www.reivstapatologia.com Año 2016. Vol. 4 Num. 3 by Soy JM

PatologĂa Revista Latinoamericana www.revistapatologia.com

Editores Latinoamericanos de Patología A.C. Hamburgo No. 306-A Col. Juárez, C.P. 06600 México, Distrito Federal, México

Patología Revista Latinoamericana Volumen 54, número 3, julio-septiembre, 2016 www.revistapatologia.com

Editor: Pedro Francisco Valencia Mayoral Coeditores: Alicia Rodríguez Velasco, Fernando E de la Torre Rendón, Jorge Óscar Zárate Editores eméritos: Luis Benítez Bribiesca†, Eduardo López Corella, Arturo Ángeles Ángeles Editores ex oficio: Guillermo Ramón García, José Rafael Peñavera Hernández, Dr. Jesús Pérez García Editores asociados Isabel Alvarado Cabrero José de Jesús Curiel Valdés Carlos Ortiz Hidalgo

Sara Parraguirre Martínez Irene Rivera Salgado

Consejo editorial Jesús Aguirre García Jorge Albores Saavedra Patricia Alonso de Ruiz Hugo Argüello Martínez Israel Borrajero Fernando Brenes Pino Antonio Cubilla

Ricardo Drut Moisés Espino Jorge Fernández Diez Álvaro Ibarra Valencia Alejandro Mohar B Ruy Pérez Tamayo

Cecilia Ridaura Sanz Héctor A Rodríguez M Nicolás Sabillón Héctor Santiago Payán Fernando Soares Nicolás Vivar Díaz

Comité editorial Elsa Acosta Jiménez Julian Arista Nars Rocio Lorena Arreola Rosales Oralia Barboza Quintana Roberto Barrios Gabriel Casas Armando Gamboa Domínguez Laura Graciela Chávez Macías José Gregorio Chanona Vilchis Roberto Herrera Goepfert José Jessurun Solomou

Fausto José Rodríguez Minerva Lazos Ochoa Eduardo Luévano Mario Magaña García Carlos Manivel Giovannino Massarelli Emilio Mayayo Artal Guadalupe Melo Santiesteban Abelardo Meneses García Francisco Nogales

Norma Ofelia Uribe José Mario PérezPeña DiazConti José Antonio Plaza Víctor G. Prieto Ernesto Ramos Martínez Miguel Reyes Múgica Saúl Suster Martha Tena Suck Guillermo Valero Elizondo Eduardo V. Zambrano

Integrada en el Index Medicus Latinoamericano y en LILACS Todas las solicitudes y comunicados relacionadas con la Revista deben dirigirse a: Dr. Pedro Valencia Mayoral Hamburgo número 306-A, Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc, C.P. 06600, México, DF, México Tel. +52 (55) 55 78 07 58 E-mail: vamp_48@yahoo.com, patrevlat@gmail.com Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV. Domicilio de la publicación: José Martí número 55, colonia Escandón, CP 11800, México, DF. Tel.: 5678-2811. Fax: 5678-4947. E-mail: articulos@nietoeditores.com.mx

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Patología Revista Latinoamericana, año 54, número 3, julio-septiembre, publicación trimestral, editada y publicada por Editores Latinoamericanos de Patología A.C., con domicilio en la calle de Hamburgo número 306-A, Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc, C.P. 06600, México, D.F. Tel. (55) 5578 0758, www.revistapatologia. com, correo electrónico: vamp_48@yahoo.com. Editor responsable: Dr. Pedro Francisco Valencia Mayoral. Reserva del título en la Dirección General de Derechos de Autor (SEP) 04-2015-031913151800-203. ISSN: 2395-9851, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Responsable de la última actualización de este número, Represent Expo Marketing, calle Irolo, número 35, Col. María del Carmen, Del. Benito Juárez, C.P. 03540, México, D.F. Fecha de la última modificación 29 de diciembre de 2015. El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de los autores. Todos los derechos reservados de acuerdo a la Convención Latinoamericana y la Convención Internacional de Derechos de Autor. Ninguna parte de esta revista puede ser reproducida por ningún medio, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas, sin previa autorización escrita de Editores Latinoamericanos de Patología A.C.

Patología Revista Latinoamericana Volumen 54, número 3, julio-septiembre, 2016 www.revistapatologia.com

CONTENIDO

CONTENTS

ARTÍCULOS ORIGINALES

ORIGINAL ARTICLES

66 76

Cuantificación digitalizada de la metaplasia intestinal en la gastritis crónica Oscar Alfredo Bedini, Ariel Naves Patrones histopatológicos en queilitis del prurigo actínico Marisol Díaz-Lozano, Sonia Toussaint-Caire, María Elisa Vega-Memíje, Adalberto Mosqueda-Taylor, Juan Carlos Cuevas-González, Erika Rodríguez-Lobato, Alma Angélica Rodríguez-Carreón Del Cytocolor® hacia el Papanicoláu ecológico: orígenes Víctor A. Rojas-Zumaran, Jeel J. Moya-Salazar Estudio morfológico de las células parietales gástricas en ratones jóvenes tratados con omeprazol Félix J Corrons, Susana Jurado, Héctor Pomini, Jorge Errecalde, Ana L Errecalde, Ricardo Drut

66 76

Digitized quantification of intestinal metaplasia in chronic gastritis Oscar Alfredo Bedini, Ariel Naves Histopathological patterns in the actinic prurigo cheilitis Marisol Díaz-Lozano, Sonia Toussaint-Caire, María Elisa Vega-Memíje, Adalberto Mosqueda-Taylor, Juan Carlos Cuevas-González, Erika Rodríguez-Lobato, Alma Angélica Rodríguez-Carreón From Cytocolor® towards ecological Pap test: origins Víctor A. Rojas-Zumaran, Jeel J. Moya-Salazar Morphological study of gastric parietal cells in young mice treated with omeprazole Félix J Corrons, Susana Jurado, Héctor Pomini, Jorge Errecalde, Ana L Errecalde, Ricardo Drut

INFORMES DE CASO

CLINICAL CASES

90 96 106

Tumor del estroma gastrointestinal con patrón mixto fusocelular y epitelioide y mutación D842V en el exón 18 de PDGFRA Clara Alfaro-Cervello, Gema Nieto-Morales, Lara Navarro-Cerveró, Samuel Navarro-Fos Metástasis de adenocarcinoma colorrectal hacia piel de vulva y perirrectal, un caso raro Pascual Orozco-Cortez, Leoncio Erick HerreraBarrera, Felipe de J. Bustos-Rodríguez Ganglioneuromatosis intestinal en un niño Claudia Jimena Ortiz-Rivera, María del Rosario Romero-Álvarez, Salvador Villalpando-Carrión, Pedro Francisco Valencia-Mayoral Discrepancia clinicocolpohistológica en un caso de carcinoma de células escamosas del cuello uterino con diseminación superficial en el endometrio Fabricio Torchiari, Lorena Praderio, María Inés Daubian

90 96 106

Gastrointestinal stromal tumor with mixed spindle cell and epithelioid pattern, and with D842V mutation in exon 18 of PDGFRA Clara Alfaro-Cervello, Gema Nieto-Morales, Lara Navarro-Cerveró, Samuel Navarro-Fos Vulvar and perirrectal skin metastasis from a colorrectal adenocarcinoma, a rare case Pascual Orozco-Cortez, Leoncio Erick HerreraBarrera, Felipe de J. Bustos-Rodríguez Intestinal ganglioneuromatosis in a child Claudia Jimena Ortiz-Rivera, María del Rosario Romero-Álvarez, Salvador Villalpando-Carrión, Pedro Francisco Valencia-Mayoral Clinical-pathology discrepancy in a case of squamous cell carcinoma of uterine cervix with superficial spreading in the endometrium Fabricio Torchiari, Lorena Praderio, María Inés Daubian

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

REVIEW ARTICLES

112

Patología marina Jorge Cáceres-Martínez

Marine Pathology Jorge Cáceres-Martínez

Volumen 54, Núm. 3, julio-septiembre, 2016

Patología Revista latinoamericana

123

Guía básica de calidad: preanalítica para el procesamiento de bioespecímenes en patología molecular. Recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Patología (ASOCOLPAT) Ángel Ceballos, Luz Fernanda Sua, Juan Carlos Mejía, Paula Andrea Rodríguez, Javier Rendón-Henao, Gustavo Matute-Turizo, Olga Álvarez, Jesús Pérez, Katherine Redondo de Oro

123

EJERCICIO DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTIC EXERCISE

131

Niño de 4 años… Alicia Rodríguez-Velasco, Marisi Meza-Caballero, Edgar Tena-Sanabria, Irene Rivera-Salgado

4-year-old boy... Alicia Rodríguez-Velasco, Marisi Meza-Caballero, Edgar Tena-Sanabria, Irene Rivera-Salgado

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

STANDARDS FOR AUTHORS

CARTA DE CONFLICTO DE INTERESES

CONFLICT OF INTEREST LETTER

CARTA DE SESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

LETTER OF ASSIGNMENT OF COPYRIGHT

Patología Revista Latinoamericana

Artículo original Patología 2016 jul;54(3):53-58.

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Cuantificación de la metaplasia intestinal en la gastritis crónica Bedini OA1, Naves A2 Resumen Se ha propuesto la estadificación de la atrofia de la mucosa en las gastritis por medio del Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA) y, más recientemente, la estadificación de la metaplasia intestinal en las gastritis mediante el Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment (OLGIM). OBJETIVO: proponer un método, para establecer la puntuación de la extensión de la metaplasia intestinal gástrica en las gastritis crónicas, basado en la estimación semicuantitativa del sistema OLGIM, MATERIAL Y MÉTODO: estudio piloto, retrospectivo y descriptivo donde examinaron 15 biopsias de metaplasia intestinal gástrica antral, clasificadas previamente con el sistema Sydney/OLGIM (con hematoxilina-eosina), como de puntuación leve (5), moderada (5) y extensa (5). Utilizando la tinción de azul alcián a pH 2.5 se evaluó, por imagen computada, la proporción ocupada en los preparados microscópicos por dicha coloración. Se tomaron para ello fotos microscópicas con aumento original de 200x, haciendo coincidir con el borde superior de la microfotografía el epitelio superficial de la mucosa gástrica. La proporción de la coloración se evaluó utilizando el programa CobCal v2.1.0.63, que puede descargarse libremente de la web desde el sitio INTA (Concepción del Uruguay- Argentina). RESULTADOS: se observó que las metaplasias leves tenían valores entre 1 y 5%, las moderadas entre 5 y 10% y las severas más de 10%. CONCLUSIÓN: creemos que se trata de una metodología reproducible y que, aplicada a una serie extensa de casos, puede permitir establecer valores más objetivos para graduar y establecer una puntuación en la metaplasia intestinal gástrica, en el marco del sistema OLGIM. PALABRAS CLAVE: gastritis, metaplasia intestinal, cuantificación digitalizada, OLGIM.

Patología 2016 Jul;54(3):53-58.

Jefe Departamento de Gastroenterología experimental. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario, República Argentina. 2 Director del Instituto de Histopatología de Rosario, República Argentina. 1

Digitized quantification of intestinal metaplasia in chronic gastritis.

Recibido: 26 de agosto 2015

Bedini OA1, Naves A2

Dr. Oscar Alfredo Bedini bedinioa@arnet.com.ar

Abstract The OLGA System has been proposed for the evaluation on atrophic gastritis and, more recently, the OLGIM system has been reported as a tool for the evaluation of intestinal metaplasia in gastritis.

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Aceptado: 17 de junio 2016

Correspondencia

Este artículo debe citarse como Bedini OA, Naves A. Cuantificación digitalizada de la metaplasia intestinal en la gastritis crónica. Patología Rev Latinoam. 2016;54(3):53-58.

Volumen 54, Núm. 3, julio-septiembre, 2016

Patología Revista latinoamericana

OBJECTIVE: Establish an score for the extension of intestinal metaplasia in gastric mucosa, based on the semicuantitative score that has been proposed in OLGIM system. MATERIAL AND METHOD: This is a retrospective and descriptive study in which we have evaluated 15 cases of antral biopsies of gastritis with intestinal metaplasia scored mild (5), moderate (5) and marked (5) in the Sydney/OLGIM system with H&E. Using biopsy specimen stained with Alcian Blue at pH 2.5, we evaluated by computerized image the percentage of Alcian Blue stained areas with the computer program CobCal v 2.1.0.63. This program could be downloaded freely from the web from the site INTA (Concepcion del Uruguay, Argentina). Microphotographs from slides stained with Alcian Blue, with original magnification 200x, matching the superior edge of the microphotography with the superficial epithelia of gastric mucosa, were taken. RESULTS: Mild metaplasia values where between 1 and 5%, the moderate ones between 5 and 10% and the severe ones > 10%. CONCLUSION: We believe that this methodology is reproducible and if applied to an extensive series of cases it will allow to establish more objective values to grade and to establish a score in gastric intestinal metaplasia of OLGIM system. KEYWORDS: gastritis; intestinal metaplasia; digitized quantification; OLGIM

ANTECEDENTES La versión actualizada del sistema de Sydney1 constituyó un gran avance para normar la clasificación de las gastritis, incluyendo la evaluación de la atrofia y de la metaplasia intestinal, que son los criterios que permiten determinar qué pacientes se hallan en mayor riesgo de padecer cáncer gástrico y ameritan seguimiento. Se propusieron ilustraciones en forma de dibujos esquemáticos con el fin de que los anatomopatólogos las utilizaran como “parámetros visuales” de comparación al examinar las biopsias. Pero se demostró que había inconsistencias en las nomenclaturas ya que el reporte elaborado con el sistema Sydney-Houston no daba al gastroenterólogo un mensaje explícito para orientarse en el manejo clínico de un paciente. Ello determinó

1 Jefe Departamento de Gastroenterología experimental. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario, República Argentina. 2 Director del Instituto de Histopatología de Rosario, República Argentina.

Correspondence

Dr. Oscar Alfredo Bedini bedinioa@arnet.com.ar

que se buscara una mejor definición de “atrofia” en las gastritis; para tratar de clarificar el diferente riesgo que tenían las poblaciones con diversos tipos de gastritis. Entonces un grupo de gastroenterólogos y patólogos denominado Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA) propuso clasificar a las gastritis en estadios con base en el grado de atrofia (puntuación), ubicando los fenotipos histológicos de la gastritis en una escala de incremento progresivo de riesgo de cáncer gástrico desde el más bajo (estadio OLGA 0, sin atrofia) hasta el más alto (estadio OLGA IV).2 La aplicación de este sistema fue expuesta en forma detallada, con numerosos esquemas visuales, para su correcta aplicación por parte de los patólogos.3 Se entiende que el estadio OLGA provee al gastroenterólogo de información sobre la “intensidad” de la atrofia (leve, moderada, ex-

Bedini OA y Naves A. Cuantificación de la metaplasia intestinal en la gastritis crónica

Patología Revista Latinoamericana www.revistapatologia.com

tensa) así como la topografía del proceso (antro, mucosa fundocorporal, o ambas).4,5 Por el sistema OLGA quedan definidos, en cada paciente con gastritis, dos grados (puntuaciones); uno para antro incluyendo la incisura y otro para cuerpo. Los mismos se combinan en un estadio OLGA que puede variar de 0 a IV. OLGA 0 a IV expresa, entonces, creciente extensión de la atrofia, prorrateada entre mucosas de antro y de cuerpo.6 Estudios epidemiológicos han demostrado que el pequeño grupo de pacientes con OLGA III y IV es el que está asociado con riesgo significativamente mayor de cáncer gástrico (OLGA de alto riesgo). Esta correlación indica la conveniencia de seguimiento endoscópico y biópsico.7 Recientemente se ha propuesto una modificación al sistema OLGA, el Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment (OLGIM)8 que básicamente incorpora el mismo esquema utilizado en OLGA pero reemplaza la puntuación “global” de atrofia (con sus diferentes variantes fenotípicas) por la determinación solamente de la metaplasia intestinal. El fundamento de esta propuesta es que la metaplasia intestinal es más fácil de determinar histológicamente y tiene mayor reproducibilidad que el espectro global de lesiones atróficas del sistema OLGA;9 siguiendo los criterios del sistema de Sydney OLGIM requiere 5 muestras de biopsia (mínimo) para estudiar las gastritis.7 Se obtienen combinando las puntuaciones de hallazgos de extensión de metaplasia intestinal en antro (con incisura) y cuerpo un estadio de 0 a IV; III y IV son los que deben controlarse por riesgo de cáncer gástrico. El criterio utilizado para graduar la metaplasia intestinal es semicuantitativo, basado en los conceptos (y los esquemas) de Sydney-Houston con un considerable incremento del acuerdo entre observadores respecto a la determinación del grado de atrofia glandular.1-9

El objetivo de este trabajo fue desarrollar un método que permitiese estimar cuantitativamente, en un porcentaje bien definido, la metaplasia intestinal encontrada, determinando su grado basándonos en el sistema OLGIM.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo y retrospectivo. Se analizaron los preparados anatomopatológicos correspondientes a 15 pacientes con diagnóstico de gastritis crónica con metaplasia intestinal mediante el sistema Operative Link for Gastritis Assessment con hematoxilina-eosina: 5 con puntuación de metaplasia leve, 5 con puntuación de metaplasia moderada y 5 con metaplasia intestinal extensa. Utilizando la coloración azul alcián a pH 2.5 se evaluaron estos casos por imagen computada mediante el programa CobCal v2.1.0.63 que puede descargarse libremente de la web desde el sitio INTA de Concepción del Uruguay, Argentina.10 Habitualmente este programa es utilizado para otros fines (no médicos). Se tomaron fotografías microscópicas de los preparados con un aumento original de 200x haciendo coincidir, con el borde superior de la microfotografía, el epitelio superficial de la mucosa gástrica. Posteriormente, se utilizó el programa Cobcal v 2.1.0.63 para evaluar el porcentaje de la coloración en el campo fotográfico. El programa CobCal v2.1.0.63 permite observar dos pantallas: en la izquierda “pegamos” la imagen microscópica previamente capturada, correspondiente a la mucosa gástrica de la muestra con coloración de azul alcián. Una vez pegada la imagen debajo de ella se encuentran 6 opciones de color que deben ser marcadas con la herramienta correspondiente situada en la barra superior. Una vez marcada la vamos pegando en cada uno de los seis cuadrados inferiores con los diferentes tipos de azul elegidos de nuestra ima-

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gen. Podemos guardar estos seis colores como testigos del azul alcián. Una vez realizada esta primera operación se transfieren a la pantalla derecha únicamente los tonos azules, tecleando el botón de la barra superior destinado para tal fin. El programa transfiere entonces los caracteres de todos los colores marcados en la muestra a la pantalla derecha, estableciendo el resultado porcentual del área metaplásica (Figura 1). La pantalla lateral muestra entonces el mapa de color correspondiente sólo a los grupos celulares que se tiñeron con el azul alcián y proporciona el porcentaje de zonas coloreadas en relación con el total del área analizada.

RESULTADOS Se observó que con este método de cuantificación digitalizada las metaplasias intestinales tenían valores porcentuales coincidentes con los de la clasificación OLGIM. Así, pudimos establecer tres grupos: metaplasias leves (puntuación OLGIM I, Figura 1) con valores porcentuales

Volumen 54, Núm. 3, julio-septiembre, 2016

comprendidos entre 1 y 5%; moderadas (puntuación OLGIM II, Figura 2) con entre 5 y 10% y extensas (puntuación OLGIM III, Figura 3) con porcentajes de coloración mayores de 10%.

DISCUSIÓN La metaplasia intestinal en las gastritis crónicas se puede asociar con displasia y con cáncer gástrico.11 El cáncer gástrico no hereditario, de tipo “intestinal”, distal, tiene como factor de riesgo principal a la gastritis, resultado sobre todo de la infección crónica con H. pylori; la atrofia y la metaplasia intestinal son las condiciones precursoras del mismo. La histología es el método de elección para su determinación. Se ha reportado que la metaplasia intestinal se presenta en casi 1 de cada 4 pacientes con endoscopias altas, aumentando la prevalencia con la edad, y que la infección con H. pylori eleva significativamente esa prevalencia. El riesgo de cáncer gástrico se estima como 6 veces mayor en los pacientes con metaplasia intestinal.12

Figura 1. Estimación con coloración azul alcián, a pH 2.5, de una metaplasia leve según el Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment (OLGIM). El programa transfiere los caracteres de todos los colores marcados, en la muestra a la pantalla derecha, estableciendo el resultado porcentual del área metaplásica. Porcentaje de cobertura: 1.91% (<5%).

Bedini OA y Naves A. Cuantificación de la metaplasia intestinal en la gastritis crónica

Patología Revista Latinoamericana www.revistapatologia.com

Figura 2. Estimación con coloración azul alcián, a pH 2.5, de metaplasia moderada según el Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment (OLGIM). Porcentaje de cobertura: 6.14% (entre 5 y 10%).

Figura 3. Estimación con coloración azul alcián, a pH 2.5, de metaplasia extensa según el Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment (OLGIM). Porcentaje de cobertura: 19.78% (>10%).

CONCLUSIÓN La digitalización propuesta, para la cuantificación porcentual de la metaplasia intestinal en cortes coloreados con azul alcián, es útil y fácil de realizar en cada preparado histopatológico

proveniente de biopsias gástricas. Los anatomopatólogos podrán disponer de un elemento adicional y objetivo para determinar la puntuación siguiendo la nomenclatura dada en el método OLGIM, cuantificando porcentualmente la metaplasia intestinal. Se puede cuantificar, en

Volumen 54, Núm. 3, julio-septiembre, 2016

Patología Revista latinoamericana

forma objetiva y expresada como porcentaje, la proporción de la mucosa con metaplasia en cada imagen de biopsia gástrica. Sería de utilidad, por ejemplo, en un estudio prospectivo para eliminar la subjetividad de la observación por parte de los anatomopatólogos cuando estén evaluando la necesidad, de acuerdo con la extensión de la metaplasia, de seguimiento periódico de un determinado grupo de pacientes.

REFERENCIAS

Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Syney System. International workshp on the Histopathology of Gastritis. Houston 1994. Am J Sug Pathol 1996;20:1161-81.

Rugge M, Genta RM, OLGA Group. Staging gastritis: an international proposal. Gastroenterology 2005;36:228-33.

Rugge M, Correa P, Di Mario F, El-Omar E, Fiocca R, Geboes K, Genta RM, Graham DY, Hattori T, Malfertheiner P, Nakajima S, Sipponen P, Sung J, Weinstein W, Vieth M. OLGA staging for gastritis: A tutorial. Digestive and Liver Disease 2008;40:650-658.

European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of

Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Endoscopy. 2012 January;44(1):74–94. 5.

Ramírez-Mendoza P, Ruiz-Castillo SA, Maroun-Marun C, Trujillo-Benavides O, Baltazar-Montúfar P, Méndez del Monte R, Angeles-Garay U. Staging gastritis with the OLGA system: prevalence of advanced stages of gastric atrophy in Mexican patients. Rev Gastroenterol Mex. 2011 OctDec;76(4):302-8.

Gutiérrez-Gonzalez L, Wright NA. Biology of intestinal metaplasia in 2008: more than a simple phenotypic alteration. Dig Liver Dis 2008;40:510-522.

Graham DY, Rugge M. Clinical practice: diagnosis and evaluation of dyspepsia. J Clin Gastroenterol. 2010;44:167-172.

Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, Ter Borg F, de Vries RA, Bruno MJ, van Dekken H, Meijer J, van Grieken NC, Kuipers EJ. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis. Gastrointest Endosc. 2010;71:1150–1158.

Rugge M, Fassan M, Pizzi M, Farinati F, Sturniolo GC, Plebani M, Graham DY. Operative link for gastritis assessment vs operative link on intestinal metaplasia assessment. World J Gastroenterol 2011;17(41):4596-601.

10. Ferrari, M, Ferrari H, Ferrari C. Programa CobCal 2, versión 2.1.0.63. Copyright © 2006 - 2012. Sitio de internet disponible en: www.cobcal.com.ar. 11. Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis. IARC Sci Publ. 2004;(157):301–310. 12. Zullo A, Hassan C, Romiti A, Giusto M, Guerriero C, Lorenzetti R, Campo SM, Tomao S. Follow-up of intestinal metaplasia in the stomach: When, how and why. World J Gastrointest Oncol. 2012 March 15;4(3):30-36.

Patología Revista Latinoamericana

Artículo original Patología 2016 jul;54(3):59-65.

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Patrones histopatológicos en queilitis del prurigo actínico Díaz-Lozano M1, Toussaint-Caire S1, Vega-Memíje ME1, Mosqueda-Taylor A2, Cuevas-González JC3, Rodríguez-Lobato E1, Rodríguez-Carreón AA4 Resumen ANTECEDENTES: el prurigo actínico es una fotodermatosis idiopática que afecta a la población mestiza, en la queilitis del prurigo actínico se ha descrito un denso infiltrado inflamatorio linfocitario que puede formar folículos linfoides, también han sido identificados macrófagos, eosinófilos y mastocitos. OBJETIVO: identificar, además de los folículos linfoides, las principales características histopatológicas de las queilitis del prurigo actínico. MATERIAL Y MÉTODO: estudio descriptivo realizado en el departamento de dermatopatología del Hospital General. Dr. Manuel Gea González, en la Ciudad de México; se incluyeron muestras de tejido incluido en parafina con diagnóstico corroborado con hematoxilina y eosina de queilitis del prurigo actínico (208 casos). La evaluación de los casos fue realizada por dos patólogos; la base de datos se elaboró con el programa para estadística SPSS versión 20 (Inc., Chicago, IL., EU), se realizó estadística descriptiva. RESULTADOS: 201 casos (96.6%), presentaron cambios en el epitelio del bermellón y el 100% mostró algún tipo de alteración en la lámina propia. 110 muestras (52.9%) tuvieron algún grado de ulceración, hubo infiltrado inflamatorio y alteraciones epiteliales relacionadas con el mismo. CONCLUSIONES: para realizar el diagnóstico de este padecimiento se requiere la correlación clinicopatológica; cuando las lesiones se forman en labio éste debe ser el sitio en donde se efectúe la toma de la biopsia. Queilitis con espongiosis, exocitosis de eosinófilos, denso infiltrado inflamatorio de linfocitos (disposición perivascular, liquenoide, nodular o en folículos linfoides) son indicativos de queilitis del prurigo actínico. PALABRAS CLAVE: queilitis del prurigo actínico, folículos linfoides, características histopatológicas. Patología 2016 Jul;54(3):59-65.

Histopathological patterns in the actinic prurigo cheilitis. Díaz-Lozano M1, Toussaint-Caire S1, Vega-Memíje ME1, Mosqueda-Taylor A2, Cuevas-González JC3, Rodríguez-Lobato E1, Rodríguez-Carreón AA4 Abstract BACKGROUND: Actinic prurigo is an idiopathic dermatoses that affects the mestizo population, in the actinic prurigo cheilitis it has been

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1 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. 2 Departamento de Patología y Medicina Bucal, Universidad Autónoma Metropolitana, Ciudad de México. 3 Departamento de Estomatología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Ciudad Juárez, Chihuahua, México. 4 Facultad de Medicina ITESM, Campus Guadalajara, Práctica Privada, Dermocare, Guadalajara, Jalisco, México.

Recibido: 27 de diciembre de 2015 Aceptado: 5 de julio de 2016

Correspondencia

Dra. María Elisa Vega Memíje elisavega50@gmail.com Este artículo debe citarse como Díaz-Lozano M, Toussaint-Caire S, Vega-Memíje ME, Mosqueda-Taylor A, Cuevas-González JC, RodríguezLobato E et al. Patrones histopatológicos en queilitis del prurigo actínico. Patología Rev Latinoam. 2016;54(3):59-65.

Volumen 54, Núm. 3, julio-septiembre, 2016

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described a dense lymphocytic inflammatory infiltrate that can form lymphoid follicles, it also has been identified macrophages, eosinophils and mast cells. The aim of this investigation was to identified besides the lymphoid follicles, the major histopathological features found in the actinic prurigo cheilitis. MATERIALS AND METHODS: It is a descriptive study conducted in the dermatopathology department of the General Hospital Dr. Manuel Gea González in Mexico City. Samples of parafin embedded tissue of actinic prurigo cheilitis with a confirmed diagnosis with hematoxylin and eosin were included (208 cases). The assessment of the cases was carried out by two pathologists previously standardized, the database was developed with the statistical program SPSS versión 20, Inc., Chicago, IL., EE.UU. Descriptive Statistics were performed. RESULTS: Of all the included cases, 201 of them (96.6 %) presented changes in the epithelium of the vermilion, and a 100% showed some kind of alteration in the lamina propria. 110 samples (52.9 %) had some degree of ulceration, there was presence of inflammatory infiltrate and epitelial changes related to it. CONCLUSIONS: To perform the diagnosis of this condition, clinicopathological correlation is required, when lesions are formed in lip, this must be the place where the taking of the biopsy must be done, the presence of a cheilitis spongiosis, eosinophils exocytosis, dense inflammatory infiltrate of lymphocytes (perivascular disposition, lichenoid, nodular or lymphoid follicles) are indicative of actinic prurigo cheilitis. KEYWORDS: actinic prurigo cheilitis; lymphoid follicles; histopathologic features

ANTECEDENTES El prurigo actínico es una fotodermatosis idiopática reportada por primera vez por LópezGonzález en Argentina. En México Escalona y sus colaboradores, en 1954, la describieron bajo el nombre de dermatitis solar. Esta enfermedad ha recibido varios nombres a lo largo de los años (dermatitis solar, síndrome cutáneo de Guatemala, prurigo solar, prurigo actínico familiar, erupción solar polimorfa del tipo prurigo, prurigo solar del altiplano y prurigo solar Hutchinson); sin embargo, en la actualidad el término ampliamente aceptado es el de prurigo actínico.1

Correspondence

Dra. María Elisa Vega Memíje elisavega50@gmail.com

El prurigo actínico generalmente afecta a la población mestiza, la enfermedad puede aparecer a cualquier edad pero con mayor frecuencia se presenta en las primeras décadas de la vida y tiene predilección por el sexo femenino.2 Los países en los que se tiene mayor número de casos, además de México, son Guatemala, Colombia, Honduras, Ecuador y Bolivia; de manera aislada en Costa Rica, Venezuela, Argentina, Uruguay, Chile, el Norte de Estados Unidos y entre la población inuit de Canadá.3-5 Se ha reportado un fuerte vínculo con el antígeno leucocitario humano HLA, particularmente

Díaz Lozano M et al. Patrones histopatológicos en queilitis del prurigo actínico

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al alelo HLA-DR4 que varía entre las distintas poblaciones. En México de 90 a 92.8% de los pacientes con prurigo actínico tienen este alelo, el HLA-DRB1* 04072,7 es el subtipo más frecuente (60-80%).6-8

del labio también puede involucrar la conjuntiva y provocar pseudopterigion.8 Estas características clínicas son importantes para el diagnóstico del padecimiento, el síntoma principal es el prurito intenso.

