Revista RPESM Nº3 by revista spesm

1 Beneﬁcios da terapia snoezelen em utentes com demência Mª Inês de Abreu1; Francisco Sánchez2

RESUMO O objectivo do presente estudo foi avaliar os benefícios da terapia Snoezelen – estimulação multisensorial – a nível da comunicação, da relação interpessoal, do humor e da interacção com o ambiente, em utentes com demência. Seguimos o método de investigação quantitativo – não experimental - comparativo - com grupo de critério. A amostra foi constituída por quarenta utentes com Demência, com idade compreendida entre os 56 e os 98 anos, internadas na Casa de Saúde Bento Menni. Foi dividida em dois grupos: um grupo de vinte utentes sujeitas à terapia Snoezelen (CTS), e por um grupo de critério, formado por outras vinte utentes, não sujeitas à terapia Snoezelen. A colheita dos dados foi realizada através da consulta dos processos clínicos e por observação sistemática das utentes da amostra, seguindo os itens presentes numa grelha de observação. A partir do presente estudo consideramos que é considerável a existência de benefícios da terapia Snoezelen em pessoas com demência, veriﬁcando-se que a maioria das utentes apresenta uma melhor qualidade de vida do que se não forem estimuladas as várias dimensões do seu ser. PALAVRAS-CHAVE: snoezelen; demência; benefícios

ABSTRACT The purpose of this study was to evaluate the benefits of the Snoezelen therapy (multi-sensory stimulation), in what concerns communication, interpersonal relationships, mood and interaction with the environment for patients with dementia. We followed a quantitative research method - nonexperimental, comparative and ex post facto. The sample consisted of forty patients with dementia, aged between 56 and 98 years, admitted to the Benedict Menni Nursing Home. It was divided into two groups: one with twenty patients subjected to the Snoezelen therapy (CTS), and one with ex post facto investigation, consisting of twenty other users, not subjected to the Snoezelen therapy. The collection of data was performed through consultation of medical files and through systematic observation of the patients in the sample, following the items included in an observation table. Based on this study, we believe the Snoezelen therapy to have considerable benefits in people with dementia, noting

that the majority of the patients demonstrates a better quality of life, comparing to the lack of stimulation of the various dimensions of their being. KEY-WORDS: snoezelen; dementia; beneﬁts

INTRODUÇÃO As intervenções terapêuticas em pessoas com demência têm como principais objectivos: manter um bom nível de saúde, conservar ao máximo o nível de independência e preservar a dignidade da pessoa. Para isto dispomos de duas vias terapêuticas: farmacológica e não farmacológica. As intervenções não farmacológicas têm um papel cada vez mais relevante no tratamento da demência, sendo todos os seus objectivos dirigidos à melhoria da qualidade de vida destes utentes. Entre estas intervenções está o Snoezelen ou estimulação multisensorial. Segundo Pinkney (1999), a terapia Snoezelen combinando duas vertentes – uma activa (estimulação sensorial) e uma passiva (relaxar) –, oferece os seguintes benefícios: reduz a pressão; produz relaxamento; oferece uma estimulação gradual; desenvolve a comunicação; produz estimulação sensorial e melhora a concentração. Sendo a ﬁnalidade última do nosso estudo: contribuir para a melhoria da qualidade de vida das pessoas com demência institucionalizadas, através da busca das intervenções terapêuticas mais adequadas à sua situação, sentimonos estimulados a desenvolver este trabalho de pesquisa, porque consideramos que a investigação desempenha um papel importante no estabelecimento de uma base cientíﬁca para guiar a prática dos cuidados de saúde e colaborar para a sua melhoria. O objectivo do presente estudo foi avaliar os benefícios da terapia Snoezelen – estimulação multisensorial – a nível da comunicação, da relação interpessoal, do humor e da interacção com o ambiente, em utentes com demência. De acordo com o objectivo, a natureza e características do nosso estudo seguimos o método quantitativo de pesquisa.

Enfermeira, Chelsea & Westminster Hospital NHS Foundation - Inglaterra, VI Complemento de Formação em Enfermagem, ineshsc@hotmail.com Enfermeiro, Complemento de Formação em Enfermagem Submetido em 30-03-2010. Aceite em: 31-05-2010. 1 2

Citação: Abreu, M.I.; Sanches, F. (2010). Beneﬁcios da terapia snoezelen em utentes com demência. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, nº 3, 7-18.

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ORIGEM DA TERAPIA SNOEZELEN O conceito de SNOEZELEN foi definido no fim dos anos setenta por dois terapeutas holandeses, Jan Hulsegge e Ad Verheul. Enquanto trabalhavam no De Hartenberg Institute na Holanda, um centro para pessoas com défices mentais, os dois terapeutas perceberam respostas positivas que um colega conseguia suscitar nos seus doentes quando eram inseridos num ambiente sensorial que ele tinha preparado. Hulsegge e Verheul (1989:15) montaram uma tenda sensorial experimental no ano seguinte, para posteriormente testar a ideia. Construída simplesmente com um tecto sobre varetas com divisórias de plástico, esta primeira tenda sensorial foi dotada de efeitos simples como: uma ventoinha que sopra tiras de papel, tinta misturada com água e projectada sobre uma tela, instrumentos musicais, objectos tácteis, garrafas perfumadas e sabões e comidas aromatizadas. A experiência teve um sucesso notável, especialmente com doentes graves que mostraram feed-backs positivos, verbais e não verbais.

indirectamente através da luz, ruído, o toque, o odor e o paladar, criação de momentos de vida autêntica para pessoas diferentes”. Louise Haggar e Roger Hutchinson descreveram esta terapia em 1991 e deﬁniram-na como “aproximação fortiﬁcante”, uma aproximação sensível e altruísta, não imposta em que uma atmosfera de segurança é criada e a escolha livre é encorajada. Espera-se que os terapeutas partilhem experiências emotivas positivas comuns com os utentes enquanto são envolvidos nas actividades comuns. Não há nenhuma preocupação formal sobre o resultado terapêutico. Preferentemente, a atenção é dirigida a ajudar os utentes a conseguir o máximo prazer da actividade na qual são envolvidos eles e o terapeuta (Snoezelen Foundation, 2005).

No ano seguinte, Hulsegge e Verheul montaram uma outra unidade no interior do centro. Eles deram também um nome ao conceito: a palavra “Snoezelen”, uma contracção dos verbos Holandeses “snuffelen” (para “procurar fora de” ou “explorar”) e “doezelen” (relaxar).

Mertens (2004), refere que o Snoezelen não foi desenvolvido a partir de um conceito terapêutico, mas sim como necessidade de descanso para pessoas com grande deﬁciência. Snoezelen tem muito em comum com a chamada integração sensorial. Os pontos principais são os efeitos de estímulos visuais, cinestésicos, olfactivos e acústicos, que sós ou combinados acalmam as pessoas ajudando-as a resolver os seus problemas, ajudam a recordar, a comparar e a reorganizar.

As notícias das experiências eﬁcazes realizadas em De Hartenberg geraram rapidamente interesse em toda a Europa. Impressionados com o que viram na Holanda, muitos terapeutas começaram a criar estruturas Snoezelen permanentes e semi-permanentes nos seus centros (Hutchinson, 1994:18).

Mertens (2004) refere que os membros da direcção da Fundação Alemã de Snoezelen chegaram à seguinte deﬁnição: “Snoezelen significa um ambiente especialmente planeado onde o bem-estar é causado por estímulos sensoriais controlados”. Este “ambiente especialmente planeado” tanto pode ser exterior como interior.

SNOEZELEN

O Snoezelen é considerado actualmente, seja como filosofia seja como aproximação terapêutica (Kewin, 1991:5), isto é, como um recurso para melhorar a qualidade de vida das pessoas com deficiências ou com outras condições limitantes, como por exemplo a demência.

Como Já foi referido anteriormente, a palavra “Snoezelen” é uma contracção dos verbos Holandeses “snuffelen” (para “procurar fora de” ou “explorar”) e “doezelen” (relaxar; sonhar) (Hulsegge, 1989:15). Combina assim, duas vertentes: uma activa (estimulação sensorial) e uma passiva (relaxar). Descreve um ambiente especificamente equipado que transmite aos seus visitantes um sentimento agradável de processos de auto-regulação. Através de uma sala equipada e usada de acordo com as necessidades específicas de cada pessoa consegue-se a estimulação, em intervenções terapêuticas e pedagógicas, assim como se fortalecem as relações pessoais entre terapeuta e utente. Ou seja, proporcionar momentos de vida autêntica a pessoas diferentes. Hulsegge e Verheul (1989: 36) definem o Snoezelen como: “oferta selectiva de estimulação primária num ambiente caloroso, actividade primária para deficientes mentais profundos. Actividade orientada para a percepção sensorial

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Embora Snoezelen seja frequentemente identificado como uma sala projectada especificamente para estimular todos os sentidos é importante salientar que estas experiências podem replicar-se na vida diária e em todos os ambientes em que a pessoa se encontra, desde que a percepção dos estímulos tenha influência positiva na pessoa. Assim, caminhar nas margens de um rio, nas montanhas ou no mar, bem como balancear-se numa rede à sombra de uma árvore, ou num oásis com a observação de repuxos de água borbulhante, podem ser experiências Snoezelen. Alfonso (2002:76) descreve como objectivo geral do Snoezelen: experimentar, explorar, sentir, perceber, interiorizar e identificar, na medida das possibilidades da pessoa, as sensações e percepções que se obtêm a partir do próprio corpo (fome, sono, dor, bem-estar...) e da realidade exterior (os outros, o ambiente, os objectos, a alimentação), utilizando os cinco sentidos.

Sintetizando, e segundo Pinkney (1999), poderíamos enumerar como principais objectivos do Snoezelen: Criar um ambiente estimulante que aumente os níveis de consciência; promover uma atmosfera interessante que encoraje a pessoa a explorar o ambiente; oferecer segurança, permitindo relaxamento físico e mental; permitir um ambiente não restritivo, onde a pessoa se sinta capaz de iniciativa e possa sentir-se livre. Destinatários Embora tenha sido como actividade específica para a deficiência mental profunda que a terapia Snoezelen se desenvolveu, não se destina exclusivamente a este grupo de pessoas; estende-se a um domínio muito mais vasto. O Snoezelen desperta particular interesse no domínio das demências e na Psiquiatria (Hulsegge, 1989:13). Conseguiram-se resultados encorajantes com patologias degenerativas do idoso (Pinkney, 1999), como a Doença de Alzheimer; em pessoas com doença mental, e ainda naqueles com dor crónica; com comportamentos hiperactivos; com danos cerebrais e outras situações semelhantes. Além disso, Snoezelen está a ser muito apreciado pela população em geral, como antídoto ao stress. Segundo o artigo Snoezelen. Entorno multisensorial e Ledesma (2004), de um ambiente de estimulação sensorial obteremos resultados positivos em todos os casos. Actualmente o Snoezelen é utilizado quotidianamente nos campos da reabilitação, saúde, formação e terapia ocupacional. É também utilizado em estruturas escolares e de tratamento para crianças com deficiências e autismo (Mertens, 2005). Benefícios da Terapia Senoezelen em Saúde Mental Pinkney (1999) afirma que em termos de Saúde Mental um ambiente Snoezelen oferece os seguintes benefícios: reduz a pressão; introdução suave ao relaxamento; estimulação gradual; “tempo fora”; espaço privado; desenvolvimento da comunicação; intervenção em momentos de crise; estimulação sensorial e melhoria da concentração.

SNOEZELEN E DEMÊNCIAS Desde há alguns anos a terapia Snoezelen adquiriu uma certa importância no quadro dos cuidados a pessoas com demência. Dado que o objectivo do presente estudo é perceber os benefícios desta terapia em pessoas com demência, parece-nos importante aprofundar esta temática, em particular as suas características e evolução, antes de avançarmos para alguns estudos realizados neste campo. Segundo o DSM-IV, a Demência caracteriza-se pelo desenvolvimento de múltiplos déﬁces cognitivos, incluindo comprometimento da memória, devido aos efeitos ﬁsiológicos relacionados com uma condição médica geral, aos efeitos

persistentes de uma substância ou a múltiplas etiologias (por exemplo, os efeitos combinados de doença cérebro-vascular e a doença de Alzheimer). Os transtornos demenciais partilham uma apresentação sintomática comum, mas são diferenciados com base na sua etiologia. A demência é, como já foi dito, uma doença cerebral degenerativa, caracterizada por perda progressiva da memória e de outras funções cognitivas, que prejudicam o paciente em suas actividades de vida diária e em seu desempenho social e ocupacional. Ela pode ser divida em três fases ou estadios – leve, moderada e grave – de acordo com o nível de comprometimento cognitivo e o grau de dependência do indivíduo. Na fase inicial da doença ou primeiro estadio, mostra diminuição significativa no desempenho de tarefas instrumentais da vida diária, mas ainda é capaz de executar as actividades básicas do dia a dia, mantendo-se independente. Verificam-se repetições, esquecimento de nomes, de local, de objectos pessoais. Há um défice selectivo para acontecimentos recentes. A avaliação neuropsicológica pode evidenciar discretas falhas na atenção, no nomear e a nível visuo-espacial (Teive, 2004). Na fase moderada ou segundo estadio, o compromisso intelectual é maior e o paciente passa a necessitar de assistência para realizar tanto as actividades instrumentais como as actividades básicas do dia-a-dia. Existem défices na linguagem, raciocínio, orientação espacial, e funções executivas. Há alteração do ciclo sono-vigília e alterações do comportamento. Podem surgir sintomas psiquiátricos, como delírios, alucinações e agitação (Teive, 2004). Na fase grave e final da demência ou terceiro estadio, o indivíduo geralmente fica acamado, necessitando de ajuda total. Deixa de reconhecer os familiares e amigos (Teive, 2004) e pode apresentar dificuldades de deglutição, sinais neurológicos (mioclonias e crises convulsivas), incontinência urinária e fecal (Bottino, 2002). Benefícios da Terapia Snoezelen em Pessoas com Demência Segundo Pinkney (1999), o Snoezelen proporciona estímulos sensoriais para aguçar os sentidos primários da visão, audição, tacto, gosto e olfacto, através do uso de efeitos de iluminação, superfícies tácteis, música meditativa e perfume de óleos de essências relaxantes. Durante a década passada, a aplicação clínica de Snoezelen estendeu-se desde campo da deficiência e dificuldades de aprendizagem até à atenção à demência. A justificação do seu uso reside em proporcionar um ambiente sensorial com menos exigências sobre as capacidades intelectuais enquanto se aproveitam as capacidades sensoriomotoras residuais das pessoas com demência, como também o asseguram os estudos de Marcus (1983) e Hanley (1988), citados por Pinkney (1999).

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Nos últimos trinta anos o Snoezelen ganhou popularidade e tem-se aperfeiçoado de uma maneira impressionante, graças aos muitos trabalhos de investigação, sobre a eficácia do Snoezelen, que se vão desenvolvendo nos últimos anos em vários países e em diferentes áreas de estudo (Mertens, 2005). Os médicos demonstram interesse em utilizar o Snoezelen na em pessoas com demência e têm-se documentado resultados aliciantes na área da promoção de comportamentos adaptativos e na melhoria da qualidade de vida das pessoas com demência. No entanto, segundo o trabalho de Chung [et al.], a aplicação clínica do Snoezelen varia frequentemente na forma, natureza, princípios e procedimentos. Tais variações não só dificultam a análise dos valores terapêuticos do Snoezelen, como impedem o progresso clínico do Snoezelen na atenção à demência. Pelo que, é necessária uma revisão sistemática da evidência da eficácia do Snoezelen na atenção a pessoas com demência, para fornecer dados às aplicações clínicas futuras e orientar a investigação (Chung [et al.], 2005). Segundo Thorgrimsen [et al.] (2005), as terapias complementares, como estimulação multisensorial, foram utilizadas mais frequentemente na última década e aplicaramse a vários problemas de saúde, incluindo a demência. Destas, a aromaterapia é o mais usado no Serviço Nacional de Saúde Britânico e pensa-se que a sua utilização é benéfica em pessoas com demência para quem a interacção verbal seja difícil. A aromaterapia tem sido utilizada nestas pessoas para reduzir as alterações do comportamento (Brooker, 1997), promover o repouso (Wolfe, 1996) e para estimular a motivação (MacMahon, 1998). Thorgrimsen, Spector, Wiles e Orrell desenvolveram um estudo em 2002, cujo objectivo foi avaliar a eficácia da aromaterapia como intervenção para as pessoas com demência. Os resultados deste estudo revelaram um efeito do tratamento estatisticamente significativo a favor da aromaterapia sobre a agitação e sintomas neuropsiquiátricos das demências. A aromaterapia demontrou ser benéfica para as pessoas com demência (Thorgrimsen [et al.], 2005). Lancioni, Cuvo e O’Reilly, em 1996, também desenvolveram um estudo que pretendia identificar os efeitos do Snoezelen em pessoas com deficiência mental e com demência, durante a sessão, depois da sessão e a longo prazo. Os resultados encontrados não foram considerados estatisticamente significativos, pois a amostra era muito pequena (Lancioni [et al.], 2002). Na mesma área da estimulação multisensorial, em 2003, foi realizado um estudo orientado por Vink, Birks, Bruinsma e Scholten, cujo objectivo era avaliar os efeitos da musicoterapia no tratamento de problemas comportamentais, sociais, cognitivos e emocionais de idosos com demência. As conclusões deste estudo foram consideradas insuficientes para estabelecer conclusões úteis, devido à deficiente qualidade metodológica dos estudos (Vink [et al.], 2005).

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Baillon [et al.] (2004), procuraram avaliar o efeito do Snoezelen, a nível do humor e comportamento, em pessoas com demência, comparando estes efeitos com os efeitos da terapia da reminiscência. A amostra seleccionada foi de vinte doentes com demência e com agitação. Tanto a terapia da Reminiscência como o Snoezelen tiveram efeitos positivos. E, embora o Snoezelen tenha conseguido melhores resultados que a terapia da Reminiscência, tendo em conta o tamanho da amostra e a diferença muito pequena, a vantagem do Snoezelen em relação à terapia da Reminiscência não pôde ser demonstrada estatisticamente. De grande interesse para o nosso estudo é a investigação realizada por Weert (2004: 140), que teve como objectivo avaliar os efeitos do Snoezelen em pessoas com demência em regime residencial e os efeitos nos técnicos, nomeadamente nos enfermeiros. Verificou-se que os doentes que estiveram sujeitos à terapia Snoezelen melhoraram significativamente, nomeadamente a nível dos comportamentos desajustados e agressivos, depressão, apatia e perda de decoro. Observaram-se mudanças significativas, em sentido positivo, no humor, na relação interpessoal e com o ambiente e a nível dos comportamentos adaptativos. Concluindo-se que o Snoezelen tem efeitos muito benéficos no humor, comunicação e comportamento de pessoas com demência. Na mesma linha da anterior investigação, Minner (2004) fez um estudo sobre os efeitos do Snoezelen em idosos com demência internados num lar. No final deste concluíram que o uso da terapia Snoezelen é benéfico tanto para os utentes, como para a equipa terapêutica. Para Mertens (2005) o Snoezelen está cada vez mais indicado para os idosos, permitindo-lhes relaxar, encontrar paz, recordar, redescobrir os seus próprios corpos e melhorar a comunicação interpessoal. Hope (1998) fez um estudo com o objectivo de avaliar os efeitos de um ambiente multisensorial em pessoas com demência, analisando as respostas e efeitos a nível do comportamento. A partir da análise dos dados obtidos Hope concluiu que geralmente há respostas positivas, mas existem também casos em que os estímulos tácteis provocam respostas negativas em algumas pessoas com demência. Salienta ainda que se verificam mudanças positivas no comportamento destas pessoas depois de terminada a sessão de Snoezelen. De facto, está comprovado pela prática que, ainda que em geral não existam restrições à aplicação do Snoezelen, é recomendada prudência na sua utilização em pessoas com epilepsia ou história de episódios convulsivos, dado que particularmente os estímulos visuais podem provocar crises. Também para as pessoas com esquizofrenia com actividade delirante e alucinatória, está recomendado que se evite uma excessiva estimulação.

Sendo assim, uma intervenção Snoezelen deve ter em conta a informação e opinião médica, e, além disso, deve-se assegurar um acompanhamento e uma atenção permanente aos efeitos do Snoezelen em cada pessoa, para evitar complicações.

METODOLOGIA Partimos do problema de investigação seguinte: Quais os benefícios do Snoezelen – estimulação multisensorial – no tratamento de idosos com Demência? Atendendo a temática e aos objectivos definidos decidimos direccionar o nosso estudo pelo método de investigação quantitativo – não experimental - comparativo - com grupo de critério, já que não manipulámos a variável independente – Snoezelen –, que já estava a produzir o seus efeitos num dos grupo de utentes submetidas a esta técnica (CTS), desde há um ano. O objectivo do nosso estudo foi avaliar os benefícios do Snoezelen – estimulação multisensorial – a nível da comunicação, da relação interpessoal, do humor e da interacção com o ambiente, em utentes com demência. Tendo em conta o objectivo do nosso estudo, considerámos como variável dependente os benefícios, na dimensão da comunicação, relação, humor e interacção com o ambiente, em utentes com demência. No nosso estudo os benefícios foram definidos em termos de funcionamento psicológico e comportamental, pelo que na grelha de observação especificámos o método pelo qual seriam avaliados estes benefícios, concretamente identificando determinados parâmetros qualitativos, relacionados com a comunicação, relação, humor e interacção com o ambiente. Através da observação da utente foram assinalados quais os fenómenos presentes durante um intervalo de tempo determinado, que no nosso caso foi de cinco minutos. E como variável independente considerámos a Terapia Snoezelen. No nosso estudo pretendemos averiguar se a presença desta variável produz ou não benefícios em doentes com demência. Outras variáveis do nosso estudo foram: idade, escolaridade, presença ou não de outra patologia, nível cognitivo e grau de dependência. A amostra foi constituída por quarenta utentes com Demência, com idade compreendida entre os 56 e os 98 anos, internadas na Casa de Saúde Bento Menni. Foi dividida em dois grupos: um grupo de vinte utentes com Demência e integradas no projecto “Despertares”, isto é, sujeitas à terapia Snoezelen (CTS) – estimulação multisensorial –, e por um grupo de critério, formado por outras vinte utentes com Demência, mas que não se encontravam integradas no projecto “Despertares” (STS), isto é, não sujeitas à terapia Snoezelen. Como instrumento de colheita de dados, no nosso estudo, utilizámos uma folha de avaliação das utentes, já testada

anteriormente na Instituição, de que faz parte uma grelha de observação que adaptámos de acordo com os objectivos do nosso estudo. A colheita dos dados foi realizada através de: • Consulta dos processos clínicos • Observação sistemática de todas as utentes, seguindo os itens presentes na grelha de observação. Procedemos à colheita dos dados durante o período da manhã, entre as 11 e as 13 horas, no ambiente em que normalmente se encontram as utentes, sem fazer qualquer manipulação. Os dados relativos à avaliação cognitiva e avaliação da dependência, foram-nos fornecidos pela psicóloga da Instituição, que em Novembro de 2005 fez esta avaliação através da aplicação da escala MMS (Mini Mental State) e MDA (Mini Dependance Assessment), normalizadas e validadas para a população portuguesa. Para o nosso estudo seguimos todas as exigências éticas: pedido prévio de autorização para a realização da investigação e seguir as orientações da Comissão de Ética da Casa de Saúde Bento Menni. Comprometemo-nos, além disso, a ter sempre presentes os seguintes princípios éticos: o direito à intimidade; o direito ao anonimato e confidencialidade; o direito à protecção contra o desconforto e o prejuízo e o direito a um tratamento justo e equitativo. Não podemos deixar de recordar que a terapia Snoezelen não foi introduzida pelos investigadores, mas é uma terapia aplicada desde 2004 na Instituição e que o grupo de critério (STS) não é submetido à terapia por critérios clínicos independentes a esta investigação.

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Após a colheita dos dados através da grelha de observação, estes foram organizados, classificados e inseridos numa base de dados, servindo-nos do programa SPSS, versão 11.5. Utilizámos a estatística descritiva – frequências absolutas, frequências relativas e médias. Também utilizámos a estatística inferencial, concretamente Correlação, T-student e Qui-quadrado de Pearson, para comparar os dados dos dois grupos (CTS e STS) e determinar níveis de significância, utilizando um intervalo de confiança de 95%. Nas tabelas 1, 2, 3 e 4 apresentamos a caracterização da amostra estudada, segundo as variáveis observadas e controladas. Podemos observar as frequências absolutas e relativas, segundo as faixas etárias encontradas, a escolaridade, estadio da demência, a existência ou não de outra patologia associada, o nível cognitivo, grau de dependência, comunicação verbal, expressão facial, olhar, gestos, relação interpessoal, humor e interacção com o ambiente. Dado que o objectivo do nosso estudo é avaliar os benefícios do Snoezelen a nível da comunicação, relação interpessoal,

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do humor e da interacção com o ambiente, na apresentação dos dados damos especial atenção às variáveis que estão mais directamente relacionadas com estas dimensões. No entanto tentamos estabelecer relações entre as diversas variáveis, não esquecendo que a variável independente é a terapia Snoezelen.

Tabela 2 – Caracterização da amostra segundo o estadio da demência, avaliação cognitiva e grau de dependência

Tabela 1 – Caracterização da amostra segundo a idade, escolaridade, outra patologia

Relativamente às habilitações literárias das utentes constatámos que: 11 utentes (27,5%) são analfabetas, das quais 4 pertencem ao grupo STS e 7 pertencem ao grupo CTS; 27 utentes (67,5%) entre 1 e 11 anos de escolaridade, das quais 14 pertencem ao grupo STS e 13 ao grupo CTS; 2 utentes (5%) têm escolaridade superior a 11 anos.

Em relação à idade, a média da amostra é de 78 anos, tendo a utente mais jovem 56 anos e a mais velha 98 anos. A média de idade do grupo STS é de 80 anos e a do grupo CTS é de 76 anos. Na tabela 1 podemos observar as frequências relativas e absolutas por faixas etárias, sendo de notar que, tanto no grupo STS como no grupo CTS, a maior frequência se encontra na faixa etária entre os 71 e os 85 anos (STS=60%; CTS=65%). Também se realça o facto de no grupo CTS só 1 (5%) das utentes ter mais de 85 anos. Relacionando a idade com o estadio da demência veriﬁcámos que não existe correlação entre estas duas variáveis (r=0,22; n=40; p≅0,893), pelo que a idades mais elevadas não correspondem sempre estadios da demência mais avançados. E aplicando o teste de Qui-quadrado veriﬁcámos que VOb=2,367, gl=4 e VC=9,488, para α=0,05, logo VOb < VC e, consequentemente, não há dependência do estadio da demência em relação à idade.

