Replik om MLD

Representanter från vården replikerar:

Vårt debattinlägg i LYMFAN Nr 4, 2020 tar i första hand upp cancerrehabilitering och riktar sig till de högskolebaserade grundutbildningarna i fysioterapi. I en debattserie som pågått i ”Fysioterapi” ville vi ta upp problemet, att grundutbildningarna lägger tid på att undervisa i icke-evidensbaserade metoder och har därför inte möjlighet att ge plats för områden som gör snabba forskningsframsteg som t.ex. cancerrehabilitering där lymfödembehandling ingår. Vi gav även exempel på behandlingar inom cancerrehabilitering som saknar tillräcklig evidens och belastar en redan ansträngd sjukvård. En sådan behandling är manuellt lymfdränage (MLD). Vi poängterar också behovet av att utbildad sjukvårdpersonal ges möjlighet att uppdatera sina kunskaper på arbetstid via hel- eller halvdagskurser som t.ex. anordnas av RCC (Regionalt Cancercentrum).

vid lymfödembehandling Manuellt lymfdränage, MLD, har kritiserats av ledande medlemmar i Svensk förening för Lymfologi. Grunden till kritiken mot användning av MLD vid lymfödembehandling har varit brist på vetenskaplig evidens. Vad tycker professorerna Vaughan Keeley, Neil Piller och forskarassistenten Margaret Sneddon om evidensläget? Behov av vidare forskning om MLD Manuellt lymfdränage, MLD, är svårt att få grepp om då forskningen visar svag evidens för MLD (Cochrane review – Ezzo 2015) När sjukvårdsbudgeten är ansträngd är det problematiskt att berättiga användandet av MLD för alla patienter med lymfödem. I Storbritannien används MLD endast på speciella mottagningar, till exempel vid mun- och halslymfödem där det är svårt att använda kompression. Många patienter rapporterar dock en förbättring av MLD. Jean-Paul Belgrado, professor vid universitetet i Bryssel, har med ICG-kontrast påvisat att en förändring av MLD-tekniken kan förbättra lymfflödet men vi vet ännu inte hur stor långtidseffekten är. Han och andra har rekommenderar användande av ICG-tekniken för att kunna personanpassa MLD-behandlingen till patientens individuella lymfflöde. Vi vet inte långtidseffektens resultat än.En australiensisk översikt, har uppmärksammat de motstridiga resultaten inom forskning på MLD och behovet av vidare forskning (MLD review. J.Cancer Surviv 2020 August 15). /Vaughan Keeley, professor vid University Hospitals of Derby and Burthon NHS Foundation Trust, Storbritannien Många studier om MLD är för små Det finns ofta stora olikheter mellan systematiska översikter och vad kliniska studier av MLD, med och utan andra komponenter, visar. En orsak kan vara vilka inkluderings- och exkluderingskriterier man har av de studier som ska ingå i översikterna, vilka ofta exkluderar många mindre MLD-studier beroende på design, gruppering eller liknande. På grund av detta ratas många MLD-studier i urvalsprocessen till översiktsstudierna. Ibland förloras några av de mindre studierna vid sammanställningen i översiktsstudier och då kan det uppstå en konflikt. /Neil Piller, professor vid Lymphoedema Clinical Research Unit, Department of Surgery Flinders University, Australien Brist på studier leder till bristande behandling En randomiserad kontrollerad studie, RKS, är en studiedesign som anses vara den bästa metoden för att ta reda på om en bestämd typ av behandling har effekt. Neil Piller menar att hänvisning till RKS gällande MLD inom vården är kontraproduktivt då brist på studier leder till utebliven behandling. 2018 skrev han en redaktionell kommentar, en editorial, i Journal of Lymphoedema, vol. 13 nr. 1. I citatet nedan sammanfattar han vad han skrev om problematiken kring randomiserade kontrollstudier. ”RKS (randomiserade kontrollerade studier) kanske inte alltid ger bästa svaret på en fråga gällande en patient. Tyvärr måste vi erkänna att det inte finns någon “bästa behandlingsmetod” och att alla studier, experiment och datainsamlingar är otillräckliga. Vad jag kan uppleva och vad som bekymrar mig, är att där det finns en brist på svar genom hänvisning till en RKS så leder detta till “ingen åtgärd”; att en strategi eller behandlingsmetod ratas eller skjuts upp tills det finns “starkare evidens". Att upphöja värdet av RKS på bekostnad av andra potentiellt värdefulla rön är kontraproduktivt. När en patient står framför dig är det viktigt att med en helhetssyn diskutera vad patienten skulle behöva (smärtminskning, bättre rörlighet, volymminskning etc.) Sätt in en åtgärd åt gången, ge den tid att verka och följ upp med feedback om hur behandlingen fungerat. Detta kan kanske leda till en baskunskap som leder till en pilotundersökning och så småningom till en RKS.” Terapeutens kunskap i MLD viktig för att lära ut SLD Covid-19 har bidragit till en tendens att öka användningen av självlymfdränage, SLD, samt att lära ut hur patienten själv kan öka behandlingsresultatet, till exempel Casley-Smith metoden som lägger till ökad fysisk aktivitet till MLD- och SLD-rutinerna. I lymfterapeututbildningen vid University of Glasgow undervisas fortfarande MLD för att säkerställa terapeuternas kunskap i denna behandlingsmetod tillsammans med information om vilka patienter som har mest nytta av behandlingen. Terapeutstöd för att maximera det patienten själv kan åstadkomma med egenbehandling har blivit allt viktigare. /Margaret Sneddon, ordförande för British Lymphology Society, forskarassistent vid University of Glasgow Professor Vaughan Keeley från Storbritannien, professor Niel Piller från Australien och Margaret Sneddon, forskarassistent och ordförande i Storbritanniens lymfologiföreningen. LYMFAN nr 4 – 2020 6

