Revista RPESM nº 15 by revista spesm

FICHA TÉCNICA

TÍTULO | TITLE Revista Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Journal of Mental Health Nursing

PUBLICAÇÃO E PROPRIEDADE | PUBLISHING AND PROPERTY

A Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | The Portuguese Society of Mental Health Nursing

DIRETOR | MANAGING DIRECTOR

Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal

COORDENADOR | COORDINATOR

Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal

COORDENADOR DA COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD COORDINATOR

Francisco Sampaio, MSc – Hospital de Braga, Portugal

COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD

Amadeu Gonçalves, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politécnico de Viseu Analisa Candeias, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Bruno Santos, MSc - Irmãs Hospitaleiras, Braga Carlos Vilela, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Lia Sousa, MSc - Centro Hospital de São João, Porto Lucília Vale de Nogueira, MSc – Centro Hospitalar do Porto Luís Silva, MSc - Hospital de Magalhães Lemos, Porto Odete Araújo, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Olga Cunha Rocha, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto (Jubilada) Regina Pires, MSc – Escola Superior de Enfermagem do Porto Rita Costa, MSc - Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Porto Rosa Silva, MSc - Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa, Porto

COMISSÃO CIENTÍFICA | SCIENTIFIC REVIEWERS

Agustín Simónelli Muñoz, PhD - Universidad Católica San Antonio, Múrcia, Espanha Aida Mendes, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Alexandre Marques Rodrigues, PhD - Escola Superior de Saúde de Aveiro, Portugal Beatriz Araújo, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Carme Ferré Grau, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Elaine Antunes Cortez, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Elizabete Borges, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Francisca Manso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal Geilsa Cavalcanti Valente, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Guilherme Correa Barbosa, PhD – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Brasil Graça Pimenta, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Isilda Ribeiro, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Joaquim Passos, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo, Portugal José António Pinho, PhD - Centro Hospitalar do Porto, Portugal José Carlos Carvalho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Gomes, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal José Carlos Santos, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Juan Roldan Merino, PhD - Escuela de Enfermería Sant Joan de Déu (adstrita a la UB), Espanha Júlia Martinho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Luís Sá, PhD – Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Margarida Sotto Mayor, PhD - Hospital de Magalhães Lemos, Porto, Portugal Mar Lleixà-Fortuny, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Marluce Miguel de Siqueira, PhD - Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil Michell Araújo, PhD - Faculdade Católica Rainha do Sertão - Fortaleza e Hospital de M., Brasil Odete Pereira, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil Raul Cordeiro, PhD – Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Portalegre, Portugal Teresa Barroso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Teresa Lluch-Canut, PhD – Escola Universitària d’Infermeria - Universitat de Barcelona, Espanha Zeyne Scherer, PhD – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Brasil Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 2

Público-alvo:

Enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outras pessoas com interesse na área da saúde mental.

Objectivo:

Divulgação de evidências científicas sobre a promoção da saúde, prevenção de doenças, tratamento, reabilitação e reintegração das pessoas com doença mental ao longo da vida.

Âmbito:

Políticas e design dos cuidados de saúde; Avaliação, diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem; Sistemas de informação e indicadores em saúde mental; Direitos e deveres dos doentes mentais; Formação e investigação em enfermagem em saúde mental.

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SECRETARIADO | SECRETARIAT

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ISSN:

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Nursing and Allied Health Literature

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FOTOS | PHOTOS

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CAPA | COVER

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 3

Índice EDITORIAL 1

A REFORMA DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE E OS CUIDADOS CONTINUADOS

INTEGRADOS EM SAÚDE MENTAL – MANUEL LOPES .........................................................

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO

TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO DO CHILDBIRTH SELF-EFFICACY INVENTORY

(CBSEI) PARA O IDIOMA E CULTURA PORTUGUESA

O FENÔMENO DO SUICÍDIO ENTRE OS FAMILIARES SOBREVIVENTES: REVISÃO

INTEGRATIVA

............................................................ 9

........................................................................................................................... 15

BULLYING NO TRABALHO: PERCEÇÃO E IMPACTO NA SAÚDE MENTAL E VIDA PESSOAL

DOS ENFERMEIROS

TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS: UM ESTUDO

DE REVISÃO .............................................................................................................................. 31

A OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA COMO TERAPIA COMPLEMENTAR NO TRATAMENTO

DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO ................................................................. 39

COMO PENSAM OS PARLAMENTARES BRASILEIROS SOBRE ÁLCOOL, TABACO E DROGAS:

UMA INVESTIGAÇÃO NO CONGRESSO NACIONAL

ARTIGO DE REFLEXÃO

MEDICALIZAÇÃO E SAÚDE MENTAL: ESTRATÉGIAS ALTERNATIVAS .................................... 55

ARTIGO DE REFLEXÃO

RACIOCÍNIO E PLANIFICAÇÃO DE ATIVIDADES DE OCUPAÇÃO TERAPÊUTICA

............................................................................................................. 24

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 4

............................................................ 48

.............. 64

Editorial Convidado

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0125

A REFORMA DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE E OS CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS EM SAÚDE MENTAL | Manuel Lopes1 |

INTRODUÇÃO A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) foi criada através do Decreto-Lei nº 101/2006 de 6 de Junho (Assembleia da República, 2006) tendo como desiderato “a instauração de políticas de saúde, integradas no Plano Nacional de Saúde, e de políticas de segurança social que permitam: desenvolver ações mais próximas das pessoas em situação de dependência; investir no desenvolvimento de cuidados de longa duração, promovendo a distribuição equitativa das respostas a nível territorial; qualificar e humanizar a prestação de cuidados; potenciar os recursos locais, criando serviços comunitários de proximidade, e ajustar ou criar respostas adequadas à diversidade que caracteriza o envelhecimento individual e as alterações de funcionalidade”. O objetivo geral definido para esta Rede foi “a prestação de cuidados continuados integrados a pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência” (artº 4º, nº1). Para esse objetivo contribuem “a reabilitação, a readaptação e a reintegração social” e “a provisão e manutenção de conforto e qualidade de vida, mesmo em situações irrecuperáveis” [(art.º 5º, nº 1, a) e b)]. Dez anos após a sua criação e no contexto de uma reforma global do SNS, importa repensar a Rede no sentido de a dotar de capacidade de resposta acrescida às pessoas que, em qualquer momento do ciclo de vida, careçam de reabilitação e/ou readaptação e reintegração social ou simplesmente de manutenção de conforto e de qualidade de vida. Pretende-se alcançar este desiderato através da criação de uma Coordenação Nacional, a qual, em articulação com as respetivas tutelas e com todos os organismos e atores do sistema, liderará a reforma da Rede, cumprindo assim o Programa do Governo para esta área.

Todavia, esta Coordenação só será efetiva se cumprir duas condições essenciais. Primeiro, preservar a matriz essencial da RNCCI, ou seja, continuar a aprofundar de forma integrada as respostas sociais e da saúde. Esta perspetiva é essencial porque permite trabalhar, em simultâneo, múltiplos determinantes da saúde contribuindo assim para que o cerne das preocupações seja a pessoa e não a doença. Segundo, garantir um diálogo permanente com os outros dois níveis de cuidados (Cuidados de Saúde Primários e Cuidados Hospitalares), com o objetivo de consolidar uma verdadeira continuidade ou trajetória de cuidados, através da qual o cidadão circula em função das suas necessidades, encontrando em cada momento a resposta que precisa. Adicionalmente, esta Coordenação tem como Missão a expansão da capacidade de resposta da RNCCI, privilegiando a domiciliação e as respostas comunitárias e dando prioridade às regiões e às respostas mais carenciadas. As razões para o incremento da domiciliação têm, em primeira análise, a ver com a comodidade e bemestar do doente. Mas têm também a ver com o facto de a evidência empírica demonstrar que os cuidados prestados no domicílio conseguem melhores resultados em saúde e são consideravelmente mais económicos. A aposta na domiciliação exige o incremento do número de Equipas de Cuidados Continuados Integrados, mas exige sobretudo a diversificação das suas competências, pois só assim levarão cuidados de qualidade a casa das pessoas.

1 Doutorado em Ciências de Enfermagem; Coordenador da Reforma do Serviço Nacional de Saúde para a Área dos Cuidados Continuados Integrados; Diretor e Professor Coordenador na Universidade de Évora, Escola Superior de Enfermagem de São João de Deus, Largo do Senhor da Pobreza, 7000-811 Évora, Portugal, mjl@uevora.pt Citação: Lopes, M. (2016). A reforma do Serviço Nacional de Saúde e o Cuidados Continuados Integrados em Saúde Mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (15), 05-08. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 5

Os Cuidados Continuados em Saúde Mental Em relação à pessoa com doença mental grave, existe desde 2010 uma orientação específica, traduzida no Decreto-Lei nº 8/2010 de 28 de janeiro (Ministério da Saúde, 2010), republicado pelo Decreto-Lei nº 22/2011 de 10 de fevereiro (Ministério da Saúde, 2011), para o desenvolvimento de respostas reabilitativas que atendam a situações de dependência e incapacidade psicossocial provocadas por essas situações clínicas. Apesar disso estas respostas não foram ainda criadas. Todavia, a prevalência anual das perturbações mentais comuns em Portugal é muito elevada (22,9%), perspetivando-se que a dimensão das perturbações mais graves ronde os 4% (DireçãoGeral da Saúde, 2014), situações de que resultam a maior parte das condições de incapacidade psicossocial moderada e grave. O peso da incapacidade medido em DALY’s (anos de vida ajustados à incapacidade) e em YLD’s (anos vividos com incapacidade), de acordo com as estimativas para 2010 (sem grande variação nas estimativas para 2013) do Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME, 2016), foram respetivamente de 11,75%, o segundo maior valor entre os 9 Programas Nacionais de Saúde Prioritários, e de 20,55%, um valor muito superior ao de qualquer outro dos Programas Prioritários. Acresce a estes dados o elevado número de pessoas com internamento superior a 365 dias (cerca de 3500 no setor social). É, pois, este o panorama que impõe o desenvolvimento dos Cuidados Continuados Integrados para a Saúde Mental. Tal como assinala o Plano Global da Saúde Mental 2013-2020 da OMS (World Health Organization, 2013), os problemas de saúde mental são responsáveis por uma alta taxa de incapacidade, para a qual contribuem múltiplos fatores individuais, sociais, culturais, económicos, políticos e ambientais. Deste modo a resposta deve ser multissectorial, estar localizada na comunidade e estimular a participação dos utentes e seus familiares. O desenvolvimento de unidades e equipas de reabilitação psicossocial que assegurem um suporte de longa duração, numa lógica de proximidade, de maior acessibilidade aos serviços de saúde mental, de mobilização dos recursos da comunidade que procurem a adaptação das respostas a problemas específicos da Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 6

pessoa em causa, estimulando a autonomia e a tomada de decisão no seu processo reabilitativo, é facilitador da sua inclusão e caracteriza a resposta dos cuidados continuados integrados para a saúde mental, cumprindo simultaneamente um dos objetivos do Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 (Ministério da Saúde, 2007), bem como do prolongamento do mesmo para o período de 2016-2020. Neste contexto, o XXI Governo Constitucional no seu programa estabelece como prioridade expandir e melhorar a integração da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) e de outros serviços de apoio às pessoas em situação de dependência, determinando que para isso é fundamental o reforço da componente de saúde mental nesta Rede. O Decreto-Lei n.º 8/2010, de 28 de janeiro (Ministério da Saúde, 2010), alterado e republicado pelo Decreto-Lei n.º 22/2011, de 10 de fevereiro (Ministério da Saúde, 2011), conjuntamente com o Decreto-Lei n.º 136/2015, de 28 de julho (Ministério da Saúde, 2015), definiu as unidades e equipas de cuidados continuados integrados de saúde mental, para pessoas com doença mental grave de que resulte incapacidade mental para a população adulta e para a infância e adolescência. Por sua vez a Portaria 149/2011 de 8 de abril (Ministério do Trabalho e Segurança Social e Ministério da Saúde, 2011), estabelece a coordenação nacional, regional e local das unidades e equipas prestadoras de cuidados continuados integrados de saúde mental, bem como as condições de organização e o funcionamento das unidades e equipas prestadoras de cuidados continuados integrados de saúde mental para a população adulta e para a infância e adolescência. Após cinco anos da entrada em vigor da referida portaria, importa proceder à alteração da mesma, atualizar e adaptar a coordenação das unidades e equipas de cuidados continuados integrados de saúde mental, assim como rever as condições de organização e funcionamento das referidas unidades e equipas, a capacidade e adequação dos profissionais que as integram, bem como definir as condições de instalação. Assim, a resposta de Cuidados Continuados em Saúde Mental assumirá uma orientação estratégica de proximidade (domicílio e comunidade), concretizada através de equipas multidisciplinares em estreita articulação com os Serviços Locais de Saúde Mental.

Esta resposta terá como finalidade a prestação de apoio psicossocial e de cuidados médicos e de enfermagem, o reforço das competências, a reabilitação, a recuperação e integração social das pessoas com incapacidade psicossocial, bem como a promoção e reforço das capacidades das famílias que lidam com estas situações. Estas estruturas multidisciplinares que prestam cuidados continuados integrados de saúde mental são de três tipos: equipas de apoio domiciliário, unidades sócio-ocupacionais e unidades residenciais. As equipas de apoio domiciliário atuam nos domicílios, auxiliam na supervisão e gestão da medicação e asseguram o apoio regular nos cuidados pessoais e nas atividades da vida diária, gestão doméstica e financeira, compras, confeção de alimentos, tratamento de roupas, manutenção da habitação, utilização dos transportes públicos e outros recursos comunitários. As unidades sócio -ocupacionais localizam-se na comunidade e têm como destinatários pessoas com moderado e reduzido grau de incapacidade psicossocial, com disfuncionalidades na área relacional, ocupacional e de integração social. Estas unidades têm por finalidade a promoção da autonomia, a estabilidade emocional e a participação social, com vista à integração social, familiar e profissional. Por último, as unidades residenciais, que apresentam diferentes níveis de intensidade, localizam-se preferencialmente na comunidade e asseguram a prestação de serviços médicos, de enfermagem e sociais, são de quatro tipos: as residências de treino de autonomia, as residências autónomas de saúde mental, as residências de apoio moderado e as residências de apoio máximo. As residências de treino de autonomia têm por finalidade a reintegração social e familiar das pessoas com incapacidade psicossocial, preparando-as para o regresso ao domicílio. As residências autónomas de saúde mental têm por finalidade proporcionar suporte residencial com vista à integração em atividades de socialização e de formação profissional ou emprego, a melhoria da qualidade de vida e maior participação social. As residências de apoio moderado têm por finalidade proporcionarem cuidados que permitam a manutenção e o desenvolvimento das competências do doente, proporcionando-lhe melhor qualidade de vida e promovendo a integração sócio-ocupacional.

E, finalmente, as residências de apoio máximo destinam-se a pessoas com elevado grau de incapacidade e têm por finalidade proporcionar cuidados que previnam e retardem o agravamento da situação de dependência. Pretende-se assim dar resposta integrada e articulada às pessoas com dependência psicossocial concretizando medidas que materializam uma condição básica de dignidade e de respeito devido a estas pessoas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Assembleia da República. (2006). Decreto-Lei n.o 101/2006, 1a Série Diário da República 3856–3865. Acedido em http://www.adse.pt/document/Decreto_ Lei_101_2006.pdf Direção-Geral da Saúde. (2014). Saúde Mental em números – 2014. Lisboa. Institute for Health Metrics and Evaluation. (2016). Global Burden of Disease (GBD 2010). Acedido a 1 de maio, 2016, em http://vizhub.healthdata.org/gbdcompare/ Ministério da Saúde. (2007). Plano nacional de saúde mental 2007-2016. Portugal. Ministério da Saúde. (2010). Decreto-Lei n.o 8/2010 de 28 de Janeiro, Pub. L. No. Diário da República, 1.a série — N.o 19 — 28 de Janeiro de 2010. Portugal. Acedido em http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/unidequipassaudemental.pdf Ministério da Saúde. (2011). Decreto-Lei n.o 22/2011 de 10 de Fevereiro, Pub. L. No. Diário da República, 1.a série — N.o 29 — 10 de Fevereiro de 2011. Portugal. Acedido em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html Ministério da Saúde. (2015). Decreto-Lei n.o 136/2015, de 28 de julho, Pub. L. No. Diário da República, 1.a série — N.o 145 — 28 de julho de 2015. Portugal. Acedido em https://dre.pt/application/conteudo/69879425

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Ministério do Trabalho e Segurança Social e Ministério da Saúde. (2011). Portaria n.o 149/2011 de 8 de Abril, Pub. L. No. Diário da República, 1.a série — N.o 70 — 8 de Abril de 2011. Portugal. Acedido em http:// www.acss.min-saude.pt/Portals/0/0208502096.pdf

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 8

World Health Organization. (2013). Mental Health Action Plan 2013-2020. WHO Library Cataloguing-in-Publication DataLibrary Cataloguing-inPublication Data. Acedido em http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/89966/1/9789241506021_eng. pdf ?ua=1%5Cnhttp://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/89966/1/9789241506021_eng.pdf

Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0126

TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO DO CHILDBIRTH SELF-EFFICACY INVENTORY (CBSEI) PARA O IDIOMA E CULTURA PORTUGUESA | Ana Paula Prata1; Ana João Neves2; Célia Santos3; Margarida Reis Santos4 |

RESUMO A autoeficácia da mulher para lidar com o trabalho de parto influencia a forma como esta perceciona o trabalho de parto e o parto. Identificar precocemente as grávidas com baixa autoeficácia para lidar com o trabalho de parto, pode ajudar os enfermeiros de saúde materna e obstétrica a programar intervenções de enfermagem que deem uma resposta mais eficaz às necessidades de apoio que estas mulheres possam ter. O Childbirth Self-Efficacy Inventory (CBSEI) permite medir a confiança da mulher nas suas capacidades para lidar com o trabalho de parto e pode constituir-se como uma ferramenta útil para a prática clínica, pelo que, este estudo teve como objetivo traduzir, adaptar culturalmente e validar para português este instrumento. A amostra de conveniência constituiu-se por 525 grávidas, com 28 ou mais semanas de gestação. Quanto à fiabilidade da escala, os valores de alfa de Cronbach, superiores a 0.89, permitem concluir que esta é fiável para a população portuguesa. A análise de componentes principais suportou o facto de cada uma das subescalas ter duas dimensões, nomeadas autocontrolo/relaxamento e distração. A forte correlação entre as subescalas nos dois estádios do trabalho de parto e valores de alfa de Cronbach superiores a 0.90 levam, também, a considerar a proposta de vários autores para reduzir de quatro para duas as subescalas do instrumento PALAVRAS-CHAVE: Trabalho de parto; Autoeficácia; Estudos de validação

RESUMEN

ABSTRACT

“Traducción, adaptación y validación del Childbirth Self-Efficacy Inventory (CBSEI) para la lengua y la cultura portuguesas”

“Translation, adaptation and validation of the Childbirth SelfEfficacy Inventory (CBSEI) for the language and Portuguese culture”

La autoeficacia de la mujer para enfrentarse al trabajo de parto influye su percepción del nacimiento. La identificación precoz de mujeres embarazadas con baja auto-eficacia para enfrentar al trabajo de parto, puede ayudar al personal de enfermería obstétrica y salud materna en la programación de intervenciones que ofrecen una respuesta más eficaz a las potenciales necesidades de apoyo a estas mujeres. El Inventario de Autoeficacia en el Parto (CBSEI) mide la confianza de las mujeres en su capacidad para hacer frente al trabajo de parto y puede establecerse como una herramienta útil para la práctica clínica, lo que nos conduce al objetivo de este estudio: traducir, adaptar culturalmente y validar este instrumento para el portugués. La muestra de conveniencia consistió en 525 mujeres embarazadas con 28 o más semanas de gestación. En cuanto a la fiabilidad de la escala, los valores superiores a un 0,89 en el alfa de Cronbach apoyan la conclusión de que este es fiable para la población portuguesa. El análisis de componentes principales sostiene el hecho de que cada una de las subescalas tiene dos dimensiones, designadas autocontrol/relajación y distracción. La fuerte correlación entre subescalas en ambos períodos de trabajo y valores de alfa de Cronbach superiores a un 0.90 permite también considerar la propuesta de varios autores de reducción de las subescalas del inventario de cuatro a dos. DESCRIPTORES: Trabajo de parto; Autoeficacia; Estudios de Validación

Women’s self-efficacy to cope with childbirth influences their perception of labour and delivery. Early identification of pregnant women with low self-efficacy to cope with labour can help maternal health nurses in the development of interventions that provide a more effective response to the support that these women might demand. The Childbirth Self-Efficacy Inventory (CBSEI) measures the confidence of women in their ability to cope with labour and can be a useful tool for the clinical practice, which justifies the aim of this study: translate, culturally adapt and validate this instrument to the Portuguese population. The convenience sample consisted of 525 pregnant women with 28 or more weeks of pregnancy. Regarding the scale’s level of reliability, Cronbach’s alpha values higher than 0.89 substantiate the conclusion that CBSEI is reliable for this population. The main component analysis justified each of the subscales having two dimensions, namely self-control/relaxation and distraction. The substantial correlation between the subscales in both periods of labour and Cronbach’s alpha values higher than 0.90 permitted also to consider the proposal moved forward by several authors of reducing the questionnaire subscales from four to two. KEYWORDS: Labor; Self Efficacy; Validation Studies Submetido em 30-09-2015 Aceite em 30-03-2016

1 Mestre em Gestão e Economia da Saúde, Professora-Adjunta na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, Porto, prata@esenf.pt. 2 Mestre em Enfermagem Avançada, Enfermeira no Centro Hospitalar do Porto, Largo Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto, ajneves@hotmail.com 3 Doutora em Psicologia da Saúde, Professora-Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, celiasantos@esenf.pt 4 Doutora em Enfermagem, Professora-Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, 4200-072 Porto, mrs@esenf.pt Citação: Prata, A. P., Neves, A. J., Santos, C. e Santos, M. R.. (2016). Tradução, adaptação e validação do Childbirth Self-Efficacy Inventory (CBSEI) para o idioma e cultura portuguesa. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (15), 09-16. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 9

INTRODUÇÃO Desde os anos 80, do século XX, que começaram a surgir os primeiros estudos sobre a confiança da mulher no trabalho de parto. Walker e Erdman (1984) começaram a explorar os níveis de confiança das mulheres durante o parto usando uma escala ordinal de um só item. Mais tarde, Crowe e Von Baeyer (1989) usaram uma escala visual analógica de 10 cm, para medir os níveis de confiança das mulheres grávidas nas suas capacidades para controlar a dor durante o trabalho de parto, concluindo que as primíparas, com maior confiança e mais conhecimento, após as aulas de preparação para o parto, registavam uma experiência de parto menos dolorosa. Apesar destes resultados preliminares sobre a medição da confiança no trabalho de parto, a fiabilidade e a validade destas medições não foram registadas e a discussão de conceitos teóricos relacionados com a confiança também foi limitada. Em 1983, Manning e Wrigth, estudaram a confiança das mulheres na sua capacidade para controlar a dor de trabalho de parto, sem medicação. Utilizaram uma escala de certeza, de um só item com 12 pontos, administrada durante o trabalho de parto, em intervalos de 5 horas. Os resultados indicaram que a expetativa de autoeficácia contribuía mais para a previsão da persistência no controlo da dor, do que a expetativa de resultado. Contudo, a medição com um só item limitou o rigor psicométrico do instrumento (Ip, Chan & Chien, 2005). Em 1991, Lowe referiu que a confiança da mulher na sua capacidade para lidar com o trabalho de parto é uma variável importante, pois está relacionada com o medo e com a forma como a mulher perceciona a dor de trabalho de parto. Esta autora usou como instrumento de medida o “McGill Pain Questionnaire”, para avaliar e explicar as variações na experiência da dor. Em 1993, tendo por base referencial a teoria da autoeficácia de Albert Bandura, Nancy Lowe desenvolveu o “Childbirth Self-Efficacy Inventory” (CBSEI) para medir a confiança da mulher nas suas capacidades para lidar com o trabalho de parto. O CBSEI é uma escala de autorrelato, constituída por quatro subescalas. Tem como objetivo medir as expetativas de resultado (i.e. crença de que uma melhor experiência de parto pode resultar da realização de um comportamento específico) e de autoeficácia (crença de que se consegue concretizar com sucesso um determinado comportamento) na fase ativa do trabalho de parto e no período expulsivo (Lowe, 1993). As duas subescalas, referentes às expetativas de resultado e de autoeficácia na fase ativa do trabalho de parto (ALOU e AL-SE, respetivamente) têm 15 itens e as subescalas respeitantes às expetativas de resultado (SS-OU) e de autoeficácia (SS-SE) no período expulsivo têm 16 itens. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 10

Em cada subescala referente às expetativas de resultado é pedido à mulher que imagine que está em trabalho de parto, que sente contrações uterinas com cinco minutos de intervalo ou menos, e que indique o quão útil (numa escala de 10 pontos, em que 1 corresponde a nada útil e 10 a muito útil) pensa que cada um dos comportamentos descritos a ajuda a lidar com o trabalho de parto. Nas subescalas relativas às expetativas de autoeficácia pede-se à grávida que refira o quanto se considera certa (numa escala de 10 pontos, em que 1 corresponde a nada certa e 10 a completamente certa) de vir a realizar, com sucesso, esses mesmos comportamentos no trabalho de parto. Cada uma das medições relativas à fase ativa do trabalho de parto proporciona um resultado entre 15 e 150 pontos, enquanto as relacionadas com o período expulsivo, produzem um resultado entre 16 e 160 pontos. Segundo indicação da autora, para facilidade de interpretação e gestão de dados, pode-se simplificar a pontuação de cada subescala, para um número de 1 a 10, dividindo a pontuação da subescala pelo seu número de itens. A pontuação total das expetativas de resultado é calculada somando os resultados das subescalas AL-OU e SS-OU e a pontuação total das expetativas de autoeficácia é efetuada da mesma forma, mas com as subescalas AL-SE e SS-SE. Em ambos os casos, um valor superior indica um nível mais alto de expetativas de autoeficácia ou de resultado no trabalho de parto. O questionário demonstrou ter validade e fiabilidade para medir a confiança expressa pelas grávidas nos diversos países onde foi aplicado. Tem uma alta consistência interna, sendo este facto transversal aos diversos estudos (i.e. entre 0.86 e 0.95), e uma análise fatorial exploratória sugere que cada subescala do CBSEI é unidimensional (Lowe, 1993), tendo a validade de constructo do instrumento sido determinada quando a autora encontrou uma correlação positiva, estatisticamente significativa, com as variáveis autoeficácia geral, autoestima e locus de controlo interno e uma correlação negativa com o locus de controlo externo (Lowe, 1993; Cunqueiro, Comeche & Docampo, 2009; Carlsson, Ziegert & Nissen, 2014). O CBSEI foi traduzido e validado em vários países: China, Irão, Espanha, Tailândia, Suécia e Grécia. Em Portugal, não se conhece nenhum estudo sobre a tradução e validação das propriedades psicométricas do CBSEI, pelo que este estudo teve como objetivo traduzir, adaptar culturalmente e validar para a população portuguesa o CBSEI.

METODOLOGIA O estudo metodológico foi efetuado em duas etapas. A primeira etapa correspondeu à tradução e retro tradução do instrumento e à avaliação da validade de conteúdo. Através de um conjunto de procedimentos procurou-se garantir a paridade linguística e cultural do conceito em estudo. A segunda etapa compreendeu a avaliação das propriedades psicométricas. A consistência interna da versão portuguesa do CBSEI foi avaliada com a determinação do coeficiente alfa de Cronbach e a correlação item total para cada subescala. A validade de constructo foi obtida através do uso da análise fatorial exploratória.

Etapa 1

Na primeira etapa do estudo, o procedimento de tradução e retro tradução foi efetuado de acordo com o protocolo de Beaton, Bombardier, Guillemin e Ferraz (2000) que prevê o cumprimento de cinco fases: tradução inicial, síntese da tradução, retro tradução, comité de juízes e préteste da versão final. O procedimento iniciou-se, após permissão de Nancy Lowe, com a realização de duas traduções independentes para a língua portuguesa, realizadas por duas tradutoras portuguesas, com domínio da língua inglesa. Uma, com conhecimento prévio do objetivo do estudo e da área da saúde e outra, sem conhecimentos na área da saúde e sobre o objetivo do estudo, de forma a evitar os vieses de linguagem. Uma cuidadosa análise dos textos produzidos foi efetuada pelos investigadores e tradutores de forma a minimizar as possibilidades de erros típicos de tradução, como omissão ou acréscimos de palavras e expressões que mudassem o sentido dos itens. Duas novas tradutoras, sem conhecimentos na área da saúde, do objetivo do estudo e do questionário original efetuaram a retro tradução. No sentido de se validar o conteúdo da versão portuguesa do CBSEI (Questionário de Autoeficácia no Trabalho de Parto-QAETP) quanto à sua clareza e adequação linguística e cultural, constituiu-se um painel de especialistas, convidando-se cinco peritos na área de saúde materna e obstétrica (enfermeiras especialistas a trabalhar em contexto clínico e académico), com domínio da língua inglesa. Foi solicitado que procedessem à avaliação da escala em relação à sua equivalência semântica, cultural e concetual. Posteriormente foi realizada uma revisão de todas as anotações sendo produzida a versão final. Nenhum item necessitou de ser reestruturado. A reflexão falada da versão final foi realizada para avaliar se o instrumento era de fácil leitura e compreensão para as grávidas portuguesas.

Uma amostra de conveniência de 10 mulheres, no terceiro trimestre de gravidez, a efetuar consulta de obstetrícia numa instituição hospitalar, foi constituída. Convidando-se as participantes a completar o QAETP e a comentar sobre a compreensão de cada item e sobre as dificuldades encontradas. Foi monitorizado o tempo que as grávidas demoraram para responder ao questionário, verificando-se que demorava cerca de 10 minutos a ser preenchido. Não foram encontradas dificuldades que sugerissem alterações à tradução final (Neves, 2010).

Etapa 2

A colheita de dados foi efetuada em duas instituições de saúde da região norte de Portugal, no serviço de obstetrícia, entre setembro de 2009 e setembro de 2012. O QAETP foi administrado juntamente com um questionário sociodemográfico, a uma amostra de conveniências, constituída por grávidas com 28 ou mais semanas de gestação. De acordo com os critérios de inclusão, eram convidadas a participar no estudo grávidas com 20 ou mais anos de idade e que soubessem ler e escrever português. Recusaram participar no estudo 31 mulheres, 525 preencheram o questionário obtendo-se uma taxa de resposta de 94%. A amostra constituiu-se, assim, por 525 participantes, com uma média de idade de 30.5 anos (DP=4.7; min:20, máx:41) e com uma idade gestacional média de 33.3 semanas (DP=4.6; min:28, máx:41). A maioria das grávidas era casada (78.9%), habilitada com o ensino básico (59%), primigesta (64.2%), não tinha experiência anterior de parto (72.2%) e frequentava as sessões de preparação para o parto (60.8%). Efetuou-se estatística descritiva para descrever as subescalas. A fiabilidade do QAETP foi avaliada através do coeficiente alfa de Cronbach e da correlação item total para cada subescala. Para avaliar a validade de constructo explorou-se a composição fatorial do QAETP recorrendo-se à análise dos componentes principais (ACP). Como sugerido pela autora original do CBSEI (Lowe, 1993), de forma a evitar o erro sistemático resultante da repetição dos itens para a fase ativa do trabalho de parto e para o período expulsivo, a análise foi efetuada por subescala. A sensibilidade da escala foi medida com recurso à correlação de Spearman, teste usado para explorar as relações entre os valores do QAETP e as variáveis experiência anterior de parto, a preparação para o parto e o grau de escolaridade. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 11

Todos os dados foram revistos no que diz respeito a valores em falta e a outliers. Como evidenciado pelos valores de Kolmogorov-Smirnov de p<0.05, verificou-se que a distribuição da amostra não era normal pelo que se efetuaram testes não paramétricos. O teste Wilcoxon Signed Rank foi usado para investigar se havia diferenças nos valores das expetativas de resultado e de autoeficácia do QAETP entre os dois estádios de trabalho de parto. Um nível de p<0.05 foi considerado estatisticamente significativo. Os dados foram analisados com recurso ao SPSS para Windows, versão 21.0. Obteve-se permissão da autora do CBSEI para a utilização do questionário e autorização da comissão de ética das instituições para a realização do estudo. Verbalmente e por escrito, os objetivos e procedimentos do estudo foram explicados às grávidas, tendo sido enfatizado que poderiam abandonar o estudo a qualquer momento, e que isso não afetaria a qualidade dos cuidados que receberiam. Todas as participantes assinaram um documento de consentimento informado. A participação voluntária e o anonimato dos dados foram assegurados. RESULTADOS Com o objetivo de se avaliarem as caraterísticas métricas da versão portuguesa do CBSEI efetuou-se a análise da sua validade de constructo e confiabilidade.

Validade de constructo

No sentido de se verificar como os itens da escala se organizavam conceptualmente, foi efetuada uma análise dos componentes principais e comparados os resultados com os outros estudos. Antes de se efetuar a ACP, foi avaliada a adequação dos dados para a análise fatorial. A matriz de correlação de cada subescala revelou que todos os valores de coeficiente encontrados foram iguais ou superiores a 0.30. O valor da medida Kaiser-Meyer-Olkin da adequação da amostra variou entre 0.89 a 0.94 e o teste Bartlett de esfericidade teve significância estatística (p<0.001) para as quatro subescalas. Os resultados suportam a adequação dos dados para a realização da análise fatorial. Tal como em estudos anteriores (Drummond & Rickwood, 1997; Ip et al., 2005; Khorsandi et al., 2008; Carlsson et al., 2014), foi realizada a ACP com rotação Varimax, com um valor próprio > 1 em cada subescala. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 12

Verificou-se a presença de dois fatores nas subescalas AL-OU e AL-SE, com o primeiro fator a explicar respetivamente 44.29 e 57.99% da variância total. Na subescala SS-OU apuraram-se quatro fatores, não se encontrando explicação nem teórica nem empírica, para a sua presença efetuou-se uma nova análise forçando a três fatores, seguida de um estudo de consistência interna por fator. Não se encontrado valores que permitissem sustentar a presença dos três fatores, realizou-se nova tentativa forçando a ACP a dois fatores. A análise da distribuição dos itens entre os fatores revelou que a maioria se enquadra no fator um, envolvendo o segundo fator seis itens, cada um apresentando um valor de α de Cronbach de 0.91 e 0.78, respetivamente. Na subescala SS-SE obtiveram-se três fatores, o primeiro com uma variância explicada de 58.64%. Após a análise da consistência interna por fator, verificouse não existirem valores que sustentassem a sua presença, pelo que se realizou nova pesquisa forçando a dois fatores. A análise da distribuição dos itens entre os fatores revelou que a maioria se enquadra no fator um, envolvendo o segundo fator quatro itens. Cada fator revela uma consistência interna de 0.94 e 0.81. Estes resultados indicam que cada uma das quatro subescalas pode ser interpretada como tendo dois fatores, que explicam entre 54 a 66% da variância (tabela 1). Não se verificando, assim, a organização dimensional da escala proposta tanto pela autora da versão original, como pelos outros investigadores. Tabela 1 - Total de variância explicada pelas subescalas do QAETP Escala

Fatores Eigenvalue

% variância % acumulada

AL-OU

6.64

44.29

1.44

9.59

8.70

57.99

1.03

6.84

7.29

45.56

1.57

9.84

9.38

58.64

1.20

7.49

AL-SE SS-OU SS-SE

53.88 64.83 55.40 66.12

Os conceitos subjacentes aos dois fatores foram interpretados pelas autoras como autocontrolo/relaxamento e distração, de acordo com a particularidade dos itens. Na tabela 2 estão sumarizados os resultados da ACP com rotação Varimax.

