Feminiserende hormonbehandling af transkvinder øger ikke risikoen for tromboser

1

2

3 Health,

Over hele verden er der gennem de seneste år set en markant stigning i efterspørgslen af kønsbekræftende hormonbehandling(1-3). På baggrund af en stigende efterspørgsel på rådgivning om tromboserisiko og evt. trombofiliudredning af transpersoner forud for opstart af hormonbehandling, besluttede vi at se nærmere på dette område.

Vi skrev derfor artiklen “Biochemical changes during the first year of feminizing hormone therapy in transfeminine individuals”, som er resumeret i dette indlæg.

Nuværende kliniske retningslinjer for behandling af transpersoner er formuleret af Endocrine Society og anbefaler, at "administrerede kønssteroider opretholdes i det normale fysiologiske område for det bekræftede køn"(4). Biokemiske analyser er derfor et nøgleelement i vurdering af effekten, men også i påvisning af potentielle bivirkninger. En nylig undersøgelse viste, at disse retningslinjer hovedsageligt følges i de nordiske lande, men der er stadig markante forskelle i biokemiske behandlingsmål(5).

Transkvinder er personer med tildelt mandligt køn ved fødslen. For at opnå feminisering og/eller demaskulinisering i henhold til personens kønsidentitet behandles de med østradiol og/eller antiandrogener(4). Både østradiol og antiandrogene lægemidler er kendt for at inducere ugunstige fysiologiske(6) og biokemiske ændringer (7, 8), hvilket fører til dosisbegrænsning. Målet med feminiserende hormonbehandling er at opnå østradiol-plasmakoncentrationer inden for det normale fysiologiske område for ciskvinder(4). Referenceområdet for østradiol hos præmenopausale cis-kvinder varierer dog meget med både alder og menstruationscyklus(9). Det brede referenceområde gør det sværere at etablere behandlingsmål, hvilket også afspejles i forskellene i behandlingsmål mellem forskellige klinikker(5). Grundet de forskellige behandlingsmål er det også vanskeligt at få overblik over bivirkninger på tværs af klinikker. Derfor er det afgørende at evaluere effekt og sikkerhed i henhold til plasmaniveauer af kønshormoner hos transpersoner(10).

Derfor var formålet med denne undersøgelse at bestemme, om transfeminine personer opnår det anbefalede behandlingsmål for plasma-østradiol under guideline-baseret feminiserende hormonbehandling, og herunder undersøge om behandlingen er forbundet med en øget risiko for tromboser.

Undersøgelsen blev udført som en kohorteundersøgelse. Journaler på alle personer ≥ 18 år henvist til Center for Kønsidentitet; Aalborg Universitetshospital, Danmark, mellem januar 2017 og juli 2019 blev gennemgået. Vi identificerede 242 personer henvist til feminiserende hormonbehandling.

Heraf blev 97 personer ekskluderet, fordi behandlingen blev påbegyndt før henvisning, og yderligere 25 blev udelukket, fordi behandlingen ikke blev påbegyndt på tidspunktet for journalgennemgangen. Derudover afstod 10 personer fra behandling, og 11 personer blev ekskluderet på grund af utilstrækkelige journaloplysninger. Af de 242 henviste påbegyndte 99 hormon-naive personer behandling og blev inkluderet i undersøgelsen.

Alle personer blev behandlet på dette ene center af det samme tværfaglige team bestående af specialister inden for områderne gynækologisk endokrinologi, psykiatri, psykologi, plastikkirurgi og sygepleje. Feminiserende hormonbehandling blev opstartet efter internationale retningslinjer (5) og bestod af østradiol i kombination med cyproteronacetat for at opnå plasma-østradiolkoncentrationer mellem 367 – 734 pmol/L

Størstedelen af de 99 personer, der modtog feminiserende hormonbehandling, var unge voksne med en gennemsnitsalder på 29 år (interval 18-70). Baseline biokemi er præsenteret i tabel 1 sammen med de tilsvarende plasmakoncentrationer målt efter behandlingsstart. De kontinuerlige individuelle plasmakoncentrationer af østradiol i løbet af de første måneder af østrogenbehandlingen er illustreret i figur 1. Blandt 61 personer havde 54 (89%) plasma østradiolkoncentrationer inden for referenceområdet for præmenopausale cis-kvinder efter 1-5 måneders behandling og 38 personer ud af 38 (100%) efter 11 – 19 måneder. Derimod havde kun fem ud af 61 (8%) efter en behandlingsperiode på 1-5 måneder plasma østradiolkoncentrationer inden for behandlingsmålet (367 – 734 pmol/L (100-200 pg/mL)). Ligeledes opnåede kun 11 ud af 38 personer (29%) efter 11 – 19 måneders behandling plasma østradiolkoncentrationer inden for behandlingsmålet.

