90-287-01-04_01_06_LMTB_Bericht_DE_neu

Therapeutische Leitlinien f端r die Anwendung des KLS Martin CO2-Lasers MCO 50 plus mit Scannersystem

Bericht

Laser- und Medizin-Technologie GmbH 6450667 Berlin, August 2005

Inhaltsverzeichnis

Seite:

1

Einleitung ................................................................................................4

2

Technische Daten des CO2-Lasersystems MCO Plus .........................5

3

Vorklinische Evaluierung des CO2-Lasersystems MCO Plus .............7

3.1

Einsatz des Scanners über das 127 mm-Scannerhandstück .............7

3.2

Einsatz des Scanners über das 200 mm-Scannerhandstück .............10

3.3

Einsatz des Scanners über den Mikromanipulator Micro Point .........10

3.4

Zusammenfassung.................................................................................11

4

Prinzipien der klinischen Anwendung des CO2-Lasersystems MCO Plus ................................................................................................13

4.1

Spektrum der klinischen Indikationen..................................................13

4.2

Wahl der Laserparameter und Lasereinstellungen .............................14

4.3

Allgemeine Hinweise zur Vorbereitung der Behandlung ....................19

4.4

Notwendige Schutzmaßnahmen und zusätzliche gerätetechnische Hilfsmaßnahmen.................................................................22

5

Klinische Einsätze des MCO Plus-Systems (Beispiele) ......................24

5.1

Laser Skin Resurfacing..........................................................................24

5.2

Narbenbehandlung.................................................................................32

5.2.1

Atrophische Narben ...............................................................................32

5.2.2

Hypertrophe Narben / Keloide...............................................................37

5.3

Behandlung von Dyschromien der Haut ..............................................41

5.4

Behandlung von aktinischen Keratosen ..............................................44

5.5

Behandlung der aktinischen Cheilitis...................................................47

5.6

Behandlung von seborrhoischen Warzen und Hyperkeratosen ........50

5.7

Behandlung von viralen Warzen (Verrucae vulgares et plantares)....52

2

5.8

Dermabrasion von Tierfellnävi ..............................................................55

5.9

Behandlung von Tumoren der Zunge...................................................58

5.10

Behandlung von Leukoplakie der Schleimhaut ...................................60

5.11

Behandlung von gutartigen Hauttumoren............................................62

5.12

Behandlung von semimalignen und malignen Hauttumoren .............65

5.13

Palliative Behandlung von Hautmetastasen ........................................67

6

Zusammenfassung.................................................................................69

Anhang Aufklärungsbogen und Einverständniserklärung für die Lasertherapie Klinische Einsätze des MCO Plus-Systems (Abbildungen)

3

1

Einleitung

Mit dem CO2-Laser MCO Plus steht dem Anwender eine Weiterentwicklung des bereits klinisch bewährten Systems MCO zur Verfügung. Das System ist in zwei Versionen erhältlich: MCO 50 Plus mit einer max. Leistung von 50 W und MCO 25 Plus mit einer max. Leistung von 25 W. Der CO2-Laser MCO 50/25 Plus kann sowohl zum Schneiden von Gewebe mit fokussiertem

Strahl

im

Dauerstrich-Modus

als

auch

zur

oberflächlichen,

großflächigen Hautabtragung in Verbindung mit einem Scanner angewendet werden. Der Einsatz des MCO 50/25 Plus kann zur Behandlung diverser oberflächlicher und tiefer liegenden Läsionen im Bereich der Dermatologie, plastischen Chirurgie, HNO und Gynäkologie erfolgen.

Der MCO 50/25 Plus-CO2-Laser kann dank der Variationsbreite der einstellbaren Parameter als ein „intelligentes System“ betrachtet werden, da die Parameter sehr genau an die jeweiligen Operationsbedingungen angepasst werden können.

Eine innovative Lösung bietet der SoftScanPlus-Scanner mit drei verschiedenen Scangeschwindigkeiten. Diese erstmalig in einem CO2-Lasersystem realisierte Möglichkeit eines Wechsels zwischen langsamen und schnellen Scandurchgängen geht weit hinaus über die Möglichkeiten der herkömmlichen Abtragung mit diesem Lasersystem. Mit dem schnellen Scandurchgang lässt sich die thermische Beeinflussung der Umgebung weitgehend reduzieren und damit die postoperative Heilungszeit weitgehend minimieren. Durch Verlangsamung der Scanzeit steigt die thermische Wirkung am Gewebe, womit eine Blutstillung durch oberflächliche Koagulation des Gewebes möglich wird.

Eine weitere innovative Lösung ist die Einsetzbarkeit des SoftScanPlus-Scanners über unterschiedliche Handstücke und Mikromanipulatoren.

4

2

Technische Daten des CO2-Lasersystems MCO Plus

Hersteller:

KLS Martin GmbH + Co. KG

Typ:

MCO 50 Plus (MCO 25 Plus)

Wellenlänge:

10600 nm

Max. Leistung:

50 W (MCO 50 Plus) bzw. 25 W (MCO 25 Plus)

Scanner:

SoftScanPlus

- Der integrierte programmierbare Scanner ist zur kontrollierten oberflächlichen Gewebevaporisation über zwei Scannerhandstücke (127 mm und 200 mm) sowie Mikromanipulatoren („Mini Point“ und „Micro Point“) einsetzbar.

- Muster in 6 Formen, 7 Größen und 4 Positionen - Bedienfunktionen im Display des Lasergerätes integriert - Der Scanner lässt sich mit drei Scangeschwindigkeiten betreiben: L = Low M = Medium H = High Die Dwelltime beträgt je nach Scangeschwindigkeitseinstellung zwischen 0,15 und 1,2 ms.

127 mm-Scannerhandstück -

Größe der einzelnen Formen frei wählbar zwischen 2 und 8 mm

Einstellbare min. und max. Energiedichten für das 127 mmScannerhandstück für die 50 W- und 25 W-Version sind in Tabelle 1 dargestellt.

5

Tabelle 1: Version

Min. und max. Energiedichten für das 127 mm-Handstück Scan-

Maximale

Maximale

Minimale

Minimale

geschwindigkei

Leistung

Energiedichte

Leistung

Energiedichte

L

50 W

48 J/cm²

10 W

9,6 J/cm²

M

50 W

24 J/cm²

10 W

4,8 J/cm²

H

50 w

12 J/cm²

10 W

2,4 J/cm²

L

25 W

24 J/cm²

10 W

9,6 J/cm²

M

25 W

12 J/cm²

10 W

4,8 J/cm²

H

25 W

6 J/cm²

10 W

2,4 J/cm²

t

MCO50Plu s

MCO25Plu s

200 mm-Scannerhandstück - Größe der einzelnen Formen frei wählbar zwischen 3 und 13 mm Einstellbare min. und max. Energiedichten für das 200 mm-Scannerhandstück für die 50 W- und 25 W-Version sind in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2: Version

Min. und max. Energiedichten für das 200 mm-Handstück Scan-

Maximale

Maximale

Minimale

Minimale

geschwindigkei

Leistung

Energiedichte

Leistung

Energiedichte

L

50 W

19 J/cm²

10 W

3,9 J/cm²

M

50 W

9,7 J/cm²

10 W

1,9 J/cm²

H

50 w

4,8 J/cm²

10 W

1 J/cm²

L

25 W

9,7 J/cm²

10 W

3,9 J/cm²

M

25 W

4,8 J/cm²

10 W

1,9 J/cm²

H

25 W

2,4 J/cm²

10 W

1 J/cm²

t

MCO50Plu s

MCO25Plu s

6

3

Vorklinische Evaluierung des CO2-Lasersystems MCO Plus

In den Voruntersuchungen wurden die Qualität der Abtragung mit dem Scanner beim Einsatz über die Scannerhandstücke (127 mm und 200 mm) sowie über den Mikromanipulator

Micro

Point

bei

verschiedenen

Energiedichten

und

für

verschiedene Scanformen untersucht. Dabei erfolgte die Ermittlung der optimalen Parameter für weitere klinische Einsätze.

3.1

Einsatz des Scanners über das 127 mm-Scannerhandstück

Die Voruntersuchungen zeigten, dass die Strahlqualität des MCO Plus beim Einsatz des Scanners SoftsScanPlus über das 127 mm-Handstück hervorragend ist (Abb. 1).

Abb. 1: Makroskopisches Bild der Abtragqualität für verschiedene Scanformen (127 mm-Handstück, 25 W, 12 J/cm², Scangröße 6 mm, Scangeschwindigkeit „medium“ (M), Abtragung auf einem Holzspatel, jeweils ein Laserpuls).

7

Für alle Scanmuster erwies sich die Abtragung mittels SoftScanPlus beim Einsatz von allen Energiedichten sowohl beim Versuch auf einem Holzspatel als auch auf dem Putengewebe als sehr homogen, dabei trat bei keinem der Versuche eine Karbonisation auf. Die thermische Beeinflussung des Gewebes war von der Energiedichte und von der Scangeschwindigkeit abhängig. Mit Steigerung der Energiedichte war die thermische Beeinflussung der Umgebung größer, jedoch insgesamt war die Schädigungszone auch bei höheren Energiedichten minimal.

Durch die Verwendung der hohen Scangeschwindigkeit („H“) ließ sich die thermische Beeinflussung des darunter liegenden Gewebes weitgehend vermeiden (Abb. 2a-c, 3 und 4a-c).

2a

2b

2c Abb. 2a-c: Mikroskopisches Bild der Abtragqualität für verschiedene Leistungen und Scangeschwindigkeiten (127 mm-Handstück, Scangröße 3 mm, Abtragung auf einem Holzspatel): a) 50 W, b) 25 W, c) 10 W; Scangeschwindigkeit jeweils von links nach rechts „low“ (L), „medium“ (M), „high“ (H); ein Laserdurchgang.

8

Abb. 3: Makroskopisches Bild der Abtragqualität für verschiedene Leistungen und Scangeschwindigkeiten (127 mm-Handstück, Scangröße 5 mm, Abtragung am Muskelgewebe (Pute): 1. Zeile) 50 W, 2. Zeile) 25 W, 3. Zeile) 10 W; Scangeschwindigkeit von links nach rechts „low“ (L), „medium“ (M), „high“ (H); jeweils drei Laserpulse.

4a

4b

4c Abb. 4a-c: Mikroskopisches Bild (Querschnitt) der Abtragqualität für verschiedene Leistungen und Scangeschwindigkeiten (127 mm-Handstück, Scangröße 5 mm, Abtragung am Muskelgewebe (Pute): a) 50 W, b) 25 W, c) 10 W; Scangeschwindigkeit von links nach rechts „low“ (L), „medium“ (M), „high“ (H); jeweils drei Laserpulse.

9

3.2

Einsatz des Scanners über das 200 mm-Scannerhandstück

Die Qualität des Abtragens beim Einsatz des Scanners SoftsScanPlus über das 200 mm-Handstück erwies sich als sehr homogen. Auch in diesem Fall konnte in den Voruntersuchungen festgestellt werden, dass die Strahlqualität des MCO Plus hervorragend ist (Abb. 5).

Abb. 5:

Makroskopisches Bild der Abtragqualität für verschiedene Scanformen (200 mm-Handstück, 50 W, 9,7 J/cm², Scangröße 12 mm, Scangeschwindigkeit „medium“ (M), Abtragung auf einem Holzspate, jeweils ein Laserpulsl).

Auch in diesem Fall war die Abtragtiefe und die Breite der Schädigungszone von der Energiedichte und Scangeschwindigkeit abhängig. Durch den Einsatz des Scanners mit hoher Scangeschwindigkeit (H) konnte die thermische Schädigung minimiert werden.

3.3

Einsatz des Scanners über den Mikromanipulator Micro Point

Nach Anschluss des Mikromanipulators an ein Operationsmikroskop mit der Brennweite von 200 mm (Opmi/Zeiss) konnte in den ersten Voruntersuchungen die Funktionsweise des Scanners SoftScanPlus über den Mikromanipulator untersucht werden. Die Strahlzentrierung („center on“) erwies sich als anspruchsvoll, allerdings mit der Zeit erlernbar. Die Abbildung des Pilotstrahls erschien zwar als verbesserungsbedürftig, die makroskopische Begutachtung der Ergebnisse von am Holzspatel

durchgeführten

Abtragungen

Pilotstrahlabbildung.

10

waren

jedoch

besser

als

die

Bei der verwendeten Brennweite konnte die maximale Scangröße von 3 mm für alle Figuren eingestellt werden. Bei größeren Brennweiten wären auch größere Scangrößen einstellbar.

Die min. Leistung, mit der gearbeitet werden konnte, betrug 10 W. Das ergab bei der Scangeschwindigkeitseinstellung „L“ die Energiedichte von 9,6 J/cm², bei der Einstellung „M“ die Energiedichte von 4,8 J/cm² und bei der Einstellung „H“ 2,4 J/cm². Die Qualität der Abtragung war gut, und die Abtragrate erschien ausreichend für die klinische Einsätze im HNO-Bereich. Bei der langsamen Scangeschwindigkeit (L) kam es zur leichten Schwärzung beim Abtragen am Holzspatel, durch Steigerung der Geschwindigkeit trat die Schwärzung nicht auf.

Mit der Scanneranwendung im Wiederholungsmodus („cycle“) war die Abtragung auch bei moderaten Scangrößen schnell durchführbar.

3.4

Zusammenfassung

Die Voruntersuchungen zeigten, dass die Strahlqualität des MCO Plus mit dem Scannersystem SoftScanPlus hervorragend ist. Die Abtragung mittels SoftScanPlus erwies sich bei allen Energiedichten als sehr homogen, dabei trat bei keinem der Versuche eine Karbonisation auf. Die thermische Beeinflussung des Gewebes war minimal. Durch Anwendung des Scanners mit hoher Scangeschwindigkeit („H“) lässt sich die thermische Beeinflussung der Umgebung weitgehend vermeiden.

Mit dem System lässt sich präzises und homogenes Abtragen des Gewebes realisieren.

Durch

das

breite

Variationsspektrum

der

Laserparameter

kann

je

nach

angestrebtem Ziel der Behandlung entweder ein tiefes Abtragen des Gewebes in kurzer Zeit oder oberflächliche Abtragung mit vernachlässigbarer thermischer Wirkung durchgeführt werden.

Mit seiner innovativen Ausführung und der Möglichkeit des Scannereinsatzes sowohl über verschiede Handstücke als auch über Mikromanipulatoren bietet das CO2-Lasersystem MCO Plus mit max. Leistung von 50 bzw. 25 W eine einmalige Lösung. Mit seinen besonderen Eigenschaften übertrifft das Gerät alle zurzeit auf dem Markt angebotenen CO2-Lasersysteme.

11

Zus채tzlich ist das Preis-Leistungs-Verh채ltnis dieses Lasers im Vergleich mit anderen CO2-Lasersystemen auf dem Markt deutlich attraktiver.

12

4

Prinzipien der klinischen Anwendung des CO2-Lasersystems MCO Plus

4.1

Spektrum der klinischen Indikationen

Der

CO2-Laser

MCO Plus

kann

dank

dem

breitem

Spektrum

seiner

Gewebewirkungen sowohl für das Schneiden vom Gewebe als auch für das oberflächliche Abtragen von Gewebe verwendet werden.

