Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

Presupuesto y Gasto Público 61/2010: 93-132 Secretaría General de Presupuestos y Gastos © 2010, Instituto de Estudios Fiscales

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración ÁNGELA BLANCO MORENO Instituto de Estudios Fiscales ISRAEL JOHN THUISSARD VASALLO Ministerio de Sanidad y Política Social Recibido: Octubre 2010 Aceptado: Noviembre 2010

Resumen Este trabajo analiza las relaciones entre el fenómeno de la inmigración y el sistema sanitario público español, dentro del contexto general del estudio del impacto de la inmigración en las finanzas públicas y partiendo de la base de que la integración de la población inmigrante es una de las claves de la política de inmigración común en la UE. Palabras clave: inmigración, integración, sistema sanitario, gasto público.

Clasificación JEL: H51, I12, I18.

Abstract This paper analyzes the relationship between the phenomenon of immigration and the Spanish public health system, within the overall context of the study of the impact of immigration on public finances and on the basis that the inte­ gration of the immigrant population is one keys of the common immigration policy in the EU. Key words: inmigration, integration, health system, public expenditure.

JEL Classification: H51, I12, I18.

1.

Introducción

El fenómeno de la inmigración en España ha alcanzado una dimensión que era difícil de imaginar hace unos años en un país como el nuestro, que ha pasado de tener tradición de emigración a ser receptor de un importante volumen de inmigrantes en un corto espacio de tiempo. La evolución demográfica registrada en los últimos años, fuertemente marcada por el flujo inmigratorio, supone un reto para la política de inmigración española, que se desen­ vuelve dentro de la política de inmigración común en la Unión Europea (UE). Dos son las calves de esta política europea: la racionalización de flujos migratorios y la integración de los inmigrantes 1.

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Siendo la integración de la población inmigrante una de las claves de la política de in­ migración común en la UE, interesa estudiar las relaciones entre la inmigración y nuestro sis­ tema protector. En este trabajo, se trata de analizar, dentro del contexto general del impacto de la inmigración en las finanzas públicas, las relaciones entre el citado fenómeno y el siste­ ma sanitario público español.

Dado que se trata de un fenómeno complejo y multidimensional, como pone de mani­ fiesto el análisis de los marcos conceptuales que la teoría ofrece para explicarlo [Borjas, G. (1999); Alonso J.A. (2008); Alonso J.A. (2004); Moreno, I. (2004); Lopez i Casasnovas (2007)], se abordan en este trabajo dimensiones que forman parte del debate público y la preocupación de los ciudadanos y, a nuestro juicio, son relevantes para el análisis que se aco­ mete. Estas quedan resumidas a continuación. En primer lugar, se plantea si el sistema sani­ tario en España altera los incentivos para emigrar y quedarse en nuestro país. En segundo lu­ gar, si éste coadyuva a la integración de los inmigrantes España. En tercer lugar, qué consecuencias tiene el proceso de asentamiento de poblaciones de origen inmigrante sobre nuestro sistema sanitario público. Finalmente, qué papel desempeña dicho sistema protector en relación con la balanza fiscal de la inmigración y, en concreto, la dimensión de la carga fiscal que los inmigrantes podrían imponer a los nativos.

2.

El sistema sanitario como factor de atracción

Por lo que se refiere a la influencia que el sistema sanitario público español podría ejer­ cer sobre los incentivos para emigrar desde otros países, es decir, como factor de atracción, del análisis de la bibliografía se infiere que, a la hora de decidir su venida, los inmigrantes habrían considerado de forma general la posibilidad de obtener en nuestro país las prestacio­ nes del estado de bienestar que cabe esperar de un país europeo de riqueza medio-alta [Apa­ ricio, R. y Tornos, A. (2002)]. Fundamentalmente, se trataría de prestaciones sanitarias, labo­ rales y de servicios sociales de urgencia, y, en menor medida, gratuidad de la enseñanza.

No obstante, no parecen ser estas prestaciones del estado de bienestar las únicas ni las que tengan un mayor peso entre los incentivos para emigrar a España. Los datos de un estu­ dio del IMSERSO [Diez J. y Ramírez M.J. (2001)], ponen de manifiesto que la razón con mayor peso para haber elegido el nuestro como país de destino es tener aquí familiares o amigos, destacando el papel que juegan las redes sociales en la decisión de emigrar y en la elección del país de destino.

Una vez en el país anfitrión, según la experiencia comparada de los países europeos, los inmigrantes valoran más que los nativos los logros de los estados democráticos: el sistema político y el estado social de bienestar [Aierdi, X., et al. (2007)]. Por lo que a la asistencia sa­ nitaria se refiere, según apuntan encuestas disponibles de satisfacción de los inmigrantes con nuestro sistema sanitario público, éste es muy bien valorado por la población inmigrante que reside en España [Calatrava, A. y Marcu, S. (2006); ICF-UN (2007); Foro Fundación Pfizer de Debate Social (2008); Las Heras-Mosteiro, J., et al. (2008); Méndez, E. y Santiñá, M. (2009); MJ, MI y MTAS (2007); Pérez Yruela, M. y Rinden, S. (2003)]. Ofrece, además, un alto grado de accesibilidad, al menos formal 2, dado el carácter universal que sustenta su di­

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seño. Es plausible pensar que se transmitan estas valoraciones a los países origen de la inmi­ gración hacia España a través de las redes migratorias, factor clave en la selección y decisión de emigrar, pues influyen en los flujos migratorios y en la orientación y direccionabilidad de las corrientes, fijando los orígenes y destino de los emigrantes 3.

No resulta fácil, sin embargo, concretar el peso que tiene nuestro sistema sanitario pú­ blico en el conjunto de los factores de atracción de la inmigración hacia España. Parece que el papel del sistema protector, en general, es más claro en la determinación del tipo de inmi­ gración que se atrae que como factor de atracción de inmigración, de acuerdo con los análisis de Dolado (2003) en los que se asocia la atracción de personas más cualificadas con sistemas menos protectores.

3.

El sistema sanitario como factor de integración

En relación con su papel en la integración de los inmigrantes en España, de acuerdo con el análisis comparado [Noya, J. (2003)], la clave estaría en cómo se ha regulado el acceso a la asistencia sanitaria en función de la ciudadanía y nacionalidad y, dentro de los inmigrantes, cómo se establecen distintas categorías en lo relativo a su cobertura sanitaria. Entre tales ca­ tegorías, el estatus legal es una variable clave.

Como se ha indicado antes, nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) se caracteriza, entre otras cosas, por ofrecer una cobertura prácticamente universal para todas las personas residentes en España. Esto le otorga un amplio grado de accesibilidad, pudiendo pensarse, a priori, que desempeña un papel relevante como elemento integrador. Esta tesis se vería corro­ borada mediante el análisis comparado. Así, Pioch (2002) deduce, de la comparación de di­ ferentes modelos de estados de bienestar, que los estados de bienestar financiados por im­ puestos están mejor preparados para ajustarse a procesos de internacionalización en el mercado de trabajo que los estados de bienestar financiados por las contribuciones sociales.

Noya, J. (2003) refiere esta conclusión de Pioch en los siguientes términos: «Los diseños bá­ sicamente contributivos o corporativistas, basados en la equivalencia contribuciones-pres­ taciones, son más problemáticos desde la perspectiva de la integración de los inmigrantes.

Por el contrario, los diseños menos contributivos [...] favorecen la inclusión de los inmi­ grantes».

Información disponible para España, que se deriva de encuestas de opinión dirigidas a inmigrantes, pone de manifiesto que sólo en la asistencia sanitaria parece registrarse una pro­ tección social creciente debido a las posibilidades que ofrece la tarjeta sanitaria a los residen­ tes no comunitarios, en la medida en que se trata de un derecho no vinculado solamente con el empleo [Rodríguez Cabrero, G. (2003)].

3.1.

El acceso a la asistencia sanitaria de la población protegida en España

La protección de la salud se encuentra entre los derechos reconocidos en la Constitu­ ción Española (CE) de 1978. A tenor de lo establecido en el Capítulo Cuarto del Título I de la

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CE, este derecho se sitúa entre aquellos cuyo reconocimiento, respeto y protección ha de in­ formar la legislación positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos. A diferencia de los derechos y libertades que la CE reconoce en el Capítulo Segundo del men­ cionado Título I, que vinculan a todos los poderes públicos, la protección de la salud, al igual que el resto de derechos reconocidos en el Capítulo Tercero del ya citado Título I, sólo puede ser alegado ante la Jurisdicción ordinaria de acuerdo con lo que disponen las leyes que lo de­ sarrollan.

Los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho se han regulado por tres leyes básicas: la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especia­ les en materia de salud pública; la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad; y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Por lo que se refiere a la cobertura poblacional, rige el principio de aseguramiento uni­ versal y son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional, estando legitimados para el ejercicio de los derechos que establece la ley tanto en la vía administrativa como jurisdiccional. Los extranjeros no residentes en España, así como los españoles fuera del territorio nacional, tienen garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan. El estudio de la movilidad de pacientes en el contexto internacional, y en el ámbito de la Unión Europea especialmente, es una cuestión con entidad suficiente como para merecer un estudio específico y no se aborda en este traba­ jo que se centra en la «inmigración económica» que reside en España la cual, como se define más adelante, excluye a los ciudadanos de la Europa Comunitaria. El texto legal básico que recoge para este colectivo los derechos en relación con la asistencia sanitaria es la Ley Orgá­ nica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su in­ tegración social, que, en su artículo 12, regula el derecho a la asistencia sanitaria en los si­ guientes términos: «1. Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitualmente, tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

2. Los extranjeros que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia ante la contracción de enfermedades graves o accidentes, cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica.

3. Los extranjeros menores de dieciocho años que se encuentren en España tienen dere­ cho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

4. Las extranjeras embarazadas que se encuentren en España tendrán derecho a la asis­ tencia sanitaria durante el embarazo, parto y posparto.»

En cuanto a la cobertura de prestaciones, se tiene derecho, en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, a recibir asistencia sanitaria en la Comunidad Autónoma de residencia en un tiempo máximo establecido y a recibir, por parte del servicio de salud de la Comunidad Autónoma en la que el ciudadano se encuentre desplazado, la asistencia sanitaria del catálo­ go de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que pudiera requerir, en las mismas condi­ ciones e idénticas garantías que los residentes en dicha Comunidad Autónoma 4.

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El acceso a las prestaciones sanitarias del SNS se realiza por múltiples vías, que se des­ criben a continuación. Para aquellas prestaciones sanitarias que se instrumentan con carácter colectivo y tienen los atributos de un bien público (no rivalidad en el consumo e imposibili­ dad de exclusión) el acceso no exige requisito alguno; es el caso, por ejemplo, de la sanidad exterior, sanidad ambiental, el control sanitario de los alimentos, las campañas de informa­ ción sanitaria, o la promoción de estilos de vida saludables. Las prestaciones que se propor­ cionan sobre una base individual tienen las características de los bienes privados. Entre ellas, cabe distinguir, y así se ha hecho tradicionalmente en el sistema sanitario público, aquellas que presentan fuertes externalidades claramente identificables. Es el caso de las enfermeda­ des transmisibles o cualquier otra situación que «pueda suponer la existencia de peligro para la salud de la población debida a la situación sanitaria concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desenvuelve una actividad» (Ley 3/1986).

