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A SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

PADRÕES DE QUALIDADE EM SAÚDE MENTAL

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Pólo B - 10 e 11 de Outubro de 2013 PORTO, 2014


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental EDIÇÃO E PROPRIEDADE: A SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

TÍTULO: E-book IV Congresso Internacional ASPESM SUB-TÍTULO: Padrões de Qualidade em Saúde Mental

COORDENAÇÃO DA EDIÇÃO: Carlos Sequeira José Carlos Carvalho Luís Sá COMISSÃO EDITORIAL: Bruno Santos Francisco Sampaio Genoveva Carvalho Joana Coelho

DIVULGAÇÃO: ASPESM SUPORTE: E-book (formato. pdf) ISBN: 978-989-96144-5-1 NOTA: Todos os artigos publicados são propriedade da SPESM, pelo que não podem ser reproduzidos para fins comerciais, sem a devida autorização da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental A responsabilidade pela idoneidade e conteúdo dos artigos é única e exclusiva dos seus autores. A opção do texto com o novo acordo ortográfico, ficou a cargo de cada autor. Citação - APA Style Sequeira, C.; Carvalho, J.C.; Sá, L. (Eds.) (2014). IV Congresso Internacional ASPESM: Padrões de Qualidade em Saúde Mental. Porto: ASPESM. Ex. Martins, C., Pereira, M. (2014). Promover a saúde mental entre adolescentes… O desafio!. In Sequeira, C.; Carvalho, J. C. & Sá, L. (Eds.), IV Congresso Internacional ASPESM: Padrões de Qualidade em Saúde Mental (pp.46-57). Porto: ASPESM.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental

ÍNDICE Prefácio

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1. Em busca do equilíbrio perdido: uma intervenção de enfermagem especializada em saúde mental em pessoas com doença oncológica

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2. Satisfação dos profissionais de reabilitação psicossocial

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3. Adaptação de um instrumento para avaliar a satisfação na área da saúde mental

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4. ABA – tratamento e resultados nas perturbações do espectro do autismo

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5. Promover a saúde mental entre adolescentes … o desafio!

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6. Investigar habilidades de conversação em adultos com esquizofrenia

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7. Intervenção do enfermeiro especialista em saúde mental no doente com perturbação bipolar: estudo de caso 70 8. A música como recurso de educação para promoção da saúde mental em sexualidade

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9. Ansiedade e depressão em enfermeiros

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10. Motivações e expectativas profissionais dos estudantes de enfermagem: estudo numa escola da área de lisboa 97 11. O doente mental e a família na adesão ao tratamento – operacionalização de boas práticas em cuidados de saúde primários 109 12. Envelhecimento, funcionalidade e qualidade de vida: a importância dos sentidos

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13. Avaliação do perfil da infeção do trato urinário em idosos hospitalizados com demência 126 14. Avaliação de estrutura e ambiência – um estudo de centros de atenção psicossocial

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15. Determinantes afetivos de cuidar a criança hospitalizada sem acompanhante - o trabalho emocional em enfermagem 148 16. Programa de intervenção para a diminuição do excesso de peso

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17. Uso off-label de antipsicóticos atípicos em geriatria

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18. Depressão pós parto – estudo de caso

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19. Promover a saúde mental em enfermeiros: uma intervenção em grupo

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental 20. O superior interesse da criança

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21. Projeto internacional para promover a investigação em enfermagem de saúde mental

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22. Rastreio e diagnóstico de abuso de pessoas idosas - teoria do comportamento planeado

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A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (ASPESM) tem a honra de apresentar mais uma publicação que resulta dos trabalhos apresentados no IV Congresso Internacional d’ASPESM em que teve como mote os Padrões de Qualidade em Saúde Mental. Este evento realizou-se na cidade de Coimbra, nos dias 10 e 11 de outubro de 2013 e contou com inúmeros congressistas interessados nesta área da enfermagem. A continuação da divulgação dos trabalhos realizados pelos colegas nos eventos realizados pela Sociedade e a disseminação do conhecimento científico, é para nós um elemento essencial na consolidação da imagem da Sociedade como entidade de referência na promoção da investigação e na partilha de experiências e boas práticas realizadas nos contextos da prática clínica, elevando os padrões de qualidade na área da Saúde Mental e por conseguinte, da imagem da Enfermagem de Saúde Mental Portuguesa. Este documento em suporte digital (Ebook), respeita todas as regras de edição de trabalhos científicos, com uma revisão editorial e científica adequada. Este formato permite partilhar, com todos os interessados nestas temáticas, o que de bom tem sido realizado mas que, devido a limitações também económicas, nos permite continuar os nossos objetivos. Gostaríamos que o partilhassem com outros colegas para que cada vez mais haja um maior acesso à informação dos trabalhos realizados pelos enfermeiros e pelos técnicos de Saúde Mental. Esta compilação dedicada aos Padrões de Qualidade em Saúde Mental conta com um total de 22 artigos. Os temas abordados no congresso e que resultaram no presente ebook são muito diversificados. Integram o ciclo vital, desde o parto até aos problemas mais específicos dos idosos, uma abordagem a múltiplos contextos de intervenção em saúde mental, privilegiando áreas muito importantes como a promoção da Saúde Mental, a prevenção da doença, a implementação de programas de intervenção, a utilização e o recurso aos instrumentos de avaliação, a execução de intervenções direcionadas para os diagnósticos de enfermagem nesta população e nos mais variados contextos e muitos dos resultados obtidos através da realização de vários estudos, tanto em contexto académico como na prática clínica. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental De uma forma clara, cada trabalho salienta o que de mais positivo cada um de nós consegue introduzir (de novo), na melhoria das práticas e desta forma, elevar os padrões de qualidade na Saúde Mental e na Enfermagem de Saúde Mental. Para finalizar este espaço, gostaríamos de agradecer a todos os autores, que aceitaram partilhar as suas experiências, as suas investigações e os seus projetos, dos quais resultou este conjunto de artigos que são agora compilados neste documento. E um agradecimento especial, aos que mais de perto colaboraram nesta edição, um trabalho difícil de compilação, síntese e correção que, sem ele, seria difícil concretizarmos os nossos objetivos. Consideramos, que desta forma, estamos também a contribuir para o aumento do conhecimento e da divulgação na Enfermagem de Saúde Mental.

Votos de bom trabalho 19 de março de 2014

José Carlos Carvalho

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1. EM BUSCA DO EQUILÍBRIO PERDIDO: uma intervenção de enfermagem especializada em saúde mental em pessoas com doença oncológica

Cristina Bento*

____________________ * Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa cristinabento@gmail.com

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RESUMO A doença oncológica causa um elevado nível de stress e depressão na pessoa doente e sua família. Cerca de 50% das pessoas com doença oncológica sofrem de algum tipo de psicopatologia, ocorrendo frequentemente elevados níveis de stress, ansiedade e depressão e sendo muitas vezes descurada a intervenção no domínio da saúde mental destas pessoas. No âmbito do estágio da especialidade em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica (ESEL 2009/2011), foi desenvolvida uma intervenção de enfermagem desta especialidade em pessoas com doença oncológica, em regime de internamento, com o objectivo de promover o seu bemestar através da promoção do seu empowerment e processo de recovery. Após as intervenções verifica-se uma diminuição do nível da depressão, aumento da esperança, aumento da autoestima, aumento da aceitação: estado de saúde, desenvolvimento do enfrentamento, desenvolvimento da adaptação psicossocial: mudança de vida, controlo da ansiedade, controlo da depressão, controlo do medo. A avaliação das necessidades e dos resultados foram realizadas através de entrevista semi-estruturada. Palavras – Chave: doença oncológica; saúde mental; recovery; empowerment; enfermagem

RESUMEN La enfermedad oncológica provoca un alto nivel de estrés y la depresión en el enfermo y su familia. Alrededor del 50 % de las personas con cáncer sufren de algún tipo de psicopatología , que se producen a menudo altos niveles de estrés , ansiedad y depresión, y es a menudo descuidado intervención en la salud mental de estas personas . En la especialidad de la etapa en la enfermería de salud mental y psiquiátrica (ESEL 2009 /2011) , se desarrolló una intervención de enfermería de esta especialidad en las personas con cáncer, pacientes hospitalizados , con el fin de promover su bienestar a través de la promoción de su proceso de empoderamiento y la recuperación. Después de los discursos, hay una disminución en el nivel de depresión, el aumento de la esperanza de vida, el aumento de la autoestima, la mayor aceptación: estado de salud, el desarrollo de afrontamiento, el desarrollo de la adaptación psicosocial: cambio de vida, el control de la ansiedad de control depresión, control del miedo. La evaluación de las necesidades y los resultados se hicieron utilizando la entrevista semi - estructurada. Descriptores: cáncer, salud mental, recovery, empoderamiento, enfermería

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ABSTRACT The cancer causes a high level of distress and depression on the person and his/her family. About 50% of people with cancer suffer from some form of psychopathology, often occurring high levels of stress, anxiety and depression and is often neglected intervention in mental health of these people. Under the stage of specialty in mental health and psychiatric nursing, (ESEL 2009/2011), was developed a nursing intervention of this specialty in people with cancer, in inpatient settings, in order to promote their well-being by promoting their empowerment and recovery process. After the interventions there was a decrease in the level of depression, increasing life expectancy, increased self-esteem, increased acceptance: health status, development of coping, development of psychosocial adjustment: life change, control anxiety, control depression, fear control. The assessment needs and the results were made using semistructured interview. Keywords: cancer; mental health; recovery; empowerment; nursing

A SAÚDE MENTAL DA PESSOA COM DOENÇA ONCOLÓGICA No decurso da vida, a pessoa é confrontada com os seus limites e com obstáculos do meio, desenvolvendo estratégias de adaptação para ultrapassá-los; se não conseguir encontrar recursos, em si ou no meio, que a ajudem a enfrentá-los, viverá um período de maior ou menor desorganização, em função da percepção do estímulo indutor de stress, surgindo assim a crise (Chalifour, 2002). As doenças oncológicas, e todo o seu percurso, contêm um conjunto de stressores capazes de desequilibrar o indivíduo ao nível físico, psicológico, emocional, familiar, social, espiritual, limitando a sua autonomia e bem-estar, diminuindo consequentemente a sua qualidade de vida (Scharf, 2005; Chahl & Bond, 2009; Swanson & Koch, 2010). Mais de 50% das pessoas com doença oncológica têm perturbações psicopatológicas, mas o seu diagnóstico é difícil devido à associação de sintomas somáticos que se confundem com os sintomas oncológicos, descurando-se frequentemente os cuidados em saúde mental destas pessoas (Lovejoy & Matteis, 2000; Strong et al., 2004; Fulcher & Gosselin-Acomb, 2007; Chahl & Bond, 2009). As comorbilidades mais frequentes são a depressão major, o stress póstraumático, as perturbações psicossomáticas, as perturbações do humor, o alcoolismo e consumo de outras substâncias, a angústia de morte provocada pelo estigma e o coping desajustado (Arranz, Barbero, Barreto, & Bayés, 2003; Bambauer et al., 2006; Mishra et al., 2006; Fulcher &

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Gosselin-Acomb, 2007; Bringmann et al., 2008; Sukegawa et al., 2008; Fanger et al., 2010; Bush, 2010). Também a falta de apoio social percebido pela pessoa com doença oncológica após o tratamento, um baixo nível de satisfação na realização das actividades de vida diária, a presença de metástases, complicações do tratamento e um mau funcionamento físico são outros factores que aumentam o desenvolvimento de distúrbios psiquiátricos nas pessoas com doença oncológica (Bringmann et al., 2008). As perturbações psicopatológicas diminuem a qualidade de vida e bem-estar, pelo que é imprescindível a sua identificação para uma intervenção adequada e efectiva (Dzubur et al., 2008; Swanson & Koch, 2010). O sentimento de mal-estar, o défice de apoio social, existência de problemas de adaptação, e a escassa compreensão da informação dada diminuem a qualidade de vida (Peralta et al., 2010). Os efeitos do stress provocados pela doença oncológica podem ser minimizados através do empowerment da pessoa, promoção do optimismo, uso de estratégias de coping que promovam o aumento da auto-estima. (Schwabish & Zevon, 2007). Assim, uma intervenção adequada pretende facilitar o processo de adaptação à doença, favorecendo o bemestar e aumentar a qualidade de vida (Peralta et al., 2010). A intervenção dos clínicos na pessoa com doença oncológica dá prioridade às necessidades físicas e de tratamento da doença, a depressão major, a comorbilidade mais associada não recebe o devido tratamento por se apresentar com pouca visibilidade, passar despercebida ou, se identificada, recebe um tratamento inadequado (Strong, 2004; Fanger et al., 2010). Todas as pessoas com doença oncológica e que sofram de depressão (diagnóstico médico) deveriam ter acesso a um profissional de saúde mental (Strong et al., 2004). Segundo a Ordem dos Enfermeiros, o foco dos cuidados de enfermagem é a promoção da saúde, promovendo os processos de readaptação e a máxima independência, bem como ajudar a gerir os recursos aumentando o reportório pessoal e familiar, promovendo a adopção de estilos de vida saudáveis (OE, 2001). Esta é assim uma área de intervenção importante da enfermagem de saúde mental ajudando o indivíduo e família a restabelecer o equilíbrio perdido (Scharf, 2005).

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EMPOWERMENT E O PROCESSO DE RECOVERY DA PESSOA COM DOENÇA

ONCOLÓGICA

No final dos anos 80 surge o conceito recovery na área da saúde mental, introduzido por pessoas com experiência de doença mental. Este conceito, em vez de se focar nos sintomas, centra-se no bem-estar global, na autodeterminação, na participação social, no exercício de

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental cidadania; inclui uma dimensão social e política; o recovery não é um resultado, é um processo dinâmico, evolutivo, não linear (Ornelas, 2008). O recovery é como uma viagem com percursos diversificados, altos e baixos, que resulta das experiências, traumáticas ou stressantes, vividas durante um tratamento da doença (Jacobson & Curtis, 2000). A perspectiva inovadora deste conceito (por esta razão o conceito não é traduzido para o termo correspondente em português) é que não pressupõe a remissão dos sintomas, não pressupõe voltar a um estado anterior à doença, o objectivo do recovery é ficar único, ficar esplêndido, redefinindo os seus papéis, encontrando um novo sentido de si próprio (Deegan, 1988, 1996). Patrícia Deegan (1988) define Recovery como “um processo, um modo de vida, uma atitude e uma forma de abordar os desafios diários (…) de estabelecer um sentimento novo e valorizado de integridade e propósito, para além dos limites da doença; a aspiração é viver, trabalhar e amar na comunidade para a qual contribuímos significativamente.” (p. 11). O recovery é um percurso que, a partir de experiências de doença traumatizantes, permite o crescimento para ficar esplêndido e retomar os seus papéis (Deegan, 1996; Ornelas, 2008). O recovery é a manifestação do empowerment (Jacobson & Curtis, 2000). O empowerment compele a pensar em termos de bem-estar em vez de doença, competências em vez de deficiências, forças em vez de fraquezas, foca-se nos problemas sociais em vez das vítimas, nas capacidades em vez dos riscos (Perkins & Zimmerman, 1995). O empowerment da pessoa permite o seu processo de recovery, a partir do aumento da percepção de auto-controlo (Ornelas, 2008), aumenta o seu bem-estar e a sua qualidade de vida (Rappaport, 1984 cit. por Perkins & Zimmerman, 1995). Os efeitos do stress provocados pela doença oncológica podem ser minimizados através do empowerment da pessoa, promoção do optimismo, uso de estratégias de coping que promovam o aumento da auto-estima (Schwabish & Zevon, 2007).

A

INTERVENÇÃO DA ENFERMAGEM ESPECIALISTA EM SAÚDE MENTAL E

PSIQUIATRIA

Os diagnósticos de enfermagem identificados, segundo a classificação CIPE, foram os seguintes: raiva, ansiedade, depressão, desespero, angústia, medo, frustração, luto, culpa, autoestima, estigma, auto-controlo, coping. A avaliação das necessidades em saúde mental da pessoa com doença oncológica foi efectuada através de entrevista semi-estruturada, com as seguintes linhas orientadoras: (1) prestar atenção como as respostas devolutivas influenciam o discurso da pessoa, procurando manter um discurso com conotação positiva e promovendo a esperança; (2) estar atento às preocupações da

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental pessoa, encorajar a expressão de sentimentos, emoções, perguntar sobre as suas preocupações, ler o comportamento verbal e não-verbal, permitir o silêncio, a tristeza e as lágrimas, encorajar a falar dos seus desejos; (3) avaliar factores antecedentes como a história psiquiátrica, consumo de substâncias, apoio social, sentimentos de fardo em relação à doença, conflitos familiares, necessidades especiais, depressão e ansiedade, sentimento de perda de dignidade, preocupações existenciais, danos cognitivos, sintomas físicos como dor ou outros; (4) respostas a temas específicos: medos e preocupações, recomendações específicas de intervenções (Pessin, Amakawa & Breitbart, 2010). A avaliação dos estados emocionais de stress, ansiedade, depressão e raiva foi feita através da Escala – Termómetro de Mitchell (cedida pelo autor). A sua aplicação passa pelas seguintes questões: “Numa escala 0 – 10, em que 0 corresponde à ausência de e 10 a um estado extremo, quanto stressado/ansioso/deprimido/com raiva se sente hoje/se tem sentido nos últimos dias?”; “Que duração tem tido esse estado? (de 0 a mais de 10 meses) ”; “Numa escala 0 – 10, qual a sua necessidade de ajuda, em que 0 consegue gerir o estado emocional e 10 necessita desesperadamente de ajuda?”. Esta escala foi escolhida pela sua facilidade e rapidez na aplicação, interpretação e cotação, por não necessitar de suporte em papel no momento da aplicação, por os itens avaliados se referirem aos estados emocionais que ocorrem mais frequentemente nas pessoas com doença oncológica, por ser facilmente integrada na entrevista e por permitir à pessoa a tomada de consciência da evolução do seu estado. Para diminuir os estados de stress, ansiedade, depressão e raiva, foi desenvolvida a seguinte intervenção: (1) expressão de emoções negativas; (2) intervenção focada nas emoções; (3) distracção cognitiva; (4) imaginário guiado; (5) exercícios respiratórios; (6) massagem; (7) relaxamento; (8) treinado do coping para auto-controlo de estados emocionais negativos; (9) reestruturação cognitiva (Durá & Ibañez, 2000; Oliveira, et al., 2005; Cohen & Carlson, 2005; Valiente, 2006; Fulcher et al., 2008; Breitbart & Alici, 2009; Muller et al., 2009). A avaliação dos resultados foi feita através de entrevista semi-estruturada direccionada para o objectivo da intervenção. Segundo a NOC, foram observados os seguintes resultados: (M) 1208 – Diminuição do nível da depressão, (M) 1201 – Aumento da esperança, (M) 1205 – Aumento da auto-estima, (N) 1300 – Aumento da aceitação: estado de saúde, (N) 1302 – Desenvolvimento do enfrentamento, (N) 1305 – Desenvolvimento da adaptação psicossocial: mudança de vida, (O) 1402 – Controlo da ansiedade, (O) 1409 – Controlo da depressão, (O) 1404 – Controlo do medo. Esta intervenção de enfermagem de saúde mental e psiquiátrica em pessoas com doença oncológica pretendeu demonstrar a transversalidade da enfermagem de saúde mental e E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental psiquiatria, sua importância para além do âmbito dos serviços de psiquiatria. Sendo a doença oncológica uma fonte de grandes stressores capazes de desequilibrar o indivíduo e família a vários níveis e sendo por vezes descurada a intervenção de saúde mental nestas pessoas, é papel do enfermeiro promover o reequilíbrio do sistema e seu bem-estar. Este trabalho apresenta limitações, ao nível da sua intervenção que foi limitada apenas a um serviço de oncologia e na avaliação quantitativa dos resultados. Sugerem-se trabalhos futuros com maior incidência na sua intervenção e uma avaliação quantitativa dos resultados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P. and Bayés, R. (2003). Intervención emocional en cuidados paliativos Modelos y protocolos. Barcelona: Ariel Bambauer, K. et al. (2006). Mutuality and specificity of mental disorders in advanced cancer patients and caregivers. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41, 819-824 Breitbart, W. and Alici, Y. (2009). Psycho-Oncology. Harvard Review of Psychiatry, 17 (6), 361 -376 Bringmann, H. et al. (2008). Long-term course of psychiatric disorders in cancer patients: a pilot study. GMS Psycho-Social-Medicine, 5, 01-09 Bush, N. (2010). Post-Traumatic Stress Disorder Related to the Cancer Experience: Nursing Implications, Acedido em http://www.medscape.com/viewarticle/708048_6 Chahl, P. and Bond, A. (2009). ‘I’m sorry but you’ve got cancer’: the role of psycho-oncology. British Journal of Hospital Medicine, 70 (9), 514 – 517 Chalifour, J. (2002). A intervenção terapêutica. vols.1 e 2. Lisboa: Lusodidacta Cohen, M. and Carlson, E. (2005). Cancer-related distress. In C. H. Yarbro, M. H. Frogge and M. Goodman (Eds.) Cancer Nursing Principles and practice. 6ª ed. London: Jones & Bartlett Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) Versão 1 (2005). Ordem dos Enfermeiros Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) (2004). 2ª ed. Porto Alegre: Artmed Deegan, P. (1988). Recovery: the lived experience of rehabilitation. Psychosocial Rehabilitation Journal, 11 (4), 1119 Deegan, P. (1996). Recovery as a journey of the heart. Psychiatric Rehabilitation Journal, 19 (3), 91-97 Durá, E. and Ibañez, E. (2000). Psicología oncológica: perspectivas futuras de investigación e intervención professional. Psicologia, Saúde & Doenças, 1 (1), 27-43 Dzubur et al. (2008). Influence of malignant disease on physical and mental health in patients with oncology disease. Journal of Society for development of teaching and business processes in new net environment in B&H, 2 (4), 298 – 304 Fanger, P. et al. (2010). Depressão e comportamento suicida em pacientes oncológicos hospitalizados: prevalência e fatores associados. Revista da Associação Médica Brasileira, 56 (2), 173-178 Fulcher, C. and Gosselin-Acomb, T. (2007). Distress Assessment: Practice Change Through Guideline Implementation. Clinical Journal of Oncology Nursing, 11 (6), 817-821 Fulcher, C. et al. (2008). Putting evidence into practice: interventions for depression. Clinical Journal of Oncology Nursing, 12 (1), 131-140 Lovejoy, N. and Matteis, M. (2000). Cancer-related depression: Part I—Neurologic alterations and cognitivebehavioural therapy. Oncology Nursing Society, 27 (4), 667-678 Mishra, S. et al. (2006). Prevalence of psychiatric disorder in asymptomatic or minimally symptomatic cancer patients on treatment. Journal of Cancer Research and Therapeutics, 2 (3) Muller, M. et al. (2009). Técnicas de relaxamento e visualização na psicologia da saúde. Revista de Psicologia da IMED, 1 (1), 39 – 45 Oliveira, E. et al. (2005). Intervenção junto à família do paciente com alto risco de morte. Medicina (Ribeirão Preto), 38 (1), 63 – 68

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Ordem dos Enfermeiros (2001). Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros Ornelas, J. (2008). Psicologia Comunitária. Lisboa: Fim de Século Peralta, V. et al. (2010). Intervención psicológica en un caso de leucemia mieloide aguda con problemas de adaptación a la hospitalización y trastorno psicótico inducido por substancias. Psicooncologia, 7 (1): 193-205 Perkins, D. and Zimmerman, M. (1995). Empowerment theory, research and application. American Journal of Community Psychology, 23 (5) Pessin, H., Amakawa L. and Breitbart, W. (2010). Suicide. In J. C. Holland, W. S. Breitbart, P. B. Jacobsen, L. S. Lederberg, M. J. Loscalzo and R. S. McCorkle (Eds.) Psycho-Oncology. 2ª ed. New York: Oxford University Press. Schwabish, S. and Zevon, M. (2007). Oncology Nursing Forum, 34 (2), pp 577 Scharf, B. (2005). Psicooncologia: abordaje emocional en ontología. P & B, 25 (9), 64 – 67 Strong, V. et al. (2004). Can oncology nurses treat depression? A pilot project. Journal of Advanced Nursing, 46 (5), 542–548 Sukegawa, A. et al. (2008). Anxiety and prevalence of psychiatric disorders among patients awaiting surgery for suspected ovarian cancer. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 34 (4), 543-551 Swanson and Koch (2010). The role of the oncology nurse navigator in distress management of adult inpatients with cancer: a retrospective study. Oncology Nursing Forum, 37 (1), 69 – 76 Valiente, M. (2006). El uso de la visualización en el tratamiento psicológico de enfermos de cáncer. Psicooncologia, 3, (1), 19 – 34

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2. SATISFAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL

Diana Gonçalves * Sara Veloso ** Neide Feijó ***

______________________________ * Enfermeira - diana.q.alves@gmail.com ** Enfermeira - veloso.anasara@hotmail.com *** Enfermeira, doutora, professora coordenadora da ESS J Piaget/VNG - nfeijo@gaia.ipiaget.org

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RESUMO A fundamentação teórica discorre principalmente sobre a reabilitação psicossocial, o trabalho em equipa e a satisfação no trabalho. Desta forma, este estudo visa contribuir para a análise e discussão desta temática e justifica-se pela relevante influência que a satisfação no trabalho parece exercer sobre os trabalhadores e sobre o resultado do próprio trabalho. O estudo teve como objetivos conhecer a satisfação dos profissionais de um serviço de reabilitação psicossocial (Espaço T – Porto), do ponto de vista dos próprios sujeitos e identificar os fatores que interferem neste fenómeno. Adotando uma abordagem qualitativa, a pesquisa teve a participação de dez trabalhadores do referido serviço, os quais foram ouvidos através da entrevista semi-estruturada, nos meses de fevereiro e março de 2013, sendo que os dados foram tratados através da análise de conteúdos. Os resultados permitiram afirmar que os profissionais demonstraram satisfação ao desenvolverem o seu trabalho no âmbito da reabilitação psicossocial. Os fatores considerados essenciais para a satisfação no trabalho foram: diversificação das tarefas e flexibilidade das ações; novos desafios; trabalho em equipa e relacionamento interpessoal com os utentes. Outros aspetos interrelacionados foram destacados, como a importância da motivação e os aspetos financeiros. Considerando que a satisfação dos profissionais de reabilitação em saúde mental parece estar diretamente relacionada com as características do próprio desempenho, faz-se necessário, aos gestores e a toda a equipa, refletir e atuar de forma a aumentar a satisfação dos trabalhadores, para que se verifique as consequências positivas na qualidade da assistência prestada. Palavras-Chave: reabilitação psicossocial; satisfação dos profissionais; saúde mental.

RESUMEN El fundamento teórico se desarrolla sobre la rehabilitación psicosocial, trabajo en equipo y la satisfacción laboral. Por lo tanto, este estudio pretende contribuir para el análisis y la discusión de este tema y se justifica por la significativa influencia que la satisfacción laboral parece tener sobre los trabajadores y sobre el resultado del propio trabajo. El estudio tiene como objetivo identificar la satisfacción profesional en un servicio de rehabilitación psicosocial (Espacio T - Porto), desde el punto de vista del sujeto e identificar los factores que influyen en este fenómeno.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Con la adopción de un enfoque cualitativo, el estudio contó con la participación de diez profesionales de ese servicio, que se escuchó a través de entrevistas semi-estructuradas en los meses de febrero y marzo de 2013, y los datos fueron tratados mediante el análisis de contenido. Los resultados nos permiten afirmar que los profesionales se mostraron satisfechos de llevar a cabo su trabajo en el campo de la rehabilitación psicosocial. Los factores que se consideraran esenciales para la satisfacción en el trabajo fueron: la diversificación de las tareas y la flexibilidad de acción, nuevos retos, trabajo en equipo y las relaciones interpersonales con los pacientes. Se pusieron de relieve otros aspectos relacionados entre sí, tales como la importancia de la motivación y los aspectos financieros. Mientras que la satisfacción de los profesionales de la rehabilitación en salud mental parece estar directamente relacionado con las actuales caracteríscas del trabajo, es necesario a los gerentes y el equipo entero, reflexionar y actuar para aumentar la satisfacción de los trabajadores, de modo a obtener las consecuencias positivas sobre la calidad de la atención. Descriptores: rehabilitación psicossocial; satisfacción profesional; la salud mental.

ABSTRACT The theoretical discusses primarily psychosocial rehabilitation, teamwork and job satisfaction. Thus, this study aims to contribute to the analysis and discussion of these issues and is justified by the significant influence job satisfaction appears to have on the workers and on the result of the work itself. Thus, the present study aims to identify the satisfaction levels, from the point of view of the subject, of professionals working in a psychosocial rehabilitation service (Space T - Porto), and to identify the factors that influence this phenomenon. Adopting a qualitative approach, the study had the participation of ten employees of the above mentioned service, using semi-structured interviews, during the months of February and March of 2013, data were treated by content analysis. The results allow us to affirm that the professionals were satisfied to carry out their work in the field of psychosocial rehabilitation. The factors considered essential for job satisfaction were: diversification of tasks and flexibility of action, new challenges, teamwork and interpersonal relationships with patients. Other interrelated aspects were highlighted, such as the importance of motivation and financial aspects. Whereas the satisfaction of rehabilitation professionals in mental health seems to be directly related to the characteristics of the performance itself, it is necessary that managers and E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental entire team reflect and act to increase the satisfaction of employees, so that positive consequences on quality of care can be achieved. Keywords: psychosocial rehabilitation; professional satisfaction; mental health.

INTRODUÇÃO O crescente interesse pela reabilitação verificou-se particularmente nos últimos 10 anos, devido ao crescimento dos direitos dos utentes incapacitados, com consequente reconhecimento desses direitos, por técnicos, administradores, familiares e pelos próprios utentes (Hirdes & Kantorski, 2004). A reabilitação psicossocial é entendida como um conjunto de estratégias capazes de recuperar a singularidade, subjetividade e o respeito pela pessoa em sofrimento psíquico, proporcionando-lhe qualidade de vida. Tem como principal objetivo a independência do utente, a diminuição da discriminação, a melhoria da competência social e individual e a criação de um apoio social de longa duração. Segundo Saraceno (citado por Lussi, 2009), a reabilitação apresenta-se como o conjunto de estratégias destinadas a ampliar as oportunidades de troca de recursos e de afetos, abrindo espaços de negociação para os utentes dos serviços de saúde mental, para a sua família e para a comunidade da qual faz parte. De acordo com a Organização Mundial de Saúde [OMS] (citado por Oliveira, 2011, p.3), a reabilitação psicossocial em saúde mental é “um processo que oferece aos indivíduos que estão debilitados, ou incapacitados devido à perturbação mental, a oportunidade de atingir o seu nível potencial de funcionamento independente na comunidade …” Sundeen (citado por Laraia & Stuart, 2011), menciona ainda que a reabilitação psicossocial, também pode ser usada como uma vertente do tratamento da esquizofrenia, oferecendo aos utentes a oportunidade de atingir o seu potencial de funcionamento independente na comunidade, através da psico-educação, que ensina aos utentes e familiares, aspetos sobre a doença mental e as habilidades de enfrentamento para uma vida bem-sucedida na comunidade. O uso de tratamentos psicossociais é importante para a prevenção de recaídas. Para Hirdes & Kantorski (2004), a reabilitação tem como missão promover o funcionamento e a satisfação em ambientes específicos. Durante a assistência profissional, a interação dos profissionais de reabilitação com os utentes, é de vital importância para uma boa comunicação, no qual se procura ajudá-los a viverem o menos possível situações de sofrimento. Os profissionais devem estar munidos de

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental recursos, como, história de vida do utente, a sua informação e experiência profissional (Hesbeen, 2003). Para o utente é essencial o processo de reabilitação e a promoção de saúde. Os profissionais têm um papel preponderante em todo o processo mas, sobretudo, na fase de educação para a saúde e de prevenção de comportamentos de risco. Para tal, é imprescindível que os profissionais de reabilitação se sintam satisfeitos, pois a satisfação, resulta na avaliação positiva do trabalho do indivíduo. Com base no exposto, o estudo teve por objetivo conhecer a satisfação dos profissionais de um serviço de reabilitação psicossocial e identificar os fatores que interferem nesse fenómeno.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo realizado segundo uma abordagem qualitativa, de acordo com Fortin (2009). O estudo foi efetuado num serviço de reabilitação psicossocial, o Espaço T, situado no Porto, que é uma associação para apoio à integração social e comunitária. A amostra do estudo foi composta por dez profissionais do referido serviço de reabilitação psicossocial. Foram utilizados como critérios de inclusão os profissionais que desenvolviam uma prática direta com os utentes. Tratou-se portanto, de uma amostra intencional e por saturação das informações. Para a realização do estudo, foram cumpridos os parâmetros éticos, sendo encaminhado o pedido de autorização ao concelho de administração do Espaço T. Os profissionais foram informados sobre o objetivo da pesquisa e assinaram o consentimento livre e esclarecido. Durante o estudo, foi utilizado como instrumento de recolha de dados a entrevista semiestruturada, constituída por duas partes. A primeira parte consistiu na colheita de dados de caracterização e a segunda na descrição da satisfação dos profissionais. Foram realizadas no período de 28 de Fevereiro a 1 de Março, gravadas em áudio, para garantir maior exatidão da informação. Para tratamento de dados, recorreu-se ao método de análise de conteúdo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Na apresentação dos resultados, recorremos á transcrição de parte das falas dos inquiridos, no sentido de realçar os dados mais significantes e proporcionar uma visão transparente dos resultados.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Iniciamos com a apresentação da caracterização dos participantes, no quadro 1. Quadro 1- Caracterização dos profissionais de reabilitação psicossocial Profissionais de Reabilitação Psicossocial

Idade

Género

Estado Civil

Grau de escolaridade

Formação Profissional

Tempo de trabalho

Tempo de Trabalho no Espaço T

20-25

0

26-35

5

36-45

5

>45

0

Feminino

6

Masculino

4

Casado

2

Solteiro

6

União de Facto

2

Divorciado

0

Ensino Básico ou Secundário

1

Ensino Superior

9

Não Tem

1

Licenciatura

6

Licenciatura e Pós-Graduação

3

1-5

1

6-11

3

12-17

3

18-23

2

24-29

1

1-5

3

6-11

3

12-17

4

Foi possível constatar que entre os profissionais, prevaleceu o sexo feminino. A faixa etária, como pode ser observado, variou entre os 26 e 45 anos. No que tange ao grau de escolaridade proeminou o ensino superior, nomeadamente a licenciatura. Na generalidade predomina o estado civil solteiro. Em relação ao tempo de trabalho no Espaço T, 3 profissionais trabalham há 9 anos, 4 há 15 anos e 3 há aproximadamente 4 anos. Os dados qualitativos obtidos foram analisados, sendo que as categorias que emergiram promovem a compreensão do fenómeno, isto é, a “satisfação dos profissionais de reabilitação psicossocial”. As categorias agrupadas estão apresentadas no quadro 2 abaixo.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Quadro 2 - Categorias sobre a satisfação profissional

• Flexibilidade e diversificação • Relacionamento

interpessoal

com

os

utentes CATEGORIAS

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• Apoio e trabalho em equipa • Realização profissional; • Motivação • Aspetos financeiros • Novos desafios

A categoria “Flexibilidade e diversificação” pode ser identificada através das seguintes transcrições: “É sempre diferente, nunca é igual (…) acaba por ser quase uma surpresa …” (E1) “As vezes movimentado, outras vezes alegre (…) nunca existe uma rotina …” (E7) “…. Não tenho mesmo rotina no trabalho (…) porque tenho de adaptar aos meus alunos …” (E10) Hasselman (2009) refere que o termo flexibilidade pode estar relacionado com diversas situações, tanto na questão de se poder decidir o que fazer no trabalho tendo em conta as necessidades dos beneficiários, como na capacidade de adaptação nas mais distintas situações e com grupos de pessoas diferentes. Para que os profissionais se sintam satisfeitos no dia-a-dia, tem sido valorizado que tenham liberdade na realização das tarefas e na escolha de projetos, tendo sempre em atenção o que é benéfico para os utentes e para o serviço. Os trabalhadores caracterizam o seu dia-de-trabalho como “dias movimentados” e acrescentam que há a flexibilidade e diversificação, reforçando estas características como fatores de satisfação. Na categoria “Relacionamento Interpessoal com os utentes”, constatada nas falas: “Sinto facilidade em comunicar com eles e ouvi-los.” (E10) “Para além de nós aprendermos muito com eles, temos a possibilidade de integrar as pessoas…” (E9) “Gosto da relação que se estabelece com os alunos (…) nós aprendemos muito com eles…” (E8) Para David Bohm (citado por Mariotti, 2001), o diálogo tem como principais objetivos melhorar a comunicação entre as pessoas e observar o processo do pensamento. Ele é a base E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental sobre a qual exigimos a compreensão e o respeito mútuo, tão essencial às nossas relações com colegas de trabalho e com os pacientes. Mariotti (2001, p. 4129) afirma ainda, que o mais importante no diálogo é “ouvir para aprender algo de novo; respeitar as diferenças e a diversidade; refletir sem julgar; ter sempre em mente que o objetivo é criar e aprender”. Baseando-se nesses dados, constatou-se que os profissionais de reabilitação investem no contacto direto com os utentes, nomeadamente no diálogo, uma vez que acreditam que esta é uma via que facilita a sua reintegração na comunidade. A categoria “Trabalho em Equipa”, emergiu das seguintes falas: “É uma equipa multidisciplinar (…) uma equipa que realmente está aqui porque gosta, trabalha com empenho e quando tu gostas daquilo que fazes, tudo parece mais fácil.” (E2) “…Sinto uma satisfação enorme (…) porque para além de me sentir bem a nível profissional, sinto-me bem com a equipa que tenho (...) eu ter esta equipa permite-me valorizar muito mais o meu trabalho…” (E2) “Nós trabalhamos em equipa (…) só assim é que funciona (…) é uma equipa unida (…) no espaço T há uma grande equipa.” (E3) Como se constatou, a maioria dos profissionais trabalham no Espaço T há cerca de 15 anos, com laços estáveis. Referem que no trabalho em equipa os objetivos são compartilhados, as tarefas estão definidas de forma clara, porém, ao mesmo tempo, são adaptáveis de acordo com cada situação e acima de tudo, os conflitos surgidos são resolvidos em consenso, que vai ao encontro do que refere Walter (2011). O trabalho em equipa busca valorizar cada indivíduo e permite que todos façam parte de uma mesma ação, além de possibilitar a troca de conhecimentos e experiências. Para os profissionais, o ambiente de equipa torna-se um fator interveniente na definição de estratégias para a reintegração dos utentes. A categoria “Realização Profissional”, pode ser visualizada nos excertos a seguir: “A nível de realização pessoal eu posso dizer que eu sinto-me satisfeito quando olho para os nossos alunos e vejo que eles se sentem bem connosco (…) ver a alegria deles a representar para outras pessoas, para mim, isso é a realização pessoal…” (E1) “O meu objetivo, eu acho que está realizado, porque, eu todos os dias me realizo quando trabalho aqui…” (E5) O trabalho representa um espaço que possibilita à pessoa aumento da autoestima e de realização pessoal, fomentando de forma progressiva a sua autonomia, independência e consequentemente a sua satisfação profissional (Seco citado por Silva 2012). E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Em relação à categoria “Motivação”, podemos verificar nas expressões a seguir: “… É engraçado, é motivador tu teres que resolver os problemas diariamente…” (E2) “… É gratificante saber que no final de uma etapa, ajudei a contribuir para melhor.” (E8) “…Gostava mesmo de continuar a trabalhar cá, gosto muito do que faço…” (E8) A motivação é considerada como um sentimento de interesse pelo trabalho ou como um impulso que faz com que as pessoas ajam para atingir os seus objetivos, dando o melhor de si. De acordo com Barcellos, Bernardes & Camargo (2010), a motivação representa a vontade de empregar altos níveis de esforços, em direção a determinadas metas, sem desprezar o facto de que o nível motivacional é o resultado da interação entre o indivíduo e o meio. A categoria “Aspetos Financeiros” é identificada nas seguintes expressões: “…Na altura ganhava assim uma coisa muito simbólica (…) mas a verdade é que eu nunca consegui sair mesmo ganhando muito pouco na altura…” (E3) “…Nós estamos a passar por um grande momento de crise a nível financeiro (…) um período complicado e que fez tremer qualquer pessoa.” (E7) Os aspetos financeiros satisfazem as necessidades individuais, devido ao poder e estatuto que lhe está associado (Robbins citado por Seco 2000). A adoção de planos de incentivo financeiro tem sido apontada como importante para que o trabalhador se sinta satisfeito. Caso contrário, o indivíduo vai-se encontrar num estado de insatisfação que, ao ser vivenciado por longo intervalo de tempo, pode culminar num estado de frustração ou desmotivação e levar a um mau ambiente de trabalho. De acordo com as respostas obtidas, os profissionais demonstraram que a categoria “Novos Desafios” conduz à motivação e realização pessoal: “...E os desafios (…) ou tu tens desafios novos que queres encarar, que queres abraçar e tu própria os crias (…) e é engraçado, é motivador …” (E2) Os profissionais referem não só a importância de possuírem desafios, como também a motivação que deles advém.

CONCLUSÕES Os resultados obtidos permitiram conhecer a satisfação dos profissionais que trabalham no serviço de reabilitação, assim como, os fatores que os mesmos associam à questão. Verificou-se que para os profissionais, a satisfação em reabilitação é dotada de características singulares, nomeadamente, o bom ambiente na equipa, o relacionamento

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental interpessoal com os utentes, a realização profissional e motivação, a flexibilidade e diversificação, os aspetos financeiros e principalmente a busca de novos desafios. Considerou-se que os profissionais têm um papel importante na reabilitação de utentes, principalmente porque acreditam que todos eles têm capacidade de aprender e de crescer, por esta razão, atuam no sentido de ensiná-los a viver com o menor sofrimento possível. É necessário que os gestores e toda a equipa de profissionais reflitam e atuem de forma a encontrarem estratégias para aumentar a satisfação no trabalho, o que, consequentemente, elevará a qualidade da assistência prestada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bernardes, J.; Barcellos, P. & Camargo, M. (2010). Motivação do trabalhador: estudo de caso em um Hospital Filantrópico. Acedido a 2 de Maio de 2013 em http://www.aedb.br/seget/artigos10/237_0%20que%20motiva%20os%20trabalhadores%20SEGET.pdf . Fortin, M. F. (2009). O processo de Investigação: Da Concepção à Realização (5ªed.). Loures: Lusociência. ISBN: 978-972-8383-10-7. Hasselman, J. A. (2009). A importância da flexibilidade no mercado de trabalho. Acedido a 28 Abril de 2013 em http://wwws.universeg.com.br/universeg/pdfs/Artigo_4.pdf. Hesbeen, W. (2003). A Reabilitação: Criar Novos Caminhos. Loures: Lusociência. ISBN: 972-8383- 43-6. Hirdes, A. & Kantorski, L. P. (2004). Reabilitação Psicossocial: Objetivos, Princípios e Valores. Revista de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 12(2), 217-221. Acedido a 29 de Dezembro de 2012 em http://www.facenf.uerj.br/v12n2/v12n2a15.pdf. ISSN: 0104-3552. Lussi, I. A. (2009). Reabilitação psicossocial de Rede Social: Concepções e Relações elaborados por Usuários de Serviços de Saúde Mental envolvidos em Projeto de inserção Laboral. Tese de Pós-Graduação, Faculdade de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de S. Paulo. Mariotti, H. (2001). Diálogo: um método de reflexão conjunta e observação compartilhada da experiência. Thot, 76, 6-22. ISSN 1413-893X. Oliveira, D. (2011). Cuidados Continuados Integrados Em Saúde Mental. Revista Bipolar,14(39). Acedido a 2 de Janeiro de 2013 em http://www.adeb.pt/revistas/revistas_pdf/revista_bipolar_39.pdf. ISSN: 1435-3399. Seco, G. M. (2000). A satisfação na actividade do Docente. Tese de doutoramento em Ciências da Educação, Faculdade de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Silva, M. R. (2012). Satisfação Profissional. Tese de Mestrado, Escola Superior de Saúde de Viseu. Stuart, G. W. & Laraia, M. T. (2011). Enfermagem Psiquiátrica : Princípios e Práctica (6ªed.). Porto Alegre: Artmed. ISBN: 85-7307-713-1. Walter (2011). Conceito de trabalho em equipe. Acedido a 1 de Maio de 2013 em http://queconceito.com.br/trabalho-em-equipe .

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3. ADAPTAÇÃO DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAR A SATISFAÇÃO NA ÁREA DA SAÚDE MENTAL

Sandra Mota * Anabela Moreira ** Stephanie Ferreira *** Maria Sousa ****

______________________________ * Assistente, Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto – Instituto Politécnico do Porto - smm@estsp.ipp.pt ** Assistente, Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto – Instituto Politécnico do Porto - adm@estsp.ipp.pt *** Assistente, Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto – Instituto Politécnico do Porto - slf@estsp.ipp.pt **** Professora Adjunta, Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto – Instituto Politécnico do Porto mas@estsp.ipp.pt

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RESUMO A avaliação da satisfação dos utentes de instituições de saúde tem sido uma área de interesse crescente. Contudo, nas instituições de saúde mental, este interesse é mais recente, refletindo a necessidade destas instituições também demonstrarem a qualidade dos seus serviços. Tendo como objetivo adaptar um instrumento para avaliar a satisfação dos utentes de internamento na área da saúde mental, procedeu-se à adaptação cultural e linguística de um instrumento já validado em Itália “The Rome Opinion Questionnaire for Psychiatric Wards”. Procedeu-se à sua tradução e retro tradução do instrumento original, comparação entre as duas versões na língua original, deteção, identificação e correção de possíveis discrepâncias entre as duas versões, concluindo-se assim a equivalência linguística e semântica do instrumento, resultando deste processo a primeira versão do instrumento. Dos resultados obtidos através da opinião e sugestões expressas pelos elementos do painel de peritos, destacaram-se alterações ao enunciado de vários itens, contudo este painel considerou que todos os itens eram relevantes e importantes para o estudo da satisfação e que as opções de resposta estavam devidamente ordenadas e coerentes com o que desejavam exprimir. Das alterações realizadas resultou a segunda versão do instrumento. Com este trabalho ficou concluída a adaptação cultural e linguística de instrumento de avaliação da satisfação dos utentes na área da saúde mental. Palavras-Chave: qualidade dos cuidados de saúde; adaptação de um instrumento; satisfação dos utentes; saúde mental

RESUMEN La evaluación de la satisfacción de los usuarios de las instituciones de salud ha sido un área de interés creciente. Sin embargo, en las instituciones de salud mental, este interés es más reciente, lo que refleja la necesidad de que estas instituciones también demostrar la calidad de sus servicios. Con el objetivo de adaptar un instrumento para evaluar la satisfacción de los usuarios de hospitalización de salud mental, se procedió a la adaptación lingüística y cultural de un instrumento que ha sido validado en Italia " The Rome Opinion Questionnaire for Psychiatric Wards". Se procedió a la traducción y re-traducción del instrumento original, la comparación entre las dos versiones en el idioma original, la detección, la identificación y corrección de las discrepancias entre las dos versiones, concluyendo así la lingüística y equivalencia semántica del cuestionario, resultado de este proceso primera versión del cuestionario. Los resultados obtenidos a través de la opinión y sugerencias expresadas por los elementos del panel de expertos, se destacaron los cambios en la redacción de varios artículos, sin embargo, este Grupo

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Especial constató que todos los artículos son pertinentes e importantes para el estudio de la satisfacción y las opciones de respuesta fueron debidamente organizado y coherente con lo que querían expresar. El resultado de estos cambios hizo la segunda versión del cuestionario. Este trabajo se completó en la adaptación lingüística y cultural de un instrumento para evaluar la satisfacción de los clientes en el área de la salud mental. Descriptores: calidad de la atención médica, la adaptación de un instrumento, la satisfacción del cliente, la salud mental

ABSTRACT The user satisfaction assessment in health institutions has been an area of increasing interest. However, in mental health institutions, this interest is more recent, reflecting the necessity of these institutions to demonstrate the quality of their services. The aim of this study was the adaptation of an instrument to assess the user satisfaction in inpatient mental health. We performed the cultural and linguistic adaptation of an instrument that has been validated in Italy "The Rome Opinion Questionnaire for Psychiatric Wards". We proceeded to the translation and back-translation of the original instrument, the comparison between the two versions in the original language, detection, identification and correction of any discrepancies between the two versions, concluding the linguistic and semantic equivalence of the questionnaire, resulting from this process the first version of the instrument. The results obtained through the opinion and suggestions expressed by elements of the expert panel, stood out changes to the wording of several items, however this panel found that all items were relevant and important to the study of satisfaction and, response options were properly organized and consistent with what they wanted to express. The results of these changes made the second version of the questionnaire. This work was completed the cultural and linguistic adaptation of the instrument for assessing customer satisfaction in the area of mental health. Keywords: health care quality; instrument adaptation; customer satisfaction; mental health

INTRODUÇÃO A avaliação da satisfação é um importante indicador da qualidade e eficácia da prestação de cuidados de saúde que é útil na comparação de diferentes programas ou sistemas de saúde, na identificação de aspetos que necessitam de melhorias, permitindo também a avaliação das melhorias implementadas. Além disso, atualmente, as organizações acreditadoras de serviços requerem informação sobre a satisfação dos utentes para a usar como um indicador de

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental desempenho da instituição que os presta. (Blenkiron & Hammill, 2003; Crow et al., 2002; Edlund, Young, Kung, Sherbourne, & Wells, 2003; McMurtry & Hudson, 2000; Pego, 1998; Pellegrin, Stuart, Maree, Frueh, & Ballenger, 2001; Ruggeri et al., 2000; Williams, Coyle, & Healy, 1998) Esta crescente importância atribuída à avaliação da satisfação dos utentes como medida da qualidade de cuidados de saúde, deve-se também ao facto da satisfação ser uma importante medida de resultado. Ela pode ser um prognóstico para se saber se os utentes seguem as recomendações de tratamento, se voltam de novo à consulta ou se mudam de prestador de cuidados. A probabilidade de um utente seguir as prescrições médicas, voltar de uma próxima vez à consulta e continuar com o mesmo prestador de cuidados é mais elevada quando o utente está satisfeito. Pelo contrário um baixo grau de satisfação pode levar a uma baixa adesão, ou mesmo abandono do tratamento e consequentemente a um pior resultado final. (Beattie, Pinto, Nelson, & Nelson, 2002; Carlson & Gabriel, 2001; Gasquet et al., 2004; Kuosmanen, Hatonen, Jyrkinen, Katajisto, & Valimaki, 2006; McIntyre & Silva, 1999; Pego, 1998) A avaliação da satisfação dos utentes de instituições de saúde tem incidido principalmente nos cuidados de saúde primários. Contudo, nas instituições de saúde mental, este interesse é mais recente, refletindo a necessidade destas instituições também demonstrarem a qualidade dos seus serviços. (Pellegrin, et al., 2001) Nestas instituições, a avaliação da satisfação é importante, pelos mesmos motivos referidos anteriormente e pelo facto de existirem evidências que a satisfação destes utentes está relacionada com uma melhoria na sua qualidade de vida e perceção dos sintomas. (Carlson & Gabriel, 2001; Gigantesco, Picardi, Chiaia, Balbi, & Morosini, 2002; Ruggeri, et al., 2000) Segundo a literatura (Barker & Orrell, 1999; Beattie, et al., 2002; Crow, et al., 2002; Edlund, et al., 2003; Pego, 1998; Ruggeri, et al., 2000), a satisfação dos utentes é considerada uma variável de difícil operacionalização por ser multidimensional, ou seja a satisfação dos utentes é influenciada por diversos aspetos, que podem ser agrupados em fatores inerentes aos serviços de saúde e fatores inerentes ao utente. Os fatores inerentes aos serviços de saúde, designados por dimensões da satisfação, mais usualmente identificados na literatura são: aspetos técnicos, acessibilidade/conveniência, disponibilidade, continuidade de cuidados, aspetos financeiros, eficácia/resultado dos cuidados, características do ambiente físico e aspetos interpessoais. (Barker & Orrell, 1999; Crow, et al., 2002; Hendriks, Oort, Vrielink, & Smets, 2002; McIntyre & Silva, 1999; Pego, 1998; Sitzia & Wood, 1997) Estudos, na área da saúde mental, revelam que a empatia estabelecida entre utenteprestador de cuidados pode estar associada a um maior grau de satisfação e a uma melhoria dos E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental resultados, e que a falta de informação é uma determinante decisiva da insatisfação dos utentes. (Druss, Rosenheck, & Stolar, 1999; Gigantesco, et al., 2002) Os principais fatores inerentes ao utente, que podem influenciar a satisfação são as expectativas do utente, o estado de saúde e características socioeconómicas e demográficas. (Crow, et al., 2002; Hasler et al., 2004; Sitzia & Wood, 1997) A satisfação dos utentes com os cuidados prestados pode ser avaliada de diversas formas, sendo a entrevista e o instrumento as mais utilizadas. (Bodur, Ozdemur, & Kara, 2002; Crow, et al., 2002; McMurtry & Hudson, 2000) O desenvolvimento integral de um instrumento de medição é complexo, consome bastantes recursos e implica a mobilização de capacidades e conhecimentos de natureza diversos. Assim, a adaptação cultural e linguística de instrumentos previamente desenvolvidos e validados, constitui uma alternativa facilitadora da condução e divulgação de medição em saúde (Ferreira & Marques, 1998; Pego, 1998). De acordo com a European Research Group on Health Outcomes (ERGHO), existem dois passos principais para a adaptação cultural de instrumentos de medição: (1) avaliação das equivalências linguísticas e conceptuais, e (2) avaliação das propriedades psicométricas (sensibilidade, fidelidade e validade) (Ferreira & Marques, 1998). As equivalências linguísticas e conceptuais são apresentadas como sendo os critérios que uma vez verificados nos permitem considerar determinada medida com equivalência cultural (Ferreira & Marques, 1998). A equivalência linguística (ou semântica) compreende a verificação de que a construção dos itens, mantém o mesmo significado que tinham na língua original. A avaliação desta equivalência inicia-se pela realização da tradução do instrumento (Ferreira & Marques, 1998). A metodologia mais frequentemente utilizada compreende a tradução do instrumento original para a língua pretendida (efetuada por um tradutor bilingue), posterior retro tradução da versão traduzida para a língua original (efetuada por um outro tradutor bilingue, desconhecedor da versão original), análise comparativa das duas versões na língua original e deteção, identificação e correção de eventuais discrepâncias entre as duas versões (Cardoso, 2003; Dorigan & Guirardello, 2013; Ferreira & Marques, 1998). A equivalência de conteúdo (também designada como validade de conteúdo ou facial) refere-se ao conteúdo de cada item e à sua relevância, adequação e compreensibilidade para o conceito na cultura estudada. Esta equivalência pode ser avaliada realizando um pré-teste ao instrumento de medição. Este pré-teste consiste na apresentação do instrumento a um painel de peritos, de forma a obter a sua apreciação crítica relativamente à clareza, correção, compreensão,

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental relevância, inclusão de todos os conceitos e à redundância das itens e escalas (Cardoso, 2003; Dorigan & Guirardello, 2013; Ferreira & Marques, 1998). Este trabalho teve por objetivo realizar a adaptação de um instrumento, validado noutra cultura, para avaliar a satisfação dos utentes na área da saúde mental.