Dabei kann der Laser erfolgreich für folgende Indikationen eingesetzt werden: • ästhetisch-medizinische Indikationen (Laser Skin Resurfacing): - oberflächliches und mitteltiefes Peeling - Faltenbehandlung - Behandlung von Aknenarben - Dyschromien der Haut • klinische Indikationen: - gutartige Hauttumoren - aktinische Keratosen - seborrhoische Warzen - virale Warzen (Verucae vulgares, Verrucae plantares, Condylomata acuminata) - Narben und Keloide - Leukoplakien - semimaligne und maligne Hauttumoren - palliative Behandlung von Metastasen

13

4.2

Wahl der Laserparameter und Lasereinstellungen

Das klinische Ergebnis der Laseranwendung hängt von der jeweiligen Indikation, Lokalisation der zu behandelnden Läsion, den Laserparametern und der Erfahrung des Anwenders im Umgang mit dem benutzten Lasersystem ab.

Um die vielfältige Möglichkeiten der Abtragung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit dem Scannersystem SoftScanPlus optimal zu nutzen, muss der Anwender mit den Laserwirkungen am Gewebe vertraut werden. Entsprechende Kenntnisse vermitteln hier die zahlreichen Sachkundekurse für die Laseranwendung in der Medizin.

Im Folgenden sollen dem Anwender die Lasereinstellungen, die für die klinische Anwendung des Lasersystems MCO Plus bei unterschiedlicher Aufgabenstellung eine wichtige Rolle spielen, erläutert werden. Die Einstellungen werden in der Reihenfolge der Darstellung am Display des Lasers erläutert.

Betriebsart Der CO2-Laser MCO Plus kann zum Schneiden vom Gewebe im Dauerstrichbetrieb sowie im Puls- bzw. Superpulsmodus betrieben werden. Die Anwendung vom fokussierten Laserstrahl ermöglicht - bei sehr guter Strahlqualität des fokussierten Laserstrahls - eine präzise Durchführung von Geweberesektion. Bei Anwendung von Puls bzw. Superpuls ist die weitgehende Reduzierung der thermischen Beeinflussung der Schnittkanalränder möglich, allerdings muss dabei berücksichtigt werden, dass dadurch auch die Koagulationseigenschaften des Lasers reduziert werden. Für die Resektion von blutreichen Geweben wird deshalb grundsätzlich der Dauerstrichbetrieb empfohlen, der eine suffiziente Blutstillung ermöglicht. Für das präzise Schneiden von blutarmen Geweben ist die Anwendung der Puls- bzw.

Superpulseinstellung empfehlenswert.

Soll der CO2-Laser MCO Plus zum oberflächlichen Abtragen vom Gewebe eingesetzt werden, kann durch die Wahl der Scanfigur am Display des Gerätes der Scannerbetrieb aktiviert werden.

14

Scanform Durch die Wahl der Scanform kann die Abtragung an die Form der zu behandelnden Läsion optimal angepasst werden. Bei kleineren, runden Läsionen kann die runde bzw. sechseckige Scanform gewählt werden. Die Abtragung von großen Flächen kann optimal durch konfluierende quadratische Scanpulse erfolgen.

Für die Behandlung von atrophischen Aknenarben kann die ringförmige Scanfigur gewählt werden, die die Abtragung auf den Rand der Narbe beschränkt. Auch die üblichen Scanformen können sich bei besonderen Indikationen als hilfreich erweisen.

Scangröße Jede der gewählten Scanformen kann durch die Einstellung der Scangröße in ihren Ausmaßen verändert werden. Beim Einsatz des 127 mm-Scannerhandstückes kann die Figurgröße im Bereich von 2 bis 8 mm millimeterweise vergrößert bzw. verkleinert werden. Beim Einsatz des 200 mm-Handstückes kann die Scangröße zwischen 3 und 13 mm variieren. Auf diese Weise kann die Größe der abtragenden Scanfiguren optimal an die Größe der zu behandelnden Läsion angepasst werden.

Dies erwies sich als besonders günstig bei der Abtragung von großflächigen Läsionen. Mit der Anwendung von großen Scanfiguren kann die Dauer der Operation wesentlich verkürzt werden.

Leistung/Energiedichte Durch die Wahl der Leistung/Energiedichte wird die Abtragtiefe bestimmt. Für jede eingestellte Leistung errechnet der Laser bei festgesetzter Scangeschwindigkeit (s. unten) automatisch die Energiedichte. Je kleiner die Leistung bzw. Energiedichte, desto oberflächlicher ist die Abtragung. Mit steigender Leistung bzw. Energiedichte nimmt die Abtragtiefe zu.

15

Durch die entsprechende Wahl der Leistung kann zum einen die Präzison der Abtragung, zum anderen die Effizienz der Behandlung optimiert werden. Somit kann die Abtragung gezielt auf das erkrankte Gewebe beschränkt werden.

Grundsätzlich wird empfohlen, die Behandlung mit niedrigen Energiedichten (47 J/cm²) anzufangen. Je nach Reaktion des Gewebes kann dann die Leistung bei Bedarf erhöht werden. Dieses Vorgehen ist besonders für unerfahrene Anwender empfehlenswert. Mit steigender Erfahrung kann die anfängliche Abtragung mit Energiedichten zwischen 6-10 J/cm² erfolgen. Danach kann die Energiedichte je nach Reaktion des Gewebes erhöht bzw. reduziert werden.

Die Abtragung dickerer Läsionen wie z.B. Plantarwarzen kann grundsätzlich mit höheren Energiedichten erfolgen, um die Effizienz der Abtragung zu gewährleisten und die Behandlungszeit zu verkürzen.

Scangeschwindigkeit Durch eine innovative Lösung bietet der CO2-Laser MCO Plus dem Anwender die einzigartige Möglichkeit, auf die Zone der thermischen Beeinflussung des darunter liegenden

Gewebes

direkt

einzuwirken.

Bei

den

herkömmlichen

CO2-

Lasersystemen mit Scanner gibt es nur eine Scangeschwindigkeit. Der MCO PlusLaser ermöglicht die Wahl zwischen drei Scangeschwindigkeiten: L (low), M (medium) und H (high).

Durch die hohe Scangeschwindigkeit kann die thermische Wirkung weitgehend reduziert

werden.

Diese

Scangeschwindigkeit

wird

für

die

ästhetischen

Behandlungen bzw. für die Abtragung von Läsionen im Gesichtsbereich und an der Schleimhäuten empfohlen.

Bei den klinischen Indikationen mit Lokalisation am Stamm und an den Extremitäten bzw. bei der Abtragung von gut durchbluteten Läsionen kann die Abtragung mit der Scangeschwindigkeit „M“ erfolgen. Durch die thermische Wirkung des CO2-Lasers kann dabei eine effiziente Blutstillung erzielt werden.

Die Anwendung der Scangeschwindigkeit „L“ soll auf die Abtragung von blutreichen, dicken Läsionen beschränkt bleiben. Es muss auf jeden Fall berücksichtigt werden, dass durch eine längere Verweildauer der Strahlung am Gewebe die Ausmaße der thermischen Schädigungszone zunehmen. Dies kann zum einen zu lang 16

persistierender postoperativer Rötung, zum anderen zum erhöhten Risiko der Narbenbildung führen.

In Abb. 6a-d wurde die Abtragung der Haut in vivo bei Anwendung unterschiedlicher Leistungen und Scangeschwindigkeiten sowie der Zustand des behandelten Bereiches zwei Wochen bzw. drei Monate postoperativ dargestellt. Es ist deutlich zu erkennen, dass die Anwendung von hohen Leistungen, insbesondere in Verbindung mit der langsamen Scangeschwindigkeit, zu deutlich längerer Persistenz der postoperativen Rötung führt.

Intervall (cycle pause) Durch die Wahl der Option „cycle“ können die Scanpulse wiederholt angewendet werden. Die Pause zwischen den Pulsen kann durch die Festlegung der Intervalldauer (cycle pause) im Bereich von 10 ms bis 2 s eingestellt werden. Durch die

Verkürzung

der

Intervallzeiten

auf

20-40 ms

kann

die

Behandlungsgeschwindigkeit deutlich gesteigert werden. Allerdings sollen diese kurzen Intervalle erst nach Erlangung gewisser Erfahrung im Umgang mit dem Gerät gewählt werden.

Sonstiges Die Tiefe der Abtragung, die wesentlich die Dauer des Heilungsprozesses beeinflusst, ist neben der verwendeten Energiedichte auch von der Anzahl der Laserdurchgänge abhängig. Ähnlich wie die Wahl der Energiedichte, sollte sich die Anzahl der Laserdurchgänge sowohl nach der zu behandelnden Region als auch nach individuellen Eigenschaften der jeweiligen Haut richten. Grundsätzlich sollte in den Regionen mit dünnerer Epidermis (z.B. Augenpartien) mit niedrigeren Energiedichten, hoher Scangeschwindigkeit und höchstens zwei Durchgängen abgetragen werden. In anderen Regionen und bei Patienten mit dickerer Epidermis können höhere Energiedichten und mehrere Laserdurchgänge verwendet werden.

17

6a

6b

6c

6d

Abb. 6a-c: Makroskopisches Bild der in vivo Abtragung für verschiedene Leistungen und Scangeschwindigkeiten (127 mm-Handstück, Scangröße 5 mm, Abtragung am Unterarm).

6a) Zustand vor der Behandlung 6b) Zustand unmittelbar nach der Behandlung: 1. Zeile) 50 W, 2. Zeile) 25 W, 3. Zeile) 10 W; Scangeschwindigkeit von links nach rechts „low“ (L), „medium“ (M), „high“ (H), jeweils ein Laserpuls 6c) Zustand zwei Wochen nach der Behandlung 6d) Zustand drei Monate nach der Behandlung. In Bereichen, die mit höheren Energiedichten behandelt wurden, ist die Rötung noch sichtbar.

18

4.3

Allgemeine Hinweise zur Vorbereitung der Behandlung

Jede Behandlung mit dem Laser ist eine Operation sowohl im medizinischen als auch im juristischen Sinne. Die Therapie muss deswegen sorgfältig vorbereitet und durchgeführt werden.

Indikationen Grundsätzlich dürfen mit dem Laser nur gutartige Hautveränderungen behandelt werden. Im Zweifelsfall muss die Diagnose durch Biopsieentnahme und histologische Untersuchung gesichert werden. Unter Umständen wird die Laseroperation

auch

bei

semimalignen

und

malignen

Hautveränderungen

durchgeführt, z.B. bei palliativer Indikation, Inoperabilität, multiplen Tumoren, fortgeschrittenem Alter der Patienten und Multimorbidität, da bei diesen Indikationen die Laserung in den meisten Fällen als minimal invasives Verfahren gelten kann.

Eine Sonderstellung nehmen hier die ästhetisch-medizinischen Behandlungen (Behandlung der gealterten Haut, Faltenbehandlung, Entfernung von Dyschromien bzw. Behandlung von Aknenarben) ein. Da für diese Behandlungen keine klinischen Gründe für die Durchführung des Eingriffes bestehen und die Behandlung auf Wunsch der Patienten durchgeführt wird, muss in diesen Fällen eine sorgfältige Abwägung von Risiken und Nutzen der Behandlung durch den Arzt erfolgen.

Vorbereitung der Patienten Vor der Behandlung müssen die Hautdiagnostik und Anamnese durchgeführt werden. Bei den ästhetischen Indikationen sollten ferner mit den Patienten die Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung besprochen werden. Patienten mit unrealistischen Erwartungen sollten von der Behandlung ausgeschlossen werden.

Eine ausführliche Aufklärung über Behandlungsablauf, Vor- und Nachbehandlung, potenzielle unmittelbare und spätere Folgen der Behandlung sowie sämtliche Komplikationen und Nebenwirkungen muss mindestens 24 Stunden vor dem

19

Eingriff durchgeführt und schriftlich dokumentiert werden (s. Aufklärungsbogen im Anhang).

Besonders bei den ästhetischen Indikationen verlangt der Gesetzgeber, dass die Aufklärung schonungslos durchzuführen ist. Eine systemische Anwendung von Retinoiden sowie das Vorhandensein von Kunstoffimplantaten im Gesichtsbereich stellen aufgrund inakzeptabler hoher Nebenwirkungs- und Komplikationsraten eine Kontraindikation zur Therapie dar. Die Nebenwirkungs- und Komplikationsrate ist ferner

erhöht

bei

Patienten

mit

Neigung

zur

postinflammatorischen

Hyperpigmentierung oder Keloidbildung.

Es wird empfohlen, vor und nach der Behandlung eine Photodokumentation durchzuführen.

Vorbereitung des Operationssitus Vor der Operation muss eine gründliche Reinigung der Haut mit Wasser und einer milden Seife durchgeführt werden. Dabei sollten auch eventuelle Make-up-Reste sorgfältig entfernt werden.

Die Desinfektion sollte mit einem nicht-gefärbten Desinfektionsmittel durchgeführt werden. Unserer Erfahrung nach ist hier die Anwendung einer 0,5%-igen Chlorhexidinlösung zu empfehlen. In letzter Zeit konnten wir auch gute Erfahrungen mit der Anwendung von Octeniseptlösung zur Desinfektion des Operationssitus sammeln.

Unsere Erfahrungen zeigen, dass die Anwendung von niedrigen Energiedichten (2,94,8 J/cm²) bei hoher Scangeschwindigkeit (H) weitgehend schmerzlos ist und somit keine Anästhesie erfordert.

Bei der oberflächlichen Hautabtragung mit Energiedichten bis 12 J/cm² in einem Durchgang ist in den meisten Fällen eine Lokalanästhesie mit EMLA-Creme ausreichend. Die Creme wird in einer dicken Schicht großflächig auf die zu behandelnde Haut für ca. eine Stunde vor der Operation aufgetragen. Bei einer tieferen Abtragung (höhere Leistungsdichten, mehrere Laserdurchgänge) sollte eine Lokalanästhesie erfolgen.

20

Bei

den

klinischen

Indikationen

ist

in

den

meisten

F채llen

eine

lokale

Infiltrationsan채sthesie ausreichend. Nur bei ausgedehnten Befunden, bei Laserung in anatomisch schwierigen Lokalisationen, bzw. bei der Behandlung von Kindern, sollte die Laserung in Allgemeinnarkose durchgef체hrt werden.

Weitere Besonderheiten der Eingriffsvorbereitung bei einzelnen Indikationen sind im Kapitel 5 vorgestellt.

21

4.4

Notwendige Schutzmaßnahmen und zusätzliche gerätetechnische Hilfsmaßnahmen

Da

der

CO2-Laser

MCO Plus

ein

Gerät

der

Klasse 4

ist,

müssen

die

entsprechenden Sicherheitsmaßnahmen beim Umgang mit der Laserstrahlung unbedingt eingehalten werden (s. Unfallverhütungsvorschrift Laserstrahlung BGV B2). Insbesondere ist zu beachten, dass bei unsachgemäßem Handeln Brand- und Explosionsgefahr bestehen.

Vor Inbetriebnahme eines Lasers der Klasse 4 muss das Gerät bei der Berufsgenossenschaft sowie bei der entsprechenden Behörde für Arbeitsschutz (Landesamt für Arbeitsschutz und technische Sicherheit) gemeldet werden. Darüber hinaus muss ein Laserschutzbeauftragter schriftlich bestellt werden.

Eine

Befähigung

zum

Laserschutzbeauftragten

sowie

die

entsprechende

Sachkunde können durch Teilnahme an anerkannten Grund- und Sachkundekursen erworben werden. Nähere Informationen dazu erteilt die Laser- und MedizinTechnologie GmbH, Fabeckstr. 60-62, 14195 Berlin, Tel.: 030 / 8449 23-0, Fax: 030 / 8449 23-99.

