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Page 1


FICHA TÉCNICA

TÍTULO | TITLE

Revista Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Journal of Mental Health Nursing

PUBLICAÇÃO E PROPRIEDADE | PUBLISHING AND PROPERTY

A Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | The Portuguese Society of Mental Health Nursing

DIRETOR | MANAGING DIRECTOR

Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal

COORDENADOR | COORDINATOR

Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal

COORDENADOR DA COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD COORDINATOR

Francisco Sampaio, MSc – Hospital de Braga, Portugal

COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD

Analisa Candeias, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Bruno Santos, MSc - Irmãs Hospitaleiras, Braga Carlos Vilela, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Joana Coelho, MSc - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho Lia Sousa, MSc - Centro Hospital de São João, Porto Lucília Vale de Nogueira, MSc – Centro Hospitalar do Porto Luís Silva, MSc - Hospital de Magalhães Lemos, Porto Mafalda Silva, MSc - Escola Superior de Saúde de Santa Maria Regina Pires, MSc – Escola Superior de Enfermagem do Porto Rita Costa, MSc - Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Porto Rosa Silva, MSc - Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa, Porto Sónia Teixeira, MSc - Centro Hospitalar Conde de Ferreira

COMISSÃO CIENTÍFICA | SCIENTIFIC REVIEWERS

Agustín Simónelli Muñoz, PhD - Universidad Católica San Antonio, Múrcia, Espanha Aida Mendes, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal Alexandre Marques Rodrigues, PhD - Escola Superior de Saúde de Aveiro, Aveiro, Portugal Amadeu Gonçalves, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viseu Ana Querido, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria Beatriz Araújo, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Carme Ferré Grau, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Catarina Tomás, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria Elaine Antunes Cortez, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Elizabete Borges, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Francisca Manso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal Geilsa Cavalcanti Valente, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Guilherme Correa Barbosa, PhD – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Brasil Graça Pimenta, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Isilda Ribeiro, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Carvalho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Gomes, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal José Carlos Santos, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Juan Roldan Merino, PhD - Escuela de Enfermería Sant Joan de Déu (adstrita a la UB), Espanha Júlia Martinho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Luís Sá, PhD – Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Margarida Sotto Mayor, PhD - Hospital de Magalhães Lemos, Porto, Portugal Maria José Nogueira, PhD - Escola Superior de Saúde Atlântica Mar Lleixà-Fortuno, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Marluce Miguel de Siqueira, PhD - Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil Michell Araújo, PhD - Faculdade Católica Rainha do Sertão - Fortaleza e Hospital de M., Brasil Odete Araújo, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade do Minho, Portugal Odete Pereira, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil Olga Sousa Valentim, PhD - Escola Superior de Saúde Atlântica Paulo Seabra, PhD - Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, Lisboa Raul Cordeiro, PhD – Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Portalegre, Portugal Teresa Barroso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Teresa Lluch-Canut, PhD – Escola Universitària d’Infermeria - Universitat de Barcelona, Espanha Zeyne Scherer, PhD – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Brasil

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 2


Público-alvo:

Enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outras pessoas com interesse na área da saúde mental.

Objectivo:

Divulgação de evidências científicas sobre a promoção da saúde, prevenção de doenças, tratamento, reabilitação e reintegração das pessoas com doença mental ao longo da vida.

Âmbito:

Políticas e design dos cuidados de saúde; Avaliação, diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem; Sistemas de informação e indicadores em saúde mental; Direitos e deveres dos doentes mentais; Formação e investigação em enfermagem em saúde mental.

SUBSCRIÇÃO | SUBSCRIPTIONS

A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde mental é publicada duas vezes por ano, Junho e Dezembro O preço por número é: - para instituições € 10.00; - para particulares € 8.00

INDEXAÇÃO: A Revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental foi aceite para indexação em: SciELO Portugal - Scientific Electronic

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CIBERE - Conselho Iberoamericano de

Editores de Revistas de Enfermagem e Afins http://www.index-f.com/cibere/socios.php

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Portuguese Journal of Mental Nursing is published twice a year, June and December The price of each number is: - for institutions € 10.00; - for private subscribers € 8.00

SECRETARIADO | SECRETARIAT

Bruno Santos; Francisco Sampaio; António Carlos Amaral

ISSN:

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Nursing and Allied Health Literature

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FOTOS | PHOTOS

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ENDEREÇO | ADDRESS

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 3


Índice

EDITORIAL CONVIDADO

1 “COACHING” DE SAÚDE E BEM-ESTAR NA PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL .................... 5

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO

2

SAÚDE MENTAL DOS ENFERMEIROS: CONTRIBUTOS DO BURNOUT E ENGAGEMENT NO

TRABALHO ................................................................................................................................. 9

3

SINTOMAS FÍSICOS E PSICOLÓGICOS DO ESTRESSE EM PESSOAS VIVENDO COM O

VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA ............................................................................... 19

4

TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS E COMPORTAMENTOS DE RISCO EM MOTOCICLISTAS

VÍTIMAS DE ACIDENTES DE TRÂNSITO ................................................................................. 27

ARTIGOS DE REVISÃO

5

PRÁTICAS DE REDUÇÃO DE DANOS E CONSUMO DE CRACK .......................................... 34

6

A RESTRIÇÃO FÍSICA NOS CUIDADOS DO PACIENTE COM TRANSTORNOS DO FORO

PSICOLÓGICO: UMA ABORDAGEM CONCEPTUAL E CRÍTICA

7

PREVENÇÃO DA CONFUSÃO AGUDA EM DOENTES ADULTOS INTERNADOS EM CUIDADOS

INTENSIVOS: INTERVENÇÕES AUTÓNOMAS DO ENFERMEIRO

8

A EFETIVIDADE DO EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO ........................ 58

9

NECESSIDADES DE ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL – INTERVENÇÃO NA DOENÇA

MENTAL APÓS DESASTRE OU SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA .................................................. 65

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 4

........................................... 43

....................................... 51


Editorial Convidado

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0257

1 “COACHING” DE SAÚDE E BEM-ESTAR NA PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL

| Ana Galvão1 |

Assume-se como consenso, que a saúde mental é uma parte integrante e essencial da saúde, sendo a mesma, mais do que a ausência de transtornos mentais ou deficits. Tratando-se de um estado de bem-estar geral, o mesmo, permite ao indivíduo, realizar de forma efetiva as suas tarefas, lidar adaptativamente com as adversidades, trabalhar com produtividade e dar o seu contributo à comunidade na qual está inserido. Este estado de bem-estar geral é um processo ativo, que deve ser prolongado e não pode ser apenas uma percepção transitória, tornando-se imperativo trabalhar com o utente a consolidação deste estado, o qual engloba a área pessoal e profissional. O coaching de saúde e bem-estar, é um processo que trabalha, a união entre o conceito de bem-estar geral (o qual engloba a saúde mental positiva) e o processo de desenvolvimento e capacitação humana. O Relatório do Programa Nacional para a Saúde Mental 2017, identifica um ponto de situação sobre a Saúde Mental em Portugal em 2016, mencionando, o que foi realizado em 2017/2018 e o que se prevê fazer até 2020 (Direção-Geral da Saúde, 2017). Algumas das conclusões que o documento em apreço apresenta, são que, as pessoas estão a viver mais anos, mas com incapacidades na área da saúde mental, o que implica uma sobrecarga para a Sociedade; a necessidade de haver mais rigor e qualidade na prescrição de medicamentos na área da saúde mental (apenas em 2016, foram prescritas cerca de 30 milhões de embalagens de psicofármacos); aumentar os registos de perturbações mentais nos Centros de Saúde e aumentar os cuidados e serviços na área da saúde mental para as crianças/adolescentes e adultos. No que respeita à morbilidade, o registo de utentes com perturbações mentais nos cuidados de saúde primários tem vindo a aumentar desde 2011, no que diz respeito às perturbações de ansiedade, às perturbações depressivas e às demências. Portugal evidencia uma das mais elevadas prevalências de doenças mentais da Europa; segundo o primeiro estudo epidemiológico nacional de Saúde Mental, divulgado em 2013, um em cada quatro portugueses sofre de um problema de saúde mental.

Dados divulgados pela Ordem dos Psicólogos Portugueses (OPP) referem que, atualmente, Portugal é o segundo país da Europa com maior prevalência de doenças mentais (com um valor quase idêntico ao da Irlanda do Norte, que ocupa o primeiro lugar) e que 43% da população, já teve uma perturbação mental durante a sua vida (Lusa, 2018). Com a emergência da Psicologia Positiva, a saúde mental passou a ser considerada como um todo, ou seja, para além da presença ou ausência de doença mental, esta, deve incluir também a presença ou ausência de saúde mental positiva. A saúde mental positiva, diz respeito ao conjunto de caraterísticas psicossociais positivas (satisfação pessoal, atitude pró-social, autocontrolo, autonomia, resolução de problemas e habilidades de relação interpessoal) que, além de permitir à pessoa ter uma vida plena e harmónica consigo própria e com a sociedade, protegem face ao desenvolvimento da patologia mental (Sequeira, 2016). Assim, a saúde mental positiva, diz respeito ao bem-estar geral, integrando as dimensões: bem-estar emocional, bem-estar psicológico e bem-estar social. Neste contexto, surgiu-nos oportuno, mencionar a Teoria Holística de Myra Estrin Levine (Levine, 1973), a qual, no seu modelo conceptual, carateriza o homem, como um todo dinâmico, em constante interação com o ambiente. No seu modelo, Levine, desenvolveu quatro princípios de conservação: de energia, da integridade estrutural, da integridade pessoal e da integridade social do paciente. Este modelo, centraliza-se na intervenção da enfermagem, na adaptação e na reação dos pacientes à doença afirmando, que o enfermeiro, deve estar consciente dessa dependência e preparado, para apoiar na transformação que o stress causado por algum desequilíbrio possa alterar o funcionamento do organismo humano, facultando ajuda ao paciente, na adaptação às mudanças oriundas da doença. Destaca-se aqui a intervenção do enfermeiro enquanto coach do paciente, com vista a facilitar e melhorar o bem-estar geral. Pois, Levine, acreditava que, o enfermeiro deveria assumir a ajuda ao doente para transformá-lo e auxiliá-lo na adaptação às mudanças oriundas da doença.

1 Doutora em Psicologia; Enfermeira especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica; Psicóloga clínica e da saúde; Especialista em Coaching Psicológico; Professora Coordenadora com Agregação no Instituto Politécnico de Bragança, Escola Superior de Saúde, Avenida D. Afonso V, 5300-121 Bragança, Portugal, anagalvao@ipb.pt Citação: Galvão, A. (2019). Coaching de saúde e bem-estar na promoção da saúde mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (22), 05-08. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 5


Conectando o coaching de saúde e bem-estar, com a Psicologia Positiva, esta, demonstrou que o aumento das caraterísticas positivas ou pontos fortes estão associados a um melhor funcionamento físico, psicossocial e psicológico, e menor doença mental (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000). As evidências científicas na área da Psicologia Positiva, permitiram impulsionar com mais celeridade o coaching aplicado à saúde, tendo assim ao dispor, as técnicas e ferramentas da Psicologia Positiva no decurso das sessões do coaching bem-estar. O coaching de saúde e bem-estar, é um método, cientificamente comprovado, que permite acelerar o processo de mudança comportamental através de ferramentas específicas e o estabelecimento de metas pessoais desejadas para o aumento do bem-estar, mudanças nos estilos de vida e da saúde individual. Os processos de coaching utilizam-se em diferentes cenários e nichos de atuação, mais recentemente o coaching tem sido reconhecido na área de saúde e bemestar como um recurso eficaz e promissor para o apoio nas mudanças de estilo de vida e de gestão de doenças (Kallas, 2018). A saúde, é a área integrante da intervenção de enfermagem, a qual, valoriza a prática baseada em evidências e diretrizes que se atualizam continuamente na literatura científica. A visibilidade do coaching em saúde surge como consequência do aumento de publicações científicas e estudos randomizados discutindo a efetividade do uso do coaching no plano de tratamento de diversas doenças, entre elas, diabetes, obesidade, hipertensão, doenças cardiovasculares, oncologia, ansiedade, stress, entre outras. Segundo (Wolever et al., 2013), a definição mais atual de coaching em saúde e bem-estar é: “Uma abordagem centrada no paciente em que o mesmo determine pelo menos parcialmente os seus objetivos, que utilize a autodescoberta ou processos de aprendizagem ativos juntamente com a educação em saúde para trabalhar em direção às suas metas, e, que incentive o auto monitoramento de comportamentos para aumentar a responsabilidade do paciente. Isso acontece dentro do contexto de uma relação interpessoal com um coach. O coach é um profissional de saúde treinado em teorias de mudança de comportamento, estratégias motivacionais e técnicas de comunicação, que são usadas para ajudar os pacientes a desenvolver motivação intrínseca, recursos, estratégias e habilidades para alcançar mudanças positivas e sustentáveis em sua saúde e bem-estar” (p. 52). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 6

Também o Internacional Council of Nurses, considera que, o desenvolvimento das competências de coaching representa uma boa oportunidade para o desenvolvimento profissional dos enfermeiros e para melhorar a qualidade dos seus cuidados (Donner & Wheeler, 2009). Nesta conformidade, o coaching de saúde e bem-estar, é uma abordagem focada no desenvolvimento de recursos de autocuidado para gerir doenças crónicas e/ou modificar os estilos de vida de modo a melhorar a condição de saúde e bem-estar geral. De entre os diferentes cenários e nichos do coaching, o aqui refletido, é o que se refere ao âmbito pessoal, um dos que mais trabalha a estrutura humana, com um reflexo mais amplo, podendo abranger o âmbito profissional, o coaching de bem-estar. Este, visa trabalhar com o utente, numa abordagem focada em aspetos intrínsecos, no seu lugar interior, no princípio de conservação da integridade estrutural e da integridade pessoal, propostos por Levine. Quando se fala em bem-estar geral, tendencialmente, surge-nos a imagem mental de saúde e conforto físico, mas no coaching de bem-estar esse conceito amplia-se. Coaching de saúde e bem-estar, é um processo que leva o indivíduo à satisfação mental em níveis elevados e que deve ser percepcionado muito além do seu estado corporal, em constante interação com o ambiente, como nos refere Levine na perspetiva Holística. As áreas a trabalhar no processo do coaching de saúde e bem-estar são: corporal (prática de exercícios físicos, foco no bem-estar físico, rotinas mais saudáveis, exercícios de respiração, avaliação física, nutrição adequada); Emocional (desenvolvimento de competências emocionais, comprometimento, flexibilidade, resiliência, autoestima, autoconfiança, autocontrolo, equilíbrio emocional; identificação de pontos fortes e de melhoria, comportamentos, sentimentos e pensamentos sabotadores, autoaceitação); ocupacional (aperfeiçoamento de competências profissionais, desenvolvimento de novas competências, motivação e realização profissional); intelectual (pensamento crítico, criatividade); social (relacionamentos com familiares, cônjuges, amigos e colegas de trabalho); e espiritual (missão, valores e sentido de vida, coping, conflitos internos). Estabelecendo como objetivos, promover o reforço da autoestima e da autoconfiança; a gestão emocional do fracasso; a prática de atividade física; o reforço na crença em si e na sua capacidade para ultrapassar desafios, adversidades e transições normativas e não normativas; desenvolver o autoconhecimento e promover o autocuidado;


definir objetivos pessoais conectados com a saúde e bem-estar geral; construir planos de ação alinhados com os objetivos definidos individualmente; transformar hábitos alimentares adaptados à bio-individualidade e ao cuidado integrado. O processo de coaching, tem a sua origem e fundamento, nas abordagens da saúde comportamental como por exemplo, no Modelo Transteórico de Mudança do Comportamento; na Entrevista Motivacional; na Psicologia Cognitivo Comportamental na Psicologia Positiva; em técnicas de Comunicação e relacionamento na Prevenção de recaídas e na resolução de problemas; O coach, utiliza ferramentas que possibilitam, que a sua atuação não seja orientar, prescrever, mas sim, um trabalho em conjunto com o utente na rota da promoção duma visão positiva em relação à mudança. O foco do trabalho de coaching é no despertar motivações percepções de autoeficácia em relação ao alcance dos objetivos. A meta da enfermagem, segundo Levine (1973) é manter ou recuperar uma pessoa para um estado de saúde, através dos princípios de conservação. As sessões de coaching de bem-estar são baseadas no Inquérito Apreciativo (baseado no pressuposto de que perguntas e diálogos sobre forças, valores, esperanças e crenças são transformadoras), na Psicologia Positiva (estuda a experiência subjetiva positiva, as potencialidades, virtudes humanas) e se aplicado ao contexto laboral, pode integrar instituições que promovem a qualidade de vida, contribuindo para a compreensão e desenvolvimento dos fatores que permitem a prosperidade dos indivíduos e inclusão na comunidade, quarto princípio do modelo de Levine, o da integridade social do paciente. Em cada sessão, são trabalhados pontoschave: Fortalecer a autoeficácia; potenciar a visão e a motivação intrínseca; concentrar o foco na fase de manutenção; cocriar estratégias de prevenção de recaídas; coaching e conectividade. Para além do suporte que vem do coach, outras fontes de apoio devem ser incentivadas, descobertas ou desenvolvidas conscientemente. Por exemplo, o recurso à Entrevista Motivacional, com o foco no despertar o aumento da motivação intrínseca em direção à mudança, visa ajudar os utentes a visualizarem o resultado que pretendem. Quando temos uma imagem clara de onde estamos (o estado atual de bemestar) e onde queremos estar (a visão de bem-estar), os enfermeiros, enquanto coachs, podem trabalhar este intervalo, em torno do que é preciso mudar para atingir essa visão de bem estar geral e sustentável, consolidando assim, os princípios da integridade estrutural, da integridade pessoal do modelo de Levine.

O aumento dos custos com os cuidados em saúde e a crescente evidência do impacto dos comportamentos saudáveis na prevenção de doenças crónicas, têm despertado interesse no coaching aplicado à saúde. Ajudar os utentes, a efetuarem mudanças sustentáveis, nos comportamentos face à promoção da saúde e prevenção da doença, é uma função de destaque na profissão de enfermagem. O profissional, trabalha com o utente, no sentido de manter o equilíbrio entre hábitos, pensamentos e comportamentos, tendo tradução num objetivo major de aumento do bem-estar geral, pois, melhora a qualidade de vida ao promover a saúde física e a saúde mental positiva do utente. Na senda das Linhas de Ação Estratégica para a Saúde Mental e o Bem-Estar na Europa, aprovadas, em Bruxelas em Janeiro de 2016, nas conclusões da Joint Action, são estabelecidos objetivos, entre os quais, desenvolver a promoção da saúde mental e os programas de prevenção e intervenção precoce, através da integração da saúde mental em todas as políticas e de uma cooperação entre vários setores. Parecendo assim, emergir uma aposta clara nos profissionais de saúde enquanto coachs, enfermeiros, psicólogos, psiquiatras, bem como na centralidade dos cuidados de saúde primários e a articulação/integração de níveis de cuidados. A saúde mental positiva e o bem-estar geral, são essenciais para o desenvolvimento pessoal e interpessoal do ser humano, devendo a sua promoção, proteção e recuperação constituírem preocupações vitais dos indivíduos, comunidades e sociedades. Quanto à mais valia do coaching de saúde e bem-estar, na promoção da saúde mental positiva, aliado à Teoria Holística de Levine, parece constituir-se como um recurso poderoso na rota do compromisso face à mudança de comportamentos que gera estilos de vida saudáveis e sustentáveis. Para Levine, conservação significa manter a unicidade ou equilíbrio adequado e o propósito da conservação é a manutenção da integridade da pessoa. As evidências demonstram, que o coaching aplicado à saúde permite enfrentar grandes desafios da atualidade: obesidade, diabetes, sedentarismo, alimentação inadequada, stress crónico, ansiedade, depressão, ausência de foco, tabagismo e consequentemente os crescentes custos de saúde. Sobre o coaching Integrativo em Enfermagem para saúde e bem-estar, afirmam os autores, que o papel do enfermeiro como coach profissional, está sendo reconhecido como um papel em expansão na enfermagem (Schaub, Luck, & Dossey, 2012). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 7


Na atualidade, os enfermeiros, estão a desenvolver o papel de coachs com os seus utentes, ajudando-os a desenvolverem comportamentos saudáveis e a inibirem a incidência de doenças. Este papel, envolve treino nas competências de coaching profissional e um modelo de assistência de coaching de enfermagem, sendo que, em 2009, a Iniciativa Samueli (Schaub et al., 2012), propôs a implementação de treino para milhares de enfermeiros nos Estados Unidos como coachs de saúde e bem-estar nas comunidades.

Lusa. (2018). Atual modelo da saúde mental “está gasto e não funciona” diz a Ordem dos Psicólogos. Diário de Notícias. Disponível em https://www.dn.pt/lusa/atualmodelo-da-saude-mental-esta-gasto-e-nao-funciona--ordem-dos-psicologos-9975303.html

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Seligman, M. E. P., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An introduction. American Psychologist, 55(1), 5-14.

Direção-Geral da Saúde. (2017). Programa nacional para a saúde mental. Lisboa: Direção-Geral da Saúde. Donner, G., & Wheeler, M. M. (2009). Coaching in nursing: An introduction. Genebra: International Council of Nurses and The Honor Society of Nursing, Sigma Theta Tau International. Kallas, D. (2018). Coaching em saúde e bem-estar: Onde estamos e para onde vamos?. Disponível em https:// www.icfbrasil.org/blog/coaching-em-saude-e-bem-estar-onde-estamos-e-para-onde-vamos/ Levine, M. E. (1973). On creativity in nursing. Image, 5(3), 15-19. doi: 10.1111/j.1547-5069.1973.tb01112.x

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 8

Schaub, B. G., Luck, S., & Dossey, B. (2012). Integrative nurse coaching for health and wellness. Alternative and Complementary Therapies, 18(1), 14-20. doi: 10.1089/ act.2012.18110

Sequeira, C. (2016). Comunicação clínica e relação de ajuda. Lisboa: Lidel. Wolever, R. Q., Simmons, L. A., Sforzo, G. A., Dill, D., Kaye, M., Bechard, E. M., … Yang, N. (2013). A systematic review of the literature on health and wellness coaching: Defining a key behavioral intervention in healthcare. Global Advances in Health and Medicine, 2(4), 38-57. doi: 10.7453/gahmj.2013.042


Artigo de Investigação

2

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0258

SAÚDE MENTAL DOS ENFERMEIROS: CONTRIBUTOS DO BURNOUT E ENGAGEMENT NO TRABALHO1 | Sara Faria2; Cristina Queirós3; Elisabete Borges4; Margarida Abreu5 |

RESUMO INTRODUÇÃO: As novas exigências profissionais e laborais na Enfermagem constituem fatores de risco para a saúde mental dos enfermeiros, cujas consequências individuais podem ser o burnout e a desmotivação no trabalho, bem como, a nível organizacional, a qualidade dos cuidados prestados. OBJETIVO: Conhecer os níveis de burnout e de engagement numa amostra de enfermeiros, a sua inter-relação e variação em função de características sociodemográficas/laborais. MÉTODOS: Estudo transversal, descritivo e correlacional, desenvolvido no âmbito do projeto INT-SO “Dos contextos de trabalho à saúde ocupacional dos profissionais de enfermagem”. Foram aplicadas versões portuguesas do Maslach Burnout Inventory e da Utrecht Work Engagement Scale, e um questionário de caracterização sociodemográfica/laboral a 346 enfermeiros do distrito do Porto, com participação anónima e voluntária. RESULTADOS: Encontraram-se níveis elevados de engagement, moderados de exaustão emocional e baixos de despersonalização, existindo 54% de enfermeiros com nível baixo de burnout, 36% com moderado e 9% com elevado. O burnout diminui com a idade e anos de serviço, surge associado a turnos rotativos, a trabalhar em hospitais, tem correlação negativa com o engagement e prediz mais fortemente o engagement (entre 19,6 e 39,6%) do que o inverso (entre 7,5 e 37,9%). CONCLUSÕES: A existência de 9% de enfermeiros em burnout confirma este grupo como em risco do adoecer psicológico. Os resultados apontam para a importância da saúde mental dos enfermeiros no contexto de trabalho, reforçando a prevenção do burnout e valorizando a saúde mental positiva expressa nas dimensões do engagement dedicação e vigor dos enfermeiros.

PALAVRAS-CHAVE: Saúde mental; Esgotamento profissional; Fenómenos psicológicos; Enfermeiros

RESUMEN

ABSTRACT

“Salud mental de enfermeros: Contribuciones de lo burnout y engagement no trabajo”

“Nurses’ mental health: Contributions of burnout and job engagement”

INTRODUCCIÓN: Las nuevas demandas profesionales y ocupacionales en enfermería constituyen factores de riesgo para la salud mental de los enfermeros, cuyas consecuencias individuales pueden ser agotamiento y desmotivación en el trabajo, así como, a nivel organizativo, la calidad de los cuidados proporcionados. OBJETIVO: Conocer los niveles de agotamiento y motivación en una muestra de enfermeras, su interrelación y su variación segundo características sociodemográficas/profesionales. METODOLOGÍA: Estudio transversal, descriptivo y correlacional, desarrollado bajo el proyecto INT-SO “Desde los contextos de trabajo hasta la salud ocupacional de profesionales de enfermería”. Se aplicaron versiones portuguesas de Maslach Burnout Inventory y Utrecht Work Engagement Scale, y un cuestionario de caracterización sociodemográfica/laboral a 346 enfermeros en el distrito de Porto, con participación anónima y voluntaria. RESULTADOS: Se encontraron altos niveles de motivación, moderado agotamiento emocional y baja despersonalización, con 54% de enfermeros con nivel bajo de burnout, 36% con moderado y 9% con alto. El agotamiento disminuye con la edad y años de servicio, se asocia con turnos rotativos, a trabajar en hospitales, tiene correlación negativa con la motivación y predice más fuertemente la motivación (entre 19,6 y 39,6%) y non tanto lo inverso (entre 7,5 y 37,9%). CONCLUSIONES: La existencia de 9% de enfermeros en burnout confirma este grupo como de riesgo para la enfermedad psicológica. Los resultados señalan la importancia de la salud mental de los enfermeros en el contexto de trabajo, fortaleciendo la prevención de burnout y la valoración de la salud mental positiva, expresada en las dimensiones de motivación dedicación y vigor de los enfermeros.

BACKGROUND: The new professional and labour demands in nursing are risk factors for nurses’ mental health, having as individual consequences burnout and job disengagement, as well as, at the organizational level, the quality of care provided. AIM: To identify the levels of burnout and engagement in a sample of nurses, its interrelationships and its variation according sociodemographic/labour characteristics. METHODS: A cross-sectional, descriptive and correlational study was developed under the project INT-SO “From work contexts to nursing professionals’ occupational health”. We applied Portuguese versions of Maslach Burnout Inventory and Utrecht Work Engagement Scale, and a questionnaire to demographic/labour characterization to 346 nurses in Porto district, with anonymous and volunteer participation. RESULTS: We found high levels of engagement, moderate emotional exhaustion and low depersonalization, having 54% of nurses a low level of burnout, 36% a moderate and 9% a high level. Burnout decreases with age and job experience, it is associated with rotating shifts, working in hospitals, has negative correlation with the engagement, and predicts more strongly engagement (between 19,6 and 39,6%) than the reverse (between 7,5 and 37,9%). CONCLUSIONS: The existence of 9% of nurses in burnout confirms this group as at risk of the psychologic sickness. The results point to the importance nurses’ mental health of in the context of work, strengthening the prevention of burnout and valuing the positive mental health expressed in the dimensions of engagement nurses’ dedication and vigour.

DESCRIPTORES: Salud mental; Agotamiento professional; Fenómenos psicológicos; Enfermeros

KEYWORDS: Mental health; Burnout; Psychological phenomena; Nurses Submetido em 31-03-2019 Aceite em 12-07-2019

1 Os dados empíricos deste trabalho são parte integrante da dissertação de Mestrado Integrado em Psicologia de Sara Faria (a defender na FPCEUP em Julho 2019), sob orientação de Cristina Queirós, tendo sido cedidos pelo projeto INT-SO, sob supervisão de Elisabete Borges, Margarida Abreu e Cristina Queirós. 2 Mestranda em Psicologia na Universidade do Porto, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação Rua Alfredo Allen, Porto, Portugal, up201403461@fpce.up.pt 3 Doutora em Psicologia; Professora Auxiliar na Universidade do Porto, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação, 4200-135 Porto, Portugal, cqueiros@fpce.up.pt 4 Doutora em Enfermagem; Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, elisabete@esenf.pt 5 Doutora em Enfermagem; Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, mabreu@esenf.pt Citação: Faria, S., Queirós, C., Borges, E., & Abreu, M. (2019). Saúde mental dos enfermeiros: Contributos do burnout e engagement no trabalho. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (22), 09-18. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 9


INTRODUÇÃO Nos últimos anos a Saúde Mental tem sido alvo de interesse crescente assumindo-se o impacto que a doença mental tem a nível do indivíduo, família, profissão e sociedade e enfrentando por isso novos desafios (Cordeiro, 2018). Em 2017, o Dia Mundial da Saúde Mental elegeu como tema prioritário “Mental health at workplace”, reforçando a necessidade de estudos sobre a saúde mental no trabalho, nomeadamente stress no trabalho e burnout, tópicos sobre os quais a Fundação Europeia para a Melhoria das Condições de Vida e de Trabalho (EUROFOUND, 2018) e a Agência Europeia para a Segurança e Saúde no Trabalho (EU-OSHA, 2018) têm vindo a alertar devido aos prejuízos e custos que acarretam na saúde do trabalhador e na produtividade da organização. Os enfermeiros constituem atualmente um grupo vulnerável ao burnout pois enfrentam no seu trabalho exigências quantitativas, ritmo de trabalho acelerado, sobrecarga de trabalho, sofrimento dos utentes, problemas de colaboração/comunicação em equipa, dificuldade na conciliação trabalho-família, falta de recursos humanos e materiais, entre outros (Hoff, Carabetta & Collinson, 2019; Marôco et al., 2016). O burnout foi definido pela psicóloga americana Christine Maslach (Maslach, Schaufeli, & Leiter, 2001) como uma síndrome de exaustão emocional, despersonalização (ou cinismo) e redução de realização pessoal, que ocorre com frequência nos profissionais que prestam serviços. Inicia-se pela exaustão emocional associada a um sentimento de estar emocionalmente sobrecarregado e exausto no trabalho, culminando num esgotamento dos recursos emocionais do indivíduo. A despersonalização consiste numa resposta insensível e impessoal em relação aos utentes, expressa em atitudes frias e sentimentos negativos e cínicos. Por fim, a redução de realização pessoal refere-se à tendência para se auto avaliar negativamente, particularmente no que diz respeito ao trabalho com outras pessoas, traduzindo-se numa insatisfação consigo mesmo e com as suas concretizações no trabalho. As consequências do burnout podem ser físicas, psicológicas e ocupacionais, abrangendo vertentes importantes na vida do indivíduo e levando até mesmo ao suicídio, enquanto em termos organizacionais aumentam o turnover, absentismo, presentismo e insatisfação no trabalho, bem como prejudicam a qualidade dos cuidados prestados (EUROFOUND, 2018; Marques-Pinto et al., 2015, 2018; Maslach et al., 2001; Salvagioni et al., 2017). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 10

Estudos recentes apontam para a ligação entre burnout e saúde mental alertando para a necessidade de desenvolver estratégias que desde o início previnam o burnout, seus perfis clínicos e associação a outras doenças mentais como depressão e ansiedade, bem como reconheçam o papel dos enfermeiros no sistema de saúde (Johnson et al., 2018; Koutsimani, Montgomery & Georganta, 2019). Tentando contrariar esta tendência negativa e de sofrimento provocado pelo trabalho, alguns autores optaram por abordagens de saúde mental positiva (Barry, 2009; Lluch Canut et al., 2017), na qual o conceito de engagement pode ser enquadrado enquanto fator promotor (Watanabe & Yamauchi, 2018) pois apesar de todas as exigências referidas, os enfermeiros, estão motivados e empenhados em realizar bem a sua tarefa (Cunha et al., 2018). O engagement surge com o aumento do interesse pela Psicologia Positiva em detrimento do foco no tratamento de doenças mentais, procurando o bem-estar mental do profissional (Schaufeli & De Witte, 2017). Pode ser definido como um estado mental positivo e satisfatório, relacionado com o trabalho e que é caracterizado pelo vigor, dedicação e absorção. O vigor traduz-se em altos níveis de energia e resiliência mental durante o trabalho, disposição para investir esforços e persistir no trabalho mesmo perante dificuldades. A dedicação implica orgulho no seu trabalho e investimento, enquanto a absorção implica concentração e envolvimento nas tarefas. Existe uma discussão se é o oposto do burnout num contínuo de estado mental associado ao trabalho pois relaciona-se negativamente com este, mas como não apresenta correlações quase completas e associação a outras variáveis, pode ser entendido como um construto independente do burnout (Schaufeli & De Witte, 2017). Vários estudos referem o engagement como fator protetor do burnout, demonstrando que os trabalhadores com elevado engagement, por oposição aos que apresentam elevado burnout, têm maior capacidade para gerir as suas necessidades diárias e trabalhar com felicidade (Bodine, 2018; Watanabe & Yamauchi, 2018). Além disso, níveis mais altos de engagement nos enfermeiros e índices de pessoal mais favoráveis entre enfermeiro/utente estão associados a percepções positivas de segurança do paciente, constituindo uma mais valia não apenas para o enfermeiro como também para os pacientes e instituição de trabalho (Brooks-Carthon et al., 2018).