DEBATT Behandlingsmetoden manuellt lymfdränage (MLD) ifrågasätts för närvarande starkt av ledningen för Svensk Förening för Lymfologi (SFL), både i en tidningsartikel (Fysioterapi nr.4, 2020, s.18-19) samt i utskick till medlemmarna inför årsmötet 2020. Dessa kritiker anser att evidensen för behandlings-metoden är för svag och att metoden därför bör slu-ta att användas i klinik. De anser också att metoden inte längre bör läras ut på lymfterapeututbildningar. Vi vill påtala att evidensläget inte entydigt talar emot användning av MLD. När det gäller evidensen för MLD har vi sammanställt några aktuella rapporter. Gemen-samt är att de understryker att fler studier behövs. En metastudie angående effektiviteten av MLD är publicerad i databasen Cochrane 2015 och en i Journal of Cancer Survivor från 2020. I slutsatsen från Cochra-ne konstateras bland annat att MLD är säkert och att metoden kan bidra till reduktion av svullnad utöver den effekt som kompression ger. I studien från Journal of Cancer Survivor står det i slutsatsen att artiklarna rapporterar fynd som står i motsatsställning till varan-dra och att detta sätter ljus på behovet av fler experimentella studier för att utröna effektiviteten av MLD som behandling vid lymfödem. Då de flesta studier på effekten av MLD på lymfödem har gjorts på patienter med lymfödem i en arm efter bröstcancerbehandling är det intressant att läsa Deng m.fl. pilotstudie från 2019. Resultatet visar tendenser till att MLD kan reducera både interna (tunga, svalg) och externa lymfödem (ansikte), man framhåller dock att fler studier behövs. Viktigt att notera är att kompressionsbehandling kan vara svårt att applicera på huvud och hals i tillräcklig utsträckning och att kom-pletterande behandlingsmetoder därför är av vikt. Inom kort väntas studieresultat från Devoogt m.fl. som undersöker MLD med stöd av bilder som visua-

Svenska medicinska lymfterapeuter bemöter kritiken av manuellt lymfdränage i Fysioterapi nr 4, 2020, där namnkunniga debattörer ifrå-gasätter behandlingsmetoden och beskriver den som ovetenskaplig. liserar lymfsystemet genom en teknik som innefattar den fluorescerande substansen indocyaningrön och infrarött ljus (NIRF). Med denna teknik kan den en-skilda patientens lymfvägar studeras och bestämmas, varför behandlingen inte bara blir specifik utan också individuellt riktad. 5 Evidensläget talar alltså inte entydigt mot använ-dandet av MLD. Vi vill också hänvisa till vår mångår-iga kliniska erfarenhet där vi upplever att MLD är ett mycket viktigt verktyg av många skäl. Den unika information som vi får genom att manuellt behandla vävnaden, kännedom om hur ödemet förändras under en behandling och över tid. Den innebär också en feedback till patienten som kan använda kunskaperna i sin egenvård. MLD står inte i motsatsförhållande till en aktiv be-handling, tvärtom- ju mer patienten deltar desto bättre resultat. MLD är en behandlingsform inom begreppet Kombinerad Fysikalisk Ödemterapi där även hudvård, fysisk aktivitet och kompression är viktiga delar. Med goda kunskaper om egenbehandling och väl utprovad kompression som regelbundet anpassas via primärvården kan många som drabbats av lymfödem klara sig själva. Dock kommer det alltid att finnas individer som, trots rigorös egenvård, har behov av återkommande behandling med MLD, intensivt eller som underhållsdos. Behandlingen bör då utvärderas individuellt inom rimlig tid och med objektiva mätmetoder. Även goda kunskaper om lymfsystemets funktion och anatomi är viktigt att delge. Lymfsystemet är ju inte ett