Las lesiones se desarrollan principalmente en áreas fotoexpuestas (Figura 1), las cuales pueden ser pápulas, máculas, excoriaciones, costras serohemáticas, áreas de liquenificación, cicatrices, hipo- o hiperpigmentación residual; en el borde bermellón del labio existe edema, grietas, fisuras y úlceras, lo que en conjunto se denomina queilitis del prurigo actínico. Puede fluctuar desde una fase aguda, con lesiones exudativas y costras amarillas adherentes, hasta una fase crónica en donde hay descamación y xerosis;9,10 además de la afectación de la piel y

En la queilitis del prurigo actínico se ha descrito, histológicamente, un denso infiltrado inflamatorio linfocitario que puede formar folículos linfoides. En estudios de inmunohistoquímica se ha demostrado que los folículos linfoides están formados por linfocitos B en el centro y en la periferia por linfocitos T; también han sido identificados en el infiltrado inflamatorio macrófagos, eosinófilos y mastocitos.8,10-12 Otras características histológicas son hiperqueratosis, acantosis, espongiosis, vacuolización de la capa basal y angiogénesis.4,8,10,13-14 El objetivo de este trabajo fue identificar, además de los folículos linfoides, las características histopatológicas más frecuentes en las queilitis del prurigo actínico.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo realizado en el Departamento de Dermatopatología del Hospital General Dr. Manuel Gea González en la Ciudad de México. Se analizaron muestras de tejido incluido en parafina con diagnóstico corroborado con hematoxilina y eosina de queilitis del prurigo actínico, la muestra total incluida en el estudio fue de 208 casos.

Figura 1. Lesiones exacerbadas en zonas fotoexpuestas al momento de realizarse el diagnóstico.

Las características histopatológicas que se tomaron en cuenta para el estudio fueron las descritas por Vega-Memíje:11 ulceración (pérdida del epitelio y parte del corion o lámina propia), hiperqueratosis (incremento en el espesor de la capa cornea), acantosis (aumento del número o tamaño de las células de la capa espinosa, o ambas cosas), espongiosis (falta de cohesión entre los queratinocitos y edema intercelular),

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exocitosis (presencia de células inflamatorias en el epitelio), vacuolización de la capa basal (discretas vacuolas en la unión epidérmica), infiltrado perivascular (células inflamatorias dispuestas principalmente alrededor de los vasos sanguíneos), infiltrado inflamatorio liquenoide (células inflamatorias dispuestas en banda en el corion papilar y reticular superficial), folículos linfoides (conjunto de linfocitos que forman un folículo) y eosinófilos. La evaluación de los casos con hematoxilina y eosina fue realizada por dos examinadores (dermatopatólogos) utilizando un microscopio óptico de luz Olympus CX 31 con objetivos a 4x, 10x y 40x. Se elaboró la base de datos con el programa para estadística SPSS versión 20 (Inc., Chicago, IL., Estados Unidos) y se realizó estadística descriptiva.

Epitelio del bermellón

Espongiosis

141

67.8

Acantosis

24.1

Psoriasiforme

4.8

Sin cambios

3.4

Lámina propia del bermellón Folículos linfoides

105

50.5

Infiltrado liquenoide

17.8

Infiltrado perivascular

16.8

Infiltrado inflamatorio difuso

14.9

Cuadro 2. Espongiosis y exocitosis en la queilitis del prurigo actínico Exocitosis de eosinófilos

RESULTADOS

Folículos linfoides

59.6

Liquenoide

17.7

Se revisaron las características histopatológicas de 208 casos de queilitis del prurigo actínico, en cortes teñidos con hematoxilina y eosina, pertenecientes al Departamento de Dermatopatologia del Hospital General Dr. Manuel Gea González. 201 casos (96.6%) tuvieron cambios en el epitelio del bermellón y 100% mostró algún tipo de alteración en la lámina propia (Cuadro 1). 110 muestras (52.9%) tuvieron algún grado de ulceración. En el Cuadro 2 se presenta el tipo de infiltrado inflamatorio encontrado en los tejidos de queilitis de prurigo y en el Cuadro 3 las alteraciones epiteliales relacionadas.

Perivascular

5.7

141

100

Folículos linfoides

Liquenoide

Perivascular

Total

100

Perivascular

100

Total

100

Folículos linfoides

57.1

Liquenoide

14.3

Perivascular

28.6

Total

100

DISCUSIÓN El prurigo actínico es una fotodermatosis frecuente en población mestiza como la nuestra. En un estudio realizado en nuestro hospital, donde se reportó el perfil sociodemográfico de estos pacientes en los últimos 20 años, encontramos que 64.7% correspondieron al sexo femenino

Cuadro 1. Cambios histológicos en epitelio y en lámina propia del bermellón (N=208)

Total Espongiosis

Tejidos con cambios psoriasiformes

Tipo de infiltrado en muestras sin cambios en el epitelio

y la media de edad fue de 28 años (± 12.7),9 lo cual coincide con lo reportado en la literatura. Si bien las primeras manifestaciones ocurren

Díaz Lozano M et al. Patrones histopatológicos en queilitis del prurigo actínico

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Cuadro 3. Infiltrado inflamatorio en casos de queilitis que presentaban alteraciones en el epitelio Folículos linfoides

Espongiosis con exocitosis de eosinófilos

Espongiosis

16.2

Sin cambios Total Infiltrado liquenoide

3.8

105

100

Espongiosis con exocitosis de eosinófilos

65.5

Espongiosis

29.7

Sin cambios

2.7

105

100

Total Infiltrado perivascular Espongiosis con exocitosis de eosinófilos

22.9

Espongiosis

42.9

Psoriasiforme

28.5

Sin cambios

5.7

Total

100

durante la infancia los pacientes son diagnosticados de manera tardía una vez que las lesiones se exacerban. Es importante resaltar que para hacer el diagnóstico se requiere la correlación clinicopatológica. En la evaluación histopatológica de las queilitis en el 96.6% se encontraron cambios en el epitelio y en 100% en la lámina propia, dato a tomar en consideración al momento de realizar el diagnóstico. El 52.9% de los tejidos tenía ulceración, 67.4% espongiosis y exocitosis de eosinófilos; 24.1% sólo espongiosis en el epitelio. Si juntamos las dos alteraciones el porcentaje de muestras con espongiosis, con o sin exocitosis de eosinófilos, fue 91.8%. Hojyo y sus colegas encontraron 48% de espongiosis y de eosinófilos,10 si bien las características son descritas por separado nuestros resultados son mayores lo que hace que esta característica sea la principal en el epitelio.

Se ha reportado la formación de folículos linfoides como signo patognomónico de esta entidad y su frecuencia se encuentra hasta en 80%. En este trabajo se observaron folículos perfectamente hechos en 50.5% y si se suman los infiltrados linfoides nodulares sube a 60%, lo cual coincide con lo reportado por Magaña en 22 pacientes.14 Otros estudios que respaldan lo anterior y reportan la presencia de folículos linfoides en la queilitis del prurigo actínico son los realizados por Hojyo (78%), Toral Rizo (83%) y Vega (63.8%)8 (Figura 2). Las características histopatológicas han servido para tratar de explicar la fisiopatología del padecimiento. Cuevas y su equipo encontraron en los folículos linfoides y en el infiltrado inflamatorio apoptosis por técnica de TUNEL y de inmunohistoquímica; identificaron que la vía apoptotíca implicada es la intrínseca (desencadenada por factores externos) e indica que en la fisiopatología del padecimiento se lleva a cabo una respuesta de hipersensibilidad tipo IV.15,16 Todas nuestras muestras tenían infiltrado inflamatorio en la lámina propia. El infiltrado liquenoide por linfocitos fue de 17.8%, 80% de los folículos linfoides se relacionaron con espongiosis con exocitosis de eosinófilos y fue la alteración del epitelio que en mayor porcentaje se relacionó con los otros tipos de infiltrado, excepto con el perivascular que se presentó en 42.9% sólo con exocitosis. La espongiosis con exocitosis de eosinófilos descrita en nuestro trabajo no puede ser comparada con estudios anteriores debido a que en esos trabajos fueron descritas como hallazgos separados. Con estos datos sugerimos que se incluya a la queilitis del prurigo actínico entre los padecimientos con espongiosis y exocitosis de eosinófilos, además del denso infiltrado inflamatorio de linfocitos con disposición nodular o en folículos linfoides o liquenoide.

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Figura 2. Folículos linfoides patognomónicos de la queilitis del prurigo actínico.

CONCLUSIONES El prurigo actínico es un padecimiento que afecta a poblaciones mestizas como la nuestra. Para llegar al diagnóstico se requiere la correlación clinicopatológica, cuando las lesiones se presentan en labio, debe ser el sitio en donde se efectúe la toma de la biopsia y ante la presencia de una queilitis con espongiosis, exocitosis de eosinófilos y denso infiltrado inflamatorio de linfocitos con disposición perivascular, liquenoide, nodular o en folículos linfoides, se podrá realizar dicha correlación. Es importante que el patólogo y dermatopatólogo tengan presentes las principales características histopatológicas para llegar al diagnóstico correcto, brindar tratamiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

REFERENCIAS 1.

Rodríguez-Carreón AA, Rodríguez-Lobato E, RodríguezGutiérrez G, Cuevas-González JC et al. Actinic Prurigo. Skinmed 2015;13:287-95.

Vera-Izaguirre DS, Zuloaga-Salcedo S, González-Sánchez PC, Sánchez-Lara K, et al. Actinic prurigo: a case-control study of risk factors. Int J Dermatol 2014;53:1080-5.

Salazar AM. Prurigo actínico en la niñez. Dermatol Pediatr Lat 2005;3:193-200.

Hojyo-Tomoka T, Vega-Memije E, Granados J, Flores O, et al. Actinic prurigo: an update. Int J Dermatol 1995;34:380-4.

Hojyo-Tomoka T, Granados J, Vargas-Alarcón G, YamamotoFurusho JK, et al. Further evidence of the role of HLA-DR4 in the genetic susceptibility to actinic prurigo. J Am Acad Dermatol 1997;36:935-7.

Granados J, Domínguez L. Inmunogenética del prurigo actínico en mexicanos. Dermatol Rev Mex 1993;37:314-315.

Grabczynska SA, McGregor JM, Kondeatis E, Vaughan RW, Hawk JL. Actinic prurigo and polymorphic light eruption: common pathogenesis and the importance of HLA-DR4/ DRB1*0407. Br J Dermatol 1999;140:232-6.

Vega-Memije ME, Mosqueda-Taylor A, Irigoyen-Camacho ME, Hojyo-Tomoka MT, Domínguez-Soto L. Actinic prurigo cheilitis: clinicopathologic analysis and therapeutic results in 116 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:83-91.

Cuevas-González JC, Rodríguez-Lobato E, ManchenoValencia A, Hojyo-Tomoka MT, y col. Prurigo actínico; perfil demográfico de los últimos 20 años en la División de Dermatología del Hospital General Dr. Manuel Gea González en la Ciudad de México. Dermatol Rev Mex 2014;58:508-513.

Díaz Lozano M et al. Patrones histopatológicos en queilitis del prurigo actínico

Patología Revista Latinoamericana www.revistapatologia.com

10. Hojyo-Tomoka MT, Vega-Memije ME, Cortes-Franco R, Domínguez-Soto L. Diagnosis and treatment of actinic prurigo. Dermatol Ther 2003;16:40-4. 11. Vega-Memíje ME. Características Histológicas de Prurigo Actínico. Dermatología Rev. Mex 1993;37:295-297. 12. Martínez-Luna E, Bologna-Molina R, Mosqueda-Taylor A, Cuevas-González JC et al. Inmunohistochemical detection of mastocytes in tissue from patients with actinic prurigo. J Clin Exp Dent 2015;7:656-9. doi: 10.4317/jced.52823. 13. Arrese JE, Dominguez-Soto L, Hojyo-Tomoka MT, VegaMemije E et al. Effectors of inflammation in actinic prurigo. J Am Acad Dermatol 2001;44:957-61. 14. Magaña M, Román D, Cazarín J, Magaña-Lozano M. Queilitis folicular en niños ejemplo de pseudolinfoma. Actas Dermatol Dermatopatol 2002;2:5-10. 15. González JC, Vázquez FJ, Rodríguez Lobato E, Farfán Morales JE, Vega Memíje ME. Determination of apoptosis in actinic prurigo by TUNEL technique. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2015;31:115-7 doi: 10.1111/phpp.12153. Epub 2014 Dec 2. 16. Cuevas-González JC, Vega-Memíje ME, García-Vázquez FJ, Rodríguez-Lobato E, Farfán-Morales JE. Apoptosis and apoptotic pathway in actinic prurigo by immunohistochemistry. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 Nov 30:0. [Epub ahead of print]

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Artículo original Patología 2016 jul;54(3):66-75.

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Del Cytocolor® hacia el Papanicoláu ecológico: orígenes Rojas-Zumaran VA1, Moya-Salazar JJ2 Resumen ANTECEDENTES: Szczepanik propuso un método rápido de coloración, denominado Cytocolor®, alternativo a la coloración de Papanicoláu para el diagnóstico citológico del tracto genital femenino. En tres minutos se obtiene una evaluación oncológica, hormonal y de la flora bacteriana. OBJETIVO: evaluar la calidad del Cytocolor® en extendidos cervicouterinos para el diagnóstico de cáncer cervical. MATERIALES Y MÉTODOS: investigación analítica-experimental, prospectiva de corte transversal, en 19 800 muestras obtenidas entre octubre de 1999 y diciembre del 2001 como estrategia diagnóstica en el mediano plazo (diagnóstico genitomamario en ≤ 1 hora). Se colorearon 50 muestras por día con el paquete de coloración Cytocolor® (Merck, Darmstadt, Germany). El informe citológico se realizó con el Sistema Bethesda 2001. El control de calidad se realizó mediante el sistema fotográfico Sony® y Merck® para su validación. RESULTADOS: todos los extendidos cervicouterinos mostraron características nucleares-citoplasmáticas coincidiendo con la coloración convencional de Papanicoláu (Kappa = 0.97, IC95%: 0.92 a 0.99). La valoración de las características citológicas evidenció un índice de calidad de tinción 0.87 (ideal 1) que permitió diagnósticos de citología indeterminados atípicos (23%), lesiones de bajo y alto grados (20%) y de carcinomas (7%). CONCLUSIÓN: el Cytocolor® fue concordante con los patrones de coloración descrita en la coloración convencional de Papanicoláu siendo la imagen citológica análoga; por lo tanto, procede su aplicación. PALABRAS CLAVE: prueba de Papanicoláu, neoplasias del cuello uterino, tamizado masivo, toxicidad, Cytocolor.

Patología 2016 Jul;54(3):66-75.

From Cytocolor towards ecological Pap test: origins. ®

Rojas-Zumaran VA1, Moya-Salazar JJ2 Abstract BACKGROUND: Szczepanik, proposes a fast staining method called Cytocolor™ alternative to the Papanicolaou staining for cytological

Área de Citología, Servicio de Patología, Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé, Lima, Perú. 2 Departamento de Ciencias Celulares y Moleculares, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 1

Recibido: 19 de abril de 2016 Aceptado: 20 de junio de 2016

Correspondencia

Jeel J. Moya Salazar jeel.moya.s@upch.pe Este artículo debe citarse como Rojas-Zumaran VA, Moya-Salazar JJ. Del Cytocolor® hacia el Papanicoláu ecológico: orígenes. Patología Rev Latinoam. 2016;54(3):66-75.

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Rojas-Zumaran VA y Moya-Salazar JJ. Papanicoláu ecológico

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diagnosis of female genital tract, obtaining in three minutes, a hormonal and oncological evaluation of bacterial flora. OBJECTIVE: To evaluate the quality of Cytocolor™ staining in uterine cervical smears for cervical cancer diagnosis. METHODS: We conducted an analytical-experimental, cross-sectional prospective study in 19 800 samples obtained from October 1999 to December 2001 as a strategy diagnosed in the medium term (genital and breast diagnosis in ≤1 hour). Fifty samples per day were stained with Cytocolor™ staining kit (Merck, Darmstadt, Germany). The cytological report was conducted with the Bethesda System 2 001. Quality control was performed by Sony™ and Merck™ photographic system for validation. RESULTS: All uterine cervical smears showed nuclear-cytoplasmic features coinciding with the conventional Pap staining (Kappa = 0.97, 95%CI: 0.92 to 0.99). The assessment of the cytological features showed a Quality Index Staining 0.87 (ideal 1) which allowed the diagnosis of atypical indeterminate cytology (23%), low and high grade lesions (20%) and carcinomas (7%). CONCLUSION: The Cytocolor™ staining was concordant with staining patterns described in conventional Papanicolaou staining being analog cytological image, therefore proceeds application. KEYWORDS: Papanicolaou test; uterine cervical neoplasms; mass screening; toxicity; Cytocolor

ANTECEDENTES La citología exfoliativa desarrollada por George Nicholas Papanicolaou revolucionó y permitió superar la transición epidemiológica del cáncer de cuello uterino en países con alto grado de desarrollo, desde la toma de muestra, coloración y nomenclatura de los diferentes tipos de alteración citológica relacionados con el cáncer de cuello uterino.1 El cáncer de cuello uterino se sitúa como la primera causa de muerte en la población de sexo femenino de los países con bajo grado de desarrollo y el cuarto cáncer más común en la población femenina mundial.2,3 El examen citológico de Papanicoláu tiene como objetivo la detección de lesiones cervicales

1 Área de Citología, Servicio de Patología, Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé, Lima, Perú. 2 Departamento de Ciencias Celulares y Moleculares, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

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Jeel J. Moya Salazar jeel.moya.s@upch.pe

preneoplásicas y neoplásicas, adicionalmente la evaluación hormonal y de flora bacteriana, a bajo costo.4 Los principales y novedosos aportes de este método fueron la fijación y el diseño de óptimos colorantes (verde y naranja de Papanicoláu) que facilitan la lectura de los extendidos (Método OG-EA). Durante décadas se extendió la recolección de especímenes y la tinción de extendidos a todos los sitios del cuerpo y a todas las muestras posibles.5,6 La coloración de Papanicoláu ha sufrido amplias modificaciones y aplicaciones tanto en el procedimiento de coloración como en su uso, esas modificaciones van desde coloraciones tisulares hasta el diagnóstico de amebas.7,8 Aunque, continúa siendo importante en el diagnóstico temprano del cáncer en citología ginecológica y no ginecológica.9 Así

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como la toma de muestra cervical ha evolucionado de aspirados con pipetas con perilla de goma y espátulas tipo Ayre a citocepillos con cerdas semicirculares de varias longitudes; la técnica de coloración, preparación y uso de colorantes y sustancias ideadas por Papanicolaou, se han desarrollado exponencialmente en beneficio de médicos, citotecnólogos y, principalmente, de los pacientes10,11,12. Las principales modificaciones de la coloración de Papanicoláu son: en sus componentes: sucedáneos del xileno son Neo-Clear (Merck, Darmstadt, Germany), Master clear (American MasterTech Scientific, CA, USA), Pathoclear (Biopack, Buenos Aires, Argentina), Ottix Plus (DiapathS.p.A., Martinengo, Italy), etc.; de alcoholes, Ottix shaper, coloración de Papanicoláu económica rápida con ácido acético –REAP–; fijadores como Diaphane, alcohol-éter, etanol, metanol, propanol, isopropanol, glutaraldehidos, polietilenglicoles, ácido acético y laca en aerosol.13-16 También los colorante, tiempos y metodologías de coloración; sobre los colorantes las modificaciones en coloración nuclear son hematoxilina progresiva, regresiva; de Harris, Gill I-II, Weigert y Meyer; en coloraciones citoplasmáticas son Orange G como OG-5,OG-6 y OG-8; y acridina-Orange; y en EA son EA-36, EA-50 y EA-65.16-19 Se han descrito diferentes coloraciones rápidas de Papanicoláu, cada una con ventajas y desventajas, pero que no lograrían usarse en rutina. Las principales modificaciones metodológicas de la coloración convencional son la coloración REAP, Diff-Quik (Baxter Diagnostics, Inc., McGaw Park, Ill) y la coloración rápida según Szczepanik en sus diferentes presentaciones (Merck, Darmstadt, Germany).14,20-24 En Alemania en la década de los 70 del siglo pasado, Von E. Szczepanik, presentó sus trabajos sobre resultados de la coloración rápida de los exámenes citológicos en ginecología. Szczepanik, en su estudio sobre “La valoración citológica

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en el gabinete del ginecólogo”, propuso al “Cytocolor”, como una coloración rápida de cabecera del ginecólogo, obteniendo excelentes resultados.25,26 La tinción citológica estándar, según Szczepanik, se utiliza para la detección temprana del carcinoma genital femenino,27 pudiéndose utilizar igualmente en la citología no ginecológica. La coloración de Szczepanik (Cytocolor®) fue utilizada en unidades móviles sanitarias entre 1999 y 2003.28 El objetivo de esta investigación fue evaluar la calidad de la coloración citológica Cytocolor® en extendidos cervicouterinos para el diagnóstico del cáncer cervical, evidenciando su rendimiento diagnóstico y su omisión de pasos de coloración.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una investigación experimental prospectiva de corte transversal de octubre de 1999 a diciembre del 2001.28 El tamaño muestral fue calculado usando EPIDAT 4.1 (Xunta de Galicia, España) considerando una sensibilidad de 0.95, una heterogeneidad de 50% y un margen de error de 0.02; obteniéndose un tamaño muestral de 2 144 pacientes referidos para examen cervicouterino. Se colorearon 50 muestras por día, todas las muestras fueron observadas e informadas dentro de los 60 ± 10 minutos de admisión del paciente, así se tuvo un resultado inmediato, incluso la imagen citológica fotografiada, en caso de ser derivada al segundo nivel. Se utilizó para el informe citológico los criterios del Sistema Bethesda 1991, al inicio, y del 2001, después.29,30 El paquete de coloración rápida Cytocolor ® (Merck, Darmstadt, Germany) contó con la solución modificada de hematoxilina y la policromática que permiten colorear un preparado citológico dentro de los tres minutos. Los extendidos cervicouterinos se obtuvieron y fijaron en

Rojas-Zumaran VA y Moya-Salazar JJ. Papanicoláu ecológico

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forma usual (toma de muestra con espátula tipo Ayre y fijación en alcohol de 90° o Merckofix (Merck, Darmstadt, Germany)), se procedió como se describe en el Cuadro 1.23-25 El rendimiento por paquete de coloración fue de 1 000 preparaciones o tinciones en concordancia con lo recomendado por el fabricante.23 Evaluación de calidad: se realizó mediante la tecnología de laboratorio Merck® y Sony®: las muestras coloreadas fueron fotografiadas bajo el sistema digital de Sony® en forma seriada cada cinco muestras. Así, éstas fueron enviadas a MERCK KGaA-64271 (Darmstadt-Germany). Bajo este riguroso sistema de control de calidad, la experiencia en el screening del diagnóstico citológico con Cytocolor® fue validado. Técnica de validación: la valoración total de la coloración fue evaluada de acuerdo con el índice de calidad de tinción para la evaluación individual de la calidad de la coloración en comparación con resultados de la coloración convencional, mediante la suma de los puntajes asignados a cinco parámetros de valoración: background (fondo del extendido), panorama general de la tinción, morfología celular, patrón Cuadro 1. Protocolo de la coloración citológica de Szczepanik, Cytocolor® Estaciones 1

Agua destilada

Solución hematoxilina

Lavar con agua corriente

2-propanol p.a

Solución policrómica

Tiempos 10 veces × s c/u 1 minuto 10 veces × 5 s 2 veces × s c/u 1 vez × 1 minuto

80% 2-propanol p.a.

5 veces × s c/u

2-propanol p.a.

5 veces × s c/u

2-propanol p.a.

5 veces × s c/u

Xileno p.a.

5 veces × s c/u

10 Xileno p.a.

5 veces × s c/u

11 Montaje con bálsamo de Canadá o Entellan®

cromático y tinción (características nucleares) y continuidad de membranas.19 Esta valoración individual de la calidad y tinción en cada caso de estudio consiste en la suma de puntajes obtenidos al comparar el resultado de la coloración de cada extendido cervicovaginal coloreado con Cytocolor® frente al resultado obtenido con la coloración de Papanicolaou (evaluada por el Ministerio de Salud y en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires), cuya máxima valoración para cada parámetro asignado corresponde a un puntaje de 6 (Cuadro 2).27 Interpretación del parámetro de comparación de Cytocolor frente a la coloración convencional: el puntaje para cada parámetro fue en la escala de 0 a 6, siendo el máximo equivalente a la tinción más óptima. Se realizó en cálculo con la siguiente formula: ICT = puntaje obtenido Cytocolor _______________________ máximo puntaje posible 0 = el mínimo puntaje de valoración que se asigna a un parámetro insatisfactorio. 6 = el máximo puntaje de valoración que se asigna a un parámetro óptimo. Técnica de recolección y análisis de datos: los datos se registraron en un instrumento de hoja de cálculo de MS-Excel® versión 11.0–2003 para Windows. Dentro de esta matriz se evaluaron el porcentaje de diagnósticos positivos y negativos para el diagnóstico de cáncer cervical. Se utilizó estadística descriptiva para frecuencia simple. Asimismo, para la evaluación de concordancia diagnóstica se utilizó el coeficiente kappa de Cohen simple con nivel de significación de 0.05 (α=0.05). El análisis de datos se realizó en IBM® SPSS v19.0 (Armonk, USA). Ética: la información obtenida se mantuvo en anonimato y sólo se utilizó para esta investigación.

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Cuadro 2. Características citológicas de la coloración citológica de Szczepanik-Cytocolor® Parámetros

Valoración

1 Background (Fondo) Hemorrágico/sucio

Limpio

Malo

Bueno

No preservada

Bien preservada

Finamente granular

Borde irregular

Bien preservada

2 Panorama general de la tinción 3 Morfología celular 4 Características nucleares Patrón cromático Grueso o grumoso Membrana nuclear Engrosamiento 5 Continuidad de membranas No preservada

RESULTADOS De 19 800 muestras obtenidas y procesadas bajo la coloración rápida Cytocolor® todos los resultados mostraron características nuclearescitoplasmáticas óptimas para el diagnóstico de cáncer cervical (Kappa 0.97, IC95%: 0.92 a 0.99). Las imágenes coloreadas coinciden con la coloración Papanicoláu por las características descritas en el Cuadro 3. De la valoración de calidad de tinción se obtuvo un índice de calidad de tinción (ICT) general equivalente a 0.87 (ideal 1). Las valoraciones parciales mostraron que el patrón cromático y Cuadro 3. Características citológicas de la coloración citológica de Szczepanik-Cytocolor® Citoplasma cianófilo (basófilo) Citoplasma eosinofílico (acidófilo) Eritrocito Citoplasma granulado Núcleos de células Microorganismos

tinción nuclear (ICT 0.92) fueron los de mayor valoración, y que el background (ICT 0.83) el menor. Las valoraciones parciales correspondientes a morfología celular (ICT 0.85), panorama general de la tinción (ICT 0.90), continuidad de membranas (ICT 0.90) también mostraron una buena correlación. En todas las muestras, los detalles citológicos fueron coincidentes con cada estadio de la enfermedad (p<0.05).11,17,31 La valoración oncológica en los extendidos cervicouterinos resultó en la detección de patologías cervicales dentro del Sistema de Atención Primaria como estrategia de detección precoz de patologías genitomamarias (Figura 1). Del mismo modo, las valoraciones infecciosas (Figura 2) permitieron establecer los hallazgos no neoplásicos en el reporte ginecológico.

Verde azulado Rosa Rojo Anaranjado rosa Azul, violeta, pardo, negro Violeta azulado

Del total de muestras obtenidas, 7 834 muestras (40%) fueron negativas para lesión intraepitelial o malignidad (NLIM) y 4 560 muestras (23%) fueron resultados indeterminados atípicos (ASCUS (células escamosas atípicas); ASC-H (células escamosas atípicas de alto grado de malignidad),

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Figura 1. Características nucleares-citoplasmáticas en lesiones escamosas. A) Células escamosas superficiales acidófilas y basófilas normales (40X). B) Lesión intraepitelial de alto grado (40X). C) Lesión intraepitelial de bajo grado (40X). D) Cambios celulares producidos por radioterapia (40X). E) Formación de perla cornea (20X). F) Lesión intraepitelial de alto grado (40X). G) Lesión intraepitelial de bajo grado (10X). Coloración de Cytocolor®.

AGUS (células glandulares atípicas de significado indeterminado). Para las anormalidades de células epiteliales 14% (2 830 muestras) fueron resultados con lesión intraepitelial de bajo grado y 6% (1 290 muestras) para lesión intraepitelial

de alto grado, además 10% (1 980 muestras) resultaron compatibles para los cambios celulares ocasionados por la infección de papiloma virus humano. Los resultados positivos para el carcinoma de células escamosas y glandulares

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Figura 2. Características nucleares-citoplasmáticas en citología infecciosa y reparativa. A) Células escamosas superficiales acidófilas y basófilas normales (20X). B) Células escamosas metaplásicas (20X). C) Collage de células metaplásicas con vacuolización intracitoplasmática producido por Clamidia trachomatis (10X y 20X). D) Atrofia celular (10X). E) Las células con características koilocíticas de diagnóstico de lesión intraepitelial de bajo grado tienen una cavidad bruscamente definida perinuclear (20X). Coloración de Cytocolor®.

DISCUSIÓN

0.90), reportamos valores similares de índice de calidad de tinción (0.87) frente a la coloración convencional haciéndola óptima para el screening cervical (Figuras 2 y 3).17,19,32

La evaluación de la técnica Cytocolor ® en citología exfoliativa demostró reducción de tiempo y eficiencia en la coloración, tanto de anormalidades cervicouterinas como en hallazgos no neoplásicos (infecciones y cambios reactivos), por lo tanto procede su aplicación. Según diversos estudios, el Cytocolor® tiene un índice de calidad de tinción equivalente a 0.87, con valoraciones de 0.92 para el patrón cromático y continuidad de carioteca hasta 0.85 para morfología celular y panorama general (ICT

El paquete del Cytocolor® sirve para colorear más de 1 000 extendidos cervicouterinos, traduciéndose en menos de $0.30 por lámina coloreada.21,28,33,34 Tanto el Cytocolor® como la coloración de Papanicoláu son altamente específicos para el cribado en la detección del cáncer de cuello uterino.17 Ambas tinciones se pueden reproducir en el laboratorio para obtener una coloración entre 3 a 5 minutos, concentrando sus componentes y manteniendo el costo beneficio a favor del paciente; la coloración permite hacer

fueron 754 (4%) y 552 (3%) muestras, respectivamente (Figura 3).

