälsa kompensera?

Samtidigt som vi blir fler äldre tenderar vi att också bli friskare. I Socialstyrelsens senaste folkhälsorapport12 konstateras att folkhälsan fortsätter att förbättras i Sverige. Man pekar bl.a. på den stigande medellivslängden, som illustreras i diagram 5, och en minskad dödlighet i ett flertal sjukdomar, i synnerhet den stora nedgången av dödligheten 12

Socialstyrelsen (2005).

35

Stigande medellivslängd …

i hjärt-kärlsjukdomar. Mellan 1987 och 2002 minskade risken att insjukna i kranskärlssjukdom, framför allt i hjärtinfarkt, med cirka 23 procent. Risken att dö i kranskärlssjukdom minskade ännu mer. Detta är den viktigaste förklaringen till att medellivslängden ökat så mycket på senare år. De minskade riskerna att insjukna i hjärt-kärlsjukdom beror på bättre levnadsvanor som i sin tur påverkar hälsan, främst minskad rökning och till viss del förbättrade matvanor.

Diagram 5

del i – Vårdens resurser

Återstående medellivslängd vid 50 år 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25

Kvinnor Män

1983

1986

1989

1992

1995

1998

2001

2004 Källa: SCB

… till stor del ett resultat av bättre vård

Sämre hälsa bland äldre

Men denna positiva utveckling kan också i hög grad tillskrivas förbättringar i sjukvårdens behandlingsmetoder. Överlevnaden efter hjärtinfarkt eller hjärtsvikt har dramatiskt förbättrats de senaste 10 åren. Den förväntade livslängden för personer drabbade av cancer har ökat påtagligt och även dödligheten i diabetes har minskat. Det förbättrade hälsotillståndet behöver därför inte innebära minskad vårdkonsumtion, utan kan snarare vara effekten av vårdkonsumtion.

Bilden av en allt bättre hälsa är inte heller entydig. De senaste forskningsresultaten visar att hälsa och funktionsförmåga försämras hos de allra äldsta. Särskilt tycks hälsoläget för äldre kvinnor ha försämrats de senaste åren. I en nyligen genomförd undersökning har utvecklingen av hälsa och funktionsförmågan i åldrarna 77 – 98 år studerats. Resultaten ger inget stöd för att hälsan eller funktionsförmågan skulle ha förbättrats. Tvärtom visar resultaten på en tydlig försämring, vilket skiljer sig från tidigare trender som tytt på att ohälsa och nedsatt funktionsförmåga bland de äldsta minskat över tid.13 13

Thorslund m.fl. (2004).

36

Den sämre hälsan hos äldre är åtminstone delvis en följd av att fler räddas till livet från svåra sjukdomar som hjärtinfarkt och slaganfall (stroke). De som räddas till livet har ändå följdproblem av sjukdomen.

Om fler räddas blir det också fler med långvariga sjukdomar bland de äldre.

Socialstyrelsen konstaterar:

Trots den generellt positiva hälsoutvecklingen i befolkningen finns några hälsorisker som kan komma att påverka folkhälsan i negativ riktning. Sedan mitten av 1990-talet har funnits tecken på att det psykiska välbefinnandet försämrats utifrån människors egna bedömningar. 14, 15 Försämringen är mest uttalad bland de yngre. Den ökade alkoholkonsumtionen och ökad övervikt och fetma bland befolkningen är också faktorer som kan bidra till försämrad hälsa och ökade vårdbehov. Ökad alkoholkonsumtion innebär en ökad risk att drabbas av alkoholrelaterade skador eller att dö i förtid. Övervikt och fetma innebär en ökad risk att drabbas av vissa sjukdomar.

Hälsoproblem på grund av övervikt och fetma medförde, enligt en studie från IHE, sjukvårdskostnader på ca 3,6 miljarder kronor 2003.

Enligt det mest pessimistiska framtidsscenariot kommer vårdkostnaderna för sjukdomar som orsakas av övervikt och fetma att till 2030 ha ökat med 80 procent. Som framgår av diagram 6 har andelen med fetma ökat påtagligt.16

14

Socialstyrelsen (2003).

15 OECD 16

(2003).

Landstingsförbundet (2004).

37

del i – Vårdens resurser

”Detta (minskad hälsa bland de äldsta) är ett trendbrott som stämmer väl med tidpunkten för genombrott av medicinska behandlingsmetoder. En utveckling mot att allt fler äldre överlever med kroniska sjukdomar kan därför innebära att behoven av sjukvårdsinsatser ökar mer än vad som antagits i tidigare prognoser där man räknat med förbättrad eller oförändrad hälsa bland de äldre. Kraven på sjukvårdinsatser kan alltså komma att öka kraftigt. Däremot är det inte säkert att omsorgsbehoven ökar lika snabbt, eftersom allt fler äldre har bättre rörelse- och funktionsförmåga.”

Diagram 6

Andelen feta 14

Procent

12

Kvinnor 16–84 år Män 16–84 år

10 8 6 4 2 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2002 2003 Källa: Socialstyrelsen

del i – Vårdens resurser

Medicinsk teknik ger nya möjligheter Nya kunskaper ger ökade vårdbehov

Nettoeffekten medför ökade kostnader

Den viktigaste, men samtidigt mest svårbedömda, faktorn bakom vårdbehovens utveckling är den medicinsk-tekniska utvecklingen. Hälsooch sjukvård är en sektor som är stadd i mycket snabb förändring.

Forskning och kliniska erfarenheter ger hela tiden ny kunskap om sjukdomars orsaker, diagnostik och behandling som kan omsättas i en förändrad medicinsk praxis. Vårdbehov definieras som ett tillstånd av ohälsa som är möjligt att åtgärda. Medicinska landvinningar som ger ökade möjligheter att behandla fler åkommor och större patientgrupper ökar därmed vårdbehoven.

Den medicinsk-tekniska utvecklingen har gjort det möjligt att göra mera, vilket i sin tur påverkar befolkningens förväntningar och krav på vad hälso- och sjukvården ska åstadkomma. Störst påverkan har det hittills haft att skonsammare och säkrare behandlingsmetoder gjort det möjligt att behandla allt fler äldre personer.

Betydelsen av den medicinska utvecklingen för vårdens framtida resursbehov är mycket svårbedömd. Ny teknik kan vara mycket dyr när den implementeras, men kostnaden sjunker efter hand som rutinen växer. Nya behandlingsmetoder kan i sig innebära lägre kostnader för att behandla en viss åkomma, men i gengäld kan fler patienter behandlas och totalkostnaderna kan därför ändå öka. Kostnaden för att ta fram nya läkemedel har vuxit kraftigt och de tenderar att vara väsentligt dyrare än de läkemedel som kan sorteras ut.

Den medicinsk-tekniska utvecklingen kan således innebära både lägre och högre kostnader för vården. De flesta experter är överens om att nettoeffekten är stigande kostnader. De ökade möjligheter som 38

öppnar sig med bl.a. bioteknik och genetik väger över de kostnadsbesparande innovationerna. De framtidsbedömningar som gjorts i andra länder räknar i regel med stora kostnadseffekter av den nya tekniken.

Ett exempel är den brittiska s.k. Wanlessrapporten17, där bedömningen baserad på professionens skattningar var att den medicinsk-tekniska utvecklingen kunde medföra reala kostnadsökningar på så mycket som 2 procent per år.18

Våra attityder till sjukdom och sjukvård förändras över tid. Befolkningens värderingar om vad som är ”friskt eller sjukt” eller vid vilken tidpunkt man anser att behandlingar ska sättas in förskjuts. Det finns en tendens att i ökad utsträckning medikalisera olika problem. Medicinska framsteg ändrar också vår syn på sjukdom. Det vi tidigare betraktade som ”stökiga” barn ser vi nu som barn med diagnosticerbar och behandlingsbar sjukdom. Problem som tidigare ansetts höra till skolan eller socialtjänsten blir också ett problem för sjukvården. Därmed ökar kraven på vad sjukvården ska göra och åstadkomma.

Värderingsförskjutningar påverkar inte vårdbehoven i en objektiv mening, men väl den efterfrågan vården möter. När värderingar i befolkningen förändras påverkas även praxis i vården. Sjukdomstillstånd som tidigare inte ansetts vara allvarliga eller som tidigare inte behandlats kan bli aktuella för behandling.

Bristande organisation och styrning skapar vårdbehov Vårdens organisation och styrning är också en faktor som har betydelse för vårdbehoven. Ofta beskrivs hälso- och sjukvården som en utbudsstyrd verksamhet, dvs. att vården skapar sin egen efterfrågan. En rad studier visar att ekonomiska drivkrafter för läkare eller andra vårdgivare spelar roll för hur mycket vård som produceras. Detta kan tolkas som att med rätt drivkrafter blir behoven bättre tillgodosedda.

Men det kan även uppfattas som att vårdens organisation kan bidra till att skapa upplevda vårdbehov, som annars inte hade funnits.

Med dålig styrning kan vården i sig bidra till att skapa vårdbehov.

Många patienter vårdas till följd av skador eller sjukdomar de ådragit sig i vården. Det kan handla om att brister i informationssystemen kan leda till felaktig medicinering eller att eftersatta säkerhetsrutiner ger upphov till smittspridning inom sjukvården.

17

Wanless (2002).

18

Se Landstingsförbundet (2004) för en översikt.

39

del i – Vårdens resurser

Sjukt eller friskt ibland en fråga om värderingar

Ett exempel på detta är att kostnaden för vård av patienter som i sjukvården drabbas av infektioner beräknas kosta nära 4 miljarder kronor per år. Genom ändrade rutiner kan förmodligen en stor del av denna kostnad försvinna.19

del i – Vårdens resurser

Vårdbehov kan tillgodoses på olika sätt En medicinsk åtgärd kan ofta utföras av olika personer, verksamma inom olika delar av vården. Beroende på var patienten behandlas, kan samma åkomma medföra väsentligt olika förbrukning av resurser. Sverige har under årtionden strävat efter att föra över behandlingar från slutenvård till öppenvård och från sjukhusanknutna specialiteter till primärvården och vård baserad på generalister – allmänläkare och distriktssköterskor. Ett skäl till detta har varit att det medför ett effektivare utnyttjande av vårdens resurser.

I en internationell studie20 konstateras att ”en bra primärvård har positiva effekter på folkhälsan som den kan avläsas i olika folkhälsomått och bidrar till en lägre konsumtion av både sluten och öppen vård och därmed till lägre totala sjukvårdskostnader. … Primärvården kan, till lägre kostnad och med ingen eller liten skillnad i kvalitet, hantera de sjukdomar som kan skötas av såväl allmänläkare som organspecialist.”

I förhållande till många andra jämförbara länder, har Sverige en relativt liten del av vården knuten till primärvården och en relativt stor del i anslutning till sjukhusen. Det betyder att en fortsatt omfördelning av vården mot mera primärvård och mera generalistvård kan skapa utrymme för nya behov.

Vården har en hög ambitionsnivå Med utgångspunkt från vårdbehoven måste hälso- och sjukvården avgöra i vilken utsträckning dessa behov skall tillgodoses. Det sägs ofta att vårdbehoven är i det närmaste oändliga. Det är uppenbart att alla vårdbehov inte kan tillgodoses och att det måste ske någon form av prioritering av de mest angelägna behoven.

Svensk hälso- och sjukvård har höga ambitioner. Det är inte bara att vården skall ha hög kvalitet, den skall även omfatta alla som bor i Sverige på lika villkor. Individens tillgång till vårdinsatser skall i allt väsentligt vara oberoende av dennes ekonomiska resurser eller ställning i samhället. Familjebakgrund, framgång på arbetsmarknaden etc. skall,

19

Sveriges Kommuner och Landsting (2005c).

20

Borgqvist och Engström (2000).

40

till skillnad från vad som gäller för annan konsumtion, inte få genomslag på tillgången till vård. Nya behandlingsmetoder eller läkemedel som introduceras kan inte förbehållas vissa grupper på annat än rent medicinska grunder. Den offentligt finansierade vården måste därmed ha en så hög ambitionsnivå att den täcker alla rimliga vårdbehov. Det kan också uttryckas som att ”alla skall ha tillgång till den vård som den rikaste kan köpa”. Det skall egentligen inte finnas skäl att komplettera med individuella sjukvårdsförsäkringar annat än i marginell omfattning.

Växande vårdbehov behöver inte innebära att vårdens resursbehov ökar i samma takt. Hur stora resurser som krävs för att tillgodose vårdbehoven med upprätthållen ambitionsnivå är beroende av hur effektivt resurserna används. Genom att ständigt sträva mot att använda resurserna – läkartid, kompetens, utrustning m.m. – på rätt sätt och till rätt saker kan växande vårdbehov mötas utan att resurserna behöver växa i samma omfattning.

Med effektivitet menas hur väl resurserna bidrar till att uppfylla målen att förebygga, bota och lindra ohälsa. Det handlar både om hur resurser används och till vad de används. Det finns flera exempel inom vården där man, t.ex. genom ändrade rutiner, lyckats åstadkomma mer vård med samma resurser. En omfördelning av resurser till sådana verksamheter som ger stora bidrag till att tillgodose vårdbehoven från sådana som ger mindre bidrag ökar effektiviteten. Ny och bättre teknik som ökar möjligheterna att behandla sjukdomar med gott resultat innebär ofta ökad effektivitet genom att värdet av vinsten i hälsa eller räddade liv är högre än kostnaden. Ibland kan det finnas en konflikt mellan kortsiktig och långsiktig effektivitet. Resurser som används till förebyggande folkhälsoarbete kanske ger effekt i form av minskat vårdbehov först efter flera år.

När vården betraktas som produktionsprocess kan vi tala om produktivitet, som handlar om hur mycket vårdinsatser (prestationer) som de insatta resurserna levererar. Produktiviteten bestäms av hur resurser används inom varje delverksamhet. Det bidrag dessa prestationer ger för att uppfylla målet om en god hälsa är vårdens kvalitet.

41

Effektivitet = måluppfyllelse

del i – Vårdens resurser

Ökad effektivitet ger mer vård för pengarna

Effektiviteten består alltså av två delar – produktivitet och kvalitet.

Sambandet mellan dessa begrepp kan beskrivas som: Prestationer Resurser Produktivitet

del i – Vårdens resurser

Hög produktivitet nödvändig men inte tillräckligt

Fallande produktivitet?

x

Resultat Prestationer Kvalitet

=

Resultat Resurser Effektivitet

Det är alltid en hög effektivitet som bör eftersträvas, att med tillgängliga resurser få så stort bidrag som möjligt till att nå sjukvårdens mål.

Hög produktivitet är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för en effektiv vård. Även om en behandling kan utföras med mindre resurser blir den mer effektiv bara om den bidrar till att förbättra hälsa och livskvalitet. Det räcker inte med att vården är produktiv – att det utförs mycket, t.ex. behandlas många patienter. Den måste även vara av hög kvalitet och att det är rätt saker som utförs, dvs. sådant som ger stort bidrag till att nå målen. En stigande produktivitet kan vara förenad med en fallande effektivitet, om man gör mer till priset av en sämre kvalitet i vården. Men det kan också bli följden om resurser, t.ex. till följd av ett ersättningssystem som belönar ökade prestationer, styrs till delar av vården som ger mindre bidrag till de övergripande målen.

Det är svårt att mäta såväl vårdens prestationer som dess resultat.

Ofta används administrativa mått på prestationer – antal läkarbesök eller vårdtillfällen (dvs. att patienten lagts in på sjukhus). Sådana mått visar en fallande produktivitet i svensk hälso- och sjukvård. Antalet vårdtillfällen har fallit med drygt 6 procent sedan 1998, samtidigt som antalet läkarbesök ligger på ungefär oförändrad nivå. Eftersom kostnaderna under samma period ökat blir den uppmätta produktivitetsförändringen negativ.

Men det är uppenbart att sådana mått kan ge en helt missvisande bild av utvecklingen. Det är vad som utförs under ett läkarbesök eller en sjukhusvistelse som är det relevanta, inte hur många gånger patienten tas om hand. Genom utvecklingen av t.ex. dagkirurgi har mer av vården flyttats från den slutna till den öppna vården, där behandlingen registreras som ett läkarbesök. Sveriges Kommuner och Landsting har under senare år kommit en bit på väg mot att producera mer rättvisande mått på vårdens produktivitetsutveckling. Genom att använda kostnadsdata som landstingen rapporterar har det blivit möjligt att för den specialiserade somatiska vården vikta varje läkarbesök och vårdtillfälle med hänsyn till hur resurskrävande de är, den s.k. vårdtyngden. För de delar av vården där en sådan justering går att göra har 42

Diagram 7

Antal höftledsoperationer 20 000 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

Källa: Sjukvårdsdata i fokus, SKL

43

… men stigande effektivitet

del i – Vårdens resurser

sjukvårdens prestationer utvecklats betydligt mer gynnsamt än vad de administrativa måtten indikerar. Måttet visar dock fortfarande en sjunkande produktivitet, dvs. kostnaderna i fasta priser har ökat mer.

Dock tyder statistiken på att det skedde ett trendbrott under 2004 då produktiviteten ökade i flera landsting.

Men en fallande produktivitet behöver inte innebära fallande effektivitet, utan kan vägas upp av ökad kvalitet i vården. Detta kan illustreras med ett exempel: Antag att man finner metoder att framgångsrikt behandla ett sjukdomstillstånd som tidigare bedömts inte kunna behandlas och att de nya metoderna kräver större resurser – fler arbetstimmar, dyrare utrustning etc. Om prestationen definieras som behandling av en patient med viss diagnos kommer den uppmätta produktiviteten att minska. Men effektiviteten kan mycket väl ha ökat, dvs. vi får mer vård för pengarna.

Ett annat exempel är om behandlingsrutinerna skärps för att minska risken för infektioner eller följdsjukdomar. Även i det fallet kan vården bli mer resurskrävande och kräva längre tid eller mer personal.

Men kvaliteten stiger om det är färre som blir sjuka av själva behandlingen och effektiviteten kan stiga även om (den uppmätta) produktiviteten sjunker.

Inom vissa områden går det att direkt mäta prestationerna på ett medicinskt mer relevant sätt. Det gäller bl.a. kirurgiska ingrepp. Också här kan noteras en ökad volym, dvs. det görs fler operationer i dag än tidigare. Ett exempel på detta är antalet höftledsoperationer, som ökat kraftigt trots köer, se diagram 7. Det går dock inte att direkt koppla den utvecklingen till resursåtgången.

Diagram 8

Kostnad och resultat i sjukvården 6,5 Index för hälsostatus

del i – Vårdens resurser

Hög kvalitet och låga kostnader jämfört med andra länder

Det är obestridligt att kvaliteten i vården har ökat, åtminstone i väsentliga avseenden. Det tar sig uttryck i stigande medellivslängd, minskad dödlighet i svåra sjukdomar etc. Vad gäller tillgänglighet, väntetider för behandling, är det dock svårare att påvisa någon kvalitetsförbättring.

En indikator på att svensk sjukvård håller hög kvalitet är att den rankas högt i flera internationella jämförelser av olika länders sjukvård.

Kvaliteten mäts i dessa jämförelser med några grova övergripande mått på vårdens resultat. I exempelvis en holländsk studie21 konstruerades en indikator för hälsostatus genom en sammanvägning av medellivslängd, spädbarnsdödlighet, andelen friska år samt självskattad hälsa.

Mätt med denna indikator hamnade Sverige högst bland de jämförda länderna. Samtidigt har Sverige genomsnittliga kostnader för hälsooch sjukvården, vilket innebär att effektiviteten – resultat per insatt krona – är hög, se diagram 8. Det bör dock understrykas att i denna, liksom i många andra jämförelser, beaktas inte en rad andra viktiga aspekter, t.ex. vårdens tillgänglighet.

Sverige

Australien Finland Danmark Spanien Österrike Italien Kanada 5,5 Frankrike Belgien Grekland Nederländerna Irland Storbritannien Tyskland

6,0

5,0

USA

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Kostnad per capita Källa: SCP

Vårdens framtida resursbehov Bedömningen av hur mycket resurser vården kommer att behöva i framtiden för att kunna upprätthålla sin ambitionsnivå är således en avvägning mellan konsekvenserna av å ena sidan växande vårdbehov och å andra sidan möjligheterna att använda resurserna mer effektivt.

21

Social and Cultural Planning Office of the Netherlands (2004).

44

• Förändrad vårdstruktur, bl.a. att koncentrera akutsjukvården till färre orter. För delar av vården är upptagningsområdet för litet för att medge en säker och effektiv vård.