METODOLOGIA Neste trabalho realizou-se um estudo metodológico utilizando como amostra um médico, uma enfermeira e quatro utentes do internamento de uma instituição de Saúde Mental, que constituíram o nosso painel de peritos. Após obtenção de autorização por parte dos autores procedeu-se à adaptação cultural e linguística de um instrumento já validado em Itália “The Rome Opinion Questionnaire for Psychiatric Wards”. Este instrumento é constituído por onze itens de resposta fechada e um espaço para os respondentes colocarem comentários ou sugestões adicionais. As respostas aos itens são dadas numa escala de cinco posições. Este instrumento encontra-se dividido em duas partes. A primeira é referente à caracterização sociodemográfica do utente e ao tempo e tipo de internamento e a segunda relativa à avaliação da satisfação dos utentes. Nesta última, a variável satisfação divide-se em três dimensões específicas: aspetos técnicos dos cuidados (2 itens), aspetos interpessoais dos cuidados (6 itens) e características físicas do ambiente (2 itens). Devido ao facto de o instrumento original estar escrito na língua inglesa foi necessário realizar um processo de adaptação do instrumento. Esta adaptação, envolveu quatro fases: (1) tradução do instrumento original em inglês para português (efetuada por um tradutor bilingue), (2) retro tradução da versão portuguesa para a original (efetuada por um outro tradutor bilingue, desconhecedor da versão original em língua inglesa), (3) análise comparativa das duas versões em língua inglesa e (4) deteção, identificação e correção de eventuais discrepâncias entre as duas versões. Após a realização destes passos, pode garantir-se que a versão portuguesa é linguisticamente equivalente à versão inglesa original. Os dois últimos pontos foram efetuados pelos dois tradutores e pelos autores desta investigação. Seguidamente, esta versão foi apresentada ao painel de peritos, de forma a obter a sua apreciação crítica relativamente à clareza, correção, compreensão e relevância dos itens (validade de conteúdo). O instrumento foi discutido item a item. Foi questionado a todos os elementos do painel de peritos se compreendiam facilmente as instruções e itens do instrumento, se os termos utilizados eram acessíveis a todos os utentes, se as opções de resposta estavam

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental devidamente ordenadas e se estavam coerentes com o que desejavam exprimir. A equipa de peritos foi também convidada a dar sugestões para melhorar o instrumento.

RESULTADOS Após a tradução e retro tradução do instrumento original, comparação entre as duas versões em língua inglesa, deteção, identificação e correção de possíveis discrepâncias entre as duas versões concluiu-se a equivalência linguística e semântica do instrumento (primeira versão do instrumento). Dos resultados obtidos através da opinião e sugestões expressas pelos elementos do painel de peritos, destacam-se, alterações ao enunciado dos itens número 1, 2, 4, 5 e 9. No item 1, “Como avalia o seu grau de satisfação quanto à adequação dos cuidados que lhe prestaram para o tratamento do seu problema?”, o termo adequação suscitava dúvidas a alguns utentes, por este ser um termo vago. Assim, foi sugerido alterar o item para “Como avalia o seu grau de satisfação quanto aos cuidados que lhe prestaram para o tratamento do seu problema?” No item 2, “Como avalia o seu grau de satisfação quanto à prontidão com que responderam ao seu pedido de ajuda?”, o vocábulo prontidão originou dúvidas quanto à sua objetividade, tendo sido alterada para: “Como avalia o seu grau de satisfação relativamente à resposta ao seu pedido de ajuda?”. No item 4, “Como avalia o seu grau de satisfação quanto ao modo como os funcionários lidam com os pacientes agitados?”, o ponto que suscitou dúvidas foi o “quanto ao modo”, uma vez que pode colocar a possibilidade de uma avaliação muito subjetiva. Verificamos também que neste item, ao referir apenas pacientes agitados não obtínhamos resposta, já que não existiam pacientes agitados. Estas constatações levaram-nos a alterar a item para “Como avalia o seu grau de satisfação quanto à maneira como os funcionários lidam com os pacientes?” No item 5, “Como avalia o seu grau de satisfação em relação à clareza e relevância da informação que lhe prestaram sobre o estado da sua saúde?”, sugeriram-nos alterar o termo relevância para importância, uma vez que era mais acessível, alterando-se para “Como avalia o seu grau de satisfação em relação à clareza e importância da informação que lhe prestaram sobre o estado da sua saúde?”. No item 9, “Como avalia o seu grau de satisfação quanto às atividades de lazer que lhe foram proporcionadas?”, foi proposto alterar o termo lazer, pelo mesmo motivo do item anterior, ficando o item da seguinte forma: “Como avalia o seu grau de satisfação quanto às atividades de distração que lhe foram proporcionadas?”.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Um outro problema identificado foi a não aplicabilidade do item 7, em caso de ser o primeiro internamento. Neste caso, optamos por colocar uma chamada de atenção “Em caso de primeiro internamento não responda à questão seguinte, avance para a item 8”. No decorrer da implementação deste teste, a equipa de peritos (médico e utentes) considerou fundamental ser acrescentado um item relativo à equipa terapêutica: “Como avalia o seu grau de satisfação quanto à equipa terapêutica?”. Foi ainda detetado que o número de internamento na instituição e o tipo de internamento (voluntário ou compulsivo) influenciavam o grau de satisfação que o utente exprimia, por exemplo, o utente encontrava-se mais satisfeito com a instituição quando o internamento era voluntário e muito pouco satisfeito quando o internamento era compulsivo. Isto levou-nos a acrescentar à caracterização do utente, uma item relativamente ao número de internamentos e outra relativa ao tipo de internamento. A concretização de todas estas alterações levou a uma segunda versão do instrumento. Em termos globais, o painel de peritos achou que todos os itens eram relevantes e importantes para o estudo da satisfação dos utentes e que as opções de resposta estavam devidamente ordenadas e coerentes com o que desejavam exprimir.

DISCUSSÃO Neste estudo, foi adaptado um instrumento multidimensional já existente. Inicialmente foi realizada a tradução e retro tradução do instrumento original, escrito na língua inglesa, para a língua portuguesa, conseguindo-se assim, após a comparação das duas versões e correções de discrepâncias, uma equivalência linguística e semântica do instrumento. Após este passo esta primeira versão do instrumento obtida, foi submetida a um painel de peritos. Apesar de ter achado, em termos globais, que todos os itens eram relevantes e importantes para o estudo da satisfação e que as opções de resposta estavam devidamente ordenadas e coerentes com o que desejavam exprimir, encontrou-se uma subjetividade acentuada na interpretação de alguns itens por parte de alguns elementos deste painel. Este facto levou-nos a alterar determinados termos que suscitavam dúvidas de interpretação, nomeadamente pela sua subjetividade, ficando concluída e obtida uma segunda versão do instrumento. Com este trabalho ficou concluída a adaptação cultural e linguística de um instrumento de avaliação da satisfação dos utentes na área da saúde mental. Ao longo da realização desta adaptação do instrumento foi percecionada a importância da dimensão da amostra, ser representativa, para a consistência das conclusões a retirar com a aplicação deste instrumento, já validado, num estudo futuro. Isto porque constatamos que o grau de satisfação nos utentes do

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental internamento varia muito de utente para utente, dependendo de variadas condições, tais como, o tipo e tempo de internamento, as habilitações literárias, o tipo de doença mental, entre outras, apresentadas na literatura, como fatores que afetam a satisfação (Blenkiron & Hammill, 2003; Crow, et al., 2002; Gigantesco, et al., 2002; Sitzia & Wood, 1997). Relativamente aos utentes do ambulatório, embora não tenham sido incluídos no nosso painel de peritos, pensamos que não será necessário uma amostra tão numerosa uma vez que, como a literatura refere (Nabati, Shea, McBride, Gavin, & Bauer, 1998), estas variações não serão tão acentuadas neste grupo.

CONCLUSÕES Com este trabalho ficou concluída a adaptação cultural e linguística de um instrumento de avaliação da satisfação dos utentes na área da saúde mental. Estando ainda pendente a segunda etapa referente à validação das propriedades psicométricas do instrumento. A conclusão desta segunda etapa permitirá obter um instrumento validado para a avaliação da satisfação dos utentes da área da saúde mental em Portugal relativamente aos cuidados de saúde prestados no internamento na área da saúde mental.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental

4. ABA – TRATAMENTO E RESULTADOS NAS PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO

Sónia Assunção *

______________________________ * Educadora de Infância, Formação em Análise Comportamental Aplicada (ABA), Centro ABCReal Portugal sonia.assuncao@centroabcreal.com

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RESUMO O Centro ABCReal Portugal realizou diversos estudos de caso visando realçar a eficácia do Método ABA (Applied Behavior Analysis- Análise do Comportamento Aplicada), em crianças e jovens com Perturbações de Desenvolvimento Gerais e no Espectro de Autismo. O presente estudo incide sobre duas 2 crianças com 7 anos de idade com Diagnóstico de Síndrome de Kanner, que receberam intervenção intensiva num total de 100h mensais durante 3 anos. É objectivo do Centro ABCReal Portugal validar o estudo de Lovaas de 1987 e a eficácia do Método ABA nos utentes do nosso Centro. Palavras-Chave: ABA- Análise Comportamental Aplicada; PECS; Modelo de Análise Funcional; Lovaas

RESUMEN El Centro ABCReal Portugal llevó a cabo varios estudios de casos con el fin de comprobar la eficacia del método ABA (Applied Behavior Analysis- análisis aplicado del comportamiento) en niños y adolescentes con trastornos del desarrollo general y del Espectro Autista. Este estudio se centra en dos 2 niños de 7 años de edad con diagnóstico de síndrome de Kanner, quien recibió intervención intensiva por un total de 100 h mensuales durante 3 años. El propósito del Centro de ABCReal Portugal validar la Lovaas estudio y la eficacia de los usuarios método ABA de nuestro centro de 1987. Descriptores: ABA- Applied Behavior Analysis; PECS, Functional Analysis Model; Lovaas

ABSTRACT ABCReal Portugal conducted several case studies in order to enhance the effectiveness of ABA (Applied Behavior Analysis), in children and adolescents with General Development Disorders and Autism Spectrum Disorders. The present study focuses on two 2 children with 7 years of age diagnosed with Kanner's syndrome, who received intensive intervention with a total of 100h per month, during 3 years. ABCReal Portugal Centre's objective is to validate the Lovaas study of 1987 and the effectiveness of ABA amongst the centre´s clients. Keywords: ABA- Applied Behavior Analysis; PECS, Functional Analysis Model; Lovaas

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INTRODUÇÃO As Perturbações do Espectro do Autismo estão enquadradas no grupo de perturbações mais severas com que os profissionais de saúde mental e de educação especial têm que lidar. Estes indivíduos apresentam repertórios “fracos”, ou seja, apresentam uma ausência de comportamentos relevantes, sejam eles sociais (tais como contacto visual, habilidade de manter uma conversa, verbalizações espontâneas), académicos (pré-requisitos para leitura, escrita, matemática), ou de actividades da vida diária (habilidade de cuidar da higiene pessoal, de utilizar a sanita ou controlo de esfíncteres). Ainda, essa mesma população apresenta alguns comportamentos em “excesso”, ou seja, emitem comportamentos atípicos sobre a forma de birras longas, estereotipias, auto e hétero agressões – físicas ou verbais, hiperactividade, entre outros. A Análise Comportamental Aplicada utiliza-se de métodos baseados em princípios científicos do comportamento para construir repertórios socialmente relevantes e reduzir repertórios problemáticos (Cooper, Heron, & Heward, 1989). A Análise Comportamental Aplicada oferece, portanto, ferramentas valiosas para a reabilitação destes indivíduos.

METODOLOGIA A Análise Comportamental Aplicada - Applied Behavior Analysis (ABA) – baseia-se nas pesquisas iniciadas no começo da década de 70, e em 1987 por Ivar Lovaas que publicou um primeiro estudo realizado na Califórnia, Estados Unidos, no qual apresentou resultados validando o uso de princípios comportamentais no ensino de crianças diagnosticadas com autismo: 19 crianças que receberam tratamento intensivo baseado na Análise Comportamental Aplicada (ABA) 47% (9 alunos) foram completamente reintegrados na escola regular. Muita controvérsia seguiu esta publicação, mas ao mesmo tempo um número crescente de escolas especializadas em ABA foram criadas. As escolas especializadas que surgiram desde esta época ainda oferecem ensino com qualidade e estão constantemente tornando público os resultados obtidos. “A análise comportamental aplicada é a ciência em que os procedimentos derivados dos princípios da aprendizagem são sistematicamente aplicados para melhorar comportamentos socialmente significativos e demonstrar experimentalmente que os procedimentos usados são responsáveis pela melhoria do comportamento.” (Cooper, Heron, & Heward, 1989). Pesquisas e estudos de caso provam que a intervenção com a metodologia ABA é actualmente a forma conhecida e comprovada cientificamente para a integração dos Cidadãos

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental com PEA na vida activa, porque se pressupõe a sua reabilitação ou no mínimo integração autónoma na comunidade.

TRATAMENTO E RESULTADOS Caso A AV, 7 anos, Síndrome de Kanner, frequenta o Centro ABCReal desde Novembro de 2009. Usufruiu do Programa em centro de intervenção precoce de Novembro de 2009 a Agosto de 2011, num total de 25h semanais. E o programa de apoio no ensino regular, programa sombra, desde Setembro de 2011 até à data, num total de 20h semanais. Enquadramento Clínico- Avaliação 2009 • Comportamentos Negativos – Frequência alta de comportamentos sobre a FORMA de birra com a FUNÇÃO de comunicação. • Comunicação Funcional Inexistente: Não-verbal e sem outro sistema de comunicação. Inabilidade em realizar pedidos, comentários e de eco (ecóico); • Resposta a Estímulos Receptivos- Fraca Discriminação receptiva; não responde ao nome; não discrimina itens pelo nome; não responde a instruções simples • Imitação- Necessita de ajuda física para imitar movimentos de motricidade grossa, fina e oral. Gráfico 1: Este gráfico ilustra a pontuação do instrumento de avaliação VB-MAPP

Pontuação VB-Mapp

39

160 140 120 100 80 60 40 20 0

Programa Intensivo Centro ABA Programa Sombra na Escola

Nov-09 Mai-10 Out-10 Fev-11 Set-11 Mar-12 Set-12 Mar-13

Evolução no Desenvolvimento AV As avaliações foram realizadas a cada 6 meses. AV começou com 14 pontos, com 3 anos de idade. Actualmente, ele pontua 120 com 6 anos de idade. O objectivo é pontuar o total de 160 pontos. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


Padrões de Qualidade em Saúde Mental Gráfico 2: Este gráfico ilustra a pontuação na aquisição de competências relativas aos Operantes Verbais: Pedidos, Comentários e Responder/Fazer Questões.

12

Pontuação VB-MAP

10 8

Mand

6

Tact

4 Intraverbal

2 0 Nov-09

Mai-10

Out-10

Fev-11

Set-11

Mar-12

Set-12

Comunicação Funcional Gráfico 3: Este gráfico ilustra os ganhos no desenvolvimento da Linguagem Verbal com a utilização do Sistema PECS.

Nº de Palavras

40

PECS como Ajuda Visual

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

1ª Palavra Falada

Ícones Palavras

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

Meses de Ensino com PECS

Eficácia do Desenvolvimento Verbal através do Ensino com o Sistema Comunicativo Aumentativo e Alternativo PECS

Observa-se que ao fim de 5 meses, quando a criança já utilizava cerca de 39 ícones na sua rotina proferiu espontaneamente a sua 1ª palavra espontaneamente.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Gráfico 4: Este gráfico ilustra os ganhos noutras competências essenciais para fomentar o comportamento verbal.

14 Pontuação VB-MAPP

41

Receptivo

12 Imitação

10 8

Percepção Visual Leitura

6 4 2 0 nov-09

mai-10

out-10

fev-11

set-11

mar-12

set-12

Competências Adicionais para Estimular a Comportamento

Plano de Redução de Comportamentos Negativos

• Comportamento Alvo: Birra • Antecedentes Comuns: Transição de uma rotina para outra; quando pedido para partilhar um objecto preferido; dar a vez; antes de iniciar uma tarefa; interrupção do período lúdico; • Comportamentos Indicadores de Início de Birra: Choramingar e gritinhos; • Definição Operacional: Chorar, Gritar, bater na mesa, rigidez muscular, atirar-se para o chão; • Consequências que Mantiveram o Comportamento: Dar acesso à fuga da actividade; não fornecer ajuda para completar tarefa e depois acesso à actividade lúdica. • Função: A Função Primária é “ACESSO” a actividades/brinquedos favoritos/reforçantes. • Comportamento

Alternativo

com

Função

Equivalente

(FEAB):

Pedir

pela

actividade/brinquedo preferida. Aprender a esperar. OBJECTIVO: Aumentar o número de pedidos independentes para Pausa ou Actividade/item utilizando o PECS na ausência de ajudas visuais (horário) nos momentos descritos nos Antecedentes Comuns.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Gráfico 5: Este gráfico demonstra a frequência de episódios de birra a diminuir à medida que a competência de realizar pedidos e de esperar aumentava.

Frequência 300

Duração 60 Nº de Birras

200

40

100

20

0

0 dez-09

jan-10

fev-10

Nº Pedido s (I+A) Esperar (mins)

Birra FEAB: Pedidos + Esperar . Caso B GL, 7 anos, Síndrome de Kanner, frequenta o Centro ABCReal desde Dezembro de 2009. Usufruiu do Programa em centro de intervenção precoce de Dezembro de 2009 a Setembro de 2012, num total de 25h semanais. O programa de apoio no ensino regular, programa sombra, desde Setembro de 2012 até Janeiro de 2013, num total de 20h semanais. E usufrui do programa de reforço de competências académicas, desde Janeiro de 2013, num total de 10h semanais. Enquadramento Clínico- Avaliação 2009 • Comportamentos Negativos – Emitia Comportamentos Negativos Severos diariamente sobre a forma de birra, atirar objectos e agressão • Comunicação Funcional- A realização de Pedidos era limitada; os comentários espontâneos ocorriam e o ecóico era forte. Não tinha qualquer comportamento intraverbal (ex. responder a questões); erros de articulação ocorriam (dificuldade a ser compreendido por pessoas não familiares. • Resposta Receptiva- Discriminação receptiva fraca; Não cumpria instruções simples nem complexas. Não identificava objectos pelo nome. • Imitação- Competências de Imitação Inapropriadas e dependentes de ajuda física (modelagem) E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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• Socialização- Brincava sempre sozinho; não realizava interacções sociais e verbais com os pares; Não partilhava nem dava a vez. Gráfico 6: Este gráfico ilustra a pontuação apurada da avaliação VB-Mapp de 6 em 6 meses.

Pontuação VB-Mapp

160 140 120 100 80 60

Competências

40 20 0 Dez-09

Jun-10

Dez-10

Jun-11

Dez-11

Jun-12

Barreiras à Aprendizagem

Evolução no Desenvolvimento GL

Ao nível de competências o GL pontuou, em Dezembro de 2009, 27 de 160 pontos e 160 de 160 pontos em Junho de 2012 (30 meses depois). Nas barreiras GL pontuou 50 de 96 pontos e em Junho pontuava 2 de 96 pontos. Sendo que o objectivo é atingir 0 nas barreiras. Gráfico 7: Este gráfico demonstra o progresso GL na aquisição de competências comunicativas, de acordo com os Operantes Verbais de Skinner. Mand – Pedidos de Desejo, Necessidade e Ajuda; Tact- Comentar o ambiente; Intraverbal- Responder a Estímulos Verbais.

14 Pontuação VB-MAP

43

12

Mand (pedidos)

10 8

Tact (Comentários)

6 4

Intraverbal

2 0 Dez-09

Jun-10

Dez-10

Jun-11

Dez-11

Jun-12

Comunicação – Operantes Verbais

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Gráfico 8: Este gráfico demonstra que GL beneficiou de aprender num ambiente de Grupo, adquirindo diversas rotinas e competências de imitação que facilitaram a aquisição de competências sociais.

Pontuação VB-MAPP

14 12 Comportamen to Social

10 8 6

Imitação Motora

4 2 0 Dez-09

Jun-10

Dez-10

Jun-11

Dez-11

Jun-12

Competências de Grupo

Competências Sociais e de Grupo

Gráfico 9: Este gráfico ilustra os ganhos desenvolvimentais em diferentes momentos da rotina de sala, estruturada para fomentar as aprendizagens de modo Incidental.

100% 90% Pontuação VB-MAPP

44

80%

Rodinha

70% 60% Brincadeira Interativa

50% 40% 30%

Conversação Básica

20% 10%

Faz-deConta

0% Dez-09

Jun-10

Dez-10

Jun-11

Dez-11

Jun-12

Competências de Brincadeira Social

CONCLUSÃO Estes estudos de caso demonstram que se uma terapia comportamental for focada nos maiores défices de uma criança, através da estruturação de uma rotina natural, criando oportunidades de aprendizagem em ambiente estruturado (1:1) ou natural (pares/grupo) as aprendizagens são adquirias com maior facilidade, porque há generalização do que aprendeu e

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental por sua a vez há uma maior consolidação do que aprende porque não associa a apenas um ambiente mas a vários. O número de horas é fulcral em idade pré-escolar, quanto mais horas a criança usufruir de intervenção, maiores são os ganhos no desenvolvimento e maiores são as perspectivas de reabilitação e integração na comunidade. Contudo, também temos estudos de caso em que jovens e adultos, através do ensino intensivo de competências num horário de 10h semanais, resultaram de evoluções significativas. Em conclusão, o ABA analisa os comportamentos em défice e em excesso de um indivíduo, através do Modelo de Análise Funcional, apurando-se o que é que o individuo necessita de aprender para ter sucesso em determinada tarefa (conversação, responder a instruções, ir ao wc, etc.), através do Ensino por Unidades Discretas ou Ensino Sequencial de forma intensiva é possível qualquer indivíduo desenvolver ganhos significativos e melhorar a sua qualidade de vida.

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5. PROMOVER A SAÚDE MENTAL ENTRE ADOLESCENTES … O DESAFIO!

Carla Martins * Mariana Pereira **

______________________________ * Enfermeira, mestranda em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – EPE - carlammartins2@gmail.com ** Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, ACES Pinhal Litoral – Centro de Saúde Dr. Arnaldo Sampaio (Leiria) - mhpereira@outlook.pt

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RESUMO O termo adolescência vem do latim adolescere, que significa crescer. É uma etapa intermediária do desenvolvimento, caraterizada pelo desenvolvimento de competências sociais, do autoconceito, da autoestima e da gestão de emoções. Com o objetivo de avaliar o impacto da terapia de grupo a nível de saúde mental e autoconceito nos adolescentes, realizada por enfermeiros especialistas em saúde mental, foi realizado um estudo quantitativo quase experimental, tipo pré-teste, pós-teste, sem grupo de controlo. Foram utilizados os questionários: Inventário Clínico do Autoconceito validado para a população portuguesa por Vaz Serra (1986) e o Inventário de Saúde Mental validado para a população portuguesa por Pais Ribeiro (2001). A amostra não probabilística de conveniência foi constituída por 6 adolescentes, entre os 14 e 18 anos. A intervenção desenrolou-se ao longo de 9 sessões, durante 9 semanas, com a duração de 1h30m. Antes da intervenção verificou-se que os participantes apresentavam 70,67% ao nível da saúde mental, sendo que após a intervenção verificou-se um aumento em termos médios do nível de saúde mental (75,33%). O mesmo se verificou a nível do autoconceito: 61,67 num primeiro momento e 63,83 após a intervenção. Contudo os resultados obtidos são estatisticamente não significativos. Os resultados obtidos realçam a importância deste tipo de intervenção na promoção da saúde mental nos adolescentes. O número de sessões efetuadas bem como a amostra reduzida constituem limitações do estudo na medida em que com um maior número de sessões e de participantes se poderá chegar a resultados mais credíveis. Palavras-Chave: saúde mental; autoconceito; adolescentes; psicoterapia.

RESUMEN El término de la adolescencia viene latín adolescere, que significa crecer. Se trata de una etapa intermedia de desarrollo, caracterizado por el desarrollo de habilidades sociales, autoconcepto, la autoestima y el manejo de las emociones. A fin de evaluar el impacto de la terapia de grupo a la salud mental y el autoconcepto en adolescentes, realizado por enfermeras especialistas en salud mental, se hizo un estudio cuantitativo grupo cuasi-experimental, tipo pre test pos test sin control. Se utilizó cuestionarios: Inventário Clínico do Autoconceito validado para la población portuguesa por Vaz Serra (1986 ) y el Inventário de Saúde Mental validado para la población portuguesa por Pais Ribeiro (2001). La muestra no probabilística por conveniencia consistió en seis adolescentes, de edades comprendidas entre 14 y 18 años. La intervención se llevó a cabo en 9 sesiones durante 9

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental semanas 1h30m duradera. Antes de la intervención mostraron que los participantes tuvieron 70,67 % a la salud mental, y después de la intervención, se produjo un aumento promedio en términos del nivel de salud mental (75,33%). Lo mismo ocurrió en el nivel de autoconcepto: 61.67 y después de la intervención 63.83. Sin embargo los resultados no son estadísticamente significativas. Los resultados destacan la importancia de este tipo de intervención en promoción de la salud mental en los adolescentes. El número de sesiones realizadas y la muestra son las limitaciones del estudio en el que un mayor número de sesiones y los participantes pueden obtener resultados más confiables. Descriptores: Salud mental; auto imagem; adolescente; psicoterapia

ABSTRACT The term adolescence comes from the latin adolescere, which means grow. It is an intermediate stage of development, characterized by the development of social skills, selfconcept, self-esteem and managing emotions. To assess the impact of group therapy at mental health and self-concept in adolescents, conducted by mental health nurse, was accomplished a study quantitative quasi-experimental, without control group. We used questionnaires: Inventário Clínico do Autoconceito validated for the portuguese population by Vaz Serra (1986) and the Inventário de Saúde Mental validated for the portuguese population by Pais Ribeiro (2001). The non-probability sample of convenience consisted of six teenagers, between 14 and 18 years. The intervention took place over 9 sessions for 9 weeks. Before the intervention showed that participants had 70.67% at mental health, and after the intervention, there was an average increase in terms of the level of mental health (75.33 %). The same was true at the level of selfconcept: 61.67 at first and 63.83 after the intervention. However, the results are not statistically significant. The results highlight the importance of this type of intervention in promoting mental health in adolescents. The number of sessions conducted and the small sample are limitations of the study in that a greater number of sessions and participants may get results that are more reliable. Keywords: Mental health; self concept; adolescent; psychotherapy

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INTRODUÇÃO Hoje vivemos em sociedades cada vez mais impessoais e tecnológicas que exigem do individuo a procura da própria identidade, a necessidade de conhecer-se a si mesmo. Observando o adolescente neste paradigma social e tendo presente o conjunto das transformações a que o seu crescimento/desenvolvimento natural obriga, enquadra-se a necessidade de serem desenvolvidas intervenções voltadas para os aspetos sociais e emocionais do adolescente, considerando os diferentes contextos em que interage. A adolescência, etapa conturbada do desenvolvimento humano, carateriza-se por comportamentos irreverentes, pelo questionamento dos modelos e padrões infantis, pelo desenvolvimento de competências sociais, de procura de identidade e de autonomia, de diferenciação e de gestão de emoções, de tomada de decisão; e pelo desenvolvimento do autoconceito (AC) e da autoestima (Moreira e Melo, 2005; Sampaio, 2006); tarefas que se podem traduzir numa dificuldade acrescida nestes novos padrões de vivência da sociedade. Esta etapa do desenvolvimento físico e psicológico representa um período de mudanças em quase todos os aspetos da vida: física, mental, social e emocional da criança (Sprinthall & Collins, 2008). O que torna os adolescentes particularmente propensos a sentimentos de ansiedade e depressão (Brito, 2011). A par das alterações hormonais e morfológicas emergem novas capacidades de sentir, pensar e agir; o adolescente enfrenta a necessidade de se redefinir em relação ao seu corpo sexuado, à sua identidade psíquica e ao seu meio, em relação aos pais e aos pares (Sampaio, 2006). A principal barreira enfrentada pelos adolescentes é o estabelecimento de uma identidade, uma noção sólida e coerente de quem são, para onde vão e onde se encaixam na sociedade (Shaffer, 2005), sendo assim importante que os jovens desenvolvam uma perceção realista acerca de si próprios. Faria (2005) refere a importância do estudo do AC, analisando o seu carácter preditivo quanto à realização dos indivíduos nos diversos domínios da existência, entre eles o académico, o físico e o social. Sendo este fator de particular relevância como fator motivacional associado à motivação escolar, ao bem-estar do sujeito e ao seu desenvolvimento harmonioso. Segundo Vaz Serra (1986) o AC é um constructo integrador que leva a reconhecer a unidade, a identidade pessoal e a coerência do comportamento de um indivíduo, consiste na perceção que um indivíduo tem de si próprio nas mais variadas facetas, sejam elas de natureza social, emocional, física ou académica. Desta forma, assume um papel importante pois,

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental relaciona-se com as motivações, necessidades, atitudes, personalidade e na forma como a pessoa se relaciona com o meio ambiente. Faria (2005) acrescenta que o desenvolvimento do AC parece conduzir a uma melhor aceitação de si próprio e a realizações melhoradas, para além de permitir um maior aproveitamento da competência pessoal: os indivíduos que reconhecem e valorizam a sua competência têm mais probabilidades de a rendibilizar. A pertinência da avaliação do estado de saúde mental (SM) nos adolescentes surge em consideração à revelação dos estudos epidemiológicos acerca da verdadeira magnitude das doenças mentais, assim como o seu impacto na vida das pessoas, das famílias e das sociedades. Uma em cada cinco crianças e adolescentes é-lhe diagnosticado um problema de SM, sendo o período da adolescência em que há maior probabilidade de desenvolver anorexia nervosa, depressão, transtornos de conduta e abuso de drogas (Bury, Raval & Lyon, 2007). De acordo com Audit Comission, citado por Bury, Raval, Lyon (2007) o aumento do número de jovens que sofrem de problemas de SM destacou a necessidade de se considerar a qualidade e a eficácia da prestação de serviços nesta área. No entanto, constata-se a falta de pesquisas sobre a SM de adolescentes e, em particular, a falta de pesquisa qualitativa, olhando para a maneira pela qual os jovens utilizam e avaliam os cuidados de saúde que recebem. Para as sociedades contemporâneas, onde a prevalência de transtornos mentais compromete a qualidade de vida e a prosperidade económica, não só através de custos diretos dos serviços de saúde e sociais, mas também devido ao emprego perdido e produtividade (Comissão das Comunidades Europeias, 2005), a implementação de programas de promoção de SM é um imperativo. A promoção da SM pode ser feita através de programas capazes de fortalecer os fatores de proteção individuais, reduzindo fatores de risco. Tomaras et al (2011) referem que a utilização de trabalhos educativos para a população é identificada em todas as especialidades da área de saúde e que a utilização de grupos é um meio facilitador, que os enfermeiros precisam para promoverem a saúde a baixos custos e de forma eficaz. A formação deste grupo pretendeu intervir na esfera educativa e no empowerment de um grupo de adolescentes, através do desenvolvimento do constructo AC, considerado como variável básica para potenciar o ajustamento psicológico. O programa enfatiza o papel do adolescente na sua própria construção enquanto pessoa, tendo como objetivo avaliar o impacto da terapia de grupo a nível de SM e AC nos adolescentes, realizada por enfermeiros especialistas em SM.

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METODOLOGIA Trata-se de um estudo de investigação quase experimental do tipo pré-teste e pós-teste, sem grupo de controlo (Fortin, 2003), sendo feita uma análise descritiva e comparativa dos resultados obtidos, antes e após a intervenção de enfermagem pelo enfermeiro especialista em SM e psiquiátrica. O instrumento de avaliação foi constituído por duas partes. A primeira parte foi composta pelos dados pessoais, a segunda parte foi constituída pelos questionários: Inventário Clínico do Autoconceito validado para a população portuguesa por Vaz Serra (1986) e o Inventário de Saúde Mental validado para a população portuguesa por Pais Ribeiro (2001). A autorização formal para a utilização dos questionários foi pedida e concedida por meio de correio eletrónico pelos autores principais que mantêm os direitos autorais do instrumento. A participação da amostra foi voluntária, tendo sido dada autorização quer pelos encarregados de educação quer pelos participantes, sendo assim respeitados os princípios éticos. A intervenção consistiu na realização de nove sessões de terapia de grupo de base psicoterapêutica e psicoeducativa, desenvolvidas semanalmente, durante uma hora e trinta minutos. Para cada sessão foram desenvolvidas antecipadamente várias intervenções de enfermagem especializadas em SM adequadas ao grupo. Privilegiaram-se temáticas que visam o autoconhecimento; a aquisição de competências de comunicação, gestão de emoções; assertividade, capacitação para a tomada de decisão e capacidade para resistir à pressão dos pares. A amostra é considerada não probabilística de conveniência (Fortin, 2003). Tendo sido constituída por 6 adolescentes entre os 14 e 18 anos, que participaram assiduamente nas sessões de grupo. O tratamento estatístico dos dados recolhidos foi efetuado informaticamente, com recurso ao programa Statistic Package for the Social Sciences, versão 14.0 para Windows XP, sendo utilizada a estatística descritiva e a estatística inferencial, sendo selecionado o teste não paramétrico de Wilcoxon atendendo ao tamanho da amostra.

RESULTADOS O grupo foi constituído por 2 elementos do género feminino e 4 do masculino. A idade dos participantes situou-se entre os 14 e os 18 anos, sendo a média de idades 16,17. Frequentavam todo o ensino escolar, entre o 9.º ano e o 12.º ano de escolaridade.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Relativamente ao nível de SM da amostra podemos verificar que antes da intervenção que os participantes apresentavam 70,67% ao nível da SM, sendo que após a intervenção verificou-se um aumento em termos médios do nível de SM (75,33%) (Gráfico 1). Gráfico 1 - Caracterização da amostra quanto ao nível de SM dos participantes antes e após a intervenção em grupo.

No que diz as diferentes dimensões verifica-se que após a intervenção houve uma melhoria a nível do afeto positivo, laços emocionais e um maior controlo emocional/comportamental. Por outro lado verificou-se um aumento a nível da ansiedade e depressão (Gráfico 2). Gráfico 2 - Caracterização da amostra quanto ao nível de SM dos participantes antes e após a intervenção em grupo, tendo em conta os resultados obtidos nas subescalas do Inventário em SM

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental A nível do AC obteve-se 61,67 num primeiro momento e 63,83 após a intervenção (Gráfico 3). Gráfico 3 - Caracterização da amostra quanto ao nível de AC dos participantes antes e após a intervenção em grupo

A nível das subescalas verificou-se uma melhoria a nível de todas as subescalas: aceitação social, autoeficácia, maturidade psicológica (senda nesta a diferença mais significativa) e diminuição da impulsividade (Gráfico 4). Gráfico 4 - Caracterização da amostra quanto ao nível de AC dos participantes antes e após a intervenção em grupo, tendo em conta os resultados obtidos nas subescalas do Inventário Clínico do Autoconceito

Para os testes de hipóteses foi utilizado o teste de Wilcoxon. Apesar de em termos médios se observar aumento ao nível de SM e do AC, as diferenças são estatisticamente não significativas (p>0,05).

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DISCUSSÃO Constatamos que os resultados obtidos no fim da intervenção indicam aumento de depressão e ansiedade, a par com a melhoria nos valores alcançados para AC e SM. Sendo o autoconceito uma organização hierárquica e multidimensional de um conjunto de perceções de si mesmo, é adaptável e regulado pelo dinamismo individual, pelas características da interação social e pelo contexto situacional (Assis et al, 2003). Vaz Serra (1986) considera que um bom AC ajuda o individuo a ter uma perceção positiva de si e a ter estratégias de coping mais adequadas; a perceber o mundo de forma menos ameaçadora e por conseguinte a ter uma melhor SM. Ora, o Inventário Clínico do AC é uma escala unidimensional construída com o objetivo de medir somente os aspetos emocionais e sociais do AC, mas sendo o AC multifacetado pode ser entendido segundo uma perspetiva emocional, social, física e académica. Assim, consideramos pertinente considerar o período em que o programa foi desenvolvido, final do terceiro período escolar com preparação e realização de exames nacionais. Faria (2005) relembra que a dimensão académica é uma das mais importantes no autoconceito, em que a pressão do contexto escolar, a comparação com os outros e o feedback dos outros significativos acerca da competência pessoal são fatores dos contextos de vida do adolescente, que estão relacionados com o desenvolvimento de um autoconceito irrealista. Vaz Serra (1986) descreve ainda como fatores importantes envolvidos na génese do AC: o modo como o comportamento do sujeito é julgado pelos outros; o feedback que o sujeito guarda do próprio desempenho; o julgamento que faz acerca do próprio comportamento tendo em conta as regras estabelecidas para um determinado grupo normativo em que se insere e a comparação que faz do seu comportamento e o daqueles que considera como os seus pares sociais. Deste modo, e uma vez mais relembrando o contexto de avaliação académica, etapa crucial na definição de metas no futuro dos jovens, constitui-se uma situação em que o jovem se vê indubitavelmente em comparação com os seus pares, o que o leva a perceber-se como mais capaz ou menos capaz, melhor ou pior que os outros. Dito isto, podemos compreender que o nível emocional e social tenha aumentado, pois a escala em questão só nos permite estas avaliações. Mas, colocamos em questão a pertinência da utilização de outro instrumento capaz de avaliar o AC académico. Teríamos obtido também o acréscimo do seu valor, ou poderia este estar diminuído justificando o aumento da ansiedade e depressão? Esta questão surge no entendimento ao que Vaz Serra, Matos e Gonçalves (1986) citados por Vaz Serra (1986) comprovam, que indivíduos que

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental desenvolvem sintomatologia depressiva ou apresentam ansiedade social elevada tendem a ter um AC pobre. Em relação aos valores da ansiedade e depressão aparentemente insatisfatórios este facto pode ainda estar associado ao aumento da perceção acerca das próprias emoções e comportamentos que a intervenção promoveu, nomeadamente com as sessões dirigidas concretamente à gestão de emoções. Considerando o período letivo em causa ponderamos um possível enviesamento pelo contexto avaliativo em que se encontram e pelas reações emocionais que lhe podem estar associadas, como a ansiedade, o stresse, o medo. Gonçalves (2002) refere que são vários os autores que fazem a associação de baixos níveis de autoconceito com níveis elevados de ansiedade e com opções por comportamentos não saudáveis, apesar de neste estudo se ter verificado também um aumento do AC. Na opinião de Saldanha, Oliveira, Azevedo (2011) um autoconceito positivo pode constituir-se como importante mecanismo protetor contra adversidades, capaz de promover no indivíduo o desenvolvimento da resiliência, protegendo-o contra experiências stressantes, ou seja, concedem-lhe SM. Os resultados deste estudo são positivos acerca do impacto da nossa intervenção na promoção de algumas habilidades relacionadas com a SM dos adolescentes, especificamente no afeto positivo, laços emocionais e controlo emocional/comportamental. Assim, e de acordo com Ruiz-Aranda et al (2012), se promover SM significa diminuir a incidência de vários fatores de risco e distúrbios de comportamento na população jovem, o presente estudo sugere que as intervenções psicoterapêuticas testadas podem melhorar os níveis de SM destes jovens, diminuindo o afeto negativo. Em relação aos resultados estatisticamente não significativos ao nível do AC e SM poderse-á sugerir o seu caráter não imediato de mudança, tal como defende Teixeira (2010). Gonçalves (2002) refere que embora se tenham vindo a desenvolver esforços educacionais que visam aumentar o AC através de intervenções para a promoção/educação para a saúde, consideram que estes são frequentemente ineficazes, mercê da escassez de bases teóricas e, em particular, devido à focagem dos mesmos no AC global, claramente mais imune à mudança. Parece-nos que assim, com estes resultados, que será vantajoso reestruturar alguns dos aspetos desta intervenção nomeadamente: aumentar o número de sessões, ponderar substituir o instrumento de avaliação da variável AC por outro que permita conhecer quais os seus domínios específicos que sofreram alteração com as intervenções efetuadas pelas enfermeiras especialistas em SM.

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CONCLUSÕES Em análise à nossa questão de partida: qual o impacto de terapia de grupo nos domínios AC e SM do adolescente conclui-se que os resultados apontam para a não efetividade do programa, na medida em que os resultados não são estatisticamente significativos. No entanto o objetivo inicialmente proposto foi alcançado, uma vez que houve uma melhoria do nível de SM e do AC da amostra em estudo. Apresenta algumas limitações sobretudo pela dificuldade na definição do constructo AC e de instrumentos que permitam a sua avaliação, fator que dificulta a comparação de resultados entre os diversos estudos. Bem como, por não terem sido encontradas referências que relacionem as duas variáveis em estudo: AC e SM. Embora os resultados não sejam totalmente satisfatórios, esta reflexão revelou-se pertinente, bem como a sua divulgação, no sentido de contribuir para que os profissionais de SM estejam mais despertos para esta temática. Neste sentido, propomos para futuras investigações a discussão de estratégias e intervenções no domínio da promoção do AC e da SM capazes de contribuir positivamente para um desenvolvimento mentalmente saudável.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Assis, S. G. et al. (2003). A representação social do ser adolescente: um passo decisivo na promoção da saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 8 (3), 669-680. Brito, I. (2011). Ansiedade e depressão na adolescência. Revista Portuguesa De Clínica Geral, 27, 208-214. Bury, C; Raval, H. & Lyon, L. (2007). Young people’s experiences of individual psychoanalytic psychotherapy. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice – The British Psychological Society, 80, 79–96. Comissão das Comunidades Europeias. (2005). Livro verde. Melhorar a saúde mental da população. Rumo a uma estratégia de saúde mental para a União Europeia. Bruxelas: Comissão das Comunidades Europeias. Faria, L. (2005). Desenvolvimento do autoconceito físico nas crianças e nos adolescentes. Revista Análise Psicológica, 4 (23), 361-371. Fortin, M. (2003). O processo de Investigação: da concepção à realização (3ª ed.). (N. Salgueiro, Trad.) Loures: Lusociência. Gonçalves, O. V. (2002). Relação entre rendimento escolar, comportamentos não saudáveis e dimensões do funcionamento intrapessoal em alunos do ensino secundário vinculados a diferentes filiações culturais. Projeto doutoramento, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Portugal. Moreira, P. e Melo, A. (2005). Saúde Mental: do tratamento à prevenção. Porto: Porto Editora. Pais Ribeiro, J. L. (2001). Mental Health Inventory: Um estudo de adaptação à população portuguesa. Psicologia, Saúde & Doenças, 2 (1), 77-99. Saldanha, A. A. W.; Oliveira, I. C. V.; Azevedo, R. L. W. (2011). O autoconceito de adolescentes escolares. Paidéia, 21 (48), 9-19. Sampaio, D. (2006). Lavrar o Mar: um novo olhar sobre o relacionamento entre pais e filhos. Lisboa: Editorial Caminho. Shaffer, D. R. (2005). Psicologia do Desenvolvimento: infância e adolescência (C. R. P. Cancissu, Trad.). São Paulo: Pioneira Thomson. (Obra originalmente publicada em 2005).

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Sprinthall, N. A. & Collins, W. A. (2008). Psicologia do Adolescente – uma abordagem desenvolvimentalista (C. Vieira, Trad.). (4ª edição). Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian. (Obra originalmente publicada em 1988). Teixeira, M. S. F. (2010). Estudo sobre a eficácia de um programa de Inteligência Emocional no Autoconceito de alunos do 2º ciclo do ensino básico. Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto, Portugal. Tomaras et al (2011). Education in mental health promotion and its impact on the participants’ attitudes and perceived mental health. Annals of General Psychiatry, 10 (33), 1-10. Vaz Serra, A. (1986). Inventário Clínico do Autoconceito. Psiquiatria Clínica 7 (2), 67-84. Acedido a 25-05-13 em http://baes.ua.pt/handle/10849/82

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6. INVESTIGAR HABILIDADES DE CONVERSAÇÃO EM ADULTOS COM ESQUIZOFRENIA

Carlos Melo-Dias *

______________________________ * Professor Adjunto da ESEnfC. RN, MSN, Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Doutorando em Enfermagem Universidade Católica Portuguesa, Instituto Ciências da Saúde, Porto cmelodias@esenfc.pt

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RESUMO Este artigo apresenta uma forma de investigar com pessoas com Esquizofrenia para o desenvolvimento de práticas de Enfermagem baseadas na evidência e disponibilização de intervenções com qualidade e de eficácia recentes. A formação em habilidades de conversação como processo indispensável para o “regresso à comunidade foi o modelo de formação num setting de internamento hospitalar “Agudos”, através dum desenho de investigação quasi-experimental, ao longo de 12 sessões, com avaliação em três momentos, pré, pós, e follow-up aos 3 meses. Da bateria de escalas de avaliação podem-se salientar alterações significativas na vulnerabilidade ao stress, no estado de ansiedade, na autoeficácia geral, e no desempenho pessoal e social, mas apenas relativas a subgrupos de participantes do grupo experimental, e apenas em alguns momentos de avaliação pós-formação e follow-up. Palavras-chave: Enfermagem; Conversação; Esquizofrenia; Habilidades.

RESUMEN En este artículo se presenta una manera de investigar a las personas con esquizofrenia para desarrollar en la práctica de enfermería las intervenciones basadas en la evidencia y la prestación de asistencia de calidad y eficacia reciente. El entrenamiento en habilidades de conversación como proceso indispensable a "regresar a la comunidad” fue el modelo de formación en el ámbito hospitalario "agudos", a través de un diseño de investigación cuasi-experimental, dividido en 12 sesiones, y evaluado al inicio, durante, al final y tres meses después de terminar el estudio. Gracias a un conjunto de escalas de evaluación se pueden observar cambios significativos en la vulnerabilidad al estrés, en la ansiedad estado, en la autoeficacia en general, y en el rendimiento personal y social. Esta evolución sólo es notable en el grupo experimental y sólo unos pocos puntos temporales después de la capacitación y seguimiento. Descriptores: Enfermería, Habilidades de Comunicación, Esquizofrenia.

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ABSTRACT This article presents a way to investigate persons with schizophrenia to develop nursing evidence-based practice interventions and making available the latest quality and effectiveness interventions. The conversational skills training as an indispensable process for "returning to the community” was the training model, in the Acute Psychiatry Hospital Setting through an design of quasi-experimental research, over 12 sessions, with assessment on three moments, pre, post and follow-up at 3 months. From the rating scales battery we may note significant changes in vulnerability to stress, state of anxiety, general self-efficacy, and in personal and social performance, but only for a subgroup of participants in the experimental group, and only at some moments of post-training assessment and follow-up. Keywords: Nursing; Conversation; Schizophrenia; Skills.

INTRODUÇÃO E ENQUADRAMENTO CONCETUAL A reabilitação psicossocial, é para nós, um processo que oferece às pessoas a oportunidade de vir a atingir o seu nível potencial de funcionamento independente na comunidade, sendo seus objetivos, o ensinar (ou reensinar) e fazer descobrir (ou redescobrir) às pessoas incapacitadas pela doença mental, o desempenho de habilidades físicas, emocionais, e intelectuais necessárias à vida em autonomia, superando obstáculos tanto nas oportunidades, como na motivação, e a trabalharem e viverem num ambiente de sua escolha. É um processo indispensável para o “regresso à comunidade” ou “para sair de casa”, que contribui para a construção (ou reconstrução) da realidade de cada pessoa, definida por si própria, procurando uma vida significativa e com satisfação, no nível mais alto possível de bemestar, e com a menor ajuda possível dos profissionais de saúde. A esquizofrenia é uma doença que prejudica o pensamento, perceção e interação social, alterando de forma persistente o funcionamento social, sendo demonstrado nos estudos epidemiológicos mais recentes que as perturbações psiquiátricas e os problemas de saúde mental se tornaram a principal causa de incapacidade e uma das principais causas de morbilidade (Plano Nacional de Saúde Mental, 2008). As pesquisas têm adicionalmente revelado que as pessoas com doença mental grave são geralmente apáticas, retraídas, socialmente isoladas, e menos propensas a envolver-se em relacionamentos íntimos, como resultante dos sintomas positivos – como por exemplo, delírios, E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental alucinações – e dos sintomas negativos – como por exemplo a solidão e o isolamento social (Liberman RP, 2002; Ekdawi, 2002; Santos MJH, 2000; Stuart GM, 2001; Briddon J, 2003). Todos estes fatores fazem com que as pessoas com esquizofrenia sintam com frequência que lhes foram “roubadas” as experiências de vida que esperavam desfrutar antes de adoecerem. Sentem-se desajustadas precisando frequentemente de ajuda para definirem as suas habilidades, capacidades, interesses e talentos que conduzem à realização individual (Stuart GM, 2001). Assim, estas dificuldades de funcionamento social podem resultar de três circunstâncias: a pessoa não saber como se faz corretamente, a pessoa não usar as capacidades que já tem quando estas são requeridas, ou os comportamentos inapropriados não permitirem o surgimento do comportamento correto (Bellack AS, 2004). No Modelo da Vulnerabilidade é proposto que cada um de nós é dotado com um certo grau de vulnerabilidade que em determinadas circunstâncias propícias se expressa com um episódio da doença esquizofrenia. A vulnerabilidade de um indivíduo para qualquer doença representa e determina o risco, nomeadamente a facilidade e a frequência com que determinados desafios à homeostasia possam levar à perturbação. Numa forma sintética, podem apresentar-se as quatro razões principais para a utilização da aprendizagem de habilidades sociais nos doentes com esquizofrenia (Liberman RP, 1997): 1.

O ajustamento social premórbido prediz, consideravelmente, o posterior curso e

evolução das perturbações psiquiátricas; 2.

O funcionamento social é deficiente em crianças que apresentam risco de vir a

sofrer de esquizofrenia; 3.

O défice em aptidões sociais, frequentemente presente em pessoas que sofrem de

perturbações mentais, é um fator prognóstico para a recaída e o regresso ao internamento hospitalar; 4.

A aprendizagem de aptidões sociais reduz o índice de recaídas em esquizofrenia.

Sabendo-se que os sintomas negativos são sensíveis aos níveis de estimulação social e ambiental (Wing, 2002) e sabendo-se que uma intervenção para a melhoria das competências psicossociais provoca, normalmente, uma diminuição nos sintomas negativos (Shepherd, 2002), é, imediatamente após o debelar dos sintomas positivos da fase ativa da doença, concomitantemente com a medicação psiquiátrica prescrita, que definimos como o momento clínico do processo de mudança na vida da pessoa com perturbação psicótica em que se torna pertinente uma intervenção de aprendizagem ao nível das habilidades para a vida social.

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HABILIDADE

DE CONVERSAÇÃO COMO HABILIDADE NUCLEAR PARA UMA VIDA

(SOCIAL) Em particular na vida sociofamiliar, enquanto as pessoas com esquizofrenia se comportarem como “ex-doentes psiquiátricos”, é mais provável que as outras pessoas fiquem algo desconfiadas em desenvolver uma relação casual com essa primeira pessoa, conduzindo assim ao confinamento e à tendência em manter o isolamento e o evitamento. O resultado da falta de suporte social poderá resultar num pobre ajustamento à comunidade e um aumento nos valores de readmissões ao internamento hospitalar (Holmes MR, 1984). A manter-se esse défice na conversação, essa manutenção será lesiva para o ajustamento do doente (Kelly JA, 1980): − Primeiro, porque se faltar a um pessoa a habilidade de iniciar interações sociais adequadas, é improvável que ele/a venha a ser capaz de estabelecer relações interpessoais significativas com outros. − Segundo, como resultado de graves défices na conversação, muitos dos doentes psiquiátricos internados em longa duração não têm a capacidade de sentir reforço social pelo que poderão vir a constituir-se como agentes de reforço social negativo, dos quais as outras pessoas se vão tentar evitar. − E ainda, uma pessoa com estes défices provavelmente terá uma história de tentativas frustradas e sem êxito na iniciação de relações sociais, aumentando o problema de ele/a poder continuar nesse isolamento. A conversação (verbal e não verbal) é compreendida como instrumento crítico para a comunicação com o outro, começando num simples cumprimento, e incluindo na sua continuidade, uma série de diálogos, questões e respostas até terminada essa mesma conversação. O tom de voz, a velocidade, cadência e volume e articulação correta do discurso; a postura, gestos, contacto visual, expressão facial, e a distância corporal são todos constituintes da conversação. Neste sentido a conversação é tipicamente um importante componente da aprendizagem de habilidades sociais. Este processo de criação e de recriação de informação, de troca, de partilha e de colocar em comum sentimentos e emoções entre Enfermeiro e Doentes, transmite-se de forma intencional e não intencional pelo comportamento verbal e não-verbal, e de modo mais global, pela forma de agir dos intervenientes.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Os contextos não são estáticos, assim, uma conduta pode ser considerada adequada numa determinada situação e não o ser em outra, determinando a impossibilidade de desenvolver uma definição consistente de habilidade social. De um modo geral podemos referir que as pessoas deverão obedecer a determinadas regras (as quais implicaram algum autocontrolo) desenvolvidas como produtos aprendidos e aceites, e cujo não cumprimento pode dar lugar a sanções sociais e/ou ruturas de relações com os outros e com o próprio. Apesar destas “limitações”, é também exigido à pessoa, uma flexibilidade e diversidade comportamental dessas mesmas regras, dada a rápida e constante evolução e sucessão das situações no tempo. Integrando diferentes pontos de vista “a conduta socialmente habilidosa é um conjunto de condutas emitidas por um pessoa num contexto interpessoal que exprime sentimentos, atitudes, desejos, opiniões e direitos desse pessoa de um modo adequado à situação, respeitando as condutas dos demais, e que geralmente resolve os problemas imediatos da situação, enquanto minimiza a probabilidade de futuros problemas” (Caballo VE, 1999) (Trower, 1999) (Coelho CM, 1999).

METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO A metodologia incluiu revisão sistemática da literatura sobre a formação de habilidades de conversação em doentes com esquizofrenia, tendo como objetivo principal o apurar de evidências sobre a importância e impacto terapêutico dessa formação de habilidades de conversação em doentes com esquizofrenia. Foi também realizada revisão sistemática sobre a circunstância da pessoa doente com esquizofrenia O tipo de estudo com desenho quasi-experimental procurou avaliar a eficácia da intervenção num Grupo Experimental (GE), tendo em comparação um Grupo de Controlo (GC). As avaliações utilizaram vários instrumentos aplicados em ambos os grupos GE e GC, nos momentos correspondentes a pré-formação, pós-formação, e follow-up aos 3 meses: Inventário de Saúde Mental (MHI), Escala de Adesão à Terapêutica (MARS), Escala de Autoavaliação da Ansiedade (ZUNG), Escala de avaliação da Autoeficácia Geral (EAE) , 23 Questões para avaliação da Vulnerabilidade ao Stress (23QVS), Questionário das Situações Sociais (QSS), Escala de Desempenho Pessoal e Social (PSP).

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METODOLOGIA DE INTERVENÇÃO A expetativa na generalização das competências adquiridas em ambientes de treino aplicadas ao ambiente natural onde vive a pessoa com doença mental grave, tem sido particularmente enfatizada nos últimos anos (Heinssen RK, 2000; Liberman RP, 2000), acrescendo que se considera como área prioritária na investigação as intervenções que são dirigidas às incapacidades funcionais e à criação de oportunidades de desempenho e de realização pessoal (APA – American Psychiatric Association, 2004), faz sentido que como Enfermeiro no âmbito de intervenção na aprendizagem de habilidades psicossociais, se utilize uma abordagem que incentiva o processo de reabilitação, ensinando e capacitando a resposta às incapacidades e aos desafios das mudanças e processos de vida na comunidade, se investigue e desenvolva a generalização das capacidades de conversação, proporcionando as oportunidades e encorajamento para a utilização das habilidades, bem como providenciando o respetivo reforço pelo uso apropriado dessas habilidades. Do ponto de vista do participante, o seu funcionamento pessoal e social é melhorado, pois é-lhes facultado a mais real perceção da sua eficácia social, bem como de um conjunto amplo de respostas e escolhas pragmáticas a nível social, vocacional, recreativo e de situações de vida típicas, com as quais são capazes de lidar e apreciar. Ao aprenderem competências que lhes permitem atingir o seu próprio projeto e objetivos de vida, o empoderamento é feito no sentido das pessoas com doença mental grave se autonomizarem no seu autocuidado, com cada vez menos ajuda dos profissionais de saúde (Liberman RP, 2002). Programa de formação em habilidades de conversação em doentes com esquizofrenia A formação em habilidades de conversação em adultos com esquizofrenia entendeu-se como um procedimento psicoeducativo de formação dirigido à aprendizagem de novas habilidades (no caso destas não existirem no repertório comportamental da pessoa e/ou ainda, que as experiências anteriores de aprendizagem tenham resultado inadequadas). O desenho original deste programa de formação foi profundamente baseado em três obras cruciais do trabalho clínico e pedagógico nas habilidades sociais nomeadamente o Treino de Habilidades Sociais Aplicado a Doentes com Esquizofrenia (Coelho CM, 2006), o Social Skills Training for Schizophrenia: A Step-by-Step Guide (Bellack AS, 2004), e o Manual de Evaluación y Entrenamiento de las Habilidades Sociales (Caballo VE, 2009). A realização das 12 Sessões de formação (acrescentando mais 3 sessões de avaliação), teve a frequência de duas sessões diárias, em 6 dias consecutivos, cada sessão com 20 a 30 minutos, com intervalo sempre que necessário, e continuação final de mais 10-15 minutos, quando E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental funcionante, perfazendo um total de cerca de 8 horas de formação efetiva, resultado numa exposição social específica por sessão, de cerca de 5 minutos para cada formando. As sessões (do grupo experimental) desenvolveram-se em role-play terapeuta-doente, e doente-doente, tendo sido focadas na dinâmica e flexibilidade consoante o grau de desempenho demonstrado na temática em formação, e sensíveis ao ambiente pessoal e social do participante. Foram operacionalizados 6 organizadores principais: 1. Observar, ouvir falar e comunicação não-verbal; 2. Escuta ativa e comentários de escuta; 3. Falar de um tema (iniciar e manter uma conversa); 4. Terminar uma conversa; 5. Falar ao telefone; 6. Falar com um estranho (“não conhecido”); seguindo um modelo de desenvolvimento com as seguintes estratégias de aprendizagem: modelagem (modeling); moldagem (shaping); aprendizagem automatizada (overlearning); modelagem suplementar (additional modeling); reforço (reinforcement); feedback corretivo (coaching); generalização (generalization). Mês

Dezembro 2011

»

»

»

»

»

»

»

Dia

12

13

14

15

16

17

18

Dia da semana

2ªf

3ªf

4ªf

5ªf

6ªf

Sábado

Domingo

Sessão Avaliação T1 Decorreu ao longo do dia

Sessão

Sessão

Sessão

Sessão

Sessão

Sessão

1

3

5

7

9

11

10h30-11h30 Observação, ouvir falar, Comunicaçã

10h30-

10h30-

10h30-

10h30-

11h30

11h30

11h30

11h30

Escuta ativa

Falar

Terminar de falar

Falar ao telefone

Sessão Avaliação T2 Decorreu

10h30-11h30

ao longo do dia

Sessão Avaliação T3 (Follow-up) Em várias horas do dia

Falar com desconhecido

o não-verbal Sessão

Sessão

Sessão

Sessão

Sessão

Sessão

2

4

6

8

10

12

17h30-

17h30-

17h30-

17h30-

18h30

18h30

18h30

18h30

Terminar de

Falar ao

Falar com

falar

telefone

desconhecido

TPC

TPC

TPC

Avaliação inicial

17h30-18h30

Conclusão & Avaliação

17h30-18h30

Follow-up

& Certificado

Observação, ouvir falar,

Escuta

Comunicação

ativa

não-verbal

TPC

Falar TPC

TPC

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental

RESULTADOS Dos resultados específicos desta intervenção, podem-se salientar melhorias significativas na vulnerabilidade ao stress, no estado de ansiedade, na autoeficácia geral, e no desempenho pessoal e social, mas apenas relativas a subgrupos de participantes do grupo experimental, e apenas em alguns momentos de avaliação pós-formação e/ou follow-up. Daqui conclui-se que existe impacto na melhoria da gestão do stress e na apreciação das suas próprias capacidades, e ainda na melhoria do funcionamento pessoal e social apreciado pelos outros (cuidadores). É real também a vantagem de quando se formam e treinam adultos com habilidades intensamente óbvias, práticas, e estruturantes da relação consigo próprio e com os outros como é a conversação, como vimos e sentimos no decorrer da formação, que se consegue “inocular” estes participantes contra as próximas situações de dificuldade e de distress em agir esquizofrenia (embora com saliências ténues neste trabalho de investigação). Será a própria utilização regular destas habilidades que irá conquistar a sua intrínseca utilidade e necessidade diárias, permitindo acrescentar complexidade nas habilidades à medida que cada um lida e gere esse mesmo desempenho de habilidades e resultados. Neste desígnio sintonizamo-nos com os Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados de Enfermagem de Saúde Mental onde se refere a conceção de estratégias de empoderamento que permitam ao cliente desenvolver conhecimentos, capacidades, e fatores de adaptação (Ordem dos Enfermeiros, 2011), com a Lei dos Cuidados Continuados Integrados em Saúde Mental, relativamente à importância da aquisição de novas competências para o relacionamento interpessoal e integração social (Ministério da Saúde, 2010), ¨com a OMS (OMS, 2011) disponibilizando programas simples mas estruturados de formação/treino de habilidades de conversação, na esquizofrenia; e também com os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem onde se refere que o enfermeiro ajuda os clientes a alcançarem o máximo potencial de saúde (Conselho de Enfermagem, 2001), e ainda das Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental onde para além da mobilização de si mesmo como instrumento terapêutico, desenvolve vivências, conhecimentos e capacidades de âmbito terapêutico que lhe permitem durante a prática profissional mobilizar competências psicoterapêuticas, socioterapêuticas, psicossociais e psicoeducacionais (Ordem dos Enfermeiros, 2011).

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental

CONCLUSÃO Como conclusão, fica constatado, pensamos nós, que intervenções psicoeducativas de habilidades de conversação em doentes com experiência de esquizofrenia são particularmente uteis ao sucesso terapêutico do plano de trabalho em Enfermagem com o cliente, quer no âmbito da clinica hospitalar quer no âmbito da comunidade onde vive, em particular no incremento da relação interpessoal na sua profundidade, especificidade, e no seu potencial de concretização, dado o expectável aumento de habilidades e da ação comportamental por parte do cliente, e dado o incremento na influência do enfermeiro na relação desenvolvimental que criou com o seu cliente. Nota:  Programa de intervenção em habilidades psicossociais, baseado na tese de PhD em Enfermagem da Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Porto.  Estudo Associado do PBE-MENTAL: Projeto estruturante em Prática Baseada na Evidência em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, da UICISA-E da ESEnfC, Coimbra.

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7. INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM SAÚDE MENTAL NO DOENTE COM PERTURBAÇÃO BIPOLAR: estudo de caso Marina Cordeiro * Marina Pereira **

______________________________ * Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria - marinasscordeiro@gmail.com ** Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, ACES Pinhal Litoral – Centro de Saúde Dr. Arnaldo Sampaio (Leiria) - mhpereira@outlook.pt

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RESUMO A perturbação bipolar é uma perturbação mental grave, crónica e incapacitante, com repercussões negativas no sistema familiar e na integração social do indivíduo. As evidências apontam para importância de, conjuntamente com a farmacologia, desenvolver intervenções psicoterapêuticas de forma a diminuir a sintomatologia e consequentemente as suas sequelas. O presente trabalho trata-se de um estudo de caso de um cliente com diagnóstico médico de perturbação bipolar não especificada, desenvolvido num serviço de internamento de psiquiatria de um hospital da zona centro, durante um episódio de 15 dias de internamento. A colheita de dados foi realizada mediante entrevista de enfermagem semiestruturada, observação participante e consulta do processo hospitalar, tendo servido de base à formulação do plano de cuidados de enfermagem, com recurso à Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (versão 2). A intervenção planeada foi desenvolvida por uma enfermeira especializada em enfermagem de saúde mental e consistiu na realização de intervenções: psicoterapêuticas individuais e grupais, baseadas principalmente na teoria cognitivocomportamental; psicossociais; e psicoeducativas, procurando promover a recuperação da saúde mental do cliente. Todas as questões éticas e legais foram respeitadas. A intervenção revelou-se eficaz na recuperação da saúde mental do cliente, tendo-se observado uma melhoria do seu humor, uma diminuição da ansiedade e uma intenção manifesta de adesão ao regime medicamentoso, com uma alteração positiva tanto nos diagnósticos de enfermagem como no exame mental. A maior limitação identificada prendeu-se com a curta duração da intervenção terapêutica, uma vez que não teve continuidade após a alta. Palavras-chave: transtorno bipolar; cuidados de enfermagem; enfermagem psiquiátrica.

RESUMEN El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, crónica e incapacitante, con efectos negativos en el sistema familiar y integración social de la persona. La evidencia apunta a la importancia del desarrollo de la farmacología junto con psicoterapia a fin de reducir los síntomas y sus secuelas. El presente trabajo se trata de un estudio de caso de un paciente con un diagnóstico de trastorno bipolar, que ha desarrollado un servicio de psiquiatría de un hospital de la zona centro, durante un episodio de 15 días. La recolección de datos se realizó a través de entrevistas de la

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental enfermería, de observación participante y consulta de proceso clínico, teniendo servido de base para la formulación del plan de cuidados de enfermería, utilizando la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (versión 2). La intervención planificada fue desarrollada por una enfermera especialista en salud mental y consistió en: intervención psicoterapéutica individual y de grupo, basada principalmente en la teoría cognitiva-conductual; psicosocial y psicoeducativa, buscando promover la recuperación de la salud mental del cliente. Se respetaron todos los aspectos legales y éticos. La intervención fue efectiva en la recuperación de la salud mental del cliente, se observando una mejoría en su estado de ánimo, disminución de la ansiedad y manifiesta intención de adhesión al régimen de medicamentos, con cambio positivo en los diagnósticos de enfermería y el examen mental. La principal limitación identificada fue relacionada a la corta duración de la intervención terapéutica, ya que no se continuó después de la alta médica. Descriptores: Trastorno bipolar; atención de enfermería; enfermería psiquiátrica.

ABSTRACT Bipolar disorder is a severe, chronic and disabling mental disorder, with a negative impact on the family system and social integration of the person. The evidence about the treatment in these situations points to the importance of combine pharmacology with psychotherapy to reduce symptoms and improve the client’s quality of life. This is a study case of a patient with a diagnosis of bipolar disorder, developed in an psychiatric acute ward until his discharge, with a duration of 15 days. Data collection was conducted through nursing interviews, participant observation and patient’s file analysis, and provided a basis for the nursing care plan elaboration, using the International Classification for Nursing Practice (version 2). The intervention with the patient was conducted by a mental health nurse and consisted of: individual and group psychotherapeutic interventions, mainly based on cognitive-behavior theory; psychosocial and psychoeducational interventions; with the main goal to promote the mental health recovery of the patient. All legal and ethical issues were respected. The intervention was effective in the patient’s mental health recovery, with an improvement of his mood, a decrease of his anxiety and a manifest intention of medication compliance, which resulted in a positive change in the nursing diagnoses and mental exam. The major limitation identified was related to the therapeutic intervention short duration, once there was no continuity of it after the patient discharge. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Keywords: Bipolar disorder; nursing care; psychiatric nursing.

INTRODUÇÃO A perturbação bipolar é considerada um problema crónico de saúde pública, que se caracteriza pela existência de episódios agudos e recorrentes de alteração patológica do humor, onde ocorre pelo menos um episódio de mania, hipomania ou ambos. De acordo com o DSM-IV TR, pode classificar-se em perturbação bipolar I (ocorrência de um ou mais episódios maníacos ou episódios mistos); perturbação bipolar II (um ou mais episódios depressivos maiores acompanhados, pelo menos, por um episódio hipomaníaco); perturbação ciclotímica (perturbação crónica e flutuante do humor) e perturbação bipolar sem outra especificação (American Psychiatric Association, 2002). Esta perturbação mental representa um importante problema de saúde, dada a morbilidade e mortalidade que lhe estão associadas, o prejuízo que assume na qualidade de vida do indivíduo e o grave entrave à sua integração social e rendimento adequado no local de trabalho, não sendo o seu prognóstico o melhor. No entanto, se for tratado adequadamente, combinando estratégias farmacológicas

e

psicoterapêuticas,

é

possível

diminuir

a

sua

sintomatologia

e,

consequentemente, as suas sequelas (Ruiloba, 2011). De acordo com Knapp e Isolan (2005), o tratamento da doença bipolar tem-se focado principalmente na farmacologia, porém, há cada vez mais evidências que o tratamento psicoterapêutico pode modificar o curso da doença. As abordagens psicoterapêuticas no doente bipolar têm como principais objetivos a adesão ao tratamento terapêutico, a diminuição dos sintomas residuais, a prevenção de recaídas com consequente decréscimo da taxa de hospitalização e melhoria na qualidade de vida do doente e dos seus familiares. Permite também uma melhor adaptação social e laboral e uma capacitação para lidar com situações stressantes. Além do mais, segundo Kupka e Nolen (1999), citados por Goossens, Achterberg e Klein (2007), o tratamento deve ser desenvolvido considerando três etapas: na primeira objetiva-se a remissão de sintomas; na segunda foca-se a prevenção do aparecimento de sintomas agudos; e na terceira procura-se um tratamento profilático após uma recuperação total, com o objetivo principal de prevenir uma futura ocorrência. Segundo vários autores, a psicoeducação do cliente e do familiar/cuidador informal assume um papel de destaque no tratamento da perturbação bipolar, tendo como objetivo principal proporcionar informações sobre a doença, o seu prognóstico e tratamento, de modo a facultar uma melhor compreensão do processo terapêutico e, consequentemente, uma melhor adesão ao E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental tratamento. É importante alertar o doente para a identificação de potenciais acontecimentos que possam desencadear uma crise, de forma a poder evitá-los, e incentivá-lo a manter um padrão regular de atividades e de sono, sem alterações do estilo de vida (Knapp e Isolan, 2005; Moreno, Moreno e Ratzke, 2005; Ruiloba, 2011). Por outro lado, alguns autores salientam a importância da Terapia CognitivoComportamental (TCC) como estratégia psicoterapêutica no tratamento de doentes bipolares, tando individualmente como em grupo. Neste contexto, a TCC tem como objetivos: ensinar métodos para monitorizar a ocorrência, a gravidade e o curso dos sintomas; facilitar a aceitação da doença e a cooperação no tratamento; identificar técnicas não farmacológicas para lidar com sintomas e problemas; ajudar a pessoa a enfrentar fatores indutores de stresse que possam interferir no tratamento; maximizar a proteção familiar; e diminuir o trauma e o estigma associado à doença. Vários estudos têm sido desenvolvidos para avaliar a eficácia da TCC no transtorno bipolar e a maioria deles evidência e comprova a sua eficácia (Knapp e Isolan, 2005). O enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental pode assumir um papel de destaque no tratamento do cliente com perturbação bipolar, uma vez que, tal como refere o Regulamento n.º 129/ 2011 de 18 de fevereiro (2011, p. 8669), as pessoas que vivenciam um processo de sofrimento, alteração ou perturbação mental têm ganhos em saúde quando são cuidadas por estes, observando-se uma diminuição significativa do seu grau de incapacidade. A enfermagem de saúde mental centra-se na “promoção da saúde mental, na prevenção, no diagnóstico e na intervenção perante respostas humanas desajustadas ou desadaptadas aos processos de transição, geradores de sofrimento, alteração ou doença mental”. No entanto, não são encontrados muitos estudos cujo foco de atenção recaia sobre os cuidados de enfermagem em situações de perturbação bipolar, tal como constatado numa revisão sistemática da literatura realizada por Goossens, Achterberg e Klein (2007). Neste estudo de caso, recorrendo ao processo de enfermagem, pretendeu-se promover a recuperação e manutenção da saúde mental de um cliente com perturbação bipolar.

METODOLOGIA O presente trabalho trata-se de uma pesquisa de natureza descritiva e indutiva, mais precisamente de um estudo de caso orientado pelo processo de enfermagem (investigação com colheita de dados, diagnósticos de enfermagem, planeamento com desenho do plano de cuidados, implementação e avaliação dos resultados obtidos).

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental A amostra do estudo é constituída apenas por um cliente selecionado intencionalmente, com o diagnóstico médico de perturbação bipolar não especificada, que esteve internado num Internamento de Psiquiatria de um hospital da zona centro durante um período de 15 dias. No que concerne a colheita de dados, esta foi realizada mediante observação participante, entrevista semiestruturada com o cliente e consulta do processo hospitalar, tendo servido de base à formulação do plano de cuidados de enfermagem, com recurso à Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) (versão 2) e à realização do exame mental. Foi projetado e implementado um plano de cuidados de enfermagem, discutido com o próprio cliente de forma a atribuir-lhe uma participação ativa neste processo. Por sua vez, a intervenção realizada foi conduzida por uma enfermeira especialista em enfermagem de saúde mental, tendo consistido, resumidamente, na realização de uma intervenção psicoterapêutica, tanto individual (5 sessões) como grupal (3 sessões), baseada fundamentalmente em princípios das TCC e construtivista; psicossocial (desenvolvida principalmente com a sua família/cuidador informal); psicoeducativa (com especial incidência na adesão terapêutica); e socioterapêutica (inerente à própria intervenção grupal); tendo como linha orientadora a prática baseada na evidência científica encontrada na revisão da literatura. A avaliação dos resultados obtidos com a intervenção fundamentou-se na evolução clínica do cliente, mediante observação participante decorrente ao longo do seu internamento, com formulação e avaliação dos diagnósticos de enfermagem antes e após a intervenção respetivamente, e através da avaliação do exame mental, também antes e após a intervenção. Relativamente às considerações éticas, foi assegurada a participação voluntária na intervenção desenvolvida, bem como respeitado o anonimato da informação recolhida.

RESULTADOS Caracterização do caso O Sr. Mário dirigiu-se ao serviço de urgência de um hospital da região centro por sentimentos de “perda do controlo” (sic), angústia e desespero, tendo-lhe sido sugerido internamento no serviço de psiquiatria, que aceitou sem objeção. Foi-lhe diagnosticada perturbação bipolar nos seus 21 anos de idade que medicava com Priadel®, Zyprexa®, Lorenin®, Depakine® e Eutirox®. No entanto foi manifestado pelo próprio uma fraca adesão terapêutica e um processo de automedicação, uma vez que a mesma implicava a necessidade de um horário rígido e rotineiro que assumia repercussões nas suas atividades diárias e profissionais. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Na entrevista inicial mostrou-se pouco colaborante, mas manifestou alguma autocrítica. Referiu sentir dificuldade na gestão das suas emoções, uma ansiedade elevada, causada pelas exigências profissionais, e uma euforia com “ideias de grandeza e fúria” (sic). Negou agressividade para com outras pessoas, mas, por vezes, expressava a sua raiva e ansiedade através de agressividade para com bens materiais. No internamento atual foi-lhe atribuído o diagnóstico médico de perturbação bipolar não especificada e foi-lhe prescrito como terapia medicamentosa Valproato de sódio + ácido valproico®, Haloperidol® em SOS, Lítio®, Lorazepan®, Levotiroxina®, Trazodona® e Seroquel®. No início do internamento, Mário apresentou um comportamento muito manipulativo e apelativo, questionando sempre as regras que lhe eram transmitidas. Solicitava atenção com muita frequência, como forma de exibição, e tentava dominar sempre a conversa que estabelecia. História pessoal Mário tinha o 12º ano de escolaridade, estudou jazz numa escola em Lisboa e esteve 5 anos no conservatório. No que diz respeito à sua profissão, era professor de música e músico (integrava um grupo de música de jazz), referindo que gostava da sua atividade. Afirmou que no momento não tinha nenhum relacionamento amoroso e que tinha muitos amigos, os quais assumiam um papel importante na sua vida. Mantinha alguma atividade social, muito graças à sua profissão, no entanto referiu que não saía muito de casa. Possuía hábitos de vida pouco saudáveis, nomeadamente no que diz respeito à sua alimentação, a hábitos tabágicos e à falta de exercício físico. Não é conhecida história de consumo de substâncias ilícitas. Nos antecedentes pessoais clínicos foi referido hipotiroidismo e duas hernioplastias. História familiar Mário vivia com os pais, tendo referido que tinha uma relação um pouco conflituosa com os mesmos. Tinha apenas uma irmã com a qual mantinha também alguns conflitos. O genograma da família de Mário é apresentado na figura 1.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Figura 1: Genograma da família de Mário

No que diz respeito a história familiar de doença mental, foi referido que a avó materna tinha Alzheimer e que uma prima em primeiro grau (do lado materno) tinha doença bipolar. Exame Mental O exame mental foi realizado antes e após a intervenção realizada, seguindo as orientações de Trzepacz e Baker (2001), sendo descritos no quadro 1 apenas os itens cuja avaliação revelou alterações do padrão considerado normal. Quadro 1: Exame mental antes e após a intervenção

Exame Mental

Antes da intervenção Postura expansiva Contato exuberante Humor eufórico Pensamento tangencial Ansiedade cognitiva Insónia inicial

Após a intervenção Postura descontraída Contato adequado Humor eutímico Pensamento sem alterações Emoções sem alterações Sono sem alterações

Diagnósticos de enfermagem Os diagnósticos de enfermagem, expostos no quadro 2, foram formulados antes da intervenção com recurso a linguagem CIPE2, atendendo à priorização dos problemas mais pertinentes para o cliente, e foram reavaliados após a mesma. Quadro 2: Diagnósticos de enfermagem antes e após a intervenção

Diagnósticos de enfermagem

Antes da intervenção Euforia Ansiedade elevada Adesão ao regime medicamentoso comprometida Insónia

Após a intervenção --Ansiedade melhorada Risco de não adesão ao regime medicamentoso ---

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DISCUSSÃO Como se poderá observar nos resultados obtidos e expostos anteriormente, o plano de cuidados desenvolvido com este cliente, que incluía a administração da terapêutica farmacológica prescrita e uma intervenção psicoterapêutica, psicossocial, socioterapêutica e psicoeducativa, revelou-se eficaz na melhoria do seu estado clínico, manifestada por uma remissão dos sintomas associados à doença e por um aumento do seu bem-estar, com tradução tanto nos diagnósticos de enfermagem como no exame mental. Na intervenção desenvolvida foram estabelecidas prioridades tendo em consideração as três etapas de tratamento sugeridas por Kupka e Nolen (1999), citados por Goossens, Achterberg e Klein (2007). Numa fase inicial da intervenção pretendeu-se eliminar os sintomas inerentes à perturbação e num segunda fase, depois de atingido este objetivo, foram iniciadas intervenções que se focaram na manutenção do tratamento e na prevenção de recaídas. A imposição de limites realizada ao longo da intervenção e a promoção da expressão de pensamentos e sentimentos proporcionaram ao cliente condições que lhe permitiram testar padrões de comportamentos e optar pelos mais adequados, além de que contribuíram igualmente para uma diminuição da sua ansiedade. A própria intervenção psicoterapêutica grupal em que participou mostrou-se fulcral na alteração de comportamentos manipulativos, eufóricos e expansivos manifestados pelo utente. As intervenções psicoeducacionais realizadas assumiram um papel de destaque, na medida em que apoiaram o cliente na identificação de recursos pessoais para conseguir lidar com a sintomatologia da sua alteração de saúde mental e para a resolução de problemas. Para além do mais, aquelas que se centraram na importância da terapêutica, tanto farmacológica como não farmacológica, veicularam uma melhor adesão à mesma, indo ao encontro do que é mencionado em diversos estudos (Justo e Calil, 2004; Santin, Ceresér e Rosa, 2005; Knapp e Isolam, 2005). Knapp e Isolam (2005) realizaram uma revisão da literatura sobre as abordagens psicoterapêuticas utilizadas na perturbação bipolar e, no que diz respeito à psicoeducação concluíram que existem boas evidências para sugerir que esta estratégia, associada à farmacoterapia, pode ser promissora no tratamento da perturbação bipolar, acrescentando que mesmo intervenções breves que enfatizam a adesão à medicação e a identificação precoce de sintomas podem ser benéficas na prevenção de recaídas. No processo terapêutico do cliente com perturbação bipolar, a família assume um papel determinante tanto na manutenção do tratamento como na prevenção de recaídas, pelo que as intervenções realizadas com a mesma não devem ser descuradas pelos enfermeiros (Justo e Calil, 2004; Knapp e Isolam, 2005). Apesar da intervenção psicossocial desenvolvida com a família E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental não ter contribuído diretamente para a alteração dos diagnósticos de enfermagem, possibilitou que a mesma conseguisse definir estratégias que promovessem a adesão do cliente à terapêutica no seu dia-a-dia, através de uma melhor compreensão da doença, prognóstico e tratamento; e que prevenissem recaídas, como por exemplo através da criação de rotinas diárias de forma a evitar o contacto com situações stressantes. Acredita-se assim que, com a intervenção familiar desenvolvida, foi possível potenciar a prevenção de recaídas no cliente, indo ao encontro do referido pelos autores. No entanto, tendo em consideração que não foi realizado um follow-up do cliente após a sua alta, não é possível afirmar que estas tenham sido eficazes para o mesmo.

CONCLUSÕES O plano de cuidados delineado neste estudo, conjuntamente com a terapêutica farmacológica, revelou-se eficaz na recuperação da saúde mental de um cliente com perturbação bipolar, tendo-se observado uma alteração positiva tanto nos diagnósticos de enfermagem como no exame mental, resultados estes que vão ao encontro do que é referido pelos autores consultados. Não só pela evolução positiva da situação clínica do cliente, mas também através da sua verbalização, constatou-se que a intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental assumiu um papel importante na recuperação da sua saúde mental. A maior limitação identificada neste estudo prende-se com a curta duração da intervenção terapêutica, uma vez que esta apenas decorreu durante o período em que o cliente esteve internado, não tendo tido continuidade após a sua alta. De facto, todos os resultados alcançados poderão ser colocados em causa com a descontinuidade do processo terapêutico estabelecido pela inexistência de estruturas na comunidade que permitam a sua manutenção. No entanto, acredita-se que a intervenção psicossocial realizada com a família do cliente poderá ter contribuído para uma prevenção de recaídas. O presente estudo de caso poderá servir de exemplo aos enfermeiros especialistas em enfermagem de saúde mental para o desenvolvimento de planos de intervenção efetivos e baseados na evidência, quando prestam cuidados ao cliente com perturbação bipolar. Naturalmente que, considerando que cada cliente é um ser único com necessidades próprias e atendendo ao cuidado individualizado que deve caraterizar a prestação do enfermeiro (Suhonen, Valimaki & Leino-Kilpi, 2008), o mesmo deverá ser adequado a cada situação. Permite ainda refletir sobre a necessidade e importância de uma articulação com estruturas na comunidade para que seja dada continuidade ao plano terapêutico, o que nem sempre se revela possível na realidade existente atualmente em Portugal. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (4ªed.) (J. N. Almeida, Trad.). Lisboa: Climepsi Editores. Goossens, P. J. J.; Achterberg, T. & Klein, E. A. M. K. (2007). Nursing processes used in the treatment of patients with bipolar disorder. Australian College of Mental Health Nurses. 16, 168-177. Acedido a 25-03-13 em http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1447-0349.2007.00464.x/pdf Justo, L. P. & Calil, H. M. (2004). Intervenções psicossociais no transtorno bipolar. Revista Psiquiatria Clínica. 31 (2), 91-99. Acedido a 25-03-13 em http://www.scielo.br/pdf/rpc/v31n2/a05v31n2.pdf. Knapp, P. & Isolan, L. (2005). Abordagens psicoterápicas no transtorno bipolar. Revista Psiquiatria Clínica. 32 (1), 98-104. Acedido a 25-03-13 em http://www.scielo.br/pdf/rpc/v32s1/24418.pdf. Moreno, R. A.; Moreno, D. H. & Ratzke, R. (2005). Diagnóstico, tratamento e prevenção da mania e da hipomania no transtorno bipolar. Revista Psiquiatria Clínica, 32 (1),39-48. Acedido a 25-03-13 em http://www.scielo.br/pdf/rpc/v32s1/24411.pdf Regulamento n.º 129/ 2011 de 18 de fevereiro (2011). Regulamenta as competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental. Diário da República II Série. N.º 35 (18-02-2011), p. 8669-8673. Ruiloba, J. V. (2011). Introdución a la psicopatologia y la psiquiatria (7ª ed). Barcelona: Masson. Santin, A.; Cereser, K. & Rosa, A. (2005). Adesão ao tratamento no transtorno bipolar. Revista Psiquiatria Clinica, 32 (1), 105-109. Acedido a 25-03-13 em http://www.scielo.br/pdf/rpc/v32s1/24419.pdf Suhonen, R.; Valimaki M. & Leino-Kilpi H. (2008). A review of outcomes of individualised nursing interventions on adult patients. Journal of Clinical Nursing. 17(7), 843-860. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2007.01979.x Trzepacz, P. T. & Baker, R. W. (2001). Exame Psiquiátrico do Estado Mental (1ª ed.). (V. Ramos; R. Albuquerque, Trad.). Lisboa: Climepsi.

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8. A MÚSICA COMO RECURSO DE EDUCAÇÃO PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL EM SEXUALIDADE

Valéria Mokwa * Fátima Gonini * Rita Petrenas * Paulo Ribeiro **

______________________________ * Doutorandas em Educação Escolar na UNESP – São Paulo State University, Brasil - valeriamokwa@gmail.com ** Professor do Mestrado em Educação Sexual na UNESP – São Paulo State University, Brasil paulorennes@fclar.unesp.br

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RESUMO A discussão da sexualidade é complexa e requer comprender valores que demandam despir de tabus e preconceitos, sendo necessário que a educação para a saúde aborde a temática de forma efetiva. Assim, a utilização da música como linguagem para que o indivíduo compreenda melhor a sua sexualidade, é uma possibilidade de prevenir dificuldades de ordem psicológica e psicossomática e de promover a saúde mental. Nesse estudo, objetivamos apreender a visão de sexualidade dos educandos, através de oficinas usando a música, aplicando uma metodologia quali-quantitativa com a participação de 54 alunos do 6º ano do Ensino Básico. Os participantes criaram uma nova letra para uma música conhecida, aplicando os conceitos que tinham sobre a sexualidade. Os dados foram estudados a partir da Análise de Conteúdo e os resultados obtidos evidenciam que

os alunos têm poucos conhecimentos

científicos sobre o tema sexualidade e sexo. Também carecem de informações em relação ao tema, uma vez, que reduzem sua compreensão sobre sexualidade/sexo à relação sexual. É necessário trabalhar a educação sexual na educação para saúde de forma mais efetiva na escola, ampliando sua abrangência e destacando questões de cidadania, preconceitos e direitos, fornecendo elementos de aprendizagem e reflexão que se voltem para uma vida saudável, consciente e feliz para os jovens envolvidos nessa formação. Palavras-chave: Educação para a saúde. Educação sexual. Música.

RESUMEN La discusión de la sexualidad es compleja y requiere comprender los valores involucrados para desprendernos de los tabúes y prejuicios, siendo necesario que la educación de la salud aborde esta temantica de una forma mas efectiva. Por lo tanto, utilizando la música como lenguaje, para que el individuo pueda comprender mejor su sexualidad, es una posibilidad de prevenir la psicossomatización de patologías y promover la salud mental. En este trabajo hemos querido captar la visión de la sexualidad de los estudiantes a través de reuniones con la música. Fue tomada la aplicación de una metodología cualitativa-cuantitativa con la participación de 54 alumnos de sexto grado de primaria, y con el cumplimiento de los preceptos éticos. Los participantes crearon nuevas letras de una canción conocida, aplicando los conceptos que tenían sobre la sexualidad. Los datos fueron analizados mediante Análisis de Contenido y los resultados evidenciaron que los estudiantes tienen poco conocimiento acerca de sexo y sexualidad. Les falta información sobre el tema, una vez que consideran la sexualidad/sexo como

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental coito. Es necesario trabajar de una forma mas efectiva la educación sexual durante la educación para la salud en la escuela, aumentando su alcance y destacando temas de ciudadanía, prejuicios e derechos, otorgando elementos de aprendizaje y reflexiones que resulten en una vida saludable, consciente y feliz para los jóvenes involucrados en esta formación. Palabras claves: Educación para la salud. La educación sexual. Música.

ABSTRACT The sexuality discussion is complex and requires an understanding of values and stripping oneself of taboos and prejudices, as it is necessary for education to health to address the theme effectively. Thus, music use as a language to the individual better understands their sexuality is a possibility to prevent psychic and psychosomatics issues and further mental health. In this paper we aimed to capture the vision of sexuality of students through workshops using music, applying a qualitative-quantitative methodology with the participation of 54 students from the 6th grade of primary school. Participants created new lyrics for a song they already knew by applying the concepts they had about sexuality. The data were analyzed using “Content Analysis” and the results show that students have little scientific knowledge about sex and sexuality, and lack of information on the topic since they consider sexuality/sex the sexual intercourse. It is necessary to work on sex education in the area of health education more effectively in schools, including citizenship, prejudices and rights, including elements of learning and thinking, enabling a more dignified, conscious, happy and healthy life for our youth involved in this formation. Keywords: Health education. Sex education. Music.

INTRODUÇÃO A música tem representação significativa na vida do indivíduo, resultando em bem estar, sendo importante compreendê-la como subsídio para trabalhar as questões de saúde, educação e expressão sexual. Nesse estudo objetivamos apreender a visão que os educandos têm sobre sexo e sexualidade, empregando metodologia que utiliza a música como ferramenta. A sexualidade gera discussão e interesse por estudiosos de diferentes áreas, principalmente, devido às doenças sexualmente transmissíveis (DST) e as opiniões divergentes quanto à abordagem do assunto, proporcionando uma série de concepções, comportamentos, preconceitos e estereótipos. A temática abordada é considerada como um conjunto de acontecimentos relacionados à vida sexual do ser humano, constituindo-se em aspecto central de sua identidade e construída E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental através da interação entre os indivíduos e as estruturas sociais. O desenvolvimento da sexualidade depende da satisfação de necessidades humanas básicas, como afeto, desejo, prazer e procriação, sendo isso essencial para o bem estar inter e intrapessoal. A sexualidade não se restringe à genitalidade, mas envolve aspectos biopsicossociais que renovam constantemente a vida de cada indivíduo. Como assinala Louro (2000), a sexualidade é mais do que uma questão pessoal e privada, constituindo-se um campo político. E o que temos observado é que assuntos, atitudes e comportamentos sexuais são discutidos e se disputa quem tem razão, qual o certo e o errado, o que é normal ou patológico, aceitável ou inadmissível. São atributos passíveis de opiniões que resultam em um amplo exercício de poder social que discrimina, separa e classifica a partir de conceitos, percepções e sentimentos pré-estabelecidos por grupos sociais. Embora a abordagem dessa temática seja frequentemente reprimida, é um assunto do cotidiano com estreita relação com a cultura. A ausência de informações adequadas não permite ao indivíduo assumir responsabilidades sobre seu corpo ou a forma de utilização do sexo, num contexto mais abrangente. Predispor, capacitar ou reforçar atitudes individuais ou coletivas que conduzem à saúde, significa preparar as pessoas, nos diferentes contextos socioculturais, para imperar as questões básicas de exercício pleno da cidadania (Mokwa, Gonini, Bueno e Ribeiro, 2012). Os autores acrescentam que o desconhecimento de fatores que prejudicam a saúde tem sido uma constante na saúde pública. É necessário desmistificar preconceitos, tabus, mitos, crendices, evitando barreiras que prejudicam a saúde da população, principalmente no que tange a sexualidade. Diante disso, o profissional, seja ele da área da educação ou da saúde, deve re-significar a sexualidade como parte do processo de aprendizado dos sujeitos, envolvendo as dimensões biopsicossociais para se trabalhar na escola a educação para a saúde, oferecendo a educação sexual emancipatória.

A MÚSICA NA APREENSÃO DA SEXUALIDADE A linguagem musical esteve sempre presente na vida dos seres humanos e, desde há muito, faz parte da educação, da cultura, da sociedade, permitindo ao indivíduo extravasar emoções e sentimentos. Ruud (1990) esclarece que a música, sendo uma atividade artística, é o produto de um processo de transformação de impulsos e desejos que se originam no inconsciente, e a função do

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental ego, para se defender de diferentes situações, utiliza a atividade musical para atingir distintos objetivos. O indivíduo expressa e produz as construções dos indicadores culturais através da música. Eles medem elementos da vida que refletem valores e representações que sempre estão sujeitos à manipulação social (Bauer & Gaskell, 2002). O uso da música como linguagem, pode contribuir para melhor compreensão do mundo e de si mesmo, podendo evitar a psicossomatização de patologias (Mokwa e Bueno, 2008). Pensando na sexualidade, a música pode transportar diversas formas de emoções e situações acerca do processo de sublimação, sendo ela arte é entendida como uma energia sexual primitiva em transformação. A música é considerada como uma espécie de gratificação, conduzindo ao alívio da tensão sexual (Ruud, 1990). A música oferece meios excepcionais de ajuda e reparação, como no caso das músicas folclóricas, de roda e jogos cantados, acalantos e canções de ninar, que se referem às lembranças de infância. Na busca de estudar a sexualidade na educação para saúde e os aspectos biopsicossociais que os contemplam, o fundamental é o pensamento transdisciplinar, para que esses atributos não sejam separados, mas sim concorram para uma visão holística, de forma contextualizada, a respeito da sexualidade, promovendo o bem estar do indivíduo. Acreditamos que no ambiente escolar o indivíduo apreende atitudes e habilidades que são articuladas às suas experiências vivenciadas no cotidiano. Essas conquistas orientam o aluno para o reconhecimento e expressão de suas necessidades, possibilitando a oportunidade de refletir sobre seu papel histórico e colaborando para possíveis transformações por intermédio da consciência e mudança social (Lervolino, 2000). Neste sentido, a educação para saúde pretende “colaborar na formação de uma consciência crítica no escolar, resultando na aquisição de práticas que visem à promoção, manutenção e recuperação da própria saúde e da saúde da comunidade da qual faz parte” (Focesi, 1992, p.19). Ao pensarmos em educação para saúde promovendo a educação sexual, vislumbramos o homem em sua totalidade, dando atenção às questões que se reportem à musicalidade e aos seus efeitos na apreensão da sexualidade humana.

METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa quali-quantitativa (Silva, 1988) desenvolvida em duas fases. A princípio, foi aplicado um questionário fechado para 54 participantes, sendo alunos que tiveram

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental interesse pelo estudo, após o aceite da direção e os pais assinarem o termo de consentimento livre esclarecido; 29 estudantes do 6º ano A e 25 estudantes do 6º ano B da educação básica de uma escola pública do interior paulista. Nesse estudo apresentaremos apenas a análise de duas questões que abordam concepções sobre sexo e sexualidade, e dados que revelam o perfil dos alunos pesquisados. Na segunda etapa da pesquisa, realizamos a intervenção com oficinas utilizando música. Essa atividade é denominada Recriação, e consiste em criar uma nova letra para uma música conhecida, empregando conceitos sobre sexualidade. Neste trabalho foi usada a música “Velha Infância” (Tribalistas - Composição: Arnaldo Antunes/ Carlinhos Brown/ Marisa Monte). A análise do material se fundamentou na análise temática que incide na observação dos “núcleos de sentido” que compõem a comunicação, e cuja presença ou frequência de aparição poderá significar alguma coisa para o objetivo analítico escolhido (Bardin, 1995).

RESULTADOS E DISCUSSÃO Apresentaremos resultados obtidos na análise de duas questões relacionados à apreensão da sexualidade, bem como os resultados obtidos na atividade da Recriação. 1° Momento - Respostas e identificação dos participantes Dos 54 estudantes participantes do estudo (identificados com número e a letra maiúscula A ou B), 35 eram do sexo feminino e 19 do sexo masculino, na faixa etária entre 10 e 14 anos de idade, sendo o critério de idade motivo para a escolha dos participantes, devido o jovem está no ápice das transformações biopsicossociais. Os participantes relataram, na maioria, serem praticantes da religião católica e evangélica e os demais se classificaram sem religião. Esses dados são relevantes, pois a educação sexual é um processo que acompanha o indivíduo durante toda a vida, ela ocorre de maneira informal pelas instituições sociais como a escola, igreja e família, ou seja, por “Processos culturais contínuos desde o nascimento que [...] direcionam os indivíduos para diferentes atitudes e comportamentos ligados à manifestação de sua sexualidade” (Ribeiro, 1990, p. 2). Os dados apresentados demonstram o perfil dos educandos e permite conhecer sucintamente o porquê dos participantes expressarem determinadas representações sobre a sexualidade, já que as mesmas podem estar relacionadas a certas particularidades do perfil do grupo, como os dados sociais e culturais.

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O significado de sexo e sexualidade A primeira questão analisada diz respeito sobre o que é sexo e a segunda sobre o que é sexualidade.

Na resposta sobre o que é sexo, houve 11 ocorrências assinalando que são os órgãos genitais, 40 referiram ser a relação sexual e 22 apontaram como sendo feminino e masculino. O ser humano recebe influências que vão permitindo a ele formular conceitos que são advindos do meio em que ele está inserido e vão acompanhá-lo por toda a vida, o que nos leva a entender a necessidade de uma educação sexual através da educação para a saúde desde a tenra idade, assegurando formação cidadã acerca da temática. Observamos que os discentes apresentam confusão em relação aos conceitos sexo e sexualidade, confundindo com gênero, com os aspectos biológicos, e com o ato sexual, ligado ao prazer e à reprodução. Essas questões são de grande relevância na pesquisa, pois possibilitam questionamentos e reflexões sobre o trabalho realizado nesse aspecto, no cotidiano escolar e como a ausência de educação sexual pode afetar a saúde do aluno. Os participantes não demonstraram ter consciência de que a sexualidade é também amor, relacionamento, sentimento, forma de viver e de se expressar e enfatizam nas suas respostas, que a sexualidade é o ato sexual, conhecimento/desenvolvimento do próprio corpo e do parceiro (a), paquerar, transar e se masturbar, ou seja, um olhar que contempla o prazer, o ato em si. O binômio sexualidade/sexo apresentado por eles evidencia a visão advinda do senso comum, visão essa, entendida por Nunes (1997, p. 23) como sendo “o pensamento simplista, preconceituoso, carregado de equívocos, eivado da ideologia dominante”, o que dificulta o paradigma mais amplo da sexualidade, reforçando o ato em si, necessitando ampliar a visão holística do ser humano.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Salientamos que é importante a produção de espaços que proporcionem a educação sexual com o intuito de possibilitar conhecimentos que visem compreender a sexualidade de maneira ampla, contemplando todos os seus aspectos. As representações em relação à sexualidade esquematizadas pelos alunos foram construídas e arraigadas na cultura, na religião, na família e na escola. São espaços que, geralmente, abordam inadequadamente esse importante aspecto da vida, criando modelos estanques, os quais estereotipam as pessoas baseando-se em preconceitos, tabus, mitos e crendices da cultura popular que emperram o crescimento psicológico, o desenvolvimento afetivo-sexual e a saúde sexual do indivíduo e do coletivo (Mokwa e Bueno, 2008). 2° Momento - A música na apreensão da sexualidade Neste momento do trabalho foi sugerido aos participantes que formassem 9 grupos constituídos por 6 pessoas. Foi-lhes apresentada a letra e a audição da música “Velha Infância”. Os alunos acompanharam e cantaram várias vezes a música, familiarizando-se com a harmonia. A intervenção dessa oficina, denominada Recriação, focalizava a criação pelos escolares de uma nova letra para a música, utilizando seus conhecimentos sobre sexualidade e sexo. Após os grupos apresentaram suas criações, todos, em comum acordo, foram utilizando partes que achavam mais importantes, escritas nos grupos menores, para recriar a letra Saúde para Mim: Você é assim. Um beijo pra mim. Te quero a todo instante. Eu amo você. E sempre amarei. Nunca te deixarei... Refrão: A gente não quer ter. Doenças nem o HIV. Quero me proteger contigo. Porque eu te amo. E Você é o meu amor. Meus olhos abriram. Uso camisinha. E elas nos protegem. De cedo até noite. Te encho de beijos. E sigo os seus passos. Refrão: Você é assim... É vida Pra mim. Saúde Pra mim. Você é assim... Família pra mim Saúde Pra mim. Constatamos, ao analisar a atividade, que os estudantes expressaram valores e conhecimentos arraigados ao senso comum em relação à sexualidade. Possuem uma visão biologizante e higienista da mesma, enfocando apenas os aspectos de prevenção: “a gente não quer ter doença e nem o HIV, quero me proteger contigo”. A educação sexual ocorre informalmente, e possibilita a incorporação de valores, símbolos, preconceitos e tabus. E a vivência do indivíduo define sua visão acerca da sexualidade que pode ser castradora ou libertadora.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental A música reflete a experiência social, atual ou passada, permitindo que o indivíduo produza e reproduza as construções dos valores culturais através da música exposta para e pelas pessoas. Avaliam dados da vida que espelham valores que interagem e podem ser influenciados socialmente (Bauer & Gaskell, 2002). A música possibilita que o indivíduo crie estratégias para se prevenir, reabilitar, readaptar e promover sua saúde biopsicossocial através do som-música-emoção-representação. A música é analisada como uma atividade social, enfocando os sistemas de representação que ela pode criar, as tradições musicais e o papel que desempenham na mudança cultural das sociedades às quais estão expostas e está ligada a sentimentos, emoções, recordações. Essa relação é mais intensa e mais enraizada nas culturas do que se imagina (Benezon, 1988). Podemos perceber que os alunos têm uma representação de amor eterno, confiança, constituição familiar a partir de um relacionamento duradouro e fiel, como pode ser observado neste trecho da recriação: “[...] eu amo você e sempre te amarei, nunca te deixarei [...] você é assim, família pra mim [...]”. Quando se envolve no sentimento de uma música, consegue-se transportar experiências e vivências até então inaceitáveis. Por meio da música se expressa, se sente o antes incompreendido, conseguindo o encontro com vivências da humanidade, com o autor da música, com personagens e com papéis da nossa vida (Benezon, 1988; May, 2000). O poder da música vai além da audição e se utilizada como subsídios para trabalhar situações, como no caso da sexualidade, poderá ajudar a restabelecer a intercomunicação entre os indivíduos, pois reduzem defesas e permite entrar em contato, de forma lúdica, com os sentimentos, pois a música está intimamente ligada à criatividade. As análises do material produzido revelaram que os alunos necessitam de formação e de conhecimentos relativos à sexualidade, e essa conscientização só é adquirida através de educação sexual problematizadora, emancipatória e dialógica, que vise à formação de um ser humano mais crítico e reflexivo em relação à temática em questão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Neste estudo buscamos apreender a visão de sexualidade e as implicações da música com um grupo de alunos, e depreendemos que a sexualidade é assunto que possui uma representação apoiada em valores sociais ultrapassados e arcaicos, apresentando visão simplista sobre o tema. Os conceitos de sexualidade e sexo são entendidos como relação sexual (prazer) e carregados de símbolos. Os dados destacam haver necessidade maior de se trabalhar a sexualidade de forma

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental mais efetiva na vida escolar. A música é um subsídio facilitador para a compreensão da sexualidade e para discutir a temática junto aos alunos, buscando seu pleno desenvolvimento. Com base nesses princípios norteadores, buscamos nesta pesquisa mostrar a necessidade de subsídios que possibilite a expressão das representações, para fornecer bases para uma articulação complementar de saberes que iluminem os aspectos especificamente, humanos da musicalidade e da sexualidade. Esperamos que, com o estabelecimento de bases para uma práxis da educação sexual, esta pesquisa possa contribuir para outros estudos nessa área. A pesquisa, utilizando oficina com música, revelou-se instrumento importante na medida em que permitiu apreender as visões entre os sujeitos envolvidos, e para poder propiciar mudanças nas concepções e práticas relacionadas à sexualidade, bem como nos aspectos biopsicossociais do indivíduo. Os resultados são indicadores de que a escola deve trabalhar com seus alunos além dos padrões pré-estabelecidos, pois as dúvidas existem e clamam por explicações, pois só assim a sociedade estará livre de preconceitos e medos infundados, para a formação de uma juventude mais digna e feliz. Concluímos, finalmente, pela necessidade urgente de uma maior articulação entre os responsáveis pelos setores da educação, da saúde e representantes da comunidade, no sentido de refletir e debater as temáticas da Educação e da Saúde. Acreditamos que tal articulação irá contribuir para a construção de uma concepção mais integrada e crítica da Educação para Saúde, capaz de nortear ações coletivas e planejadas de saúde e de educação que sejam condizentes com a realidade social.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bardin, L. (1995). Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70. Bauer, M. W. & Gaskell, G. (2002). Pesquisa qualitativa com textos: imagem e som: um manual prático. Petropolis, RJ: Vozes. Benezon, R. (1988). Teoria da musicoterapia. São Paulo: Summus. Focesi, E. (1992). Uma nova visão de Saúde Escolar em Saúde na escola. Revista Brasileira de Saúde Escolar, 2, 19-21. Lervolino, S. A. (2000). Escola promotora da saúde: um projeto de qualidade de vida. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo. Louro, G. Sexualidade: lições de casa. In: Meyer, D.E.E. (Org.), Saúde e sexualidade na escola. (pp. 85-96). Porto Alegre: Mediação. May, R. (2000). O homem à procura de si mesmo. Petrópolis: Vozes. Mokwa, V.M.F e Bueno, S.M.V. (2008). Representações sociais e sexualidade humana no contexto escolar. Ribeirão Preto: FIERP.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Mokwa, V. M. N. F.; Gonini, F. A. C., Bueno, S. M. V; Ribeiro, P.R.M. (2012). Educação para a saúde: percepções docentes sobre sexualidade. In: Bueno, S. M. V.; Mokwa, V. M. N. F.; Silva, S. S. Contribuição de grandes educadores na educação dos últimos tempos (pp. 1-150). Ribeirão Preto: FIERB. Nunes, C. A. (1997). Desvendando a sexualidade. Campinas, SP: Papirus. Ribeiro, P.R.M. (1990). Educação sexual além da informação. São Paulo: EPU. Ruud, E. (Org.). (1990). Música e saúde. São Paulo: Summus. Silva, R.C. (1998). A fala dicotomia qualitativo-quantitativo: paradigmas que informam nossas práticas de pesquisa. In Romanelli, G. (Org). Diálogos metodológicos sobre práticas de pesquisa (pp. 159-174). Ribeirão Preto: Editora Legis Summus.

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9. ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM ENFERMEIROS

Elizabete Borges * Teresa Rodrigues Ferreira **

________________________________ * Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem do Porto - elizabete@esenf.pt ** Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem do Porto - teresarodrigues@esenf.pt

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RESUMO O stresse relacionado com o trabalho é uma realidade no contexto laboral dos enfermeiros (Tuvesson, Eklund & Wann-Hansson, 2012). Enquanto emoções negativas, a ansiedade e a depressão são vivenciadas pelos enfermeiros decorrentes da sua atividade laboral (Schmidt, Dantas & Marziale, 2012). Estudo de natureza quantitativa, exploratório, descritivo e transversal. Amostra não probabilística de 151 enfermeiros. Recorremos ao Inventário de Respostas e Recursos Pessoais (IRRP) Versão do Brief Personal Survey (BPS) de Major e Webb (1988) traduzida para a língua portuguesa por McIntyre, McIntyre e Silvério (1995) para descrever respostas de stresse. Ansiedade e Depressão foram respostas de stresse evidenciadas pelos enfermeiros no contexto de trabalho. Palavras-chave: Ansiedade; Depressão; Stresse; Enfermeiros

RESUMEN El estrés relacionado con el trabajo es una realidad en el contexto laboral de los enfermeros. Dentro de las emociones negativas, la ansiedad y la depresión son experimentadas por los enfermeros durante de su actividad laboral. Estudio cuantitativo, exploratorio, descriptivo y transversal. Muestro no probabilístico de 151 enfermeros. Se utilizó el Inventario de Respuestas y Recursos Personales (IRRP), versión de Brief Personal Survey (BPS) de Major e Webb (1988), traducida para su utilización en lengua portuguesa por McIntyre, McIntyre y Silvério (1995) con el objetivo de describir respuestas de estrés. Ansiedad y depresión fueron respuestas de estrés detectadas en los enfermeros en el contexto laboral. Se encontró relación estadísticamente significativa entre las respuestas de estrés y las variables sexo y satisfacción con el servicio. Palabras clave: Ansiedad, Depresión, Estrés, Enfermeros

ABSTRACT Work related stress is a reality in the nurses's labor context (Tuvesson, Eklund & WannHansson, 2012). As negative emotions, anxiety and depression are lived by nurses as a result of their labor activity (Schmidt, Dantas & Marziale, 2012). Quantitative, exploratory, descriptive and transverse study. Non probabilistic sample of 151 nurses. We use the Inventário de Respostas e Recursos Pessoais (IRRP) Brief Personal Survey version (BPS) from Major e Webb

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental (1988) translated to Portuguese by McIntyre, McIntyre e Silvério (1995) to describe stress answers. Anxiety and depression were stress answers evidenced by nurses at labor context. Key-Words: Anxiety; Depression; Stress; Nurses

OBJETIVOS Descrever as respostas de stresse de Ansiedade e de Depressão dos enfermeiros. Identificar as relações entre variáveis psicossociais e as respostas de stresse de Ansiedade e de Depressão dos enfermeiros.