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Analisando a existência ou não de correlação entre habilitações literárias e o nível cognitivo, verificámos que não existe associação entre as duas variáveis (r=0,103; n=38; p=0,269). Aplicando os testes de Qui-quadrado verificou-se que o VOb=2,480; gl=4 e o VC=9,488, para α=0,05, o que significa que VOb < VC e, consequentemente que não existe dependência entre o nível de escolaridade e o nível cognitivo em utentes com demência. De facto, é facilmente observável que as 2 utentes com maior nível de escolaridade apresentam um défice cognitivo muito severo e, das 27 utentes com escolaridade entre 1 e 11 anos, 16 também apresentam um défice cognitivo muito severo. Ao testarmos a existência ou não de correlação entre o nível cognitivo das utentes e o estadio da demência, verificámos que embora exista correlação, os resultados não são estatisticamente significativos (r=0,288; n=38; p≅0,080). Comparando os dados dos dois grupos verificámos que, em relação ao estadio da demência, das 8 utentes que se encontram no estadio inicial, 5 (62,5%) pertencem ao grupo STS e 3 (37,5%) pertencem ao grupo CTS. No estadio intermédio encontram-se 16 utentes, distribuindo-se de forma igual pelos dois grupos. E das 16 utentes que se encontram no estadio final 7 (43,8%) estão integradas no grupo STS e 9 (56,3%) no grupo CTS, não se podendo considerar uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. Aplicando o teste de Qui-quadrado verificámos que não existe dependência entre o estadio da demência e a terapia

Snoezelen, já que VOb<VC (VOb=0,750; gl=2; VC=5,991 para α=0,05 e p=0,441). Comparando o nível cognitivo das utentes dos dois grupos constatámos que no grupo STS a média é de 7,84 e no grupo CTS a média é 6,42, o que corresponde a um défice cognitivo severo, não existindo uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, ainda que o grupo STS apresente melhores resultados, o que está de acordo com os dados anteriormente apresentados relativos aos estadios da demência em que constatámos que 13 das utentes integradas no grupo STS se encontram nos estadios inicial e intermédio, enquanto que do grupo CTS são 11 as utentes que se encontram nestes estadios. Aplicando os testes de dependência entre o nível cognitivo e o Snoezelen verificámos que os resultados não são estatisticamente significativos em favor da terapia Snoezelen pois, VOb<VC (VOb=0,591; gl=2; VC=5,991 para α=0,05 e p=0,458). Em relação ao grau de dependência, comparando as médias dos dois grupos constatámos que a média do grupo STS é 13,85 e a média do grupo CTS é 13,15 o que corresponde a um nível de dependência moderado. Embora o grupo sujeito à terapia Snoezelen apresente resultados melhores, com níveis de dependência mais baixos, a análise estatística indica-nos que a correlação existente entre o nível de dependência e a Terapia Snoezelen não é significativa (r=-0,056; n=40; p≅0,731). No entanto comparando as frequências absolutas e relativas dos dois grupos (cf. tabela 4) constatámos que das 9 utentes com um grau de dependência ligeiro, 6 (66,7%) integram o grupo CTS, enquanto que das 8 utentes com um grau de dependência muito severo, 6 (75%) integram o grupo STS, o que nos induz a pensar que as utentes sujeitas à terapia Snoezelen (CTS) se encontrem maioritariamente entre os graus de dependência ligeiro e severo e as que não estão sujeitas à terapia Snoezelen (STS) entre os níveis moderado e muito severo, ainda que as diferenças não sejam estatisticamente significativas.

Tabela 3 – Caracterização da amostra segundo a comunicação verbal, expressão facial, olhar, gestos, relação interpessoal, humor e interacção com o ambiente

Os dados relativos tanto à comunicação, como a relação interpessoal e com o ambiente, e ainda o humor, indicamnos diferenças entre os dois grupos observados, sempre em favor da terapia Snoezelen, embora apenas em relação ao humor, estes sejam estatisticamente signiﬁcativos (p<0,05). Analisando as frequências veriﬁcámos que 19 (95%) das utentes pertencentes ao grupo CTS apresentam humor estável e só 1 (5%) apresenta humor deprimido. Em contrapartida das utentes pertencentes ao grupo STS 13 (65%) apresenta humor estável, 3 (15%) apresentam humor lábil e 4 (20%) apresentam humor deprimido. Aplicando os

testes de correlação verificámos que existe correlação com sentido negativo entre o humor e a terapia Snoezelen (r=0328; n=40; p≅0,038). Aplicando os testes de dependência de Qui-quadrado os resultados obtidos foram os seguintes: VOb= 5,925; gl=2; VC=5,991 para α=0,05, o que indica que VOb<VC, sendo no entanto a diferença muito pequena. Não é de desprezar o facto da amostra ser muito pequena (n=40) e, consequentemente os valores absolutos encontrados serem na maioria das vezes inferiores a 5. Desta forma não podemos nem generalizar, nem extrapolar estes resultados para a população de utentes com demência, mas este estudo permite-nos conhecer e confirmar alguns aspectos. O nosso estudo não contraria outros estudos que afirmam a existência de benefícios do Snoezelen nas pessoas com demência. Por exemplo, Cohen-Mansfield (2001), no seu estudo sobre os benefícios de intervenções não farmacológicas, incluindo a estimulação multisensorial, a nível de comportamentos inadequados em utentes com demência, também concluiu que os resultados são positivos na maioria dos utentes, embora as evidências não sejam estatisticamente significativas, por várias razões. Tabela 4 - Caracterização da amostra segundo a relação interpessoal, humor e interacção com o ambiente

com menos exigências sobre as capacidades intelectuais, enquanto se aproveitam as capacidades sensoriomotoras residuais. Por outro lado, encontramos também grande coerência entre os dados que se referem à comunicação e os dados observados em relação ao humor. Deste modo, parece-nos poder concluir que, a partir dos resultados obtidos, a maioria das utentes do grupo CTS apresenta um humor estável e expressão facial feliz, com um olhar expressivo e gestos com significado indicando uma melhor relação interpessoal e com o ambiente em relação às do grupo STS, em que se constata um menor número de utentes com humor estável a existência de utentes com humor lábil e deprimido. Tudo isto, de algum modo, nos indica a existência de benefícios da terapia Snoezelen a nível do humor e comunicação nas utentes observadas o que está de acordo com os estudos de Baillon [et al.] (2004) que comparam os efeitos da terapia Snoezelen com os efeitos da terapia da Reminiscência, encontrando melhores resultados para a terapia Snoezelen. Outro estudo de grande interesse parece-nos ser o estudo desenvolvido por Weert (2004), que evidencia melhorias significativas a nível do humor, comunicação e comportamento de pessoas com demência sujeitas a terapia Snoezelen em regime residencial. Mertens (2005) afirma que a terapia Snoezelen está cada vez mais indicado para os idosos, permitindo-lhes relaxar, encontrar paz, recordar e melhorar a comunicação interpessoal. De acordo com isto está também o estudo de Kewin (1991:5), segundo o qual, o Snoezelen proporciona um ambiente que favorece o relaxamento através de uma estimulação suave, estimula interesses, encoraja motivações e ajuda a desenvolver relações com significado. O nosso estudo oferece-nos também algumas informações que consideramos importantes sobre a situação dos utentes com demência nos estadios mais graves. Estas informações são concordes com as conclusões de outros estudos.

A partir da análise dos dados podemos constatar que utentes com um grande défice cognitivo apresentam também grande défice a nível da comunicação, em particular na comunicação verbal. Este é um aspecto que nos parece importante realçar pois os dados colhidos indicam-nos grande coerência entre as várias dimensões da comunicação não verbal observadas: expressão facial, olhar e gestos. Já Hutchinson (1994: 207) indica que a terapia Snoezelen é utilizada como meio de comunicação não verbal, para melhorar o relaxamento e para proporcionar estímulos, o que seria impossível conseguir de outra forma neste tipo de utentes. De acordo com isto estão também os estudos de Marcus (1983) e Hanley (1988), citados por Pinkney (1999), que afirmam que a vantagem da terapia Snoezelen reside em proporcionar um ambiente sensorial

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Consideramos importante, a partir dos resultados obtidos, ter em conta o facto de a maioria das utentes – 17 (85%) – que integram o grupo CTS se encontrarem em estadios da demência muito avançados, o que é um factor importante a não desprezar, no momento de tirarmos conclusões. É sabido que em estadios muito avançados da demência as perdas a nível cognitivo e da linguagem são grandes, muitas vezes com afasia (DSM-IV). Na fase moderada e grave da demência existem déﬁces na linguagem, raciocínio e orientação espacial (Teive, 2004). Consequentemente, as mudanças no sentido de uma recuperação das capacidades perdidas são muito reduzidas e lentas, pelo que a terapia Snoezelen pode não produzir os benefícios esperados a nível da comunicação e memória nestes utentes. Já Baroni (2001) alerta para a importância de não nos iludirmos pensando que conseguiremos curar ou obter

remissões de doenças graves, frequentemente incuráveis e muito menos pensemos em rejuvenescer pessoas que estão num processo de declínio. O que não signiﬁca que não se veriﬁquem benefícios e progressos a vários níveis, como a melhoria da qualidade de vida e atraso de processos de envelhecimento e de declínio, ainda que exijam intervenções persistentes e a longo prazo.

Posto isto, ainda que estatisticamente os resultados não sejam signiﬁcativos, consideramos que este estudo é válido para a nossa população-alvo e pode ser um ponto de partida e oferecer alguns elementos para futuros estudos sobre esta temática. E ao concluir, não podemos deixar de apresentar algumas das limitações que constatamos no nosso estudo e deixar algumas sugestões para estudos futuros.

Tanto Bottino (2002) como Teive (2004), referem que nas fases mais graves da demência o compromisso intelectual é maior e o utente passa a necessitar de apoio para realizar tanto as actividades instrumentais como as actividades do dia a dia, chegando a uma situação em necessita de ajuda total. Uma das constatações do nosso estudo é a de que apesar de, como já foi referido, as utentes do grupo CTS se encontrarem em estadio da demência mais avançados, o nível de dependência destas é mais baixo que o esperado e que o das utentes do grupo STS. Este dado induz-nos a concluir que a estimulação multisensorial favorece também a manutenção de um certo nível de autonomia funcional, em utentes com demência, o que pode estar ligado à activação que a estimulação multisensorial produz a nível psicomotor e muscular, entre outros, como se descreve também no artigo Snoezelen, entorno multisensorial.

A primeira limitação do nosso estudo parece-nos ser o tamanho da amostra, isto é, o facto de só terem sido estudadas 40 utentes, o que fez com que os valores observados fossem muito pequenos, diﬁcultando a análise dos mesmos de modo a podermos generalizar as conclusões do nosso estudo a populações com características idênticas à estudada.

Parece-nos importante realçar que apesar da pouca signiﬁcância dos dados existe grande coerência dos mesmos nas várias dimensões observadas.

CONCLUSÕES A partir da análise dos dados colhidos e organizados, julgamos poder concluir que, apesar de os resultados não terem significância estatística e as diferenças entre o grupo STS e o CTS serem muito pequenas, existem benefícios da terapia Snoezelen para pessoas com demência, a nível da comunicação, interacção social, interacção com o ambiente e humor. E de todas as dimensões os benefícios a nível do humor parece ser o que mais realça e apresenta significância. A partir do presente estudo e de outros já realizados consideramos que é indiscutível a existência de benefícios da estimulação multisensorial – Snoezelen – em pessoas com demência, verificando-se que a maioria das utentes apresenta melhorias e uma melhor qualidade de vida do que se não forem estimuladas as várias dimensões do seu ser. Mesmo em estadios avançados da demência verificase a activação sensorial de dimensões aparentemente adormecidas ou perdidas, e concretamente melhorias a nível do humor, que se torna mais estável. Também a nível do relaxamento se verifica que as utentes submetidas à estimulação multisensorial apresentam uma expressão facial e corporal relaxada e confortável. Não podemos esquecer as melhorias a nível da interacção com as outras pessoas e com o ambiente, dimensões estas que são cruciais no tratamento das pessoas com demência.

Também o facto de só termos realizado uma observação foi um limite deste estudo. Parece-nos que para um estudo deste tipo seriam pelo menos necessários 6 meses e três colheitas de dados, com um intervalo entre elas de três meses, uma observação no inicio, uma segunda três meses depois e uma terceira observação aos seis meses. Relacionada com o enunciado anterior, a não existência de uma avaliação precedente que permitisse uma comparação dos dados anteriores com os actuais foi também um limite. Ainda relacionado com este tema, parece-nos que teria sido importante ter considerado também as diferenças individuais, pelo que talvez fosse importante estudar a evolução das utentes durante um período suficientemente longo. O não possuirmos nenhuma avaliação das utentes antes de iniciarem o tratamento, não nos permite saber se há diferenças significativas no seu estado, aos vários níveis estudados, em relação ao momento em que iniciaram a terapia Snozelen. Também nos parece importante ter em conta algumas variáveis que de algum modo podem ter influenciado os dados obtidos: o número de sessões de Snoezelen por semana (1 vez) e há quanto tempo o grupo CTS é submetido à estimulação multisensorial (1 ano). Se o tempo de tratamento e a frequência das sessões fosse maiores os dados talvez fossem mais significativos e esclarecedores. Outro aspecto que poderá exercer influência é o facto de a estimulação multisensorial se reduzir apenas ao espaço da sala de Snoezelen para a maioria das utentes observadas, não tendo continuidade em outros momentos e âmbitos do seu dia a dia, como por exemplo durante as refeições e na prestação de outros cuidados. Todos estes aspectos parecem-nos não ser indiferentes e de alguma maneira exercerem influência na qualidade de vida das utentes, a nível da linguagem, relações interpessoais, interacção com o ambiente, humor e grau de dependência, pelo que em futuros estudos deveriam ser considerados. Como sugestões, um dos aspectos que nos parece de grande importância refere-se à grelha de observação, que nos parece

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poder ser melhorada e transformada em escala, de modo a permitir um estudo rigoroso e fiável dos benefícios do Snoezelen. A investigação de Chung [et al.] (2005) indica a necessidade de uma revisão sistemática da evidência da eficácia da terapia Snoezelen na atenção a pessoas com demência. Thomas (2004) no seu estudo também afirma a necessidade de uma escala de avaliação dos efeitos do Snoezelen estandardizada, de modo que seja possível uniformizar os critérios de observação, permitindo comparar resultados de vários estudos e identificar os verdadeiros benefícios do Snoezelen em utentes com Demência. Segundo a nossa opinião parece-nos que essa escala deverá permitir avaliar os efeitos da estimulação multisensorial nos utentes com demência e observar a sua resposta e evolução a esta intervenção, o que supõe mais que uma observação. Parece-nos importante que em futuros estudos se tenha em conta além das variáveis contempladas no nosso estudo, a avaliação das mudanças a nível do comportamento, particularmente comportamentos não adaptativos e disfuncionais. Consideramos que poderia ser muito útil para a avaliação do humor o recurso a escalas estandardizadas, como por exemplo a escala da depressão. Por último, há que mencionar que, apesar de em Portugal existirem já mais de 20 salas de Snoezelen a funcionar, a sua utilização orienta-se preferentemente para as deficiências mentais e comportamentos não adaptativos e disfuncionais das crianças, existindo poucos programas de estimulação destinados a pessoas com demência. O trabalho com este tipo de doentes, sobretudo os que se encontram em estadios mais graves, pode parecer sem interesse, já que os objectivos e as perspectivas de melhoria são limitadas por vários factores, dos quais destacamos o carácter evolutivo da doença e a heterogeneidade dos quadros clínicos, como também refere Arroyo-Ansó (2003:299). No entanto, o nosso estudo e outros demonstram que as intervenções de estimulação multisensorial em utentes com demência em estadios avançados são cruciais, sobretudo na melhoria da sua qualidade de vida, quando outras intervenções terapêuticas já não são eficazes. Esperamos, que num futuro próximo, surjam outras iniciativas na área da investigação em relação ao Snozelen e sua aplicação em pessoas com demência e que este trabalho possa ser um estímulo e quem sabe um ponto de partida.

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2 Humor e saúde mental Carla Ferreira1; Ana Mendes2; Maria Teresa Massano3; Fernanda Nicau Dias 4

RESUMO

ABSTRACT

O humor surge como intacto, espontâneo, contagioso, essencial à vida e com benefícios para a saúde. Funciona como um importante mecanismo de coping, fornece suporte espiritual e favorece a expressão de sentimentos.

Humour appears to be intact, spontaneous, contagious, essential to life and with health beneﬁts. It functions as an important coping mechanism, provides spiritual support and favours the expression of feelings.

O humor, ao ser uma forma de comunicação, facilita as relações, promove sentimentos de conﬁança e reduz tensões, impulsionando a criação de um ambiente alegre.

Humour, as a form of communication, facilitates relationships, promotes feelings of trust and reduces tension by fostering the creation of a cheerful atmosphere.

A utilização do humor no universo das relações humanas, é algo muito relevante no campo da Saúde Mental. É uma ferramenta preciosa nesta área, podendo ser utilizado em diferentes contextos: contribui para o esboço de um sorriso, para promover a alegria e boa disposição, para reduzir o stress, favorece a saúde e o bem-estar dos indivíduos, é uma forma de relativizar o mau estar e confere uma diferente perspectiva aos problemas. Por vezes é difícil forçar uma boa gargalhada em momentos de tensão, mas é precisamente nesses momentos que se torna necessário rir.

Using humour in the universe of human relationships plays a very relevant role in the ﬁeld of mental health. It is a valuable tool in this area and can be used in different contexts: contributes to the outline of a smile, promotes joy and happiness, reduces stress, promotes health and well-being of individuals, is a form of relativizing the malaise and gives a different perspective on problems. Sometimes it is difﬁcult to force a laugh in moments of tension, but it is precisely at these moments that laughing is necessary.

Na realidade o humor é uma forma de comunicação que promove a interacção, ocorre num determinado contexto e que é influenciado por ele. Conflitos, situações de crise, desmotivação entre outras, são muitas vezes causa da não existência de humor no universo das relações, sendo assim um factor de conflitos e desequilíbrio da Saúde Mental. A presença de humor é um bom testemunho de uma eficaz adaptação, com o surgimento de uma doença tem tendência a desaparecer ou a ser reprimido, a sua reposição pode ser indicador que o individuo que se encontra em processo de cura/aceitação. O objectivo do presente trabalho foi realizar uma revisão da literatura para um melhor conhecimento da relação entre o humor e a Saúde Mental. O humor é algo livre, imprevisível e surpreendente, e como tal difícil de definir. PALAVRAS - CHAVE: Humor; Comunicação; Saúde Mental.

In fact, humour is a form of communication that promotes interaction, occuring in a particular context and being influenced by it. Conflicts, crises and lack of motivation, among others, are often caused by the absence of humour in the world of relationships, contributing this way to conflicts and imbalance of mental health. The presence of humour is a good testimony of an effective adaptation, because, with the emergence of a disease, it tends to disappear or is suppressed. Recovering it might be an indicator that the individual is in the process of healing/ acceptance. The purpose of this study was to review the literature for a better understanding of the relationship between mood and mental health. Humour is something free, unpredictable and surprising, and, as such, difficult to define. KEYWORDS: Humour; Communication; Mental Health.

Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Serviço de Hospital de Dia do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santarém; Carla.ferreira@hds.min-saude.pt 2 Psicóloga Clínica; Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santarém; anasomendes@gmail.com 3 Enfermeira Chefe; Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santarém; teresa.massano@hds.min-saude.pt 4 Enfermeira Graduada; Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santarém. Submetido em 20 -03-2010. Aceite em 31-05-2010. 1

Citação: Ferreira, C.; Mendes, A.; Massano, M.T.; Dias, F.N. (2010). Humor e saúde Mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, nº 3, 19-23.

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O HUMOR COMO FORMA DE COMUNICAÇÃO

HUMOR E SAÚDE MENTAL A terminologia humor, do latim humore, é uma forma de entretenimento e de comunicação humana, para que as pessoas riam e se sintam felizes. Stroebe e Stroebe (1999), definem o humor como um sentimento de uma pessoa num determinado momento, que reflecte um estado temporário mais do que um traço permanente. O humor é “um excepcional mecanismo da mente, uma forma de percepcionar e experienciar a vida” (Kipplinger, citado por Riley, 2004), trazendo consigo uma perspectiva que nos liberta da conformidade e nos põe em contacto com o nosso eu autentico e espontâneo. Phaneuf (2005), diz-nos que o humor não reside no exterior e não é uma emoção, trata-se de um mecanismo mental cujo objectivo é reduzir as tensões. É uma forma de desempenho intelectual, caracterizado por um comportamento natural ou agradável, que interliga a gentileza, a alegria, a genialidades e transporta uma mensagem de afecto, carinho e humanidade (Sumners, citado por José, 2002). É uma dimensão inata, mas frágil da vida humana, o mundo assustador em que vivemos pode desgastá-lo. Para manter este dom da boa disposição, segundo Liechty (citado por Riley, 2004), têm que se desenvolver duas faculdades: a primeira é a perspectiva, saber que existimos algures entre o mais pequeno e infinito mistério; a segunda é o ponto de vista humorístico que pressente que o “mundo é doido”, mas também percebe que foram as vaidades e pretensões humanas que o fizeram assim. O humor e o riso, relacionam-se entre si, influenciados por um contexto e não podem ser discutidos em separado. Faz parte da sobrevivência do ser humano, um forte mecanismo de homeostase, em equilíbrio constante, por meio da conjugação de inúmeros factores, entre os quais o humor e a sua resposta, sendo o riso uma das respostas mais importantes. O humor é o estímulo que origina a resposta física, é uma forma de comunicação e uma necessidade humana básica. O riso é um fenómeno biológico, o ser humano tanto tem habilidade para rir como para chorar, são respostas naturais do corpo ao stress, resultando dai um relaxamento físico e emocional (José, 2002), é uma emoção que aparece como consolo a um factor de stress, quando se escapou de um perigo (Couvreur, 2001). Pode dizer-se, que não há riso construtivo, se não houver emoção e alegria.

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No processo de comunicação, a complexidade da relação emerge através de silêncios ou discursos, por códigos e sinais manifestados na simbologia corporal. As emoções inscrevemse como uma componente social de sobrevivência, que se extravasam no processo de interacção. A comunicação constitui-se num processo de reciprocidade onde cada um dos intervenientes partilha informações, de forma intencional ou acidental, traduzidos através de mensagens verbais e não verbais. O humor é uma linguagem, uma forma de expressão que diz algo mais para além daquilo que parece exprimir, é um jogo de palavras, fazendo-as portadoras de mensagens que são mais facilmente entendidas do que a linguagem. É um elemento de relação, meio de informação, estimulação e de iniciação à acção. Vários autores defendem o humor como forma de comunicação, habitualmente espontâneo, inato às características próprias do indivíduo, podendo ser considerado como uma forma inconsciente de ultrapassar a realidade (José, 2002; Macedo, 2006). Robinson citado por José (2002), reforça este pressuposto, ao referir que o humor surge como uma forma de comunicação indirecta, ao transportar mensagens, que muitas vezes tem conotações emocionais e podem ser inaceitáveis quando expressas directamente. A sua função comunicacional, favorece a interacção com os outros, para tal é necessário a auto consciencialização acerca dos nossos comportamentos, atitudes e valores. Um indivíduo com sentido de humor torna o relacionamento mais fácil, conseguindo desenvolver uma relação autêntica baseada no diálogo. O humor possui uma notável capacidade de modificar a percepção do mundo envolvente, de desdramatizar os acontecimentos, ajudando-nos a fazer face a situações embaraçantes, às nossas preocupações e aos nossos medos (Phaneuf 2005). Três condições necessitam de estar presentes para que o humor ocorra: 1) o relacionamento entre o emissor de humor e o seu destinatário deve permitir a introdução da dissonância cognitiva e de temas tabu; 2) o ambiente envolvente deve ser propício a uma resposta graciosa; 3) o emissor de humor deve gerar sinais agradáveis que predisponha o destinatário a uma disposição “humorosa” (José, p. 29, 2002). Com a sua utilização os intervenientes de uma relação, podem tornar-se mais desinibidos, sendo a partilha e a reflexão mais ampla. (Sullivan, citado por José 2002). Para Riley (2004), o humor tem a função de promover uma comunicação mais positiva, funcionando a três níveis: 1) Prevenção, em que o recurso a estratégias de humor antes da ocorrência de uma crise, melhora a boa disposição e reduz tensões; 2) Percepção, injectar humor numa situação modifica a percepção da mesma como demasiadamente

terrível de se lidar; 3) Perspectiva, o humor ajuda-nos a manter uma perspectiva geral das coisas e não nos levarmos demasiadamente a sério. É importante brincar com as próprias idiossincrasias. Afigura-se como uma das formas mais eficazes de comunicação, ao dissolver tensões e fornecer pausas essenciais na conversação. Ele ganha e mantém a atenção do ouvinte, enfatiza um ponto de vista e atenua a agressividade. Na realidade o humor é uma forma de comunicação que promove a interacção, ocorre num determinado contexto e que é influenciado por ele. O ambiente em que ocorre e o meio envolvente condiciona grandemente o estímulo humoroso e o seu utilizador. Conflitos, situações de crise, desmotivação entre outras, são muitas vezes causa da não existência de humor no universo das relações, sendo sim factor de conflitos e desequilíbrio da Saúde Mental.

BENEFÍCIOS DO HUMOR Não há dúvida da ligação entre o stress e a doença, assim como o reconhecimento do humor e riso na eﬁcácia da redução do stress. Para Ball (citado por Loureiro et al., 2001), um dos benefícios primários do humor é o seu potencial na prevenção da doença. O diagnóstico de uma doença constitui por si só, um acontecimento de vida stressante, aparecendo como o segundo grupo de experiências (em conjunto com os acidentes) que antecedem as perturbações emocionais (Moreira & Melo, 2005). A redução do stress é a base de toda a intervenção, com a incrementação de métodos terapêuticos. O humor surge assim como uma estratégia promotora da comunicação e bem-estar das pessoas, bem como o mecanismo de coping, no ultrapassar situações difíceis de doença (José, 2002). O humor em situação de doença, funciona como meio facilitador de expressão de sentimentos, de alívio e relaxamento fazendo com que a pessoa alivie a sua tensão. Os benefícios da sua utilização ocorrem a nível psicológico, social, espiritual e físico. Apesar de serem enormes as vantagens da sua utilização nestas diferentes dimensões, parece ser a nível social que desempenha um papel mais relevante, uma vez que permite uma diversidade a nível do pensamento, coloca a situação que cada um vive em perspectiva, cataliza-a e torna possível existirem inúmeras respostas para esta, ou seja a criatividade (José, 1999). O humor, quando utilizado de uma forma habilidosa e inteligente, cria uma atmosfera de relaxamento, facilita a comunicação e ajuda a ultrapassar estilos sociais rígidos e formais. José (2002), dá-nos a conhecer um estudo feito por Fry, acerca dos efeitos ﬁsiológicos do riso, estudou os efeitos do riso no ritmo cardíaco, níveis de saturação de oxigénio no sangue periférico e nos fenómenos respiratórios. O autor

verificou que os efeitos estimulantes e purificadores de humor são observáveis nas reacções fisiológicas. O riso aumenta a actividade respiratória e as trocas de oxigénio, a actividade muscular e o ritmo cardíaco, estimula o sistema nervoso simpático e a produção de catecolaminas, que induzem à produção de endorfinas e aumento da adrenalina no cérebro. Tudo isto estimula a atenção, a memória, aumenta a aprendizagem e criatividade. O autor pôde concluir, que o humor e o riso são importantes para a saúde, na diminuição da tensão do dia-a-dia, aumentando a sensação de bemestar. O humor poder conferir uma nova estrutura de referências nas pessoas com depressão, ajudando-as a lidar com desilusões, perdas, desgostos e sentimentos de culpa fortalecendo assim a auto-estima (José, 2002).

O HUMOR COMO FACTOR PROTECTOR DE SAÚDE MENTAL Segundo Chaplin (1989), a Saúde Mental é “...um estado de boa adaptação, com uma sensação subjectiva de bemestar, prazer de viver e uma sensação de que o indivíduo está a exercer os seus talentos e aptidões”. O conceito de Saúde Mental deve envolver o homem no seu todo biopsicossocial, assim como a fase de desenvolvimento em que se encontra. A Saúde Mental é vista como a adaptação bem sucedida a factores de stress do ambiente interno ou externo, evidenciados por pensamentos, sentimentos e comportamentos que são apropriados à idade e congruentes com normas locais e culturais (Townsend, 2002). Alguns autores referem que os factores psicológicos conferem riscos para a manutenção da Saúde Mental, através do comportamento e da emoção. O stress no trabalho, a vulnerabilidade ao stress, a não satisfação do trabalho, a fadiga crónica, a ansiedade, o neuroticismo e a extroversão, o auto-conceito e as estratégias de coping pobres, parecem fazer-se acompanhar de um desconforto emocional signiﬁcativo e podem aumentar a probabilidade do indivíduo desenvolver problemas de comportamento. A exposição frequente ao stress, conduz a numerosos efeitos adversos na saúde física e mental do indivíduo. O que distingue a forma como cada ser humano percepciona o stress, são as estratégias de coping, estas desempenham um papel importante no bem- estar físico e psicológico do indivíduo, quando este é confrontado com acontecimentos de vida negativos ou causadores de stress (Stroebe, 1999). Como vimos anteriormente, o humor funciona como estratégia de coping, sendo uma mais-valia na relativização do mau estar de cada um, funcionando como minimizador do stress. O riso também desempenha um papel importante na manutenção de uma Saúde Mental e física, ajudando a combater o stress do dia-a-dia, promovendo assim o bemestar das pessoas (Lefcourt e Martin, citado por José 2002).

