Revista RPESM 23

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FICHA TÉCNICA

TÍTULO | TITLE

Revista Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Journal of Mental Health Nursing

PUBLICAÇÃO E PROPRIEDADE | PUBLISHING AND PROPERTY

A Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | The Portuguese Society of Mental Health Nursing

DIRETOR | MANAGING DIRECTOR

Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal

COORDENADOR | COORDINATOR

Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal

COORDENADOR DA COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD COORDINATOR

Francisco Sampaio, MSc – Hospital de Braga, Portugal

COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD

Analisa Candeias, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Bruno Santos, MSc - Irmãs Hospitaleiras, Braga Carlos Vilela, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Joana Coelho, MSc - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho Lia Sousa, MSc - Centro Hospital de São João, Porto Lucília Vale de Nogueira, MSc – Centro Hospitalar do Porto Luís Silva, MSc - Hospital de Magalhães Lemos, Porto Mafalda Silva, MSc - Escola Superior de Saúde de Santa Maria Regina Pires, MSc – Escola Superior de Enfermagem do Porto Rita Costa, MSc - Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Porto Rosa Silva, MSc - Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa, Porto Sónia Teixeira, MSc - Centro Hospitalar Conde de Ferreira

COMISSÃO CIENTÍFICA | SCIENTIFIC REVIEWERS

Agustín Simónelli Muñoz, PhD - Universidad Católica San Antonio, Múrcia, Espanha Aida Mendes, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal Alexandre Marques Rodrigues, PhD - Escola Superior de Saúde de Aveiro, Aveiro, Portugal Amadeu Gonçalves, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viseu, Portugal Ana Querido, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal Beatriz Araújo, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Carme Ferré Grau, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Catarina Tomás, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal Elaine Antunes Cortez, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense, Brasil Elizabete Borges, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Francisca Manso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal Geilsa Cavalcanti Valente, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense, Brasil Guilherme Correa Barbosa, PhD – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Brasil Graça Pimenta, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Isilda Ribeiro, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Carvalho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Gomes, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal José Carlos Santos, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Juan Roldan Merino, PhD - Escuela de Enfermería Sant Joan de Déu (adstrita a la UB), Espanha Júlia Martinho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Luís Sá, PhD – Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Margarida Sotto Mayor, PhD - Hospital de Magalhães Lemos, Porto, Portugal Maria José Nogueira, PhD - Escola Superior de Saúde Atlântica, Portugal Mar Lleixà-Fortuno, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Marluce Miguel de Siqueira, PhD - Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil Michell Araújo, PhD - Faculdade Católica Rainha do Sertão - Fortaleza e Hospital de M., Brasil Odete Araújo, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade do Minho, Portugal Odete Pereira, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil Olga Sousa Valentim, PhD - Escola Superior de Saúde Atlântica, Portugal Paulo Seabra, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal Raul Cordeiro, PhD – Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Portalegre, Portugal Teresa Barroso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Teresa Lluch-Canut, PhD – Escola Universitària d’Infermeria - Universitat de Barcelona, Espanha Zeyne Scherer, PhD – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Brasil

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 2


Público-alvo:

Enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outras pessoas com interesse na área da saúde mental.

Objectivo:

Divulgação de evidências científicas sobre a promoção da saúde, prevenção de doenças, tratamento, reabilitação e reintegração das pessoas com doença mental ao longo da vida.

Âmbito:

Políticas e design dos cuidados de saúde; Avaliação, diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem; Sistemas de informação e indicadores em saúde mental; Direitos e deveres dos doentes mentais; Formação e investigação em enfermagem em saúde mental.

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ISSN:

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 3


Índice

EDITORIAL CONVIDADO

1

O PAPEL DO ENFERMEIRO NA SEXUALIDADE DO CIDADÃO COM PROBLEMAS NO SEU

“CONTINUUM DE SAÚDE” ........................................................................................................

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO

2

SINTOMAS DE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E USO DE MEDICAMENTOS EM

UNIVERSITÁRIOS

3

EDUCAÇÃO PARA O ENFRENTAMENTO DO ESTIGMA: UMA INTERVENÇÃO EDUCACIONAL

COM ALUNOS DE ENFERMAGEM ............................................................................................ 15

4

BEM-ESTAR, QUALIDADE DE VIDA E ESPERANÇA EM CUIDADORES FAMILIARES DE

PESSOAS COM ESQUIZOFRENIA ............................................................................................ 23

5

CONSUMO ESPORÁDICO EXCESSIVO EM CONSUMIDORES/AS DE ÁLCOOL:

CONTRIBUTOS PARA UMA ANÁLISE COMPREENSIVA DO RISCO ....................................... 31

6

A IMPORTÂNCIA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA DESINSTITUCIONALIZAÇÃO

DO ESTIGMA DOS SUJEITOS COM TRANSTORNOS MENTAIS ............................................ 41

7

ASSOCIAÇÃO ENTRE STRESS/ANSIEDADE, DEPRESSÃO, DOR E QUALIDADE DE VIDA

EM PESSOAS COM DOENÇA RENAL CRÓNICA .................................................................... 47

ARTIGOS DE REVISÃO

8

AS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DO SUICÍDIO EM ADOLESCENTES: SCOPING REVIEW .. 54

9

A RELAÇÃO DE AJUDA COMO INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM: UMA SCOPING REVIEW . 63

6

..................................................................................................................... 9

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 4


Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 5


Editorial Convidado

1

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0266

O PAPEL DO ENFERMEIRO NA SEXUALIDADE DO CIDADÃO COM PROBLEMAS NO SEU “CONTINUUM DE SAÚDE” | Hélder Lourenço1 |

O que é a sexualidade? A resposta a esta questão não é simples. Freud observava a sexualidade como uma força psicológica e biológica fundamental para a estruturação da personalidade (Masters, Johnson & Kolodny, 1987; Brandão, 2007), ou seja, o conceito de sexualidade assume-se mais como um processo com que o ser humano se estrutura, organiza e comunica, sendo igualmente uma expressão física e emocional poderosa, estruturante da psique humana e da organização social, conforme é assinalado por vários autores (Nunes, 1987; Foucault, 1994; Alberoni, 2007). Estas considerações sobre a sexualidade humana são essenciais para se conseguir definir, entender ou operacionalizar a saúde sexual, que é definida pela Organização Mundial de Saúde (cit. por Oliveira, 2014, p. 37) como: “…um estado de bem-estar físico, mental e social em relação à sexualidade. Exige uma abordagem positiva e de respeito pela sexualidade e relações sexuais, bem como a possibilidade de ter experiências sexuais agradáveis e seguras, livre de coerção, discriminação e violência”. Assim, a sociedade, para se tornar sexualmente saudável, deve aceitar os desafios de reconhecer que a saúde sexual é um direito humano fundamental, que devem existir políticas públicas para a sua promoção e proteção, que devem existir leis que protejam os direitos sexuais, que deve existir acesso universal a uma cuidada educação sexual adequada à idade, que deve existir um acesso também a serviços de saúde equipados com profissionais especializados e à vigilância e monitorização adequada de comportamentos e indicadores de saúde sexual. Neste sentido, a saúde sexual não deve limitarse apenas ao aconselhamento e cuidados de saúde relativamente à procriação e ao evitamento das doenças sexualmente transmissíveis, mas também constituir uma abordagem positiva à sexualidade humana para o enriquecimento da vida e das relações interpessoais (Barros & Figueiredo, 2014).

culturais, legais, históricos, religiosos e espirituais) e requer sempre um estudo multidisciplinar e multiprofissional para uma correta intervenção em contexto de saúde. Idealizar uma intervenção em saúde sexual requer organizar as respostas e os cuidados de saúde tendo como linha orientadora o ciclo de vida e as múltiplas transições vividas, nomeadamente nos processos de saúde/doença, que não se coadunam com protocolos de atuação e tratamento específicos de uma única problemática ou circunscritos a uma única profissão ou especialidade. A forma como planeamos os cuidados na área da saúde sexual ao longo destes processos transacionais do ciclo da vida requer a desconstrução de mitos e representações erróneas sobre o género e o sexo, que definitivamente têm que aglutinar as dimensões biológicas, humana e social, assim como integrar os novos conhecimentos da sexualidade humana na formação e no desenvolvimento dos profissionais de saúde. Sempre que o “continuum” de saúde é quebrado, a dimensão sexual é igualmente abalada, requerendo uma preocupação acrescida na sua promoção, prevenção e identificação da problemática acometida, obrigando os profissionais de saúde, nomeadamente o enfermeiro, como elo essencial da equipa multidisciplinar e fulcral na prestação de cuidados, a defender a privacidade e a intimidade da pessoa doente ou com restrições de qualquer ordem, seja ao nível dos cuidados primários, diferenciados ou continuados. Na presença de um problema sexual são frequentes os sentimentos de dúvida e medo por parte da pessoa, manifestando enorme dificuldade em abordar este problema com os profissionais de saúde por pensar que é desadequado para a situação, ou mesmo por timidez, ou até por achar que tem que ser o profissional de saúde a determinar quando esta problemática deve ser focada.

1 Sexólogo Clínico e Terapeuta Sexual pela Sociedade Portuguesa de Sexologia Clínica; Secretário da Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica da Ordem dos Enfermeiros (mandato 2020-2023); Enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica no Centro Hospitalar Tondela Viseu, EPE, Unidade de Saúde Mental Comunitária, Avenida Rei Dom Duarte, 3504-509 Viseu, Portugal, helderacfl@gmail.com Citação: Lourenço, H. (2020). O papel do enfermeiro na sexualidade do cidadão com problemas no seu “continuum de saúde”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (23), 06-08. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 6


No entanto, estranhamente e não raras vezes, o mesmo acontece por parte dos profissionais de Enfermagem, que maioritariamente demonstram também uma enorme dificuldade em lidar com esta área da expressão sexual, fazendo imperar o silêncio como forma de resolução desta problemática (Wimberly & Moore, 2007). Os cuidados de Enfermagem tomam sempre por foco de atenção a promoção dos projetos de saúde de cada cidadão, independentemente da sua raça, credo ou género, e neste contexto procuram sempre, ao longo do ciclo vital, prevenir a doença e promover os processos de readaptação, procurar a satisfação das necessidades humanas fundamentais e a máxima independência na realização das atividades de vida, ao mesmo tempo que procuram a adaptação funcional aos défices e a adaptação a múltiplos fatores. Neste sentido, a sexualidade e as suas alterações terão que ser sempre objeto, e ou mesmo tempo objetivo, destes padrões de qualidade dos cuidados de Enfermagem e dos seus enunciados descritivos (Ordem dos Enfermeiros, 2012). A chave para se poder providenciar ajuda no plano sexual das pessoas está precisamente na capacidade que o enfermeiro terá em abordar o tópico sexual, de espírito aberto e através da escuta ativa, com a indispensável isenção de juízos de valor, mantendo sempre a neutralidade mas sabendo reconhecer os seus próprios receios ou limitações (éticas ou religiosas), tratando a sexualidade como abordaria qualquer outro assunto da saúde e de preferência num ambiente descontraído, mas utilizando um espaço físico que respeite a dignidade e a confidencialidade das pertinentes questões sexuais, providenciando assim uma discussão e capacitação serena do utente (Mercadier, 2002). Cada vez mais os profissionais de saúde estão atentos à temática da sexualidade humana, de tal forma que já existem várias valências ligadas a esta área, tais como a medicina sexual e a sexologia clinica, que se encontram em franca expansão mundial e em Portugal, abrangendo uma multiplicidade de profissionais tais como enfermeiros, médicos, psicólogos e farmacêuticos, entre outros, que permite abordar e intervir nas pessoas que necessitem de ajuda especializada nesta necessidade humana básica, com melhores resultados se o fizerem de forma conjunta e organizada. Acredita-se que a existência de equipas especializadas em saúde sexual, multidisciplinares e com a participação ativa de vários profissionais, onde o enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica poderá e deverá ter um papel fundamental,

quer pelas suas competências especificas, quer pelas suas potenciais competências acrescidas obtidas na área especifica da sexologia humana (educacional e clinica), serão essenciais para o desenvolvimento clinico diferenciado, dando resposta às situações de maior complexidade e diferenciação, devendo igualmente fazer um trabalho de consultadoria com outras equipas e áreas específicas. No entanto, é impreterível, no primeiro contacto com o profissional de saúde que acolhe a pessoa doente ou com restrição da participação e que a acompanha durante todo o processo de internamento e posterior recuperação e reabilitação (quase sempre o Enfermeiro), criar uma relação empática, de compromisso, e sobretudo profissional, basilar e essencial para debelar a sexualidade protegida e promover uma cidadania sexual saudável e proativa, numa área da saúde quase sempre esquecida, negligenciada, onde não abundam os recursos humanos e materiais, sendo que aqueles que existem são muitas vezes inatingíveis para pessoas com baixos rendimentos (raramente existindo comparticipação estatal) e muito pouco divulgados pelos profissionais de saúde que os assistem, levando a que esta necessidade humana básica seja por vezes estranhamente esquecida e não priorizada. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alberoni, F. (2007). Sexo e Amor (2ª ed.). Lisboa: Bertrand Editora. Barros, F., & Figueiredo, R. (2014). Manual de medicina sexual: Visão multidisciplinar. Lisboa: Menarini Portugal. Brandão, A. (2007). A problemática da sexualidade humanizada: Sexoterapia ou reequilíbrio humano?. Loures: Lusociência. Foucault, M. (1987). A arqueologia do saber (3ª ed.). Rio de Janeiro: Editora Forense Universitária. Masters, W., Johnson, V., & Kolodny, R. (1987). Amour sexualite: Mieux vivre sa vie sexuelle dans le monde d’aujourd’hui. Paris: InterEditions. Mercadier, C. (2002). O trabalho emocional dos prestadores de cuidados em meio hospitalar. Loures: Lusociência Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 7


Nunes, C. (1987). Desvendando a sexualidade (4ª ed.). Campinas: Papirus. Oliveira, F. R. (2014). Saúde sexual. In F. Barros, & R. Figueiredo (Eds.), Manual de medicina sexual: Visão multidisciplinar. Lisboa. Menarini Portugal.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 8

Ordem dos Enfermeiros. (2012). Padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem: Enquadramento conceptual e enunciados descritivos. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. Wimberly, Y., & Moore, S. E. (2007). Doctors, patients, and sexuality. In G. Herdt & C. Howe (Eds.), 21st century sexualities: Contemporary issues in health, education and rights (pp. 92-95). Londres: Routledge.


Artigo de Investigação

2

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0267

SINTOMAS DE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E USO DE MEDICAMENTOS EM UNIVERSITÁRIOS | Karen de Cássia Lelis1; Rhuanda Victória Brito2; Sirlaine de Pinho3; Lucinéia Pinho4 |

RESUMO CONTEXTO: A depressão se caracteriza como uma das doenças de maior domínio na população mundial, o que lhe confere um problema de saúde pública para a população, inclusive entre universitários. OBJETIVO: Este estudo teve como objetivo avaliar os sintomas de ansiedade e depressão e o uso de medicamentos em universitários. MÉTODOS: Realizou-se um estudo descritivo, transversal, de análise quantitativa. A população estudada foram os universitários da área de saúde de uma faculdade privada localizada no norte de Minas Gerais. Foi aplicado um questionário para verificação dos sintomas de depressão e ansiedade e o uso de medicamentos entre os universitários. RESULTADOS: Participaram da pesquisa 292 estudantes, na faixa etária de 20 e 30 anos. Os sintomas de depressão e ansiedade foram identificados em 52,3% (n=153) e 41,1% (n=120) dos participantes, respectivamente. Observou-se que 5,3% dos universitários utilizam medicamentos para tratar destes sintomas. CONCLUSÕES: A depressão e a ansiedade são distúrbios de humor prevalentes entre os universitários e, por isso, a importância de medidas para acompanhamento e tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Depressão; Ansiedade; Estudantes; Tratamento farmacológico

RESUMEN

ABSTRACT

“Síntomas de depresión, ansiedad y uso de medicamentos en universitarios”

“Symptoms of depression, anxiety and drug use among university students”

CONTEXTO: La depresión se caracteriza como una de las enfermedades de mayor dominio en la población mundial, lo que le confiere un problema de salud pública para la población, incluso entre universitarios. OBJETIVO: Este estudio tuvo como objetivo evaluar los síntomas de ansiedad y depresión y el uso de medicamentos en universitarios. MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo, transversal, de análisis cuantitativo. La población estudiada fueron los universitarios del área de salud de una facultad privada ubicada en el norte de Minas Gerais. Se aplicó un cuestionario para verificar los síntomas de depresión y ansiedad y el uso de medicamentos entre los universitarios. RESULTADOS: Participaron de la encuesta 292 estudiantes, en el grupo de edad de 20 y 30 años. Los síntomas de depresión y ansiedad se identificaron en el 52,3% (n = 153) y el 41,1% (n = 120) de los participantes, respectivamente. Se observó que el 5,3% de los universitarios utilizan medicamentos para tratar estos síntomas. CONCLUSIONES: La depresión y la ansiedad son trastornos del humor predominantes entre los universitarios y, por lo tanto, la importancia de las medidas para el seguimiento y el tratamiento.

BACKGROUND: Depression is characterized as one of the most prevalent diseases in the world population, which confers a public health problem for the population, including among university students. AIM: This study aimed to evaluate the symptoms of anxiety and depression and the use of medication in university students. METHODS: A descriptive, cross-sectional study of quantitative analysis was carried out. The studied population were the university students of the health area of a private college located in the north of Minas Gerais. A questionnaire was used to verify the symptoms of depression and anxiety and the use of medication among university students. RESULTS: A total of 292 students, 20 and 30 years of age, participated in the study. The symptoms of depression and anxiety were identified in 52.3% (n = 153) and 41.1% (n = 120) of the participants, respectively. It was observed that 5.3% of university students use drugs to treat these symptoms. CONCLUSIONS: Depression and anxiety are prevalent mood disorders among college students and, therefore, the importance of follow-up and treatment measures.

DESCRIPTORES: Depresión; Ansiedad; Estudiantes; Quimioterapia

KEYWORDS: Depression; Anxiety; Students; Drug therapy Submetido em 31-03-2019 Aceite em 06-07-2019

1 Farmacêutica pela Faculdade de Saúde Ibituruna (FASI), 39.401-303, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, karemlelis@gmail.com 2 Farmacêutica pela Faculdade de Saúde Ibituruna (FASI), 39.401-303, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, rhuandafarma@hotmail.com 3 Enfermeira. Docente nas Faculdades Santo Agostinho (FASA), 39404-006, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, sirlainedepinho@yahoo.com.br 4 Doutora em Ciências da Saúde; Docente na Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), 39401-089, e Centro Universitário FIPMoc (UNIFIPMoc) e Faculdades de Saúde Ibituruna (FASI), 39.401-303, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, lucineiapinho@hotmail.com Citação: Lelis, K. C., Brito, R. V., Pinho, S., & Pinho, L. Sintomas de depressão, ansiedade e uso de medicamentos em universitários. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (23), 09-14. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 9


INTRODUÇÃO Os transtornos depressivos e ansiosos podem ser caracterizados como um conjunto de doenças que provocam consequências muito fortes na vida do indivíduo e dos seus familiares, tais transtornos estão incluídos como um grande problema de saúde pública. Além disso, a depressão e a ansiedade são os principais responsáveis pela elevada carga de doenças entre os demais transtornos (Abelha, 2014; WHO, 2017). O transtorno de ansiedade é uma resposta normal de conjuntura que podem gerar medo, apreensão, dúvida ou expectação. Assim a ansiedade causa sintomas como dores no peito, fadiga, palpitações, distúrbio do sono, quando esses sintomas se manifestam trazem sofrimento e prejuízo na vida social, profissional ou acadêmica do indivíduo, a doença pode ser definida como sensação de perigo iminente (DSM-5, 2014; Karino, e Laros, 2014; Shamsuddin et al., 2013). A depressão é um transtorno de vários fatores que afeta desde a saúde mental, ambiental e físico do indivíduo. Os sintomas mais comuns são alteração do humor, profunda tristeza, perde de sono, sentimento de dor e de culpa e perda ou aumento do apetite. A doença pode se desencadear de várias maneiras, seja com a perda de um familiar, o uso de medicamentos fortes para tratar doenças graves, alterações hormonais, tais transtornos pode vir acometer estudantes pela mudança de seus hábitos (Alves, 2015; Ferrari et al., 2013; Stopa et al., 2015). Os universitários são mais propensos a adquirir um transtorno depressivo ou ansioso, isso acontece pela mudança do cotidiano, fazendo assim com que o estudante adquira tais transtornos. A ansiedade e a depressão são encontradas em um índice muito elevado entre os universitários, tornando-se superiores entre a população, nos primeiros anos os alunos apresentam maior concentração dos sintomas de depressão e ansiedade (Ibrahim, Kelly, Adams, & Glazebrook, 2013). A universidade é um conjunto de interações sociais e que requer do universitário competência acadêmica. E com isso pode prejudicar ainda mais a saúde mental ou fazer com que ele adquira o transtorno mental, com estudos diferentemente da forma como eram preparados em vestibular, carga excessiva de estudos, pressão em trabalhos e provas, encararem autoridade do professor, falar em público, praticar novas atividades e amizades, morar com pessoas desconhecidas e longe do convívio familiar, governar trabalho para se sustentar. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 10

Com todas essas condições os universitários requerem mudanças diferentes, e tentam se adaptar a tais (Bolsoni-Silva, e Guerra, 2014). No tratamento farmacológico destes agravos utilizamse antidepressivos que agem na química do cérebro com efeitos terapêuticos e aparentemente melhora do desequilíbrio químico responsável pela depressão. A duração e a posologia do tratamento são realizados de acordo com a necessidade de cada indivíduo, sendo assim a indicação do tratamento com fármacos irá depender do diagnóstico e da sensibilidade (Bleakley, 2013). Diante do exposto, o presente trabalho avaliou a prevalência de sintomas e uso de medicamentos para depressão e ansiedade em universitários. MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa, transversal e descritiva. Foi realizada em 2018 com universitários da área de saúde de uma instituição privada em um município do Norte de Minas Gerais. A população desse estudo foi composta por 704 alunos dos cursos da área da saúde. Para determinação da amostra a ser analisada, o cálculo amostral levou em consideração a quantidade total de alunos do curso, erro amostral de 5% e nível de confiança de 95%. Dessa forma, a amostra necessária foi estimada em 292 participantes. Como critérios de inclusão foram aceitar a colaborar com a pesquisa de forma voluntária e estarem matriculados e frequentes no curso, possuírem idade acima de 18 anos e assinar o termo de consentimento livre, e como critérios de exclusão foram não aceitar a assinar o termo de consentimento livre esclarecido e não aceitarem responder o questionário. Para coleta de dados, foram utilizados os Inventários de Depressão e Ansiedade (Greenberger, e Padesky, 2016). Os Inventários de Depressão e de Ansiedade, são utilizados para a avaliação da intensidade dos sintomas de depressão e de ansiedade. Os instrumentos consistem em 19 itens que identificam a intensidade dos sintomas de depressão e 24 itens que identificam a intensidade dos sintomas da ansiedade. Obtém se o escore somando os números que o participante circulou ou marcou em cada item. Sendo o corte para ansiedade: 0-18 eutímico; 19 – 36 ansiedade leve; 37 – 54 hipótese de ansiedade moderada; 53 – 72 hipótese de ansiedade grave. O corte de depressão pontuação de 0 – 13 nenhuma depressão, 14 – 19 hipótese de depressão leve, 20 – 28 depressão moderada e de 29 – 63 depressão grave.


Inicialmente foi feito um contato com a direção da instituição no qual foi apresentado o projeto de pesquisa e solicitar uma autorização. A instituição confirmou a aceitação para a realização da pesquisa, assinando um termo de concordância da instituição, posteriormente foi feito uma reunião com os interessados em participar da pesquisa, aqueles que aceitaram a participar de forma voluntária assinou o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. A coleta de dados aconteceu no ano de 2018. Os alunos foram contactados em sala de aula pelos próprios pesquisadores para entregue e assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. O questionário era distribuído e os participantes levavam para suas respectivas residências para ser preenchido. Esse material era recolhido no dia na instituição de ensino. Os dados foram analisados por meio de software Predictive Analytics SoftWare (PASW®), versão 18.0 para Windows. Foram realizadas análises de descritivas das variáveis com a apresentação de média, desvio padrão, frequências absoluta (n) e relativa (%). O estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa das Faculdades Integradas do Norte de MinasFUNORTE e aprovado sob o protocolo nº 2.428.669 de 2017. Após divulgação do parecer foi solicitado junto aos diretores (a) das instituições a autorização necessária para a realização de pesquisa nas mesmas, isso foi feito através do Termo de Concordância da Instituição (TCI). Depois de concedida a autorização os acadêmicos foram convidados a participarem, todos deverão assinar o TCLE, aceitando a participarem voluntariamente da pesquisa. Nesse documento constam os objetivos e procedimentos do estudo além de garantir o anonimato a todos os participantes. Ressalta-se que foram respeitados os preceitos éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde - CNS. RESULTADOS Participaram da pesquisa 292 estudantes, na faixa etária de 20-30 anos (59,6%) sendo 79,5%(n=232) do sexo feminino e 20,5% (n=60) do sexo masculino. Informaram ser 81,4%(n=237) solteiros, 15,5% (n=45) casados e obtiveram apenas 3,1% (n=9) separado/divorciados. Os estudantes que participaram da pesquisa cursam enfermagem 32,1% (n=94), farmácia 17,1% (n=50), fisioterapia 17,1% (n=50) e com maior número de voluntários foi o curso de psicologia com 33,8% (n=99) esses cursos foram escolhidos por serem da área da saúde.

Os turnos que tiveram maior quantidade de estudantes foi o noturno com 79,2% (n= 232) e com uma menor quantidade o turno integral 16,7% (n=49). Foi analisado que os períodos iniciais 1º ao 4º tiveram uma quantidade menor de voluntários e os períodos de 5º ao 10º obteve mais estudantes voluntários (63,1%) (Tabela 1). Tabela 1 - Características demográficas dos estudantes de uma instituição de ensino superior. Montes Claros/Minas Gerais (2018). Características

n

%

Feminino

232

79,5

Masculino

60

20,5

<20 anos

84

29,3

21-30 anos

171

59,6

31-40 anos

18

6,3

>41 anos

14

4,9

Solteiro

237

81,4

Casado

45

15,5

Separado/Divorciado

9

3,1

Integral

49

16,7

Noturno

232

79,2

Enfermagem

94

32,1

Farmácia

50

17,1

Fisioterapia

50

17,1

Psicologia

99

33,8

1-2º

35

12,7

3-4º

71

24,2

5-6º

38

13,0

7-8º

64

21,8

9-10º

83

28,3

Sexo

Idade

Estado civil

Turno

Curso

Período

Entre os estudantes foi observado a presença dos sintomas de depressão em 52,3% (n=153) e os sintomas de ansiedade em 41,1% (n=120). Na tabela 2 são apresentadas as médias e desvio padrão dos escores desses sintomas entre os acadêmicos. Tabela 2 - Descrição dos valores médios e desvio padrão dos sintomas de depressão e ansiedade dos estudantes de uma instituição de ensino superior. Montes Claros/Minas Gerais (2018). Média (DP) Sintomas de Depressão

15,43 ± 11,22

Sintomas de Ansiedade

18,01 ± 14,18

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Quanto ao uso de medicamentos para transtornos de ansiedade e depressão, este estudo demonstrou que 5,3% dos entrevistados fazem o uso frequente de medicamentos e 13,3% raramente utilizam desses fármacos (Tabela 3). Tabela 3 - Uso de medicamento para relaxar, dormir, ansiedade ou depressão dos estudantes de uma instituição de ensino superior. Montes Claros/Minas Gerais (2018). n

%

Não, nunca

232

81,4

Sim, raramente

38

13,3

Sim, frequentemente

15

5,3

A tabela 4 demonstra os afastamentos dos estudantes de suas práticas laborais por motivo de depressão ou ansiedade. Observou-se que 16,4% dos entrevistados já utilizaram atestados médicos pelo menos uma vez em sua jornada acadêmica. Tabela 4 - Atestado por motivo de depressão ou ansiedade dos estudantes de uma instituição de ensino superior. Montes Claros/Minas Gerais (2018). n

%

Nenhuma vez

242

83,7

Uma vez

28

9,7

Duas vezes

08

2,8

Três ou mais vezes

11

3,8

Na tabela 5 são apresentados os medicamentos ansiolíticos e depressivos utilizados entre os estudantes universitários investigados. Os fármacos antidepressivos foram relatados em maior diversidade de uso pelos participantes. Tabela 5 - Medicamentos usa dos para ansiedade e depressão dos estudantes de uma instituição de ensino superior. Montes Claros/Minas Gerais (2018). ANSIEDADE

DEPRESSÃO

ANSIEDADE E DEPRESSÃO

Alprazolan

Excitalopram

Amitripitilina

Rivotril

Fluoxetina

Zolpidem

Venlafaxina Nortriptilina Sertralina Citalopram

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DISCUSSÃO A vida acadêmica envolve o estudante a exigências da sociedade em seu campo de atuação profissional, exigindo eficácia e adaptações em lidar com opressões e aceitações em seu campo de atuação, agravando sintomas de depressão e ansiedade. Muitos são os aspectos que implicam na saúde mental e desempenho dos estudantes, comprometendo a sua integridade física, mental e sócia (Bolsoni-Silva, e Guerra, 2014). No Nordeste do país a prevalência dos sintomas de ansiedade e depressão em estudantes universitários também foi bastante expressiva, respectivamente 62,9% e 30,2%, ocorrendo principalmente em níveis leves (Fernandes, Vieira, Silva, Avelino, e Santos, 2018). Os motivos que podem gerar a ansiedade e a depressão nos estudantes são a elevada carga de horário, acumulo de matéria, insegurança na vida profissional. Os problemas associados à saúde mental dos estudantes são frequentes, entretanto poucos alunos aceitam que devem recorrer ao tratamento, por insegurança ou medo, assim resistem em desmontar fragilidade diante a sociedade (Vasconcelos et al., 2015). Em pesquisa que avaliou o uso de antidepressivos em estudantes, observou-se que 11,4% afirmaram que fazem ou já fizeram uso de medicamentos para tratamento de depressão. A adesão era baixa entre os estudantes quanto ao tratamento medicamentoso e apresentavam dúvidas quanto a farmacoterapia (Ribeiro, Cruz, Marchi, Tirapelli, e Miasso, 2014). A não adesão medicamentosa no tratamento constitui desafio importante para os profissionais de saúde mental, considerando que pode resultar no agravamento do quadro, em piora das condições clínicas e ao comprometimento da qualidade de vida. Os transtornos neuróticos, alterações no humor, profunda tristeza, abandono familiar, e o uso de medicamentos psicotrópicos estão entre as principais causas de ausência do trabalho (WHO, 2012), o que pode também levar ao afastamento dos estudantes das atividades acadêmicas. Os acadêmicos estão mais propensos a quadros de ansiedade e depressão que afetam a qualidade de vida, mesmo que em um grau leve e, por isso, merece uma maior atenção quando há reclamações e possíveis uso de medicamentos (Bonafé, Carvalho, e Campos, 2016). O uso de analgésico, relaxante muscular, antidepressivos e ansiolíticos, torna-se frequente com a prática de automedicação.


Em uma investigação sobre sintomas depressivos entre os universitários observou-se que alguns alunos admitiram o uso atual ou prévio de terapia medicamentosa antidepressiva. As classes mais utilizadas foram a dos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), os Inibidores dos Receptores da SerotoninaNoradrenalina (IRSN), os antidepressivos atípicos e os antidepressivos tricíclicos (ADT) (Cybulski, e Mansani, 2017).

American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM5. Porto Alegre: Artmed Editora.

