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Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 4, Juni 2017

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Transfusionsmedizin | Médecine transfusionnelle Leitfaden für die Qualitätssicherung in der Transfusionspraxis Seuils transfusionnels érythrocytaires et thrombocytaires du point de vue clinique Bereitstellung antigenkompatibler Erythrozytenkonzentrate bei einer schwangeren Sichelzellpatientin mit multiplen Antikörpern Präzisionsmedizin in der Transfusionsversorgung Risikoabhängiges Screening von Malaria und Chagas im schweizerischen Blutspendedienst SRK Zusammenarbeit der Spitäler und Blutspendedienste in der Blutversorgung


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Herausforderung Transfusionsmedizin Liebe Leserinnen und Leser, als mich mein Kollege Jeroen Goede ansprach und bat, die Herausgeberschaft für ein eigenes Heft zum Thema Transfusionsmedizin zu übernehmen, habe ich mich bei ihm bedankt und gemeinsam haben wir festgestellt: «ein guter Zeitpunkt». Unser Fachgebiet verbindet die Herausforderungen der Labormedizin mit der Bereitstellung und Verabreichung von Arzneimitteln zur Therapie, nämlich Blutprodukten. Eine ganze Reihe aktueller Fragen und Neuerungen auf unserem Gebiet erscheinen uns berichtenswert. Markus Jutzi und Robert Escher bieten einen Überblick über den neuen Leitfaden für die Qualitätssicherung in der Transfusionspraxis. Er soll vor allem die auf dem Gebiet der Hämotherapie Verantwortlichen im Spital unterstützen. Er wird auf der «Swisstransfusion 2017» in Fribourg am 7./8. September 2017 ein Thema sein (www.swisstransfusion.ch) und ist auch online verfügbar. Die Einhaltung wissenschaftlich begründeter Transfusionstrigger reicht immer weiter. JeanFrançois Lambert bringt uns hierzu auf den aktuellen Stand. Die Einhaltung gut untermauerter Transfusionstrigger ist ethisch geboten. Dies gilt aber auch für die Vermeidung der sogenannten «Under Transfusion». Die Arbeitsteilung und die Zusammenarbeit zwischen Spitallaboratorien, Hämovigilanzbeauftragten und Blutspendediensten steht im Zentrum der weiteren Themenartikel. Sofia Lejon Crotett et al. beleuchten am besonderen klinischen Fall, wo eine Spezialversorgung durch grosse Blutspendeeinrichtungen erforderlich werden kann und was sie leistet. Frey et al. fassen uns die Kernaufga-

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ben der «Precision Medicine» in der modernen Hämotherapie zusammen. Gottschalk und Niederhauser erklären, welche Ergebnisse die risikoadaptierte Testung auf Infektionsmarker für die Empfänger von Blutprodukten heute bieten. Im letzten Beitrag wird die Erfahrung dreier Blutspendedienste bei der Zusammenarbeit mit Spitallabors und Hämovigilanzverantwortlichen ins Zentrum gestellt. Ich wünsche Ihnen viel Freude beim Lesen und neue Erkenntnisse auf unserem aktuellen Themenschwerpunkt! Prof. Dr. Reinhard Henschler, Gastredaktor «pipette»

Le défi de la médecine transfusionnelle Chers lecteurs, Lorsque mon collègue Jeroen Goede m’a contacté et proposé de prendre en charge l’édition d’un numéro sur le thème de la médecine transfusionnelle, je l’en ai remercié et nous avons ensemble constaté: «un moment idéal». Notre domaine de spécialité associe, d’une part, les enjeux de la médecine de laboratoire et, d’autre part, la mise à disposition et l’administration de médicaments à des fins thérapeutiques, notamment de produits sanguins. Il nous paraît intéressant de publier un large éventail de questions actuelles et nouveautés relatives à notre domaine. Markus Jutzi et Robert Escher offrent un aperçu du nouveau guide d’assurance-qualité dans la pratique transfusionnelle. Il a avant tout pour vocation de soutenir les responsables de l’hémothérapie en milieu hospitalier. Ce guide sera abordé lors du congrès

EDITORIAL

«Swisstransfusion 2017» à Fribourg les 7 et 8 septembre 2017 (www.swisstransfusion.ch) et sera disponible en ligne egalement. Le respect des seuils transfusionnels scientifiquement établis gagne une importance sans cesse croissante. Jean-François Lambert nous fait part des dernières connaissances à ce sujet. Le respect des seuils transfusis éprouvés s’impose sur le plan éthique. Toutefois, éviter la sous-transfusion s’impose tout autant. Les autres articles de ce numéro se consacrent à la répartition des tâches et à la collaboration entre les laboratoires hospitaliers, les responsables de l’hémovigilance et les services de transfusion sanguine. En s’appuyant sur un cas clinique, Sofia Lejon Crotett et al. mettent en lumière les situations dans lesquelles une prise en charge particulière par de grands établissements de transfusion sanguine peut devenir nécessaire et ce que cette prise en charge spécifique apporte. Frey et al. dressent, quant à eux, une synthèse des missions clés de la «médecine de précision» dans le contexte de l’hémothérapie moderne. Gottschalk et Niederhauser expliquent ce qu’offrent aujourd’hui les tests adaptés au risque des marqueurs d’infection pour les receveurs de produits sanguins. Le dernier article est consacré à l’expérience de trois services de transfusion sanguine vis-à-vis de la collaboration avec le laboratoire hospitalier et les responsables de l’hémovigilance dans le centre. Je vous souhaite une agréable lecture et j’espère qu’elle vous apportera de nouvelles connaissances sur le thème actuel. Prof. Dr. Reinhard Henschler, Rédacteur invité «pipette»

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM. Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte. La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML. Régulièrement les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.

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Prof. Dr. Reinhard Henschler, Gastredaktor des Themenheftes «Transfusionsmedizin» | Rédacteur invité «Médecine transfusionnelle»


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IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 13. Jahrgang, Nr. 4/2017, erscheint 2017 6-mal, ISSN 1661-09 Richtlinien für Autoren | Herausgeber | Editeur Instructions pour les auteurs SULM – Schweizerische www.sulm.ch/pipette Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Verlag | Editeur Institut für Labormedizin EMH Schweizerischer Kantonsspital Aarau AG Ärzteverlag AG CH-5001 Aarau Farnsburgerstrasse 8 Tel. 062 838 53 02 Postfach, 4132 Muttenz andreas.huber@ksa.ch Tel. 061 467 85 55 www.sulm.ch Redaktionskomitee | Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Dr. Roman Fried Dr. Jeroen S. Goede Prof. Dr. Gilbert Greub Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier Marianne Schenk Dr. Véronique Viette Redaktion | Rédaction Esther Meyle (em) pipette@sulm.ch Redaktionsadresse | Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@sulm.ch

Inserate | Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@wortbild.ch Abonnemente | Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.– Auflage | Tirage 15 000 Exemplare

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Inhalt · Sommaire 3 EDITORIAL

Herausforderung Transfusionsmedizin | Le défi de la médecine transfusionnelle 6 E D U C AT I O N

Leitfaden für die Qualitätssicherung in der Transfusionspraxis | Guide relatif à l’assurance qualité dans la pratique de la transfusion

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Seuils transfusionnels érythrocytaires et thrombocytaires du point de vue clinique | Transfusionsschwellen von Erythrozyten und Thrombozyten vom klinischen Standpunkt betrachtet

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Bereitstellung antigenkompatibler Erythrozytenkonzentrate bei einer schwangeren Sichelzellpatientin mit multiplen Antikörpern | Préparation de concentrés d’érythrocytes compatibles sur le plan antigénique chez une patiente enceinte atteinte de drépanocytose avec anticorps multiples

1 2 E D U C AT I O N

Präzisionsmedizin in der Transfusions­versorgung | Médecine de précision dans la prise en charge transfusionnelle

1 4 E D U C AT I O N Risiko-abhängiges Screening von Malaria und Chagas im schweizeri-

schen Blutspendedienst SRK | Dépistage basé sur le risque du paludisme et de la maladie de Chagas dans le service de transfusion sanguine suisse de la Croix-Rouge suisse (CRS)

1 7 E D U C AT I O N

Zusammenarbeit der Spitäler und Blutspendedienste in der Blutversorgung | Collaboration entre les hôpitaux et les services de transfusion sanguine pour l’approvisionnement en sang

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Nächste Ausgabe | Prochain numéro Mikrobiologie, 4. Oktober 2017

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Continuous Medical Education CME Ziel der vier bis sechs thematisch aufeinander abgestimmten Weiterbildungsartikel je «pipette» ist die Förderung und Weiterentwicklung der Labormedizin auf C der Grundlage aktueller wissenschaftlicher ErkenntLE C S nisse. Die Redaktion arbeitet unabhängig, das Heft EDU finanziert sich durch Inserate und nichtgebundene Fördergelder, es werden keine finanziellen Interessen verfolgt. Folgende Firma leistet in dieser Ausgabe einen nicht zweckgebundenen Beitrag: Roche Diagnostics Schweiz AG. Firmen, welche die Weiterbildung der «pipette» unterstützen möchten, melden sich unter: pipette@sulm.ch. Continuous Medical Education CME L’objectif des quatre à six articles de formation continue organisés par thèmes pour chaque «pipette» consiste à promouvoir et former la médecine de laboratoire sur la base des connaissances scientifiques actuelles. La rédaction travaille de façon indépendante, la publication est financée par les annonces et les subventions indépendantes, sans aucun intérêt financier. L’entreprise suivante apporte à cette édition une contribution bénévole: Roche Diagnostics Schweiz AG. Les entreprises qui souhaitent soutenir la formation continue de «pipette» sont priées de contacter: pipette@sulm.ch.

A G E N D A

www.sulm.ch/aktuell/agenda – Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen – Dates des congrès, conférences et réunions P I P E T T E O N L I N E

www.sulm.ch/pipette – Lesen Sie die «pipette» online als E-Paper, im Browser oder auf dem Tablet-Computer. Alle Artikel können im «pipette»-Archiv als PDF heruntergeladen werden. – Lire la «pipette» en ligne comme e-paper, dans le navigateur ou sur la tablette. Tous les articles de la «pipette» peuvent être téléchargés en format PDF.


