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Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 3, Juni 2018

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Diagnostik in der Schwangerschaft | Diagnostic en cours de grossesse Hämatologische Veränderungen in der Schwangerschaft Microbes et grossesse: lesquels rechercher quand, comment et pourquoi? Risikoassessment in der Frühschwangerschaft Abortdiagnostik Reproduktionsmedizin und genetische Diagnostik News Congrès annuel de la Société Suisse de Microbiologie (SSM) 2018


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P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

Diagnostik in der Schwangerschaft Die Schwangerschaft ist eine besondere und unvergessliche Zeit im Leben einer Frau und ihres Umfelds. Die Verände­ rungen des Körpers einer schwangeren Frau, die korrekte medizinische Betreu­ ung und auch die Erwartungen hinsicht­ lich Beratung während dieser Zeit stellen für das diagnostische Labor und den Kliniker eine ganz besondere Herausfor­ derung dar. In dieser Ausgabe der «pipette» gehen wir auf eine Vielfalt klinisch relevanter diagnostischer Aspekte während der Schwangerschaft ein. Im hämatologi­ schen Teil werden physiologische und gehäuft auftretende pathophysiologische Veränderungen vorgestellt, die in der täglichen Praxis von besonderer Wich­ tigkeit sind. Auch infektiologische Ge­ sichtspunkte sind während der Schwan­ gerschaft differenziert zu beurteilen. Auf diese wird mit besonderem Gewicht auf klinische Problemstellungen einge­ gangen. Die Möglichkeiten der Risiko­ beurteilung während der Schwanger­ schaft sind ein weiteres zentrales Thema mit direktem Einfluss auf Beratung und Begleitung einer Schwangeren. Des Weiteren beleuchten wir die diagnosti­ schen Möglichkeiten der Risikobeurtei­ lung während der Frühschwangerschaft und die Rolle der Reproduktionsmedizin mit Präimplantationsscreening und Pol­ körperchendiagnostik. Trotz aller Fortschritte bleiben Aborte häufig, und Fehlgeburten treten weiter­

EDITORIAL

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hin auf. In einem weiteren Beitrag gehen wir auf Spurensuche, erläutern Ursachen und die damit zusammenhängenden klinischen Auswirkungen – differenziert nach den Trimestern des Schwanger­ schaftsverlaufes. Mit dieser Themenauswahl möchten wir die besondere Rolle des diagnostischen Labors an der Seite des verantwort­ lichen Klinikers hervorheben und den speziellen Stellenwert der Blutprobe ei­ ner schwangeren Frau betonen. In diesem Sinne wünsche ich Ihnen viel Freude bei der Lektüre der aktuellen Ausgabe! Dr. med. Jeroen Goede, Chefarzt Hämatologie, Kantonsspital Winterthur

Diagnostic en cours de grossesse La grossesse est une période particu­ lière et inoubliable dans la vie d’une femme et de son entourage. Les modifi­ cations du corps de la femme enceinte, une prise en charge médicale adaptée et également les attentes en matière de conseils durant cette période constituent un défi particulier pour le laboratoire de diagnostic et le clinicien. Dans ce numéro de «pipette», nous abordons de nombreux aspects dia­ gnostiques ayant des répercussions cliniques durant la grossesse. La partie hématologique présente les modifica­ tions physiologiques et souvent phy­ siopathologiques qui revêtent une

importance particulière dans la pratique quotidienne. Les questions infectieuses doivent être appréhendées de manière différenciée durant la grossesse. L’accent portera sur celles-ci avec une insistance particulière sur les problèmes cliniques. Les possibilités d’évaluation des risques durant la grossesse sont un autre sujet central avec une influence directe sur l’accompagnement de la femme enceinte et les conseils à lui donner. Par ailleurs, nous mettons en évidence les possibilités d’évaluation des risques lors du diagnostic en début de grossesse et le rôle de la médecine de procréation avec le dépistage pré­ implantatoire et le diagnostic du corps polaire. Malgré tous les progrès, les avorte­ ments restent nombreux et on enregistre toujours des fausses couches. Dans une autre contribution, nous sommes sur la voie de la recherche, nous expli­ quons les causes et les effets cliniques inhérents qui diffèrent en fonction du trimestre de la grossesse. A travers le choix de ces thèmes, nous voulons mettre en valeur l’importance du rôle du laboratoire de diagnostic aux côtés du clinicien responsable et insister sur l’importance particulière de l’échan­ tillon sanguin de la femme enceinte. Dans cette optique, je vous souhaite beaucoup de plaisir à la lecture de ce numéro. Dr med. Jeroen Goede, médecin-chef en hématologie, Hôpital cantonal de Winterthour

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Angeschlossene Fachgesellschaften BAG CSCQ FAMH FMH H+ KHM labmed MQ pharmaSuisse SGED

Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KU Schweizerisches Zentrum für Qualitätskontrolle Die medizinischen Laboratorien der Schweiz Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Die Spitäler der Schweiz Kollegium für Hausarztmedizin Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker Verein für medizinische Qualitätskontrolle Schweizerischer Apothekerverband Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie

SGKC/SSCC SGM SGMG SGRM SSAI/SGAI SGH/SSH SVA SVDI

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Schweizerische Gesellschaft für Mikrobiologie Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Genetik Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie Schweizerischer Verband Medizinischer PraxisAssistentinnen Schweizerischer Verband der Diagnosticaund Diagnostica-Geräte-Industrie

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Dr. Jeroen Goede Redaktionskomitee / Comité de rédaction «pipette»


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High-risk

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14 High-risk by Real-time PCR

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 14 High-risk HPVs 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68

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GENOTYPING

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Clinically validated assay for primary cervical cancer screening

Anyplex™ II HPV28 Detection

HPV Genotyping 19 High-risk & 9 Low-risk HPVs by Real-time PCR  19 High-risk HPVs 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 69, 73, 82  9 Low-risk HPVs 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70

BÜHLMANN Laboratories AG · CH – 4124 Schönenbuch/Basel Phone: +41 61 487 12 12 · Fax: +41 61 487 12 34 E-mail: info@buhlmannlabs.ch · www.buhlmannlabs.ch

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IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 14. Jahrgang, Nr. 3/2018, erscheint 2018 6-mal, ISSN 1661-09 Herausgeber | Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Institut für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren | Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

Redaktionskomitee | Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Dr. Roman Fried Dr. Jeroen S. Goede Prof. Dr. Gilbert Greub Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Lorenz Risch Marianne Schenk Dr. Véronique Viette

Herstellung | Production Stämpfli AG Wölflistrasse 1 Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 66 66

Redaktion | Rédaction Esther Meyle (em) pipette@sulm.ch

Verlag | Editeur Stämpfli AG Wölflistrasse 1 Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 66 66

Inserate | Annonces Stämpfli AG Vanessa Jost, Anzeigenleiterin Wölflistrasse 1, Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 63 87 E-Mail vanessa.jost@staempfli.com

Redaktionsadresse | Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@sulm.ch

Abonnemente | Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement info@sulm.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.–

Cover © Frieda Bünzli

Nächste Ausgabe | Prochain numéro Rund um die Milz | Votre rate vous parle 15. August 2018

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Inhalt · Sommaire 3 EDITORIAL

Diagnostik in der Schwangerschaft | Diagnostic en cours de grossesse

6 E D U C AT I O N

Hämatologische Veränderungen in der Schwangerschaft | Modifications hématologiques durant la grossesse

8 E D U C AT I O N

Microbes et grossesse: lesquels rechercher quand, comment et pourquoi? | Mikroorganismen und Schwangerschaft: Welche sollten wann, wie und warum untersucht werden?

1 1 E D U C A T I O N

Risikoassessment in der Frühschwangerschaft | Evaluation des risques en début de grossesse

1 3 E D U C AT I O N

Abortdiagnostik | Diagnostic en matière d’avortement

1 7 E D U C AT I O N

Reproduktionsmedizin und genetische Diagnostik | Médecine de procréation et diagnostic génétique

19 MARKETPLACE 20 NEWS

Brückenbauer und Redaktionsmitglied der ersten Stunde

20 NEWS

Dieter Vonderschmitt feierte den 80. Geburtstag

22 NEWS

Congrès annuel de la Société Suisse de Microbiologie (SSM) 2018

Auflage | Tirage 8000 Exemplare

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Continuous Medical Education CME Ziel der vier bis sieben thematisch aufeinander ab­ gestimmten Weiterbildungsartikel je «pipette» ist die ­Förderung und Weiterentwicklung der Labormedizin C auf der Grundlage aktueller wissenschaftlicher Er­ LE C S kenntnisse. Die Redaktion arbeitet unabhängig, das Heft EDU finanziert sich durch Inserate und nicht gebundene Fördergelder, es werden keine finanziellen Interessen verfolgt. Folgende Firma leistet in dieser Ausgabe einen nicht zweckgebundenen Beitrag: Roche Diagnostics Schweiz AG. Firmen, die die Weiterbildung in der «pipette» unterstützen möchten, mel­ den sich unter: pipette@sulm.ch. Continuous Medical Education CME L’objectif des quatre à sept articles de formation continue organisés par thèmes pour chaque «pipette» consiste à promouvoir et former la méde­ cine de laboratoire sur la base des connaissances scientifiques actuelles. La rédaction travaille de façon indépendante, la publication est financée par les annonces et les subventions indépendantes, sans aucun intérêt financier. L’entreprise suivante apporte à cette édition une contribution bénévole: Roche Diagnostics Schweiz AG. Les entreprises qui souhaitent soutenir la formation continue de «pipette» sont priées de contacter: pipette@sulm.ch.

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www.sulm.ch/aktuell/agenda – Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen – Dates des congrès, conférences et réunions P I P E T T E O N L I N E

www.sulm.ch/pipette – Lesen Sie die «pipette» online als E-Paper, im Browser oder auf dem Tablet. Alle Artikel können im «pipette»-Archiv als PDF heruntergeladen werden. – Lire la «pipette» en ligne comme e-paper, dans le navigateur ou sur la tablette. Tous les articles de la «pipette» peuvent être téléchargés en format PDF.


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Jeroen S. Goede 1

Hämatologische Veränderungen in der Schwangerschaft Die Schwangerschaft führt physiologisch zu erheblichen Veränderungen des weiblichen Organismus. Diese begünstigen die Aufrechterhaltung der Schwangerschaft, die Entwicklung und das Wachstum des Fetus sowie die Geburt.

Die Anpassungen während der Schwangerschaft haben direkten Einfluss auf die routinemässig erhobenen hämatologischen Befunde. Diese normalen Veränderungen bilden sich erst nach der Geburt wieder schrittweise zurück. Neben den physiologischen Veränderungen treten gewisse Pathologien während der Schwangerschaft gehäuft auf und müssen im diagnostischen Labor mit besonderer Aufmerksamkeit beobachtet und erkannt ­werden.

j­edoch proportional gesehen deutlich höher als jene der Erythrozytenmasse ist, wird trotz höherer Hämoglobinmasse eine Abnahme der Hämoglobinkonzentration und des Hämatokrits im Blut festgestellt. Die Erythrozytenindizes (MCV, MCH, MCHC) und die Erythrozytenmorphologie verändern sich während der Schwangerschaft normalerweise nicht. Bei Durchsicht lassen sich meist einzelne Erythroblasten nachweisen, was während der Schwangerschaft keinen Krankheitswert hat. Im 1. und 3. Trimenon liegt Physiologische Veränderungen gemäss WHO erst eine Anämie vor, Die Schwangerschaft führt bei nor- wenn die Hämoglobinkonzentration malem Verlauf zu einer Zunahme des unter 110  g/l abfällt, im 2.  Trimenon Blutvolumens um 1 bis 1,5 Liter. Diese liegt der Grenzwert gar bei 105 g/l und Zunahme entsteht sowohl durch ­einen ausserhalb der Schwangerschaft bei kontinuierlichen Anstieg des Plasma- 120 g/l. Während der Schwangerschaft steigt die Gesamt-Leukozytenzahl physiologisch kontinuierlich an und kommt primär durch einen Anstieg der neutrophilen Granulozyten zustande. Das

Bei jeder neu a ­ ufgetretenen Thrombozytopenie sollte a ­ ktiv nach Fragmentozyten im ­peripheren Blutausstrich, nach Hinweisen für eine Hämolyse und nach erhöhten L ­ eberwerten ­gesucht werden.