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Rojas-Zumaran VA y Moya-Salazar JJ. Papanicoláu ecológico

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HSIL 6%

LSIL 14% ASC 23%

SCC 4% Other 6%

NLIM 40%

ADEN 3%

HPV 10%

NLIM: negativo para lesión intraepitelial o malignidad; ASC: resultados indeterminados atípicos; LSIL: lesión intraepitelial de bajo grado; HSIL: lesión intraepitelial de alto grado; SCC: carcinoma de células escamosas; ADEN: adenocarcinoma; HPV: cambios celulares compatibles con la infección por papiloma virus humano.

Figura 3. Distribución de anormalidades cervicouterinas durante el periodo de estudio (n=19 800).

una declaración de completa validez respecto a la malignidad celular (hallazgos preneoplásicos y neoplásicos), el estado hormonal y la flora vaginal, por lo que es posible proporcionar al paciente información sobre hallazgos ya en la primera consulta.35 Esta coloración cuenta con soluciones modificadas de hematoxilina y solución policromática que permiten colorear un preparado citológico dentro de tres minutos.24,25 La solución policromática de Szczepanik no utiliza orange G dentro de sus componentes, por lo cual los componentes celulares que presenten queratohialina o queratina son coloreados de rosado salmón (Figura 2).26,28 Del screening resultó la detección de patologías ginecológicas y cervicouterinas (Figura 1); la estrategia de la organización consistió en la respuesta diagnóstica en el mediano plazo (≤ 60 minutos) para el tratamiento y eventual seguimiento estricto de la patología de riesgo; todos los resultados fueron retirados por los pacientes en un 100% cumpliéndose con los objetivos propuestos y obteniendo un alto porcentaje de eficacia y eficiencias, y un alto índice de satisfacción del paciente.35 Ya que en otros sistemas

sanitarios, principalmente en países con bajo grado de desarrollo, desde el muestreo hasta la emisión de resultados el tiempo de espera varía de entre 4 a 6 semanas, con un porcentaje de pérdida de pacientes entre 40 y 60%.33,34 Se propone el Cytocolor® como “Nueva Estrategia en Atención Primaria de la Salud para la detección y prevención del cáncer de cuello uterino” dentro de campañas sustentables y sostenidas en unidades sanitarias móviles,35 por ello, y como ejemplo del éxito de esta estrategia, en esta investigación se evaluaron 19 800 extendidos cervicouterinos coloreados bajo esta tinción rápida que evidenció alta respuesta diagnóstica, alta calidad de tinción y rendimiento óptimo prescindiendo de ácido clorhídrico, amoniaco y muchos baños de alcoholes, lo que permitió reportar el resultado en una hora aproximadamente (incluyendo exámenes colpocitológicos y exámenes de mamá clínico-mamográficos).35 En conclusión, la coloración Cytocolor® fue concordante con los patrones de coloración descrita en la coloración convencional de Papanicoláu, siendo la imagen citológica análoga, por lo tanto, procede su aplicación.

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REFERENCIAS 1.

Naylor B. The Century for Cytopathology. Acta Cytol 2000;44(5):709-25

Moya SJ, Pio DL. Prevalence of cervical –uterine abnormalities associated with poverty levels at “Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolome” 2011-2013. Rev Inv Univ Norb Wiener 2014; 3:89-99.

Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Aldea M, et al: ICO Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in Peru. Summary Report 2015-03-20. (consultado 2015, Sep 8). Disponible en http://www.hpvcentre.net/statistics/ reports/PER.pdf

Papanicolaou GN. A new procedure for staining vaginal smears. Science 1942;95:438-9.

Stewart FW. The diagnosis of tumors by aspiration. Am J Pathol 1933;9:801–12.

Hajdu SI, Ehya H. Foundation of Diagnostic Cytology. Ann Clin Lab Sci 2008;38:296-9.

Crigler CW. Modification of Papanicolaou staining procedure. Bull US Army Med Dep 1949;9:794.

Michael P, Markell EK. Modified Papanicolaou stain for amebae. Am J Clin Pathol 1949;19:81-3.

Ronsberg GH. Office Experience with the Cytological Technique. CA Cancer J Clin 2008;3:184-7.

10. Araya JC. Tecnología Médica: Procedimientos para estudios morfohistocitopatológicos. Rev Chil Tecnol Med. 2005;25:87-119. 11. Papanicolaou GN. The cancer-diagnostic potential of uterine exfoliative cytology. CA Cancer J Clin 1957;7:124-35.

19. Acuña CR, Falla PA, Romaní RM. Evaluación de la técnica de tinción rápida Cytocolor versus la tinción Papanicolaou en citología cérvico-vaginal. [Tesis]. Lima: Universidad Nacional Federico Villareal. Facultad de Tecnología Médica; 2006. 20. Walter J, Klein C, Wehrend A. Comparison of eosin-thiazin and Papanicolaou-Shorr staining for endometrial cytologies of broodmares. Tierärztl Prax 2011;39(G):358–62. 21. Szczepanik, EV. Eficiencia de los exámenes citológicos de despistaje de cáncer en ginecología Exposición N 7 presentada en la conferencia Drelandetagung Furkl Zytologie (11-13 nov-1977 Salzburg). 22. Kellogg AJ, Seiple WJ, Klindeinst LJ, Stroll E. Diff-Quik Stain as a Simplified Alternative to Papanicolaou Stain for Determination of Quality of Endocervical Specimens Submitted for PCR Detection of Chlamydia trachomatis. J Clin Microbiol 1996;34:2590–2. 23. Merck Millipore. CYTOCOLOR® Tinción citológica estándar según Szczepanik para microscopía. (Consultado 2015 Jul 26). Disponible en www.merck.de 24. Pravin SH, Ajita P. Application of modified ultrafast Papanicolaou stain in cytology of various organs. Diagnosis Cytophatlogy 2006;34:135-9. 25. Szczepanik, EV. Desnellekleuring Gynaecoloog kast. Forst 1978;15. 26. Szczepanik EV: Deelandertagung Furklin. Zytologie ZiWiss Salzburg 1977;13:99–102. 27. Szczepanik EV. Resultado De la citología de la aspiración en la utilización de la técnica de coloración rápida para comparación entre los exámenes citológicos rápidos de esciciones exploraciones postoperatorias de tumores mamarios. Therapie Woche 1980.

12. Sunanda KM, Srinivas K. Randomised Comparison of Three Pap smear Collection Methods. J Evidence Based Med & Hlthcare 2014;1:997-1003.

28. Rojas ZV, Chafloque GA. La tinción citológica standard según Szczepanik: como método rápido para diagnóstico. Exposición N°10 presentada en la XV Congreso Argentino de Citología. (4-6 sep. 2000 BA.).

13. Liga Colombiana contra el cáncer. Normas Para La Garantía De La Calidad En Citología Cervico- Uterina. Laboratorio De Citología. Manual de Citología. Bogotá D.C.; 2005:13-5.

29. Solomon D, Nayar R. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. 1th Edition. New York: Spring Science; 2001.

14. Dighe SB, Dulhan A, Pathuthara S, Chinoy R. Is it the economical to switch to Rapid, Economic, Acetic Acid, Papanicolaou stain? Acta Cytol 2006;50:643-6.

30. National Cancer Institute Workshop: The 1988 Bethesda System for Reporting Cervice/Vaginal Cytological Diagnosis. JAMA1988; 262:931.

15. National Cancer Control Programmer. Manual for cytology. Manuals for Training in Cancer Control. Ministry of Health and Family Welfare. Delhi: Government of India; 2005.

31. Takahashi, M. Atlas color Citología del cáncer. 2da Ed. Buenos Aires: Médica panamericana; 1982.

16. Mouriquand J, Mouriquand C, Petitpas E, Louis J, et al. Differential Nucleolar Staining Affinity with a Modified Papanicolaou Staining Procedure. Stain Technol 1981;56:215-9. 17. Leopold GK. Diagnostic Cytology and its Histologic Bases. 3th Edition. Philadelphia: JB Lippincott; 1979:p.154 18. Berkan TK, Reeder JE, Lopez PA, Gorman KM, et al. A Protocol for Papanicolaou Staining of Cytologic Specimens Following Flow Analysis. Cytometry 1986;7:101-3.

Volumen 54, Núm. 3, julio-septiembre, 2016

32. De Francesco F, Rizzo M, Chillemi S, Talamo R, et al: Usefulness of rapid cytological staining (Cytocolor) during fiberbronchoscopy in the diagnosis of malignant tumors of the lung. Panminerva Médica 1986;28:229-32. 33. Rock JA. Historical Development of the Pelvis Surgery. In: Thompson JD and Rock. JA, eds. TeLinde´s Operative Gynecology. Philadelphia: Lippincott, 1992:p.1-12. 34. Koss LG. The papanicoloau test for cervical cancer. A triumph or a tragedy. JAMA 1989;261(5):737-743.

Rojas-Zumaran VA y Moya-Salazar JJ. Papanicoláu ecológico

Patología Revista Latinoamericana www.revistapatologia.com

35. Tamburini E, Fernández A, Sánchez G, Odorico C. et al. Evaluación del screening colpocitológico en un periodo de dos años. (Unidad Móvil Genito-Mamaria y Hospital Penna) nueva estrategia de Atención Primaria. Poster. 25 Noviembre, 2001. Foyer, Hilton Hotel. En: Libro de Po-

nencias: Congreso Internacional de Patológica del Tracto Genital Inferior y Colposcopía. Buenos Aires; Sociedad Argentina de Patológica del Tracto Genital Inferior y Colposcopía; 2001:27.

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Artículo original Patología 2016 jul;54(3):76-81.

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Estudio morfológico de las células parietales gástricas en ratones jóvenes tratados con omeprazol Corrons FJ1-4, Jurado S2, Pomini H3, Errecalde J3, Errecalde AL4, Drut R1 Resumen El omeprazol es un potente inhibidor de la bomba de protones usado como antiácido en la práctica diaria. Actúa uniéndose a la enzima de membrana H+/K+ ATPasa en la etapa final de la estimulación secretora. Con altas dosis en cortos períodos de tiempo se refieren cambios en la mucosa gástrica tanto en pacientes adultos como pediátricos. OBJETIVO: describir los hallazgos histológicos y ultraestructurales que pudieran surgir en las células parietales gástricas de animales jóvenes tratados con altas dosis de omeprazol. MATERIAL Y MÉTODO: se utilizaron 15 ratones machos de la cepa BALB/cAnN, de 28 días de edad y 15 g de peso promedio. A 10 de ellos se les administraron 0.3 mL de omeprazol sódico, 40 mg en solución inyectable (Omeprazol Richet®) a una dosis de 160 mg/kg/ día por vía intraperitoneal durante 3 días. Los 5 restantes recibieron sólo el diluyente. Las muestras fueron procesadas para microscopía óptica (Zeiss Primo star®) y microscopía electrónica de transmisión (JEM 1200 EX II JEOL®). RESULTADOS: el estudio histológico de los casos tratados no evidenció cambios significativos, mientras que el examen ultraestructural demostró células parietales con expansiones de los canalículos y distorsiones de las vellosidades junto a múltiples microvesículas citoplasmáticas. No se encontraron alteraciones nucleares ni mitocondriales significativas. El examen ultraestructural permitió reconocer alteraciones morfológicas tempranas y puntuales en las células parietales cuando se usan altas dosis de omeprazol en corto período de tiempo. PALABRAS CLAVE: células parietales gástricas, inhibidores de la bomba de protones, omeprazol.

Patología 2016 Jul;54(3):76-81.

Morphological study of gastric parietal cells in young mice treated with omeprazole. Corrons FJ1-4, Jurado S2, Pomini H3, Errecalde J3, Errecalde AL4, Drut R1 Abstract Omeprazole is a powerful proton pump inhibitor used as antacid in daily practice. It acts joining membrane H+ enzyme / K+ ATPase in

1 Cátedra de Patología A, Facultad de Ciencias Médicas. 2 Laboratorio Central de Microscopía Electrónica Facultad de Ciencias Veterinarias. 3 Cátedra de Farmacología Básica. 4 Cátedra de Citología, Histología y Embriología A, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata.

Recibido: 25 de abril de 2016 Aceptado: 6 de septiembre de 2016

Correspondencia

Félix J. Corrons fjcorrons@yahoo.com.ar Este artículo debe citarse como Corrons FJ, Jurado S, Pomini H, Errecalde J, Errecalde AL, Drut R. Estudio morfológico de las células parietales gástricas en ratones jóvenes tratados con omeprazol. Patología Rev Latinoam. 2016;54(3):76-81.

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Corrons FJ et al. Células parietales gástricas de ratones tratados con omeprazol

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the final stage of the secretory stimulation. The literature refers morphologic changes in the gastric mucosa with high doses over short periods of time in adult as well as in pediatric patients. OBJECTIVE: to describe the histologic and ultrastructural morphological findings that could arise in the gastric parietal cells of young animals treated with high doses of omeprazole. MATERIAL AND METHOD: fifteen mice males of the BALB/cAnN strain, of 28 days of age and 15 g of average weight. Ten of them received intraperitoneally 0.3 mL of sodium omeprazole 40 mg in injectable solution (omeprazole Richet®) at a dose of 160 mg/kg/ day for 3 days were used. The remaining 5 only received the diluent. Samples were processed for optical microscopy (Zeiss Primo star®) and transmission electron microscopy (JEM 1200 EX II JEOL®). RESULTS: no evidences of significative changes were found at the histologic study, whereas the ultrastructural examination showed parietal cells with expansions of the canaliculi and distortions of villi with multiple cytoplasmic microvesicles. Neither nuclear nor mitochondrial alterations were found. The ultrastructural examination allowed to recognize early and specific morphological alterations in the parietal cells when high doses of omeprazole were used in a short period of time. KEYWORDS: omeprazole; gastric parietal cells; proton pump inhibitors

ANTECEDENTES Las glándulas gástricas de la región corporofúndica contienen dos tipos celulares principales: las células pépticas o principales, que producen y secretan pepsinógeno (precursor de pepsina) y las células parietales u oxínticas que secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco¹. En las preparaciones coloreadas con hematoxilina y eosina las células parietales se distinguen por su eosinofilia citoplasmática. Estas células contienen abundantes mitocondrias, fuentes de energía para la secreción ácida, y tienen en su membrana basolateral receptores para factores estimulantes de la secreción como histamina, acetilcolina y gastrina, amén de otros recepto-

1 Cátedra de Patología A, Facultad de Ciencias Médicas. 2 Laboratorio Central de Microscopía Electrónica Facultad de Ciencias Veterinarias. 3 Cátedra de Farmacología Básica. 4 Cátedra de Citología Embriología e Histología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata.

Correspondence

Félix J. Corrons fjcorrons@yahoo.com.ar

res para los inhibidores de la función como la somatostatina y las prostaglandinas. Con el microscopio electrónico el citoplasma de las células parietales muestra numerosas mitocondrias, tubulovesículas y un canalículo intracelular que se continúa con la luz de la glándula gástrica. Tras la estimulación de la acetilcolina y la gastrina, las estructuras tubulovesiculares se fusionan con la membrana plasmática del canalículo intracelular donde se proyectan microvellosidades que contienen anhidrasa carbónica y H+/K+ ATPasa.2-4 Esta enzima facilita el intercambio de H+ y K+ y los iones Cl- y Na+, derivados del ClNa, son transportados en forma activa a la luz del canalículo intracelular para formar HCl.¹

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El omeprazol es un potente inhibidor de la bomba de protones usado desde 1988 como antiácido en la práctica diaria para el tratamiento de úlcera péptica gastroduodenal, esofagitis por reflujo y otros estados de hipersecreción en adultos y niños.5-6 Actúa uniéndose a la enzima de membrana H+/K+ ATPasa en la etapa final de la estimulación secretora.8 Es un medicamento seguro y libre de efectos indeseados cuando se administra adecuadamente, pero se ha descripto hiperplasia y pólipos de la mucosa gástrica por el uso prolongado de la droga.5-9 Experiencias toxicológicas en animales de laboratorio (ratones, ratas y perros) encontraron cambios reversibles de hiperplasia oxíntica luego de la administración de omeprazol.10 Otros estudios no encontraron cambios evidentes en pacientes que recibieron tratamiento con dosis habituales durante 4 y 12 meses.5-11 Sin embargo, en pacientes pediátricos se describen alteraciones morfológicas en la histología del epitelio de la mucosa gástrica cuando se administran altas dosis en cortos periodos de tiempo.12 Estudios ultraestructurales refieren modificaciones de las membranas secretoras, basolaterales y mitocondriales en animales de laboratorio aclorhídricos.13 Otras publicaciones relacionadas con el uso de omeprazol mencionan dilataciones de los canalículos secretores y, en algunos casos, vacuolas citoplasmáticas en ausencia de alteraciones mitocondriales o nucleares. Si la droga se administra en forma adecuada durante cortos períodos no se esperan serios efectos sobre la ultraestructura de las células parietales.14 El objetivo de este trabajo consistió en referir los hallazgos histológicos y ultraestructurales que pudieran surgir en las células parietales gástricas de animales jóvenes tratados con altas dosis de omeprazol en un período corto.

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MATERIAL Y MÉTODO Se trata de un estudio observacional donde se emplearon 15 ratones machos de la cepa BALB/ cAnN, de 28 días de edad y 15 g de peso promedio, cuyos progenitores proceden del National Institute of Health (USA). Los animales fueron criados y producidos en sistema cerrado bajo barreras en el bioterio de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad Nacional de La Plata. A 10 de ellos se les administraron 0.3 mL de omeprazol sódico, 40 mg en solución inyectable (Omeprazol Richet®) a una dosis de 160 mg/ kg/día, por vía intraperitoneal, durante 3 días. Los 5 restantes, como controles, recibieron sólo el diluyente. Los animales fueron sacrificados mediante dislocación cervical y se les practicó la autopsia extrayéndose el estómago. Se obtuvieron muestras de la mucosa corporofúndica que se fijaron en formol a 10% para microscopia óptica y en glutaraldehído a 2% con posfijación en tetróxido de osmio a 1% para microscopia electrónica; se procesaron según técnicas convencionales. Se estudiaron cortes de todos los casos coloreados con hematoxilina y eosina para microscopia óptica (Zeiss Primo star®) y ultrafinos contrastados con acetato de uranilo y citrato de plomo para microscopia electrónica de transmisión JEM 1200 EX II® (JEOL Ltd., Tokio, Japón). Las imágenes observadas se fotografiaron con una cámara Erlangshen ES1000W®, Modelo 785 (Gatan Inc., Pleasanton, California, USA). Se tomaron micrografías a 12 000 aumentos para su estudio cualitativo.

RESULTADOS El estudio histológico con microscopia óptica de los animales tratados no evidenció cambios significativos en comparación con los con-

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Figura 1. Corte histológico coloreado con hematoxilina y eosina: células parietales y principales normales de la mucosa gástrica fúndica. Control x100.

Figura 3. Ultraestructura: célula parietal con núcleo y organelos normales. N: núcleo; M: mitocondria; C: canalículo. Control x12 000.

Figura 2. Corte histológico coloreado con hematoxilina y eosina: células parietales y principales sin modificaciones morfológicas evidentes. Tratado con omeprazol x100.

Figura 4. Ultraestructura: dilataciones tubulovesiculares y canaliculares. N: núcleo; TV: tubulovesículas; C: canalículo. Tratado con omeprazol x12 000.

troles (Figuras 1-2), mientras que el examen ultraestructural de los tratados demostró células parietales con expansiones de los canalículos y distorsiones de las microvellosidades junto

a múltiples microvesículas citoplasmáticas (Figuras 3-6). No se encontraron alteraciones nucleares ni mitocondriales relevantes en ninguno los casos (Figuras 3-6).

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Figura 5. Ultraestructura: dilataciones tubulovesiculares y canaliculares con distorsiones de las microvellosidades. N: núcleo; M: mitocondria; TV: tubulovesículas; C: canalículo. Tratado con omeprazol x12 000.

Volumen 54, Núm. 3, julio-septiembre, 2016

utilizado en poblaciones adulta y pediátrica.15 Si bien se han descripto alteraciones epiteliales y glandulares de la mucosa gástrica asociadas con la dosis y el tiempo de administración existen controversias acerca de los efectos a corto plazo. En la población pediátrica existen pocos estudios multicéntricos comparativos relacionados con el uso de inhibidores de la bomba de protones.16 En nuestro modelo experimental de ratones jóvenes tratados con altas dosis de omeprazol en plazo corto no encontramos alteraciones morfológicas significativas en las secciones histológicas de la mucosa gástrica oxíntica (Figura 2); mientras que con microscopia electrónica se reconocieron alteraciones ultraestructurales tempranas y puntuales en las células parietales (Figuras 4-6). Con el esquema experimental utilizado los cambios ultraestructurales indican que la droga tuvo efecto y que dichos cambios claramente preceden a los potenciales hallazgos histológicos. Se necesitan nuevos estudios con mayor número de casos, diferentes dosis, vías de administración y duración del tratamiento aunados a la determinación de gastrina sérica para establecer una secuencia clara en ese sentido. Agradecimientos

Figura 6. Ultraestructura: dilataciones y distorsiones tubulovesiculares y microvellositarias en los canalículos. N: núcleo; M: mitocondria; TV: tubulovesículas; C: canalículo. Tratado con omeprazol x12 000.

DISCUSIÓN El omeprazol como inhibidor de la bomba de protones es un medicamento ampliamente

Los autores desean agradecer a la señora Roxana Peralta por su asistencia técnica en el procesamiento de las muestras de microscopía electrónica y a María Alicia Corrons, licenciada en Biotecnología y Biología Molecular (UNLP), por su colaboración en la metodología utilizada. Asimismo, al laboratorio Richet por la cesión de las ampollas de omeprazol inyectable.

REFERENCIAS 1.

Kierszenbaum AL. Estómago. Histología y Biología Celular. Introducción a la anatomía patológica. 2°ed. Barcelona: Elsevier-Mosby, 2008: 445-457.

Forte JG, Forte TM, Black JA, Okamoto C, et al. Correlation of parietal cell structure and function. J Clin Gastroenterol 1983;5:17-27.

Corrons FJ et al. Células parietales gástricas de ratones tratados con omeprazol

Patología Revista Latinoamericana www.revistapatologia.com

Ogata T. Gastric oxyntic cell structure as related to secretory activity. Histol Histopathol 1997;12:739-54.

Ogata T, Yamasaki Y. Morphological studies on the translocation of tubulovesicular system toward the intracellular canaliculus during stimulation of the gastric parietal cell. Microsc Res Tech 2000;48:282-92.

Camilo SM., Almeida EC, Miranzi BA., Silva JC, et al. Endoscopic and histopathologic gastric changes in chronic users of proton-pump inhibitors. Arq Gastroenterol 2015;52:59-64.

McTavish D, Buckley MM, Heel RC. Omeprazole. An updated review of its pharmacology and therapeutic use in acid-related disorders. Drugs 1991;42:138-70.

Massoomi F, Savage J, Destache CJ. Omeprazole: a comprehensive review. Pharmacotherapy.1993;13:46-59.

Karasawa H, Tani N, Miwa T. The effect of omeprazole on ultrastructural changes in gastric parietal cells. Gastroenterol Jpn 1988;23:1-8.

Driman DK., Wright C, Tougas G, Riddell RH. Omeprazole produces parietal cell hypertrophy and hyperplasia in humans. Dig Dis Sci 1996;41:2039-47.

11. Helander HF. Oxyntic mucosa histology in omeprazoletreated patients suffering from duodenal ulcer or ZollingerEllison syndrome. Digestion 1986;35(Suppl1):23-9. 12. Drut R, Altamirano E, Cueto Rúa E. Omeprazole-associated changes in the gastric mucosa of children. J Clin Pathol 2008;61:754-6. 13. Miller ML, Andringa A, Zavros Y, Bradford EM, et al. Volume density, distribution, and ultrastructure of secretory and basolateral membranes and mitochondria predict parietal cell secretory (dys)function. Journal of Biomedicine and Biotechnology 2010;52:1-13. 14. Kato S, Fujii T, Nakano K, Naganuma H, et al. The effects of omeprazole on the ultrastructure of gastric parietal cells. Gastroenterol Nutr 1994;19:91-6. 15. Carcelen A, Barroso Perez C, Fábrega Bosacoma B, Feal Cortizas V, et al. Inhibidores de la bomba de protons en pediatría. Farm Hosp 2005;29:43-54. 16. Gibbons TE, Gold BD. The use of proton pump inhibitors in children. A comprehensive review. Paediatr Drugs 2003;5:25-40.

10. Ekman L, Hansson E, Havu N, Carlsson E, et al. Toxicological studies on omeprazole. Scand J Gastroenterol 1985;108(Suppl):53-69.

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Informe de caso Patología 2016 jul;54(3):82-89.

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Tumor del estroma gastrointestinal con patrón mixto fusocelular y epitelioide y mutación D842V en el exón 18 de PDGFRA Alfaro-Cervello C1, Nieto-Morales G2, Navarro-Cerveró L2, Navarro-Fos S1 Resumen El tumor del estroma gastrointestinal es el tumor primario mesenquimal más común del tracto gastrointestinal. Las lesiones tienen características fenotípicas similares a las células intersticiales de Cajal, con expresión de CD117 (KIT) en la mayor parte de los casos. La mayoría de los tumores del estroma gastrointestinal tiene mutaciones activadoras de los genes KIT o PDGFRA. Presentamos el caso de una mujer de 65 años con el hallazgo casual de una tumoración en antro gástrico a la que se realizó gastrectomía parcial. El estudio histológico mostró una lesión intramural de crecimiento expansivo, con patrón mixto fusocelular y epitelioide, con zonas de fibrosis y áreas mixoides. El estudio inmunohistoquímico demostró expresión intensa de CKIT, CD34, actina de músculo liso y caldesmón, con negatividad para desmina y S-100. La lesión se diagnosticó como tumor del estroma gastrointestinal, grupo pronóstico 2 de la Organización Mundial de la Salud, con diferenciación miogénica. El estudio mutacional demostró la mutación puntual D842V en el exón 18 del gen de PDGFRA, que es poco frecuente y está asociada a peor respuesta al tratamiento con imatinib. En este trabajo discutimos los criterios para el diagnóstico diferencial de los tumores del estroma gastrointestinal, así como la relevancia del estudio de biología molecular como factor predictivo a la respuesta terapéutica. PALABRAS CLAVE: tumor del estroma gastrointestinal, KIT, PDGFRA, D842V.

Patología 2016 Jul;54(3):82-89.

Gastrointestinal stromal tumor with mixed spindle cell and epithelioid pattern, and with D842V mutation in exon 18 of PDGFRA.

Recibido: 13 de marzo de 2016

Alfaro-Cervello C1, Nieto-Morales G2, Navarro-Cerveró L2, Navarro-Fos S1

Este artículo debe citarse como Alfaro-Cervello C, Nieto-Morales G, Navarro-Cerveró L, Navarro-Fos S. Tumor del estroma gastrointestinal con patrón mixto fusocelular y epitelioide y mutación D842V en el exón 18 de PDGFRA. Patología Rev Latinoam. 2016;54(3):82-89.

Abstract Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are the most common mesenchymal tumors of the gastrointestinal tract. Lesions resemble pheno-

1 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia. 2 Laboratorio de Biología Molecular, Departamento de Patología, Universidad de Valencia. Avenida Blasco Ibáñez 17, 46010, Valencia, España.

Aceptado: 8 de junio de 2016

Correspondencia

Clara Alfaro Cervello clara.alfaro@uv.es

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Alfaro-Cervello C et al. Tumor del estroma gastrointestinal

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typically interstitial cells of Cajal, and habitually express CD117 (KIT). Most GISTs present activating mutations of the KIT or PDGFRA genes. We report the case of a 65-year-old woman with the incidental finding of a tumor at the gastric antrum, who received partial gastrectomy. Histological examination showed an intramural lesion with expansive growth pattern, displaying mixed fusocelular and epithelioid components, with fibrotic and myxoid areas. Immunohistochemical analysis revealed intense expression of CKIT, CD34, smooth muscle actin and caldesmon, with negativity for desmin and S-100. The lesion was diagnosed as GIST, prognostic group 2 of the WHO, with myogenic differentiation. Mutational study showed the D842V point mutation in exon 18 of the PDGFRA gene, which is rare and is associated with poor response to imatinib treatment. Here we discuss the differential diagnosis criteria for GISTs, and the relevance of the molecular biology analysis as a predictor of therapeutic response. KEYWORDS: gastrointestinal stromal tumor; KIT; PDGFRA; D842V

ANTECEDENTES El tumor del estroma gastrointestinal es poco frecuente pero constituye el tumor primario mesenquimal más común del tracto gastrointestinal.1 Histológicamente, las lesiones presentan características fenotípicas similares a las células intersticiales de Cajal, que actúan de marcapasos de señales a nivel gastrointestinal, con expresión de CD117 (KIT) en la mayor parte de los casos.2-4 La mayoría de los tumores del estroma gastrointestinal tiene mutaciones activadoras de KIT o PDGFRA.5 Una gran parte de los tumores definidos antes del concepto actual de tumor del estroma gastrointestinal como tumores de músculo liso y de vaina nerviosa, así como los denominados leiomioblastomas y tumores nerviosos autónomos, corresponden realmente a la denominación tumor del estroma gastrointestinal.1 En este estudio describimos las características histopatológicas e inmunohistoquímicas de un caso con patrón mixto fusocelular y epitelioide que presentó la mutación D842V en el exón 18 del gen de

1 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia. 2 Laboratorio de Biología Molecular, Departamento de Patología, Universidad de Valencia. Calle Blasco Ibáñez 17, 46010, Valencia, España.

Correspondence

Clara Alfaro Cervello clara.alfaro@uv.es

PDGFRA, que es poco frecuente y está asociada a peor respuesta al tratamiento con imatinib. Discutimos los criterios para su diagnóstico diferencial, así como las implicaciones pronósticas y terapéuticas del estudio mutacional.

MATERIAL Y MÉTODOS Presentamos el caso de una mujer de 65 años con antecedentes médicos de carcinoma intraductal de mama, que en una tomografía de control mostró una tumoración de 46 mm de diámetro, aparentemente dependiente de pared posterior de antro gástrico, de aspecto sólido heterogéneo, con captación periférica de contraste y necrosis central. Ante la sospecha de probable tumor del estroma gastrointestinal se realizó gastrectomía parcial. El estudio macroscópico de la pieza mostró una lesión de 2.8 cm de diámetro, de localización intramural, consistencia sólida y coloración blanquecina, con un área de contenido gelatinoso. Tras el tallado de la pieza se postfijaron las

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secciones en formaldehido tamponado a 4% y se incluyeron en parafina. Se cortaron secciones de 3 micras y se tiñeron con hematoxilina-eosina. Para el estudio inmunohistoquímico se utilizó el sistema automatizado Autostainer Link 48® (Dako Co., Dinamarca). Los anticuerpos prediluidos utilizados fueron: actina de músculo liso, caldesmón, desmina, CD34, c-Kit, S-100 y Ki67 (Dako Co., Dinamarca). Para el estudio mutacional se realizó la extracción de ADN del tejido parafinado, amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa y secuenciación automatizada de Sanger.

