Semiología Odontológica Workbook / Demo by Sociedad de Medicina Oral Internacional

Dr. Rafael García

Semiología Odontológica

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Bogotá – Colombia

Carrera 49A # 91 91 |

SEMIOLOGIA ODONTOLOGICA WORKBOOK TERCERA EDICIÓN

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Avisos Los conocimientos y las mejores prácticas en este campo cambian constantemente. Como nueva investigación y experiencia ampliar nuestra comprensión, cambios en los métodos de investigación, prácticas profesionales o tratamiento médico puede ser necesario. Los profesionales y los investigadores siempre deben confiar en su propia experiencia y conocimiento al evaluar y utilizando cualquier información, métodos, compuestos o experimentos descritos en este documento. Debido a la rapidez avances en las ciencias médicas, en particular, verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos debería hacerse. En toda la extensión de la ley, SMOI, autores, editores no asumen ninguna responsabilidad o contribuyentes por cualquier lesión y / o daño a personas o propiedad como una cuestión de responsabilidad por productos, negligencia o de otro tipo, o de cualquier uso u operación de cualquier método, producto, instrucción o idea contenido en el material de este documento.

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Este manual cuenta con la distribución de las siguientes secciones Sección I: Habilidades de comunicación e interpretación a. Introducción a la Semiología oral b. Comunicación , ética médica y iatrogenia c. Interpretación y capacidad deductiva Sección II: Evaluación de pacientes d. Escalas de evaluación de pacientes e. Signos vitales Sección III: Registro clínico f. g. h. i.

Historia clínica Odontograma Periodontograma Exámenes complementarios

Sección III: Habilidades manuales básicas j. Ejercicios manuales Sección IV: Ergonomía k. Principios de la ergonomía en odontología Sección VII: Teleconsulta odontológica l. Principios para la realización de una teleconsulta odontológica Sección VIII: Integración de habilidades m. Situación de desafío de habilidades

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a. Introducción a la Semiología Oral ¿Qué es el diagnóstico? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

¿Qué se requiere para alcanzar el diagnóstico de un paciente? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Si no evalúo bien a mi paciente ¿qué podría salir mal? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

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b. Comunicación, ética médica y Iatrogenia ¿En qué consiste la comunicación verbal y la comunicación extraverbal? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

¿Cómo debe ser la comunicación durante el examen físico? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

En ¿qué consiste la ética médica? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

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De tres ejemplos de la aplicación de la ética médica en la práctica odontológica ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

¿Qué es la Iatrogenia? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

¿Cómo se clasifica la Iatrogenia? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

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c. Interpretación y capacidad deductiva Describa las características de un paciente filosófico: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Describa las características de un paciente escéptico: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Describa las características de un paciente histérico: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Describa las características de un paciente indiferente: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

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Siendo tú un paciente ¿qué tipo serias? ¿por qué? ¿Crees que es una ventaja o una desventaja? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Elabora 5 contrargumentos para las ideas poderosas, uno por idea. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

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d. Escalas de evaluación de pacientes:

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Existen diferentes escalas para evaluar a un paciente, desde el riego cardiovascular hasta la posibilidad de desarrollar cáncer oral.

Clasificación de riesgo quirúrgico ASA PS (American Society of Anesthesiologists Physical Status)

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Argumenta: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

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Calcula el riesgo a 4 familiares o amigos:

Paciente # 1:________________________________________________________________ Paciente #2:________________________________________________________________ Paciente #3:________________________________________________________________ Paciente #4:________________________________________________________________

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Calcula el riesgo a 4 familiares o amigos:

Investiga fármacos (nombres genéricos) para el manejo de las siguientes condiciones sistémicas

Hipertensión Diabetes Hipotiroidismo

Asma

Insuficiencia Hepática

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Establece la clasificación ASA PS, tomando en cuenta los datos de los siguientes 8 casos, primero anota los puntos clave en el resumen y luego establece la clasificación ASA PS correspondiente: Caso No. 1 2