El acceso a estas prestaciones no exige, tampoco, requisito alguno. Las prestaciones hasta aquí descritas se proporcionan, en unos casos, por la Administración General del Estado (AGE) y, en otros, por las Comunidades Autónomas y las Corporaciones Locales.

Para el resto de prestaciones sanitarias de base individual, sí se exigen requisitos de ac­ ceso, que suponen que la asistencia sanitaria del SNS no responda a una prestación gratuita con carácter universal, en la medida que tales requisitos dejan fuera del acceso gratuito a un porcentaje de la población española que se estima en un 0,5%, aproximadamente, es decir, del orden de 200.000-250.000 personas. Para este tipo de prestaciones, los requisitos de ac­ ceso son: 1) ser beneficiario de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o bien 2) pagar el servicio sanitario público. Con objeto de sistematizar la descripción de las distintas formas de acceso, éstas se presentan en el Anexo 1, clasificadas según nacionalidad del beneficiario y nivel de gobierno que gestiona la prestación.

Las normas y el procedimiento de acceso a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se establecen para el Régimen General, que es el marco de referencia. Es el Instituto Nacio­ nal de la Seguridad Social (INSS) quien tiene la competencia para el reconocimiento del de­ recho a la asistencia sanitaria, y la forma de acceso a dicha prestación se instrumenta me­ diante la tarjeta sanitaria individual que se puede solicitar en el centro de salud una vez reconocido el derecho por el INSS. El marco legal que se ha descrito pone de manifiesto que las personas que se encuentran residiendo en España gozan de un alto nivel de acceso a los servicios sanitarios públicos, al menos con carácter formal. En todo caso, esta «universalidad formal» lleva a plantear que el grado de cobertura de la población que reside en España es uniforme, independientemente de la nacionalidad y, en el caso de los extranjeros, de la situación administrativa.

3.2.

Población protegida e inmigración

El colectivo de población inmigrante se define en este trabajo como la población de na­ cionalidad extranjera de países no comunitarios que está empadronada (Anexo 2) y se asu­ me, sobre la base de lo planteado en el apartado anterior, que los inmigrantes están protegi­

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dos por la cobertura del sistema sanitario público en la misma proporción que la población autóctona, considerando, para simplificar los cálculos, que dicha proporción es del 100% 5.

Se distingue en nuestro país, a la hora de cuantificar la población protegida por el SNS, aquella que recibe la prestación de la asistencia sanitaria a través de la red pública de los Ser­ vicios Regionales de Salud 6: diferencia entre la población empadronada, 46.745.807, y los funcionarios acogidos a entidades de seguro privado, 1.964.206 (un 4,2%). Dicha población ascendía a 44.781.601 personas en el año 2009. Dentro ella, se cuentan los inmigrantes con derecho a la asistencia sanitaria pública que sumaban 3.338.053, un 7,5% del total de la po­ blación protegida. Los inmigrantes en situación irregular, estimados en 660.296, suponían un 19,8% de este colectivo, es decir, 1,5% de la población protegida (Gráfico 1).

Durante el período analizado, que va desde 1999 a 2009, la población protegida ha cre­ cido en 6.801.164 personas, lo que supone una tasa anual acumulativa de 1,7%. Dicho creci­ miento queda explicado en un 72% por el crecimiento de la población extranjera y en un 49% por el de la población extranjera no comunitaria. Como referencia, para situar el orden de cifras, baste señalar que, entre 1981 y 1996, los crecimientos que registró la población protegida en todo un quinquenio oscilaron entre un 1% y un 2%.

La distribución por Comunidades de la proporción de población inmigrante protegida por el SNS no es uniforme. Se concentran principalmente en la zona del levante: Cataluña, Valencia y Murcia y en el interior en Madrid, La Rioja y Navarra, lugares donde tienen un mayor peso las actividades económicas que la inmigración viene a cubrir. En el año 2009, el peso de la población inmigrante en relación con la población protegida de cada Comunidad Autónoma registra un recorrido entre el 1,9% de Extremadura y el 12,7% de Murcia. Por en­ cima de la media (7,5%) se sitúan Murcia (12,7%), Cataluña (12,0%), Madrid (11,7%), Ba­ leares (10,7%), Melilla (10,7%), La Rioja (9,1%), Valencia (7,9%) y Navarra (7,7%). Por su parte, la población de inmigrantes en situación irregular representa actualmente un 1,5% de la población protegida. Esta proporción registró un máximo en el año 2005 situado en 3,2% para, a partir de ahí, registrar un brusco descenso determinado básicamente por el proceso de regularización del año 2005 y la incorporación de Bulgaria y Rumanía a la Unión Europea en 2007 (Gráficos 1 y 2).

Por lo que se refiere al reparto por Comunidades de la población inmigrante protegida por el SNS, las dos comunidades donde se concentraba la mayor proporción en 2009 son Ca­ taluña y Madrid, con un 26,3% y un 21,2%, respectivamente, seguidas, con proporciones del orden de la mitad, por la Comunidad Valenciana y Andalucía (11,6% y 10,0%). Murcia es la siguiente con un 5,2%, seguida de Canarias (4,1%) y las Islas Baleares (3,4%) y Castilla-La Mancha (3,3%). País Vasco (2,9), Aragón (2,6), Castilla y León (2,5) y Galicia (2,0), regis­ tran proporciones similares entre el 2% y el 3%. Finalmente, las que presentan una menor acumulación de inmigrantes son Navarra (1,4%), Asturias (0,9%), Rioja (0,8%), Cantabria (0,8%), Extremadura (0,6), Ceuta (0,1) y Melilla (0,2) (Cuadro 1).

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4.

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Inmigración y finanzas públicas

El análisis de las consecuencias que tiene el proceso de la incorporación de inmigrantes sobre las finanzas públicas es complejo de realizar puesto que va más allá de la comparación de las cotizaciones sociales y los impuestos directos e indirectos recaudados a las poblacio­ nes de origen inmigrante con las estimaciones de gasto atribuibles a prestaciones y servicios proporcionados a estos colectivos. Se ha de considerar que hay un efecto sobre la distribu­ ción de la riqueza nacional, que no afecta por igual a todas las clases sociales.

Por lo que se refiere a la prestación sanitaria, habría que analizar varias cuestiones rele­ vantes asociadas con el incremento de la población protegida que, en España, como se ha in­ dicado, se explica en gran medida por la inmigración: 1. La aparición de congestión cuando la oferta de bienes y servicios no se adapta rápi­ damente al incremento de la demanda. La congestión puede, a su vez, afectar a la calidad; y todo ello puede derivar en estrategias de «huida» de las clases medias de los servicios públicos, con la consiguiente pérdida de legitimidad del sistema de protección social.

2. La aparición de competencia entre autóctonos e inmigrantes por recursos escasos para atender la asistencia sanitaria en zonas con alta presencia de residentes de ori­ gen inmigrante.

En los dos apartados siguientes se trata de analizar, por una parte, con los datos agrega­ dos disponibles, los efectos del incremento de la población en los últimos años sobre la ofer­ ta de servicios sanitarios, considerando que la atención sanitaria tiene elementos de bien pú­ blico y economías de escala cuyos costes de provisión disminuirían al aumentar la población con la inmigración, pero sin olvidar que dichos costes pueden también aumentar si se alcan­ zan los límites de capacidad de oferta de servicios. Finalmente, se estima el impacto en el gasto sanitario público de la incorporación de la población inmigrante.

4.1.

Efectos de la inmigración sobre la oferta de servicios sanitarios

Una parte de los recursos sanitarios con los que cuenta el Sistema Nacional de Salud para atender a la población protegida puede absorber crecimientos de dicha población sin ne­ cesidad de ampliación de recursos. Los límites los establece la calidad del servicio, que po­ dría aproximarse por el tiempo de consulta dedicado a cada paciente 7, 8, en el caso de la atención primaria, o por el tiempo de permanencia en las lista de espera para pruebas diag­ nósticas o para ingreso en el hospital, en el caso de la atención especializada; tiempos que es­ tán regulados y tienen establecidos límites máximos (Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y normativa tanto estatal como autonómica que la desarrolla). No obstante, a diferencia de la educación, la asistencia sanitaria no es un bien de club y, por más que incorpore algunas prestaciones que tienen las características de los bienes públicos, o pueda registrar economías de escala de forma que determinados costes de producción dismi­ nuyan al aumentar la población protegida, si se alcanzan los límites de capacidad de la oferta de servicios, los costes de producción también podrían aumentar.

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Sin otra intención que la de proporcionar una aproximación de trazo grueso, como indi­ cadores para el análisis de las situaciones antes descritas de congestión y «huida», cabe plan­ tear, por una parte, entre los relativos a la congestión: i) proporción de médicos de atención primaria en el tramo superior de personas asignadas 9; ii) número de entradas anuales en lista de espera quirúrgica y tasa por 1000 habitantes; y iii) la proporción de la población que pien­ sa que el problema de las listas de espera en consultas especializadas ha empeorado con res­ pecto al año anterior; y, por otra parte, por lo que al fenómeno de «huida» se refiere, iv) el in­ cremento de la proporción de población con cobertura de seguros sanitarios privados.

La proporción de médicos de atención primaria en el tramo superior de personas asignadas El indicador seleccionado, con todas las limitaciones que presenta el nivel de agrega­ ción de los datos, apunta alguna información en relación con el posible grado de congestión de los centros sanitarios. En efecto, entre las comunidades que cuentan con una mayor pro­ porción de médicos de atención primaria en el tramo superior de personas asignadas, se en­ cuentran también aquellas de carácter metropolitano en las que la proporción de inmigrantes en la población protegida se sitúa por encima de la media. Así, se observa que, entre 2004 y 2008, comunidades como Baleares, Cataluña 10, la Comunidad Valenciana y Madrid que, con carácter sistemático, presentan un porcentaje de inmigrantes en la población protegida por encima de la media tienen también una proporción por encima de la media de médicos generales y pediatras con más de 2.000, respectivamente 1.500, tarjetas sanitarias asignadas.

Las otras tres comunidades que, al igual que las anteriores, con carácter sistemático presen­ tan un porcentaje de inmigrantes en la población protegida por encima de la media: La Rioja, Murcia y Navarra, no registran dicha asociación, aunque Murcia y Navarra sí se sitúan por encima de la media en la ratio de personas protegidas por médico de familia (Gráficos 3.1 y 3.2).

Cabe señalar en relación con la excepción que representan estas comunidades que se trata de zonas con menor presencia áreas metropolitanas y determinan que, en España, y a di­ ferencia de lo que sucede en el contexto europeo, se constate como rasgo particular una pre­ sencia significativa de inmigrantes en las áreas no metropolitanas [De Sans, A. (2007)], posi­ blemente con menos riesgo de congestión de los servicios públicos.