CONCLUSÕES

Bleakley, S. (2013). Review of the choice and use of antidepressant drugs. Progress in Neurology and Psychiatry, 17(6), 18–26. doi:10.1002/pnp.31

A depressão e a ansiedade são distúrbios de humor muito prevalentes entre os universitários. Os resultados deste estudo podem ser usados para traçar um perfil de estudantes em maior risco de ansiedade e depressão e para realizar estratégias para auxiliar os estudantes a enfrentarem as dificuldades do cotidiano, visando à redução do sofrimento psicológico e melhorando a qualidade de vida desse grupo de indivíduos. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA No ambiente acadêmico há situações estressoras que podem influenciar no surgimento dos sintomas de ansiedade e depressão nos universitários. As condições de saúde mental destes estudantes por sua vez, podem repercutir no processo de ensino aprendizagem. Os sintomas de depressão e ansiedade repercutem na saúde dos estudantes (Fernandes et al., 2018), além dos casos de suicídio associados (Aradilla-Herrero, Tomás-Sábado, & Gómez-Benito, 2014). As instituições de ensino devem desenvolver estratégias para identificar situações de risco ou produção de agravos à saúde mental do estudante, adotando medidas de controle e intervenção, quando necessário. Assim, serão profissionais mais preparados de forma técnica e emocional para lidar com a saúde humana (Leão, Gomes, Ferreira, e Cavalcanti, 2018). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abelha, L. (2014). Depressão: uma questão de saúde pública. Cadernos de Saúde Coletiva, 22(3),223. doi: 10.1590/1414-462X201400030001 Alves, T.C.T.F. (2015). Depressão e ansiedade entre estudantes da área de saúde. Revista de Medicina, 93(3),101105. doi: 10.11606/issn.1679-9836.v93i3p101-105

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Bolsoni-Silva, A.T. e Guerra, B.T. (2014). O impacto da depressão para as interações sociais de universitários. Estudos e Pesquisas em Psicologia, 14(2), 429-452. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index. php/revispsi/article/view/12649/9823 Bonafé, F.S.S., Carvalho, J.S., e Campos, J.A.D.B. (2016). Depressão, ansiedade e estresse e a relação com o consumo de medicamentos. Psicologia, Saúde & Doenças, 17(2), 105-119. doi: 10.15309/16psd170201 Cybulski, C.A. e Mansani, F.P. (2017). Análise da depressão, dos fatores de risco para sintomas depressivos e do uso de antidepressivos entre acadêmicos do curso de medicina da Universidade Estadual de Ponta Grossa. Revista Brasileira de Educação Médica, 41(1), 92101. doi: 10.1590/1981-52712015v41n1RB20160034 Fernandes, M.A., Vieira, F.E.R., Silva, J.S., Avelino, F.V.S.D., e Santos J.D.M. (2018). Prevalence of anxious and depressive symptoms in college students of a public institution. Revista Brasileira de Enfermagem, 71(Suppl 5), 2169-2175. doi: 10.1590/0034-7167-2017-0752 Ferrari, A.J., Charlson, F.J., Norman, R.E., Patten, S.B., Freedman, G., Murray, C.J., Vos, T., & Whiteford, H. A. (2013). Burden of depressive disorders by country, sex, age, and year: findings from the global burden of disease study 2010. PLoS Medicine, 10(11), e1001547. doi: 10.1371/journal.pmed.1001547 Greenberger, D., e Padesky, C.A. (2016). A Mente Vencendo o Humor, Porto Alegre: Artmed.

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Artigo de Investigação

3

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0268

EDUCAÇÃO PARA O ENFRENTAMENTO DO ESTIGMA: UMA INTERVENÇÃO EDUCACIONAL COM ALUNOS DE ENFERMAGEM1 | Marcela dos Santos Ferreira2; Maria Cecília de Araújo Carvalho3 |

RESUMO CONTEXTO: O enfrentamento do estigma em profissionais e alunos da área da saúde é uma temática importante para a melhoria da promoção da saúde a pessoas portadoras de transtornos mentais. O investimento na educação profissional com um ensino antiestigmatizante se faz importante para combater a estigmatização aos portadores de tais transtornos. OBJETIVO: Avaliar as atitudes estigmatizantes dos alunos técnicos de enfermagem em relação ao transtorno mental, antes e após o ensino de saúde mental, em uma perspectiva antiestigmatizante, e refletir sobre a contribuição da educação na mudança de tais atitudes. MÉTODOS: Compreendeu uma intervenção na disciplina de saúde mental, constituída de uma prática de ensino voltada para o enfrentamento do estigma associado ao transtorno mental. Também integrou à pesquisa o uso de uma Escala de Medida de Atitudes Estigmatizantes e Opiniões sobre a Doença Mental (ODM). Os dados quantitativos foram analisados com o auxílio do software Statistical Package for Social Sciences 21 (SPSS), a fim de verificar se houve diferenças estatísticas significativas longitudinais, antes e após o ensino de saúde mental. RESULTADOS: Verificou-se que houve evolução positiva das atitudes dos alunos, especialmente em relação aos estigmas de irrecuperabilidade, periculosidade, aparência estereotipada e os associados à etiologia dos transtornos. CONCLUSÕES: Os resultados são um indício de que, possivelmente, a redução do estigma entre os alunos esteve relacionada a uma organização da disciplina, com a inclusão de estratégias educacionais que promoveram, em especial, o contato direto e indireto dos alunos com os portadores de transtorno mental e que defenderam o modelo de atenção psicossocial. PALAVRAS-CHAVE: Estigma social; Transtornos mentais; Educação em enfermagem

RESUMEN

ABSTRACT

“Educación para el enfrentamiento del estigma: Una intervención educacional con alumnos de enfermería”

“Education to face the stigma: An educational intervention with nursing students”

CONTEXTO: El enfrentamiento del estigma entre profesionales y estudiantes del área de la salud es un tema importante para la mejora de la promoción de la salud de personas con trastornos mentales. La inversión en educación profesional con enseñanza antiestigmatizante se vuelve importante para combatir la estigmatización de las personas con trastornos mentales. OBJETIVOS: Evaluar las actitudes estigmatizantes de estudiantes técnicos de enfermería en relación al trastorno mental, antes y después de la enseñanza de salud mental en una perspectiva antiestigmatizante y reflexionar sobre la contribución de la educación al cambio de tales actitudes. METODOLOGÍA: Incluyó una intervención en la disciplina de salud mental, constituida por una práctica docente, orientada al enfrentamiento del estigma asociado al trastorno mental. La investigación incluyó una escala de medición de actitudes estigmatizantes y opiniones sobre la enfermedad mental (ODM). Los datos cuantitativos se analizaron con la ayuda del software Statistical Package for the Social Sciences 21 (SPSS), a fin de verificar si existían diferencias estadísticamente significativas, antes y después de la enseñanza de salud mental. RESULTADOS: Se verificó que hubo cambios positivos en las actitudes de los alumnos, especialmente los estigmas de irrecuperable, peligro, apariencia y estereotipo asociados con la etiología de los disturbios. CONCLUSIONES: Los resultados son una indicación de que, posiblemente, reducir el estigma entre los alumnos fue relacionado a una organización de la disciplina, incluyendo estrategias educativas que promueven el contacto especialmente directo e indirecto de alumnos con pacientes con trastornos mentales y que defendía el modelo de atención psicosocial.

BACKGROUND: Confronting stigma in health and in students is an important issue to improve the health of people with mental disorders. Investment in vocational education with anti-stigmatization is important with regard to the stigmatization of people with mental disorders. AIM: to evaluate the stigmatizing attitudes of studies on mental disorders and the results of mental health education in an anti-stigmatizing and fundamental perspective on the assessment of the situation. METHODS: It was an intervention in the discipline of mental health, constituted by a teaching practice, aimed at coping with the stigma associated with mental disorder. Available from the use of a Stigmatizing Attitudes Measurement Scale and Opinions on Mental Illness (ODM). The quantitative data were based on the help of the Statistical Package for Social Sciences 21 (SPSS), a research program with statistically significant benefits before and after a mental health education. RESULTS: There was a positive evolution of student attitudes, especially in relation to the stigmas of irrecoverability, dangerousness, stereotyped appearance and related to the etiology of the disorders. CONCLUSIONS: The results are indicative that the reduction of stigma among students is related to a discipline, with the inclusion of educational strategies that promote, in particular, direct and indirect contact between students with mental disorders and those who defend the attention model psychosocial.

DESCRIPTORES: Estigma social; Transtornos mentales; Educación en enfermería

KEYWORDS: Social stigma; Mental disorders; Education, nursing Submetido em 30-03-2019 Aceite em 01-07-2019

1 Artigo extraído da dissertação Influência do ensino de saúde mental na modificação de atitudes Estigmatizantes de alunos técnicos de Enfermagem, apresentada em 2018 na Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. 2 Enfermeira; Mestre; Professora no Centro Federal de Educação Tecnológica Celso Suckow da Fonseca, Estrada de Adrianópolis 1317 – Santa Rita, 26041-271, Nova Iguaçu, Brasil, cceccella@hotmail.com 3 Médica; Doutora; Pesquisadora na Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, 21040-900, Rio de Janeiro, Brasil, carvalho.mariacecilia@gmail.com Citação: Ferreira, M. S., & Carvalho, M. C. (2020). Educação para o enfrentamento do estigma: Uma intervenção educacional com alunos de enfermagem. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (23), 15-22. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 15


INTRODUÇÃO O transtorno mental, por longa data, foi compreendido de diversas formas, de acordo com a contextualização histórica. Conforme a humanidade vem sofrendo mudanças, a visão da sociedade vem experimentando transformações sobre tais transtornos. O estigma associado aos portadores de algum sofrimento psíquico reflete parte dessa imagem, construída no decorrer da história. O entendimento do estigma perpassa as publicações do sociólogo Erwin Goffman, sendo o livro Identidade deteriorada, uma das bases para a reflexão do objeto de estudo, como também o alicerce conceitual para outros estudiosos dessa área. Para Goffman, os estigmatizados são considerados como anormais e desviantes pela sociedade, portanto seu conceito de estigma se aplica à realidade do portador de transtorno mental, ao considerá-la como “evidências de que ele tem um atributo que o torna diferente de outros que se encontram numa categoria em que pudesse ser incluído, num caso extremo, uma pessoa completamente má, perigosa ou fraca. Assim, deixamos de considerá-lo criatura comum e total, reduzindo-o a uma pessoa estragada e diminuída. Tal característica é um estigma, especialmente quando o seu efeito de descrédito é muito grande”. O surgimento do estigma se apoia em características pessoais do portador de transtorno mental; no entanto, isso não é suficiente para que ele se consolide. Está relacionado com a forma como a sociedade classifica as pessoas, tendo como base suas peculiaridades individuais. Portanto, o estigma não é uma criação voluntária do indivíduo com o problema, mas sim da sociedade que convive com ele, logo, deve ser considerado como uma construção social. Segundo Goffman (1988, p. 117) “o normal e o estigmatizado não são pessoas, e sim perspectivas que são geradas em situações sociais durante os contatos mistos, em virtude de normas não cumpridas que provavelmente atuam sobre o encontro”. Surge da grande necessidade de agrupar as pessoas conforme exigências sociais, e para as pessoas que apresentam algo que as torna diferentes e sem possibilidades de aceitação social sobra a marginalidade. Dessa forma, a natureza do estigma não é simplesmente trazer à tona a diferença, mas sim usá-la de modo que sustente a depreciação do indivíduo. Tais atitudes estigmatizantes são encontradas na população em geral, não excluindo estudantes e trabalhadores da saúde, e, ao reproduzirem na assistência essa Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 16

estigmatização, tornam os indivíduos com algum sofrimento psíquico mais vulneráveis a não ter um cuidado integral e de excelência. Tal vulnerabilidade ocorre quando o “estigma e discriminação alimentam processos de trabalho em saúde fragmentados e empobrecidos, baseados em estereótipos e generalizações que ajudam a tornar invisível a totalidade prática que delimita o que, como, quanto e quando é necessário fazer para efetivamente cuidar da saúde das pessoas e das populações” (Ayres, 2013, p. 12). O estigma profissional, considerado também uma repercussão do estigma social, é caracterizado pela presença de atitudes estigmatizantes em profissionais de saúde, em relação aos portadores de transtorno mental. Pesquisas demonstram que existe a crença de profissionais de saúde acreditarem que os portadores de transtorno mental são diferentes de pessoas normais, o que acarreta uma diferenciação na assistência à saúde, produzindo um comprometimento não só do tratamento psiquiátrico, mas também da assistência à saúde de maneira em geral (Ahmedani, 2011; Ordan, Shor, Liebergall-Wischnitzer, Noble & Noble, 2018; Vistorte et al.,2018;). De acordo com Batista (2013, p. 14), “o pessimismo relativamente ao tratamento e prognóstico e o desejo de distância social, em particular, parecem ser as atitudes estigmatizantes mais prevalentes entre os profissionais de saúde”, não diferenciando de nacionalidade e cultura. Estudos evidenciam que os profissionais de saúde podem apresentar o mesmo estigma encontrado pela população em geral, e que o desejo de manter uma distância dos portadores de transtornos mentais não diferiu, ao se comparar com o comportamento do resto da população. Ainda, mostram que os usuários dos serviços de saúde, ao serem marginalizados pelo processo de estigmatização, tornam-se mais propensos a acabar o tratamento atual e menos dispostos a procurar tratamento no futuro (Ahmedani, 2011). O enfrentamento do estigma vem sendo considerado por estudiosos e instituições voltadas para o campo da saúde uma temática importante para a melhoria da promoção da saúde a pessoas portadoras de transtornos mentais, pois o estigma por si só já proporciona barreiras que impedem o alcance do seu bem-estar. Tal preocupação demonstra que existe a necessidade de derrubar essa barreira real, de forma que facilite a prestação de cuidados a essa parcela da população.


A Organização Mundial da Saúde (OMS), em seu Relatório Mundial da Saúde, cujo foco são as novas concepções de saúde mental, aborda a problemática, indicando que “políticas são necessárias para assegurar o fim do estigma e da discriminação, bem como a implantação da prevenção e do tratamento eficaz, com financiamento adequado” (OMS, 2001, p. 13). A partir dessa perspectiva, caminhos devem ser traçados para que o objetivo possa ser alcançado. Um dos caminhos é a educação, que é uma das abordagens para a redução do estigma e que, ao ser aplicada à população, seja composta por leigos, portadores de transtornos mentais, alunos ou profissionais de saúde, tendo como propósito “substituir mitos e a desinformação com concepções precisas sobre a natureza e a prevalência de transtornos mentais, melhorando assim a carga de conhecimento global em saúde mental” (Arboleda-Flórez & Stuart, 2012 p.461). Diante desse panorama, algumas questões surgiram para nortear o estudo. Uma indagação importante é se existe influência do ensino de saúde mental no enfrentamento do estigma associado ao transtorno mental, e como o ensino pode alcançar tal propósito. Perante as indagações, o estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar as atitudes estigmatizantes dos alunos técnicos de enfermagem em relação ao transtorno mental, antes e após o ensino de saúde mental, em uma perspectiva antiestigmatizante, e refletir sobre a contribuição da educação na mudança de atitudes. MÉTODOS Participantes O estudo contou com 38 alunos que participaram da disciplina Saúde Mental do curso técnico de Enfermagem (nível médio) do Centro de Educação Tecnológica Celso Suckow da Fonseca – Nova Iguaçu, sendo 32 (84%) do sexo feminino e 6 (16%) do sexo masculino, com idades compreendidas entre 13 e 17 anos (M=14,9, DP=0,76). Quanto ao fato de conhecerem pessoas com transtornos mentais, 21 (55,3 %) alunos responderam positivamente e, destes, 12 (31,6 %) indicaram que a pessoa era um familiar, 7 (18,4 %) referiram ser um amigo (a) e 2 (5,3 %) indicaram conhecer familiar e amigo (a).

Instrumento Foi utilizado como instrumento de coleta de dados a Escala de Atitudes Estigmatizantes e Opiniões sobre a Doença Mental (ODM), validada no Brasil por Rodrigues (1983). A Escala ODM é composta de 51 afirmações do tipo LIKERT autoaplicáveis, com 6 opções de respostas, variando segundo uma sequência progressiva de 6 pontos de concordância, desde “concordo totalmente” até “discordo totalmente”. As afirmações são agrupadas em dimensões independentes, denominadas por Rodrigues (1983). As dimensões utilizadas foram: Autoritarismo (reflete a perspectiva de que o portador de transtorno mental necessita ser isolado de outros pacientes); Ideologia da Higiene Mental (representa a ideia de que o portador de transtorno mental pode desempenhar atividades especializadas); Restrição Social (traduz a ideia de que a sociedade deve ser protegida por meio de restrição dos direitos pessoais e sociais do portador de transtorno menta); Etiologia Interpessoal (explica transtorno mental como originário de vivências interpessoais, com ênfase para a interação com figuras parentais); Etiologia do Esforço Mental (reflete a ideia de que o transtorno mental se origina de excessivo esforço cerebral); e Visão Minoritária (representa o portador de transtorno mental como um ser muito diferente das pessoas consideradas normais, podendo ser facilmente reconhecido em um agrupamento humano). Segundo Rodrigues (1983), resultados baixos em cada dimensão correspondem a níveis superiores de atitudes estigmatizantes, à exceção do fator Ideologia de Higiene Mental, no qual os níveis elevados de atitudes negativas resultam de escores elevados. Ensino de saúde mental na perspectiva antiestigmatizante Para alcançar os objetivos propostos, a pesquisa foi composta pela intervenção na disciplina de saúde mental, constituída pelo planejamento e implementação de uma prática de ensino voltada para o enfrentamento do estigma associado aos portadores de transtornos mentais. A disciplina de saúde mental foi construída a partir de uma concepção antiestigmatizante, visando a promover uma mudança nas atitudes estigmatizantes dos alunos em relação ao portador de transtorno mental.

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Para tanto, a disciplina foi concebida na perspectiva do conhecimento combinado com uma reflexão crítica e problematizadora, em torno dos transtornos mentais, inclusive sobre a complexidade da existência humana. Com isso, nessa intervenção educacional, tentou-se romper o modelo pedagógico hegemônico no qual é valorizado o ensino de caráter biológico, centrado nos conteúdos organizados de maneira compartimentada, isolada, a-histórica, fragmentando os indivíduos em partes que deveriam ser indissociáveis. Assim, a proposta da disciplina de saúde mental esteve em consonância com Bezerra (2007), quando diz que se deve provocar no aluno capacidade crítica e competência técnica para se envolver numa prática de cuidado que se constitua num exercício de transformação para todos os envolvidos: usuários dos serviços, profissionais e a comunidade. Isso permite uma possível construção de uma nova atitude em relação ao estigma e seus problemas associados. Procedimentos No início do ano letivo de 2017, os alunos matriculados no primeiro ano do curso técnico de Enfermagem preencheram o instrumento de coleta de dados. Após três meses do encerramento da disciplina de saúde mental, os mesmos alunos preencheram novamente o instrumento de coleta de dados. O instrumento de coleta de dados utilizado foi analisado, com o auxílio do software Statistical Package for Social Sciences 21 (SPSS), a fim de se verificar se houve diferenças estatísticas significativas longitudinais, entre os escores dos momentos pré-ensino e pós-ensino. Adotou-se um intervalo de confiança de 95 % (p <0,05). Inicialmente, foram realizadas análises estatísticas descritivas, como frequência absoluta e relativa para as variáveis categóricas, e médias, desvio-padrão e coeficiente de variação para as variáveis quantitativas. Para verificar a existência de diferenças significativamente estatísticas entre os escores dos momentos pré-ensino e pós-ensino, foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon, sendo a escolha baseada na presença de dados sem distribuição normal. De forma a identificar se o contato prévio dos alunos com portadores de transtornos mentais influenciava as suas atitudes, foi realizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney, que se propôs a identificar a existência de diferença entre os alunos com e sem contato, sendo a escolha baseada pelo quantitativo de os dois grupos serem diferentes. A pesquisa foi aprovada por Comitê de Ética em Pesquisa, sob o Parecer nº 1.884 e a sua realização foi condicionada após o consentimento assinado dos alunos e/ou responsáveis. RESULTADOS Da observação dos resultados do teste de Wilcoxon, que são apresentados na Tabela 1, verificou-se que o valor de p < 0,05 em todas as dimensões indicou que ocorreu diferença estatisticamente significativa das medidas das atitudes estigmatizantes dos alunos entre as duas coletas de dados. Os resultados observados na Tabela 1 também revelaram as dimensões do instrumento de coleta de dados em que houve as maiores mudanças de escores. A leitura das variações das médias indica que visão minoritária foi a dimensão em que ocorreu maior aumento nas pontuações (55,7%), seguida de Etiologia do Esforço Mental (40,9%), Ideologia da Higiene Mental (-37,6%), Etiologia Interpessoal (38,3%), Autoritarismo (38,1%) e Restrição social (32%). Tabela 1 - Apresentação dos dados estatísticos referentes aos resultados da Escala ODM aplicada antes e após o ensino de saúde Mental aos alunos técnicos em Enfermagem

Dimensões Etiologia de Esforço Mental Ideologia da Higiene Mental Restrição Social Visão Minoritária Etiologia Interpessoal Benevolência Autoritarismo

Antes

Média 27,7 35,2 28,6 14,0 22,4 8,3 36,3

Estatística Descritiva

Desvio Coeficiente Média Padrão de Variação 4,456 16,1% 39,0 6,264 22,6% 20,9 4,175 15,1% 36,3 2,137 7,7% 23,6 3,774 13,6% 30,3 2,180 7,9% 10,5 3,982 14,4% 48,2

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Após

Desvio Coeficiente Padrão de Variação 3,217 11,6% 4,859 17,6% 2,496 9,0% 2,656 9,6% 3,156 11,4% 2,368 8,6% 3,164 11,4%

Teste de Wilcoxon p-­ valor 0,00000 0,00000 0,00000 0,00000 0,00000 0,00000 0,00000


Para demonstrar a relação entre atitudes estigmatizantes dos alunos com o contato prévio deles com portadores de transtornos mentais, analisaram-se comparativamente os resultados dos alunos que registraram que mantinham esse tipo de contato com os alunos sem contato. As Tabelas 2 e 3 mostram os resultados do teste de significância de Mann-Whitney, em que p-valor > 0,05 evidencia que não houve diferença significativa nos resultados, antes e após o ensino de saúde mental, entre o grupo de alunos que tinham contato prévio e os que não tiveram. Ou seja, neste estudo, as mudanças de atitudes estigmatizantes encontradas ao fim da disciplina não estavam relacionadas à familiaridade com portadores de transtornos mentais. Tabela 2 - Apresentação dos dados estatísticos referentes à relação entre atitudes estigmatizantes e contato prévio com portador de transtorno mental, obtidos na 1ª aplicação da Escala ODM Estatística Descritiva Teste de Não tiveram contato Tiveram contato Mann-­Whitney Dimensões Desvio Coeficiente Desvio Coeficiente p-­valor Média Média Padrão de Variação Padrão de Variação Etiologia de Esforço Mental 3,35 0,682 16,1% 3,54 0,430 11,6% 0,162 Ideologia da Higiene Mental 3,29 0,497 22,6% 3,13 0,624 17,6% 0,346 Restrição Social 4,16 0,515 15,1% 4,03 0,662 9,0% 0,746 Visão Minoritária 2,74 0,462 7,7% 2,84 0,403 9,6% 0,475

Etiologia Interpessoal Benevolência Autoritarismo

3,60 0,724 1,66 0,473 3,90 0,535

13,6% 7,9% 14,4%

3,84 0,534 1,66 0,415 4,15 0,319

11,4% 8,6% 11,4%

0,352 0,941 0,098

Tabela 3 - Apresentação dos dados estatísticos referentes à relação entre atitudes estigmatizantes e contato prévio com portador de transtorno mental, obtidos na 2ª aplicação da Escala ODM . Estatística Descritiva Teste de Não tiveram contato Tiveram contato Mann-­Whitney Dimensões Desvio Coeficiente Desvio Coeficiente Média Média p-­valor Padrão de Variação Padrão de Variação Etiologia de Esforço Mental 4,75 0,523 16,1% 4,97 0,240 11,6% 0,124 Ideologia da Higiene Mental 1,91 0,417 22,6% 1,89 0,471 17,6% 0,779 Restrição Social 5,08 0,432 15,1% 5,28 0,261 9,0% 0,134 Visão Minoritária 4,59 0,676 7,7% 4,83 0,359 9,6% 0,411 Etiologia Interpessoal 4,94 0,714 13,6% 5,15 0,288 11,4% 0,720 Benevolência 2,04 0,571 7,9% 2,15 0,384 8,6% 0,317 Autoritarismo 5,24 0,435 14,4% 5,46 0,233 11,4% 0,746

DISCUSSÃO A Visão Minoritária foi a dimensão da Escala ODM, em que foi encontrada maior diferença de escores entre as duas avaliações, indicando que os alunos apresentaram, após a disciplina de saúde mental, atitudes menos estigmatizantes em relação à ideia de que portadores de transtornos mentais são diferentes e, por isso, seriam facilmente reconhecíveis, especialmente por sua aparência e comportamento. O resultado alcançado na dimensão Visão Minoritária pode ser uma repercussão de algumas estratégias de ensino que tiveram como objetivo mostrar portadores de transtornos mentais em circunstâncias em que não foram segregados pelo seu diagnóstico, como o contato que tiveram com portadores de transtorno mental em eventos ocorridos no carnaval. Esse tipo de aproximação entre os alunos e um coletivo composto por portadores de transtornos mentais é, de acordo com Santos, Barros e Santos (2016), uma forma coletiva de ação de contato que tem como objetivo, além da produção de saúde, a geração de solidariedade e respeito às diferenças, aumentando o protagonismo do sujeito e a superação do estigma do transtorno mental. As atitudes representadas na dimensão Etiologia de Esforço Mental apresentaram uma evolução positiva, indicando que os alunos que ingressaram na disciplina tinham uma visão deturpada da etiologia do sofrimento psíquico e que, após o ensino de saúde mental, apresentaram atitudes menos estigmatizantes em relação à origem desses transtornos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 19


As atitudes inferidas por esta dimensão sofrem grande influência do ensinamento acadêmico, pois um dos fundamentos do ensino da saúde mental é o estudo da etiologia dos transtornos mentais. Sabe-se que a forma como os transtornos mentais são explicados interferem na modulação das atitudes estigmatizantes e que o modelo psicossocial, aplicado na disciplina, é, segundo Luís (2011), a forma de explicar os transtornos mentais menos associada ao aumento da estigmatização, ao contrário das explicações genéticas e biológicas, que, conforme Romano (2016), estão relacionadas a atitudes mais negativas em relação aos portadores de transtornos mentais. Dentro da dimensão ideologia da higiene mental, as questões referentes ao estigma de que todo portador de transtorno mental é agressivo foram as que apresentaram maior variação nas pontuações antes e após a disciplina de saúde mental. De acordo com Gil (2010), apesar de ter aumentado o nível de informação e sensibilização da opinião pública, ainda é notória a permanência de estereótipos negativos acerca dos portadores de transtornos mentais. De certo modo, esse panorama é potenciado pela concentração da opinião pública em episódios negativos que tendem a acentuar os sentimentos de insegurança por parte da sociedade em geral, contribuindo para a criação de categorias e estereótipos que, por seu lado, estão na origem dos processos de categorização e de discriminação social. O uso da mídia, num contexto de desestigmatização, foi usado durante as aulas por meio de veiculação de histórias reais de portadores de transtornos mentais, servindo de base para que os alunos conseguissem, ao longo da disciplina, formar novos conhecimentos ou substituir crenças estigmatizantes. De acordo com Gil (2010), essa estratégia de ensino promove mudanças por meio do confronto dos alunos com informações plausíveis que desconfirmam estereótipos. As aulas teóricas e o contato que apresentavam o contexto do estigma da agressividade parecem estar intimamente relacionados às mudanças nas atitudes medidas pela Escala ODM, no que tange às questões sobre a associação de transtorno mental com a violência. Essa conclusão é reforçada pelo relato de Foster, Usher, Baker, Gadai & Ali (2010), quando dizem que o contato direto ou indireto com indivíduos portadores de transtornos mentais, aliado à educação em saúde, principalmente a voltada para o atendimento extra-hospitalar, substitui mitos por realidade, afetando positivamente as atitudes em relação aos estigmas da periculosidade. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 20

A dimensão Etiologia Interpessoal apresentou antes do ensino de saúde mental pontuações que caracterizavam os alunos com uma atitude heterogênea perante a noção de que o transtorno mental é resultante de experiências interpessoais, sobretudo vividas durante a infância. Os dados coletados ao final da pesquisa apresentaram um caráter mais homogêneo, além de proporcionar o aumento no escore final. A educação parece ter influenciado de tal forma que confirmou ou aumentou as atitudes positivas dos alunos. Para isso, algumas estratégias de ensino tiveram como objetivo essa reafirmação, como ocorrido nos vídeos em que se veiculou a relação de pais portadores de transtornos mentais e seus filhos. O Autoritarismo foi a dimensão que teve como objetivo refletir a perspectiva de que pessoas portadoras de transtornos mentais necessitam ser isoladas de outras pessoas, devido às noções de irrecuperabilidade e periculosidade. Foi nessa dimensão que os alunos apresentaram menos atitudes estigmatizantes, após o término da disciplina de saúde mental, algo constatado pela apresentação da maior média na escala ODM em comparação às outras dimensões. Estratégias educacionais desenvolvidas com os alunos que tinham como temática as práticas de desinstitucionalização colaboraram para o enfrentamento do estigma dos alunos em relação à periculosidade, em especial as atividades ocorridas no carnaval, consideradas pelos próprios alunos como um diferencial para a aprendizagem, e as estratégias que proporcionaram o conhecimento da estrutura e do funcionamento dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). De acordo com Hickling, Robertson-Hickling & Paisley (2011) e López et al. (2008), o contato com a desinstitucionalização diminui gradativamente o estereótipo de periculosidade, embasando, dessa forma, o ensino centrado nos modelos de atenção psicossocial. A dimensão Restrição Social objetivou traduzir os transtornos mentais em uma perspectiva de perigo para a sociedade, defendendo a restrição da liberdade dos indivíduos, internados ou não, como forma de proteção da comunidade e de suas próprias famílias. Nesta dimensão, os alunos apresentaram na avaliação inicial o escore mais elevado em comparação as outras dimensões, o que revelou atitudes contrárias ao condicionamento da liberdade dos portadores de transtorno mental antes do contato com a disciplina, permanecendo com pontuações altas após o ensino de saúde mental. As diversas formas de contato dos alunos com portadores de transtornos mentais pode ser outra estratégia que


explica a melhora das atitudes restritivas, pois indivíduos mais familiarizados, ao terem suas percepções afetadas pela experiência do contato, apresentam menor medo, distância social e crenças restritivas (Corrigan, 2007). O fato evidencia a necessidade de uma intervenção nas campanhas antiestigma, em que se deve valorizar a interação com os portadores de transtornos mentais. Nota-se, também, em relação ao contato, que algumas características dessa estratégia são diferenciais para que as atitudes estigmatizantes sejam modificadas ou não, como a presença de uma reflexão estruturada dos conteúdos que surgiram das experiências. Esta ocorrência é registrada por Gil (2010, p. 101), quando cita que “o simples contato com o estigma sem a prática refletida não é suficiente para introduzir/provocar mudanças, sobretudo ao nível cognitivo”. O argumento de que a prática sem reflexão não acarreta mudanças nas atitudes pode justificar o motivo de os alunos deste estudo, que já tinham contato prévio com portadores de transtornos mentais, não apresentarem diferença em relação às atitudes estigmatizantes dos alunos sem o contato. Tal fato converge com Gil (2010, p. 101) quando descreve que “O simples fato de se conhecerem pessoas com doença mental não parece constituir, por si só, um fator impulsionador na mudança ao nível das crenças acerca das doenças e dos doentes mentais”. Outro aspecto a destacar da intervenção antiestigma na disciplina de saúde mental foi o caráter não pontual das discussões que envolviam o tema. Foi importante para o processo de desestigmatização que os assuntos e as estratégias de ensino estivessem sempre envolvidos com a discussão do estigma, fazendo com que os alunos, ao longo da disciplina, fossem expostos a informações e reflexões que os estimularam a desenvolver uma atitude menos estigmatizante. Dessa forma, o ensino foi desenvolvido observando as considerações de Romano (2010), que descreve que as novas experiências e aprendizados, para ser incorporados às atitudes, precisam de repetição das informações, de tempo e de uso de diferentes modos de ensino. Este estudo apresenta algumas limitações, tais como estudar um grupo específico de alunos da área da saúde e inferir atitudes estigmatizantes em curto prazo. Estudos futuros sobre o assunto podem estar focados na avaliação em longo prazo das atitudes estigmatizantes, após um ensino antiestigma, no uso de um grupo controle, que no estudo em foco não pôde ser utilizado em virtude do caráter obrigatório da disciplina Saúde Mental.