METODOLOGIA Estudo transversal, exploratório e descritivo integrado no paradigma de investigação quantitativa. Amostra constituída por 151 enfermeiros. Para a colheita de dados recorremos a um questionário psicossocial e ao Inventário de Respostas e Recursos Pessoais (IRRP) de McIntyre, McIntyre e Silvério (1995), versão do Brief Personal Survey (BPS) de Major e Webb (1988). O IRRP permite a avaliação de recursos de coping, respostas de stresse e índices críticos, sendo um instrumento de autorrelato constituído por 99 itens. A amostra foi constituída por 151 enfermeiros da região norte de Portugal que aceitaram participar no estudo. Foram respeitados os princípios éticos inerentes ao processo investigativo. Os dados obtidos foram tratados com recurso ao programa SPSS Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 18.0 para Windows e estatística paramétrica.

RESULTADOS Os participantes do estudo eram predominantemente do sexo feminino (84,8%), com uma idade média de 33,2 anos (DP=5,7), tempo médio de serviço na profissão de 10,4 anos (DP=5,1), na instituição de 8,6 (DP=4,2) e no local de trabalho atual de 6,6 (DP=3,7). Possuíam categoria de enfermeiro graduado 99 (65,6%) e de enfermeiro 52 (34,4%). Pertenciam ao quadro de pessoal 110 (73,3%) e estavam em regime de contrato 40 (26,7%) enfermeiros. Exerciam a sua atividade em média 44,8 horas por semana, 36 (24,3%) dos enfermeiros exerciam funções de chefia ou de responsabilidade de serviço. Dos participantes 32,5% identificaram como muito stressante a sua atividade profissional. Das respostas de stresse avaliadas pelo IRRP predominaram as respostas de stresse Pressão Excessiva (M=49,7, DP=25,7), Distresse e Saúde (M=42,7, DP=25,3), Ansiedade (M=40,6, E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental DP=25,7) e Emocionalidade Disfórica (M=40,4, DP=24,8). A Resposta de stresse Depressão foi a resposta de stresse menos utilizada pelos enfermeiros M=28,0 (DP=26,1). Através do Teste t e Mann Whitney encontramos diferenças estatisticamente significativas entre subescalas Ansiedade e Depressão e as variáveis sexo e motivação com o serviço. A Depressão parece ser mais utilizada pelos enfermeiros do sexo feminino M=78,1; U=1054,000; p<0,05, do que pelos do sexo masculino M=57,8. Relativamente à satisfação com o serviço demonstrada pelos enfermeiros encontramos resultados estaticamente significativos, nas respostas de stresse Ansiedade t(143)=-2,44; p<0,05 e Depressão t(143)=-2,51; p<0,05. Sendo os enfermeiros que já haviam solicitado ou pensado em solicitar transferência de serviço, os que apresentam médias mais elevadas.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Os resultados encontrados de respostas de stresse de Ansiedade e de Depressão em enfermeiros vão ao encontro de outras investigações (Schmidt, Dantas & Marziale 2012), assim como, a identificação da enfermagem enquanto uma profissão com elevados níveis de stresse (Malawa, Andre, Ndebele & Chilemba, 2012; Ramos, Santos, Pan, Tan & Leong, 2012). Oliveira e Pereira (2012) encontram no seu estudo com uma amostra de enfermeiros portugueses nível moderado de ansiedade e ligeiro de depressão. Silva, Queirós & Rodrigues (2009) num estudo realizado com enfermeiras a exercerem funções em Cuidados de Saúde Primários, na região de Bragança obtiveram resultados com níveis de ansiedade e de depressão elevadas. No anterior estudo, as autoras encontraram mais ansiedade em enfermeiras mais jovens, solteiras, sem filhos, menos experientes na profissão, com contratos de trabalho a tempo certo e que percecionam a sua profissão como instável.

CONCLUSÕES Verificamos que a Ansiedade e Depressão são respostas de stresse apresentadas pelos enfermeiros em contexto laboral. Estes resultados revelam-se significativos para a implementação precoce de estratégias de promoção de saúde no local de trabalho. Pois, tal como refere Gil-Monte (2012, p. 241) “Fomentar la salud psicosocial en el lugar de trabajo es fomentar la salud pública de la población”.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Gil-Monte, P. R. (2012). Riesgos psicosociales en el trabajo y salud ocupacional. Rev Peru Med Exp Salud Publica, 29 (2), 237-41. Maluwa, V. M., Andre, J., Ndebele, P. & Chilemba, E. (2012). Moral distress in nursing practice in Malawi. Nursing Ethics, 19 (2), 196-207. Oliveira, V. & Pereira, T. (2012). Ansiedade, depressão e burnout em enfermeiros - Impacto do trabalho por turnos. Revista de Enfermagem Referência, III Série (7), 43-54. Ramos, M. H., Santos, A., Pan, Y., Tan, S. L. & Leong, K. C. (2012). Cross cultural comparison of workplace stress and coping as predictors of burnout among Asian nurses: A three country study. Proceedings of the 10th Conference European Academy of Occupational Health Psychology, 123-124. Schmidt, D. R. C., Dantas, R. A. S. & Marziale, M.M. P. (2012). Ansiedade e depressão entre profissionais de enfermagem que atuam em blocos cirúrgicos. Rev Esc Enferm, 45 (2), 487-93 Silva, M., Queirós, C. & Rodrigues S. (2009). Ansiedade, Depressão e Burnout em Enfermeiras. In IV Congresso saúde e Qualidade de Vida. Livro de resumos. Porto: Núcleo de Investigação em Saúde e Qualidade de Vida Tuvesson, H., Eklund, M. & Wann-Hansson, C. P. (2012). Stress of conscience among psychiatric nursing staff in relation to environmental and individual factors. Nursing Ethics, 19 (2), 208-219.

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10. MOTIVAÇÕES E EXPECTATIVAS PROFISSIONAIS DOS ESTUDANTES DE ENFERMAGEM: ESTUDO NUMA ESCOLA DA ÁREA DE LISBOA

Aida Simões * Paula Oliveira **

______________________________ * Especialista em E. Saúde Mental e Psiquiátrica, Msn, UCP Phd Sutend, Escola Superior de Saúde Egas Moniz aida.simoes@gmail.com ** Especialista em E. Comunitária, Msn, UCP Phd Student, Escola Superior de Saúde Egas Moniz psarreira@gmail.com

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RESUMO Toda a formação deve ser orientada no sentido de desenvolver competências, quer pessoais, quer profissionais, que permita ao estudante reflectir sobre a construção do seu conhecimento e sobre as formas de o transformar em desenvolvimento. Esta explanação trata-se de um estudo de caso onde a questão central, se encontra centrada nas Motivações e Expectativas Profissionais dos Estudantes de Enfermagem, efectuado numa Escola de Enfermagem na área de Lisboa. Os resultados deste estudo foram obtidos através da aplicação de um questionário e de uma escala de percepção de competências, denominada “escala de percepção pessoal de competências profissionais no pré-licenciado em enfermagem”. Estes dois instrumentos de medida foram aplicados aos estudantes, na última reunião efectuada na escola, imediatamente antes do terminus da Licenciatura em Enfermagem. Através da análise e tratamento dos resultados, estes revelaram que os estudantes no terminus do curso, atribuem à enfermagem o conceito de “cuidar”, considerando que estão perante uma profissão com um acentuado cariz social, sendo a “utilidade social” muito superior ao prestígio ou à questão remuneratória. Atribuem como competência fundamental para prestar cuidados de enfermagem, a dimensão relacional, e como competências percepcionadas, consideram a dimensão cognitiva como a que menos se adquire ao longo do processo formativo. Relativamente à contribuição do processo formativo para a aquisição e desenvolvimento dos conhecimentos, salientam enquanto factor facilitador a relação professor-aluno. Referindo-se à sua escassa participação no processo avaliativo, enquanto alunos. Este estudo permite-nos caracterizar as opiniões dos estudantes nesta realidade concreta, não nos permitindo estender para além dos muros da instituição os resultados obtidos. Palavras – chave: Motivações e Expectativas; Estudantes de Enfermagem; Ensino Superior;

RESUMEN Toda la formación debe estar orientada hacia el desarrollo de competencias, ya sea personal o profesional, que permite al alumno a reflexionar sobre la construcción del conocimiento y las formas de transformación en el desarrollo. Esta explicación es un estudio de caso en el que la cuestión central se centra en las motivaciones y expectativas de los estudiantes de enfermería profesional, realizados en una Escuela de Enfermería en la zona de Lisboa. Los resultados de este estudio fueron obtenidos de un cuestionario y una escala de percepción de competencia, llamada "escala de competencia personal percibida en grado pre -

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental profesional en enfermería. " Estos dos instrumentos de medición se han aplicado a los estudiantes en la última reunión celebrada en la escuela justo antes de la terminal de la Licenciatura en Enfermería. A través del análisis y el procesamiento de los resultados revelaron que estos estudiantes la terminal, por supuesto, le atribuyen al concepto de la enfermería "cuidado", como una profesión se enfrenta a un fuerte carácter social, y la " utilidad social " mucho más alto prestigio o la cuestión de la remuneración. Atributo como competencia clave para la atención de enfermería, la dimensión relacional, y cómo percibe la competencia, tenga en cuenta la dimensión cognitiva como menos se adquiere durante todo el proceso de formación. En cuanto a la contribución del proceso de formación para la adquisición y desarrollo de conocimientos, el estrés como un factor que facilita la relación profesor -alumno. En referencia a su limitada participación en el proceso de evaluación, mientras que los estudiantes. Este estudio nos permite caracterizar las opiniones de los estudiantes en esta realidad, no lo que nos permite ir más allá de las paredes de la institución los resultados. Palabras clave: Motivaciones y expectativas; Estudiantes de enfermería; Enseñanza superior

ABSTRACT Continual training and education must work towards the development of personal and professional competence. These should permit the student to reflect upon two matters: the improvement of his knowlged and the strategies to put this same knowledge into practice. The that we expose, presents a case study, conducted at a nursing school in Lisbon, that underlines Nursing Students Professional Motivations and Expectations. The study results were obtained from a questionnaire and a scale called “Escala de Percepção Pessoal de Competências Profissionais no Pré-licenciado em Enfermagem” wich permits the percepcion of competences. Both where aplied during the last school reunion, imediatly before graduation. The data colected revealed that before graduation students associated mostley caring to the nursing profession, considering it’s social carisma, and that it’s social need is bigger than its prestige or the salarie that it produces. They claim that the human and relation capacities are the most importante to obtain. They also consider the cognitive competence to be the less aquired during the course. They admit that the sutdent-professor relationship is a positive influence during the learning process, refering still to the existence of a low participation of the students

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental during the evaluation process. This study permites us to undertsand the student’s opinians towards this reality, but not those that go beyond the walls of the institution. Keywords: Motivations and expectations; Nursing students; Higher education.

NOTA INTRODUTÓRIA A medida é fundamental em toda a ciência, desempenhando um papel primordial no processo da investigação. A qualidade dos resultados de investigação não depende unicamente do método, mas também da qualidade das operações realizadas. O conceito de Educação – tradicionalmente ligado ao modelo escolar – e Formação – enquanto processo mais abrangente que acontece ao longo de todo o ciclo vital do indivíduo – “não podem restringir-se a etapas delimitadas da vida de cada pessoa, (mas) antes constituir-se «como» um processo que se desenrola ao longo de toda a existência” (Canário, 2000, pág. 87). Nos últimos anos temos assistido a alguma mudança no que ao ensino da enfermagem diz respeito, se por um lado já algumas foram efectuadas, por outro, ainda estamos longe do ideal. Desta forma o caminho a percorrer é longo e como sabemos mudar não é fácil, pelo contrário, quando a mudança implica com hábitos enraizados ao longo de vários anos. Com a realização desta investigação, esperamos contribuir para a identificação das motivações e expectativas profissionais dos estudantes de enfermagem numa escola da área de Lisboa. Permitindo-nos conhecer o que conduz o estudante actualmente a escolher Enfermagem como profissão. Ao aumentarmos o nosso conhecimento acerca dos mesmos, esperamos adequar a nossa função, enquanto formadores, no sentido de desenvolver no estudante as competências inerentes às exigências da profissão. Teremos que cuidar do estudante para que o mesmo possa cuidar do outro. Para conseguirmos formar um profissional, não nos podemos abstrair do que ele representa enquanto pessoa, que mensagens lhe foram transmitidas ao longo dos anos e de que forma ele as utiliza para resolver as questões com as quais se confronta diariamente. A nossa função enquanto formadores de adultos, ao longo dos quatro anos de Licenciatura, consiste em desenvolver nos mesmos capacidades de comunicação eficientes e eficazes, de estabelecer relações interpessoais, de espírito de equipa, de sentir o “eu de forma positiva”, de gerir conflitos, entre outras. Ao tomarmos conhecimento da forma como o estudante vê a sua profissão, conseguiremos com mais facilidade adequar as nossas acções de acordo com as suas necessidades, o qual espera dos formadores uma ajuda preciosa para o seu desenvolvimento, quer enquanto pessoas, quer enquanto futuros profissionais. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Investigar o que significa para os actores a profissão escolhida, e verificar de que forma o ensino pode e deve contribuir através dos conteúdos teórico/práticos para que as competências adquiridas sejam um rumo fundamental à construção da identidade profissional em e na Profissão de Enfermagem. Sabemos através da nossa formação que o curso de enfermagem está orientado para o desenvolvimento de competências técnicas, científicas e relacionais. Estas são as competências básicas inerentes à profissão, em que se procura através da competência científica analisar a capacidade para adquirir os conhecimentos gerais e especializados do domínio das ciências de enfermagem e ciências afins, consideradas pelos autores como os saberes. Reflectindo sobre a profissão de Enfermagem verificamos que, ao longo dos tempos, ela tem estado em constante mutação. O ensino de enfermagem, nomeadamente no nosso país, tem vindo a acompanhar essa evolução procurando formar enfermeiros com competência para responder aos novos desafios da profissão, e às novas necessidades da sociedade. O ensino da enfermagem procura actualmente formar enfermeiros que com maior autonomia sejam capazes de, integrados numa equipa multidisciplinar, planear, executar e avaliar cuidados de enfermagem ao indivíduo/família/comunidade na sua globalidade. Enfermeiros esses que contribuam para o desenvolvimento da profissão e que em conjunto com outros profissionais, estejam empenhados em melhorar a qualidade e a eficácia da assistência que prestam. O que significará ser enfermeiro? E o que será um enfermeiro competente? Como percepciona o enfermeiro a sua competência? Que lugar ocupa a formação nesta problemática? Para responder a estas questões, visamos compreender o que significa para os estudantes pré-licenciados “ser enfermeiro”, além de identificar, qual a percepção que os alunos prélicenciados apresentam quanto às competências adquiridas. Pretende-se contribuir para a análise das questões da formação em enfermagem num contexto de integração, por um lado, na produção de qualificações e competências (que sejam adequadas ao local de trabalho) e, por outro lado, na realização pessoal do estudante.

METODOLOGIA Tendo como base o domínio de investigação intrínseco ao estudo, para o precisar, enunciou-se uma questão central expressa do seguinte modo: Motivações e expectativas profissionais dos estudantes de enfermagem – que competências? Como se constrói a identidade

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental profissional, quem motiva e o que motiva qual a interligação entre a construção da identidade e as expectativas. Este estudo visa essencialmente percepcionar e compreender o universo psicológico e social deste contexto escolar. De que forma a instituição escola poderá contribuir para o melhor conhecimento dos futuros profissionais e adequar assim métodos e técnicas que permitam desenvolver nos mesmos as competências necessárias para atingir o objectivo final do Curso que concerna a “Excelência do Cuidar”. Yin (1988), citado por Carmo (1988), define estudo de caso como uma abordagem empírica, onde é investigado um fenómeno da actualidade no seu contexto real, quando os limites entre determinados fenómenos e o seu contexto não são claramente evidentes, e no qual são utilizadas muitas fontes de dados. Neste tipo de estudo, podem estudar-se um único caso ou casos múltiplos, onde os dados recolhidos podem ser de natureza qualitativa, quantitativa ou ambas. Para este estudo consideramos como intervenientes os estudantes, do 4º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem, da Escola Superior de Saúde Egas Moniz (cerca de 35 estudantes), que se disponibilizaram a participar neste estudo. Para proceder à análise das opiniões dos estudantes acerca dos motivos da escolha do curso, as características do enfermeiro e sobre a escola numa perspectiva de organização qualificante, expressas nas perguntar abertas, utilizamos a análise de conteúdo, sendo esta uma técnica que “pode aplicar-se também aos dados recolhidos através de outras técnicas como é o caso de respostas a perguntas abertas dos questionários…” (Polit, 2004). Também no que se refere a este método Bardin (2003), afirma que a sua aplicação no “caso de resposta a perguntas abertas de questionários cujo conteúdo é avaliado rapidamente por temas”, um “uso simples e generalizado”.

APRESENTAÇÃO, REFLEXÕES E SUGESTÕES FINAIS Direccionando o nosso olhar sobre tudo o que já se estudou nos últimos anos na e sobre a Enfermagem, gostaríamos de nos situar em alguns excertos a que Abreu (2001, pág. 291) faz referencia no seu estudo sobre a identidade, e no qual podemos ler que “a enfermagem encontrase actualmente num processo de mudança identitária (…) cujo diagnóstico deve ser compreendido como um constructo socialmente partilhado. As representações que construímos sobre as dinâmicas profissionais são constelações de ideias ou ideologias, cuja interpretação é condicionada pelas experiências, pelos afectos e pelas

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental estruturas sócio-cognitivas dos contextos sociais. Ao longo destas três décadas, que nos separam, da revolução dos cravos, a enfermagem alcançou um lugar no sistema educativo nacional, ao nível do ensino superior politécnico, às escolas e aos corpos docentes, coube-lhes acompanhar esta mudança e investir em formação pós graduada, sem dúvida assinalável. Vários têm sido os temas problematizados, desde os fenómenos organizacionais passando pela saúde e não descurando o espaço da formação. (Abreu, 2001) Em 1996 foi publicado o regulamento para o exercício profissional (REPE), e em 1998 o Estado Português reconhece a Ordem dos Enfermeiros (associação profissional de direito público), o que conferiu à profissão a idoneidade para se auto-regular e promover a regulamentação das práticas dos enfermeiros garantindo o interesse público, o respeito pelas normas deontológicas e a dignidade Profissional. A disciplina de enfermagem tem-se vindo a desenvolver de forma acentuada dando consistência a um corpus de conhecimento inerente à Profissão. Explanando, mas não extrapolando, os resultados do nosso estudo, podemos referir que estamos perante um grupo de estudantes pré-licenciados onde o género feminino se encontra em esmagadora maioria, com uma média de idades a rondar os 22 anos, pertencentes a vários estratos sociais, onde a maioria dos progenitores possuem pelo menos o 12º ano e cuja ligação à profissão de enfermagem não se verifica, pelo grau de parentesco, mas sim pelos diversos meios existentes actualmente como fornecedores de informação. A construção da identidade profissional, motivações e expectativas Em relação à identificação com a profissão, estamos perante uma verdadeira apreensão do cuidar, onde a vertente relacional é a mais valorizada. A maioria dos estudantes identifica o “ser enfermeiro” baseados em factores intrínsecos, os quais se prendem, com características de personalidade ligadas à dimensão relacional e ao interesse e disponibilidade para com o outro. É notória a sua preocupação com as saídas profissionais que, como muitos referem, não se colocava aquando do seu ingresso no curso, daí uma das razões das suas escolhas. Isto porque a preferência dos estudantes, em grande parte, estaria ligada à área da saúde, mas dentro desta tem prioridade, por um lado o cariz identitário com a profissão, por outro, aquela onde o emprego se encontra facilitado. Quanto ao grau de satisfação, que sentem em ser enfermeiro, devemos salientar que não houve respostas negativas, todos os estudantes estão totalmente satisfeitos ou satisfeitos, e quando justificam porque não o estão totalmente, a resposta está centrada não na desilusão, mas E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental na consciencialização de que só se encontraram totalmente satisfeitos quando atingirem um patamar superior de competências para o cuidar. Analisando as expectativas iniciais e futuras dos sujeitos do nosso estudo, verificamos que estamos perante uma população de estudantes, que já direcciona a sua escolha profissional, com base na pesquisa previamente efectuada ao conteúdo funcional da carreira de enfermagem. Havendo alguns dos sujeitos que têm o cuidado de visitar serviços e hospitais, como medida antecedente à efectivação da sua escolha. Se tivermos em linha de conta a importância que as gerações vindouras representam na mudança das práticas e na valorização profissional, poderá estar criado um factor de estagnação, ou então uma subjacente tentativa de participar nos processos de mudança, por acreditarmos que estes serão sempre uma mais valia. Caracterização do processo de formação Na opinião dos estudantes acerca dos contributos da escola no seu processo formativo, verificamos que o destaque para a apreensão das temáticas em estudo vai para a relação que se estabelece entre o aluno e o professor, contribuindo esta para uma aquisição sustentada do conhecimento, se nos inclinarmos para os conteúdos programáticos e as metodologias de ensino, estas encontram-se ao mesmo nível, vindo ligeiramente abaixo o processo avaliativo. O que nos apraz inferir que sendo este um curso, onde a componente prática é elevada, a avaliação está dependente para além da escola, dos enfermeiros perceptores clínicos. No que refere às mudanças das vertentes consideradas no processo formativo, os sujeitos em estudos evidenciam os conteúdos das disciplinas como a principal vertente a sofrer um processo de mudança, enquanto a vertente relação professor-aluno se situa em ultimo, no que concerne ao que é necessário mudar na formação. Nas opiniões dos sujeitos em estudo transparece ainda alguma desarticulação entre o que se estuda e o que se aplica, apesar desta dicotomia se encontrar cada vez mais esbatida. Relativamente aos aspectos qualificantes do ensino/aprendizagem, salientamos a autonomia e a responsabilização sentida pelos sujeitos como a mais valia que a escola lhes atribuiu, seguida do incentivo à elaboração/revisão dos seus próprios objectivos, assim como a existência de um ambiente facilitador da participação pessoal, a relação de proximidade entre o aluno e o professor e o incentivo à iniciativa e criatividade, foram também consideradas como positivas. Depreendemos que no nosso estudo, existiram sujeitos que sentiram necessidade de ser apoiados e referem que essa não foi uma necessidade colmatada, o que deverá ser alvo de reflexão por parte dos professores desta instituição,

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental principalmente no sentido de percepcionar o que está subjacente a esta necessidade sentida pelos estudantes. A maioria dos sujeitos continua a atribuir à profissão de enfermagem um espírito de missão, elevando em primazia a sua utilidade social, o que enquadra a escolha profissional numa dimensão filantrópica/altruísta inerente ao cuidar em enfermagem, encontrando na mesma, pouco prestígio e remuneração desadequada, tendo em conta as exigências profissionais e o grau de responsabilidade da mesma. Tal como refere Luz (2005) citando Chappaz, cada pessoa interpreta a realidade à luz dos seus próprios conhecimentos (cognições), ou seja, cada um constrói o próprio conhecimento sobre o mundo que o rodeia, o Habitus, que exterioriza através das suas representações sobre a realidade. Opinião/percepção

dos

estudantes

no

que

concerne

às

competências

essenciais/adquiridas para ser enfermeiro No campo das competências, quer as percepcionadas como adquiridas, quer as identificadas como fundamentais, verifica-se uma tendência elevada para a componente relacional, ficando a área cognitiva com menor relevo, pelo que pudemos inferir que tendo em conta a idade, não se encontra presente a maturidade pessoal e profissional que sustente um maior relevo à dimensão cognitiva, consideramos por isso que os estudantes têm presente que a aprendizagem, se faz aprendendo, logo muito lhes falta ainda aprender. Quanto às competências funcionais se constatarmos que, durante todo o processo formativo, não foi possível interiorizar as filosofias das várias instituições por onde se desenrolaram os ensinos clínicos, verificamos que esta é uma competência que requer, além da envolvência do indivíduo com a instituição, uma maior interiorização profissional, que só o tempo lhe poderá conferir. Se nos debruçarmos sobre as competências de desenvolvimento pessoal, é interessante verificar que os estudantes do sexo masculino, em número reduzido no nosso estudo, atribuem à percepção desta dimensão de competências adquiridas, um valor significativamente mais elevado que os estudantes do sexo feminino, o que de alguma forma poderá estar relacionado com o factor maturidade, mais cedo interiorizado pelas raparigas, e mais tardiamente sentido pelos rapazes. Já a denominação competências transversais, apesar de subentender esta partilha, é utilizada em âmbitos diferentes, ou seja, enquanto a denominação de partilha subentende que determinado elemento de competência necessita de “partilhar” com outros elementos de competência diferentes para ser mobilizável, a noção de transversalidade revela a diversidade de E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental contextos onde um determinado elemento de competência pode ser utilizado. Por exemplo, os actos de estudar, ler e escrever, referidos por Teixeira (2003), são fundamentais para o estudante aprender a aprender em variadíssimas situações. É através da operacionalização destas características das competências que se pode falar, também, em “transferibilidade”. É nesta mobilização de conhecimentos que o estudante pré-licenciado pode ser, efectivamente, reconhecido como competente, quando utiliza e mobiliza estas suas habilidades, destrezas e/ou características em vários contextos (“transferibilidade” de competências), demonstrando capacidades de adaptação, mobilizando e transferindo “saberes”, “saberes-fazer” e/ou “saberes-estar” nas diferentes situações.

NOTA FINAL – REFLECTINDO

O PASSADO, CONSTATANDO O PRESENTE PARA

PERPETUAR O FUTURO

Todos os estudantes em estudo, enquanto agentes activos (actores) no contexto formativo, encontram-se num estado de interdependência estratégica com os restantes actores do sistema (professores e orientadores/perceptores clínicos). Os seus comportamentos e as suas atitudes não são totalmente previsíveis nem lineares, sendo condicionadas por um conjunto de estruturas que exercem sobre eles uma acção contingente. O conceito Operatório definido à partida pelas dimensões professor, enfermeiro e pessoa, no seu papel de orientador, delimitam a investigação proposta para o conhecimento do papel do professor e do enfermeiro enquanto orientadores clínicos no contexto de orientação em parceria na formação de estudantes de enfermagem, a nível dos três actores intervenientes, o estudante, o professor e o enfermeiro das instituições de saúde. O conceito de competência é conhecido sob múltiplos prismas na actividade de enfermagem, onde é referido no plural. Para prestar os cuidados de enfermagem requeridos, é necessário mobilizar competências a um tempo individuais e colectivas, técnicas, relacionais e organizacionais. Estas competências são adquiridas com a experiência, mas a experiência não é, só por si, garante de competência. Há outros elementos que entram em linha de conta. Com efeito, a competência em enfermagem deve conjugar qualidades individuais, experiências pessoais e profissionais e uma forte componente ética (Mercadier, 2004). O saber profissional de enfermagem é um saber de acção. Não somente de execução ou de reprodução de actos. É a capacidade de adaptar a conduta à situação fazendo apelo aos conhecimentos. Este fazer face às dificuldades imprevistas e poder de improviso, num contexto em que outros não fazem senão repetir gestos. (Reboul, 1993) E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Afirmar o nosso saber significa sermos capazes de o demonstrar claramente. Pretendemos que esta explanação possa contribuir, para que, não façamos, investigação desintegrada, mas sim, contribuamos em larga escala, para a implementação, de modelos de gestão de cuidados de saúde, centrando nos diferentes técnicos envolvidos nos processos, cargos de responsabilidade, para os quais o desenvolvimento de competências nas mais variadas dimensões terá todo um valor primordial. Num contexto meramente empírico, baseado na nossa longa experiência ao nível das relações humanas, o desenvolvimento social e emocional do estudante é tão, ou mais, importante como o desenvolvimento intelectual. O insucesso muitas vezes surge não como consequência da falta de saber mas como resultado do conhecimento ineficaz e desadaptação emocional do estudante à especificidade das situações. A aprendizagem acontece por um processo cognitivo imbuído de motivação, afectividade e relação. Assim, para aprender é imprescindível poder e querer fazê-lo. Esperamos com este estudo contribuir para melhorar o sistema do ensino da enfermagem, tornando o mesmo adaptado às necessidades dos formandos tendo sempre por base o que se pretende do mesmo como futuro profissional. Apesar de existirem vários estudos de identidades profissionais, não foi encontrada durante todo o trabalho de pesquisa nenhuma matriz conceptual que finalizasse, todas as inferências existentes acerca da enfermagem enquanto profissão, poderemos falar de estatuto se a sua remuneração for diferente, ou ainda se no que concerne ao modelo de serviços e saúde, politicamente existir algum tipo de mudança, que descentralize da classe médica todos os órgãos de gestão, até porque durante todos estes anos temos provas dadas de forma cabal que este é um modelo de gestão que não tem funcionado, esta seria uma questão ligada à identidade e que traria com certeza algumas modificações sociais. A outra grande questão centra-se essencialmente ao nível das competências, quer dos orientadores clínicos, enquanto activos directos, no processo de desenvolvimento dos futuros profissionais, quer dos docentes e na forma como estes se posicionam no ensino. Pretendamos um ensino por competências, que dê credibilidade ao desenvolvimento dos novos profissionais, certificando as competências de quem ensina/orienta, assim como, os estabelecimentos de ensino, tendo em conta o grau de satisfação quer dos empregadores quer dos receptores de cuidados. Devemos ainda contribuir para o desenvolvimento da existência de ensinos clínicos certificados na base da legitimidade conferida pela Ordem dos Enfermeiros, que lhes confira a idoneidade formativa, em prol do desenvolvimento profissional, com centro na remuneração e na visibilidade.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Sugerimos ainda a criação de uma rede integrada de investigação, acessível a todos os profissionais, com o objectivo de contribuir para a melhoria assistencial, e para o desenvolvimento e continuidade de toda a investigação existente. Deixamos ainda a sugestão de criar uma disciplina de desenvolvimento pessoal, devidamente monitorizada para que seja possível verificar até que ponto, este acompanhamento melhora a prestação de cuidados e o factor identitário. Estes foram alguns dos muitos assuntos, que nos foram surgindo, ao longo de longas horas de reflexão solitária e ponderada, acerca da temática em estudo. Propomos a continuidade dos estudos em áreas relevantes para a consolidação do processo identitário. “Antes de avaliar as mudanças, é melhor colocá-las em operação, não somente nos textos, mas no espírito e nas práticas. Isso levará anos se for um trabalho sério. Pior seria acreditar que as práticas de ensino e aprendizagem mudam por decreto. As mudanças exigidas passarão por uma espécie de revolução cultural, que será vivida primeiro pelos professores, mas também pelos alunos e seus pais. Quando as práticas forem mudadas em larga escala, a mudança exigirá ainda anos para dar frutos visíveis, pois será preciso esperar mais de uma geração de estudantes que tenha passado por todos os ciclos. Enquanto se espera, melhor implementar e acompanhar as mudanças do que procurar provas prematuras de sucesso” Perrenoud

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABREU, Wilson Correia (2001) – Identidade, Formação e Trabalho: das culturas Locais às Estratégias Identitárias dos Enfermeiros. Lisboa: Formacau e Educa. BARDIN, Laurence (2003) – Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70,. 225p. Trad. Luís Antero e Augusto Pinheiro. ISBN 972-44-0898-1 CANARIO, R. (2000) – Educação de Adultos. Um campo e uma problemática. Lisboa: Educa. CARMO, Hermano; FERREIRA, M. (1998) – Metodologia da Investigação: guia para auto - aprendizagem. Lisboa: Universidade Aberta. LUZ, Deolinda Antunes (2005) – Do Fazer ao Ser – Representação Social do Enfermeiro para o Aluno de Enfermagem. Lisboa: Universidade Aberta. Tese de Doutoramento. MERCADIER, Catherine (2004) – O trabalho emocional dos prestadores de cuidados em meio hospitalar. Lisboa: Lusociência. PERRENOUD, Philipe (2001) – Porquê construir as competências a partir da escola? - Desenvolvimento da autonomia e luta contra as desigualdades. Porto: Asa Editores. POLIT, Denise F.; BECK, Cherly, Tatano (2004) – Nursing Research: Principles and Methods. 7ª ed. PHiladhelphia: LWW. 758 p. ISBN 0-7817-3733-8 REBOUL, O. (1993) - in: Legendre, R. Dictionaire actuel de l’éducation (2ªed). p.133. TEIXEIRA, E. S. (2003) - A influência de uma abordagem contextual nas concepções sobre a natureza da ciência: um estudo de caso com estudantes de física da UEFS. 130f. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-graduação em Ensino, Filosofia e História das Ciências, Universidade Federal da bahia, Universidade Federal de Feira de Santana, Salvador, Bahia, 2003.

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11. O DOENTE MENTAL E A FAMÍLIA NA ADESÃO AO TRATAMENTO – Operacionalização de boas práticas em Cuidados de Saúde Primários

Isabel Marques * Fernanda Louro **

_____________________________ * Enfermeira Especialista e Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica – Coordenadora da UCC Redondo – ACES Alentejo Central - isabelmaria.marques@alentejocentral.min-saude.pt ** Enfermeira – UCC Redondo – ACES Alentejo Central

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NOTA INTRODUTÓRIA A integração da saúde mental nos Cuidados de Saúde Primários é pertinente. Verifica-se que a carga de perturbações mentais é grande, apesar de não existir um diagnóstico das necessidades locais, no Concelho de Redondo. A mudança de paradigma na saúde mental e os resultados dos estudos efetuados demonstram melhores resultados clínicos, de ajustamento social e económico no modelo comunitário. (Coordenação Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental em Portugal, 2007 - 2016). Isto significa que a integração otimiza o acesso aos serviços de saúde, até porque é frequente a coexistência de outras morbilidades, nomeadamente doenças físicas associadas a patologia mental. Os estudos mostram que existem vários benefícios associados à integração da saúde mental nos CSP, quer para o doente, quer para os seus familiares e cuidadores informais, quer pela relação custo-benefício para os serviços de saúde. Está implementada no Centro de Saúde de Redondo a parceria com o DPSM do HESE, com a vinda da equipa do DPSM quinzenalmente ao CS para a realização de consultas e acompanhamento dos utentes inscritos no DPSM e residentes no concelho de Redondo. Havendo uma Enfermeira Especialista e Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, constitui-se a técnica de referência entre as duas instituições. Sendo um projeto sem histórico torna-se difícil a definição de indicadores.

OBJETIVOS • Articular com a equipa do DPSM. • Desenvolver intervenções adequadas a necessidades específicas de cada doente mental, com vista à sua recuperação e prevenção de recaídas. • Incentivar a adesão ao regime terapêutico. • Capacitar as famílias de forma a tornarem-se mais competentes e independentes na relação com o doente mental. • Ajudar na estruturação dos utentes e das famílias.

POPULAÇÃO ALVO Utentes e ou famílias com doentes portadores de doença mental grave.

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INÍCIO DA ACTIVIDADE Junho de 2011 até ao presente.

ACTIVIDADES PREVISTAS / DESENVOLVIDAS • Identificar as pessoas com perturbações mentais e constituir ficheiro informatizado. • Sinalizar quais os que carecem de mais cuidados. • Ensino sobre a utilização da medicação de modo eficaz, de modo a reduzir as recaídas. • Desenvolver estratégias para lidar com o stress, com os problemas e sintomas, de modo a reduzir as recaídas. • Monitorizar todas as intervenções através de avaliação sistemática. • Colaborar nas atividades desenvolvidas pela equipa do DPSM. • Continuidade de cuidados após a alta hospitalar.

REGISTOS REALIZADOS Número de consultas/ visitas domiciliárias/ intervenções realizadas por elementos da UCC com levantamento dos respetivos focos e intervenções de enfermagem, com as limitações da ausência de parametrização do SAPE no programa de Doença Mental. Registo das reuniões realizadas/participadas por elementos da UCC neste âmbito.

ATIVIDADES PLANEADAS Elaboração de protocolo de articulação UCC Redondo com equipa de enfermagem do DPSM na definição de estratégias de intervenção, para aprovação superior ao nível de ambas as instituições (ACES Alentejo Central e HESE).

PONTOS POSITIVOS Foi dada resposta a algumas necessidades dos utentes e famílias que nos são referenciados pela UCSP Redondo, pelo DPSM do HESE e pelos parceiros com intervenção social no Concelho.

PONTOS NEGATIVOS Nem todo o trabalho realizado foi alvo de registo, até pela ausência de parametrização no SAPE nesta área, havendo trabalho que não é evidenciado. A dificuldade na gestão do tempo associada à limitação dos recursos humanos.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cardoso, L., & Galera, S. (2006). Adesão ao tratamento psicofarmacológico. Acta Paulista de Enfermagem, 19(3), pp. 343-348. Obtido de http://www.scielo.br/pdf/ape/v19n3/a15v19n3.pdf Coordenação Nacional para a Saúde Mental. (2008). CIR - Cuidados Integrados e Recuperação: Manual de Trabalho Versão 1.2. Lisboa: Author. Direção Geral da Saúde. (2012). Plano Nacional de Saúde Mental: Reatualização do Plano Nacional de Saúde Mental. Obtido de http://www.saudemental.pt/wpcontent/uploads/2012/06/Recalendarizac%CC%A7a%CC%83o_PNSM.pdf Ordem dos Enfermeiros. (2009). Estabelecer parcerias com os indivíduos e as famílias para promover a adesão ao tratamento - Catálogo da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE). Lisboa: Author. Organização Mundial de Saúde; Organização Mundial de Médicos de Família. (2008). Integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários: uma perspetiva global. Lisboa: Author. Wright, L. M., & Leahey, M. (2002). Enfermeiras e famílias: um guia para avaliação e intervenção familiar (3ª ed.). São Paulo: Roca.

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12. ENVELHECIMENTO, FUNCIONALIDADE E QUALIDADE DE VIDA: A importância dos sentidos

Maria do Céu Lamas * Constança Paúl **

_____________________________ * Licenciada em Análises Clínicas e Saúde Pública, Hospital de Magalhaães Lemos, E.P.E. Doutoranda do Programa Doutoral em Gerontologia e Geriatria do ICBAS-UP e UA. Docente na Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto-IPP. - marialamas@hmlemos.min-saude.pt ** Doutorada em Ciências Biomédicas. Professora Catedrática do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, Coordenadora da UNIFAI - Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos, Diretora do Centro de Atendimento 50+ e do Programa Doutoral em Gerontologia e Geriatria do ICBAS-UP e UA paul@icbas.up.pt

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RESUMO A saúde dos idosos resulta do funcionamento equilibrado de determinados domínios funcionais, como seja a cognição, mobilidade, comunicação e o humor. Contudo, com o envelhecimento, as pessoas sofrem um declínio, embora diferencial, das funções sensoriais. Este é um aspeto importante nas pessoas mais velhas, por afetar a sua segurança e qualidade de vida, além de ser um indicador de doença subjacente. Por vezes, verificam-se importantes consequências físicas, psicológicas, sociais e repercussões nas atividades intelectuais. O objetivo da presente revisão consiste em analisar as principais as alterações de cada sentido e as suas implicações na funcionalidade e qualidade de vida dos idosos. Procedeu-se à pesquisa da bibliografia de forma sistemática na base de dados electrónica da PubMed, Lilacs e Google Schoolar, para estudos sobre o envelhecimento dos sentidos. Os textos selecionados foram os que abordavam diretamente o tema da pesquisa, publicados entre os anos de 2000 e 2011. Realizou-se também uma pesquisa em manuais médicos de referência. Com o envelhecimento, verifica-se um declínio em todos os sentidos que compõem o sistema sensorial. Algumas modalidades sensoriais, como a visão e a audição, são grandemente afectadas, enquanto outras, como o olfacto, são pouco alteradas em função da idade. Estas perdas, apesar de graduais, podem implicar, em termos práticos, diminuição da autonomia, baixos níveis relacionais, aumento de vulnerabilidade (física e psicológica), perda de bem-estar e qualidade de vida. Palavras-chave: envelhecimento sensorial; idoso; funcionalidade; qualidade vida

RESUMEN La salud de los mayores resultados de la operación de equilibrado de ciertos dominios funcionales, tales como la cognición, la movilidad, la comunicación y el humor. Sin embargo, con el envejecimiento, la gente sufre una disminución, aunque diferencial de las funciones sensoriales. Este es un aspecto importante en las personas mayores, que afectan su seguridad y su calidad de vida, además de ser un indicador de una enfermedad subyacente. A veces, los cambios físicos, psicológicos y sociales, y la consiguiente graves en las actividades intelectuales. El objetivo de esta revisión es analizar los principales cambios con respecto a todas las direcciones y sus repercusiones en la funcionalidad y la calidad de vida de los ancianos. Se procedió a buscar en la literatura sistemáticamente en la base electrónica de datos PubMed, Lilacs y Google Scholar, para los estudios sobre el envejecimiento de los sentidos, total o parcialmente. Los textos seleccionados fueron los que abordó directamente el tema de la E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental investigación publicados entre los años 2000 y 2011. También se realizó una encuesta en los libros médicos. Con el envejecimiento, hay una disminución en todas las direcciones que componen el sistema sensorial. Algunas modalidades sensoriales como la visión y la audición, se ven muy afectados, mientras que otros, como el olfato, son poco alterados por la edad. Estas pérdidas, aunque gradual, pueden suponer, la disminución de la autonomía, los bajos niveles de relación, aumentan la vulnerabilidad (física y psicológica), la pérdida de bienestar y calidad de vida. Descriptores: Envejecimiento sensoryal, Ancianos, Funcionalidad, Calidad de vida

ABSTRACT The health of elderly results from balanced operation of certain functional domains such as cognition, mobility, communication and humor. However, with aging, people suffer a decline, although differential of sensory functions. This is an important aspect in older people, to affect their safety and quality of life as well as being an indicator of underlying disease. Sometimes with serious physical, psychological, social and consequent changes in intellectual activities. The aim of this review is to analyze the main changes from every direction and its implications on the functionality and quality of life for seniors. The procedure was to search the literature systematically in the electronic database PubMed, Lilacs and Google Scholar, for studies that addressed the aging of the senses fully or partially. The texts selected were those that directly addressed the topic of the research published between the years 2000 and 2011. We also conducted a survey in medical books. With aging, there is a decline in all directions that make up the sensory system. Some sensory modalities such as vision and hearing, are greatly affected, while others, such as smell, are little altered by age. These losses, though gradual, may involve , in practical terms , decreased autonomy, relational low levels, increase vulnerability (physical and psychological), loss of well -being and quality of life. Keywords: Aging sensory system; Elderly; Functionality; Quality of life

INTRODUÇÃO O envelhecimento, caraterizado pela diminuição das reservas fisiológicas e pelo aumento das patologias, é um processo individualizado que resulta em desempenho diferenciado nas atividades físicas e mentais. Sabe-se, que o envelhecimento, apesar de ter uma base genética, não ocorre independentemente do ambiente do indivíduo (Kirkwood, 2005). Ninguém envelhece da E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental mesma maneira. Na realidade, as pessoas mais velhas são muito diferentes entre si, mais do que acontece noutros grupos etários. O que pressupõe que o contexto de vida de cada indivíduo tem um contributo importante no processo de envelhecimento. Deve, por isso, ser assumido como um projeto de vida e, simultaneamente, como uma responsabilidade coletiva multisetorial, integrada e articulada (Gomes, 2011). O processo de envelhecimento acarreta alterações orgânicas, entre as quais a diminuição da visão, audição, olfato, paladar e tato. Tais perdas, apesar de graduais, resultam frequentemente em prejuízos funcionais, psicológicos, sociais e, segundo alguns estudos, em declínio cognitivo, com graves consequências para a produtividade, qualidade de vida e com elevados custos para a saúde (Schlicht, 2008). Com o envelhecimento, vai diminuindo o número de neurónios sensoriais, a função dos neurónios remanescentes e o processamento pelo sistema nervoso central (Seeley et al, 2003). Na tabela 1 estão referenciadas as principais alterações ocorridas, decorrentes do envelhecimento, nos cinco sentidos gerais e respetivas implicações funcionais. Tabela 1: Alterações sensoriais relacionadas com a idade e implicações na funcionalidade

Sistema

Principais alterações relacionadas com o

Sensorial

envelhecimento

Visão

Implicações Funcionais

Perda de gordura subcutânea ao redor do olho.

Diminuição da visão ao perto

Diminuição da elasticidade tecidual e do tónus.

Fraca coordenação do olho

Diminuição da força dos músculos do olho.

Distorção de imagens

Diminuição da transparência da córnea.

Visão turva

Degeneração da esclerótica, pupila, íris.

Visão noturna comprometida

Aumento da densidade e rigidez da lente.

Perda de sensibilidade de cor

Aumento da frequência de doenças intrínsecas do

Visão turva; perda de visão periférica; dificuldade

olho – glaucoma, catarata, degeneração macular e

no reconhecimento de alvos em movimento, figuras

retinopatia; Desaceleração do sistema nervoso central

complexas (pela dificuldade de perceção de

no processamento de informação.

pormenores).

Perda ou dano das células ciliadas da cóclea

Dificuldade em ouvir frequências mais altas,

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental zumbido; Capacidade diminuída para a Audição

discriminação de altura e equilíbrio.

Degeneração das vias auditivas centrais; Perda de neurotransmissores.

dos neurónios; Perda de fibras do bulbo olfativo. Modificação dos neurotransmissores.

Diminuição do número de recetores sensoriais; Paladar

Diminuição da capacidade do cérebro em interpretar as sensações do gosto.

Tato

compreensão do discurso rápido ou em ambientes ruidosos

Diminuição do neuroepitélio olfativo, dos recetores e Olfato

Alteração da descriminação para fonemas e na

Declínio na sensibilidade para detetar e identificar odores

Limiares mais elevados para a identificação de substâncias; Perda na capacidade de detetar o salgado, o amargo, o doce e o azedo.

Lentificação da condução nervosa.

Diminuição da resposta aos estímulos táteis;

Diminuição de recetores da pele

Alterações na percepção da dor e temperatura

Adaptado de Hooper & Bello-Haas, 2009

De uma maneira global, a afetação do sistema sensorial, pode tornar-se limitativa no desempenho de várias atividades e na relação com os outros, por implicar uma alteração da relação do idoso com o mundo, devido à perda de acuidade e sensibilidade. O que pode traduzirse em perda de autonomia, baixa relação com os outros, perda de qualidade de vida e aumento de risco físico (Schumm et al, 2009). 1. Declínio da Visão O olho é, simultaneamente, um sistema ótico e uma estrutura nervosa e retiniana e, um dos órgãos mais afetados pelo envelhecimento, cujas alterações e respetivas consequências aparecem a partir dos 40 anos na estrutura ótica do olho e a partir dos 60 anos na estrutura retiniana (Hooper & Bello-Haas, 2009). A visão pode, igualmente, ser afetada por doenças intrínsecas do olho, doenças sistémicas ou neurológicas, das quais resultam problemas visuais comuns nos idosos, nomeadamente e por ordem decrescente, a catarata, a degeneração macular, o glaucoma e a retinopatia diabética (Seeley et al, 2003), com consequências específicas. Por se tratar de um meio bastante eficiente no processamento das informações do meio ambiente, na participação de muitas atividades (trabalhar, caminhar, conduzir, ler) e na interação com os outros (McKeanCowdin, 2010), é uma das mais temidas complicações do envelhecimento. A perda visual, decorrente do processo de envelhecimento, tem sido associado a estabilidade postural diminuída e propensão para as quedas (Henriques & Paço, 2011; Rosenberg & Sperazza, 2008). Entre E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental outros fatores, a capacidade diminuída de adaptação ao escuro e da sensibilidade ao contraste, tornando as pessoas mais velhas incapazes de distinguir diferentes padrões, tem sido associada às quedas, sendo, por isso, fundamental a manutenção de ambientes iluminados onde os idosos habitam, proceder a avaliações anuais da visão e, avaliar outros níveis de incapacidade – audição, mobilidade e desempenho de atividades da vida diária (Henriques & Paço, 2011), com encaminhamento, se necessário, para outros profissionais. Por outro lado, a avaliação psicológica pode, igualmente, ser benéfica para melhorar estratégias de coping, ansiedade concomitante ou depressão (Rosenberg & Sperazza, 2008). Vários estudos, evidenciaram relação entre declínio visual e limitações de atividade e participação, depressão e distress psicológico (McKean-Cowdin et al, 2010; Schumm et al, 2009). Para Rees e colaboradores (2010), a avaliação de pessoas com distress por problemas da visão pode ser uma ferramenta útil, com a qual é possível identificar pessoas em risco de depressão ou com necessidade de intervenção precoce nos olhos ou alteração das estratégias de reabilitação. Os adultos mais velhos podem ter muitos estereótipos negativos associados (Gomes, 2011) (maior abandono e vulnerabilidade ao crime, compaixão). Para evitar tais constrangimentos, tentam disfarçar as dificuldades visuais, o que lhes pode causar outros problemas, como erros de medicação. 2. Declínio da Audição A perda auditiva relacionada com a idade (presbiacúsia) é um distúrbio sensorial bastante comum, sendo considerada a principal causa de anos vividos com incapacidade na vida adulta (Sprinzl & Riechelmann, 2010). O envelhecimento afeta globalmente o ouvido mas, o maior impacto ocorre ao nível do ouvido interno, nas funções coclear e vestibular (Saraiva, 2011). O ouvido interno, inclui o labirinto ósseo, onde se destaca a cóclea (responsável pela audição) e, o labirinto membranoso que, compreende os órgãos sensoriais da audição e do equilíbrio, pelo que é a única parte envolvida simultaneamente na audição e no equilíbrio (Seeley et al, 2003; Lalwani & Snow, 2002). Segundo Gates e colaboradores (2010), os aspetos neurológicos da presbiacúsia central têm recebido pouca atenção, deixando muitas questões em aberto. No estudo de coorte realizado, constataram: existir uma associação entre presbiacúsia e cognição; a disfunção auditiva central não é distinta da disfunção cognitiva e, sugestão de que a dificuldade de compreensão da linguagem em ambientes ruidosos, pode ser uma manifestação precoce dos processos que levam à demência. De acordo com vários estudos (Gopinath, Schneider, Rochtchina, Leeder & Mitchell, 2009; Sousa, Castro, Larsson & Ching, 2009; Rosenhall & Sundh, 2006; Cruickshanks E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental et al, 2003), o conceito atual é que a presbiacúsia é extremamente variável, fazendo supôr a existência de vários fatores contributivos: diabetes, doença cardiovascular, hipertensão arterial, tabagismo e ruído ocupacional (apesar deste último continuar incerto), atuando em paralelo e, cuja importância varia de indivíduo para indivíduo. Atualmente, a investigação tenta compreender a importância relativa de cada fator e, as interações entre a audição e cognição (Marinho, 2011). É comum, que a perda auditiva conduza ao isolamento, com repercussões físicas, psicológicas e sociais (Sprinzl & Riechelmann, 2010). Independentemente, de ser parcial ou total, priva os idosos de informações sensoriais importantes, afeta a comunicação e a qualidade de vida, causando enorme frustração, por limitar o relacionamento da pessoa, prejudicar a sua vida psicossocial e interferir nas atividades de vida diária. Sendo a linguagem o principal instrumento para viver socialmente, no meio familiar e na comunidade, partilhando experiências e interagindo com os outros, a dificuldade manifesta na descriminação para fonemas e, na compreensão do discurso rápido ou em ambientes ruidosos e queixas de zumbidos, os idosos tendem a isolar-se, afastando-se das situações de comunicação, para evitar embaraços, pela falta de compreensão e possíveis respostas inadequadas (Gates & Miles, 2005). As pessoas idosas tendem a viver num ambiente ruidoso – aumentam muito o som da televisão ou do rádio e pedem constantemente aos outros que os rodeiam para repetir o que dizem. O idoso queixa-se de que ouve, só que não compreende as palavras (Marinho, 2011). Desta forma e, na tentativa de melhorar a sua qualidade de vida, é conveniente atuar no ambiente em que o idoso vive. Para o efeito, o emissor deve falar pausadamente e com boa dicção, preferencialmente de frente para o recetor, eliminando ou reduzindo fontes sonoras presentes e, assegurar-se que a mensagem foi compreendida. Pode-se igualmente instalar avisos luminosos associados aos sons da campainha da porta, de detetores de incêndio do telefone, ou instalar telefones com pré-amplificação de sinal. Enquanto não existem tratamentos para corrigirem as alterações biológicas do sistema auditivo, o uso de amplificadores auditivos continua a ser a forma mais comum de restauração da audição. No entanto, os idosos com perdas auditivas moderadas usam-nos de forma irregular por sentirem desconforto com a amplificação de determinados sons (Gates & Miles, 2005), por exigirem um período de adaptação, serem inestéticas, caras e, apesar da sua miniaturização contribuir para maior aceitação, os idosos com pouca destreza manual não as conseguem manusear (Sprinzl & Riechelmann, 2010; Gates & Miles, 2005). A alteração do equilíbrio nos idosos, surge como outra consequência decorrente das alterações do sistema auditivo, devido a diminuição da sensibilidade à gravidade, aceleração e rotação. Os idosos têm tonturas, vertigens e propensão para as quedas, experimentando muitas E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental vezes a sensação de que não conseguem manter a postura. Com efeito, as alterações do equilíbrio são das causas mais frequentes de consulta, em pessoas com mais de 65 anos e de quedas, apesar destas terem outros fatores contributivos, como o declínio da visão (visto anteriormente), as alterações metabólicas, associação medicamentosa, entre outros (Henriques & Paço, 2011; Seeley et al, 2003). 3. Declínio do Olfato e do Paladar Os órgãos do olfato e do paladar como atuam conjuntamente na perceção dos sabores serão abordados em conjunto. O olfato é a perceção do odor pelo nariz (Lalwani & Snow, 2002), sendo considerado uma importante forma de interação do indivíduo com o meio ambiente, permitindolhe usufruir de uma melhor qualidade de vida (Saraiva, 2011). As alterações do olfato só raramente são considerados problemas graves para a vida (Saraiva, 2011), no entanto, e porque a perda de sinapses correlaciona-se com o declínio cognitivo no envelhecimento e com a maioria das patologias neurológicas, alterações da perceção sensorial, muitas vezes representam disfunções subtis que precedem o aparecimento de uma doença neurodegenerativa (Saraiva, 2011; Deeb & Hawkes, 2010). Embora menos que o olfato, o paladar também diminui com o envelhecimento. Este sentido assenta na perceção de quatro sabores fundamentais – doce, salgado, ácido e amargo. As células recetoras do paladar, localizadas nas papilas gustativas, estão distribuídas, sobretudo, na face superior da língua, palato, faringe e amígdalas (Lalwani & Snow, 2002). Estão ligadas a várias fibras nervosas, e cada fibra pode estar ligada com várias papilas, o que dificulta o reconhecimento do mecanismo que produz uma sensação de sabor específico. Contudo, sabe-se que a língua apresenta diferentes zonas gustativas e consoante, sensibilidade diferente aos sabores e, que as sensações do paladar são transportadas por nervos cranianos diferentes (Seeley et al, 2003). Mas, com a idade, a perceção do paladar deteriora-se, e o indivíduo vai perdendo, primeiramente a capacidade de detetar o salgado, depois o doce e o ácido. O sabor amargo é o que mais perdura (Dharmarajan & Ugalino, 2000). Consequentemente, o idoso tende a confecionar a alimentação mais salgada e mais doce, porque toda a comida lhe parece insípida e amarga, levando muitas vezes a outro tipo de consequências – diabetes ou hipertensão mal controladas. As várias alterações do paladar podem ser espoletadas por outras causas: ocorrência de doenças degenerativas na cavidade oral e do envelhecimento, doenças neurológicas, endócrinas, infecciosas, nutricionais e locais. Por esta razão, quando há referência à perda do paladar e do olfato, é importante investigar outras causas independentes da idade (Boyce & Shone, 2006). E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Estas perdas sensitivas interferem no padrão alimentar do idoso, desde a escolha e preparação dos alimentos até à sua ingestão (Boyce & Shone, 2006). Para Dharmarajan & Ugalino (2000) ter prazer em comer envolve vários processos. A satisfação em comer uma maçã deriva da integridade da visão, da audição (crunch), do paladar, do olfato, da dentição normal e dos reflexos de deglutição. É, pois, comum nos idosos, observar-se um aumento da anorexia. Vários fatores, além dos anteriormente referidos, como o aumento dos níveis séricos de colecistocinina (hormona da saciedade), entre outros, contribuem para um défice de aporte proteico. Consequentemente, várias condições clínicas relacionadas com a malnutrição poderão ocorrer, nomeadamente, défice cognitivo, anemia, alterações do metabolismo de fármacos, défice imunitário, úlceras de pressão, sarcopenia, diminuição da capacidade pulmonar e osteopenia (Raji, 2006). Relacionam-se, também, com questões de segurança, pela capacidade diminuída na deteção de sinais de perigo como, cheiro a gás, fumo/incêndio e comida deteriorada (Saraiva, 2011). Desta forma, os idosos, com esta limitação, devem reforçar as condições de segurança – aplicação de detetores de fumo e seguirem as recomendações sobre armazenamento e refrigeração de alimentos. O declínio destes dois sentidos pode contribuir para o isolamento e, consequentemente para o desenvolvimento de estados de tristeza e de depressão (Saraiva, 2011). 4. Declínio do Tato Sob o nome – tato – escondem-se outros sentidos especializados, relativos à pressão, à temperatura e à dor. É, portanto, o sentido responsável pela perceção de diferentes sensações na pele (Seeley et al, 2003) e, importante para o posicionamento do corpo, proteção física e afetividade (Byington, 2002). A pele tem capacidade de detetar sinais oriundos do meio externo, que criam as perceções da pressão, dor, temperatura e movimento, devido à existência de vários tipos de receptores distribuídos entre as diferentes camadas da pele, com funções específicas. Situados na derme, os corpúsculos de Paccini, os corpúsculos de Ruffini, os corpúsculos de Krause, os discos de Merkel e os corpúsculos de Meissner, são responsáveis, pela sensibilidade à pressão, sensibilidade ao calor, sensibilidade ao frio, sensibilidade ao estímulo táctil contínuo, e sensibilidade ao estímulo táctil, respectivamente. Por seu lado, as terminações nervosas livres, geralmente situadas na epiderme, e em menor quantidade na derme, são sensíveis a estímulos dolorosos e táteis. Algumas partes do corpo armazenam maior quantidade de recetores táteis. Por essa razão, as mãos, os pés e os lábios têm maior facilidade em receber estímulos por meio da pele. A existência de tantos neurónios para o processamento de informação sensorial da face e das mãos reflecte a importância destes órgãos na nossa vida (Seeley et al, 2003). E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Segundo Wickremaratchi & Llewelyn (2006), estudar e interpretar os efeitos do envelhecimento no tato é difícil. Os efeitos do envelhecimento na percepção da dor continuam por esclarecer. O idoso consegue tolerar um estímulo mais extremo sem perceber que ele seja doloroso, e por isso alguns investigadores têm estudado as alterações relacionadas com a idade na perceção da dor. Estudos de dor experimental demonstram que o limiar da dor a estímulos nocivos de curta duração está aumentado em adultos mais velhos (Hooper & Bell-Haas, 2009). Devido à diminuição do número e funcionalidade dos corpúsculos de Pacini e de Meissner (Seeley et al, 2003), o aumento dos limiares táteis de diversas modalidades é comum no processo de envelhecimento normal (Wickremaratchi & Llewelyn, 2006). Por esta razão, os idosos têm menos consciência de algo que lhes comprima a pele ou ao toque, menor sensibilidade discriminativa e maior dificuldade em identificar objetos pelo tato. Relacionada, também, com a perda de corpúsculos de Pacini, está a diminuição da sensação do posicionamento dos membros e das articulações, o que pode comprometer o equilíbrio e a coordenação (Seeley et al, 2003). O tato é um sentido de extraordinária importância na estruturação da consciência, pelo que mudanças ocorridas poderão limitar o reconhecimento da presença e caraterísticas dos objetos em contacto com o corpo (Byington, 2002). Desta forma, os idosos tornam-se mais suscetíveis a lesões dérmicas, que podem ser agravadas pela lentificação do processo de cicatrização, devido à diminuição de vascularização e à desaceleração do mecanismo de turnover da epiderme. Por outro lado, a junção derme-epiderme enfraquece, reduzindo o contacto entre as duas camadas e aumentando também a suscetibilidade da pele a traumatismo leves a moderados (Dharmarajan & Ugalino, 2000). Assim sendo, a conservação deste sentido é muito importante, pois é a partir dele que o idoso poderá defender-se das agressões de natureza externa (Byington, 2002).