Bei Nichtbeachten der Sicherheitsvorschriften kann die Laserstrahlung u.U. für die Augen gefährlich sein. Bei der Behandlung müssen sowohl der Operateur als auch alle sich im Raum befindenden Personen entsprechende Schutzbrillen tragen.

Während der Laserung müssen auch die Augen der Patienten vor der Einwirkung der

Laserstrahlung

geschützt

werden.

Die

Verwendung

von

kommerziell

angebotenen Schutzlinsen aus Metall ist möglich, wird aber erfahrungsgemäß von den Patienten schlecht toleriert. Sollten sie dennoch verwendet werden, ist unbedingt darauf zu achten, dass es zu keiner Aufheizung des Metalls während der Laserung im Augenbereich kommt.

Unserer Erfahrung nach hat sich das Abdecken der Augen mit feuchten Mulltupfern, die mit Pflaster fixiert werden, in der Praxis bewährt. Beim Arbeiten im Infraorbitalbereich wird die Abdeckung des jeweiligen Auges entfernt und das Auge mittels eines Metallspatels abgedeckt, mit dem gleichzeitig die Augenwimpern aus dem Operationsareal nach oben weggedrückt werden. Der Assistent kann dabei die

22

Haut unter dem Auge leicht nach unten ziehen, so dass eine eventuelle Schädigung des Auges mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann.

Während der Laserung sollte ein Absauggerät eingeschaltet sein, damit die Abbrandprodukte abgezogen werden können.

Es ist hilfreich, während der Laserung eine Lampe mit integrierter Vergrößerungslupe zu verwenden. Durch die Vergrößerung gewinnt die Laserabtragung an Präzision, da kleine Läsionen besser sichtbar sind, die Überlappung der einzelnen Laserimpulse vermieden werden kann und die richtige visuelle Beurteilung der Farbe der abzutragenden Hautschicht möglich ist.

23

5

Klinische Einsätze des MCO Plus-Systems (Beispiele)

5.1

Laser Skin Resurfacing

Eine der wichtigsten Indikationen für die Anwendung des CO2-Lasers im Bereich der ästhetischen Medizin ist sein Einsatz zur Hautverjüngung (Laser Skin Resurfacing). Hier bietet der CO2-Laser mit dem Scanner eine sinnvolle Alternative zu den herkömmlichem Methoden, die bisher im Bereich der ästhetischen Indikationen angewendet wurden, wie z.B. Dermabrasion mit der Fräse oder chemisches Peeling (mit Phenol, Trichloressigsäure oder Fruchtsäuren). Das Verfahren kann als eigenständige Prozedur bzw. in einer Kombination mit Blepharoplastik zur Hautbehandlung im Bereich des unteren Augenlides oder zusammen mit endoskopischer Stirnplastik angewendet werden. Ein Resurfacing des gesamten Gesichts nach Facelifting-Prozeduren steigert das ästhetische Endresultat durch die Herstellung von jugendlich erscheinender Haut auf der Basis einer zuvorkommenden chirurgischen Korrektur. Besonders das chirurgische Vorgehen in Kombination mit dem Laser Skin Resurfacing hat einen neuen Standard im Bereich der ästhetischen Medizin und plastischen Chirurgie etabliert.

Die Laserbehandlung kann dabei sowohl im Bereich des gesamten Gesichtes (Full Face Resurfacing) als auch im Bereich der einzelnen anatomischen Einheiten (Stirn-, Mund- und infraorbitaler Bereich) durchgeführt werden. Durch die Anwendung des CO2-Lasers mit dem Scanner werden die oberen Hautschichten der Epidermis bis in die papilläre Dermis gezielt abgetragen. Dabei ist das Abtragen von extrem dünnen Hautschichten über eine große Oberfläche genau kontrollierbar und dank der zusätzlichen koagulativen Wirkung des CO2-Lasers unblutig.

Der Effekt der Hautverjüngung wird aufgrund von drei Wirkmechanismen erreicht: • Falten bzw. Faltenschultern werden direkt abgetragen (mechanische Planierung) • das Gewebe wird durch das Zusammenziehen der kollagenen Fasern (KollagenShrinking) aufgrund der leichten thermischen Wirkung gestrafft • infolge der Wundheilungsprozesse kommt es zur Regeneration und zum Umbau der Kollagenfasern.

Histologische Veränderungen nach Laser Resurfacing werden nach dem Grad der dermalen Eindringtiefe bewertet. Nachdem die Verletzung verheilt ist, stimuliert die 24

Laserverwundung bis in die obere retikuläre Dermis hinein die Fibroplasie und Angiogenese, was zur Restrukturierung vom Kollagen und Regenerierung von dermalen elastischen Fasern führt. Dabei ist die epidermale Heilung 2 Wochen nach

dem

Laser

Resurfacing

vollständig

abgeschlossen,

die

dermale

Veränderungen können bis zu 6 Monate andauern. Zwei Wochen nach Laserablation

ist

eine

deutlichen

Fibroplasie

sichtbar;

3

Monate

nach

Laserbehandlung kommt es zu einer Neokollagenbildung sowie einer Verringerung der dermalen Glykosaminoglykane, die typischerweise in degenerierter elastischer Dermis auftreten. Somit sind die histologischen Veränderungen nach einer Laserbehandlung jenen nach einem Phenol-Peeling ähnlich, wobei das Laser Skin Resurfacing weniger schädlich für die Melanozytenfunktion und damit das Risiko einer dauerhaften postoperativen Hypopigmentierung weniger ausgeprägt ist.

Die derzeitig auf dem Markt existierenden Lasersysteme für das Laser Skin Resurfacing basieren entweder auf dem CO2-Laser (gepulst oder cw (Dauerstrich) mit Scanner) bzw. auf dem Einsatz des gepulsten Er:YAG-Lasersystems. Während jedoch der CO2-Laser auch die tiefere Abtragung sowohl in einem wie auch in mehreren Scandurchgängen (bei entsprechender Parametersetzung) effizient gewährleisten kann, ist die Abtragung mit einem Er:YAG-Laser in einem Durchgang nur auf die oberflächlichen Hautschichten beschränkt. Aufgrund der großen Absorption seiner Strahlung im Wasser weist der Er:YAG-Laser bei jedem nächsten Durchgang eine kleinere Abtragrate auf. Dieser Unterschied führt zu einem deutlich breiteren Indikationsspektrum des CO2-Lasers. Im Fall eines CO2-Lasers mit Scanner ist die Abtragfläche homogen, während bei der Abtragung mit dem gepulsten Er:YAG-Laser, bedingt durch das inhomogene Strahlprofil, die Abtragung in den äußeren Bereichen der Strahleinwirkung geringer als im Zentrum ist.

Deswegen müssen in diesem Fall einzelne Pulse überlappend gesetzt werden.

Das CO2-Lasersystem MCO Plus ist dank seiner Eigenschaften für die Anwendung zur

oberflächlichen

Hautabtragung

besonders

im

Bereich

der

ästhetischen/kosmetischen Indikationen gut geeignet. Mit dem MCO Plus lassen sich bei entsprechender Parametersetzung sehr feine Hautschichten entfernen, so dass die Abtragrate mit der Abtragrate eines Er:YAG-Lasers vergleichbar ist. Darüber hinaus ist die Abtragung mittels MCO Plus extrem homogen. Die Wahl der 25

Scangeschwindigkeit H kann die thermische Beeinfussung des darunter liegenden Gewebes weitgehend minimieren, jedoch reicht diese restthermische Wirkung, um Kollagen-Shrinking zu erzielen. Aus diesem Grund ist die Anwendung des MCO Plus bei ästhetischen Indikationen wie z.B. Faltenbehandlung besonders sinnvoll.

Indikationen Im Gegensatz zum chemischen Peeling oder zur Dermabrasion ist Laser Skin Resurfacing bei einem breiten Patientenspektrum anwendbar, da bei dem Laserverfahren allergische bzw. Unverträglichkeitsreaktionen nicht bekannt sind.

Somit kann das Laser Skin Resurfacing bei allen Patienten mit Gesichtsfalten und altersgeschädigter Haut durchgeführt werden. Sowohl grobe als auch feine Gesichtsfalten sind durch Laserbehandlung verbesserungsfähig. Nicht bewährt hat sich dagegen die Behandlung im Halsbereich. Die Behandlung mit dem Laser ist in diesem Bereich mit einem erheblichen Risiko der Narbenbildung verbunden und wegen monatelang anhaltender postoperativer Rötung unzumutbar.

Laser Skin Resurfacing wird seit einigen Jahren weltweit zur Behandlung sonnengeschädigter bzw. von Altershaut mit Erfolg eingesetzt. Die größten Erfahrungen konnten bei der Behandlung von Patienten mit Hauttyp Fitzpatrick I bis II gesammelt werden, obwohl auch über eine erfolgreiche Behandlung von Patienten mit Hauttyp III-IV berichtet wird. Dagegen zeigen Patienten mit dunklem Teint ein größeres Risiko postinflammatorischer Hypo- bzw. Hyperpigmentierung.

Vorbereitung der Patienten Von größter Wichtigkeit für den Erfolg der Behandlung ist die richtige Vorbereitung der Patienten. Nach Hautdiagnostik, wobei allgemeiner Hauterhaltungszustand, Anzeichen der vermehrten Sonnenexposition, Hautpflege, Rauchgewohnheiten sowie Arbeitsbedingungen berücksichtigt werden sollten, erfolgen die Einteilung der Patienten nach Fitzpatrick-Klassifikation und eine genaue Anamnese. Diese umfasst außer

den

Allgemeinerkrankungen

Allergien,

Wundheilungsstörungen in der Vorgeschichte.

26

Herpes

labialis

und

Eines der wichtigsten Probleme der Beratung ist auch eine klare Zielsetzung. Mit dem Patienten müssen die Möglichkeiten und Grenzen der Methode besprochen werden. Eine genaue Aufklärung über Behandlungsablauf, Nachsorge und mögliche Komplikationen muss spätestens 24 Stunden vor dem Eingriff durchgeführt und schriftlich dokumentiert werden (s. Anhang). Es wird empfohlen, vor und nach der Behandlung eine Photodokumentation durchzuführen.

Zu den Komplikationen gehören Rötung und Schwellung, die vorübergehender Natur sind. Allerdings kann die Rötung, die normalerweise 2 bis 4 Wochen anhält (abhängig von der Tiefe der Abtragung bzw. eingesetzten Energiedichte), in Extremfällen bis zu 6 Monaten anhalten. Da es unter Sonneneinfluss zur Hyperpigmentierung der behandelten Areale kommen kann, muss eine direkte Sonneneinstrahlung nach der Laserbehandlung mindestens 4 Wochen lang vermieden werden. Gegebenenfalls sollte die Anwendung von Sonnenblockern bzw. abdeckenden Kosmetika nach Abschluss der Epithelisierung in der Genesungszeit empfohlen werden.

Bei den meisten Patienten ist eine antibiotische Prophylaxe nicht notwendig. Bei Patienten mit rezidivierendem Herpes labialis in der Vorgeschichte kann eine Prophylaxe mit Aciclovir 3x400mg täglich über 10 Tage, beginnend einen Tag vor der Operation, die Reaktivierung einer Infektion verhindern.

Um eine Heilung mit gleichmäßiger Pigmentierung zu sichern, wird in der Literatur die Vorbehandlung der Haut mit Mitteln, die die Melaninproduktion hemmen (z.B. 2%-ige Hydrochinon-Creme und Vit A-Säure) empfohlen. Bei Patienten mit Hauttypen I und II wird die Vorbehandlung 2 Wochen vor Operation begonnen, bei Patienten mit dunklerem Teint beginnt sie bereits 4-8 Wochen vor dem Resurfacing.

Allerdings fehlen standardisierte Studien, die den Vorteil derartiger Vorbehandlungen belegen würden.

27

Vorbereitung des Operationssitus Es ist notwendig, dass die Patienten ohne Make-up zur Operation kommen. Vor der Operation wird eine gründliche Reinigung der Haut mit Wasser und einer milden Seife durchgeführt. Dabei sollten auch eventuellen Make-up-Reste sorgfältig entfernt werden.

Die Desinfektion sollte mit einem farblosen Desinfektionsmittel (z.B. 0,5%-ige Chlorhexidinlösung oder Octeniseptlösung) durchgeführt werden.

Bei der Durchführung oberflächlicher Hautabtragung mit dem Laser im Sinne eines Peelings, die mit niedrigen Energiedichten (2-7 J/cm²) in einem Durchgang erfolgt, ist in den meisten Fällen eine Lokalanästhesie mit EMLA-Creme ausreichend. Die Creme wird in einer dicken Schicht großflächig auf die zu behandelnde Haut für ca. eine Stunde vor der Operation aufgetragen. Bei der tieferen Abtragung (höhere Energiedichten, mehrere Laserdurchgänge) kann u.U. die lokale Unterspritzung mit einem Lokalanästhetikum (z.B. Xylocain 1-2%) notwendig sein. Bei Durchführung der Behandlung in erfahrungsgemäß schmerzhaften Regionen wie z.B. im Mundbereich hat sich die Nervenblockade, die von der Mundschleimhaut her durchgeführt wird, bewährt.

Durchführung der Behandlung Oberflächliches Peeling Der Laser kann zur Durchführung einer oberflächlichen Hautabtragung im Sinne eines Peelings eingesetzt werden. In diesem Fall wird die Hautoberfläche im gesamten Gesichtsbereich mit dem CO2-Laser MCO Plus mit der Energiedichte von 2-7 J/cm² (Scanform: quadratisch bzw. polygonal, Scandurchmesser 7-8 mm; CycleMode, Pause 0,4 s) in einem Durchgang gelasert. Die einzelnen Laserimpulse sollten dabei konfluierend, jedoch ohne Überlappung gesetzt werden. Nach der Laserung wird die Hautoberfläche mit einem in NaCl-Lösung getränkten Mulltupfer unter leichtem

Druck

abgetragen.

Durch

die

Anwendung

eines

200 mm-

Scannerhandstückes kann die Größe der Scanfiguren bis zu 13 mm gewählt werden, was die Operationszeit wesentlich verkürzt und eine noch gleichmäßigere Abtragung der großen Flächen ermöglicht.

28

Tiefes Peeling / Faltenentfernung Beim Vorhandensein von tiefen Falten werden zuerst die Faltenschultern mit dem CO2-Laser verdampft (Energiedichte 7-14 J/cm², Scanform: quadratisch, linienförmig oder polygonal, Scandurchmesser 3-4 mm; Cycle-Mode, Pause 0,4 s). Auch hier sollten die einzelnen Impulse konfluierend, ohne Überlappung gesetzt werden. Unter Verwendung eines NaCl-Tupfers wird die Haut in dem behandelten Bereich abgetragen.

Im zweiten Durchgang wird die Hautoberfläche im gesamten Gesichtsbereich (beim Full Face Resurfacing) bzw. die Hautoberfläche einer geschlossenen anatomischen Einheit (Stirn, Mund- bzw. Augenpartie (Teilresurfacing)) unter Verwendung der quadratischen bzw. polygonalen Scanform mit größerem Scandurchmesser (6-8 mm beim Einsatz des 127 mm-Handstückes bzw. bis 13 mm beim Einsatz des 200 mmHandstückes) verdampft. Bei tieferen Falten wird dieser Vorgang nochmals wiederholt, wobei nach jedem Laserdurchgang die obere Hautschicht mit dem in der physiologischen Kochsalzlösung durchtränkten Mulltupfer abgetragen wird.