RESULTADOS El estudio histológico mostró una proliferación neoplásica infiltrante de localización intramural, con patrón de crecimiento expansivo, que presentaba zonas de fibrosis y amplias áreas mixoides (Figura 1). El patrón celular era mixto, con zonas de morfología fusiforme y áreas celulares de aspecto epitelioide. Las células fusiformes presentaban núcleos con atipia moderada y citoplasma claro eosinófilo y se disponían en haces y remolinos (Figura 2). En las áreas epitelioides, las células mostraban citoplasma claro, amplio poligonal con ocasionales vacuolas, y se disponían formando nidos y masas sólidas (Figura 3). Se observaron áreas con ambos tipos celulares, fusiforme y epitelioide, entremezclados. Se identificaron 3 mitosis por 50 campos de gran aumento. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad intensa para CKIT, CD34, actina de músculo liso y caldesmón. La expresión fue más intensa en las áreas de patrón fusocelular, mientras que en las zonas epitelioides fue más débil y parcheada para CKIT, CD34 y caldesmón; casi ausente para actina de músculo liso (Figuras 4 y 5). Las células neoplásicas fueron negativas para desmina y S-100. El índice proliferativo determinado mediante detección de Ki67 fue de 2%.

Figura 1. Lesión bien delimitada de localización intramural, con zonas de fibrosis y amplias áreas mixoides La celularidad presentaba un patrón mixto con áreas fusocelulares y epitelioides (HE, visión panorámica).

Figura 2. Haces de células fusiformes que muestran núcleos con atipia moderada y citoplasma claro eosinófilo (HE, 400X).

La lesión se diagnosticó como tumor del estroma gastrointestinal, grupo pronóstico 2 de la Organización Mundial de la Salud,1 con diferenciación miogénica. Se solicitó estudio mutacional en KIT y PDGFRA que demostró una mutación puntual

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Figura 3. Células epitelioides de citoplasma claro amplio poligonal que forman nidos y masas sólidas (HE, 400X).

(p.D842V) en heterocigosis en el exón 18 del gen de PDGFRA (Figura 6). La paciente ha permanecido asintomática y sin recidiva tumoral durante los últimos 5 meses.

DISCUSIÓN La edad media de aparición de los tumores del estroma gastrointestinal es de 60 a 65 años con

un rango amplio, sin diferencias entre hombres y mujeres.1 La mayor parte aparecen de forma esporádica. Alrededor de 10% de los casos se asocian con otros síndromes: neurofibromatosis tipo 1 (tumores multifocales indolentes e hiperplasia de células intersticiales de Cajal), la tríada de Carney, no hereditaria (asociados con paraganglioma y condroma pulmonar) o el síndrome autosómico dominante de Carney-Stratakis (asociados con paragangliomas múltiples).6 Una pequeña parte ocurre en síndromes familiares asociados con mutaciones en línea germinal de KIT o, con menor frecuencia, en PDGFRA, y pueden desarrollar tumores múltiples o difusos con frecuente malignización.1 Los tumores del estroma gastrointestinal se localizan en el tracto gastro intestinal, en el mesenterio o en el retroperitoneo. La mayor parte de los casos aparece en el estómago (54%), seguida del intestino delgado incluyendo duodeno (32%), colon y recto (5%) y esófago (1%); 9% son de origen desconocido y presentación primaria diseminada. La presentación clínica es muy variable, desde el hallazgo casual de pequeños nódulos hasta la enfermedad metastásica diseminada. Los tumores malignos diseminan

Figura 4. Estudio inmunohistoquímico con expresión intensa de CKiT y CD34 en las zonas de patrón fusocelular (200X).

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Figura 5. Estudio inmunohistoquímico con expresión moderada de CKiT y CD34 en las áreas epitelioides (200X).

Figura 6. El estudio mutacional de KIT y PDGFRA demostró una mutación puntual p.D842V en heterocigosis en el exón 18 del gen de PDGFRA.

a la cavidad peritoneal y al espacio retroperitoneal, con frecuencia dan lugar a metástasis hepáticas.1 Los principales factores de pronóstico son el tamaño tumoral, el recuento mitótico y la localización anatómica, tal como refleja la clasificación pronóstica de la Organización Mundial de la Salud, según la cual los tumores localizados en el intestino delgado presentan peor pronóstico que los gástricos.7

y alrededor de 20-25% de tipo epitelioide. El resto de los casos, como el que presentamos, son de patrón mixto. Las lesiones fusocelulares pueden mostrar patrones característicos como esclerosante, vacuolado, en empalizada, hipercelular, difuso o sarcomatoide. Los tumores epitelioides pueden mostrar patrones esclerosante, discohesivo, hipercelular, pseudopapilar o sarcomatoide.1

La mayor parte de los tumores del estroma gastrointestinal son de morfología fusocelular (70%)

Para el diagnóstico de lesiones estromales gástricas con sospecha de tumor del estroma

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gastrointestinal se recomienda realizar el panel inmunohistoquímico constituido por CKIT, CD34, actina de músculo liso, desmina, proteína S-100 y Ki-67 (Cuadro 1).8,9 La positividad de CKIT puede ser citoplasmática, de membrana o perinuclear. En los infrecuentes casos negativos para CKIT puede ayudar la detección de Anoctamin-1 mediante el anticuerpo DOG1.10,11 La mayoría de los tumores del estroma gastrointestinal, especialmente los fusocelulares, son positivos para CD34, y en menor medida se observa expresión de caldesmón y actina de músculo liso. La expresión de desmina y S-100 es excepcional. La pérdida de expresión de succinato deshidrogenasa B puede ayudar al diagnóstico de los tumores con esta mutación.1 En este caso encontramos expresión intensa en las áreas fusocelulares de CKIT y CD34, así como de actina de músculo liso y caldesmón. En nuestro caso, en las áreas epitelioides se observó expresión más débil y parcheada para CKIT, CD34 y caldesmón, y casi ausente para actina de músculo liso. En este sentido, se ha descrito que los tumores del estroma gastrointestinal con mutaciones en el gen del PDGFRA suelen tener fenotipo epitelioide y positividad débil o negatividad de KIT.4,12 El descubrimiento de las alteraciones moleculares implicadas en la fisiopatología de los tumores del estroma gastrointestinal ha permitido el desarrollo de terapias dirigidas. El inhibidor de tirosina quinasas imatinib, que se aplicó

por primera vez hace más de una década,13 ha demostrado su efectividad en la reducción de la enfermedad avanzada y metastásica, y puede contribuir a la reducción del tamaño tumoral en neoadyuvancia en casos seleccionados. El estudio de las mutaciones en los genes c-KIT y PDGFRA aporta información pronóstica y de predicción de respuesta al tratamiento. La mayoría de estos tumores presenta mutaciones de ganancia de función del gen del receptor de tirosina quinasa KIT.2 La mutación de KIT más frecuente es la del exón 11, con mayor riesgo de recurrencia en la deleción del codón 557, del 558, o ambos.14 La siguiente mutación más frecuente es la de PDGFRA.15,16 Las mutaciones en PDGFRA pueden aparecer en los exones 18, 12 y 14, concretamente en el exón 18 se han descrito en los codones 842-849. Algunas de estas mutaciones confieren resistencia al imatinib, especialmente la mutación D842V, como la del caso que presentamos.17-19 Las mutaciones en KIT y PDGFRA son mutuamente excluyentes y activan vías de transducción similares.15 En los tumores del estroma gastrointestinal antes llamados “wild-type” (sin mutación en KIT ni en PDGFRA) se han ido describiendo mutaciones en los genes NF1, BRAF o, con mayor frecuencia, pérdida de miembros del complejo proteínico de la succinato-deshidrogenasa.5 El estudio mutacional es obligado en lesiones dudosas o CKIT negativas, y es muy recomendable en las lesiones malignas, incompletamente

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial de lesiones fusocelulares/epitelioides del tracto gastrointestinal KIT (CD117)

CD34

Actina de músculo liso

Desmina

S-100

Tumor del estroma gastrointestinal

+/-

Muy raro

-/+ (5%)

Tumores de músculo liso

-/+ (10-15%)

Raro

Schwannoma

Fibromatosis

Raro

Escasas células

Fibromixoma plexiforme

Pólipo fibroide inflamatorio

+/-

*La mayoría de los autores no encuentran expresión de KIT en la fibromatosis. Modificado de Fletcher et al.9

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resecadas, que progresan o que precisan de tratamiento adyuvante o neoadyuvante, debido a su importancia pronóstica y de predicción de la respuesta al tratamiento.6,20 Es importante tener en cuenta que algunos casos negativos para KIT en la inmunohistoquímica presentan mutaciones de KIT o PDGFRA sensibles al imatinib.12 Por otra parte, recientemente se ha descrito que en las lesiones localizadas no tratadas el tipo de mutación es un indicador pronóstico significativo de supervivencia general, identificando tres grupos de riesgo molecular.21 En los pacientes que no responden al imatinib, se ha observado que en las metástasis resecadas tras el desarrollo de resistencia aparecen típicamente mutaciones múltiples, únicas y no superpuestas en una única muestra tumoral. Esta heterogeneidad tumoral y la selección clonal contribuyen probablemente a la baja tasa de respuesta a los tratamientos de segunda línea con otros inhibidores de quinasas. Cabe destacar que debido a esta heterogeneidad tumoral no se recomienda volver a biopsiar de rutina estas lesiones.5 En el caso que presentamos la lesión gástrica fue un hallazgo incidental en el control radiográfico de un carcinoma intraductal de mama. Casi un tercio de los tumores del estroma gastrointestinal se descubren incidentalmente en el transcurso de procedimientos diagnósticos o terapéuticos de otras neoplasias. 22 Diversos estudios han evaluado el desarrollo concomitante de estas y otras neoplasias, con mayor frecuencia del tracto gastrointestinal, urológicas, ginecológicas y de mama.22-25 Esta asociación parece tener un impacto en el pronóstico de los pacientes con tumor del estroma gastrointestinal, por lo que se ha sugerido el seguimiento durante un mínimo de 10 años.24 La posible relación entre el desarrollo de tumores del estroma gastrointestinal y otras neoplasias continúa por ser investigada.

REFERENCIAS 1.

Fletcher CDM, Hogendoom P, Mertens F, Bridge J. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th ed. Lyon, France. 2013; pp. 164-167.

Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, Hashimoto K y col. Gainof-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 1998;279:577–80.

Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, Meis-Kindblom JM. Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 1998;152:1259–69.

Miettinen M, Sobin LH, Sarlomo-Rikala M. Immunohistochemical spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CD117 (KIT). Mod Pathol 2000;13:1134–42.

Cioffi A, Maki RG. GI Stromal Tumors: 15 Years of Lessons From a Rare Cancer. J Clin Oncol 2015;33:1849–54.

Ortega L. Tumor del estroma gastrointestinal. Puesta al día. Rev Esp Patología. 2015;48:35-40.

Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumors: Review on Morphology, Molecular Pathology, Prognosis, and Differential Diagnosis. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1466-78.

Martínez-Ciarpaglini C, Morera A, Navarro S. Fibromixoma plexiforme antral: diagnóstico diferencial de los tumores del estroma gastrointestinal. Patología Rev Latinoam 2013;52:24-29.

Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C, Gorstein F y col. Diagnosis of Gastrointestinal Stromal Tumors:A Consensus Approach. Int J Surg Pathol 2002;10:81-9.

10. West RB, Corless CL, Chen X, Rubin BP y col. The Novel Marker, DOG1, Is Expressed Ubiquitously in Gastrointestinal Stromal Tumors Irrespective of KIT or PDGFRA Mutation Status. Am J Pathol 2004;165:107–13. 11. Espinosa I, Lee C-H, Kim MK, Rouse B-T y col. A novel monoclonal antibody against DOG1 is a sensitive and specific marker for gastrointestinal stromal tumors. Am J Surg Pathol 2008;32:210–8. 12. Medeiros F, Corless CL, Duensing A, Hornick JL y col. KIT-negative gastrointestinal stromal tumors: proof of concept and therapeutic implications. Am J Surg Pathol 2004;28:889–94. 13. Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M, Andersson LC y col. Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor. N Engl J Med 2001;344:1052–6. 14. Martín J, Poveda A, Llombart-Bosch A, Ramos R y col. Deletions affecting codons 557-558 of the c-KIT gene indicate a poor prognosis in patients with completely resected gastrointestinal stromal tumors: a study by the Spanish Group for Sarcoma Research (GEIS). J Clin Oncol 2005;23:6190–8.

Alfaro-Cervello C et al. Tumor del estroma gastrointestinal

Patología Revista Latinoamericana www.revistapatologia.com

15. Heinrich MC, Corless CL, Duensing A, McGreevey L y col. PDGFRA activating mutations in gastrointestinal stromal tumors. Science 2003;299:708–10. 16. Hirota S, Ohashi A, Nishida T, Isozaki K y col. Gain-offunction mutations of platelet-derived growth factor receptor alpha gene in gastrointestinal stromal tumors. Gastroenterology 2003;125:660–7. 17. Yoo C, Ryu M-H, Jo J, Park I y col. Efficacy of Imatinib in Patients with Platelet-derived Growth Factor Receptor Alpha-mutated Gastrointestinal Stromal Tumors. Cancer Res Treat 2015; Jun 22 (epub ahead of print). 18. Cassier PA, Fumagalli E, Rutkowski P, Schöffski P y col. Outcome of patients with platelet-derived growth factor receptor alpha-mutated gastrointestinal stromal tumors in the tyrosine kinase inhibitor era. Clin Cancer Res 2012;18:4458–64. 19. Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD, Blanke CD y col. Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor. J Clin Oncol 2003;21:4342–9. 20. ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice

Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014:pp.iii21–6. 21. Rossi S, Gasparotto D, Miceli R, Toffolatti L y col. KIT, PDGFRA, and BRAF mutational spectrum impacts on the natural history of imatinib-naive localized GIST: a population-based study. Am J Surg Pathol 2015;39:922–30. 22. Agaimy A, Wünsch PH, Sobin LH, Lasota J, Miettinen M. Occurrence of other malignancies in patients with gastrointestinal stromal tumors. Semin Diagn Pathol 2006;23:120–9. 23. Ferreira SS, Werutsky G, Toneto MG, Alves JM y col. Synchronous gastrointestinal stromal tumors (GIST) and other primary cancers: Case series of a single institution experience. Int J Surg 2010;8:314–7. 24. Kramer K, Wolf S, Mayer B, Schmidt SA y col. Frequence, Spectrum and Prognostic Impact of Additional Malignancies in Patients With Gastrointestinal Stromal Tumors. Neoplasia 2015;17:134–40. 25. Pandurengan RK, Dumont AG, Araujo DM, Ludwig JA y col. Survival of patients with multiple primary malignancies: a study of 783 patients with gastrointestinal stromal tumor. Ann Oncol 2010;21:2107–11.

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Informe de caso Patología 2016 jul;54(3):90-95.

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Metástasis de adenocarcinoma colorrectal hacia piel de vulva y perirrectal, un caso raro Orozco-Cortez P, Herrera-Barrera LE, Bustos-Rodríguez F Resumen El adenocarcinoma colorrectal es una entidad frecuente pero la metástasis de éste a piel de la vulva es muy rara, pueden ser metacrónica. Las metástasis en vulva son sólo 5 a 8 % de todos los tumores del sitio. Presentamos el caso de una paciente de 35 años de edad que fue diagnosticada, por biopsia en colonoscopia, con adenocarcinoma colorrectal pobremente diferenciado, infiltrante y ulcerado. Posteriormente se le realizó resección quirúrgica donde se estratificó Dukes C2. Después de 14 meses se observó una lesión ulcerada en la piel de la vulva y del área perirrectal, por lo que se le practicaron biopsias cutáneas encontrando elementos histopatológicos de enfermedad metastásica por adenocarcinoma invasor. Se efectuó inmunohistoquímica con citoqueratina (CK) 20 que resultó positiva, con lo que se concluyó que el origen era un adenocarcinoma de colon. Las metástasis de adenocarcinoma colorrectal son más frecuentes a hígado, a genital femenino son muy raras siendo el ovario el lugar más común de este aparato. La piel es un sitio excepcional de metástasis y es más frecuente periumbilical, con lo que el caso que presentamos es de gran interés por su baja incidencia y mal pronóstico. PALABRAS CLAVE: adenocarcinoma colorrectal, metástasis, vulvar, perirrectal, piel y metacrónico.

Patología 2016 Jul;54(3):90-95.

Vulvar and perirrectal skin metastasis from a colorrectal adenocarcinoma, a rare case. Orozco-Cortez P, Herrera-Barrera LE, Bustos-Rodríguez F

Departamento de Anatomía Patológica, Hospital General de Occidente (Zoquipan), Jalisco. Recibido: 11 de abril 2016 Aceptado: 18 de agosto 2016

Abstract

Correspondencia

Colorrectal adenocarcinoma it’s a common entity, but the vulvar metastasis from it, it’s very rare, they can be metachronous. The vulvar metastasis it’s only 5 to 8 % of all of the site tumors. We present a case of a 35 years old woman, who was diagnosed with a poorly differentiated, infiltrating and ulcerated colorrectal adenocarcinoma by colonoscopy biopsy, latter a surgical resection it’s taken so Dukes C2 stratification it’s made. After 14 months a skin injury appears in

Este artículo debe citarse como Orozco-Cortez P, Herrera-Barrera LE, Bustos-Rodríguez F. Metástasis de adenocarcinoma colorrectal hacia piel de vulva y perirrectal, un caso raro. Patología Rev Latinoam. 2016;54(3):90-95.

Dr. Leoncio Erick Herrera Barrera Lheomzero@gmail.com

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Orozco-Cortez P et al. Metástasis de adenocarcinoma colorrectal

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vulvar and perirrectal area, the next step skin biopsy is realized, the histopathological findings are a metastasic disease from invasive adenocarcinoma, an immunohistochemical cytokeratin (CK) 20 reactive shows positivity therefore the origin its colorrectal adenocarcinoma. The most frequent metastasis from colon adenocarcinoma is the liver, the female genital tract is rare, but within this system the ovary is the most common. Metastasis to skin is exceptional, but when it happens periumbilical area is the most frequent site, that means our case presentation has low incidence so the importance of it and the bad prognosis of it. KEYWORDS: colorrectal adenocarcinoma; metastasis; vulva; perirrectal; skin and metachronous

INTRODUCCIÓN La metástasis del adenocarcinoma colorrectal hacia la vulva es muy rara;1-3 estos tumores pueden tener una presentación metacrónica, por lo que no hay estadísticas precisas al respecto 4 Los sitios de metástasis más comunes del adenocarcinoma colorrectal son, en orden de frecuencia, primero hígado y en segundo lugar pulmón.2,5 Los tumores malignos primarios de vulva se presentan en 2 a 5% de todos los tumores primarios del aparato genital femenino, siendo el más frecuente el carcinoma de células escamosas.1 El tumor extragenital que con mayor frecuencia metastatiza hacia vulva y vagina es el adenocarcinoma renal.6 Las metástasis en vulva representan de 5 a 8% de todos los tumores de vulva.4 La metástasis de adenocarcinoma colorrectal se encuentra asociada con un pronóstico pobre puesto que se ha observado que la supervivencia, por lo general, no sobrepasa los 40 meses posteriores al diagnóstico.2,3 Como ya se mencionó, las metástasis en vulva son usualmente metacrónicas con respecto al tumor primario y se han reportado desde los 4 hasta

Departamento de Anatomía Patológica, Hospital General de Occidente (Zoquipan), Jalisco.

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Dr. Leoncio Erick Herrera Barrera Lheomzero@gmail.com

los 41 meses posteriores a la resección del tumor primario en el colon.2

CASO Mujer de 35 años de edad que inició, en enero del 2014, con evacuaciones diarreicas con moco, vómitos ocasionales de contenido gastrobiliar, pérdida de peso de 20 kg en 8 meses, niega enfermedades crónicas y degenerativas, niega alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías. Un mes después la tomografía abdominal reportó proceso tumoral a nivel del recto, se efectuó colonoscopia donde se observó una tumoración con aspecto arborescente a 5 cm del margen anal que obstruía 70 % de la luz y estenosaba la pared intestinal adyacente; se tomó biopsia y el resultado fue adenocarcinoma pobremente diferenciado infiltrante y ulcerado. Posteriormente, en el mismo mes, se practicó resección intestinal y colostomía, llevando a estratificarlo como Dukes C2; secundario a esto se le dio tratamiento con quimioterapia con capecitabina y 28 sesiones de radioterapia.

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Dos meses después de iniciado su padecimiento se le realizó tomografía que concluyó que la pared intestinal a nivel de recto y ano se encontraba engrosada, sugiriendo tumoración recidivante. Se continuó con vigilancia y preparación para mejorar condiciones y 5 meses después se llevó a cabo una laparotomía durante la cual se observó tumoración pétrea que infiltraba sigmoides con áreas de necrosis, fibrosis y adherencias, por lo que se le realizó exenteración pélvica con colostomía terminal en colon descendente. Durante los siguientes 8 meses la paciente constantemente ingresó a hospitalización por complicaciones tales como infecciones de vías urinarias de repetición, infección de herida quirúrgica, desequilibrio hidroelectrolítico. Al final de este periodo la paciente ingresó a urgencias por múltiples complicaciones, entre ellas una lesión ulcerada en la piel a nivel de la vulva y perirrectal; la piel estaba indurada y aumentada de espesor, la lesión se asociaba con dolor y prurito (Figuras 1 y 2). Se tomó biopsia y el resultado se describe a continuación.

Figura 1. Dermatosis de la región vulvar, de aspecto eritematoso y descamativo con zonas papulares de aspecto aperlado.

Figura 2. Zona de pliegue interglúteo con lesiones nodulares induradas con signos de erosión superficial.

En el laboratorio de patología del Hospital General de Occidente se recibieron 2 biopsias de piel tipo punch, referidas una como de labios mayores y la otra como de región perianal; con medidas de 0.4 × 0.3 cm y 0.4 × 0.2 cm, respectivamente. Ambas biopsias exponían superficie epitelial café clara, levemente ulcerada a nivel central, de consistencia semifirme. Histológicamente, las biopsias cutáneas de las regiones vulvar y perianal mostraron elementos compatibles con enfermedad metastásica por adenocarcinoma invasor moderadamente diferenciado. Los elementos metastásicos, por morfología histológica, son más compatibles con un tumor primario de colon (Figuras 3-5). Inmunohistoquímica: se realizó análisis de citoqueratina 20 que resultó positivo con signos de expresión citoplasmática y de membrana; lo cual nos ayudó a concluir que se trataba de una enfermedad metastásica de colon hacia las regiones vulvar y perianal (Figuras 6 y 7).

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Figura 3. Fotografía microscópica de lesiones vulvares que afectan a dermis superficial y profunda por una neoplasia maligna de tipo adenocarcinoma con patrón infiltrante.

Figura 5. Áreas más profundas que muestran infiltración metastásica y rasgos celulares con pleomorfismo moderado e hipercromasia nuclear.

Figura 4. Elementos correspondientes a grupos celulares dispuestos en patrón glandular que corresponden a metástasis de adenocarcinoma y se acompañan de respuesta inflamatoria crónica agudizada.

Figura 6. Inmunohistoquímica de CK20 con positividad en elementos neoplásicos y negativo en anexos cutáneos.

DISCUSIÓN

son en primer lugar de origen colorrectal (37%) seguidas por el cáncer de mama (34%); estómago y apéndice se sitúan en tercer y cuarto orden de frecuencia5 siendo la edad promedio 58 años con un rango de edad de 27 a 88 años.5

Algunos autores como Emre Pabuccu y sus colaboradores mencionan que las metástasis de origen extragenital a tracto genital femenino

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los casos son raros, sólo involucra a los primarios como ya se mencionó.

Figura 7. Positividad moderada a intensa de CK20 a nivel citoplasmático y de membrana.

Hígado, pulmones, ovarios y huesos son, en orden de frecuencia, los órganos afectados por metástasis del cáncer de colon.2 Las metástasis cutáneas de origen visceral son apenas 2% de la prevalencia de todos los tumores de la piel7 y la metástasis a piel del carcinoma colorrectal varía de 4 a 5%.8,9 Los sitios de metástasis colorrectal en genital femenino son, en orden de frecuencia: ovario, útero, otros órganos en conjunto, incluida la vulva son únicamente 10%.4 Esto deja entrever la cualidad tan rara de esta entidad en la paciente, también se menciona que las metástasis de cáncer de colon son en su mayoría de colon izquierdo y sigmoides.2,3 Se recomienda clasificar a los adenocarcinomas primarios vulvovaginales en 2 subtipos: con exposición al dietiletilbestrol materno durante la gestación1 que muestran un predominio de localización en 1/3 superior de vagina y cérvix con componente de células claras,1 y los adenocarcinomas vulvovaginales sin exposición al dietiletilbestrol que son el segundo subtipo usualmente asociado con las glándulas de Bartolini con un epitelio columnar;1 sin embargo, esta división no es usada de forma amplia pues

Actualmente se han descrito 4 teorías para la diseminación de metástasis colorrectales a vulva: la primera es la transcelómica, principalmente por la fosa isquiorrectal,3,6 gracias a un estudio previo también se tiene la hipótesis de que durante la cirugía de resección del cáncer colorrectal primario se implantan células cancerígenas, por lo que se ha sugerido lavado peritoneal con solución salina o bien povidona yodada a 5% (aunque dada la baja frecuencia de la metástasis a vulva no se ha demostrado que el lavado tenga resultados notorios en la disminución de la incidencia.8 La segunda teoría se refiere a la diseminación linfática, primero a ganglios locales, posteriormente periuretral y finalmente a vulva.3,10 La tercera teoría sobre la diseminación es la hematógena que ocurre a través del plexo ovárico, venas del parametrio y de ahí a vagina y vulva.3 En la cuarta teoría se cree que hay una efracción de la serosa del colon a trompas de Falopio y que las células tumorales son sembradas a lo largo de la trompa y de ahí al útero, posteriormente a la mucosa vaginal para finalmente alcanzar la vulva;3 nuevamente hacemos hincapié en que dada la baja prevalencia de esta enfermedad no es posible llegar más lejos en la fisiopatología de la diseminación. La literatura previa de Aitziber Elvira U y su equipo menciona que, macroscópicamente, las lesiones pueden ser exofíticas o ulceradas;6 también se les observan nódulos que miden de 1 a 2 cm, asintomáticos, de crecimiento rápido y pueden llegar a producir celulitis7 como en nuestra paciente. La histología que observamos fueron estructuras glandulares con un epitelio atípico que no es de origen anexial cutáneo, lo cual se corroboró en la histología de nuestro caso, así como en la inmunohistoquímica. También hubo infiltración a la dermis y la epidermis; los patrones histológicos que pudimos observar

Orozco-Cortez P et al. Metástasis de adenocarcinoma colorrectal

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fueron tubular (el predominante) pero también el patrón cribiforme y en ocasiones pseudoestratificación, eran importantes la atipia nuclear y las mitosis numerosas.7 Dentro del panel de inmunohistoquímica se sugiere realizar CK7 y CK20; la primera muestra inmunorreacción para endometrio, vagina y ovario, mientras la CK20 es positiva para cánceres de origen colorrectal y urotelio.4 Esta última es la que nos da una positividad citoplasmática y de membrana en las células que están invadiendo la dermis del caso en cuestión. El pronóstico es pobre. Se ha observado que generalmente varía desde los 10 a los 39 meses10 y usualmente no supera los 40 meses posteriores al diagnóstico.2 No hay un tratamiento estándar debido a la baja incidencia3 y se sugiere colposcopia o vaginoscopia rutinaria en el seguimiento de estas pacientes.6

Emre Pabuccu, Harun Egemen Tolunay, Evren Kocbulut, Salih Taskın, Fırat Ortac, Ayse Sertcelik, Aysegul Sasmaz, Berna Savas. Case Report Late recurrence of sigmoid carcinoma mimicking primary vulvar cancer: case report and review of the literatura. International Journal Clinical and Experimental Pathology 2012;5(6):609-613. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3430105/ pdf/ijcep0005-0609.pdf

Yasin Vesina S, Makhdoomi Rumana H, Chanda Nassima, Baba Khalil A. Metastasis to the female genital tract from rectal carcinoma case report. JK. Practitioner Vol. 16, (1-2) enero-junio 2011. Disponible en: http://medind.nic.in/jab/ t11/i1/jabt11i1p99.pdf

Aitziber Elvira Urdampilleta, Fernando Garnateo Nicolás, Amaya Oyarzabal Urkiola, Borja Rivero Torrejón. Metastasis vaginales de tumores colorrectales. Progresos de obstetricia y ginecología. Elsevier Doyma. 22 de marzo de 2010. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13154310&pident_ usuario=0&pcontactid=&pident_revista=151&ty=135&ac cion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan =es&fichero=151v53n08a13154310pdf001.pdf

Mario Javier de Miguel Valencia, M. Fraile González, A. Yagüe Hernando, F. Oteiza Martínez, M.A. Ciga Lozano, P. Armendáriz Rubio, M. de Miguel Velasco, H. Ortiz Hurtado. Metástasis cutáneas de cáncer de recto. Anales. Sistema. Sanitario. Navarra. 2013, Vol. 36, Nº 3, septiembre-diciembre. Disponible en: http://scielo.isciii.es/ scielo.php?pid=S1137-66272013000300021&script=sci_ arttext

Carlos Placer, José Luis Elósegui, Idoia Irureta, José Andrés Mujika, Ignacio Goena y José M. Enríquez Navascués. Metástasis cutánea perineal de adenocarcinoma tras cirugía de cáncer colorrectal. Cirugía Española. 2007;82(1):413. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13107220&pident_ usuario=0&pcontactid=&pident_revista=36&ty=70&acci on=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan =es&fichero=36v82n01a13107220pdf001.pdf

Atsushi Horiuchi, Keijiro Nozawa, Takuya Akahane, Ryu Shimada, Hajime Shibuya, Yoshiko Aoyagi, Keisuke Nakamura, Tamuro Hayama, Hideki Yamada, Soichiro Ishihara, Keiji Matsuda, Toshiaki Watanabe. Case Report; Skin Metastasis From Sigmoid Colon Cancer. International Surgery 2011;96:135–138. Disponible en: http://www. internationalsurgery.org/doi/pdf/10.9738/1391.1

REFERENCIAS 1.