Los tiempos de espera Es preciso señalar que el análisis de las listas de espera es muy complejo por la multitud de factores que las determinan [MSC (2001)]. Por otra parte, durante el período en el que se ha incorporado la población inmigrante, el sistema sanitario ha desarrollado, como se ha in­ dicado, medidas para reducir las listas de espera y los tiempos máximos de acceso a determi­ nadas prestaciones. Todo ello, añadido al nivel de agregación de los datos, complica la posi­ bilidad de aislar el efecto del crecimiento de la población protegida como consecuencia de la inmigración sobre los indicadores mencionados.

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En todo caso, centrando la atención en los resultados, los indicadores de lista de espera quirúrgica correspondientes al período de 2004 a 2008, en el que ha continuado, aunque a un menor ritmo que durante el período 1999 a 2004, el incremento de la población protegida como consecuencia del proceso inmigratorio, ponen de manifiesto que el 13,3% de creci­ miento de las entradas anuales en lista de espera se explica en un 47% por el crecimiento en el período de la población protegida (6,6%) y en un 53% por el aumento de la tasa de entrada por mil habitantes (que ha aumentado entre 2004 y 2008 en un 7,6%). Véase Cuadro 2.

Considerando que la población inmigrante, por su perfil demográfico más joven y su mayor tasa de masculinidad, presenta, como veremos, menores niveles de gasto por persona en términos medios, y trasladando este hecho a la utilización de servicios 11, no parece que se pueda atribuir a la inmigración el peso de la explicación del incremento de las entradas anua­ les en lista de espera quirúrgica.

Paralelamente, se registra en los datos que se recaban de los ciudadanos el deterioro de la opinión de los usuarios en relación con las demoras en la asistencia sanitaria. Así, ante la pregunta de si ha empeorado el problema de listas de espera con respecto al año previo, se ha pasado de un 5,8% de respuestas afirmativas en el año 2000 a un 13,1% en 2008, según el Barómetro Sanitario del Ministerio de Sanidad y Política Social de dicho año.

La población con cobertura de seguros sanitarios privados Sobre la base de las Encuestas Nacionales de Salud que proporcionan información de las personas que declaran tener un seguro médico privado concertado individualmente o por una empresa, se pude analizar la evolución de estos colectivos. Por lo que se refiere al perío­ do analizado, la proporción de personas que se declara en esta situación pasa de ser el 10,9% en 1997 al 14,4% en 2006/2007, ganando 3,5 puntos porcentuales. Durante la década de 1987, cuando la citada cobertura suponía el 8,8% de la población, a 1997, el incremento fue 2,1 puntos porcentuales. Ahora bien, la ganancia de estos puntos porcentuales de incremento de la cobertura podría esta explicada por las mejoras del nivel de renta que presenta una es­ trecha relación con la demanda de servicios sanitarios, en general, y de seguros privados de asistencia sanitaria, en particular, habida cuenta de que coinciden los períodos citados, al me­ nos en parte, con momentos de expansión de la economía.

Tanto el gasto sanitario privado en su conjunto como el específico en seguros sanitarios privados, expresados en términos de PIB, se mantienen constantes durante el período anali­ zado, no aportando elementos adicionales para considerar que la presencia de inmigrantes esté asociada con un fenómeno significativo de «huida» hacia el sector privado. Gráfico 4.

4.2.

Inmigracion y gasto sanitario público

Cuantificar el saldo fiscal neto que para el país receptor se deriva de la inmigración no es sencillo. En el caso de España, la inmigración es un fenómeno nuevo que se podría decir que ha cogido a la sociedad española por sorpresa, acostumbrada a ser históricamente un país de emigrantes más que a recibirlos. En consecuencia, el análisis de este fenómeno migratorio

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se enfrenta a dificultades diversas. Entre otras, la falta de adaptación de los sistemas de infor­ mación y la ausencia de series históricas.

Del análisis de la literatura referida a saldo fiscal de la inmigración, se desprende la ne­ cesidad de distinguir el corto del medio y largo plazo. Así, siguiendo al profesor Alonso J. (2008b), se podría pensar que durante el período de tiempo próximo a su llegada, los inmi­ grantes contribuyen a las arcas públicas con más de lo que gastan de ellas.

A medio y largo plazo, sin embargo, si seguimos al profesor Feldstein, M. (2006), quien ha analizado el caso español, éste apunta a que el aumento de los ingresos derivados de un aumento de la inmigración financiará sólo una parte de los aumentos que se produci­ rán en el coste de pensiones y asistencia sanitaria. Sostiene este autor que el 2% del PIB de ingresos netos que se derivarían de un 50% más de aumento del número de inmigrantes en la población, financiaría menos del 10% del gasto previsible en pensiones y asistencia sani­ taria.

En este apartado se trata de estimar la parte del gasto sanitario público que es imputable al colectivo de inmigrantes que residen en España.

En el caso de la atención sanitaria que proporciona servicios con características de bien público, la presencia de más población no conlleva un incremento de gasto sanitario público.

Cosa distinta es el valor que estos servicios aportan a la población que los recibe. Los últimos datos disponibles de la Estadística de Gasto Sanitario Público, correspondientes al año 2007, sitúan esta parte del gasto sanitario público colectivo en un 5% 12.

Para las prestaciones de base individual, cuantificar el efecto incremental que supone para el gasto sanitario público la llegada de población inmigrante requeriría calcular los per­ files de gasto por edad y género derivados de sus perfiles de morbilidad y mortalidad y de sus pautas de utilización de los servicios sanitarios públicos, de acuerdo con el coste marginal que supone para el sistema sanitario público en España producir estos servicios.

Dado que no se cuenta con toda esta información, el enfoque adoptado ha sido el análi­ sis de los costes medios por persona, imputando al colectivo de inmigrantes la parte del gasto sanitario público que consumiría en función de su volumen poblacional, su estructura por edades y género, y su perfil de gasto medio por edad y género.

Los perfiles de gasto medio por edad y género es necesario estimarlos, y no se cuenta con una base de información que permita establecer estimaciones precisas para el conjunto del gasto 13. Por ello, se ha optado por establecer escenarios. Son los siguientes: Escenario 1:

se imputa a la población extranjera no comunitaria los mismos perfiles de gasto sanitario público medio por persona que registra el conjunto de la po­ blación en España por edad y género. Estos perfiles se han calculado por el Instituto de Estudios Fiscales con motivo de su participación en el proyecto del Grupo de Trabajo de Envejecimiento del Comité de Política Económica del la Comisión Europea cuyo objetivo es analizar el impacto del envejeci­ miento de la población en las finanzas públicas [Blanco A. y Thuissard I.J. (2006)].

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Analíticamente: Para cada Comunidad Autónoma, el gasto sanitario público que se imputa a los inmi­ grantes del país n en el año t es: GSPca n, t =

g =2 a =17

L L Ica g , a , n, t x gsp g , a , n, t g =1

a =1

Siendo: Icag,a,n,t

el número de inmigrantes en la comunidad de sexo g y edad a proce­ dentes del país n en el año t

gspg,a,n,t = gspg,a,0,t

el gasto sanitario por persona en España (0) de sexo g y edad a proce­ dentes del país n en el año t

Por tanto, el gasto sanitario público que se imputa a los inmigrantes de la comunidad en el año t es: GSPca t =

n=30

L GSPca n,t

n=1

Considerándose los treinta países cuyos nacionales representan el 97% de la población extranjera con presencia en España.

Escenario 2: se corrigen los mencionados perfiles en función de un indicador que sintetiza el nivel de salud de dicha población, como es la esperanza de vida al nacer, se­ gún la metodología utilizada por la UE en el proyecto antes mencionado: Analíticamente: gsp g , a , n, t = gsp g , a -/e

g ,a ,n ,t ,

,0,t

Siendo: !eg,a,n,t

la diferencia de esperanza de vida a la edad a y para el sexo g entre España y el país n en el año t

Del análisis de los resultados, que figuran en los Cuadros 3 a 7, se comprueba que en ambos escenarios el gasto sanitario medio por persona del colectivo de inmigrantes es infe­ rior al del conjunto de la población en España. Esto es efecto de los perfiles demográficos, más jóvenes y con mayor tasa de masculinidad, que presenta este colectivo, ya que se ha su­ puesto perfiles de gasto por edad y género bien iguales a los de los españoles, bien más seve­ ros, en función de las esperanzas de vida de sus respectivos países.

El gasto medio por persona del conjunto de inmigrantes representa, según los casos, en­ tre un 64% y un 77% del correspondiente al conjunto de la población en España. Se observan diferencias entre hombres y mujeres. Estas últimas registran un gasto medio por persona algo mayor que el de los hombres, al igual que sucede en el caso de la población en España.

De esta forma, la proporción del gasto sanitario público atribuible a los inmigrantes re­ presentaba en el año 2007 entre un 6,11% y un 6,75% del gasto sanitario, cuando dicho co­ lectivo tenía un peso en la población protegida de 8,79%. Este porcentaje varía según Comu­

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nidades Autónomas, oscilando entre el 1,57% (Extremadura) y el 11,13% (Madrid) para el escenario 1, o bien, entre el 1,71% (Extremadura) y el 12,25% (Madrid), para el escenario 2.

Gráficos 5 y 6.

En el período analizado, se constata una convergencia en el gasto medio por persona de los inmigrantes hacia el del conjunto de residentes en España, como se pone de manifiesto en la evolución creciente de la razón entre ambas magnitudes, que pasa de un 64% a un 69% se­ gún el escenario 1 y de 71% a un 77% según el escenario 2.

5.

Conclusiones

En el marco de la política de inmigración en España, el sistema sanitario español cons­ tituye un importante instrumento para la integración del colectivo de inmigrantes. Dos carac­ terísticas le confieren dicha cualidad: su carácter universal y el hecho de haber reconocido en nuestra legislación sobre extranjería a los inmigrantes los mismos derechos en materia de asistencia sanitaria que tiene la población española.

No obstante, contrariamente a la creencia que existe relativa a que este servicio público constituye un factor de atracción relevante, la literatura analizada pone de manifiesto que éste no es la principal causa de dicha atracción. Ésta parece ser el hecho de tener familiares asentados en España. Serían, en realidad, las redes sociales las causantes del efecto llamada.

Desde el punto de vista del sistema sanitario, la incorporación de la población inmi­ grante a nuestro país ha supuesto el incremento, en un período corto de tiempo, de un impor­ tante volumen de población protegida, con la consiguiente necesidad de ajuste de la oferta de servicios disponibles así como de los recursos financieros necesarios.

Durante el período de incorporación al sistema de la nueva población protegida, el aná­ lisis de los indicadores considerados para aproximar la congestión apunta algunos signos de incremento de la misma en el caso de los centros de atención primaria en áreas metropolita­ nas. No obstante, con los indicadores de cobertura de seguros sanitarios privados y de creci­ miento del gasto en esta partida, no cabe concluir que exista un fenómeno significativo de huida del sistema sanitario público hacia el privado. Aunque sí cabe destacar un deterioro pa­ ralelo, en dicho período, en la percepción que tienen los usuarios de la situación de las listas de espera para consultas especializadas.