Melhorar o engagement e a equipa de trabalho do enfermeiro também traz benefícios importantes para a força de trabalho, uma vez que os enfermeiros a exercer funções em ambientes exemplares de prática profissional relatam menos burnout, rotatividade e turnover, bem como melhor qualidade na interação e envolvimento com o utente (Kutney-Lee et al., 2016; MarquesPinto et al., 2015, 2018). Contudo, nem sempre existe reconhecimento do desgaste que o cuidado concedido pelos enfermeiros pode ter na sua saúde, uma vez que o enfoque assenta somente na maximização da vida dos outros e qualidade eficiente que são oferecidos por estes profissionais à população onde se inserem, o que poderá levar a uma redução no alerta e prevenção do seu bem estar e saúde ocupacional. Este estudo tem como objetivo conhecer os níveis de burnout e de engagement numa amostra de enfermeiros, do distrito do Porto, a inter-relação entre burnout e engagement (nomeadamente como preditores recíprocos) e a sua variação em função de características sociodemográficas e laborais. MÉTODOS Participantes Estudo transversal, descritivo e correlacional, desenvolvido no âmbito do projeto INT-SO “Dos contextos de trabalho à saúde ocupacional dos profissionais de enfermagem” com recurso a amostras de conveniência e amostras em bola de neve em função dos estudos em curso no projeto (sem diferenças nos resultados em função do tipo de amostra), num total de 346 enfermeiros do distrito do Porto. Instrumentos Foram aplicados o Maslach Burnout Inventory (MBI, desenvolvido por Maslach e colaboradores na década de 90), a Utrecht Work Engagement Scale (UWES, construído por Schaufeli e Bakker a partir de 2000) e um questionário de caracterização sociodemográfica/ laboral, o qual inquiriu sobre a idade, sexo, estado civil, existência de filhos, habilitações, tipo de turno, vínculo de trabalho e anos de experiência profissional. O Maslach Burnout Inventory é composto por 22 itens avaliados numa escala de 7 pontos (varia de 0=nunca até 6= todos os dias) e organizados em três dimensões: exaustão emocional, despersonalização e realização pessoal. A exaustão emocional inclui 9 itens que avaliam a falta de recursos emocionais, sentimentos de sobrecarga emocional e exaustão causada pelo trabalho,

enquanto a despersonalização tem 5 itens que avaliam a insensibilidade e indiferença em relação aos utentes a quem se presta serviço. Por fim, a realização pessoal inclui 8 itens que avaliam os sentimentos de realização e competência no trabalho. É calculada a média por dimensão, significando um valor mais elevado maior nível na dimensão, podendo ser calculada a média da escala global (burnout) desde que sejam invertidos os itens da dimensão realização pessoal e recalculada a média dos 22 itens. A Utrecht Work Engagement Scale é composta por 17 itens avaliados numa escala de 7 pontos (varia de 0=nunca até 6=todos os dias) e organizados em três dimensões: vigor, dedicação e absorção. O vigor inclui 6 itens que avaliam a energia, entusiasmo e persistência perante dificuldades no trabalho. A dedicação é composta por 5 itens que avaliam o significado atribuído ao trabalho e o orgulho e investimento no trabalho. A absorção inclui 6 itens e avalia a concentração e imersão no trabalho sem sentir o tempo a passar, bem como a dificuldade em se separar do trabalho devido ao entusiasmo e investimento. Note-se que em determinadas profissões esta dimensão apresenta valores inferiores devido às características da tarefa que não se propiciam ao estado de concentração mental. É ainda possivel calcular o valor global da escala (engagement) através da média dos 17 itens. Atendendo á proliferação de traduções do MBI e do UWES, optou-se por recorrer às versões portuguesas utilizadas no projeto europeu RN4Cast sobre a influência de variaveis organizacionais no recrutamento e retenção de enfermeiros e que em Portugal recolheu dados de 2.235 participantes (respetivamente Jesus et al., 2014; Marques-Pinto et al., 2015), com boas qualidades psicométricas. Note-se que estas versões portuguesas têm sido amplamente utilizadas noutros estudos (como por exemplo nos citados por Marques-Pinto & Chambel, 2008) desde a sua adaptação inicial por Marques-Pinto no início de 2000 e com validação posterior por Chambel e Oliveira-Cruz (2008), os quais efetuaram análises fatoriais confirmatórias através do método de equações estruturais para um modelo de bem-estar, tendo nos diferentes estudos encontrado (Tabela 1) alfas de Cronbach entre 0,59 e 0,89 enquanto com enfermeiros, no projeto RN4Cast foram encontrados alfas entre 0,72 e 0,87 para as dimensõees do burnout (Jesus et al., 2014) e de 0,94 para o engagement total (Marques-Pinto et al., 2015). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 11


À semelhança de outras amostras portuguesas, na presente amostra (Tabela 1) foram encontradas adequadas qualidades psicométricas (Field, 2009), embora a despersonalização e a absorção apresentem um alfa ligeiramente inferior, pois caracterizando-se pela frieza emocional na interação com os utentes e pelo “deixar ir” na tarefa (típica de tarefas de elevada concentração mental), não parecem ser, respetivamente, habituais nos enfermeiros nem tão frequentes no seu protocolo de atuação. Conforme os valores de alfa habitualmente apresentados (dimensões e escala global, respetivamente burnout e engagement), os valores de alfa nesta amostra seguem, então, a tendência de outros estudos com amostras portuguesas. Note-se que para todas as variaveis estudadas, o erro padrão da assimetria foi de 0,131 e o da curtose foi de 0,261 enquanto o teste de Kolmogorov-Smirnov foi significativo. Assim, não estando cumpridos todos os pressupostos de normalidade, optou-se nas análises comparativas por utilizar testes não paramétricos. Tabela 1 - Características psicométricas do MBI e UWES Dimensões

Alfa Cronbach Chambel & Oliveira-Cruz (2008)

RN4Cast

Presente estudo

Assimetria

Curtose

Kolmogorov-Smirnov (p)

Exaustão Emocional

0,82 a 0,83

0,87a

,880

,118

-,730

,069 (,000***)

Despersonalização

0,59 a 0,70

0,72a

,751

1,383

1,748

,167 (,000***)

Realiz. Pessoal

0,76 a 0,82

0,79a

,784

-,803

,778

,109 (,000***)

-

-

,870

,265

-,391

,050 (,035***)

Vigor

0,82 a 0,89

-

,880

-1,176

,589

,233 (,000***)

Dedicação

0,87 a 0,89

-

,906

-1,109

,532

,224 (,000***)

Absorção

0,59 a 0,67

-

,695

-,888

,243

,141 (,000***)

-

0,94b

,929

-1,127

,697

,166 (,000***)

Burnout

Engagement *p ≤ ,050

**p ≤ ,010 *** p ≤ ,001 a Jesus et al. (2014)

b Marques-Pinto et al. (2015)

PROCEDIMENTOS O estudo decorreu no âmbito do projeto INT-SO “Dos contextos de trabalho à saúde ocupacional dos profissionais de enfermagem”, desenvolvido na Escola Superior de Enfermagem do Porto e aprovado pela ESEP (Comissão de Ética, anexo à ata n.º8/2016). Em função dos estudos inseridos neste projeto, foram utilizadas amostras de conveniência e amostras em bola de neve, o que, por um lado aumenta exponencialmente a divulgação do estudo, mas por outro impede de identificar a amplitude de possiveis participantes e a taxa de adesão. Assim, as amostras de conveniência correspondem a dissertações de mestrado que integravam o INT-SO, tendo sido entregues questionários em papel a enfermeiros que integravam instituições contactadas previamente, e que como à data não tinham Comissão de Ética, autorizaram a recolha desde que fosse com participação voluntária dos seus trabalhadores. As amostras em bola de neve partiram de uma lista inicial de 50 contactos de enfermeiros a realizar formação pós-graduada na ESEP, que divulgaram, através de um link para os questionários online, o estudo junto de colegas das respetivas instituições, convidando-os à participação.Todas as participações foram voluntárias e anónimas, de forma a respeitar os requisitos formais e éticos necessários à investigação. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 12

Os dados recolhidos foram processados no IBM SPSS Statistics (versão 25), recorrendo a testes de normalidade, análises descritivas, teste não paramétrico de Mann-Whitney para amostras independentes, Coeficiente Correlação R de Pearson e Regressão métodos Enter e Stepwise, de acordo com recomendações de Field (2009). RESULTADOS A amostra apresentou idades entre os 22 e os 60 anos (média de 34,5 e desvio padrão de 8,4), sendo 72% do sexo feminino, 50% casados ou em união de facto, 43% com filhos e 61% com bacharelato/licenciatura (restantes com pós-graduação ou mestrado). A maioria dos participantes (67%) trabalhava em hospitais ou centros de saúde (25%) e 8% em lares ou clínicas, 66% trabalhava por turnos rotativos (restantes em turnos fixos), 68% tinha vínculo definitivo (restantes vínculo precário), tendo em média 11,6 anos de experiência profissional (desvio padrão de 8,3). A análise dos níveis de burnout, utilizando as categorias definidas por Marôco e colaboradores (2016) revelou (Tabela 2) que 54% da amostra apresenta nível baixo de burnout, 36% nível moderado e 9% nível elevado, enquanto para o engagement, 7% da amostra apresentava um nível baixo, 8% nível moderado e 85% nível elevado.


Tabela 2 - Percentagem por nível de burnout e engagement Níveis

Burnout (%)

Engagement (%)

Baixo

54,3

6,6

Médio

36,4

8,4

Elevado

9,3

85,0

A análise descritiva por dimensão revelou, para o burnout, níveis moderados de exaustão emocional, baixos de despersonalização, elevados de realização pessoal e elevados para todas as dimensões do engagement, tendo a absorção os valores mais baixos (Tabela 3). A análise correlacional demonstrou que o burnout e a despersonalização diminuem com a idade e anos de experiência profissional, diminuindo a exaustão emocional à medida que aumentam os anos de experiência profissional. O engagement não apresenta esta variação, apresentando apenas correlação negativa com todas as dimensões do burnout, de menor intensidade para a absorção. Tabela 3 - Média, desvio padrão e correlações de Pearson entre idade, experiência profissional, burnout e engagement Dimensões (0-6)

Média

DP

Idade

Experiência Profissional

Exaustão Emocional

2,728

1,276

-,112

-,146**

Despersonalização

1,069

1,105

-,150**

-,197**

Realização Pessoal

4,512

,861

,056

,087

Burnout

1,901

,822

-,137*

-,186**

Vigor

4,370

1,316

,089

Dedicação

4,439

1,406

Absorção

4,166

1,364

Engagement

4,324

1,255

*p ≤ ,050

**p ≤ ,010 *** p ≤ ,001 a Jesus et al. (2014)

E. Emoc

Desp.

Realiz. P

Burnout

,096

-,496**

-,228**

,498**

-,575**

,079

,085

-,497**

-,247**

,496**

-,581**

,077

,077

-,361**

-,148**

,339**

-,404**

,087

,091

-,490**

-,227**

,482**

-,565**

b Marques-Pinto et al. (2015)

A análise comparativa em função das variáveis sociodemográficas e laborais não revelou diferenças estatisticamente significativas para o sexo, estado civil, existência de filhos, e habilitações. Para o vínculo de trabalho (Tabela 4) encontrou-se mais realização pessoal associada ao vínculo precário. Já no que se refere ao turno, embora com valores semelhantes na realização pessoal, encontrou-se mais exaustão emocional, despersonalização e burnout nos enfermeiros com turno rotativo, bem como menos vigor, dedicação, absorção e engagement. Relativamente ao local de trabalho os hospitais apresentam valores superiores na exuastão emocional, despersinalização e burnout, enquanto a realização pessoal e todas as dimensões do engagement são superiores nos centros de saúde. Dado o valor residual de enfermeiros a exercer noutros locais de trabalho (8%) não foram incluídos nesta comparação. Tabela 4 - Apresentação de médias e análise comparativa não paramétrica em função do turno e local de trabalho

Dimensões (0-6) Realização Pessoal

Exaustão Emocional Despersonalização Burnout Vigor Dedicação Absorção Engagement

Vinculo definitivo (N=236) 4,47 Turno fixo (N=114) 2,38 0,71 1,64 4,60

Vinculo precário (N=104) 4,64 Turno rotativo (N=223) 2,88 1,24 2,01 4,27

Mean Rank v. definitivo 163,05 Mean Rank t. fixo

P Mann-Whitney

144,85 137,34 140,07 183,82

Mean Rank v. precário 187,40 Mean Rank t. rotativo 181,35 185,19 183,79 161,43

4,70 4,41 4,57

4,31 4,05 4,21

184,57 184,43 184,67

161,04 161,11 160,99

,035* ,037* ,035*

,035*

,001*** ,000*** ,000*** ,042*

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Exaustão Emocional Despersonalização Realização Pessoal Burnout

Hospital (N=233) 2,84 1,18 4,46 1,99

Centro de Saúde (N=85) 2,41 0,73 4,66 1,64

Mean Rank hospital 167,82 170,06 153,26 170,34

Mean Rank c. Saúde 136,69 130,54 176,82 129,78

,008** ,001*** ,045* ,000***

4,29 4,34 4,02 4,22

4,76 4,87 4,70 4,77

149,81 150,27 146,30 147,06

186,06 184,80 195,68 193,59

,002** ,003** ,000*** ,000***

Vigor Dedicação Absorção Engagement *p ≤ ,050

**p ≤ ,010 *** p ≤ ,001

Através da análise de regressão método Enter (Tabela 5) verificou-se que o burnout e o engagement são preditores recíprocos, ambos sofrendo a influência de variáveis sociodemográficas (habilitações académicas, sexo, estado civil, idade e existência de filhos) e laborais (vínculo, turno, anos de experiência e antiguidade na instituição). Contudo, o burnout prediz mais fortemente as dimensões do engagement (entre 19,6 e 39,6%) do que o engagement prediz o burnout (entre 7,5 e 37,9%). Verificou-se ainda uma influência residual das variáveis sociodemográficas na exaustão emocional, mas cuja significância desaparece numa análise pelo método Stepwise, o mesmo acontecendo na influência das variáveis laborais no burnout e engagement, exceto na influência dos turnos rotativos na maior despersonalização (p=,050) e do sexo feminino na maior dedicação (p=,003). Tabela 5 - Variáveis preditoras do burnout e do engagement (regressão método Enter) Dimensões

Preditores

Exaustão Emocional

Despersonalização

Realização Pessoal

Burnout

Vigor

Dedicação

Absorção

Engagement

*p ≤ ,050

R Square

R Square change

F

p

Engagement

,268

,268

38,049

,000***

Laborais

,296

,027

2,373

,039*

Sociodemográficas

,318

,022

2,432

,048*

Engagement

,075

,075

8,394

,000***

Laborais

,129

,054

3,800

,002**

Sociodemográficas

,138

,009

,820

,513

Engagement

,295

,295

43,472

,000***

Laborais

,298

,003

,242

,944

Sociodemográficas

,308

,010

1,074

,370

Engagement

,379

,379

63,375

,000***

Laborais

,415

,036

3,749

,003**

Sociodemográficas

,425

,010

1,277

,279

Burnout

,396

,396

67,878

,000***

Laborais

,404

,009

,884

,492

Sociodemográficas

,417

,013

1,688

,153

Burnout

,393

,393

67,181

,000***

Laborais

,402

,009

,887

,490

Sociodemográficas

,420

,019

2,413

,049*

Burnout

,196

,196

25,243

,000***

Laborais

,204

,008

,592

,706

Sociodemográficas

,210

,007

,629

,642

Burnout

,376

,376

62,465

Laborais

,383

,007

,684

,636

Sociodemográficas

,396

,013

1,598

,175

**p ≤ ,010 *** p ≤ ,001

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,000***


DISCUSSÃO Apesar de se terem encontrado valores moderados de exaustão emocional e baixos de despersonalização, existem já 36% de enfermeiros com nível moderado e 9% com nível elevado de burnout, confirmando este grupo profissional como em risco do adoecer psicológico, tal como encontrado por outros estudos (Hoft et al., 2019; Salvagioni et al., 2017). Note-se que estes valores são diferentes dos encontrados a nível nacional por Marôco e colaboradores (2016), com 21% de enfermeiros em burnout moderado, mas 49% em burnout elevado. Também Jesus e colaboradores (2014) alertaram que os enfermeiros têm vindo a apresentar níveis crescentes de exaustão emocional, o que deve constituir uma preocupação nos gestores das organizações. É de alertar que os valores do presente estudo podem estar abaixo da realidade, pois foi utilizada uma amostra de voluntários, e pelo mito do trabalhador saudável os trabalhadores em pior estado psicológico já não têm capacidade de participar em estudos, gastando as suas energias em enfrentar os stressores laborais (Shah, 2009). Os valores de engagement encontrados são elevados, consolidando a relação entre estes dois conceitos (Schaufeli & De Witte, 2017) e estando concordantes com a literatura que refere a elevada dedicação e motivação dos enfermeiros, seja em estudos nacionais (Cunha et al., 2018; Marques-Pinto et al., 2015, 2018) ou internacionais (Watanabe & Yamauchi, 2018). O facto de maior despersonalização e burnout surgirem associados a mais idade e experiência profissional, e de a exaustão emocional se associar apenas à experiência profissional, enquanto a realização pessoal não apresenta associações significativas, é coerente com um outro estudo sobre fatores de risco nos enfermeiros e alerta para o efeito cumulativo da sobrecarga emocional ao longo dos anos, qualquer que seja a idade, sugerindo a influência de variáveis organizacionais ou laborais e não vulnerabilidade do profissional (Hoff et al., 2019). Esta ideia é reforçada pelas análises comparativas que não revelaram existência de diferenças em função de variáveis individuais, mas revelaram que os turnos rotativos e trabalhar num hospital estão associados a maior nível de burnout, resultados encontrados noutros estudos (Jesus et al., 2014; Johnson et al., 2018). O facto de o vinculo precário surgir associado a mais realização pessoal pode justificar-se por salários mais elevados ao acumular tarefas em diferentes instituições (Marques-Pinto & Chambel, 2008), bem como ao facto de, talvez pela crise socioeconómica que forçou muitos

enfermeiros portugueses a emigrar, os que ficaram se sentirem realizados por terem um vinculo institucional ou não vivenciarem tanto com os conflitos hierárquicos da instituição de quem está já com um vinculo definitivo (Gillet et al., 2019), resultado também encontrado por Dutra e colaboradores (2019). É de realçar que no presente estudo não foram encontradas diferenças em função do sexo frequentemente referidas, talvez pela maioria do sexo feminino (72%), o que poderá ter abafado resultados diferenciais, já que outros estudos (Jesus et al., 2014; Marques-Pinto et al., 2018) e até uma meta-análise (Purvanova & Muros, 2010) revelaram que o sexo feminino apresenta maiores níveis de exaustão emocional e o sexo masculino mais despersonalização, o que remete para estratégias de intervenção ou prevenção diferenciadas para cada sexo. Além disso, o facto de o burnout explicar de forma mais elevada o engagement do que o inverso, revela a nocividade deste, minando a capacidade do profissional se envolver no seu trabalho e daí retirar prazer. Assim, os impactos individuais e laborais do burnout destacam a necessidade de intervenções preventivas e da identificação precoce desta condição de saúde mental no ambiente de trabalho (Bodine, 2018; Salvagioni et al, 2017). Note-se que no estudo português do projeto RN4CAST foi demonstrado o elevado burnout mas também elevado engagement de enfermeiros (Jesus et al., 2014; Marques-Pinto et al., 2015), bem como o efeito mediador de ambos na intenção de mudar de instituição, sugerindo-se a redução dos sintomas de exaustão emocional e a promoção do engagement para reter enfermeiros qualificados pois encontraram 43% de enfermeiros a manifestar intenção de mudar de instituição. Apesar dos inúmeros estudos sobre burnout e engagement em enfermeiros, sugere-se no futuro analisar outras variáveis como satisfação no trabalho, interação trabalho-família, etc., pois contribuem para a interação burnout-engagement, constituindo fatores protetores ou de vulnerabilidade, pois constitui uma limitação deste estudo ter sido centrado apenas no burnout e engagement. Outras limitações resultam de terem sido utilizadas amostras constituídas por voluntários, não podendo os resultados ser generalizáveis por a amostra total do estudo não poder ser considerada como representativa dos dados nacionais em características profissionais nem em número.

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CONCLUSÕES Constituindo os enfermeiros a maioria dos profissionais de saúde e vivenciando a cultura hospitalar de forma muito específica devido às suas tarefas de constante interação com os utentes e outros profissionais das instituições de saúde, importa refletir sobre a existência de 9% da amostra com níveis de burnout elevados. Assim, interessa reforçar a prevenção do burnout através da inteligência emocional, do engagement e do bem-estar no trabalho, tendo como objetivo melhorar a saúde mental e a saúde ocupacional dos enfermeiros. Nesta amostra, 7% apresenta já engagement baixo, sugerindo um processo de adoecer mental que com o tempo tem tendência a agravar-se nos próprios enfermeiros já a vivenciar mal-estar psicológico, e a longo prazo, prejudica a instituição de saúde onde exercem pois poderão cometer erros ou afastar-se por bixa médica, sobrecarregando os restantes colegas e assim criando um círculo vicioso de burnout contagioso na equipa. Contudo, se for potenciado o engagement (que nesta amostra é elevado para 85% dos enfermeiros), sabe-se que trabalhadores com altos níveis de engagement, em oposição aos de elevado burnout, têm mais capacidades para enfrentar melhor as dificuldades do trabalho, as quais são muitas no contexto atual da Enfermagem. O burnout tem sido considerado um problema de saúde ocupacional e da organização, por vezes esperando-se que esta modifique o seu funcionamento, o que a acontecer, é complexo e moroso. Independentemente de alguns autores sugerirem que o burnout é uma forma específica de depressão relacionada com o mundo do trabalho, recentemente foi demonstrado que é um constructo independente, mas com ligações com a depressão e ansiedade. Urge, pois, que os serviços de saúde ocupacional se debrucem sobre este fenómeno psicológico e que através do engagement contribua para o novo paradigma da saúde mental positiva. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Este estudo pretende alertar para o sofrimento mental e psicológico que os enfermeiros podem vivenciar no seu trabalho, apesar de toda a dedicação e envolvimento que demonstram nas suas tarefas. O facto de o burnout se associar a outras doenças mentais e ter como consequência a diminuição da qualidade dos serviços prestados aos utentes, Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 16

deve alertar os gestores das instituições de saúde para estarem atentos ao bem-estar dos seus profissionais, estimulando a promoção da saúde mental através da Enfermagem do Trabalho ou de Serviços de Saúde Ocupacional. Nem sempre existe reconhecimento do desgaste que o cuidado concedido pelos enfermeiros pode ter na sua saúde, pois o enfoque assenta na maximização da vida dos outros e nos cuidados de qualidade oferecidos por estes profissionais aos utentes, o que poderá levar a uma redução no alerta e prevenção do seu próprio bem-estar, saúde mental e saúde ocupacional. Neste sentido, a procura pelo bem- estar e saúde dos enfermeiros deverá incluir intervenções para melhorar a saúde psicológica, ajudar a encontrar a felicidade no local de trabalho e valorizar o engagement no trabalho, em vez de tentar reduzir apenas os fatores de stress e causas de burnout. Contudo, os enfermeiros também poderão ter um papel ativo no sentido de cuidarem de si e estarem atentos aos sintomas negativos resultantes do stress no trabalho crónico, bem como tomarem consciência das implicações que o burnout pode acarretar na sua prática clínica e na sua saúde mental e física. Atendendo às exigências da vida atual e do modelo de ensino pós-Bolonha, sugere-se que as Escolas de Enfermagem, no âmbito dos seus planos de estudo, incluam conteúdos relacionados com a gestão do stress e prevenção do burnout (até porque este tem vindo a revelar-se uma preocupação pelo seu aumento nos estudantes das áreas da saúde), bem como de estratégias de motivação para a tarefa (engagement) e de reforço da resiliência individual. Além disso, a investigação em Enfermagem, que tem vindo a estudar o burnout, pode contribuir para o desenvolvimento, implementação e análise do impacto de programas de gestão do stress e de prevenção do burnout ou de promoção do engagement e da saúde mental. Assim, a adoção do paradigma da saúde mental positiva, reforçando estratégias promotoras do engagement, da partilha, do suporte mútuo e do reconhecimento do esforço e dedicação dos enfermeiros pode contribuir para reverter o aumento exponencial do burnout na sociedade atual e para as instituições de saúde terem enfermeiros, que, para além da sua elevada dedicação, estejam motivados e satisfeitos com a sua atividade profissional.


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Artigo de Investigação

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Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0259

SINTOMAS FÍSICOS E PSICOLÓGICOS DO ESTRESSE EM PESSOAS VIVENDO COM O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA | Elizabete Melo1; Marcela Antonini2; Christefany Costa3; Priscila Pontes4; Lucilene Cardoso5; Elucir Gir6; Renata Reis7 |

RESUMO INTRODUÇÃO: O viver com o HIV, além de ser uma doença sem cura e com uma alta carga estigmatizadora, é considerada um fenômeno social que convive com o sofrimento físico representando uma alta fonte de estresse. OBJETIVO: Avaliar a prevalência, fatores associados e sintomas físicos e psicológicos do estresse em pessoas vivendo com HIV, comparando-o segundo o sexo. MÉTODOS: Trata-se de um estudo analítico de corte transversal, realizado com pessoas que vivem com HIV em atendimento ambulatorial na região sudeste do Brasil. Foi utilizado questionário para caracterização sociodemográfica e clínica, e para avaliação dos sintomas de estresse foi utilizado o Inventário de Sintomas de Stress de Lipp (ISSL), o qual identifica a presença de estresse, a sintomatologia predominante e a fase em que o paciente se encontra. Para análise foi aplicado o teste de associação Qui-quadrado, adotando p<0,05. RESULTADOS: Participaram do estudo 340 pessoas, das quais 47,6% foram diagnosticadas com estresse. Houve associação do estresse com a idade (p=0,018), tempo de diagnóstico (p=0,025) e tempo de tratamento (p=0,016). As mulheres apresentaram maior frequência de sintomas de estresse nas fases de alerta (60,8%), quase-exaustão (75,0%) e de exaustão (54,8%), com predomínio dos sintomas físicos, destacando a impossibilidade de trabalhar (p=0,03), a vontade de fugir de tudo (p=0,004) e pensar/falar sobre o mesmo assunto (p=0,02). CONCLUSÕES: O presente estudo evidenciou uma alta prevalência do estresse em PVHIV, com associação entre a idade, o tempo de diagnóstico e o tempo de tratamento com antirretroviral; e predomínio entre sinais e sintomas nas mulheres.

PALAVRAS-CHAVE: Estresse psicológico; Saúde mental; Infecções por HIV

RESUMEN

ABSTRACT

“Síntomas físicos y psicológicos del estrés en las personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana”

“Physical and psychological symptoms of stress in people living with the human immunodeficiency virus”

INTRODUCCIÓN: Vivir con VIH, además de ser una enfermedad sin cura y con una alta carga de estigmatización, se considera un fenómeno social que coexiste con el sufrimiento físico que representa una gran fuente de estrés. OBJETIVO: Evaluar la prevalencia, los factores asociados y los síntomas físicos y psicológicos del estrés en personas con VIH comparándolo por género. METODOLOGÍA: Este es un estudio analítico transversal realizado con personas que viven con VIH en atención ambulatoria en el sudeste de Brasil. Se utilizó un cuestionario para la caracterización sociodemográfica y clínica, y para la evaluación de los síntomas de estrés, se utilizó el Inventario de Síntomas de Estrés de Lipp (ISSL), que identifica la presencia de estrés, la sintomatología predominante y la fase del paciente. La prueba de asociación de chi-cuadrado se aplicó para el análisis, adoptando p <0,05. RESULTADOS: 340 personas participaron en el estudio, de los cuales el 47,6% fueron diagnosticados con estrés. El estrés se asoció con la edad (p = 0,018), el tiempo desde el diagnóstico (p=0,025) y el tiempo de tratamiento (p=0,016). Las mujeres tuvieron una mayor frecuencia de síntomas de estrés en las fases de alerta (60,8%), casi agotamiento (75,0%) y agotamiento (54,8%), con predominio de síntomas físicos, destacando la imposibilidad de trabajar (p=0,03), el deseo de alejarse de todo (p=0,004) y pensar / hablar sobre el mismo tema (p=0,02). CONCLUSIONES: El presente estudio mostró una alta prevalencia de estrés, con una asociación entre la edad, el tiempo desde el diagnóstico y la duración del tratamiento antirretroviral; y predominio entre signos y síntomas en mujeres.

BACKGROUND: Living with HIV, besides being a disease without cure and with a high stigmatizing burden, is considered a social phenomenon that coexists with physical suffering representing a high source of stress. AIM: To evaluate the prevalence, associated factors, and physical and psychological symptoms of stress in people living with HIV by comparing stress by sex. METHODS: This is a cross-sectional analytical study conducted with people living with HIV in outpatient care in southeastern Brazil. A questionnaire was used for sociodemographic and clinical characterization; and for the evaluation of stress symptoms, the Lipp Stress Symptom Inventory (ISSL) was used, which identifies the presence of stress, the predominant symptomatology and the phase of the patient. The chi-square association test was applied for analysis, adopting p <0.05. RESULTS: 340 people participated in the study, of which 47.6% were diagnosed with stress. Stress was associated with age (p=0.018), time of diagnosis (p = 0.025) and time of treatment (p=0.016). Women presented a higher frequency of stress symptoms in the alert (60.8%), near-exhaustion (75.0%) and exhaustion (54.8%) phases, with a predominance of physical symptoms, highlighting the impossibility of working (p= 0.03), the desire to escape from everything (p=0.004) and think/talk about the same subject (p=0.02). CONCLUSIONS: The present study showed a high prevalence of stress, with an association between age, time since diagnosis and duration of antiretroviral treatment; and predominance between signs and symptoms of stress in women.

DESCRIPTORES: Estrés psicológico; Salud mental; Infecciones por VIH

KEYWORDS: Stress, psychological; Mental health; HIV Infections Submetido em 31-03-2019 Aceite em 01-10-2019

1 Enfermeira; Estudante de Doutorado na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto (SP), Brasil, elizabetemelo@usp.br 2 Estudante de Graduação em Enfermagem na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto (SP), Brasil, marcela.antonini@usp.br 3 Enfermeira; Estudante de Doutorado na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto (SP), Brasil, christefany.costa@usp.br 4 Enfermeira; Estudante de Mestrado na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto (SP), Brasil, priscilapontes@usp.br 5 Enfermeira; Professora Associada na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto (SP), Brasil, lucilene@eerp.usp.br 6 Enfermeira; Professora Titular naa Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto (SP), Brasil, egir@eerp.usp.br 7 Enfermeira; Professora Associada na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto (SP), Brasil, rkreis@eerp.usp.br Citação: Melo, E., Antonini, M., Costa, C., Pontes, P., Cardoso, L., Gir, E., & Reis, R. (2019). Sintomas físicos e psicológicos do estresse em pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (22), 19-26. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 19


INTRODUÇÃO No Brasil, a disponibilidade da terapia antirretroviral (TARV) pelo Sistema Único de Saúde (SUS), para as pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (PVHIV), desde 1996, resultou em uma redução nos números de morbimortalidade por doenças oportunistas associadas ao HIV, e consequentemente diminuiu o número de internações hospitalares e aumentou a expectativa de vida, promovendo uma melhoria na qualidade de vida das pessoas acometidas (Foresto et al., 2017). Todas estas implicações refletem na importância da avaliação da efetividade em aderir ao tratamento, principalmente por influenciar diretamente nas condições clínicas e psicológicas das PVHIV (Galvão, Soares, Pedrosa, Fiuza & Lemos, 2015). Segundo o The Jointed United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), até 2017 existiam cerca de 37 milhões de PVHIV em todo o mundo, e destes, 21,7 milhões encontravam-se em terapia antirretroviral. No Brasil, até junho de 2018 foram notificados 982.129 casos de aids, dos quais 65,5% são homens e cerca de 72% encontram-se em TARV (Brasil, 2018; The Jointed United Nations Programme on HIV/AIDS [UNAIDS], 2016). O viver com HIV, além de ser uma condição crônica e com uma alta carga estigmatizadora, é considerado um fenômeno social que convive com o sofrimento físico representando uma alta fonte de tensão. Além disso, as PVHIV vivenciam experiências de intolerância, medo, preconceito, exclusão social, e consequentemente, estas situações trazem inúmeras incertezas para o seu futuro (Verhey, Gibson, Brakarsh, Chibanda & Seedat, 2018). Neste contexto, destaca-se ainda que os impactos psicossociais levam à reflexão e reavaliação das crenças, vínculos profissionais e afetivos, gerando repercussões na adesão ao tratamento, podendo despertar diversos sentimentos associados à ansiedade, depressão, raiva, estresse entre outros que influenciam na evolução da doença debilitando cada vez mais o sistema imunológico e aumentando a vulnerabilidade de desenvolver outras comorbidades (Calvetti, Giovelli, Gauer & Moraes, 2016; Cardoso, 2013). Entende-se que a infecção pelo HIV apresenta características de uma condição crônica com curso incerto, uma vez que implica num alto nível de estresse ligado à readequação social e psicológica, pois as PVHIV enfrentam as diversas fases do tratamento permeado por estigmas, dúvidas e medos que levam a um constante estresse relacionado com a descoberta do diagnóstico, Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 20

a mudança dos hábitos de vida, o uso de terapia medicamentosa contínua e a revelação do diagnóstico para a família, amigos e/ou parceiro (Reis et al., 2017). Estudos já identificaram os mecanismos moleculares específicos que modulam o efeito induzido pelo estresse na dinâmica neuroendócrina da patogenia do HIV, evidenciando a existência de uma associação entre os fatores psicossociais e a progressão da infecção pelo HIV (Collado-Hidalgo, Sung & Cole, 2006; Sloan et al., 2007), e neste contexto, alerta-se para uma maior ocorrência de transtornos psíquicos em PVHIV do que na população geral (Brasil, 2017; Pokhrel et al., 2017; Ursoiu, Moleriu, Lungeanu & Puschită, 2018). O estresse é considerado um dos males da atualidade, e pode ser definido por um conjunto de respostas fisiológicas específicas, com a finalidade de adaptação (Selye, 1956), afetando 90% da população mundial (StultsKolehmainen, Bartholomew & Sinha, 2014). Ele surge a partir de agentes estressores que se referem a qualquer situação geradora de um estado emocional forte que leva a uma quebra da homeostase interna, exigindo alguma adaptação (Lipp e Malagris, 1989). A partir disso, a literatura aponta que os estressores diários são capazes de corroer a resiliência, reduzindo os mecanismos eficazes de enfrentamento, gerando um impacto na saúde mental (Verhey et al., 2018). E a partir disso é necessário conhecer o nível de estresse das PVHIV, a fim de promover intervenções resolutivas por meio de um atendimento integral. Nota-se que são escassos os estudos na literatura que avaliaram como o estresse interfere na vida de PVHIV no Brasil, e, portanto, buscou-se com esse estudo avaliar a prevalência, fatores associados e os sintomas físicos e psicológicos do estresse em pessoas vivendo com HIV, comparando-o segundo o sexo. MÉTODOS Procedeu-se um estudo analítico de corte transversal. A amostra foi não probabilística consecutiva, constituída por 340 pessoas que vivem com HIV, selecionados por conveniência em cinco serviços de atendimento especializado para o atendimento a PVHIV, em nível ambulatorial na região sudeste do Brasil, no período de outubro de 2014 a outubro de 2016. Foram incluídos pacientes que conheciam sua condição sorológica, idade igual ou superior a 18 anos de ambos os sexos; em uso da terapia antirretroviral (TARV) (mínimo seis meses), acompanhado ambulatorialmente; e excluídos indivíduos em situações de confinamento e gestantes.


