서울대학교 약학정책연구회 2기 학회지

약학정책연구회 SNU 2nd

약학정책연구회 SNU 2nd

서울대학교 약학정책연구회 학회지 제 2 호

발행

서울대학교 약학대학 약학정책연구회

제작 및 검수

성미강ㆍ김재희ㆍ김희진

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약학정책연구회 SNU 2nd

2022 년도 겨울학기 서울대학교 약학정책연구회 구성원---------- 3 교수님 인사말 --------------------------------------- 4 학회장 인사말 --------------------------------------- 5 부학회장 인사말-------------------------------------- 6 약학정책연구회

연구

소논문

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▶ 특허팀: 국내 에버그리닝 인정 요건 현황 및 시사점 - 선택 발명과 apixaban 분쟁 사례를 중심으로 [최우수연구] ----------------- 9 ▶ 허가팀: 임신중단약품 미프지미소의 가교시험 필요성과 그 함의에 대한 고찰[우수연구]---------------------------------

37

▶ 급여팀: 비급여의 급여화 정책과 그 개선방향에 대한 고찰 ----- 65 ▶ 정책팀: 한국 희귀의약품 개발 지원 정책의 발전 방향에 관한 제언 - 국가별 정책의 한계점과 사례 분석을 중심으로 –------------- 91

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약학정책연구회 SNU 2nd

2021 년도 서울대학교 약학정책연구회 구성원

학회장

성미강

부학회장 김재희 김희진

학회원 고지영 곽주은 권재현 김찬호 송지현 안대권 안이진 임다정 유승주 이준기 이지윤

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교수님 인사말 지난 2년간

코로나로 대면 학생활동이 제한된 상태에서

약학정책연구회가 탄생한 것은 약학대학사에 길이 남을 것입니다. 이제 제2호 약학정책연구회회지가 끊김없이 발간된다고 하니 감회가 새롭습니다. 성미강 회장을 비롯한 동아리 여러분의 지성과 성찰이 모아진 결과입니다. 코로나시대의 움츠러진 대학생활로 약정연 활동이 여러가지로 어려웠을 것입니다. 여러분의 한결 같은 솔선수범과 참여로 그 어려움을 뒤로하고 회지 발간을 성사시킨 것에 다시금 찬사를 보냅니다. 코로나 발생은 약학 정책의 중요성을 다시금 깨닫게 하였습니다. 백신과 치료제 개발이라는 세계적 과제 앞에 제약사의 중추적 역할이 부각되어, 세계적으로 바이오 제약사가 주식시장의 활황을 누렸고, 우리나라도 예외가 아니었습니다. 하지만, 백신과 치료제의 선도적 개발이 현 허가심사 정책으로 가능한 지에 대한 약정연의 분석과 시각이 필요하겠습니다. 코로나 발생은 또한 약국의 역할에 대해서도 생각해보게 하였습니다.

코로나 발생

초기, 마스크 공급 부족을 안정적으로 해결하는데 기여했지만 백신접종에 있어서는 약국의 역할이 미미하였습니다. 현행 약사법에 따르면, ‘경구용’ 전염병 예방접종약은 의사 처방없이 약국조제가 가능합니다. 하지만, ‘경구용’ 전염병 예방접종약이 무엇을 의미하는 지에 대한 약정연의 조사가 궁금합니다. 나아가, 한의사도 신속항원검사에 참여하겠다고 하는 가운데, 병의원 중심의 전염병예방이 효율적이었는 지에 대한 약정연의 분석도 궁금합니다. 이처럼, 사회가 발전하고 새로운 형태의 의약품이 개발될 때마다 약정연의 역할이 강조될 것입니다. 약정연이라는 동아리 이름으로 여러분의 생각을 나누고, 다양한 의견을 경청하고, 그리고 의견을 수렴하는 과정에서 여러분의 학창생활이 꽃피어지길 바랍니다.

서울대학교 약학대학 약학정책연구회 지도교수

홍송희

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학회장 인사말

작년 여름 ‘약학정책연구회’가 탄생하게 된 후 어느새 겨울을 지나 두 번째 활동을 끝마치고 다시 봄이 되었습니다. 법과 정책은 우리의 삶 곳곳에 스며들어 질서와 규칙을 구축하며, 우리의 행동과 사고에 직접적 이고 간접적인 영향력을 발휘합니다. 우리가 몸담은 이 약학 분야에서도 법과 정책은 약학이 나아가야 할 방향을 제시하고, 실험실에서의 연구가 환자에게 와 닿는 과정을 지휘합니다. 법과 정책이 개발, 허가, 보험등재, 유통 및 사용 등 의약품의 전주기에 지대한 영향을 미치고 있음에도 약학대학 교육 커리큘럼 상 비중이 작아 깊이 있는 배움의 기회가 적어 아쉬운 점이 있습니다. 사회와 약학의 이음새 같은 역 할을 수행하기 위해서 우리 학회가 법과 정책 관련 지식과 능력을 함양에 큰 도움이 되기를 바랍 니다. 또한, 약대 내에 사회약학 분야 공론의 장으로서의 역할을 하고, 이후 약사로서 어떠한 일 을 하던 이때 한 공부가 큰 힘이 되었으면 좋겠습니다. 급여팀의 ‘비급여의 급여화 정책과 그 개선방향에 대한 고찰’, 보건의료정책팀의 ‘한국 희 귀의약품 개발 지원 정책의 발전 방향에 관한 제언’, 특허팀의 ‘국내 에버그리닝 인정 요건 현 황 및 시사’, 허가팀의 ‘임신중단약품 미프지미소의 가교시험 필요성과 그 함의에 대한 고찰’ 모두 지금 이 시대를 살아가고 있는 우리의 시선과 고민을 담은 연구들입니다. 더 좋은 사회를 희 망하며 내딛는 우리의 걸음이 의미 있는 울림이 되기를 희망합니다. 마지막으로, 이번 회기를 마무리 짓는 학회지를 발간하며 이 자리를 빌려 감사인사를 전하고자 합니다. 가장 먼저 약학정책연구회에 따뜻한 격려와 애정 어린 조언을 아낌없이 보내주신 지도교 수 홍송희 교수님께 감사드립니다. 다음으로, 학회의 든든한 기둥 역할을 해준 부학회장 희진이 와 재희 덕분에 무사히 한 회기를 마무리할 수 있었습니다. 그리고 방학 중 귀중한 시간을 투자 하여 최선을 다해 연구를 수행해준 지영, 주은, 재현, 찬호, 지현, 대권, 이진, 다정, 승주, 준 기, 지윤 11명의 모든 학회원분들께 고마운 마음을 전합니다. 약학정책연구회에서의 한 학기가 모 든 학회원 여러분의 빛나는 미래를 준비하는 데 있어 조금이나마 보탬이 되기를 바랍니다. 모두 가 각자의 자리에서 사회와 공동체를 위해 필요한 일들을 하며 기여하기를 응원하며, 글을 마칩 니다.

2022년도 서울대학교 약학대학 약학정책연구회 제2대 학회장

성미강

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부학회장 인사말 작년 여름 정책에 관한 단순한 호기심으로 들어간 약학정책연구회에서 어느새 부학회장이 되고, 지난겨울부터 진행된 2 기 활동을 통해 논문을 완성하고 발표회를 진행하였습니다. 각자 방학 중 여러 활동과 실습을 하면서도 다들 성실히 참여해주어 감사합니다. 지난 1 기 때와 마찬가지로 논문작성은 어려움이 있었지만, 팀원들의 협동과 선배님들의 도움 그리고 교수님의 관심과 지원 덕분에 순조롭게 마칠 수 있었습니다. 사회약학에 대해 약대에서 배워보지 않은 채로 학회 활동을 시작하고 이후 부학회장을 맡게 되어 걱정스러웠지만 1 기 선배님들이 만들어 주신 틀을 따라가며 배우다 보니 순조롭게 2 기 활동도 마무리할 수 있었습니다. 이번 기수에는 소논문 작성 외에도 주제 발표 세미나와 중간점검, 연사 초청 세미나 활동을 진행하였습니다. 여전히 코로나 사태 때문에 활동에 어려움이 많지만, 현재 하는 활동을 발전시키고 더 많은 것을 얻어갈 수 있는 학회가 될 수 있도록 노력하겠습니다. 약학정책은 제약 연구의 결과물이 실제 사회에 적용되게 하며 연구개발을 넘어 사람들에게 전달되는 길을 만들어준다고 생각합니다. 앞으로 어떤 분야에 종사하든 약학정책에 관한 지식과 관심은 큰 도움이 될 것입니다. 학회활동 과정에서 정책 관련 주제의 논문을 다수 읽어보고 더 깊은 배움을 얻을 수 있었습니다. 그리고 다른 팀의 논문과 발표를 통해 여러 분야의 주제들을 배웠습니다. 무엇보다 함께하는 학회원들의 뜨거운 열정 덕분에 언제나 동기부여의 계기가 되었고 더 열심히 하게 되는 자극이 되었습니다. 앞으로도 많은 학우가 약학정책학회에 관심을 두고 참여해주어 다양한 주제에 관한 연구를 하게 되면 좋겠습니다. 그리고 약학 정책 연구회의 활동을 통해 약대생의 사회와 정책에 대한 관심이 많아지고 활발한 연구를 통해 관련 분야가 더욱 발전하는 계기가 되었으면 좋겠습니다. 함께한 학회원분들 모두 정말 수고 많았습니다!

2022년도 서울대학교 약학대학 약학정책연구회 제2대 부학회장

김재희

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부학회장 인사말

약학정책에 대해 조금 더 심도 있는 공부를 하고 싶어 들어간 약학정책연구회의 1 기 활동에 이어 2 기 활동을 마쳤습니다. 1 기 때 팀원으로서 논문을 작성하는 활동을 하면서 학부 공부 이외의 내용을 더 공부할 수 있게 되어 흥미로웠고 망설임 없이 2 기 활동도 지원하게 되었습니다. 2 기 때는 부학회장으로 논문 작성뿐만 아니라 세미나, 중간점검, 연사 초청 강연 등의 활동을 임원진들과 함께 기획하며 더욱 약정연 활동이 풍성해지는 것 같아 뿌듯했습니다. 약학정책은 약학이 나아갈 방향성을 제시하여 큰 흐름을 제시한다는 점에서 약대생으로서 꼭 알아야 한다고 생각하며 정책이 각 분야에 미치는 영향 등을 배우고 이해해야 한다고 생각합니다. 약정연 활동은 여러 학번으로 구성된 팀에서 연구하고자 하는 주제를 토의하여 선정하고 소논문으로 남길 수 있다는 점에서 다양한 진로를 꿈꾸는 학우들에게 매우 유익한 경험인 것 같습니다. 또한, 다른 분야를 조사한 팀의 논문을 읽고 발표를 들으며 직접 조사하지 않았던 내용도 배울 수 있게 되었습니다. 정책에 대해 많은 것을 알지 못한 상태로 부학회장을 맡게 되어 2 기 활동 시작 때는 걱정이 많았지만 같은 주제를 조사한 팀원들과 함께 열심히 조사하고 논문을 작성하며 1 기 활동에 이어 2 기 활동 역시 많은 것을 배우게 된 것 같습니다. 또한, 모든 팀이 작성한 완성도 높은 논문을 읽으며 모든 학회원이 열심히 조사해준 덕분에 풍성한 내용이 담긴 2 기 학회집을 발간할 수 있게 된 것 같아 매우 고마웠습니다. 오랜 시간 동안 계속 약정연이 활발하게 활동하며 많은 학우들에게 약학 정책을 배울 수 있는 장이 되었으면 좋겠습니다. 다들 너무 수고하셨고 감사합니다!

2022년도 서울대학교 약학대학 약학정책연구회 제2대 부학회장

김희진

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약학정책연구회 연구 소논문

서울대학교 약학대학 약학정책연구회 ▶ 특허팀: 국내 에버그리닝 인정 요건 현황 및 시사점 -선택발명과 apixaban 분쟁 사례를 중심으로- [최우수연구] ▶ 허가팀: 임신중단약품 미프지미소의 가교시험 필요성과 그 함의에 대한 고찰[우수연구] ▶ 급여팀: 비급여의 급여화 정책과 그 개선방향에 대한 고찰 ▶ 정책팀: 한국 희귀의약품 개발 지원 정책의 발전 방향에 관한 제언 - 국가별 정책의 한계점과 사례 분석을 중심으로 –

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특허팀 연구

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최우수 연구(1 등) 본 연구는 학회 내부 상호 평가를 통해 2022년도 서울대학교 약학정책연구회 최우수 연구(1등) 으로 선정되었습니다. 평가 기준에는 발표의 완성도, 내용의 완결성, 연구방법의 적절성, 논문 주제의 창의성, 연구 결과의 학문적 기여도, 피드백의 수용이 있었습니다.

[서울대학교 약학정책연구회 특허팀 연구]

국내 에버그리닝 인정 요건 현황 및 시사점 -선택발명과 apixaban 분쟁 사례를 중심으로-

서울대학교 약학대학 약학정책연구회 2 기 특허팀 고지영 곽주은 김재희

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특허팀 연구

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<초록> 제약 분야에서의 에버그리닝 전략은 신규 화합물의 물질 특허를 등록한 후 선택 발명에 해당하는 후속 특허를 지속적으로 출원해 특허 존속 기간을 연장하는 것을 의미한다. 연구 및 개발에 많은 시간과 비용이 소요되는 의약품 시장의 특성상, 에버그리닝 전략은 제약사에게 중요한 핵심적인 전략 중 하나이다. 국내에서는 제네릭 위주 개발에 집중한 국내 제약사의 입장을 고려하여 2007 년 한미 FTA 타결 이후로 에버그리닝 전략에 대한 특허성 인정 요건을 보다 엄격하게 정의하고 있다. 그러나 국내의 엄격한 요건에 대한 완화는 국내 신약의 특허 출원 빈도가 증가하고 다수의 국가가 이에 대한 국제 조화를 이루고 있는 상황에서 많은 전문가들에 의해 요구되어 왔다. 이에 본 논문에서는 국내 에버그리닝 인정 요건 완화의 첫 변화로 예측되어지는 아픽사반(apixaban) 특허 분쟁 사례를 중심으로 해당 사건의 시사점을 제시해보고 앞으로의 에버그리닝 전략 특허성 인정 요건의 변화에 대해 예측해보고자 한다. [주제어] 에버그리닝, 선택발명, 특허분쟁, 아픽사반

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특허팀 연구

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목

차

제 1 장 서론 제 1 절 연구 배경 및 목적 제 2 절 연구 내용 및 방법 제 2 장 본론 제 1 절 에버그리닝(Evergreening) 전략과 선택발명 1. 에버그리닝 전략 1.1. 정의 및 주요 내용 1.2. 주요 사례 2. 선택발명 제 2 절 선택발명 인정 요건 1. 국내 인정 요건 법리 1.1. 신규성 판단 1.2. 진보성 판단 2. 외국 인정 요건 법리 2.1. 미국 2.2. 유럽 2.3. 일본 2.4. 중국 3. 국내외 주요 특허 분쟁 사례 비교 3.1. 미국 3.2. 유럽 3.3. 대한민국 4. 국내 인정 요건에 대한 주요 입장 4.1. 인정 요건 법리를 유지해야 한다는 입장 4.2. 인정 요건 법리를 변경해야 한다는 입장 제 3 절 Apixaban 특허 분쟁의 의의 1. 사건의 개요 2. 법원의 판단 및 논거 2.1. 곤란성 2.2. 효과의 현저성 3. 해외 법원의 판단 4. 시사점 제 3 장 결론 1.

2.

3.

4.

요약 및 정리 연구의 시사점 연구 의의 연구의 한계점

참고문헌

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특허팀 연구

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제 1 장 서론 제 1 절 연구 배경 및 목적 2021 년 4 월, 의약품 특허 전문가들의 관심이 집중되었던 BMS 의 항응고제 약물 아픽사반(apixaban, 상품명: 엘리퀴스) 물질 특허 분쟁이 BMS 의 승소로 6 년만에 종료되었으며, 이는 국내 에버그리닝 인정 요건의 변화의 시작에 대한 관심과 우려를 자아냈다. 에버그리닝 전략은 신규 화합물에 대한 물질 특허를 등록한 후 다양한 후속 특허를 지속적으로 출원해 특허 존속 기간을 연장하여 더 많은 독점적 권리를 얻고자 하는 것을 의미한다. 의약품특허의 에버그리닝 전략은 오리지널 제약사들이 미국에서 1984 년(허가-특허 연계제도), 캐나다에서 1993 년(허가-특허 연계제도) 이래로 ‘블록버스터’ 의약품의 등장이 가능하게 했다는 점에서 큰 의의가 있으며 연구 및 개발에 큰 비용과 시간이 소요되는 의약품 시장의 특성 상 아직까지도 많은 제약사들이 특허 기간 연장을 위해 활용하고 있다(정윤택 2011). 에버그리닝 전략의 핵심인 ‘후속특허’는 ‘선택발명’이라고도 불린다. 선택발명은 폭넓게 기재된 기존 특허 발명에서 일부를 선택하여 새로운 특허로 출원하는 것을 의미하며, 선택 발명에 대한 인정 요건은 국가별 국익에 따라 다르게 시행된다. 예를 들어 국내의 경우 제네릭 위주 개발에 집중한 국내 제약사의 입장을 고려하여 2007 년 한미 FTA 타결 이후로 에버그리닝 전략에 대한 특허성 인정 요건을 보다 엄격하게 정의하고 있다. 이에 따라 국내에서 선택 발명을 인정받기 위해서는 ‘구성의 곤란성1’ 보다 ‘효과의 현저성2’ 항목을 반드시 인정받아야 하며, 실험을 통한 정량적인 자료를 제출해야 한다(유영선, 이상남, 김지연 2021). 그러나 국내 신약의 특허 출원 빈도가 증가하고 일본과 중국 등 과거 엄격한 인정 요건을 고수했던 나라들이 국제 조화를 이루게 되면서 진보성 요건을 엄격히 유지해야 한다는 입장과 기존의 법리를 변경해야 한다는 두가지 입장이 대립되고 있다. 이러한 상황에서 선택발명에서 ‘구성의 곤란성’을 인정받아 오리지널 의약품 개발사인 BMS 의 손을 들어준 대법원의 판결은 기존의 법리의 첫 변화로 예측되어져 많은 전문가들의 관심을 받았다. 이에 본 논문에서는 지금까지 국내 연구에서 많이 다루지 못한 선택발명 인정 요건에 대해 분석하여 향후 법리가 나아가야 할 방향에 대해 제시하고 그 중에서도 아픽사반 사건에 대해 심도있게 분석하여 해당 사건이 앞으로의 의약품 특허 분쟁에 미칠 영향을 예측하여 제시하고자 연구를 진행하였다. 국내 선택발명 인정 요건을 사례 중심으로

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화합물을 선행발명으로부터 도출하기 수월하지 않은 것 선행발명에 비해 효과가 정량적으로 현저히 우월하거나 이질적인 효과를 가지는 것

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특허팀 연구

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분석하는 국내 연구가 많지 않으므로 본 연구는 선행 연구로서의 가치가 있으며 특허청 및 법원에서 제약 분야의 에버그리닝 전략과 관련한 정책 판단에 도움이 될 것으로 생각된다.

제 2 절 연구 내용 및 방법 본 논문의 1 절과 2 절에서는 선행연구들을 토대로 ‘에버그리닝 전략’과 ‘선택발명’의 정의 및 주요 내용에 대해 살펴보고 그 중 국내외 선택발명 특허성 인정 요건을 법리 및 사례를 토대로 살펴보았다. 그 후, 국내외 선택발명 특허성 인정 요건의 차이점과 이에 대한 각 전문가의 의견을 이분법적으로 나누어 분석하고 현 국내 특허성 인정 요건이 가지는 한계와 개선점을 분석하였다. 이를 위해 식품의약품안전처와 특허청, 한국과학기술기획평가원, 한국보건사회연구원, 국가법령정보센터, 한국법제연구원 등의 보고서들을 분석하여 결론을 도출하는 질적 연구를 수행하였다. 또한 3 절에서는 국내 에버그리닝 인정 요건 완화의 첫 변화로 예측되어지는 아픽사반(apixaban) 특허 분쟁 사례를 중심으로 자세히 분석하였다. 본 연구를 위해 BMS 사와 국내 제약회사들 사이에 일어났던 아픽사반 성분에 대한 판결인 대법원 2021.4.8. 선고 2019 후 10609 판례를 기본으로 조사하였다. 판례 내부에 있는 법리에 대한 분석을 위해 대한민국 대법원, 특허법원, 특허심판원의 판례를 조사하였으며, 해외 판결과의 비교를 위해 해외 법원의 판례 또한 조사하였다. 이를 바탕으로 내용 분석법을 통하여 해당 사건의 시사점과 국내 에버그리닝 인정 요건의 개선점을 제시하였다.

제 2 장 본론

제 1 절 에버그리닝(Evergreening) 전략과 선택발명 ‘에버그리닝 전략(evergreening strategy)’은 특허에 있어 선택 발명 등을 통해 특허의 존속 기간을 연장하여 특허의 더 많은 독점적 권리를 얻는 것을 의미한다. 제약 분야의 경우 타 발명품 대비 연구 및 개발에 시간과 비용이 상당히 소요된다. 따라서, 많은 오리지널 의약품 개발사들은 에버그리닝 전략을 적극적으로 활용하여 특허 기간을 연장한다. 대표적으로 omeprazole 을 개발한 아스트라제네카는 omeprazole 물질 특허, 마그네슘 염 특허, 나트륨 특허, 개선된 제법 특허, 경구 제형 특허를 순차적으로 출원하여 존속기간을 약 30 년 간 연장한 바 있다. 1 절에서는 에버그리닝 전략의 특허성 인정 요인을 이해하기 앞서 에버그리닝 전략과 이를 가능하게 하는 선택발명에 대해 제약 분야에 집중하여 다루고자 한다.

1. 에버그리닝 전략 1.1 정의 및 주요 내용

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특허팀 연구

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제약 분야에서의 에버그리닝 전략은 특허 기간을 연장하기 위해 물질 특허를 등록한 후, 이 화합물을 개량한 형태의 다양한 후속 특허를 지속적으로 출원해 특허 인정 기간을 확대하는 전략을 의미한다. 일반적으로 인정되는 제약 분야의 후속 특허의 유형으로는 광학 이성질체 ∙ 염 ∙ 결정 다형 ∙ 제형 ∙ 복합제제 ∙ 새로운 제조방법 ∙ 대사체 ∙ 신규용도 등이 있으며 각 후속 특허에 대한 정의를 아래 표 1 에 정리하였다. 의약품의 후속 특허는 의약품의 연구 및 개발 단계 중에도 이루어지며 일반적으로 물질 특허 후 주성분 특허 및 염 특허, 제제 특허의 순으로 권리 범위를 좁힌 후 순차적으로 출원하여 실질적인 존속 기간을 연장하는 경향을 보인다. 국내에서 가장 많이 발생하는 특허 분쟁 유형은 광학 이성질체와 관련된 것이다(정윤택 외 2009). 표 1. 에버그리닝 전략 주요 후속 특허의 유형 (정윤택 외 2009) 후속 특허의 유형

정의

광학 이성질체

광학 활성을 갖는 두 분자가 거울 대칭인 관계를 이루는 경우로, 분자식은 같으나 성질이 다르다. 두 가지 광학 이성질체 중 한 가지 분자는 약리 활성을 가지는 반면, 다른 한 가지는 약리 활성을 가지지 않을 수 있다.

