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FICHA TÉCNICA

TÍTULO | TITLE

Revista Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Journal of Mental Health Nursing

PUBLICAÇÃO E PROPRIEDADE | PUBLISHING AND PROPERTY

A Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | The Portuguese Society of Mental Health Nursing

DIRETOR | MANAGING DIRECTOR

Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal

COORDENADOR | COORDINATOR

Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal

COORDENADOR DA COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD COORDINATOR

Francisco Sampaio, MSc – Hospital de Braga, Portugal

COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD

Analisa Candeias, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Bruno Santos, MSc - Irmãs Hospitaleiras, Braga Carlos Vilela, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Joana Coelho, MSc – Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia / Espinho, Vila Nova de Gaia Lia Sousa, MSc - Centro Hospital de São João, Porto Lucília Vale de Nogueira, MSc – Centro Hospitalar do Porto Luís Silva, MSc - Hospital de Magalhães Lemos, Porto Mafalda Sofia Silva, MSc – Hospital de Magalhães Lemos, Porto Olga Cunha Rocha, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto (Jubilada) Regina Pires, MSc – Escola Superior de Enfermagem do Porto Rita Costa, MSc - Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Porto Rosa Silva, MSc - Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa, Porto Sónia Teixeira, MSc – Centro Hospitalar Conde de Ferreira, Porto

COMISSÃO CIENTÍFICA | SCIENTIFIC REVIEWERS

Agustín Simónelli Muñoz, PhD - Universidad Católica San Antonio, Múrcia, Espanha Aida Mendes, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal Alexandre Marques Rodrigues, PhD - Escola Superior de Saúde de Aveiro, Aveiro, Portugal Amadeu Gonçalves, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viseu, Viseu, Portugal Beatriz Araújo, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Carme Ferré Grau, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Elaine Antunes Cortez, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Elizabete Borges, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Francisca Manso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal Geilsa Cavalcanti Valente, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Guilherme Correa Barbosa, PhD – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Brasil Graça Pimenta, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Isilda Ribeiro, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Joaquim Passos, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo, Portugal José António Pinho, PhD - Centro Hospitalar do Porto, Portugal José Carlos Carvalho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Gomes, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal José Carlos Santos, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Juan Roldan Merino, PhD - Escuela de Enfermería Sant Joan de Déu (adstrita a la UB), Espanha Júlia Martinho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Luís Sá, PhD – Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Margarida Sotto Mayor, PhD - Hospital de Magalhães Lemos, Porto, Portugal Mar Lleixà-Fortuny, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Marluce Miguel de Siqueira, PhD - Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil Michell Araújo, PhD - Faculdade Católica Rainha do Sertão - Fortaleza e Hospital de M., Brasil Odete Pereira, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil Raul Cordeiro, PhD – Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Portalegre, Portugal Teresa Barroso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Teresa Lluch-Canut, PhD – Escola Universitària d’Infermeria - Universitat de Barcelona, Espanha Zeyne Scherer, PhD – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Brasil Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 2


Público-alvo:

Enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outras pessoas com interesse na área da saúde mental.

Objectivo:

Divulgação de evidências científicas sobre a promoção da saúde, prevenção de doenças, tratamento, reabilitação e reintegração das pessoas com doença mental ao longo da vida.

Âmbito:

Políticas e design dos cuidados de saúde; Avaliação, diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem; Sistemas de informação e indicadores em saúde mental; Direitos e deveres dos doentes mentais; Formação e investigação em enfermagem em saúde mental.

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SECRETARIADO | SECRETARIAT

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ISSN:

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Nursing and Allied Health Literature

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FOTOS | PHOTOS

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 3


Índice

EDITORIAL CONVIDADO

1

CUIDADOS PALIATIVOS PARA UTENTES COM DEMÊNCIA AVANÇADA:

REFLEXÕES SOBRE A SUA IMPLEMENTAÇÃO .....................................................................

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO

2

INTERVENÇÕES PSICOTERAPÊUTICAS DE ENFERMAGEM NIC NA PRÁTICA

CLÍNICA EM PORTUGAL: UM ESTUDO DESCRITIVO ............................................................ 11

3

ANSIEDADE EM ADOLESCENTES: EFEITOS DE UM PROGRAMA DE PREPARAÇÃO

PSICOLÓGICA PARA A HOSPITALIZAÇÃO

4

EMPODERAMENTO PSICOLÓGICO EM ENFERMAGEM – TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO

E VALIDAÇÃO DO “PSYCHOLOGICAL EMPOWERMENT INSTRUMENT”

5

MUDANÇAS PERCEBIDAS POR USUÁRIOS APÓS TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA

AO ÁLCOOL .............................................................................................................................. 34

6

RELAÇÃO ENTRE RESILIÊNCIA E BURNOUT: PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL E

OCUPACIONAL DOS ENFERMEIROS

7

AJUSTAMENTO EMOCIONAL EM DOENTES COM SARCOMA E A PERCEÇÃO DE

SUPORTE AUTÓNOMO DADO PELOS ENFERMEIROS

8

LITERACIA EM SAÚDE MENTAL SOBRE ABUSO DE ÁLCOOL EM ADOLESCENTES:

DESENVOLVIMENTO DE UM INSTRUMENTO DE MEDIDA ..................................................... 59

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 4

6

............................................................................. 19

.......................... 27

................................................................................... 41

...................................................... 49


Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 5


Editorial Convidado

1

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0151

CUIDADOS PALIATIVOS PARA UTENTES COM DEMÊNCIA AVANÇADA: REFLEXÕES SOBRE A SUA IMPLEMENTAÇÃO | Wilson Correia de Abreu1 |

INTRODUÇÃO Estima-se que atualmente mais de 36 milhões de pessoas vivam com demência, podendo este número chegar a 80 milhões em 2040. Em 2008, o custo calculado da demência na Europa (UE27) era de 160,3 mil milhões de euros, o que equivalia a 22.194 euros por pessoa com demência (Alzheimer’s Disease International, 2011). Entende-se porque razão esta realidade se transformou num alarme global para os países. Não estão em causa apenas os gastos diretos com os cuidados de saúde. Mais do que uma síndrome, a demência é uma condição social que se interliga com problemas demográficos, assistência social, problemas com os cuidadores familiares, com a capacidade de trabalho destes e, não menos importante, com a dignidade e Direitos Humanos. As síndromes demenciais, designadamente em situações mais avançadas, conduzem inevitavelmente a aumentos substanciais nos custos dos cuidados de saúde e de assistência social. Em termos clínicos, a demência é uma síndrome de etiologia muito diversa, mas que conduz progressivamente a um declínio cognitivo e a uma perda da capacidade funcional e dependência no autocuidado. Como ocorre normalmente em idades avançadas, é acompanhada de co-morbilidades e não raro dor e compromisso dos diversos órgãos. Em situação avançada e severa, a síndrome compromete também os familiares cuidadores, pois cuidar de um utente com demência avançada é diferente e mais exigente de que cuidar de utentes com outras patologias. Dadas as circunstâncias em que a síndrome decorre, é claramente subestimada a necessidade das pessoas com demência usufruírem de cuidados paliativos. Em todos os países europeus e nos países mais desenvolvidos em geral, a oferta de cuidados paliativos tem conquistado progressivamente um espaço mais proeminente nos Serviços Nacionais de Saúde. Entendemos por Cuidados Paliativos a prestação de cuidados aos doentes com doenças graves e/ou avançadas e progressivas com o objetivo de promover o seu bemestar e qualidade de vida; os cuidados paliativos são um elemento qualitativo essencial do sistema de saúde, devendo garantir-se o seu adequado desenvolvimento na

continuidade dos cuidados de saúde, tendo por base os princípios de equidade e de cobertura universal, de acordo com a estratégia do Serviço Nacional de Saúde em Portugal (Comissão Nacional de Cuidados Paliativos, 2016). Temos hoje em nosso puder múltiplas evidências de investigação que demonstram que os Cuidados Paliativos (CP) se traduzem em benefícios para os doentes e suas famílias, facilitando a gestão de sinais e sintomas, gestão do regime terapêutico, a oferta de apoio espiritual e diminuindo a sobrecarga dos familiares. Os CP permitem ainda a diminuição dos tempos de internamento hospitalar, os reinternamentos, a futilidade terapêutica, o recurso aos serviços de urgência e aos cuidados intensivos e, consequentemente, diminuem os custos em saúde (Comissão Nacional de Cuidados Paliativos, 2016). A resposta social e familiar perante utentes com demência varia muito de acordo com os padrões culturais. Nos países do Sul da Europa, há uma tendência crescente para manter os utentes no seio da família, enquanto nos países Escandinavos esta realidade é menos evidente e aposta-se mais na oferta de institucionalização, que é em geral bem aceite pelos próprios e pelos familiares. É evidente nestas sociedades um apoio mais consistente em lares protegidos que permitam proporcionar conforto e preservar a qualidade de vida. A Organização Mundial da Saúde deixa claro que a necessidade de apoiar os utentes com demência deve ser acompanhada de uma política de apoio aos familiares cuidadores; aconselha os governos não só a proporcionarem cuidados de qualidade mas também a apostarem na formação das equipes de saúde para lidarem com a demência (World Health Organization [WHO], 2012), aspeto também reforçado pelo Parlamento Europeu. Um olhar atento às evidências de investigação mostra que há uma tendência para os utentes com demência usufruírem de uma assistência mais consistente, desvalorizando a sua situação global de saúde (Mitchell, Kiely, & Hamel, 2004). Ao contrário do que acontece com utentes portadores de outras patologias, a dor é frequentemente subavaliada (Barry, Parsons, Passmore, & Hughes, 2014; Mitchell et al., 2009).

1 PhD; Professor Coordenador Principal na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, 4200-072 Porto, Portugal, wjabreu@esenf.pt Citação: Abreu, W. (2016). Cuidados paliativos para utentes com demência avançada: Reflexões sobre a sua implementação.. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (16), 06-10. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 6


Os utentes ficam mais expostos a desenvolverem complicações, internamentos repetidos e não raro terapêuticas invasivas de interesse muito duvidoso (Dasgupta & Dumbrell, 2006; Robinson et al., 2009; Witlox et al., 2010; Fick, Steis, Waller, & Inouye, 2013;). Nestas situações, os cuidados paliativos reduzem a exposição ao contexto hospitalar, reduzem os custos globais com os cuidados de saúde, suscitam mais conforto e bemestar para os utentes e para a família (El-Jawahri, Greer, & Temel, 2011). O paradoxo é que se os cuidados paliativos para utentes com demência avançada possuem tantos benefícios associados, estes não são devidamente considerados mesmos nas atuais políticas e critérios de referenciação para cuidados paliativos. Por outro lado, dado que podemos estar perante utentes que podem usufruir de cuidados durante um período mais alargado (“extended palliative period”) justifica-se que os utentes sejam acompanhados por profissionais com formação específica em cuidados paliativos para utentes com demência. No contexto de um projeto europeu terminado em 2016 definiram-se um conjunto de boas práticas para utentes com demência avançada (Dementia Palliare Best Practice Statement - BPS) destinado a fornecer orientações para a prática e promover uma abordagem consistente para a assistência a utentes com demência avançada (Holmerová et al., 2016). Esta BPS, que remete para uma abordagem integrada, surge num contexto em que a maioria dos países da UE não dispõe de planos de ação nacionais na área da demência. Além disso, as Diretrizes Nacionais não preconizam a existência de cuidados paliativos específicos para pessoas com demência. A BPS inclui a identificação de boas práticas dirigidas a pessoas com demência avançada, mas que ainda não exigem cuidados em fim de vida. Trata-se não de uma norma, mas de orientações e recursos para aprendizagem de profissionais que lidam com pessoas com demência avançada. No projeto supracitado, realizado em contexto Europeu, verificamos ser escassa na maioria dos países a formação a nível graduado e pós-graduado sobre demência e ainda mais escassa a formação sobre cuidados paliativos para utentes com demência. Van der Steen et al. (2014) produziram um documento que é sem dúvida uma referência para a abordagem dos cuidados paliativos para utentes com demência: “(White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care”). Os investigadores apresentam a primeira definição de cuidados paliativos para pessoas demência, baseada em evidências e consensos.

O estudo pretende constituir-se num quadro de referências para a prática clínica, orientações políticas e pesquisa. Foi realizado um estudo de Delphi em cinco rodadas (“rounds”). Partindo da literatura disponível, um grupo de 12 peritos de 6 países identificou um conjunto de domínios estruturantes com recomendações específicas por domínio. Posteriormente, 89 especialistas de 27 países avaliaram os procedimentos através de questionário online com feedback. O consenso final foi conseguido a partir de critérios pré-definidos. Por fim, os resultados foram discutidos com a European Association for Palliative Care. Basicamente, parte-se da premissa de que as trajetórias de doença de utentes que necessitam de cuidados paliativos são muito diferentes e exigem respostas diferenciadas (Lunney et al., 2003; Gill, Gahbauer, Han, & Allore, 2010; van der Steen et al., 2014). A necessidade em cuidados paliativos pode persistir durante anos 18. Muitos estudos apontam períodos de dez ou mais anos (Zanetti, Solerte, & Cantoni, 2009; van der Steen, 2010). Em muitos casos, a morte ocorre pela presença de outras patologias como pneumonia, desidratação ou falência de órgãos vitais (Koopmans, van der Sterren, & van der Steen, 2007; van der Steen, Deliens, Ribbe, & Onwuteaka-Philipsen, 2012). Podem surgir associados outros sintomas neuropsiquiátricos tais como a depressão. No que se refere aos domínios estudados, apresentam-se em seguida as recomendações mais evidentes para a configuração dos cuidados paliativos a utentes com demência avançada: Referenciação para Cuidados Paliativos A demência deve ser considerada uma condição, geralmente presente em populações de idosos, que pode prolongar-se por longos períodos, mesmo na presença de forte declínio funcional e cognitivo. Os cuidados paliativos devem proporcionar qualidade de vida (possível) e promover o conforto, permitindo identificar necessidades e gerir os sinais e sintomas. Cuidados Personalizados e Tomada de Decisão O diagnóstico clínico de demência avançada por vezes remete para a decisão “pelo utente”, quando frequentemente ele ainda mantém essa capacidade. É necessário promover a atenção centrada na pessoa e insistir num modelo de tomada de decisão compartilhada entre o utente e a família, considerando o familiar cuidador como parceiro nos cuidados. Torna-se necessário passar de um modelo de avaliação de necessidades pelo cuidador para outro de necessidades e preferências expressas pelo utente / família. Há todo o benefício, sempre que possível, de abordar o utente e a família no seu contexto habitual (domicílio). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 7


Planeamento das Intervenções e Resultados Esperados Sabendo que a demência é irreversível (com os conhecimentos que atualmente possuímos) e que a prioridade deve ser concedida ao conforto, qualidade de vida, limitação da dor e apoio espiritual, na definição de prioridades para os cuidados deverá apostar-se na antecipação da progressão da doença, preparando o utente e os familiares (planeamento proactivo). Atender à esfera espiritual, preferências do utente, crenças, valores, apoio à decisão e envolver a equipe multidisciplinar otimizam a dignificação da assistência, humanização dos cuidados e respeito pela pessoa e pelos seus familiares. Continuidade dos Cuidados Deve existir continuidade de cuidados, mesmo perante episódios de internamento. Esta noção de continuidade de cuidados reporta-se à não interrupção, mas também ao apoio contínuo dos diferentes profissionais da equipe multidisciplinar e trabalho sistemático com os cuidadores familiares. Prognóstico e Reconhecimento do Momento da Morte Os cuidados paliativos não têm como destinatários apenas o utente com demência avançada. A família deve estar preparada para lidar com a progressividade da síndrome e a proximidade da morte, de forma a resolver eventuais problemas familiares, preparar o luto e facilitar o ajustamento após a morte, o que implica uma discussão atempada da situação terminal da doença. O regime terapêutico deve ser revisto com regularidade, associado a uma boa observação de sinais e sintomas muitas vezes negligenciados nestes utentes, incluindo a dor, desconforto devido à fraca mobilidade, infeções respiratórias, nutrição e estado de hidratação, que interferem com a funcionalidade dos órgãos. A gestão do regime terapêutico deve ser cuidadosamente pensada e discutida tendo como referência a esperança de vida estimada e os efeitos e os efeitos secundários do tratamento. Há divergências sobre o recurso à alimentação entérica mas a acuidade respiratória deve ser preservada, mesmo com recurso a antibióticos se existirem infeções do trato respiratório. Conforto e Gestão de Sinais e Sintomas Esta é uma área importante porque normalmente a existência de co-morbilidades indicia a presença de um vasto conjunto de sinais e sintomas geradores de dor, desconforto e comprometimento / integridade cutânea. Dado o comprometimento da funcionalidade, os efeitos colaterais podem ser mais evidentes e podem ser necessários ajustamentos terapêuticos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 8

Os enfermeiros têm um papel insubstituível nesta matéria e deverão estar preparados para intervenções autónomas não invasivas e não medicamentosas que proporcionem estimulação dos sentidos e conforto. O conforto espiritual é fundamental porque interfere não apenas com as crenças, mas também com a atitude perante a morte e processo de luto. A promoção do conforto deve ser, portanto, estendida aos cuidadores familiares e, em relação a estes, a identificação de sobrecarga, as perturbações emocionais e a facilitação de períodos de descanso, dimensões que devem estar presentes no planeamento dos cuidados. Estratégias Nacionais para a Demência e Cuidados Paliativos para Utentes com Demência A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) criada em 2006 (Decreto-Lei nº 101/2006 de 6 de Junho) (Assembleia da República, 2006) ciou as condições básicas para cuidados dignos a utentes com demência, ao consignar políticas de segurança social que permitam desenvolver ações mais próximas das pessoas em situação de dependência, investir no desenvolvimento de cuidados de longa duração, qualificar e humanizar a prestação de cuidados, criar serviços comunitários de proximidade e ajustar ou criar respostas adequadas à diversidade que caracteriza o envelhecimento individual e as alterações de funcionalidade. Como se refere no referido dispositivo legal, pretendese assegurar “a provisão e manutenção de conforto e qualidade de vida, mesmo em situações irrecuperáveis” [(art.º 5º, nº 1, a) e b)]. No entanto, Lopes (2016) indica duas condições essenciais que, passados estes anos, será essencial para a Reforma desta Rede. Primeiro, preservar a matriz da RNCCI, aprofundando de forma integrada as respostas sociais e da saúde. Segundo, garantir uma articulação permanente com os outros dois níveis de cuidados (Cuidados de Saúde Primários e Cuidados Hospitalares), com o objetivo de consolidar a continuidade de cuidados. Não têm faltado dispositivos legais que permitam concretizar e desenvolver boas práticas assistenciais a utentes com demência avançada. Se dotados de recursos suficientes e bem preparados, espera-se que as unidades e equipas de cuidados continuados integrados de saúde sejam mais valias nesta matéria. Muitos dos dispositivos criados não funcionaram ou funcionaram de forma incipiente e pouco articulada. A resposta dos Cuidados Continuados em Saúde Mental deverá assumir uma orientação estratégica de proximidade, concretizada através de equipas multidisciplinares em estreita articulação com os Serviços Locais de Saúde Mental (Lopes, 2016).


As estruturas multidisciplinares que prestam cuidados continuados integrados de saúde mental são de três tipos: equipas de apoio domiciliário, unidades sócio-ocupacionais e unidades residenciais. Não se compreende que após anos de debate sobre a demência como síndrome e condição social, Portugal não possua um plano Nacional para a Demência. É certo que existem diretivas nacionais e diversos dispositivos legais que permitem ações consistentes no apoio a utentes com demência, mas corre-se sempre o risco de se definirem orientações pouco articuladas e adequadas às pessoas e às famílias.Porque estamos a falar de cuidados paliativos para utentes com demência, o Plano Estratégico para o Desenvolvimento dos Cuidados Paliativos para 2017-2018 promete uma particular atenção e estímulo à implementação das Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos (Comissão Nacional de Cuidados Paliativos, 2016). Para além disso, como refere o Plano, todos os hospitais do Serviço Nacional de Saúde deverão ter uma Equipa Intra-Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos e nos hospitais dos grupos E e F deverá haver Unidades de Cuidados Paliativos de referência (Comissão Nacional de Cuidados Paliativos, 2016). Esperamos que o conjunto de iniciativas tendo em vista a formação dos profissionais de saúde em cuidados paliativos e a inclusão de cuidados paliativos a utentes com demência nos currículos dos cursos pós graduados em enfermagem de saúde mental e cuidados paliativos sejam mais valias para as realidades assistenciais, assim como a definição de dotações seguras de pessoal para trabalhar nas equipas que estão previstas.

“We all understand how important it is that the person with dementia and their family remain as the main focus of care and learned of different ways we could do this, with the Academy having an overarching role in advancing dementia education across Europe. There is potential for the Academy to oversee new training development, short courses, to reach even more of the dementia workforce” (Abreu, 2016).

Nota Final

Comissão Nacional de Cuidados Paliativos. (2016). Plano estratégico para o desenvolvimento dos cuidados paliativos - Biénio 2017-2018.

A investigação e diversos estudos epidemiológicos demonstram que os utentes com demência avançada têm menor possibilidade para usufruir de cuidados paliativos, dado que não cumprem os critérios fixados pelos diversos Serviços Nacionais de Saúde. Muitos dos seus sinais e sintomas são subavaliados e é negligenciada a necessidade de usufruírem de conforto espiritual. Há progressivamente mais estudos sobre esta matéria e os desenvolvimentos mais recentes em cuidados paliativos para utentes com demência incluem a construção e validação de instrumentos que permitem avaliar a funcionalidade, o prognóstico, as necessidades dos utentes e apoiar a decisão clínica. Uma palavra final no que se refere à criação de uma Academia Europeia sobre demência, preconizado no projeto Europeu Palliare com apoio da Comissão Europeia:

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abreu, W., Tolson, D., Touzery, S., Hanson, E., Merta, A., Lillo-Crespo, M., & Holmerova, I. (2016). Interprofessional experiential learning solutions: Equipping the qualified dementia workforce to champion evidence informed improvement to advanced dementia care and family caring. Sustainability Plan. EU, Erasmus Plus, Palliare Project. Alzheimer’s Disease International. (2011). World Alzheimer Report 2010. The Global Economic Impact of Dementia. Londres: ADI. Assembleia da República. (2006). Decreto-Lei n.º 101/2006, 1ª Série Diário da República 3856–3865. Disponível em http://www.adse.pt/document/Decreto_ Lei_101_2006.pdf Barry, H. E., Parsons, C., Passmore, A. P., & Hughes, C. M. (2014). Pain in care home residents with dementia: An exploration of frequency, prescribing and relatives’ perspectives. International Journal of Geriatric Psychiatry.

Dasgupta, M., & Dumbrell, A. (2006). Pre-operative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: A systematic review. Journal of the American Geriatric Society, 54, 1578-1589. El-Jawahri, A., Greer, J., & Temel, J. (2011). Does palliative care improve outcomes for patients within curable illness? A review of the evidence. The Journal of Supportive Oncology, 9, 87-94. Fick, D. M., Steis, M. R., Waller, J. L., & Inouye, S. K. (2013). Delirium superimposed on dementia is associated with prolonged length of stayand poor outcomes inhospitalized older adults. Journal of Hospital Medicine, 8, 500-505. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 9


Gill, T. M., Gahbauer, E. A., Han, L., & Allore, H. G. (2010). Trajectories of disability in the last year of life. The New England Journal of Medicine, 362(13), 11731180.

Robinson, T. N., Raeburn, C. D., Tran, Z. V., Angles, E. M., Brenner, L. A., & Moss, M. (2009). Postoperative delirium in the elderly: Risk factors and outcomes. Annals of Surgery, 249, 173-178.

Holmerová, I., Waugh, A., MacRae, R., Veprková, R., Sandvide, A., Hanson, E., … & Tolson, D. (2016). Best Practice Statement. Project: Dementia Palliare: Interprofessional experiential learning solutions: Equipping the qualified dementia workforce to champion evidence informed improvement to advanced dementia care and family caring project. EU, Erasmus Plus, Palliare Project.

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 10

van der Steen, J. T., Radbruch, L., Hertogh, C. M., de Boer, M. E., Hughes, J. C., Larkin, P., ... & European Association for Palliative Care. (2014). White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: A Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care. Palliative Medicine, 28(3), 197-209. doi: dx.doi. org/10.1177/0269216313493685 van der Steen, J. T., Deliens, L., Ribbe, M. W., & Onwuteaka-Philipsen, B. D. (2012). Selection bias in family reports on end of life with dementia. Journal of Palliative Medicine, 15(12), 1292-1296. Witlox, J., Eurelings, L. S., de Jonghe, J. F., Kalisvaart, K. J., Eikelenboom, P., & van Gool, W. A. (2010). Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 304, 443451. World Health Organization. (2012). Dementia: A public health priority. Geneva: World Health Organization Zanetti, O., Solerte, S., & Cantoni, F. (2009). Life expectancy in Alzheimer’s disease. Archives of Gerontology and Geriatrics, 49(Suppl. 1), 237-243.


Artigo de Investigação

2

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0152

INTERVENÇÕES PSICOTERAPÊUTICAS DE ENFERMAGEM NIC NA PRÁTICA CLÍNICA EM PORTUGAL: UM ESTUDO DESCRITIVO | Francisco Sampaio1; Carlos Sequeira2; María Teresa Lluch Canut3 |

RESUMO CONTEXTO: O Regulamento n.º 129/2011 refere que os enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (ESMP) têm a competência para prestar cuidados de âmbito psicoterapêutico. Porém, este não especifica que intervenções psicoterapêuticas podem ser executados pelos mesmos nem analisa a realidade, a nível nacional, neste domínio. OBJETIVO: Identificar a frequência da execução das intervenções psicoterapêuticas NIC na prática clínica, a relação percebida pelos enfermeiros entre a formação e os conhecimentos e competências necessários para a execução das mesmas, a forma habitual da sua execução, e os fatores percebidos pelos enfermeiros como facilitadores e dificultadores da execução das intervenções psicoterapêuticas NIC na prática clínica. MÉTODOS: Estudo descritivo transversal. Recorreu-se a uma amostragem não probabilística por redes para obter dados juntos de enfermeiros especialistas em ESMP. O número total de participantes foi de 83 enfermeiros. A colheita de dados decorreu entre maio e junho de 2014 e foi realizada por via de um questionário online. RESULTADOS: O aconselhamento foi apontado como a intervenção psicoterapêutica NIC mais realizada pelos enfermeiros na prática clínica, sendo também aquela relativamente à qual estes consideram ter tido mais formação e uma das que realizam de forma mais autónoma. A motivação individual é o fator apontado como principal facilitador para a execução de intervenções psicoterapêuticas na prática clínica. CONCLUSÕES: Tendo em vista o incremento da execução de intervenções psicoterapêuticas na prática clínica parece essencial um maior investimento na abordagem dessas intervenções ao nível formativo, bem como tomar medidas que permitam aumentar a motivação individual dos enfermeiros e garantam a existência de dotações seguras. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Enfermagem psiquiátrica; Psicoterapia

RESUMEN

ABSTRACT

“Intervenciones psicoterapéuticas de enfermería NIC en la práctica clínica en Portugal: Un estudio descriptivo”

“NIC nursing psychotherapeutic interventions in the clinical practice in Portugal: A descriptive study”

CONTEXTO: El Reglamento nº 129/2011 establece que los enfermeros especialistas en Enfermería de Salud Mental y Psiquiatría (ESMP) tienen la competencia para proporcionar cuidados de ámbito psicoterapéutico. Sin embargo, esto no indica cuales son las intervenciones psicoterapéuticas que pueden ser realizadas por los mismos ni analiza la realidad a nivel nacional en este dominio. OBJETIVO: Para identificar la frecuencia de ejecución de las intervenciones psicoterapéuticas NIC en la práctica clínica, la relación percibida por los enfermeros entre la formación y el conocimiento y las habilidades necesarias para llevar a cabo esas intervenciones, la forma habitual de su ejecución, y los factores percibidos por los enfermeros como facilitadores y dificultando la realización de las intervenciones psicoterapéuticas NIC en la práctica clínica. MÉTODOS: Un estudio descriptivo de corte transversal. Se recurrió a un muestreo no probabilístico de bola de nieve para colectar datos junto de los enfermeros especialistas en ESMP. El número total de participantes fue de 83 enfermeros. La recolección de datos se llevó a cabo entre mayo y junio de 2014 y se concretizó a través de un cuestionario en línea. RESULTADOS: El asesoramiento fue designado como la intervención psicoterapéutica NIC más realizada por los enfermeros en la práctica clínica, siendo también aquella para la que se considere haya tenido más formación y que es realizada de manera más autónoma. La motivación individual es apuntada como el principal factor para facilitar la ejecución de intervenciones psicoterapéuticas en la práctica clínica. CONCLUSIONES: En vista de la creciente aplicación de intervenciones psicoterapéuticas en la práctica clínica parece esencial para una mayor inversión en el enfoque en estas intervenciones al nivel de la formación, bien como tomar medidas para aumentar la motivación individual de los enfermeros y garantizar la existencia de dotaciones seguras.

BACKGROUND: Regulation No 129/2011 states that specialized nurses in Mental Health and Psychiatric Nursing (MHPN) have the competence to provide care psychotherapeutic. However, this Regulation does not specify which psychotherapeutic interventions can be performed by them nor even analyse the current national reality in this domain. AIM: To identify the frequency of implementation of NIC psychotherapeutic interventions in clinical practice, the relationship perceived by nurses between training and the knowledge and skills necessary for performing these interventions, its usual form of execution, and the factors perceived by nurses as facilitators and hindering the implementation of NIC psychotherapeutic interventions in clinical practice. METHODS: A cross-sectional descriptive study. A non-probability snowball sampling was used for collecting data from specialized nurses in MHPN. The total number of participants was 83 nurses. Data collection took place between May and June 2014 and was conducted via an online questionnaire. RESULTS: Counselling was pointed out as the NIC psychotherapeutic intervention which is most performed by nurses in clinical practice, as the one for which they consider to have had more training, and as the one that is performed more autonomously. The individual motivation is pointed out as the main factor for facilitating the execution of psychotherapeutic interventions in clinical practice. CONCLUSIONS: Aiming to increase the implementation of psychotherapeutic interventions in clinical practice, a greater investment in addressing these interventions to the training level seems to be essential, as well as taking measures in order to increase the individual motivation of nurses and to ensure the existence of safe staffing.

DESCRIPTORES: Enfermería; Enfermería psiquiátrica; Psicoterapia

Submetido em 30-06-2016 Aceite em 30-09-2016

KEYWORDS: Nursing; Psychiatric Nursing; Psychotherapy

1 Doutorando em Ciências de Enfermagem na Universidade do Porto, ICBAS; Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Assistente Convidado na Escola Superior de Enfermagem do Porto; Enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica no Hospital de Braga, Portugal, francisco.sampaio@hospitaldebraga.pt 2 Doutor em Ciências de Enfermagem; Mestre em Saúde Pública; Enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Investigador Principal no Center for Health Technology and Services Research, Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal, carlossequeira@esenf.pt 3 Doutora em Psicologia; Enfermeira especialista em Enfermagem de Saúde Mental; Professora Catedrática na Universitat de Barcelona, Espanha, tlluch@ub.edu Citação: Sampaio, F. M. C., Sequeira, C., & Lluch Canut, M. T. (2016). Intervenções psicoterapêuticas de enfermagem NIC na prática clínica em Portugal: Um estudo descritivo. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (16), 11-18. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 11


INTRODUÇÃO

MÉTODOS

Um estudo de focus group realizado por Sampaio, Sequeira, & Lluch Canut (2014) permitiu identificar algumas intervenções de Enfermagem NIC (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2010) que poderiam ser consideradas psicoterapêuticas. Apesar das limitações do estudo em causa, sobretudo relacionadas com o facto de este assentar num paradigma qualitativo de investigação (limitando, portanto, a generalização dos resultados), este tratou-se de um primeiro passo para a identificação de intervenções psicoterapêuticas que, por se encontrarem classificadas como intervenções de Enfermagem, poderão ser realizadas e documentadas na prática clínica pelos enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Remonta a 2011 a publicação do Regulamento que refere que os enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental têm competência para prestar cuidados de âmbito psicoterapêutico (Regulamento n.º 129/2011). Assim, e considerando que o Regulamento em causa não especifica que intervenções psicoterapêuticas podem ser realizadas pelos enfermeiros na sua prática clínica, o estudo supracitado visou colmatar essa lacuna no corpo de conhecimento de Enfermagem. Importa a este nível especificar que, para a consecução do estudo, o conceito de “intervenção psicoterapêutica” foi entendido como um processo que se baseia na relação interpessoal desenvolvida entre o enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica e o utente no qual o estabelecimento da relação de confiança e ajuda permite que todos os atores envolvidos cresçam e se desenvolvam de forma autónoma, construindo em parceria novas explicações e razões para os problemas identificados (Regulamento n.º 356/2015). Utilizando por base essas mesmas intervenções psicoterapêuticas NIC, considerou-se relevante analisar qual seria a realidade, nos contextos da prática clínica, relativamente a essas mesmas intervenções. Para tal, foi desenhado o presente estudo que apresenta quatro objetivos primordiais: a) identificar a frequência da execução das intervenções psicoterapêuticas NIC na prática clínica; b) identificar a relação percebida pelos enfermeiros entre a formação e os conhecimentos e competências necessários para a execução das intervenções psicoterapêuticas NIC; c) identificar a forma habitual de execução das intervenções psicoterapêuticas NIC; d) identificar os fatores percebidos pelos enfermeiros como facilitadores e dificultadores da execução das intervenções psicoterapêuticas NIC na prática clínica.