Tabela 2 - Validade de constructo do QAETP: ACP Itens

N.º do item

Subescala

Fator 1

Relaxar o meu corpo

1 16 31 47

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

0.770 0.846

Preparar-me para cada contração

2 17 32 48

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

0.590 0.785 0.713 0.598

Utilizar a respiração durante as contrações do parto

3 18 33 49

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

0.752 0.804 0.761 0.701

Manter-me controlada

4 19 34 50

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

0.833 0.864 0.795 0.701

Pensar em relaxar

5 20 35 51

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

0.599 0.747

6 21 36 52

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

7 22 37 53

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

8 23 38 54

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

9 24 39 55

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

0.640 0.713

Pensar positivo

10 25 40 56

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

0.662 0.647 0.802 0.806

Não pensar na dor

11 26 41 57

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

0.603 0.638 0.693 0.600

Dizer a mim mesma que sou capaz

12 27 42 58

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

0.650 0.621 0.661 0.774

Pensar nos outros membros da minha família

13 28 43 59

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

0.778 0.885 0.709 0.642

Concentrar-me em ultrapassar uma contração de cada vez

14 29 44 60

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

0.526 0.505

Concentrar-me na pessoa a assistirme no parto

15 30 45 61

AL-OU AL-SE SS-OU SS-SE

Escutar o encorajamento da pessoa a assistir-me

46 62

SS-OU SS-SE

Concentrar-me num objeto do quarto para me distrair

Manter-me calma

Concentrar-me a pensar no bebé

Ficar atenta a cada contração

Fator 2

0.558 0.697

No sentido de se compreender se a variabilidade nas respostas depende da diferença de opinião das participantes, minimizando a possibilidade de erro aleatório, efetuou-se o cálculo dos coeficientes alfa de Cronbach e correlação item total para avaliar a consistência interna do QAETP. Os resultados deste estudo e dos anteriores são apresentados na tabela 3. Tabela 3 - Comparação da consistência interna do QAETP e dos estudos anteriores

0.647 0.747 0.656 0.604 0.741 0.851

0.786 0.807 0.769 0.696

0.682 0.794

0.604 0.682

0.639 0.740

Confiabilidade do QAETP

Estudo atual Portugal 2015 N=525

Lowe UK 1993 N=351

Drummond & Rickwood Austrália 1997 N=100

Sinclair & O’Boyle Irlanda do Norte 1999 N=126

Ip et al. Hong Kong 2005 N=148

Khorsandi et al. Irão 2008 N=176

Cunqueiro et al. Espanha 2009 N=146

Carlsson et al. Suécia 2014 N=406

Gourounti, Kouklaki & Lykeridou Grécia 2015 N=145

ALOU1

0.89

0.86

>0.90

0.91

0.93

0.84

0.85

0.89

0.85

ALSE2

0.94

0.93

>0.90

0.93

0.92

0.90

0.92

0.95

SSOU3

0.90

>0.90

0.95

0.94

0.87

0.94

0.97

SSSE4

0.95

>0.90

0.94

0.96

0.91

0.93

0.94

0.97

Expetativas de resultado na fase ativa de trabalho de parto (itens 1-15) Expetativas de autoeficácia na fase ativa de trabalho de parto (itens 16-30) 3 Expetativas de resultado no período expulsivo (itens 31-46) 4 Expetativas de autoeficácia no período expulsivo (itens 47-62) 1 2

0.463 0.471

0.648 0.513

0.529 0.483 0.684 0.527

* com rotação Varimax. Este quadro corresponde a quatro processos de análise fatorial independentes

Consistente com resultados anteriores, os coeficientes alfa de Cronbach para todas as subescalas do QAETP foram iguais ou superiores a 0.89. O alfa de Cronbach para a escala total das expetativas de resultado foi de 0.94 e para a escala total das expetativas de autoeficácia foi de 0.97, pelo que, de acordo com Murphy e Davidsholder (2005) se pode considerar que o QAETP apresenta uma elevada fiabilidade. Os valores de correlação item total foram superiores a 0.40 para todos os itens. Verificou-se que cinco itens, dois da subescala AL-SE (19 e 22) e três da subescala SS-SE (50, 53 e 60) apresentaram valores de correlação item total superiores a 0.80. A estabilidade temporal do instrumento não foi avaliada dado se considerar que se trata de um instrumento que pretende avaliar constructos com características dinâmicas. Resultados da análise descritiva das subescalas do QAETP Na tabela 4 estão representados os resultados da análise descritiva e a sua comparação com os estudos anteriores. As médias indicam que as participantes do estudo apresentam um alto nível de expetativas de resultado e de eficácia ao longo do processo de parto. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 13

Verificando-se, também, que os valores médios das expetativas de resultado são superiores aos das expetativas de autoeficácia. Tabela 4 - Comparação entre as médias das subescalas do QAETP do presente e dos estudos anteriores Estudo atual Portugal 2015 N=525

Lowe UK 1993 N=351

Drummond & Rickwood Austrália 1997 N=100

Sinclair & O’Boyle Irlanda do Norte 1999 N=126

Ip et al. Hong Kong 2005 N=148

Khorsandi et al. Irão 2008 N=176

Cunqueiro et al. Espanha 2009 N=146

Carlsson et al. Suécia 2014 N=406

Gourounti, Kouklaki & Lykeridou Grécia 2015 N=145

Por subescala, verificou-se haver uma correlação positiva, forte e significativa entre as expetativas de resultado na fase ativa do trabalho de parto e no período expulsivo, assim como, entre as expetativas de autoeficácia na fase ativa do trabalho de parto e no período expulsivo (tabela 5). Tabela 5 - Correlação entre as subescalas do QAETP (N=525) AL_OU

AL_SE

0.51**

SS_OU

0.79**

0.53**

SS_SE

0.44**

0.85**

Média (DP)

Média DP)

Média (DP)

ALOU1

130.4 (16.5)

128.3 (14.5)

106.7 (25.6)

109.5 (23.5)

89.9 (24.0)

118.8 (30.7)

116.8 (19.6)

110.9 (25.7)

123.2 (16.8)

ALSE2

111.5 (24.4)

103.1 (21.6)

93.5 (24.7)

89.5 (24.7)

84.3 (24.4)

101.7 (31.9)

99.0 (22.7)

95.0 (23.3)

114.6 (24.7)

SSOU3

134.9 (19.6)

129.6 (20.6)

111.1 (24.9)

113.5 (31.1)

92.2 (27.9)

124.9 (33.9)

121.8 (22.9)

116.2 (27.4)

133.8 (20.5)

SSSE4

116.6 (27.3)

106.6 (26.8)

95.9 (25.0)

94.4 (27.7)

87.2 (28.8)

104.0 (35.9)

105.2 (26.1)

99.2 (27.5)

118.1 (27.1)

O teste Wilcoxon Signed Rank foi realizado para se verificar se existiam diferenças significativas entre as expetativas de resultado e de autoeficácia no trabalho de parto. Verificou-se existir uma diferença estatisticamente significativa entre as expetativas de resultado e de autoeficácia tanto na fase ativa do trabalho de parto (AL-OU e AL-SE, z= -16.62, p<0.001) como no período expulsivo (SS-OU e SS-SE, z= -15.52, p<0.001), com as expetativas de resultado a terem um valor de média superior nos dois períodos do trabalho de parto. Para se averiguar se, entre as expetativas de resultado e de autoeficácia nas duas fases do trabalho de parto existiam diferenças, realizou-se novamente o teste de Wilcoxon. Confirmou-se haver uma diferença estatisticamente significativa entre as expetativas de resultado, na fase ativa e no período expulsivo (AL-OU e SS-OU, z=9.79, p<0.001), sendo a média superior no segundo período de trabalho de parto e entre as expetativas de autoeficácia na fase ativa e no período expulsivo (AL-SE e SS-SE, z=9.40, p<0.001), também com um valor de média superior no período expulsivo. Com recurso ao teste de correlação de Spearman investigou-se a relação entre as expetativas de resultado e de autoeficácia no trabalho de parto. Constatou-se existir uma correlação positiva, moderada (Dancey & Reidy, 2006) e estatisticamente significativa entre as expetativas de resultado e as expetativas de autoeficácia (r=0.56, p<0.001, n=525) no trabalho de parto. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 14

AL_SE

3 4

SS_OU

0.57**

**p<0.01 1 Expetativas de resultado na fase ativa de trabalho de parto (itens 1-15) 2 Expetativas de autoeficácia na fase ativa de trabalho de parto (itens 16-30) 3 Expetativas de resultado no período expulsivo (itens 31-46) 4 Expetativas de autoeficácia no período expulsivo (itens 47-62)

No sentido de se averiguar a relação entre as variáveis sociodemográficas e o QAETP, efetuou-se uma análise estatística inferencial. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre o grau de escolaridade e a experiência de parto e as expetativas de resultado, e a frequência de sessões de preparação para o parto e as expetativas de resultado e de autoeficácia. Verificou-se haver uma diferença estatisticamente significativa entre as expetativas de autoeficácia e o grau de escolaridade (Kruskal-Wallis=7.01, p<0.05), sendo as mulheres com o ensino básico que apresentam maior expetativa de autoeficácia do que as mulheres habilitadas com o ensino secundário ou com o ensino superior. O resultado obtido através do teste de Mann-Whitney mostrou que há, também, uma diferença muito significativa entre as participantes com e sem experiência de parto e as expetativas de autoeficácia, observando-se que são as mulheres com experiência anterior de parto que apresentam um mais elevado nível de expetativa de autoeficácia (Teste Mann-Whitney=32,410,5, p<0.01). DISCUSSÃO Com este estudo pretendeu-se traduzir e adaptar culturalmente o CBSEI para português e analisar as suas propriedades psicométricas. No que diz respeito à validade de constructo, a análise fatorial efetuada sugeriu a existência de dois a quatro fatores dependendo da subescala, não se confirmando o caráter unidimensional da escala, como sugerido por Lowe (1993).

Visto não se encontrar explicação teórica para o facto, efetuou-se uma nova tentativa forçando a três fatores, como proposto por Carlsson e col. (2014) e Gourounti e col. (2015), não se certificando a existência dos mesmos, pelo que se realizou nova análise forçando a dois fatores. Os dois fatores confirmados pela análise fatorial apresentam explicação teórica e duas estruturas com itens que apresentam uma carga fatorial superior a 0.40. De acordo com o proposto por Carlsson e col. (2014), as dimensões encontradas foram nomeadas como autocontrolo/relaxamento e distração. Na análise da correlação item-total, tal como no estudo de Gourounti e col. (2015), observou-se que alguns itens apresentavam valores superiores a 0.40 em mais do que um fator, indicando que partilham as duas dimensões e cinco itens tinham valores superiores a 0.80, sugerindo os autores que estes resultados podem assinalar que alguns itens poderiam ser eliminados, pois estão a medir o mesmo que os outros. No entanto, optou-se por não os retirar visto se verificar que isso não alterava o valor do alfa de Cronbach das subescalas correspondentes. Desta forma, considerase que cada subescala do QAETP tem duas dimensões. Quanto às subescalas, os resultados levam a considerar que a proposta de Ip e col. (2005) e de Carlsson e col. (2014) de reduzir o seu número deve ser tida em conta pois, tal como nos seus estudos, averiguou-se que há uma forte correlação entre as subescalas nos dois períodos do trabalho de parto e valores de alfa de Cronbach superiores a 0.90 em três delas, o que pode corroborar as propostas dos autores, do QAETP incluir unicamente duas subescalas, uma para avaliar as expetativas de resultado e outra para avaliar as expetativas de autoeficácia ao longo do processo de parto, sem descriminar os estádios. Quanto à confiabilidade da escala, os valores de alfa de Cronbach, superiores a 0.89, permitem concluir que esta é fiável para a população portuguesa, pois apresenta uma elevada consistência interna, sendo os resultados do estudo similares aos encontrados pelos autores das versões anteriores. A análise descritiva realizada no presente estudo permitiu verificar que as médias relacionadas com as expetativas de resultado e de autoeficácia ao longo do processo de parto têm um padrão similar ao dos estudos anteriores que utilizaram o mesmo instrumento (Lowe, 1993; Drummond & Rickwood, 1997; Sinclair & O’Boyle, 1999; Ip et al., 2005; Khorsandi et al., 2008;

Cunqueiro et al., 2009; Tanglakmankhong et al., 2011; Carlsson et al., 2014; Gourounti et al., 2015), indicando que as participantes apresentavam um alto nível de autoeficácia no trabalho de parto. Os valores médios e de desvio padrão das subescalas estão de acordo com os valores reportados por Lowe (1993) e Gourounti e col. (2015) e são superiores aos encontrados por Drummond e Rickwood (1997), Sinclair e O’Boyle (1999), Ip e col. (2005), Khorsandi e col. (2008), Cunqueiro e col. (2009), Tanglakmankhong e col. (2011) e Carlsson e col. (2014), o que pode ser explicado, tal como mencionado por Gourounti e col. (2015), pelo facto da maioria das grávidas estarem a frequentar sessões de preparação para o parto, que tendo como objetivo preparar a grávida para o trabalho de parto, fornecem informação sobre o processo de parto e sobre estratégias para lidar com a dor de trabalho de parto podendo contribuir para o aumento da sua autoeficácia. Concluiu-se, tal como nos estudos anteriores, que as expetativas de resultado apresentavam valores médios superiores aos das expetativas de autoeficácia nos dois períodos do trabalho de parto, sendo essa diferença muito significativa tanto na fase ativa do trabalho de parto como no período expulsivo. Estes resultados revelam que as grávidas foram capazes de distinguir entre os comportamentos que consideram ser úteis para lidar com o trabalho de parto (expetativas de resultado) e os que acreditam ter capacidade para utilizar (expetativas de autoeficácia). Apurouse, ainda, haver uma correlação positiva, moderada e significativa entre as expetativas de resultado e de autoeficácia, indicando os resultados que as subescalas do questionário justificam a sua presença per si, pelo que devem ser mantidas. No que diz respeito às variáveis experiência anterior de parto, preparação para o parto e grau de escolaridade e a sua relação com a autoeficácia no trabalho de parto, os resultados relacionados com a experiência anterior de parto confirmam a teoria de Albert Bandura (1997), de que esta é um forte determinante de autoeficácia. No entanto, tal como em estudos anteriores (Lowe, 1991; Drummond & Rickwood, 1997 e Ip et al., 2005) não se confirmou que são as mulheres que frequentam a preparação para o parto e com um maior nível de escolaridade as que apresentam um mais alto nível de autoeficácia.

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CONCLUSÃO Os resultados obtidos permitem afirmar que a versão portuguesa do CBSEI revelou ser um instrumento válido e fiável para avaliar a autoeficácia no trabalho de parto. Pode constituir-se como uma ferramenta útil para a prática clínica, pois pode possibilitar não só identificar precocemente as grávidas com baixa autoeficácia para lidar com o trabalho de parto, como também, ajudar os enfermeiros de saúde materna e obstétrica a programar intervenções de enfermagem que deem uma resposta mais eficaz às necessidades de apoio que estas mulheres possam ter. Recomenda-se a realização de futuros estudos que explorem a validade preditiva do QAETP e a validade da versão reduzida. Seria, também importante efetuar investigação longitudinal que avaliasse as mudanças na autoeficácia antes e após os programas de preparação para o parto, visto se considerar que este é um instrumento útil para medir essa evolução. BIBLIOGRAFIA Bandura, A. (1997). Self-Efficacy: exercise of control. New York: WH Freeman. Beaton, D. E., Bombardier, C., Guillemin. F. & Ferraz, M. B. (2000). Guidelines for the process of crosscultural adaptation of self-report measures. Spine, 25 (24), 3186-91.

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0127

O FENÔMENO DO SUICÍDIO ENTRE SOBREVIVENTES: REVISÃO INTEGRATIVA

FAMILIARES

| Fernanda Nunes1; Jeizziani Pinto2; Matheus Lopes3; Clarice Enes4; Nadja Botti5 |

RESUMO O presente estudo tem como objetivo buscar evidências científicas que contribuam para a compreensão do fenômeno do suicídio entre os familiares sobreviventes. Realizada revisão integrativa da literatura com busca nas bases de dados eletrônica Publicações Médicas (PUBMED) através dos descritores: sobreviventes, suicídio, morte e família. Buscouse responder a seguinte pergunta norteadora: Quais as evidências científicas publicadas nos últimos 5 anos que contribuem para a compreensão do fenômeno do suicídio entre os familiares sobreviventes? Foram encontrados treze artigos, dos quais sete nos critérios de inclusão. Os artigos apontam que o fenômeno do suicídio entre os familiares é o reflexo ou até mesmo cópia de um suicídio já cometido anteriormente por um familiar muito próximo e que intervenções de acolhimento e tratamento, como por exemplo, os grupos de apoio, destes sobreviventes são essenciais para a não reprodução do suicídio dos mesmos, além disso, promover a educação em saúde a respeito da prevenção do suicídio. PALAVRAS-CHAVE: Sobreviventes; Suicídio; Morte; Família

RESUMEN

ABSTRACT

“El fenómeno del suicidio entre los familiares sobrevivientes: Una revisión integradora”

“The phenomenon of suicide among surviving family members: An integrative review”

Este estudio tiene como objetivo buscar la evidencia científica que contribuya a la comprensión del fenómeno del suicidio entre los familiares sobrevivientes. Se ha realizado una revisión integradora de la literatura por medio de búsqueda en la base de datos electrónica Publicaciones Médicas (PubMed) a través de los siguientes descriptores: sobrevivientes, suicidio, muerte y familia. Se ha intentado responder a la siguiente pregunta orientadora: ¿Cuáles los datos científicos publicados en los últimos cinco años que contribuyen a la comprensión del fenómeno del suicidio entre los miembros supervivientes de la familia? Se han encontrado trece artículos, siete de los cuales en los criterios de inclusión. Los artículos señalan que el fenómeno del suicidio entre los miembros de la familia es un reflejo o incluso una copia de un suicidio ya cometido anteriormente por un familiar muy próximo; estos artículos indican igualmente que las intervenciones de acogida y tratamiento de estos supervivientes, tales como grupos de apoyo, son esenciales a la prevención de la reproducción del suicidio por ellos mismos y también como medio de promoción de la educación sanitaria sobre la prevención del suicidio.

This study aims to seek scientific evidence that contributes to the understanding of the phenomenon of suicide among surviving family members. An integrative literature review was carried out with research in Medical Publications (PubMed electronic database) through the following descriptors: survivors, suicide, death and family. We sought to answer the following guiding question: Which scientific evidence published in the last five years contributes to the understanding of the phenomenon of suicide among surviving family members? Thirteen articles were found, seven of which are present in the inclusion criteria. These point out that the phenomenon of suicide among family members is a reflection or even the reproduction of a suicide previously committed by a very close relative; those mention also that backing and treatment interventions on behalf of these survivors, translated in the form of support groups, are essential to the non reproduction of the episode of suicide by themselves and also as a means of promoting health education in what concerns the prevention of suicide.

DESCRIPTORES: Los supervivientes; El suicidio; Muerte; Familia

Submetido em 25-09-2015 Aceite em 10-03-2016

KEYWORDS: Survivors; Suicide; Death; Family

1 Enfermeira. Aluna do Programa de Mestrado Acadêmico em Enfermagem da Universidade Federal de São João Del Rei (UFSJ), Brasil, fernandanieladn@gmail.com 2 Enfermeira. Mestranda em Enfermagem da Universidade Federal de São João Del Rei (UFSJ), Divinópolis, Minas Gerais, Brasil, jeizzianiprof@gmail.com 3 Aluno de Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de São João del Rei (UFSJ), Divinópolis, Minas Gerais, Brasil, matheus.lopes16@hotmail.com 4 Psicóloga. Aluna do Programa de Mestrado Acadêmico em Enfermagem da Universidade Federal de São João Del Rei (UFSJ), Minas Gerais, Brasil, clarice.enes@gmail.com 5 Enfermeira. Psicóloga. Doutora em Enfermagem Psiquiátrica. Professora Adjunta na Universidade Federal de São João Del Rei (UFSJ), Brasil, nadjaclb@terra.com.br Citação: Nunes, F., Pinto, J., Lopes, M., Enes, C. e Botti, N. (2016). O fenômeno do suicídio entre os familiares sobreviventes: Revisão integrativa. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (15), 17-22. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 17

INTRODUÇÃO O suicídio é uma das principais causas de morte no mundo, contabilizando um milhão de mortes anuais com tendência de crescimento nas próximas décadas, portanto importante problema de Saúde Pública. A taxa mundial média de suicídio é de 16 óbitos por 100 mil habitantes, tendo aumentado 60% nos últimos 45 anos (Schlösser, Rosa & More, 2014). No Brasil, atinge em média 5,7 óbitos por 100 mil habitantes, constituindo-se na terceira causa de óbitos (6,8%) por fatores externos identificados no país (Machado & Santos, 2015). Em 2002, o impacto do suicídio nos sistemas de saúde representava 1,8% do total de custos com doenças no mundo, sendo que para 2020 estima-se um aumento para 2,4% (Freitas & Borges, 2014). A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere que para cada suicídio há, em média, cinco ou seis pessoas próximas que sofrem consequências emocionais, sociais e econômicas (OMS, 2000). Ainda existem aqueles que após uma tentativa de suicídio desenvolvem sequelas, problemas físicos ou psicológicos. A morte por suicídio pode comprometer o desenvolvimento do processo de luto, fato que se deve em decorrência de ser uma morte violenta e repentina, envolvida em tabu e preconceito, e muitas vezes em circunstâncias de doença psiquiátrica prévia e intensos conflitos familiares (Silva, 2008). O suicídio é um tipo de morte com um impacto muito negativo e pode ainda ser devastador para seus sobreviventes. Os sobreviventes são aquelas pessoas que perderam seu familiar por suicídio ou tenha sido afetada de alguma forma pela morte da pessoa que se suicidou. Esses sobreviventes podem apontar um grande índice de luto traumático além de serem fatores de risco a cometer um suicídio (CFP, 2013). O luto é uma resposta natural à perda de um ente querido, sendo este um acontecimento estressante, porém que a maioria das pessoas terá que enfrentar ao longo da vida. O luto, em alguns casos, pode evoluir desfavoravelmente, afetando a saúde mental e física dos enlutados, neste caso são caracterizados como Luto Complicado no qual se verifica maior presença de problemas de saúde como depressão, ansiedade, abuso de álcool e/ou medicamentos, risco de doenças e suicídios. Há vários níveis de reação ao luto por suicídio, tais como: a tristeza e o desejo de se reunir com o falecido (caraterísticas após mortes inesperadas), o choque Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 18

(devido a sensação de irrealidade sobre a morte) e o trauma de encontrar um corpo, em alguns casos mutilado ou destruído (Feigelman, Jordan & Gorman, 2011). Sabe-se que alguns sobreviventes conseguem viver o luto, mesmo que prolongado, sem a ajuda de profissionais de saúde, entretanto outros desenvolvem um percurso que culmina em problemas graves de saúde. Portanto, torna-se importante a identificação precoce de sinais de risco, encaminhamento e intervenção terapêutica nos contextos comunitários e de serviços de saúde para os sobreviventes (Wilson & Marshall, 2010). O padrão de angústia de pais que perderam seus filhos devido às drogas é semelhante aos que perderam por meio do suicídio. O luto parental por morte de um filho por suicídio ou abuso de drogas apresenta como principais problemas a serem enfrentados o sofrimento da dor da perda, problemas de saúde mental e estigmatização (Feigelman et al., 2011). É fundamental salientar a interface entre os sobreviventes e a rede social, já que o estigma está muito presente, estas pessoas precisam de ajuda para lidar com as consequências sociais do suicídio. Estudo sobre as necessidades de uma família após o suicídio de um adolescente aponta a importância do apoio aos sobreviventes (Miers, Abbott & Springer, 2012). Torna-se importante que os profissionais da saúde estejam próximos dos pais que perderam seus filhos, não neguem o luto dos mesmos e os ajudem a encontrar lições positivas na perda (Buckle & Fleming, 2010). O impacto do sofrimento vivido após o suicídio para os pais sobreviventes corrobora a importância do suporte dos profissionais de saúde para este grupo, tornando-se fundamental o equilíbrio entre ouvir e compreender as pessoas enlutadas e respeitar o seu contexto experiencial (Mckay & Tighe, 2014). O acompanhamento dos sobreviventes é de fundamental necessidade em decorrência do elevado risco de suicídio entre os mesmos, portanto além de se incluir um suporte para a dor, é preciso um monitoramento proativo de risco de transtornos psiquiátricos e do próprio suicídio (Kizza, Hjelmeland, Kinyanda & Knizek, 2011). A partir destas considerações o objetivo do presente estudo é buscar evidências científicas que contribuam para a compreensão do fenômeno do suicídio entre os familiares sobreviventes.

METODOLOGIA Realizada revisão integrativa da literatura que se caracteriza pelo seguimento de um método minucioso de procura, seleção e avaliação das pesquisas frente à relevância e validade desejada (Sousa, Silva & Carvalho, 2010). Este tipo de revisão da literatura também pode ser direcionado para a definição de conceitos, revisão de teorias e evidências ou a análise metodológica dos estudos incluídos de um tópico particular. Neste contexto, a Revisão Integrativa da Literatura oferece aos profissionais de diversas áreas de atuação na saúde o acesso rápido aos resultados relevantes de pesquisas que fundamentam as condutas ou a tomada de decisão, proporcionando saber crítico e fornecendo subsídios para a melhoria da assistência à saúde (Souza et al., 2010). A pergunta elaborada como questão norteadora da Revisão Integrativa da Literatura foi: quais são as evidências científicas publicadas nos últimos 5 anos que contribuem para a compreensão do fenômeno do suicídio entre os familiares sobreviventes? A busca dos estudos primários foi realizada na base de dados eletrônica Publicações Médicas (PUBMED) a partir da técnica boleana de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Os descritores utilizados foram sobreviventes and suicídio and morte and família. Para a revisão definiu-se como critérios de inclusão artigos publicados em inglês, espanhol e português no período compreendido entre Janeiro de 2010 a Abril de 2015. Como critérios de exclusão foram eleitos: publicações anteriores ao ano 2010, referências que não permitiram acesso gratuito ao texto completo on-line e artigos repetidos. A partir da definição da questão norteadora da Revisão Integrativa da Literatura e da base de dados eletrônica recorreu-se como estratégia de pesquisa o método PICOD (Centre for Reviews and Dissemination (participantes, intervenções, contexto, resultados, desenho do estudo) (CRD, 2009). Foi definido como Participantes: familiares sobreviventes; Intervenção: experiência da morte por suicídio; Contexto: estudos qualitativos, quantitativos e relato de caso; Resultados: significados das experiências vivências frente a morte de um familiar por suicídio; Tipos de Estudo: foram incluídos todos os tipos de estudo, exceto publicações anteriores ao ano 2010, referências que não permitiram acesso gratuito ao texto completo on-line e artigos repetidos.

A partir da busca encontrou-se 13 artigos sendo que posteriormente realizou-se leitura do título seguida do resumo dos artigos a fim de verificar se atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos. Após a leitura foram selecionados sete artigos para leitura na íntegra (Quadro 1). Quadro 1 - Descrição dos Artigos Incluídos na Revisão Integrativa, 2015 Artigo/ Ano / Idioma

Autores

Metodologia

Objetivos

Díades pai e filho: suicídio na mesma época e circunstância

Carson

Estudo de caso de suicídios de pais e filhos. No primeiro caso, o pai, aos 64 anos, cometeu suicídio, com arma de fogo, e após 5 anos seu filho, aos 38 anos, também comete suicídio com arma de fogo. No segundo, o filho, aos 22 anos, com nível de álcool aumentado no sangue, após término de relacionamento cometeu suicídio com arma de fogo. Seu pai morreu aos 43 anos também com arma de fogo, nível de álcool aumentado no sangue e após término de um relacionamento

Compreender o fenômeno do suicídio de pais e filhos e fornecer orientações aos profissionais de saúde

Impacto familiar de suicídio de idoso 2012 Português

Figueiredo, Silva, Mangas, Vieira, Furtado, Freitas & Borges

Estudo qualitativo com autópsia psicossocial de 51 casos de suicídio em 10 cidades brasileiras

Investigar o enfrentamento de familiares em caso de suicídio de idosos

Causa da morte e busca de significado após a morte de um filho 2013 Inglês

Lichtenthal, Neimeyer, Currier, Roberts & Jordan

Estudo realizado através de website para análise da experiência de luto de pais com história de morte violenta e não violenta dos filhos

Examinar padrões de construção de significado entre pais cujos filhos morreram de causas violentas e não violentas

Mortalidade após o suicídio de um irmão 2013 Inglês

Rostila, Saarelaj & Kawachi

Estudo quantitativo realizada com suecos com história de suicídio de um irmão adulto

Estudar a associação entre perda de um irmão adulto por suicídio e causas de morte

Entendendo as narrativas de familiares para investigar história familiar de suicídio 2014 Inglês

Ratnarajah, Maple & Minichiello

Estudo qualitativo de narrativas de familiares enlutados por suicídio

Estudar lembranças de adultos com história de suicídio de um familiar

Processo de luto de familiares de suicídio de idosos 2014 Português

Batista & Santos

Estudo quantitativo sobre as vivências de 17 famílias portuguesas no processo de luto de suicídio de um familiar idoso

Conhecer as vivências de familiares no processo de luto de suicídio

Intervenção baseada na internet e redução de sintomas de estresse póstraumático 2015 Inglês

Xu, Wang, Wang, Li, Yu, Xie, He & Maercker

Estudo randomizado com 21 participantes de um grupo de intervenção baseada na internet e 29 participantes de um grupo controle

Investigar a eficácia de uma intervenção baseada na internet

Fonte: Elaborado pelos autores, 2015

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RESULTADOS E DISCUSSÃO Lichtenthal, Neimeyer, Currier, Roberts & Jordan (2013) investigaram os significados do luto de pais cujos filhos morreram de causas variadas e encontraram que 53% dos pais cujos filhos morreram de causas violentas (acidente, homicídio e suicídio) não encontram sentido para a perda. O estudo realizado com 155 pais recrutados em grupos e rede social de apoio nos Estados Unidos cujos filhos morreram de uma variedade de causas violentas e não violentas mostra maior dificuldade em obter um significado para a morte por suicídio entre os pais como também um tempo maior do luto parental quando comparado com os outros tipos de morte violenta ou não violenta. O significado do luto parental foi definido pelas respostas dos participantes a uma questão qualitativa e Inventário de luto complicado de Prigerson (Inventory of Complicated Grief) que avalia reações de má adaptação ao luto. O luto parental frente à perda de um filho por causa violenta apresenta significado diverso quando comparado à morte por uma causa não violenta. Os sobreviventes de uma perda violenta descrevem como significado da morte a imperfeição do mundo e a brevidade da vida, em contraposição os pais que perderam um filho por causas naturais apresentam-se mais propensos a encontrar um significado de benefício nesta morte em termos de crescimento pessoal. Os sobreviventes de uma morte violenta, em especial a perda de um filho por homicídio, revelam valorização aprimorada de vida mais frequentemente do que os sobreviventes de perdas não violentas (Lichtenthal, et al., 2013). Ressalta-se que a dificuldade da família em elaborar o luto, em caso de suicídio, independe da idade do familiar que se suicidou. Fato que se observa tanto entre familiares em luto de crianças como também de idosos que suicidaram como verificado no estudo de Figueiredo, Silva, Mangas, Vieira, Furtado, Gutierrez & Sousa (2012) realizado com familiares de 51 idosos suicidas de 10 cidades brasileiras. Este estudo tem como base as histórias contadas pelos familiares dos idosos colhidas através de autópsias psicossociais realizado com 82 pessoas, sendo 53 mulheres e 29 homens. As famílias entrevistadas revelam sentimento de culpa pelo ato suicida do familiar idoso, isolamento social e manifestações na saúde, estigma, preconceito social, crença na improbabilidade do ato, raiva entre os sobreviventes; também há registros de superação e atenção aos familiares. Neste aspecto o estudo de Batista & Santos (2014) sobre as vivências sentidas pelos familiares no processo de Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 20

luto dos idosos que se suicidaram realizados com 17 famílias portuguesas de idosos que se suicidaram mostra que os filhos frente à perda de um pai ou mãe por suicídio apresentam dificuldade em dar um significado para essa morte violenta. O luto filial, em geral, é marcado por manifestação de tristeza e vontade de se reunir com o familiar falecido, raiva devido à escolha da pessoa pelo suicídio, além de sentimentos de abandono, impotência e solidão. As famílias sobreviventes manifestaram sofrimento, tristeza e perplexidade pela morte do idoso, o que repercute em sua dinâmica e seu âmbito pessoal (Figueiredo et al., 2012). Entre os problemas comumente observados entre os sobreviventes de suicídio de familiares idosos incluem depressão, sintomas da perturbação de estresse pós-traumático, ansiedade e sentimentos de (Batista & Santos, 2014). O suicídio de um familiar caracterizado pela complexidade de sentimentos envolvidos pode contribuir para desenvolvimento de problemas graves de saúde. Neste sentido os pesquisadores Rostila, Saarela & Kawachi (2013) realizaram estudo com suecos com idades entre 25-64 anos sobre associação entre a perda de um irmão adulto devido ao suicídio e mortalidade por diferentes causas em até 18 anos após o falecimento. Os autores mostram que a mortalidade entre pessoas enlutadas foi aproximadamente o dobro daquelas não enlutadas. Dentre 6.833 homens e 6.810 mulheres com história de suicídio de um irmão identifica-se que 5,22% e 3,19%, respectivamente, também apresentaram o suicídio como causa de morte (Rostila et al., 2013). Carson (2010) realiza estudo de dois casos norte americano de suicídio da díade pai-filho, sendo que o primeiro caso, apresenta o suicídio do pai com arma de fogo, aos 64 anos, e após 5 anos seu filho, aos 38 anos, também comete suicídio com mesmo método de perpetração. No segundo caso estudado, o filho, aos 22 anos, com nível de álcool aumentado no sangue, após término de relacionamento cometeu suicídio com arma de fogo. Seu pai morreu aos 43 anos também com arma de fogo, nível de álcool aumentado no sangue e após término de um relacionamento. Este estudo de caso da díade pai-filho que se suicidaram mostra que a mortalidade por suicídio aumenta entre os sobreviventes. As semelhanças entre as díades como escolha do método, o tipo de ferimento causado, as idades dos filhos e o planejamento do ato, reforçam a ideia de que pode ter havido influencia, ou até mesmo, cópia do filho em relação ao pai e vice-versa.