Datos claves

ASA PS

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e. Signos Vitales Tabla de signos vitales

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REGISTRO DE SIGNOS VITALES Pulso Braquial Radial Carotideo Temporal

PACIENTE 1

PACIENTE 2

PACIENTE 3

PACIENTE 4

Firma del tutor:_____________________

Ritmo cardíaco latidos

PACIENTE 1

PACIENTE 2

PACIENTE 3

PACIENTE 4

Firma del tutor:_____________________

Semiología Odontológica PACIENTE 1

PACIENTE 2

PACIENTE 3

PACIENTE 4

Firma del tutor:_____________________

Respiración Respiraciones por min

PACIENTE 1

PACIENTE 2

PACIENTE 3

PACIENTE 4

Firma del tutor: _____________________

Temperatura Grados Celsius

PACIENTE 1

PACIENTE 2

PACIENTE 3

PACIENTE 4

Firma del tutor:_____________________

Pupila Izquierda Derecha

PACIENTE 1

PACIENTE 2

PACIENTE 3

PACIENTE 4

Firma del tutor:_____________________

Presión arterial Sistólica Diastólica

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f. Historia Clínica

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ODONTOLOGÍA CENTRADA EN EL PACIENTE Se considera que la experiencia de estar enfermo es única en cada individuo. El mejor cuidado que se le puede brindar al paciente incluye enfocar la atención hacia sus motivaciones, valores, deseos, sentimientos, pensamientos y el modo en que experimente y perciba su enfermedad. Desde el momento en que el odontólogo se centra tanto en el paciente como en la enfermedad que lo afecta, los datos que se obtienen del interrogatorio son mejores y más acertados. Se ahorra tiempo, y la adhesión y la satisfacción aumentan: es el paso inicial de una relación paciente-profesional más efectiva. El modelo clínico de centrarse en el paciente propone varios desafíos a la manera corriente de pensar y actuar como odontólogos. En primer lugar, desde el modelo biopsicosocial, la enfermedad no se considera simplemente una alteración biológica que pueda demostrarse con sofisticadas técnicas biológicas, sino el resultado de un complejo entrecruzamiento de redes simbólicas y procesos biológicos que unen el cuerpo, el sí mismo, lo social y en lo ambiental. En segundo lugar, este modelo cuestiona la ideología del profesional autoritario o paternalista, que está a cargo de la salud del paciente y favorece su rol pasivo al no permitirle participar de la toma de decisiones sobre su cuerpo o sobre los tratamientos. Se propone como uno de los componentes de la relación odontólogo-paciente el compartir tal poder con el paciente, teniendo en cuenta sus deseos, necesidades y expectativas en la toma de decisiones, así como compartir la información científica a través de la educación para la salud y la información sobre sus problemas bucales y tratamientos posibles. Mantener una relación horizontal con el paciente y poder compartir el poder es la propuesta de este modelo. Es igualmente importante no confundir esta horizontalidad con que el odontólogo comparta el poder con el paciente con que haga lo que el paciente le pida. Pero es cierto que la demanda social de mayor autonomía para el paciente hace necesario aprender una nueva forma de relación con él, basada en el respeto y responsabilidad mutuas, a través del consentimiento informado, muy diferentes del estilo más paternalista o autoritario.

La consulta tradicional odontológica tiene como eje la detección de enfermedades y problemas en la boca del paciente, sin que medie mucha más información entre este y su odontólogo. El interrogatorio es breve y está orientado a clasificar y redefinir los problemas bucales que el paciente trae a la consulta para ordenarlos de acuerdo con los esquemas conceptuales de las diversas enfermedades. Así, la queja que un paciente trae a la consulta es transformada a partir de la anamnesis y la revisación de la boca en una entidad abstracta, que denominamos “enfermedad”. El odontólogo está entrenado para diagnosticar enfermedades, y este diagnóstico tradicional constituirá la guía para orientar el tratamiento.