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Ser capaz de rir de si mesmo em situações desconfortáveis, face às incongruências da vida, é essencial para uma boa Saúde Mental. Para rirmos é necessário restaurar o humor, adquirir a aptidão para ver a vida pelo lado bom, ter uma visão optimista do mundo, desta forma é possível retirar partido de uma brincadeira. Couvreur (2001) explica que o riso pelas suas características anti-stress, tem um papel preponderante na promoção da saúde. O autor conclui que mesmo que o riso não aumente a esperança de vida, ele aumenta indiscutivelmente a qualidade de vida. Para rirmos é necessário restaurar o humor, adquirir a aptidão para ver a vida pelo lado bom, ter uma visão optimista do mundo, desta forma é possível retirar partido de uma brincadeira. Pode afirmar-se que o humor quebra o gelo e as barreiras sociais, reduz o medo, aumenta a segurança, torna o ambiente familiar, encoraja para sentimentos de verdade e confiança, inicia um sentimento de amizade que perdura no tempo, torna possível brincar com procedimentos, promove a solidariedade do grupo, facilita a expressão de sentimentos, funciona como facilitador de mudança e sobrevivência do sistema social. Para ser feliz e ter uma boa Saúde Mental, é essencial cultivar dentro de cada um qualidades e virtudes, é necessário cultivar bons pensamentos, tentando manter uma atitude positiva, cercar-se de pessoas positivas, é trazer a alegria do interior e transmiti-la ao exterior. A alegria está presente no apreciar pequenas coisas da vida, ver que nos detalhes e na simplicidade poderemos encontrar algo especial, como observar uma flor ou um pôr-do-sol, no amor a outra pessoa, no dar e receber. No entender de José (1999), o humor ao ajudar a enfrentar situações tem a capacidade de transformar a tristeza em alegria, a desilusão em cómico, o desespero em boa disposição. O humor como forma de relativizar o mau estar no campo da saúde, é definido por Mccloskey e Bulechek (citado por José, 2002, p.47) como “uma ajuda ao indivíduo para perceber, apreciar e expressar o que é engraçado, divertido ou burlesco, de modo a estabelecer relações, aliviar a tensão, libertar a raiva e facilitar a aprendizagem ou lidar com sentimentos dolorosos.” O dia a dia de certas pessoas é feito de sofrimento, de solidão, de deserto afectivo e de tristeza, para os ajudar a colocar um olhar mais positivo sobre a vida, o humor pode ser uma ferramenta muito útil. No entender de Phaneuf (2005), a utilização do humor pode servir para: estabelecer uma conivência, criar uma aliança com o outro; reduzir as tensões, desdramatizar as situações difíceis, levar um estímulo positivo e manifestar o lado negativo de certos comportamentos do outro.

CONCLUSÃO O humor surge como intacto, espontâneo, contagioso, de natureza transcendental, essencial à vida e com importantes benefícios para a saúde. Funciona como um importante mecanismo de coping, fornece suporte espiritual e favorece a autonomia da pessoa, a expressão de sentimentos e a relação entre as pessoas. O humor, ao ser uma forma de comunicação, facilita as relações, promove sentimentos de confiança e reduz tensões, impulsionando a criação de um ambiente alegre. A sua utilização na relação é benéfica, pois ajuda a quebrar barreiras a nível da comunicação; favorece o desenvolvimento da confiança e empatia; ajuda na criação de um ambiente descontraído, beneficiando a expressão de sentimentos reprimidos e vincula mensagens de forma sucinta e afectiva. Pode-se concluir que o humor ajuda a relativizar o mau estar ao propiciar bem-estar interior, é uma forma de estar perante a vida e os outros. Permite quebrar o gelo e as barreiras sociais, reduz o medo, aumenta a segurança, torna o ambiente familiar, encoraja para sentimentos de verdade e confiança, inicia um sentimento de amizade que perdura no tempo, torna possível brincar com procedimentos, promove a solidariedade do grupo, facilita a expressão de sentimentos, funciona como facilitador de mudança e sobrevivência do sistema social. Proporcionar situações de humor não implica a utilização de tecnologias sofisticadas, basta a sensibilidade, a vontade e a perspicácia de cada um. O humor é convidativo à interacção, põe os outros à vontade, atrai a afeição e ajuda-nos a lidar com os nossos medos e stress. Ballone (2003), afirma que “A pessoa que tem sentido de humor, não só é mais descontraída perante situações potencialmente stressantes, como também as compreende de forma mais flexível. Mesmo aquele em cujo ambiente não ocorram muitas coisas, a sua imaginação e criatividade vão afastá-lo da rotina mental permitindo desfrutar de si mesmo, evitar o aborrecimento e a depressão.”

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ballone, G (2003). Impacto do (bom) humor sobre o stress e a saúde. Retirado de: PsiqWeb: http://sites.uol.com.br/ gballone/psicossomatica/bomhumor.html. Chaplin, J. (1989). Dicionário de Psicologia. Lisboa: Publicações D. Quixote. Couvreur, C. (1999) A Qualidade de Vida - Arte para viver no século XXI. Loures: Lusociência

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José, H. (1999). Humor: Uma Estratégia ao Serviço da Criatividade. Pensar em Enfermagem, 3 (2). José, H. (2002). Humor nos Cuidados de Enfermagem Vivências de Doentes e Enfermeiros. Loures : Lusociência. Loureiro, C, & et al. (2001). Humor como Protector da Saúde no Trabalho. Revista Sinais Vitais, nº 35, Março. Macedo, B. (2006). O Humor e a Prestação dos Cuidados. Revista de Enfermagem Oncológica, 35 (9).

Moreira, P., & Melo, A. (2005). Saúde Mental - Do Tratamento à Prevenção. Porto: Porto Editora. Phaneuf, M. (2005). Comunicação, Entrevista, Relação de Ajuda e Validação. Loures: Lusociência. Riley, J. (2004). Comunicação em Enfermagem. Loures: Lusociência Stroebe, W., & Stroebe, M. (1999) Psicologia Social da Saúde. Lisboa: Instituto Piaget. Townsend, M. (2002). Enfermagem Psiquiátrica – Conceitos e Cuidados. 3ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, S.A.

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3 Processos adaptativos da família à doença mental: os grupos de ajuda mútua como estratégia de intervenção Maria Henriqueta de Jesus Silva Figueiredo1; Zaida Borges Charepe2

RESUMO

ABSTRACT

A família, caracterizada pela interdependência entre os seus elementos, que se expressa nos processos interaccionais e contextuais, forma uma totalidade coerente de coesão e covariação. Integrada num espaço físico e relacional especíﬁco, com características culturais e políticas deﬁnidas, a família constrói uma história exclusiva que lhe confere unicidade, num contexto de diversidade.

The family is characterized by interdependence among its elements, which is reflected in the interactional and contextual processes and forms a coherent whole of cohesion and covariance. As part of a specific relational and physical space, with defined cultural and political characteristics, the family builds an exclusive story that gives it unity, in a context of diversity.

As famílias caminham através de transições, em que os novos contextos requerem mudança nos padrões familiares, e respostas apropriadas para a manutenção de um funcionamento efectivo. A doença mental, enquanto transição não normativa, conjuga a recursividade entre o ciclo familiar, individual e o ciclo da doença, que implica a coevolução inerente à complexidade que emerge da adaptação dinâmica à imprevisibilidade. Como doença crónica, o seu impacto no sistema familiar situa-se a nível estrutural, processual e emocional-cognitivo, requerendo a identificação e mobilização de recursos que permitam o fortalecimento da família, face à necessidade de adaptação. Com base na avaliação e intervenção familiar, a ajuda mútua emerge como uma estratégia de crescimento pessoal e comunitário, que permite reenquadrar um novo significado à doença mental enquanto doença crónica. Assenta numa estrutura organizativa de carácter voluntário, que lhe confere na actualidade um reconhecimento como movimento social significativo. Neste âmbito, a família requer uma intervenção que lhe confira controlo nos processos de tomada de decisão, bem como um acompanhamento inerente à gestão da sintomatologia e selecção dos recursos de apoio disponíveis. Através da sua participação social são identificadas as forças e recursos, promovem-se relações de confiança na ajuda em reciprocidade, bem como se enfatiza a compreensão e respeito pelas distintas vivências. Através da partilha e do conhecimento experiencial enquanto metodologia e estratégia de intervenção, são conferidos a estes grupos benefícios, de entre os quais o empowerment comunitário. PALAVRAS-CHAVE: Família; Transição; Ajuda Mútua; Empowerment

The families go through transitions, in which the new contexts require a change in the family patterns, and appropriate responses to maintain an effective operation. Mental illness, as a non-normative transition, combines recursion between the familiar, the individual and the disease cycle, what implicates the inherent coevolution that emerges from the dynamic adaptation to unpredictability. As a chronic disease, its impact on the family system is located at a structural, procedural, emotional and cognitive level, requiring the identification and mobilization of resources to strengthen the family, facing a need for adaptation. Based on the assessment and family intervention, mutual support comes into view as a strategy for personal and communitary growth, which allows for a refocus on a new meaning for mental illness as a chronic disease. Being part of an organizational structure of voluntary character, mutual support achieves its current recognition as a significant social movement. In this context, the family demands for an intervention that would give control in the decision processes, as well as a monitoring program of the management of symptoms and the selection of the support resources available. Through their social participation, strengths and resources are identified, in order to promote mutual trust in the help of reciprocity and to emphasize the understanding and respect for different experiences. With sharing and experiential knowledge as methodologies and strategies of intervention, the groups profit from some benefits, including the community empowerment. KEYWORDS: Family; Empowerment

Transitions;

Mutual

help;

Docente na Escola Superior de Enfermagem do Porto; henriqueta@esenf.pt Docente no Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa; zaidacharepe@ics.lisboa.ucp.pt Submetido em 30-03-2010. Aceite em 10-06-2010. 1 2

Citação: Figueiredo, M.H.J.S.; Charepe, Z.B. (2010). Processos adaptativos da família à doença mental: os grupos de ajuda mútua como estratégia de intervenção. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, nº 3, 24-30.

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INTRODUÇÃO

O IMPACTO DA DOENÇA MENTAL NA FAMÍLIA

As famílias caminham através de transições, em que os novos contextos requerem mudança nos padrões familiares, que podem derivar de dois tipos de situações causadoras de perturbação: associadas ao ciclo vital da família, designadas por normativas (Hanson, 2005; Relvas, 2003), ou ainda situações não normativas, decorrentes de situações de stresse acidentais (Relvas, 2003; Minuchin, 1990). As primeiras decorrem das mudanças previsíveis associadas quer às transições individuais dos seus membros, quer ao desenvolvimento da família, enquanto sistema (Hanson, 2005). As segundas sucedem-se a acontecimentos imprevisíveis, associados aos factores de stresse (Minuchin, 1990), como a situação de doença.

O conceito de família sobrevive como unidade social importante em todas as sociedades, em que a família “enquanto valor ocupa um lugar primordial na vida dos indivíduos” (Leite, 2003:37). Constitui-se como o primeiro e mais importante grupo social para o indivíduo, quadro de referência estabelecido nas suas relações enquanto criança e que lhe permite desenvolver-se como ser adulto e autónomo. Mantém-se como unidade básica da sociedade, determinando a interacção entre os seus membros e estes e a comunidade e como espaço de mediação entre o indivíduo e o seu meio.

Em qualquer destas transições, a família pode responder adaptando-se e evoluindo, ou então manter os mesmos padrões, tentando manter-se em funcionamento. Neste sentido, a família não é funcional ou disfuncional, mas sim uma entidade em funcionamento e em evolução (Ausloos, 2003), um “sistema que se move no tempo” (Carter e McGoldrick, 1995:4), com um ciclo de vida próprio. Pelo que a reabilitação psicossocial da pessoa com doença mental e família, envolve na actualidade vários desafios à intervenção em saúde. As exigências de uma acção colaborativa entre distintos grupos profissionais, tem permitido apoiar de forma mais efectiva a família perante o confronto com o diagnóstico, medo e preocupação face à instabilidade vivencial, superprotecção, alteração no funcionamento e dinâmica familiar. A difusão dos grupos de ajuda mútua tem surgido como uma resposta criativa dos serviços assistenciais de saúde para fazer face as situações de recursos de apoio limitados. Esta estratégia de intervenção antecede a formação dos grupos de psicoterapia e de counselling (Pangrazzi, 2003) e visa sobretudo fornecer suporte complementar à pessoa/família em crise/transição actuando nas dimensões psicológica, social e espiritual. Sendo a transição caracterizada pela mudança de um estado para outro, é necessário que a família esteja capacitada para utilizar mecanismos ou recursos que lhe permitam resolver os desajustes, no sentido de se adaptar a um novo estado, face à situação de crise (Meleis, 2000). Pelo referido, os processos de adaptação à doença crónica pelo impacto que a mesma tem no sistema familiar, requerem a identificação e mobilização das forças e competências da família. A clarificação dos objectivos de intervenção num grupo de ajuda mútua, promove nos seus membros uma interacção positiva mediada pela reciprocidade na escuta e uma dinâmica de partilha e de expressão de sentimentos (Pangrazzi, 2001), favorecendo um desenvolvimento mútuo capaz de gradualmente assegurar o funcionamento da família.

A família como unidade caracteriza-se essencialmente pelas inter-relações estabelecidas entre os seus membros, num contexto específico de organização, estrutura e funcionalidade (Figueiredo, 2009). Considerada como um conjunto de indivíduos ligados por relações, em permanente interacção com o exterior, constitui-se como um grupo complexo com funções sociais definidas (Minuchin, 1990; Hanson, 2005; Alarcão, 2002). Como sistema é compreendida como um todo e partes indivisíveis, implicando uma visão global da sua estrutura e desenvolvimento, representada pela interacção dinâmica que mantém a família afastada do equilíbrio, num “estado estacionário caracterizado por fluxo e mudanças contínuas” (Capra, 1996:31). A definição de família proposta por Gameiro (1994:45) enfatiza este pressuposto ao referir que as relações que traduzem a complexidade da família, englobam sentimentos e comportamentos que “não são passíveis de ser pensados com os instrumentos criados para o estudo dos indivíduos isolados”. Sendo as partes interdependentes e o sistema comportando-se como um todo, a variação de um dos seus elementos origina variações de todos os outros elementos, implicando que a mudança num dos membros da família origina mudança nos outros membros e na estrutura interaccional do sistema (Figueiredo, 2009). Reportando-nos ao modelo sistémico como paradigma de abordagem da família, a saúde é considerada na perspectiva do bem-estar familiar, integrando processos de retroalimentação num continuum entre estabilidade e mudança que permite transformações na estrutura do sistema familiar, mantendo a sua organização e conferindolhe um desenvolvimento próprio com uma sequência natural ao longo do seu ciclo de vida (Alarcão, 2002). A compreensão da família a partir deste paradigma permitenos conceptualizá-la num contexto de diversidade que ultrapassa a visão de família nuclear, acompanhando a evolução do conceito de família “modificado e reconstruído a par da evolução dos contextos e estruturas sociais” (Figueiredo, 2006:11). Enquanto unidade social dinâmica, a família constitui-se como um sistema de interacção que supera e articula dentro dela

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os vários componentes individuais (Andolfi, 1981). Incorpora uma organização complexa, inserida num contexto social mais amplo, que tem uma história e cria história, numa rede múltipla de relações de intercontextualidade (Slepoj, 2000). Concordamos com a definição de saúde familiar de Silva, Gonçalves, e Costa (2007) como sendo a interacção entre o desenvolvimento humano e o ambiente no ecossistema, em que o objectivo é a compreensão de como o todo e as partes se influenciam no processo saúde-doença a nível bio-psicocultural-ecológico e espiritual. Integra a saúde de cada membro individualmente, bem como os aspectos da saúde relativos à unidade familiar. Esta definição tem por base o princípio da globalidade dos sistemas, em que a saúde de cada membro afecta o funcionamento familiar e este afecta a saúde individual. A adaptação de cada indivíduo a um problema de saúde resulta assim não só das suas características pessoais, mas também das interacções familiares estabelecidas em situações de stress proveniente da ocorrência de um problema de saúde que por sua vez influenciam a evolução do problema (Figueiredo, 2009). A doença mental crónica constitui-se como uma crise ou transição acidental na família, estando inerentes alterações na estrutura familiar (Góngora, 2000) no sentido de manter a estabilidade da mesma. Estabilidade que não é antagónica à mudança permitindo que “na mudança contínua ocorrem mudanças descontínuas que alteram a estrutura do sistema“ (Relvas, 2003:57). A alteração estrutural traduz-se pelas coligações e exclusões emocionais que emergem de padrões rígidos que impossibilitam a negociação da redefinição de papéis. Além do impacto no nível estrutural do sistema familiar, Góngora (2000) enfatiza os seus níveis processuais e afectivo-cognitivo como susceptíveis à mudança necessária para a manutenção de um funcionamento familiar efectivo. Neste primeiro nível, o autor reporta-se à dificuldade na mobilização de mecanismos de coping eficazes face à interdependência entre o ciclo individual, ciclo familiar e o ciclo da doença. No nível afectivo-cognitivo, que integra as exigências comunicacionais, podem surgir alterações no padrão de comunicação que o torne disfuncional, como a alta expressão de emoções ou o silêncio. Numa perspectiva ampla dos domínios de funcionamento familiar (Wright e Leahey, 2008; Figueiredo, 2009), podemos afirmar que as exigências decorrentes da situação da doença mental se repercutem ao nível das dimensões estrutural, de desenvolvimento e funcional. Implicando a redefinição de papéis, amplificando-se às interacções com os sistemas amplos. De acordo com Rolland (2000:67) é ao nível da dimensão desenvolvimental que emergem os significados atribuídos à

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situação de doença, face ao estádio do ciclo vital familiar e que permitam o controlo e a percepção da competência da família. No caso da doença mental, ainda a história transgeracional associada muitas vezes a vivencias de culpabilidade, auto-incriminação e vitimização. A coesão, adaptabilidade e comunicação, surgem como elementos fundamentais característicos da dimensão funcional que centram as mudanças necessárias na interacção e no contexto experienciado pelos membros da família a vivenciar uma crise. O impacto deriva da interacção entre o ciclo individual e familiar com o ciclo da doença, conjugando os tipos psicossociais das doenças, as principais fases da história natural e as variáveis chave do sistema familiar (Rolland, 2000). Como características da doença que influenciam este processo recursivo, o autor enuncia: aparecimento da doença (agudo, gradual); percurso ou evolução (progressivo, constante, recidivo e episódico); grau de incapacidade (cognitivo, sensitivo, motor e social) e ainda o grau de incerteza que permite a gestão da previsibilidade vs imprevisibilidade. A fase da doença representa outra variável a integrar na compreensão do impacto no sistema familiar. Góngora (2000) e Rolland (2000) definem três fases para a doença crónica: aguda, crónica, terminal. Na primeira fase, habitualmente a doença funciona como o princípio organizador da dinâmica familiar, podendo colocar em causa a realização das tarefas necessárias conducentes às necessidades da família, na sua globalidade e dos seus membros individualmente. A doença exerce geralmente uma força centrípeta no sistema familiar, sobretudo no inicio, que corresponde ao ajustamento em que podem ocorrer processos disfuncionais a nível expressivo, nomeadamente na coesão e adaptabilidade familiar. Na fase crónica ocorrem as mudanças no funcionamento familiar que permitem a manutenção do seu percurso co-evolutivo e a autonomia dos seus membros. A resiliência familiar, que permite o ajustamento e adaptação à doença mental como crise acidental da família, centrase em áreas fundamentais: atribuição de significado à adversidade; a esperança e optimismo; a espiritualidade, a flexibilidade, a coesão, a comunicação familiar, partilha do lazer, rotinas e rituais; redes de apoio e capacidade da família na sua manutenção (Walsh, 2005) evidenciandose o sistema de crenças, os padrões de comunicação e a organização familiar. O sistema de crenças da família, considerado por Walsh (2005) como elemento fulcral da estruturação da resiliência, agrega um conjunto interactivo de disposições, que se constituem como oportunidades para formas mais efectivas de funcionamento. Integra os valores, atitudes que sustentam as acções e as respostas emocionais que estruturam a experiência. Neste sentido as crenças relacionadas com a saúde/doença reflectem a interacção das crenças pessoais,

familiares e culturais de forma a ser possível incorporar a informação sobre a doença nas crenças pré-existentes. Os padrões de organização representados por pela flexibilidade, coesão e recursos sociais da família, remetem para aspectos centrais do sistema familiar, associados à sua trajectória dinâmica co-evolutiva. Por um lado a mudança em associação com a continuidade da unidade familiar. Integra nesta dimensão os recursos sociais e económicos (Walsh, 2005). Os padrões de comunicação, cimentada na congruência e na aceitação positiva, facilitam a tomada de decisão compartilhada, como condição para a mudança sustentada e auto-determinada (Dias, 2001). A comunicação circunscreve-se a um espaço, tempo e contexto, traduzindose na configuração do relacionamento entre os elementos do sistema, que lhe confere uma organização específica, veiculada pelos processos interaccionais.

GRUPOS DE AJUDA MÚTUA COMO ESTRATÉGIA DE INTERVENÇÃO FAMILIAR Na actualidade são reconhecidos os contributos dos grupos de ajuda mútua (GAM) pela emergente necessidade de uma intervenção complementar, no apoio a pessoas com doença crónica e/ou seus familiares. Destacam-se nas pessoas que os integram o desenvolvimento pessoal, a aprendizagem e a reintegração na sociedade. “A formação de grupos com pessoas que experimentam, quer sejam crises do desenvolvimento do seu ciclo vital, quer sejam crises decorrentes de situações ameaçadoras à sua existência, tem (...) um efeito terapêutico excelente” (Guerra e Lima, 2005:21). A ajuda mútua diz respeito a uma forma de suporte interpessoal, que se distingue dos grupos de suporte e/ou dos grupos terapêuticos que são facilitados por profissionais. Adopta um princípio que permite a recuperação de uma pessoa, quando ela própria tenta ajudar outra pela partilha de problemas comuns, tendo em conta os seus limites e as suas capacidades. Deste princípio emergem estratégias de intervenção baseadas nas interacções sociais face a face, e no estabelecimento de relações de suporte positivas (Maia et al, 2002). A coesão do grupo e o sentimento de pertença, juntamente com a liderança e a responsabilidade partilhada, leva a um compromisso de cada membro em contribuir com tarefas sejam quais forem as suas competências. Vários autores remetem-se a uma análise que contempla a diferenciação entre o apoio profissional/apoio não profissional ou entre grupos terapêuticos/grupos não terapêuticos. Quanto a este aspecto Monteiro (1999:21) refere-se à ajuda mútua definindo-a como um sistema de ajuda que se distingue “...da generalidade dos grupos de suporte facilitados pelos profissionais ...embora também não se confundam com

a ajuda natural que acontece diariamente na comunidade”. Por outro lado, de acordo com Guerra e Lima (2005:31) a abordagem dos grupos terapêuticos “...pressupõe a existência de um terapeuta...que domine os problemas de Saúde Mental...”. Segundo os mesmos autores, os grupos designados como não terapêuticos, “...são grupos em que não é necessário um líder que seja técnico em Saúde Mental... poderá ter um líder profissional com a preparação adequada aos objectivos a que o tipo de grupo se propõe...”. O percurso deixa de fazer-se em solidão e integra-se na comunidade o espírito de solidariedade, “...uma solidariedade participativa e concreta...socialmente contextualizada” (Santos, 2002:211). A ajuda mútua tem como objectivo o apoio pessoal através do princípio de ajuda em grupo (Munn-Giddings e McVicar, 2006). “Neste processo utilizam a partilha como metodologia e o conhecimento da experiência como estratégia de intervenção” (Monteiro, 1997:449). O método de ajuda reporta-se na ideologia do grupo e no desenvolvimento de estratégias de sucesso perante um problema comum. Independentemente das diferenças que se podem encontrar face aos vários tipos de grupos existentes, a todos eles são apontadas como características similares: a partilha; o conhecimento da experiência; a participação voluntária e flexível; o companheirismo e o apoio permanente e continuado (Monteiro, 1997). Quanto à sua diversidade esta reporta-se à existência de pequenos grupos autónomos (partilha vivencial); grupos maiores e com um maior aspecto de formalidade, tais como por exemplo, as organizações de ajuda mútua na defesa de direitos na comunidade; grupos limitados no tempo e grupos mistos, que assumem “...simultaneamente, características específicas dos formatos anteriores” (Maia et al, 2002:17). Assim, os grupos de ajuda mútua podem ser classificados de acordo com os seus objectivos, características dos seus membros, estrutura e/ou actividades. Pelos objectivos, quando por exemplo são formados para fornecerem informação e apoio legislativo quanto aos seus direitos e/ou disponibilizarem suporte emocional (dimensão de participação e empowerment), formativo (informação/ formação acerca de uma dada problemática) e instrumental (acção social ou aconselhamento). Promove-se assim, a oportunidade de desenvolverem um trabalho em conjunto, para a resolução de problemas e esclarecimento de dúvidas comuns (Alley e Foster, 1990). No que se refere às características dos seus membros, os grupos de ajuda mútua podem ser constituídos por outros elementos da família ou ainda elementos que não são nem os doentes nem os seus familiares. Nestes últimos estão incluídos entre outros, profissionais de saúde e da educação, assistentes sociais, e pessoas disponíveis para apoiar voluntariamente estas famílias. O tipo de doença também é um factor, que pode conduzir à presença de diversidades.

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Quanto à estrutura alguns grupos podem ter só três membros e, outros terem uma maior representação. Nestes pode ser contemplado o trabalho voluntário em actividades, não existindo quotas, enquanto de modo oposto pode ter de existir uma remuneração simbólica. Esta última, exigida aos membros, que serão sócios se o grupo for filiado a alguma associação de apoio (organização não governamental). Independente do tamanho e/ou organização do grupo, este terá sempre um papel imprescindível na transmissão e validação de informação e no apoio familiar. Relativamente às actividades, estas incluem a ajuda mútua e o estabelecimento de novas relações; a criação de uma rede de recursos familiares; a apresentação de temáticas/ conteúdos por figuras de referência; a criação de cooperativas/associações para a prestação de cuidados à pessoa com doença mental. Outra perspectiva relativamente aos grupos de ajuda mútua é a de que, “...o processo de ajuda encoraja a dependência dos profissionais, criando uma visão das pessoas como alguém que necessita de ajuda, mantendo a ideia de que este é unidireccional” (Bandeira, 2004:96). Porém, os modelos de avaliação e intervenção familiar actuais contrariam esta perspectiva, já que se entende que as tomadas de decisão partilhadas são determinantes para o sucesso terapêutico a todos os níveis. Sendo ainda que a participação nestes grupos diminui, em grande parte, a tensão acumulada, ao favorecer a partilha de experiências. Resultados de estudos de investigação reportam-se aos benefícios conferidos pelos grupos de ajuda mútua, de entre os quais, serem percepcionados como uma estratégia educativa para melhorar o controle de uma doença bem como a gestão do seu tratamento (Esqueda et al, 2004); disponibilizam suporte, encorajamento e o desenvolvimento de estratégias de coping (Youk, Chesney e Schwartz, 1985; Charepe, 2006) e promovem o bem-estar subjectivo (Schiff e Bargal, 2000). De acordo com Medvene (1990, cit In Monteiro, 1997:451) também os resultados de diversas investigações realizadas com o objectivo de conhecer a eficácia dos grupos de ajuda mútua no âmbito da Saúde Mental “...revelaram que pessoas com problemas psiquiátricos graves ou crónicos tinham hospitalizações por períodos mais curtos depois de frequentarem o grupo...Descrevem também menos tensão e depressão e referem a diminuição dos níveis de utilização de psicoterapia e medicamentos”. Nesta perspectiva Monteiro (1997:451) salienta que “Os pais e familiares das pessoas com problemas psiquiátricos associam à participação no grupo a mudança nas suas perspectivas sobre as causas da doença, a diminuição dos sentimentos de culpa...dos conflitos, a obtenção de estratégias para lidar com a situação”. A promoção de uma participação activa, face ao desenvolvimento de esforços no acesso a distintos recursos, conduz os profissionais de saúde a uma efectiva reflexão sobre a dinâmica conceptual do emporwement e recovery.

