A eficácia das terapias de relaxamento na redução da ansiedade: revisão da literatura

A eficácia das terapias de relaxamento na redução da ansiedade: revisão da literatura

Alexandra Leitão*, Diana Cerqueira**, Sara Barbosa***, Tatiana Rocha****, Luís Sá*****, & Rosa Silva ******

*Aluna da Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa do Porto, 226196242; Enfermeira; Hospital de Magalhães Lemos, EPE, Rua Professor Álvaro Rodrigues 4149-003 Porto, Portugal, 226192400. E-mail: alexandraleitao@hmlemos.min-saude.pt

**Aluna da Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa do Porto; Enfermeira; Centro Hospitalar Universitário de São João, Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal, 225512100. E-mail: diana.cerqueira@chsj.min-saude.pt

***Aluna da Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa do Porto; Enfermeira; Hospital de Magalhães Lemos, EPE, Rua Professor Álvaro Rodrigues 4149-003 Porto, Portugal. E-mail: sarabarbosa@hmlemos.min-saude.pt

****Aluna da Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa do Porto; Enfermeira; Hospital de Magalhães Lemos, EPE, Rua Professor Álvaro Rodrigues 4149-003 Porto, Portugal. E-mail: tatianarocha@hmlemos.min-saude.pt

*****Doutor em Ciências de Enfermagem; Professor Auxiliar e Investigador integrado no Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde da Universidade Católica Portuguesa, Rua de Diogo Botelho 1327, 4169-005 Porto, Portugal. E-mail: lsa@porto.ucp.pt

******Mestre em Enfermagem; Professora Assistente da Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Rua de Diogo Botelho 1327, 4169-005 Porto e Investigadora integrada na UICISA: E - Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem ESEnfC, Coimbra, Portugal. E-mail: rcgsilva@porto.ucp.pt

CONTEXTO:

RESUMO

As perturbações de ansiedade estão entre as perturbações mentais mais comuns e caracterizam-se por uma resposta de ansiedade exagerada e não adaptativa a algum estímulo, o que implica considerar a implementação de intervenções psicoterapêuticas, onde se incluem as técnicas de relaxamento. OBJETIVO: Avaliar a eficácia das terapias de relaxamento na redução da ansiedade, através de uma revisão da literatura. MÉTODOS: Revisão integrativa da literatura, através da pesquisa em bases de dados eletrónicas, com o recurso ao motor de busca EBSCOhost (CINAHL; MEDLINE; MedicLatina), utilizando como descritores: anxiety disorders, relaxation therapy, nursing. A pesquisa incluiu publicações entre 2013 e 2019.

RESULTADOS:

Inicialmente foi obtido um total de 49 produções científicas que, após a análise segundo os critérios de inclusão, ficou resumido a um conjunto de cinco artigos. A análise da evidência científica obtida mostra que, após a exposição a terapias de relaxamento, o nível de ansiedade diminui. Independentemente da técnica, o relaxamento pode ser usado como forma de tratamento não farmacológico para reduzir a gravidade dos sintomas em pessoas com perturbação de ansiedade, depressão e fobia. Perante a ausência de eficácia da farmacoterapia no autocontrolo da ansiedade, a combinação com esta intervenção psicoterapêutica apresenta ganhos significativos. CONCLUSÕES: Podemos concluir que a implementação de diversas terapias de relaxamento tem a capacidade de melhorar significativamente os níveis de ansiedade, sendo que este efeito é potenciado através da contínua exposição à intervenção. Palavras-Chave: perturbação de ansiedade; terapia de relaxamento; enfermagem.

BACKGROUND:

ABSTRACT

Anxiety disorders are among the most common disorders and are characterized by an exaggerated and non-adaptive anxiety response to some stimulus, which implies a greater attention to the need for relaxation therapies.

AIM:

To assess the effectiveness of relaxation therapies in the reduction of anxiety through a literature review.