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Markus Jutzi, Robert Escher 1

Leitfaden für die Qualitätssicherung in der Transfusionspraxis. Eine Übersicht. «Blut ist ein besonderer Saft …» wusste schon Mephisto in Goethes Faust. Besondere Sorgfalt verlangt auch der Umgang mit Bluttransfusionen. Die Arzneimittelverordnung fordert dafür vom Anwender ein Qualitätssicherungssystem. Dessen Ausgestaltung ist bisher nicht klar festgelegt. Der hier vorgestellte Leitfaden soll mit einem Kriterienkatalog diese Lücke schliessen und die Verantwortlichen mit Rahmenbedingungen und konkreten Beispielen unterstützen bei der Gewährleistung der Transfusionssicherheit.

Wer interne Richtlinien zur Transfusion von Blutprodukten überarbeiten möchte, wer eine Transfusionskommission oder eine Hämovigilanz aufbaut, dem stellen sich Fragen, für die es oft schwierig ist, in nützlicher Frist gute Antworten zu finden. Eine Arbeitsgruppe aus Vertretern der Kantonsärzte, der Kantonsapotheker, Hämovigilanzverantwortlichen und Ex-

Der Leitfaden ist ein Kriterienkatalog mit Minimalanforderungen an die Qualitätssicherung in der Transfusionspraxis. perten von Swissmedic hat einen Leitfaden für die Qualitätssicherung in der Transfusionspraxis erarbeitet. Dieser soll eine Lücke füllen und Hilfestellung leisten bei Fragen zur Transfusionspraxis.

Eine gute Qualitätssicherung

Schweizerische Vereinigung für Transfusionsmedizin. Er ergänzt die nationalen und kantonalen Vorschriften, die in jedem Fall zu beachten sind und berücksichtigt den Stand der Gesetzgebung und das Wissen zum Zeitpunkt der Veröffentlichung. Auf bereits bestehende Dokumente wie Pflichtenhefte, Positionspapiere und Vorlagen wird an den entsprechenden Stellen verwiesen.

Alltagshilfe in der Transfusions­praxis Der Leitfaden ist ein Kriterienkatalog mit Minimalanforderungen an die Qualitätssicherung in der Transfusions­ praxis. Er enthält für alle Aspekte der Anwendung labiler Blutprodukte die notwendigen Elemente, um die Sicherheit von Bluttransfusionen zu gewährleisten. Damit ermöglicht er die Prävention von Zwischenfällen und vermeidbaren Transfusionsrisiken. Er definiert Rahmenbedingungen, die notwendig sind, um die verbleibenden Transfusionsrisiken so zu handhaben, dass unerwünschte Ereignisse rechtzeitig erkannt und die davon betroffenen Patienten optimal behandelt werden können. Dass dies ein komplexes Unterfangen ist, geht aus der graphischen Darstellung der Transfusionskette (s. Abbildung 1) hervor. Sie zeigt eine kurze Übersicht aller Arbeitsschritte, die von den verschiedenen beteiligten Berufsgruppen ausgeführt werden müssen, um Transfusionen erfolgreich und sicher durchzuführen.

Diese ist zentral, um Patienten im Rahmen von Bluttransfusionen bestmöglich zu behandeln, vermeidbare Fehler zu verhindern und einer Schädigung von Patienten vorzubeugen. Das Qualitätssicherungssystem für die Anwendung von Blutkomponenten definiert Rahmenbedingungen, um vermeidbare Transfusionsreaktionen weitestgehend zu verhindern und nicht vermeidbare rechtzeitig zu erkennen. Der Leitfaden wurde von den für die Überwachung von Transfusionsaktivitäten zuständigen Gremien verabschiedet: Kantonsapothekervereinigung, Ver- Vielfältig und praxisbezogen ein der Kantonsärzte, Swissmedic und Im Leitfaden erläutern die ersten zwei Kapitel die Bereiche «Zielsetzung und 1 Dr. Markus Jutzi, Interregionale Blutspende, Bern Geltungsbereich» sowie «Grundla2 PD Dr. med. Robert Escher, Chefarzt Innere gen». Das Kapitel «Personal» enthält Medizin der RSE-Spitäler Burgdorf und Langnau und Hämovigilanzverantwortlicher Spital Burgdorf Rahmenbedingungen für die Aspekte

«Anforderungen», «Verantwortlichkeiten» und «Schulung» . Die zu treffende Regelung der ärztlichen Präsenz wird darin wie folgt definiert: «Die Anwesenheit oder unmittelbare unverzügliche Erreichbarkeit (innert 5 Minuten) eines für die Transfusion verantwortlichen Arztes muss während der Transfusion in einer Klinik gewährleistet werden, um im Falle eines Transfusionszwischenfalls sofort handeln zu können. Bei Transfusionen in Institutionen ohne ständige Anwesenheit eines Arztes muss die Präsenzpflicht je nach Situation aufgrund des klinischen Bildes (z.B. Palliativ-Situationen) neu beurteilt werden. In jedem Fall müssen vor Ort sofort adäquate Notfallmassnahmen (z.B. bei anaphylaktischem Schock) eingeleitet werden können.» Kapitel 4 beschreibt (formale) Anforderungen an die Qualitätssicherung und deren kurz- und mittelfristige Ziele. Besonders erwähnenswert sind hier die Kultur des Lernens aus Fehlern und die Dokumentation: «QS-Systeme müssen Arbeitsabläufe und zwingend auszuführende Schritte beschreiben, mit dem Ziel, die Qualität des Prozesses und des Ergebnisses sicherzustellen. Dabei sind auch eine Kultur des Lernens aus Fehlern zu etablieren und vorbeugende Massnahmen aufgrund der gelernten Lektionen («Lessons Learnt») umzusetzen.» «Für alle wesentlichen Prozesse der Transfusionskette sollen schriftliche Vorgaben (Richtlinien, Arbeitsanweisungen etc.) vorliegen. Diese sind klar und eindeutig formuliert und für alle Betroffenen leicht zugänglich (auf Papier oder in elektronischer Form).» In Kapitel 5 «Transfusionsentscheid und Verordnung» verdienen für den vorliegenden Übersichtsartikel fol-


ganze Transfusionskette (Grafik 1). Diese zeigt auf, welche Berufsgruppen bei der Durchführung einer Transfusion und somit an der Prävention von Vorkommnissen beteiligt P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. NR. 4 | JUNI 2017 sind. S U L M . C H

Transfusionskette

Produktelagerung

Spenderrekrutierung

Transfusionsentscheid

Prätransfusionelle Untersuchung an Patientenproben

Evaluation Effekt

Verordnung

Auslieferung

Follow-up Patient

Ärzteschaft

Pflege

Blutentnahme für T&S

IH-Labor

Pflege

Ärzteschaft

Empfang, Handling BP

Blutspende

Kontrolle Produkt/Pat ID

Spenderscreening

Verabreichung Produkt

Produktherstellung

Überwachung Patient

Produktlagerung Produktauslieferung

Abbildung 1: Transfusionskette

gende Aspekte besondere Erwähnung: 1. Einleitung | Haemovigilance Jahresbericht 2015 «Der Transfusionsentscheid liegt ausschliesslich in der ärztlichen Verantwortung und für die Anwendung von Transfuisonstriggern sollen in jeder Institution interne Richtlinien zur Verfügung stehen.» und «Sowohl der Ablauf in Notfall- oder Krisensituationen als auch die Indikation für spezielle Blutprodukte (bestrahlte Blutprodukte, Rhesus/ Kell-Phänotyp-kompatible Blutprodukte usw.) sind in entsprechenden Dokumenten geregelt.» sowie «Die ärztliche Transfusionsverordnung hat schriftlich zu erfolgen und umfasst folgende Angaben: −− Zu verabreichende(s) Produkt(e) −− Anzahl der zu verabreichenden Einheiten −− Die vorgesehene Transfusionsdauer/geschwindigkeit −− Gegebenenfalls ergänzende Instruktionen (z.B. Medikamente, die vor oder nach der Transfusion zu verabreichen sind, allfällige Laborkontrollen) −− Gegebenenfalls ergänzende Bezeichnungen der Blutprodukte wie «bestrahlt», «gewaschen», «gewärmt».

Bestellung, Kontrolle, Verabreichung und Dokumentation Um die Bestellung von Blutprodukten im Qualitätssicherungssystem vollständig zu definieren, verlangt Kapi‑ tel 6 eine Regelung die festlegt, welche auswärtigen Dokumente als Blutgruppen-Bestimmungen akzeptiert werden. Die Dauer der Gültigkeit eines «Type and Screen» oder der Verträglichkeitsprobe ist in der internen Transfusionsrichtlinie festzulegen. Über Transport, Entgegennahme, Zwischenlagerung und Rückgabe von Blutprodukten informiert Kapitel 7 mit detaillierten Verweisen auf bereits

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Guide relatif à l’assurance qualité dans la pratique de la transfusion. Un aperçu.

Grafik 1:

Blutspendedienst

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bestehende Dokumente. Die Anfor3 derungen an die Kontrolle des Produktes unmittelbar vor Transfusionsbeginn und an die Überprüfung der korrekten Zuordnung zum Patienten, der die Transfusion erhalten soll, werden in Kapitel 8 konzis umrissen. Kapitel 9 «Verabreichung, Überwachung und Dokumentation» gibt Hinweise zur Verwendung von Transfusionssets und automatisierten Infusionsgeräten. Auch Richtwerte für eine maximale Verabreichungsdauer und anzustrebende Transfusionsgeschwindigkeiten für verschiedene klinische Situationen oder Patientengruppen werden hier erwähnt.