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O papel da equipa de Enfermagem é integrado em práticas colaborativas estabelecidas no percurso de criação, continuidade e avaliação das actividades promovidas pelos grupos de ajuda mútua (Yarnoz, 2002). Estas práticas visam a operacionalização de um apoio efectivo ao nível das relações interpessoais, para além do estabelecimento de uma relação de ajuda centrada na mobilização de recursos e celebração de competências. Como facilitadores, os enfermeiros assumem uma presença central, activa e dinâmica na mediação da partilha experiencial. Disponibilizam suporte emocional e formativo, pelas atitudes (motivadores e empáticos) e modos de interacção que dinamizam (confrontar, estabelecer limites). De acordo com Bandeira (2004:98) numa “...relação de ‘poderatravés’, ou de ‘empowerment’...as decisões são tomadas de forma sinergética pelos membros da família, profissionais, amigos, e membros da comunidade através da competência percebida pelo grupo, da comunicação de ‘alma e coração � e a criação de novos recursos na comunidade”. Segundo Oliveira (2004:51), “Acredita-se que esta lucidez racional dará um poder individual e social por excelência que os tornará praticamente os únicos decisores das suas vidas...”. Assim, através de uma intervenção baseada no empowerment comunitário, as pessoas são incentivadas a uma participação activa, contemplando uma tomada de decisão partilhada, onde o papel dos proﬁssionais é de colaboração (Rappaport, 1990). Por seu lado o conceito recovery emergiu como um novo paradigma na Saúde Mental no ﬁnal dos anos 80, “...pelas pessoas com experiência de doença mental, através dos relatos das suas histórias e experiências de luta, descoberta e mudanças pessoais” (Duarte, 2007:127), O recovery está assim associado ao processo de mudança quando esta seja necessária e de realização de objectivos ou de actuação mediante os mesmos. A relação que se estabelece entre recovery e empowerment é assim resumida por Fisher (2006:2), na “...visão de empowerment, o recovery é possível através duma combinação de suportes, necessários para o (re) estabelecimento de um papel social importante, e de competências de gestão pessoal”. Face ao exposto e de acordo com os pressupostos teóricos relacionados com a ajuda mútua, é promovida a recuperação pessoal, familiar e comunitária fomentando-se o pensamento positivo num (re) enquadramento de recovery e empowerment, ou seja, “...os grupos «constroem» sobre as potencialidades de cada membro e convertem os problemas e as necessidades em oportunidades” (Monteiro, 1997:450).

CONCLUSÕES A criação e desenvolvimento dos grupos de ajuda mútua para além de proporcionarem a identiﬁcação dos interesses

e necessidades dos seus membros, têm “...contribuído decisivamente para a melhoria e fortalecimento do papel social das pessoas com experiência de doença mental” (Ornelas, 2007:6) e respectivas famílias. Constituindo uma rede de apoio, as suas actividades são baseadas na efectividade de um trabalho conjunto. Apesar das tensões produzidas na família, influenciarem a saúde dos seus membros, sejam quais forem as fontes de stress, este último não se constitui apenas como um ameaça mas também como “criador de uma vida superior” (Bertalanffy, 1977:255). Se considerarmos que estas tensões decorrentes de factores de perturbação, se traduzem em crises, concordamos com Ausloos (2003) no sentido em que às situações de crise estão associadas oportunidades de mudança, permitindo a evolução para um novo nível de funcionamento, mais diferenciado e complexo. Associada a uma mudança que se prevê como inevitável, a crise constitui-se, segundo Vasconcellos (2005:127) como “ponto de bifurcação”. Neste contexto, a adaptação da família resulta dos esforços mobilizados, no sentido da co-construção de um novo nível de funcionamento, face à situação de crise familiar, suscitando, segundo Selye (1974) respostas adaptativas dos indivíduos, a que acrescentaríamos as forças do sistema familiar. Em suma, independentemente dos motivos que conduziram à formação de um grupo de ajuda mútua, o seu propósito não está relacionado com a sua história nem com o número dos seus membros, mas sim com a actualização da sua finalidade e dinamismo em prol de uma mudança interna ou externa (Pangrazzi, 2001). Caracterizando-se pelo desenvolvimento de relações significativas, a oportunidade de criar um espaço de partilha, favorece a aprendizagem de estratégias e novas abordagens aos problemas. Numa abordagem que poderemos considerar promotora da adaptação da família às transições inerentes aos estádios do ciclo da doença, perspectivamos os grupos de ajuda mútua nos seus benefícios. Impulsionadores de uma crescente capacidade à mudança e do desenvolvimento de habilidades estruturantes no sistema familiar.

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4 (Re)Descobrir o eu e o nós depois do cancro da mama Ana Margarida Varela1; Solange Coutinho2

RESUMO

INTRODUÇÃO

O cancro é uma das doenças mais temidas pela população em geral, uma vez que provoca efeitos aos mais diversos níveis. O objectivo do presente estudo é analisar o impacto das alterações na imagem corporal no relacionamento conjugal das mulheres submetidas a cirurgia para o cancro da mama. Para a recolha dos dados foi construído um protocolo de investigação composto por um questionário sócio-demográﬁco, o Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire e o Questionário de Enriquecimento e Desenvolvimento Conjugal, Comunicação e Felicidade. Os resultados obtidos conﬁrmam que a imagem corporal da mulher que efectuou cirurgia para tratamento do cancro da mama se relaciona com a forma como esta avalia a qualidade dos seus relacionamentos íntimos.

O cancro é uma das doenças mais temidas pela população em geral (Dias, 2002; Lopes & Pereira, 2002), é um problema de saúde a nível mundial e provoca efeitos aos mais diversos níveis dos indivíduos (Ribeiro, 2000).

PALAVRAS-CHAVE: imagem corporal; relacionamento conjugal; cancro da mama.

ABSTRACT Cancer is one of the most feared diseases by the general population, because it has effects at the most diverse levels. The objective of the present study is to analyse the impact of body image alterations in the conjugal relationship of women submitted to breast cancer surgery. In order to collect data, a protocol of investigation was created, being composed of one social-demographic questionnaire, the Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire and the Enrich (Enrichment and Conjugal Development, Communication and Happiness Questionnary). The results obtained in the present study indicate that the body image of the KEY-WORDS: body image; conjugal relationship; breast cancer.

É uma das principais causas de morte em crianças com menos de quinze anos, assim como, entre indivíduos com mais de sessenta e cinco anos. E é a segunda maior causa de morte nos países industrializados (Pais-Ribeiro, 1998). Segundo dados do Instituto Nacional de Estatística, no ano de 2000, o número de óbitos devido a cancro na mama foi de 1524 indivíduos, óbitos referentes ao sexo feminino, não se registando qualquer óbito devido a cancro da mama entre indivíduos do sexo masculino (Santos, 2004). As principais formas de tratamento do cancro são a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia e a hormonoterapia, utilizadas de forma combinada ou individualmente, tendo em consideração as características do indivíduo e da doença. Contudo, existem outras formas terapêuticas, como a terapia biológica e a terapia génica. A cirurgia para tratamento do cancro da mama pode passar por remover apenas o nódulo ou parte da mama (nodulectomia, quadrantectomia), ou ainda por remover totalmente o seio (mastectomia). Em qualquer das situações trata-se de um procedimento médico que acarreta sofrimento para a mulher que vê assim o seu corpo modiﬁcado (Ogden, 2004). Segundo Holland (1999) a morbilidade psicológica em sobreviventes de cancro caracteriza-se pela preocupação com a doença, medo de recorrência ou de recaída, receio da morte, sentimento de dano físico, preocupação com a sexualidade e a fertilidade, incerteza quanto ao futuro, incapacidade para ﬁcar só, medo da rejeição social, diminuição do controlo, ansiedade e depressão. Existindo a possibilidade de ocorrência de distress psicológico (Varela, 2006), depressão, ansiedade, disfunção sexual (Cella & Tross, 1986), diminuição da líbido, da autoimagem, da motivação e da apreciação pela vida (Cella & Holland, 1990).

Professora Assistente do Curso de Psicologia; instituto Piaget/ISEIT/Viseu; margaridavarela@gmail.com Psicóloga e Formadora; solcoutinho@live.com Submetido em 30-03-2010. Aceite em 30-05-2010 1 2

Citação: Varela, M.; Coutinho, S. (2010). (Re)Descobrir o eu e o nós depois do cancro da mama. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, nº 3, 31-35.

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Segundo May (1981) o impacto do cancro da mama no relacionamento conjugal está directamente relacionado, entre outras coisas, com o impacto na imagem corporal. Uma vez que os parceiros se mostram muitas vezes apreensivos e ambivalentes acerca das consequências da mastectomia. Sendo que também estes necessitam, de um período de ajustamento para acomodar a imagem corporal alterada da mulher. À luz dos referenciais histórico-culturais, a relação entre cirurgia, imagem corporal, relacionamento conjugal, sexual e social não é inesperada. Uma vez que a mama desde sempre esteve carregada de significados extremamente poderosos e caracterizadores das diversas representações de feminilidade. Refira-se que a representação da mama não se alicerça somente na biologia, mas também na sociedade. Verificando-se que na sociedade Ocidental esta representa, desde há muito, o âmago da identidade feminina (Varela, 2006).

avaliação da saúde; orientação para a saúde; orientação da doença; satisfação com as áreas do corpo; preocupação com o excesso de peso; auto-classiﬁcação do peso. c) Questionário de Relacionamento Conjugal Este questionário foi desenvolvido por Olson, Fournier e Druckman em 1983 e foi traduzido e adaptado para a população portuguesa por Marques, Silva e Relvas em 2000. Permite avaliar a qualidade do relacionamento conjugal no geral e em seis domínios que podem ser analisados separadamente: distorção idealística; satisfação marital; comunicação; orientação religiosa; resolução de conﬂitos; relação sexual. Procedimentos Na primeira fase deste trabalho procedeu-se à realização de uma revisão da literatura tendo em consideração as temáticas estudadas.

Muito embora o estudo das repercussões psicológicas do cancro da mama seja um assunto de profundo interesse em termos de investigação, existe uma escassez de trabalhos feitos em Portugal sobre a imagem corporal e o relacionamento conjugal em mulheres com cancro da mama.

Na segunda fase, averiguou-se a existência de instrumentos que permitissem avaliar as variáveis em estudo, foi ainda elaborado o Questionário de Caracterização da Amostra, tendo em consideração os dados necessários para a identiﬁcação e caracterização das participantes no estudo.

Neste sentido, procurou-se com este trabalho estudar a existência de uma relação entre a imagem corporal e a satisfação com o relacionamento conjugal num grupo de mulheres com cancro da mama submetidas a cirurgia (radical ou parcial).

De seguida, procedeu-se ao contacto com as diferentes unidades do Movimento Vencer e Viver para obtenção de autorização para a recolha dos dados. Após ter sido obtida autorização, os dados foram recolhidos junto das associadas do referido Movimento.

METODOLOGIA

Posteriormente, procedeu-se à cotação dos instrumentos utilizados tendo em consideração as indicações dos autores.

O presente estudo deﬁne-se como uma investigação correlacional e transversal. Particantes: A amostra deste estudo é composta por 37 mulheres com cancro da mama submetidas a cirurgia (radical ou parcial). Todas as participantes são casadas ou vivem em união de facto. As idades variam entre os 35 e os 70 anos (M= 57; DP=7,06). Instrumentos a) Questionário de Caracterização da Amostra Este questionário permitiu recolher informações sobre a idade; estado civil; habilitações literárias e tempo de duração da relação. b) Questionário de Imagem Corporal Este questionário foi adaptado por Gonçalves e Lucas em 2004 com base no The Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire de Cash (2000). Este instrumento permite avaliar as modalidades: avaliação da aparência; orientação da aparência; avaliação do fitness; orientação do fitness;

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Por ﬁm, foi criada uma base de dados onde foram inseridas as respostas de cada indivíduo o que permitiu o tratamento estatístico, com recurso ao programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences).

ANÁLISE DOS RESULTADOS O principal objectivo do estudo empírico agora exposto foi relacionar as dimensões da imagem corporal com as dimensões do relacionamento. Para atingir este objectivo realizaram-se correlações de pearson entre as diferentes medidas. Como se pode constatar pelos resultados apresentados de seguida, encontraram-se associações estatisticamente signiﬁcativas entre grande parte das variáveis estudadas. Relativamente à dimensão do relacionamento conjugal veriﬁca-se que esta se correlaciona negativamente com as dimensões da imagem corporal: avaliação da aparência, orientação da aparência, avaliação do fitness, orientação

do fitness, avaliação da saúde e auto-classiﬁcação do peso (tabela 1). Não foram encontradas correlações estatisticamente signiﬁcativas com as restantes dimensões da imagem corporal.

fitness, avaliação da saúde, orientação da saúde e a escala de satisfação com áreas do corpo. Para além de que se relaciona negativamente com a auto-classiﬁcação do peso (tabela 4).

Tabela 1: Correlações de Pearson entre a Imagem Corporal e a Orientação Religiosa (N=37)

Tabela 4: Correlações de Pearson entre a Imagem Corporal e a Relação Sexual (N=37)

Legenda: *p<0,05; **p<0,01; AA – Avaliação da Aparência, AO – Orientação da

Aparência, AF – Avaliação do Fitness, OF – Orientação do Fitness, AS – Avaliação da

Aparência, AF – Avaliação do Fitness, OF – Orientação do Fitness, AS – Avaliação

Saúde; OR – Orientação Religiosa.

da Saúde, OS – Orientação da Saúde, ESAC – Escala de Satisfação com Áreas do Corpo, ACP - Auto-Classiﬁcação do Peso; RS – Relação Sexual.

No que concerne à dimensão comunicação foi possível encontrar correlações signiﬁcativas entre esta e grande parte das dimensões da imagem corporal. Importa salientar que estas correlações são todas positivas com excepção da associação com a dimensão da auto-classiﬁcação do peso (Tabela 2). Tabela 2: Correlações de Pearson entre a Imagem Corporal e a Comunicação (N=37)

Como se pode constatar pelos resultados apresentados na tabela cinco, a análise da associação entre a dimensão idealística e as dimensões da imagem corporal revelaram associações positivas e estatisticamente signiﬁcativas com quase todas as dimensões avaliadas. Tabela 5: Correlações de Pearson entre a Imagem Corporal e a Distorção Idealística (N=37)

Legenda: *p<0,05; **p<0,01; AA – Avaliação da Aparência, AO – Orientação da Legenda: *p<0,05; **p<0,01; AA – Avaliação da Aparência, AO – Orientação da

Aparência, AF – Avaliação do Fitness, OF – Orientação do Fitness, AS – Avaliação

da Saúde, OS – Orientação da Saúde, ESAC – Escala de Satisfação com Áreas do

Corpo, PEP – Preocupação com Excesso de Peso; DI – Distorção Idealística.

Corpo, ACP - Auto-Classiﬁcação do Peso; C – Comunicação.

Relativamente à dimensão resolução de conflitos, os dados indicaram que esta apresenta correlações positivas, com significância estatística com as modalidades da imagem corporal: Avaliação da aparência, orientação da aparência, avaliação do fitness, orientação do fitness, avaliação da saúde, orientação da saúde e a escala de satisfação com áreas do corpo (tabela 3). Contudo, apresenta uma correlação negativa com a modalidade auto-classificação do peso, como é possível observar pelos dados apresentados na tabela 3. Tabela 3: Correlações de Pearson entre a Imagem Corporal e a Resolução de Conflitos (N=37)

De seguida, procedeu-se à análise de relação entre a satisfação marital e as dimensões da imagem corporal. Os dados indicam que a satisfação marital se relaciona positivamente com a avaliação da aparência, orientação da aparência, avaliação do fitness, orientação do fitness, avaliação da saúde, orientação da saúde e a escala de satisfação com áreas do corpo e relaciona-se negativamente com a classiﬁcação do peso efectuada pela mulher com cancro da mama submetida a cirurgia para tratamento do cancro (tabela 6). Tabela 6: Correlações de Pearson entre a Imagem Corporal e a Satisfação Marital (N=37)

Legenda: *p<0,05; **p<0,01; AA – Avaliação da Aparência, AO – Orientação da Legenda: *p<0,05; **p<0,01; AA – Avaliação da Aparência, AO – Orientação da

Aparência, AF – Avaliação do Fitness, OF – Orientação do Fitness, AS – Avaliação

da Saúde, OS – Orientação da Saúde, ESAC – Escala de Satisfação com Áreas do

Corpo, ACP – Auto-Classiﬁcação do Peso; SM – Satisfação Marital.

Corpo, ACP - Auto-Classiﬁcação do Peso; RC – Resolução de Conﬂitos.

No que tange à relação entre a satisfação com o relacionamento sexual e a satisfação com a imagem corporal da mulher com cancro da mama constatou-se que esta se relaciona positivamente com a avaliação da aparência, orientação da aparência, avaliação do fitness, orientação do

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Os dados obtidos indicam que, tal como a literatura sugere, a imagem corporal da mulher mastectomizada correlaciona-

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se significativamente com a forma como esta avalia o seu relacionamento conjugal, relaciona-se com a idealização que a mulher faz em relação à união conjugal, com a satisfação conjugal, com a avaliação dos aspectos da personalidade do cônjuge, com a satisfação relacionada com a comunicação no casal e com a capacidade de resolver os conflitos. O facto de se terem encontrado relações negativas entre a orientação religiosa e as dimensões da imagem corporal: Avaliação da aparência, orientação da aparência, avaliação do fitness, orientação do fitness e avaliação da saúde poderá dever-se ao facto de, as questões mais práticas ligadas à aparência física serem perspectivadas como menos relevantes quando a mulher com cancro da mama sente que a partilha de valores religiosos com o seu companheiro é muito importante para o casamento. A comunicação é necessária para que o casal realize adequadamente as suas tarefas, e para que seja capaz de gerir as pressões internas e externas a que está sujeito (Relvas, 1996) e como se pode constatar pelos resultados obtidos, a imagem corporal está, na maioria das suas modalidades, correlacionada com a comunicação. Relacionada com a comunicação está a forma como o casal resolve os seus desentendimentos (Relvas, 1996), modalidade representada no questionário com a designação resolução de conflitos. Outra dimensão considerada importante no relacionamento conjugal é a modalidade relação sexual. A este respeito refira-se que Shell (2000) advoga que a identidade sexual feminina, a função sexual e as relações sexuais podem ser muito afectadas pelas alterações e desafios que a mulher com cancro da mama tem que enfrentar, entre os quais as mudanças resultantes do tratamento. Lopes (2004) citando Goin (1981), advoga que a forma como a mulher percepciona o seu corpo é determinante para o ajustamento sexual após o diagnóstico e tratamento do cancro da mama. Tal, pode dever-se ao facto de as alterações corporais decorrentes da cirurgia poderem provocar um sentimento de perda e afectar a auto-estima e consequentemente o funcionamento sexual. Os resultados encontrados indicam que, quanto mais positiva é a imagem corporal, mais idealizações sobre o par, faz a mulher com cancro da mama. Idealização esta que permite à mulher projectar no seu parceiro o que de melhor gostaria de ter (Leleu, 1999). Uma vez que a imagem corporal está, como foi referido no início do presente capítulo, relacionada com o relacionamento conjugal (Strauss et col., 1984, cit. por Bishop, 1994; Tavares, 2005), os resultados observados para a correlação entre a imagem corporal e a modalidade satisfação marital fazem todo o sentido. Pois, se a mulher com cancro da mama está satisfeita com a sua imagem corporal vai estar menos fechada, menos tensa e mais aberta para a sua relação conjugal.

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A modalidade da imagem corporal, orientação para a doença, não está correlacionada significativamente com nenhuma das modalidades do relacionamento conjugal. O facto da mulher estar preocupada com a sua doença poderá não se reflectir no relacionamento conjugal, uma vez que esta preocupação está mais directamente ligada aos profissionais de saúde e à forma como eles a tratam ou trataram, ou seja, provavelmente terá implicações na relação da mulher com cancro da mama e os técnicos de saúde e não na relação desta com o seu companheiro.

CONCLUSÃO O presente estudo, embora de modestas proporções, confirmou os pressupostos indicados na literatura sobre a relação entre a imagem corporal e o relacionamento conjugal e permitiu identificar de que forma as alterações na imagem corporal decorrentes da cirurgia para tratamento do cancro da mama pode afectar a satisfação com o relacionamento conjugal. Desenvolver intervenções psicológicas direccionadas para esta população é extremamente pertinente. Ajudar a mulher a lidar com as alterações à sua imagem corporal decorrentes da cirurgia e de outros tratamentos para o cancro da mama, informá-la sobre estas alterações e permitir a adopção de estratégias adaptativas são algumas das intervenções possíveis. Intervir desde cedo nos domínios do relacionamento conjugal que poderão ser afectados, poderá possibilitar uma melhoria significativa na qualidade de vida dos companheiros e das mulheres com cancro da mama. Escutar, compreender e ajudar o casal poderá facilitar o reajustamento destes a uma série de novos papéis e funções. Com o presente trabalho pretendeu-se contribuir para o esclarecimento das dimensões psicológicas e relacionais afectadas pela patologia mamária.

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5 Enfermagem psiquiátrica de consultadoria e ligação: competências do enfermeiro consultor Joaquim Manuel Silva Carvalho1

RESUMO

INTRODUÇÃO

O internamento hospitalar é um recurso ao qual se pode recorrer em qualquer situação de saúde que o implique, porém, desencadeia sempre alterações ao nível psicológico e emocional apenas passíveis de ser identiﬁcadas e resolvidas por técnicos com formação especializada.

O grande marco histórico da Psiquiatria de ligação remonta aos anos 30, tendo surgido nos Estados Unidos, numa altura de grandes mudanças, fundamentalmente ligadas ao avanço tecnológico da Medicina e da sua formação a nível hospitalar. Numa altura em que a componente psicológica das doenças somáticas tinha pouca importância, a Psiquiatria de ligação surge com o objectivo de salientar a perspectiva biopsicossocial da Medicina e a necessidade de se implementarem serviços de nos hospitais gerais, bem como a realização de actividades de Psiquiatria de ligação.

Remontando aos anos 30 a Psiquiatria de Ligação veio impulsionar a Medicina, no que aos aspectos bio-psicosociais diz respeito. Também a Enfermagem Psiquiátrica de Consultadoria e Ligação, embora um pouco mais tarde, adoptou e tem um papel de fulcral importância no funcionamento de serviços de ligação multiproﬁssionais. Ao intervir directa, ou indirectamente, com os doentes internados num serviço de um hospital geral, o enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e psiquiátrica, no papel de consultor, adopta um papel de terapeuta, de formador e de investigador na sua área. PALAVRAS-CHAVE: Psiquiatria de Ligação; Enfermagem Psiquiátrica; Competência Clínica; Pesquisa em Enfermagem.

ABSTRACT Hospital internment is a resource that may be used in any health situation that requires it. However, it always triggers changes at psychological and emotional level, which can only be identiﬁed and solved by technicians with specialized training. Dating back to the 30’s, Liaison psychiatry came to boost medicine, in what relates to bio-psycho-social aspects. Consultation-liaison psychiatric nursing also did it, although a little later, and has adopted a role of paramount importance in the operation of multidisciplinary liaison services. By intervening directly or indirectly with patients admitted to a general hospital, the nurse specialist in psychiatric and mental health nursing, as a consultant, adopts a role of therapist, trainer and researcher in his area. KEY-WORDS: Liaison-psychiatry; Psychiatric Nursing; Clinical competence; Nursing Research

Este aspecto permitiu que a Psiquiatria acompanhasse o avanço científico da Medicina, contribuindo com a introdução de alterações a nível terapêutico, realçando os aspectos psicológicos e sociais na abordagem clínica aos doentes. A primeira unidade de Psiquiatria num hospital geral foi criada em 1902 em Nova York no Albany Hospital. Em 1913, Adolf Meyer, defensor acérrimo da integração entre a Psiquiatria e a Medicina em geral, funda a Clínica Psiquiátrica do Hospital John Hopkins. A ele se deve o desenvolvimento da Psiquiatria de ligação e da Medicina psicossomática. Também George Henry e Helen F. Dunbar contribuíram de forma significativa para o desenvolvimento da Psiquiatria de ligação. Dunbar e cols (1936), cit. por Mota (2000, p.239), escrevia “...não deve vir longe o momento em que a colaboração dos psiquiatras seja requerida em todas as enfermarias médicas e cirúrgicas”. Edward Billings foi o fundador do primeiro serviço de Psiquiatria de ligação, em 1934, no Colorado General Hospital. Tratava-se de um serviço sem camas, cujo modelo de intervenção era dar assistência aos outros serviços. Cinco anos depois da implementação (1939) e após uma avaliação verificou-se que havia uma redução do tempo de internamento e que alguns exames complementares de diagnóstico também tinham diminuído. É nesta altura que surge pela primeira vez na literatura científica o termo “Psiquiatria de ligação”. Edward Billings escrevia então “...tratase de um modelo organizativo que implica a colaboração de psiquiatras com médicos não psiquiatras e também com outros profissionais nos Hospitais Gerais”, Figueira (2006, s.p).

Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Centro Hospitalar Barreiro/Montijo EPE – DPSM; jmscba@gmail.com Submetido em 20-03-2010. Aceite em 30-05-2010. 1

Citação: Carvalho, J.M.S. (2010). Enfermagem psiquiátrica de consultadoria e ligação: competências do enfermeiro consultor. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, nº 3, 36-41.