Maximum wird im 2. und 3. Trimester mit Referenzwerten der Leukozyten von 10,0 bis 16,0 G/l erreicht. Während der Geburt sind Zahlen bis 25,0  G/l keine Seltenheit und müssen bei unauffälliger Klinik nicht weiter abgeklärt werden. Etwa eine Woche nach der Geburt finden sich bei physiologischem Verlauf wieder Referenzwerte wie vor der Schwangerschaft. Morphologisch zeigt sich oft eine Vergröberung der zytoplasmatischen Granulation der neutrophilen Granulozyten mit bei Durchsicht einzelnen basophilen Schlieren. Somit können diese Auffälligkeiten nicht als Hinweis für ein pathologisches entzündliches Geschehen gewertet werden.

Gehäuft auftretende Pathologien In der Schweiz zeigen rund 20% der Schwangeren, auch unter Berücksichtigung der physiologischerweise tieferen Anämiegrenzwerte, begünstigt durch den stark erhöhten Eisen-

volumens – mit einem Maximum während der 20. bis 24. Schwangerschaftswoche – als auch durch eine Zunahme der Erythrozytenmasse. Eine zweibis dreifach steigende Erythropoietinproduktion der Nieren erklärt die Zunahme der Erythrozytenmasse. Da die Volumenzunahme des Blutplasmas

1 Jeroen S. Goede, Chefarzt Hämatologie, Medizinische Onkologie und Hämatologie, Kantonsspital Winterthur, Brauerstrasse 15, Winterthur

Ausschnitt aus einem Blutbild von einer Patientin mit HELLP-Syndrom: Erkennbar ist die schwere Thrombozytopenie mit einzelnen klaren Fragmentozyten sowie erythrozytärer Polychromasie bei Retikulozytose.


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Modifications hématologiques durant la grossesse bedarf für Entwicklung von Plazenta und Fetus, eine Eisenmangelanämie. Bei einem Ferritinspiegel im Serum von unter 30 µg/l kann klar von einem Eisenmangel ausgegangen werden. Wenn gleichzeitig ein Entzündungszustand und/oder eine Leberaffektion vorliegen, kann auch bei höheren Ferritinwerten ein Eisenmangel bestehen. Therapeutisch ist meist eine Eisensubstitution indiziert, die peroral oder intravenös erfolgen kann. Die intravenöse Substitution führt zu einer schnelleren Korrektur der Anämie als die perorale Therapie, sollte aber nicht während des ersten Trimenons erfolgen. Die Präeklampsie ist eine Schwangerschaftskomplikation, die je nach Quelle bei 0,8 bis 3% aller Schwangerschaften auftritt und sich primär mit hohem Blutdruck, Proteinurie und peripheren Ödemen manifestiert. Bei schweren Verläufen kann eine Mikroangiopathie mit Hämolyse, Thrombozytopenie und Leberbeteiligung auftreten (HELLPSyndrom). Ein HELLP-Syndrom ist für Mutter und Kind lebensgefährlich und bedarf einer engen klinischen Überwachung durch den Frauenarzt. Meist ist bei e­inem HELLP-Syndrom die Einleitung der Geburt indiziert, weil das Fortschreiten der Mikroangiopathie oft nur durch die Beendigung der Schwangerschaft verhindert werden kann. Die Konstellation und der Verdacht auf diese Notfallsituation muss vom hämatologischen Labor rasch erkannt und dem Kliniker unverzüglich mitgeteilt werden. Deswegen sollte bei jeder neu aufgetretenen Thrombozytopenie während der Schwangerschaft aktiv nach Fragmentozyten im peripheren Blutausstrich, nach Hinweisen für eine Hämolyse (Retikulozytenzahl, LDH im Serum) und nach erhöhten Leberwerten gesucht werden. Während der Schwangerschaft ist die Thrombozytopenie eine häufige pathologische Blutbildveränderung. Bei Dreiviertel der Fälle handelt es sich um eine klinisch meist unbedeutende «Schwangerschafts-Thrombozytopenie». Bei milder Thrombozytopenie ohne Hinweis für eine Präeklampsie sind keine weiteren Abklärungen

oder Therapien notwendig. Eine rückenmarksnahe Anästhesie ist in diesen Fällen (Thrombozyten ≥70 G/l und unauffällige plasmatische Gerinnung) ohne erhöhtes Risiko durchführbar. Die «Schwangerschafts-Thrombozytopenie» tritt bei etwa 5% der Schwangeren im 3. Trimenon auf und ist das Resultat des oben genannten erhöhten Plasmavolumens in Kombination mit einem erhöhten peripheren Verbrauch der Thrombozyten. Es ist wichtig, festzuhalten, dass bei dieser Diagnose weder für die Mutter noch für das Kind ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht. Bei knapp 5% der Thrombozytope­nien in der Schwangerschaft wird diese durch eine Immunthrombozytopenie (ITP) verursacht. Eine ITP tritt während der Schwangerschaft sehr viel häufiger auf als normal und betrifft jede 1000. bis 10 000. Schwangere. Typischerweise liegt neben der Thrombozytopenie kein weiterer pathologischer Befund vor, und das Ausmass ist deutlich ausgeprägter als bei der «Schwangerschafts-Thrombozytopenie». Die ITP ist das Resultat eines stark erhöhten, vorwiegend in der Milz stattfindenden Abbaus der Thrombozyten, der meist durch Antikörper vom IgG-Typ vermittelt wird. Diese Antikörper passieren die Plazenta und können deswegen auch beim Kind eine schwere Thrombozytopenie auslösen. Die mütterliche ITP sollte, wenn sie schwer ist (Tc <20 G/l) oder um den Geburtstermin besteht, therapiert werden. Meist spricht die ITP während der Schwangerschaft auf niedrige Dosierungen Prednison rasch und gut an. Auf eine Gabe von Dexamethason sollte wegen der Induktion der kindlichen Lungenreifung verzichtet werden. Nach der Geburt erholt sich die ITP bei den meisten Frauen spontan. Bei schwereren Verläufen mit anhaltender relevanter Thrombozytopenie bei der Geburt sollte die Thrombozytenzahl im Nabelschnurblut bestimmt werden. Dies erlaubt eine rasche Einschätzung der Blutungsgefährdung des Neugeborenen. Korrespondenz Jeroen.Goede@ksw.ch

Pendant la grossesse, la formule sanguine connaît des modifications physiologiques significatives qui, la plupart du temps, ne sont pas prises en considé­ ration dans les valeurs de référence retenues. Ceci concerne les trois lignées cellulaires avec une baisse de la concentration en hémoglobine (jusqu’à 105 G/l au cours du 2e trimestre), une diminution de la numé­ ration des plaquettes (jusqu’à 100 G/l le plus sou­ vent sans caractère pathologique) et une augmenta­ tion des granulocytes neutrophiles (leucocytes jusqu’à 16,0 G/l au cours du 2e et du 3e trimestre, jusqu’à 25,0 G/l pendant l’accouchement). En l’absence de signes cliniques, ces modifications des résultats de laboratoire ne nécessitent pas d’investigations com­ plémentaires, mais il convient de les différencier des pathologies cliniques sérieuses pendant la grossesse. Il convient d’être particulièrement vigilant en cas de thrombocytopénie récemment apparue. Le diagnostic ou la suspicion de prééclampsie avec ou sans HELLP syndrome ni ITP doit ici être évoqué et distingué d’une thrombocytopénie liée à la grossesse peu significative sur le plan clinique. De la même manière, il faut distin­ guer l’anémie ferriprive très courante durant la gros­ sesse, et souvent symptomatique, de la baisse phy­ siologique de la concentration en hémoglobine.


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Gilbert Greub 1 , David Baud 2

Microbes et grossesse: lesquels rechercher quand, comment et pourquoi? L’importance des microbes dans le développement de certaines fœtopathies et malformations est bien connue et nécessite des conseils aux femmes enceintes pour prévenir en cours de grossesse ces différentes infections et, le cas échéant, l’implémentation de diagnostics et thérapies spécifiques et d’un suivi du nouveau-né. Par ailleurs, bien que moins connus, de nombreux microbes sont impliqués dans d’autres événements indésirables survenant en cours de grossesse dont la fausse couche ou l’accouchement prématuré. Cependant, dans ce deuxième cas de figure, malgré la haute fréquence d’évidences histologiques de chorioamnionite, un agent étiologique n’est que rarement documenté. Ceci s’explique principalement par le fait que les agents en cause dans ces infections placentaires per partum restent méconnus et ne sont que rarement recherchés. Dans cet article, nous allons tout d’abord décrire brièvement les agents principaux de fœtopathie, puis décriront les microbes connus comme agents de fausses couches et d’accouchements prématurés.

Les principaux agents de ­fœtopathie La plupart des médecins connaissent l’acronyme «TORCH», acronyme mnémotechnique permettant de se rappeler des principaux agents de fœtopathie: Toxoplasma gondii, virus de la rubéole, cytomégalovirus, virus herpès, etc.

Toxoplasmose congénitale Le risque de toxoplasmose congénitale a fortement diminué ces dernières décennies en Suisse. Elle touche moins d’un nouveau-né pour 10  000–20  000

Grâce à l’effort conjoint des ­microbiologistes et des obstétriciens, les complications découlant d’infections per partum sont aujourd’hui moins fréquentes. naissances. Les mesures de prévention visent à réduire la consommation par les femmes enceintes (i) de viande crue ainsi que (ii) la consommation de crudités et salades dont la préparation n’a pas été contrôlée. Un suivi échographique chez toutes les femmes en-

1 Gilbert Greub, Institut de microbiologie, Université de Lausanne, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Bugnon 48, Lausanne 2 David Baud, CHUV, Département femme-mère-enfant, rue du Bugnon 21, Lausanne

ceinte permet maintenant de dépister des malformations liées à la toxoplasmose. Après la naissance, la choriorétinite due à Toxoplasma est la complication la plus fréquente. D’un point de vue diagnostic, des sérologies permettent d’évaluer d’une part la séroconversion chez la mère mais également de documenter l’atteinte fœtale en présence d’IgM chez l’enfant à la naissance. Par ailleurs, la PCR sur le liquide amniotique (en cas de malformations suggestives d’une infection fœtale) ou sur les échantillons prélevés ultérieurement permet de compléter le diagnostic. A noter qu’un suivi sérologique de la toxoplasmose n’est plus recommandé en Suisse. En effet, ce suivi sérologique induisait des gestes invasifs in utero (amniocentèse) et l’utilisation de traitements qui n’ont jamais prouvé leur efficacité pendant la grossesse. Le nombre de fausses couches induites par les amniocentèses étaient supérieur au nombre d’enfants atteints: «First do not harm».