Die Wahl der Energiedichte richtet sich sowohl nach der zu behandelnden Region als auch nach individuellen Eigenschaften der jeweiligen Haut. Grundsätzlich sollte in den Regionen mit dünnerer Epidermis (z.B. Augenpartien) mit niedrigeren Energiedichten (4-7 J/cm²) und höchstens zwei Durchgängen abgetragen werden. In den übrigen Regionen und bei Patienten mit dickerer Epidermis können höhere Energiedichten (7-12 J/cm²) und 2-3 Laserdurchgänge verwendet werden. Durch die Verwendung der Scangeschwindigkeit „H“ wird die thermische Beeinflussung der darunter liegenden Haut weitgehend minimiert und somit der Heilungsprozess beschleunigt. Auch die Dauer der postoperativen Rötung kann durch die Anwendung der schnellen Scangeschwindigkeit verkürzt werden. Es wird empfohlen, die optimalen Parameter bei jedem Patienten während der Probelaserung (erste Laserexpositionen) mit ansteigender Energiedichte (beginnend mit der niedrigsten für diese Indikation empfohlenen Energiedichteeinstellung) durchzuführen, um so die optimalen Parameter für die weitere Behandlung dieses Patienten zu ermitteln.

Es ist wichtig, nach jedem Laserdurchgang die Eindringtiefe visuell zu prüfen, um den Endpunkt der Behandlung erkennen zu können. Nach dem Entfernen der verdampften Hautschicht mittels NaCl-Tupfer kann die Abtragtiefe annähernd 29

aufgrund des Kolorits der jeweiligen Schicht beurteilt werden. Die Epidermis erscheint rosig, nach dem Überschreiten der Basalmembran kommt es zu einer gräulichen Verfärbung der Oberfläche, die papilläre Dermis erscheint gelblichglänzend. Bei einer Abtragung bis in diese Hautschicht muss allerdings mit einem erhöhten Narbenrisiko gerechnet werden. Auch wenn Falten bleiben, sollte beim Erreichen dieser Hautschicht kein weiterer Laserdurchgang erfolgen. Es ist sicherer, den Patienten einer sekundären Laserung zu unterziehen, als das Risiko der hypertrophen Vernarbung einzugehen.

Bei der Behandlung von einzelnen anatomischen Einheiten sollte der Grenzbereich zur unbehandelten Haut mit niedrigerer Energiedichte abgetragen werden, um scharfe Übergänge zu vermeiden.

Postoperative Nachsorge Die Wundversorgung unmittelbar nach dem Eingriff erfolgt mit reiner Vaseline. Diese wird in einer dicken Schicht auf das behandelte Areal aufgetragen. Zuhause sollten die Patienten in regelmäßigen Abständen (1-2 Stunden) die weitere Pflege mit Vaseline, die leicht einmassiert wird, fortsetzen. Bei dieser Behandlung entstehen keine harten Krusten, die u.U. anreißen und eine zusätzliche Verwundung verursachen könnten. In den ersten zwei Tagen kommt es im behandelten Bereich zum Austreten einer serösen Flüssigkeit. Diese sollte mit sterilen Kompressen abgetupft werden.

In einigen Fällen, vor allem beim Teilresurfacing, hat sich auch die Anwendung von semiokklusiven Wundverbänden (z.B. Spyrosorb®) in den ersten postoperativen Tagen bewährt. Diese Verbände verschließen die Wunde und saugen die austretende Flüssigkeit auf.

Geschlossene Wundverbände (Flexan® oder Second Skin®) werden meist nach Laser Resurfacing des gesamten Gesichts verwendet. Ihre Applikation führt zu einer Schmerzverringerung,

es

tritt

kein

Exudat

auf

und

die

Schorfbildung

ist

eingeschränkt. Die Nachteile der geschlossenen Wundverbände bestehen darin, dass sie schwer anzulegen sind, häufig gewechselt werden müssen, da sonst das

30

Risiko einer Infektion übersehen werden kann, und nach Entfernung schwer wieder anzubringen sind.

Im Gegensatz dazu ist die offene Wundpflege einfach in der Durchführung und erlaubt ein frühes Reinigen der Wunde. Sie erleichtert auch die Wunduntersuchung.

Ob allerdings okklusive Verbände oder offene Wundpflege angewendet werden, ist eine Frage der individuellen Präferenz und hat bei guter Überwachung des Patienten keinen Einfluss auf das Ergebnis.

Die Kontrolle erfolgt ambulant am 1., 3. und 7. postoperativen Tag. Dabei kann eine Spülung der Wunde mit Wasserstoffperoxidlösung zur Lösung der feinen gelblichbräunlichen Verschorfung vorgenommen werden. Anschließend erfolgt die weitere Wundversorgung mit Vaseline.

Das Auftragen von Make-up bzw. Camouflage zum Abdecken des postoperativen Erythems kann, falls von den Patienten gewünscht, erst nach Wundverschluss erfolgen, da es sonst zur Infektionen und Wundheilungsstörungen kommen kann.

Eine erneute Kontrolle des behandelten Bereiches sollte 4 bis 6 Wochen nach der Behandlung erfolgen.

Bei sehr tiefen, eingesunkenen Falten kann eine zusätzliche Unterspritzung (z.B. mit Zyderm® / Zyplast® oder Hylaform®) in Erwägung gezogen werden.

In einigen Fällen, vor allem bei Patienten, bei denen die Haut wesentlich an Elastizität verloren hat, kann die Kombination der Lasertherapie mit dem Facelifting das ästhetische Ergebnis positiv beeinflussen.

31

5.2

Narbenbehandlung

Bei Narben handelt es sich entweder um atrophische, mit einem Substanzverlust einhergehende Narbenbildung (z.B. Aknenarben), hypertrophe Narben oder Keloidbildung. Im Unterschied zu hypertrophen Narben, die ein überschießendes, jedoch nicht über den ursprünglichen Defekt hinausgehendes Wachstum zeigen, zeichnen sich Keloide durch massiv überschießende, über den ursprünglichen Defekt hinausgehende tumorartige Bildung aus.

5.2.1 Atrophische Narben Atrophische Narben sind meistens klein, umschrieben und eingesunken. Diese Art der

Narben

entsteht

häufig

nach

Akne

conglobata,

Varizelleninfektion,

nekrotisierendem Zoster oder bakterieller Follikulitis.

Indikationen Für das Abtragen mit dem CO2-Laser mit Scanner sind vor allem flache schüsselförmige oder scharf ausgestanzte "Närbchen" geeignet, die insgesamt nicht tiefer als 1 mm sind. Durch Laserabtragung kommt es zum Abflachen des Randwalls und Angleichen des Narbengrunds an die Umgebung, so dass in diesem Fall gute ästhetische Ergebnisse erzielt werden können. Tief eingezogene, fibrosierte Narben lassen sich durch das Verfahren teilweise verbessern.

Vorbereitung der Patienten Mit den Patienten muss eine genaue Zielsetzung besprochen werden. In einigen Fällen kann der Wunsch nach Beseitigung aller Narben zu einem invasiven Vorgehen führen. Eine zu tiefe Abtragung (über die papilläre Dermis hinaus) würde allerdings das Risiko einer postoperativen Narbenbildung erhöhen. Die Tiefe der Hautabtragung sollte in diesem Fall einen Kompromiss zwischen dem akzeptablen 32

kosmetischen

Ergebnis

und

der

erhöhten

Gefahr

der

unerwünschten

Nebenwirkungen der Behandlung darstellen.

Eine genaue Aufklärung über Behandlungsablauf, Nachsorge und die möglichen Komplikationen muss spätestens 24 Stunden vor dem Eingriff durchgeführt und schriftlich dokumentiert werden. Zu den Komplikationen gehören Rötung und Schwellung, die vorübergehender Natur sind. Allerdings kann die Rötung, die normalerweise 2 bis 4 Wochen anhält (abhängig von der Tiefe der Abtragung bzw. eingesetzter Leistung), in Extremfällen bis zu 6 Monaten anhalten. Da es unter Sonneneinfluss zur Hyperpigmentierung der behandelten Areale kommen kann, muss eine direkte Sonneneinstrahlung nach der Laserbehandlung mindestens 4 Wochen lang vermieden werden. Gegebenenfalls ist die Anwendung von Sonnenblockern bzw. abdeckenden Kosmetika nach Abschluss der Epithelisierung in der Genesungszeit zu empfehlen.

Vorbereitung des Operationssitus Vor der Operation wird eine gründliche Reinigung der Haut mit Wasser und einer milden Seife durchgeführt.

Ein farbloses Desinfektionsmittel, z.B. eine 0,5%-ige Chlorhexidinlösung bzw.

Octeniseptlösung sollte zur Desinfektion der Hautoberfläche in dem zu behandelnden Bereich angewendet werden.

Bei der Durchführung oberflächlicher Narbenbehandlung mit dem CO2-Laser ist in den meisten Fällen eine Lokalanästhesie mit EMLA-Creme ausreichend. Die Creme wird in einer dicken Schicht großflächig auf die zu behandelnde Haut für ca. ½-1 Stunde aufgetragen. Bei der tieferen Abtragung wird die lokale Unterspritzung mit einem Lokalanästhetikum empfohlen.

33

Durchführung der Behandlung Im ersten Schritt wird der Randwall der Narben mit dem CO2-Laser mit Scanner verdampft (Energiedichte 7-14 J/cm²; Cycle-Mode, Pause 0,4 s). Dabei kann die Narbengrenze mit der polygonalen Scanform mit dem Durchmesser 3-4 mm abgefahren oder bei entsprechender Narbengröße die Ringform eingesetzt werden, wobei in diesem Fall der Randwall mit einem Laserimpuls (Energiedichte 7-14 J/cm²) abgetragen wird. Unter Verwendung eines NaCl-Tupfers wird die Haut in dem behandelten Bereich abgetragen.

Im zweiten Durchgang wird die Hautoberfläche großflächiger (Teilresurfacing bzw.

Full Face Resurfacing) mit den gleichen Parametern abgetragen. Dabei sollten die einzelne Laserimpulse nebeneinander konfluierend, jedoch ohne Überlappung gesetzt werden. Bei tieferen Narben wird dieser Vorgang nochmals wiederholt, wobei nach

jedem

Laserdurchgang

die

behandelte

Hautschicht

mit

einem

in

physiologischer Kochsalzlösung durchtränkten Mulltupfer abgetragen wird.

Die Wahl der Energiedichte richtet sich sowohl nach der zu behandelnden Region als auch nach individuellen Eigenschaften der jeweiligen Haut. Grundsätzlich sollte in den Regionen mit dünnerer Epidermis (z.B. Augenpartien) mit niedrigeren Energiedichten (4-7 J/cm²) und höchstens zwei Durchgängen abgetragen werden. In den restlichen Regionen und bei Patienten mit dickerer Epidermis können höhere Energiedichten bei Verwendung der quadratischen oder polygonalen Scanform mit dem Durchmesser von 5-6 mm in zwei bis drei Laserdurchgängen genutzt werden.

Es wird empfohlen, die optimalen Parameter bei jedem Patienten während der Probelaserung (erste Laserexpositionen) mit ansteigender Energiedichte (beginnend mit der niedrigsten für diese Indikation empfohlenen Energiedichteeinstellung) durchzuführen, um so die optimalen Parameter für die weitere Behandlung dieses Patienten zu ermitteln.

Es ist wichtig, nach jedem Laserdurchgang die Eindringtiefe visuell zu prüfen, um den Endpunkt der Behandlung erkennen zu können. Nach dem Entfernen der verdampften Hautschicht mittels NaCl-Tupfer kann die Abtragtiefe annähernd aufgrund des Kolorits der jeweiligen Schicht beurteilt werden. Bei einer Abtragung bis in die papilläre Dermis muss eine erhöhtes Narbenrisiko in Kauf genommen werden.

34

Auch wenn Narbenreste bleiben, sollte beim Erreichen dieser Hautschicht kein weiterer Laserdurchgang erfolgen. Es ist sicherer, den Patienten einer sekundären Laserung zu unterziehen, als das Risiko der Vernarbung einzugehen.

Bei der Behandlung von einzelnen anatomischen Einheiten sollte der Grenzbereich zur unbehandelten Haut mit niedrigerer Energiedichte abgetragen werden, um scharfe Übergänge zu vermeiden.

Bei

Behandlung

in

der

Gesichtsregion

sollte

die

schnelle

Scangeschwindigkeitseinstellung (H) gewählt werden, da dadurch die thermische Beeinflussung des darunterliegenden Gewebes wesentlich reduziert wird und somit die

postoperative

Heilung

schneller

erfolgen

kann.

Auch

die

Dauer

der

postoperativen Rötung kann dadurch wesentlich verkürzt werden.

Postoperative Nachsorge Die Wundversorgung unmittelbar nach dem Eingriff erfolgt im Gesichtsbereich mit reiner Vaseline. Diese wird in einer dicken Schicht auf das behandelte Areal aufgetragen. Zuhause sollten die Patienten in regelmäßigen Abständen (1-2 Stunden) die weitere Pflege mit Vaseline, die leicht einmassiert wird, fortsetzen. Bei dieser Behandlung entstehen keine harten Krusten, die u.U. anreißen und zusätzliche Verwundung verursachen könnten. In den ersten zwei Tagen kommt es zum Austreten einer serösen Flüssigkeit im behandelten Bereich, diese sollte mit sterilen Kompressen abgetupft werden.

Bei Behandlungen, die außerhalb des Gesichtes durchgeführt werden, kann die Wundbehandlung mit z.B. Diprogenta-Salbe und Kompressen erfolgen.

In einigen Fällen hat sich auch die Anwendung von semiokklusiven Wundverbänden (z.B. Spyrosorb®) in den ersten postoperativen Tagen bewährt. Diese Verbände verschließen die Wunde und saugen die austretende Flüssigkeit auf.

Die Kontrolle erfolgt ambulant am 1., 3. und 7. postoperativen Tag. Dabei kann eine Spülung der Wunde mit Wasserstoffperoxidlösung zur Lösung der feinen gelblichbräunlichen Verschorfung vorgenommen werden.

35

Zusätzlich erfolgt die weitere Kontrolle des behandelten Bereiches 4 bis 6 Wochen nach der Behandlung.

Bei sehr tiefen, eingesunkenen Narben kann eine zusätzliche Unterspritzung (z.B. mit Zyderm® / Zyplast® oder Hylaform®) zur einer weiteren Verbesserung des kosmetischen Ergebnisses beitragen.

36

5.2.2 Hypertrophe Narben / Keloide Hypertrophe Narben können nach Verletzung der Haut (z.B. Verbrennungen, mechanische Verletzungen, Operationsschnitte) entstehen. Die hypertrophe Narbe ist über die Hautoberfläche erhaben, allerdings geht sie nicht über den ursprünglichen Defekt hinaus. Das Kolorit einer hypertrophen Narbe kann von hautfarbenem Aspekt bis hin zur einer durch vermehrte Vaskularisation verursachten Rötung reichen. Die Narben können einen starken Juckreiz bzw.

Ruhe- oder Druckschmerz verursachen.

Wenn Rötung und Juckreiz im Vordergrund stehen, kann eine Laserbehandlung mit einem Argon-, KTP- bzw. blitzlampengepumpten gepulsten Farbstofflaser zur Beseitigung der Symptome beitragen. In einigen Fällen kann auch ein ablatives Verfahren prinzipiell eingesetzt werden, allerdings muss die Behandlung vorsichtig durchgeführt werden, um die Entstehung neuer Narben zu vermeiden. Nach der Hautabtragung mit dem Laser sind adjuvante Maßnahmen in Form von konsequenter

und

dauerhafter

Kompressionsbehandlung,

Anwendung

von

Glukokortikosteroid-Injektionen (z.B. Volon A-Kristallsuspension) bzw. Silikon-Folien oder –Gels (z.B. Zeraderm-Gel) notwendig.