No sentido de dar resposta aos objetivos anteriormente referidos, foi desenhado um estudo descrito transversal. Recorreu-se a uma técnica de amostragem não probabilística por redes no sentido de obter o maior número de respostas possível por parte de enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Para a seleção da amostra, os critérios de inclusão para participação no estudo foram, cumulativamente, os seguintes: a) ser enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; b) exercer funções na prática clínica. O número total de participantes foi de 83 enfermeiros. No que concerne ao procedimento para colheita de dados, optou-se pelo recurso ao questionário online (incluindo questões relacionadas com a caraterização sociodemográfica da amostra e questões diretamente relacionadas com o estudo) como técnica de colheita de dados. Para análise da frequência da realização de intervenções psicoterapêuticas NIC na prática clínica recorreu-se a uma escala de Likert variando entre 1 (Nunca Executo) e 5 (Executo Diariamente). Para analisar a qualidade percebida de abordagem de cada uma das intervenções psicoterapêuticas NIC ao nível do Curso de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica recorreuse a uma escala de Likert variando entre 1 (Discordo Totalmente) e 5 (Concordo Totalmente), sendo ainda dada uma opção adicional (Não Tive Formação Relativamente a esta Intervenção). Para analisar a forma habitual de execução de cada intervenção psicoterapêutica NIC na prática clínica, foram dadas três hipóteses de resposta: a) De Forma Autónoma; b) De Forma Colaborativa; c) De Forma Interdependente. Adicionalmente, era ainda possível optar pela resposta “Não Executo esta Intervenção na Prática Clínica”. Finalmente, foram empiricamente definidos seis fatores potencialmente facilitadores (Motivação Individual, Conhecimentos e Competências, Motivação Coletiva (Equipa), Influência do Enfermeiro-Chefe, Organização do Serviço, e Rácio Enfermeiro/Utente) e dificultadores (Rácio Enfermeiro/Utente, Organização do Serviço, Carga de Trabalho, Condições Físicas do Serviço, Défice de Conhecimento e Competências, Tipologia das Patologias, e Influência de Outros Profissionais de Saúde) da realização de intervenções psicoterapêuticas NIC nos contextos da prática clínica.

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Dos fatores apresentados, os respondentes poderiam identificar um ou mais dos fatores que consideram facilitadores e dificultadores da execução das mesmas. A colheita de dados decorreu entre maio e junho de 2014. A estatística descritiva foi utilizada para a análise de dados, mais especificamente medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio-padrão [DP]). A frequência relativa das respostas (f) foi também tida em consideração. Adicionalmente, recorreuse à estatística inferencial como forma de identificar eventuais diferenças e associações entre as variáveis em estudo, tendo-se recorrido aos testes de Mann-Whitney e ANOVA One-Way bem como ao coeficiente de correlação de Spearman. As respostas dos participantes foram inseridas no IBM SPSS Statistics 24.0 para Macintosh (IBM Corp. Released, 2015), sendo depois sujeitas a análise. A análise narrativa das questões abertas apresentadas no questionário referente à ronda 1, apesar de programada, acabou por não ser realizada devido ao reduzido número de contributos recebidos, bem como à relativa inconsistência identificada no conteúdo das mesmas. Após ser validado o cumprimento de todos os critérios de inclusão no estudo os participantes foram contactados através de endereço de correio eletrónico, de modo a que lhes fosse explicado o objeto e objetivo do estudo. O consentimento para a participação no mesmo foi dado pelos participantes aquando da resposta ao questionário submetido. O quasi-anonimato (Löfmark & Thorell-Ekstrand, 2004; Fortin, Côté, & Filion, 2009) foi garantido a todos os participantes ao longo do estudo. Os dados obtidos foram codificados, de modo a não permitir a identificação dos respondentes. Para a realização da investigação foram cumpridos todos os princípios éticos constantes na Declaração de Helsínquia e revisões subsequentes (World Medical Association, 2013). Resultados Numa primeira fase da apresentação dos resultados obtidos importa, desde logo, descrever a amostra que integrou o estudo. Assim, na Tabela 1 encontra-se apresentado um resumo da caraterização sociodemográfica da amostra.

Tabela 1 - Caraterização Sociodemográfica da Amostra Média

DesvioPadrão

38,64

7,07

Idade

f (%)

Género Feminino Masculino

70,80 29,20

Serviço Saúde Mental / Pedopsiquiatria Cuidados de Saúde Primários

66,20 14,70

Tempo de Experiência Profissional (em anos)

15,63

6,80

Grau Académico Licenciatura Mestrado

40,30 59,70

A primeira questão apresentada no questionário enviado aos participantes no estudo era a seguinte: para cada uma das intervenções psicoterapêuticas NIC, indique a frequência com que as executa na prática clínica. Nas tabelas 2 e 3 são apresentados, respetivamente, os resultados referentes às intervenções NIC mais frequentemente utilizadas nos contextos da prática clínica e àquelas que são utilizadas com menor frequência. Tabela 2 - Intervenções Psicoterapêuticas NIC Mais Frequentemente Utilizadas f Aconselha- f Melhora da mento (5240) Autoestima (%) (5400) (%)

f Controle do Comportamento (4350) (%)

Nunca Executo 4,20

5,60

13,90

1 Vez por Ano

5,60

11,10

4,20

1 Vez por Mês

6,90

8,30

11,10

1 Vez por Semana

23,60

18,10

22,20

Diariamente

59,70

56,90

48,60

Tabela 3 - Intervenções Psicoterapêuticas NIC Menos Frequentemente Utilizadas f Hipnose (5920) (%)

f Musicoterapia (4400) (%)

f Arteterapia (4330) (%)

Nunca Executo 97,20

68,10

65,30

1 Vez por Ano

1,40

5,60

15,30

1 Vez por Mês

0,00

11,10

8,30

1 Vez por Semana

1,40

12,50

5,60

Diariamente

0,00

2,80

5,60

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A segunda questão apresentada no questionário era: para cada uma das intervenções NIC de âmbito psicoterapêutico, concorda que a formação que teve no Curso de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (CPLEESMP) lhe permitiu adquirir conhecimentos e competências para as executar na prática clínica? Nas tabelas 4 e 5 são apresentados, respetivamente, os resultados relativos às intervenções que os respondentes acreditam ter sido mais abordadas a nível formativo e àquelas que acerca das quais a abordagem foi considerada insuficiente ou até mesmo nula. Tabela 4 - Intervenções Psicoterapêuticas NIC Mais Abordadas ao Nível Formativo f Aconsel- f Terapia f Estimuhamento de Grupo lação da (5240) (%) (5450) (%) Imaginação (6000) (%) Não Tive Formação

12,50

11,10

18,10

Discordo Totalmente

6,90

8,30

8,30

Discordo Parcialmente

8,30

8,30

6,90

Não Concordo Nem Discordo

12,50

11,10

8,30

Concordo Parcialmente

30,60

40,30

37,50

Concordo Totalmente

29,20

20,80

20,80

Tabela 5 - Intervenções Psicoterapêuticas NIC Menos Abordadas ao Nível Formativo f Hipnose f Artetera- f Assistência (5920) pia (4330) para Parar (%) (%) de Fumar (4490) (%) Não Tive Formação

73,60

58,30

52,80

Discordo Totalmente

12,50

9,70

11,10

Discordo Parcialmente

4,20

9,70

8,30

Não Concordo Nem Discordo

1,40

0,00

5,50

Concordo Parcialmente

4,20

15,30

15,30

Concordo Totalmente

4,20

6,90

6,90

A terceira questão à qual os participantes foram convidados a responder foi a seguinte: as intervenções psicoterapêuticas podem ser executadas de forma autónoma, colaborativa ou interdependente. Para cada uma das intervenções psicoterapêuticas NIC indique o contexto em que a utiliza habitualmente. Nas tabelas 6 e 7 apresentam-se, respetivamente, os resultados relativos às intervenções NIC que os respondentes afirmaram utilizar mais de forma autónoma, bem como àquelas que são mais utilizadas de forma interdependente.

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Para esta questão considerou-se a seguinte nomenclatura: intervenção autónoma – prescrita e executada pelo enfermeiro; intervenção colaborativa – prescrita por decisão da equipa multidisciplinar, podendo ser executada pelo enfermeiro; intervenção interdependente – prescrita por outro profissional de saúde e executada pelo enfermeiro. Tabela 6 - Intervenções Psicoterapêuticas NIC Mais Utilizadas de Forma Autónoma f Orientação para a Realidade (4820) (%)

f Aconsel- f Melhora da hamento Autoestima (5240) (%) (5400) (%)

76,40

75,00

70,80

Forma Colaborativa 6,90

6,90

12,50

Forma Interdependente

8,30

8,30

5,60

Não Executo

8,30

9,70

11,10

Forma Autónoma

Tabela 7 - Intervenções Psicoterapêuticas NIC Mais Utilizadas de Forma Interdependente f Tratamento do Uso de Drogas (4510) (%)

f Intervenção na Crise (6160) (%)

f Reestruturação Cognitiva (4700) (%)

Forma Autónoma 15,30

47,20

43,10

Forma Colaborativa

27,80

22,20

16,70

Forma Interdependente

23,60

15,30

13,90

Não Executo

33,33

15,30

26,40

Finalmente, a quarta questão à qual os participantes foram convidados a responder foi a seguinte: de entre os fatores apresentados, indique aquele(s) que considera facilitador(es) / dificultador(es) da execução das intervenções psicoterapêuticas NIC no seu contexto da prática clínica. Nas tabelas 8 e 9 são apresentados, respetivamente, os resultados relativos aos fatores considerados mais facilitadores e àqueles que os enfermeiros consideraram mais dificultadores. Tabela 8 - Fatores Facilitadores da Execução das Intervenções Psicoterapêuticas NIC f (%) Motivação Individual

84,70

Conhecimentos e Competências

62,50

Motivação Coletiva (Equipa)

43,10

Influência do Enfermeiro-Chefe

36,10

Organização do Serviço

30,60

Rácio Enfermeiro/Utente

25,00


Tabela 9 - Fatores Dificultadores da Execução das Intervenções Psicoterapêuticas NIC f (%) Rácio Enfermeiro/Utente

76,40

Organização do Serviço

50,00

Carga de Trabalho

48,60

Condições Físicas do Serviço

38,90

Défice de Conhecimentos e Competências

33,30

Tipologia das Patologias dos Utentes

16,70

Influências de Outros Profissionais

5,60

No que concerne à estatística inferencial, é possível identificar diferenças estatisticamente significativas, por exemplo, entre o tempo de experiência profissional e a forma de execução das intervenções psicoterapêuticas NIC. Assim, a título de exemplo, verificou-se os enfermeiros com mais tempo de experiência profissional (M=19,05; DP=7,18) tendem a executar mais o treino de controlo de impulsos de forma colaborativa, enquanto aqueles com menos experiência profissional (M=12,27; DP=6,88) tendem a não executar a intervenção: F(3,68)=3,29; p<0,05. Verificaram-se igualmente algumas diferenças estatisticamente significativas no que concerne à execução das intervenções psicoterapêuticas NIC em função do contexto em que os enfermeiros exercem funções na prática clínica. Assim, por exemplo, a execução do aconselhamento (5240) parece ser mais frequente em serviços de Saúde Mental / Pedopsiquiatria (Mediana=5) do que em serviços médico-cirúrgicos (Mediana=3) (U=22,50; p<0,01). Ainda de acordo com os achados obtidos, parece haver correlação entre o tempo de experiência profissional e a frequência da execução de algumas intervenções psicoterapêuticas NIC. A título de exemplo, existe uma baixa correlação positiva (rs=0,31) (segundo os critérios estabelecidos por Bryman e Cramer [2011]), mas estatisticamente significativa (p<0,05), entre o tempo de experiência profissional e a frequência da execução da melhora da autoestima (5400), indiciador de que os enfermeiros com mais tempo de experiência profissional são aqueles que mais frequentemente executam a intervenção. Parece haver, igualmente, correlação entre a qualidade da abordagem das intervenções psicoterapêuticas NIC ao nível formativo (no CPLEESMP) e a frequência da sua execução. Assim, por exemplo, existe uma baixa correlação positiva (rs=0,31), mas estatisticamente significativa (p<0,05), entre a qualidade percebida da formação relativamente à reestruturação cognitiva (4700) e a

frequência da sua execução na prática clínica, indiciando que quanto melhor é a abordagem realizada no CPLEESMP, mais frequente é a sua execução. DISCUSSÃO O presente estudo permitiu a obtenção de resultados cuja interpretação parece apontar algumas estratégias futuras para a Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Desde logo, verifica-se que parecem existir correlações estatisticamente significativas entre a formação e a frequência da execução de diversas intervenções psicoterapêuticas NIC, pelo que os défices formativos podem explicar, ainda que parcialmente, a reduzida frequência de execução das mesmas. Este é um desafio para as escolas de Enfermagem, mas também para os contextos da prática clínica, na medida em que a formação não é responsabilidade exclusiva dos contextos académicos. Ainda assim, parece claro que as instituições de Ensino Superior de Enfermagem devem procurar que os CPLEESMP permitam dotar os enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica das competências descritas no Regulamento n.º 129/2011. Quanto à interpretação dos dados relativos à importância dos rácios enfermeiro/utente enquanto facilitadores/dificultadores da execução de intervenções psicoterapêuticas NIC, esta parece ser algo paradoxal. Assim, se por um lado os respondentes apontam os rácios enfermeiro/utente como um dificultador relevante da realização de intervenções psicoterapêuticas NIC, por outro lado veem a motivação individual como o principal facilitador para que as mesmas possam ser implementadas na prática clínica, considerando com menor importância os rácios enfermeiro/utente enquanto facilitador. Os resultados obtidos devem, ainda assim, ser analisados cuidadosamente, na medida em que existem limitações ao nível da generalização dos resultados decorrentes, sobretudo, da técnica de amostragem (não probabilística) utilizada. Ficam também algumas dúvidas relativamente à representatividade da amostra, na medida em que apenas 83 respondentes participaram no estudo a partir de uma população de 1679 enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (Ordem dos Enfermeiros, 2015). O facto de mais de 50% dos respondentes possuir o grau académico de mestre suscita também algumas dúvidas no que concerne à representatividade da amostra, não tendo, contudo, sido encontrado quaisquer dados que indiquem as percentagens de enfermeiros especialistas Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 15


em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica que, em Portugal, possuem os graus de bacharel, licenciado, mestre e doutor. Finalmente, o facto de não ter sido avaliado o nível de clareza das questões constantes no questionário pode, igualmente, ser entendido como uma limitação na medida em que, a título de exemplo, é possível que os respondentes não tenham apontado mais significativamente os rácios enfermeiro/utente como facilitadores da execução de intervenções psicoterapêuticas NIC na prática clínica por terem interpretado que a questão se referia aos rácios atualmente existentes nos contextos da prática clínica em Portugal. CONCLUSÕES O presente estudo aponta para o facto de existir ainda um longo caminho a percorrer até que as intervenções psicoterapêuticas NIC possam vir, efetivamente, a ser mais executadas, de forma autónoma, pelos enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica na sua prática clínica. Nesse caminho parece essencial que exista um maior investimento ao nível da abordagem dessas mesmas intervenções nos CPLEESMP, sendo importante que estes permitam efetivamente dotar os enfermeiros das competências descritas no Regulamento n.º 129/2011. Parece igualmente essencial tomar medidas que permitam aumentar a motivação individual dos enfermeiros e garantir a existência de dotações seguras, para que o rácio enfermeiro/utente seja mais favorável para a possibilidade de execução de intervenções psicoterapêuticas NIC nos contextos da prática clínica. Tendo por base os achados do presente estudo, considera-se que a investigação futura deverá centrar-se, sobretudo, na obtenção de dados a partir de amostras de maior dimensão, bem como na realização de estudos multicêntricos neste domínio. Assim, seria importante perceber a frequência da execução de intervenções psicoterapêuticas NIC noutros países, bem como a forma de execução das mesmas e a influência percebida, pelos enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, do seu percurso formativo na frequência da execução das intervenções psicoterapêuticas NIC. A comparação com contextos geográfica e/ou culturalmente próximos de Portugal (como Espanha e/ou Brasil) parece relevante, ainda que seja importante ter em consideração fatores que podem influenciar os resultados (como por exemplo o facto de, no Brasil, existirem três níveis dentro da Enfermagem: enfermeiro, técnico de Enfermagem, e auxiliar de Enfermagem) (Decreto n.º 94-406/87). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 16

IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Ao nível da prática clínica, o presente estudo poderá contribuir para que os enfermeiros reconheçam a importância do planeamento e execução de intervenções psicoterapêuticas nos seus contextos da prática clínica, como forma de reforçar a autonomia profissional da Enfermagem e, em particular, da Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Tal vem sendo apontado pela Horatio: European Psychiatric Nurses (2012) como uma prioridade para a área de especialidade. Para além disso, poderá servir também como convite à reflexão para que os serviços, sobretudo os de Saúde Mental, possam organizar-se de modo a possibilitar a realização deste tipo de intervenções cuja efetividade se encontra amplamente comprovada em literatura com elevado nível de evidência (Bower, Knowles, Coventry, & Rowland, 2011; Cody & Drysdale, 2013; Crowe et al., 2010; Hackett, Anderson, House, & Halteh, 2008; Richter, Meyer, Möhler, & Köpke, 2011; Rueda, Solà, Pascual, & Subirana Casacuberta, 2011; Samartzis, Dimopoulos, Tziongourou, & Nanas, 2013). No que concerne à educação, o presente estudo serve de convite à reflexão acerca da estruturação dos CPLEESMP, especificamente à forma como são lecionados os conteúdos relativos à intervenção psicoterapêutica em Enfermagem. Assim, poderá ser importante a uniformização dos conteúdos lecionados neste domínio, bem como a inclusão do treino supervisionado da aplicação dos mesmos em contextos da prática clínica, como forma de juntar a aquisição de competências à aquisição de conhecimentos. Ao nível da investigação, o estudo realizado pode servir de ponto de partida para que, futuramente, se realizem experiências-piloto de alteração de alguns dos fatores apontados pelos enfermeiros como facilitadores e/ou dificultadores da execução de intervenções psicoterapêuticas na prática clínica, no sentido de avaliar o impacto dessas mesmas alterações na prática clínica. A título de exemplo, seria importante analisar o impacto, ao nível dos ganhos em saúde mental dos utentes, da inclusão na equipa de saúde de mais um enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, durante o turno da manhã ou da tarde, com a função exclusiva de planear e executar intervenções psicoterapêuticas. Finalmente, ao nível das políticas de saúde e, em particular, das políticas de saúde mental, o presente estudo parece apontar alguns fatores que, caso sejam alvo de modificação (como por exemplo os rácios enfermeiro/


utente), podem levar a que os enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica executem mais frequentemente intervenções psicoterapêuticas na sua prática clínica, com todos os benefícios para os utentes que a literatura aponta como advindo das mesmas (Sampaio, Sequeira, & Lluch Canut, 2015). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bower, P., Knowles, S., Coventry, P. A., & Rowland, N. (2011). Counselling for mental health and psychosocial problems in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews (9). doi: dx.doi.org/10.1002/14651858 Bryman, A., & Cramer, D. (2011). Quantitative data analysis with IBM SPSS 17, 18 and 19: A guide for social scientists. East Sussex: Routledge. Bulechek, G. M., Butcher, H., & Dochterman, J. M. (2010). NIC – Classificação das intervenções de enfermagem (5ª ed.). Rio de Janeiro: Elsevier Editora.

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Artigo de Investigação

3

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0153

ANSIEDADE EM ADOLESCENTES: EFEITOS DE UM PROGRAMA DE PREPARAÇÃO PSICOLÓGICA PARA A HOSPITALIZAÇÃO | Maria Carvalho1; José da Silva2; Maria de Sousa Machado3; Amorim Rosa4 |

RESUMO CONTEXTO: Os adolescentes que recorrem ao hospital trazem consigo um universo de dúvidas e apreensão, dificultadores da sua participação no processo de cuidados. OBJETIVOS: Este estudo tem como objetivos a construção de um Programa de Preparação Psicológica para a Hospitalização e a validação do seu efeito sobre os níveis de ansiedade dos adolescentes hospitalizados. METODOLOGIA: Foi realizado um estudo experimental com uma amostra aleatória de 60 adolescentes, com necessidade de internamento num serviço de Pediatria. Analisou-se o padrão de correlações entre as variáveis ansiedade, vinculação e autoeficácia e testou-se o efeito do programa na redução dos níveis de ansiedade, através do teste de análise de Covariância (ANCOVA). RESULTADOS: Verificou-se uma diferença significativa nos níveis de ansiedade entre o grupo experimental que foi submetido à intervenção e o grupo controlo que foi submetido ao procedimento padrão da unidade hospitalar, depois de controlados os efeitos da variável ‘autoeficácia’, sendo que a variável ‘vinculação’ não apresentou uma correlação significativa com a ansiedade. Esta evidência é favorável à hipótese de que o programa testado é mais eficaz na redução dos níveis ansiedade do que o procedimento normalmente adotado. CONCLUSÕES: O Programa de Preparação Psicológica para a Hospitalização demonstrou ser uma ferramenta útil e eficaz na redução dos níveis de ansiedade dos adolescentes internados, contribuindo para promover um maior controlo cognitivo e manter as perturbações emocionais em níveis mais baixos. PALAVRAS-CHAVE: Ajustamento emocional; Adolescente; Ansiedade; Hospitalização

RESUMEN

ABSTRACT

“Ansiedad en adolescentes: Efectos de un programa de preparación psicológica para la hospitalización”

“Anxiety in adolescents: Effects of a psychological preparation program for hospitalization”

CONTEXTO: Los adolescentes que requieren internamiento en hospital muestran un mundo de dudas y una gran aprehensión que pueden dificultar su participación en el conjunto de cuidados hospitalarios. OBJETIVOS: Este estudio tiene como objetivo construir un Programa de Preparación Psicológica para la Hospitalización y la validación de su efecto sobre los niveles de ansiedad de los adolescentes hospitalizados. METODOLOGÍA: Se realizó un estudio experimental con una muestra aleatoria de 60 adolescentes con necesidad de hospitalización en un servicio pediátrico. Se analizó el patrón de correlaciones entre las variables ansiedad, apego y auto-eficacia y se probó el efecto del programa en la reducción de los niveles de ansiedad, por el análisis de prueba de covarianza (ANCOVA). RESULTADOS: Se observó una diferencia significativa en los niveles de ansiedad entre el grupo experimental, que fue sometido a la intervención y el grupo control, que se sometió al procedimiento estándar, después de controlar los efectos de la variable ‘auto-eficacia’, dado que la variable ‘apego’ no mostró una correlación significativa con la ansiedad. Esta evidencia apoya la hipótesis de que el programa testado es más eficaz en la reducción de los niveles de ansiedad que el procedimiento comúnmente utilizado. CONCLUSIONES: El Programa de Preparación Psicológica para la Hospitalización demostró ser una herramienta útil y eficaz en la reducción de los niveles de ansiedad de los adolescentes hospitalizados, contribuyendo para la promoción de un mayor control cognitivo y para mantener los trastornos emocionales en niveles más bajos.

BACKGROUND: Adolescents who use the hospital can bring a universe of doubt and apprehension, hindering their participation in the care process. OBJECTIVES: This study aims to build a Psychological Preparation Program for Hospitalization and validate its effect on levels of anxiety of hospitalized adolescents. METHODS: This was an experimental study with a random sample of 60 adolescents, in need of hospitalization in a pediatric service. We analyzed the pattern of correlations between variables anxiety, ‘attachment’ and ‘self-efficacy’ and tested the effect of the program in reducing anxiety levels, through Covariance Analysis Test (ANCOVA). RESULTS: There was a significant difference in anxiety levels between the experimental group that was submitted to the intervention and the control group that was subjected to the standard procedure, after controlling the effects of the variable ‘self-efficacy’, being that the variable ‘attachment’ did not show a significant correlation with anxiety. This evidence supports the hypothesis that the program is more effective in reducing anxiety levels than the normally adopted procedure. CONCLUSIONS: The Psychological Preparation Program for Hospitalization proved to be a useful and effective tool in reducing the anxiety levels of hospitalized adolescents, contributing to promote a greater cognitive control and keep emotional disturbances at lower levels.

DESCRIPTORES: Ajuste emocional; Adolescente; Ansiedad; Hospitalización

Submetido em 30-03-2016 Aceite em 20-11-2016

KEYWORDS: Emotional adjustment; Adolescent; Anxiety; Hospitalization

1 Mestre em Psicologia do Desenvolvimento; Psicóloga; Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica, Coimbra, Portugal, mariadulcecarvalho66@hotmail.com 2 Doutor em Psicologia; Professor Associado na Universidade de Coimbra, Faculdade de Psicologia e Ciências de Educação; Diretor do Centro de Tratamento e Análise de Dados na Universidade de Coimbra, Membro do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria na Universidade de Coimbra, Portugal, jtsilva@fpce.uc.pt 3 Doutora em Psicologia; Professora Auxiliar na Universidade de Coimbra; Subdiretora na Universidade de Coimbra, Portugal, tmachado@fpce.uc.pt 4 Doutorando em Ciências de Enfermagem na Universidade do Porto, ICBAS; Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental pela Faculdade de Medicina do Porto; Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Unidade Cientifico-pedagógica de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Coimbra, Portugal, amorim@esenfc.pt Citação: Carvalho, M. D., Silva, J. M., Machado, M. T., & Rosa, A. (2016). Ansiedade em adolescentes: Efeitos de um programa de preparação psicológica para a hospitalização. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (16), 19-26. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 19


INTRODUÇÃO A dimensão subjetiva e experiencial dos fenómenos de saúde e doença, valorizando a autonomia conceptual e as atitudes dos diferentes intervenientes, exigem hoje uma visão de um modelo de saúde holístico, no qual se pretendem equipas de saúde abertas à participação multidisciplinar, permitindo intervir sobre a doença, e, também, sobre a dimensão subjetiva das experiências de saúde e doença. Na admissão ao hospital, as crianças e adolescentes confrontam-se com algumas ameaças como sejam: o medo do desconhecido, o medo das lesões físicas e da dor, a perda de controlo, da incerteza do que é esperado e a separação das rotinas familiares, tomando a ansiedade uma enorme expressão, especialmente, nas situações em que não existe preparação préoperatória (Glasper & Haggarty, 2006). Por outro lado, é neste período exigente de transição crítica, marcado por mudanças físicas e psicológicas, mas também sociais, emocionais e interpessoais, que se iniciam grande parte dos problemas de saúde mental, com particular destaque para a ansiedade. As estimativas apontam para que uma em cada cinco crianças e adolescentes venham a ter problemas de saúde mental com expressão antes dos 18 anos de idade (Loureiro et al., 2013), sendo a taxa de prevalência média de todos os transtornos de ansiedade em adolescentes, cerca de 8% (Merikangas, Nakamura & Kessler, 2009), com maior prevalência no género feminino, iniciando-se em média por volta dos 13 anos de idade (Lopes et al., 2016) A ansiedade, enquanto resposta emocional ao internamento, pode ter duas causas: uma externa, relacionada com os factos reais e concretos, associados ao próprio contexto hospitalar, outra interna, relacionada com a doença ou ideia que se tem da mesma. Desta forma, constitui-se como um foco de atenção prioritário, na medida em que, sendo uma sensação desconfortável causada pela insegurança ou até pelos sons hospitalares, pode desencadear comportamentos desajustados, implicando uma recuperação pós-operatória mais lenta, mais complicada e com mais dor (Mendes, Silva, Nunes e Fonseca, 2005). Assim, avaliar, prevenir e/ou gerir a ansiedade, bem como as competências de confronto do adolescente e família com a ansiedade, podem ser fatores importantes para o sucesso terapêutico durante a hospitalização (Barros, 1999). Neste âmbito, Gaudêncio, Sirgo, Perales- Soler e Amodeu- Escribano (2000) consideram que a ansiedade resultante da própria doença, da cirurgia ou da sua avaliação como ameaça, dano ou perda, pode ser controlada através de intervenções informativas/ psicoeducativas, permitindo ainda melhores resultados clínicos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 20

A relação e a comunicação que se estabelece com o adolescente doente e com os pais são fatores determinantes, por um lado, para a minimização das respostas emocionais negativas, designadamente quando é necessário transmitir informação sobre o desenvolvimento psicológico normal, a adaptação psicossocial à doença física e os seus efeitos no funcionamento do adolescente e da família; por outro lado, na dimensão psicoeducativa, complementando os tratamentos médicos, potenciando os seus efeitos e intervindo principalmente sobre os fatores de risco (Lautrey, 2007). Considerando, então, o papel da ‘preparação psicológica’ no contexto hospitalar, Turra, Junior, Almeida e Doca (2011) defendem que o seu principal leitmotiv consiste num conjunto de informações e procedimentos técnicos que podem ocorrer antes da hospitalização, no momento da admissão ao hospital ou antes de procedimentos invasivos como cirurgias. Deve combinar suporte emocional, atendendo às necessidades psicossociais dos pacientes e informações relacionadas com o internamento (Junior et al., 2012), de forma a ultrapassar dificuldades de confronto com a cirurgia, explicações médicas e perspetivas de reabilitação (Turra et al., 2011) e ainda, aliviar as reações emocionais que surgem da situação de internamento hospitalar, facilitando a adaptação comportamental a este contexto. A autoeficácia e a perceção de vinculação são dois fatores a considerar na dimensão das respostas emocionais emergentes aquando do internamento de adolescentes. A autoeficácia, que compreende a perceção sobre a própria capacidade de coping, pode ser um fator determinante nos processos de saúde-doença, na medida em que influencia os processos de pensamento e as reações emocionais antes e perante as situações (Bandura, 1977). Mas, mais do que a “verdade” objetiva, as crenças de eficácia pessoal constituem as causas principais dos níveis de motivação, dos estados afetivos e dos cursos de ação das pessoas (Silva e Paixão, 2007). A perceção de vinculação, que se deseja ajustada (indicador de qualidade da vinculação), pode colocar-se em causa quando o sentimento de segurança (safety) e a decorrente noção de bem-estar e de conforto são postas em causa, pela angústia, por receios e pela separação familiar, podendo ocorrer em contexto de internamento hospitalar. Considerando o contexto global sumariamente exposto e a inexistência em Portugal de estudos experimentais sobre a importância da preparação psicológica para o internamento em crianças e adolescentes, mas também a importância da ansiedade e das suas consequências,


em termos de custo-efetividade dos serviços de saúde (Ordem dos Psicólogos, 2011), este estudo tem como objetivo primordial validar o efeito de um Programa de Preparação Psicológica para a Hospitalização (PPPH) na redução dos níveis de ansiedade dos adolescentes hospitalizados, dando resposta à seguinte questão de investigação: ‘Há diferença significativa nos níveis de ansiedade entre os adolescentes submetidos a um Programa de Preparação Psicológica para a Hospitalização e o grupo controlo que foi submetido ao procedimento padrão da unidade, controlando os resultados das variáveis vinculação e autoeficácia?’. O estudo obedeceu às diretrizes e normas reguladoras de pesquisas, envolvendo seres humanos e foi autorizado pela direção da instituição onde foi realizado. METODOLOGIA Participaram neste estudo 60 adolescentes internados para cirurgia, num serviço de Pediatria, pertencente a uma unidade de saúde de referência nacional. A participação no estudo foi voluntária e sujeita ao consentimento informado dos participantes e dos seus pais. O cálculo amostral, o effect size e o poder dos testes foram estimados por meio do programa estatístico GPower. Adotou-se o erro de estimação de 5%, estimativa do tamanho do efeito de 0.20, o poder β de 80%, e um nível de confiança de 95%, o que resultou no número mínimo de 52 indivíduos. Decidiu-se pela utilização de uma amostra de 60 adolescentes, 30 no grupo experimental e 30 no grupo de controlo. A tabela 1 mostra-nos as frequências absolutas e percentuais das caraterísticas demográficas da amostra, para o total e para os dois grupos. A amostra é constituída por adolescentes de ambos os géneros, com idades compreendidas entre os 10 e os 18 anos, sendo 35 (58.3%) do género feminino e 25 (41.7%) do género masculino. A média das idades é de 14 anos (DP=2,05), sendo no grupo experimental de 14,17 anos (DP= 2.10) e no grupo de controlo de 13,83 anos (DP = 2,04). Relativamente à escolaridade, em ambos os grupos, a moda é a frequência do terceiro ciclo (45.0%). A maioria dos participantes (68.3%) já tinha experiência prévia hospitalar, sendo 51.67% por problemas de evolução crónica e 48.33% por patologia aguda. Os dois grupos diferem quanto à zona de residência verificando-se que no grupo experimental a maioria dos adolescentes (60%) reside em meio urbano enquanto no grupo de controlo a maior percentagem reside em meio rural (70%).