La rubéole congénitale La rubéole congénitale peut causer des pathologies fœtales et néonatales significatives avec des atteintes de l’œil (choriorétinite, cataracte), de l’oreille interne (lésions cochléaires, surdité) et du cœur (malformations diverses dont coarctation aortique, par exemple). La fœtopathie peut causer également des microcéphalies, une micro-ophtalmie ou un défaut de développement

dentaire, ainsi que des atteintes de ­multiples organes (myocardite, atteinte hépatosplénique, méningo-encéphalite, etc.). En raison de la gravité de la rubéole congénitale, la vaccination systématique avec le vaccin rubéole/oreillon/rougeole a été largement promu auprès des jeunes femmes en âge de procréer et a permis une réduction significative de ce type de complications. Une sérologie est recommandée chez toutes les patientes en début de grossesse. Si celle-ci est négative, une vaccination est recommandée avant de quitter la maternité après la naissance.

Cytomégalovirus Les atteintes liées au CMV incluent principalement une atteinte neurologique (microcéphalie, choriorétinite, calcifications périventriculaires, etc.) ainsi qu’une atteinte hépatosplénique. Une sérologie est proposée pendant la grossesse en cas de malformation suggestive d’une infection, qui est confirmée par amniocentèse. Une ponction de sang fœtal peut être discutée pour déterminer l’importance de l’atteinte fœtale. A noter que seuls 15% des fœtus infectés deviennent symptomatiques. Le diagnostic d’infection prénatale est confirmé sur la documentation du cytomégalovirus dans les urines prélevées au cours de la première semaine de vie. La PCR quantitative en temps réel a remplacé le test de détection des antigènes dans des cultures précoces (shell-vial). La sensibilité de ce dépistage néonatal est très important car les


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tale est souvent cutanée et muqueuse, mais peut être – comme avec la plupart des autres virus – polyviscérales avec hépatite, méningoencéphalite et pneumonie. Un traitement antiviral précoce permet d’améliorer quelque peu le pronostic, qui est réservé avec une mortalité supérieure à 30 %. Comme pour la plupart des autres virus induisant des fœtopathies, le virus herpès peut également provoquer des choriorétinites et Herpès des lésions neurologiques sévères. Le L’herpès néonatal est relativement peu diagnostic microbiologique peut être fréquent et est acquis par le nouveau- effectué par PCR, la sérologie étant né généralement lors du passage au ni- peu utilisée. veau vaginal pendant l’accouchement. Le risque de transmission s’accroît lors Le Zika virus d’une rupture prématurée de la poche Le virus Zika a été documenté comme des eaux, et selon le nombre et la sé- agent de fœtopathie sévère associant vérité des lésions muco-cutanées chez des microcéphalies à diverses autres la mère. Pour les patientes ayant eu atteintes principalement cérébrales. Le des antécédents d’herpès génitaux, une diagnostic du Zika virus repose sur la prophylaxie par Acyclovir est propo- PCR (virurie) et sur la sérologie. En sée pendant le 3e trimestre de la gros- l’absence de traitement spécifique, la sesse. En cas de lésions visibles au prévention est de mise. Rappelons que moment de l’accouchement, une césa- la transmission par les moustiques jusrienne est proposée. L’infection néona- tifie l’utilisation de produits antimousenfants à la naissance sont généralement asymptomatiques mais risquent de développer des déficits significatifs (principalement surdité) dans les premières années de vie, motivant un suivi clinique. Un traitement efficace contre le cytomégalovirus (ganciclovir, par exemple) est proposé lors d’infections documentées dans la période périnatale.

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Mikroorganismen und Schwangerschaft: Welche sollten wann, wie und warum untersucht werden? Dank den gemeinsamen Bemühungen von Mikrobiolo­ gen und Geburtshelfern sind Komplikationen aufgrund von pränatalen Infektionen heute im Allgemeinen selte­ ner geworden. Allerdings stehen zahlreiche Mikroben in Zusammenhang mit infektiösen geburtshilflichen Kom­ plikationen. Zur Verringerung des Risikos von Fetopa­ thien und Fehlgeburten mikrobieller Äthiologie empfiehlt sich daher die Durchführung von Früherkennungstests vor der Schwangerschaft. Bei Kindbettfieber sind dar­ über hinaus schnelle diagnostische und therapeutische Massnahmen empfehlenswert. Eine Untersuchung der Fehlgeburten unbekannter Ätiologie ist ebenfalls hilf­ reich, um die Gefahr eines erneuten Auftretens zu ver­ ringern.

tiques et/ou de moustiquaires pour toute femme enceinte devant vivre ou se rendre dans les régions endémiques. En cas d’exposition du couple, des préservatifs devront être utilisés pendant tout le reste de la grossesse. A rappeler aussi que tous voyages en zones à risque doivent être évités six mois avant une grossesse.

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Le virus HIV Le virus HIV peut être transmis à l’enfant avec un risque de transmission dépendant de la virémie chez la mère et également de divers facteurs obstétricaux dont la voix d’accouchement (éviter la rupture artificielle des membranes et les pH du scalp pendant l’accouchement). Le traitement prophylactique administré en fin de grossesse a considérablement réduit le taux de transmission. Une maman avec une virémie indétectable peut tout à fait accoucher par voie basse. Ce traitement prophylactique est complété par un traitement du nouveau-né après la naissance. Les PCR et la sérologie permettent de documenter une éventuelle transmission mère-enfant, qui survient actuellement chez moins de 5% des enfants nés de mères séropositives.

Fausse couche et accouchement prématuré Les fausses couches et accouchements prématurés sont généralement les conséquences d’infection placentaires ou fœtales. Celles-ci peuvent être dues à une infection acquise par voie hématogène ou par contiguïté, principalement lors de ruptures prématurées des membranes. De nombreux agents ont été incriminés et incluent les agents pyogènes classiques (streptocoques, staphylocoques, etc.), mais également un certain nombre de bactéries intracellulaires et germes fastidieux, souvent non reconnus en dehors des éléments épidémiologiques suggestifs.

Listeria monocytogenes L’une des plus grandes menaces chez une femme enceinte fébrile est la Listeria. Ce bacille mobile et Gram positif

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est généralement acquis par l’exposition a des aliments contaminés (produits lactés non pasteurisés ou charcuterie par exemple). Il s’ensuit une infection néonatale et/ou une chorioamnionite conduisant souvent à la mort intra-utérine du fœtus ou à un accouchement prématuré. Un traitement empirique d’amoxicilline doit être administré devant toute situation suspecte. Le laboratoire s’efforce d’identifier rapidement tout bacille Gram positif suggestif de correspondre à une Listeria et offre depuis plusieurs années des test PCR très sensibles qui complètent l’outillage diagnostic.

Chlamydia trachomatis et les autres membres de l’ordre des chlamydiales Infection sexuellement transmise fréquente, il n’y a aujourd’hui plus aucun doute sur le rôle que peut jouer C. trachomatis dans la fausse couche; en effet, plusieurs études ont démontré que des infections chroniques asymptomatiques sont associées aux fausses couches. Ainsi, il est vivement recommandé de rechercher C. trachomatis par PCR sur les urines de 1er jet chez toute patiente enceinte ou souhaitant procréer. La PCR sur l’endocol prélevé par un gynécologue ou sur un échantillon vaginal prélevé par la patiente ellemême sont des alternatives pour faire la PCR. Par contre, les tests immunochromatographiques ne sont pas recommandés en raison de leur faible sensibilité. Un traitement de macrolide ou de doxycycline est recommandé pour traiter les patientes infectées. D’autres bactéries de l’ordre des chlamydiales ont été décrites comme agents émergeants de fausses couches.

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Tout d’abord Chlamydia abortus qui est une zoonose acquise par l’exposition aux ovins et caprins. Ensuite, Waddlia chondrophila dont le rôle a été suspecté par notre équipe à Lausanne sur la base d’études sérologiques démontrant une très forte association entre présence d’IgG et fausses couches. Ces études ont été étayées par la documentation par PCR et immunohistochimie de bactéries Waddlia dans des placentas obtenus de femme ayant souffert d’une fausse couche. Ainsi, en cas de fausses couches d’étiologie inconnue ou de fausses couches à répétition, nous recommandons la PCR C. trachomatis, C. abortus et W. chondrophila, qui sont toutes proposées par notre laboratoire diagnostic. Enfin, le rôle de Parachlamydia dans la fausse couche est possible mais reste à préciser.

Mycoplasmes urogénitaux Il est probable que les mycoplasmes urogénitaux participent aussi occasionnellement à la pathogénèse d’une fausse couche ou d’un accouchement prématuré. Cependant, les évidences sont encore parcellaires, probablement en raison de la sensibilité imparfaite des cultures et de l’utilisation trop peu fréquente de PCR spécifiques. Lors d’une suspicion d’une infection due à des mycoplasmes urogénitaux, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium et Mycoplasma hominis peuvent tous trois être recherchés par PCR. L’identification à l’espèce est utile vu le profil différent de sensibilité aux antibiotiques de ces différentes espèces.

Correspondance Gilbert.Greub@chuv.ch


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Marion Krüger, Ute Wiedemann, Dieter von Au 1

Risikoassessment in der Frühschwangerschaft Der Ersttrimestertest gehört zu den Routineuntersuchungen im ersten Trimenon der Schwangerschaft. Er dient dazu, das Risiko für das Vorliegen einer Trisomie 21, 18 und 13 zu bestimmen. Mit einem Algorithmus wird aus dem Alter der Mutter, den biochemischen Parametern PAPP-A und -HCG und der im Ultraschall gemessenen fetalen Nackentransparenz das individuelle Risiko der Schwangeren bestimmt.

Ersttrimestertest Der Ersttrimestertest (ETT) wird bei 70–80% der 84 000 Schwangerschaften in der Schweiz durchgeführt. Dabei handelt es sich um eine Screeninguntersuchung zur Ermittlung des individuellen Risikos der Schwangeren für eine Schwangerschaft mit Trisomie 21, 18 und 13. Die Trisomie 21 (Down-Syndrom) ist die häufigste Trisomie. Sie geht mit geistiger Behinderung einher, und oftmals sind auch andere Organe, wie z.B. das Herz, betroffen. Mit zunehmendem Alter der Mutter wird das Risiko für eine Schwangerschaft mit Trisomie 21 grös­ser. Die Trisomien 13 und 18 sind viel seltener als die Trisomie 21 und mit schwersten Fehlbildungen verbunden, die das Überleben der betroffenen Kinder in den meisten Fällen unmöglich machen. Der ETT ist darauf ausgerichtet, schwangeren Frauen mit einem grenzwertigen oder erhöhten Trisomierisiko den NIPT (nicht invasiver Pränataltest) oder eine invasive pränatale Diagnostik (Fruchtwasser- oder Chorionzottenuntersuchungen) gezielt anzubieten. Der ETT wird von den Krankenkassen erstattet und kann allen Schwangeren angeboten werden, unabhängig ihres Alters. Mithilfe der Parameter Alter der Schwangeren, Biochemie (PAPP-A und -HCG) und der im Ultraschall gemessenen Nackentransparenz werden durch einen Algorithmus die Risiken für das Vorliegen einer Trisomie 21, 18 und 13 bestimmt.

1 Marion Krüger, Ute Wiedemann, Dieter von Au, Schweizerische Arbeitsgruppe Ersttrimestertest (CH-1TT)

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Evaluation des risques en début de grossesse Le test du premier trimestre (TPT) fait partie des exa­ mens de routine au cours du premier trimestre de grossesse. Il sert à déterminer les risques de survenue d’une trisomie 21, 18 ou 13. Un algorithme permet de déterminer le risque individuel de la femme enceinte à partir de l’âge de la mère, des marqueurs biochimiques PAPP-A et -HCG et de la clarté nucale fœtale mesu­ rée par ultrasons. Le TPT est effectué quasiment sur l’ensemble des femmes enceintes. Si le risque com­ biné est supérieur à 1/1000, le TPNI (test prénatal non invasif) est également remboursé par les caisses-mala­ die. Lors de cet examen, l’ADN fœtal qui baigne dans le sang de la mère subit un test concernant ces mêmes risques de trisomie avec des méthodes de génétique moléculaire avec utilisation de la bio-informatique. Plus la part d’ADN fœtal est importante, plus le test est sûr.