• Ett process- och systemorienterat förbättringsarbete. Vården måste i hög grad styras av rutiner. Men risken är att dessa övergår i traditioner eller slentrian. Med ett s.k. systematiskt förbättringsarbete omprövas rutiner för att se om det finns andra sätt att lösa uppgifterna på. Ett sådant förbättringsarbete leder ofta till att mer vård kan åstadkommas med samma resurser.

• Utbyggnad och integration av IT och informationsförsörjning. I Sverige, liksom i många andra länder, är infrastrukturen för informationsförsörjningen inom sjukvården dåligt utbyggd. Det medför brister i möjligheterna att följa vad som faktiskt åstadkoms och vad det kostar. Det begränsar möjligheterna för uppföljning och utvärdering, som är förutsättningar för en kontinuerlig effektivisering.

• Kvalitetsarbete. Många patienter vårdas på grund av åkommor som har uppkommit inom hälso- och sjukvården, t.ex. till följd av infektioner, felmedicinering, dålig samordning mellan vårdenheter etc.

Genom ett systematiskt kvalitetsarbete kan antalet sådana vårdfall reduceras.

45

del i – Vårdens resurser

De senaste 25 åren har hälso- och sjukvårdens kostnader i genomsnitt ökat med 1,5 procent per år i fasta priser. Den beräknade effekten av en växande befolkning och fler äldre motsvarar ca hälften av denna resursökning. En förenklad tolkning är att nettoeffekten av att vårdbehoven ökat till följd av medicinsk-teknisk utveckling, höjda ambitioner etc. och en förändrad effektivitet svarar för den resterande hälften, dvs. en kostnadsökning på ungefär 0,8 procent per år.

Som vi kunde konstatera är den demografiska faktorn, med en mekanisk beräkning, något större i framtiden än den varit de senaste decennierna. Om nettoeffekten av alla andra faktorer även i framtiden ger en kostnadsökning på 0,8 procent per år skulle därför vårdens (reala) resurser behöva växa med minst 1,5 procent per år kommande decennier.

Men frågan är om en del av detta resursbehov kan mötas med effektiviseringar. I en rapport från Finansdepartementet (Iakttagelser från landsting av Jane Cederquist och Eva Hellman Hjortendahl) görs bedömningen att potentialen att effektivisera inom sjukvården är förhållandevis stor. Det handlar om flera olika processer:

del i – Vårdens resurser

Effektiviseringspotential på 30 mdkr

Det krävs en snabbare effektivisering i framtiden

Baserat på erfarenheten från Jönköpings läns landsting menar Cederquist och Hjortendal-Hellman i sin rapport att enbart den andra punkten kan medföra effektiviseringar på motsvarande 30 miljarder kronor. Tillsammans med övriga punkter skulle effektiviseringspotentialen vara än större. Detta innebär inte att kostnaderna kan skäras ned med 30 miljarder kronor och vården ändå åstadkomma lika mycket. I stället skall det uppfattas som att resurserna i framtiden inte behöver växa i samma takt som behoven. Det tar tid att genomföra effektiviseringar. I rapporten görs bedömningen att det rör sig om en tioårsperiod. Effektiviseringar på 30 miljarder kronor under 10 år motsvarar en utebliven kostnadsökning på ca 1 procent per år.

Nu kan inte alla landsting vara bäst. Förutsättningarna att ha låga kostnader skiljer sig åt, bl.a. vad gäller pris- och lönenivån. I framtiden kommer det, precis som i dag, att finnas hinder att genomdriva åtgärder som kan leda till en effektivare vård.

Att det finns möjligheter att effektivisera inom sjukvården är inget nytt. Vid varje tidpunkt går det att se effektiviseringsmöjligheter, inte minst vid jämförelser mellan olika enheter. Den omvandling som skedde inom vården under 1980- och 90-talen, med en stor utflyttning av vård från sluten till öppen vård innebar sannolikt effektiviseringar. I slutet av 80-talet var bedömningen att vårdens resurser skulle behöva växa med 2 procent per år under 90-talet. Det blev bara 1 procent per år under detta decennium. Trots detta fortsatte vården att utvecklas och blev inte sämre. I en trendmässig framskrivning av resursbehoven ligger ett antagande om att en stor del av den effektiviseringspotential som bl.a. Cederquist och Hjortendal-Hellman pekar på tas till vara.

För att effektiviseringar i högre grad än tidigare skall kunna väga upp de växande vårdbehoven måste endera effektiviseringspotentialen eller vårdens benägenhet och möjlighet att ta till vara den i framtiden vara större än tidigare. Det finns argument för att så kan vara fallet. Några menar att IT-tekniken är starkt underutnyttjad och kan medföra ett stort lyft för en effektivare vård. Andra menar att vi i dag vet mer än tidigare om de processer som kan bidra till en effektivare vård; inte minst projekten med systematiskt förbättringsarbete visar detta. En tredje hypotes är att radikala organisatoriska förändringar – större landsting, ökad konkurrens och större inslag av privat drift – skulle kunna innebära ett kraftigt effektivitetslyft. Nya medicinska landvinningar kan, för det fjärde, leda till stora kostnadsbesparingar.

Penicillinets genombrott eliminerade nästan helt kostnaderna för en rad sjukdomar som tidigare dominerade sjukdomspanoramat och sjukhusvistelserna. Om tidigare teknik medfört möjligheter att sänka in46

del i – Vårdens resurser

dikationsgränserna och behandla fler patienter kanske detta inte gäller i framtiden.

Mot detta skall ställas de argument som talar för att vårdbehoven kommer att öka mer i framtiden än i historien. Genteknik och bioteknik kan öppna helt nya möjligheter att behandla sjukdomar, ofta till höga kostnader. Medborgarnas värdering av hälsa tenderar att växa och med den minskar toleransen mot ohälsa. Några, t.ex. Layard (2004), pekar på den stora vikt de flesta lägger vid den psykiska hälsan och menar att framtida sjukvård behöver sätta av stora resurser för insatser mot den psykiska ohälsan.

47

Foto: Binge Eliasson/JohnĂŠr

Det har blivit en allt vanligare föreställning att vi inte kommer att ha råd att tillgodose de växande resursanspråken inom hälso- och sjukvården som följer av fler äldre och av förbättrade behandlingsmöjligheter. Sjukvårdshuvudmännen tycks ha svårigheter att klara finansieringen av dagens resurser. Även om landstingen i år kan förväntas redovisa ett överskott har de tillsammans redovisat underskott i mer än ett decennium. Om vi har svårigheter att klara finansieringen av en sjukvård som tar drygt 9 procent av BNP ligger det nära till hands att ifrågasätta om vi i en framtid kan klara en högre BNP-andel. Trots att sjukvården obestridligen ger stora välfärdsvinster skulle den alltså växa oss över huvudet, i synnerhet som det främst är de äldre som konsumerar vård, medan det är medelålders som står för merparten av finansieringen. Men vad är det som avgör om vi har råd eller ej?

Samhällsekonomin sätter gränserna Som för allt annat som kräver ekonomiska resurser sätter självfallet den samhällsekonomiska utvecklingen gränser även för sjukvårdens resurser. En rik nation har bättre råd med sjukvård än en fattig. Sett i ett globalt perspektiv är sjukvården fjärran från den svenska principen att vård skall fördelas efter behov. Både för länder och enskilda gäller att tillgången till vård är en spegelbild av det ekonomiska välståndet och dess fördelning. Enligt Världshälsoorganisationens (WHO) statistik uppgick de totala utgifterna för hälso- och sjukvård 2001 till 15 dollar per invånare i Somalia. Av detta belopp svarade den skattefinansierade vården för hälften. I Sverige var sjukvårdsutgifterna enligt 49

del i – Vårdens resurser

Hur mycket sjukvård har vi råd med?

Diagram 9

BNP Och hälso- och sjukvårdskostnader per capita 2002 Utgifter per invånare, $ PPP

del i – Vårdens resurser

Sjukvård kan bidra till högre BNP

samma mått nästan 2 300 dollar per invånare och till helt övervägande del finansierad efter bärkraft. Det finns både bland fattiga och bland rika länder ett nära samband mellan allmänt ekonomiskt välstånd och utgifter för hälso- och sjukvård. Ju rikare ett land är desto högre utgifter per invånare för hälso- och sjukvård. Hur stor andel av BNP som olika länder avsätter till sjukvård varierar dock. Det finns flera fattiga länder där sjukvårdens BNP-andel är högre än i Sverige och andra rika länder, men genom att BNP-nivån är så mycket lägre blir det ändå mycket små sjukvårdsresurser.

Det är naturligt att ett ökat ekonomiskt välstånd används till att förbättra hälsan. Analyser av sambandet mellan vårdresurser och ekonomisk utveckling tyder på att sambandet går i båda riktningarna. Satsningar på basal hälso- och sjukvård i fattiga länder är mycket lönsamma i ett ekonomiskt perspektiv. Enligt en WHO-rapport22 ger en dollar mer i sjukvård i ett fattigt land på sikt sex dollar tillbaka i form av ökad produktion och inkomster till följd av bättre allmän hälsa och ökad livslängd.

Som framgår av diagram 9 finns ett tydligt samband mellan ekonomisk standard och hälso- och sjukvårdens resurser även bland de rika länderna. Över tid har andelen av BNP som avsätts till hälso- och sjukvård ökat. Den genomsnittliga andelen i OECD-länderna ökade med en procentenhet mellan 1980 och 2000. Sverige är därvid ett undantag med en sjunkande BNP-andel under denna period. Sveriges nedgång i förhål-

6 000 USA

5 000 4 000

Schweiz

3 000

Sverige

2 000 1 000 0

Norge Irland

Finland Turkiet

10 000

20 000

30 000

40 000

BNP per invånare, $ PPP Källa: OECD

22

Sachs (2001).

50

lande till andra länder i hälso- och sjukvårdens ”resursliga” stämmer ganska väl överens med motsvarande nedgång i den s.k. ”välståndsligan”.

Det starka sambandet mellan BNP och vårdens resurser kan tolkas som att det i längden är de ekonomiska förutsättningarna som bestämmer vårdens resurser snarare än vårdbehoven. En prognos på BNP kan ge en bättre bild av framtidens hälso- och sjukvårdsresurser än en bedömning baserad på befolkning, hälsoutveckling m.m.

Finns det en gräns för vårdens andel av bnp?

23

Sveriges Kommuner och Landsting (2005b).

51

Fördubblat konsumtionsutrymme

Ingen gräns för vårdens resurser

del i – Vårdens resurser

De flesta framtidsutblickar räknar med att den svenska ekonomin kommer att växa i en förhållandevis god takt. I Sveriges Kommuner och Landstings rapport om hälso- och sjukvården till 203023 förutsätts BNP-tillväxten uppgå till 1,8 procent per år fram till år 2030. Det ger hushållen ökade inkomster, och med oförändrat skatteuttag beräknas utrymmet för hushållens konsumtionsutgifter fördubblas under denna period. I det perspektivet ligger det något paradoxalt i att det skulle finnas svårigheter att finansiera sjukvården.

Det är rimligt att medborgarna vill använda ett växande välstånd till en bättre sjukvård. Men frågan är om vårt sätt att organisera och finansiera vården skulle förhindra en sådan utveckling. Vi skulle endera tvingas hålla tillbaka sjukvårdens resurser eller överge den svenska sjukvårdsmodellen med vård på lika villkor. Ju bättre råd vi har att ge alla en god vård, desto svårare skulle det bli att åstadkomma det.

Men lika lite som det finns en gräns för vår konsumtion av semesterresor, mobiltelefoner eller teaterbesök finns det någon absolut gräns för hur stor del av våra samlade resurser som kan användas till hälsooch sjukvård. Det handlar om hur vi värderar det bidrag till hälsa och livskvalitet som vården kan ge när resurserna används där jämfört med värdet av de varor och tjänster som vi kan få när resurserna används till andra ändamål. Med ökade resurser i vården får vi fler läkare och sjuksköterskor, men färre ingenjörer eller lärare. Den är den avvägningen som måste göras. Så länge resurserna gör mer nytta i vården än i andra delar av ekonomin finns inget principiellt hinder att sjukvården skall få ta en större del av våra samlade resurser.

Därav följer inte den slutsats som ibland framskymtar i den allmänna debatten, nämligen att vården måste få förfoga över så stora resurser att all verksamhet som ger något som helst positivt bidrag till häl-

del i – Vårdens resurser

Svår avvägning mellan kostnad och nytta

sa och välfärd skall bedrivas. Det är alltid en avvägning. När resurser ger större bidrag till välfärden om de används någon annanstans i samhället måste hälso- och sjukvården avstå från verksamhet, även om den är till gagn för medborgarna.

Problemet är att hitta formerna för denna avvägning. I Sverige och i en rad andra länder är det politiskt valda församlingar som svarar för den uppgiften. I några länder sker avvägningen mellan sjukvård och annan konsumtion genom de enskildas (eller arbetsgivarnas) val på en försäkringsmarknad.

Att vi uppfattar att det finns ett finansieringsproblem kopplat till hälso- och sjukvården hänger samman med att det är en försäkring, och det är svårt att värdera en försäkring. Vi betalar när vi är friska och konsumerar när vi är sjuka. När vi behöver vård är den värd mycket, i kritiska lägen hur mycket som helst. Den som är ung och frisk kanske gör en helt annan värdering av vård jämfört med annan konsumtion.

Det finns en risk att vi förbrukar mer sjukvård än vad vi egentligen är beredda att betala för. Eller annorlunda – de resurser som används i vården skulle göra bättre nytta någon annanstans. Detta är ett generellt problem i alla försäkringar: när vi har betalt premien är kostnaden på marginalen låg för det försäkringen täcker. En annan risk är att de flesta har svårt att bedöma värdet av de olika vårdinsatserna. Det går ofta inte ens i efterhand att säga vilken effekt sjukvården har haft för en förbättrad (eller försämrad) hälsa.

En del av det kostnadstryck som riktas mot vården kan vara uttryck för att vi inte ser kostnaden eller har svårt att bedöma nyttan. Om vi själva finge se kostnaden och kunde bedöma de medicinska effekterna skulle vi kanske välja en vårdförsäkring med mer begränsat innehåll. Men det finns också risker i motsatt riktning, att sjukvårdssystemet inte fångar upp medborgarnas värdering av vårdtjänster och nya möjligheter. Medborgarna kanske sätter större värde än sjukvårdspolitikerna och försäkringsgivarna på ny teknik eller nya mediciner och är också beredda att betala för det. Den förra risken är mer uttalad i ett försäkringsbaserat vårdsystem, medan den senare är tydligare i ett skattefinansierat system.

Skatterna kostar, men ger också fördelar Den modell för sjukvårdens finansiering som vi har i Sverige innebär en omfördelning mellan individer med olika risk att bli sjuka och med olika inkomster. Alla betalar i princip efter bärkraft, dvs. med skatter, men har lika tillgång till vård.

52

53

Samhällsekonomisk kostnad av skatter

del i – Vårdens resurser

Ekonomer menar att denna finansieringsform är förenad med en samhällsekonomisk kostnad. Skatter påverkar individers beslut om arbete, utbildning etc. Den som genom sådana beslut ökar sin inkomst betalar mer till hälso- och sjukvård och andra offentliga områden, men har samma rätt till vård som tidigare. Detta reducerar värdet av inkomstökningen. Därmed minskar benägenheten att arbeta, flytta till nytt jobb, utbilda sig etc. och i förlängningen den ekonomiska tillväxten. Den växande ekonomiska integrationen med omvärlden kan medföra att skatternas samhällsekonomiska kostnad ökar i den mån skattenivån i Sverige ligger högre än i omvärlden. Storleken på denna negativa effekt – den samhällsekonomiska kostnaden av beskattning – är en av de mest omtvistade frågorna inom den ekonomiska forskningen.

Men det är uppenbart att det finns en sådan kostnad och att denna måste vägas in så att verksamhet som finansieras med skatter värderas högre än om motsvarande verksamhet finansierats direkt av den enskilde. Det kan också uttryckas som att den omfördelning som skattefinansiering innebär i sig måste tillmätas ett värde.

Detta gäller för all skattefinansierad verksamhet. Det är det totala skatteuttaget som har betydelse för den samhällsekonomiska kostnaden.

Skattefinansieringen av hälso- och sjukvård kan därför inte bedömas isolerat från andra offentliga åtaganden. Nivån på skatterna sätter en gräns för alla offentliga utgifter. Inom denna ram skall hälso- och sjukvården prioriteras mot andra offentliga åtaganden, både transfereringar och verksamhet. Kostnaden för att öka vårdens resurser och låta den ta en växande andel av inkomsterna är högre om det innebär höjda skatter än om det kan ske inom ramen för ett oförändrat skattetryck.

Det finns framför allt två skäl till att finansiera eller subventionera en del verksamheter och tjänster med skattemedel: fördelningspolitiska skäl och samhällsekonomiska effektivitetsskäl. De fördelningspolitiska motiven har varit viktiga när vi i Sverige byggt ut sjukvård, barn- och äldreomsorg, utbildning, och socialförsäkringar i huvudsak genom skattefinansiering.

De samhällsekonomiska motiven för att skattefinansiera vissa verksamheter och tjänster är främst att om samhället inte tog på sig finansieringsansvaret skulle flera för samhället mycket viktiga verksamheter inte alls komma till stånd. Traditionella exempel på sådana kollektiva tjänster är det militära försvaret och polisväsendet. Men det finns även ett stort antal tjänster som konsumeras individuellt, med en individuell nytta som även har ett stort kollektivt värde. Exempel på sådana verksamheter är barnomsorg, utbildning och sjukvård. Om konsumenterna skulle betala den fulla kostnaden individuellt för dessa

Argument för skatter

tjänster skulle konsumtionen bli för liten i förhållande till deras samhällsekonomiska värde.

Det finns således såväl samhällsekonomiska kostnader som vinster med skattefinansiering. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv är ju inte de enskilda utan de sammantagna samhällsekonomiska effekterna det avgörande. I Västeuropas välfärdsstater i allmänhet och i Norden i synnerhet har hittills den sammantagna bedömningen varit att de samhällsekonomiska fördelarna med skattefinansiering klart överstiger nackdelarna och därför är att föredra för att finansiera välfärdstjänsterna.

Frågan om hur mycket sjukvård vi har råd med har två svar: • Det ena är generellt – så länge resurserna gör större nytta i vården än någon annanstans i samhället har vi råd.

del i – Vårdens resurser

• Det andra är kopplat till omfördelningen – vi har råd med skattefinansierad vård i den omfattning som värdet av att ha en vård på lika villkor överstiger beskattningens kostnader.

Det finns inget samhällsekonomiskt hinder för att expandera hälsooch sjukvården så länge den är privat finansierad och den enskilde har förutsättningar att bedöma dess värde. Om välinformerade medborgare väljer att lägga en större del av sina inkomster på sjukvård finns ingen anledning att förhindra detta. Men det finns ett fördelningspolitiskt problem. Tillgång till sjukvård är en resurs som vi i ett fördelnings- och rättviseperspektiv tillmäter en särskild vikt. Mer om detta i nästa avsnitt. Om vi skall upprätthålla vård på lika villkor kan inte den privatfinansierade vården växa alltför mycket.

Det är inte bara en fråga om pengar

Läkarbrist med oförändrat antal utbildningsplatser

Sjukvårdens viktigaste resurs är de anställda. Det räcker inte med att det finns pengar till vården. Det måste också finnas tillräckligt många som vill utbilda sig till vårdyrken och arbeta inom vården. För närvarande finns inga sådana problem. Det är betydligt fler som vill bli läkare än vad det finns platser i utbildningen. Detsamma gäller sjuksköterskor. Men utbildningens dimensionering sätter en gräns för den framtida tillgången på vårdutbildad personal. Om vi enbart hade att förlita oss till den svenska läkarutbildningen kommer antalet läkare att minska med ca 7 procent till 2020.

De senaste åren har vi dock haft en nettoinflyttning av läkare utbildade i andra länder. Om den skulle fortsätta i samma omfattning 54

kan läkarkåren fortsätta växa. En fortsatt nettoinvandring försvåras dock av att behovet av läkare ökar också i andra länder, liksom sannolikt även lönenivån. För sjuksköterskor medger utbildningsdimensioneringen en tillväxt på sammantaget 10 procent fram till 2020. Fler utbildningsplatser kan förändra bilden. Men åtminstone för läkarna tar det lång tid innan det får genomslag i fler färdigutbildade läkare, eftersom det tar ca 12 år att producera en specialistläkare (vilket de flesta är).

Personaltillgången är en restriktion på den framtida resurstillväxten.

En del av dessa problem kan förmodligen lösas genom att ompröva ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan olika personalkategorier.

Det finns en del som tyder på att läkare får ägna tid åt uppgifter som andra skulle kunna utföra med samma resultat.