CONCLUSÕES As atitudes estigmatizantes em relação ao transtorno mental configuram-se como um fenômeno complexo que merece especial atenção da comunidade científica e acadêmica, tendo em vista que o ambiente acadêmico é essencial não só para desenvolvimento de conhecimentos e competências, mas, também, constitui um espaço para a promoção de atitudes antiestigmas. Este estudo avaliou as atitudes estigmatizantes dos alunos técnicos em Enfermagem antes e após a disciplina de saúde mental, assim como a influência desse ensino nas mudanças atitudinais. De acordo com a diferença estatística significativa dos escores da escala ODM, pode-se afirmar que houve uma evolução positiva das atitudes dos alunos técnicos de Enfermagem em relação aos transtornos mentais e seus portadores em todas as dimensões analisadas. A organização da disciplina, com a inclusão de estratégias educacionais que promoveram o contato direto e indireto dos alunos com os portadores de transtorno mental e que defenderam o modelo de assistência psicossocial a esses indivíduos, parece ter relação com a modificação dessas atitudes estigmatizantes. Apesar da grande estabilidade que as atitudes apresentam, tornando-as difíceis de serem modificadas, foi possível observar transformações atitudinais nos alunos técnicos de Enfermagem que diziam respeito ao estigma associado ao portador de transtorno mental, e o ensino de saúde mental em uma perspectiva antiestigmatizante pode ser considerada como um grande colaborador para tais mudanças. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA É importante salientar que este estudo apresenta relevância por serem escassos os estudos de investigação da temática em questão com estudantes do nível médio da área da Enfermagem, e, ainda, por considerar que o conhecimento mais aprofundado das atitudes dos alunos acerca dos portadores de transtornos mentais permitirá o desenvolvimento de estratégias de ensino adequadas e com impacto junto dos alunos e futuros profissionais numa melhor prestação de cuidados de enfermagem aos indivíduos portadores de transtornos mentais, concorrendo, no futuro, para a redução de ideias preconcebidas e estigmatizantes.

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Artigo de Investigação

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Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0269

BEM-ESTAR, QUALIDADE DE VIDA E ESPERANÇA EM CUIDADORES FAMILIARES DE PESSOAS COM ESQUIZOFRENIA1 | Patricia Dias2; Marcos Hirata3; Fernanda Pamela Machado4; Margarita Antonia Villar Luis5; Julia Trevisan Martins6 |

RESUMO INTRODUÇÃO: Com início do processo de reforma psiquiátrica no Brasil através da desinstitucionalização, foi adotado a preferência pelo tratamento psiquiátrico comunitário, inserindo o familiar no tratamento desses pacientes, gerando sobrecarga e preocupação em relação à qualidade de vida, bem-estar e esperança desses cuidadores familiares. OBJETIVOS: Avaliar o bem-estar, qualidade de vida e esperança dos cuidadores familiares de pessoas com esquizofrenia. MÉTODOS: Estudo descritivo transversal, realizado com 117 familiares de pessoas esquizofrênicas atendidas no Centro de Atenção Psicossocial em uma cidade do Paraná no Brasil. Foram aplicados os instrumentos World Health Organization 5-Item Well-Being (WHO-5), World Health Organization Quality of Life Abreviado (WHOQOL-Bref) e Escala de Esperança Disposicional. RESULTADOS: Os pais foram identificados como os principais cuidadores (53,8%), 74,4% representados pelo sexo feminino; 35% apresentavam entre quatro e sete anos de estudo; 97,4% dos cuidadores mantinham contato diário com o familiar esquizofrênico, com média de tempo atuando como cuidador de 13,4 anos. Em relação à pontuação obtida no WHO-5, 94,9% apresentaram abaixo de 20 pontos. Na escala WHOQOL-Bref, observou-se que o domínio de relações sociais e o domínio psicológico foram os que obtiveram menor escore, m=2,8 e m=3,2, respectivamente. No instrumento Escala de Esperança Disposicional, 77,8% da amostra apresentou pontuação abaixo de 32 pontos. CONCLUSÃO: O estudo trouxe avanços significativos para o conhecimento em torno do cuidador familiar de pessoas com esquizofrenia e suas principais apreensões em relação a qualidade de vida, bem-estar e esperança, bem como o subsídio para a reformulação dos serviços e políticas de saúde mental. PALAVRAS-CHAVE: Cuidador familiar; Esquizofrenia; Qualidade de vida; Esperança

RESUMEN

ABSTRACT

“Bienestar, calidad de vida y esperanza en cuidadores familiares de personas con esquizofrenia“

“Well-being, quality of life and hope in family caregivers of people with schizophrenia”

INTRODUCCIÓN: Con el inicio del proceso de reforma psiquiátrica en Brasil a través de la desinstitucionalización, se adoptó la preferencia por el tratamiento psiquiátrico comunitario, insertando al familiar en el tratamiento de esos pacientes, generando sobrecarga y preocupación en relación a la calidad de vida, bienestar y esperanza de esos los cuidadores familiares. OBJETIVOS: Evaluar el bienestar, calidad de vida y esperanza de los cuidadores familiares de personas con esquizofrenia. MÉTODOS: Estudio descriptivo transversal, realizado con 117 familiares de personas esquizofrénicas atendidas en el Centro de Atención Psicosocial en una ciudad de Paraná en Brasil. Se aplicaron los instrumentos de la Organización Mundial de la Salud (WHOQOL-Bref) y la Escala de Esperanza Disposicional. RESULTADOS: Los padres fueron identificados como los principales cuidadores (53,8%), 74,4% representados por el sexo femenino; El 35% presentaba entre cuatro y siete años de estudio; El 97,4% de los cuidadores mantenían contacto diario con el familiar esquizofrénico, con promedio de tiempo actuando como cuidador de 13,4 años. En cuanto a la puntuación obtenida en el WHO-5, el 94,9% presentó por debajo de 20 puntos. En la escala WHOQOL-Bref, se observó que el dominio de relaciones sociales y el dominio psicológico fueron los que obtuvieron menor puntuación, m = 2,8 y m = 3,2, respectivamente. En el instrumento Escala de Esperanza Disposicional, el 77,8% de la muestra presentó una puntuación por debajo de 32 puntos. CONCLUSIÓN: El estudio trae avances significativos para el conocimiento en torno al cuidador familiar de personas con esquizofrenia y sus principales aprehensiones en relación a la calidad de vida, bienestar y esperanza, así como el subsidio para la reformulación de los servicios y políticas de salud mental.

BACKGROUND: With the beginning of the process of psychiatric reform in Brazil through the deinstitutionalization, the preference was adopted for community psychiatric treatment, inserting the family member in the treatment of these patients, generating overload and a concern regarding the quality of life, well-being and hope of these patients family caregivers. AIM: To evaluate the well-being, quality of life and hope of family caregivers of people with schizophrenia. METHODS: A descriptive cross-sectional study was carried out with 117 relatives of schizophrenic patients attending the Psychosocial Care Center in a city of Paraná, Brazil. The World Health Organization 5-Item Well-Being (WHO-5), World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-Bref) and Dispositional Scale of Hope instruments were applied. RESULTS: Parents were identified as the main caregivers (53.8%), 74.4% were female; 35% had between four and seven years of study; 97.4% of the caregivers had daily contact with the schizophrenic relative, with an average of 13.4 years of care. Regarding the WHO-5 score, 94.9% presented below 20 points. In the WHOQOL-Bref scale, it was observed that the domain of social relations and the psychological domain were those with the lowest score, m = 2.8 and m = 3.2, respectively. In the Dispositional Scale of Hope, 77.8% of the sample had a score below 32 points. CONCLUSION: The study has made significant advances in the knowledge about the family caregiver of people with schizophrenia and their main apprehensions regarding quality of life, well-being and hope, as well as the subsidy for the reformulation of mental health services and policies.

DESCRIPTORES: Cuidador familiar; Esquizofrenia; Calidad de vida; Esperanza

KEYWORDS: Family caregiver; Schizophrenia; Quality of life; Hope Submetido em 30-03-2019 Aceite em 10-02-2020

1 Artigo extraído de Dissertação de Mestrado “Percepção de bem-estar, qualidade de vida e esperança para cuidadores familiares de pessoas com esquizofrenia”, apresentada em 2019 na Universidade Estadual de Londrina. 2 Mestre; Estudante de Pós-graduação em Enfermagem na Universidade Estadual de Londrina, Centro de Ciências da Saúde, Paraná, Brasil, patriciafrancisquini@yahoo.com.br 3 Doutor; Professor na Universidade Estadual de Londrina, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem, Paraná, Brasil, mhirata@uel.br 4 Mestre; Estudante de Pós-Graduação em Enfermagem na Universidade Estadual de Londrina, Centro de Ciências da Saúde, Paraná, Brasil, fer.machado3@hotmail.com 5 Doutora; Professora Titular na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, margarit@eerp.usp.br 6 Doutora; Professora na Universidade Estadual de Londrina, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem, Paraná, Brasil, jtmartins@uel.br Citação: Dias, P., Hirata, M., Machado, F. P., Luis, M. A., & Martins, J. T. (2020). Bem-estar, qualidade de vida e esperança em cuidadores familiares de pessoas com esquizofrenia. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (23), 23-30. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 23


INTRODUÇÃO No Brasil, a partir de 1980 ocorreu o início do processo de reforma psiquiátrica e a reabilitação psicossocial por meio da desinstitucionalização. O Estado, então, passou a adotar como política a preferência pelo tratamento psiquiátrico comunitário, visando ampliar, assim, a participação familiar no tratamento desses pacientes, bem como a reinserção social (Tabeleão, Tomasi e Quevedo, 2014). Essa mudança de cenário ocasionou uma melhoria em relação ao tratamento humanizado, priorizando a reabilitação psicossocial do paciente no seu meio. Entretanto, assumir o papel de cuidar e ressocializar essa pessoa, somado ao despreparo para exercer tal função, acabou por gerar no familiar sobrecarga, tornando-se assim um desafio (Oliveira, Eloia, Lima, Eloia, e Linhares, 2017; Reis, Dahl, Barbosa, Teixeira e Delgado, 2016). Maurin e Boyd (1990), definiram a sobrecarga como o impacto causado no meio familiar pela tarefa de cuidar do paciente com transtorno mental, envolvendo aspectos físicos, emocionais, econômicos e sociais, ocasionando alterações nas atividades diárias. A sobrecarga objetiva pode ser caracterizada pelo excesso de assistência ao paciente, por meio de gastos financeiros, mudanças na rotina social, profissional ou pessoal, adequação do ambiente em que se vive, ou seja, as atividades cotidianas que precisam ser realizadas para suprir a necessidade do indivíduo doente. Já a sobrecarga subjetiva é assimilada ao grau de incômodo percebido ou avaliado pelo cuidador familiar, suas reações emocionais, sentimentos de sobrecarga pela responsabilidade de cuidar, ligados, então, a fatos referentes às consequências negativas da sobrecarga do ato de cuidar. As doenças mentais são consideradas doenças crônicas, que causam fragilidade e incapacidade para o portador, e são cercadas de estigmas e preconceitos de toda a sociedade (Perkins et al., 2018). Nesse contexto das doenças mentais, a esquizofrenia é considerada a doença mais incapacitante quando nos referimos a transtornos mentais, e é definida pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10) da Organização Mundial da Saúde (OMS) (2007) como: “Distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção, e por afetos inapropriados ou embotados. Envolvem fenômenos psicopatológicos como transtornos de pensamentos, ideias delirantes e vozes alucinatórias.” (p.317), por esse motivo o cuidado tornou-se ainda mais árduo, principalmente para o familiar responsável pelo cuidado.

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O Ministério da Saúde na Portaria n.º 3.088, de 23 de dezembro de 2011, institui a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), cuja finalidade é a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), definiu e estabeleceu diretrizes para o funcionamento dos serviços em todos os níveis assistenciais, no qual a assistência prestada ao paciente devia incluir o atendimento à família e o desenvolvimento de atividades comunitárias, com foco na integração do paciente na comunidade e inserção familiar e social. Nesse contexto, verificou-se que há necessidade de que os serviços de saúde mental utilizem ações, técnicas ou métodos que propiciem melhores resultados de tratamento, particularmente em relação aos familiares, devido ao seu alto grau de estresse e sobrecarga, podendo assim, interferir no bem-estar, qualidade de vida e esperança desses cuidadores familiares. Um conceito muito difundido de bem-estar está organizado em duas perspectivas, sendo uma o bem-estar subjetivo (BES), ligado a uma visão de bem-estar como prazer, felicidade e satisfação com a vida, ou seja, “sentir a vida” e “pensar sobre ela”, já o bem-estar psicológico (BEP), consiste no desenvolvimento humano e na capacidade de superar dificuldades (Ryff, 1989). O termo qualidade de vida (QV) aparece sempre com sentido bastante genérico, porém vem sendo muito explorado e possui diversas definições, dependendo da teoria que o originou. A OMS, por meio de um grupo de estudiosos em QV, o World Health Organization Quality of Life (WHOQOL), definiu QV como “[...] a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações [...]” (World Health Organization [WHO], 1998, p.3). Já a Esperança é um estado emocional positivo, com percepções voltadas para a obtenção de um objetivo, composto pela interação entre rotas e agenciamentos, sendo as rotas o caminho planejado para obtenção desse objetivo, e o agenciamento a motivação para obter tal objetivo (Snyder et al., 1991). Há diversos estudos relacionados à sobrecarga objetiva e subjetiva e com a utilização de escalas em diversos tipos de cuidadores, porém cria-se uma lacuna referente ao cuidador familiar de pessoas com esquizofrenia com a utilização de escalas para mensuração do bem-estar, qualidade de vida e esperança destes cuidadores.


Opoku-Boateng et al (2017) expuseram que cuidadores de pessoas com esquizofrenia apresentavam baixa qualidade de vida, interferindo desta forma, negativamente em suas rotinas. Desta forma, por tratar-se de uma tarefa com impactos importantes no ambiente familiar, infere-se que possa existir uma gama de outros construtos subjetivos ainda pouco estudados, que associados a sobrecarga e estresse, podem complementar a avaliação da amplitude do enfrentamento dessa problemática do cuidador familiar. Sendo assim, faz-se necessário avaliar o bem-estar, qualidade de vida e esperança dos cuidadores familiares de pessoas com esquizofrenia. MÉTODOS Tratou-se de um estudo do tipo descritivo, transversal e correlacional. Fizeram parte da pesquisa, cuidadores familiares de pacientes esquizofrênicos adultos atendidos no Centro de Atenção Psicossocial III (CAPS III) em uma cidade de grande porte no norte do estado do Paraná, no Brasil. Foram selecionados todos os pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, de acordo com o Código Internacional de Doenças (CID-10) compreendido pelos códigos de F-20.0 a F-20.9, que constavam nos registros do serviço. Com isso, a população de pacientes e seus respectivos familiares foi quantificada em 320 casos. Para o cálculo estatístico, foi utilizado o programa IBM Sample Power v.3.0, poder de análise de 80%, perdas de 10% e erro padrão médio de 0,2. Com isso, a partir desses parâmetros, a amostra necessária foi estimada em 114 familiares. Foi realizado o levantamento de dados por meio das fichas elaboradas pelos profissionais (psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais) atuantes no CAPS III, no qual cada um desses profissionais é responsável por uma área do município (Região Norte, Sul, Leste, Oeste e Centro), totalizando 320 casos de pacientes esquizofrênicos em acompanhamento. Foram separados os respectivos prontuários, para que, de forma aleatória, fossem escolhidos os casos a serem pesquisados. Houve um processo de amostragem aleatória, na qual foi elaborada uma sequência numérica para randomização e posterior sorteio de 175 prontuários. Após levantamento de dados desses prontuários, foram revisadas as agendas de consultas de cada região, a fim de conciliar as datas de consulta dos pacientes sorteados para realização da entrevista.

Para os familiares que não foram encontrados nesse primeiro momento, foram realizados até três contatos telefônicos, visando informar o motivo da ligação e da entrevista. A ausência do familiar na data e hora previamente agendadas foi considerada como perda. Dos 175 casos listados, obtivemos uma exclusão (não demonstrava entendimento frente às questões), 17 recusas em participar da pesquisa e 40 perdas, totalizando 117 entrevistas. As entrevistas foram realizadas pela própria pesquisadora com os familiares durante o período de permanência no CAPS III em virtude da consulta e do grupo de familiares, sendo utilizados quatro instrumentos, e tempo de aplicação de aproximadamente 20 minutos. Os dados foram digitados foram digitados diretamente na plataforma online Google forms, e após, tabulados no programa Statistical Package for The Social Sciences (SPSS). As entrevistas ocorreram entre os meses de dezembro de 2017 e junho de 2018. Para a coleta de dados, foram utilizados quatro instrumentos. Primeiro, um questionário para caracterização sociodemográfica e econômica. Para avaliação do bemestar, foi utilizado o questionário World Health Organization 5-Item Well-Being Index (WHO-5) ou Índice de Bem-Estar da Organização Mundial da Saúde. O questionário é composto de cinco questões com valores de 0 a 5 pontos em uma escala Likert, tendo o escore total variando de 0 a 25, e visa a medir o bem-estar mental atual. Possui versão validada para o Brasil por Souza e Hidalgo (2012), com o alfa de Cronbach = 0,83. A mesma autora indica que uma pontuação menor que 20 pode sugerir presença de transtorno depressivo, e, segundo Bech (2004), escores menores ou iguais a 13 indicam comprometimento do bem-estar e sugerem análises complementares para depressão. Para avaliação da QV, foi utilizado o World Health Organization Quality of Life Instrument (WHOQOLBref) ou Instrumento de Avaliação de Qualidade de Vida Abreviado da Organização Mundial da Saúde, é composto de 26 questões, duas delas relacionadas à qualidade de vida geral – Índice Geral de Qualidade de Vida (IGQV) –, e as outras 24 questões compõem quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Trata-se de um instrumento autoaplicável, rápido e de fácil compreensão. As respostas seguem de acordo com uma escala Likert (variando de 1 - muito ruim; muito insatisfeito; nada; nunca, a 5 - muito boa; muito satisfeito; extremamente; sempre); conforme maior a pontuação, melhor a QV do indivíduo. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 25


O WHOQOL-Bref foi traduzido e validado no Brasil por Fleck et al (2000) e apresentou boa consistência interna, com o coeficiente de Cronbach variando entre 0,71 e 0,84 entre os domínios. E para avaliação da esperança, foi utilizada a Adult Dispositional Hope Scale, ou Escala de Esperança Disposicional, instrumento adaptado e validado no Brasil por Pacico, Bastianello e Hutz (2013) com coeficiente de confiabilidade alfa de Cronbach de 0,79. Esse instrumento conta com 12 itens distribuídos igualmente entre rotas, agenciamentos e itens filtro, de acordo com uma escala Likert de cinco pontos (sendo 1 = totalmente falsa, e 5 = totalmente verdadeira) para avaliar o nível de concordância com cada uma das questões. O cálculo do escore é feito somando a pontuação obtida nas questões 1, 4, 6, 8 (rotas) e 2, 9, 10, 12 (agenciamentos); as questões 3, 5, 7 e 11 não são utilizadas, pois são consideradas apenas itens distratores. Para a interpretação dos resultados, é utilizada uma tabela de acordo com os percentis e escores brutos conforme a faixa etária. Para as análises estatísticas, foi utilizado o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 25.0. Foram realizadas análises descritivas utilizando frequência, porcentagem, média, desvio padrão (DP), e para avaliar a correlação entre idade e as variáveis do WHOQOL-Bref foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman, visto que os dados não possuíam distribuição normal, sendo necessário um teste não paramétrico; e análises de consistência interna das escalas por meio do Coeficiente Alfa de Cronbach, apresentando Alfa de Cronbach de 0,74 para o Índice de Bem-Estar (WHO-5), 0,86 para o WHOQOL-Bref e 0,75 para a Escala de Esperança Disposicional. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, e contemplou a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS Foram entrevistados 117 cuidadores familiares de pessoas com diagnóstico de esquizofrenia acompanhados no CAPS III em uma cidade de grande porte do norte do estado do Paraná - Brasil. Os pais foram identificados como os principais cuidadores (53,8%). Do total de cuidadores, 74,4% era do sexo feminino, casada (73,5%) e com média de idade de 56,7 anos (DP±15,7 anos), com idade mínima de 18 anos e máxima de 83.

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Quanto à escolaridade, 35% dos cuidadores apresentavam entre quatro e sete anos de estudo. A renda familiar predominante estava entre um e dois salários mínimos (53,8%), sendo essa atribuída principalmente ao benefício recebido pelo paciente em virtude de sua doença. Do total, 97,4% dos cuidadores mantinha contato diário com o familiar esquizofrênico, e a média de tempo atuando como cuidador foi 13,4 anos (DP±8,7 anos), com variação entre 2 e 40 anos. Com o objetivo de avaliar o nível de bem-estar da população estudada, foi utilizado o instrumento Índice de Bem-Estar (WHO-5). A média das respostas variou entre 2,23 e 2,85, sendo considerada uma baixa pontuação. Em relação à pontuação obtida, apenas 5,1% dos cuidadores apresentaram pontuação maior que 20; 94,9% apresentaram abaixo de 20 pontos. Entre esses 111 cuidadores (94,9%) que obtiveram abaixo de 20 pontos, 64 (54,7%) apresentaram pontuação igual ou menor que 13, conforme observa-se na Tabela 1. Tabela 1 - Pontuação obtida no Índice de Bem-Estar (WHO-5) pelos cuidadores familiares Pontuação

n

%

20 pontos ou mais

6

5,1

Abaixo de 20 pontos

111

94,9

Abaixo de 13 pontos

64

54,7

Quando realizada a média dos escores, que se obteve uma média geral de 13,56, e, ao analisar separadamente por gênero, 14,33 foi a média obtida para homens, e 12,79 para mulheres. Tabela 2 - Medidas de tendência central descritiva dos domínios de qualidade de vida do instrumento WHOQOL-Bref Domínios

n

Mínimo

Máximo Média

DP

Qualidade de vida geral

117

1,50

4,50

3,37

0,53

Qualidade de vida – Domínio Físico

117

2,14

4,71

3,54

0,56

Qualidade de vida – Domínio Psicológico

117

2,17

4,17

3,23

0,43

Qualidade de vida – Domínio Relações Sociais

117

1,00

4,00

2,76

0,65

Qualidade de vida - Domínio Meio Ambiente

117

2,25

4,00

3,32

0,39


Para avaliar a QV, foi utilizada a escala WHOQOL-Bref. Ao analisar as médias, o domínio de relações sociais e o domínio psicológico foram os que obtiveram menor escore, m=2,8 e m=3,2 respectivamente, seguidos pelo domínio meio ambiente (m=3,3) e pelo domínio físico (m=3,5), como é possível observar na Tabela 2. Os dados da Tabela 3 mostram as correlações entre a idade e os domínios do WHOQOL-Bref. Ao analisar as correlações entre a idade e os domínios do WHOQOL-Bref, ambos os domínios se apresentam correlacionados negativamente, com associação mais forte especialmente no domínio de relações sociais (r=-0,401/ p<0,01). Tabela 3 - Coeficiente de Correlação de Spearman entre a idade e os domínios de qualidade de vida do instrumento WHOQOLBref do cuidador familiar de pessoas com esquizofrenia

r

IGQV(1)

Domínio Físico

Domínio Psicológico

Domínio Meio Ambiente

Domínio Relações Sociais

-0,193*

-0,310**

-0,142

-0,221*

-0,401**

0,037

0,001

0,127

0,016

0,000

P valor

*correlação estatisticamente significativa (p<0,05); **correlação estatisticamente significativa (p<0,01). (1)IGQV = Índice Geral de Qualidade de Vida

Para avaliação da esperança, foi utilizada a Escala de Esperança Disposicional. O escore bruto considerado normal para população adulta é de 32 (média de 31,6). Conforme apresentado na Tabela 4, apenas 4,3% da amostra estudada apresentou o escore aceitável, e 17,9% apresentaram acima de 32 pontos, 77,8% apresentou escores abaixo de 32, com média de 27,9, sendo considerado baixo nível de esperança. Tabela 4 - Frequência e porcentagem obtidas pelos cuidadores familiares na Escala de Esperança Disposicional Pontuação

n

%

Acima de 32 pontos

21

17,9

32 pontos

5

4,3

Abaixo 32 pontos

91

77,8

DISCUSSÃO Estudos brasileiros realizados nos estados do Rio de Janeiro (Reis et al., 2016) e Ceará (Oliveira et al., 2017), identificaram as mães como sendo as principais cuidadoras desses indivíduos.

Os resultados do presente estudo corroboram essa tendência, pois, na amostra estudada, houve prevalência de mulheres, casadas e com média de idade de 56,7 anos, sendo principalmente representadas pelas mães dos indivíduos com esquizofrenia. Estudos mostraram que tal resultado deve-se pela distribuição dos cuidados pelos membros da família, sendo culturalmente o cuidado um padrão típico de obrigação conforme o grau de parentesco, tornando, assim, pais e cônjuges os mais envolvidos em tal tarefa (Nolasco, Bandeira, Oliveira, e Vidal, 2014). Os cuidadores familiares mantinham contato diário com o familiar esquizofrênico (97,4%) e atuavam por um período longo como cuidador (m=13,46 anos). Esses fatos, segundo estudo de Tabeleão et al (2014) podem ser atribuídos à não quebra de um ciclo de dependência, na qual normalmente espera-se que, com o passar dos anos, essas pessoas se tornem adultas e mais independentes, o que na maioria das vezes, não ocorre com os portadores de doenças psíquicas, fazendo com que esse ciclo de independência não seja característico desse grupo, mantendo, assim, a responsabilidade em cuidar integralmente e por um longo período de tempo voltada aos pais, ou parentes mais próximos responsáveis pela criação. Em relação à escolaridade e à renda familiar, estudos nacionais realizados com cuidadores familiares de pessoas com transtorno mental (Oliveira et al., 2017; Reis et al., 2016), mostraram resultados semelhantes, nos levando a inferir, que a carga de trabalho impede que o cuidador mantenha um vínculo empregatício, ou até mesmo, apresente disponibilidade para se desenvolver academicamente. Devemos refletir quanto a esses fatores, pois o nível de escolaridade pode influir nos sentimentos dos cuidadores, e a pouca aprendizagem pode dificultar a compreensão do diagnóstico e tratamento do paciente e a baixa renda familiar, somada à responsabilidade e sobrecarga do cuidar, podem implicar negativamente. Ao analisarmos os resultados obtidos com a WHO-5, 94,9% apresentaram abaixo de 20 pontos, o que, segundo o estudo validado no Brasil (Souza e Hidalgo, 2012), sugere presença de transtorno depressivo. Entre esses 111 cuidadores (94,9%) que obtiveram abaixo de 20 pontos, 64 (54,7%) apresentaram pontuação igual ou menor a 13, indicando comprometimento do bemestar, sendo necessário análises complementares para avaliação de depressão, conforme sugere Bech (2004).

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Ao avaliarmos a média dos escores da WHO-5, obtemos uma média geral de 13,56, sendo 14,33 para homens e 12,79 para mulheres. Em estudo nacional realizado no Sul do Brasil com indivíduos da área rural, encontramos médias similares em relação ao gênero, porém com maiores escores, sendo 19,15 para homens e 17,87 para mulheres (Carvalho, Souza, e Hidalgo, 2018), o mesmo ocorre em outro estudo internacional (LucasCarrasco, 2012) realizado na Espanha com idosos, no qual encontramos média de 15,7, sendo 16,4 para homens e 15,0 para mulheres, concluindo que menores escores de bem-estar psicológico se correlacionam com o sexo feminino, nos levando a inferir que tal fato pode estar relacionado ao acumulo de funções desempenhados pela mulher, que além de cuidadora, é também dona de casa, mãe e esposa, elevando o nível de sobrecarga. Esse evento torna-se um fator preocupante, visto que se trata de mais da metade da amostra estudada, podendo ser uma condição de alerta para os serviços de saúde sobre a necessidade de um suporte especial para as cuidadoras, uma vez que as mesmas são peças fundamentais no cuidado, tratamento e reabilitação social do paciente. Com o instrumento WHOQOL-Bref, observou-se que os domínios que obtiveram menores escores foram o psicológico (m=3,2/ DP=0,43) e o de relações sociais (m=2,8/ DP=0,65). Tal evento deve-se ao fato de as questões norteadoras do domínio psicológico serem voltadas a retratar o sentido da vida, modo de aproveitar a vida, concentração, autoestima e aceitação da aparência física, satisfação; e o domínio de relações sociais, retratar as relações pessoais com os amigos, familiares e a vida sexual, questões que são veementemente prejudicadas ou mesmo anuladas com a intensa exposição à jornada de cuidado, pressão e responsabilidade em torno desses cuidadores. Foi encontrado apenas um estudo realizado na República de Gana, na África com cuidadores familiares de pacientes esquizofrênicos em torno da avaliação da QV com utilização da escala WHOQOL-Bref. Os autores expõem que a população estudada apresentou baixa QV, principalmente no domínio físico, seguido pelo domínio psicológico. Tal fato, segundo os autores, está relacionado ao programa de intervenção social a saúde do país não cobrir serviços para a esquizofrenia ou outros transtornos mentais, desta forma, sobrecarregando ainda mais os familiares (Opoku-Boateng et al., 2017).

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Quando observamos que a nossa amostra apresenta resultados diferentes a esses estudos, podemos concluir que, mesmo sendo ambos cuidadores de pessoas com esquizofrenia, diferem-se nas características dos países, sistemas de saúde e apoio social. No estudo nacional realizado com pacientes com doença óssea crônica, não foi encontrada correlação entre idade e os domínios do WHOQOL-Bref (Castro et al., 2017), já no presente estudo, houve correlação negativamente significativa entre idade e o domínio de relações sociais (r=-0,401), podendo-se inferir que no cuidador familiar de pessoas esquizofrênicas, conforme maior a idade, pior é o desenvolvimento das relações sociais. Em relação à escala de Esperança Disposicional, quase 78% da população estudada apresentou escores abaixo de 32, com média de 27,9. Visto que a esperança passar a existir quando o indivíduo tem como objetivo uma meta que deseja alcançar, dispondo de caminhos e motivação para chegar até ela, é possível que o fato de ter que cuidar de um doente crônico, frágil e sujeito a incapacidades possa interferir na autoconfiança, fazendo perder, assim, sua motivação e, consequentemente, diminuindo os níveis de esperança. Em estudo australiano, realizado com idosos foram obtidos médias de esperança ainda menores se comparadas ao presente estudo, com média de 25,5, podendo esse dado ser atribuído ao comprometimento funcional ocasionado pelo envelhecer. Ainda, segundo a autora a esperança atua como fator de proteção para o desenvolvimento de sintomas depressivos (Trezise, Mclaren, Gomez, Bice, & Hodgetts, 2017). Neste contexto, estudos nacionais sugerem a importância do acolhimento familiar em torno das dificuldades vivenciadas, afim de minimizar o grau de sobrecarga gerada pelo ato de cuidar diariamente, e ainda recomenda, o cuidador familiar do paciente esquizofrênico deve ser visto não somente como uma pessoa que cuida de seu ente, mas sim, como um paciente, devendo ser incluído em um programa intenso de tratamento e acompanhamento médico de saúde mental (Reis et al., 2016; Tabeleão et al., 2014). CONCLUSÕES Os resultados evidenciaram que o familiar se tornou fundamental fonte de cuidado, ligado ao processo de reconstrução da cidadania da pessoa com esquizofrenia, sendo representado principalmente pelas mães.


A intensa jornada de cuidados sem conhecimento e sem preparo é condição de risco vivenciada por esses cuidadores familiares, sendo verificado resultados sugestivos de presença de transtorno depressivo, conforme outros estudos anteriormente realizados. Fatores como a falta de suporte social e sentimentos negativos foram pontos que favoreceram negativamente a QV nos domínios psicológico e de relações sociais. Houve também a presença de baixos níveis de esperança se comparado à população geral. Entre as limitações deste estudo, a principal pode ser considerada a falta de estudos relacionados ao cuidador familiar de pessoas com esquizofrenia, e especialmente quanto à utilização de escalas para mensurar os construtos subjetivos sentidos e vivenciados por essa população. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Este estudo trouxe avanços significativos para o conhecimento sobre os construtos subjetivos em torno do cuidador familiar da pessoa com esquizofrenia e suas principais apreensões em relação a sua QV, bem-estar e esperança, pretendendo alertar para o sofrimento psicológico vivenciado por esses cuidadores. O fato de que o ato de cuidar de pessoas com esquizofrenia implica em desgaste físico e psicológico, e de ter como consequência a diminuição da qualidade de vida, do sentimento de bem-estar, acompanhado da probabilidade de desenvolvimento de transtorno depressivo e consequente diminuição da proatividade desses cuidadores familiares, deve servir para alertar os gestores das instituições quanto aos efeitos negativos que essa situação pode vir a ocasionar, e desta forma subsidiar a reformulação dos serviços e políticas de saúde mental, por meio do desenvolvimento de estratégias nos grupos de famílias, com esclarecimento de dúvidas, inclusão desses cuidadores familiares em um tratamento e acompanhamento médico, a fim de tentar prevenir sofrimento psíquico, auxiliando na melhoria do bemestar, da QV e da esperança desses cuidadores familiares e consequentemente, uma melhoria na condução do tratamento do seu familiar com esquizofrenia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bech, P. (2004). Measuring the dimension of psychological gerenal well-being by the WHO-5. Quality of Life Newsletter, n.32, p.15-16.