Utilizou-se instrumento semiestruturado para caracterização sociodemográfica, clínica e hábitos de vida, construído para o estudo. Os dados sociodemográficos – sexo (masculino/feminino), idade (em anos completos), escolaridade (anos de estudo), estado civil (casado, solteiro, viúvo, separado), situação de trabalho (ativo/ inativo), orientação sexual (homossexual, heterossexual, bissexual), vida sexual ativa (sim/não); e hábitos de vida – tabagismo (sim/não, há quanto tempo, quantos cigarros/dia), etilismo (sim/não, há quanto tempo, quantas vezes/semana), realiza atividade física (sim/ não, qual atividade, quantos dias na semana, quantas hrs/dia, há quanto tempo), atividades de lazer (sim/ não, qual atividade, quantos dias na semana, quantas hrs/dia, há quanto tempo) foram questionados ao paciente. No prontuário foram coletados os dados referentes ao diagnóstico do HIV (tempo de diagnóstico em anos) e uso da TARV (tempo de uso de TARV, antirretroviral em uso) e as datas e os valores mais atuais dos exames de linfócito T CD4+ e carga viral. Para avaliação dos sintomas de estresse foi utilizado o Inventário de Sintomas de Stress de Lipp (ISSL). O ISSL, instrumento validado no Brasil, tem sido utilizado em pesquisas e trabalhos clínicos na área do estresse. É um instrumento que tem como finalidade identificar o estresse, a sintomatologia predominante (física ou psicológica) e a fase em que ele se encontra, sendo definidas em quatro fases de manifestação: alerta, resistência, quase-exaustão e exaustão (Lipp e Guevara, 1994). O instrumento é dividido em três quadros que representam os sinais e sintomas das últimas 24 horas, da última semana e do último mês, respectivamente. E cada um deles representa as fases de estresse, contendo sintomas físicos e psicológicos, conforme apresentado na Tabela 1 abaixo. Tabela 1 - Características dos quadros contidos no Inventário de Sintomas de Stress de Lipp (ISSL), Ribeirão Preto, SP, 2018 Sintomas

Quadro 01 Últimas 24 horas

Quadro 02 Última semana

Quadro 03 Último mês

Alerta

Resistência e Quase-exaustão

Exaustão

Nº Sintomas físicos

12

10

12

Nº Sintomas psicológicos

03

05

11

Fases

Fonte: LIPP, 2000

Para identificação do estresse e em qual fase o sujeito encontra-se, é realizado um somatório dos Sintomas Físicos (SF) e Psicológicos (SP) em cada quadro. No quadro 01 (alerta) é considerado alerta se o paciente apresentar mais de seis sintomas, no quadro 02 (resistência e quase-exaustão) se o paciente apresentar mais que três sintomas, o paciente está na fase de resistência, mas se apresentar mais que nove, é considerado quase-exaustão. No quadro 03, se o paciente apresentar mais de oito sintomas, ele está na fase de exaustão. A análise dos dados foi realizada pelo software IBM SPSS (Statistical Package for Social Science) versão 22.0 para Windows. Realizou-se o teste Qui-Quadrado de Pearson para testar a associação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas com a presença do estresse e entre os sintomas de estresse com o sexo. O nível de significância estabelecido foi de 5% (p<0,05). O presente estudo fundamentou-se na resolução brasileira do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 466/2012, que versa sobre os aspectos éticos das pesquisas que envolvem seres humanos. A coleta de dados foi realizada após a concordância dos indivíduos, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em uma sala que resguardasse a privacidades dos mesmos. Na redação do referido termo constava a garantia do sigiloso das informações relacionadas à identidade pessoal, além da garantia de retirar-se do estudo a qualquer momento que julgar-se necessário. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo, conforme protocolo nº 749.563/2014. RESULTADOS Participaram do estudo 340 pessoas, sendo 58% do sexo masculino, com média de idade de 44 anos, variando entre 20 e 75 anos. Com relação à orientação sexual, 70,3% declararam-se heterossexuais e 63,2% referiram ter vida sexual ativa no momento da entrevista. O tempo médio de diagnóstico para o HIV foi de 10 anos (±7,16) e uma média de 7,6 anos de uso de TARV (±6,28). Além disso, 64,1% declarou sedentarismo e apenas 33,5% realiza atividades de lazer (Tabela 2). Após a análise, cerca de 47,6% PVHIV tinham estresse e foi identificado que 5,8% dos entrevistados encontram-se na fase de alerta, com predomínio de sintomas físicos. Na fase de resistência foi encontrada uma prevalência de 47,7%, 12,8% de quase-exaustão e 23,3% na fase de exaustão, todas com predomínios de sintomas psicológicos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 21


Tabela 2 - Distribuição de pessoas vivendo com HIV, segundo variáveis sociodemográficas, clínicas e hábitos de vida. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2016 Variáveis Sexo

Idade (em anos)

Tabela 3 - Associação entre a presença do estresse e as variáveis sociodemográficas e clínicas em PVHIV, n=340, Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2016

Categoria

n

%

Masculino

197

57,9

Feminino

143

42,1

< 30

52

15,3

30 – 39

60

17,6

Sexo

40 – 49

116

34,1

50 – 59

81

Estresse Não

Sim

Total

178 (52,4%)

162 (47,6%)

340 (100%)

Masculino

111 (56,3)

86 (43,7)

197(100)

23,8

Feminino

67 (46,9)

76 (53,1)

143 (100)

Idade (anos) <30

22 (46,8)

25 (53,2)

47 (100)

30 - 39

24 (36,9)

41 (63,1)

65 (100)

40 - 49

62 (53,4)

54 (46,6)

116 (100)

50 - 59

49 (60,5)

32 (39,5)

81 (100)

≥60

21 (67,7)

10 (32,3)

31 (100)

Variáveis

≥ 60

31

9,1

≤8

167

49,1

>8

173

50,9

Casado

120

35,3

Solteiro

147

43,2

Viúvo

34

10,0

Separado

39

11,5

Ativo

193

56,8

Inativo

147

43,2

Heterossexual

239

70,3

Homossexual

82

24,1

Bissexual

19

5,6

Sim

215

63,2

Não

125

36,8

Sim

109

32,1

Não

231

67,9

Sim

136

40,0

Não

204

60,0

Inativo

218

64,1

Ativo

122

35,88

Sim

114

33,5

Não

226

66,5

<5

121

35,6

62

18,2

132

38,8

> 20

25

7,4

<5

153

45,0

5 – 10

68

20,0

11 – 20

115

33,8

> 20

4

1,2

Células T CD4+ (cel/mm3)

≥ 200

318

93,5

<200

22

6,5

Carga viral (cópias/ml)

≤ 40

275

80,9

> 40

65

19,1

Células T CD4+ (cel/mm3)

Alerta

05

5,8

≥ 200

Resistência

41

47,7

<200

Quase-exaustão

11

12,8

Carga viral (cópias/ml)

Exaustão

20

23,3

≤ 40

340

100

> 40

Escolaridade (anos de estudo)

Estado civil

Situação de trabalho Orientação sexual Vida sexual ativa Tabagismo Etilismo Atividade física Atividades de lazer

Tempo de diagnósti- 5 – 10 co do HIV (em anos) 11 – 20

Tempo de TARV (anos)

Fases do estresse Total

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 22

p

0,084

0,018

Escolaridade (anos de estudo) ≤8

87 (52,1)

80 (47,9)

167 (100,0)

>8

91 (52,6)

82 (47,4)

173 (100,0)

Casado

69 (57,5)

51 (42,5)

120 (100,0)

Solteiro

68 (46,3)

79 (53,7)

147 (100,0)

Viúvo

20 (58,8)

14 (41,2)

34 (100,0)

Separado

21 (53,8)

18 (46,2)

39 (100,0)

0,926

Estado Civil 0,254

Situação de trabalho Ativo

105 (54,4)

88 (45,6)

193 (100,0)

Inativo

73 (49,7)

74 (50,3)

147 (100,0)

Heterossexual

134 (56,1)

105 (43,9)

239 (100,0)

Homossexual

37 (45,1)

45 (54,9)

82 (100)

Bissexual

7 (36,8)

12 (63,2)

19 (100)

Sim

117 (54,4)

98 (45,6)

215 (100)

Não

61 (48,8)

64 (51,2)

125 (100)

0,386

Orientação Sexual 0,087

Vida Sexual ativa 0,317

Tempo de diagnóstico (anos) <5

50 (46,3)

58 (53,7)

108 (100)

5 - 10

32 (42,7)

43 (57,3)

75 (100)

11 - 20

80 (60,6)

52 (39,4)

132 (100)

>20

16 (64,0)

9 (36,0)

25 (100)

0,025

Tempo de TARV (anos) <5

63 (44,4)

79 (55,6)

142 (100)

5 - 10

40 (50,6)

39 (49,4)

79 (100)

11 - 20

73 (63,5)

42 (36,5)

115 (100)

>20

2 (50)

2 (50)

4 (100)

167 (52,5)

151 (47,5)

318 (100)

11 (50)

11 (50)

22 (100)

149 (54,2)

126 (45,8)

275 (100)

29 (44,6)

36 (55,4)

65 (100)

0,016

0,819

0,165


Tabela 5 - Sinais e sintomas físicos e psicológicos da fase de resistência e quase-exaustão segundo o sexo em PVHIV, n=340, Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2016

Físicos

Sexo

Psicológicos

Ao avaliar a associação da presença do estresse com variáveis sociodemográficas e clínicas em PVHIV, observou-se que a idade (p = 0,018), o tempo de diagnóstico para o HIV (p = 0,025) e o tempo de uso de TARV (p = 0,016) foram variáveis que apresentaram associação significativa, como pode ser visto na tabela 3 acima. Ao comparar homens e mulheres, identificou-se que houve maior predomínio de sinais e sintomas de estresse nas mulheres, independente da fase. Observou-se, associação significativa dos sinais e sintomas com o sexo feminino na fase de alerta (Tabela 4), com destaque para mãos e/ou pés frios (p=0,01), boca seca (p=0,003), dor no estômago (p=0,01), aumento da sudorese (p=0,03) e outros. Na fase de resistência e quase-exaustão (Tabela 5) também foi identificado associação significativa com o sexo feminino, com maior predomínio dos sinais e sintomas físicos, tais como problemas com a memória (p=0,006), mal-estar generalizado (0,005), formigamento de extremidades (p=0,004), cansaço constante (p=0,031) e presença de tontura na última semana (p<0,001). Já na fase de exaustão, identificada pelos sinais e sintomas do último mês, houveram mais associações significativas entre o sexo feminino e os sintomas psicológicos (Tabela 6), dentre eles impossibilidade de trabalhar (p=0,03), vontade de fugir de tudo (0,004) e pensar/ falar sobre o mesmo assunto (p=0,02)

Sinais e Sintomas

Masculino Feminino n (%) n (%)

Mãos e/ou pés frios

13 (38,2)

21 (61,8)

34 (100)

0,01

Boca seca

44 (45,4)

53 (54,6)

97 (100)

0,003

Dor no estômago

26 (43,3)

34 (56,7)

60 (100)

0,01

Aumento da sudorese

21 (43,8)

27 (56,2)

48 (100)

0,03

Tensão muscular

44 (42,3)

60 (57,7)

Aperto na mandíbula

22 (73,3)

08 (26,7)

Diarreia passageira

23 (57,5)

17 (42,5)

40 (100)

Insônia

66 (58,9)

46 (41,1)

112 (100) 0,79

Taquicardia

34 (60,7)

22 (39,3)

56 (100)

0,64

Respiração ofegante

33 (60,0)

22 (40,0)

55 (100)

0,73

Hipertensão súbita

07 (33,3)

14 (66,7)

21 (100)

0,01

Mudança de apetite

37 (47,4)

41 (52,6)

78 (100)

0,03

Aumento súbito de motivação

25 (43,1)

33 (56,9)

58 (100)

0,01

Entusiasmo súbito

26 (47,3)

29 (52,7)

55 (100)

0,08

Vontade súbita de outros projetos

38 (48,7)

40 (51,3)

78 (100)

0,06

Feminino n (%)

Problemas com a memória

67 (48,9)

70 (51,1)

137 (100)

0,006

Mal-estar generalizado 37 (44,6)

46 (55,4)

83 (100)

0,005

Formigamento de extremidades

31 (43,1)

41 (56,9)

72 (100)

0,004

Sensação de desgaste físico

60 (58,8)

42 (41,2)

102 (100)

0,829

Mudança de apetite

41 (50,0)

41 (50,0)

82 (100)

0,094

Problema dermatológico

21 (60,0)

14 (40,0)

35 (100)

0,794

Hipertensão arterial

08 (50,0)

08 (50,0)

16 (100)

0,510

Cansaço constante

49 (49,0)

51 (51,0)

100 (100)

0,031

Aparecimento de úlcera

25 (58,1)

18 (41,9)

43 (100)

0,978

Tontura

32 (38,1)

52 (61,9)

84 (100)

<0,001

Sensibilidade emotiva excessiva

70 (53,6)

63 (47,4)

133 (100)

0,112

Dúvidas quanto a si próprio

34 (45,9)

40 (51,1)

74 (100)

0,018

Pensamento sobre um só assunto

89 (55,6)

71 (44,4)

160 (100)

0,415

Irritabilidade excessiva 74 (57,8)

54 (42,2)

128 (100)

0,970

Diminuição da libido

59 (51,8)

114 (100)

0,010

55 (48,2)

Sexo Sinais e Sintomas

p

p

Masculino Feminino n (%) n (%)

Total n (%)

p

24 (70,6)

10 (29,4)

34 (100)

0,11

Dificuldades sexuais

14 (42,4)

19 (57,6)

33 (100)

0,05

Náusea

21 (47,7)

23 (52,3)

44 (100)

0,14

Hipertensão confirmada

11 (34,4)

21 (65,6)

32 (100)

0,005

Problemas dermatológicos prolongados

11 (45,8)

13 (54,2)

24 (100)

0,21

104 (100) <0,001

Excesso de gases

25 (46,3)

29 (53,7)

54 (100)

0,05

30 (100)

Tontura frequente

23 (42,6)

31 (57,4)

54 (100)

0,01

Úlcera

06 (75,0)

02 (25,0)

08 (100)

0,47

Impossibilidade de trabalhar

18 (42,9)

24 (57,1)

42 (100)

0,03

Sensação de incompetência em todas as áreas

26 (55,3)

21 (44,7)

47 (100)

0,69

Vontade de fugir de tudo

63 (48,1)

68 (51,9)

131(100)

0,004

Apatia, depressão ou raiva

58 (55,8)

46 (44,2)

104(100)

0,59

Pensar/falar sobre o mesmo assunto

45 (48,4)

48 (51,6)

93 (100)

0,02

Irritabilidade sem causa

49 (50,0)

49 (50,0)

98 (100)

0,05

Angústia ou ansiedade diária

88 (55,3)

71 (44,7)

159(100)

0,36

Perda do senso de humor

56 (62,2)

34 (37,8)

90 (100)

0,32

Físicos

Diarreia frequente

0,07 0,95

Psicológicos

Físicos Psicológicos

Total n (%)

Masculino n (%)

Tabela 6 - Sinais e sintomas físicos e psicológicos da fase de exaustão segundo o sexo em PVHIV, n=340, Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2016

Tabela 4 - Sinais e sintomas físicos e psicológicos da fase de alerta segundo o sexo em PVHIV, n=340, Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2016 Sexo

Total n (%)

Sinais e Sintomas

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 23


DISCUSSÃO O presente estudo evidenciou uma alta prevalência do estresse em PVHIV, destacando a associação entre o mesmo com a idade, o tempo de diagnóstico para o HIV e o tempo de tratamento com ARV. Além disso, demonstra, pela primeira vez, a associação de sintomatologias do estresse nessa população e ressalta como principal achado a associação entre sintomas físicos em mulheres que vivem com o HIV. A análise da sintomatologia do estresse, da maneira que foi abordada, ainda é incipiente na literatura, o que dificulta as comparações com outras fontes nessa temática. Outro aspecto que se associa ao estresse é a idade. A maior prevalência do estresse foi encontrada em adultos jovens entre 30 e 39. Tal fato pode ser justificado por se caracterizar como a fase inicial da progressão/descoberta da doença. O estresse e repercussões na qualidade de vida são encontrados entre pessoas infectadas pelo HIV, logo após o diagnóstico, com implicações negativas nos aspectos físicos e mentais (Huang et al., 2018). De maneira semelhante ao presente estudo, outra pesquisa identificou que um dos principais estressores estão associados ao diagnóstico do HIV, a revelação do mesmo e o início do tratamento. Tal condição de vida pode influenciar significativamente o desenvolvimento do humor depressivo (Jiang et al., 2019). A condução do tratamento terapêutico cotidiano, bem como seus efeitos colaterais são geradores de estresse (Cardoso, 2013). Deste modo, as implicações e o impacto na vida destas pessoas não devem ser negligenciados. A inserção da TARV no contexto das PVHIV provocou aumento na expectativa e melhora na qualidade de vida; porém, viver com o HIV impôs a algumas pessoas limitações profissionais, sociais, afetivas, dificuldade de manter relacionamentos e empecilhos nas decisões reprodutivas. Assim, para quem vive com o vírus diversos aspectos da vida se tornaram uma situação de sofrimento, estresse e mal-estar (Ceccon, Meneghel & Hirakata 2014). Nesse contexto, sobre a perspectiva do HIV como condição crônica, é necessário transcender o cuidado pautado no tratamento farmacológico, para integrar todos os domínios do indivíduo em busca de uma assistência integral (Seidl e Faustino, 2014). Sob esta ótica, a condição psicossocial do indivíduo é imprescindível ao cuidado que visa atingir maior efetividade. Segundo Seidl e Fautino (2014), ser soropositivo ao HIV é uma vivência subjetiva que constitui uma experiência singular frente à diversidade de reações psicológicas Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 24

e emocionais que independem das possibilidades de tratamento e assim, para muitas PVHIV, o advento da TARV nem sempre modifica o curso da enfermidade. Apesar da maioria dos participantes (58,0%) pertencer ao sexo masculino, ao comparar os sintomas de estresse entre homens e mulheres, o sexo feminino apareceu com maior frequência na fase de alerta (60,8%) e na fase de quase-exaustão (75,0%), ambos com predomínio dos sintomas físicos e na fase de exaustão (54,8%) com predomínio de sintomas psicológicos. Sintomas como boca seca, dor de estômago, dificuldades sexuais apresentaram associação significativa com o estresse. Sabe-se que situações de estresse ativam o eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) e o sistema nervoso autônomo para liberar hormônios do estresse sendo que sua exposição crônica resulta em respostas mal-adaptativas de vários órgãos, dando origem a adaptações fisiopatológicas indesejáveis inclusive de cunho cardiovascular (Brooks et al., 2018). Assim, a vivência subjetiva de viver com HIV transpõe a esfera psicológica para acometimentos fisiológicos que influenciam na qualidade de vida e que incita a discussão a respeito da demanda da interdisciplinaridade do cuidado. Quanto aos sintomas físicos e psicológicos, observou-se que nas fases de alerta e resistência, os físicos foram mais prevalentes entre as mulheres que vivem com HIV. Vale ressaltar, estudos que abordam a qualidade de vida nessa população, identificaram que as mulheres, também apresentam maiores escores de sintomatologia depressiva do que os homens, tanto no aspecto somático quanto no afetivo/cognitivo (Reis et al., 2017). Ademais, a epidemia de HIV/aids ainda é marcada pela desigualdade nas relações socioculturais estabelecidas entre os sexos. Sabe-se que há uma vulnerabilidade biológica e social das mulheres, a qual decorre da assimetria de poder entre os sexos, e que tem determinado a submissão feminina aos homens, a dificuldade em praticar sexo seguro, e ainda uma maior vulnerabilidade a violência, em comparação com aquelas que não vivem com o vírus (Jewkes, Dunkle, Nduna & Shai, 2010; Kemppainen, MacKain, Alexander, Reid & Jackson, 2017). Além das razões citadas, as manifestações dos sintomas psicológicos no estresse que se associam a mulher também pode estar relacionada com as responsabilidades as quais assumem de cuidados dos filhos ou do parceiro com HIV, o sustento da família, o preconceito e o estigma, gerando inclusive sofrimento emocional e pensamentos suicidas (Ceccon et al., 2014; Kemppainen et al., 2017).


As consequências das desigualdades de poder entre os sexos, que vulnerabilizam as mulheres e as expõem a violências, acarretam o sofrimento emocional e pensamentos suicidas (Ceccon et al., 2014; Jewkes et al., 2010). Vale ressaltar que o estresse contribui na depressão da atividade do sistema imunológico, acelerando a progressão viral, facilitando o desenvolvimento da aids (Cardoso, 2013). Em recente meta-análise que avaliou a eficácia de diferentes tratamentos psicossociais para PVHIV com problemas de saúde mental, foi identificado que a realização de intervenções psicossociais teve um efeito positivo na depressão, ansiedade, qualidade de vida e bem-estar psicológico das pessoas que vivem com HIV (Luenen et al., 2018). Destaca-se ainda que não foram encontradas diferenças entre os vários tipos de intervenção, evidenciando que as mais diversas podem ser úteis para melhorar a saúde mental das PVHIV (Luenen et al., 2018). Neste mesmo sentido, Reis et al., (2017) afirma que a implementação de atividades de grupo direcionada à promoção da auto-estima e do compartilhamento de experiências pode ampliar e fortalecer fontes de apoio social, trabalhando como um fator de proteção contra vulnerabilidades em saúde mental. O suporte social por sua vez é um importante fator de integração social entre estes indivíduos, influenciando o conviver com o HIV da melhor maneira diariamente e, por isso o mesmo, é considerado como ponto chave para a prevenção e recuperação de doenças, promoção da saúde e adesão terapêutica (Galvão et al., 2015). No processo saúde- doença, o suporte social é o moderador do estresse e auxilia no enfrentamento participativo entre indivíduos com HIV, profissional da saúde e rede social de apoio, nas diversas dificuldades encaradas durante a vida (Calvetti et al., 2016). Destaca-se ainda que as demandas apontadas pelas pessoas que vivem com a infecção pelo HIV, requerem autocuidado contínuo, aprendizado de diversos aspectos clínicos, e mudanças de atitudes e de comportamentos que favoreçam o enfrentamento dessas demandas advindas do viver na perspectiva de condição crônica.

O acompanhamento multiprofissional é fundamental na prevenção e tratamento, e a avaliação das manifestações físicas e psicológicas pode ser realizada durante o atendimento hospitalar, domiciliar ou ambulatorial.

CONCLUSÕES

Ceccon, R.F., Meneghel, S.N., e Hirakata, V.N. (2014). Mulheres com HIV: violência de gênero e ideação suicida. Revista de Saúde Pública, 48(5), 758-765.

O estresse entre as PVHIV apresentou uma alta prevalência, associação entre idade, tempo de diagnóstico e de TARV, e predomínio entre sinais e sintomas nas mulheres. Tais dados alertam para a necessidade de ações voltadas para prevenção do estresse, o qual pode gerar prejuízos significativos no cotidiano, na adesão e evolução do tratamento e na qualidade de vida.

IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA A equipe multiprofissional enfrenta novos desafios diante da complexidade das demandas advindas da cronicidade do viver com HIV, que inclui não só a reconstrução de projetos de vida, mas a crescente busca por melhorar a qualidade de vida desses indivíduos em todos os seus aspectos. Assim, espera-se que o estudo subsidie a construção de espaços de diálogo e que esses espaços permitam a criação de vínculos e promova a escuta qualificada para as necessidades dessa população, sobretudo para as mulheres, cujos papéis relacionados ao trabalho e à família têm diferentes significados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brasil. Ministério da Saúde. (2018). Boletim Epidemiológico HIV AIDS 2018. Brasília: Ministério da Saúde. Brooks, S., Brnayan, K.W., DeVallance, E., Skinner, R., Lemaster, K., Sheets, J.W., Pitzer, C.R., Asano, S., Bryner R.W., Olfert, I.M, Frisbee JC, & Chantler PD. Psychological stress induced cerebrovascular dysfunction: The role of metabolic syndrome and exercise. Experimental Physiology, 103(5), 761-776. Doi: 10.1113/EP086892 Calvetti, P.U., Giovelli, G.R.M., Gauer, G.J.C., e Moraes, J.F.D. (2016) Níveis de Ansiedade, Estresse Percebido e Suporte Social em Pessoas que Vivem com HIV/Aids. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 32(4), e324317. Doi: 10.1590/0102.3772e324317 Cardoso, G.S.S. (2013). Manejo de estresse para pacientes com HIV/AIDS por meio da TCC. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, 9(1), 26-33. Doi: 10.5935/18085687.20130005

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Artigo de Investigação

4

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0260

COMMON MENTAL DISORDERS AND RISK BEHAVIOURS MOTORCYCLISTS VICTIMS OF TRAFFIC-ACCIDENTS

IN

| Vanessa Coêlho1; Washington dos Santos2; Gustavo Santos3; Albanita de Ceballos4; Bruno de Oliveira5 |

ABSTRACT BACKGROUND: Motorcycles accidents are a public health problem. Drivers´ behaviours are pointed out as one of the main causes of their occurrence and may be associated with psychiatric comorbidities as Common Mental Disorders (CMD). AIM: To analyse the association between CMD and risk behaviours adopted by motorcyclists victims of traffic accidents. METHODS: This is a cross-sectional study with injured motorcyclists who were hospitalised in a Hospital located in Northeast of Brazil. A questionnaire was used containing items related to sociodemographic, occupational and behavioural factors, mental health (Self Reporting Questionnaire-20) and aspects of the accident and road conditions. Descriptive and bivariate analyses were performed, calculating the odds ratio (OR) and the 95% confidence interval (CI) and the level of significance was set at 5%. RESULTS: A total of 170 motorcycle drivers were surveyed. There was a predominance of males (95.9%), with a mean age of 31 years. The prevalence of CMD was 14.7%. The bivariate analysis indicated that the disorders were associated with driving with sleep/fatigue (OR=4.7) and driving a motorcycle without wearing a helmet (OR=2,7). CONCLUSION: This study result indicated a link between being the driver’s diagnosed with a common mental disorder and risky behaviour in traffic. The research denoted the dimension of accidents involving a motorcycle and, also, highlights how drivers’ mental health is a factor impacting the behaviours adopted by them. Thus, poor mental health may influence their road accidents. KEYWORDS: Mental disorders; Dangerous behaviour; Accidents, traffic; Motorcycles

RESUMEN

RESUMO

“Transtornos mentales comunes y comportamientos de riesgo en motociclistas vítimas de accidentes de tránsito“

“Transtornos mentais comuns e comportamentos de risco em motociclistas vítimas de acidentes de trânsito”

CONTEXTO: Los accidentes de tráfico que involucran las motocicletas son un problema de salud pública. Los comportamientos de los conductores son señalados como una de las principales causas de su ocurrencia, pudiendo estar asociados a las comorbilidades psiquiátricas, como los Trastornos Mentales Comunes (TMC). OBJETIVO: Analizar la asociación entre TMC y comportamientos de riesgo adoptados por los motociclistas víctimas de accidentes de tráfico. METODOLOGÍA: Estudio transversal con motociclistas heridos admitidos en el Departamento de Traumatología de uno hospital em nordeste de Brasil. Se aplicó un cuestionario que contenía elementos relacionados con factores sociodemográficos, ocupacionales y conductuales; Salud mental (Self Reporting Questionnaire-20) y aspectos del accidente y las condiciones de las vías. Se realizaron análisis descriptivos y bivariados, calculando la relación de probabilidades y el intervalo de confianza del 95%. El nivel de significancia adoptado fue del 5%. RESULTADOS: Fueram estudiados 170 conductores de motocicletas. Hubo un predominio de varones (95,9%), con una edad media de 31 años. La prevalencia de TMC fue del 14,7%. El análisis bivariado indicó que los trastornos antes mencionados estaban asociados con la conducción con sueño/fatiga (OR = 4,7) y la conducción de una motocicleta sin usar un casco (OR = 2,7). CONCLUSIÓN: Los resultados muestram una asociación entre la presencia de TMC con algunos comportamientos de riesgo de tráfico. La investigación denota el tamaño de los accidentes que involucran a las motocicletas y también destaca cómo la salud mental de los motociclistas es un factor impactante en los comportamientos adoptados por ellos. Por lo tanto, la salud mental deficiente puede influir en sus accidentes de tráfico.

CONTEXTO: Os acidentes de trânsito envolvendo motocicletas são um problema de saúde pública. Os comportamentos dos condutores são apontados como uma das principais causas de sua ocorrência, podendo estar associados às comorbidades psiquiátricas, como os Transtornos Mentais Comuns (TMC). OBJETIVO: Analisar a associação entre TMC e comportamentos de risco adotados por motociclistas vítimas de acidente de trânsito. MÉTODOS: Estudo transversal com motociclistas acidentados internados no Departamento de Traumatologia de um hospital no nordeste do Brasil. Aplicou-se um questionário contendo itens relacionados a fatores sociodemográficos, ocupacionais e comportamentais; saúde mental (Self Reporting Questionnaire-20) e aspectos do acidente e condições das vias. Foram realizadas análises descritivas e bivariada, calculando-se a odds ratio e o intervalo de confiança de 95%. O nível de significância adotado foi de 5%. RESULTADOS: Foram entrevistados 170 condutores de motocicletas. Houve predomínio do sexo masculino (95,9%), com média de idade de 31 anos. A prevalência de TMC foi de 14,7%. A análise bivariada indicou que os referidos transtornos estavam associados a dirigir com sono / fadiga (OR = 4,7) e conduzir motocicleta sem usar capacete (OR = 2,7). CONCLUSÕES: Os resultados evidenciam uma associação entre a presença de TMC com alguns comportamentos de risco no trânsito. A pesquisa denota a dimensão dos acidentes envolvendo motocicletas e, também, destaca como a saúde mental dos motociclistas é um fator impactante nos comportamentos adotados por eles. Assim, a saúde mental deficiente pode influenciar seus acidentes rodoviários.

DESCRIPTORES: Trastornos mentales; Comportamiento peligroso; Accidentes de tránsito; Motocicletas

PALAVRAS-CHAVE: Transtornos mentais; Comportamento perigoso; Acidentes de trânsito; Motocicletas Submetido em 31-03-2019 Aceite em 03-09-2019

1 Fisioterapeuta; Mestre em Saúde Coletiva, Rua Professor Antônio Austregésilo, nº 142, 50630-620 Recife (PE), Brasil, vanessamscoelho@outlook.com 2 Fisioterapeuta; Mestre em Saúde Coletiva, 50050-245 Recife (PE), Brasil, washingtonfisio@gmail.com 3 Fisioterapeuta; Mestre em Saúde Coletiva, 52030-175 Recife (PE), Brasil, gbarretosan@gmail.com 4 Fonoaudióloga; Doutora em Saúde Pública; Professora na Universidade Federal de Pernambuco, 50740-600 Recife (PE), Brasil, albanita.costa@ufpe.br 5 Psicólogo; Docente na University of Brighton, School of Applied Social Sciences, BN1 9PH Brighton, Reino Unido, B.DeOliveira2@brighton.ac.uk Citação: Coêlho, V., Santos, W., Santos, G., Ceballos, A., & Oliveira, B. (2019). Common mental disorders and risk behaviours in motorcyclists victims of traffic-accidents. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (22), 27-34. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 27


INTRODUCTION Among the many challenges that governments need to manage deaths and injuries resulting from traffic accidents (aforementioned - TA) are a growing public health problem. Due to their epidemic potential of TA, especially in urban areas, and to the human and social consequences (such as overload of the public health system, potential years of lost lives, the extent of disability, hospital admissions, treatment costs, among others). About 1.35 million people die each year in traffic and another 50 million injured (World Health Organization [WHO], 2018). More than half of these deaths occur among participants with less protection and therefore more vulnerable in traffic: pedestrians (23%), cyclists (3%) and motorcyclists (28%). (WHO, 2018). Turning to the data on TA shows that, during 2016 in Brazil, there were 37,345 deaths and 180,443 hospitalisations recorded (Ministério da Saúde (BR), 2018). Therein, 32.23% of the deaths were motorcyclists and 22.97% occupants of automobiles (Ministério da Saúde (BR), 2018). Regarding hospital admissions, they correspond to 58.03% and 7.81% of the cases, respectively (Ministério da Saúde (BR), 2018). To illustrate, in the State of Pernambuco, motorcycles are responsible for 77% of accidents and 42% of deaths (Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco [SES/PE], 2016). Previous research has already shown that motorcyclists are at a higher risk of death or injury in traffic accidents than drivers of any other type of vehicle (National Highway Transportation Safety Administration [NHTSA], 2016). Theofilatos and Yannis (2014) highlighted that behavioural factors are related to determinants and causes of traffic accidents involving motorcyclists and the severity of injuries resulting from accidents. These factors also known as risk behaviour should be understood as “transgressive behaviour of traffic rules that establish a dangerous situation and increase the likelihood of accidents, which also result from individual choices and experiences and the sociocultural context” (Rios, 2015, p. 22) and are frequently associated with psychiatric comorbidities (Kieling et al., 2011) as Common Mental Disorders (aforementioned - CMD). Having defined what is meant by TA, this paper now moves on to discuss CMDs. CDMs epidemiologically affect the individual’s performance in daily activities, being composed of non-psychotic signs and symptoms such as insomnia, fatigue, irritability, aggression, mood swings, forgetfulness, difficulty concentrating, anxiety and a feeling of worthlessness (Goldberg & Huxley, 1992). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 28

The presence of mental disorders can impact the driver’s ability to drive as well as affect the way of driving a vehicle then lead to adverse outcomes in driving, contributing to the incidence of TA (Kieling et al., 2011). The investigation of factors associated with the mental and behavioural health of road users is essential to identify characteristics that relate to the occurrence of accidents. The presence of CMD may lead to a person taking more risk behaviours in traffic which is what this research attempts to investigate. Therefore, there is a gap to explore the understanding of these relationships. This article aims to present a nuanced analysis between common mental disorders and the risk associated with behaviours of motorcyclists who were victims of traffic accidents. METHODS This research is an exploratory cross-sectional study which is part of a project, entitled “Factors related to work accidents with motorcyclists in Pernambuco”. Located in the northeast of Brazil, Pernambuco is the 7th state with the most significant number of inhabitants in the country and the 2nd in the Northeast, with 9.5 million people (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE], 2018). Its fleet of vehicles is estimated at 3 million (10th in the national ranking), of which just over 1 million are motorcycles (July / 2018 data) (Departamento Nacional de Trânsito [DENATRAN], 2018). All the participants were motorcycle drivers who were hospitalised in the traumatology department of the hospital of Recife, Pernambuco (PE), Northeast of Brazil. The participants surveyed in this research were 18 years old or over. Were excluded those who had some altered level of consciousness that was unable to respond to the questionnaire and Glasgowcoma score from moderate to severe. The research lasted four months (May to September 2016). During this period, daily visits were made to the health unit by the researchers, for data collection. The hospital was chosen for this research is the largest unit of public health in Pernambuco and is a reference in the treatment of traffic accidents, where people from all over the Brazilian Northeast are sent for specialist treatment. The research data collection instrument is comprised of items alluding to sociodemographic ( such as sex, age, relationship status, number children, schooling level, self-reported ethnic background and income), employment status (currently employed or unemployed) and behavioural factors; mental health; aspects of the accident and road conditions.


To measure behavioural factors were used questions contained in the USIATT system (Land Transportation Accident Information Sentinel Unit(s)) developed by Estate Health Department nº 482 de 27/12/2016 (Pernambuco, 2016) such as were the participant driving a motorcycle without using personal protection equipment, did the participants had a valid motorcycle driver’s license, were the participant driving under the influence of alcohol, were he or she using a helmet, were he or she driving feeling sleepy or tired, were they speeding, disrespect for traffic signs, driving under the influence of illegal drugs, driving under the influence of medications, using a mobile phone or radio communicator while driving motorcycle). To measure CMD were including the 20 questions that compose the Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20). This is a measuring instrument developed by Harding et al. (1980) has been used for WHO for common mental disorder screening. The SRQ-20 has 20 dichotomic questions (Yes/No) about physical and psychiatric symptoms. It was validated for Mari and Williams (1986), with sensibility and specifity 80%. In this study we considered each answer Yes=1 and No=0. After summing this answers was used a cut point to which less than or equal to 7 is unsuspected and 8 or more equal suspect. The researchers asked the questions directly to the research participants. For statistical data analysis, the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 20.0, was used. Descriptive analyses of the variables were performed. In the bivariate analysis, we analysed the association between the independent and dependent variables, represented by the CMD and the risk behaviours adopted in traffic, respectively. The association between the variables was estimated from the odds ratio and confidence intervals (CI = 95%). The level of significance was set at 5%. The study was approved by the Research Ethics Committees of the Health Sciences Center of the Federal University of Pernambuco (Universidade Federal de Pernambuco – UFPE) and in the ethic committee in the hospital where the study was realized (CAEE nº 53093116.0.0000.5208 and 53093116.0.3001.5198, respectively). All the participants signed were told about the research aims and after acceptance, the participants were invited to sign an Informed Consent Form.

RESULTS A total of 170 motorcycle drivers were surveyed. There was a predominance of males (95.9%), with a mean age of 31 years (standard deviation = 9.8 years, ranging from 18 to 67 years). A large part of the population was currently employed (73.5%), with monthly income less than two minimum wages (75.6%) and with at least one dependent (81.9%) (Table 1). Table 1 - Characterization of the population study according to sociodemographic and occupational variables. Variables

N

%

163

95.9

7

4.1

≥ 35 years

50

29.4

18-34 years

120

70.6

With partner

85

50

Without partner

85

50

No children

70

41.2

With children

100

58.8

Over 9 years of study

88

51.8

Up to 9 years of study

82

48.2

Other Colour

81

47.9

Black or Brown

89

52.4

≥ 2 minimum wages*

31

24.4

<2 minimum wages

96

75.6

Without dependents

23

18.1

Without dependents

104

81.9

Yes

125

73.5

No

45

26.5

Formal

56

44.8

Informal

69

55.2

Sex (n=170) Male Female Age Group (n=170)

Conjugal situation (n=170)

Number of children (n=170)

Schooling (n=170)

Race / Colour (n=170)

Income (n=127)

Income dependents (n=127)

Currently employed (n=170)

Employment Bond (n=125)

Legend: (*) Minimum wage = R $ 880.00 (2016)

The overall prevalence of CMD was 14.7% (Table 2). The most significant psychic symptoms assessed by SRQ-20 were: feeling nervous, tense, worried, and feeling sad lately, both reported by more than 30% of respondents (Table 2). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 29


Table 2 - Prevalence of psychic symptoms assessed by Self-reporting questionnaire (SRQ-20) and Common Mental Disorders (CMD) in motorcyclists victims of traffic accidents (n=170). Variables

N

%

No

142

83.5

Yes

28

16.5

No

141

82.9

Yes

29

17.1

No

123

72.4

Yes

47

27.6

No

144

84.7

Yes

26

15.3

No

147

86.5

Yes

23

13.5

No

106

62.4

Yes

64

37.6

No

159

93.5

Yes

11

6.5

No

138

81.2

Yes

32

18.8

No

115

67.6

Yes

55

32.4

No

138

81.2

Yes

32

18.8

Frequent headaches

Lack of appetite

Sleep badly

Fear easily

Tremors in hands

Feeling nervous, tense, or worried

Indigestion

Difficulties in thinking clearly

Feeling sad lately

Crying more than usual

Difficulties in carrying out daily activities with satisfaction No

134

78.8

Yes

36

21.2

Difficulties in making decisions No

129

75.9

Yes

41

24.1

Difficulties in service (work is painful, causes suffering) No

147

86.5

Yes

23

13.5

Unable to play a useful role in your life No

142

83.5

Yes

28

16.5

No

151

88.8

Yes

19

11.2

Has lost interest in things

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 30

Feeling a worthless person No

163

95.9

Yes

7

4.1

No

163

95.9

Yes

7

4.1

No

152

89.4

Yes

18

10.6

No

142

83.5

Yes

28

16.5

No

143

84.1

Yes

27

15.9

Not suspected

145

85.3

Suspected

25

14.7

Ideas to end life

Feeling tired all the time

Unpleasant sensations in the stomach

Getting tired easily

CMD (SRQ-20 score) *

Legend: (*) cut-off point 7/8. Individuals who reported up to 7 positive responses were classified as “CMD not suspected”; Those who presented 8 or more positive responses, were classified as “CMD suspected”.