염

결정 다형

의약품의 유효 성분에 포함된 부가적인 화학물질로 이온 상태가 아닌 화합물에 산 또는 염기 등으로 이온 상태로 만들어주어 흡수 및 대사를 도와주는 역할을 한다. 유사한 물질이 하나 이상의 결정형을 가지는 것으로 의약품의 결정형은 물리적 화학적 안정성, 용해속도, 순도 등에 영향을 준다.

제형

정제, 캡슐제, 주사제 등 인체에 투여될 수 있는 다양한 형태를 의미한다.

복합제제

두가지 이상의 서로 다른 유효 성분이 포함된 의약품을 의미한다.

새로운 제조 방법 신규 용도

의약품의 제조 및 포장 과정에서의 변경을 의미한다. 의약품의 새로운 적응증을 의미한다.

1.2 주요 사례 에버그리닝 전략은 2003 년 12 월 미국의 Hatch-Waxman 법 개정 전부터 오리지널 의약품 개발사로부터 이른바 ‘블록버스터 의약품’개발을 위해 활발하게 사용되었다. 특히 해당 시기에는 제네릭 의약품 발매사들이 Hatch-Waxman 법으로부터 보호받지 못했기 때문에 오리지널 의약품 개발사는 제네릭 의약품 발매사가 ANDA3 허가를

3 Abbreviated New Drug Application. 제네릭 의약품을 판매하려는 제네릭 제품 제조사는 FDA 에

동물임상실험을 거치지 않는 약식 형태의 신약 신청으로 허가를 받을 수 있음

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특허팀 연구

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신청하면 후속 특허를 등재하여 30 개월간 허가를 정지시키는 독점 전략을 시행하였다(정윤택 2011). 대표적인 사례로는 글락소스미스클라인(GSK)의 파로섹틴(Paroxetin, 상품명: Paxil)을 들 수 있는데, 4 번의 30 개월 허가 정지를 통해 총 65 개월 간 제네릭 의약품 발매사의 허가를 중지시켰다. 구체적인 사건의 개요는 다음과 같다. Paxil 은 우울증을 주요 적응증으로 미국 FDA 에서 1992 년 12 월에 허가 받은 의약품으로 Paroxetine hydrochloride 를 핵심 유효성분으로 물질 특허를 출원했다. 그 후 물질 특허가 만료되자, GSK 는 파로섹틴 염산염 반수화물을 포함하는 특허를 한번 더 출원하여 존속 기간을 연장시키고자 하였다. 이때, 제네릭 의약품 발매사인 Apotex 는 1998 년 3 월 31 일에 제네릭 의약품 ANDA 를 신청하였고 GSK 의 파록세틴 염산염 반수화물 특허에 침해되지 않는다고 주장하였다. 이에 GSK 는 30 개월 허가 정지를 위해 Apotex 사를 상대로 특허권 소송을 제기하며 4 회에 걸쳐 30 개월이 만료되는 시점에 9 개의 특허에 대한 침해 소송으로 65 개월 간 제네릭 의약품의 허가를 지연시켰다(정윤택 2011).

GSK 의 파록세틴 사건을 계기로 미 연방거래위원회(Federal Trade Commission; FTC)는 오리지널 의약품의 과도한 시장 독점을 방지하고, 제네릭 의약품의 도입을 통해 가격 경쟁을 유도하며 장기적으로 환자의 접근성을 향상시키고 의료 재정을 절감하기 위해 2003 년 12 월 Hatch-Waxman 법을 대폭 개정하여 제네릭 의약품 출시를 30 개월 지연시킬 수 있는 횟수를 1 회로 제한하고 퍼스트 제네릭의 180 일 독점 기간 시작 일자를 출시 이후로 변경하였다(정윤택 2011).

Hatch-Waxman 법 개정을 통해 오리지널 의약품 개발사의 무분별한 30 개월 허가 중지는 사라졌으나, 막대한 비용의 연구 개발비가 필요한 오리지널 의약품 개발사는 꾸준히 후속 특허를 출원하여 특허 존속 기간을 연장시키고 있으며 제네릭 의약품 발매사와 끊임없이 특허 분쟁을 겪고 있다. 대표적인 사례로는 아스트라제네카(Astrazeneca) 사가 개발한 위산 억제제인 오메프라졸(Omeprazole)과 오메프라졸의 광학 이성질체인 에스오메프라졸(Esomeprazole)이 있다. 오메프라졸은 1989 년 9 월 최초 물질 특허를 출원한 이후 캄필로박터 치료 용도 적응증 확대, 제법 특허, 오메프라졸 마그네슘 염, 오메프라졸 나트륨 염, 경구제형 개발을 통해 특허를 연장하였으며 광학 이성질체인 에스오메프라졸을 개발하여 특허 출원하고 이에 대해서도 염, 위궤양 치료 적응증 확대, 장용제피 경구 제제 개발 등의 특허 출원으로 특허 존속 기간을 연장하였다. 이에 에스오메프라졸의 상품명인 넥시움정의 위궤양 적응증은 2014 년 11 월 만료되었으나 마그네슘 염 다형은 2016 년, 장용제피 제제의 특허는 2020 년에 만료될 예정이었으므로, 2014 년 당시 발매 예정인 제네릭 제품이 2 개에 머물렀으며 넥시움정은 30 년 이상의 특허 존속 기간을 유지하며 시장 점유율을 유지할 수 있었다(정윤택 외 2009). 표 2. 오메프라졸 특허출원 전략(아스트라제네카) (정윤택 외 2009) 기준

유형

한국 특허번호

해외 만료일

15

특허번호

만료일

비고

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물질

US 4,255,431A

최초 특허 오메프라 졸 마그네슘 염

염

KR 등록 0353783B

2014.

7. 8

US 5,909,424

2016. 11.

4

염

KR 등록 0580987B

2018. 6.

11

US 6,207,188

2018. 6.

11

KR 등록 0178045B

2011. 6.

5

US 5,386,032

2012. 1.

31

KR 등록

2011. 6.

US

2010. 8.

0178045B

5

5,093,342

2

터 치료 용도

KR 공고 19914579B

2007. 4.

29

US 4,786,505

2007.

10 .20

오메프라 졸 경구제형

원료

제법

용도

제 2 용도

제제

제형

오메프라 졸 나트륨 염 오메프라 졸 개선된 제법 특허 캄필로박

표 3. 에스오메프라졸 특허출원 전략(아스트라제네카) (정윤택 외 2009) 기준

유형

물질

한국 특허번호

만료일

특허번호

만료일

KR 공고 1987-

2004. 3.

US

2006. 4.

3

4,738,974

19

1005B

원료

광학이성 질체

해외

KR 등록

2014. 5.

0337274B

27

광학이성 질체 다형

2014. 11.

27

US 6,143,771

2014. 6.

28

최초 특허 광학이성 질체 마그네슘 염 광학이성 질체 나트륨염

KR 등록

2014. 7.

US

2016. 11.

마그네슘

0353783B

8

5,900,424

4

염 다형

US 5,877,192

2014. 11.

27

위궤양 관련 질병 치료 용도

US 6,848,810

2020. 5.

3

장용제피 경구 제제

용도

제제

US 6,875,872

비고

KR 등록 0627205B

2019. 11.

3

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그 외에도 2021 년 4 월 BMS 와 화이자가 6 년 만에 경구용 항응고제 아픽사반(apixaban, 상품명: 엘리퀴스)의 물질 특허 소송에서 최종 승소함에 따라 제네릭 26 개 품목이 비급여로 전환되고 2022 년 2 월에는 아스트라제네카가 SGLT2 억제제 계열 당뇨병 치료제인 다파글리플로진(dapagliflozin, 상품명: 포시가)에 대해 물질 특허 2 심 소송에서 승소함에 따라 동아 에스티의 후발 의약품 단독 조기 출시 계획이 무너지는 등의 특허 분쟁 사례를 현재까지도 쉽게 찾아볼 수 있다.

2. 선택발명 ‘선택발명’은 폭넓게 기재된 기존 특허 발명에서 일부를 선택하여 새로운 특허로 출원하는 것을 의미한다. 선택발명은 특허법에서 독립적으로 정의하고 있지 않으므로 아래와 같이 다양하게 정의되나, 에버그리닝 전략을 위해 출원하는 다수의 후속 특허가 ‘선택발명’에 해당한다고 이해할 수 있다. 선택발명의 다양한 정의 (박영규 2019) 1) 선행 또는 공지의 발명에 구성 요소가 상위 개념으로 기재되어 있고 위 상위 개념에 포함되는 하위개념만을 구성 요소 중의 전부 또는 일부로 하는 발명 2) 상위 개념으로 표현된 공지발명에 대하여 하위개념으로 표현된 발명이 공지발명의 문헌에 구체적으로 공개되어 있지 않은 발명 3) 선행 기술의 구성 요소 중 하나 또는 그 이상에서 넓은 범위의 용어가 사용되고 쟁점이 되는 발명의 구성요소가 그 범위 중 일부를 선택하는 발명 4) 선행 기술이 개시한 넓은 범위 내의 특정한 좁은 범위를 청구하는 발명 선택발명은 발명의 구성 요소 중 일부 또는 전부가 선행기술이 개시하는 넓은 범위 중 일부인 좁은 범위를 선택한다는 점에서 선택발명은 기존의 발명이 인정받기 위한 ‘신규성4’과 ‘진보성’을 모두 인정받지 않아도 특허 출원이 가능하다는 점에서 의미가 있으나, 의약품의 경우 기존 발명의 범위가 방대하며 타 제품군에 비해 선택 발명에 소요되는 비용과 시간이 막대하므로 선택발명을 기존 발명과 같이 인정해야 한다는 의견도 존재한다. 일반적으로 ‘선택발명’의 경우 발명의 특성상 특허성 인정 요건이 국가별로 상이하나, 국내외적으로 사용 또는 문헌에 공지되어 있지 않아야 하며, 사소하거나 중요하지 않는 변화가 아니어야 한다는 점, 즉 ‘신규성’은 비교적 공통적인 기준으로 인정하고 있다. 대표적인 사례로 심혈관계 치료제로 화이자에 특허 등록된 실데나필(Sildenafil, 상품명: 비아그라)은 발기 부전 치료제로 특허 등록하였으나, 유럽 및 영국 법정에서 이미 공지된 선행 문헌에서 제시된 생리학적 메커니즘 상 용이하게 발명될 수 있는 것으로 판단하여 특허 무효 되었다(정윤택 2011).

4

국내외적으로 사용 또는 문헌에 공지되어 있지 않으며 사소하거나 중요하지 않은 변화가 아닌 것

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그러나 진보성 인정의 경우 ‘구성의 곤란성’과 ‘효과의 현저성’이라는 두 항목에 대하여 국가 별로 인정하는 기준이 상이한데, 이는 자국의 국익에 따라 그 기준을 정의하고 있기 때문이다. 일례로 한미 FTA 타결 당시 국내 신약의 수는 매우 적었으며, 대다수의 국내 제약사가 제네릭 의약품 개발에 치중해 있었기에 타 국가 대비 진보성 요건을 보다 엄격한 기준으로 정의하였다. 일본, 중국 또한 과거에는 진보성 요건을 엄격하게 인정하였으나 자국 신약 개발의 증가로 특허성 인정 요건을 보다 완화하였다. 이처럼 진보성 인정 요건은 국가별, 시기별로 상이하므로 선택 발명 특허 분쟁에 맞서는 오리지널 의약품 개발사와 제네릭 의약품 발매사는 이에 대한 이해가 매우 중요한 상황이다(정윤택 2011).

제 2 절 선택발명 인정 요건 에버그리닝 전략의 핵심인 ‘선택발명’의 인정 요건은 자국에 국익에 따라 그 기준을 정의하므로 국가별로 상이하다. 그 중 대한민국의 경우 제약산업에서 과거 국내 신약의 수가 적었으며, 제네릭 의약품 개발에 치중하고 있었기에 해외에 비해 진보성을 엄격하게 인정하였다. 그러나 국내 신약의 특허 출원 빈도가 증가하고 일본과 중국 등 과거 엄격한 인정 요건을 고수했던 나라들이 국제 조화를 이루게 되면서 진보성 요건을 엄격히 유지해야 한다는 입장과 기존의 법리를 변경해야 한다는 두가지 입장이 대립되고 있다. 이에 2 절에서는 국내 선택발명 인정 요건의 법리에 대해 보다 자세히 분석하며, 국내 주요 특허 분쟁 사례를 바탕으로 인정 요건에 어떠한 변화가 있어 왔는지 확인해보고자 한다. 그리고 마지막으로 해외 인정 요건과 비교하여 진보성 요건 완화에 대한 두가지 대립 의견을 비교하여 국내 에버그리닝 인정 요건 법리의 앞으로의 방향을 제시해보고자 한다.

1. 국내 인정 요건 법리 국내의 에버그리닝 전략 인정 즉, 선택발명 인정에 관한 법리는 대법원 2003. 4. 25. 선고 2001 후 2740, 대법원 2009. 10. 15 선고 2008 후 736, 743 과 대법원 2003. 10. 24. 선고 2002 후 1935 에 명시되어 있다. 우리나라에서 선택발명에 대한 명문화된 규정은 없고, 특정 형태의 발명에 대해 특허 실무를 통해 인정되지만 선택발명과 일반발명의 구분을 달리하여 취급한다는 점은 분명하다.5 국내 법리에서 인정하는 선택 발명은 “선행 또는 공지의 발명에 구성요소가 상위개념으로 기재되어 있고, 위 상위개념에 포함되는 하위개념만을 구성요소 중의 전부 또는 일부로 하는 발명”을 의미한다. 선행 발명에서 선택 발명에 관한 것을 예측할 수 없으며, 선행 발명에 비해 질적 또는 양적으로 현저한 효과의 차이를 보이는 경우에 선택발명이 인정받을 수 있다. 구체적인 법리는 아래와 같다. 대법원 2003. 4. 25. 선고 2001 후 2740 선택발명은 첫째, 선행발명이 선택발명을 구성하는 하위개념을 구체적으로 개시하지 않고 있으면서 둘째 선택발명에 포함되는 하위 개념들 모두가 선행발명이 갖는 효과와 일반발명은 신규성이 먼저 인정된 후에 진보성을 판단하는 반면, 선택발명은 신규성이 인정되지 않더라도 진보성이 인정된다면 특허성을 인정받는다는 점에서 두 발명은 차이를 가지고 있다.

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질적으로 다른 효과를 갖고 있거나, 질적인 차이가 없더라도 양적으로 현저한 차이가 있는 경우에 한하여 특허를 받을 수 있다. 이때 선택발명의 상세한 설명에는 선행발명에 비하여 위와 같은 효과가 있음을 명확히 기재하면 충분하고, 그 효과의 현저함을 구체적으로 확인할 수 있는 비교실험자료까지 기재하여야 하는 것은 아니며, 만일 그 효과가 의심스러울 때에는 출원일 이후에 출원인이 구체적인 비교 실험자료를 제출하는 등의 방법에 의하여 그 효과를 구체적으로 주장, 입증하면 된다. 대법원 2009. 10. 15 선고 2008 후 736, 743 선택발명의 신규성을 부정하기 위해서는 선행발명이 선택발명을 구성하는 하위개념을 구체적으로 개시하고 있어야 하고, 이에는 선행발명을 기재한 선행문헌에 선택발명에 대한 문헌적인 기재가 존재하는 경우 외에도 그 발명이 속하는 기술분야에서 통상의 지식을 가진 자가 선행문헌의 기재 내용과 출원시의 기술상식에 기초하여 선행문헌으로부터 직접적으로 선택발명의 존재를 인식할 수 있는 경우도 포함된다. 위와 같은 효과가 명확히 기재되어 있다고 하기 위해서는 선택발명의 발명의 상세한 설명에 질적인 차이를 확인할 수 있는 구체적인 내용인, 양적으로 현저한 차이가 있음을 확인할 수 있는 정량적인 기재가 있어야 한다. (중략) 그 외 경련 유발 효과, 만성 독성 실험 등에 관하여는 아무런 기재가 없어서 이와 같은 효과가 이 사건 특허발명의 상세한 설명에 명확하게 기재되어 있다고 할 수 없으므로, 이 사건 특허 발명의 염 화합물의 진보성을 판단할 때 이와 같은 효과를 고려할 수 없다. 대법원 2003. 10. 24. 선고 2002 후 1935 광학이성질체에 그 용도와 관련된 여러 효과가 있는 경우에 효과의 현저함이 있다고 하기 위해서는, 광학이성질체의 효과 모두를 이에 대응하는 공지의 라세미체의 효과와 대비하여 모두를 이에 대응하는 공지의 라세미체의 효과와 대비하여 모든 종류의 효과 면에서 현저한 차이가 있어야 하는 것이 아니라, 광학이성질체의 효과 중 일부라도 이에 대응하는 라세미체의 효과에 비하여 현저하다고 인정되면 충분한 것이고, 그 기술 분야에서 통상의 지식을 가진 자가 단순한 반복 실험으로 광학 이성질체의 현저한 효과를 확인할 수 있다는 사정만으로 그 효과의 현저함을 부인할 수는 없다.

이렇듯 우리나라는 선택발명을 구분하여 일반발명과는 다른 기준을 적용한다. 언급된 판례에 따르면 선택발명의 특허성이 인정되기 위해 크게 두가지 요건이 있다. 첫째, 선행발명이 선택발명을 구성하는 하위개념을 구체적으로 제시하지 않아야 하며 (제 1 요건), 둘째, 선택발명에 포함되는 하위개념들 모두가 선행기술이 갖는 효과와 질적으로 다른 효과가 있거나, 양적으로 현저한 차이가 있어야 한다(제 2 요건). 제 1 요건은 주로 신규성 제 2 요건은 진보성에 관련된 것으로 본다(서을수 2021).

1.1 신규성 판단

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우리나라 특허법 제 29 조 1 항에 신규성 판단기준이 제시되어 있다. 법에 따르면 ‘산업상 이용할 수 있는 발명으로서 특허출원 전에 국내 또는 국외에서 공지되었거나 공연히 실시된 발명이나 특허출원 전에 국내 또는 국외에서 반포된 간행물에 게재되었거나 전기통신회선을 통하여 공중이 이용할 수 있는 발명을 제외’하고 특허를 받을 수 있다. 이러한 일반적인 신규성 판단원칙은 선택발명에도 적용된다. 선택발명의 신규성 판단에서는 ‘구체적 개시’가 있었는지가 중요하게 작용한다. 이를 보여주는 대법원 2013. 4. 25. 선고 2011 후 2985 판결 등에서 “선택발명의 신규성을 부정하기 위해서는 선행발명이 선택발명을 구성하는 하위개념을 구체적으로 개시하고 있어야 한다”고 하였다(박운정, 정희영, 김광남 2020).

1.2 진보성 판단 특허법 제 29 조 2 항에서 ‘특허출원 전에 그 발명이 속하는 기술분야에서 통상의 지식을 가진 사람이 이미 알려진 발명에 의하여 쉽게 발명할 수 있으면 그 발명에 대해서는 특허를 받을 수 없다’는 특허의 진보성에 관한 규정이 존재한다. 대법원 판결에 따르면 발명의 진보성을 판단하기 위해 선행기술, 대상발명과 선행기술의 차이, 그리고 통상의 기술자의 수준에 대한 기록을 통해 파악하고 이를 토대로 통상의 기술자가 특허출원 당시 선행기술을 통해 대상 발명을 용이하게 도출할 수 있었는지 살펴보아야 한다. 선택발명의 진보성 판단에서 우리나라는 일반발명에 비해 엄격한 특허요건을 요구한다. 판례에 따르면 선택발명의 진보성이 인정되기 위해 선택발명에 포함되는 하위개념 모두가 선행발명과 질적으로 다르거나 양적으로 현저한 효과가 있어야 한다. 이런 효과를 명확히 기재하고 질적인 차이를 확인할 수 있는 구체적 내용 또는 양적인 차이를 확인하기 위한 정량적 기재가 필요하다(서을수 2021). 또한 선택 발명을 인정받기 위해서는 정량적인 기재가 필요하며 경련 유발 효과, 만성 독성 실험 등 정량적 기재가 불가능한 항목에 한해서는 선택 발명 자체를 인정하고 있지 않다. 즉, 일반적인 발명의 경우 ‘구성의 곤란성’과 ‘효과의 현저성’을 바탕으로 진보성을 판단하는데 반면 선택 발명의 경우에는 구성을 도출하는 것은 용이하다는 전제 하에 ‘효과의 현저성’만으로 진보성을 판단하며 이를 증명하기 위해서는 실험을 통한 정량적인 자료가 요구된다. 이와 더불어 국내의 경우 출원 후에 제출되는 해당 선택 발명의 효과를 증명하는 정량적인 증거인 ‘출원 후 효과 증거’를 인정하지 않는다.

2. 외국 인정 요건 법리 앞서 분석한 바와 같이 국내 선택발명 특허성 인정 요건에 따르면 국내의 경우 1) 선택발명과 일반발명을 구분하여 취급하며 2) 선택 발명은 일반적으로 구성의 곤란성이 없다고 전제하고 특허성을 인정하며 3) 효과의 현저성을 인정받기 위해서는 정량적인 자료가 필요하다. 따라서 광학이성질체의 발명의 경우 질적으로 다른 효과와 양적으로 현저한 차이를 보일 경우에만 선택 발명으로 특허성을 인정받을 수 있다. 그러나 미국, 유럽 등에서는 1) 신규의 유용한 화학물질을 제공하겠다는 점이 발명의 목적이 되어 선택발명과 일반발명의 차이를 두지 않는다는 점 2) 출원 후 효과 증거를 고려한다는

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점에서 국내와 특허성 인정 요건이 명백히 상이하다(박영규 2019)(정차호 2009). 이에 대한 상세한 내용은 아래와 같으며 표 4 를 통해 비교 가능하다.

2.1 미국 미국은 선택발명을 별도의 발명형태로 구분하지 않고 일반발명과 동일하게 취급한다. 미국에서는 신규성과 진보성이 별개의 특허요건으로 작용하며 선택발명을 일반발명과 같은 기준으로 판단한다. 우선 일반 신규성 판단기준을 보면, 1) 개시요건6 측면에서, 선행발명에 특허발명의 모든 요소가 포함되어 있을 경우 특허발명의 부정근거가 된다. 이때 내재적으로 개시되어 통상의 기술자가 선행발명을 통해 특허발명을 도출할 수 있는 경우도 해당된다. 다음으로 2) 실시요건의 측면에서, 실시요건에 의해 후행발명의 신규성이 부정되는 경우가 있다. 통상의 기술자가 선행발명의 내용을 토대로 과도한 실험 없이 발명을 실시할 수 있다면 실시요건이 충족되어 후행발명의 신규성이 부정된다(박운정, 정희영, 김광남 2020). 진보성의 판단은 과거 대법원의 Graham 판결에서 정해진 원칙에 근거하여 이루어진다. 네가지 기준에 따라 이루어진다. 1) 통상의 기술자 수준을 정하고, 2) 선행기술의 범위와 내용을 확정하고, 3) 선행기술과 청구된 발명의 차이를 분석하며, 4) 그 외 상업적 성공, 발명을 통해 해결된 기술적 과제 등 객관적인 2 차적 고려사항들을 종합한다. 이를 토대로 심사관은 해당 발명이 발명 당시 통상의 기술자에게 자명한지 결정하여 진보성을 판단한다.