Portaria GM/MS n.º 3.088 (2011, 23 dezembro). Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial [da] União. Brasília (DF). Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/ prt3088_23_12_2011_rep.html Carvalho, F. G.; Souza, C. M. De; Hidalgo, M. P. L. (2018). Work routines moderate the association between eveningness and poor psychological well-being. PLoS One, 13(4), e0195078. doi: 10.1371/journal.pone.0195078 Castro, G. R. W. de, Castro, S. A. F. de, Pereira, I. A., Zimmermann, A. F., Toscano, M. A., Neves, F. S., Scottinni, M. A., Paupitz, J., Rosa, J. S. da, Buss, Z., Frode, T. S. (2017). Determinants of quality of life in Paget’s disease of bone. Revista Brasileira de Reumatologia, 57(6), 566-573. doi: 10.1016/j.rbre.2017.06.002 Fleck M.P.A.; Louzada S.; Xavier M.; Chachamovich E.; Vieira G.; Santos L.; Pinzon V. (2000). Aplicação da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida “WHOQOL-bref ”. Revista de Saúde Pública, 34(2): 178-183. doi: 10.1590/ S0034-89102000000200012 Lucas-Carrasco, R. (2012). Reliability and validity of the Spanish version of the World Health OrganizationFive Well-Being Index in elderly. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 66(6), 508–513. doi: 10.1111/j.14401819.2012.02387.x Maurin, J.T.; & Boyd, C.B. (1990). Burden of mental illness on the family: a critical review. Archives of Psychiatric Nursing, 4(2): 99-107. doi: 10.1016/08839417(90)90016-E Nolasco, M.; Bandeira, M.; Oliveira, M. S. De; Vidal, C. E. L. (2014). Sobrecarga de familiares cuidadores em relação ao diagnóstico de pacientes psiquiátricos. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 63(2), 89-97. doi: 10.1590/0047-2085000000011 Oliveira, E. N.; Eloia, S. M. C.; Lima, D. Dos S.; Eloia, S. C.; Linhares, A. M. F. (2017). Family needs a break: it takes care of people with mental disorder. Revista Fund Care Online, 9(1), 71-78. doi: 10.9789/2175-5361.2017. v9i1.71-78 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 29


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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 30

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0270

5

CONSUMO ESPORÁDICO EXCESSIVO EM CONSUMIDORES/AS DE ÁLCOOL: CONTRIBUTOS PARA UMA ANÁLISE COMPREENSIVA DO RISCO | Helena Moura de Carvalho1; Cristiana Vale Pires2; Marta Pinto3 |

RESUMO

CONTEXTO: O uso nocivo de álcool é um dos determinantes de risco mais importantes na saúde da população, sendo o consumo esporádico excessivo (CEE) um indicador importante do mesmo. OBJECTIVO: O objetivo deste estudo é analisar a prevalência deste padrão de consumo (i.e., frequência, intensidade e duração) e explorar a sua relação com comportamentos de risco numa amostra de jovens e jovens adultos/as na cidade do Porto. MÉTODOS: Foram administrados um total de 403 questionários num período de 1 mês na cidade do Porto a jovens entre os 18 e os 29 anos (M = 22,76, DP = 3,57). O estudo enquadra-se no âmbito da epidemiologia social, dado procurar problematizar o CEE numa perspectiva biopsicossocial. RESULTADOS: Dos participantes que ingeriram bebidas alcoólicas nos últimos 12 meses, 67,7% reportaram ter feito consumos esporádicos excessivos, a maioria entre 1 a 2 vezes por semana, num período entre 3 a 4 horas. O número de bebidas por CEE foi em média de 5 para mulheres e de mais de 10 para homens. A disparidade na prevalência de consumo e a associação entre intensidade de consumo, género e comportamentos de risco, foram resultados particularmente relevantes para uma tentativa de operacionalizar uma definição compreensiva de CEE. CONCLUSÕES: Os resultados foram discutidos problematizando os critérios associados à definição de CEE. No sentido de potenciar respostas mais ajustadas às reais necessidades dos/as jovens que exibem este padrão de consumo, as políticas de saúde pública devem ser capazes de integrar a frequência, duração e intensidade do consumo na avaliação de risco. PALAVRAS-CHAVE: Intoxicação alcoólica; Jovens; Saúde mental; Saúde pública

RESUMEN

ABSTRACT

“Consumo esporádico excesivo en consumidores/as de alcohol: Contribuciones a un análisis comprensivo del riesgo”

“Heavy episodic drinking with drinkers only: Contributions for a comprehensive analysis of risk”

CONTEXTO: El uso nocivo de alcohol es uno de los determinantes de riesgo más importantes en la salud de la población, siendo el consumo esporádico excesivo (CEE) un indicador importante del mismo. OBJETIVO: El objetivo principal de este estudio es producir datos que permitan una lectura más profunda de sus dinámicas, en particular con respecto a la frecuencia, intensidad y duración de este patrón de consumo en una muestra de consumidores/as jóvenes y jóvenes adultos/as. METODOLOGÍA: Se administraron un total de 403 cuestionarios en un período de 1 mes en la ciudad de Porto a jóvenes entre los 18 y los 29 años (M = 22,76, DP = 3,57). El estudio cae dentro del alcance de la epidemiología social, ya que busca problematizar la CEE desde una perspectiva biopsicosocial. RESULTADOS: De los participantes que ingirieron bebidas alcohólicas en los últimos 12 meses, 67,7% reportaron haber hecho consumos esporádicos excesivos, la mayoría entre 1 a 2 veces por semana, en un período entre 3 a 4 horas. El número de bebidas por CEE fue en promedio de 5 para mujeres y de más de 10 para hombres. La disparidad en la prevalencia de consumo y la asociación entre la intensidad de consumo, el género y los comportamientos de riesgo, fueron resultados particularmente relevantes para el intento de operacionalizar una definición comprensiva de la CEE. CONCLUSIONES: Los resultados fueron discutidos problematizando los criterios asociados con la definición de CEE. Para fomentar respuestas más apropiadas a las necesidades reales de los jóvenes que exhiben este patrón de consumo, las políticas de salud pública deberían poder integrar la frecuencia, duración e intensidad del consumo en la evaluación de riesgos.

BACKGROUND: The harmful use of alcohol is one of the most important determinants of public health, being heavy episodic drinking (HED) one important indicator of alcohol abuse. AIM: Considering the overall difficulties in the operationalization of HED and the consequent lack of research on the phenomenon in Portugal, the main aim is to analyze the prevalence of this consumption pattern (ie, frequency, intensity and duration) and to explore its relationship with risk behaviors in a sample of young and young adults in the city of Porto. METHODS: A total of 403 questionnaires were administered over a period of 1 month in the city of Porto to young people between 18 and 29 years old (M = 22.76, SD = 3.57). The study falls within the scope of social epidemiology, as it seeks to problematize the EEC from a biopsychosocial perspective. RESULTS: Of the participants who ingested alcohol in the last 12 months, 67.7% reported HED, the majority between 1 to 2 times a week, with drinking time ranging from 3 to 4 hours. The number of drinks per binge drinking episode was of 5 on average for women and more than 10 for men. Results such as the disparity in the prevalence of consumption when using different criteria to define HED and the association between levels of consumption, gender and risk behaviors, appeared as particularly relevant to the discussion of a comprehensive definition of HED. CONCLUSIONS: The results will be discussed problematizing the criteria associated with the definition of CEE. In order to foster more appropriate responses to the real needs of young people exhibiting this pattern of consumption, public health policies should be able to integrate the frequency, duration and intensity of consumption in risk assessment.

DESCRIPTORES: Intoxicación por alcohol; Youth; Salud mental; Salud pública Submetido em 16-01-2019 Aceite em 18-02-2020

KEYWORDS: Alcoholic Intoxication; Youth; Mental health; Public health

1 Doutora; Investigadora na Agência Piaget para o Desenvolvimento, Alameda Jean Piaget, Arcozelo - V. N. Gaia, Portugal, helena.moura.carvalho@gmail.com 2 Doutora; Investigadora na Research in Education and Community Intervention – Centro em Rede de Investigação em Antropologia, Lisboa, Portugal, cris.v.pires@gmail.com 3 Doutora; Professora Auxiliar Convidada na Universidade do Porto, Faculdade de Medicina; Investigadora na Research in Education and Community Intervention; Investigadora no CINTESIS – Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde; Membro do Crime and Security Subgroup of Campbell Collaboration; Cientista Convidada na Universidade do Porto, Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação, Porto, Portugal, martadesousapinto@gmail.com Citação: Carvalho, H. M., Pires, C. V., & Pinto, M. (2020). Consumo esporádico excessivo em consumidores/as de álcool: Contributos para uma análise compreensiva do risco. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (23), 31-40. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 31


INTRODUÇÃO O uso nocivo de álcool é um dos determinantes de risco mais importantes na saúde da população global, tendo impacto direto em muitos dos objetivos de desenvolvimento sustentável das Nações Unidas (2015) definidos até 2030 (World Health Organization (WHO), 2018). Apesar de se assistir a um decréscimo da ingestão de álcool na região Europeia nos últimos anos (WHO, 2018), é nela que se verifica o consumo mais elevado per capita e as maiores taxas de prevalência em jovens, nomeadamente no que se refere ao consumo esporádico excessivo (CEE) (WHO, 2018). Considerado um padrão de risco do ponto de vista da saúde pública, o CEE, também vulgarmente conhecido como binge drinking ou consumo episódico de risco, corresponde à ingestão de um volume considerável de álcool, numa mesma ocasião, que seja passível de provocar intoxicação (Joint Action on Reducing Alcohol Related Harm-RARHA, 2016). Esta tipologia de consumo, apesar de estar culturalmente mais associada aos países nórdicos, tem vindo a ocupar um espaço cada vez mais relevante nas práticas de consumo de álcool nos países do Sul da Europa (Bartoli et al., 2014). O padrão de uso de álcool constitui, a par do volume e da qualidade, um dos determinantes fundamentais do consumo nocivo (WHO, 2014), sendo atualmente um indicador-chave das estimativas de prevalência de consumo problemático (Jackson, 2008). As consequências negativas do CEE têm sido vastamente exploradas na literatura, nomeadamente no que se refere ao poder preditivo do mesmo em comportamentos proximais de risco como acidentes de viação, práticas sexuais de risco, comportamentos agressivos e intoxicação, ou mais distais como a dependência de substâncias ou o desenvolvimento de quadros psicopatológicos (Adan, Benaiges, & Forero, 2016). Menos explorados têm sido os efeitos do CEE percecionados como positivos pelos consumidores, p.ex. no que se refere à dimensão social, como a intensificação do prazer, a desinibição e o relaxamento (Keane, 2009), nomeadamente em jovens cujas taxas de prevalência de CEE são mais elevadas. A região Europeia é das que têm maior prevalência de CEE entre jovens, quer na população em geral, quer apenas entre os consumidores de álcool, mas também é das regiões da WHO com taxas mais altas de “antigos consumidores” (former drinkers-16%), comparativamente com as restantes regiões do mundo (11%), verificando-se que uma parte importante do CEE nos mais jovens é experimental (WHO, 2018). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 32

Estes dados exigem uma leitura do consumo de álcool, nomeadamente do CEE, que não se esgota na dicotomia entre abstinência (ausência de risco) e CEE (consumo nocivo). Conhecer o potencial de risco do CEE, implica uma conceptualização espectral das práticas, da intensidade do consumo e das motivações inerentes, sem as quais o desenho de políticas públicas seria inconsequente (Keane, 2009; Peele & Gant, 1999). A dificuldade de análise deste fenómeno não se esgota no paradoxo entre o que é o discurso patologizante de todo o consumo do ponto de vista da saúde pública e as imagens de normalização da intoxicação veiculadas por campanhas promocionais de bebidas associadas ao prazer, à noite e à festa. Aliada à relativa escassez de investigação epidemiológica sobre o fenómeno nos países com menos tradição nesta tipologia de consumo, surge também uma ausência de consenso sobre a definição de CEE e de como o medir. A operacionalização da intoxicação parece um desafio complexo dado resultar da combinação de dimensões individuais (como a tolerância, a massa corporal, o género, os estados mentais e físicos do indivíduo) e extra-individuais (como o contexto e a qualidade do álcool ingerido). Tal dificuldade encontra-se patente no dissenso em torno dos limites legais dos valores de álcool no sangue para efeitos de condução na Europa (RARHA, 2016). O valor de corte estabelecido pela WHO (2014) corresponde ao consumo de 60 gr. de álcool puro no sangue (6 unidades de bebida-padrão), mas valores consideravelmente mais altos, como 8, 12 ou mais bebidas, têm sido também utilizados nos estudos do CEE (Jackson, 2008). No entanto, apesar de não haver uma forte validação científica que o suporte, o valor de corte mais amplamente utilizado é o de 5 ou mais unidades de bebida-padrão convertido posteriormente em valores sensíveis a diferenças de género (4 ou mais bebidas para as mulheres e 5 ou mais bebidas para os homens) (Jackson, 2008). As dificuldades de operacionalização não se esgotam no volume de álcool consumido, mas atualizamse também na dificuldade de definição da duração de um episódio ou ocasião (RARHA, 2016). No sentido de determinar o espaço temporal, alguns estudos restringem o consumo excessivo a um intervalo de 2 horas enquanto que outros definem apenas uma só ocasião (Balasch, Fauscha, Antelo, Pires, & Carvalho, 2018). Sabendo que a intensidade da ingestão de álcool num intervalo de tempo mais reduzido agudiza os efeitos do mesmo (SPORA, 2017), a subjetividade na interpretação deste espaço temporal condiciona o levantamento de estimativas fidedignas.


Nesse sentido, dados comparativos devem ser interpretados com precaução devido à diversidade de critérios amostrais e metodológicos utilizados em diferentes países (Adan, Benaiges, & Forero, 2016). Em Portugal, as estimativas mais recentes situam o CEE na população em geral entre os 9,7% (Inquérito Nacional à População em Geral in Balsa, Vital & Urbano, 2018), os 11,3% (RARHA, 2016) e os 33,2% (Inquérito Nacional de Saúde - INS, 2016 in SICAD, 2017). A disparidade prende-se com a metodologia de recolha de dados e com a amostra utilizada. O INPG inclui respondentes dos 15 aos 74 anos, o RARHA 18 aos 64 anos e INS >15 anos (Balsa, Vital & Urbano, 2018; SICAD, 2017). Os dados de prevalência disponibilizados pela WHO (2014) apontam Portugal como um dos países com taxas mais elevadas de CEE na região Europeia entre as pessoas com idade superior a 15 anos (população em geral = 20,4; apenas consumidores = 35,8), ultrapassando a média de consumos nessa região (população em geral = 16.5, apenas consumidores = 22,9) (Balsa, Vital & Urbano, 2018, SICAD, 2017). O CEE é mais marcado na população jovem e jovem adulta (p.ex., no INS cerca de 50% das pessoas com menos 35 anos afirmaram ter tido pelo menos um episódio de CEE no último ano) e nos homens (RARHA, 2016). Portugal apresenta um dos diferenciais de consumo mais elevados entre homens e mulheres nos 19 países Europeus com as mulheres a apresentarem taxas de consumo sensivelmente mais baixas (SICAD, 2017). Considerando a disparidade dos dados epidemiológicos e a escassez de investigação neste domínio em Portugal, uma abordagem compreensiva do fenómeno revelar-seá particularmente útil para uma análise aprofundada quer da sua dimensão, quer das suas especificidades. Assim, a par da epidemiologia do CEE em consumidores de álcool nos últimos 12 meses, o objetivo do presente estudo é obter dados que nos permitam uma abordagem mais fina das dinâmicas associadas ao CEE, nomeadamente no que se refere à prevalência deste padrão de consumo (i.e., frequência, intensidade e duração), e explorar a sua relação com comportamentos de risco numa amostra de jovens e jovens adultos/as na cidade do Porto. No sentido de ultrapassar alguns dos obstáculos metodológicos supra-analisados e de problematizar a definição de CEE, procurar-se-á sempre que possível apresentar dimensões contínuas e critérios de CEE utilizando diferentes categorizações da produção científica neste domínio.

O presente estudo foi desenvolvido no âmbito de uma investigação mais alargada enquadrada no Projecto Europeu ALLCOOL (Raising awareness and action research on Heavy Episodic drinking (HED) among lowincome youth and young adults in Southern Europe) cofinanciado pela European Union’s Health Programme (2014-2020) e coordenado pela Agência Piaget para o Desenvolvimento (APDES) em colaboração com os parceiros Catalães SPORA-Sinergies e Italianos AUSL. A APDES é uma ONG-D Portuguesa que desde 2004 desenvolve intervenções com vista ao desenvolvimento integrado de comunidades e pessoas em situação de vulnerabilidade. MÉTODOS Procedimento Foi administrado um total de 403 questionários num período de 1 mês, entre 20 de outubro e 15 de novembro de 2017. No sentido de recolher dados representativos das diferentes zonas da cidade do Porto, a amostra foi estratificada por idades (18-29 anos), sexo e zona urbana. A proporção de questionários a administrar por zona foi calculado tendo em conta a população residente em cada uma das zonas da cidade do Porto. Nesse sentido, a amostra final (N = 403) é constituída por 105 questionários da zona centro (26,1%), (ii) 64 da zona da Foz, Nevogilde e Aldoar (15,9%), (iii) 58 da zona de Lordelo do Ouro e Massarelos (14,4%), (iv) 57 da zona de Ramalde (14,1%) (v) 52 da zona de Paranhos (12,9%) e (vi) 67 da zona de Campanha (16,6%). Foram respeitados todos os princípios éticos a ter em conta de acordo com a Declaração de Helsínquia e com a Convenção de Oviedo: depois da explicação personalizada, clara e detalhada dos objetivos e metodologia do estudo, a participação esteve estritamente dependente do consentimento livre, informado e esclarecido por parte dos/das participantes; todos/as os/as participantes eram maiores de idade; a participação foi voluntária e não foram oferecidas contrapartidas que pudessem representar qualquer tipo de coação; o/as participantes foram informado/as acerca da possibilidade de recusarem a participação ou de recusarem responder a determinadas questões ou, ainda, de interromperem/cancelarem a participação a qualquer momento sem qualquer consequência para si; foram garantidos o anonimato e confidencialidade através da recolha e tratamento anonimizado de dados através dos quais seria impossível o acesso a dados pessoais do/as participantes bem como a Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 33


sua identificação; e foi garantido o acesso aos resultados do estudo e às respetivas publicações através da realização desse pedido à equipa de investigação (cujo contacto foi fornecido). Esta investigação está enquadrada num projeto internacional cofinanciado pelo CHAFEA (o Programa “Consumers, Health, Agriculture and Food Executive Agency”) da Comissão Europeia, no âmbito do qual as questões técnicas e éticas de implementação constituem uma prioridade na avaliação das propostas. Trata-se de um estudo enquadrado numa perspectiva da epidemiologia social (Honjo, 2004), que procura problematizar o consumo de álcool, nomeadamente o CEE e o risco, numa perspectiva biopsicossocial e não estritamente individual. No sentido de proceder à escolha dos procedimentos estatísticos adequados aos dados realizaram-se testes para averiguar o pressuposto de normalidade da distribuição (teste Kolmogorov-Smirnov). Dado que os pressupostos de normalidade nas variáveis contínuas em análise não se verificaram, optou-se pelo recurso a estatística não paramétrica (Man Whitney e correlação de Spearman). O qui-quadrado foi utilizado com variáveis categoriais. Instrumento O questionário utilizado no presente estudo foi desenvolvido especialmente para o efeito pela a equipa responsável pela componente de investigação do projecto (SPORA). Trata-se de um instrumento de auto-relato composto por 19 questões divididos em 4 secções. Na primeira secção foram abordadas questões que visam o consumo de álcool nos últimos 12 meses e especificamente de CEE. Na segunda foram abordados comportamentos de risco e proteção, contextos, duração e quantidades ingeridas nos últimos 12 meses. Na terceira foram abordadas questões específicas relativas ao CEE (comportamentos de risco e proteção, contextos, duração e quantidades ingeridas nos últimos 12 meses) e, por último, na quarta foram colocadas questões de caracterização sociodemográfica. Dada a extensão dos resultados e os condicionalismos associados às limitações de espaço de publicação, o presente artigo incidirá apenas nos CEE, comportamentos de risco e respetivas dimensões sociodemográficas. O questionário foi desenvolvido especificamente para o estudo em questão (SPORA, 2017). Dados relativos ao CEE nos últimos 12 meses foram acedidos através da seguinte questão: “Nos últimos 12 meses, quantas vezes ingeriu 4 ou mais bebidas, se for mulher, ou 5 ou mais bebidas, se for homem, numa mesma ocasião” (CEE_OC). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 34

Considerando os desafios metodológicos na operacionalização do CEE anteriormente enunciados, a mesma questão foi formulada para um período temporal de 2 horas (CEE_2H). A existência de comportamentos de risco associados ao álcool (CRA), definidos enquanto consequências individuais, interpessoais e ambientais negativas do consumo de álcool (Griffin, BengryHowell, Hackley, Mistral, & Szmigin, 2009), foram acedidos através de 17 itens que incluíam danos pessoais (“Fiz coisas das quais não me recordo”, “Fiquei doente ou vomitei”) e comunitários (“Danifiquei propriedade privada”). A consistência interna da escala é considerada aceitável (Cronbach’s α =0.832). Participantes Os critérios de inclusão aplicados foram o consumo de álcool nos 12 meses anteriores à participação no estudo e uma idade compreendida entre os 18 e os 29 anos. O critério de exclusão foi a menoridade. A amostra final foi selecionada aleatoriamente e é composta por 180 homens, 221 mulheres e 2 outro/as. A idade dos participantes varia entre os 18 e os 29 anos (M = 22,76, DP = 3,57). Trata-se de uma amostra estratificada por idade e sexo de forma a garantir uma representação equilibrada destas duas dimensões, e garantir o cálculo de resultados mais robustos (Spora, 2018). No que se refere ao nível de escolaridade 52,9% da amostra possui o ensino secundário, 29,3% a licenciatura, 11,4% mestrado ou doutoramento, 5.5% afirma ter o 9º ano e os restantes 1% referem possuir o 6º ano de escolaridade (n=2) ou não ter escolaridade (n=2). A amostra final incluiu as zonas: Porto centro (105 - 26,1%); Foz, Nevogilde e Aldoar (64 – 15.9%); Lordelo do Ouro e Massarelos (58 – 14,4%); Ramalde (57 – 14,1%); Paranhos (52 – 12,9%) e Campanhã (67 - 16,6%). Os dados foram analisados com o programa IBM- SPSS 24. RESULTADOS No que se refere à prevalência de CEE, 67,7% da amostra refere ter ingerido 4 ou mais bebidas ou 5 ou mais bebidas, no caso de ser mulher ou homem, numa mesma ocasião (CEE). Se o critério for a ingestão do mesmo número de bebidas em 2 ou menos horas (CEE_2H) a percentagem reduz para cerca de ⅓ da amostra (27,3%). Verificou-se que homens e mulheres diferem no que se refere ao CEE numa mesma ocasião (χ2(1, 401) = 4,026, p<0,05, φc: 0,10; p<.05) mas que não diferem no que se refere ao CEE em 2 ou menos horas CEE_2H (χ2(1, 266) = 2,141, p>0,05, φc: 0,09; p>0,05).


Não se verificaram diferenças significativas entre os indivíduos que realizaram CEE numa mesma ocasião (U= 16535.50, p<0,05, r =- 0,01), mas verificaram-se diferenças significativas quando o consumo esporádico excessivo ocorre em 2 ou menos horas (U= 5672, p>0,05, r =- 0,16) e a idade, sendo que participantes mais jovens tendem a reportar níveis mais elevados de CEE_2H. No que se refere à frequência do CEE (figura 1), a maioria dos participantes relata pelo menos um episódio de consumo excessivo por mês (72,7%), sendo a frequência mais reportada de 1 a 2 vezes por semana (26,7%). Figura 1 - Percentagem de episódios de CEE nos últimos 12 meses por sexo.

Relativamente à duração do episódio de CEE, cerca de 44% dos respondentes situam-se entre as 3 a 4 horas de consumo. Uma percentagem semelhante de respondentes parece ter CEE entre 1 a 2 horas (22,8%) e 5 a 6 horas (23,9%). Os restantes distribuem-se em CEE com a duração inferior a 1 hora (4,5%), entre 7 e 8 horas (3,7%) e em 9 ou mais horas (1,1%) No que se refere ao número de bebidas ingeridas (figura 2), verifica-se que a maioria dos respondentes reporta ter consumido 5 a 7 bebidas no último episódio de CEE (59,4%). Figura 2 - Número de bebidas ingeridas no último episódio de CEE por sexo.

No sentido de se proceder a uma análise diferenciada da relação entre risco e CEE, procedeu-se ao cálculo da intensidade do CEE (CEE_INT) criando-se um score único que resulta da integração do número de bebidas ingeridas no último episódio de CEE e a duração do mesmo episódio. Os scores do CEE_INT variam entre 2 e 13 valores (M = 7,64; DP = 2,23). Verificaram-se diferenças significativas entre homens e mulheres no que se refere ao CEE_INT (U= 5366,5, Z = -5,37, p>0,001, r=-0,33), sendo que os homens (Mdn = 157,74) relatam maior intensidade no último episódio de CEE em relação às mulheres (Mdn = 107,96). Não se verifica uma associação entre intensidade de consumo e idade (rho = 0,039, p<0,05). No que se refere aos comportamentos de risco associados ao consumo (CRA), procedeu-se a uma análise comparativa dos riscos por género e por intensidade de consumo (CEE_INT). Na tabela 1 encontram-se discriminados dados descritivos de cada uma das afirmações e respetivos testes de significância. Verifica-se que os homens tendem a reportar mais comportamentos/situações de risco associados ao CEE do que as mulheres, verificando-se diferenças significativas em 7 dos 17 itens analisados, nomeadamente nos itens: 2 “Fiz coisas que depois não me conseguia recordar”, 3 “Feri-me ou feri outras pessoas”, 4 “Vandalizei património público ou privado”, 5 “Tive relações sem proteção”, 8 “Arrependi-me de ter tido relações sexuais com alguém”, 11 “Cheguei tarde ao trabalho ou escola/ universidade” e 16 “Tive um acidente rodoviário”. A exceção verifica-se com o item 17 em que as mulheres reportam mais episódios de perseguição, assédio e abuso. No que se refere ao CEE_INT, dos 17 comportamento/ situações de risco em análise, 11 parecem ocorrer em indivíduos que relatam scores de intensidades de consumo mais elevadas, nomeadamente no item 1 “Sentime mal ou vomitei”, 2 “Fiz coisas que depois não me conseguia recordar”, 3 “Feri-me ou feri outras pessoas”, 4 “Vandalizei património público ou privado”, 5 “Tive relações sem proteção”, 6 “Fui multado/a ou detido/a numa operação de controlo de álcool/stop”, 7 “Fui multado/a ou detido/a por outros motivos associados ao consumo de álcool (briga, desordem pública, posse de drogas...)”, 9 “Coagi alguém para ter relações sexuais comigo”, 10 “Tive algum conflito com amigos ou familiares”, 11 “Cheguei tarde ao trabalho ou escola/universidade” e 14 “Tive que ser hospitalizado/a”.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 35


Tabela 1 - Itens CRA por género e CEE_INT H/M

CEE_INT

%count/ %expect count 1. 2.

Senti-me mal ou vomitei

Nunca

46.7

51.4

≥ 1x

53.3

48.6

Nunca

55.6

66.4

≥ 1x

44.4

33.6

Nunca

82.8

93.2

≥ 1x

17.2

6.8

Nunca

81.7

91.8

≥ 1x

18.3

8.2

Nunca

68.9

83.6

≥ 1x

31.1

16.4

Fui multado/a ou detido/a numa operação de controlo de álcool/stop

Nunca

92.2

95

≥ 1x

7.8

5

Fui multado/a ou detido/a por outros motivos associados ao consumo de álcool (briga, desordem pública, posse de drogas...)

Nunca

97.8

98.2

≥ 1x

2.2

1.8

Arrependi-me de ter tido relações sexuais com alguém

Nunca

86.7

93.6

≥ 1x

13.3

6.4

Nunca

87.2

90.3

≥ 1x

12.8

9.8

Nunca

77.2

82.6

≥ 1x

22.8

17.4

Nunca

60.6

71.8

≥ 1x

39.4

28.2

Nunca

63.9

65.3

≥ 1x

36.1

34.7

Nunca

72.2

74.1

≥ 1x

27.8

25.9

Nunca

95.6

97.3

≥ 1x

4.4

2.7

Nunca

93.3

90.4

≥ 1x

6.7

9.6

Nunca

92.2

97.3

≥ 1x

7.8

2.7

Nunca

95

87.7

≥ 1x

5

12.3

Fiz coisas que depois não me conseguia recordar

3.

Feri-me ou feri outras pessoas

4.

Vandalizei património público ou privado

5.

6. 7.

8. 9.

Tive relações sem proteção

Coagi alguém para ter relações sexuais comigo

10. Tive algum conflito com amigos ou familiares 11. Cheguei tarde ao trabalho ou escola/universidade 12. Senti-me envergonhado/a por alguma coisa que disse 13. Arrependi-me de ter perdido o controlo 14. Tive que ser hospitalizado/a 15. Fui vítima de roubo ou furto 16. Tive um acidente rodoviário 17. Já fui perseguido/a, assediado/a ou abusado/a sexualmente

χ2/(φc)

Mann Whitney U/r

m 118.88

.87

-.047

6545.5*/-.13

140.02 114.67

4.88*

-.11*

6469.5**/-.23

149.12 125.34

10.42**

-.16**

3072**/-.22

170.36 124.65

9.17*

-.15*

3397**/-.23

170.73 122.80

12.16**

-.17**

5756.5**/-.20

1.28

-.06

1824.5*/-.17

154.98 128.57 173.67 131.49

0.82

-.014

514*/-.12

188.57 129.70

5.60*

-.12*

3164/-.11

155.44 128.95

3.41

-.092

3094*/-.14

159.60 122.14

1.83

-.068

4707**/-.23

161.78 115.73

5.66*

-.12*

6034.5**/-.26

.086

-.015

8012.5/-.07

155.53 127.49 137.91 126.84

.18

-.021

7027.5/-.11

144.03 130.62

.86

-.046

916.5*/-.14

1.11

.053

2981.5/-.05

183.13 131.13 144.02 131.35

5.40*

-.12*

32575.5/-.08

157.03 135.04

6.40*

.13*

2940.5/-.08

116.40

Valores assinalados a bold representam níveis de significância de **p≤.001; *p<.05; m- mediana; H-homens, M-mulheres, ≥ 1x – pelo menos uma vez, χ2- Qui2; φc - Cramer’ Phi.

DISCUSSÃO O objetivo do presente estudo foi, através da problematização da definição de CEE, contribuir para um conhecimento mais aprofundado da prevalência deste padrão de consumo (i.e., frequência, intensidade e duração) e explorar a sua relação com comportamentos de risco numa amostra de jovens e jovens adultos/as na cidade do Porto. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 36


No âmbito da presente investigação, surgiram três resultados que se afiguram como particularmente relevantes para uma abordagem compreensiva do fenómeno de CEE, e que, em última instância, poderão contribuir para informar intervenções e políticas de saúde pública mais compreensivas e efetivas no domínio do consumo e abuso de álcool com jovens. O primeiro resultado que nos parece relevante discutir prende-se com a prevalência de CEE, e com a consequente diferenciação de taxas de consumo quando utilizados diferentes critérios de limites temporais para definir ocasionalidade. Note-se que este estudo considerou dois dos critérios mais frequentemente utilizados no âmbito da epidemiologia do CEE: o consumo de 4/5 bebidas, numa mesma ocasião, no caso de se ser mulher/ homem e o consumo de 4/5 bebidas no caso de se ser mulher/homem em 2 horas, sendo o resultado encontrado um diferencial de menos de metade dos consumos entre um critério e outro, respetivamente. Adicionalmente, ambos os critérios parecem predizer de forma diferencial discrepâncias entre idades, género e CEE: quando o consumo é balizado temporalmente “numa só ocasião”, os homens reportam maior número de episódios de CEE; quando este padrão de consumo é definido como ocorrendo num período de 2 horas (CEE_2h), os mais jovens reportam um número de episódios de CEE mais pronunciados. Se a análise do consumo de álcool representa um desafio complexo, dado requerer a integração de diferentes indicadores (como a percentagem de abstinentes, os consumos passados, recentes e atuais e a introdução de dimensões socioeconómicas para uma abordagem do risco, como o conceito de “dano por litro”), a existência de critérios diferenciais introduz dificuldades acrescidas comprometendo, p.ex, análises comparativas de avaliação da efetividade de políticas públicas e de medidas de carácter ambiental entre países. Este dado parece ir ao encontro de investigações anteriores que reportam a frágil qualidade e credibilidade de estudos epidemiológicos neste domínio, dada a variabilidade de indicadores no estudo de prevalência do CEE (Adan, Benaiges, & Forero, 2016). Nesse sentido, a WHO (2018) elege como princípio fundamental da monitorização global do consumo de álcool, a criação de critérios consensuais no que se refere à seleção de áreas prioritárias de intervenção e à operacionalização de metodologias e de indicadores que permitam proceder a análises fidedignas do CEE.