The cases of suspected CMD were more frequent in females (42.9%), individuals with up to nine years of schooling (18.3%), those who had at least one child (22%), had monthly income less than two minimum wages (83.6%) and had at least one dependent (18.1%) (Table 3). Table 3 - Analysis of relationship between sociodemographic and occupational characteristics of motorcyclists who suffered a road traffic accidents with a common mental disorder (CMD). Variables

CMD Yes

OR

CI (95%)

4.8

(1.0-22.9)

1.1

(0.4-2.8)

1.1

(0.5-2.6)

6.3

(1.8-22.0)

1.7

(0.7-4.1)

No

Sex (n=170) Male

22 (13.5%) 141 (86.5%)

Female

3 (42.9%)

4 (57.1%)

Age Group (n=170) ≥ 35 years

7 (14.0%)

18-34 years

18 (15.0%) 102 (85.0%)

43 (86.0%)

Conjugal situation (n=170) With partner

12 (14.1%)

73 (85.9%)

Without partner 13 (15.3%)

72 (84.7%)

Number of children (n=170) No children

3 (4.3%)

67 (95.7%)

22 (22.0%)

78 (78.0%)

Over 9 years of study

10 (11.4%)

78 (88.6%)

Up to 9 years of study

15 (18.3%)

67 (81.7%)

With children Schooling (n=170)


Race / Colour (n=170)

Driving under the influence of drugs

Other Colour

14 (17.3%) 67 (82.7%)

Black or Brown

11 (12.4%) 78 (86.7%) 0.7

(0.3-1.6)

Income (n=127) ≥ 2 minimum wages*

9 (13.0%)

60 (87.0%)

<2 minimum wages

56 (83.6%) 11 (16.4%) 1.3

(0.5-3.4)

Income dependents (n=127) Without dependents

1 (3.7%)

Without dependents

21 (18.1%) 95 (81.9%) 5.7

(0.7-44.8)

Currently employed (n=170) 18 (14.4%) 107 (85.6%)

No

7 (15.6%)

38 (84.4%) 1.1

(0.4-2.8)

Employment Bond (n=125) Formal

10 (17.9%) 46 (82.1%)

Informal

8 (11.6%)

61 (88.4%) 0.6

95.3

Yes

8

4.7

Use Mobile Phone /radio communicator while driving the motorcycle No

168

98.8

Yes

2

1.2

Driver not enabled for motorcycle (Category ACC or A) No

90

52.9

Yes

80

47.1

No

131

77.1

Yes

39

22.9

Drive the motorcycle without using other PPE (gloves, boots, etc.) No

19

11.2

Yes

151

88.8

Disrespect to traffic signs No

156

91.8

Yes

14

8.2

No

142

83.5

Yes

28

16.5

Speeding (0.2-1.6)

Legend: (*) Minimum wage = R $ 880.00 (2016)

Among the main risk behaviours adopted at the moment of the accident reported by motorcyclists, the most notable are driving under the influence of alcohol (32.9%), driving with sleep or fatigue (21.2%) and driving the motorcycle more than speed (16.5%). Also, about half of the sample studied reported not having a National Driver’s License, and 22.9% stated that they did not wear a helmet while driving the motorcycle. It is noteworthy that the frequency of use of other personal protective equipment (PPE), such as boots, gloves, coats, etc., is low. (Almost 90% of respondents reported not using other PPE). The results are shown in Table 4. Table 4 - Risk behaviours mentioned at the moment of the accidents by motorcyclists victims of traffic accidents (n = 170). Variables

162

Driving the motorcycle without wearing a helmet

26 (96.3%)

Yes

No

N

%

No

134

78.8

Yes

36

21.2

Driving with sleep or fatigue

Almost all motorcyclists (95.9%) reported experiencing at least one risk behaviour at the time preceding the accident. Of these, when questioned about how they felt about the accident, 101 (62.0%) reported not feeling responsible for the accident. CMDs was positively associated with the following risk behaviours in traffic: driving with sleep or fatigue (OR = 4.7, 95% CI = 1.9-11.4) and driving a motorcycle without a helmet (OR = 2.7, 95% CI = 1.1-6.5) (Table 5), that is, individuals exposed to risk (classified as CMD suspects) presented a 4.7 times greater chance of driving with sleep / fatigue and 2.7 motorcycle without wearing a helmet when compared to non-exposed individuals (classified as non-suspected CMD) (Table 5). Table 5 - Analysis of relationship between Common Mental Disorders (CMD) with risk behaviours adopted at the time of the accident by motorcyclists’ victims of traffic accidents (n = 170). Variables Risk Behaviours

Driving under the influence of alcohol No

114

67.1

Yes

56

32.9

Driving under the influence of medicines No

163

95.9

Yes

7

4.1

OR

CI (95%)

Driving with sleep or fatigue CMD

Yes

No

Yes

12 (33.3%) 13 (09.7%) 4.7

No

24 (66.7%) 121 (90.3%)

(1.9-11.4)

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 31


DISCUSSION

Driving under the influence of alcohol CMD

Yes

No

Yes

10 (17.9%) 15 (13.2%) 1.4

No

46 (82.1%) 99 (86.8%)

(0.6-3.4)

Driving under the influence of medicines CMD

Yes

No

Yes

1 (14.3%)

24 (14.7%) 1.0

No

6 (85.7%)

139 (85.3%)

(0.1-8.4)

Driving under the influence of drugs CMD

Yes

No

Yes

2 (25.0%)

23 (14.2%) 2.0

No

6 (75.0%)

139 (85.8%)

(0.4-10.6)

Use Mobile Phone /radio communicator while driving the motorcycle CMD

Yes

No

Yes

1 (50.0%)

24 (14.3%) 6.0

No

1 (50.0%)

144 (85.7%)

(0.4-99.2)

Driver not enabled for motorcycle (Category ACC / A) CMD

Yes

No

Yes

14 (17.5%) 11 (12.2%) 1.5

No

66 (82.5%) 79 (87.8%)

(0.6-3.6)

Driving the motorcycle without wearing a helmet CMD

Yes

Yes

10 (25.6%) 15 (11.5%) 2.7

No

No

29 (74.4%) 116 (88.5%)

(1.1-6.5)

Drive the motorcycle without using other PPE (gloves, boots, etc.) CMD

Yes

No

Yes

22 (14.6%) 129 (85.4%)

No

29 (74.4%) 16 (84.2%)

1.0

(0.3-3.4)

(0.4-6.4)

Disrespect to traffic signs CMD

Yes

No

Yes

3 (21.4%)

22 (14.1%) 1.2

No

11 (78.6%) 134 (85.9%)

Speeding CMD

Yes

No

Yes

3 (10.7%)

22 (15.5%) 0.7

No

25 (85.3%) 120 (84.5%)

(0.2-6.4)

The sociodemographic variables were tested as potential confounders considering the common mental disorders as exposure and each of the risk behaviours independently as an outcome. However, there was no statistical significance. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 32

Common mental disorders and the adoption of risk behaviours precedent to the accident point to a worrying health situation in the study population are prevalent. Among the risk behaviours analysed, driving the motorcycle without personal protective equipment, without a driver’s license, under the influence of alcohol, with sleep and fatigue and more than speed were the most reported. There was an association between CMDs and the outcome of driving with sleep or fatigue and driving a motorcycle without wearing a helmet at the time of the accident. Although there are few studies with motorcyclists in general, it is known that in professional motorcyclists, the prevalence of mental disorders throughout life is high (about 75%) (Kieling et al., 2011). Among these, the most frequent are substance abuse disorders - alcohol (43.6%) and marijuana (39.6%) - and mood disorders (31.7%) (Kieling et al., 2011). Mental disorders of different natures are associated with the probability of individuals breaking laws and engaging in traffic accidents (Kieling et al., 2011). Other studies with professional motorcyclists in Jequié (Bahia, Brazil) and Campinas (São Paulo, Brazil), identified a prevalence of CMD of 14.1% and 30.2%, respectively (Ceará, 2015; Santana, Amorim e Silva Júnior, 2014). It identified associations with drug use, alcohol abuse and the probability of being involved in traffic accidents (Ceará, 2015). In the study population, the most frequent responses to SRQ-20 items were: feeling nervous, worried, and feeling sad lately. Similar symptoms have been reported by professional motorcyclists (Santana, Amorim e Silva Júnior, 2014). People who have some social and personal maladjustment are more likely to manifest risk behaviours in motorcycle driving, being more likely to be involved in accidents comorbidities (Kieling et al., 2011). Regarding risk behaviour at the time of the accident such as driving with sleep and/or fatigue, driving under the influence of alcohol, driving the motorcycle in excess of speed, driving a motorcycle without a helmet and not having a motorcycle license were already identified as the primary factors for occurrence and/or severity of the accident suffered by motorcyclists (Shaker, Eldesouky, Hasan & Bayomy, 2014; Van Elslande et al., 2013). On the other hand, the association between CMD and traffic risk behaviours shows that these disorders are associated with driving with sleep or fatigue and driving a motorcycle without wearing a helmet.


Therefore, physical exhaustion and changes in the quality and quantity of sleep can compromise the physical and mental health of the individuals, decreasing drivers’ alertness (Higgins et al., 2017), and are related to several types of risk behaviour in traffic among motorcyclists, especially speeding (Chen & Chen, 2016). Besides, the association between CMD and non-use of the helmet might indicate patients with mental disorders usually fail to perform self-care (Martins et al., 2016). Also, in more severe cases, to adopt self-destructive behaviours that put their lives and others at risk, since such disorders interfere with the individual’s functional capacity in different aspects of daily living (Fernandes et al., 2018). Our findings add to the literature, for example, research by Mollanorouzi, Mirabbasi, Rouhani & Hasanpour (2014) on anxiety (one symptom of CMD) in motorcyclists and associated factors identified that all participants (n = 73) had mild anxiety; 21%, moderate anxiety and 6%, severe anxiety. These authors identified a positive association between anxiety with driving experience, being motor-driven and history of trauma, and a negative association with age and safety. Safe driving reduces the level of anxiety and is related to wearing a helmet. As limitations of the study, the sampling came from a single health unit and the restriction of applying the questionnaire in an isolated way of other patients and companions, which may have made them constrained to answer some items of the questionnaire, leading to -to deny certain feelings or situations and/or give more socially acceptable responses. Also, while cross-sectional studies are beneficial for describing disease patterns in the population and identifying vulnerable or risk groups, as they simultaneously recognise exposure and disease, their main disadvantage is that they do not prove causal associations, that is, a temporal sequence between the disclosure and the outcome of an injury. CONCLUSION The results of the present study evidenced an association between the presence of CMD and some risky behaviour in traffic (driving with sleep/fatigue and not using a helmet). Although the research may present limitations, it denotes the dimension of accidents involving motorcycles and signals how to the mental health of their drivers and the behaviours adopted by them in traffic can influence their causality.

Traffic accidents involving motorcyclists are among the leading causes of morbidity and mortality, demanding new research that will give a more comprehensive look at this category of drivers. Such surveys should consider local contexts, so they can serve as a basis for accident prevention actions. IMPLICATIONS FOR CLINICAL PRACTICE Driving is a complex act that involves the interplay between cognitive and motor skills, perception, attention and memory. The driver’s psychological state can positively or negatively influence the complex interplay of driving skills. The psychology of traffic is a field that has as its main objective seeking the guarantee of safe traffic. Thus, the understanding of the psychology of traffic could enact the reduction of the number and severity of accidents. With that in mind, this study demonstrates the relationship between risk behaviour in traffic, accidents and mental health benefit the whole society by reinforcing the clinical importance of conducting periodic psychological evaluations in motor vehicle drivers. REFERENCES Ceará, A. T. (2015). Personalidade, identidade, abuso de substâncias psicoativas e outros transtornos mentais em motoboys. (Tese de Doutoramento). Universidade Estadual de Campinas, Brasil. Chen, Y. C. & Chen, P. L (2016). Insufficient sleep hours associated with varied types of risky riding behaviours among motorcyclist: Yi Chu Chen. European Journal of Public Health, 26(Issue suppl 1), 435-436. Doi: 10.1093/eurpub/ckw175.006 Departamento Nacional de Trânsito – DENATRAN. (2018). Frota de veículos, por tipo e com placa, segundo as Grandes Regiões e Unidades da Federação - JUL / 2018. Disponível em: https://www.denatran.gov.br/ estatistica/635-frota-2018 Fernandes, M. A., Ribeiro, H. K. P., Santos, J. D. M., Monteiro, C. F. de S., Costa, R. dos S, & Soares, R. F. S. (2018). Prevalência dos transtornos de ansiedade como causa de afastamento de trabalhadores. Revista Brasileira de Enfermagem, 71(Supl. 5), 2213-2220. Doi: 10.1590/0034-7167-2017-0953 Goldberg, D. P. & Huxley, P. (1992). Common mental disorders: a bio-social model. London: Tavistock. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 33


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Artigo de Revisão

5

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0261

PRÁTICAS DE REDUÇÃO DE DANOS E CONSUMO DE CRACK | Paola Camargo1; Michele de Oliveira2; Diogo Tavares3; Karine Silveira4; Camila Ramos5 |

RESUMO CONTEXTO: A abordagem nos atendimentos aos usuários de drogas é pontual e no difícil acesso aos serviços de saúde, os profissionais não abordam o uso abusivo destas substâncias, já a Redução de Danos visa a prevenção de ocorrências, que possam estar associados a este uso abusivo, em pessoas que não querem ou não conseguem parar de utilizar drogas. OBJETIVO: Analisar a produção científica internacional dos últimos cinco anos sobre o consumo de crack e estratégias de redução de danos. MÉTODO: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada em agosto de 2017 nas bases de dados LILACS e PUBMED. Como filtro da pesquisa utilizou-se artigos de 2012 a 2017 realizados fora do Brasil. Após a discussão dos dados apresentou-se os resultados evidenciados na análise dos artigos incluídos nessa revisão. RESULTADOS: Selecionaram-se nove trabalhos, destes, sete estudos quantitativos e dois qualitativos, a maioria publicados entre os anos de 2014 e 2015, sete realizados no Canadá e dois nos Estados Unidos. Todos os nove artigos estão relacionados com as “salas ou locais de uso controlado ou supervisionado” (SSR) e defendem que esta estratégia é uma forte potência para a redução de danos. CONCLUSÕES: As estratégias de redução de danos em outros países baseiam-se em oportunizar aos usuários locais de uso seguro, visando a prevenção de doenças e a redução dos comportamentos de risco. Este estudo contribuirá para o conhecimento das estratégias de redução de danos aplicadas em contexto mundial, servindo de base de reflexão para ações no território nacional. PALAVRAS-CHAVE: Redução do dano; Cocaína crack; Prevenção de doenças; Serviços de saúde

RESUMEN

ABSTRACT

“Prácticas de reducción de daños y consumo de crack”

“Reduction damage practives and consumption of the crack”

CONTEXTO: El abordaje en las atenciones a los usuarios de drogas es puntual y en el difícil acceso a los servicios de salud, los profesionales no abordan el uso abusivo de estas sustancias, ya la Reducción de Daños busca la prevención de ocurrencias, que puedan estar asociadas a este uso abusivo, en las personas que no quieren o no pueden dejar de usar drogas. OBJETIVO: Analizar la producción científica internacional de los últimos cinco años sobre el consumo de crack y estrategias de reducción de daños. MÉTODO: Se trata de una revisión integrativa de la literatura, realizada en agosto de 2017 en las bases de datos LILACS y PUBMED. Como filtro de la investigación se utilizaron artículos de 2012 a 2017 realizados fuera de Brasil. Después de la discusión de los datos se presentaron los resultados evidenciados en el análisis de los artículos incluidos en esa revisión. RESULTADOS: Han sido seleccionados nueve trabajos, de éstos, siete estudios cuantitativos y dos cualitativos, la mayoría publicados entre los años 2014 y 2015, siete realizados en Canadá y dos en los Estados Unidos. Todos los nueve artículos están relacionados con las “salas o lugares de uso controlado o supervisado” (SSR) y que defienden que esta estrategia es una fuerte potencia para la reducción de daños. CONCLUSIÓN: Las estrategias de reducción de daños en otros países se basan en oportunizar a los usuarios locales de uso seguro, visando la prevención de enfermedades y la reducción de los comportamientos de riesgo. Este estudio contribuirá al conocimiento de las estrategias de reducción de daños aplicadas en el contexto mundial, sirviendo de base de reflexión para acciones en el territorio nacional.

BACKGROUND: The approach to care for drug users is punctual and difficult to access to health services, professionals do not address the abusive use of these substances, and Harm Reduction aims to prevent occurrences that may be associated with this abusive use in people who do not want or they cannot stop using drugs. AIM: To analyze the international scientific production of the last five years on the consumption of crack and damage reduction strategies. METHOD: This is an integrative review of the literature, carried out in August 2017 in the LILACS and PUBMED databases. As a research filter we used articles from 2012 to 2017 carried out outside Brazil. After the discussion of the data, the results evidenced in the analysis of the articles included in this review were presented. RESULTS: Nine papers were selected, seven of them quantitative and two qualitative studies, most published between 2014 and 2015, seven in Canada and two in the United States. All nine articles are related to so “controlled use or supervised use” (SSR) rooms and advocates that this strategy is a strong power for harm reduction. CONCLUSION: Harm reduction strategies in other countries are based on providing local users with a safe use, with a view to preventing disease and reducing risky behavior. This study will contribute to the knowledge of harm reduction strategies applied in the world context, serving as a basis to reflection for actions in the national territory.

DESCRIPTORES: Reducción del daño; Cocaéna crack; Prevención de enfermedade; Servicios de salud

KEYWORDS: Harm reduction; Crack cocaine; Disease prevention; Health services Submetido em 31-03-2019 Aceite em 27-07-2019

1 Mestre em Ciências; Pedagoga na Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Enfermagem, Pelotas (RS), Brasil, paolacamargo01@gmail.com 2 Doutora em Enfermagem em Saúde Pública; Enfermeira na Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Enfermagem, Pelotas (RS), Brasil, mandagara@hotmail.com 3 Mestre em Ciências; Enfermeiro na Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Enfermagem, Pelotas (RS), Brasil, enf.diogotavares@gmail.com 4 Mestre em Ciências; Enfermeira na Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Enfermagem, Pelotas (RS), Brasil, kaa_langmantel@hotmail.com 5 Mestre em Nutrição e Alimentos; Nutricionista na Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Enfermagem, Pelotas (RS), Brasil, mila85@gmail.com Citação: Camargo, P., Oliveira, M., Tavares, D., Silveira, K., Ramos, C. (2019). Práticas de redução de danos e consumo de crack. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (22), 35-40. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 35


INTRODUÇÃO

MÉTODOS

O acesso aos serviços de saúde por pessoas que utilizam substâncias psicoativas é normalmente precário, devido ao uso abusivo de drogas não ser compreendido e tão pouco aceito pela sociedade, e muitas vezes pelo próprio usuário. Quando este acesso ocorre, a maioria dos atendimentos são por questões pontuais, não se trabalhando a questão do uso abusivo (Cremonese, Serrano, Lemos, Ferracioli & Rotava, 2016). Refletir e construir políticas que visem a integralidade no âmbito da humanização, podem propiciar abordagens mais inovadoras e coerentes ao paradigma dos Direitos Humanos. Estas abordagens são fundamentais à atuação profissional no contexto de uso abusivo de substâncias psicoativas. Contrapondo assim questões de extrema necessidade, como: ao invés da criminalização, o acolhimento, ao contrário da punição, a educação, oposto ao preconceito e a discriminação, a cidadania (Formigoni, 2017). Visando a diminuição das dificuldades de acesso e um acompanhamento de forma integral às necessidades das pessoas que utilizam drogas, a Redução de Danos incorporou-se à política de atenção aos usuários de substâncias psicoativas. A Redução de Danos é definida internacionalmente como políticas, programas e/ou práticas que apresentam como objetivo a prevenção de danos, que possam estar associados ao uso abusivo de substâncias, em pessoas que não querem ou não conseguem parar de utilizá-la. O seu início foi devido ao aumento da prevalência de infecções sexualmente transmissíveis em usuários de drogas, contudo, atualmente a atuação vai muito além desta questão específica, já que o foco principal é fornecer às pessoas que usam drogas, opções que possam ajudar a minimizar os riscos a si mesmo ou a outras pessoas (Stone & Sander, 2016). As suas práticas são baseadas nos princípios da imprescindibilidade e compreensão da diversidade, com finalidade da preservação da vida. A oferta de prestação de cuidados, abrange ações que incluem todos os usuários que usem drogas, inclusive aqueles que não querem ou não conseguem interromper o uso da substância. As estratégias de Redução de Danos caracterizam-se por ações sem julgamentos morais e pela proximidade com as pessoas que utilizam substâncias, visto que atuam, muitas vezes, em cenas de uso (Formigoni, 2017). O objetivo do estudo é analisar a produção científica internacional dos últimos cinco anos sobre o consumo de crack e estratégias de redução de danos.

Este estudo caracteriza-se por uma revisão integrativa de literatura. A revisão integrativa é uma oportunidade de realizar uma análise ampla da literatura, podendo assim obter um maior conhecimento e entendimento do que se pretende investigar, através do que já foi pesquisado por outros autores (Mendes, Silveira & Galvão, 2008). Para a realização do presente estudo seguiu-se os seis passos da revisão integrativa: a identificação do tema e questão norteadora; o estabelecimento de critérios para a inclusão e exclusão de estudos; a definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; a avaliação dos estudos que foram incluídos na revisão; a interpretação dos resultados e a apresentação da revisão. Para desenvolver a pesquisa utilizou-se a seguinte questão norteadora: “O que existe na literatura científica internacional sobre Redução de Danos e uso de crack”? As bases de dados pesquisadas foram LILACS e PUBMED. Na primeira utilizou-se os seguintes DeCs: Redução de anos (descritor exato) e Cocaína Crack (descritor exato); na segunda os Meshs: Harm Reduction (controlado) e crack cocaine (controlado). Em ambos o operador boleano escolhido foi AND. Realizou-se a busca no mês de agosto de 2017. Realizou-se uma leitura mais detalhada dos principais achados de cada estudo, analisando quais respondiam à questão norteadora. Nesta fase os estudos foram incluídos ou excluídos, caso o foco do artigo respondesse ou não à pergunta inicial. Após a discussão dos dados que foram mais relevantes na pesquisa, apresentaram-se os resultados evidenciados na análise dos artigos incluídos nessa revisão. Como filtros da pesquisa utilizaram-se artigos de 2012 a 2017, realizados fora do Brasil e que não estivessem restritos. Na base de dados LILACS encontrou-se 39 artigos, com a aplicação dos filtros restaram 12. Ao ler os títulos e resumos excluiram-se 7 estudos que não responderam à questão norteadora da pesquisa e ao filtrar os textos completos disponíveis, restaram ao final 3 artigos que foram utilizados nessa revisão. Na base de dados PUBMED encontraram-se 85 artigos. Ao aplicar os filtros encerrou-se com 18 artigos. Após leitura dos títulos dos artigos, excluiram-se 2 por não contemplarem a questão norteadora, em seguida realizou-se na íntegra a leitura dos 16 artigos restantes. Desses, excluiram-se 8, por não responderem à temática proposta e outros 2 por já estarem presentes na busca da Base de dados LILACS, restando 6 artigos.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 36


No final da seleção totalizou-se 9 artigos entre as bases de dados consultadas, que responderam à questão norteadora da revisão, como mostra a figura 1 apresentada a seguir. Figura 1 - Percurso da Revisão Integrativa da Literatura

RESULTADOS Entre os 9 artigos selecionados, 7 eram estudos quantitativos, (Cheng et al., 2015; Kuo, Shamsian, Tzemis & Buxton, 2014) a maioria originários de um estudo de coorte maior e 2 eram estudos qualitativos (Inglez-Dias, Ribeiro, Bastos & Page, 2018; McNeil, Kerr, Lampkin & Small, 2015). Do total, 7 eram estudos canadenses, (Cheng et al., 2015; Jozaghi, 2014; Kuo et al., 2014; McNeil et al., 2015; Shaw et al., 2015; Strik, Rotondi, Watson, Kolla & Bayoumi, 2016; Ti et al., 2012) 3 deles realizados na cidade de Vancouver (Cheng et al., 2015; Jozaghi, 2014; McNeil et al., 2015) e outros 2 eram estudos americanos, realizados na Califórnia (Carrico et al., 2014; Inglez-Dias et al., 2014). Os anos de publicação variaram entre 2012 e 2016, sendo 1 artigo de 2012 (Ti et al., 2012), 4 artigos de 2014, (Carrico et al., 2014; Inglez-Dias et al., 2014; Jozaghi, 2014; Kuo et al., 2014) 3 de 2015, (Cheng et al., 2015; McNeil et al., 2015; Shaw et al., 2015) 1 artigo de 2016 (Strik et al., 2016) e nenhum relativo aos anos de 2013 e 2017.

Os artigos foram publicados nos seguintes periódicos: Harm Reduct J. (3), Drug Alcohol Ver (2), Int. J. Drug Policy (1), Subst Abuse Treat Prev Policy (1), Cien Saude Colet (1) e J. Urban Health (1). Quanto ao número de autores por artigo, variou entre dois e nove autores, totalizando uma média de 50 autores, sendo que quatro destes estavam presentes em dois artigos. Todos os 9 artigos estavam relacionados com as “salas ou locais de uso controlado ou supervisionado” (SSR) e defendiam que esta estratégia era uma forte potência para a redução de danos. Destes 9 estudos, todos relatam a partilha de piteiras (8 estudos) (Carrico et al., 2014; Cheng et al., 2015; Jozaghi, 2014; Kuo et al., 2014; McNeil et al., 2015; Shaw et al., 2015; Strik et al., 2016; Ti et al., 2012) ou de seringas e agulhas (2 estudos), (Inglez-Dias et al., 2014; Shaw et al., 2015), um dos estudos aborda as duas questões, 7 estão diretamente associados ao aumento de DST’s e outros danos relacionados com a saúde do usuário. Justamente esse tipo de comportamento mostra-se um fator de risco para a saúde da pessoa que usa drogas e esses locais de uso potencializam os benefícios da RD, visto que oferecem ao usuário um local limpo, seguro e com disponibilidade de materiais individuais para o consumo. Todos os estudos tinham como objetivo geral o trabalho realizado pelos locais de uso supervisionados (SSR) e todos mostraram resultados positivos no trabalho de estratégias de redução de danos realizados nestes serviços. Dos 9 estudos, 7 referenciam diretamente a diminuição dos riscos de DST/AIDS, overdose e outras doenças pelas pessoas que frequentam as SSR (Inglez-Dias et al., 2014; Jozaghi, 2014; Kuo et al., 2014; McNeil et al., 2015; Shaw et al., 2015; Strik et al., 2016; Ti et al., 2012) e 4 relataram que estes serviços colaboram de alguma forma para a diminuição da violência e estigma sofrido pela população usuária de drogas (Cheng et al., 2015; McNeil et al., 2015; Shaw et al., 2015; Ti et al., 2012). Entre os 9 artigos, 7 abordam o impacto da proibição e falta de apoio destes serviços pelo governo. Devido à repressão e forças conservadoras os locais de uso são pouco valorizados pelos governantes e pela sociedade e isso acaba prejudicando diretamente o trabalho realizado e consequentemente, aumentando o número de locais não oficiais, mantidos por ONGs e por lideranças dos atuais usuários e ex usuários de drogas (Cheng et al., 2015; Inglez-Dias et al., 2014; Jozaghi, 2014; McNeil et al., 2015; Shaw et al., 2015; Strik et al., 2016; Ti et al., 2012). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 37


Relacionado com a falta de apoio, 4 estudos relataram que a pouca disponibilidade dos materiais (piteiras, seringas, agulhas) dificultavam o acesso ao uso seguro e individual pela pessoa que usa drogas, aumentando assim as chances de contaminação por doenças e outros agravos a saúde (Cheng et al., 2015; Inglez-Dias et al., 2014; McNeil et al., 2015; Ti et al., 2012). Um dos estudos descreve que manter um local de uso supervisionado (SSR) custaria menos aos cofres públicos do que os gastos associados às consequências advindas de um uso sem controle e desprotegido (Jozaghi, 2014). Dois estudos estavam relacionados diretamente aos usuários de drogas injetáveis e às salas de injeção supervisionadas, (Inglez-Dias et al., 2014; Shaw et al., 2015) enquanto 8 referem também o serviço das salas de uso de crack controladas, (Carrico et al., 2014; Cheng et al., 2015; Jozaghi, 2014; Kuo et al., 2014; McNeil et al., 2015; Shaw et al., 2015; Strik et al., 2016; Ti et al., 2012) destes, 2 enfatizam o uso do crack associado a diversas doenças mais do que o consumo de outras substâncias (Jozaghi, 2014; McNeil et al., 2015). Visto que o foco desta revisão estava voltado para as pessoas que usavam crack, realizou-se a pesquisa de forma a contemplar diretamente as estratégias de redução de danos para essa substância. DISCUSSÃO Os estudos analisados nesta revisão integrativa procuraram discutir a importância dos serviços que supervisionam as pessoas que usam crack e/ou drogas injetáveis, os custos e benefícios para o Estado e os usuários. Além disso, levantar o conhecimento sobre esses dispositivos de saúde pelos usuários das substâncias e a eficácia da estratégia de Redução de Danos. Neste sentido, a discussão deste estudo, será apresentada em duas categorias temáticas: serviços de saúde para uso supervisionado como estratégia de Redução de Danos e Dificuldades de consolidação das Estratégias de Redução de Danos para o uso de Crack e suas implicações no cuidado aos usuários de drogas. Serviços de Saúde para Uso Supervisionado como Estratégia de Redução de Danos Os serviços de saúde para o uso supervisionado de crack e substâncias injetáveis no Canadá, são espaços que trabalham sob a linha de cuidado da Redução de Danos. Estes, buscam promover a segurança em relação à violência urbana; prevenção de novos casos de transmissão de doenças infectocontagiosas; prevenção e segurança na ocorrência de superdosagem das substâncias Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 38

administradas, contando com o suporte de profissionais de saúde especializados para atender a demanda emergente, como em casos de overdose (Jozaghi, 2014). Estes serviços surgiram como uma saída para diminuir a violência, já que muitos usuários realizam o consumo em espaços públicos e também há um grande número de pessoas em situação de rua e que se encontram em locais de extrema vulnerabilidade social. Houve a necessidade de minimizar os conflitos sociais em que as pessoas que usam crack estão sujeitas. Assim, buscou-se diminuir consideravelmente dois tipos de violências: a quotidiana, que acontece nas cenas de uso e a estrutural, advinda das leis antidrogas e proibicionistas, que não possibilitam o uso seguro em locais privativos e expõe a pessoa a conflitos com a lei vigente do país (por exemplo, pessoas que utilizam o cigarro nos seus domicílios não são submetidas a violência estrutural, pois estão asseguradas pelas leis) e a simbólica, acometidas pelo estigma a essas pessoas (McNeil et al., 2015). Devido à desigualdade social, as pessoas usuárias de crack não tem acesso a materiais adequados para realizar o consumo da substância e, consequentemente, podem disseminar doenças infectocontagiosas. Neste sentido, esses serviços surgiram com o intuito de reduzir os possíveis danos à saúde dos indivíduos. Como a prática de uso, geralmente ocorre de modo compartilhado por grupos de usuários, há um intenso risco de transmissão de HIV, HCV, como por exemplo, no caso do uso de Crack por partilha de cachimbos improvisados. Assim, muitos dos serviços apresentados nos artigos, utilizavam como estratégias, além de oferecer segurança, dispunham de um arcabouço de materiais limpos, para que, cada pessoa obtivesse o seu material, sem precisar de compartilhar. Esses materiais, além de fabricados para diminuir os riscos de transmissão de doenças infectocontagiosas, também foram pensados de forma a diminuir os riscos de saúde pulmonar dos usuários (Carrico et al., 2014; Jozaghi, 2014; McNeil et al., 2015; Shaw et al., 2015). Os autores ainda revelam que esses dispositivos são relevantes para manter o usuário vinculado a um serviço de saúde, no qual os profissionais podem trabalhar questões que envolvem estilos de vida mais saudáveis, mesmo quando se está usando o Crack ou outros tipos de substâncias psicoativas. Um exemplo é a grande oferta de tratamentos de saúde, quando estes estão motivados a realizá-los. De acordo com os autores essas, não foram apenas as grandes mudanças ocorridas após iniciar este modelo de cuidado, o maior impacto estaria relacionado com a segurança das pessoas usuárias e o impacto na minimização da violência social.


Outro aspeto foi pensar em locais onde o usuário pudesse realizar o consumo sem sofrer pelo estigma social e a violência imposta pelas leis proibicionistas, um dos maiores e reais benefícios para estas pessoas. Estes locais de uso supervisionado, procuram encarar as questões relacionadas com a saúde pública e as discrepâncias sociais para consolidar a minimização dos danos (McNeil et al., 2015). Dificuldades de Consolidação das Estratégias de Redução de Danos para o Uso de Crack e as suas Implicações no Cuidado aos Usuários de Drogas Como consequência do preconceito instaurado na sociedade canadense e fortalecido pelos governantes, um serviço de uso supervisionado em Vancouver, encerrou as atividades. Calcula-se que o impacto dos problemas de saúde advindos da transmissão de Hepatite C, foi significativamente alarmante. Pois, dentre as demandas destes serviços de saúde estava o controle desta doença. Além disso, o estudo revelou que os impactos negativos das atitudes resultaram da falta de conhecimento, geraram custos exorbitantes, devido à alta taxa de internação, e em alguns casos também de óbito, por agravo das doenças infectocontagiosas. Neste sentido, a lógica de cuidado deveria ser inversa, ao invés do encerramento desses serviços, deveria haver a abertura de outros. A literatura revela que o serviço, em termos de economia pública e cuidado ao usuário de drogas é eficiente, pois, além de ajudar no combate à disseminação de doenças, também contribui na educação para o uso mais saudável e na redução de danos para comportamentos de risco, oferecendo desintoxicação, sendo uma potencial ferramenta para disponibilizar tratamentos para as pessoas que decidiram parar de usar determinada substância. Além disto, esses serviços também têm como característica importante, não expor essas pessoas socialmente, já que anterior à abertura do serviço, muitos usuários realizam o uso nas ruas, sendo constantemente estigmatizados (Strik et al, 2016; Ti et al., 2012). Não ofertar cachimbos e/ou ponteiras para o uso de crack, aumenta significativamente a possibilidade de infecção e transmissão de doenças infectocontagiosas, além de causar prejuízos à saúde individual do usuário, como lesões em mucosas da boca, sangramento e exposição do corpo a microorganismos patogênicos. Sem a oferta de material adequado para o uso de Crack, as pessoas apelam para a improvisação dos cachimbos com lata, de extrema periculosidade para a saúde.

Além disso, quando não há a oferta dos materiais, diminui-se também os atrativos que mantêm as pessoas vinculadas nos serviços de saúde, impondo-se uma barreira e, consequentemente, prejudicando as ações em saúde (Cheng et al., 2015; Kuo et al., 2014; Strik et al., 2016; Ti et al., 2012). Outra implicação ao cuidado pautado na redução de danos é quando os órgãos de segurança pública, como a polícia, estão visualmente ao redor dos espaços em que se oferecem os materiais para o uso, intimidando os usuários e dificultando as ações dos profissionais. Além da imprudência das ações policiais, ao abordar os usuários, os agentes da segurança pública, muitas vezes, destroem e/ou descartam os kits de uso adequado fornecidos pelas instituições, acometendo as tentativas de redução dos riscos à saúde advindos do uso (Ti et al., 2012). Sendo então necessário para não prejudicar as ações desses serviços, a polícia realizar as rondas de modo discreto e não de forma a dificultar ainda mais as estratégias de redução de danos desenvolvidas pelos serviços de saúde citados durante esta revisão. Sendo assim, as estratégias de redução de danos em outros países, baseiam-se em oportunizar aos usuários locais de uso seguro, visando a prevenção de doenças e a redução dos comportamentos de risco. Diferente das estratégias dos programas brasileiros, que ainda não permitem o uso supervisionado, mas, em contrapartida, tem o foco na pessoa que usa drogas e na prevenção de IST’s. Entre os 9 artigos, apenas um trouxe a RD como uma filosofia que visa estratégias de autocuidado, práticas de educação e reconhecimento do consumo pelo próprio usuário (Carrico et al., 2014). CONCLUSÕES A partir da revisão realizada, o Canadá foi o país que mais pesquisas e trabalhos apresentou sobre as estratégias de Redução de Danos através da implementação das SSR, seguido pelos EUA, ambos focados na redução de doenças e não na partilha de materiais de consumo de drogas. Embora no Brasil a distribuição de materiais seguros também seja uma das práticas do PRD, também há um trabalho mais subjetivo, de atenção e cuidado integral ao usuário, visando não apenas as questões de saúde, mas também sociais e de educação. As estratégias de redução de danos consistem num novo paradigma, permeado por um diferente olhar sobre a questão do uso de drogas, no qual está disposto a escutar o usuário e o que ele tem a dizer sobre o uso que faz da substância e assim, pensar junto a ele maneiras de Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 39


reduzir os eventuais riscos a sua saúde ou a sociedade, colocando desta forma as pessoas que usam drogas no lugar de protagonista do cuidado de si. O foco da estratégia de redução de danos é, portanto, alterar os comportamentos de risco sem que haja a necessidade de abstinência, pensando num consumo mais consciente e responsável. É necessário conhecer as estratégias de redução de danos ao uso do crack em outros países. Embora se tenha encontrado estudos relacionados apenas com o Canadá e Estados Unidos, todos trouxeram um panorama da RD a nível internacional. O PRD mostra-se eficiente para a melhoria da qualidade de vida e saúde das pessoas que usam drogas, não apenas no território nacional. Mesmo que para o governo a RD ainda seja marginalizada e pouco apoiada, há inúmeras forças positivas que levam os cuidados a oferecem locais seguros para as pessoas que usam drogas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Carrico, A. W., Flentje, A., Gruber, V. A., Woods, W. J., Discepola, M. V., Dilworth, S. E., Neilands, T. B., Jain, J. & Siever, M. D. (2014). Community-Based Harm Reduction Substance Abuse Treatment with Methamphetamine-Using Men Who Have Sex with Men. Journal of Urban Health, 91(3), 555-567. Doi: 10.1007/s11524014-9870-y Cheng, T., Wood, E., Nguyen, P., Montaner, J., Kerr, T. & DeBeck, K. (2015). Crack Pipe Sharing Among StreetInvolved Youth in a Canadian Setting. Drug and Alcohol Review, 34(3), 259-266. Doi: 10.1111/dar.12180 Cremonese, E., Serrano, A. I., Lemos, T., Ferracioli, J. A. & Rotava, D. S. (2016). Transtornos por Substâncias Psicoativas: protocolo de acolhimento. In Serrano, A. I. (Eds.), Protocolos da Rede de Atenção Psicossocial de Santa Catarina (pp. 44-61). Florianópolis: Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina. Formigoni, M. L. O. S. (2017). O uso de substâncias psicoativas no Brasil. (12º ed.). Brasília: Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Inglez-Dias, A., Ribeiro, J. M., Bastos, F. I. & Page, K. (2014). Harm Reduction Policies in Brazil contributions of a north american program. Ciência & Saúde Coletiva, 19(1),147-158. Doi: 10.1590/1413-81232014191.1778 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 40

Jozaghi, E. (2014). A cost-benefit/cost-effectiveness analysis of an unsanctioned supervised smoking facility in the Downtown Eastside of Vancouver, Canada. Harm Reduction Journal, 11 (30), 1-8. Doi: 10.1186/14777517-11-30 Kuo, M., Shamsian, A., Tzemis, D. & Buxton, J. A. (2014). A drug use survey among clients of harm reduction sites across British Columbia, Canada, 2012. Harm Reduction Journal, 11(13), 1-11. Doi: 10.1186/14777517-11-13 McNeil, R., Kerr, T., Lampkin, H. & Small, W. (2015). “We need somewhere to smoke crack”: An ethnographic study of an unsanctioned safer smoking room in Vancouver, Canada. The International journal on drug policy, 26 (7), 645–652. Doi:10.1016/j.drugpo.2015.01.015 Mendes, K., Silveira, R.C.C.P. & Galvão, C.M. (2008). Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto – Enfermagem, 17 (4), 758-764. Doi: 10.1590/S0104-07072008000400018 Shaw, A., Lazarus, L., Pantalone, T., LeBlanc, S., Lin, D., Stanley, D., Chepesiuk, C., Patel, S. & Tyndall, M. (2015). Risk environments facing potential users of a supervised injection site in Ottawa, Canada. Harm Reduction Journal, 12 (49), 1-10. Doi: 10.1186/s12954015-0083-9 Stone, K. & Sander, G. (2016). The Global State of Harm Reduction 2016. London: Harm Reduction International. Strik, C., Rotondi, N. K., Watson, T. M., Kolla, G. & Bayoumi, A. M. (2016). Public opinions about supervised smoking facilities for crack cocaine and other stimulants. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 11 (8), 2-10. Doi: 10.1186/s13011-016-0052-7 Ti, L., Buxton, J., Wood, E., Shannon, K., Zhang, R., Montaner, J. & Kerr, T. (2012). Factors associated with difficulty accessing crack cocaine pipes in a Canadian setting. Drug and alcohol review, 31 (7), 890-896. Doi:10.1111/j.1465-3362.2012.00446.x


Artigo de Revisão

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Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0262

LA CONTENCIÓN MECÁNICA EN LOS CUIDADOS DEL PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL: UNA APROXIMACIÓN CONCEPTUAL Y CRÍTICA | Yasmina Manzano Bor1; Ramón Mir Abellán2; Anna Falcó-Pegueroles3 |

RESUMEN INTRODUCCIÓN: La agitación psicomotriz constituye una importante situación de emergencia. Su abordaje va dirigido a la contención de esta conducta mediante la intervención verbal, contención farmacológica, aislamiento y contención mecánica. Esta última consiste en restringir el movimiento de la persona mediante correas comercializadas para ello que tienen por objetivo evitar el daño a el/ella mismo/a y a terceros. A pesar de que la contención mecánica requiere indicación médica, en muchas ocasiones son los profesionales de enfermería quiénes deben decidir si inician o no el proceso. OBJETIVOS: Describir el concepto de contención mecánica en el contexto de la salud mental; analizar críticamente su aplicación y exponer el impacto en el profesional de enfermería. METODOLOGIA: Se realizó un análisis de concepto mediante la revisión de literatura sobre el tema. RESULTADOS: La utilidad por sí sola de la contención mecánica no ha sido demostrable, así pues es una técnica que se utiliza en última instancia, lo que puede generar sentimientos de frustración y culpa en el profesional. La decisión de contener o no a un paciente, a pesar de tomarse por seguridad del mismo y terceros, no está exenta de generar conflictos en el profesional, ya que puede perjudicar la relación terapéutica establecida hasta el momento. CONCLUSIONES: Existen diversas intervenciones encaminadas a la disminución del uso de la contención mecánica, pero sin duda será primordial la formación de los profesionales sobre el manejo y la desescalada de conflictos para dotarlos de herramientas para manejar estas situaciones tan tensas de manera eficaz. DESCRIPTORES: Contención mecánica; Enfermería psiquiátrica; Actitud del personal de salud; Práctica profesional

RESUMO

ABSTRACT

“A restrição física nos cuidados do paciente com transtornos do foro psicológico: Uma abordagem conceptual e crítica”

“The mechanical restraint in the care of the patient with mental disorder: A conceptual and critical approach”

INTRODUÇÃO: A agitação psicomotora constitui uma situação de emergência relevante. A abordagem da mesma vai no sentido da redução deste comportamento através da mediação, contenção farmacológica, isolamento e restrição física. Esta consiste em restringir o movimento da pessoa através de cintos comercializados para tal efeito, e tem como objetivo evitar que a pessoa cause danos a si própria e/ou a terceiros. Não obstante o facto de a restrição física estar sujeita a indicação médica, acontece frequentemente serem os profissionais de enfermagem aqueles a quem cabe decidir se dão ou não início ao processo. OBJETIVOS: Descrever o conceito de restrição física no contexto da saúde mental; levar a cabo uma análise da sua aplicação de um ponto de vista crítico, explicar o impacto no profissional de enfermagem. MÉTODOS: Levou-se a cabo uma análise de conceito, através da revisão de bibliografia especializada sobre o tema. RESULTADOS: A utilidade da restrição física, por si só, não ficou demonstrada. É uma medida que se utiliza em última instância, o que pode dar lugar a sentimentos de frustração e culpa no profissional que a aplica. A decisão de se restringir ou não um paciente não é livre de provocar conflitos no profissional, uma vez que tal medida pode prejudicar a relação terapêutica que havia sido estabelecida. CONCLUSÕES: Existem várias medidas no sentido da diminuição do uso da restrição física. Deve ser dada primazia à formação dos profissionais que aplicam as medidas, de forma a provê-los de ferramentas para lidar com estas situações de forma eficaz.