Finalmente, por lo que se refiere al efecto sobre las finanzas públicas, cabe señalar que este estudio pone de manifiesto que el colectivo de inmigrantes en España, debido a su perfil demográfico, más joven y con mayor tasa de masculinidad, registra un gasto sanitario por persona menor que la media de la población en su conjunto. De acuerdo con los cálculos rea­ lizados, los inmigrantes gastarían por persona entre un 69% y un 77% del gasto medio del conjunto de la población en el año 2007. Así, el gasto sanitario público que, de acuerdo con la estimación realizada, se atribuiría a este colectivo supone entre un 6% y un 7% del total.

También se constata la necesidad de distinguir, en lo que al gasto público asociado a los inmigrantes se refiere, entre el corto y el medio y largo plazo, ya que los datos sugieren un cambio en la situación como consecuencia de una convergencia entre el gasto medio por per­ sona de los inmigrantes y el del conjunto de la población.

ANEXOS

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Anexo 1: Formas de acceso en España a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social Formas de acceso en España a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social PARA ESPAÑOLES Y EXTRANJEROS De acuerdo con la Ley General de Sanidad, las normas de utilización de los servicios sanitarios serán iguales para todos los usuarios, tengan o no derecho a la asistencia de los Servicios de Salud. Así, los usuarios sin derecho a la prestación podrán acceder a los servicios con la consideración de pacientes privados. Las Administraciones Públicas que hayan atendido sanitariamente a usuarios en todos aquellos supuestos en los que aparezca un tercero obligado al pago, tienen derecho a reclamar el coste de los servicios prestados: «Los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas. Procederá asimismo la reclamación del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud, admitidos como pacientes privados, conforme a lo establecido en el artículo 16 de la Ley General de Sanidad» (MSC (2008a).

Atención urgente por riesgo vital: la obligación de prestar asistencia sanitaria cuando existe riesgo grave para la salud de las personas está regulada en la Ley Orgánica 10/1995, de 23 noviembre («deber de socorro»).

ASISTENCIA A ESPAÑOLES Asistencia sanitaria gestionada por la Administración General del Estado

Ángela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Contingencias comunes: enfermedad común, accidente no laboral, maternidad y riesgo durante el embarazo ● Población cubierta en Ceuta y Me- Procedimiento general de la Seguridad Social: el Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene la competencia para el relilla. Régimen General y especiales conocimiento del derecho a la asistencia sanitaria. El titular del derecho, al tiempo de solicitar la afiliación y alta o la solicitud salvo Régimen Especial del Mar y de pensión u otra prestación periódica de la Seguridad Social, puede formalizar el documento de reconocimiento de asistencia Mutualismo Administrativo sanitaria para sus beneficiarios en las correspondientes oficinas de la Seguridad Social. Con el documento de reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, puede solicitar la tarjeta sanitaria en el centro de salud que le corresponda. El centro de salud, tramitará la emisión de la tarjeta sanitaria individual para el titular y para cada uno de sus beneficiarios y la enviarán a su domicilio. A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a través del Real Decreto 1088/89, de 8 de septiembre, de extensión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes, que es la vía de acceso de los inmigrantes que no están afiliados a la Seguridad Social. ● Población cubierta por el Régimen De acuerdo con el procedimiento general de la Seguridad Social y los específicos establecidos por el Instituto Social de la MaEspecial de Trabajadores del Mar rina (Secretaría de Estado de Seguridad Social). En territorio nacional los beneficiarios del Régimen Especial del Mar reciben (asistencia no transferida) asistencia sanitaria fundamentalmente del Instituto Social de la Marina (ISM) en las Comunidades Autónomas en que no ha sido transferida esta competencia, siendo la misma coordinada y complementada con la del Instituto de Gestión Sanitaria (INGESA) o Servicio de Salud de Comunidades Autónomas y por la asistencia concertada. En las Comunidades Autónomas con asistencia sanitaria del ISM transferida, ésta corre a cargo de las mismas. Los trabajadores embarcados, si están fondeados en territorio español, siguen el modelo anterior. En alta mar pueden solicitar consejo médico al Centro Radio-Médico, a los Centros en el Extranjero del ISM, a los buques sanitarios Esperanza del Mar y Juan de la Cosa. Estos buques brindan también asistencia sanitaria directa a pacientes de barcos de su área de acción. Los trabajadores del mar en el extranjero reciben asistencia sanitaria del ISM a través de sus Centros Asistenciales en Dakar (Senegal) Nouadhibou (Mauritania), Seychelles y Walvis Bay (Namibia). En aquellos países (ajenos a la Unión Europea y no sujetos a convenios bilaterales de asistencia sanitaria) sin medios propios del ISM, la asistencia corre a cargo del empresario, al cual el ISM le reembolsará los gastos ocasionados, siempre que la cuantía exceda de 137,03 euros y hasta un límite máximo establecido por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, en casos de enfermedad común o accidente no laboral y accidente laboral cuando esta última contingencia esté asegurada por el ISM. En los países de la Unión Europea el empresario podrá solicitar el reembolso de los gastos médicos según lo establecido en los Reglamentos 1408/71 y 574/72.

Contingencias profesionales: enfermedad profesional y accidente laboral ● Trabajadores afiliados y en alta en De acuerdo con los procedimientos establecidos por la Secretaría de Estado de Seguridad Social. todo el territorio nacional Asistencia sanitaria gestionada por la las Comunidades Autónomas ● Población cubierta por la asisten- De acuerdo con los procedimientos establecidos por cada Comunidad Autónoma, dentro del marco básico delimitado por la cia sanitaria de la Seguridad So- Ley General de Sanidad, la Ley de Cohesión y Calidad del SNS y la Ley General de Seguridad Social. El reconocimiento del cial para contingencias comunes derecho corresponde a la Seguridad Social. Los procedimientos establecidos por la Secretaría de Estado de Seguridad Social para el Régimen General y los Regímenes Especiales, salvo el de funcionarios públicos, constituyen el marco de referencia para los que se establecen en las Comunidades Autónomas. A las personas sin recursos se les reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a través del Real Decreto 1088/89, de 8 de septiembre, de extensión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes, que es la vía de acceso de los inmigrantes que no están afiliados a la Seguridad Social. ● Población no cubierta por la asis- Para esta población, algunas Comunidades Autónomas han desarrollado normativa que extiende el derecho a la asistencia satencia sanitaria de la Seguridad nitaria, ampliado la cobertura sanitaria de los grupos afectados con sus propios presupuestos, bien con carácter general o para Social para contingencias comunes determinadas prestaciones. Éstas son la Comunidad Valenciana, Andalucía, Baleares, Cataluña, Extremadura, Murcia, Navarra y País Vasco. En estos casos, la ampliación del derecho se circunscribe al ámbito territorial de la comunidad y no es exportable ni al resto del territori0o nacional ni a la Unión Europea.

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

Formas de acceso en España a la asistencia sanitaria individual en el contexto de la Seguridad Social (Continuación) ● Población cubierta por el Régimen De acuerdo con los procedimientos establecidos por las entidades gestoras del Mutualismo Administrativo: MUFACE, Especial de Funcionarios públicos MUGEJU e ISFAS, que permite elegir a sus afiliados elegir en el momento de la afiliación inicial, y todos los años en el mes civiles y militares de enero, el sistema (Red Sanitaria Pública o Entidades privadas) que desean les preste la asistencia, y dentro de las Entidades privadas pueden igualmente elegir la Entidad concreta que prefieran. Haciendo uso de este sistema alternativo, aproximadamente el 85% del colectivo viene eligiendo recibir la asistencia médica a través de Entidades privadas y el resto por la Red Sanitaria Pública. Para la asistencia médica del Sistema Nacional de Salud, que se presta a través de los correspondientes Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, MUFACE mantiene un Concierto con la Seguridad Social. ● Población cubierta por el Régimen Ser español o extranjero que resida legalmente en España. Estar matriculado en España en alguno de los estudios cubiertos Especial de Seguro Escolar por el seguro. Tener menos de 28 años, si bien el Seguro Escolar cubrirá todo el año en el que el estudiante cumpla dicha edad.

Haber abonado la cuota correspondiente del Seguro Escolar. Para algunas prestaciones, acreditar un año de Seguro.

ASISTENCIA A EXTRANJEROS

Fuente: elaboración propia sobre la base de información del MTIN: www.mtin.es

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De acuerdo con lo establecido por las leyes, el derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación.

Para todos rige la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social y Ley Orgánica 1/1996, de 15 enero, de Protección Jurídica del Menor. Además según procedencia rigen las reglas que se especifican a continuación. ● De países de la Unión Europea Reglamentos Europeos sobre Seguridad Social de Trabajadores Migrantes: Reglamento (CEE) núm. 1408/71 relativo a la aplicación de los regímenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena, los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, y el Reglamento (CEE) núm. 574/72 por el que se establecen las modalidades de aplicación del Reglamento (CEE) núm. 1408/71. ● Amparados por Convenio Interna- España tiene convenios en materia de Seguridad Social que incluyen la asistencia sanitaria con: Chile, Andorra, Brasil, Ecuacional de SS dor, Marruecos, Paraguay, Túnez.

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Ángela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 2: Estimación de la población inmigrante protegida por el SNS según situacion de residencia El colectivo de población inmigrante se define en este trabajo como la población ex­ tranjera de países no comunitarios empadronados. La Europa Comunitaria, siguiendo la me­ todología del Observatorio Permanente de la Inmigración, se refiere a la Unión Europea, los países del Espacio Económico Europeo: Islandia, Liechtenstein y Noruega así como Suiza.

Los nacionales de estos países gozan de un régimen especial de permiso de residencia: régi­ men comunitario 14, y las personas de la Europa Comunitaria que residen en España no se consideran, en este trabajo, inmigrantes. El estudio se centra, por tanto, en los nacionales del resto de países, distinguiendo aquellos que cuentan con un permiso de residencia de aquellos que estando empadronados no cuentan con él 15. Cabría considerar, además, el colectivo de extranjeros que residen en España que no están empadronados, aunque no se incluye en este trabajo al no poder cuantificarlo. Dadas las prestaciones sociales que se derivan del empadro­ namiento en España, entendemos que existen incentivos para que los inmigrantes se empa­ dronen. No obstante, en unos casos por miedo a ser localizados y repatriados o, en otros, por el tiempo que transcurre entre su llegada y la formalización del registro, este colectivo puede tener presencia. Como se ha indicado, estas personas tienen derecho a la asistencia sanitaria de urgencia.

La cuantificación de este colectivo según situación de residencia se realiza mediante el cruce por diferencia de las dos fuentes de datos siguientes: 1) el Padrón del INE y 2) los per­ misos de residencia a extranjeros del Ministerio de Trabajo e Inmigración.

El cálculo de dicha población se ha realizado bajo las siguientes consideraciones. En primer lugar, tratando de garantizar la homogeneidad de las cifras que se ponen en relación.