2.2 유럽 유럽 특허청(EPO, European Patent Office) 경우 선택발명은 “이미 알려진 상위 집합 내지 범위 내에서 선행발명에 명백하게 언급되지 않은 부분 집합 내지 범위, 또는 개별 요소를 선택한 발명”으로 설명하고 있다(EPO, Guidelines for examination, 서을수 2021 재인용). 신규성 판단의 측면에서 미국과 마찬가지로 선행기술에 암시적으로 개시되어 있더라도 쉽게 도출될 수 있는 것이라면 특허성이 인정되지 않는다. 선택발명의 신규성 판단기준으로 ‘2 개의 리스트 원칙(two-list principle)’을 이용한다. 이는 선행문건에서 구체적으로 개시된 구성요소를 단일 목록에서 선택한 것은 신규성이 없고 일정한 길이의 2 개 이상의 목록에서 선택하여 새로운 특징을 갖는 기술 구성의 조합을 만들어낸다면 신규성이 인정된다.

EPO 의 진보성 판단은 ‘발명이 선행발명과 비교하여 통상의 기술자에게 자명하지 않으면 진보성이 있는 것’으로 본다. 이를 판단하기 위해 3 단계의 과제해결접근법을 사용한다. 1) 가장 근접한 선행기술 결정, 2) 해결하고자 하는 객관적 기술과제 설정, 3) 주선행발명과 객관적 기술과제를 출발점으로 하여 해당발명이 통상의 기술자에게 자명했는지 판단한다. 선택발명에도 이러한 접근이 적용된다. 선행발명의 상위개념에서 6 특허에 포함된 내용에 대한 요건

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하위개념을 선택할 때 선택이 특정 기술적 효과와 관련되고 통상에 기술자에게 그러한 선택을 할 동기가 없다면, 해당 선택발명은 진보성이 있다고 판단한다. 그리고 기술적 효과는 하위개념으로 선택된 범위의 일부가 아닌 전체에서 나타나야 진보성이 인정된다(서을수 2021).

2.3 일본 국내에서 적용되어온 선택발명의 법리는 과거 일본의 법리와 유사한 부분이 많았다. 그러나 일본 또한 자국 제약회사에 의한 신약 개발이 증가함에 따라 법리를 변경하였다. 이에 일본 지적재산고등재판소 2010. 7. 15 선고 10238 호 판결로 출원후효과증거7의 제출이 허용됨을 설사하였다. 구성의 곤란성을 바탕으로 한 진보성 인정 요건에 대해서 과거 일본은 선택발명은 중복발명으로 특허의 대상이 될 수 없으나 산업상의 필요에 의해 효과만을 엄격하게 보고 판단하겠다고 하였다. 그러나 2018 년 일본 지적재산고등재판소는 피리미딘 유도체 사건에서 화합물이 일반식 형식으로 기재되고 일반식에 다수의 선택지가 있으며, 구체적인 구조를 적극적 또는 우선적으로 선택해야하는 사정이 없는 경우 진보성이 부정될 이유가 없다고 판시하여 태도의 변화를 보였다(최승재 2021).

2.4 중국 중국의 선택발명의 진보성 판단 기준은 ‘구조적 유사성’을 중점으로 둔다는 점이 특징적이다. 즉, 공지의 화합물과 구조적으로 유사하지 않으며 일정한 용도나 효과를 가지는 발명은 예상치 못한 용도나 효과의 유무와 관계없이 진보성을 인정한다. 중국 특허청 심사지침서에는 비교적 특정 상황의 예만 제공하며 구체적인 기준을 제시하지 않는다는 점에서 한계가 분명히 존재한다(Tina TAI 외 2021).8 그러나, 일반발명과 선택발명을 구분하고 선택발명의 ‘구성의 곤란성’을 적극적으로 인정한다는 점은 눈여겨볼 만한 사항이다. 또한 중국의 경우 일본과 유사하게 진보성 인정 요건과 관련하여 최근 완전한 국제 조화를 이루었다. 과거 중국의 경우 ‘구조적 유사성’판단과 관련하여 어느정도 국제적 조화를 이루어왔으나 선택발명의 진보성 판단과 관련하여 출원후효과증거의 제출을 허용하지 않았으며 해당 법리로 인해 미국 및 유럽으로부터 강한 비판을 받아왔다. 이에, 중국특허청은 2017 년 심사지침서를 개정하여 출원후효과증거를 아래와 같이 인정함으로써 국제적 조화를 이루었다(정차호 2020). 중국특허청 심사지침서 제 2 부분 제 10 장 3.5 절, 291 면

Post Filling Effect. 특허 인정 시 사후 정량적 데이터를 제출하여 특허를 인정받는 제도 ‘유사한 구조를 가진 화합물은 동일한 기본 코어 moiety 또는 기본 링을 가진다’ 등 특정 상황에 대한 예만 제시할 뿐 ‘기본 코어 moiety’, ‘기본 링’ 등에 대한 구체적인 기준을 제시하지 않는다는 점이 한계로 지적된다.

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출원일 후에 제출되는 실험데이터에 대하여 심사관은 심사하여야 한다. 그 제출된 실험데이터로 인하여 증명되는 기술적 효과는 그 기술분야의 통상의 기술자가 특허출원이 개시한 내용으로부터 용이하게 도출할 수 있는 것이어야 한다. 표 4. 선택발명에 대한 국가별 특허 인정 기준 비교 한국 심 사

유기화합물분야 심사기준

기 준 명

기 준 조 항 상 세 설 명

일본

미국

유럽

중국

특정 기술분야의

Manual of Patent

Guidelines for substantive examination

심사기준(의약발 명 및 일반분야)

Examining Procedure (MPEP)

(Guidelines for Examination in the European Patent Office)

중국특허청 심사지침서

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구성의 곤란성 인정 X 정량적 데이터 요구 출원 후 효과 증거 인정 X

구성의 곤란성과 출원 후 효과

선택발명과 일반발명을

구성의 곤란성과 출원 후 효과

구성의 곤란성과 출원 휴 효과

증거 인정

구분하지 않음

증거 인정

증거 인정

3. 국내외 주요 특허 분쟁 사례 비교 앞서 언급한 바와 같이 국내와 미국, 유럽, 일본, 중국 등의 특허성 인정 요건에는 명백한 차이가 존재한다. 이러한 차이는 2012 년 올란자핀(Olanzapine, 상품명: 자이프렉사) 사건을 통해 명확히 비교할 수 있으며9 그 외에도 선행발명과의 질적차이를 확인할 정량적 내용이 기재되어있지 않아 국내에서 무효로 처리된 항응고제 다비가트란(Dabigatran, 상품명: 프라닥사), 경피 투여 가능한 광학 이성질체를 개발하여 국내에서 진보성은 인정받았으나 신규성은 인정받지 못한 치매치료제 리바스티그민(Rivastigmine, 상품명: 엑셀론 패취) 등이 특허성 인정 요건의 차이를 보여주는 대표적인 예시이다.

3.1 미국 미국은 2006 년 일라이 릴리와 제니스 골드라인사의 올란자핀 특허 분쟁에서 일라이 일리의 승소를 판시하였다. 미국 연방순회항소법원(CAFC)는 화합물의 진보성이 부정되기 위해서는 선행 기술과 신규 기술 사이에 구조적 유사성이 있어야하고 선행 기술이 특허 중국의 경우 일라이 릴리와 왓슨 간의 olanzapine 특허 분쟁이 발생하였으나 이는 물질특허가 아닌 제조과정에서의 특허 문제였으므로 본문에서 생략하였다. 일본의 경우 olanzapine 선택발명 관련 특허 분쟁 사례를 찾아볼 수 없었다.

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발명에 도달할 만한 이유나 동기를 제공해야 한다고 명시하며 선행 기술에서 개시하고 있는 화합물의 수가 수백만 개에 이르고 몇몇 바람직한 화합물을 제시하고 있으나 이들 구조가 올란자핀과 유사하지 않다는 이유로 일라이 릴리의 승소를 판시하였다(박영규 2019). 즉, 미국의 경우 진보성 요건으로 구성의 곤란성을 포함하여 판단하며 구조적 유사성에 대하여도 선행 기술이 명백한 이유와 동기를 제공할 경우로 제한하고 있음을 알 수 있다.

3.2 유럽 유럽의 경우에도 미국과 동일하게 진보성의 경우 구성의 곤란성과 효과의 현저성을 구분하여 평가하지 않으며 구성의 곤란성일 경우 통상의 기술자에게 선행 기술이 명백한 이유와 동기를 제공할 경우에만 진보성을 부정한다. 따라서, 2008 년 올란자핀 판결에서도 독일 연방대법원은 통상의 기술자가 선행 문헌의 행간을 읽어 그 화합물에 주목할 수 있도록 선행 문헌이 신규 화합물에 대한 명백한 시사를 줄 경우에만 진보성이 부정된다고 판단하며 일라이 릴리의 승소로 판시하였다(박영규 2019).

3.3 대한민국 대한민국의 올란자핀 특허 판결과 관련한 내용은 대법원 2012. 8. 23. 선고 2010 후 3424 판결에서 확인할 수 있다. 미국, 영국, 독일의 경우 통상의 기술자가 선행문헌으로부터 올란자핀을 도출할 수 없었을 것이며 올란자핀의 효과가 선행 기술에 비해 현저했으므로 구성의 곤란성과 효과의 현저성 측면에서 진보성을 인정하였다. 그러나 국내 대법원의 경우 통상의 기술자가 올란자핀 화합물 구조를 도출하는데 기술적 어려움이 없을 것으로 보아 구성이 선행발명으로부터 용이하게 도출될 수 있다고 판단하여 구성의 곤란성을 판단의 기준으로 배제하였다. 대신, 올란자핀이 에틸올란자핀에 비해 현저히 우수한 치료 효과를 보이지 않았으나 콜레스테롤 농도 증가 부작용이 나타나지 않아 이질적인 효과를 갖는다고 인정하여 진보성을 인정하였다. 이렇듯 대법원은 선택발명의 여러 효과 중 일부의 효과만이라도 이질적이거나

현저한 효과를 갖는다고 인정되면 선택발명이 이질적이거나 현저한 효과를 갖는다고 할 수 있다고 판단하였다(박운정, 정희영, 김광남 2020).

4. 국내 인정 요건에 대한 주요 입장 국내 선택발명의 특허성 인정 요건은 수년간 신규성, 진보성을 엄격히 인정하며 오리지널 의약품 개발사로부터 국내 제네릭 의약품 발매사를 보호해왔다. 그리고 2018 년 국내 선택발명 법리와 유사한 법리를 고수했던 일본이 법리를 완화하고 중국 또한 국제 실무와 조화를 이루면서 국내 인정 요건에 변화가 필요한 것인가에 대한 두가지 주장이 대립되고 있으며 그에 대한 구체적인 내용은 아래와 같다. 따라서, 각 입장의 적절성을 판단하여 국내 인정 요건의 한계를 보완하고 바람직한 방향으로 유도하는 것이 필요하다.

4.1 인정 요건 법리를 유지해야 한다는 입장 선택발명의 진보성 요건을 엄격히 해야 한다는 입장은 다음과 같은 이유로 이를 주장하고 있다. 첫째, 인용발명이 특허 발명인 경우 선택발명은 그 권리에 직접적으로

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속하는 것이므로 구성의 곤란성이 없으며, 진보성 요건을 완화한다면 기술적 진보 없이 중복 특허를 인정해 주게 된다. 선행 특허 발명의 연구개발 단계에서 특정 효과가 있을 것으로 추정되는 화합물을 찾았을 때, 선행문건에 여러 모핵과 구조가 유사한 여러 화합물을 기재하여 화합물에 대한 포괄적인 특허를 얻게 된다. 이후 이 화합물들 중 특정 화합물이 어떤 적응증에 뛰어난 효과를 가진 것을 발견하면 해당 의약용도에 대한 특허를 받아야 한다(서을수 2021). 화합물 자체에 대한 특허를 다시 받는 것은 중복특허로 볼 수 있으며 부당하게 특허를 통한 보호기간을 늘리게 된다. 이러한 특허는 의약품 에버그리닝으로 악용될 위험이 크다. 둘째, 국내 많은 제약사들이 아직까지 제네릭 의약품 개발에 집중하고 있으므로 오리지널 의약품 개발사의 승소 가능성이 큰 인정 요건 법리 완화는 국가에 재정적 손실을 가져올 수 있다.

4.2 인정 요건 법리를 변경해야 한다는 입장 선택발명의 인정 요건을 변경해야 한다는 입장은 다음과 같은 이유로 이를 주장한다. 첫째, 대상 판결의 법리가 적용 되어 온 사정이 변경되었다. 그간 선택 발병 인정 요건을 엄격히 제한하였던 이유는 국내 신약 개발의 수가 미미하고 대부분의 제약사가 제네릭 제품 개발에 의존해왔기 때문이다. 그러나 현재 2021 년 기준으로 국내 신약 파이프라인 수가 1500 개에 달하며 3 년간 158% 증가하였으므로 국내 신약개발을 장려하기 위해 진보성 선택발명 인정 요건의 완화가 필요하다. 둘째, 주요국의 출원 실무와 배치된다. 과거 한국과 특허성 인정 요건을 나란히 해왔던 일본과 중국도 최근 특허성 인정 요건을 완화하여 국제 조화를 이루었다. 특히 국내는 출원후효과증거를 배제하고 있어 국내 특허 인정을 위해 오리지널 의약품 개발사는 PCT 국제 출원절차10 시점부터 정량적 자료를 확보해야 하며 이것은 해외 제약사의 국내 진입의 속도를 늦춰 국내 신약 도입 지연으로 인한 의료재정적 손실을 가져올 수 있다. 셋째, 선행문건에 있는 상위개념에 포함된 하위개념으로 구성된 발명임에도 그 구성을 이끌어내기 어렵고 기술적인 과제를 해결하는데 도움을 주었다면 새로운 특허로 인정하는 것이 논리적으로 옳다. 화합물의 경우 구조만으로는 그 약리효과를 예측하기 어렵고 이미 알려진 구조로부터 유사한 화합물을 도출하여 합성하고 평가하는 과정을 거치게 된다. 또한 이러한 노력을 통해 얻은 화합물을 선택발명을 통해 보호해야 여러 유용 화학물질의 개발을 보상할 수 있어 연구개발의 동기가 될 것이다(정차호 2020). 제 3 절 Apixaban 특허 분쟁의 의의 앞서 2절에서 살펴본 올란자핀 사건은 구성의 곤란성을 인정받지 못했음에도 선행 발 명과 비교해 이질적인 효과를 보였으므로 선택발명으로 인정받았다. 그러나 효과의 현저 성을 보이지 않는 신규 화합물의 경우에는 끊임없이 선택발명으로 인정받지 못했다. 그 러한 이유로 효과의 현저성은 뚜렷하지 않으나 구성의 곤란성으로 미국, 유럽, 일본 등 에서 특허성을 인정받은 아픽사반(Apixaban, 상품명: 엘리퀴스)에 대해 국내 대법원은 어 떤 결과를 내릴지 많은 전문가들의 관심이 집중되었다. 3절에서는 Apixaban 특허 분쟁 사 건의 개요, 대법원의 판단 및 논거에 대해 살펴보고 해당 사건이 앞으로의 국내 특허성 특허협력조약에 가입한 나라간에 출원인이 출원하고자 하는 국가를 지정하여 자국 특허청에 PCT 국제출원서를 제출한 날을 각 지정국에서 출원일로 인정받을 수 있도록 하는 제도 10

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인정 요건에 어떠한 변화를 가져올지 시사점을 논해보고자 한다.

1. 사건의 개요 아픽사반(Apixaban)은 엘리퀴스(Eliquis)라는 제품명으로 잘 알려진 경구용 항응고제로, BMS(Bristol Myers Squibb)에서 개발하고 화이자(Pfizer)와 파트너십을 체결하여 판매하고 있는 의약품이다. 엘리퀴스는 2012 년에 미국 FDA 의 허가를 받은 BMS 의 대표품목으로, 2021 년 매출은 108 억 달러(약 13 조원)에 달한다. 국내에서 아픽사반 물질특허와 관련하여 진행된 특허 분쟁의 개요는 다음과 같다. 이 사건은 오리지널 의약품 개발사인 BMS 사(원고)와 국내 제네릭 의약품 발매사들(피고) 사이에서 발생한 사건으로 2015 년부터 2021 년까지 소송이 진행되었다. 2015 년, 피고는 원고의 Apixaban 특허발명은 선택발명으로서의 진보성이 부정된다는 이유로 특허심판원에 등록무효심판을 청구하였고, 특허심판원은 각 심판청구를 병합하여 심리하였다. 이 사건의 특허발명의 명칭은 ‘인자 Xa 억제제로서의 락탐-함유 화합물 및 그의 유도체’이다. 한편, 선행발명은 “인자 Ⅹa 억제제로서의 질소 함유 헤테로비시클 화합물(Nitrogen Containing Heterobicycles as Factor Xa Inhibitors)”에 관한 발명으로, 이 사건의 특허발명의 발명자 중 일부가 공동발명자이다. 표 5. 선행발명과 이 사건 특허발명의 화학식 구조 선행발명

이 사건 특허발명

구조

국내에서 특허의 무효심판은 우선 특허심판원에서 1 심이 이루어지고, 이후 상소가 있는 경우 특허법원에서 2 심이 진행되며 최종적으로 대법원에 사건을 상소할 수 있다. 이 사건의 경우 특허심판원에서는 이 사건 특허발명의 진보성을 부정하며 피고 측의 손을 들어주었고, 이에 원고는 특허법원에 이 사건 심결의 취소를 구하는 소를 제기하였다. 특허법원에서도 원고의 청구를 기각하는 판결(환송 전 판결)을 하였고, 이에 원고는 대법원에 상고하였다. 그러나 대법원에서 이 사건 특허발명의 진보성을 인정하며 환송 전 판결을 파기하고 사건을 특허법원에 환송하는 취지의 판결(환송판결)을 하였다. 결국 2021 년 8 월, 특허법원의 파기환송심에서 최종적으로 원고측의 승리로 판결이 종료되었다.

2. 법원의 판단 및 논거

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BMS 사와 국내 제네릭 의약품 발매사들 사이에서 선택발명 인정유무로 인한 아픽사반 특허분쟁의 대법원 판결(대법원 2021.4.8. 선고 2019 후 10609 판결)을 기초로 법원의 판단과 그에 대한 논거를 고찰하고자 한다. 대법원 판결의 참조조문인 특허법 제 29 조 제 2 항은 다음과 같다. 특허법 제 29 조(특허요건) ① 산업상 이용할 수 있는 발명으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 것을 제외하고는 그 발명에 대하여 특허를 받을 수 있다.

1. 특허출원 전에 국내 또는 국외에서 공지(公知)되었거나 공연(公然)히 실시된 발명 2. 특허출원 전에 국내 또는 국외에서 반포된 간행물에 게재되었거나 전기통신회선을 통하여 공중(公衆)이 이용할 수 있는 발명 ② 특허출원 전에 그 발명이 속하는 기술분야에서 통상의 지식을 가진 사람이 제 1 항 각 호의 어느 하나에 해당하는 발명에 의하여 쉽게 발명할 수 있으면 그 발명에 대해서는 제 1 항에도 불구하고 특허를 받을 수 없다. 이 사건의 쟁점은 이 사건 특허발명의 진보성이 부정되는지 여부이며, 본고에서는 원심의 판결(특허법원 2019.3.29. 선고 2018 허 2717 판결)을 파기하고 대법원에서 이 사건 특허발명의 진보성을 인정한 기준에 대해 고찰하고자 한다. 대법원은 선택발명의 진보성 판단이 일반발명과 같은 관점에서 이루어져야 한다는 취지의 판결을 내렸으며, 구성의 곤란성과 효과의 현저성으로 나누어 살펴보고자 한다.

2.1 구성의 곤란성 이 사건의 선행발명은 인자 Xa 억제제로서 유용한 새로운 질소 함유 헤테로비시클릭 화합물 등을 제공하는 것을 목적으로 하고, 이를 달성하기 위해 66 개의 모핵 구조를 갖는 화합물군이 인자 Xa 의 억제제로서 유용하다는 것을 밝혀냈다. 선행발명은 66 개의 모핵 구조로부터 선택되는 화합물 및 각 모핵 구조에 적용될 수 있는 치환기들의 종류와 선택 가능한 원자 등을 마쿠쉬 형식11으로 다양하게 나열하고 있으며, 조합에 따라 이론상 수억 가지 이상의 화합물을 포함하게 된다. 대법원은 크게 2 가지 논거를 통해 이 사건 특허발명의 구성의 곤란성을 인정하였다. 첫째, 아픽사반의 핵심적인 치환기는 락탐 고리인데, 선행발명에는 아픽사반 구조에 있는 락탐 고리가 구체적으로 개시되어 있지 않았으며12, 락탐 고리를 우선적으로 고려할 만한 사정이 없었다. 둘째, 통상의 기술자가 선행발명으로부터 기술적 가치가 있는 최적의 조합을 찾아 이 사건 특허발명에 도달하기까지는 수많은 선택지를 조합하면서 거듭된 시행착오를 거쳤을 것이므로 그 구성을 도출하는 것이 쉽다고 볼 수 없다.

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마쿠쉬 형식이란 발명을 이루는 구성요소 중 일부를 두개 이상의 치환기로 하나 이상 선택할 수 있도록 기재하는 것을 의미한다.

12 이 사건의 선행발명처럼 마쿠쉬(Markush) 형식으로 화학식이 기재되는 경우, 발명을 이루는 구성요소 중 일부를 두 개 이상의 치환기로 기재하기 때문에 구체적으로는 개시되지 않은 화합물이 존재한다.

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2.2 효과의 현저성 대법원은 이 사건 특허발명의 구성의 곤란성이 인정했으므로 효과의 현저성에 대한 엄격한 판단을 하지 않았다. 특허법원의 원심에서 이 사건 특허발명은 선행발명에 비해 이질적 효과나 양적으로 현저한 효과를 가지고 있다는 점이 명세서의 기재를 통해 인정되지 않아 효과의 현저성을 인정하지 않았다. 이번 대법원의 판결에서도 효과의 현저성을 중시하는 태도는 이전의 대법원 판례들과 유사한 관점에서 이루어졌던 것으로 보인다. 국내에서는 이전의 대법원 판례들(대법원 2009.10.15. 선고 2008 후 736, 743 판결 등)에 따라 선택발명에서의 효과의 현저성 판단은 특허 명세서에 구체적인 질적인 차이의 내용을 기재하거나 양적으로는 정략적인 기재를 요구하는 기조를 유지하고 있었다. 다만, 판결문의 내용에 따르면 “명세서 기재 및 이후 제출된 실험자료에 의하면 개선된 Ⅹa 억제 활성과 선택성을 가지고, 혈액 농도 최고-최저 특성을 감소시키는 인자(청정률과 분포용적)와 수용체에서 활성 약물의 농도를 증가시키는 인자(단백질 결합, 분포용적) 등을 조절하여 약물의 생체 내에서의 흡수, 분포, 비축, 대사, 배설에 관한 약동학적 효과를 개선하였으며, 다른 약물들과 동시에 투여될 수 있는 병용투여 효과를 개선한 발명임을 알 수 있다.”고 하였다. 이처럼 본 판결에서는 엄격한 판단 없이 해당 발명이 선행 발명보다 효과의 개선이 있었음을 어느 정도 인정하였으며, 이러한 선택발명에 의한 효과가 구성의 곤란성을 판단하는 데에 영향을 주었다. 판결문에서는 “발명의 효과는 선택의 동기가 없어 구성이 곤란한 경우인지 임의의 선택에 불과한 경우인지를 구별할 수 있는 중요한 표지가 될 수 있다”고 보았다. 즉, 선행발명에서 특정 선택을 하기 위한 동기가 없음에도 특정 하위개념을 선택하여 효과가 있음을 밝힌다면 이는 구성의 곤란성이 인정되고 진보성을 인정받는 것이다. 반면 선택발명에 의한 효과가 없다면 아무런 기술적 의의가 없는 임의의 선택에 불과하여 선택의 어려움이 없을 것으로 보고, 진보성이 없는 것으로 보는 것이다.