El diagnóstico tradicional describe, clasifica y evalúa un concepto abstracto, no a la persona enferma. Solo se refiere al estado patológico; es un diagnóstico centrado en la enfermedad. Así, muchas enfermedades son tratadas por medios altamente específicos que, si bien brindan altos rendimientos, dejan por fuera innumerables variables determinadas por los aspectos subjetivos del paciente.

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Historia médica familiar:

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Es importante durante la anamnesis reunir toda la información pertinente para lograr un tratamiento integral adecuado a las necesidades del paciente, una historia clínica bien documentada nos da insumos para lograr obtener todas las variables que cada paciente nos lleva a la ecuación de la atención clínica profesional. Un paciente con antecedentes médicos de hipertensión en uno de sus progenitores tiene dos veces más probabilidad de padecerla, un paciente con familiar con diabetes mellitus incrementa el riesgo de desarrollarlo, estos son algunos ejemplos que nos llevan a valorar minuciosamente los datos que el paciente nos brinda. Los antecedentes de neoplasias malignas, por ejemplo, son un factor de riesgo a considerar en los pacientes, ya que las implicaciones genéticas han demostrado una relación nada despreciable.

Historia médica actual: Al brindarle atención médica profesional al paciente es importante considerar otros factores que pueden generar alguna complicación en los procedimientos clínicos, la posibilidad de una urgencia en el consultorio siempre está presente y el operador debe reducirlo a su expresión mínima, esto sin embargo, no se puede conseguir sin el análisis de cada uno de los datos, el clínico no puede “trivializar” los datos que el paciente brinda, ya que este tipo de omisiones pueden pasar “factura” más temprano que tarde.

Por ello una adecuada revisión del historial médico implica: -

Definir la última cita médica, esto es importante ya que un paciente con una cita menor a 6 meses puede denotar una recaída en una condición médica de “vieja data” como: asma, anemia, lupus o hipertensión. El conocer este dato nos lleva a preguntar al paciente los motivos y las razones, muchas veces estos datos pasan desapercibidos por el paciente, ya que desde su perspectiva no encuentra conexión con el tratamiento odontológico que solicita, pero es necesario para evaluar el riesgo individual del paciente.

Identificar los padecimientos actuales, puede que el paciente cuente con un diagnóstico anterior de alguna enfermedad cuyo seguimiento no ha sido efectuado de forma adecuada, muchas veces los pacientes de forma arbitraria descontinúan su tratamiento y lo siguen de forma independiente, este tipo de prácticas comunes pueden llegar a ser peligrosas, es por ello que es necesario indagar acerca del padecimiento y seguimiento que se le ha dado, por ejemplo un paciente con un antecedente de úlcera gástrica con diagnóstico de hace 3 años atrás, tratado con Cimetidina, el paciente puede haber descontinuado el tratamiento pero la lesión quizás atenuada no desapareció, sin embargo la falta de síntomas hizo que el paciente dejara el consumo del fármaco llevando a una lesión inactiva pero latente, si el clínico no toma en cuenta esta información durante la realización de la preparación dental se puede extender la eliminación de caries hasta requerir un recubrimiento pulpar directo, en este protocolo se requiere administrar por via oral

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analgésicos no esteroideos (AINEs) como el ibruprofeno, el cual es irritante a la mucosa gástrica, esto lleva a una reactivación de la lesión ulcerativa atenuada meses atrás. Por tal razón es necesario ser minucioso y valorar cada “pieza del rompecabezas”. -

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Enumerar los fármacos que el paciente se adminitra: en ocasiones los pacientes no recuerdan ciertas condiciones médicas, pero si sus medicinas, en otros casos los pacientes se auto administran fármacos, siendo un grupo de pacientes de riesgo, el poder identificar a estos pacientes resulta útil para no descuidar el apartado de las interacciones medicamentosas, por ejemplo: al realizar un procedimiento operatorio con Lidocaína + epinefrina en un paciente que no consultamos acerca de los fármacos que consume nos puede llevar a una interacción medicamentosa, provocando un desequilibrio hidroelectrolítico por disminución de potasio en sangre.