METHODS:

Integrative literature review through EBSCOhost (CINAHL; MEDLINE; MedicLatina), using as descriptors: anxiety disorders; relaxation therapy; nursing. The research included publications between 2013 and 2019. RESULTS: A total of 49 scientific papers were obtained which after analysis according to the inclusion criteria, was summarized to a set of five articles. Analysis of the scientific evidence obtained shows that after exposure to relaxation therapies the anxiety level decreases. Regardless of the technique, relaxation can be used as a non-pharmacological treatment to reduce the severity of symptoms in people with anxiety, depression and phobia disorders. Given the lack of efficacy of pharmacotherapy in self-control of anxiety, the combination with this nursing psychotherapeutic intervention has significant gains. CONCLUSIONS: We can conclude that the practice of several relaxation

therapies has the capacity to significantly improve anxiety levels, making it even more enhancer in its continued practice. Keywords: anxiety disorders; relaxation therapy; nursing

RESUMEN

CONTEXTO:

Los disturbios de ansiedad están entre las perturbaciones mentales más comunes y se caracterizan por una respuesta ansiosa excesiva y inadaptada a cualquier estimulo, el que implica considerar la implementación de intervenciones psicoterapéuticas, donde se incluyen las técnicas de relajación. OBJETIVO: Evaluar la eficacia de las terapias de relajación en la reducción de la ansiedad, a través de revisión literaria. METODOLOGÍA: Revisión integradora en las bases de datos de salud EBSCOhost (CINAHL; MEDLINE; MedicLatina), utilizando como descriptores: disturbios de ansiedad, terapia de relajación y enfermería. La busque da incluyó estudios publicados entre 2013 y 2019. RESULTADOS: Inicialmente, se obtuvieron 49 producciones científicas. Del análisis, basado en los criterios, extrajimos cinco artículos científicos. El análisis de la evidencia científica obtenida muestra que después de la exposición a terapias de relajación el nivel de ansiedad disminuye. Independientemente de la técnica, la relajación se puede utilizar como una forma de tratamiento no farmacológico para reducir la gravedad de los síntomas en personas con trastornos de ansiedad, depresión y fobia. Dada la falta de eficacia de la farmacoterapia en el autocontrol de la ansiedad, la combinación con esta intervención de enfermería psicoterapéutica presenta ganancias significativas. CONCLUSIONES: Se puede concluir que las más variadas terapias de relajación influyen positivamente en la reducción de los niveles de ansiedad. Su efecto es logrado por la práctica continuada. Palabras Clave: disturbio de ansiedad; terapia de relajación; enfermería

INTRODUÇÃO

Segundo dados do Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental, as perturbações psiquiátricas afetam mais de um quinto da população portuguesa e as taxas de prevalência são das mais elevadas a nível europeu (Almeida e Xavier, 2013). Entre as perturbações psiquiátricas, as perturbações de ansiedade são as que apresentam maior prevalência (16,5%). É consensual que as doenças mentais representam uma das principais causas de morbilidade e incapacidade nas sociedades atuais, daí a importância de abordar esses problemas de saúde com a atenção exigida (Almeida e Xavier, 2013). De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico das Perturbações Mentais (DSM-5), muitas das perturbações de ansiedade desenvolvem-se na infância e tendem a persistir se não forem tratadas, o que se tem verificado no aumento das taxas de prevalência ao longo do tempo. Esta classificação descreve a ansiedade como a antecipação de ameaça futura, sendo