Kexing Ren, Xuelei Ma, Feng Wang, Fuchun Guo, Yu Jiang2, Lei Liu. Case Report Metachronous metastasis from the right colon adenocarcinoma to the vulva: an unusual report and literature review. International Journal Clinical and Experimental Pathology 2015;8(1):1000-1006. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4348810/ pdf/ijcep0008-1000.pdf.

Sergio Renato Pais-Costa, Ricardo César Pinto Antunes, Ademir Torres Abraão, Roberto Marcos da Silva, Raphael Paulo de Paula y Renato Arioni Lupinacci. Single vaginal metastasis from cancer of the right colon: case report. Einstein. 2009;7(2Pt1):219-21. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/26627814_Single_vaginal_metastasis_from_cancer_of_the_right_colon_case_report.

Esteban Ferreiro Garcìa, Liliana Vàzquez Bol, Genoveva Guinarte Paz y Eloy Moral Santamarina. Metàstasis vaginal y uterina de un càncer de colon: una combinación excepcional. Progresos de Obstetricia y Ginecologìa. 2012;55(2):85-88. Disponible en http://www.elsevier.es/ es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulometastasis-vaginal-uterina-un-cancer-90097589

10. G. Yagci, S. Cetiner, M. Dede, O. Gunhan. True metástasis of rectal cancer, case report. Indian Journal Surgical. October 2005. Volume 67. Issue 5. Disponible en: http://www. bioline.org.br/pdf?is05084

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Informe de caso Patología 2016 jul;54(3):96-105.

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Ganglioneuromatosis intestinal en un niño Ortiz-Rivera CJ1, Romero-Álvarez MR2, Villalpando-Carrión S3, ValenciaMayoral PF4 Resumen Los trastornos de la motilidad del tubo digestivo son comunes en pediatría; la ganglioneuromatosis intestinal es poco frecuente, aunque grave y causa de 15% de los casos de insuficiencia intestinal en los niños. El propósito de este trabajo es presentar un caso de ganglioneuromatosis y discutir el estado que guarda actualmente el conocimiento de este tema. Se informa el caso de un niño de tres años de edad con historia de vómitos alimentarios desde el mes de edad, tratado de diversas maneras; a los 18 meses de edad presentó un cuadro de oclusión intestinal y se le practicó una laparotomía. Remitió con cuadros repetidos de oclusión; en una nueva laparotomía se tomaron biopsias de intestino en donde se hizo el diagnóstico. Ha recibido alimentación enteral a través de una yeyunostomía y ha permanecido estable y en buena condición en los últimos dos años. Este caso ilustra una entidad poco frecuente y nos permite considerar cómo está integrado el sistema nervioso intestinal y el tratamiento actual de esta afección. PALABRAS CLAVE: ganglioneuromatosis intestinal, sistema nervioso entérico.

Patología 2016 Jul;54(3):96-105.

Intestinal ganglioneuromatosis in a child. Ortiz-Rivera CJ , Romero-Álvarez MR , Villalpando-Carrión S , ValenciaMayoral PF4 1

Abstract Intestinal motility disorder are common in the pediatric age; among them intestinal ganglioneuromatosis causes 15% of intestinal failure. The purpose of this work is to present a case of intestinal ganglioneuromatosis and review the current knowledge of these disorders. A 3 years old child presented with a history of recurrent vomiting since 1 month of age; he received several ineffective treatment schemes; at 18 months of age he required a laparotomy due to an intestinal occlusion picture. He was refered to our Hospital and a new laparotomy was perfomed; several intestinal biopsy were taken and the diagnosis of intestinal ganglioneuromatosis was done. Two years later the patient is doing well reciving enteral nutrition trough a jejunostomy. This case illustrate a rare condition and allows us to remember how the enteric nervous system is structured and how to manage this condition. KEYWORDS: intestinal ganglioneuromatosis; enteric nervous system

1 Residente del Departamento de Gastroenterología y Nutrición. 2 Residente del Departamento de Patología. 3 Jefe del Departamento de Gastroenterología y Nutrición. 4 Director de Planeación.

Hospital Infantil de México Federico Gómez. Recibido: 17 de junio de 2015 Aceptado: 12 de agosto de 2016

Correspondencia

Pedro Francisco Valencia Mayoral vamp_48@yahoo.com Este artículo debe citarse como Ortiz-Rivera CJ, Romero-Álvarez MR, VillalpandoCarrión S, Valencia-Mayoral PF. Ganglioneuromatosis intestinal en un niño. Patología Rev Latinoam. 2016;54(3):96-105.

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INTRODUCCIÓN Los síntomas gastrointestinales representan 40% de las consultas de los niños y algunos de sus síntomas pueden ser manifestación de una alteración en la motilidad gastrointestinal.1 La motilidad del tubo digestivo depende de la musculatura lisa de sus paredes que está controlada por el sistema nervioso entérico a su vez modulado por el sistema nervioso autónomo, el sistema nervioso central, las hormonas gastrointestinales y el sistema inmunológico.2,3 El espectro de los trastornos de motilidad es amplio y la pseudoobstrucción intestinal crónica representa el trastorno motor más grave; es responsable de 15% de los casos de insuficiencia intestinal en los niños.2 La pseudoobstrucción intestinal crónica es un trastorno de la motilidad que se caracteriza por signos y síntomas de obstrucción, en ausencia de una lesión mecánica obstructiva, con evidencia radiográfica de niveles hidroaéreos y asas dilatadas, sin lesión fija, con localización variable; esta puede ser el resultado de una gran variedad de alteraciones del sistema neuromuscular entérico.1 En los niños la pseudoobstrucción intestinal abarca un conjunto heterogéneo de alteraciones primarias y secundarias de la función del músculo liso o de las neuronas de la pared intestinal, algunas con alteración anatómica asociada. De acuerdo con los hallazgos histológicos y las alteraciones de los patrones de motilidad, se clasifica en formas miopáticas y formas neuropáticas;4 así, la pseudoobstrucción intestinal crónica también se puede clasificar como primaria o secundaria: en las primarias encontramos a su vez causas neuropáticas, miopáticas o idiopáticas y secundaria es aquella que se asocia con trastornos sistémicos, miopatías mitocondriales, distrofias musculares, enfermedades del sistema nervioso central o periférico, endocrinopatías y trastornos del tejido conectivo.2 El síntoma más común de la pseudoobstrucción intestinal crónica es la distensión abdominal (98%) seguido de vómito (91%, de ellos 80% de tipo bilioso), dolor abdominal (58 a

70%), retraso del crecimiento (62%), diarrea (31 a 42%), estreñimiento (42 a 77%), intolerancia a la alimentación (39%) y síntomas urinarios (11%), aunque la participación urológica puede estar presente hasta en 44% de los niños con pseudoobstrucción intestinal crónica.3,5,6 Dentro del grupo de las pseudoobstrucciones intestinales crónicas primarias encontramos las alteraciones neuronales que pueden ser secundarias a alteraciones genéticas, procesos de hipoxia o inflamación intrauterina en los primeros meses de gestación que generen falla en la migración y la diferenciación neuronal; dentro de estos trastornos podemos encontrar a la ganglioneuromatosis y a la displasia neuronal intestinal, la cual se presenta como un defecto en la inervación neuromuscular del tubo gastrointestinal y se divide en el tipo A que se caracteriza por una disminución en la inervación del tubo digestivo y tipo B, que presenta aumento en el número de células ganglionares, plexos displásicos y alteración en la diferenciación neuronal de los plexos nerviosos; algunos autores reconocen a la displasia neuronal intestinal tipo A como hipoganglionosis y a la tipo B como hiperganglionosis.2,7 Las neuronas y las células gliales entéricas se derivan de las células nerviosas de la cresta que migran al intestino durante la embriogénesis; se difunden cefalocaudalmente para colonizar toda la longitud del intestino entre las semanas 7 y 8 de la gestación.3,5,6 Las células intersticiales de Ramón y Cajal son células marcapasos derivadas de precursores mesenquimales y localizadas a nivel de los plexos mientéricos y entre las capas musculares; son moduladores de la comunicación entre los nervios y los músculos, facilitan la propagación del impulso eléctrico y la neurotransmisión, pueden identificarse en el tejido normal mediante técnicas inmunohistoquímicas con anticuerpos contra CD17.5 Recientemente se ha referido que la pérdida, defecto o inmadurez de las células intersticiales de Ramón y

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Cajal puede asociarse con cuadros clínicos de pseudoobstrucciones intestinales crónicas; estos pacientes clínicamente se presentan con síntomas gastrointestinales tales como estreñimiento, diarrea, y episodios de pseudoobstrucción intestinal.5 Por otra parte, los ganglioneuromas son tumores neurogénicos benignos, por lo general se desarrollan a partir de ganglios simpáticos y las glándulas suprarrenales, algunos pueden tener origen en las vísceras; en el intestino son raros y se presentan en 3 formas: 1) ganglioneuromas, pólipo solitario; 2) ganglioneuromatosis tipo poliposis y 3) ganglioneuromatosis difusa.8,9 El ganglioneuroma tipo 1 es el más común, se presenta como un pólipo benigno que afecta a la mucosa y a la submucosa, semeja un adenoma o un pólipo juvenil; el ganglioneuroma tipo 2 se caracteriza por pólipos sésiles o mucosa pediculada con lesiones en la submucosa similares a la poliposis familiar adenomatosa; puede estar asociado con lipomas cutáneos e historia familiar de múltiples pólipos intestinales.9,10 La ganglioneuromatosis difusa se caracteriza por una proliferación transmural del plexo neural en la pared intestinal.8,10 En la ganglioneuromatosis difusa se ha encontrado aumento de la densidad neuronal entérica; en la mayoría de los casos la hiperplasia glial se acompaña de alteraciones neuronales.2 Cuando las alteraciones afectan sólo algún segmento intestinal puede ser difícil reconocerlo histológicamente. Sin embargo, cuando la lesión es difusa o generalizada en ganglios mientérico y submucoso la hiperplasia distorsiona la arquitectura normal del sistema nervios entérico, lo cual puede ser evidente en las biopsias.2 La ganglioneuromatosis difusa se ha asociado con varias enfermedades: la neurofibromatosis tipo 1, el síndrome de Cowden y con mayor frecuencia la neoplasia endocrina múltiple tipo 2B, la

esclerosis tuberosa, poliposis juvenil, poliposis filiforme, adenomatosis, adenocarcinoma de colon y tumores carcinoides.2,8,10 El diagnóstico de pseudoobstrucción intestinal crónica puede resultar difícil por la gran variabilidad de la presentación clínica y la ausencia de una prueba diagnóstica específica; así, los pacientes con defectos en la función motora entérica son sometidos a procesos quirúrgicos repetidos para excluir lesiones anatómicas, obtener biopsias de diagnóstico o empíricamente resecar porciones de intestino en un esfuerzo para mejorar la calidad de vida.2 Debe sospecharse pseudoobstrucción intestinal crónica en pacientes con síntomas y signos de obstrucción intestinal en ausencia de una causa mecánica, en niños con vómitos persistentes o en neonatos de término con síntomas obstructivos una vez que se descartan causas mecánicas, enfermedad de Hirschsprung e hipotiroidismo; el estudio histopatólogico juega un papel fundamental en el diagnóstico de estos pacientes.1,3,6 Las manifestaciones histopatológicas de la ganglioneuromatosis intestinal difusa consisten en hiperplasia de las células gliales y neuronas ganglionares de los plexos nerviosos del intestino; macroscópicamente son lesiones poco definidas que pueden pasar inadvertidas o bien pueden llegar a formar grandes masas sésiles o endofíticas en la mucosa, engrosamiento transmural o una superficie de corte nodular, las lesiones pequeñas pueden desplazar a la mucosa o al músculo adyacente y en los casos extremos pueden originar grandes tumores nodulares o multinodulares que se proyectan hacia la luz.4

CASO Niño de tres años de edad que desde el primer mes de vida tuvo episodios intermitentes de vómito de contenido alimentario y en algunas ocasiones bilioso, de forma inmediata pos-

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prandial; estos episodios se presentaban dos a tres veces a la semana, además cursaba con desnutrición crónica agudizada de intensidad grave (Figura 1). Inicialmente se manejó como enfermedad por reflujo gastroesofágico sin presentar mejoría. A los ocho meses se le realizó panendoscopia donde se encontró dilatación de la cámara gástrica con material biliar, píloro excéntrico y duodeno dilatado en todas sus porciones, lo que sugirió malrotación intestinal. El paciente persistió con los síntomas y a los 18 meses presentó un cuadro clínico de obstrucción intestinal, se le efectuó laparotomía exploratoria en donde no se evidenció una causa mecánica de obstrucción y se descartó malrotación. El paciente continuó con episodios repetidos de pseudoobstrucción intestinal, los cuales se resolvían con reposo del intestino y descompresión con sonda nasogástrica. Debido a la persistencia

del vómito se practicó gammagrama gástrico que evidenció vaciamiento gástrico lento: 10% a la hora. Se llevó a cabo una segunda panendoscopia con toma de biopsias que mostraron algunos eosinófilos intraepiteliales o degranulados en la mucosa del esófago, estómago, duodeno y colon; esta eosinofilia tisular se catalogó como leve y no había otros cambios asociados (Figura 2); una tomografía axial computada de abdomen mostró que el grosor de la pared gástrica en la curvatura mayor era de 7 mm, la pared del duodeno de 22 mm, el íleon proximal normal, en el colon ascendente con 8 mm, con lo cual se integró el diagnóstico de gastroenteropatía eosinofílica que se trató con formula aminoacídica y esteroides durante nueve meses sin resolución de los síntomas; el paciente persistió con episodios de pseudooclusion y sin ganancia de peso. Dentro de los estudios radiológicos se

8 7

6.9

6 5.3 5 Peso

4.5 4 3

2 1 0 4

Meses

Figura 1. Peso para la edad.

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Figura 2. A) Tinción convencional con hematoxilina-eosina (H&E). Mucosa de duodeno con epitelio integro, en lámina propia se observa edema e incremento del infiltrado inflamatorio mononuclear que expande una vellosidad. B) Tinción convencional con hematoxilina-eosina (H&E). A mayor aumento se observa lámina propia de duodeno con infiltrado inflamatorio crónico mononuclear y eosinófilos 10-15 por campo (flecha). 400X.

observó imagen de megaesófago, dilatación de la cámara gástrica y residuos de medio contraste de los estudios realizados previamente, además de imágenes de pseudoclusión intestinal variante sin una imagen fija, distensión de los segmentos intestinales y un patrón de gas disminuido en sigmoides y recto (Figura 3); por lo anterior se sospechó que el paciente cursaba con una pseudooclusion intestinal crónica. Se realizó laparotomía con toma de biopsias de espesor total de la pared del estómago, yeyuno y colon, se le practicó una gastrostomía para descomprimir y una yeyunostomía por donde recibir alimentación enteral. Posteriormente el paciente no ha presentado nuevos eventos de oclusión intestinal y ha cursado con evacuaciones diarias por el recto, gasto biliar elevado por la gastrostomía lo que, al traducir una alteración en la motilidad gastroduodenal, recibe alimentación enteral exclusiva por la yeyunostomía. En las biopsias del estómago, duodeno y colon se observó lo siguiente: con las tinciones de

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Figura 3. Imagen con patrón de pseudooclusión intestinal sin una imagen fija con distensión de los segmentos intestinales y un patrón de gas disminuido en sigmoides y recto.

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hematoxilina y eosina la biopsia de estómago mostró mucosa oxíntica de cuerpo gástrico con la arquitectura conservada, submucosa con leve edema sin alteraciones, capa muscular de aspecto hipertrófico. En el duodeno se encontró mucosa conservada y, a nivel de la submucosa, aumento del tejido fibroconectivo con hipertrofia de los plexos submucosos que median entre 100-300 µm con hasta 15 neuronas ganglionares maduras con aumento de tamaño, algunas de más de 60 µm; así mismo, a nivel de la pared muscular la capa circular interna mostró atrofia y fibrosis leve. En contraste, la capa longitudinal externa se observó engrosada. Algunos de los plexos nerviosos musculares mostraron hipertrofia de hasta 300 µm en tamaño, con hasta 9 neuronas ganglionares de 60 µm de diámetro; a nivel del colon se observó mucosa conservada, submucosa con aumento del tejido fibroconectivo y aumento de tamaño de los plexos submucosos, algunos de 100 µm con 3 células ganglionares en promedio de tamaño de 60 µm. Se observó muscular propia con capa circular interna con atrofia y sustituida en algunas zonas por tejido fibroconectivo. La capa muscular longitudinal externa se encontró engrosada en comparación con la capa interna, los plexos musculares se observaron hipertróficos, algunos hasta de 300 µm con células ganglionares de 60 µm hasta 9 por plexo (Figuras 4 y 5). La inmunohistoquímica con marcadores para neuronas ganglionares como sinaptofisina, enolasa neuronal específica y calretinina, mostraron expresión intensa (+++) en el citoplasma; la proteína S-100 con positividad intensa (+++) en los plexos nerviosos; así mismo en las terminaciones nerviosas libres de la lámina propia, las cuales se mostraron con una marcada densidad; CD117 (C-kit) marcador nuclear positivo en las células intersticiales de Ramón y Cajal, las cuales se encontraron de localización y densidad normales (Figura 6).

DISCUSIÓN La ganglioneuromatosis intestinal es una entidad poco frecuente de la que existen escasos informes de casos en la literatura, su etiología todavía se encuentra en discusión y sus manifestaciones clínicas son diversas.1,4 Los trastornos en la motilidad del tubo digestivo, son el eje de la ganglioneuromatosis intestinal, lo que clínicamente se manifiesta como episodios de estreñimiento o diarrea y vómitos;4 así, estos fueron los síntomas más frecuentes en nuestro paciente por los cuales consultó repetidamente. Desde el punto de vista radiológico se puede encontrar un patrón de obstrucción intestinal con asas dilatadas y niveles hidroaéreos en ausencia de una lesión oclusiva fija;3,10 estos hallazgos se encontraron en nuestro paciente en el estudio de tránsito intestinal en donde, además, se evidencio dilatación de la cámara gástrica con niveles hidroaéreos, distensión de los segmentos intestinales y un patrón de gas disminuido en el sigmoides y en el recto. Este cuadro clínico fue recurrente y trajo como consecuencia deterioro nutricional que llegó a desnutrición crónica agudizada de intensidad grave, según las clasificaciones de Gómez y Waterlow; esta consecuencia es frecuente en este tipo de pacientes.11,12 La ganglioneuromatosis se localiza en cúmulos que pueden causar engrosamiento de la pared intestinal con formación de nódulos y de estenosis en la pared intestinal, lo que ocasiona cuadros de obstrucción intestinal.2,3,7 La tomografía axial computada de abdomen practicada a nuestro paciente mostró engrosamiento de la pared gástrica, del duodeno y del colon y, a pesar de los episodios repetidos de oclusión intestinal, no se evidenció estenosis en ningún segmento. Dentro de los hallazgos histopatológicos se ha descrito que los plexos nerviosos normalmente

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Figura 4. A-B) Tinción convencional con hematoxilina-eosina (H&E), se observa mucosa de bulbo duodenal con epitelio íntegro. 40X. C) A mayor aumento se observa en lámina propia presencia de células ganglionares de morfología normal (flecha) 400X.

Figura 5. Tinción hematoxilina-eosina (H&E). A) Plexos mientéricos hipertróficos. (40X). B) Plexos nerviosos hipertróficos mayores de 500 µm, con hiperplasia de fibras nerviosas y un conteo de 10 neuronas ganglionares. (400X). C) Ganglio nervioso con hasta 10 neuronas hipertróficas (400X).

Figura 6. A) Tinción con inmunohistoquímica, expresividad intensa para proteína S-100 en terminaciones nerviosas libres de la mucosa (plexo de Henle), los cuales son densos. (100X). B) Tinción inmunohistoquímica con proteína S-100 positiva en el plexo nervioso mientérico hipertrófico. (400X). C) Proteína S-100 con positividad en los plexos submucosos y mientérico hipertróficos. (40X).

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miden entre 40-50 µm con un promedio de tres a siete neuronas ganglionares, en la ganglioneuromatosis se pueden encontrar hipertróficos, lo que macroscópicamente pueden aparecer como lesiones poco definidas o llegar a formar grandes masas sésiles o endofíticas en la mucosa, engrosamiento transmural o una superficie de corte nodular; en los casos extremos pueden originar grandes masas nodulares o multinodulares que se proyectan hacia la luz; en nuestro caso no se encontró ningún tipo de lesión macroscópica ni durante el examen quirúrgico ni en el de las biopsias.4 Así mismo, bajo el microscopio de luz las lesiones pueden desplazar la mucosa o el músculo adyacente y se pierde la relación histológica normal; en nuestro caso la mucosa de las zonas estudiadas (estómago, duodeno y colon) mostraron la arquitectura conservada, sin evidencia de lesión a la inspección endoscópica; histológicamente todos los componentes celulares de la ganglioneuromatosis son de naturaleza benigna; las neuronas ganglionares y plexos nerviosos presentan hiperplasia e hipertrofia, tal y como se encontró en nuestro caso, en donde los plexos submucosos y mientéricos hipertróficos median entre 100 y 300 µm (normal 40-50 µm), con hasta 15 neuronas ganglionares maduras, aumentadas de tamaño, algunas de 60 µm o más.2-4,14,15 El estudio de inmunohistoquímica es de utilidad para determinar la expresión de marcadores para neuronas ganglionares (enolasa neuroespecífica, sinaptofisina, calretinina); para plexos nerviosos y terminaciones nerviosas (proteína S-100, calretinina) y para células intersticiales de Ramón y Cajal (CD117); un hallazgo adicional en nuestro estudio, no descrito en la literatura, fue encontrar numerosas terminaciones nerviosas libres en la lámina propia de la mucosa y las células intersticiales de Ramón y Cajal con patrón de aspecto hiperplásico; además finas fibras nerviosas no mielinizadas distribuidas de forma vertical en la lámina propia con células ganglionares ocasionales, las cuales son detectables por técnicas de inmunohistoquímica.

El sistema nervioso entérico proporciona la inervación intrínseca del intestino y es el sistema neuroquímico más diverso del sistema nervioso periférico, que consta de dos capas de ganglios y fibras que rodean el tubo digestivo.14,16 En los seres humanos el sistema nervioso entérico contiene 5 × 108 neuronas, las cuales tienen más de 15 clases funcionales que comprenden una amplia gama de neurotransmisores y propiedades eléctricas.16 El sistema nervioso entérico es una subdivisión del sistema nervioso autónomo que se encarga de controlar el peristaltismo y regular las secreciones; el plexo mientérico (Auerbach) regula la dilatación y contracción de la pared intestinal, mientras que el plexo submucoso (Meissner) regula la función secretora intestinal. Las catecolaminas/noradrenalina del sistema nervioso simpático inhiben el peristaltismo; su liberación disminuye el tono muscular, en tanto el neurotransmisor parasimpático, acetilcolina, lo aumenta.11,17-19 El estudio del sistema nervioso entérico en animales y en la enfermedad de Hirschsprung ha proporcionado un conocimiento detallado del desarrollo del mismo; las células gliales y las neuronas entéricas se originan de la cresta neural en la región del rombencéfalo; es una población de células altamente migratoria y proliferativa, originaria de la unión de la placa neural y el ectodermo adyacente, la mayoría localizadas en los niveles vagales del neuroeje, migran al intestino durante la embriogénesis y se extienden cefalocaudalmente hasta colonizarlo y proliferan en toda la longitud de la pared del tubo digestivo.5 Los precursores del sistema nervioso entérico se originan en los segmentos vagales y sacras del tubo neural, el componente vagal de la cresta neural es la principal fuente de precursores, mientras que el componente sacro de la cresta neural hace una pequeña contribución al intestino distal y el tronco anterior de la cresta

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neural lo hace al sistema nervioso entérico del intestino anterior.11,16,18,19 Los precursores neurales llegan al intestino anterior durante la cuarta semana después de la fecundación y alcanzan el recto entre la séptima y octava semanas, cuando se completa la migración. Después de migrar, estos precursores proliferan extensamente y se diferencian en neuronas y glia que se condensa en los ganglios para formar una red en todo el intestino.4,17 Después de la migración inicial, la formación del sistema nervioso entérico se modela también por la respuesta a factores de orientación y un patrón de morfógenos que se localizan en el intestino y participan en la diferenciación glial y de subtipos neuronales para formar entre sí las redes de comunicación funcional; para este proceso se requieren moléculas de control, incluyendo los factores gliales, factor neurotrófico y su receptor RET, endotelina3 y sus factores receptores B y de transcripción de tipo receptor de endotelina como SOX10 y PHOX2B.15,16 La ganglioneuromatosis intestinal resulta de una alteración en la morfogénesis del sistema nervioso entérico y se ha asociado con varias enfermedades, entre ellas la enfermedad NF 1, el síndrome MEN 2B, el cual es raro.2,3,5,8,9 En nuestro paciente y su familia no se encontraron antecedentes ni manifestaciones clínicas que sugirieran la presencia de poliposis familiar adenomatosa, NF 1, MEN 2B o el síndrome de Cowden. La incidencia de la ganglioneuromatosis intestinal es muy baja, en nuestro hospital, en un lapso de 25 años, sólo hemos registrado el caso clínico actual con este diagnóstico, su tratamiento en gran parte depende de la localización de las lesiones; los pacientes requieren de un manejo multidisciplinario que incluye la atención primaria con pediatras, gastroenterólogos, cirujanos, nutricionistas, trabajo social y psicología.4,5,8 El

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objetivo primario del tratamiento farmacológico es mejorar la motilidad intestinal para permitir la alimentación por la vía enteral; dependiendo del sitio anatómico comprometido el paciente podrá recibir nutrición oral, gástrica o yeyunal; sin embargo, algunos de estos pacientes no toleran la nutrición enteral y serán dependientes de nutrición parenteral.2,8 La utilización de procinéticos ha sido limitada, la utilización de la domperidona y la metoclopramida se ha restringido debido a los efectos adversos neurológicos y cardiacos; la octreotida, un análogo de la somatostatina, ha demostrado algún beneficio.4,8 Alrededor de 70% de los pacientes con pseudoobstrucción intestinal crónica han sido sometidos a una intervención quirúrgica: gastrostomía (38-73%), ileostomía (25-50%), fundoplicatura (19-25%), colostomía (6-16%) y yeyunostomía (3%) antes de establecer el diagnóstico; la realización de gastrostomía o de la yeyunostomía tienen el fin de asegurar una vía de alimentación enteral para estos pacientes, en algunos casos se realizan ileostomías y colostomías para descomprimir el intestino y así disminuir la resistencia a nivel proximal y distal que puedan generar pseudooclusiones.2,8,10 Nuestro paciente fue sometido a gastrostomía para descompresión y a yeyunostomía por donde recibe alimentación enteral además de procinéticos; desde entonces no ha presentado eventos de oclusión ni vómitos y se ha podido asegurar su nutrición enteral, lo que le ha permitido ganar peso y evitarle nuevas hospitalizaciones por eventos de pseudooclusion intestinal.

REFERENCIAS 1.

Prieto G. Trastornos de la motilidad: síndromes de pseudoobstrucción intestinal crónica. En: Román E, García D, coordinador. Tratado de gastroenterología hepatología y nutrición pediátrica aplicada de la SEGHNP. Ergon Madrid; 2010. p. 345-352.

Noffsinger A, Fenoglio-preiser C, Maru D, Gilinsky N. Motility disorders. Gastrointestinal Diseases. ed Washington: Advisory Board; 2007. p. 755- 814.

Ortiz-Rivera CJ et al. Ganglioneuromatosis intestinal en un niño

Patología Revista Latinoamericana www.revistapatologia.com

Ambartsumyan L, Rodriguez L. Gastrointestinal Motility Disorders in Children. Gastroenterol Hepatol. 2014;10:2-11.

Kapur R. Intestinal motor Disoders. En: Russo P, Piccoli D, Ruchelli E. Pathology of Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. 2da ed. Philadelphia: Springer; 2014. p. 249-316.

5Ogukurt P, Emin M, Akcoren Z, Buyukpamuk N. Diagnostic Difficulties in Neuronal Intestinal Dysplasia and Segmental Colitis. J Pediatr Surg. 2000;519-521.

Andrews J, Blckshaw A. Small Intestinal Motor and Sensory Function and Disfunction. En: Feldman M, Friedman L, Brandt L. Gastrointestinal and Liver Disease. Vol 2. 9a ed. Canada: Elsevier; 2010. p. 1643-1658.

Thway K, Path M, Fisher C. Diffuse ganglioneuromatosis in small intestine associated with Neurofibromatosis type 1. Ann Diagn Pathol. 2009:13:50-54.

Lu CH, Qiu Y, Lu x, Li G, Bu H. Synchronous diffuse ganglioneuromatosis and multiple schwanomas of the colon: a case report and literatura review. Experiment therape medic. 2015:733-736.

Pakarinen M, Kurvinen A, Koivusalo A, Ruuska T, Mäkisalo H. et al. Surgical treatment and outcomes of severe pediatric intestinal motility disorders requiring parenteral nutrition. J Pediatr Surg. 2013;333–338.

10. Jacob Langer MD, Rap Kapur MD phD: Operative and post- operative Management of hirschpung Disease: Collaborative Roles of the Surgeon and Pathologist. Society for Pediatric Pathology 2011 Annual Meeting. 11. Waterlow JC. Metabolic adaptation to low intake of energy and protein. Annu Rev Nutr 1986;495-526.

12. Who guideline updates on the management of severe acute malnutrition in infants and children. Geneva: World Health Organization; 2013. 13. Charles H. Knowles, B. Veress, r.p Kapur et col.: Quantitation of cellular components of the enteric nervous system in the normal human gastrointestinal tract- report on behalf of the gastro 2009 international Working Group. Nurogastroenterol Motil. 2011;23:115 - 124. 14. Sonja Feichter, Willian a. Meir Ruge: the histopatology of gastrointestinal motility disorders in children. Sem Pediatr Surg. 2009;18:206-211. 15. Lake J, Heukeroth R. Enteric nervous system development: migration, differentiation, and disease. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2013;305:1-24. 16. Ian Talbot, Ashely Price, Manuel Salto-Tellez. Biopsy Pathology in colorectal disease 2 nd ed. London, 2006. 17. Singh S, Shariff A, Tarasankar R, Taposh D, Neerja R. Development of myenteric plexus in human foetuses: a quantitative study. Anat Cell Biol 2015;48:124-129. 18. Erickson CH, Lee S, Barlow-Anacker A, Druckenbrod N, Epstein M, Gosain A. Appearance of Cholinergic Myenteric Neurons during Enteric Nervous System Development: Comparison of Different ChAT Fluorescent Mouse Reporter Lines. Neurogastroenterol Motil. 2015 19. Adad S, Etchebehere R, Ammal A. blood vessels in ganglia in human esophagus might explain the higher frequency of megaesophagus compared with megacolon. Rev. Inst. Med. Trop. 2014;56:529-532.