Ingen alvorlige bivirkninger blev observeret i observationsperioden, særligt var der ingen tilfælde af tromboembolisk sygdom. Den overvejende utilsigtede biokemiske bivirkning var hyperprolaktinæmi. Alle personer havde normale plasmaprolaktinniveauer før behandlingsstart, men efter 1-5 måneders behandling havde 24 (33 %) personer plasmaprolaktinniveauer over det øvre referenceniveau og 20 (54 %) personer havde dette efter 11 måneders østrogenbehandling.

Et signifikant fald i total kolesterol blev observeret efter behandlingsstart. Ligeledes faldt high-density lipoprotein (HDL) signifikant, mens low-density lipoprotein (LDL) forblev uændret i løbet af det første år med behandling. Hæmoglobin og erytrocytvolumenfraktion (EVF) faldt også signifikant og nærmede sig referenceområdet for kvinder.

I denne kohorteundersøgelse fandt vi en betydelig variation af østrognplasmakoncentrationer. Udtalte stigninger i både østradiol- og prolaktinniveauer blev observeret efter initiering af kønsbekræftende hormonbehandling. På trods af de meget varierende plasmakoncentrationer af både østradiol og prolaktin, synes behandlingen at være veltolereret. På trods af at østradiol-plasmakoncentrationer, der sporadisk oversteg det øvre referenceområde for cis-kvinder, observererede vi ingen tromboemboliske komplikationer.

Referencer

1. Cheung AS, Ooi O, Leemaqz S, Cundill P, Silberstein N, Bretherton I, et al. Sociodemographic and Clinical Characteristics of Transgender Adults in Australia. Transgend Health. 2018;3(1):229-38.

2. Delahunt JW, Denison HJ, Sim DA, Bullock JJ, Krebs JD. Increasing rates of people identifying as transgender presenting to Endocrine Services in the Wellington region. N Z Med J. 2018;131(1468):33-42.

3. Arcelus J, Bouman WP, Van Den Noortgate W, Claes L, Witcomb G, Fernandez-Aranda F. Systematic review and meta-analysis of prevalence studies in transsexualism. Eur Psychiatry. 2015;30(6):807-15.

4. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/GenderIncongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-903.

5. Hojbjerg JA, Saini SL, Hvas AM, Hojgaard AD. Current Treatment Regimens for Transfeminine Individuals in the Nordic Countries. J Sex Med. 2021;18(3):656-63.

6. T'Sjoen G, Arcelus J, De Vries ALC, Fisher AD, Nieder TO, Özer M, et al. European Society for Sexual Medicine Position Statement "Assessment and Hormonal Management in Adolescent and Adult Trans People, With Attention for Sexual Function and Satisfaction". J Sex Med. 17. Netherlands: © 2020 International Society for Sexual Medicine. Published by Elsevier Inc; 2020. p. 570-84.

7. Swee DS, Javaid U, Quinton R. Estrogen Replacement in Young Hypogonadal Women-Transferrable Lessons From the Literature Related to the Care of Young Women With Premature Ovarian Failure and Transgender Women. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:685.

8. Defreyne J, Nota N, Pereira C, Schreiner T, Fisher AD, den Heijer M, et al. Transient Elevated Serum Prolactin in Trans Women Is Caused by Cyproterone Acetate Treatment. LGBT Health. 2017;4(5):328-36.

9. Frederiksen H, Johannsen TH, Andersen SE, Albrethsen J, Landersoe SK, Petersen JH, et al. Sex-specific Estrogen Levels and Reference Intervals from Infancy to Late Adulthood Determined by LC-MS/MS. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(3).

10. Cheung AS, Lim HY, Cook T, Zwickl S, Ginger A, Chiang C, et al. Approach to Interpreting Common Laboratory Pathology Tests in Transgender Individuals. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(3):893-901.

TABEL 1

Median plasma-koncentrationer [25%;75% percentiler] før behandlingsstart og 11 måneder (median) efter (range 5-14).

Østradiol-plasmakoncentrationer de første måneder af FHT.

De fuldt optrukne linjer definerer behandlingsmålet. Østradiol blev analyseret på 2 laboratorier med forskellige målemetoder (massespektrometri og immunologisk).

De stiplede linjer angiver det øvre referenceområde for præmenopausale cis-kvinder for den respektive metode.

* Reference interval for præ-menopausale kvinder

HDL (High-density lipoprotein); LDL (low-density lipoprotein); ALAT (Alanintransaminase); SHBG (Sexualhormonebindende globulin)

HbA1c (hæmoglobin A1c); TSH (thyreoideastimulerende hormon)