CONCLUSÃO A funcionalidade e a qualidade de vida dos idosos é fortemente influenciada pelo envelhecimento dos vários sentidos. Uma vez que os órgãos sensoriais permeiam a relação do indivíduo com o meio ambiente, vão ocorrendo no indivíduo uma série de mudanças do comportamento que, influenciam o padrão de conduta do idoso. As diminuições da acuidade visual e auditiva assumem-se como causas importantes de declínio geral no âmbito das atividades intelectuais. Podem comprometer a capacidade de comunicação, causar profundo impacto nas relações socias e na segurança dos idosos. Têm um papel importante na compreensão e atuação sobre o meio, entretenimento e lazer, auxiliando na diminuição da ansiedade e depressão. A perda de visão contribui para deficiências na

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental mobilidade, nas AVD, quedas, erros de medicação, ansiedade, dificuldades de condução (principalmente à noite), depressão e isolamento social. Pode, portanto, reduzir a qualidade de vida do idoso, a sua segurança e, ameaçar a capacidade de viver independentemente em casa e na comunidade. A perda auditiva não é linear, podendo ser agravada por vários fatores que atuam em paralelo. Priva os idosos de informações fundamentais com repercussões graves, na medida em que perdem capacidade de interpretar os fonemas (principalmente em ambiente ruidosos), de localizar o som, de comunicar (pela dificuldade acrescida da percepção de palavras aquando de má dicção ou discursos rápidos), o que leva à retração social e à estigmatização. As alterações do olfato e do paladar além de poderem representar disfunções subtis que precedem o aparecimento de doenças neurodegenerativas, relacionam-se com questões de segurança, adequação nutricional e diminuição do apetite. O olfato é essencial, não apenas para a construção da memória olfativa, mas como detetor de sinais de perigo. Por isso, os idosos, com esta limitação, devem reforçar as condições de segurança – aplicação de detetores de fumo e guidelines para o armazenamento e refrigeração de alimentos. A perceção e discriminação do paladar para o salgado e o amargo é o que declina mais acentuadamente, o que explica a tendência do idoso para consumir mais sal e açúcar, constituindo um fator de risco de doenças cardiovasculares e diabetes. Contudo, pode verificar-se redução da ingestão alimentar, com consequente emagrecimento e/ou desnutrição, porque a influências positivas do olfato sobre a perceção de alimentos e relacionadas com os seus cheiros, que aumentam o apetite, desaparecem. A perda dos prazeres relacionados com a alimentação e com o meio envolvente, pode contribuir para estados de tristeza ou depressivos. Por último, à medida que envelhecemos, o sentido do tato diminui porque a sensibilidade da pele diminui. E, portanto, é comum verificar o aumento do limiar tátil no idoso. A diminuição da sensibilidade pode afetar a capacidade do idoso para distinguir diferentes estímulos ou reduzir o seu tempo de reação, ficando mais suscetíveis a fatores de risco. Além disso, a perda deste sentido, pode comprometer o equilíbrio e a coordenação, a protecção física e a afectividade. Uma vez reconhecidas e aceites as limitações, adaptações ou ajustes no ambiente da pessoa podem ajudar a compensar as perdas. É na velhice que este processo aparece de forma mais evidente. Contribuir para melhorar a saúde e qualidade de vida do idoso, requer a preservação das suas capacidades funcionais enquanto facilitadoras da comunicação, autonomia e interação social.

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13. AVALIAÇÃO DO PERFIL DA INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM IDOSOS HOSPITALIZADOS COM DEMÊNCIA

Maria do Céu Lamas * Joaquim Ramos **

_____________________________ * Técnica Especialista de Análises Clínicas e Saúde Pública, Hospital de Magalhães Lemos, EPE. Doutoranda do Programa Doutoral em Gerontologia e Geriatria do ICBAS-UP. Docente na Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto (ESTSP) – IPP - marialamas@hmlemos.min-saude.pt ** Assistente Hospitalar Senior de Psiquiatria e Diretor Clínico do Hospital de Magalhães Lemos, EPE. Professor Afiliado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto - joaquimramos@hmlemos.minsaude.pt

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RESUMO A infeção do trato urinário (ITU) é um problema comum na população idosa. Pode causar uma mudança súbita e inexplicável no comportamento dos idosos, e portanto, considerada uma das causas a investigar. Mas, por se tratar de uma população mais predisposta a complicações decorrentes da infeção, o tratamento empírico é uma prática comum. Objetivos: Com este trabalho pretende-se conhecer a etiologia da ITU e a sua suscetibilidade aos antibióticos, numa população de doentes hospitalizados com demência. Metodologia: No período de janeiro de 2012 a julho de 2013, foram avaliados todos os resultados de exames bacteriológicos de urina de doentes provenientes de uma unidade de internamento do Hospital Magalhães Lemos, EPE, com o diagnóstico de demência. Resultados: O presente estudo revela uma percentagem elevada (49%) de amostras contaminadas por flora comensal. Das amostras consideradas positivas (35%), verificou-se maior prevalência de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, 2 casos de infeção polimicrobiana e o isolamento de Streptococcus agalactiae e Enterococcus sp em 3 casos. Constatou-se que as enterobactérias apresentam resistência à ampicilina (48%) e nitrofurantoína (24 %) e sensibilidade à ciprofloxacina (100%). Conclusão: De acordo com os principais agentes etiológicos isolados, os antibióticos empiricamente prescritos devem ter espetro de ação sobre a família Enterobactereacea. Contudo, atendendo à variabilidade do perfil de suscetibilidade encontrado, a respetiva análise periódica deverá ser efetuada. Palavras-chave: Infeção trato urinário; Idosos; Fatores de risco; Antibióticos

RESUMEN La infección del tracto urinario (ITU) es un problema frecuente en la población anciana. Puede provocar un cambio repentino e inexplicable en el comportamiento de las personas mayores, y por lo tanto considera una causa para investigar. Pero, debido a que es una población más propensos a las complicaciones de la infección, el tratamiento empírico es una práctica común. Objetivos: Este estudio tiene como objetivo conocer la etiología de la infección urinaria y su sensibilidad a los antibióticos en una población de pacientes hospitalizados con demencia. Métodos: De enero 2012 a julio 2013, se evaluaron los resultados de las pruebas bacteriológicas en la orina de los pacientes de una unidad de hospitalización del Hospital Magalhães Lemos, EPE, con el diagnóstico de demencia. Resultados: Este estudio reveló un alto porcentaje (49%) de las muestras contaminadas con flora comensal. Las muestras se consideran positivas (35%), hubo una mayor prevalencia de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, 2 E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental casos de infección polimicrobiana y el aislamiento de Streptococcus agalactiae y Enterococcus faecalis en 3 casos. Se encontró que enterobacterias son resistentes a la ampicilina (48%) y nitrofurantoína (24%) y ciprofloxacina sensibilidad (100%). Conclusión: De acuerdo con los principales agentes etiológicos aislados, los antibióticos se deben prescribir espectro empírico de la acción en la Enterobactereacea familia. Sin embargo, dada la variabilidad en el perfil de susceptibilidad encontrado, se debe hacer en el respectivo análisis periódico. Descriptores: Infección del tracto urinario; edad avanzada; factores de riesgo; antibióticos

ABSTRACT A urinary tract infection (UTI) is a common problem in the elderly population. Can cause a sudden and unexplained change in the behavior of the elderly, and therefore considered a cause to investigate. But, because it is a population more prone to complications from infection, empiric treatment is a common practice. Objectives: This study aims to know the etiology of UTI and their antibiotic susceptibility in a population of hospitalized patients with dementia. Methods: From January 2012 to July 2013, we evaluated all the results of bacteriological tests on urine of patients from an inpatient unit of the Hospital Magalhães Lemos, EPE, with the diagnosis of dementia. Results: We found a high percentage (49%) of samples contaminated by commensal flora. The samples considered positive (35%), there was a higher prevalence of Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae and Proteus mirabilis, 2 cases of polymicrobial infection and isolation of Streptococcus agalactiae and Enterococcus faecalis in 3 cases. It was found that Enterobacteriaceae are resistant to ampicillin (48%), nitrofurantoin (24%) and sensitivity to ciprofloxacin (100%). Conclusion: Considering the major etiologic agents isolated, antibiotics empirically prescribed, should be active in Enterobacteriacae. However, given the variability in the susceptibility profile found, the respective periodic analysis must be made. Keywords: Urinary Tract Infection; Elderly; Risk factors; Antibiotics

INTRODUÇÃO A infeção do trato urinário (ITU) é um problema comum na população idosa e muito idosa (Matthews & Lancaster, 2011). Este tipo de infeção decorre da invasão, multiplicação e colonização de bactérias, vírus e fungos, resultado da interação entre os fatores biológicos e comportamentais do hospedeiro e a virulência dos microrganismos. A doença pode variar de uma cistite (relativamente benigna) para a pielonefrite potencialmente fatal. É em contexto de internamento que se verifica altas taxas de prevalência de ITU (Trajano e Caldas, 2008). E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Segundo Krieger, (2002), as ITU em idosos revestem-se de caraterísticas especiais, sendo quase sempre de natureza multifatorial e associadas a fatores de risco. 1.1. Fatores de risco associados ao envelhecimento A prevalência e a etiologia das ITU dependem de determinados fatores subjacentes e, considerados contributivos para a vulnerabilidade deste grupo etário, em particular a idade avançada, o género, diminuição da imunidade, presença de comorbilidades, hospitalização prolongada,

imobilização,

manobras

instrumentais

(como

a

cateterização

urinária),

incontinência, entre outros (Trajano e Caldas, 2008). O crescimento bacteriano no trato urinário é normalmente evitado por fatores do hospedeiro, através da erradicação de bactérias por fluxo urinário, frequência de micção e muco, atividade bactericida dos fluídos e IgA urinária que, interferem com a adesão bacteriana (Beetz, 2003). Contribuem para um ambiente desfavorável ao crescimento bacteriano, o pH ácido vaginal e a presença de microrganismos da flora vaginal (lactobacillus e difteróides, p.ex.) (University of Maryland Medical Center, 2012; Altoparlak, 2004). No entanto, com o envelhecimento decorrem determinadas modificações significativas, estruturais e funcionais do trato urinário que, influenciam a ocorrência de ITU. As alterações renais decorrentes do envelhecimento provocam uma diminuição da capacidade de reserva do rim. Vão-se perdendo glomérulos funcionais e, por volta dos 80 anos, 40% deixam de funcionar. Alguns nefrónios e tubos coletores tornam-se mais grossos, curtos e de estrutura irregular. A capacidade de secreção e absorção diminuem, podendo mesmo existir nefrónios que deixam de funcionar. Diminui também a capacidade para concentrar a urina, aumentando o risco de desidratação (Seeley et al, 2003). Os idosos desidratados, incontinentes ou imobilizados apresentam um risco superior de desenvolverem ITU (University of Maryland Medical Center, 2012). A baixa ingestão de líquidos leva à diminuição da excreção urinária, o que por si só, pode contribuir para aumentar a adesão das bactérias ao epitélio do trato urinário (Beetz, 2003). Existem apenas alguns estudos sobre a influência do consumo de líquidos relativamente ao risco de ITU e, que evidenciam alguma contradição. Pelo que, até agora, não há evidência definitiva de que a suscetibilidade para ITU é dependente da ingestão de fluídos, apesar da hidratação adequada além de ser importante, pode melhorar os resultados da antibioterapia (Beetz, 2003). Contudo, no estudo desenvolvido por Stewart e colaboradores (2009) constatou-se que o grupo de idosos institucionalizados, que ingeriam 480 mL de água por dia apresentava menos ITU e menor frequência de Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Relativamente ao género, as mulheres, apresentam maior risco de desenvolverem ITU comparativamente aos homens, devido a determinadas caraterísticas anatómicas (uretra mais curta e mais próxima do ânus). É a infeção bacteriana mais comum em mulheres, em geral, e em mulheres pós-menopáusicas em particular (Raz, 2011). Na menopausa, a perda de estrogénio torna as paredes do trato urinário mais finas e, contribui para a diminuição de determinados fatores imunes na vagina, como o desaparecimento de lactobacilos vaginais (University of Maryland Medical Center, 2012). A ação protetora destes envolve a diminuição do pH vaginal, a produção de peróxido de hidrogénio e o bloqueio mecânico dos recetores membranares no epitélio vaginal. Assim, o aumento gradual do pH para valores >4.5, permite a colonização por coliformes fecais, com predomínio das Enterobacteriaceae, especialmente Escherichia coli (Altoparlak, 2004). Por outro lado, as mulheres que manifestam sensibilidade cutânea a constituintes de sabões, cremes vaginais, ou outros produtos de aplicação tópica vaginal, apresentam um risco aumentado de ITU, devido a pequenas lesões causadas por esses produtos e que facilitam a adesão e introdução das bactérias (University of Maryland Medical Center, 2012) Apesar de apenas 20% do total das infecções urinárias ocorrerem em homens, os problemas causados são mais graves do que nas mulheres (Powers, 2006). Trata-se de um grupo que frequentemente é submetido à instrumentação do trato urinário, facilitando a sua contaminação (Krieger, 2002). Nos homens, a probabilidade de desenvolverem uma ITU aumenta depois dos 50 anos de idade, coincidindo normalmente com o início de problemas prostáticos. A hiperplasia benigna da próstata pode levar à obstrução do trato urinário, com consequente dificuldade de esvaziamento vesical, o que contribui para aumentar o risco e a prevalência de ITU (Powers, 2006; Krieger, 2002). A infeção da própria próstata é, também, um foco crónico de colonização bacteriana, por ser pouco acessível à ação dos antibióticos (Krieger, 2002). Os cateteres urinários que permanecem na bexiga (cateter residente) são das principais causas de ITU, pelo que deve ser evitada sempre que possível. Contudo, a cateterização intermitente (inserção de um cateter para drenar a urina e, em seguida, removido), apresenta um menor risco. No entanto, é natural que o cateterismo repetido seja extremamente angustiante para as pessoas com dificuldade de compreensão e, por isso devem ser evitados sempre que possível (Alzheimer´s Society, 2011). De referir ainda que, algumas condições clínicas aumentam o risco de ITU, em particular, existência de problemas renais, anomalias do trato urinário, bexiga neurogénica, anemia falciforme, problemas do sistema imunológico e diabetes. No caso dos diabéticos, as alterações subjacentes, como problemas na migração dos glóbulos brancos, na fagocitose e na quimiotaxia E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental de leucócitos; complicações neuropáticas que dificultam o esvaziamento da bexiga; e alta concentração de glucose na urina, facilitam o desenvolvimento de ITU (Boyko, 2005). 1.2. Aspetos clínicos da ITU nos idosos O diagnóstico de infeção urinária em doentes idosos confusos pode ser difícil por causa da sintomatologia não especifica e frequentemente considerada enganadora (Juthani-Mehta et al, 2007). As manifestações clínicas nos idosos são geralmente atípicas, dificultando o diagnóstico precoce e consequentemente a instituição da terapêutica. Os sintomas de ITU em idosos podem incluir alterações mentais ou confusão (porque à medida que as bactérias presentes na urina atingem a corrente sanguínea e atravessam a barreira sangue-cérebro, confusão e outros problemas cognitivos podem surgir), quedas, náuseas ou vómitos, dor abdominal, anorexia, incontinência urinária (aparecimento ou agravamento), diminuição do débito urinário, tosse e falta de ar. Como as manifestações clínicas clássicas (disúria, febre, polaquiúria e sensibilidade suprapúbica) podem estar ausentes ou mascaradas nos idosos, há que ter em consideração a sintomatologia apresentada e averiguar a presença de ITU (Mathews & Lancaster, 2011). No caso dos idosos com demência, e porque a avaliação da dor é difícil em doentes com comunicação limitada, é importante estar atento aos sinais apresentados, principalmente quando não são capazes de expressar o que sentem. Pois qualquer infeção pode acelerar a progressão da demência, pelo que todas as infeções devem ser rapidamente identificadas e tratadas (Alzheimer´s Society, 2011). O diagnóstico de ITU nestes doentes é, portanto, baseado no exame bacteriológico de urina (Juthani-Mehta et al, 2007), coadjuvado pela a análise sumária de urina. Geralmente, o aumento de leucócitos na urina representa, objetivamente, indício de infeção urinária. No entanto, doentes com infeção diagnosticada podem apresentar uma contagem normal de leucócitos, que ocorre, principalmente, em doentes com bacteriúria assintomática. Esta é uma situação comum nos idosos devido a alterações fisiológicas relacionadas com o envelhecimento e comorbilidades (Juthani-Mehta, 2009). A incidência de bacteriúria assintomática é de 20-30% em mulheres com mais de 80 anos e, parece depender de disfunções hormonais e neurológicas, agravada por quadros de demência e imobilização, que acarretam uma dificuldade de esvaziamento vesical (Krieger, 2002) A obtenção de amostras de urina nestes doentes pode ser um desafio, já que muitas vezes estão imobilizados, confusos e incontinentes. Tendo em conta as dificuldades na obtenção de uma amostra de boa qualidade, pensa-se existir uma forte razão em algaliar para efeitos de diagnóstico. Os benefícios de fazer um diagnóstico preciso é provável que superem qualquer E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental risco inerente ao procedimento (Rao & Patel, 2008). Até porque alguns cateteres têm um desenho especial que minimiza a introdução de bactérias aquando da sua entrada. Por se tratar de uma população polimedicada, mais predisposta a efeitos adversos e a complicações devidas à infeção, é comum que quando se suspeita de ITU, a implementação do tratamento ocorra antes do resultado do exame bacteriológico de urina. Desta forma, a identificação dos principais agentes etiológicos responsáveis pela ITU e o perfil de suscetibilidade aos antibióticos, revela-se importante como estratégia preventiva e orientadora da terapêutica. Pelas razões apresentadas, o presente trabalho tem como objetivos conhecer os agentes etiológicos mais comuns na ITU dos doentes internados com demência; conhecer o padrão de suscetibilidade aos antibióticos e compará-lo para o mesmo agente etiológico isolado.

METODOLOGIA Estudo exploratório e retrospetivo que incluiu todos os resultados de exames bacteriológicos de urina, de doentes provenientes de uma unidade de internamento do Hospital de Magalhães Lemos, EPE, com o diagnóstico de demência, no período de janeiro de 2012 a julho de 2013. Para todos os casos procedeu-se ao registo da idade, sexo, resultado do exame cultural, identificação da estirpe bacteriana e o padrão de suscetibilidade aos antibióticos. A análise estatística foi efetuada com o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) para Windows v. 15.0.

RESULTADOS Dos 76 exames bacteriológicos de urina analisados (uroculturas), 60 (79%) eram provenientes de indivíduos do sexo feminino e 16 (21 %) de indivíduos do sexo masculino. A média de idades da amostra foi de 77 anos (±7,0). Constatou-se que 49% dos casos foram considerados flora de contaminação, com maior prevalência nas mulheres (39%). Foram consideradas 35% de amostras positivas e apenas 16% consideradas estéreis (tabela 1). Tabela 1: Frequência de resultados das uroculturas

Negativo

Total n (%) 12 (16)

Mulheres n (%) 8 (11)

Homens n (%) 4 (5)

Flora de contaminação

37 (49)

30 (39)

7 (9)

Positivo

27 (35)

22 (29)

5 (7)

Exame cultural

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Das 27 (35%) amostra positivas procedeu-se ao estudo da distribuição das espécies bacterianas relativamente ao género. Foram identificadas 5 estirpes diferentes (tabela 2). Entre as bactérias isoladas, verifica-se maior prevalência de bacilos Gram negativo pertencentes à família Enterobactereacea. A Escherichia coli foi a bactéria mais comumente isolada nos dois sexos (67% dos casos), seguida de Klebsiella pneumoniae (7%) e Proteus mirabilis (7%). Constata-se ainda, o isolamento de Streptococcus agalactiae e o Enterococcus faecalis em 3 casos e, 2 casos de infeção polimicrobiana por dois agentes, nomeadamente, Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae e, Proteus mirabilis e Escherichia coli. Tabela 2: Identificação bactérias vs género Microrganismo Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Streptococcus agalactiae Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis e Escherichia coli

Total n (%) 18 (67) 2 (7) 2 (7) 2 (7) 1 (4) 1 (4) 1 (4)

Mulheres n (%) 16 (59) 2 (7) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 0 (0) 1 (4)

Homens n (%) 2 (7) 0 (0) 1 (4) 1 (4) 0 (0) 1 (4) 0 (0)

A suscetibilidade bacteriana foi testada para um conjunto de antibióticos selecionados e considerados de primeira escolha, tendo em consideração os grupos bacterianos isolados. O perfil de suscetibilidade pode ser observado na tabela 3. Todas as espécies bacterianas apresentaram 100% de sensibilidade à ciprofloxacina. O P. mirabilis apresentou sensibilidade à combinação amoxicilina/ácido clavulânico e gentamicina. O mesmo padrão foi partilhado pela K. pneumoniae que inclui ainda a sensibilidade ao trimetropin/sulfametoxazol. Os cocos Gram positivo apresentaram boa sensibilidade à ampicilina e nitofurantína. As maiores resistências foram contra a ampicilina (48% no geral, 50% para a Escherichia coli e, 100% para a K. pneumoniae) e contra a nitrofurantoína (24% no geral, 100% para o P. mirabilis e, 67% para a K. pneumoniae). De referir, ainda, a taxa de resistência (15%) da Escherichia coli à amoxilina/ácido clavulánico. Esta estirpe foi a que revelou maior número de resistências aos vários antibióticos testados.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Tabela 3: Perfil de suscetibilidade aos antibióticos vs taxa de resistência AMP n (%)

AMC n (%)

GEN n (%)

NIT n (%)

CIPR n (%)

T/SXT n (%)

10/20 (50)

3/20 (15)

1/19 (5)

1/19 (5)

0/19 (0)

2/20 (10)

Klebsiella pneumoniae

1/3 (33)

0/3 (0)

0/3 (0)

3/3 (100)

0/3 (0)

1/3 (33)

Proteus mirabilis

3/3 (100)

0/3 (0)

0/3 (0)

2/3 (67)

0/3 (0)

0/3 (0)

Enterococcus faecalis

0/1 (0)

NT

NT

0/1 (0)

NT

NT

Streptococcus agalactiae

0/2 (0)

NT

NT

NT

NT

NT

Total

14 (48)

3 (12)

1 (4)

6 (24)

0 (0)

3 (12)

Bactéria Escherichia coli

Legenda: AMP= ampicilina; AMC= amoxicilina/ácido clavulânico; GEN= gentamicina; NIT= nitrofurantoína; CIPR= ciprofloxacina; T/SXT= trimetropin/sulfametoxazol; NT= não testado

DISCUSSÃO No presente estudo observou-se uma elevada taxa de contaminação das amostras (49%), refletindo o presumível incomprimento do processo de colheita de amostra para exame bacteriológico de urina. O que obriga a concentrar esforços para melhorar este procedimento e, a refletir sobre o recurso à cateterização para efeitos de diagnóstico, mediante os casos, contribuindo para o aumento de ganhos na saúde do idoso. A prevalência de uroculturas positivas foi de 35%. Valor que está de acordo com os encontrados noutros estudos, cujo intervalo varia segundo a população estudada. Verificou-se maior prevalência de ITU no sexo feminino, facto corroborado por vários estudos (Mathews & Lancaster, 2011; Wilson & Gaido, 2011; Dallacorte et al, 2007) e, que está relacionado com as diferenças anatómicas e condições ambientais (humidade e temperatura à volta da uretra) entre os dois sexos. Os bacilos Gram negativos foram os principais agentes etiológicos de ITU, pertencentes exclusivamente à família Enterobactereacea. Geralmente correspondem a elevadas percentagens dos agentes isolados, principalmente Escherichia coli, P. mirabilis e K. pneumoniae conforme se observa noutros estudos (Mathews & Lancaster, 2011; Wilson & Gaido, 2011; Dallacorte et al, 2007; Moura et al, 2009). Apesar das enterobactérias serem provenientes do trato intestinal, conseguem proliferar na urina devido à presença de nutrientes (glicose e aminoácidos) e dos valores de pH e osmolaridade (Moura et al, 2009). Do grupo das bactérias Gram positivo, Streptococcus agalactiae e Enterococcus faecalis foram os únicos isolados. São também os mais comumente isolados, principalmente em idosos e diabéticos. Por outro lado, ITU recorrentes e anormalidades do trato urinário contribuem para o aparecimento desses microrganismos e também de infeções polimicrobianas. Contudo, pela recolha de dados efetuada, não se encontrou evidência de ITU recorrente. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Os antibióticos testados pertencem ao grupo dos mais usados em ITU, nomedamente, os β-lactâmicos (ampicilina e amoxilina/ácido clavulánico), as quinolonas (nitrofurantoína, ciprofloxacina), sulfonamidas (trimetropin/sulfametoxazol) e os aminoglicosídeos (gentamicina). Segundo Naber (2000), para que um antibiótico seja considerado eficiente no tratamento de ITU, deve apresentar uma taxa de resistência inferior a 20%. Facto que não se observou para a ampicilina e a nitrofurantoína (48% e 24%, respetivamente). A resistência expressa pela Escherichia coli (15%) à combinação amoxicilina-ácido clavulânico é, na maioria dos casos, um indicador de resistência a outras famílias de antibióticos como quinolonas e aminoglicosídeos. Para o antibiótico gentamicina, apenas a Escherichia coli apresentou resistência (10%). Este fármaco, é altamente eficaz contra bactérias Gram negativo, mas devido ao seu efeito nefrotóxico e ototóxico, o seu uso em doentes idosos deve ser ponderado (Trajano & Caldas, 2008). A total suscetibilidade das enterobactérias à ciprofloxacina nesta amostra, não foi encontrada noutros estudos. O que por si só e, atendendo à sua boa penetração tecidular, seria um antibiótico a considerar no tratamento empírico. No entanto, no caso dos idosos, o seu uso deve ser ponderado em função das comorbilidades existentes, as interações farmacológicas associadas e os efeitos colaterais, dos quais se destacam: cefaleia, tontura, insónia, agitação, confusão mental, aumento da ureia, creatinina, ácido úrico, eosinofilia, leucopenia, artralgia e prolongamento do espaço QT. Apesar de alguns estudos apresentarem taxas de resistência elevadas (> 50%) para o trimetropim/sulfametoxazol (Moura et al, 2009; Dallacorte et al, 2007), e portanto, não o considerando eficaz para o tratamento, neste estudo, o valor encontrado foi bastante inferior (12%). No entanto, no caso do Proteus mirabilis, a taxa de resistência foi 33%, o que reforça os conhecimentos prévios relativamente ao uso empírico deste antibiótico (Dallacorte et al, 2007).

CONCLUSÃO Nos idosos hospitalizados com demência e suspeita de ITU, a implementação do tratamento ocorre antes do resultado da urocultura. Desta forma, deve-se recorrer ao histórico analítico do doente e atender ao panorama de resistência bacteriana na unidade/instituição, para que o tratamento empírico seja eficaz. Assim, estudos como este, que permitem conhecer a prevalência dos microrganismos causadores de ITU e respetivos perfis de suscetibilidade aos antimicrobianos, revelam-se importantes, como estratégia preventiva e orientadora da terapêutica. Mesmo em situações de inadequação terapêutica, o que pode acontecer em 11% dos

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental casos (MeiLau, 2004), permitirá recorrer a outro antibiótico, salvaguardando a adequação da prescrição terapêutica empírica. Segundo os resultados obtidos, a frequência de ITU por género e os agentes causais identificados são semelhantes aos resultados encontrados noutros estudos. A análise do perfil de suscetibilidade aos antibióticos permitiu observar que as bactérias Gram negativo isoladas foram 100% sensíveis a um único antibiótico – a ciprofloxacina. Os cocos Gram positivo isolados revelaram-se 100% sensíveis aos antibióticos testados – ampicilina e nitrofurantína. No entanto, e apesar das limitações deste estudo, outros devem ser realizados, abrangendo mais variáveis, como o período de hospitalização e o tempo de desenvolvimento da ITU, doenças associadas, caraterísticas socio-económicas e métodos de colheita de urina. O alargamento do período de estudo e o envolvimento de outros profissionais são, também, aspetos importantes e a considerar em estudos futuros, realçando a importância, não só da patologia enquanto entidade mas, também, das consequências e estudo da identificação de critérios de vulnerabilidade que possam interferir no diagnóstico e terapêutica.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental

14. AVALIAÇÃO DE ESTRUTURA E AMBIÊNCIA – Um estudo de Centros de Atenção Psicossocial

Luciane Kantorski * Vanda Maria Jardim ** Karen Cantarelli *** Liliam Oliveira **** Milena Antonacci ***** Jandro Cortes ****** Ariane Guedes *******

_____________________________ * Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas - kantorski@uol.com.br ** Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas - vandamrjardim@gmail.com ***

Enfermeira.

Mestranda

em

Enfermagem,

Universidade

Federal

do

Rio

Grande

do

Sul

-

kjcantarelli@yahoo.com.br **** Enfermeira. Mestre em Ciências pela Universidade Federal de Pelotas - lica.cso@hotmail.com ***** Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem, Universidade de São Paulo - antonacci@usp.br ****** Enfermeiro. Doutorando em Enfermagem, Universidade de São Paulo - jandrocortes@usp.br ******* Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul Endereço arianecguedes@gmail.com

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental

RESUMO A partir dos anos 80 surge no Brasil a reforma psiquiátrica, e regulamentado pela Portaria 336 de 19 de fevereiro de 2002 o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), deve constituir-se no principal serviço substitutivo neste cenário. O conceito de ambiência segue três eixos: espaço que visa o conforto, a privacidade e a individualidade dos sujeitos; espaço que possibilita a expressão da subjetividade; espaço que favoreça a otimização de recursos e o atendimento humanizado e acolhedor. Este estudo tem como objetivo avaliar qualitativamente a estrutura e ambiência em CAPS do sul do Brasil. É um recorte da pesquisa “Avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial da Região Sul- CAPSUL”. Utiliza-se do referencial da avaliação de quarta geração. A pesquisa foi apoiada financeiramente pelo Ministério da Ciência e Tecnologia através do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e Ministério da Saúde (Edital 07/2005). Os dados foram coletados em cinco CAPS do sul do Brasil no segundo semestre de 2006. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com 89 trabalhadores, 57 usuários e 60 familiares, e também dados de 1987 horas de observação de campo e da consulta ao projeto terapêutico dos cinco serviços. Foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (Of. 074/05 de 11 de novembro de 2005). Destacaram-se qualidade do atendimento, diversidade de oferta de atividades, responsabilização dos profissionais e espaço físico adequado ao cuidado e à expressão das subjetividades. Quanto às dificuldades, destaca-se a carência ocasional de medicação como um grave problema. Palavras-chave: Avaliação em saúde; Saúde mental; Serviços de saúde mental.

RESUMEN Desde los años 80 viene la reforma psiquiátrica en Brasil, y regulado por Portaria 336 de 19 de febrero de 2002 el Centro de Atención Psicosocial (CAPS) debería constituir el principal servicio sustituto en este escenario. El concepto de ambiente se basa en tres ejes: el espacio que busca la comodidad, la intimidad y la individualidad del sujeto, un espacio que permite la expresión de la subjetividad, el medio ambiente que fomente la optimización de los recursos y el servicio humanizado y acogedor. Objetivo de evaluar cualitativamente la estructura y ambiente en el CAPS sur de Brasil. Es parte de la investigación "Evaluación de los Centros de Atención Psicosocial en el Sur - CAPSUL". Utiliza la referencia de la evaluación de cuarta generación. Fue financiada por el Ministerio de Ciencia y Tecnología através del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico y el Ministerio de Salud. Los datos fueron recogidos en E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental cinco CAPS sur de Brasil en el segundo semestre de 2006. Se realizaron entrevistas semiestructuradas con 89 trabajadores, 57 pacientes y 60 familiares, y también dan 1987 horas de observación y las consultas al proyecto terapéutico de los cinco servicios. Fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina- Universidad Federal de Pelotas (Of. 074/05 de 11/11/05). Destacado calidad de la atención, diversidad de las actividades, la responsabilidad profesional y el espacio adecuado a la atención y la expresión de la subjetividad. En cuanto a las dificultades, existe la falta ocasional de la medicación. Descriptores: Evaluación en salud; Salud Mental; Servicios de Salud Mental.

ABSTRACT From the 80's comes the psychiatric reform in Brazil, and regulated by Decree 336 of February 19, 2002 the Center for Psychosocial Care (CAPS), should constitute the main substitute service in this scenario. The ambience concept follows three axes: space that seeks comfort , privacy and individuality of the subject, a space that enables the expression of subjectivity ; environment that fosters the optimization of resources and humanized service and welcoming. This study aims to evaluate qualitatively the structure and ambience CAPS in southern Brazil. It is part of a research "Evaluation of Psychosocial Care Centers in the South CAPSUL". Uses the reference of fourth generation evaluation. The research was financially by the Ministry of Science and Technology through the National Council for Scientific and Technological Development and the Ministry of Health (Notice 07/2005). Data were collected in five CAPS southern Brazil in the second half of 2006. Semi-structured interviews were conducted with 89 workers, 57 patients and 60 family members, and also given 1987 hours of field observation and consultation to the therapeutic project of the five services. Was approved by the Ethics Committee of the Faculty of Medicine - Federal University of Pelotas (Of. 074/05 of 11/11/05 ). The highlights quality of care, diversity of supply activities, professional accountability and adequate space to care and expression of subjectivity. As for the difficulties, there is the occasional lack of medication as a serious problem. Keywords: Health Evaluation; Mental health; Mental health services.

INTRODUÇÃO O modelo assistencial biomédico, no qual a saúde mental era pautada, disponibilizava a clausura em manicômios como única alternativa de tratamento aos usuários em saúde mental, promovendo segregação e exclusão social. Os indivíduos com transtorno mental eram apartados E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental do ambiente familiar e social, sem possibilidades de reabilitação e reinserção social. Esta prática acentuou a discriminação e colocou a pessoa com um transtorno mental às margens da sociedade. Desta forma, as pessoas com transtornos psíquicos que eram consideradas “loucas”, tinham o convívio social restringido e, muitas vezes, eram confinadas em verdadeiros depósitos, com condições sub-humanas, nos chamados hospitais psiquiátricos, fortalecendo a concepção da doença mental como inconstante, incontrolável e incurável (Amarante, 1998; Souza, Kantorski, Pinho, 2009). A partir dos anos oitenta, surge no Brasil as primeiras manifestações da reforma psiquiátrica, constituídas por trabalhadores, familiares e indivíduos com transtorno mental, os quais lutavam por um novo modelo assistencial (Borges; Baptista, 2008). Este modelo mais tarde viria a caracterizar-se pela atenção psicossocial, hoje instituída no Brasil, a qual busca retomar a autonomia, cidadania e liberdade dos usuários de saúde mental. Neste novo modelo, o convívio e a atenção no ambiente familiar e social é imprescindível. Portanto, as proposições da Reforma Psiquiátrica visam proporcionar uma vida mais digna as pessoas com transtornos psíquicos. A partir de então, busca-se a consolidação de uma rede de atenção psicossocial composta por diversos serviços de saúde, a fim de contemplar as necessidades de cada usuário e ofertar atendimento integral e qualificado em saúde mental. No contexto desta rede, destacam-se os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os quais foram instituídos por meio da Portaria 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002 (Brasil, 2002). Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2004), os CAPS são instituições que têm como objetivo acolher usuários com transtornos mentais, estimular a integração familiar e social, apoiá-los em suas iniciativas de busca da autonomia, e também oferecer atendimento psicossocial. Sua característica primordial consiste em buscar integrar os indivíduos com transtorno mental a um ambiente cultural e social concreto, designado como seu território, o espaço da cidade onde acontece a vida diária de usuários e seus familiares. Os CAPS constituem a principal estratégia do processo de Reforma Psiquiátrica. O presente estudo justifica-se principalmente pela premência de se olhar para essas novas modalidades de assistência em saúde mental ofertadas pelos serviços públicos disponíveis no Brasil, buscando-se avaliá-los. Avaliar um CAPS implica em conhecer sua ambiência baseandose na diversidade de conhecimentos da equipe de trabalhadores, dos usuários e seus familiares. Segundo Brasil (2007), ambiência refere-se ao tratamento dado ao espaço físico entendido como espaço social, profissional e de relações interpessoais que proporciona atenção acolhedora, resolutiva e humana. A ambiência na arquitetura dos espaços da saúde vai além da composição E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental técnica, simples e formal dos ambientes, considera as situações que são construídas. O conceito de ambiência segue três eixos: o espaço que visa à confortabilidade, privacidade e individualidade dos sujeitos envolvidos, valorizando o ambiente (cor, cheiro, som, iluminação, dentre outros), e garantindo conforto aos usuários e trabalhadores; o espaço que possibilita a subjetividade; o espaço favorecendo a otimização de recursos, o atendimento humanizado e acolhedor. Diante disso, o presente artigo tem como objetivo avaliar qualitativamente a ambiência em cinco Centros de Atenção Psicossocial da região sul do Brasil.

METODOLOGIA O presente artigo é um recorte da pesquisa “Avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial da Região Sul”- CAPSUL, o qual realiza uma avaliação qualitativa de cinco CAPS do sul do Brasil. Utiliza-se do referencial da avaliação de quarta geração, a partir de uma abordagem construtivista, responsiva e hermenêutico-dialética. A pesquisa foi apoiada financeiramente pelo Ministério da Ciência e Tecnologia através do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e Ministério da Saúde através do Edital 07/2005. A Avaliação de Quarta Geração, desenvolvida por Guba e Lincoln (1985, 1988, 1989) adaptada para a área da saúde mental por Wetzel (2005), norteou o processo teóricometodológico da pesquisa. A Avaliação de Quarta Geração trata-se de uma avaliação responsiva, em que as reivindicações, preocupações e questões dos grupos de interesse servem como foco para organizar a avaliação. Neste estudo, os grupos de interesse são compostos por usuários, familiares e trabalhadores de CAPS. Os instrumentos de coleta de dados foram entrevistas semi-estruturadas realizadas com os grupos de interesse e observação de campo, tendo por objetivo apreender a dinâmica do serviço, a forma com que os atores interagem e os sentidos que constroem em sua relação com a prática. A coleta de dados realizou-se no segundo semestre de 2006, por uma equipe de três a cinco pesquisadores com experiência prévia em trabalho de campo em estudos qualitativos, que permaneceu quatro semanas nesses municípios, totalizando 1987 horas de observação. Intencionalmente, foram selecionados os cinco CAPS mais adequados a legislação vigente no país a partir dos dados obtidos na etapa de abordagem epidemiológica, na qual avaliou-se quantitativamente estrutura, processo e resultado da atenção em 30 CAPS da região sul do Brasil.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental A etapa qualitativa foi desenvolvida na forma de estudo de caso e concentrou-se em CAPS I e II de cinco municípios da Região Sul do país, foram eles: Alegrete, São Lourenço do Sul e Porto Alegre no estado do Rio Grande do Sul; Joinville, no estado de Santa Catarina; e Foz do Iguaçu, no estado do Paraná. Ao total, foram entrevistados 57 usuários do serviço, 60 familiares e 89 trabalhadores. As entrevistas foram transcritas na íntegra e organizadas em bancos de dados qualitativos, separadas por campo de estudo. Após, realizou-se a organização e análise dos dados. Os dados foram agrupados por unidade de informação, a partir de marcadores da avaliação. Por marcadores entende-se determinada categoria que foi abstraída a partir dos dados empíricos e que tem a capacidade explicativa de indicar determinado parâmetro de avaliação. No presente artigo é realizada uma síntese dos resultados qualitativos elaborados a partir das aproximações e especificidades obtidas no conjunto dos dados dos cinco campos de estudo em relação à ambiência. O projeto de pesquisa “Avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial da Região Sul do Brasil” foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (Oficio 074/05 de 11 de novembro de 2005). Todos os entrevistados concordaram em participar da pesquisa mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS A seguir, destacam-se os principais resultados referentes à estrutura e ambiência, identificados nos depoimentos dos grupos de interesse: familiares, usuários e trabalhadores dos CAPS, e também nos documentos de observação. Constam os dados dos cinco municípios da região sul, os quais fizeram parte do estudo. Os dados estão agrupados por município e por grupos de interesse. Quadro 1: Apresentação de estrutura e ambiência dos CAPS da região sul do Brasil. Cidade

Alegrete

Familiares

Usuários

Trabalhadores

Observação

- Atendimento: ótimo;

- Atendimento: muito

- Faltam salas maiores

- Ambiente: prédio com

- O ambiente físico é

bom;

para atender todos os

conservação ótima. As salas

agradável, mas poderia

- Necessidade de

usuários;

coloridas e espelhadas; há um

ser ampliado;

criação de sala de

- Há necessidade de

amplo terreno, arborizado;

- A alimentação é de

esportes;

ampliação do quadro de

- Infraestrutura deficiente para

ótima qualidade;

-A alimentação: ótima

profissionais;

atender a crise;

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental qualidade;

- Atendimento no serviço:

- A alimentação é ótima

-A equipe: bom

boa qualidade.

qualidade,

atendimento - Medicação: disponível. -Atendimento: boa -Atendimento: muito

qualidade; -Medicação:

bom;

Joinville

-Acolhimento: muito

-Acolhimento: muito

bom;

bom;

disponível;

-Recursos humanos:

-Alimentação: boa

-Estrutura física: falta

insuficiente;

qualidade;

pátio arborizado;

-Alimentação: é fornecida

-Ambiente físico:

-Recursos: faltam

para quem necessita.

aberto; sem grades;

materiais para oficinas;

-Ambiente físico:

-Ambiente físico: deveria

necessidade de prédio

ser mais espaçoso;

próprio e espaço para

oficinas deveriam ter

lazer;

local específico;

-Alimentação: de boa

-Recursos materiais:

qualidade.

insuficientes.

- Ambiente físico:

- Ambiente físico:

falta conforto;

necessita melhorias na

inadequado;

infraestrutura.

-Oficinas

- Reivindicação de um

terapêuticas: faltam

prédio próprio para o

materiais;

CAPS;

- CAPS: “porta

- Ambiente físico:

trancada”:

necessidade de uma

desconforto;

reforma no prédio;

-Ambiente físico:

-Oficinas: falta de

salas inadequadas

materiais;

para atividades;

-Recursos financeiros:

-Medicação:

falta.

-Atendimento: necessita

Lourenço

ampliar o horário diário

do Sul

de funcionamento.

- Ambiente físico: necessita melhorias; -Recursos materiais: insuficientes; - Medicação: falta. - Ambiente físico: espaço limpo, agradável. Foz do Iguaçu

acessível;

disponível;

São

Alegre

-Medicação:

-Medicação: disponível;

-Medicação: disponível;

Porto

-Atendimento: bom;

Necessidade de uma reforma no prédio; -Medicação: disponível; - Oficinas: falta de materiais.

-Acolhimento:

- O espaço físico é pouco apropriado para atividades em grupo. A casa precisa constantemente de reparos; - Atendimento no serviço: demanda espontânea.

-Medicação: fornecimento regular; -Alimentação: de boa qualidade; -Ambiente físico: necessidade de aquisição de um prédio próprio. -Recursos materiais: insuficientes; -Recursos financeiros para compra de material para oficinas: da própria equipe.

-Ambiente físico: o prédio é alugado; limpo e arrumado; intenso calor; falta instalação elétrica; pátio amplo; - Alimentação: boa qualidade.

disponível

DISCUSSÃO Os três grupos de interesse avaliaram o serviço destacando qualidade do atendimento, diversidade de oferta de atividades, vínculo positivo, responsabilização dos profissionais e espaço físico adequado ao cuidado e à expressão das subjetividades. Desta forma, compreendeu-

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental se que nos CAPS avaliados a ambiência é favorecida, pois o princípio de que “a liberdade é terapêutica” viabiliza uma gama de iniciativas neste tipo de serviço, assim como torna o ambiente confortável e acolhedor. O marcador interno de ambiência, objeto deste estudo, refere-se ao tratamento dado ao espaço físico entendido como espaço social, profissional e de relações interpessoais que proporciona atenção acolhedora, resolutiva e humana (Brasil, 2002, Brasil. 2004, Brasil. 2005, Brasil, 2007). Quanto às dificuldades, foram apontadas nos estudos de casos a escassez de material para o trabalho cotidiano nas oficinas, de veículo para as visitas domiciliares, de medicação (excetuando-se o CAPS de Joinville e São Lourenço do Sul) e de recursos humanos de qualidade. Destaca-se a carência ocasional de medicação como um grave problema, visto que os serviços pesquisados são responsáveis pelo atendimento de usuários que dela dependem para continuamente manterem-se estáveis. Esta deficiência ocorre em decorrência de dificuldades no processo de aquisição e/ou distribuição dos medicamentos, evidenciando problemas no planejamento e na gestão dos recursos públicos. Nos CAPS de Alegrete e de São Lourenço do Sul, destacou-se a existência de um espaço físico adequado e confortável para a realização e manutenção da higiene pessoal dos usuários. Esta prática é uma grande aliada para que os usuários possam adquirir ou reforçar os hábitos de saúde corporal. Quanto à alimentação, todos os CAPS, exceto o de Porto Alegre, declararam disponibilizar alimentação de ótima qualidade. Desta forma, é oportuno salientar que oferecer a alimentação é investir na promoção da saúde e da qualidade de vida dos usuários; Os CAPS tem compromisso de inverter o modelo manicomial asilar e excludente, exercendo um papel de mediador de ações que possibilitem a reabilitação e reinserção social dos indivíduos atendidos (Milhomem, Oliveira, 2007). A discussão de ambiência conduz a diversas reflexões sobre o Programa Nacional de Humanização do Ministério da Saúde (Brasil, 2002, Brasil. 2004, Brasil. 2005, Brasil, 2007). Neste, ambiência é um fator significante para a humanização do serviço e, portanto, na qualidade do atendimento oferecido à população. Nesse sentido, a determinação do espaço vai além da estrutura formal, física e técnica dos ambientes, abrangendo determinadas situações em diferentes contextos e períodos. A ambiência tem grande importância para a configuração do sistema, tanto em seu aspecto concreto-estrutural, como também, frente à interação e ao vínculo com os usuários do serviço. Além disso, a ambiência cria e promove o desenvolvimento de uma estabilidade emocional, E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental facilitando sua expressão no CAPS (Guljor, 2003). Ainda, no ambiente são fortalecidas as relações entre usuário, família e equipe. Neste contexto ocorre a possibilidade de compartilhamento de experiências, assim como a percepção dos acontecimentos passíveis de modificações. Logo, trata-se ambiência como um local de disponibilidade de recursos humanos e materiais, os quais possibilitam o acolhimento do usuário e sua família, privilegiando o conforto e a subjetividade no processo terapêutico. Em outros termos, é preciso entender este espaço como um local que favorece o bem-estar dos usuários, da família e da equipe. Desta forma, a ambiência é um espaço que instiga a reflexão de práticas e de modos de operar no espaço, contribuindo para a transformação de paradigmas existentes (Brasil, 2002, Brasil. 2004, Brasil. 2005, Brasil, 2007), sobre os quais já se acumularam críticas suficientes.

CONCLUSÃO Esta pesquisa propiciou o conhecimento dos tipos de ambiência encontrados em cinco CAPS da Região Sul do Brasil. Sugere-se a adaptação e criação de espaços físicos mais amplos e a melhoria na infraestrutura, de forma que seja possível abrigar os usuários, familiares e profissionais, tornando viável suas participações, com mais eficácia, nas atividades oferecidas nos serviços. A ambiência não pode ser entendida como um componente à parte do processo de trabalho em saúde mental, pois ela faz parte das dimensões estrutural, organizacional e de bem-estar no contexto dos CAPS, compreendendo não apenas o estrutura física e material, mas também a existência de um espaço que proporcione conforto emocional, terapeuticamente constituídos. Dessa forma, considera-se a ambiência como um elemento de extrema importância e relevância no processo de manutenção da saúde. O ambiente deve ser acolhedor, familiar e humano, diferente daquele típico do modelo asilar e hospitalocêntrico, próprio dos antigos manicômios. Ele deve ser um espaço onde os usuários possam ser atendidos com tranquilidade e conforto necessários; um lugar para os indivíduos

realizarem

suas

atividades

individuais

ou

em

grupo,

com

condições

sanitárias/estruturais/psicológicas adequadas, de forma a abrigar devidamente os seus frequentadores. Enfim, para que o espaço de um CAPS se efetive, é indispensável assumir um processo de mudança, favorecendo, além da integralidade da assistência, a preocupação com as necessidades e com o bem-estar dos participantes. Assim, possíveis alterações devem ser planejadas como

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental estratégias de avanço na atenção à saúde mental. Nesse sentido, destaca-se a criação de novos espaços ou adaptações locais de acordo com as peculiaridades de cada CAPS. Portanto, é de extrema importância o apoio político, econômico e social para manutenção, melhorias e ampliação dos CAPS.