Tabela 1 - Frequências absolutas e percentuais das caraterísticas demográficas da amostra (n = 60) Variável Sexo: Masculino Feminino Escolaridade: 2º Ciclo 3º Ciclo Secundário Zona de residência: Rural Urbana Experiência hospitalar: Sim Não Diagnóstico clínico: Doença crónica Doença aguda Idade

Experimental N 30 11 19 30 7 14 9 30 12 18 30

% 36,7 63,3 23,3 46,7 30,0 40,0 60,0

Controlo N 30 14 16 30 10 13 7 30 21 9 30

% 46,7 53,3 33,3 43,4 23,3 70,0 30,0

Total N 60 25 35 60 17 27 16 60 33 27 60

% 41,7 58,3 28,33 45,00 26,67 55,00 45,00

19 11 30

63,3 36,7

22 8 30

73,3 26,7

41 19 60

68,33 31,67

15 15

50,0 50,0

16 14

53,3 46,7

31 29

51,67 48,33

Média: 14,17; DP: 2,10 Min: 10; Máx: 18

Média: 13,83; DP: 2,04 Min: 10; Máx: 18

Média: 14,00; DP: 2,05 Min: 10; Máx: 18

PROCEDIMENTO Adotou-se uma metodologia experimental, com préteste /pós-teste, incluindo dois grupos homogéneos e com manipulação da intervenção (PPPH), para avaliar os seus efeitos sobre o nível de ansiedade, tendo em conta (i.e., controlando estatisticamente) a influência das variáveis ‘vinculação’ e ‘autoeficácia’, visando reduzir o erro experimental na comparação dos tratamentos e o enviesamento dos resultados. Previamente à seleção da amostra foram definidos os seguintes critérios para inclusão no estudo: 1) adolescentes de ambos os sexos; 2) idade compreendida entre os 10 e os 18 anos; 3) acompanhados por um ou por ambos os pais; 4) ausência de défices cognitivos evidentes; 5) clinicamente estáveis; 6) nacionalidade portuguesa; 7) admissões realizadas de segunda a sexta-feira entre as 8 e as 16 horas; 8) previsão de tempo de internamento superior a 48h. Os participantes foram alocados de forma aleatória a dois grupos (n=30). Foi utilizado um saco opaco e dois cartões, num estava escrito “Controlo” e no outro “Experimental”. Sempre que era admitido na unidade um adolescente que cumprisse os critérios de inclusão, um profissional do serviço externo à investigação, retirava do saco um dos cartões e em função do resultado, o participante integrava o grupo correspondente. Quando um dos grupos atingiu o número de elementos previsto, manteve-se o procedimento até à conclusão do outro grupo. A constituição dos grupos e as intervenções decorreram de 15 de março a 30 de junho. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 21


Ao grupo experimental foi aplicado o PPPH e ao grupo de controlo foi realizado o procedimento padrão de admissão na unidade. Ambos os procedimentos têm um tempo médio de aplicação de 25 minutos. No momento da admissão ou nas primeiras oito horas de internamento, foram aplicados aos participantes dos dois grupos, um questionário de caraterização sociodemográfica para recolha de dados sobre idade, género, escolaridade, zona de residência, tipo de diagnóstico clínico e experiência prévia hospitalar, e três escalas de avaliação para medir as variáveis em estudo: ‘Escala de Autoavaliação de Ansiedade de Zung’; ‘Escala de Avaliação da Vinculação em Adolescentes’; e ‘Escala de Avaliação da Autoeficácia Geral – adaptada’. A ‘Escala de Autoavaliação de Ansiedade de Zung’ foi novamente aplicada ao grupo experimental, após a realização da intervenção (PPPH) e ao grupo de controlo, após a realização do procedimento padrão da unidade.

A versão portuguesa da escala evidenciou níveis de consistência interna moderados, (α = 0,776), valor muito semelhante ao encontrado no nosso estudo (α = 0,776). A “Self-Efficacy Scale” foi construída em 1982 por Sherer e colegas, sendo um instrumento destinado à avaliação da autoeficácia geral. O instrumento original era composto por 23 itens agrupados em dois fatores designados de “autoeficácia geral” com 17 itens e “autoeficácia social” com 6 itens, medidos numa escala de tipo Likert de catorze intervalos. A versão portuguesa, desenvolvida em 1995 por Pais Ribeiro, resultou num instrumento composto por 15 itens, medidos numa escala ordinal de 7 pontos, e uma solução fatorial de três fatores: “Iniciação e persistência”; “Eficácia perante a adversidade” e “Autoeficácia social”. A escala evidenciou bons níveis de fidelidade, (α = 0,840), valor muito semelhante ao encontrado no nosso estudo (α = 0,822).

Escalas de Avaliação A S.A.S. (Self Anxiety Scale) de Zung é uma escala de autoavaliação da ansiedade-estado. Foi construída em 1971 por William Zung e foi validada para a população portuguesa em 1982 por Serra, Ponciano e Relvas. É um instrumento multifatorial, constituída por 20 itens, avaliados uma escala de tipo Likert com quatro opções de resposta, distribuindo-se por quatro componentes ou fatores, permitindo registar as variações da ansiedade ao nível “cognitivo”, “vegetativo”, “motor” e do “Sistema Nervoso Central”. A versão portuguesa da escala evidenciou níveis moderados de fidelidade. O valor de ‘r’ calculado através do método “split half ” é de 0,625, sendo no estudo atual de 0,514. Nesta escala replicou-se o método utilizado no estudo original, ainda que os resultados obtidos no Alfa de Cronbach sejam mais sólidos (α = 0,758). O Adolescent Attachment Questionnaire (A.A.Q.), desenvolvido em 1998 por West e colegas, é um instrumento destinado à avaliação da vinculação dos adolescentes, integrando 15 itens distribuídos em três dimensões: “Disponibilidade” (Availability); “Zanga” (Angry Distress) e “Parceria Corrigida para Objetivos” (Goal-corrected Partnership). O estudo da versão portuguesa do A.A.Q. designada “Escala de Avaliação da Vinculação em Adolescentes”, foi realizado em 2002 por Ribeiro e Sousa e resultou num instrumento de autoavaliação com 9 itens distribuídos pelas mesmas três dimensões e medidos numa escala ordinal do tipo Likert de cinco posições.

Análise dos Dados A análise estatística dos dados foi realizada com recurso ao software SPSS – 22 (Statistical Package for the Social Science). Realizaram-se estatísticas descritivas das variáveis de caraterização demográfica, analisouse o padrão de correlações entre as variáveis através do cálculo do coeficiente de correlação de Pearson e para a análise estatística dos resultados utilizámos a análise de Covariância (ANCOVA). Este modelo pode ser utilizado em estudos experimentais para controle de fatores que não podem ser aleatórios, mas que podem ser medidos numa escala de intervalo.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 22

Programa de Preparação Psicológica para a Hospitalização A intervenção desenhada para este estudo (PPPH) assenta num modelo participativo, colaborativo, lógico e sequencial, com uma estrutura flexível, permitindo dar resposta a questões imediatas, na construção de uma relação apoiante, recíproca e não culpabilizante, fundamentada numa metodologia com componentes afetivos, cognitivos e comportamentais (Turra et al, 2011). Pressupostos. O programa é realizado em contexto hospitalar no momento da admissão, numa sala própria para o efeito (com poucos objetos, ampla e com luz natural), num ambiente acolhedor e informal; o investigador apresenta-se pelo nome e o adolescente (e família) é tratado pelo nome (preferido); os pais podem tomar a decisão


partilhada de colaboração mútua; a comunicação é adequada ao desenvolvimento cognitivo e emocional; a comunicação não-verbal é muito valorizada; e os registos das informações obtidas são realizados em computador perante o adolescente e família num ícone de ‘Avaliação Inicial’ estruturada. Recolha de informação e observação geral breve. A recolha de informação é iniciada por uma relação baseada na escuta ativa e na compreensão empática, permitindo ao adolescente verbalizar as suas crenças mais negativas e expressar as suas emoções. Esta fase é crucial para a motivação e adesão ao programa. Recolhem-se informações sobre as expetativas quanto ao internamento, nível de adesão ao tratamento, recursos de confronto à hospitalização, história pessoal do adolescente e história da doença (Barros, 1999). Informação fornecida. A informação é adaptada às necessidades individuais do adolescente e família, garantindo coerência, consistência e sequência, seguindo-se o ensino das estratégias de intervenção para o controlo emocional. Estratégias de intervenção para o controlo emocional. Neste ponto explora-se a habilidade para lidar com os próprios sentimentos, necessidades e expetativas, adaptando-os conforme a situação e expressando-os de maneira saudável. Pretende-se obter controlo emocional recorrendo a (i) técnicas cognitivas que buscam a modificação do auto diálogo gerador de ansiedade; (ii) técnicas comportamentais que consistem em fornecer as instruções específicas ao adolescente, facilitando a sua recuperação, exigindo a sua colaboração ativa; e (iii) técnicas combinadas destas duas (Gaudêncio et al., 2000): (i) Técnicas cognitivas: informação selecionada a dar aos adolescentes (Barros, 1999) apresentada em suporte de papel, num dossier possível de consultar (Doca e Junior, 2007); e informação a dar aos pais, incluindo documentação necessária e estratégias de adequação do papel parental, tomando consciência da subjetividade do conceito de ‘bons cuidados’, atendendo sempre às necessidades físicas e psicológicas, e iniciando a preparação para a alta (desde o primeiro dia). (ii) Técnicas de reestruturação cognitiva com autoinstruções e auto verbalizações que visam prioritariamente a modificação das cognições que mantêm as reações de dor, medo, ansiedade e depressão, além de algumas ideias irracionais sobre a hospitalização, a cirurgia e as suas consequências.

Utiliza-se também a imaginação guiada, técnicas de distração, estratégias de prevenção e controlo da dor, técnicas comportamentais, relaxamento ativo com instruções num CD (ou criativo), modelagem de atitudes de cooperação com os tratamentos e contrato comportamental. Por fim, validação da informação, com indicação de aspetos a serem revistos, analisando em parceria um folheto informativo a facultar ao adolescente. RESULTADOS Inicialmente examinou-se o padrão de intercorrelações entre as variáveis observadas (Ansiedade, Vinculação e Autoeficácia) através do cálculo do coeficiente de correlação de Pearson para as somas das pontuações obtidas em cada uma das escalas. Os resultados expressos na Tabela 2 permitem verificar a existência de uma correlação negativa moderada entre os níveis de ansiedade e a perceção de autoeficácia, (r = -.424; p < .001) e uma correlação positiva fraca (e estatisticamente não significativa) entre a ansiedade e a perceção de vinculação (r = .165; p = .208). Assim, só a autoeficácia foi utilizada como covariável no modelo de ANCOVA. Tabela 2 - Resultados dos Coeficientes de Correlação de Pearson entre as Variáveis: Ansiedade, Vinculação e Autoeficácia Variáveis

1

2

3

(1) Ansiedade

1

.165 (p=.208)

-.424** (p =.001)

1

.074 (p =.575)

(2) Vinculação (3) Autoeficácia

1

** p < .01(teste bilateral)

Previamente à realização da ANCOVA procedeu-se à verificação dos pressupostos para a sua utilização: (1) a covariável (neste caso, a autoeficácia) foi medida antes da realização do PPPH; (2) com elevado nível de fiabilidade (α = .82); (3) O cálculo do coeficiente de correlação entre as variáveis revelou a existência de uma associação linear, negativa moderada e estatisticamente significativa (r = -.395; p <.01) entre os níveis de ansiedade e a autoeficácia (pressuposto da linearidade), o que torna vantajoso o uso do procedimento ANCOVA e, finalmente, (4) o pressuposto do paralelismo e da inclinação das retas de regressão em ambos os grupos é válido para os dados recolhidos, ou seja, a relação entre as variáveis é a mesma nos dois grupos, comprovandose, assim, o pressuposto da homogeneidade dos declives de regressão: F(1,56) = .124, p = .726). O diagrama de dispersão expresso no Gráfico 1 permite visualizar a associação linear entre as variáveis. A comparação foi feita em termos do paralelismo e da inclinação das retas de regressão. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 23


DISCUSSÃO

Gráfico 1 - Diagrama de dispersão (grupo experimental; grupo controlo)

Depois de verificados os pressupostos matemáticos da ANCOVA, procurou-se responder à questão de investigação formulada, verificando se as diferenças nas médias ajustadas dos scores da ansiedade nos dois grupos eram estatisticamente significativas. Os resultados expressos na Tabela 3 mostram que os participantes do grupo experimental apresentam no pós-teste um nível médio de ansiedade (Média = 29.13) inferior ao dos participantes do grupo de controlo (Média = 34.93). Tabela 3 - Médias Ajustadas e Desvios-Padrão dos Scores da Ansiedade Pré-teste Pós-teste Experimental Controlo

M

35,50

29,13

DP

7,60

5,96

M

36,37

34,93

DP

6,51

6,38

Pelos resultados da análise estatística (ANCOVA) expressos na Tabela 4, identificamos a existência de uma diferença estatisticamente significativa entre os níveis de ansiedade dos dois grupos (F [1, 57] = 10,26, p < .01). Adicionalmente, pode ainda constatar-se que 11% (ω2 = .11) da variância total dos scores da ansiedade observada pode ser atribuída ao efeito do PPPH. Tabela 4 - Sumário da ANCOVA do Nível de Ansiedade dos Participantes Fonte

SQ

Gl

MQ

F

P

Autoeficácia

267.51

1

267.51

7,85

.007

Grupo

349.36

1

349.36

10,26

.002

Erro

1941.82

57

34.07

Total

64282.0

59

Podemos assim afirmar que há uma diferença significativa nos níveis de ansiedade entre os dois grupos, depois de controlados os efeitos da variável autoeficácia. Esta diferença entre médias é favorável à hipótese de que o programa testado é mais eficaz na redução dos níveis ansiedade do que o procedimento normalmente adotado. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 24

No contexto da atual importância atribuída à dimensão subjetiva das experiências de saúde e doença, o presente estudo assume um caráter inovador no contexto português, através do desenvolvimento de uma proposta de intervenção com vista à promoção da saúde mental dos adolescentes, ajudando-os a minimizar as respostas emocionais negativas como a ansiedade, foco com impacto significativo a nível pessoal, familiar, social e económico. Inicialmente testou-se a influência das variáveis ‘perceção de vinculação’ e ‘autoeficácia’ nos níveis de ansiedade-estado dos adolescentes. Os resultados obtidos permitiram verificar que a perceção de autoeficácia influencia o nível de ansiedade, e esta não é influenciada de forma estatisticamente significativa pela perceção de vinculação aos pais. Efetivamente, a vinculação é um constructo demasiado vasto e especial e não interfere com a ansiedade-estado (Niditch e Varela, 2012), sendo que os pais funcionam sempre como suporte parental em momentos de distress. Relativamente à autoeficácia, os resultados mostram que quanto maior a perceção de autoeficácia, menor o nível de ansiedade. Estes resultados relacionam-se de forma clara com as conclusões de outros estudos (e.g. Bandura, 1977; Merç, 2015), realizados em diferentes contextos, e segundo os quais, a ansiedade está associada com baixos níveis de autoeficácia, eventualmente com sequelas psicológicas prejudiciais. Por outro lado, altos níveis de autoeficácia permitem o confronto com estímulos indutores de stress, uma menor ansiedade e baixa reação fisiológica. Testou-se, então, a eficácia de um programa de preparação psicológica para a hospitalização, estruturado enquanto intervenção psicoeducativa, na redução dos níveis de ansiedade em adolescentes. O programa revelou-se eficaz, verificando-se diferenças estatisticamente significativas nos níveis de ansiedade entre os dois grupos. Os resultados corroboram as ideias de vários autores (e.g. Barros, 1999; Doca e Junior, 2007; Turra et al., 2011) que referem que os programas de preparação psicológica para o internamento têm como objetivos a redução dos efeitos adversos associados à experiência de hospitalização, nomeadamente a redução da ansiedade antecipatória, bem como a redução de manifestações de ansiedade e problemas de comportamento durante e após o internamento. Também Broering e Crepaldi (2011) afirmam que a preparação pré-operatória, numa pequena ou grande cirurgia, é fundamental na diminuição da ansiedade, independentemente da maior ou menor elaboração do programa.


Estes programas poderão incluir informação préoperatória e técnicas diversas como distração, imaginação, modelação, jogos e técnicas comportamentais. Estas técnicas, propostas na intervenção realizada, promovem um maior controlo cognitivo, mantêm a perturbação emocional em níveis mais baixos, sendo eficazes na redução da ansiedade (Broering e Crepaldi, 2011). O programa testado incluiu uma dimensão informativa (informação pré-operatória, atendendo às necessidades individuais) e uma dimensão psicoeducativa. Na entrevista, o adolescente é o protagonista para a solução dos seus problemas, pode tomar decisões, respeitando as suas capacidades, opiniões, sentimentos e competências, informando-o, mas ao mesmo tempo, estimulando o autocontrolo, a autoconfiança e a adaptação à nova situação (transitória ou não) (Ordem dos Enfermeiros, 2010). A informação é um elemento essencial no processo de preparação psicológica porque inclui um alto potencial redutor de ansiedade, elimina dúvidas simples acerca dos procedimentos e dos seus efeitos, sendo mais eficaz quando combinada com técnicas de relaxamento, distração e simulação (Doca e Junior, 2007). Além disso, os procedimentos de disponibilização de informação permitem ao adolescente antecipar o que lhe vai acontecer, ajudando-o a compreender e a controlar as situações ansiogénicas (Joyce-Moniz, 2005). No mesmo sentido, Gaudêncio et al. (2000) consideram que o stress provocado pela doença ou pela cirurgia pode ser ameaçador, pela atribuição de significado de dano ou perda, e pode ser controlado desta forma, dotando o indivíduo de estratégias de confronto, favorecendo melhores resultados clínicos, por conseguinte, económicos, possibilitando menor consumo de medicamentos ou até reduzindo os dias de internamento. A aprendizagem de exercícios conjugados de relaxamento muscular e imaginação guiada, com recurso a audição de instruções gravadas (Joyce-Moniz, 2005) bem como o folheto informativo (Doca e Junior, 2007), são também estratégias que permitem disponibilizar informação em quantidade e qualidade ajustadas (Mendes et al., 2005), e ajudar a promover a redução dos níveis de ansiedade, pelo que também foram utilizadas no programa. Se na hospitalização existe uma intervenção cirúrgica subjacente, podem surgir uma série de conflitos internos que levam ao aumento da ansiedade. Fatores como a convivência com a doença e a dor, ou a exposição da intimidade a estranhos, poderão originar um processo de despersonalização. É claro que esta vulnerabilidade depende da avaliação que o indivíduo faz do evento, do processo de adaptação e do seu confronto.

Se as defesas utilizadas tiverem sucesso, a ansiedade é minimizada, caso contrário pode ocorrer uma ansiedade patológica que dificulta a adaptação, inclusive, inviabilizando a intervenção cirúrgica. De acordo com Costa, Silva e Lima (2010), para facilitar o confronto hospitalar, o técnico deverá sugerir as estratégias mais adequadas, intervindo também junto dos familiares e trabalhando com toda a equipa multiprofissional na busca de uma intervenção mais holística junto do utente. Esta intervenção deve basear-se no respeito e cooperação, num continuum de cuidados, desde o envolvimento, a participação parental, a parceria e por fim os cuidados centrados na família. CONCLUSÕES Tendo em conta alguns riscos relacionados com a complexidade clínica, a multiplicidade de variáveis psicossociais envolvidas no contexto de tratamento e as diversas abordagens teórico-filosóficas que estão na base das intervenções psicológicas, podemos considerar os resultados do estudo positivos, permitindo e sustentando um conjunto de possíveis transformações para a prática clínica. O PPPH, ao fornecer informação adequada, ao facilitar a aprendizagem de estratégias de confronto com a hospitalização, ao contribuir para a diminuição da ansiedade e ao validar expetativas, cumpriu os objetivos na base da sua criação, sendo um instrumento eficaz, capaz de ajudar os adolescentes e famílias a enfrentar algumas adversidades dum internamento hospitalar. O PPPH mostrou ser uma ferramenta útil e eficaz na redução dos níveis de ansiedade dos adolescentes internados, contribuindo para promover um maior controlo cognitivo e para manter as perturbações emocionais em níveis mais baixos. Contudo a generalização dos resultados deve ser feita com cuidado, atendendo às limitações metodológicas relacionadas com o facto de a amostra ser não probabilística e de pequena dimensão. Por outro lado, o facto de não se ter avaliado a ansiedade dos pais e a sua influência nos resultados do estudo, bem como a análise prévia da relação entre as variáveis sociodemográficas e os níveis de ansiedade, constituem as principais limitações. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLINICA Como implicações, evidenciamos os contributos significativos da reflexão sobre as práticas e a possibilidade da elaboração de normas e procedimentos que definam a preparação psicológica para o internamento como parte essencial de uma boa prática de cuidados. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 25


A utilização de programas psicoeducativos no pré-operatório, ao diminuírem a incerteza e ao aumentarem o controlo da situação, são mais eficazes do que o fornecimento de informação padronizada, condensada e igual para todos, bloqueada pela falta de tempo e por questões economicistas. Deste trabalho resultou a criação de um espaço pedagógico permanente, tendo por suporte uma norma institucional, evidenciando a preparação prévia para o internamento/ hospitalização, num timing adequado (até menos de um mês da intervenção cirúrgica), traduzindo um ‘Hospital Sem Medos’ mais acolhedor e lúdico, mas profissional, dinamizado por uma equipa disponível e atenta às particularidades de cada criança/ adolescente e família, num ambiente terapêutico, pedagógico e funcional. Efetivamente, o mundo hospitalar é um campo enorme de investigação onde a Psicologia e a Enfermagem têm uma palavra comum muito importante a dizer, possibilitando cuidar com excelência os seus utentes, sendo flexíveis e visionárias na forma de analisar as problemáticas, contribuindo para a Educação em Saúde Mental. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bandura, A. (1977). Self–efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191-215. Barros, L. (1999). Psicologia pediátrica: Perspectiva desenvolvimentalista. Lisboa: Climepsi Editores. Broering, C. V., e Crepaldi, M. A. (2011). Preparação psicológica e o estress de crianças submetidas a cirurgias. Psicologia em Estudo, 16(1), 15-23. Costa, V. A., Silva, S. C., e Lima, V. C. (2010). O pré-operatório e a ansiedade do paciente: A aliança entre o enfermeiro e o psicólogo. Revista da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar, 13(2), 282-298. Doca, F. N., e Junior, A. L. (2007). Preparação psicológica para admissão hospitalar de crianças: uma breve revisão. Paidéia, 17(37), 167-179. Gaudêncio, C. A., Sirgo, A., Perales-Soler, F. J., e Amodeo-Escribano, S. (2000). Intervenção psicológica em cirurgia. Psicologia em Estudo, 5(2), 23-31. Glasper, E., & Haggarty, R. (2006). The psychological preparation of children for hospitalization. In A. Glasper, & J. Richardson, A textbook of children and young people’s nursing (pp. 71-76). Londres: Elsevier. Joyce-Moniz, L. (2005). A modificação do comportamento. Teoria e prática da psicoterapia e psicopedagogia comportamentais. Lisboa: Livros Horizonte. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 26

Junior, A. L., Doca, F. N., Araújo, I., Martins, L., Mundim, L., Penatti, T., e Sindim, A. C. (2012). Preparação psicológica de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. Estudos de Psicologia, 29(2), 271-284. Lautrey, J. (2007). Psychologie du développement et de l´éducation. Paris: Presses Universitaires de France. Lopes, C. S., Abreu, G. A., Santos, D. F., Menezes, P. R., Carvalho, K. M., Cunha, C. F., Vasconcellos, M. T., Bloch, K. V., e Szklo, M. (2016). ERICA: Prevalência de transtornos mentais comuns em adolescentes brasileiros. Revista de Saúde Pública, 50(supl. 1), 14s. doi: dx.doi.org/10.1590/S01518-8787.2016050006690 Loureiro, L. M., Jorm, A. F., Mendes, A. C., Santos, J. C., Ferreira, R. O., e Pedreiro, A. T. (2013). Mental health literacy about depression: A survey about Portuguese youth. Bio Med Central Psychiatry, 13(129), 1-8. doi: dx.doi.org/10.1186/1471-244X-13-129 Mendes, A. C., Silva, A., Nunes, D., e Fonseca, G. (2005). Influência de um programa psicoeducativo no pré-operatório nos níveis de ansiedade do doente no pós-operatório. Revista de Enfermagem Referência, II(1), 9-14. Merç, A. (2015). Foreign languages teaching anxiety and self-efficacy beliefs of Turkish pre-service EFL teachers. The International Journal of Research in Teacher Education, 6(3), 40-58. Merikangas, K. R., Nakamura, E. F., & Kessler, R. C. (2009). Epidemiology of mental disorders in children and adolescents. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11(1), 7-20. Niditch, L. A., e Varela, R. E. (2012). Perceptions of parenting, emotional self-efficacy, and anxiety in youth: Test of a mediational model. Child and Youth Care Forum, 41, 21-35. Ordem dos Enfermeiros. (2010). Guias orientadores de boa prática em enfermagem de saúde infantil e pediátrica. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. Ordem dos Psicólogos. (2011). Evidência científica sobre custo-efectividade de intervenções psicológicas em cuidados de saúde. Lisboa: Ordem dos Psicólogos. Silva, J. T., e Paixão, M. P. (2007). Estudos sobre o papel da autoeficácia em contextos educativos. Psychologica, 44, 7-10. Turra, V., Junior, A. L., Almeida, F. F., e Doca, F. N. (2011). Contribuições da psicologia na atenção ao paciente cirúrgico: Uma análise da literatura. Ciências e Saúde, 22(4), 353-366.


Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0154

4

EMPODERAMENTO PSICOLÓGICO EM ENFERMAGEM – TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO DO “PSYCHOLOGICAL EMPOWERMENT INSTRUMENT” | Abílio Cardoso Teixeira1; Maria Nogueira2; Paulo Alves3 |

RESUMO CONTEXTO: O Empoderamento profissional em Enfermagem, tendo um impato positivo no enfermeiro, no cliente, nas instituições de Saúde e na disciplina de Enfermagem, reveste-se de extrema importância. OBJETIVOS: Não havendo um instrumento capaz de mensurar Empoderamento (de uma perspetiva psicológica) validado para a população portuguesa, surge este estudo. METODOLOGIA: Num estudo do tipo metodológico, através de processo de tradução e retrotradução visamos traduzir, adaptar e validar o “Psychological Empowerment Instrument”, com recurso a um amostra probabilística estratificada, formada por enfermeiros de um hospital geral do Porto, Portugal. RESULTADOS: Quatro fatores foram identificados, através da análise fatorial, coincidentes com os identificados por Spreitzer (1995). Estes fatores explicam 73.504% da variância total da escala e, isoladamente, explicam 24.459 (Sentido), 18.780 (Impacto), 15.470 (Auto-determinação) e 15.028 (Competência). A fiabilidade da escala foi estimada através do coeficiente alfa de Cronbach, com um valor total de 0.824 (o valor das diferentes dimensões variam entre 0.688 e 0.868), pelo que consideramos que esta escala possui consistência interna. Verificamos ainda uma correlação estatisticamente significativa entre as diferentes dimensões, variando os coeficientes da correlação de Pearson entre 0.173 e 0.594. CONCLUSÃO: Neste sentido, consideramos ter obtido uma versão do “Psychological Empowerment Instrument” válida para a amostra em estudo. PALAVRAS-CHAVE: Empoderamento; Estudos de validação

RESUMEN

ABSTRACT

“Empoderamiento psicológico en enfermería - traducción, adaptación y validación de ‘Psychological Empowerment Instrument’“

“Psychological empowerment in nursing – Portuguese translation, adaptation and validation of ‘Psychological Empowerment Instrument’”

CONTEXTO: Empoderamiento profesional en enfermería, que tiene un impacto positivo en el profesional, el cliente, en las instituciones de salud y de enfermería disciplina es de suma importancia. OBJETIVOS: Si no existe un instrumento para medir Poder (desde un punto de vista psicológico) validado para la población portuguesa, llega este estudio. METODOLOGÍA: En un estudio de tipo metodológico, a través de proceso de traducción y la traducción de vuelta nuestro objetivo es traducir, adaptar y validar el “Psychological Empowerment Instrument”, utilizando una muestra probabilística estratificada, formada por personal de enfermería en un hospital de Porto, Portugal. RESULTADOS: Cuatro factores fueron identificados por el análisis factorial, coinciden con los identificados por Spreitzer (1995). Estos factores explican 73,504% de la varianza total de la escala y solo explican 24.459 (Sentido), 18.780 (Impacto), 15.470 (Autodeterminación) y 15.028 (Competencia). La fiabilidad de la escala se estimó mediante el coeficiente alfa de Cronbach, con un valor total de 0.824 (el valor de las diferentes dimensiones varían entre 0,688 y 0,868), por lo que creemos que esta escala tiene consistencia interna. también se observó una correlación estadísticamente significativa entre las diferentes dimensiones, la variación de los coeficientes de correlación de Pearson entre 0.173 y 0.594. CONCLUSIÓN: En este sentido, hemos obtenido una versión de “Empoderamiento de Psicología del instrumento” válido para la muestra en estudio.

BACKGROUND: Professional Empowerment in Nursing has a positive impact on the nurse, the patient, the Health institutions and the subject of nursing itself and it is, therefore, of the utmost importance. AIM: The need for this study came from the absence of an instrument capable of measuring Empowerment validated for the Portuguese population (from a psychological perspective). We aimed to translate, adapt and validate the “Psychological Empowerment Instrument”. METHODS: In a methodological study, through translation and backtranslation, while using a stratified probability sample formed by nurses in a general hospital in Oporto, Portugal. RESULTS: Four factors were identified through the factor analysis coinciding with those identified by Spreitzer (1995). These factors explain 73,504% of the total variance of the scale and isolated they explain 24,459 (Meaning), 18,780 (Impact), 15,470 (Self-determination) and 15,028 (Competence). The reliability of the scale was estimated using Cronbach’s alpha coefficient, with a total of 0,824 (the value of the different dimensions ranging from 0,688 to 0,868), and so we considered that this scale had internal consistency. We also verified a statistically significant correlation between different dimensions, varying Pearson’s correlation coefficients between 0.173 and 0.594. CONCLUSION: Therefore, we believe to have obtained a version of “Psychological Empowerment Instrument” valid for the sample under study.