En estos casos es útil realizar una revisión con una herramienta web de WebMD conocida como Drug interaction checker, en la que podemos introducir los fármacos que planeamos administrar al paciente contando con los fármacos que ya se administra a fin de evitar una interacción negativa.

Historia dental: En este apartado valoramos el tipo de paciente considerando los tratamientos realizados previamente, la valía de esta información radica en: -

Conocemos los procedimientos previos, lo que nos ayuda a reducir el estrés del paciente. Denota el compromiso del paciente con respecto a su estado de salud oral, no es igual un paciente que acude regularmente por “limpiezas dentales” que aquel paciente que solo acude en casos de dolor dental como “pulpitis”.

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Experiencias clínicas previas que pueden ser el preámbulo para una nueva relación odontólogo paciente, en ocasiones los pacientes cambian de profesionales por alguna razón: tratamientos no exitosos, falta de empatía del clínico o negligencia profesional. Necesidad de retratamientos o incluso re-educar al paciente.

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Examen clínico extraoral: Se parte de la base de analizar los aspectos morfológicos y funcionales necesarios para establecer las relaciones de salud o enfermedad que el paciente posee, un buen examen clínico nos lleva a detectar tempranamente patologías como el cáncer oral o algún estadio de esta enfermedad o de otras condiciones sistémicas como el Lupus eritematoso sistémico, el tiempo invertido en este apartado es especialmente importante, puede cambiarle la vida al paciente.

Tipo de forma facial.

Tipo de perfil.

Examen clínico intraoral: La evaluación de la cavidad oral es, y debería ser siempre, parte del examen médico físico. Dada la cantidad de patologías que pueden cursar con síntomas o signos en las estructuras que comprenden la

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cavidad oral, su examen tiene que ser parte del arsenal de cualquier especialista. La clave del examen físico es que debe ser metódico y sistemático. Aunque no existe una forma estandarizada de realizar el examen, es necesaria la sistematización por parte del examinador para no pasar por alto ninguna estructura. Antes de comenzar, el paciente debe estar semisentado cómodamente con la cabeza apoyada. El instrumental básico consiste en una buena fuente de luz, ya sea directa (por medio de una lámpara o luz natural) o indirecta (espejo dental o espejo frontal). También se deberá contar con instrumental para desplazar tejidos blandos, como un espejo dental o un bajalenguas y siempre utilizar guantes. El objetivo de este artículo es presentar de manera topográfica la anatomía a ser examinada así como los hallazgos que pudieran ser relevantes.

LABIOS Los labios se componen de piel, semimucosa y mucosa. La semimucosa es un área de transición correspondiente al bermellón, de color rojizo y que en su porción central se encuentra el filtrum que termina en la eminencia labial. El límite entre la semimucosa y la mucosa está marcado por las líneas de Klein. El examen de los labios comienza con la inspección de la forma, la textura, el volumen, simetría y la coloración de los mismos. Luego se procede a la palpación en búsqueda de zonas elevadas, deprimidas o cambios en la textura de la piel del labio. Se continúa con la mucosa labial, revirtiendo los labios con los dedos del examinador y realizando la palpación bidigital tanto de la mucosa labial inferior como superior. El examen físico de los labios orienta al diagnóstico diferencial a diversas patologías. Por ejemplo, las máculas pueden corresponder a petequias o signos carenciales. En cambio las placas hiperpigmentadas pueden incluso corres ponder a lesiones precancerosas como queratitis actínica o cancerosas como el melanoma. El hallazgo de depresiones podría orientar a una úlcera oral como herpes labial o signos de enfermedades venéreas (por ejemplo el chancro sifilítico).