BACKGROUND: Psychomotor agitation is practically the only emergency in psychiatry. Its psychotherapeutic approach is directed towards the containment of this behaviour through verbal de-escalation, pharmacological containment, isolation and mechanical restraint. This last one consists in restricting the person’s movements through marketed straps for this application which objective is to avoid any harm towards himself/ herself or towards third parties. Although mechanical restraint requires medical indication, nursing professionals are in many cases the ones who must decide whether they start or not this process. AIM: To describe the concept of mechanical restraint in its context of mental health, to critically analyse its application and to reveal its impact on the nursing professional. METHODS: A concept analysis was carried out through a review of literature on the subject. RESULTS: The utility of a mechanical restraint alone has not been proven as it is a technique that is ultimately used, and it can result in feelings of frustration and guilt in the professional. The decision to contain or not a patient, despite of being taken for the safety of that patient and third parties, is not exempt from generating conflicts in the professional since it can harm the therapeutic relationship established so far. CONCLUSIONS: There exist several interventions aimed at reducing the use of mechanical restraints, but training professionals on handling conflicts and its de-escalation will undoubtedly be key to provide them with the tools to handle these tense situations effectively.

PALAVRAS-CHAVE: Restrição física; Enfermagem psiquiátrica; Atitude do pessoal de saúde; Prática profissional

KEYWORDS: Restraint, physical; Psychiatric nursing; Attitude of health personnel; Professional practice Submetido em 31-03-2019 Aceite em 13-07-2019

1 Enfermera especialista en enfermería de Salud Mental; Enfermera asistencial en el Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Centro de Salud Mental de Cerdanyola, Ctra. Barcelona, N-150 s/n cruïlla c/Tarragona, 08291 Ripollet, España, y.manzano@pssjd.org 2 Enfermero; Doctor en Enfermería y Salud; Gestor del Conocimiento de Enfermería (Formación y Docencia) del Parc Sanitari Sant Joan de Déu. 08291 Ripollet, España. 3 Enfermera; Máster en Bioética y Derecho; Doctora en Ciencias Enfermeras; Profesora de la Universidad de Barcelona, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Escuela de Enfermería, 08036 Barcelona, España, annafalco@ub.edu Citação: Manzano Bor, Y., Mir Abellán, R., & Falcó-Pegueroles, A. (2019). La contención mecánica en los cuidados del paciente con trastorno mental: Una aproximación conceptual y crítica. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (22), 41-48. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 41


INTRODUCCIÓN La agitación psicomotriz es considerada una importante situación de urgencia en las unidades donde se presta servicio a las personas con sufrimiento mental (Megias et al., 2016). A pesar de que en el presente documento nos centraremos en la agitación psicomotriz en las unidades de Salud Mental, es importante remarcar que este síndrome puede estar presente en diferentes enfermedades puesto que las causas del mismo pueden ser de índole orgánica, psicológica o tóxica (Stucchi et al., 2014). La agitación psicomotriz no tiene una definición universal pero tras la consulta de bibliografía (Chinchilla, Vega, Quintrero y Correas, 2011; Megias et al., 2016; Stucchi et al., 2014; Vieta et al., 2017) podemos concluir en que es un estado de hiperactividad motora y psicológica en el cual hay un aumento incontrolable de la movilidad y/o sensación de inquietud interna con una importante activación emocional. El tratamiento (Stucchi et al., 2014) de la persona que sufre este síndrome tiene como objetivos disminuir la ansiedad y aminorar el riesgo de daño a sí mismo y a otros. Es esencial para iniciar un correcto abordaje (Vieta et al., 2017) el detectar los pródromos del mismo para intervenir de la manera más precoz posible y reducir el riesgo de escalada de agitación con agresividad y violencia. Estos síntomas según afirman los diversos autores revisados (Chinchilla, 2011; Megias et al., 2016; Vieta et al., 2017) pueden ser, entre otros, la hiperactividad motora, logorrea (con coprolalia generalmente), el incremento del tono de voz y la actitud suspicaz. Una vez se detectan en una persona a la que se le presta servicio en una unidad de Salud Mental, existe consenso en la bibliografía consultada (Chinchilla, 2011; Megias et al., 2016; Stucchi et al., 2014; Vieta et al., 2017) sobre las intervenciones a realizar y el orden de las mismas. Se inicia el proceso con una intervención verbal con el objetivo del establecimiento del autocontrol a través de la externalización de pensamientos y emociones y la implementación de límites de conducta claros. Esta intervención deber estar centralizada en una persona, generalmente y dada la proximidad de la profesión enfermera para con la persona a la que le presta sus servicios, esta labor la desempeña generalmente enfermería (Megias et al., 2016). En este contexto de no ser suficiente la intervención verbal y con el objetivo de disminuir la ansiedad de la persona sin sedarla se realiza una intervención farmacológica. La vía de administración del fármaco depende de la colaboración de la persona, con la priorización de la vía oral por sobre la intramuscular. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 42

Si la agitación psicomotriz es de etiología psiquiátrica (Stucchi et al., 2014), los antipsicóticos son los fármacos de primera elección para disminuir la ansiedad de manera segura, por ser más selectivos en sus lugares de acción y producir menos efectos de potenciación con depresores inespecíficos del sistema nervioso central como el alcohol, los barbitúricos o las benzodiazepinas. Si estas intervenciones no son efectivas puede ser necesario aplicar una modificación del contexto o contención ambiental, el objetivo de la cual es procurar un ambiente tranquilo donde existe una reducción o eliminación del número de estímulos provocadores de respuestas agresivas. Finalmente, como última opción tras la no consecución de la gestión de la agitación psicomotriz de la persona mediante toda intervención descrita anteriormente, se aplica la contención mecánica. Este procedimiento consiste en restringir el movimiento del o la paciente mediante correas comercializadas y homologadas para ello. Esta medida está indicada en personas con un importante riesgo de auto o heteroagresividad. Esta definición implica que no debe usarse como castigo ni por comodidad o conveniencia del personal o de otros pacientes (Chinchilla, 2011; Megias et al., 2016; Stucchi et al., 2014). En el contexto clínico la contención mecánica requiere de prescripción médica, al igual que otros procedimientos. Sin embargo, como ya se ha expuesto anteriormente, dada la cercanía del personal de enfermería con las personas atendidas en las unidades de Salud Mental, es frecuente que el profesional deba realizar y liderar la atención a una persona en agitación psicomotriz y que sea quien también inicie la contención mecánica o el aislamiento involuntario. Se debe avisar al facultativo para que sea este quien paute la medida cuanto antes (Megias et al., 2016; Sastre y Campaña, 2014). El uso de esta técnica tiene diversos efectos adversos en la persona a la cual se le aplica (Chinchilla, 2011; Megias et al., 2016; Stucchi et al., 2014). Por una parte puede provocar daños físicos, puesto que se trata de una intervención invasiva, ejemplo de ello serían: cianosis distal, edemas, hematomas, dolores musculares y articulares, estreñimiento, esguinces, luxaciones, tromboembolismos, isquemia periférica, síndrome compartimental, broncoaspiración. Por otra parte Sastre y Campaña (2014) exponen que aquellas personas que han sido contenidas mecánicamente expresan la angustia y sufrimiento que esto les provocó y el miedo a regresar al servicio y se le vuelva a aplicar esta medida.


Pero los efectos adversos no se circunscriben únicamente al paciente según presentan estos mismos autores en su artículo, sino que también afectan al personal que aplica la técnica que por una parte puede sufrir de traumatismos durante la aplicación o secuelas de la esfera emocional que describiremos a continuación.

en ésta encontramos elaboradas revisiones sistemáticas de diversas intervenciones y entre ellas, de los métodos de contención mecánica. Se buscó en la base de datos la palabra restraints y se escogieron los artículos por responder al objetivo presentado en este apartado. Por último, para justificar el objetivo de la descripción de intervenciones para la reducción de las contenciones mecánicas se realizó una búsqueda en PubMed con los MeSH y booleanos: ((SECLUSION OR RESTRAINT) AND PSYCHIATRY) AND REDUCT*.

METODOLOGÍA A los autores se nos plantean diversas preguntas respecto la técnica y los efectos de la contención mecánica: ¿cómo afecta al profesional de enfermería que realiza la técnica en las unidades de adultos de salud mental?, ¿qué efectividad tiene esta por sí sola?, ¿qué prevalencia tiene el uso de esta técnica en España y en Europa?, ¿qué intervenciones e iniciativas se han publicado con el fin de reducir el uso de la contención mecánica?. Para intentar responder a estas preguntas se realizó la siguiente estrategia de búsqueda: En primer lugar, con el propósito de describir las percepciones del profesional de enfermería cuando realiza una contención mecánica se utilizó la base de datos PubMed. Los MeSH y booleanos utilizados fueron: (NURSE) AND (ATTITUDES OR EMOTIONS OR PERCEPTION OR FEEL*) AND (PSYCHIAT* OR MENTAL) AND (RESTRAINT* OR COERCI*). Los criterios de inclusión de los artículos resultantes de la búsqueda fueron que se adecuaran al objetivo descrito y que no tuvieran más de 5 años de antigüedad. Se priorizó aquellos artículos cuyos estudios habían sido realizados en el contexto Europeo. Respecto la búsqueda relacionada con el porcentaje aproximado de pacientes que son contenidos al año, se llevó a cabo en PubMed y con el constructo siguiente: COERCION* AND PSYCHIATRY AND EUROPE. Dado el elevado número de artículos se decidió que el criterio de inclusión fuera artículos de menos de 5 años de antigüedad, al no reducirse demasiado el volumen de resultados se decidió precisar la búsqueda a COERCION* AND PSYCHIATRY AND EUROPE AND ADULT, siendo ésta infructuosa, ya que ningún artículo se adecuaba al objetivo de estudio. Tras ampliar el rango de fecha de antigüedad de los artículos a 10 años de antigüedad, se encontró un artículo con los resultados del proyecto EUNOMIA, cuyo objetivo era conocer el uso de los métodos de contención en 11 países europeos incluida España. Para conocer evidencia científica respecto el objetivo de la efectividad de la técnica por sí sola, se realizó una búsqueda en la base de datos de Cochrane, puesto que

RESULTADOS En el primero de los objetivos enumerados anteriormente se obtuvieron como resultado un total de 211 artículos. Tras aplicar como criterios de inclusión de los artículos, que no superaran los 5 años de antigüedad y que además respondieran al objeto de estudio, el resultado de la búsqueda se redujo a 78, de los que se seleccionan 5 por su precisión en la descripción del fenómeno. Se consultan y añaden 3 artículos más de las referencias bibliográficas de los mismos completando la revisión con un total de 8 artículos como se puede apreciar en la Figura 1 de manera esquemática. Figura 1 - Búsqueda cuyo objetivo es describir las percepciones del profesional de enfermería cuando realiza una contención mecánica (NURSE) AND   (ATTITUDES   OR   EMOTIONS  OR   PERCEPTION  OR   FEEL*)   AND   (PSYCHIAT*   OR   MENTAL)  AND   (RESTRAINT*   OR   COERCI*).  

<5 años 211  artículos

78 artículos Responden  al   objetivo

Se escogen  5   artículos

Se añaden  3   artículos   dprocedentes   de  las   referencias   de   los  5  anteriores

 

En la búsqueda de artículos del segundo objetivo descrito (Figura 2) se obtuvieron primeramente 131 artículos. Al añadir MeSH para precisar más la búsqueda estos se redujeron a 71 artículos pero ninguno cumplía criterios. Al ampliar a menos de 10 años de antigüedad el criterio de inclusión se encontró el artículo escogido de entre los 136 que aparecieron. Figura 2 - Búsqueda bibliográfica para hallar el porcentaje aproximado de pacientes que son contenidos al año.

En la búsqueda en la base de datos de Cochrane (Figura 3) se escogieron 2 de los 14 artículos por cumplir con el objetivo de la búsqueda, sin criterio de antigüedad. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 43


Figura 3 - Búsqueda bibliográfica con el objetivo de presentar la evidencia científica respecto a la efectividad de la técnica.

Finalmente en la última búsqueda se obtuvieron 212 artículos como se puede observar en la Figura 4, de los cuales se escogieron los 2 que mediante su resumen parecieron responder de manera más oportuna al objetivo descrito. Figura 4 - Búsqueda bibliográfica para describir qué intervenciones existen para la del uso de las contenciones mecánicas

DISCUSIÓN Vivencia del Profesional de Enfermería respecto a la Contención Mecánica La técnica de la contención mecánica, como se ha expuesto anteriormente se aplica al paciente en agitación psicomotriz cuando toda intervención anterior ha resultado infructífera y existe un riesgo de auto o heteroagresividad elevado. Esta decisión eleva el principio de beneficencia puesto que el objetivo es proteger a la persona por encima del de autonomía, ya que se le limitan los movimientos (Sastre y Campaña, 2014). Esto afecta de varias maneras al profesional de enfermería, el cual suele ser el que inicia la técnica y cuya experiencia se expondrá en el este apartado. Por una parte, al tratarse de una situación donde existe un riesgo explícito de agresividad del paciente hacia sí mismo y a otros pacientes o profesionales, puede generar en el profesional enfermero sensaciones como el miedo, la vulnerabilidad y la ansiedad (Cocho, Nocete, López, Carballeira y Fernández, 2018; Staniulienė et al. 2013). Este miedo según las enfermeras entrevistadas en el artículo de Staniulienė et al. (2013) se debe a que las decisiones que el profesional toma en ese momento pueden por un lado, influir en la seguridad de los pacientes, compañeros o del propio profesional. En el mismo artículo se expone que también existe miedo por un lado a perjudicar la relación terapéutica con la persona a la cual se le va a aplicar la técnica, y por el otro a perder el control y la profesionalidad, extralimitándose en el momento de mayor tensión. Además del miedo a perder la profesionalidad Cocho et al. (2018) y Korkeila, Koivisto, Paavilainen y Kylmä, (2016) describen la sensación de “deber” que tienen los profesionales de enfermería al sentirse responsables de que nadie salga herido. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 44

Esta sensación de miedo y de deber profesional hace que la seguridad del equipo y del resto de pacientes, además del control de la unidad sean los factores decisivos para aplicar la técnica de la contención mecánica (Riahi Thomson & Duxbury, 2016). Por otra parte, la disonancia cognitiva es un término clave cuando hablamos de la experiencia del profesional de enfermería durante la contención mecánica. Este concepto fue definido por Festinger en 1956 como la desarmonía interna o la incongruencia entre ideas, creencias o emociones y conducta. El profesional de enfermería (Cocho et al., 2018; Dahan, et al., 2017; Staniulienė et al., 2013) se dedica al cuidado holístico de la persona, haciéndola partícipe de sus propios cuidados y fomentando la autonomía, el hecho de aplicar la técnica de la contención mecánica a la persona que está cuidando puede entrar en conflicto con los códigos éticos de los propios profesionales de enfermería. Según la bibliografía consultada (Cocho et al., 2018; Dahan, et al., 201; Riahi et al., 2016; Staniulienė et al., 2013) existen diversos mecanismos para el alivio de la disonancia cognitiva que genera en el profesional de enfermería el utilizar medidas coercitivas. El malestar puede ser suprimido como un mecanismo de defensa (Cocho et al., 2018; Staniulienė et al., 2013). Este mecanismo defensivo, si se mantiene, puede perjudicar la relación terapéutica. Una vez esta relación terapéutica está rota y existe represión y distanciamiento emocional por parte del profesional de enfermería hay más probabilidades de que se aplique de nuevo una contención mecánica. Otro mecanismo puede ser que el profesional de enfermería finalmente considere la contención mecánica como un mal menor que se debe asumir (Dahan, et al., 2017; Riahi et al., 2016) o como una intervención que debe ser evitada tal como describe Staniulienè et al. (2013): “Siempre hay que tratar de abrazar al paciente... Restringir a un paciente no es un acto ético y deontológico”. El aplicar esta técnica tras haber intentado usar todas las alternativas previas a la contención mecánica es vivido por los profesionales de enfermería como un fracaso lo que puede generar sentimientos de frustración y culpa (Dahan, et al., 2017; Riahi et al., 2016; Mahmoud 2017). El artículo de Keser, Bilgin, Akın & Elçin, 2015; Korkeila et al. (2016) concluye que los profesionales de enfermería muestran una mejor actitud y se sienten más cómodos utilizando métodos no invasivos de intervención ante un o una paciente en situación de agitación.


Hay diferentes factores que aunque no son determinantes, pueden influir en la actitud que tiene el profesional de enfermería sobre el uso de métodos como la contención mecánica. Entre estos factores se encuentra el género, ya que según Kodal, Norgaard & Roj (2018) y Korkeila et al. (2016) los profesionales de enfermería de género femenino no tienden a involucrarse tanto en la ejecución de estos métodos en comparación con el género masculino. Esto puede ser, según los artículos referenciados, debido a que la presencia de profesionales del género masculino es una estrategia utilizada para intentar evitar o minimizar el uso de la contención mecánica o el aislamiento, a su vez, la actitud hacia estas medidas se verá influenciada por las veces que se realizan, al estar más veces involucrados la actitud se vuelve a priori más positiva, puesto que se convierte en más habitual. Según Korkeila et al. (2016), la experiencia clínica también se debe contemplar puesto que los profesionales más experimentados no recurren de manera tan habitual y tienen una actitud más negativa hacia los métodos más restrictivos. Así pues el personal con menos experiencia o con contrato temporal tiene una actitud más positiva hacia la contención mecánica debido a que por su inexperiencia tendrían menos medios para manejar situaciones asistenciales complejas y menos habilidades de juicio clínico (Cocho et al., 2018). Sin embargo, Mahmoud (2017) resalta el hecho de que el intentar cambiar la práctica clínica de la contención mecánica es más complicado en profesionales de enfermería con mayor experiencia que en profesionales más jóvenes e inexpertos, los cuales mantienen una perspectiva más abierta al cambio. En relación a la vivencia del profesional de enfermería frente a la contención mecánica y los factores que la influencian, es necesario incidir en el hecho de que el cuidado o abordaje a una persona en situación de agitación psicomotriz no se debe realizar en solitario (Chinchilla, 2011; Megias et al., 2016; Stucchi et al., 2014; Vieta et al., 2017). Las experiencias y la forma de obrar de cada uno está influenciada por la de sus propios compañeros y a la inversa, de este modo se crea la Ward culture (Keser et al., 2015; Korkeila et al., 2016) o cómo se podría traducir: la cultura de sala. Así pues una persona con menos experiencia, al incorporarse en el equipo emula las actitudes de compañeros más veteranos para poder acomodar sus propios valores y emociones (Cocho et al., 2018). La cultura de sala influye en la homogenización de las intervenciones ya sean en favor o en contra del uso de medidas coercitivas.

Esta cultura común ayuda a disminuir la disonancia cognitiva de los miembros del equipo (Cocho et al., 2018; Keser et al., 2015; Korkeila et al., 2016). Otro fenómeno que aparece en los equipos de enfermería que prestan servicios a personas con sufrimiento mental es el soporte emocional y el debriefing tras el uso de una medida coercitiva (Cocho et al., 2018; Sastre y Campaña, 2014). Un Procedimiento Controvertido Con Poca Evidencia Actualmente no constan datos concretos y actualizados sobre el número de contenciones que se realizan en Europa. Al afirmar esto, Sastre y Campaña (2014) exponen que estos datos pueden variar en función de la población del estudio (hospitalizados en una planta de hospital general, personas ancianas, personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental…), del país (no hay una legislación unificada en la Unión Europea) o incluso de la definición de contención de la que parte cada autor, debido a que no existe un consenso global a la hora de definir qué intervenciones se consideran o no contención mecánica. En el año 2005 se puso en marcha el proyecto europeo EUNOMIA (Evaluación Europea de la Coerción en Psiquiatría y Armonización de la Mejora de la Práctica Clínica) que tenía por objetivo explorar el porcentaje de pacientes que precisaban medidas coercitivas y analizar las variaciones nacionales en el tratamiento psiquiátrico coercitivo dentro de la región europea, junto con los factores y resultados de influencia. Los once países europeos que participaron fueron: Alemania, Bulgaria, Republica Checa, Grecia, Italia, Lituania, Polonia, República Eslovaca, Suecia, Reino Unido y España. Los resultados se publicarían 5 años después (Raboch et al., 2010), los cuales indicaban que un 38% de los y las pacientes de este estudio habían precisado de medidas coercitivas (que en este artículo se trataban de medidas farmacológicas, ambientales o mecánicas). En España resultó que el 21% de los pacientes en aquel momento ingresados en las salas de psiquiatría recibieron algún tipo de medida coercitiva y que la restricción mecánica era la segunda medida más utilizada después el tratamiento farmacológico. El uso de la contención mecánica en el contexto del cuidado del o la paciente con trastorno mental en fase de agitación motriz está justificado cuando existe riesgo para el o la paciente o terceros. Sin embargo su función terapéutica por sí sola es aún discutible. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 45


En la revisión sistemática de Muralidharan y Fenton (2006) se reveló que los enfoques no farmacológicos (desescalada verbal, contrato conductual, aislamiento, contención física y contención mecánica) para controlar la conducta violenta de personas con trastorno mental severo no disponían de evidencia para afirmar que eran efectivos por sí solos. Unos años más tarde Salias y Fenton (2012) publican otra revisión sobre la contención y el aislamiento con conclusiones similares, resaltando que se trata de una técnica que puede producir graves efectos adversos y carece de evidencia que respalde su valor terapéutico aplicada individualmente. Alternativas a la Contención Mecánica La repercusión negativa en el paciente y en el profesional, y la falta de estudios sobre la eficacia de la contención mecánica como intervención individual para resolver la agitación psicomotriz son dos de los motivos que nos instan a explorar la posibilidad de reducir la prevalencia de su uso. Scanlan (2010) planteó por primera vez siete intervenciones estructuradas para reducir la necesidad de contención y aislamiento. Estas intervenciones serían las siguientes: La primera intervención se define como política o de liderazgo, puesto que los altos cargos han de apostar por políticas de reducción de intervenciones coercitivas. La segunda tendría que ver con la revisión externa, es decir que comités externos al hospital revisen los episodios que han precipitado una contención para poder prevenir futuros episodios. Recolección de datos es la tercera intervención, se destaca su importancia al ser parte de la evaluación de la eficacia de las demás intervenciones. La recolección y exposición de los datos puede también promocionar la “competencia sana” entre las unidades o poner de manifiesto lo involucrada que esta una institución con la disminución del uso de las medidas coercitivas. La cuarta es el entrenamiento tanto en habilidades de desescalada de conflictos como en sensibilización. Sin embargo, como se ha señalado anteriormente la revisión sistemática de Muralidharan y Fenton (2006) concluyen que a pesar de que la intervención verbal, junto a otras intervenciones no farmacológicas, está ampliamente aceptada como una intervención efectiva y consta en los protocolos de abordaje de la agitación psicomotriz, no consta de evidencia que sustente esta utilidad por sí sola. Du et al. (2017) al tratar de realizar una revisión sistemática del uso de esta técnica puso de manifiesto la inexistencia de ensayos controlados aleatorios que evalúen la eficacia. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 46

Involucración del o la paciente y la familia es la intervención número cinco, el autor propone la participación activa tanto de paciente y familia en el planteamiento del tratamiento como en la revisión de los casos que han requerido el uso de medidas coercitivas. La sexta sería aumentar el número de personal, puesto que el aumento de las interacciones personal-paciente está relacionado con el menor uso de medidas coercitivas. Y por último cambios estructurales de las unidades que reduzcan el estrés ambiental y promuevan relaciones más cercanas entre pacientes y personal. Una de las reflexiones que se plantean, en relación a establecer un nuevo protocolo encaminado a reducir contenciones mecánicas, es si este se sigue utilizando por parte los profesionales. El artículo de Madan et al. (2014) sugiere que una vez que el cambio en la cultura de sala ocurre, el uso apropiado de la contención puede convertirse en la nueva norma. Entre los resultados de este estudio se destaca la importancia del entorno físico directamente relacionado con el o la paciente. Los entornos físicos cerrados, poco espaciosos que obligan a los y las pacientes a compartir espacio y tiempo en salas comunes son determinantes en el número de conflictos que pueden desencadenar la necesidad de usar una contención mecánica o aislamiento. CONCLUSIONES Actualmente la contención mecánica forma parte de los protocolos de abordaje al paciente agitado y es ampliamente utilizada en las plantas de psiquiatría en la mayoría de países europeos. Sin embargo es una medida cuya eficacia por sí sola consta con poco nivel de evidencia científica, por lo que debe aplicarse con mucha cautela y siempre considerando sus indicaciones y repercusiones. Las repercusiones negativas afectan no sólo a quién se le aplica la técnica que puede sufrir eventos adversos con consecuencias graves, sino que también a los propios profesionales de enfermería. La aplicación de esta técnica genera en el profesional sentimientos de frustración o culpa por haber tenido que utilizar una medida que es el último recurso cuando las demás fallan, asumiendo el riesgo de poder perjudicar la relación terapéutica con la persona a la que se le aplica la técnica. El deterioro de la relación y el distanciamiento emocional del profesional hacia la persona puede generar a su vez, mayor probabilidad de volver a aplicarse esta medida.


Existen actualmente propuestas de intervenciones que tienen como objetivo reducir o suprimir su uso en un futuro, desde cambios estructurales en las unidades, como el involucrar a paciente y familia en las políticas de reducción de las medidas coercitivas, pero será sin duda primordial la formación para poder dotar de herramientas a los profesionales para manejar estas situaciones de la forma más respetuosa y eficaz. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA Conocer las actitudes y la repercusión emocional en el personal de enfermería del uso de medidas coercitivas, puede orientarnos sobre el bienestar de los profesionales y la calidad de los cuidados que propician a los pacientes de las unidades de Salud Mental. Así pues es importante exponer estas vivencias para la mejora de la práctica clínica y como un motivo más para la promoción de la eliminación o reducción de estas medidas. BIBLIOGRAFÍA Chinchilla, A; Vega, M; Quintrero, JF; Correas J (2011). El paciente agitado o violento. En Breviario de urgéncias psiquiátricas (págs. 39-45). Barcelona: Elsevier. Cocho, C; Nocete, L; López, I; Carballeira, L y Fernández, A (2018). Experiencia y actitudes de los profesionales de salud mental en torno a las prácticas coercitivas directas: revisión bibliográfica de estudios cualtitativos. Asociación española de neurpsiquiatría, 38(134), 419449. Dahan, S; Levi, G; Behrbalk, P; Bronstein, I; Hirschmann, S & Lev-Ran, S. (2017). The Impact of ‘Being There’: Psychiatric Staff Attitudes on the Use of Restraint. Psychiatric Quarterly, 89(1),191-199. doi: 10.1007/s11126017-9524-9 Du, M; Wang X; YiN, S; Shu, W; Hao, R; Zhao, S; Rao, H; Yeung, W; Jayaram, M; Xia, J. (2017). De-escalation techniques for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3(4), CD009922. doi: 10.1002/14651858.CD009922.pub2 Keser, N; Bilgin, H; Akın, M & Elçin, N (2015). Nurses’ attitudes towards professional containment methods used in psychiatric wards and perceptions of aggression in Turkey. Journal of Clinical Nursing, 24 (19-20), 2881–2889. Doi: 10.1111/jocn.12903.

Kodal, J; Norgaard J & Roj, E (2018). Mechanical restraint and characteristics of patient, staff and shifts in a psychiatric ward. Nordic Journal of Psychiatry, 72(2), 103-108. Doi: 10.1080/08039488.2017.1393560 Korkeila, H; Koivisto, A; Paavilainen, E & Kylmä, J (2016). Psychiatric Nurses’ Emotional and Ethical Experiences Regarding Seclusion and Restraint. Issues in Mental Health Nursing, 3(37), 464-475. Doi:10.3109/0 1612840.2016.1163626 Madan, A; Borckardt, J; Grubaugh, A; Kmett C; McLeod, S; Cooney, H; Herbert, J; Hardesty, S; Frueh, C. (2014). Efforts to Reduce Seclusion and Restraint Use in a State Psychiatric Hospital: A Ten-Year Perspective. Psychiatric Services, 65(10), 1273-1276. Doi: 10.1176/ appi.ps.201300383 Mahmoud, A. (2017). Psychiatric Nurses’ Attitude and Practice toward Physical Restraint. Archives of Psychiatric Nursing, 31(1):2-7. doi: 10.1016/j.apnu.2016.07.013 Megias, F., Vila, C., Carretero, J., Rodriguez, M., Salas, J., Sanchez , J., & Silva, C. (2016). Abordaje y cuidados al paciente agitado. Revista Española de Enfermería de Salud Mental, 1(1), 2-22. Disponível em: http://www. enfermeriadeurgencias.com/images/archivos/Documento-de-consenso-de-ANESMySEEUEpara-el-abordaje-y-cuidados-del-paciente-agitado-7.pdf Muralidharan, S. & Fenton, M. (2006). Containment strategies for people with seriousmental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3. Doi: 10.1002/14651858.CD002084.pub2 Raboch, J; Kalisová, L; Nawka, A; Kitzlerová, E; Onchev, G; Karastergiou, A; Magliano, L; Dembinskas, A; Kiejna, A; Torres, F; Kjellin, L; Priebe, S; Kallert, T. (2010). Use of Coercive Measures During Involuntary Hospitalization: Findings From Ten European Countries. Psychiatric Services, 61(10), 1012-1017. doi: 10.1176/ ps.2010.61.10.1012 Riahi, S; Thomson, G; Duxbury, J. (2016). An integrative review exploring decision-making factors influencing mental health nurses in the use of restraint. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 23(2), 116118. Doi: 10.1111/jpm.12285

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Salias, E; Fenton, M. (2012). Seclusion and restraint for people with serious mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000(2), CD001163. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10796606 Sastre, M; Campaña, F. (2014). Contención mecánica: definición conceptual. Ene, 8(1). Doi: 10.4321/S1988348X2014000100007 Scanlan J. (2010). Interventions to reduce the use of seclusion and restraint in inpatient psychiatric settings: what we know so far a review of literature. International Journal of Social Psychiatry, 4(56), 412-423. Doi: 10.1177/0020764009106630 Staniulienė, V; Chambers, M; Kantaris, X; Kontio, R; Kuosmanen, L; Scott, A; Rebelo B, Maria A; Zanotti, R; Välimäki, M. (2013). The feelings and thoughts of mental health nurses concerning the management of distressed and disturbed in-patients: A comparative qualitative European study. Open Journal of Nursing, 3, 426-436. Disponível em: https://m.scirp.org/papers/37777

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Stucchi, S.; Cruzado, L.; Fernández, R.; Bernuy, M.; Vargas, H.; Alvarado, F.; Rondón, J.; Núñez, P. (2014). Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva. Neuropsiquiatría, 77(1), 19-30. Doi: 10.20453/rnp.v77i1.1160 Vieta, E.; Gariga, M.; Cardete, L.; Bernardo, M.; Lombraña, M.; Blanch, J.; Catalan, R.; Vázquez, M.; Soler, V.; Ortuño, N.; Martinez, A. (2017). Protocol for the management of psychiatric patients with psychomotor agitation. BMC Psychiatry, 17(328), 2-11. Doi: 10.1186/ s12888-017-1490-0 Financiamento Este artículo forma parte de un proyecto de investigación becado en la Convocatoria por la Fundación Sant Joan de Dèu.


Artigo de Revisão

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Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0263

PREVENÇÃO DA CONFUSÃO AGUDA EM DOENTES ADULTOS INTERNADOS EM CUIDADOS INTENSIVOS: INTERVENÇÕES AUTÓNOMAS DO ENFERMEIRO | Lia Sousa1; Clara Simões2; Isabel Araújo3 |

RESUMO CONTEXTO: A confusão aguda é uma situação grave, que engloba alteração da atenção, da consciência e da cognição, desenvolvendo-se num curto período de tempo. Existem um conjunto de intervenções não farmacológicas que ajudam na sua prevenção, nas quais a atuação autónoma do enfermeiro é fundamental. OBJETIVO: Identificar as intervenções autónomas de enfermagem que previnem a confusão aguda em doentes adultos internados em Unidades de Cuidados Intensivos. MÉTODOS: Revisão integrativa da literatura, através da Pubmed, Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal, CINAHL, Medline e Scielo, utilizando os descritores: “Delirium” AND “Critical Care” AND “Nursing” AND “Disease prevention”, durante Fevereiro e Março de 2019. Foram incluídos na revisão os artigos publicados entre 2014-2019; com texto integral de acesso livre; escritos em português; espanhol ou inglês; que dessem resposta ao objetivo do estudo. RESULTADOS: Foram incluídos 8 estudos na revisão, que correspondiam aos critérios de inclusão. Verificou-se que as intervenções não farmacológicas mais utilizadas pelos enfermeiros, para a prevenção da confusão aguda em pessoas adultas internadas em Unidades de Cuidados Intensivos, podem ser distribuídas por sete áreas: promoção da estimulação sensorial; promoção da orientação; envolvimento da família; gestão da dor; gestão ambiental; promoção do sono e mobilização precoce e posicionamento. Face a estas áreas elencou-se um conjunto de intervenções autónomas de enfermagem, com recurso a linguagem classificada, através da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE®, versão 2017. CONCLUSÕES: Os resultados obtidos permitiram identificar um conjunto de intervenções autónomas de enfermagem, que são eficazes na prevenção da confusão aguda, em doentes adultos internados em Unidades de Cuidados Intensivos, o que se traduz em ganhos em saúde para o utente e ganhos económicos para a instituição.