Nackentransparenz: Die fetale Nackentransparenz liegt bei der Mehrheit aller Feten mit einer Trisomie 21 über der 95.  Perzentile. Die Qualität der geführt. Natürlich können auch Blut­Messung ist entscheidend für die Be- entnahme und Ultraschall am gleichen Tag erfolgen. rechnung des Risikos.

Ultraschallmessung der fetalen Nackentransparenz

Scheitel-Steiss-Länge im Ultraschall zur Bestimmung des Gestationsalters

Biochemie

Aus der Kombination von Alter der Mutter, Anamnese (Rauchen, Ethnizität, Diabetes, Trisomie in der vorgängigen Schwangerschaft, Gewicht), Nackentransparenz, Konzentration der biochemischen Marker und Schwangerschaftswoche (nach Ultraschallmessung der Scheitel-Steiss-Länge) wird das individuelle Risiko für das Vorliegen einer Trisomie für die laufende Schwangerschaft berechnet. Der ETT hat eine Detektionsrate von ca. 90%, d.h. 10% aller Schwangerschaften mit einer Trisomie 21 haben ein unauffälliges ETTTest­ ergebnis. Ein NIPT wird im Moment nur nach vorausgegangenem ETT mit einem Risiko >1:1000 (z.B. 1:600) von den Krankenkassen erstattet. Bei sehr hohem Risiko (grösser als 1:50) und bei Ultraschallauffälligkeiten wird anstelle des NIPT die invasive ­Diagnostik empfohlen.

PAPP-A (Pregnancy-associated Plasma Protein A) und freies -HCG (freie Untereinheit des humanen Choriongonadotropin) werden von der Plazenta gebildet. Bei einer Trisomie-21-Schwangerschaft ist in der Regel das freie -HCG erhöht und das PAPP-A erniedrigt. Bei einer Schwangerschaft mit Trisomie 13 oder 18 sind beide Parameter stark erniedrigt. Risikoberechnung: Für SGUMGG-zertifizierte Gynäkologinnen und Gynäkologen wird mit der Software FastScreen (FMF Deutschland) gerechnet. Während der Ultraschall nur zwischen der vollendeten 11. und der 14. SSW (Scheitel-Steiss-Länge 45–84 mm) durch­ geführt wird, ist die Blutentnahme schon ab der 10. SSW möglich. Im Labor werden dann die biochemischen Werte mit den Ultraschalldaten zusammen-

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Der nicht invasive Pränataltest (NIPT) Beim NIPT wird zellfreie fetale DNA (cff-DNA), die von der Plazenta des Fetus stammt, im Blut der Mutter untersucht. Diese cff-DNA hat einen Anteil von ca 10% in der gesamten zellfreien DNA im mütterlichen Blut und mit

Es handelt sich beim NIPT um einen Test, jedoch nicht um ein diagnostisches Verfahren. ihrer Hilfe können die Trisomien 21, 18 und 13 und gonosomale Störungen ohne invasiven Eingriff zu einem gewissen Grad ausgeschlossen werden. Es handelt sich um einen Test, jedoch nicht um ein diagnostisches Verfah-

Fetale DNA wird ins Blut der Mutter ­abgegeben.

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ren. Mithilfe des «next generation sequencing» (NGS) wird die cff-DNA vermehrt, sequenziert und den einzelnen Chromosomen zugeordnet. Die Sequenzierung kann ungerichtet (shotgun) oder zielgerichtet erfolgen (target sequencing), und die Fragmente werden dann bioinformatisch «gezählt». Andere Verfahren analysieren «single nucleotide polymorphisms» (SNPs). Allen Testverfahren gemeinsam ist der hohe Aufwand bei der bioinformatischen Aufarbeitung der Daten. Der NIPT kann je nach Methode ab der 9. bis 10. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden, da je nach Testprinzip ein Minimalgehalt an cff-DNA nötig ist. Je höher der Gehalt an fetaler DNA, desto sicherer ist das Testresultat. Zu niedrige Mengen sind möglich bei Schwangeren mit hohem BMI oder bei zu niedriger Schwangerschaftswoche. Die Angabe des kindlichen Geschlechts an die Patientin darf gemäss KLV erst ab der vollendeten 12. SSW erfolgen. Jeder auffällige NIPT muss durch eine invasive Diagnostik bestätigt werden, da es immer das Risiko eines falsch-positiven Resultats gibt (u.a. Plazentamosaik). Bei auffälligen Ultraschallbefunden ist ein NIPT nicht zu empfehlen, da diese auf andere genetische Syndrome hinweisen, die nur durch eine Karyotypisierung oder Array-CGH nach einer

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CVS oder Amniozentese nachweisbar sind. Es ist möglich, einen NIPT auch bei IVF-Schwangerschaften und Zwillingsschwangerschaften durchzuführen. Für die Berechnung nach IVF kann es wichtig sein, ob eine Eizellspende vorliegt. Für Schwangerschaften mit einem «vanishing twin» ist ein NIPT nicht zu empfehlen, da die DNA des abgestorbenen Zwillings das Resultat verfälschen kann und so falschpositive und falsch-negative Resultate möglich sind. Korrespondenz uwiedemann64@gmail.com

Die Schweizerische Arbeitsgruppe Ersttrimes­ tertest (CH-1TT) wurde im Jahr 1999 gegründet. Sie setzt sich aus Vertretern von Laboratorien, Genetikern und Gynäkologen zusammen. Das Ziel der Gruppe war und ist es noch immer, dass der Ersttrimestertest in der Schweiz standardisiert durchgeführt wird. Standardisierung bedeutet, dass die gleichen zertifizierten Messgeräte und die gleiche zertifizierte Software zur Berechnung des Risikos verwendet werden. Bei Verwendung der zertifizierten Software muss sichergestellt sein, dass der zuweisende Gynäkologe für die Ultraschalluntersuchung zertifiziert ist. Mit diesen Vorgaben ist es möglich, einen Qualitätsstandard für die Schweiz zu schaffen, sodass jede Patien­ tin, sei es im Tessin, im Aargau oder im Wallis, die gleiche Risikoberechnung bekommen kann.


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Diagnostic en matière d’avortement Elisabeth Bruder 1 , Irene Hösli 2 , Olav Lapaire 2 , Naghmeh Ghaem Maghami 2 , Isabel Filges 3 , Dorothea Wand 3 , Dorothy Huang 4 , Andre Kind 4 , Viola Heinzelmann 4 , Sylvia Höller 1

Abortdiagnostik

Les causes d’un avortement de grossesse sont mul­ tiples et varient en fonction du trimestre. Un examen histopathologique du placenta et du fœtus ou de l’em­ bryon fournit des informations importantes sur la cause de l’avortement et, le cas échéant, sur la prévention de celui-ci. L’étude génétique de l’avortement joue un rôle central dans l’évaluation des risques de récidive et pour les conseils à apporter à la famille en matière génétique, précisément en cas de fausse couche ­ prématurée ou de malformation fœtale. La prise en charge des ­patientes et le diagnostic complexe peuvent être ga­ rantis de manière optimale dans des centres interdisci­ plinaires qualifiés.

Spontanaborte und Fehlgeburten bis zur 20. Schwangerschaftswoche (SSW) kommen mit 10–20% aller Schwangerschaften ­relativ häufig vor, wobei 75% vor der 12. SSW auftreten. Ein ­Intrauteriner Fruchttod zwischen der 20. und 40. Schwangerschaftswoche kommt weniger häufig vor. Für Pa­tien­tinnen und ihre Partner ist das eine sehr belastende Erfahrung. Das Bedürfnis nach einer ursächlichen Erklärung und einer Antwort auf die Frage der Prognose für weitere Schwangerschaften ist folglich hoch. Die Ursachen sind jedoch sehr vielfältig. Der pathologischen und genetischen Diagnostik kommt eine wichtige Bedeutung zu. Durch die histologische und genetische Aufarbeitung werden p ­ athogenetische Mechanismen eruiert sowie therapeutisch und prognostisch ent- durch eine Fehlverteilung der Chroscheidende Befunde belegt, obschon auch heute noch viele Ursa- mosomen bei der Bildung der Keimchen ungeklärt sind und Fragen offenbleiben. zellen und können in jeder Schwan-

Normale Schwangerschaft Für eine normale intakte Schwangerschaft läuft bereits zu Beginn eine komplexe Kaskade von Vorgängen ab: Die befruchtete Zygote reift in der Tuba uterina zur Blastozyste, deren embryonaler Pol aussen zu trophoblastären Zellen differenziert und in das dezidualisierte Endometrium implantiert. Entscheidend für die weitere Versorgung ist die tiefe Invasion des Synzytiotrophoblasten und intermediären Trophoblasten bis in die inneren Myometriumschichten mit Umwandlung der mütterlichen Spiralarterien zur Versorgung der Plazenta. Parallel bilden die Zotten das Plazentaparenchym durch Proliferation des Zytotrophoblasten und dichte Vaskularisation bis zur Endzotte. Die maternale Perfusion des Zwischenzottenraumes steigt im Lauf der 40 Wochen einer normalen Schwangerschaft kontinuierlich an und beträgt schliesslich mit ca. 500 ml pro Minute einen wesentlichen Anteil des mütterlichen Herz-Minuten-Volumens, um den Feten effizient über die plazentaren Austauschmembranen im Bereich der Endzotten zu versorgen.

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Pathologie, Institut für Medizinische Genetik und Pathologie, Universitätsspital Basel (USB), Schönbeinstrasse 40, CH-4031 Basel Frauenklinik, Klinik für Geburtshilfe, USB, Spitalstrasse 21, CH-4031 Basel Medizinische Genetik, Institut für Medizinische Genetik und Pathologie, USB, Schönbeinstrasse 40, CH-4031 Basel Frauenklinik, USB, Spitalstrasse 21, CH-4031 Basel

Nach Geburt des Kindes wird innerhalb von ca. 20 Minuten die Plazenta durch die fortlaufenden Kontraktionen des Uterus durch Scherkräfte innerhalb der dezidualen Basalplatte abgelöst und ebenfalls ausgestossen.

Risikofaktoren Das maternale Alter zeigt den grössten Einfluss auf die Abortrate [1]. Weitere Risikofaktoren sind Rauchen (mehr als 10 Zigaretten/d [2]), der Konsum von Alkohol und ein sehr tiefes (BMI <18,5 kg/m2 [3]) bzw. hohes (BMI  >25 kg/m2) präkonzep­tionelles Gewicht. Bei Schwangeren mit Endokrinopathien besteht ebenfalls ein erhöhtes Abortrisiko. Frauen mit ThyroidPeroxidase-Antikörper (TPO) haben ein 2- bis 3-mal höheres A ­ bortrisiko.