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Alguns anos mais tarde, (1949), este modelo foi alargado. M. Ralph Kaufman, cit. por Mota (2000, p. 240), referia, nessa altura, que o psiquiatra deve ser elemento integrante da equipa médica, exercendo actividades clínicas e de consultadoria. Nesta altura assiste-se à implementação de diferentes modelos organizativos. Enquanto em alguns hospitais se privilegiava o modelo de consultadoria noutros instalava-se o modelo de ligação. A partir dos anos 60 a Psiquiatria de ligação foi alvo de grandes avanços, em termos de prática clínica, ensino e investigação, não só nos EUA e Canadá mas também na Europa. Em Portugal, é nos anos 50 que, nos Hospitais Gerais Universitários, surgem os primeiros serviços de Psiquiatria, assistindo-se então a um desenvolvimento da Psiquiatria de ligação, essencialmente associada a uma perspectiva psicossomática. Surgem várias teses de doutoramento, defendendo aspectos que se prendem com o comportamento na doença, modos de adaptação à doença e aspectos psicossomáticos. Destas, segundo Mota (2000, p.240), importa realçar o trabalho pioneiro de Fernandes da Fonseca que abordava o conceito de “equivalentes afectivos”. A partir dos anos 70, verifica-se um crescimento substancial da relação entre a Psiquiatria e as restantes especialidades, com a integração da Psiquiatria de ligação nos cuidados de saúde primários, essencialmente através da articulação com os médicos de família. Em 1995 foi criada a Sociedade Portuguesa de Psiquiatria de Ligação que, segundo Cardoso (2006, p.410), tem por objectivo ser o fórum nacional de comunicação entre técnicos desta área e representá-los a nível nacional e internacional. Segundo Barbosa e col. (1997,p.933), são exemplo desta evolução o número crescente de psiquiatras contratados para trabalharem em Psiquiatria de Ligação, de serviços de Psiquiatria em hospitais gerais e de internos de Psiquiatria a realizarem um estágio de três meses em tempo completo neste domínio. Em 1999 este estágio foi tornado obrigatório pelo Colégio da Especialidade de Psiquiatria da Ordem dos Médicos o que obrigou à necessidade de criação de programas de formação específicos e estruturados, Cardoso (2006, p.410). Verifica-se, assim, que a Psiquiatria de ligação é uma área da prática clínica e da investigação em Psiquiatria em franco desenvolvimento, cujo processo evolutivo é um reflexo das tendências futuras da Saúde Mental.

DEFINIÇÃO E CONTEXTOS Na diversa literatura existente, podemos encontrar o termo interconsulta psiquiátrica em vez de Psiquiatria de consultoria e ligação, é uma questão de terminologia de diferentes países, que serve para indicar o conjunto de actividades desempenhadas por proﬁssionais de Saúde Mental junto dos outros serviços de um hospital geral e que, sob a nossa perspectiva, tem algum sentido. Segundo Lipowski (1986) cit. por Nascimento et al (2006, p.103) “A interconsulta psiquiátrica pode ser definida como uma sub-especialidade da Psiquiatria que se ocupa de assistência, ensino e pesquisa na interface entre Psiquiatria e Medicina”. Mota (2000) complementa, considerando que a Psiquiatria de ligação é um ramo da Psiquiatria cujo objectivo é manter a ponte com as outras especialidades, para que na abordagem clínica ao doente sejam valorizadas as vertentes bio-psicosociais. Baseada nestas deﬁnições a mesma autora adianta ainda que são três os focos de actuação do psiquiatra de ligação num hospital geral: a prática clínica, o ensino e a investigação. Segundo Nascimento (2006, p. 103), Querques e Stern (2004) referenciam ainda, que a Psiquiatria de ligação “...difere da prática psiquiátrica no tipo de abordagem ao paciente, no ambiente em que ocorre e pela intensa interacção com outras especialidades”.

MODELOS DE ORGANIZAÇÃO Para Nascimento (2006, p. 103), existem dois modelos de interconsulta psiquiátrica: a Psiquiatria de ligação e a consultadoria psiquiátrica. No modelo de ligação o psiquiatra faz parte de um serviço ou departamento, estando integrado na equipe, “O psiquiatra não espera que os doentes lhe sejam referenciados, intervém ao identificar a necessidade de cuidados psiquiátricos, (...) e intervém também, junto da equipa médica e de Enfermagem, quando surgem problemas inter-relacionais entre estas e o doente” Mota (2000, p. 244). No modelo de consultadoria, o psiquiatra tem uma actuação esporádica, identiﬁcando e tratando os transtornos psíquicos. Ou seja, consiste na “...consulta psiquiátrica ao doente internado” Guthrie et al (1996) cit. por Mota (2000, p. 244). Neste modelo, a comunicação entre médicos é feita, frequentemente, através de pedidos de pareceres. Fundamentalmente este parecer consiste no “...registro da história, dos achados do exame e da impressão do psiquiatra acerca do paciente” Nascimento (2006, p.103).

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Segundo este autor, estas informações devem ser apresentadas de forma clara e sucinta, podendo o psiquiatra incluir um plano terapêutico, todavia, sem representar directamente qualquer prescrição, já que não diz respeito só às preocupações do doente mas também às questões que envolvem o médico assistente. A função do psiquiatra de consultadoria “...ultrapassa a condição assistêncial, pois o parecer psiquiátrico também contribui para a educação e o treinamento dos profissionais que o solicitaram” Alexander e Block (2002) cit. por Nascimento (2006, p. 103). Para a elaboração deste parecer o psiquiatra deve conversar com o profissional que fez o pedido, verificar a urgência, consultar o processo clínico e exames complementares de diagnóstico, examinar o doente e recolher informações adicionais junto dos familiares ou de outros técnicos e, até, recomendar um tratamento. Para Nascimento (2006, p. 103) citando Alexander e Block (2002), um parecer psiquiátrico deve responder a oito perguntas fundamentais sobre o paciente: Quem é o paciente; Porque foi solicitado um parecer psiquiátrico para este paciente; O que encontramos ao examiná-lo; Como é a família do paciente e seus outros suportes; O que nós concluímos a partir do exame; O que recomendamos para o tratamento; O que recomendamos no acompanhamento psicossocial; O que aconteceu depois do parecer. Qualquer destes modelos apresenta semelhanças significativas pelo que a maioria dos psiquiatras usa uma combinação dos dois. Kaplan (1990) não faz qualquer distinção, fazendo apenas referência a que os psiquiatras de Consultadoria e Ligação servem de consultores a um colega médico ou a um outro profissional de Saúde Mental. Barbosa e col.(1997, p. 935), descrevem os aspectos mais relevantes do processo de «Consultadoria e Ligação», da seguinte forma: Compreender e responder às necessidades do profissional de saúde que pede apoio, mesmo que não haja perturbação psiquiátrica. Envolver-se em interacções eficazes com diferentes especialistas e técnicos de saúde, nomeadamente na identificação das questões postas, na transmissão dos dados de observação, na formulação simples e directa das recomendações e no suporte e estímulo aos membros da equipa terapêutica. Obter dados das fontes apropriadas, nomeadamente dos registos clínicos, dos membros da equipa, da família e de outros informadores relevantes. Redigir um registo de observação pertinente e útil. Monitorizar a evolução do doente durante a hospitalização, fornecendo continuamente as informações necessárias.

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Apesar dos vários modelos existentes importa referir que cada hospital ou serviço deve adoptar o que for mais conveniente.

ENFERMAGEM DE CONSULTADORIA E LIGAÇÃO Tal como a Psiquiatria de Ligação, também a Enfermagem de Consultadoria e Ligação surgiu nos Estados Unidos, mas esta nos anos sessenta, com base na necessidade de um envolvimento mais directo do enfermeiro consultor, junto das equipas de outros serviços com doentes do foro orgânico. Hoje, a sua participação continua a ser fundamental na avaliação, planeamento de cuidados e orientação dos profissionais, no que diz respeito aos factores bio-psicosociais que incidem nas respostas do indivíduo face à doença física, ao internamento ou ao relacionamento com os técnicos de saúde. A introdução na Europa dá-se um pouco mais tarde essencialmente através dos países anglo-saxónicos. Também em Portugal se começou a verificar uma maior solicitação de enfermeiros consultores devido à implementação das especialidades. Logicamente que isto tem implicações directas na especificidade de cuidados, na crescente profissionalização e na definição de competências do enfermeiro especialista. Apesar de não estarem ainda definidas áreas concretas para a realização de actividades de Enfermagem de consultadoria e ligação em Portugal, a Organização Mundial de Saúde, defende que “É da responsabilidade dos governos dar prioridade à Saúde Mental (...); estabelecer políticas, programas e legislação nacionais; preparar profissionais de Saúde Mental...” RELATÓRIO SOBRE A SAÚDE NO MUNDO (2001, p. 110), o que poderá vir a estimular e fomentar a formação específica em Enfermagem Psiquiátrica de Consultadoria e Ligação. Nos EUA a sub-especialidade de Enfermagem de consultadoria e ligação já é reconhecida. Para a American Nurses Association a prática da interconsulta de Enfermagem psiquiátrica baseia-se “...em teorias de estresse, enfrentamento e adaptação, com uma integração de perspectivas biológicas, psicológicas e sociológicas” Scherer et al (2002, p. 11). Para Cuadra et al (1991), cit. por Scherer et al (2002, p. 9), a definição do papel de interconsultor de Enfermagem é dado pela Nursing Consultans Association (NCA) como sendo um enfermeiro que utiliza os seus conhecimentos de Enfermagem e sua experiência para promover cuidados de saúde através de meios distintos ao cuidado directo do paciente. Sob este prisma e face às competências do enfermeiro especialista em Saúde Mental, faz todo o sentido que as intervenções de Enfermagem, neste contexto sejam “...da responsabilidade do enfermeiro com a especialidade em Saúde

Mental e psiquiátrica, inserido numa equipa multiprofissional”, Ramos (1999, p. 3). Para este autor a existência da Enfermagem de consultadoria e ligação constitui um recurso para os “sistemas locais de saúde”. E, defende ainda que, os cuidados ganharão uma nova dimensão ao associarem a função de ligação, envolvendo o doente acometido de patologia orgânica, que por somatização, ou mesmo pela própria vivência do internamento, desencadeiam alterações na sua Saúde Mental.

encontra em desenvolvimento, será de prever que o cenário possa mudar um pouco.

Também, Lopes e Viegas (1997) defendem que estas áreas poderão bem ser as deﬁnidas para o especialista de Enfermagem de Saúde Mental e psiquiátrica com funções clínicas, de investigação e de formação.

Esta ligação permite facilitar a relação entre o doente e a família, a doença, os consultantes e o internamento hospitalar. “O trabalho de consultadoria é concebido como o apoio dado por um especialista em Enfermagem de Saúde Mental e psiquiátrica (no papel de consultor) a outro enfermeiro (como consultante), responsável por um utente com problemas psicológicos prévios ou resultantes do actual internamento, consequência da adaptação ao tratamento ou ao curso da doença” Lopes e Viegas 1997, p. 36).

Cardoso (2005, p. 53), reforça esta ideia, referindo que os objectivos dos serviços de Psiquiatria de ligação só serão atingidos se as equipas tiverem membros permanentes, a tempo completo e forem, preferencialmente, multiproﬁssionais.

CONTEXTOS E REFERÊNCIAS DA ENFERMAGEM DE CONSULTADORIA E LIGAÇÃO Partindo da pesquisa efectuada, nomeadamente da reflexão de Ramos (1999) verifica-se que há um aumento crescente de situações patológicas orgânicas com implicações no comportamento mental dos indivíduos, reflectidas, por exemplo, por síndromes depressivas, perturbações afectivas, ansiedade, quadros de alcoolismo, o isolamento social e ainda o avolumar de situações gerontopsiquiátricas. Por outro lado também os acidentes e doenças crónicas, com um consequente aumento da incapacidade e invalidez permanente, contribuem para o aparecimento de situações de grande stress. Todas estas situações devem ser alvo de um olhar diferente por parte dos técnicos de Saúde Mental e psiquiátrica, numa atitude crítica, compreensiva e reflexiva e, ao mesmo tempo, numa atitude de ajuda aos técnicos dos outros serviços. “ No cuidar destas pessoas, o enfermeiro vê-se confrontado com situações clínicas diversas que geram, em si mesmas, grandes momentos de stress” Ramos (1999, p. 34). É nestas situações que se torna urgente analisar e reflectir sobre a necessidade de se criarem serviços, porque é disso que se trata, de consultadoria e ligação com equipas pluriprofissionais. A falta de enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e psiquiátrica poderá ser um dos motivos que justifica a sua quase inexistência nas equipas de Psiquiatria de ligação, mas também, o facto de que muitos se encontram a ocupar lugares de gestão. Outro aspecto a considerar, não menos importante, é a motivação, que parece não existir, para desenvolver projectos desta natureza, quiçá, por falta de formação ou informação. Todavia, com o novo modelo de especialidades que actualmente se

Mas para Ramos (1999, p. 35), segundo Levy (1998), a Enfermagem de consultadoria e ligação surge como uma sub-especialidade da Enfermagem de Saúde Mental e psiquiátrica, fornecendo um suporte de conhecimentos especializados cujo objectivo consiste em dar resposta a um pedido de um prestador de cuidados directos.

Ramos (1999, p. 35), citando Levy (1998) explica o desenvolvimento da Enfermagem de consultadoria e ligação em quatro fases: a solicitação tanto pode ser feita pelo utente, no caso da consulta externa, ou pela comunidade, pelo enfermeiro, pelo médico, por um familiar ou por um técnico do serviço social; avaliação e aplicabilidade; identificação dos problemas; por fim a prestação de cuidados directos e indirectos, conforme o estado do utente e o modo com o consultante adere. Relativamente ao tipo de cuidados, serão directos se o problema não for muito claro e o consultor tiver necessidade de fazer uma observação mais completa para clarificar o problema e melhor definir o diagnóstico de Enfermagem. No caso de a situação ser perfeitamente clara para consultor e consultante optar-se-á pela prestação de cuidados indirectos. Neste caso há a pretensão de alterar o comportamento do utente propondo mudanças no comportamento do enfermeiro consultante; ou seja “melhorar os aspectos terapêuticos da relação enfermeiro-utente como meio de melhorar os cuidados de Enfermagem” (Tunmore, 1990, p. 15).

TIPOS DE INTER-CONSULTA DE ENFERMAGEM: Existem, essencialmente, três tipos de inter-consulta na prática da Enfermagem de Saúde Mental, Scherer et al (2002, p. 11): 1. Consulta centrada no cliente – visa a resolução dos problemas imediatos, conﬁrmando o diagnóstico de Enfermagem e desenvolvendo planos de cuidados, com base não só nos conﬂitos detectados, mas também na prevenção de problemas futuros. 2. Consulta centrada em problemas administrativos de forma indirecta são planeados programas, seminários e

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grupos, com vista a detectar áreas stressantes, de forma a melhorar a prestação de cuidados. 3. Consulta centrada no enfermeiro e na equipa assistêncial – tem como objectivo principal um melhor funcionamento da equipa, ajudando-a a compreender os factores psicológicos da doença, clarificando e dando apoio aos enfermeiros para criar estratégias de forma a fazer face aos conflitos que possam surgir, utilizando os seus próprios recursos pessoais. O enfermeiro especialista em Psiquiatria e Saúde Mental a desenvolver actividades de consultadoria e ligação, portador de conhecimentos e saberes e com competências na componente da formação, pode contribuir para a formação dos enfermeiros dos outros serviços aos quais se encontra vinculado, por inerência das suas funções, de forma a promover a mudança de atitudes e comportamentos, não só do utente perante o hospital, os técnicos e a doença, mas também para contribuir para o desenvolvimento individual dos enfermeiros, “...facilitando o auto-conhecimento e proporcionando gratificações no trabalho conducentes a uma maior auto-realização e auto-estima profissional e pessoal”, Lopes e Viegas (1997, p. 37). O enfermeiro de consultadoria e de ligação desenvolve assim competências de formador, pelo que deve estar consciente e seguro dos seus conhecimentos e saberes, pois “...com esta actividade criam-se espaços de reflexão e troca de experiências que, por serem caracteristicamente formativos, permitem desenvolver a prática clínica futura do enfermeiro consultado, perante uma situação semelhante”, Lopes e Viegas (1997, p. 37). Neste contexto, o papel educativo é fundamental, transformando a formação em serviço “numa dimensão significativa da interconsulta de Enfermagem em Saúde Mental”, Tringali (1982) cit. por Scherer et al (2002, p. 12). Facilmente se percebe que a actividade do enfermeiro de consultadoria e ligação tem por base um aspecto essencial do comportamento humano e fundamental na Enfermagem: a comunicação. Esta pode ser verbal ou não verbal, contudo, deve existir congruência entre elas. Há que ter presente que a comunicação pode ser silenciosa e, de tal forma, automática que podemos não ter consciência de que estamos a comunicar, no entanto, em Enfermagem, a comunicação, verbal ou não verbal, é dos aspectos mais importantes da relação terapêutica e um claro sinal de equidade e de respeito pelos clientes/família/convivente significativo e mesmo pelos seus pares, de tal forma que o enfermeiro consultor deve “abraçar” todo um conjunto de atitudes e habilidades (psicopedagógicas, psicoterapêuticas, culturais e linguísticas) que lhe permitam uma maior competência comunicacional e relacional com o Outro, na perspectiva de um apoio e ajuda mais eficaz.

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Ainda assim, na literatura consultada, verifica-se que existem algumas dificuldades no planeamento e aplicação da interconsulta de Enfermagem psiquiátrica. Destas destacam-se: problemas de clarificação dos pedidos; falta de solicitação em situações que o exigem; relutância dos técnicos de outros serviços, e dos doentes em reconhecer a existência dos problemas emocionais e pedir ajuda a um perito nessa área. Para alguns autores estes problemas poderiam ser minimizados se existissem serviços de inter-consulta psiquiátrica estruturados nos hospitais gerais. Em alguns estudos consultados, nomeadamente, o realizado por Scherer e col (2000), por me parecer pertinente para ilustrar este aspecto, verifica-se que, apesar de não compreenderem a função do consultor em Enfermagem psiquiátrica ou mesmo desconhecerem a sua existência alguns enfermeiros de outros serviços consideram que estes são uma mais-valia para o hospital. Pelo apresentado facilmente se conclui que o enfermeiro especialista em Saúde Mental e psiquiátrica a desempenhar funções de consultadoria e ligação, pela especificidade da sua especialidade e pelo trabalho que desenvolve em simultâneo com os doentes mas também com os seus pares, adquire competências clínicas que lhe permitem actuar como terapeuta de referência, mas também como formador e como investigador.

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6 O papel das dinâmicas de grupo e do relaxamento no tratamento do alcoolismo Lídia Moutinho1; Albertina Gonçalves2

RESUMO Na abordagem ao indivíduo alcoólico são utilizados diversos tratamentos e estratégias sendo de salientar a importância da diminuição da ansiedade nestes indivíduos assim como a necessidade de se encontrarem comportamentos alternativos aos consumos. È por isso reconhecida vantagem na utilização da técnica de relaxamento de Jacobson e das dinâmicas de grupo no tratamento do alcoolismo. Sensível a esta abordagem, na UTRA (Unidade de Tratamento e Recuperação de Alcoólicos) no último trimestre de 2004 e primeiro trimestre de 2005, realizou-se uma investigação com o objectivo de avaliar o impacto das técnicas de relaxamento e dinâmicas de grupo na diminuição da ansiedade em 76 indivíduos com diagnóstico de Alcoolismo. Na realização deste projecto foi solicitado a cada indivíduo no ﬁnal das duas sessões semanais o preenchimento dos questionários (STAI e HAD). A análise e tratamento estatístico de dados foram feitos através do SPSS (versão 12). A análise dos resultados permite-nos concluir que a intervenção através das técnicas de relaxamento parece apresentar um maior impacto na diminuição dos níveis de ansiedade e depressão do que as dinâmicas de grupo. PALAVRAS-CHAVE: Dinâmicas de Grupo

Alcoolismo;

Relaxamento;

ABSTRACT The approach to alcoholic individuals is based on several medical treatments and strategies that focus on the importance of reducing anxiety and ﬁnding alternative behaviors for consumptions. In this context, the use of relaxation techniques as “Jacobson” and group dynamics are recognized as most valuable in the treatment of alcoholic patients. Having in mind this approach, the UTRA (Unidade de Tratamento e Recuperação de Alcoólicos/Medical Treatment

and Recovery Unit for Alcoholic Patients) has undertaken a research study in the last quarter of 2004 and first quarter of 2005, to evaluate the impact of relaxation techniques and group dynamics on the reduction of anxiety levels in 76 individuals diagnosed as alcoholics. In the scope of the project, each individual was asked to fulfill the questionnaires at the end of the two week sessions (STAI and HAD). The study and statistical management of the collected data were prepared with resource to SPSS (version 12). The findings showed that the intervention through relaxation techniques appears to reveal a higher impact on the reduction of anxiety levels and depression, when compared to group dynamics. KEYWORDS: Alcoholism; Relaxation; Group Dynamics

INTRODUÇÃO Múltiplas são as deﬁnições propostas para os comportamentos dos alcoólicos, identiﬁcando cada uma, um conjunto de variáveis para explicar a etiologia do abuso de álcool. São disso exemplo as Teorias biológicas, Teorias socioculturais e as Teorias psicológicas (Schuckit, 1998). Estas últimas incluem a hipótese de redução da tensão, uma vez que dizem que os alcoólicos bebem na tentativa de reduzir o seu nível de stress (Young, Oie & Knight; Pohorecky, citados por Schuckit, 1998). Relatam também que as pessoas começam a beber, abusar da bebida ou continuam alcoólicas porque o álcool reforça ou recompensa o seu comportamento, lhes dá prazer, retira a ansiedade, facilita as relações sociais, dá a sensação de poder ou por outro lado ajuda a apagar as recordações desagradáveis (Schuckit, 1998). Segundo as teorias psicológicas, mais concretamente a Teoria Cognitivo Comportamental, é o beber-problema que tem de ser tratado uma vez que constitui um comportamento apreendido que deverá ser substituído. Desta forma, a abordagem ao doente, consiste em substituir um comportamento ou um padrão desadaptativo de beber pela abstinência ou um beber mais adequado, tendo em vista as expectativas criadas por cada um em relação ao álcool (Beck et al, 1993). São exemplo das técnicas mais comummente

Enfª Especialista em saude mental e Psiquiatria e Mestre em Terapias Comportamentais e Cognitivas - Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; lidiamoutinho@live.com.pt Enfª Especialista em saude mental e Psiquiatria - Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; mabg.goncalves@gmail.com Submetido em 18-10-2009. Aceite em 30-05-2010. 1 2

Citação: Moutinho, L.; Gonçalves, A. (2010). O papel das dinâmicas de grupo e do relaxamento no tratamento do alcoolismo. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, nº 3, 42-47.

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utilizadas na Terapia Cognitivo Comportamental o treino de resolução de problemas, reestruturação cognitiva, treino de competências sociais e o relaxamento (Beck et al, 1997). Nas últimas décadas verificou-se a proliferação de múltiplos programas terapêuticos. Miller, Taylor e West, descreveram um programa que incluía o Treino de relaxamento de Jacobson e o Treino de Competências Sociais (Scaturo & Lesure 1985). Mais recentemente, autores como Rohsenow, et al., 2001; Bottlender, Köhler, & Soyka, 2006; Ormrod, & Budd, 1991; Ramsey, Brown, Stuart, Burgess, & Miller, (2002), realizaram estudos onde também estavam inseridas estas abordagens. O método de Relaxamento Progressivo de Jacobson tem como objectivo reduzir o tónus muscular e consequentemente diminuir a excitabilidade cerebral, o que se vai traduzir na diminuição da ansiedade e tensão (Masson, 1986). Este método propõe a educação da sensibilidade proprioceptiva e cinestésica, que irá permitir o domínio do tónus muscular e consequentemente o domínio de si (Masson, 1986), ou seja o indivíduo pode aprender a dominar a sua tensão ao tomar consciência desta através do desenvolvimento do sistema muscular (Payne, 2003). Segundo Jacobson (citado por Payne, 2003), da mesma forma que uma mente calma reflecte um corpo liberto de tensão, assim também uma musculatura descontraída faz-se acompanhar pela tranquilização dos pensamentos e redução da actividade simpática. Os músculos voluntários podem atingir um estado de relaxamento total em repouso e assim sendo o relaxamento irá eliminar toda a tensão. Esta técnica consiste em trabalhar sistematicamente os principais grupos musculares esqueléticos, criando e libertando a tensão, através da sua contracção e descontracção (Payne, 2003). Tem como objectivos atingir um estado de relaxamento profundo em períodos gradualmente mais curtos ou controlar o excesso de tensão perante agentes de stress (Payne, 2003) Os alcoólicos poderão manter o consumo de bebidas alcoólicas para lidarem com diferentes situações de vida. Após a ingestão de grandes quantidades de etanol estes indivíduos apresentam níveis de ansiedade mais exacerbados e em especial durante a abstinência alcoólica. Pelo que foi referido até então, pode-se concluir que a utilização do relaxamento tem um contributo importante na reformulação de crenças, na delimitação de novas estratégias de Coping permitindo também ao indivíduo diminuir o craving (Beck et al, 1993). A ansiedade social tem sido identificada com um motivador para o consumo de etanol. Nestas situações o álcool é usado para aliviar a tensão causada pelas situações de contacto social tanto pelos seus efeitos psicológicos como fisiológicos (Kushner, Abrams & Borchardt, 2000). Para indivíduos ansiosos a redução da ansiedade social facilita a interacção

no seu contexto (Johnson, Wendel & Hamilton, 1998), no entanto segundo Ham et al. (2010) várias inconsistências tem sido encontradas na literatura sobre a relação existente entre o consumo de álcool e a ansiedade social. Como referido anteriormente, têm também sido utilizadas as Dinâmicas de Grupo na abordagem ao doente alcoólico (Ramsey et al., 2002). Estas constituem um dos meios através dos quais poderemos realizar o treino de aptidões sociais uma vez que através destas são desenvolvidas competências que lhes permitem manifestar comportamentos verbais e não verbais adequados em situações sociais e nas relações interpessoais. Os enfermeiros podem assumir um papel preponderante na equipa multidisciplinar durante o internamento através da implementação de programas terapêuticos com vista à diminuição da ansiedade, uma vez que este constitui um importante foco de intervenção no tratamento e reabilitação destes indivíduos. Através do plano de cuidados implementado para cada doente internado têm a possibilidade de fazer uma avaliação das situações de maior tensão, implementação de técnicas e sua respectiva avaliação. Em concordância com a revisão bibliográfica realizada parece pertinente verificar se o Treino de Competências sociais e o Relaxamento contribuem para a diminuição da ansiedade em indivíduos alcoólicos. Desta forma procedeu-se à implementação de um projecto na Unidade de Tratamento e Reabilitação Alcoológica (UTRA) do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa que incluiu as Dinâmicas de Grupo (através do Treino de Competências Sociais) e o Relaxamento (técnica de Jacobson). A implementação deste projecto teve como objectivo verificar se a intervenção através das Dinâmicas de Grupo e o Relaxamento se traduz numa diminuição dos níveis de ansiedade em indivíduos alcoólicos internados. Espera-se encontrar no final de cada sessão de Dinâmicas de Grupo e de Relaxamento redução nos níveis de ansiedade nos participantes.