Werkzeug für die Praxis Im Kapitel 10 «Hämovigilanz» werden die im Qualitätssicherungssystem für die Transfusion festzulegenden Sofortmassnahmen, Abklärungen und korrektiven, bzw. präventiven Massnahmen bei Transfusionszwischenfällen erläutert. Grundsätzlich wird für Institutionen, die labile Blutprodukte verabreichen, eine Transfusionskommission empfohlen. Deren Aufgaben beschreibt Kapitel 11. Nebst dem Literaturverzeichnis bietet der Leitfaden im Anhang ein erweitertes Flussdiagramm des Prozesses Bluttransfusion, eine kurze Zusammenfassung der Art und Häufigkeit der aktuellen Transfusionsrisiken sowie ergänzende Informationen aus den Bereichen für die Blutproduktelagerung Good Distribution Practice (GDP) und Good Manufacturing Practice (GMP). Der Leitfaden ergänzt bestehende Richtlinien und bestätigt die bisherige Rechtsanwendung im Heilmittelbereich. Wenige verbindliche Detail-

Vous avez l’intention de mettre à jour vos directives internes en matière de transfusion? Le fil conducteur présenté ici comprend tous les éléments essentiels liés à l’utilisation des produits sanguins labiles afin de garantir de manière optimale la sécurité des transfusions sanguines. Le document définit les prescriptions relatives au système d’assurance qualité et au personnel impliqué dans les transfusions. Pour les différents maillons de la chaine transfusionnelle présentés, à savoir décision de transfusion, prescription, commande, manipulation des composants sanguins, contrôle avant la transfusion, administration et surveillance, le document explique les aspects à contrôler selon le système d’assurance qualité et éventuellement les exigences minimalistes à respecter. De plus, le document présente les principes de base relatifs à la transfusion et renvoie aux directives portant sur les divers processus qui y précèdent. Grâce à la bibliographie et aux informations complémentaires de l’annexe, le document s'avère être un instrument précieux en vue de renforcer davantage la sécurité transfusionnelle en Suisse.

vorschriften lassen dem Anwender viel Entscheidungsspielraum und ermöglichen situativ angepasste Lösungen. Dies verlangt vom Anwender eine hohe

Wenige verbindliche Detailvorschriften lassen dem Anwender viel Entscheidungsspielraum und ermöglichen situativ angepasste Lösungen. Fachkompetenz und die Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung. Wir hoffen, dass der Leitfaden einen nützlichen Beitrag zur Weiterentwicklung der Transfusionssicherheit in der Schweiz leistet und danken allen beteiligten Personen für Ihr Engagement. Korrespondenz: Markus.Jutzi@itransfusion.ch

Download Leitfaden www.swissmedic.ch / www.sulm.ch


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Jean-François Lambert 1

Seuils transfusionnels érythrocytaires et thrombocytaires du point de vue clinique Pendant de nombreuses années, la règle utilisée pour définir le besoin transfusionnel était: «100/30», soit maintenir un niveau d’hémoglobine de 100 g/l et un hématocrite de 30%. Les connaissances physiopathologiques permettent désormais de moduler ce seuil aux caractéristiques cliniques individuelles du patient transfusé. De même le seuil de transfusion thrombocytaire peut également être adapté au patient concerné.

Physiopathologie de l’anémie

sionnel général chez les patients hospitalisés de 70 g/l, y compris pour les patients de soins intensifs et des urgences [1]. Ce seuil n’entraîne pas de risque augmenté de mortalité ni d’autres complications dans le contexte de l’hospitalisation, telles que: infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, hémorragies, pneumonie ou thrombose. Quelques exceptions justifient un seuil transfusionnel plus élevé (voir table 1). Il s’agit de patients avec ischémie myocardique (100 g/l), et les patients bénéficiant de chirurgie orthopédique ou cardiaque (80 g/l). Enfin, les patients onco-hématologiques sous traitement ou transfusés chroniques ainsi que les patients transfusion-dépendants en raison d’une hémoglobinopathie sousjacente peuvent justifier un seuil transfusionnel plus élevé (90 g/l), leur permettant de maintenir une capacité à l’exercice physique dans la vie de tous les jours [4]. Finalement, une méta-analyse récente a confirmé que l’approche restrictive tion satisfaisante est définie à environ Seuil de transfusion érythrocytaire transfusionnelle n’avait d’influence ni 70 g/l [1]. Chez les patients jeunes et L’approche transfusionnelle libérale a sur le risque hémorragique, ni sur le en bonne santé, la tolérance à l’anémie été remise en question durant les der- risque thrombotique [5]. d’apparition progressive est générale- nières années suite à des études randoment bonne avec une tolérance à une misées contrôlées de bonne qualité [3]. Seuil de transfusion thrombocytaire baisse de l’hémoglobine jusqu’à envi- Les recommandations de l’associa- Dans le contexte de thrombocytopétion américaine des banques de sang nie marquée, le risque d’hémorragie ron 60 g/l. (AABB) sont d’utiliser un seuil transfu- sévère augmente à partir d’un taux Table 1 : Seuils transfusionnels érythrocytaires

Les érythrocytes sont indispensables au transport d’oxygène vers nos organes. L’apport en oxygène dépend du taux d’hémoglobine (Hb), de sa saturation en O2, du débit cardiaque et du transport pulmonaire en O2. En cas d’anémie, les adaptations physiologiques permettent généralement de maintenir un apport tissulaire en O2 suffisant: augmentation du débit cardiaque, augmentation de l’extraction d’O2, hausse du 2,3-DPG induisant un décalage de la courbe de dissociation de l’Hb vers la droite, et redistribution des flux vasculaires vers les organes «indispensables». De ce fait, la valeur d’Hb nécessaire à une oxygéna-

La consommation globale de produits transfusionnels augmente régulièrement alors que le nombre de donneurs reste stable.

économique des produits sanguins est donc indispensable. Les risques transfusionnels ont diminué drastiquement ces dernières années, avec la quasi disparition des risques de transmission infectieuse en association à la détection généralisée par PCR et à l’inactivation des pathogènes (risque inférieur à 1:106). Néanmoins, il persiste un risque supérieur à 1:250 de développer une réaction fébrile, une surcharge volumique ou une réaction allergique. Le risque de TRALI (transfusion associated lung injury), une atteinte pulmonaire sévère, est estimé à 1:12'000. Enfin le risque d’allo-immunisation érythrocytaire est limité par l’utilisation préférentielle de produits compatibles non-seulement pour ABO et RhD, mais également pour les composants du Rhésus (C, c, E, e) et l’antigène Kell. Récemment, il a également été démontré que la durée de stockage des poches n’avait pas d’influence sur la mortalité dans un contexte de patient ayant bénéficié de chirurgie cardiaque [2].

Risques transfusionnels

La consommation globale de produits transfusionnels augmente régulièrement alors que le nombre de donneurs reste stable en raison d’une sélection restrictive et d’une baisse générale des activités bénévoles. Une utilisation 1 Dr Jean-François Lambert, Hématologie FMH FAMH, GHOL, Hôpital de Nyon, 1260 Nyon

Caractéristique des patients

Seuil transfusionnel (Hb)

Patient hospitalisé y compris soins intensifs

70 g/l

Cardiopathie ischémique stable, chirurgie cardiaque ou orthopédique

80 g/l

Patient onco-hématologique et/ou transfusé chronique

80 – 90 g/l

Anémie symptomatique (angor, tachycardie marquée)

100 g/l

Table 1: Seuils transfusionnels érythrocytaires


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plaquettaire inférieur à 10 G/l. Une méta-analyse récente confirme que le risque hémorragique n’est pas plus élevé selon qu’on utilise un seuil de transfusion plaquettaire à 10 G/l vs 20 – 30 G/l [6]. On peut donc recommander de substituer les thrombocytes lorsque le taux plaquettaire est inférieur à 10 G/l ou lorsque la situation clinique, avec syndrome hémorragique, justifie une transfusion malgré un taux plaquettaire plus élevé. Chez les patients fébriles, bien qu’il n’y ait pas d’études solides, le seuil devrait être augmenté à 20 G/l. Le risque hémorragique est à moduler en fonction de l’âge et des comorbidités du patient ainsi que de l’origine de la thrombocytopénie: centrale ou périphérique. En effet, les patients souffrant d’une thrombocytopénie d’origine immune périphérique (purpura thrombocytopénique immun) ont un risque de saignement moindre malgré des valeurs plaquettaires souvent inférieures à 10 G/l. Chez ce type de patient, le facteur de risque hémorragique principal est un âge supérieur à 60 ans. Par ailleurs, les patients sous anti-agrégation plaquettaire par Aspirine ou Clopidogrel peuvent nécessiter une transfu-

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sion plaquettaire dans un contexte de complications hémorragiques ou d’intervention chirurgicale urgente. Correspondance: Jeanfrancois.Lambert@ghol.ch

Transfusionsschwellen von Erythrozyten und Thrombozyten vom klinischen Standpunkt betrachtet Dank zahlreicher aktueller randomisierter, kontrollierter Studien konnten die Empfehlungen bezüglich der Transfusionsschwellen von Erythrozyten und Thrombozyten präzisiert werden. Vor dem Hintergrund seltenerer Blutspenden und zur Beschränkung der mit Transfusionen verbundenen Risiken wird eher eine restriktive als eine liberale Transfusionsstrategie verfolgt. Generell sollte die Transfusionsschwelle für Erythrozytenkonzentrate bei fehlenden Symptomen bei einem Hämoglobinwert von 70 g/l liegen und im Falle bestimmter Erkrankungen, insbesondere ischämischer Herzkrankheiten, auf 80 g/l erhöht werden. Für Thrombozytentransfusionen sollte ein Thrombozytenwert von über 10 G/l avisiert werden, wenn keine aktiven Blutungen bestehen.

Références 1 Long B, Koyfman A. Red blood cell transfusion in the emergency department. J Emerg Med 2016;51:120 – 30. 2 Steiner ME, Ness PM, Assmann SF, Trulzi DJ, Sloan SR, Delaney M et al. Effects of red-cell storage duration on patients undergoing cardiac surgery. N Engl J Med 2015;372:1419 – 29. 3 Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, Cohn CS, Fung MK et al. Clinical practice guidelines from the AABB: red blood cell transfusion thresholds and storage. JAMA 2016;316:2025 – 2035. 4 Benedetto D, Rao CM, Cefalù C, Aguglia DO, Cattadori G, D'Ascola DG et al. Effects of blood transfusion on exercise capacity in thalassemia major patients. PLoS One. 2015;10:e0127553. 5 Desborough MJR, Colman KS, Prick BW, Duvekot JJ, Sweeney C, Odutayo A et al. Effect of restrictive versus liberal red cell transfusion strategies on haemostasis: systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2017; 117: 889 – 898. 6 Estcourt LJ, Stanworth SJ, Doree C, Hopewell S, Trivella M, Murphy MF. Comparison of different platelet count thresholds to guide administration of prophylactic platelet transfusion for preventing bleeding in people with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015; CD010983.

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Di e e t w a s a n d e re We i t e r b i l d u n g .

Berner-Tagung 18. November 2017


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Sofia Lejon Crottet 1 , Charlotte Engström, Young-Lan Song 2 , Markus Jutzi 3 , Alicia Rovó 4

Der schwierige Fall: Bereitstellung antigenkompatibler Erythrozytenkonzentrate bei einer schwangeren Sichelzellpatientin mit multiplen Antikörpern Anhand eines Patientenfallbeispiels wird im Folgenden die Komplexität der Abklärung und letztlichen Bereitstellung antigenkompatibler Erythrozytenkonzentrate bei einer Schwangeren compound-heterozygoten Sichelzellanämie/Beta-0-Thalassämiepatientin mit multiplen Antikörpern erörtert. Es zeigt sich, dass, insbesondere bei Patienten, die wie in unserem Beispiel eine chronisch transfusionsbedürftige Grunderkrankung haben, die Blutversorgung in der Schwangerschaft eine grössere Herausforderung darstellen kann.

