Invullen in drukletters aub
Inschrijvingsfiche speelpleinwerking
Stedelijke jeugddienst, JF Willemsplein 13 – Eeklo Fax: 09/327 00 06 - E-mail: speelpleinwerking@eeklo.be KOOP DAN OOK JE BEURTENKAART EN ONTVANG JE GRATIS SJAALTJE!
Deze fiche VOOR 28 juni 2011 terug bezorgen - breng de identiteitskaart van je kinderen mee.
Kinderen worden afgehaald door:…………………………………………………………………………………………......... Kinderen mogen zonder begeleiding naar huis Ja/neen (schrappen wat niet past)
Naam Huisarts:…………………………………………………………………………………………………………………........... Adres:…………………………………………………………………………………………………………………………………........ Telefoon:…………………………………………………………………………………………………………………………….........
Naam Kind 4:…………………………………………………………………………………………………………………………..... Adres Kind: O idem of …………………………………………………………………………………………………………........ Geboortedatum:………………………………………………………………………………………………………………............. Beëindigd leerjaar…………………………………………………………………………………………………………………........ Heeft uw kind extra begeleiding nodig omwille van een handicap? Ja/neen (schrappen wat niet past)
Naam Kind 3:…………………………………………………………………………………………………………………………..... Adres Kind: O idem of …………………………………………………………………………………………………………........ Geboortedatum:………………………………………………………………………………………………………………............. Beëindigd leerjaar…………………………………………………………………………………………………………………........ Heeft uw kind extra begeleiding nodig omwille van een handicap? Ja/neen (schrappen wat niet past) Belangrijke medische gegevens (inentingen, allergieën, medicatie,…)
Naam Kind 2:…………………………………………………………………………………………………………………………..... Adres Kind: O idem of …………………………………………………………………………………………………………........ Geboortedatum:………………………………………………………………………………………………………………............. Beëindigd leerjaar…………………………………………………………………………………………………………………........ Heeft uw kind extra begeleiding nodig omwille van een handicap? Ja/neen (schrappen wat niet past) Belangrijke medische gegevens (inentingen, allergieën, medicatie,…)
Naam Kind 1:…………………………………………………………………………………………………………………………..... Adres Kind: O idem of …………………………………………………………………………………………………………........ Geboortedatum:………………………………………………………………………………………………………………............. Beëindigd leerjaar…………………………………………………………………………………………………………………........ Heeft uw kind extra begeleiding nodig omwille van een handicap? Ja/neen (schrappen wat niet past) Belangrijke medische gegevens (inentingen, allergieën, medicatie,…)
Naam Gezinsverantwoordelijke: …………………………………………………………………………………………..... Adres:…………………………………………………………………………………………………………………………………........ Telefoon:………………………………………………………………………………………………………………………………....... GSM:……………………………………………………………………………………………………………………………………....... E-mail:………………………………………………………………………………………………………………………………….......
speelpleinwerking ‘ GES
39