METODOLOGIA

PARTICIPANTES A amostra foi constituída por 76 sujeitos do sexo masculino com diagnóstico de Alcoolismo internados na UTRA divididos em dois grupos, obtidos por conveniência. O critério de inclusão foi o diagnóstico de alcoolismo em indivíduos internados na UTRA desde Outubro de 2004 a Março de 2005. Foram excluídos os indivíduos analfabetos, com desorientação tempo-espacial, confusão e que

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apresentassem disfunção notória a nível verbal que coibisse a comunicação e deficies cognitivos que impedissem o discurso lógico-dedutivo. O diagnóstico de Alcoolismo foi obtido com base na opinião dos médicos psiquiatras da UTRA, que acompanham estes sujeitos nas consultas e que os seguem no internamento. O primeiro grupo, obtido durante o último trimestre do ano de 2004, foi constituído por 46 sujeitos que experenciaram apenas as Dinâmicas de Grupo. Do segundo grupo fizeram parte 30 sujeitos que experenciaram a Técnica de Relaxamento durante o primeiro trimestre do ano de 2005. INSTRUMENTOS O relaxamento inclui as componentes fisiológicas, psicológicas e comportamental pelo que na avaliação desta técnica é importante a avaliação destas três dimensões. Dado a inexistência de uma única medida que as inclua, são apontadas como forma de avaliação os questionários, a autoavaliação, medidas de avaliação fisiológica e a observação (Payne, 2000) apesar de nenhuma por si só oferecer a solução ideal. No presente trabalho optou-se pela utilização dos questionários, a Escala de Ansiedade e Depressão no Hospital (HAD) e o Questionário de Ansiedade (STAI). A Escala de Ansiedade e Depressão no Hospital (HAD) (Zigmond & Snaith, 1983), é uma escala de autopreenchimento que dá indicação do grau de ansiedade e depressão do indivíduo; esta medida é constituída por 14 itens. Sete itens têm como objectivo avaliar a depressão (itens 2, 3, 6, 7, 10, 11, 14) e sete a ansiedade (itens 1, 4, 5, 8, 9, 12, 13) tendo cada pergunta quatro possibilidades de resposta. A consistência interna das duas sub-escalas foi avaliada através da correlação de Spearman entre cada item e do total do somatório dos itens da sub-escala. Para a ansiedade a correlação situa-se entre valores que vão de 0.76 a 0,4 com uma significância de p <0,01. A análise do somatório dos itens depressão situa-se entre valores que vão de 0.60 a 0.30 com uma significância de p> 0,05 (Zigmond & Snaith, 1983). O Questionário de Ansiedade (STAI) (Spielberg, Gorsuch, Lushene, Vagg e Jacobs, traduzido por A. Baptista, 1996) avalia as características de ansiedade que são mais ou menos permanentes no indivíduo. Trata-se da versão traduzida por A. Baptista em 1996, do State-Trait Anxiety Inventory criado por Spielberg, Goruch, Lushene, Vagg e Jacobs. Este instrumento de avaliação é composto por dois blocos de 20 afirmações, avaliadas numa escala de quatro pontos (um=Nada; quatro=Muito), relativamente às quais os sujeitos devem responder, até que ponto é que cada uma delas corresponde à sua maneira de sentir no momento (Forma 1), ou à sua maneira de se sentir habitualmente (Forma 2). Estes itens representam estados que poderemos

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considerar como positivos (e.g. “Sinto-me calmo” ou “Sintome seguro”), ou como negativos (e.g. “Sinto-me nervoso” ou “Sinto-me confuso”). A cotação dos primeiros terá que ser invertida (um=quatro, dois=três, três=dois, quatro=um) antes de se proceder à cotação ﬁnal do questionário, que poderá obter valores, entre 20 e 80, para cada forma. O Questionário de Ansiedade (STAI) avalia as características de ansiedade que são mais ou menos permanentes no indivíduo. Russel e Col. (1980) indicam uma consciência interna com alphas de Cronbach entre 0,83 e 0,92 e Bieling, Antony e Swinson (1998) referem alphas de Cronbach de 0,88 e 0,78, respectivamente a nível da sub-scala STAI-D (itens mais associados à depressão) e da sub-escala STAI-A (itens mais associados à ansiedade). Os mesmos autores referem valores para teste-reteste entre 0,73 e 0,76. (Adaptado de Costa et. al, 2000). PROCEDIMENTOS O projecto que incluía as Dinâmicas de Grupo e Relaxamento da UTRA estava planeado para dois tempos semanais sendo estes entre as 15h e as 21h de acordo com a disponibilidade do serviço. No último trimestre de 2004 foram realizadas Dinâmicas de Grupo e no primeiro trimestre de 2005 as sessões de Relaxamento. A todos os sujeitos sobre os quais incidiu o estudo de investigação foi solicitado o consentimento informado para a sua participação, assegurando o seu carácter voluntário no estudo. No início de cada sessão realizou-se uma breve explicação sobre a forma como estas seriam dinamizadas, esclarecimento sobre a administração das escalas e de alguma dúvida quando disso houve necessidade. No primeiro momento da primeira sessão assim como no ﬁnal da última foi solicitado o preenchimento do questionário STAI (traço). Após cada uma das sessões (dinâmicas de grupo ou relaxamento) foi pedido aos participantes o preenchimento dos questionários STAI (estado) e HAD.

ANÁLISE DOS RESULTADOS A análise e tratamento estatístico de dados foram feitos através do SPSS (versão 12). Foi utilizada estatística não paramétrica uma vez que as variáveis em estudo eram variáveis ordinais. O teste utilizado foi o U de Mann – Whitney. A média de idades dos sujeitos que constituíram a amostra é de 44 anos (DP= 9,8); sendo que a média de idades do 46 sujeitos do grupo que frequentou nas dinâmicas de grupo é de 45,89 com um (DP= 8,2) e a dos 30 sujeitos que participaram

na actividade de relaxamento a média de idades é de 41,4 com um (DP= 11,3). De acordo com os resultados obtidos através da utilização do teste t de Student podemos concluir que é estatisticamente significativa a diferença de idades, sendo o grupo que participou na actividade de relaxamento o grupo mais novo t (74) =1,99; p=0,05. No que respeita à depressão, os indivíduos que fizeram relaxamento têm cerca de 2/3 dos valores de depressão relativamente aos que fizeram apenas as dinâmicas de grupo podendo considerar-se esta diferença estatisticamente significativa Z= 2,43; n=76; p= 0,015. Na análise dos resultados obtidos da Ansiedade Traço verificamos que não existem diferenças estatisticamente significativas a nível da ansiedade traço entre os indivíduos que participaram na actividade de relaxamento e os que participaram nas dinâmicas de grupo Z= 1,65; n= 76; p= 0,1. Em relação à ansiedade estado, os indivíduos que participaram na actividade de relaxamento e de acordo com os valores da escala de STAI mostraram-se mais ansiosos Z=2,24; n= 76; p= 0,025 do que aqueles que experenciaram as dinâmicas de grupo. No entanto os valores de ansiedade encontrados através do preenchimento da HAD mostram que os indivíduos que fizeram o relaxamento têm sensivelmente metade dos níveis de ansiedade do que os que não realizaram esta actividade Z= 4,22; n= 76; p= 0,000. Estes valores poderão ser explicados devido ao facto de que à partida este grupo apresentava níveis de ansiedade traço e estado já mais altos.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Aquando da implementação deste projecto tínhamos como objectivo verificar se as Dinâmicas de Grupo e o Relaxamento alteravam os níveis de ansiedade dos indivíduos alcoólicos internados, no entanto os resultados encontrados não são conclusivos, uma vez que os valores de ansiedade encontrados traduzem resultados diferentes de acordo com a escala utilizada. No que respeita aos valores da depressão, Deffenbacher, (1996), refere que com a actividade de relaxamento, os seus níveis diminuem, à semelhança dos resultados do presente estudo. No entanto Brown et al (1997), refere que o relaxamento tem um menor impacto a nível da depressão do que outras técnicas da Terapia Cognitivo Comportamental. A análise dos resultados obtidos no respeita à Ansiedade Traço, é coincidente com a de Deffenbacher, (1996) em que se verificou que não existem diferenças estatisticamente significativas a entre os indivíduos que participaram na actividade de relaxamento e de dinâmicas de grupo. Contudo

esta ocorrência pode ser explicada pelo facto da técnica de relaxamento ter sido utilizada duas vezes por semana ao longo de várias semanas, pelo que a tradução dos níveis de ansiedade no Questionário de STAI não seja evidente no ﬁnal de cada sessão isoladamente (O’Donohue, Fisher & Hayes, 2003). Os valores de ansiedade encontrados através do preenchimento da HAD mostram no entanto, que os indivíduos que ﬁzeram o relaxamento têm sensivelmente metade dos níveis de ansiedade relativamente àqueles que não realizaram esta actividade. Estes resultados são concordantes com os descritos por Fridman et al., (1998 citados por Serra 1999) que provou a existência de alterações a nível do SNC (Sistema Nervoso Central) e SNS (Sistema Nervoso Simpático). Segundo este autor o relaxamento sugere uma redução na actividade cortical nas regiões anteriores do cérebro e uma redução na latência do começo do sono. No entanto, e no que respeita à ansiedade, outros autores (Botin, 1983) referem que o Treino de Competências Sociais além de diminuir os seus níveis, também melhora as estratégias de coping.

CONCLUSÕES A análise dos resultados permite-nos concluir que a intervenção através das técnicas de relaxamento parece apresentar um maior impacto na diminuição dos níveis de ansiedade e depressão comparativamente às dinâmicas de grupo, tendo em consideração a análise dos resultados demonstrados pela HAD. Em outras investigações realizadas o relaxamento tem mostrado evidências na melhoria dos sintomas de ansiedade, possibilitando uma melhor qualidade de vida (Boussard, Gaspar, Labraga & D’Ottone, 2002). As dinâmicas de grupo têm apresentado resultados positivos a nível da aprendizagem de estratégias a utilizar em situações de risco do quotidiano de cada um (Monti & Rohsenow, 1999). Apesar do contributo das intervenções realizadas ter um impacto diferente a nível da ansiedade, ambas vão concorrer para o tratamento do doente alcoólico e consequentemente manutenção da abstinência. Bottlender, Köhler, & Soyka (2006), referem que diferentes modos de tratamento apresentam níveis de eﬁcácia distintos e acrescenta que a abordagem a utilizar no tratamento do doente alcoólico deve ser diferente conforme os sintomas apresentados. Assim a inclusão destas abordagens em programas de tratamento parece pertinente apesar dos indivíduos que as experimentam beneﬁciarem do seu contributo em diferentes dimensões do seu problema.

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Em estudos a realizar futuramente e dado o crescente número de indivíduos do sexo feminino com síndrome de dependência alcoólica será importante comparar quais os níveis de ansiedade em indivíduos do sexo masculino e feminino que não experenciaram qualquer actividade, os que participaram apenas nas dinâmicas de grupo, no relaxamento e os que participaram nas dinâmicas de grupo e relaxamento. A comparação entre os diferentes tipos de intervenção permitirá perceber por um lado, a existência de diferentes níveis de eﬁcácia a nível da redução da ansiedade em indivíduos de ambos os sexos e consequentemente se as intervenções a incluir noutros programas terapêuticos devem ser as mesmas quando falamos de indivíduos de sexo masculino e feminino.

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7 Educar para a morte e a promoção da saúde mental Ermelinda de Fátima Dias da Cunha de Macedo1; João Carlos Gama Martins Macedo2; Maria Filomena Pereira Gomes3; Paula Cristina Soares Da Encarnação Peres 4

RESUMO Quando tratamos a morte, referimo-nos a um facto irrefutável: todos os seres vivos morrem, inclusive os seres humanos – morrem, porque são seres vivos e morrem, porque são sistemas irreversíveis. A morte faz, assim, parte do desenvolvimento humano, acompanhando-nos desde o nascimento até ao final da vida. Pela revisão da literatura, verificámos que existem estudos sobre a forma como as crianças elaboram o conceito de morte relacionando-o com múltiplas variáveis: sexo, idade, desenvolvimento cognitivo, religião, experiências prévias, discussão do constructo “morte” na família, mas não evidenciam as percepções das crianças sobre a morte e o morrer. O estudo decorreu durante os meses de Fevereiro/Março de 2009. Tem como objectivos identificar e descrever as percepções sobre a morte em crianças dos 8-11 anos. É um estudo exploratório e descritivo, tendo sido aplicada uma entrevista semiestruturada. A amostra é constituída por 42 crianças, com idades compreendidas entre os 8 e 11 anos a frequentar o 3º e 4º anos do 1º ciclo. Os dados foram objecto de análise de conteúdo. Emergem do discurso das crianças três categorias: significado simbólico da morte, emoções e sentimentos e apreciação da morte. Concluímos, que as crianças estudadas sentem-se pouco confortáveis a falar sobre o tema e que este necessitará de ser discutido no meio familiar e escolar, pois consideramos que falar com as crianças sobre a morte poderá ser importante para a sua (re)integração na vida. PALAVRAS-CHAVE: crianças; morte; educação; Saúde Mental

concept of death, by linking it to multiple variables: gender, age, cognitive development, religion, previous experiences, discussion on the construct of “death” in the family, except any evidence of children’s perceptions about death and dying. Aims and methodology: the study took place between the months of February and March of 2009. It aims to identify and describe the perceptions of death in children aged between 8 and 11 years. It is an exploratory and descriptive study with a semi-structured interview applied. The sample consists of 42 children, aged between 8 and 11 years, attending the 3rd and 4th grades of elementary school. The data was subjected to a content analysis. Conclusions: three categories emerge from the children’s discourse: symbolic meaning of death, emotions and feelings and appreciation of death. We concluded that the analysed children feel uncomfortable talking about the issue and it is necessary to discuss it within the family and in school, because we believe that talking to children about death might be important for their (re) integration into life. KEY-WORDS: children; death; education; mental health

INTRODUÇÃO A morte é inevitável a todos os seres vivos. A ideia que o ser humano tem sobre ela persegue-o durante toda a existência. Persegue-o, também, a necessidade de a enfrentar de forma mais natural, conseguindo, por vezes, símbolos complexos que mais não fazem do que negar um facto inegável.

ABSTRACT

A verdade é que a compreensão da morte continua a ser, ao longo dos milénios, um enigma e um desaﬁo para o ser humano e como não é possível efectuar uma experimentação de morte só é possível apreendê-la através do simbólico e do imaginário (Escobar, 2007).

When we deal with death, we refer to one irrefutable fact: all living beings - including humans – die, since they are living beings and because they are irreversible systems. Death is thus part of human development, accompanying us from birth until the end of life. Through the literature review, we noted the existence of studies on the way children elaborate the

A morte obriga o ser humano a pensar para além do tempo cronológico a que se habituou, isto é, aquele tempo que determina o ﬁm de vida. A este propósito, e um ano após a celebração do bicentenário do nascimento de Charles Darwin e os 150 anos da publicação da «Origem das Espécies», relembramos mais uma vez que, embora com

Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho, Mestre em Educação para a Saúde, Doutoranda em Sociologia, emacedo@ese.uminho.pt Professor Adjunto da Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho, Mestre em Educação para a Saúde, jmacedo@ese.uminho.pt 3 Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho, Mestre em Ciências da Educação; Doutoranda em Ciências de Enfermagem, fgomes@ese.uminho.pt 4 Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho, Mestre em Educação de Adultos, pperes@ese.uminho.pt Submetido em 30-09-2009. Aceite em 20-03-2010. 1 2

Citação: Macedo, E.F.D.C.; Macedo, J.C.G.M.; Gomes, M.F.P. (2010). Educar para a morte e a promoção da saúde mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, nº 3, 48-53.

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todas as análises controversas à sua teoria, para Darwin, o homem nasce, cresce, reproduz, envelhece e morre, Isto é, o homem tem um fim. Mas, atendendo aos aspectos científicos da sua teoria, é surpreendente saber que, até Darwin, no final da sua vida retornou à sua fé na Bíblia. O fim causar-lheia também sentimentos dolorosos que o levaram a pensar com dificuldade para além do tempo cronológico? Este quadro provoca perturbação, inquietação e vazio interno, sentimentos inexplicáveis e difíceis de gerir numa sociedade em que “ [...] caíram todos os tabus, como o do sexo, mas a morte é hoje, mais do que nunca, proibida de se mostrar, quase que uma coisa obscena ou pornográfica” (Barros de Oliveira, 1998:16). Apesar desta constatação, a questão importante é verificar que a morte está pouco presente no discurso social (Ariés, 1989). Consequentemente verifica-se que ao longo do desenvolvimento humano, poucos são os momentos da actualidade em que reflectimos sobre o fim de vida. Por inerência, as crianças ficam “excluídas” desta reflexão a qual lhes permitiria integrar com naturalidade a morte no ciclo de vida.

PERCEPÇÕES DA CRIANÇA SOBRE A MORTE Os estudos sobre o binómio criança-morte são maioritariamente direccionados para a relação do conceito de morte e algumas variáveis: sexo, idade, desenvolvimento cognitivo, religião, experiências prévias, discussão do constructo “morte” na família, mas pouco evidenciam as percepções das crianças sobre a morte e o morrer (Kreicbergs, 2004; Lizasoáin & Lieutenant, 2002; Papadatou, 1997; Willis, 2002; Sirkiä, 2000; Yang & Chen, 2006). A maioria dos estudos realizados tem sido conduzida para determinar o que as crianças entendem sobre a morte. Mas, apesar destes esforços, os resultados globais são descritos como não conclusivos (Torres, 2002), havendo a necessidade dos investigadores incluírem na sua compreensão outras variáveis, nomeadamente experiência prévia, a idade e habilidade cognitiva (Hunter & Smith, 2008). A literatura sobre a percepção que as crianças têm sobre a morte é dominada pela perspectiva desenvolvimentista que foca a importância do conceito de morte. De acordo com o pensamento desenvolvimentista há cinco componentes essenciais na construção do conceito de morte: não funcionalidade, irreversibilidade, universalidade, causalidade e morte pessoal. Durante o desenvolvimento infantil o conceito de morte evolui desde a perspectiva de reversibilidade para um conceito de irreversibilidade. Nesta abordagem desenvolvimentista não é tida a experiência da criança, nomeadamente os factores sociais, culturais, individuais e familiares e o impacto que estes têm nas percepções e conceito de morte (Bluebond-Langner &

DeCicco, 2006). De acordo com estes autores, a perspectiva desenvolvimentista, ao considerar o conceito de morte linear e progressivo, ignora o facto de haver crianças que tenham percepções mais elaboradas que alguns adultos que apresentam percepções mais infantilizadas. Willis (2002) refere que a irreversibilidade, a finitude, a inevitabilidade e causalidade estão directamente ligadas ao nível de desenvolvimento da criança. Acrescenta que até aos 3 anos, a criança tem consciência que algo está errado e tem sensibilidade para as respostas emocionais do adulto ao seu redor. Dos 3 aos 4 anos as reacções das crianças podem variar de raiva a indiferença. A criança acredita que a morte é temporária e podem responder agindo fora dos acontecimentos que rodeiam a morte ou expor medos irracionais. Dos 5 aos 6 anos as reacções variam, mas a criança pode ainda acreditar que a pessoa vai voltar. Dependendo do sistema de crenças na família, a criança pode começar a falar sobre a vida após a morte. As crianças podem encarar a morte como uma viagem. Constata-se na literatura que não há consenso entre os investigadores acerca da idade em que se atinge uma aquisição formal do entendimento da morte, nem sobre o grau de desenvolvimento cognitivo necessário para um efectivo entendimento da mesma (Hunter & Smith, 2008; Bluebond-Langner & DeCicco, 2006). Estudos que relacionam diferentes idades em crianças com as percepções sobre a morte mostram que a idade pode não ser preditora na construção do conceito de morte. Como demonstra Yang & Chen (2002) em crianças chinesas de diferentes idades, as crenças de morte biológica foram encontradas em crianças de grupos etários mais jovens e os conceitos metafísicos da morte estavam mais presentes em crianças mais velhas. Apesar desta constatação, não se encontram diferenças significativas entre categorias do conceito de morte e o género, estado de saúde, crenças religiosas, rituais fúnebres ou experiências de morte anterior de familiares e/ou animais de estimação. Num estudo efectuado com crianças e adolescentes com o objectivo de explorar os seus conceitos de morte verificou-se que as experiencias prévias não eram preditoras do conceito de morte, embora tivessem ocorrido diferenças significativas em função do nível de escolaridade, do género, religião e da abordagem da temática morte na família (Yang & Chen, 2006). Apesar de não existir consenso relativamente ao estado de saúde e às percepções da morte na criança (Yang & Chen, 2002), quando se estudam crianças sadias e com doença crónica, existem algumas diferenças relativamente ao conceito de morte nos dois grupos, tendo o impacto do diagnóstico e do tratamento um efeito de desestruturação que vão bloquear ou desacelerar a aquisição do conceito de morte na fase pré-operatória preconizada por Piaget (Torres, 2002). É quando a criança adoece gravemente que esta encara a morte de uma forma mais directa, provocando-lhe

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medo e sofrimento causado pelo tratamento e pela separação dos familiares quando a doença requer hospitalização (Torres, 1999 & Kovács, 1992 In Almeida, 2005). Quando são analisadas as percepções da morte e estratégias para lidar com ela em crianças de 6 a 10 anos com e sem experiência de morte recente de pessoas próximas, os dados referem que as crianças souberam tratar da morte, atribuindo-lhes causas mais realistas que mágicas. A estratégia para lidar com a morte mais encontrada foi a expressão emocional solitária de pesar (Martins, 2006). A importância do diálogo sobre a morte com as crianças é importante no caminho de um luto saudável (Martins, 2006). Com efeito, a análise do discurso da criança acerca da morte é uma área ainda pouco desenvolvida, mas que se aﬁgura, no nosso entender, como crucial para o real entendimento das suas percepções sobre a morte e potencial desenvolvimento de intervenções para (re)introdução do tema morte na vida social. A abordagem do estudo de narrativas das crianças acerca da morte aﬁgura-se como uma válida alternativa à abordagem quantitativa (Yang & Chen, 2006).

METODOLOGIA

TIPO DE ESTUDO Trata-se de um estudo exploratório e descritivo. O estudo foi realizado com uma amostra intencional de quarenta e duas (42) crianças (22 do sexo feminino e 20 do sexo masculino), com idades compreendidas entre os 8-11 anos a frequentar o 3º e 4º ano do 1º ciclo de duas escolas do distrito de Braga.

informado aos pais/encarregados de educação das crianças e a elas próprias. Os instrumentos de recolha de dados foram aplicados durante os meses de Fevereiro e Março de 2009.

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Os dados obtidos foram objecto de análise de conteúdo, tendo sido, portanto, sujeitos a uma abordagem baseada em pressupostos qualitativos (Bardin, 2008).

Do discurso das crianças emergem três categorias: significado simbólico da morte (quadro 1); emoções e sentimentos (quadro 2) e apreciação da morte (quadro 3). Optámos por contextualizar os domínios com algumas unidades de contexto mais significativas. A par desta contextualização decidimos anexar os desenhos elaborados pelas crianças que se sincronizavam com os seus discursos. Quadro 1: Significado simbólico da morte

OBJECTIVOS O estudo teve como objectivos identiﬁcar as percepções sobre a morte em crianças entre os 8-11 anos e descrever as percepções sobre a morte em crianças entre os 8-11 anos. INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS Atendendo ao tipo de estudo e aos seus objectivos, optámos pela realização de uma entrevista semi-estruturada. Simultaneamente, pedimos às crianças que representassem a “morte” em forma de desenho. PROCEDIMENTOS Como procedimento inicial, foi entregue uma carta de apresentação do estudo e o pedido de autorização para a sua realização aos agrupamentos das duas escolas. Após a obtenção da autorização foram contactados os responsáveis pela área de ensino onde os alunos estavam inseridos, para delinearmos estratégias de obtenção do consentimento

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Consideramos englobados na primeira categoria, quatro domínios: os rituais, a ﬁnitude, as crenças e a alegoria.

Quadro 2: Emoções e sentimentos

Parece-nos evidente que a morte, na amostra estudada, é um tema que perturba e cria sentimentos e emoções negativas, levando ao aparecimento de atitudes de rejeição relativamente à sua discussão e enfrentamento. Na segunda categoria foram incluídos seis domínios: tristeza, choro, saudade, dor, medo e pena. Quadro 3: Apreciação da morte

Na terceira categoria abordámos três domínios: terrível, normal e boa.

Podemos perceber que o discurso sobre a morte foi construído a partir de vivências socioculturais, não havendo momentos formais em contexto familiar e educativo que ajudassem a criança a estruturar o conceito e a integra-lo no ciclo de vida. Estudos demonstram que a discussão do conceito de morte no contexto educativo desde cedo conduzirá a um entendimento mais maduro desta temática, sendo que esta educação para a morte deve basear-se em ideias reais sobre a mesma dependendo do estadio de desenvolvimento da criança (Lee, 2009).

Pela análise dos resultados veriﬁcámos que as crianças se sentem pouco confortáveis a discutir o tema “morte”. Percebemos, pelo discurso e pela postura da maioria das crianças durante a entrevista, que falar sobre o tema lhes criou algum desconforto, manifestado por inquietação e alguns sinais visíveis de tristeza.

Segundo Wass (1995), a escola constitui o lugar privilegiado para educar as crianças para todos os aspectos da vida e, deste modo, capacitar as crianças de instrumentos que as ajudarão a lidar com a morte de forma mais equilibrada. Este aspecto educacional poderá servir como antídoto para percepções incorrectas, visões distorcidas e até atitudes destrutivas que as crianças podem desenvolver apenas com visões da morte transmitidas nos seus meios sociais.

À morte são atribuídos signiﬁcados diversos que nos parecerem resultado de experiências e vivências anteriores. Foi evidente, nos seus discursos, pouca discussão do tema na família, na escola e noutros contextos frequentados pelas crianças.

Pais, professores e proﬁssionais precisam de ajudar as crianças a desenvolver estratégias para lidar com o medo, ansiedade e pensamentos negativos relativos à morte (McNeil, 1985; Wass, 1995, 2004; Papadatou, 1997; Higgins; 1999).

Algumas crianças verbalizaram a presença do tema nas conversas com a família. No entanto, essas conversas envolviam a morte de mistério e religiosidade. Talvez, por esta razão, as questões ligadas a crenças apareçam nos seus discursos.

CONCLUSÕES A importância de estudar as percepções da criança sobre a morte tornou-se, de extrema relevância, também, para percebermos aspectos que envolviam essas percepções.

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A morte está muito presente no pensamento das crianças estudadas provocando-lhes sentimentos dolorosos, sendo maioritariamente apreciada como um acontecimento mau. Tornou-se evidente que o tema lhes causou desconforto e surpresa quando discutido. O facto das crianças estudadas se sentirem pouco confortáveis a falar sobre o assunto, poder-nos-á levar a pensar que o tema morte precisará de ser discutido no meio familiar e escolar. A questão importante para a Saúde Mental das pessoas é saber se, temas como a morte, podem alterar o equilíbrio de cada um, dependendo das estratégias que se encontram para pensar sobre ela e integrá-la no seu dia-a-dia. Parece-nos importante alterar o discurso e a vivência social de ocultação da morte, pois só deste modo as crianças ﬁcarão em posição de melhor a enfrentar. O diálogo sincero sobre a morte humana em contexto familiar e a introdução da temática nos curricula escolar desde o 1º ciclo são factores importantes para que a criança possa (re)integrar a morte na sua vida (Macedo, 2004). Apesar das limitações do presente estudo (nº de participantes e suas idades, contexto restrito e limitações de tempo), poderemos dizer que sugiram algumas janelas que merecem ser abertas a estudos posteriores nas áreas da saúde e educação e mais especiﬁcamente na área da Saúde Mental. Futuras investigações devem usar amostras mais amplas tendo em conta variáveis como a idade, o género, religião, aspectos psicológicos (ansiedade face à morte) bem como a experiencia pessoal de morte para facilitar o estudo das relações complexas, co-variações e interacções entre estas variáveis e as ideias que as crianças têm do constructo morte (Yang & Chen, 2006).