PALAVRAS-CHAVE: Delirium; Cuidados críticos; Enfermagem; Prevenção de doenças

RESUMEN

ABSTRACT

“Prevención de la confusión aguda en adultos hospitalizados en cuidados intensivos: Intervenciones autónomas de enfermeira”

“Prevention of acute confusion in adults hospitalized in intensive care: Autonomous nurse interventions”

CONTEXTO: La confusión aguda es una situación grave, que implica un cambio en la atención, en conciencia y la cognición, que se desarrolla en un corto período de tiempo. Se identifican un conjunto de intervenciones no farmacológicas que ayudan en la prevención de la confusión aguda, en las que la acción autónoma de la enfermera es fundamental. OBJETIVO: Identificar las intervenciones de enfermería que previenen la confusión aguda en pacientes adultos hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos. METODOLOGIA: Revisión integradora de la literatura, através de Pubmed, Repositorios científicos de acceso abierto de Portugal, CINAHL, Medline y Scielo, utilizando los descriptores: “Delirium” Y “Cuidado crítico” Y “Enfermería” Y “Prevención de enfermedades”, durante febrero y marzo 2019. Se incluyeron en la revisión los artículos publicados entre 2014-2019; con texto completo de libre acceso; escrito en portugués; español o inglés; que cumplió con el objetivo del estudio. RESULTADOS: Ocho estudios fueron incluidos en la revisión de literatura, que correspondía a los criterios de inclusión. Se verificó que las intervenciones no farmacológicas más utilizadas por las enfermeras para la prevención de la confusión aguda en adultos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos pueden distribuirse en siete áreas: promoción de la estimulación sensorial; promoción de la orientación; implicación familiar manejo del dolor; gestión ambiental; Promoción del sueño y movilización temprana y posicionamiento. En vista de estas áreas, se presentó un conjunto de intervenciones de enfermería autónomas con el uso de lenguaje clasificado a través de la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería - CIPE®, versión 2017. CONCLUSIONES: Los resultados obtenidos permitieron la identificación de un conjunto de intervenciones de enfermería autónomas que son eficaces en la prevención de la confusión aguda en pacientes adultos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, lo que se traduce en beneficios para la salud del paciente y beneficios económicos para la institución.

BACKGROUND: Acute confusion is a serious situation that englobes change in attention, awareness and cognition, which develops over a short period of time. There is a set of non-pharmacological interventions that help in the prevention of acute confusion, in which the autonomous action of the nurse is fundamental. AIM: To identify the autonomous nursing interventions that prevent acute confusion in adult patients hospitalized in Intensive Care Units. METHODS: Integrative literature review through Pubmed, Scientific Open Access Repositories of Portugal, CINAHL, Medline and Scielo, using the descriptors: “Delirium” AND “Critical Care” AND “Nursing” AND “Disease prevention”, during February and March 2019. Were included in the review articles published between 2014-2019; with full text of free access; written in Portuguese; Spanish or English; that met the objective of the study. RESULTS: Eight studies were included in the integrative literature review, according to the inclusion criteria. It was verified that the non-pharmacological interventions most used by nurses for the prevention of acute confusion in adults hospitalized in Intensive Care Units can be distributed in seven areas: promotion of sensorial stimulation; promotion of guidance; family involvement; pain management; environmental management; sleep promotion and early mobilization and positioning. According to these areas, a set of autonomous nursing interventions was presented used classified language through the International Classification for Nursing Practice - CIPE®, version 2017. CONCLUSIONS: The results obtained allowed the identification of a set of autonomous nursing interventions that are effective in the prevention of acute confusion in adult patients hospitalized in Intensive Care Units, which translates into health gains for the patient and economic gains for the institution.

DESCRIPTORES: Delirium; Cuidados críticos; Enfermería; Prevención de enfermedades

KEYWORDS: Delirium; Critical care; Nursing; Disease prevention Submetido em 31-03-2019 Aceite em 24-07-2019

1 Doutora; Docente na Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário, Instituto Politécnico de Saúde do Norte, Escola Superior de Saúde de Vale do Ave, Rua José António Vidal, 81, 4760-409 Vila Nova de Famalicão, Portugal, lia.sousa@ipsn.cespu.pt 2 Doutora; Docente na Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário, Instituto Politécnico de Saúde do Norte, Portugal, clara.simões@ipsn.cespu.pt 3 Doutora; Docente na Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário, Instituto Politécnico de Saúde do Norte, Portugal, isabel.araujo@ipsn.cespu.pt Citação: Sousa, L., Simões, C., & Araújo, I. (2019). Prevenção da confusão aguda em doentes adultos internados em cuidados intensivos: Intervenções autónomas do enfermeiro. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (22), 49-57. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 49


INTRODUÇÃO Na literatura e na prática clínica, a confusão aguda surge, muitas vezes, designada como “síndrome cerebral aguda”, “síndrome confusional aguda” ou a terminologia latina “delirium”. Assim, ao longo deste artigo assumiremos o termo confusão aguda para nos referirmos a qualquer um dos termos anteriores. A confusão aguda é classificada como “pensamento distorcido: memória comprometida com desorientação em relação à pessoa, local ou tempo” (International Council of Nurses, 2017:47). Trata-se de uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, que se desenvolve num curto período de tempo e com início súbito, afetando a consciência, a atenção, a atividade psicomotora e o ciclo sono-vigília (Prayce, Quaresma e Neto, 2018). A confusão aguda é uma situação grave, devida a causas orgânicas e que requer intervenção imediata. De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais 5 – DSM V (American Psychiatric Association, 2013) ocorrem: alteração da atenção (com diminuição da capacidade para dirigir, focar, manter ou desviar a atenção), da consciência (com diminuição da clareza de perceção do ambiente) e da cognição (défice de memória, desorientação, linguagem, capacidade visuo-espacial ou perceção), que se desenvolve num curto período de tempo e tende a flutuar ao longo do dia. A confusão aguda é bastante incidente nos doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI’s), chegando a atingir 92% desta população (Ribeiro, Nascimento, Lazzari, Jung, Boes e Bertoncello, 2015). Tal deve-se aos fatores de risco associados aos doentes internados nas UCI’s, tais como: idade superior a 65 anos; tipo de patologia; uso de técnicas invasivas; uso de ventilação assistida; uso de medicação sedativa; entre outros (Ribeiro et al., 2015); bem como, às características ambientais das próprias unidades. A confusão aguda aumenta a morbi-mortalidade do doente, tem impacto negativo nas famílias e nos profissionais e aumenta o tempo e custo de internamento, por isso a sua prevenção é fundamental (Prayce et al., 2018). A prevenção baseia-se numa abordagem multidisciplinar, sendo a intervenção não farmacológica preferencial. No âmbito das intervenções não farmacológicas, o enfermeiro desempenha um papel fundamental, podendo ser um dos principais responsáveis pela prevenção da confusão aguda, através de um conjunto de intervenções autónomas de enfermagem. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 50

As intervenções autónomas de enfermagem compreendem as ações realizadas pelos enfermeiros, sob sua única e exclusiva iniciativa e responsabilidade, assentando em contributos da investigação em enfermagem (DecretoLei n.º 161/96 de 4 de Setembro, 1998). As intervenções de enfermagem visam dar resposta a um diagnóstico de enfermagem, que neste contexto seria “Risco de confusão aguda”. Deste modo, o objetivo deste estudo foi identificar as intervenções autónomas de enfermagem que previnem a confusão aguda em doentes adultos internados em UCI’s. MÉTODOS O método utilizado foi a revisão integrativa da literatura acerca das intervenções autónomas de enfermagem que previnem a confusão aguda em adultos internados na UCI. A revisão integrativa da literatura é um método de pesquisa que permite a síntese de vários estudos publicados e facilita conclusões gerais a respeito de uma área de estudo, dando suporte para a tomada de decisão e melhoria da prática clínica (Mendes, Silveira & Galvão, 2008). O trabalho foi desenvolvido de forma sequencial respeitando a orientação de Mendes, Silveira & Galvão (2008): 1º) identificação do tema e seleção da questão de partida; 2º) estabelecimento dos critérios para inclusão e exclusão dos estudos; 3º) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; 4º) avaliação dos estudos; 5º) interpretação dos resultados; 6º) apresentação da síntese do conhecimento. Assim, questionamos: “Quais as intervenções autónomas do enfermeiro na prevenção da confusão aguda, em doentes adultos, internados numa UCI?”. A pesquisa na web decorreu entre Fevereiro e Março de 2019, nas bases de dados: Pubmed, Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP), CINAHL, Medline e Scielo, utilizando os descritores em língua inglesa: “Delirium” AND “Critical Care” AND “Nursing” AND “Disease prevention”. Optou-se pela utilização do termo “delirium” em inglês, pois, a tradução existente nos Descritores em Ciências da Saúde é para Português do Brasil, onde o termo “delírio” é utilizado para descrever “delirium”; no entanto, como se pode verificar, o conceito apresentado define claramente o termo “delirium”: “transtorno caracterizado por confusão, desatenção, desorientação, ilusões, alucinações, agitação e, em alguns casos, superatividade do sistema nervoso autónomo” (Descritores em Ciências da Saúde, [s.d.]).


Os critérios de inclusão instituídos para a revisão foram: artigos publicados entre 2014-2019; com texto integral de acesso livre; escritos em português; espanhol ou inglês; que dessem resposta ao objetivo do estudo, ou seja que identificassem intervenções autónomas dos enfermeiros na prevenção da confusão aguda (foram incluídos artigos que utilizassem o termo delirium). Os artigos que incluíssem abordagens meramente medicamentosas ou prevenção de confusão aguda noutros contextos ou noutras populações foram eliminados. Para verificar a adequação do artigo aos critérios de inclusão estabelecidos, os autores percorreram as seguintes etapas: 1º) inclusão/exclusão do artigo pela leitura do título e do resumo; 2º) inclusão/exclusão do artigo pela leitura do texto integral. Foram identificados 46 artigos, dos quais 8 integraram a revisão, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, como se pode verificar na Figura 1.

Figura 1 - Processo de seleção dos estudos incluídos na revisão da literatura.

Os artigos incluídos na revisão integrativa foram sujeitos a análise categorial, através de quatro categorias préestabelecidas: objetivo, método, principais resultados e intervenções autónomas de enfermagem que emergem dos resultados. A apresentação dos resultados foi realizada de forma descritiva.

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RESULTADOS Os 8 estudos que integram a revisão integrativa distribuem-se por diferentes tipos de métodos: 3 utilizam metodologia quantitativa (2 estudos descritivos e exploratórios e 1 experimental controlado); 3 são estudos de cariz qualitativo e 2 são revisões da literatura. Os estudos que integram a revisão e os resultados encontrados estão explanados na Tabela 1. Tabela 1 - Estudos incluídos na revisão integrativa Pereira, J., et al. (2016). Delirium no doente crítico: fatores de risco modificáveis pelos enfermeiros. Objetivo Principal

Métodos

Principais Resultados

Intervenções autónomas de enfermagem que emergem dos resultados (linguagem natural)

Identificar os fatores de risco modificáveis pelos enfermeiros, associados ao desenvolvimento de delirium nos doentes internados numa UCI.

• Estudo quantitativo, exploratório-descritivo. • n = 57 indivíduos internados em UCI

Fatores de risco para o desenvolvimento de delirium, que podem ser modificáveis pela intervenção dos enfermeiros: má nutrição e desidratação; uso de dispositivos invasivos (principalmente sondas nasogástricas e algálias); presença de infeções; ausência de visitas de familiares; défices sensoriais não compensados por próteses; medicação que atua no SNC; hipercapnia.

• Promover uma correta ingestão hídrica e alimentar. • Estimular a utilização de prótese dentárias, quando possível. • Promover uma boa higiene oral. • Estimular a alimentação oral. • Estimular a eliminação vesical. • Gerir o ambiente para a prevenção de infeções. • Lavar as mãos. • Supervisionar a desinfeção do material e ambiente. • Envolver a família. • Planear/promover visitas. • Orientar para a realidade. • Providenciar próteses (óculos, aparelhos auditivos). • Gerir medicação (benzodiazepinas) em SOS. • Instituir medidas não farmacológicas (reduzir luminosidade e som, promover o sono, falar de forma calma e serena). • Promover uma boa ventilação do doente.

Smithburger, P.; Korenoski, A.; Kane-Gill, S. & Alexander, S. (2017). Perceptions of family members, nurses, and physicians on involving patient’s families in delirium prevention. Objetivo Principal

Métodos

Principais Resultados

Intervenções autónomas de enfermagem que emergem dos resultados (linguagem natural)

Determinar as opiniões e a disposição dos profissionais de saúde em envolver as famílias dos pacientes em atividades não-farmacológicas de prevenção do delirium na UCI. Determinar as opiniões e a disposição dos familiares para serem envolvidos em atividades não-farmacológicas de prevenção do delirium na UCI.

• Estudo quantitativo, exploratório e descritivo. • n = 60 enfermeiros de UCI • n = 58 médicos de UCI • n = 60 familiares de utentes internados na UCI

Os familiares podem ser um recurso válido para a implementação de intervenções de prevenção do delirium na UCI. Existem um conjunto de estratégias não farmacológicas que podem ser implementadas para prevenção do delirium.

• Envolver a família • Acender as luzes da sala durante o dia e desligar na hora de dormir. • Abrir as persianas da sala durante o dia. • Fornecer tampões para os ouvidos. • Fornecer uma máscara para os olhos durante a noite. • Falar com o doente e fazer questões. • Orientar o doente no tempo e espaço. • Pedir à família os óculos e o aparelho auditivo do doente (se aplicável). • Ouvir música.

Souza, T.; Azzolin, K. & Fernandes, V. (2018). Cuidados multiprofissionais para pacientes em delirium em terapia intensiva: revisão integrativa. Objetivo Principal

Métodos

Principais Resultados

Intervenções autónomas de enfermagem que emergem dos resultados (linguagem natural)

Descrever os cuidados multiprofissionais para manejo de doentes críticos em delirium da UCI a partir das evidências encontradas na literatura.

• Revisão integrativa da literatura (17 estudos incluídos).

Foram identificadas 6 áreas essenciais para a prevenção e gestão do delirium: 1. Diagnóstico de delirium, pausa de sedação e mobilização precoce. 2. Diretrizes para a dor, agitação e delirium. 3. Agitação psicomotora (necessita de intervenções farmacológicas). 4. Orientação cognitiva. 5. Promoção do sono. 6. Ambiente e participação da família.

• Realizar mobilização precoce (exercícios musculo articulares passivos). • Posicionar o doente. • Transferir o doente para cadeirão. • Fazer levante. • Monitorizar a dor. • Gerir analgésicos. • Aplicar medidas não farmacológicas de controlo da dor. • Orientar o doente no tempo e no espaço. • Executar terapia de orientação para a realidade. • Executar terapia por reminiscências. • Promover o sono. • Envolver a família. • Informar a família sobre o delirium e sua prevenção.

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Smith, C. & Grami, P. (2017). Feasibility and effectiveness of a delirium prevention bundle in critically ill patients. Objetivo Principal

Métodos

Principais Resultados

Intervenções autónomas de enfermagem que emergem dos resultados (linguagem natural)

Avaliar a efetividade de um “pacote de intervenções preventivas” na diminuição da incidência do delirium em 2 unidades de cuidados intensivos médico-cirúrgicas no Texas.

• Estudo quantitativo, experimental, controlado. • n = 447 utentes (2 grupos homogéneos: 298 no grupo controlo e 149 no grupo experimental).

Os utentes do grupo experimental tiveram 78% menos de incidência de delirium comparativamente os utentes do grupo controlo.

• Promover a estimulação sensorial (usar óculos e próteses auditivas, se aplicado). • Promover o sono (pelo menos 4h/noite). • Controlar a dor. • Realizar mobilização precoce (exercícios musculo articulares passivos). • Gerir sedação. • Gerir o ambiente da UCI (controlo de ruídos, de luminosidade, entre outros.).

Hickin, S., White, S. & Knopp-Sihota, J. (2017). Delirium in intensive care unit – a nursing refresher. Objetivo Principal

Métodos

Principais Resultados

Intervenções autónomas de enfermagem que emergem dos resultados (linguagem natural)

Rever o conceito de delirium, a sua avaliação e a sua gestão, no contexto do doente crítico adulto, internado numa unidade de cuidados intensivos.

• Revisão narrativa da literatura (46 artigos).

Os resultados encontrados dividem-se nos seguintes tópicos:

• Promover a estimulação sensorial (usar óculos e próteses auditivas, se aplicado). • Promover o sono. • Gerir o ambiente da UCI (controlo de ruídos, de luminosidade, entre outros.). • Realizar mobilização precoce (exercícios musculo articulares passivos).

• Definição de delirium. • Manifestações do delirium. • Fatores de risco para o delirium. • Apresentação clinica do delirium nas unidades de cuidados intensivos. • Avaliação do delirium. • Gestão do delirium: o Tratamento farmacológico o Tratamento não farmacológico

Parejo, L. (2014). Delirium como foco de atenção para os enfermeiros de terapia intensiva Objetivo Principal

Métodos

Principais Resultados

Intervenções autónomas de enfermagem que emergem dos resultados (linguagem natural)

Compreender os conceitos atribuídos ao delirium pelos enfermeiros de UCI, bem como as estratégias utilizadas por eles na abordagem preventiva, diagnóstica e terapêutica no cuidado a doentes que apresentam este diagnóstico

• Qualitativo, descritivo exploratório, com referencial metodológico de análise de conteúdo. • n = 18 enfermeiros de UCI

Dos discursos dos participantes emergiram sete categorias:

• Gerir o ambiente da UCI (controlo de ruídos, de luminosidade, entre outros.). • Envolver a família. • Gerir comunicação com o doente.

(I) Conceito de delirium (II) Circunstâncias causais do delirium (III) Possibilidades preventivas do delirium (IV) Possibilidades disgnósticas do delirium (V) Possibilidades terapêuticas do delirium (VI) Estrutura física inadequada; (VII) Rotinas que não favorecem o bem-estar do doente

Palacios-Ceña, D., Cachón-Pérez, J.M., Martínez-Piedrola, R., Gueita-Roriguez, J., Perez-de-Heredia, M., Fernández-de-las-Peñas, C. (2015). How do doctors and nurses manage delirium in intensive care units? A qualitative study using focus groups Objetivo Principal

Métodos

Principais Resultados

Intervenções autónomas de enfermagem que emergem dos resultados (linguagem natural)

Explorar as experiências de médicos e enfermeiros que prestam cuidados a doentes com delirium internados em UCI e descrever o processo de gestão do delirium.

• Qualitativo, exploratório, focus group • n = 19 médicos • n = 19 enfermeiros

Neste estudo emergiram três temas: (1) Perspetiva dos profissionais acerca do delirium. (2) Tratamento farmacológico e tratamento não farmacológico. (3) Organização do trabalho na UCI.

• Orientar o doente para a realidade. • Gerir/Conter o comportamento agressivo. • Gerir o sono. • Gerir o ambiente da UCI (controlo de ruídos, de luminosidade, entre outros.). • Realizar mobilização precoce (exercícios musculo articulares passivos).

Faustino, T.N., Pedreira, L.C., Silva, R.M.O., Freitas, Y.S. (2016). Conhecimentos e práticas da equipe de enfermagem para a prevenção e monitorização do delirium em idosos Objetivo Principal

Métodos

Principais Resultados

Intervenções autónomas de enfermagem que emergem dos resultados (linguagem natural)

Verificar conhecimentos e práticas de uma equipa de enfermagem de uma UCI na prevenção e monitorização do delirium.

• Qualitativo Pesquisa-ação • n = 9 enfermeiras • n = 1 técnica de enfermagem

Neste estudo foram construídas quatro categorias temáticas:

• Gerir o ambiente da UCI (controlo de ruídos, de luminosidade, entre outros.). • Orientar o doente para a realidade.

(1) O delirium decorre de fatores relacionados com uma condição aguda e com o internamento em ambiente de UCI; (2) A prevenção do delirium pela promoção de estratégias para a reorientação do idoso; (3) Desorientação e agitação como manifestações importantes para a identificação do delirium; (4) Controle do quadro através do uso de medicação e contenção mecânica.

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Após a análise dos resultados, verificou-se que as intervenções não farmacológicas mais utilizadas pelos enfermeiros, para a prevenção da confusão aguda em pessoas adultas internadas em UCI, podem ser distribuídas por sete áreas. Face a estas áreas elencou-se um conjunto de intervenções autónomas de enfermagem, com recurso a linguagem classificada, através da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE®, versão 2017 (International Council of Nurses, 2017) para dar resposta ao diagnóstico de enfermagem – “Confusão Aguda, risco”, que podem ser observadas na Tabela 2. Tabela 2 - Intervenções autónomas de enfermagem para dar resposta ao diagnóstico “Confusão aguda, risco”, segundo a CIPE®, versão 2017 (International Council of Nurses, 2017). Diagnóstico de Enfermagem

Áreas de intervenção

Intervenções de Enfermagem Solicitar óculos à família Promover o uso de óculos (10037643) Solicitar prótese auditiva à família

Promoção da estimulação sensorial

Promover [uso] de prótese auditiva Solicitar prótese dentária à família Promover [uso] de prótese dentária Promover comunicação efetiva com cliente Avaliar orientação (10043752) Orientar o cliente

Promoção da orientação

Executar musicoterapia (10039170) Executar terapia de orientação para a realidade (10041072) Executar terapia pela reminiscência (10033188)

Diagnóstico de Enfermagem: Confusão Aguda (10000449), risco (10015007)

Envolvimento da família

Ensinar a família sobre doença [prevenção do da confusão aguda] (10021719) Planear visita Envolver família Avaliar dor (10026119) Monitorizar dor (10038929)

Gestão da dor

Administrar medicação para a dor (10023084) Avaliar controlo da dor (100002710) Gerir dor (10011660)

Gestão ambiental

Gerir [ambiente da UCI] Executar terapia de relaxamento (10039191) Diminuir ruído de noite

Promoção do sono

Promover sono adequado Avaliar sono (10036764) Gerir atividade do cliente (10044971) Promover a mobilidade física (10037379)

Mobilização precoce e posicionamento

Transferir cliente (10033188) Posicionar cliente (10014761) Mobilizar cliente

DISCUSSÃO A avaliação, prevenção e gestão da confusão aguda exigem uma intervenção complexa e multidisciplinar, contudo existem intervenções autónomas de enfermagem que têm eficácia comprovada ao nível da prevenção, particularmente em doentes adultos internados em UCI. As intervenções de enfermagem identificadas e apresentadas foram selecionadas de acordo com os resultados da revisão integrativa da literatura, mas devem ser adaptadas a cada caso clínico, cabendo essa decisão ao enfermeiro responsável pela prestação de cuidados. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 54


Com a revisão da literatura realizada verificou-se que as intervenções autónomas de enfermagem que têm impacto na prevenção da confusão aguda distribuem-se por sete áreas. Para uma melhor compreensão, esta discussão está organizada em torno das mesmas. Promoção da Estimulação Sensorial Os défices sensoriais não compensados são um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de confusão aguda nos doentes adultos internados em UCI (Pereira et al., 2016). A diminuição das acuidades auditiva e visual e a dificuldade em alimentar-se e expressarse pela falta de dentição são fatores que são facilmente alterados pela intervenção autónoma dos enfermeiros, através da solicitação junto da família destes dispositivos e pelo incentivo da sua utilização durante o internamento (Hickin, White & Knopp-Sihota, 2017). O uso destes dispositivos melhoram a perceção do doente em relação ao meio envolvente e promovem a sua interação com os profissionais, a família e o contexto de internamento (Pereira et al., 2016), sendo também importantes para a promoção da orientação temporal e espacial do indivíduo. A estimulação auditiva, visual e táctil potencia as funções cognitivas e a perceção do meio envolvente, contribuindo para um comportamento mais adequado e melhor orientação (Prayce et al., 2018). Para a redução deste fator de risco modificável, destacamos as seguintes intervenções autónomas de enfermagem: Solicitar óculos à família; Promover o uso de óculos (10037643); Solicitar prótese auditiva à família; Promover [uso] de prótese auditiva; Solicitar prótese dentária à família; Promover [uso] de prótese dentária. Promoção da Orientação Num ambiente artificial, quase sempre ausente de janelas e luz natural, o risco de desorientação temporal e espacial está acrescido; tal, associado aos condicionantes fisiopatológicos dos doentes internados em UCI, acarreta um risco aumentado para o desenvolvimento de confusão aguda. Estudos comprovam que a orientação para a realidade frequente do doente, o chamar pelo nome, a utilização de objetos pessoais, a explicação dos cuidados que estão a ser prestados, o uso de auxiliares de memória, como quadros brancos ou folhas com mensagens, fotografias, ou os nomes dos cuidadores, o recurso a calendários e relógios podem ajudar na redução do risco de confusão aguda (Hickin et al., 2017; Souza, Azzolin e Fernandes, 2018; Prayce et al., 2018).

Na orientação para a realidade do doente, a família também representa um papel fundamental, devendo ser ensinada e instruída a como comunicar com o doente, como orientá-lo e como interagir com ele, por exemplo, através da conversa sobre temas atuais, evocando acontecimentos de vida/memórias significativas, visualizando fotografias ou ouvindo as músicas preferidas da pessoa (Pereira et al., 2016). Quer na promoção da orientação do doente, quer no envolvimento da família neste âmbito, o enfermeiro é o profissional de saúde melhor posicionado para assegurar estes cuidados, nomeadamente através das intervenções: Promover comunicação efetiva com cliente; Avaliar orientação (10043752); Orientar o cliente; Executar musicoterapia (10039170); Executar terapia de orientação para a realidade (10041072); Executar terapia pela reminiscência (10033188). Envolvimento da Família A participação e envolvimento da família nos cuidados prestados aos doentes adultos internados em UCI parece ser um fator protetor do desenvolvimento de confusão aguda. Por isso, é aconselhável envolver, gradualmente, a família no ambiente da UCI, através do alargamento do horário de visitas e no incentivo da interação verbal e física com o doente (Souza et al., 2018). Durante a permanência do doente na UCI, a família deve ser informada acerca do que é a confusão aguda e sobre as estratégias preventivas que podem adotar durante a interação com o doente. Estudos demonstram que incorporar a família na prevenção e no tratamento da confusão aguda permite uma redução da sua incidência (Pereira, et al., 2016) e os familiares reportam elevados níveis de satisfação e conforto com a participação nestas atividades de prevenção (Smithburger, Korenoski, Kane-Gill & Alexander, 2017). Como o enfermeiro é o profissional que mais tempo interage com a família, cabe-lhe, de forma autónoma: Ensinar a família sobre doença [prevenção da confusão aguda] (10021719); Planear visita (s) e Envolver família. Gestão da Dor Os estímulos dolorosos e a dor não controlada podem potenciar agitação psicomotora e ser um fator de risco para o desenvolvimento de confusão aguda (Souza et al., 2018); assim importa uma avaliação e monitorização contínuas da dor e a implementação de estratégias não farmacológicas de alívio da dor, devidamente combinadas com suporte farmacológico analgésico. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 55


A ausência de dor, além de promover o bem-estar físico e mental do doente, promove a sua interação com o meio e a sua disposição para a atividade. O controlo da dor é uma medida efetiva, que contribui para a redução da incidência de confusão aguda (Smith & Grami, 2017). Além da gestão da medicação analgésica, o enfermeiro pode desenvolver várias intervenções autónomas que promovem a diminuição da dor, entre elas: Avaliar dor (10026119); Monitorizar dor (10038929); Administrar medicação para a dor (10023084); Avaliar controlo da dor (100002710); Gerir dor (10011660); Executar terapia de relaxamento (10039191).

Algumas estratégias promotoras do sono passam por: medidas de controlo da luminosidade e do ruído durante a noite; usar um tom de voz calmo e sereno; usar máscara para os olhos e tampões para os ouvidos; disponibilizar música suave; gerir os períodos de atividade e descanso do doente durante o dia; se possível, realizar técnicas de relaxamento auto e hétero induzido, entre outras (Pereira et al., 2016; Hickin et al., 2017; Souza et al., 2018). Neste âmbito, como intervenções autónomas de enfermagem podem ser instituídas: Executar terapia de relaxamento (10039191); Promover sono adequado; Avaliar sono (10036764); Gerir atividade do cliente (10044971).

Gestão Ambiental O ambiente de uma UCI é normalmente agitado, barulhento e, por vezes, caótico (Hickin et al., 2017). A permanência neste tipo de ambiente é promotora de desenvolvimento de confusão aguda, pelo que importa promover um ambiente calmo, arejado e iluminado de acordo com a fase do dia (Prayce, Quaresma e Neto, 2018). Existem estratégias simples e fáceis de implementar que reduzem o ruído ambiental e, consequentemente, auxiliam na prevenção da confusão aguda, tais como: diminuição do volume dos alarmes; existência de luzes ajustáveis, que possam ser adaptadas à fase do dia, mimetizando o ciclo circadiano; fecho de algumas portas de acesso a zonas comuns; diminuição do tom das conversas entre profissionais; fornecer tampões para os ouvidos; fornecer uma máscara para os olhos durante a noite; entre outras (Hickin et al., 2017; Smithburger et al., 2017). Os enfermeiros são os profissionais que estão presentes 24 horas na UCI, pelo que a gestão do ambiente é da sua responsabilidade, podendo ser implementadas as seguintes intervenções: Diminuir ruído de noite; Gerir [ambiente da UCI].

Mobilização Precoce e Posicionamento A mobilização precoce e posicionamento é a estratégia não farmacológica de prevenção da confusão aguda com maiores evidências que comprovam a sua eficácia (Hickin et al., 2017). Esta intervenção, além de prevenir a confusão aguda, diminui o tempo de ventilação mecânica, de internamento e de morbimortalidade, favorecendo de forma muito significativa a recuperação do doente (Souza et al., 2018). O cuidado ao doente adulto internado em UCI deve incluir o mais precocemente possível exercícios musculo-articulares passivos, posicionamento de 2 em 2 horas, sentar o doente na beira da cama, transferir o doente para o cadeirão e, se possível, deambular (Souza et al., 2018). Todas estas estratégias são passíveis de intervenção autónoma do enfermeiro, traduzindo-se nas seguintes intervenções: Promover a mobilidade física (10037379); Transferir cliente (10033188); Posicionar cliente (10014761); Mobilizar cliente.

Promoção do Sono A alteração ou privação do sono não só atrasa o processo de recuperação do doente, como aumenta consideravelmente o risco de desenvolver confusão aguda (Hickin et al., 2017). Durante o internamento na UCI, a manutenção do sono noturno é prejudicada devido à estrutura física e à organização da unidade, alterando o ciclo circadiano do indivíduo e prejudicando a sua atenção e orientação (Souza et al., 2018). Assim, a promoção do sono deve ser uma prioridade no cuidado à pessoa adulta internada em UCI, devendo tentar-se que exista um período de 4 a 8 horas de sono noturno (Souza et al., 2018). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 56

CONCLUSÕES O desenvolvimento deste estudo permitiu identificar um conjunto de intervenções autónomas do enfermeiro na prevenção da confusão aguda, em doentes adultos, internados numa unidade de cuidados intensivos; as quais se distribuem por sete grandes áreas de atenção: promoção da estimulação sensorial; promoção da orientação; envolvimento da família; gestão da dor; gestão ambiental; promoção do sono e mobilização precoce e posicionamento. Estes resultados podem ser uma maisvalia para a prestação de cuidados de enfermagem neste âmbito, contudo, existem algumas limitações do estudo que podem influenciar os resultados obtidos, tais como, a possível existência de outras medidas/intervenções para quadros clínicos específicos associados ao


desenvolvimento de confusão aguda; as dificuldades na utilização de linguagem classificada; as limitações inerentes ao método de estudo utilizado e os constrangimentos que o uso da terminologia “delirium” possa ter causado nos resultados da pesquisa. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Os resultados encontrados podem contribuir para a prática autónoma dos enfermeiros no contexto das UCI’S, permitindo que ajustem o plano de cuidados dos utentes com risco de desenvolvimento de confusão aguda, instituído um conjunto de intervenções específicas, que contribuam para a prevenção deste síndrome e acarretem ganhos em saúde para o utente e ganhos económicos para a instituição, através da diminuição do tempo e do custo do internamento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatry Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders - DSM-5. (5ª ed.). Washington: American Psychiatric Association. Decreto-Lei n.º 161/96 de 4 de Setembro (com as alterações introduzidas pelo Decreto-lei nº 104/98 de 21 de Abril). (1998). Regulamento do Exercício Profissional do Enfermeiro. Disponível em: https://www.ordemenfermeiros.pt/arquivo/AEnfermagem/Documents/ REPE.pdf Faustino, T., Pedreira, L., Silva, R., Freitas, Y. (2016). Conhecimentos e práticas da equipe de enfermagem para a prevenção e monitorização do delirium em idosos. Revista Brasileira de Enfermagem, 69(4), 725-732. Doi: 10.1590/0034-7167.2016690416i Hickin, S., White, S. & Knopp-Sihota, J. (2017). Delirium in intensive care unit – a nursing refresher. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, 10(1), 37-46. Doi: 10.4103/0974-2700.199520 International Council of Nurses. (2017). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) Versão 2017. Genebra: International Council of Nurses.

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Mendes, K., Silveira, R. & Galvão, C. (2008). Integrative review: a research method to incorporate evidence in health care and nursing. Revista Texto Contexto Enfermagem, 17 (4), 758-764. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 57


Artigo de Revisão

8

A EFETIVIDADE DEPRESSÃO

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0264

DO

EXERCÍCIO

FÍSICO

NO

TRATAMENTO

DA

| Aramid Gomes1; Sílvia Ramos2; Ana Rita Ferreira3; Joana Montalvão4; Isilda Ribeiro5; Filipa Lima6 |

RESUMO CONTEXTO: Tendo em conta a prevalência das doenças mentais e as comorbilidades a elas associadas, torna-se emergente a atuação na promoção da saúde mental e tratamento. De acordo com a literatura, existem diversos aspetos nos quais o exercício físico exerce relevante influência. No âmbito da saúde mental, importa também perceber se este poderá ter benefícios no tratamento de perturbações depressivas. OBJETIVO: Conhecer a efetividade do exercício físico no tratamento da perturbação depressiva. MÉTODOS: Systematic reviews of effectiveness que utiliza a estratégia PICO e as recomendações PRISMA apresentadas pelo Joanna Briggs Institute e partindo da questão, Qual a efetividade do exercício físico no tratamento da depressão? A pesquisa foi realizada com recurso às seguintes plataformas de acesso: Isi web of knowledge; Scopus; Trip database e EBSCO Host. Esta revisão decorreu ao longo do mês de outubro do ano de 2018. RESULTADOS: Identificaram-se 310 resultados. Foram analisados cinco documentos, quatro resultaram da pesquisa efetuada nas plataformas de acesso e um resulta da consulta de referências bibliográficas. A seleção foi feita após leitura do título; eliminação de duplicados; leitura de resumos e textos integrais. CONCLUSÕES: Utentes com perturbação depressiva major a serem tratados com terapêutica farmacológica e exercício físico, apresentam uma maior redução da sintomatologia depressiva, quando comparados aqueles que são sujeitos apenas ao tratamento com terapêutica farmacológica. O exercício físico revelou-se, também, como uma alternativa ao incremento farmacológico. Como intervenção não farmacológica, é aquela com maiores benefícios na melhoria da depressão e sintomatologia depressiva.

PALAVRAS-CHAVE: Exercício; Terapêutica; Depressão

RESUMEN

ABSTRACT

“La efectividad del ejercicio físico en el tratamiento de la depresión”

“The effectiveness of exercise in depression treatment”

CONTEXTO: Teniendo en cuenta la prevalencía de las enfermedades mentales, y los transtornos comorbidos asociados a dichas enfermedades, es imperativo tomar acciones para promocionar la salud mental y los tratamientos de la misma. Según la literatura, hay varios aspectos en los que el ejercicio físico ejerce una influencia relevante. En el campo de la salud mental, también es importante comprender si puede tener beneficios en el tratamiento de los trastornos depresivos. OBJETIVO: Conocer la efectividad del ejercicio físico en el tratamiento del trastorno depresivo. METODOLOGÍA: Systematic reviews of effectiveness utilizando la estrategia PICO y las recomendaciones de PRISMA presentadas por el Instituto Joanna Briggs y basadas en la pregunta: ¿Que efectividad tiene el ejercício físico en el tratamiento de lá depresión? La investigación se realizó utilizando las siguientes plataformas de acceso: Isi web of knowledge; Scopus; Trip database y EBSCO Host. Esta revisión tuvo lugar a lo largo de octubre del año 2018. RESULTADOS: 310 resultados fueron identificados. Se analizaron cinco documentos, cuatro fueron el resultado de la búsqueda en las plataformas de acceso y uno resultante de referencias bibliográficas. La selección se realizó después de leer el título; eliminación de duplicados; lectura de resúmenes y textos completos. CONCLUSIONES: Los pacientes con trastorno depresivo mayor que se tratan con terapia farmacológica y ejercicio muestran una mayor reducción en la sintomatología depresiva en comparación con aquellos que están sujetos a tratamiento con terapia farmacológica sola. El ejercicio físico también ha demostrado ser una alternativa al incremento farmacológico. Como una intervención no farmacológica, es la que tiene mayores beneficios para mejorar la depresión y los síntomas depresivos.