Fallpräsentation Wir stellen den Fall einer 35-jährigen Patientin, Gravida 2, Para 0, vor, bei der im 8. Lebensjahr die Erstdiagnose einer compound-heterozygoten Sichelzellanämie/Beta-0-Thalassämie gestellt wurde. Sie wird seither im Ambulatorium der Hämatologie des Inselspitals kontrolliert. Rezidivierende vaso-okklusive Krisen und der Transfusionsbedarf (zuletzt 2004) konnten durch die Einleitung einer Therapie mit Hydroxyurea deutlich reduziert werden. Obwohl die Hydroxyurea-Behandlung für die Dauer der Schwangerschaft unterbrochen werden musste, berichtete die Patientin über eine subjektiv insgesamt stabile Situation mit ver-

Bei fehlendem Hämoglobinanstieg nach Transfusion von drei Erythrozytenkonzentraten erfolgte eine erweiterte molekularbiologische Abklärung im immunhämatologischen Referenzlabor. stärkter Müdigkeit, ohne dass im bisherigen Verlauf der Schwangerschaft relevante Infektionen oder Schmerzkrisen aufgetreten waren. 1 Dr. phil. nat. Sofia Lejon Crottet, FAMH Häma tologie, Interregionale Blutspende Bern Dr. Markus Jutzi, Interregionale Blutspende, Bern 2 Dr. med. Charlotte Engström und pract. med. Young-Lan Song, Blutspende Zürich 3 Dr. Alicia Rovó, Universitätsklinik für Hämatolo gie und Hämatologisches Zentrallabor, Inselspital Bern

In der 26. SSW erfolgte bei zunehmend symptomatischer Anämie die Transfusion eines Erythrozytenkonzentrates unter Berücksichtigung des 2005 nachgewiesenen Anti-Cw Alloantikörpers und des Phänotyps der Patientin (A, CcD.Ee, K+, Cw-). Bei weiterhin zunehmend symptomatischer Anämie wurde die Patientin ab der 29. Schwangerschaftswoche in der Universitätsklinik für Frauenheilkunde am Inselspital Bern hospitalisiert. Die serologischen Untersuchungen in der 30. SSW zeigten zusätzlich einen positiven Direkten Antiglobulin-Test (DAT), und neu konnten Alloantikörper gegen die Antigene N und Le(b) nachgewiesen werden. Aufgrund einer drohenden Frühgeburt wurde der Mutter für die Lungenreifung des Fötus Bethamethason verabreicht. Bei fehlendem Hämoglobinanstieg nach Transfusion von drei Erythrozytenkonzentraten, welche die bisher nachgewiesenen Alloantikörper berücksichtigten (Anti-Cw, -N und -Le(b)), erfolgte eine erweiterte molekularbiologische Abklärung im nationalen immunhämatologischen Referenzlabor der Interregionalen Blutspende (IRB). Diese Resultate ergaben folgenden abgleitenden Phänotyp: K+k+, Kp(a-b+), Cw-, Jk(a+b+), Fy(a+b+), M+N-, S-s+, Do(a+b+), Lu(a-b+). Im weiteren Verlauf ergab eine serologische Abklärung in der IRB neben den bekannten Alloantikörpern zusätzlich Kälteantikörper und neu einen Anti-Lu(a) und Anti-A1. Um immunhämatologische Transfusionsreaktionen und weitere Alloimmunisierungen möglichst zu vermei-

den, ist für den weiteren Schwangerschaftsverlauf und für die in der 34. SW geplante primäre Sectio Caesarea die Bereitstellung von mindestens vier antigenkompatiblen Erythrozytenkonzentraten gewünscht. Insgesamt wurden seit der Hospitalisierung acht Erythrozytenkonzentrate, welche von drei verschiedenen Blutspendediensten bereitgestellt wurden, transfundiert.

Seltenes Blut Die Definition für seltenes Blut variiert von Region zu Region. Zum Beispiel ist der Phänotyp Fy(a-b-) in der Kaukasischen Bevölkerung sehr selten, aber in der Afrikanischen Bevölkerung kommt dieser Phänotyp bis zu 68% vor. Normalerweise wird der Begriff «selten» bei der Abwesenheit eines hochfrequenten Antigens, wie k, Yt(a), Co(a), Lu(b) (Häufigkeit Antigennegativer Spender 1:350 – 1:700) oder Kp(b), Vel, P, Jr(a), Lan (Häufigkeit Antigennegativer Spender 1:2000 – 1:100.000) verwendet. Selten kann aber auch bedeuten, dass die Erythrozyten eine bestimmte Zusammensetzung der vorhandenen oder eben auch nicht vorhandenen Antigene aufweisen. Dabei handelt es sich um bestimmte Rh-Phänotypen oder aber auch Homozygotie in mehreren unterschiedlichen Blutgruppensystemen. Im aktuellen Fall ist die Patientin beispielsweise für die Antigene N und Le(b) negativ. Ebenfalls negativ für diese Antigene sind jeweils 28% der Bevölkerung. Hinzu kommt, dass die Antigennegativität für Cw (98%), Kp(a)


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Cas complexe: Tabelle 1. Darstellung der Frequenz antigenkompatibler Erythrozytenkonzentrate pro 1000 Préparation de concenSpender. trés d’érythrocytes compatibles sur le Berücksichtigte Antigene

Anzahl Antigen negativer Spender pro 1000

Cw

980

Cw und N

274

Cw, N und Le(b)

77

Cw, N, Le(b) und Kp(a)

75

Cw, N, Le(b), Kp(a) und Lu(a)

69

Cw, N, Le(b), Kp(a), Lu(a) und S

32

Berücksichtigung der Blutgruppe O und Cw, N, Le(b), Kp(a), Lu(a) und S

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Tabelle 1: Darstellung der Frequenz antigenkompatibler Erythrozytenkonzentrate pro 1000 Spender.

(98%) Lu(a) (92%) und S (45%) auch berücksichtigt werden muss. Da die Patientin auch noch einen Anti-A1 gebildet hat, darf nur noch Blut der Blutgruppe O oder A2 transfundiert werden. Da Blut der Blutgruppe A2 mit einem erweiterten Phänotyp sehr schwer zu finden ist, muss überwiegend mit Erythrozytenkonzentraten der Blutgruppe O (41% der Bevölkerung) versorgt werden. Insgesamt beträgt für unsere Patientin die Wahrscheinlichkeit in der Bevölkerung einen passenden Spender zu finden ungefähr 1 bis 2 % (Tabelle 1).

Bereitstellung von kompatiblen Erythrozytenkonzentraten Bei Patienten mit sehr seltenen Blutgruppenantigenprofilen, insbesondere, wenn bereits entsprechende Antikörper vorhanden sind, stellt die Bereitstellung kompatibler Erythrozytenkonzentrate eine grosse Herausforderung dar. Es kann vorkommen, dass die Anzahl passender Spender in der gesamten Schweiz auf nur einzelne Individuen beschränkt sein kann. Die entsprechende Suche und das Aufgebot dieser Blutspender muss in sehr enger Absprache mit den behandelnden Klinikern und in Zusammenarbeit verschiedener Blutspendedienste koordiniert werden.

Rare Donor File Um diese Vorgänge zu vereinfachen, werden Spender mit seltenen Blutgruppenkonstellationen an das Rare Donor File (www.iblutspende.ch/raredonors.html) gemeldet, bei Bedarf

kann hier nach passenden Spendern für bestimmte Patienten gesucht werden. Zudem erfolgt auch immer eine separate Anfrage an alle Blutspendedienste, falls es möglicherweise Spender gibt, die (noch) nicht an das Rare Donor File gemeldet wurden. Nach Identifikation eines solchen Spenders nimmt das zuständige Blutspendezentrum mit diesem Kontakt auf und klärt die Bereitschaft und die Erfüllung der Spenderkriterien ab. Wenn diese Voraussetzungen gegeben sind, kann ein Termin für diese gezielte Blutspende festgelegt werden. Erst nach erfolgreicher Blutspende und negativen Screeningresultaten erhält der Kliniker die Bestätigung, dass ein Produkt für den Patienten zur Verfügung steht. Je schwieriger sich die Bereitstellung eines solchen Erythrozytenkonzentrates gestaltet, umso grösser ist anschlies­ send die Erleichterung, wenn alle Schritte reibungslos abgelaufen sind. Sollten in der Schweiz keine oder zu wenige kompatible Spender registriert sein, folgt eine internationale Anfrage, wobei zunächst mit in den Nachbarländern Kontakt aufgenommen wird. Möglicherweise kann auch die Verabreichung eines kryokonservierten Präparates diskutiert werden (Achtung Preis: € 1000 – 4000). Dies erfordert dann aber in jedem Fall eine internationale Zusammenarbeit, da es nur an wenigen Orten in Europe eine Möglichkeit gibt, Blut zu kryokonservieren.

plan antigénique chez une patiente enceinte atteinte de drépanocytose avec anticorps multiples En résumé, notre cas démontre à quel point une communication suffisament tôt ainsi qu’une collaboration étroite entre les cliniciens et les différents services nationaux et internationaux de transfusion sanguine s'avèrent essentielles. Ceci vaut surtout en cas de constellations d’antigènes et d’anticorps particulières ou de besoins transfusionnels chroniques, ainsi qu’en présence d’un événement relativement prévisible tel qu’une grossesse. Une prise en charge optimale des patients ne peut être garantie que par une bonne coopération. En outre, chez des patients présentant un besoin transfusionnel chronique, en particulier les femmes en âge de procréer, une détermination précoce du profil antigénique étendu (impliquant au moins les phénotypes érythrocytaires Kell, Kidd, Duffy et Ss) devrait toujours être envisagée, afin d’éviter ainsi, dans la mesure du possible, une allo-immunisation grâce à un appariemment préventif.