3. 해외 법원의 판단 국외에서 아픽사반 물질특허와 관련한 특허분쟁은 미국과 캐나다에서 진행된 바 있다.13 두 소송 모두 BMS 사(원고)가 제네릭 의약품 발매사들(피고)을 상대로 승리하였으며, 우선 본문의 앞절에서 특허성 인정 요건과 분쟁 사례를 살펴본 미국의 판결을 살펴보면 다음과 같다. 미국에서는 2020 년 델라웨어 연방 지방법원에서 첫 판결이 나온 뒤, 2021 년 상급 법원인 연방순회항소법원에서 지방법원의 판결에 동의하며 BMS 사의 승리를 확고하게 했다. 지방법원의 판결을 원고는 피고가 아픽사반 물질특허(U.S. Patent No. 6,967,208)인 "Lactam-Containing Compounds and Derivatives Thereof As Factor Xa Inhibitors"를 침해했다고 주장했으며, 이에 맞서 피고측은 아픽사반 물질특허가 무효라고 주장했다. 미국에서는 아픽사반 물질특허와 관련해서는 진보성 판단 기준이 일본과 유럽의 경우 아픽사반 물질특허가 2022 년 만료되므로 올해 특허 분쟁 사례를 확인할 수 있을 것으로 보인다.

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쟁점이 아니었다.14 피고측에서는 선행기술과의 비교를 통해 특허의 무효를 주장한 것이 아니라, 해당 특허 명세서에 기재되어 있는 내용만을 가지고는 특허발명의 화합물 중 아픽사반 및 그의 제약상 허용되는 염을 발명할 수 없다며 무효를 주장했다. 그러나 원고측은 안정적인 아픽사반의 염형태를 5 시간 이내에 제조하는데 성공하였고, 법원측에서 이러한 염형태를 인간에게 약학적으로 사용하기 적합한 형태임을 받아들였다. 또한, 피고측에서는 특허 명세서의 기재된 설명이 부족하다며 무효를 주장했으나, 법원에서는 통상의 기술자라면 이해할 수 있는 부분이라는 점 등의 근거로 피고측에서 특허가 무효라는 주장을 명확하고 설득력있게 입증하지 못했다고 판결했다. 한편, 캐나다 연방법원에서도 미국과 유사하게 원고측에서는 특허 침해를 주장하고, 피고측에서는 특허의 무효를 주장했다. 피고측은 아픽사반 물질특허(Canadian Patent No. 2,451,202)의 무효를 주장하는 쟁점으로 선행발명으로부터 진보성이 없다고 주장하였다.15 하지만 원고와 법원측에서는 통상의 기술자라면 선행발명으로부터 아픽사반 화합물의 구조를 찾아낼 확률이 적으며, 이는 우주의 별보다도 많은 경우의 수라는 증언을 받아들였다. 이처럼 캐나다 법원에서는 구성의 곤란성을 인정하였으며 아픽사반의 유용성 또한 인정하는 등 피고측의 특허 무효 주장을 모두 기각하였다.

4. 시사점 첫째, 기존에 전례가 없었던 선택발명의 구성의 곤란성 인정 사례는 앞으로의 선택발명의 진보성 인정에 작용할 것으로 판단된다. 또한 구성의 곤란성이 인정되지 않는 경우 기존의 효과의 현저성 중심의 법리는 여전히 유효할 것이다. 대법원의 이번 아픽사반 판결은 기존 판례의 변경이 아니고 구성의 곤란성 기준을 추가한다는 의미로 볼 수 있다. 따라서 효과의 현저성은 여전히 선택발명의 진보성 판단에 중요한 요인으로 작용할 것이다. 그리고 이 판결을 통해 기존 판결들은 구성의 곤란성이 인정되기 어려운 사안에서 효과의 현저성이 있다면 진보성이 부정되지 않는다는 취지를 선언한 것이며, 선택발명을 다른 범주의 발명으로 보고 효과만으로 판단하라는 것이 아니었다고 해석할 수 있다(최승재 2021). 특히 구성의 곤란성을 인정하지 않고 상위 개념이 개시되어 있으니 하위 개념은 개시된 것이라고 보아야 한다는 판단의 원류는 일본 법원의 판시에서 찾을 수 있는데 일본 또한 2018 년 피리미딘 판결 이후 태도를 전환하였고 중국, 미국, 유럽 등 주요국이 구성의 곤란성 인정과 관련하여 국제 조화를 이루었다. 따라서 우리나라도 기존의 판단기준이 완화되어 해외의 판결기조와 같이 선택의 곤란성을 인정해주는 방향으로 이동한 것으로 볼 수 있다. 둘째, 구성의 곤란성을 판단하는 기준과 마쿠쉬 형태의 청구항으로 포함할 수 있는 화합물의 범위에 대해서는 추가적인 논의가 필요할 것으로 판단된다. 구성의 곤란성을 인정하는 대법원의 판결은 기존의 국내 판례보다 진일보한 것으로 평가할 수 있지만,

미국에서는 Improper Dependency, Lack of Enablement, Lack of Written Description 이 아픽사반 물질특허의 무효를 주장하는 3 가지 쟁점이었다.

15 그밖에도 캐나다에서는 Insufficiency, Double Patenting, Anticipation, Obviousness, Overbreadth, Inutility, Insufficiency and Inutility of a Selection Patent 가 아픽사반 물질특허의 무효를 주장하는 14

7 가지 쟁점이었다.

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구성의 곤란성을 너무 엄격하게 판단했다는 평가 또한 존재한다(서을수 2021). 당시의 기술수준에 비추어 판단한다는 대법원 판례를 보아, 현재 인공지능을 신약 개발에 활용하고 있는 기술수준에서는 선행발명에서 특정 화합물을 구성하는 것을 어렵다고만 볼 수는 없을 것이다. 한편, 특허발명이 마쿠쉬 형태의 청구항으로 기재된 경우, 선택지의 범위가 좁을 수도 있지만 치환기의 범위를 포괄적으로 넓게 정의하는 경우 아픽사반처럼 수억 가지 이상의 화합물을 포함할 수도 있다. 따라서 선택지의 범위에 따라 구성의 곤란성을 판단하는 기준이 달라질 수 있으며, 이에 대한 논의를 통해 구성의 곤란성을 인정하는 기준을 확립할 필요가 있다. 이 때, 아픽사반 판례처럼 구성의 곤란성을 판단할 때 해당 발명의 효과가 영향을 끼쳤다는 점에서 앞으로도 선택발명에서 효과의 현저성을 판단하는 것은 중요할 것이다. 셋째, 향후 특허 분쟁의 양상에 변화가 발생할 것으로 보인다. 종래의 엄격했던 선택발명의 법리로 인하여 과거에는 선택발명에 해당하는지 여부가 매우 중요한 쟁점이었다. 그러나 향후에는 미국, 일본, 유럽 등 주요국의 법리와 마찬가지로 선택발명과 일반발명의 판단기준이 비슷해 지면서 선택발명에 해당하는지 여부는 중요도가 떨어질 것이다. 특히 미국에서는 선택발명을 별도로 취급하지 않고, 일반적인 진보성 판단기준에 따라 판단하고 있으며, 그 심사기준에서는 상위개념의 크기, 선행기술의 문헌이 선택발명을 선택할 동기를 제공하는지, 선행기술의 문헌이 바람직한 하위개념을 제시하는 경우 그와 구조적으로 유사한지 등을 고려하도록 하고 있는데 아픽사반 판결에서도 이와 유사한 기준을 제시하고 있으므로 그 가능성이 높다(구민승 2021). 이에 따라 앞으로 진보성이 인정되는 선택발명의 수가 늘어날 것이고, 법리의 변화에 맞춰 오리지널 의약품 개발사와 제네릭 의약품 발매사는 이에 발 빠르게 대처하는 전략이 필요할 것이다. 넷째, 그럼에도 선택발명의 인정요건 변경에 관해서는 한계가 있다. 구성의 곤란성을 선택 발명의 요건으로 인정했다는 점은 획기적이나 아직까지 국내 선택 발명 인정 요건은 국제 조화와 비교하여 다소 엄격하게 규정하고 있는 부분이 많다. 특히 이번 판결에서도 효과의 현저성이 의심될 경우 ‘기재 내용의 범위를 넘지 않는 한도에서’ 출원일 이후에 추가 실험자료를 제출할 수 있다 명시한 것으로 미루어 보아 출원후효과는 부정된다. 그리고 해외제약사가 대한민국 및 여러 국가에서 특허를 인정받기 위한 PCT 국제출원 절차 시, 한국에서 특허를 인정받기 위해서는 종래와 동일하게 정량 자료를 지속적으로 요구할 것으로 보인다. 이렇듯 해외와 달리 국내에서만 엄격한 정량 자료를 요구한다면, 다국적 제약사가 개발한 신약을 우리나라에 출시하는 것이 늦어지거나 출시를 포기하게 될 수 있다. 이는 꼭 필요한 의약품의 수입이 이루어지지 않아 보건의료적 문제가 될 것이다. 그러나, 변경의 이력이 없었던 구성의 곤란성 인정 요건 변화는 추후 국내 선택발명 인정의 다른 요건 또한 변경 가능함을 충분히 시사한다.

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제 3 장 결론 1. 요약 및 정리 본 연구는 의약품의 독점 기간을 늘리기 위해 이루어지는 제약사들의 에버그리닝 전략 중 선택발명을 통한 후속특허의 출원에 주목하여 국내외의 선택발명의 법리를 살펴보고 관련된 판례들을 분석하여 선택발명의 인정되는 요건을 알아보았다.

1 절에서는 에버그리닝 전략이 무엇이고 이와 관련된 선택발명은 어떠한 것인지 알아보고 관련 사례들을 살펴보았다. 에버그리닝 전략은 특허의 존속기간을 연장하여 시장 독점 기간을 늘리는 것이다. 이를 위해 후속 특허를 지속적으로 출원하게 되는데, 선행발명에서 밝힌 상위개념의 하위개념을 통해 구성되는 선택발명이 자주 사용된다. 선택발명은 폭넓게 기재되어 큰 범위의 상위개념이 기재된 기존의 발명에서 일부 하위개념을 선택하여 이로 구성된 새로운 특허로 출원하는 것이다. 선택발명은 일반발명과 달리 선행 특허와 비교하여 신규성과 진보성을 판단해 특허성을 인정받는다.

2 절에서는 선택발명이 인정되는 요건을 국내와 해외의 경우에서 조사해보고 이에 대한 주요 입장을 정리해보았다. 일반적인 발명의 경우 진보성을 인정받기 위해 ‘구성의 곤란성’과 ‘효과의 현저성’을 보는데 해외는 선택발명의 경우에도 일반적인 발명처럼 구성의 곤란성을 통한 진보성을 인정하는 반면 우리나라는 선택발명의 경우 구성의 곤란성은 없을 것으로 보고 효과의 현저성을 엄격히 판단하여 선택발명의 진보성을 인정해왔다. 또한, 국내의 경우 진보성을 인정받기 위해 이질적 효과 혹은 개선된 효과에 대해 정량적 자료 등 구체적 자료 제출이 필요하다. 이에, 국내 선택발명 인정 요건 완화에 대한 두 가지 주요 입장이 대립하고 있다. 선택발명 인정 요건 법리를 현행과 같이 유지해야 한다는 입장은 다음과 같이 주장한다. 첫째, 선택발명은 선행발명의 권리에 속하며 구성의 곤란성을 인정하기 어렵고 선행발명의 내용에서 일부가 뛰어난 효과가 존재함을 발견하면 관련된 의약용도에 관한 특허를 받아야 한다. 둘째, 국내 제약사는 여전히 제네릭 의약품 중심으로 운영되므로 법리를 완화한다면 오리지널 개발사의 특허권이 과도하게 인정되어 국내 제약산업이 위축될 수 있다. 반면, 인정 요건 법리를 완화해야 한다는 입장은 다음과 같이 주장한다. 첫째, 오늘날에는 국내 제약사도 신약개발에 적극적으로 나서고 있어 이를 장려하기 위해 선택발명 인정 요건의 완화가 필요하다. 둘째, 해외의 주요국들은 선택발명의 인정요건이 일반발명과 유사하며 인정요건을 완화하는 추세이다. 따라서 국제 조화를 이루어 해외 제약사의 국내 진입을 막는 요인으로 작용하지 않도록 해야 한다. 셋째, 화합물의 구조만으로는 약리효과를 예측하기 어려운 특성상 선행문건에서 하위개념을 선택하여 개발하고 기술과제를 해결하는데 도움이 되었다면 이를 새로운 특허로 인정해주어야 한다고 주장한다.

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3 절에서는 선택발명 인정 요건의 큰 변곡점으로 예상되는 아픽사반 특허 분쟁 사례를 통해 최근 국내 선택발명의 특허성 인정 법리의 변화와 시사점에 대해 살펴보았다. 대법원은 아픽사반 사건에서 선택발명에서 구성의 곤란성을 인정하지 않던 기존의 판결과 달리 구성의 곤란성을 인정하고 효과의 개선을 판단하여 진보성을 인정하는 정도를 완화하였다. 이 판결은 대법원이 선택발명의 진보성 판단에서 구성의 곤란성을 인정한 최초의 사례로 앞으로 선택발명의 진보성 인정에 변화가 생길 것으로 보인다. 또한 선택발명에서 구성의 곤란성이 인정될 경우 효과의 현저성에 대한 판단은 완화될 것이며 구성의 곤란성이 인정되지 않는 경우 기존과 동일하게 효과의 현저성을 엄격하게 판단하는 법리가 유지될 것으로 기대된다.

2. 연구의 시사점 전문가들 사이에서 이번 아픽사반 사건이 예외적인 사례로 남아 선택발명의 인정 요건에 변화를 주지 못할 것이라는 주장 또한 존재한다. 그러나 기존에 엄격한 선택 발명 인정 요건을 고수하던 일본과 중국이 최근 세계 조화를 이루고 국내 신약 개발 기술이 빠르게 성장하고 있는 상황에서 국내에서는 선택 발명 인정 요건을 보다 완화할 필요성이 있을 것으로 보인다. 그러나 아직까지 많은 제약사들이 제네릭 의약품 발매에 의존하고 있으므로 점진적인 완화는 반드시 필요하다. 이에, 구성의 곤란성을 인정하되 효과의 현저성을 완전히 배제하여 특허성을 인정할 수 없으며, 효과의 현저성에 대한 추가 정량적 자료가 필요한 경우 기재 내용의 범위를 넘지 않는 한도에서 제출할 수 있도록 어느 정도의 제한이 필요하다. 또한 구성의 곤란성이 인정되지 않는 경우에는 기존과 동일하게 효과의 현저성을 엄격하게 판단하여 오리지널 개발사의 특허성을 과도하게 인정하지 않도록 유의해야 할 것이다. 한편으로는 많은 국가가 선택발명 특허성 인정 요건에 국제 조화를 이룬 상황에서 특허청 및 법원에서는 국내 및 해외 제약사들이 국내 특허성 인정에 있어 혼란을 겪지 않도록 구성의 곤란성 인정 범위, 선택발명과 일반발명의 기준에 대한 충분한 논의가 이루어져야 할 것이다. 또한 국내 및 해외 제약사는 앞으로의 법리 변화를 예측하여 이에 대해 발 빠르게 대처하고 준비할 필요성이 있을 것이다.

3. 연구 의의 본 연구는 의약품 개발의 관점에서 선택발명의 인정 기준의 변화에 대해 대표 사례를 중심으로 알아보았다. 지금까지 선택발명과 관련한 많은 연구가 진행되었으나 해당 연구는 다음과 같은 점에서 의의를 가지고 있다. 첫째, 아픽사반 사건이라는 의약품 특허 분야의 이례적인 사건을 대법원 판결 및 전문가 의견을 바탕으로 심도 있게 분석하였으며 특허청 및 법원, 제약사 등의 다양한 관점에서 시사점을 제시하였다. 아픽사반 사건의 최종 판결이 비교적 최근인 2021 년 4 월 내려졌으며 종래에 최종 판결에 대해 다룬 논문의 수가 매우 적었다는 점에서 해당 연구는 충분한 가치를 가진다.

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둘째, 특히 해당 논문은 해외 주요국의 선택발명 특허성 인정 요건을 비교 ∙ 분석함과 동시에 아픽사반 해외 판례를 적극적으로 분석하여 아픽사반 사건의 시사점을 도출하였다. 이를 통해 아픽사반 특허성 인정 요건의 판단 기준이 기존 국내 판결 사례와 상이하며 미국과 캐나다 등 선택발명과 일반발명을 구분하지 않는 해외국의 판결과 유사했음을 통해 추후 선택발명과 일반발명의 경계가 보다 완화될 것으로 예상할 수 있었다. 이와 더불어 국내 선택발명 법리의 원류로 일컬어 지는 일본 선택발명 특허성 인정 요건의 변화를 분석하여 앞으로 국내 특허성 인정 요건에도 변화가 있을 것을 예측하였다. 해외 특허성 인정 요건을 바탕으로 국내 특허성 인정 요건이 나아가야할 방향을 제시한 선행 연구는 존재하나, 아픽사반 사건의 해외 판결을 인용하여 그 시사점을 도출했다는 점에서 본 논문은 차별성을 충분히 가진다. 셋째, 기존에 혼란을 야기했던 에버그리닝 전략과 선택발명의 관계성을 제시하고 선택발명 인정 요건 완화에 대한 두가지 의견을 종합하여 앞으로 선택발명 인정 요건이 나아가야 할 방향에 대해 제안하였다. 기존의 많은 연구는 에버그리닝 전략과 선택발명 인정 요건을 독립적으로 연구하여 방향성을 제시하였다. 그러나 본 연구에서는 에버그리닝 전략에 포함되는 선택발명의 의미를 제안하여 선택발명의 인정 요건의 변화가 가져올 파장을 제시함과 동시에 이에 대해 대립되는 두가지 의견을 종합적으로 제시하였다. 국내 에버그리닝 인정 요건 및 그 의견을 사례 중심으로 분석하는 국내 연구가 거의 존재하지 않으므로 본 연구는 선행 연구로서의 가치가 있으며 특허청 및 법원에서 제약 분야의 에버그리닝 전략과 관련한 정책 판단에 도움이 될 것으로 판단된다. 이와 더불어 해당 연구를 통해 제약사는 에버그리닝 전략에 사용되는 선택발명을 이해하고 그 변화에 대비할 수 있을 것이다.

4. 연구의 한계점 본 연구는 국내 에버그리닝 인정 요건 현황 및 시사점에 대해 다룬 연구로, 최근에 큰 관심과 우려의 중심에 있었던 아픽사반 판결로부터 동기를 얻어서 시작된 연구이다. 따라서 아픽사반 판결의 중심 쟁점이었던 선택발명과 관련한 에버그리닝에 집중하여 다룬 점이 한계점이라고 볼 수 있다. 그러나 최근 국내에서 에버그리닝과 관련한 연구가 많지 않다는 점에서 본 연구는 충분한 의미를 가지며, 앞으로 선택발명 법리와 유사하지만 선택발명으로는 보지 않는 결정형 발명과 같은 에버그리닝의 또 다른 유형들에 대한 연구가 진행되길 기대한다. 이와 함께 특허 분쟁에서 중요한 쟁점 중 하나인 존속기간연장제도와 권리범위확인심판 등에 대해서도 국내외 기준을 비교하고 현재 제약산업 동향에 맞는 개선점을 찾는 연구들도 필요할 것이다. 또한, 본 연구는 선택발명의 특허성 인정 요건 중에서도 진보성 판단에 대한 기준을 중심으로 다루었다. 이 과정에서 아픽사반 이전에 중요했던 의약품 특허분쟁 사건이었던 올란자핀 사건에 대한 국내외 법리를 비교하였다는 점은 의미가 있으나, 그 외에도 진보성 판단 인정의 흐름에서 대표적인 예시인 다비가트란과 리바스티그민 사건에

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대해서는 다루지 못한 점을 한계라고 볼 수 있다. 다비가트란과 리바스티그민의 경우 국내에서 진보성 문제와 함께 선택발명으로서의 신규성 문제 등 다른 쟁점이 혼합되어 있는 사건으로, 본 연구의 방향성과 지면상의 한계로 다루지 못한 점이 아쉬운 점으로 남는다. 그러나 본 연구를 통해 선택발명과 에버그리닝의 관계성을 제시하고 이에 대한 중요성을 언급함을 바탕으로, 본 연구에서 다루지 못한 특허분쟁의 다른 쟁점이 혼합되어 있는 사건에 대해서는 후속 연구의 필요성을 알리는 계기가 될 것이라고 생각된다. 마지막으로 본 연구에서 다룬 에버그리닝과 관련한 내용은 바이오의약품에 대해서는 적용되는 범위가 다소 제한적이라는 한계점이 존재한다. 이는 바이오의약품의 경우 저분자화합물에 비해 비교적 최근에 특허가 출원되면서 아직 특허 만료 기간이 도래하기까지 시간이 걸리기 때문이며, 바이오의약품과 관련한 특허 분쟁 역시 지금까지는 적었기 때문이다. 그러나 앞으로 바이오의약품과 관련한 에버그리닝 전략에 대해서도 제약사를 비롯한 국내외 법원과 관련 기관에서 중요하게 논의해야 할 부분이다. 바이오 의약품의 특허성 인정 요건에 대해서도 현재 명확한 기준 마련을 위한 논의의 필요성이 있는 상황이다. 앞으로 제약업계에서 바이오시밀러 시장이 점점 확대될 것이며 기존의 합성의약품의 특허 심사와는 다르게 특허를 인정하는 부분도 필요할 것이다. 따라서 바이오의약품 발명 기재요건과 같은 가이드라인에 대하 국내와 해외를 비교하며 이에 대한 방향성을 제시하는 후속연구가 필요할 것으로 여겨진다.

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참고문헌

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4. 판례 대법원 2012. 8. 23. 선고 2010 후 3424 판결 대법원 2013. 4. 25. 선고 2011 후 2985 판결 대법원 2021.4.8. 선고 2019 후 10609 판결 특허법원 2019.3.29. 선고 2018 허 2717 판결 Bristol-Myers Squibb Co. v. Aurobindo Pharma U.S. Inc., 477 F. Supp. 3d 306 (D. Del. 2020) Bristol-Myers Squibb Canada Co. v. Pharmascience Inc., 2021 FC 1.

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우수 연구(2 등) 본 연구는 학회 내부 상호 평가를 통해 2022년도 서울대학교 약학정책연구회 우수 연구(2등) 으로 선정되었습니다. 평가 기준에는 발표의 완성도, 내용의 완결성, 연구방법의 적절성, 논문 주제의 창의성, 연구 결과의 학문적 기여도, 피드백의 수용이 있었습니다.