Genetische Ursachen 20–30% aller Schwangerschaften enden in einem frühen klinisch erkennbaren Spontanabort im ersten Schwangerschaftsdrittel [5]. Je früher eine Fehlgeburt eintritt, desto wahrscheinlicher ist das Vorliegen einer embryonalen/fetalen Chromosomenstörung. So lassen sich im ersten Trimenon in etwa 50% der Fälle Chromosomenaberrationen nachweisen, während die Rate im zweiten Trimenon nur noch bei etwa 20% liegt. Trisomien (ein autosomales Chromosom liegt dreifach vor) gehören zu den häufigsten Chromosomenanomalien. Solche Anomalien entstehen in der Regel zufällig

gerschaft vorkommen, werden jedoch mit zunehmendem mütterlichen Alter häufiger. An Chorionzotten der Plazenta oder Abortgewebe kann eine mikroskopische Chromosomenuntersuchung nach Präparation der Chromosomen einer Zellkultur erfolgen. Oft ist es jedoch schwierig, diesen kindlichen Gewebsanteil der Fehlgeburt zu trennen. Grundsätzlich hat die Dia­ gnose einer solch zufällig entstandenen zahlenmässigen Chromosomenanomalie als Ursache der Fehlgeburt keine Konsequenz für eine weitere Schwangerschaft. Treten frühe Fehlgeburten gehäuft, z.B. drei oder mehr in Folge, auf, kann dies auf eine familiäre Chromosomenanomalie hinweisen. Hier kann eine Chromosomenuntersuchung an Blutproben des Paares erfolgen. In etwa 3–5% findet sich bei einem Partner ein Chromosomensatz mit einem Stückaustausch, einer sogenannten balancierten Translokation. Diese kann, muss aber nicht, in einer weiteren Schwangerschaft erneut zu einem unbalancierten Chromosomensatz mit einer Fehlgeburt führen. Abhängig vom Befund sollte das Paar hier individuell zu Risiken und dem weiteren Vorgehen beraten werden. Genetische Untersuchungen von Fehlgeburten nach dem ersten Schwangerschaftsdrittel oder bei Totgeburten sollten abhängig von den klinischen Befunden veranlasst werden. Neben den Ultraschallbefunden kann eine fetale Autopsie entscheidende Hinweise auf eine Diagnose geben. Bei Fehlbildungen ist in der Regel eine hochauf-


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aktion, CMV und andere, spezifisch orthotopisch, belegt werden. Eine Polymerase-Kettenreaktion ist auch an extrahierter DNA oder RNA aus paraffineingebettetem Gewebe für viele Viren noch möglich. Der Nachweis der fetalen Infektion bedarf der detaillierten, sorgfältigen autoptischen Untersuchung des Fetus, sowohl für bakterielle als auch für virale Erreger oder Parasiten, wie z.B. Toxoplasmose.

Zirkulationsstörungen

Mikroskopische Karyogramm, das eine Trisomie MikroskopischeChromosomenuntersuchung. Chromosomenuntersuchung. Karyogramm, das eine Trisomie 16 als 16 alshäufigste häufigste ursächliche Trisomie bei frühen Fehlgeburten ursächliche Trisomie bei frühen Fehlgeburten zeigt. zeigt. lösende Chromosomenuntersuchung mittels moderner Microarray-Verfahren indiziert, da diese auch seltenere Anomalien der Chromosomen, einschliesslich Mikrodeletions- und Duplikationssyndromen, erkennen können. Auch die molekulargenetische Untersuchung einzelner oder mehrerer Erbanlagen kann sinnvoll sein. Je nach Ursache kann ein Wiederholungsrisiko für eine weitere Schwangerschaft und die Möglichkeit einer vorgeburtlichen Diagnostik – oder allenfalls heute auch einer Präimplantationsdiagnos­ tik – diskutiert werden.

Fetale Fehlbildungen Ursache für einen Abort bzw. einen intrauterinen Fruchttod können weiterhin fetale Fehlbildungen sein. Diese können genetisch, aber auch durch teratogene Einflüsse, wie z.B. ein schlecht eingestellter maternaler Diabetes mellitus, bedingt sein.

Infekte

Infektionen stellen die häufigste Abort­ ursache vor allem des zweiten Trimenons dar. Meist handelt es sich um aszendierende bakterielle Infektionen, z. B. durch E. coli, die zu einer maternalen Entzündung der Dezidua und Plazentabildungsstörung bei meist der Eihäute führen: die Chorioamniogenetisch bedingtem Frühabort nitis. Im Verlauf folgt eine fetale EntDie plazentaren Zotten folgen einer zündungsreaktion mit Beteiligung der fehlerhaften Entwicklung und erlau- fetalen Gefässe, fulminant z. B. bei Inben keine ausreichende Versorgung des fektion durch Streptokokken Typ B. Hämatogene Infekte manifestieren sich zunächst im Plazentaparenchym in Form einer mikro-abszedierenden Intervillositis, z.B. bei Listeriose, oder einer Villitis wie bei viralen Erkrankungen, z.B. durch Zytomegalieviren. Die reaktivierte Zytomegalievirusinfektion stellt auch heute eine der häufigsEmbryos. Histologisch finden sich in ten viralen Plazentitiden. Gelegentlich der Abortcurettage unregelmässig ge- lassen sich virale Einschlusskörper staltete, teilweise aufgrund der defek- («Eulenaugenzellen») in den Endotheten Flüssigkeitsregulierung hydro­pisch lien der Gefässe der Plazentazotten eraufgetriebene frühe Plazentazotten, kennen und zeigen damit eine mögliüberkleidet von degenerierten Synzy- che Beteiligung des Fetus an. Der histio- und Zytotrophoblasten: eine soge- tologische Virusnachweis kann rasch nannte «Plazentabildungsstörung». durch eine immunhistochemische Re-

20–30% aller Schwangerschaften enden in einem frühen klinisch erkennbaren Spontanabort im ersten Schwangerschaftsdrittel.

Die plazentare Austauschfunktion hängt wesentlich von der freien Zirkulation des maternalen Blutes im Zwischenzottenraum und an der Zotten­ oberfläche ab. Andererseits stabilisieren physiologischerweise minimale Fibrinabscheidungen die ansonsten sehr vulnerable Architektur der Plazenta. Kommt es zu überschiessender Fibrinabscheidung, wie z.B. bei einer maternalen Präeklampsie oder Thrombophilie, dann entstehen Infarkte mit vollständiger Nekrose von Gruppen von Plazentazotten. Die Fi­ brinabscheidungen können auch ganze Areale der Plazenta einmauern wie bei der sogenannten «Maternal Floor Infarction» oder «Massive Perivillous Fibrin Deposition». Bildet sich eine Einblutung an der Plazentabasis, kann sich ein Teil oder die ganze Plazenta vorzeitig ablösen. Die vorzeitige Lösung der Plazenta stellt eine Notfallsituation dar und erfordert ein rasches Eingreifen in Form einer Notfall-Sectio-caesarea. Folge aller Zirkulationsstörungen ist eine fetale Wachstumsretardierung und bei Ausfall von mehr als ca. 30% der plazentaren Austauschfläche ein Abort/intrauteriner Fruchttod.

Plazentationsstörungen Findet keine physiologische Implantation der Plazenta statt oder ist ihre Entfaltung gestört, resultiert eine Plazentationsstörung. Aufgrund von Plazentationsstörungen kann selten eine Uterusruptur oder eine Fehlgeburt bzw. ein intrauteriner Fruchttod im zweiten oder dritten Trimenon eintreten. Dieses Risiko ist besonders bei vorausgegangenen chirurgischen Eingriffen an der Gebärmutter wie Sectiones oder Curettagen erhöht. Die für die Ablösung der Plazenta und die nachfolgende Schwangerschaft wichtigste Form der


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Plazentationsstörung ist die Placenta accreta. Hierbei fehlt stellenweise oder vollständig die abgrenzende Dezidua der Basalplatte, sodass die Plazenta direkt auf oder im Myometrium implantiert ist und die nachgeburtliche Lösung der Plazenta nur teilweise oder gar nicht erfolgen kann. Somit verbleiben basale Anteile oder die ganze Plazenta im Uterus und stellen die weltweit häufigste Ursache einer maternalen postpartalen Hämorrhagie und der maternalen postpartalen Todesfälle dar. Bei der Extremform der Placenta percreta implantiert die Plazenta durch das gesamte Myometrium hindurch bis an die Serosa, was ein hohes, wenn auch seltenes, Risiko für Blutungen, Uterusruptur, intrauterinen Fruchtund maternalen Tod darstellt. Bei der Placenta membranacea fehlt die Tiefenentwicklung der Plazenta, und eine dünne plazentare Membran überzieht fast das gesamte Cavum uteri.

Trophoblasterkrankungen der Schwangerschaft

Trophoblastveränderungen sind ein seltenes Ereignis in der Frühschwangerschaft (1:1000–3000 Schwangerschaften mit ethnischen Unterschieden). Es wird zwischen der kompletten Blasenmole (Schwangerschaft ohne Kind) und Partialmole (Kindsentwicklung möglich, jedoch mit Fehlbildungen) unterschieden. Nach einer Blasenmolenschwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Chorionkarzinoms. Ein wichtiger Parameter dabei ist eine Persistenz oder Erhöhung des Beta-hCG-Spiegels im Blut der Mutter. Wöchentliche Spiegelkontrollen sind notwendig, bis der Wert negativ ist. Nach Partialmole sind dann weitere Kontrollen bis zu 6 Monaten und bei der kompletten bis zu 12 Monaten empfohlen. Bei ca. 90% der Frauen sinkt dieser Hormonwert in der Regel schnell ab. Genetisch ist die Partialmole in der Strukturelle uterine Regel durch eine Triploidie (dreifaVeränderungen cher Chromosomensatz) bedingt (BeBei einem Uterus septatus ist das Ab- fruchtung der Eizelle mit zwei Sperortrisiko erhöht, ebenso beim Vorlie- mien oder einem sich teilendem Spergen von Myomen oder Synechien [4]. mium). Die komplette Blasenmole ist Sowohl die Implantation als auch das durch den Verlust des genetischen Mafetale Wachstum können dadurch be- terials der Mutter charakterisiert. Der einträchtigt werden.

Zwillingsschwangerschaft

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väterliche Chromosomensatz ist verdoppelt. Residuen trophoblastärer Zellen in Form von «Placental Site Trophoblastic Nodules» können noch nach Jahren persistieren und in Curettage­ gewebe nachweisbar sein [6]. Sie haben kein Tumorpotenzial, können jedoch die zyklische Endometriumproliferation hemmen und Blutungen nach sich ziehen. Der Nachweis gelingt mit der konventionellen Histologie und der immunhistochemischen Zytokeratin- sowie PLAP- und HPL-Reaktion. Die überschiesssende Implantationszone, sogenannte «Exaggerated Placental Site Reaction», besteht aus ­ reichlich und teils vergrösserten intermediären Trophoblastzellen, durchsetzt mit Dezidua, bis ins Myometrium. Typischerweise findet sich bei einer Blasenmole oder Partialmole eine «Exaggerated Placental Site Reaction». Histologisch finden sich generalisierte Zottenblasen mit zentraler Zisterne und zirkumferenzieller ausgeprägter Trophoblastproliferation mit Trophoblastatypien. Die frühe komplette Blasenmole stellt eine diagnostische Herausforderung dar, da die Trophoblastproliferate noch nicht sehr ausgeprägt entwickelt sind. Diagnostisch ist der

Flussdiagramm Blasenmole

20–30% aller Zwillingsschwangerschaften sind monochorial diamniot und teilen sich somit eine Plazenta. Bei ca. 10% der monochorialen diamnioten Zwillingsplazenten kommen Gefäss­anastomosen vor. Findet die Anastomosierung kleinkalibrig auf Kotyledo­niveau in Form von einseitigen arterio­ venösen Verbindungen statt, so kann sich daraus ein fetofetales Transfusionssyndrom mit einer konstanten Über- bzw. Unterversorgung des Akzeptors bzw. Donors entwickeln, die zum Tod eines oder beider Zwillinge führen kann. Die Darstellung der Anastomosen an der Plazenta gelingt mittels Kontrastmittel- oder Luftinjektion. Donor und Akzeptor zeigen charakteristischerweise Kleinwuchs als Manifestation der Mangelversorgung bzw. Hydrops als Zeichen einer Herzinsuffizienz. Parallel dazu findet sich ein Reifungsunterschied der Plazentakomponenten.