LYMFAN nr 4 – 2020

Baserat på de analyser som läggs fram i artikeln i Lymfan Nr 4, 2020 hävdar vi fortfarande att evidensen för MLD är svag. I en nyligen publicerad översiktsartikel av 17 RCT (Randomized Controlled Trial, vilket är den högst rankade vetenskapliga nivån) som inkluderade nästan 2000 patienter. Man kom fram till att MLD övergripande inte har någon effekt varken som prevention eller behandling, men att det kan finnas vissa undergrupper, som har effekt under begränsad tid (upp till en månad). En liten effekt av MLD i kombination med bandagering på en mindre undergrupp, visades även i den Cochranerapport som artikelförfattarna hänvisar till. I rapporten (Ezzo 2015) baseras denna slutsats på två mindre studier som publicerades 1999 respektive 2004, där patienterna hade en relativt stor armvolym och påbörjade behandling betydligt senare än idag. Idag har vi möjlighet att diagnostisera och påbörja behandling tidigt vilket förhindrar utveckling till kroniska lymfödem (Johansson 2019). Vid dessa mindre lymfödem bör förstahandsvalet av behandling vara utprovning av kompression och information/ instruktion i egenbehandling (International Lymphoedema Frame-work 2006, NVP Cancerrehabilitering 2019).

Artikelförfattarna påstår att vi i Fysioterapi hävdar att MLD bör sluta att användas i kliniken. Detta är en sanning med modifikation. MLD är en teknik som utvecklades av Vodder och/eller Földi för några decennier sedan. Alla fyra författarna till debattartikeln i Fysioterapi är utbildade i denna teknik och har lång erfarenhet av klinisk tillämpning. MLD ingår i konceptet KFÖ (Kombinerad Fysikalisk Ödemterapi), som även inne- fattar kompression, hudvård och rörel”...det är mycket seträning. Inom KFÖ kan varje enskild angeläget att alla behandling förbättras och vidareutvecklas, så även MLD eller manuell terapi patienter får lära sig (MT), som vi föredrar att kalla den. Vi individuellt anpassad anser att MLD, så som den utförs idag är en ineffektiv metod, men att MT kan egenbehandling/ göras mer effektiv genom individualiseegenvård...” rad egenbehandling. Helt nyligen publicerades en artikel från Australien (Koelmeyer 2020), där man med hjälp av metoden indocyanin green (ICG), kunde visa att lätta strykningar (effleurage) på huden kunde flytta ytligt ödem i fungerande lymfbanor, medan en något hårdare teknik behövdes för att flytta ödem genom områden med överbryggande flöde i huden (dermal backflow). Denna teknik kan likställas med den fluoroscopy-

guidade MLD, som använder strykningar med högre eller lägre tryck, och som nu jämförs med traditionell MLD och placebo (Devoogdt et al, study protocol 2016) och som nämns i artikeln i Lymfan. Det tycks alltså vara strykningar med olika tryck som ger en effektiv förflyttning av lymfödemet, vilket betyder att man inte behöver lära sig alla de komplicerade massagegrepp som ingår i MLD. Detta medför i sin tur att metoden är lättare att lära ut som egenbehandling.

Egenbehandling är viktigt, då man som patient själv kan få tillgång till daglig behandling eller med den frekvens som man upplever som optimal. Dock kan egenvården upplevas som belastande och därför bör man noggrant individualisera denna vård. Vi anser alltså att det är mycket angeläget att alla patienter får lära sig individuellt anpassad egenbehandling/egenvård och att det sker en noggrann uppföljning och utvärdering.