Neste caso, a presença de modelagem do suicídio é mais um aspecto que deve ser considerado na disfunção familiar antes do desfecho trágico, o que inclui o papel dos pais nas famílias (Carson, 2010). O acompanhamento dos sobreviventes de forma sistematizada, promovendo os cuidados à saúde e o seu acolhimento pela rede de suporte social, poderia prevenir comportamentos suicidas futuros. Neste caso, torna-se importante atuar na promoção, intervenção e pósvenção o que implica interações multissetoriais, multiculturais e multiprofissionais a partir de ações no âmbito individual, familiar e comunitário (Batista & Santos, 2014). A primeira intervenção clínica a ser sugerida aos sobreviventes é o grupo de apoio, o qual pode oferecer à família enlutada a oportunidade de interagir com outros sobreviventes ao suicídio (Rostila et al., 2013). Estudo randomizado com 21 participantes de um grupo chinês de intervenção baseada na internet e 29 participantes de um grupo controle realizado por Xu, Wang, Wang, Li, Yu, Xie, He & Maercker (2015) sobre avaliação de intervenção de saúde para sobreviventes confirma a importância da pósvenção mostrando que entre os participantes de um grupo de intervenção ocorreu melhoria de qualidade de vida com redução significativa dos sintomas do transtorno de estresse pós-traumático. São medidas cabíveis e práticas que podem ajudar no enfrentamento dos problemas psicológicos e traumáticos para aquelas pessoas que sobrevivem após o suicídio de um familiar ou alguém próximo (Xu, et al., 2015). Estudo sobre as vivências e lembranças de sobreviventes realizado na Austrália por Ratnarajah, Maple & Minichiello (2014) aponta a necessidade destes falarem sobre sua vivência frente a morte de um familiar por suicídio, pois devido ao grande estigma que envolve o assunto, em geral eles evitam ou não têm com quem conversar na sua rede social. Dentre os 18 sobreviventes familiares entrevistados (pais, cônjuges/parceiros, filhos e irmãos), sendo 9 entrevistados pessoalmente e 9 por telefone mostra que as famílias que apresentam uma comunicação mais aberta e são capazes de falar sobre a perda e suas reações na família irão processar o luto de forma mais saudável do que aquelas com uma relação familiar difícil ou conflituosa (Ratnarajah, Maple & Minichiello, 2014). Como forma de manejar o trauma causado pela perda do familiar por suicídio observa-se que os sobreviventes podem procurar o sistema de ensino para reestruturar a própria vida e aprender com as próprias experiências.

perior, psicologia ou serviço social, com o intuito de entender o suicídio, ou ainda se tornaram líderes de grupos de apoio para o luto-suicida (Ratnarajah, Maple & Minichiello, 2014). Verificam-se ainda outros fatores de proteção como o suporte social e familiar e as crenças culturais e religiosas (Batista & Santos, 2014). Os sobreviventes entrevistados (pais, cônjuges/parceiros, filhos e irmãos) relatam desapontamento e desilusão quanto à religião muito em detrimento da falta de apoio e incompreensão por parte dos líderes das igrejas ou instituições religiosas frequentadas, assim sofrem modulação do sistema de crenças e práticas espirituais (Ratnarajah, Maple & Minichiello, 2014). Estudo com 17 familiares enlutados de idosos portugueses que se suicidaram mostra que os filhos são a figura de referência sendo os mais procurados quando os sobreviventes precisam de ajuda. Os profissionais de saúde são pouco referenciados pelos sobreviventes o que salienta o papel preponderante da família na pósvenção que se trata da intervenção naqueles que foram afetados por um suicídio (familiares, amigos, colegas, entre outros), em geral estas ações são direcionadas para a informação, apoio, assistência imediata e acompanhamento das pessoas que devem ser consideradas em risco (Batista & Santos, 2014). Os sobreviventes do suicídio de idosos apresentam em geral Luto Complicado cujos problemas mais expressivos foram dificuldades de separação, seguidas das dificuldades de negação e revolta e das dificuldades traumáticas. Frequentemente são referidas vivências como tristeza, choque, abandono, angústia, desamparo, solidão, evitação, revolta, incredibilidade, aceitação, ansiedade, dúvida e impotência. Para além das reações comuns ao luto, os sobreviventes de suicídio vivenciam caraterísticas que parecem ser únicas do luto por suicídio como, a raiva do falecido em “escolher” a morte sobreposta à vida e o sentimento de abandono (Batista & Santos, 2014). CONCLUSÃO Entende-se que o fenômeno do suicídio entre os familiares é o reflexo ou até mesmo cópia de um suicídio já cometido anteriormente por um familiar muito próximo. Pode-se dizer que a ausência da intervenção da equipe de saúde multiprofissional somada ao preconceito da sociedade a qual ignora e julga os familiares neste momento, propicia e contribui para o aumento de casos de suicídio entre os sobreviventes, uma vez que esse passa a se sentir muitas vezes vulnerável e desamparado após o suicídio do familiar. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 21

É necessário que haja um entendimento maior deste fenômeno por parte dos profissionais de saúde, para que assim haja maior comprometimento com a saúde mental destas famílias. Neste sentido são essenciais as intervenções de acolhimento e tratamento aos sobreviventes visando a não reprodução do suicídio dos mesmos e a promoção da educação em saúde a respeito da prevenção do suicídio. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Batista, P., & Santos, J. C. (2014). Processo de luto dos familiares de idosos que se suicidaram. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (12), 17-24. Buckle, J., & Fleming, S. (2010). Parenting after the death of a child. Nova Iorque: New York Routledge. Carson H. J. (2010). Dyads of father and son suicide separated by time and circumstances. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology, 31(1), 8082. Centre for Reviews and Dissemination (2009). Systematic Reviews: CRD´s Guidance for undertaking reviews in health care, University of York. Feigelman, W., Jordan, J. R., & Gorman, B. S. (2011). Parental grief after a child’s drug death compared to other death causes: Investigating a greatly neglected bereavement population. Omega (Westport), 63(4), 291-316. Figueiredo, A. E. B., Silva, R. M., Mangas, R. M. N., Vieira, L. J. E. S., Furtado, H. M. J., Freitas, A. P. A., & Borges, L. M. (2014). Tentativas de suicídio e profissionais de saúde: Significados possíveis. Estudos e Pesquisas em Psicologia, 14(2), 560-577. Gonçalves, A., Sequeira, C. Duarte, J. & Freitas, P. (2016). Suicide ideation in higher education students: influence of social support. Atención Primaria. 2014;46(Espec Cong 1):88-91. Gutierrez, D. M. D., & Sousa, G. S. (2012). Impacto do suicídio da pessoa idosa em suas famílias. Ciência & Saúde Coletiva, 17(8), 1993-2002. Kizza, D., Hjelmeland, H., Kinyanda, E., & Knizek, B. L. (2011). Qualitative psychological autopsy interviews on suicide in post-conflict Northern Uganda: The participants’ perceptions. Omega (Westport), 63(3), 235-254.

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Lichtenthal, W. G., Neimeyer, R. A., Currier, J. M., Roberts, K., & Jordan, N. (2013). Cause of death and the quest for meaning after the loss of a child. Death Studies, 37(4), 311-342. Machado, D. B., & Santos, D. N. (2015). Suicídio no Brasil, de 2000 a 2012. Jornal Brasileiro de Psicologia, 64(1), 45-54. Mckay, K., & Tighe, J. (2013). Talking through the dead: the impact and interplay of lived grief after suicide. Omega (Westport), 68(2), 111-121. Miers, D., Abbott, D., & Springer, P. R. (2012). A phenomenological study of family needs following the suicide of a teenager. Death Studies, 36(2), 118-133. Organização Mundial da Saúde (2000). Prevenção do suicídio: Um manual para profissionais da saúde em atenção primária. Genebra: Organização Mundial da Saúde. Ratnarajah D., Maple M., & Minichiello V. (2014). Understanding family member suicide narratives by investigating family history. Omega (Westport), 69(1), 41-57. Rostila M., Saarela, J., & Kawachi I. (2014). “The psychological skeleton in the closet’’: Mortality after a sibling’s suicide. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 49(6), 919-927. Schlösser, A., Rosa, G. F. C., & More, C. L. O. O. (2014). Revisão: Comportamento suicida ao longo do ciclo vital. Temas em Psicologia, 22(133), 133-145. Silva, D. R. (2008). Luto disfuncional: Contribuições e intervenções da terapia familiar sistêmica. In R. M. S. Macedo, Terapia familiar no Brasil na última década. São Paulo: Roca. Sousa, M. T., Silva, M. D., & Carvalho, R. (2010). Revisão integrativa: O que é e como fazer. Einstein, 8(1), 102-106. Xu, W., Wang, J., Wang, Z., Li, Y., Yu, W., Xie, Q., He, L., & Maercker, A. (2015). Web-based intervention improves social acknowledgement and disclosure of trauma, leading to a reduction in posttraumatic stress disorder symptoms. Journal of Health Psychology, 2015. Wilson, A., & Marshall, A. (2010). The support needs and experiences of suicidally bereaved family and friends. Death Studies, 34(7), 625-640.

Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0128

BULLYING NO TRABALHO: PERCEÇÃO E IMPACTO NA SAÚDE MENTAL E VIDA PESSOAL DOS ENFERMEIROS | Antónia Teixeira1; Teresa Ferreira2; Elisabete Borges3 |

RESUMO CONTEXTO: O bullying é um tipo de violência que tem vindo a ser analisado em vários contextos. O setor da saúde é um dos locais onde tem sido descrita a sua incidência, constituindo uma ameaça à saúde mental dos profissionais, podendo colocar em causa a segurança dos cuidados prestados aos cidadãos. OBJETIVOS: Descrever as perceções dos enfermeiros sobre bullying no trabalho e o seu impacto na saúde mental e vida pessoal destes profissionais. METODOLOGIA: O estudo foi dirigido a enfermeiros com 10 ou mais anos de atividade profissional. Através da técnica de amostragem por redes foram selecionados 12 participantes, a quem foram realizadas entrevistas semiestruturadas. RESULTADOS: Da perceção do conceito de bullying no trabalho, salienta-se que a maioria dos enfermeiros não refere duas das principais dimensões deste fenómeno, a frequência e a duração dos comportamentos agressivos. Stresse, ansiedade, tristeza, irritabilidade, intenção de mudar de serviço, cansaço, insónias, perturbações digestivas e isolamento são algumas consequências na saúde mental deste fenómeno referidas pelas vítimas. CONCLUSÕES: O bullying é um fenómeno que tem consequências negativas para a saúde mental e vida dos enfermeiros. A formação sobre bullying no trabalho e a capacitação dos enfermeiros para gerir o stresse resultante são propostas para minimização das consequências deletérias do bullying na saúde mental destes profissionais, de forma a promover a sua saúde em geral. PALAVRAS-CHAVE: Bullying; Saúde mental; Saúde ocupacional; Enfermeiros

RESUMEN

ABSTRACT

“Acoso laboral: Percepción e impacto en la salud mental y en la vida personal de los enfermeros”

“Bullying at Work: Perception and impact on the mental health and personal life of nurses”

CONTEXTO: El acoso es un tipo de violencia que se ha analizado en diversos contextos. El sector sanitario es uno de los contextos donde se ha descrito su incidencia, ya que constituye una amenaza para la salud mental de los profesionales, que puede poner en entredicho la seguridad de los cuidados prestados a los ciudadanos. OBJETIVOS: Describir las percepciones de los enfermeros sobre el acoso en el trabajo y su impacto en la salud mental y en la vida personal de estos profesionales. METODOLOGÍA: El estudio se ha dirigido a enfermeros con 10 o más años de actividad profesional. A través de la técnica de muestreo por redes, se han seleccionado 12 participantes, a quienes se han realizado entrevistas semiestructuradas. RESULTADOS: De la percepción del concepto de acoso en el trabajo, cabe destacar que la mayoría de los enfermeros no señala dos de las principales dimensiones de este fenómeno: la frecuencia y la duración de los comportamientos agresivos. Estrés, ansiedad, tristeza, irritabilidad, intención de cambiar de servicio, cansancio, insomnio, perturbaciones digestivas y aislamiento son algunas de las consecuencias de este fenómeno en la salud mental que apuntan las víctimas. CONCLUSIONES: El acoso es un fenómeno que tiene consecuencias negativas para la salud mental y la vida de los enfermeros. Se propone la formación sobre acoso en el trabajo y la capacitación de los enfermeros para gestionar el estrés resultante y de esa forma minimizar las consecuencias nocivas del acoso en la salud mental de estos profesionales, a fin de fomentar su salud en general.

BACKGROUND: Bullying is a form of violence that has been analysed in various contexts. The health sector is one of the contexts where its incidence has been described which poses a threat to the professionals’ mental health that may undermine the safety of care provided to citizens. AIMS: To describe the nurses’ perceptions about bullying at work and its impact on the mental health and personal lives of these professionals. METHODOLOGY: The study was directed to nurses with 10 or more years of professional activity. Through the technique of network sampling, we selected 12 participants, to whom semi-structured interviews were conducted. RESULTS: From the perception of the concept of bullying at work, it is noted that most nurses do not regard neither the two major dimensions of this phenomenon nor the frequency and duration of the aggressive behaviour. Stress, anxiety, sadness, irritability, intention to change service, fatigue, insomnia, digestive disorders and isolation are some mental health consequences of this phenomenon referred by the victims. CONCLUSIONS: Bullying is a phenomenon which has negative consequences for the mental health and life of nurses. Training in bullying at work and in nurses’ ability to manage the resulting stress are proposed with the aim of minimising the deleterious consequences of bullying in these professionals’ mental condition, in order to promote their overall health.

DESCRIPTORES: Enfermería; Esquizofrenia; Trastornos mentales; Servicios comunitarios de salud mental

KEYWORDS: Bullying; Mental health; Occupational health; Nurses Submetido em 30-09-2015 Aceite em 30-03-2016

1 Mestre em Enfermagem Comunitária; Enfermeira no Centro Hospitalar São João, E.P.E., Alameda Prof. Hernâni Monteiro, Porto, Portugal, u009637@hsjoao.min-saude.pt 2 Doutora em Psicologia da Saúde; Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal, teresarodrigues@esenf.pt 3 Doutora em Enfermagem; Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, Porto, Portugal, elizabete@esenf.pt Citação: Teixeira, A., Ferreira, T. & Borges, E. (2016). Bullying no trabalho: Perceção e impacto na saúde mental e vida pessoal dos enfermeiros. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (15), 23-29. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 23

INTRODUÇÃO O trabalho faz parte da natureza humana, sendo essencial que se desenvolva num ambiente seguro e saudável, de forma a preservar a saúde mental e promover a saúde em geral do ser humano. São vários os fatores que ameaçam a segurança e saúde no local de trabalho, entre eles a violência. Quando os comportamentos agressivos se prolongam no tempo, de forma repetida e com intencionalidade, estamos perante o fenómeno denominado por bullying (Einarsen, Hoel, Zapf & Cooper, 2011). Os autores que têm estudado esta problemática utilizam termos diversos, tais como: assédio moral (Hirigoyen, 2002; Sá, 2008); mobbing (Carvalho, 2007; Leymann, 1996; Saraiva e Pinto, 2011) e bullying (Araújo, 2009; Borges e Ferreira, 2015; Einarsen et al., 2011; Simons & Mawn, 2010; Townsend, 2012). O conceito de violência no trabalho é extenso e complexo, daí as inúmeras definições, mas, apesar de algumas particularidades entre as diferentes terminologias para descrever o fenómeno, elas salientam o facto de o comportamento ser ofensivo, repetido e continuado no tempo, contra uma ou mais pessoas (European Agency for Safety and Health at Work [EU-OSHA], 2007). Apesar das diferentes terminologias, neste trabalho opta-se pela utilização do termo bullying, uma vez que é o termo mais utilizado na bibliografia consultada. No entanto, ao longo do texto utilizaremos o termo que o autor em referência utiliza, preservando a denominação original. São muitas as causas possíveis para este fenómeno (Zapf & Einarsen, 2011a), que pode ser causado por mais do que um fator simultaneamente (Zapf ,1999). A liderança, a cultura organizacional, fatores stressantes do trabalho e a organização do trabalho, estão entre as causas organizacionais (Zapf, 1999). Em Portugal, Araújo (2009) constatou que uma maior satisfação com o clima organizacional contribui para menores índices de bullying. Num estudo com enfermeiros, Sá (2008) averiguou que a maioria das situações de assédio ocorreu após uma mudança organizacional. Também num estudo numa população de enfermeiros, Saraiva e Pinto (2011) concluíram que a satisfação profissional influencia os índices de mobbing, verificando que as pessoas insatisfeitas com a profissão são as que sofrem mais condutas de mobbing. Outros fatores podem ser causadores de bullying, como a ambição de poder (Strandmark & Hallberg, 2007); fatores sociais, como hostilidade, inveja e pressão de Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 24

grupo, e fatores pessoais do agressor e da vítima (Zapf, 1999). Leymann (1996) refere que o stresse pode ser tanto uma causa como uma consequência de mobbing, em que determinadas situações, como más condições psicossociais no local de trabalho, podem originar reações de stresse, que podem tornar-se, por sua vez, fatores de stresse para outras pessoas, promovendo ações de mobbing. Também Zapf (1999) alude a esta relação bidirecional entre causas e consequências, referindo que consequências de mobbing, como ansiedade, comportamento depressivo e obsessivo, podem produzir reações negativas no grupo que, após algum tempo, podem levar a comportamentos de mobbing. Existe a possibilidade de um ciclo vicioso, em que o bullying no trabalho e as consequências a nível da saúde mental potenciam-se reciprocamente de forma negativa (Reknes et. al, 2014). O tempo é um importante critério para diferenciar entre bullying e os conflitos quotidianos nas organizações e, ainda que a utilização de uma duração mínima dependa do contexto de trabalho, mesmo sem um prazo concreto, há consenso entre os investigadores que o bullying é uma questão de meses e anos e não de dias e semanas (Einarsen et al., 2011). Está presente em vários contextos laborais, entre eles, o dos enfermeiros (Borges e Ferreira, 2015). Devido às suas características, a literatura tem demonstrado que este tipo de violência é responsável por graves consequências na saúde física e mental das pessoas envolvidas, conduzindo também a consequências para as organizações e para toda a sociedade em geral. Estas consequências, nefastas, afetam o desempenho dos profissionais, colocando em causa a qualidade dos cuidados prestados à população (Townsend, 2012), uma vez que contribui para erros, que incidem negativamente nas pessoas recetoras dos cuidados de enfermagem (Mitchell, Ahmed, & Szabo, 2014). Este trabalho, cujo objetivo é descrever as perceções dos enfermeiros sobre bullying no trabalho e o impacto das experiências de bullying na sua saúde mental e vida pessoal, tem como finalidade sensibilizar os enfermeiros para este fenómeno, de forma a contribuir para a preservação da saúde mental destes profissionais em contexto laboral. O presente estudo é do tipo exploratório, descritivo e transversal e insere-se numa perspetiva qualitativa, de orientação fenomenológica.

METODOLOGIA A importância do bullying no local de trabalho para a Enfermagem, com as suas implicações quer para a saúde dos profissionais, quer para a qualidade dos cuidados por estes prestados, serviu de ponto de partida para este estudo. A sua realização teve como objetivos: descrever as perceções dos enfermeiros sobre bullying no trabalho e descrever o impacto das experiências de bullying na saúde mental e vida pessoal destes profissionais. Este estudo é do tipo exploratório, descritivo e transversal, inserido no paradigma de investigação qualitativa. Foi dirigido a enfermeiros com, no mínimo, 10 anos de exercício profissional. O método de seleção dos participantes foi a amostragem por redes. O número de participantes foi condicionado pela saturação da informação, sendo no total 12 enfermeiros. A entrevista semiestruturada foi a técnica utilizada para a recolha de informação, que decorreu no período compreendido entre 16 de Abril e 30 de Maio de 2012. A informação fornecida durante a entrevista foi áudio gravada, posteriormente transcrita e submetida a uma análise de conteúdo categorial de Bardin (2009). Foram cumpridos os requisitos éticos do processo investigativo. Quanto ao grupo de participantes, este é predominantemente do sexo feminino (83,3%). A média de idades é de 35,9 anos (DP= 4,8), correspondendo a idade mínima a 31 anos e a idade máxima a 49 anos. Relativamente ao estado civil, 50% dos participantes são solteiros e os restantes 50% são casados. Quanto à formação profissional, dos 12 participantes, sete (58,3%) possuem o Curso de Licenciatura em Enfermagem e cinco (41,7%) possuem formação pós-graduada. Todos os participantes têm a categoria de enfermeiro. O tempo médio de experiência profissional é de 13,7 anos (DP= 4,3). Apenas um dos participantes (8,3%) exerce funções no serviço atual há menos de um ano. A maioria dos participantes (83,3%) trabalha em contexto hospitalar. RESULTADOS A identificação de casos de bullying foi necessária para se proceder à descrição das vivências dos participantes relativamente a este fenómeno. Dos 12 participantes, seis consideram que já foram vítimas de bullying no trabalho. No entanto, como a descrição efetuada por dois destes participantes se referiu a casos pontuais, consideraram-se atos de bullying os descritos por quatro participantes. Nenhum dos participantes se reconheceu como agressor.

Procedemos, de seguida, à discussão das categorias: conceito de bullying no trabalho e impacto das experiências de bullying na saúde mental e vida pessoal dos enfermeiros. DISCUSSÃO

Conceito de Bullying no Trabalho

Quando questionados sobre o que entendiam por bullying no trabalho, os participantes referiram-se ao âmbito, aos intervenientes, à temporalidade e consequências do fenómeno, como se mostra na tabela 1. Tabela 1 - Conceito de Bullying no Trabalho CATEGORIA – CONCEITO DE BULLYING NO TRABALHO Subcategoria

Unidades de Registo

Unidades de Enumeração

Tipo Psicológico

“… chantagem psicológica…” (E1) “… violência psicológica…” (E2) “… pressão psicológica…” (E3) “… às vezes verbal…” (E4) “… mais verbal, psicológico… ser agredida verbalmente ou mesmo usarem palavrões ou falarem alto…” (E5) “… perseguição… pressionar psicologicamente, emocionalmente…” (E6) “… é quando uma pessoa… não tem um ambiente de trabalho… facilitador… sujeita a situações menos agradáveis…” (E7) “… sofrer algum tipo de represálias… sentir-se ameaçada…” (E8) “… algum tipo de agressão, pressão, no trabalho…” (E10) “… agressão verbal… irritação…” (E11) “… passa mais por descriminação… violência psicológica…” (E12)

Tipo Físico

“… física é muito raro acontecer…” (E1) “… violência… física, no local de trabalho…” (E2) “… pode ser físico…” (E4)

Tipo Físico e psicológico

“… uma certa forma de agressão, que pode ser direta ou indireta…” (E9)

Tipo Sexual

“… pode haver algum assédio sexual…” (E12)

Interveniente - Agressor

“… colegas…” (E1, E2, E10, E11) “… pelos pares… pelas outras categorias profissionais… pelo doente… pelos familiares…” (E3) “… pelos familiares…” (E5) “… tanto da parte de colegas… visitas… e doentes…” (E6) “… por parte dos outros elementos da equipa…” (E7)

Interveniente - Vítima

“… personalidade mais frágil…” (E1)

Intencionalidade

“… de propósito…” (E8) “… no sentido de… os tentarem prejudicar…” (E12)

Temporalidade

“… eu penso que é uma coisa continuada no tempo…” (E2) “… a que nós somos sujeitos no dia-a-dia…” (E3)

Consequências

“… a pessoa sente-se um bocadinho à margem…” (E7) “… fazer outra pessoa passar bastante mal…” (E8) “… vai influenciar a atividade… a forma de estar da pessoa…” (E9) “… fazerem-te sentir mal, quer enquanto profissional, quer enquanto pessoa…” (E11)

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Quase todos os participantes concetualizam o bullying no âmbito psicológico. O bullying no trabalho é considerado como chantagem, pressão, perseguição, agressão verbal, ameaça e descriminação. No entanto, a maioria dos participantes apenas faz referência a uma destas características do bullying. A natureza física do bullying também é referenciada por alguns participantes, mas evidenciam que é menos frequente que a natureza psicológica do fenómeno. O bullying engloba diferentes tipos de comportamentos, tais como insultos ofensivos persistentes, crítica persistente e abuso pessoal ou mesmo abuso físico (Zapf, Escartín, Einarsen, Hoel, & Vartia, 2011b), mas a sua natureza é essencialmente psicológica (Einarsen et al., 2011). Quase todos os participantes referenciam os colegas como os principais agressores, sendo também referenciados os elementos de outras classes profissionais, os familiares dos doentes e os doentes. Na sua investigação, Carvalho (2007) constatou que o assédio do tipo horizontal foi o mais referido, em que os enfermeiros foram assediados, na sua maioria, por um ou vários colegas. Quanto à intencionalidade, dois participantes referem que existe intenção por parte dos agressores. Segundo Hirigoyen (2002), no assédio moral há uma intenção, consciente ou não, de prejudicar o outro e as consequências tornam-se mais graves quando a pessoa se apercebe de que existe intenção de a magoar. Apesar de ser difícil verificar se existe intenção, esta não altera a situação das vítimas, e os comportamentos ofensivos devem ser considerados, independentemente da intenção (Einarsen et al., 2011). Apenas dois participantes se referiram à temporalidade, percecionando o bullying como algo que se prolonga no tempo. A temporalidade é uma das dimensões do conceito de bullying. Zapf et al. (2011b) mencionam que a duração do bullying é um importante critério para diferenciar entre bullying e os conflitos quotidianos nas organizações. A frequência e duração dos comportamentos negativos indesejados parecem ser tão importantes quanto a natureza dos mesmos (Einarsen et al., 2011). Relativamente às consequências, os participantes referem que este tipo de violência influencia as pessoas e a própria atividade, sendo responsável por sentimentos negativos e de marginalização. As consequências também estão inerentes na definição proposta por Einarsen et al. (2011), onde bullying significa assediar, perseguir, ofender ou excluir socialmente ou afetar negativamente o seu trabalho. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 26

Outra dimensão presente na definição de bullying referida por Einarsen et al. (2011) é a desigualdade de poder entre as partes envolvidas, em que o bullying é descrito como um processo crescente, em escalada, e que a pessoa confrontada acaba numa posição inferior, passando a ser alvo de comportamentos de bullying. Também Hirigoyen (2002) refere que o assédio moral é precedido por uma influência psicológica do agressor e de uma submissão forçada da vítima, considerando, assim, uma parte dominadora e outra dominada. Da informação obtida não se encontraram dados que se referissem a esta dimensão. De referir que a noção de bullying em ambiente escolar foi evidenciada por dois participantes, como ilustram as seguintes unidades de registo: “… a minha noção mais de bullying é até nas crianças, na escola…” (E8); “… é mais usado nas escolas, é por isso que tem mais impacto…” (E10). Fica manifesto que a perceção de bullying no trabalho apresenta limitações ao nível do conceito.

Impacto das Experiências de Bullying na Saúde Mental e Vida Pessoal dos Enfermeiros As consequências dos atos de bullying vivenciados pelos participantes, enquanto vítimas, são descritas na tabela 2. Tabela 2 - Impacto das Experiências de Bullying na Saúde Mental e Vida Pessoal dos Enfermeiros CATEGORIA – IMPACTO DAS EXPERIÊNCIAS DE BULLYING NA SAÚDE MENTAL E VIDA PESSOAL DOS ENFERMEIROS Subcategoria

Unidades de Registo

Unidades de Enumeração

Ansiedade

“… A maior parte das vezes fico mais ansiosa…” (E1) “… gerou um bocado de ansiedade…” (E7) “… isso incomodava… já ia trabalhar com medo d´ir trabalhar, de não saber o que me esperava naquele turno… não só em termos de trabalho, mas também em termos daquilo que as pessoas diziam…” (E11)

Stresse

“… mais stressada…” (E1)

Tristeza

“… andava mais triste… ” (E9) “… acabava por chegar a casa e chorar… muita tristeza… sempre mais deprimida…” (E11)

Irritabilidade

“… mudanças de humor… acabo por ser intolerante com pessoas que não têm nada a ver com o que aconteceu…” (E1)

Intenção de mudar de serviço

“… a vontade que eu tive em determinada altura foi, até de mudar de serviço…” (E9)

Ponderação “… questionar um bocado se era mesmo aquilo que eu queria…” (E11)

Cansaço

“… mais cansada…” (E1) “… cansaço extremo…” (E7)

Insónias

“… insónias…” (E1)

Perturbações digestivas

“… a gastrite que volta e meia aparece…” (E1)

Isolamento

“… Senti-me num isolamento muito grande…” (E7) “… Sentia pouca vontade de vir… apetecia-me era ficar em casa…” (E9) “… acabava por ficar um bocadinho fechada em mim… me fechar mais em casa, conviver menos… não me sentir tão confortável em grupo…” (E11)

Cessação de contrato

“… uma das coisas que pesou, para suspender o contrato… foi esse fator… não estar numa equipa na qual eu me sentisse minimamente integrada ou minimamente bem vinda…” (E11)

O impacto das experiências de bullying dos participantes, enquanto vítimas, engloba consequências a nível psicológico, físico e social. A nível psicológico, os participantes relataram ansiedade, stresse, tristeza, irritabilidade, insónias, intenção de mudar de serviço e ponderação; a nível físico, os participantes referiram cansaço e perturbações digestivas. Socialmente, o impacto descrito refere-se ao isolamento e à cessação de contrato. Estas consequências relatadas pelos participantes têm sido descritas em alguns estudos.

O stresse é referido por vários autores como consequência deste tipo de violência. Hauge, Skogstad e Einarsen (2010) verificaram que o bullying é um potente fator de stresse e que contribui para estados de depressão e ansiedade. Insónias, ansiedade e irritabilidade foram algumas das queixas referidas na investigação de Carvalho (2007). Um estudo longitudinal, com enfermeiros noruegueses, indicou que a exposição a comportamentos de bullying no início do estudo predizia um aumento dos sintomas posteriores de ansiedade e cansaço (Reknes et. al, 2014). As perturbações psicossomáticas são descritas como consequência do assédio moral por Hirigoyen (2002), entre as quais as perturbações digestivas. A autora também refere que o cansaço e perturbações do sono são alguns dos sintomas numa fase inicial do assédio moral. Quanto à intenção de mudar de serviço, na investigação de Hauge et al. (2010), também se constatou a intenção de turnover. Simons e Mawn (2010) descrevem relatos de enfermeiros sobre abandonar o local de trabalho e até mesmo sobre a ponderação em mudar de profissão. Hirigoyen (2002) descreve o isolamento como um procedimento hostil. No entanto, neste estudo os participantes referem-se ao isolamento como resultante da vivência dos atos de bullying. É descrita a falta de motivação para sair de casa e mesmo para conviver com outras pessoas. Hirigoyen (2002) refere ainda que pessoas isoladas têm uma maior tendência para serem vítimas de assédio moral. Deste modo, pode-se pensar que o isolamento, enquanto consequência, poderá ser também um fator de risco para o perpetuar da situação nestas pessoas, pela maior vulnerabilidade. Quanto ao afastamento do local de trabalho, Araújo (2009) constatou que o bullying não é um preditor significativo relativamente à rotatividade. Por outro lado, Hirigoyen (2002) refere que o afastamento, ocasionado por despedimento, negociação, demissão ou pré-reforma, é uma consequência social e económica de assédio moral. Também Hoel, Sheehan, Cooper e Einarsen (2011) referem o turnover como uma consequência de bullying a nível organizacional.

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CONCLUSÃO Com este estudo descrevemos as perceções dos enfermeiros sobre bullying no trabalho e o impacto das experiências de bullying na saúde mental e sua vida pessoal. O recurso ao método qualitativo de investigação permitiu compreender o significado deste fenómeno para os enfermeiros, bem como descrever o impacto das vivências relacionadas. Relativamente ao conceito de bullying no trabalho, a maioria dos participantes enquadra este fenómeno no âmbito da violência psicológica, referindo os colegas de trabalho como principais agressores. Na informação obtida, a frequência e a duração dos comportamentos agressivos não são referidas pelos participantes. As definições de bullying no local de trabalho, encontradas na pesquisa bibliográfica, remetem para várias dimensões, em que a frequência e a duração dos comportamentos agressivos são tidas como fundamentais para distinguir este tipo de violência de todos os outros. A nível psicológico, os participantes relataram ansiedade, stresse, tristeza, irritabilidade, insónias, intenção de mudar de serviço e ponderação no afastamento do local de trabalho. Cansaço e perturbações digestivas foram as consequências a nível físico. O isolamento e a cessação de contrato foram as consequências descritas a nível social. A maioria dos participantes referiu não ter tido formação escolar sobre este tema. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Fica evidenciado de que o bullying é um fator de stresse com as suas implicações nefastas na saúde mental e vida dos enfermeiros e por consequência o desempenho profissional é comprometido, com implicações na qualidade de cuidados em saúde aos indivíduos, famílias e comunidade. Por isso, consideramos fundamental a capacitação dos enfermeiros para a gestão do stresse e a formação sobre gestão de conflitos, por parte das organizações no âmbito da formação contínua. No domínio da formação graduada e pós-graduada em Enfermagem evidenciamos a necessidade de formação dos enfermeiros sobre bullying no trabalho, no sentido de consciencializar e sensibilizar alunos e profissionais para esta problemática nos contextos da prática clínica. Sugerimos a continuidade de estudos sobre bullying no trabalho com enfermeiros, através de estudos longitudinais e combinação do método qualitativo e quantitativo a amostras mais numerosas e em diferentes contextos de trabalho. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 28

É essencial o estudo dos efeitos do bullying na saúde mental e vida pessoal dos enfermeiros, bem como o seu impacto na prestação de cuidados. Consideramos, ainda, necessários estudos que visem identificar os ambientes favoráveis ao bullying, e a definição de perfis de agressor e vítima. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Araújo, M. S. (2009). Preditores individuais e organizacionais de bullying no local de trabalho (Tese de Doutoramento). Universidade do Minho. Acedido em http://hdl.handle.net/1822/11041 Bardin, L. (2009). Análise de conteúdo (5ª ed.). Lisboa: Edições 70. Borges, E. M., & Ferreira, T. J. R. (2015). Bullying no trabalho: Adaptação do Negative Acts QuestionnaireRevised (NAQ-R) em enfermeiros. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (13), 25-33. Carvalho, G. D. (2007). Mobbing: Assédio moral em contexto de enfermagem: Estudo preliminar. Revista Investigação em Enfermagem (15), 43-55. Acedido em http://hdl.handle.net/10198/5331 Einarsen, S., Hoel, H., Zapf, D., & Cooper, C. L. (2011). The concept of bullying and harassment at work: The European tradition. In S. Einarsen, H. Hoel, D. Zapf, & C. L. Cooper (Eds.), Bullying and harassment in the workplace: Developments in theory, research, and practice (pp. 3-39). Boca Raton, FL: CRC Press. European Agency for Safety and Health at Work (2007). Expert forecast on emerging psychosocial risks related to occupational safety and health. Luxemburgo. Acedido em https://osha.europa.eu/en/tools-and-publications/publications/reports/7807118 Hauge, L., Skogstad, A., & Einarsen, S. (2010). The relative impact of workplace bullying as a social stressor at work. Scandinavian Journal of Psychology, 51, 426-433. doi: 10.1111/j.1467-9450.2010.00813.x Hirigoyen, M. F. (2002). O assédio no trabalho: Como distinguir a verdade. Cascais: Editora Pergaminho.