O segundo resultado que importa destacar neste estudo, e que nos parece particularmente relevante no domínio da intervenção em saúde pública, surge no seguimento da necessidade de compreender este padrão de intoxicação à luz de critérios como frequência e intensidade do CEE. Este tem sido definido como padrão nocivo de consumo associado à intoxicação que, conjuntamente com a dependência de consumo de álcool, constitui, segundo a Classificação Internacional de doenças (CID-10), o transtorno associado ao consumo de álcool (WHO, 1992). A classificação da morbilidade do consumo, em articulação com o critério de CEE, revela-se pouco esclarecedora da graduação do risco e das consequentes necessidades de intervenção. Um dos indicadores mais importantes deste estudo prende-se precisamente com a variabilidade das características dos episódios de CEE no que se refere à frequência (“quão esporádico é o consumo?”), à duração e ao número de bebidas ingeridas (“quão excessivo é o consumo?”). A maioria dos CEE ocorre nesta população entre 1 a 2 vezes por semana, num período entre 3 a 4 horas sendo o número de bebidas por CEE de 5 em média para mulheres e de mais de 10 para homens. Estes valores de medidas de tendência central, como a média de CEE, poderão ser relevantes para proceder a uma análise comparativa do impacto de intervenções ou de políticas públicas, mas não são suficientes para inspirar intervenções informadas e diferenciadas em termos de vulnerabilidade ao risco. Uma análise mais atenta às distribuições permite-nos antecipar diferenças na tipologia de consumo entre homens e mulheres e diferentes graus de exposição ao risco. Este indicador está diretamente associado ao terceiro resultado que nos parece relevante discutir no âmbito do presente estudo e que se associa à relação entre intensidade CEE, género e comportamentos de risco. No sentido de aceder à intensidade de CEE, procedeu-se ao cálculo de uma medida compósita que integra duas das condições mais relevantes na abordagem à intoxicação de substâncias - a quantidade de bebidas ingeridas e a duração de episódios de CEE (maior número de bebidas ingeridas num menor espaço de tempo correspondem a níveis mais elevados de CEE_INT). Os resultados indicam que, na amostra de pessoas que reportaram CEE nos últimos 12 meses, são as pessoas com intensidades de CEE mais elevadas as mais vulneráveis a comportamentos/situações de risco. .

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Tal verifica-se em 11 dos 17 comportamentos de risco analisados e que cobrem uma ampla gama de possibilidades, desde consequências de gravidade moderada e aguda de intoxicação (perda de consciência, vómito ou hospitalização), a práticas sexuais desprotegidas, até à violência (contra pessoas e bens) que em alguns casos resultaram em multas ou detenções. Estes resultados parecem indicar o papel mediador da intensidade do consumo na relação entre CEE e comportamentos/situações de risco. No mesmo sentido, alguns estudos têm sublinhado a importância de características dos episódios na predição de comportamentos de risco, como a frequência de episódios de CEE enquanto preditor de comportamentos sexuais de risco e de comportamento violento em adolescentes (Adan, Benaiges, & Forero, 2016). Adicionalmente, dados da WHO (2018) indicam que a curva da relação entre a ingestão de álcool e o risco é claramente mais pronunciada em taxas mais elevadas de consumo. Estes resultados parecem indicar a necessidade de problematizar o CEE num contínuo de risco/ perigosidade que importa aprofundar na monitorização dos consumos, e no desenvolvimento de políticas públicas e de intervenções clínicas neste domínio. No mesmo sentido, o género parece ter um papel importante na predição de comportamentos de risco associados ao consumo. A prevalência de consumo de álcool mais elevada em homens e o consequente uso nocivo, encontram-se vastamente explorados na literatura (Fitzgerald, 2016). Questões culturais associadas ao papéis de género e consequentes desigualdades parecem ser preditores importantes do uso e abuso de álcool, verificando-se por exemplo em sociedades mais desenvolvidas e igualitárias um diferencial de consumos mais reduzido entre homens e mulheres (WHO, 2002, 2018). Menos explorada tem sido a discriminação dos comportamentos de risco por género. Neste estudo verifica-se que os homens reportam maior número de comportamentos de risco associado ao dano em pessoas e propriedade, comportamentos sexuais de risco, perda de consciência e consequências negativas associadas ao consumo (implicações negativas em atividades diárias - trabalho/universidade e acidentes rodoviários). As mulheres reportam níveis mais elevados de perseguição, assédio e abuso, verificando-se que os contextos de ingestão de álcool reproduzem lógicas de violência de género que importa considerar aquando da intervenção neste domínio, nomeadamente na promoção de contextos de diversão mais seguros e protegidos (Pires, Pereira, Valente, & Carvalho, 2018).

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As principais limitações do estudo prendem-se com o uso exclusivo de instrumentos de auto-relato para aceder à frequência, intensidade e duração de consumos. O viés de avaliação da ingestão, nomeadamente no que se refere à sua subestimação, tem sido amplamente documentado na literatura (Livingston & Callinan, 2015) revelando-se importante integrar esta tipologia de dados com informações mais objetivas como estudos in vivo em contextos festivos ou de diversão que acedam a taxas de alcoolemia ou estudos longitudinais para uma análise do risco tendo em conta especificidades inerentes às trajetórias desenvolvimentais. No mesmo sentido, um levantamento de dimensões contextuais de consumo, como sendo o cálculo de “dano por litro” poderá ser relevante para compreender os determinantes socioeconómicos do uso nocivo de álcool. CONCLUSÕES O CEE é um fenómeno complexo e normalizado nas sociedades ocidentais. O uso nocivo nos jovens constitui um dos desafios mais importantes no domínio da intervenção clínica e em saúde pública, dadas as consequências proximais e distais dos riscos associados aos consumos e ao seu impacto na comunidade (Steinberg, 2008; WHO, 2014, 2018). Os resultados parecem indicar a necessidade de compreender a lógica do risco associada ao consumo num espectro mais compreensivo que inclua, por um lado, intensidade, frequência e duração da ingestão e, por outro, dimensões socioculturais na forma como os jovens adultos/as compreendem o ato de beber e os riscos que lhe estão associados. A estrita monitorização baseada na presença ou ausência de episódios de CEE pode revelar-se pouco sensível para informar intervenções com resultados relevantes na adoção de estratégias mais seguras de consumo. Se o consumo de álcool, pode constituir um problema associado, quer ao efeito tóxico no funcionamento orgânico, quer ao desenvolvimento de dependências e consequentes perturbações mentais e comportamentais associadas (WHO, 2018), também é nesta etapa que é expectável o aumento do risco, da busca de sensações e de prazer (Steinberg, 2008). A polarização da compreensão da relação estabelecida com a substância, opondo categorialmente o consumo à abstinência, não se coaduna com a complexidade que o (ab)uso de álcool encerra nas sociedades ocidentais. São necessárias intervenções que não se esgotem nessa visão binária e que combinem a saúde individual e pública com as motivações para o consumo.


Ao negligenciarmos as significações do consumo e os diferentes graus de risco na compreensão dos usos e/ ou abusos de álcool, incorremos em respostas de saúde pública dogmáticas e inócuas e perdemos a oportunidade de reverter trajetórias de vulnerabilidade em que a saúde desempenharia um papel central na equidade e justiça sociais. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA A prática clínica tem na sua base questões conceptuais que condicionam a leitura epidemiológica dos fenómenos; o correspondente desenho de políticas públicas; a construção dos instrumentos de diagnóstico e de avaliação do risco; e, consequentemente, as intervenções a adotar, tanto no âmbito da saúde individual como da coletiva. Ora, este estudo mostra que o recurso diferencial a cada um dos dois principais critérios atualmente usados para a operacionalização do conceito de CEE pode acarretar diferenças significativas nos dados. Daqui decorre a necessidade de esclarecer as implicações que a utilização dos diferentes critérios pode ter na leitura dos efeitos que o CEE tem na saúde física e mental, a curto e a longo prazo. Só com base nesse conhecimento se poderá estabelecer uma matriz fiável que informe a prática clínica nesta área. Ainda de acordo com os dados provenientes desta investigação, a comunidade técnico-científica não parece dispor dos critérios suficientes e satisfatórios para uma análise fina, rigorosa e diferencial do risco associado ao CEE, nomeadamente em função da variável género. No processo de desenvolvimento de mecanismos adequados para a melhoria dessa análise e aquando da intervenção clínica (quer no seu formato mais convencional e clássico, quer em contexto de proximidade), importa equacionar o CEE e riscos associados, não só em função da interação relativa entre fatores como a duração e frequência dos episódios e a quantidade de bebida ingerida, mas também da sua combinação com variáveis como o género. Conceber esse risco num continuum capaz de acomodar esses diversos elementos, a relação entre intensidade do CEE e os comportamentos de risco e ainda a sua interação com o género é fundamental. Este estudo mostrou, p.ex., que as mulheres parecem ficar mais expostas à vitimização, enquanto os homens parecem reportar mais comportamentos que provocam dano a pessoas e bens e estes dados impõem quer uma resposta clínica diferencial que tenha estas diferenças em consideração, quer ainda intervenções ambientais que promovam a segurança dos ambientes recreativos em que o CEE tende a ocorrer.

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Artigo de Investigação

6

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0271

A IMPORTÂNCIA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA DESINSTITUCIONALIZAÇÃO DO ESTIGMA DOS SUJEITOS COM TRANSTORNOS MENTAIS | Douglas Flores1 |

RESUMO INTRODUÇÃO: Os transtornos mentais são parte da condição humana e fenômenos amplamente estudados, mas condições psicofisiológicas e geopolíticas associadas a eles são historicamente estigmatizadas. Portanto, há uma necessidade de abordar como a ideia de doença mental foi construída nos últimos séculos e como isso afetou a forma como os transtornos mentais são interpretados e estigmatizados nos tempos atuais. OBJETIVO: abordar as condições que envolvem os cuidados envolvendo doentes mentais e propor formas de trabalhos que podem ser desenvolvidos pelos profissionais de saúde para impactar positivamente suas vidas e permitir a melhor forma de tratamento, relações saudáveis, protagonismo e cura. MÉTODOS: Foi realizada uma pesquisa de revisão bibliográfica, a fim de encontrar literatura científica capaz de servir como base para as reflexões realizadas, mais especificamente em materiais sociológicos e psicológicos. CONCLUSÕES: Foram feitas propostas no sentido de que sejam instituídos trabalhos humanizados em contextos de saúde mental, e que isso possibilite que os pacientes organizem suas narrativas, tenham maior bem-estar e superem condições de vulnerabilidade social. PALAVRAS-CHAVE: Saúde mental; Sofrimento; Trabalho humanizado

RESUMEN

ABSTRACT

“La importancia de los profesionales de la salud en la desinstitucionalización del estigma de las personas con trastornos mentales”

“The importance of health professionals in deinstitutionalizing the stigma of individuals with mental disorders”

CONTEXTO: Los trastornos mentales son parte de la condición humana y de fenómenos ampliamente estudiados, pero las condiciones psicofisiológicas y geopolíticas asociadas con ellos están históricamente estigmatizadas. Por lo tanto, es necesario abordar cómo se ha construido la idea de enfermedad mental en los últimos siglos y cómo ha afectado la forma en que los trastornos mentales se interpretan y estigmatizan en los tiempos actuales. OBJETIVO: analizar las condiciones que involucran la atención de pacientes mentales y proponer formas de trabajo que puedan desarrollar los profesionales de la salud para impactar positivamente en sus vidas y permitir la mejor forma de tratamiento, relaciones saludables, protagonismo y curación. METODOLOGÍA: una búsqueda de revisión bibliográfica para encontrar literatura científica que respalde las reflexiones realizadas, más específicamente en materiales sociológicos y psicológicos. CONCLUSIONES: se hicieron propuestas para que el trabajo humanizado se instituya en contextos de salud mental, y que esto brinde a los pacientes la oportunidad de organizar sus narrativas, tener un mayor bienestar y superar las condiciones de vulnerabilidad social. DESCRIPTORES: Salud mental; Sufrimiento; Trabajo humanizado

BACKGROUND: Mental disorders are part of the human condition and widely studied phenomena, but psychophysiological and geopolitical conditions associated with them are historically stigmatized. Therefore, there is a need to address how the idea of mental illness has been constructed in the past few centuries and how it has affected the way mental disorders are interpreted and stigmatized in current times. AIM: to analyze the conditions that involve care involving mental patients and propose ways of work that can be developed by health professionals to positively impact their lives and allow the best form of treatment, healthy relationships, protagonism and healing. METHODS: a bibliographic review search to find scientific literature to support the reflections made, more specifically in sociological and psychological materials. CONCLUSIONS: proposals were made that humanized work be instituted in mental health contexts, and that this would provide an opportunity for patients to organize their narratives, have greater well-being and overcome conditions of social vulnerability. KEYWORDS: Mental health; Suffering; Humanized work Submetido em 30-03-2019 Aceite em 31-01-2020

1 Licenciado em Psicologia; Mestre em Psicologia Social; Doutorando em Psicologia Social na Universidade de São Paulo, Instituto de Psicologia, Departamento de Psicologia Social e do Trabalho, Avenida Prof. Mello Moraes, 1721, 0508-030 São Paulo, Brasil, douglasfloresdeoliveira@usp.br Citação: Flores, D. (2020). A importância dos profissionais de saúde na desinstitucionalização do estigma dos sujeitos com transtornos mentais. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (23), 41-46. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 41


INTRODUÇÃO Os transtornos mentais são parte da condição humana e fenômenos amplamente estudados pelas ciências e filosofias nas últimas décadas. Historicamente, diversas condições psicofisiológicas e geopolíticas associadas a eles são estigmatizadas, fazendo com que parte considerável da população seja afastada de atividades ou dinâmicas sociais por conta de suas condições psiquiátricas ou comportamentos considerados inadequados socialmente. Nesse sentido, o estigma social pode ser considerado uma situação estrutural de ampla preponderância e influência. Desde a Idade Média, os doentes mentais são segregados, marginalizados, estigmatizados e socialmente descaracterizados de suas individualidades por sofrerem de transtornos mentais (Santos, 2013). Desde então, percebe-se uma concepção de doença mental que serve a um modelo político que se apropria das instituições e de seu poder para despersonalizar os doentes mentais e as posições comunitárias que eles ocupam (Pelbart, 2009). Canguilhem (2009), por exemplo, fala sobre as normas subliminares que influenciam a sociedade e suas instituições, o que ocasiona um modo ideal de funcionamento e leva a um conjunto de normas que determinam o que seria correto, aceitável, incorreto ou proibido. Sendo assim, se há uma ideia sobre o correto e o normal, por consequência também haverá sobre o que está fora de tais padrões. São essas normas subliminares que perpetuam os estigmas sociais, e é a partir desse conjunto de ideais normativos e leis institucionais que o estigma continua sendo reproduzido (ParanhosPassos & Aires, 2013). O objetivo deste artigo é abordar as condições que envolvem os cuidados envolvendo doentes mentais e propor formas de trabalhos que podem ser desenvolvidos pelos profissionais de saúde para impactar positivamente suas vidas e permitir a melhor forma de tratamento, relações saudáveis, protagonismo e cura. MÉTODOS Para isso, o presente trabalho usa como base alguns materiais históricos e análises sociológicas e psicológicas, os quais integram este referencial teórico, a fim de ter base para as reflexões realizadas, mais especificamente em materiais sociológicos e psicológicos. Além do estigma e da psicopatologia, o presente trabalho aborda os doentes mentais e as equipes responsáveis

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pelos seus cuidados, pois são as pessoas mais capazes de impactar positivamente a vida desses sujeitos ao possibilitar espaços de fala, narrativa e protagonismo, e de alterar a maneira como eles são compreendidos. As equipes de cuidados em saúde mental são as mais capazes de entender a situação psicofisiológica e simbólica de tais sujeitos, e de trabalhar de maneira empática para efetuar mudanças transformadoras a nível individual e comunitário. Nesse sentido, este trabalho tem como objetivo fazer uma breve análise reflexiva sobre a realidade das pessoas com transtornos mentais e sobre a necessidade que há de cuidados humanizados por parte das equipes de saúde para que os doentes mentais tornem-se protagonistas de suas próprias narrativas. Loucura, estigma, psicopatologia e cuidado em saúde mental Em meados de 1600 o “mundo da loucura” começa ser separado de forma mais visível das demais estruturas sociais. Por toda a Europa começaram ser criados lugares de internação e prisão para os denominados “loucos” e pessoas de diferentes situações e condições sociais – como pobres, mendigos e marginalizados – e subjetivas – como são os casos das pessoas com transtornos psicológicos. O poder político criou formas de confinamento e exclusão que foram muito eficazes como ferramentas e estruturas de segregação dos doentes mentais. Não demorou muito para a doença mental e a “loucura” serem estigmas e condições tão simbólicas na cultura popular e na concepção sociocultural como aconteceu com a lepra na Idade Média (Santos, 2013). No entanto, esses cenários não mudaram muito, pois atualmente ainda persistem formas incapacitantes de controle e tratamento dos doentes mentais, e que alteram suas possibilidades de simbolização e relações sociais. Esse permanente estigma resulta em novas configurações de existir e sofrer por parte dos sujeitos de tais condições psiquiátricas e existenciais. Vemos, portanto, que a opressão operada pelo poder deixou de lado as algemas e paredes para atuar por meio de formas mais elementares de subjetividades cotidianas. As novas técnicas de aprisionamento envolvem tecnologias simbólicas que usam discursos de outras pessoas, como familiares e profissionais, e também o próprio passado dos doentes mentais como ferramentas de manipulação a serviço do estigma e do poder, o que cria condições onde o sujeito torna-se limitado e diminuído pelo discurso ou pela falta dele.


Segundo Borba et al. (2011), o atual ideal de normalidade funciona como regra e é instituído estruturalmente, de modo que contraria-lo seria compreendido como um ato de rebeldia contra o sistema. Portanto, ser sujeito, nesse sentido, significa estar “sujeito às normas” (Canguilhem, 2009) e os discursos que desqualificam o doente mental e o despersonalizam como sendo uma pessoa sem ideias, repetidora de falas e que adota visões de outros quanto aos acontecimentos e interpretações de mundo. Desse modo, paulatinamente e quase imperceptivelmente, o risco psíquico aumenta, pois atores sociais, como profissionais de saúde e familiares, começam integrar um sistema que desagrega em vez de unificar. Isso cria um cenário em que os comportamentos não habituais são compreendidos como sintomas de transtornos mentais, inclusive por profissionais de saúde, e o resultado é um sistema que reduz os sujeitos aos seus diagnósticos e que resume as complexas individualidades das pessoas com transtornos mentais a simples amontoados destituídos de subjetividade e colocadas sobre um isolamento social ou uma condição socialmente incapacitante. Com o objetivo de modificar práticas de segregação como essas que em 1986 são criados, em São Paulo, no Brasil, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), destinados a pacientes com transtornos mentais severos e persistentes (Brasil, 2004). Em 2001, a lei 10.216 vem dispor acerca da proteção e igualdade de direitos das pessoas com transtornos mentais e redirecionar o modelo assistencial em saúde mental (Brasil, 2001). Isso acaba alterando parte da imagem e concepção social sobre doenças psicológicas incapacitantes. No entanto, não foi capaz de alterar o estigma social que pessoas com transtornos mentais sofrem, às vezes pelos próprios profissionais de saúde. O artigo de Corrigan, Druss e Perlick (2014) revisa os complexos elementos do estigma para entender seu impacto nos cuidados em saúde mental. Eles verificaram que o estigma é uma construção complexa que inclui componentes estruturais e que afeta indivíduos e seus sistemas de apoio. O trabalho de Corrigan, Druss e Perlick (2014) verificou que os próprios profissionais de saúde não costumam procurar os serviços de apoio por causa dos estigmas envolvendo doenças mentais e transtornos incapacitantes. Esse estigma demonstra claramente um impacto negativo na intenção das pessoas, inclusive estudantes e profissionais de saúde, de procurar ajuda e apoio (Koljack, Garcia & Davis, 2020).

Por exemplo, menos de 30% dos estudantes de medicina relatam que procurariam ajuda profissional em casos de problemas psicológicos e emocionais (Dyrbye et al., 2015). Isso mostra a importância de que os próprios profissionais de saúde trabalhem no sentido de alterar esse estigma, pois os trabalhos terapêuticos devem partir da importância de fornecer espaços de escuta e de permitir que os pacientes e usuários de sistemas de saúde criem novas narrativas pessoais centradas na saúde e não na doença (Mesquita & Carvalho, 2014). Há uma dificuldade considerável que sujeitos com transtornos mentais falem sobre assuntos diferentes dos que estão acostumados e dos discursos que se habituaram a reproduzir de forma até mesmo repetitiva (Jacó-Vilela & Sato, 2012). O sofrimento, o passado de rejeições e segregação familiar, o desprezo dos cônjuges por seus projetos e habilidades, as palavras de desafeto e as atitudes de ódio de pessoas próximas dirigidos a eles são aspectos que marcam suas subjetividades e vida social. Diante da exposição de afetos e as breves alegrias do cotidiano ficam sem repertório para lidar com seus sintomas e medos. Todas essas situações de descontrole, palavras gatilho e pensamentos disfuncionais exercem forte influência sobre os quadros de depressão, ansiedade e condições psicologicamente limítrofes (Almeida, 2011; Mesquita & Carvalho, 2014). Muitas vezes essas pessoas chegam aos cuidados de equipes de saúde com demandas familiares e comunitárias (Kupfer & Bernardino, 2009; Borba et al., 2011), pois já sofrem de uma grande falta de suporte social e são influenciadas de forma negativa por relações punitivas e que adoecem, colaborando para um quadro de doença mental que gera cada vez mais sofrimento e estigma, em vez de prover cuidados e auxílios (Kupfer & Bernardino, 2009; Almeida, 2011). Sendo assim, vemos a necessidade da adoção de práticas em saúde mental que tenham como objetivo a melhora sintomática, mas também a qualidade de vida e as relações dos pacientes. É necessário desviar a atenção dada ao sintoma e prestar cuidados e trabalhos humanizados direcionados a um contexto de saúde mental (Cusack, Killoury & Nugent, 2016). Os profissionais da área da saúde, incluindo enfermeiros, devem oferecer um ambiente menos ansiogénico e amedrontador e de maior bem-estar aos pacientes, pois a atenção e o cuidado a aspectos emocionais e sociais promovem alterações significativas dos contextos de saúde pública (Trevithick, 2014).

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Trabalhos realizados de maneira empática apresentam melhores resultados em ambientes de cuidados em saúde mental, diminuindo o desconforto e preocupação, e aumentando a percepção de melhora e suporte social por parte dos próprios doentes e usuários dos sistemas de saúde (Santamaría-García et al., 2017). Desse modo, surgem novas falas, linguagens, verbos e comportamentos que antes não havia, o que faz emergir uma superação do tratamento sobre o sintoma (Miranda & Campos, 2010), e da narrativa de sujeitos acostumados a serem coadjuvantes de suas próprias vidas começando a batalhar pelo papel principal, e, algumas vezes, sorrindo ao perceberem que conseguiram. Quando os doentes mentais têm a possibilidade de realizar pequenos passeios, atividades de jardinagem e culinária, a prática de esportes, artes e serviços manuais, se permitem explorar uma subjetividade escondida ou uma “fala emudecida” (Mielke et al., 2012). O contato social liberta de condições alienantes e de coadjuvantes da própria vida, e permite que eles ajam no sentido de criar suas próprias narrativas e trajetórias por meio da arte ou do espaço para contar suas histórias. Isso contribui no sentido de organizar suas relações e demais convivências desagregadoras, pois quando o sujeito aprende nomear também manifesta sua identidade. Com isso, quero dizer que os aspectos práticos na área de saúde mental vão além do transtorno e da indiferença. Para haver um sucesso no tratamento e cura, e uma superação das situações de vulnerabilidade e estigmatização, precisa, antes, haver a superação da tendência a rasas objetividades nos tratamentos terapêuticos. É preciso uma cultura de cuidado e de suporte social aos doentes, não com o objetivo de “melhoramento”, mas de troca de olhares e contatos mais pessoais que possibilitem mudanças de percepções e sentidos. Isso passa pela oferta e manutenção de espaços e atividades que permitam a construção e elaboração de narrativas, reflexões e expressões por parte das pessoas com transtornos mentais, pois isso é fundamental para o cuidado, a cura e a superação de estigmas e situações de vulnerabilidades sociais e subjetivas. CONCLUSÕES Este trabalho consistiu numa breve análise reflexiva em relação aos pacientes com transtornos mentais e a necessidade dos profissionais de saúde mental atuarem sobre seus contextos com o objetivo de proporcionar o tratamento, a cura e a alteração de situações de vulnerabilidade e de estigmas sociais. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 44

As demandas por cuidados terapêuticos e maior atenção ao seu sofrimento psicológico podem ser respondidas por meio do desenvolvimento das relações humanas dentro desses contextos e pela manutenção do ambiente terapêutico por parte dos profissionais de saúde. Essas novas dinâmicas possibilitam novas narrativas, experiências e integrações, capazes de inserir os sujeitos como protagonistas de seus próprios espaços, histórias e ações na sociedade. Para que se estabeleça um contexto humanizado em saúde mental, com práticas que visam o bem-estar dos pacientes que sofrem de transtornos mentais e condições de vulnerabilidade social, são indicadas algumas práticas, como a promoção de espaços de escuta e momentos com trabalhos artísticos e comunitários direcionados aos pacientes, e que podem auxiliar no processo de desinstitucionalização da loucura, pois essa inserção comunitária permite melhora da qualidade de vida (Paranhos-Passos & Aires, 2013). Comportamentos encobertos e intenções nem sempre entendidos podem se manifestar repentinamente quando as ocasiões são propiciadas pelo contexto ou terapeutas. Dessa forma, é necessário criar testemunhos, não só sobre sintomas e diagnósticos, mas sobre as relações que produzem sofrimento nos sujeitos. Mesmo com limitações em alguns ambientes institucionais e da percepção de que estão presos ou sem alternativas de convivência e ação na comunidade em que estão inseridos, é necessário criar um espaço para suas autoestimas e percepções pessoais de que têm valor, utilidade e potencial. É importante fazê-los entender que, mais do que pessoas, são histórias, mais do que corpos e pensamentos fracassados na tentativa de um discurso escondido por medicamentos e obrigações, são indivíduos comunitários que podem trabalhar, desenvolver cultura, participar da vida social e política e criar suas próprias produções. Portanto, é importante transformar a dor que surge de seus relatos em material terapêutico e, para isso, deve haver um trabalho humanizado que propicie libertação e que organize narrativas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Almeida, A. P. D. (2011). Quando o vínculo é doença: a influência da dinâmica familiar na modalidade de aprendizagem do sujeito. Revista Psicopedagogia, 28(86), 201-213. Disponível em: http:// pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S0103-84862011000200011


Borba, L., Paes, M. R., Guimarães, A. N., Labronici, L. M., & Maftum, M. A. (2011). A família e o portador de transtorno mental: dinâmica e sua relação familiar. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 45(2), 442-449. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0080-62342011000200020&script=sci_ abstract&tlng=pt Brasil (2001). Lei n° 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Brasília, DF. Brasil (2004). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde. Canguilhem, G. (2009). O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense Universitária. Corrigan, P. W., Druss, B. G. & Perlick, D. A. (2014). The Impact of Mental Illness Stigma on Seeking and Participating in Mental Health Care. Psychological Science in the Public Interest, 15(2), 37–70. doi:10.1177/1529100614531398 Cusack, E., Killoury, F., & Nugent, L. E. (2016). The professional psychiatric/mental health nurse: skills, competencies and supports required to adopt recoveryorientated policy in practice. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 24(2-3), 93-104. doi:10.1111/ jpm.12347 Dyrbye, L. N., Eacker, A., Durning, S. J., Brazeau, C., Moutier, C., Massie, F. S, Satele, D., Sloan, J. A. & Shanafelt, T. D. (2015). The impact of stigma and personal experiences on the helpseeking behaviors of medical students with burnout. Academic Medicine, 90(7), 961-969. doi: 10.1097/ACM.0000000000000655 Jacó-Vilela, A. M. & Sato, L. (2012). Diálogos em psicologia social. Rio de Janeiro: Centro Edelstein de Pesquisas Sociais.

Koljack, C. E., Garcia, M. L. W., & Davis, R. A. (2020). Anti-Stigma Mental Health Panel: an Initiative to Reduce Mental Health Stigma Experienced by Health Professional Students. Academic Psychiatry, 44(2), 246247. doi: 10.1007/s40596-020-01187-z Kupfer, M. C. M.; Bernardino, L. M. F. (2009) As relações entre construção da imagem corporal, função paterna e hiperatividade: reflexões a partir da Pesquisa IRDI. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, 12(1), 45-58. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-47142009000100004&script=sci_ abstract&tlng=pt Mielke, F. B., Olschowsky, A., Pinho, L. B., Wetzel, C. & Kantorski, L. P.. (2012). Avaliação qualitativa da relação de atores sociais com a loucura em um serviço substitutivo de saúde mental. Revista Brasileira de Enfermagem, 65(3), 501-507. doi: 10.1590/S003471672012000300016 Miranda, N. & Campos, R. T. O. (2010) Narrativa de pacientes psicóticos: notas para um suporte metodológico de pesquisa. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, 13(3), 441-456. Disponível em: https:// www.scielo.br/pdf/rlpf/v13n3/a05v13n3.pdf Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. (2013). Caderno de Atenção Básica, nº 34 – Saúde Mental. Brasília. Mesquita, A. C. & Carvalho, E. C. A. (2014). Escuta Terapêutica como estratégia de intervenção em saúde: uma revisão integrativa. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 48(6), 1127-36. doi: 10.1590/S0080623420140000700022 Paranhos-Passos, F. & Aires, S. (2013). Social rehabilitation of patients with psychological distress: the gaze of users of a Psychosocial Care Center. Physis: Revista de Saúde Coletiva, 23(1), 13–31. doi: 10.1590/S010373312013000100002 Pelbart, P. P. (2009) Da clausura do fora ao fora da clausura. São Paulo: Brasiliense.

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Santamaría-García, H., Baez, S., García, A. M., Flichtentrei, D., Prats, M., Mastandueno, R., Sigman, M., Matallana, D., Cetkovich, M. & Ibáñez, A. (2017). Empathy for others’ suffering and its mediators in mental health professionals. Scientific Reports, 7(1), 6391. doi: 10.1038/s41598-017-06775-y

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Santos, J. C. (2013). O estigma da doença mental: compreensão e ações dos trabalhadores dos CAPS. (Dissertação de Mestrado). Universidade de São Paulo, Brasil. Disponível em: www.teses.usp.br

Financiamento: O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

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Artigo de Investigação

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Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0272

ASSOCIATION BETWEEN STRESS/ANXIETY, DEPRESSION, PAIN AND QUALITY OF LIFE IN PEOPLE WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE | Luís Sousa1; Olga Valentim2; Cristina Marques-Vieira3; Ana Vanessa Antunes4; Sandy Severino5; Helena José6 |

ABSTRACT BACKGROUND: Chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis have a high symptom burden that contributes to increased suffering and diminishes their quality of life. Cardiovascular, musculoskeletal and psychosocial disorders affect their physical and functional capacity anxiety, stress and depression. AIM: To determine the prevalence of stress/anxiety and depression in people with chronic kidney disease and to verify the association between stress/anxiety and depression with pain and quality of life. METHODS: A cross-sectional, descriptive and correlational study; A random sample of 183 patients who underwent hemodialysis; application of the depression and stress anxiety scale (DASS-21), brief pain inventory (BPI), and Medical Outcomes Study Short-Form 12-Item Health Survey (SF-12). RESULTS: The sample consisted mostly of men (59.6%), married (53.8%), Portuguese nationality (78.7%), mean age 59.17 years (SD ± 14.64), hemodialysis treatment 70.9 months (SD ± 54.2). 76% were retired and 24% had a regular job. The prevalence of stress and anxiety was 24% and depression was 37.2%. CONCLUSIONS: Stress / anxiety and depression are prevalent in people with chronic kidney disease. Stress / anxiety and depression are associated with high levels of pain, which impacts on activities of daily living, presenting low levels of quality of life in the physical and mental components. KEYWORDS: Quality of life; Depression; Anxiety; Chronic renal insufficiency

RESUMEN

RESUMO

“Asociación entre estrés / ansiedad, depresión, dolor y calidad de vida en personas con enfermedad renal crónica”

“Associação entre stress/ansiedade, depressão, dor e qualidade de vida em pessoas com doença renal crónica”

CONTEXTO: Las personas con enfermedad renal crónica en hemodiálisis presentan una elevada carga de síntomas que contribuyen para aumentar el sufrimiento y disminuir su calidad de vida. Presentan varios problemas cardiovasculares, musculoesqueléticos y psicosociales que afectan a su capacidad física y funcional, pudiendo aumentar la ansiedad, el estrés y la depresión. OBJECTIVO(S): Determinar la prevalencia de estrés / ansiedad y depresión en personas con enfermedad renal crónica y verificar la asociación entre el estrés / ansiedad y la depresión con el dolor y la calidad de vida. MÉTODOS: Estudio transversal, descriptivo y correlacional, Muestra aleatoria compuesta por 183 pacientes en hemodiálisis; aplicación de la escala de ansiedad depresión y estrés (DASS-21), inventario breve de dolor (BPI) y Medical Outcomes Study Short-Form 12-Item Health Survey (SF-12). RESULTADOS: La muestra consistió principalmente en hombres (59,6%), casados (53,8%), de nacionalidad portuguesa (78,7%); con edad media de59,17 años (DP ±14,64), haciendo tratamiento hemodialítico hace 70,9 meses (DP ±54,2). El 76% estaba reformado y el 24% tenía un empleo regular. La prevalencia del estrés y la ansiedad fue del 24% y de la depresión fue del 37,2%. CONCLUSIONES: El estrés / ansiedad y depresión son prevalentes en personas con enfermedad renal crónica. El estrés / ansiedad y depresión están asociados a altos niveles de dolor, que afectan las actividades de la vida diaria, y a bajos niveles de calidad de vida en los componentes físico y mental.