DESCRIPTORES: Empoderamiento; Estudios de validación

KEYWORDS: Empowerment; Validation studies Submetido em 01-03-2016 Aceite em 10-11-2016

1 Mestre Ciências de Enfermagem; Enfermeiro no Serviço de Cuidados Intensivos 1 do Centro Hospitalar do Porto, Portugal, abilio.cardosoteixeira@gmail.com 2 Doutora em Ciências de Enfermagem; Professora Coordenadora sem Agregação na Escola Superior de Saúde de Vale do Sousa, Gandra, Portugal, assuncaonog@gmail.com 3 Doutor em Enfermagem; Professor Assistente na Universidade Católica Portuguesa - Centro de Investigação Interdesciplinar em Saúde (CIIS), Instituto de Ciências da Saúde, Porto, Portugal, pjpalves@gmail.com Citação: Teixeira, A. C., Nogueira, M. A., & Alves, P. (2016). Empoderamento Psicológico em Enfermagem – tradução, adaptação e validação do “Psychological Empowerment Instrument”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (16), 27-33. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 27


INTRODUÇÃO O Enfermeiro português encontra-se no meio de inúmeras alterações no sistema de saúde e na profissão, esperando-se que ele próprio seja um agente da mudança. Inerente a estas circunstâncias e a mudanças a nível socioeconómico, o Enfermeiro poderá percepcionar insegurança com o trabalho, desmotivação, stresse (Han, Han, An & Lim, 2015; Rhaman, Abdul-Mumin & Naing, 2016;; Santos, Cunha, Robazzi, Pedrão, Silva, & Terra, 2010). Paralelamente, do Enfermeiro empoderado, surgem importantes e positivos resultados a nível individual, da organização e da disciplina de Enfermagem. Em Enfermagem, Empoderamento está assente em três componentes: ambiente de trabalho promotor de Empoderamento, sentimento psicológico e reconhecimento de que há poder nas relações estabelecidas e na prática de Enfermagem (Manojlovich, 2007), apesar de existir alguma confusão de termos, que se julga terem o mesmo significado (Ballou, 1998; cit. Ribeiro, 2009). Neste sentido consideramos pertinente estudar o Empoderamento em Enfermagem. Da nossa pesquisa, não encontramos, na realidade portuguesa, instrumentos capazes de mensurar Empoderamento, de acordo com a teoria psicológica (Spreitzer, 1995a; Spreitzer, 1995b). Assim, surge este estudo, transversal, que segue uma orientação metodológica, objetivando traduzir e adaptar o Psychological Empowerment Instrument (PEI), procedendo à sua validação para a população em estudo (Enfermeiros de um hospital geral do Porto, Portugal), através de análise factorial. Deste modo, pensamos contribuir para a expansão dos conhecimentos científicos nesta área, em Portugal, servindo este estudo de base para futuras investigações. TEORIA PSICOLÓGICA Poder é gerado pelas ações do individuo e das relações com o que o rodeia, mediadas pelas caraterísticas individuais e o potencial para agir, através do qual ganha controlo sobre a sua vida (Spreitzer, 1995a). De acordo com Manojlovich (2007), este é um conceito central para o desenvolvimento profissional, essencial para se estar apto a influenciar o outro (individualmente ou em grupo), sendo adquirido através do processo de Empoderamento, considerado um elemento-chave nas organizações contemporâneas, objetivando sistemas mais participativos, desenvolvendo-se pelas relações (Spreitzer, 1995a; Manojlovich, 2007). Considerada a capacidade para agir em determinada situação, deve ser entendido como um processo e um resultado, (Cawley & McNamara, 2011). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 28

É assumido que Empoderamento existe tendo por base as convicções de que os funcionários têm um papel na organização, estando relacionado com importantes resultados positivos (individuais, coletivos e organizacionais), tais como: aumento da autonomia e participação na tomada de decisão, da satisfação profissional, do comprometimento organizacional e profissional, da qualidade dos cuidados e redução dos níveis de stresse (Faulkner & Laschinger, 2008; Leggat, Bartram, Casimir, & Stanton, 2010; Teixeira & Barbieri-Figueiredo, 2015; Teixeira, Nogueira & Alves, 2016;). Importa, neste sentido, compreender o processo de Empoderamento, sendo que, de um ponto de vista profissional, salientam-se as teorias estrutural, que descreve o processo do ponto de vista das condições de trabalho, e psicológica, que se centra nos fatores intrínsecos ao individuo (Stewart, McNulty, Griffin & Fitzpatrick, 2008). De acordo com Manojlovich (2007), a teoria estrutural, focando-se nos aspetos organizacionais, omite a experiência psicológica do individuo. Estando o clima psicológico relacionado com o modo com o ambiente organizacional é sentido e interpretado pelo individuo, depreende-se a relação existente entre Empoderamento psicológico e estrutural, assumida por Spreitzer (1995): empoderamento psicológico medeia a relação existente entre Empoderamento estrutural e os resultados de trabalho. Empoderamento psicológico está relacionado com a interpretação dos indivíduos às estruturas organizacionais promotoras de Empoderamento, sendo um processo contínuo, em que o individuo se sente mais ou menos empoderado (Spreitzer, 1995). Este é definido como um construto motivacional, num determinado ambiente e manifestado em quatro dimensões, que refletem uma atitude ativa: sentido (retrata um ajuste entre o papel do indivíduo em contexto de trabalho e as suas crenças, valores e comportamentos, referindo-se à importância atribuída ao seu trabalho), competência (crença na própria capacidade para realizar atividades de trabalho com a necessária perícia e habilidade), autodeterminação (reflete autonomia sobre o início e continuidade de ações, em contexto de trabalho, estando relacionado com a decisão, individual, em escolher o inicio e a regulação das suas ações, ou seja, com o controlo sobre o seu trabalho) e impacto (grau de influência sobre a administração, estratégia ou resultados operacionais) (Manojlovich, 2007; Spreitzer, 1995; Spreitzer & Doneson, 2005). Esta teoria é operacionalizável através do “Psychological Empowerment Instrument” (Spreitzer, 1995), ainda, na altura da execução deste estudo, não traduzida nem validada para a população portuguesa.


Esta é uma ferramenta de 12 ítens (3 por dimensão: significado, competência, autodeterminação e impacto), com recurso a uma escala de Likert de 7 pontos, que varia do 1 (discordo plenamente) a 7 (concordo plenamente). O total de cada dimensão é dividido por 3, fornecendo a pontuação média da mesma. METODOLOGIA Estando o objeto de estudo claramente definido e não havendo nenhum instrumento adequado na sua língua para o avaliar, o investigador tem dois caminhos: desenvolvimento de um novo ou adaptação de um existente, previamente validado para outra língua (Guillemin & Bombardier, 1993). Assim, surge este estudo: quantitativo e transversal, seguindo uma orientação metodológica (Fortin, 2009), visando traduzir, adaptar e validar o PEI para a população de Enfermeiros de um hospital geral do Porto, Portugal. Passos Metodológicos O primeiro passo deste processo, e primeiro contato com a autora do instrumento original, está relacionado com a obtenção de permissão para o uso das escalas. Só após esta autorização se prosseguiu com o estudo, conforme se pode visualizar no Esquema 1: Esquema 1 - Passos metodológicos - da preparação ao pré-teste

Tradução e Síntese Num processo de tradução e retrotradução pretendeuse assegurar a equivalência linguística, com uma garantia de maior acuidade da tradução (Hilton & Skrutkowski, 2002; Beaton, Bombardier, Guillemin & Ferraz, 2000). Numa primeira instância, a versão original foi traduzida por dois tradutores (um com conhecimento dos conceitos em causa e outro sem qualquer conhecimento dos mesmos e sem ligação à área da Saúde), obtendo-se as versões T1 e T2 e respetivos relatórios.

As mesmas, com recursos aos relatórios, foram sintetizadas na versão T12, de forma a resolver potenciais divergências (Wild et al., 2005). Retrotradução Esta versão foi novamente traduzida, de forma a analisar possíveis discrepâncias e assegurar a validade (Beaton et al., 2000) por dois tradutores (sem contato com o instrumento original), obtendo-se as versões RT1 e RT2 (posteriormente compiladas num único documento - RT12). A versão RT12 foi enviada para a autora da escala original, solicitando a sua opinião sobre a mesma e possíveis sugestões. Revisão por comissão de peritos Não tendo sido sugerida nenhuma alteração, uma equipa de especialistas (os investigadores, especialistas em línguas e os tradutores envolvidos no processo) reviram esta versão e a sua tradução para a língua portuguesa, assegurando a equivalência conceptual do instrumento (Hilton & Skrutkowsky, 2002). Com estes passos pretendemos obter uma versão do instrumento compreensível, garantindo a equivalência semântica, idiomática e concetual entre a versão original e a traduzida (Knaut, Moser, Melo & Richards, 2010). Pré-teste Após estes passos, obtivemos a versão alvo de préteste. Este pretendeu identificar possíveis problemas e lacunas relativas ao instrumento (Fortin, 2009), tendo sido aplicado a 32 enfermeiros, em consonância com o preconizado por Beaton et al. (2000) que se encontravam a frequentar um curso de pós-licenciatura de especialidade em Enfermagem.. Em campo destinado a texto livre foram solicitadas sugestões que de forma a aprimorar esta versão, sendo testada a clareza da formulação das instruções de preenchimento, das informações e das perguntas e a adequação das opções de resposta . Foi, previamente, acordado que itens com 15% ou mais de “não concordância” ou dúvidas, seriam alvo de nova reunião da comissão de especialistas (Knaut et al., 2010), não tendo sido necessário. População e amostra A população deste estudo foram Enfermeiros de um Hospital geral do Porto, sendo a amostra obtida segunda técnica de amostragem probabilística e estratificada, de acordo com as recomendações de Dillman, Smyth e Christian (2009). Na unidade hospitalar em estudo, em 2011, existiam 891 enfermeiros, sendo estimada uma amostra de 268 enfermeiros. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 29


Foram incluídos os enfermeiros que desempenhassem funções nos serviços de internamento, cuidados intensivos, bloco operatório e urgência, sendo excluídos os enfermeiros da Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (pela sua recente inclusão nesta unidade). De forma a garantir uma maior representatividade da amostra e grupos mais homogéneos, foram selecionados, aleatoriamente, em cada estrato, os participantes (Collins, Onwugbuzie & Jiao, 2006). Estando os serviços agrupados em unidades orgânicas similares, a estratificação teve em conte o valor percentual dos enfermeiros das diferentes unidades em relação ao valor total. Considerações Ético-legais Após aprovação do estudo pela instituição (com aprovação pela comissão de ética) foi enviada mensagem (por via eletrónica) para os enfermeiros-chefe dos serviços intervenientes com informações sobre o estudo e com o instrumento de colheita de dados, agendando a primeira ida ao serviço. Nessa primeira visita foram entregues os instrumentos de colheita de dados, apresentado o estudo (introduzindo o tema, enumerando objetivos, finalidades e as considerações éticas), esclarecidas dúvidas e agendada nova ida ao serviço. Esta segunda ida ao serviço permititu esclarecer dúvidas que subsistiam e estimular a participação, agendando a nova visita (na maior parte dos casos, a última). Foi obtido o consentimento informado junto dos participantes, com a devida explicação do estudo e esclarecimento de dúvidas, sendo salvaguardada a confidencialidade dos dados, no que ao participante e à instituição concerne. Tratamento dos Dados A validade psicométrica foi garantida com a análise das propriedades psicométricas do instrumento, ao nível descritivo e factorial. Apresentação e Discussão dos Resultados A amostra foi predominantemente feminina (n= 196; 66%), com uma média de idades de 30 anos, variando entre os 24 e os 61 anos. 292 dos participantes são licenciados (98%). No que às habilitações profissionais concerne, verificamos que 53.7% não possuiam qualquer curso de pós-graduação ou pós-licenciatura (n= 161), 18,3% possuiam cursos de pós-graduação (n= 55) e 28% possuiam cursos de pós-licenciatura de especialização em Enfermagem (CPLEE) (n= 84; 50% possuiam o CPLEE Médico-Cirúrgica e 29% o CPLEE de Reabilitação). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 30

32 participantes tinham a categoria profissional de Enfermeiro Especialista (11%) e 2% são Enfermeiros-chefe. O tempo médio de exercício profissional era de 10,2 anos, sendo o tempo médio de exercício profissional no serviço de 7,4 anos. A fiabilidade da escala foi estimada através do coeficiente alfa de Cronbach, tendo uma variação das diferentes dimensões, entre 0,688 e 0,868, com um total de 0.824 (Tabela 1). Tabela 1 - Medidas de Tendência Central e Dispersão, Correlação Item/Total e Consistência Interna do PEI Sentido 2 12,04 3,793 0,682 0,875 0,868

Competência

5

12,37 2,879 0,776 0,793

13

12,18 3,078 0,806 0,760

1

12,00 2,407 0,531 0,792

11

12,44 1,763 0,637 0,689

15

12,26 1,869 0,707 0,601

Autodeterminação 3

10,42 3,563 0,446 0,665

7

10,51 3,251 0,627 0,444

10

10,73 3,300 0,451 0,668

4

8,90

4,868 0,608 0,802

6

9,58

4,279 0,670 0,741

9,25

4,100 0,725 0,683

Impacto

0,780

0,688

0,815

α total = 0,824 Legenda: Q. – Questão; M – Média; DP – Desvio padrão; r – correlação item/ total; α – alfa de cronbach se o item for excluído; α da dimensão – coeficiente de Cronbach da dimensão

Em consonância com o avançado por pela autora do instrumento, aquando do envio do mesmo, pela aplicação deste em mais de 50 estudos e de outros autores (Faulkner & Laschinger, 2008; Knol & Linge, 2008; Kostiwa & Meeks, 2009; Leggat et al., 2010; Stewart et al., 2010; Uner & Turan, 2010) resultou uma média de validade estimada para as diferentes dimensões de 0,80 (autodeterminação: 0.83-0.91; impacto: 0.85-0.94; sentido: 0.72-0.90; competência: 0.84-0.92). Consideramos que esta escala possui consistência interna, apesar dos valores obtidos nalgumas dimensões serem inferiores a outros estudos, de acordo com o preconizado por Hochwalder e Brucefors (2005). Apesar dos valores das questões 2 e 1, apresentarem um valor de coeficiente alfa de Cronbach superior ao valor da dimensão, optamos pela sua manutenção pela sua importância para o construto na sua globalidade. A Tabela 2 apresenta os coeficientes da correlação de Pearson entre as diferentes subescalas, sendo a correlação é estatisticamente significativa, variando entre 0.173 e 0.594, salientando-se que: Sentido e Competência estão moderadamente correlacionados, bem como Autodeterminação e Impacto


e, ainda, Autodeterminação e Competência; Sentido e Autodeterminação e Sentido e Impacto estão fracamente correlacionados, assim como Impacto e Competência. Tabela 2 - Correlação de Pearson entre as Diferentes Dimensões do PEI Sentido Autodeter- Impato minação Sentido

0,275*

Autodeterminação

ComTotal petência

0,173** 0,594*

0,696

0,499*

0,315*

0,751

0,203*

0,700

Impato Competência

0,696

Legenda: *p<0,001 , ** p=0.03

Na Tabela 3, podem-se conferir os coeficientes de comunalidades, calculados após extração dos factores (extraídos segundo o critério de Kaiser), com valores acima dos 0.5, assumindo covariâncias significativas. A escolha dos principais componentes, que justificam a maior parte da variação, foi determinada por aqueles com autovalores superiores a 1. Os itens que apresentaram cargas fatoriais superiores a 0,30 em mais de um fator foram incluídos naquele de maior carga.

À semelhança da escala original, foram obtidos 4 fatores, que explicam, em conjunto, pela rotação ortogonal varimax, 73,504% da variância total da escala. Isoladamente estes explicam as seguintes percentagens de variância: 24,459 (sentido), 18,780 (Impacto), 15,147 (autodeterminação) e 15,028 (competência). No que à comunalidade concerne, verificamos que a totalidade das variáveis possuem valor superior a 0,5 (metade ou mais de metade da variância destas é representada pelos fatores comuns). A medida de adequação da amostra compara a magnitude dos coeficientes de correlação observados com a magnitude dos coeficientes de correlação parcial, variando de 0 a 1, sendo que, quanto mais próximo de 1, maior será a adequação da amostra. O resultado de 0,881 do teste de Kaiser-Meyer-Olkin revelou correlações entre variáveis consideradas, indicando uma boa adequação da amostra. O teste de esfericidade de Bartlett indica a presença de correlação entre variáveis. A estatística de Qui-quadrado, calculada para este teste, indica a presença de correlação (p<0,001).

Sentido (Q2)

0,634

0,760

Sentido (Q5)

0,842

0,906

Sentido (Q13)

0,843

0,895

Impacto (Q4)

0,649

0,758

Resultados Preditivos de Empoderamento Psicológico Os participantes no estudo apresentam um valor total do PEI de 66,06, obtendo um maior valor médio na dimensão “Competência” e menor na dimensão “Impacto” (Tabela 4). Estes valores encontram-se em consonância com o aventado por Uner e Turan (2010). Stewart et al. (2010) apontam um valor inferior na dimensão “Impacto”, mas a dimensão com maior pontuação média é o “Sentido”. A percepção de Empoderamento é diretamente proporcional ao valor obtido. Nesta amostra, a percepção do Empoderamento é moderadamente elevada.

Impacto (Q6)

0,746

0,829

Tabela 4 - Estatística Descritiva do PEI

Impacto (Q14)

0,790

0,869

Autodeterminação (Q3)

0,644

Autodeterminação (Q7)

0,770

0,799

Autodeterminação (Q10)

0,617

0,750

Competência (Q1)

0,836

Competência (Q11)

0,693

0,545

0,698

Competência (Q15)

0,757

0,515

0,613

Tabela 3 - Análise Factorial do PEI pelo Método de Condensação em Componentes Principais. Solução após Rotação Varimax H2

% Variância Explicada Teste de Kaiser-Meyer-Olkin Teste de Esfericidade de Bartlett

Factores 1

0,384

2

3

4

0,675

0,894

24,459 18,780 15,147 15,028 73,504 0,812 Χ2 = 1585,675; gl = 66; valor de prova = 0,000

Legenda: H2 – Coeficiente de comunalidade; Χ2 – Qui-quadrado; gl – graus de liberdade

Dimensão Q

m.

M. Média

DP

Sentido

PEI2

3

7

6,25

0,871

PEI5

1

7

5,93

1,070

PEI13 1

7

6,11

0,990

PEI1

Competência

4

7

6,34

0,713

PEI11 1

7

5,90

0,910

PEI15 2

7

6,09

0,809

Autodeterminação

PEI3

1

7

5,40

1,082

PEI7

2

7

5,32

1,011

PEI10 1

7

5,10

1,163

Impacto

PEI6

1

7

4,28

1,205

PEI12 1

7

4,73

1,219

PEI14 1

7

4,61

1,204

VM (di- PEI mensão) 5,50 6,10

6,11

5,27 5,50 4,54

Legenda: Comp. – Competência; Sent. – Sentido; Autodet. – Autodeterminação; Imp. – Impacto; m. – mínimo; M. – máximo; DP – Desvio-padrão; VM – valor médio Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 31


LIMITAÇÕES DO ESTUDO Inerente a qualquer investigação estão limitações do estudo. Apesar de não ser objetivo deste estudo, a transversalidade do mesmo não permite realizar inferências entre fatores da estrutura social e Empoderamento, havendo outros fatores que não constam da escala. Devido a limitações de tempo e fundos que não foi realizado o teste/ reteste. A não realização deste passo teve ainda em conta a escolha do momento adequado à aplicação do mesmo, assim como a saturação dos profissionais da instituição no que à participação em estudos de investigação concerne. CONCLUSÃO Na nossa realidade não existiam instrumentos capazes de mensurar Empoderamento psicológico, pelo que este estudo assume uma especial importância. Com a tradução, adaptação e validação do PEI, desenvolvemos um instrumento capaz de avaliar a percepção de Empoderamento psicológico, com os inerentes ganhos decorrentes da sua futura aplicação: a nível individual e colectivo (para o Enfermeiro, para o Cliente, para a Instituição e para a Disciplina). Concluímos que a metodologia adoptada foi consistente com os objetivos delineados, assegurando a validação do instrumento para a população portuguesa. O valor do índice de Cronbach revelou uma escala internamente consistente. O estudo da análise factorial do PEI determinou 4 factores, similarmente aos identificados por Spreitzer (1995). As cargas fatoriais e coeficientes de comunalidades permitiram inferir a adequação do estudo fatorial realizado, resultados corroborados pelos valores de coeficientes de correlações do teste Kaiser-Meyer-Olkin e pelo teste de esfericidade de Bartlett, que foram considerados favoráveis. Assim, a versão obtida apresenta validade psicométrica e adequação à amostra, permitindo o seu uso futuro em novas pesquisas. Do valor preditivo de Empoderamento psicológico verificamos a existência de uma percepção moderadamente elevada do mesmo, com maior ênfase na dimensão “competência”. Consideramos ter criado um instrumento válido e adaptado culturalmente para a população portuguesa, capaz de avaliar a percepção de Empoderamento psicológico.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 32

Este instrumento poderá ser aplicado em diferentes realidades, correlacionando Empoderamento psicológico com satisfação profissional, comprometimento organizacional e profissional, qualidade dos cuidados ou resultados organizacionais e/ou aspetos psicológicos dos indivíduos/ traços de personalidade. Poderão ainda ser desenvolvidos estudos experimentais, com o teste de diferentes intervenções e estudos multicêntricos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Beaton, D., Bombardier, C., Guillemin, F., & Ferraz, M. (2000). Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine, 25(24), 31863191. dx.doi.org/10.1097/00007632-200012150-00014 Cawley, T., & McNamara, P. (2011). Public health nurse perceptions of empowerment and advocacy in child health surveillance in West Ireland. Public Health Nursing, 28(2), 150-158. dx.doi.org/10.1111/j.15251446.2010.00921.x Collins, K., Onwuegbuzie, A., & Jiao, Q. (2006). Prevalence of mixed-methods sampling designs in social science eesearch. Evaluation & Research in Education, 19(2), 83-101. dx.doi.org/10.2167/eri421.0 Dillman, D., Smyth, J., & Christian, L. (2009). Internet, mail and mixed-mode surveys – the tailored design method (3ª ed.). New Jersey: Wiley. Faulkner, J., & Laschinger, H. (2008). The effects of structural and psychological empowerment on perceived respect in acute care nurses. Journal of Nursing Management, 16, 214-221. dx.doi.org/10.1111/j.13652834.2007.00781.x Fortin, M. (2009). Fundamentos e etapas do processo de investigação. Loures: Lusodidacta. Guillemin, F., & Bombardier, C. (1993). Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: Literature review and proposed guidelines. Journal of Clinigal Epidemiology, 46(12), 1417-1432. Hilton, A., & Skrutkowski, M. (2002). Translating instruments into other languages: Development and testing processes. Cancer, 25(1), 1-7. dx.doi. org/10.1097/00002820-200202000-00001


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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 33


Artigo de Investigação

5

CHANGES PERCEIVED BY ALCOHOL DEPENDENCE

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0155

USERS

AFTER

TREATMENT

FOR

| Camila Barcelos Vieira1; Lorena Silveira Cardoso2; Marluce Mechelli de Siqueira3 |

ABSTRACT OBJECTIVE: To evaluate the changes resulting from alcoholism treatment received from a programme specialising in the care of alcoholics. METHODS: Evaluative, descriptive study with a quantitative and cross-sectional approach. The data analysis was performed using SPSS 20.0 with univariate analysis applied for the description of socioeconomic and clinical variables and Escala de Mudança Percebida [Perceived Change Scale] (EMP – patient) item scores, and bivariate analysis to test the association between the final scale score and the socioeconomic and clinical variables. RESULTS: The sample was predominantly male (81%) with an in-service treatment time greater than four years (45.2%) and an abstinence period between zero and four weeks (35.7%). Regarding the perception of changes, in general, 83.3% of the alcoholic patients declared themselves to be better than before treatment, whereas the perception of worsening was only detected in the sexuality (26.8%) and sleep (16.7%) items. No significant relationship was found between the variables analysed. CONCLUSION: The study showed that, in general, the patients perceived themselves as better after receiving treatment; moreover, the EMP is a sensitive measure to evaluate treatment outcomes because it indicates the positive and negative effects of treatment on the patients’ lives. KEYWORDS: Health evaluation; Mental health; Alcoholism; Treatment outcome

RESUMEN

RESUMO

“Cambios percibidos por los usuarios después del tratamiento de la dependencia del alcohol”

“Mudanças percebidas por usuários após tratamento de dependência ao álcool”

OBJETIVO: Evaluar los cambios resultantes del tratamiento recibido en un programa especializado en el cuidado de los alcohólicos. METODOLOGÍA: Se trata de una evaluación, estudio descriptivo con un enfoque cuantitativo y transversal. El análisis de datos se realizó mediante el programa SPSS 20.0 usando el análisis univariante para la descripción de socio-económico, clínica y percepción de cambio de escala (EMP-paciente) y el análisis de dos variables para determinar la asociación entre la puntuación final escala y variables socioeconómicas y clínicas. RESULTADOS: La muestra fue predominantemente hombres (81%), con mayor tiempo de tratamiento en el servicio de cuatro años (45,2%) y el tiempo de espera entre cero y cuatro semanas (35,7%). En cuanto a la percepción de los cambios en general, el 83,3% de los pacientes alcohólicos afirma que es mejor que antes del tratamiento, con el empeoramiento de la percepción de la sexualidad sólo en artículos (26,8%) y del sueño (16,7%). No hubo relación estadística entre las variables. CONCLUSIÓN: El estudio mostró que, en general, los pacientes perciben mejor después del tratamiento recibido, y la escala EMP es una medida sensible para evaluar los resultados del tratamiento, ya que indica los pros y los contras de tratamiento en la vida paciente.

OBJETIVO: Avaliar as mudanças decorrentes do tratamento recebido em um programa especializado no atendimento de alcoolistas. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo avaliativo, descritivo com abordagem quantitativa e de corte transversal. A análise dos dados foi feita através do programa SPSS 20.0, utilizando a análise univariada para a descrição das variáveis socioeconômicas, clínicas e da Escala de Mudança Percebida (EMP-paciente) e a análise bivariada, a fim de verificar a associação entre o escore final da escala e as variáveis socioeconômicas e clínicas. RESULTADOS: A amostra foi predominantemente masculina (81%), com tempo de tratamento no serviço maior que quatro anos (45,2%) e tempo de abstinência entre zero e quatro semanas (35,7%). Com relação à percepção das mudanças, de forma geral, 83,3% dos pacientes alcoolistas declararam estar melhor do que antes do tratamento, havendo percepção de piora apenas nos itens sexualidade (26,8%) e sono (16,7%). Não foi encontrada relação estatística entre as variáveis analisadas. CONCLUSÃO: O estudo mostrou que, de maneira geral, os pacientes perceberam-se melhores após o tratamento recebido, sendo a escala EMP é uma medida sensível para avaliar os resultados do tratamento, pois indica os pontos positivos e negativos do tratamento sobre a vida do paciente.

DESCRIPTORES: Evaluación en salud; Salud mental; Alcoholismo; Resultado del tratamiento

PALAVRAS-CHAVE: Avaliação em saúde; Saúde mental; Alcoolismo; Resultado do tratamento Submetido em 28-02-2016 Aceite em 30-10-2016

1 Centre for Studies and Research on Alcohol and Other Drugs; Graduate Programme in Public Health, Federal University of Espírito Santo, Brazil, cepad@ccs.ufes.br 2 MSc; Centre for Studies and Research on Alcohol and Other Drugs; Graduate Programme in Public Health, Federal University of Espírito Santo, Brazil, cepad@ccs.ufes.br 3 PhD; Centre for Studies and Research on Alcohol and Other Drugs; Graduate Programme in Public Health, Federal University of Espírito Santo, Brazil, cepad@ccs.ufes.br Citação: Vieira, C., Cardoso, L., & Siqueira, M. (2016). Changes perceived by users after treatment for alcohol dependence. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (16), 34-40. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 34


INTRODUCTION The consumption of psychoactive drugs is a worldwide phenomenon that has transcended its categorisation as a health problem. Recent data from the 2014 World Drug Report indicate that the prevalence of drug use worldwide has remained stable, involving approximately 5% of the global population between 15-64 years of age. According to the World Health Organization (WHO, 2004), approximately two billion people consume alcoholic beverages and nearly 76.3 million live with a diagnosis of disorders related to the consumption of such beverages. According to the most recent WHO report of 2010, the worldwide consumption of alcohol is equivalent to 6.2 litres of pure alcohol per person older than 15 years. That same document noted the misuse of alcohol as one of the main factors contributing to the decrease in health worldwide, responsible for 5.9% of deaths, which represents more deaths than those caused by HIV/AIDS and tuberculosis. Corroborating these data, the WHO (2014) reports that 5.1% of the global burden of disease and injury is attributable to alcohol; moreover, its harmful use is associated with more than 200 types of diseases. The situation in Latin America appears to be worsening as noted by Babor and Caetano in their 2005 study, in which the countries that compose the region exhibited 50% greater per capita alcohol consumption than the global consumption levels. In the same region, 4.8% of deaths that occurred in the first decade of the millennium might be attributed to alcohol consumption. In Brazil, according to the 1st National Survey on Alcohol Consumption Patterns in the Brazilian Population (I Levantamento Nacional sobre os Padrões de Consumo de Álcool na População Brasileira - I LENAD), conducted in 2007, 52% of Brazilians over the age of 18 are considered drinkers (consuming alcohol at least once per year) with 29% of those drinking five or more servings on those occasions when they drank the most in the last year (a pattern considered at-risk). The 2nd LENAD (2014) notes that despite the absence of an increase from 2006 to 2012 in the number of people who consume alcohol in Brazil, those who were already drinkers drank more and more often. Considering the harm caused by substance abuse and dependency, not only to the physical self but also to the social and economic environment, the fundamental roles of diagnosis and treatment in the prognosis of these disorders expand the global perspectives of prevention and health promotion (WHO, 2014).

The WHO (2001) highlighted the importance of mental health services in conducting research and in monitoring to establish the needs of its users and to evaluate preventative and therapeutic treatment as well as the outcome of treatment to ensure greater efficacy of the investments in health and to verify the effectiveness of public policies. The evaluation of health, in addition to being multidimensional, should include all participants of the treatment process: users, family members, and professionals. However, the evaluation of outcomes from the patients’ perspectives has been increasingly used due to the increasingly evident concept of the patient as an active participant in treatment and the importance of subjective data in complementing the evaluation (Bandeira, Calzavara, Costa & Cesari, 2009). Patients are capable of providing a unique view of their clinical status and of the effects of interventions on their lives, whereas it is not possible to access information about the events experienced by patients through third parties (Silva, Bandeira, Scalon & Quaglia, 2012). Capturing the perception of patients regarding the effect of treatment outcomes on their health provides subjective data that may demonstrate the real impact of the changes produced by treatment on the patients’ lives and in conjunction with objective measures of treatment outcomes may constitute an indicator of the social validity of the interventions (Mercier, Landry, Corbière & Perrault, 2002). Hence, with the object of developing a measure that exclusively evaluates the effects of treatment rendered by the mental health service from the point of view of the patient, Mercier et al. (2004) created the Questionnaire of Perceived Changes, which evaluates the perception of change as a result of the treatment received from community mental health services from the user’s perspective. In Brazil, this instrument underwent cross-cultural adaptation and was known as the Escala de Mudança Percebida (EMP) [Perceived Change Scale], which includes a version for patients and for family members (Bandeira et al., 2009). According to Mercier et al. (2004), the evaluation of treatment outcomes by the patient him/herself, particularly the perception of change, may be highly advantageous from an administrative viewpoint due to the ease of use. This type of evaluation may assist the service professionals to re-set treatment objectives for each patient, allowing for individualised care according to the personal needs of each patient, and to monitor the changes that occurred during and after treatment, thereby eliminating possible interferences in addition to producing a motivating therapeutic effect on the patient (Mercier et al., 2002). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 35


Thus, the present study seeks to evaluate the changes resulting from treatment received in a programme specialising in the treatment of alcoholism from the user’s perspective. METHODS This is an evaluative and descriptive study with a quantitative and cross-sectional approach, conducted in a programme specialising in the care of alcoholism, the Programme for Alcoholic Care (Programa de Atendimento ao Alcoolista - PAA). The programme was established in 1985 and is located in the outpatient clinic of the Medical Clinic of the Cassiano Antônio de Moraes University Hospital (Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes – HUCAM) in the municipality of Vitória, Espírito Santo, Brazil; its goals are drug abstinence, the treatment of clinical complications, and relapse prevention. The PAA’s work proposal encompasses the activity of an interdisciplinary team composed at present of professionals from social services, medicine, nursing, and their respective graduate students. The programme is pioneering in its structuring of an interdisciplinary approach and in its offering of assistive nursing to the alcoholic and his or her family members, who are addressed using a holistic approach and a methodology based on self-care and basic human needs, which are Horta and Orem’s nursing principles, respectively (Altoé, Ambrósio, Cortes &Siqueira, 2013, Pechansky, Szobot & Scivoletto, 2004)11,12. The sample studied consisted of 42 patients cared for in the PAA from the second half of 2013 to the first half of 2014 and selected by convenience. At present, the programme cares for nearly 300 clients. The sample size was calculated using Epi Info 6.04 with a 95% confidence interval, 5% error, and 50% prevalence, which yielded a sample size of 40 individuals. Two additional individuals who had already agreed to participate in the survey were included. The inclusion criteria adopted for patient selection were the following: agreeing to participate in the study; having a diagnosis of alcoholism classified according to the WHO’s International Classification of Diseases (ICD10); undergoing treatment time on the service equal to or greater than one month; and reaching age 18 years or older. Eere excluded the patients who were unable to provide answers to the research tool at the time of its application, due to language disorders and/or severe psychiatric disorders. For data collection, a previously tested and improved upon socioeconomic and clinical questionnaire developed by the investigators was used. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 36

Together with the questionnaire, the patient version of the Escala de Mudança Percebida (EMP – patient), which consists of 19 items, was used. These items refer to the following dimensions of patients’ lives: 1) psychological dimension; 2) physical health; 3) social life; and 4) living conditions. The possible answers for each of the scale’s items were distributed along a three-point Likert scale, i.e., 1 - worse than before; 2 - no change; and 3 - better than before (Bandeira et al., 2009). The questionnaire and the EMP – patient scale were applied through an individual interview in a room at the service facility under voluntary participation. All participants were informed of the study’s objectives and all signed an informed consent form. Data were analysed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 20.0), with univariate analysis applied to describe the socioeconomic and clinical variables and the EMP – patient item scores. Bivariate analysis was applied to test for associations between the final score of the EMP – patient scale and the socioeconomic and clinical variables (age group, gender, treatment time, abstinence time, and comorbidities) by means of appropriate statistical tests. The level of significance was 5%. This study is part of a larger study titled “Rede de Saúde Mental: Avaliando a realidade capixaba” [“Mental Health Network: Assessing the Espírito Santo Reality”], which was approved by the Research Ethics Committee of the Health Sciences Centre of the Federal University of Espírito Santo (Universidade Federal do Espírito Santo - UFES). The study is in accordance with the provisions of Resolution No. 466/2012 of the National Health Council concerning Research on Human Subjects under opinion number 338,114 dated July 2013. RESULTS AND DISCUSSION A total of 42 patients participated in the study. The majority were males (81.0%) between the ages of 46 and 55 (42.5%), as shown in Table 1. The prevalence of male patients aligns with data from the 2nd LENAD (2014), in which men constituted the majority amongst nonabstaining individuals (62.0%), amongst individuals who drink at least once a week (63.0%), and amongst dependent individuals (10.48%). However, the report indicated that women are the most at-risk population, because of the significant increase in frequent drinking and more harmful drinking amongst females between 2006 and 2012. This persistent increase in the use of alcohol by the female population occurs not only in Brazil, but also throughout the world, coinciding with economic development and the change in gender roles (WHO, 2014).