ICG skulle kunna vara till stor nytta för att vägleda behandlare och patient för att kunna individualisera ML, men tyvärr är denna undersökning ännu inte allmänt etablerad i Sverige. Å andra sidan är den svår att genomföra kliniskt eftersom läkare (alternativt delegering) måste injicera substansen, vilket dessutom är mycket smärtsamt, och speciell kamera behövs för att avläsa resultatet.

Vi är i allra högsta grad överens med författarna om att lymfödem efter behandling av öron-näsa-hals-cancer kräver speciella åtgärder, som mycket väl kan vara manuella. Studier inom detta område pågår vid Universitetssjukhuset i Lund, liksom studier av benlymfödem, som också är en eftersatt grupp. Även primära lymfödem är en eftersatt grupp när det gäller forskning, men eftersom antalet fall är relativt få i Sverige och utspridda över hela landet, får vi istället lita till internationella centra, t.ex. professor Mortimers team på St George’s Hospital i London. Vi följer utvecklingen, men ur behandlingssynpunkt kan många av resultaten från cancerrelaterade lymfödem överföras till primära.

Författarna hävdar också att man behöver göra MLD för att registrera hur ödemet förändras under behandling. Vår erfarenhet är att detta inte alls är nödvändigt. Hur ett lymfödem beter sig under behandling kan registreras med hudveckspalpation, pittingtest, mätning av lokal vävnadsvätska med TDC (Tissue Dielectric Constant) och fibros med Fibrometer. Om ödemet sitter på en extremitet kan dessutom volymmätning göras.

Kunskap om reliabla (pålitliga) mätmetoder är synnerligen viktig för att man på ett objektivt sätt ska kunna diagnostisera lymfödem och utvärdera behandling. Utvärderingen bör även innefatta mätning av symptom, t.ex. spännings- och tyngdkänsla, samt ödemets påverkan på livskvaliteten. Inom de flesta sjukdomsområden finns avancerad apparatur för objektiva mätningar och patienter med lymfödem har ingen anledning att acceptera mindre. Vi som arbetar i sjukvården är skyldiga att hålla oss uppdaterade gällande nya forskningsresultat och vi förutsätter att alla patienter med lymfödem önskar bli erbjudna behandling, som är så effektiv som möjligt och baserad på evidens.

Karin Johansson, docent, leg. fysioterapeut, Institutionen för hälsovetenskaper, Lunds Universitet. Lotta Jönsson, doktorand LU, leg. fysioterapeut, Lymfödemmottagningen, Skånes universitetssjukhus. Katarina Karlsson, doktorand LU, leg. fysioterapeut, Fysioterapi Cancer, Karolinska Sjukhuset. Polymnia Nikolaidis, specialistsjukgymnast inom onkologi, Fysioterapi Cancer, Karolinska Sjukhuset.

Ezzo J, Manheimer E, McNeelyML, HowellDM, Weiss R, Johansson KI, Bao T, Bily L, Tuppo CM, Williams AF, Karadibak D. Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD003475. DOI: 10.1002/14651858.CD003475.pub2.

Devoogdt N et al. Effectiveness of fluoroscopy-guided manual lymph drainage (MLD) versus traditional MLD or placebo MLD, as part of decongestive lymphatic therapy, for the treatment of breast cancer related lymphedema (BCRL), NCT-number: NCT02609724.

International Lymphoedema Framework. Best practice for the management of lymphoedema. International consensus. London: MEP Ltd, 2006.

Johansson K. Early diagnosis and treatment of mild arm lymphedema. Preliminary results. Eur J Lymph. 2019;30:30.

Liang M, Chen Q, Peng K, Deng L, He L, Hou Y, Zhang Y, Guo J, Mei Z, Li L. Manual lymphatic drainage for lymphedema in patients after breast cancer surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2020;99:49(e23192).

Koelmeyer LA, Thompson BM 1, Mackie H, Blackwell R, Heydon-White A, Moloney E, Gaitatzis K, Boyages J, Suami H. Personalizing Conservative Lymphedema Management Using Indocyanine Green-Guided Manual Lymphatic Drainage. Lymphat Res Biol 2020 Dec 2. doi: 10.1089/lrb.2020.0090. Online ahead of print.

NVP Cancerrehabilitering, RCC https://cancercentrum.se/samverkan/varauppdrag/cancerrehabilitering/vardprogra/