[서울대학교 약학정책연구회 허가팀 연구]

임신중단약품 미프지미소의 가교시험 필요성과 그 함의에 대한 고찰

약학정책연구회 허가팀 성미강 송지현 이지윤

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<논문 초록> 2019 년 형법상 낙태죄 조항에 대한 헌법재판소의 헌법불합치 결정이 내려지면서 유산유도약 도입에 대한 논의가 시작되었다. 식약처에서는 임신중절 의약품 '미프지미소'의 품목허가를 2022 년 3 월 현재까지 검토중이다. 미프지미소는 미페프리스톤과 미소프로스톨로 이루어졌으며 약물적 임신중지에 사용된다. 여성들의 안전한 임신중지를 위해서는 충분한 정보와 지원을 제공하는 약의 양성화가 필요하다. 그러나 미프지미소의 국내 도입에 앞서, 가교시험 면제와 관련해 첨예한 대립이 존재한다. 가교시험시험이란, 글로벌 임상시험을 거쳐 허가를 받은 의약품이 국내 사용 허가를 위해 한국인을 대상으로 시행하는 임상시험을 의미한다. 본 연구는 미프지미소의 가교시험 면제의 타당성을 검토하며, 가교시험을 시행해야 하는 경우의 구체적인 방향을 제시하고, 미프지미소 도입의 의미와 현 제도의 제한점을 탐색하고 제안점을 제시하였다. 미프지미소는 민족적 요인에 차이가 없음이 인정되거나 도입의 중요성을 인정받아 식품의약품안전처장이 인정하는 경우에 해당하게 되면 가교자료 제출 면제가 가능할 수 있다. ICH E5 가이드라인의 평가항목에 따라 약물의 민족적 감수성을 예측할 수 있는 지표인 약동학적 특성, 약력학적 특성, 치료용량 범위, 대사, 생체이용률, 단백결합률, 약물상호작용, 작용기전, 오용가능성, 병용투여 가능성을 평가해본 결과 미프지미소는 민족적 감수성이 높을 가능성이 있어 가교시험의 필요성이 존재한다고 판단하였다. 가교시험을 진행하게 될 경우, 미프지미소는 비교적 넓은 안전역을 가지며, 약동-약력 또는 약동-임상효과/안전성 관계가 잘 정립되어 있고, 약력학적 결과변수로부터 임상적 결과변수를 타당하게 예측 가능하기 때문에 가교 시험으로서 약동학 시험이 선택될 가능성이 높다. 그러나 전반적으로 가교 시험 가이드라인의 기준이 불명확하고 객관적인 기준을 찾는 데 어려움이 있으며, 정치적 상황에 영향을 받을 수 있다는 문제점이 존재하였다. 뿐만 아니라 한국인 자료의 필요성이 확실하지 않으며, 추가적인 비용과 시간이 소요될 수 있어 비용낭비적이며 약품 접근성을 저해시킬 수 있다. 이에 따라 가교 시험 시 발생할 수 있는 어려움과 개선 방안에 대한 논의가 필요하다. 미프지미소 도입에서 가교시험의 필요성 여부에 대한 식약처의 신속한 결정이 필요하다고 생각된다. 또한 미프지미소 도입에 앞서 관련 법제들의 정비가 필요하다. 예를 들어, 보건의료인의 진료 거부권, 임신 중단 허용 시기, 미프지미소 허가 이후 의료 보험의 보장 범위에 대한 논의가 필요하다. 원만한 사회적 합의를 위해 미프지미소의 단계적 규제 완화 등의 정책을 시행할 수 있다.

[주제어] 가교시험, 미프진, 미프지미소, 임신중단

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목

1.

서론 1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

차

연구 배경 및 목적 미프지미소의 특징과 사용법 가교 시험 면제에 관한 논점 연구방법

2.

본론 2.1. 가교자료 제출 면제 조건 2.2. 가교시험 면제 조건 2.3. 가교 시험 필요성 평가를 위한 미프지미소 민족적 감수성 예측 2.4. 가교 시험 진행 시 필요 자료 2.4.1. 약동학/약력학 시험 2.4.2. 한국인/아시아인의 포함 비율 2.4.3. 종합 평가

3.

논의 3.1.

3.2.

3.3.

4.

미프지미소 도입에서 드러나는 가교시험 제도의 제한점 제언 연구 의의 및 제한점

결론

참고문헌

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1.

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서론 1.1.

연구배경 및 연구목적

한국사회에서 유산유도약의 도입과 관련된 논의는 2000 년에 처음 시작되었지만, 지난 20 년간 형법상 낙태죄가 존재하였기 때문에 암암리에 유통·거래되어 왔다. 하지만 2019 년 형법상 낙태죄 조항에 대한 헌법재판소의 헌법불합치 결정이 내려지면서 유산유도약 도입에 대한 논의가 시작되었다 (김선혜, 2020). 2021 년 7 월 2 일 현대약품은 식약처에 경구 인공 임신중절 의약품 '미프지미소'의 품목허가를 신청했으며(서민지, 2021), 2022 년 3 월 현재까지 허가사항을 검토중이다. 미프지미소는 미페프리스톤(Mifepristone)과 미소프로스톨(Misoprostol)로 이루어졌으며 약물적 임신중지(medical abortion)에 사용된다. 이는 기존의 수술적 임신중지(surgical abortion)와 구별되는데, 약물을 복용하여 자연유산을 유도함으로써 임신을 종결시키는 방식이다. 유산유도약을 이용한 약물적 임신중지는 1988 년 프랑스에서 시작된 이후 현재 전 세계 많은 나라에서 도입되어 사용 중이며, 전체 임신중지에서 차지하고 있는 비율은 지속적으로 증가하고 있는 추세이다(WHO, 2021). 또한 미페프리스톤은 마취가 필요 없다는 장점과 그 효과성과 안전성에 대한 근거가 축적되어 2005 년 세계보건기구(WHO)의 필수의약품(essential medicine) 목록에 포함되었으며, 2019 년에는 핵심필수의약품(core essential medicine) 리스트에 포함되었다 (Gill et al., 2019). 그러나 70 개가 넘는 국가에서 임신중절약물로 허가되었으나, 우리 나라에서는 안전성이 입증된 약물적 임신중지 대신 자궁천공이나 유착의 위험이 있는 소파술(curettage)이 오히려 많이 사용되고 있는 것이 문제로 지적된다(김새롬 외, 2019). 미프지미소 도입에 대한 가장 큰 환호와 가장 큰 반발은 모두 이 약의 사용이 자가임신중지로 이어진다는 것에 기인한다. 이제까지 안전한 임신중지를 위해서는 전문적인 의료진들의 진료 및 수술 행위가 필수적으로 요구되었으며, 임신중지를 하는 주체는 의사로 여겨졌다. 하지만 약물적 임신중지의 과정에서는 여성이 스스로 자신의 임신을 중단하는 주체가 된다 (김새롬, 2019). 즉, 유산유도약의 가장 큰 장점은 여성에게 보다 많은 자율성과 권한을 부여하고 있다는 점이지만, 약의 특성상 아무리 규제를 한다 하더라도 원천적으로 약의 독자적 사용을 막을 수 있는 방법은 존재하지 않는다는 위험성이 있다. 그러므로 안전한 임신중지를 위해서는 충분한 정보와 지원을 제공하는, 진정한 의미에서의 약의 양성화가 바람직한 방향일 것이다 (김선혜, 2020). 그러나 미프지미소의 국내 도입에 앞서, 가교시험 면제와 관련해 첨예한 대립이 존재한다. 가교시험(Bridge trial)이란, 글로벌 임상시험을 거쳐 허가를 받은 의약품이 국내 사용 허가를 위해 한국인을 대상으로 시행하는 임상시험을 의미하며, 인종의 차이에 따른 약물의 안정성·유효성을 검증하는 단계라 의약품 인허가 과정에서 매우 중요한 단계로 분류된다. 그러므로 본 연구는 유산유도약의 합법적 도입이 본격적으로 시작되고 있는 현 상황에서 미프지미소의 가교시험 면제의 타당성을 검토한다. 또한

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가교시험을 시행해야 하는 경우의 구체적인 방향을 제시하고자 한다. 그리고 미프지미소 도입이 가지는 의미와 도입 과정에 관련한 현 제도의 제한점과 개선방안을 탐색한다.

1.3.

미프지미소의 특징과 사용법

미프지미소는 미페프리스톤 200mg 1 정(경구투여)과 미소프로스톨 200mcg 4 정(총 800mcg, buccal)으로 이루어진 콤피팩 제품으로, 미프진1(미페프리스톤 200mg 3 정)과 구별된다 (표 1 참고). 미프지미소가 국내 허가된다면 우리 나라에서 사용 가능한 첫번째 약물 유산 약물이 된다. 성공률은 8 주 이내의 경우 98-100%, 8 주-9 주 사이에는 96-100%, 9-10 주 사이에는 93-100%에 달한다 ("The Abortion Pill | Get the Facts About Medication Abortion", 2022). 표 1. 미페프리스톤과 미소프로스톨의 비교 미페프리스톤 (mifepristone)

미소프로스톨 (misoprostol)

비고

미프지미소

200mg 1 정 (경구투여)

200mcg 4 정(총 800mcg, 설하투여)

콤피팩제품

미프진

미페프리스톤 200mg 3 정 (총 600mg, 경구투여)

작용기전

합성 스테로이드제. 프로게스테론 수용체에 결합해 그 작용을 방해해 자궁내막을 탈락시킴으로서 임신 종결

합성 프로스타글란딘. 강한 수축을 일으켜 탈락한 조직들을 몸 밖으로 배출하는 역할

허가사항

-프랑스에서 1988 년 9 월에 최초로 승인되었고, 미국 FDA 에서는 2000 년 9 월에 허가되어 약 2~30 년 동안 사용되고 있는 의약품 -WHO 는 2005 년부터 필수의약품 목록에 지정하고

-1996 년 9 월 국내에서 소화성궤양의 예방과 치료 목적으로 허가됨 -1990 년대 후반부터 자궁수축 유도 목적으로 산부인과에서 허가 초과 약제로 사용되었음 -외국 제약사의 제품과

미소프로스톨의 경우, 위궤양 치료제로 국내에서도 오랫동안 사용된 의약품인 만큼 유효성,

있으며, 2019 년부터 미페프리스톤을 필수의약품 핵심목록으로 등재

생동성시험을 통과한 4 종류의 제네릭의약품 존재

안전성에 대한 민족적 감수성에 대한 우려도

미페프리스톤 단일제

-중국(1988), 대만 (2000), 베트남(2002), 몽골(2005), 북한 (2013) 에서 허가

1

크지 않을 것으로 생각됨

자궁 내 임신의 중단에 쓰인다.

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수술적 임신 중단 방법에 비교한 약물 유산 방법의 장점과 특징은 아래 표와 같다 (윤정원, 2017). 표 2. 약물 임신 중단과 수술 임신 중단의 비교 약물 임신 중단

수술 임신 중단

원리

약물을 이용하여 자궁내막의 조직을 떨어뜨리는 것

자궁 내 조직을 흡입하는 것

장점

수술과 마취가 필요없음 성공률 90~98% 항생제 필요없음

병원에 1 번만 오면 됨 시간이 적게 걸림 성공률이 높음 (99%)

비용이 적게 듬

집에서 과다출혈을 일으키지 않아도 됨

단점

생리통 정도의 복통 혼자 하혈을 경험, 1-2 일 정도 시간 걸림

수술 중/후 통증 감염, 자공천공, 유착, 경부손상 위험성

가능시기

4-9 주 / 이후에는 의료기관 관찰

6-14 주

하에 진행

미소프로스톨 복용 후 1-4 시간 이내 복통이 시작된다. 평균적으로 5 시간, 길게는 24 시간까지 복통과 출혈이 일어난다. 생리양과 생리통이 굉장히 많은 상황과 비교할 수 있다. 임신 산물이 다 배출된 후에는 출혈이 멈추고, 1-2 일가량 복통이 조금 더 지속될 수 있으며, 그 이후에도 9-16 일 정도는 묻어나는 정도의 출혈이 있을 수 있다. 그 외에도 설사, 어지러움, 구역감, 열이 날 수 있다. 드물게 골반염이 있었던 경우에는 패혈증으로 진행될 수도 있기 때문에 하루 이상 지속되는 고열이나, 2 시간 이상 지속적인 과다출혈이 있는 경우에는 병원에서 확인이 필요하다. 특별한 합병증이 없다면 4~8 주 사이 월경이 재개된다. 완전히 유산이 유도되었는지 확실하지 않거나 확인을 원한다면 약 복용 후 수 일 후 초음파검사로 확인하거나, 3 주 이후에 자가 소변임신테스트를 시행해 보면 된다.

WHO 약물유산 임상지침에 따른 구체적인 사용 가이드라인은 다음과 같다. 현재 허가과정이 진행중인 미프지미소는 WHO 의 가이드라인에 부합한다고 할 수 있다.

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▪ -

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9 주까지(9+0, 63 일) (90-98% 성공률) 미페프리스톤 200mg 을 복용한 이후 24-48 시간 사이에 미소프로스톨을 사용한다. 미소프로스톨을 질내 삽입, 설하 복용시에는 800 μg 사용 미소프로스톨을 경구 복용 시에는 400 μg 사용 7 주이내(49 일) 사용 시에는 질내 삽입, 설하 복용, 경구복용 모두 가능

- 7+1~9+0(63 일) 사용 시에는 질내 삽입 또는 설하 복용 ▪ 9~12 주까지 (63–84 일) - 미페프리스톤 200mg 을 복용한 이후 36-48 시간 사이에 미소프로스톨 800μg 을 질내 삽입한다.

- 이후 임신산물이 배출될 때까지 3 시간 간격으로 미소프로스톨 200μg 을 최대 4 번까지 질내 또는 설하 투여할 수 있다.

▪ 12 주 이후(84 일~) - 미페프리스톤 200mg 을 복용한 이후 36-48 시간 사이에 미소프로스톨을 다음과 같이 투여한다 - 12 주~24 주 사이: 800μg 을 질내삽입 하던지 400 μg 을 경구 투여한다. 이후 3 시간 마다 400μg 을 질내 또는 설하 투여한다.

▪ 24 주 이후: 자궁이 프로스타글란딘에 더 민감해지므로 미소프로스톨 용량을 줄여야 한다. 구체적인 용량은 연구된 바 없다.

1.4.

가교 시험 면제에 관한 논점

미프지미소의 가교시험 면제와 관련하여 찬반 대립이 존재하며, 아직 면제여부가 결정이 나지 않았다. 미프지미소의 가교시험 면제를 찬성하는 입장에서는 낙태죄가 폐지되면서 임신중절약에 대한 수요가 증가함에 따라 2-3 년 소요되는 가교시험을 생략하여 국내에 신속하게 도입해야 한다고 주장한다. 또한, 미프진은 인종적 차이가 적은 대만, 홍콩 등에서도 쓰이고 있고, 우리나라 여성들의 미프진 복용 사례도 이미 많이 존재하기 때문에 가교시험 생략이 타당하다고 주장한다 (이찬종, 2021). 그러나 반대 입장에서는 미프진과 미프지미소는 성분이 다르고, 두 약 모두 한국인에 대한 데이터가 부족하기 때문에 안전성 측면에서 가교시험 생략은 불가능하다고 주장하고 있는 상황이다 (신은진, 2021). 이렇게 가교시험 면제에 관해 국내 도입의 시급성과 민족적 감수성 여부의 두 가지 논점이 가장 두드러진다.

코로나 19 및 희귀난치질환 백신·치료제 등 시급성이 급해 신속허가대상으로 분류된 의약품의 경우 가교임상 생략이 가능하다 (김동명, 2021). 한국은 임신 중단 약물이 허가되지 않아 임신중절을 원하는 여성들의 음성적 구매가 만연하며, 의료인이 배제된 약물임신중지는 여성들을 의약품 안전관리의 사각지대에 남겨두고 있기 때문에 도입의 시급성이 있다 (건강사회를위한약사회, 2021). 예를 들어, 낙태 제한법이 있는 국가의 여성에게 비수술적 낙태 서비스 및 교육을 제공하는 비정부 조직인 Women on wave 가

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한국어서비스를 제공하기 시작한 2015 년 이후 3 년간 4,000 여건의 상담을 진행했고, 이 중 700 여명의 여성이 약을 제공받았다. 보건사회연구원의 2018 년 임신중절 실태조사에 따르면, 인공임신중절을 경험한 여성은 756 명 중 약물 사용자는 9.8% (74 명)이었다. 그러나 약물사용자 74 명 중 53 명이 약물로 인공임신중절이 되지 않아 의료기관 등에서 추가로 수술을 실시한 것으로 나타났다 (보건사회연구원, 2019). 불법 인터넷거래나 브로커도 등장한 상황이며, 이렇게 불법 유통 되는 것들 중 가짜 약이나 용량을 복약지침만큼 사용하지 않을 가능성, 복약지도와 사전 상담, 유산 후 관리에 대한 안내 없이 약만 배송 하는 행태, 초음파로 자궁내임신이 맞는지 확인하는 과정 없이 진행 되는 경우 자궁외임신의 위험성 등이 있다 (윤정원, 2017). 국정감사에서 공개된 자료에 따르면, 낙태유도제 판매 불법광고 적발만 2019 년 한 해 동안 2,365 건에 달한다고 발달하는 등, 이러한 음성적 거래의 실제 규모는 짐작하기 어렵다 (건강사회를위한약사회, 2021). 따라서 미프지미소의 양성화와 적절한 관리를 위해 신속한 허가와 도입이 필요하다. 그러나 현재 식약처는 미프지미소가 신속허가 심사 대상이 아니라고 선을 그은 상태이기 때문에 정식 도입 절차를 밟아야 할 것으로 예상된다. 따라서 지금 상황에서 고려할 수 있는 부분은 미프지미소의 민족적 감수성 유무이므로 본 연구는 두 번째 논점에 집중한다. 미프지미소는 전신적으로 작용하는 약이고 여성의 건강에 직접적인 관련이 있는 만큼 안전성과 관련이 있는 민족적 감수성에 대한 평가를 소홀히 해서는 안될 것이다.

1.2.

연구방법

식약처의 2015 가교시험 가이드라인을 주로 하여 다지역임상시험 국내 적용과 관련된 기존 문헌을 리뷰하였다. 이후, 미프지미소의 가교임상 면제 가능여부를 파악하기 위해 현행 가이드라인을 해외 임상 시험 자료를 통해 알 수 있는 미프지미소의 특성에 대응시켜보았다. 그 과정에서 현행 가교시험 정책 (동아시아 임상시험 통합자료 허가심사) 및 미프지미소 허가 과정에서 나타나는 한계점을 파악하였다. 논의에서는 이를 개선하기 위한 방안들을 제언한다. 다지역임상시험과 미프지미소의 임상 자료를 위해 검색한 데이터베이스는 RISS, KISS 등 한국의 문헌 데이터베이스와 Pubmed, Google Scholar, SCOPUS 등 외국 문헌 데이터베이스를 포함하였다. 자료의 신뢰도를 위해 미프지미소의 임상자료는 WHO 필수의약품 신청 문서에서 인용한 체계적 문헌 리뷰를 주로 참고하였다. 미프지미소의 민족적 감수성을 예측하기 위해 Cytotec FDA label 과 Mifeprex FDA label, Lexicomp 자료를 참고했다. 약동학적 특성은 미페프리스톤과 미소프로스톨의 개별 자료를 참고하였다. 이에 반해 효능에 대한 수치를 나타내는 약력학적 특성과 치료범위 항목은 미프지미소의 용법에 맞춰 미페프리스톤 복용 후 미소프로스톨 복용 시의 임상자료를 참고하였다.

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2.

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본론 2.1.

가교자료 제출 면제 조건 그림 1. 외국임상자료 등의 평가방법

「의약품의 품목허가․신고․심사규정」[별표 6] 「의약품의 품목허가․신고․심사규정」 [별표 6]에서 정한 바와 같이 다음에 해당하는 의약품은 가교 자료를 제출하지 않아도 된다. 가. 희귀의약품으로 지정된 경우 또는 희귀의약품 지정이 해제된 경우 나. 에이즈치료제, 생명에 위협을 주는 질병에 대한 치료제와 다음 각호 1 에 해당 하는 항암제 등 식약처장이 인정하는 경우 - 표준요법 또는 이에 준하는 치료법이 없는 경우 - 표준요법 등에 실패한 후 사용하는 경우

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다. 국내․외 개발중인 신약으로 국내 임상시험을 실시하고자 하는 경우 라. 진단용의약품(방사선의약품 포함) 마. 국소적용 목적으로 사용되는 것으로 전신적인 효과를 나타내지 않는 의약품 바. 민족적 요인에 차이가 없음을 입증하는 경우 사. 기타 식품의약품안전처장이 인정하는 경우

여기서 위의 바 항목에 해당되는 의약품은 국내ᐧ외 거주 한국인을 대상으로 한 임상시험자료 없이 민족적 요인에 차이가 없음을 입증할 수 있는 경우를 말하며, ICH E5 부록 D 에 따라 약물의 민족적 감수성을 평가하였을 때 민족적 감수성의 차이가 작을 것으로 판단되는 경우를 말한다. 이에 해당하는 경우는, 약물의 특성과 작용기전 등으로 인해 전신적인 흡수 또는 대사가 되지 않거나 전신적인 효과를 나타내지 않으며 생체물질과 반응하지 않음을 입증할 수 있는 약물을 말한다. 최근 5 년간 (2021 년 기준) 신약 66 개 중 국내 가교자료를 제출한 의약품은 단 10 개에 불과하다. 이 중 3 건은 건강한 성인 (여성을 제외한) 남성을 대상으로 한 약동학 시험자료를 제출했으며, 7 건은 아시아에서 가교시험을 진행한 자료를 제출하였다(표 3 참고). 총 30 개 의약품은 가교자료 제출을 완전히 면제받았다. 면제받은 사유는 주로 희귀의약품이거나 HIV 치료제 또는 생명을 위협하는 치료제로 인정받거나, 국소적용 목적으로 사용되는 품목이었다 (표 4 참고) (건강사회를위한약사회, 2021). 표 3. 최근 5 년간 신약의 가교시험자료 제출여부에 따른 분류 가교시험 제출 가교자료 제출 면제 글로벌 3 상 임상시험 내 한국인 자료로 대체 국내 약동학 시험 시행 안전성 등을 확인하는 가교시험 제출

수(개) 30 26 3 7

표 4. 최근 5 년간 신약의 가교자료 제출 면제 사유 가교시험 제출 희귀의약품 국소목적 사용 생명을 위협하는 치료제로 인정받은 경우 기타

수(개) 18 6 2 2

미프지미소는 나. 표준요법 또는 이에 준하는 치료법이 없는 경우, 바. 민족적 요인에 차이가 없음을 입증하는 경우, 사. 기타 식품의약품안전처장이 인정하는 경우에 해당하면 가교자료 제출 면제가 가능할 수 있다. 희귀의약품이나 항암제 등에 가교시험을 면제하고 있는 것처럼 약물유산의 대체불가능성을 고려하여 미프지미소가 나. 에 해당할 가능성이 있다. 하지만 ‘대체불가능성’에는 가치판단이 들어가며, 정치적 상황이 개입할 수 있는 만큼 현재 정확한 판단을 내리기 어렵다. 사. 에

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대해서도 마찬가지 이유로 판단하기 어렵다. 따라서 본 논문에서는 미프지미소가 바. 민족적 요인에 차이가 없음을 입증하는 경우에 해당하는지 임상자료를 통해 판단해보고, 가교자료 제출 면제가 가능할지 예측하고자 한다.

2.2.