Regarding age groups, despite studies that point to the beginning of alcohol abuse in adolescence (Laranjeira, Pinsky, Zaleski & Caetano, 2007, Laranjeira, Madruga, Pinsky, Caetano & Mitsuhiro, 2014), it is difficult to establish a diagnosis of alcoholism at that phase of life; moreover, because alcoholism is a slowly developing disorder, this difficulty explains the predominance of the cited age range (Pechansky et.al., 2004). Most participants self-identified as mixed-race (64.3%). With regard to socioeconomic level, 26.2% reported household income between two to three times the minimum monthly wage, followed by 23.8% who declared household income between one and two times the minimum monthly wage, and with 33.3% of the participants reporting household income as derived from retirement. In relation to educational level, most participants did not complete primary education (54.8%), as shown in Table 1. Studies have demonstrated that black or mixed-race individuals of low socioeconomic and educational levels are amongst the groups with greater abusive consumption of alcohol and those considered tobacco smokers, particularly heavy smokers (Primo & Stein, 2004, Costa et.al., 2004), which could explain the presence of the same characteristics amongst the population dependent on alcohol, in the sample. When we evaluated the civil status variable, we observed a greater proportion of married individuals (52.4%), which contradicts the finding of Scheffer, Pasa, and Almeida (2010), who have noted the difficulty amongst the chemically dependent population in maintaining stable relationships.

Table 1 - Sociodemographic Characteristics of Users Who Participated in the PAA-HUCAM-UFES Study. Vitória - Espírito Santo, 2014 Variable

Category

Absolute Frequency

Relative Frequency (%)

Gender

Male Female Total

34 08 42

81.0 19.0 100

Age

26 – 35 years 36 – 45 years 46 – 55 years 56 – 65 years 66 – 80 years Total

02 08 19 08 05 42

4.8 19.0 45.2 19.0 11.9 100

Race

White Black Mixed Total

13 02 27 42

31.0 4.8 64.3 100

Civil Status

Single Married Separated Divorced Widowed Consensual union Total

09 22 04 01 02 04 42

21.4 52.4 9.5 2.4 4.8 9.5 100

Educational Illiterate level Functional illiterate Basic literacy Incomplete primary education Complete primary education Incomplete secondary education Complete secondary education Incomplete higher education Total

02 01 04 23

4.8 2.4 9.5 54.8

03

7.1

02

4.8

06

14.3

01

2.4

42

100

Monthly household income *

04 04 01

9.5 9.5 2.4

02

4.8

04

9.5

10

23.8

11

26.2

06

14.3

21

100.0

Unable to inform No income Up to ¼ minimum monthly wage (MW) More than ¼ MW to ½ MW More than ½ MW to 1 MW More than 1 MW to 2 MW More than 2 MW to 3 MW More than 3 MW to 5 MW Total

*According to the stratification adopted in the 2010 Demographic Census.

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Table 2 presents the data related to the clinical characteristics of the studied sample. A total of 45.2% of the patients received treatment from the service for more than 4 years; 35.7% were abstinent for between 0 to 4 weeks, followed by 31% who were abstinent for more than 12 months. When we analysed abstinence time in association with service treatment period of more than four years, it was observed that the reason for the abstinence period occurring between the two extremes was because the programme aims to maintain abstinence; however, when patients reach this goal, they progressively retreat from the service. Notwithstanding, the service remains accessible for any eventual need, such as a relapse. Table 2 - Clinical Aspects of Users of the PAA-HUCAM-UFES. Vitória- Espírito Santo, 2014 Variable

Category

Absolute Frequency

Relative Frequency (%)

Treatment Time

1 – 6 months 7 – 12 months 1 – 2 years 2 – 4 years More than 4 years Unable to inform Total

04 06 03 08 19 02 42

9.5 14.3 7.1 19.0 45.2 4.8 100

Abstinence Time

0 – 4 weeks 5 – 8 weeks 9 – 12 weeks 3 – 6 months 7 – 12 months More than 12 months Total

15 05 01 05 03 13 42

35.7 11.9 2.4 11.9 7.1 31.0 100

The percentage of “better”, “worse”, or “no change” responses for each item in the EMP – patient scale is shown in the figures below, separated according to the subscales of psychological dimension and sleep; emotional relationships and stability; and activities and physical health. Patients reported perceiving positive change (improvement) in 4 items of the psychological dimension and sleep subscale: interest in life (90.5%), personal problems (85.7%), self-confidence (76.2%), and the ability to endure difficult situations (71.4%) as shown in Figure 1. These findings may be related to the occurrence of psychopathological frameworks resulting from the abuse of and dependency on alcohol, which upon receiving appropriate treatment for both the psychiatric condition and the dependency, along with drug therapy, leads to significant improvement (Laranjeira et al., 2014, Hess, Almeida & Moraes, 2012). Despite the programme’s lack of reliance on a psychiatrist as part of the team’s composition, it appears that the strategy adopted has interfered in the perception of improvement by the patients with respect to psychopathological symptoms. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 38

Figure 1 - Change perceived in the subscale psychological dimension and sleep by the participants of the PAA-HUCAM-UFES study. Vitória - Espírito Santo, 2014.

The patients reported a considerable degree of worsening (16.7%) for the sleep item in the psychological dimension and the sleep subscale. This finding may be explained by the fact that alcohol, when used occasionally, may at first prolong sleep; however, when it is withdrawn, sleep is reduced and becomes interrupted and superficial, which, along with the increased anxiety that occurs, are symptoms characteristic of alcohol withdrawal syndrome. Improvement in the sleep pattern occurs slowly, typically during the first year of detoxification, provided relapses do not occur (Brower & Perron, 2010, Brida, 2009). In the relationships and emotional stability subscale, considerable improvement (83.3%) was observed with regard to dealing with family and treatment (Figure 2) because family relations, through their derangement or rupture, are highly impacted by alcohol, which contributes to high levels of interpersonal conflicts.The structuring of services to include the alcoholic’s family members and social networks is necessary for successful treatment (Brida, 2009, Ferraboli et al., 2015). Moreover, the sample exhibited a treatment time greater than four years, which may have allowed for restructuring of the family relations by means of the dependency treatment, although the programme does not include a strategy directed to family members. Figure 2 - Change perceived in the subscale relationships and emotional stability by the participants of the PAA-HUCAM-UFES study. Vitória- Espírito Santo, 2014.


In the activities and physical health subscale, the perception of improvement was observed in the energy (83.3%) and appetite (69.0%) items, which are constant complaints among alcoholic patients due to alcohol’s actions on the nervous and the digestive systems (Brida, 2009). The item sexuality was perceived as worse than before treatment for 26.8% of the sample, a finding that is related to the harmful action of alcohol on sexual potency and performance, affecting up to 80% of alcoholics. Chronic and prolonged consumption of alcohol impairs all aspects of male sexual function, causing worsening of erections (time and intensity); reduced testosterone levels; reduced sperm counts; and worse performance testing. The emergence of complications, such as depression or the deterioration of marital relations over the years, creates difficulties in establishing an exclusive cause-effect relationship with alcohol because these factors directly affect male sexual function. Regarding the female population, the consumption of alcohol leads to the inability to achieve orgasm, the worsening of vaginal lubrication, and painful sexual intercourse (Pereira et al., 2016). Furthermore, it may be related to the side effects of psychotropic drugs used in treatment (Silva et al., 2012). The lack of perceived change in sexuality reported by 48.8% of the sample may be related to the taboos associated to the topic of sexuality, which persist in a male-chauvinist society and which may have led to denial mechanisms. No perceived change was also reported for the item leisure activities (38.1%), which may suggest to the treatment team that patients have difficulty establishing pleasurable activities not associated with alcohol use, which before the period of abstinence was the patients’ main pastime. Table 3 compares the final scores on the EMP – patient scale versus the socioeconomic and clinical variables. Table 3 - Association Between the Final Score on the EMP – Patient Scale and the Socioeconomic and Clinical variables Final Score

pvalue²

Worse than before

No change

Better than before

Age group Less than 45 years 45 years or more

0 2

0 5

10 25

0.440

Gender

2 0

5 0

27 8

0.715

Treatment Less than 2 years time 2 years or more

0 2

3 2

10 23

0.377

Abstinence time

2 0 2

2 3 2

17 18 26

0.377

Male Female

Less than 3 months 3 months or more No

Because the Fisher’s exact test did not detect statistical significance at the 5% alpha level, no significant relationship between the socioeconomic variables and the scale’s final score was observed. The absence of statistical significance in the correlation of the variables pointed out may be related to the limitations of the study, since the size of the study sample is small and there is no proportionality in the observed variables. Therefore, it is suggested to conduct future research with a larger number of participants. The study brings significant contributions to the multiprofessional teams of services that serve alcoholics, which include nursing professionals, since it corroborates with the need to break with cartesian models of treatment of chemical dependency, comprising the user of the service in its integrality, with the focus on the individual and not on the substance itself. CONCLUSIONS The present study showed that, in general, patients perceive themselves as better after receiving treatment, demonstrating the effectiveness of the treatment offered by the programme, which still receives limited funding. However, certain aspects of the patient’s life should be considered by the programme in its approach to treatment, i.e., sleep and sexuality, despite these topics being considered during the nursing consultation. As such, it is necessary to monitor and to develop interventions focused on the above-cited aspects and to adopt a cross-disciplinary approach through the coordinated enterprise of the service team. The study demonstrated that the EMP scale is a sensitive measure to evaluate treatment outcomes because it indicates the positive and negative impacts of treatment on the patients’ lives. In Brazil, studies on the perception of change by users as a result of treatment are only just commencing. Because it is an innovative initiative, no such studies have been conducted with patients in relation to alcohol dependence. Thus, these measurements may be useful to improve the quality of services and to broaden the treatment offered; moreover, they should be considered in evaluation studies and in the routine menu of services. Although the scale used in this study was originally conceived for patients with moderate to severe psychiatric disorders who were receiving treatment from mental health services, this study demonstrated applicability to the treatments of users of psychoactive substances.

² Fisher’s Exact Test Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 39


REFERENCES Altoé, M. N., Ambrósio, B. T., Cortes, P. R., e Siqueira, M. M. (2013). Programa de atendimento ao alcoolista: 20 anos de ensino, extensão e pesquisa. Revista Guará(1), 82-88. Babor, T. F., & Caetano, R. (2005). Evidence-based alcohol policy in the Americas: Strengths, weaknesses, and future challenges. Revista Panamericana de Salud Pública, 18, 4-5. Bandeira, M., Calzavara, M. G. P., Costa, C. S., e Cesari, L. (2009). Avaliação de serviços de saúde mental: Adaptação transcultural de uma medida da percepção dos usuários sobre os resultados do tratamento. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 58(2), 107-114. Brida, D. O. (2009). A inserção do serviço social no trabalho com alcoolistas e suas famílias no Centro de Atenção Psicossocial I do município de São Joaquim/SC (Trabalho de Conclusão de Curso Bacharel em Serviço Social). Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina. Brower, K.J. & Perron, B.E. (2010). Prevalence and correlates of Withdrawal-Related insomnia among adults with alcohol dependence: results from a national survey. Am J Addict, 19(8), 238-244 Costa, J. S. D., Silveira, M. F., Gazalle, F. K., Oliveira, S. S., Hallal, P. C., Menezes, A. M. B., ... e Macedo, S. (2004). Consumo abusivo de álcool e fatores associados: Estudo de base populacional. Revista de Saúde Pública, 38(2), 284-291. Ferraboli, C.R., Guimarães, A.N., Kolhs, M., Galli, K.S.B., Guimarães, A.N. & Schneider, J.F. (2015). Alcoolismo e dinâmica familiar. Cien. Cuid. Saúde, 14(4), 1555-1563. Hess, A.R.B., Almeida, R.M.M., Moraes, A.L. (2012). Comorbidades psiquiátricas em dependentes químicos em abstinência em ambiente protegido. Estudos de Psicologia, 17(1), 171-178. Laranjeira, R., Pinsky, I., Zaleski, M., e Caetano R. (2007). I levantamento nacional sobre os padrões de consumo de álcool na população brasileira. Brasília: Secretaria Nacional Antidrogas.

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Artigo de Investigação

6

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0156

RELAÇÃO ENTRE RESILIÊNCIA E BURNOUT: PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL E OCUPACIONAL DOS ENFERMEIROS | Silmar Maria da Silva1; Elisabete Borges2; Margarida Abreu3; Cristina Queirós4; Patricia Baptista5; Vanda Felli6 |

RESUMO INTRODUÇÃO: Os enfermeiros exercem a sua atividade num ambiente de trabalho fértil em fatores que favorecem o aumento dos níveis de stresse no trabalho. Estes afetam o trabalhador e as organizações, podendo a resiliência ser um fator protetor. OBJETIVO: Conhecer os níveis de Resiliência e Burnout de enfermeiros, sua variação em função de caracteristicas sociodemográficas e profissionais e a relação entre ambos, no sentido de verificar se a Resiliência pode ajudar na promoção da saúde mental e ocupacional dos enfermeiros. METODOLOGIA: Questionário de Caracterização Sociodemográfica e Profissional, Escala de Resiliência e Maslach Burnout Inventory (HSS). Participaram de forma anónima e voluntária 200 enfermeiros de hospitais públicos da área metropolitana do Porto, sendo 70% do sexo feminino, com idades entre 25 e 57 anos (M=33,8 anos), 43% casados ou em união de facto, 36% com filhos, 82% com licenciatura, 76% com vinculo definitivo, 80% trabalha em turno rotativo, média 10,6 anos de experiência na profissão e média de 6,6 anos de tempo na instituição. RESULTADOS: Encontraram-se niveis de moderada exaustão emocional, baixos valores de despersonalização e elevados valores de realização pessoal e de Resiliência. Existem correlações negativas entre exaustão emocional e resiliência, e correlações positivas entre realização pessoal e resiliência. A análise comparativa evidenciou o turno com diferenças significativas na despersonalização, tendo valores mais elevados nos trabalhadores de turno rotativo. A resiliencia explica negativamente 8% da exaustão emocional e positivamente 26% da realização pessoal, surgindo apenas 5% da amostra com Burnout elevado e 12% com resiliência reduzida. CONCLUSÃO: A resiliência pode ajudar a reduzir a vulnerabilidade dos enfermeiros ao Burnout, pois elevada resiliência está relacionada com menos stresse, protegendo do Burnout.Os resultados alertam para a prevenção do Burnout, nomeadamente no que se refere aos turnos, pois estes comprometem o comportamento resiliente e aumentam a vulnerabilidade ao Burnout.

PALAVRAS-CHAVE: Saúde do trabalhador; Enfermagem; Burnout; Resiliência psicológica

RESUMEN

ABSTRACT

“Relación entre resiliencia y burnout: Promoción de la salud mental y ocupacional de los enfermeros”

“Relationship between resilience and burnout: Mental and occupational health promotion among nurses”

INTRODUCCIÓN: Los enfermeros trabajan en contextos estresantes, lo que los afecta a eles y a las organizaciones. La Resiliencia puede ser un factor protector. OBJETIVO: Conocer los niveles de resiliencia y de agotamiento profesional (Burnout) de los enfermeros, su variación en función de las características sociodemográficas e profesionales y la relación entre ellos, para verificar si la resiliencia ayuda en la promoción de la salud mental y laboral de los enfermeros. METODOLOGÍA: Cuestionario de caracterización demográfica y profesional, Escala de Resiliencia y Maslach Burnout Inventory (HSS). Participaron de forma anónima y voluntaria, 200 enfermeros de hospitales públicos de Porto: 70% mujeres, con edad entre 25-57 años (M=33,8 años), 43% casadas/con pareja, 36% con niños, 82% con grado, 76% con contrato laboral definitivo, 80% con cambio de horas laborales. Tenían 10,6 años de experiencia en la profesión y 6,6 años en la institución. RESULTADOS: Fueran encontrados niveles moderados de agotamiento emocional, bajos valores de despersonalización y altos valores de realización personal y resiliencia. Hay correlaciones negativas entre agotamiento emocional y resiliencia, correlaciones positivas entre realización personal y resiliencia. El análisis comparativo demostró que los cambios laborales de hora afectan la despersonalización, con valores superiores en los trabajadores que cambian las horas. La resiliencia explica negativamente 8% de agotamiento emocional y positivamente 26% de realización personal. Solamente 5% de los participantes presentan Burnout elevado y 12% tienen resiliencia reducida. CONCLUSIÓN: La resiliencia puede ayudar a reducir la vulnerabilidad de los enfermeros a lo agotamiento profesional, porque una elevada resiliencia se relaciona con menos tensión, protegiendo de lo agotamiento profesional. Los resultados advierten para la prevención de agotamiento profesional, sobretodo relacionado con los horarios laborales.

INTRODUCTION: Nurses work in stressful contexts, which affect them and the organizations. However, resilience can be a protective factor. AIM: To know Resilience and Burnout levels among nurses, their variation according sociodemographic and professional characteristics, and the relationship between these variables, in order to verify if resilience can help to promote nurses’ mental and occupational health. METHODS: Questionnaire about sociodemographic and professional data, Resilience Scale and Maslach Burnout Inventory (HSS). Participated anonymously and voluntary 200 nurses of public hospitals from the metropolitan area of Oporto, being 70% female, 82% graduated, 76% with a definitive contract, 80% working in rotating shift. They have an average of 10.6 years of professional experience, and 6.6 years of time at the current institution. RESULTS: We found moderate levels of emotional exhaustion, low values of depersonalization and high values of personal achievement and resilience. There are negative correlations between emotional exhaustion and resilience, and positive correlations between personal achievement and resilience. Comparative analysis showed that only work shifts present significant differences in depersonalization, with higher values among nurses with rotated work shifts. Resilience explains negatively 8% of emotional exhaustion and positively 26% of personal achievement. Only 5% of the participants present high Burnout levels and only 12% present reduced resilience levels. CONCLUSION: Resilience can help to reduce the nurses’ vulnerability to Burnout, since high resilience is related with less stress, protecting from Burnout. Results alerts for Burnout prevention, particularly related with work shifts.

DESCRIPTORES: Salud laboral; Enfermería; Agotamiento profesional; Resiliencia psicológica

KEYWORDS: Occupational health; Nursing; Burnout; Resilience Submetido em 15-03-2016 Aceite em 20-11-2016

1 Enfermeira; Doutoranda em Ciências pela Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, São Paulo, Brasil, silmarmaria@uol.com.br 2 Doutora em Enfermagem; Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal, elisabete@esenf.pt 3 Doutora em Enfermagem; Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal, mabreu@esenf.pt 4 Doutora em Psicologia; Professora Auxiliar na Universidade do Porto, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação, Porto, Portugal; cqueiros@fpce.up.pt 5 Doutora em Enfermagem; Professora Associada na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem; Líder do Grupo de Pesquisa “Estudos sobre a saúde do trabalhador de enfermagem” na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, São Paulo, Brasil, pavanpati@usp.br 6 Doutora em Enfermagem; Professora Associada na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem; Líder do Grupo de Pesquisa “Estudos sobre a saúde do trabalhador de enfermagem” na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, São Paulo, Brasil, vandaeli@usp.br Citação: Silva, S. M., Borges, E., Abreu, M., Queirós, C., Baptista, P., & Felli, V. (2016). Relação entre resiliência e burnout: Promoção da saúde mental e ocupacional dos enfermeiros. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (16), 41-48. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 41


INTRODUÇÃO Os enfermeiros exercem a sua atividade num ambiente de trabalho fértil em fatores que favorecem o aumento dos níveis de stresse no trabalho, tais como: prolongamento de turnos de trabalho, redução de recursos humanos, cumprimento de objetivos institucionais, relações de poder e hierárquicas extremamente demarcadas, exposição a agentes biológicos e químicos, entre outros (Maroco et al., 2016; Metzger, 2011; Ramos, Souza, Gonçalves, Pires & Santos, 2014). O stresse no trabalho refere-se a um processo de adaptação temporária ocupacional associada com sintomas fisiológicos, físicos e/ou cognitivos (Davey et al., 2016). No entanto, o Burnout é a resposta ao processo de stresse ocupacional crónico, ou seja, é o resultado de uma exposição prolongada ao stresse no trabalho causando um aumento na exaustão emocional, cinismo e ineficácia que representam as três dimensões de Burnout (Maslach & Leiter, 2008). Neste sentido, a exaustão é compreendida como uma dimensão afetiva caracterizado por sentimentos de cansaço e esgotamento de energia emocional; o cinismo como uma dimensão interpessoal descrevendo as atitudes negativas em relação ao distanciamento e diferentes aspectos do próprio trabalho; e a ineficácia como uma dimensão que descreve o declínio nos sentimentos de competência, eficácia e produtividade no trabalho (Maslach & Leiter, 2008). A incidência de Burnout ocorre, principalmente, quando não se reconhece o lado humano do trabalho, e quando existem grandes discrepâncias entre a natureza do trabalho e a natureza das pessoas (Maslach & Leiter, 2008). Tanto o stresse no trabalho, quanto o Burnout são varáveis de contínua preocupação em enfermagem, afetando tanto os indivíduos e organizações (Davey et al., 2016). O Burnout não só tem apresentado impactos negativos na saúde mental e o bem-estar dos enfermeiros, mas também no desempenho e na qualidade da assistência ao paciente, no funcionamento e no comprometimento com a organização (Coates & Howe, 2015; Khamisa, Oldenburg, Peltzer & Ilic, 2015). No entanto, combater o Burnout não é apenas uma questão de reduzir o número de aspectos negativos, pois, nalgumas situações não há muito que se possa fazer nestes aspectos. Assim, na maioria das vezes é mais eficaz pensar em estratégias para aumentar o número de aspectos positivos, nomeadamente os que possam estar relacionados com o trabalhador (Maslach & Leiter, 2008).

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Deste modo, para melhorar o envolvimento no trabalho e para proteger os enfermeiros e outros profissionais de saúde a partir do risco de desenvolver stresse e Burnout no trabalho, sugerem-se intervenções como programas de redução de stresse no trabalho e estratégias de enfrentamento para fortalecer os recursos internos dos trabalhadores a fim de promover um ambiente de trabalho saudável e satisfação no trabalho (Fiabane, Giorgi, Sguazzin & Argentero, 2013). Além disso, pesquisas em gestão de pessoas, em especial em trabalhadores da saúde, têm destacado a importância de promover as características sadias e protetoras dos trabalhadores, por meio do mapeamento e promoção da Resiliência, para poder superar as condições adversas a que estão submetidos, como o stresse laboral elevado, e assim melhorar as condições resilientes dos trabalhadores (Belancieri & Kahhale, 2011; Chan, Chan & Kee, 2013; Rodrigues, Barbosa & Chiavone, 2013). Resiliência é compreendida como “a capacidade humana para enfrentar, vencer e sair fortalecido ou transformado por experiências de adversidade”, denotando a ideia de evolução (Melillo & Ojeda, 2005, p.15). Pessoas resilientes são capazes de, após a adversidade, recuperar o equilíbrio, tanto em termos mentais quanto emocionais, e aprender com a experiência tornando-se mais fortes e preparadas (Wagnild & Young, 1993). Resiliência é um privilégio de alguns indivíduos, pois não se nasce resiliente nem se adquire naturalmente no desenvolvimento humano. É uma competência passível de ser aprendida e de desenvolver ao longo da existência por meio do processo interativo do sujeito com outros seres humanos e de processos intrapsíquicos. Para tal, a pessoa deve apropriar-se de sua realidade e transformála, transformando, consequentemente, a si mesmo num movimento dialético (Belancieri & Kahhale, 2011; Melillo & Ojeda, 2005). A Resiliência resulta das crenças do indivíduo, podendo conduzi-lo à adaptação saudável diante das adversidades e a uma experiência que implica amadurecimento e desenvolvimento, ou seja, todo indivíduo tem uma predisposição à resiliência, que pode ser desenvolvida a partir das vivências durante toda a vida (Rodrigues et al., 2013). Envolve estabilidade interna, consciência e flexibilidade que contribuem para o enfrentamento das adversidades presentes no contexto laboral, como as situações de alto stresse, e auxilia na redução do Burnout.


Esta questão torna- se importante pois o contexto de trabalho de enfermagem é uma situação desafiadora que muito provavelmente não se modificará brevemente. Assim, Resiliência contribui para que os enfermeiros consigam responder ao alto nível de stresse de forma a protegerem-se contra consequências prejudiciais (Rushton, Batcheller, Schroeder & Donohue, 2015). Além disso, a Resiliência tem sido reconhecida como aspecto importante na promoção e manutenção da saúde mental e emocional, podendo reduzir a intensidade do stresse e diminuir sinais emocionais negativos, como ansiedade, depressão ou raiva, para além de ajudar a enfrentar as adversidades (Melillo & Ojeda, 2005). A Resiliência parece então estar associada ao stresse, mas no contexto laboral pode aumentar a adaptação individual do enfermeiro nas situações stressantes e passiveis de levar ao Burnout (Barlach, Limongi-França & Malvezzi, 2008; Fontes & Azzi, 2012; Lee et al., 2015). O objetivo deste estudo foi conhecer os níveis de Resiliência e Burnout de enfermeiros que atuavam em hospitais públicos da área metropolitana do Porto e sua variação em função de caracteristicas sociodemográficas e profissionais, bem como a relação entre estas duas variáveis no sentido de verificar se a Resiliência se constitui como protetora do Burnout, e desta forma, pode ser utilizada na promoção da saúde mental e ocupacional dos enfermeiros. METODOLOGIA Participantes O presente estudo insere-se numa metodologia quantitativa, do tipo transversal, exploratório e descritivo. A amostra foi constituída por 200 enfermeiros que trabalhavam em hospitais públicos da área metropolitana do Porto, maioritariamente (70%) do sexo feminino, com idades entre 25 e 57 anos (média de 33,8 anos e DP=7,6), sendo 43% casados ou em união de facto e 36% com filhos. Em relação às características profissionais, 82% tem apenas a licenciatura (e restantes pós-graduação), 76% tem um vínculo definitivo (e restantes vinculo precário), 80% trabalha em turno rotativo (e restantes em turno fixo), tendo em média 10,6 anos de experiência na profissão (DP=7,7) e em média de 6,6 anos de tempo na instituição (DP=6,3).

Instrumentos Foram utilizados três questionários que permitiram efetuar a caracterização sociodemográfica e profissional, bem como identificar os níveis de resiliência e de Burnout. O questionário de Caracterização Sociodemográfica e Profissional incluiu questões sobre idade, sexo, estado civil, existência de filhos, habilitações, vínculo de trabalho, turno, tempo de experiência na profissão e tempo de trabalho na instituição. A Escala de Resiliência (adaptado de Pesce et al., 2005, do português do Brasil para português de Portugal; sendo a versão original de Wagnild & Young, 1993) avalia o grau individual de Resiliência, considerada uma característica de personalidade positiva que aumenta a adaptação individual. Possui 25 itens descritos de forma positiva com resposta tipo Likert variando de 1 (discordo totalmente) a 7 (concordo totalmente) que avaliam 2 fatores (Competências Pessoais e Aceitação de si mesmo e da vida). Os scores da escala são calculados pela média e oscilam de 1 a 7 valores, com valores médios altos indicando elevada resiliência. Não existindo consenso em relação ao número de fatores entre os vários autores sobre a Escala de Resiliência, optamos por conhecer o fenómeno utilizando os dois fatores da escala original. É ainda possível calcular um score total, com valores que podem variar entre 25 e 175, indicando os resultados mais elevados uma maior resiliência. Além disso, os autores originais consideram que um valor abaixo dos 121 é considerado indicativo de reduzida resiliência, entre 121 e 145 é considerado como “resiliência moderada, e acima dos 145 é considerado moderadaelevada a resiliência elevada. Para avaliar o Burnout foi utilizado o Maslach Burnout Inventory, Human Services Survey (versão portuguesa de Marques-Pinto & Picado, 2011; sendo a versão original de Maslach & Jackson, 1986), com 22 itens que avaliam as três dimensões do Burnout (exaustão emocional, despersonalização e realização pessoal), numa escala de Likert de sete pontos que varia entre 0 (“Nunca”) e 6 (“Todos os dias”). De acordo com os autores, a existência simultanea de pontuações elevadas nas dimensões exaustão emocional e despersonalização e pontuações baixas na realização pessoal indicam a presença de Burnout.

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É de realçar que a versão original do Maslach Burnout Inventory, bem como a sua adaptação para alguns países (ex: Espanha) apresenta pontes de corte definidores de classificações de baixo, moderado ou elevado nível. Contudo, foram calculadas para os scores totais de cada dimensão ou do Burnout total, estão actualmente desatualizadas e não existem para Portugal. Assim, utilizamos o critério recente de Maroco e colaboradores (2016, p.27), que, numa amostra nacional de enfermeiros e médicos define as seguintes categorias: “sem burnout/burnout reduzido para scores médios inferio¬res a dois; burnout moderado para scores médios entre 2 e 3; e burnout elevado para scores médios superiores ou iguais a três”. Procedimentos Foram cumpridos requesitos éticos inerentes ao processo investigativo nomeadamente, o consentimento informado aos participantes e à Comissão de Ética da Escola Superior de Enfermagem do Porto para a realização do estudo (integrado no Projeto INT-SO). Para a aplicação dos questionários foi utilizado a técnica bola de neve (snowball), com contato inicial com os enfermeiros do curso de especialização da Escola Superior de Enfermagem do Porto (ESEP), que em seguida contactaram outros colegas nos seus locais de trabalho, disponibilizando os questionários impressos, bem como a declaração de consentimento informado a todos os que voluntariamente aceitaram participar no estudo. Todos os participantes foram esclarecidos, por escrito, sobre os objetivos da investigação e dada garantia da confidencialidade e do anonimato, sendo os questionários devolvidos, em envelopes, aos enfermeiros que tiveram o contacto inicial com o estudo, os quais, posteriormente, os fizeram chegar à ESEP. A recolha de dados decorreu entre maio e dezembro de 2014, sem contacto direto entre participantes e investigadores. Os dados foram analisados com recurso do programa IBM-SPSS versão 21. A estatística descritiva foi utilizada para descrever as características das variáveis sociodemográficas e profissionais da amostra, enquanto a correlação R de Pearson foi usada para as correlações entre Resiliência e Burnout. Para a comparação de médias foi utilizado o teste não paramétrico Mann Whitney-U, e no caso de encontrarmos diferenças significativas, foi ainda efetuado o teste t-de Student para amostras independentes, por facilidade de interpretação das médias por grupos comparados. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 44

Para a análise de regressão foram cumpridos os pressupostos para a sua utilização, optando-se pelo método Enter, colocando por blocos, respetivamente, as variáveis sociodemográficas, em seguida as variáveis profissionais e em seguida as dimensões da resiliência, tendo as dimensões do Burnout como variáveis a ser predictas pelos blocos já enunciados. RESULTADOS A análise dos dados (Tabela 1) evidencia que os participantes do estudo apresentaram moderada exaustão emocional, baixos valores de despersonalização e elevados valores de realização pessoal, de acordo com os limites sugeridos por Maroco e colaboradores (2016), inferindo a ausência de Burnout. Assim, tendo em consideração as categorias propostas por estes autores, no que se refere ao total de Burnout, varia entre 0,06 e 4,20, com uma média de 1,64 (DP=0,75), o que configura Burnout reduzido. Em termos de percentagens, encontrou-se 70% da amostra sem Burnout ou com Burnout reduzido, 25% com Burnout moderado e apenas 5% com Burnout elevado. Em relação a Resiliência, ambos fatores (competências pessoais e aceitação de si mesmo e da vida) apresentaram escores elevados, indicativos de elevado grau de resiliência, sendo o fator competências pessoais o que apresenta o valor mais elevado. De acordo com os valores limite do total de Resiliência, esta variou entre 59 e 168, com uma média de 135,5 (DP=15,89), o que configura Resiliência moderada mas próxima já da passagem para Resiliência moderada/ elevada. Em termos de percentagens, 12% da amostra apresenta Resiliência reduzida, 63% apresenta Resiliência moderada, e 25% Resiliência moderada/elevada a elevada. Nesse sentido, os resultados mostram que os enfermeiros que participaram desse estudo apresentam ausência de Burnout e elevado grau de resiliência. Além disso, é possível observar (Tabela 1) algumas correlações estatisticamente significativas entre as dimensões do Burnout e os fatores da Resiliência, como a correlação negativa entre a exaustão emocional e as competências pessoais e a aceitação de si mesmo e da vida, ou seja, quanto menor as competências pessoais e a aceitação de si mesmo e da vida maior a exaustão emocional no trabalho. Observa-se também a correlação positiva entre a realização pessoal e as competências pessoais e a aceitação de si mesmo e da vida, ou seja, quanto maior as competências pessoais e a aceitação de si mesmo e da vida maior a realização pessoal no trabalho.