Das Auftauen und zur Verfügungstellen dauert allerdings ungefähr vier bis sechs Stunden. Anschliessend muss das Produkt innerhalb von 24 Stunden bis maximal sieben Tagen verabreicht werden. Die Möglichkeit, auf kryokonservierte Blutprodukte zurückzugreifen, ist besonders in einer kontrollierten Notfallsituation eine gute Option. Darum sollte man bei Detektion einer seltenen Blutgruppe bei Patienten auch immer wieder die Kryokonservierung erwägen. Das Kind ist mittlerweile per Sectio komplikationsfrei zur Welt gebracht worden. Vor dem Eingriff wurde der Patientin bei einem Hb von 56 g/l eines der vier Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Im Verlauf zeigte sie ein stabiles Hb um 65, so dass keine weiteren Transfusionen nötig waren. Mutter und Kind sind wohlauf. Korrespondenz: Sofia.Lejon.Crottet@itransfusion.ch


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Beat Frey, Charlotte Engström 1

Präzisionsmedizin in der Transfusions­versorgung Die Entdeckung der ABO-Blutgruppen durch den Wiener Pathologen Landsteiner markiert den Beginn der «precision medicine». Die Blutgruppengelenkte Transfusion von Blutprodukten machte die Spitzenmedizin möglich und verhalf zu deren Erfolgen. Doch die mit dem Nobelpreis honorierte Entdeckung lehrt uns auch, dass eine noch so bahnbrechende Erkenntnis nie die ultimativen Fakten widergibt. Neues Wissen muss deshalb integrativ genutzt werden.

Die Geburtsstunde der Precision Medicine 1901 gelang es Karl Landsteiner mit Mischungsexperimenten die Verträglichkeit von Blut verschiedener Individuen zu erklären. Damit waren die vier Hauptblutgruppen A, B, AB und O (ABO-System) der Erythrozyten‑ oberfläche sowie die im Plasma vorhandenen komplementären Isoagglutinine Anti-A, Anti-B und Anti-AB definiert. Biochemisch entsprechen die ABO-Blutgruppenantigene glykosylierten Membranlipiden. Die Entdeckung der ABO-Blutgruppen und die abgeleiteten Transfusionsregeln machten die Bluttransfusion zu einer therapeutisch nutzbaren Intervention. Die Möglichkeit Blut sicher zu transfundieren, war die Voraussetzung für die Entwicklung der modernen Spitzenmedizin.

Transfusionsregeln Die Isoagglutinine des ABO-Systems werden während der postnatalen Rei-

Sechs bis neun Monate nach der Geburt ist das AB0 Blutgruppensystem vollständig ausgebildet und fortan bestimmend für die Verträglichkeit von Blutprodukten. fung des adaptiven Immunsystems durch den Stimulus natürlicher Immunogene an den intestinalen, bronchialen und kutanen Körperoberflächen gebildet. Sechs bis neun Monate nach der Geburt ist das ABO Blutgruppensystem vollständig ausgebildet 1 Dr. med. Beat M. Frey, und Dr. med. Charlotte Engström, Bluspende Zürich

und fortan bestimmend für die Verträglichkeit von Blutprodukten. Diese natürlich (spontan) gebildeten Isoagglutinine können bei unverträglicher Transfusion zu schweren, komplement-vermittelten Hämolysen führen. Von Minor-Inkompatibilität spricht man, wenn Blutprodukte Isoagglutinine enthalten, welche gegen ABO-Antigene der Empfängererythrozyten gerichtet sind. Eine Major-Inkompatibilität liegt vor, wenn der Empfänger Isoagglutinine besitzt, die gegen die ABO-Antigene der Spender-Erythrozyten gerichtet sind. Die von Landsteiner entdeckten Transfusionsregeln können zur Vermeidung einer major-inkompatiblen Erythrozytentransfusion und einer minor-inkompatiblen Plasmatransfusion genutzt werden. Entsprechend können Erythrozytenkonzentrate (EK) der Blutgruppe 0 allen Empfängern unabhängig von ihrer ABO-Blutgruppe und frisch gefrorenes Plasma (FGP) der Blutgruppe AB kann ebenfalls allen Empfängern unabhängig von der ABO-Blutgruppe verabreicht werden. Diese für die Notfallversorgung nützlichen Transfusionsregeln berücksichtigen jedoch die vielen Blutgruppen aus­serhalb des ABO-Systems nicht und führen in vielen Fällen zu einer qualitativ suboptimalen Transfusionsversorgung des Patienten.

Blutgruppen sind nicht nur an den Erythrozyten vorhanden Das Produkt des auf Chromosom 19q13.33 lokalisierten Sekretorgens (FUT2) determiniert die Sekretion von Carbohydrat-Antigenen in Plasma und Sekreten. Non-Sekretoren (se/se) kommen in der kaukasischen Bevölkerung mit einer Häufigkeit von 22,7% vor. Die Mehrheit der Individuen sind so-

mit «Sekretoren» und weisen ABOBlutgruppenantigene in gelöster Form im Plasma auf. Dazu kommt, dass die während der Blutlagerung gebildeten erythrozytären Mikrovesikel ebenfalls ABO-Blutgruppenantigene tragen [1, 2]. Beide Formen löslicher ABOAntigene werden in Plasmahaltigen Produkten dem Empfänger transfundiert und können bei diesem durch Reaktion mit dessen Isoagglutininen zirkulierende Immunkomplexe bilden. Shanwell et al. untersuchten in einer retrospektiven Kohortenstudie das Outcome von über 165 000 Patienten der SCANDAT Datenbank, welche zwischen 1990 und 2002 entweder mit ABO-kompatiblem (Kontrollgruppe) oder mit ABO-identischem Plasma transfundiert wurden [3]. Die Kontrollkohorte wies einen signifikant höheren Bedarf an FGP- und EK-Transfusionen auf und hatte eine höhere 14-Tage-Mortalität verglichen mit Patienten, die mit ABO-identischem FGP versorgt wurden. Ähnliche Beobachtungen machten Inaba et al. bei polytraumatisierten Patienten, welche progrediente Komplikationsraten (Sepsis, ARDS, overall complication rate) bei steigender Dosis von lediglich kompatiblem FGP aufwiesen [4]. Auch die Transfusion von nur «ABO-kompatiblen» Thrombozytenkonzentraten ist mit mehr Komplikationen beim Empfänger verbunden [5 – 7] verglichen mit der Transfusion von ABO-identischen Thrombozytenkonzentraten. Schwieri­ ger zu erklären ist die Beobachtung von Pai et al. [8], wonach Patienten der Blutgruppe A, die mit kompatiblen EK der Blutgruppe 0 anstelle von ABOidentischen EK der Blutgruppe A versorgt wurden, mehr komplizierte Verläufe mit Sepsis und ARDS sowie eine


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Médecine de précision dans la prise en charge transfusionnelle höhere inhouse-Mortalität (RR: 1,787, CI: 1,195 – 2,672) aufwiesen. Das retrospektiv analysierte Patientenkollektiv (N = 18 843) von drei tertiären Versorgungszentren in Hamilton, Canada, war für die Analyse ausgewogen bezüglich Geschlecht, Hämoglobin, Kreatinin, medizinische Intervention und stratifiziert nach dem Lagerungsalter der transfundierten EK. Als Konsequenz ihrer Daten stellen die Autoren das bisherige Dogma des «universellen EK Spenders und universellen Empfängers» in Frage und fordern eine – wenn immer möglich – Blutgruppen-identische Transfusion von Blutprodukten.

Primum nihil nocere – auch bei der Transfusion

Licht der neuen Erkenntnisse aus der klinischen Forschung kritisch beurteilt werden. Es darf nicht sein, dass dem Patienten ökonomisch begründet eine risikobehaftete Therapie zugemutet wird. Die Transfusionsregeln für den Einsatz von Blutprodukten sollten nur dann angewendet werden, wenn die Nicht-Transfusion von lediglich kompatiblen Produkten mit einer unmittelbaren Lebensgefahr für den Patienten verbunden ist. Ansonsten muss alles unternommen werden, um ABO-idente Produkte einzusetzen und so das transfusionsassoziierte Risiko maximal zu reduzieren. Ebenso sind für den Notfall bezeichnete, gemäss Transfusionsregeln universell verwendbare Produkte (z.B. EK der Blutgruppe O RhD negativ) bis zu deren Verfalldatum zu lagern und ohne Notfallereignis mit zwingendem Transfusionsbedarf am Verfalldatum zu verwerfen. Keinesfalls sollten diese EK kurz vor dem Verfall einem Patienten mit elektivem Transfusionsbedarf als «kompatibles» Blutprodukt verabreicht werden. Ein solches Vorgehen ist für den Empfänger in doppelter Hinsicht nachteilig: Nicht nur, dass er mit einem lediglich «kompatiblen» Produkt versorgt wird, sondern auch deshalb, weil das Produkt am Ende der Lagerdauer den maximalen Lagerungsschaden (storage leason) angereichert hat und deshalb als inadäquates Transfusionsprodukt zu bezeichnen ist.

Es ist die vornehmliche Aufgabe und Pflicht jedes Arztes, sein Wissen und seine Erfahrung zum besten Nutzen des ihm anvertrauten Patienten einzusetzen. Dies gilt insbesondere auch für die Transfusion von Blutprodukten. Die seit einigen Jahren propagierten Prinzipien des «Patent Blood Management», welche es sogar in die Agenda der WHO geschafft haben [9], fordern, homologe Blutprodukte möglichst sparsam und zielgerichtet einzusetzen. Damit sollen die transfusions-assoziierten Risiken bezüglich Morbidität und Mortalität reduziert werden. Der Einsatz von Blutprodukten unter Berücksichtigung der Transfusionsregeln mit dem Zweck, Korrespondenz: logistische oder betriebswirtschaftli- bm.Frey@zhbsd.ch che Abläufe zu optimieren, muss im c.engstroem@zhbsd.ch

La découverte des groupes sanguins ABO par le pathologiste viennois Landsteiner a marqué le début de la médecine de précision. La transfusion de produits sanguins en fonction du groupe sanguin a rendu possible la médecine de pointe et a contribué à ses succès. Toutefois, la découverte honorée par le prix Nobel nous enseigne également que cette connaissance, aussi révolutionnaire soit-elle, ne reflète jamais les faits ultimes. Les nouvelles connaissances doivent donc être exploitées de manière intégrative. L’utilisation de produits sanguins dans le respect des règles de transfusion afin d’optimiser les processus logistiques et économiques doit être évaluée avec un regard critique à la lumière des nouvelles connaissances issues de la recherche clinique. Il n’est pas acceptable d’imposer au patient un traitement à risques pour des raisons économiques.