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8 A reestruturação dos serviços de saúde mental portugueses e a experiência da Andaluzia em Espanha Rosa Maria Pereira Simões1; Jorge Daniel Neto Façanha 2

RESUMO Perspectiva-se actualmente a substituição dos serviços baseados no antigo modelo dos grandes hospitais psiquiátricos por serviços de base comunitária, por se considerar que as instituições psiquiátricas tradicionais dificilmente podem assegurar a prestação do conjunto de programas integrados, considerados essenciais para o tratamento das perturbações psiquiátricas, dado que promovem a reabilitação e a reintegração social dos doentes, de acordo com a Comissão Nacional para a Reestruração dos Serviços de Saúde Mental (2007). Os caminhos que percorremos actualmente no nosso país foram percorridos há cerca de 20 anos em Espanha, altura em que as alterações sociais levaram a uma economia mais desenvolvida e a um sistema político democrático, no qual também se incluiu um processo de Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental. Na sequência dessa reestruturação, foi criada em Dezembro de 1993 a FAISEM (Fundacion Andaluza pra la Integracion Social do Enfermo Mental), enquanto Fundação pública para a gestão de serviços de apoio social a pessoas com doença mental grave. No sentido de avaliar e reflectir sobre as possíveis implicações da Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental em Portugal visitámos a FAISEM e elaboramos o presente artigo. Pela reflexão realizada e baseando-nos nos fundamentos éticos e nos valores a que entendemos que deve obedecer a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, acreditamos que a experiência de conhecer a FAISEM enquanto estrutura desenvolvida para reestruturar os serviços de Saúde Mental da Andaluzia, foi fundamental para poder exercitar a capacidade crítica que se impõe. Acreditamos que as pessoas com doença mental “podem viver na comunidade, com suportes adequados às suas necessidades a nível habitacional, de emprego, nas escolas e a nível da integração nas suas comunidades”. Pelo que conhecemos em Portugal e pelo que podemos observar na Andaluzia, reconhecemos a importância da substituição dos serviços baseados no antigo modelo dos grandes hospitais

psiquiátricos por serviços de base comunitária, desde que sejam criadas as estruturas de suporte adequadas quer aos doentes institucionalizados quer aos doentes que sempre estiveram na comunidade. PALAVRAS-CHAVE: Reestruturação; Serviços de Saúde Mental; Desinstitucionalização

ABSTRACT Currently, there are plans to replace services based on the old model of large psychiatric hospitals by communitybased services, since it is felt that the traditional psychiatric institutions can hardly ensure the provision of the integrated set of programs, considered essential to the treatment of psychiatric disorders, given that they promote rehabilitation and social reintegration of patients (National Commission for the Restructuring of Mental Health Services, 2007). The path that is currently being followed in our country has been crossed for about 20 years in Spain, when social changes have led to a more developed economy and a democratic political system, which also included a restructuring process of the Mental Health Services. Following that restructuring, the FAISEM (Fundacion Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental) was established in December 1993, as a Public Foundation for the management of social care services for people with severe mental illness. In order to evaluate and reﬂect about the possible implications of the Restructuring of Mental Health Services in Portugal, we visited FAISEM and elaborated this article. Through the analysis conducted and based on the ethical principles and values that, in our opinion, should be obeyed by the Restructuring of Mental Health Services, we think that the experience of knowing FAISEM, as a structure developed to restructure the mental health services of Andaluzia, was fundamental to put into effect the capacity to criticize, which is essential.

Enfermeira Graduada, Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Mestre em Ciências de Enfermagem, Casa de Saúde Rainha Santa Isabel, rosasimoes18@gmail.com 2 Enfermeiro Graduado, Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Casa de Saúde Rainha Santa Isabel, jorgefacanha@gmail.com Submetido em 30-03-2010. Aceite em 30-05-2010. 1

Citação: Simões, R.M.P.; Façanha, D.N. (2010). A reestruturação dos serviços de saúde mental portugueses e a experiência da Andaluzia em Espanha. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, nº 3, 54-60.

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We consider that people with mental illness “can live in community, with appropriate foundations for their needs in housing, employment, schools and integration in their communities” (Ornelas, 2008:21). From what we know in Portugal and what we have seen in Andaluzia, we recognize the importance of replacing services based on the old model of large psychiatric hospitals by community-based services, as long as support structures are created to ﬁt not only the institutionalized patients, but also patients that have always been part of the community. KEY-WORDS: Restructuring; Mental Health Services; Deinstitutionalization

INTRODUÇÃO As doenças psiquiátricas afectam, anualmente, cerca de um milhão de portugueses, e devem ser assumidas como um problema de saúde pública grave que exige respostas imediatas (Comissão Nacional de Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, 2007). Perante a implementação das medidas de reestruturação anunciadas no Plano Nacional de Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental parece-nos fundamental aprofundar as bases que norteiam este processo e conhecer as possíveis implicações daí decorrentes. Como a reestruturação que implementamos actualmente, foi implementada há cerca de 20 anos em Espanha, realizámos visita à Fundação FAISEM (Fundacion Andaluza para la Integracion Social do Enfermo Mental), em Outubro de 2008, da qual resulta o presente artigo. Delineámos como objectivo principal apresentar conclusões decorrentes da reﬂexão realizada acerca das possíveis implicações do processo de Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental em Portugal comparativamente aos principais resultados do processo de Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental da Andaluzia. Para dar resposta a este objectivo realizamos a abordagem ao processo de Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental em Portugal e na Andaluzia. Na última parte realizamos reﬂexão sobre as implicações deste processo na Andaluzia e sobre as possíveis implicações que poderão acontecer no nosso país.

A REESTRUTURAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL EM PORTUGAL Para proceder à Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental foi constituída uma Comissão Nacional que foi nomeada por Despacho do Ministério da Saúde publicado a 26 de Maio de 2006. Esta comissão foi criada com a missão de estudar a

situação da prestação dos cuidados de Saúde Mental a nível nacional, propor um plano de acção para a reestruturação e desenvolvimento dos serviços de Saúde Mental e apresentar recomendações quanto à sua implementação. A emergência da Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental advém dos estudos epidemiológicos realizados a nível internacional nos últimos anos em que tem sido provado que as perturbações psiquiátricas e os problemas de Saúde Mental se tornaram a principal causa de incapacidade, e uma das principais causas de morbilidade, nas sociedades actuais. Em todo o mundo, as perturbações mentais são responsáveis por uma média de 31% dos anos vividos com incapacidade, valor que chega a índices ao redor de 40% na Europa (WHO, 2001, citado pela Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, 2007, p. 12). Além destes dados epidemiológicos, houve outros aspectos evidenciados pela Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental (2007) que foram fundamentais na decisão de incluir a Saúde Mental na agenda de saúde pública, como sejam: A carga das perturbações mentais como a depressão, dependência do álcool e esquizofrenia; O envelhecimento da população com aumento da frequência de quadros demenciais; Quadros relacionados com o stress devido ao impacto de graves problemas sociais como o desemprego, violência, pobreza e desigualdade social; Os mitos sobre a doença mental e a estigmatização do doente que continuam a persistir, mesmo entre profissionais da área de saúde. Apesar destes dados serem recentes, esta não é uma questão actual, dado que já na década de 60 foram criados movimentos que colocaram em causa a separação que existia entre as instituições psiquiátricas e o sistema geral de saúde. Estes movimentos a favor dos direitos humanos das pessoas com problemas de Saúde Mental, foram motivados pelos progressos verificados a nível científico e que vieram possibilitar o desenvolvimento de um amplo leque de intervenções altamente efectivas no tratamento e reabilitação da maioria das perturbações psiquiátricas. O desenvolvimento e estudo de novos tratamentos farmacológicos e psicossociais têm permitido conhecer a sua efectividade no tratamento de diversas perturbações, permitindo o controlo dos sintomas e a reintegração social de muitas pessoas que sofrem de doença mental grave. Percebendo a abrangência e dimensão destes dados epidemiológicos e a evolução ao nível dos tratamentos, será fácil entender a ênfase a atribuir à Saúde Mental enquanto prioridade da Saúde Pública e as alterações das Políticas de Saúde Mental que têm ocorrido nos últimos 30 anos, a nível mundial e que se encontram em implementação actualmente em Portugal.

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Neste sentido, perspectiva-se a substituição dos serviços baseados no antigo modelo dos grandes hospitais psiquiátricos por serviços de base comunitária, por se considerar que as instituições psiquiátricas tradicionais diﬁcilmente podem assegurar a prestação do conjunto de programas integrados, considerados essenciais para o tratamento das perturbações psiquiátricas, dado que promovem a reabilitação e a reintegração social dos doentes (Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, 2007). A substituição dos hospitais psiquiátricos tradicionais é também considerada adequada no combate aos mitos sobre a doença mental e à estigmatização do doente mental.

Resumindo, perante a necessidade crescente de cuidados de Saúde Mental e a evidência cientíﬁca da possibilidade de tratamento das perturbações psicóticas na comunidade, desenvolveu-se nas últimas décadas um novo paradigma em que se impõe uma alteração no papel dos hospitais psiquiátricos, com um aumento da importância dos cuidados informais e dos cuidados de saúde primários. Surge então a nova perspectiva comunitária que implica a criação e/ou desenvolvimento de organizações, de modo a promover serviços de Saúde Mental “mais humanizados, mais eﬁcazes e menos estigmatizantes que promovam o crescimento psicológico e o empowerment” (Ornelas, 2008, p. 82).

Com todos estes factores e metas a atingir surgem novos modelos de serviços de Saúde Mental, perspectivados para assegurar cuidados integrados na comunidade. Em alguns países estes modelos foram já desenvolvidos e amplamente avaliados, demonstrando-se a existência de evidência cientíﬁca sobre a efectividade destes serviços (Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, 2007).

O caminho que percorremos actualmente no nosso país foi percorrido há cerca de 20 anos em Espanha, altura em as alterações sociais levaram a uma economia mais desenvolvida e a um sistema político democrático, no qual também se incluiu um processo de Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental.

Portugal apesar de alguns anos depois de países como Inglaterra, Alemanha, Itália, Holanda, Espanha e Suécia tem desenvolvido esforços no sentido de acompanhar estas mudanças e vemo-nos neste momento confrontados com as alterações a efectuar, e com as consequências das medidas já implementadas. De salientar que as alterações implementadas em Portugal até aos dias de hoje foram baseadas nas recomendações feitas pela OMS e por outras organizações internacionais que defendem que os serviços de Saúde Mental devem organizar-se de acordo com os seguintes princípios (Funk, 2005 e Saraceno, 2001 citados pela Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, 2007, p. 15): Ser acessíveis a todas as pessoas com problemas de Saúde Mental; Ser responsáveis por um sector geo-demográfico específico, com uma dimensão tal que seja possível assegurar os cuidados essenciais sem que as pessoas se tenham que afastar significativamente do seu local de residência (dimensão estimada entre 200.000 e 300.000 habitantes); Integrar um conjunto diversificado de unidades e programas, incluindo o internamento em hospital geral, atendimento em ambulatório, unidades de internamento parcial e intervenção no domicílio, de modo a assegurar uma resposta efectiva às diferentes necessidades de cuidados das populações; Envolver a participação de utentes, familiares e diferentes entidades da comunidade;

A reestruturação dos serviços de Saúde Mental em Espanha iniciou-se nos anos 70 e 80 e teve como impulso os movimentos a favor dos direitos humanos das pessoas com problemas de Saúde Mental referidos na parte inicial deste trabalho. Podemos aﬁrmar que actualmente coexistem em Espanha múltiplos modelos de prestação de cuidados de Saúde Mental, tendo-se no entanto reduzido em larga escala o número de camas nos hospitais psiquiátricos e tendo sido desenvolvidos recursos alternativos aos hospitais psiquiátricos, como sejam: Unidades Ambulatórias, Centros de Saúde Mental e Unidades de Curto Internamento nos hospitais gerais. A Andaluzia, Astúrias e Navarra, enquanto comunidades autónomas conseguiram encerrar todos os hospitais psiquiátricos. Perante o caminho percorrido por Espanha, realizamos visita de estudo à FAISEM (Fundacion Andaluza para la Integracion Social do Enfermo Mental) que nos deu acesso a conhecer a experiência de alteração das estruturas psiquiátricas desenvolvida especiﬁcamente na Andaluzia e nos permitiu perceber melhor a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental que se iniciou recentemente em Portugal.

Colaborar com o sector social e organizações não governamentais na reabilitação e prestação de cuidados continuados a doentes mentais graves;

A Andaluzia é uma das 17 comunidades autónomas de Espanha, dividida administrativamente em 8 províncias, com uma população de cerca de 8 milhões de habitantes. Nesta região, nos últimos 20 anos foram encerrados 8 hospitais psiquiátricos.

Ter uma coordenação comum e apresentar relatórios em que evidenciem a forma como cumprem os objectivos.

Esta Reforma na Andaluzia iniciou-se em 1984 e tal como actualmente em Portugal, também nesta altura, se

Estar articulados com os Cuidados de Saúde Primários;

A EXPERIÊNCIA DE REESTRUTURAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL NA ANDALUZIA

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acreditava que os serviços de Saúde Mental apresentavam deploráveis condições, com redes de serviços públicos distintas e descoordenadas, com fracos recursos humanos e na maior parte das vezes concentrados nas zonas urbanas. As estruturas eram arcaicas e baseadas em hospitais psiquiátricos muito tradicionais, com uma total ausência de estruturas de apoio social na comunidade. A decisão de desinstitucionalização e o encerramento dos hospitais psiquiátricos espanhóis foi baseada em considerações teóricas aprovadas em “referências internacionais” e em considerações práticas tendo em conta a realidade da Andaluzia (López et al, 2004). As críticas internacionais aos hospitais psiquiátricos, e que ainda hoje perduram, consideram estas instituições inadequadas, injustas e geradores de situações de cronicidade institucional, contribuindo decisivamente para o reforço do estigma e da discriminação dos doentes mentais e do próprio sistema de Saúde Mental. A crítica social e a visão da maioria dos proﬁssionais de saúde eram unânimes em considerar a necessidade de alterar o sistema de saúde que se revelava incompatível com uma sociedade democrática e moderna. Estas críticas eram reforçadas perante as potencialidades reais de construir sistemas de saúde alternativos, de carácter sócio-sanitário, tendo como referência experiências internacionais. Para López et al (2004) a substituição dos hospitais psiquiátricos, anteriormente designados por asilos, permitiu criar de forma progressiva uma crescente rede de apoio social na comunidade para pessoas com doenças mentais graves, através da construção de instituições alternativas de apoio, cujos objectivos passam pela prestação de cuidados de saúde de maior qualidade e a um custo sustentável. Para este autor, as alterações efectuadas ao nível das estruturas, dotação e funcionamento dos serviços de Saúde Mental, baseados em modelos comunitários de cuidados, têm sido fundamentais para diminuir as atitudes sociais negativas perante as pessoas com doença mental. López et al (2004) aﬁrma que todo o processo implementado na reestruturação dos serviços de Saúde Mental espanhóis foi norteado de forma a esbater o estigma e a discriminação do doente mental. O processo de desinstitucionalização decorreu em paralelo com a implementação de uma nova rede de serviços, que tem uma dupla componente em função da sua dependência administrativa: uma rede de cuidados de saúde e uma rede de apoio social. Foram criadas e implementadas equipas multidisciplinares: Equipas Comunitárias de Saúde Mental (coordenados com os Centros de Saúde); Unidades de Curto Internamento (em Hospitais Gerais); Comunidades Terapêuticas; Unidades de Saúde Mental Infantil;

Hospitais de Dia; Unidades de Reabilitação (Centros de Dia). E foram ainda criados: Programas residenciais, com alternativas graduadas desde o apoio domiciliário a estruturas específicas com distinta cobertura de pessoal; Programas ocupacionais, com ateliers de distinto formato e conteúdo; Programas de apoio ao emprego com serviços de orientação, cursos de formação profissional e empresas sociais. Programas de ocupação de tempos livres (clubes sociais) e de participação em movimentos associativos e outras instituições. Na sequência da reestruturação dos serviços de Saúde Mental espanhóis foi desenvolvida uma política intersectorial que envolveu uma rede de serviços sociais, políticas de emprego, desenvolvimento de novos modelos de intervenção e a criação de redes de apoio social específicas, como a FAISEM (Fundacion Andaluza para la Integracion Social del Enfermo Mental). A FAISEM foi criada em Dezembro de 1993 mediante aprovação de uma proposta de Lei no Parlamento Andaluz, onde se consagrava a criação de uma Fundação pública para a gestão de serviços de apoio social a pessoas com doença mental grave. Foi definido como objectivo geral desta Fundação, a prevenção da marginalização e do desenraizamento de toda e qualquer pessoa afectada por uma doença mental grave, causadora de incapacidade individual ou social, promovendo apoio à sua integração social e laboral. Para atingir este objectivo geral a Fundação em análise estabeleceu as seguintes áreas de actuação: Gestão e desenvolvimento de dispositivos e programas residenciais; Gestão e desenvolvimento de dispositivos e programas ocupacionais e laborais; Gestão e desenvolvimento de recursos e programas de incentivo às relações sociais, ao ócio e à ocupação dos tempos livres; Gestão e desenvolvimento de programas para reduzir a marginalização e a desintegração, promovendo a realização de programas de investigação nesta matéria; Desenvolvimento de actividades de colaboração com os Serviços de Saúde Mental, para uma melhor orientação das suas actividades, prestando e recebendo assessoria e apoio; Colaboração e intercâmbio de experiencias com instituições que desenvolvem actuações de carácter semelhante; Promoção de mudanças nas atitudes sociais de forma a favorecer a aceitação e a integração social;

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Promoção e apoio de entidades tutelares para pessoas com doença mental, incapacitadas juridicamente. De encontro aos objectivos formulados e contemplando estas áreas de actuação, a FAISEM (2006) desenvolveu um conjunto de Programas de Apoio Social, que passamos a descrever: PROGRAMAS DE APOIO SOCIAL Envolve um conjunto de actividades e recursos de organizações civis e sociais, tendo como objectivo favorecer a permanência e participação activa da comunidade e das pessoas com incapacidade resultante de doença mental grave, através da cobertura de um conjunto de necessidade sociais básicas como são a habitação, ocupação e emprego, prestação e manutenção das actividades de vida diária, relações sociais e interpessoais e apoio individualizado e de tutela. Estes programas surgem como complemento dos programas de saúde públicos e como suporte básico para a reinserção social e manutenção na comunidade. Dentro destes destacamos o programa residencial relativo à Casa Hogar e o programa de carácter ocupacional e laboral relativo às Empresas sociais, por terem sido os programas visitados. PROGRAMA RESIDENCIAL A desinstitucionalização e o encerramento dos hospitais psiquiátricos “obrigaram” à criação estruturas que cobrissem e dessem resposta imediata à colocação das pessoas que não tinham condições para permanecerem no seio familiar ou que não reuniam condições para se manterem na comunidade de forma autónoma. Neste sentido foram criados recursos e actividades que favorecem a permanência e participação activa na comunidade das pessoas com incapacidade resultante de doenças mentais. Estas estruturas de apoio têm sofrido progressivas adaptações de modo a oferecerem um leque mais abrangente de alternativas, combinando distintos níveis de supervisão e apoio. As estruturas do programa residencial estão organizadas de forma a responder às necessidades individuais e segundo o nível de autonomia dos utilizadores. Encontramos a seguinte tipologia de residências: Casas Hogar (47) – capacidade para dez a vinte utilizadores com baixo nível de autonomia e que requerem supervisão de técnicos 24h por dia; Vivendas com Supervisão (175) – capacidade máxima para 10 utilizadores, com nível superior de autonomia, não necessitando de supervisão de técnicos 24h por dia. Nestas vivendas existem, no entanto, dois níveis de supervisão: supervisão durante o dia (não iclui noite, nem ﬁm de semana) e supervisão mais espaçada, variando segundo as necessidades. “Subprogramas de Atenção Domiciliária” (410) – distintos tipos de intervenção que não requerem uma estrutura

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residencial específica. Podem incluir-se quartos em pensões para pessoas com autonomia mas que necessitam de algum apoio protector, ou apoio no próprio domicílio, mediante visitas periódicas de técnicos do programa segundo as necessidades individuais. Relativamente aos recursos humanos disponibilizados pela FAISEM (Fundacion Andaluza para la Integracion Social do Enfermo Mental) para o programa residencial, concluímos que dispõe de 7 responsáveis por cada programa, 29 responsáveis de unidade, 459 monitores residenciais (aos quais é exigido uma formação média e é facultada uma formação inicial de 50 horas e posterior frequência de módulos de formação) e 52 colaboradores indiferenciados (FAISEM, 2006). PROGRAMA OCUPACIONAL E LABORAL Considerado o conjunto de actividades e recursos que favorecem a permanência e participação activa na vida social e comunitária das pessoas com incapacidade resultante de doenças mentais, através do exercício de diferentes níveis de actividade produtiva. Neste programa encontramos a seguinte tipologia de estruturas e prestações: Oficinas de ocupação com três tipos de organização e objectivos: Oficinas de actividades polivalentes com funcionamento similar a um centro de dia; Oficinas com actividades ocupacionais específicas dirigidas a gerir o tempo e organização da vida diária, a partir de actividades com certa orientação produtiva; Oficinas orientadas claramente para a produção, que requerem uma maior ligação com empresas sociais, com objectivo de uma plena integração laboral. Cursos de formação para emprego; Empresas sociais que facilitam oportunidades de emprego remunerado e permanente. Subprogramas de apoio ao emprego em outras empresas. Serviços Provinciais de orientação e apoio ao emprego. Para acompanhamento dos utilizadores do Programa Ocupacional e Laboral, a FAISEM (Fundacion Andaluza para la Integracion Social do Enfermo Mental) dispõe de 102 monitores de oficinas ocupacionais, 54 formadores em cursos de formação ocupacional, 25 técnicos de orientação, 4 monitores ocupacionais e 3 técnicos de acompanhamento (FAISEM, 2006). De salientar que em paralelo com o desenvolvimento dos programas de apoio sócio sanitário, a FAISEM tem promovido a investigação e a cooperação técnica intersectorial.

ANÁLISE REFLEXIVA Surge o momento em que se exige, mediante os objectivos formulados, reﬂectir sobre os principais resultados do processo de Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental

da Andaluzia e sobre as possíveis implicações do processo de Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental em Portugal. Realizamos esta reﬂexão de forma interligada e baseandonos nos fundamentos éticos e nos valores a que entendemos que deve obedecer a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental. Acreditamos que a experiência de conhecer a FAISEM (Fundacion Andaluza para la Integracion Social do Enfermo Mental), enquanto estrutura desenvolvida para reestruturar os serviços de Saúde Mental da Andaluzia, foi fundamental para poder exercitar a capacidade crítica que se nos impõe. Acreditamos que as pessoas com doença mental “podem viver na comunidade, com suportes adequados às suas necessidades a nível habitacional, de emprego, nas escolas e a nível da integração nas suas comunidades” (Ornelas, 2008, p.21). Pelo que conhecemos em Portugal e pelo que podemos observar na Andaluzia, reconhecemos a importância da substituição dos serviços baseados no antigo modelo dos grandes hospitais psiquiátricos por serviços de base comunitária, desde que sejam criadas as estruturas de suporte adequadas quer aos doentes institucionalizados quer aos doentes que sempre estiveram na comunidade. Parece-nos indiscutível a questão de evitar a institucionalização, no entanto pelo receio da não criação de estruturas adaptadas aos doentes institucionalizados há vários anos, diversas questões se nos colocam, essencialmente decorrentes dos problemas económicos com que o país se depara actualmente. De salientar que estas questões são unicamente dirigidas a estes doentes: Que estruturas poderemos criar que permitam apoiar pessoas com doença mental, institucionalizadas há 40 ou 50 anos, com elevados níveis de dependência e total desenraizamento familiar e social? De que modo estas estruturas poderão contribuir para a inclusão social dos doentes? Como poderemos assegurar cuidados especializados a estes doentes, se actualmente já se considera que os custos com a Saúde Mental são elevados? Não poderíamos adequar as estruturas e recursos existentes nas instituições psiquiátricas para implementar programas de reabilitação e reintegração social aos doentes institucionalizados, direccionando-os para os objectivos actuais, com programas residenciais, de ocupação e de emprego na comunidade? Da visita à FAISEM ﬁcou patente que o encerramento dos hospitais psiquiátricos não eliminou completamente a questão da desinstitucionalização. Ao visitar as casas Hogar, principalmente duas destas, pareceu-nos evidente estar em presença de um processo de transinstitucionalização, que

segundo Ornelas (2008, p. 86) significa a transferência de doentes mentais “dos hospitais para lares de terceira idade, albergues e outras instituições (...), situações que globalmente não contribuem para o desenvolvimento individual, proporcionando uma aparente integração na comunidade, destituída de suporte social e emocional”. Priebe e Turner (2003) citados por Ornelas (2008) sugeriram que estes dados configuram, actualmente, o contexto histórico e internacional para o debate que se instalou em alguns países em torno do financiamento e da reorganização dos serviços de Saúde Mental. Os mesmos autores salientaram que os cuidados de Saúde Mental entraram numa nova era de reinstitucionalização no seu longo balanço histórico movido pelas forças do controlo social e da aspiração terapêutica. Não dispondo de dados suficientes para realizar uma avaliação destes dispositivos e tendo consciência que esta reflexão serve apenas de exercício, acrescentamos que julgamos que apesar das casas Hogar se encontrarem no meio da cidade tal não significa que os utilizadores destas casa se encontrem incluídos na comunidade. Pelo menos no sentido exacto da palavra “inclusão” que é o resultado de um conjunto de pressupostos e valores que implicam que as pessoas com problemas de Saúde Mental tenham acesso aos mesmos contextos habitacionais, profissionais e sociais como quaisquer outros cidadãos, tendo por base as condições necessárias para as pessoas poderem exercer o direito de escolha e de se relacionarem com pessoas em situações diversas para benefício mútuo. Considerando que pudemos observar doentes deitados nos sofás das salas de espera, refeições preparadas e entregues por empresas exteriores, roupas tratadas por lavandarias, também a este nível se nos ficaram algumas questões: Qual a ocupação sócio-cultural dos doentes integrados nas Casas Hogar? Quem é o responsável pelo Plano Individual de Cuidados preparado para cada doente? Como conseguir manter a autonomia de doentes com graves incapacidades? Qual a formação/motivação dos monitores responsáveis por estas casas? Como é feita a avaliação e supervisão das actividades desenvolvidas? Neste ponto pareceu-nos possível atribuir a maior responsabilidade destas situações ao Coordenador da Casa Hogar e concordamos com López et al (2004) que defende que todos os processos que pretendam implementar melhorias devem contar com pessoas que aceitem desenvolver uma cultural organizacional com o objectivo de prestar o melhor serviço aos utilizadores dos mesmos. Mas, para isso, é imprescindível que se desenvolva uma liderança efectiva por parte dos coordenadores.

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Além das Casas Hogar (3) visitámos ainda 2 Comunidades Terapêuticas que nos pareceram muito adequadas, também elas inseridas em meios urbanos, com excelentes estruturas físicas e com Planos Gerais e Individuais implementados.

CONCLUSÕES Apesar de alguns pequenos aspectos que consideramos menos positivos e essencialmente ligados ao processo de desinstitucionalização dos doentes de evolução prolongada, pareceu-nos que a FAISEM (Fundacion Andaluza para la Integracion Social do Enfermo Mental) respondeu de forma efectiva ao desafio de reestruturar os serviços de Saúde Mental, organizando uma rede de apoio sóciosanitária capaz de providenciar serviços mais humanizados, eficazes e menos estigmatizantes que têm promovido a desinstitucionalização, a integração e a reinserção social e comunitária. Da reflexão ressalta a questão relativa à formação dos profissionais em Saúde Mental e Psiquiatria que se assume como alvo de investimento em Portugal. A estrutura dos serviços de Saúde Mental ainda é muito centrada no médico tornando-se imperioso a captação de outros profissionais, como psicólogos e enfermeiros, atribuindo-lhes mais responsabilidades e fomentando o trabalho de equipa. Acreditamos que o meio mais eficaz de resolução das necessidades complexas das pessoas com doença mental, institucionalizadas ou não, passará por uma abordagem interdisciplinar, individualizada, abrangendo a resolução de problemas relacionados com a habitação, o emprego e as relações sociais com o objectivo de estabelecer relações de suporte a longo prazo.

RERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS López, M. (2008). Apontamentos sobre Los Programas de Apoyo Social en la atencion comunitaria a personas con transtorno mental grave. Una visión desde Andaluzia dados na exposição efectuada pelo Prof. Marcelino Lopez. Beneyeto, G. M. et al (2006). Estratégia em Salud Mental del Sistema Nacional de Salud; Centro de Publicaciones del Ministério de Sanidad e consumo, Madrid. Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental – Reestruturação e Desenvolvimento dos Serviços de Saúde Mental em Portugal – Plano de Acção 2007 – 2016 (2007). Relatório da Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental. Faisem, (2006). Fundacion Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental, cons. Em 18 Out. 2008 e

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disponible em «http: //www.faisem.est/página.asp?id=94» Faisem (Fundacion Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental) – Plan de Calidad 2006-2010 (2006). Andalucia: FAISEM. ISBN 84-931879-6-8. López, M.; Palma, L.L.; Cuetos, M.L.; Portes, L.F.; Cruz, P.G.C.; Pardo, A.L. (2004). Los Programas Residenciales para Personas com Transtorno Mental Severo: Revisión y Propuestas. Archivos de Psiquiatria. 67:2, 101-128. Maria, S. G. S., e Sousa, F. M. V. (2000). A desinstitucionalização e as alternativas habitacionais ao dispor de indivíduos com problemáticas mentais: Um novo modelo habitacional - A habitação apoiada. Análise Psicológica. 18:2 181-189. Ornelas, J. (2008). Psicologia Comunitária. Lisboa: Fim de Século. ISBN -978-972-754-256-7.

9 Normas de publicação de artigos: Revista da SPESM

A “Revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental” (RSPESM) publica artigos originais de assuntos que se enquadrem na área de Saúde Mental. A submissão é feita através do envio do artigo em formato Word, acompanhado de uma declaração de cedência dos direitos de autor à SPESM, de acordo com o modelo em anexo. As propostas de submissão podem enquadrar-se nas seguintes tipologias: Estudos empíricos (investigação qualitativa, quantitativa, meta-análise, revisão sistemática da literatura e outros); artigos de revisão bibliográﬁca; artigos descritivos de boas práticas de Enfermagem e artigos de opinião. As propostas de submissão serão sempre apresentadas por e-mail para: revista@spesm.org A SPESM ﬁcará detentora dos direitos de autor de todos os artigos publicados mas não se responsabiliza pelo conteúdo, cuja responsabilidade será sempre dos proponentes.

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Artigo científico: Sá, L., & Fleming, M. (2008). Bullying, Burnout, and Mental Health Amongst Portuguese Nurses. Issues in Mental Health Nursing, 29(4), 411 - 426. Monografia/Tese: Pinho, J. (2002). Necessidades das Familias dos Doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos.Porto: Universidade do Porto,Faculdade de Medicina do Porto. Livro: Sequeira, C. (2007). Cuidar de Idosos dependentes. Coimbra: Quarteto Editora. Capítulo de livro: Carvalho, J. C. (2006). Transplantação de progenitores hematopoiéticos: Qualidade de Vida e Coping In: Marques, P.; Carvalho, J.C.; Sousa, P.; Borges, E. & Cruz, S. - Rumo ao Conhecimento em Enfermagem. Porto: Esenf.SJ, pp. 113178. Estilo do artigo: A linguagem utilizada no texto deve ser clara e apropriada ao modelo científico e a ortografia,

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a gramática e a pontuação deverão ser correctamente empregues. Poupe nas vírgulas e gaste nos pontos finais. A fundamentação teórica das ideias desenvolvidas, a adequação da metodologia utilizada para a exploração do conteúdo proposto e a revisão bibliográfica utilizada no texto deverão ser condizentes com o tema. A actualidade das obras e artigos citados também será considerada, bem como a articulação entre os diferentes autores. Os dados deverão ser interpretados adequadamente e as conclusões apresentadas no texto têm que responder aos objectivos do artigo. Deve haver articulação entre os aspectos teóricos e metodológicos abordados. Nº de páginas: O artigo completo deve ter no máximo até 15 páginas. Não incluir anexos. Gráficos, tabelas e figuras: Devem ser enviadas no formato original e introduzidas ao longo do texto. Todos têm que estar devidamente identificados e referenciados. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido a 9 e sem espaçamentos.

Exemplo de tabelas/imagens/gráﬁcos:

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10 Programa do II Congresso Internacional da SPESM

ENQUADRAMENTO Este congresso insere-se no âmbito das actividades regulares da SPESM, no qual se pretende debater o “estado da arte” da Saúde Mental. Neste evento é dada ênfase ao diagnóstico e à prescrição de intervenções de Enfermagem, no âmbito da intervenção autónoma do Enfermeiro. Nesse sentido, ao longo de três dias, disponibiliza-se uma viagem pela Saúde Mental ao longo da vida, pelos instrumentos de diagnóstico, pelos resultados das intervenções que se traduzem em ganhos em saúde para as populações e novas áreas emergentes que requerem cuidados de Enfermagem. De sublinhar que, este Congresso, está dirigido à convocatória de todas as áreas do conhecimento científico, pelo que está construído no sentido inter e multidisciplinar, esperando ser uma mais-valia para todos os profissionais que se movimentam directamente na área da Saúde e em especial na Saúde Mental, bem como em todas as esferas institucionais de implicação para a promoção evolutiva dos sistemas sociais, salientando-se a Educação, Justiça, Segurança Social e Organizações afins. No dia 26, primeiro dia do Congresso, proporcionam-se cursos de curta duração que permitem um adquirir/aperfeiçoar de competências transferíveis para a prática de cuidados. Neste dia, pretende-se ainda discutir em formato de debate, as questões emergentes em Saúde Mental de nível internacional, no que se reporta à organização dos serviços e dos cuidados, aos programas prioritários, à formação e à prescrição dos Enfermeiros. Nos dias 27, 28 e 29, serão realizadas conferências, mesas redondas e debates por “peritos” nacionais e internacionais, aspirando-se que a partilha seja um veículo que contribua para a melhoria das práticas. De modo a permitir a divulgação de um maior número de experiências/conhecimentos, a organização vai possibilitar um espaço de debate através de comunicações livres e posters que complementem o programa científico. As comunicações aceites serão apresentadas em 10 minutos, reservando-se um período de 5 minutos para a discussão. Os posters serão afixados e discutidos (3’) no Congresso. Será elaborado um livro de actas, com ISBN, em formato papel, com os textos (formato de artigo) sobre os trabalhos apresentados (comunicações livres, posters, conferências,..). O livro será oferecido a todos os inscritos juntamente com a documentação.

Ainda no cenário da partilha é intenção da organização, disponibilizar a todos os presentes um programa social que reforce a articulação, o bem-estar e a divulgação do País, com ênfase particular da Região Norte. Barcelos, local de realização do Congresso, é uma cidade que se encontra na vizinhança de muitas outras, salientando-se a proximidade relativamente ao Porto, Braga e Viana do Castelo, cidades que integram os circuitos habituais desta zona geográﬁca da Região Norte e que, igualmente, poderão ser desfrutadas. É também intenção da organização, envolver a comunidade da Casa de Saúde de S. João de Deus, em Barcelos, na organização/dinamização deste evento. Assim, aos participantes de outros países, será disponibilizado uma visita guiada à Casa de Saúde S. João de Deus, Barcelos ou outra instituição de assistência ao doente mental, desde que o solicitem até 31 de Julho de 2010. Nota: ver regulamento de participação (inscrição, comunicações livres/posters, regras de elaboração de artigos para o livro de actas) em www.spesm.org

OBJECTIVOS Reﬂectir sobre estratégias promotoras de Saúde Mental, como pilar fundamental para a Qualidade de Vida das pessoas e grupos populacionais. Divulgar práticas de cuidados numa perspectiva multidisciplinar, de modo a envolver as pessoas, as famílias, os cuidadores informais e a comunidade, na prevenção da doença, no tratamento, na reabilitação, na reinserção e na promoção da Saúde Mental. Partilhar experiências/projectos de intervenção dirigidos a pessoas/grupos especíﬁcos e contextos que estimulem/ promovam as capacidades individuais de modo a melhorar a funcionalidade, a autonomia e a Saúde Mental.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES Data limite de envio de trabalhos (comunicações/ posters) até 31/07/2010 Envio dos artigos a publicar no livro de actas do congresso até 15/09/2010 Programa Cientíﬁco Provisório

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Programa Cientíﬁco

DIA 26 DE OUTUBRO DE 2010 09-16 – CURSOS PRÉ-CONGRESSO Coordenador José António Pinho 1. Hipnose Clínica Sueli Simões – Hipnoterapeuta e formadora na área da psicoterapia, terapia regressiva e hipnose 2. Intervenção: Cuidadores Informais Margarida Sotto Mayor / Ana Gonçalves – Hospital Magalhães Lemos, Porto 3. Intervenção Familiar Maria Henriqueta Figueiredo – Esc. Superior de Enfermagem do Porto 4. Dinâmicas de Intervenção em Grupo Delmina Afonso – Hospital Magalhães Lemos, Porto Sandra Liliana Araújo – Centro Hospitalar Médio Ave 5. Workshop de Dramaterapia Sílvia Lopes – Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa 6. Estratégias de Desenvolvimento Pessoal Luís Silva – Hospital Magalhães Lemos, Porto 7. Comunicação Terapêutica em Saúde Mental Teresa Coelho – Escola Superior de Saúde de Santarém 16-17 – VISITA TÉCNICA À CASA DE SAÚDE S. JOÃO DE DEUS, BARCELOS Carlos Violante / Bruno Santos / Carlos Osório 17-19.30 – DEBATE: PRIORIDADES EM SAÚDE MENTAL NO CENÁRIO INTERNACIONAL Moderador Carlos Sequeira – Presidente da Direcção da SPESM A realidade em Portugal Glória Butt – Presidente do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica da Ordem dos Enfermeiros A realidade no Brasil Maria Odete Pereira – Faculdades Integradas Teresa D’Ávila, Lorena – Estado de S. Paulo. Brasil. A realidade em França Rodrigo Mendes – Hospital Universitário de Nimes Caremeau. Sector Psiquiatria - França A realidade em Espanha Diego Gutiérrez Gambín – Presidente del Colegio Oﬁcial de Enfermería de Murcia - Espanha A realidade em Inglaterra Mª Inês de Abreu – Chelsea & Westminster Hospital NHS Foundation - Inglaterra

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20.00 – JANTAR DE BOAS VINDAS HOTEL DO TERÇO

DIA 27 DE OUTUBRO DE 2010 09.00 – RECEPÇÃO AOS PARTICIPANTES 09.30 – SAÚDE MENTAL versus DOENÇA MENTAL Moderador Luís Octávio de Sá – Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis/ SPESM Saúde Mental no ciclo vital José Carlos Gomes – Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria Saúde e Doença Mental na Família Manuel Gonçalves Pereira – Faculdade de Ciências Médicas da U. Nova de Lisboa 10.30 – SESSÃO DE ABERTURA / APRESENTAÇÃO DO LIVRO DO CONGRESSO E DO PROGRAMA À COMUNICAÇÃO SOCIAL . Presidente da Câmara Municipal de Barcelos . Bastonário da Ordem dos Enfermeiros . Representante da Comissão Nacional de Saúde Mental . Directora da Casa de Saúde S. João de Deus - Barcelos . Presidente da SPESM 11.00 – INTERVALO PARA CAFÉ 11.30 – POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL Moderador Emília Preciosa – Universidade Católica Portuguesa - ICS Porto Plano Nacional de Saúde Mental António Leuschner – Hospital Magalhães Lemos / Conselho Nacional de Saúde Mental Rede Nacional de Cuidados Continuados em Saúde Mental Miguel Narigão – Unidade de Missão dos Cuidados Continuados em Saúde Mental Que respostas em Saúde Mental Agrupamento de Centros de Saúde Sandra Moreira – Unidade de Cuidados na Comunidade de S. Mamede Infesta Unidades de Cuidados na Comunidade Que projectos em Saúde Mental? Maria Antónia Baptista – Centro de Saúde de S. João da Madeira

13.00 – ALMOÇO

11.30 – INTERVALO PARA CAFÉ

14.30 – DA INVESTIGAÇÃO À PRÁTICA EM SAÚDE MENTAL Moderador Paulo Passos – Centro de Saúde do Carandá, Braga

12.00 – DEBATE - ALIMENTAÇÃO E SAÚDE MENTAL Moderador Alexandra Bento – Presidente da Associação Portuguesa de Nutrição

Intervenção na ansiedade e depressão nos adolescentes e jovens adultos Raul Cordeiro – Escola Superior de Saúde de Portalegre Prevenção de comportamentos suicidários junto de adolescentes e famílias José Carlos Santos – Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Cuidar de idosos com dependência mental: Do processo de transição à aquisição de competências Carlos Sequeira – Escola Superior de Enfermagem do Porto /SPESM Estudo de Avaliação do Plano Nacional da Droga e Toxicodependência Márcia Oliveira – Escola de Enfermagem da Universidade de S. Paulo - Brasil 16.30 – INTERVALO PARA CAFÉ 17.00 – COMUNICAÇÕES LIVRES / POSTERS José António Pinho (Coordenador) Auditório Paulo Correia – Centro de Saúde de Barcelos Glória Tolletti – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa Sala 1 Alexandre Costa – Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa Diana Freitas – Casa de Saúde do Bom Jesus - Braga Sala 2 Graça Farelo – Unidade Local de saúde de Matosinhos Matosinhos Carlos Lopes – Casa de Saúde S. José, Areias de Vilar, Barcelos

DIA 28 DE OUTUBRO DE 2010 09.30 – MESA REDONDA DA AVALIAÇÃO AO DIAGNÓSTICO Moderador José Carlos Carvalho – Escola Superior de Enfermagem do Porto/SPESM Instrumentos de diagnóstico em Enfermagem Nuno Borda de Água – Centro Hospitalar do Oeste Norte Unidade de Caldas da Rainha Prevalência dos Diagnósticos de Enfermagem no internamento de Psiquiatria António Carlos – Hospital S. Teotónio, Viseu Indicadores de resultado (ganhos em saúde) Experiência do HML Delmina Afonso – Hospital Magalhães Lemos, Porto

Programa viver em equilíbrio Colaboradora Lilly La obesidad en pacientes con trastorno esquizofrénico Agustín Simonelli-Muñoz – Universidad Católica San António, Múrcia - Espanha 13.00 – INTERVALO PARA ALMOÇO 14.30 – DA NECESSIDADE DE CUIDADOS À INTERVENÇÃO Moderador Paula Palmeira – Casa de Saúde do Bom Jesus - Braga Psicogeriatria Carla Pombo – Casa de Saúde da Idanha, Irmãs H. do Sagrado Coração de Jesus PedoPsiquiatria José Carlos Baltazar – Centro Hospitalar do Porto – Departamento de PedoPsiquiatria Saúde 24: um contributo na área da Saúde Mental Andreia Pereira – Hospital Magalhães Lemos / Centro de Atendimento do Porto da Linha de Cuidados de Saúde Na Comunidade Maria do Carmo – Hospital S. Teotónio, Viseu 16.30 – INTERVALO PARA CAFÉ 17.00 – COMUNICAÇÕES LIVRES / POSTERS José António Pinho (Coordenador) Auditório: Lucília Vale – Casa de Saúde do Bom Jesus - Braga Patricia Pereira – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa Sala 1 Joana Oliveira – Hospital Psiquiátrico Conde Ferreira, Porto Joaquim Passos – Escola Superior de Saúde de Viana do Castelo Sala 2 Rita Gonçalves – Casa de Saúde do Bom Jesus, Braga Carlos Violante – Casa de Saúde de S. João de Deus, Barcelos 20.00 – JANTAR DE ENCERRAMENTO

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DIA 29 DE OUTUBRO DE 2010 09.30 – Apresentação e discussão dos posters Comissão de Avaliação Bruno Santos (Coordenador) Auditório Maria José Nogueira – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa Jorge Tavares – Estabelecimento Prisional do Porto Sala 1 Amadeu Gonçalves – Escola Superior de Enfermagem de Viseu Gabriel Rodrigues – Centro Hospitalar do Funchal Sala 2 Fátima Martins – Hospitais da Universidade de Coimbra Hugo Amaro – Instituto Piaget, Algarve 10.30 – INTERVALO PARA CAFÉ 11.00 – MODALIDADES DE INTERVENÇÃO Moderador Paula Rangel – Centro Hospitalar V.N.Gaia - Espinho Reestruturação cognitiva e relaxamento Isabel Ventura – Centro Hospital Psiquiátrico de Lisboa Consulta de Enfermagem Motivacional Sandra Liliana Araújo – Centro Hospitalar Médio Ave Gestão de Casos Clínicos Ana Sequeira – IDT, Centro de Respostas Integradas da Península de Setúbal. 12.30 – Intervalo para almoço 14.00 – PRESCRIPCIÓN DE ENFERMERÍA EN ESPAÑA Moderador Hugo Amaro – Instituto Piaget, Algarve Diego Gutiérrez Gambín – Presidente del Colegio Oﬁcial de Enfermería de Murcia - Espanha 14.30 – POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE MENTAL DO BRASIL Moderador Hugo Amaro – Instituto Piaget, Algarve Divane Vargas – Escola de Enfermagem da Universidade de S. Paulo - Brasil 15.00 – DEBATE: SAÚDE MENTAL: NOVOS DESAFIOS/ PERSPECTIVAS FUTURAS . Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares – Lídia Águeda . Associação Encontrar-se – Filipa Palha . Instituto S. João de Deus - Ir. Adelino Manteigas . Irmãs Hospitaleiras do Sagrado coração de Jesus – Ir. Isabel Morgado

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. Hospitais Psiquiátricos - João Teles – Hospital Magalhães Lemos . Hospitais Gerais – Departamentos de Psiquiatria – Paula Maia – Hospital S. João – Departamento de Psiquiatria 16.30 – ENTREGA DE PRÉMIOS (COMUNICAÇÕES LIVRES, POSTERS) SORTEIO DE VIAGEM PELOS PRESENTES Coordenador da comissão de avaliação das Comunicações Livres José António Pinho Coordenador da comissão de avaliação dos Posters Bruno Santos 17.00 – SESSÃO DE ENCERRAMENTO 17.30 – REUNIÃO GERAL DA SPESM

PRESIDENTE DO CONGRESSO Carlos Sequeira

COMISSÃO DE HONRA Ministério da Saúde Comissão Nacional de Saúde Mental Bastonário da Ordem dos Enfermeiros Presidente da Câmara Municipal de Barcelos Instituto S. João de Deus Instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus Instituto da Droga e Toxicodependência Directora da Casa de Saúde de S. João de Deus de Barcelos Director do Hospital Magalhães Lemos Director do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra Director do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa COMISSÃO CIENTIFICA Carlos Sequeira Escola Superior de Enfermagem Porto - Portugal Luís Octávio de Sá Escola Superior de Enfermagem CVP de Oliveira de Azeméis Portugal José Carlos Carvalho Escola Superior de Enfermagem Porto - Portugal José António Pinho Centro Hospitalar do Porto - Portugal Agustín Simonelli-Muñoz Universidad Católica S. António – Múrcia - Espanha Zeyne Scherer Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo – Brasil Margarida Sotto Mayor Hospital Magalhães Lemos – Portugal Francisca Manso Escola Superior de Enfermagem de Lisboa – Portugal

Teresa Lluch Universidade de Barcelona – Espanha Carlos Violante Casa de Saúde de S. João de Deus de Barcelos Portugal Glória Tolletti Escola Superior de Enfermagem de Lisboa – Portugal Bruno Santos Casa de Saúde do Bom Jesus de Braga – Portugal António Carlos Hospital S. Teotónio – Viseu – Portugal Rodrigo Mendes Hospital Universitário de Nimes – Caremeau – França Paula Palmeira Casa de Saúde de Bom Jesus de Braga – Portugal COMISSÃO ORGANIZADORA Liliana Ferreira Instituto da Droga e Toxicodependência – Portugal Maria do Carmo Hospital S. Teotónio – Viseu – Portugal Luís Silva Hospital Magalhães Lemos – Portugal Graça Farelo Unidade Local de Matosinhos (HPH) – Portugal Rita Gonçalves Casa de Saúde do Bom Jesus de Braga – Portugal Carlos Lopes Casa de Saúde S. José, Areias de Vilar, Portugal Olinda Carmo Hospital S. João – Porto – Portugal Alice Monteiro Instituto Português de Oncologia – Porto – Portugal Lucília Vale Casa de Saúde do Bom Jesus de Braga – Portugal Leonilde Pereira Hospital Magalhães Lemos- Portugal Patricia Mota Novartís – Portugal Carlos Osório Unidade Local de Matosinhos (HPH) – Portugal Diana Freitas Casa de Saúde do Bom Jesus de Braga – Portugal

Amadeu Gonçalves Escola Superior de Saúde – Viseu – Portugal Fátima Martins Hospitais da Universidade de Coimbra – Portugal Andreia Trigo Teixeira Hospital Magalhães Lemos – Porto – Portugal ORGANIZAÇÃO Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental www.spesm.org CONTACTOS dir.spesm@gmail.com PROGRAMA SOCIAL Disponível no site HOTÉIS RECOMENDADOS E PREÇOS Disponíveis no site: em www.spesm.org APOIOS // PARCERIAS

Casa de saúde S. João de Deus (ISJD) Novartis Farma SA Lilly Portugal - Produtos Farmacêuticos, Lda Janssen-Cilag Farmacêutica, Lda. Lidel, Edições técnicas, Lda.

DINAMIZADORES LOCAIS Delmina Afonso Hospital Magalhães Lemos – Porto – Portugal Alexandre Costa Centro Hospital Psiquiátrico de Lisboa - Portugal Hugo Amaro Instituto Piaget de Silves – Algarve – Portugal Gabriel Rodrigues Hospital DR. Nélio Mendonça, SESARAM/ IHSCJCRPSF - Madeira – Portugal José Martins Hospital Divino Espírito Santo – Açores – Portugal Nuno Borda D’agua Centro Hospitalar do Oeste Norte – Portugal

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Ficha de Inscrição: Programa Cientiﬁco

II CONGRESSO INTERNACIONAL DA SPESM: Do Diagnóstico à Intervenção em Saúde Mental 26 a 29 de Outubro de 2010 - ISJD – Casa de Saúde S. João de Deus - Barcelos

Nome : Categoria proﬁssional:

Nº de contribuinte

Local de trabalho: Endereço para correio: Código postal :

Tel.:

Localidade: E-mail:

Modalidades de inscrição: Até 31/07/2010 Após 31 de Julho de 2010 acresce 20 Euros. A – Sócio

B – Não sócio

C – Autor de Comunicação/poster

D – Estudante

CURSOS PRÉ-CONGRESSO

Assinale o(s) curso(s) em que se inscreve: (30.00 Euros cada) Data Limite de inscrição nos cursos – 30 de Setembro

Nota: cada curso só funcionara com um número mínimo de 10 formandos. Caso o curso não funcione: poderá optar por outro curso ou ser reembolsado na totalidade. Número máximo de formandos por curso 15 pessoas. Selecção por ordem de inscrição.

Formas de Pagamento: Valor total a pagar:

, Euros 1) Cheque emitido à ordem Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental. 2) Transferência bancária para a Caixa Geral de Depósitos, IPO, Porto.

NIB: 0035 0374 0000 2308 9302 5 // IBAN: PT500035 0374 0000 2308 9302 5 Nota: - Anexar comprovativo de pagamento à ﬁcha de inscrição.

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NORMAS E CRITÉRIOS PARA A SUBMISSÃO DE RESUMOS COMUNICAÇÕES/POSTERS 1. O resumo deve ser escrito em português. 2. A data limite para o envio de resumos: 31 de Julho de 2010. 3. O resumo deve incluir: uma introdução e justificação do tema, os objectivos do estudo, a metodologia, as fontes, os resultados e as conclusões. 4. O estudo deverá incidir sobre uma temática do congresso. 5. O método deve ser relevante em relação ao problema em estudo, de acordo com as normas éticas para estudos científicos. 6. Os autores devem colocar os nomes por extenso, com indicação do autor, que apresentará o trabalho e respectiva forma de contacto. 7. A SPESM reserva-se ao direito de publicar e distribuir qualquer resumo ou comunicação aceite para apresentação. 8. Os resumos não devem exceder as 500 palavras. 9. Os resumos devem ser enviados para: dir.spesm@gmail.com 10. Uma vez aceite o resumo, o (s) autor (es) deverá (ão) inscrever-se no congresso e pagar a inscrição até 15 de Outubro de 2010. Se até esta data não for paga a inscrição os resumos serão eliminados do programa. 11. Os resumos podem ser apresentados nas seguintes categorias: a. Comunicações Livres para apresentação oral com a duração máxima de 10 minutos. b. Posters com apresentação em horário a definir. 12. Características a atender na elaboração dos Posters a. O conteúdo deverá ser legível a 1,5 metros de distância; b. Não deve ultrapassar as dimensões de 110x80 cm; c. A apresentação, pelo autor, do Poster seleccionado não poderá exceder os 3 minutos; d. Os Posters deverão ser entregues no secretariado, de preferência, no 1o dia do congresso, até às 10 horas; 13. Dos resumos aceites, os autores poderão propor um artigo para publicação no livro de actas. Ver regulamento próprio em www.spesm.org. O texto integral das Comunicações Livres/ Posters deve ser enviado até 15 de Setembro de 2010 para integrar o livro de actas que será oferecido a todos os participantes do congresso.

NORMAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS PARA O LIVRO DE ACTAS DO II CONGRESSO INTERNACIONAL DA SPESM Caro Palestrante, autor de comunicação Livre/Poster Neste documento apresentamos as orientações para a elaboração dos artigos a submeter à Comissão Científica, para publicação no livro de actas do II Congresso Internacional da SPESM. Pretendemos uniformizar os artigos de modo a editarmos o livro no congresso e oferecê-lo a todos os participantes. Dead-line para envio dos artigos: 15 de Setembro de 2010. Envie o artigo para dir@spesm.org Os artigos publicados são propriedade da SPESM, cuja responsabilidade pelo seu conteúdo será sempre dos autores. FORMATO DO ARTIGO A não utilização deste modelo pode levar à não-aceitação do artigo. Título: Primeiro autor (nome, categoria profissional, local de trabalho e e-mail) Segundo autor (nome, categoria profissional, local de trabalho e e-mail) Terceiro autor (nome, categoria profissional, local de trabalho e e-mail) Resumo: Deve conter entre 100 a 200 palavras. Palavras-chave: Até ao máximo de quatro palavras-chave, separadas por ponto e vírgula. 1. INTRODUÇÃO 2. METODOLOGIA 2.1. Participantes (população e amostra) 2.2. Instrumentos 2.3. Procedimentos 3. ANÁLISE DOS RESULTADOS 4. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 5. CONCLUSÕES 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARTIGOS DE REVISÃO TEÓRICA/ REFLEXÃO Estes artigos devem incluir a introdução, o desenvolvimento, a conclusão e as referências bibliográficas.

Nota: ver regulamento em www.spesm.org

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NORMAS PARA A REDACÇÃO DOS ARTIGOS Letra: Arial 11 Espaçamento: 1,5 espaços entre parágrafos

utilizada no texto deverão ser condizentes com o tema. A actualidade das obras e artigos citados também será considerada, bem como as articulações entre os diferentes autores. Deve haver articulação entre os aspectos teóricos e metodológicos abordados, se for o caso.

Citações: Todos os nomes de autores citados devem ser seguidos da data de publicação e ordenados alfabeticamente no último tópico do artigo (referências bibliográﬁcas). Citações literais devem conter o número da página do trabalho do qual foi retirada. Atenção: não utilizar os termos apud, op. cit., id. ibidem, e outros; pois estes não são aceitos pela APA. http://www.apastyle.org/

Nº de páginas: O artigo completo deve ter no máximo até 8 páginas. Não incluir anexos.

Estilo do artigo: A fundamentação teórica das ideias desenvolvidas, a adequação da metodologia utilizada para a exploração do conteúdo proposto e a revisão bibliográﬁca

Observações: Se persistir alguma dúvida, contacte a comissão organizadora do congresso.

Gráﬁcos, tabelas e ﬁguras: Devem ser colocadas ao longo do texto no seu formato original. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido a tamanho 9 e sem espaçamentos.