SURCOS VESTIBULARES Y MUCOSA BUCAL Los surcos vestibulares están limitados por el mucogingival, continuando por la cara interna de la mucosa labial y mejilla hasta el límite posterior del vestíbulo. Contienen el frenillo medio superior, el medio inferior y los laterales. La mucosa bucal, en tanto, se extiende desde su límite anterior en las comisuras labiales hacia el límite posterior hasta la zona de la tuberosidad y del trígono retromolar. Verticalmente la mucosa bucal se encuentra entre el surco vestibular inferior y el surco vestibular superior. Para el examen debe solicitarse al paciente que abra la boca y con un espejo dental (o un bajalenguas) se expone la mucosa para la inspección. Es importante notar textura, humedad, coloración e indemnidad anatómica. Luego se hace una palpación bidigital de las mejillas. Es importante identificar el orificio de la papila parotídea donde desemboca el conducto parotídeo de Stenon ubicado en la mucosa bucal que se enfrenta al segundo molar maxilar. El flujo salival es normalmente constante, claro y de consistencia acuosa. El flujo puede ser purulento o estar ausente en caso de una sialoadenitis, mientras que por ejemplo en el síndrome de Sjögren es sumamente espeso. Las lesiones observables en la mucosa oral pueden ser las mismas que las descritas para la mucosa labial.

PALADAR DURO Y BLANDO El paladar duro se encuentra entre las arcadas dentarias y corresponde a la apófisis palatina del hueso maxilar y la placa horizontal del hueso palatino cubierto por mucosa. Se inspecciona fácilmente solicitando al paciente que abra la boca mientras hiperextiende el cuello. Para lograr visualización completa deben retirarse las prótesis dentales y luego de removidas, complementar

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con inspección indirecta utilizando un espejo bucodental. Finalmente hay que palpar suave con un dedo. Posterior al paladar duro se encuentra el paladar blando que es de coloración amarilla y en su porción terminal se suspende la úvula. Suele ser necesario deprimir la lengua con un bajalenguas para realizar una correcta inspección. No es recomendable la palpación del paladar blando debido a que produce reflejo nauseoso en la mayoría de los pacientes. Aparte de las lesiones que también se pueden encontrar en la mucosa labial y oral existen lesiones características del paladar. Destaca el torus palatino que es un crecimiento óseo anormal en el paladar duro, bastante prevalente y que generalmente no representa una complicación para el paciente. La relación del paladar con el resto de la cavidad oral es parte importante de la clasificación de Mallampati utilizada para predecir la dificultad de una eventual intubación.

AMÍGDALAS Y OROFARINGE Las amígdalas palatinas o amígdalas son estructuras de tejido linfoide perteneciente al anillo de Waldeyer y como característica deben ser del mismo tamaño y forma aproximadamente. Su examen consiste básicamente en la inspección estructural buscando ausencia de ulceración, exudado o tumoración. Los exudados en las tonsilas son un hallazgo inespecífico que pudiera corresponder a una amigdalitis bacteriana o viral, regularmente asociada a Streptococcus pyogenes, adenovirus y con el síndrome mononucleósico por virus de Epstein-Barr. Cualquier aumento marcado de una amígdala puede ser sospecha de tumores primarios o secundarios, principalmente el linfoma de no Hodgkin. La orofaringe, al igual que las amígdalas, se caracteriza por tener una mucosa rosada que también es susceptible de inflamarse y ulcerarse frente a distintas infecciones virales.