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Informe de caso Patología 2016 jul;54(3):106-111.

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Discrepancia clinicocolpohistológica en un caso de carcinoma de células escamosas del cuello uterino con diseminación superficial en el endometrio Torchiari F, Praderio L, Daubian MI

Resumen ANTECEDENTES: el carcinoma cervicouterino es uno de los principales tumores malignos del tracto genital inferior femenino. Esta neoplasia frecuentemente se extiende hacia la pared uterina o bien por diseminación angiolinfática. En muy pocos casos ha sido descrita la extensión superficial hacia la cavidad endometrial con o sin invasión. MATERIALES Y MÉTODOS: mujer de 68 años con metrorragia de la posmenopausia. Ecografía ginecológica con signos de engrosamiento endometrial. Colposcopia sin alteraciones. La citología exfoliativa presentó lesión intrepitelial de alto grado (H-SIL). Se realizó raspado endocervical y endometrial hallándose, en ambos, las mismas características citológicas. Se realizó anexohisterectomía con inclusión en bloques de parafina y coloración con hematoxilina-eosina. Se realizaron técnicas de inmunohistoquímica para la determinación de CD138 y CD146, dos marcadores que podrían estar vinculados con la agresividad tumoral. RESULTADOS: la pieza quirúrgica reveló carcinoma de células escamosas de cuello uterino con extensión superficial hacia el endometrio. CD138 fue sólo positivo en el componente neoplásico intraepitelial; CD146 no mostró reactividad en la neoplasia.

Servicio de Patología, Hospital San Roque de Gonnet, La Plata, Buenos Aires, Argentina.

CONCLUSIÓN: esta forma de diseminación ha sido escasamente descrita en la literatura médica y su pronóstico y tratamiento oncológico permanecen inciertos. La revisión bibliográfica no mostró casos sin lesión colposcópica ni que fueran interpretados como patología neoplásica endometrial primaria, por lo que esta forma de presentación debería ser tenida en cuenta ante la presencia de engrosamiento endometrial difuso. El patrón de marcación para CD138 concuerda con otros estudios; sin embargo, la marcación para CD146 mostró discrepancias con la literatura.

Aceptado: 14 de octubre de 2015

PALABRAS CLAVE: cuello uterino, endometrio, carcinoma de células escamosas con diseminación superficial, CD 138, CD146.

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Recibido: 13 de julio de 2015

Correspondencia

Fabricio Torchiari fabriciotorchiari@gmail.com Este artículo debe citarse como Torchiari F, Praderio L, Daubian MI. Discrepancia clinicocolpohistológica en un caso de carcinoma de células escamosas del cuello uterino con diseminación superficial en el endometrio. Patología Rev Latinoam. 2016;54(3):106-111.

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Torchiari F et al. Carcinoma de células escamosas del cuello uterino

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Patología 2016 Jul;54(3):106-111.

Clinical-pathology discrepancy in a case of squamous cell carcinoma of uterine cervix with superficial spreading in the endometrium. Torchiari F, Praderio L, Daubian MI

Abstract BACKGROUND: Squamous Cell Carcinoma of the Cervix (CCE) is one of the major malignant tumors of the female lower genital tract. This malignant tumor often extends towards the walls of the uterus or spread through the angio-lymphatic system. Few cases of superficial extension have been described towards the endometrial cavity, with or without invasion. MATERIALS AND METHODS: 68 year old woman who consulted for post-menopausal bleeding. The ecography showed endometrial swelling and the colposopy showed no alterations. High grade intraepithelial lesions (H-SIL) was find in exfoliative cytology. Endo-cervical and endometrial curettages were done revealing the same cytological characteristics. An anexo-hysterectomy was performed and immuhistochemical assays were made for CD138 and CD146, two markers probably connected to tumoral agressivity. RESULTS: Squamous Cell Carcinoma of the Cervix with superficial spread to the endometrium of the uterus was found in the histopathological analisys. CD138 was positive only in the intraepitelial component. CD146 was negative in the neoplasia CONCLUSION: This kind of dissemination has been rarely discribed in medical literatura and its prognosis and oncological treatment remains unknown. Literature research found no cases with no lesions in colposcopy or cases which were interpreted as primary endometrial neoplasm pathology, therefore this kind of superficial spreading should be considered in a patient with endometrial swelling. The pattern of positivity for CD138 is similar to others reports. However, CD146 stain showed discrepancies with literature. KEYWORDS: uterine cervix; endometrium; superficial spreading squamous cell carcinoma; CD138; CD146

ANTECEDENTES El carcinoma cervicouterino es uno de los principales problemas de la salud pública en

Servicio de Patología, Hospital San Roque de Gonnet, La Plata, Buenos Aires, Argentina.

Correspondence

Fabricio Torchiari fabriciotorchiari@gmail.com

los países en vías de desarrollo, reflejando un fracaso de los métodos de detección temprana. Es el principal tumor maligno del tracto genital inferior femenino, corresponde a 70-78% de

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los tumores malignos de origen cervical1 y es la quinta causa de muerte por cáncer en la mujer,2 con una tasa de mortalidad de 7 mujeres por cada 100 000 hasta el año 2012.3 El carcinoma de células escamosas cervical generalmente invade en forma directa hacia la pared uterina, con o sin afectación de parametrios, o bien por diseminación angiolinfática.4 El carcinoma cervicouterino de células escamosas que se disemina hacia la superficie interna de la cavidad uterina y que reemplaza el endometrio por células malignas es llamado carcinoma de células escamosas del cuello uterino con diseminación superficial.1,4,5,6 Esta forma de afectación es bien conocida pero escasamente descrita en la literatura, con no más de 30 casos publicados hasta el momento. Presentamos un caso interpretado inicialmente por el servicio de ginecología como una probable lesión primaria endometrial que finalmente correspondió a un carcinoma de células escamosas cervical queratinizante de origen cervical con diseminación superficial endometrial.

MATERIALES Y MÉTODOS Paciente de 68 años de edad que consulta por sangrado de la posmenopausia de más de seis meses de evolución. Presenta como antecedentes personales menarquia a los 13 años, inicio de relaciones sexuales a los 20 años y un embarazo de término. Menopausia a los 53 años. Antecedentes familiares de carcinoma uterino de la hermana (la paciente no puede especificar datos). El examen clínico-colposcópico reveló un cuello sin alteraciones morfológicas. La ecografía endovaginal mostró engrosamiento endometrial de 18 mm. Se practicó toma de citología exfoliativa cervical donde se observaron células escamosas de características atípicas sin evidencia de células endometriales en el extendido remitido (Figura 1).

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Figura 1. Citología exfoliativa, células escamosas atípicas (400x).

Ante este resultado citológico se realizó raspado uterino fraccionado endocervical y endometrial hallándose, en ambas muestras, células escamosas de similares características (Figura 2). Se efectuó anexohisterectomía total. El estudio macroscópico reveló útero de 7 × 4 × 3 cm de superficie externa lisa. El exocervix era rosado y liso. Al corte se observó el canal endocervical dilatado con una lesión pancircunferencial de tipo infiltrativo. La superficie restante del canal endocervical y la cavidad endometrial en su totalidad presentaban un aspecto mamelonado. Macroscópicamente no se encuentra evidencia de compromiso tuboovárico (Figura 3). Se llevaron a cabo múltiples tomas de cuello uterino, cavidad endometrial, anexos y parametrios que se incluyeron en parafina y se colorearon con hematoxilina-eosina. Se practicaron cortes de bloques de tejido incluidos en parafina para inmunohistoquímica. El análisis inmunohistoquímico fue realizado mediante método de detección polimérico Novolink® (Leica Biosystem Newcastle ltd, New-

Torchiari F et al. Carcinoma de células escamosas del cuello uterino

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RESULTADOS

Figura 2. Raspado endocervical (H-E100x).

El examen microscópico reveló un carcinoma de células escamosas, queratinizante, invasor con componente de células pequeñas de cuello uterino originado en la zona de transformación y con infiltración hasta un centímetro de profundidad (Figura 4). El estudio seriado del cuello evidenció invasión angiolinfática. La cavidad uterina mostró reemplazo extenso del epitelio de revestimiento y glandular por carcinoma escamoso queratinizante (Figuras 5 y 6). El estudio seriado no demostró invasión del miometrio. Ambas trompas, ovarios y parametrios (que fueron resecados parcialmente) se hallaban sin compromiso neoplásico. Se remitió en forma separada material de tejido para-ilíaco donde se hallaron tres estructuras nodulares de aspecto encapsulado con infiltración difusa por la neoplasia. La inmunohistoquímica reveló marcación del componente tumoral superficial para CD138, mientras que su expresión disminuyó notablemente en el componente infiltrante. En cuanto a la marcación para CD146 resultó sólo positiva en

Figura 3. Pieza macroscópica.

castle, UK). Las técnicas fueron ejecutadas con anticuerpos monoclonales de ratón para CD138 (syndecan-1, clone 5F7, Novocastra®, Leica Biosystem Newcastle ltd, Newcastle, UK) y CD146 (MCAM, clone N1238, Novocastra®, Leica Biosystem Newcastle ltd, Newcastle, UK) y con recuperación antigénica en baño térmico a pH 6.

Figura 4. Carcinoma escamoso infiltrante en cuello uterino (100X).

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Figura 5. Mucosa endometrial con reemplazo completo por diseminación superficial de carcinoma escamoso (100X).

Figura 6. Detalle citológico de la diseminación superficial (400X).

el endotelio vascular, mientras que no se registró positividad en el componente neoplásico.

DISCUSIÓN El carcinoma escamoso invasor de cuello uterino se disemina más frecuentemente a través de la

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vía angiolinfática a parametrios y pared uterina. La diseminación superficial endometrial por contigüidad es una forma muy poco frecuente con no más de 30 casos publicados.4 En la bibliografía se ha descrito a la exposición previa a radiación como probable factor predisponente, pero este dato no ha sido confirmado.7 Hasta la actualidad se han realizado escasos estudios moleculares que pudieran explicar el mecanismo de esta forma inusual de diseminación. Kushima y sus colaboradores8 describieron 5 casos con diseminación superficial de cáncer cervicouterino cuyo análisis genético sugirió un único proceso clonal con pérdida frecuente de la heterocigocidad para 6p, 6q; 11p, 11q. La presentación clínica de los casos descritos en la literatura incluía sangrado vaginal, piometra, hematómetra, estenosis cervical, sintomatología urinaria y tumor pélvico.8 Debido a que la cantidad de casos reportados es limitada el significado pronóstico de este tipo de diseminación neoplásica permanece incierto, así como también el tratamiento clínico. El sistema de estadificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia no ha incluido esta curiosa forma de extensión tumoral. En la revisión bibliográfica no se hallaron casos que no mostraran lesión colposcópica ni que fueran interpretados como patología neoplásica endometrial primaria, por lo que esta forma de presentación debería ser tenida en cuenta ante la presencia de engrosamiento endometrial difuso. Realizamos la inmunomarcación con CD138 y CD146 para evaluar la probable agresividad vinculada con estos marcadores. Ha sido reportado que la pérdida de expresión de CD138, una glicoproteína heparansulfato de superficie que participa en la interacción célula-célula y célula-MEC, se correlaciona con la invasión y progresión del carcinoma de células escamosas del cuello uterino.5,9-13 CD146 es una glico-

Torchiari F et al. Carcinoma de células escamosas del cuello uterino

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proteina integral de membrana de 113 kDa, identificado originalmente como un marcador de melanoma. En la actualidad se le vincula como probable promotor de crecimiento tumoral, angiogénesis y metástasis de distintos carcinomas.14 En el caso reportado se observó marcación del componente tumoral superficial para CD138, mientras que su expresión disminuyó notablemente en el componente infiltrante. En cuanto a la marcación para CD146, en nuestro caso, a diferencia de lo reportado por otros autores resultó sólo positiva en el endotelio vascular, mientras que no se registró positividad en el componente neoplásico.14 Tal vez este dato pueda ser de relevancia en estudios futuros sobre este tipo de diseminación y su comportamiento biológico.

REFERENCIAS 1.

Tan CG, Isa MR, Ng SP, Jamil Y. Unusual form of superficial spreading microinvasive squamous cell carcinoma of uterine cervix involving the endometrium of uterus. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2004;30:363-7.

Fuente online: Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer. 2012. Disponible en: http://www. msal.gov.ar/inc/index.php/acerca-del-cancer/estadisticas

Fuente online: Ministerio de Salud de la Nación. Programa de Prevención de Cáncer Cérvicouterino. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/cancer-cervico-uterino/images/ stories/3-equipos-salud/pdf/2014-05_2.2_Mortalidadcncer-cuello-1980-2011.pdf

Gungor T, Altinkaya S, Ozat M, Akbay S, Mollamahmutoglu L. Unusual form of superficial spreading squamous cell

carcinoma of cérvix involving the endometrium, bilateral tubes and ovaries: a case report with literature review. Arch Gynecol Obstet 2011;283:323-7. 5.

Ishida M, Okabe H. Superficial spreading squamous cell carcinoma of the uterine cervix involving the endometrium: Report of two cases with emphasis on the likely molecular mechanism. Oncol Lett. 2013;5:31–34.

Marwah N, Garg M, Singh S, Sethi D, Sen R. Unusual form of squamous cell carcinoma of the cervix extending in situ into the endometrio: three case reports and review of literature. Int J App Basic Med Res 2012;2:139-141.

Gupta S, Gupta IM, Tiwari PV. In situ carcinoma of the uterine cervix showing superficial endometrial spread. Acta Obstet Gynecol Scand 1979;58:507-508.

Kushima M, Fujii H, Murakami K, et all. Simultaneous squamous cell carcinomas of the uterine cervix and upper genital tract: Loss of heterozygosity analysis demonstrates clonal neoplasms of cervical origin. Int J Gynecol Pathol 2001;20:353-8.

Bernfield M, Götte M, Park PW, et all. Functions of cell surface heparan sulfate proteoglycans. Ann Rev Biochem 1999;68:729-777.

10. Oh JH, Kim JH, Ahn HJ, et all. Syndecan-1 enhances the endometrial cancer invasión by modulating matrix metalloproteinase-9 expression throught nuclear factor Kappa B. Gynecol Oncol 2009;114:509-15. 11. Numa F, Hirabayashi K, Kawasaki K, et all. Syndecan-1 expression in cancer of the uterine cervix: association with lymph node metastasis. Int J Oncol 2002;20:39-43. 12. Shinyo Y, Kodama J, et all. Loss of cell-surface heparan sulfate expression in both cervical intraepithelial neoplasm and invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 2005;96:776-783. 13. Kim YI, Lee A, Lee BH, el al. Prognostic significance of syndecan-1 expression in cervical cancers. J Gynecol Oncol 2011;22:161-7 14. Zhang H, Zhang J, Wang Z, et all. CD146 is a potential marker for the diagnosis of malignancy in cervical and endometrial cancer. Oncol Lett. 2013;5:1189-1194.

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Artículo de revisión Patología 2016 jul;54(3):112-122.

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Patología marina Cáceres-Martínez J Resumen La creciente demanda de alimentos del mar, lagos y ríos y el que la pesca haya llegado a su límite máximo sostenible, ha puesto sobre la agenda mundial la necesidad de cultivar peces, moluscos, crustáceos y otros organismos acuáticos a nivel masivo. Tal como ocurrió con la producción a gran escala de productos cárnicos, al domesticar a las especies acuáticas ha sido necesario el conocer, controlar y evitar sus enfermedades, no sólo por el efecto negativo que tienen en su producción, sino también porque algunas de ellas pueden ser transmitidas al ser humano (zoonosis). El desarrollo tardío de la patología marina, considerando en ella a organismos marinos y dulceacuícolas, enfrenta retos, pero también oportunidades de colaboración con la patología veterinaria y humana para enfrentarlos, especialmente en un marco de sobrepoblación humana y cambio climático que nos afecta a todos. PALABRAS CLAVE: enfermedades de organismos acuáticos, zoonosis, sobrepesca, consumo de productos del mar, acuicultura.

Patología 2016 Jul;54(3):112-122.

Marine Pathology. Cáceres-Martínez J Abstract The growing demand for food from the sea, lakes and rivers and that fishing has reached its maximum sustainable limit, has put on the global agenda the need to cultivate fish, mollusks, crustaceans and other aquatic organisms at a mass level. As was the case with the large-scale production of meat products, to domesticate aquatic species has been necessary to know, control and prevent their diseases, not only by the negative effect they have on their production, but also because some of them can be transmitted to humans (zoonoses). The late development of the marine pathology, considering it on marine organisms and freshwater, faces challenges but also opportunities for collaboration with the veterinarian and human pathology to confront them, especially within a framework of human overpopulation and climate change that affects all of us. KEYWORDS: diseases of aquatic organisms; zoonoses; overfishing; consumption of marine products; aquaculture

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Centro de Investigación Científica y de Educación Superior de Ensenada. Recibido: 25 de mayo 2016 Aceptado: 26 de agosto 2016

Correspondencia

Jorge Cáceres Martínez caceresj@cicese.mx Este artículo debe citarse como Cáceres-Martínez J. Patología marina. Patología Rev Latinoam. 2016;54(3):112-122.

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Cáceres-Martínez J Patología marina

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IMPORTANCIA DE LA PATOLOGÍA MARINA

¿Y LOS ORGANISMOS ACUÁTICOS?

Para entender esta importancia debemos partir de un marco histórico fundamental: el control de las enfermedades de animales terrestres. La domesticación de los animales terrestres, su crianza y producción ha acompañado el desarrollo de las poblaciones humanas. Esta producción se ha ido incrementando conforme a la demanda de alimentos y no ha sido exenta de la aparición de enfermedades. Recordemos que las enfermedades se presentan de forma natural y son uno más de los factores de interacción biológica que ayuda a la regulación de las poblaciones y, por lo tanto, contribuyen a la adaptación de los organismos, a corto plazo y a la evolución de las especies a largo plazo. Esto significa que desde el inicio de la domesticación de los animales terrestres se ha tenido que enfrentar a sus enfermedades, estudiarlas y controlarlas; sin embargo, no es sino hasta que se alcanzan niveles de producción masiva y se incrementa el intercambio comercial, asociado con la revolución industrial, que el efecto de las enfermedades en la producción y su dispersión geográfica obliga al establecimiento de una organización mundial para la regulación de las enfermedades. El punto de inflexión ocurre en 1924 en el aeropuerto de Amberes, Bélgica, cuando se da un brote de peste bovina causada por un Morvillivirus y un grupo de veterinarios visionarios, bajo el auspicio de la Organización Mundial del Comercio, crean la Oficina Internacional de Epizootias con sede en Paris, organización mundial capaz de notificar a sus países miembros sobre la ocurrencia de epizootias y de facilitarles la información científica pertinente para luchar contra esas enfermedades con mejores bases. Dentro de la organización se crean comisiones de expertos médicos veterinarios para atender a las enfermedades de bovinos, equinos, caprinos, aves de corral, etcétera.

No es sino hasta 40 años después, durante la década de los 60 del siglo pasado, que se crea la comisión para atender a las enfermedades de los peces, conformada por médicos veterinarios y biólogos marinos. Sesenta y cuatro años más tarde, en 1988, la misión de la comisión de los peces fue extendida a las enfermedades de los moluscos y crustáceos con una participación mayoritaria de biólogos marinos. Por la importancia de la sanidad animal a nivel mundial, en mayo de 2003, la Oficina se convirtió en la Organización Mundial de Sanidad Animal, conservando su acrónimo histórico OIE. En México, la historia es aún más reciente, ya que 68 años después de formada la OIE se crea, en 1992, el Programa Nacional de Sanidad Acuícola (PRONALSA) y la Red de Diagnóstico y Prevención de Enfermedades de Organismos Acuáticos a cargo de la Dirección de Control y Sanidad Acuícola de la Dirección General de Acuicultura de la Secretaría de Pesca (SEPESCA). A este programa se incorporan universidades y centros de investigación con expertos biólogos marinos que comienzan a atender el control de las enfermedades de los organismos acuáticos. A partir del 2007 todas las atribuciones en materia de sanidad acuícola se transfieren al Servicio Nacional de Sanidad, Inocuidad y Calidad Agroalimentaria (SENASICA) a cargo de médicos veterinarios. Este desarrollo tardío de la patología marina tiene que ver con la pesca. Mientras que la producción de cárnicos terrestres ha seguido un desarrollo tecnológico sin precedente, hoy el mejoramiento genético, el control de enfermedades y la tecnología de producción nos permite obtener más carne, más leche y productos derivados para satisfacer la demanda de alimentos, la producción de peces y mariscos ha dependido fundamentalmente

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de la pesca. Hasta hace unas décadas se nos presentaba al mar como la despensa inagotable de la humanidad; sin embargo, el constante crecimiento de la población humana alcanzó, en el 2011, los 7 mil millones de seres humanos, nunca en el registro histórico del planeta había habido tal presión sobre los ecosistemas, desde luego los recursos pesqueros no han escapado a dicha presión. La producción pesquera ha alcanzado sus límites máximos sostenibles, es decir, que el equilibrio entre la capacidad de reproducción de las poblaciones naturales y la extracción pesquera ha alcanzado su límite. Por más tecnología pesquera que se desarrolle, ya no habrá más pesca; por lo tanto, para satisfacer la demanda de productos pesqueros los necesitamos cultivar. Es así que el cultivo de organismos acuáticos o acuicultura, se ha disparado. La contribución de la acuicultura al suministro mundial de pescado, crustáceos, moluscos y otros animales acuáticos ha seguido aumentando y ha pasado de un 4 % de la producción total en peso en 1970 a un 36% en 2010 y las proyecciones de la FAO indican una producción de 150 millones de toneladas para el 2030, mientras que la pesca seguirá disminuyendo. Pues bien, el cultivar a los organismos acuáticos ha puesto en evidencia sus enfermedades, y no es que los organismos acuáticos no se enfermaran, más bien no lo notábamos, porque su abasto ha dependido fundamentalmente de la pesca y no sabíamos lo que ocurría en las poblaciones pesqueras; sin embargo, al mantenerlos confinados para su cultivo y en altas densidades, las enfermedades se manifiestan constantemente produciendo pérdidas en la producción. Es así que su estudio y control es más reciente si lo comparamos con la medicina veterinaria terrestre. Este crecimiento acelerado de la acuicultura es el medio propicio para el incremento de los riesgos sanitarios y el tema sanitario se ha convertido en uno de los ejes de los programas de seguridad alimentaria a nivel mundial (Figura 1).

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¿QUIÉN ATIENDE A LA PATOLOGÍA MARINA? El hincapié sobre el tipo de profesionistas a cargo de esta actividad es muy relevante histórica y prácticamente, tanto a nivel internacional como nacional y esto se debe a que la medicina veterinaria se originó primordialmente bajo el enfoque de las enfermedades de animales terrestres; sin embargo, el medio acuático representa un ambiente y características que requieren una base de formación académica ambiental, anatómica y fisiológica adicional a la formación veterinaria. De hecho, son los biólogos marinos sobre los cuales, mayoritariamente, ha descansado el estudio de las enfermedades de los organismos acuáticos bajo su enfoque particular y sin una base médica. Esta situación, primero a nivel mundial y luego a nivel nacional, ha causado fricciones entre ambos sectores. Actualmente, algunos de los programas de estudio en las carreras de médico veterinario, están incorporando a la biología marina y carreras relacionadas con la biología marina están incorporando temáticas de medicina veterinaria.

PARTICULARIDADES DE LA PATOLOGÍA MARINA Entre los retos particulares que enfrenta la patología marina está el hecho de que los organismos están bajo el agua y es difícil detectar cambios en su comportamiento o en su aspecto que nos sugiera la existencia de una enfermedad. Por lo general, la aparición de una enfermedad en los organismos que viven bajo el agua la vamos a detectar cuando, como en el caso de los peces, éstos ya estén boqueando o flotando muertos en la superficie del agua. Es decir, que aquí se requiere de protocolos de muestreo rutinario que nos permitan detectar la aparición de una enfermedad a tiempo. Por otro lado, en un ambiente aéreo no tenemos dificultad en detectar irritantes, olores o polvo que puedan afectar la salud

Cáceres-Martínez J Patología marina

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Figura 1. Gráfica de producción pesquera de la FAO tomada de: http://www.concienciaeco.com/2014/07/14/ acuicultura-ecologica-y-pesca-sostenible-la-unica-via/

de los animales terrestres, ya que compartimos el mismo hábitat y nuestros sentidos están diseñados para percibir cambios que puedan perjudicar nuestra salud. Esto no lo podemos percibir bajo el agua ya que simplemente vemos agua, pero no sabemos nada acerca de sus características fisicoquímicas, lo cambiantes que pueden ser y el efecto que pueden llegar a tener en la salud de los organismos que viven en ella. Pongamos un ejemplo, en ocasiones, cuando visitamos una ciudad o salimos de vacaciones, al tomar una ducha percibimos que al enjabonarnos se hace más o menos espuma en comparación al lugar de dónde venimos; esto está relacionado con el pH del agua y puede ser muy diferente de una localidad a otra. Nosotros vemos agua, pero sus características pueden ser muy diferentes entre localidades y afectar a los organismos que la habitan propiciando la aparición de enfermeda-

des. En este sentido, en el medio marino ocurren mareas y surgencias, es decir, en el primer caso, el ascenso y descenso periódico de las aguas marinas como resultado de la atracción gravitatoria de la luna y el sol sobre el agua. Cuando las aguas costeras “suben o bajan” o “entran o salen” en una bahía o laguna costera, sus propiedades fisicoquímicas, tales como la cantidad de oxígeno disuelto, temperatura, salinidad o nutrientes pueden cambiar drásticamente y afectar la salud de los organismos marinos. En el caso de las surgencias, que es el movimiento vertical de masas de agua de niveles profundos hacia la superficie que como consecuencia provocan un movimiento de divergencia horizontal de las aguas superficiales, llevan agua profunda con características fisicoquímicas particulares que también pueden afectar a los organismos acuáticos que viven en la superficie. Como

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podemos ver, en el caso de las patologías de organismos acuáticos, no solo se requiere de una base médica importante, también una base biológica ambiental particular. Otra de las características diferenciales en el estudio y control de las patologías de organismos marinos, es su fisiología y estrategia reproductiva. Los invertebrados tales como los camarones, ostiones y almejas no cuentan con un sistema de memoria inmunitaria como en los vertebrados. Su estrategia reproductiva de producir miles de crías que se adapten a diversas condiciones ambientales les permite garantizar que algunas de ellas sobrevivan y se reproduzcan, su sistema inmunológico es simple e innato por lo que no podemos aplicar vacunas y, si pudiéramos, su aplicación sería impráctica. En el caso de ostiones, almejas y mejillones, además de vivir bajo el agua, están protegidos por un par de valvas que al cerrarse los aíslan del medio, por lo tanto aún fuera del agua, su aspecto externo poco nos dice sobre su salud y necesitamos desconcharlos para ver en su interior y determinar si hay signos de enfermedades. En este sentido, la patología marina requiere de estrategias de vigilancia permanente. La aplicación de antibióticos y medicamentos es otro tema fundamental, ya que en el caso de enfermedades bacterianas de organismos acuáticos, como diferentes tipos de vibriosis, rickettsiosis o en general bacteriosis; la aplicación de antibióticos es un problema muy complejo ya que la forma de suministro, ya sea incorporados en el alimento, añadidos a los estanques de cultivo o aplicados mediante inyecciones, requieren metodologías y protocolos de manejo muy estrictos y siempre hay un alto riesgo de enviar al ambiente bajas dosis de antibióticos que favorecen el fenómeno de resistencia bacteriana. Por lo tanto, el uso de antibióticos y medicamentos en la acuicultura es un tema de difícil control y alto costo que debe ser plenamente valorado y

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utilizarlos solamente en casos muy particulares, como el tratamiento de reproductores (sementales) o larvas en condiciones controladas o de sistemas de producción cerrados. En este aspecto el trabajo conjunto de biólogos marinos y médicos veterinarios es indispensable (Figura 2).

ENFERMEDADES QUE AFECTAN EXCLUSIVAMENTE A ORGANISMOS ACUÁTICOS La Organización Mundial de Sanidad Animal ha registrado un gran número de enfermedades de declaración obligatoria para los países miembros, en este caso daremos tres ejemplos de ellas. Anemia infecciosa del salmón Afecta al salmón del Atlántico, principalmente en la etapa del ciclo que se desarrolla en el agua de mar. La anemia infecciosa del salmón es una enfermedad producida por un virus de la familia Orthomyxoviridae, del género Isavirus. Este agente patógeno se presentó por primera vez en Noruega en el año 1984; y posteriormente en las costas atlánticas de Canadá, Escocia, Islas Faroe, Maine y Chile. Es altamente contagioso para el salmón del Atlántico y produce mortalidades de

Figura 2. Estanque de producción de larvas del jurel de castilla Seriola lalandi.

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Los peces afectados pueden presentar exoftalmia, palidez branquial, petequias y hemorragia en la piel y en las aletas. Internamente se observa intestino hemorrágico, hígado inflamado y hemorragias en ciegos pilóricos. A nivel histopatológico se observa dilatación sinusoidal y congestión difusa en el hígado y congestión sinusoidal difusa en el riñón.

engorde) y pocos días después de los primeros signos de la enfermedad. Se introduce vía oral, colonizando el tracto digestivo, produciendo toxinas y causando en la fase aguda una disfunción de las células del hepatopáncreas. Los camarones afectados presentan nado errático, reducción y coloración pálida o blanquecina del hepatopáncreas, textura blanda del exoesqueleto, intestino con presencia entrecortada de alimento o sin alimento. A nivel histopatológico se observa el desprendimiento de las células epiteliales tubulares, aumento del tamaño de los núcleos en las células del hepatopáncreas (cariomegalia), inflamación hemocítica y necrosis del hepatopáncreas.

Aunque se han probado vacunas su efecto no ha sido el esperado y su control se logra con buenas prácticas de producción acuícola. Chile, que ha sido uno de los países más severamente afectados, ha desarrollado protocolos de control sanitario muy efectivos, entre los que destaca limitar el número de granjas acuícolas acorde con la capacidad de carga del sistema, distanciamiento entre las instalaciones acuícolas, uso de reproductores certificados, medidas cuarentenarias, manejo apropiado de densidades de cultivo, limpieza y desinfección de artes e implementos de cultivo, sanitización de las áreas afectadas, capacitación del personal involucrado, etcétera.