Hoel, H., Sheehan, M. J., Cooper, C. L., & Einarsen, S. (2011). Organisational effects of workplace bullying. In S. Einarsen, H. Hoel, D. Zapf, & C. L. Cooper (Eds.), Bullying and harassment in the workplace: Developments in theory, research, and practice (pp. 129-147). Boca Raton, FL: CRC Press. Leymann, H. (1996). The content and development of mobbing at work. European Journal of Work and Organizational Psychology, 5(2), 165-184. Acedido em http://www.organizedmobbing.com/Leymann1996.pdf Mitchell, A., Ahmed, A., & Szabo, C. (2014). Workplace violence among nurses, why are we still discussing this? Literature review. Journal of Nursing Education and Practice, 4(4), 147-150. doi: 10.5430/jnep.v4n4p147 Reknes, I., Pallesen, S., Mageroy, N., Moen, B. E., Bjorvatn, B., & Einarsen, S. (2014). Exposure to bullying behaviors as a predictor of mental health problems among Norwegian nurses: results from the prospective SUSSHsurvey. International Journal of Nursing Studies, 51, 479-487. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2013.06.017 Sá, L. O. (2008). O assédio moral e o burnout na saúde mental dos enfermeiros (Tese de Doutoramento). Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto. Acedido em http://repositorio-aberto.up.pt/handle/10216/7223 Saraiva, D. M., & Pinto, A. S. (2011). Mobbing em contexto de enfermagem. Revista de Enfermagem Referência, III(5), 83-93.

Simons, S. R., & Mawn, B. (2010). Bullying in the workplace: A qualitative study of newly licensed registered nurses. Journal of the American Association of Occupational Health Nurses, 58(7), 305-311. doi: 10.3928/08910162-20100616-02 Strandmark, M., & Hallberg, L. (2007). The origin of workplace bullying: Experiences from the perspective of bully victims in the public service sector. Journal of Nursing Management, 15(3), 332-341. doi: 10.1111/j.1365-2834.2007.00662.x Townsend, T. (2012). Break the bullying cycle. American Nurse Today, 7(1), 12-15. Zapf, D. (1999). Organisational, work group related and personal causes of mobbing/bullying at work. International Journal of Manpower, 20(1/2), 70-85. doi: 10.1108/01437729910268669 Zapf, D., & Einarsen, S. (2011a). Individual antecedents of bullying: Victims and perpetrators. In S. Einarsen, H. Hoel, D. Zapf, & C. L. Cooper (Eds.), Bullying and harassment in the workplace: Developments in theory, research, and practice (pp. 177-200). Boca Raton, FL: CRC Press. Zapf, D., Escartín, J., Einarsen, S., Hoel, H., & Vartia, M. (2011b). Empirical findings on prevalence and risk groups of bullying in the workplace. In S. Einarsen, H. Hoel, D. Zapf, & C. L. Cooper (Eds.), Bullying and harassment in the workplace: Developments in theory, research, and practice (pp. 75-105). Boca Raton, FL: CRC Press.

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0129

TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS: UM ESTUDO DE REVISÃO | Nuno Murcho1; Eusébio Pacheco2; Saul Neves de Jesus3 |

RESUMO CONTEXTO: Os transtornos mentais comuns (TMC) são um conceito criado para designar um conjunto de sintomas não psicóticos que habitualmente estão relacionados com quadros subclínicos de ansiedade, depressão e stresse, os quais pela sua elevada prevalência nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) são considerados como um dos maiores problemas de saúde pública mundial. OBJETIVO: Identificar a evidência científica atual e disponível relativa aos TMC no contexto dos CSP em Portugal. METODOLOGIA: É um estudo de revisão narrativa a partir de estudos de campo relativos à problemática dos TMC nos CSP em Portugal, disponíveis em bases de dados eletrónicas de acesso livre e publicados no período compreendido entre 2010 a 2015. RESULTADOS: Dos estudos encontrados, selecionamos seis para análise, que correspondiam aos critérios de inclusão definidos, os quais evidenciaram a existência de prevalências relativamente elevadas de TMC neste nível de cuidados, nomeadamente no que concerne à ansiedade, depressão e stresse, mas também para os sintomas conversivos. CONCLUSÕES: A situação relativa à problemática dos TMC nos CSP é preocupante, quer pelas elevadas percentagens de pessoas afetadas, estando em linha com os estudos internacionais, quer pela escassez de estudos encontrados, o que pode denotar o pouco interesse que esta problemática tem em termos da produção científica neste nível de cuidados de saúde, não obstante a sua elevada importância para a saúde mental. PALAVRAS-CHAVE: Transtornos mentais; Atenção Primária à Saúde; Revisão

RESUMEN

ABSTRACT

“Trastornos Mentales Comunes en Atención Primaria de Salud: Un Estudio de Revisión”

“Common Mental Disorders in Primary Health Care: A Review Study”

Contexto: Los trastornos mentales comunes (TMC) son un concepto establecido para designar un conjunto de síntomas no psicóticos que normalmente se relacionan con cuadros subclínicos de ansiedad, depresión y stress, los cuales, por su elevada prevalencias en la Atención Primaria de Salud (APS), se consideran uno de los mayores problemas de salud pública mundial. Objetivo: Identificar la evidencia científica actual y disponible relacionada con los TMC en el contexto de la APS en Portugal. Metodología: Es un estudio de revisión narrativa a partir de estudios de campo relativos a la problemática de los TMC en el APS en Portugal, disponibles en bases de datos electrónicas de acceso libre y publicados en el periodo comprendido entre 2010 y 2015. Resultados: De los estudios encontrados, seleccionamos seis para análisis que han evidenciado la existencia de prevalencias relativamente elevadas de TMC en este nivel de cuidados, en particular con respecto a la ansiedad, depresión y stress, pero también para los síntomas de conversión. Conclusiones: La situación relativa a la problemática de los TMC en la APS es preocupante, sea por los elevados porcentajes de personas afectadas, en línea con los estudios internacionales, o bien por la escasez de estudios encontrados, lo que puede denotar el poco interés que esta problemática despierta en termos de producción científica en este nivel de atención sanitaria, no obstante su gran importancia para la salud mental. DESCRIPTORES: Trastornos Mentales; Atención Primaria de Salud; Revisión

Context: Common mental disorders (CMD) are a concept created to describe a set of non-psychotic symptoms that are usually related with subclinical cases of anxiety, depression and stress and are considered one of the greatest Public Health problem worldwide due to its high prevalence in the Primary Health Care (PHC). Objective: Identifying the current scientific available evidence with regards to the CMD in the context of PHC in Portugal. Methodology: This is a narrative review study from field studies on the problem of CMD in PHC in Portugal, available in electronic open access databases and published in the period 2010 - 2015. Results: From the studies found, six were selected for analysis, since these correspond to the inclusion criteria and prove the existence of a relatively high prevalence of CMD in this level of care, namely in what concerns depression, anxiety and stress, but regarding conversive symptoms as well. Conclusions: The status of CMD issue in the PHC is worrying either due to the high percentage of people who are affected, which is consistent with the international studies, either by the existing void regarding existent studies, which may suggest the low interest that this problem rises in terms of the scientific production in this healthcare context, despite its high importance to the mental health. KEYWORDS: Mental Disorders; Primary Health Care; Review Submetido em 27-09-2015 Aceite em 06-05-2016

1 Doutor e Mestre em Psicologia, Especialização em Psicologia da Saúde, Licenciado e Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, Enfermeiro Diretor no Centro Hospitalar do Algarve, EPE, Rua Leão Penedo, n.º 6, 3.º Esq.º, 8000-386 Faro, nmurcho@chalgarve.min-saude.pt 2 Doutor em Psicologia, Especialização em Psicologia da Saúde, Mestre em Psicologia da Educação, especialização em Ensino Básico, Licenciado e Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, Professor-Adjunto na Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve, Av.ª Dr. Adelino da Palma Carlos, FARO, jpacheco@ualg.pt 3 Doutor em Psicologia na especialidade de Psicologia da Educação, Licenciado em Psicologia na especialidade de Psicologia da Educação. Professor Catedrático na Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade do Algarve, Campus de Gambelas, 8005-139 Faro, snjesus@ualg.pt Citação: Murcho, N., Pacheco, E. & Neves de Jesus, S. (2016). Transtornos Mentais Comuns nos Cuidados de Saúde Primários: Um Estudo de Revisão. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (15), 30-36 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 30

INTRODUÇÃO A prevalência dos problemas de saúde mental (SM) ao nível mundial é elevada (em 2004 representavam 13% da carga global de saúde) com níveis desproporcionalmente elevados de mortalidade e incapacidade, para além de apresentarem uma forte correlação com doença física, ilustrada por exemplo pelos casos do risco elevado que se verifica para angina e enfarte agudo do miocárdio em pessoas deprimidas, ou nos casos de somatização (Baxter, Patton, Scott, Degenhardt & Whiteford, 2013; Miguel e Sá, 2010; World Health Organization [WHO], 2013). De acordo com o estudo World Mental Health Initiative, promovido pela OMS e realizado em 2013, a prevalência destes problemas em Portugal, foi de 23%, ou seja, a terceira mais elevada num conjunto de 30 países analisados, sendo o país com o valor mais expressivo para as perturbações de ansiedade (com uma prevalência de 17%), embora as perturbações de maior gravidade tenham sido as depressivas (Direção Geral de Saúde, 2015). Ao nível dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), as perturbações do foro da SM com maior expressão, são os problemas de base psicossomática - como os distúrbios somatoformes (que são queixas físicas não explicadas por uma doença orgânica) (Nunes, Yaphe e Santos, 2013) – e os Transtornos Mentais Comuns (TMC) (Green & Benzeval, 2011). Os TMC são um conceito criado por Goldberg e Huxley (1992), para caracterizar um conjunto de sintomas não psicóticos como a insônia, fadiga, irritabilidade, esquecimento, dificuldade de concentração e queixas somáticas, que designam situações de sofrimento mental, muitas vezes não abrangidas pelos critérios diagnósticos das classificações internacionais. Mais globalmente podemos dizer que estes transtornos estão incluídos nos quadros de stresse, a ansiedade e a depressão (Green & Benzeval, 2011), os quais apresentam prevalências relevantes, nomeadamente a depressão (que ocorre em 10% dos utentes) e a ansiedade (que ocorre em 5 a 16% dos utentes) (King et al., 2008), e frequentemente ocorrem associados aos distúrbios somatoformes, podendo inclusive ser mascarados por estes últimos (Apóstolo, Figueiredo, Mendes e Rodrigues, 2011a; Fortes et al., 2011). Este tipo de transtornos podem condicionar sofrimento e diminuição da qualidade de vida das pessoas afetadas, acarretando também encargos económicos na sociedade, principalmente devido aos custos indiretos relacionados com o absentismo por doença, reformas

prematuras e morte precoce, para além do facto dos distúrbios depressivos poderem influenciar significativamente os resultados da comorbilidade de doenças médicas como problemas cardíacos, diabetes e cancro e de serem suscetíveis de originar disfunções ao nível familiar e de ter riscos de doença física ou mental nos seus membros (Soegaard, 2012), o que associado à sua elevada prevalência em termos mundiais, que varia entre 24,6% a 45,3% de acordo com os estudos internacionais (Moreira, Bandeira, Cardoso e Scalon, 2011), leva a que sejam considerados como um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo (Jacka, Mykletun & Berk, 2012). Considerando então a relevância e impacto dos TMC em termos internacionais, realizamos este estudo de revisão com o objetivo de saber qual é a realidade portuguesa no que respeita à produção de conhecimento relativa a esta problemática ao nível dos CSP, a partir da literatura científica publicada nos últimos cinco anos (i.e., de 2010 a 2015). METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão narrativa a partir de estudos de campo relativos à problemática dos TMC nos CSP, publicados em língua portuguesa ou noutra língua nos formatos de resumos, artigos, teses e dissertações, disponíveis em bases de dados eletrónicas de acesso livre, e publicados nos últimos cinco anos (i. e., entre 2010 e 2015). Para isso, utilizamos o motor de busca Google Académico, assim como fizemos também uma pesquisa de redundância em diversas bases de dados designadamente, Scielo (Scientific Electronic Library Online), DOAJ (Directory of Open Access Journals), Redylac (Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal - Scientific Information System) e BIOMed Central. Os critérios de inclusão são os seguintes: serem estudos de campo de tipo quantitativo ou qualitativo-quantitativo relativos à problemática dos TMC na população que recorre aos CSP em Portugal; não terem sido efetuados com participantes já com diagnóstico de distúrbios de ansiedade ou depressivos; a dimensão da amostra ser superior a 30 indivíduos (n > 30); os resultados apresentarem as prevalências para os TMC avaliados; estarem publicados nos formatos de artigos, teses e dissertações em português, espanhol ou inglês (por serem as línguas mais utilizadas em publicações cientificas); terem sido publicados no período considerado. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 31

Considerando a literatura consultada (Goldberg & Huxley, 1992; Green & Benzeval, 2011), bem como os critérios de inclusão que preveem a publicação de estudos em português, espanhol ou inglês, pelas razões anteriormente mencionadas, utilizamos neste estudo os seguintes termos de pesquisa: “Transtornos Mentais Comuns”, “Cuidados Primários de Saúde”, “Atenção Básica de Saúde”, “Depressão”, “Ansiedade” “Stresse”, “Estresse”, “Common Mental Disorders”, “Primary Health Care”, “Depression”, “Anxiety”, “Stress”, “Trastornos Mentales Comunes”, “Atención Primaria de Salud”, “Depresión”, “Ansiedad” e “Estrés”.

Tabela 1 - Caraterização sumária dos estudos apresentados Autores

Síntese dos resultados

Fabião, Silva, Barbosa, Fleming e Rief (2010).

- Formato de apresentação: artigo. - Instrumento: escala Screening for Somatoform Symptoms-2 (SOMS 2) de Rief & Hiller (adaptado para português por Fabião et al., 2010). - Amostra: n = 167 utentes de uma Unidade de Cuidados Primários (não indica região) sendo 74,3% mulheres e 25,7% homens. - Perfil de sintomas (prevalência): sem ansiedade ou depressão 65,9%; com ansiedade corrente (ou subclínica) (CAD) - 23,4%; com depressão corrente (CDD) - 21,6% (19,2% com depressão major); com qualquer tipo de depressão ou ansiedade (critérios clínicos) 34,1%; com CS - 34,1% (82,5% são mulheres e 17,5% homens). - Comorbilidade (prevalência): 13,2% CAD/CS; 13,2% CDD/CS; 80,6% CAD/CDD/CS.

Apóstolo et al. (2011a).

- Formato de apresentação: artigo. - Instrumento: EADS 21 de Lovibond e Lovibond (adaptado para português por Apostolo, Mendes e Azeredo, em 2006). - Amostra: n = 343 utentes dos CSP (de um Centro de Saúde português não especificado) sendo 72,89% mulheres e 27,11% homens. - Perfil de sintomas (prevalência): depressão - sem depressão – 59,48%, com depressão - 40,52% (11,08% leve, 17,2% moderada, 6,12% grave, 6,12% extremamente grave); ansiedade - sem ansiedade – 56,52%, com ansiedade - 43,48% (6,67% leve, 15,94% moderada, 7,25% grave, 13,62% extremamente grave); stresse -sem stresse – 56,52%; com stresse - 45,06% (11,92% leve, 10,76% moderada, 13,08% grave, 9,3% extremamente grave). - As mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade, depressão e stresse que os homens.

Apóstolo et al. (2011b).

- Formato de apresentação: artigo. - Instrumento: DASS 21 (Escala de Depressão, Ansiedade e Stresse de 21 itens) de Lovibond e Lovibond (adaptado para português por Apostolo em 2010). - Amostra: n = 441 utentes dos CSP (de um CS português não especificado) sendo 62,59% mulheres e 37,41% homens. - Perfil de sintomas (prevalência): depressão - sem depressão – 58,92%, com depressão - 41,08% (11,5% leve, 17,37% moderada, 6,34% severa, 5,87% extremamente severa); ansiedade - sem ansiedade - 53,15%, com ansiedade - 46,85% (8,16% leve, 19,58% moderada, 7,23% severa, 11,89% extremamente severa); stresse: sem stresse – 60,09%; com stresse - 39,91% (10,67% leve, 11,83% moderado, 12,76% severa, 4,64% extremamente severa). - As mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade e depressão que os homens, mas não para o stresse.

Farinha et al. (2013).

- Formato de apresentação: artigo. - Instrumento: Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS) de Zigmond e Snaith (adaptada para Portugal por Pais Ribeiro et al. em 2007). - Amostra: n = 608 utentes dos CS da Guarda, Fundão, Castelo Branco e Covilhã, sendo 59,2% mulheres e 33,9% homens (6,9% não responderam). - Perfil de sintomas (prevalência): ansiosos - sem ansiedade – 40%, com ansiedade – 56,9% (ligeira – 26,3%, moderada – 21,7%, severa – 8,9%); depressivos - sem depressão – 66,8%, com depressão – 29,5% (ligeira – 18,8%, moderada – 6,9%, severa – 3,8%).

Amorim (2014).

- Formato de apresentação: dissertação de mestrado. - Instrumento: Escala de Depressão Geriátrica de Yasavage de Sheikh & Yesavage – versão curta adaptado de GERMI (Amorim, 2014). - Amostra: n = 46 utentes dos CSP idosos com dor persistente não oncológica dos Viseu, Castro Daire, Oliveira de Frades, Vouzela, São Pedro do Sul e Sátão, sendo 26 (56,5 %) mulheres e 20 (43,5% homens). - Perfil de sintomas (prevalência): sem depressão - 17 (68%); com depressão ligeira – 8 (32,7%).

Lopes (2014).

- Formato de apresentação: dissertação de mestrado. - Instrumento: Inventário de Depressão de Beck, de Beck, Mendelson, Mock e Erbaugh (adaptado para Portugal por Vaz Serra e Pio de Abreu em 1973). - Amostra: n = 71 utentes dos CSP Cuidadores informais de doentes mentais dos Concelhos de Ponte de Lima, Ponte da Barca e Arcos de Valdevez, sendo 61 (85,9%) mulheres e 10 (14,1% homens). - Perfil de sintomas (prevalência): sem depressão - 43 (60.6%); com depressão – 28 (39,4% - 15 [21,1%] ligeira, 8 [11,3%] moderada, 3 [4,2%] moderada a severa e 2 [2,8%] severa). - Valores médios para a depressão: M = 14,39 (Depressão leve). Mais acentuada nas mulheres.

RESULTADOS A partir da pesquisa efetuada quer através do motor de busca como das bases de dados anteriormente mencionadas, encontramos um total de 17.319 referências onde surgem os diversos termos de pesquisa utilizados, dos quais selecionamos, de acordo com os critérios de inclusão considerados, cinco estudos. Assim, passamos seguidamente a apresentar (por ordem cronológica crescente) a síntese da análise dos estudos selecionados, conforme podemos verificar na tabela 1. De mencionarmos, que os instrumentos apresentados nesta tabela, são aqueles que estão relacionados com a avaliação dos TMC, designadamente a ansiedade, depressão e stresse (vide tabela 1), embora alguns destes estudos também tenham utilizado outros instrumentos para avaliar outras variáveis (sem interesse para os objetivos da presente pesquisa).

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A maioria destes estudos está publicada no formato de artigos (n = 4), sendo os restantes duas, dissertações de mestrado, respetivamente os trabalhos de Amorim (2014) e Lopes (2014), e o seu intervalo temporal de publicação varia entre 2010 e 2014. O instrumento mais utilizado nos estudos (dois) para avaliar os TMC, é a EADS 21 de Lovibond e Lovibond, que avalia a ansiedade, a depressão e o stresse, embora com diferentes adaptações para português, que são as de Apostolo et al. em 2006 (Apóstolo et al., 2011a) e Apostolo em 2010 (Apóstolo et al., 2011b). Quanto aos restantes quatro instrumentos, cada um foi utilizado num estudo diferente. A dimensão das amostras varia entre n = 608 participantes (Farinha et al., 2013) e n = 46 (Amorim, 2014), são todos adultos (≥ 18 anos), sendo o género feminino o mais representativo, variando essa representatividade em termos percentuais entre 85,9% de mulheres para 14,1% de homens, correspondendo a uma diferença de 71.8 pontos percentuais (Lopes, 2014), e 56,5% de mulheres para 43,5 % de homens, correspondendo a uma diferença de 13 pontos percentuais (Amorim, 2014). Embora três dos estudos não refiram os locais de realização (Apóstolo et al., 2011a; 2011b; Fabião et al., 2010), os restantes abrangeram populações dos CSP dos Distritos de Guarda (Farinha et al., 2013), Viana do Castelo (Lopes, 2014) e Viseu (Amorim, 2014). O tipo de TMC estudados, foram ansiedade, depressão e stresse (Apóstolo et al., 2011a; 2011b), ansiedade, depressão e sintomas de conversão (SC) (Fabião et al., 2010), a ansiedade e depressão (Farinha et al., 2013), e somente a depressão (Amorim, 2014; Lopes, 2014). Dos resultados destes estudos relativos aos TMC, observamos o seguinte: - Para a ansiedade, os estudos que investigaram esta variável (Apóstolo et al., 2011a; 2011b; Fabião et al., 2010; Farinha et al., 2013) identificaram a presença de sintomas de ansiedade nos participantes, variando as suas prevalências entre 56,9% do total destas pessoas dos quais 26,3% apresentam níveis considerados leves, 21,7% moderado e 8,9% severos (Farinha et al., 2013), e 34,1% (dos quais 23,4% com ansiedade subclínica) (Fabião et al., 2010); - Para a depressão, que é uma variável pesquisada por todos os estudos apurados, foi identificada a presença de sintomas depressivos numa percentagem dos participantes, cuja prevalência variou entre 41,08% do total destas pessoas, dos quais 11,5% apresentam um nível leve, 17,37% moderados, 6,34% severos e 5,8% extremamente severos (Apóstolo et al., 2011b), e 29,5%

dos quais 18,8% ligeira, 6,9% moderada e 3,8% severa (Farinha et al., 2013). - Para o stresse, todos os estudos que investigaram esta variável (Apóstolo et al., 2011a; 2011b), encontraram prevalências na população estudada que variavam entre 45,06% do total destas pessoas (Apóstolo et al., 2011a) e 39,91% (Apóstolo et al., 2011b). - Para os SC, o estudo que investigou esta variável determinou uma prevalência destes sintomas nos participantes estudados de 34,1% (Fabião et al., 2010). De mencionarmos ainda a este respeito que um destes estudos encontrou níveis de ansiedade, depressão e stresse mais elevados nas mulheres que nos homens (Apóstolo et al., 2011a) e outro encontrou níveis de ansiedade e depressão mais elevados nas mulheres que nos homens embora tal não se verifique para o stresse, onde não se encontraram diferenças significativas entre os géneros (Apóstolo et al., 2011b). Ainda um estudo encontrou comorbilidade entre os SC com a ansiedade subclínica (corrente) ou com a depressão corrente, com uma prevalência de 13,2% para ambos, e entre os SC e a ansiedade e a depressão correntes, com uma prevalência de 80,6% (Fabião et al., 2010). DISCUSSÃO Os resultados dos estudos analisados traduzem a existência de ansiedade, depressão, stresse e SC numa percentagem bastante significativa da população dos CSP, que varia entre 56,9% do total de participantes num dos estudos e 34,1% noutro, para a ansiedade (Fabião et al., 2010; Farinha et al., 2013), entre 41,08% e 29,5%, para a depressão (Apóstolo et al., 2011b; Farinha et al., 2013), entre 45,06% e 39,91%, para o stresse (Apóstolo et al., 2011a; 2011b), e de 34,1% para os SC, sendo ainda de referirmos o valor elevado da prevalência de comorbilidade entre ansiedade, depressão, stresse e SC, que é de 80,6% (Fabião et al., 2010). É também importante fazermos menção ao facto de alguns estudos terem encontrado diferenças de género, apresentando as mulheres níveis mais elevados, no que respeita à ansiedade, depressão e stresse (Apóstolo et al., 2011a), ou para a ansiedade e para a depressão (Apóstolo et al., 2011b), sendo que a maioria dos participantes destes estudos serem maioritariamente de género feminino, variando a diferença em termos percentuais de mulheres para homens entre 71.8 pontos percentuais (Lopes, 2014) e 13 pontos percentuais (Amorim, 2014). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 33

Ora, estando os TMC enquadrados mais globalmente nos quadros de ansiedade, depressão e stresse (Green & Benzeval, 2011), que traduzem situações de sofrimento mental muitas vezes não abrangidas pelos critérios diagnósticos das classificações internacionais com manifestações físicas e psíquicas (Goldberg & Huxley, 1992), podemos dizer que os resultados que apresentamos dos estudos agora analisados nos indicam da relevância da problemática deste tipo de transtornos no contexto dos CSP, mesmo até tendo em conta que os níveis de ansiedade, depressão e stresse encontrados nos participantes se situam em grande parte entre a ansiedade ligeira a moderada ou subclínica (Apóstolo et al., 2011a; 2011b; Fabião et al., 2010; Farinha et al., 2013; Lopes, 2014), o mesmo ocorrendo para a depressão (Amorim, 2014; Apóstolo et al., 2011a; 2011b; Fabião et al., 2010; Farinha et al., 2013; Lopes, 2014), e para o stresse (Apóstolo et al., 2011a; 2011b). Assim, estes resultados vêm ao encontro do que é referido na literatura a este respeito, quer pelas elevadas prevalências de ansiedade, depressão e stresse que estão de acordo com os valores encontrados nos estudos agora analisados (King et al., 2008; Moreira et al., 2011), como pela comorbilidade destes problemas com os distúrbios somatoformes, podendo inclusive ser mascarados por estes (Apóstolo et al., 2011b; Fortes et al., 2011), como é o caso dos SC anteriormente mencionados (Fabião et al., 2010). Deste modo, os resultados dos estudos analisados, não obstante os mesmos poderem não ser representativos da realidade portuguesa, não só pela quantidade, como também por não serem abrangentes de todo o território nacional, uma vez que quatro se referem aos Distritos de Guarda, Viana do Castelo, Viseu e Aveiro (Amorim, 2014; Farinha et al., 2013; Lopes, 2014), que correspondem às regiões Norte e Centro de Portugal Continental, e os restantes (n = 4) não apresentam uma indicação regional (Apóstolo et al., 2011a; 2011b; Fabião et al., 2010), não deixam de evidenciar uma situação que nos parece ser preocupante, até porque sabemos que os TMC podem condicionar diminuição da qualidade de vida, pela comorbilidade que apresentam com outras patologias, como doenças físicas, e originar disfunção familiar, sendo suscetíveis de acarretar encargos económicos em termos sociais (Soegaard, 2012).

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Como se viu pela dimensão da amostra de estudos apurados para esta pesquisa que é muito reduzida (n = 6), embora eventualmente esta dimensão possa ter sido condicionada por se ter recorrido a um motor de busca e a bases de dados de acesso livre (Google Académico, Scielo, DOAJ, Redylac e BIOMed Central), podemos dizer que a problemática dos TMC nos CSP não nos parece ser uma preocupação do ponto de vista da investigação nesta área em Portugal. Esta situação pode indiciar que esta problemática não constitui ainda um foco de atenção para os profissionais de saúde e pesquisadores no nosso país, apesar da literatura consultada a considere como sendo um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo (Jacka, Mykletun & Berk, 2012). De referir ainda que a dispersão dos instrumentos pelos diferentes estudos analisados, uma vez que somente um destes instrumentos (a EADS 21 de Lovibond e Lovibond) foi utilizada em mais que um estudo, embora com diferentes adaptações para português (Apóstolo et al., 2011a; 2011b), possa eventualmente ter condicionado a comparação da informação. CONCLUSÕES Os resultados apresentados evidenciam que a situação relativa à problemática dos TMC nos CSP é preocupante, tendo em conta os valores significativos na maioria dos estudos para a ansiedade, depressão, stresse, designadamente pelas implicações que esta situação tem para as pessoas, quer em termos de qualidade de vida como também pelos custos económicos associados, e vêm ao encontro do que já é mencionado na literatura internacional consultada. Por outro lado, a reduzida dimensão do total de estudos apurados, que são oito, denota aparentemente o pouco interesse relativo que esta problemática tem na perspetiva das prioridades em termos de produção de conhecimento científico nesta área em Portugal. No que respeita às limitações encontradas na realização do presente estudo, salientamos o facto de o recurso ferramentas de pesquisa bibliográfica de acesso livre, poderá ter reduzido a base amostral, uma vez que muitos estudos poderão não estar disponíveis neste tipo de acesso, bem como também a dispersão de instrumentos de pesquisa utilizados nos diferentes estudos, que pode ter eventualmente condicionado a comparação dos dados.

IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Como implicações para a prática clínica consideramos ser importante não só a realização de mais estudos sobre os TMC nos CSP, sugerindo nós a realização de um estudo com abrangência nacional de modo a melhor podermos conhecer a situação em termos nacionais no que concerne a este nível de cuidados de saúde, mas também, e tendo em conta o conhecimento já produzido, pensamos ser bastante pertinente que se delineiem estratégias de intervenção de forma a minorar o problema e concomitantemente as suas consequências. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Amorim, D. M. G. (2014). Prescrição de opioides a adultos idosos com dor persistente não oncológica nos cuidados de saúde primários. Dissertação de mestrado, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal. Acedido em http://hdl.handle. net/10316/29000. Apóstolo, J. L. A., Figueiredo, M. H., Mendes, A. C e Rodrigues, M. A. (2011a). Depressão, ansiedade e estresse em usuários de cuidados primários de saúde. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 19(2), 348353. Acedido em www.eerp.usp.br/rlae. Apóstolo, J., Mendes, A., Antunes, M. T. C., Rodrigues, M. A., Figueiredo, M. H. e Lopes, M. C. F. G. (2011b). Perturbações afectivo-emocionais em contexto de cuidados de saúde primários. Revista Enfermagem Referência, 3(3), 67-74. doi: 10.12707/RIII1024. Baxter, A. J., Patton, G., Scott, K. M., Degenhardt, L. & Whiteford, H. A. (2013). Global Epidemiology of Mental Disorders: What Are We Missing? PLoS ONE, 8(6), e65514. doi:10.1371/journal.pone.0065514. Direção Geral de Saúde (2015). A Saúde dos Portugueses. Perspetiva 2015. Lisboa (PT): Autor. Acedido em http://www.dgs.pt. Fabião, C., Silva, M. C., Barbosa, A., Fleming, M. e Rief, W. (2010). Assessing medically unexplained symptoms: evaluation of a shortened version of the SOMS for use in primary care. BMC Psychiatry, 10(34). doi: 10.1186/1471-244X-10-34.

Farinha, H., Almeida, J. R., Aleixo, A. R., Oliveira, H., Xavier, F. e Santos, A. I. (2013). Relação do Tabagismo com ansiedade e depressão nos Cuidados de Saúde Primários. Acta Médica Portuguesa, 26(5), 523-530. Acedido em http://www.actamedicaportuguesa.com/ revista/index.php/amp/article/view/278. Fortes, S., Lopes, C. S., Villano, L. A. B., Campos, M. R., Gonçalves, D. A. e Mari, J. J. (2011). Common mental disorders in Petrópolis - RJ: a challenge to integrate mental health into primary care strategies. Revista Brasileira de Psiquiatria, 33(2), 150-156. doi: 10.1590/ S1516-44462011000200010. Goldberg D. & Huxley P. (1992). Common mental disorders: a bio-social model. London: Tavistock. Green, M. J. & Benzeval, M. (2011). Ageing, social class and common mental disorders: longitudinal evidence from three cohorts in the West of Scotland. Psychological Medicine, 41, 565–574. doi:10.1017/ S0033291710000851. Jacka, F. N, Mykletun, A. & Berk, M. (2012). Moving towards a population health approach to the primary prevention of common mental disorders. BMC Medicine, 10, 149. doi:10.1186/1741-7015-10-149. King, M., Nazareth, I., Levy, G., Walker, C., Morris, R., Weich, S., Bellon-Saameno, J. A., Moreno, B., Švab, I., Rotar, D., Rifel, J., Maaroos, H. I., Aluoja, A., Kalda, R., Neeleman, J., Geerlings, M. I., Xavier, M., Almeida, M. C., Correa, B. & Torrez-Gonzalez, F. (2008). Prevalence of common mental disorders in general attendees across Europe. The British Journal of Psichiatry, 192, 362-367. doi: 10.1192/bjp.bp.107.039966. Lopes, B. A. B. R. (2014). Os efeitos do fim de vida na sobrecarga e estado de depressão: um estudo de avaliação da intervenção dos cuidados de saúde na comunidade. Dissertação de mestrado, Instituto Politécnico de Viana do Castelo, Viana do Castelo, Portugal. Acedido em http://repositorio.ipvc.pt/handle/123456789/1243. Miguel, L. S. e Sá, A. B. (2010). Cuidados de Saúde Primários em 2011-2016: reforçar, expandir - contribuição para o Plano Nacional de Saúde 2011-2016. Lisboa (PT): Alto Comissariado para a Saúde.

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Moreira, J. K. P., Bandeira, M., Cardoso, C. S. e Scalon, J. D. (2011). Prevalência de transtornos mentais comuns e fatores associados em uma população assistida por equipes do Programa Saúde da Família. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 60(3), 221-226. doi: 10.1590/ S0047-20852011000300012. Nunes, J. M., Yaphe, J. e Santos, I. (2013). Sintomas somatoformes em medicina de família: um estudo descritivo da incidência e evolução em uma unidade de saúde familiar de Portugal. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 8(28), 164-171. doi: 10.5712/ rbmfc8(28)652.

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Soegaard, H. J. (2012). Undetected CommonMental Disorders in Long-TermSickness Absence. International Journal of Family Medicine, 2012(474989). doi:10.1155/2012/474989. World Health Organization (2013). Mental health action plan 2013-2020. Genebra (SW): Autor. Acedido em http://apps.who.int/iris.

Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0130

A OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA COMO TERAPIA COMPLEMENTAR NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO | Luís Ferreira1; Catarina Câmara2; Carla Melo3; Dorine Moreira4; Maria Ferreira5 |

RESUMO CONTEXTO: As Crianças com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) apresentam alterações neuropsicológicas, com menor perfusão tecidual em algumas áreas cerebrais, podendo a Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) reverter a sintomatologia. OBJETIVO: Analisar os efeitos da OHB como tratamento complementar no TEA. METODOLOGIA: Realizou-se uma revisão sistemática da literatura com base na análise de 4 artigos seleccionados em bases de dados científicas. RESULTADOS: A OHB demonstrou em 75% dos estudos analisados melhorias comportamentais, de aprendizagem e socialização, quando utilizada como coadjuvante no tratamento do TEA em crianças. A avaliação foi realizada através de escalas e relatos de pais. CONCLUSÕES: Os estudos analisados evidenciam que a OHB é eficaz na reversão de sintomatologia do TEA em crianças, quando utilizada como terapia coadjuvante. Conclui-se, a necessidade emergente de realização de novos estudos científicos na área da OHB como tratamento no TEA em crianças sintomáticas, com amostras mais alargadas, recorrendo a estudos experimentais com grupos de controlo, visando a elaboração de teorias fundamentadas sobre a eficácia do tratamento, para posterior orientação e implementação na prática clínica, baseada na evidência científica. PALAVRAS-CHAVE: Transtorno autístico, Oxigenação hiperbárica, Resultados do tratamento

RESUMEN

ABSTRACT

“La oxigenoterapia hiperbárica como tratamiento adyuvante en el trastorno del espectro autista”

“The hyperbaric oxygen therapy as adjunct therapy in autism spectrum disorder treatment”

CONTEXTO: Los niños con Trastorno del Espectro Autista (TEA) presentan trastornos neuropsicológicos, con menor perfusión tisular en algunas áreas del cerebro, logrando la Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) revertir la sintomatología. OBJETIVO: Analizar los efectos de la OHB como tratamiento adyuvante del TEA. MÉTODOS: Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura, basada un análisis de cuatro artículos seleccionados en las bases de datos científicas. RESULTADOS: La OHB ha evidenciado en un 75% de los estudios analizados mejoras de comportamiento, aprendizaje y socialización, cuando utilizada como coadyuvante en el tratamiento del TEA en los niños. La evaluación se realizó por medio de escalas y de los informes de los padres. CONCLUSIONES: Los estudios analizados señalan que la OHB es eficaz en la reversión de los síntomas del TEA en los niños, cuando utilizada como terapia adyuvante. Se concluye la necesidad emergente de llevar a cabo más estudios científicos en el campo de la OHB como tratamiento del TEA en los niños sintomáticos. Muestras más amplias, recurriendo a estudios experimentales con grupos de control permitirán el desarrollo de teorías basadas en la evidencia sobre la eficacia del tratamiento, para posterior orientación e implementación en la práctica clínica, basada en la evidencia científica.