CONTEXTO: As pessoas com doença renal crónica, em programa de hemodiálise, apresentam sintomas que contribuem para aumentar o sofrimento e diminuir a sua qualidade de vida. Apresentam vários problemas cardiovasculares, músculo-esqueléticos e psicossociais que afetam a sua capacidade física e funcional, podendo aumentar a ansiedade, stresse e depressão. OBJETIVO(S): Determinar a prevalência de stresse / ansiedade e depressão em pessoas com doença renal crónica e verificar a associação entre o stresse / ansiedade e depressão com a dor e a qualidade de vida. MÉTODOS: Estudo transversal, descritivo e correlacional, Amostra aleatória composta por 183 utentes em programa de hemodiálise; aplicação da escala de ansiedade, depressão e stresse (DASS-21), inventário breve de dor e Medical Outcomes Study Short-Form 12-Item Health Survey (SF-12). RESULTADOS: A amostra foi maioritariamente constituída por homens (59,6%), casados (53,8%), de nacionalidade portuguesa (78,7%), com média de idade de 59,17 anos (DP ±14,64), sob tratamento hemodialítico há 70,9 meses (DP ±54,2). 76% estavam reformados e 24% tinham um emprego regular. A prevalência do stresse e ansiedade foi de 24% e da depressão foi de 37,2%. CONCLUSÕES: O stresse/ansiedade e depressão são prevalentes em pessoas com doença renal crónica. O stresse/ansiedade e depressão estão associados a altos níveis de dor, com impacto nas atividades da vida diária, e a baixos níveis de qualidade de vida nos componentes físico e mental.

DESCRIPTORES: Calidad de vida; Depresión; Ansiedad; Insuficiencia renal crónica

PALAVRAS-CHAVE: Qualidade de vida; Depressão; Ansiedade; Insuficiência renal crónica Submetido em 30-12-2019 Aceite em 02-03-2020

1 Doutor em Enfermagem; Investigador Integrado no Comprehensive Health Research Centre; Professor Adjunto na Universidade de Évora, Portugal, luismmsousa@gmail.com 2 Doutora em Enfermagem; Investigadora Integrada no CINTESIS – Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde, grupo de investigação “NursID: Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem”; Professora Adjunta na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal, ommvalentim3@gmail.com 3 Doutora em Enfermagem; Investigadora Integrada no Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde; Professora Auxiliar na Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências de Saúde, Escola de Enfermagem, Lisboa, Portugal, cristina_marques@ics.lisboa.ucp.pt 4 Doutora em Saúde Pública; Membro Integrado do Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz, Professora Auxiliar na Escola Superior de Saúde Egas Moniz, Monte de Caparica, Almada, Portugal, vanessa2em@gmail.com 5 Mestre em Gestão da Saúde; Enfermeira Especialista na ARS de Lisboa e Vale do Tejo, ACES Loures-Odivelas, Sacavém, Portugal, sandyseverino@gmail.com 6 Doutora em Enfermagem; Investigadora na Health Sciences Research Unit: Nursing; Professora Adjunta na Universidade do Algarve, Faro, Portugal, helenamgjose@gmail.com Citação: Sousa, L., Valentim, O., Marques-Vieira, C., Antunes, A. V., Severino, S., & José, H. (2020). Association between stress/anxiety, depression, pain and quality of life in people with chronic kidney disease. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (23), 47-53. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 47


INTRODUCTION Chronic kidney disease (CKD) was defined as t decreased kidney function shown by glomerular filtration rate (GFR) of less than 60 ml/min per 1.73 m2, or markers of kidney damage, or both, with a duration of at least 3 months, regardless of the underlying pathology (Webster, Nagler, Morton & Masson, 2017). The prevalence of CKD has increased in the last 25 years and it is associated with aging and epidemiological changes, namely those related with noncommunicable diseases such as diabetes and hypertension (Xie et al., 2018). The prevalence of all stages of CKD varies between 7 to 12% worldwide. In Europe, the prevalence ranges from 2.3% in Germany, 2.4% in Finland, 4.0% in Spain to 5.2% in England (Romagnani et al. 2017). However, it is estimated that the prevalence of CKD varies both within the same country and between countries (Glassock, Warnock, & Delanaye, 2017). Globally, between the years of 1990 and 2016, the incidence of CKD increased by 89%, the prevalence increased by 87%, the mortality increased by 98%, and the disability-adjusted life years (DALYs) increased by 62% (Xie et al., 2018). The person with chronic kidney disease undergoing hemodialysis has a high symptom burden that contributes to increased suffering and diminishes their quality of life (Gutiérrez Sánchez, Leiva-Santos, SánchezHernández, & Gómez García, 2015). These patients have cardiovascular, musculoskeletal and psychosocial disorders that affect their physical and functional capacity (Barbero Narbona et al., 2016). A review of 55 articles published between 1992 and 2009 analyzed the prevalence of pain in hemodialysis patients (with 36 studies examining over 5200 patients) and showed that over 58% of CKD patients experience pain and 49% of patients rate their pain as moderate or severe (Davison, Koncicki, & Brennan, 2014). They also have symptoms and emotional disorders such as anxiety and depression (Gómez Vilaseca, Pac Gracia, Manresa Traguany, Lozano Ramírez, & Chevarria Montesinos, 2015) including stress. Depressive and anxiety symptoms are common amongst individuals with chronic kidney disease and are known to affect quality of life adversely (Pascoe, Thompson, Castle, McEvedy, & Ski, 2017). CKD patients with symptoms of depression, anxiety and stress had poorer quality of life than those without, highlighting the negative impact of psychological symptoms in these patients (Bujang et al., 2015).

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The aim of this study was to determine the prevalence of stress/anxiety and depression in people with chronic kidney disease and to verify the association between stress/anxiety and depression with pain and quality of life. METHODS This is a cross-sectional, descriptive and correlational study. A representative sample of 183 people with CKD who underwent hemodialysis in two clinics and one hospital unit in the region of Lisbon, Portugal, was obtained. The inclusion criteria defined for the population were: people undergoing HD routinely for at least six months and aged 18 years or over. Exclusion criteria were: people with cognitive impairment and active psychiatric illness. Information regarding these conditions was obtained through medical records. Data was collected from March to June 2015. Interviews were performed by five trained nurses during the HD session. One of the researchers met with these nurses to explain the objectives and the process of data collection, followed by a written roadmap to assist in completing the data collection instruments. The data collection instrument consisted of sociodemographic and health variables, as well as, the depression anxiety and stress scale (DASS-21) (Lovibond, & Lovibond, 1995; Pais-Ribeiro, Honrado, & Leal, 2004; Sousa et al., 2017a) and brief pain Inventory (BPI), and Medical Outcomes Study Short-Form 12-Item Health Survey (SF-12) (Sousa, Marques-Vieira, Severino, Pozo-Rosado, & José, 2017c). The DASS-21 consists of 21 items distributed in equal numbers by three scales, depression, anxiety and stress. The subscale depression is related to the following concepts: depression and dysphoria (one item); discouragement, (one item); devaluation of life (one item); self-depreciation (one item); lack of interest or involvement (one item); anedonia (one item); inertia (one item); the subscale is constituted by the following concepts: anxiety and autonomous system excitation (three items); musculoskeletal effects (one item); situational anxiety (one item); subjective anxiety experiences (two items); the subscale stress refers to the concepts: difficulty in relaxing two items); nervous excitement (one item); easily agitated/upset (one item); irritable/exaggerated reaction (two items); and impatience (one item). Each item is characterized by a statement which refers to negative emotional symptoms.


It intends to evaluate the extent to which they have experienced each symptom during the last week on a four-points Likert scale of severity or frequency: “It did not apply to me at all” to “It applied to me most of the time”. The highest scores on each scale refer to more negative affective states (Lovibond & Lovibond,1995; Pais-Ribeiro, Honrado, & Leal, 2004). The DASS 21 in patients with CKD has a two-dimensional model “Depression” and “Stress / Anxiety” with valid and reproducible measurements (Sousa et al., 2017a). SF-12 (Ferreira-Valente, Pais Ribeiro, & Jensen, 2012) is a health questionnaire developed in the United States of America, validated for several countries from different continents. It measures the perception of health-related QoL through the use of 12 items with a resumed physical and mental component in which the constructs are evaluated on a Likert type scale from three to five points (Sousa, Antunes, Marques-Vieira, Valentim, & José, 2017b). The version translated and adapted to Portuguese showed reliability and satisfactory validity (Ferreira-Valente et al., 2012). The abbreviated BPI version consists of a diagram to register the location of the painI on a human figure, and of scales to assess the intensity and impact of pain. Pain intensity is recorded through numerical scales ranging from 0 (no pain) to 10 (the worst possible pain) and by a set of statements about life activities, general activity, mood, ability to walk, work, social relations, sleep capacity and fun, measured on a scale with ten values (from no interference (zero) to complete interference (ten)) (Ferreira-Valente et al., 2012; Sousa et al., 2017c). The Portuguese version of BPI in people with CKD presented two factors, namely pain interference and pain severity, with internal consistency with Cronbach’s alpha value of 0.82 6 and 0.91respectively (Sousa et al., 2017c). Data were analyzed with descriptive and inferential statistics using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 20.0 statistical software. Data obtained by SF12 was analyzed using the Quality Metric Health Outcomes™ Scoring Software 4.5. The cut-off scores have been developed for defining mild/moderate/severe/ extremely severe scores for each DASS scale (Lovibond & Lovibond, 1995). For the study of the association the Pearson correlation coefficient was used. The level of significance adopted was p <0.05. Retrospective license was obtained for the use of SF-12 (license No QM030904).

This study was approved by the ethics committee of the two health organizations, approval No 1/2015 of the ethics committees of Diaverum and approval No 175/2015 of the ethics committees of the Centro Hospitalar Lisboa Central. Both the purpose of the study, and the guaranteed confidentiality of data with the right to withdraw without risk to oneself were explained to the people with CKD. Informed consent was therefore obtained from those who met the inclusion criteria and agreed to participate. RESULTS The sociodemographic characteristics of participants were: male (59.6%); mean age of 59.17 years old (SD = 14.64). 78.7% had Portuguese nationality and the remaining were from an African country as follows: Cape Verde 13.7%; São Tomé 3.3%; Angola 2.2% and Guinea 1.6%, and other 0.5%. Concerning the educational level, 3.3% were illiterate, 41.1% had the 4th grade, 18.9% the 6th grade, 15% the 9th grade, 12.2% the 12th grade and 9.4% have completed higher education. Regarding their marital status, most were married (53.8%), 28% were single, 11.5% widowers and 6.6% were divorced. About 76% were retired, only 24% had a regular professional activity. With regards to health data, the subjects were undergoing HD for about 70.9 months (±54.2), 61.9% had hypertension and 25.8% had diabetes. The prevalence of stress and anxiety is 24% and depression is 37.2%. Depression was classified as mild (5-6) in 10.9% of the sample, moderate (7-10) in 15.3%, severe (11-13) in 5.5% and extremely severe (>14) in 5.5%. Stress/Anxiety was mild (11-15) in 14.2%, moderate (16-20) in 3.8%, severe (21-26) in 4.9% and extremely severe (>27) in 1.1%. Stress and anxiety had a significant positive correlation with depression (r = 0.729, p <0.001), with pain severity (r = 0.243, p <0.05), pain interference (r = 0.508, p <0.001) and negative with the physical (r = -0.167, p <0.05) and mental (r = -0.477; p <0.001) components of quality of life. Depression was positively and significantly associated with pain severity (r = 0.248, p <0.01) and pain interference (r = 0.562, p <0.001), but negatively with the physical (r = -0.199; p <0.05) and mental (r = -0.516; p <0.01) components of quality of life. The physical component of quality of life is positively associated with the mental component of quality of life (r = 0.200; p <0.001) and negatively with pain severity (r = -0.341; p <0.001) and pain interference (r= 0.413; p <0.001). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 49


The mental component is negatively correlated with pain interference (r = -0.445; p <0.001), and finally the severity of pain is positively associated with pain interference (r = 0.533, p <0.001). Tabela 1 - Pearson correlation coefficient between the dimensions stress and anxiety, depression, physical component quality of life, mental component quality of life, pain severity and pain interference Stress and Anxiety (DASS)

Depression (DASS)

Quality of Life (Physical Component)

Mental Component Quality of Life

Pain Severity

Stress and Anxiety (DASS) Depression (DASS)

0.729***

Physical Component Quality of Life

-0.167*

-0.248**

-0.477***

-0.562***

0.200**

0.243*

0.199*

-0.341***

-0.177

0.508***

0.516**

-0.413***

-0.445***

Mental Component Quality of Life Pain Severity Pain Interference

0.533***

Legend: * <0,05; ** p< 0,01; ***p< 0,001.

DISCUSSION The present study shows a prevalence of depression, anxiety and stress amongst hemodialysis patients. These results are in line with other studies reported in a systematic review and meta-analysis in which depressive symptoms are common in adults with CKD (Palmer et al., 2013). Other authors have reported the prevalence of psychological symptoms (depression and anxiety) and their relationship with a poor quality of life among these patients (Bujang et al., 2015; Gerogianni, Lianos, Kouzoupis, Polikandrioti, & Grapsa, 2018). In the study where Gerogianni is the first author (2018) the results indicated a significant correlation between anxiety and depression levels in hemodialysis subjects. Participants with high levels of anxiety had higher levels of depression. This situation is also confirmed in this study, as higher values of depression are associated with higher values of stress and anxiety. Still, Yoong in co-authoring (2017) found in two studies performed in people with end-stage renal disease that a total of 233 participants (45.4%) reported elevated anxiety symptoms and 256 (49.9%) had high depressive symptoms. In a study of people with CKD, the prevalence of anxiety was 36.5% and depression of 27% (Montilla, Duschek & del Paso, 2016) The three psychological symptoms (stress, anxiety and depression) are associated with higher pain values and lower values of quality of life in both physical and mental components. We can observe other studies in which depressive and anxious symptoms are common among individuals with CKD and are known to negatively affect the quality of life (Bujang et al., 2015; Pascoe, Thompson, Castle, McEvedy, & Ski, 2017). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 50

On the other hand, anxiety and depression are the best predictors of the physical and mental component of quality of life (Montilla et al., 2016). A Portuguese study with 172 people with CKD on hemodialysis verified that chronic pain occurs in 54.1% of patients and intradialytic pain in 75%, and the causes of pain were musculoskeletal (69.3%) (Sousa et al., 2018). In a study involving people with chronic disease (including CKD) it was found that the higher the level of comorbidity (diabetes, neurological sequelae, among others), the greater the prevalence of depressive symptoms and the higher the level of pain experienced (Sharpe et al., 2017). Similar results were reported in a study in the UK and Ireland involving 893 people on dialysis, who found low levels of quality of life, and a prevalence of pain in 64% of these people. Decreased quality of life was explained by the loss of mobility, pain, depression, diarrhea, drowsiness and loss of appetite (Lowney et al., 2015). CONCLUSIONS CKD has become a complex public health problem. During the course of the disease, the impact of the diagnosis, the coexistence with the disease and the beginning of the treatment are situations of stress and anxiety that affect the quality of life. Therefore, knowledge about CKD is essential to solve people’s health problems. This study contributed to identify the prevalence of stress, anxiety and depression in people with CKD and the association with pain and quality of life. All psychological variables (stress, anxiety and depression) had a significant and negative impact on the dimensions of quality of life (physical and mental).


People with symptoms of depression, anxiety and stress had worse quality of life than those without symptoms, which highlights the negative impact on pain severity and interference and shows the need for intervention. Stress, anxiety and depression are more prevalent in people with CKD. High levels of stress, anxiety and depression are associated with high levels of pain causing an impact on activities of daily living, and consequently lowering levels of quality of life in the physical and mental components. Nurses should develop strategies to improve the mental health of people with CKD in order to improve their quality of life. IMPLICATIONS FOR CLINICAL PRACTICE People on dialysis have experienced psychological symptoms such as depression, anxiety and stress, affecting their quality of life, requiring intervention. Being the nurse a key player, integrating the multi-professional team, responsible for the care of people with CKD, it is important to bear in mind that one of the main objectives of the nursing intervention is to provide maximum well-being and quality of life. The prevalence of stress, anxiety and depression and the association of these variables with a poorer quality of life underlies the importance of a psychotherapeutic nursing intervention in the scope of mental health during the dialysis treatment. This intervention must always be based in the therapeutic relationship and interpersonal communication between the nurse and the person (Sampaio, Sequeira, & Lluch Canut, 2018). The psychotherapeutic interventions of the nurse specialist in mental and psychiatric health, may reduce depressive symptoms, stress and anxiety (Sampaio, Araújo, Sequeira, Lluch Canut, & Martins, 2018) and consequently improve the quality of life in people with CKD and their family caregivers. Also, humor intervention in nursing performed in people with CKD improved quality of life and subjective well-being, and decreased depressive symptoms (Sousa, 2018). Nevertheless, studies indicate the need of further research in this field (Pascoe et al., 2017).

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 51


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Artigo de Revisão

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0272

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AS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DO SUICÍDIO EM ADOLESCENTES: SCOPING REVIEW1 | Rosa Simões2; José Carlos Santos3; Maria Júlia Martinho4 |

RESUMO INTRODUÇÃO: O suicídio é um fenómeno complexo, multifatorial e uma das principais causas de morte potencialmente evitáveis. Melhorar a compreensão deste fenómeno, pelo conhecimento das representações sociais do suicídio em adolescentes, contribuirá para a intervenção psicoterapêutica em enfermagem. OBJETIVO: Mapear as representações sociais do suicídio em adolescentes. MÉTODOS: Scoping review com base nos princípios preconizados pelo Joanna Briggs Institute. Efetuada pesquisa na plataforma Biblioteca do conhecimento online, no Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal e no Banco de teses da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior. Selecionados artigos em texto integral, publicados e não publicados, nos últimos 10 anos à data da pesquisa, em português, inglês e espanhol. Dois revisores independentes realizaram a análise de relevância dos artigos, extração e síntese dos dados. RESULTADOS: Selecionados quatro estudos em que as representações sociais do suicídio dos adolescentes apontam para o suicídio como um ato egoísta, cobarde, impulsivo, irrefletido e de fuga, mas também como um ato de desespero e fraqueza, e uma estratégia de resolução dos problemas. CONCLUSÕES: As representações sociais do suicídio em adolescentes diferem entre estudos, verificando-se escassez de estudos internacionais e a utilização de diferentes metodologias e diferentes instrumentos de avaliação não sendo por isso possível a comparação de resultados. Reforça-se a necessidade de promover investigação nesta área e contribuir para a adaptação de estratégias de prevenção do suicídio. PALAVRAS-CHAVE: Scoping review; Suicídio; Adolescente; Prevenção primária

RESUMEN

ABSTRACT

“Las representaciones sociales del suicidio en adolescentes: Scoping review”

“The social representations of suicide in adolescents: Scoping review”

INTRODUCCIÓN: El suicidio es un fenómeno complejo y multifactorial y una de las principales causas de muerte potencialmente prevenibles. Mejorar la comprensión de este fenómeno, por el conocimiento de las representaciones sociales del suicidio en adolescentes, contribuirá a la intervención psicoterapéutica en enfermería. OBJETIVO: Mapear las representaciones sociales del suicidio en adolescentes. METODOLOGÍA: Scoping review basado en los principios preconizados por el Joanna Briggs Institute. Investigación llevada a cabo en la plataforma Biblioteca de conocimiento online, los científicos de libre acceso al repositorio de Portugal y Banco tesis de Coordinación de Mejora Personal de Nivel Superior. Artículos seleccionados en texto completo, publicados y no publicados, en los últimos 10 años en el momento de la encuesta, en portugués, inglés y español. Dos revisores independientes realizaron el análisis de relevancia de los artículos, la extracción y síntesis de los datos. RESULTADOS: Seleccionados cuatro estudios en los que las representaciones sociales del suicidio adolescente apuntan al suicidio como un acto egoísta, cobarde, impulsivo, irreflexivo y fugaz, pero también como un acto de desesperación y debilidad y una estrategia de resolución de problemas. CONCLUSIONES: Las representaciones sociales del suicidio en adolescentes difieren entre estudios, verificándose escasez de estudios internacionales y la utilización de diferentes metodologías e diferentes instrumentos de evaluación no por lo que es posible la comparación de resultados. Se refuerza la necesidad de promover investigación en este ámbito y contribuir a la adaptación de estrategias de prevención del suicidio.

DESCRIPTORES: Scoping review; Suicidio; Adolescente; Prevención primaria

BACKGROUND: Suicide is a complex and multifactorial phenomenon and one of the main potentially preventable causes of death. Improving the understanding of this phenomenon, through the knowledge of the social representations of suicide in adolescents, will contribute to the psychotherapeutic intervention in nursing. AIM: To map the social representations of suicide in adolescents. METHODS: Scoping review based on principles advocated by Joanna Briggs Institute. A research was carried out on the Biblioteca do conhecimento online platform, in the Open Access Scientific Repository of Portugal and in the Thesis Bank of the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel. Selected full-text articles, published and unpublished, in the last 10 years at the time of the research, in Portuguese, English and Spanish. Two independent reviewers performed the analysis of article relevance, extraction and synthesis of the data. RESULTS: Four studies were selected in which the social representations of adolescent suicide point to suicide as a selfish, cowardly, impulsive, thoughtless and fleeting act, but also as an act of despair and weakness and a problem-solving strategy. CONCLUSIONS: The social representations of suicide in adolescents differ between studies, with a shortage of international studies, and the use of different methodologies and different evaluation tools, so that results can not be compared. It reinforces the need to promote research in this area and to contribute to the adaptation of suicide prevention strategies.

KEYWORDS: Scoping review; Suicide; Adolescent; Primary prevention Submetido em 30-09-2019 Aceite em 23-12-2019

1 Artigo extraído de Tese de Doutoramento em Ciências de Enfermagem, do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto. 2 Enfermeira especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Mestre em Ciências de Enfermagem; Doutoranda em Ciências de Enfermagem; Enfermeira no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, Serviço de Urgência, Coimbra, Portugal, 400@chuc.min-saude.pt 3 Enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Mestre em Sociopsicologia da Saúde; Doutor em Saúde Mental; Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal,jcsantos@esenfc.pt 4 Enfermeira especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Mestre em Ciências de Enfermagem; Doutora em Ciências de Enfermagem; Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal, julia@esenf.pt Citação: Simões, R., Santos, J. C., & Martinho, M. J. (2020). As representações sociais do suicídio em adolescentes: Scoping review. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (23), 54-61. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 54


INTRODUÇÃO O suicídio é a segunda causa de morte nos adolescentes dos 15 aos 19 anos de idade sendo mesmo responsável por 85% das mortes nesta faixa etária, em todo o mundo (World Health Organization [WHO], 2014). E atualmente existem evidências relativas a um aumento do número de casos (World Health Organization, 2014). Estima-se ainda, que por cada suicídio consumado em adolescentes, ocorram entre 100 e 200 tentativas de suicídio (Bertolote & Fleischmann, 2009), o que nos alerta para a natureza repetitiva destes comportamentos, tornando-os nos maiores preditores de comportamentos futuros e de eventual morte por suicídio (Ougrin & Latif, 2011). Em congruência com esta premissa, as evidências disponíveis apontam para que nos nove anos após uma primeira tentativa de suicídio, 3 a 12% dos indivíduos terão morrido por suicídio (Owens, Horrocks, & House, 2002). O suicídio consumado é definido como um ato suicida, levado a cabo pelo indivíduo com intenção de pôr termo à vida (Direção-Geral de Saúde [DGS], 2013) e nestes atos suicidas incluem-se também a tentativa de suicídio, enquanto ato levado a cabo por um indivíduo e que visa a sua morte, mas que, por razões diversas, resulta frustrado (DGS, 2013). Já a ideação suicida é definida como os pensamentos e cognições sobre o acabar com a própria vida e os comportamentos autolesivos reportam-se aos comportamentos sem intencionalidade suicida, mas envolvendo atos autolesivos intencionais (DGS, 2013). Ainda em termos conceituais, os comportamentos suicidários em adolescentes englobam os atos suicidas, já que sendo estes, mais que um comportamento autolesivo, podem estar presentes desde o suicídio consumado até à ideação suicida, passando pelos graus intercalares da tentativa de suicídio e dos comportamentos autolesivos (Saraiva, 2010). Estas especificidades, nesta faixa etária, levantam inúmeras questões em termos de prevenção, tornando-se por isso fundamental aumentar a compreensão da perceção que os adolescentes têm do suicídio, estudando as representações sociais deste fenómeno. Para tal, é fundamental considerar que as representações sociais, enquanto sistemas de interpretação dependem da pertença categorial do sujeito, dos seus contextos de vida e de interação, do seu lugar na estrutura social e evidenciam-se como uma forma de ler o real, dando sentido à vida dos grupos e organizando-os em torno de interesses comuns (Cabecinhas, 2009).

Permitem ainda regular a relação com os outros e orientam o comportamento, intervindo em processos tão variados como a construção de identidade pessoal, o comportamento intra e intergrupal, as ações de resistência e de mudança social (Cabecinhas, 2009; Sampaio et al., 2000). Desta forma, os comportamentos adotados pelo indivíduo são resultantes do modo como este os representa socialmente, atribuindo-lhes um significado pessoal com repercussões na sua vida. Assim, a investigação em representações sociais permite entender a forma como os indivíduos apreendem o mundo envolvente, num esforço para o compreender e assim ajudar a resolver os seus problemas, sejam eles de ordem emocional, existencial, relacional, ou de qualquer outra ordem. Com maior conhecimento e compreensão das representações sociais do suicídio em adolescentes, poderemos contribuir para o desenvolvimento de programas de prevenção e intervenção psicoterapêutica mais congruentes, a implementar pelo enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica. Este tipo de programa insere-se no âmbito das competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica já que este presta cuidados psicoterapêuticos, sócio terapêuticos, psicossociais e psicoeducacionais, à pessoa ao longo do ciclo de vida, mobilizando o contexto e dinâmica individual, familiar de grupo ou comunitário, de forma a manter, melhorar e recuperar a saúde (Ordem dos Enfermeiros, 2018). MÉTODOS Foi efetuada uma scoping review que seguiu a metodologia preconizada pelo Joanna Briggs Institute (2017) por ser uma abordagem projetada para sintetizar, de forma mais efetiva e rigorosa, a evidência científica e por ser o tipo de revisão que assume como principais objetivos: mapear as evidências existentes subjacentes a uma área de pesquisa, identificar lacunas na evidência existente, constituir um exercício preliminar que justifique e informe a realização de uma revisão sistemática da literatura (Peters et al., 2017). Para estes autores, uma das particularidades desta metodologia é que a mesma não visa analisar a qualidade metodológica dos estudos incluídos, dado que o seu objetivo não é encontrar a melhor evidência científica, mas sim, mapear a evidência científica existente. Como a scoping review é exploratória, todos os resultados encontrados acerca do tema devem ser incluídos utilizando a estratégia participants, concept e context (PCC). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 55


Nesse sentido, a presente revisão tem como critérios de inclusão: adolescentes com idade entre os 10 e os 19 anos de idade; centrados no tema representações sociais do suicídio; em contexto clínico ou não clínico; em relação ao desenho dos estudos incluídos foram os estudos primários, tanto qualitativos e quantitativos. Foram definidas as seguintes questões de pesquisa: “quais as representações sociais dos adolescentes acerca do suicídio?” e “quais as metodologias e instrumentos utilizados para conhecer as representações sociais dos adolescentes acerca do suicídio?”. Estratégia de pesquisa A pesquisa decorreu de 28 a 31 de janeiro de 2019 e incluiu estudos publicados e não publicados. Foi efetuada na plataforma Biblioteca do conhecimento online (Bon), com acesso a múltiplas bases de dados: Medline, SciELO, CINAHL Complete, Cochrane Collection Plus, Nursing & Allied Health Collection: Expanded e Medic Latina; e, para a pesquisa de estudos não publicados, recorremos ao Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP) e ao Banco de teses da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Os descritores de pesquisa utilizados foram: “social representation”, “interpretation”, “meaning”, “suicide”, “attempted suicide”, “suicidal ideation”, “adolescent”, “teenager”, “young” e “adolescence”. Na B-on realizaram-se as seguintes conjugações boleanas: (SU Social representation) OR (SU interpretation) OR (SU meaning) AND (SU suicide) OR (SU attempted suicide) OR (SU suicidal ideation) AND (SU adolescent) OR (SU teenager) OR (SU young) OR (SU adolescence). No RCAAP e no Banco de teses da CAPES foram pesquisados os termos “social representation” e “suicide”, em título. Como limitadores foi considerado o período de publicação compreendido entre um de janeiro de 2009 e 31 de dezembro de 2018 (últimos 10 anos, à data da pesquisa), em português, inglês e espanhol e artigos em texto integral. Foram analisadas todas as referências bibliográficas de todos os artigos e relatórios identificados, a fim de identificar estudos adicionais de interesse para este estudo, tendo sido recuperados alguns resumos e artigos em texto integral, mas não se verificou a inclusão de qualquer outro artigo, por não cumprirem os critérios de inclusão definidos. A relevância dos artigos para a revisão foi analisada por dois revisores independentes, com base nas informações fornecidas no título e resumo. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 56

Sempre que os revisores tiveram dúvidas sobre a relevância de um estudo a partir do resumo, o artigo completo foi recuperado, assim como para todos os restantes estudos que cumpriam os critérios de inclusão. Extração de dados Os dados foram extraídos por dois revisores independentes, usando um instrumento desenvolvido pelos investigadores, alinhado com o objetivo definido e a questão de revisão. RESULTADOS Através desta estratégia de pesquisa foram encontradas 608 referências, sendo 574 localizadas na plataforma B-on, 20 no RCAAP e 14 no Banco de teses da CAPES, potencialmente relevantes (Figura 1). Após exclusão dos duplicados e dos registos que não apresentavam texto integral restaram 525 registos. Destes, 59 foram alvo de leitura dos títulos, selecionando-se 24 registos para leitura dos resumos. Por fim, selecionamos 14 registos para avaliação da elegibilidade, tendo sido incluído nesta revisão quatro destes estudos por cumprirem os critérios de inclusão (Oliveira, 2009; Araújo, Vieira e Coutinho, 2010; Gonçalves, 2013; Cabral, 2015). Figura 1 - Resultados e seleção dos artigos

Tal como previsto numa scoping review os resultados são apresentados em tabela (Tabela 1), e em narrativa. De modo a enquadrar os resultados obtidos com as questões norteadoras desta revisão.