Keloide sind echte Proliferationen mit exzessiver Kollagenneubildung, die besonders bei Personen mit familiärer Disposition zur Keloidbildung spontan oder nach einer Verletzung der Haut (z.B. Ohrstechen) auftreten können. Besonders gefährdet sind Jugendliche, deshalb sollten die operativen Eingriffe nach Möglichkeit vor bzw. nach Abschluss der Pubertät erfolgen.

Bei geröteten Keloiden kann ähnlich wie bei hypertrophen Narben eine Behandlung mit dem Farbstoff-, KTP- oder Argon-Laser erfolgen. Stark exophytische Keloide können zur Reduktion des überschießenden Gewebes mit dem CO2-Laser planiert werden. Die Abtragung eines Keloides bis ins Hautniveau ist sinnvoll, um die Effektivität einer anschließenden Therapie (Kryo-, Drucktherapie und/oder Therapie mit einer Silikon-Folie bzw. Gel zu verbessern und die Therapiezeit zu verkürzen.

Unsere Erfahrung zeigt, dass eine Laserabtragung der hyperthropen Narben / Keloide in Kombination mit anschließender Langzeitbehandlung mit Silikon-Gel (Zeraderm ® Gel) zu guten ästhetischen Ergebnissen führt.

37

Indikationen Ausgewählte Fälle von hypertrophen Narben bzw. Keloiden mit dem Ziel einer Tumorreduktion beim exophytischen Gewebewachstum.

Vorbereitung der Patienten Mit den Patienten muss eine genaue Zielsetzung besprochen werden. Durch die Hautabtragung im betroffenen Bereich kann nur eine Verbesserung des Hautbildes erreicht werden. Die Wiederherstellung einer gesunden Haut ist im befallenen Bereich nicht möglich. Die anschließende adjuvante Therapie sollte konsequent durchgeführt werden, da sonst das Risiko eines Rezidives im behandelten Bereich groß ist.

Eine genaue Aufklärung über Behandlungsablauf, Nachsorge und Komplikationen muss spätestens 24 Stunden vor dem Eingriff durchgeführt und schriftlich dokumentiert

werden.

Die

direkte

Sonneneinstrahlung

muss

nach

der

Laserbehandlung mindestens 4 Wochen lang vermieden werden. Gegebenenfalls sollten

Sonnenblocker

bzw.

abdeckende

Kosmetika

nach

Abschluss

der

Epithelisierung in der Genesungszeit angewendet werden.

Vorbereitung des Operationssitus Vor der Operation wird eine gründliche Reinigung der Haut mit Wasser und einer milden Seife durchgeführt. Ein farbloses Desinfektionsmittel, z.B. eine 0,5%-ige Chlorhexidinlösung bzw. Octeniseptlösung sollte zur Desinfektion der Hautoberfläche in dem zu behandelnden Bereich angewendet werden.

In den meisten Fällen wird die Durchführung einer Behandlung mit dem CO2-Laser aufgrund des Alters der Patienten und/oder der Invasivität des Eingriffes in Allgemeinnarkose notwendig. Bei kleinen und flachen Hautveränderungen kann die lokale Unterspritzung mit einem Lokalanästhetikum (z.B. Xylocain 1-2%) erfolgen.

38

Durchführung der Behandlung In mehreren Durchgängen wird das exophytische Gewebe mit dem CO2-Laser abgetragen (Energiedichte 7-14 J/cm²; polygonale Scanform 4-6 mm, Cycle-Mode, Pause 0,4 s). Dabei sollten die einzelnen Laserimpulse nebeneinander konfluierend, jedoch ohne Überlappung gesetzt werden. Nach jedem Laserdurchgang wird die verdampfe Schicht mit einem in einer Kochsalzlösung durchtränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen. Beim Erreichen des Niveaus der gesunden Haut wird der letzte

Laserdurchgang

mit

niedrigeren

Energiedichten

(4-7 J/cm²;

Scangeschwindigkeit H, Cycle-Mode, Pause 0,4 s) ohne Überlappung der einzelnen Impulse abgetragen, um die thermische Beeinflussung des darunterliegenden Gewebes minimal zu halten. Durch die Verwendung der Scangeschwindigkeit „H“ wird die thermische Beeinflussung der darunter liegenden Haut weitgehend minimiert und somit der Heilungsprozess beschleunigt. Auch die Dauer der postoperativen Rötung kann durch die Anwendung der schnellen Scangeschwindigkeit verkürzt werden.

Die Wahl der Energiedichte und Zahl der Durchgänge richtet sich sowohl nach der Dicke des exophytischen Gewebes als auch nach individuellen Eigenschaften der jeweiligen Haut. Es wird empfohlen, die optimalen Parameter bei jedem Patienten während der Probelaserung zu ermitteln.

Es ist wichtig, nach jedem Laserdurchgang die Eindringtiefe visuell zu prüfen, um den Endpunkt der Behandlung erkennen zu können. Bei der Behandlung von einzelnen anatomischen Einheiten sollte der Grenzbereich zur unbehandelten Haut mit niedrigerer Energiedichte abgetragen werden, um scharfe Übergänge zu vermeiden.

Postoperative Nachsorge

39

Die Wundversorgung unmittelbar nach dem Eingriff erfolgt mit Diprogenta-Salbe und einem Wundverband, der nach zwei Tagen gewechselt werden sollte.

Ca. 14 Tage nach dem Eingriff, wenn keine Krusten mehr vorhanden sind, kann mit der Anwendung des Zeraderm® Gels begonnen werden.

Das betroffene Hautareal sollte mit einer neutralen Seifenlösung oder klarem Wasser gründlich gereinigt und sorgfältig getrocknet werden. Eine kleine Menge Zeraderm® Gels wird mit kreisenden Bewegungen in das betroffene Areal hauchdünn einmassiert.

Nach

Eintrocknen

des

Gels

bildet

sich

ein

semi-okklusiver,

wasserabweisender und luftdurchlässiger dauerelastischer Film. Überschüssiges Gel kann mit einem sauberen Tuch entfernt werden. Bei Anwendung im Gesicht kann nach vollständigem Abtrocknen des Gels das normale Make-up verwendet werden.

Die Anwendung sollte zweimal täglich, vorzugsweise morgens und abends, über mindestens 6 Monate erfolgen.

40

5.3

Behandlung von Dyschromien der Haut

Die meisten oberflächlichen Pigmentierungsstörungen können durch Verwendung von oberflächlichem CO2-Laserpeeling behandelt werden. Dabei kann das Laserpeeling lokal (auf die Pigmentierung beschränkt) oder bei diffusen Dyschromien im Gesichtsbereich großflächig angewendet werden. Nur selten wird ein tiefes Resurfacing notwendig, um Pigmentstörungen zu behandeln. Ein zusätzlicher

Vorteil

ist

die

Auflösung

der

Pigmentanhäufungen

an

der

Basalmembran mit der epidermalen Regeneration. Damit läßt sich der mit Photoaging einhergehende fleckige Hautaspekt verbessern.

Indikationen Die Laserbehandlung einer Pigmentläsion der Haut darf nur durchgeführt werden, wenn die Hautveränderung gutartig ist. Kann eine pigmentierte Hautveränderung nicht eindeutig als gutartig diagnostiziert werden, ist die Entnahme einer Probebiopsie mit anschließender histologischer Untersuchung zum Ausschluss der Malignität notwendig.

Somit

stellen

vor

allem

durch

Photoaging

verursachte

Dyschromien

im

Gesichtsbereich und lokal begrenzte gutartige pigmentierte Hautveränderungen (z.B. Lentigo senilis) Indikationen zur CO2-Laserbehandlung dar.

Vorbereitung der Patienten Von größter Wichtigkeit für die Behandlung ist die adäquate Diagnostik der Hautveränderung.

Eine genaue Aufklärung über Behandlungsablauf, Nachsorge und mögliche Komplikationen muss spätestens 24 Stunden vor dem Eingriff durchgeführt und schriftlich dokumentiert werden. Die direkte Sonneneinstrahlung muss nach der Laserbehandlung mindestens 4 Wochen lang vermieden werden. Gegebenenfalls sollte die Anwendung von Sonnenblockern bzw. abdeckenden Kosmetika nach Abschluss der Epithelisierung in der Genesungszeit empfohlen werden.

41

Vorbereitung des Operationssitus Bei Eingriffen im Gesichtsbereich ist es notwendig, dass die Patienten ohne Make-up zur Operation kommen. Vor der Operation wird eine gründliche Reinigung der Haut mit Wasser und einer milden Seife durchgeführt. Dabei sollten auch eventuelle Makeup-Reste sorgfältig entfernt werden. Die Desinfektion sollte mit einem farblosen Desinfektionsmittel (z.B. 0,5%-ige Chlorhexidinlösung bzw. Octeniseptlösung) durchgeführt werden.

Bei oberflächlicher Hautabtragung mit dem Laser im Sinne eines Peelings, die mit niedrigen Energiedichten (4-7 J/cm²) in einem Durchgang durchgeführt wird, ist in den meisten Fällen eine Lokalanästhesie mit EMLA-Creme ausreichend.

Bei lokal begrenzten Hautveränderungen kann u.U. auch eine lokale Unterspritzung mit einem Lokalanästhetikum (z.B. Xylocain 1-2%) durchgeführt werden.

Durchführung der Behandlung Oberflächliches Peeling im Gesichtsbereich Bei diffusen Dyschromien im Gesichtsbereich kann der CO2-Laser zur Durchführung einer oberflächlichen Hautabtragung im Sinne eines Peelings eingesetzt werden. In diesem Fall wird die Hautoberfläche im gesamten Gesichtsbereich mit dem CO2Laser MCO Plus mit der Energiedichte von 4-7 J/cm² (Scanform: quadratisch bzw. polygonal, Scandurchmesser 7-8 mm, Scangeschwindigkeit H, Cycle-Mode, Pause 0,4 s) in einem Durchgang gelasert. Die einzelnen Laserimpulse sollten dabei konfluierend, jedoch ohne Überlappung gesetzt werden. Nach der Laserung wird die Hautoberfläche mit einem in NaCl-Lösung getränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen.

42

Lokale Behandlung einer gutartigen Pigmentläsion In diesem Fall wird die auf die pigmentierte Läsion begrenzte Hautfläche mit dem CO2-Laser MCO Plus mit der Energiedichte von 7-14 J/cm² (Scanform: quadratisch bzw. polygonal, Scandurchmesser 3-8 mm, je nach Größe der Hautveränderung; Cycle-Mode, Pause 0,4 s) in einem bzw. mehreren Durchgängen gelasert. Die einzelnen Laserimpulse sollten dabei konfluierend, jedoch ohne Überlappung gesetzt werden. Nach jedem Laserdurchgang soll die behandelte Hautoberfläche mit einem in NaCl-Lösung getränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen werden.

Durch die Verwendung der Scangeschwindigkeit „H“ wird die thermische Beeinflussung der darunter liegenden Haut weitgehend minimiert und somit der Heilungsprozess beschleunigt. Auch die Dauer der postoperativen Rötung kann durch die Anwendung der schnellen Scangeschwindigkeit verkürzt werden.

Postoperative Nachsorge Die Wundversorgung im Gesichtsbereich unmittelbar nach dem Eingriff erfolgt mit reiner Vaseline. Diese wird in einer dicken Schicht auf das behandelte Areal aufgetragen. Zuhause sollten die Patienten in regelmäßigen Abständen (1-2 Stunden) die weitere Pflege mit Vaseline, die leicht einmassiert wird, fortsetzen.

In anderen Regionen kann die Wundversorgung mit Diprogenta-Salbe und Pflasterverband erfolgen.

Die Kontrolle nach großflächiger Hautabtragung im Gesichtsbereich erfolgt ambulant am 1., 3. und 7. postoperativen Tag.

43

5.4

Behandlung von aktinischen Keratosen

Aktinische Keratosen gehören zu den epithelialen Präkanzerosen der Haut.

Meistens entwickelt sich die aktinische Keratose in Form einer gelblichen, an der Oberfläche etwas aufgerauhten, leicht schuppigen Läsion, der ein linsengroßer Fleck

vorausgeht.

Wann

und

ob

eine

aktinische

Keratose

in

invasive

Plattenepithelkarzinome übergeht, lässt sich nicht eindeutig bestimmen. Es wird geschätzt, dass bei etwa 20% der Patienten mit multiplen aktinischen Keratosen gleichzeitig invasive Plattenepithelkarzinome vorkommen und dass aktinische Keratosen ohne adäquate Behandlung in etwa 15-20% der Fälle langfristig in Plattenepithelkarzinome übergehen.

Das Ziel der Behandlung bei epithelialen Präkanzerosen der Haut besteht in der vollständigen Entfernung der epithelialen Läsion. Bei kleinen und einzelnen Herden stellt die chirurgische Exzision die Methode der Wahl dar. Am histologischen Präparat kann anschließend kontrolliert werden, ob die Läsion in toto entfernt wurde.

Bei

multiplen

Behandlungsmethoden

Läsionen in

Betracht

kommen

auch

zahlreiche

(CO2-Laserbehandlung,

andere

Kryotherapie,

Curettage, Elektrodesikkation, Ätzung, örtliche Chemotherapie, lokale Anwendung von Vitamin A-Säure). Der Vorteil einer CO2-Laserbehandlung liegt in der Möglichkeit einer unblutigen und kontrollierbaren Hautabtragung von einzelnen epithelialen Hautschichten. Außerdem kann diese Behandlung bei ausgedehnten Läsionen und in schwierigen anatomischen Lokalisationen einfach durchgeführt werden. Vor der Therapie ist es jedoch notwendig, dass die Diagnose histologisch gesichert wird.

Indikationen Multiple oberflächliche Läsionen nach histologischem Ausschluss der Malignität.

44

Vorbereitung der Patienten Eine genaue Aufklärung über Behandlungsablauf, Nachsorge und mögliche Komplikationen muss spätestens 24 Stunden vor dem Eingriff durchgeführt und schriftlich dokumentiert werden. Zu den Komplikationen gehören Rötung und Schwellung, die vorübergehender Natur sind. Da es unter Sonneneinfluss zur Hyperpigmentierung der behandelten Areale kommen kann, muss eine direkte Sonneneinstrahlung nach der Laserbehandlung mindestens 4 Wochen lang vermieden werden. Gegebenenfalls sollte die Anwendung von Sonnenblockern bzw. abdeckenden Kosmetika nach Abschluss der Epithelisierung in der Genesungszeit empfohlen werden.

Vorbereitung des Operationssitus Die Desinfektion sollte mit einem farblosen Desinfektionsmittel (z.B. 0,5%-ige Chlorhexidinlösung bzw. Octeniseptlösung) durchgeführt werden.

Bei oberflächlicher Hautabtragung mit dem Laser, die mit niedrigen Energiedichten (4-7 J/cm²) in einem Durchgang durchgeführt wird, ist in den meisten Fällen eine Lokalanästhesie mit EMLA-Creme ausreichend.

Bei lokal begrenzten Hautveränderungen kann auch eine lokale Unterspritzung mit einem Lokalanästhetikum (z.B. Xylocain 1-2%) durchgeführt werden.