Referenzen 1 J. C. Jaime-Perez, D. Gomez-Almaguer, Immunoreactivity of common red blood cell antigens in cytoskeleton-free red blood cell microvesicles. Arch Med Res 31, 169 – 171 (2000). 2 J. A. Muszynski et al., Supernatants from stored red blood cell (RBC) units, but not RBC-derived microvesicles, suppress monocyte function in vitro. Transfusion 55, 1937–1945 (2015). 3 A. Shanwell et al., Post-transfusion mortality among recipients of ABO-compatible but non-identical plasma. Vox Sang 96, 316 – 323 (2009). 4 K. Inaba et al., Impact of ABO-identical vs ABO-compatible nonidentical plasma transfusion in trauma patients. Arch Surg 145, 899 – 906 (2010). 5 N. Blumberg, J. M. Heal, G. L. Hicks, Jr., W. H. Risher, Association of ABO-mismatched platelet transfusions with morbidity and mortality in cardiac surgery. Transfusion 41, 790 –793 (2001). 6 K. F. Henrichs et al., Providing ABO-identical platelets and cryoprecipitate to (almost) all patients: approach, logistics, and associated decreases in transfusion reaction and red blood cell alloimmunization incidence. Transfusion 52, 635 – 640 (2012). 7 M. A. Refaai et al., An association of ABO non-identical platelet and cryoprecipitate transfusions with altered red cell transfusion needs in surgical patients. Vox Sang 101, 55 – 60 (2011). 8 M. Pai et al., Exposure to ABO-nonidentical blood associated with increased in-hospital mortality in patients with group A blood. Transfusion 56, 550 – 557 (2016). 9 Anonymous, WHO: Global Forum for Blood Safety: Patient Blood Management. www. who.int/bloodsafety/collaboration/who_ gfbs_2011_03_priorities_for_action.pdf?ua=1, (2011).


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Christoph Niederhauser 1 , Caroline Tinguely 2 , Jochen Gottschalk 3

Risiko-abhängiges Screening von Malaria und Chagas im schweizerischen Blutspendedienst SRK In den Blutspendediensten erweitert sich das Spektrum an Untersuchungen zur Sicherheit der Blutprodukte stetig. Dazu zählen auch Chagas und Malaria, deren Bedeutung für den Blutspendedienst hier beispielhaft dargestellt wird. Selten werden einmal eingeführte Untersuchungen wieder verlassen. Der Aufwand ist dementsprechend ebenfalls steigend. Das Auftreten weiterer relevanter Erreger in den nächsten Jahren ist in der Schweiz durchaus im Bereich des Möglichen.

Einführung Die zunehmende Mobilität von Menschen, Gütern, Vektoren und daher auch Mikroben sowie den klimatischen Veränderungen erhöhen das Risiko von «tropischen» Infektionen auch in den gemässigten Zonen wie Europa. Dies gilt auch für das Übertragungsrisiko bei der Gabe von Blutprodukten. Zwei dieser Infektionen betreffen die Protozoen-bedingten Erkrankungen Malaria und Chagas. Obwohl diese beiden Erreger in der Schweiz nicht endemisch vorkommen, besteht ein Risiko, durch infizierte Spender auch vulnerable Empfänger von Blut-

Die Handhabung der Testung gegen diese Erreger in den Blutspendediensten zeigt weltweit ein sehr uneinheitliches Bild. komponenten zu infizieren. Für beide Infektionen existieren genügend Fallbeschreibungen und Studien [1  –  4], die eine Übertragung dieser Erreger durch Blutprodukte nachweisen. Infektiöse Spender in der Schweiz haben sich entweder bereits in ihren Herkunftsländern infiziert oder die Infektion wird während längerem Auslandsaufenthalt dort erworben. Bei Chagas besteht ausserdem die Möglichkeit der vertikalen Übertragung von der infizierten Mutter auf den Fötus oder das 1 2 3

PD Dr. phil. nat. Christoph Niederhauser, Leitung Labordiagnostik und F&E Diagnostik Dr. phil. nat. Caroline Tinguely, Leitung Labor Infektmarker & Referenzlabor; 1 & 2: beide Interregionale Blutspende Bern Dr. med. vet. Jochen Gottschalk, FAMH Mikrobiologie, Abteilungsleiter Screeninglabor, Blutspende Zürich

Neugeborene. Spender mit einem erhöhten Risiko für eine Malaria- und/ oder Chagas-Infektion müssen in der Schweiz vor der Freigabe der Blutkomponenten auf einen oder beide dieser Erreger serologisch negativ getestet werden [5]. Anders als etwa bei HIV, HVC, HBV und Syphilis besteht keine generelle Testpflicht. Für Chagas besteht ein erhöhtes Risiko bei einem Spender, der in einem Endemiegebiet geboren ist, dessen Mutter aus einem Endemiegebiet stammt oder der ohne Unterbrechung für mehr als sechs Monate in einem Endemiegebiet gelebt hat. Ein bestätigt positiver Test oder eine vorbestehende Erkrankung führen zu lebenslangem Ausschluss von der Spende. In drei Situationen besteht ein erhöhtes Risiko für Malaria. Erstens nach unbestimmter Aufenthaltsdauer im Endemiegebiet kombiniert mit dem Auftreten von unerklärbarem Fieber und/oder anderen Krankheitszeichen. Zweitens nach einem länger als sechs Monate dauernden Aufenthalt im Endemiegebiet. Drittens selbstredend bei einer Malaria-Anamnese. Die Testung darf frühestens nach vier Monaten gerechnet von der Rückkehr aus dem Endemiegebiet erfolgen. Ein bestätigt positives Testresultat führt zu einer Rückweisung von drei Jahren. Ein wiederum bestätigt positives Resultat nach drei Jahren bedeutet den lebenslangen Ausschluss [5]. Die Handhabung der Testung gegen diese Erreger in den Blutspendediensten zeigt weltweit ein sehr uneinheitliches Bild. Gerade bei Malaria kann in den endemischen Ländern wegen mangelnder Ressourcen eine Testung oft nicht durchgeführt werden. In Europa ist die Teststrategie für Chagas vom Anteil der Migranten an der

Gesamtbevölkerung abhängig. Die Schweiz, Frankreich, Spanien und Grossbritannien haben jeweils relativ hohe Anteile an Migranten aus endemischen Ländern. Sie testen Blutspender nach jeweils eigenen Auswahlkriterien [5 – 8]. Bezüglich Risikoexposition von Chagas existieren in Deutschland und in vielen weiteren europäischen Ländern keine nationalen Richtlinien, allerdings ist in den Richtlinien der EU [9] eine Testung auf Chagas empfohlen. In der Schweiz wird eine sogenannte risikobasierte selektive Testung durchgeführt. Das heisst Spendende, welche sich einem Risiko in Bezug auf Chagas oder Malaria ausgesetzt haben, werden serologisch auf Trypanosomacruziund/oder Plasmodium spp. Antikörper getestet. In der Schweiz konnten auf Grund der Einführung der selektiven Testung sowohl für Chagas als auch für Malaria etliche potentielle transfusionsbedingte Übertragungen verhindert werden [10].

Chagas Seit der Einführung der obligatorischen Testung auf anti-T.-cruzi-Antikörper in der Schweiz im Jahr 2013 wurden insgesamt 1,4 Millionen Spenden entnommen. Unter diesen 1,4 Millionen Spenden gab es 8312 Spender/innen, welche sich einem der oben genannten Risiken in Bezug auf die Chagas-Erkrankung ausgesetzt hatten. Bei fünf Spendern, drei davon Erstspendern und zwei Mehrfachspendern, wurden anti-T.-cruzi-Antikörper nachgewiesen (Abbildung 1). Insgesamt wurden 5 Blutspender von 8312 Spendenden, welche sich einer entsprechenden Risikosituation ausgesetzt hatten, mit Antikörpern ge-


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Abbildung 1: Daten Chagas Testung

getestet

8’312 Spender die sich einem Risiko ausgesetzt haben

5 bestätigt T.cruzi positiv

3 Erstspender

Abbildung 1: Daten Chagas-Testung

gen den Chagas-Erreger (1:1662) entdeckt. Die involvierten Spender waren in Südamerika aufgewachsen oder hatten sich längere Zeit dort aufgehalten. Die Blutkomponenten der Erstspender wurden vernichtet und diese Spender lebenslang als Blutspender

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Dépistage basé sur le risque du paludisme et de la maladie de Chagas dans le service de transfusion sanguine suisse de la Croix-Rouge suisse (CRS)

1’400’000 Spenden

2 Mehrfachspender

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Les migrations de populations et les voyages touristiques à l’étranger dans des régions à risque en matière de maladies tropicales ne cessent de croître. Un enjeu majeur dans les pays non-endémiques consiste à réduire le nombre d’exclusions de donneurs de sang dues à ces agents pathogènes de maladies tropicales, sans compromettre le niveau élevé de sécurité transfusionnelle. Les protozoaires Trypanosoma cruzi et Plasmodium spp., qui sont responsables de la maladie de Chagas et du paludisme, sont en train de devenir une priorité majeure au sein de la communauté transfusionnelle. Conclusion: La maladie de Chagas et le paludisme représentent un risque certain pour les transfusions sanguines dans les pays non-endémiques. La Suisse a adopté une approche de test sélective. La spécificité des tests est déterminante pour cette approche, dans la mesure où elle assure une perte minimale de donneurs faussement positifs et permet de dispenser des conseils plus facilement aux donneurs impliqués.

ausgeschlossen. Bei den zwei Mehrfachspendern stellt sich die Situation anders dar. Vorhergehende Entnahmen könnten mit dem Parasiten T. cruzi kontaminiert gewesen sein und Aus diesem Grund wurden hier die Look-back-Verfahdaher für die Empfänger dieser Blut- entsprechenden komponenten ein Risiko darstellen. ren durchgeführt, das heisst konkret

Beyond the stem cells count

Managing pre- and post-apheresis challenges of haematopoietic stemm cell transplantation more effectively www.sysmex.ch/clinicalvalue


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Abbildung 2. Daten Malariatestung

wurden die vorhandenen Archivproben auf T.-cruzi-Antikörper hin untersucht. Bei positiven Archivproben wurden die entsprechenden Spitäler respektive die Empfänger der entsprechenden Blutkomponenten informiert. Falls die Empfänger erreichbar waren, wurden diese auf T.-cruzi-Antikörper hin untersucht. Leider sind solche Look-back-Verfahren oftmals nicht sehr ergiebig, da in den meisten Fällen keine Meldung an die Blutspendedienste zurückkommt. Ein Spender, welcher Antikörper gegen T. cruzi gebildet hatte, war in Brasilien aufgewachsen und 1973 in die Schweiz eingewandert. Er hatte seit 1995 54 Mal Blut gespendet. Insgesamt wurden 77 Blutkomponenten hergestellt, (22 Erythrozytenkonzentrate, 27 Thrombozytenkonzentrate, 12 Transfusionsplasmen und 16 Fraktionierplasmen). Serum-Proben von sechs Empfängern waren negativ für Chagas IgG. Die meisten Empfänger waren zwischenzeitlich an ihrer Grundkrankheit verstorben (36). Einige Produkte wurden gar nicht transfundiert (2) oder die Empfänger konnten nicht zurückverfolgt werden (2). Die Plasmaindustrie hat den Erhalt von Frisch-gefrorenem Plasma (15) bestätigt. Allerdings wurde ein 70-jähriger Empfänger identifiziert, der ein nicht pathogenreduziertes Thrombozytenkonzentrat dieses Spenders erhalten hatte. Nach einer Nierentransplantation wurde er 2010 auf Grund von Fieber, Husten, Dyspnoe und Nierenversagen hospitalisiert. Kurz darauf verstarb er an einem Herz- und Multiorganversagen. Bei der Autopsie wurde eine generalisierte Myokarditis mit Infiltrationen von T. cruzi festgestellt [11].