BACKGROUND: Children with Autism Spectrum Disorder (ASD) present neuropsychological disorders, with less tissue perfusion in some brain areas, and the Hyperbaric Oxygen therapy (HBOT) can reverse the symptoms. OBJECTIVE: To analyse the effects of HBOT as an adjunct treatment in TEA. METHODS: A systematic literature review was conducted, based on an analysis of four articles selected in scientific databases. RESULTS: OHB revealed behavioural, learning and socialization improvements in 75% of the studies analysed, when used as an adjunct therapy in the treatment of ASD in children. The evaluation was performed using scales and parent reports. CONCLUSIONS: The studies analysed show that HBOT is effective in reversing symptoms of ASD in children when used as adjunct therapy. The conclusion led us to the emerging need of conducting further scientific studies in the field of HBOT as treatment of ASD in symptomatic children with broader samples, using experimental studies with resource to control groups in order to develop evidence-based theories on the effectiveness of the treatment for further guidance and deployment in the clinical practice based on scientific evidence.

DESCRIPTORES: Trastorno autístico; Oxigenación hiperbárica; Resultado del tratamiento

KEYWORDS: Autistic disorder; Hyperbaric oxygenation; Treatment outcome Submetido em 27-03-2016 Aceite em 13-06-2016

1 Licenciado em Enfermagem; Enfermeiro no Hospital do Divino Espírito Santo, EPE, Rua Grotinha, 9500-370 Ponta Delgada, Portugal, hdes_administracao@azores.gov.pt 2 Licenciada em Enfermagem; Enfermeira na Unidade de Saúde da Ilha de São Miguel, Centro de Saúde de Vila Franca do Campo, Portugal, sres-usismiguel@azores.gov.pt 3 Licenciada em Enfermagem; Enfermeira no Hospital do Divino Espírito Santo, EPE, 9500-370 Ponta Delgada, Portugal, hdes_administracao@azores.gov.pt 4 Licenciada em Enfermagem; Técnica Superior de Higiene e Segurança no Trabalho; Pós-Graduada em Ambiente, Saúde e Segurança; Enfermeira no Hospital do Divino Espírito Sant, EPE, 9500-370 Ponta Delgada, Portugal, hdes_administracao@azores.gov.pt 5 Doutorada em Ciência e Tecnologias da Saúde; Especialista em Enfermagem de Saúde Comunitária; Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis, 3720-126 Oliveira de Azeméis, Portugal, manuelaferreira.esenfcvpoa@gmail.com Citação: Ferreira, L., Câmara, C., Melo, C., Moreira, D., & Ferreira, M. (2016). A oxigenoterapia hiperbárica como terapia complementar no tratamento do transtorno do espectro do autismo. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (15), 37-44. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 37

INTRODUÇÃO O TEA, segundo a classificação da DSM-5, insere-se nos Transtornos de Neurodesenvolvimento e assenta em dois critérios fundamentais, os défices persistentes na comunicação social e sua interacção social em vários contextos e os padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades. Nos défices persistentes na comunicação social e sua interacção social em vários contextos, é incluída a comunicação verbal e não-verbal e a expressão de emoções, manifestando-se com maior ou menor intensidade. Os padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, tratam-se dos comportamentos rotineiros, hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais, demonstração de interesse fixo em intensidade ou foco e outros comportamentos (American Psychiatric Association, 2014). Gillet (2014) afirma que crianças com TEA apresentam alterações neuropsicológicas, manifestando-se em comportamentos característicos, consoante a área do cérebro afectada. Cody, Pelphrey e Piven (2002) referem a existência de anormalidades anatómicas ao nível do córtex cerebral, sistema ventricular e o cerebelo em indivíduos com TEA. Segundo Rossingnol e Rossingnol (2006) as crianças com TEA têm apresentado níveis aumentados de neuroinflamação, alteração dos níveis de citocinas e stress oxidativo, pelo que a OHB pode contribuir para a reversão destas alterações melhorando os sintomas do TEA. A OHB consiste em providenciar Oxigénio (O2) a concentrações superiores a 21%, sob aumento de pressão (Atmospheres absolutes - ATA), com o objetivo de melhorar a hipoperfusão e inflamação dos tecidos. Os efeitos da OHB nos órgãos e tecidos do organismo são multifacetados. Nestas condições, o O2 comporta-se como uma droga provocando o aumento do metabolismo. A OHB tem sido utilizada em múltiplas patologias, nomeadamente nos Acidentes Vasculares Cerebrais (Singhal, 2007), nas paralisias cerebrais (Collet et al., 2001), no auxílio do tratamento de feridas, em caso de intoxicação com monóxido de carbono, surdez súbita (Undersea and Hyperbaric Medical Society, 2014), traumatismo craniano (Rockswold, Rockswold, & Defillo, 2007), esclerose múltipla (Bennett & Heard, 2004) e outras situações.

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O presente estudo surge da necessidade sentida na pesquisa de terapias complementares, ainda pouco estudadas, que possam demonstrar serem uma mais-valia no tratamento do TEA, uma vez que se trata de uma patologia que afeta cerca 1/1000 crianças em Portugal (Silva, 2011). O TEA demonstra implicações na dinâmica familiar, social e de saúde, pelo que a diminuição/reversão de sintomatologia irá apresentar benefícios nos familiares e crianças. Reconhecendo a prevalência do TEA e a necessidade de terapias complementares como tratamento do TEA, desenvolveu-se uma Revisão Sistemática da Literatura, com o objetivo de analisar os efeitos da OHB como tratamento complementar no TEA, dando assim resposta à questão de investigação formulada “Será a Oxigenoterapia Hiperbárica uma Terapia complementar na melhoria da reversão de sintomatologia do Transtorno do Espectro do Autismo?”. METODOLOGIA Tendo em conta a pergunta de partida, a presente revisão sistemática da literatura, tem como objetivo analisar o efeito da OHB como terapia complementar no tratamento coadjuvante no TEA. Para organização do problema recorreu-se à abordagem PICO, cujo acrónimo representa: Patient (utente), Intervention (intervenção), Comparation (comparação) e Outcome (resultados) (Galvão e Pereira, 2014). Foram utilizados os descritores: Transtorno Autístico (Autistic Disorder, Trastorno Autístico); Oxigenação Hiperbárica (Hyperbaric Oxygenation, Oxigenación Hiperbárica) e Resultados do Tratamento (Treatment Outcome, Resultado del Tratamiento) validados através do Medical Subject Headings - MeSH) (Tabela 1). Tabela 1 - Abordagem PICO P

População Pacientes

Crianças com Transtorno do Espectro do Autismo or Autismo

Intervenção

Oxigenação Hiperbárica or Hiperbárica

Comparação

Benefício da Oxigenação Hiperbárica comparativamente/complementaridade com as outras terapias

Desfechos (resultados em saúde) - Eficácia

Resultados do tratamento

A pesquisa bibliográfica foi efetuada entre Novembro e Dezembro de 2015, onde foi conduzida uma pesquisa em várias bases de dados científicas, tendo em conta os critérios de inclusão/exclusão (Tabela 2): EBSCOhost [CINAHL Complete; MEDLINE Complete; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; Database of Abstracts of Reviews of Effects; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochorane Methodology Register; Library, Information Science & Technology Abstracts; Mediclatina; Health Technology Assessments e NHS Economic Evaluation Database]; Cochrane Portugal; Elsevier - Science Direct (Freedom Collection); PubMed; PsychiatryOnline; Porta de Pesquisa da BVS; SciELO- Scientific Electronic Library Online; Rcaap (Repositório Cientifico Acesso Aberto em Portugal); Asociación Española de Pediatría (AEP); DOAJ - Directory of Open Access Journals; BMJ - Clinical Evidence; ACP - Journal Club Archives; Evidence Based Nursing; Royal College of Nursing; RNAO – Registered Nurses´ Association of Ontario; MJ Best Practice In English; SCHOOL OF NURSING – UT Health Science Center San; European Underwater and Baromedical Society.

O processo de constituição do corpo documental foi elaborado em conjunto por quatro autores, e por último, em reunião de consenso alargado pelos mesmos quatro autores, resultando desse processo a seleção consensual de 4 artigos científicos a incluir na presente revisão sistemática da literatura. Na Figura 1 encontra-se apresentação esquemática da metodologia utilizada para a seleção dos artigos. Figura 1 - Diagrama do processo de selecção dos artigos Revisão da Literatura Fase 1: Definição das bases de dados

EBSCOhost [CINAHL Complete; MEDLINE Complete; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; Database of Abstracts of Reviews of Effects; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochorane Methodology Register; Library, Information Science & Technology Abstracts; Mediclatina; Health Technology Assessments e NHS Economic Evaluation Database]; Cochrane Portugal; Elsevier - Science Direct (Freedom Collection); PubMed; PsychiatryOnline; Porta de Pesquisa da BVS; SciELOScientific Electronic Library Online; Rcaap (Reportório Cientifico Acesso Aberto em Portugal); Asociación Española de Pediatría (AEP); DOAJ - Directory of Open Access Journals; BMJ Clinical Evidence; ACP - Journal Club Archives; Evidence Based Nursing; Royal College of Nursing; RNAO – Registered Nurses´ Association of Ontario; MJ Best Practice In English; SCHOOL OF NURSING – UT Health Science Center San; European Underwater and Baromedical Society.

Fase 2: Definição dos descritores

Descritores: Transtorno Autístico; Oxigenação Hiperbárica; Resultados do Tratamento.

Fase 3: Análises dos títulos e resumos.

Artigos potencialmente interessantes: 79 resultados

Fase 4: Analises dos textos completos

23 Artigos analisados integralmente.

Tabela 2 - Critérios de Inclusão e Exclusão dos Artigos Científicos Critérios de inclusão

Critérios de exclusão

Estudos publicados entre 2010 e 2015

Artigos de revisão

Artigos originais

Artigos em outras línguas que não Português e Inglês

Artigos em Português e Inglês

Artigos que não contemplam crianças com autismo

Artigos completos de acesso livre

Artigos que não contemplem oxigenação hiperbárica como terapia na reversão de sintomatologia no autismo

A partir dos descritores “Hyperbaric” e “Autism”, conjugados com a expressão booleana “AND”, foram obtidos numa primeira análise 244 artigos científicos. Foram aplicados os critérios de inclusão temporal, de publicação compreendida entre 2010 e 2015, resultando em 108 artigos. Da seleção dos artigos em humanos, de texto livre e acesso de texto completo, obtiveram-se 79 artigos. Após leitura do título, resumo e palavraschave foram excluídos 56 artigos. Procedeu-se à análise na íntegra de 26 artigos. Após leitura integral dos 26 artigos, foram excluídos 15 artigos pelo conteúdo não adequado, 3 artigos por se encontrarem repetidos e 1 artigo pelo idioma.

- Texto completo de livre acesso; - Intervalo de tempo (2010-2015)

Excluídos por título, palavras-chave e resumo: 56 resultados excluídos. - Amostra não adequada (n- 15) - Repetidos (n - 3) - Excluídos pelo idioma (n – 1) 19 Artigos excluídos. 4 Artigos incluídos na revisão

Para a análise do conteúdo informacional dos artigos foi especialmente criado um instrumento de colheita de dados, através do qual foi possível criar domínios. A informação foi agrupada, de acordo com a técnica de análise de conteúdo, sem ter em conta qualquer referencial teórico (análise exploratória).

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RESULTADOS Na Tabela 3, apresentam-se os artigos selecionados para a revisão sistemática da literatura numerados, identificando os seus autores, a data e o título. Tabela 3 - Identificação dos Artigos Científicos

Nº

Autores

Ano

Título

Jepson, B., Granpeesheh, D.,Tarbox, J., Olive, M. L., Stott, C., Braud, S., Yoo, J. H., Wakeﬁeld, A. & Allen, M. S.

2011

Controlled Evaluation of the Effects of Hyperbaric Oxygen Therapy on the Behavior of 16 Children with Autism Spectrum Disorders

Bent, S., Kiah, B., Ashwood, P., Nemeth, E. & Hendren, R. L.

2012

Brief Report: Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT) in Children with Autism Spectrum Disorder: A Clinical Trial

Kinaci, N. C

2012

Hyperbaric Oxygen Therapy and Chelation: an effective combination for treatment of neuroinflamation in children whith Autism

El-baz, F., Elhossiny, R. M., Azeem, Y. A. & Girgis, M.

2014

Study the effect of hyperbaric oxygen therapy in Egyptian autistic children: A clinical trial

A Tabela 4 apresenta a análise de conteúdo informacional dos estudos, segundo os critérios: identificação do estudo, objetivos, tipo de estudo, amostra, variáveis e instrumentos de colheita de dados e, resultados. Tabela 4 - Análise do Conteúdo Informacional dos Estudos Estudo

Objetivos

Tipo de estudo

Amostra

Variáveis e instrumentos de colheita de dados

Resultados

Avaliar individualmente os efeitos da OHB

Estudo Quantitativo experimental junto de 16 crianças com autismo. Foram realizadas 40 sessões de OHB a 24% de O2 a 1.3 ATA.

16 Crianças com TEA

Comportamento adaptativo, Comportamento aberrante e Comportamento de Estereotipia. Recurso a Topografias.

Não se verificou evidência que sugira que a HBO a 24% de O2 e a 1.3 ATA, seja eficaz para a reversão de sintomatologia do TEA, tendo em conta a análise do comportamento adaptativo, estereotipia, e comportamento aberrante.

Determinar se a OHB altera os marcadores das citocinas plasmáticas. Examinar mudanças na sintomatologia do TEA.

Estudo Quantitativo comparativo – ensaio clínico sem grupo de controlo, junto de crianças com diagnóstico de autismo sujeitas a 80 sessões de OHB

10 Crianças com TEA

Comparados os valores das citocinas plasmáticas. Análise dos relatos dos pais sobre o comportamento, sendo efectuada análise ao fim de 40 dias e 80 dias após o início do tratamento. Efetuada avaliação de comportamento através da escala Clinical Global impretion- improvement (CGI-I), Aberrant Behavior Checklist (ABC), Pervasive developmental Disorder Inventory (PDD-BI, Parent Interview for Autism Clinical Version (PIACV), Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Stanford Binet Verbal Intelligence (SB-V), Stanford Binet None Verbal Intelligence (SB-NV).

Não se verificaram mudanças significativas em nenhuma das 29 citocinas durante o decorrer do estudo. Relativamente a CGI-I e ABC verificou-se uma melhoria global dos sintomas, as restantes escalas não demonstraram melhorias significativas. O relato dos pais referiu melhoria significativa nos sintomas deste grupo de crianças.

Combinação da OHB com a Terapia de Quelação

Estudo Exploratório com recurso a um estudo de caso.

1 Criança com TEA.

Ressonância Magnética (RM) com cintilografia de perfusão (SPECT).

A criança apresentou melhorias significativas no discurso, aprendizagem, coordenação motora fina e grossa e noutros comportamentos. Os níveis de Chumbo diminuíram de 45 micg/g para 14micg/g e verificaram-se alterações nos resultados SPECT após o tratamento, observando-se o aumento da perfusão nas áreas inflamatórias.

Estudar o efeito da OHB em crianças autistas egípcias.

Estudo experimental prospetivo, junto de 20 crianças sujeitas a 20 sessões de OHB à pressão de 1,5 ATA com concentração de O2 a 100%, cada uma com duração de 1-1,5h na câmara.

20 Crianças com diagnóstico de autismo

Questionário desenvolvido pelo Autism Research Institute, utilizado para avaliar a eficácia do tratamento em crianças autistas (ATEC) e Childhood autismo rating scale (CARS)

Estatisticamente verificou-se uma melhoria na comunicação, socialização, consciência cognitiva e comportamento das crianças autistas.

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Após a análise os dados colhidos e organizados, de cada artigo, foram identificados os pontos comuns, não comuns e divergentes ao conteúdo informacional dos artigos, através de um instrumento, especialmente criado para este efeito, do qual resultou a criação dos domínios e subdomínios, e a sua expressão nos artigos consultados (Tabela 5). A informação foi agrupada, de acordo com a técnica de análise de conteúdo, sem ter em conta qualquer referencial teórico (análise exploratória), em quatro domínios: melhoria global dos sintomas, fisiologia, aprendizagem e socialização (Tabela 5). O domínio melhoria global dos sintomas foi ainda subdividido em cinco subdomínios, sendo estes: percebidos pelos profissionais de saúde; percebidos pelos pais; comportamento aberrante; motricidade fina e motricidade grossa. O domínio da fisiologia foi subdividido em aumento da perfusão das áreas inflamatórias e redução dos níveis de chumbo. O domínio socialização foi subdividido em relações interpessoais e comunicação/discurso. Tabela 5 - Análise do conteúdo informacional dos estudos, resultante do efeito da OHB, segundo os domínios e subdomínios Domínios

Subdomínios Percebidas pelos profissionais de saúde através de escalas e imagiologia

Melhoria Percebidas pelos pais global dos sintomas Comportamento aberrante

Fisiologia

Aprendizagem Socialização

Estudo 1

Estudo 2 Estudo 3

Estudo 4

X X

Coordenação Fina

Coordenação Grossa

Aumento da perfusão nas áreas inflamatórias

Redução dos níveis de chumbo

Consciência cognitiva

Relações interpessoais Comunicação / discurso

X X

Da análise da Tabela 5, podemos concluir que, no domínio da melhoria global dos sintomas 75% dos artigos (E2, E3, E4) reconheceram através da OHB melhorias na sintomatologia das crianças percebidas pelos profissionais da saúde, e 25% dos artigos (E2) reconheceram as melhorias na sintomatologia das crianças percebidas pelos pais das crianças. Em 50% dos artigos (E2 e E4) foi identificado melhoria no que se refere ao comportamento aberrante das crianças, resultante da OHB. A melhoria na coordenação fina e grossa dos movimentos das crianças, como resultado da OHB, foi percebida em 25% dos artigos (E3).

No domínio da fisiologia apenas 25% dos artigos (E3) relatou aumento da perfusão das áreas inflamatórias e a redução dos níveis séricos de chumbo, resultante da OHB. No que se refere ao domínio da aprendizagem, 50% dos artigos (E3 e E4) identificam melhorias na consciência cognitiva. Finalmente, no domínio da socialização como resultado da OHB, 25% dos artigos (E4) identifica melhorias nas relações interpessoais e 50% dos artigos (E3 e E4) identifica melhorias na comunicação e discurso da criança. Da análise da Tabela 5 conclui-se ainda que no E1, que representa 25% da amostra, não foi identificada qualquer vantagem da OHB. Em nenhum estudo se registaram quaisquer desvantagens ou complicações da OHB nas crianças com TEA. DISCUSSÃO A reflexão do presente estudo incide sobre o estado da arte do TEA em crianças em que se utilizou a OHB como terapia coadjuvante para reversão de sintomatologia. Através da análise efetuada dos artigos triados pretendeu-se averiguar os resultados verificados na sintomatologia do TEA utilizando a OHB como tratamento, alertando assim a comunidade científica para esta terapia como um provável co-tratamento. O Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (Direção Geral de Saúde, 2012) refere a necessidade de incidir sobre a “deteção precoce de situações de risco e intervenção atempada”, tal como a necessidade de “implementação de programas de prevenção primária e intervenção precoce”. Este mesmo documento remete para as Recomendações para a Prática Clínica de Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários (Marques e Cepêda, 2009), que menciona ser importante diagnosticar especificamente o TEA, diferenciando o mesmo de outras situações clínicas e a necessidade de manter uma avaliação especializada, com programas de intervenção específicos no menor espaço de tempo possível. Assim sendo, o estudo de novas formas de tratamento do TEA são uma mais-valia, sendo que a intervenção apropriada e precoce pode conduzir a uma melhoria do quadro clínico (Marques e Cepêda, 2009). Averiguando as condições em que os estudos foram feitos, verificou-se que no E1 a concentração de O2 utilizada foi de 24%, enquanto no E2, E3 e E4, a concentração utilizada de O2 foi de 100%. Outra condição que influenciou de certa forma os resultados obtidos nos estudos foi a pressão ao qual as crianças foram submetidas durante o tratamento, sendo que no E1 foi utilizado uma pressão de 1.3 ATA e nos restantes estudos foi utilizada uma pressão de 1.5 ATA. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 41

Estes dois fatores importantes diferenciam o E1 dos restantes estudos, podendo estar relacionado com o facto de no E1 não se terem verificado alterações em nenhum dos domínios identificados e traduzidos em melhorias nas crianças com TEA. Com base nessas duas informações verificou-se que a concentração de O2 e a pressão atmosférica do tratamento são fatores determinantes para a obtenção da reversão da sintomatologia das crianças com TEA. Num estudo realizado por Rossingnol e Rossingnol (2006) não foram identificadas diferenças na utilização de baixa ou alta pressão, visto que ambos os grupos estudados pelo mesmo, respetivamente submetidos a alta e baixa pressão, apresentaram melhorias dos sintomas. Granpeesheh et al. (2010) utilizaram no seu estudo a dosagem de oxigénio a 24% e pressão atmosférica de 1.3 ATA, não registando diferença entre o grupo controlo e o grupo sujeito ao tratamento. Este resultado reforça as conclusões a partir dos resultados do E1, que a pressão e a concentração de O2 são variáveis que influenciam os resultados terapêuticos. Nos estudos selecionados observaram-se diferenças no número de sessões administradas aos participantes, podendo ser este um factor determinante para a eficácia do resultado, todavia estudos como o E4 utilizaram pelo menos 20 sessões, não especificando o número máximo de sessões, revelando assim resultados eficazes no tratamento. O mesmo estudo sugere ainda que as crianças devem fazer um mínimo de 40 sessões, podendo até ser necessário algumas crianças terem que realizar 80 sessões para observação de resultados positivos. Rossingnol e Rossingnol (2006) também referem no seu estudo que foi necessário mais de 40 sessões de OHB para se verificarem melhorias na reversão de sintomatologia do TEA. Um fator que pode ter influenciado negativamente a variável efeito do tratamento com OHB no E4 foi a utilização simultânea de outras terapias nas crianças, o que poderá ter criado um efeito de viés. Lerman et al. (2008) sugerem num estudo efetuado por eles, que futuramente os efeitos da OHB em crianças devem ser analisados de forma isolada, sem recorrência a qualquer outro tipo de terapia. Relativamente à idade das crianças que participaram nos estudos, a mesma encontra-se compreendida entre os 3 e 8 anos de idade no E1, E2 e E3. O E4 incidiu em crianças com idades compreendidas entre os 2 e 9 anos de idade. Neste mesmo estudo conclui-se que quanto menor a idade das crianças, maior e mais evidente são os benefícios da utilização da OHB para a reversão da sintomatologia do TEA, não necessitando de tantas sessões para se observarem resultados eficazes quando comparadas com crianças mais velhas, salvaguardando que pode ser utilizado em qualquer idade. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 42

A idade das crianças no estudo efetuado por Rossingnol e Rossingnol (2006) também foi alvo de critério de análise, concluindo que quanto menor a idade das crianças, maior a eficácia do tratamento com OHB, quando comparado com as crianças mais velhas. Também a DGS (2012) alerta para uma necessidade de intervenção o mais precoce possível. No que se refere à medição dos resultados nos estudos e seus instrumentos de avaliação, no E1 utilizaram a avaliação de comportamento e recurso a Topografias para análise de resultados, no E2 recorreram às seguintes escalas: CGI-I, ABC, PDD-BI, PIA-CV, PPVT, SB-V, SB-NV e no estudo E3 foram utilizadas imagens de SPECT como medida de avaliação e análise à urina para averiguar a outra variante do estudo (níveis de chumbo no organismo). No E4 recorreram às escalas ATEC e CARS. O E2 registou melhorias nas escalas ABC e a CGI-I. O E4 demonstrou que em ambas as escalas houve uma melhoria da reversão de sintomatologia, o que se pode considerar que as avaliações segundo as escalas ABC, CGI-I, ATEC e a CARS verificaram melhoria do quadro clínico. Embora o E3 não tenha utilizado escalas específicas, também verificaram uma melhoria no seu objetivo de estudo. O E2 para além do recurso a escalas, toma nota de uma referência de avaliação por parte dos pais, sendo que estes mencionaram melhoria dos sintomas, o que leva os autores a suspeitarem do efeito placebo, isto é, os pais de alguma forma acreditarem em melhorias na sintomatologia causados pela crença de um novo tratamento. No estudo de Rossingnol e Rossingnol (2006), também é feita referência à possibilidade dos pais verificarem uma melhoria no estado clínico das crianças, podendo ser considerado polarização de opinião. No que concerne à avaliação comparativa, o único estudo que utilizou grupo de controlo foi o E1, o que poderá ser uma limitação para a análise de dados. Relativamente ao número de participantes, o E3 implementa o seu estudo numa única criança - estudo de caso, podendo também o número de participantes ser considerado como um fator importante na conclusão de resultados. A OHB, como qualquer outra intervenção terapêutica tem efeitos secundários, algumas crianças apresentaram desconforto e infeções no canal auditivo e outros efeitos adversos. Esta situação foi descrita no E2, os restantes estudos não referem a manifestação de efeitos secundários. Na pesquisa bibliográfica para elaboração deste artigo, registou-se o pouco interesse da comunidade científica nesta área de investigação nos últimos 5 anos, de 2010 a 2015, correspondente ao intervalo de tempo definido para esta pesquisa.

Devido a esta escassez de estudos houve a necessidade de recorrer a uma variada gama de bases de dados científicos, no entanto a maioria da bibliografia encontrada não se enquadrava no intervalo de tempo pretendido. Brondino et al. (2015) consideram que a OHB é uma das terapias complementares mais extensivamente estudadas nos últimos tempos, todavia, como terapia complementar no tratamento do TEA só recentemente tem sido testado cientificamente. Quanto à procura de estudos a nível nacional (Portugal), não foram encontrados artigos que abordassem a temática. CONCLUSÃO O benefício da utilização da OHB como terapia coadjuvante em tratamento de múltiplas patologias tem sido discutida e comprovada, pelo seu efeito no aumento da perfusão nos tecidos hipoperfundidos e em hipoxémia, diminuindo concomitantemente o processo inflamatório. Neste estudo registaram-se melhorias no que diz respeito ao comportamento, traduzido por melhoria da sintomatologia, aprendizagem e socialização das crianças com TEA e um aumento da perfusão das áreas hipoperfundidas do cérebro quando utilizada a OHB com concentração de O2 a 100%, a 1.5 ATA num mínimo de 20 sessões. O investimento das pesquisas nesta área denota-se essencial, visto que a OHB pode revelar-se uma mais-valia para a reversão de sintomatologia de crianças com TEA, melhorando a sua qualidade de vida. Sugere-se a realização de estudos de investigação com ensaios cegos, com recurso a grupos de controlo, em crianças com TEA, com o objetivo de avaliar a eficácia da OHB. Este estudo apresenta como limitação o reduzido número de artigos analisados, justificado pela escassez de conhecimento nesta área, facto que evidencia a necessidade de ser produzida mais investigação científica, que torne mais consistente os resultados obtidos, para que no futuro se possa utilizar a OHB como tratamento coadjuvante em crianças com TEA. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association. (2014). Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (5ª ed.). Lisboa: Climepsi Editores.

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Jepson, B., Granpeesheh, D., Tarbox, J., Olive, M. L., Stott, C., Braud, S., … & Allen, M. S. (2011). Controlled evaluation of the effects of Hyperbaric Oxygen Therapy on the behavior of 16 children with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41, 575-588. doi: 10.1007/s10803-010-1075-y Kinaci, N. C. (2012). Hyperbaric Oxygen Therapy and chelation: An effective combination for treatment of neuroinflamation in children with autism. Póster apresentado na 38ª Annual Scientific Meeting of the European Underwater & Baromedical Society, Belgrado. Lerman, D.C., Sansbury, T., Hovanetz, A., Wolever, E. Garcia, A., O´Brien, E., & Adedipe, H. (2008). Using behavior analysis to examine the outcomes of unproven therapies: An evaluation of hyperbaric oxygen therapy for children with autism. Behavior Analysis in Practice, 1(2), 50-58. Marques, C., e Cepêda, T. (2009). Recomendações para a prática clínica da saúde mental e juvenil nos cuidados de saúde primários. Lisboa: Coordenação Nacional para a Saúde Mental.

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Rockswold, S. B., Rockswold, G. L., & Defillo, A. (2007). Hyperbaric oxygen in traumatic brain injury. Neurological Research, 29, 162-172. doi: 10.1179/016164107X181798 Rossingnol, D. A., & Rossingnol, L. W. (2006). Hyperbaric oxygen therapy may improve symptoms in autistic children. Medical Hypotheses, 67(2), 216-228. Silva, J. (2011). Perturbações no espectro do autismo: Fatores associados à idade de diagnóstico. Mestrado Integrado em Medicina, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, Porto. Singhal, A. B. (2007). A review of oxygen therapy in ischemic stroke. Neurological Research: A Journal of Progress in Neurosurgery, Neurology and Neuro Sciences, 29(2), 173-183. doi: 10.1179/016164107X181815 Undersea and Hyperbaric Medical Society. (2014). Indications for hyperbaric oxygen therapy. Durham: Undersea and Hyperbaric Medical Society.

Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0131

COMO PENSAM OS PARLAMENTARES BRASILEIROS SOBRE ÁLCOOL, TABACO E DROGAS: UMA INVESTIGAÇÃO NO CONGRESSO NACIONAL | Ivan Pricken De Bem1; Maria Célia Delduque2; José Agenor Álvares Silva3 |

RESUMO O artigo tem como objetivo apresentar os resultados de pesquisa sobre projetos de lei sobre o álcool, tabaco e outras drogas no Congresso Nacional brasileiro, a partir de janeiro de 2011 a dezembro de 2014 (54ª Legislatura). A pesquisa exploratória e descritiva se utiliza de dados secundários obtidos nas bases do Senado Federal, Câmara dos Deputados e do Observatório da Saúde no Legislativo. Foram analisados os Projetos de Lei (PLS, PLC e PL), Proposta de Emenda Constituição (PEC), Projetos de Lei Complementar (PLP) e Medidas Provisórias (MPV) em matéria relacionada com o tema do álcool, tabaco e drogas. Observou-se que cerca de 170 propostas foram relacionadas a narcóticos em um universo de 1.208 propostas de saúde. As proposições relacionadas com álcool foi o tema mais recorrente na legislatura, representado por 38,6% dos projetos, seguido pelo tabaco (12,29%), crack (2,35%) e maconha (1,1%). Os congressistas de corrente liberal foram os responsáveis por 64% das propostas e a representatividade regional teve maior número nas Regiões Nordeste e Sudeste. As drogas lícitas, principalmente o tabaco e o álcool associados a propaganda, apresentaram significativos avanços na legislação nacional. Este problema de saúde, ainda forte no Brasil, necessita de grande interação entre os poderes na busca de uma atuação mais efetiva. PALAVRAS-CHAVE: Legislação sanitária; Drogas; Tabaco; Consumo de bebidas alcoólicas

RESUMEN

ABSTRACT

“Como piensan los parlamentarios brasileños sobre alcohol, tabaco y drogas: Una investigación en el Congreso Nacional”

“How do Brazilian parliamentarians think about alcohol, tobacco and drugs: An investigation in the National Congress”

El artículo se propone inventariar, sistematizar y analizar las propuestas legislativas sobre el alcohol, tabaco y otras drogas en el Congreso Legislativo Nacional de Brasil, en el período entre enero 2011 y junio 2014 (54ª Legislatura). El estudio exploratorio descriptivo se basa en datos del Senado, de la Cámara de Representantes y del Observatorio de la Salud en el Legislativo Se han analizado los resúmenes de los Proyectos de ley (PLS, PLC y PL), las Propuestas de Enmiendas a la Constitución (PEC), las Leyes Complementarias (PLP) y las Medidas Provisionales (MPV) de interés para el campo de las drogas legales o ilegales. Se ha observado que de las 1208 propuestas sobre la salud, 170 abordan la temática de las drogas. Las categorías de alcohol y drogas han sido las principales temáticas de 38,6% de las leyes, el tabaco (15,29%), el crack (2,35%) y marihuana (1,1%). Los políticos de orientación ideológica liberal representaron el 64% de las propuestas avanzadas, en su mayoría diputados y senadores son del Nordeste y Sudeste del país, locales con los mayores problemas relacionados con drogas. Las drogas legales, especialmente el tabaco y el alcohol asociado a la propaganda, han señalado avances significativos en la legislación nacional. Este problema de salud, que sigue siendo grave en Brasil, requiere una gran interacción entre los poderes en la búsqueda de una actuación más eficaz.

The article aims to raise, systematize and analyse legislative bills on alcohol, tobacco and other drugs in the Brazilian Legislative National Congress from January 2011 to June 2014 (54th Legislature). This exploratory and descriptive survey, which makes use of databases of the Federal Senate, Representative Chamber and Observatory for Health in the Legislative branch, has analysed the bills (PLS, PLC and PL), Constitution Amendment Proposal (PEC), Complementary Law Draft (PLP) and Executive Orders in the field of interest related to drugs. It was observed that about 170 proposals were related to narcotics in a universe of 1,208 proposals in the health field. The propositions related to alcohol and drugs led the subjects during the 54th legislature. Both categories were the main subject, which represented 38.6% of the projects, followed by tobacco (12.29%), crack (2,35%) and marijuana (1.1%). The liberal legislators were the responsible for 64% of the proposals, and the majority of these represent the Northeast and Southeast regions, locations which present the main drug and alcohol problems. Legal drugs, especially tobacco and alcohol associated with advertisement, revealed significant progress in national legislation. This health problem, which is still substantial in Brazil, requires great interaction between powers in the pursuit of a more effective performance.