Durchführung der Behandlung Bei multiplen Läsionen im Gesichtsbereich kann der Laser zur Durchführung einer oberflächlichen, großflächigen Hautabtragung eingesetzt werden. In diesem Fall wird die Hautoberfläche im gesamten Gesichtsbereich mit dem CO2-Laser MCO Plus mit der

Energiedichte

von

4-10 J/cm²

(Scanform:

quadratisch

bzw.

polygonal,

Scandurchmesser 7-8 mm; Cycle-Mode, Pause 0,4 s) in einem Durchgang gelasert.

Die einzelnen Laserimpulse sollten dabei konfluierend, jedoch ohne Überlappung

45

gesetzt werden. Nach der Laserung wird die Hautoberfläche mit einem in NaClLösung getränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen.

Wenn nach dem ersten Laserdurchgang die einzelnen Läsionen nicht gänzlich entfernt wurden, können im zweiten Durchgang diese gezielt mit den gleichen Parametern entfernt werden.

Durch die Verwendung der Scangeschwindigkeit „H“ wird die thermische Beeinflussung der darunter liegenden Haut weitgehend minimiert und somit der Heilungsprozess beschleunigt. Auch die Dauer der postoperativen Rötung kann durch die Anwendung der schnellen Scangeschwindigkeit verkürzt werden.

Beim Vorhandensein einzelner Läsionen werden diese lokal in 1-2 Durchgängen, je nach Tiefe der Läsion, abgetragen. Die einzelnen Laserimpulse sollten dabei konfluierend, jedoch ohne Überlappung gesetzt werden. Nach jedem Durchgang wird die Hautoberfläche mit einem in NaCl-Lösung getränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen und die Abtragung auf ihre Vollständigkeit überprüft.

Postoperative Nachsorge Die Wundversorgung im Gesichtsbereich unmittelbar nach dem Eingriff erfolgt mit reiner Vaseline.

Eine Alternative, die auch nach lokaler Behandlung außerhalb des Gesichtes angewendet werden kann, ist eine Wundversorgung mit Diprogenta-Salbe und Pflaster.

Die Kontrolle nach großflächiger Hautabtragung im Gesichtsbereich erfolgt ambulant am 1., 3. und 7. postoperativen Tag. Dabei kann eine Spülung der Hautoberfläche mit

Wasserstoffperoxidlösung

Verschorfung

vorgenommen

zur

Lösung

werden.

der

feinen

Anschließend

gelblich-bräunlichen

erfolgt

die

weitere

Wundversorgung mit Vaseline.

4-6 Wochen nach der Behandlung sollte der Befund erneut kontrolliert werden.

Beim Vorhandensein von Residuen kann anschließend eine erneute Laserung vorgenommen werden.

46

5.5

Behandlung der aktinischen Cheilitis

Bei der aktinischen Cheilitis handelt es sich um aktinisch bedingte Schäden des Lippenrots, wobei überwiegend die Unterlippe betroffen ist. Die verschiedenen Formen

der

aktinischen

Cheilitis

zeichnen

sich

durch

unterschiedliche

Manifestationen, klinische Bilder und Behandlungsmöglichkeiten aus. Die akute bzw. chronische Cheilitis actinica gehört zu den entzündlichen Lippenerkrankungen.

Die

Cheilitis

abrasiva

mit

unscharf

begrenzten

erosiven

Herden

und

leukoplakischen Veränderungen stellt eine obligate Präkanzerose dar, die vor allem bei hellhäutigen Patienten nach chronischer Sonnenexposition auftritt. Bei der chronischen und abrasiven Form der Cheilitis kann eine Abtragung der oberflächlichen Schichten der Läsion am Lippenrot mit dem CO2-Laser mit einem Scannersystem therapeutisch eingesetzt werden. Besonders die Anwendung des MCO Plus könnte hier aufgrund der Möglichkeit der Abtragung von sehr feinen Schichten mit minimaler thermischer Schädigung der Umgebung als ein schonendes Verfahren angesehen werden.

Vor einer Laserbehandlung muss eine Biopsieentnahme zum histologischen Ausschluss eines invasiven Karzinoms obligat durchgeführt werden.

Indikationen Die kosmetischen Ergebnisse nach der Laserabtragung der aktinischen Cheilitis sind ausgezeichnet. Rezidive können jederzeit erneut behandelt werden. Da es sich um einen wenig invasiven, schnell und ambulant durchführbaren Eingriff handelt, wird die Laserbehandlung der Cheilitis actinica in der Literatur als Therapie der Wahl eingestuft.

47

Vorbereitung der Patienten Eine genaue Aufklärung über Behandlungsablauf, Nachsorge und mögliche Komplikationen muss spätestens 24 Stunden vor dem Eingriff durchgeführt und schriftlich dokumentiert werden. Postoperativ kommt es zu einer Schwellung der Lippe und gelegentlich zu Blutungen und Verkrustungen, die vorübergehender Natur sind. Als Langzeitnebenwirkung besteht die Gefahr einer lokalen Vernarbung, deren Risiko mit der Tiefe der Abtragung zunimmt.

Vorbereitung des Operationssitus Da die Behandlung sehr schmerzhaft ist, wird sie in Lokalanästhesie durchgeführt.

Zum Schutz der Zähne sollte ein feuchter Tupfer zwischen Zähnen und Lippen eingelegt werden.

Durchführung der Behandlung In diesem Fall wird die Oberfläche des Lippenrots mit dem CO2-Laser MCO Plus mit der Energiedichte von 4-7 J/cm² (Scanform: polygonal, Scandurchmesser 3 mm, Scangeschwindigkeit H, Cycle-Mode, Pause 0,4 s) in einem Durchgang gelasert. Die einzelnen Laserimpulse sollten dabei konfluierend, jedoch ohne Überlappung gesetzt werden. Die Behandlung sollte über die sichtbaren Grenzen der Läsion hinaus erfolgen. Nach der Laserung wird die Oberfläche des Lippenrots mit einem in NaClLösung getränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen. Nach visueller Begutachtung der Tiefenausdehnung der Läsion kann bei Bedarf ein erneuter Laserdurchgang mit den gleichen Parametern durchgeführt werden. Durch die Verwendung der Scangeschwindigkeit „H“ wird die thermische Beeinflussung des darunter liegenden Gewebes weitgehend minimiert und somit der Heilungsprozess beschleunigt.

48

Postoperative Nachsorge Die Wundversorgung im Lippenrot unmittelbar nach dem Eingriff erfolgt mit reiner Vaseline. Diese wird in einer dicken Schicht auf das behandelte Areal aufgetragen.

Zuhause sollten die Patienten in regelmäßigen Abständen (1-2 Stunden) die weitere Pflege mit Vaseline, die leicht einmassiert wird, fortsetzen.

Die Kontrolle erfolgt ambulant am 1. und 3. postoperativen Tag. 4-6 Wochen nach der Behandlung sollte der Befund erneut kontrolliert werden. Beim Vorhandensein von Residuen kann anschließend eine erneute Laserung vorgenommen werden.

49

5.6

Behandlung von seborrhoischen Warzen

Seborrhoische

Warzen

oder

Keratosen

gehören

zu

den

häufigen

Hautveränderungen gealterter Haut. Klinisch zeigen sich die Läsionen als graubräunliche, pigmentierte, oft hyperkeratotische, flache Knoten oder Plaques. In manchen Fällen können sie bis zu mehreren Zentimetern große Papillome bilden und am gesamten Körper disseminiert auftreten. Die Oberfläche der seborroischen Keratosen ist meistens unregelmäßig warzig. Die Diagnose kann aufgrund des typischen Hautbildes leicht gestellt werden, jedoch müssen in manchen Fällen auch Melanome bzw. Basaliome durch Exzision der Läsion und die histologische Abklärung ausgeschlossen werden. Falls die Diagnose klinisch eindeutig gestellt werden kann, können seborrhoische Warzen mit dem CO2-Laser mit Scanner abgetragen werden. Besonders bewährt hat sich die Anwendung des MCO PlusCO2-Lasers bei der Behandlung von multiplen seborrhoischen Warzen, da aufgrund des schonenden Vorgehens die Durchführung wiederholter Behandlungen in regelmäßigen Zeitabständen in einzelnen Fällen sogar ohne Anästhesie möglich ist.

Im Vergleich zur konventionellen Therapie durch Kürettage ist die Laserabtragung unblutig und führt seltener zu Rezidiven.

Indikationen Einzelne bzw. multiple seborrhoische Keratosen, evtl. nach histologischer Absicherung der Diagnose.

Vorbereitung der Patienten Eine ausführliche Aufklärung sollte rechtzeitig durchgeführt und schriftlich dokumentiert

werden.

Zu

den

vorübergehenden

Komplikationen

gehören

Schwellung und Rötung. Das Auftreten eines Rezidivs kann trotz visuell vollständiger Entfernung nicht ausgeschlossen werden.

50

Vorbereitung des Operationssitus Die Desinfektion sollte mit einem farblosen Desinfektionsmittel (z.B. 0,5%-ige Chlorhexidinlösung bzw. Octeniseptlösung) durchgeführt werden.

Bei lokal begrenzten Hautveränderungen ist eine lokale Unterspritzung mit einem Lokalanästhetikum (z.B. Xylocain 1-2%) ausreichend. Nach unserer Erfahrung wurde in einzelnen Fällen die Behandlung von multiplen oberflächlichen Läsionen, die ohne Betäubung durchgeführt wurde, von den Patienten gut toleriert.

Durchführung der Behandlung In diesem Fall werden die einzelnen Läsionen mit dem CO2-Laser MCO Plus mit der Energiedichte

von

7-12 J/cm²

(Scanform:

quadratisch

bzw.

polygonal,

Scandurchmesser 4-8 mm, je nach Größe der Hautveränderung; Cycle-Mode, Pause 0,4 s) in einem bzw. zwei Durchgängen gelasert. Nach der Laserung wird die Hautoberfläche mit einem in NaCl-Lösung getränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen. Durch die Verwendung der Scangeschwindigkeit „H“ wird die thermische Beeinflussung des darunter liegenden Gewebes weitgehend minimiert und somit der Heilungsprozess beschleunigt.

Postoperative Nachsorge Die Wundversorgung erfolgt mit Octeniseptlösung und Pflaster.

Nach 4-6 Wochen kann eine erneute Laserabtragung der Rezidive durchgeführt werden.

51

5.7

Behandlung von viralen Warzen (Verrucae vulgares et plantares)

Warzen sind häufige, gutartige, rückbildungsfähige Epithelhyperplasien, die durch die

humanen

Papillomaviren

(HPV)

hervorgerufen

werden.

Diese

Hautveränderungen können sowohl einzeln als auch multipel meist bei Kindern und Jugendlichen, aber auch bei Erwachsenen mit Immundefekten auftreten. In den meisten Fällen sind es stecknadelkopf- bis erbsgroße, derbe, hautfarbene bis graugelbe Tumoren mit aufgerauhter Oberfläche mit punktförmigen Hämorragien und

zentralem

Verlust

der

Hautfelderung.

Eine

Sonderform

stellen

die

Plantarwarzen dar, die an druckbelasteten Stellen der Fußsohle auftreten. In dieser Lokalisation ist das exophytische Wachstum nicht möglich, so dass sich die Plantarwarzen nach innen entwickeln und Schmerzen sowie Gehbehinderung verursachen.

Eine

Reihe

konservativer

Maßnahmen

(z.B.

keratolytische

Maßnahmen, Ätzung, etc.) kann für die Behandlung der Warzen eingesetzt werden.

Falls die konservative Behandlung keinen Erfolg bringt bzw. die Warzen zum Rezidiv neigen, lassen sich durch die Laserabtragung der Warzen mit dem CO2Laser mit Scanner gute Ergebnisse erzielen.

Indikationen Die Behandlung von viralen Warzen zählt zu den häufigen Indikationen für den CO2-Laser mit Scanner. Außer Verrucae vulgares et plantares können auch die Condylomata acuminata mit dem gleichen Verfahren behandelt werden.

Vorbereitung der Patienten Es ist hilfreich, vor der Laserung eine intensive Keratolyse mit okklusiv applizierten Salizylsäurepflaster für etwa 4 Tage durchzuführen. Auch eine Vorbehandlung mit Acetocaustin (1 x wöchentlich 4 Wochen lang) kann zur Verkleinerung der ausgedehnten Läsionen beitragen, die dann mit dem CO2-Laser in einer Sitzung restlos entfernt werden können.

52

Vor der Laserbehandlung muss die übliche präoperative Aufklärung durchgeführt und schriftlich dokumentiert werden.

Im Fall des Plantarwarzenbefalls von beiden Füßen sollte grundsätzlich während einer Sitzung nur ein Fuß behandelt werden. Da es nach der Behandlung teilweise zur massiven Schwellung des behandelten Fußes kommt, sollten die Patienten für entsprechendes Schuhwerk und Transportmöglichkeit sorgen.

Vorbereitung des Operationssitus Die Desinfektion wird mit einem farblosen Desinfektionsmittel durchgeführt.

Da die Behandlung schmerzhaft ist, wird sie meistens in Lokalanästhesie durchgeführt. Bei ausgedehnten Befunden ist eine Regionalanästhesie, gelegentlich auch eine Vollnarkose erforderlich.

Durchführung der Behandlung In diesem Fall ist die Behandlung der einzelnen Läsionen mit dem CO2-Laser MCO Plus mit hoher Energiedichte (ca. 18 –24 J/cm²) erforderlich. Dabei sollte die polygonale bzw. runde Scanform mit dem Scandurchmesser von 3-6 mm (je nach Größe der Läsion) verwendet werden. In den meisten Fällen sind mehrere Laserdurchgänge notwendig, um die Veränderung vollständig zu entfernen. Die Verwendung von Cycle-Mode mit Intervall von 20-80 ms führt zur Beschleunigung der Abtragung. Falls es zur Blutung kommt, kann diese mit defokussiertem Laserstrahl gestillt werden. Eine gute Blutstillung kann auch unter der Verwendung der Scangeschwindigkeit L erfolgen.

Bei exophytischen Anteilen der Plantarwarzen kann die Hyperkeratose zuerst mit einem Skalpell flach abgetragen und anschließen die Laserung des Tiefenanteils der Warze durchgeführt werden.

53

Postoperative Nachsorge Die Wundversorgung erfolgt mit Braunovidon-Salbe und Kompressenverband, der nach zwei Tagen gewechselt werden sollte.

Um eine Nachblutung nach der Entfernung von Plantarwarzen zu vermeiden, sollte das behandelte Bein nach der Operation für ca. eine halbe Stunde hoch gelagert werden. Eine übermäßige Belastung des behandelten Fußes sollte in den ersten postoperativen Tagen vermieden werden.

Die weitere Kontrolle des Befundes sollte nach 4-6 Wochen vorgenommen werden.

Bei Bedarf kann eine erneute Laserung durchgeführt werden.

54

5.8

Dermabrasion von Tierfellnävi

Tierfellnävi gehören zu den großen kongenitalen pigmentierten und behaarten Nävi, die bei Geburt vorhanden sind. Aufgrund der Gefahr einer Entartung müssen diese Läsionen vollständig entfernt werden. Bei großer Ausdehnung und in schwieriger anatomischer Lokalisation ist dieses Ziel chirurgisch nicht zu erreichen. Deswegen stellt die großflächige Dermabrasion in Allgemeinnarkose, die mit dem CO2-Laser durchgeführt werden kann, die Behandlung der Wahl im Neugeborenen- und Säuglingsalter dar. Diese sollte so früh wie möglich durchgeführt werden, da die Tiefenausdehnung der Nävuszellverbände mit der Zeit deutlich zunimmt.