A nivel de laboratorio se ha probado el uso de antibióticos, pero su aplicación masiva no es práctica y el riesgo de impacto ambiental es extremadamente alto. Por tales motivos, la mejor alternativa son las buenas prácticas de cultivo tales como el control de movimientos internos, medidas cuarentenarias, manejo de densidades adecuadas al sistema de cultivo, monitoreo de los organismos en cultivo, remoción de organismos muertos, sistemas de filtración eficiente del agua, utilización de reproductores y larvas certificados como libres del patógenos notificables, programas de capacitación y concientización del personal (Figura 3).

Síndrome de mortalidad temprana

Síndrome de deshidratación del abulón

Afecta al camarón gigante asiático Penaeus monodon y al Camarón blanco de México, Litopenaeus vannamei. El agente causal es una cepa patógena de una bacteria llamada Vibrio parahaemolyticus que ha ocasionado pérdidas significativas en China (2009), Vietnam (2010), Malasia (2011), Tailandia (2012) y México (2013). Se caracteriza por producir mortalidades masivas, alcanzando en algunos casos hasta 100% en los estanques afectados, durante los primeros 10 a 30 días de cultivo (etapa de

Afecta a todas las especies de abulón (Haliotis spp.) de importancia comercial del noroeste de América del norte, incluyendo los negro, rojo, azul y amarillo que se encuentran en la Península de Baja California. El abulón es una especie altamente valorada en el mercado asiático, por lo que no es frecuente en el mercado nacional; más de 90% de la producción se exporta generando importantes divisas para México. Esta enfermedad se descubrió en las costas de California, Estados Unidos, a mediados de la década

hasta 90%. Los peces con anemia infecciosa del salmón pueden mostrar un espectro de cambios patológicos que varían dependiendo de la dosis infecciosa, la temperatura del agua, la edad, el estado inmunológico, la cepa del virus y su patogenicidad, la variación estacional, etcétera.

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por un bacteriófago del orden Caudovirales que la destruye, abriendo las puertas al posible uso de bacteriófagos para controlar la enfermedad (fagoterapia). Como en los casos anteriores el uso de buenas prácticas de producción acuícola mencionadas es la mejor alternativa para su control (Figura 4).

ENFERMEDADES ZOONÓTICAS

Figura 3. Análisis sanitario del camarón blanco Litopenaeus vannamei.

de los 80 del siglo pasado, causando el colapso de la pesquería. Actualmente se ha esparcido a Chile, China, Taiwán, Tailandia, Japón, Islandia, Irlanda y España. El agente causal es una bacteria intracelular tipo rickettsia denominada Candidatus xenohaliotis californiensis que se aloja en los epitelios del tracto digestivo en donde forma unas vacuolas resistentes. Los signos externos asociados con la enfermedad son decoloración, retracción del manto, retracción del músculo del pie, pérdida de adherencia al sustrato, pérdida de la capacidad de voltearse y muerte. A nivel histopatológico se observa una hipertrofia de las células epiteliales columnares del post-esófago, células epiteliales cuboidales de los divertículos digestivos, seguida de una hiperplasia y metaplasia del tejido, impidiendo los procesos de absorción y secreción enzimática. Se trata de una enfermedad crónica que puede acelerarse bajo condiciones de estrés como es el aumento de la temperatura. Esta enfermedad se puede controlar en reproductores mediante el uso de oxitetraciclina, ya sea disuelta en el agua, incorporada en el alimento o por inyección intramuscular en condiciones controladas. Recientemente se ha descubierto que este tipo de rickettsia puede ser infectada

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Si bien los casos anteriores se refieren a enfermedades de impacto a la producción y no afectan al ser humano también tenemos enfermedades zoonóticas.

Figura 4. Cultivo de abulón rojo (Haliotis rufescens) en Baja California.

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Anisakiasis o anisaquidosis

Zoonosis diarreicas e intoxicaciones

Se trata de una enfermedad parasitaria presente en una gran variedad de peces marinos que consume el hombre. La especie representativa es Anisakis simplex el cual es un nematodo que alcanza su etapa adulta en mamíferos marinos como delfines, ballenas y focas pero puede infectar al hombre. Diferentes estadios de desarrollo ocurren en crustáceos y peces, en particular en los peces encontramos un estadio larval que puede ser muy abundante en el tracto digestivo. Este nematodo tiene la capacidad de migrar al tejido muscular del pez infectado cuando sale de su sistema digestivo y es cuando hay riesgo de ser transmitido al ser humano si se consume al pescado crudo o mal cocinado. En los mamíferos marinos, la larva de Anisakis sufre cambios hasta alcanzar el estado adulto alojándose en el estómago, lo mismo puede ocurrir en el estómago o intestino del ser humano. Las larvas penetran en la mucosa del tracto digestivo causando una reacción inflamatoria que puede complicarse con una reacción alérgica. Se han descrito tres formas clínicas de esta enfermedad, anisaquidosis gástrica o gastroalérgica cuando afecta al estómago, anisaquidosis intestinal cuando afecta a la pared del intestino y anisaquidosis extragastrointestinal, heteróloga o ectópica cuando afecta tejidos extragastrointestinales como la mucosa esofágica y orofaríngea, entre otros. En general, un paciente parasitado por Anisakis puede presentar dolor abdominal agudo, náuseas, vómitos, fiebre y diarrea, síntomas inespecíficos que hacen que esta enfermedad se pueda confundir. La forma de prevenir la anisaquidosis es evitar el consumo de pescado crudo o poco cocinado. El tratamiento más efectivo es la extracción del parásito de forma temprana mediante una endoscopia digestiva. Se han utilizado antiparasitarios, como el albendazol, pero no existe mucha evidencia de su eficacia.

Otras zoonosis de mención especial son las enfermedades diarreicas o intoxicaciones por el consumo de mariscos, un caso particular es el de los ostiones, mejillones y almejas que pueden estar contaminados por bacterias del tipo coliformes fecales o incluso bacterias como el Vibrio cholerae. Los moluscos bivalvos, como se les conoce a este tipo de organismos por estar contenidos entre un par de valvas, viven en el fondo del mar y lagunas costeras en donde filtran el agua para alimentarse de las microalgas y materia orgánica. De hecho, son considerados los filtros de mar ya que contribuyen a depurar las aguas costeras y mantienen al ecosistema saludable. Sin embargo, al acumular bacterias y materia orgánica, que son inofensivas para ellos, pueden resultar peligrosas para el consumo humano si la cantidad o diversidad de bacterias que contienen sobrepasa los límites permisibles para su consumo o son especies altamente patógenas. La mejor manera de evitar enfermarse por el consumo de estos alimentos es cerciorarse que provienen de lagunas costeras certificadas o que han sido depurados. Así mismo, es importante estar seguros que las condiciones de refrigeración, manejo y comercialización han sido las adecuadas. Una forma de minimizar el riesgo de adquirir una enfermedad diarreica por el consumo crudo de moluscos bivalvos es escurrir el líquido que vemos en las valvas antes de consumirlo; esto es porque aunque lo que observamos es un líquido transparente que parece agua, en realidad es la “sangre del molusco” que se llama hemolinfa la cual carece del pigmento conocido como hemoglobina que da el color rojo a la sangre de los vertebrados; es decir, que ese líquido es un excelente medio de cultivo para las bacterias que ha filtrado. Adicionalmente, en ocasiones podemos observar que en el líquido hay algún filamento obscuro que suponemos le da más sabor al producto, en realidad se trata de

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mucosidades conocidas como seudoheces, que consiste en una masa de materia orgánica en la que el molusco ha envuelto bacterias, materia orgánica y micropartículas con las que no desea alimentarse. Esta mucosidad puede permanece por un tiempo en la cavidad intervalvar antes de ser expulsada; si queda expuesta a la hemolinfa, las bacterias envueltas en ella tendrán un caldo de cultivo propicio para su desarrollo. Entre las intoxicaciones a las que estamos expuestos por el consumo de mariscos están aquellas producidas por toxinas que ha acumulado el marisco en su cuerpo; en este caso, nuevamente los moluscos son especialmente importantes por su naturaleza como organismos filtradores aunque crustáceos y peces también lo son. En el mar ocurre un fenómeno conocido como florecimientos algales, esto se refiere a un crecimiento explosivo de ciertas especies de microalgas que ocurre naturalmente dentro del proceso de sucesión ecológica, recordemos que las especies de microalgas que pueblan el mar y que son las principales productoras de oxígeno en el planeta, cambian de acuerdo con las estaciones del año, ya que la disponibilidad de nutrientes que requieren para realizar la fotosíntesis va cambiando a lo largo del año. Hay ciertas especies de microalgas que producen toxinas, mismas que pueden ser nocivas para los organismos acuáticos pero también para el ser humano; cuando ocurre un florecimiento algal de este tipo de algas se dice que hay un episodio de “marea roja”, cabe señalar que no necesariamente el pigmento de las algas en cuestión debe ser rojo, sino que varía de acuerdo con la especie de que se trate. Hay varias especies que forman mareas rojas y producen toxinas llamadas “biotoxinas” y dependiendo de su naturaleza causan distintas enfermedades al ser humano cuando consume moluscos u otros organismos marinos que han estado expuestos. Entre las más importantes encontramos a la saxitoxina o toxina paralizante de los moluscos que produce dolor de cabeza,

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mareos, náuseas, vómitos, diarrea, debilidad motriz y dificultades respiratorias. Entre las especies que producen esta toxina están Alexandrium catenella y A. tamarense. La toxina diarreica de los moluscos propia de algunas especies del género Dynophisis y Prorocentrum que produce diarrea, náuseas, vómito, dolor abdominal y escalofríos; la toxina amnésica de los moluscos secretada por especies del género Pseudonitzchia que provoca trastornos gastrointestinales y pérdida de la memoria y la neurotoxina de los moluscos causada por especies como Karenia brevis que provoca trastornos gastrointestinales, vértigo y puede ser mortal. Estas mareas rojas se han venido incrementando por los aumentos en los niveles de contaminación por materia orgánica en las zonas costeras y por el aumento de temperatura oceánica debido al cambio climático y son más recurrentes en el verano. Por lo general, las autoridades sanitarias a nivel mundial establecen vedas de pesca cuando ocurren estos episodios y alertan a la población. En México, la instancia que se encarga de las vedas es la Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud.

INTERACCIONES CON LA PATOLOGÍA HUMANA Como se ha mencionado, el desarrollo de la patología marina ha sido tardío y sobre la marcha ha venido aplicando, descubriendo y redescubriendo técnicas propias de la patología veterinaria terrestre y humana. Un ejemplo curioso es el uso de rayos X para observar lesiones en las conchas de los moluscos. El personal a cargo de un laboratorio de radiología por lo general se sorprende cuando el paciente no es un ser humano, un perro o un gato, sino un ostión o una almeja enferma. Lo mismo suele ocurrir con el empleo del aparato de ultrasonido para determinar si hay alguna alteración interna en un atún o en un jurel de castilla; de hecho, su

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transporte al laboratorio o el traslado de equipos de radiología o ultrasonido a granjas acuícolas representan todo un reto. Por otro lado, en medicina humana o veterinaria un hematocrito es una información muy útil para determinar la salud de un individuo, los tipos celulares y composición plasmática están perfectamente definidos, pero cuando se trata de un camarón o un ostión, los tipos celulares apenas se conocen y se han diferenciado muy pobremente. Cuando hablamos de la histopatología, para describir los tejidos, los cambios tisulares y celulares así como diversas patologías en invertebrados, se suelen usar términos de patología humana, que difícilmente corresponden a una realidad anatómica y fisiológica bien definida en invertebrados marinos; en este sentido, hace mucha falta el estudio de la histopatología marina comparada, que pudiera auxiliar en la correcta descripción e interpretación de las alteraciones que se observan en los organismos acuáticos. También existen ejemplos de interacciones enriquecedoras para la patología humana que pueden surgir de la patología marina; por ejemplo, recientemente se ha descubierto un método particular para separar de los tejidos infectados a la bacteria intracelular del orden de las rickettsias que provoca el síndrome de deshidratación del abulón que ya mencionamos, ya que forma una vacuola resistente. La separación de los tejidos infectados sin necesidad de desarrollar líneas celulares o medios de cultivo específicos ha permitido abundar en su estudio y posible control. Este método quizás pueda ser empleado en patología humana o veterinaria terrestre para separar y estudiar a este tipo de bacterias sin cultivarlas. Otro tema interesante es el uso de parásitos de organismos marinos, como el protozoario parásito del ostión americano llamado Perkinsus marinus, que se está empleando como modelo para el estudio de vacunas que potencialmente podrían ser utilizadas en el ser humano contra ciertas enfermedades parasitarias. La identifica-

ción de sustancias antibióticas y terapéuticas que se obtienen a partir de organismos marinos como caracoles, anémonas, algas, etcétera, y que pueden ser utilizados en farmacéutica para el tratamiento de enfermedades es una realidad que cada vez toma mayor importancia. Otro tipo de interacciones entre la biología marina y la patología humana hoy representan alternativas novedosas, y hasta curiosas, para el tratamiento de enfermedades, como la “delfinoterapia” o convivencia con delfines para el tratamiento de enfermedades del sistema nervioso en niños y adultos o la terapia para pies que permite utilizar ciertas especies de pececitos que se alimentan de ectoparásitos y células muertas de los pies (Figura 5).

REFLEXIONES SOBRE EL TEMA Al inicio de este artículo se pone en contexto histórico el desarrollo tardío de la patología marina como resultado de darnos cuenta de que la pesca en el mar, lagos y ríos no es inagotable y por lo tanto necesitamos “cultivar”

Figura 5. Hipnosporas del protozoo parásito Perkinsus marinus utilizado como modelo para el estudio de vacunas para el ser humano.

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a los organismos acuáticos para cubrir el déficit pesquero. El mantener estos cultivos a gran escala ha puesto en evidencia a las enfermedades y su importancia para la producción y salud humana; sin embargo, nos enfrentamos a varios retos y paradojas, uno de ellos es colocarnos a la par de la medicina veterinaria terrestre y humana en términos de conocimientos básicos y desarrollo tecnológico. Esto beneficiará a la patología humana y veterinaria en general, ya que muchos de los nuevos descubrimientos pueden ser aplicados al control y tratamiento de enfermedades en esos ámbitos y hay un mar de posibilidades por descubrir. Paradójicamente, el mar, los lagos y ríos en donde tenemos que cultivar estos recursos y de donde podemos obtener elementos para atender diversas enfermedades del hombre y los animales, es en donde vertemos los desechos de una población de ya más de 7 mil millones de seres humanos. El impacto de esta enorme cantidad de desechos en la salud de los organismos marinos y acuáticos en general es determinante y las consecuencias las estamos percibiendo: aumento

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en la frecuencia y diversidad de enfermedades de las especies acuáticas en cultivo, aumento y duración de los episodios de mareas rojas, acidificación de las aguas costeras, aumento de zonas hipóxicas o anóxicas en los fondos marinos y todo esto en un entorno de calentamiento global. Hoy sabemos que también a nivel de poblaciones humanas y de animales terrestres los brotes de enfermedades son más frecuentes, de mayor extensión geográfica y de mayor dificultad en su control. Los medios de transporte modernos, así como las corrientes de agua en el mar, son un medio formidable para la dispersión de las enfermedades. En este sentido, debemos de hacer conciencia y desarrollar estrategias que nos permitan controlar este entorno, cada uno podemos contribuir en la disminución del impacto que estamos teniendo en la naturaleza moderando nuestros hábitos de consumo y la cultura del “usar y tirar”. La creatividad humana y el propio instinto de supervivencia de la humanidad seguramente encontrarán los caminos para superar estos obstáculos pero debemos de empezar ahora.

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Artículo de revisión Patología 2016 jul;54(3):123-130.

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Guía básica de calidad: preanalítica para el procesamiento de bioespecímenes en patología molecular. Recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Patología (ASOCOLPAT)* Ceballos A, MD1, Sua LF, MD, PhD2, Mejía JC, MD3, Rodríguez PA, MD4, Rendón-Henao J, MD5, Matute-Turizo G, MD6, Álvarez O, MD7, Pérez-García J, MD8, Redondo de Oro K, MD9

*Este comunicado es una colaboración de la Sociedad Colombiana de Patología, que por considerarse de interés para la comunidad de patólogos latinoamericanos se presenta en este número. El contenido es responsabilidad de los autores. Presidente de la Asociación Colombiana de Patología (ASOCOLPAT). Hospital Universitario San José. Universidad del Cauca, Popayán. Colombia. 2 Fundación Valle del Lili. Departamento de Patología y Medicina de Laboratorio. Patología Molecular. Universidad Icesi, Cali. Colombia. 3 Instituto Nacional de Cancerología. Departamento de Patología, Bogotá. Colombia. 4 Hospital universitario Fundación Santa Fé de Bogotá. Departamento de Patología, Bogotá. Colombia. 5 Universidad de Antioquia. Departamento de patología. Hematopatología. Dinámica IPS, Medellín. Colombia. 6 Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín. Colombia. 7 Universidad industrial de Santander, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga. Colombia. 8 Universidad Libre, Programa de Medicina. Centro de Diagnóstico Patología del Norte. Barranquilla, Colombia. 9 Hospital universitario del Caribe. Centro de Diagnóstico Citopatológico del Caribe. Universidad del Cartagena, Cartagena. Colombia. 1

INTRODUCCIÓN 1. Generalidades y reglamentación Según el Código Sanitario Nacional de Colombia, artículo 516 literal H, todos los especímenes quirúrgicos obtenidos a través de procedimientos con fines terapéuticos, estético o de diagnóstico deben ser sometidos a examen anatomopatológico. El médico debe remitir al laboratorio de patología, para su estudio, todos los especímenes quirúrgicos obtenidos, así éstos parezcan “normales o libres de malignidad” pues es el médico patólogo el que debe establecer el diagnóstico anatomopatológico definitivo. En algunas situaciones es sorprendido por la presencia de un proceso neoplásico benigno, maligno u otra patología en especímenes obtenidos con fines estéticos, especialmente en tejido mamario. El laboratorio de patología debe estar en permanente contacto con todas las especialidades quirúrgicas y clínicas y no debe concebirse como un recinto aislado dentro de las instituciones de salud.

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Recibido: 3 de septiembre 2016 Aceptado: 8 de septiembre 2016

Correspondencia

Luz Fernanda Sua lufer24@hotmail.com Este artículo debe citarse como Ceballos A, MD, Sua LF, MD, PhD, Mejía JC, MD, Rodríguez PA, MD, Rendón-Henao J, MD, Matute-Turizo G, MD et al. Guía básica de calidad: preanalítica para el procesamiento de bioespecímenes en patología molecular. Recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Patología (ASOCOLPAT). Patología Rev Latinoam. 2016;54(3):123-130.

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La comunicación directa con el cirujano es básica, especialmente en las biopsias por congelación, donde idealmente el patólogo debería asistir al acto quirúrgico para tener una visión más directa del aspecto, orientación anatómica y la localización de la lesión. Es importante recordar que somos médicos especialistas interconsultantes, por lo tanto, requerimos de la información completa para emitir un diagnóstico preciso. Cuando la institución de salud no cuenta con un laboratorio de patología y se hace necesario que las muestras sean remitidas para su estudio anatomopatológico, el personal del área quirúrgica debe tener el conocimiento para que el espécimen quirúrgico sea manejado y remitido adecuadamente al laboratorio. Esta información debe ser impartida por el médico patólogo del laboratorio de remisión y por el medico responsable del procedimiento.

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2. La fase preanalítica y su impacto en las técnicas diagnósticas complementarias de patología molecular La fase preanalítica en patología está definida como cualquier proceso que tenga un impacto en muestras biológicas (bioespecímenes) desde el instante en que sale del cuerpo del paciente hasta el corte y montaje. Estos son recolección, fijación, descripción macroscópica, decalcificación, procesamiento del tejidos, inclusión, corte y montaje. La fase preanalítica en pruebas de patología molecular es el eslabón mas importante de la cadena de atención, una muestra con tiempo de isquemia mayor a 1 hora, introducida en el fijador no adecuado, con defectos de fijación o de decalcificación es una muestra NO RECUPERABLE, con la que no podremos realizar pruebas complementarias moleculares como la inmunohistoquímica, citometría de flujo o de biología molecular.

La creación de los primeros departamentos de patología fue gestada por los cirujanos, quienes vieron la necesidad del estudio anatomopatológico previo a la realización de grandes procedimientos quirúrgicos. Joseph Colt Bloodgood fue el primer patólogo americano entrenado y su homólogo Alfredo Correa Henao lo fue en Colombia, quien en 1944 fundó el departamento de patología que hoy en memoria tiene su nombre, localizado en el Hospital San Vicente de Paúl y en donde la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia sigue formando especialistas en Patología.

Esta guía busca estandarizar el proceso y asegurar la calidad de los bioespecímenes para la correcta interpretación de expresiones proteicas con la técnica de imunohistoquímica, la correcta hibridización in situ fluorescente, hibridización in situ cromo génica y con plata dual, hibridización in situ cromogénica, la extracción ADN o ARN amplificable para estudios genómicos con la técnica de reacción en cadena de la polimerasa, genómica con secuenciación, microarreglos o con las nuevas técnicas ómicas introducidas en el estudio de la patología tumoral y no tumoral.

Asimismo, la biopsia quirúrgica como elemento esencial en el diagnóstico fue introducida por cirujanos de la Universidad de Berlín y en 1889 es contemplado en Alemania el diagnóstico microscópico previo a procedimientos quirúrgicos extensos.

Una muestra de buena calidad permite que nuestros pacientes cuenten con un diagnóstico correcto, genere información pronóstica y oriente el tratamiento mediante targets terapéuticos de medicina personalizada o de precisión, logrando mejorar el uso de los recursos de nuestro sistema de salud.

Ceballos A, MD et al. Preanalítica para el procesamiento de bioespecímenes

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GUÍA DE CALIDAD PREANALÍTICA PARA EL PROCESAMIENTO DE BIOESPECÍMENES EN PATOLOGÍA MOLECULAR

c. Biopsias incisionales

“Los patólogos somos los guardianes y proveedores de la calidad de las muestras para patología molecular”

f. Citología cervicovaginal o de líquidos corporales

1. Recepción de la muestra: el personal calificado para este proceso debe ser un auxiliar de laboratorio de patología, el cual verificara en la orden de patología suministrada por el médico tratante los siguientes datos: a. Nombres y apellidos completos del paciente b. Número de documento de identidad c. Entidad aseguradora d. Teléfonos de contacto y correo electrónico e. Diagnóstico clínico presuntivo, información clínica pertinente, procedimiento realizado y hallazgos operatorios f.

Edad y sexo del paciente

g. Hora y fecha de toma de la muestra h. Tipo de espécimen por área anatómica i. Tiempo entre la toma del espécimen e introducción en el fijador j. Tipo de fijador k. Nombre, email y teléfono del médico tratante l. Entidad o centro de referencia de la muestra 2. El técnico de laboratorio debe revisar el recipiente y verificar el tipo de espécimen recibido: a. Biopsias tisulares con aguja gruesa (BAG) b. Biopsias por aspiración con aguja fina (BACAF)

d. Biopsias excisionales e. Resección completa

3. El técnico de laboratorio debe verificar el recipiente donde se recibe el espécimen: a. El recipiente debe ser adecuado al tamaño del espécimen b. El recipiente debe ser hermético e irrompible c. El recipiente debe ser marcado como agente químico d. La muestra debe venir siempre sumergida en la formalina durante su transporte e. En caso de citología convencional que vengan fijadas en alcohol al 95% o de citología en base líquida, en el medio preservante que utilice el laboratorio (ej: cytorich) f. Al trasportador contratado se le debe facilitar una ficha de seguridad de agente químico (MSDS) para usar en caso de derrame 4. Verificación del fijador: a. Debe ser el recomendado por esta sociedad, la formalina bufferada al 10% con sales amortiguantes, que se prepara mezclando nueve partes de agua destilada con una de formol comercial, el cual viene a una concentración del 30% al 40%. Para efectos prácticos se toma como si se tratara de formol al 100%, de esta manera la solución fijadora es de un pH ácido (inferior a 7.2), no óptima para estudios de inmunohistoquímica, por lo que se recomienda el uso de formol neutro al 10% (pH entre 7.2 y 7.4),

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que permite mejores resultados para la inmunohistoquímica. Preparación de 1 litro de solución de formalina neutra o bufferizada al 10%: • Formol comercial………………100 mL • Agua destilada……………….....900 mL • Fosfato monobásico de sodio……..4 g

e. Muestras de ganglio linfático y otros tejidos: el patólogo debe seleccionar la cantidad de muestra necesaria para el estudio de citometría de flujo y enviarse directamente en fresco a este servicio. En caso de no ser realizado el procedimiento en la institución y sea posible remitir a otro laboratorio, esta muestra debe disgregarse e incluirse en fijador previo al envío. 5. Verificar la rotulación del recipiente recibido la cual debe tener:

• Fosfato dibásico de sodio….……6.5 g

a. Fecha del procedimiento

b. Se debe realizar un control de pH cada 24 horas o al hacer el recambio del fijador y con pH metro preferiblemente.

b. Nombres y apellidos completos del paciente

Nota: recordar que existen otros fijadores como EDTA, B5 o Bouin que son utilizados en casos especiales. Muestras para microscopia electrónica son fijadas en glutaraldehido según el espécimen a estudiar. c. Muestras de citometría de flujo para líquidos corporales, como líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, humor acuoso y otros, deben ser estabilizadas en Transfix® (200 microlitos por muestra) y enviadas al servicio de citometría de flujo inmediatamente (si no se cuenta con el estabilizador se debe garantizar el procesamiento en las primeras 2 horas, debido a la escasa viabilidad de estas muestras). d. Muestras de sangre periférica o aspirados medulares para citometria de flujo deben ser enviados en EDTA, tubo tapa lila, al laboratorio de citometría de flujo, sin someterlas a temperaturas extremas, entre 4 a 25 grados centígrados (para ser procesados en las primeras 24 horas idealmente).

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c. Número de documento de identidad d. Fecha de nacimiento del paciente e. Lugar anatómico y tipo de muestra f. Hora y fecha de la toma de la muestra 6. Verificar que los especímenes cuenten con la cantidad adecuada del fijador: a. Proporción del fijador y tejido debe ser de 20:1 en biopsias b. Proporción fijador y citología 2:1 c. La pieza de resección debe quedar sumergida en la formalina bufferada al 10% durante su fijación. d. El recipiente debe ser de boca ancha y el recambio del fijador en piezas de resección se debe realizar cada 24 horas. e. Los especímenes de resección deben ser abiertos con cortes de 3 a 5 mm preferiblemente. Se deben evitar cortes gruesos. 7. Tiempos de fijación recomendados es de 6 a 72 horas: a. Biopsias pequeñas de 6 a 72 horas

Ceballos A, MD et al. Preanalítica para el procesamiento de bioespecímenes

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b. Especímenes grandes de resección una vez realizada la macroscópica fijar entre 6 a 72 horas

10. Envío de muestras especiales en fresco para microscopia electrónica e inmunofluorescencia:

c. Medulas óseas: mínimo de fijación 4 horas antes de decalcificar

a. Riñón, cilias, músculo, nervio o piel: deben ser remitidas en fresco y húmedas con solución salina, en un frasco cerrado herméticamente y correctamente rotulado. En caso de enviarse de otro centro trasportar en una nevera a 4ºC.

Nota: el fijador penetra en los tejidos, hasta 0.5 cm, en forma lenta (1 mm/hora), por lo tanto el tiempo de fijación no debe ser inferior a 18 horas; además cuando se trata de masas voluminosas se debe abrir con cortes de 3 a 5 mm. Las biopsias pequeñas como biopsia con aguja gruesa (Tru-Cut®) y muestras obtenidas por endoscopia requieren un menor tiempo de fijación, ésta es crucial en el caso de la biopsia de mama en donde lo ideal es 6 horas, para así lograr los mejores resultados en los estudios de inmunohistoquímica. 8. Decalcificación de médulas óseas (en casos de metástasis óseas se recomienda este protocolo): a. Se recomiendan decalcificadores rápidos a base de ácido clorhídrico idealmente Decal®: tiempo recomendado una hora (1 hora), confirmando que la muestra este blanda o flote en el líquido. b. Las medulas óseas también se pueden descalcificar con EDTA: tiempo recomendado 12 horas, verificando que se encuentre blanda o flote en el líquido. c. Posterior a la descalcificación lavar en agua corriente por varios minutos 3 a 5 para evitar acidificar las otras muestras en el recipiente del procesador. d. No se recomienda el uso de ácido nítrico en médulas óseas, por el deterioro de los antígenos. 9. Decalcificación de otras muestras óseas: se recomienda ácido nítrico o ácido clorhídrico de acuerdo al tamaño y la patología del espécimen óseo.

b. Tejido en fresco para citometría de flujo: deben ser remitidas en fresco, en un recipiente cerrado, de forma inmediata al laboratorio de citometría de flujo, se recomienda utilizar los procedimientos de remisión de muestras para congelación que utilice cada hospital o clínica, con el fin de garantizar el procesamiento inmediato (comunicación directa con el cirujano y el oncólogo). 11. Muestras pequeñas: con el fin de evitar se extravíen, es recomendable colorearlas con hematoxilina o eosina, así son fácilmente identificables. (Registrar el número de fragmentos por canastillas desde la macro a la inclusión en parafina). 12. Rotulación de las canastillas: se recomienda al menos un identificador de la muestra, se debe asegurar la trazabilidad y seguridad del paciente. Ejemplo: número de biopsia e iniciales del nombre y apellido del paciente. 13. Equipo para el procesamiento de tejidos: se deben utilizar sistemas automatizados e idealmente cerrados. Si se utilizan sistemas abiertos se debe garantizar la ventilación o el uso de campanas de extracción. En la actualidad existen sistemas que no utilizan xilol, lo cual baja la toxicidad de los vapores disminuyendo el riesgo laboral y protegiendo el medio ambiente.

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14. Parafinas recomendadas: a. Se recomienda parafina en escamas, con puntos de fusión de hasta 60°C, tener en cuenta que en el equipo de inclusión nunca se deben superar los 70°C. b. Esta parafina está compuesta por una mezcla refinada de parafinas muy purificadas que contienen polímeros plásticos de peso molecular regulado. Esto ayuda a mejorar la infiltración de los tejidos y a obtener cortes de alta calidad con una mínima compresión. c. Además permite la preservación de antígenos y preserva la calidad del tejido tan importante en las técnicas de patología molecular. Tenemos marcas comerciales como por ejemplo: Paraplast®, Histoplast®, Biopack® etcétera. 15. Microtomía, diámetros y niveles de corte recomendados: a. Tejidos en general: se recomienda como mínimo 2 micras y máximo 4 micras. b. Médula ósea: se recomienda el corte a 2 micras. c. Biopsias pequeñas: no se deben desgastar los bloques. Se recomienda en biopsias endobronquiales y transbonquiales realizar 4 niveles para H&E. d. Biopsias con aguja gruesa (Tru-Cut): se recomiendan dos cilindros por canastillas. En caso de ser próstatas se debe recomendar al tomador de la muestra que deben enviar por separado los sexantes. 16. Baños de flotación: se recomienda el control de la temperatura en el baño María hasta 50°C, para muestras que se van a utilizar para la técnica de inmunohistoquímica se recomienda recolectar en la lamina en 15 segundos.