DESCRIPTORES: Legislación sanitaria; Drogas; Tabaco; Consumo de bebidas alcohólicas

KEYWORDS: Health legislation; Street drugs; Tobacco; Alcohol drinking Submetido em 03-11-2015 Aceite em 30-05-2016

1 Graduado em Saúde Coletiva pela Universidade de Brasília; Especialista em Direito Sanitário pela Fundação Oswaldo Cruz; Professor do Curso de Especialização em Direito Sanitário; Pesquisador Colaborador na Fundação Oswaldo Cruz, Campus Universitário Darcy Ribeiro - Gleba A, 04311, 70904-970 Brasília, Brasil, ivanbem@fiocruz.br 2 Graduada em Direito pelo Centro Universitário de Brasília; Mestre em Planejamento e Gestão Ambiental pela Universidade Católica de Brasília; Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo; Pós-Doutorada em Direito pela Universidade de Cantábria; Professora do Curso de Direito Sanitário; Brasil, delduque@fiocruz.br 3 Doutor Notório Saber em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz; Especialista em Saúde Pública pela Escola de Saúde Pública de Minas Gerais; Secretário Executivo do Ministério da Saúde do Brasil; Professor do Curso de Especialização em Direito Sanitário na Fundação Oswaldo Cruz, Brasília, Brasil, joseagenor@fiocruz.br Citação: De Bem, I. P., Delduque, M. C., & Silva, J. A. Á. (2016). Como pensam os parlamentares brasileiros sobre álcool, tabaco e drogas: Uma investigação no congresso nacional. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (15), 45-52. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 45

INTRODUÇÃO Neste século, é grande o consumo de drogas lícitas e ilícitas em todo mundo. Leis nacionais e internacionais estabelecem critérios para o controle ou eliminação desses produtos, mas o mundo dos narcóticos, do tabaco e do álcool está sempre a frente da regulação pelo Estado. As políticas públicas e ações proibicionistas às drogas ilícitas e ao consumo exagerado do álcool surgiram a partir dos anos 1960 com encontros da Convenção Única sobre Entorpecentes, que reuniu diversos países junto a Organização das Nações Unidas (ONU), em um propósito de desenvolver uma normatividade sobre drogas e dar respostas ao uso problemático de entorpecentes e seus consequentes danos à saúde (Karam, 2008). As convenções e medidas internacionais influenciaram a legislação brasileira na guerra às drogas, desde 1911, com a Convenção de Haia, que regulamentou a venda de ópio, morfina, heroína e cocaína, até as primeiras leis penais, que puniam com internação compulsória aqueles que por excesso de álcool, acarretassem danos à sociedade e ao Estado (Machado e Miranda, 2007). O lançamento da Política para Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas fez o Ministério da Saúde reconhecer o consumo exagerado de álcool e drogas como um problema de saúde pública e não médico-psiquiátrico, jurídico ou de segurança pública. Sendo as drogas consideradas um problema social, o uso e abuso dessas substâncias tornaram-se prioridade na agenda política do setor da saúde brasileiro e passou a exigir respostas dos poderes republicanos. Para que a norma jurídica torne-se de observação obrigatória é necessário, em um regime democrático, que a norma como fonte legal se submeta ao processo legislativo. O processo legislativo é a expressão consagrada na Seção VIII do Título VI, do Capítulo I, do artigo 59 e seguintes da atual Constituição, que disciplina os atos normativos discriminando-se como fonte legal não apenas a lei, mas todos os atos abrangidos pelo processo normativo. Uma lei não é assunto interna corporis das casas do Congresso Nacional, ao revés, o assunto é de legítimo interesse do povo, que é por intermédio da criação das leis que se exprime o Estado Democrático de Direito. Isto porque, o Poder Legislativo é um espaço de oitiva social e caixa de ressonância dos anseios e necessidades sociais. É por intermédio das proposições legislativas que se conhece o desejo de segmentos sociais, grupos de interesse e as necessidades de parcela da população. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 46

O Poder Legislativo não vem sendo objeto de estudos da maioria das áreas do conhecimento, embora seja profícuo em dados e informações que podem ter caráter científico. Vieira (1997) descreve que tendo a democracia representativa importante forma de garantia de direitos, cabe ao Legislativo estabelecer: . . . as normas que determinarão o uso da força comum visando a preservação da coletividade e de seus membros mediantes as leis por ele instituídas é, contudo, necessário um poder permanente e vigilante que se ocupe com a execução das referidas leis. Daí a função do poder executivo que tem a sua existência separada do legislativo. (Vieira, 1997, p. 155) Ademais, é preciso que se reconheça que a participação social no Brasil ainda é tímida, talvez até inexistente no campo da saúde. Embora assegurada constitucionalmente a participação popular na formulação das políticas públicas sanitárias em nível legislativo, não há evidência dessa experiência democrática na realidade brasileira. A participação popular da qual se fala, não se restringe àquela prevista constitucionalmente e restrita às iniciativas de lei, mas à uma participação mais ampla, aquela inerente ao cidadão pleno, que acompanha, participa, fica por dentro, cobra e exige. Até mesmo as entidades associativas não têm demonstrado a capacidade de desenvolver um núcleo militante para atuar de modo organizado e estratégico com objetivo de obter a prestação de um serviço de saúde obrigatório, a observação de uma norma, a pressão de seus representantes por leis mais justas ou a aprovação de projetos de interesse associativo. É diante deste contexto, que ora se apresenta os resultados de pesquisa realizada no Congresso Nacional sobre as proposições legislativas sobre álcool, tabaco e outras drogas, no período entre janeiro de 2011 a dezembro de 2014 (54ª Legislatura), com o intuito de conhecer os temas recorrentes que podem representar a preocupação do Legislativo federal, examinar o perfil parlamentar e ideológico-partidário de seus proponentes e verificar a participação popular na formulação ou tramitação legislativa.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo exploratório descritivo de base qualiquantitativo, realizado nos bancos de dados do Senado Federal, Câmara dos Deputados e Observatório da Saúde no Legislativo, disponíveis na internet pelos sites www.sicon.org.br, www.camara.leg.br e, http:// prodisa.fiocruz.br/observatorio/, respectivamente. Para Gil (2002), as pesquisas exploratórias têm como objetivo principal proporcionar ao leitor um maior conhecimento sobre determinados assuntos de forma a deixá-los mais claros e com resultados mais precisos. Sobre os estudos descritivos, o autor destaca que essas pesquisas visam descobrir associações entre variáveis para elucidar determinados resultados por meio de técnicas padronizadas de coletas de dados (Gil, 2002). Foram analisados na pesquisa os seguintes tipos de proposições legislativas: Projetos de Lei (PLS, PLC e PL), Propostas de Emenda à Constituição (PEC), Projetos de Lei Complementar (PLP) e Medidas Provisórias (MPV) de interesse ao campo do álcool, tabaco e outras drogas, propostas entre janeiro de 2011 e dezembro de 2014, período correspondente à 54ª Legislatura. O tema de álcool e drogas foi eleito para a investigação por se tratar da matéria que recebeu mais propostas e projetos de lei, no período da 54ª Legislatura. Ressalta-se que, após a leitura das ementas das proposições sobre álcool e outras drogas e da coleta de dados secundários no banco de dados e nos sítios do Senado e Câmara, as informações foram organizadas em matrizes. Os achados foram sistematizados em: 1) número de proposições por ano de apresentação; 2) conteúdo das proposições segundo o tipo de droga; 3) proposições por ideologia partidária e; 4) proposições segundo profissão parlamentar. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram apresentadas 1.208 propostas legislativas sobre saúde no Congresso Nacional entre o período de janeiro de 2011 a dezembro de 2014, das quais 170 (14%) abordavam o tema álcool, tabaco e outras drogas. A maioria das proposições foram projetos de lei, mas constatou-se que em 2013, uma Proposta de Emenda à Constituição (PEC 249/2013) e um projeto de lei complementar (PLP 331/2013) sobre a distribuição de recursos para o tratamento de dependentes químicos, foram apresentados na Câmara dos Deputados e no Senado Federal, respectivamente.

No período, foi encontrado um único projeto de iniciativa popular sobre o tema. Pela complexidade dos assuntos sanitários que tramitam no Poder Legislativo, os resultados mostraram que os entorpecentes foram tratados como principal preocupação pelo corpo político brasileiro, com o maior número de propostas de regulação no período estudado (Gráfico 1). Gráfico 1 - Número de proposições em saúde e número de proposições sobre álcool, tabaco e outras drogas (2011 – 2014).

Fonte: Observatório da Saúde no Legislativo

A saúde como direito social tem grande apelo da sociedade em épocas eleitorais e ganha destaque na apresentação de proposições legislativas no início da legislatura (2011). Tal cenário coincide com a posse dos congressistas recém-eleitos, tanto daqueles que iniciam sua carreira política, quanto aqueles que estão em mandatos consecutivos. É o momento de dar ao eleitor respostas e satisfação por meio da produção de projetos de lei, em sua maioria de caráter social-sanitário, dando maior visibilidade diante da população (De Bem, 2013). Semelhantes resultados também foram constatados em estudos relacionados às proposições legislativas sobre drogas na 53ª Legislatura (Silva, 2011). Segundo a Tabela 1, o conteúdo das proposições tratou sobre diversas drogas lícitas, como álcool e tabaco e ilícitas, o crack e a maconha. Ocorreu uma única proposição legislativa sobre a substância salvinorina.

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Tabela 1 - Conteúdo das Proposições em Álcool, Tabaco e Outras Drogas (2011-2014) Substâncias

2011 2012 2013 2014 Total

Drogas Acidentes de Trânsito Educação em saúde Tratamento Outros

34 6 6 13 9

13 4 3 6 0

16 3 2 8 3

3 1 2

66 14 11 27 14

Álcool Acidentes de Trânsito Educação em saúde Propaganda Outros

32 3 8 13 8

19 3 8 7 1

11 1 5 1 4

4 2 2

66 7 23 21 15

Tabaco

Álcool + Tabaco

Crack

Maconha

Outras Drogas

Total

170

Fonte: Observatório da Saúde no Legislativo

A salvinorina, um alucinógeno, da qual se extrai a Salvia Divinorum, embora não seja mencionada pelo Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial pela Portaria n.º 344/98 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), vem sendo largamente usada com finalidade recreativa, e despertou o interesse dos parlamentares em regular o seu comércio e uso no Brasil. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que em 2004, 2 bilhões de pessoas consumiam bebidas alcoólicas em todo o mundo. O uso nocivo desta substância gera aproximadamente 3,3 milhões de mortes por ano, o que corresponde a 5,9% das mortes no mundo (Ross, 1994). Com referência ao álcool, os resultados mostraram que o Congresso Nacional buscou desenvolver políticas voltadas principalmente para regulação da propaganda (31,8%), ações de educação em saúde (34,8%) e acidentes de trânsito (10,6%). No Brasil, a propaganda de bebidas alcoólicas é regulada pela Lei nº 9.294, de 1996. A legislação impõe limites e restrições ao uso e divulgação de bebidas com mais de 13º GL, excluindo de qualquer fiscalização a cerveja e o vinho que representam respectivamente 61% e 25% do consumo alcóolico no país (Secretaria Nacional Antidrogas, 2007). No Brasil, há carência de uma regulação mais eficiente para o controle do consumo das bebidas alcoólicas, o que se reflete no aumento exponencial, nos últimos 15 anos, da produção e consumo, especialmente de cervejas (Delgado, 2005). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 48

Na tentativa de remediar a resistência das grandes indústrias, o Legislativo vem propondo leis no sentido de fortalecer a educação em saúde no campo do álcool e drogas. Não se identificou qualquer outra tentativa mais ousada de enfrentamento às campanhas publicitárias dessa indústria de bebidas ou estabelecimento de marco regulatório à produção e consumo do produto gerado por esse parque industrial. As proposições limitam-se a exigir que as drogas lícitas tenham em suas embalagens advertências sobre os perigos do consumo, assim como propõem a criação de disciplinas de prevenção na educação básica. Os danos gerados em sociedades em que o automóvel é o meio de transporte mais utilizado, o consumo de álcool não deve ser tolerado e muito menos estimulado pela publicidade (Melcop, 2004). Isso porque é notório o conhecimento de que a associação de álcool e volante somam-se negativamente com resultados danosos para a coletividade (Ross, 1994). Assim mesmo, os projetos de lei relacionados aos acidentes de trânsito por abuso do álcool buscaram abordar tão somente mensagens fugazes de “Se beber não dirija” em encartes publicitários. Nesse sentido as proposições álcool/drogas-trânsito buscaram aprimorar ainda mais a Lei Seca (Lei 11.705/2008) juntamente com drásticas reformulações no Código de Trânsito Brasileiro (Lei 9503/97) como o aumento da pena para crimes cometidos na condução de veículo automotor quando o responsável pelo ato estiver sob efeito do álcool. No que se refere às drogas ilícitas, as proposições consonantes com o tratamento foram destaques em 41% dos projetos. Tais PL buscaram atuar principalmente no campo da reabilitação de dependentes químicos além de oferecer incentivos financeiros a empresas que financiam projetos sociais. Esta legislação consegue reconhecer estratégias de redução de danos, amparada pelo artigo 196 da Constituição Federal de 1988, como “medida de intervenção preventiva, assistencial, de promoção da saúde e direitos humanos” (p. 118-119) e na Lei nº 11.343/2006 que institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas, um avanço no campo da prevenção, atenção, respeito e reinserção social do usuário de drogas. De acordo com o IBGE, estimou-se em 2010 que 1,2 milhões de pessoas consumiam crack no país. . A maioria dos usuários brasileiros são homens com média de 30 anos de idade, não brancos, sem renda fixa, baixa escolaridade e vivendo em situação de rua e extrema vulnerabilidade (Bastos e Bertoni, 2014).

Tais dados fortalecem o entendimento que o uso indiscriminado do crack é uma das maiores ameaças à saúde da população exposta a esta droga ilícita. Pesquisas brasileiras (Bastos e Bertoni, 2014) sobre o assunto confirmam que o consumo de crack se dá inicialmente pela curiosidade dos efeitos da droga, seguidos por problemas familiares e pressão dos amigos. Tais motivos aliados ao fácil acesso à droga e seu baixo custo estimulam a dependência nos usuários. O Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas (Decreto n. 7179, 2010), concretiza um paradigma calcado na intersetorialidade no campo das políticas e promovendo assim: . . . a integração e a articulação permanente entre as políticas e ações de saúde, assistência social, segurança pública, educação, desporto, cultura, direitos humanos, juventude, entre outras, em consonância com os pressupostos, diretrizes e objetivos da Política Nacional sobre Drogas. (Decreto n. 7179, 2010, p. 1) O Congresso Nacional, mesmo que timidamente, seguiu esta linha. No descritor sobre drogas, as ações de educação em saúde, além de privilegiar ações de prevenção no combate ao crack, buscou investir na educação contra outros entorpecentes. Foram identificadas apenas quatro proposições específicas sobre o crack que abordaram diretrizes para as internações compulsórias, o fortalecimento das ações de combate ao uso da droga, e a estampagem de embalagens sobre o perigo do uso de drogas, juntamente com a criação de datas nacionais para a reflexão e debate sobre o uso nocivo do crack. Deixou o parlamento brasileiro de enfrentar com determinação e efetividade um dos mais graves problemas de saúde e segurança pública que afeta, sobremaneira, as famílias brasileiras mais pobres. A tímida intervenção legislativa no assunto do crack por parte do Congresso Nacional demonstra que o crack ainda não é uma preocupação prioritária dos parlamentares. A Cannabis Sativa é a substância ilícita mais usada no mundo. Países como Estados Unidos, Holanda, Nova Zelândia e mais recentemente o Uruguai adotaram estratégias mais liberalistas visando principalmente a proteção da saúde e a segurança nacional (Organização das Nações Unidas, 2014). Kiepper e Esher (2014) descrevem que o atual modelo proibicionista de combate às drogas demonstra um esgotamento que pode ser visto em diversas áreas: . . . na violência associada ao narcotráfico, no comércio ilegal de substâncias adulteradas, nas receitas fiscais perdidas, no desperdício de recursos públicos, no desvio da

atenção dos problemas reais da sociedade para uma falsa solução e na ausência de pesquisas clínicas sobre a eficácia e efetividade das plantas medicinais proscritas. (Kiepper e Esher, 2014, p.1) O Poder Legislativo brasileiro vem se mostrando atento a essas novas mudanças internacionais e percepções da população. Em 2014, estimulado por uma proposta popular, que propõe a regulação do uso recreativo, medicinal e industrial da maconha, com mais de 20 mil assinaturas, a proposição SUG (Sugestão) nº 8/2014 está sendo discutida na Comissão de Direitos Humanos e Legislação Participativa (CDH) do Senado Federal. Apenas dois projetos sobre esta droga ilícita foram apresentados na legislatura sob exame. Ambos iniciaram sua tramitação em 2014 e têm como conteúdo o estabelecimento de regras para as atividades econômicas de relação de consumo, com vistas ao combate ao mercado ilegal de entorpecentes e garantir segurança à saúde do usuário. Até a data de redação deste artigo, encontravase em tramitação o Projeto de Lei nº 7187/2014, que regula a produção e descriminaliza o uso, legalizando o consumo e positivando direitos a população. O tabaco é, provavelmente, a droga lícita de consumo mais disseminada no mundo contemporâneo apesar do efeito nocivo sobre o organismo das pessoas. Na atualidade, constata-se uma diminuição expressiva da prevalência do tabagismo no Brasil (Ministério da Saúde, 2013), graças à atuação dos órgãos públicos e do legislativo no sentido conter a disseminação das doenças relacionadas ao tabaco. Nos idos da década de 1980 pelo menos um terço da população brasileira adulta foi considerado adulta tabagista22. Embora os efeitos da dependência que a nicotina exerça já fossem conhecidos há algumas décadas, só no final da década de 1980 é que foram reunidas, cientificamente, evidências irrefutáveis sobre como a nicotina, que além de causar dependência, produz danos irreversíveis à saúde (Araújo et al., 2004). O Brasil, considerado como segundo maior produtor e o maior exportador de tabaco do mundo, vem conseguindo desenvolver políticas amplas, de apoio à cessação e de regulação dos produtos derivados de tabaco, que têm se mostrado eficientes para o controle do tabagismo, políticas essas, que propiciou ao país reconhecimento e liderança mundial nessa área. As ações legislativas para o controle do tabagismo corresponderam a 15,3% das proposições analisadas. Os projetos de lei envolveram medidas protetivas da população, em especial às crianças e jovens, com concentração em temas de controle da propaganda, monitoramento Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 49

do produto, imagens de alerta nas embalagens, regulação da venda de produtos fumígeros, com estabelecimento de preço mínimo e restrições de uso desses produtos em ambientes coletivos, extinguindo dessa forma os chamados “fumódromos” (Lei nº 12.546, de 14 de dezembro de 2001). Tais resultados corroboram com alguns estudos (Araújo et al., 2004), que de forma semelhante, investigaram as ações legislativas gerais sobre o fumo no Brasil. O país vem envidando esforços para articular nacionalmente uma força no combate ao tabagismo e às indústrias, seja por intermédio da adesão a tratados internacionais (Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco), seja por ações nacionais de sensibilização e mobilização da população brasileira para os múltiplos danos (sociais, econômicos e ambientais) causados pelo tabaco. As proposições legislativas de iniciativa parlamentar podem ser apreciadas, ainda, pela orientação ideológica-partidária, do proponente. Embora a composição do Legislativo seja bastante complexa, porque não há uma divisão nítida entre esquerda-direita, a conduta parlamentar é regida por ambições individuais, o que abre um amplo leque para o oportunismo. Mesmo com estas características, a pesquisa dividiu os grupos parlamentares utilizada por Romero et al. (1998), com adaptações da obra de Schmitt (2005) (Tabela 2). Tabela 2 - Número de Proposições sobre Álcool, Tabaco e outras Drogas segundo ideologia partidária do proponente (2011-2014) Ideologia Partidária

Nº de Proposições

Liberais

Trabalhista

Centro-democrático

Socialista e comunista

Os parlamentares liberais foram responsáveis por 45,91% das proposições sobre álcool e droga, seguido pelos Trabalhistas (23,27%), Centro-democráticos (16,35%) e Socialistas e Comunistas (14,47%). No estudo sobre o perfil dos senadores brasileiros (Romero et al., 1998), verificou-se, também, uma maior participação dos partidos liberais e de direita clássica em proposições de saúde. Diferentemente das legislaturas anteriores, a 54ª legislatura teve um perfil diferenciado, pois reduziu o número de parlamentares originários das classes ricas e aumentou a proporção dos que vieram das classes médias e das classes trabalhadoras (Rodrigues, 2009).

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Tal conformação deveria refletir no número de proposições sobre o tema de álcool e drogas, um problema que é percebido mais nitidamente nas classes mais pobres (Organização Mundial da Saúde, 2001). Em termos da profissão dos senadores e deputados proponentes dos temas de álcool e drogas, a análise revelou que houve influência da profissão do parlamentar sobre as propostas de projetos de lei. Nesse sentido, 13,52% dos autores têm formação e profissão na área de saúde, sendo que 82,60% desses, na área médica. Relacionadas ao perfil regional parlamentar, constatouse que deputados e senadores das Regiões Nordeste e Sudeste, apresentaram maior participação na elaboração de projetos de lei sobre o tema, com 31,76% cada, seguido pelas Regiões Sul (11,76%), Centro-Oeste (11,17%) e Norte (7%). Pesquisas brasileiras sobre o consumo de álcool e drogas explicam tais dados da produção legislativa regional. São nas regiões Nordeste e Sudeste que o consumo dessas substâncias se mostra mais acentuado do que as demais (Carlini, Galduróz, Noto, e Nappo, 2006). CONCLUSÃO As drogas lícitas, principalmente o tabaco, apresentaram significativos avanços na legislação nacional, na 54ª Legislatura. A dificuldade imposta pelas iniciativas legislativas à expansão da propaganda da indústria tabaqueira pode ser considerada um campo de sucesso. O Legislativo federal foi responsável pelas proposições contendo propostas de ações preventivas e educativas evitando a iniciação ao consumo de produtos derivados do tabaco, seja o cigarro, cigarrilha, cachimbo, ou outro produto qualquer, como o narguilé, que de início pode parecer um simples hábito, mas com uso continuado, se transforma em dependência química com graves consequências para a saúde do usuário. Em relação ao álcool, o parlamento brasileiro age no sentido de dificultar a propaganda de bebidas alcoólicas na mídia, mas não tão fortemente quanto se deu com o tabaco. As alterações da lei de regulação das propagandas de bebidas alcoólicas (Lei 9294/96) foram tímidas. Em relação às drogas ilícitas, a atuação do Poder Legislativo não foi expressiva, embora configure um dos mais sérios problemas de saúde pública. O enfrentamento às “outras drogas” merece uma maior sintonia de ações entre os Poderes Legislativo e Executivo, o que não foi verificado na legislatura estudada.

É de se destacar, ainda, que a abundância de projetos de lei, por si só, não é suficiente para a garantia da saúde constitucionalmente estabelecida. O trabalho simultâneo e articulado entre os poderes associado à efetiva participação popular na proposição e acompanhamento de projetos de lei no tema da saúde deve ser seriamente considerada e estimulada. O papel fiscalizador do Poder Legislativo pouco tem operado no que se refere à saúde e à implementação das políticas públicas legisladas. O Poder Legislativo federal embora detentor do monopólio da produção legal no Brasil, não tem acompanhado a eficiência e a eficácia de sua própria produção legislativa em saúde. É preciso que o parlamento exerça o seu mister de fiel mandatário do povo para, a par de produzir um arcabouço legislativo para concretizar o direito fundamental à saúde, exerça, também, o seu poder fiscalizador dos demais poderes do Estado. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Araújo, A. J., Menezes, A. M. B., Dórea, A. J. P. S., Torres, B. S., Viegas, C. A. D. A., Silva, C. A. R. D., ... e Meirelles, R. H.S. (2004). Diretrizes para cessação do tabagismo. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 30, S1S76. Bastos I. B., e Bertoni N. (2014). Pesquisa nacional sobre o uso do crack. Rio de Janeiro: Gráfica e Editora Carioca. Carlini, E. A., Galduróz, J. C. F., Noto, A. R., e Nappo, S. A. (2006). II Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil: Estudo envolvendo as 108 maiores cidades do país: 2005. São Paulo: Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas. De Bem, I. P. (2013). Observatório da Saúde no Legislativo: As proposições em saúde no âmbito do Congresso Nacional (2011- 2012). Revista Tempus Acta de Saúde Coletiva, 7(1), 91-106. Decreto n. 7179. (2010). Institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, cria o seu Comitê Gestor, e dá outras providências. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato20072010/2010/Decreto/D7179.htm

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Artigo de Reflexão

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0132

MEDICALIZAÇÃO E SAÚDE MENTAL: ESTRATÉGIAS ALTERNATIVAS | Michele Zanella1; Heloísa Helena Venturi Luz2; Idonézia Collodel Benetti3; João Paulo Roberti Junior4 |

RESUMO CONTEXTO: A regulação do comportamento, baseada na prescrição farmacológica, tem sido usada de maneira indescriminatória. Uma epidemia de diagnósticos, prioritando e delegando responsibilidade na neurobiologia das crianças e dos adultos desajustados, tem desprezado os aspectos psicológicos, históricos e sociais. OBJETIVO: Discutir as alternativas ao modelo biomédico predominante e à medicalização indiscriminada de crianças e adultos, problematizando e sugerindo possíveis estratégias em Saúde Mental e Atenção Psicossocial, oferecidas na Rede Pública de Saúde brasileira. MÉTODOS: É um trabalho discursivo, expositivo-argumentativo, que versa sobre um tema específico, ancorado no Método de Leitura Científica, que pressupõe as visões sincrética, analítica e sintética. CONCLUSÕES: Todos os profissionais de saúde devem sentir-se capazes do cuidado em Saúde Mental, além do tratamento farmacológico, visto que, em grande parte dos casos, o que o paciente deseja é empatia e escuta honesta. E se, de fato, muitos dos diagnósticos não são clinicamente válidos, porque são uma forma socialmente construída de medicalizar comportamentos “indesejáveis”, então a sua remoção do DSM não somente é lógica, como também é ética e necessária. PALAVRAS-CHAVE: Medicalização; Sistemas de apoio psicossocial; Saúde mental; Serviços de saúde mental

RESUMEN

ABSTRACT

“La medicalización y la salud mental: Estrategias alternativas”

“Medicalization and mental health: Alternative strategies”

INTRODUCCIÓN: La regulación de la conducta basada en la prescripción farmacológica, se ha utilizado de manera indiscriminada. Una epidemia de diagnósticos, priorizan y delegan la responsabilidad en la neurobiología de niños y adultos inadaptados, y ha despreciado los aspectos psicológicos, históricos y sociales. OBJETIVO: Analizar las alternativas al modelo biomédico imperante y la medicalización indiscriminada de niños y adultos, problematizando y sugiriendo posibles estrategias en el ámbito de la Salud Mental y la Atención Psicosocial que se ofrece en la Red de Salud Pública de Brasil. MÉTODOS: Se trata de un trabajo expositivo-argumentativo y discursivo, que se ocupa de un tema, anclado en el Método Científico de Lectura y asume las visiones sincréticas, analíticas y sintéticas. CONCLUSIONES: Todos los profesionales de la salud deben sentirse capaces de cuidar en el área de la salud mental, más allá del tratamiento farmacológico, ya que, en la mayoría de los casos, la voluntad del paciente se direcciona hacia la empatía y la escucha honesta. Y si de hecho muchos de los diagnósticos no son clínicamente válidos, ya que se tratan de una forma socialmente construida de medicalización de las conductas “indeseables”, entonces su retirada del DSM no sólo es lógica, sino también ética y necesaria.

INTRODUCTION: Regulation of behavior, based on drug prescriptions, has been an indiscriminately used resource. An epidemic of diagnoses, prioritizing and delegating responsibility to the neurobiology of child and adult misfits, has despised psychological, historical and social aspects. AIM: To discuss alternatives to the prevailing biomedical model and indiscriminate medicalization of children and adults, problematizing and suggesting possible strategies to be used in Mental Health and Psychosocial Care offered in the Brazilian Public Health Network. METHODS: It is an expository-argumentative and discursive work, which explores a specific theme, based on the Scientific Reading Method that relies on the syncretic, analytical and synthetic visions. CONCLUSIONS: All health professionals should feel capable of providing care in the mental health field, beyond the pharmacological treatment, since in most cases what the patient expects is empathy and honest listening. And if, in fact, many of the diagnoses are not clinically valid because they are a socially constructed form of medicalizing the “undesirable” behaviors; therefore, their removal from DSM is not only logical, but also ethical and necessary.

DESCRIPTORES: Medicalización; Apoyo Social; Salud Mental; Servicios de Salud Mental

KEYWORDS: Medicalization; Social support; Mental health; Mental health services Submetido em 20-03-2016 Aceite em 13-06-2016

1 Bacharel em Psicologia; Especialista em Avaliação Psicológica; Especialista em Saúde Mental e Atenção Psicossocial no Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí, Rua Guilherme Gemballa, 13, 89160-000 Rio do Sul (SC), Brasil, michelemz85@gmail.com 2 Enfermeira Psiquiátrica; Mestre em Gestão de Políticas Públicas; Supervisora Clínico-Institucional, Rio do Sul (SC), Brasil, heloisahvl2008@gmail.com 3 Psicopedagoga; Mestre em Letras e em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina; Integrante do Grupo de Pesquisa em Políticas de Saúde Mental e do Grupo de Pesquisa em Rede Internacional; Doutoranda em Saúde Coletiva na Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis (SC), Brasil, idonezia@hotmail.com 4 Psicólogo; Graduado em Psicologia e em História; Especialista em Metodologia do Ensino de História; Mestre em Antropologia Social pela Universidade Federal de Santa Catarina, Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí, 89160-000 Rio do Sul (SC), Brasil, joaoroberti@gmail.com Citação: Zanella, M., Luz, H. H. V., Benetti, I. C., & Junior, J. P. R. (2016). Medicalização e saúde mental: Estratégias alternativas. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (15), 53-62. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 53

INTRODUÇÃO Os escritos acerca do diagnóstico de tratamentos, aliados a desordens psíquicas, são bastante extensos; parece claro que ficaram ainda mais marcados após o surgimento, em 1980, do DSM III (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais), assim como a hegemonia da medicalização como forma prioritária de tratamento terapêutico utilizado. Além disso, esta versão do DSM foi pensada para categorizar em descrição, e abandonar a psicodinâmica em favor de um modelo biomédico hegemônico de classificação dos transtornos mentais. Os diagnósticos psiquiátricos aparecem quase sempre com base biológica, aproximando o sofrimento psíquico das doenças orgânicas, colocandoos quase como exclusivos de desordens da bioquímica cerebral (Guarido, 2007). A psicopatologia encontra, a partir da criação do DSM III, a cientificidade tão procurada, tornando ainda mais incontestável que os fenômenos psíquicos encontrem sua base na biologia. Em 1952 foi lançada a primeira sintetização de um psicofármaco para tratamento psiquiátrico (Guarido, 2007). A partir de então, a indústria farmacêutica investe de forma maciça em pesquisas, produção e marketing de novos remédios. Nenhuma surpresa ao nos depararmos com a supremacia da psicofarmacologia sobre o tratamento de sofrimentos psíquicos severos, não se esquecendo dos sofrimentos cotidianos, que vem ganhando um espaço muito maior, ao que se vê. Os fundamentos diagnósticos do DSM III traziam influências da psicanálise e da psiquiatria social comunitária (Maturo, 2010). Entretanto, os diagnósticos pareciam, pouco a pouco, ganhar mais objetividade, baseando-se em experimentações científicas e perdendo ainda mais a dimensão vivencial, antes predominante nos diagnósticos psiquiátricos. Essa falta de objetividade contida nos diagnósticos psiquiátricos, antes do manual, bem como de dados epidemiológicos, causou sérios prejuízos financeiros às companhias seguradoras de saúde e também aos órgãos comportamentais. Portanto, o DSM III teve papel fundamental na reformulação da psiquiatria, não apenas por apresentar a saída para as disputas teóricas internas e o progresso científico, mas, sobretudo, ele é resultado da presença quase que absoluta da indústria farmacêutica e das grandes seguradoras de saúde (Maturo, 2010). Este manual rompeu, de uma vez por todas, com a psiquiatria clássica, passando a diagnosticar as doenças predominantemente com fundo biológico, definindo e enquadrando, através de número de sintomas e períodos Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 54

de tempo, ancorado principalmente na psiquiatria americana, em especial após o surgimento do DSM IV, que possibilitou tornar esse discurso hegemônico no mundo todo (Guarido, 2007). A medicação passou, então, a ter seu lugar salvaguardado como principal recurso de tratamento para transtornos mentais (Guarido, 2007). Hoje, é largamente influenciada pela mídia e pelas campanhas de marketing, financiadas pela indústria farmacêutica, que socializa e dissemina o paradigma do discurso médico, o qual se mostra como o grande detentor da verdade acerca do sofrimento psíquico e de sua natureza. Diante destas considerações, o presente trabalho se constitui em um ensaio teórico com o objetivo de discutir o aumento do uso indiscriminado de psicofármacos, a fim de pensar outras estratégias em saúde mental e atenção psicossocial nesses contextos. MÉTODO É necessário ter algo que afeta, que leve a pensar e convoque para trilhar um caminho. Neste trabalho, de caráter teórico, o que afetou e convidou à discussão, alavancou o debate e fomentou a inquietação dos articulistas foi a patologização e medicalização do cotidiano. Cada vez mais a relação entre a indústria farmacêutica e a Associação Psiquiátrica Americana (APA) fica mais estreita e tem havido uma tendência crescente nas profissões de saúde mental para interpretar o sofrimento emocional habitual e o comportamento como uma condição médica que pode ser tratada com um medicamento particular. Assim, cada vez mais os sentimentos e comportamentos comuns estão sendo tratados farmacologicamente; a timidez comum, a tensão normal, a tristeza corriqueira, etc. têm sido consideradas transtornos e medicalizadas. A impressão que existe é de que o sistema de diagnóstico expandiu-se ao ponto onde ninguém mais é normal. Para trilhar o caminho da discussão, pavimentado pela atração por este assunto, foi necessário: a) esboçar questões prévias pertinentes ao tema abordado, b) ler material e proceder a uma investigação, c) fazer anotações e apontamentos relativos às fontes utilizadas, d) recolher informações relevantes sobre este tópico, e) selecionar e ordenar as informações recolhidas, de acordo com sua pertinência e importância. Submeteu-se o material selecionado ao Método de Leitura Científica (Cervo e Bervian, 2002), que obedece aos seguintes itens:

a) visão sincrética: leitura de reconhecimento para localizar as fontes, com o objetivo de aproximar sobre o tema, já incluindo a leitura seletiva para localizar as informações de acordo com os propósitos do estudo; b) visão analítica: leitura crítico-reflexiva dos textos selecionados para buscar os significados e escolher as ideias principais; c) visão sintética: é a leitura interpretativa. É um trabalho discursivo, expositivo-argumentativo que versa sobre um tema específico, partindo das opiniões/ discussões de especialistas. Fundamenta um ponto de vista sobre um tema de interesse científico, porém sem esgotá-lo e sem a pretensão de atingir um grau de certeza sobre a verdade. A escrita está apoiada na sequência previamente apresentada e discute a hegemonia da medicalização como forma prioritária de tratamento terapêutico, a transformação das adversidades humanas em oportunidades para intervenções medicamentosas, a banalização do uso indiscriminado de psicofármacos, a medicalização da infância e possíveis estratégias para enfrentamento, tendo em vista a organização da saúde pública no Brasil.

Medicalização e Multiplicação de Doenças

A saúde mental é provavelmente o aspecto mais mediatizado da vida humana. Emoções como tristeza e timidez frequentemente se enquadram dentro de um olhar patologizante e podem facilmente ser transformadas em doenças (Maturo, 2010). É difícil acreditar que 6% da população na Grã-Bretanha cumpram os critérios para transtorno depressivo maior e, ainda mais difícil de acreditar, que mais que 5% dos americanos sofrem de transtorno bipolar (Scott; Dikey, 2003). Sem dúvida, tem havido uma tendência crescente nas profissões de saúde mental para interpretar o sofrimento emocional cotidiano e determinados comportamentos como uma condição médica que acompanha um tratamento de medicalização particular. A psiquiatria clássica sempre encontrou dificuldades para lidar com os fenômenos psíquicos não codificáveis em termos de funcionamento biológico, reservando espaço para a subjetividade (Guarido, 2007). Por outro lado, a psiquiatria atual coloca o sujeito num patamar de submissão ao orgânico e à bioquímica cerebral, creditando ao medicamento como o único elemento possível de tratamento. Em outras palavras, a nomeação do transtorno está intimamente ligada à medicação, visto que os efeitos do medicamento é o que dará validade a um ou outro diagnóstico.