Por ello, es preciso tener en cuenta que los períodos de referencia de ambas fuentes son dife­ rentes y que algunos colectivos de extranjeros no necesitan, para residir en España, tarjeta ni permiso de residencia en vigor. Se trata fundamentalmente de personas cuya tarjeta o permi­ so de residencia se halla en proceso de renovación. Integrantes de otros colectivos habrían de tenerse en consideración en la medida en que estuviesen empadronados: 1/ personas con autorización de estancia por estudios, 2/ trabajadores de temporada extranjeros, 3/ asilados y 4/ trabajadores transfronterizos de Ceuta y Melilla. Estos colectivos cuentan con autorizacio­ nes específicas para permanecer en España, y tienen su residencia en sus países de origen, con lo que, salvo los asilados (unos 10.000), cabe presuponer que no estén empadronados. Se ha optado por no incorporarlos al análisis. En todo caso, su consideración no modificaría el total de población extranjera no comunitaria, que es el objeto de este trabajo; tiene relación con la estimación del colectivo en situación irregular. Se estima, según datos de 2006 aporta­ dos al Congreso de los Diputados 16, que, hasta un 25% los extranjeros no comunitarios que se calcula están en situación irregular en España, podría tratarse, en realidad, de personas cuya tarjeta de residencia se halla en proceso de renovación.

En segundo lugar, las cifras estimadas sobre el número de inmigrantes en el conjunto de la población protegida han teniendo en cuenta las personas dadas de baja como consecuencia de la aplicación del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los ex­ tranjeros no comunitarios sin autorización de residencia permanente que no sean renovadas

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

109

cada dos años, establecido en virtud de la modificación del artículo 16 de la Ley 7/1985 Re­ guladora de las Bases del Régimen Local, por la Ley Orgánica 14/2003, de 20 de noviembre.

Las bajas producidas por las salidas del país de extranjeros no registradas, se repercutieron, por vez primera, en las cifras del Padrón de 1 de enero de 2006, ya que el Padrón, como re­ gistro administrativo, ha anotado las bajas una vez que ha recibido notificación de las mis­ mas, y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artículo 16 de la Ley 7/1985. Se ha estimado que las personas cuyas bajas se han repercutido en el Padrón a 1 de enero de 2006 como consecuencia de este proceso de renovación son del orden de un 4,5% anual del colectivo de inmigrantes en los años del quinquenio 2001 a 2005.

En los cuadros siguientes figuran los datos estimados para la población inmigrante pro­ tegida por el SNS.

1/1/2001

1/1/2002

1/1/2003

1/1/2004

1/1/2005

1/1/2006

1/1/2007

1/1/2008

1/1/2009

Estimación a 1 de enero de cada año

37.980.437 38.281.497 38.905.395 39.618.276 40.497.751 40.983.107 41.928.228 42.666.249 43.216.959 44.192.825 44.781.601 6.830.285 6.862.013 6.931.651 7.001.587 7.127.957 7.206.333 7.372.398 7.526.106 7.621.054 7.768.328 7.865.934 1.108.096 1.110.880 1.120.590 1.138.477 1.152.409 1.172.814 1.193.252 1.204.652 1.225.550 1.256.049 1.274.821 1.047.945 1.040.341 1.038.965 1.037.966 1.039.473 1.038.355 1.041.621 1.043.978 1.042.473 1.047.867 1.053.127 784.636 807.868 840.490 879.096 909.616 917.294 945.823 966.397 996.352 1.038.776 1.061.506 1.588.055 1.629.975 1.692.825 1.753.923 1.803.383 1.823.136 1.877.169 1.909.369 1.942.071 1.993.059 2.021.866 505.702 508.477 514.843 519.385 526.783 532.003 539.710 546.170 551.489 561.081 568.377 2.316.792 2.307.639 2.306.748 2.308.410 2.316.723 2.322.408 2.340.502 2.362.702 2.372.098 2.402.395 2.409.173 1.634.162 1.642.563 1.662.521 1.688.006 1.720.935 1.754.332 1.801.002 1.843.412 1.890.513 1.957.074 1.994.841 6.021.109 6.079.705 6.179.951 6.325.613 6.522.999 6.634.724 6.818.468 6.968.371 7.048.305 7.201.782 7.310.207 3.884.525 3.938.806 4.019.327 4.140.459 4.283.038 4.354.840 4.506.448 4.630.099 4.709.802 4.856.651 4.919.309 1.004.837 999.343 1.002.907 1.002.061 1.002.666 1.004.144 1.013.125 1.019.439 1.023.780 1.032.985 1.037.732 2.574.293 2.577.402 2.580.447 2.584.625 2.598.943 2.599.841 2.613.836 2.628.687 2.637.418 2.651.324 2.663.374 4.709.391 4.775.061 4.947.132 5.101.101 5.295.677 5.383.018 5.555.935 5.636.546 5.724.539 5.923.020 6.042.374 1.049.676 1.067.336 1.108.461 1.145.055 1.187.034 1.212.237 1.254.811 1.293.538 1.323.837 1.352.157 1.374.825 521.377 527.455 539.748 553.228 562.126 568.997 578.130 587.956 592.429 607.114 617.454 2.045.932 2.045.579 2.048.512 2.056.240 2.061.361 2.066.215 2.077.143 2.090.414 2.100.329 2.117.144 2.133.463 252.220 250.821 256.815 267.933 273.645 279.837 287.468 293.506 296.456 305.075 309.180 58.354 58.898 59.588 60.506 59.184 59.129 60.189 61.676 62.399 63.028 64.308 43.050 51.335 53.874 54.605 53.799 53.450 51.198 53.231 56.065 57.916 59.730

1/1/2000

Fuente: MSPS. Recursos Económicos del Sistema Nacional de Salud. www.msps.es

TOTAL Andalucía Aragón Asturias Baleares (Islas) Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid (Comunidad de) Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta Melilla

1/1/1999

Cuadro 1 Población protegida por el SNS 1999-2009

110 Ángela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

414.119 45.511 6.506 3.130 12.786 25.805 2.316 7.649 8.310 107.437 39.539 5.075 10.576 106.071 13.386 3.716 9.333 2.537 3.020 1.416

549.431 56.374 9.369 4.632 17.289 31.893 2.954 9.689 11.538 138.087 52.658 6.520 13.285 136.328 21.444 6.425 19.897 3.518 2.934 4.597

1/1/2000 903.714 79.766 21.140 7.192 28.716 47.199 5.105 16.806 24.110 198.818 90.090 8.806 18.602 260.311 47.913 15.624 17.669 6.815 3.008 6.025

1/1/2001 1.412.604 114.125 38.697 10.769 47.391 69.392 8.288 31.548 43.038 308.063 166.803 11.818 26.216 388.227 73.039 25.811 27.319 13.152 3.048 5.863

1/1/2002 1.972.307 166.063 55.349 15.019 66.517 93.230 11.262 46.645 64.458 445.798 244.342 14.068 35.779 517.716 99.354 33.164 37.007 17.874 2.925 5.738

1/1/2003 2.280.367 194.072 68.370 17.054 75.000 101.054 13.732 57.365 80.064 528.467 287.899 16.061 40.395 574.798 113.565 37.045 45.792 21.747 2.600 5.290

1/1/2004 2.796.778 262.113 85.395 20.448 88.753 120.206 17.321 74.359 104.093 655.377 354.355 20.434 48.107 675.944 137.915 42.549 57.550 26.659 2.753 2.447

1/1/2005 3.194.775 316.933 96.469 23.874 93.544 120.245 20.770 89.758 124.922 777.358 419.650 22.826 52.247 716.715 161.843 48.994 71.137 31.095 2.902 3.493

1/1/2006 2.777.915 274.609 67.442 22.326 92.164 117.571 19.531 64.879 83.208 737.928 329.334 19.020 53.054 595.803 155.884 41.034 72.893 23.845 2.804 4.586

1/1/2007 3.130.248 308.991 76.918 26.327 107.586 131.376 22.416 77.396 100.043 817.528 373.379 20.061 60.330 674.673 168.545 44.825 85.233 26.319 2.865 5.437

1/1/2008

3.338.053 333.382 85.740 29.841 113.546 135.469 25.927 83.701 110.031 877.884 388.637 19.769 67.020 709.121 174.691 47.831 97.635 28.242 3.212 6.374

1/1/2009

Estimación a 1 de enero de cada año

Fuente: elaboración propia sobre la base de: i) Padrón del INE; ii) Anuario Estadístico de Inmigración del Observatorio Permanente de la Inmigración. Secretaría de Esta­ do de Inmigración y Emigración.

Notas: 1. En el año 2007, la población inmigrante se ha visto reducida significativamente con respecto a años anteriores como consecuencia de la incorporación de Bulgaria y Ru­ mania a la Unión Europea. Estos nacionales ascendían a 649.076.

2. Se han estimado las bajas por caducidad producidas durante 1999 a 2005 como la diferencia entre el flujo observado de inmigrantes en 2006 y el esperado en función de la tendencia ajustada para dicho flujo también en 2006. El total de bajas estimadas se han distribuido en el período suponiendo que cada año las personas extranjeras en si­ tuación irregular que abandonan el país representan un porcentaje uniforme en el conjunto de dicho colectivo.

Total Andalucía Aragón Asturias (Principado de) Baleares (Islas) Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid (Comunidad de) Murcia (Región de) Navarra (Comunidad Foral de) País Vasco Rioja (La) Ceuta Melilla

1/1/1999

Cuadro 2 Estimación de la población inmigrante protegida por el SNS 1999-2009

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

111

23.974 0 0 0 2.136 2.599 0 0 0 0 14.577 0 1.053 0 1.027 0 254 0 1.892 436

120.455 8.300 0 618 8.742 8.900 246 0 1.971 6.574 32.388 0 3.035 26.450 9.741 1.393 10.368 0 0 1.728

1/1/2000 368.767 7.950 7.685 1.805 17.346 15.267 1.462 2.555 11.647 40.849 53.753 1.195 6.542 147.225 31.417 8.185 7.434 2.223 1.120 3.109

1/1/2001 708.693 25.163 18.733 4.610 36.167 30.591 3.781 11.666 24.918 95.556 124.483 2.336 12.842 215.753 53.627 20.315 16.670 7.389 1.305 2.787

1/1/2002

1/1/2004

1/1/2005

1/1/2006

1.111.975 1.155.606 1.450.021 1.025.627 80.706 75.553 147.316 97.318 35.257 36.554 41.882 24.365 7.398 8.892 9.849 7.278 43.395 39.887 42.574 20.383 53.494 47.135 61.274 23.506 4.967 4.360 5.599 5.338 15.274 23.690 31.176 22.894 51.500 50.036 63.247 45.548 197.164 233.484 295.178 249.881 176.539 194.878 234.269 187.504 3.763 2.789 6.110 3.082 19.453 17.781 21.318 12.406 312.786 292.127 359.318 236.378 56.119 68.377 64.572 43.640 18.709 18.528 19.899 13.997 21.646 27.882 32.329 23.989 9.636 10.377 13.487 7.857 1.082 669 623 264 3.086 2.609 0 0

1/1/2003 447.047 38.500 0 0 0 0 0 0 0 185.652 77.919 0 0 144.977 0 0 0 0 0 0

1/1/2007 698.149 48.910 5.705 6.019 20.763 16.798 4.263 4.204 17.287 159.310 114.010 0 12.142 227.078 22.285 7.952 28.868 2.406 0 149

1/1/2008

660.296 64.923 535 6.614 15.050 16.820 3.081 289 13.767 149.761 119.460 0 13.216 192.236 23.082 6.342 32.815 1.841 0 465

1/1/2009

Fuente: elaboración propia sobre la base de: i) Padrón del INE; ii) Anuario Estadístico de Inmigración del Observatorio Permanente de la Inmigración. Secretaría de Esta­ do de Inmigración y Emigración.