De samhällsekonomiska ramarna Det tydliga sambandet mellan BNP-nivå och hälso- och sjukvårdens resurser visar att den ekonomiska tillväxten kommer att spela stor roll för sjukvårdens framtida utveckling. En hög tillväxt medför ökade anspråk på bättre vård, men ett ökat välstånd innebär också att vi får bättre råd med sjukvård. Även om ett växande antal äldre, förändringar i det allmänna hälsotillståndet och utvecklingen av medicinsk teknik är viktiga bestämningsfaktorer för hälso- och sjukvårdens kostnader visar den historiska erfarenheten och jämförelser mellan länder att det på sikt i mycket hög grad är den samhällsekonomiska utvecklingen som avgör vårdens resurser.

För hälso- och sjukvårdens finansiering är det dock inte BNP-tillväxten i sig utan snarare utvecklingen på arbetsmarknaden, antalet sysselsatta och arbetstiden, som är avgörande. Ungefär tre fjärdedelar av sjukvårdens kostnader är personalkostnader. Det är rimligt att anta att löneutvecklingen för de anställda i hälso- och sjukvården på sikt inte kommer att vara lägre än på arbetsmarknaden i övrigt, snarare tvärtom.

Ett annat rimligt antagande är att den allmänna löneutvecklingen på sikt följer ekonomins produktivitetstillväxt, produktionen per arbetstimme. En produktivitetstillväxt i näringslivet ger utrymme att höja lönerna mer än priserna, dvs. reallönerna stiger. Men det leder till motsvarande löneökningar också för de anställda i sjukvården.

BNP-tillväxten bestäms av produktivitetsutvecklingen och av sysselsättningen. En högre produktivitetstillväxt tenderar ge högre löneökningar och därmed högre kostnader för sjukvårdens resurser. Hur stor 55

del i – Vårdens resurser

Med hög tillväxt får vården mer resurser, men sysselsättningen bestämmer andelen av inkomsterna

del i – Vårdens resurser

Sysselsättningen avgörande

andel av BNP som behöver sättas av för att kunna avlöna de vårdanställda bestäms därför till stor del av sysselsättningsutvecklingen.

Detta illustreras av de senaste årens utveckling där BNP-tillväxten varit god men inte gett avtryck i växande sysselsättning. Det är en förklaring till att hälso- och sjukvårdens BNP-andel ökat. Perioden 1998– 2002 ökade sysselsättningen i god takt, vilket medgav en tillväxt utan att BNP-andelen ökade i samma omfattning.

Sysselsättningen spelar således en avgörande roll för hur mycket sjukvård vi har råd med i meningen att den avgör hur stor del av inkomsterna vi behöver avsätta eller hur hög skatt krävs för att finansiera den.

Denna mekanism, ofta kallad Baumols sjuka, leder ibland till slutsatsen att produktivitetstillväxten, ett mer effektivt näringsliv, skulle sakna betydelse för finansieringen av sjukvård och andra välfärdssystem, där produktiviteten inte kan öka lika snabbt. Men detta är en alltför snäv syn. Det är självfallet alltid lättare att sätta av en viss andel till vården ur en hög inkomst än ur en lägre.

Krympande sysselsättningsunderlag

Demografin ger lägre sysselsättning

Under 2004 beräknas svenskarna ha arbetat 6,9 miljarder arbetstimmar i den formella ekonomin. Det motsvarar 766 timmar per person i befolkningen. Det var dessa timmar som producerade BNP och genererade våra samlade inkomster och därmed utgjorde grunden för hälso- och sjukvårdens finansiering.

De närmaste årens sysselsättningsutveckling bestäms av konjunkturutvecklingen, vilken efterfrågan som kommer att finnas på svenska varor och tjänster. En ökad sysselsättning förutsätter att det går bra för svenska företag, liksom för kommuner och landsting. På längre sikt, bortom konjunktursvängningarna, är det utbudet av arbetskraft som bestämmer sysselsättningen. Om fler kommer ut på arbetsmarknaden, t.ex. om sjukfrånvaron minskar, kan det på kort sikt leda till ökad arbetslöshet. Men efterhand sker en anpassning så att det blir fler jobb.

Det är därför demografin, sjukskrivningstal, förtidspensioneringar, genomströmning i studier etc. spelar stor roll för sysselsättningen.

Ur ett sysselsättningsperspektiv har Sverige en mindre gynnsam befolkningsutveckling de kommande decennierna än vad som varit fallet de senaste decennierna. Enligt SCB:s befolkningsprognos växer antalet personer i åldrarna 20 – 64 år med 0,1 procent per år fram till 2030.

Sedan 1980 har motsvarande tillväxt varit 0,5 procent per år. Om sysselsättningen skulle ligga kvar på dagens nivå inom varje åldersgrupp och för män respektive kvinnor kommer antalet arbetade timmar att 56

vara ungefär oförändrat fram till 2030. Men befolkningen kommer fortsätta växa med ca 0,5 procent per år. Arbetade timmar per invånare skulle därmed minska framöver och 2030 uppgå till 700 per person, dvs. 8 procent mindre än i dag, se diagram 10.

Tabell 6

Förändring i befolkningens ålderssammansättning, tusental personer

0–19 20–54 55–64 65–80 80+ Summa

år år år år år

Nivå 2003 2 152 4 128 1 155 1 065 476 8 976

1980–90 –94 +309 –133 +59 +101 +242

1990–03 +52 +35 +311 –93 +112 +417

Förändring 2003–10 –10 +98 +26 +169 +9 +292

2010–20 +92 +42 –4 +289 +34 +453

2020–30 +104 –9 +50 +5 +233 +383

En minskande sysselsättning är inget nytt. Även om befolkningsutvecklingen gett större bidrag till sysselsättningen har detta tidigare kompenserats av en kortare arbetstid. Antalet arbetstimmar per invånare har därför trendmässigt minskat. Undantaget var 1980-talet, då antalet arbetade timmar steg kraftigt.

Under 2004 arbetade i genomsnitt 65 procent av befolkningen i åldrarna 20 – 64 år. Det är en väsentligt lägre andel än i början av 1990talet, ca 5 procentenheter eller motsvarande 70 000 personer. Det finns uppenbarligen en stor potential att öka sysselsättningen och därmed också få ett växande utrymme för finansiering av vård och omsorg. Om sysselsättningsandelen gradvis skulle återgå till 1990 års nivå fram till 2030 växer sysselsättningen i ungefär samma takt som befolkningen, dvs. den demografiskt betingade nedgången neutraliseras.

Det är dock inte sannolikt att vi kan eller vill återgå till 1990 års sysselsättningsmönster. Bland annat bör en större andel av befolkningen vara i utbildning än vad som då var fallet. Med stigande reallöner kommer även att finnas ett tryck nedåt på arbetstiderna. Det kommer därtill att ställas krav på en betydligt bättre fungerande integration av invandrare än i dag för att ens kunna upprätthålla dagens sysselsättningsandel. SCB:s befolkningsprognos bygger på en nettoinvandring på nära 30 000 personer per år. Utan denna nettoinvandring skulle befolkningen i åldrarna 20–64 år minska. Om andelen bland invandrarna som är i arbete ligger kvar på dagens, jämfört med den inhemska befolkningens, låga nivå kommer sysselsättningen att utvecklas svagare.

57

del i – Vårdens resurser

Källa: SCB

Orealistiskt med lika hög sysselsättning som 1990

Diagram 10

Index

Arbetade timmar per invånare 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82

Oförändrad sysselsättningsandel Återgång till 1990 års sysselsättningsandel

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030

del i – Vårdens resurser

Källa: SCB och egna beräkningar

En konstant sysselsättning medger ändå en viss tillväxt i hälso- och sjukvårdens resurser utan att BNP-andelen behöver stiga. Produktivitetstillväxten inom de sektorer som levererar mediciner, sjukvårdsartiklar, maskiner, teknik etc. innebär lägre priser och ett visst utrymme att växa. Med en oförändrad andel av BNP kan hälso- och sjukvårdens resurser växa med ca 0,3 procent per år. Med en tillväxt på samma nivå som de senaste 25 åren, dvs. 1,5 procent per år ökar hälso- och sjukvårdens andel av BNP med 3 procentenheter till drygt 12 procent.

Se diagram 11.

Diagram 11

Hälso- och sjukvårdens andel av BNP 13 12

1,5 %/år

11 10 9 8 7

0,3 %/år Trendmässig tillväxt Inom ramen för oförändrade skatter Oförändrad BNP-andel

2005

2010

2015

2020

2025

2030

Källa: Egna beräkningar

58

Det offentliga utrymmet

59

Begränsat utrymme för landstingen

del i – Vårdens resurser

Med utgångspunkt från kravet att alla skall ha tillgång till sjukvård på lika villkor är det av särskilt intresse att se på de ekonomiska förutsättningarna för den offentligt finansierade sjukvården, dvs. den som landsting och kommuner svarar för.

I rapporten Hälso- och sjukvården till 2030 från Sveriges Kommuner och Landsting redovisas en kalkyl över det finansiella utrymmet för hälso- och sjukvård. Den baseras på en långsiktig framskrivning av landstingens inkomster och utgifter, samt för kommunernas hälsooch sjukvård. Utgångspunkten är bl.a. oförändrad genomsnittlig landstingsskatt och att statsbidragen räknas upp i takt med skatteunderlaget. För den samhällsekonomiska utvecklingen är utgångspunkten det scenario som den statliga långtidsutredningen målade upp. Kalkylen visar att med dessa förutsättningar kan landstingens och kommunernas hälso- och sjukvårdsresurser växa med i genomsnitt 0,6 procent per år fram till 2030.

En brist med en sådan beräkning är att den inte tar i beaktande vad som händer i övriga delar av offentlig sektor. Om det är skatterna som sätter restriktionen spelar det roll även för sjukvården hur statens och pensionssystemets finanser utvecklas. Även inom andra delar av det offentliga åtagandet kommer att ställas ökade resursanspråk, men det finns också delar där kraven kommer att vara mindre uttalade. Med hjälp av de långsiktiga beräkningar av offentliga sektorns finanser som Finansdepartementet regelbundet gör går det att få en viss uppfattning om de samlade finansiella förutsättningarna för hela det offentliga åtagandet.

I tabell 7 redovisas en något justerad kalkyl baserad på den långsiktsberäkning som finns i 2004 års uppdatering av det svenska konvergensprogrammet. Kalkylen baseras på SCB:s befolkningsprognos 2004, ett antagande om oförändrad sysselsättningsandel bland svenskfödda, men en ökande andel sysselsatta bland utlandsfödda samt en svagt fallande medelarbetstid. BNP-tillväxten bestäms utifrån antalet arbetade timmar och en antagen produktivitetsutveckling. Vidare antas skatterna vara oförändrade, liksom reglerna för de statliga transfereringssystemen, med undantag för att det förutsätts att det sker en ”standardsäkring” av förmånerna.

Trots att skatterna antas vara oförändrade ökar den offentliga konsumtionen sin andel av BNP med 3,5 procentenhet. Detta möjliggörs av att den offentliga sektorn under större delen av perioden förutsätts ha ett överskott på 2 procent av BNP i enlighet med riksdagens mål.

del i – Vårdens resurser

Det offentliga sparandet spelar roll

Mindre finansiellt utrymme efter 2020

Detta innebär en förmögenhetsuppbyggnad vars avkastning förstärker de offentliga finanserna med ca 2 miljarder kronor per år. Det skapar utrymme att med oförändrade skatter använda mer av de offentliga medlen till verksamhet. Ett motiv för överskottsmålet är att den offentliga sektorn behöver stärka sin finansiella ställning inför de påfrestningar som befolkningsutvecklingen kommer att ställa. Det är inte rimligt och inte heller avsikten att målet om överskott på 2 procent av BNP skall gälla för all framtid. I kalkylen antas att det offentliga sparandet gradvis trappas ned till 0 mellan 2015 och 2030. Detta bidrar också till att skapa utrymme för den offentliga verksamheten. De offentliga investeringarna antas följa konsumtionen, men faller som andel av BNP därför att priset på investeringar ökar långsammare än för konsumtionen.

Enligt denna enkla beräkning finns det, med oförändrade skatter och sysselsättningsmönster, ett utrymme för den offentliga konsumtionen att växa med ca 1 procent per år under de kommande 25 åren.

Hur detta utrymme skall fördelas mellan olika offentliga åtaganden är en politisk fråga. I Finansdepartementets rapport finns en schablonmässig framskrivning av den offentliga verksamhetens olika delar, med utgångspunkt främst i befolkningsutvecklingen. Enligt denna kan hälso- och sjukvården med oförändrad prioritet bibehålla sin andel av det offentliga utrymmet fram till år 2020. Det finns dock skäl att anta att prisökningarna i hälso- och sjukvården kan bli något högre än för andra delar av offentlig verksamhet, bl.a. på grund av den höga andelen lönekostnader. Utrymmet för hälso- och sjukvården skulle då vara en tillväxt något under 1 procent per år fram till 2020.

Denna kalkyl ger således de närmaste decennierna ett något större tillväxtutrymme för hälso- och sjukvård än en kalkyl som enbart utgår från landstingens och kommunernas ekonomi. Det kan också uttryckas som att det skapas ett finansiellt utrymme i statens finanser som här förutsätts föras över till hälso- och sjukvården. Men det finns betydande osäkerheter i den här typen av kalkyler som sträcker sig över många år. Små förändringar i förutsättningarna ger ganska stora skillnader i slutresultatet. Det är rimligt att räkna med att tillväxtutrymmet för hälso- och sjukvård, mätt med kostnader i fasta priser, är mellan 0,5 och 1,0 procent per år i perspektivet fram till 2020.

Efter år 2020 skärps konkurrensen om de offentliga resurserna när främst anspråken på äldreomsorg växer. Övriga delar av den offentliga verksamheten måste då ge plats för den kommunala äldreomsorgen, om denna även efter 2020 skall skattefinansieras i samma grad som i dag. Detta kommer att begränsa utrymmet för hälso- och sjukvård inom 60

en given skatteram och samma relativa prioritet inom det offentliga åtagandet. En uppskattning är att den skattefinansierade hälso- och sjukvårdens resurser efter 2020 kan växa med ca 0,25 procent per år.

Tabell 7

De offentliga finanserna. Procent av BNP Skatter och övriga inkomster Transfereringar Netto skatter och transfereringar Offentligt sparande Räntenetto Investeringar Utrymme för konsumtion Tillväxt per år Äldreomsorg Övrigt Hälso- och sjukvård Tillväxt per år

2005 54,1 21,3 32,8 1,4 –0,5 3,0 27,9 1,2 3,3 15,9 7,6 0,8

2010 53,5 21,4 32,1 2,0 –0,2 2,7 27,2 1,0 3,4 16,0 7,7 0,8

2020 53,9 22,4 31,5 1,7 0,7 2,2 28,3 1,0 3,7 16,1 8,0 0,2

2030 54,6 23,1 31,5 0,0 1,0 1,9 30,6 5,0 16,7 8,1

Under förutsättning att skattefinansieringsgraden skall bibehållas kan den totala hälso- och sjukvården inte växa snabbare än den offentliga.

Andelen av BNP kommer då bara att kunna öka med ca 1 procentenhet.

Denna kalkyl bygger på en rad förutsättningar som kan ifrågasättas.

För det första kan det komma att bli svårt att upprätthålla skatterna på oförändrade nivåer och ändå få en förhållandevis god utveckling av skattebaserna. Det är också ett något godtyckligt antagande att det offentliga sparandet de närmaste åren ökas till 2 procent av BNP, för att längre fram dras ned till 0 fram till 2030. För närvarande ligger det offentliga sparandet påtagligt under den målsatta nivån. En annan profil på det offentliga sparandet ger också ett annat utrymme. Om exempelvis sparandet upprätthålls på en oförändrad nivå jämfört med i dag kommer utrymmet att bli betydligt snävare. Vidare förutsätts att det inte sker några utgiftshöjande reformer i transfereringssystemen, t.ex. längre föräldraledighet etc., vilket kan vara tveksamt över en så lång tidsperiod. Å andra sidan finns det en potential för en starkare sysselsättning.

Betydelsen av detta kan illustreras med en kalkyl som Konjunkturinstitutet gjort på basis av Långtidsutredningen 2004. I denna kalkyl förutsätts arbetsutbudet öka med 3 procent genom att sjukfrånvaron minskar till 1998 års nivå. Detta innebär i sin tur att sysselsättningen på sikt ökar med lika mycket. Detta motsvarar en tredjedel av vad en 61

del i – Vårdens resurser

Källa: Finansdepartementet och egna beräkningar

Ökad sysselsättning ger större utrymme

del i – Vårdens resurser

återgång till 1990 års sysselsättningsandel skulle medföra. Genom en modellsimulering beräknas vad detta skulle betyda för de offentliga finanserna och utrymmet för offentlig konsumtion, som ökar både till följd av större skattebas och minskade offentliga transfereringar. Resultatet av KI:s kalkyl är att den offentliga konsumtionen per invånare kan öka med sammantaget 5 procent fram till 2020, medan den i LUkalkylen är oförändrad. En sådan utveckling skulle öka utrymmet för offentlig verksamhet så att en tillväxt på 1,5 procent i stället för 1 procent vore möjlig fram till 2020.

62

Slutsatser om vårdens resurser

hälsa, kommer de närmaste decennierna att växa i minst samma takt som de har gjort historiskt. Befolkningen växer och blir äldre, vilket motsvarar en tillväxt av vårdbehoven på ca 0,8 procent per år. Den förhoppning som ibland knyts till att en förbättrad hälsa skall minska vårdbehoven tycks bara vara en förhoppning. Mycket talar för att den bättre hälsan snarare förklaras av bättre behandlingsmetoder och därmed kan förknippas med ökade vårdbehov. Ny medicinsk teknik kan leda till lägre kostnader för enskilda behandlingar, men öppnar samtidigt för att behandla fler med större framgång. Den historiska utvecklingen och experternas bedömningar tyder på att nettoeffekten av ny teknik är ett ökat vårdbehov. ● Det råder ingen generell brist på resurser i svensk hälso- och sjukvård.

Problemen med bristande tillgänglighet är i första hand inte en resursfråga, utan handlar mer om vårdens styrning. ● Med hjälp av bl.a. förändrad vårdstruktur och systematiskt förbättrings-

arbete finns möjligheter att vården kan effektiviseras i en snabbare takt än tidigare. Det innebär något mindre resursanspråk än tidigare. ● Hälso- och sjukvårdens reala resurser har de senaste 25 åren ökat med

ca 1,5 procent per år. Under förutsättning att effektiviseringsmöjligheterna tas till vara kan resurstillväxten vara något lägre i framtiden utan att ambitionsnivån behöver sänkas. Uppskattningsvis behöver resurserna växa med 1– 1,5 procent per år.

63

del i – Vårdens resurser

● Vårdbehoven, dvs. behoven av vårdinsatser som kan bidra till en bättre

● Det går inte att fastställa en gräns för hur mycket hälso- och sjukvård

samhället har råd med. Det måste kontinuerligt ske en avvägning mellan värdet av mer resurser i vården och alternativa användningar. ● Vid en trendmässig samhällsekonomisk utveckling och oförändrat totalt

skatteuttag finns ett utrymme för hälso- och sjukvårdens resurser att växa med knappt 1 procent per år under den närmaste femtonårsperioden. Förutsättningen är att hälso- och sjukvård ges samma prioritet inom det offentliga åtagandet som i dag och att graden av skattefinansiering är konstant. ● En minskad sjukfrånvaro och ökad sysselsättning kan ge ett större re-

sursutrymme för offentligt finansierad sjukvård. Med en återgång till samma sjukfrånvaro som vid mitten av 1990-talet skulle vårdens resursbehov kunna tillgodoses inom ramen för oförändrade skatter. ● Efter 2020 krymper utrymmet till under 0,5 procent per år. Då måste

del i – Vårdens resurser

vården endera få en större andel av de offentliga resurserna, skatterna höjas eller vården tillföras resurser på annat sätt.

64

del ii VĂĽrdens ďŹ nansiering

Förutsättningar för vårdens finansiering

Vården inför ett vägval Den svenska hälso- och sjukvården finansieras till 85 procent med skattemedel. Skattefinansiering är, som framgår av diagram 12, den dominerande finansieringsformen även i de flesta andra länder. Av OECDländerna är det bara i USA24 och Mexico där skatter svarar för mindre än hälften av hälso- och sjukvårdens totala finansiering. Men Sverige tillhör de länder där andelen offentlig finansiering är högst. Frågan är om detta kommer att vara möjligt att upprätthålla även i framtiden och vilka alternativen i så fall är.