DESCRIPTORES: Ejercicio; Terapéutica; Depresión

BACKGROUND: Considering the prevalence of mental illnesses and their associated comorbidities, promotion and treatment of mental health become the utmost importance. According to the literature, there are several aspects in which physical exercise has a relevant influence. In the field of mental health, it is also important to understand whether it may have benefits in the treatment of depressive disorders. AIM: To know the effectiveness of physical exercise in the treatment of depression. METHODS: Systematic reviews of effectiveness using the PICO strategy and PRISMA recommendations presented by the Joanna Briggs Institute and based on the question, What is the effectiveness of physical exercise in the treatment of depression? The research was performed using the following databases: Isi web of knowledge; Scopus; Trip database and EBSCO Host. This review took place throughout October of 2018. RESULTS: 310 results were identified. Five documents were analyzed, four were the result of searching the databases and one from bibliographic references. The selection was made after reading the title; elimination of duplicates; reading of abstracts and full texts. CONCLUSIONS: Patients with major depressive disorder to be treated with pharmacological therapy and physical exercise show a greater reduction in depressive symptoms, when compared to those who are subjected only to treatment with pharmacological therapy. Physical exercise has also proved to be an alternative to pharmacological increment. As a non-pharmacological intervention, it is the one with the greatest benefits in improving depression and depressive symptoms.

KEYWORDS: Exercise; Therapeutics; Depression Submetido em 31-03-2019 Aceite em 20-09-2019

1 Enfermeiro no Centro Hospitalar da Universidade do Porto, Rua da Congosta, 214, 4500-038 Espinho, Portugal, aramidgomes@gmail.com 2 Enfermeira no Centro Hospitalar da Universidade do Porto, 4405-528 Vila Nova de Gaia, Portugal, silviaramos81@gmail.com 3 Enfermeira no Hospital Pedro Hispano, 4510-492 Gondomar, Portugal, anaritabferreira@gmail.com 4 Enfermeira na Unidade de Saúde Familiar Lindo Vale, 4435-143 Gondomar, Portugal, joanacsmontalvao@gmail.com 5 Doutora em Ciências da Educação; Docente na Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, isilda.ribeiro@esenf.pt 6 Mestre em Cuidados Paliativos; Enfermeira no Centro Hospitalar Universitário do Porto, 4400-704 Vila Nova de Gaia, Portugal, filipalimamc@gmail.com Citação: Gomes, A., Ramos, S., Ferreira, A. R., Montalvão, J., Ribeiro, I., & Lima, F. (2019). A efetividade do exercício físico no tratamento da depressão. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (22), 58-64. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 58


INTRODUÇÃO Segundo a World Health Organization (WHO, 1995), Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não pode ser definido apenas como a ausência de doença. A Saúde Mental é determinada não só por atributos individuais, tais como a capacidade de gerir pensamentos, emoções, comportamentos e interações com outros, como também por aspetos sociais, culturais, económicos, políticos e ambientais. Em todo o mundo, segundo a WHO (2017), estima-se que existam cerca de 300 milhões de indivíduos a sofrer de depressão, o que equivale a 4.4% de toda a população mundial. Para o diagnóstico das perturbações depressivas major, o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais define os seguintes critérios: A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. 1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). 2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas). 3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. 4. Insónia ou hipersónia quase todos os dias. 5. Agitação ou lentificação psicomotora quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento). 6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. 7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente). 8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).

9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio. B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica. D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado. E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. (American Psychiatric Association, 2014, pp. 160-161) No ano de 2020, segundo a WHO (2001), as perturbações depressivas serão a segunda maior causa mundial de Disability-Adjusted Life Year (DALY), sendo apenas ultrapassadas pela doença cardíaca isquémica. Com base nestes dados, considera-se como prioridade a atuação e o desenvolvimento de diversas formas de abordagens no tratamento desta patologia. Atualmente, a primeira opção é a farmacológica, sendo muitas vezes complementada por psicoterapia. O exercício físico exerce relevante influência sobre a diminuição do risco de doença cardiovascular, doença oncológica, doença endócrina (WHO, 2010). Para a obtenção desses mesmos benefícios a WHO (2010) recomenda que adultos com idades compreendidas entre os 18 e os 64 anos devem realizar, pelo menos, 150 minutos semanais de exercício físico aeróbio de intensidade moderada, ou realizar pelo menos 75 minutos semanais de exercício físico aeróbio de moderada a elevada intensidade. Para obter benefícios adicionais, estes podem aumentar o seu exercício físico moderado para 300 minutos semanais, ou para 150 minutos semanais de exercício físico intenso. A mesma fonte recomenda também que devem ser realizados exercícios de fortalecimento muscular, pelo menos 2 dias por semana. Com isto emergiu a necessidade de procurar conhecer qual a efetividade do exercício físico no tratamento da perturbação depressiva, de forma a ser possível fundamentar e incentivar a adoção das melhoras práticas.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 59


MÉTODOS A metodologia utilizada para o presente artigo consiste numa Systematic reviews of effectiveness, com vista a determinar a eficácia de uma intervenção num resultado e obedecendo às normas do Joanna Briggs Institute (JBI, 2017a). A Systematic reviews of effectiveness é um dos múltiplos tipos de revisões sistemáticas, que visa fornecer uma síntese abrangente de estudos relevantes num único documento, através de métodos rigorosos e transparentes. Uma revisão sistemática tem como objetivo sintetizar e resumir o conhecimento existente procurando descobrir as evidências relevantes para uma questão e seguindo um processo de pesquisa estruturado, garantindo assim resultados confiáveis e significativos (JBI, 2017a). Procedemos à pesquisa de artigos publicados, tendo a mesma sido concretizada no dia dezasseis de outubro de 2018 nas instalações da Escola Superior de Enfermagem do Porto, pelas quinze horas, tendo sido formulada a seguinte questão de investigação: “Qual a efetividade do exercício físico no tratamento da depressão?” A estratégia utilizada baseou-se no método PICO, apresentado pelo Joanna Briggs Institute (JBI, 2017a) em que (P)articipantes= pessoas com depressão; Fenómeno de (I)nteresse= exercício físico; (C)omparação= pessoas com perturbação depressiva que realizam exercício físico em comparação com as que não realizam exercício físico e (O)resultados= impacto obtido nos participantes. Analisamos os termos-chave/descritores que orientaram a nossa pesquisa bibliográfica, recorrendo ao browser Medical subject Hedings (MeSH), onde obtivemos os seguintes termos: “Exercise”, “depression” e “treatment”. A obtenção dos descritores possibilitou estruturar a frase booleana, recorrendo à conjugação do limitador AND com os instrumentos adicionais, entre os quais, os parênteses, as aspas e o asterisco, resultando em: (Exercis*) and (“depression treatment”). A elaboração da frase booleana permitiu a pesquisa de artigos nos motores de busca Isi web of knowledge, Scopus, Trip database, EBSCO Host e todas as bases a si associadas. Após a inserção da frase booleana nos motores de busca, e sem qualquer limitador a nível temporal, para uma melhor adequação dos resultados, foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão previamente determinados, sendo os critérios de inclusão: artigos escritos em português, inglês e espanhol; estudos experimentais, quase-experimentais, revisões sistemáticas e consulta de estudos com efetividade comprovada do exercício físico na depressão, encontrados nas referências bibliográficas. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 60

Os critérios de exclusão: artigos que se encontram repetidos na base de dados; artigos fora do âmbito da pergunta PICO; artigos sem texto integral. O nível de evidência e a análise da qualidade metodológica dos artigos selecionados foi efetuada através dos instrumentos do JBI, adequados a cada tipo de estudo em análise, tendo sido todos os estudos avaliados pelos revisores de forma independente (JBI, 2107b). Para o manual de boas práticas foi necessária uma avaliação através do instrumento Agree II (Canadian Institutes of Health Research, 2009). Previamente à extração dos dados, foi construído pelos autores um formulário para organização dos mesmos, que inclui para cada estudo informações sobre: título, autores, ano, local onde foi desenvolvido, amostra de cada um dos estudos, intervenção (exercício físico), principiais resultados obtidos, scores de qualidade metodológica (JBI, 2017b) e nível de evidência de acordo com o desenho do estudo (JBI, 2017a). RESULTADOS Os resultados da pesquisa, nos motores de busca acima mencionados, encontram-se exemplificados na figura 1, sendo que a análise e seleção dos artigos foi efetuada com recurso ao “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” (PRISMA) (JBI, 2014). Figura 1 - Resultados e seleção dos artigos

Os artigos foram selecionados através da análise do título, resumo e texto integral seguindo como orientação a pergunta PICO inicial.


Dos artigos selecionados para análise, dois são estudos randomizados, um é um estudo quase experimental e outro uma meta-analise de revisões sistemáticas da literatura de estudos randomizados. O manual Guidelines For Exercise Testing and Prescription do American College of Sports Medicine, na sua décima edição [American College of Sports Medicine (ACSM), 2018], resultante de referências bibliográficas secundárias, é incluido por apresentar evidência relativa à questão que suscita esta revisão. Este documento refere existir evidência moderada no alivio da sintomatologia depressiva com a prática de exercício físico regular conforme se pode consultar na tabela 1. Tabela 1 - Resultados da análise das “Guidelines For Exercise Testing and Prescription” (ACSM, 2018) AUTOR: American College of Sports Medicine (ACSM) LOCAL E DATA: Estados Unidos da América, 2018 Domínios – AGREE II

INTERVENÇÃO

Âmbito e Finalidade

(Score: 7/7 em 100% das questões)

Envolvimento das Partes Interessadas

(Score: 7/7 em 100% das questões)

Rigor de Desenvolvimento

(Score: 7/7 em 100% das questões)

O exercício regular é definido como: a prática de exercício aeróbio durante 150 minutos semanais e a realização de treino de reforço muscular 3 vezes por semana.

Clareza da Apresentação

(Score: 7/7 em 100% das questões)

RESULTADO

Aplicabilidade

(Score: 7/7 em 100% das questões)

Independência Editorial

(Score: 7/7 em 100% das questões)

A prática de exercício regular, reduz os sintomas de depressão.

Avaliação Global (Score: 7/7 em da Diretriz 100% das questões)

O artigo referenciado na tabela 2 utiliza como intervenção o exercício físico aeróbio com duas intensidades diferentes. Como resultado, a prática de exercício físico é uma opção viável ao incremento farmacológico na perturbação depressiva major. Indica ainda que existem diferenças, relativamente às taxas de remissão, consoante a intensidade do mesmo. Em ambos os grupos houve melhorias a nível da sintomatologia depressiva e, ainda que existam variações associadas a fatores como o género ou a história familiar, o grupo submetido a exercício de maior intensidade apresenta uma taxa de remissão ajustada ao fim de 12 semanas de 28,3% e o grupo submetido a exercício de menor intensidade de 15,5%.

Outro ponto relevado por estes autores é uma maior adesão por parte dos participantes no grupo submetido a exercício físico de menor intensidade (99,4%) quando comparado com o grupo com maior intensidade de exercício físico (63,8%). Tabela 2 - Resultados de “Exercise as an Augmentation Treatment for Nonremitted Major Depressive Disorder: A Randomized, Parallel Dose Comparison” AUTORES: Trivedi, M.H. et al. LOCAL E DATA: Estados Unidos da América, 2011 SCORE JBI (2017b)

10/13

NÍVEL DE EVIDÊNCIA

Nível 1 – Estudo Randomizado

AMOSTRA

n=126 ambos os sexos, Idade= 18-70 anos

INTERVENÇÃO A intervenção utilizada foi a prescrição de exercício aeróbio em dois grupos, um com o objetivo de perda de 16Kcal/Kg/semana e outro de 4Kcal/Kg/semana, durante 12 semanas. O exercício semanal era realizado de forma supervisionada e monitorizada pela Cooper Intitute ou realizado no domicílio e monitorizado à distância, para maior flexibilidade de horários e promoção da adesão no estudo. RESULTADOS • A prática de exercício é uma alternativa ao aumento de tratamento farmacológico na perturbação depressiva major, onde não existe remissão de sintomas após o tratamento com inibidores seletivos da recaptação de serotonina; • O incremento farmacológico em detrimento da intervenção, inclui maior custo risco de interações e efeitos secundários; • Houve uma maior tendência para a remissão no grupo de exercício de maior intensidade; • Mulheres com história familiar de doença mental têm maior remissão dos sintomas no exercício de menor intensidade, contrariando os resultados dos restantes participantes. • Para verificação da sintomatologia depressiva, utilizou-se a Escala de Hamilton para Depressão e o Inventário da sintomatologia depressiva de 30 items

O artigo referenciado na tabela 3 realiza uma metaanalise cuja intervenção é a caminhada. Os resultados obtidos mostram que a caminhada tem um efeito estatisticamente significativo na redução da sintomatologia depressiva. Os grupos de controlo de cada uma das revisões sistemáticas apresentam diferentes abordagens de tratamento não farmacológico, como por exemplo, grupos de suporte, terapia cognitiva, relaxamento ou psicoterapia.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 61


Tabela 3 - Resultados de “Walking for depression or depressive symptoms: A systematic review and meta-analysis”

Tabela 4 - Resultados de “Effect of exercise on therapeutic response in depression treatment”

AUTORES: Robertson, R., Robertson, A., Jepson, R., & Maxwell, M. LOCAL E DATA: Reino Unido, 2012

AUTORES: Tasci, G., Baykara, S., Gurok, M. G., & Atmaca, M. LOCAL E DATA: Turquia, 2018

SCORE JBI (2017b)

10/11

SCORE JBI (2017b)

8/9

NÍVEL DE EVIDÊNCIA

Nível 1 - Revisão Sistemática

NÍVEL DE EVIDÊNCIA

AMOSTRA

n= 8 estudos randomizados

Nível 2 – Estudo Quase Experimental

INTERVENÇÃO

AMOSTRA

Efetuada uma revisão sistemática da literatura sobre o benefício da caminhada na redução de sintomas depressivos, configurando-se numa meta-analise de estudos randomizados.

n= 33 ambos os sexos Idade: 18-65 anos

INTERVENÇÃO

RESULTADOS • A caminhada tem efeito estatisticamente significativo na redução de sintomas depressivos em adultos não submetidos a terapêutica farmacológica; • A evidência através de estudos randomizados ainda se encontra limitada, sendo necessário investigação sobre algumas variáveis: caminhada individual ou em grupo; espaços abertos ou fechados; frequência, intensidade e duração para a mesma. • Os grupos de controlo de cada uma das revisões sistemáticas apresentam diferentes abordagens de tratamento não farmacológico (intervenções cognitivo-comportamentais). • Os resultados foram avaliados recorrendo aos seguintes instrumentos psicométricos: Escala Geriátrica da Depressão, Inventário de Depressão de Beck, Escala de Hamilton para a Depressão, Escala de depressão Pós Parto de Edimburgo e escala de melancolia de Besh-Rafaelsen

O artigo que se pode consultar na tabela 4, utiliza como intervenção a caminhada rápida, durante um intervalo de tempo mínimo de 30 minutos. O resultado mostra que a caminhada, associada ao tratamento com antidepressivos, permite uma diminuição significativa ao nível dos scores das escalas de ansiedade e depressão de Hamilton. O grupo experimental evidenciou um score médio de 39,94 na escala de ansiedade de Hamilton e após as 12 semanas de intervenção um score médio de 18,41. Por sua vez, o grupo de controlo apresentou inicialmente um valor de score médio de 43,25, tendo no final das 12 semanas um valor médio do score final de 31,13. Relativamente ao valor do score médio da escala de depressão de Hamilton, o grupo experimental apresentou um score inicial de 18,88 e após a intervenção este score foi reduzido para 5,76. O grupo de controlo apresentou um valor de score médio inicial de 22,50 e no final de 14,13. O artigo referenciado na tabela 5 utiliza a hidroginástica como intervenção. O resultado indica que esta, associada ao tratamento farmacológico com antidepressivos, evidenciou uma melhoria estatisticamente significativa em relação ao grupo de controlo. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 62

A intervenção consiste em caminhada rápida no mínimo 30 minutos por dia pelo menos 4 dias por semana e durante 12 semanas.

RESULTADOS • O tratamento com antidepressivos e caminhada rápida, no mínimo 30 minutos por dia, durante quatro dias por semana permite uma diminuição significativa ao nível do score das escalas de ansiedade e depressão, de Hamilton, comparativamente com o tratamento exclusivo com antidepressivos.

Essa melhoria foi registada pelos scores médios da escala de Hamilton para depressão, sendo que no grupo experimental o score médio inicial era de 32,66, apresentando após 12 semanas de intervenção com hidroginástica um valor médio de 24,88. O grupo de controlo apresentou um valor médio inicial de 31,11 e no final das 12 semanas evidenciou um valor médio de 30,22. Após a cessação da intervenção verifica-se a ausência de diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de controlo e experimental. Tabela 5 - Resultados de “A prática de exercícios físicos regulares como terapia complementar ao tratamento de mulheres com depressão” AUTORES: Vieira, J. L.L., Porcu, M. & Rocha, P.G.M. (2007). LOCAL E DATA: Brasil, 2007 SCORE JBI (2017b)

11/13

NÍVEL DE EVIDÊNCIA

Nível 1 - Estudo Randomizado

AMOSTRA

n= 18 sexo feminino Idade média: 43,66

INTERVENÇÃO A intervenção consiste em duas sessões de 50 minutos de hidroginástica por semana durante 12 semanas. RESULTADOS • A prática de hidroginástica, durante 50 minutos, duas vezes por semana, associada ao tratamento farmacológico convencional com antidepressivos, evidenciou uma melhoria significativa (diminuição do score da escala de Hamilton) em relação ao tratamento farmacológico exclusivo; • Após 6 meses da cessação da prática de exercício (follow-up), não houve diferenças estatisticamente significativas entre o grupo que realizou a associação de exercício com o tratamento farmacológico e o grupo que utilizou exclusivamente o tratamento farmacológico. • Para verificação da sintomatologia depressiva, utilizou-se a Escala de Hamilton para Depressão


DISCUSSÃO Na análise dos estudos selecionados verificou-se uma heterogeneidade nas amostras no que se refere à sua caracterização demográfica. No entanto, todos se centram no efeito do exercício físico na melhoria da sintomatologia depressiva, e apresentam metodologias e objetivos similares. Em cada um dos estudos analisados verificouse que apesar de existirem diferenças na tipologia do exercício físico, frequência, duração e intensidade a modalidade é a mesma (exercício aeróbico). Para Trivedi et al. (2011) as pessoas com perturbação depressiva major que adotam programas de exercício físico apresentam melhoria da sintomatologia depressiva. Para estes autores o exercício físico em alternativa ao incremento da terapia farmacológica traz menos efeitos secundários. Este estudo demonstra ainda que quanto maior a intensidade do exercício físico, maior é o benefício sobre a sintomatologia depressiva, no entanto a taxa de adesão é menor. Fica por esclarecer se o aumento da intensidade do exercício físico é suficientemente benéfica, considerando que leva a uma diminuição da taxa de adesão. Robertson, Robertson, Jepson e Maxwell (2012) e Tasci, Baykara, Gurok e Atmaca (2018) referem-se à caminhada como um tratamento eficaz no alívio da sintomatologia depressiva. É de notar que os grupos de controlo no estudo de Robertson et al. (2012) apenas são sujeitos a intervenção cognitivo-comportamental, ao contrário do que acontece no estudo de Tasci et al. (2018), em que o grupo de controlo utiliza terapêutica farmacológica. O estudo de Robertson et al. (2012) revela que o exercício físico por si só é eficaz no tratamento da sintomatologia depressiva. Tasci et al. (2018), indicam a intensidade e duração que a caminhada deve ter no sentido de se conseguirem benefícios sobre a sintomatologia depressiva, vindo assim complementar alguns dos défices apontados no estudo de Robertson et al. (2012) relativos à intensidade e duração do exercício. Para Robertson et al. (2012) e Tasci et al. (2018), fica por esclarecer qual a influência de variáveis como a caminhada individual ou em grupo e espaços abertos e fechados, nos benefícios sobre a sintomatologia depressiva. O estudo apresentado por Vieira, Porcu e Rocha (2007) acrescentou à revisão que, após o término da intervenção, o efeito positivo da prática de hidroginástica não se sustentou. Todos estes artigos se reportam à importância da regularidade da prática do exercício físico para a melhoria da sintomatologia depressiva medida através da escala de Hamilton para a Depressão.

No entanto, os artigos analisados nesta revisão apenas avaliam a importância do exercício aeróbio Ao analisar as guidelines do manual do American College of Sports Medicine (2018) foi possível perceber que este documento se reporta à necessidade de associar ao exercício aeróbio o exercício muscular. Este manual refere a importância de uma regularidade específica de treino aeróbio e muscular para se conseguir obter benefício no tratamento da depressão. É de salientar que todos os estudos, bem como o manual de boas práticas do ACSM (2018) indicam a necessidade de que os programas de exercício físico sejam monitorizados por profissionais especializados no sentido de potenciar os benefícios do exercício físico no tratamento da depressão. Com esta discussão fica claro que o exercício físico é eficaz no tratamento da depressão e no alívio da sintomatologia depressiva, mensurada pela escala de depressão de Hamilton. Não foi possível perceber qual a tipologia de exercício mais benéfica, dade a heterogeneidade da intervenção e suas respetivas condições nos estudos. No entanto, ficou claro que, para se registarem benefícios sobre a sintomatologia depressiva, é fundamental que exista uma prática de exercício físico regular, estruturado, devidamente acompanhado e mantido ao longo do tempo. CONCLUSÕES Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2006), a investigação em enfermagem promove a prática baseada na evidência e esta contribui para o processo de tomada de decisão sustentada nas melhores práticas, conduzindo assim a uma melhoria dos cuidados prestados. A evidência encontrada nesta revisão mostra que doentes com perturbação depressiva a serem tratados com antidepressivos e exercício físico, independentemente da sua tipologia, apresentam melhorias quando comparados aqueles que são sujeitos apenas ao tratamento farmacológico. O facto de o exercício físico ser uma alternativa ao incremento farmacológico, pode evitar os efeitos secundários decorrentes dos fármacos. Este é um ganho em saúde e que deverá ser tido em consideração nas diversas possibilidades de intervenção junto dos utentes com depressão. Por outro lado, o exercício físico, sem associação de terapêutica farmacológica, tem benefícios no alívio da sintomatologia depressiva em comparação com outras intervenções não farmacológicas.

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Consideramos que, pelo facto de não existir congruência nas condições da intervenção (intensidade, frequência, regularidade) verificadas nesta revisão, para que exista homogeneidade na intervenção exercício físico, e ganhos em saúde, devem seguir-se as recomendações do ACSM (2018), uma vez que este é o manual de boas práticas no domínio do exercício físico. Sabemos também que a intervenção deve ser monitorizada por profissionais habilitados, pelo que, novos estudos devem procurar avaliar o papel dos profissionais de saúde, nomeadamente dos enfermeiros, neste tipo de intervenção. Sendo as perturbações depressivas um problema emergente e com elevada expressão de incapacidade, seria ainda importante avaliar a relação custo benefício no momento de escolha do tratamento. Respondendo assim à nossa questão de partida, percebemos com esta Systematic reviews of effectiveness que o exercício físico é efetivo como tratamento complementar à abordagem farmacológica; tratamento alternativo ao incremento farmacológico e que, enquanto intervenção não farmacológica, é aquela com maiores benefícios na melhoria da depressão e sintomatologia depressiva. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Perante os resultados encontrados é importante que os profissionais prescrevam a prática de exercício físico em utentes com perturbação depressiva major. O programa de exercício físico deve ser definido por um profissional habilitado, deverá ter em consideração as características clínicas dos utentes, a frequência, intensidade, tipo de exercício e o intervalo de tempo com que é realizada a intervenção. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American College of Sports Medicine. (2018). ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. Philadelphia: Wolters Klumer. American Psychiatric Association. (2014) Manual de diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. (5ª ed). Porto Alegre: Artemed. Canadian Institutes of Health Research. (2009). Instrumento de avaliação de normas de orientação clínica – AGREE II. Disponível em: https://www.agreetrust.org/ wp-content/uploads/2013/06/AGREE_II_Portuguese. pdf Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 64

Joanna Briggs Institute. (2014). The Joanna Briggs Institute reviewers’ manual 2014. Methodology for JBI umbrella reviews. Joanna Briggs Institute. (2017a). EBP Resources and publications: Tools. Disponível em: https://wiki.joannabriggs. org/display/MANUAL/JBI+Reviewer%27s+Manual Joanna Briggs Institute. (2017b). EBP Resources and publications: Critical appraisal tools. Ordem dos Enfermeiros Portugueses. (2006). Investigação em enfermagem: Tomada de posição. Lisboa: Autor. Robertson, R., Robertson, A., Jepson, R., & Maxwell, M. (2012). Walking for depression or depressive symptoms: A systematic review and meta-analysis. Mental health and physical activity, 5(1), 66-75. Doi: 10.1016/j. mhpa.2012.03.002 Tasci, G., Baykara, S., Gurok, M. G., & Atmaca, M. (2018). Effect of exercise on therapeutic response in depression treatment. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 29(2), 137-143. Doi: 10.1080/24750573.2018.1426159 Trivedi, M. H., Greer, T. L., Church, T. S., Carmody, T. J., Grannemann, B. D., Galper, D. I., Dunn, A. L., Earnest, C. P., Sunderajan, P., Henley, S. S. & Blair, S. N. (2011). Exercise as an augmentation treatment for nonremitted major depressive disorder: a randomized, parallel dose comparison. Journal of Clinical Psychiatry, 72(5), 677. Doi:10.4088/JCP.10m06743 Vieira, J.L.L., Porcu, M. & Rocha, P.G.M. (2007). A prática de exercícios físicos regulares como terapia complementar ao tratamento de mulheres com depressão. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 56(1), 23-28. Doi:10.1590/ S0047-20852007000100007 World Health Organization. (2001). The world health report. Mental health: New understanding, new hope. World Health Organization. (1995). Constitution of the world health organization. World Health Organization. (2010). Global recommendations on physical activity for health. World Health Organization. (2017). Depression and other common mental disorders: global health estimates.


Artigo de Revisão

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Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0265

NECESSIDADES DE ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL – INTERVENÇÃO NA DOENÇA MENTAL APÓS DESASTRE OU SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA | Ângela Elias1; Raul Cordeiro2; Carlos Gomes3 |

RESUMO CONTEXTO: O enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica deve ter a sua intervenção assente nas necessidades em saúde mental que identifica, com atividades de promoção de saúde, prevenção da doença e auxílio nos processos de reabilitação em todos os contextos. As situações de desastres causam enumeras alterações na pessoa com doença mental havendo maior risco de manifestações da doença após a vivência de uma situação de stresse, tendo este profissional um papel preponderante. OBJETIVO: Verificar as necessidades em enfermagem de saúde mental das pessoas com doença mental após situação de stresse associada a um desastre. MÉTODO: Revisão sistemática da literatura através da pesquisa em diversas bases de dados, utilizando os descritores em língua Portuguesa e Inglesa. Os critérios de inclusão foram os seguintes: pessoas com mais de 18 anos, experiência de situação de desastre, artigos originais com data de publicação compreendida entre os anos de 2014 e 2018. RESULTADOS: Obtiveram-se 6 estudos: 5 apresentavam metodologia quantitativa e 1 metodologia qualitativa transversal. CONCLUSÕES: Com os estudos desta revisão foi possível constatar que as pessoas apresentam inúmeras respostas ao nível da saúde mental, especificamente da ansiedade, stresse pós traumático e sintomas de depressão após uma situação de stresse, no entanto não foi possível perceber as reais necessidades em enfermagem de saúde mental por apenas um estudo ser centrado num programa de saúde mental comunitária, mas que não foi eficaz. Há necessidade da realização de mais estudos para que se tenha conhecimento científico nesta área. PALAVRAS-CHAVE: Desenvolvimento de programas; Stresse psicológico; Desastres; Enfermagem psiquiátrica

RESUMEN

ABSTRACT

“Necesidades de enfermería de salud mental – intervención en la enfermedad mental después de desastre o situación de emergencia”

“Mental health nursing needs – intervention in mental disease after disaster or emergency situation”

CONTEXTO: El enfermero especialista en enfermería de salud mental y psiquiátrica debe basar su intervención en las necesidades en salud mental que identifica, con actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y auxilio en los procesos de rehabilitación en todos los contextos. Las situaciones de desastres causan numerosas alteraciones en la persona con enfermedad mental habiendo mayor riesgo de alteraciones tras la vivencia de una situación de estrés, teniendo este profesional un papel preponderante. OBJETIVO: Verificar las necesidades en enfermería de salud mental de las personas con enfermedad mental después de una situación de estrés asociada a un desastre. MÉTODO: Realizada la revisión sistemática de la literatura a través de la búsqueda en diversas bases de datos, utilizando los descriptores en lengua portuguesa e inglesa. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: personas con más de 18 años, experiencia de situación de desastre, artículos originales con fecha de publicación comprendida entre 2014 y 2018. RESULTADOS: Se obtuvieron seis estudios: cinco presentaron una metodología cuantitativa y un estudio, metodología cualitativa transversal. CONCLUSIONES: Con los estudios de esta revisión se pudo constatar que las personas presentan numerosas respuestas con respecto a la salud mental, a la ansiedad, al estrés postraumático y a los síntomas de depresión después de una situación traumática. Sin embargo, no se percibieron las necesidades reales en enfermería de salud mental porque solo uno de los estudios se centró en un programa de salud mental comunitaria, pero que no fue eficaz. Son necesarios más estudios para aumentar el conocimiento científico en esta temática.

DESCRIPTORES: Desarrollo de programas; Estrés psicológico; Desastres; Enfermería psiquiátrica

BACKGROUND: The nurse specialist in mental and psychiatric health nursing should have the intervention based on the needs in mental health identified, with health promotion activities, disease prevention and rehabilitation assistance in all contexts. Disaster situations cause a number of changes in the person with mental illness and there is a greater risk of changes after the experience of a stress situation, and this professional has a preponderant role. AIM: To verify the mental health nursing needs of people with mental illness after disaster-related. METHODS: Systematic review of the literature was done through the research in several databases, using the descriptors in Portuguese and English. The criteria for inclusion in the selection of articles were as follows: people over 18 years of age, experience of a disaster situation, original articles with a publication date between 2014 and 2018. RESULTS: Six studies were obtained: 5 presented quantitative methodology and a cross-sectional qualitative methodology. CONCLUSIONS: With the studies of this review it was possible to verify that people present numerous responses to mental health, anxiety, posttraumatic stress and symptoms of depression after a stress situation, however, it was not possible to perceive the real needs in mental health nursing because only one study was centered on a community mental health program, but it was not effective. There is a need for more studies to be made available in this area.

KEYWORDS: Program development; Psychological stress; Disasters; Psychiatric nursing Submetido em 31-03-2019 Aceite em 02-07-2019

1 Mestranda em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica no Instituto Politécnico de Setúbal; Enfermeira no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Unidade de Portimão, Sítio do Poço Seco 8500-338 Portimão, Portugal, angela.elias@chalgarve.min-saude.pt 2 Doutor em Ciências e Tecnologias da Saúde; Investigador na Nursing Research Unit for South and Islands (UIESI); Investigador no CINTESIS; Investigador na VALORIZA – Research Center for Endogenous Resource Valorization; Professor Adjunto no Instituto Politécnico de Portalegre, Portalegre, Portugal, raulcordeiro@ipportalegre.pt 3 Enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Portugal, carlos.gomes@chalgarve.min-saude.pt Citação: Elias, Â., Cordeiro, R., & Gomes, C. (2019). Necessidades de enfermagem de saúde mental – intervenção na doença mental após desastre ou situação de emergência. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (22), 65-74. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 65


INTRODUÇÃO Os traumas mentais que resultam de situações de desastres naturais podem não ser reconhecidos, no entanto variam de situações leves a muito graves (OMS, 2015). As estatísticas demonstram que 20-40% das populações afetadas sofrem de alterações leves e 30-50% padecem de sofrimento psicológico moderado a grave (OMS, 2015). Quem já tem um distúrbio mental, precisa de mais ajuda do que anteriormente, pois um apoio oportuno ao nível da saúde mental diminui as possibilidades de adoecer mental e psicologicamente (OMS, 2015). As catástrofes são consideradas acontecimentos traumáticos que provocam grandes perdas e que têm implicações na saúde, podendo afetar um grande número de pessoas (Beja et al, 2018). Existem dois tipos de catástrofes: as naturais (sismos, erupções vulcânicas, cheias, ciclones, deslizamento de terras e secas) e as provocadas pelo homem (guerras e terrorismo) (Garrido, 2010). Na literatura consultada são encontrados outros termos que estão relacionados com catástrofes, sendo eles os desastres naturais e as situações de emergência. Os acontecimentos que têm piores consequências para as pessoas são aqueles que não são previsíveis nem evitáveis, e sobre os quais não podem ter controlo, tendo resultados mais violentos. Quanto mais graves forem as consequências (ameaça de morte, danos físicos irreparáveis e perda irrecuperável de recursos) maior a necessidade de apoio psicossocial (Vaz-Serra, 2007). Nas situações que se repetem todos os anos, como os incêndios em Portugal, as pessoas sentem, para além do sofrimento pelas perdas de bens e/ou vidas, revolta em relação ao poder político que não tem uma ação preventiva de forma mais incisiva (Gomes, 2006). As pessoas sofrem de uma diversidade de problemas de saúde mental durante e após situações de desastre, pelo que é importante promover um sentimento de segurança, alguma tranquilidade e esperança, com acesso a apoio social, físico e emocional (OMS, 2017). As situações potenciadoras de trauma são oportunidades para melhorar os serviços de saúde mental devendo ser desenvolvidas estratégias de apoio (OMS, 2017). O stresse é uma reação da pessoa a uma mudança que exija adaptação ou resposta que pode ser física, mental ou emocional (Townsend, 2011). Faz parte da vida quotidiana e permite a aprendizagem quando é benéfico, ou perturba a estabilidade da pessoa tornando-se prejudicial. A gravidade que a pessoa atribui ao acontecimento vai influenciar a sua resposta (Vaz-Serra, 2007). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 66

Para que ocorra uma resposta adaptativa a uma situação de stresse é importante que a pessoa desenvolva estratégias de coping (Townsend, 2011). Quando a pessoa não consegue resolver a situação, há uma resposta maladaptativa, havendo vulnerabilidade a doenças tanto físicas como psicológicas (Townsend, 2011). Algumas doenças mentais pré-existentes podem agravar-se após desastre, como por exemplo a depressão, alcoolismo e a esquizofrenia. Outras condições podem ser induzidas pela situação como o luto, abuso de álcool e drogas, ansiedade e perturbações de stresse pós traumático (OMS, 2017). Nem todas as pessoas que experimentam uma situação destas precisarão de apoio, a maioria delas irá recuperar favoravelmente com o tempo, arranjando forma de retomar à sua rotina (OMS, 2017). As estatísticas indicam que, nas décadas seguintes ao desastre, a qualidade de vida das pessoas poderá ser afetada (Rodrigues, 2010), pelo que há necessidade destas terem acesso aos serviços de saúde mental a longo prazo (OMS, 2017). É importante capacitar os profissionais para intervenções em situações de desastres para a aquisição de estratégias que auxiliem a lidar com as dificuldades prevenindo a doença (OMS, 2015). O enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica (EEESMP) tem uma intervenção baseada na prevenção de problemas relacionados com o stresse ao nível da promoção da saúde mental, da prevenção da doença e adaptação às condições de saúde mental existentes, desenvolvendo programas de reabilitação (OE, 2017). Assim, este profissional identifica as alterações na funcionalidade da pessoa, mobilizando recursos que possibilitem a reabilitação psicossocial, o aumento de conhecimentos, capacidades e fatores de adaptação. Deve ser facilitado o acesso aos serviços de saúde e a utilização de técnicas psicoeducativas, psicoterapêuticas e socio terapêuticas que auxiliem nas respostas adaptativas (OE, 2017). A capacitação da pessoa na aquisição de autonomia e funcionalidade permite o alcance do equilíbrio e bem-estar, dentro da condição de saúde mental. A ordem dos enfermeiros (OE) emitiu um parecer em relação às competências do EEESMP em contexto de crise. Neste parecer vem descrito que o EEESMP “avalia o impacto na saúde mental de múltiplos fatores de stresse e crises situacionais e nomeadamente situações de emergência psiquiátrica, avalia o seu nível, integrada na família, grupos e comunidade a recuperar a saúde mental, mobilizando as dinâmicas próprias de cada contexto” (OE, 2018, p. 1).