Os estudos incluídos encontram-se distribuídos entre 2009 e 2015 (Araújo et al., 2010; Cabral, 2015; Gonçalves, 2013; Oliveira, 2009). No que concerne à metodologia utilizada nos estudos incluídos, dois apresentam desenho quantitativo (Oliveira, 2009; Cabral, 2015), um desenho qualitativo (Gonçalves, 2013) e o outro estudo um desenho misto (Araújo et al., 2010). No que se refere aos instrumentos utilizados, Cabral (2015) recorreu a um instrumento aferido para adolescentes, o Questionário Suicídio Juvenil - Representações Sociais dos Adolescentes de Henriques, Rothes, Vila, e Oliveira (2008). Oliveira (2009) construiu um instrumento específico, mas com base no questionário anteriormente mencionado e Araújo et al. (2010) construiu um questionário com recurso ao teste de associação de palavras. Em comum, nestes três estudos foi solicitado aos participantes que, de forma espontânea, escrevessem as palavras ou expressões, relativas a pensamentos, sentimentos, objetos ou acontecimentos, suscitados por frases-estímulo ou indutores relativos ao suicídio. Nestes estudos foi utilizada a mesma técnica de análise dos dados: técnica de associação livre de palavras (Cabral, 2015; Oliveira, 2009; Araújo et al., 2010). Por outro lado, o estudo desenvolvido por Gonçalves (2013) utilizou um guião de entrevista. Os participantes dos estudos foram adolescentes com idades entre os 12 e os 19 anos de idade, seguindo os limites definidos pela WHO (2019). Em três estudos, a amostra em estudo, encontrava-se em contexto não clínico, mais especificamente em contexto escolar (Oliveira, 2009; Araújo et al., 2010; Cabral, 2015), sendo que apenas um estudo foi realizado com uma população clínica em contexto de serviço de urgência, após admissão por tentativa de suicídio, tal como identificado na Tabela 1. Todos os estudos incluídos encontram-se publicados em língua portuguesa, dois realizados em Portugal (Oliveira, 2009; Cabral, 2015) e dois no Brasil (Araújo et al., 2010; Gonçalves, 2013). Seguindo a ordem de apresentação na Tabela 1, constata-se que no estudo realizado por Cabral (2015), os resultados relativos aos significados atribuídos pelas adolescentes do género feminino centram-se no escape dos problemas (expressão mais referida), seguida de acabar com a própria vida, egoísmo e ato de desespero. Quanto aos significados associados ao conceito de suicídio atribuídos pelos adolescentes do género masculino, destacam-se, como expressões mais mencionadas, o escape aos problemas, acabar com a própria vida, egoísmo e cobardia (Cabral, 2015).

Os adolescentes atribuem ao suicídio as causas: escape de problemas, bullying, problemas amorosos e fatores biológicos (Cabral, 2015). Relativamente ao estudo desenvolvido por Araújo et al. (2010), a representação do comportamento suicidário traduz-se num ato de desespero e de fraqueza diante dos problemas descrevendo-o de forma ambígua, pois ao mesmo tempo em que é visto como algo mau, também é associado a uma sensação de alívio. Estas representações apoiam-se nos fatores desencadeantes do ato, focalizados na ausência de amor, no estado de sofrimento psíquico e desesperança do ser suicida (Araújo, et al., 2010). Os autores salientam que ao atribuir uma condição de fraqueza ao indivíduo, os participantes podem estar sinalizando dois sentidos diferentes e possíveis para o ser fraco: o primeiro como sinónimo de falta de força, de vigor, de solidez, de energia, provavelmente associado a um quadro depressivo, sendo uma manifestação predominantemente orgânica; e o segundo, significando foi atribuído à covardia, falta de obstinação, ou seja, o lado fraco do caráter de um ser, o que revela uma propensão a ceder a sugestões, imposições ou impressões e, nesse sentido, devendo ser encarada como manifestação psicológica (Araújo et al., 2010). Observa-se assim a existência de uma ambiguidade nas representações sociais do fenómeno suicídio, ao qual os adolescentes atribuíram valores positivos e negativos (Araújo et al., 2010). No estudo realizado por Oliveira (2009) entre os vários resultados salienta-se que, no que concerne aos significados associados ao conceito de suicídio, os adolescentes destacam, como expressões mais mencionadas: matar-se a si próprio, vida infeliz e ato irrefletido. Como causas de suicídio os adolescentes indicam os problemas familiares, vida infeliz e problemas escolares (Oliveira, 2009). Por seu lado, o estudo desenvolvido por Gonçalves (2013) numa amostra clínica, incluiu adolescentes admitidos num serviço de urgência hospitalar por tentativa de suicídio. O significado atribuído ao suicídio por estes adolescentes foi evidenciado como um ato impulsivo, sendo influenciado por inúmeros sentimentos negativos, associados a determinantes como drogas e desestruturação familiar. Para estes adolescentes os comportamentos suicidários foram precedidos de grandes sofrimentos associados a problemas mal resolvidos, representando a solução encontrada para fugir daquele sentimento de desesperança que os permeavam, e o recurso usado para amenizar a dor e aflição, tendo a impulsividade configurado o principal sentimento que antecedeu ao comportamento suicidário (Gonçalves, 2013). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 57


A ambiguidade na caraterização do comportamento surge aquando da perceção das implicações negativas do ato, pela constatação da ausência de mudanças nas suas vidas, e pela constatação do surgimento de atitudes hostis e exclusão do meio social por parte da sociedade em geral (Gonçalves, 2013). Tabela 1 - Tipo de estudos, caraterísticas dos participantes e principais resultados Estudo

Tipo de Estudo*/ Instrumento**

Caraterísticas dos participantes

Resultados relativos às representações sociais dos adolescentes

Cabral, 2015

*Exploratório do tipo quantitativo. **Questionário Suicídio Juvenil - Representações Sociais dos Adolescentes (Henriques, Rothes, Vila, e Oliveira, 2008)

82 Adolescentes do ensino secundário, com idades compreendidas entre 14 e 19 anos de idade. População Não Clínica

Por género, nas adolescentes o escape dos problemas é a expressão mais referida, seguida de acabar com a própria vida, egoísmo e ato de desespero. Já nos adolescentes destacam-se as expressões escape dos problemas, acabar com a própria vida, egoísmo e cobardia. Como causas apontam o escape de problemas, o bullying, os problemas amorosos e os fatores biológicos.

Araújo et al., 2010

*Abordagem multimétodo de cunho qualitativo e quantitativo. **Questionário com Teste de Associação de Palavras.

90 Adolescentes do ensino médio, com idade entre os 14 e 18 anos. População Não Clínica.

Os comportamentos suicidários são representados como um ato de desespero e fraqueza, mas também ambiguamente como algo mau ou que traz alívio, ancorados nos fatores desencadeantes do ato e focalizados na ausência de amor, no estado de sofrimento psíquico e na desesperança do ser suicida.

Oliveira, 2009

*Exploratório do tipo quantitativo. **Questionário elaborado com base no Questionário Suicídio Juvenil – Representações Sociais de Profissionais, de Rothes e Henriques (Rothes, 2006).

81 Adolescentes com idades entre os 12 e 15 anos (M= 13.06, DP=0.11) a frequentarem o 7º, 8º e 9º ano em escola do Norte de Portugal. População Não Clínica.

Para o significado associado ao conceito de suicídio, destacam-se as expressões matar-se a si próprio, vida infeliz e ato irrefletido. Como causas para o suicídio são indicados os problemas familiares, vida infeliz e problemas escolares.

Gonçalves, 2013

*Exploratório, descritivo do tipo qualitativo. **Entrevistas semiestruturadas.

Dois adolescentes com idades entre os 14 e 19 anos de idade, admitidos num serviço de urgência por tentativa de suicídio e suas famílias. População Clínica.

O suicídio é representado como ato impulsivo, sendo influenciado por inúmeros sentimentos negativos como a raiva e o desespero, associados a determinantes como drogas e desestruturação familiar.

DISCUSSÃO O objetivo desta revisão foi analisar e mapear estudos que avaliassem as representações sociais do suicídio em adolescentes. As explicações que encontramos para este achado prendem-se com a sensibilidade do tema em estudo, em populações de adolescentes, já que foram identificados inúmeros estudos que foram excluídos essencialmente por os participantes não cumprirem o critério de inclusão referente à idade (entre os 10 e os 19 anos de idade), existindo vários artigos que se referem a adolescentes, mas que apresentam como limite de idade os 35 anos (Nikolay et al., 2014). A metodologia usada é mencionada de forma explícita no desenho dos estudos de Araújo et al. (2010) e Gonçalves (2013), sendo que nos restantes dois estudos, realizados por Cabral (2015) e Oliveira (2009), o desenho foi identificado pelos autores desta scoping review. Constata-se que não existe consenso acerca das metodologias a privilegiar. Neste sentido, alguns autores defendem que a metodologia qualitativa é a mais adequada para fomentar a compreensão do fenómeno suicídio e clarificar o que liga as atitudes dos participantes em relação à saúde, caraterísticas individuais e ambiente, facilitadores e barreiras no cuidado (Lester, 2010). Por outro lado, existem autores que contrapõem esta ideia por considerarem que a investigação em representações sociais faz apelo a metodologias variadas e não existe nenhuma metodologia que, por si só, seja suficiente para investigar estes complexos fenómenos (Cabecinhas, 2009). Ou seja, a investigação em representações sociais pode englobar uma pesquisa muito heterogénea e não prescritiva em termos de metodologia, sendo fundamental para o investigador centrar-se no processo de investigação e não em qualquer método específico (Oliveira e Amaral, 2007; Cabecinhas, 2009). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 58


Torna-se fundamental optar por técnicas que facilitem a apreensão das dimensões representacionais (nomeadamente, por métodos de recolha de dados que facilitem as respostas dos sujeitos) e auxiliem na procura e análise do que distingue ou aproxima essas representações, entre si, e em relação aos grupos sociais que constituem uma dada população (Cabecinhas, 2009), o que se verifica nos estudos selecionados e em que maioritariamente utilizaram a técnica de associação livre de palavras. A justificação para a definição do limite temporal, mesmo não se localizando grande número de estudos, reside no facto de as representações sociais, serem influenciadas pelos contextos sociais, culturais e educacionais assim como pelos desafios e profundas mudanças ocorridas nestes âmbitos na última década, com esperado reflexo a nível individual, grupal, familiar e da sociedade em geral. Evidencia-se a necessidade de investigação em populações clínicas que possibilitem comparação de resultados, assim como um melhor ajuste e adequação dos descritores usados na pesquisa, como forma de localização de estudos em língua inglesa. Este último aspeto mereceu grande reflexão e investimento, sem no entanto se conseguirem modificar os resultados, provavelmente pelas dificuldades na adaptação cultural dos termos da pesquisa. Os adolescentes incluídos nos estudos analisados descrevem o suicídio como um ato irrefletido desencadeado por problemas familiares, vida infeliz e problemas escolares (Oliveira, 2009), mas também como um ato de desespero e fraqueza face aos problemas (ausência de amor, sofrimento psíquico, desesperança) em que podendo ser uma solução negativa pode, por outro lado, trazer alívio (Araújo et al., 2010). Corroborando com Oliveira (2009), os adolescentes incluídos no estudo desenvolvido por Gonçalves (2013) consideram o suicídio como um ato impulsivo e uma estratégia de fuga aos problemas, influenciado por sentimentos negativos associados ao consumo de drogas e à desestruturação familiar. Por outro lado, os adolescentes que participaram no estudo desenvolvido por Cabral (2015) representam o suicídio como um ato egoísta, cobarde e de desespero de acabar com a própria vida como estratégia de fuga aos problemas, dos quais destacam o bullying, os problemas amorosos e fatores biológicos. Não obstante todos os estudos se referirem às representações sociais do suicídio em adolescentes, constatamos que os significados atribuídos ao suicídio denunciam

algumas ambiguidades que podem ser explicadas pela complexidade do fenómeno associada às influências sociais, culturais e educacionais que afetam as representações sociais dos adolescentes, mas também pela heterogeneidade das populações estudadas. Relativamente aos adolescentes que integram a população clínica tornase evidente a importância do papel da família face às grandes transformações vividas pela adolescência sendo caracterizada como apoio e âncora. As histórias de vida também são marcantes e maioritariamente caraterizadas por separações e sofrimentos precoces, havendo ausência de diálogo, do acompanhamento e do estímulo dos pais, sendo a desestruturação familiar evidente nos discursos dos adolescentes e considerada um agente motivador para o comportamento suicidário. Por esse motivo, foi concluído neste estudo que a família exerce papel fundamental na prevenção do comportamento suicidário em adolescentes (Gonçalves, 2013). Verifica-se que é unânime o facto de os adolescentes associarem uma crítica negativa ao suicídio, traduzida pelas expressões ato irrefletido, ato impulsivo, ato de fraqueza e desespero, estratégia de fuga, ato egoísta e cobarde (Oliveira, 2009; Araújo et al., 2010; Gonçalves, 2013; Cabral, 2015). Da mesma forma que é consensual a justificação do ato pela necessidade de fuga aos problemas intoleráveis, pelo desespero e sofrimento que causam. Os problemas familiares, escolares e amorosos, mas também a ausência de sentido da vida, o consumo de drogas e os fatores biológicos são apontados como as principais causas. Para Araújo et al. (2010) existem diferenças significativas nas representações sociais do suicídio por adolescentes, com ou sem ideação suicida, sendo que os adolescentes que não evidenciam ideação suicida são os que demonstram maior rejeição ao comportamento suicidário e atribuição de caráter negativo; por sua vez, os adolescentes com ideação suicida indicam maior familiaridade e aceitação do tema. CONCLUSÕES Realizamos uma scoping review com base nos princípios preconizados pelo Joanna Briggs Institute que nos permitiu atingir os objetivos delineados. Constatamos a escassez de investigação desenvolvida sobre este tema e a escassez de estudos internacionais nos últimos anos, em particular com esta população. Assim como a utilização de diferentes metodologias e diferentes instrumentos de avaliação o que não permite a comparação alargada de resultados.

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As metodologias foram diversas, assim como os instrumentos de recolha de dados, mas verifica-se algum consenso na utilização da técnica de análise dos dados (técnica de associação livre de palavras) e que se justifica por ser uma técnica facilitadora da apreensão das dimensões representacionais por facilitar as respostas dos sujeitos, sendo um aspeto importante a reter e replicar em estudos futuros. Quanto às limitações reportadas nos estudos incluídos e de modo a fornecer informações para estudos futuros, primários ou revisões sistemáticas, facilitando a comparação dos resultados, podemos acrescentar que estão maioritariamente relacionadas com: o tamanho da amostra, a técnica de amostragem, a homogeneidade da amostra, o contexto escolar, assim como o prévio conhecimento dos adolescentes de que o principal objetivo do estudo era a recolha de representações sociais sobre o suicídio. A ausência de referência a limitações nos estudos publicados e o recurso a instrumentos previamente validados também se nos afigura determinante no reforço das evidências. Como limitações desta revisão destacamos o facto de se ter determinado como critérios de inclusão apenas artigos publicados em inglês, português e espanhol, já que artigos publicados noutros idiomas poderiam trazer dados relevantes para esta revisão. A selecção de estudos apenas em português, realizados em Portugal e no Brasil, também se nos afigura como uma limitação já que nos limita a análise de diferentes perspetivas socioculturais, no entanto este aspeto não foi passível de modificação apesar dos inúmeros esforços e alterações nos descritores e estratégias de pesquisa. Estas limitações refletem-se no pequeno número de estudos, já que apesar do tema suicídio ser uma problemática muito estudada, tal não acontece no que se refere às representações sociais do suicídio em adolescentes dos 10 aos 19 anos e idade. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Quanto às implicações para a investigação, dada a importância amplamente descrita sobre a necessidade de conhecer as representações sociais do suicídio em adolescentes e, dessa forma, poder adaptar os programas de prevenção do suicídio. Reforça-se a necessidade de promover mais investigação sobre este tema, com utilização de metodologias de cariz quantitativo e qualitativo, em populações não clínicas mas, essencialmente, em populações clínicas,

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de forma a aumentar os conhecimentos acerca da forma como estes adolescentes representam o fenómeno suicídio, melhorando a compreensão do significado atribuído e possibilitando a adaptação de intervenções de enfermagem em todos os níveis de prevenção. Futuros estudos deverão identificar de forma clara a metodologia selecionada, bem como as limitações dos mesmos e implicações para a prática clínica e investigação. Por outro lado, dado que não é objetivo de uma scoping review avaliar a qualidade metodológica dos estudos incluídos, não são apresentadas recomendações para a prática. A título conclusivo, entendemos como positivos os contributos deste trabalho já que consideramos que acrescentam dados à compreensão das representações sociais do suicídio em adolescentes, diferenciando-se as populações clínicas das populações não clínicas o que contribuirá para a adaptação das estratégias de prevenção e de intervenção psicoterapêutica em enfermagem em todos os níveis de prevenção do suicídio. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Araújo, L. C., Vieira, K. F. L., & Coutinho, M. P. L. (2010). Ideação suicida na adolescência: um enfoque psicossociológico no contexto do ensino médio. Psico-USF, 15(1), 47-57. Disponível em: http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141382712010000100006&lng=en&nrm=iso> Aromataris, E., & Munn, Z. (2017). Joanna Briggs Institute Reviewer’s Manual. The Joanna Briggs Institute. Disponível em: https://reviewersmanual.joannabriggs.org/ Bertolote, J., & Fleischmann, A. (2009). A global perspective on the magnitude of suicide mortality. In D.Wasserman, & C. Wasserman, The oxford textbook of suicidology and suicide prevention: a global perspective (pp. 91-98). Oxford: Oxford University Press. Cabecinhas, R. (2009). Investigar representações sociais: Metodologias e níveis de análise. In M. M. Baptista (Eds.), Cultura: Metodologias e investigação (pp. 5166). Lisboa: Verso Edições. Cabral, C. A. A. (2015). Representações Sociais do Suicídio na Adolescência (Dissertação/projeto de mestrado), Instituto Politécnico de Viseu, Portugal. Disponível em: http://repositorio.ipv.pt/bitstream/10400.19/2990


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Artigo de Revisão

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Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0273

A RELAÇÃO DE AJUDA COMO INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM: UMA SCOPING REVIEW | Joana Coelho1; Francisco Sampaio2; Sónia Teixeira3; Vítor Parola4; Carlos Sequeira5; Mar L. Fortuño6; Juan R. Merino7 |

RESUMO INTRODUÇÃO: O conceito de “relação de ajuda” é amplamente utilizado pelos profissionais de Enfermagem e, sobretudo, pelos enfermeiros de Saúde Mental e Psiquiatria. Porém, existem lacunas no que diz respeito à sua definição e às suas características, o que dificulta a sua implementação na prestação de cuidados. OBJETIVO: Mapear a literatura relativa à relação de ajuda como intervenção de Enfermagem. MÉTODOS: realizada pesquisa na MEDLINE with full text via EBSCOhost, CINAHL Plus with full text via EBSCO, Web of Science Core Collection via Web of Science, Scopus via B-on, ScienceDirect via B-on e consulta das referências bibliográficas dos artigos incluídos. O instrumento de extração de dados foi elaborado com base no modelo preconizado pelo Joanna Briggs Institute. RESULTADOS: Pela pesquisa direta em bases de dados resultaram 729 artigos. Foram 13 os registos adicionais identificados através de outras fontes. O enfermeiro pode executar a relação de ajuda e para tal deve primar pela capacidade de escuta, empatia, aceitação e respeito. As principais necessidades nas quais a relação de ajuda profissional pode ser útil são a ansiedade, a tristeza e o luto. A concretização da relação de ajuda deve incluir um conjunto de sessões nas quais são executadas técnicas, como a escuta ativa. CONCLUSÕES: A relação de ajuda, no domínio da Enfermagem, visa satisfazer uma necessidade da pessoa sendo ela, necessariamente, detentora de todos os recursos para a resolução da mesma. Implica que o enfermeiro reúna um conjunto de atitudes e desenvolva diferentes ações para levar a cabo a relação de ajuda como intervenção de Enfermagem.

PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem psiquiátrica; Relações enfermeiro-paciente; Revisão

RESUMEN

ABSTRACT

“La relación de ayuda como intervención de enfermería: Una scoping review”

“The helping relationship as a nursing intervention: A scoping review”

INTRODUCCIÓN: El concepto de “relación de ayuda” es ampliamente utilizado por los profesionales de enfermería y, sobre todo, por las enfermeras psiquiátricas y de salud mental. Sin embargo, existen lagunas con respecto a su definición y características, que dificultan su implementación en la provisión de atención. OBJETIVO: Mapear la literatura sobre la relación de ayuda como una intervención de enfermería. METODOLOGÍA: investigación realizada en MEDLINE with full text a través de EBSCOhost, CINAHL Plus with full text a través de EBSCO, Web of Science Core Collection a través de Web of Science, Scopus a través de B-on, ScienceDirect a través de B-on y consulta de las referencias bibliográficas de los artículos incluidos. El instrumento de extracción de datos fue desarrollado en base al modelo recomendado por el Instituto Joanna Briggs. RESULTADOS: Las búsquedas directas en las bases de datos dieron como resultado 729 artículos. Hubo 13 registros adicionales identificados a través de otras fuentes. La enfermera puede ejecutar la relación de ayuda y, para eso, debe sobresalir en su capacidad de escuchar, empatizar, aceptar y respetar. Las principales necesidades en las que la relación de ayuda profesional puede ser útil son la ansiedad, la tristeza y el dolor. La realización de la relación de ayuda debe incluir un conjunto de sesiones en las que se realizan técnicas, como la escucha activa. CONCLUSIONES: La relación de ayuda, en el campo de la Enfermería, tiene como objetivo satisfacer las necesidades de una persona, siendo, necesariamente, el titular de todos los recursos para su resolución. Implica que las enfermeras recopilan un conjunto de actitudes y desarrollan diferentes acciones para llevar a cabo la relación de ayuda como una intervención de enfermería.

BACKGROUND: The concept of “helping relationship” is widely used by nursing professionals and, above all, by mental health and psychiatric nurses. However, there are gaps with regard to its definition and characteristics, which hinder its implementation in the provision of care. AIM: Map the literature on the helping relationship as a nursing intervention. METHODS: research conducted at MEDLINE with full text via EBSCOhost, CINAHL Plus with full text via EBSCO, Web of Science Core Collection via Web of Science, Scopus via B-on, ScienceDirect via B-on and consultation of the bibliographic references of the included articles. The data extraction instrument was developed based on the model recommended by the Joanna Briggs Institute. RESULTS: Direct searches in databases resulted in 729 articles. There were 13 additional records identified through other sources. The nurse can execute the help relationship and, for that, he must excel in his ability to listen, empathize, accept and respect. The main needs in which the professional help relationship can be useful are anxiety, sadness and grief. The realization of the help relationship must include a set of sessions in which techniques are performed, such as active listening. CONCLUSIONS: The helping relationship, in the field of Nursing, aims to satisfy a person’s need, being, necessarily, the holder of all the resources for its resolution. It implies that nurses gather a set of attitudes and develop different actions to carry out the help relationship as a Nursing intervention.

DESCRIPTORES: Enfermería psiquiátrica; Relaciones enfermero-paciente; Revisión

KEYWORDS: Psychiatric nursing; Nurse-patient relations; Review Submetido em 31-03-2019 Aceite em 02-07-2019

1 Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Doutoranda em “Enfermería y Salud”; Investigadora Colaboradora no CINTESIS, grupo NursID; Enfermeira especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Portugal, joana.ferreira.coelho@chvng.min-saude.pt 2 Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Doutor em Ciências de Enfermagem; Investigador Doutorado Integrado no CINTESIS, grupo NursID; Investigador de Pós-Doutoramento na Universidade do Porto, Faculdade de Medicina; Professor Adjunto na Universidade Fernando Pessoa, Porto, Portugal, fsampaio@ufp.edu.pt 3 Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Doutoranda em “Enfermería y Salud” na Universitat Rovira i Virgili; Investigadora Colaboradora no CINTESIS, grupo NursID; Enfermeira especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica no Hospital de Magalhães Lemos, Porto, Portugal, sonia.teixeira.esenf@gmail.com 4 Doutor em Ciências de Enfermagem; Investigador na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Centro de Excelência do Instituto Joanna Briggs; Professor Adjunto na Universidade Fernando Pessoa, Porto, Portugal, vparola@ufp.edu.pt 5 Doutor em Ciências de Enfermagem; Investigador Principal no CINTESIS, grupo NursID; Professor Coordenador na ESEP, Porto, Portugal, carlossequeira@esenf.pt 6 Doutora em Tecnologia Educativa; Diretora da Saúde de Terres de l’Ebre; Professora Titular na Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, Espanha, mlleixaf.ebre.ics@gencat.cat 7 Doutor em Ciências de Enfermagem; Investigador no Grupo de Estudos em Invariância de Instrumentos de Medição e Análise de Mudança no Meio Social e da Saúde; Professor Titular no Campus Docent Sant Joan de Déu, Barcelona, Espanha, jroldan@santjoandedeu.edu.es Citação: Coelho, J., Sampaio, F., Teixeira, S., Parola, V., Sequeira, C., Lleixà Fortuño, M., & Roldán Merino, J. (2020). A relação de ajuda como intervenção de enfermagem: Uma scoping review. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (23), 63-72. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 63


INTRODUÇÃO No contexto da Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (ESMP) a relação é crucial no processo de cuidar, na medida em que o restabelecimento do equilíbrio da pessoa em sofrimento mental assenta, essencialmente, em relações interpessoais significativas (Chalifour, 2008). O conceito de relação pode ser interpretado de diferentes formas: este pode dizer respeito à (1) relação somente enquanto interação entre duas ou mais pessoas; (2) pode também assumir-se enquanto relação terapêutica, assentando numa relação interpessoal entre o profissional de saúde e o utente que tem como propósito a satisfação das necessidades do último (em função do conhecimento e habilidades do profissional de saúde) (Pullen & Mathias, 2010). Este tipo de relação está associada a melhorias na satisfação do utente e na adesão ao tratamento (Kornhaber, Walsh, Duff & Walker, 2016); e, por fim, (3) pode apresentar-se enquanto relação de ajuda sendo que, nesse caso, esta pode ser considerada profissional ou informal (Simões, Fonseca e Belo, 2006). Apesar de tudo, a distinção destes conceitos nem sempre é totalmente clara. Reynolds e Scott (1999) sustentam a hipótese de que as relações de ajuda podem ser consideradas como aconselhamento, psicoterapia, relações humanas, relações terapêuticas, relações interpessoais, ensino ou, simplesmente, cuidar do outro, sendo que todas elas têm como principal objetivo a utilização da comunicação para compreender as necessidades da outra pessoa para que consiga lidar com mais eficácia com o seu problema, levando à sua redução ou resolução. Assim, e contrariamente ao que se verifica na relação terapêutica, a relação de ajuda pode assumir-se, em si mesma, como uma intervenção, enquanto que a relação terapêutica se assume como a relação interpessoal estabelecida entre o enfermeiro e o utente que subjaz a qualquer intervenção. A título de exemplo, Forchuk e Reynolds (2001, p. 49) afirmam que “os enfermeiros precisam de selecionar intervenções que sejam apropriadas a cada fase da relação”, o que indicia que a relação terapêutica se trata de um processo longitudinal, ao longo do qual se vão executando intervenções, e não de uma intervenção per se. No contexto do presente estudo assumir-se-á a relação de ajuda, fazendo uso das designações propostas por Reynolds e Scott (1999), mais numa lógica de aconselhamento e/ou psicoterapia do que enquanto relação humana, relação terapêutica ou relação interpessoal. Na maioria dos casos verifica-se que o tipo de relação de Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 64

ajuda estabelecida é informal, ou seja, ocorre de forma imprevista, espontânea e é sujeita à imprevisibilidade dos contextos (Simões, Fonseca e Belo, 2006). Porém, caso a relação de ajuda se estabeleça em função de contactos previamente agendados, com uma determinada estrutura, considera-se que esta apresenta um cariz profissional (Simões, Fonseca e Belo, 2006). A relação de ajuda executada por profissionais de saúde, como o caso dos enfermeiros, exige um conhecimento aprofundado da pessoa que só é possível através de vários contactos previamente definidos, o que difere do counselling, no qual os intervenientes, à partida, são duas pessoas desconhecidas (McLeod, 2007). A relação de ajuda profissional (RAP) é um meio poderoso de intervenção de Enfermagem (Simões e Rodrigues, 2010). Esta trata-se de uma intervenção particularmente significativa dado que a pessoa que ajuda (enfermeiro) está completamente disponível para o outro (utente) e para a sua situação de sofrimento (Phaneuf, 2005). A RAP assenta numa abordagem não diretiva, centrada na pessoa, de modo a criar um ambiente propício ao crescimento no qual o utente possa ser autêntico, compreendido e aceite (Tavares, 1996). Enquanto intervenção de Enfermagem, a RAP requer planeamento, estruturação e objetivos bem definidos (Simões e Rodrigues, 2010). Apesar do conceito da RAP apresentado, a literatura apresenta lacunas naquilo que é claramente o seu objetivo, se tem conteúdos próprios e quais são, como deve ser operacionalizada, se existem problemas específicos que a pessoa pode apresentar e onde a RAP pode dar resposta e se, por exemplo, o enfermeiro que a executa deve reunir determinadas competências ou apresentar determinados comportamentos. Face ao anteriormente exposto, e estando a literatura dispersa, e tendo em conta as lacunas encontradas na literatura sobre a RAP enquanto intervenção de Enfermagem, o objetivo desta scoping review passa por mapear a literatura relativamente à relação de ajuda como intervenção de Enfermagem e quais as suas caraterísticas fundamentais, a saber: a) atitudes/competências/comportamentos do enfermeiro para a sua execução; b) objetivos; c) necessidades/problemas aos quais pode dar resposta; e d) conteúdos/procedimentos/atividades. Para dar resposta ao objetivo do estudo optou-se pela realização de uma scoping review, uma vez que este método permite avaliar a extensão, variedade e toda a natureza da literatura (estudos qualitativos, quantitativos, publicados ou não, literatura cinzenta), e não exclui estudos com base no desenho ou na qualidade da avaliação metodológica (Grant & Booth, 2009; Rumrill,


Fitzgerald, & Merchant, 2010). Na procura da evidência foi utilizada a estratégia PCC (Participantes, Conceito, Contexto) (Peters et al., 2017; Tricco et al., 2018), que se apresenta na Tabela 1. Tabela 1 - Participantes, Conceito, Contexto P Participantes Pessoas adultas (com idade igual ou superior a 18 anos) C Conceito

Relação de ajuda (considerados todos os estudos que descrevem o conceito, objetivos e/ou caraterísticas da relação de ajuda como intervenção de Enfermagem)

C Contexto

Sem limitações no contexto (considerados todos os potenciais contextos de implementação – hospitalar, ambulatório e comunitário)

Nesta revisão foram considerados apenas participantes com idade igual ou superior a 18 anos, na medida em que adolescentes e crianças implicam um conjunto de particularidades no planeamento e execução de qualquer intervenção (Reisman & Ribordy,1993). MÉTODOS Dada a sua padronização, a elaboração de uma scoping review pressupõe rigor e transparência. Para a concretização deste estudo foram seguidas as indicações de Arksey e O’Malley (2005). De igual modo, a redação do presente artigo foi organizada de modo a ir de encontro à checklist PRISMA-ScR, desenvolvido por Tricco et al. (2018) para reportar scoping reviews. De acordo com Arksey e O’Malley (2005), as etapas preconizadas para a realização de uma scoping review são: (1) identificar a(s) questão(ões) de investigação; (2) pesquisa dos estudos relevantes; (3) seleção dos estudos; (4) análise dos resultados; e (5) agrupar, resumir e apresentar os resultados. Questões de Investigação A realização desta scoping review visou dar resposta às seguintes questões de investigação: 1. Que competências/atitudes/comportamentos deve reunir o enfermeiro para executar a RAP? 2. Quais são os objetivos da RAP? 3. Quais são as necessidades/problemas aos quais a RAP pode dar resposta? 4. Que conteúdos/procedimentos/atividades devem compor a RAP?