Diagram 12

Andelen offentlig finansiering av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna

Procent

80 60 40

Källa: OECD

24

I USA är premien för en sjukvårdsförsäkring avdragsgill vid beskattning av arbetsgivaren och beskattas heller inte hos den anställde. Inkluderas denna skattesubvention svarar den offentliga finansieringen för 60 procent av de totala kostnaderna. (Se Evans, 2002).

67

del ii – Vårdens finansiering

U Me SA xi K ko Gre orea Ne S kland der chw län eiz de T rna Au urkie str t Po alien Ös rtuga ter l Kanrike Un ada Sp gern ani e Pol n Ita en lien Fra Irland nkr Fin ike l Ny Tyskl and a Z and eel an J d Sto Danapan rbr ma itan rk ni Islaen No nd rg Lux Sveri e em ge Slo burg va Tje kien cki en

20

Tre framtidsfrågor

En slutsats av de beräkningar som redovisas i föregående avsnitt är att konkurrensen om de offentliga resurserna kommer att hårdna i framtiden. Med en samhällsekonomisk utveckling i enlighet med den som olika långsiktsbedömningar skisserar, står inte sjukvården inför någon akut ekonomisk kris de närmaste 10 – 15 åren. Resurserna kommer dock att vara knappa och förutsättningen är att förmågan att effektivisera verksamheten förbättras. Runt år 2020 och därefter kommer dock den offentliga sektorn av allt att döma att ställas inför stora utmaningar. För hälso- och sjukvårdens del talar mycket, inte minst den medicinska utvecklingen, för att resursbehoven på sikt växer snabbare än vad som kommer att rymmas inom ramen för oförändrade skatter.

Framtidsutblickar måste alltid betraktas med stor försiktighet. Som vi pekar på ovan finns en stor osäkerhet både vad gäller de samhällsekonomiska förutsättningarna och utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Ett förhållningssätt till en osäker framtid kan vara att vänta och se. Redan diskussionen om alternativa finansieringsformer för hälso- och sjukvård riskerar att skapa oro och konflikter. Då kan det vara frestande att inte väcka frågan förrän det framstår som helt nödvändigt. Vi menar dock att en diskussion om vårdens finansiering är motiverad redan nu. Med en sämre ekonomisk utveckling än förutsett kan frågan om de offentliga åtagandena aktualiseras tidigare än vi tror.

Då bör finnas en beredskap att möta problemen innan de kommer.

Det är mot den bakgrunden som diskussionen om alternativa vägar för hälso- och sjukvårdens finansiering skall ses.

Utifrån den kunskap vi har i dag är den mest sannolika utvecklingen att vi på sikt står inför ett vägval. Detta kan formuleras på följande sätt:

del ii – Vårdens finansiering

– Kan hälso- och sjukvård ges högre prioritet inom ramen för det offentliga åtagandet och därmed ta en större del av skatteintäkterna?

Bland dem som på olika sätt är berörda av hälso- och sjukvården – anställda, patienter, anhöriga och landstingspolitiker – är det naturligt att just denna sektor hör till de viktigaste av de offentliga åtagandena. Det är inte svårt att finna argument för att vården bör få en större del av kakan. Men motsvarande övertygande argument för ökade resurser finns på många politikområden – utbildning, infrastrukturen, rättsväsendet osv. Är skattefinansieringen lika angelägen inom dessa områden?

– Kan det totala skatteuttaget höjas om intäkterna används till att förbättra hälso- och sjukvården?

68

Något mer påtagligt skattehöjningsbehov uppstår sannolikt inte förrän om 10 – 15 år. Då kommer också medborgarnas inkomster att i genomsnitt vara högre än i dag. Är det rimligt att en del av dessa inkomster tas i anspråk av skatter som finansierar en sjukvård på lika villkor?

– Kan vården tillföras resurser i andra former än skatt?

En vård på dagens ambitionsnivå kommer vi att klara med oförändrat skatteuttag. Problemen gäller snarare de möjliga och troliga ambitionshöjningar som uppkommer i framtiden. Är det rimligt att skattefinansieringsgraden på sikt reduceras och den enskilde betalar mer av vården själv?

Vi avser inte att ge något bestämt svar på dessa frågor, utan syftet är att ge underlag för en diskussion. Även i en överblickbar framtid kommer hälso- och sjukvård att till övervägande del vara finansierad med skatter. Det finns ingen kraft i kraven på ett helt annat sjukvårdssystem i detta avseende.

I detta avsnitt diskuteras några principiella aspekter på sjukvårdens finansiering, bl.a. varför skattefinansiering har blivit så dominerande.

Därefter analyseras olika finansieringsalternativ.

Privat och offentligt Vid sidan av sådana uppgifter som uppenbart måste hanteras av det offentliga, försvar och rättväsende m.m., är det få områden där det offentliga har så stor roll som inom sjukvården. Detta gäller i stort sett för samtliga länder, oberoende av politisk tradition. Samtidigt är ansvarsfördelningen mellan privat och offentligt i sjukvården kontroversiell. Vi bör dock i detta sammanhang hålla isär två olika roller: dels den som finansiär och beställare av vård, dels rollen som utförare och producent. Båda kan vara offentliga eller privata och kombineras med varandra.

Offentligt Finansiering

Privat

Offentligt Landstingsägda sjukhus och vårdcentraler Försäljning av vård till försäkringspatienter

Utförande Privat Vårdcentraler som drivs som entreprenad Privata sjukvårdsförsäkringar

69

del ii – Vårdens finansiering

Exempel på kombinationer av privat och offentligt i vården.

Socialförsäkringssystem

Utmärkande för Sverige är att dessa båda roller i så hög grad är integrerade – landstingen agerar som beställare och utför större delen av vården i egen regi.

I många andra länder bedrivs vården av aktörer som är fristående från beställaren, som i sin tur kan vara ett självständigt icke-vinstdrivande organ eller ett försäkringsbolag. I några europeiska länder (t.ex.

Tyskland, Nederländerna och Belgien) är huvuddelen av sjukvården organiserad i vad som brukar kallas en socialförsäkring. Beställare av vård är ett antal fristående icke-vinstdrivande organ till vilka individen ansluts, endera efter eget val eller obligatoriskt beroende på yrke eller bostadsort. Detta organ upprättar kontrakt med fristående vårdgivare (ofta också icke-vinstdrivande) som tillhandahåller vården. I de flesta fall sker finansieringen med socialavgifter, dvs. en procentsats på lönen, som är lika för alla. Nivån på avgiften fastställs i regel av staten. Ur finansieringssynvinkel är socialförsäkringssystem offentliga. Socialavgiften är lika mycket skatt som vår landstingsskatt, den är obligatorisk och det är en politiskt vald församling som fastställer avgiftsnivån.

I denna rapport är det vårdens finansiering, och mer specifikt hur medborgaren betalar vården, som står i fokus, oberoende av hur ansvaret för utförandet är organiserat. En annan, och tidvis också kontroversiell, fråga är hur finansiären ersätter utföraren, t.ex. om det skall ske per prestation eller i form av en fast budget. Men det är en fråga som handlar om effektivitet i resursanvändningen och inte om hur vården finansieras.

Sjukvård och försäkring

del ii – Vårdens finansiering

Tre sätt att finansiera sjukvård

Sett ur den enskildes synvinkel finns tre principiellt olika sätt att finansiera sjukvård.

Det första är att vården betalas när den konsumeras, dvs. när vi blir sjuka och behöver vård. Patientavgifterna är ett inslag av denna finansieringsform. I många fattiga länder är detta den enda betalningsformen som finns.

Det andra är sparande. Vårdbehovet varierar över livet och vi vet inte när det uppkommer. Det är därför rationellt att sprida ut betalningen över en längre period och betala lite varje år, i stället för mycket när vården behövs, dvs. bygga upp ett sparande. I några länder finns inslag av s.k.”medical savings account” som bygger på att utjämna betalningen över tid.

Det tredje är försäkring. Vårdbehovet varierar inte bara över tid utan också i högsta grad mellan individer. Det finns en osäkerhet både när 70

och hur mycket vård vi behöver. Även om man byggt upp ett sparande (eller har kreditmöjligheter) kanske det inte förslår om vården blir dyr.

Det finns därför, alldeles oavsett fördelnings- och rättviseaspekter, en stor välfärdsvinst med att sprida riskerna inom en större grupp genom att inrätta ett försäkringssystem.

Syftet med varje försäkring är att skydda försäkringstagarna mot negativa händelser, som att man behöver vård som kostar, genom att sprida riskerna på ett kollektiv. För den genomsnittlige försäkringstagaren kommer premien att vara lika med den förväntade vårdkonsumtionen. Risken att drabbas vägs upp av möjligheten att inte behöva anlita vården. Utan försäkring finns en risk att jag behöver mer sjukvård, då förlorar jag. Det finns också en chans att jag behöver mindre vård, då är det bättre att inte ha försäkring. Problemet är att vi inte vet detta i förväg. Därtill värderar vi risk och möjlighet olika. Det är värre att drabbas av något negativt än av något positivt. Chansen till ett positivt utfall kan aldrig kompensera risken för ett negativt, även om de har samma sannolikhet att inträffa. Därför föredrar vi att ha en försäkring för att hantera osäkerhet.

Det finns därför ett grundläggande motiv att organisera sjukvården som en försäkring, dvs. vi betalar i någon form en premie och är sedan garanterade vård till ingen eller en låg kostnad när den behövs. Så är också sjukvården organiserad i de flesta länder. Men det varierar vilka som ingår i försäkringskollektivet. I några länder utgörs försäkringskollektivet av de som valt att ansluta sig till en viss sjukvårdsförsäkring. I andra länder är försäkringskollektivet de som har sin anställning inom en viss bransch. I Sverige, liksom i många andra länder, utgörs försäkringskollektivet av alla som är bosatta i landet. Därmed uppnår vi en maximal riskutjämning.

Vinster med försäkring

Premien för försäkringen kan se olika ut:

• En mellanvariant är en enhetspremie, dvs. alla i försäkringskollektivet betalar samma belopp. Det innebär en omfördelning från de som kan förväntas vara friska till de som kan förväntas vara sjuka.

71

Olika slags premier

del ii – Vårdens finansiering

• I en renodlad försäkring relateras premien till risk, dvs. förväntat sjukvårdsbehov. Riskdifferentiering kan ske endera genom att alla som har vissa karaktäristika betalar samma premie eller på individuell nivå genom att premien baseras på den historiska konsumtionen (ungefär som en bilförsäkring). Denna differentiering kan dock inte gå alltför långt. Då försvinner idén med försäkring. Om t.ex. den medicinska vetenskapen på ett mer långtgående sätt kan förutse vårdbehov kommer försäkringar inte att bli möjliga.

• Merparten av vården finansieras med en ”premie” som relateras till inkomst. Det innebär utöver riskutjämning även en omfördelning från de med höga inkomster till de med låga inkomster.

En skatt kan definieras som en obligatorisk avgift som avviker från värdet av den tjänst den finansierar, några betalar mer än vad de får tillbaka, andra mindre. Med en enhetlig premie och i än högre grad med en inkomstrelaterad har finansieringen ett inslag av skatt. De som är friska eller har höga inkomster betalar mer och de som är sjuka eller har låga inkomster betalar mindre än den förväntade kostnaden.

Varför skattefinansiering?

Sjukvården speciell

Trots att sjukvården erbjuder individuella tjänster som i princip kan köpas och säljas på en marknad har den egenskaper som gör att man till övervägande del valt att finansiera den med skatter.

Det finns några intuitiva egenskaper som gör sjukvården speciell, som var för sig kanske inte är avgörande men som tillsammans ger argument för en långtgående skattefinansiering: • Att få tillgång till vård är ibland livsavgörande. Men det är många andra nyttigheter som mat och husrum som också är livsavgörande. Men här nöjer sig de flesta länder med att garantera alla en miniminivå, medan de allra flesta är garanterade en sjukvård på en hög nivå.

• Behovet av vård är oförutsägbart. Men det finns flera andra risker som den enskilde får hantera själv via försäkringslösningar.

• Sjukvård kräver expertkunskap på hög nivå. Men detsamma kan sägas om många andra tjänster, t.ex. juridiska spörsmål.

del ii – Vårdens finansiering

De två grundläggande argumenten för att inslaget av skattefinansiering skall vara stort just för sjukvård är: Effektivitet:

en marknadsmässig finansiering riskerar att medföra för lite eller för dyr sjukvård i förhållande till medborgarnas egentliga betalningsvilja. Ett stort inslag av offentlig finansiering kan ge bättre förutsättningar att tillgodose medborgarnas efterfrågan på sjukvård.

Rättvisa:

de skillnader mellan medborgare i tillgång till sjukvård som en privat finansiering resulterar i skulle inte vara förenlig med krav på rättvisa.

72

Effektivitetsargumentet Enligt den ekonomiska läroboken måste några förutsättningar vara uppfyllda för att en marknad skall fungera som det mest effektiva sättet att styra resurser: det skall finnas många oberoende aktörer, konsumenter och producenter skall ha fullständig information om kvalitet och kostnader, de enskilda konsumenternas och producenternas beslut skall inte påverka varandra. Det är inte många varor eller tjänster där dessa villkor till fullo kan sägas vara uppfyllda, det finns alltid mer eller mindre inslag av ”marknadsmisslyckanden”. Men marknadens tillkortakommanden måste alltid ställas mot de brister som finns med andra former för resursstyrning. Inom de flesta områden fungerar marknaden därför att förutsättningarna är någorlunda väl uppfyllda. Många ekonomer, om än inte alla, menar dock att sjukvård har speciella egenskaper som gör att för denna tjänst är inte något av villkoren för att marknaden skall vara effektiv uppfyllda. Därför finns det rena effektivitetsargument som talar för en offentlig finansiering, helt oberoende av de fördelningsmässiga aspekterna. De problem man brukar peka på är bl.a. följande:

Risk för marknadsmisslyckanden

Det finns stordriftsfördelar i finansierings- och beställaransvar för sjukvård

Nyttan av sjukvården är större än vad den enskilde patienten ser Sjukvårdsinsatser för en enskild patient har ofta ett värde för samhället i stort som går utöver den nytta som patienten upplever. Ett uppenbart exempel är vård som kan förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Men även vårdinsatser som innebär att någon kan återgå i arbete och bidra till produktion och skatteunderlag har ett indirekt värde utöver den rena hälsovinsten. Behandling av patienter ger ofta kun73

del ii – Vårdens finansiering

Många oberoende aktörer skapar konkurrens som bidrar till effektivare produktion. Men om det finns stora fasta kostnader blir produktionen effektivare ju större enheten är. Den som ansvarar för en sjukvårdsförsäkring behöver ha en betydande medicinsk och organisatorisk kunskap för att effektivt kunna beställa vård. Detta skapar stordriftsfördelar, dvs. det är fördel att ha många försäkringstagare. En stor försäkringsgivare har också en starkare förhandlingsposition. På en marknad med konkurrerande försäkringsgivare finns därför en naturlig tendens mot stora bolag. Detta kan i sin tur medföra att konkurrensens fördelar försvagas. Det kan då vara en effektivitetsvinst om det offentliga övertar ansvaret för att stordriftsfördelarna skall kunna utnyttjas fullt ut. Observera att det handlar om beställarrollen och inte om rollen som vårdgivare.

Risk att vi får för lite sjukvård

skap och erfarenheter som förbättrar möjligheterna att behandla framtida patienter.

På en marknad beaktas ofta inte dessa samhälleliga vinster och risken är att sjukvården får en för liten omfattning. Försäkringspremien måste täcka kostnaderna för den förväntade vården, men kan inte tillgodogöra sig de indirekta vinster som samhället gör. Därför tenderar både försäkringstagare och försäkringsgivare att välja en alltför ”snål” försäkring. Då är en skattefinansiering motiverad.

Inom ekonomisk analys av sjukvård talas ibland också om ett inslag av ”egoistisk altruism”, som innebär att välfärden för den som har en god sjukvårdsförsäkring ändå blir lägre om andra inte får denna möjlighet. Men vi är inte beredda att som individer betala för detta såvitt inte andra i samma situation också betalar. Ett försäkringsbolag som ger fri sjukvård åt vissa grupper blir emellertid snart utkonkurrerat.

Skatter är ett effektivt sätt att tillgodose denna vilja att ge alla vård.

Vi är beredda att betala en viss summa i skatt om den går till sjukvård, men vi skulle inte betala samma summa frivilligt.

Konkurrerande försäkringar ger svagare kostnadskontroll Ett system med konkurrerande försäkringar kan samtidigt ge upphov till det motsatta problemet. Det finns en risk att vi förbrukar mer sjukvård än vi egentligen är beredda att betala för. Eller annorlunda – de resurser som används i vården skulle göra bättre nytta någon annanstans. Detta är ett generellt problem i alla försäkringar: när vi har betalt premien är kostnaden på marginalen låg för det försäkringen täcker. Detta kan leda till två typer av effekter: • Vi tar inte tillräckligt ansvar för vår hälsa när vården för den enskilde uppfattas som nästan gratis.

del ii – Vårdens finansiering

• Vi konsumerar för mycket vård. Vi går till läkaren även när det kanske inte skulle behövts eller efterfrågar mediciner, behandlingar etc. utan att väga mot kostnaderna.

… men också risk att den blir för dyr

När därtill arbetsgivaren eller staten svarar för finansieringen förstärks dessa tendenser. Den enskilde ser inte vad sjukvården kostar. Risken med detta är att premien/skatten drivs upp till nivåer som inte är samhällsekonomiskt effektiva. Vi skulle få en högre välfärd av att använda pengarna till annat än sjukvård. Om vi själva finge se kostnaden skulle vi kanske välja en vårdförsäkring med mer begränsat innehåll.

Den snabba kostnadsutvecklingen i det amerikanska sjukvårdssystemet tolkas ofta som ett uttryck för att system med konkurrerande försäkringar inte klarar att kontrollera kostnaderna. Sett över en läng74

re tidsperiod finns också en tendens att länder med försäkringsbaserade system har haft snabbare kostnadsutveckling än länder med sammanhållen offentlig finansiering. Även vårdgivaren/läkaren bidrar till denna kostnadsdrivande tendens. Läkaren uppfattas med rätta ofta som patientens företrädare. Läkaren skall med sitt kunskapsövertag agera för patientens räkning. Här finns en inbyggd konflikt i läkarrollen, genom att läkaren uppträder både som producent och konsument. Man kan jämföra med en bilverkstad som bedömer vad det är för fel på bilen och säljer reparationen.

Men sjukvård är svårare, ofta går det inte att bedöma om läkarens insats var befogad eller ej. Ofta är vården organiserad på ett sådant sätt att läkaren har rent ekonomiska motiv att producera mycket vård (för att få större intäkter, budget etc.). Men även den ekonomiskt helt omotiverade läkaren har en naturlig benägenhet att för patientens räkning efterfråga vård även om denna inte alltid har säkerställda positiva effekter.

Alla får inte en effektiv sjukvårdsförsäkring

75

De med störst behov har svårast att få försäkring

del ii – Vårdens finansiering

Med konkurrerande försäkringar uppstår en naturlig tendens att premierna differentieras efter risk. Om man vet att man har god hälsa och inte kommer att behöva så mycket sjukvård uppfattas en premie lika för alla som alltför hög. Försäkringsbolag på en marknad skulle försöka avgränsa försäkringskollektivet och sänka premien för dem som har låga risker. I gengäld höjs den för dem som har högre risk. Men möjligheterna att avgränsa grupper med höga respektive låga risker är begränsad. Försäkringsgivaren har inte tillräcklig information för att bedöma vårdbehovet. Det ger ett marknadsmisslyckande. Några får betala för hög premie i förhållande till sitt förväntade vårdbehov och kanske avstår från försäkring i ett frivilligt system.

Ett mer uttalat problem i frivilliga system är att de som har höga risker finner att de inte har råd att betala premien. Detta är försäkringens paradox – de som har det största behovet av en försäkring är de som tenderar att avstå från att skaffa någon. Detta gäller i synnerhet som det finns samband mellan ohälsa och inkomst.

Erfarenheterna visar att med frivilliga försäkringar kommer förhållandevis stora grupper att avstå från sjukvårdsförsäkring. I USA saknar ca 15 procent av befolkningen sjukvårdsförsäkring, utöver ren akutvård. I Australien var andelen ungefär densamma innan man där införde allmän sjukvårdsförsäkring.

I ekonomens ögon är det senare problemet – att grupper med låga inkomster inte har råd att skaffa sjukvårdsförsäkring – inte ett marknadsmisslyckande. Det är snarare uttryck för att på en marknad är det

köpkraften som avgör vad man har råd med. Den kände hälsoekonomen Robert Evans har liknat det vid att de fattiga har inte råd med en Mercedes heller. Men det är skillnad på bilar och sjukvård. Vi bryr oss mer om att fattiga inte har råd med vård än att de inte kan skaffa en fin bil. Det leder över till rättviseargumentet för skattefinansierad sjukvård.