가교시험 면제 조건

한국인을 대상으로 다국가임상시험 등을 실시하여 얻은 기존 가교자료가 있다면 국내 한국인을 대상으로 하는 가교시험이 면제될 수 있다. 이때, 기존 가교자료를 근거로 외국임상자료를 한국인에게 적용하는 것이 가능함을 설명해야 하는 문서인 가교자료 설명서를 구체적으로 작성해야 한다. 아래의 경우에 해당되어 민족적 차이가 없음을 입증하는 경우 가교시험의 면제가 가능하다. ①국내거주 한국인에 대한 안전성.유효성 확증시험자료가 있는 경우 이 경우는 한국인을 대상으로 단독 임상시험을 실시한 경우이며 국내에서 개발 중인 신약으로서 국내 개발 중 II 상, III 상 단계에서 국내임상시험을 실시하는 경우에 해당한다. 또한, 개발된 후 오랜 시간이 경과되어 현 시점에서 안전성.유효성을 평가하기에 적합하지 않아 국내에서 임상시험을 재실시하여 안전성.유효성 자료를 확보한 경우도 해당될 수 있다. ②명백히 한국인과 타민족간 차이를 보이지 않는 의약품으로서 한국과 타지역간의 민족외적 요인의 차이가 없는 경우 이 경우는 한국인이 포함된 다국가임상시험 자료에서 발췌한 한국인에 대한 임상시험자료를 통해 한국인과 타민족간 차이가 없음을 입증한 경우로서 한국과 타 지역 간의 민족외적 요인(환경적 요인, 의료행태 등)의 차이가 없는 경우를 말한다. ③타 민족에게서 얻어진 약물의 특성이 한국인과 유사하고 국내 기허가된 동일 약품군의 용법.용량 등 안전성.유효성에 대한 사항이 한국과 타지역간에 다르지 않음을 확증할 수 있는 경우 미프지미소는 현재 중국 (Chai et al., 2013), 베트남(Blum et al, 2012) 등 아시아 국가에서 실사한 임상자료는 존재하지만, 한국인에 대한 임상자료는 존재하지 않는다. 미국에서 실시한 임상시험(Middleton et al)의 경우 아시아인이 2.2% 포함되었지만, 이 중 한국인이 포함되어 있는지는 알려져 있지 않다. 따라서 미프지미소는 위의 3 가지 경우에 모두 해당되지 않는다.

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따라서 미프지미소의 민족적 감수성에 대한 논의는 2.1 의 가교자료 제출 면제 조건 바. 민족적 요인에 차이가 없음을 입증하는 경우에만 해당한다고 할 수 있다.

2.3. 가교 시험 필요성 평가를 위한 미프지미소 민족적 감수성 예측 ICH E5 가이드라인 부록 D 에서는 약물의 민족적 감수성을 평가(예측)할 수 있는 지표로 다음 항목들을 제시하고 있다. 표 5. 약물의 민족적 감수성 평가 항목 평가항목

감수성 차이 적음 (less likely)

감수성 차이 큼 (more likely)

설명

약동학적 특성

선형적 (linear)

비선형적 (non-linear)

비선형적 약동학 특성을 보일 경우에는, 선형적 약동학 특성을 갖는 경우보다 용량에 따른 혈중 약물농도의 변화가 현저하게 나타날 가능성이 높다.

약력학적 특성

완만한(Flat)

급격함(Steep)

약력학적 곡선은 혈중약물농도치료효과(concentration-effect) 관계, 용량-반응(dose-response) 관계 등을 모두 포함하는 표현이다. 이 곡선의 성상(완만/급격)은 가교자료에서 보이는 민족간 차이의 임상적 중요성을 판단하는 척도이나, 어느 정도가 완만한 것인지 또는 급격한 것인지는 획일적으로 정의하기 힘들며, 질병의 특성 및 치료용량범위 등을 함께 고려해야 할 것이다.

치료용량범위 (therapeutic dose range)

넓음 (Wide)

좁음 (Narrow)

약물의 효과와 안전성이 입증된 용량의 범위가 넓을수록 민족적 감수성의 차이가 적을 것이라 예상할 수 있다.

대사

여러경로로 최소로 대사됨 (MInimal multiple pathways)

한가지 경로로 주로 대사됨 (Extensive single pathway) 유전적 다형성 있음 (Genetic polymorphism)

약물대사에 있어서는 신장배설분획과 대사분획의 비중을 우선적으로 검토해야 한다. 대사분획이 클수록 민족적 감수성이 높을 가능성이 있다.

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한가지의 대사경로(single metabolic pathway)에 의해 주로 체외로 소실되며, 주 대사 경로의 유전적 다형성 및 민족간 빈도 차이가 밝혀져 있는 경우 민족적 감수성이 높은 약물이라 할 수 있다. 그러나, 유전적 다형성이 알려지지 않은 약물도 해당약물의 대사효소계에 대한 연구가 완전히 이루어지지 않은 경우에는 민족적 감수성이 낮다고 단정할 수 없다.

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생체이용률

높음 (High)

낮음 (Low)

생체이용률이 낮으면 약동학 지표의 개인차가 클 가능성이 있다.

단백결합률

낮음 (Low)

약물상호작용

적음 (Little)

큼 (High)

약물-약물, 약물-식이, 약물-질병 상호작용도 약동학적 측면에 주로 관련된 항목으로서, 외적요인 또는 대상 질병의 민족간 차이가 유효성・안전성에 차이를 일으킬 가능성을 예측할 수 있는 간접적 지표이다.

작용기전

비전신적 (Non-systemic)

전신적 (Systemic)

전신적으로 흡수되어 작용하는 약물의 경우에는 비전신적 약물에 비해 큰 민족 간의 차이를 유발할 수 있다.

오용 가능성

가능성 희박 (Little potential)

가능성 높음 (High)

주로 전문의약품으로 분류되어 의사의 감독하에 투여되는 경우에는 오용 가능성이 희박하다고 평가된다.

병용 투여 가능성

가능성 희박 (Little)

가능성 높음 (High)

약물이 사용될 목적에 따라 병용 투여의 가능성이 평가된다. 예를 들어 당뇨약은 다른 치료제를 병용할 가능성이 높다고 평가되며, 이와 같은 경우에는 약물간의 상호작용 등으로 인한 민족간 감수성의 차이가 증가한다.

단백결합률이 높으면 약동학 지표의 개인차가 클 가능성이 있다.

상기 평가항목을 각각 분석한 후 전체적인 민족적 감수성을 종합 평가한다. 민족적 감수성의 개별항목에 대한 평가는 상대적인 개념의 해석이며, 상대적으로 큰 편(more likely)과 상대적으로 작은 편(less likely)으로 나눌 수 있으나 약물에 따라 어느 한쪽에 치우치지 않아 판단이 어려울 때도 있을 수 있다. 각 항목의 평가에 이용된 임상자료의 요약을 첨부해야 한다. 미페프리스톤과 미소프로스톨의 여러 임상자료를 참고해 민족적 감수성과 관련된 10 가지 평가항목을 분석한 결과는 다음과 같다. 표 6. 미프지미소의 민족적 감수성 평가 미페프리스톤

미소프로스톨

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약동학적 특성

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<non-linear>

<linear>

건강한 성인을 대상으로 한 임상시험에서 200~600mg 사이의 단회 투여에 대해 Cmax 는 non-linear 한 특성을 보인다. (Mifeprex FDA Label)

미소프로스톨의 활성대사체인 미소프로스톨 acid 의 혈중 농도는 실험 간 차이를 보이지만, 그 평균 값은 200400mcg 에서 linear 특성을 나타낸다.

800mcg buccal 투여에 대한 약동학적 자료는 찾을 수 없었다. （Cytotex FDA Label)

약력학적 특성

<Flat> 미페프리스톤 200mg 경구 복용 24-48 시간 후 미소프로스톨 800mcg buccal 복용 시 임신기간 63 일 이하 여성에서의 임신중단 성공률이 97.7%으로 Gatter 의 논문에서 나타났다. 이는 미프지미소와 동일한 용량·용법에서의 효과를 나타낸다 (Gatter et al., 2015). 미프지미소의 사용용량을 기준으로 두 약물의 용량을 각각 증가, 감소시킨 경우의 치료효과를 살펴보았다.

1. 미소프로스톨의 용량 감소 2010 년에 임신기간 63 일 이하 여성을 대상으로 실시한 Raghavan 의 임상시험에서는 미페프리스톤 200mg 경구 복용 24 시간 후 미소프로스톨 400mcg buccal 투여 시 complete abortion 의 성공률이 97.1%이었다. (Raghavan et al., 2010) 2. 미소프로스톨의 용량 증가 800mcg 를 초과하는 미소프로스톨을 복용한 자료는 찾을 수 없었다.

400~800mcg 의 미소프로스톨에서 임신중지 성공률은 용량에 따른 효과의 차이가 크지 않으므로 완만하다.

3. 미페프리스톤의 용량 감소 임신기간 56 일 내에 각각 미페프리스톤 100mg/200mg 을 경구로 복용하고 2 일 후 800mcg 의 미소프로스톨을 복용한 경우, 85%와 97.5%의 임신중지 성공률을 나타냈다 (Kapoor et al., 2014). 또한 임신 49 일 내 여성에서 100mg 미페프리스톤 경구투여 24 시간 후 200mcg 미소프로스톨 설하 복용을 각각 병원투여와 자가투여한 후 임신중지 성공률을 측정하였을 때 94.8%와 94%이었다 (Song et al., 2018).

4. 미페프리스톤의 용량 증가 1995 년 미국에서 실시된 Spitz 의 임상시험에서는 미페프리스톤 600mg 경구 투여 48 시간 후 미소프로스톨 400mcg 경구 투여 시, 임신기간 49 일 미만의 여성에서 92%, 50~56 일에서 83%, 57~63 일에서 77%의 임신중단 성공률을 보였다. (Spitz et al., 1998)

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미페프리스톤 100mg~600mg 의 용량에서 치료효과가 완만하다고 판단하였다. 하지만 이 근거는 미프지미소와 동일한 800mcg 미소프로스톨 buccal 의 용량과 용법을 따르지 않는다는 점에서 한계점이 있다.

치료용량 범위

<Wide> 미페프리스톤의 경우 100mg~600mg 의 용량에서는 임신중단 효과가 유사하지만, CrCl<90mL/min 인 신기능 저하 환자나, 간기능 저하 환자의 경우 미페프리스톤 일일 용량이 600mg 을 넘으면 안된다. 미소프로스톨의 경우 400~800mcg 의 미소프로스톨에서 용량 대비 임신중지 성공률은 유사하며, 간과 신장기능 저하 환자에서 용량 조절이 필요 없다.

대사

<Single extensive pathway>

<Multiple extensive pathway>

CYP450 3A4 에 의해 대사된다. (mifeprex FDA label)

탈에스터화를 통해 활성대사체가 된 후 ß, 또는 ⍵산화와 같은 지방산 산화 과정을 통해 대사된다. (Cytotex FDA Label)

Guttman 에 따르면, CYP 3A4 다형성에는 민족적 상관관계가 존재한다 (ethnicity related) (Guttman et al., 2019)

생체이용률

<알 수 없음>

<낮음>

20mg 의 미페프리스톤의 절대적 생체이용률은 69%이다 (mifeprex FDA label).

미소프로스톨의 생체이용률은 투여경로에 따라 상이하다. 가장 높은 생체이용률을 보이는 투여경로는 설하투여이며, 미프지미소와 같은 buccal 투여의 경우 자료가 많지 않다.

미페프리스톤의 PK 특성을 분석한 Sarkar 의 논문에서는 미페프리스톤의 체내 흡수율은 70%로 위의 수치와 유사하지만, 초회효과에 의해 생체이용률이 40%로 감소됨을 밝혔다 (Sarkar, 2002).

2015 년 식약처 가교자료심사사례집에서 58%의 엑시티닙의 생체이용률을 높음으로 평가하였다. 이를 근거로 미페프리스톤의 절대적 생체이용률을 69%로 가정한다면 생체이용률이 높다고 판단할 수 있다. 하지만 Sarkar 가 제시한 40%의 값에서는 생체이용률이

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Schaff 의 2005 년 실험에서는 미소프로스톨 800mcg 을 각각 buccal 과 sublingual 로 30 분 간 투여 후 혈중농도를 측정하였다 (Schaff et al., 2005).

허가팀 연구

약학정책연구회 SNU 2nd 낮다고 판단될 것이다. 두 수치에서 상이한 결과가 나왔으므로 생체이용률 항목은 ‘알 수 없음’으로 평가하였다.

그 결과 buccal 투여의 AUC0-∞ 가 sublingual 의 AUC0-∞ 의 25%에 해당하였고, 이는 buccal 투여의 생체이용률이 sublingual 투여의 경우보다 낮음을 보여준다. Buccal 투여의 absolute bioavailability 도 낮을 것으로 예상할 수 있다.

단백결합률

<High>

<High>

단백결합률은 98%로, 알부민과 alpha 1-acid glycoprotein 과 같은 혈장단백질에 결합되어 있다.

(Mifeprex FDA label)

단백결합률은 90% 미만이다. 활성 대사체인 미소프로스톨 acid 는 단백결합률이 81-89%이다. (Cytotec FDA label)

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약물상호작 용

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<High>

<Little>

CYP3A4 에 의해 대사되므로 CYP3A4 inhibitor, inducer 와 상호작용이 존재한다.

미소프로스톨은 탈에스터화를 거쳐 활성 대사체인미소프로스톨 acid(SC-30695)가 된다.

CYP3A4 유도제에 해당하는 rifampin, dexamethasone, St. John’s Wort, 그리고 일부 항간질약(phenytoin, phenobarbital, carbamazepine) 은 미페프리스톤의 대사를 유도해, 혈중 농도를 감소시킨다.

제산제나 음식과 함께 복용하는 경우, 미소프로스톨의 혈중 최대농도와 생체이용률이 감소하게된다. (Cytotec FDA label)

CYP3A4 억제제에 해당하는 ketoconazole, itraconazole, erythromycin, 자몽주스 등은 미페프리스톤의 대사를 억제해 혈중 농도를 증가시킨다. 미페프리스톤은 CYP3A4 를 억제해서 CYP3A4 에 의해 대사되는 약물들의 혈중농도를 높일 수 있다. 미페프리스톤은 체내에서 천천히 배설되기 때문에 이 효과는 오래 지속될 수 있다. 따라서 치료용량범위(Therapeutic range)가 좁은 약물의 경우 주의가 필요하다.

(Mifeprex FDA label)

작용기전

미소프로스톨이 자궁수축효과가 있으므로, Oxytocin 이나 Oxytocin 유사체인 Carbetocin 과 함께 투여시, 자궁수축 효과가 증대될 수 있다.

(Lexicomp misoprostol) Phenylbutazone 은 미소프로스톨을 동시에 투여한 환자에서, 두통, 어지러움, 일시적인 복시현상이 보고된 적이 있다. Misoprostol 의 투여를 중단하자 증상은 빠르게 사라졌다 (Jacquemier et al., 1989).

전신적(Systemic)

오용가능성

전문의약품으로 의사의 감독하에 사용됨

병용투여가 능성

Little

미페프리스톤과 미소프로스톨 모두 완만한 약력학적 곡선을 나타내고, 치료용량이 넓다. 그러나 미페프리스톤은 비선형적, 미소프로스톨은 선형적 약동학 특성을 보이며, 미페프리스톤은 유전적 다형성을 보이는 CYP3A4 에 의해 대사되며, 미페프리스톤과 미소프로스톨 모두 단백결합률이 높고 생체이용률이 낮다. 또한, 미페프리스톤은 CYP3A4 에 대사되는 만큼 다양한 약과 상호작용한다. 따라서 미프지미소는 민족적 감수성이 높을 가능성이 있어 가교시험의 필요성이 존재한다.

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2.4.

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가교 시험 진행시 필요 자료

ICH E5 부록 D 에 따라 가교자료 제출면제사유에 해당되지 않거나, 기존 가교자료만으로는 외국임상자료의 국내 적용이 어렵다고 판단된 경우에는 국내에서 새로운 가교시험을 실시해야 한다 (그림 2 참고).가교시험으로는 약동학시험, 약리학적 결과변수를 사용한 약력학시험, 용량·반응시험 등이 있다. 외국임상자료 또는 국내에서 실시된 가교시험 결과 한국인에 대한 해당 약물의 안전성 양상을 추가로 확인할 필요가 있는 경우 안전성에 관한 가교시험이 요구될 수도 있다.

그림 2. 가교시험 결정을 위한 흐름도

「의약품의 품목허가․신고․심사규정」[별표 6]

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1 상 임상시험부터 3 상 임상시험까지의 다국가기업의 임상개발프로그램에는 보통 수 천 명 이상의 시험대상자가 포함된다. 주로 미국 및 유럽에서 임상시험이 시행되기 때문에 아시아인이나 흑인 보다는 백인(Caucasian)의 비중이 높다. 따라서 비교분석자료를 통해 민족적 요인에 차이가 없음을 입증하는 시도가 가능하다. 미프지미소의 경우 해외의 많은 국가에서 이미 허가가 되었기 때문에 한국인인 또는 아시아인을 대상으로 한 임상자료 결과가 있을 가능성이 높다. 이렇게 아시아인 등에 대한 민족적 특성자료(ethnic data)가 있는 경우 한국인을 대상으로 얻은 가교자료의 경우와 마찬가지로 외국임상자료와 비교해 볼 수 있다. 가교임상이 시행될 경우 2~3 년 걸릴 것으로 예상된다 (신은진, 2021).

2.4.1.

약동학 / 약력학 시험

약동학 또는 약력학 시험자료를 통하여 비교가 가능한 경우는 외국임상시험 자료에서 용량-반응관계 등이 잘 정립되었으며 동 약물이 민족간 차이가 거의 없을 것이라 예측되어 동 시험을 통하여 한국인에서의 유효성.안전성이 예측 가능한 경우를 말한다. 적정 용량의 선택에 의문이 제기되는 경우, 약동-약력관계, 약력-효과관계가 불명확 한 경우, 적절한 약리학적 대리변수가 없어 약동학 또는 약력학적 연구를 가교시험으로 적용하기에는 적절치 못하다고 판단되는 경우 등에서 유효성에 대한 임상시험이 선택될 수 있다. 미프지미소의 경우, 비교적 넓은 안전역을 가지며, 약동-약력 또는 약동임상효과/안전성 관계가 잘 정립되어 있고, 약력학적 결과변수로부터 임상적 결과변수를 타당하게 예측 가능하다. 따라서 가교 시험으로 약동학 시험이 선택될 가능성이 높다. 또한 임신중단을 위한 미프지미소는 WHO 필수의약품 리스트에 포함되어있고, 그외 다양한 국가들에서 이미 허가가 된 약물인 만큼, 주요 임상시험 (pivotal study)가 아닌 다국가 임상시험에 추가적으로 참여해야할 필요성이 높다. 약동학 시험 실시 시 필요한 항목들은 다음과 같다.

1) 한국인의 약동학시험 가교자료와 외국인의 약동학시험자료의 비교분석 2) 약동-약력 관계의 설명 3) 약력학적 결과변수로 임상적 안전성.유효성 결과변수를 타당하게 예측할 수 있는지 설명.

4) 해당 임상시험자료가 얻어진 국가에서 실시한 안전성.유효성 확증시험결과의 국내적용에 대한 경험에 대한 설명 미페프리스톤의 경우, WHO 가이드라인, 체계적 문헌 리뷰, 2005 년 부터 시행된 수백개의 RCT 와 비교임상시험에서 모든 단계의 의료시스템에서의 약물적 임신 중단의 안정성이 증명되었다.그에 따라 임신중단에 관련된 의료서비스 (임신 중단 전 돌봄, 임신 중단, 그리고 팔로업)이 모두 외래 환경에서 진행될 수 있고

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전문의에 한정되지 않는다고 권고되었다.즉, 간호사, 조산사, 의원 등도 임신중단약물의 취급이 가능하다. (WHO, 2018) 5) 병용약물의 사용, 보조치료의 유형, 임상시험의 실시 등에 관한 의료행태가 유사한 지에 대한 설명 이미 미프지미소가 허가되어 판매되고 있는 미국, 유럽, 그리고 다양한 국가들이 ICH 국가임을 감안할 때 국내 GCP(Good Clinical Practice)를 충족시킨다고 판단할 수 있다.

6) 동일계열의 유사약물이 국내에서 시판허가 되었는지를 기술하고 기재사항에 대한 정보를 약술 한국에서는 미프지미소의 유사 약물이 시판 허가된 바가 없다.

외국 임상자료를 참고할 때에는 외국임상자료집에 기술되어 있는 자료 중 1 상부터 3 상까지의 주요 임상자료를 발췌하여 기술한다. 이 부분을 작성할 때 개발국의 허가사항(prescribing information)에 기술 되어 있는 정보들이 인용될 수 있다.

2.4.2. 한국인/아시아인의 포함 비율 한국인 시험대상자 수는 전체 시험대상자 수를 고려하여 결정되어야 하며 전체 다국가 임상시험의 임상시험결과와 한국인에 대한 임상결과의 비교 분석하였을 때 민족간 차이와 경향을 비교할 수 있는 충분한 수의 한국인 시험대상자 수를 확보하는 것이 필요하다 (식품의약품안전평가원, 2015). 현 시점에서 일반적으로 권장할 수 있는 시험대상자 수 산출방법은 확립되어 있지 않다. 충분한 수의 한국인이 참여하여 한국인에서의 용법.용량 등 안전성.유효성이 전체 환자의 것과 유의한 차이가 없음을 입증한다. 단, 이 경우 참여한 다국가 임상시험의 대상 환자군이 허가를 받고자 하는 대상 환자군과 유사해야 한다. 외국 임상시험 중 주요 임상시험(pivotal study) 결과와 비교하는 것 뿐만 아니라 참여한 임상시험에서 전체 시험대상자 vs. 한국인, 비한국인 vs. 한국인, 아시아인 vs. 한국인, 전체 시험대상자 vs. 아시아인의 결과 비교가 필요하다. 다만, 임상시험에서의 용법.용량은 주요 시험과 비교가 가능하도록 동일하거나 유사하여야 한다. 아시아인 등에 대한 민족적 특성자료(ethnic data)가 있는 경우 한국인을 대상으로 얻은 가교자료의 경우와 마찬가지로 외국임상자료와 비교해 볼 수 있다. 시험대상자 수 및 특성(예를 들어, 건강한 지원자 혹은 환자대상 등)은 유사한 외국임상자료의 결과를 참조하여, 가교시험 결과를 외국임상자료와 비교할 수 있도록 결정한다. 현재 대만과 홍콩에서는 미프지미소와 동일한 콤비팩 제품인 Medabon 이 판매중이므로 대만의 허가 임상자료와 비교해볼 수 있다. 일본 또한 미프지미소 허가 과정이 진행중이므로 두 국가의 임상 자료를 비교해볼 수 있다. 참고로 일본에서는 용량반응시험 등의 탐색적인 시험 또는 검증적인 시험을 다국가임상시험으로 실시할 경우 일본인 시험대상자 수 산출방법 중 하나로서 대체로

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일본인 증례수가 전체 시험대상자 수의 15~20%이상 확보할 것을 제시하고 있으며, 중국에서는 다국가임상시험을 실시할 경우 투여군(arm)당 100 명의 중국인 시험대상자가 포함되도록 하고 있다.

2.4.3. 종합평가 가교자료의 평가를 통해 다음 중 하나의 결론에 도달할 수 있을 것이다.

1) 가교자료에 근거해 용법.용량의 변경 없이 외국임상자료의 국내 적용이 가능하다.

2) 가교자료에 근거해 용법.용량의 변경 없이 외국임상자료의 국내 적용이 가능하나, 시판 후 추가적인 임상시험자료의 수집이 권고된다.

3) 외국임상자료의 국내 적용이 가능하나 용법.용량의 변경이 필요하다. 그러나 별도의 추가 임상시험은 필요하지 않으며, 시판후 추가적인 임상시험자료의 수집이 권고된다.