frequentemente associada a tensão muscular, a um estado de vigilância perante um perigo futuro, assim como a comportamentos de evitamento. Caracteriza-se ainda por uma preocupação persistente e excessiva em domínios pessoais e profissionais, que a pessoa apresenta dificuldade em controlar (American Psychiatric Association [APA], 2014). A ansiedade é assim descrita como um estado emocional aversivo sem fatores precipitantes bem definidos, sendo uma mistura de emoções que pode variar ao longo do tempo e/ou de acordo com estes mesmos fatores precipitantes, que obviamente não podem ser evitados pelas pessoas (Coelho, 2014). As perturbações de ansiedade surgem quando o seu nível se eleva e permanece para além daquele que é essencial para a ação e reação normal do indivíduo perante determinada situação, vivência diária e interação com o meio envolvente. A ansiedade manifesta-se de forma variável, mas quando em níveis patológicos está associada a um conjunto de respostas humanas incapacitantes, tais como alterações do padrão do sono e do apetite, dificuldades de concentração, inquietação e sintomas físicos como o aumento da frequência cardíaca (APA, 2014; Coelho, 2014). Portanto, quando estes sintomas permanecem, excluindo os casos orgânicos ou induzidos por substâncias, poderá enquadrarse numa perturbação de ansiedade, interferindo frequentemente na funcionalidade normal do indivíduo (APA, 2014; Coelho, 2014). A abordagem terapêutica da ansiedade inclui a terapia farmacológica, mais comumente com benzodiazepinas e antidepressivos. Paralelamente, as terapias não farmacológicas como a terapia de relaxamento poderá ser uma intervenção psicoterapêutica eficaz e útil que os enfermeiros podem aplicar a doentes com perturbações da ansiedade (Kim & Kim, 2018). As técnicas de relaxamento são intervenções passíveis de serem bem-sucedidas, podendo ser facilmente mobilizadas sem grande preparação prévia, uma vez que são de fácil aprendizagem (Klainin-Yobas, Oo, & Yew, 2015; Payne, 2003). A Ordem dos Enfermeiros [OE] (2015, p.17040) define o relaxamento como “um método, processo, procedimento ou atividade que ajuda a pessoa a relaxar, para atingir um estado de calma aumentado; ou reduzir os níveis de stresse, ansiedade ou raiva”; neste sentido, entende-se que a terapia de relaxamento pode envolver intervenções como: relaxamento físico, imaginação guiada, meditação, massagens, entre outras (Payne, 2003). O relaxamento refere-se ao sentimento de paz e conforto com a ausência de tensão no corpo e na mente (Klainin-Yobas et al., 2015). Um estado de relaxamento é muitas vezes acompanhado por uma reduzida estimulação neurológica e um incremento de emoções positivas como sentir-se mentalmente relaxado, calmo, alegre, otimista, com energia, agradecido e revigorado (KlaininYobas et al., 2015). Tal estado é explicado pelo facto do relaxamento implicar uma resposta hipotalâmica, havendo depressão generalizada do sistema nervoso simpático (Coelho, 2014; Kim & Kim, 2018).

Apesar dos fármacos serem eficazes enquanto tratamento sintomático, o seu uso deve ser limitado devido aos efeitos adversos. Neste sentido, é importante disponibilizar outras formas de tratamento, como as intervenções não farmacológicas, que ajudem e capacitem as pessoas a controlarem os seus sentimentos. Esta revisão da literatura tem como objetivo conhecer o nível de evidência sobre as terapias de relaxamento, mais concretamente pretende-se avaliar a eficácia das terapias de relaxamento na diminuição da ansiedade.

MÉTODOS

O método utilizado foi a revisão integrativa da literatura, de acordo com as fases apresentadas por Souza, Silva e Carvalho (2010), com o objetivo de responder à questão de investigação: “Qual a eficácia das terapias de relaxamento na redução da ansiedade?”. Os descritores utilizados foram “anxiety disorders”, “relaxation therapy” e “nursing”, sendo a pesquisa realizada durante o mês de março de 2019 na EBSCOhost (CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text e MedicLatina), com a seguinte combinação booleana: (“anxiety disorders” [MeSH Terms] [All Fields]) AND (“relaxation therapy” [MeSH Terms] [All Fields]) AND (“nursing” [MeSH Terms] [All Fields]). De seguida, para a seleção dos artigos utilizaram-se como critérios de inclusão: i) a data de publicação entre janeiro de 2013 e março de 2019; ii) idioma em inglês e o acesso livre ao texto integral; iii) estudos cujo terapeuta fosse enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental, cuja amostra dos artigos fossem pessoas diagnosticadas com ansiedade, independentemente do sexo ou idade; iv) e que estudasse a eficácia da terapia de relaxamento em ambiente hospitalar ou comunitário.