A historicidade, a subjetividade e a etiologia passam a ser desconsideradas na psiquiatria contemporânea e a migração dos diagnósticos, em função da variabilidade dos sintomas, é o ponto alto desta área de conhecimento e diagnóstico médico (Tesser, 2006a). Cedo ou tarde, todos nós o experimentaremos, já que não somos capazes de dominar a natureza e o nosso corpo. A medicação é a principal promessa de que esse mal-estar seria codificado em doença e tratado por ela (Kamers, 2013). Seria um dispositivo de nomeação dessas inquietações e, para cada uma delas, um fármaco específico de combate. Não é nenhuma surpresa, então, que a infelicidade que mascaramos e fingimos não existir, apareça tão pungente em nossas relações sociais e afetivas. O que houve, na verdade, é a transição da camisa de força para a escravização medicamentosa. Há diferentes conceitos de medicalização, que nem sempre são compatíveis entre si (Camargo Jr., 2013). Este fenômeno pode ser entendido como uma forma de controle da sociedade; uma consequência inevitável dos processos de transformação social, ou ainda o processo de transformação e do deslocamento de problemas, que antes não eram médicos, que passam a ser considerados doenças mentais para ganhar a atenção destes especialistas. O grande desafio, então, está em examinar concretamente como se dá o processo de expansão dos diagnósticos, expondo a relação de interesses econômicos contrários ao bem-estar social (Camargo Jr., 2013). Ainda, a medicalização é considerada em três categorias: medicalização conceitual, institucional e interacional (Conrad, 2007). A primeira refere-se ao léxico médico, quando usado para definir entidades não médicas, como, por exemplo, “ptose mamária” (inclinação natural dos seios após a gravidez, diagnosticada). A segunda trata da dominância profissional, que acontece quando os médicos têm o poder de orientar o pessoal não médico, como acontece quando gerenciam hospitais, sem ter qualquer título de formação em gestão ou administração de empresas; a terceira está relacionada com a interação médico-paciente, quando o primeiro redefine um problema social tratando-o como um problema – a homossexualidade, a título de ilustração, foi listada como uma patologia no DSM até 1983. A “farmacologização” como conceitua Camargo Jr. (2013), seria então a transformação das adversidades humanas em oportunidades para intervenções medicamentosas. Ela vem para reforçar a ideia de que para cada mal existe um remédio específico. A sociedade tem criado uma saúde restritiva e covarde, visto que cada vez mais o sujeito se identifica com os padrões Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 55

ético-estéticos de bem-estar e de qualidade de vida, com o mínimo de doenças possíveis. A medicalização está tão banalizada que até mesmo sofrimentos passageiros do indivíduo são medicados de forma irrestrita e irresponsável (Horwitz & Wakefield, 2009). Há hoje no mercado mais de 500 tipos descritos de transtornos mentais, o que sugere que seria muito difícil que qualquer pessoa não se enquadrasse, em algum momento da vida, em algum diagnóstico (Horwitz & Wakefield, 2009). Esse avanço de categorias diagnósticas parece interessar muito mais à indústria do que propriamente a saúde dos pacientes. Qualquer sintoma considerado fora da norma pode ser considerado patológico, e o sofrimento humano vem sendo negado e tratado como mera abstração. É importante salientar que não se trata de negar os avanços da indústria farmacêutica, tampouco rejeitar sua funcionalidade, mas sim de evidenciar a banalização do uso indiscriminado de psicofármacos, tentando assim libertar as pessoas de diagnósticos indevidos, e de prognósticos bem conhecidos, evitando efeitos nefastos na qualidade de vida delas, contribuindo para a diminuição da segregação, estigma e preconceito que a sociedade traz junto a esses diagnósticos (Guarido, 2007). A sociedade contemporânea está buscando a substituição da loucura, enquanto representação do encontro do homem com seus fantasmas, pelo significante chamado doença mental, como forma de neutralizar e esconder a dimensão da loucura, entendendo-a como melhor lhe convém (Foucault, 2010). A medicina e as suas técnicas farmacológicas serão as grandes dominadoras da doença mental, deslocando toda a explicação para a entidade biológica, no intuito de que a sociedade possa neutralizar esse sujeito (Foucault, 2010). Nada disso será capaz de extinguir a doença mental, mas deslocará a face da loucura. A medicina até poderá acabar com a doença mental, assim como fez com a lepra, porém, nada poderá suprimir a relação do homem com os seus fantasmas.

As Crianças Não São Poupadas

Os tratamentos utilizados com crianças passam por um ciclo repetitivo: a escola tem problemas em lidar com a falta de limites, ou com as dificuldades de aprendizagem apresentadas, e pedem ajuda para as famílias (Kamers, 2013). Estas, por sua vez, se sentem incapazes de lidar com os problemas emergentes, o que obriga as escolas a procurar um médico especialista; muitas vezes se veem Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 56

forçadas a acionar o conselho tutelar, alegando omissão da família. Outras vezes, a criança é encaminhada ao psicólogo, que não raro também encaminha ao neuropediatra, que prescreve medicamentos largamente conhecidos. Ressalta-se por exemplo, que atualmente, o TDAH é o diagnóstico mais comum das crianças encaminhadas para tratamento psiquiátrico e medicamentoso, por ser considerado um dos principais fatores que prejudicam o desempenho escolar de estudantes. (Meister et al., 2001) O campo da psiquiatria para adultos se estabeleceu a partir da noção de liberdade individual, quando esta se tornava ameaçadora para a moral vigente, colocando em risco a ordem social. A psiquiatria infantil surge a partir de estudos dos primeiros tratados de psiquiatria, com foco na busca de explicações na infância para as doenças mentais que emergiam na fase adulta, dando estofo para a classificação das doenças mentais hereditárias e adquiridas (Kamers, 2013). Além do discurso médico, a escola tem papel fundamental na construção da “normalidade” exigida pela sociedade. Ela passa também a regular a inclusão ou exclusão da criança e, como instituição de assistência à infância, age junto ao saber médico-psiquiátrico, medicalizando para tornar a criança “apta” para a sociedade (Kamers, 2013). Não diferente da psiquiatria dos adultos, essa especialidade médica também institucionaliza e segrega a criança e, embora o movimento antipsiquiátrico já tenha avançado muito, as propostas terapêuticas ainda são disciplinadoras, em especial nesta faixa etária (Guarido, 2007). Diante de estudos apresentados recentemente nessa área, fica claro que houve um deslocamento do olhar assistencial, psicológico e educativo da criança. Então, ela passa a ser entendida sob a ótica da psiquiatria, que hoje se constitui como a principal ferramenta reguladora do normal e do patológico. Sempre houve a tentativa de buscar explicações da origem da loucura do adulto na criança (Kamers, 2013). A medicina passou a lidar com os desvios comportamentais apresentados na infância, medicando e, assim, normatizando através do fármaco. Na prática, o que tem se observado é uma verdadeira epidemia de diagnósticos e medicalização na infância e, mais uma vez, o psicológico, o histórico e o social são deixados de lado, delegando a explicação do desajuste à neurobiologia, tornando a medicina a grande protagonista da história. Historicamente, a criança foi entendida como um adulto em potencial (Aries, 1981).

Portanto, a medicina toma como principal meta tratar a criança e seu desajuste para que, quando ela se tornar um adulto, tenha plenas condições de exercer suas habilidades intelectuais e morais sem dificuldades. O fato é que a prática médica contemporânea enquadra a criança em um diagnóstico, onde o pano de fundo é o olhar dos pais sobre a “anormalidade” dos comportamentos dos filhos, atribuindo falha do funcionamento cerebral e seus mecanismos e justificando a prescrição do psicofármaco (Kamers, 2013). Posto isso, o que se vê é um avanço descompensado de novos diagnósticos, diretamente proporcionais ao número de novos fármacos lançados no mercado, levando ao aumento desenfreado de doentes mentais (Barker, 2009). A medicalização da infância tem tomado proporções assustadoras e produzido falsas epidemias: Transtorno Bipolar; Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e o Autismo. Tratase de uma clínica reducionista e pragmática, que não se preocupa em buscar alternativas além da criação de novos fármacos capazes de trazer o bem-estar e a normalidade tão desejada (Barker, 2009). Tudo parece ter explicação biológica, genética e neuroquímica, e a medicação por sua vez é a grande reguladora, que detém o controle social antes atribuído a instâncias tutelares sobre a família e a criança. Estas instâncias, agora, autorizam e asseguram a intervenção médico-psiquiátrica sobre as crianças. O médico assume desde então o papel de agente tutelar das famílias (Kamers, 2013) e a psiquiatria torna-se responsável por reconduzir a criança a sua “normalidade”, aliviando o mal-estar que a loucura causa na sociedade. Já que os pequenos são portadores dos ideais sociais do adulto, eles simbolizam a transição entre o real e o ideal: o ideal de existência adulta, ainda que isso negue o real da infância. Com o advento da psiquiatria voltada para o biológico, as diferenças entre adultos e crianças quase que inexistem, visto que a dimensão histórica não é tida como legítima (Guarido, 2007). A educação tem papel primordial para frear a medicalização infantil, e reconhece que o Ocidente ao invés de refletir e reformular o ensino e a sua estrutura, já que este se constitui como retrógrado atualmente. Medicar, então, significa responsabilizar outro ator, já que o ensino fracassou (Mannoni, 1988)

Possíveis Estratégias

Os desafios são muitos para a superação do paradigma biomédico.

Para tanto, há que se pensar em estratégias para que a sociedade não mais se sinta refém da medicação e encontre, na mesma, a única possibilidade possível de tratamento. O ato de cuidar abrange vários âmbitos na vida de um sujeito, em especial sua vida em sociedade, na comunidade onde está inserido, e o sujeito em sofrimento exige novas formas de acolhimento (Dimenstein, Severo, Brito, Pimenta, Medeiros, e Bezerra, 2009). Essa integração entre sujeito e comunidade parece uma realidade mais palpável quando a Unidade Básica de Saúde (UBS) entra em cena, uma vez que ela consegue articular esse encontro, por estar em contato direto com todos os atores envolvidos nesse contexto. Portanto, os problemas de saúde mental devem ser encarados como emergentes pela Estratégia de Saúde da Família (ESF), pois ela consegue atuar em diversos lugares onde esses usuários estão inseridos, articulando possibilidades de saúde norteados pelo contexto familiar e cultural do lugar, estabelecendo vínculos e corresponsabilidade com a população, entre outros (Dimenstein et al., 2009). A ESF atua visitando os lares, identificando os laços significativos entre os envolvidos. Essa equipe tem acesso direto às famílias, o que deixa claro que ela tem papel fundamental na construção de uma Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), já que a ideia primeira da desinstitucionalização é também inserir a família no processo de reestabelecimento desse usuário em sofrimento psíquico (Arce, Souza, e Lima, 2011). As redes substitutivas de cuidado em Saúde Mental devem passar pela atenção básica, com o Apoio Matricial, de forma a corresponsabilizar toda a equipe e todos os níveis de Assistência, pensando estratégias de intervenção com todos os envolvidos nessa dinâmica e, desta forma, aumentar sua capacidade de resolução de problemas (Dimenstein et al., 2009). A ideia principal do Apoio Matricial é o trabalho em equipe, a escuta qualificada e a corresponsabilização, já que ele dá retaguarda assistencial e suporte técnico-pedagógico às equipes de referência, permitindo conhecer melhor a realidade da demanda, para pensar intervenções mais eficazes (Arce et al., 2011). De maneira geral, a grande demanda em saúde mental baseia-se em produção e renovações de receitas, que dão continuidade ao tratamento medicamentoso, sendo o uso de medicamentos, ainda, a principal referência no tratamento na rede pública de saúde (Carvalho e Dimenstein, 2004), revelando que o modelo biomédico ainda é entendido como poder supremo. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 57

O próprio usuário, muitas vezes, entende que o medicamento é a ferramenta principal na sua busca de cura, e nenhuma outra ação terapêutica parece ser qualificada na busca pela saúde. Isto leva-nos a crer que ainda se está deveras longe de superar o fenômeno da medicalização. Muitas são as possibilidades de serviços substitutivos com o foco de desmedicalizar, propondo novas possibilidades terapêuticas aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). Uma delas seria desenvolver ações juntamente com os CAPS: consulta-atendimento; visitas domiciliares; grupos terapêuticos e oficinas. Arce et al. (2011) também levantam a importância de grupos terapêuticos e operativos, bem como ações para o desenvolvimento do exercício da cidadania e em ponderando dos usuários para lidar com o sofrimento psíquico. As oficinas podem ter caráter expressivo, geradoras de renda ou de alfabetização, onde a arte é vista como uma terapêutica produtiva e onde se tem espaço para operar transformações de si e do mundo (Cedraz e Dimenstein, 2005). Os grupos terapêuticos também devem se basear em um espaço de passagem, um lugar onde as coisas possam ser reparadas, ressignificadas, e onde a dificuldade de viver possa ser acompanhada e acolhida. Para tanto, deve-se ter clareza sobre esse dispositivo de tratamento. Estes jamais podem se basear na lógica da produtividade, degradando a singularidade de cada caso, oferecendo segundo Campos (2001) os conhecidos “cardápios fechados”. Além disso, as atividades educativas em saúde, de promoção e prevenção, desenvolvendo estratégias juntamente com os NASFs, carecem de ações voltadas à Saúde Mental, ficando apenas para a UBS a responsabilidade de orientar os pacientes e familiares (Arce et al., 2011). O CAPS precisa parar de reproduzir formas de existência idealizada, definindo o modo de ser do usuário, para que no acontecer das oficinas não haja a imposição da disciplina e o estabelecimento de uma moralidade, realizados por práticas de vigilância (Cedraz e Dimenstein, 2005). As experiências em Apoio Matricial já existem e podem se consolidar ainda mais se houver uma equipe de referência em Saúde Mental, trabalhando em parceria com a ESF, diminuindo a medicalização e promovendo a equidade e o acesso. O Apoio Matricial seria uma maneira de descentralizar o atendimento em saúde mental e uma nova possibilidade à medicalização, já que orientaria os usuários (Dimenstein et al., 2009). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 58

O Apoio Matricial e o NASF possibilitam o fortalecimento das equipes de ESF e devem ser pensados como estratégias de Educação Permanente em saúde, a partir de reflexões críticas e atuação comprometida, de modo a efetivar politicamente uma rede de cuidados, considerando as várias facetas do sofrimento e adoecimento psíquico, superando, assim, a hegemonia médica no encaminhamento, concretizando vínculo do usuário com os outros atores da rede, formando vínculos maiores com os familiares são características essenciais para o estabelecimento da Atenção Psicossocial (Arce et al., 2011). Portanto, se as equipes estiverem completas e os NASFs participarem do Apoio Matricial, pensando em conjunto com o CAPS, poderiam trazer mudanças reais sem a tão conhecida sobrecarga das equipes. Ao contrário do que se pensa essa nova maneira de programar o fluxo da Saúde Mental não estaria desresponsabilizando o CAPS, e sim o deixando mais próximo do usuário, uma vez que estaria descentralizando o cuidado. Haveria então uma divisão de responsabilidades com os profissionais da atenção básica, onde o maior beneficiado seria o doente (Dimenstein et al., 2009). O que se está lançando aqui é um projeto terapêutico envolvendo as várias equipes adequadas para atender a demanda de cada caso. É nesse sentido que o Apoio Matricial trabalha, na perspectiva do cuidado compartilhado, em rede, onde o CAPS seria o principal articulador. Esta é uma maneira de explorar os diversos saberes, e permitir a construção de práticas coletivas acerca da saúde mental, privilegiando a corresponsabilização, pois somente com a integralidade do atendimento é que se pode alcançar a promoção de saúde, mudando a perspectiva inicial de doença (Dimenstein et al., 2009). Souza (2006) propõe a ideia de clínica ampliada, pensando a mudança de paradigmas que norteiam o modelo assistencial convencional. Para tanto, deve-se trabalhar na perspectiva de desconstrução do modelo, trazendo à luz da realidade novas formas de trabalhar a saúde, pensar a doença, o contexto e o próprio sujeito. Desta forma, trabalhar em equipe interdisciplinar, ampliando os espaços para além do consultório e sala de procedimentos, atender os usuários em casa, junto da família, na rua, na escola, ou seja, no território. Para a autora, faz-se mister trabalhar na construção de sujeitos com consciência cidadã, já que a luta pela saúde é de todos nós. Para que possibilidades mais humanas e acolhedoras do cuidado aconteçam efetivamente, é necessário trabalhar na perspectiva de clínica ampliada.

Entende-se por clínica as práticas de profissionais que trabalham com diagnóstico, tratamento, reabilitação e prevenção, o que coloca em primeiro plano o planejamento em saúde. Para que este planejamento se torne eficaz no dia a dia, e para que promova as mudanças necessárias, ele deve, de forma imprescindível, fazer uma interlocução com a clínica. Entretanto, a clínica deve sair desse status reducionista, e de caráter sanitarista, e passar a praticar a prevenção e promoção de saúde, tirando esse saber da hegemonia médica (Campos, 2001). Apesar dos avanços, em diversos lugares, ainda não se oferecem alternativas terapêuticas ao tratamento, além dos conhecidos medicamentos e da tradicional internação vez por outra. O asilamento vem sendo substituído, ainda que muito lentamente, por serviços substitutivos como: CAPS, NAPS, Hospitais Dia, equipes de saúde mental em ESFs, etc. (Campos. 2001). Infelizmente, é muito comum ver esses novos serviços sendo dissociados da sua real intenção: o da integralidade. A política nacional de saúde mental vem reforçando a ideia de território para substituir os serviços tradicionais, promovendo a diminuição dos leitos psiquiátricos e a ampliação de propostas de atenção psicossocial. Desta maneira a psiquiatria se vê obrigada a mudar o paradigma de tratamento da doença mental, para pensar efetivamente na promoção da saúde mental (Souza, 2006). A atenção psicossocial desta forma adota o princípio de saúde como direito, visando à garantia de serviços mais acolhedores e dignos, mais singulares e responsáveis para o portador da doença. Os CAPS surgiram no Brasil na década de 80, baseado no modelo italiano de Centros de Saúde Mental, com a proposta de pensar o cuidado no território, os vínculos e um acolhimento digno, com olhar voltado para o sujeito e sua subjetividade, bem como para espaços de inclusão e solidariedade, em detrimento das práticas médicas tradicionais. Hoje o CAPS representa a articulação de saúde entre o sujeito e o território, um serviço substitutivo ao modelo assistencial largamente conhecido. Ele veio também para desmistificar a ideia de loucura presente no imaginário social. Ele centra-se na atenção integral ao portador de sofrimento, produzindo maneiras diferentes de entendimento da loucura, que não apenas a segregação (Souza, 2006). A ESF e o CAPS representam uma possibilidade real de inserir a loucura e o portador de sofrimento psíquico na sociedade e nós vamos, enquanto cidadãos, ressignificando as relações do cotidiano.

A ESF tem o poder de levar para a comunidade, para o território, novas formas de acolhimento, possibilitando o trânsito para espaços até então desconhecidos e pouco seguros para a loucura. Desta forma, a ESF amplia as possibilidades do CAPS, responsabilizando outros atores pelo cuidado, pois ela ainda continua sendo a principal referência para a população em geral (Souza, 2006). Promover a saúde exige a intervenção nesses contextos onde o sujeito em sofrimento está inserido e, para tal, a ESF tem possibilidades imensuráveis, por seu caráter democrático. Sem articulação nos serviços de rede, é quase impossível reunir a totalidade de recursos disponíveis para o cuidado em saúde da população. Portanto, parece que o principal desafio do SUS, no território, seja a construção dessa rede, com vistas a melhoria da qualidade de vida dos que estão em sofrimento psíquico, pensando o cuidado sem estigmas. A ideia de clínica ampliada precisa ser disseminada, pensando novos modos de cuidado e inovando a prática médica, para então desconstruir essa clínica hegemônica e retrógrada existente (Tesser, 2006b). A ESF tinha como principal função romper essa tradição medicalizante, apoiando-se na ideia de promoção de saúde. Porém, não houve uma reorganização na formação dos profissionais, em especial da classe médica para sustentar tal modelo. Não foi pensado também, estratégias para lidar com a demanda espontânea existente nesses espaços. Para tanto, a Política Nacional de Humanização pensou maneiras de solucionar essas lacunas e, então, apresentou a proposta de Acolhimento (Tesser, Neto, e Campos, 2010). Dessa forma, haveria a descentralização da organização tradicional do Sistema, apenas em agendas e procedimentos, passando a viabilizar o cuidado, a escuta atenta e ética, uma postura empática e respeitosa ao usuário, através do Acolhimento (Tesser et al., 2010). Essa proposta não deixa de lado os atendimentos prioritários e avaliação de riscos e vulnerabilidades. O Acolhimento propõe um vínculo maior entre usuário e serviço, onde a pessoa procura espontaneamente pelo Sistema, é ouvida, sua demanda é processada e, então, é pensada de forma conjunta a resolução do problema, quando há. A ideia principal do Acolhimento seria tirar do médico a prioridade do atendimento, passar a responsabilidade para outros profissionais, colocar o usuário em contato com as diversas possibilidades de cuidado, que não apenas o medicamentoso, desta forma ampliando a clínica, apresentando outras respostas para o sofrimento (Tesser et al., 2010). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 59

Em geral, a demanda espontânea acaba sendo orientada para o atendimento médico, que ainda tem a prioridade na diagnose. Entretanto, avaliar os riscos e vulnerabilidades, a escuta, orientação, cuidado e resolução de problemas podem ser feitos por toda a equipe de saúde. Se a grande maioria da demanda espontânea acaba medicalizada, o Acolhimento se mostra então uma estratégia possível para o contrário (Tesser et al., 2010). Ela empodera outros profissionais, que têm mais contato e conhecimento do contexto do paciente. Isso, consequentemente, faz com que a abordagem do problema seja ainda maior, ofertando outras possibilidades terapêuticas, que favorecem a desmedicalização. A lógica do encaminhamento para outros profissionais, que precisam reiniciar o atendimento, facilita a fragmentação do cuidado e por isso deve ser evitado. CONCLUSÕES O desenvolvimento do DSM-5 resultou em amplos comentários críticos, ressaltando a importância dos diagnósticos na governança da vida social. Uma análise cuidadosa pode ajudar a mapear suas múltiplas dimensões, permitindo que se compreenda e se questione sobre os pressupostos em torno dos quais os diagnósticos são construídos, bem como sua colocação e utilização. Tais análises e questionamentos podem direcionar a atenção para preocupações e questões que são pouco “audíveis” e para vozes que não têm sido ouvidas. Então, um foco renovado sobre a utilização das categorias diagnósticas, e sobre uma expansão na esfera do discurso público, que inclua vozes que raramente são ouvidas, pode fornecer uma base mais potencialmente centrada no paciente e orientada para a prática de afirmações normativas sobre concepção e execução de sistemas de saúde mental. Afinal, em uma perspectiva foucauldiana, a psique é importante demais para ser deixada somente na responsabilidade da psiquiatria, já que esta área o conhecimento é atualmente incapaz de fornecer um serviço eficaz para muitos que são medicalizados por sofrimento. É preciso que se investiguem as causas que desencadearam os diversos tipos de sofrimento. Muitos deles necessitam de novas abordagens. A psiquiatria não conseguiu melhorar os níveis médios de felicidade e bem-estar na população em geral, apesar de enormes gastos em drogas e manuais de psicoterapia psicotrópica. Entretanto isto não traz nenhuma surpresa, já que psiquiatria, com certeza, tem se empenhado em ajudar as pessoas com transtornos mentais, e não tem sido sua meta salvar a humanidade. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 60

É importante esclarecer que não se pretende afirmar que os argumentos sobre a capacidade de diagnósticos que formam a base para a medicalização do comportamento “normal” são redundantes; nem se pretende sugerir que trabalhos extremamente relevantes sobre o uso dos diagnósticos ainda não foram realizados. Entretanto, um trabalho crítico, que cuidadosa e criteriosamente interrogue a realização e o significado das categorias de diagnóstico, continua a ser vital e certamente contribuirá para debates sociais e clínicos mais amplos, que podem refazer as realidades que emergem. Vale salientar que as entidades responsáveis pelos diagnósticos clínicos são poderosas: elas moldam a sociedade e a subjetividade dos indivíduos e é por esta razão que deve haver preocupação com o que tais entidades são e fazem. Ao nos depararmos com a quantidade de diagnósticos e sintomas que o DSM traz a cada nova revisão, parece muito difícil qualquer pessoa ao longo de sua vida não se enquadrar em algum tipo de transtorno. Ainda parece muito distante o momento em que estaremos livres para sofrer, de forma autêntica e legítima, sem com isso sermos enquadrados em um número descritivo. Amparar e autenticar a hegemonia da biomedicina é o que a sociedade de forma geral faz. E para romper esse processo é preciso informação e conscientização, a fim de quebramos essa lógica, e para tanto, cada um de nós tem responsabilidade frente a isso. Não mais se pode permitir o controle da sociedade através do fármaco, e menos ainda o oportunismo frente ao sofrimento humano da indústria farmacêutica e médica para estabelecer-se no mercado. É preciso, também, tirar das mãos exclusivas do médico a responsabilidade de dimensionar e validar o tamanho do sofrimento psíquico vivenciado pelo sujeito, nos mais diversos momentos de sua vida. Cada um de nós tem o direito e o dever de escolher o tratamento mais adequado em cada caso, seja ele medicamentoso ou não. Mascarar a dor é opcional, e esconder-se atrás de um diagnóstico tampouco a diminuirá. Portanto, faz-se urgente dissolver os manicômios velados disfarçados de “tratamentos”, para não mais sermos reféns da primazia medicalizante. Romper com essa lógica é, antes de tudo, encarar os nossos monstros há muito escondidos, ter a coragem de admitir o “fracasso” frente a algumas adversidades da vida, para então ressignificar essas passagens de um modo mais saudável e autônomo. A normatização da vida acontece quando essa liberdade de escolha é assegurada e permitida às pessoas e não transformando a dor em epidemia de diagnósticos.

O mal-estar é necessário na sociedade, porque é através dele que nos tornamos conscientes e temos a possibilidade de cobrar as mudanças desse modelo tão nefasto que tanto persiste. O presente trabalho, essencialmente, questiona a legitimidade de muitos diagnósticos que definem o status atual de transtorno mental para vários fenômenos ora medicalizados. Está claro que os parâmetros destes transtornos e seus sintomas requerem mais escrutínio por parte de profissionais de diferentes áreas e se, de fato, muitos destes diagnósticos não são clinicamente válidos, porque são uma forma socialmente construída de medicalizar comportamentos “indesejáveis”, então a sua remoção do DSM não somente é lógica, como também é ética e necessária. Cuidar é, antes de tudo, olhar com carinho. Acolher, compreender e ajudar. Cada pessoa, enquanto cidadão, comunidade e especialmente enquanto profissionais da saúde, tem o dever de olhar com carinho para o paciente em sofrimento psíquico. Corresponsabilizar-se mostrar-se urgente e, mais ainda, empoderar o sujeito em sofrimento; para isso é preciso informar e conscientizar e politizar os cidadãos para que estes também busquem e lutem por seus direitos, pela escolha consciente, por maneiras mais saudáveis e eficazes de cuidar da sua saúde mental. Cuidar é oferecer e exigir dignidade e humanização do atendimento, honrando a singularidade de cada um. Isso significa não mais colocar como principal objetivo a produtividade, porque o cuidado exige a sutileza da escuta qualificada, do toque, do olhar. Praticar, de forma legítima os princípios do Sistema Único de Saúde, priorizando a equidade e a integralidade, tão falhos na prática do dia a dia, em função da rotina desgastante dos trabalhadores da saúde. Uma ação comprometida exige uma rede de cuidados bem estabelecida, responsabilizando todos os atores envolvidos nela e, dessa forma, descentralizando o poder do cuidado que hoje é quase que exclusivo do médico e do fármaco. Pensar a promoção de saúde mental perpassa a ideia de territorialidade. Empoderar cada pertencente ao território para ser capaze e responsável pelo cuidado daquele que sofre. Cada profissional de saúde pode e deve sentir-se apto e capaz desse cuidado, visto que, em grande parte dos casos, o que o paciente deseja é empatia e escuta honesta.

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Artigo de Boas Práticas

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0133

REASONING AND PLANNING OF THERAPEUTIC OCCUPATION ACTIVITIES | Carlos Melo-Dias1; Amorim Rosa2; Alberto Pinto3 |

ABSTRACT BACKGROUND: Psychosocial rehabilitation offers the patient the opportunity of reaching the maximum functioning potential in the community while performing physical, emotional and intellectual skills. Therapeutic Occupation Activities are systematic activities which structure and guide the participant’s functional performance, within the interpersonal nurse-client relationship, while promoting autonomy and enabling satisfaction and accomplishment in both occupation and recreation. AIM: To explore the reasoning and planning that substantiates the Therapeutic Occupation Activities (TOAs) in Mental Health and Psychiatric Nursing. METHODS: Using a concept-based design, the methodological step-by-step framework to build the reasoning will be described, as well as the planning which substantiates the Targeted Nursing Interventions (TNI) on TOAs. CONCLUSION: Clinical reasoning in Nursing allows for an updated, adaptive, sensitive and constructive decision-making. The various domains in which the TOAs are developed reveal the holistic nature of the intervention and the impact of Nursing in the individuals’ life and health. The preservation of an optimal well-being and the prevention of relapses and long hospital stays are ultimate therapeutic indications which expand the philosophies of care and lead to achievable benefits, such as the feeling of social utility and building up the self-esteem and self-image of those involved. The implications for the clinical practice derive from the association between social functioning and personal satisfaction, positive and corrective reinforcement in performance, and from consistency and proportionality of modelling, assertiveness and generalization. The use of clinical indicators consistent with and sensitive to the Nurse’s intervention has a clinical influence on the participants’ performance and outcomes.

KEYWORDS: Therapeutic occupation activities; psychosocial rehabilitation; Reasoning; Targeted nursing interventions

RESUMEN

RESUMO

“Razonamiento y planificación de actividades de ocupación terapéutica”

“Raciocínio e planificação de atividades de ocupação terapêutica”

INTRODUCCIÓN: La rehabilitación psicosocial ofrece al paciente la oportunidad de conseguir el máximo potencial funcional en la comunidad, poniendo en práctica las habilidades físicas, emocionales e intelectuales. Las Actividades de Ocupación Terapéutica son actividades sistemáticas que estructuran y dirigen el desempeño funcional del participante, en la relación interpersonal enfermero-cliente, que potencian la autonomía, promueven la satisfacción y el éxito tanto en el ámbito profesional como en el recreativo. OBJETIVO: Estudiar el razonamiento y la planificación de las Actividades de Ocupación Terapéutica (AOT) en Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. METODOLOGÍA: Con base en un diseño conceptual, se expone paso a paso el razonamiento y la planificación de las Intervenciones de Enfermería Focalizadas (IEF) necesarias a las AOT. CONCLUSIÓN: El razonamiento clínico en Enfermería permite tomar decisiones adaptativas, sensibles y constructivas. Los diversos dominios en los que las AOT se desarrollan revelan el carácter holístico de la intervención y el impacto de la Enfermería en la vida y salud de las personas. El mantenimiento del máximo bienestar, la prevención de las recaídas y la hospitalización prolongada son la suma indicación terapéutica que da lugar a beneficios alcanzables, como el sentido de la utilidad social y la construcción de la autoestima y la autoimagen. Las implicaciones para la práctica clínica provienen de la asociación entre el funcionamiento social y la satisfacción personal, del refuerzo positivo y correctivo en el desempeño, y de la coherencia y la proporcionalidad del modelado, la asertividad y la generalización. El uso de indicadores clínicos coherentes y sensibles a la intervención del enfermero tiene una influencia clínica en el desempeño y los resultados de los/las participantes.

INTRODUÇÃO: A reabilitação psicossocial oferece ao doente a oportunidade de atingir o máximo potencial de funcionamento na comunidade, desempenhando habilidades físicas, emocionais e intelectuais. As Atividades de Ocupação Terapêutica são atividades sistemáticas que estruturam e dirigem o desempenho funcional do participante, enquadradas na relação interpessoal enfermeiro-cliente promovendo e habilitando a autonomia e satisfação na ocupação e na recreação. OBJETIVO: Expor o raciocínio e decisão da planificação de Atividades de Ocupação Terapêutica (AOT) em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. METODOLOGIA: Suportado concetualmente, reflete-se passo-a-passo a construção do raciocínio e da planificação necessários à preparação das Intervenções de Enfermagem Focadas (IEF) em AOT’s. CONCLUSÃO: O raciocínio clínico em Enfermagem permite gerar decisões atualizadas, adaptativas, sensíveis e construtivas. Os diversos domínios em que as AOT se desenvolvem expõem o carater holístico da intervenção e impacto da Enfermagem na vida e saúde das pessoas. A manutenção do máximo bemestar e a prevenção das recaídas e hospitalização prolongada são extremos das indicações terapêuticas e expandem as filosofias de cuidados, gerando benefícios alcançáveis, desde o sentido de utilidade social à edificação da autoestima e autoimagem de todos os envolvidos. As implicações para a prática clínica decorrem principalmente da associação do funcionamento social à satisfação pessoal, do reforço positivo e corretivo no desempenho, e ainda da coerência e proporcionalidade da modelagem, assertividade e generalização. A utilização de indicadores clínicos sintónicos e sensíveis à intervenção do Enfermeiro implicam-se clinicamente no desempenho dos/as participantes e nos resultados.

DESCRIPTORES: Actividades de ocupación terapéutica; Rehabilitación psicosocial; razonamiento; intervenciones de enfermería orientadas

PALAVRAS-CHAVE: Atividades de ocupação terapêutica; Reabilitação psicossocial; Raciocínio; Intervenções de enfermagem focadas Submetido em 20-05-2015 Aceite em 30-05-2016

1 Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Mestre em Ciências de Enfermagem; Doutor em Enfermagem; Investigador na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem; Investigador no Portugal Centre for Evidence-Based Practice: an Affiliate Centre of the Joanna Briggs Institute; Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra – Pólo B, Unidade Científico-Pedagógica de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Coimbra, cmelodias@esenfc.pt 2 Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Investigador na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem; Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra – Pólo A, 3046-851 Coimbra, Portugal, amorim@esenfc.pt 3 Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Investigador na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem; Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra – Pólo A, 3046-851 Coimbra, Portugal, mpinto@esenfc.pt Citação: Melo-Dias, C., Rosa, A., & Pinto, A. (2016). Reasoning and planning of therapeutic occupation activities. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (15), 63-xx. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 63

INTRODUCTION

Background

The psychosocial rehabilitation offers the opportunity to reach the maximum potential for independent functioning in the community, teaching the patient how to perform the physical, emotional, and intellectual skills necessary for leading an autonomous life with the highest level of well-being possible (Melo-Dias, Rosa & Pinto, 2014). The Therapeutic Occupation Activities (TOA’s) are defined as systematic and organized activities that structure and guide the functional performance of the participant within the interpersonal nurse-client relationship and the assessment of the Fundamental Human Needs (FHN). Nurses make use of therapeutic techniques which are selected and prescribed according to the intended objective(s), with psychotherapeutic, psychoeducational, psychomotor, psychosocial, socio-therapeutic and spiritual consequences. They aim to promote, prevent, empower, maintain and/or recover and develop the individual’s skills so as to reach their maximum potential for performance, autonomy and satisfaction of their FHN, daily activities, and occupation for achievement and recreation (Melo-Dias, Rosa &Pinto, 2014). Clinical reasoning in nursing practice is a thinking process based on (theoretical and practical) knowledge and (professional and personal) experience. It integrates the complexity, reflexivity, creativity, intuition and cognition of the nurse, the client and the context so as to systematically select, compare, test, infer and decide on the clinical evidences of the patient’s clinical path, thus leading to decisions and conclusions (Melo-Dias e Lopes, 2010; Melo-Dias e Lopes, 2011). The clinical decision and reasoning process underlying the TOA’s in Mental Health and Psychiatric Nursing corresponds to treatment choices in which the therapist, based on the available possibilities and options, builds a model/type of activity directed toward the client(s) and respective needs, while respecting the scientific, ethical and esthetical principles (Melo-Dias, Rosa, e Pinto, 2014).