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15. DETERMINANTES AFETIVOS DE CUIDAR A CRIANÇA HOSPITALIZADA SEM ACOMPANHANTE - O trabalho emocional em enfermagem

Paula Diogo * Patrícia Baltar**

_____________________________ * Professora adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Doutorada em Enfermagem - pmdiogo@esel.pt * Enfermeira, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, Mestre em Psicologia Clínica - pbaltar@gmail.com

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RESUMO A presente revisão da literatura é parte integrante de uma investigação que visa explorar e compreender os determinantes e especificidades da afetividade no cuidar de crianças hospitalizadas sem acompanhante. Atualmente, este aspeto é de extrema importância dado o contexto socioeconómico português que se tem deteriorado, e que tem conduzido a um aumento de crianças hospitalizadas sem estarem acompanhadas por pessoas afetivamente significantes. Torna-se fundamental explorar a relação humano-afetiva na prática de enfermagem em contexto pediátrico. A evidência científica sobre o fenómeno revela que os enfermeiros de pediatria estão sensíveis para nutrir e enriquecer os cuidados com afeto; defendem mesmo que não existe cuidado sem afeto. Os enfermeiros imprimem afeto em cada ação/interação e tornam-se pais num plano mental, mas não é claro como usam o afeto e desenvolvem a relação terapêutica no cuidado a crianças hospitalizadas sem acompanhante. A dádiva de afeto/amor é uma componente subjetiva do “trabalho emocional”, considerada como requisito da função e foco da intervenção. A investigação sobre o trabalho emocional em enfermagem, em Portugal, é escassa em todas as áreas e contextos de cuidados. O legado científico de René Spitz, sobre o desenvolvimento emocional das crianças durante o primeiro ano de vida quando são hospitalizadas, contribui para demonstrar que o relacionamento afetivo mãe-filho é crucial no desenvolvimento da pessoa. O desempenho do trabalho emocional, com foco na reciprocidade afetiva nas relações enfermeirocriança, é fundamental para satisfazer as necessidades emocionais das crianças hospitalizadas sem acompanhante. Palavras-chave: Afeto; trabalho emocional; Criança hospitalizada sem acompanhante; Enfermagem Pediátrica.

RESUMEN Esta revisión de la literatura es una parte integral de una investigación que tiene como objetivo explorar y comprender los factores determinantes y las especificidades de afecto en el cuidado de los niños hospitalizados no acompañados. En la actualidad, este aspecto es de suma importancia dado el contexto socio- económico que el portugués se ha deteriorado, y que ha dado lugar a un aumento de los niños hospitalizados no acompañados por personas afectivamente significativas. Es crucial para explorar la relación humana-afectiva en la práctica de enfermería en el ámbito pediátrico. La evidencia científica sobre el fenómeno revela que las enfermeras pediátricas son sensibles para nutrir y enriquecer la atención con cariño, incluso argumentar que no hay afecto en el ámbito pediátrico de atención. Las enfermeras, los afectos de E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental impresión para cada acción/interacción, se convierten en padres en el plano mental, pero no está claro cómo el afecto uso y desarrollo de la relación terapéutica en la atención a los niños hospitalizados no acompañados. El regalo de afecto/amor es un componente subjetivo de "trabajo emocional", considerado un requisito de la función y el enfoque de la intervención. La investigación sobre el trabajo emocional en enfermería en Portugal es escasa en todas las áreas y centros de atención. El legado científico de René Spitz, en el desarrollo emocional de los niños durante el primer año de vida cuando están hospitalizados, ayuda a demostrar que la relación afectiva madre-hijo es crucial en el desarrollo de la persona. El rendimiento de trabajo emocional, con un enfoque en la reciprocidad emocional em las relaciones enfermera-cliente es fundamental para satisfacer las necesidades emocionales de los niños hospitalizados no acompañados. Descriptores: El afecto, el trabajo emocional, los niños hospitalizados no acompañados; Enfermería Pediátrica

ABSTRACT This literature review is an integral part of an investigation that aims to explore and understand the determinants and specificities of affection in caring for hospitalized children unaccompanied. Currently, this aspect is of utmost importance given the socio-economic context that Portuguese has deteriorated, and that has led to an increase of hospitalized children unaccompanied by people affectively significant. It is crucial to explore the human-affective relationship in nursing practice in pediatric settings. The scientific evidence on the phenomenon reveals that pediatric nurses are sensitive to nourish and enrich the care with affection, even argue that there is no care without affection. Nurses, print affection for each action/ interaction, become parents in the mental plane, but it is unclear how use affection and develop the therapeutic relationship in the care of hospitalized children unaccompanied. The gift of affection/love is a subjective component of "emotional labor", considered a requirement of the role and focus of intervention. Research on emotional labor in nursing in Portugal is meager in all areas and care settings. The scientific legacy of René Spitz, on the emotional development of children during the first year of life when they are hospitalized, helps to demonstrate that the affective mother-child relationship is crucial in the development of the person. The performance of emotional labour with a focus on emotional reciprocity in relationship nurse-client is fundamental to meet the emotional needs of hospitalized children unaccompanied.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Keywords: Affection; Emotional labour; Hospitalized children unaccompanied; Pediatric Nursing.

INTRODUÇÃO A vivência de doença e hospitalização implica que o indivíduo seja retirado do seu ambiente familiar, seguro e afetuoso, afastado do seu núcleo de pessoas significativas, das suas atividades sociais, assumindo o papel de pessoa que é cuidada por outro. Mas Diogo (2012a) salienta que o cuidar em enfermagem pressupõe que o enfermeiro dê de si próprio ao outro que é cuidado - o outro enquanto pessoa autónomo e singular -, e um contexto relacional com tonalidade afetiva, provido de afeto. O conceito de afeto está intimamente relacionado com o conceito de amor, ambos dizem respeito a um sentimento que está presente nos cuidados de enfermagem. De facto, o conceito de cuidar advém do termo inglês caring definido por Boykin & Schoenhofer (2001) como um sentimento com uma valência altruísta, constituindo uma expressão ativa de amor. Assim, os enfermeiros além de serem detentores de competências teórico-práticas devem ainda evidenciar envolvimento e intencionalidade nas relações interpessoais que estabelecem, com vista a contribuírem para a saúde e bem-estar da pessoa cuidada (Prochet, Paes da Silva, Ferreira, & Evangelista, 2012). A afetividade nas relações de cuidado em enfermagem enquadra-se, ainda, na conceção de trabalho emocional. O desempenho do trabalho emocional em enfermagem incorpora ações inscritas no processo de cuidados, de dimensão afetivo-emocional, que visam transformar positivamente as vivências dos atores envolvidos nos cuidados, com a intencionalidade de promover o bem-estar global (Diogo, 2012a). O trabalho emocional envolve o holismo e a experiência humana, e reconhece o elevado esforço emocional e a fiabilidade humana dos enfermeiros nas relações com as pessoas que cuidam (Hunter & Smith 2007). Já McQueen (2000) argumenta que o trabalho emocional contribuiu para estabelecer as relações e é uma simbólica expressão da preocupação com os aspetos emocionais no cuidar, que promove nos clientes o sentimento de segurança e de confiar nas intenções da ação dos enfermeiros. Em contexto de cuidados de saúde a crianças hospitalizadas a componente afetiva pode ser analisada em duas vertentes: 1) As crianças despertam nos seus cuidadores sentimentos de vinculação, amor e afeto que levam ao desenvolvimento de relacionamentos de proteção enriquecidos por uma esfera emocional. Harlow (1976: 80) remete-nos para o período da maternidade; “a partir desta ligação íntima da criança à mãe, formam-se múltiplas respostas afetivas aprendidas e generalizadas”. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Nas relações enfermeiro-cliente, a interação envolve ações carinhosas, sentimentos harmoniosos e a complexidade dos afetos que podem proceder de interações em que estão subjacentes sentimentos de identificação e sentimentos maternais, que contribuem para estruturar e regular a interação (Watson, 2002, 2005). 2) As crianças a viverem uma situação de doença e hospitalização beneficiam de contextos relacionais com uma tonalidade afetiva que promovam as suas forças, resistências e adaptação à situação, tal como o seu bem-estar e desenvolvimento (Diogo, 2012a). As teorias psicológicas do desenvolvimento humano concordam que o amor incondicional é vital para o desenvolvimento da pessoa. Os aspetos expostos assumem uma especial relevância quando a criança hospitalizada não tem acompanhante. A presente revisão bibliográfica tem os seguintes objetivos: -Clarificar a mobilização do afeto na relação de cuidados em enfermagem pediátrica. -Explorar concetualmente o desenvolvimento do relacionamento no cuidado a crianças hospitalizadas sem acompanhante. -Compreender a interligação entre cuidar com afeto e o trabalho emocional em enfermagem pediátrica.

METODOLOGIA No desenvolvimento desta revisão bibliográfica foram considerados artigos de investigação nacionais e internacionais acerca da temática em estudo, para tal recorreu-se a várias bases de dados: Scielo, Ebsco, B-on. Os descritores que nortearam esta pesquisa foram: “Trabalho emocional”, “Crianças hospitalizadas”, “Afetos”, “Enfermagem Pediátrica”. Além disso foram consultadas produções de autores que se destacam nesta temática, como Pam Smith. Utilizou-se uma metodologia descritiva e compreensiva para a análise dos artigos.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA No Cuidar e Afeto A abordagem holística do cuidar na atualidade alterou a dinâmica relacional entre os enfermeiros e os clientes dos cuidados de saúde, na qual as necessidades emocionais passaram a ter uma importância relevante no estabelecimento de uma relação terapêutica considerada essencial (Williams 2001; McVicar 2003). Na verdade, Watson e Smith (2002) argumentam que o cuidado de enfermagem é conceptualizado com base em teorias humanistas, que enfatizam o

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental envolvimento emocional e o afeto/amor necessários numa relação humana e de cuidar. Assim, a afetividade tem vindo a ser apontada como característica definidora do Cuidar. As diferentes correntes da Psicologia defendem que o amor é fundamental para o desenvolvimento humano, e esta dinâmica de reciprocidade afetiva cria-se numa relação terapêutica que contribui para o desenvolvimento da pessoa (Fitzgerald, 1998). Os humanistas contemplam o amor na sua prática através da autenticidade e da empatia que desenvolvem nas relações que constroem (Rogers, 1957). A corrente psicanalítica preconiza a construção de um verdadeiro Self através do recurso a processos transferenciais (Winnicott, 1971; Klein, 1975). Para os comportamentalistas a ênfase é colocada nos reforços que o terapeuta confere ao cliente (Beck, 1979). Já no âmbito da teoria psicossomática de Coimbra de Matos a importância do amor também é evidente, pois a qualidade da relação precoce irá ter implicações em todas as relações futuras do sujeito. Quando ocorre uma perda afetiva nesta fase, em que o indivíduo não é considerado único, exclusivo e especial, este tornar-se-á incapaz de construir a sua própria identidade, desenvolvendo relações futuras superficiais. Posto isto, “o amor do olhar da mãe poderá não ter sido suficiente (...) não o tendo investido como pessoa única e autêntica, atacando assim a construção sadia da identidade" (Coimbra de Matos, 1999, cit. por Coimbra de Matos, 2003: 83). O terapeuta poderá proporcionar um espaço para a construção do Self, assumindo a função contentora que seria desempenhada pelo imago materno na relação precoce (Coimbra de Matos, 2003). À luz de referentes de Enfermagem, o amor também assume um papel crucial na promoção do desenvolvimento humano. Este é realçado por Stickley & Freshwater (2002) enquanto necessário e presente na relação de cuidados que o enfermeiro estabelece com o cliente, possibilitando o processo de healing (restauração do equilíbrio da totalidade da pessoa). Assim, torna-se pertinente considerar a dimensão das emoções, e a sua componente afetiva, na relação enfermeiro-cliente uma vez que estas são expressas nos e pelos cuidados, isto é, o processo relacional é um meio de comunicação e libertação de sentimentos humanos (Watson, 2005). Damásio (2001) defende que as emoções são produto das respostas químicas e neurais sendo desencadeadas por pensamentos e resultando em sentimentos, assim as emoções são mediadoras entre os pensamentos e os sentimentos, estes últimos permitem que a pessoa consciencialize as suas emoções. Por sua vez, Levenson (1994), cit. por Almeida & Dias de Melo (s/d), define o conceito de emoção como se tratando de um fenómeno psicofisiológico que representa modos eficientes de adaptação às exigências do meio. O afeto é em si uma emoção da família do amor (emoção básica) confundindo-se muitas vezes na literatura específica e geral.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Isto é, os conceitos de amor e afeto encontram-se profundamente ligados; o amor é um sentimento de afeto ou extrema dedicação, e o afeto é um sentimento de ternura e amor. A enfermagem não pode de todo alhear-se do estudo das emoções na medida em que é uma ciência do Cuidar. Note-se que Morse et al. (1990) consideram o Cuidar como se se tratando de um afeto e simultaneamente como uma intervenção terapêutica. Swanson (1993) defende que Cuidar é estar com, é estar emocionalmente aberto para o Outro. Ersser (1997) refere-se ao Cuidar como ligação emocional que se origina da relação enfermeiro-cliente. Boykin & Schoenhofer (2001) designam Cuidar enquanto altruísmo e expressão ativa de amor, Collière (2003) enfatiza a ausência de afeto para explicar a frieza da técnica na negação do Cuidar, e Watson (2005) professa o Cuidar humano com amor. Na perspetiva de Meeham (2003), o termo amor é usado na enfermagem no sentido do afeto benevolente que um ser humano sente por outro, sendo este desinteressado, imparcial e sem favorecer o interesse pessoal dos enfermeiros. Diogo (2012a) refere-se ao cuidado nutrido com afeto quando os enfermeiros dão carinho e ternura, transmitem o seu amor, estando a dar de si ao outro nas interações. Esta atmosfera afetuosa e proximidade carinhosa é igualmente identificada como características da prática de enfermagem num estudo de Mercadier (2004), principalmente em contextos de cuidados a idosos e a crianças. Face ao exposto, na atualidade já não se defende uma neutralidade emocional na enfermagem; Cuidar de uma pessoa implica afetividade. Condicionalismos da afetividade no processo de Cuidar A dimensão afetiva no cuidar de enfermagem suscita diversas questões relacionadas com a subjetividade do conceito, o que poderá contribuir para a noção de que a tonalidade afetiva retira de algum modo o caráter profissional à relação terapêutica. Neste sentido, Diogo (2012a), reforça que o enfermeiro deve ter habilidade para utilizar o afeto sem ir além da esfera profissional, o que importa que o enfermeiro tenha uma consciência de si próprio bastante desenvolvida. Aspeto reforçado por Goleman (2006) ao afirmar que a base da inteligência emocional é a autoconsciência e o autoconhecimento. Noutra ótica, Watson e Foster (2003) alertam para os problemas que comprometem a qualidade dos cuidados, num sistema de saúde onde os cuidados são cada vez mais do tipo take-away, orientados por uma tendência tecnológica, de diagnóstico e de tratamento, e que levam os enfermeiros a travar uma luta pela identidade e sobrevivência do cuidado humanizado. Os enfermeiros sentem-se divididos entre dois modelos de cuidados: o human caring model of nursing e o task-orientated biomedical model. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Outra questão relaciona-se com uma relação pautada quer por momentos de afeto quer por momentos de sofrimento associados a procedimentos dolorosos, numa espécie de “dá e tira”. Os enfermeiros apesar de “provocarem dor” na realização de procedimentos conseguem conquistar a confiança das crianças, através do amor incondicional e de transmitirem afeto. De facto, durante os procedimentos dolorosos procuram ser afetivos, meigos e calorosos para confortar, mas consideram muito importante as interações exclusivas para dar carinho, colo ou para uma brincadeira (Diogo, 2012a). Ainda outra questão relaciona-se com o cuidar em enfermagem como dever ético para todos os clientes, mas o amor numa relação ainda mais próxima pode surgir apenas para algumas crianças. Um dos problemas poderá ser a negação do princípio da justiça, que se encontra marcado pelo princípio da imparcialidade, ou seja, todo e qualquer cliente deverá ser cuidado por igual. Kendrick & Robinson (2002) referem que a literatura existente que estabelece a relação entre o afeto nos cuidados e os desafios morais e éticos é escassa, acrescentando também que é necessário perceber como pode ser encarado este compromisso de prover o afeto nos cuidados em termos da ética relacional. Além disso, na construção da relação de cuidados as características pessoais do enfermeiro influenciam a maneira como este se relaciona com o cliente, trata-se por isso de um processo extremamente subjetivo, motivo pelo qual é mais fácil estabelecer uma relação empática com algumas pessoas do que com outras, até porque o processo de identificação com o outro também está implícito. Por último a questão relacionada com o investimento numa relação afetiva mesmo quando o período de contacto entre os enfermeiros e as crianças é curto, o que pode potenciar ou conduzir a experiências de perda. No estudo de Zengerle-Levy (2006) os enfermeiros acreditam que o amor que sentem, e que demonstram às crianças, tem o potencial de possuir efeitos a longo prazo, mesmo que o contacto com as mesmas seja breve, por isso não perdem a oportunidade de dar amor incondicional, o que pode potenciar o healing. Cuidar com afeto: nutrindo as necessidades emocionais da criança hospitalizada sem acompanhante É consensual que uma criança doente e hospitalizada fica ainda mais fragilizada e vulnerável quando não usufrui do acompanhamento de uma pessoa afetivamente significativa. Os enfermeiros na relação terapêutica que desenvolvem com estas crianças procuram satisfazer as suas necessidades emocionais. Paulo et al. (2010), na procura de clarificar o lugar do afeto na relação de cuidados enfermeiro-cliente em contexto pediátrico, revelam que o afeto está fortemente presente nas atitudes e nas ações dos enfermeiros, e no ambiente dos cuidados de E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental enfermagem. Também Diogo (2012a) salienta que os enfermeiros procuram promover um ambiente seguro e afetuoso e nutrir os cuidados com afeto, concluindo mesmo que não há cuidado sem afeto. A dádiva de afeto dos enfermeiros, na relação com a criança hospitalizada, é espelhada pelo sorriso, voz embalada e suave, olhar meigo, falar amimado, gestos de carinho e pegar ao colo, e surge em momentos únicos para o efeito ou associada a procedimentos, isto é, trata-se de um alimento que nutre as múltiplas interações. Constata-se duas formas de dar este alimento afetivo: de um modo espontâneo (ato natural e reflexo durante a interação) ou planeado (em substituição dos pais ou para aliviar o sofrimento da criança que está só). Estes resultados são corroborados por Zergerle-Levy (2006) quanto à intervenção dos enfermeiros que facilita a vivência da criança sem acompanhante numa unidade de queimados: procuram minimizar os medos da criança, a sua dor e isolamento, nutrindo as suas necessidades emocionais e fornecendo-lhes amor incondicional, utilizando o toque como uma mensagem de carinho e compreensão, promovendo atividade lúdica, o humor e o espírito positivo. Perante a ausência de um acompanhante aquando da hospitalização do cliente pediátrico é o profissional de saúde que garante a satisfação de todas as necessidades da criança. Importa satisfazer as necessidades físicas e emocionais para que os objetivos do tratamento sejam atingidos mais rapidamente (Lima, 1985, cit. por Farias de Oliveira, Dantas, & Nunes da Fônseca, 2005). Importa também neste ponto frisar o legado deixado por René Spitz que se debruçou sobre o desenvolvimento emocional da criança durante o primeiro ano de vida. Observaram crianças institucionalizadas, sendo que umas estavam na instituição usufruindo dos cuidados das suas mães e outras eram cuidadas por enfermeiros que tinham à sua responsabilidade cerca de 8 a 12 crianças, ambos os grupos de estudo tinham acesso a cuidados que satisfaziam as suas necessidades básicas como alimentação, higiene e eliminação. Assim, ao compararem os dois grupos de crianças verificaram que aquelas que tinham a oportunidade de se relacionarem com a sua mãe, tornaram-se toddlers saudáveis com um desenvolvimento emocional adequado. Por seu lado, o grupo de crianças que não pode usufruir da relação com a mãe evidenciavam fragilidades nas áreas da linguagem, motricidade, autonomia. Para além disso, aos dois anos de idade observou-se que do grupo de crianças cuidadas pelas suas mães nenhuma delas morreu, enquanto as crianças que não tiveram oportunidade de estabelecer laços, de se vincularem, a taxa de mortalidade foi de 37%. Em suma, foi possível perceber que a relação afetiva estabelecida entre a criança e a mãe/figura substituta, durante o primeiro ano de vida, é de uma importância fulcral para o desenvolvimento da mesma (Spitz, 1948). A presença de uma pessoa significativa durante a hospitalização de uma criança tem sido alvo de vários estudos, os quais contribuíram para que nos países desenvolvidos a criança tivesse a E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental oportunidade de estar acompanhada, uma vez que esta medida promove o seu bem-estar físico e psicológico. Shields (2001) constatou que os países em vias de desenvolvimento só na atualidade começam a ficar despertos para os benefícios da presença das pessoas significativas no acompanhamento da criança hospitalizada, para a sua recuperação. A importância da presença de uma figura afetivamente significativa estende-se à infância e adolescência devido à carga negativa associada à vivência de doença e hospitalização. Porém, são diversos os fatores que conduzem à hospitalização de crianças sem acompanhante, incluindo o aspeto socioeconómico. Consciente das necessidades emocionais das crianças sós, o enfermeiro vê-se na contingência de ser a figura de substituição para que de alguma forma possa colmatar a ausência da mãe ou de outro acompanhante (Kuntz, 2005). Zengerle-Levy (2006) demonstrou que os enfermeiros são pais num plano mental, na medida em que se dispõe a dar afeto e carinho tal como se tratasse dos seus próprios filhos, assumindo um papel parental especialmente na relação com crianças sem acompanhante. Componente afetiva do trabalho emocional em enfermagem A investigação sobre as emoções no cuidar de enfermagem revela que o trabalho emocional é essencial na relação de cuidados, é uma dimensão da prática dos enfermeiros para que consigam mostrar sensibilidade afetiva e compreensão pelo Outro e lidar, simultaneamente, com a influência das emoções na sua pessoa (Diogo, 2012b). Também para Smith (1992) o trabalho emocional em enfermagem envolve a mobilização de competências que muitas vezes são invisíveis tais como dar suporte e tranquilidade, delicadeza e amabilidade, simpatia, animar, usar o humor, ter paciência, aliviar o sofrimento, conhecer o cliente e ajudar a resolver os seus problemas. Nestas conceções a afetividade encontra-se implícita na definição de trabalho emocional. De facto, a afetividade enquanto instrumento terapêutico em enfermagem pediátrica é considerada por Parol, Parol & Ferreira (2008) e Diogo (2012a) desempenho de trabalho emocional e competência essencial no cuidar. Mas esta componente (afetiva) do trabalho emocional assume outros significados na literatura científica. Um estudo sobre a compreensão da experiência e sentimentos dos enfermeiros que cuidam de crianças hospitalizadas sem acompanhante (Roberts & Messmer, 2012) revela que os enfermeiros lidam com um intenso trabalho emocional para manterem a compaixão para com as crianças. Referem que precisavam de compreender o seu próprio mundo interno e as contingências do dia-a-dia dos pais que os impossibilita de permanecer com as crianças hospitalizadas. Os sentimentos negativos dos enfermeiros podem levar a juízos de valor sobre os pais devido à preocupação que sentem com os efeitos nocivos para as crianças E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental desacompanhadas. Porém, os enfermeiros também percecionam que os pais demonstram confiança quando delegam os cuidados da sua criança. O trabalho emocional é aqui realçado não só como uma exigência emocional no confronto com o sofrimento da criança, com o qual os enfermeiros lidam recorrendo a estratégias ao autoconhecimento e reciclagem das emoções negativas, mas também como competência de cuidar, um saber prático essencial para a função, espelhado na compaixão que sentem pelas crianças. Esta compaixão garante o envolvimento emocional, a proximidade e a afetividade na relação terapêutica. O Trabalho emocional está implícito na construção da relação de cuidados, o que pode ser bastante exaustivo para o profissional de saúde, existindo diversos estudos que observam que o trabalho emocional está associado de forma positiva com o burnout (exaustão), determinando como fator mediador as estratégias que o sujeito mobiliza para a regulação das emoções (Martínez-Iñigo, Totterdell, Alcover, & Holman, 2007). Porém, os estudos de Smith (1992, 2011) com estudantes de enfermagem e enfermeiros evidenciam que a relação de cuidados, a proximidade e o envolvimento emocional atenuam o stress funcionando como mecanismo compensatório; os enfermeiros não se confrontam apenas com o sofrimento mas experienciam momentos gratificantes no processo relacional. O mesmo mecanismo compensatório foi identificado por Diogo (2012a) relativamente à reciprocidade afetiva na relação enfermeirocliente, cujas emoções negativas e mesmo a exaustão emocional decorrentes do dia-a-dia da prática de enfermagem, são atenuadas por emoções positivas de tonalidade afetiva como a gratificação e a satisfação. Também Fineman (2008) define trabalho emocional como processo humano produzido no encontro pessoa-pessoa, que envolve energia intensa da parte do profissional, no sentido de apresentar uma disposição emocional que conduz à transformação de emoções perturbadoras e à promoção de bem-estar no outro. O trabalho emocional implica a gestão de sentimentos negativos de modo a que estes se transformem numa experiência não perturbadora (que minimiza o sofrimento). Significa cuidar dos clientes transmitindo tranquilidade e calma mas também segurança, criando um ambiente afetivo e positivo, de modo a que este se sinta cuidado e confiante. Nesta lógica, a afetividade é considerada como estratégia específica necessárias para regular as próprias emoções e as emoções dos outros. Paulo et al. (2010) revelam a perspetiva dos enfermeiros quanto ao afeto nos cuidados, respeitante à sua relevância nas relações humanas e atribuindo-lhe um caráter terapêutico.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS A hospitalização de uma criança constitui um acontecimento muito exigente emocionalmente, ainda mais acentuado quando não dispõe da presença de uma figura afetivamente significativa. Perante estas circunstâncias são os enfermeiros que assumem frequentemente o papel de figura de referência e por isso afetivamente contentora e securizante. A dádiva de afeto/amor é uma habilidade subjetiva como componente do “trabalho emocional” dos enfermeiros, e nesta ótica é considerada como um requisito da função e foco da intervenção. Os enfermeiros, no desempenho do trabalho emocional, promovem um ambiente seguro e afetuoso, imprimem afeto em cada ação/interação, ajudam a gerir as emoções do cliente; tornamse pais num plano mental quando estão disponíveis para dar afeto e carinho. O trabalho emocional, no qual se perspetiva a afetividade no cuidar, assume assim o papel de transformar positivamente a experiência emocional nas interações com os clientes. Neste sentido a mobilização do afeto na prestação de cuidados é essencial, pois esta componente do trabalho emocional em enfermagem assume certamente repercussões importantes no desenvolvimento global da criança. Perspetivando a criança como um ser vulnerável, os prestadores de cuidados diretos são os principais promotores de um desenvolvimento adequado, sendo que a literatura revela que a mobilização do afeto na prestação de cuidados tem implicações positivas no desenvolvimento global das crianças cuidadas, nomeadamente na sua saúde mental.

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16. PROGRAMA DE INTERVENÇÃO PARA A DIMINUIÇÃO DO EXCESSO DE PESO

Márcia Santos *

_____________________________ * Enfermeira, Casa de Saúde da Idanha - u15.csi@irmashospitaleiras.pt

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RESUMO No âmbito do programa dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem (OE, 2002) na Casa de Saúde da Idanha, a Unidade de São João de Deus – Unidade de Deficientes Mentais de Evolução Prolongada - definiu como foco de atenção o excesso de peso, sendo um dos indicadores a monitorizar. O programa do excesso de peso foi selecionado com base no problema real identificado nesta unidade. Segundo a CIPE relaciona-se com os focos excesso de peso presente e obesidade presente, sendo um problema suscetível de resolução e/ou melhoria através de intervenções autónomas de enfermagem. Em Janeiro de 2012, a taxa de prevalência de excesso de peso era de 56,4%, tendo sido o objetivo delineado para esse ano a sua diminuição em 10%. Palavras-chave: Obesidade; Qualidade dos Cuidados em Saúde

RESUMEN De acuerdo con el programa de la Norma de Calidad de Enfermería (OE, 2002), el Centro de Salud de Idanha, Unidad de San Juan de Dios - Unidad de Discapacitados Mentales de Evolucion Extendida - a definido como el foco de atención el sobrepeso como uno de los indicadores a ser monitoreados. El programa del exceso de peso fue seleccionado en función del verdadero problema identificado en esta unidad. De acuerdo con el CIPE, se refiere a los brotes de peso excesivo y la obesidad, mientras que ambos representan un problema susceptible de resolución y / o mejora a través de las intervenciones de enfermería independientes. En Enero de 2012, la prevalencia de sobrepeso fue del 56,4%, siendo que el objetivo definido para este año fuera de reducir-lo en unos 10%. Descriptores: Obesidad; Calidad de la Atención de la Salud.

ABSTRACT In the scope of the programme of the Quality Standards in Nursing Care (OE 2002) of the House of Health of Idanha, the Unit of St John of God- the Unit of Mentally handicapped for a Prolonged Evolution- defined excess weight as a focus of attention as one of the indicators to monitor.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental The programme about excess weight was chosen as a real base problem indentified in this Unit. Following this the CIPE focussed on excess weight and obesity as a problem susceptible to resolution or improvement using independent intervention by nurses. In January 2012 the level of prevalence of excess weight was 56.4% with an objective of a reduction of 10%. Keywords: Obesity, Quality of Health Care.

INTRODUÇÃO A necessidade de implementar sistemas de qualidade está hoje assumida formalmente, quer por instâncias internacionais como OMS (Organização Mundial de Saúde) e o Conselho Internacional dos Enfermeiros, quer por organizações nacionais como o Conselho Nacional da Qualidade e o Instituto da Qualidade em Saúde. Criar sistemas de qualidade em saúde revela-se uma ação prioritária. Assim, as associações profissionais da área da saúde assumem um papel fundamental na definição dos padrões de qualidade em cada domínio específico característico dos mandatos sociais de cada uma das profissões envolvidas (OE, 2002). O programa de intervenção para a diminuição do excesso de peso encontra-se em atividade na unidade São João de Deus desde 2011, altura em que se identificou o problema de Excesso de Peso, tendo-se construído o indicador de Prevalência de Excesso de Peso. Também se constatou uma alta prevalência de sedentarismo, com falta de exercício físico e/ou atividades desportivas por parte destas utentes. A unidade São João de Deus é constituída por 40 utentes, com diagnóstico de deficiência intelectual, idade média de 56 anos e tempo médio de internamento de 22 anos. Segundo a OMS (2011), o excesso de peso e a obesidade são definidos como a anormal ou a excessiva acumulação de gordura que podem prejudicar a saúde. Constituem fatores de risco para uma série de doenças crónicas, incluindo diabetes, doenças cardiovasculares e cancro. A prevalência da obesidade, a nível mundial, é tão elevada que a OMS considerou esta doença como a epidemia global do século XXI. É, atualmente, um dos mais sérios problemas de Saúde Pública, na Europa e em todo o mundo. Em Portugal, mais de 50% da população adulta tem excesso de peso e 15% desta é obesa (DGS, 2007). O Índice de Massa Corporal (IMC) MC é o padrão de medida internacional para a obesidade (DGS, 2007). Este é, atualmente, o método mais utilizado e que define a obesidade de acordo com valores de IMC superiores a 30 kg/m².

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental O seu resultado é obtido dividindo-se o peso (Kg) pela altura (m) ao quadrado, cuja equação é a seguinte: IMC = Peso / Altura x Altura De acordo com os valores obtidos a partir desta fórmula, consegue obter-se uma classificação do IMC. Segundo a OMS, os valores de IMC são: •

Normal entre 18,5 e 24,9;

Excesso de peso (pré-obesidade) entre 25 e 29,9;

Obesidade superior a 30 dividida em três classes: 

Classe I – entre 30,0 e 34,9;



Classe II – entre 35-39,9;



Classe III – superior a 40.

O risco de comorbidade para a classe III é considerado muito grave. (DGS, 2005). O tratamento da obesidade deve considerar a modificação dos padrões alimentares e dos comportamentos sedentários. Neste sentido, a DGS (2005) refere que a prevenção e o controlo da pré-obesidade e da obesidade se obtêm através da mudança de estilo de vida, com base em três pilares: •

Programa alimentar – Adequar a alimentação às necessidades energéticas, devendo-se manter uma ingestão fracionada em pelo menos cinco refeições diárias e uma primeira refeição equilibrada logo após o acordar.

Promoção da atividade física e desportiva – Praticar, pelo menos, 30 minutos de atividade física moderada, de preferência diariamente (desporto, marcha, jogging, subida de escadas, cicloturismo ou utilização de bicicleta estática, natação). O exercício físico pode ser praticado em diversos períodos mínimos, intervalados, de 10 minutos cada.

Programa educativo, escolar e institucional, multissetorial – Desenvolver estratégias para o ensino de atitudes positivas relacionadas com os hábitos saudáveis, alimentares, saúde física, bem-estar social, quanto à qualidade e quantidade. De Janeiro a Dezembro de 2012 foi avaliado o IMC às utentes da unidade. Em Janeiro de

2012 a taxa de prevalência de excesso de peso era de 56,4%.

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OBJETIVO Diminuir a prevalência de excesso de peso na unidade em 10%.

METODOLOGIA Foram implementadas e aplicadas ao longo do ano (2012), ações de melhoria contínua em três esferas: educacionais, organizacionais e de gestão. Educacionais: •

Sensibilização dos enfermeiros para a avaliação mensal do peso e para implementação da norma do exercício físico;

Ações de formação sobre o empratamento para as auxiliares de enfermagem. Organizacionais:

Articulação como professor de ginástica e psicomotricista;

Articulação com a Engenheira Alimentar. Gestão:

Elaboração de uma norma relativa ao exercício físico – Passeios diários nos jardins da Casa de Saúde durante 30 minutos;

Proposta de colaboração para educação física adaptada e hidroginástica. A amostra foi constituída por 39 utentes da unidade em que foi possível a avaliação do

peso ao longo de todo o ano. A recolha de informação foi efetuada mensalmente pela equipa de enfermagem da unidade, sendo os dados monitorizados através do IMC. O tratamento dos dados foi feito através de uma base de dados informatizada.

RESULTADOS Os resultados das intervenções efetuadas são demonstrados através da monitorização do indicador Prevalência do Excesso de Peso (OE, 2007):

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Prevalência do Excesso de Peso = Nº utentes com Excesso de Peso x100 Nº total de utentes

Foi realizada a categorização do IMC em Janeiro e Dezembro de 2012 de forma a possibilitar a comparação entre os resultados obtidos na avaliação inicial (identificação e mensuração do problema) e avaliação final (após a implementação e aplicação das ações de melhoria contínua), tendo sido obtidos os seguintes resultados: Gráfico 1 – Categorização do IMC em Janeiro e Dezembro de 2012

60,0% 48,8% 50,0% 41,0% 38,4% 40,0%

33,3% Jan-12

30,0%

Dez-12 20,0% 12,8% 10,0%

7,7% 5,1% 2,6%

5,1% 2,6%

2,6% 0,0%

0,0% Baixo Peso

Peso Normal

Excesso de Peso

Obeso Classe Obeso Classe Obeso Classe I II III

DISCUSSÃO Como se pode observar pelo gráfico anterior, houve uma diminuição na prevalência em cada categoria do IMC, nomeadamente na categoria de Excesso de Peso, Obeso Classe I e Obeso Classe III, excetuando a classe Obeso Classe II, estando este aumento associado à diminuição da prevalência na classe Obeso Classe III. Em Janeiro de 2012, a taxa de prevalência de utentes com excesso de peso era de 56,4%. O resultado obtido em Dezembro de 2012 foi a redução em 10,3% do número de utentes com excesso de peso, passando a taxa de prevalência a 46,1%.

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CONCLUSÃO Demonstrou-se, através dos resultados obtidos, os ganhos em saúde, adquiridos através das ações de melhoria contínua implementadas pela equipa de enfermagem, tendo este programa de melhoria contínua dos cuidados de enfermagem atingido a meta que se propôs: diminuir a prevalência de excesso de peso na unidade em 10%. É essencial que os profissionais de saúde enfatizem a importância da prevenção do excesso de peso e obesidade através do ensino e estímulo de hábitos de vida saudáveis, sendo que quando a doença já existe é fundamental modificar comportamentos, principalmente ao nível da alimentação e do exercício físico (Moreira, 2007).

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17. USO OFF-LABEL DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS EM GERIATRIA

Rui Marques * Óscar Nogueiro ** Rui Cruz ***

_____________________________ * Aluno do curso de Farmácia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra-IPC rjmarquess@gmail.com ** Assistente Graduado de Psiquiatria do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra - oscarnogueiro@gmail.com *** Coordenador de Investigação Aplicada em Farmácia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de CoimbraIPC - ruic@estescoimbra.pt

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RESUMO O aumento da esperança média de vida das últimas décadas tem levado à cronicidade das patologias e ao consequente aumento do consumo de medicamentos. Muitas vezes, por necessidade, recorre-se ao uso dos medicamentos de modo “off-label”. Isto pode trazer graves interações medicamentosas e outras comorbilidades para os idosos. Objectivos: Este estudo analisa a prática de utilização “off-label” de antipsicóticos atípicos nos idosos e interações medicamentosas específicas com este grupo terapêutico. Pretende ainda, verificar possíveis efeitos adversos dos medicamentos utilizados, bem como, aparecimento de outras patologias: diabetes mellitus tipo II, pneumonia, obesidade, perda de peso e edemas. Métodos: O estudo foi realizado nos Lares de Idosos de Oliveira do Hospital. A amostra englobou 321 idosos, com idade igual/superior a 65 anos. Os dados foram recolhidos através de ficha de observação. Resultados: Verificámos uso de antipsicóticos atípicos em 21,2% da amostra, sendo a risperidona, a mais utilizada (8,4%). As indicações de prescrição “on-label” totalizam 5,3%, sendo o uso “off-label” superior, com 32,4%. Verifica-se polimedicação em 76% dos inquiridos. Relativamente a interações medicamentosas, em média cada indivíduo apresenta 1,4 interações, e especificamente com antipsicóticos atípicos 2,34 interações. Após uso de antipsicóticos atípicos foram encontrados alguns casos de diabetes mellitus, edemas e pneumonia. Conclusão: A utilização “off-label” de antipsicóticos atípicos, segue o padrão de estudos semelhantes. Constatámos aparecimento de algumas patologias: diabetes mellitus, pneumonia, obesidade e edemas, associadas ao uso de antipsicóticos atípicos, bem como existência de diferentes tipos de interacções medicamentosas. Palavras-chave: Off-label; Antipsicóticos; Idoso; Diabetes.

RESUMEN El aumento de la esperanza de vida en las últimas décadas ha llevado a la cronicidad de la enfermedad y el consiguiente aumento en el consumo de drogas. A menudo, por necesidad, se recurre al uso de las drogas "off-label". Esto puede causar interacciones graves y otras comorbilidades para ancianos. Objetivos: Este estudio examina la práctica de utilizar "off- label" antipsicóticos atípicos en los ancianos y las interacciones medicamentosas específicas para este grupo terapéutico. También tiene la intención de evaluar los posibles efectos adversos de los fármacos utilizados, así como, otras enfermedades: diabetes mellitus tipo II, la neumonía, la obesidad, la pérdida de peso y la hinchazón. Métodos: El estudio se realizó en asilos de Oliveira do Hospital. La muestra fue de 321 personas mayores, ancianos/65 años. Los datos fueron E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental recogidos a través del formulario de observación. Resultados: Se encontró el uso de antipsicóticos atípicos en el 21,2% de la muestra, y la risperidona, la más utilizada (8,4%). Las indicaciones para la prescripción de "on-label" por un total de 5,3%, y el uso "off-label" más alto, con el 32,4%. No es la polifarmacia en el 76% de los encuestados. Para las interacciones entre medicamentos, en promedio, cada persona tiene 1,4 interacciones, las interacciones específicamente con antipsicóticos atípicos 2.34. Después de tomar antipsicóticos atípicos se encontraron algunos casos de la diabetes mellitus, el edema y la neumonía. Conclusión: El uso de "off-label" antipsicóticos atípicos, sigue la pauta de otros estudios similares. Hemos encontrado aparición de algunas condiciones: la diabetes, la neumonía, la obesidad y el edema asociado con los antipsicóticos atípicos, así como la existencia de diferentes tipos de interacciones de fármacos. Descriptores: Off-label; Antipsicóticos; Ancianos; Diabetes.

ABSTRACT The increase in life expectancy in recent decades has led to the chronicity of the disease and the consequent increase in the consumption of drugs. Often, by necessity, we resort to the use of drugs off-label. This can cause serious drug interactions and other comorbidities for the elderly. Objectives: This study examines the practice of using "off- label" atypical antipsychotics in the elderly and drug interactions specific to this therapeutic group. It also intends to evaluate possible adverse effects of drugs used as well, other diseases: diabetes mellitus type II, pneumonia, obesity, weight loss and swelling. Methods: The study was conducted in Nursing Homes Oliveira do Hospital. The sample comprised 321 elderly, over aged 65 years. Data were collected through observation form. Results: We found the use of atypical antipsychotics in 21.2 % of the sample, and risperidone, the most used (8.4%). The indications for prescribing "onlabel" totaling 5.3 %, and use "off-label" higher, with 32.4 %. There is polypharmacy in 76 % of respondents. For drug interactions, on average each person has 1.4 interactions, specifically interactions with atypical antipsychotics 2.34. After taking atypical antipsychotics were found some cases of diabetes mellitus, edema and pneumonia. Conclusion: The use of "off-label" atypical antipsychotics, follows the pattern of similar studies. We have found onset of some conditions: diabetes, pneumonia, obesity and edema associated with atypical antipsychotics, as well as the existence of different types of drug interactions. Keywords: Off-label; Antipsychotics Agents; Aged; Diabetes.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental

INTRODUÇÃO Em Portugal, a população com mais de 65 anos aumentou na última década. Segundo os últimos censos de 2011, a população com mais de 65 anos totalizava 19%, contrastando com os 16,4% obtidos nos censos de 2001, verificando-se um aumento de 2,6% desta faixa etária. O índice de envelhecimento também aumentou entre 2001 – 2011, agravando-se de 102,23 para 127,84 (1). Em Oliveira do Hospital, distrito de Coimbra, a população na faixa etária com mais de 65 anos sofreu um aumento de 8,32% comparativamente aos censos de 2001

(1) (2)

. O índice de

envelhecimento também aumentou entre 2001 e 2011, passando de 132,6 para 181,8 (2). O aumento da esperança média de vida e da longevidade têm levado ao aparecimento de diversas patologias relacionadas com a idade, designadamente, demência, Alzheimer e outras patologias crónicas, o que acarreta elevado consumo de medicamentos

(2) (3)

. Os idosos são

assim, uma população polimedicada. No Reino Unido, esta situação verifica-se em mais de 10% das pessoas com mais de 65 anos de idade (4). Como esta faixa etária apresenta uma grande prevalência de patologias, estas exigem a utilização de muitos fármacos e com isso o aumento de interações medicamentosas e reacções adversas (5-6). É pois, pelo facto de ocorrer uma maior prevalência de algumas patologias nesta faixa etária que os antipsicóticos atípicos (APA) são muito usados. Das primeiras doze moléculas que originaram maiores encargos para o SNS, no ano de 2011, encontram-se presentes três APA (Quetiapina, Olanzapina e Risperidona)(7). Os antipsicóticos são medicamentos que surgiram na década de 50, designados por tranquilizantes major, e que devido à evolução da ciência foi necessário subdividi-los em típicos e atípicos (8). Os APA, mais seguros e considerados de segunda geração não apresentam efeitos extrapiramidais tão graves, ao contrário dos típicos (8) (9) (10). Como exemplos de APA, temos a clozapina, a quetiapina, o aripiprazol, a olanzapina, a risperidona, a ziprasidona, a asenapina, a iloperidona e a paliperidona (8) (11). Esta classe de fármacos encontra-se apenas recomendada para pacientes com esquizofrenia, doença bipolar e episódios de mania (8) (12) (13). Ultimamente, a risperidona e o aripiprazol viram também aprovada a sua utilização no tratamento da irritabilidade e agressão em doentes autistas (14) (15).

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172

Padrões de Qualidade em Saúde Mental Apesar de diversas recomendações por parte dos organismos competentes, outros usos se encontram associados a este tipo de fármacos, como é o caso da depressão, Alzheimer, demência, transtorno obsessivo-compulsivo, stress pós-traumático e de distúrbios de personalidade (11). Esta utilização designa-se por uso “off label”, que não é mais do que o tratamento de uma condição não indicada no que foi aprovado aquando da sua autorização de introdução no mercado. Pode ainda ser considerado uso “off label”, o tratamento da condição indicada, mas não respeitando a dosagem, a faixa etária para o qual o medicamento se encontra recomendado ou a não utilização da combinação dos medicamentos recomendados para o tratamento de determinada patologia (11, 16-18). Este tipo de prescrição é comum em psiquiatria, pois muitas vezes os doentes apresentam refração aos tratamentos padrão ou então não existe tratamento para determinada patologia

(11)

.

Contudo esta utilização não é inócua, pois existem diversas patologias associadas ao seu uso “label” e “off label”. O uso de APA parece estar associado ao aparecimento de diversas patologias entre as quais, a diabetes mellitus tipo II

(9) (19-24)

patologias respiratórias (pneumonia)

(29-32)

, ganho e perda de peso , patologias cardíacas

(33)

(12) (14) (23) (25-27)

, edemas

e morte súbita

(28)

,

(34)

.

Assim, este trabalho pretende analisar a prática de utilização “off-label” de antipsicóticos atípicos nos idosos, as interações medicamentosas globais e específicas com este grupo terapêutico e os efeitos adversos. Pretende-se ainda, verificar a existência de outras patologias tais como: diabetes mellitus tipo II, pneumonia, obesidade e emagrecimento (ganho/diminuição de peso) e edemas.

MÉTODOLOGIA Este estudo é classificado como observacional, descritivo e transversal. A amostra foi constituída por 321 idosos, com idade igual ou superior a 65 anos, utentes de vários lares de idosos do concelho de Oliveira do Hospital. Os dados foram recolhidos através de uma grelha de observação, após consulta dos ficheiros dos utentes, com a colaboração do Departamento Médico e de Enfermagem. A recolha de dados foi dividida em duas partes. A primeira parte englobou o registo das seguintes variáveis dos utentes: sexo, idade, peso à entrada na Instituição, obesidade e diabetes na família, actividades actuais, diabético e que tipo.

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173

Padrões de Qualidade em Saúde Mental A segunda parte foi relativa às variáveis: medicamentos utilizados por cada utente (incluindo os APA), dosagem e posologia diária, bem como as indicações terapêuticas para a sua prescrição. Peso atual após terapêutica com APA, patologias que surgiram após o seu uso e efeitos adversos. A análise das interações medicamentosas foi realizada com auxílio da página electrónica do “Simposium Terapêutico online” (35) e do livro “Essential Psychopharmacology” (12). O estudo foi precedido das respectivas autorizações dos Presidentes da Direcção e dos Departamentos Médicos. Foram garantidos os princípios éticos de confidencialidade, anonimato e consentimento informado. Na análise dos dados recolhidos, utilizou-se fundamentalmente a estatística descritiva, traduzida por medidas de tendência central, nomeadamente a média, desvio padrão, máximos e mínimos. Esta análise e tratamento estatístico dos dados recolhidos, foi efectuada através do programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 17.0.

RESULTADOS Como mostra o Quadro I, a nossa amostra é maioritariamente constituída por indivíduos do sexo feminino (71,3%), com idades compreendidas entre os 65 e 106 anos, com uma média de 84,21 ± 6,901 anos. O seu peso à entrada no lar de idosos, variou entre os 32 e 93,5 Kg, com uma média de 62,06 ± 13,63 Kg. Verifica-se ainda na amostra que 24,9% dos indivíduos, apresenta patologia diabética, do tipo I-5,9% e o do tipo II-19,0%. Relativamente à profissão que possuíam, verifica-se uma hegemonia da profissão “doméstica” com 40,5%, seguida a de “agricultor(a)” com 8,7% e a de “construtor civil” com 6,5%. Nos indivíduos institucionalizados, apenas 32,7% têm total autonomia, enquanto os restantes 67,2% apresentam limitações e necessitam de apoio durante o seu dia-a-dia (Quadro II). No que se refere a morbilidades familiares, 6,5% refere existir na sua família directa pelo menos uma pessoa obesa, enquanto apenas 1,2% relatam casos de diabetes na família.

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174

Padrões de Qualidade em Saúde Mental Quadro I – Características da amostra

Variáveis

n

%

Masculino

92

28,7

Feminino

229

71,3

Sim

80

24,9

Não

241

75,1

Tipo I

19

5,9

Tipo II

61

19,0

Sexo

Diabético

Tipo Diabetes

Mínimo

Máximo

Méd.

dp

Idade

65

106

84,21

6,901

Peso

34

93,5

62,06

13,63

De salientar que 56,7% e 85,0% referem não saber se ocorre obesidade ou diabetes na família respectivamente. Quadro II – Actividades atuais e história familiar Atividades atuais

n

%

Totalmente Dependente Parcialmente Dependente Independente

125 91 105

38,9 28,3 32,7

21 118 182

6,5 36,8 56,7

4 44 273

1,2 13,7 85,0

Obesidade na família Sim Não Não sabe Diabetes na família Sim Não Não sabe

Quadro III – Uso de antipsicóticos atípicos (APA) Antipsicóticos atípicos

n

%

Sim

68

21,2

Não

253

78,8

Risperidona

27

8,4

Quetiapina

17

5,3

Olanzapina

16

5,0

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175

Padrões de Qualidade em Saúde Mental Clozapina

10

3,1

Amissulprida

2

0,6

Quanto ao consumo de APA na população estudada, verificamos que 21,2% toma medicamentos deste grupo farmacoterapêutico, sendo as três moléculas mais usadas a “Risperidona” com 8,4%, a “Quetiapina” com 5,3% e a “Olanzapina” com 5,0%. (Quadro III). Quadro IV identifica o início da terapêutica antipsicótica atípica. Os utentes que tomam a “Risperidona” usam este medicamento em média há 2,96 ± 1,951 anos, enquanto a “Olanzapina” é usada há 2,31 ± 2,726 anos, contrastando com os 1,71 ± 1,105 anos da “Quetiapina”. O início da terapêutica com APA nesta população, parece variar conforme a molécula em questão. Quadro IV – Início da terapêutica APA Início (anos)

Risperidona

Olanzapina

Quetiapina

Média dp

2,96 1,951

2,31 2,726

1,71 1,105

Quadro V – Diagnóstico de prescrição APA Diagnóstico Prescrição

n

%

Demência/Alzheimer Distúrbios de Ansiedade Distúrbios Delirantes Distúrbios de Personalidade Esquizofrenia Doença Bipolar/ Mania Insónia Primária Depressão

37 20 18 16 9 8 8 5

11,5 6,2 5,6 5,0 2,8 2,5 2,5 1,6

Foram também verificados os diagnósticos de prescrição dos APA que são os mais diversos, e encontram-se referidos no Quadro V. Na sua maioria, a causa principal da prescrição é a patologia de demência associada ao Alzheimer com 11,5% (n=37), seguido dos distúrbios de ansiedade com 6,2% (n=20). A patologia “distúrbios delirantes” encontra-se também referida com 5,6% (n=18) da razão da prescrição. As patologias “Esquizofrenia” e “Doença bipolar/Mania”, incluídas no Quadro V, apresentam resultados baixos, 2,8 e 2,5% respectivamente. Após utilização de APA na população estudada, em 3,1% verificou-se aumento de peso, 1,6% manteve e 2,2% apresentou diminuição, conforme se pode verificar no Quadro VI.

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176

Padrões de Qualidade em Saúde Mental Quadro VI – Peso após início de terapêutica APA

Peso após APA

n 10 7 5 33

Aumento Diminuição Manutenção ND

% 3,1 2,2 1,6 10,3

De referir que em 10,3% (n=30) não foi possível realizar esta análise, pois os processos clínicos não continham dados suficientes. Foi possível também verificar que após o início da terapêutica antipsicótica atípica, surgiram algumas patologias nos utentes (Quadro VII). Quadro VII – Patologias após uso de APA Patologias

n

%

Diabetes Mellitus

5

1,6

Edemas

4

1,2

Pneumonia

4

1,2

Em 5 utentes surgiu a “Diabetes Mellitus”; ocorreram ainda 4 casos de aparecimento de “Edemas” e outros 4 casos de “Pneumonia”. Após a utilização dos APA, alguns utentes manifestaram alguns efeitos adversos dessa mesma utilização. Os mesmos estão descritos no Quadro VIII. Em 10 utentes verificou-se aumento de peso, em 8 diminuição de peso e em 6 discinésia tardia. Quadro VIII – Efeitos adversos após uso de APA Efeitos Adversos

n

Aumento de Peso

10

Diminuição de Peso

8

Discinésia Tardia

6

Taquicardia

4

Tonturas

3

O consumo de medicamentos foi também analisado. Em 244 utentes (76,0%) verificámos um consumo diário superior a 5 medicamentos, 35 utentes (10,9%) tomavam 5 medicamentos por dia e 22 (6,9%) tomavam 4 medicamentos diários. De referir que apenas 1 utente não tomava qualquer medicamento (0,3%). E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


177

Padrões de Qualidade em Saúde Mental Foram ainda avaliadas as interações medicamentosas na população estudada. As mesmas foram classificadas segundo o “Simposium Terapêutico” em: “Risco Mínimo”, “Precaução na Associação” e “Evitar Associação”. Obtiveram-se resultados de interações medicamentosas com “Risco Mínimo” em 191 (59,5%) dos utentes, em 130 (40,5%) utentes as interações são do tipo “Precaução na Associação”, enquanto em 194 utentes as interações são do tipo “Evitar Associação”. Conforme podemos verificar, em cada utente verificou-se uma média de 1,4 ± 0,492 interações medicamentosas. Quanto à avaliação das interações específicas com os APA de acordo com a descrição efectuada no electronic book “Essential Psychopharmacology”, constatámos que nos utentes que tomavam APA, verificaram-se 20,2% (n=65) de interações com este grupo farmacoterapêutico. Foram

verificadas

o

mesmo

número

de

interações

com

os

três

grupos

farmacoterapêuticos (anti-hipertensores, agentes dopaminérgicos e antidepressivos) com 15,6% (n=50). Com o grupo dos anti-hipertensores foi apurada uma média de 1,18 ± 0,388 interações por utente. No que respeita ao grupo dos agentes dopaminérgicos a média sobe para 1,88 ± 0,328 de interações, enquanto para o grupo dos antidepressivos verificou-se uma média de 1,72 ± 0,454 interações por utente respectivamente.