Rättviseargumentet

del ii – Vårdens finansiering

Vi ser inte vårt eget bästa

Att alla skall ha tillgång till vård och inte hindras av att man inte har råd är en princip som omfattas av de allra flesta. Men frågan är vad det är som gör sjukvård speciell så att det offentliga skall ta över finansieringen av just denna tjänst. Om den rena marknadslösningen innebär att några inte har råd att teckna sjukvårdsförsäkring skulle det kunna ses som ett uttryck för att inkomsterna är alltför ojämnt fördelade.

Varför kan inte det offentliga då inrikta sig på att omfördela inkomster så att alla får råd med en försäkring, men låta den enskilde själv avgöra hur man vill använda inkomsterna? Varför väljer man i de flesta länder att i stället obligatoriskt inordna alla i en mer eller mindre solidariskt finansierad sjukvårdsförsäkring? Och varför omfattar denna vård även sådan som inte är livsavgörande?

Ett argument är ”paternalistiskt”: den enskilde ser inte sitt eget bästa eftersom behovet av sjukvård är så svårbedömt. Att den som inte tecknar försäkring ”får skylla sig själv” kan vara acceptabelt inom andra områden, men inte för något så viktigt som sjukvård. De som har svårare att se behovet av tillgång till vård skall inte drabbas. Därför måste samhället tvinga alla att skaffa en sjukvårdsförsäkring.

En vanlig syn i diskussioner om rättvis fördelning är att skillnader mellan individers resurser och därmed möjligheter i livet är legitima så länge de är resultatet av egna val. Däremot skall slumpen eller andra faktorer utanför den egna kontrollen inte få påverka individens livsmöjligheter. Det är då inte förenligt med rättvisa att den som oförskyllt drabbas av sjukdom eller råkar tillhöra en grupp med hög sjukdomsrisk, får sämre villkor även i andra avseenden. Därför är det inte rättvist med en sjukvårdsförsäkring där premien sätts efter sjukdomsrisk, så länge det inte handlar om sjukdomar som kan anses vara självförvållade.

Den amerikanske filosofen Ronald Dworkin25 menar att om tre villkor vore uppfyllda – inkomstfördelningen vore rättvis, alla hade fullständig kunskap om behovet av vård och vårdens möjligheter samt för25

Dworkin (2000).

76

26

Daniels (1996).

27

Walzer (1992).

77

Olika behov har olika moralisk legitimitet

Hälsan nödvändig för allt annat

del ii – Vårdens finansiering

säkringsgivarna inte kunde beakta individens sjukdomsrisk – skulle det inte finnas något rättviseproblem. Då skulle marknadsmässiga sjukvårdsförsäkringar vara fullt acceptabla. Men det skulle innebära en solidarisk finansiering, betalning efter bärkraft, endast om man med rättvis inkomstfördelning menar att alla har lika inkomst.

En tanke som finns hos många filosofer som funderat över rättvisa kopplat till sjukvård är att synen på rättvisa skiljer sig mellan olika livsområden. Många tycker säkert att en rättvis inkomstfördelning mycket väl kan innebära stora inkomstskillnader, men att sjukvård likväl bör fördelas mer jämlikt. Som filosofen Norman Daniels26 påpekar tilldelar vi olika slags behov olika moralisk legitimitet. Om en fattig vill ha mer pengar för att kunna köpa en Mercedes uppfattar vi inte det som legitimt. Om det däremot handlar om att få råd med sjukvård uppfattas det som fullt legitimt. Behov av utbildning skulle ligga nära, men inte vara fullt lika legitimt som sjukvård.

Daniels menar att det inte är den enskildes subjektiva välfärd det handlar om. Någon kan ju vara så förtjust i bilar att han tycker det är mer värt än sjukvård. Men det ger inte anspråken högre legitimitet.

Den som har utvecklat dyrare vanor och preferenser måste själv ta ansvar för dessa. Rättvisa handlar inte om att tillgodose enskildas önskemål, utan om att ge alla förutsättningar att följa sina egna.

Daniels menar att hälsa och därmed tillgång till vård tillhör en kategori av primära resurser som är en förutsättning för allt annat vi som individer vill uppnå. Om utgångspunkten för rättvisa är att alla i samhället skall ges samma möjligheter att förverkliga sina livsplaner leder det enligt Daniels till slutsatsen att då bör tillgången till vård vara lika för alla. Då kan inte sjukvården kosta mer för den fattige än för den rike. Det räcker inte med att den fattige har råd med sjukvård.

Då går det inte att reducera vårdens fördelning till en fråga om inkomstfördelning. Även om alla i en grupp skulle starta med samma inkomst skulle det finnas motiv för en gemensam solidarisk finansiering av sjukvård. Vi skulle inte acceptera att de inkomstskillnader som så småningom skulle uppkomma, därför att vi gör olika val, också får genomslag i tillgången till vård.

En annan filosof, Michael Walzer27, menar att varje samhälle präglas av att någon resurs ”dominerar” över andra och i hög grad bestämmer vilka livsmöjligheter individen har. I det gamla ståndssamhället var den resursen börd och familjebakgrund. I dagens samhälle är det

del ii – Vårdens finansiering

snarare position på arbetsmarknaden. Rättvisa handlar enligt Walzer om att avgränsa områden där denna strategiska resurs inte skall få genomslag. Tillgång till vård är ett sådant område som vi av historiska och kulturella skäl vill avskärma så att t.ex. framgång på arbetsmarknaden inte skall slå igenom.

Ett annat tecken på att sjukvården är speciell är den starkt utvecklade och traditionsbundna etik som är kopplad till vårdyrket. ”Vart än jag går, gör jag detta för de sjukas bästa”, sägs det i den hippokratiska eden som skall vägleda varje läkare. I system där alla inte har tillgång till vård utförs mycket vård helt ideellt. En skattefinansierad vård kan vara ett sätt att kanalisera och ge uttryck för denna etiska drivkraft.

Det finns således starka argument för en skattefinansiering av sjukvården, vilket ju också visas av att det är den dominerande finansieringsformen i de flesta länder. Men det går knappast att sluta sig till vilken grad av skattefinansiering som är den rätta. Det handlar ytterst om politiska bedömningar. För att kunna göra en sådan bedömning måste man ha en bild av vilka alternativen är till skattefinansiering. Några alternativa finansieringsformer diskuteras i de kommande avsnitten.

78

del ii – Vårdens finansiering

79

Alternativ för vårdens finansiering

Skattefinansiering förblir sannolikt den viktigaste finansieringsformen för sjukvården även i framtiden. Men i takt med att konkurrensen om skattepengarna växer aktualiseras frågan om vilka konkreta alternativ som står till buds. I detta avsnitt diskuteras några alternativa finansieringsformer.

Inför utsikterna att det i framtiden kan komma att bli svårare att skattevägen få tillräckliga resurser till vård och omsorg har många sett det som en lösning att i ökad omfattning använda avgifter som finansieringskälla. Det är en ganska liten del av kostnaderna för läkarbesök, läkemedel och vårdinsatser som finansieras av patienten/brukaren direkt ”ur egen ficka”. Samtidigt är det tjänster som värderas högt av de allra flesta och som det finns en stor betalningsvilja för. När landstingen och kommunerna har ekonomiska svårigheter ligger det nära till hands att tycka att medborgarna borde kunna avsätta en större del av sitt konsumtionsutrymme till vården. Vi har ju råd att köpa andra varor och tjänster som de flesta uppfattar som mindre angelägna än sjukvård.

Med de framtidsutsikter som målas upp i t.ex. Långtidsutredningen blir denna spänning mellan privat köpkraft och kommunsektorns begränsningar än mer tydlig. Med ett oförändrat skatteuttag kommer hushållen, till skillnad från kommuner och landsting, att få ett växande konsumtionsutrymme. Enligt Långtidsutredningens kalkyler kommer hushållens disponibla inkomster vara 50 procent större 2020 än 2002. Bara ökningen av den privata köpkraften skulle därmed under 81

Högre inkomster ger större betalningsförmåga

del ii – Vårdens finansiering

Högre patientavgifter

del ii – Vårdens finansiering

Avgifter strider mot försäkringstanken

denna period uppgå till ca 600 miljarder kronor i dagens penningvärde.

Det är betydligt mer än vad hela hälso- och sjukvården kostar i dag.

En sådan inkomstutveckling ger naturligtvis, för genomsnittshushållet, helt andra förutsättningar att betala för vården.

Men detta är en alltför förenklad bild. Den inkomstutveckling som LU beräknar för genomsnittshushållet gäller inte för alla. De senaste decennierna har ålderspensionärerna, som grupp betraktat, haft en bättre inkomstutveckling än löntagarna. Det har inte gällt för enskilda pensionärer, som tvärtom haft en långsammare inkomsttillväxt. Men eftersom nyblivna pensionärer, genom ATP-systemets mognad, haft högre pensioner än de som avlidit har genomsnittsinkomsten för pensionärskollektivet stigit. Men inom några år kommer den processen att vara avslutad. Efter år 2010 beräknas pensionärsgruppens inkomster att ”släpa efter” löntagarnas. Till detta bidrar att allt fler får sin pension beräknad enligt det reformerade ålderspensionssystemets regler, där den stigande medellivslängden slår igenom i lägre årliga pensioner. Enligt LU:s beräkning kommer inkomsttillväxten till 2020 för personer över 80 år att vara mindre än hälften så stor som för genomsnittshushållet. De som har störst behov av sjukvård kommer således att ha en svagare utveckling av sin köpkraft. Detta sätter gränser för avgiftsfinansieringen.

Det starkaste argumentet mot att använda avgifter som en finansieringskälla inom vården är dock mer principiellt. Vi har tidigare konstaterat att sjukvården bör betraktas som en försäkring. Det ligger i varje försäkrings natur att den betalas löpande ”i förväg” med en premie och sedan ger ersättning för de kostnader eller den förlust som är förknippade med ett försäkringsfall, i detta fall vårdkostnaden. Höga avgifter i vården skulle minska dess karaktär av försäkring. Det är en välfärdsvinst att betala en premie när man är frisk i stället för att behöva betala en stor kostnad när man är sjuk. Därtill innebär avgifter att finansieringsbördan differentieras inte bara efter inkomst utan även efter vårdbehov, vilket kan uppfattas stå i strid med målet om vård på lika villkor.

Stigande avgifter Enligt nationalräkenskapernas redovisning har de svenska hushållen konsumtionsutgifter på ca 30 miljarder kronor för hälso- och sjukvård.

Det är 15 procent av de totala vårdutgifterna, dvs. av den summa som uppgår till drygt 9 procent av BNP. I privat konsumtion inkluderas även sådant som till fullo finansieras av den enskilde, t.ex. glasögon och icke receptbelagda läkemedel. Tandvården, som svarar för 9 procent av häl82

so- och sjukvården, är till stor del avgiftsfinansierad. Patientavgifterna svarar för drygt 60 procent av de samlade tandvårdsutgifterna.

För de receptbelagda läkemedlen betalar patienten ca 20 procent av priset, medan resterande del finansieras av landstingen. Patientavgifterna inom den öppna och slutna sjukvården uppgår till ca 4 miljarder kronor och motsvarar ca 3,5 procent av kostnaderna. Andelen är högre inom primärvården, men marginell inom slutenvården. Hushållens avgifter för vård och läkemedel svarar för knappt 2 procent av hushållens totala konsumtionsutgifter. Men den andelen varierar naturligtvis stort beroende på skillnader i inkomst och vårdkonsumtion.

Före 1970 betalade patienten vid ett läkarbesök en fjärdedel av läkarens arvode. Genom den s.k. 7-kronorsreformen 1970 reducerades patientavgiften kraftigt (till 7 kronor per besök, vilket i dagens penningvärde motsvarar knappt 50 kronor) samtidigt som de offentliganställda läkarnas möjligheter att ta ut arvoden togs bort och läkarna blev helt avlönade. För privata läkare infördes 1975 en reglerad taxa. För läkemedel betalade patienten 1970 upp till 15 kronor per inköpstillfälle.

Såväl patientavgiften vid läkarbesök som patientens del av läkemedelskostnaden har därefter successivt höjts, även i reala termer. Se diagram 13. I dag är patientavgiften mer än dubbelt så hög som 1970.

Patientavgiften fördubblad sedan 1970

Diagram 13

Patientavgift vid allmänläkarbesök 150

2004 års priser Löpande priser

Kronor

125 100 75 50 25

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Källa: Socialstyrelsen och egna beräkningar

Ett högkostnadsskydd infördes 1981 så att avgifterna enbart togs ut vid sammantaget 15 läkarbesök eller läkemedelsuttag. Tio år senare omformulerades högkostnadsskyddet till en beloppsgräns på 1 500 kronor för läkarbesök och läkemedel under en tolvmånadersperiod. Samma år fick landstingen rätt att själva fastställa patientavgifterna för läkar83

del ii – Vårdens finansiering

1970

besök, men högkostnadsskyddet förblev lagreglerat. I de flesta landsting infördes en högre avgift för besök hos specialistläkare. Från och med 1997 gäller det system vi har i dag med separata högkostnadsskydd för läkarbesök (900 kr) respektive läkemedel (först 1 300 kronor per tolvmånadersperiod och från 1 juni 1999 1 800 kr) och en successiv nedtrappning av patientens del i läkemedelskostnaden. Som framgår av diagram 14 har även högkostnadsskyddet ökat i reala termer, men procentuellt inte lika mycket som för besöken eller läkemedelsavgiften i sig. Högkostnadsskyddet har nu legat konstant i 7 år, vilket inneburit en real sänkning med ca 8 procent.

Diagram 14

Högkostnadsskydd 3 500 3 000

2004 års priser Löpande priser

2 500 2 000 1 500 1 000 500 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Källa: Socialstyrelsen och egna beräkningar

del ii – Vårdens finansiering

Sverige i en mellangrupp

Det är svårt att få en samlad bild av avgifternas bidrag till finansieringen av hälso- och sjukvården i andra länder. I OECD:s sammanställningar, där uppgifter om Sverige saknas, inkluderas tandvård och helt privat konsumtion, vilket inte ger en rättvisande bild av avgiftsfinansieringen inom den egentliga sjukvården. I en internationell jämförelse placeras Sverige i en mellangrupp vad gäller omfattningen av avgiftsfinansiering i vården.28 Några länder, t.ex. Tyskland och Storbritannien, har eller har haft helt avgiftsfri primärvård och även slutenvård.

I andra länder, t.ex. Frankrike, är avgifterna höga. Men där finns å andra sidan möjligheter att försäkra sig för patientavgifterna. I fattiga länder kan avgiftsfinansieringen ha stor betydelse. Bland OECD-länderna har Mexiko en hög avgiftsandel, där finansieras mer än hälften av sjukvårdskostnaden direkt av patienten.

28

Robinson (2002).

84

Patientavgiften som självrisk De som argumenterar för en hög grad av avgiftsfinansiering inom sjukvården ser inte avgifter i första hand som en finansieringskälla. I stället betonas avgifternas funktion att hålla tillbaka efterfrågan på vård.

Som i alla försäkringar finns det skäl att ha en självrisk för att förhindra ett överutnyttjande. Om vården är helt gratis eller kan fås till ett lågt pris menar man att det skapas en efterfrågan på vårdinsatser som är obehövliga ur ett medicinskt perspektiv. Eftersom patientens pris på marginalen är lågt efterfrågas även vård som ger ett litet bidrag till hälsan. Några ekonomer menar att denna ”överkonsumtion” kan vara ganska omfattande. En tillräckligt hög avgift, så att patienten måste väga vård mot annan konsumtion, reducerar denna överförbrukning.

Det innebär endera lägre totala kostnader för vården eller ett större utrymme att inom en snäv finansiell ram föra resurser till de delar av vården som är medicinskt mer motiverade. Lars Söderström, som länge pläderat för höga patientavgifter i vården, menar att ett system med avgifter stärker patientens makt över vården och ger en mer effektiv resursanvändning. ”Kvaliteten på sjukvården skulle säkert bli avsevärt mycket högre om prioriteringar överläts åt de personer som är kompetenta att bedöma vilken vård som är värd att utföra, nämligen patienterna själva. Villkoret är dock att patienterna ges denna roll med fullt kostnadsansvar och för detta krävs patientavgifter …

När patienten agerar under kostnadsansvar får hon eller han chansen att säga vad som är värt sitt pris och vad som inte är detta. Härigenom styrs resurserna inom vården till de mest värdefulla områdena.

De som i dag förordar valfrihet i vården utan att samtidigt kräva fullt kostnadsansvar av patienterna måste mena att det räcker med en mycket begränsad valfrihet.” 29

29

Söderström (2000).

85

Vården utbudsstyrd

del ii – Vårdens finansiering

Flera hälsoekonomer är kritiska till den förutsättning som Söderström m.fl. utgår ifrån, nämligen att patienten både kan bedöma värdet av vårdinsatsen och vara den som potentiellt kan styra resursanvändningen. Man menar att vården i hög grad är utbudsstyrd, dvs. vårdgivaren kommer alltid att kunna skapa en efterfrågan. Begränsning av överkonsumtion och styrning av resurserna mot den mest effektiva

användningen handlar mer om hur vårdsystemet är organiserat, t.ex. vilka drivkrafter läkarkåren har. ”Till dessa fördelningseffekter [av höga avgifter] skall ironiskt nog på en systemnivå läggas att patientavgifter sannolikt inte minskar de totala vårdkostnaderna om läkarna är fria att fortsätta att stimulera efterfrågan i grupper som har råd att betala.

Resultatet blir att samma pengar används till sjukvård men med mindre effekt på den totala hälsan, eftersom de som har störst behov får sämre tillgång.” 30 ”De flesta hälsoekonomer bedömer att avgiftsfinansiering är ett dåligt instrument för att uppnå målen om effektivitet och rättvisa i sjukvårdens resursfördelning… Överdriven vårdkonsumtion är ett utbudsfenomen snarare än ett efterfrågeproblem.” 31 Oavsett effekterna på efterfrågan kan man dock ur ett försäkringsperspektiv argumentera för att det begränsade utrymmet för offentliga subventioner skall koncentreras till situationer med allvarligare sjukdomstillstånd som kräver stora medicinska resurser. Det är vid allvarlig sjukdom som samhällets stöd behövs som mest. Med en allt kärvare ekonomi för den offentliga sektorn skulle sådan vård som bedöms vara mindre akut kunna finansieras av den enskilde. Det skulle i så fall kunna tala för högre avgifter inom primärvården. Men samtidigt finns en strävan att göra primärvården mer tillgänglig och därmed avlasta den dyrare sjukhusvården. Höga avgifter skulle motverka en sådan strävan.

Avgiftskonstruktioner Avgifter inom vården kan tas ut på flera olika sätt. Man brukar skilja mellan två former: 1. Generell avgift (co-payment) som tas ut oberoende av vad patienten behandlas för. Detta är den modell vi tillämpar i Sverige.

del ii – Vårdens finansiering

2. Patienten betalar en andel av kostnaderna (co-insurance).

Argumentet för den senare varianten är att göra patienten medveten om kostnaderna för olika vårdinsatser.

I alla vårdsystem finns ett högkostnadsskydd, dvs. att samhällets subvention ökar när kostnaden blir tillräckligt hög. Detta är ett sätt att behålla försäkringstanken, men koncentrera den till höga kostna30

Donaldson m.fl. (2005).

31

Robinson (2002).

86

der. Den presumtive patienten vet att vården kommer att kosta högst ett visst belopp. Högkostnadsskydd kan konstrueras på två principiellt olika sätt: 1. Ett tak för kostnaderna, endera per vårdtillfälle eller över en tidsperiod. En variant är att ha ett variabelt tak, så att patientens del av kostnaderna gradvis sjunker ju högre kostnaden är. En sådan konstruktion tillämpas för receptbelagda läkemedel.

Ett motiv för att variera avgiften med kostnaden är att det skall kosta något på marginalen att efterfråga vård. I dagens system kommer många ganska snabbt upp till högkostnadsnivån och vården blir då helt gratis. Detta förtar avgiftens roll, som är att hålla tillbaka överkonsumtion. Med ett variabelt tak kan avgifter tas ut även vid högre kostnader. Det kostar alltid något att gå till läkaren.

2. Ett tak för kostnaderna uttryckt som en andel av patientens inkomst, dvs. vården får kosta högst en viss procent av inkomsten. Detta för in en omfördelande mekanism även i avgiftsuttaget. Den som har höga inkomster får betala mer än den som har låga inkomster, för samma vårdinsats.