Pesquisa dos Estudos Relevantes Antes da identificação dos estudos potencialmente relevantes foram determinados search terms de acordo com as questões de investigação. Nesse seguimento, a pesquisa foi conduzida na MEDLINE with Full Text (via EBSCOhost), CINAHL Plus with Full Text (via EBSCOhost), Web of Science Core Collection (via Web of Science), Scopus (via b-on) e ScienceDirect (via b-on) utilizando os seguintes termos: (“helping relationship” OR “aid relationship”) AND (“nurs*”). Foram incluídos artigos em português, inglês e espanhol, por serem os idiomas dominados pela equipa de investigação, não sendo definida especificação temporal por forma a serem obtidos tantos dados quanto possível sobre a RAP, independentemente, do ano dos estudos. A pesquisa bibliográfica foi realizada em novembro de 2017. Foi também realizada uma pesquisa das referências bibliográficas nos estudos encontrados e ainda foi realizada uma pesquisa com os mesmos termos no Google Books. Seleção dos Estudos Nesta revisão foram considerados estudos primários (investigações originais) e secundários (revisões sistemáticas da literatura e revisões narrativas), publicados e não publicados. Foram considerados estudos de paradigma quantitativo, qualitativo, e com métodos mistos. De igual modo, estudos observacionais (com desenhos descritivos, exploratórios e analíticos) e experimentais (incluindo estudos clínicos controlados randomizados, estudos clínicos não randomizados ou outros estudos quasi-experimentais) foram incluídos, bem como estudos de corte transversal e longitudinais. Foram definidos os seguintes critérios de inclusão: relação de ajuda apenas em contexto profissional. Como critérios de exclusão, foram definidos os seguintes: (a) artigos que dirigem a RAP a crianças e/ou adolescentes, (b) artigos com outro tipo de intervenção que não a RAP, (c) artigos centrados na relação de ajuda relacionada com o processo de ensino-aprendizagem, (d) artigos centrados apenas na comunicação terapêutica e/ou relação terapêutica, e (e) impossibilidade de acesso ao artigo em full-text, mesmo após contacto com o autor via ResearchGate. Desta pesquisa, realizada de forma independente por dois investigadores, foram encontrados 729 trabalhos. O processo de pesquisa e seleção da evidência encontrase sintetizado no flow chart para scoping reviews PRISMA-ScR (Figure 1). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 65


A seleção dos artigos relevantes foi baseada principalmente nas questões de investigação, e não num processo de avaliação da sua qualidade metodológica, pois uma scoping review, procura abranger toda a literatura disponível (Arksey et al., 2005; Grant et al., 2009; Peters et al., 2017). Análise dos Resultados A análise do título, resumo e texto completo foi realizada por dois investigadores independentes, que selecionaram os artigos a ser considerados para revisão tendo por base os critérios de inclusão e exclusão. A extração dos dados foi também realizada por dois investigadores independentes, por via de um instrumento desenvolvido pelos mesmos em função das questões de investigação delineadas e dos objetivos do estudo. Este instrumento baseou-se no modelo do Joanna Briggs Institute para extrair detalhes dos estudos, caraterísticas e resultados (Peters et al., 2017). Nesse processo, dois investigadores, de forma independente, fizeram a análise dos primeiros 5 estudos usando esse instrumento para perceberem se a extração de dados era consistente com a pergunta de investigação e o objetivo da revisão, tal como sugerido por Levac, Colquhoun & O’Brien (2010). Qualquer desacordo foi resolvido através de discussão ou com um terceiro investigador. Resumo e Apresentação dos Resultados Os resultados apresentam-se relatados de forma resumida de modo a ir de encontro aos objetivos que orientaram a scoping review. A apreciação de cada fonte foi feita através de um processo interativo, no qual os investigadores se reuniram para discutir as suas considerações listadas no instrumento de extração de dados, para garantir que as categorias foram amplas o suficiente para englobar os principais dados de cada fonte. As categorias utilizadas no instrumento de extração de dados foram colocadas em forma de tabela e tiveram em consideração os objetivos da scoping review, de forma a ser apresentado um descritivo que lhes pudesse dar resposta (Peters et al., 2017). RESULTADOS O flow diagram, apresentado na Figura 1, reflete o procedimento realizado para a seleção da evidência consultada. Figura 1 - Flow Diagram (adaptado de Moher, Liberati, Tetzlaff & Altman, 2009)

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Seguidamente é apresentado o instrumento de extração de dados, em forma de tabela, que engloba todos os dados relevantes que foram mapeados relacionados com as questões e objetivos da revisão (Tabela 2). Tabela 2 - Instrumento de extração de dados dos estudos incluídos na revisão Autor(es) (Ano) País

Objetivo(s) do Estudo

Tipo de Estudo

Identificar as intervenções implementadas em cuidadores familiares de pesMª Dolores soas dependentes Revisão Ruiz Fernández baseadas na da Litera(2014) comunicação e na tura Espanha relação de ajuda; Conhecer a eficácia da relação de ajuda na sobrecarga dos cuidadores familiares. Michele A. Carter (2009) USA

Carl Ransom Rogers (1958) USA

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Ruth Davidhizar USA (1990)

Descrever os aspetos necessários no enfermeiro para a implementação da relação de ajuda.

Jeanne A. Clement (1978) USA

Refletir sobre os aspetos fundamentais a serem desenvolvidos por parte dos enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica na execução da RAP.

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Participantes / Contexto

Atitudes / Competências / Comportamentos do Enfermeiro

Objetivos da RAP

Necessidades / Problemas

Conteúdos / Procedimentos / Atividades da RAP

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Planeamento da intervenção: sessões individuais ou em grupo; Conteúdo da intervenção: aprendizagem de habilidades, definição de metas, resolução de problemas e estratégias de coping.

Intervenções implementadas em cuidadores familiares de pessoas dependentes, baseadas na comunicação e na relação de ajuda.

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Confiança, estratégias de comunicação terapêutica, honestidade, respeito.

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Componentes necessários para a intervenção: utente, profissional, contexto e processo de intervenção.

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Capacidade de compreender os sentimentos do utente; sensibilidade às atitudes do utente; interesse caloroso; compreensão empática; aceitação.

O profissional tem a intenção de promover o crescimento, o desenvolvimento, a maturidade e a melhoria do funcionamento do outro, em função dos seus próprios meios.

Ansiedade ou sensação de ameaça; conflitos internos.

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Ajudar o outro a sustentar e melhorar as suas Habilidades de habilidades para comunicação, funcionar de responsabiliforma autónoma e dade, calma. independente para atingir os seus objetivos.

Ansiedade

Escuta ativa; Incentivar a partilha de sentimentos e pensamentos; Refletir e desenvolver soluções; Reforço positivo.

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Aumentar o nível de funcionamento de cada pessoa tendo por base as condições nas quais se encontra.

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Disponibilizar presença; Modelo teórico e científico de base.

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Margot Phaneuf (2005) Canadá

Jacques Chalifour (2008) Canadá

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Facilitar o ajuste pessoal e uma situação na qual a pessoa não se adaptaria sem Confiança e Depressão, ansieo suporte ou o apoio de um respeito pela dade, sentimento terceiro; dignidade da de impotência, Colocar a dificuldade da pessoa; comportamento pessoa em palavras para Concentração, adaptativo que ela possa perceber empatia, aceitacomprometido, como é uma intervenição da pessoa, stress, dificulente ativa na sua própria compreensão, dades na relação situação; ausência de com o outro, Permitir a visão do probjulgamento, vergonha, culpa, lema mais claramente, de não diretiviluto, tristeza, forma mais realista e modidade, resbaixa autoestima, ficar as suas perspetivas peito caloroso, ideação suicida, sobre o assunto, em caso de autenticidade, imagem corponecessidade; congruência, ral perturbada, Conhecer os recursos confrontação. medo, solidão. pessoais de que a pessoa dispõe para resolver as suas dificuldades.

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Favorecer a presença de um contacto físico (pelos sentidos) e afetivo; Assegurar que o utente se sente compreendido e entendido; Assegurar que o serviço oferecido é personalizado e responde às expetativas do utente; Fase 1 - Orientação da relação: tem início no primeiro contacto e dura até à definição da necessidade de ajuda. Esta fase pode limitar-se apenas a um encontro ou prolongar-se para mais contactos. Nesta fase destacam-se as Medo, ira, anseguintes tarefas: favorecer a criação de siedade, culpa, um clima de confiança, clarificar os pareceio; péis assumidos por cada um na relação, Incapacidade acompanhar o utente na expressão da de interagir de sua necessidade de ajuda, informar o Compreenmodo satisfatório utente dos recursos humanos e físicos são empática, com o seu amà sua disposição, esclarecer o utente autenticidade, Permitir uma aprendizagem biente físico ou sobre as rotinas, políticas e regulamenrespeito caloro- e desenvolvimento para o humano a fim de tos da instituição na qual decorre a so, compaixão, utente. dar resposta às intervenção. esperança, suas necessidades Fase 2 – Trabalho ou de Emergência confiança. com incapaciddas Identidades: esta fase tem início ade de utilizar quando o interveniente esclareceu a os seus recursos necessidade de ajuda e as expetativas para satisfação do utente e já tem conhecimento sufidas suas necesciente sobre ele de modo a selecionar sidades. os meios a utilizar para responder à sua necessidade. Favorecer a aprendizagem e expressão de novos comportamentos: o interveniente encoraja o utente a aprender novos comportamentos num clima de abertura e de procura de soluções, propõe-lhe a modificação de certos hábitos de vida. Fase 3 – Conclusão: carateriza o fim da relação: comunicar as suas impressões quanto à relação que se conclui, assegurar a transição do utente entre a sua situação atual e a situação futura. Escuta ativa, silêncio, confrontação.

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Escuta ativa; Disponibilizar presença; Relaxamento; Técnica de distração; Toque.


Carl Rogers (1995) USA

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Capacidade para compreender os Um dos participantes prosentimentos do utente, recetivicura promover uma maior dade, um interesse caloroso, sem apreciação, uma maior uma excessiva implicação emocio- expressão e uma utilização nal. Simpatia, respeito, aceitação mais funcional dos recursos calorosa, empatia, autenticidade. internos latentes da pessoa.

Os artigos incluídos variam entre 1958 e 2009. Existem artigos dos USA, Espanha e Canadá. Os principais conteúdos encontrados centram-se no objetivo da RAP, que passa por capacitar a pessoa para a resolução de um problema. Os resultados apontam para problemas / necessidades tais como a ansiedade, o stress, a culpa, as alterações do humor, a baixa autoestima, a ideação suicida, a perturbação da imagem corporal, e a incapacidade de interagir de modo satisfatório com o próprio ou o ambiente que o rodeia. São apresentadas áreas onde a RAP pode ser potencialmente útil, destacando-se a ansiedade. Quanto aos procedimentos, foram encontrados diversos, mas destacase a escuta ativa. A grande maioria dos artigos foi excluída visto que a relação de ajuda não era abordada do ponto de vista profissional, pelos que estes não teriam utilidade para caraterizar a mesma enquanto intervenção de Enfermagem. Adicionalmente, estudos que tinham na sua população crianças ou adolescentes, ou que estavam centrados exclusivamente na relação terapêutica, foram igualmente excluídos. As listas de referências desses estudos foram analisadas sendo encontrados livros de referência na área da relação de ajuda em Enfermagem e, por essa razão, optou-se pela sua inclusão. A avaliação metodológica dos estudos incluídos não foi realizada, já que este não é um critério obrigatório na realização de scoping reviews (Grant & Booth, 2009; Rumrill, Fitzgerald, & Merchant, 2010). DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Atitudes/Competências/Comportamentos do Enfermeiro A primeira questão que norteou esta revisão centrouse nas atitudes, competências e comportamentos que o enfermeiro deve reunir para executar a RAP. Foram muitos os dados encontrados, mas aqueles mais frequentemente referidos foram as competências no domínio da comunicação verbal e não-verbal, o respeito, a compreensão, a empatia, e a capacidade de não julgar o outro, exigindo assim uma grande capacidade de aceitação da pessoa e do seu problema.

Ansiedade.

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A função do enfermeiro passa por compreender a forma como a pessoa se vê e sente o seu problema, por forma a ajudá-la a promover a evolução e o crescimento que vai contribuir para uma melhor adaptação e resolução do mesmo. Assim, o enfermeiro deve reunir um conjunto de competências/atitudes/comportamentos que potenciem esta função. Para Nunes (1999), a compreensão empática é fundamental para a compreensão do problema e para que a pessoa que é ajudada se sinta compreendida, cuidada e respeitada. A capacidade de respeitar é também uma atitude importante na relação de ajuda. Este respeito manifesta-se pela crença de que a pessoa é um ser único e capaz de escolher e decidir o que é melhor para si mesma. É também demonstrar à pessoa consideração por ela, sem fazer juízos, dando-lhe liberdade para se expressar (Lazure, 1994). A capacidade de não julgar o outro implica a ausência de juízos de valor, de avaliações, de críticas, sendo possível levar a pessoa a fazer essa avaliação e reflexão por si mesma (Phaneuf, 2005). Na relação de ajuda profissional a empatia é uma das mais importantes atitudes a desenvolver pelo enfermeiro e definese como “a capacidade em reconhecer, até certo ponto compartilhar, as emoções e os estados da mente de outra pessoa e compreender o significado e a importância do comportamento dessa pessoa” (Taylor, 1992, p. 43). Isto implica que o enfermeiro tenha a capacidade de se afastar de si mesmo, imergindo no quadro de referências da pessoa, colocando-se no lugar dela e na forma como ela vê o problema (Lazure, 1994). A aceitação, atitude que foi também encontrada nos trabalhos analisados, Rogers (1985 cit por. Simões, 2008) considera que esta é também uma atitude/competência necessária ao enfermeiro, e que implica que este seja capaz de se libertar de todas as avaliações e juízos de valor. Indo mais longe, defende que a aceitação deve ser incondicional, tratando-se de um sentimento de abertura e disponibilidade ao problema do outro e ao seu sofrimento. Por fim, importa realçar o conceito de confrontação, também encontrado nos resultados desta revisão, que se trata da manifestação da congruência do enfermeiro. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 69


Esta atitude leva a que a pessoa seja capaz de explorar as diferentes dimensões do seu comportamento e as respetivas consequências do mesmo, permitindo revelar as incoerências da pessoa o que proporciona novas perspetivas que motivam a mudança (Lazure, 1994) Objetivos da Relação de Ajuda Profissional Quanto aos objetivos da RAP, os resultados desta revisão apontam para uma interação na qual um dos intervenientes (enfermeiro) procura perceber o problema do outro de forma mais clara, facilitando o seu crescimento pessoal através de uma análise dos seus recursos internos por forma a dar resposta a esse problema. De acordo com Hipólito e Nunes (2011), a abordagem não diretiva e centrada na pessoa permite que seja criado um ambiente propício ao crescimento da pessoa, permitindo que esta possa ser autêntica e as suas necessidades compreendidas e aceites. Necessidades / Problemas Alvo da Relação de Ajuda Profissional Relativamente às necessidades identificadas o autor Phaneuf (1995) corrobora os dados encontrados ao referir que a relação de ajuda profissional pode ser aplicada por um enfermeiro no decurso de encontros estruturados, baseada em objetivos de libertação de emoções, diminuição da ansiedade e aceitação de um problema. Conteúdos/Procedimentos/Atividades da Relação de Ajuda Profissional No que diz respeito aos conteúdos/procedimentos/ atividades da RAP, Phaneuf (2005) e Chalifour (2008) foram os autores que mais contributos deram. Com os resultados obtidos consegue perceber-se que a RAP tem diferentes fases, sendo que em cada uma delas existe um conjunto de pressupostos e de atividades que devem ser implementadas. A escuta surge nos resultados desta revisão como um aspeto a incluir no procedimento da RAP. Relativamente a este aspeto Nunes (1999) afirmava que a escuta atenta permite compreender o outro, experienciar um sentimento de respeito mútuo, dando a sensação à pessoa de estar efetivamente a ser ouvida. Analisando a Classificação das Intervenções de Enfermagem (Bulechek, Butcher, McCloskey Dochterman & Wagner, 2012), uma das intervenções descritas é, precisamente, a escuta ativa, que é concretizada por via de um conjunto de atividades que englobam a utilização do silêncio ou até mesmo do toque.

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A Relação de Ajuda como Intervenção de Enfermagem Tal como previamente descrito nesta revisão, pelo facto de a profissão de Enfermagem primar pela relação com o outro, o enfermeiro trata-se de um potencial executor da RAP. Assim, algumas das competências/atitudes/ comportamentos encontrados nesta revisão como fundamentais para o executor da RAP vão ao encontro do quadro de competências do enfermeiro, sendo que parte delas chegam mesmo a fazer parte do seu código deontológico, como o caso do respeito pela pessoa, a capacidade de se abster a juízos de valor sobre o comportamento da pessoa assistida, não lhe impondo o seu quadro de valores, contribuindo assim para a criação de um ambiente propício ao desenvolvimento das potencialidades da pessoa (Lei nº. 111/2009). O recurso a diagnósticos de Enfermagem para nortear a prática clínica é comum em vários países, sejam eles da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) ou da NANDA-I. O facto de a RAP poder dar resposta a um conjunto de diagnósticos de Enfermagem (que são distintos do diagnóstico médico) salienta a importância do papel do enfermeiro e do seu pensamento crítico e capacidade de avaliação. Assim, a título de exemplo, ainda que duas pessoas apresentem o mesmo diagnóstico de Enfermagem, a operacionalização da RAP pode e deve ser totalmente distinta, considerando as caraterísticas particulares de cada pessoa, que é um ser único. Por fim, analisando o conceito de intervenção psicoterapêutica, esta pode ser definida como a aplicação informada e intencional de técnicas oriundas da psicoterapia com a finalidade de auxiliar a pessoa na adaptação dos seus comportamentos, cognições, emoções e/ou outras caraterísticas pessoais (Norcross in Zeig & Munion, 1990). Tal como já referido anteriormente, a RAP promove na pessoa a sua capacidade de resolução de uma necessidade, facilitando o seu processo de adaptação e a adoção de novos comportamentos. Para além disso, esta carece de um contexto próprio para o seu desenvolvimento, é sequencial e implementada por um profissional que detém conhecimentos específicos (Sequeira, Sampaio & Roldán Merino in Sequeira, 2016). Assim sendo, a RAP deve reunir um conjunto de conteúdos próprios e uma determinada estrutura para que possa ser uma intervenção de Enfermagem executada com base em conhecimento científico e se transforme numa ferramenta de trabalho, principalmente, para o enfermeiro de ESMP, que pelas suas competências


especificas no domínio da intervenção psicoterapêutica, parece ser o profissional com mais perfil para executar a RAP. Considerações Gerais Para além da análise dos resultados obtidos e que, diretamente, dão resposta às questões de investigação inicialmente colocadas, parece igualmente relevante analisar alguns achados globais da scoping review. Assim, desde logo, recorrendo a questões de investigação amplas, bem como a uma estratégia de pesquisa e a critérios de inclusão igualmente amplos, apenas oito trabalhos foram incluídos na análise final. Tal deve-se ao facto de se ter optado por apenas incluir trabalhos que, de forma direta, abordagem a “relação de ajuda”, e não outros termos que, não raras vezes, se utilizam de forma intercambiável com o mesmo, tais como, por exemplo, “relação terapêutica”. Apesar de, com alguma frequência, os constructos “relação de ajuda” e “relação terapêutica” serem utilizados como sinónimos, pelo facto de não se terem incluído na scoping review trabalhos que abordassem a relação terapêutica, não foi possível contribuir, através da mesma, para a clarificação dos conceitos. A relação terapêutica tende a ser entendida como um processo relacional subjacente a qualquer intervenção realizada (Forchuk & Reynolds, 2001). Já a relação de ajuda, para além de também poder ser assumida desta forma, pode igualmente constituir-se como uma ferramenta terapêutica per se (Reynolds & Scott, 1999). Assim, e dado que esta scoping review visou criar as bases para a estruturação da relação de ajuda profissional enquanto intervenção de Enfermagem, o termo foi concetualizado e abordado nesse sentido, não sendo contudo claro se, no futuro, a tendência será no sentido da convergência dos conceitos ou, por outro lado, do seu afastamento. Limitações do Estudo No que diz respeito às limitações do estudo, uma delas é não ter sido realizada a avaliação da qualidade das fontes utilizadas, o que está inerente aos princípios metodológicos da scoping review, razão pela qual não são apresentadas recomendações para a prática clínica. Por outro lado, o facto de não ter sido definido um espaço temporal para a pesquisa gerou uma grande quantidade de informação mas, após análise, percebeu-se que a literatura relativa ao tema em estudo apresentava já alguma antiguidade, o que acaba por ser um indicador

da importância da realização de investigação mais atual neste domínio. Por outro lado, a pesquisa foi realizada apenas em algumas bases de dados e em três idiomas (aqueles que eram dominados pelos investigadores), o que pode ter limitado o acesso a outros resultados. Importa destacar a impossibilidade de acesso a todos os estudos identificados na pesquisa (especificamente a literatura cinzenta). IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Esta revisão permitiu reunir um conjunto de informação relativa às caraterísticas da RAP enquanto intervenção de Enfermagem, podendo este constituir-se como o ponto de partida para a sistematização da intervenção e posterior avaliação da sua validade de conteúdo e eficácia na prática clínica. Este parece ser o único caminho capaz de enriquecer o corpo de conhecimento da disciplina de Enfermagem e de potenciar a estruturação e a fundamentação das intervenções, por parte dos enfermeiros, nos contextos da prestação de cuidados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Arksey, H. & O’Malley, L. (2005). Scoping studies: towards a methodological framework. International Journal of Social Research Methodology, 8(1), 19-32. doi: 10.1080/1364557032000119616. Carter, MA. (2009). Trust, Power, and Vulnerability: A Discourse on Helping in Nursing. Nursing Clinics of North America, 44, 393-405. doi: 10.1016/j. cnur.2009.07.012. Chalifour, J. (2008). A intervenção terapêutica: Os fundamentos existencial-humanistas da relação de ajuda. Loures: Lusodidacta. Clement, JA. (1978). The helping relationship: choices and dilemmas. Issues in Mental Health Nursing, 1(4), 17-30. doi:10.3109/01612847809058189. Davidhizar, R. (1990) Nurses’ New Approach to Helping Patients. Hospital Topics, 68(2), 11-13. doi: 10.1080/00185868.1990.9948424. Fernández, MD. (2014). Communication in helping relationship to primary caregiver. Revista Española de Comunicación en Salud, 5(1), 56-63.

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10 NORMAS

DE PUBLICAÇÃO DA ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

REVISTA

PORTUGUESA

DE

A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é publicada duas vezes por ano, em junho e dezembro, tratando-se de uma revista indexada em bases de dados nacionais e internacionais. A Revista apresenta, atualmente, as seguintes secções: Artigos de Investigação; Artigos de Revisão (Narrativa, Sistemática e Integrativa) da Literatura; Artigos de Boas Práticas/Reflexão. 1 – Procedimentos de Submissão do Artigo: 1.1 – Submissão eletrónica: os artigos devem ser sempre submetidos eletronicamente no sítio da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental: http://www.aspesm.org/. 1.2 – Para a submissão dos artigos, deverão sempre ser enviados os seguintes documentos: a) Artigo integral, obedecendo às normas da revista; b) Checklist de autoverificação, preenchida na totalidade c) Declaração de Cedência de Direitos de Autor e de Observação dos Princípios Éticos da Investigação, provando que os autores concordam que o artigo, uma vez aceite, fique da propriedade d’ ASPESM, não podendo, por isso, ser publicado noutra fonte, e que foram cumpridos todos os princípios éticos inerentes a um trabalho de investigação. Nota: a Direção da Revista reserva-se o direito de retirar um artigo do processo de revisão ou das bases de dados (no caso dos artigos publicados), sempre que se verifique que os autores publicaram uma versão idêntica noutra Revista. 2 – Processo de Revisão: Os artigos propostos são apreciados num processo Double Blinded (duplamente cego). Neste processo, o artigo é enviado por dois Peer Reviewers (Pares Revisores), os quais o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações que julgarem convenientes. Sempre que não se verifique acordo entre os dois revisores, o Diretor da Revista reserva-se o direito de indicar um terceiro revisor. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a eventual aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação. No caso da aceitação com alterações, os autores receberão os pareceres e recomendações sugeridas pelos Peer Reviewers. O autor deve efetuar as alterações e reenviar o documento, via eletrónica, no tempo regulamentado. Nota: caso não se verifique o cumprimento rigoroso do tempo estipulado para correção do artigo, este pode ser excluído do processo de revisão. Cada artigo será, posteriormente, verificado pelo Diretor e Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. O processo de revisão será efetuado online. As fases do processo de revisão e recomendações encontram-se descritos no quadro abaixo: Fase Receção do Artigo Revisão Reformulação do Autor Verificação Redatorial Publicação

Procedimento Após o envio do artigo, este será submetido a um processo de revisão técnica (revisão dos aspetos formais e de normalização, de acordo com as normas de publicação da Revista). O artigo é enviado para 2 Peer Reviewers, que o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações convenientes. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação, bem como os pareceres e recomendações dos Peer Reviewers. As alterações a efetuar pelo autor deverão ir, rigorosamente, de acordo com as recomendações dos Peer Reviewers. Cada artigo deverá ser verificado pelo Diretor e pelo Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. A oportunidade de publicação é da inteira responsabilidade da Direção da Revista.

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3 – A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Diretor da Revista. 4 – O artigo: 4.1 – Tipo de artigo: devem ser artigos científicos originais e versarem temas de saúde mental, Enfermagem de saúde mental ou educação em saúde mental. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade dos seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas da edição da Revista. A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental poderá incluir artigos em língua portuguesa, espanhola, inglesa ou francesa, consoante a origem dos artigos. 4.2 – Estrutura do artigo 4.2.1 - Título: o artigo deverá incluir um título informativo (que vá de encontro ao âmbito do trabalho) e sucinto (em português, espanhol e inglês); máximo de 16 palavras, sem abreviaturas e sem a indicação da localização geográfica da investigação. 4.2.2 - Autores: os autores devem estar devidamente identificados, com o nome, habilitações académicas, categoria profissional, instituição onde exercem funções, contactos (morada, e-mail e telefone institucionais) e informação no caso de o artigo ser extraído de Dissertação ou Tese (indicando o título, ano e instituição onde foi apresentada). O nome e afiliação dos autores deve surgir imediatamente após o título em português. As afiliações devem estar por extenso (ex.: Local de Trabalho – Escola Superior de Enfermagem do Porto). Os endereços de correio eletrónico dos autores dos artigos devem estar com hiperligação (com link disponível). 4.2.3 - Resumo: o resumo do trabalho deve ser apresentado em português, espanhol e inglês, e não deve exceder as 250 palavras, devendo incluir a descrição do contexto, objetivo(s), metodologia, resultados e conclusões. 4.2.4 - Palavras-Chave: o artigo deve apresentar, no máximo, 4 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH (em português, ver DeCS), em português, espanhol e inglês. 4.2.5 - Corpo do artigo: O artigo (tratando-se de um trabalho de investigação) deve ser estruturado em secções, devendo incluir os seguintes capítulos: Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão, e Implicações para a Prática Clínica). Os artigos de revisão e de boas práticas/reflexão não têm que obedecer, necessariamente, a esta divisão. 4.3 - Formato: • O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaçamento 1,5, páginas em formato A4, em coluna única, evitando negritos e sublinhados, variação do tipo de letra, fundos de cor, etc.; • Todas as margens devem ter 2,5 cm.; • Não devem ser incluídas notas de rodapé. • O artigo não deve ultrapassar as 15 páginas incluindo resumo (em português, espanhol e inglês), referências, tabelas, quadro e figuras. • O artigo não deverá ser paginado. • Os parágrafos não devem ser indentados. • O artigo deve ser redigido de acordo com o Novo Acordo Ortográfico (caso não o seja, a Comissão Editorial reserva-se o direito de realizar a conversão). Nota: caso o(s) autor(es) se recuse(m) a redigir o artigo segundo o Novo Acordo Ortográfico devem, aquando do seu envio, manifestar essa posição de forma clara e inequívoca. • Na primeira utilização de uma sigla esta deve estar, primeiramente, por extenso, por exemplo: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). • Quando se realizarem citações de três a cinco autores, todos os nomes devem ser mencionados na primeira vez que a citação é feita (ex.: Bradley, Ramirez, & Soo, 1999). Nas vezes seguintes, deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.” (ex.: Bradley et al., 1999). Caso a citação seja de seis ou mais autores, logo na primeira vez em que a citação é feita deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 74


• No corpo do artigo, ao citar autores coletivos, na primeira vez que a citação é feita, deve ser mencionado o nome por extenso (ex.: National Institute of Mental Health [NIMH], 2003). Nas vezes seguintes, pode ser utilizada a abreviatura (ex.: NIMH, 2003). • Os títulos dos capítulos devem seguir a seguinte estrutura: Nível do Título Formato 1 Centrado, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 2 Alinhado à Esquerda, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 3 Indentado, negrito, em minúsculas terminando com ponto final. 4 Indentado, negrito, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 5 Indentado, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 4.3.1 - Tabelas, quadros, gráficos e figuras: devem ser incluídos apenas os que sejam absolutamente essenciais para a compreensão do artigo e numerados por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas e quadros devem apresentar o título em cabeçalho e os gráficos e figuras devem apresentar o título por baixo. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido até um mínimo de 9 e sem espaçamentos. As tabelas, quadros, gráficos e figuras devem surgir imediatamente após o parágrafo em que é feita referência às mesmas. 4.3.2 - Citações: todos os autores citados no artigo devem constar da lista de referências bibliográficas. Exemplo: Sequeira (2006), (Sequeira, 2006), ou “Em 2006, Sequeira (...)”. Deve indicar-se o número de página, no caso de citação textual, tal como nos exemplos: Sequeira (2006, p. 32) ou (Sequeira, 2006, p. 32). Quando citar dois ou mais autores numa mesma paráfrase, deve ordená-los por ordem alfabética, tal como no exemplo: (Miller, 1999; Shafranske & Mahoney, 1998). Nota: utilizar o símbolo “&” apenas nas paráfrases em que os autores citados sejam de países em que o português não é uma língua oficial (ex.: EUA, Reino Unido, etc.). 4.3.3 - Referências Bibliográficas: • As referências selecionadas devem permitir evidenciar as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática em estudo (últimos 5 anos, extensíveis a 10 anos para problemáticas que tenham sido pouco estudadas), resultando da pesquisa de bases de dados de revistas indexadas nacionais e internacionais. • As referências bibliográficas devem estar elaboradas de acordo com as normas da 6ª Edição da American Psychological Association (APA). Todas elas deverão estar citadas no artigo. • Nas referências bibliográficas, independentemente do número de autores, estes devem ser todos referidos, não sendo permitido o uso de “et al.”. • O título das revistas nunca deve ser abreviado nas referências bibliográficas. Por exemplo, não se deve escrever “RPESM”, mas sim “Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental”. • Sempre que se inclua um site nas referências bibliográficas, a sua hiperligação deve estar presente e funcionante. Nota: as fontes devem ser alvo de seleção criteriosa, em função da sua pertinência, e não devem ultrapassar um total de 20 referências, organizadas por apelido do autor e ordenadas por ordem alfabética. APA 6ª Edição (Exemplos – consultar http://www.apastyle.org/) 4.3.3.1 Modelo de referências (indicar o nome de todos os autores – não usar “et al.”): Livros Shotton, M. A. (1989). Computer addiction? A study of computer dependency. London, England: Taylor & Francis. Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 75


Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Editor literário Barkley, R. A. (Ed.) (2008). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: Manual para diagnóstico e tratamento (3ª ed.). Porto Alegre: Artmed. Capítulos de livros Haybron, D. M. (2008). Philosofy and the science of subjective well-being. In M. Eid & R. J. Larsen (Eds.), The Science of subjective well-being (pp. 17-43). New York, NY: Guilford Press. Autor coletivo American Psychological Association. (2010). Publication manual of the American Psychological Association (6ª ed.). Washington, DC: Author. Artigos de publicações periódicas Com DOI Herbst-Damm, K. L. & Kulik, J. A. (2005). Volunteer support, marital status, and the survival times of terminally ill patients. Health Psychology, 24, 225-229. doi: 10.1037/0278-6133.24.2.225 Sem DOI Light, M. A. & Light, I. H. (2008). The geographic expansion of Mexican immigration in the United States and its implications for local law enforcement. Law Enforcement Executive Forum Journal, 8(1), 73-82. Documentos eletrónicos Livros Schiraldi, G. R. (2001). The post-traumatic stress disorder sourcebook: A guide to healing, recovery, and growth [Adobe Digital Editions version]. doi: 10.1036/10071393722 Artigos de publicações periódicas Wheeler, D. P. & Bragin, M. (2007). Bringing it all back home: Social work and the challenge of returning veterans. Health and Social Work, 32(1), 297-300. Acedido em http://www.naswpressonline.org Outros (póster, comunicação livre, etc.) Leclerc, C. M. & Hess, T. M. (2005, agosto). Age diferences in processing of affectively primed information. Póster apresentado na 113ª Annual Convention of the American Psychological Association, Washington, DC. Nota: no caso de os autores serem de países de língua oficial portuguesa, nas referências bibliográficas o “&” deve ser substituído por “e”. 5 – Formato Padrão do Artigo a submeter: Primeira Página • Título (em português, espanhol e inglês) • Nome dos autores (separados por ponto e vírgula); • Afiliações dos autores (uma afiliação por linha); • Indicação caso o artigo seja extraído de Dissertação/Tese. Nota: esta página, posteriormente, é retirada pelo Coordenador da Comissão Editorial, sendo atribuído um número codificado que identifica o artigo junto dos revisores Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 23 (JUN.,2020) | 76


Segunda Página • Titulo (em português); • Resumo (em português); • Palavras-Chave (em português); • Título (em espanhol); • Resumen; • Descriptores; • Titulo (em inglês); • Abstract; • Keywords. Páginas Seguintes: • Introdução; • Metodologia; • Resultados; • Discussão; • Conclusões; • Referências bibliográficas; • Apêndices (se existentes), agradecimentos (se existentes), conflitos de interesses (se existentes), fontes de financiamento (se existentes), e contribuições dos autores (se aplicável).

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