RESULTADOS

No total foram identificados 49 artigos, sendo que os duplicados foram automaticamente eliminados através da plataforma EBSCOhost. Após a leitura do título, excluíram-se 39 artigos e, dos restantes, foram removidos três após leitura do resumo. Dos sete artigos selecionados, dois foram eliminados após leitura integral do texto, pelo que foram considerados cinco artigos nesta revisão. A amostra final dos estudos selecionados para a revisão é diversificada no que concerne ao desenho dos mesmos e aos métodos utilizados: dos cinco artigos analisados, incluem-se duas revisões integrativas da literatura, dois estudos randomizados controlados e um estudo quantitativo quasi-experimental, desenvolvidos em diferentes países. Apesar desta diversidade, todos os trabalhos de investigação analisados são consensuais quanto ao benefício das terapias de relaxamento no controlo da ansiedade.

Para organizar os dados recolhidos criou-se uma tabela de evidências com os itens a extrair de cada estudo, que foi preenchida durante a análise dos artigos selecionados. A tabela 1 corresponde à tabela de evidências. Tabela 1 – Síntese das evidências

Autores, Ano Origem Objetivos

Pastor, Tomás, & García (2017) Espanha

Chen, Huang, Chien, & Cheng (2017) China Avaliar a eficácia das intervenções de enfermagem em grupo, em mulheres com o diagnóstico de enfermagem ansiedade, mediante o resultado NOC autocontrolo da ansiedade. Avaliar a eficácia na redução de ansiedade através de exercícios de relaxamento respiratório diafragmático.

Kim & Kim (2018) República da Coreia

KlaininYobas et al. (2015) Singapura Determinar a eficácia da terapia de relaxamento aplicada a pessoas com distúrbios de ansiedade.

Analisar a evidência empírica dos efeitos das intervenções de relaxamento na ansiedade e depressão nos idosos.

Sampaio et al. (2018) Portugal Avaliar a eficácia a curto prazo da intervenção psicoterapêutica de enfermagem em doentes psiquiátricos adultos portugueses com o diagnóstico de enfermagem ansiedade. Metodologia

Desenho do estudo: Estudo quantitativo quasi-experimental. Amostra: Grupo de 12 mulheres adultas com o diagnóstico de enfermagem ansiedade. Instrumentos: Nursing Outcomes Classification (NOC). Desenho do estudo: Estudo randomizado controlado. Amostra: 46 participantes divididos pelo grupo experimental e grupo de controlo. Instrumentos: Inventário de Ansiedade de Beck; Testes de biofeedback. Desenho do estudo: Revisão sistemática da literatura com metaanálise. Amostra: 16 ensaios clínicos randomizados controlados. Desenho do estudo: Revisão sistemática da literatura com metaanálise. Amostra: 12 ensaios clínicos randomizados controlados e três ensaios clínicos não randomizados controlados. Desenho do estudo: Estudo randomizado controlado. Amostra: 60 participantes divididos pelo grupo experimental e pelo grupo de controlo. Instrumentos: Nursing Interventions Classification (NIC). Resultados: eficácia das terapias de relaxamento na diminuição da ansiedade O estado, comportamento e perceção dos doentes melhoraram com as intervenções de enfermagem recebidas. A análise do resultado NOC autocontrolo da ansiedade mostrou diferenças significativas antes e após as intervenções, com melhoria da resposta dos doentes à ansiedade.

Os resultados indicam que os participantes do grupo experimental apresentaram níveis de ansiedade significativamente menores do que os seus pares do grupo de controlo. A prática de exercícios de relaxamento respiratório diafragmático adquire um efeito potenciador aquando uma prática continuada. A terapia de relaxamento revelouse útil na redução de emoções negativas nas pessoas com distúrbios de ansiedade, pelo que existe evidência da eficácia desta intervenção.

A terapia de relaxamento reduziu os sintomas de ansiedade e depressão nos idosos, sendo que a musicoterapia, o ioga e o relaxamento combinado foram as intervenções mais eficazes para a ansiedade. O efeito de algumas terapias de relaxamento permaneceu entre 14 e 24 semanas após as intervenções. O modelo de intervenção psicoterapêutica em enfermagem demonstrou ser eficaz a curto prazo na diminuição do nível de ansiedade e na melhoria do autocontrolo da ansiedade no grupo experimental.