Motivet för ett inkomstrelaterat högkostnadsskydd är att ett beloppsmässigt högkostnadsskydd måste sättas förhållandevis lågt för att patienter med låga inkomster inte skall utestängas från vård. Om avgifterna skall kunna vara någorlunda höga måste därför taket relateras till inkomsten.

Effekterna av patientavgifter har analyserats i många olika sammanhang. I de flesta fall handlar det om att studera hur vårdkonsumtionen påverkats då det skett förändringar i avgiftskonstruktionen. Sådana förändringar har ofta gjorts i kombination med andra åtgärder, varför det kan vara svårt att särskilja vad som beror på avgiftsförändringen i sig. Men patientavgifternas effekter har även varit föremål för något så ovanligt som ett fullskaleexperiment.32

32

Detta s.k. Rand Health Insurance Experiment ägde rum i USA på 1970-talet och innebar att 6 000 deltagare i en sjukvårdsförsäkring (dock ej personer över 65 år eller personer med socialbidrag) slumpmässigt placerades i olika avgiftsklasser. Några slapp helt att betala några avgifter vid läkarbesök eller vid inläggning på sjukhus, andra fick betala varierande andelar av kostnaderna, som mest togs ut avgifter motsvarande 95 procent av kostnaderna. (De som hade mindre förmånliga avgiftssystem kompenserades med en engångssumma.) Samtliga hade därtill ett högkostnadsskydd som uppgick till 5, 10 eller 15 procent av inkomsten. Experimentet, som pågick i drygt två år, har blivit föremål för en lång rad analyser, se exempelvis Donaldson (2005).

87

del ii – Vårdens finansiering

Hur påverkas vårdkonsumtionen av patientavgifter?

Utifrån dessa studier kan dras några slutsatser: • Höjda patientavgifter leder till en minskad total vårdkonsumtion.

Effekten på konsumtionen är dock relativt sett mindre än avgiftsförändringen (priskänsligheten är mindre än 1.) En avgiftshöjning ger därför ökade intäkter. Enligt den s.k. Rand-studien medför fullt kostnadsansvar för patienten upp till ett högkostnadsskydd på 5 procent av inkomsten en samlad vårdkonsumtion som är 30 procent lägre jämfört med om vården är helt gratis. Det är främst benägenheten att söka vård som påverkas, inte så mycket innehållet i den vård som ges. Detta har tolkats som belägg för att det finns en överkonsumtion. Det förhållandet att Sverige har förhållandevis få läkarbesök per invånare kan tolkas som att vi har en lägre ”okynneskonsumtion” än i många andra länder.

• Effekten av avgifter är som störst när man går från nolltaxa till att införa en avgift. Ytterligare avgiftshöjningar får mindre effekter.

• Personer med låga inkomster påverkas mer än de med höga inkomster. Detta gäller även när högkostnadsskyddet är inkomstrelaterat.

Enligt de svenska ULF-undersökningarna är andelen som avstår från att söka läkare på grund av patientavgiften högre bland låginkomsttagare än bland höginkomsttagare.

• Barnens vårdkonsumtion påverkas mer än vuxnas, dvs. barnföräldrar är mer priskänsliga. Detta stöds av att de landsting som infört nolltaxa för barn sett en påtaglig ökning i efterfrågan.

• Vårdkonsumtionen i socialt utsatta grupper, som hemlösa eller socialbidragstagare, förefaller påverkas extra mycket av patientavgifter.

del ii – Vårdens finansiering

• Höjda patientavgifter tenderar att minska såväl ”onödig” vårdefterfrågan som medicinskt välmotiverad efterfrågan. Det är dock svårt att leda i bevis att patientavgifter får allvarliga hälsoeffekter, åtminstone i ett kortsiktigt perspektiv.

• Förebyggande insatser (mödravård, rådgivning etc.) är mer priskänsliga än vårdande behandlingar och påverkas därför mer av patientavgifter.

Studier av vårdkonsumtionen i Sverige visar att låginkomsttagare tenderar att få mer sjukhusvård än höginkomsttagare. Däremot är öppenvårdsbesöken förhållandevis jämnt fördelade mellan inkomstgrupperna.

De undersökningar som finns av det allmänna hälsotillståndet i olika befolkningsgrupper tyder på en positiv samvariation med inkomsten, dvs. låginkomsttagare tenderar att ha sämre hälsa än höginkomsttagare. Om dessa mätningar också speglar skillnader i vårdbehov finns 88

en obalans i vårdkonsumtionen i öppenvården så att låginkomsttagare generellt borde konsumera mer vård. Alternativt finns en viss överkonsumtion bland höginkomsttagare.

En högre patientavgift i öppenvården får ungefär samma absoluta effekt i alla inkomstskikt. Men andelen av inkomsten som måste läggas på patientavgifter blir högre för låginkomsttagaren. Att döma av de olika analyser som gjorts innebär detta lägre vårdkonsumtion i dessa grupper, trots en sämre hälsa. Undersökningarna tyder också på att hälsotillståndet är påtagligt sämre hos dem som samtidigt uppger att de saknar en s.k. kontantmarginal att ta till om man ställs inför en större utgift.

Argumenten för och emot avgifter

89

Kan den enskilde vara en rationell vårdkonsument?

del ii – Vårdens finansiering

Den skiftande synen på patientavgifter speglar till viss del olika bedömningar av om vård skiljer sig från andra tjänster. Å ena sidan den syn som kommer till uttryck hos Lars Söderström, att vården principiellt inte skiljer sig från andra tjänster. Konsumenten kan uppträda som på andra marknader, inhämta information och göra rationella val.

I det perspektivet kan det vara rimligt att det bara är de riktigt stora vårdbehoven som försäkras och finansieras med skatter. Å andra sidan synen att vård är en speciell tjänst. Patienten tenderar att uppträda kortsiktigt och kan inte göra rätt prioriteringar. De som har små ekonomiska marginaler underlåter att söka vård som man skulle behöva, även om man egentligen skulle ha råd.

En grundprincip för den svenska sjukvården är att det är behoven som skall styra tillgången till vård, inte efterfrågan. Med det första synsättet sammanfaller behov och efterfrågan, eftersom det bara är individen själv som kan bedöma vårdbehovet. Med det andra synsättet kan patientavgifter bidra till att vårdbehov inte kommer till uttryck i en aktiv vårdefterfrågan. Detta talar för att ett system med höga patientavgifter åtminstone måste innehålla en hel del undantag för olika grupper och sjukdomar för att inte vården skall avvika från behoven.

En annan grundprincip i den svenska sjukvården är att vården skall ges på lika villkor. I formell mening hindrar detta inte att ha patientavgifter så länge de är lika för alla. Oftast tolkas emellertid lika villkor som att finansieringen skall vara solidarisk – dvs. baseras på inkomst.

Den ekonomiska tillgängligheten till vården skall vara någorlunda lika för alla, tröskeln att söka vård skall vara ungefär densamma för alla.

Patientavgifter är en avvikelse från denna princip. Avgifterna tar ofrånkomligen en större del av konsumtionsutrymmet för den som har små resurser än för den med större resurser.

del ii – Vårdens finansiering

En inkomstrelaterad avgift (eller högkostnadsskydd) är ett sätt att hantera detta problem. Invändningen mot inkomstrelaterade avgifter, som ofta har starkt opinionsmässigt stöd, är att det innebär en särskild inkomstutjämning bland sjuka jämfört med övriga grupper. Förutom att vården då knappast kan sägas ges på lika villkor står detta i strid med den generella grundprincipen i välfärdspolitiken i stort. Det offentliga stödet skall så långt möjligt vara lika för alla. (Till skillnad från selektiv välfärdspolitik där stödet riktas till de mest behövande.)

Samtidigt medför inkomstrelaterade avgifter en negativ marginaleffekt, som är jämförbar med skatter. Den som ökar sin inkomst får betala mer i avgift om han eller hon blir sjuk. Det kan lätt uppfattas som en extraskatt på sjuka.

Höga avgifter står i strid med försäkringstanken. Erfarenheten från andra länder visar också att när patientavgifterna är tillräckligt höga skapas en marknad att försäkra sig mot dem. De som har råd kan då köpa sig bort från det kostnadsansvar som avgifterna avser att skapa. De som har störst behov av en försäkring kommer ofta att ställas utanför.

Varje försäkring måste ha ett inslag som håller tillbaka ett överutnyttjande. Inom vården kan denna mekanism endera läggas på patienten (patientavgift som självrisk) eller hos läkaren/vårdgivaren (t.ex. genom kapiteringsersättning och ”grindvaktsfunktion”). Hälsoekonomer har visat att den optimala försäkringen, den som en rationell individ med fullständig information skulle välja, är en försäkring där de återhållande inslagen helt läggs hos läkaren och det inte finns några patientavgifter.33 Nu visar dock erfarenheten att det är mycket svårt att åstadkomma en sådan korrekt styrning av vårdsystemet. Patientavgifter kan då vara ett andrahandsalternativ.

Men det är inte säkert att patientavgifter är ett effektivt sätt att hålla tillbaka vårdkostnaderna. WHO:s Health Evidence Network34 drar slutsatsen: ”Det är svårt att uppskatta den totala ekonomiska effekten av avgiftsfinansiering. Även om den tycks begränsa vårdkonsumtionen, finns det få belägg för att den förmår stabilisera de långsiktiga kostnaderna eller varaktigt reducera ökningstakten.”

Det är sannolikt att den allmänna acceptansen för höga patientavgifter är ganska låg. Genom åren har införandet eller höjningar av patient-

33

Ellis och McGuire (1991).

34 WHO

90

(2004).

avgifter varit en kontroversiell politisk fråga i de flesta länder. Det senaste exemplet är Tyskland, där patientavgifter nyligen införts under starka protester. De flesta skulle uppleva det som stötande om någon skulle utestängas från vård på grund av att vederbörande inte har råd att betala avgiften. Detta gäller även om denne har fört ett slösaktigt leverne. Detta gäller naturligtvis i än högre grad om det är barn som drabbas av föräldrarnas oförmåga eller ovilja att betala.

Det finns således en rad både principiella och praktiska argument som talar mot att använda patientavgifter som finansieringskälla, i vart fall i någon större omfattning. Men samtidigt måste nackdelarna med avgifter vägas mot alternativen. Om det inte går att mobilisera resurser på något annat sätt så att alternativet är att vården helt uteblir kan avgifter vara en lämplig väg. För utvecklingsländer, med brister i skatteuppbörd och försäkringsmarknad, betraktas ofta avgifter som en lämplig finansieringskälla.

Privata sjukvårdsförsäkringar spelar en marginell, om än växande, roll i det svenska sjukvårdssystemet. Enligt Försäkringsförbundets statistik fanns 2003 drygt 125 000 individuellt tecknade sjukvårdsförsäkringar och drygt 75 000 gruppförsäkringar. Premievolymen uppgick till nära 800 miljoner kronor, varav drygt 80 procent avser individuella försäkringar. Detta motsvarar mindre än 0,5 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. Sedan 2000 har antalet sjukvårdsförsäkringar fördubblats.

I den svenska debatten är privata sjukvårdsförsäkringar kontroversiella. De försäkringar som några försäkringsbolag erbjuder i dag ses som uttryck för ett bristande förtroende för att det offentliga systemet skall klara sina åtaganden. Samtidigt kan de uppfattas som ett brott mot grundprincipen om vård på lika villkor, att några köper sig snabbare tillgång till vård. De utgör ett främmande element snarare än en integrerad del av det svenska sjukvårdssystemet.

I flera länder spelar privata försäkringar vid sidan av det offentligt finansierade systemet (inkl. socialförsäkringssystem) en större roll för vårdens finansiering och är en integrerad del av sjukvårdssystemet.

Frågan är om sådana försäkringar i framtiden kan spela en större roll för vårdens finansiering även i den svenska modellen. Här kan erfarenheterna från andra länder ge en viss vägledning för att bedöma effekterna av ett ökat försäkringsinslag.

Av tabell 8 framgår att de privata försäkringarnas andel av de totala kostnaderna respektive andelen av befolkningen som har sådan för91

del ii – Vårdens finansiering

Privata sjukvårdsförsäkringar

säkring varierar kraftigt mellan länderna. De stora skillnaderna har historiska rötter och speglar främst skillnader i utformning och omfattning på de offentliga systemen. Men det är inte svårigheter att finansiera de offentliga systemen som ligger bakom de privata försäkringarna. Ofta är den historiska bakgrunden den motsatta – de privata försäkringarna har funnits längre än det offentliga systemet. Det finns dock under de senaste decennierna en internationell trend i riktning mot att privata försäkringar ökar i betydelse. Denna utveckling drivs både av ett växande antal försäkrade och att kostnadsökningarna tenderat att vara snabbare i försäkringssystemen än i de offentliga.

I några länder, t.ex. Australien, är det dock en uttalad politik att stimulera ökad användning av privat försäkring i syfte att underlätta finansieringen av de offentliga systemen.

Tabell 8

Privata sjukvårdsförsäkringar i OECD-länderna

USA Nederländerna Tyskland

13

Frankrike Schweiz* Kanada Irland Australien Österrike Nya Zeeland Spanien Finland Storbritannien Danmark Italien

13 11 11 8 7 7 6 4 3 3 2 1

* Avser frivillig försäkring

del ii – Vårdens finansiering

Andel av totala kostnaderna, procent 35 15

Andel av befolkningen som har privat försäkring, procent 72 64 (kompletterande) 28 (heltäckande) 9 (kompletterande) 9 (heltäckande) 92 80 65 44 40 32 35 10 10 10 28 16 Källa: OECD

Olika slags försäkringar Privat sjukvårdsförsäkring innebär att den enskilde eller dennes arbetsgivare hos ett försäkringsbolag tecknar en försäkring som täcker kostnaden för olika vårdinsatser. Man brukar skilja mellan fyra huvudsakliga typer av sjukvårdsförsäkring:

92

Heltäckande sjukvårdsförsäkringar I några länder omfattas inte hela befolkningen av det offentliga skattefinansierade systemet utan är hänvisade till privat försäkring för hela sitt vårdbehov. I USA omfattar de offentliga systemen Medicare och Medicaid främst äldre respektive fattiga. I Nederländerna omfattas inte den som har inkomster över en viss nivå av det offentliga systemet. Det innebär att nära 30 procent av befolkningen står utanför och får teckna privata sjukvårdsförsäkringar, vilket i det närmaste alla gör. Tyskland har ett liknande system. Den som har inkomst över en viss nivå (plus ytterligare några villkor) kan välja att ”gå ur” det offentliga systemet och teckna privat försäkring för sitt grundläggande sjukvårdsbehov.

Heltäckande sjukvårdsförsäkringar av den här typen som riktas mot specifika befolkningsgrupper har historiska rötter och kan knappast vara relevanta för det svenska systemet. Ur finansieringssynvinkel är det en styrka att hela befolkningen omfattas. Däremot kan hela eller delar av sjukvården organiseras i försäkringsform och omfatta hela befolkningen. Men då måste den vara obligatorisk. I Schweiz baseras sjukvården helt på privat försäkring. Det är ett obligatoriskt system, varje medborgare är skyldig att teckna en försäkring och innehållet i dessa är strikt reglerade. För Sverige har SNS Välfärdspolitiska råd lanserat en modell där primärvården skiljs ut och organiseras i form av en obligatorisk försäkring.35

I de flesta länder finns försäkringar som ger ersättning för vård som också erbjuds i det offentliga systemet. Försäkringstagaren betalar dubbelt – både skatt till det offentliga systemet och försäkringspremie. Syftet med en sådan försäkring är att ge försäkringstagaren bättre tillgänglighet, större valfrihet mellan vårdgivare eller högre servicenivå än det offentliga systemet klarar. I t.ex. Australien, där det saknas möjligheter att välja vårdgivare i det offentliga systemet, kan man via privata försäkringar få möjlighet att bli behandlad på privata sjukhus. I Irland, där den här typen av försäkringar också är omfattande, täcks främst vård som ges på privata vårdplatser inom den offentliga vården. Det ger vissa förmåner i form av eget rum etc. Parallella försäkringar omfattar i regel lättare elektiv vård och i vissa fall hemsjukvård. Däremot täcks sällan primärvård i privat försäkring. De försäkringar som dominerar den marginella marknad som finns i Sverige syftar främst till att öka tillgängligheten.

35

Jönsson, m.fl. (2004).

93

del ii – Vårdens finansiering

Parallella sjukvårdsförsäkringar

Självriskförsäkring En tredje typ av sjukvårdsförsäkring är sådana som täcker avgifter i det offentliga systemet. Om patientavgifterna är tillräckligt höga skapas en marknad för att försäkra sig mot stora utgifter i samband med sjukdom. I Frankrike där patientavgifterna är ganska höga spelar den här typen av försäkring stor roll. I flera länder, bl.a. Danmark, täcker privata försäkringar patientens del av läkemedel i öppen vård. Att ta ut höga patientavgifter och kombinera detta med försäkring kan vara ett sätt att tillföra den offentliga vården resurser utan att i alltför hög grad få de negativa effekterna av avgifter. Den enskilde betalar då, utöver skatten, också en premie till vården.

Kompletterande försäkring Detta är en sjukvårdsförsäkring som ersätter kostnader för sådana tjänster eller produkter som inte ingår i det offentligt finansierade systemet. Det vanligaste är tandvårdsförsäkringar, men det finns i många länder försäkringar som täcker icke subventionerade läkemedel, glasögon etc. I Kanada har 65 procent av befolkningen en kompletterande försäkring som täcker tandvård, rehabilitering, hemsjukvård, alternativ medicin m.m. Det är kanske främst den här typen av försäkring som kan få ökad betydelse om den offentliga sjukvården inte längre kan hålla jämna steg med vårdbehovens utveckling.

Sjukvårdsförsäkringar kan vara endera individuella försäkringar eller gruppförsäkring. De senare är kopplade till anställning och betalas helt eller delvis av arbetsgivaren. I USA är den dominerande delen försäkringar kopplade till anställning medan Australien helt domineras av individuella försäkringar.

del ii – Vårdens finansiering

Försäkringar och resurser

Försäkringar ger mer resurser men också högre kostnader

Ett argument för ett ökat inslag av privat försäkring är att vården på detta sätt tillförs mer resurser. Dels kan försäkringarna vara en tillkommande finansieringskälla för vårdgivarna vid sidan av skatter och avgifter vilket ger resurser att expandera. Dels kan försäkringar avlasta den offentligt finansierade vården och på det sättet ge resurser även till dem som inte omfattas av försäkringarna.

Om den vård som försäkringen finansierar i annat fall inte alls hade kommit till stånd är det naturligtvis ett resursmässigt tillskott till den skattefinansierade vården. Men det behöver inte innebära att det skapas ett större utrymme för dem som inte omfattas av försäkringen.

Enligt OECD:s granskning av sjukvårdsförsäkringar i olika länder tenderar dessa att generera en ökad total vårdefterfrågan snarare än en 94

avlastning av den offentliga vården.36 Effekten kan bli fler besök hos specialistläkare eller att läkemedelskonsumtionen ökar. OECD:s slutsats är att privat försäkring ger vården mer resurser och förbättrar tillgängligheten för dem som är försäkrade, men de medför inte kortare köer för dem som är utan försäkring.

En invändning mot att ökad försäkringsfinansiering skulle ge mer vård är att sådana kompletterande system mer eller mindre alltid konkurrerar om samma knappa resurser. Om det finns brist på läkare försvåras läget om en försäkringsfinansierad aktör bygger upp en vårdkapacitet. Även om det inte råder akut brist blir i vart fall kostnaden för den offentliga vården högre om lönerna drivs upp. Avgörande är vad det är som sätter gränsen för vårdens expansion – den offentliga budgeten eller tillgången på vårdresurser. Om vårdgivarna har kapacitet att producera mer vård än vad det offentliga har råd att köpa ger försäkringar ett finansiellt tillskott och mer vård. Men om det i stället är brist på personal som sätter gränser kan kompletterande försäkringsfinansiering inte ge något bidrag. Det senare fallet kan knappast gälla på lång sikt. Det tar visserligen förhållandevis lång tid att utbilda en läkare, men det är inte rimligt att det på sikt skulle vara bristen på utbildad personal snarare än finansieringen som är grundproblemet.

Försäkringar och reglering

36 OECD

(2004).

95

Premien varierar med risken

del ii – Vårdens finansiering

Erfarenheten från andra länder visar att sjukvårdsförsäkringar är förenade med problem. Det handlar dels om traditionella ”marknadsmisslyckanden” som lätt uppträder på försäkringsmarknader, dels om att försäkringar ger effekter som inte står i samklang med de sjukvårdspolitiska målen. Detta har lett fram till att de flesta länder har en förhållandevis långtgående reglering av marknaden för privat sjukvårdsförsäkring.