Blutungen in der Frühschwangerschaft

Abort

Blasenmole Ultraschall & Beta HCG

Abort

Histopathologie

Blasenmole

Zytogenetische Analyse des Gewebes Flussdiagramm Blasenmole

Chorionkarzinomrisiko

Beta- HCGKontrollen

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immunhistochemische Ausfall der Expression des paternal imprimierten Proteins p57 im Zottenstroma und Zytotrophoblasten.

Plazentainsuffizienz und Nabelschnurkomplikationen Beides sind wichtige Ursachen eines Abortes oder eines intrauterinen Fruchttodes insbesondere auch

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des 3. Trimenons. Nabelschnurkomplikationen umfassen Umschlingungen und Strangulationen, die zu einer drastisch verminderten Versorgung des Fetus führen können. Häufig findet sich auch eine Nabelschnurstriktur, bei der es zu einem Abdrehen der Nabelschnur an der Nabelpforte oder am Plazentaansatz kommt. Im Bereich der Striktur ist die Wharton-

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sulze komprimiert, in den benachbarten Nabelschnuranteilen hingegen findet sich ein Ödem mit Dilatation der Nabelschnurgefässe. Ebenso kann eine zu lange Nabelschnur oder eine velamentöse Nabelschnurinsertion eine Nabelschnurkomplikation hervorrufen. Auch vorzeitiger Mekoniumabgang kann ursächlich für einen Vasospasmus der Nabelschnurgefässe sein und den Tod des Fetusses herbeiführen. Selten kommen Tumoren im Bereich der Plazenta und Nabelschnur vor, die die fetale Versorgung beeinträchtigen können. Eine weitere mögliche Ursache eines Abortes kann eine zu kleine Plazenta oder eine Plazenta mit Zottenreifungsstörung darstellen [7]. Diese Plazenten können unter Umständen nicht die erforderliche Versorgungsleistung aufbringen, um den Feten ausreichend zu versorgen. Folgen sind oftmals intrauterine Wachstumsretardierungen, die schlimmstenfalls mit einem intrauterinen Fruchttod enden. Eine genaue Beurteilung des bereinigten Plazentagewichtes, die Evaluation der Zottenmorphologie und, im Falle einer Nabelschnurkomplikation, die detaillierte makroskopische Inspektion der Nabelschnur liefern hier wichtige Hinweise. Eine informative Tabelle zu Abortursachen ebenso wie eine zu Trophoblast­ erkrankungen findet sich online unter pipette.ch/aktuelle-ausgabe.

Terminplazenta mit einem grossen Gefässtumor der Nabelschnur mit Einengung und Thrombose der Nabelschnurgefässe als seltene Ursache einer intrauterinen Wachstumsretardierung oder Fehlgeburt bzw. eines intrauterinen Fruchttodes.

Literatur 1 Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M, BMJ. 2000;320(7251):1708. 2 Cigarette smoking and spontaneous abortion of known karyotype. Precise data but uncertain inferences. Kline J, Levin B, Kinney A, Stein Z, Susser M, Warburton D, Am J Epidemiol. 1995;141(5):417 3 Systematic review and meta-analysis on the association of prepregnancy underweight and miscarriage. Balsells M, García-Patterson A, Corcoy R, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;207:73. Epub 2016 Oct 26 4 Reproductive performance of women with uterine anomalies. An evaluation of 182 cases. Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P, Acta Obstet Gynecol Scand. 1982;61(2):157 5 Handbook of Placental Pathology. Ona Marie Faye-Petersen, Debra S. Heller, Vijay V. Joshi, CRC Press, Taylor & Francis Group 2004 6 Pathology of the Placenta, 3rd Edition, Harold Fox, Neill Sebire, Major Problems in Pathology Series, Saunders 2007 7 Atlas der morphologischen Plazentadiagnostik, Martin Vogel, 2. Auflage, Springer Verlag 1996

Korrespondenz Elisabeth.Bruder@unibas.ch Sylvia.Hoeller@usb.ch


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Dorothea Wunder 1

Reproduktionsmedizin und genetische Diagnostik Die Geburt des ersten Babys nach In-vitro-Fertilisation (IVF) vor genau 40 Jahren (1978) hat die Möglichkeiten der Kinderwunschbehandlung revolutioniert. Im Jahre 1990 wurde in Grossbritannien die Technik der sogenannten Präimplantationsdiagnostik (PID) des Embryos entwickelt und seither weltweit durchgeführt. Mit der IVF gelang es, weibliche Gameten ausserhalb des Körpers der Frau mit Spermien zu befruchten und die ersten Tage der ­ embryonalen Entwicklung zu beobachten. Eine drastische Reduktion der Mehrlingsschwangerschaften von etwa 20–30% auf unter 5% kann durch den Transfer eines gut entwickelten Embryos im Blastozystenstadium (elective Single Embryo ­Transfer, eSET) erreicht werden.

In-vitro-Fertilisation (IVF) Für eine erfolgreiche IVF ist das Reifen mehrerer Eizellen (manchmal nur einer Eizelle) im Eierstock durch eine sogenannte hormonelle Stimulation notwendig. Dies meist in Form subkutaner Injektionen, seltener durch Tabletten oder im ganz natürlichen Zyklus. Die Eizellen werden nach Erreichen des Reifestadiums transvaginal unter sonografischer Kontrolle und im Allgemeinen unter Sedation oder Maskennarkose (im Falle von einer oder weniger Eizellen auch ohne Anästhesie) entnommen. Nur eine reife Eizelle mit einem ausgestossenen Polkörperchen ist befruchtungsfähig (Abb. 1). Nach entsprechender Vorbereitung im Labor kommt es im Falle einer erhaltenen männlichen Fruchtbarkeit zum Zusammenbringen von Spermien und Eizellen (konventionelle IVF) und damit zu einer «natürlichen Befruchtung», aber ausserhalb des Körpers der Frau. Wenn hingegen zugleich ein männlicher Sterilitätsfaktor vorliegt, wird die sogenannte «intrazytoplasmatische Spermieninjektion» (ICSI) angewendet. Dabei handelt es sich um das Einbringen einer (vom Biologen nach morphologischen Kriterien ausgesuchter) Samenzelle in die Eizelle (Abb. 2). Nach 18 Stunden ordnen sich die beiden Zellkerne in der Zellmitte

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Dorothea Wunder, Centre de Procréation Médicalement Assistée et Endocrinologie Gynécologique (CPMA), Rue de la Vigie 5, CH-1003 Lausanne

an, es handelt sich um das sogenannte Vorkernstadium (Abb. 3). Nach der Verschmelzung der beiden Zellkerne handelt es sich definitionsgemäss um einen Embryo und nach zwei weiteren Tagen hat der Embryo schon zwischen 6 und 8 Zellen gebildet (Abb. 4). Die Embryonen werden heutzutage weltweit meist während fünf Tagen im Inkubator weiter entwickelt. Zumeist wird ein Embryo im sogenannten «Blastozystenstadium» (Abb. 5), am Tag 5 seiner Entwicklung in die Gebärmutter transferiert. Haben sich weitere Blastozysten entwickelt, werden diese mittels Vitrifikation eingefroren. Das Transferieren nur eines Embryos (Blastozyste) hat den Vorteil der Reduktion von Mehrlingsschwangerschaften von etwa 20–30% auf unter 5%. In grossen wissenschaftlichen Studien – vor allem aus Skandinavien und Belgien – konnte gezeigt werden, dass die Schwangerschaftsraten (SSR) nach Transfer eines gut entwickelten Embryos im Blastozystenstadium (elective Single Embryo Transfer, eSET) in den meisten Fällen vergleichbar sind mit den SSR nach Transfer mehrerer Emb­ ryonen am Tag 2 bis 3 der embryonalen Entwicklung. Doch die Mehrlingsschwangerschaften konnten auf unter 5% gesenkt werden. Diese Möglichkeit besteht nun auch seit dem 1. September 2017 in der Schweiz (seit des Inkrafttretens der Revision des schweizerischen Fortpflanzungsmedizingesetzes). Es stellt eine grosse Verbesserung der Behandlung und eine klare Ver-

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Médecine de reproduction et diagnostic génétique La naissance du premier bébé par fécondation in vitro (FIV) il y a tout juste 40 ans (1978) a révolutionné les possibilités de traitement du désir d’enfant. La tech­ nique dite du diagnostic préimplatatoire (DPI) de l’em­ bryon a été mise au point en 1990 en Grande-­Bretagne; depuis lors elle s’est répandue dans le monde entier. Grâce à la FIV, il a été possible de féconder avec du sperme des ovocytes en dehors du corps de la femme et d’observer les premiers jours du développement embryonnaire. Grâce au transfert d’un seul embryon bien développé au stade du blastocyste au 5e jour de son développement (elective Single Embryo Transfer, eSET), on a pu obtenir une réduction importante des grossesses multiples (d’environ 20% à 30% à moins de 5%). Grâce aux possibilités de l’eSET et égale­ ment, dans certains cas ciblés, au diagnostic préim­ platatoire (avant l’existence d’une grossesse), il en ré­ sulte une amélioration importante du traitement des couples au désir d’enfant inassouvi ou encore des maladies incurables d’origine génétique. Toutes ces possibilités existent en Suisse également depuis le 1er septembre 2017, date d’entrée en vigueur de la modification de la loi suisse sur la procréation médica­ lement assistée.

minderung der Folgekosten durch die Reduktion der Frühgeburtlichkeit und Komplikationen bei Mehrlingen dar.