DISCUSSÃO No que concerne às características sociodemográficas da amostra em estudo, estão em conformidade com os indicadores portugueses. Isto é, o género predominante na amostra é o feminino, o que acompanha a esperança média de vida nas mulheres, que é superior à do homem. Tal facto é demonstrado nos censos de 2011, as mulheres em média vivem mais 5,9 anos que os homens (esperança média de vida dos homens: 76,7 anos; mulheres: 82,6 anos) (2). Para além da componente hormonal que parece ser um factor de protecção da mulher, possivelmente, este facto deve-se a que os homens têm um estilo de vida menos saudável que as mulheres. Em 2009, a prevalência de diabetes em Portugal era de 11,7%, sendo de 14,2% nos homens e de 9,5% nas mulheres. Na faixa etária entre os 60 e os 79 anos, a nível nacional verifica-se que nos homens a taxa é de 30,3% e nas mulheres é de 24,4% (37). A nossa amostra contraria estes dados. Verifica-se que ao contrário do estudo referido, as mulheres apresentam uma maior prevalência de diabetes do que os homens, com 26,2% e 21,7% respectivamente.

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178

Padrões de Qualidade em Saúde Mental Os fármacos APA mais prescritos na nossa amostra, foram a risperidona, a olanzapina e a quetiapina. O sexo feminino é onde mais prevalece o uso de APA, à semelhança dos resultados obtidos por Bernardo, et al. (2012)(38). Um outro estudo realizado por Alexander et al. (2008), nos E.U.A., os APA mais usados foram a quetiapina, seguido da risperidona, do aripiprazol e da olanzapina (39). O artigo de opinião de McKean, et al. (2004), avança com uma percentagem de prescrição de APA, em lares de idosos dos E.U.A. de 23,5% (21). Os nossos valores encontram-se em linha com os anteriormente referidos com uma taxa de prescrição de 21,2%. No que se refere ao uso “off-label” de APA, os resultados do nosso estudo são sustentados por alguns outros relatos, que referem o seu elevado consumo. Num estudo realizado por Monasterio et al. (2011) na Nova Zelândia, foi obtida uma percentagem de uso “off-label” de APA de 96%. Aqui os diagnósticos mais comuns para a sua utilização eram a ansiedade, sedação, stress pós-traumático, a demência, transtorno de ajustamento e sintomas psicóticos da doença de Parkinson

(11)

. Já Alexander et al., (2008) refere um uso “off-label” de APA de 60%

(39)

. No nosso estudo, são diversos os diagnósticos descritos para uma prescrição e uso de

APA. Contudo, só 5,3% dos diagnósticos se englobam nos critérios de prescrição de APA “onlabel” (14,05%). O uso “off-label” totaliza 85,95% das prescrições. No que se refere a diagnósticos a maior razão para o seu uso são a demência associada ao Alzheimer, com 11,5%, seguido dos distúrbios de ansiedade e dos distúrbios delirantes com 5,6%. Um dos efeitos secundários verificados com o uso de APA é o aumento ou diminuição de peso. Allison et al., (1999) refere que dos APA analisados no seu estudo, aquele que induz um aumento de peso mais significativo é a clozapina (4,37 kg), seguido do sertindol (2,94 kg), da quetiapina (2,61 kg), da olanzapina (1,53 kg), da risperidona (1,38 kg) e por fim da ziprasidona (0,64 Kg)

(26)

. Já noutro estudo elaborado por Lieberman, J. (2004), avaliou uma maior

propensão para ganho de peso nos pacientes tratados com a clozapina e com a olanzapina do que com a risperidona e com o sertindol (40). Num artigo de revisão de Roerig et al., (2011) estas duas moléculas voltam a ser referenciadas como associadas ao ganho de peso (27). Zheng et al., (2009), apresentam o sexo feminino mais propenso ao aumento de peso após o uso de APA, do que os homens. Refere ainda que, com utilizações ≤ 12 semanas, o aumento de peso poderá ser em média de 1,56 kg, podendo este aumento duplicar para os pacientes que os usem à mais de 24 semanas, relativamente aos pacientes que não os utilizem. Neste estudo, as moléculas com maior possibilidade de originarem aumento de peso são a olanzapina e a quetiapina (25). E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Na nossa amostra, verificou-se um aumento de peso em 3,1% dos utentes a quem foram prescritos APA. Contudo devemos referir que, 10,3% dos utentes não apresentavam dados suficientes para poder avaliar este parâmetro. As moléculas que originaram mais casos foram a risperidona e a quetiapina, seguidas da amissulprida e por fim da clozapina. No que se refere ao sexo, o que apresentou maior propensão para aumento de peso foi mesmo o sexo feminino, tal como o resultado obtido por Zheng et al. (2009). Neste estudo foi ainda possível verificar que após o início da terapêutica com APA, surgiram algumas patologias, tais como diabetes mellitus, pneumonia e edemas (não tendo sido possível avaliar, se os edemas poderão estar associados a insuficiência renal, hepática, cardíaca ou uso de fármacos anti-hipertensores). Num estudo realizado por Lieberman, J. (2004), refere-se que o risco de diagnóstico de diabetes é maior com a clozapina, a olanzapina e a quetiapina, do que com a risperidona (40). Ulciknas et al. (2011) refere num artigo elaborado numa população do serviço de saúde dos E.U.A., que a risperidona, a quetiapina e a olanzapina, apresentam maior propensão ao desenvolvimento de diabetes que os restantes APA estudados, apresentando o aumento de dose como fator preponderante

(9)

. Já Argo et al. (2011), indicam que os fatores de risco primário (a

idade, o sedentarismo, o número de horas trabalhadas por semana, hiperlipidémia, entre outros) são mais importantes para desenvolver diabetes mellitus que a exposição aos APA. Contudo refere ainda que os fármacos, risperidona e olanzapina, poderão ser fatores primários bem como os anos da sua utilização (24). Segundo Erickson et al. (2012), ao uso off label de APA é associada a maior probabilidade de aparecimento de diabetes mellitus

(23)

. No nosso estudo verifica-se o

aparecimento de 5 casos de diagnóstico de diabetes após o uso de APA, sendo apenas um caso em que a sua prescrição se engloba no uso on label, em linha com o estudo elaborado por Erickson et al. (2012). A molécula que se mostrou mais propensa o originar diabetes foi a risperidona com 3 casos confirmados, seguido da clozapina e da olanzapina com um caso cada molécula. Estes resultados estão em consonância com os obtidos por Ulciknas et al. (2011). Knol et al. (2008), referem ainda que ao uso de APA se encontra associado um risco de aproximadamente 60% dos utentes desenvolverem pneumonia (32). Star et al. (2009) registou um aumento de infeções pulmonares subsequentes ao uso de APA, comparativamente a utentes a usarem antipsicóticos de primeira geração

(31)

. Já Trifirò (2011), através de um estudo realizado

na Holanda, verifica que existe uma maior propensão no desenvolvimento de pneumonia nas fases iniciais de tratamento, sendo esse diagnóstico ainda dependente da dose (29). E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


180

Padrões de Qualidade em Saúde Mental Este estudo possibilitou ainda a avaliação de 5 casos de infeções respiratórias, das quais 4 consideradas pneumonias. A molécula que maior número de casos pode ter originado foi a olanzapina. Os dados obtidos encontram-se concordantes com os estudos anteriormente referidos, apesar de, não ser possível determinar se as patologias surgiram pouco tempo após o início da terapêutica com APA. Num estudo elaborado por Koleva et al. (2009), os autores referem a propensão de aparecimento de edemas induzidos pelos APA, ziprazidona e quetiapina. O estudo refere a possibilidade do aparecimento dos edemas estarem associados a fatores alérgicos, visto os valores da IgE se encontrarem elevados

(28)

. O nosso estudo refere ainda o aparecimento de 4

casos de edemas (não sendo possível determinar, se as causas serão de origem renal, hepática, cardíaca ou o uso de fármacos anti-hipertensores), cujos pacientes utilizavam a quetiapina, apresentando um dos utentes, uso concomitante com a risperidona, tal como o estudo elaborado por Koleva et al. (2009). Os efeitos adversos são também abordados por Gareri et al. (2009), ao constatar que em utentes idosos com demência ocorre agravamento dos efeitos adversos cerebrais, prolongamento do intervalo QTc e desiquilíbrios electrolíticos. Um artigo de revisão realizado por Levine et al. (2010), referem que as intoxicações primárias associadas a overdose com APA, envolvem o sistema cardiovascular e neurológico. Os sintomas mais comuns são a sedação, convulsões, taquicardia, hipotensão, prolongamento do intervalo QTc, delírio e sintomas extra-piramidais (41). Já Minns et al. (2012), relatam que a maior toxicidade dos APA ocorre a nível cardiovascular e sistema nervoso central, originando sedação, hipotensão, prolongamento do intervalo QTc, efeitos extrapiramidais e discinésia tardia (42). O nosso estudo identificou alguns efeitos adversos associados ao uso de APA. Desde logo a discinésia tardia com 6 casos detetados, taquicardia com 4 casos e tonturas, associadas a hipotensão, com 3 casos. A risperidona foi pois a molécula que originou mais efeitos adversos, seguida da amissulprida e da quetiapina. Estes dados obtidos estão em linha com os demais estudos. Num estudo realizado por Venturini et al. (2011), no Brasil, o sexo feminino demonstrou ter maior tendência para o uso de mais princípios ativos diários do que os homens (5). O nosso estudo vai ao encontro desta análise, pois o sexo feminino utiliza em média 5, 56 ± 1,010 medicamentos diários, enquanto o masculino apenas 5,48 ± 0,931. A diferença de consumo diário é maior no nosso estudo relativamente ao do Venturini et al. (2011)

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181

Padrões de Qualidade em Saúde Mental Uma consequência da polimedicação é o aumento da probabilidade de interações medicamentosas. O estudo de Venturini et al. (2011), relata uma maior prevalência de interações nas mulheres do que nos homens. O número médio de interações verificado é de 1,19 ± 2,23 por utente. A prevalência das interações classificadas como moderadas ronda os 69,9%, enquanto as ligeiras 8,8% e as severas 21,2% (5). Já Lima et al. (2009) num estudo elaborado num hospital do Brasil, identificou a existência de 311 potenciais interações medicamentosas, com uma média de três interações por paciente (desvio padrão 3,7)

(6).

O nosso estudo identificou 191 interações, mostrando que em

cada utente se identificou uma média de 1,4 ± 0,492 interações medicamentosas. A média de interações é superior ao estudo de Venturini et al. (2011), contudo o resultado já era esperado, visto que a média de medicamentos por doente era também superior. O aumento do número de interações medicamentosas não esta dependente do sexo, pois tanto os indivíduos do sexo feminino como os do masculino apresentam médias praticamente iguais (sexo masculino 1,41 ± 0,495; sexo feminino 1,40 ± 0,491). No que se refere ao tipo de interações, o nosso estudo identifica uma quase igualdade de resultados nas três categorias, não estando em linha com os resultados obtidos pelo Venturini et al. (2011), nem por Lima et al. (2009) É ainda preocupante o número de interações específicas de APA com outros grupos farmacoterapêuticos. Segundo os Critérios de Beers, por si só, os APA já devem ser utilizados com alguma moderação no idoso. Quando associados a inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina e tricíclicos podem aumentar a possibilidade de hiponatrémia e de síndrome de secreção inadequada da hormona diurética (43). Em conclusão, o estudo realizado mostra que ocorre utilização “off-label” de antipsicóticos atípicos nos idosos. O uso “off-label” levanta questões importantes sobre o diagnóstico para o qual esta classe é recomendada e sobre os possíveis efeitos adversos que do seu uso advêm. Neste momento, uma avaliação cuidadosa dos possíveis riscos contra os benefícios é recomendada antes de iniciar o tratamento com antipsicóticos em idosos. Do seu uso poderão surgir algumas patologias tais como a diabetes mellitus, pneumonia, obesidade, edemas, discinésia tardia, tonturas, quedas, morte por arritmia cardíaca e parkinsonismo iatrogénico. Verifica-se ainda que ocorre polimedicação acentuada, e com ela elevadas possibilidades de ocorrerem interações medicamentosas graves, tanto especificamente com os APA, como de um modo geral com outros grupos farmacoterapêuticos. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Em termos de limitações ao estudo houve dificuldade em obter alguns dados tais como a avaliação de peso dos utentes, pois alguns lares não têm enfermeiro nem médico a tempo inteiro, o que limita a recolha de dados. A recolha dos efeitos adversos foi baseada na confiança dos profissionais de saúde das instituições, pois a iatrogenia tende a ser menosprezada em favor da atitude do comportamento do idoso. Este trabalho serviu ainda para verificar algumas lacunas na preparação da medicação, desde logo, a desblistagem dos medicamentos a serem administrados durante uma semana (preparação em caixas semanais), o fracionamento de formas farmacêuticas sem a correta reembalagem e pulverização de algumas formulações. Para estudos futuros é recomendável controlar algumas variáveis tais como a dieta, datas de início da terapêutica, avaliação regular de parâmetros como o peso e a realização de exames de auxiliar diagnóstico para uma mais correta análise. Os estudos deverão ser feitos, tendo por base uma compilação mais pormenorizada de dados, devendo os mesmos ser obtidos ao longo de algum tempo, para que sejam mais viáveis.

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18. DEPRESSÃO PÓS PARTO – ESTUDO DE CASO

Tânia Felisberto * Nelson Oliveira ** Carolina Henriques ***

_____________________________ * Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, enfermeira em Unidade de Cuidados Continuados Integrados de Longa Duração e Manutenção da Santa Casa Misericórdia de Tomar formadorataniafof@gmail.com ** Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Mestre em ESM Psiquiatria, enfermeiro na Unidade de Psiquiatria Agudos CHMT – Tomar - enfenelson@hotmail.com *** Professora Adjunta, ESS-IPL Leiria - carolina.henriques@ipleiria.pt

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RESUMO A ambivalência de sentimentos é comum no período pós-parto por parte da puérpera, sendo exemplo disso a euforia sentida, a labilidade emocional, o aumento da autoconfiança associado à experiência do parto e ao nascimento do filho saudável, o medo de não conseguir amamentar, a angústia de não ser capaz de cuidar e responder às necessidades do bebé e o temor de não ser uma boa mãe (Strapasson & Nedel, 2010, in Silva 2012). Este artigo apresenta o caso clínico de uma mulher com diagnóstico de Depressão Pósparto. A utente em estudo, demonstrou um puerpério difícil, com sofrimentos decorrentes de complicações, que a levaram a mudar o seu comportamento e humor. Neste contexto, ressalta o facto de a utente ter desenvolvido uma mastite puerperal, bem como a permanência de restos placentários, o que levou à necessidade de uma curetagem uterina após a alta da utente dos serviços obstétricos, com necessidade de re-internamento. O estudo de caso descreve uma compreensão do fenómeno da depressão pós parto e a sua evolução num espaço de três semanas, tendo em conta a implementação de intervenções de enfermagem, nomeadamente no que diz respeito à prática especializada de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Demonstrou-se assim, uma eficácia da prestação de cuidados de enfermagem adequada com a evolução clinica aqui expressada, revelando ganhos substanciais na independência em AVD´s, e na integração da vinculação parental. Palavras-chave: Depressão pós-parto; Intervenção de enfermagem; Psicoterapia

RESUMEN La ambivalencia de los sentimientos es común en el puerperio por el puerperal, ejemplo de ello es la euforia se sintió, labilidad emocional, el aumento de la confianza asociada con la experiencia del parto y nacimiento del niño sano, el miedo de no conseguir amamantar, la angustia de no poder atender y satisfacer las necesidades de bebé y el miedo de no ser una buena madre (Strapasson & Nedel, 2010, in Silva 2012). En este artículo se presenta un caso de una mujer diagnosticada con depresión posparto. Un estudio de usuarios, mostró difícil y puerperio, sufriendo con complicaciones derivadas de este, que la llevó a cambiar su comportamiento y estado de ánimo. En este contexto, subraya el hecho de que el usuario ha desarrollado una mastitis puerperal, así como la persistencia de las membranas de la placenta, lo que llevó a la necesidad del raspado del útero después del alta del servicio de usuario obstétrico, que requiere re hospitalización.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental El estudio de caso describe la comprensión del fenómeno de la depresión post-parto y su evolución en el espacio de tres semanas, teniendo en cuenta la aplicación de las intervenciones de enfermería, en particular con respecto a la práctica de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría especializada. Se demostró de este modo, una eficacia de la prestación de la atención de enfermería adecuada a la evolución clínica expresado en este documento, que revela una mejora sustancial en la independencia en actividades de la vida diaria y la integración de la crianza con apego. Descriptores: Depresión posparto; Intervención de enfermería; Psicoterapia

ABSTRACT

The ambivalence of feelings is common in the postpartum period by the puerperal, example being felt euphoria, emotional lability, increased self-confidence associated with the experience of labor and birth of healthy child, the fear of failing to breastfeed the anguish of not being able to care for and meet the needs of the baby and the fear of not being a good mother (Strapasson & Nedel, 2010, in Silva 2012). This article presents a case of a woman diagnosed with Postpartum Depression. The woman in study demonstrated a difficult postpartum, with suffering caused by complications, which lead it to change its behavior and mood. In this context, underscores the fact that the user have developed a puerperal mastitis, as well as the persistence of placental membranes that led to the need of a curettage after discharge from the obstetric service, requiring another hospitalization. The case study describes an understanding of the phenomenon of postpartum depression and its evolution for three weeks, taking into account the implementation of nursing interventions, particularly with regard to the practice of specialized Mental Health Nursing and Psychiatric. So it was demonstrated, the effectiveness of the provision of nursing care appropriate to the clinical evolution, revealing substantial gains in independence of daily activities and in parenting vinculation. Keywords: Postpartum depression; Nursing Intervention; Psychotherapy

INTRODUÇÃO Segundo Silva (2012), o puerpério é definido como o período de seis a oito semanas após o parto, espaço de tempo em que ocorre uma regressão das mudanças anatómicas e fisiológicas inerentes à gravidez, sendo que essas alterações acontecem ao nível de vários órgãos e sistemas E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental do corpo da mulher. No puerpério, a mulher passa por intensas modificações de adaptação psicoorgânicas, no qual ocorre o processo de involução dos órgãos reprodutivos à situação prégravídica, o estabelecimento da lactação e ocorrência de intensas alterações emocionais. A maneira como a mulher lida com todas as mudanças durante o período gestacional e na maternidade irá manifestar-se em novas competências psicológicas e sociais, que poderão influenciar a relação futura com a criança. A exacerbação da sensibilidade da mulher com a gestação, por outro lado, predispõe-na a distúrbios emocionais. O estudo de caso apresentado descreve uma compreensão do fenómeno da depressão pós parto e a sua evolução num espaço de três semanas, tendo por base a intervenção particular de enfermagem em contexto de internamento a uma doente depressiva selecionada por método de conveniência. A intervenção foi realizada recorrendo ao processo de enfermagem, linguagem CIPE, e adequando a intervenção ao doente selecionado e patologia expressada. Os principais objetivos deste estudo foram: conhecer o ambiente familiar e sociocultural do doente, de forma a compreender a evolução cronológica da doença; descrever os diagnósticos e intervenções de enfermagem em linguagem CIPE em função das necessidades particulares do doente; compreender a eficácia da intervenção de enfermagem na recuperação patológica do doente. Foram utilizadas diversas metodologias de colheita e gestão de dados, como vários instrumentos de avaliação (coping resiliente, ansiedade, crenças acerca dos fármacos e estado mental), bem como diário de bordo, guião de entrevista semiestruturada, intervenção familiar segundo o modelo de Calgary e duas entrevistas sistémicas com a presença do doente e observação do comportamento do doente. A intervenção de enfermagem em utentes com perturbação depressiva deve envolver uma capacidade grande de autocontrolo e compreensão. É essencial dar tempo ao doente para se expressar, confiar ou realizar as suas atividades, que devem ser planeadas cuidadosamente. Atividades individuais poderão ser importantes quando o objetivo é diminuir a estimulação, enquanto atividades de grupo se tornam benéficas para a construção e desenvolvimento da autoestima. Obteve-se uma evolução significativamente favorável na doente em que se interveio, em termos de sinais e sintomas, avaliados tendo em conta o exame mental e a aplicação de instrumentos de avaliação quantitativa.

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CASO CLÍNICO Antes de proceder ao relato do caso em estudo, informa-se que foi nossa prioridade a adoção de uma postura ética, quer no tratamento da informação obtida através da consulta do processo clínico, quer dos dados colhidos através da aplicação dos diferentes instrumentos à doente e família. A utente em estudo chama-se A. N., nasceu no dia 12 de Maio de 1992, 21 anos, sexo feminino, nacionalidade romena e raça caucasiana. Tem o 8ºano de escolaridade, é doméstica de Profissão. É casada, vive com marido, numa casa alugada de 3 assoalhadas. Namorou desde o tempo da escola com o atual marido e casou aos 18 anos com este na Roménia. Teve um primeiro namorado, a relação terminou porque, a utente frequentemente saía à noite o que era do desagrado deste. Segundo a própria era ele a fonte de rendimento para os seus gastos. O marido é sete anos mais velho, e é atualmente a fonte de rendimento da casa. Trabalha por turnos, estando ausente a maioria do tempo. Têm em comum uma filha, fruto de uma gravidez não planeada, com um mês. Internada no serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar Médio Tejo a 05 de Maio de 2013, por depressão pós-parto, com agravamento de sintomatologia depressiva e ansiosa. PERSONALIDADE PRÉVIA: Antes de ser diagnosticada a depressão pós parto, A. N., tinha uma vida autónoma, era independente, socialmente ativa, ia ao café e também saia para bares. Refere que apesar de ser uma pessoa alegre, sempre foi nervosa, teimosa e perfeccionista. Como hobbies menciona a leitura essencialmente de romances e ver televisão. Ao longo do internamento recorre muitas vezes ao apoio de um livro romeno, aparentemente de conteúdo religioso. Quando o pai morreu há cerca de um ano, inicia humor deprimido. Perturba-a o facto de não ter ido ao funeral. Após fortalecimento da relação terapêutica, admite não ter tido uma gravidez desejada, sentir ciúmes da filha com o marido e ter medo de perder o carinho deste. Apesar de tudo apresenta uma ambivalência no que sente pela filha, referindo que também gosta muito dela. Segundo o marido, a utente sempre foi muito nervosa, e com muitos ciúmes: [“… sempre que me demorava mais de dez minutos começava a berrar comigo… eu até gostava porque é bom saber que ela gosta de mim, mas ás vezes é um exagero e sei que ela também se prejudica em se enervar assim, porque sou um homem de respeito… não precisa de ter medo…”] sic.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental A.N. desenvolveu uma personalidade dependente ao longo da vida, essencialmente da figura masculina (o pai, o primeiro namorado, o marido), e á medida que se dá a conhecer mostra algumas atitudes de subtil manipulação, adotando uma postura indefesa para conseguir objetivos e alguma agressividade quando é contrariada. HISTÓRIA FAMILIAR: Alarcão (2008), alerta para o facto de famílias onde há violência, caracterizam-se pela dificuldade em estabelecer e gerir distâncias ótimas entre os seus membros, sendo que a sensibilidade à rejeição e ao abandono são comuns nos seus membros. A mesma autora refere que é frequente a herança destes ambientes, uma dúvida básica quanto ao ser-se amado pelas figuras de vinculação principal e posteriormente pelas restantes. É também comum a sensação de falha básica que uma vida inteira não chega para colmatar, bem como, uma autoestima diminuta. Assim, e de uma forma paradoxal, o indivíduo, que se sente fraco, mal-amado e vítima da “injustiça dos homens”, vai dominar as suas inseguranças submetendo outros mais fracos ao seu poder, vai vingar-se e aliviar a raiva que sente, enchendo os outros dos seus afetos negativos. Vai também criar uma identidade que lhe permita saber quem é e o que pode fazer (Alarcão, 2008). Na família de A. N. há antecedentes de doença psiquiátrica, nomeadamente por adição. O pai era alcoólico, falecido há dois anos por neoplasia. Agressivo e muito violento para mãe. A mãe também era alcoólica. A utente vivia em condições económicas precárias, num ambiente violento, onde a agressão verbal para com ela, nomeadamente por parte da mãe era comum. Apresenta fratria de 4 irmãos, sendo A. N. a irmã mais nova. O marido afirma que sendo a filha mais nova, tinha uma ligação especial com o pai, sendo que este dentro das suas limitações económicas, era capaz de pedir fiado para dar dinheiro à utente. Os períodos de ansiedade por parte da utente foram constantes desde o nascimento da criança segundo os relatos dos mais próximos. É importante refletir que, se do ponto de vista biológico, a gravidez começa com a conceção, do ponto de vista psicológico há uma história do pai e da mãe, dentro da qual já estão reservados padrões de relacionamento a serem estabelecidos com a vinda da criança (Silva, 2012). O risco psicológico apela ao plano das vivências da gravidez em termos internos (desejos, fantasias, integração em projeto de maternidade) e nelas estão incluídas as sensações e perceções vividas pela mulher (Silva, 2012). A adaptação não foi conseguida por parte da utente, que sempre demonstrou uma parentalidade comprometida. Para Sá (2004) in Silva (2012), a vinculação perinatal é influenciada pelo trabalho de parto e o confronto com o bebé real. Quanto mais gratificante e menos traumático é o parto, mais facilita a ligação mãe-bebé. A vinculação pós-natal estabelece-

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental se durante o puerpério e relaciona-se com a capacidade da mãe suprir as necessidades do seu filho e do feedback deste ser gratificante para ela. Pelo que se pode analisar, o parto da utente foi traumático descrito por esta como: [ “se me arrancassem o coração, estive muitas horas a sofrer.”] sic. A incapacidade de cuidar da filha foi notória desde o início e a repercussão psicológica referenciada por parte da equipa obstétrica revelou-se imperativa para o seguimento psiquiátrico. È importante referir que, a segundo os estudos, a vivência da gravidez e maternidade depende da interação de diversos fatores, entre eles a idade materna, a história pessoal da grávida, antecedentes obstétricos e a existência de suporte social (Silva, 2012). As grávidas com menor grau de escolaridade apresentam também níveis de ligação materno-fetal mais baixos, sendo o grau de nível secundário o que obteve a média mais elevada. De relembrar a jovem idade da utente, bem como o seu grau de escolaridade e imaturidade. O risco psicopatológico associado à maternidade tem sido descrito e verificado por muitos autores em diversos trabalhos, observando-se que os níveis elevados de ansiedade na gravidez se associam ao stress parental durante as primeiras semanas do pós-parto, assim como a ansiedade na gravidez parece relacionar-se com o surgimento de depressão pós-parto (Silva, 2012). É notória a indicação, por parte da literatura científica, de que o período gravídicopuerperal é a fase de maior prevalência de perturbações mentais na mulher. A utente, segundo o marido, considerou desnecessárias as aulas de preparação pós-parto propostas. Será de considerar que o despiste de uma eventual psicopatologia durante a gestação, seria competentemente despistada por um Enfermeiro Especialista em Saúde Mental, se assim fosse considerado pelos cuidados de saúde primários a sua presença. O despiste e seguimento prévio de qualquer sintomatologia psicopatológica, seria o mais adequado, sendo que o sucesso do seu tratamento está associado ao seu antecipado seguimento. A participação de um Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria em outros serviços para além do convencional departamento de psiquiatria, nomeadamente a título comunitário, nos cuidados primários, seria de extrema importância para a prevenção da doença mental tão presente e dificultadora nos dias de hoje. Segue-se uma apresentação do Genograma e Eco-mapa diagramas que demonstram a estrutura e histórico familiar da utente, bem como as relações entre a família e a comunidade, respetivamente.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Genograma e Ecomapa:

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Legenda: Relação forte e compensadora

Fluxo de energia __ __ __

Relação stressante

Relação ténua e incerta

RN – Recém-nascido

METODOLOGIA Foram utilizadas diversas metodologias de colheita e gestão de dados, como vários instrumentos de avaliação (coping resiliente, ansiedade, crenças acerca dos fármacos e estado mental), bem como diário de bordo, guião de entrevista semiestruturada, intervenção familiar segundo o modelo de Calgary, duas entrevistas sistémicas com a presença do doente e observação do comportamento do doente.

RESULTADOS O MINI-MENTAL STATE EXAM é um breve questionário de 30 pontos usado para rastrear perdas cognitivas. Inclui questões e problemas simples em algumas áreas: o local e momento do teste, repetição de listas de palavras, aritmética como a série de setes, uso e compreensão de linguagem e habilidades motoras básicas. O MOCA foi concebido como um instrumento breve de avaliação do Défice Cognitivo Ligeiro. É um instrumento que avalia diferentes domínios cognitivos: atenção e concentração, E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental funções executivas, memória, linguagem, capacidades visuo-construtivas, capacidade de abstração, cálculo e orientação. Exige que o sujeito realize um conjunto de tarefas. 1ª Semana

2ª Semana

3ª Semana

Mini Mental = 25

Mini Mental = 24

Mini Mental = 24

Considera-se com defeito cognitivo:

Considera-se com defeito cognitivo:

Considera-se com defeito cognitivo:

1 a 11 anos de escolaridade </= 22

1 a 11 anos de escolaridade </= 22

1 a 11 anos de escolaridade </= 22

MOCA = 12

MOCA = 17

Normal é >/= 26/máx. 30

Normal é >/= 26/máx. 30

Dos resultados obtidos, pode verificar-se que inicialmente iniciou-se uma avaliação por Mini Mental State Exam, que não demonstrou alterações cognitivas, mas houve necessidade de aprofundar este estudo pelo que em avaliações posteriores se adicionou o MOCA em que se verificou uma diferença enorme de resultado, despistando algum grau défice cognitivo na utente. É importante verificar a diferença de pontos entre a primeira aplicação do teste MOCA e a segunda, que coincide com um estado de sonolência da utente no primeiro caso que poderá ter influenciado a execução do teste. Em termos de ganhos em saúde verificou-se que as intervenções de enfermagem, nomeadamente

dentro da

área

de

especialidade

em

saúde

mental,

se

revelaram

significativamente positivas para a utente para o seu núcleo familiar. Tabela 2 – Apresentação dos diagnósticos de Enfermagem iniciais, segundo Cipe versão 2.0, e posteriores ganhos em saúde após Intervenções de Enfermagem.

Diagnóstico inicial:

Ganhos em Saúde após Intervenções de Enfermagem: I.

I.

Vontade de viver diminuída

II.

Ansiedade

III.

Não Adesão Regime Medicamentoso

IV: Parentalidade comprometida

Resultado em Enfermagem: Vontade de viver melhorada às vezes.

II.

Resultado em Enfermagem: Ansiedade melhorada

III.

Adesão ao regime medicamentoso melhorada.

IV.

Parentalidade melhorada

DISCUSSÃO Através deste estudo é possível constatar a vulnerabilidade da saúde mental da mulher no puerpério quando associada a vários fatores e a sua relação com o desenvolvimento do vínculo mãe-filho.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental O Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, tem entre outras competências, assistir a pessoa ao longo do ciclo da vida, a família, grupos e comunidade na otimização da saúde mental (F2). Para além de executar uma avaliação das capacidades internas do cliente e recursos externos para manter e recuperar a saúde mental (F2.2.2), pelo que será sempre uma mais-valia em outros serviços, pela capacidade de despistar a doença mental e promover a saúde mental. Pode assim, contribuir para o bem-estar tão essencial à recuperação de doenças ou à adaptação da pessoa ao longo do seu ciclo de vida. É também importante refletir no caso da utente: -

A falta de respostas efetivas aos vários tratamentos para a depressão pós-parto, nomeadamente farmacológicos e psicoterapêuticos;

-

A demonstração de padrões de comportamentos e emoções sugestivos de mal adaptação, profundamente entranhados no quotidiano da utente. Desta forma, é importante repensar este caso, com um olhar mais abrangente em relação

a todos os instrumentos de diagnóstico, de forma a considerar os vários caminhos da patologia mental.

CONCLUSÃO Em suma, é de extrema importância a atenção a dar à saúde mental da mulher e a sua relação com o desenvolvimento do vínculo mãe-filho. Este vínculo afetivo, é entendido segundo Silva (2012), como a formação de um compromisso emocional que leva a mãe a procurar satisfazer as necessidades do filho, desde alimentação e higiene ao carinho e conforto. É ainda pertinente considerar o seguimento dado a esta mulher na preparação para o parto, sendo imperativo rever as prioridades em saúde mental nomeadamente no campo da prevenção, e especificamente na saúde mental materna, que constitui sempre um risco para a mãe e para a criança Ao longo do presente Estudo de Caso, demonstrou-se uma eficácia de prestação de cuidados de enfermagem adequada com a evolução clinica aqui expressada, revelando ganhos substanciais na independência em AVD´s, e na integração da vinculação parental.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alarcão, M. (2008) - (Des) Equilibrios Familiares. 3ª Edição. Coimbra: Quarteto Editora Brazelton, T. B. & Cramer, B. C. (2007) - A relação mais precoce: os pais, os bebés, e a interacção precoce. Lisboa: Terramar Caballo, V. E. (2007) - Manual Para o tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psicológicos: Transtornos de ansiedade, sexuais, afectivos e psicóticos. (1ª Edição) São Paulo: Editora Santos CIPE Versão 2 (2011) - Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (Castro, H. – Trad.) Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. (Trabalho original em Inglês publicado em 2010). Diário da República - Regulamento nº129/2011 de 18 de Fevereiro (2011) - Regulamento das competências específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental. Diário da Republica, 2ª série.nº35 (2011.02.18), 8669-8673. Wilkinson, G, Moore, B & Moore, P (2005) - Guia Prático Climepsi do Tratamento da Depressão. 1.ª Edição. Lisboa: Climepsi Editores. Sequeira, C. (2006) - Introdução à Prática Clínica. Coimbra: Quarteto Editora. Silva, S. (2012) - Vinculação Materna durante e após a Gravidez: Ansiedade, Depressão, Stress e Suporte Social. Mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde. Universidade Fernando Pessoa. Porto. Yin, R (1994) - Case Study Research: Design and Methods. 2ª Edição. Thousand Oaks, CA: SAGE Publications.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental

19. PROMOVER A SAÚDE MENTAL EM ENFERMEIROS: UMA INTERVENÇÃO EM GRUPO

Daniel Carvalho * Marina Pereira **

_____________________________ * Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, mestrando em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Centro Hospitalar Leiria, EPE - drscarvalho@gmail.com ** Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, ACES Pinhal Litoral – Centro de Saúde Dr. Arnaldo Sampaio (Leiria) - mhpereira@outlook.pt

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental

RESUMO O trabalho traz benefícios para a saúde física e mental do trabalhador (OMS, 2008). Uma boa saúde mental melhora a produtividade e o desempenho. A OMS (2008) defende o desenvolvimento de programas de promoção e prevenção da saúde mental e bem-estar do trabalhador visando a criação de ambientes de trabalho propício para o bem-estar, prevenção do stresse e identificação de fatores de risco no local de trabalho (Hassard & Meyer, 2011). Os objetivos do estudo foram avaliar o impacto da intervenção ao nível da saúde mental e satisfação face ao trabalho de um grupo de enfermeiros dos cuidados de saúde primários. Foram realizadas cinco intervenções em grupo com 120 minutos cada. Realizou-se um questionário antes e após a intervenção. Participaram nove enfermeiras, com uma média de 39 anos e 15 de serviço, todas com contrato trabalho sem termo. Após a intervenção houve uma melhoria da saúde mental em seis das participantes, duas mantiveram e uma diminuiu. Já na satisfação face ao trabalho, uma das participantes passou de satisfeita para muito satisfeita, todas as outras mantiveram a sua satisfação. A intervenção contribuiu para a melhoria da saúde mental da maioria dos participantes, tendo sido considerada por estes, importante no que toca á melhoria das relações interpessoais, gestão do stresse e expressão de emoções/ sentimentos. Já no que se refere á satisfação face ao trabalho esta permitiu na sua grande maioria manter o seu grau de satisfação Palavras-chave: Promoção da Saúde; Psicoterapia de Grupo; Saúde Mental

RESUMEN El trabajo trae beneficios a la integridad física y mental de los trabajadores de la salud (OMS, 2008). La buena salud mental y el bienestar mejora la productividad y el rendimiento. OMS (2008) aboga por el desarrollo de programas de promoción y prevención de la salud mental y el bienestar de los trabajadores con el fin de crear un ambiente de trabajo propicio para el bienestar, la prevención del estrés y la identificación de factores de riesgo en el lugar de trabajo (Hassard & Meyer, 2011). Los objetivos del estudio fueron evaluar el impacto de la intervención en el nivel de la salud mental y la satisfacción con el trabajo de un grupo de enfermeras en la atención primaria de salud. La intervención consistió en intervenciones grupales (cinco) con 120 minutos cada uno. Se realizó un cuestionario antes y después de la intervención. Nueve enfermeras participaron, con un promedio de 15 y 39 años de servicio, todos con contrato de trabajo indefinido. Después de la intervención, hubo una mejoría en la puntuación de MHI en seis de los participantes, dos disminuyeron y una la mantuvo. Con respecto a la satisfacción hacia el trabajo, no había cambio en uno de los participantes, de satisfecho a muy satisfecho, E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental todo otro permaneció como satisfecho (6) o muy satisfechos (2). La intervención ha contribuido a mejorar la salud mental de la mayoría de los participantes, después de haber sido considerado por ellos como importante cuando se trata de la mejora de las relaciones interpersonales, manejo del estrés y la expresión de las emociones / sentimientos. En lo que se refiere a la satisfacción con el trabajo que ha permitido que esta mayoría a mantener su satisfacción. Descriptores: Promoción de la Salud; Psicoterapia de Grupo; Salud Mental

ABSTRACT The work brings benefits to physical and mental health worker, good mental health and wellbeing improves productivity and performance (WHO 2008), advocates the development of programs for the promotion and prevention of mental health and well - being of workers in order to create work environments conducive to the well-being, stress prevention and identification of risk factors in the workplace (Hassard & Meyer, 2011). The study objectives were to evaluate the impact of intervention on the level of mental health and satisfaction with the work of a group of nurses in primary health care. The intervention consisted of five group interventions with 120 minutes each. We conducted a questionnaire before and after the intervention. Nine nurses participated with an average of 15 and 39 years of service, all with indefinite employment contract. After the intervention, there was an improvement in the MHI score in six of the participants, two decreased and one remained. With regard to the satisfaction towards work, there was change in one of the participants, from satisfied to very satisfied, all other remained as satisfied (6) or very satisfied (2). The intervention has contributed to improving the mental health of the majority of participants, having been considered by them as important when it comes to improved interpersonal relationships, stress management and expression of emotions / feelings. In what refers to the satisfaction towards work has enabled this mostly keep your satisfaction. Keywords: Nurses; Health Promotion; Psychotherapy Group; Mental Health

INTRODUÇÃO O trabalho traz benefícios para a saúde física e mental, sendo que uma boa saúde mental e o bem-estar do trabalhador permite melhorar a produtividade e o desempenho (Organização Mundial de Saúde, 2008). As mudanças ao nível do ritmo, natureza e exigências laborais afetam a saúde mental e o bem-estar das pessoas com consequências não só para o trabalhador como para a própria empresa, levando ao aparecimento/agravamento de doenças mentais (Agência Europeia para a Segurança e Saúde no Trabalho, 2012). E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental A enfermagem segundo Stacciarini e Tróccoli (2001) é a quarta profissão com mais stress no sector público, com grande susceptibilidade para desenvolver fadiga. Esse stress está relacionado com a intensa carga emocional decorrente da relação enfermeiro/doente, bem como das variadíssimas responsabilidades atribuídas (Guimarães e Grubits, 2007). É frequente o aparecimento nos enfermeiros de ansiedade, depressão, angústia sentimentos de impotência profissional com repercussões na saúde mental do enfermeiro e na qualidade dos cuidados por si prestados (Felix, Jorge, Neto & Oliveira, 2009). Um estudo realizado por Arsalani, FallahiKhoshknab, Josephson & Lagerstrom (2012) introduz que as condições de trabalho e a situação familiar do enfermeiro têm influência na sua saúde mental. Além disso cuidar do outro exige que o próprio enfermeiro possua uma Saúde Mental que lhe permita ter condições para poder desempenhar de forma competente e capaz os seus cuidados, até porque este recorre muitas vezes a si próprio como um instrumento terapêutico na relação estabelece com o seu alvo de cuidados (Florentim, 2009). Reveste-se assim de extrema importância o desenvolvimento por parte do enfermeiro de estratégias pessoais que lhe permitam cuidar de si próprio (Mundt & Klafke, 2008), bem como o uso de estratégias de resolução de problemas para lidar com o stresse, abordando a fonte externa do stresse com benefícios para a sua saúde mental (Chang et al, 2007). A OMS (2008) defende a adoção de medidas, que podem passar pela implementação de programas de promoção e prevenção da saúde mental e do bem-estar do trabalhador. Estas visam criar um ambiente de trabalho que ofereça aos trabalhadores uma melhor saúde mental, previnam o stresse, criem um ambiente de apoio, identifiquem fatores de risco no local de trabalho e estratégias de gestão do stresse a fim de desenvolver um ambiente propício para o bem-estar dos trabalhadores (Hassard & Meyer, 2011). As medidas a adotar para promover a saúde mental e prevenir o stress no trabalho segundo Jane-Llopis, Katschniong, McDaid & Wahlbeck (2007) devem possuir estas características: identificação de fatores de risco no local de trabalho, uso de medidas organizacionais para reduzir os riscos identificados, desenvolvimento de uma cultura de trabalho/ambiente propício para a saúde e bem-estar, horário de trabalho flexível e suporte para os desafios da vida diária, utilização de programas de bem-estar multi-componentes, formação sobre questões de saúde mental para os gestores e funcionários, identificação precoce de stress, gestão dos cuidados e aconselhamento psicológico gratuito. Buys, Sun & Wang (2013) realizaram durante trinta meses em nove empresas privadas um programa de melhoria da saúde mental com vista aumentar as capacidades de trabalho e a produtividade dos trabalhadores. A intervenção envolveu intervenções ao nível das políticas de E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental apoio a um ambiente laboral saudável, intervenções psicossociais para promoção da saúde mental, prestação de cuidados de saúde para pessoas com patologia mental e intervenções psicoeducativas ao nível de estratégias para lidar com o stress e aumento da resiliência. Os resultados obtidos sugerem que a aplicação do programa contribuiu para melhorar a capacidade dos participantes para o trabalho e para a capacidade de controle sobre o seu trabalho em particular para atendar ás exigências mentais do mesmo. Verificou-se ainda uma redução dos níveis de stresse e do absentismo provocado por depressão.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo de investigação quase experimental do tipo pré-teste e pós-teste, sem grupo de controlo (Fortin, 2003), sendo feita uma análise descritiva e comparativa dos resultados obtidos, antes e após a intervenção realizada pelo enfermeiro especialista em saúde mental e psiquiátrica. Como instrumento de colheita de dados foi utilizado um questionário, aplicado antes e após a intervenção, constituído por dados sociodemográficos, Inventário de Saúde Mental (MHI), avaliação da satisfação com o trabalho (escala de Likert) e no caso do pós teste incluía ainda questões abertas sobre mais-valias pessoais e profissionais pela participação na intervenção e sobre as temáticas incluídas e/ou a incluir. A autorização formal para a utilização dos questionários foi pedida e concedida por meio de correio eletrónico pelo autor principal que mantêm os direitos autorais do instrumento. A participação da amostra foi voluntária sendo assim respeitados os princípios éticos. A intervenção consistiu na realização de cinco sessões de terapia de grupo de base psicoterapêutica e psicoeducativa, desenvolvidas semanalmente, durante uma hora e trinta minutos. Para cada sessão foram desenvolvidas antecipadamente várias intervenções de enfermagem especializadas em saúde mental adequadas ao grupo, sendo os temas abordados os seguintes: “Eu e o trabalho”, “Promover a saúde mental no trabalho”, “Trabalho em equipa e gestão de conflitos”, “Stresse no trabalho” e “Emoções e o trabalho”. A amostra é considerada não probabilística de conveniência (Fortin, 2003). Tendo sido constituída por 9 enfermeiros que participaram assiduamente nas sessões de grupo. O tratamento estatístico dos dados recolhidos foi efetuado informaticamente, com recurso ao programa Statistic Package for the Social Sciences, versão 14.0 para Windows XP, sendo utilizada a estatística descritiva, cujas medidas utilizadas foram: a média (M), desvio padrão (DP), valor mínimo (Xmin), valor máximo (Xmax) e valor absoluto (N). E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental

RESULTADOS Participaram na intervenção realizada nove enfermeiros, do sexo feminino, com uma média de 39 anos de idade e 15 anos de serviço, todas com contrato de trabalho sem termo. Após a intervenção realizada seis das participantes apresentaram uma melhoria do score do MHI, duas mantiveram e apenas uma diminuiu (Quadro 1). Quadro 1 – Comparação do nível de saúde mental por participante antes e após a intervenção Participante

MHI antes intervenção

MHI após a intervenção

Diferença

Enfermeira 1

68,00

68,00

0

Enfermeira 2

52,00

52,00

0

Enfermeira 3

32,00

40,00

8,00

Enfermeira 4

76,00

88,00

12,00

Enfermeira 5

76,00

88,00

12,00

Enfermeira 6

36,00

48,00

12,00

Enfermeira 7

52,00

56,00

4,00

Enfermeira 8

56,00

48,00

-8,00

Enfermeira 9

44,00

72,00

28,00

No quadro 2 é possível verificar que face ao nível de saúde mental os enfermeiros (N=9) apresentavam antes da intervenção uma M=52 (DP=16,1), com um Xmin de 32 e um Xmax de 76. Após a intervenção os enfermeiros apresentavam M=56 (DP=17,6) registando-se um aumento do Xmin para 40 e do Xmax para 88. Ao nível das sub-escalas verificou-se um aumento dos valores médios á exceção dos laços emocionais em que os valores se mantiveram. Também foi esta subescala a única a registar uma manutenção dos seus valores mínimos pois já no que concerne aos valores máximos assistiu-se a um aumento dos mesmos após a intervenção realizada. Globalmente assistiu-se a uma melhoria dos scores após a realização da intervenção.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Quadro 2 - Comparação do nível de saúde mental nas suas diferentes sub-escalas antes e após a intervenção

A

MHI

N

M

DP

Xmin

Xmax

9

52

16,1

32

76

N

Afeto Positivo

9

39

8,1

32

54

T

Laços emocionais

9

12

2,8

8

17

Perda do controlo emocional/comportamental

9

39

6,8

31

51

Ansiedade

9

38

8,2

27

51

Depressão

9

20

2,5

17

25

9

56

17,6

40

88

E S

A

MHI

P

Afeto Positivo

9

41

8,4

35

57

Ó

Laços emocionais

9

12

3,2

8

18

S

Perda do controlo emocional/comportamental

9

41

6

34

52

Ansiedade

9

45

6,6

35

54

Depressão

9

22

2,6

20

27

Relativamente á satisfação face ao seu trabalho (Quadro 3), apenas se verificou alteração da satisfação em uma das participantes, que passou de satisfeita para muito satisfeita, todas as outras mantiveram-se como satisfeitas (6) ou muito satisfeitas (2). Quadro 3 - Caracterização da amostra quanto ao nível de satisfação face ao trabalho dos participantes antes e após a intervenção em grupo (N=9) Satisfação face ao trabalho após a

Participante

Satisfação face ao trabalho antes intervenção

Enfermeira 1

Satisfeita

Satisfeita

Enfermeira 2

Satisfeita

Satisfeita

Enfermeira 3

Satisfeita

Satisfeita

Enfermeira 4

Muito Satisfeita

Muito Satisfeita

Enfermeira 5

Satisfeita

Muito Satisfeita

Enfermeira 6

Satisfeita

Satisfeita

Enfermeira 7

Satisfeita

Satisfeita

Enfermeira 8

Satisfeita

Satisfeita

Enfermeira 9

Muito Satisfeita

Muito Satisfeita

intervenção

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental

DISCUSSÃO A melhoria apresentada ao nível da saúde mental pela generalidade das participantes da intervenção vai de encontros aos trabalhos desenvolvidos por Kaneyoshi, Kawakami & Kobayashi (2008) que usando uma cheklist de acção de saúde mental para a melhoria do ambiente de trabalho conseguiram promover a saúde mental dos trabalhadores do sexo feminino participantes no estudo. Já no que se refere aos resultados ao nível das sub-escalas verificou-se uma melhoria média ao nível dos afetos positivos, controlo emocional/comportamental, ansiedade e depressão. Na intervenção realizada por Buys et al (2013) conseguiram durante o período da intervenção reduzir os número de baixas médicas por depressão o que poderá indicar uma melhoria da sintomatologia depressiva dos trabalhadores, o que vai de encontro ao resultados obtido nesta subescala. Apenas na sub-escala laços emocionais se registou uma manutenção dos seus valores médios. Este aspeto é contudo divergente da perceção das participantes sobre a intervenção uma vez que referem que esta serviu para reforçar os laços emocionais no trabalho bem como conseguiram melhorar a sua gestão emocional. Relativamente á satisfação apenas se verificou alteração da satisfação em uma das participantes, que passou de satisfeita para muito satisfeita, todas as outras mantiveram o seu grau de satisfação. Esta pequena oscilação não será indiferente pelo facto de á partida para a intervenção as enfermeiras se pontuarem nos dois níveis mais elevados da escala de liker utilizada, o que torna difícil grandes oscilações. Além do mais toda a intervenção foi direcionada para a promoção da saúde mental e nos vários trabalhos consultados nenhum estabelece uma relação entre a satisfação profissional e saúde mental do trabalhador. Realizando uma analise da intervenção esta procurou responder ás característica defendidas por Jane-Llopis, et al (2007) Com a sessão “Eu e o trabalho”, procurou-se identificação de fatores de risco no local de trabalho e identificar medidas organizacionais a adotar para os reduzir. Na sessão “Promover a saúde mental no trabalho”, procurou-se trabalhar as questões relacionadas com a promoção da saúde mental, o aumento da resiliência para os desafios diários e desenvolver uma cultura de trabalho/ambiente propício para a saúde e bemestar algo muito abordado na sessão seguinte sobre o “Trabalho em equipa e gestão de conflitos”. Nas duas últimas sessões intituladas “Stresse no trabalho” e “Emoções e o trabalho” procurou-se identificar precocemente situações de stresse e emocionalmente geradoras de tensão em contexto laboral, trabalhou-se estratégias para lidar com o stresse e com as emoções e estratégias de resolução de problemas.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental No que se refere à avaliação realizada pelas participantes estas ficaram satisfeitas com a intervenção realizada, com a forma como decorreram as sessões, com as temáticas abordadas e as dinâmicas de grupo utilizadas. As participantes ficaram com a perceção que a intervenção contribuiu para a promoção da sua saúde mental e bem-estar e para a melhoria da satisfação profissional. A intervenção foi considerada muito importante no que toca á melhoria das relações interpessoais, gestão do stress e expressão de emoções e sentimentos. Já no que se refere às mais-valias geradas pela participação na intervenção para o seu trabalho, foi referido como importante para a melhoria do autocontrole do stresse e das emoções e para o desenvolvimento estratégias para uso nos diferentes contextos abordados na intervenção. Foi unânime que esta contribui ainda para uma melhoria do cuidar dos seus utentes, pois a melhoria da sua saúde mental contribuiu para o aumento da sua disponibilidade para o cuidar, indo de encontro ao definido por Florentim (2009). Estas referiram ainda que sentiam necessidade de terem sido abordadas questões relacionadas com do autocontrole da ansiedade, embora nesta subescala se tenha registado uma melhoria, o desenvolvimento da motivação laboral além de referirem que gostariam de terem visto mais aprofundadas as questões relacionadas com comunicação e gestão de conflitos dentro da equipa, questão esta muito relacionada com o período que a equipa de enfermagem se encontrava a atravessar. O desempenho dos terapeutas foi considerado como muito satisfatórios o que contribuiu na opinião destas para o sucesso da intervenção A nível nacional não foram encontrados estudos com a metodologia usada nesta intervenção, apena encontramos dois estudos internacional realizada por Buys et al (2013) e um outro por Kaneyoshi, A. et al(2008). Em nenhum deles os trabalhadores eram enfermeiros. O subsídio do trabalho realizado por estes investigadores e a reflexão realizada por terapeutas e participantes levam-nos a sugerir que em futuras intervenções se possam alargar o número de sessões com a introdução de novas temáticas como o auto controlo da ansiedade, motivação laboral e a resiliência, o alargamento da intervenção a um nível organizacional procurando a definição e criação de políticas de apoio a um ambiente laboral mais saudável e promotor de saúde mental e o desenvolvimento de programas/atividades de bem-estar multi-componentes.

CONCLUSÃO A intervenção contribuiu para a melhoria da saúde mental da maioria dos participantes, tendo sido considerada por estes como importante no que toca à melhoria das relações interpessoais, gestão do stress e expressão de emoções/ sentimentos.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Já no que se refere à satisfação face ao trabalho a intervenção permitiu aos participantes na sua maioria manter o seu grau de satisfação. Os participantes referiram como mais-valias geradas pela sua participação para o seu trabalho, a melhoria do autocontrole e das estratégias a utilizar em situações de stresse e no controlo das emoções. Na avaliação final da intervenção foi referindo de uma forma unânime que a perceção com que ficaram é que esta contribui também para uma melhoria do cuidar aos seus utentes. Os resultados obtidos não permitem efetuar uma generalização dos resultados para a população atendendo ao tamanho da amostra, no entanto permitem dar algumas indicações para futuros estudos a realizar com a mesma metodologia e dentro da mesma temática. Além desta fragilidade podemos considerar também como tal a inexistência de um grupo de controlo e a curta duração da intervenção. Seria ainda interessante alargar este tipo de intervenção a outros grupos profissionais e comparar com os resultados obtidos. O alargamento da duração da intervenção e consequentemente do número de sessões permitiria a introdução de novas temáticas como a resiliência, o alargamento da intervenção a um nível organizacional procurando a definição e criação de políticas de apoio a um ambiente laboral mais saudável e promotor de saúde mental e bem-estar e o desenvolvimento de programas/atividades de bem-estar multi-componentes. Os participantes sugeriram a inclusão de temáticas como o autocontrole da ansiedade, o aprofundamento da comunicação e gestão de conflitos dentro da equipa e o desenvolvimento da motivação laboral.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Agência Europeia para a Segurança e Saúde no Trabalho (2012) - Promoção da saúde mental no local de trabalho: Resumo de um relatório de boas práticas. [Adobe Digital Editions version] Arsalani, N., Fallahi-Khoshknab, M., Josephson M. & Lagerstrom M. (2012) - Iranian nursing staff`s self-reported general and mental health related to working conditions and family situation. International Nusing Review, 59, 416423. Buys, N., Sun, J., &Wang, X (2013) - Effectiveness of a workplace based intervention programe to promote Mental Health among employees in privately Owned Enterprises in China. Population Health Management Chang E., Bidewell J., Huntington A., Daly J., Johnson A., Wilson H., Lambert V., & Lambert C. (2007) - A survey of role stress, coping and health in Australian and New Zealand hospital nurses. International Journal of Nursing Studies, 44 (8), 1354-62. Félix, R., E. Jorge, M., Neto, F. & Oliveira. (2009) – Concepciones, Conocimientos e Practicas de los Enfermeros al Cuidado de los Sujetos com Diagnostico de Depresión. Revista de Investigación en Enfermería (16). Florentim, R. (2009) - O Enfermeiro na Assistência Psiquiátrica. Jornal Já Agora (69). Fortin, M. (2003) - O Processo de Investigação: da conceção à realização. 3ª ed. Loures: Lusociência. Guimarães, L e Grubits, S. (2007) - Saúde Mental e Trabalho. São Paulo, Brasil: Casa do Psicólogo. Hassard, J. & Meyer, S.. (2011) - Mental health promotion in the workplace – A good practice report. Luxembourg: Publications Office of the European Union.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Jane-Llopis, E., Katschnig, H., McDaid, D. & Wahlbeck, K. (2007) - Commissioning, interpreting and making use of evidence on mental health promotion and mental disorder prevention: an everyday primer. Lisboa: Direccao Geral de Saude. Kaneyoshi, A. Kawakami, N & Kobayashi, Y. (2008) - Effects of a worker participatory program for improving work environments on job stressors and mental health among workers: a controlled trial. Journal of Ocupational Health, 50(6), 455-470. Mundt, S. & Klafke, T. (2008) - Processo Saúde-Doença no Contexto de Trabalho em Saúde: Percepções dos Técnicos de Enfermagem de um Ambulatório Hospitalar. UNISC Online, 29. Organização Mundial de Saúde, (2008) - Pacto Europeu para a Saúde Mental e Bem-estar. [Adobe Digital Editions version] Stacciarini, J e Tróccoli, B (2001) – O Stress na Actividade Ocupacional do Enfermeiro. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 9 (2).