På en oreglerad marknad skulle den premie som försäkringstagaren betalar spegla det förväntade behovet av sjukvård. Den som har varit mycket sjuk, bär på anlag för en sjukdom eller tillhör en grupp med hög sjukdomsrisk får betala en högre premie. Det uppstår då tendenser till vad som brukar kallas moturval. Om premien sätts efter det genomsnittliga vårdbehovet i försäkringskollektivet kommer lågriskgrupperna att tycka att den är för hög och välja att stå utanför. Premien måste då höjas för dem som är kvar och ytterligare några väljer att gå ur osv. Enda sättet att behålla lågriskgrupperna är att erbjuda en

del ii – Vårdens finansiering

Poängen med försäkring riskerar att försvinna

lägre premie. Man får till slut ganska stora skillnader i premie och för grupper med tydliga vårdbehov blir premien så hög att det inte finns anledning att ha försäkring.

Varje försäkringsgivare har också en naturlig strävan att undvika ”dåliga risker”, dvs. försäkringstagare som är sjuka ofta. Baserat på schabloner, t.ex. tidigare vårdkonsumtion eller ålder, är det lönsamt att neka några att teckna försäkring eller utesluta vissa sjukdomar och vissa behandlingar. Det går också att styra försäkringskollektivets sammansättning på andra vägar, t.ex. att premien täcker sådana tjänster som företrädesvis friska personer är beredda att betala för.

Erfarenheterna visar att dessa problem är reella och det finns exempel på att de inträffat. I Nederländerna blev det under 1970- och 80talen allt svårare för vissa av dem som inte omfattas av det offentliga systemet att teckna försäkring till en rimlig kostnad. I Australien tenderade allt fler yngre att avstå från att teckna kompletterande sjukvårdsförsäkring när premierna steg under 1980- och 90-talen. I Tyskland är det företrädesvis unga som valt att stå utanför det offentliga systemet, vilket gett högre premier i det offentliga.

Problemet med att individer väljer att stå utanför eller att försäkringsgivare väljer bort vissa grupper är att en del av poängen med en försäkring försvinner. Idén är att skapa en riskutjämning – några betalar mer än de får tillbaka, för andra är det tvärtom. Om urvalsprocesserna drivs alltför långt förstörs marknaden. Det måste ingå grupper som inte behöver så mycket sjukvård i försäkringskollektivet för att inte försäkringen skall bli för dyr. I en obligatorisk försäkring kan byggas in en premieutjämning över livscykeln – unga betalar mer än vad de kan förväntas kosta i förvissningen om att när de blir gamla kommer de att få en premie som i gengäld är lägre än den förväntade kostnaden.

Men en frivillig försäkring har normalt ett kortare tidsperspektiv, eftersom försäkringsgivaren inte är garanterad att försäkringstagarna stannar kvar.

Den här typen av problem har man försökt hantera med regleringar av försäkringsmarknaden. Ett regleringsinstrument som används är krav på att försäkringarna skall vara öppna, dvs. försäkringsbolaget har inte rätt att neka någon att teckna försäkring. I t.ex. Australien gäller detta för alla försäkringar. Nederländerna har ett krav på att varje försäkringsbolag måste erbjuda en ”standardförsäkring” till äldre personer och andra ”högriskgrupper” till en av staten fastställd premie, som är lägre än vad en marknadsmässig försäkring skulle kosta. I USA krävs för att en försäkringspremie skall vara avdragsgill för arbetsgivaren att ingen anställd nekas försäkring.

96

97

Reglerad premie

del ii – Vårdens finansiering

Det finns även krav på att ett försäkringskontrakt måste förnyas så att inte villkoren ändras när man blir sjuk. Normalt gäller försäkringar ett år i sänder. Men i några fall måste försäkringsgivaren erbjuda livslånga kontrakt (Tyskland och Australien), där försäkringstagaren är garanterad att premien inte kommer att stiga kraftigt när man blir gammal och sjuk. Även i USA har genomförts omfattande regleringar för att försäkringsgivarna inte skall kunna selektera patienter genom att inte låta försäkringen täcka vissa behandlingar.

För att högriskgrupperna inte skall utestängas regleras i många fall försäkringsbolagens premiesättning. I t.ex. Schweiz måste försäkringsgivarna sätta samma premie för alla försäkringstagare, oberoende av hälsotillstånd eller ålder, i den grundläggande försäkringen. Här är dock privat försäkring obligatorisk. Om det är frivilligt att teckna försäkring har det visat sig svårt att upprätthålla en enhetspremie. I Frankrike tillämpades tidigare en sådan av de icke-vinstdrivande bolagen. Men när privata bolag etablerade sig erbjöd dessa försäkringar till lägre premie till lågriskgrupper. Så småningom tvingade detta fram en premiesättning där premien varierar med åldern.

För att inte yngre skall låta bli att försäkra sig på grund av för höga premier har de flesta länder möjligheten att åldersdifferentiera premien.

Däremot gäller ofta att individens hälsa och tidigare utnyttjande av försäkringen inte får påverka premien.

När det offentliga systemet och privata försäkringar använder samma vårdgivare uppfattas detta lätt som ett dubbelt system med en ”gräddfil” till den offentliga vården. Patienter med samma åkomma får olika behandling inom samma sjukhus. Detta är inte annat än ett symboliskt problem så länge övriga patienters behandling inte blir sämre.

Men risken finns att resursfördelning och prioritering kan påverkas.

Om ett sjukhus får högre ersättning från en försäkringspatient än från en vanlig patient kan detta eventuellt leda till längre väntetider för de senare. Detta har en del länder, t.ex Nederländerna, hanterat genom att reglera ersättningen så att ett sjukhus inte kan få mer betalt av försäkringspatienter eller att en väntelista skall upprättas utan hänsyn till om patienten har försäkring eller ej. I Kanada har man tagit ett steg längre och infört ett generellt förbud mot försäkringar som täcker sådan vård som även det offentliga systemet omfattar. Australien har förbud mot försäkringar som täcker primärvård.

En allmän slutsats av erfarenheterna från de privata sjukvårdsförsäkringarna är att det finns en balansgång mellan reglering av premiesättningen och de begränsningar av försäkringsvillkoren som gäller.

Ju mindre möjligheten är att differentiera premien desto starkare ten-

dens att många avstår från försäkring eller att försäkringsgivaren försöker selektera bland försäkringstagarna. Om marknaden skall fungera kan den inte regleras alltför långt.

Försäkring och förnyelse

del ii – Vårdens finansiering

Svårare med kostnadskontrollen

Vid sidan av att ge vården mer resurser har ett annat argument för en ökad roll för försäkringar varit att dessa kan bidra till att utveckla vården. Tanken är att med konkurrerande försäkringar måste dessa vara mer lyhörda för medborgarnas skiftande önskemål. Det skapar möjligheter att utforma olika former av försäkringar som skiljer sig vad gäller valfrihet, egenavgifter, servicenivå, tillgänglighet etc. En försäkring med låga patientavgifter och hög tillgänglighet får en högre premie, vilket ger en test på betalningsviljan för dessa egenskaper.

Konkurrerande försäkringar kan även innefatta sådant som medborgarna efterfrågar men ett offentligt system inte erbjuder av kostnadseffektivitetsskäl. Flera av de privata försäkringar som finns ersätter behandlingar med s.k. alternativ medicin som efterfrågas av många patienter men ofta misstros av den medicinska professionen.

Baksidan av denna lyhördhet är att privata sjukvårdsförsäkringar har svårare än offentliga system att kontrollera kostnaderna. Såväl volymen som kostnaden per behandling tenderar att stiga snabbare i vårdsystem med stort inslag av försäkring. Delvis kan detta vara eftersträvansvärt.

Det kan vara uttryck för att vården tillförs mer resurser. Men till en del kan det även avspegla konsumentens kunskapsunderläge. Som patienter efterfrågar vi insatser med begränsat medicinskt värde. Den efterfrågan kan en offentlig vård lättare hålla tillbaka men en försäkring kan av konkurrensskäl ha svårare att utesluta den. Konkurrerande försäkringsbolag är också svagare förhandlingsparter gentemot vårdgivarna.

Enhetliga system ger förutsättningar för lägre administrativa kostnader. Försäkringsgivaren behöver inte bedriva marknadsföring eller sälja sina tjänster. Det finns också belägg för att administrationskostnaderna är väsentligt högre i privata sjukvårdsförsäkringar. Enligt en amerikansk undersökning uppgår de försäkringsadministrativa kostnaderna i det offentliga Medicare-systemet till 3,5 procent av de totala kostnaderna, medan motsvarande andel i privata försäkringar uppskattas till 11 procent. En motsvarande undersökning från Australien visade samma resultat. Generellt ligger administrationskostnaderna runt 10 – 15 procent i privata sjukvårdsförsäkringar mot ca en tredjedel så mycket i de offentliga systemen.37 37 OECD

98

(2004).

Försäkring och vård på lika villkor

99

Regleringen kan inte drivas för långt

del ii – Vårdens finansiering

En avgörande fråga är om privata sjukvårdsförsäkringar går att förena med vård på lika villkor. Det är uppenbart att finansieringen av vården får en annan fördelning i ett försäkringssystem än i ett skattefinansierat system. Premien i en sjukvårdsförsäkring kan inte, som en skatt, relateras till försäkringstagarens inkomst. Lika villkor i meningen betalning efter bärkraft går inte att förena med försäkringssystem. Medan skattefinansieringen utjämnar efter såväl risk som inkomst, utjämnar försäkringar enbart efter risk.

Med regleringar av premier och försäkringsvillkor kan förutsättningarna utjämnas mellan olika individer. Men regleringen kan inte drivas för långt om marknaden skall fungera och inte alltför många välja att avstå från försäkring. Det verkar vara svårt att upprätthålla krav på samma premie för alla. En viss riskdifferentiering i premien är ofrånkomlig i en frivillig försäkring, vilket leder till att äldre betalar högre premie. I en obligatorisk försäkring ges dock större möjligheter att reglera premien.

En annan väg att hantera fördelningsproblemen är att med skattemedel subventionera försäkringar för dem som har små resurser. I Frankrike infördes en subventionerad försäkring för låginkomsttagare när man tyckte att alltför många valde att inte teckna någon försäkring. För svensk del skulle en sådan subvention introducera ett selektivt inslag i en i övrigt generell sjukvård.

Fördelningseffekterna av olika försäkringslösningar måste ställas mot alternativen. Jämfört med patientavgifter har försäkringar fördelen att kostnaden inte drabbar den som är sjuk. Premierna betalas i huvudsak när man är frisk. Som i alla försäkringar är det en utjämning mellan dem som får stora vårdbehov och dem som inte behöver lika mycket vård.

Det spelar viss roll vilken typ av försäkring det handlar om. Kompletterande försäkringar täcker sådan vård som har prioriterats bort eller inte kommit in i den offentligt finansierade vården. Det kan då även ur fördelningssynvinkel vara en fördel om det etableras försäkringar för denna vård i stället för att den vårdbehövande drabbas av en hög kostnad i samband med vården. Att det saknas en utbyggd tandvårdsförsäkring för vuxna i Sverige leder till att många drabbas av stora oförutsedda utgifter.

Avgiftsförsäkringar är svårare att förena med vård på lika villkor.

Om avgifterna är ett ransoneringsinstrument och avser att hålla tillbaka en ”överefterfrågan” på sjukvård är det inte rimligt att den som har råd kan köpa sig fri från den självrisken. För patientavgifter som går därutöver och syftar till att ge vården ökade resurser är problemet

detsamma som för kompletterande försäkringar. De som av oförstånd eller knappa inkomster inte har någon försäkring drabbas av stora utgifter i samband med sjukdom. Skillnaden är att detta inträffar för all avgiftsbelagd sjukvård, inte bara sådan som prioriterats bort från det offentliga och rimligen bedömts vara mindre angelägen. Även om den som har försäkring har betalt för att slippa avgifter kan det ändå uppfattas som orättvist att nödvändig sjukvård kostar olika mycket för olika patienter, i synnerhet som det företrädesvis kommer att vara låginkomsttagare som saknar försäkring och får betala mycket.

Vad gäller parallella försäkringar kommer vi att få sådana försäkringslösningar vare sig vi vill eller ej om den offentligt finansierade vården uppfattas som otillräcklig. De bygger på att det finns brister i tillgänglighet och valfrihet i den offentliga vården. Men i Sverige är sådana brister inte avsedda. Fritt vårdval och hög tillgänglighet är viktiga mål för sjukvården. Lyckas vi uppnå dessa bör det inte finnas någon marknad för privata parallella försäkringar. Om nu den offentliga vården inte lyckas tillgodose krav på valfrihet och tillgänglighet är det detta som är problemet och inte försäkringar som kompenserar.

I sin genomgång av privata sjukvårdsförsäkringar drar OECD följande slutsatser: ”Privata sjukvårdsförsäkringar innebär både möjligheter och risker för att uppnå de sjukvårdspolitiska målen. I länder där sådana försäkringar spelar en betydande roll har de tillfört resurser till vården, ökat patienternas valmöjligheter och bidragit till att göra sjukvårdsystemet mer lyhört. Men de har också i de flesta av dessa länder gett upphov till betydande fördelningsmässiga utmaningar och bidragit till att höja totala sjukvårdskostnaderna, men i många fall även för den offentliga vården.”

del ii – Vårdens finansiering

Spara till vården?

Ett finansieringsalternativ som förenar patientavgifter och försäkring är s.k. vårdsparkonton, som förekommer i några länder bl.a. USA, Singapore, Sydafrika och Schweiz. I USA är det ett skattesubventionerat frivilligt system, medan Singapore har ett system med obligatoriskt sparande. Vårdsparkonton är utformade så att den enskilde löpande sparar på ett särskilt konto, ofta med en skattesubvention. Pengarna på kontot får enbart användas till att finansiera sjukvård. I gengäld finns en förhållandevis hög självrisk i vården, dvs. höga patientavgifter.

Dessa avgifter täcks då med behållningen på kontot. Kontot kombine100

101

Kostnadsmedvetna patienter

del ii – Vårdens finansiering

ras med en försäkring som svarar för kostnader för dyra behandlingar och vid allvarliga sjukdomstillstånd.

Om vårdsparkonton skall användas som kompletterande finansieringskälla för den offentliga vården förutsätter det att patientavgifterna höjs. Samtidigt stimuleras alla med en skattsubvention att spara.

Alternativt blir det obligatoriskt att sätta av en del av sin inkomst i ett sådant sparande. Inom ramen för privata sjukvårdsförsäkringar kan vårdsparkonton vara ett frivilligt alternativ för den som föredrar lägre premie och högre självrisk.

Ett viktigt motiv för vårdsparkonton är att patienten, genom de höga patientavgifterna, skall vara mer försiktig och kostnadsmedveten i sin efterfrågan på vård. Genom höga avgifter, i vissa fall betalas all lättare vård fullt ut av patienten, ser patienten vad vården kostar och antas då på ett mer medvetet sätt väga kostnader mot nyttan. Sparandet är ett sätt att låsa in pengar för att garantera att det finns en betalningsmöjlighet när vården behövs. Man undviker också problemen med skatter. Pengarna på vårdsparkontot är spararens egna. Med ett obligatoriskt sparande kan det dock uppfattas som skatt.

Henrik Jordahl (2004) som pläderar för att vårdsparkonton bör prövas i Sverige ser också dessa som ett sätt att stärka patientens makt över vården. När patienten för med sig en stor del av finansieringen stärks patientens position gentemot vårdgivaren/läkaren, som då har drivkrafter att vara mer lyhörd för patientens önskemål.

Med vårdsparkonton utjämnas vårdens finansiering på individuell nivå över tid, men däremot, till skillnad från försäkring, inte mellan individer. Förutom den del som täcks av den till kontot kopplade försäkringen betalar var och en för sin vård. Systemet är regressivt i den meningen att om två personer med olika inkomst skall få samma behållning på kontot och därmed köpkraft i vården måste den som har låga inkomster sätta av en större del av sina inkomster än den som har höga inkomster. Likaså kommer den som sparat länge att ha bättre förutsättningar än den som sparat kortare tid.

Den som blir långvarigt sjuk och inte har sparat tillräckligt riskerar att hamna i situationen att pengarna på kontot tar slut. Försäkringsskyddet täcker dyr vård, men inte risken att behöva anlita vården ofta.

Då får patienten betala avgifterna direkt ur egen ficka. Det ligger i systemets natur att det innebär en mindre grad av riskutjämning än sjukvårdsförsäkringar.

Jordahl konstaterar: ”Även om de är små finns det ingen anledning att dölja de två huvudsakliga nackdelarna med sjukvårdskonton: sjukvårdskonsumtionen skulle bli mer ojämnt fördelad och människor med dålig hälsa skulle över en livstid få mindre pengar över till annan konsumtion. Precis som på andra marknader kommer de välbeställda tillsammans med de smarta och aktiva konsumenterna att få mer och bättre vård. Detta kan man förstås beklaga. Men å andra sidan förmår inte Sveriges traditionella och egalitära sjukvårdspolitik locka fram de resurser som behövs för att möta de växande vårdbehoven.”

Tanken bakom vårdsparkonton är att vårdens kostnader drivs på framför allt från efterfrågesidan, dvs. att den enskilde tenderar att efterfråga för mycket vård eftersom den är nästan gratis. Det är dock inte självklart att höga avgifter alltid håller tillbaka efterfrågan. Den som har god behållning på ett sparkonto som bara får användas till sjukvård kan uppfatta avgifterna som ett mindre problem. Därtill har den enskilde patienten ofta ett underläge mot vårdgivaren. En patient som söker vård och har god behållning på sitt konto kan lätt uppfattas som en potentiellt god intäktskälla för vårdgivaren, som har drivkrafter att stimulera ökad vårdkonsumtion.

Sjukvårdskostnader i skadeförsäkringarna

del ii – Vårdens finansiering

Drivkrafter att undvika olyckor

En del av vårdbehoven orsakas av skador som uppkommer i samband med olyckor i trafiken, på arbetsplatser eller på fritiden. För de flesta skador finns försäkringar som täcker den enskildes kostnader i samband med skadan, främst utebliven inkomst. Ett förslag som genom åren lanserats i flera olika former är att även vårdkostnaderna skall täckas med dessa försäkringar. På det sättet skulle sjukvården få resurser som täcker kostnaden för denna del av vården. Därtill skapas ekonomiska drivkrafter för försäkringsbolag, trafikanter, arbetsgivare etc. att försöka undvika att olyckor inträffar eftersom färre olyckor ger lägre premier till försäkringen. Det är en grundläggande samhällsekonomisk princip att en kostnad så långt möjligt bör belasta den verksamhet som åsamkar den. Detta är motivet för bl.a. miljöskatter. Det kan motivera att den obligatoriska trafikförsäkringen svarar för vårdkostnaderna i samband med trafikskador. På samma sätt kan hemförsäkringen svara för vårdkostnader som är följden av fritidsaktiviteter och en arbetsplatsförsäkring för skador i arbetet.

102

Bättre användning av skattemedlen Samtidigt som hälso- och sjukvården brottas med ekonomiska problem har statens utgifter för sjukskrivning och förtidspension ökat kraftigt.

103

Gränsdragningsproblem

del ii – Vårdens finansiering

Enligt Socialstyrelsens patientregister orsakas ca 13 000 vårdtillfällen på sjukhus av trafikolyckor. I förhållande till det totala antalet vårdtillfällen (1,3 miljoner) är det försumbart, men sannolikt är kostnaden för dessa fall högre än genomsnittskostnaden. Arbetsskadornas belastning på vården är svårare att beräkna, men det inträffar ca 30 000 arbetsskador som föranleder frånvaro från arbetet, varav 11 000 längre än 14 dagar.

Konsekvensen av att trafik- respektive hemförsäkringen skall svara för vårdkostnader är att det blir dyrare att köra bil eller ägna sig åt riskfyllda fritidsaktiviteter. Finansieringsbördan för vården flyttas till en del från hela kollektivet av inkomsttagare till trafikanter respektive hushåll beroende på vanor och livsstil. Skatten är proportionell mot inkomsten, medan försäkringspremierna kommer att variera med faktorer som påverkar skaderisken. Den fördelningsmässiga nettoeffekten är avhängig hur trafik eller fritidsvanor samvarierar med inkomsten. En låginkomsttagare som kör bil får betala mer för vården, medan en höginkomsttagare utan bil och en stillsam fritid kommer lindrigare undan.