Abb. 1: Reife ­Eizelle mit einem ausgestos­senen ­Polkörperchen

Abb. 2: Einbringen einer Samenzelle in die ­Eizelle (sogenannte intrazytoplasmatische ­Spermieninjektion, ICSI)

Abb. 3: ­Befruchtete Eizelle im Vorkernstadium, vor der ­Verschmelzung der Zellkerne


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Genetische Diagnostik Durch fortpflanzungsmedizinische Ent­wicklungen wie die Entnahme der Keimzellen und die Entwicklung eines Embryos ausserhalb des Körpers der Frau wurden bis dahin undenkbare Möglichkeiten geschaffen: Die genetische Diagnostik in vitro, bevor sich der Embryo einnistet und eine Schwangerschaft besteht. Man unterscheidet bei der genetischen Diagnostik zwischen zwei Möglichkeiten: – der Diagnostik der Embryonen (vor der Implantation) in vitro. – der präkonzeptionellen genetischen Diagnostik (Polkörperdiagnostik), die den Polkörper der Eizelle auf genetische Anomalien mithilfe des nach der Metaphase II ausgestossenen Polkörperchens das genetische Material der Eizelle untersucht. Die Polkörperdiagnostik wurde vor der Gesetzesänderung vom 1.  September 2017 in der Schweiz bei maternalen genetischen Anomalien durchgeführt. Der Vorteil dabei ist, dass es keine Mosaikbildung gibt, da sich noch kein Embryo gebildet hat. Der Nachteil dieser Diagnostik ist, dass damit nur der maternale Anteil untersucht werden kann. Ob es genetische Fehler durch den männlichen Erbanteil oder bei der Bildung des Embryos gibt, bleibt offen. Deshalb wird diese Technik weltweit nur sehr selten angewendet. Im Jahre 1990 wurde in Grossbritannien die Technik der sogenannten Präimplantationsdiagnostik (PID) entwickelt, und diese wird seither weltweit durchgeführt. Es gab in manchen Ländern, unter anderem in der Schweiz, grosse Ängste in der Bevölkerung bezüglich eugenischer Tendenzen und Diskriminierung Behinderter. Es sind jedoch bisher keine Fälle von Missbrauch bekannt. In der Schweiz kann bei Bestehen einer entsprechenden Indikation die PID auf spezifische genetische Anomalien und/oder auf Chromosomenfehler seit dem 1. September 2017, nach Inkrafttreten der Revision des Fortpflanzungsmedizingesetzes, durchgeführt werden. Diese Untersuchungen sind nach wie vor strengen gesetzlichen Regelungen un-

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Abb. 4: Embryo am 3. Tag seiner ­Entwicklung (6- bis 8-Zell-Stadium)

Abb. 5: Embryo im Blastozystenstadium

terworfen, und jedes Zentrum, das solche Untersuchungen durchführt, muss strengste Qualitätsmerkmale aufweisen. Ausserdem muss eine etablierte interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Reproduktionsmedizinern, Biologen, Genetikern, Psychologen und z.T. Ethikern bestehen. Bei der PID wird das genetische Material des Embryos untersucht. Früher wurden dazu dem Embryo im 6bis 8-Zell-Stadium ein bis zwei Zellen entnommen. Diese Prozedur hat jedoch durch die Entnahme einer relativ grossen Zell­masse potenziell zu einer Schädigung der Embryonen geführt. Das führte zur Weiterentwicklung der Biopsietechnik. Heutzutage wird die Biopsie in aller Regel beim Embryo im Blastozystenstadium durchgeführt. Dabei kann es sich um die PID einer definierten und bekannten Anomalie auf einem spezifischen Gen handeln, die sich im späteren Leben in ­ einer schweren, unheilbaren genetischen Erkrankung manifestiert, wie zum Beispiel die D ­uchenne-Muskelatrophie oder eine Chorea Huntington. Es können aber auch die Chromosomen des Embryos analysiert werden, um damit eine Aneuploidie auszuschliessen. Bei Aneuploidien handelt es sich um Chromosomenfehler, zum Beispiel Trisomien, die oft zum Ab-

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sterben des Embryos (Fehlgeburt oder Nichteinnisten des Embryos) führen können. In diesem Falle spricht man von einer Präimplantationsdiagnostik betreffend Aneuploidie (PID-A). Die Hoffnung ist, Fehlgeburten nach IVFICSI zu senken, die Schwangerschaftsrate zu erhöhen und damit schneller den Wunsch von Schwangerschaft und Geburt eines gesunden Kindes zu erfüllen, denn der Zeitfaktor kann bei dem in aller Regel erhöhten mütterlichen Alter eine grosse Rolle spielen. Obschon die PID-A heutzutage gerade in den USA mancherorts fast routinemässig durchgeführt wird, ist die medizinische Evidenz, dass dadurch die Behandlung zur Kinderwunsch­ erfüllung verbessert wird, noch nicht gegeben.

Keine Vorteile ohne Nachteile Ein grosser Nachteil, gerade bei der PID-A, besteht in Fehldiagnosen wegen Mosaiken. Da sich ein Teil des Embryos zur Plazenta differenziert und der andere Teil den eigentlichen Embryo bildet, können Zelllinien des Trophoblasten (Plazenta) zwar Aneuploidien aufweisen, der Embryo jedoch völlig unversehrt davon sein. Da die Biopsie aus dem Trophoblasten gewonnen wird, um dem Embryo keinen Schaden zuzufügen, kann es zu Fehldia­ gnosen kommen. Die Gefahr besteht, dass es einerseits zum Verwerfen von gesunden Embryonen kommen kann und andererseits ein Embryo, bei dem die PID-A keine genetische Anomalien gezeigt hat, doch Aneuploidien aufweist. Weitere Risiken der PID-A sind technische Risiken, keine klare Dia­ gnose (Überschussinformationen) oder alle Embryonen weisen Aneuploidien auf und folglich steht kein Embryo für ­einen Transfer zur Verfügung. Es wird empfohlen, bei einer Schwangerschaft nach PID und/oder PID-A (Sicherheit der Diagnose 95%) zur Bestätigung eine invasive genetische Pränataldiagnostik durchzuführen.

Korrespondenz Dorothea.Wunder@cpma.ch


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Neue APS Tests Gemäss den Klassifikationskriterien von 2006 wird die Diagnose eines definitiven Antiphospholipid-Syndroms (APS) gestellt, wenn mindestens ein klinisches Kriterium und ein Laborkriterium vorhanden sind. Die Laborkriterien umfassen den Nachweis von Antikörpern gegen Cardiolipin und Beta2-GPI sowie den Lupus anticoagulans-Test (LA). Weitere APS Tests stehen zur Verfügung, wie der Nachweis von Antikörpern gegen die Domäne 1 von Beta2GPI oder gegen den Phosphatidylserin/ Prothrombin-Komplex (PS/PT). Aufgrund der hohen Korrelation von PS/ PT-Antikörpern mit dem LA kann der PS/PT-Test bei einem nicht eindeutigen LA-Test und gleichzeitigem Verdacht auf ein APS die Diagnostik unterstützen.

Nouveaux tests SAPL Selon les critères de classification de 2006, le diagnostic définitif d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL) repose sur la présence d’au moins un critère clinique et un critère de laboratoire. Le critère de laboratoire est défini par le dépistage d’anticorps anticardiolipines et anti-Béta2-GPI ainsi que de la recherche d’anticoagulant lupique (LA). D’autres tests sont à disposition pour le dépistage d’anticorps contre le Domaine 1 de la Béta2-GPI ou contre le complexe Phosphatidylsérine/ prothrombine (PS/PT). Etant donné la bonne corrélation des anticorps PS/PT avec le LA, la présence d’anti-PS/PT dans le cas d’un LA douteux avec suspicion de SAPL peut appuyer le diagnostic.

Für weitere Informationen: RUWAG Handels AG Bielstrasse 52 CH-2544 Bettlach Tel. +41 32 644 27 27 E-Mail: ruwag@ruwag.ch www.ruwag.ch

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Neu: Quidel® Solana® Bordetella Complete (B. pertussis + B. parapertussis) MDx POC Test Molekulardiagnostische Bordetella pertussis und parapertussis Ergebnisse, denen Sie vertrauen können innerhalb von 50 Minuten für 1–12 Patientenproben gleichzeitig. Quidel® hat soeben das Testmenü auf dem Solana® Instrument mit diesem innovativen, auf isothermaler Amplifikation basierenden Test erweitert. Als Probenmaterial werden Nasopharyngeal Abstriche (eSwab oder UTM) verwendet. Die Sensitivität und Spezifität gegenüber der Referenzmethode ist wie folgt: Bordetella pertussis: Sens. 98,3% Spez. 99,0% Bordetella parapertussis: Sens. 100% Spez. 99,7% Der Test ist bereits FDA zugelassen und CE-IVD markiert. Er ist ab sofort verfügbar.

Somit kann auf dem Solana® nun ein attraktives Test-Panel zur Diagnose von Respiratorischen Erkrankungen angeboten werden, welches auch Influenza A+B, RSV und hMPV umfasst. Zudem sind folgende Tests verfügbar: HSV1+2/VZV, Trichomonas, C. difficile, GAS, GAS+C/G und GBS. Das Solana® Instrument ist ein kompaktes und preislich attraktives Benchtop Gerät. Es hat einen grossen Touchscreen zur intuitiven Bedienung, einen integrierten Barcodeleser und vier USB-Anschlüsse. Im Lieferumfang ist zudem ein Mini-Drucker eingeschlossen zum einfachen Ausdrucken der Ergebnisse auf eine Klebeetikette. Der Solana® kann zur elektronischen Übertragung der Resultate aber auch mit einem LIS (Labor-Informations-System) verbunden werden. Für weitere Informationen:

BÜHLMANN Laboratories AG Baselstrasse 55 4124 Schönenbuch Switzerland Tel. 061 487 12 12 Fax 061 487 12 34 info@buhlmannlabs.ch www.buhlmannlabs.ch

Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei | Pour des informations concernant la soumission des textes, veuillez contacter: Inserate@staempfli.com


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Andreas Huber 1

Merci Michel! Redaktionsmitglied der ersten Stunde Änderung im Redaktionsteam der «pipette» Seit der Gründung der «pipette – Swiss Laboratory Medicine» im Jahre 2004 war PD Dr. Michel Rossier aktives Mitglied der Redaktionskommission. Mit Charme und fast schon deutschschweizerischer Zuverlässigkeit war er am Erfolg der verschiedenen Hefte der «pipette» direkt beteiligt. Er hat nicht nur durch seine Präsenz an den Sitzungen dazu beigetragen, dass die frankofone Vertretung der Romandie in unserem Journal hochgehalten 1 Prof. em. Dr. med. Andreas Huber, Chefredaktor pipette, Kantonsspital Aarau

wurde. Stets war es ihm ein Anliegen, dass in jedem Heft mindestens ein französischer Artikel publiziert wurde; mehr sei noch besser… So fanden u.a. Dank seinen regelmässigen Interventionen zur Optimierung die jeweils auf die andere Landessprache übersetzten Summaries Einzug in die «pipette». Per Ende 2017 hat er die Redak­ tionskommission nach 13 Jahren aus beruflichen Gründen verlassen. An ­ dieser Stelle möchten wir ihm für ­ seinen geschätzten Einsatz für die ­ ­«pipette» und die Schweizer Labormedizin ganz herzlich danken und wünschen ihm beruflich und privat nur das Allerbeste.

Toutefois pas d’inquiétude – ceux qui connaissent Michel Rossier le savent: il a également veillé à ce que la Romandie continue a être bien représentée dans la commission de rédaction. Avec Veronique Viette de l’ADMED Laboratoires Analyses et Diagnostics Médicaux de La Chaux-de-Fonds et le professeur Gilbert Greub, chef de service et directeur de l'institut de microbiologie, médecin chef des laboratoires de microbiologie diagnostique à l’institut de microbiologie de l'université de Lausanne, ce sont deux dignes successeurs qui siègent au sein de la rédaction. Korrespondenz Andreas.Huber@ksa.ch

Katharina Rentsch 1

Dieter Vonderschmitt feierte den 80. Geburtstag Ende März feierte Dieter Vonderschmitt bei bester Gesundheit seinen 80. Geburtstag. Er hat dies auch zusammen mit ehemaligen Mitarbeitern am Institut für Klinische Chemie des Universitätsspitals Zürich gemacht. An diesem gemütlichen Abend wurden viele Episoden und Erlebnisse aufgefrischt und die alten Zeiten in Erinnerung gerufen.