Desta forma, ressalvam a importância da sua integração nas equipas multiprofissionais nos diferentes contextos, respeitando as áreas autónomas e interdependentes. É relevante a intervenção ao nível das rotinas diárias, no auxílio da reconstrução de projetos de vida, promovendo sentimentos de esperança, e encaminhando situações mais complexas. Este tema torna-se relevante para que possamos ter uma maior consciência das necessidades em saúde mental da pessoa que vivenciou uma situação de desastre. Assim, o objetivo deste artigo é verificar as necessidades em enfermagem de saúde mental das pessoas com doença mental após situação de stresse associada a um desastre. MÉTODOS

Ficaram 134 estudos, tendo sido rejeitados aqueles em que a população em estudo eram crianças, adolescentes, veteranos ou profissionais de saúde, assim como os que se referiam ao stresse associado a situações de violência de género, cirurgias e outras condições de saúde. Restaram 44 estudos, tendo 17 sido retirados pelo título, 2 por o texto integral ser pago e 16 após leitura do resumo. Após leitura integral do texto foram excluídos 3 artigos por não adequação ao tema, restando 6 artigos para a revisão da literatura. Os critérios de inclusão foram artigos em inglês e português, com participantes maiores de 18 anos, e que tenham experienciado uma situação de desastre. A forma de pesquisa encontra-se esquematizada no fluxograma 1. Fluxograma 1 - Percurso da pesquisa nas bases de dados.

Desenho do Estudo Revisão sistemática da literatura. Pergunta de Investigação De acordo com a fórmula PICO (P-população, I- Intervenção, C- contexto e O- resultados), foi desenvolvida a pergunta de investigação: “Quais as necessidades em cuidados de enfermagem especializados de enfermagem de saúde mental, das pessoas com doença mental, em situações de stresse após desastres ou acontecimentos traumáticos?”. Estratégia de Pesquisa Foi realizada pesquisa informática nas bases de dados: B-ON, CINAHL Complete, MEDLINE Complete, Nursing & Allied Heatlh Collection, Cochrane central register of controlled trials, cochrane metodology register; Librtary, information Science & Tecnology Abstrats, MedicLatina e EBSCO, entre os anos 2014 e 2018. Utilizou-se as palavras-chave, em Inglês e Português, transtorno mental (mental disorders), desenvolvimento de programas (program development), stresse psicológico (stress, psycological), desastres (disasters), enfermagem psiquiátrica (psychiatric nursing) que estão de acordo com os descritores em ciências da saúde (DeSC). Foi utilizado o operador boleno: AND, sendo a última pesquisa realizada a 24 de novembro de 2018. Seguiu-se a recomendação PRISMA (2015). Análise da Pesquisa Obteve-se 375 estudos, tendo sido excluídos teses, livros, e-books e revisões sistemáticas da literatura.

RESULTADOS Numa visão global e caracterizadora dos 6 artigos analisados consideramos as seguintes dimensões: identificação, objetivos, desenho do estudo, participantes e principais resultados. Na identificação dos estudos considerámos pertinente referenciar o título, os autores e o ano de publicação. Os objetivos do estudo ajudam na caracterização do país de origem, verificando-se que todos os estudos apresentados foram realizados fora da Europa (2 nos Estados Unidos, 1 na Austrália e 3 no continente asiático). 5 apresentam metodologia quantitativa e 1 metodologia qualitativa transversal e, todos os estudos, utilizaram questionários e escalas de avaliação. Em relação aos objetivos constatámos que todos os estudos efetuam uma avaliação da população após uma situação de desastre, no entanto, e pelo facto de a população abrangida ser diferente, avaliam parâmetros diferentes. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 67


Num estudo foram averiguados os níveis de cortisol associados ao stresse em pessoas no local de evacuação e 90 dias após o desastre; noutro estudo foi apurada a relação entre resiliência, significado percebido da vida, e sintomas de stresse pós-traumático após um desastre tendo sido corroborado que quanto maior o significado percebido de vida, menores são os sintomas de stresse pós traumático. Um dos estudos pretendia avaliar o conhecimento acerca de desastres e a preparação para os mesmos por pessoas que tinham já tinham vivido uma situação de desastre, e apesar da maioria das pessoas ter bons conhecimentos acerca da preparação necessária, poucos eram os que possuíam o equipamento essencial para uma situação futura semelhante. Outro estudo pretendia explorar fatores associados à resiliência em sobreviventes dos dois terremotos tendo-se verificado que educação, saúde mental, extroversão, satisfação com a vida e capital social estão positivamente associados à capacidade de enfrentamento do stresse. Num outro estudo, foram verificadas as necessidades alimentares das mulheres após um desastre, tendo como resultado um aumento no consumo das comidas instantâneas e de lanches, no entanto ocorreu diminuição do índice de massa corporal e do score de conhecimento nutricional. Por último, num artigo pretendiam compreender a experiência de desastre na vida de residentes mais velhos, verificando-se a dificuldade de saírem das suas casas, altos níveis de stresse e confusão, preocupação com a diminuição das capacidades físicas e económicas para enfrentarem novas situações, surgindo níveis elevados de ansiedade. A tabela 1 apresenta, de forma sucinta, os dados relativos aos artigos selecionados para a revisão sistemática da literatura. Tabela 1 - Características dos Estudos Sobre as Necessidades em Enfermagem de Saúde Mental das Pessoas com Doença Mental Após Desastres Identificação

Objetivo do estudo Desenho do estudo

Participantes

Resultados

Stress and Cortisol in disaster Evacuees: An Exploratory Study on Associations with Social Protective Factors (Thompson, Weissbecker, Cash, Simpson, Daup & Sephton, 2015).

Estudar as vítimas dos incêndios de São Diego de outubro 2007 e testar 3 hipóteses relacionadas com as respostas psicológicas e fisiológicas do stresse durante a evacuação e 3 meses depois.

Estudo exploratório, quantitativo. Aplicação de questionários (demografia, medicação habitual e história de saúde), um kit com instruções para auto colheita de saliva durante 4 dias. Após 90 dias, os participantes receberam um questionário de acompanhamento e um kit de colheita de saliva adicional. Utilizada escala de Sintomas Pós-traumáticos, Inventário de Depressão de Beck (BDI-I) e Family Environment Scale (FES).

Foram abordadas 117 pessoas, mas apenas 49 foram incluídas. 40 devolveram os dados para o estudo. 17 (42,5%) reenviaram os dados fisiológicos pelo correio. Os dados de acompanhamento de três meses foram recebidos de 9 participantes (22,5%). 68% dos participantes estiveram nos locais dos incêndios, 21% tinham estado nas redondezas e 4% não tinham estado perto dos incêndios (foram evacuadas por precaução).

Durante a evacuação, 22 dos 40 participantes (55%) experimentaram sintomas leves de transtorno de stresse pós traumático, 12 (30%) relataram sintomas moderados, 5 (12,5%) descreveram sintomas elevados e 1 (2,5%) relatou sintomas graves. No seguimento, nenhum dos participantes experimentou sintomas de stresse pós traumático. Durante a evacuação, 20 participantes (50%) experimentaram ansiedade mínima, 10 (25%) relataram ansiedade leve, 4 (10%) narraram ansiedade moderada e 6 (15%) apresentaram ansiedade severa. No follow-up 1 participante relatou ansiedade leve enquanto 8 participantes experimentaram ansiedade mínima. Vinte e quatro participantes (60%) relataram poucos sintomas de depressão durante a evacuação. Dez (25%) descreveram sintomas moderados a graves, e seis (15%) sintomas leves a moderados. No follow-up, só um apresentava sintomas depressivos. Os valores do cortisol não diferiram significativamente entre a evacuação e o acompanhamento.

Meaning, Resilience,and TraumaticStress After the Deepwater Horizon Oil Spill: A Study of Mississippi Coastal Residents Seeking Mental Health Services (Aiena, Buchanan, Smith & Schuelenberg, 2016)

Investigar a relação entre resiliência, significado percebido da vida, e sintomas de stresse pós-traumático em moradores do Mississippi afetados pelo derramamento de petróleo no Golfo. Entender os efeitos psicológicos que podem ser causados pelo desastre, e os fatores de proteção que ajudam as pessoas a recuperarem.

Estudo quantitativo onde foi aplicada a escala reduzida da resiliência (RS-14), a forma abreviada dos testes do propósito de vida específico para uma experiência stressante específica e identificável (PCL-S) e checklist de transtornos de stresse pós-traumático - versão específica. O efeito percebido foi avaliado através de três perguntas (situação financeira, as relações sociais e saúde física, e interação com a saúde mental).

1119 Adultos que recorreram aos serviços de saúde mental em 10 unidades de tratamento de saúde mental ao longo da costa do Mississippi nos meses após o derramamento de petróleo no Golfo.

As pessoas com níveis mais altos de significado percebido na vida relataram significativamente menos sintomas de stresse pós-traumático. Aqueles que referiram serem mais afetados negativamente pelo derramamento apresentaram maior stresse pós-traumático e níveis mais baixos de resiliência e significado percebido. O grupo sem efeito relatou menos stresse póstraumático do que o grupo de efeito. O efeito do derramamento de petróleo foi um preditor significativo de sintomas de stresse póstraumático indicando que à medida que o efeito aumentava, os sintomas de stresse pós-traumático também aumentavam. Tanto a resiliência quanto o significado de vida foram correlacionados negativamente com o stresse pós-traumático.

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Assessing disaster preparedness and mental health of community members in Aceh, Indonesia: a community-based, descriptive household survey of a national program. (Ismail, Suwannapon, Howteerakul, Tipayamongkholgul & Apinuntavech, 2016)

Avaliar o conhecimento acerca de desastres e a preparação para desastres pelos membros da comunidade em Aceh, na Indonésia.

Estudo quantitativo Instrumento de pesquisa desenvolvido pelos pesquisadores compreendiam três partes: parte I- 11 perguntas sociodemográficas, parte II - 23 itens dicotómicos para avaliar o conhecimento acerca do desastre dos membros da comunidade; parte III - preparação da comunidade para desastres, aplicação de questionário de 17 itens medindo preparação para desastres, informação para a família e provisão de kit/veículo em casa para situação de desastres.

827 membros da comunidade selecionados aleatoriamente foram entrevistados com questionários no período de setembro a outubro de 2014 Para inclusão no estudo a pessoa tem que ser membro da comunidade, ter idade entre 18 e 70 anos, morar na área de estudo, ter vivenciado o terramoto-tsunami e participar voluntariamente.

Cerca de 57,6% dos membros da comunidade tinham bons conhecimentos sobre desastres, enquanto 26,0% tinham uma boa preparação comunitária. Apenas 52,1% dos membros da comunidade relatou ter um rádio operado por bateria em casa, enquanto 56,7% narraram armazenamento de carne suficiente para pelo menos 3 dias. 66,9% desligaram a água da rede antes evacuação e 68,3% relataram poder indicar a localização de um sistema de alerta de emergência na comunidade. Apenas 20,7% participaram em simulacros e 27,9% tinham uma lista de números de contatos de emergência. 47.8% ouviam as previsões meteorológicas, 48,1% conversavam com as crianças acerca da preparação para desastres, 50,7% tinham um plano de evacuação de emergência para a família e 55,3% referiram comunicar com familiares. 42,7% relataram manter o telemóvel bem carregados, 56,1% armazenam água limpa suficiente para 3 dias. Nem o conhecimento do desastre nem a sua preparação pelos membros da comunidade atingiram o alvo dos indicadores de resultados do programa de enfermagem de saúde mental comunitária (<70,0%).

Dietary attitudes and behaviours of women in China after the 2008 Wenchuan earthquake in three seismically different zones (Hu, Han, Hou, Xu, Sharma, Zhao, 2016)

Avaliar a influência do terramoto de Wenchuan sobre as atitudes alimentares e comportamentos de mulheres adultas de diferentes zonas da China. Os participantes foram mulheres por: a saúde mental das mulheres geralmente é vulnerável a fatores externos; após desastre, deve ser dada prioridade à melhoria da ingesta nutricional das mulheres, pois estas têm um papel importante na dieta de toda a família.

Estudo transversal quantitativo. Utilização de questionário com sete secções sendo elas: Informação básica (idade, altura, peso, rendimentos familiares), conhecimento nutricional, psicologia dietética, atitudes nutricionais, comportamento relacionado com a nutrição, frequência de consumo de alimentos e necessidade de educação nutricional. Dados descritivos foram expressos como média, desvio padrão, análise de variância (ANOVA), teste do qui-quadrado e teste exato de fisher.

736 Mulheres, com idade entre 18 e 55 anos, foram selecionadas aleatoriamente e entrevistadas após o terramoto. Pertenciam a 3 zonas: terramoto (n = 206), agitação (n = 326) e não sísmica (n = 204). Critérios de inclusão: faixa etária de 18 a 55 anos, sem doenças graves, residentes nas zonas definidas há pelo menos cinco anos, e não grávida ou amamentando.

O conhecimento nutricional das mulheres dos três grupos eram relativamente baixos. Algumas mulheres sentiram alucinações sendo significativamente maiores na zona do terramoto (78,2%). Depois do terramoto, as preocupações com a saúde nas 3 zonas tiveram uma mudança estatisticamente significativa, as mulheres na zona do terramoto (60,7%) tiveram mais cuidado. As mulheres das zonas do terramoto (35,4%) e agitação (24,9%) tiveram mais atenção na alimentação. Algumas começaram a comer mais, para aliviar a tensão, no período após o terramoto. Após o terramoto, a quantidade de comida instantânea presente na despensa das mulheres das três áreas diferiram significativamente, sendo mais prevalente na zona do terramoto (61,0%). Na zona do terramoto houve aumento no consumo de lanches após o desastre. Aquelas que viviam na cidade eram mais propensas a aumentar o consumo de lanches após o terramoto em comparação com as do campo, no entanto ocorre diminuição do índice de massa corporal e do score de conhecimento nutricional.

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Exploring Factors Associated with Psychological Resilience Among Earthquake Survivors from Turkey (Ikizer, Karanci, and Doğulu, 2016)

Explorar fatores associados à resiliência em sobreviventes dos dois terremotos em Van, Turquia, em 2011.

Estudo quantitativo, transversal. A gravidade da exposição avaliada por 11 perguntas acerca do impacto nos participantes. A adversidade pós-terramoto foi avaliada por 10 perguntas (ruturas na vida e nas condições de trabalho, perturbações sociais e início de problemas físicos e psicológicos). Questionário: Personalidade Eysenck Revisto. Teste orientação vida, ferramenta de avaliação do capital social adaptado, escala da satisfação com a vida, autoeficácia de coping, e a medida de perceção de atribuições de dano. Formulário de 42 itens de Karanci, Alkan, Aksit, Sucuoglu e Balta (1999) e a escala de resiliência ConnorDavidson (CD-RISC; CampbellSills & Stein, 2007).

360 Adultos, sobreviventes do terramoto que vivem em Van, Turquia. Colheita de dados efetuada aproximadamente 19 meses após o primeiro terramoto em Van.

Nas variáveis pré-desastres houve 21% de variação no stresse, coping e habilidade, tendo sido a educação, saúde mental, extroversão, satisfação com a vida e capital social positivamente associados à capacidade de enfrentamento do stresse. Entre as variáveis dentro do desastre apenas a gravidade objetiva da exposição foi positivamente associada à capacidade de enfrentamento do stresse. Nas variáveis pós-desastre, a autoeficácia de enfrentamento e coping de resolução de problemas foram positivamente associados à capacidade de enfrentamento do stresse. Numa última análise a satisfação com a vida e capital social estrutural já não estavam significativamente associados com o stresse coping e habilidade, enquanto a educação, a saúde mental, a extroversão e a severidade objetiva da exposição ainda estavam significativamente associados à capacidade de lidar com o stresse. Variáveis associadas à gravidade de eventos psicológicos relacionados à angústia, demonstraram que o nível de rendimento, e otimismo foram associados negativamente com gravidade total do stresse pós traumático. Por outro lado a religiosidade e duas variáveis de personalidade (neuroticismo e extrovertida) foram positivamente relacionados à gravidade total do stresse pós traumático.

The trauma of the cyclone has changed us forever”: Self-reliance, vulnerability and resilience among older Australians in cyclone prone áreas (Astill & Miller, 2018)

Compreender a experiência de desastre do ciclone na vida real residentes mais velhos.

Estudo qualitativo de pesquisa fenomenológica exploratória. Dados colhidos entre novembro de 2014 e abril de 2015. Entrevistas, com questionário com perguntas abertas acerca da experiencia do período pré, durante e pós desastre, em que verificavam a atitude em relação à evacuação, necessidade percebida e disponibilidade (ou não) de apoio, e seus pontos de vista sobre a capacidade de permanecer autossuficiente. Questionário autoadministrado em papel (56 perguntas) e realização de entrevista por telefone em profundidade, em que tudo era digitalmente gravado e depois transcrito na íntegra.

36 Pessoas (17 homens e 19 mulheres) com idade superior a 65 anos, residindo em municípios que viveram o ciclone Larry (em 2006) e o Yasi (em 2011). 56% dos participantes tinham mais de 80 anos, e 7 participantes tinham depressão.

Os participantes explicaram como é difícil tomar a decisão de evacuar, pois queriam permanecer para tentar reduzir os danos, e temiam não receber permissão para regressar. Relembraram experiências negativas de evacuações passadas, onde foram alojados em centros que estavam cheios, resultando em altos níveis de stresse e confusão. Referiram preocupação com as mudanças na sua força, resistência, a dependência de outros para a assistência, e por vezes surge vergonha por não conseguirem proteger a família. Têm consciência das limitações para o uso de tecnologias para pedir auxilio ou ter informações sobre o ciclone. Têm noção que não querem passar novamente por uma experiencia tendo como plano deixar a área mais cedo e retornar depois das reparações devido às dificuldades de acesso dos serviços de emergência, telecomunicações, alimentos e água, bem como serviços médicos e de saúde. Isto origina sentimentos de isolamento e insegurança que são agravados pelas dificuldades económicas a curto e longo prazo. Os participantes concordaram que têm que ser responsáveis por si e suas próprias propriedades mas permanecer autossuficiente é difícil, assim como as limitações financeiras. Há elevados níveis de ansiedade em relação aos ciclones, tendo uma elevada perceção de risco.

DISCUSSÃO O impacto psicológico observado nos participantes pode-se dissipar rapidamente, ou apenas produzir consequências mais duradouras num pequeno número de pessoas. No estudo de Thompson et al (2015), foi demonstrada a relação entre a importância das famílias na ética, moral e valores religiosos e sintomatologia de stresse pós traumático. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 70


Embora os sintomas de ansiedade tenham diminuído na amostra global no seguimento, persistiram ritmos de cortisol nas pessoas que apresentaram níveis de ansiedade elevada. Estes dados vão ao encontro dos achados de Shooshtari, Abedi, Bahrami & Samouei (2018) que referem que não só os aspetos biológicos mas também os psicológicos determinam a forma como a pessoa interage com os outros, sendo que a abordagem biológica confirma que o bem-estar mental é resultado do seu equilíbrio com o sistema físico e ambiente. Os mesmos autores mencionam que as mulheres manifestaram variações na capacidade física e mental devido a alterações hormonais associadas a situações de desastres. Não houve relação estatisticamente significativa entre o apoio social, funcionamento familiar, ansiedade e sintomas depressivos no início do estudo, o que foi inesperado e pode estar associado ao facto de não terem sido incluídas pessoas em sofrimento agudo. A maioria dos estudos comprova o benefício das relações sociais, com acesso a serviços sociais, na manutenção da saúde mental das pessoas (Shooshtari et al, 2018). Thompson et al (2015) concluem que estudos futuros devem analisar a necessidade de intervenção no local, assim como a importância de investigar os mecanismos que explicam porque certos participantes desenvolvem mudanças duradouras nos perfis de cortisol a reações psicológicas adversas. São necessários estudos em amostras maiores, que avaliem as semelhanças e diferenças num continuum de reações de stresse imediatas e tardias ao desastre. Houve dificuldade na colheita de dados durante a evacuação pelo que a compreensão das reações psicológicas e fisiológicas é limitado, e assim como as relações entre as reações iniciais e consequências a longo prazo é insuficiente. Este estudo é importante por permitir a observação de sintomas agudos e sequelas fisiológicas da evacuação em situação de desastre. Aiena, Buchanan, Smith & Schuelenberg (2016) verificaram que as pessoas que apresentavam maiores níveis de resiliência e/ou significado percebido na vida relataram menos sintomas de stresse pós-traumático. A resiliência e o significado percebido de vida foram preditores da presença de stresse pós-traumático, tendo uma relação inversamente proporcional. Estes resultados vão ao encontro aos relatados por Bhattarai, Maneewat & Sae-sai (2018) que referem associações significativas entre a resiliência, o suporte social e a autoeficácia, estando o humor depressivo associado a menor capacidade de resiliência.

É importante esclarecer as pessoas acerca das definições dos termos resiliência e significado percebido de vida, assim como a relação entre os dois (Aiena et al, 2016). O significado percebido é um fator importante no que torna uma pessoa resiliente, demonstrando a sua importância como fator de proteção contra sintomas de stresse pós-traumático nas pessoas que procuraram serviços de saúde mental após o desastre. Estudos futuros devem examinar quais são intervenções mais eficazes e em que circunstâncias. Bhattarai, Maneewat & Sae-Sai (2018) mencionam a necessidade do desenvolvimento de pesquisas de intervenção sobre resiliência, devendo os profissionais de saúde ter em conta este parâmetro na prestação de cuidados a pessoas que vivenciaram um desastre. Ismail, Suwannapon, Howteerakul, Tipayamongkholgul & Apinuntavech, (2016) realizaram uma avaliação de um programa de enfermagem de saúde mental comunitária que tinha como foco a preparação para os desastres. Concluíram que o conhecimento acerca de desastres e preparação para os mesmos foram bastante baixos, pois só metade dos membros da comunidade tinha bons níveis de conhecimento. A intervenção comunidade-educação foi ineficaz. Um sistema de saúde bem estruturado pode reduzir o risco de desastres, sendo importante uma rápida capacidade de resposta. Este programa pode não ser a melhor maneira de ajudar as comunidades a preparar-se para um desastre, devido às grandes populações envolvidas. A preparação para os desastres através do conhecimento acerca dos mesmos deve ser promovida e apoiada para que se reduza o impacto negativo como ferimentos e perda de vidas, danos às propriedades e perturbação social; no entanto, continua sem se saber qual a melhor solução. É necessária a revitalização do programa para melhorar a eficácia dos enfermeiros de saúde mental na transmissão de conhecimentos acerca dos desastres e da preparação para os mesmos (Ismail et al 2016). Carvalho e Matos (2016) referem a importância de intervenção no período pré, durante e pós catástrofe, sendo que no período pré catástrofe a enfase deve ser dada na educação para a gestão de emoções, havendo espaço para desenvolvimento de programas, protocolos de atuação, realização de simulacros e ações de prevenção. Durante um desastre as pessoas devem ser ajudadas a gerir o stresse e após o mesmo devem regressar às suas rotinas o mais rapidamente possível, pelo que a intervenção deve ser dirigida ao nível do stresse agudo e prevenção de perturbação de stresse pós traumático. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 71


No estudo de Hu et al (2016) verificou-se que as pessoas são mais propensas à ingestão inadequada de nutrientes e insegurança alimentar, tornando-se necessário levar educação nutricional na zona do terramoto, assim como melhorar a dieta das pessoas nesta área. Alguns participantes começaram a ter mais cuidado com a alimentação, e outros recorreram a algum comportamento dietético pouco saudável a fim de aliviar a pressão psicológica. Sintomas como ansiedade e depressão foram associados a diferentes comportamentos alimentares sendo que nuns casos houve perda de apetite e, noutros, alimentação compensatória. A segurança dos alimentos e da água potável tornou-se um grande problema, podendo originar desnutrição e uma possível epidemia. Mulheres na zona do terramoto tornaram-se mais cautelosas com a dieta, estando mais inclinadas a aumentar a ingestão de nutrientes para garantir um adequado fornecimento diário (Hu et al 2016). Este estudo apresenta como limitações a falta de um questionário válido e fiável. A pesquisa foi realizada dois meses após o terramoto, pelo que a atitude e comportamento dietético das pessoas já pode ter mudado; não há informações relacionadas com a alimentação antes do terramoto e a amostra pode ser insuficiente. Ikizer, Karanci, and Doğulu, (2016) verificaram que o evitamento, como estratégia de resiliência, estava relacionado positivamente à capacidade de lidar com o stresse, sugerindo que este pode aumentar a esperança, reduzir o sofrimento e agir como estratégia de enfrentamento positiva. A resiliência psicológica é influenciada por uma infinidade de variáveis não só relacionadas com a exposição, mas também a períodos pré e pósdesastre. Entre os fatores pré-desastres, a religiosidade pode ter um efeito contraditório, pois se por um lado pode levar a que a pessoa tenha mais esperança, por outro origina desconfiança e insegurança, contudo pode ajudar a aceitar a situação pós desastre e a tolerar melhor os sintomas. As pessoas com uma personalidade otimista e as que têm um nível de educação maior usam estratégias para enfrentar a situação de stresse (Ikizer, Karanci & Doğulu, 2016). É importante a participação social no período pós desastre e a capacidade de lidar com a angústia está associada com a saúde mental sugerindo o desenvolvimento de uma estratégia preventiva para diminuir o impacto nas comunidades afetadas. Quanto maior a exposição ao terramoto maior a gravidade dos sintomas de stresse pós traumático. É importante o desenvolvimento de um sistema de suporte com vários recursos que possibilitem a organização da saúde mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 72

Este estudo apresenta como limitações: o facto de ser um estudo transversal, sendo necessários estudos longitudinais que façam a analise da trajetória e a direção das relações. Os resultados podem orientar no desenvolvimento de intervenções e iniciativas para apoiar a resiliência nas comunidades vítimas de terramotos. São necessários estudos que englobem medidas abrangentes de resiliência durante a avaliação (Ikizer, Karanci & Doğulu, 2016). Carvalho e Matos (2016) referem que após um desastre é necessário um seguimento da pessoa e a referenciação para os diferentes níveis de cuidados, devendo ser criado um modelo de articulação com uma equipa multidisciplinar. As mesmas autoras referem que a compreensão da adversidade, a capacitação para controlar as situações, assim como o apoio social são importantes para que a pessoa encontre um sentido para a vida, mesmo em contexto adverso, conseguindo ter um significado para as perdas. As intervenções no período pós desastre previnem o transtorno de stresse pós traumático e de ansiedade. Astill & Miller (2018) abordaram as dificuldades numa população idosa tendo verificado a falta de apoio social após os ciclones, o medo de evacuar as suas casas, bem como o trauma de recuperar de uma destruição tão intensa. Os entrevistados também estavam preocupados com os impactos cognitivos e financeiros do envelhecimento na sua capacidade de se preparar e se recuperar de futuros ciclones, temiam que as experiências do passado pudessem se repetir no futuro, contribuindo para sentimentos de isolamento, frustração e perda da comunidade, repensando o local onde querem viver na velhice. As políticas têm que atuar ao nível das populações costeiras mais isoladas no sentido de perceberem quais as que se mantém autossuficientes e onde poderão necessitar de mais ajuda quando confrontados com um perigo natural (Astill & Miller, 2018). CONCLUSÕES As situações de stresse provocadas por um desastre provocam alterações ao nível da ansiedade, depressão e podem originar perturbação de stresse pós traumático, sendo fundamental programas que capacitem as pessoas a estarem prevenidas com recursos que possam fazer face a estas situações. Apenas um estudo abordou um programa de enfermagem de saúde mental comunitária na capacitação das pessoas para uma situação futura semelhante, a maioria não tinha adquirido os conhecimentos nem colocado as diretrizes em prática.


Contudo, há evidência, da necessidade de formar profissionais para que capacitem as pessoas para que consigam responder de forma positiva a estas situações. Os estudos consultados não faziam referência a uma doença mental pré existente, e não foram encontrados estudos portugueses, nem Europeus, apesar de a Turquia ser um país euro-asiático, a localização do estudo pertence à Ásia. Foram referidas algumas dificuldades na colheita de dados durante o desastre e no período pós desastre imediato o que dificulta a compreensão real das necessidades das pessoas. Desta forma, tendo em conta a análise efetuada, conclui-se que as alterações das pessoas após uma situação de desastre são ao nível da ansiedade e sintomas depressivos. Os estudos centram-se na resiliência dos participantes, perceção da vida, nas próprias capacidades físicas como forma de fazer face a um desastre, no entanto não se percebe ao certo quais as reais necessidades ao nível da enfermagem de saúde mental após um desastre, sendo necessários estudos futuros para dar uma resposta específica para a pergunta de investigação inicial.

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12 NORMAS

DE PUBLICAÇÃO DA ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

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PORTUGUESA

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3 – A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Diretor da Revista. 4 – O artigo: 4.1 – Tipo de artigo: devem ser artigos científicos originais e versarem temas de saúde mental, Enfermagem de saúde mental ou educação em saúde mental. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade dos seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas da edição da Revista. A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental poderá incluir artigos em língua portuguesa, espanhola, inglesa ou francesa, consoante a origem dos artigos. 4.2 – Estrutura do artigo 4.2.1 - Título: o artigo deverá incluir um título informativo (que vá de encontro ao âmbito do trabalho) e sucinto (em português, espanhol e inglês); máximo de 16 palavras, sem abreviaturas e sem a indicação da localização geográfica da investigação. 4.2.2 - Autores: os autores devem estar devidamente identificados, com o nome, habilitações académicas, categoria profissional, instituição onde exercem funções, contactos (morada, e-mail e telefone institucionais) e informação no caso de o artigo ser extraído de Dissertação ou Tese (indicando o título, ano e instituição onde foi apresentada). O nome e afiliação dos autores deve surgir imediatamente após o título em português. As afiliações devem estar por extenso (ex.: Local de Trabalho – Escola Superior de Enfermagem do Porto). Os endereços de correio eletrónico dos autores dos artigos devem estar com hiperligação (com link disponível). 4.2.3 - Resumo: o resumo do trabalho deve ser apresentado em português, espanhol e inglês, e não deve exceder as 250 palavras, devendo incluir a descrição do contexto, objetivo(s), metodologia, resultados e conclusões. 4.2.4 - Palavras-Chave: o artigo deve apresentar, no máximo, 4 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH (em português, ver DeCS), em português, espanhol e inglês. 4.2.5 - Corpo do artigo: O artigo (tratando-se de um trabalho de investigação) deve ser estruturado em secções, devendo incluir os seguintes capítulos: Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão, e Implicações para a Prática Clínica). Os artigos de revisão e de boas práticas/reflexão não têm que obedecer, necessariamente, a esta divisão. 4.3 - Formato: • O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaçamento 1,5, páginas em formato A4, em coluna única, evitando negritos e sublinhados, variação do tipo de letra, fundos de cor, etc.; • Todas as margens devem ter 2,5 cm.; • Não devem ser incluídas notas de rodapé. • O artigo não deve ultrapassar as 15 páginas incluindo resumo (em português, espanhol e inglês), referências, tabelas, quadro e figuras. • O artigo não deverá ser paginado. • Os parágrafos não devem ser indentados. • O artigo deve ser redigido de acordo com o Novo Acordo Ortográfico (caso não o seja, a Comissão Editorial reserva-se o direito de realizar a conversão). Nota: caso o(s) autor(es) se recuse(m) a redigir o artigo segundo o Novo Acordo Ortográfico devem, aquando do seu envio, manifestar essa posição de forma clara e inequívoca. • Na primeira utilização de uma sigla esta deve estar, primeiramente, por extenso, por exemplo: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). • Quando se realizarem citações de três a cinco autores, todos os nomes devem ser mencionados na primeira vez que a citação é feita (ex.: Bradley, Ramirez, & Soo, 1999). Nas vezes seguintes, deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.” (ex.: Bradley et al., 1999). Caso a citação seja de seis ou mais autores, logo na primeira vez em que a citação é feita deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 76


• No corpo do artigo, ao citar autores coletivos, na primeira vez que a citação é feita, deve ser mencionado o nome por extenso (ex.: National Institute of Mental Health [NIMH], 2003). Nas vezes seguintes, pode ser utilizada a abreviatura (ex.: NIMH, 2003). • Os títulos dos capítulos devem seguir a seguinte estrutura: Nível do Título Formato 1 Centrado, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 2 Alinhado à Esquerda, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 3 Indentado, negrito, em minúsculas terminando com ponto final. 4 Indentado, negrito, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 5 Indentado, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 4.3.1 - Tabelas, quadros, gráficos e figuras: devem ser incluídos apenas os que sejam absolutamente essenciais para a compreensão do artigo e numerados por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas e quadros devem apresentar o título em cabeçalho e os gráficos e figuras devem apresentar o título por baixo. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido até um mínimo de 9 e sem espaçamentos. As tabelas, quadros, gráficos e figuras devem surgir imediatamente após o parágrafo em que é feita referência às mesmas. 4.3.2 - Citações: todos os autores citados no artigo devem constar da lista de referências bibliográficas. Exemplo: Sequeira (2006), (Sequeira, 2006), ou “Em 2006, Sequeira (...)”. Deve indicar-se o número de página, no caso de citação textual, tal como nos exemplos: Sequeira (2006, p. 32) ou (Sequeira, 2006, p. 32). Quando citar dois ou mais autores numa mesma paráfrase, deve ordená-los por ordem alfabética, tal como no exemplo: (Miller, 1999; Shafranske & Mahoney, 1998). Nota: utilizar o símbolo “&” apenas nas paráfrases em que os autores citados sejam de países em que o português não é uma língua oficial (ex.: EUA, Reino Unido, etc.). 4.3.3 - Referências Bibliográficas: • As referências selecionadas devem permitir evidenciar as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática em estudo (últimos 5 anos, extensíveis a 10 anos para problemáticas que tenham sido pouco estudadas), resultando da pesquisa de bases de dados de revistas indexadas nacionais e internacionais. • As referências bibliográficas devem estar elaboradas de acordo com as normas da 6ª Edição da American Psychological Association (APA). Todas elas deverão estar citadas no artigo. • Nas referências bibliográficas, independentemente do número de autores, estes devem ser todos referidos, não sendo permitido o uso de “et al.”. • O título das revistas nunca deve ser abreviado nas referências bibliográficas. Por exemplo, não se deve escrever “RPESM”, mas sim “Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental”. • Sempre que se inclua um site nas referências bibliográficas, a sua hiperligação deve estar presente e funcionante. Nota: as fontes devem ser alvo de seleção criteriosa, em função da sua pertinência, e não devem ultrapassar um total de 20 referências, organizadas por apelido do autor e ordenadas por ordem alfabética. APA 6ª Edição (Exemplos – consultar http://www.apastyle.org/) 4.3.3.1 Modelo de referências (indicar o nome de todos os autores – não usar “et al.”): Livros Shotton, M. A. (1989). Computer addiction? A study of computer dependency. London, England: Taylor & Francis. Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 77


Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Editor literário Barkley, R. A. (Ed.) (2008). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: Manual para diagnóstico e tratamento (3ª ed.). Porto Alegre: Artmed. Capítulos de livros Haybron, D. M. (2008). Philosofy and the science of subjective well-being. In M. Eid & R. J. Larsen (Eds.), The Science of subjective well-being (pp. 17-43). New York, NY: Guilford Press. Autor coletivo American Psychological Association. (2010). Publication manual of the American Psychological Association (6ª ed.). Washington, DC: Author. Artigos de publicações periódicas Com DOI Herbst-Damm, K. L. & Kulik, J. A. (2005). Volunteer support, marital status, and the survival times of terminally ill patients. Health Psychology, 24, 225-229. doi: 10.1037/0278-6133.24.2.225 Sem DOI Light, M. A. & Light, I. H. (2008). The geographic expansion of Mexican immigration in the United States and its implications for local law enforcement. Law Enforcement Executive Forum Journal, 8(1), 73-82. Documentos eletrónicos Livros Schiraldi, G. R. (2001). The post-traumatic stress disorder sourcebook: A guide to healing, recovery, and growth [Adobe Digital Editions version]. doi: 10.1036/10071393722 Artigos de publicações periódicas Wheeler, D. P. & Bragin, M. (2007). Bringing it all back home: Social work and the challenge of returning veterans. Health and Social Work, 32(1), 297-300. Acedido em http://www.naswpressonline.org Outros (póster, comunicação livre, etc.) Leclerc, C. M. & Hess, T. M. (2005, agosto). Age diferences in processing of affectively primed information. Póster apresentado na 113ª Annual Convention of the American Psychological Association, Washington, DC. Nota: no caso de os autores serem de países de língua oficial portuguesa, nas referências bibliográficas o “&” deve ser substituído por “e”. 5 – Formato Padrão do Artigo a submeter: Primeira Página • Título (em português, espanhol e inglês) • Nome dos autores (separados por ponto e vírgula); • Afiliações dos autores (uma afiliação por linha); • Indicação caso o artigo seja extraído de Dissertação/Tese. Nota: esta página, posteriormente, é retirada pelo Coordenador da Comissão Editorial, sendo atribuído um número codificado que identifica o artigo junto dos revisores Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 22 (DEZ.,2019) | 78


Segunda Página • Titulo (em português); • Resumo (em português); • Palavras-Chave (em português); • Título (em espanhol); • Resumen; • Descriptores; • Titulo (em inglês); • Abstract; • Keywords. Páginas Seguintes: • Introdução; • Metodologia; • Resultados; • Discussão; • Conclusões; • Referências bibliográficas; • Apêndices (se existentes), agradecimentos (se existentes), conflitos de interesses (se existentes), fontes de financiamento (se existentes), e contribuições dos autores (se aplicável).

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