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20. O SUPERIOR INTERESSE DA CRIANÇA

Aida Simões * Paula Oliveira **

_____________________________ * Especialista em E. Saúde Mental e Psiquiátrica, Msn, UCP Phd Sutend, Escola Superior de Saúde Egas Moniz aida.simoes@gmail.com ** Especialista em E. Comunitária, Msn, UCP Phd Student, Escola Superior de Saúde Egas Moniz psarreira@gmail.com

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RESUMO A protecção de crianças/jovens tem preocupado os agentes sociais e políticos, nas sociedades modernas, o Estado democrático tem o dever de representar a criança/jovem como sujeito de direitos. (Torres, 2008) O caminho percorrido visa no seu expoente máximo o “superior interesse da criança”. Compete à família e à sociedade a educação das crianças/jovens, se um destes organismos não consegue desempenhar o seu papel, ele terá que ser substituído pelo outro de forma a proporcionar um desenvolvimento harmonioso. Apesar do percurso, já efetuado, ainda não chegámos a um ideal de intervenção, que faça coincidir o tempo da estratégia de intervenção com o tempo da criança e do jovem. Palavras – Chave: A proteção à criança; Direitos das crianças; Enquadramento legal

RESUMEN La protección de los niños / jóvenes ha afectado los agentes sociales y políticos, en las sociedades modernas, el Estado democrático tiene la obligación de representar al niño / joven como sujeto de derechos. (Torres, 2008) La ruta tiene como objetivo en su apogeo el "interés superior del niño." La responsabilidad de la familia y la sociedad a la educación de los niños / jóvenes, si uno de estos organismos no puede desempeñar su función, debe ser sustituido por otro con el fin de proporcionar un desarrollo armónico. Aunque la ruta ya se ha hecho, no hemos llegado a una intervención ideal, que no coincide con la hora de la estrategia de intervención en el tiempo de los niños y jóvenes. Palabras Clave: Protección de la infância; Derechos de los niños; Marco jurídico

ABSTRACT The protection of children / youth has concerned social and political agents, in modern societies; the democratic state has the duty to represent the child / young person as a subject of rights. (Torres, 2008) The path aims at its peak the "best interests of the child." Responsibility to family and society the education of children / young people, if one of these organisms can not play its role, it must be replaced by another in order to provide a harmonious development. Although the route has already done, we have not reached an ideal intervention, which do match the time of the intervention strategy with time of children and youth. Keywords: Children’s protection; Children’s rights; Legal framework.

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INTRODUÇÃO A violência visando crianças/jovens não é um fato recente. Por longos períodos da história foi uma prática habitual, justificada e aceita pelas diferentes sociedades. Atos como o infanticídio, abandono em instituições, escravidão, exploração do trabalho infantil e mutilação de membros para causar compaixão e facilitar a mendicância estão abundantemente relatados na literatura. (Melo e Alarcão, 2011) Propomo-nos fazer uma explanação acerca do trabalho que se tem vindo a efectivar neste sentido. Como nota introdutória recordamos o que se tem legislado acerca da proteção à infância, quer a nível nacional quer internacional, assim com, as preocupações que envolvem todo o processo de promoção e proteção atualmente em vigência. A CAMINHO DO SUPERIOR INTERESSE DA CRIANÇA… “Porque na muita sabedoria há muita arrelia, e o que aumenta o conhecimento, aumenta o sofrimento”. Eclesiastes, 1, 18 A declaração dos direitos da criança, de 1923, conhecida como a Declaração de Genebra faz referência ao seguinte - Carta da união internacional de protecção à infância - Pela presente Declaração dos Direitos da Criança, dita Declaração de Genebra, os homens e as mulheres de todas as nações reconhecem que a Humanidade deve dar à criança o que possui de melhor e afirmam como seus deveres, constituída por sete pontos, o testemunho da adesão de Portugal à presente declaração é assinada aos 20 de Dezembro de 1952. A declaração dos direitos da criança - Proclamada pela Resolução da Assembleia Geral 1386 (XIV), de 20 de Novembro de 1959. Proclama esta Declaração dos Direitos da Criança com vista a uma infância feliz e ao gozo, para bem da criança e da sociedade, dos direitos e liberdades aqui estabelecidos e com vista a chamar a atenção dos pais, enquanto homens e mulheres, das organizações voluntárias, autoridades locais e Governos nacionais, para o reconhecimento dos direitos e para a necessidade de se empenharem na respectiva aplicação através de medidas legislativas ou outras progressivamente tomadas de acordo com dez princípios. A proteção à infância sob a forma regulamentar não remonta a um tempo muito distante, como podemos constatar no Diário do Governo de 1968, onde nos é possível ler, sob a responsabilidade do Ministério dos Negócios Estrangeiro, os Decretos-Lei nº 48 494 e nº 48 495 lavrando nos mesmos o seguinte respetivamente: “aprova, para ratificação, a Convenção

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Relativa à Competência das autoridades e à Lei Aplicável em Matéria de Proteção de Menores, concluída na Haia em 5 de Outubro de 1961” e “aprova, para ratificação, a Convenção Relativa à Lei Aplicável em Matéria de Prestação de Alimentos a Menores, concluída na Haia em 24 de Outubro de 1956”. As leis anteriormente referidas resultaram da Conferência da Haia de Direito Internacional Privado a que qualquer Estado poderia ratificar, caso a quisesse aplicar aos territórios que representasse. Podemos arriscar dizer que, apesar de nos encontrarmos no estado novo, onde a democracia tardava em aparecer, já existia a preocupação de legislar sobre os direitos das crianças. A Convenção que se fez referência no anterior parágrafo, foi revista em 13 de Novembro de 2008, dando origem ao Decreto nº 52/2008, reconhecendo a necessidade de execução de medidas que salvaguardem os interesses das crianças e recordando a importância da cooperação internacional no que se refere às mesmas, esta nova Convenção têm em consideração a Convenção da Nações Unidas relativa aos Direitos da Criança de 20 de Novembro de 1989. A Organização Tutelar de Menores, sustentada no Decreto – Lei nº 314/78, de 27 de Outubro, antecedeu as CPCJ’s na forma estruturada que atualmente a LPCJ lhe dá corpo (Texto em vigor – O texto actualmente em vigor resultou das modificações introduzidas pelos DL 185/93, de 22/05; DL 48/95, de 15/03; DL 120/98, de 8/05 e Lei 133/99, de 28/08 e artigos revogados pela Lei nº 147/99, de 1/09 que aprovou a Lei de Protecção de Crianças e Jovens). A Constituição da República Portuguesa tem nos seus artigos 67º, 69º e 70º a atribuição, quer à sociedade, quer ao Estado o dever de proteger a família, as crianças e os jovens com vista ao seu desenvolvimento integral e conferem um direito especial de protecção aos órfãos, abandonados ou por qualquer forma privados de um ambiente familiar normal. Em 1997, é concebida na dependência dos ministros da justiça e do trabalho e da solidariedade, a Comissão Nacional de Proteção das Crianças e Jovens em Risco, na qual estarão representadas as entidades públicas e privadas com responsabilidade em matéria de infância e juventude. À Comissão caberá planificar a intervenção do Estado, bem como a coordenação, acompanhamento e avaliação da acção dos organismos públicos e da comunidade, em matéria de proteção de crianças e jovens em risco. O início do funcionamento em 2001 destas Comissões (CPCJ’s) representou uma mudança no que à protecção de crianças e jovens diz respeito, aplicando-se uma lógica de proximidade com as realidades dos locais onde se inserem. Estas Comissões têm como finalidade intervir, em representação do Estado e da comunidade, quando as famílias apresentam dificuldades em cumprir o seu papel, colocando em risco as suas crianças/jovens. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental A violência contra crianças/jovens é um grave problema de saúde, que deve ser identificado e abordado por profissionais que atuam na área. Nas últimas décadas, a protecção das crianças e jovens assume uma importância crescente nas políticas estatais dos países desenvolvidos. O modo como estes Estados organizam a protecção à infância tem por base um equilíbrio entre diversas tendências, sendo de destacar o aparecimento da ideia de responsabilização comunitária. (Torres, 2008) Para Melo e Alarcão (2011), compete aos profissionais que intervêm junto das famílias com crianças em risco, efetuar a avaliação do mesmo, por forma a munir-se da informação necessária que levará posteriormente a uma tomada de decisão. As decisões são escolhas tomadas com base em propósitos, são acções orientadas para determinado objectivo e o alcance desse objectivo determina a eficiência do processo de tomada de decisão. Quando o nosso objetivo se prende com a melhor decisão, com vista à promoção e proteção da criança/jovem, a tomada de decisão torna-se um processo complexo e muito abrangente, onde temos de analisar diversos factores e fazer a combinação das mais diversas e variadas possibilidades. Antes de tomarmos qualquer decisão pomos em causa uma infinidade de agentes externos e internos, pois, temos de ter em consideração todos os prejuízos e benefícios dessa mesma tomada de decisão. (Munro, 2008; White & Walsh, 2006) A Lei 147/99, que norteia o funcionamento das CPCJ’s, tem como finalidade esclarecer e enquadrar todo o processo Promoção e Proteção das nossas crianças/jovens. A Comissão Nacional de Proteção de Crianças e Jovens em Risco define no seu site o conceito de Risco/Perigo, o conceito de risco de ocorrência de maus tratos em crianças é mais amplo e abrangente do que o das situações de perigo, tipificadas na Lei, podendo ser difícil a demarcação entre ambas. As situações de risco implicam um perigo potencial para a concretização dos direitos da criança (e.g.: as situações de pobreza), embora não atingindo o elevado grau de probabilidade de ocorrência que o conceito legal de perigo encerra. A manutenção ou a agudização dos factores de risco poderão, em determinadas circunstâncias, conduzir a situações de perigo, na ausência de factores de protecção ou compensatórios. Nem todas as situações de perigo decorrem, necessariamente, de uma situação de risco prévia, podendo instalarem-se perante uma situação de crise aguda (e.g.: morte, divórcio, separação). É esta diferenciação entre situações de risco e de perigo que determina os vários níveis de responsabilidade e legitimidade na intervenção, no nosso Sistema de Promoção e Proteção da Infância e Juventude. Nas situações de risco, a intervenção circunscreve-se aos esforços para superação do mesmo, tendo em vista a prevenção primária e secundária das situações de perigo, através de E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental políticas, estratégias e acções integradas, e numa perspectiva de prevenção primária e secundária, dirigidas à população em geral ou a grupos específicos de famílias e crianças em situação de vulnerabilidade. e.g.: campanhas de informação e prevenção; ações promotoras de bem estar social; projectos de formação parental; respostas de apoio à família, à criança e ao jovem, RSI, prestações sociais, habitação social, alargamento da rede pré-escolar. Nas situações de perigo a intervenção visa remover o perigo em que a criança se encontra, nomeadamente, pela aplicação de uma medida de promoção e protecção, bem como promover a prevenção de recidivas e a reparação e superação das consequências dessas situações. Tendo em conta o regime de proteção, este encontra-se legitimado nas situações que ponham em perigo a segurança, a saúde, a formação, a educação ou o desenvolvimento da criança/jovem, visando promover os seus direitos individuais, económicos, sociais e culturais, considera-se assim, que a criança/jovem está em perigo quando, designadamente, se encontra numa das seguintes situações (Lei 147/99): •

Está abandonada ou vive entregue a si própria;

Sofre maus tratos físicos ou psíquicos ou é vítima de abusos sexuais;

Assume comportamentos ou se entrega a actividades ou consumos que afectam gravemente a sua saúde/segurança/formação/educação ou desenvolvimento sem os pais/o representante legal ou quem tenha a guarda de fato, se lhes oponham de modo adequado a remover essa situação;

Não recebe os cuidados ou a afeição adequados à sua idade e situação pessoal;

É

obrigada

a

actividades/trabalhos

excessivos/inadequados

à

sua

idade/dignidade/situação pessoal ou prejudiciais à sua formação ou desenvolvimento; •

Está sujeita, de forma directa ou indirecta, a comportamentos que afectam gravemente a sua segurança ou o seu equilíbrio emocional. A intervenção para a promoção dos direitos e protecção da criança/jovem em perigo

obedece aos seguintes princípios (Lei 147/99): •

Interesse superior da criança - a intervenção deve atender prioritariamente aos interesses e direitos da criança e do jovem;

Privacidade - a promoção dos direitos da criança e do jovem deve ser efectuada no respeito pela intimidade, direito à imagem e reserva da sua vida privada;

Intervenção precoce - a intervenção deve efectuada logo que a situação de perigo seja conhecida;

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Intervenção mínima - a intervenção deve ser desenvolvida exclusivamente pelas entidades e instituições cuja a acção seja indispensável à efectiva promoção dos direitos e à protecção da criança e do jovem em perigo;

Proporcionalidade e actualidade - a intervenção deve ser a necessária e ajustada à situação de perigo e só pode interferir na sua vida e na vida da sua família na medida em que for estritamente necessário a essa finalidade;

Responsabilidade parental - a intervenção deve ser efectuada de modo a que os pais assumam os seus deveres para com a criança e o jovem;

Prevalência da família - na promoção dos direitos e na protecção da criança e do jovem deve ser dada prevalência às medidas que os integrem na sua família ou que promovam a adopção;

Obrigatoriedade da informação - a criança e o jovem, os pais, o representante legal ou a pessoa que tenha a guarda de facto têm direito a ser informados dos seus direitos, dos motivos que determinaram a intervenção e da forma como esta se processa;

Audição obrigatória e participação - a criança e o jovem, bem como os pais, têm direito a ser ouvidos e a participar nos actos e na definição da medida de promoção dos direitos e protecção;

Subsidiariedade - a intervenção deve ser efectuada sucessivamente pelas entidades com competência em matéria de infância e juventude, pelas comissões de protecção de crianças e jovens e, em última instância, pelos tribunais. Para que a linguagem e o entendimento seja global, tornou-se necessário definir e

clarificar alguns conceitos, consideram-se: •

Criança ou jovem - a pessoa com menos de 18 anos ou a pessoa com menos de 21 anos que solicite a continuação da intervenção iniciada antes de atingir os 18 anos;

Guarda de facto - a relação que se estabelece entre a criança ou o jovem e a pessoa que com ela vem assumindo, continuadamente, as funções essenciais próprias de quem tem responsabilidades parentais;

Entidades - as pessoas singulares ou colectivas públicas, cooperativas, sociais ou privadas que, por desenvolverem actividades nas áreas da infância e juventude, têm legitimidade para intervir na promoção dos direitos e na protecção da criança e do jovem em perigo;

Consentimento - consentimento expresso dos pais, do representante legal ou da pessoa que tenha a guarda de facto, de que depende a intervenção das comissões de protecção das crianças e jovens em perigo;

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Medida de promoção dos direitos e de protecção - a providência adoptada pelas comissões de protecção de crianças e jovens ou pelos tribunais, nos termos do presente diploma, para proteger a criança e o jovem em perigo;

Acordo de promoção e protecção - compromisso reduzido a escrito entre as comissões de protecção de crianças e jovens ou o tribunal e os pais, representante legal ou quem tenha a guarda de facto e, ainda, a criança e o jovem com mais de 12 anos, pelo qual se estabelece um plano contendo medidas de promoção de direitos e de protecção. Segundo Melo e Alarcão (2011) com base em vários estudos, surge a necessidade da

existência de um Roteiro organizador da avaliação em níveis e modalidades, que sustente toda a estratégia de intervenção em matéria de promoção e proteção: 1.

Triagem da sinalização ou denúncia;

2. Detenção de perigo (caso de proteção); 3. Avaliação da segurança imediata a. Manutenção da criança na família com plano de segurança b. Medidas alternativas de acolhimento da criança 4. Avaliação de risco de (re)emergência do perigo (focada na predição); 5. Avaliação do risco de (re)emergência do perigo (focada na compreensão e gestão); 6. Construção de projecto alternativo à preservação ou reunificação familiar; Avaliação do processo e resultado do projeto de intervenção; Confirmação de indicadores ou (re)avaliação;

CONCLUSÃO Em Portugal a formação dos profissionais directamente intervenientes nos sistemas de promoção e proteção à infância/juventude, a utilização de instrumentos de avaliação validados que fundamentem as práticas, tornam-se fundamentais e foram considerados urgentes. Trabalhar com famílias multiproblemáticas com crianças em situação de risco e perigo exige uma avaliação criteriosa, com questões pertinentes e bem direcionadas que conduzam a uma decisão sustentada, coerente e objectiva, para isso os profissionais devem identificar o decorrer de todo o processo, articulando a sua actuação com os resultados das avaliações efetuadas ao longo do mesmo, para dar resposta ao que é esperado nas etapas posteriores. (Comissão Nacional de Protecção de Crianças e Jovens em Risco, 2009; Torres, 2008; Melo e Alarcão, 2011).

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Comissão Nacional de Proteção de Crianças e Jovens em Risco, http://www.cnpcjr.pt/left.asp?13.02 Melo, Ana; AlarcÃO, Madalena (2011) - Avaliações em situações de risco e perigo para as crianças: Um roteiro organizador. Análise Psicológica, 3 (XXIX): 451-466. Munro, E. (2008) - Effective child protection (2nd ed.). London: Sage Publications. RAMIÃO, Tomé (2007) - Lei de Protecção de Crianças e Jovens em Perigo, Anotada e Comentada. 5ª Edição. Lisboa: Quid Juris Sociedade Editora. ISBN 978-972-724-346-4 Torres A. (2008). - Estudo de diagnóstico e avaliação das Comissões de Protecção de Crianças e Jovens. Lisboa: Centro de Investigação e Estudos de Sociologia, Instituto Superior de Ciências do Trabalho e da Empresa. Retirado em 11 de Novembro de 2013 de http://www.cnpcjr.pt/relatorio_iscte.asp. 2008. White, A., & Walsh, P. (2006) - Risk assessment in child welfare: An issues paper. Ashville, NSW: Center for Parenting & Research, Research, Funding & Business Analysis Division, NSW Department of Community Services.

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21. PROJETO INTERNACIONAL PARA PROMOVER A INVESTIGAÇÃO EM ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

Carme Ferré-Grau * Carlos Sequeira ** Juan Francisco Merino *** Teresa Lluch- Canut **** Mar Fortuño ***** Pilar Curto ****** Montserrat Llobet ******* Anna Marta Pegueroles ********

_____________________________ * PhD, RN, MHSN. Facultad de Enfermería URV Tarragona (España) **PhD, RN, MHSN. Escuela Superior de Enfermería Universidad Oporto *** PhD, RN, MHSN. Escuela Enfermería Sant Joan de Déu adscrita UB **** PhD, RN, MHSN. Escuela Enfermería Universidad Barcelona (UB) ***** PhD, RN, MHSN. Facultad Enfermería Universidad Rovira i Virgili ****** PhD, RN, MHSN . Facultad Enfermería Universidad Rovira i Virgili. Campus Catalunya i Terres de L’Ebre ******* PhD, RN, MHSN Escuela Enfermería Universidad Barcelona (UB) ******** PhD, RN, MHSN Escuela Enfermería Universidad Barcelona (UB)

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RESUMO A enfermagem de saúde mental deve responder às necessidades de cuidados que geram problemas de saúde mental em pessoas que sofrem e aqueles que atuam como cuidadores (família e ambiente). Durante todo este processo, a pesquisa é um instrumento indispensável, uma vez que, só através de feedback empírico pode ocorrer a melhoria e aprofundamento nas diferentes fases do atendimento. Com o objetivo de promover a investigação de enfermagem em saúde mental internacional apresenta-se um projeto de pesquisa que consiste em quatro equipas de investigação: dois da Catalunha (Espanha), um de Portugal e outro do Brasil que são agrupados para a pesquisa conjunta no campo da Assistência de Enfermagem em Saúde Mental. Foram definidas cinco linhas básicas de trabalho, que incluem actividades dos diferentes cientistas de cada linha de pesquisa e definidos os diferentes objetivos específicos da pesquisa, divulgação e / ou transferência de conhecimentos na área de Enfermagem em Saúde mental, Espanha, Portugal e Brasil. Acreditamos que este projeto vai melhorar a Enfermagem em Saúde Mental Enfermagem Baseada em Evidências e Transcultural. Palavras-chave: Saúde mental positiva, cuidadores familiares, os requisitos de autoatendimento, Ética Conflito em Enfermagem

RESUMEN La enfermería de salud mental debe dar respuesta a las necesidades de cuidados que los problemas de salud mental generan en las personas que los sufren y en las personas que actúan de cuidadores (familiares y entorno). En todo este proceso, la investigación es el instrumento imprescindible ya que sólo a través de la retroalimentación empírica se puede ir mejorando y profundizando en las diferentes fases del cuidar. Con el objetivo de fomentar la investigación de cuidados de enfermería en salud mental a nivel internacional presentamos un proyecto de investigación constituido por cuatro

equipos

de investigadores: dos de Catalunya (España), uno de Portugal y otro de Brasil que se agrupan para realizar investigación conjunta en el campo de los Cuidados de Enfermería en Salud Mental. Se han definido cinco líneas básicas de trabajo que engloban la actividad investigadora de los diferentes científicos, a partir de cada línea se establecen los diferentes objetivos

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental específicos a nivel de la investigación, divulgación y/o transferencia de conocimientos en el campo de la enfermería de Salud mental de España, Portugal y Brasil. Creemos que este proyecto potenciara la Enfermería de Salud Mental Basada en la Evidencia y la Enfermería Transcultural. Descriptores: Salud Mental Positiva, Cuidadores familiares, Requisitos de Autocuidado, Conflictividad Ética en Enfermería.

ABSTRACT The mental health nursing must respond to care needs that generate mental health problems in people who suffer and those who act as caregivers (family and environment). Throughout this process, the research is an indispensable instrument since only through empirical feedback can be improving and deepening in the different phases of care. With the aim of promoting nursing research in international mental health present a research project consists of four research teams: two of Catalunya (Spain), one from Portugal and one from Brazil that are grouped for joint research in the field of Nursing Care for Mental Health . We have defined five basic lines of work that include research activities of the different scientists from each line are set at different specific objectives of the research, disclosure and / or transfer of knowledge in the field of nursing Health mental Spain, Portugal and Brazil. We believe this project will enhance the Mental Health Nursing Evidence Based Nursing and Transcultural. Keywords: Positive Mental Health, Family caregivers, self-care requirements, Conflict Ethics in Nursing

INTRODUCCIÓN La enfermería de salud mental se enfrenta cada vez con mayor intensidad a una necesidad creciente de dar respuesta a las necesidades de cuidados que los problemas de salud mental generan en las personas que los sufren y en las personas que actúan de cuidadores (familiares y entorno). En este sentido, los profesionales de enfermería han de ir avanzando en el desarrollo de su profesión ampliando y, muy especialmente, perfeccionando sus competencias profesionales. Se hace necesario proporcionar cuidados basados en la evidencia científica, ya que es la vía para intentar unificar criterios de calidad, conjugando efectividad, eficiencia y eficacia.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Esta necesidad de proporcionar cuidados bajo criterios de calidad no sólo es necesaria e imprescindible para la atención de las personas a las que se presta cuidados sino que también es relevante en el contexto social de ajustar los costes del cuidar al control de resultados. Es necesario trabajar aplicando el proceso de cuidados en todas sus fases (valoración, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación). En todo este proceso, la investigación es el instrumento imprescindible ya que sólo a través de la retroalimentación empírica se puede ir mejorando y profundizando en las diferentes fases del cuidar Los dos equipos de investigación de España llevan varios años realizando investigación conjunta y forman parte de una Red Catalana de Investigación en Enfermería de Salud Mental y Adicciones (ISMENTAL) que fue reconocida por el Gobierno de la Generalitat de Catalunya en el año 2004 (nº expediente XT2004 00006). La información de esta red de enfermería en Salud Mental está disponible en: http://www.ub.edu/xtinfermeriasmc/UBCastellano.html. Los investigadores de España y Portugal hace años que estamos en contacto. Hemos participado en actividades científicas de forma conjunta (congresos, jornadas, direcciones y tribunales de evaluaciones de tesis doctorales, etc.). Recientemente se esta incorporando el equipo de Brasil.

OBJETIVO GENERAL El objetivo general de este proyecto es fomentar la investigación de enfermería de salud mental a nivel internacional. Objetivos específicos 1- Realizar proyectos de investigación conjunta en el ámbito de los cuidados de enfermería de salud mental, de carácter transcultural, inicialmente entre España, Portugal y Brasil. 2 - Ampliar/Potenciar la internacionalización del grupo de investigación en cuidados de enfermería de salud mental GIICESAME 3 - Aplicar los resultados de las investigaciones a la práctica de los cuidados de enfermería de salud mental, tanto en el contexto del abordaje intradisciplinar como multidisciplinar de la salud mental

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METODOLOGIA En el primer nivel se han definido 5 líneas de investigación: 1) La salud mental de los estudiantes de educación superior. 2) Necesidades motivaciones y estrategias de intervención para cuidadores familiares. 3) Evaluación de los Requisitos de Autocuidado en personas con enfermedad mental y en familiares, aplicando la escala de Requisitos para el autocuidado ERA. 4) Estrategias para la prevención del deterioro cognitivo, el dolor crónico, la depresión y el suicidio. 5) Evaluación de la Conflictividad ética. En el segundo nivel se han elaborado proyectos específicos de investigación Los proyectos que se han planteado tienen ya una cierta base empírica y se acompañan de algún tipo de investigación previa (ya sea tesis doctoral o proyecto de investigación previo, algunos además están con financiación competitiva). Cada proyecto está liderado por un Investigador Principal y un equipo de investigadores que varía de número en función de las características del proyecto. En todos los proyectos hay investigadores de los diferentes ámbitos internacionales con los que se trabaja (España, Portugal y Brasil). Se plantean estancias postdoctorales de miembros de los equipos investigadores y reuniones presenciales y online. Se fomentaran el desarrollo de tesis doctorales en colaboración con investigadores de los diferentes y con mención internacional al titulo. Los investigadores noveles de los diferentes países se irán incorporando al proyecto a partir del desarrollo de sus tesis doctorales. Los diferentes proyectos tienen diversos abordajes metodológicos: cuantitativos (validación de escalas) cualitativos (análisis secundario de

entrevistas

fenomenológicas

realizadas en diferentes países) investigación-acción participación y su evidencia científica transcultural. También se desarrollan proyectos con la idea de ser insertados en los sistemas digitales de e-health una vez demostrada su eficacia: e-saludebre, cuidadorascrónicos 2.0. En todos los proyectos se respetaran las normas establecidas en la declaración de Helsinki para las investigaciones clínicas. Los proyectos han sido o serán aprobados por los diferentes Comités Éticos de las instituciones y se atienen a los criterios de consentimiento informado y confidencialidad

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RESULTADOS ESPERADOS Es importante señalar que todos los proyectos inscritos en la tabla 1 están en activo – ya sea en fase de preparación /redactado /permisos ya sea en fase de desarrollo, algunos además cuentan con financiación competitiva. Tabla 1: Proyectos específicos

Linea

1 La salud mental de los estudiantes de educación superior

Proyecto

Investigador Principal

Estudio transcultural “clínico” de la salud mental positiva de los estudiantes universitarios de enfermería.

Dr. Carlos Sequeira (Porto)

Propiedades psicométricas de la escala de Salud Mental Positiva: análisis transcultural.

Dra. Mª Teresa Lluch Canut (UB)

Fomento d ela salud mental en alumnos de educación superior basado en la web ebresalutmental dirigida a alumnos de ESO

2. Necesidades motivaciones y estrategias de intervención para cuidadores familiares.

Análisis del concepto de cuidar desde una perspectiva transcultural entre España, Portugal y Brasil. Web cuidadores pacientes crónicos FIS: cuidadores crónicos 2.0

Observaciones

Tesis relacionadas: Sr. Francisco Sampaio Sra. Nária Soares Sra Montserrat Marti (URV, UB, UP)

Dra. Mª del Mar Lleixá Fortuño (URV)

(doctorado Internacional)

Proyecto subvencionado FIS : cuidadores cronicos 2.0 Dra. Carme Ferre /Grau, Carlos Sequeira, Montse, Mar Lleixa (UB; URV;EEP)

Tesis relacionadas : Sra. Lia Raquel Teixera (UP) Sr. Gerard Mora (URV) (doctorado Internacional)

3.Evaluación de los Requisitos de Autocuidado en personas con enfermedad mental y en familiares,

Adaptación transcultural y Validación de la Escala ERA al portugues en población de personas con trastornos mentales y en sus cuidadores

Tesis relacionadas: - Dr. Juan Francisco Roldan Merino

Sra. Eduarda Sequeira adaptación y validación de la subescala tipos de autocuidado al castellano dirección Tesis Mar y Juan. Estancia en Porto (Doctorado Internacional)

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Implicación del Equipo de SM de San Juan de Porto.

aplicando la escala ERA (Escala de Requisitos de Autocuidado, Roldan 2009)

Proyectos de investigación subvencionados sobre: Fibromialgia y dolor crónico

Depresión y Suicidio: 4. Salud Mental: estudio transcultural. estrategias para la prevención del deterioro cognitivo, el dolor crónico y la depresión.

Expresión de aspectos psicosociales de las personas con fibromialgia : análisis transcultural

AIRE 2011 Dra. Pilar Montesó Análisis secundario de entrevistas realizadas a personas con depresión y/o suicidio en los diferentes países: España, Portugal y Brasil Validación y adaptación de la escala al portugués.

Escala para evaluar la Conflictividad. La versión original de la Escala es aplicada a Cuidados Intensivos. Actualmente se está elaborando la versión para aplicar a Cuidados de Salud

Adaptación transcultural al portugués y Validación de la Escala de Conflictividad Etica en Enfermería

Dra. Anna Falcó Pegueroles

Estudios sobre conflictividad ética durante los estudios de enfermería en los diferentes países.

Aplicación de la escala en Cuidados de Salud Mental.

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En principio el calendario de trabajo establecido se consensúa desde setiembre del 2013 hasta marzo de 2015, durante este periodo todas los investigadores habrán realizado una estancia en uno o varios de los centros de referencia del proyecto y las líneas tendrán un nuevo proyecto en ejecución. Asimismo,

para la divulgación científica

se realizaran dos Congresos

Internacionales y al menos cuatro artículos para publicar en los diferentes países. Para la transferencia de conocimientos se utilizara una plataforma digital 2.0 con el objetivo de la divulgar y/o aplicar los resultados de investigación. Paralelamente, se irán estableciendo contactos con nuevos equipos investigadores de otros países o se irán incorporando en los equipos establecidos nuevos investigadores en formación.

CONCLUSIONES Pensamos que este es un buen momento para unir fuerzas y sinergias entre los investigadores de diferentes países. La investigación en enfermería de salud mental necesita eliminar fronteras para poder explorar los componentes comunes y las especificidades transculturales de los cuidados de enfermería. Los beneficios han de ser triples: a nivel de la profesión enfermera y especialmente la enfermería de salud mental, al incrementar el conocimiento científico de la propia profesión. Además, se estará potenciando la Enfermería de Salud Mental Basada en la Evidencia y la Enfermería Transcultural. También, se beneficiaran todos los usuarios de los servicios de cuidados de enfermería de salud mental. Y, por último, el beneficio también ha de redundar en los equipos multidisciplinares de atención a la salud mental, porque en definitiva, todos los profesionales de la salud mental tenemos un objetivo en común: contribuir a la mejora y el mantenimiento de la salud de las personas a las que atendemos. Y eso se hace en equipo, aportando desde cada disciplina la mejor evidencia disponible. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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22. RASTREIO E DIAGNÓSTICO DE ABUSO DE PESSOAS IDOSAS TEORIA DO COMPORTAMENTO PLANEADO

Helena Júdice * Carlos Sequeira **

________________________________ * Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de S. Francisco das Misericórdias - lenajudice@esesfm.pt ** Professor Adjunto, Escola Superior de Enfermagem do Porto - carlossequeira@esenf.pt

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RESUMO O abuso de pessoas idosas é um problema crítico em termos sociais, profissionais, humanos e de saúde pública, ao qual é necessário dar resposta. Os enfermeiros, de entre outros profissionais, têm a responsabilidade de diagnosticar e intervir nestas situações, pelo que as ações que desenvolvem no âmbito da sua práxis são especialmente relevantes. Existem dificuldades relacionadas com indefinição conceptual, desconhecimento da verdadeira dimensão do problema, dificuldades no rastreio e diagnóstico, subdiagnóstico e baixa referenciação pelos profissionais de saúde. Compreender os fatores que influenciam a sua tomada de decisão no rastreio, diagnóstico e intervenção é essencial. A formação dos profissionais de saúde tem sido apontada como uma das estratégias a desenvolver, no entanto estudos de avaliação de eficácia têm demonstrado que estas não são suficientes para mudar o comportamento na práxis clinica. Este artigo aborda estas questões salientando a importância da utilização de modelos teóricos, nomeadamente a Teoria do Comportamento Planeado, para a compreensão dos fatores associados à tomada de decisão dos enfermeiros o que permitirá o desenvolvimento de ações de formação mais eficazes e promotoras de mudança de comportamento dos enfermeiros. Palavras-chave: Maus-Tratos ao Idoso; Diagnóstico; Enfermagem

RESUMEN El abuso de las personas mayores constituye un problema crítico en la salud social, profesional y humana que es necesario intervenir. Las enfermeras, entre otros profesionales, tienen la responsabilidad de diagnosticar e intervenir en estas situaciones, por lo que las acciones que se desarrollan en su práctica son especialmente relevantes. Hay dificultades con indefinición conceptual, desconocimiento de la verdadera magnitud del problema, dificultades de detección y diagnóstico, infradiagnóstico y bajo referencia por los profesionales de salud. La comprensión de los factores que influyen en su toma de decisiones en la detección, el diagnóstico y la intervención es esencial. La formación de los profesionales de la salud se ha identificado como una de las estrategias para el desarrollo, sin embargo, los estudios que evalúan la eficacia han demostrado que esto no es suficiente para cambiar el comportamiento en la práctica clínica.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Este artículo se ocupa de estos temas destacando la importancia la utilización de modelos teóricos, como la Teoría de la Conducta Planificada, para la comprensión de los factores asociados con la decisión de las enfermeras, que permitan el desarrollo de acciones de formación más efectivas y promover el cambio de conducta de las enfermeras. Descriptores: Maltrato al Anciano; Diagnóstico; Enfermeria

ABSTRACT The elder abuse is a serious problem in social, professional, and human health which is required to respond. Nurses, among other professionals, have a responsibility to diagnose and intervene in these situations, so the actions that develop within their practice are especially relevant. There are difficulties with unclear and inconsistent definitions, lack of knowledge of extent of the problem difficulties in screening and diagnosis, underdiagnosed and low referral by health professionals. Understanding the factors that influence their decision making in screening, diagnosis and intervention is essential. The training of health professionals has been identified as one of the strategies to develop, however studies evaluating efficacy have shown that these are not sufficient to change behavior in clinical practice. This article addresses these issues by stressing the importance of the use of theoretical models, including the Theory of Planned Behavior for understanding the factors associated with the decision making of nurses which will enable the development of more effective training and promoting behavior change among nurses . Keywords: Elder Abuse; Diagnosis; Nursing

INTRODUÇÃO À medida que o envelhecimento da população aumenta, cresce a preocupação com o aumento de situações de abuso e violência e/ou negligência sobre pessoas Idosas, potenciadas por situações de discriminação relacionada com a idade, vulgarmente designada por Ageism ou Idadismo (em português). (UNFPA, 2011) O abuso de pessoas idosas é considerado na atualidade, não só um problema de Direitos Humanos mas também um grave problema de Saúde Pública, que tem como consequências a baixa qualidade de vida, sofrimento psicológico, insegurança, aumento das taxas de mortalidade

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental e de morbilidade (Cooper; Selwood & Livingston, 2009¸ Dong et al., 2009;Perel-Levin, 2008; WHO, 2011) Para alertar para a importância do problema, em 2002, a Organização Mundial de Saúde (OMS), lançou a Campanha Mundial de Prevenção da Violência. Esta teve como objetivo, sensibilizar a população mundial para a magnitude do problema da violência interpessoal, incluindo o abuso de pessoas idosas. (WHO, 2002a) No entanto várias dificuldades existem, desde indefinição conceptual na definição de abuso, desconhecimento da verdadeira dimensão do problema, dificuldades no rastreio e diagnóstico, assim como subdiagnóstico e baixa referenciação pelos profissionais de saúde, incluindo enfermeiros. Cabe aos profissionais de saúde um papel relevante no rastreio e diagnóstico destas situações assim como uma adequada intervenção que promova bem-estar e qualidade de vida da população idosa e dos seus familiares. Compreender os fatores que influenciam a sua tomada de decisão no rastreio, diagnóstico e intervenção é essencial. A formação dos profissionais de saúde tem sido apontada como uma das estratégias a desenvolver, no entanto estudos de avaliação de eficácia têm demonstrado que não são suficientes para mudar o comportamento na práxis clinica. Este artigo aborda estas questões, salientando a importância da utilização de modelos teóricos, nomeadamente a Teoria do Comportamento Planeado, para a compreensão dos fatores associados à tomada de decisão dos enfermeiros. Este conhecimento permitirá o desenvolvimento de ações de formação mais eficazes e promotoras de mudança de comportamento dos enfermeiros. Indefinições conceptuais Abuso vs. Maus-tratos vs. Violência Um dos aspetos que têm contribuído para a dificuldade de detetar e intervir nesta área prende-se com questões conceptuais. Trata-se de abuso? De violência? De maus-tratos? Os termos abuso e maus tratos são usados indistintamente pela OMS, nas versões em diferentes idiomas dos documentos publicados por esta organização. Culturalmente, o termo abuse é mais utilizado nos países anglo-saxónicos, maltraitance nos países francófonos e maltrato nos países hispânicos. Em Portugal usamos também indistintamente os termos violência, abuso ou maltrato. Se atentarmos para algumas definições, a Violência é definida pela OMS como sendo “o uso intencional de força física ou poder, real ou como ameaça, contra si próprio, contra outra E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação” (WHO, 2002a, p.4). Relativamente ao abuso ou maltrato, a Declaração de Toronto define-os com “ a ação única ou repetida, que ocorre dentro de qualquer relação onde exista uma expectativa de confiança e que produza dano ou angustia a uma pessoa idosa” (WHO, 2002b, p.4) Assim, o que diferencia violência de abuso, não é o tipo de comportamento mas o contexto relacional em que ocorre. Falamos de abuso sempre que exista uma relação de confiança que é traída pelo agressor. Mas o que leva a concluir que se está perante um comportamento abusivo? Ou negligente? E esta é outra questão onde é necessário haver consenso e uniformização. Definição de abuso contra as pessoas idosas Existem diferentes classificações de abuso de pessoas idosas, não existindo consenso. A OMS, numa tentativa de uniformização, definiu cinco formas de abuso sobre idosos (PerelLevin, 2008): o físico, o psicológico / emocional e/ou verbal, o económico/ financeiro, o sexual e a negligencia, como se pode ver no Quadro 1. Quadro 1- Definição do tipo de abuso de pessoas idosas Tipo de abuso

Físico Psicológico / emocional e/ou verbal Económico ou financeiro Sexual Negligência

Definição concetual

Ações que causam dor física ou ferimentos (empurrar, atirar objetos, contenção física, forçar alimentação) Ações que infligem sofrimento, angústia ou aflição (agressão verbal, ameaça, humilhação) Uso ilegal ou inapropriado, de bens, fundos ou propriedades da pessoa idosa Contacto de qualquer tipo, não consensual (Assédio sexual, Violação) Recusa, omissão ou ineficácia (intencional ou não intencional) na satisfação de necessidades da pessoa idosa. (Alimentação, vestuário, abrigo, cuidados médicos, higiene, estimulação social)

Nota. Fonte: Adaptado de Perel-Levin,S. ( 2008). Discussing Screening for Elder Abuse at Primary Health Care level.Geneva: WHO, p.6.

Como é percetível, as situações abusivas integram um vasto leque de comportamentos e atitudes, frequentemente de difícil valoração. Saber o que constitui abuso é assim um dos aspetos fundamentais para poder diagnosticar e intervir. Perceber a real dimensão do problema é outro aspeto fulcral.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Extensão do problema A OMS, no seu último relatório, European report on preventing elder maltreatment, estima que 4 a 6% de pessoas idosas, em países desenvolvidos, experienciaram alguma forma de abuso em casa. (WHO, 2011) Na Região Europeia, um estudo multicêntrico (ABUEL) que abrangia uma cidade de sete países europeus, incluindo Portugal (Porto), revelou valores globais de 19.4% de abuso psicológico e 3.8% de abuso financeiro (outros tipos de abuso com valores menores). (Soares et al, 2010) De salientar que os dados referentes a Portugal, são superiores aos valores do conjunto de países, destacando-se o abuso psicológico (21,9%) e o abuso financeiro (7,8%). Noutro estudo realizado a nível nacional relativo apenas ao abuso sobre mulheres idosas, os valores encontrados são de 39,4% de abuso. Estes dados apontam para que aproximadamente 4 em cada 10 idosas são sujeitas a algum tipo de abuso, sendo os mais frequentes, tal como no estudo anterior, o abuso emocional e o abuso financeiro. (Ferreira – Alves; João, 2011) Relativamente a dados referentes ao agressor, os estudos têm demonstrado que os principais agressores são principalmente o cônjuge, filhos / noras / genros e com menor frequência, outros familiares, vizinhos, conhecidos e cuidadores pagos. (Micheletti, Garcia, Melichio; Vagostello, 2011; WHO, 2011) Do exposto fica claro que existem situações de abuso em contexto familiar, mas também institucional (embora menos estudado em Portugal). O abuso toma diferentes formas e é essencial que toda a sociedade tome consciência desta realidade. Rastreio e diagnóstico de situações de Abuso de idoso O rastreio e diagnóstico de situações de abuso de pessoas idosas, implica obrigatoriamente a recolha de informação de diferentes fontes; idoso, cuidador (familiar ou profissional), membros da família, vizinhos, outros (nomeadamente outros profissionais). Esta recolha pode ser feita através da entrevista (semiestruturada), da observação e pedido de exames clínicos. Podem ser utilizadas perguntas dirigidas à pessoa idosa como: Sente-se segura em casa (Lar)?, Está satisfeito com os cuidados que tem?, Quem guarda o seu livro de cheques? Quando discorda (do cuidador) o que é que acontece? Ou dirigidas ao Cuidador, como: Cuidar de uma mãe com Alzheimer deve ser muito difícil. Alguma vez perdeu o controlo?

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Relativamente à observação, verificar que sinais e indicadores podem estar presentes e indiciar uma situação de abuso. O quadro 2 apresenta um conjunto de indicadores que é importante (re) conhecer e avaliar. Quadro 2- Indicadores de abuso da pessoa idosa Tipo de abuso

Físico

Psicológico / emocional e/ou verbal

Económico ou financeiro

Sexual

Negligência

Indicadores Idoso: Contusões, queimaduras,fraturas/cicatrizes inexplicáveis, efeitos do uso de restrição física, ulceras de pressão, perda de massa muscular, efeitos da sub/sobremedicação Cuidador: Cuidados bruscos sem informação ou preparação, imobilização injustificada, usar a restrição de alimentos como forma de castigo Idoso: Desmoralização, sintomas depressivos, expressão de sentimentos de desamparo/desesperança, medo /ansiedade/, sentimentos ambivalentes face ao agressor (frequentemente o cuidador) Cuidador: Linguagem insultuosa, desdém perante a vida sexual das pessoas idosas, Restrição da liberdade dentro de casa, do quarto ou permanência no cadeirão Idoso: Pertences / propriedades em falta, Não pagamento de faturas, Medo /preocupação quando se fala de dinheiro Cuidador: Roubos, exigência de compensações-extra, Obrigar a assinar documentos/procurações ou a fazer testamento a favor do agressor Idoso: Observar genitais, reto, seios, boca, perceber se existe dificuldade em andar ou estar sentado, se o idoso demonstra irritação/incomodo durante a higiene pessoal Cuidador: Comentários sexistas Idoso: Higiene pobre, desnutrição, roupa inadequada, falta de próteses/andarilho, não recurso a serviços de saúde, abandono em casa/hospital Cuidador: Limitação da liberdade da pessoa por horários de visitas, de saídas, obrigação a participar em certas atividades, impedimento de prática religiosa, deixar ao idoso sujo durante longos períodos de tempo (ex. fraldas), falta de mobilização, não ter atenção às questões do pudor, brutalidade no anúncio do diagnóstico, impedir de sair para o exterior, abandono em hospital, dar contacto errado, ignorar situações em que o idoso se queixa de dores.

Nota. Fonte: Adaptado de O’Loughlin, A. (2005). Deteccion del maltrato de mayores: indicadores, in J. Marmolejo (Ed), Violência contra personas mayores. Barcelona: Ariel, p. 199-200 & Instituto para o Desenvolvimento Social (2002) Prevenção da violência institucional- perante as pessoas idosas e pessoas em situação de dependência. Lisboa: Instituto para o Desenvolvimento Social, p.46.

Muitos destes indicadores são comuns a outras situações nesta faixa etária, por isso é extremamente importante não desvalorizar e aprofundar as razões dos indícios detetados. Outro recurso a ser utilizado no diagnóstico destas situações são instrumentos de rastreio traduzidos para português (embora não validados) como o QEEA (Questions to Elicite Elder Abuse, Carney et al., 2003), o CASE (Caregiver Abuse Screen, Reis & Namiash, 1995) e o CTS2 (Revised Conflict Tatic Scale, Straus et al,2007). Constatamos assim, que existem definições de abuso, indicadores considerados como Red flags, guiões de entrevistas e outros instrumentos, que os profissionais podem utilizar. No entanto todos os estudos referem que o abuso da pessoa idosa é subdignosticado pelos diferentes profissionais.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Comportamento dos profissionais de saúde Subdiagnóstico de situações de abuso de idoso por profissionais de saúde Os profissionais de saúde e dentre estes, os enfermeiros, estão colocados em posição chave para diagnosticar e intervir, independentemente do contexto clinico em que trabalhem. Para que o possam fazer têm de ter consciência da existência do problema, dos fatores de risco e fatores potenciadores destas situações, dos sinais e indicadores, da melhor forma de confirmar uma suspeita e consequentemente intervir no melhor interesse da pessoa idosa, assegurando uma prática clinica de qualidade. Um dos aspetos essenciais é olhar para a pessoa idosa e para o seu contexto com intenção de procurar e analisar fatores de risco relativos ao idoso e cuidador, procurar condições/ interações que podem potenciar comportamentos de abuso quer por parte de familiares quer por parte de profissionais (incluindo de enfermeiros). Olhar, analisar padrões, chegar a um diagnóstico de abuso de pessoas idosas e intervir na situação, depende da atenção e intenção com que olhamos e valorizamos o que vemos. De facto em duas revisões da literatura, que abrangeram estudos até 2008, realizados com profissionais de saúde e de serviço social, concluíram que, os profissionais consistentemente subestimam a prevalência do abuso, desconheciam a legislação, ¾ dos médicos e enfermeiros pensam, incorretamente, que o abuso provoca marcas visíveis, o que remete para a valorização apenas do abuso físico. (Cooper et al, 2009; Perel-Levin, 2008) Relativamente à referenciação das situações e eventual denúncia às autoridades, apenas metade dos casos detetados eram referenciados e era maior a disposição para referenciar situações de abuso infantil do que o abuso a pessoas idosas. (Cooper et al, 2009) Um fator que determina o nosso comportamento clinico e consequente tomada de decisão é sobretudo a intenção, na e para a ação. Mas o que explica o comportamento profissional e consequentemente a competência para detetar, diagnosticar e intervir nestas situações? O que explica que tantos profissionais de saúde não detetem e/ou não atuem em situações de abuso e negligência de idosos? Formação não é suficiente É consensual a ideia de que é necessário mais formação dos profissionais de saúde, especialmente médicos e enfermeiros, no âmbito do abuso de pessoas idosas e que mais conhecimentos melhorariam substancialmente a práxis clinica. No entanto, estudos realizados para aferir resultados de intervenções educacionais que comparam conhecimentos e atitudes têm revelado resultados controversos. E-book – IV Congresso Internacional ASPESM


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Padrões de Qualidade em Saúde Mental De facto, não existe evidência de que a existência de legislação com obrigatoriedade de denúncia, treino dos profissionais e até a existência de multas para a não sinalização de casos esteja associada a maior referenciação (Cooper et al, 2009) Os profissionais que tinham tido formação específica não diagnosticaram mais casos que os sem formação, não havia relação entre conhecimentos gerais do abuso, ou da legislação e as atitudes face ao comportamento de abuso; igualmente não havia relação entre o conhecimento, as atitudes e o reportar a alguém o abuso. (Almogue, Weiss, Marcus & Beloosesky, 2009) A formação em gerontologia tem pouca influência nas atitudes dos enfermeiros e por vezes influencia no sentido negativo. (Wells, Foreman, Gething, & Petralia, 2004) Num estudo onde foi avaliado o resultado de uma intervenção educacional junto de médicos os resultados indicam que houve aumento do nível de confiança mas sem impacte na avaliação rotineira e na frequência de perguntas à pessoa idosa sobre o abuso. (Cooper, Huzzey & Livingston, 2012) Estes resultados indiciam que a formação per si não é suficiente para que os profissionais de saúde incluam na sua práxis o rastreio e diagnóstico destas situações. Torna-se assim essencial perceber que fatores influenciam a mudança de atitudes dos profissionais de saúde nesta área. Contributo

da

Teoria

do

Comportamento Planeado

para

a

compreensão

do

comportamento dos profissionais de saúde Umas das teorias que nos pode auxiliar a compreensão do comportamento dos profissionais de saúde é a Teoria do Comportamento Planeado (TCP) de Ajzen. Esta teoria postula que o Comportamento é determinado diretamente pela Intenção de o realizar, sendo que esta é influenciada por três fatores independentes (Ajzen,1991): 1. Atitude, ou seja a avaliação positiva ou negativa que se faz sobre o comportamento a desempenhar. Esta resulta do somatório de duas dimensões: as crenças acerca do resultado do comportamento e a avaliação específica dos resultados esperados. Então a intenção de procurar indicadores de abuso depende de se acreditar que esta ação é importante (ex. bemestar do idoso), e a crença de que daí vão resultar aspetos positivos. 2. Norma Subjetiva. Esta refere-se à pressão social percecionada para desempenhar ou não o comportamento. A pressão é exercida por pessoas significativas (pares, outros profissionais, família), ponderada pela motivação para aderir ao sentido da pressão exercida. Neste caso o

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental enfermeiro procura indicadores de abuso se os colegas, chefes, outros significativos, achar que ele o deve fazer e se ele próprio concordar com isso. 3. Perceção de Controlo Comportamental refere-se à perceção de dificuldade/ facilidade em executar um dado comportamento. Esta perceção depende da perceção de competência (fator interno) e da perceção de que o desempenho do comportamento depende de si próprio. Ou seja o enfermeiro procurará indicadores de abuso se considera que o sabe fazer e se os fatores contextuais facilitarem, ou não facilitando, consegue gerir os fatores que dificultam a sua ação. Assim esta teoria defende que se a pessoa tem uma atitude positiva face a um dado comportamento, uma norma subjetiva favorável ao mesmo e sente que tem um grande controlo na sua execução terá uma maior intenção de o realizar. Quanto maior for a intenção e a perceção de controlo de comportamento, maior será a probabilidade de efetuar o comportamento. Sabe-se ainda pouco acerca do processo de decisão dos enfermeiros que guia a sua ação na área do abuso de pessoas idosas. O comportamento clinico dos enfermeiros ao nível da ação podem ser afetados por diferentes constructos, como os referidos pela Teoria do Comportamento Planeado mas também por outros aspetos como a representação do idoso numa perspetiva de Ageism. A investigação diz-nos que a atitude do profissional de saúde relativamente à pessoa idosa, pode contribuir para a tolerância de abuso de pessoas idosas, o que pode condicionar as atitudes dos profissionais na não valorização das situações como situações abusivas. (Phelan, 2009) A existência de preconceitos relacionados com a crença de que não existe abuso de pessoas idosas ou que é uma situação pouco comum é um facto. Sabemos também que a capacidade de atuar em situações de violência é significativamente afetada por preconceitos relacionados, por exemplo, com elitismo de classes, racismo, sexismo, ou ageism quer relativamente às vítimas quer relativamente aos abusadores (Phelan, 2009)

CONCLUSÃO As situações de abuso de pessoas idosas são uma situação de elevada prevalência que exige dos enfermeiros, de entre outros profissionais, a responsabilidade de diagnosticar e intervir pelo que as ações que desenvolvem no âmbito da sua práxis são especialmente relevantes. A sua ação tem de corresponder quer ao seu papel como cidadãos, quer aos desígnios profissionais e legais. Só assim serão capazes de promover a saúde pública, a segurança das pessoas idosas ao seu cuidado e intervir junto dos cuidadores e da comunidade.

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Padrões de Qualidade em Saúde Mental Para tal é imperativo investigar os fatores relacionados com a tomada de decisão clinica, usando os contributos de modelos teóricos como a Teoria do Comportamento Planeado. Este conhecimento permitirá consciencializar e adequar estratégias formativas. Só assim será possível promover a mudança de comportamento dos enfermeiros, centrando a ação não apenas em formação focada nos conhecimentos mas que inclua também aspetos centrados na cultura, nas representações sociais do idoso e muito particularmente nos comportamentos de ageism.

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