Indikationen Ausgedehnte Tierfellnävi bei Säuglingen und Läsionen bei Patienten mit dickeren Tierfellnävi in exponierten Lokalisationen (z.B. Gesichtsbereich), bei denen eine chirurgische Entfernung nicht durchgeführt werden kann.

Vorbereitung der Patienten Vor der Behandlung sollte eine Biopsie entnommen und die histologische Untersuchung zum Ausschluss einer malignen Hautveränderung durchgeführt werden.

Eine ausführliche Aufklärung sollte rechtzeitig durchgeführt und schriftlich dokumentiert

werden.

Zu

den

vorübergehenden

Komplikationen

gehören

Schwellung und Rötung. Das Auftreten eines Rezidives kann trotz visuell vollständiger

Entfernung

nicht

ausgeschlossen

werden.

Das

Risiko

der

Narbenbildung steigt mit zunehmender Tiefe der Abtragung. Außerdem kann eine potenzielle Entartung der Läsion durch Anwendung dieses Verfahrens übersehen werden.

Durch die Behandlung mit dem CO2-Laser lässt sich die Behaarung eines Tierfellnävus nicht entfernen. Die zusätzliche Behandlung kann dann mit einem Epilationslaser vorgenommen werden. Auch kann es unter Umständen notwendig 55

sein, dass die Restpigmentierung mit einem anderen Laser entfernt werden muss. Über die Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung sowie über eine eventuell notwendige Kombinationstherapie mit diversen Lasern sollten die Patienten bzw. deren Eltern vom Beginn der Therapie informiert werden.

Vorbereitung des Operationssitus Die Desinfektion sollte mit einem farblosen Desinfektionsmittel (z.B. 0,5%-ige Chlorhexidinlösung bzw. Octeniseptlösung) durchgeführt werden.

Bei lokal begrenzten Hautveränderungen kann u.U. die lokale Unterspritzung mit einem

Lokalanästhetikum

(z.B.

Xylocain

1-2%)

durchgeführt

werden.

Bei

ausgedehnten Läsionen und im Säuglingsalter sollte die Laserbehandlung in Allgemeinnarkose durchgeführt werden.

Durchführung der Behandlung In diesem Fall wird die auf die pigmentierte Läsion begrenzte Hautfläche mit dem CO2-Laser MCO Plus mit der Energiedichte von 6-12 J/cm² (Scanform: quadratisch bzw. polygonal, Scandurchmesser je nach Größe der Hautveränderung 4-8 mm beim Einsatz des 127 mm-Scannerhandstückes bzw. bis 13 mm beim Einsatz des 200 mm-Scannerhandstückes, Cycle-Mode, Pause 0,4 s, Scangeschwindigkeit M bzw. H) in einem bzw. mehreren Durchgängen gelasert. Die einzelnen Laserimpulse sollten dabei konfluierend, jedoch ohne Überlappung gesetzt werden. Nach jedem Laserdurchgang sollte die Hautoberfläche mit einem in NaCl-Lösung getränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen werden.

Durch die Verwendung der Scangeschwindigkeit „H“ wird die thermische Beeinflussung der darunter liegenden Haut weitgehend minimiert und somit der Heilungsprozess beschleunigt. Auch die Dauer der postoperativen Rötung kann durch die Anwendung der schnellen Scangeschwindigkeit verkürzt werden.

Es wird grundsätzlich empfohlen, die optimalen Parameter bei jedem Patienten während

der

Probelaserung

(erste

Laserexpositionen) 56

mit

ansteigender

Energiedichte (beginnend mit der niedrigsten für diese Indikation empfohlenen Energiedichteeinstellung) durchzuführen, um so die optimalen Parameter für die weitere Behandlung dieses Patienten zu ermitteln.

Postoperative Nachsorge Die Wundversorgung erfolgt mit Diprogenta-Salbe und Pflasterverband.

Die Kontrolle des Befundes und Wundverbandwechsel können ambulant am 2. und 5. postoperativen Tag vorgenommen werden.

Nach 4-6 Wochen kann bei Bedarf eine erneute Behandlung bzw. weitere Teilbehandlung der Läsion durchgeführt werden.

57

5.9

Behandlung von Tumoren der Zunge

Gutartige, exophytisch wachsende gutartige Zungentumoren (Papillome, Fibrome) können mit dem CO2-Laser mit Scanner erfolgreich behandelt werden. Das Ziel der Behandlung ist die Abtragung der Tumormasse bis auf das Zungenniveau. Das Verfahren kann auch palliativ zur Behandlung exophytisch wachsender bösartiger Tumoren eingesetzt werden.

Indikationen Gutartige

exophytisch

wachsende

Zungentumore

mit

dem

Ziel

der

Tumormassereduktion nach Biopsie und histologischer Absicherung der Diagnose.

Vorbereitung der Patienten Vor der Behandlung sollten Anamnese und Diagnostik der Zungenveränderung durchgeführt werden.

Wie

bei

jeder

Operation

muss

rechtzeitig

eine

genaue

Aufklärung

über

Behandlungsablauf, Nachsorge und mögliche Komplikationen erfolgen.

Postoperativ kommt es zu einer Schwellung der Schleimhaut im behandelten Bereich und gelegentlich zu Blutungen und Verkrustungen, die vorübergehender Natur sind.

Als Langzeitnebenwirkung besteht die Gefahr einer lokalen Vernarbung, deren Risiko mit Tiefe und Ausdehnung der Abtragung zunimmt.

Bei sehr ausgedehnten Befunden besteht nach der Laserung die Gefahr einer massiven Schwellung der Zunge. In diesen Fällen sollten die Patienten nach der Operation intensiv medizinisch überwacht werden, unter Umständen sollte die Intubation bis zum Abklingen der Schwellung erfolgen.

58

Vorbereitung des Operationssitus Da die Behandlung sehr schmerzhaft ist, wird sie meistens in Allgemeinnarkose durchgeführt.

Zahnprothesen, falls vorhanden, sollten vor der Behandlung entfernt werden. Die Zunge wird durch den Assistenten unter Zuhilfenahme einer feuchter Kompresse in ausgestreckter Position fixiert.

Durchführung der Behandlung Die Oberfläche der Läsion wird mit dem CO2-Laser MCO Plus mit der Energiedichte von 7-14 J/cm² (Scanform: polygonal, Scandurchmesser 3-4 mm); Cycle-Mode, Pause 0,4 s, Scangeschwindigkeit M) in einem Durchgang gelasert. Die einzelnen Laserimpulse sollten dabei konfluierend, jedoch ohne Überlappung gesetzt werden.

Nach der Laserung wird die Zungenoberfläche mit einem in NaCl-Lösung getränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen. Nach visueller Begutachtung der Tiefenausdehnung der Läsion kann bei Bedarf ein erneuter Laserdurchgang mit den gleichen Parametern durchgeführt werden. Um die entstandene oberflächliche Wunde zu verschließen wird empfohlen, dass der letzte Scannerdurchgang im defokussierten Modus (mit einer größeren Entfernung des Handstückes zur Schleimhautoberfläche als bei der Abtragung) durchgeführt wird, um den Wundgrund durch Koagulation zu verschließen.

Postoperative Nachsorge Die Kontrolle erfolgt ambulant am 1. und 3. postoperativen Tag. Eine erneute Kontrolle sollte nach 4-6 Wochen durchgeführt werden, um die eventuell vorhandenen Residuen abzutragen.

59

5.10

Behandlung von Leukoplakie der Schleimhaut

Nach der WHO-Definition von 1978 sind Leukoplakien nicht abwischbare weiße Schleimhautflecken, die keiner bekannten Mundschleimhauterkrankung zugeordnet werden können. Für die Entstehung der Leukoplakien, von denen etwa 10% als Präkanzerosen eingestuft werden, sind in den meisten Fällen chronische mechanische oder chemische Irritationen verantwortlich. Die Abtragung mit dem CO2-Laser mit Scanner ermöglicht eine schonende und unblutige Entfernung der oberflächlichen Läsionen. Vor der Laserung müssen u.U. mehrere Biopsien zum Ausschluss eines invasiven Wachstums entnommen werden.

Indikationen Leukoplakien der Mundschleimhaut nach histologischer Sicherung der Diagnose.

Vorbereitung der Patienten Wie bei jeder Operation muss eine genaue Aufklärung über Behandlungsablauf, Nachsorge und die möglichen Komplikationen spätestens 24 Stunden vor dem Eingriff durchgeführt und schriftlich dokumentiert werden.

Postoperativ kommt es zu einer Schwellung der Schleimhaut im behandelten Bereich und gelegentlich zu Blutungen und Verkrustungen, die vorübergehender Natur sind.

Als Langzeitnebenwirkung besteht die Gefahr einer lokalen Vernarbung, deren Risiko mit Tiefe und Ausdehnung der Abtragung zunimmt.

Vorbereitung des Operationssitus Da die Behandlung sehr schmerzhaft ist, wird sie in Lokalanästhesie durchgeführt.

Zahnprothesen sollten vor der Behandlung entfernt werden. Falls notwendig, kann die Zunge mittels eines Holzspatels bzw. einer feuchten Kompresse seitlich

60

verschoben werden, um den freien Zugang der Laserstrahlung zum Operationssitus zu gewährleisten.

Durchführung der Behandlung In diesem Fall wird die Schleimhautoberfläche mit dem CO2-Laser MCO Plus mit der Energiedichte von 4-12 J/cm² (Scanform: polygonal, Scandurchmesser 3-4 mm); Cycle-Mode, Pause 0,4 s, Scangeschwindigkeit H bzw. M bei Blutungsneigung) in einem Durchgang gelasert. Die einzelnen Laserimpulse sollten dabei konfluierend, jedoch ohne Überlappung gesetzt werden. Die Behandlung sollte über die sichtbaren Grenzen

der

Läsion

hinaus

erfolgen.

Nach

der

Laserung

wird

die

Schleimhautoberfläche mit einem in NaCl-Lösung getränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen. Nach visueller Begutachtung der Tiefenausdehnung der Läsion kann bei Bedarf ein erneuter Laserdurchgang mit den gleichen Parametern durchgeführt werden.

Postoperative Nachsorge Die Kontrolle erfolgt ambulant am 1. und 3. postoperativen Tag. Eine erneute Kontrolle sollte nach 4-6 Wochen durchgeführt werden, um die eventuell

vorhandenen

Rezidive

wiederholt

Nachsorge ist erforderlich.

61

abzutragen.

Eine

regelmäßige

5.11

Behandlung von gutartigen Hauttumoren

Eine Reihe von gutartigen Hauttumoren kann durch Dermabrasion mit dem CO2Laser mit Scanner entfernt werden. Zu diesen Tumoren gehören: Xanthelasmen Umschriebene plane Xanthome, denen keine Fettstoffwechselstörung zugrunde liegt. Klinisch finden sich flache Knötchen und Plaques an den Augenlidern.

Syringome Gutartige Tumoren der Schweißdrüsen, die häufig an den Unterlidern, seltener auch generalisiert und disseminiert auftreten. Klinisch finden sich hautfarbene bis gelblich-bräunliche Papeln.

Trichoepitheliome Gutartige Haarfollikeltumoren, die sich meist im frühen Erwachsenenalter manifestieren. Klinisch finden sich hautfarbene, meist im Nasenbereich lokalisierte Knötchen.

Neurofibrome Gutartige Tumoren der Nervenscheiden. Klinisch zeigen sich die Neurofibrome in Form von halbkugelig exophytischen, weichen, hautfarbenen bis bräunlichen Knötchen und Knoten. Die Veränderungen treten bei Neurofibromatose (Morbus von Recklinghausen) multipel auf.

Rhinophym Durch exophytisches Gewebewachstum hervorgerufene knollige Auftreibung der Nase überwiegend bei älteren Patienten im Rahmen einer Rosacea.

62

Indikationen Oben genannte gutartige Hauttumoren, evtl. nach histologischer Bestätigung der Diagnose.

Vorbereitung der Patienten Wie bei jeder Operation muss eine genaue Aufklärung über Behandlungsablauf, Nachsorge und mögliche Komplikationen rechtzeitig erfolgen und schriftlich dokumentiert werden.

Postoperativ kann es zu einer Schwellung der Haut im behandelten Bereich und gelegentlich zu Blutungen und Verkrustungen kommen, die vorübergehender Natur sind. Als Langzeitnebenwirkung besteht die Gefahr einer lokalen Vernarbung, deren Risiko mit Tiefe und Ausdehnung der Abtragung zunimmt.

Vorbereitung des Operationssitus Die Desinfektion sollte mit einem farblosen Desinfektionsmittel (z.B. 0,5%-ige Chlorhexidinlösung bzw. Octeniseptlösung) durchgeführt werden.

Bei oberflächlichen Läsionen ist u.U. eine lokale Anwendung von EMLA-Creme ausreichend. Die Creme sollte eine Stunde präoperativ in einer dicken Schicht aufgetragen werden. In den meisten Fällen wird jedoch eine Lokal- bzw.

Regionalanästhesie notwendig. Ausgedehnte Befunde verlangen eine Behandlung in Vollnarkose.

Durchführung der Behandlung In mehreren Durchgängen wird das erkrankte Gewebe mit dem CO2-Laser abgetragen (Energiedichte 4-14 J/cm²; eine der Läsionsform entsprechende Scanform (z,B, rund oder polygonal), Scangröße meistens 4-6 mm, Cycle-Mode, Pause 0,4 s). Dabei sollten die einzelnen Laserimpulse nebeneinander konfluierend, jedoch ohne Überlappung gesetzt werden. Nach jedem Laserdurchgang wird die 63

verdampfe Schicht mit einem in Kochsalzlösung durchtränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen.

Die Wahl der Energiedichte und Zahl der Durchgänge richtet sich hauptsächlich nach der Tiefe des erkrankten Gewebes sowie nach den individuellen Eigenschaften der jeweiligen Haut.

Durch die Verwendung der Scangeschwindigkeit „H“ wird die thermische Beeinflussung der darunter liegenden Haut weitgehend minimiert und somit der Heilungsprozess beschleunigt. Auch die Dauer der postoperativen Rötung kann durch die Anwendung der schnellen Scangeschwindigkeit verkürzt werden.

Es ist wichtig, nach jedem Laserdurchgang die Eindringtiefe visuell zu prüfen, um den Endpunkt der Behandlung erkennen zu können. Bei der Behandlung von einzelnen anatomischen Einheiten sollte der Grenzbereich zur unbehandelten Haut mit niedrigerer Energiedichte abgetragen werden, um scharfe Übergänge zu vermeiden.

Postoperative Nachsorge Die Wundversorgung unmittelbar nach dem Eingriff erfolgt mit Diprogenta-Salbe und einem Wundverband, der nach zwei Tagen gewechselt werden sollte.

Die Kontrolle sollte nach 4-6 Wochen durchgeführt werden. Dabei kann die erneute Entfernung der noch vorhandenen Residuen vorgenommen werden.

64

5.12

Behandlung von semimalignen und maligen Hauttumoren

Unter besonderen Umständen (z.B. pallaitive Indikationen, Inoperabilität, multiple Tumoren, fortgeschrittenes Patientenalter, Multimorbidität, schwierige anatomische Lokalisation bzw. Größe der Läsion) kann die Lasertherapie auch bei semimaligen bzw.

malignen

Tumoren,

die

normalerweise

herausgeschnitten

und

auf

Vollständigkeit ihrer Entfernung histologisch untersucht werden müssten, eingesetzt werden. Die CO2-Laserabtragung unter Einsatz des Systems MCO Plus mit Scanner kann für die schichtweise Entfernung von erkranktem Gewebe unter visueller Kontrolle der Tiefe und Vollständigkeit der Abtragung und gleichzeitiger Möglichkeit einer Blutstillung erfolgreich und präzise durchgeführt werden.