Notas: 1. La disminución de inmigrantes en situación irregular en 2006 refleja el proceso de regularización llevado a cabo en 2005.

2. En el año 2007, la población inmigrante se ha visto reducida significativamente con respecto a años anteriores como consecuencia de la incorporación de Bulgaria y Ru­ mania a la Unión Europea, lo cual afecta también a los inmigrantes en situación irregular.

3. Se han estimado las bajas por caducidad producidas durante 1999 a 2005 como la diferencia entre el flujo observado de inmigrantes en 2006 y el esperado en función de la tendencia ajustada para dicho flujo también en 2006. El total de bajas estimadas se han distribuido en el período suponiendo que cada año las personas extranjeras en si­ tuación irregular que abandonan el país representan un porcentaje uniforme en el conjunto de dicho colectivo.

4. En el cálculo de los inmigrantes en situación irregular como diferencia entre los empadronados y los que cuentan con permiso de residencia, los datos negativos se inter­ pretan como personas con permiso de residencia registrado en la Comunidad Autónoma que no están empadronadas en dicha comunidad porque han salido del país. Se asume que el Padrón y el Registro de Permisos a Extranjero están actualizados respecto de los desplazamientos entre Comunidades Autónomas. En estos casos se imputa un saldo de cero. Los saldos negativos representan una proporción insignificante salvo en el año 2007 en que suponen un 9% de la población inmigrante.

Total Andalucía Aragón Asturias (Principado de) Baleares (Islas) Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid (Comunidad de) Murcia (Región de) Navarra (Comunidad Foral de) País Vasco Rioja (La) Ceuta Melilla

1/1/1999

Estimación a 1 de enero de cada año

Cuadro 3 Estimación de la población inmigrante en situación irregular protegida por el SNS 1999-2009

112 Ángela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

113

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

Anexo 3: Gráficos Gráfico 1. Evolución del peso de los extranjeros no comunitarios en la población protegida por el SNS 1999-2010 8,00

7,49

7,45

7,39

7,08 7,00

6,69 6,43

6,00

5,58 4,88

5,00

4,00

3,57 3,14

3,00

2,52

2,33 2,00

1,58

1,47

2008

2009

1,03

0,84

1,00 0,06

2,40

1,62

1,44 1,09

2,56

0,31

0,00 1999

2000

2001

2002

2003

2004

Peso de los extranjeros no comunitarios en la población protegida

2005

2006

2007

2010

Peso de los extranjeros no comunitarios en situación irregular en la población protegida

Fuente: elaboración propia sobre la base de: i) Padrón del INE; ii) Estadística de permisos de residencia a extranje­ ros de la Secretaría de Estado de Inmigración y Emigración.

Nota 1: en el año 2007, el porcentaje se ha visto reducido significativamente con respecto a años anteriores como consecuencia de la incorporación de Bulgaria y Rumania a la Unión Europea. Por otra parte, la disminución de la proporción de inmigrantes irregulares en 2006 refleja el proceso de regularización llevado a cabo en 2005.

Nota 2: en estos datos se han descontado las personas (estimadas) dadas de baja como consecuencia de la aplicación del procedimiento de caducidad de las inscripciones padronales de los extranjeros no comunitarios sin autorización de residencia permanente que no sean renovadas cada dos años, establecido en virtud de la modificación del artículo 16 de la Ley 7/1985 Reguladora de las Bases del Régimen Local, por la Ley Orgánica 14/2003, de 20 de noviembre.

Las bajas producidas por las salidas del país de extranjeros no registradas, se repercutieron, por vez primera, en las cifras del Padrón de 1 de enero de 2006, ya que el Padrón, como registro administrativo que es, anotó las bajas una vez que recibió notificación de las mismas, y fue en las cifras de 1 de enero de 2006 la primera fecha en la que surte efecto el citado artículo 16 de la Ley 7/1985.

Promoción de inmigrantes sobre población protegida por el SNS a 1/1/2009

Fuente: elaboración propia sobre la base de: i) Padrón del INE; ii) Estadística de permisos de residencia a extranjeros de la Secretaría de Estado de Inmigración y Emigra­ ción.

Gráfico 2.

114 Ángela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Fuente: elaboración propia sobre la base de: i) MSPS. SIAP. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/siap.htm; ii) Padrón del INE; iii) Estadística de permisos de residencia a extranjeros de la Secretaría de Estado de Inmigración y Emigración.

Índice Base 100 = SNS

Gráfico 3 3.1. Proporción de médicos de atención primaria en el tramo superior de personas asignadas y proporción de inmigrantes en la población protegida en 2008

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

115

Ratio de poblaciﾃｳn protegida por mﾃｩdico de familia en 2008

Fuente: elaboraciﾃｳn propia sobre la base de MSPS. SIAP. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/siap.htm.

3.2.

116 ﾃ］gela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Gasto sanitario público % PIB

Gasto sanitario privado % PIB

Gasto en seguros sanitarios privados % GDP

Peso del gasto sanitario sobre el PIB

Evolución del gasto sanitario público y privado en términos de PIB hasta 2007

Nota: el salto registrado en 2003 se trata de una ruptura de la serie por cambios en el método de estimación.

Fuente: OCDE. Base de datos sobre gasto sanitario.

0

1

2

3

4

5

6

7

Gráfico 4.

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

117

Fuente: elaboración propia.

Gráfico 5.

Proporción del gasto sanitario público atribuible a la población inmigrante protegida por el SNS en 2007 Escenario 1

118 Ángela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Gráfico 6.

Proporción del gasto sanitario público atribuible a la población inmigrante protegida por el SNS en 2007 Escenario 2

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

119

120

Ángela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Anexo 4: Cuadros Cuadro 1 Población extranjera e inmigrante por comunidades a 1 de enero de 2009

Total Andalucía Aragón Asturias (Principado de) Balears (Illes) Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid (Comunidad de) Murcia (Región de) Navarra (Comunidad Foral de) País Vasco Rioja (La) Ceuta Melilla

Total extranjeros

Europa Comunitaria

5.648.671 675.180 172.138 47.119 237.562 301.204 38.096 167.641 225.888 1.189.279 889.340 37.223 106.637 1.063.803 235.991 70.627 132.865 46.931 3.550 7.597

2.310.618 341.798 86.398 17.278 124.016 165.735 12.169 83.940 115.857 311.395 500.703 17.454 39.617 354.682 61.300 22.796 35.230 18.689 338 1.223

Inmigrantes

Porcentaje de la población inmigrante en la población de la comunidad

Distribución Porcentual de los inmigrantes por comunidades

3.338.053 333.382 85.740 29.841 113.546 135.469 25.927 83.701 110.031 877.884 388.637 19.769 67.020 709.121 174.691 47.831 97.635 28.242 3.212 6.374

7,5 4,2 6,7 2,8 10,7 6,7 4,6 3,5 5,5 12,0 7,9 1,9 2,5 11,7 12,7 7,7 4,6 9,1 5,0 10,7

100,0 10,0 2,6 0,9 3,4 4,1 0,8 2,5 3,3 26,3 11,6 0,6 2,0 21,2 5,2 1,4 2,9 0,8 0,1 0,2

Fuente: elaboración propia sobre la base del Padrón Municipal del INE.

Cuadro 2 Indicadores sobre lista de espera quirúrgica de 2004 a 2008 2004

2005

2006

2007

2008

Número total de entradas en el período 1.160.103 1.185.593 1.201.193 1.259.884 1.314.669 Tasa por 1000 habitantes 38,55 38,36 38,31 39,71 41,491 Número salidas por intervención 900.461 963.915 1.012.228 1.044.549 1.097.118 Población protegida 30.094.010 30.907.201 31.354.137 31.685.757 32.119.709

" 08/04 154.566 2,94 196.657 2.025.699

Tasas de variación interanual

Número total de entradas en el período Tasa por 1000 habitantes Número salidas por intervención Población protegida

2005

2006

2007

2008

08/04

TAM 08/04

2,20 –0,49 7,05 2,70

1,32 –0,13 5,01 1,45

4,89 3,65 3,19 1,06

4,35 4,49 5,03 1,37

13,32 7,63 21,84 6,73

3,18 1,86 5,06 1,64

Fuente: elaboración a partir de MSPS. Instituto de Información Sanitaria. Sistema de información de Lista de Espe­ ra. Tomado de http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/listaEspera.htm Nota: los datos están referidos a 15 Comunidades Autónomas e INGESA. Población protegida según Base de Datos de Tarjeta Sanitaria.

121

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

Cuadro 3

Peso de los inmigrantes en la población protegida de cada Comunidad Autónoma

Total general Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta Melilla

2002

2003

2004

2005

2006

2007*

4,73 2,17 4,68 1,31 7,26 4,99 2,02 1,89 3,76 6,73 5,49 1,39 1,28 9,63 8,80 5,87 1,66 6,48 4,67 10,90

5,52 2,61 5,85 1,57 8,18 5,43 2,51 2,42 4,72 7,88 6,57 1,61 1,48 10,70 9,84 6,58 2,12 7,84 4,50 10,21

6,73 3,55 7,21 1,91 9,72 6,47 3,16 3,16 6,04 9,63 8,10 2,05 1,79 12,37 11,70 7,45 2,68 9,43 4,78 4,73

7,54 4,37 7,85 2,17 9,85 6,23 3,60 3,45 7,00 11,57 9,02 2,50 1,90 12,45 13,66 8,13 3,26 10,85 6,96 10,42

7,62 4,22 8,86 2,29 10,52 6,08 3,96 4,04 7,95 10,85 9,34 2,24 2,01 12,95 12,77 7,83 3,65 10,31 4,48 8,56

8,79 4,98 10,85 2,87 12,08 6,48 4,80 5,21 10,04 12,09 10,97 2,64 2,31 14,70 13,91 9,10 4,34 12,12 4,53 9,64

Fuente: elaboración propia sobre la base de las fuentes señaladas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre población. * Incluye Bulgaria y Rumanía por homogeneidad de la serie.

Cuadro 4

Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autónoma

Escenario 1

Total general Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta Melilla

2002

2003

2004

2005

2006

2007*

3,05 1,48 2,69 0,84 5,25 3,29 1,13 1,19 2,31 4,35 3,66 0,83 0,88 6,65 5,27 3,15 0,98 3,85 1,93 4,03

3,60 1,81 3,33 0,98 5,86 3,57 1,35 1,47 3,00 5,11 4,37 0,96 1,02 7,77 5,95 3,65 1,28 4,74 2,28 4,68

4,35 2,39 3,98 1,18 6,83 4,30 1,68 1,90 4,16 6,42 5,39 1,21 1,17 8,53 6,84 4,11 1,60 5,41 2,41 2,16

5,11 3,14 4,67 1,40 6,56 4,21 2,01 2,13 4,31 8,25 6,25 1,57 1,34 9,20 8,35 4,87 2,00 6,38 3,66 5,34

5,22 3,05 5,35 1,51 7,81 4,29 2,31 2,43 4,85 7,60 6,78 1,40 1,42 9,84 8,05 4,86 2,30 5,27 2,53 4,73

6,11 3,74 6,61 1,89 8,89 4,60 2,83 3,50 6,61 8,35 8,10 1,57 1,63 11,13 8,80 5,65 2,64 5,60 2,48 5,22

Fuente: elaboración propia sobre la base de las fuentes señaladas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre población. * Incluye Bulgaria y Rumanía por homogeneidad de la serie.