För skador i arbetslivet är fördelningseffekten av att låta olycksfallsförsäkring ta ett större ansvar kanske mer problematisk. Det är rimligt att räkna med att merparten av kostnaden för en pålaga som läggs på arbetsgivaren på sikt övervältras till löntagarna. Erfarenheterna från höjda arbetsgivaravgifter eller avtalspremier visar att konkurrensen mellan företag medför att sådana höjningar efter några år medför lägre löner än vad som annars skulle varit fallet, alternativt minskar sysselsättningen. De som jobbar i branscher med stor skaderisk skulle på sikt få betala endera med lägre lön eller med sämre arbetsmarknad.

Ett generellt problem med att låta försäkringar stå för vårdkostnaden är att göra en avgränsning av vilket vårdbehov som härrör från olyckan och vad som beror på andra faktorer. Innan försäkringsbolaget betalar ut ersättning måste säkerställas att en skada verkligen har orsakats av t.ex. en trafikolycka och inte funnits sedan tidigare. Sådana gränsdragningar kan vara svåra och riskerar att leda till försäkringstvister.

Det finns således principiella skäl som talar för att skadeförsäkringarna bör svara för finansieringen av en del av sjukvården. Det kan dock inte bli något betydande bidrag till vårdens resurser. Det kräver också en noggrann precisering av vilken vård som skall finansieras denna väg och en avvägning mot de administrativa kostnader det kan ge upphov till.

del ii – Vårdens finansiering

Det finns många orsaker bakom denna utveckling – arbetslivets krav, attityder och värderingar i samhället, brister i tillämpningen av försäkringens regler, otillräcklig rehabilitering osv. Även attitydförändringar och brister inom hälso- och sjukvården har pekats ut som bidragande faktorer till ökad sjukfrånvaro. Men oavsett i vilken utsträckning förklaringen till den historiska utvecklingen kan sökas hos brister i hälso- och sjukvården är det uppenbart att vården kan spela en viktig roll för att bringa ned sjukskrivningarna.

Sjukskrivningar och förtidspensioner innebär statsfinansiella utgifter som, vid ett givet skatteuttag, begränsar utrymmet för andra offentliga åtaganden, däribland hälso- och sjukvård. Sjukfrånvaron har också en samhällsekonomisk kostnad i form av arbete och produktion som inte kommer till stånd. I den mån hälso- och sjukvården kan påverka omfattningen av sjukskrivning och förtidspension avviker vårdens egentliga kostnader från den som framgår av t.ex. nationalräkenskapernas redovisning.

Sjukvården påverkar sjukskrivningarna på två olika sätt: dels svarar sjukvården för det viktigaste underlaget för beslut om sjukskrivning, dels kan vårdinsatser ibland snabbare återföra personer i arbete som annars hade varit sjukskrivna. Eftersom sjukvården finansieras separat från socialförsäkringen påverkas inte vårdens ekonomi av de kostnader respektive vinster som den genererar inom sjukförsäkring och förtidspension. Indirekt kommer visserligen en lägre sjukfrånvaro sjukvårdshuvudmännen till del genom en bättre utveckling av skattebaserna. Men sambandet är otydligt och för det enskilda landstinget eller kommunen tar skatteutjämningssystemet helt bort sambandet mellan de egna insatserna och sjukfrånvaron.

Detta leder, menar många, till en suboptimering som skapar ineffektivitet i det samlade systemet för vård och inkomstersättning vid sjukdom. Sjukvårdens aktörer saknar ekonomiska drivkrafter att prioritera insatser som medför lägre sjukfrånvaro. En operation eller annan insats som kan korta ned en sjukskrivningsperiod är enbart en kostnad för sjukvården, men ger vinster för staten. Sjukskrivning kan ses som en behandlingsform, men dess kostnadseffektivitet värderas inte på samma sätt som andra terapier när kostnaden inte syns. Det kan även finnas en ren budgetrestriktion så att sjukvårdshuvudmannen saknar tillräckliga medel för att finansiera en vårdinsats som kortar ned sjukskrivningsperioden. Samtidigt uteblir den besparing denna skulle leda till i sjukförsäkringen.

104

105

Goda erfarenheter av Finsam

del ii – Vårdens finansiering

Denna problematik har diskuterats länge och en rad förslag har presenterats för att skapa finansiella samband mellan vården och socialförsäkring respektive kommunal omsorg.

En modell är att ge försäkringskassan möjligheter att köpa vård av sjukvårdshuvudmännen. Detta skulle kunna lösa upp den budgetrestriktion som förhindrar en vårdinsats. Försäkringskassan har haft disponibla medel avsedda för att köpa rehabiliteringsinsatser. Dessa medel kunde dock uttryckligen inte användas för medicinska insatser.

En variant på detta som går något längre är den s.k. Finsam-modellen. Den innebär att landsting, kommun och staten (försäkringskassa och arbetsförmedling) bildar ett samarbetsorgan och gemensamt sätter av medel som kan användas för att finansiera sådana insatser som ligger inom huvudmännens ansvarsområde. Samarbetsorganet kan alltså köpa medicinsk vård. Under åren 1993 – 97 genomfördes försök med Finsammodellen på fem orter. De utvärderingar som gjorts visar på positiva resultat. Samarbetet mellan försäkringskassa och sjukvård förbättrades. De ekonomiska sambanden mellan vården och sjukförsäkringen blev tydligare för inblandade parter. Utvärderingarna visade också att modellen innebar besparingar i sjukförsäkringen som kunde användas till att förstärka sjukvården. Sedan den 1 januari 2004 är Finsam en permanent möjlighet som är öppen för alla kommuner och landsting.

Finsam-modellen påverkar knappast drivkrafterna att använda sjukskrivningen mer sparsamt. Däremot kan samarbetsorganet köpa vård och därmed bidra till vårdens finansiering. Vårdens resurser ökar dock bara i den omfattning som landstingen säljer mer vård än vad de bidrar med till samarbetsorganet. Men grundtanken är främst att rehabiliteringen skall bli mer effektiv genom att olika aktörer samverkar, inte att öka vårdens resurser.

En mer långtgående modell är att slå samman finansieringsansvaret för vård och sjukförsäkring så att pengarna tas ut ur samma budget.

Då skapas en direkt finansiell koppling mellan sjukförsäkring/förtidspension och sjukvård.

Läkarförbundet har lanserat en modell där landstingen ansvarar för 10 procent av sjukskrivningskostnaden. Som kompensation tillförs landstingen ett statsbidrag av motsvarande storlek som sjukpenning i respektive län. Folkpartiet har föreslagit en fullständig sammanslagning av finansieringsansvaret för sjukvård och sjukförsäkring i s.k. vårdregioner. Sveriges Kommuner och Landsting har drivit frågan om att sjukvården under en övergångsperiod skall tillföras en del av de finansiella resurser som frigörs i takt med att sjukskrivningarna går ned.

Gemensamt för dessa förslag är att det på landstings- respektive region-

del ii – Vårdens finansiering

Risk för undanträngning av vården

nivå skapas drivkrafter för att begränsa sjukskrivningar. Samtidigt kan de gemensamma resurserna användas mer flexibelt. Det finns dock en del invändningar och problem med finansiell samordning mellan sjukvården och inkomstförsäkringen.

Det är oklart hur starkt sambandet är mellan vårdens insatser och sjukskrivningarna. Flera undersökningar visar att av de som väntar på medicinsk behandling är det en mycket liten andel som är sjukskrivna.

Likaså uppskattas att andelen av sjukskrivningsdagarna som avser personer som väntar på vård är mindre än 1 procent.38 Även Läkarförbundet gör bedömningen att tidigareläggning av medicinska insatser bara marginellt kan minska sjukskrivningskostnaderna. Förbundet menar att det i stället är bedömningen av sjukskrivningen som den lämpligaste behandlingsformen som är avgörande.

Sjukförsäkring och sjukvård är system med olika logiker. Sjukpenning baseras på en rättighetslagstiftning. Brist på pengar kan inte innebära att utbetalningar inte sker. Hälso- och sjukvård baseras däremot på en lagstiftning om sjukvårdshuvudmännens skyldigheter. Brist på pengar leder till en ransonering. En sammankoppling av dessa system ger risken att sjukförsäkringen tränger undan vården. Om det skulle visa sig att vårdinsatser finansierade med sjukskrivningspengar inte får de avsedda effekterna på sjukskrivningarna, minskar utrymmet för vården eller så ökar de totala offentliga utgifterna. Detsamma inträffar om sjukskrivningarna ökar av skäl som ligger utanför sjukvårdens kontroll. Bristande arbetsförmåga, som är förutsättning för sjukskrivning, kan ju bottna både i den enskildes hälsa och i arbetslivet. Ökade krav i arbetslivet riskerar att tränga undan sjukvård.

En mer principiell invändning rör prioriteringarna inom vården.

Hälso- och sjukvårdslagen anger att alla skall få vård på lika villkor oavsett ålder. Detta kan hamna i konflikt med ett system där sjukvården skall väga in de vinster för samhället det innebär om en patient i yrkesverksam ålder kommer tillbaka i arbete. Yrkesverksamma kommer att prioriteras och snabbare få tillgång till vård.

Så behöver dock inte vara fallet. Om det resurstillskott som en koppling till socialförsäkringen ger täcker hela kostnaden för de prioriterade gruppernas vård påverkas inte situationen för övriga. Om socialförsäkringspengarna kan användas till att bygga ut kapaciteten – anställa fler läkare – blir snarare situationen bättre för alla.

Ur ett rättviseperspektiv finns dock fortfarande invändningen att tillgången till vård inte blir lika för alla. I förlängningen kan även andra 38

Se ”Att vänta på vård”, utgiven av Sveriges Kommuner och Landsting 2003.

106

faktorer komma att vägas in. Av samma skäl som ålder och yrkesställning vägs in i prioriteringarna kan i förlängningen vården komma att ta hänsyn till patientens förväntade produktivitet. En nyckelperson skulle då få företräde framför någon med mindre betydelsefullt arbete. Så småningom kan ett annat tänkande etablera sig och till slut får vi en vård där inkomsten trots allt spelar roll för tillgängligheten.

Dessa farhågor bör dock inte vara så starka. Normen om likabehandling i vården är fast etablerad. Förutsättningen för att en finansiell samordning skall skapa gräddfiler för unga och yrkesverksamma är att det finns köer till vården. Men köer är inte främst ett resursproblem och bör hanteras med ändrad organisation.

Sjukvård ligger medborgarna varmt om hjärtat. I rangordningar av vilka frågor medborgarna tycker är viktigast kommer sjukvården nästan alltid bland de främsta. Det tycks även finnas en beredvillighet att betala skatt om den går till sjukvård. I en undersökning från 2002 sade sig 65 procent acceptera högre skatter för att ge sjukvården ökade anslag. Samma mönster återfinns i de flesta länder. Mot den bakgrunden har väckts förslag om öronmärkta skatter till sjukvården.

Ett motiv är således att vinna legitimitet för höjda skatter genom en tydlig koppling till just sjukvård, som har en opinionsmässig förankring. Men det finns även andra motiv för öronmärkning. Ett är pedagogiskt – öronmärkta skatter gör det tydligt vad skatterna används till. Det skapar också en bättre medvetenhet om vad olika välfärdssystem egentligen kostar. Ett annat motiv är mer politiskt. Öronmärkning är ett sätt att binda upp politikerna. Med generella skatter finns misstanken att intäkterna kan komma att användas till sådant som medborgarna egentligen inte prioriterar. Med öronmärkning skapas, i vart fall symboliskt, en direkt länk mellan skatter och utgifter.

Det är bara för legitimiteten som det spelar roll vad skatterna kallas.

De negativa samhällsekonomiska effekter som förknippas med skatter är desamma. Om arbetsutbudet hämmas av en skatt, är effekten lika stor av en inkomstrelaterad vårdpremie.

Hälsosamma skatter till vården Det är uppenbart att en stor del av vårdbehoven bottnar i våra levnadsvanor – vad vi äter, hur mycket vi motionerar, rökning, alkoholvanor etc. Ett framgångsrikt folkhälsoarbete skulle minska det framtida 107

del ii – Vårdens finansiering

Öronmärkta skatter och vårdavgift

del ii – Vårdens finansiering

vårdbehovet. Skatter på sådant som bidrar till ohälsa och vårdbehov är ett annat sätt att påverka levnadsvanorna i en mer hälsosam riktning. Folkhälsoaspekter är viktiga motiv för alkohol- och tobaksskatterna, vid sidan av de rent statsfinansiella motiven. Tobaksskatten beräknas i år ge staten intäkter på drygt 8 miljarder kronor och skatten på sprit, öl och vin ca 10 miljarder kronor.

Det kan finnas skäl att dessa skatteintäkter och eventuella skatter på annat som kan skapa ohälsa, helt eller delvis tillfaller hälso- och sjukvården. Denna konsumtion genererar kostnader i vården och det kan vara lättare att vinna förståelse för dessa skatter om de är direkt kopplade till vårdens resurser. Det finns även en rättvisa i att t.ex. rökare, som förorsakar ökade kostnader i vården, också skall ge ett större bidrag till vårdens finansiering än icke-rökarna.

Vårdens finansiering kan å andra sidan inte bli alltför beroende av intäktskällor som baseras på sådant som skapar ohälsa. Det är ju en skattebas som det ingår i sjukvårdshuvudmännens uppdrag att krympa. Framgång i detta ger vården minskade intäkter. Sambanden mellan t.ex. matvanor och vårdbehov är ganska långsiktiga. En omsvängning i dagens konsumtionsmönster eller levnadsvanor ger effekt på vårdbehoven först efter flera decennier. Detta talar för att vården inte i någon större utsträckning skall vara beroende av punktskatter.

Det finns även en principiell aspekt på frågan. Den bakomliggande tanken att koppla alkoholskatt m.m. till vården är att det samband som finns mellan hur man väljer att leva sitt liv och behovet av vård skall bli synligt för den enskilda. Men detta gäller inte bara konsumtion av onyttigheter, utan kan vidgas till alla aspekter av livet. Den som lever ett alltför stillasittande liv eller tvärtom ägnar sig åt aktiviteter med stora skaderisker borde också bidra mer till vårdens finansiering än den skötsamme.

Det är inte riktigt så enkelt att skillnader i levnadsvanor är uttryck för fria och välinformerade personliga val. Riskerna att drabbas av skador och sjukdomar vid bruk av alkohol eller tobak är delvis genetiskt betingade. Flera undersökningar visar också att det finns regionala, könsmässiga och sociala mönster i t.ex. förekomsten av fetma eller tobaks- och alkoholbruk. Enligt Folkhälsorapporten är förekomsten av fetma 14 procent bland arbetare och 7 procent bland högre tjänstemän.

Alkoholkonsumtionen visar ett motsvarande mönster. Bakom dessa mönster kan ligga skillnader i kunskap. Men också i möjligheter, det kan vara dyrt att leva ett sunt liv.

108

Slutsatser om finansieringsformer

● Principen om vård på lika villkor och en solidarisk finansiering har en

stark medborgerlig förankring. Det talar för att skatter kommer att förbli den dominerande finansieringskällan. ● På några decenniers sikt kommer sannolikt att krävas att vården ges hö-

gre prioritet inom det offentliga åtagandet alternativt att skatteuttaget höjs om skattefinansieringsgraden skall kunna bibehållas. ● Patientavgifter kan inte spela någon betydande roll för vårdens finansie-

ring. Däremot kan avgifter användas som ett styrinstrument och för att förhindra en överefterfrågan av vård. ● Sjukvårdsförsäkringar som avser att ge större valfrihet eller snabbare vård

bör i princip inte behövas. Den offentliga vården bör ha så god tillgänglighet att det inte finns skäl att betala en extra försäkring. Valfrihet mellan vårdgivare bör finnas inom ramen för den offentligt finansierade vården. ● Det finns inte skäl att skattemässigt subventionera särskilt vårdsparande.

nader i samband med olyckor under förutsättning att detta inte medför stora administrativa kostnader. ● Den finansiella samordningen mellan hälso- och sjukvård, socialförsäk-

ringen och arbetsmarknadsinsatser bör stärkas i syfte att ge vårdens aktörer drivkrafter att begränsa sjukskrivningarna.

109

del ii – Vårdens finansiering

● Skadeförsäkringarna bör kunna svara för en del av samhällets vårdkost-

Referenser

Borgqvist, L. och S. Engström (2000), Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården, SOS-rapport 1999:19.

Cederquist, J. och E. Hjortendal Hellman (2005), Iakttagelser om landsting, Ds 2005:7.

Culyer, A.J. (1992), Sjukvård och sjukvårdsfinansiering i Sverige i Culyer m. fl. Svensk sjukvård – bäst i världen?, SNS. Daniels, N. (1996), Justice and Justification, Cambridge University Press.

Donaldson, C. and K. Gerard (2005), Economics of Health Care Financing, Palgrave.

Dworkin, R. (2000), Sovereign Virtue, Harvard University Press.

Ellis, R. and T. McGuire (1990), Optimal Payment Systems for Health Services, Journal of Health Economics 9.

Evans, R. (2002), Raising the Money: Options, Consequences and Objectives for Financing Health Care in Canada, Discussion Paper no 27, Commission on the Future of Health Care in Canada.

Grufman, C., A. Morin och S. Fölster (2004), Personal och produktivitetsutvecklingen i den svenska sjukvården, Svenskt Näringsliv.

Jordahl, H. (2004), Vårdkonsument eller soffpotatis, Timbro Hälsa.

Jönsson, B., G. Arvidsson, L-Å. Levin och C. Rehnberg (2004) Hälsa, vård och tillväxt, SNS. Krugman, P. (2005), Americas Senior Moment, The New York Review of Books, March 2005.

Landstingsförbundet (2004), Den medicinska utvecklingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov.

Layard, R. (2004), Happiness and Public Policy, LSE Health Care Discussion Paper 14.

Levin, B. och R. Normann (2000), Vårdens chans, Ekerlids förlag.

Lundell, K-H, Behovsstyrning i svensk hälso- och sjukvård.

OECD 110

(2005), Survey of Sweden.

OECD

(2004), Private Health Insurance in OECD Countries.

OECD

(2003), Health at a Glance.

Robinson, R. (2002), User Charges for Health Care, i Mossialos m.fl. (ed) Funding Health Care: Options for Europe, European Observatory on Health Care Systems.

Sachs, J. (2001), Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, WHO. Social and Cultural Planning Office of the Netherlands (2004), Public Sector Performance 2004, SCP publication 2004/8.

Socialstyrelsen (2003), Folkhälsa och sociala förhållanden, Lägesrapport.

Socialstyrelsen (2005), Folkhälsorapport.

Svenska Kommunförbundet (2002), Kommunala framtider – en långtidsutredning om behov och resurser till år 2050.

Sveriges Kommuner och Landsting (2005a), Svensk sjukvård i internationell belysning.

Sveriges Kommuner och Landsting (2005b), Hälso- och sjukvården till 2030.

Sveriges Kommuner och Landsting (2005c), Ren vård är säkrare vård.

Sveriges Läkarförbund (2001), Hälso- och sjukvårdens resursbehov år 2001 – 2003.

Söderström, L. (2000), Därför vill jag ha patientavgifter i Patientavgifter och vårdefterfrågan – en kunskapsöversikt, Socialstyrelsen.

Thorslund M., C. Lennartsson, M.G. Parker och O. Lundberg (2004), De allra äldstas hälsa har blivit sämre. Läkartidningen 2004 nr 17.

Walzer, M. (1992) Pluralism och jämlikhet, Daidalos.

Wanless, D. (2002), Securing our Future Health: Taking a Long-term View, H M Treasury.

(2004), What are the equity, efficiency, cost-containment and choice implications of private health-care funding in Western Europe?

Health Evidence Network.

WHO

111

De medicinska framstegen ökar ständigt hälso- och sjukvårdens möjligheter att upptäcka och behandla sjukdomar. Inom några år börjar andelen äldre och vårdkrävande i befolkningen att växa.

Många befarar att vården kommer att bli för dyr för att garantera alla en god vård på lika villkor. Samtidigt sluter de flesta upp bakom principen om solidarisk finansiering av hälso- och sjukvård.

Landstingsförbundets styrelse har givit förbundets ekonomiberedning i uppdrag att arbeta fram ett diskussionsunderlag om hälsooch sjukvårdens ekonomiska förutsättningar och vilka alternativa vägar som finns för vårdens framtida finansiering. Resultatet är denna rapport. Den presenterar inga färdiga lösningar, utan syftet är att den skall väcka frågor och ge underlag för en konstruktiv debatt om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering.

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting beställs på www.skl.se eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40.

ISBN 91-7164-094-0

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

Kommer vi att ha råd med sjukvården?

Kommer vi att ha råd med sjukvården?

Kommer vi att ha råd med sjukvården?

– Ett diskussionsunderlag om hälsooch sjukvårdens framtida finansiering