DISCUSSÃO

A literatura sublinha os resultados de estudos sobre a eficácia de intervenções psicoterapêuticas, onde se inclui a terapia de relaxamento (Kim & Kim, 2018; Sampaio et al., 2018). A investigação conduzida por Chen et al. (2017) fornece orientação para a prestação de cuidados de qualidade e assistências às pessoas com sintomatologia ansiosa, com o objetivo de reduzir os níveis de ansiedade em ambientes clínicos e comunitários. Por sua vez, as guidelines do Instituto Nacional para a Saúde e Excelência dos Cuidados do Reino Unido reforçam o uso de intervenções psicoterapêuticas como tratamentos de primeira linha antes do tratamento farmacológico (Kim & Kim, 2018). Estas indicações são corroboradas por outro estudo que conclui que a terapia de relaxamento, independentemente da técnica, pode ser usada como uma forma de tratamento não farmacológico para reduzir a gravidade dos sintomas em pessoas com perturbações de ansiedade (Kim & Kim, 2018). Alguns investigadores consideram que a terapia de relaxamento pode ser feita através do relaxamento muscular progressivo, relaxamento aplicado, treino autogénico, mindfulness e meditação (Kim & Kim, 2018). Por sua vez, Klainin-Yobas et al. (2015) acrescentam a respiração abdominal, ioga, massagem e musicoterapia. No estudo de Pastor et al. (2017) os planos de cuidados usam, entre outras, as seguintes intervenções: estratégias de coping, controlo da respiração, tensão e relaxamento muscular. É importante reforçar que todas estas intervenções são estratégias eficazes para ajudar os doentes a controlar e melhorar os sintomas de ansiedade. Os resultados obtidos demonstram que a eficácia não é moderada pelo tipo de intervenção e que, quanto maior for o número de sessões, maior será o efeito, ainda que não seja estatisticamente significativo. A meta-análise elaborada por Kim & Kim (2018) fornece evidências de que a terapia de relaxamento reduz os sintomas de ansiedade, depressão, fobia ou preocupação em doentes com perturbações de ansiedade. Em particular, a música tem impacto nos componentes sensoriais, cognitivos, comportamentais e afetivos, atenuando a tensão psicológica e modificando o sentimento de ansiedade e depressão (Klainin-Yobas et al., 2015). Já o ioga consiste numa abordagem holística, incorporando mente, corpo e espírito, podendo ajudar a contrabalançar os efeitos negativos do envelhecimento, melhorar o funcionamento físico, adiar a incapacidade, diminuir a morbilidade e a mortalidade, estimular a mente e aumentar a esperança, reduzindo o risco de ansiedade e depressão (Klainin-Yobas et al., 2015). A nível muscular, o relaxamento progressivo tem um efeito tranquilizante, ajuda os participantes a abstraírem-se mentalmente do seu problema e diminui os pensamentos negativos, reduzindo os sintomas depressivos e ansiosos (Klainin-Yobas et al., 2015). A nível fisiológico, a redução da ansiedade foi também validada nos estudos incluídos nesta revisão. Segundo Chen et al. (2017), o relaxamento respiratório diafragmático ajuda a