Não há correlação estatísticamente significativa entre as competências pessoais e a aceitação de si mesmo e a despersonalização. No que se refere à idade, tempo de experiência na profissão e tempo de experiência na instituição, não se encontraram correlações significativas destas com as dimensões do Burnout e da Resiliência.

Tabela 2 - Análise Comparativa em Função do Turno e do estado civil Dimensões (escala) do Burnout e Resiliência

Turno fixo (N=40)

Turno rotativo (N=160)

t-Student p t-Student

p MannWhitney-U

Exaustão Emocional (0-6)

2,72

2,94

-1,039

,300

,374

Despersonalização

,79

1,27

-2,438

,016*

,009**

Dimensões do Maslach Burnout Inventory HSS (0-6)

Realização Pessoal

4,67

4,41

1,692

,092

,092

1. Exaustão Emocional

2,90 1,22

Competências 5,83 Pessoais (1-7)

5,71

1,071

,285

,349

2.Despersonalização

1,17 1,12

,426**

4,93

,694

,489

,719

3.Realização Pessoal

4,46 0,85

-,241**

Aceitação de 5,03 si mesmo e da vida

Tabela 1 - Médias, Desvios-Padrão e Correlações de Pearson entre Burnout, Resiliência e Variáveis Sociodemográficas e Profissionais Variáveis (escala)

M

DP

1.EE

2.DP

3.RP

4.CP

5.AV

-,189**

Não Casado ou t-Student p casado união facto t-Stu(N=114) (N=86) dent

p MannWhitney-U

Exaustão Emocional

2,88

2,93

-,318

,751

,801

Despersonalização

1,16

1,18

-,154

,878

,666

Realização Pessoal

4,42

4,52

-,807

,421

,368

Competências 5,80 Pessoais

5,65

1,754

,081

,016*

Aceitação de 5,00 si mesmo e da vida

4,88

1,081

,281

,105

Dimensões da Escala de Resiliência (1-7) 4.Competên- 5,74 0,61 cias Pessoais

-,195**

-,134

,446**

5.Aceitação de si mesmo e da vida

-,292**

-,056

,330**

4,95 0,76

,579**

Idade

-,031

-,075

,002

-,032

,035

Tempo de experiência na profissão

-,107

-,133

,033

-,011

,044

Tempo de experiência na instituição

,018

-,039

-,015

-,023

,035

*p ≤ 0.05 **p ≤ 0.01

Em relação à análise comparativa, foram efetuadas comparações para Burnout e Resiliência em função das variáveis sociodemográficas e profissionais, não se tendo encontrado diferenças estatisticamente significativas no que se refere ao sexo, existência de filhos, habilitações e vínculo de trabalho. Contudo, a variável turno apresentou resultado estatisticamente significativo (Tabela 2) ao nível da despersonalização, apresentando valores mais elevados nos trabalhadores de turno rotativo em relação ao de turno fixo, conforme análise complementar do teste-t Student após teste não paramétrico de Mann-Whitney. No que se refere ao estado civil, apenas se encontraram diferenças significativas na dimensão da Resiliência competências pessoais, com os casados a apresentarem valores inferiores (embora sem diferenças através do test t-Student).

*p<.050

**p<.010 ***p<.001

A análise de regressão Enter (Tabela 3) revelou que as variáveis individuais (habilitações, sexo, estado civil, idade e existência de filhos) e profissionais (vinculo, turno, anos de experiência e anos na instituição) não são preditoras do Burnout, enquanto a Resiliência explica negativamente 8% da exaustão emocional e positivamente 26% da realização pessoal. A despersonalização não tem preditores significativos. Tabela 3 - Regressão (Enter) das Variáveis Individuais, Profissionais e Resilência no Burnout Variável Variáveis Preditoras Dependente Exaustão Emocional Realização Pessoal

Realização Pessoal *p<.050

R2

R2 change

F(sig)

Individuais

,015

,015

,514 (,766)

Profissionais

,054

,039

1,041 (,410)

Resiliência

,135

,082

2,319 (,011*)

Individuais

,032

,032

1,115 (,354)

Profissionais

.074

,042

1,471 (,163)

Resiliência

,084

,010

1,363 (,195)

Individuais

,044

,044

1,549 (,177)

Profissionais

,069

,025

1,355 (,213)

Resiliência

,287

,262

7,336 (,000***)

**p<.010 ***p<.001 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 45


DISCUSSÃO O comportamento resiliente advém em regular o controle dos impulsos frente às condições stressantes presentes no quotidiano. Indivíduos com maior grau de resiliência tendem a controlar os impulsos e a ter alta regulação das emoções, indivíduos contrários tendem a ter baixa regulação das emoções, a serem impulsivos e agirem de acordo com essa impulsividade, o que gera dificuldade no controle dos impulsos e uma redução da capacidade resiliente (Belancieri & Kahhale, 2011). O fortalecimento do comportamento resiliente é resultante da capacidade de que se pode conviver com as adversidades e contrariedades presentes no ambiente de trabalho. Para tal, o indivíduo recorre à flexibilidade, uma das características da resiliência, no enfrentamento das situações de tensão, pressão e stresse (Barlach et al., 2008; Fontes & Azzi, 2012). Os enfermeiros deste estudo obtiveram elevada pontuação nos fatores que compõem a resiliência e na realização pessoal e menores pontuações na exaustão emocional e na despersonalização. Num estudo recente em enfermeiras de unidade de terapia intensiva, também foi observado ausência de Burnout e elevado grau de Resiliência. Além disso, as enfermeiras que pontuaram mais na dimensão realização pessoal apresentaram maior pontuação na escala de resiliência (Rushton et al., 2015). Nesse mesmo estudo, foi possível encontrar uma correlação negativa entre a resiliência e as dimensões exaustão emocional e despersonalização, mas positiva com realização pessoal. Através de regressão linear evidenciou-se que maior resiliência protegia enfermeiros da exaustão emocional e contribuía para a realização pessoal. Os autores concluiram que a resiliência é uma variável envolvida na redução da vulnerabilidade dos enfermeiros à exaustão emocional, e que elevada pontuação da resiliência associa-se a redução do stresse, sendo um fator de proteção contra o Burnout (Rushton et al., 2015). Também Maroco e colaboradores (2016), num estudo nacional encontraram moderado Burnout em enfermeiros, embora sem muitas diferenças significativas entre regiões, tipo de instituição de saúde ou variaveis individuais. Pode ainda dizer-se que trabalhadores que apresentam comportamentos resilientes ao buscarem o equilíbrio emocional e a conhecerem-se a si próprios, preparamse técnico-cientificamente de acordo com as demandas laborais, antecedem as dificuldades, constroem novos sentidos e ações e elaboram estratégias de enfrentamento ante as dificuldades cotidianas a que estão submetidos como déficit de recursos humanos, de recursos materiais, finitude e sofrimento dos pacientes, conflito interpessoal, entre outros (Belancieri & Kahhale, 2011). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 15 (JUN.,2016) | 46

Num outro estudo realizado entre os profissionais de saúde de unidade de terapia intensiva pediátrica, ao avaliar resiliência observaram que os indivíduos com scores mais altos de Resiliência têm a percepção de maior trabalho em equipe e que aqueles com mais de 7 anos de experiência pontuaram mais em Resiliência (Lee et al., 2015). O pressuposto é que ao elevar o grau de Resiliência dos enfermeiros isso afetará, consequentemente, a cultura organizacional, a criação de ambientes de trabalho mais saudáveis, e impulsionará os enfermeiros a envolver-se nos arranjos organizacionais (Rushton et al., 2015). Ou seja, ao investigar a Resiliência entre enfermeiros, visa-se focar nos aspectos saudáveis, desenvolvendo flexibilidade para enfrentar as adversidades e, consequentemente, promover a saúde mental e ocupacional entre os profissionais de enfermagem (Rushton et al., 2015). A análise comparativa evidenciou que a variável turno apresentou resultado estatisticamente significativo ao nível da despersonalização, apresentando valores mais elevados nos profissionais de turno rotativo em relação ao de turno fixo. Portanto, trabalhar em turnos rotativos dificulta a adaptação e o vínculo do trabalhador, comprometendo o comportamento resiliente e tornando-o mais vulnerável ao Burnout. Recursos adicionais para promoção da resiliência podem ser otimizados, como realizar uma pausa de pacientes stressantes, retirar o profissional do serviço depois da morte do seu paciente, apoio e cuidados para o pessoal, atividades sociais fora do hospital, entre outros. Portanto, para a promoção da resiliência é necessário haver um conjunto de ações para satisfazer as necessidades pessoais e profissionais de todos os membros da equipe em cada unidade (Lee et al., 2015). Por outro lado, é importante estabelecer um clima de confiança em que os profissionais se sentem livres para falar, para dizer o que precisa ser dito e não apenas o que se queria ser ouvido (Coates & Howe, 2015). Por fim, a resiliência resulta das crenças do indivíduo, podendo conduzi-lo à adaptação saudável diante das adversidades e a uma experiência que implica amadurecimento e desenvolvimento, ou seja, o indivíduo pode desenvolver a resiliência a partir das suas vivências durante toda a vida (Rodrigues et al., 2013). CONCLUSÃO Os resultados obtidos neste estudo permitiram, junto de enfermeiros a exercerem funções em hospitais públicos da área metropolitana do Porto, encontrar, no que se refere às médias, níveis de moderada exaustão emocional, baixos valores de despersonalização, e elevados valores de realização pessoal e de Resiliência.


Em termos percentuais, 70% da amostra apresenta-se sem Burnout ou com Burnout reduzido e apenas 5% tem Burnout elevado, enquanto no que se refere à Resiliência, apenas 12% tem reduzida e 63% tem moderada. Existem correlações negativas entre exaustão emocional e resiliência, e correlações positivas entre realização pessoal e resiliência, sendo possível perceber que trabalhadores com elevado grau de Resiliência tendem a não apresentar Burnout. A análise comparativa evidenciou o turno com diferenças significativas na despersonalização, tendo valores mais elevados nos trabalhadores de turno rotativo. A resiliencia explica negativamente 8% da exaustão emocional e positivamente 26% da realização pessoal, valores significativos por oposição a características sociodemográficas e profissionais. Apesar dos valores ainda não preocupantes em termos de Saúde Ocupacional, note-se qe existem já 5% de enfermeiros com Burnout elevado e 12% com Resiliência reduzida, o que no atual contexto de crise sócioeconómica e de mudanças frequentes a nível laboral, constitui um alerta. Assim, intervenções sobre o ambiente de trabalho e o trabalhador deve ser pensadas, pois contribuem para a gestão do stresse no trabalho e são facilitadoras e promotoras de comportamento resiliente dos trabalhadores. A literatura demonstrou que trabalhadores resilientes tendem a ter maior desempenho e a serem mais comprometidos com o trabalho, com a organização, e consequentemente, com a prestação da assistência de enfermagem com maior qualidade. Mas para tal, é necessário ter também iniciativas institucionais resolutivas e motivadoras que promovam a saúde do trabalhador de enfermagem. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Este estudo demonstrou que quanto maior o nível de Resiliência menor a probabilidade de desenvolver o Burnout. Contudo, torna-se necessária uma reflexão por parte das instituições sobre alguns pontos importantes tais como: as competências pessoais e a aceitação de si mesmo e da vida que pode influenciar diretamente na exaustão emocional no trabalho; o tempo de experiência de profissão e a despersonalização; e o turno rotativo que comparativamente apresenta maior despersonalização. O conhecimento destas variáveis, com implicação no aumento ou redução da Resiliência e todas as suas consequências, permitirá às instituições construírem um plano estratégico a fim de promover a saúde mental e ocupacional do enfermeiro, o que terá reflexos diretamente na organização institucional e no cuidado ao paciente.

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Artigo de Investigação

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Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0157

AJUSTAMENTO EMOCIONAL EM DOENTES COM SARCOMA E A PERCEÇÃO DE SUPORTE AUTÓNOMO DADO PELOS ENFERMEIROS | Celeste Bastos1; Célia Santos2; Jorge Freitas3; Emilia Magalhães4; Lígia Lima5 |

RESUMO Os sarcomas são tumores malignos raros, com consequências negativas para a funcionalidade e autoimagem, e que se associam a um maior risco de perturbação emocional, revelando-se fundamental estudar o papel dos enfermeiros no suporte fornecido a estes doentes. O objetivo do estudo foi analisar a relação entre o ajustamento emocional e a perceção sobre o ambiente terapêutico, em três momentos do processo de tratamento. Realizou-se um estudo longitudinal, numa amostra de 24 pessoas com sarcoma (ósseo ou dos tecidos moles), com uma média de 41 anos de idade e de 10 anos de escolaridade. Os instrumentos utilizados foram: questionário de caracterização sociodemográfica e clínica, a versão portuguesa da Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (EADH) e o Questionário de Perceção do Cliente sobre o Ambiente Terapêutico (QPCAT). Globalmente foram identificados níveis baixos de ansiedade e de depressão ao longo do tratamento. Os doentes demonstraram uma perceção favorável sobre o suporte proporcionado pelos enfermeiros, com repercussões positivas no seu ajustamento emocional, em especial nas fases mais avançadas do tratamento. Os resultados sugerem que os enfermeiros apoiam e encorajam os doentes na gestão do seu tratamento, sendo este suporte promotor de um bom ajustamento psicossocial. São ainda evidenciados alguns indicadores de maior vulnerabilidade que requerem um suporte terapêutico ajustado às suas necessidades ao longo do percurso da doença e do tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Sarcoma; Ansiedade; Depressão; Autonomia pessoal

RESUMEN

ABSTRACT

“Ajuste emocional de los pacientes con sarcoma y percepción de apoyo autonomo de los enfermeros”

“Emotional adjustment in sarcoma patients and perceived autonomy support provided by nurses”

Los sarcomas son tumores malignos raros, con consecuencias negativas para la funcionalidad y la propia imagen. Los sarcomas se asocian a un mayor riesgo de Trastorno emocional, e es indispensable estudiar el papel de enfermería en el apoyo a estos pacientes. El objetivo de este estudio fue analizar la relación entre ajuste emocional y la percepción de autonomía en el ambiente terapéutico, en dos momentos del tratamiento. Se realizó un estudio longitudinal en una muestra de 24 personas con sarcoma de tejidos blandos o hueso, con una media de 41 años de edad y 10 años de escolaridad. Los instrumentos utilizados fueron: un cuestionario encuesta sociodemográfico y caracterización clínica, la versión portuguesa de la escala de ansiedad e depresión en el hospital (HADS) e la escala sobre el medio ambiente terapéutico (QPCAT). Los pacientes demostraron un apoyo favorable de los enfermeros, con repercusiones positivas en su ajuste emocional, particularmente en las etapas posteriores del tratamiento. Los resultados sugieren que las enfermeras apoyan y animan los pacientes en el manejo de su tratamiento, que es un buen promotor del ajuste psicosocial. Aún se evidencian algunos indicadores de mayor vulnerabilidad que requieren de un apoyo terapéutico ajustado a sus necesidades a través del curso de la enfermedad y el tratamiento.

Sarcomas are a rare type of solid cancer associated with several negative psychological outcomes in terms of functionality and self-image. There is an increased risk of emotional distress in sarcoma patients therefore it´s important to study how nurses can assist these patients. This is a longitudinal study aimed to study the association between emotional adjustment of patients with sarcoma and the perceived autonomy supportiveness provided by nurses Participants were 24 adult patients of both sexes, mean age of 41 (SD = 16,8), diagnosed with sarcoma. The instruments used were: Sociodemographic and Clinical Questionnaire, the Health Care Climate Questionnaire (HCCQ) and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Overall, low levels of emotional distress were found during treatment. Patients reported a positive perception of perceived autonomy support provided by nurses, which proved to be associated with lower emotional distress, especially during the advanced phases of treatment. The study emphasizes the importance of the autonomous support provided by nurses in the disease management process, and gives clues to the identification of the most vulnerable patients in terms of emotional distress, in order to plan psychosocial interventions to promote patients´ wellbeing.

DESCRIPTORES: Sarcoma; Ansiedad; Depresión; Autonomía personal

KEYWORDS: Sarcoma; Anxiety; Depression; Personal autonomy Submetido em 03-11-2015 Aceite em 30-05-2016

1 Doutora em Psicologia; Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, Porto, Portugal, cbastos@esenf.pt 2 Doutora em Psicologia; Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal, celiasantos@esenf.pt 3 Mestre em Bioética; Enfermeiro Especialista no Instituto Português de Oncologia do Porto, Porto, Portugal, mjorgefreitas@sapo.pt 4 Curso de Estudos Superiores Especializados em Enfermagem de Saúde Mental; Enfermeira no Instituto Português de Oncologia do Porto, Porto, Portugal. 5 Doutora em Psicologia; Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal, ligia@esenf.pt Citação: Bastos, C., Santos, C., Freitas, J., Magalhães, E., & Lima, L. (2016). Ajustamento emocional em doentes com sarcoma e a perceção de suporte autónomo dado pelos enfermeiros. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (16), 49-58. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 49


INTRODUÇÃO Os sarcomas são um tipo raro de cancro sólido, que afeta o tecido conjuntivo ou o tecido ósseo. Os sarcomas correspondem a mais de 20% de todos os cancros sólidos pediátricos e menos de 1% no caso do adulto (Burningham, HashibE, Spector, & Schiffman, 2012). Embora relativamente raro, este tipo de cancro é frequentemente letal, particularmente os sarcomas dos tecidos moles que constituem a maioria dos sarcomas diagnosticados (Burningham et al., 2012). No entanto, os dados epidemiológicos e etiológicos traduzem pouco conhecimento científico e de consenso, relativamente aos mecanismos biológicos e fatores de risco ambientais associados a esta doença oncológica (Ibidem).Os sarcomas acarretam um conjunto de sequelas, com consequências negativas ao nível da funcionalidade e autoimagem do doente (Granda-Cameron, Hanlon, Lynch & Houldin, 2011). As modalidades terapêuticas mais comuns são a cirurgia que pode ser complementada com quimioterapia e/ou radioterapia, as quais também afetam negativamente a funcionalidade e a qualidade de vida (Tang, Pan, Castle & Choong, 2012) deixando os doentes com sarcoma em situações de dependência e fragilidade emocional. Os sintomas de ansiedade e de depressão são frequentes na doença oncológica em geral e também nos sarcomas (Ostacoli et al., 2014; Paredes, Canavarro & Simões, 2011; Paredes, Pereira, Simões & Canavarro, 2012), podendo atingir níveis de perturbação emocional, a qual interfere na recuperação e qualidade de vida do doente, de tal forma, que o distress emocional foi considerado o sexto sinal vital a avaliar nos doentes com cancro (Bultz et al., 2011). Segundo o National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dos Estados Unidos da América, aproximadamente um terço dos doentes com cancro experimenta perturbação emocional, e destes, apenas cerca de 5% recebe suporte psicológico (NCCN, 2016). O despiste de perturbação emocional e respetivo tratamento, em diferentes fases da doença, tem repercussões positivas no tratamento do doente com cancro (Pirl et al., 2014) e as intervenções psicossociais podem efetivamente reduzir o sofrimento psicológico causado ou agravado pela doença oncológica (Jacobsen & Jim, 2008; Spears, 2008). Estão identificados na literatura momentos de maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de perturbação emocional no doente com cancro, como por exemplo, o momento do diagnóstico, o período de espera do tratamento, a transição da modalidade de tratamento, o aparecimento de sintomas suspeitos e o fim de tratamento, entre outros (Pirl et al., 2014). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 50

Segundo o NCCN (2016), a avaliação de perturbação emocional deve realizar-se na consulta clínica inicial e repetir-se em intervalos adequados em função da condição clínica do doente e das consultas previstas. Em investigação prévia, fatores demográficos como a idade, o sexo, a raça, o nível educacional e o estado civil, são analisados enquanto possíveis preditores da adaptação emocional do doente com cancro (GrandaCameron et al., 2011; Paredes et al., 2012). Um outro fator que tem vindo a ser estudado como determinante do ajustamento dos doentes com doença crónica, tem sido o suporte proporcionado pelos profissionais de saúde que acompanham o doente no processo de gestão da doença (Lorig et al. 2016). Neste suporte incluem-se questões como, o fornecimento de informação sobre a doença e o plano terapêutico adaptado às necessidades individuais, o ensino de competências de tomada de decisão e de resolução de problemas, o apoio emocional e o reconhecimento empático de emoções. Mais recentemente a prática clínica tem sido idealmente integrada na filosofia do empowerment, a qual preconiza que os doentes deverão assumir maior controlo sobre a sua saúde e condição clínica, e enquadrada neste paradigma surge a Teoria da Autodeterminação (TAD). A TAD é uma teoria geral do comportamento e motivação humana, a qual defende que o ser humano possui três necessidades psicológicas básicas, ou seja, a autonomia, a competência e o relacionamento, cuja satisfação cria as condições para o crescimento psicológico, integridade e bem-estar (Deci & Ryan, 2000). A autonomia reflete a necessidade da pessoa sentir que o seu comportamento resulta da sua vontade e iniciativa. De acordo com Deci e Ryan (2000), a pessoa age de forma autónoma quando se identifica com aquilo que faz, e mesmo quando influenciada por fatores externos, mantém o sentimento de iniciativa e valor. A competência refere-se à necessidade de sentir-se capaz de atingir os resultados desejados, sentindo confiança na sua ação. O relacionamento envolve sentimentos de pertença. A pessoa sente necessidade de estabelecer vínculo com os outros e ser compreendida por eles (Patrick & Williams, 2012). O apoio que a pessoa encontra nos outros para satisfazer as suas necessidades básicas, é preditivo de maior autonomia na adoção de comportamentos de saúde (Patrick & Williams, 2012). Surge assim, o conceito de suporte autónomo, o qual descreve o tipo de suporte proporcionado por alguém (inclusive um enfermeiro) que é sensível ao outro e que não só conhece, mas que também respeita a sua perspetiva, proporcionando escolhas, encorajando a tomada de decisão e a iniciativa (Deci, La Guardia, Moller, Scheinar & Ryan, 2006).


Há evidência de que, quando a pessoa sente que é apoiada para satisfazer as necessidades referidas atrás, em determinada situação ou contexto da sua vida, tornase capaz de agir de forma mais autónoma para assumir comportamentos positivos. Por exemplo, a adoção de um comportamento de saúde (Milne, Wallman, Guilfoyle, Gordon & Corneya, 2008), a adesão terapêutica num contexto de doença crónica (Lemos e Garrett, 2013), ou a melhoria da qualidade de vida numa situação de doença oncológica (Hawkins et al., 2010). Partindo da revisão meta-analítica de vários estudos baseados na TAD, Ng et al. (2008) reforçam a associação entre a promoção da autonomia e os indicadores de saúde física e de saúde mental (e. g., diminuição da ansiedade e depressão, e melhoria da qualidade de vida). O presente estudo descritivo, correlacional e longitudinal teve como finalidade estudar o ajustamento emocional dos doentes com sarcoma, ao longo do processo de tratamento (no início do tratamento [M1], quatro [M2] e nove meses [M3]) após o início do tratamento), e a sua relação com a perceção sobre o ambiente terapêutico (i. e., suporte autónomo) em dois momentos do processo de tratamento (quatro [M2] e nove meses [M3] após o início do tratamento), considerando também as variáveis sociodemográficas e clínicas. Foram objetivos específicos do estudo: (1) avaliar o ajustamento emocional (sintomas de ansiedade e de depressão), em três momentos do processo de tratamento e a sua variação ao longo do tempo; (2) avaliar a perceção dos doentes sobre o suporte proporcionado pelos enfermeiros, em dois momentos do tratamento e a sua variação ao longo do tempo; (3) descrever a relação entre a ansiedade, a depressão e a perceção de suporte; (4) descrever a relação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas, e a perceção de suporte, a ansiedade e a depressão, nos três momentos do tratamento. METODOLOGIA Amostra A amostra de conveniência foi constituída por doentes com o diagnóstico de sarcoma (ósseo ou dos tecidos moles), em tratamento em duas instituições de saúde de Portugal Continental. Os critérios para inclusão na amostra foram: idade superior a 18 anos; com o diagnóstico médico de sarcoma primário dos tecidos moles e/ou ósseo, sem comprometimento cognitivo e que aceitassem livremente participar no estudo.

A amostra foi composta por 24 pessoas com sarcoma, das quais 14 (58%) eram homens e 10 (42%) mulheres. Tratou-se de um grupo constituído essencialmente por jovens adultos, com uma média de idades de 41 anos (DP= 16,8), compreendidas entre um mínimo de 18 e um máximo de 66 anos de idade. Metade dos doentes apresentava idade inferior a 40 anos e apenas cinco doentes (21%) apresentavam mais de 60 anos de idade. A síntese dos dados sociodemográficos e clínicos são apresentados na Tabela 1. Tabela 1 - Dados Sociodemográficos e Clínicos da Amostra Variáveis Sexo Estado civil Filhos Coabitação

Situação profissional

Tipo de tumor

n

%

Feminino

10

41,7

Masculino

14

58,3

Casado

12

50

Solteiro

11

45,8

Divorciados/separados

1

4,2

Sem filhos

12

50

Com filhos

12

50

Família

23

95,8

Sozinho

1

4,2

Empregado

12

50

Desempregado

1

4,2

Reformado

5

20,8

Estudante

5

20,8

Outro

1

4,2

Tecidos moles

15

62,5

Ósseo

9

37,5

Apresentavam ainda uma média de 10 anos de escolaridade (DP= 4,3) e em termos profissionais, metade da amostra encontrava-se empregada, mas na sua maioria com baixa clínica (n = 9; 37,5%) e apenas um doente estava desempregado. Relativamente à profissão e, de acordo com a Classificação Nacional de Profissões, seis doentes enquadravam-se na categoria de pessoal dos serviços e vendedores, seis doentes pertenciam à categoria de quadros superiores ou profissões intelectuais e científicas, quatro doentes aos operários, artífices e similares, um doente pertencia ao grupo do pessoal administrativo e similares, e seis doentes eram domésticas ou estudantes (categoria criada para este estudo). Em termos clínicos, a maioria dos doentes apresentava tumores das partes moles (n=15; 62,5%), e em relação às modalidades terapêuticas, a maioria dos doentes foi submetida a cirurgia (n= 17; 70,8%), à qual foram associadas a quimioterapia e/ou a radioterapia. Os restantes doentes foram submetidos apenas a quimioterapia (n=7; 29,2%). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 51


As tipologias cirúrgicas realizadas foram díspares, desde as exéreses de tumores/sarcomas, a exéreses de metástases ou plastias cutâneas. Nenhum dos doentes foi submetido a amputação.

Quanto mais elevado o valor total, maior é o nível de suporte proporcionado pelos enfermeiros e que é incentivador da autonomia do doente. O valor de alfa de cronbach na amostra em estudo foi de 0,91 (M2).

Instrumentos Questionário sociodemográfico e clínico. Questionário composto por questões de resposta curta, criado para o presente estudo. As variáveis avaliadas foram: sexo, idade, escolaridade, estado civil, número de filhos, coabitação e tipo de tumor.

Procedimento Os doentes foram contactados no momento da primeira consulta de início de tratamento, altura em que foi realizado o pedido para participação no estudo e a primeira recolha de dados (M1). Estes mesmos doentes aceitaram ainda ser posteriormente contactados para responderem ao questionário, sendo que a entrevista decorria no dia em que os doentes se deslocavam ao hospital para uma consulta integrada no protocolo terapêutico. A recolha de dados relativos à perceção sobre o ambiente terapêutico (QPCAT) foi realizada apenas no segundo [M2] e terceiro momentos de contacto [M3], considerando que no primeiro momento [M1] era improvável a existência de contacto prévio com os enfermeiros. A recolha de dados foi realizada por enfermeiros das referidas instituições, colaboradores no presente estudo e previamente preparados para o efeito. Todos os procedimentos do estudo foram realizados de acordo com a melhor prática clínica de cada instituição. Para a implementação deste estudo foram cumpridos todos os pressupostos éticos inerentes à investigação em saúde. Para além da assinatura do consentimento informado para a participação na investigação, foi ainda obtida autorização das instituições e respetivas comissões de ética, bem como dos autores dos instrumentos utilizados.

Ansiedade e depressão. A avaliação dos sintomas de ansiedade e de depressão foi realizada com a versão portuguesa da Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (EADH) de Pais-Ribeiro et al. (2007). Esta escala é um instrumento de autorresposta que permite identificar os componentes emocionais associados à doença física, sendo composto por duas subescalas cotadas separadamente: uma que avalia a ansiedade (sete itens) e outra que avalia a depressão (sete itens). Cada item está formulado para uma escala de resposta de tipo Likert com quatro pontos (0-3), pelo que os valores possíveis para cada uma das subescalas variam entre zero e 21. Os pontos de cut-off escolhidos foram baseados no estudo de validação da versão portuguesa, em que resultados compreendidos entre zero e sete devem ser interpretados como “normal”, entre oito e 10 “ligeira”, entre 11 e 14 “moderada” e entre 15 e 21 “grave”, quer para a subescala ansiedade, quer para a subescala depressão (Pais-Ribeiro et al., 2007). Relativamente ao resultado global da EADH, valores iguais ou superiores a 15 são considerados como sugestivos de níveis patológicos. A fidelidade foi analisada na amostra em estudo (M1), tendo-se obtido os seguintes valores de alfa de cronbach: EADH – 0,84; Subescala ansiedade – 0,82; Subescala depressão – 0,65. Suporte autónomo. A versão portuguesa do Questionário da Perceção do Cliente sobre o Ambiente Terapêutico (QPCAT) adaptado por Lemos e Garrett (2013) foi utilizada para recolher os dados sobre a perceção dos doentes em relação ao suporte proporcionado pelos enfermeiros. Este instrumento é constituído por seis itens, pontuados numa escala tipo Likert de um (afirmação nada verdadeira) a sete (afirmação totalmente verdadeira). O resultado obtém-se através da soma da pontuação obtida em cada um dos seis itens (a variar entre seis e 42). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 52

Análise dos Dados Os dados foram analisados com recurso à estatística descritiva e inferencial, utilizando o programa SPSS (Statistics Package for the Social Sciences), versão 21. Na análise exploratória da distribuição dos dados percebemos que apenas algumas variáveis apresentavam distribuição normal, e considerando ainda o tamanho da amostra, optámos por utilizar a estatística não paramétrica. RESULTADOS No sentido de avaliar o ajustamento emocional (sintomas de ansiedade e de depressão), em três momentos do processo de doença e a sua variação ao longo do tempo, foi feita uma análise descritiva dos resultados obtidos com a EADH (Tabela 2).