4) 현재까지 얻은 가교자료로는 외국임상자료의 국내 적용이 어려우며, 추가 임상시험이 필요하다.

3.

논의 3.1.

미프지미소 도입에서 드러나는 가교시험 제도의 제한점

미프지미소의 가교 시험 필요성과 관련하여 크게 두 가지 논점이 존재하였다. 첫째는 시급성 및 대체불가능성이다. COVID-19 백신과 같이 사회적으로 도입이 시급하다고 여겨지는 경우에는 신속허가 절차를 밟을 수 있으며, 희귀의약품 판단 기준에서는 ‘대체불가능성’이 포함된다. 하지만 시급성과 대체불가능성은 모두 정치적 상황이 개입할 수 있는 가치판단에 크게 영향을 받는다. 예를 들어, 식약처는 미프지미소가 신속허가 심사 대상이 아니라고 선을 그었는데, 이에 대한 판단 기준을 찾기 어려웠다. 두번째 논점은 민족적 감수성의 유무이다. 이를 판단하기 위해 논문 데이터베이스를 검색한 결과 한국인에 대한 임상자료가 부족하다는 것을 알 수 있었다. 또한 전반적으로 가교 시험 가이드라인의 기준이 모호하다는 문제가 있다. 첫째, 가교시험 가이드라인에서 제시한 10 가지 기준들은 대부분 ‘높음', ‘낮음' 등 상대적인 지표로 되어 있어 판단의 어려움이 존재한다. 둘째, 어느 정도부터 치료 용량 범위가 높다고 판단할 수 있는지에 정확한 기준이 없어 주관적 판단이 들어갈 여지가 있다. 셋째,‘오용가능성’ 도 객관적인 판단의 기준이 없다. 예를 들어, 현재 사회적으로 미페프리스톤 제제의 안전에 대한 우려가 존재하는데 그러한 관점은 객관적인 근거보다 임신 중지에 대한 편견에 바탕할 가능성이 높다. 임신중단약품의 남용에 대한 우려는 20 년 전 사후피임약 도입과정에서 유사하게 있었지만, 도입 후 20 년이 지난 후에는 이러한 우려들이 실현되었다고 말하기 어렵다 (건강사회를위한약사회, 2021). 넷째, 임상 지표를 위해 참고하는 문헌의 신뢰성을 판단할 수 있는 기준도 부족하였다.

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마지막으로, 10 가지 기준 중 몇 개 이상을 만족해야 ‘감수성 낮음'으로 판단되는지에 대한 기준이 없다. 가교 시험 가이드라인의 내적인 한계점 이외에도 가교 시험 제도 자체의 제한점도 존재한다. 다지역임상시험 국내적용을 위한 연구 과제에서 김인화 외 연구팀은 가교 시험과 다지역 임상시험 국내 적용에서 가이드가 불명확하고 객관적인 기준을 찾는 데 어려움이 있으며, 정치적 상황에 영향을 받을 수 있는 규제기관의 판단에 의존하고 있다고 지적하였다 (김인화, 2016). 이 지점은 본 연구에서 드러난 한계와 부합한다. 뿐만 아니라 한국인 자료의 필요성이 확실하지 않으며, 추가적인 비용과 시간이 소요될 수 있어 비용 낭비적이며 약품 접근성을 저해시킬 수 있다는 견해도 존재한다.

3.2.

제언

본 논문에서 가교 시험 가이드라인의 기준이 모호하며, 각 기준에 대한 결정이 사회적 편견이 좌우할 수 있는 규제 기관의 가치 판단에 의존한다는 점을 지적하였다. 따라서 가교 시험 가이드라인의 구체화와 규제기관의 객관성을 더욱더 확보할 수 있는 방안에 대해서 탐색이 필요하다. 또한 가교 시험 적용시 발생할 수 있는 어려움과 개선 방안에 대한 논의가 필요하다. 가교 시험의 일부인 다지역 임상시험의 경우, ICH 의 가이드라인에 따르면 특정 지역의 피험자 일부와 유사하게 정의된 다른 지역의 피험자 일부를 통합할 수 있으며 이를 통해 의약품 개발 프로그램에서 중요한 1 개 이상의 내적 또는 외적요인을 공유하는 통합된 하위집단을 형성할 수 있다. 그러나 동아시아인에서 얻어진 자료를 평가할 때, 그 과학적 방법론에 대한 자료가 부족하며, 질환별, 의약품군 별로 어떠한 결론도 도달하지 못한 상황이다.따라서 동아시아인 약물 반응에 영향을 미치는 내.외적 요인 규명연구, 동아시아인 통합시 적정피험자수 및 자료분석을 위한 통계분석방안 마련 연구, 동아시아 지역 임상시험 활성화 정책 마련이 필요하다 (김인화, 2016). 미프지미소의 도입과 관련하여서, 가교시험의 필요성 여부에 대한 식약처의 신속한 결정이 필요하다고 생각된다. 이 결정이 내려져야만 이후 절차가 순조롭게 진행될 수 있을 것이다. 또한 약물의 도입에 앞서 관련 법제들의 정비가 필요하다. 구체적인 처방 기간과 처방 주체, 처방 가능 장소에 대한 법제가 마련되어야 한다. 처방 주체와 가능 장소와 관련해서는 미국의 Mifeprex REMS 프로그램을 참고할 수 있을 것이다. REMS 프로그램에서는 승인된 의료 서비스 제공자만이 약물 처방이 가능하다. 의사는 환자에게 해당약물에 대한 설명서를 제공해야 하며, 해당약물에 대해 알렸다는 것을 증명하는 동의서를 서명해야 한다. 클리닉, 의료 사무실 및 병원을 포함한 특정 건강 관리 환경에서만 공인 된 처방 자의 감독하에 또는 공인된 처방 자의 감독하에 조제 할 수 있다. 그러나 2021 년 12 월, FDA 는 충분한 근거가 생산되어 이익이 위험성보다 크다는 점을 이유로 규제를 완화하였다. 미페프리스톤을 클리닉이나 병원에서 직접 받도록 한 지침을 철회했고, 원격진료 처방을 통해 우편으로

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수령가능하도록 했다. 그러나 인증된 의료기관의 처방이 필요한 점과 의사가 환자에게 해당약물에 대해 알렸다는 것을 증명하는 동의서 서명 등은 유지된 상태이다. 이와 비슷하게 우리나라도 관리 프로그램을 두어 근거가 생산되는 동안은 안전성을 위한 규제, 그리고 근거가 충분히 마련된 이후에는 접근성 향상을 위한 규제 완화를 순차적으로 이룰 수 있을 것이다. 가교시험 외에도 미프지미소의 도입과 관련한 다양한 논점들이 존재한다 (표 7 참고). 이러한 문제들에 대한 사회적 논의 및 합의, 그리고 정책 결정이 필요하다.

표 7. 미프지미소 도입 관련 논점 논점

내용

현 상태

의료인과 보건의료인의

약사의 종교적, 윤리적 신념의 자유 VS

-진료거부권 보장: 프랑스, 영국, 독일, 이탈리아, 미국 등 21 개

낙태에 대한 진료거부권

환자의 이익을 최우선으로 생각해야 하는 의료종사자로서의 의무

국가 (Heino et al., 2013; Moon & Kim, 2019).

-현 국내 의료법: 정당한 사유 없이 진료 요청을 거부하는 경우 1 년 이하의 징역이나 1 천만원 이하의 벌금

의학적 고려한 사유의 시기의

측면을 비의학적 낙태 허용 결정

태아의 생명권 VS 여성의 자기결정권 2019 년 재판에서 헌재는 임신 22 주부터 태아가 모체를 떠나 독자적 생존이 가능하다는 점을 토대로 임신 22 주까지는 임산부의 자기결정권이 보장되어야 한다고 주장

미프지미소 허가 이후 구체적인 처방 기간과 처방 주체, 처방 가능 장소 및 의료 보험의 보장 범위

-산부인과에서만 처방 VS 그외 진료과목에서도 처방 -원내 처방만 VS 원내외 처방 -미프지미소의 급여 적용 기준

헌법불합치 판례 이후 정부에서는 2020 년에 임신 14 주 이내의 낙태를 허용하고, 사회경제적 사유가 있는 경우 15~24 주까지 허용한다는 개정안을 발의하였음. 그러나 낙태죄가 2020 년 12 월 31 일 부로 폐지된 후, 개선 입법이 되지 않아 현재 1 년 이상 입법 공백상태 -2021 년 현행 모자보건법령상 허용범위에 대한 건강보험 적용을 유지하면서 헌법불합치 개선입법 등 관련 법률 개정에 맞춰 급여 확대를 검토할 예정 (보건복지부, 2021) -2021 년 8 월 1 일부터 인공임신중절(낙태) 교육ㆍ상담에 수가를 지급한다는 계획이 확정 -미프지미소에 대해서는 논의된 바 없음

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3.3.

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연구의의 및 제한점

본 연구를 통해 유산유도약 미프지미소의 한국 도입에 관련된 의제들을 분석하고, 실질적인 도입을 위한 허가 과정에 대해 알아보았다. 특히 가교시험의 필요성과 실제로 허가에 필요할 자료들을 분석함으로써 미프지미소의 안전성과 특성에 대해 탐구하였다. 또한 미프지미소의 사회적 함의 및 의료 시스템에서의 운영 방법에 대해 논의하였다. 이는 이후 실제 약품 도입과정에서도 정책 입안자 및 관련자들이 참고할 수 있을 것이라고 생각된다. 그러나 본 연구는 접근성의 제약으로 인해 폭넓은 임상 자료를 검토하지는 못하였다는 한계점이 있다. 미프지미소와 같은 용량·용법을 투여한 연구결과를 최우선으로 참고하였으나, 몇가지 항목들은 다른 용량·용법의 연구결과를 사용할 수 밖에 없었다. 예를 들어 약력학적 특성에서 미페프리스톤의 용량에 따른 치료효능을 분석하였으나, 이 때 미소프로스톨은 buccal 이 아닌 경구로 투여되었고, 투여방식에 따라 약력학적 특성 또한 차이가 존재할 것이다. 또한 미프지미소는 콤비팩 제품으로 미페프리스톤과 미소프로스톨을 하루 간격으로 복용하여야 하지만, 약동학적 특성을 분석하는데에 있어서 미페프리스톤과 미소프로스톨의 개별 자료를 활용하였다는 점에서도 한계점이 있다. 미페프리스톤과 미소프로스톨을 함께 복용했을 때의 안전성을 입증하기 위해서는 하루 간격으로 복용했을 때 각 약물의 약동학적 특성에 유의미한 차이가 없다는 것을 증명해야한다. 따라서 가교 시험 필요성 분석에 관한 연구결과와 결론은 유의해서 보아야 할 것이다.

4.

결론

미프지미소는 민족적 요인에 차이가 없음이 인정되거나 도입의 중요성을 인정받아 식품의약품안전처장이 인정하는 경우에 해당하게 되면 가교자료 제출 면제가 가능할 수 있다. ICH E5 가이드라인 부록의 평가항목에 따라 약물의 민족적 감수성을 평가할 수 있는 지표인 약동학적 특성, 약력학적 특성, 치료용량 범위, 대사, 생체이용률, 단백결합률, 약물상호작용, 작용기전, 오용가능성, 병용투여 가능성을 평가해보았다. 그 결과 미프지미소는 민족적 감수성이 높을 가능성이 있어 가교시험의 필요성이 존재한다고 판단하였다. 가교시험을 진행하게 될 경우, 미프지미소는 비교적 넓은 안전역을 가지며, 약동-약력 또는 약동-임상효과/안전성 관계가 잘 정립되어 있고, 약력학적 결과변수로부터 임상적 결과변수를 타당하게 예측 가능하기 때문에 가교 시험으로서 약동학 시험이 선택될 가능성이 높다. 그러나 전반적으로 가교 시험 가이드라인의 기준이 불명확하고 객관적인 기준을 찾는 데 어려움이 있으며, 정치적 상황에 영향을 받을 수 있다는 문제점이 존재하였다. 뿐만

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아니라 한국인 자료의 필요성이 확실하지 않으며, 추가적인 비용과 시간이 소요될 수 있어 비용 낭비적이며 약품 접근성을 저해시킬 수 있다. 이에 따라 가교 시험 가이드라인의 구체화와 규제기관의 객관성을 더욱더 확보할 수 있는 방안에 대해서 탐색이 필요하다. 또한 가교 시험 시 발생할 수 있는 어려움과 개선 방안에 대한 논의가 필요하다. 미프지미소 도입에서 가교시험의 필요성 여부에 대한 식약처의 신속한 결정이 필요하다고 생각된다. 그리고 미프지미소 도입에 앞서 관련 법제들의 정비가 필요하다. 또한 보건의료인의 진료 거부권, 임신 중단 허용 시기, 미프지미소 허가 이후 의료 보험의 보장 범위 등에 대한 논의가 필요하다. 원만한 사회적 합의를 위해 미프지미소의 단계적 규제 완화 등의 정책을 사용할 수 있다.

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[서울대학교 약학정책연구회 급여팀 연구]

비급여의 급여화 정책과 그 개선방향에 대한 고찰

서울대학교 약학대학 약학정책연구회 2 기 급여팀 권재현 김희진 안대권 이준기

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논문 초록 대한민국은 국민건강보험 제도를 운영하며 국민들에게 원활한 의료서비스를 제공하려 한다. 2017 년 시작된 문재인 정부는 모든 비급여 항목의 급여화를 추진하는 정책을 내놓으며 건강보험의 보장성을 획기적으로 높이려 했는데, 정책 시행 초기부터 지금까지 이에 대한 다양한 의견들이 제시되고 있다. 본 논문은 이러한 논의들을 바탕으로 건강보험의 보장성 및 지속가능성을 동시에 높이기 위한 올바른 건강보험 급여 확대 방안에 대해 질적연구를 수행해보고자 하였다. 문재인 케어는 비급여의 급여화, 취약계층의 의료비 부담 완화, 의료안전망 강화라는 3 가지 대책을 내세웠는데, 이 중 건강보험 보장률을 증대시키기 위한 목적의 비급여의 급여화 정책은 오히려 건강보험 재정을 순식간에 바닥낼 것이라는 예측과 함께 다양한 문제점들이 제시되고 있다. 지적되고 있는 비급여의 급여화 문제점은 비급여의 풍선효과, 모호한 급여 인정 기준, 대형병원의 쏠림현상과 일차의료기관의 붕괴 우려이다. 비급여의 풍선효과를 억제하기 위해 현재 시행되고 있는 건강보험공단에서 적용되고 있는 예비급여 제도를 더 적극적으로 활용해야 한다. 또한 일반 국민들을 국민위원으로 모집하여 국민들이 원하는 급여화의 우선순위를 반영하고 국민들의 급여 제도에 대한 만족감을 증대시킬 수 있다. 대형병원의 쏠림현상 및 일차의료기관의 붕괴는 의료기관의 종류에 따라 의료공급 시스템에 맞는 차등화된 의료행위 상대가치점수 체계를 마련함으로써 해결할 수 있을 것이다.

WHO 의약품 전문가가 약가참조 국가로 추천한 캐나다, 호주와 건강보험제도가 비슷한 일본의 급여제도에서 우리나라에 시사하는 점들이 있었다. 캐나다는 우리나라처럼 단일기관 급여를 결정하긴 하지만 평가하는 약품군에 따라 부서를 세분화하여 다각적인 시각에서 바라볼 수 있게 되어 더욱 합리적인 급여 인정을 이루었다. 호주는 MSAC 와 재평가리뷰팀처럼 체계적인 의료기술 평가 프로토콜을 확립하고 있는데 우리나라도 한국의 상황에 맞는 우라 나름의 프로토콜을 구축하여 더욱 객관적이고 투명한 의료서비스 급여화 과정을 거치도록 노력해야할 것이다. 마지막으로 ‘비급여의 풍선효과’를 막는 방안으로 일본처럼 혼합진료를 금지하는 제도를 개설하거나 비급여진료 환자사전동의제도 등의 도입을 검토해볼 수 있다. [주제어] 건강보험, 문재인 케어, 비급여의 급여화, 재정 지속성

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목 1

2.

서론 1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

연구배경 선행연구 연구문제 연구방법

본론 2.1.

2.2.

2.3.

‘비급여의 급여화 정책’에 대한 소개 건강보험 재정 지속성에 대한 고찰 ‘비급여의 급여화 정책’의 문제점

2.4.

2.5.

3.

차

‘비급여의 급여화 정책'의 개선 가능한 부분 다른 나라 사례에서 착안할 수 있는 부분들 2.5.1. 외국약가 참조 가격제(External Reference pricing, ERP) 2.5.2. 캐나다 2.5.3. 호주 2.5.4. 일본

결론 3.1. 요약 및 제언

참고문헌

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1. 서론 1.1 연구배경 2022 년 현재 우리나라는 ‘국민건강보험’이라는 건강보험제도를 운영하고 있다. 공공의료보험으로서 국민건강보험(이하 건보)은 국민건강보험법에 의거하여 크게 4 가지 강제가입, 강제징수, 균등기여, 균일급여의 특성을 갖는다. 우리나라 국민이라면 강제로 가입하고, 부담능력에 따라 강제로 보험료를 지불해야하며, 보험료 지불액과 무관하게 동일한 의료서비스를 제공받는다. 이렇게 지불 받은 보험료와 세금을 비롯한 국고지원분으로 재정을 마련하는 건보는 단기보험의 성격을 띠어 1 년 단위로 재정수지를 상계한다. 이런 재정을 바탕으로 보건복지부 산하 기관인 국민건강보험공단이 건강보험의 급여를 지급, 관리하는 등의 전체적인 운영을 하게 된다. 모든 국민이 의무적으로 가입되어 있다는 점으로 인해 건보 급여 정책 변경과 같은 건보 재정에 관한 이슈는 상당 수 국민의 관심을 받는다. 또 1 년 단위로 재정수지를 상계한다는 특징으로 인해 재정상황, 행정부와 입법부의 성향에 따라 정책의 기조가 비교적 빠르게 변할 수 있다는 특징을 갖는다. 보장성을 확대하되, 건전한 재정을 유지하는 것을 기본으로 지향해야하는 것은 언제나 동일하지만, 보장성, 건전한 재정 중 어느 것에 더 초점을 맞추느냐에 따라 정책이 달라지는 것이다. 과거 박근혜 정부 때에는 보장성 강화의 측면에서는 4 대 중증질환 보장성 강화정책을 내세웠다. 하지만, 4 대 중증질환 100% 보장성 확보였던 대선 공약에 비해, 축소된 방향으로 「제 3 차 건강보험 중기 보장성 강화정책」을 시행하였고, 본인부담 의료비는 경감시켰으나 의료비 지불능력 대비 유의미한 수준으로 부담을 줄이기에는 역부족이라는 비판이 있다.(이현옥 2018) 하지만 박근혜 정부 당시 정책을 재정 건전성 측면에서 보자면, 건강보험기금의 누적 흑자를 확대하며 2018 년 기준 20 조에 가까운 적립금을 마련하여 보장성 확대에 소극적이라는 비판을 받음에도, 금융 시장에의 투자와 미래 세대를 위한 기금 적립에 초점을 맞춘 정책 기조를 가져갔다. 반면, 현재 문재인 정부의 경우에는 ‘문재인 케어’를 내세워 보장성을 대폭 확대하는 것에 중점을 둔 정책을 시행하였다. 이는 4 대 중증질환 뿐만이 아닌 모든 의료적 행위에 대한 비급여의 급여화, 취약계층의 본인부담 완화, 사후 안전망 강화를 통해 보장성을 70%까지 확대하겠다는 기조를 가져 이전 정부와는 반대로 보장성 확대에 더 집중하고 있는 상황이다.(최병호 2020) 하지만 이를 재정 건전성 측면에서 보면, 이러한 정책으로 인해 수지가 적자로 돌아서 빠르게 건강보험 적립금을 소진 중이어서 재정 악화에 따른 우려의 시선이 커진 상황이다.

1.2 선행연구 2017 년 8 월부터 시행된 문케어, 즉 ‘의학적 비급여의 전면적 급여화' 정책의 단계적 추진은 다양한 성과들을 이루어 냈다. 먼저, 국민의 부담이 컸던 3 대 비급여인

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선택진료비, 상급병실료, 간병비를 해소하기 위해 선택진료비를 폐지하고, 병원급 이상의 2-3 인실에 건강보험을 적용하고, 간호, 간병 통합서비스의 정착을 위해 노력(2021 년 60,287 병상)했다(이상이, 2021). 또 초음파와 MRI 등의 고가 검사를 단계적으로 건강보험 급여 항목에 포함시켰다. 그리고 취약 인구인 아동, 노인, 장애인, 여성의 병원비 부담을 크게 경감시켰고(15 세 이하 입원 본인부담률을 10-20%에서 5%로 인하, 1 세 미만 외래 본인부담률을 2142%에서 5-20%로 인하, 중증치매, 틀니, 임플란트 및 노인의 본인부담률 인하, 장애인보장구 급여 확대, 난임 시술 건강보험 적용 확대 등), 취약 계층의 의료비 부담을 줄이기 위해 본인부담상한제의 기준을 낮추고 재난적 의료비 지원사업(치료적 비급여 의료비 지원)의 대상을 기존의 4 대 중증질환에서 전체 질환으로 확대하면서 지원 한도를 최대 2000 만 원에서 3000 만 원으로 높였다. 이런 노력으로 인해 상급종합병원에서의 건강보험의 보장률은 2017 년 65.1%에서 2019 년 69.5%로 상승했고, 종합병원 보장률도 63.8%에서 66.7%로 상승했다. 5 세 이하 아동의 건강보험 보장률은 2017 년 66.8%에서 2019 년 69.4%로, 또 65 세 이상 노인의 보장률도 68.8%에서 70.7%로 상승했다. 금액을 따져보면, 문재인 케어로 인해 2018 년부터 2020 년까지 3700 만 명의 국민이 9 조 2000 억 원의 의료비 경감 혜택을 받은 것이다. 이렇게 피부로 실감하는 혜택 덕분에 문재인 케어에 대한 국민적 인식은 매우 좋다. 하지만 보장성 강화 속도를 내면서 이전 정부에서 냈던 건강보험 흑자가 감소하면서 건강보험 재정의 지속가능성 측면에서 한계가 있을 수 밖에 없다는 지적이 있다. 기존의 급여 항목보다 경제성 및 효과성이 다소 떨어지는 비급여 항목도 우선적으로 급여 항목에 포함시키는 접근 방식으로 추가적인 재원이 소요될 수 밖에 없으며, 이와 같은 접근 방식만으로는 새롭게 창출되는 비급여의 속도를 따라잡는 것도 현실적으로 어려운 상황이라고 밝혔다(김계현, 2018). 또한 동시에 개선해야할 의료제도들이 있다는 지적도 있다. 보장성 강화 정책이 추진되어야 한다는 점은 사회적으로 받아들여졌지만, 병행해서 같이 보완 추진해야 하는 정책들이 같이 따라가지 못해 종별, 지역별 공급자간 불균형이 가속화된다고 밝혔다(서인석,2021). 소수의 중증질환을 보는 진료과목에 대한 대책도 부족하며 희귀중증질환 같이 전문적인 진료가 필요하나 소수의 환자들에게만 적용되는 의료영역은 여전히 공급 불균형이 있다는 것이다. 영아, 신생아, 소아를 전문의로 하는 소아마취, 소아 심질환을 진료하는 소아과, 관련 흉부외과 이외에 소아정형외과, 소아재활의학과 등은 높은 약가로 인해 치료를 받을 수 없는 상황이 초래되었다는 것이다.