estabilizar a frequência cardíaca e respiratória, assim como a tensão arterial. Para além disso, aumenta a condutividade da pele, a concentração e o relaxamento. Na investigação conduzida por Pastor et al. (2017), antes das intervenções de enfermagem, a resposta dos doentes ao seu processo de ansiedade era pautada por: aumento da tensão arterial, dificuldades respiratórias, preocupação, insónia, irritabilidade, dificuldade de concentração e outras características definidoras da ansiedade. Após as intervenções, houve uma melhoria na resposta dos doentes à ansiedade, demonstrada através de um aumento nas pontuações dos critérios de resultados de enfermagem de autocontrolo da ansiedade (Pastor et al., 2017). A terapia de relaxamento incluída no plano de cuidados dos participantes potenciou a aquisição de um procedimento para aplicar quando necessário, com o objetivo de produzir uma reação oposta ao seu estado de ansiedade e, portanto, houve ganhos em saúde, quer por redução dos níveis de ansiedade, quer por melhoria das habilidades para enfrentar a ansiedade Pastor et al. (2017). Estes resultados vão ao encontro do estudo realizado por Sampaio et al. (2018) que apontam para a ausência de eficácia da farmacoterapia no autocontrolo da ansiedade, enquanto que a combinação da intervenção psicoterapêutica de enfermagem com psicofármacos apresenta ganhos significativos a esse nível. De acordo com Sampaio et al., (2018), muitos doentes com ansiedade apresentam frequentemente fracos mecanismos de gestão da situação, sendo que a inclusão de psicoterapia adjunta ao seu tratamento pode ser benéfica. Estes dados parecem ser particularmente relevantes, pois a capacidade de controlar a ansiedade pode ser útil na prevenção de recaídas, o que pode concorrer para melhores resultados a longo prazo. Como já foi referido, existem várias terapias indicadas para o tratamento da ansiedade, tais como a terapia cognitivo-comportamental. Contudo, alguns estudos demonstram que a terapia de relaxamento é mais eficaz na redução da ansiedade, quando comparada com a terapia cognitivo-comportamental (Kim & Kim, 2018). Apesar desta ser a mais estudada, nem todas as pessoas respondem de forma positiva e, nestes casos, a terapia de relaxamento é mais indicada (Kim & Kim, 2018). Outros autores fazem ainda referência aos exercícios de relaxamento respiratório diafragmático, demonstrando serem eficazes na redução da perceção e sintomas de ansiedade, pelo que este tipo de relaxamento oferece várias vantagens sobre as terapias (Chen et al., 2017), mostrando-se, por vezes, mais eficaz na diminuição da tensão muscular do que o tratamento farmacológico, no caso de doentes com perturbação de ansiedade generalizada (Kim & Kim, 2018). Tais resultados são comprovados por Sampaio et al. (2018) que concluíram que a combinação de intervenção psicoterapêutica e farmacoterapia revelou ganhos significativos na diminuição do nível de ansiedade, quando comparado apenas com a utilização de psicofármacos. Por último, um estudo refere que as terapias de relaxamento não têm de ser necessariamente aplicadas de forma individual, pelo que a intervenção em grupo tem apresentado, de igual

forma, resultados positivos (Pastor et al., 2017). É importante salientar que a preferência dos participantes, os contextos organizacionais e a política de cuidados de saúde devem ser tidos em consideração aquando da utilização destas terapias (Klainin-Yobas et al., 2015).

CONCLUSÃO

As perturbações de ansiedade apresentam a maior taxa de prevalência dentro dos transtornos psiquiátricos, sendo que surge a necessidade de utilizar intervenções não farmacológicas, devido aos efeitos adversos dos psicofármacos. Conclui-se, desta forma, que as intervenções que podem ser desenvolvidas no contexto das terapias de relaxamento são simples, facilmente aplicáveis, económica e socialmente bem aceites. Tendo isto em consideração, o presente artigo incluiu a análise de cinco estudos com o objetivo de ampliar a compreensão sobre a eficácia das terapias de relaxamento na redução da ansiedade. A partir da revisão dos artigos foi possível obter dados que respondem à questão de investigação previamente formulada, emergindo resultados positivos relativamente à utilização das terapias de relaxamento na redução da ansiedade. Todos os resultados encontrados e os contributos da investigação desenvolvida nesta área sugerem que existem diversas intervenções que podem ser categorizadas como terapias de relaxamento e todas têm como objetivo comum diminuir a ansiedade. Deve ser dado ênfase à escolha destas intervenções em detrimento do tratamento farmacológico isolado, ainda que este possa ser utilizado em associação nalguns casos particulares. Os critérios de inclusão aplicados podem ter constituído uma limitação desta revisão. A utilização de artigos apenas em inglês com acesso livre ao texto integral, e o facto de termos considerado apenas os trabalhos relativos a perturbações de ansiedade, excluindo a ansiedade como sintoma, também presente na doença oncológica, no pré-operatório e na depressão poderá ter condicionado o acesso a outras investigações relevantes na área.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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