Tabela 2 - Análise Descritiva dos Sintomas de Ansiedade e Depressão, de acordo com os Pontos de Corte da EADH Nível de sintomas

Ansiedade

Depressão

M1 n (%)

M2 n (%)

M3 n (%)

M1 n (%)

M2 n (%)

M3 n (%)

Normal

12 (50)

13 (54,2)

15 (62,5)

18 (75)

18 (75)

18 (75)

Ligeiro

8 (33,3)

7 (29,2)

5 (20,8)

6 (25)

3 (12,5)

5 (20,8)

Moderado

4 (16,7)

3 (12,5)

4 (16,7)

0

2 (8,3)

0

Grave

0

0

0

0

0

0

Os resultados da EADH permitem-nos perceber que grande parte dos participantes (≥ 50%), não apresentava níveis clínicos de ansiedade, tendo aumentado esse número ao longo dos três momentos de avaliação. No entanto, alguns participantes apresentavam ansiedade ligeira ou até moderada. Nenhum participante apresentou ansiedade de nível grave. Em relação aos sintomas de depressão, uma grande maioria dos participantes (75%) não apresentou sintomas clínicos de depressão, nos três momentos de avaliação. No entanto, podemos perceber que alguns participantes apresentaram níveis clínicos de depressão, embora ligeiros, nos três momentos de avaliação, com dois participantes a apresentarem níveis moderados no segundo momento de avaliação. Nenhum participante apresentou depressão de nível grave. A comparação entre as médias, nas escalas de avaliação da ansiedade e da depressão, realizada com o recurso ao teste de Friedman, não demonstrou diferenças estatisticamente significativas entre os três momentos avaliados. No sentido de avaliar a perceção dos doentes sobre o suporte proporcionado pelos enfermeiros, em dois momentos do tratamento (M2 e M3), assim como a sua variação ao longo do tempo, realizou-se a sua análise descritiva, bem como um teste de comparação de médias, cujos resultados são apresentados na tabela seguinte (Tabela 3). Tabela 3 - Análise Descritiva e Comparação de Médias do QPCAT QPCAT

M2 M (DP)

M3 M (DP)

Teste de Wilcoxon (Z; p)

36,7 (4,86)

36,0 (5,63)

Z = -0,44; ns

Em relação à perceção acerca do ambiente terapêutico, a análise dos resultados permite-nos verificar que nos dois momentos, a perceção acerca do suporte autónomo proporcionado pelos enfermeiros se encontra bastante

acima do ponto médio da escala, o que nos permite inferir que os doentes tinham uma perceção positiva sobre a relação estabelecida com os enfermeiros, em ambos os momentos avaliados. Com base nos resultados obtidos através do teste de Wilcoxon, podemos verificar a inexistência de uma diferença significativa entre os scores obtidos nos dois momentos de avaliação, sugerindo que os enfermeiros constituíram uma fonte de suporte promotor da autonomia dos doentes ao longo do processo de tratamento. No sentido de compreendermos a relação existente entre a ansiedade, a depressão e a perceção de suporte, realizámos a uma análise da correlação, com R de Spearman, entre os resultados obtidos no QPCAT e as subescalas de ansiedade e depressão da EADH nos dois momentos do tratamento (M2 e M3), os quais são apresentados na Tabela 4. Tabela 4 - Correlação R de Spearman entre o QPCAT e as Subescalas da EADH EADH Ansiedade QPCAT

M2

Depressão

M3

M2

M3

M1

ns

-0,42*

ns

-0,41*

M2

ns

- 0,61**

ns

- 0,51*

*p<0,05; **p<0,01

Como se pode verificar pelos valores da tabela anterior, os sintomas de ansiedade e de depressão apresentaram uma associação negativa e significativa com o suporte proporcionado pelos enfermeiros, apenas no terceiro momento de avaliação, o que nos permite inferir que, na fase mais avançada do tratamento, os doentes que percecionaram mais suporte autónomo por parte destes profissionais, também apresentaram menores sintomas de ansiedade e de depressão. No sentido de dar resposta ao último objetivo deste estudo, foi testada a relação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas, com a perceção de suporte, a ansiedade e a depressão, da qual salientamos os resultados mais significativos: - A idade das doentes com sarcoma apresentou uma correlação moderada, positiva e significativa com o score relativo à depressão, nos três momentos de avaliação: (M1: Rs = 0,53; p < 0,01); M2: Rs = 0,50; p < 0,05 e M3: Rs = 0,44; p < 0,05), indicando que os doentes mais velhos relataram mais sintomas do tipo depressivo durante todo o processo de tratamento. - O estado civil mostrou ser uma variável associada aos sintomas de ansiedade no início do tratamento (M1), Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 53


tendo os doentes com parceiro (casados ou em união de facto) (n = 12; MR = 16,8) apresentado valores superiores de ansiedade, comparativamente com os doentes solteiros (n = 11; MR = 8,6) e divorciados/separados (n = 1; MR = 4), com X2 (2) = 9,22; p = 0,01. Também relativamente aos sintomas depressivos, os doentes com parceiro (n = 12; MR = 15,3) apresentaram valores superiores de depressão, comparativamente com os doentes solteiros (n =1 0; MR = 8,2) e divorciados/separados (n = 1; MR = 10,5), no terceiro momento de avaliação, com X2 (2) = 6,27; p = 0,04. - O número de filhos das pessoas que integraram a amostra, apresentou também uma correlação positiva, moderada e significativa com a ansiedade, no início do tratamento (M1) (Rs = 0,43; p < 0,05), indicando que as pessoas com mais filhos relataram mais sintomas de ansiedade. - Por outro lado, o número de pessoas que coabitavam com o doente mostrou apresentar uma correlação moderada e negativa com a presença de sintomas depressivos no primeiro momento de avaliação com Rs = - 0,44; p < 0,05, parecendo significar que quanto maior era o número de conviventes familiares, menor era a presença de sintomas depressivos. - Também a situação profissional (ativo ou não ativo) se mostrou associada à presença de sintomas depressivos no segundo momento de avaliação (Z = -2,42; p = 0,01), uma vez que as médias dos doentes que se encontravam no ativo (n = 3; MR = 2,17) apresentaram-se significativamente inferiores aos doentes que se encontravam com baixa clínica (n = 9; MR = 7,94). Na análise das restantes variáveis sociodemográficas (sexo e escolaridade) e das variáveis clínicas (tipo de tumor e tempo após diagnóstico) não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. DISCUSSÃO Este estudo teve como finalidade estudar a relação entre a perceção sobre o ambiente terapêutico, mais especificamente o suporte autónomo proporcionado pelos enfermeiros, e o ajustamento emocional nos doentes com sarcoma, ao longo da trajetória de tratamento da doença. Os resultados descritivos apontam, globalmente, para a presença de alguns sintomas de ansiedade e de depressão ao longo do tratamento, bem como, uma perceção positiva do suporte proporcionado pelos enfermeiros. Na literatura, vários estudos identificam a presença de ansiedade e de depressão nos doentes com sarcoma em diferentes fases da doença (Granda-Cameron et al., Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 54

2011; Ostacoli et al., 2014; Paredes et al., 2011; Paredes et al., 2012;), assim como a importância do suporte prestado pelos profissionais de saúde aos doentes com cancro, na promoção da sua autonomia (Milne et al., 2008). De realçar que, no presente estudo, os doentes não apresentaram níveis graves de ansiedade e de depressão, nos três momentos de avaliação, o que vai ao encontro dos resultados de outros estudos, em que a maioria dos doentes com sarcoma não experimentam problemas significativos no seu ajustamento emocional, existindo apenas uma pequena percentagem de doentes com níveis clinicamente significativos e graves de sintomatologia (Ostacoli et al., 2014; Paredes et al., 2012). Em concordância com a análise de outros investigadores, parece-nos que os resultados do presente estudo mostram que, apesar do sofrimento vivenciado, os doentes conseguem lidar com a doença de forma adaptativa. Convém, no entanto, realçar, que os sintomas de ansiedade e de depressão, dentro de níveis ligeiros ou moderados, constituem reações transitórias frequentes e normativas no processo de ajustamento, em parte fruto da exigência física e psicológica das modalidades terapêuticas (Granda-Cameron et al., 2011; Paredes et al., 2011). Apesar do seu número reduzido, estas pessoas que apresentam sintomas ligeiros a moderados devem ser sinalizados e necessitam da atenção e da intervenção por parte dos profissionais de saúde. Na verdade, a avaliação do impacto emocional é imperativa na fase inicial de diagnóstico e ao longo da trajetória da doença, de forma a possibilitar a ajuda psicológica aos doentes com perturbação emocional (NCCN, 2016; Paredes et al., 2012; Pirl et al., 2014). De acordo com a avaliação dos nossos participantes, podemos afirmar que os enfermeiros proporcionaram aos doentes opções para a resolução de problemas associados à sua doença, bem como, compreenderam e demonstraram confiança na sua capacidade de seguir o tratamento indicado, encorajando-os a colocarem questões. Estes resultados evidenciam que os enfermeiros adotaram, predominantemente, um suporte do tipo autónomo, o que segundo os pressupostos da TAD, é promotor de resultados positivos no domínio da saúde (Deci et al., 2006; Hawkins et al., 2010; Lemos e Garrett, 2013; Milne et al., 2008; Patrick & Williams, 2012). No que diz respeito ao domínio mais específico dos sarcomas, não encontramos estudos sustentados na TAD, relativamente ao ambiente terapêutico e ao tipo de suporte proporcionado pelos profissionais a estes doentes, pelo que, os nossos resultados não podem ser comparados com precisão.


Porém, globalmente, a literatura aponta para uma associação do suporte percecionado pelo doente oncológico com um melhor ajustamento psicológico ao longo do processo de tratamento. Por exemplo, no estudo de Spears (2008) os doentes com sarcoma reconhecem a importância da intervenção das enfermeiras em resposta à sua necessidade de suporte emocional. Um resultado importante do nosso estudo é que a perceção globalmente positiva do suporte proporcionado pelos enfermeiros se associa à diminuição de sintomas de ansiedade e de depressão, nomeadamente nas fases avançadas do tratamento. Estes resultados vão ao encontro das conclusões de uma meta-análise realizada com 184 estudos, em que o desenvolvimento da autonomia, dos doentes com diversos quadros patológicos, foi promotora de uma melhor saúde mental (Ng et al., 2008). Outros estudos descrevem, de forma mais específica, os benefícios do suporte autónomo, por exemplo, num estudo de Deci et al. (2006), o suporte proporcionado por amigos chegados foi identificado como determinante do bem-estar e saúde psicológica da população geral. Por sua vez, Milne et al. (2008) demonstraram a importância do suporte autónomo proporcionado por profissionais de saúde na promoção da atividade física, em sobreviventes de cancro da mama. Por fim, no estudo de Hawkins et al. (2010), a utilização de uma intervenção promotora da autonomia, competência e relacionamento, num grupo de mulheres com cancro da mama, levou à melhoria da sua qualidade de vida, comparativamente com um grupo de controlo que não recebeu esta intervenção, sendo a intervenção considerada uma variável mediadora. Curiosamente, no nosso estudo, a associação entre o suporte autónomo e a diminuição dos sintomas de ansiedade e de depressão, fez-se sentir no último momento de avaliação (M3), por isso numa fase mais avançada do tratamento. Este resultado pode, eventualmente, relacionar-se com o estabelecimento de uma relação de maior confiança com os profissionais de saúde, fruto dos contactos em maior número, os quais possibilitaram ao doente mais oportunidades de receber informação e suporte. O que não nos surpreende, uma vez que, com o passar do tempo, o doente tende a adaptar-se à sua condição de saúde e às exigências físicas e psicológicas dos tratamentos, particularmente quando recebe apoio (Jacobsen & Jim, 2008; Pirl et al., 2014). No entanto, há estudos que documentam a ausência deste processo adaptativo ao longo do tempo, relatando, em contrapartida, um aumento progressivo dos sintomas de ansiedade e de depressão ao longo das fases de tratamento (GrandaCameron et al., 2011).

Os resultados do presente estudo indicaram ainda que os doentes de mais idade, com parceiro (casados ou em união de facto), com um número reduzido de conviventes na habitação e em situação de baixa clínica, apresentaram maiores níveis de depressão, em diferentes momentos do tratamento. Por outro lado, os doentes com parceiro (casados ou em união de facto) e com um maior número de filhos, apresentaram níveis mais elevados de ansiedade, em algum momento do tratamento. Estes resultados permitem-nos identificar os doentes que apresentam maior vulnerabilidade, necessitando de ser acompanhados e apoiados nas diferentes fases da doença. No nosso estudo, a idade é uma variável que se associa a maiores níveis de depressão ao longo do tratamento, um resultado semelhante é referido por Granda-Cameron et al. (2011), em que os participantes mais velhos apresentavam, na sua generalidade, um aumento de sintomas de perturbação física e psicológica ao longo dos ciclos de tratamento por quimioterapia, enquanto os participantes mais novos se mantinham mais estáveis na expressão destes sintomas. Contrariamente às nossas expectativas, constatámos que o estar casado ou viver em união de facto, se associa a níveis mais elevados de ansiedade e à presença de sintomas depressivos ao longo do processo de tratamento. Este resultado foi também referido num outro estudo em Portugal, realizado com doentes com sarcoma (Paredes et al., 2012) e pode encontrar explicação no facto de os doentes terem de lidar não só com o seu sofrimento, mas também com o sofrimento psicológico dos seus parceiros. Os resultados revelam que o impacto emocional da doença nos parceiros é uma variável importante a considerar nas intervenções a estes doentes e suas famílias. Os profissionais de saúde podem ajudar os casais a lidar com a mudança imposta pela doença e reequacionar os seus papéis pessoais e sociais, particularmente durante a fase de tratamento (Paredes et al., 2012). Uma variável que estudamos e pode ajudar a compreender, de uma forma ainda mais detalhada, as relações familiares e seu impacto na adaptação à doença, foi o número de filhos e de coabitantes. Neste estudo, os doentes com um maior número de filhos apresentaram mais sintomas depressivos, na fase inicial do tratamento. Também neste caso, os doentes acumulam as exigências da doença e do tratamento, com a sua função parental e a necessidade de manterem o cuidado aos filhos, criando, eventualmente, expectativas negativas, ancoradas na incerteza face a um futuro desconhecido. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 55


O que já não se verifica na fase final do tratamento, provavelmente porque os doentes ao lidarem com a realidade do fim das terapêuticas, adquirem sentimentos de esperança e de maior controlo sobre as situações que lhes dizem respeito, o que facilita a adaptação à doença, amenizado assim as expectativas mais negativas. Em contrapartida, coabitar com maior número de pessoas parece favorecer o processo de ajustamento à doença e seu tratamento. Não encontramos estudos que analisassem estas variáveis e, por conseguinte, não nos foi possível, mais uma vez, comparar os resultados encontrados. Finalmente, os nossos resultados também evidenciam a situação profissional como uma variável que se associa à sintomatologia depressiva. Os doentes que se encontram em baixa clínica exibem mais sintomas depressivos do que os doentes que se encontram no ativo, o que poderá indicar que a ausência de atividade pode ser percursora da presença de um maior número de sintomas depressivos. No entanto, esta associação verifica-se apenas no primeiro momento de avaliação (M1), e mais uma vez a incerteza do desconhecido e a falta de controlo, pode estar na explicação deste resultado. Acresce que os doentes com baixa clínica, provavelmente, também estão mais fragilizados e vulneráveis, nomeadamente em termos físicos, razão porque o médico atribui o atestado de doença, justificando a sua incapacidade temporária para exercer a sua atividade laboral. Em contrapartida, os doentes em situação de baixa clinica demonstraram uma melhor perceção sobre o apoio proporcionado pelos enfermeiros. Não encontrámos outras associações entre as variáveis sociodemográficas e clínicas e o ajustamento emocional dos doentes com sarcoma, tal como aconteceu com outros estudos (Paredes et al., 2012). Como já referimos anteriormente, não existe investigação prévia sobre o papel do suporte autónomo no ajustamento emocional dos doentes com sarcoma, por conseguinte, o nosso estudo parece-nos ser pioneiro ao procurar aplicar os princípios da TAD ao estudo das vivências do doente com sarcoma. Foi fator de limitação do nosso estudo o número reduzido de participantes, todavia, sendo o sarcoma um cancro raro, é natural que o universo de doentes seja parco. A juntar a este facto acresce que, no nosso país, existem várias instituições de referência vocacionadas para o acompanhamento destes doentes, o que leva à sua dispersão, fator que também dificultou o acesso aos potenciais participantes. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 56

CONCLUSÕES O estudo desenvolvido sobre o ajustamento emocional dos doentes com sarcoma em duas instituições de saúde portuguesas revelou níveis baixos de sintomatologia ansiosa e depressiva, com uma ligeira melhoria dos sintomas de ansiedade ao longo da trajetória da doença e seu tratamento. Os doentes demonstraram também uma perceção bastante positiva sobre o suporte proporcionado pelos enfermeiros, com repercussões positivas no seu ajustamento emocional, em especial nas fases mais avançadas do processo de tratamento. Foi possível ainda perceber que algumas variáveis sociodemográficas, como a idade, o estado civil, o número de filhos e de pessoas que coabitam com o doente, e ainda a sua situação profissional (estar ativo ou com baixa clínica), influenciavam significativamente a vivência da doença. Estes resultados sugerem que os enfermeiros proporcionam aos doentes um suporte emocional de tipo autónomo, apresentando opções para a resolução dos problemas associados à sua doença, compreendem e demonstram confiança na sua capacidade para gerir a doença e o seu tratamento, encorajando-os a colocarem dúvidas e procurarem ajuda. De acordo com os pressupostos da TAD, este suporte é promotor de resultados positivos no domínio da saúde/doença. Os resultados identificam ainda um conjunto de indicadores (sociodemográficos) de maior vulnerabilidade à presença de níveis clínicos de perturbação emocional e que requerem um suporte terapêutico continuado ao longo de todo o percurso da doença. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bultz, B. D., Groff, S. L., Fitch, M., Blais, M. C., Howes, J., Levy, K., & Mayer, C. (2011). Implementing screening for distress, the 6th vital sign: a Canadian strategy for changing practice. Psycho-Oncology, 20(5), 463469. Burningham, Z., HashibE, M., Spector, L., & Schiffman, J. (2012). The epidemiology of sarcoma. Clinical Sarcoma Research, 2(14). Acedido em http://www.clinicalsarcomaresearch.com/content/2/1/14 Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2000). The ‘what’ and ‘why’ of goal pursuits: Human needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 11, 227-268.


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Artigo de Investigação

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Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0158

LITERACIA EM SAÚDE MENTAL SOBRE ABUSO DE ÁLCOOL EM ADOLESCENTES: DESENVOLVIMENTO DE UM INSTRUMENTO DE MEDIDA | Amorim Rosa1; Luís Loureiro2; Carlos Sequeira3 |

RESUMO CONTEXTO: As estimativas apontam para que uma em cada cinco crianças e adolescentes venham a ter problemas de saúde mental com expressão antes dos 18 anos de idade e que destes, cerca de metade desenvolva uma perturbação mental com reflexo na idade adulta. A baixa literacia em saúde mental está associada à ausência de comportamentos de procura de ajuda. Considerando que a promoção da literacia em saúde mental é um pré-requisito para o reconhecimento precoce das perturbações e intervenção atempada, são necessários instrumentos específicos que sustentem a conceção e implementação de programas de educação e sensibilização para a saúde mental ajustados aos contextos e público-alvo. OBJETIVO: Desenvolver a escala MentaHLiS – AA e analisar as suas propriedades psicométricas. METODOLOGIA: Participaram no estudo 757 adolescentes entre os 10 e os 18 anos. Para o desenvolvimento do instrumento utilizaram-se metodologias qualitativas (focus group, painéis de peritos). A validade foi verificada através da análise de correspondências múltiplas e da análise fatorial exploratória dos itens, e a fidelidade, através do cálculo do alfa de Cronbach. RESULTADOS: Da análise resultaram cinco subescalas com índices de fiabilidade aceitáveis, variando entre .718 e .811, e uma estrutura fatorial consistente com o construto teórico. CONCLUSÕES: A MentaHLiS – AA é um instrumento fidedigno e valido que pode ser utilizado no rastreio da literacia em saúde mental sobre abuso de álcool e na avaliação do impacto das intervenções de Enfermagem dirigidas à promoção da saúde mental dos adolescentes. PALAVRAS-CHAVE: Literacia; Saúde mental; Adolescentes; Abuso de substâncias

RESUMEN

ABSTRACT

“Alfabetización en salud mental sobre abuso de alcohol en adolescentes: Desarrollo de un instrumento de medición”

“Mental Health Literacy on alcohol abuse in adolescents: Development of an assessment tool”

CONTEXTO: Las estimaciones indican que uno de cada cinco niños y adolescentes pueden tener problemas de salud mental antes de los 18 años de edad y que de éstos, aproximadamente la mitad desarrollara un trastorno mental en la edad adulta. La baja alfabetización en salud mental se asocia con la ausencia de comportamientos de búsqueda de ayuda. Considerando que la promoción de la alfabetización en salud mental es un requisito previo para la detección precoz de los problemas e intervención oportuna, son necesarios instrumentos específicos para apoyar el desarrollo e implementación de programas de educación y sensibilización para la salud mental, ajustados a los contextos y público objetivo. OBJETIVO: Desarrollar la escala MentaHLiS - AA y analizar sus propiedades psicométricas. METODOLOGÍA: Participaran en el estudio 757 adolescentes entre 10 y 18 años. Para el desarrollo del instrumento se utilizaran métodos cualitativos (grupos focales, grupos de expertos). La validez se verificó mediante análisis de correspondencias múltiples y análisis factorial exploratorio de los ítems, e la confiabilidad a través del alfa de Cronbach. RESULTADOS: El análisis resultó en cinco subescalas con índices de fiabilidad aceptables (.718 - .811), y una estructura factorial consistente con el constructo teórico. CONCLUSIONES: La MentaHLiS - AA es una herramienta fiable que puede ser utilizada en la detección de la alfabetización en salud mental sobre abuso de alcohol y evaluar el impacto de las intervenciones de enfermería dirigidos a la promoción de la salud mental de los adolescentes.

BACKGROUND: Recent estimates indicate that around 20% of children and adolescents under the age of 18 years have mental health problems and that approximately half of them will eventually develop a mental disorder with an impact on adulthood, leading to reduced quality of life and increased use of health care services. Poor mental health literacy is a determining factor for the lack of help-seeking behaviors and the increased risk of recurrence. Mental health literacy is a prerequisite for early recognition and intervention, requiring specific instruments that can serve as a basis for the design and implementation of mental health education and awareness programs adjusted to specific contexts and target groups. OBJECTIVE: Development and psychometric testing of the MentaHLiS – AA. METHODS: A total of 757 adolescents aged between 10 and 18 years participated in the study. For the development of the instrument we used qualitative methods (focus group, expert panels). Multiple correspondence analysis and exploratory factor analysis of the items were performed to assess validity and Cronbach’s alpha to assess reliability. RESULTS: Five subscales emerged from the analysis, all with acceptable reliability coefficients (.718 to .811), and a factor structure consistent with the theoretical construct. CONCLUSIONS: The MentaHLiS – AA is a reliable tool that allows the screening of mental health literacy on alcohol abuse and assessing the impact of nursing interventions aimed at the promotion of mental health among adolescents.

DESCRIPTORES: Alfabetización; Salud mental; Adolescentes; Abuso de sustancias

KEYWORDS: Literacy; Mental health; Adolescents; Substance abuse Submetido em 30-09-2016 Aceite em 30-11-2016

1 MSN; Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Rua 5 de Outubro (Polo B), Apartado 7001, 3046-851 Coimbra, Portugal, amorim@esenfc.pt 2 PhD; Professor Adjunto, na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851 Coimbra, Portugal, lloureiro@esenfc.pt 3 Doutor em Ciências de Enfermagem; Mestre em Saúde Pública; Enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Investigador Principal no Center for Health Technology and Services Research; Coordenador do grupo de investigação “NursID: Innovation & Development in Nursing”; Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, carlossequeira@esenf.pt Citação: Rosa, A., Loureiro, L., & Sequeira, C. (2016). Literacia em saúde mental sobre abuso de álcool em adolescentes: Desenvolvimento de um instrumento de medida. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (16), 59-68. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 59


INTRODUÇÃO A adolescência é uma fase crítica para o início das perturbações mentais. As estimativas apontam para que uma em cada cinco crianças e adolescentes venham a ter problemas de saúde mental com expressão antes dos 18 anos de idade (Loureiro et al., 2013), persistindo na idade adulta (Lee et al., 2014) e implicando diminuição da qualidade de vida e aumento do consumo de cuidados de saúde. Contudo, na maioria das situações, os adolescentes não recebem a ajuda adequada ou recebemna com muito atraso (Kelly, Jorm & Wright, 2007). O processo de adolescer pode configurar um período conturbado em torno da busca da identidade, durante o qual as experiências vivenciadas se podem tornar particularmente desestabilizadoras, causando sofrimento psíquico e determinando uma vulnerabilidade acrescida para a exposição ao abuso de substâncias, como é o caso do álcool. A realidade dos conflitos dos adolescentes, como a pressão social, o relacionamento com os pais, a tentativa de extroversão social e a procura de relacionamentos afetivos e sexuais, podem ser alguns dos fatores que indiciam o processo de vulnerabilidade do adolescente em relação ao uso e abuso de álcool (Natividade, Aguirre, Bizarro e Hutz, 2012). O álcool é a substância psicoativa mais consumida na atualidade sendo o seu uso socialmente aceite e culturalmente justificado. Considerando estes aspetos, podemos dizer que o uso de álcool tem um grande suporte de permissividade social, seja por aspetos sociais históricos ou por campanhas que vão ao encontro da idealização de crianças e adolescentes, numa visão de conquista de público consumidor (Faria, Vendrame, Silva e Pinski, 2011). Em contrapartida, os estudos indicam que até aos 18 anos não deveriam ser consumidas bebidas alcoólicas, porque o fígado não está completamente preparado para metabolizar o álcool. Para além disso, o cérebro encontra-se em desenvolvimento até aos 21 anos de idade, altura em que se conclui a maturação neuronal. Assim sendo, o uso de álcool na adolescência expõe o indivíduo a um maior risco de dependência na idade adulta, pelo que, quanto mais precoce é a fase de experimentação, piores são as consequências e maior é o risco de abuso e dependência de álcool (Wandekoken, Vicente e Siqueira, 2011). Este facto é particularmente preocupante quando sabemos que as primeiras experiências de consumo ocorrem geralmente no início da adolescência, observandose simultaneamente um consumo excessivo ou abusivo antes dos 18 anos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 60

Os comportamentos problema decorrentes do consumo excessivo regular ou de episódios pontuais de embriaguez são sobejamente conhecidos. Contudo, durante a adolescência, o consumo de álcool, mesmo em pequenas quantidades, pode ter graves consequências sendo considerado um sério problema de saúde pública (Copeland et al., 2012). Assim, reconhecendo que o uso precoce de álcool é um problema altamente prevalente entre os adolescentes, a promoção da literacia em saúde mental (LSM) enquanto pré-requisito para o reconhecimento precoce e intervenção atempada (Scott & Chur-Hansen, 2008), deverá constituir uma preocupação central. Neste sentido têm sido desenvolvidas intervenções no âmbito da educação para a saúde com intuito de prevenir o consumo precoce de álcool e o seu uso inadequado, alertando para os riscos, consequências, efeitos individuais e coletivos. Alguns autores (e.g. Jorm, 2012; Loureiro et al., 2012; Loureiro et al., 2013) sugerem que as intervenções no domínio da promoção da saúde mental dos adolescentes, quando ancoradas no conceito de LSM, tendem a ser eficazes, pois implicam um conhecimento voltado para a ação em proveito da saúde do indivíduo ou dos seus pares. O conceito de LSM foi introduzido em 1997 por Anthony Jorm e colaboradores, sendo definido como os conhecimentos e crenças acerca das perturbações mentais que facilitam o seu reconhecimento, prevenção e/ou gestão. O conceito integra um conjunto de componentes interligados: a) ‘capacidade de reconhecer as perturbações de modo a facilitar a procura de ajuda’; b) ‘conhecimento da ajuda profissional e tratamentos disponíveis’; c) ‘conhecimento da eficácia das estratégias de autoajuda’; d) ‘conhecimentos e competências para prestar primeira-ajuda’; e) ‘conhecimentos sobre como prevenir as perturbações mentais’ (Jorm, 2012; Loureiro et al., 2012). O conceito releva pela importância do conhecimento mas também pelas crenças associadas que, em conjunto, determinam as atitudes, como por exemplo a resistência em procurar ajuda profissional, perspetivando um conhecimento voltado para a ação (Jorm, 2012). Assim, considerando as limitações substanciais na capacidade atual para avaliar a LSM, é fundamental desenvolver instrumentos que avaliem os seus atributos mais relevantes, servindo de base para a conceção e implementação de programas de educação e sensibilização para a saúde mental e a monitorização o seu efeito. Este estudo tem como objetivo, desenvolver uma escala de avaliação das LSM sobre uso de álcool em adolescentes (MentaHLiS – AA) e avaliar as suas propriedades psicométricas.


METODOLOGIA O estudo foi desenvolvido em quatro fases, utilizando metodologias qualitativas (focus group e painéis de peritos) para o desenvolvimento do instrumento e metodologias quantitativas para avaliação das suas propriedades psicométricas. Inicialmente foi construída e validada uma vinheta clínica, retratando o caso de um adolescente com critérios para abuso de álcool, segundo o manual Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IVTR) e a Classificação Internacional de Doenças (CID10). Foram desenvolvidas duas versões da mesma vinheta mudando unicamente o género do adolescente, sendo que cada participante teve acesso apenas a uma das versões. Na validação, realizada através do método Delphi, participou um painel de peritos constituído por dois médicos psiquiatras, dois enfermeiros especialistas de Psiquiatria, um psicólogo e dois professores. A vinheta foi avaliada de acordo com três critérios: clareza da redação; adequação à amostra; e adequação ao domínio, sendo pontuada por cada perito com um valor entre 1 e 5 em cada critério. Realizaram-se duas rondas sucessivas até à obtenção de consenso, considerando-se uma pontuação mínima de 28 pontos. Numa fase seguinte realizaram-se três focus group em escolas secundárias para realizar o pré teste da vinheta e explorar as componentes da LSM sobre abuso de álcool. Participaram 23 adolescentes (16 raparigas e 7 rapazes), com idades compreendidas entre os 12 e os 17 anos, com frequência do 7º ao 12º ano. As entrevistas foram sujeitas a análise qualitativa de conteúdo e os resultados permitiram construir os itens da escala. Numa fase posterior procedeu-se à construção e préteste da escala. Para além de uma secção de caraterização sociodemográfica, a escala integra cinco subescalas, correspondendo a diferentes componentes da LSM: I – ‘reconhecimento do problema’; II – ‘recursos e opções de ajuda’; III – ‘crenças e intenções para prestar a primeira ajuda’; IV – ‘barreiras e facilitadores na procura de ajuda’; e V – ‘crenças sobre comportamentos salutogénicos’. Os itens das subescalas I,II,III e IV foram definidos em função dos resultados dos focus group. Para além disso, através da revisão da literatura, foi construída uma pole de itens constituintes da subescala V. As questões são avaliadas em escalas tipo Likert de 5 pontos, com exceção da questão sobre o ‘reconhecimento do problema’ que é de escolha múltipla.