3’450’000 Spenden getestet

14’531 Spender die sich einem Risiko ausgesetzt haben

211 bestätigt Malaria positiv Abbildung 2: Daten Malaria Testung

Von diesen haben sich 14 531 Spender einem möglichen Malariarisiko ausgesetzt und wurden daher auf Plasmodium-spp.-Antikörper hin getestet. Insgesamt wurden 211 als bestätigt positiv befunden. Der grösste Teil dieser Malaria-Antikörper-positiv-Spendenden stammt aus Risikogebieten und nur bei einem ganz kleinen Teil handelte es sich um Reiserückkehrer. Die letzte bewiesene Übertragung von Plasmodium spp. durch Blutprodukte ereignete sich im Jahr 1998. Beim Spender und beim Empfänger der Blutprodukte ergab eine PCR-Untersuchung identische TypisierungsErgebnisse.

Fazit

Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass der selektive Testansatz sowohl für die Chagaserkrankung als auch für die Malaria für das schweizerische Blutspendewesen zielführend und auch kosteneffizient ist. Seit der Einführung dieser Testung wurden keine transfusionsbedingten Infektionen mehr gemeldet. Andererseits werden mit diesem Vorgehen auch nur Spender, welche tatsächlich ein Risiko Malaria darstellen, vom Blutspenden ausgeDie selektive Malariatestung wurde im schlossen. April 2007 eingeführt. Im Zeitraum Korrespondenz: bis und mit Dezember 2016 wurden J.Gottschalk@zhbsd.ch 3,45 Million Spenden entnommen. Christoph.Niederhauser@itransfusion.ch

Referenzen 1 Benjamin, R.J., et al., Trypanosoma cruzi infection in North America and Spain: evidence in support of transfusion transmission. Transfusion, 2012. 52(9): p. 1913 – 21; quiz 1912. 2 Frey-Wettstein, M., et al., A case of transfusion transmitted malaria in Switzerland. Swiss Med Wkly, 2001. 131(21 – 22): p. 320. 3 Mungai, M., et al., Transfusion-transmitted malaria in the United States from 1963 through 1999. N Engl J Med, 2001. 344(26): p. 1973 – 8. 4 Schmunis, G.A., Prevention of transfusional Trypanosoma cruzi infection in Latin America. Mem Inst Oswaldo Cruz, 1999. 94 Suppl 1: p. 93 – 101. 5 N.N., Vorschriften Blutspende SRK Schweiz, B.S. Schweiz, Editor. 2017: intern Blutspende SRK Schweiz. 6 El Ghouzzi, M.H., et al., Testing blood donors for Chagas disease in the Paris area, France: first results after 18 months of screening. Transfusion, 2010. 50(3): p. 575-83. 7 Kitchen, A.D., P.E. Hewitt, and P.L. Chiodini, The early implementation of Trypanosoma cruzi antibody screening of donors and donations within England: preempting a problem. Transfusion, 2012. 8 Piron, M., et al., Seroprevalence of Trypanosoma cruzi infection in at-risk blood donors in Catalonia (Spain). Transfusion, 2008. 48(9): p. 1862 – 8. 9 N.N., Commission Directive 2006/17/EC, EU, Editor. 2006: Official Journal of the European Union. p. 1–13. 10 Niederhauser C et al. Selective Testing of atrisk Blood Donors for Trypanosoma cruzi and Plasmodium spp. in Switzerland. Transfus Med Hemother 2016; 43(3): p. 69-176. 11 Ries, J., et al., A Case of Possible Chagas Transmission by Blood Transfusion in Switzerland. Transfus Med Hemother, 2016. 43(6): p. 415 – 417.


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Reinhard Henschler 1 , Jutta Thierbach 2 , Andreas Buser 3

Zusammenarbeit der Spitäler und der Blutspendedienste in der Blutversorgung Die jederzeitige Versorgung mit Blutprodukten bedingt seit jeher eine besonders enge Zusammenarbeit zwischen den Blutspendediensten und den Spitälern. Sie benötigt eine gegenseitige Offenheit und ein hohes Verständnis für die sehr unterschiedlichen Bedürfnisse und Möglichkeiten beider Partner. Die Forderung nach einer hochstehenden Qualitätssicherung innerhalb der gesamten Transfusionskette macht sie zu einem Herzstück der State-of-theart-Versorgung von Patienten in einer Vielzahl von klinischen Diagnosen und Situationen.

Seit der Entdeckung der AB0-Blutgruppen und dem Zusatz von Zitrat, um Blut ungerinnbar zu machen, entwickelte sich die Verabreichung von Blutprodukten in den 1950er-Jahren zu einem eigenständigen Zweig der modernen Medizin, der Transfusionsmedizin. Blutspendedienste siedelten sich meist in der Nähe von Spitälern an oder entstanden direkt in Spitalabteilungen. Überlegungen der Wirtschaftlichkeit und die in Teilen recht unterschiedlichen Betriebsabläufe sind Gründe, warum sich Blutspendeeinrichtungen auch ausserhalb von Spitälern etablierten. Blutspendeeinrichtungen sind weltweit bis heute immer medizinische Einrichtungen. Sie unterstehen gleichzeitig dem Heilmittelgesetz und sind Pharmazeutische Hersteller.

Erfordernisse und Herausforderungen für die Zusammenarbeit von Spitälern und Blutspendediensten Eine Reihe von Gründen erfordert heute immer mehr die Pflege einer engen Zusammenarbeit von Blutspendediensten und Spitälern (siehe Tabelle 1). Hierzu gehört vor allem die Gewährleistung der Sicherheit der Transfusionskette von Spender zum Patienten. Die notwendigen Informationsflüsse zwischen Spital und Blutspendediensten beinhalten den Austausch über den 1 2 3

Prof. Dr. Reinhard Henschler, Blutspendedienst SRK Graubünden und Blutspende Zürich SRK Dr. med. Jutta Thierbach, Stiftung Blutspende SRK Ostschweiz, St.Gallen PD Dr. med. Andreas Buser Blutspendezentrum SRK beider Basel

Sicherung der Transfusionskette - Sicherheit der Patienten - Zuverlässigkeit der Versorgung - Hämovigilanz, inkl. - gesetzliche vorgeschriebene Meldungen von Transfusions reaktionen - Management von Qualitäts sicherungssystemen im Bereich Blutversorgung und Hämo vigilanz - Aus- und Weiterbildung des Fachpersonals Bedarfsentwicklung/Versorgung - Umsetzung des «Patient Blood Management» - Anpassung der Vorräte im Blutproduktelager an den Bedarf - Sicherung der Notfallversorgung Spezielle Dienstleistungen - Versorgung von Patienten mit multiplen anti-erythrozytären Antikörpern - Versorgung von Patienten mit Refrakterität auf Thrombozytentransfusionen - Ggf. Prävention von Antikörperbildung durch Bereitstellung von auf erweitere Blutgruppenmerkmale getesteten Blutprodukten - Transfusionsmedizinische ärztliche Beratung - Bereich Unikliniken: Kooperation im Bereich Stammzellen, Spezialdienstleistungen, Forschung und Lehre - Spitallabors und Laborgemeinschaften: Abstimmung der Wochenend- und Nachtdienstversorgung Tabelle 1: Gemeinsame Aufgaben von Blutspendediensten und Spitälern auf dem Gebiet der Transfusionsmedizin.

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Collaboration entre les hôpitaux et les services de transfusion sanguine pour l’approvisionnement en sang L’approvisionnement permanent en produits sanguins requiert depuis toujours une collaboration particulièrement étroite entre les services de transfusion sanguine et les hôpitaux. Une ouverture mutuelle et une compréhension approfondie des possibilités et besoins très différents des deux partenaires constituent un prérequis. L’exigence d’une assurance-qualité de haut niveau pour l’ensemble de la chaîne transfusionnelle en fait un élément central de la prise en charge de pointe des patients dans une multitude de diagnostics et de situations cliniques. Un contact étroit entre les services de transfusion sanguine et les laboratoires hospitaliers et leurs responsables de l’hémovigilance a fait ses preuves.

aktuellen und zukünftig vorhersehbaren Bedarf für bestimmte Blutprodukte und bestimmter Blutgruppen. Für die Spender- und Empfängersicherheit ist ein System des Informationsaustausches über gesundheitliche Veränderungen enorm wichtig. Sei das bei Spen-

Überlegungen der Wirtschaftlichkeit und die unterschiedlichen Betriebsabläufe sind Gründe, warum sich Blutspendeeinrichtungen auch ausserhalb von Spitälern etablierten. dern nach der Spende, aber ebenso bei Patienten nach Bluttransfusionen («Lookback»-System). Dies ist eine essentielle Aufgabe der Hämovigilanz, bei der Blutspendedienste und Spitäler gleichermassen gefordert sind. Der Blutspendedienst muss zum Beispiel über allfällige Nebenwirkungen im Zusammenhang mit den von ihm hergestellten Produkten informiert sein, um sie mit den eigenen Vigilanzsystemen z.B. bei der Herstellung der Produkte und der Überwachung der Ausgangsstoffe korrelieren zu können. Die Behörde Swissmedic koordiniert zudem schweizweit diesen Informationsfluss. Ein weiterer Eckpfeiler einer engen Kooperation sind immunhämatologische Primär- und Referenzlaboratorien und die Aus- und Weiterbildung des Fachpersonals. →


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Enger Austausch bei Bedarfsentwicklung und Blutverbrauch Die Bedarfsentwicklung bei den Blutkomponenten sollte von beiden Partnern im Sinne einer optimalen Ressourcenbewirtschaftung regelmässig und möglichst eng kommuniziert werden. Der Grund für einen abnehmenden Verbrauch von Blutpräparaten liegt vor allem in der immer weiter etablierten evidenz-basierten Steuerung der Indikationsstellung zur Transfusion (Patient Blood Management). In den letzten Jahren haben zahlreiche randomisierte Studien Trigger ermittelt, um Transfusionen optimal zu verordnen [1]. Man hat dabei herausgefunden, dass eine restriktive Transfusionsstrategie in bestimmten Situationen keine erhöhten, teilweise sogar niedrigere Morbiditäten und Mortalitäten verursacht als liberale Transfusionsstrategien. Umgekehrt gilt es, die «Undertransfusion» zu vermeiden, die ebenfalls schädliche Auswirkungen auf den Patienten hat. In letzter Zeit beobachten die Blutspendedienste bei einer abnehmenden Zahl ausgegebener Blutprodukte zudem grösser werdende prozentuale Schwankungen im Blutbedarf. All dies stellt die Zusammenarbeit zwischen Spitälern und Blutspendediensten vor besondere Herausforderungen im Alltag.