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17. Desparafinización en el horno: se recomienda la desparafinización durante una hora a 45°C sin superar los 55°C. Recordar que las temperaturas elevadas alteran la calidad del tejido para pruebas moleculares. 18. Coloración de hematoxilina y eosina: debe estar protocolizada para cada laboratorio de forma manual o automatizada. Al ser manual se debe realizar en una cabina, en un lugar ventilado o con cámara extracción y con las medidas de bioseguridad recomendadas por medicina laboral. Recordar que se debe elaborar un protocolo de descarte y no verter a la cañería, puesto que estos químicos contaminan el medio ambiente. Se recomienda control de calidad diario realizado por un patólogo que corrobore la calidad de la coloración y lleve una planilla de registro. 19. Preparación histológica H&E: una vez obtenida la preparación recordar que la lámina debe estar rotulada, el número debe coincidir con el rotulo cobertor y con el bloque de parafina. Se deben utilizar cubreobjetos y el medio de montaje debe ser hidrófobo como por ejemplo Permount®. 20. Citología: a. Para el proceso de líquidos corporales es mandatorio utilizar técnicas de concentración con una citocentrífuga, como por ejemplo Cytospin®. b. En caso de citología en base líquida el proceso dependerá del método que utilice el laboratorio (ej: BD cytorich o Thinprep). c. Si se realiza análisis de lavado broncoalveolar se debe realizar siempre conteo celular. Las coloraciones recomendadas son Romanowsky o Giemsa modificada. d. Para el montaje de la preparación de citología se recomienda un medio hidrófobo como por ejemplo Permount®.

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21. Coloraciones especiales: estas coloraciones deben ser estandarizadas y protocolizadas según el laboratorio y el espécimen a evaluar. Las coloraciones microbiológicas como por ejemplo BK, PAS, GMS o Mucicarmín siempre deben tener un control externo. 22. Técnica de inmunohistoquímica: a. Se recomienda la utilización de medios automatizados, en caso de ser manual se debe contar con una estandarización estricta. b. Se debe contar con un programa de control de calidad externo que asegure el adecuado funcionamiento e interpretación de los anticuerpos utilizados para diagnóstico, los cuales deben ser para uso diagnóstico in vitro. c. Se debe verificar cada anticuerpo antes de ser utilizado para diagnóstico según el protocolo de cada laboratorio. d. Debe ser posible seleccionar tejidos para diagnóstico que cuenten con control interno. e. Todos los anticuerpos deben contar con control externo dentro de la preparación histológica. f. Se debe realizar control de calidad diariamente por un patólogo que asegure el funcionamiento adecuado de los anticuerpos y del sistema automatizado o manual. g. Existen marcadores que sólo pueden ser realizados por un sistema automatizado para diagnóstico según las guías del colegio Americano de Patólogos y la ASCO, como por ejemplo la expresión proteica del HER2. h. Se debe contar con entrenamiento para la interpretación de la inmunohistoquímica, así mismo existen marcadores especiales que requieren curva de entrenamiento como por ejemplo el oncogen HER2, los

rearreglos de EML4-ALK, la interpretación de patologías hematolinfoides, la inestabilidad de microsatélites, etcétera. 23. Selección del tejido tumoral para pruebas de Patología Molecular: a. Recordar que los tiempos de isquemia, el fijador, el tiempo de fijación, la parafina, las temperaturas van a influir en el resultado de esta pruebas y en la obtención de ADN amplificable o en la calidad de la hibridización. b. Se recomienda en la selección de tejido tumoral para pruebas especiales realizadas por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (qPCR) o para secuenciación tejidos cuenten con viabilidad tisular. c. Cuando se realiza la selección de la lesión tumoral maligna ésta debe ser una muestra sin áreas extensas de necrosis, inflamación, fibrosis o cambios por lisis. Seleccionar el mejor bloque con tumor viable. d. Recordar que en las lesiones tumorales malignas se debe obtener un mínimo de 3 bloques de lesión, lo que podrá asegurar el material suficiente para pruebas moleculares adicionales a la inmunohistoquímica, como por ejemplo Oncotype®, estudios por secuenciación o estudios de la mutación de receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR: exón 18,19,20 y 21), KRAS o BRAF por qPCR, al igual que el estudio de amplificaciones como el oncogén HER2 o translocaciones para linfomas (t (14;18) t c-MYC, t (11;14) o estudios de clonalidad de los receptores de células B o T) por hibridización in situ fluorescente (FISH), biología molecular, reacción en cadena de la polimerasa o Genescan. e. Se recomienda que el resultado de la prueba adicional de patología molecular sea integrado al informe final de patología y

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sea interpretado en el contexto del paciente por el patólogo que diagnostica el caso. 24. Tiempo para el desecho del espécimen: se recomienda que la pieza macroscópica sea guardada hasta 15 días después de que salga el informe final. Conflicto de intereses Los autores declaramos no tener conflicto de intereses. Las recomendaciones de esta guía son producto de los procesos y control de calidad de instituciones nacionales y de recomendaciones internacionales a las cuales nos adherimos.

Wolff AC y cols. Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Update. Arch Pathol Lab Med 2014, Vol. 138, págs. 241-256; DOI: 10.5858/arpa. 2013 - 0953 - SA.

Terence Dolan, CAP Today. Mayo 2008. www.darkreport. com

Kok, L.P. y Boon, M. EMW-Stimulated fixation with formalin microwaves for the art of microscopy 2003, Cap. 10, Coulomb Press: Leyden.

Bussolati, G., y cols. Formalin Fixation at Low Temperature Better Preserves Nucleic Acid Integrity. 2011, PLOS One NE. DOI: 10.1371/- journal.pone.0021043.

Sinhg, V.M. et al. Effect of decalcification agents on nucleic acid quantity and quality. 2012, USCAP. Presentación de póster (2513).

Matute G. Laboratorio de Patología. En: Andrade R, Restrepo R, Vélez A, editores. Fundamentos Básicos de Medicina. Patología. 3ed. Medellín. CIB Fondo Editorial; 2016. p3-11.

Matute G. La citología como ayuda diagnóstica. En: Andrade R, Restrepo R, Vélez A, editores. Fundamentos Básicos de Medicina. Patología. 3ed. Medellín. CIB Fondo Editorial; 2016. p13-23.

BIBLIOGRAFÍA 1.

130

Bulte, J. P. y cols. One-day core needle biopsy in a breast clinic: 4 years experience. Breast Cancer Res Treat 2013, Vol. 137, Núm. 2, págs. 609-616.

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Ejercicio diagnóstico Patología 2016 jul;54(3):131-135.

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Niño de 4 años… 4-year-old boy... Rodríguez-Velasco A1, Meza-Caballero M1, Tena-Sanabria E2, Rivera-Salgado I3

El ejercicio clinicopatológico tiene dos propósitos: primero, compartir casos que por sus aspectos clínicos y anatomopatológicos sean de interés por el grado de dificultad diagnóstica; segundo, utilizarlos para formar un acervo que después podamos consultar. En la primera parte, después de la presentación clínica y anatomopatológica del caso, se plantean una serie de enunciados que deberán responderse con dos opciones: V, verdadero, si se está de acuerdo y F, falso, si por el contrario se considera erróneo lo planteado en el enunciado. En el siguiente número de la revista se encontrarán las respuestas correctas a los enunciados, así como algunas “perlas” de diagnóstico y recomendaciones de lectura.

PRIMERA PARTE Niño de 4 años, originario y residente de Ensenada, Baja California. Sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Motivo de consulta de 3 meses de evolución, apareció dolor leve posterior a traumatismo de mínima intensidad en brazo izquierdo. Se le tomó radiografía simple (Figura A1). Dos semanas después acudió nuevamente a consulta por aumento de volumen en la región descrita, secundario a otro traumatismo, también de mínima intensidad. Se tomó nueva radiografía (Figura A2). Con el diagnóstico de osteomielitis se tomó biopsia por aspiración con aguja delgada y se elaboró bloque celular. (Figura B). Con base en el diagnóstico anatomopatológico se planeó tratamiento. www.revistapatologia.com

1 Anatomopatóloga, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. 2 Anatomopatólogo, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. 3 Jefe del Servicio de Ortopedia, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

Correspondencia

Dra. Alicia Rodríguez Velasco alirove0101@gmail.com Este artículo debe citarse como Rodríguez-Velasco A, Meza-Caballero M, Tena-Sanabria E, Rivera-Salgado I. Niño de 4 años… Patología Rev Latinoam. 2016;54(3):131-135.

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1. Con base en la información proporcionada (clínica, paraclínica y anatomopatológica) cuál es la primera posibilidad diagnóstica: ______________________________________ 2. _____La resonancia magnética es la prueba diagnóstica de elección. 3. _____Esta es la lesión ósea más frecuente en la edad pediátrica.

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4. _____En la Figura B2 se observa material eosinofílico (mitad superior) amorfo que corresponde con osteoide. 5. _____En esta entidad las alteraciones genéticas son prácticamente patognomónicas.

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Ejercicio diagnĂłstico

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SEGUNDA PARTE

Soluciones al número anterior

1. Adenocarcinoma de tipo intestinal, moderadamente diferenciado del apéndice cecal, con infiltración hasta la muscular propia. Esta es una de las neoplasias menos frecuentes del apéndice, se puede originar de novo o ser secundaria a un adenoma. Son más frecuentes después de la quinta década de la vida. El adenocarcinoma de tipo intestinal es el tipo histológico más frecuente y mucho más raro lo es el de células en anillo de sello.

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Su pronóstico depende de qué tan profunda es la infiltración, en este caso infiltra hasta la muscular propia; si el borde quirúrgico está libre y si hay extensión o no hacia el ciego. 2. FALSO. El tumor carcinoide es la neoplasia más frecuente del apéndice cecal y representa 85% de las neoplasias primarias de ese sitio. Suele ser un hallazgo histológico, la mayoría mide menos de 2 cm., está bien

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delimitado y con borde quirúrgico libre. La supervivencia a 5 años es mayor a 90% y casi nunca producen metástasis. Otras neoplasias primarias del apéndice cecal son: cistadenoma mucinoso, adenomas, cistadenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoide y adenocarcinomas. 3. FALSO. La patología del apéndice cecal se diagnostica usualmente con radiografía simple de abdomen, cuadro clínico, exámenes de laboratorio y, complementariamente, con ultrasonograma abdominal, debido a que en un alto porcentaje (90%) corresponden con cuadros de apendicitis aguda. El estudio de tomografía tiene mayor sensibilidad, sobre todo para establecer el diagnóstico diferencial de apendicitis aguda con otras patologías del apéndice; sin embargo, ante el cuadro clínico es un estudio no utilizado por su alto costo. 4. VERDADERO. Sí, el cuadro clínico en las neoplasias apendiculares es frecuentemente similar al de apendicitis aguda. Los síntomas y signos de apendicitis aguda son debidos a la obstrucción de la luz del apéndice por el tejido neoplásico, a la infiltración con perforación de su pared o a la obstrucción de la irrigación linfática o vascular. En otras ocasiones la forma de presentación es un tumor palpable en la fosa ilíaca derecha

que corresponde a un plastrón asociado con apendicitis aguda perforada y sellada versus neoplasia del colon derecho, principalmente. Tanto el cuadro clínico y el aspecto radiológico, como la imagen macroscópica, pueden ser confundidos con apendicitis aguda. El diagnóstico de neoplasia apendicular se realiza en casi todos los casos después del estudio histopatológico y se encuentra de 0.8 a 1% de todas las apendicetomías. 5. FALSO. El pseudomixoma peritoneal no es una complicación del adenocarcinoma apendicular. El pseudomixoma se asocia principalmente con cistadenoma mucinoso del apéndice, el llamado mucocele, a cistadenocarcinoma mucinoso o a neoplasias mucinosas del ovario. PALABRAS CLAVE: apéndice cecal, cáncer. KEYWORDS: vermiform appendix; cancer

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Butte J, Garcia-Huidobro M, Torres J. Tumores del apéndice cécal. Análisis anatomoclínico y evaluación de la sobrevida. Revision retrospectiva de 67 pacientes. Rev Chil. de Cirugía. 2007:59(3):217-222.

Ryan D, Engelman J, Ferrone C, Sahani SV, and Lisovsky M. Case 19-2010: A 35-Year-Old Man with Adenocarcinoma of the Cecum. N Engl J Med 2010;362:2411-2419.

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Instrucciones para autores

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES www.revistapatologia.com

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2. El manuscrito comprende: 2.1. Títulos completos y cortos en español e inglés, nombres y apellidos del o los autores, la

adscripción de cada uno (institución, hospital, departamento o servicio) vinculada con el motivo del trabajo (no se aceptan títulos honoríficos o pasados: expresidente, miembro Titular o Emérito de

tal cual institución, Academia o Sociedad), dirección postal completa (calle, colonia, delegación o

municipio, estado y código postal), teléfono fijo (incluida la clave lada) y correo electrónico del primer autor o del autor al que se dirigirá la correspondencia.

2.2. Resumen. El resumen es la parte medular del artículo porque es la más leída, por tanto, debe ser la más cuidada. Los artículos originales llevarán resúmenes estructurados en español e inglés,

donde las entradas de los párrafos sean análogas a las partes del artículo (Antecedentes, Material

y método, etc.). Los resúmenes no deberán exceder 250 palabras. Los resúmenes de los artículos de revisión y de los casos clínicos también deben escribirse en español e inglés.

2.3. Palabras clave, en inglés y en español, basadas en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas consulte la página www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.htm

2.4. El texto del artículo original está integrado por las siguientes secciones: Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 líneas (de 65 caracteres cada una) que permita al

lector ubicarse en el contexto del tema investigado, por qué es relevante estudiarlo, quiénes lo han estudiado y cómo. En el último párrafo de este apartado debe consignarse el Objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse reflejado en los Resultados.

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Material y método. En la primera oración de este apartado debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la selección de los sujetos observados o

que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).

Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del fabricante entre paréntesis) y

procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones.

Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres

genéricos, dosis y vías de administración. Deben mencionarse los métodos de comprobación

utilizados y el porqué de su elección (x2, T de Student, etc.) así como los programas de cómputo aplicados y su versión.

Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La cantidad final de pacientes estudiados y destacar las observaciones más relevantes.

Discusión. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio, la explicación del significado de

los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Debe establecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello.

El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar de la abundancia de términos,

pues ello implicaría remitir al lector a la parte inicial donde se definieron éstos y ello puede

conducir al abandono de la lectura por incomprensión. Los símbolos sí están permitidos (L, kg, g,

cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son internacionales o multilingües. No existen dudas para los acrónimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.

2.5. Figuras y cuadros. Se utilizará el término figura para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas.

2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utilizados durante la investigación. 2.7. Pueden incluirse agradecimientos. 3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve y

mencionarse en el cuerpo del artículo. Los cuadros de datos tabulados que

contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word; los

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esquemas y diagramas, con Power Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera, con Excel.

4. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo siguiente: Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG).

Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo, éstas pueden reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse imágenes que requieran aumento de tamaño.

La resolución mínima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografías se obtienen directamente de cámara digital, la indicación debe ser “alta resolución”.

5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura, al final después de las referencias.

6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrónico, deberá adjuntarse la carta de autorización de la institución donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan de derecho de autor.

7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o figuras se especificarán al pie de los mismos. 8. Las referencias deben enumerarse consecutivamente según su orden de aparición en el texto y el número correspondiente debe registrarse utilizando el comando superíndice de Word (nunca

deben ponerse entre paréntesis). Para evitar errores se sugiere utilizar la aplicación “insertar

referencia” del menú principal de Word. Deben omitirse comunicaciones personales, en cambio, sí se permite la expresión “en prensa” cuando un trabajo se ha aceptado para publicación en alguna

revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, deberá citarse como “observaciones no publicadas”. Cuando en una referencia los autores sean más de cinco se consignarán los primeros cuatro y el último seguido de la palabra y col. o et al (si es en inglés).

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Ejemplos Publicación periódica You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314. Libro Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill, 2002;93-113. Base de datos o sistemas de recuperación en internet Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles: Regents of the University of California 1996 (consultado 2007 Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/. Artículos de revistas en internet Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern 2006;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf Información obtenida en un sitio de internet Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric Resource page. Tuscaloosa (AL):

University of Alabama, Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 (Actualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23). Disponible en http://bama.ua.edu/-jhooper/

9. Se aconseja que en las referencias bibliográficas se incluyan citas de autores mexicanos o latinoamericanos.

Formulario ICMJE de divulgación de los posibles conflictos de interés

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INSTRUCCIONES El propósito de este formulario es proporcionar a los lectores de su manuscrito información acerca de sus intereses que podrían influir en la forma en que reciben y entendienden su trabajo. El formulario está diseñado para ser completado y almacenado electrónicamente. Contiene programación que permite la visualización adecuada de los datos. Cada autor debe presentar un formulario por separado y es responsable de la exactitud e integridad de la información presentada. El formulario se encuentra en seis partes. 1. La identificación de la información 2. El trabajo en estudio para su publicación En esta sección se solicita información sobre el trabajo que usted ha presentado para su publicación. El marco de tiempo para este informe es el de la propia obra, desde la concepción inicial y la planificación hasta la actualidad. La información solicitada se trata de recursos que ha recibido, ya sea directamente o indirectamente (a través de su institución) para completar el trabajo. Comprobación “No” significa que usted hizo el trabajo sin recibir ninguna ayuda financiera de terceros; es decir, el trabajo fue apoyado por fondos de la misma institución que paga su salario y que la institución no recibió fondos de terceros para pagarle. Si usted o su institución recibieron fondos de un tercero para apoyar el trabajo, como una agencia de la concesión del gobierno, fundación de caridad o patrocinador comercial, marque “Sí”. 3. Actividades financieras pertinentes fuera del trabajo presentado En esta sección se le pregunta sobre sus relaciones financieras con entidades del ámbito biomédico que podrían ser percibidos como influencia, o que dan la apariencia de que podrán influenciar lo que escribió en el trabajo presentado. Debe revelar las interacciones con cualquier entidad que podría considerarse muy relevante para el trabajo. Por ejemplo, si su artículo es sobre la prueba de un receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) antagonista en el cáncer de pulmón, se debe informar de todas las asociaciones con entidades que persigan estrategias de diagnóstico o terapéuticos en el cáncer en general, no sólo en el área de EGFR o cáncer de pulmón. Informar sobre todas las fuentes de ingresos pagados (o promesa de pago) directamente a usted o su institución en su nombre durante los 36 meses anteriores a la presentación de la obra. Esto debe incluir todas las sumas procedentes de fuentes con relevancia para el trabajo presentado, no sólo dinero de la entidad que patrocinó la investigación. Tenga en cuenta que sus interacciones con el patrocinador de la obra que están fuera del trabajo presentado también deben ser enumeradas aquí. Si hay alguna pregunta, por lo general es mejor dar a conocer una relación que no hacerlo. 1 www.revistapatologia.com

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Carta conflicto de interéses

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Para las subvenciones recibidas, que no son por el trabajo presentado, debe revelar el apoyo SÓLO de entidades que podrían ser percibidas a ser afectadas económicamente por los trabajos publicados, tales como compañías farmacéuticas o fundaciones apoyadas por entidades que podrían ser percibidas con interés financiero en el resultado. Fuentes de financiación públicas tales como agencias gubernamentales, fundaciones de beneficencia o instituciones académicas no necesitan ser reveladas. Por ejemplo, si una agencia del gobierno patrocinó un estudio en el que usted ha estado involucrado y los fármacos fueron proporcionados por una compañía farmacéutica, sólo es necesario listar la compañía farmacéutica. 4. Propiedad intelectual En esta sección se le pregunta sobre las patentes y derechos de autor, ya sea que estén pendientes, emitidas con licencia y/o recepción de las regalías. 5. Relaciones no mencionadas anteriormente Utilice esta sección para informar de otras relaciones o actividades que los lectores podían percibir, apreciar que pudieran haber influenciado el trabajo presentado. Definiciones Entidad: agencia gubernamental, fundación, patrocinador comercial, institución académica, etc. Beca: una beca de una entidad, por lo general [aunque no siempre] pagada a su organización. Honorarios personales: dinero pagado a usted por los servicios prestados en general, honorarios, regalías u honorarios por consultoría, conferencias, oficinas de oradores, el testimonio de experto s, empleo u otras afiliaciones, apoyo no financiero: Los ejemplos incluyen fármacos/equipo suministrado por la entidad, viajes pagados por la entidad, asistencia en redacción, apoyo administrativo, etc. Otros: todo lo no cubierto por los tres anteriores. Pendiente: la patente ha sido presentada, pero no se publicó. Fecha de emisión: la patente ha sido expedida por el organismo. Aprobación: la patente ha sido licenciada a una entidad, ya sea ganando o no regalías. Regalías: los fondos están llegando a usted o su institución debido a su patente. 2

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FORMULARIO Sección 1. Información de identificación 1. Nombre

2. Apellido

3. Fecha

4. ¿Es el autor de correspondencia? ____Sí ____No 5. Titulo del manuscrito

6. Número de identificación del Manuscrito (si lo conoce)

Sección 2. Consideraciones sobre el trabajo para publicación ¿Usted o su institución en cualquier momento recibe el pago o servicios de un tercero (el gobierno, fundación privada comercial, etc.) para cualquier aspecto de la obra presentada (incluyendo, pero no limitándose a, subvenciones, consejo regulador de información, el diseño del estudio, preparación del manuscrito, análisis estadísticos, etc.)? ¿Hay algún conflicto de interés relevante? ____Sí ____No Sección 3. Actividades financieras pertinentes fuera del trabajo presentado Coloque una marca en la casilla correspondiente para indicar si tiene relaciones financieras (independientemente del monto) con entidades como se describe en las instrucciones. Utilice una línea para cada entidad; agregar tantas líneas como sea necesario. Debe reportar las relaciones que estaban presentes durante los 36 meses anteriores a la publicación. 3

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¿Hay algún conflicto de interés relevante? ____Sí ____No

Sección 4. Propiedad intelectual - patentes y copyright ¿Tiene alguna patente, ya sea planeada, pendiente o emitida, muy relevante para el trabajo? ____Sí ____No Sección 5. Relaciones mencionadas anteriormente ¿Existen otras relaciones o actividades que los lectores podrían percibir como influencia o que dan la apariencia de que podrían influenciar lo que escribió en el trabajo presentado? ____ Sí, las siguientes relaciones/condiciones/circunstancias están presentes (explique más abajo):

____ No hay relaciones/condiciones/circunstancias que presentan un potencial conflicto de intereses. En el momento de la aceptación de manuscritos, la revista pedirá a los autores confirmar y, si es necesario, actualizar sus declaraciones de situación. En ocasiones se puede pedir a los autores revelar más información acerca de las relaciones reportadas.

Volumen 54, Núm. 3, julio-septiembre, 2016

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Sección 6. Declaración de divulgación Sobre la base de las declaraciones anteriores suscriben esta declaración de divulgación (deben firmar todos los autores):

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Carta de Sesión de Derechos de Autor cArtA de sesión de derechos de Autor

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Fecha: _____________________ Dr. Pedro Francisco Valencia Mayoral Editor de Patología. Revista Latinoamericana Presente Estimado Dr. Valencia Mayoral: En consideración de Patología Revista Latinoamericana, tomando acción en la revisión y acreditación del envío del artículo titulado: ; la recepción y responsabilidad de los firmantes como autores y coautores convienen de una forma conjunta en asignar a Patología. Revista Latinoamericana, libre y clara, sin ninguna restricción, todos los derechos del artículo (incluidos pero no limitados a derechos de copia, publicación, resúmenes, recolección de derechos o realización de trabajos colaterales), en caso de que sea aceptado para su publicación. En cuanto a impresión en papel, en medios electrónicos, Internet, medios de comunicación y otras formas y medios conocidos o por conocerse. Certifico que hemos participado suficientemente en el contenido intelectual, análisis de datos y en la redacción del manuscrito con el fin de tomar la responsabilidad pública del mismo. Los autores aseguran que el trabajo sometido es original; que la información contenida, incluyendo tablas, imágenes y fotografías no ha sido publicada previamente, incluido en otro artículo o puesta a consideración para publicarse en otra editorial y que no se ha asignado, dado en licencia o bien transferido ninguno de los derechos o intereses del manuscrito a nadie. Que de ser publicado no se violarán derechos de autor o de propiedad de terceras personas y que en contenido no constituye una violación a la privacidad de los individuos en estudio En cualquier momento los autores solicitaremos por escrito al Editor de la Revista, un permiso exclusivo para utilizar todo, o parte del manuscrito para trabajos futuros de su propia competencia, quedando por escrito los créditos de autoría. Nombre

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AVISO

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El Consejo Mexicano de Médicos Anatomopatólogos, A. C., informa que la vigencia de los especialistas que a continuación se enlistan concluye el año en curso:

1.- Hermant Brandt Brandt. 2.- María Teresa Gorráez de la Mora. 3.- Fernando Enrique de la Torre Rendón. 4.- Beatriz Yolanda de León Bojorge. 5.- Francisco Hernany Velázquez Forero. 6.- Arturo Ángeles Ángeles. 7.- Ana María Gómez Ramírez. 8.- José Guillermo López Cervantes. 9.- Stanislaw Sadowinski Pine. 10.- Patricia Guadalupe Ontiveros Nevares. 11.- Félix Juan Bruno Chávez González. 12.- Margarito Hernández. 13.- María Mercedes Hernández González. 14.- Isidoro Barrañón Martínez. 15.- María Elena Isbel Marín Fragoso. 16.- Bernardo Lauffer Dorotinsky. 17.- Víctor Gabriel Hernández Chávez. 18.- Alberto Aranda Fraustro. 19.- Enrique Schulz Robles. 20.- José Antonio Walls Salaverry. 21.- Jesús Javier Baquera Heredia. 22.- José Luis Ruiz Moreno. 23.- Sergio Sánchez Sosa. 24.- Jaime Guerrero Medrano. 25.- Alejandro Llamas Guerra. 26.- María Irene Rivera Salgado. 27.- María del Carmen Ondarza Aguilera. 28.- Álvaro de Jesús Bolio Solís. 29.- Alberto Niderhauser García. 30.- David Díaz Villanueva. 31.- María Elena Murguía Bañuelos. 32.- Alicia Georgina Siordia Reyes. 33.- Armando Gamboa Domínguez. 34.- David Felipe Espinosa de los Monteros Soltero. 35.- María de los Ángeles Casasola Busteros. 36.- José Gregorio Chanona Vilchis. 37.- Alfredo Felipe Gallardo Loya. 38.- Gloria Hilda Castro Morales.

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39.- Víctor Manuel Monroy Hernández. 40.- Alejandro Avilés Salas. 41.- Manuel Nicanor Caballero González. 42.- María de Lourdes Chávez Briones. 43.- Carlos Fidel Girón Aguiar. 44.- María Fabiola del Carmen Lara Hernández. 45.- Edith Bocanegra Marmolejo. 46.- María Delia Pérez Montiel Gómez. 47.- Claudia Samantha Carrillo Ponce. 48.- José Luis González García. 49.- Ismael Luna Caudillo. 50.- Carlos Arturo Morales Padilla. 51.- Tania Pilar Álvarez Domínguez. 52.- Everardo Tamez de la Cruz. 53.- Silvia Judith Hernández Martínez. 54.- Braulio Martínez Benítez. 55.- Nayeli Martínez Consuegra. 56.- Francisco Morales Rodríguez. 57.- Román Morelos Guadarrama. 58.- Claudia Karina Cortes Ponce de León. 59.- Alva Martínez Angoa. 60.- Rodrigo Torres Muñoz. 61.- Fredy Chablé Montero. 62.- Francisco Javier Llamas Gutiérrez. 63.- Janeth García Acosta. 64.- Karen Rocío Arispe Angulo. 65.- Itzel Reyes de la Garza. 66.- Pablo Giovanni Martínez Rivera. 67.- Dafne Thamara Ayala Ávila. 68.- José Cruz Torres Lucatero. 69.- Pamela Olvera Magaña. 70.- Abigail Pimentel Carranza. 71.- Vasty Jael Méndez Pérez. 72.- Neyda Cecilia Chávez Bravo. 73.- Brenda Odil González Sánchez. 74.- Ana María González Hernández. 75.- Héctor Carlos Ojeda Moreno. 76.- Mónica Lizzette Serrano Arévalo.

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77.- Rodrigo Artemio Muñoz Acosta. 78.- Concepción Juana Jiménez López. 79.- Sussy Melody González Huerta. 80.- Roberto Leal Rivera. 81.- Rubén Mena Maldonado. 82.- Maira Denisy Ortíz Verdín. 83.- Carlos Sánchez Lara. 84.- Zaire Zamudio Vázquez. 85.- Karla Quintero Meza. 86.- Jeimy Castro García. 87.- Camelia García Tapia. 88.- Elena Enselmini García Pedro. 89.- Ana Perla Aguilar Esquivel. 90.- Miriam Ivonne Silveyra García.

91.- Jorge Carlos Arenas Valles. 92.- Teutli Tzitlalin Zuno Coronado. 93.- José Ramón Heredia García. 94.- Vladimir Rodríguez Sandoval. 95.- Rubén Darío Pérez Velázquez. 96.- Patricia Cebada Meléndez. 97.- Nayeli Belem Gabiño López. 98.- Deia Virginia Rivera Diez. 99.- Vanesa Peralta Velázquez. 100.- Jesús Hernández Álvarez. 101.- Antonio Ojeda Gaona. 102.- Raúl Chavira Guerrero. 103.- Julieta Jazmín Peralta Serna. 104.- Esther Caliope Carrera Mayor.

Los invitamos a ingresar en la página electrónica del Consejo con el objeto de obtener la clave de acceso a su expediente, que permitirá la autoevaluación y será indispensable para la revalidación de la vigencia por curriculum. Asimismo, les comunicamos que los próximos exámenes se llevarán a cabo el 26 de agosto de 2016 y el 3 de febrero de 2017. Para cualquier aclaración o información adicional estamos a sus órdenes en el teléfono 5264 0669 de lunes a viernes de 9 a 16 horas, o en el correo electrónico commap_2012@hotmal.com.

Atentamente Dr. José Rafael Peñavera Hernández Presidente de la Mesa Directiva

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