A escala foi submetida a um pré-teste no qual participaram 15 adolescentes. Neste processo procurou-se avaliar a compreensibilidade dos itens, a sua aceitação geral e a previsão do tempo médio de resposta, bem como a identificação de dúvidas e sugestões. Finalmente, na quarta fase, avaliaram-se as propriedades psicométricas da escala. Este artigo resulta de um estudo mais amplo de construção de um instrumento de avaliação da LSM, constituído por três escalas (depressão, ansiedade e abuso de álcool), cada uma com cinco subescalas. Destas, três são específicas e com questões direcionadas à situação apresentada na vinheta (I,II e III), enquanto as outras duas (IV e V) avaliam outras dimensões e atributos da LSM. Assim, para a validação das subescalas IV e V utilizaramse os dados do total da amostra (n=757), enquanto às restantes três responderam apenas 255 indivíduos (159 raparigas e 96 rapazes), com idades compreendidas entre os 10 e os 18 anos (M=14.38, DP=2.20), a frequentar 11 escolas públicas pertencentes ao distrito de Coimbra (55.3% o 3º ciclo; 32.2% o secundário; e 12.5% o 2º ciclo). Procedimento O estudo foi aprovado pela Direcção-Geral de Educação – Gabinete de Projetos Educativos do Ministério da Educação do Governo Português (n.º 0404700001) e pela Comissão de Ética da UICISA-E da ESEnfC (P18710-2013). Foi dado o consentimento informado pelos encarregados de educação e pelos estudantes antes da sua inclusão no estudo. Análise Estatística Os dados foram analisados com o software IBM SPSS22. Verificou-se a adesão das distribuições à normalidade das variáveis na população, através do teste de Kolmogorov-Smirnov, utilizando o score total da escala. Para a subescala I ‘reconhecimento do problema’, tratando-se de dados nominais (categoriais) com opções de resposta múltipla, foi realizada uma Análise de Correspondências Múltiplas (ACM). Para as restantes subescalas foi verificada a validade de construto através da análise fatorial de componentes principais (ACP) com rotação ortogonal varimax. A adequação dos dados foi verificada através do teste de esfericidade de Bartlett (BTS) e da medida de KaiserMeyer-Olkin (KMO). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 61


A escolha das soluções fatoriais finais seguiu os seguintes critérios: Validade convergente - factor loading ≥ .40; Validade discriminante – diferencial de loading ≥ .20 com os restantes fatores; Coeficientes de comunalidade superiores a .40; Concordância entre a estrutura teórica subjacente ao instrumento e a solução encontrada. A consistência interna foi verificada através do cálculo do coeficiente α de Cronbach. RESULTADOS A versão inicial da escala integrava 71 itens distribuídos em cinco subescalas. A análise fatorial exploratória dos itens e a análise de consistência interna permitiram determinar a sua estrutura interna final, tendo sido eliminados 23 itens, de acordo com os critérios previamente definidos. Relativamente à subescala I - ‘reconhecimento do problema’, conforme pode ser observado na Tabela 1, a ACM revelou a existência de dois componentes ou dimensões que explicam na totalidade 40.16% da variância. Para evitar a análise de categorias pouco representativas consideraram-se unicamente as respostas assinalas com percentagem de concordância superior a 5% e os itens com valor de discriminação superior à inércia da dimensão. Os valores do alfa de Cronbach mostram um bom ajustamento do modelo: dimensão 1 (.670); dimensão 2 (.369); média com base no autovalor médio (.558). Tabela 1 - Resultados da Aplicação da Análise de Correspondências Múltiplas aos Itens da Componente Reconhecimento do Abuso de Álcool (N=255) MentaHLiS – AA

Dimensão 1

2

P20. Anda nervoso e triste

.431

.007

P11. Tem problemas afetivos

.409

.060

P17. Tem falta de confiança

.303

.059

P21. Está revoltado

.279

.138

P23. Está a reagir a uma perda

.276

.003

P6. Tem baixa autoestima

.266

.132

P22. Tem dificuldade em se controlar

.078

.371

P10. Tem um vício

.180

.303

P9. Tem falta de responsabilidade

.127

.237

P2. Tem problemas com a bebida

.169

.188

Valores próprios (eigenvalues)

2.52

1.50

% de variância explicada

25.18

14.98

Alfa de Cronbach

.670

.369

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 62

Interpretação Semântica e Nomeação das Dimensões Para a primeira componente são particularmente determinantes as variáveis: “Nervoso e triste”, “Problemas afetivos”, “Falta de confiança”, “Revolta”, “Reação a uma perda” e “Baixa autoestima”. Esta dimensão, ao agregar respostas que combinam variáveis semanticamente distintas associadas a atribuições de cariz psicoafectivo e comportamental, configura um ‘desconhecimento ou visão difusa da perturbação’ expressa na vinheta. A segunda componente contempla as variáveis: “Dificuldade em se controlar”, “Vício”, “Problemas com a bebida ” e “Falta de responsabilidade”. Nesta dimensão, a associação existente entre os rótulos indica uma perceção do problema como ‘doença’, sendo esta associada a dificuldades de controlo e falta de responsabilidade. O ”desconhecimento/visão difusa da perturbação” e a “doença” constituem os dois eixos temáticos do espaço em análise. Nas restantes quatro subescalas, previamente à análise fatorial, verificaram-se os pré-requisitos para a sua utilização. As medidas de adequação amostral KMO das quatro subescalas variaram entre .754 e .836 e os valores do BTS variaram entre 431.05 e 2568.30, (p<.001), o que permitiu prosseguir com a análise. A matriz de correlações anti-imagem, por sua vez, mostrou que os quadrados das correlações múltiplas (R2), na sua grande maioria, eram superiores a 0,75 (mínimo = .504; máximo = .889), o que indica um valor ótimo de relação entre as variáveis. Feita a análise e extraídos os componentes, pretendeuse saber que itens constituiriam cada uma das subescalas e as respetivas dimensões. Seguindo os critérios previamente definidos foram eliminados os seguintes itens: item 9 (bruxas e ervanárias) da subescala II - porque constituía, por si só, uma dimensão e porque a sua manutenção diminuía significativamente a consistência interna da subescala; itens 5 (sugerir-lhe que fale com um adulto de confiança), 8 (continuar a tratá-la/o como se ele/a não tivesse qualquer tipo de problema) e 9 (sugerir-lhe que beba álcool para esquecer os problemas) da subescala III - o item 5 por ser híbrido, apresentando cargas fatoriais de magnitudes semelhantes (diferenças inferiores a 0,1) em ambos os fatores, e os itens 8 e 9 porque apresentavam correlações negativas muito fortes com a restante subescala e comprometiam a sua consistência interna; os itens 2 (ter consciência do problema e aceitá-lo), 10 (ter a certeza que posso confiar nos profissionais de saúde),


11 (ter serviços facilmente acessíveis e sem custos), 12 (saber que sozinho poderei não ser capaz de resolver o problema), 13 (ter a certeza que não haverá consequências, como por exemplo ser internado/a) e 14 (conhecer o/s profissional/is de saúde) da subescala IV - porque apresentavam correlações com o fator inferiores a .40; loadings semelhante em mais do que um fator; e no caso dos itens 2,11,12 e 14, por apresentarem valores de comunalidade inferiores a .40. Apesar dos itens 2 e 8 da subescala II e do item 3 da subescala III violarem, ainda que ligeiramente os critérios definidos (diferença de loadings <.20 e valores de comunalidade <.40), foram mantidos pela sua importância para o construto teórico e porque a sua exclusão diminuía de forma significativa a consistência interna das subescalas a que pertencem. No final, as quatro subescalas ficaram constituídas como descrevemos de seguida: A subescala II ‘Recursos e opções de ajuda’ apresenta uma estrutura fatorial final com dois fatores que explicam 56.11% da sua variância total. O primeiro fator designado como ‘ajudas formais’ integra os itens 3,4,5,6,7 e 8, explicando 41.72% da variância. O segundo fator que designámos como ‘ajudas informais’ Integra os itens 1 e 2 e explica 14.39% da variância. A subescala III ‘Crenças e intenções para prestar a primeira ajuda’ mostrou-se claramente interpretável e ajustada ao construto teórico, numa solução com dois fatores que explicam 59.21% da variância. O primeiro fator ‘apoio social e encaminhamento passivo’ explica 41.83% da variância e é constituído pelos itens 1, 2 e 4. O segundo fator ‘encaminhamento ativo’ integra os itens 3,6,7 e 10, explicando 17.38% da variância da subescala. A análise dos resultados da subescala IV ‘barreiras e facilitadores na procura de ajuda’ permitiu verificar que a estrutura fatorial mais interpretável e coerente com o construto teórico seria uma solução com três fatores que, em conjunto, explicam 52.67% da variância. O primeiro fator ‘estigma e preconceito’ é composto pelos itens 8,15,16, e 17 e explica 28.09% da variância. O segundo fator ‘determinação e apoio social’ integra os itens 1,3,4 e 5 explicando 13.57% da variância. Finalmente, o terceiro fator que designámos como ‘confidencialidade’ integra os itens 6,7 e 9, explicando 11.01% da variância. Finalmente, a subescala V ‘crenças sobre comportamentos salutogénicos’ apresenta uma estrutura interna perfeitamente definida, interpretável e coerente com o construto teórico.

A solução final de três fatores explica 60.35% da variância total. O primeiro fator ‘apoio social positivo’ engloba os itens 4,5,6,7 e 8 e explica 22.51% da variância da subescala. O segundo fator, ‘promoção da saúde física e mental’ é composto pelos itens 1,2 e 3 e explica 19.67% da variância. Por fim, o terceiro fator que designámos como ‘prevenção de comportamentos de risco’ integra os itens 9,10 e 11 e explica 18.17% da variância total. Na Tabela 2 observa-se a configuração final para o agrupamento dos itens em cada uma dos fatores das quatro subescalas. São apresentadas as cargas fatoriais dos itens, os valores de comunalidade, a percentagem de variância explicada e cumulativa, as medidas de KMO e BTS, e ainda, os coeficientes de consistência interna das várias subescalas. Tabela 2 - Matriz de Saturação dos Itens nos Fatores para Solução Rodada Ortogonal Varimax Subescalas

F1

F2

F3

h2

‘Recursos e opções de ajuda’ (α=.789) 1.Amigos de confiança

-.149 .839

.726

2.Familiares (pais, irmãos)

.329

.534

(.393)

3.Grupos de autoajuda

.552

.320

.407

4.Psicólogo

.781

.025

.611

5.Psiquiatra

.783

-.149

.636

6.Enfermeiro especializado

.806

.147

.671

7.Médico de família

.729

.268

.604

8.Professores

.528

.403

.441

Valores próprios (eigenvalues)

3.338 1.151

% Variância explicada

41.72 14.39

‘Crenças e intenções para prestar a primeira ajuda’ (α=.756) 1.Dar-lhe apoio e animá-lo/a

.672

.249

.513

2.Ouvi-lo/a e tentar compreendêlo/a

.887

.006

.787

3.Encaminhá-lo/a para um profissional de saúde especializado

.346

.450

.401

4.Acompanhá-lo/a à consulta, não o/a abandonar

.752

.152

.589

6.Falar com os familiares para que estejam mais atentos

.400

.633

.561

7.Encaminhá-lo/a para um professor de confiança

.097

.781

.620

10.Encaminhá-lo/a para o médico de família

.042

.820

.674

Valores próprios (eigenvalues)

2.929 1.216

% Variância explicada

41.83 17.38

‘Barreiras e facilitadores na procura de ajuda’ (α=.718) 1.Ter apoio social (pais e amigos)

.172

.571

-.109

(.368)

3.Ter alguém que vá comigo

.031

.797

.065

.641

4.Ter coragem

.300

.618

.145

.493

5.Conhecer alguém que tenha tido uma boa experiência (…)

.150

.567

.251

.407

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 63


6.Ter a certeza que ninguém vai saber do meu problema

-.149 .028

.807

.674

7.Ter a certeza que ninguém me vai julgar

.143

.179

.716

.565

8.Não ter medo do julgamento dos outros

.551

.149

.240

(.383)

9.Ter a certeza que o que disser vai ser confidencial

.334

.002

.638

.519

15.Não ter estigma e preconceitos relativamente a estas doenças

.785

.039

.110

.630

16.Não ter medo das consequências

.741

.141

.047

.571

17.Aceitar que procurar ajuda não é assumir uma fraqueza

.667

.301

-.095

.544

Valores próprios (eigenvalues)

3.090 1.493 1.211

% Variância explicada

28.09 13.57 11.01

Tabela 3 - Estatísticas Descritivas e Correlação Média entre os Itens das Subescalas que Compõem a MentaHLiS – AA Subescalas/fatores

Observado Nº Itens Min. Máx.

x

s

Correlação média entre itens

Recursos e opções de ajuda 1.Ajudas formais

5

5

25

19.78 3.29

.458*

2.Ajudas informais

3

7

15

12.62 1.50

.176*

Crenças e intenções para prestar a primeira ajuda 1.Apoio social e encaminhamento passivo

3

3

15

13.66 1.61

.460*

2.Encaminhamento ativo

4

4

20

15.62 2.66

.366*

Barreiras e facilitadores na procura de ajuda

‘Crenças sobre comportamentos salutogénicos’ (α=.811)

1.Estigma e preconceito

4

4

20

16.64 2.45

.361*

2.Determinação e apoio social

4

7

20

16.94 2.16

.264*

3.Confidencialidade

3

3

15

10.83 2.55

.342*

1.Manter hábitos alimentares adequados

.138

.858

.156

.779

2.Manter exercício físico regular

.230

.822

.123

.744

Crenças sobre comportamentos salutogénicos

3.Manter hábitos de sono regulares

.299

.641

.112

.513

1.Apoio social positivo

5

8

25

21.84 2.69

.386*

2.Promoção da saúde física e mental

3

3

15

13.52 1.71

.518*

3.Prevenção de comportamentos de risco

3

3

15

12.08 2.65

.471*

4.Convívio frequente com os amigos

.745

.180

-.063

.591

5.Ter boa relação com os familiares

.648

.361

.116

.563

6.Ter sucesso escolar

.661

.176

.258

.535

7.Ter uma autoestima positiva

.686

.292

.158

.580

8.Promover uma boa imagem corporal

.596

.033

.184

.400

9.Não consumir álcool, tabaco ou outras drogas

.107

.134

.805

.677

10.Prevenir o risco de acidentes

.244

.205

.678

.562

11.Não ter sexo antes da idade

.083

.048

.835

.706

Valores próprios (eigenvalues)

4.156 1.445 1.039

% Variância explicada

22.51 19.67 18.17

Na Tabela 3 podemos observar as estatísticas descritivas das quatro subescalas. Os dez fatores têm entre três e cinco itens e os coeficientes de correlação média entre os itens variam de .176 a .518, valores significativamente diferentes de zero (p < .001). Estes valores indicam que os itens de cada dimensão têm um nível de relação bem estabelecido entre si.

Análise de Fidelidade No estudo de fidelidade procedeu-se à análise da consistência interna através do cálculo do coeficiente alfa de Cronbach. Calculou-se também o coeficiente de correlação corrigido entre o resultado do item e o resultado da subescala de forma a perceber como cada um dos itens se relaciona com o todo. Os itens apresentam correlações moderadas e altas com o score total das subescalas, de um modo geral com valores superiores a .30, sendo a média de .42, verificando-se que a exclusão de itens, em todos os 37 casos analisados, não contribuiria significativamente para a elevação do coeficiente α do teste. Excetuam-se duas situações: o item 1 da subescala II e o item 6 da subescala IV. Optou-se pela sua manutenção porque, em ambos os casos, os ganhos de fiabilidade do instrumento seriam pouco significativos. A análise de consistência interna das quatro subescalas resultou em valores de α moderados: subescala II (8 itens), α=.789; subescala III (7 itens), α=.756; subescala IV (11 itens), α=.718; e subescala V (11 itens), α=.811. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS A literatura sugere que o consumo de substâncias tem início sobretudo durante a adolescência, existindo múltiplos fatores relacionados com esta fase desenvolvimental que indiciam um processo de vulnerabilidade do adolescente em relação ao uso e abuso de álcool (Natividade et al., 2012).

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Assim, tendo em conta as limitações atuais para avaliar a LSM, emerge a necessidade de desenvolver instrumentos robustos que avaliem as suas dimensões e atributos mais relevantes. Este artigo apresenta os resultados do processo de construção e validação de um instrumento fidedigno para avaliar os níveis de LSM sobre abuso de álcool em adolescentes. Neste estudo usou-se uma vinheta clínica retratando o caso de um adolescente com problemas de abuso de álcool. O recurso a esta estratégia pode ser considerado uma mais-valia porque facilita a avaliação, permitindo a obtenção de respostas mais aproximadas ao que seria o comportamento dos adolescentes em situações reais, ao passo que, quando é usada uma situação hipotética mais simples, as respostas dos participantes não costumam refletir as decisões que eles teriam no seu dia-adia (FeldmanHall et al., 2012). Os resultados obtidos sugerem-nos alguns comentários: Das várias componentes da LSM, o reconhecimento do problema emerge como um fator inicial e importante, pois é o primeiro passo para a procura de ajuda de fontes profissionais (Gulliver, Griffiths & Christensen, 2010). O reconhecimento é na LSM, entre outras formas, avaliado através da atribuição de rótulos psiquiátricos a diferentes situações do quotidiano que envolvem situações de adoecer mental e/ou sofrimento psicológico (Loureiro, Sequeira, Rosa e Gomes, 2014). Contudo a atribuição de rótulos não pressupõe o diagnóstico em saúde mental, para isso existem profissionais de saúde especializados. Tem antes a intenção mais simples de favorecer ou potenciar a procura de ajuda e o tratamento adequado, quando necessário (Jorm, 2012). A primeira subescala ‘reconhecimento do problema’ avalia a capacidade dos adolescentes para reconhecer a perturbação descrita na vinheta através da seleção de rótulos com diferentes níveis de adequação à situação apresentada. Utilizou-se a ACM, o que nos permitiu agrupar os diferentes rótulos e representá-los em duas dimensões, identificando grupos de indivíduos com perfil semelhante. Esta estratégia pareceu-nos a mais correta porque a análise das respostas individuais aos rótulos assinalados e às suas combinações permite verificar se o indivíduo é capaz de reconhecer adequadamente o problema (Loureiro et al., 2013).

Por outro lado, a análise fatorial seria uma opção com pouco sentido já que não fornece informação sobre a capacidade para reconhecer adequadamente uma perturbação mental a partir da leitura dos rótulos apresentados (Loureiro, 2015), e porque a análise das relações entre as categorias numa tabela de contingência é mais vantajosa na ACM do que na análise fatorial, sobretudo devido à diferença na informação contida nas dimensões correspondentes (Infantosi, Costa e Almeida, 2014). Considerando que o desenho de programas de intervenção deve partir da análise e avaliação dos défices neste domínio, a criação de scores a partir de loadings dos itens no fator poderá também não fazer sentido, implicando, por vezes, a perda de informação relevante (Loureiro, 2015). As duas dimensões que emergiram da análise configuram predominantemente um ‘desconhecimento ou visão difusa da perturbação’, com as respostas que apontam para a perceção do problema como ‘doença’ a explicarem unicamente 14.98% da variância da subescala. Este resultado, apesar de preocupante pode ser considerado expectável, justificando os resultados de outros estudos (e.g. Loureiro et al., 2013) que verificaram a existência de dificuldades nos indivíduos para reconhecer e diferenciar o abuso e a dependência de álcool. Por outro lado, o consumo de álcool na sociedade contemporânea é visto com tal permissividade que dificulta o reconhecimento de determinados padrões de consumo como doença (Heckmann e Silveira, 2009). Na subescala II foram agrupados os itens relacionados com as escolhas dos adolescentes relativamente aos recursos e opções de ajuda para a situação apresentada na vinheta. A análise permitiu identificar duas dimensões antagónicas: uma agrupando os itens relacionados com as opções de ajuda formais ou profissionais; outra integrando as opções de ajuda informais, à semelhança de outros estudos (e.g. Hernan, Philpot, Edmonds & Reddy, 2010; Rosa, Loureiro e Sousa, 2014) que também identificaram estes dois tipos de opção de ajuda. Esta variável integra uma das dimensões propostas por Jorm (2012) como componente do conceito de LSM e tem sido sobejamente considerada em outros estudos (e.g. Loureiro et al., 2013; Scott & Chur-Hansen, 2008). Tal facto releva pela importância atribuída à perceção de que os adolescentes tendem a desvalorizar as ajudas profissionais preferindo apoiar-se nos pares e noutras fontes informais como a família e os professores, numa fase crítica da vida de formação da identidade e socialização, em que as perturbações mentais não tratadas são especialmente negativas, podendo comprometer o desenvolvimento psicossocial e educacional do adolescente (Rosa et al., 2014). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 65


A subescala III engloba os itens que avaliam de forma global, as competências para prestar a primeira ajuda, integrando-se numa das componentes do conceito de LSM (Jorm, 2012): “first aid skills to support others affected by mental health problems”. A subescala aponta para a existência de duas dimensões que traduzem dois tipos de respostas de ajuda já anteriormente utilizadas em outros estudos (e.g. Kelly & Jorm, 2007): por um lado o encaminhamento ativo com envolvimento de adultos e ajuda profissional; por outro, o apoio social e encaminhamento passivo, traduzido num “apoio distante”, sem envolvimento efetivo na ajuda aos pares (Kelly, Jorm & Rodgers, 2005). Estas dimensões são particularmente relevantes na avaliação da LSM. Os estudos mostram que a maioria dos adolescentes sente insegurança e baixa confiança na sua capacidade de ajuda, limitando-se a apoiar e a fazer encaminhamento passivo, com baixa intenção de envolver adultos ou ajudas profissionais (Rosa et al., 2014). Paradoxalmente estes resultados não encontram eco no estudo de avaliação das propriedades psicométricas do QuALiSMental (Loureiro, 2015) que identificou uma estrutura fatorial complexa, pouco interpretável e com valores de fiabilidade baixos. A subescala IV compreende três dimensões relacionadas com as barreiras e facilitadores na procura de ajuda, constituindo-se como uma das componentes mais importantes do conceito. Vários estudos, utilizando diversos instrumentos e desenhos de investigação, têm analisado os fatores que podem dificultar ou promover a procura de ajuda em situações de doença mental. As dimensões resultantes da análise da subescala (estigma e preconceito; determinação e apoio social; confidencialidade) relacionam-se de forma clara com os resultados desses estudos: confidencialidade, estigma e preconceito (Gulliver et al., 2010; Hernan et al., 2010; Scott & Chur-Hansen, 2008); determinação e apoio social (Gulliver et al., 2010). Salienta-se que na versão inicial da escala, os itens destinados à avaliação das barreiras logísticas (e.g. acessibilidade, custos, disponibilidade) não descriminaram de forma a constituir um fator, tendo sido excluídos. Este dado poderá ser parcialmente justificado pelo facto de os participantes no estudo residirem predominantemente em zona urbana e suburbana, com proximidade e disponibilidade de diversos serviços de saúde gratuitos.

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Por último a subescala V que avalia as crenças sobre a importância de manter comportamentos promotores de saúde/saúde mental, integra-se de forma clara na componente “public’s knowledge of how to prevent mental disorders” (Jorm, 2012). Os fatores que emergiram da análise mostram que os adolescentes perspetivam a prevenção, quer pela manutenção e promoção das redes sociais de apoio e, quer ainda pela adoção de comportamentos saudáveis promotores de saúde física e metal e prevenção de comportamentos de risco, tais como evitar a utilização de álcool e de outras drogas, o que tende a associar-se com a intenção de pedir ajuda em saúde mental (Loureiro, 2015). CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA

Melhorar o conhecimento dos adolescentes sobre as questões de saúde mental pode produzir um impacto positivo na redução do estigma, facilitar a procura de ajuda, e contribuir para o aumento do número de adolescentes com perturbação mental a receber tratamento no futuro. A MentaHLiS – AA é um instrumento fiável e específico para avaliar a LSM em adolescentes, constituindo uma base que permite ao enfermeiro identificar e reconhecer a existência de problemas, mas também conceber e implementar programas específicos de educação e sensibilização para a saúde mental em contextos de proximidade que os possam minimizar ou eliminar. Estes programas, pela sua complexidade, exigem instrumentos adequados que permitam monitorizar o seu efeito. A MentaHLiS – AA é, neste sentido, um contributo importante, pois, para além de poder ser aplicada como medida de rastreio da literacia, permite também obter a informação necessária para delinear programas de intervenção inclusivos e adequados aos contextos e público-alvo, capazes de dar resposta a focos de Enfermagem, possibilitando a obtenção de indicadores de resultado positivos, e ainda, avaliar o impacto das intervenções de Enfermagem no domínio da promoção da saúde mental dos adolescentes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Copeland, W. E., Angold, A., Shanahan, L., Dreyfuss, J., Dlamini, I., & Costello, E. J. (2012). Predicting persistent alcohol problems: A prospective analysis from the Great Smoky Mountain Study. Psychological Medicine, 42(9), 1925-1935. doi: dx.doi.org/10.1017/ S0033291711002790


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Scott, L., & Chur-Hansen, A. (2008). e mental health literacy of rural adolescents: Emo subculture and SMS texting. Australasian Psychiatry, 16(5), 359-362. doi: dx.doi.org/10.1080/10398560802027328 Wandekoken, K. D., Vicente, C. R., e Siqueira, M. M. (2011). Alcoolismo parental e fatores de risco associados. Revista Eletrónica de Saúde Mental. Álcool e Drogas, 7(3). Acedido em: http://pepsic.bvsalud.org/pdf/ smad/v7n3/08.pdf


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NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

REVISTA

PORTUGUESA

DE

A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é publicada duas vezes por ano, em junho e dezembro, tratando-se de uma revista indexada em bases de dados nacionais e internacionais. A Revista apresenta, atualmente, as seguintes secções: Artigos de Investigação; Artigos de Revisão (Narrativa, Sistemática e Integrativa) da Literatura; Artigos de Boas Práticas/Reflexão. 1 – Procedimentos de Submissão do Artigo: 1.1 – Submissão eletrónica: os artigos devem ser sempre submetidos eletronicamente no sítio da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental: http://www.aspesm.org/. 1.2 – Para a submissão dos artigos, deverão sempre ser enviados os seguintes documentos: a) Artigo integral, obedecendo às normas da revista; b) Checklist de autoverificação, preenchida na totalidade c) Declaração de Cedência de Direitos de Autor e de Observação dos Princípios Éticos da Investigação, provando que os autores concordam que o artigo, uma vez aceite, fique da propriedade d’ ASPESM, não podendo, por isso, ser publicado noutra fonte, e que foram cumpridos todos os princípios éticos inerentes a um trabalho de investigação. Nota: a Direção da Revista reserva-se o direito de retirar um artigo do processo de revisão ou das bases de dados (no caso dos artigos publicados), sempre que se verifique que os autores publicaram uma versão idêntica noutra Revista. 2 – Processo de Revisão: Os artigos propostos são apreciados num processo Double Blinded (duplamente cego). Neste processo, o artigo é enviado por dois Peer Reviewers (Pares Revisores), os quais o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações que julgarem convenientes. Sempre que não se verifique acordo entre os dois revisores, o Diretor da Revista reserva-se o direito de indicar um terceiro revisor. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a eventual aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação. No caso da aceitação com alterações, os autores receberão os pareceres e recomendações sugeridas pelos Peer Reviewers. O autor deve efetuar as alterações e reenviar o documento, via eletrónica, no tempo regulamentado. Nota: caso não se verifique o cumprimento rigoroso do tempo estipulado para correção do artigo, este pode ser excluído do processo de revisão. Cada artigo será, posteriormente, verificado pelo Diretor e Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. O processo de revisão será efetuado online. As fases do processo de revisão e recomendações encontram-se descritos no quadro abaixo: Fase Receção do Artigo Revisão Reformulação do Autor Verificação Redatorial Publicação

Procedimento Após o envio do artigo, este será submetido a um processo de revisão técnica (revisão dos aspetos formais e de normalização, de acordo com as normas de publicação da Revista). O artigo é enviado para 2 Peer Reviewers, que o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações convenientes. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação, bem como os pareceres e recomendações dos Peer Reviewers. As alterações a efetuar pelo autor deverão ir, rigorosamente, de acordo com as recomendações dos Peer Reviewers. Cada artigo deverá ser verificado pelo Diretor e pelo Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. A oportunidade de publicação é da inteira responsabilidade da Direção da Revista.

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3 – A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Diretor da Revista. 4 – O artigo: 4.1 – Tipo de artigo: devem ser artigos científicos originais e versarem temas de saúde mental, Enfermagem de saúde mental ou educação em saúde mental. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade dos seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas da edição da Revista. A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental poderá incluir artigos em língua portuguesa, espanhola, inglesa ou francesa, consoante a origem dos artigos. 4.2 – Estrutura do artigo 4.2.1 - Título: o artigo deverá incluir um título informativo (que vá de encontro ao âmbito do trabalho) e sucinto (em português, espanhol e inglês); máximo de 16 palavras, sem abreviaturas e sem a indicação da localização geográfica da investigação. 4.2.2 - Autores: os autores devem estar devidamente identificados, com o nome, habilitações académicas, categoria profissional, instituição onde exercem funções, contactos (morada, e-mail e telefone institucionais) e informação no caso de o artigo ser extraído de Dissertação ou Tese (indicando o título, ano e instituição onde foi apresentada). O nome e afiliação dos autores deve surgir imediatamente após o título em português. As afiliações devem estar por extenso (ex.: Local de Trabalho – Escola Superior de Enfermagem do Porto). Os endereços de correio eletrónico dos autores dos artigos devem estar com hiperligação (com link disponível). 4.2.3 - Resumo: o resumo do trabalho deve ser apresentado em português, espanhol e inglês, e não deve exceder as 250 palavras, devendo incluir a descrição do contexto, objetivo(s), metodologia, resultados e conclusões. 4.2.4 - Palavras-Chave: o artigo deve apresentar, no máximo, 4 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH (em português, ver DeCS), em português, espanhol e inglês. 4.2.5 - Corpo do artigo: O artigo (tratando-se de um trabalho de investigação) deve ser estruturado em secções, devendo incluir os seguintes capítulos: Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão, e Implicações para a Prática Clínica). Os artigos de revisão e de boas práticas/reflexão não têm que obedecer, necessariamente, a esta divisão. 4.3 - Formato: • O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaçamento 1,5, páginas em formato A4, em coluna única, evitando negritos e sublinhados, variação do tipo de letra, fundos de cor, etc.; • Todas as margens devem ter 2,5 cm.; • Não devem ser incluídas notas de rodapé. • O artigo não deve ultrapassar as 15 páginas incluindo resumo (em português, espanhol e inglês), referências, tabelas, quadro e figuras. • O artigo não deverá ser paginado. • Os parágrafos não devem ser indentados. • O artigo deve ser redigido de acordo com o Novo Acordo Ortográfico (caso não o seja, a Comissão Editorial reserva-se o direito de realizar a conversão). Nota: caso o(s) autor(es) se recuse(m) a redigir o artigo segundo o Novo Acordo Ortográfico devem, aquando do seu envio, manifestar essa posição de forma clara e inequívoca. • Na primeira utilização de uma sigla esta deve estar, primeiramente, por extenso, por exemplo: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). • Quando se realizarem citações de três a cinco autores, todos os nomes devem ser mencionados na primeira vez que a citação é feita (ex.: Bradley, Ramirez, & Soo, 1999). Nas vezes seguintes, deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.” (ex.: Bradley et al., 1999). Caso a citação seja de seis ou mais autores, logo na primeira vez em que a citação é feita deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 70


• No corpo do artigo, ao citar autores coletivos, na primeira vez que a citação é feita, deve ser mencionado o nome por extenso (ex.: National Institute of Mental Health [NIMH], 2003). Nas vezes seguintes, pode ser utilizada a abreviatura (ex.: NIMH, 2003). • Os títulos dos capítulos devem seguir a seguinte estrutura: Nível do Título Formato 1 Centrado, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 2 Alinhado à Esquerda, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 3 Indentado, negrito, em minúsculas terminando com ponto final. 4 Indentado, negrito, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 5 Indentado, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 4.3.1 - Tabelas, quadros, gráficos e figuras: devem ser incluídos apenas os que sejam absolutamente essenciais para a compreensão do artigo e numerados por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas e quadros devem apresentar o título em cabeçalho e os gráficos e figuras devem apresentar o título por baixo. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido até um mínimo de 9 e sem espaçamentos. As tabelas, quadros, gráficos e figuras devem surgir imediatamente após o parágrafo em que é feita referência às mesmas. 4.3.2 - Citações: todos os autores citados no artigo devem constar da lista de referências bibliográficas. Exemplo: Sequeira (2006), (Sequeira, 2006), ou “Em 2006, Sequeira (...)”. Deve indicar-se o número de página, no caso de citação textual, tal como nos exemplos: Sequeira (2006, p. 32) ou (Sequeira, 2006, p. 32). Quando citar dois ou mais autores numa mesma paráfrase, deve ordená-los por ordem alfabética, tal como no exemplo: (Miller, 1999; Shafranske & Mahoney, 1998). Nota: utilizar o símbolo “&” apenas nas paráfrases em que os autores citados sejam de países em que o português não é uma língua oficial (ex.: EUA, Reino Unido, etc.). 4.3.3 - Referências Bibliográficas: • As referências selecionadas devem permitir evidenciar as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática em estudo (últimos 5 anos, extensíveis a 10 anos para problemáticas que tenham sido pouco estudadas), resultando da pesquisa de bases de dados de revistas indexadas nacionais e internacionais. • As referências bibliográficas devem estar elaboradas de acordo com as normas da 6ª Edição da American Psychological Association (APA). Todas elas deverão estar citadas no artigo. • Nas referências bibliográficas, independentemente do número de autores, estes devem ser todos referidos, não sendo permitido o uso de “et al.”. • O título das revistas nunca deve ser abreviado nas referências bibliográficas. Por exemplo, não se deve escrever “RPESM”, mas sim “Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental”. • Sempre que se inclua um site nas referências bibliográficas, a sua hiperligação deve estar presente e funcionante. Nota: as fontes devem ser alvo de seleção criteriosa, em função da sua pertinência, e não devem ultrapassar um total de 20 referências, organizadas por apelido do autor e ordenadas por ordem alfabética. APA 6ª Edição (Exemplos – consultar http://www.apastyle.org/) 4.3.3.1 Modelo de referências (indicar o nome de todos os autores – não usar “et al.”): Livros Shotton, M. A. (1989). Computer addiction? A study of computer dependency. London, England: Taylor & Francis. Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 71


Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Editor literário Barkley, R. A. (Ed.) (2008). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: Manual para diagnóstico e tratamento (3ª ed.). Porto Alegre: Artmed. Capítulos de livros Haybron, D. M. (2008). Philosofy and the science of subjective well-being. In M. Eid & R. J. Larsen (Eds.), The Science of subjective well-being (pp. 17-43). New York, NY: Guilford Press. Autor coletivo American Psychological Association. (2010). Publication manual of the American Psychological Association (6ª ed.). Washington, DC: Author. Artigos de publicações periódicas Com DOI Herbst-Damm, K. L. & Kulik, J. A. (2005). Volunteer support, marital status, and the survival times of terminally ill patients. Health Psychology, 24, 225-229. doi: 10.1037/0278-6133.24.2.225 Sem DOI Light, M. A. & Light, I. H. (2008). The geographic expansion of Mexican immigration in the United States and its implications for local law enforcement. Law Enforcement Executive Forum Journal, 8(1), 73-82. Documentos eletrónicos Livros Schiraldi, G. R. (2001). The post-traumatic stress disorder sourcebook: A guide to healing, recovery, and growth [Adobe Digital Editions version]. doi: 10.1036/10071393722 Artigos de publicações periódicas Wheeler, D. P. & Bragin, M. (2007). Bringing it all back home: Social work and the challenge of returning veterans. Health and Social Work, 32(1), 297-300. Acedido em http://www.naswpressonline.org Outros (póster, comunicação livre, etc.) Leclerc, C. M. & Hess, T. M. (2005, agosto). Age diferences in processing of affectively primed information. Póster apresentado na 113ª Annual Convention of the American Psychological Association, Washington, DC. Nota: no caso de os autores serem de países de língua oficial portuguesa, nas referências bibliográficas o “&” deve ser substituído por “e”. 5 – Formato Padrão do Artigo a submeter: Primeira Página • Título (em português, espanhol e inglês) • Nome dos autores (separados por ponto e vírgula); • Afiliações dos autores (uma afiliação por linha); • Indicação caso o artigo seja extraído de Dissertação/Tese. Nota: esta página, posteriormente, é retirada pelo Coordenador da Comissão Editorial, sendo atribuído um número codificado que identifica o artigo junto dos revisores Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 16 (DEZ.,2016) | 72


Segunda Página • Titulo (em português); • Resumo (em português); • Palavras-Chave (em português); • Título (em espanhol); • Resumen; • Descriptores; • Titulo (em inglês); • Abstract; • Keywords. Páginas Seguintes: • Introdução; • Metodologia; • Resultados; • Discussão; • Conclusões; • Referências bibliográficas; • Apêndices (se existentes), agradecimentos (se existentes), conflitos de interesses (se existentes), fontes de financiamento (se existentes), e contribuições dos autores (se aplicável).

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