Spezielle immunhämatologische Dienstleistungen der Blutspendedienste Die meisten SRK-Blutspendedienste stehen für Patienten mit multiplen anti-erythrozytären Antikörpern - oder anderen Fragestellungen - als Referenzlabor bereit und stellen in solchen Fällen geeignete Blutprodukte zur Verfügung (Tabelle 1). Auch die Prävention der Antikörperbildung durch vorausgewählte, breiter Blutgruppen-typisierte Produkte gelingt nur durch die enge Zusammenarbeit beider Partner. Durch Genotypisierungstechniken, die heute teilweise bereits als Hochdurchsatzmethoden etabliert sind, kann so erstmals in grös­ serem Umfange eine systematische Prävention der Bildung von allo-Antikörpern in multiplen Transfusionsempfängern ermöglicht werden (siehe hierzu auch den Beitrag von Leon-Crottet, Engström et al.). Die Beratung und Versorgung mit passenden Thrombozytenkonzentraten bei

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Refrakterität gehört ebenso zu den sönlich kennenlernen, Wünsche und wichtigen Dienstleistungen der Blut- Kritik möglichst direkt angesprochen spendedienste. werden können und Problemlösungen gemeinsam erarbeitet werden. Transfusionsmedizinische Eine andere Möglichkeit stellen geBeratung – das A und O in der Not meinsame regionale Treffen dar, bei Flächendeckend stehen die Blutspen- denen z.B. hämatologische Abteilundedienste durch eine Rund-um-die- gen mehrerer Spitäler gemeinsam mit Uhr Erreichbarkeit von transfusions- dem sie versorgenden Blutspendemedizinisch erfahrenen Ärzten zur Lö- dienst zusammenkommen. Die Qualisung akuter Fälle und Probleme bei tätsgespräche und die multilateralen der Versorgung und Anwendung von Treffen kann idealerweise der BlutBlutprodukten bereit. Diese Ärzte hel- spendedienst organisieren. fen bei der gemeinsamen Beurteilung akuter klinischer Probleme und stehen Eingehen auf die Bedürfnisse des dem versorgenden Spitalarzt mit the- Kunden rapeutischen Empfehlungen zur Seite. Während bei bilateralen Treffen auf die individuellen Sorgen und WünLösungsansatz: Qualitätsgespräche sche beider Partner besonders intender Blutspendedienste und Spitäler siv eingegangen werden kann, kann Für eine gute Zusammenarbeit hat das Instrument gemeinsame Interessich bei den Autoren ein enger Kon- sen der Spitäler gut herausarbeiten. In takt zwischen Blutspendediensten und Abbildung 1 sind Beispiele für Themen Spitallabors und deren Hämovigilanz- dargestellt, die sich in Qualitätsgespräverantwortlichen bewährt. Dieser kann chen zwischen Blutspendedienst und zum Beispiel in Qualitätsgesprächen, Spital oder der Transfusionskommisoder noch intensiver in der Transfu- sion nach unseren Erfahrungen als sionskommission, stattfinden. Diese wichtig erwiesen haben. Das gemeinTreffen haben zudem den Vorteil, dass same Protokoll dient zur Herstellung die beteiligten Mitarbeiter sich per- einer hohen Transparenz und der Nachhaltigkeit. Follow-Up Treffen sollten unbedingt eingeplant werden. •  Aufgaben des  Spitallabors  in  

der Blutversorgung  

•  Bewilligungen und  Zuständige   •  Entwicklungen  seit  dem   letztem  Gespräch   •  Zwischenfälle,  Engpässe   •  Aufstellung  und  Umsetzung   von  Transfusionsrichtlinien   •  Wünsche  von  Seiten  des   Spitals   •  Wünsche  des   Blutspendedienstes   •  weitere  evtl.     VerbesserungspotenGale   •  Evtl.  OpGmierung  der   LagerbewirtschaKung   •  Ziele  und  Aufgaben  bis  zum   nächsten  Treffen   Abbildung 1: Beispiele für Inhalte eines Qualitätsgespächs zur Versorgung mit Blutprodukten zwischen Spitallabor, Hämovigilanzverantwortlichen und Blutspendedienst.

Fazit Die Schnittstellen zwischen Blutspendedienst, Spitallabors und den Hämovigilanzverantwortlichen stellen aufgrund der Komplexität der gegenseitigen Leistungen, Bedürfnisse und Erwartungeeine besondere Herausforderung in der täglichen Zusammenarbeit dar. Sie erfordern viel Aufmerksamkeit und Engagement der beteiligten Partner. Korrespondenz: Reinhard.Henschler@blutspende-gr.ch Referenz 1 Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, Fergusson DA, Triulzi D, Doree C, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 12;10:CD002042.

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Vorschau:

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SULM-Tagung 2017 Digitalisierung «Durch Entwicklungen in der Technik und bessere Methoden werden immer mehr Leute als krank definiert …» Dr. Christoph Bosshard, Overuse – unnötige Behandlungen als Qualitätsproblem

«Mitarbeiter, die im Alltag oft mit Labormaterial beschäftigt sind, haben deutliche Informationslücken …» Dr. Andreas Weigand, Die Bedeutung der Labordiagnostik für die Krankenhausversorgung

«In fünf Jahren spielt die Genauigkeit des Absolutwertes eine untergeordnete Rolle, interessanter sind Veränderungen …» Prof. Michael Lehmann, Wearables zur Diagnostik, Möglichkeiten und Grenzen

Herzlich willkommen zur 6. SULM-Tagung in Bern, Hotel Kreuz Save the Date: Mittwoch, 6. September 2017, 14.00 bis 17.30 Uhr

Prof. Dr. med. Wolfgang Korte Präsident der SULM

Anmeldung und Programm www.sulm.ch/d/sulm-tagung

Digitalisierung: Wohin geht die Reise im Labor? Die gesundheitspolitische Tagung der SULM widmet sich der Digitalisierung in der Labordiagnostik. Diese bedingt, dass auch im Labor Strukturen neu überdacht werden. Was braucht das zukunftsfähige Labor 4.0 und wie gelingt die Digitalisierung der Prozesse? Wo sind Stolpersteine zu erwarten? Das Labor 4.0 wird die Produktivität steigern, Flexibilität und Strukturen werden ebenso wie die Wirtschaftlichkeit weiter verbessert. Ein wichtiger Aspekt ist die herstellerunabhängige Kommunikationsfähigkeit von Laborsystemen. Wo stehen wir in dieser Entwicklung und welche Hürden gilt es dabei zu meistern? Denn längst geht es nicht mehr nur um Komplexität von Soft- und Hardware … Programm der 6. SULM-Tagung: Rolle der SULM, EPDG und Umsetzung (Prof. Christian Lovis), technische Lösung zur Digitalisierung im Labor (Tony Schaller), Umsetzung und Datenschutz, Position der FMH und Beurteilung durch niedergelassene Ärzte (Dr. Yvonne Gilli), anschliessend Podiumsdiskussion.

Fortbildungscredits angefragt

Der SULM angeschlossene Gesellschaften BAG · CSCQ · FAMH · FMH · H+ · KHM / CMPR · labmed · MQ · IHESuisse · pharmasuisse · SGAI / SSAI · SGED / SSED · SGH / SSH · SGKC / SSCC · SGM / SSM · SGMG / SSGM · SGRM / SSML · SGZ / SSC · SVA · SVDI /ASID ·

Laborszene Schweiz Die SULM (Schweizerische Union für Labormedizin) ist Organisatorin der Tagung. Als Dachorganisation aller relevanten Fachgesellschaften mit labormedizinischer Tätigkeit thematisiert die SULM jährlich aktuelle Entwicklungen. Angesprochen sind Fachkräfte der Labormedizin, des Gesundheitswesens, Verwaltungsräte, Health-Ökonomen, Gesundheitsdirektionen und Politiker/innen.


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ED N EW UC SA T I O N

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US DR SCHWIIZ! Die etwas andere Weiterbildung Unser Land hat mehr zu bieten, als Uhren, Schokolade und pünktliche Züge! Vor allem im Bereich der Wissenschaft hat die Schweiz Erstaunliches erreicht und wir freuen uns, unter diesem Motto zur Berner Tagung einzuladen. Gestartet wird mit der Suche nach dem Ursprung des Lebens und der Rosetta-Mission. Weiter geht es mit Frau Brönnimann, die in einem virtuellen Spital lebt. Dank ihr wurde an der Bieler Fachhochschule schon viel Nützliches erfunden. Borrelia burgdorferi, Organs-on-Chip und eine Protease zur Diagnostik von TTP, all dies wurde in der Schweiz entdeckt und wir sind gespannt, was uns dazu berichtet wird. Wer kennt ihn nicht, den Mann aus Kandersteg? Alt Bundesrat Adolf Ogi erzählt aus seiner bewegten Karriere. Den Abschluss bilden die Lebensgeschichte einer herztransplantierten Person sowie Feines und Überraschendes «US DR SCHWIIZ».

Di e e t w a s a n d e re We i t e r b i l d u n g .

Berner-Tagung 18. November 2017

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