Fields of Use of Therapeutic Occupation Activities The TOA’s may be clinically relevant and decisive in the following domains: Personal and Domestic, Recreation and Leisure, Self-Expression, Psychoeducation, Health Education and Interpersonal Relationships. All these domains comprise two dimensions: the temporal dimension and the environmental dimension. The temporal dimension includes the age, the developmental stage and its role in this phase of life of individual; the environmental dimension encompasses the structural, social and cultural variables of the individual’s micro/ macro environment.

Aim The purpose of this article is to explore the reasoning and planning underlying the Therapeutic Occupation Activities in Mental Health and Psychiatric Nursing.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 64

Key Features of Therapeutic Occupation Activities The following are key features of these Nursing Activities (Figure 1): Figure 1 - Key features of therapeutic occupation activities

Source: Melo-Dias, Rosa, e Pinto, 2014, p. 16

The Nurse’s Role The nurse’s therapeutic role in the TOA’s implies a scientific intervention in the health area and requires excellent interpersonal skills, knowledge of the cognitivebehavioral therapies, enthusiasm with his/her work, resilience to perform thorough procedures with negligible/minor situational feedbacks and also the ability to use feedback and feedforward processes (Decreto-Lei n.º 161/96; Melo-Dias, Rosa, e Pinto, 2014; Sampaio, Sequeira, & Lluch-Canut, 2014). From a well-defined and diversified set of general principles, the following are highlighted: self-awareness even during the therapeutic relationship, the ability to provide encouragement, flexibility in adaptation and the promotion of harmony between the professionals working with the client (Melo-Dias, Rosa, e Pinto, 2014, p. 16).

This active role inevitably includes the management of the therapeutic environment (as milieu therapy) and is interpreted in TOA’s in their structure and dynamic dimension. The structure and facilities are managed within the classic variables (eg. temperature, space, equipment’s ...). In the dynamics of interaction between the different participants, we have the strategies and methods intrinsic to TOA’s, which confer, shape and ensure the management of personal and social functioning of participant in a therapeutic manner. Autonomous Nursing Interventions Nursing clinical practice is focused on the interpersonal/therapeutic relationship between a nurse and an individual/group, which is distinguished by the training and experience of the nurse who develops his/her skills in a partnership (Ordem dos Enfermeiros, 2001). Therefore, as autonomous interventions, the nurses are responsible for prescribing and implementing the TOA’s. Receptive, Processing and Sending Skills The following tree types of skills are identified: Receptive Skills (to interpret relevant cues or signals efficiently); Processing Skills (to assess the information received, the objectives and the planning of a behavioral response); Sending Skills (adequate verbal, non-verbal and paralinguistic behaviors) (Coelho e Palha, 2006). About Reasoning In “Social Learning”, the consequences of the behavior affect its repetition, and the observation of external models accelerates the learning process more than if that behavior had been performed by the “apprentice” himself/herself. This assertion is based on the four determinants: ‘Attention Process’; ‘Retention Process’; ‘Reproduction Process’; and ‘Reinforcement Process’. Observation is also a key process in the TOA’s. Although it does not have an end in itself, this process is subject to each individual and their complex processes of bringing intelligibility to reality, providing the necessary empirical data for further critical analysis and critical assessments (Melo-Dias, 2009). Virginia Henderson’s Nursing Need Theory In the Virginia Henderson’s model, the concept of “Need” is defined as vital for the individual, who will have to meet his/her needs in order to preserve his/her physical, psychological, social or spiritual balance, thus ensuring his/her development and growth (Phaneuf, 2001).

The satisfaction of needs shows a relative variation in an independence/dependence continuum, depending on the level (quality/quantity) of help that the person requires or needs (Table 1). Table 1 - Independence/Dependence Continuum Independence Dependence Level 0

Level 1

Level 2

Level 3

Level 4

Level 5

Meets own needs relatively so as to ensure homeostasis.

Needs someone to teach how to maintain or recover independence and ensure homeostasis.

Needs someone so as to follow the treatment properly or use technical assistance, as can only partially participate.

Depends on someone to perform the tasks necessary to satisfy needs or comply with treatment, as has a limited participation.

Depends on someone to perform the tasks necessary to satisfy needs or comply with treatment, as has a minimum participation.

Fully depends on someone to satisfy his/her needs or comply with treatment, as Is not able to participate.

Follows a treatment regimen properly or uses technical assistance without help.

Source: Phaneuf, M. (2001) Planificação de cuidados: um sistema integrado e personalizado. Quarteto, Coimbra.

About the Planning Process The human responses to development and disease processes, and also the length and type of hospital stay, the cultural and demographic characteristics, the life projects and expectations, the disruptions caused by the new roles, the pain and the (physical, mental and social) suffering, the adaptation difficulties, and the cognitive impairment have a general and specific influence on the design of nursing interventions in TOA’s (McGurk et al., 2013; Melo-Dias, 2014; Rainforth & Laurenson, 2014). Also, the Nurse, as leader and rater is in a position of co-territoriality, because is emotionally and rationally integrated in the situation, while maintaining a technical distance (Melo-Dias, 2009). Determinants of Therapeutic Occupation Activities in Mental Health and Psychiatric Nursing There are several key variables that determine the type of TOA to be prescribed, such as: Stigma, Standards and Philosophy of Care, Nurses’ Motivation, Funding Difficulties, Emotional and Behavioral Deficits, Impaired Communication Skills, and Learning difficulties. The therapeutic indications for prescribing TOA’s in Mental Health and Psychiatric Nursing (MHPN) are (Figure 2): Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 65

Figure 2 - Therapeutic indications for prescribing TOA’s in Mental Health and Psychiatric Nursing

Table 2 - Planning Model of Occupation Therapeutic Activities PLANNING MODEL of THERAPEUTIC OCCUPATION ACTIVITIES Title / Theme = ... Place, Date, Time and Duration = ... Aim (Overall Objective) = ... Specific objectives of the participants = ... Participants (Selection Criteria) = ... Necessary resources = ... Methodologies and Strategies = ... Assessment Indicators = ... Ethical aspects to be considered= ... Persons Responsible for the Activity

Source: Melo-Dias, Rosa, e Pinto, 2014

Leader = ... Rater/s = ... Collaborators = ...

Model of Indicators’ Assessment Grid Assessment Indicators

Benefits of Therapeutic Occupation Activities in Mental Health and Psychiatric Nursing The following benefits for the clients are correlated with the specific objectives (Figure 3):

Participants

Figure 3 - Benefits of Therapeutic Occupation Activities in Mental Health and Psychiatric Nursing

Participant B

Participant A = ...

...

Indicator Description

Outcome Measurement and Record Method/Strategy

Indicator X...

...

Indicator Y...

...

Indicator X...

...

Indicator Y...

…

...

Title / Theme 100% Creativity + 100% Specificity. It will be read by several audiences: health care professionals, potential clients and other interested parties (e.g., the family). The title will be descriptive, represent the activity which will be performed and, at the same time, captivate participants. Source: Melo-Dias, Rosa, e Pinto, 2014

Methods, Reasoning and Clinical Decision The clinical reasoning and decision process applied to TOA’s in MHPN corresponds to the treatment decisions and choices, in which the therapist builds a model/type of activity directed toward the client(s) and respective needs, while taking into account the available possibilities and choices and respecting the scientific, ethical and esthetical principles (Melo-Dias, Rosa, e Pinto, 2014). The planning of TOA’s is focused on the individual needs, while respecting preferences and lifestyle and concomitantly maintaining the clinical appropriateness on a properly informed client, thus ensuring its therapeutic potential and clinical utility. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 66

Place, Date, Time and Duration Setting a time and place will ensure that the activity is properly integrated in the dynamics of the health care team. The item “duration” should take into account the participants’ invitation, the immediate preparation of the environment, and the duration of the activity itself. Aim (Overall Objective) The objectives of the TOA’s need to be previously outlined, as they are structural activities aimed towards the individual’s functional performance which is partially or totally impaired. This section presents the Nurse’s main purpose of developing the TOA session/s. Example: To Promote… to Empower… to Improve ... to Reduce… or to Develop…

Specific Objectives of the Participants The specific objectives are focused on the participant and his/her performance, behavior, action and functioning, which are inherent in the Sensorimotor, Cognitive, and/or Psychosocial dimensions. By associating social functioning and personal satisfaction, the definition of objectives will enable the participants to be successful in every session. It is always complex to turn a desire into an intention and, in turn, that intention into the actual fulfilment of the objective(s), a process which should necessarily take into account the degree of desirability and feasibility. This equation becomes even more complex when the objectives are outlined by others. As a result, the Nurse should evaluate together with the client the willingness to perform the action, making sure he/she has understood the purpose of the objectives. The Nurse takes on the responsibility of supporting the client in case of anxiety about the unknown and anxiety related to the emotional demands of the experience and the client’s perception and understanding that the situation may or not be out of her/his control. As a general rule, the objectives should be quantifiable/ measurable and explain what is intended to be reached within a given period of time. The following SMART mnemonic is acknowledged as effective: S= Specific, M=Measurable, A=Attainable, R=Realistic, T=Timebound (Doran, 1981). There are three key dimensions for objectives construction/creation: Coherence and integration in the proposed activity; Proportionality between the expected results and the available time and resources; and Focus on the priority/main results of the performance (MeloDias, 2012). Participants: Selection Criteria Whenever possible, inclusion and/or exclusion criteria are established to support and ensure the therapeutic dimension of the TOA. It is important to have a deep knowledge about the participants to select them, namely through a previous assessment of their FHNs, preferences and lifestyle. There are some decision principles that should also be respected. First, the criteria should not be excessively strict, for instance, to facilitate the participation of clients who may have “borderline level” skills. Second, the criteria should ensure balance among the group of participants, for example by selecting those who will benefit from the activity in the short and in the long term and those who have different skill levels.

Third with inclusion one mean tuning base skills between clients, so the activity is thus developed in pairs or subgroups, bringing together more and less skilled participants, in order to potentiate and empowering both. Fourth with exclusion one mean the assumption that in that clinical moment participation on TOA didn’t constitute therapeutic benefit for that specific client. Finally, could be pertinent the definition of the maximum amount of clients participating in TOA session, to be fitted with the areas of facilities and equipment’s, and also because of the management response to ensure the success of the activity with all and each one of the clients. Necessary Resources The resources can be analyzed from a simpler perspective (like academic learning environment) to a more complex one (like organizational environment and/or calls for funding/tenders). The selection of the available resources to support the performance of the activity, as well as its continuity (if that is the strategy), depends on that level of complexity, ensuring always an sustainable cost-benefit balance. There diverse resources could be human, proficiency, materials, equipment, structural, financial and organizational resources. Methodologies and Strategies The task of explaining objectives and actions to another person requires that those explaining them have both the ability to adequately analyze the skills and motivations of those who will be accomplishing them, and the ability to communicate in a consistent and coherent way with that analyzes. Within this process, the nurse-client relationship should be as consolidated as possible in order to consume less energy in the persuasion process of both performers: nurse and client, and consume more energy on the client to accomplish goals. Patients can learn relatively complex material despite their transitions of health and illnesses, as also can meaningfully improve the continuity of their own care by participating in these structured recovery and development programs (Melo-Dias, 2015). These Targeted Nursing Interventions (TNI) comprehend the action Nurses make by identifying and focusing its interventions direct toward the core areas of client functioning/performance, such as interpersonal relationship, burden of symptoms, cognitive functioning, coping with disease and treatments, generalization and social integration, contributing to reduce and/or problem resolution. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 67

The implementation of the activity using the teachinglearning methodologies together with the human resources/space management and decision-making strategies is presented by chronological order of use. Every stage of implementation of the TOA will be described with the necessary details (it may even include the estimated duration of each stage), so as to enable its replication and continuity in similar settings and with similar participants. Example of Methodologies: Oral presentation, Brainstorming, Simulation. Example of Strategies: Modeling, Assertiveness, Coaching, Generalization. Assessment Indicators The participants’ performance is assessed through criteria or indicators in line with specific objectives sensitive to the Nurse’s intervention, translating into clinical quantitative/qualitative results (Melo-Dias, Rosa, e Pinto, 2014). The selected indicators arise from the specific knowledge and experience put into the intervention by each Nurse (or team). • Calculations (solving stages/steps). Example: How many self-massage steps did perform? How many breathing cycles per minute? • Dichotomous answers (two mutually exclusive alternatives). Example: Says the person’s name, yes or no; Throws the ball, yes or no? • Levels of performance and/or behavioral expression. Example: What is level of anxiety observed: mild, moderate, high? Example: In the six-level dependence-independence continuum, what is the current level regarding the need x / problem x / focus of attention x? (Phaneuf, 2001). According to Moorhead, Johnson, Maas, and Swanson (2010), a nursing outcome indicator is a specific variable that is responsive to a nursing intervention. It corresponds to a state, behavior, feeling or expression of observable perceptions or assessments reported by the client classified in a specific level. Each outcome is assessed on a five-point Likert type scale that quantifies a continuum from least desirable (1), to most desirable (5), and provides a rating at a point in time. The following are examples of NOC outcomes: Interacts with other appropriately; Expresses emotions during play activities; Difficulty concentrating; Verbalized anxiety; Irritability; Respiratory rate; Pulse pressure; Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 68

Verbalizes a coherent message; Handles written communication; Recalls immediate information accurately; Self-initiates goal-directed behavior; Engages in effective exercise routine; Performs tasks or activities; Walks with effective gait. The following is an example of a Likert scale: Extremely compromised=1; Substantially compromised=2; Moderately compromised=3; Mildly compromised=4; Not compromised=5. The indicators are sensitive to Nursing interventions, enabling Nurses to document the effects of their interventions and to be individually and collectively held accountable for the care delivered to patients (Moorhead et al., 2010, p. 71). Open-ended questions. Advantages: (free) expression of the participant; indicate that the trainer is interested in the participant’s opinion; increase the participant’s share of responsibility in the assessment. Disadvantages: increase complexity in analyzing the answers (content analysis); subjectivity (with personal content); require writing and reflection skills; and require more time spent writing the answer. Ethical Aspects to be Considered The free informed consent is the core concept in these relationships. Although it coexists with a typical environment of tensions, these should be aimed towards continuing to build a free, democratic and pluralist society based on an agreement established between those who are part of it (Melo-Dias, 2003). The Nurse’s interventions are concerned with protecting the freedom and the dignity of the human being and the Nurse. Thus, responsible freedom and the capacity of choice aiming at the common good are universal values to be pursued in the professional relationship (Decreto-Lei n.º 104/98). The informed consent may be an autonomous action or an institutional authorization. In this case the focus is on the “autonomous action”, for it gives the Nurse permission to intervene (or to investigate) with a therapeutic plan, complying with the following conditions: (a) a reasonable knowledge of the client; (b) the absence of third party control; (c) the client’s intentionality, and (d) the permission for Nurse’s action (Melo-Dias, 2003). Regarding the ethical aspects to be considered in the TOA’s (as in other Nursing interventions), we believe that an informed consent requires more than a mere signature; it entails the acknowledgement of the client’s autonomy and of a free, voluntary and intelligent decision made by an autonomous adult person in full possession of his/her mental faculties, giving permission for something proposed by another person to be accomplished (Melo-Dias, 2003).

Therefore, we have two forms of expressing consent: tacit consent (the client’s behavior or verbalizations express his/her approval) or express consent (documentary expression of consent). Persons Responsible for the Activity This section is important to hold the nurses accountable for the technical-scientific procedures responsibility, both when leading the session and when assessing the participants’ performance. CONCLUSION Therapeutic Occupation Activities (TOA) are organized to promote, prevent, enable, maintain and/or recover and develop the individual’s skills to holistically express his/her Fundamental Human Needs (FHN), thus responding to nursing problems / focus of attention. These activities are prescribed, implemented and assessed by nurses based on the nursing diagnoses and clinical reasoning (Melo-Dias, Rosa, e Pinto, 2014). The clinical reasoning emerges in the complexity, reflexivity, creativity, intuition and cognition of the nurse, client and context, making it possible to draw updated, adaptive, sensitive and constructive decisions, leading and implementing Targeted Nursing Interventions (TNI). The various areas in which the TOA’s are developed reveal the holistic nature of the intervention and of the impact of Nursing in people’s lives and health. The Nurses’ interpersonal skills manage feedback and feedforward processes in a therapeutic relationship of encouragement, flexibility and adaptation, aiming for the maximum functional adaptation through cognitive, behavioral, and affective learning processes. The preservation of the maximum level of well-being and the prevention of a long hospital stay are the two extremes of the TOA’s’ therapeutic indications. The TOA’s are a key therapeutic tool for the Nurse in MHPN, and try to expand the limits of the stigma and the existing philosophies of care and lead to a wide variety of achievable benefits from the feeling of social utility to the building of self-esteem and self-image of those involved: patient, family, nurse and other professionals (Melo-Dias, Rosa, e Pinto, 2014; Carvalho, 2012). In psychosocial rehabilitation, the TOA’s improve symptomatic and functional outcomes by teaching relapse prevention skills to patients and their caregivers and reducing vulnerability through the improvement of functioning areas such as interpersonal relationships,

psychosocial functioning, burden of psychotic symptom, health, cognitive functioning, empowerment, long-term competitive work/employment/occupation, and quality of life (Mueser & Gingerich, 2011; VanMeerten et al., 2013; Svedberg, Svensson, Hansson, & Jormfeldt, 2014). Benefits in improved functioning revealed also that the implementation of these psychosocial rehabilitation programs to persons who had been hospitalized was associated with decreased duration of hospitalizations and costs savings of all inpatient that had participated (VanMeerten et al., 2013; Melo-Dias, 2015). It is also important to emphasize the use of indicators in tune and sensitive to the Nurse’s intervention and translated into quantitative/qualitative clinical results. They enable the Nurses to document the effects of the interventions made available to the clients (Melo-Dias, Rosa, e Pinto, 2014; Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013; Moorhead et al., 2010; de Cordova et al., 2010), while holding them accountable for the technical-scientific procedures responsibility, and also of crucial impact on social media exposure of Nursing autonomous outcomes. REFERENCES Decreto-Lei n.º 104/98. D.R. I Série. Nº 104 (1998-0421), p. 1739-1757. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2010). NOC – Classificação de Resultados de Enfermagem. Elsevier Editora. Ordem dos Enfermeiros. (2001). Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Enquadramento conceptual. Enunciados descritivos. Ordem dos Enfermeiros. Acedido em http://www.ordemenfermeiros.pt/ publicacoes/Documents/PadroesqualidadeCuidadosEnfermagem.pdf Decreto-Lei n.º 161/96. D.R. I Série-A. Nº 205 (199609-04), p. 2959-2962. Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) (6th ed.). St. Louis, MO: Elsevier. Carvalho, J. C. (2012). Diagnósticos e intervenções de enfermagem centradas no processo familiar da pessoa com esquizofrenia. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (8), 52-57. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 69

Coelho, C. S. M., e Palha, A. J. P. (2006). Treino de habilidades sociais aplicado a doentes com esquizofrenia. Lisboa: Climepsi Editores. de Cordova, P. B., Lucero, R. J., Hyun, S., Quinlan, P., Price, K., & Stone, P. W. (2010). Using the nursing interventions classification as a potential measure of nurse workload. Journal of Nursing Care Quality, 25(1), 3945. doi:10.1097/NCQ.0b013e3181b3e69d Doran, G. T. (1981). There’s a S.M.A.R.T. way to write management’s goals and objectives. Management Review, 70(11), 35-36. McGurk, S. R., Mueser, K. T., Covell, N. H., Cicerone, K. D., Drake, R. E., Silverstein, S. M., … & Essock, S. M. (2013). Mental health system funding of cognitive enhancement interventions for schizophrenia: Summary and update of the New York Office of Mental Health expert panel and stakeholder meeting. Psychiatric Rehabilitation Journal, 36(3), 133-145. Melo-Dias, C., e Lopes, M. (2010) Raciocínio clínico em enfermagem. Revista Portuguesa de Enfermagem, 21, 33-47. Melo-Dias, C., e Lopes, M. (2011). Raciocínio clínico em enfermagem – a Quasiracionalidade. Poster session presented at the XI Conferência Iberoamericana de Educação em Enfermagem da ALADEFE and III Encontro Latinoamerica-Europa, Asociación Latinoamericana de Escuelas y Facultades de Enfermería. Melo-Dias, C. (2003) Consentimento informado como mediador razoável da relação profissional de saúdedoente. Dossiers Sinais Vitais (6). Melo-Dias, C. (2009). “Olhar com Olhos de Ver”. Revista Portuguesa de Pedagogia, 43(1), 175-188. Melo-Dias, C. (2012). Estrutura de projeto de investigação. Revista Nursing, 277, 14-15, Melo-Dias, C. (2014). Investigar habilidades de conversação em adultos com esquizofrenia. In C. Sequeira, J. C. Carvalho, e L. Sá (Eds.), E-book IV Congresso Internacional ASPESM: Padrões de Qualidade em Saúde Mental (pp. 58-69). Porto: ASPESM.

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Melo-Dias, C. (2015). Psychosocial rehabilitation for the Community Re-Entry Program (CREP) in psychiatric inpatient settings: Systematic Review. American Journal of Nursing Science. Special Issue Mental Health Care Aspects, Challenges and Perspectives, 4(2-1), 5159. doi: 10.11648j.ajns.s.2015040201.20 Melo-Dias, C., Rosa, A., e Pinto, A. (2014). Atividades de ocupação terapêutica – intervenções de enfermagem estruturadas em reabilitação psicossocial. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (11), 15-23. Mueser, K. T., & Gingerich, S. (2011). Relapse prevention and recovery in patients with psychosis: the role of psychiatric rehabilitation. Psychiatric Times, 28(6), 66-71. Phaneuf, M. (2001). Planificação de cuidados: Um sistema integrado e personalizado. Coimbra: Quarteto. Rainforth, M., & Laurenson, M. (2014), A literature review of case formulation to inform mental health practice. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 21, 206-213. Sampaio, F., Sequeira, C., & Lluch-Canut, T. (2014). A intervenção psicoterapêutica em enfermagem de saúde mental: Conceitos e desafios. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (spe. 1), 103-108. Svedberg, P., Svensson, B., Hansson, L., & Jormfeldt, H. (2014). A 2-year follow-up study of people with severe mental illness involved in psychosocial rehabilitation. Nordic Journal of Psychiatry, 68(6), 401-408. VanMeerten N. J., Harris, J. I., Nienow, T. M., Hegeman, B. M., Sherburne, A., Winskowski, A. M., … & Sponheim, S. R. (2013) Inpatient utilization before and after implementation of psychosocial rehabilitation programs: Analysis of cost reductions. Psychological Services, 10(4), 420-427.

10 NORMAS

DE PUBLICAÇÃO DA ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

REVISTA

PORTUGUESA

A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é publicada duas vezes por ano, em junho e dezembro, tratando-se de uma revista indexada em bases de dados nacionais e internacionais. A Revista apresenta, atualmente, as seguintes secções: Artigos de Investigação; Artigos de Revisão (Narrativa, Sistemática e Integrativa) da Literatura; Artigos de Boas Práticas/Reflexão. 1 – Procedimentos de Submissão do Artigo: 1.1 – Submissão eletrónica: os artigos devem ser sempre submetidos eletronicamente no sítio da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental: http://www.aspesm.org/. 1.2 – Para a submissão dos artigos, deverão sempre ser enviados os seguintes documentos: a) Artigo integral, obedecendo às normas da revista; b) Checklist de autoverificação, preenchida na totalidade c) Declaração de Cedência de Direitos de Autor e de Observação dos Princípios Éticos da Investigação, provando que os autores concordam que o artigo, uma vez aceite, fique da propriedade d’ ASPESM, não podendo, por isso, ser publicado noutra fonte, e que foram cumpridos todos os princípios éticos inerentes a um trabalho de investigação. Nota: a Direção da Revista reserva-se o direito de retirar um artigo do processo de revisão ou das bases de dados (no caso dos artigos publicados), sempre que se verifique que os autores publicaram uma versão idêntica noutra Revista. 2 – Processo de Revisão: Os artigos propostos são apreciados num processo Double Blinded (duplamente cego). Neste processo, o artigo é enviado por dois Peer Reviewers (Pares Revisores), os quais o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações que julgarem convenientes. Sempre que não se verifique acordo entre os dois revisores, o Diretor da Revista reserva-se o direito de indicar um terceiro revisor. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a eventual aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação. No caso da aceitação com alterações, os autores receberão os pareceres e recomendações sugeridas pelos Peer Reviewers. O autor deve efetuar as alterações e reenviar o documento, via eletrónica, no tempo regulamentado. Nota: caso não se verifique o cumprimento rigoroso do tempo estipulado para correção do artigo, este pode ser excluído do processo de revisão. Cada artigo será, posteriormente, verificado pelo Diretor e Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. O processo de revisão será efetuado online. As fases do processo de revisão e recomendações encontram-se descritos no quadro abaixo: Fase Receção do Artigo Revisão Reformulação do Autor Verificação Redatorial Publicação

Procedimento Após o envio do artigo, este será submetido a um processo de revisão técnica (revisão dos aspetos formais e de normalização, de acordo com as normas de publicação da Revista). O artigo é enviado para 2 Peer Reviewers, que o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações convenientes. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação, bem como os pareceres e recomendações dos Peer Reviewers. As alterações a efetuar pelo autor deverão ir, rigorosamente, de acordo com as recomendações dos Peer Reviewers. Cada artigo deverá ser verificado pelo Diretor e pelo Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. A oportunidade de publicação é da inteira responsabilidade da Direção da Revista.

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3 – A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Diretor da Revista. 4 – O artigo: 4.1 – Tipo de artigo: devem ser artigos científicos originais e versarem temas de saúde mental, Enfermagem de saúde mental ou educação em saúde mental. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade dos seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas da edição da Revista. A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental poderá incluir artigos em língua portuguesa, espanhola, inglesa ou francesa, consoante a origem dos artigos. 4.2 – Estrutura do artigo 4.2.1 - Título: o artigo deverá incluir um título informativo (que vá de encontro ao âmbito do trabalho) e sucinto (em português, espanhol e inglês); máximo de 16 palavras, sem abreviaturas e sem a indicação da localização geográfica da investigação. 4.2.2 - Autores: os autores devem estar devidamente identificados, com o nome, habilitações académicas, categoria profissional, instituição onde exercem funções, contactos (morada, e-mail e telefone institucionais) e informação no caso de o artigo ser extraído de Dissertação ou Tese (indicando o título, ano e instituição onde foi apresentada). O nome e afiliação dos autores deve surgir imediatamente após o título em português. As afiliações devem estar por extenso (ex.: Local de Trabalho – Escola Superior de Enfermagem do Porto). Os endereços de correio eletrónico dos autores dos artigos devem estar com hiperligação (com link disponível). 4.2.3 - Resumo: o resumo do trabalho deve ser apresentado em português, espanhol e inglês, e não deve exceder as 250 palavras, devendo incluir a descrição do contexto, objetivo(s), metodologia, resultados e conclusões. 4.2.4 - Palavras-Chave: o artigo deve apresentar, no máximo, 4 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH (em português, ver DeCS), em português, espanhol e inglês. 4.2.5 - Corpo do artigo: O artigo (tratando-se de um trabalho de investigação) deve ser estruturado em secções, devendo incluir os seguintes capítulos: Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão, e Implicações para a Prática Clínica). Os artigos de revisão e de boas práticas/reflexão não têm que obedecer, necessariamente, a esta divisão. 4.3 - Formato: • O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaçamento 1,5, páginas em formato A4, em coluna única, evitando negritos e sublinhados, variação do tipo de letra, fundos de cor, etc.; • Todas as margens devem ter 2,5 cm.; • Não devem ser incluídas notas de rodapé. • O artigo não deve ultrapassar as 15 páginas incluindo resumo (em português, espanhol e inglês), referências, tabelas, quadro e figuras. • O artigo não deverá ser paginado. • Os parágrafos não devem ser indentados. • O artigo deve ser redigido de acordo com o Novo Acordo Ortográfico (caso não o seja, a Comissão Editorial reserva-se o direito de realizar a conversão). Nota: caso o(s) autor(es) se recuse(m) a redigir o artigo segundo o Novo Acordo Ortográfico devem, aquando do seu envio, manifestar essa posição de forma clara e inequívoca. • Na primeira utilização de uma sigla esta deve estar, primeiramente, por extenso, por exemplo: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). • Quando se realizarem citações de três a cinco autores, todos os nomes devem ser mencionados na primeira vez que a citação é feita (ex.: Bradley, Ramirez, & Soo, 1999). Nas vezes seguintes, deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.” (ex.: Bradley et al., 1999). Caso a citação seja de seis ou mais autores, logo na primeira vez em que a citação é feita deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 72

• No corpo do artigo, ao citar autores coletivos, na primeira vez que a citação é feita, deve ser mencionado o nome por extenso (ex.: National Institute of Mental Health [NIMH], 2003). Nas vezes seguintes, pode ser utilizada a abreviatura (ex.: NIMH, 2003). • Os títulos dos capítulos devem seguir a seguinte estrutura: Nível do Título Formato 1 Centrado, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 2 Alinhado à Esquerda, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 3 Indentado, negrito, em minúsculas terminando com ponto final. 4 Indentado, negrito, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 5 Indentado, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 4.3.1 - Tabelas, quadros, gráficos e figuras: devem ser incluídos apenas os que sejam absolutamente essenciais para a compreensão do artigo e numerados por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas e quadros devem apresentar o título em cabeçalho e os gráficos e figuras devem apresentar o título por baixo. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido até um mínimo de 9 e sem espaçamentos. As tabelas, quadros, gráficos e figuras devem surgir imediatamente após o parágrafo em que é feita referência às mesmas. 4.3.2 - Citações: todos os autores citados no artigo devem constar da lista de referências bibliográficas. Exemplo: Sequeira (2006), (Sequeira, 2006), ou “Em 2006, Sequeira (...)”. Deve indicar-se o número de página, no caso de citação textual, tal como nos exemplos: Sequeira (2006, p. 32) ou (Sequeira, 2006, p. 32). Quando citar dois ou mais autores numa mesma paráfrase, deve ordená-los por ordem alfabética, tal como no exemplo: (Miller, 1999; Shafranske & Mahoney, 1998). Nota: utilizar o símbolo “&” apenas nas paráfrases em que os autores citados sejam de países em que o português não é uma língua oficial (ex.: EUA, Reino Unido, etc.). 4.3.3 - Referências Bibliográficas: • As referências selecionadas devem permitir evidenciar as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática em estudo (últimos 5 anos, extensíveis a 10 anos para problemáticas que tenham sido pouco estudadas), resultando da pesquisa de bases de dados de revistas indexadas nacionais e internacionais. • As referências bibliográficas devem estar elaboradas de acordo com as normas da 6ª Edição da American Psychological Association (APA). Todas elas deverão estar citadas no artigo. • Nas referências bibliográficas, independentemente do número de autores, estes devem ser todos referidos, não sendo permitido o uso de “et al.”. • O título das revistas nunca deve ser abreviado nas referências bibliográficas. Por exemplo, não se deve escrever “RPESM”, mas sim “Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental”. • Sempre que se inclua um site nas referências bibliográficas, a sua hiperligação deve estar presente e funcionante. Nota: as fontes devem ser alvo de seleção criteriosa, em função da sua pertinência, e não devem ultrapassar um total de 20 referências, organizadas por apelido do autor e ordenadas por ordem alfabética. APA 6ª Edição (Exemplos – consultar http://www.apastyle.org/) 4.3.3.1 Modelo de referências (indicar o nome de todos os autores – não usar “et al.”): Livros Shotton, M. A. (1989). Computer addiction? A study of computer dependency. London, England: Taylor & Francis. Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 73

Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Editor literário Barkley, R. A. (Ed.) (2008). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: Manual para diagnóstico e tratamento (3ª ed.). Porto Alegre: Artmed. Capítulos de livros Haybron, D. M. (2008). Philosofy and the science of subjective well-being. In M. Eid & R. J. Larsen (Eds.), The Science of subjective well-being (pp. 17-43). New York, NY: Guilford Press. Autor coletivo American Psychological Association. (2010). Publication manual of the American Psychological Association (6ª ed.). Washington, DC: Author. Artigos de publicações periódicas Com DOI Herbst-Damm, K. L. & Kulik, J. A. (2005). Volunteer support, marital status, and the survival times of terminally ill patients. Health Psychology, 24, 225-229. doi: 10.1037/0278-6133.24.2.225 Sem DOI Light, M. A. & Light, I. H. (2008). The geographic expansion of Mexican immigration in the United States and its implications for local law enforcement. Law Enforcement Executive Forum Journal, 8(1), 73-82. Documentos eletrónicos Livros Schiraldi, G. R. (2001). The post-traumatic stress disorder sourcebook: A guide to healing, recovery, and growth [Adobe Digital Editions version]. doi: 10.1036/10071393722 Artigos de publicações periódicas Wheeler, D. P. & Bragin, M. (2007). Bringing it all back home: Social work and the challenge of returning veterans. Health and Social Work, 32(1), 297-300. Acedido em http://www.naswpressonline.org Outros (póster, comunicação livre, etc.) Leclerc, C. M. & Hess, T. M. (2005, agosto). Age diferences in processing of affectively primed information. Póster apresentado na 113ª Annual Convention of the American Psychological Association, Washington, DC. Nota: no caso de os autores serem de países de língua oficial portuguesa, nas referências bibliográficas o “&” deve ser substituído por “e”. 5 – Formato Padrão do Artigo a submeter: Primeira Página • Título (em português, espanhol e inglês) • Nome dos autores (separados por ponto e vírgula); • Afiliações dos autores (uma afiliação por linha); • Indicação caso o artigo seja extraído de Dissertação/Tese. Nota: esta página, posteriormente, é retirada pelo Coordenador da Comissão Editorial, sendo atribuído um número codificado que identifica o artigo junto dos revisores Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 74

Segunda Página • Titulo (em português); • Resumo (em português); • Palavras-Chave (em português); • Título (em espanhol); • Resumen; • Descriptores; • Titulo (em inglês); • Abstract; • Keywords. Páginas Seguintes: • Introdução; • Metodologia; • Resultados; • Discussão; • Conclusões; • Referências bibliográficas; • Apêndices (se existentes), agradecimentos (se existentes), conflitos de interesses (se existentes), fontes de financiamento (se existentes), e contribuições dos autores (se aplicável).

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ASPESM

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