LENGUA Y PISO DE LA BOCA La lengua es un órgano móvil cuya raíz comienza superior a la epiglotis en el límite entre la laringe y la faringe, proyectándose sobre el piso de la boca. Permite la correcta fonación y participa en la generación del bolo alimenticio. A la inspección es esencial evaluar el tamaño, la movilidad, la simetría y las posibles alteraciones de la mucosa lingual. Un aumento de tamaño de la lengua o macroglosia puede deberse a patologías como hipotiroidismo, acromegalia o incluso amiloidosis. Una gasa es útil para manipular la lengua y así examinar el dorso lingual y los bordes laterales. La palpación debe realizarse en búsqueda de tumores. Las amígdalas linguales y la papilitis son variantes normales. La glositis o inflamación de la lengua puede deberse a una gran variedad de diagnósticos diferenciales como patologías autoinmunes, reacciones adversas a medicamentos y carencias de folato o vitamina B12. La inervación de la lengua es provista por el nervio hipogloso (XII par) y evaluar su movilidad es parte del examen neurológico de pares craneanos. Mientras que la porción anterior del piso de la boca se visualiza fácilmente, la porción posterior necesita movilizara lengua. La carúncula sublingual por donde drenan las glándulas salivales sublinguales se encuentra en la región anterior del piso de la boca y es posible evaluar su permeabilidad con masaje suave. La palpación bidigital permite detectar aumentos de volumen quísticos o tumorales.

DIENTES, PROCESOS ALVEOLARES Y ENCÍAS Las encías son estructuras que sirven de soporte estructural y funcional a la arcada dentaria. Su mucosa se extiende desde los pliegues vestibulares superiores e inferiores hasta el paladar duro y el piso de la boca respectivamente. Deben ser inspeccionadas traccionando los labios y luego palpadas recorriendo el dedo por su cara anterior y posterior. El hallazgo más frecuente es edema e inflamación de las encías o gingivitis producto de mala higiene y tabaquismo.

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En estos casos la mucosa se ve edematosa y teñida de un rojo más intenso, sangrando fácilmente a la palpación y si progresa puede producirse una periodontitis que aparte de ser un factor de riesgo cardiovascular independiente, puede causar pérdida de piezas dentarias. No es frecuente que las encías aumenten de volumen visiblemente en síndromes carenciales o por infiltración de células neoplásicas al cursar una leucemia mieloide aguda.

Los dientes deben ser inspeccionados en busca de caries, que además de ser resultado de mala higiene y de una dieta rica en carbohidratos refinados, suelen ser los factores principales de riesgo de erosiones dentales, asimismo pueden ser producto de xerostomía secundaria a un síndrome de Sjögren o de la constante exposición a jugos gástricos en pacientes con reflujo gastroesofágico o bulimia nerviosa. El hálito del paciente también debe considerarse en el examen, siendo característico por ejemplo en la intoxicación por alcohol, cetoacidosis diabética o fetor hepaticus. La halitosis puede indicar mala higiene, así como causas extraorales como diabetes mellitus, insuficiencia hepática o insuficiencia renal. Referencias: 1. Grady D, Greene J, Daniels TE et al. Oral mucosal lesions found in smokeless tobacco users. J Am Dent Assoc. 1990; 121: 117-123. 2. McKenna JP, Bostock DJ, McMenamin PG. Sialolithiasis. Am Fam Physician. 1987; 36: 119-125. 3. Huovinen P, Lahtonen R, Ziegler T, Ernster VL, Robertson PB. Pharyngitis in adults: the presence and coexistence of viruses and bacterial organisms. Ann Intern Med. 1989; 110: 612-616. 4. Graells J, Ojeda RM, Muniesa C, González J, Saavedra J. Glossitis with linear lesions: an early sign of vitamin B12 defi ciency. J Am Acad Dermatol. 2009; 60: 498-500. 5. Dietrich T, Jiménez M, Krall-Kaye EA, Vokonas PS, García RI. Age-dependent associations between chronic periodontitis/ edentulism and risk of coronary heart disease. Circulation. 2008; 117: 1668-1674. 6. Blum W, Mrózek K, Ruppert AS, Carroll AJ, Rao KW, Pettenati MJ et al. Adult de novo acute myeloid leukemia with t(6;11) (q27;q23): results from Cancer and Leukemia Group B Study 8,461 and review of the literature. Cancer. 2004; 101: 1420- 1427. 7. Durham TM, Malloy T, Hodges ED. Halitosis: knowing when “bad breath” signals systemic disease. Geriatrics. 1993; 48: 55-59.

Realiza el examen clínico de esta manera:

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