Indikationen Zu den Tumoren, deren Behandlung unter o.g. Umständen in einzelnen Fällen mit dem CO2-Laser mit Scanner durchgeführt werden kann, gehören lokalisierte Basaliome, bzw. Basaliome im Rahmen des Basalzellnävussyndroms, Rezidive der Basaliome nach Voroperationen bzw. nach der Kryotherapie, spinozelluläre Karzinome, Morbus Bowen (Carcinoma in situ, das an allen Stellen der Haut einschließlich

der

Genital-

und

der

Perianalregion

auftreten

kann)

und

extramammärer Morbus Paget.

Vorbereitung der Patienten Wie bei jeder Operation muss eine genaue Aufklärung über Behandlungsablauf, Nachsorge und mögliche Komplikationen rechtzeitig erfolgen und schriftlich dokumentiert werden.

Postoperativ kann es zu einer Schwellung der Haut im behandelten Bereich und gelegentlich zu Blutungen und Verkrustungen kommen, die vorübergehender Natur sind. Als Langzeitnebenwirkung besteht die Gefahr einer lokalen Vernarbung, deren Risiko mit Tiefe und Ausdehnung der Abtragung zunimmt.

65

Vorbereitung des Operationssitus Die Desinfektion sollte mit einem farblosen Desinfektionsmittel (z.B. 0,5%-ige Chlorhexidinlösung bzw. Octeniseptlösung) durchgeführt werden.

Da die Behandlung sehr schmerzhaft ist, wird sie meistens in Lokalanästhesie bzw. bei ausgedehnten Befunden in Allgemeinnarkose durchgeführt.

Durchführung der Behandlung In mehreren Durchgängen wird das erkrankte Gewebe mit dem CO2-Laser abgetragen (Energiedichte 10-18 J/cm²; Scangeschwindigkeit M, polygonale bzw. runde Scanform, Scangröße an die Größe der Läsion angepasst; Cycle-Mode, Pause 0,4 s). Nach jedem Laserdurchgang wird die verdampfe Schicht mit einem in Kochsalzlösung durchtränkten Mulltupfer unter leichtem Druck abgetragen. Der letzte Durchgang kann defokussiert mit niedrigeren Energiedichten (10-12 J/cm²; CycleMode, Pause 0,4 s) erfolgen, um eine koagulative Versiegelung des Operationssitus zu gewährleisten.

Die Wahl der Energiedichte und Zahl der Durchgänge richtet sich hauptsächlich nach der Tiefe des erkrankten Gewebes sowie nach den individuellen Eigenschaften der jeweiligen Haut.

Es ist wichtig, nach jedem Laserdurchgang die Eindringtiefe visuell zu prüfen, um den Endpunkt der Behandlung erkennen zu können.

Postoperative Nachsorge Die Wundversorgung unmittelbar nach dem Eingriff erfolgt mit Diprogenta-Salbe und einem Wundverband, der nach zwei Tagen gewechselt werden sollte. Bei Bedarf kann die Behandlung nach vier Wochen wiederholt werden.

66

5.13

Palliative Behandlung von Hautmetastasen

Das primäre Ziel der Behandlung von regionalen Metastasen ist die vollständige chirurgische Entfernung aller befallenen Areale, möglichst unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes. Bei einer großen Zahl von regionalen Metastasen kann auch die laserchirurgische Entfernung in Frage kommen. Besonders bei austherapierten Patienten mit multiplen Hautmetastasen maligner Tumoren (z.B. Malignes Melanom, Mammakarzinom) kann die Behandlung mit dem CO2-Laser mit Scanner palliativ durchgeführt werden. Das Ziel der Behandlung ist in diesem Fall die möglichst vollständige Entfernung von neoplastischen Zellnestern, um die weitere lokale Ausbreitung der Metastasierung zu beschränken. Besonders bei Patienten im eingeschränkten Allgemeinzustand kann durch die Anwendung dieser minimal invasiven Behandlung, die ambulant in lokaler Betäubung wiederholt durchgeführt werden kann, die Zahl der Resektionen bzw. Bestrahlungen verringert werden.

Indikationen Oberflächliche, kleine Metastasen eignen sich sehr gut für die Abtragung mit dem ablativen Laserverfahren. Durch die Möglichkeit der visuellen Kontrolle können unter Umständen die kleinen Läsionen vollständig entfernt werden.

Vorbereitung der Patienten Die

Aufklärung

der

Patienten

über

die

Behandlung

und

alternative

Behandlungsmethoden ist obligat.

Postoperativ kann es zu einer Schwellung der Haut im behandelten Bereich und gelegentlich zu Blutungen und Verkrustungen kommen, die vorübergehender Natur sind. Als Langzeitnebenwirkung besteht die Gefahr einer lokalen Vernarbung, deren Risiko mit Tiefe und Ausdehnung der Abtragung zunimmt.

Trotz der unter visueller Kontrolle vollständigen Entfernung der Läsionen kann es zum Auftreten von Lokalrezidiven kommen.

67

Vorbereitung des Operationssitus Die Desinfektion sollte mit einem farblosen Desinfektionsmittel (z.B. 0,5%-ige Chlorhexidinlösung bzw. Octeniseptlösung) durchgeführt werden.

Da die Behandlung schmerzhaft ist, wird sie meistens in Lokalanästhesie bzw. bei der Behandlung von vielen Metastasen während einer Sitzung bzw. bei Abtragung in schwierigen anatomischen Lokalisationen in Allgemeinnarkose durchgeführt.

Durchführung der Behandlung In mehreren Durchgängen wird das erkrankte Gewebe mit dem CO2-Laser abgetragen (Energiedichte 10-18 J/cm²; polygonale Scanform, Scangröße 3-4 mm, Cycle-Mode, Pause 0,4 s). Die verdampfe Schicht wird mit einem in Kochsalzlösung durchtränkten Stieltupfer unter leichtem Druck abgetragen. Der letzte Durchgang kann defokussiert mit niedrigeren Energiedichten erfolgen, um eine koagulative Versiegelung des Operationssitus zu gewährleisten.

Postoperative Nachsorge Die Wundversorgung unmittelbar nach dem Eingriff erfolgt mit Octeniseptlösung und einem Wundverband, der nach zwei Tagen gewechselt werden sollte.

Eine erneute Kontrolle sollte nach 4-6 Wochen durchgeführt werden. Dabei kann die Entfernung der noch vorhandenen Residuen vorgenommen werden. Eine regelmäßige Nachsorge ist erforderlich.

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Zusammenfassung

Das CO2-Lasersystem MCO Plus mit Scannersystem zeichnet sich durch besondere Eigenschaften aus, die seine zuverlässige Anwendung für die Behandlung von diversen Hautläsionen ermöglichen. Dabei kann der Laser sowohl zur Abtragung von dünnen, oberflächlichen Läsionen als auch zur Entfernung von voluminösen und Läsionen mit einer Ausbreitung in die Tiefe der Haut eingesetzt werden. Von besonderer Bedeutung ist die Möglichkeit der Steuerung von thermischer Wirkung am Gewebe. Durch die innovative Möglichkeit des Wechsels zwischen langsamen und schnellen Scangeschwindigkeiten, kann je nach Bedarf entweder die thermische Wirkung des CO2-Lasers z.B. zur Blutstillung eingesetzt werden, oder die Abtragung kann weitgehend athermisch erfolgen. Somit kann das System für eine Vielzahl von diversen Indikationen eingesetzt werden. Die quasi athermische Wirkung bringt insbesondere deutliche Vorteile in Fällen, in denen das kosmetische Ergebnis im Vordergrund steht. Darüber hinaus ist die Abtragung mittels MCO Plus extrem homogen.

Mit seinen innovativen Lösungen stellt das MCO Plus-Lasersystem ein einzigartiges und komplexes System dar, das sowohl die herkömmlichen CO2- als auch Er:YAGLasersysteme in Präzision und Effizienz übertrifft. Nicht zuletzt überzeugt das MCO Plus-Lasersystemsystem durch sein Preis-Leistungs-Verhältnis.

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Anhang

Aufklärungsbogen und Einverständniserklärung für die Lasertherapie Name des Patienten_______________________________________________________ Geburtsdatum____________________________________________________________ Anschrift________________________________________________________________ Art und Lokalisation der Behandlung_________________________________________ ________________________________________________________________________ Am_______________________________ wurde ich in einem persönlichen Gespräch über Art, Zweck und Hergang des Eingriffes - einschließlich der Betäubungsmaßnahmen (falls erforderlich) - in mir verständlicher Weise aufgeklärt. Über das erforderliche Verhalten vor und nach der Behandlung wurde ich unterrichtet und auf mögliche Komplikationen und Risiken hingewiesen.

Die

Lasertherapie

ist

eine

anerkannte,

komplikationsarme

und

verhältnismäßig

gewebeschonende Behandlungsmethode, die dennoch einige wenige Risiken beinhaltet.

Selbst bei artgerechter Durchführung der Therapie bestehen gewisse Risiken, die im folgenden aufgelistet werden: 1. Bestehenbleiben bzw. Wiederkommen 2. Vorübergehende Rötung und Schwellung 3. Bildung eines Schorfes 4. Infektionen 5. Wundheilungstörungen 6. Hautstrukturveränderungen 7. Narbenbildung 8. Pigmentverschiebungen (Hypo- bzw. Hyperpigmentierung) 9. Sonstige________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Der behandelte Bereich darf in den ersten drei Tagen nach der Behandlung nicht gewaschen werden. Der sich gegebenenfalls nach der Behandlung bildende Schorf darf nicht mechanisch entfernt werden, sondern soll von alleine abfallen. Direkte Sonnenbestrahlung (dazu gehört auch Solarium) soll zwei Wochen vor und mind. sechs Wochen nach der Behandlung vermieden werden.

Die Kosten der Behandlung betragen pro Sitzung / insgesamt DM _____________ Hiermit beantrage ich eine privatärztliche Behandlung, die privat mit mir abzurechnen ist.

Ich hatte ausreichend Zeit und Gelegenheit, meine Entscheidung zu überdenken, und habe keine weiteren Fragen mehr, nachdem die von mir gestellten Fragen vollständig und für mich verständlich beantwortet wurden.

___________________, den_________

____________________________________ Unterschrift des Patienten bzw. Erziehungsberechtigten

Klinische Eins채tze des MCO Plus-Systems (Abbildungen)

Behandlung von Dyschromien der Haut

Abb. 1

Lentigo senilis im Bereich der rechten Augenbraue vor der Behandlung.

Abb. 2

Zustand 5 Wochen nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 5 J/cm², Scangröße 4 mm, Scangeschwindigkeit H, zwei Laserdurchgänge).

Behandlung von aktinischen Keratosen (I)

Abb. 3

Aktinische Keratosen (Hauttyp I) vor der Behandlung.

Abb. 4

Zustand 6 Wochen nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 5 J/cm², Scangröße 4 mm, Scangeschwindigkeit H, zwei Laserdurchgänge).

Behandlung von aktinischen Keratosen (II)

Abb. 5

Aktinische Keratosen Stirn, Oberlid links und Wange links vor der Behandlung.

Abb. 6

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 7,2-9,6 J/cm², Scangröße 4 mm, Scangeschwindigkeit H, zwei Laserdurchgänge).

Abb. 7

Zustand vier Wochen nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus

Behandlung von aktinischen Keratosen (III)

Abb. 8

Aktinische Keratosen Stirn und Kapillitium vor der Behandlung.

Abb. 9

Zustand 8 Wochen nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 12 J/cm², Scangröße 5 mm, Scangeschwindigkeit H, zwei Laserdurchgänge).

Behandlung von aktinischen Keratosen (IV)

Abb. 10

Aktinische Keratosen Oberarm vor der Behandlung.

Abb. 11

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 9,6 J/cm², Scangröße 5 mm, Scangeschwindigkeit M, zwei Laserdurchgänge).

Behandlung der aktinischen Cheilitis

Abb. 12

Aktinische Cheilitis der Unterlippe der Behandlung.

Abb. 13

Zustand 6 Wochen nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 4,8 J/cm², Scangröße 4 mm, Scangeschwindigkeit M, zwei Laserdurchgänge).

Behandlung von gutartigen Hauttumoren (I)

Abb. 14

Fibrom am Nasenflügel vor der Behandlung.

Abb. 15

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 6 J/cm², Scangröße 3 mm, Scangeschwindigkeit H, vier Laserdurchgänge).

Behandlung von gutartigen Hauttumoren (II)

Abb. 16

Fibrom an der Brust vor der Behandlung.

Abb. 17

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 9,6 J/cm², Scangröße 5 und 3 mm, Scangeschwindigkeit M, vier Laserdurchgänge).

Behandlung von gutartigen Hauttumoren (III)

Abb. 18

Verruköser Naevus an der Brust vor der Behandlung.

Abb. 19

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 6,9 J/cm², Scangröße 5 mm, Scangeschwindigkeit H, vier Laserdurchgänge).

Behandlung von seborrhoischen Keratosen

Abb. 20

Multiple seborrhoische Keratosen im Bereich des Rückens vor der behandlung.

Abb. 21

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 12 J/cm², Scangröße 5-6 mm, Scangeschwindigkeit M, mehrere Laserdurchgänge).

Abb. 22

Zustand drei Wochen nach der Behandlung.

Behandlung von viralen Warzen (I)

Abb. 23

Multiple Warzen im Bereich der Hand und des Unterarmes.

Abb. 24

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 12 J/cm², Scangröße 5 mm, Scangeschwindigkeit M, mehrere Laserdurchgänge).

Behandlung von viralen Warzen (II)

Abb. 25

Multiple Warzen im Bereich des rechten Handrückens.

Abb. 26

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 12 J/cm², Scangröße 5 mm, Scangeschwindigkeit M, mehrere Laserdurchgänge).

Abb. 27

Zustand zwei Wochen nach der Behandlung multipler Warzen an der Handfläche.

Behandlung von viralen Warzen (III)

Abb. 28

Plantarwarzen im Bereich des linken und rechten Fußes vor der Behandlung.

Abb. 29

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 24 J/cm², Scangröße 5-6 mm, Scangeschwindigkeit M, mehrere Laserdurchgänge).

Abb. 30

Zustand sechs Wochen nach der Behandlung. Deutliche Abnahme der Warzengröße.

Die kleinen Residuen können in einer zweiten Sitzung behandelt werden.

Behandlung von viralen Warzen (IV)

Abb. 31

Plantarwarzen im Bereich des linken Fußes vor der Behandlung.

Abb. 32

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 24 J/cm², Scangröße 5-6 mm, Scangeschwindigkeit M, mehrere Laserdurchgänge).

Behandlung von viralen Warzen (V)

Abb. 33

Warzen im Bereich der rechten hand vor der Behandlung.

Abb. 34

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 14 J/cm², Scangröße 4 mm, Scangeschwindigkeit M, mehrere Laserdurchgänge).

Behandlung von viralen Warzen (VI)

Abb. 35

Warzen infraorbital vor der Behandlung.

Abb. 36

Zustand unmittelbar nach der Behandlung mit dem CO2-Laser MCO Plus mit Scanner (Energiedichte 7 J/cm², Scangröße 3 mm, Scangeschwindigkeit H, vier Laserdurchgänge).

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