Vom Handwerkersohn zum ­Akademiker

am chemischen Institut der Universität Neuchâtel angetreten und wurde Dieter Vonderschmitt hat in seiner schon nach kurzer Zeit zum AssistenzKindheit in Kleinbasel gelebt, wo er als professor befördert. 1973 wurde er als Sohn eines Handwerkers aufgewach- Leiter des Chemielabors an das damasen ist, seine Maturität gemacht und lige Kantonsspital Basel gewählt, er anschliessend an der Universität Ba- wirkte aber weiterhin als assoziierter sel Chemie studiert hat. Nach dem Ab- Professor in Neuchâtel. 1980 wurde er schluss seiner Dissertation zum Thema zum Ordinarius für Klinische Chemie «Über die Reaktion von Eisen(II)-­ an die Universität Zürich gewählt, wo Phtalocyanintetrasulfonat mit moleku- er bis zu seiner Pensionierung im Jahr larem Sauerstoff» ging er für ein Post- 2001 tätig war. doktorat nach La Jolla, Kalifornien, wo er auf dem Gebiet der Biochemie gear- Engagiert für die klinische ­ beitet und Vorlesungen zu Metallopro- Chemie … Geprägt durch seine – für die damalige teinen gehalten hat. Nach seiner Rückkehr in die Schweiz Zeit nicht selbstverständliche – Laufhat er eine Stelle als «chef de travaux» bahn als Handwerkersohn hat er sich mit viel Engagement für den Nachwuchs engagiert. Er tat dies an den 1 Katharina Rentsch, Leiterin Labormedizin und Klinische Chemie, Universitätsspital Basel verschiedenen Universitäten seiner

Arbeitsstellen und seit 1997 auch in China. Im Fokus stand dabei der Nachwuchs speziell in der klinischen Chemie und der Labormedizin ganz all-


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gemein. Ich habe seinen Namen vor über 30 Jahren das erste Mal gelesen, als ich mich bereits vor dem Studium für die klinische Chemie interessiert habe und in der Studienberatung den Namen und die Adresse von Prof. Vonder­ schmitt für allfällige Anfragen bekommen habe. Er war massgeblich daran beteiligt, dass die FAMH-Weiterbildung ins Leben gerufen wurde, und war sicher sehr aktiv, wenn nicht gar ursächlich mitbeteiligt, an der bereits früher eingeführten Weiterbildung zum Klinischen Chemiker der Schweizerischen Gesellschaft für Klinische Chemie. Dieter Vonderschmitt hat sich als Chemiker auch immer sehr stark dafür eingesetzt, dass die klinische Chemie, aber auch ganz allgemein die Labormedizin in der Schweiz ein Tätigkeitsgebiet der Naturwissenschaftler und Mediziner ist – natürlich mit einer soliden Weiterbildung. So wurde auch die Einführung und Durchführung der Tronc-commun-Kurse von ihm massgeblich mitgeprägt. In Anerkennung seiner grossen Leistungen wurde Dieter Vonderschmitt am Swiss MedLab 2016 mit der Richterich-Medaille der SULM ausgezeichnet.

… und dann die Kunst

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Jetzt konnte Dieter Vonderschmitt bei bester Gesundheit seinen 80. Geburtstag feiern und hat auf seiner Schweizer Reise aus diesem Anlass auch einen Abend mit ehemaligen Mitarbeitern des IKC verbracht. Es war ein schönes Wiedersehen mit alten Kollegen in einer für «Vondi» ganz typischen ungezwungenen Atmosphäre. In den Gesprächen wurden alte Geschichten wieder hervorgeholt und Erinnerungen an gemeinsame Erlebnisse geteilt. Lieber Dieter, im Jahr 2011 konnte ich vom USZ kommend am heutigen Universitätsspital Basel als Leiterin der Klinischen Chemie in deine Fussstapfen treten. Einige meiner heutigen Mitarbeiter kennen dich noch von der Zeit in den 1970er-Jahren und haben sich mit mir sehr gefreut, als du uns vor kurzer Zeit besucht hast. Trotz deines unterdessen hohen Alters bist du immer noch derselbe geblieben und bleibst mit deiner offenen und liebenswerten Art allen in sehr guter Erinnerung. Ich wünsche dir für die nächsten Jahre weiterhin gute Gesundheit und viel Kreativität bei der Verwirklichung deiner künstlerischen Ideen mit dem Amboss.

Seit seiner Pensionierung wohnt Dieter Vonderschmitt in Südfrankreich Korrespondenz und hat sich von allen Tätigkeiten in Katharina.Rentsch@usb.ch der klinischen Chemie und Labormedizin zurückgezogen. Dennoch nimmt er an fast jeder Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Klinische Chemie teil und pflegt die persönlichen Kontakte zu den ehemaligen Kollegen und Mitarbeitern. Zum Abschied haben die Mitarbeiter des Instituts für Klinische Chemie im USZ Dieter Vonderschmitt einen Amboss geschenkt – im Wissen, dass er in seinem neuen Lebensabschnitt als Kunstschmid tätig sein möchte. Nicht alle waren überzeugt, dass er wirklich diese harte und anstrengende Arbeit in Angriff nehmen würde. In der Zwischenzeit ist sein Portfolio an Werken gross, alle Zweifler wurden eines Besseren belehrt. Immer wieder stellt er seine Werke an seinem Wahlwohnort in Südfrankreich aus. Teilweise sind die Skulpturen auch ganz aktuellen Themen gewidmet, wie z.B. die Arbeit mit dem Titel «Big Bro­ ther is watching you».

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Die labor team w ag ist ein unabhängiges, in allen Teilen der Schweiz präsentes, medizinisches Labor in Goldach am Bodensee und bietet ein umfassendes Analyseangebot: Klinische Chemie, Hämatologie, Immunologie, medizinische Mikrobiologie, Molekularbiologie, medizinische Genetik, Zytologie, Histopathologie. Zur Erweiterung unseres Teams suchen wir:

Spezialist für labormedizinische Analytik FAMH (m/w) 100% Schwerpunkt Hämatologie (oder pluridisziplinär) Ihre Aufgaben: • Entwicklung und Betreuung der medizinischen Analytik • Interdisziplinäre Zusammenarbeit • Validation und medizinische Interpretation von Laborresultaten • Kommunikation mit unseren Auftraggebern Ihr Profil: • Abgeschlossenes Studium in Humanmedizin, Chemie, Mikrobiologie, Biologie oder Biochemie • Weiterbildung zum Spezialisten für labormedizinische Analytik FAMH • Selbständige, speditive und verantwortungsvolle Arbeitsweise • Dienstleistungsorientiertes Denken und Handeln Unser Angebot: • Moderne Infrastruktur • Abwechslungsreiche, anspruchsvolle Tätigkeiten in einem stark wachsenden Unternehmen • Angenehmes Arbeitsklima in einem dynamischen und motivierten Team • Attraktive Anstellungsbedingungen und sehr gute Sozialleistungen Für weitere Informationen steht Ihnen unsere Personalabteilung gerne zur Verfügung. Haben wir Ihr Interesse geweckt? Wir freuen uns auf Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen. labor team w ag Personalabteilung Blumeneggstrasse 55 9403 Goldach

personal@team-w.ch www.team-w.ch Tel. +41 71 844 59 18


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Gilbert Greub 1 , Stefan Kunz 2

Congrès annuel de la Société Suisse de Microbiologie (SSM) 2018 La Société Suisse de Microbiologie aura son assemblée annuelle à Lausanne du 28 au 30 août 2018. Ce congrès coorganisé par Stefan Kunz et Gilbert Greub sera une opportunité unique d’échanger entre collègues microbiologistes et d’apprendre sur les nouvelles technologies permettant de détecter et/ou d’identifier des microbes et sur les nouvelles découvertes permettant de mieux comprendre la biologie et l’évolution, ainsi que l’impact des micro-organismes sur la biosphère et sur la santé.

Un programme varié Le premier jour de meeting sera dédié à des sujets propres à chacune des cinq sections scientifiques de la Société Suisse de Microbiologie incluant: • • • • •

La La La La La

microbiologie de l’environnement biologie des procaryotes microbiologie médicale mycologie virologie

Ensuite, pendant les deux jours suivants, des sujets aux frontières de ces différentes sections seront développés, incluant, par exemple, l’immunité innée et adaptative, l’évolution microbienne, la génomique bactérienne, la métagénomique, la pathologie microbienne, la pathogenèse, les vecteurs et infections zoonotiques, la biologie cellulaire, la qualité de l’eau et les bactériophages. Ainsi, un total de 45 orateurs invités, experts de leur domaine, animeront les sessions scientifiques, qui auront lieu dans les auditoires du CHUV, dont l’auditoire César Roux (figure 1A). Les sessions scientifiques comprendront aussi près de 150 présentations orales sélec1, 2 Gilbert Greub, Stefan Kunz, Institut de microbiologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Bugnon 48, Lausanne

tionnées sur la base des nombreux résumés de recherches soumis au comité scientifique. Les autres résumés seront présentés sous la forme de posters. Près de la zone poster, une vingtaine de stands tenus par des partenaires industriels vont présenter les technologies les plus récentes utilisées en microbiologie diagnostic ou dans le domaine de la recherche fondamentale. Ces stands permettront des interactions entre les microbiologistes chercheurs, les microbiologistes des secteurs diagnostic et de l’industrie.

Une soirée grand public sur les jeux de société

Après la fin du congrès, l’Institut de microbiologie organise le 30 août à 17h30 à l’auditoire César Roux une session en français ouverte au grand public sur le thème «Les jeux sur les microbes: éducatifs ou anxiogènes». Cette session grand public sera l’occasion de marquer le lancement du jeu KROBS, un jeu de cartes pour les enfants de 8 à 99 ans, pour deux à quatre joueurs et qui permet des parties amusantes et éducatives d’une durée de 15 minutes (figure 1C). Ainsi, si vous faites déjà le Le Musée olympique déplacement pour le congrès annuel Au-delà des aspects scientifiques et de la Société Suisse de Microbiologie, d’échanges, l’assemblée annuelle de la vous pouvez agender dans la foulée Société Suisse de Microbiologie aura cette conférence sur les jeux sur les miégalement son lot d’activités festives et crobes qui sera ponctuée d’un apéritif. culturelles avec, le 2e jour, la possibi- Bien entendu, cette conférence grand lité de visiter le Musée olympique (fi- public sur les jeux est gratuite (et ingure 1B), privatisé et ouvert spéciale- dépendante du congrès de la Société ment pour les participants du congrès. Suisse de Microbiologie), afin de faire La soirée se poursuivra au Musée olym- découvrir à tous le monde fascinant pique avec un apéritif et le repas de des microbes et la diversité de jeux qui gala. Le comité d’organisation, le co- existent aujourd’hui sur le thème des mité scientifique et l’équipe de mee- microbes. tings.com qui organise le congrès se réjouissent tous de vous accueillir à Lau- Correspondance Gilbert.Greub@chuv.ch sanne durant ces trois journées.


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Mehrwerte in der Schwangerschaftsbetreuung im 1. Trimenon

Unser Ersttrimester-Test wurde um das PräeklampsieScreening nach dem ASPRE *Algorithmus erweitert und enthält jetzt mehr essentielle Informationen. Mit nur einer Blutentnahme und bei gleicher Analysendauer. Stark in der Pränatal-Analytik. Fragen Sie uns. * ASPRE: Combined Multimarker Screening and Randomized Patient Treatment with Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention

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Pränatale Diagnostik

Sicherheit in der Schwangerschaft

Elecsys ® Tests für eine optimale Versorgung von Mutter und Kind Down Syndrom Ersttrimesterscreening: freies hCG, PAPP-A Zweittrimesterscreening: hCG+, AFP

TORCH Infektionen Toxoplasmose, Rubella, Cytomegalovirus (CMV), Herpes Simplex Virus (HSV) 1 und 2, Syphilis

Präeklampsie sFlt-1, PlGF (sFlt-1/PlGF Quotient)

Weitere Tests Anämie, HIV, Virale Hepatitis, Vitamin D

Schilddrüsenhormone TSH, FT4, FT3, Anti-TPO, Anti-TSHR

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Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 3-2018 Diagnostik in der Schwangerschaft | Grossesse  

pipette – das offizielle Organ der SULM, Schweizerische Union für Labormedizin

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