Fuldblodskoagulations monitorering

Af: Christian Fenger-Eriksen, Ovelæge, PhD, Klinisk lektor, Bedøvelse og Operation Nord, Aarhus Universitetshospital

Tromboelastografi er en metode til dynamisk, real-time undersøgelse af blodets samlede koagulationsevne. Metoden blev første gang beskrevet i 1948 af Hartert (1) og er udviklet betydeligt siden både hvad angår metode, software og tilhørende biokemiske assays. I Danmark anvendes primært ROTEM (Rotational thrombelastometri, Werfen, München,Tyskland) og TEG (Thromboelastografi, Haemonetics Boston, USA) omend flere apparater er kommercielt tilgængelige. Apparaturet kan anvendes bed-side men hyppigst er det lokaliseret i biokemisk laboratorie med internet opkobling så resultat kan følges løbende på for eksempel en operationsstue.

Analysemetode

Begge metoder involverer en cylindrisk kop indeholdende ca 0,3 ml fuldblod (Figur 1, side 30). Efter tilsætning af aktivator reagens nedsænkes en pinde-anordning i koppen som oscillerer langsomt fra side til side hvorved der skabes et low shear stress miljø. Systemet detekterer de løbende ændringer i blodets viskositet der forekommer når blodet, som følge af trombin/fibrin dannelse og trombocyt aggregation. Resultatet visualiseres som en kurve (Figur 2, side 30) der giver information om:

● Klot initiering (ROTEM: Clotting tid(CT);

TEG Reaktionstid (R)), ● Klot propagation (ROTEM: Clot formation time (CFT); TEG: α-angle), ● Koagel styrke (ROTEM: Maksimum Clot Firmness (MCF); TEG Maksimum Amplitude (MA)) ● Graden af fibrinolyse (ROTEM: Lysis index 30/maksimum lysis; TEG: Lysis 30).

Koagel styrke er påvirket af trombocyttal, fibrinogen/ FXIII-niveau mens initiering og propagation er et resultat af funktion og mængde af øvrige koagulationsfaktorer. Analysen kan udføres på ubehandlet fuldblod men både ROTEM og TEG anvender assays med extern (tissue factor) eller intern (kaolin eller ellagic acid) aktivering. CT/R tider kan derfor anvendes til at estimere funktion/niveau af interne henholdsvis eksterne koagulationsfaktorer og fx til påvisning af heparin påvirkning (ved isoleret forlængelse i intern aktiverede). Til at yderligere at differentiere mellem forskellige former for koagulopati findes en række specifikke assays som beskrevet nedenfor.

● Fibrinogen assay: Indeholder trombocyt hæmmende reagens hvorved trombocytternes bidrag til koagel styrke sættes ud af spillet. MCF/MA kommer derved til at repræsentere fibrin polymerisering som korrelerer til, og direkte kan anvendes som mål for fibrinogen niveau. ● Heparinase assay: Indeholder heparinase, og anvendes til at verificere om forlænget CT/R tid skyldes heparin. ● Fibrinolyse assay: Indeholder fibrinolysehæmmer aprotinin og anvendes til at verificere om afsmalning af MCF/MA skyldes hyperfibrinolyse.

En stor fordel er at resultater foreligger indenfor 15-30 minutter hvilket er væsentlig hurtigere end standard parametre. Basalt set kan ROTEM/TEG skelne mellem normal koagulation og koagulopati.

Anvendelsesområder

Primært anvendes ROTEM/TEG til monitorering af hæmostasen hos den blødende patient som erstatning for traditionelle koagulationsanalyser. En stor fordel er at resultater foreligger indenfor 15-30 minutter hvilket er væsentlig hurtigere end standard parametre. Basalt set kan ROTEM/TEG skelne mellem normal koagulation og koagulopati. Med forbehold for begrænsninger i analyse (se nedenfor) kan denne information være givtig til vurdering af om den postoperativt blødende patient behøver re-operation eller kan optimeres medicinsk. I tilfælde af koagulopati kan ROTEM/TEG anvendes til at differentiere mellem årsager som general koagulationsfaktormangel, heparinpåvirkning, trombocytopeni, fibrinogenmangel og hyperfibrinolyse. Informationer kan således bruges til at guide transfusionsstrategi, justere mængde af trombocytter/plasma og til at målrette behandling med f.eks. fibrinogenkoncentrat, tranexamsyre eller cryoprecipitat. Evidens baserede behandlingsalgoritmer anbefales og er tilgængelige (2). Selvom enkelte kliniske studier er kommet til modstridende konklusioner er der generelt evidens for at, ROTEM/TEG guidet behandling især inden for thoraxkirurgi, reducerer blodtab, transfusionsbehov og endog mortalitet (3-5).

Begrænsninger

Normal/nærnormal ROTEM/TEG ses ofte ved behandling med direkte orale antikogulantia, lav-molekylært heparin og trombocyt hæmmere. Sidstnævnte skyldes at trombocytaktivering finder sted ex vivo trods hæmning af en eller flere receptorer. Koagulopati som følge af endotelpåvirkning detekteres af naturlige grunde ikke, herunder den relativt hyppige von Willebrand sygdom. Analysen foregår ved 37 °C, hvorfor en hypoterm patient trods betydelige påvirkning af hæmostasen fremkommer med normalt resultat. Desuden er viden og brug ved patienter med komplekse hæmostaseforstyrrelser (f.eks. dissemineret intravaskulær koagulation og svær leverinsufficiens) sparsom hvor det ofte vil være tilrådeligt at supplere med standard analyser.

Konklusion

ROTEM/TEG indgår som en naturlig og vigtig del af behandlingen af den blødende patient. Bidrager med hurtig information om kroppens overordnede koagulationsevne. Hermed kan transfusionsstrategi og behandling med hæmostatika optimeres i forhold til dosis og tidsmæssig korrekt indgift.

ROTEM/TEG indgår som en naturlig og vigtig del af behandlingen af den blødende patient og bidrager med hurtig information om kroppens overordnede koagulationsevne.

Referencer

(1) Blood clotting studies with Thrombus stressography; a new

Investigation procedure. H Hartert. Klin Wochenschr. 1948 Oct 1;26(37-38):577-83. (2) Vejledning om transfusionsmedicinsk behandling og monitorering af blødende patienter, Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Version 3.0 2019. (3) Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients Weber CF et al. 2012 Sep;117(3):531-47. Anesthesiology. 2012 Sep;117(3):531-47. (4) Viscoelastic haemostatic assay augmented protocols for major trauma haemorrhage (ITACTIC): a randomized, controlled trial. K.

Baksaas-Aasen et al. Intensive Care Med. 2021; 47(1): 49–59. (5) Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. Wikkelsoe A et al. Cochrane Database of

Systematic Reviews. Version published: 22 August 2016 Version history https://doi.org/10.1002/14651858.CD007871.pub3.

FIGUR 1

FIGUR 2