122

Ángela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Cuadro 5 Relación entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en España (%) Escenario 1

Total general Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta Melilla

2002

2003

2004

2005

2006

2007*

64,43 68,30 57,33 64,28 72,28 65,98 55,86 63,10 61,49 64,61 66,67 60,02 68,50 69,09 59,83 53,62 59,21 59,47 41,24 36,95

65,17 69,43 56,97 62,39 71,61 65,67 53,65 60,74 63,59 64,91 66,50 59,37 69,03 72,64 60,45 55,54 60,29 60,48 50,71 45,79

64,55 67,28 55,25 61,72 70,23 66,49 53,14 60,25 68,78 66,70 66,53 59,12 65,82 68,92 58,44 55,14 59,63 57,35 50,34 45,79

67,71 71,74 59,56 64,45 66,60 67,65 55,72 61,76 61,65 71,27 69,27 62,96 70,50 73,91 61,17 59,89 61,43 58,81 52,66 51,22

68,51 72,27 60,37 65,96 74,23 70,56 58,46 60,28 61,01 70,06 72,53 62,41 70,34 75,93 63,00 62,14 62,86 51,10 56,39 55,31

69,43 74,99 60,95 65,76 73,63 71,01 59,00 67,17 65,85 69,06 73,82 59,45 70,42 75,70 63,31 62,15 60,93 46,22 54,82 54,18

Fuente: elaboración propia sobre la base de las fuentes señaladas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre población. * Incluye Bulgaria y Rumanía por homogeneidad de la serie.

Cuadro 6

Peso del gasto sanitario de los inmigrantes en el gasto de cada Comunidad Autónoma

Escenario 2

Total general Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta Melilla

2002

2003

2004

2005

2006

2007*

3,36 1,64 2,99 0,91 5,78 3,65 1,24 1,30 2,54 4,81 4,04 0,91 0,95 7,31 5,76 3,46 1,08 4,25 2,11 4,40

3,95 2,00 3,69 1,06 6,42 3,93 1,47 1,60 3,27 5,64 4,79 1,04 1,10 8,50 6,48 3,99 1,40 5,21 2,49 5,08

4,78 2,64 4,43 1,28 7,52 4,75 1,84 2,08 4,52 7,11 5,94 1,33 1,27 9,35 7,46 4,51 1,76 5,97 2,65 2,36

5,67 3,50 5,23 1,54 7,24 4,65 2,21 2,34 4,76 9,19 6,93 1,72 1,46 10,17 9,27 5,38 2,23 7,11 3,99 5,80

5,81 3,40 5,98 1,66 8,66 4,74 2,55 2,68 5,37 8,51 7,54 1,53 1,55 10,92 8,98 5,40 2,57 5,89 2,77 5,17

6,75 4,14 7,32 2,07 9,85 5,06 3,10 3,84 7,26 9,29 8,96 1,71 1,77 12,25 9,79 6,26 2,94 6,21 2,70 5,67

Fuente: elaboración propia sobre la base de las fuentes señaladas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre población. * Incluye Bulgaria y Rumanía por homogeneidad de la serie.

123

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

Cuadro 7 Relación entre el gasto medio por inmigrante y el gasto medio por persona residente en España (%) Escenario 2

Total general Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta Melilla

2002

2003

2004

2005

2006

2007*

71,01 75,73 63,92 69,98 79,63 73,13 61,37 68,95 67,47 71,51 73,47 65,48 73,83 75,96 65,42 58,86 65,17 65,62 45,25 40,34

71,49 76,49 63,17 67,61 78,48 72,44 58,62 66,16 69,31 71,55 72,94 64,80 74,22 79,48 65,88 60,75 66,14 66,52 55,40 49,80

71,04 74,50 61,44 67,09 77,33 73,34 58,15 65,79 74,86 73,83 73,24 64,94 71,07 75,58 63,75 60,55 65,77 63,33 55,50 49,84

75,11 80,08 66,69 70,88 73,51 74,59 61,35 67,89 68,05 79,46 76,89 69,05 76,65 81,69 67,87 66,19 68,25 65,53 57,37 55,63

76,25 80,66 67,49 72,56 82,33 78,01 64,43 66,47 67,50 78,42 80,76 68,58 76,84 84,29 70,29 68,98 70,25 57,15 61,86 60,37

76,76 83,14 67,47 72,16 81,55 78,12 64,47 73,60 72,30 76,83 81,68 64,82 76,59 83,34 70,37 68,84 67,71 51,24 59,61 58,76

Fuente: elaboración propia sobre la base de las fuentes señaladas en las tablas de fuentes y notas explicativas sobre gasto y sobre población. * Incluye Bulgaria y Rumanía por homogeneidad de la serie.

Pro-memoria. Datos sin Bulgaria y Rumanía en 2007

% Inmigrantes Total general Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta Melilla

6,74 3,80 5,76 2,32 10,24 6,09 3,72 3,04 5,07 10,67 7,52 1,83 2,09 10,85 12,54 7,32 3,68 8,35 4,52 9,63

Peso del gasto Peso del gasto Relación entre Relación entre sanitario de los sanitario de los el gasto medio el gasto medio inmigrantes inmigrantes Escenario 2 Escenario 1 Escenario 2 Escenario 1 4,72 2,89 3,53 1,54 7,56 4,34 2,23 2,05 3,39 7,4 5,59 1,13 1,49 8,3 7,92 4,55 2,26 3,85 2,48 5,22

69,99 75,98 61,27 66,45 73,81 71,25 59,84 67,43 66,92 69,31 74,38 61,43 71,15 76,49 63,2 62,15 61,26 46,05 54,83 54,19

5,24 3,22 3,96 1,69 8,38 4,77 2,43 2,24 3,75 8,24 6,23 1,23 1,61 9,16 8,82 5,05 2,52 4,30 2,69 5,66

77,66 84,65 68,74 72,98 81,87 78,39 65,38 73,93 73,96 77,27 82,78 67,02 77,33 84,43 86,87 66,86 67,04 51,43 59,62 58,78

INE MTIN

INE/MTIN

Extranjeros residentes en España

Extranjeros con permiso de residencia

Extranjeros sin permiso de residencia pero empadronados

Elaboración propia a partir del Padrón municipal: explotación estadística y el Anuario Estadístico so­ bre Inmigración.

Anuario Estadístico de Inmigración. www.mtin.es

Padrón municipal: Cifras oficiales de población des­ de 1996.

Elaboración por el MSPS a partir del Padrón Municipal y los datos del Mutualismo Administrativo proporcionados por MUFACE, MUGEJU e ISFAS. www.msps.es

MSPS

Población protegida por el SNS

Padrón municipal: Cifras oficiales de población desde 1996. www.ine.es

OPERACIÓN ESTADÍSTICA

Padrón municipal: explotación estadística.

INE

ORGANISMO

FUENTE

POBLACIÓN

Fuentes y notas explicativas sobre la población

Estructura demográfica (número INE de individuos por grupos quinque­ nales de edad para cada sexo)

Volumen de población

INFORMACIÓN

Anexo 5: Fuentes y notas explicativas

Extranjeros con tarjeta o permiso de residencia en vigor.

Debe tenerse en cuenta que existen dos regímenes distin­ tos de residencia de los extranjeros en España: los extran­ jeros nacionales de países del Espacio Económico Euro­ peo, así como sus familiares y los familiares de españoles, a quienes les es de aplicación el Régimen Co­ munitario y son documentados con una tarjeta de resi­ dencia, y los extranjeros incluidos en el Régimen Gene­ ral, que deben obtener la correspondiente autorización de residencia, que puede ser temporal o permanente.

El colectivo protegido por el SNS, tal como se ha consi­ derado en los sucesivos modelos de financiación sanita­ ria, es la diferencia entre la población total (datos del INE) y los funcionarios y sus beneficiarios que reciben asistencia sanitaria a través de Entidades de Seguro Pri­ vado.

Registro administrativo donde constan los vecinos del municipio. Sus datos constituyen prueba de residencia en el municipio y del domicilio habitual en el mismo.

DEFINICIONES

124 Ángela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Padrón Municipal

La Tarjeta de Extranjero es el documento único y exclusivo destinado a dotar de documentación a los extranjeros en situación de permanencia legal en España. Dicha Tarje­ ta acredita la permanencia legal de los extranjeros en España, su identificación y que se ha concedido, de acuerdo con la normativa vigente, la autorización o reconocido el derecho para permanecer en territorio español por un tiempo superior a tres meses. Dicha tarjeta es personal e intransferible, correspondiendo a su titular la custodia y con­ servación del documento. No obstante, los hijos o representados menores de edad no emancipados o incapacitados podrán figurar en la Tarjeta correspondiente al padre, madre o representante legal, si así se solicita por éstos, sin perjuicio de que aquéllos puedan ser titulares de un documento independiente. Se expide únicamente a los extran­ jeros en situación legal en España por tiempo superior a tres meses, conforme al régimen general de extranjería, al comunitario o al de asilo.

Los extranjeros titulares de la Tarjeta de Extranjero están obligados, en el plazo de un mes, a poner personalmente en conocimiento de la Comisaría de Policía o de los servi­ cios policiales en las Oficinas de Extranjeros, correspondientes al lugar donde residan, los cambios de nacionalidad y domicilio habitual, así como las modificaciones de las circunstancias familiares o de cualquier otro orden que afecten a los datos consignados en el expresado documento, salvo que sean requeridos para ello, supuesto en el que deberán comunicar dichas circunstancias dentro del plazo de quince días a contar del requerimiento. Las modificaciones que impliquen alteración del régimen de permanen­ cia legal en España del titular de la Tarjeta de Extranjero así como de su situación laboral, determinarán la expedición de nueva Tarjeta adaptada al cambio o alteración pro­ ducida, con la vigencia que determine la resolución que concede dichas notificaciones.

El Régimen Comunitario viene regulado por el Real Decreto 240/2007, de 16 de febrero, sobre entrada, libre circulación y residencia en España de ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea y de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo; que modifica el Real Decreto 178/2003, de 14 de febrero, sobre entrada y permanencia en España de nacionales de Estados miembros de la Unión Europea y de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo. El Ré­ gimen General incluirá, por exclusión, al conjunto de extranjeros que no se encuentran dentro del ámbito del Régimen Comunitario. Se regula a través de la Ley Orgánica 14/2003, de 20 de noviembre, de Reforma de la Ley orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, modifica­ da por la Ley Orgánica 8/2000, de 22 de diciembre; de la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local; de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Ré­ gimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y de la Ley 3/1991, de 10 de enero, de Competencia Desleal.

Permisos de Residencia a Extranjeros

El Padrón Municipal es el registro administrativo donde constan los vecinos de un municipio, constituyendo sus datos prueba de la residencia y del domicilio habitual en el mismo. Desde 1996 el Padrón es continuo. Los ayuntamientos notifican mensualmente las variaciones en sus registros al INE, de modo que se pueden ofrecer cálculos de población en cada momento del tiempo. Su formación, mantenimiento, revisión y custodia corresponde a los respectivos ayuntamientos, de acuerdo con las normas aproba­ das conjuntamente por el Ministerio de Economía y Hacienda y el Ministerio para las Administraciones Públicas a propuesta del Consejo de Empadronamiento, obtenién­ dose la Revisión del Padrón Municipal con referencia al 1 de enero de cada año. Según la normativa vigente, toda persona que viva en España está obligada a inscribirse en el Padrón del municipio donde reside habitualmente y, quienes vivan en más de un municipio, se han de inscribir en el que residan durante más tiempo al año. La Ley 4/1996 de 10 de enero, por la que se modifica la Ley 7/1985 de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local en lo relativo al Padrón Municipal, y su desarrollo reglamen­ tario aprobado por el Real Decreto 2612/1996, de 20 de diciembre, por el que se modifica el Reglamento de Población y Demarcación Territorial de las Entidades Locales aprobado por el Real Decreto 1690/1986, de 11 de julio, establecen las normas para la formación del Padrón Municipal y la obtención de las cifras de población provenien­ tes de la Revisión del mismo a 1 de enero de cada año.

Como consecuencia de la modificación de la Ley de Extranjería (Artículo tercero, apartado cinco de la Ley Orgánica 14/2003, de 20 de noviembre, que reforma la Ley Orgánica 4/200, de 11 de enero, de derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social que ha modificado la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases de Régimen Local), la regulación legal del Padrón Municipal de Habitantes estipula que la inscripción en el Padrón Municipal surtirá efectos por el tiempo que subsista el hecho que la motivó. En todo caso, la inscripción en el Padrón Municipal de los extranjeros no comunitarios sin autorización de residencia permanente deberá ser objeto de renovación periódica cada dos años. El transcurso del plazo señalado será causa para acordar la caducidad de la inscripción, siempre que el interesado no hubiese procedido a tal renovación. Este proceso de renovación se aplica con efectos desde el 1 de enero de 2006. La adquisición de los beneficios sociales que conlleva el empadro­ namiento supone un incentivo para el registro de las altas. No ocurre lo mismo con el registro de las bajas, en especial las que son resultado de una salida del país (cuando se cambia de domicilio, pueden ocurrir duplicidades; no obstante, los duplicados son momentáneos, porque el INE los localiza y actualiza la información). En este sentido, el Padrón podría sobrestimar la población extranjera. El proceso de caducidad del Padrón puesto en marcha en diciembre de 2003 constituye un intento de solucionar este pro­ blema. Las competencias en el desarrollo de este proceso están en manos de los ayuntamientos. Cada uno lleva a cabo el proceso de caducidad (o renovación) con distinta intensidad y distintos métodos.

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

125

The world health report Sistema de información de Listas de Espera SIAP

INE

OMS

MSPS

Esperanza de vida en España Esperanza de vida en otros países Listas de espera

Recursos y actividad en MSPS Atención Primaria

Tablas de Mortalidad

OCDE

Gasto sanitario privado Sistema de Cuentas de Salud

Estadística de Gasto Sani­ tario Público EGSP Base de datos del CMBD Encuesta Nacional de Salud Sistema de Cuentas de Salud (SCS)

MSPS OCDE

Gasto sanitario público desglosado por edad y género

Estadística de Gasto Sanitario Público EGSP

OPERACIÓN ESTADÍSTICA

MSPS

ORGANISMO

FUENTE

Gasto sanitario público

INFORMACIÓN DEFINICIONES OBSERVACIONES

http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/listaEspera.htm http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/siap.htm

http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft20% 2Fp319a&file=inebase&L=0 http://www.who.int/whr/en/

Según metodología de las respectivas estadísticas del MSPS http://www.msps.es/estadEstudios/estadisti­ cas/sisInfSanSNS/finGastoSanit.htm http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacio­ nal/ense.htm Manual del Sistema de Cuentas de Salud de la OCDE: http://www.oecd.org/dataoecd/41/4/1841456.pdf Manual del Sistema de Cuentas de Salud de la OCDE: http://www.oecd.org/dataoecd/41/4/1841456.pdf

Sistema de Información de Atención Primaria - SIAP

La estimación del gasto sani­ tario privado se realiza por el MSPS para cumplir con los compromisos de información que España tiene en relación con la aportación de datos si­ guiendo la metodología del SCS a la UE, la OCDE y la OMS. Estas estimaciones se realizan sobre la base de los datos de Contabilidad Nacio­ nal relativos al consumo de los hogares por funciones.

Según metodología de la EGSP: Cuentas Satélite de la Sanidad Estimado con el criterio de Pública. devengo Disponible desde http://www.msps.es/estadEstudios/estadisti2002. cas/sisInfSanSNS/finGastoSanit.htm

Gasto Sanitario

Fuentes y notas explicativas sobre gasto, actividad y recursos sanitario

126 Ángela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

Gasto sanitario e inmigración: una mirada en clave de integración

127

Notas 1. El régimen de residencia clasifica a los extranjeros, según el régimen jurídico de extranjería que les es aplica­ ble, entre residentes del Régimen Comunitario y del Régimen General. El Régimen Comunitario lo forman los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea, de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espa­ cio Económico Europeo (Islandia, Liechtenstein y Noruega) y de la Confederación Suiza, y sus familiares y familiares de españoles que sean nacionales de terceros países, todo ellos son documentados con una tarjeta de residencia. Por su parte, los extranjeros incluidos en el Régimen General deben obtener la correspondiente au­ torización de residencia, que puede ser temporal o permanente.

2. El interés por delimitar aquellos que, estando empadronadas, no cuentan con permiso de residencia se debe a que parece, a la luz de la literatura disponible, que este colectivo utiliza los servicios de urgencia en mayor me­ dida que el conjunto de los inmigrantes, que ya se dirigen a su vez a estos servicios con más frecuencia que el conjunto de la población de acogida. Siendo los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) especialmente vul­ nerables a cualquier incremento de la presión asistencial, parece pertinente analizar la evolución de un colecti­ vo que puede ser uno de los factores que contribuye a la presión asistencial en los SUH. 3. Año 2007 VIII Legislatura Núm. 269: http://www.congreso.es/public_oficiales/L8/CONG/DS/PL/PL_269.PDF 4. Comisión Europea (2004). Hacia una Política de inmigración común. http://ec.europa.eu/justice_home/key_ issues/immigration/immigration_1104_es.pdf Este trabajo se centra en la «inmigración económica» y, sobre la base del principio de movilidad de personas que rige en la UE, el análisis se restringe a los ciudadanos de países no comunitarios que residen en España.

5. Algunos estudios, como el de Grande Gascón, M. L. y Pérez Pérez, M. L. (2008), describen barreras de acceso al SNS para la población inmigrante.

Caracteriza dicho trabajo tales barreras, siguiendo a Lobato, P. y Oliver, B. (2004), de la siguiente forma: «ba­ rreras administrativas y normativas, barreras lingüísticas y de comunicación, barreras culturales y religiosas y el rechazo pasivo del sistema».

6. Las redes migratorias son el conjunto de vínculos interpersonales que conectan a migrantes y no migrantes en sus áreas de origen y destino a través de lazos de parentesco, amistad y comunidad de origen compartida, a tra­ vés de los cuales se canaliza la información. Desempeñan un importante papel, en un doble sentido: por una parte en las comunidades de origen facilitando la toma de la decisión de emigrar a los nuevos emigrantes y de­ terminando la elección los destinos; por otra, en las comunidades de destino como un factor clave en la selec­ ción de los mismos y en la inserción en los nuevos municipios, facilitando el acceso a la vivienda y al mercado laboral y restando traumatismo al fenómeno migratorio. García Abad, R. (2002). «Las redes migratorias entre el origen y la Ría de Bilbao a finales del siglo XIX: una aproximación metodológica», Revista de Demografía Histórica, XX, I, 2002, segunda época, pp. 21-51. http://www.adeh.org/pdfs/R_2002_XX_1_02.pdf. Por otra parte, Alonso (2004) refiere que aportaciones recientes de Borjas, insisten en la importancia que las redes fa­ miliares, los lazos étnicos y los vínculos culturales tienen en la explicación del fenómeno migratorio. Véase: http://www.mugak.eu/ef_etp_files/view/Emigracion_y_desarrollo_Implicaciones_econ%C3%B3mi­ cas-2004.pdf?revision_id=9109&package_id=8610.

7. La norma define como prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o con­ junto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos; y establece un catálogo de prestaciones básicas y comunes que comprende la salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario, así como la infor­ mación y documentación sanitaria y asistencial de acuerdo con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Docu­ mentación Clínica. Las prestaciones sanitarias del catálogo se hacen efectivas mediante la cartera de servicios que se acuerda en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

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Ángela Blanco Moreno y Israel John Thuissard Vasallo

8. Las sucesivas encuestas de salud españolas cifran esta magnitud aproximadamente en el 95,5%.

9. Este es el concepto de población protegida por el SNS utilizado por el Consejo de Política Fiscal y Financiera en los sucesivos modelos de financiación de la asistencia sanitaria. Corresponde, básicamente, a la población cubierta por las contingencias comunes de la Seguridad Social exceptuando el Régimen Especial de los fun­ cionarios civiles y militares, la cual está gestionada por los Servicios Regionales de Salud del SNS. 10. En España una plataforma de médicos de atención primara aboga por exigir un mínimo de diez minutos por paciente.

11. Asumiendo que en atención primaria no existen listas de espera.

12. 2.000 para médicos de familia y 1.500 para pediatras.

13. El SIAP, actualmente, no incluye datos sobre médicos de atención primaria por tramos en Cataluña. No obs­ tante, según datos referidos al año 2006, ofrecidos en fecha anterior por dicho sistema de información la citada comunidad se situaría por encima de la media en ambos indicadores.

14. Estudios como el de López Nicolás, A. et al. (2008) avalan este argumento.

15. Incluye los siguientes conceptos de gasto: Servicios de salud pública, Investigación y formación, Gastos de administración general.

16. Para estimar los perfiles de gasto sanitario por edad y género se cuenta con la base de datos de altas hospitala­ rias (CMBD), que junto con el sistema de Grupos de Diagnósticos Relacionados, permite conocer los perfiles mencionados para el gasto hospitalario con internamiento. Para el resto del gasto sanitario, no se dispone de sistemas de información similares, por ello, los perfiles de gasto para el conjunto del gasto se han de estimar completando el CMBD con otras fuentes como la Encuesta Nacional de Salud. Si además se requiere disponer de perfiles de gasto para población inmigrante, este es un requerimiento para el que aún no están preparados los sistemas de información.

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