1.3 연구문제 이렇게 문재인 케어의 ‘비급여화의 급여화' 정책은 건강보험 보장률을 증가시키고 국민의 부담이 컸던 3 대 비급여의 급여화를 통해 건강보험의 보장성을 강화시켰다는

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긍정적인 평가가 있지만 건강보험재정의 지속 가능성 및 희귀 중증질환의 치료에 대한 불균형이 가속화된다는 지적을 받고 있다. 이에 우리는 건강보험의 보장성과 지속가능성, 그리고 의료체계 불균형을 고려하여 다양한 신약이 쏟아지는 현대사회에서 올바른 건강보험 급여 확대의 구체화 방안에 대해 탐색해보고자 이 연구를 진행하였다. 먼저 2017 년 8 월에 선포된 ‘비급여의 급여화'라는 정책을 구체적인 사례들을 포함하여 파악해보고 그에 따른 결과들을 살펴보며, 건강보험 재정 지속성에 대한 고찰을 해보았다. 또 우리나라와 의료체계와 경제수준, 보험제도가 비슷하고 WHO 의약품 전문가들이 한국의 약가참조국가로 선정한 다른 국가는 어떠한 급여 정책을 가지고 있는지 조사하여 우리나라가 비급여의 효율적 관리를 위해 참고할 수 있는 방안이 있을지 조사하였다.

1.4 연구방법 우선 알아보고자 하는 연구문제의 근원이 되는 현 정부의 건강보험 정책이 수립된 근거와 계기에 대해 알아보았다. 따라서 대한민국 정책 브리핑 홈페이지, 건강보험심사평가원 등을 참고하여 관련 자료를 수집하고 다양한 보도자료 또한 참고하였다. 이후 건강보험 재정 건전성에 대하여 각자의 입장을 제시한 여러 선행연구 논문 및 문헌들을 종합적으로 분석하였다. 현 정부는 2017 년 시작되었으며 정부 입장에서의 보험 재정에 대한 예측을 내놓기 시작한 시점이 2018 년이므로 2018 년 이후에 출판된 국내외 문헌들을 위주로 질적연구를 수행하였다. 서적의 경우 가능하다면 서울대학교 도서관에서 대출하고, 서울대학교 중앙도서관에서 제공하는 DBPIA 등의 학술 데이터베이스를 이용하여 문헌고찰도 수행하였다.

제 2 장 본론 2. 본론 2.1 ‘비급여의 급여화 정책’에 대한 소개 ‘문재인 케어’라는 이름으로 대표되는 문재인 정부의 건강보험 정책은 건강보험의 보장률을 높여 가계 병원비 부담을 줄이고자하는 국민 의료비 부담 완화 정책이다. 이는 건강보험 적용 대상에 포함되는 속도보다 비급여 의료행위의 수가 더 빠르게 증가하고 있어 2004 년 이후부터 보장률이 62% 부근에서 정체해있다는 점, 가계부담 의료비가 OECD 평균보다 높아 민간 보험 의존도를 높여 의료비 부담에 대한 악순환으로 이어지고 있다는 점을 들어 보장성 강화를 통해 가계의 어려움을 덜어내기 위해 추진되었다.

2017 년 8 월 「건강보험 보장성 강화 대책」 발표로 시행된 ‘문재인 케어’는 병원비 걱정 없는 든든한 나라를 만드는 것을 목표로 하였다. 이를 위해 크게 3 가지 보장성 대책을 내세웠다. 첫째, 비급여의 급여화, 둘째, 취약계층의 의료비 부담 완화, 셋째 의료안전망 강화이다.

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‘비급여의 급여화’는 건강보험 보장률 정체의 원인을 날이 갈수록 확대되고 관리되지 않는 비급여 때문이라는 진단에 기인한 정책이다. 따라서 이전 정책들에서 추진된 ‘점진적으로 축소하는 비급여’와 달리 ‘비급여의 급여화’는 생명과 무관한 의료행위를 제외한 ‘의학적으로 필요한 모든 비급여를 완전히 급여화’를 목표로 하였다. 이를 위하여 예비급여제도라는 방식을 도입하였다. 과거 선별급여를 통해 비용 효과성을 먼저 판단한 후 비급여를 급여로 점진적으로 개선하는 것이 아닌 예비급여를 도입함으로써 건보 선적용 후 평가 방식을 채택한 것이다. 즉 비급여 항목을 인지를 하면 선제적으로 예비급여에 포함시켜 건강보험 급여를 적용한 후, 이를 사후에 평가하여 급여로 전환할 지 혹은 비급여로 전환할 지 결정하는 것이다. 이를 통해 선택진료비, 상급병실료, 간병비를 뜻하는 3 대 비급여에 대한 가계의 부담을 줄여나갔다. 먼저 선택진료비를 폐지하였고, 상급병실에 해당하는 병원급 이상의 2,3 인실을 급여 범위에 포함하였고, 간호, 간병통합서비스를 2017 년 대비 2021 년 두배 이상 확대하였다.

2.2 건강보험 재정 지속성에 대한 고찰 2017 년 시작된 문재인 정부가 건강보험 관련 핵심 정책으로 내세운 ‘비급여의 급여화’ 정책(보장성강화계획)은 전국민의 의료 서비스 이용에 대한 부담을 경감시키고 접근성을 높이고자 하는 좋은 취지로 시작되었지만, 보험 재정을 남용한다는 비판적인 의견과 함께 건강보험의 지속 가능성에 대한 다양한 연구와 예측이 나오고 있다. 표 1. 연도별 건강보험 보장률 추이 (단위 : %) 연도

2020 년 2019 년 2018 년 2017 년 2016 년 2015 년 2014 년 2013 년 2012 년

건강보험 법정 보장률 본인부담률 (표준오차) (표준오차) 65.3 19.5 (0.3) (0.2) 64.2 19.7 (0.4) (0.2) 63.8 19.6 (0.3) (0.2) 62.7 20.2 (0.3) (0.3) 62.6 20.2 (0.3) (0.2) 63.4 20.1 (0.4) (0.2) 63.2 19.7 (0.4) (0.3) 62.0 20.0 (0.5) (0.2) 62.5 20.3 (0.6) (0.3) 2010 년 이후부터 가중치를 적용한 건강보험 보장률 제시

비급여 본인부담률 (표준오차) 15.2 (0.3) 16.1 (0.4) 16.6 (0.4) 17.1 (0.4) 17.2 (0.4) 16.5 (0.4) 17.1 (0.6) 18.0 (0.6) 17.2 (0.6)

출처: 국민건강보험공단, [건강보험환자 진료비 실태조사] 2020.12}

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위의 표에서 확인할 수 있듯이, 실제 2017 년 이전 62% 내외를 유지하던 건강보험 보장률은 2018 년부터 차츰 증가하여 2020 년 65.3%까지 상승하였음을 알 수 있다. 하지만, 보장률 상승과는 반대되게 오히려 재난적 의료비 발생 및 의료비로 인한 빈곤화 경험률은 증가하여 오히려 저소득층에서 가계 직접 의료비 부담이 늘어났다는 점이 문제점으로 제기된다.(김수진 2020) 또, 정책 시행으로 인한 건강보험 재정 악화의 정도에 비해 보장률 상승의 폭이 미비하다는 지적이 제기되기도 한다. 연장선상에서, 인구 고령화 등에 따른 향후 건강보험 재정의 악화를 우려해 적립금을 20 조 가까이 쌓아 뒀던 지난 정부의 노력이 다음 한 정권만에 모두 물거품이 되는 것이 아니냐는 비판 역시 존재한다. 이처럼 정치권의 입장에 따라 건강보험의 운영이 크게 좌지우지된다는 점에서 이해관계에 따라 쉽게 변하지 않고, 사회 구성원 모두가 동의할 수 있는 올바른 건강보험 급여 확대의 구체화 필요성이 제기된다. 다음으로 2019 년 국회예산정책처에서 발표한 ‘2019~2028 년 8 대 사회보험 재정전망’ 중 건강보험에 대한 항목을 살펴보자. 첫번째로 정책이 본격적으로 시행된 2018 년과 그 전년도까지의 수치들을 비교한 내용을 보면, 건강보험 급여비의 지출은 2014 년 42 조 4,939 억원에서 2018 년 60 조 5,896 원으로 증가하였고 이는 연평균 9.3% 증가한 수치이다. 인구 고령화가 심화됨에 따른 것도 있지만 정부에서 추진하는 보장성강화계획이 시행됨에 따라 급여비 지출이 꾸준히 늘었기 때문이기도 하다. 또한 이 연구는 급여가 확대됨에 따라 향후 몇 년 동안 급여비의 사용량은 늘고 환자의 본인부담률은 감소하여 급여비가 급격히 증가할 것이라는 예측을 제시한다. 건강보험의 재정수지는 2018 년 이전까지는 흑자를 기록하였지만 2018 년 보험급여비 등 지출이 수입보다 크게 증가하여 1,778 억원의 적자를 기록하였다. 이에 따라 건강보험 적립금 또한 2017 년 20 조 7,733 억원까지 증가했지만 2018 년에는 20 조 5,955 억원으로 감소하였다. 이 연구는 건강보험의 전망을 예측하기 위하여 인구변수, 거시경제 변수, 제도변수를 고려하였으며 이를 이용해 수입 및 지출을 추계한 뒤, 이를 바탕으로 재정수지와 적립금의 추이를 예측하였다. 건강보험 수입은 향후 10 년간 연평균 7.6%씩 증가하여 2028 년 15.7 조원에 이르지만, 지출은 정부의 정책 목표인 2022 년 급여 보장률 70%를 달성하고 이를 유지한다는 가정 하에 2028 년 137.6 조원으로 추계되었다. 따라서 지출이 수입을 크게 상회하기 때문에 재정수지는 적자를 지속하다가 2024 년부터 누적수지가 고갈되며 적립금은 2028 년부터 소진될 것으로 예상한다. 실제로 건강보험 재정수지는 2019 년 2 조 8,243 억원 적자, 2020 년 3,531 억원 적자로 3 년 연속 적자를 기록하였다. 또한 2017 년 20 조 7,733 억원이었던 건강보험 적립금은 2020 년 17 조 4,181 억원으로 3 조원 이상 소모되었다. 2021 년 새로 발표된 국회예산정책처의 ‘2021~2030 년 NABO 중기재정전망’에 따르면 2019 년의 전망과는 다르게 2024 년 고갈될 것으로 예상하며 그 시점이 매우 앞당겨 졌음을 알 수 있다. 이러한 추계를 위해 사용한 변수들은 정부에서 발표한 장래 인구추계와 보장성강화대책과 건강보험종합계획의 전망치로, 정책을 추진하고자 하는 정부 측의

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자료들을 이용했기 때문에 이는 보수적으로 편향된 결과라는 의견이 제시될 수 있다. 이처럼 국가의 예산을 관할하는 국회에서 발표한 자료에서도 현 정책 기조가 유지된다는 가정 하에 건강보험 재정수지의 흑자는 빠르게 적자로 전환되며 적립금 또한 근 시일 내에 고갈될 것이라는 전망을 내놓고 있다. 반대로 1 년 단위로 재정 운용 계획이 확정되는 한국의 건강보험은 재정 추계가 매우 유동적이며 국민건강보험법 제 108 조에 따라 정부가 매년 예산 범위에서 해당 연도 보험료 예상 수입액의 20% 금액을 지원해야 하는 정부 지원금의 규모도 매년 유동적이기 때문에 중장기 재정 추계의 신뢰도가 높지 않다는 견해도 존재한다(이용구,2020). 가장 와닿을 수 있는 예시로서 2019 년 초 발생하여 현재까지 막대한 영향력을 발휘하고 있는 코로나 19 전염병처럼 예상치 못한 국가재난사태가 발생하면 의료이용량, 건강보험료 및 건강보험 수입의 감소가 발생하기 때문에 기존의 전망과는 달라질 수밖에 없다. 실제로 코로나 사태로 국민들의 병원 방문이 감소했고 개인 위생에 대한 의식이 높아짐에 따라 의료비 지출이 감소해 2021 년 정부 지원금은 2020 년에 비해 소폭 감소하였다(이용구,2020). 이렇게 정부가 추진하는 보장성 강화대책의 비급여 항목에 대한 급여화는 건강보험료를 인상하고 전년도 건강보험 운영을 바탕으로 건강보험의 재정을 지원하는 정부 지원금을 확충하는 방식으로 정책을 시행하려 한다. 문재인 정부 출범 이후 직장 가입자 기준 6.12%였던 건강보험료율은 지속적으로 증가해 2021 년 6.86%로 높아졌다. 매해 인상되는 건강보험료로 인하여 일반 근로자들과 기업 및 자영업자들은 매년 지출이 높아진다는 원성이 높아지고 있다. 그럼에도 불구하고 건강보험법은 건강보험료율의 상한선을 8%로 규정했기 때문에 무작정 건강보험료율을 높일 수 있는 것도 아닌 것이 지금의 현실이다. 재정 마련의 다른 한 축인 정부 지원금도 영원한 것이 아니다. 건강보험법 108 조는 “국가는 매년 예산의 범위에서 해당 연도 보험료 예상 수입액의 100 분의 14 에 상당하는 금액을 국고에서 공단에 지원한다.”라고 규정하며 건강보험공단의 재정을 정부가 지원하도록 하지만, 이 조항은 2022 년 12 월 31 일까지 유효하여 그 기간이 1 년도 채 남지 않았다. 이렇듯 지속적인 보험료 인상 및 정부 재정 투입이 불가능한 현재의 상황에서 보장성 강화대책을 다시 검토하고 효율적인 개선안을 마련하려는 시도가 필요하다는 의견이 나오는 것은 절대 비합리적인 것이 아니다.

2.3 ‘비급여의 급여화 정책’의 문제점 지적되고 있는 첫번째 문제점은 비급여의 전면급여화가 의료현장에서는 비급여 풍선효과로 상당수 진료비가 환자에게 전가되고 있다는 점이다. 즉, 새로운 비급여가 추가로 발생하는 풍선효과를 막지 못하고 있다는 것이다. 국내 수술건수 1 위, 수술 증가율 1 위인 백내장 수술의 비급여 진료비가 그 예시이다. 2020 년 9 월 1 일부터 연간 569 억원을 투입해 백내장 등 안과 질환 관련 검사비의 급여화를 실시하였는데 이에 안과병원은 다른 비급여 항목인 조절성인공수정체(렌즈) 가격을 인상시키는 대응을 취했다. 안과질환 검사비가 급여화됨으로써 감소된 병원 수익을 환자에게 비급여로 청구해 국민의 진료비 부담은 전혀 감소하지 못한 것이다. 각종 검사의 급여화에서도 이 문제점은 발생했다. 2018 년 10 월부터 뇌질환 MRI 검사에 건강보험 재정을 4293 억원을 투입해 급여화하였는데 이에 의료기관은 뇌 MRI 외에도 요추 MRI 를 복합 청구하는

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방식으로 비급여 수익을 취했다. 급여가 되지 않는 새로운 검사항목을 계속해서 추가하는 사례도 발생하였다. 방광 및 부신, 신장질환을 진단하는 하복부-비뇨기 초음파가 2019 년 2 월 1 일부터 급여화 되자 의료기관은 자궁 및 질-난소 등 여성생식기 검사를 추가했고, 곧이어 여성생식기 질환 검사가 2020 년 2 월 1 일 급여화되자 후복막 초음파 검사항목을 추가하는 등 다른 비급여 검사를 진행하는 경우도 존재하였다. 이는 의료기관이 비급여 진료가격, 항목, 양을 임의로 정할 수 있어 의료비 급여화 이전의 수익만큼 새로운 비급여 진료비를 환자에게 청구하여 발생한 문제점이다. 실제 건강보험공단에서 제시한 3 년간의 의원급 건강보험 보장률을 보면 2016 년 대비 2018 년에 법정본인 부담률은 감소한 것에 비해 비급여 본인부담률은 18.0%에서 22.8%로 4.8%포인트 증가한 것을 볼 수 있다. 표 2. 최근 3 년간 의원급 건강보험 보장률(단위: %. %p)

연도

법정본인 부담률

비급여 본인부담률

2018(2016 년 대비)

19.3 (0.6 감소)

22.8 (4.8 증가)

2017

20.1

19.6

2016

19.9

18.0

급여화가 인정된 항목들의 우선순위의 결정에 체계가 필요하다는 의견도 있다. 문케어, 즉 비급여의 급여화 정책으로 상급병실 입원비, 추나요법, 초음파 MRI 검사 확대 등 혜택을 받는 사람의 수가 증가한 것은 바람직하지만 더 급하고 중요한 질환에 대한 급여화가 필요했다는 것이다. 소아질환 및 중증암환자에게 필요한 면역항암제 등 급여화가 이루어지지 않은 희귀질환에 대한 급여화는 이루어지지 못하고 있는 실정이다. 소아 중증 아토피 환자가 맞아야 하는 주사가 소아에게 아직 비급여라는 점, 틀니 및 임플란트처럼 필수의료 분야가 아닌 노인성 치과질환이 우선적으로 보장성 강화 정책에 포함되었다는 점 등 치명적이지 않은 환자보다 더 위중한 환자를 위해 비급여를 일부라도 급여화 했다면 환자의 생명에 더 도움이 됐을 것이다. 다음으로 지적되고 있는 중요한 문제점은 대형병원 쏠림 현상과 일차의료의 붕괴 우려이다. 문재인 케어의 급여화 항목 중 많은 비중을 차지하고 있는 것 중의 하나가 선택진료비와 상급병실료의 건강보험 적용이다1. 정책이 본격적으로 시행되기 전부터 의료계를 비롯한 다양한 집단에서 우려의 목소리가 나오기 시작했다. 진료비용에 대한 부담도 줄어들고 상급병실의 접근성도 증가하기 때문에 소위 ‘대형병원’이라 불리는 상급종합병원 및 종합병원에만 환자가 밀집될 것이며 중/소형병원으로 구성된 일차의료 1 선택진료비는 의료기관이 지정한 선택진료 의사에게 진료를 받을 경우 비용의 15~50%를 환자가 부담해야

하는 비급여 항목으로, 2018 년 문재인 케어가 시행되며 건강보험의 적용을 받게 됨에 따라 환자 부담 비용이 사라졌다. 기존에는 4~6 인 일반병실에만 건강보험이 적용되었지만 문재인 케어 시행 이후 2~3 인 상급병실까지 보험 적용이 확대되었다.

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시스템은 점점 약해질 것이라는 의견이 제시되었다. 환자입장에서는 큰 가격 차이 없이 큰 대학병원의 유명한 교수에게 치료받을 수 있게 되었으므로 당연히 대형병원으로 향하게 된다. 병원의 수익이 감소하는 만큼 의료의 질이 기존보다 떨어질 수 있다는 의견 또한 제시되었다. 이에 대해 정부는 국민의 건강에 필수적인 의료행위에 대한 수가를 인상하는 등 적절한 보안책이 적용될 것이므로 우려하는 정도로 문제가 발생하지 않을 것이라는 입장을 내놓았다. 정책 시행 이후 이러한 우려들이 실제로 어떻게 나타났는지를 알아보기 위해 건강보험공단의 연도별 건강보험통계연보를 기준으로 2015 년부터 2020 년까지의 병원 유형별 진료비를 비교해보았다. 표 3. 2015~2020 년 병원 유형별 진료비 및 점유율 (건강보험심사평가원, 2015~2020) (진료비 단위: 억원, 점유율 단위: %) 2015 년

2016 년

2017 년

2018 년

2019 년

2020 년

진료비

점유 율

진료비

점유 율

진료비

점유 율

진료비

점유 율

진료비

점유 율

진료비

점유율

종합병원급2

180,839

31.1

211,124

32.7

222,098

32.1

266,150

34.3

297,669

34.6

303,438

35.0

상급종합병 원

91.071

15.7

109,360

16.9

112,054

16.2

140,333

18.1

150,542

17.5

155,021

17.9

종합병원

88,968

15.4

101,764

15.8

110,044

15.9

125,817

16.2

147,127

17.1

148,417

17.1

병원급3

97,260

16.8

105,479

16.3

114,493

16.6

124,858

16.1

135,670

15.7

138,280

15.9

병원

55,169

9.5

58,422

9.0

63,492

9.2

69,596

9.0

76,005

8.8

76,975

8.9

요양병원

42,091

7.3

47,057

7.3

51,001

7.4

55,262

7.1

59,665

6.9

61,305

7.0

의원4

117,833

20.3

125,924

19.5

137,000

19.8

150,828

19.4

169,542

19.7

169,302

19.6

기타

184,416

31.9

203,241

31.6

219,761

31.6

234,747

30.2

258,229

30.0

256,119

29.5

총계

579,546

100

645,768

100

693,352

100

776,583

100

861,110

100

867,139

100

(진료비 단위: 억원, 점유율 단위: %) 단적으로 진료비 총액만을 보았을 때 그 비용이 5 년동안 약 28.8 조원 증가하였음을 확인할 수 있으며, 문재인 케어 시행 시작년도인 2017 년을 기준으로 한다면 17.4 조원 증가하였다. 이제 여기서 우리가 주목하려고 하는 종합병원급 병원들의 수치를 살펴보자. 종합병원급의 진료비를 살펴보면 5 년간 지속적으로 높아져 2020 년까지 총

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종합병원급은 상급종합병원과 종합병원을 포함한다. 병원급은 병원과 요양병원을 포함한다. 의원은 치과병원, 치과의원, 조산원, 보건기관, 한방병원, 한의원, 약국을 포함한다

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12.2 조원 증가하였다. 전년도와 비교하였을 때 진료비의 차이를 계산해보면 2016 년 +3.0 조원, 2017 년 +1.1 조원, 2018 년 +4.4 조원, 2019 년 +3.1 조원, 2020 년 +0.6 조원으로, 2017 년과 2018 년의 차이가 가장 크게 나타난다. 또한 진료비 총액에서 차지하는 점유율을 살펴보면 2015 년 31.1%에서 2020 년 35.5%로 4.4% 높아졌으며 2017 년과 2018 년의 점유율 차이가 2.2%로 가장 큰 증가폭이다. 병원급의 점유율이 꾸준히 하향곡선을 그리는 것과 대비된다. 정책의 시행이 본격적으로 효과를 나타내기 시작한 2018 년부터 환자들의 상급종합병원에 대한 선호도가 높아지면서 진료비 자체도 증가할 뿐더러 전체 총액에서 차지하는 비율 또한 지속적으로 증가하였음을 보여준다. 그리고 상급병실료의 급여화가 이루어진 이후 전국의 종합병원급 병원들은 상급병실 사용으로 인한 환자들의 부담을 덜어주려 했던 정부의 의도와는 다르게 4~6 인 일반병실의 규모를 줄이고 2~3 인 상급병실의 수를 늘렸다. 제도 시행 직후 전국 42 개 상급종합병원들은 4~6 인실에서 총 447 개 병상을 줄이고, 2~3 인실에서 총 452 개 병상을 늘렸다. 이에 따른 급여비 지출도 예측을 빗나갔다. 문재인 케어의 상급병실료 급여화가 시작된 직후인 2018 년 7 월과 8 월의 상급종합병원 입원급여비를 살펴보면 전년도 동일 기간에 비하여 약 5,100 억(5,094 억)이 증가했음을 알 수 있고, 이는 정부의 예상치를 훨씬 뛰어넘는 수치이다. 문재인 케어는 더 많은 국민들의 의료 서비스 접근성 증대 및 의료 비용 부담의 경감을 획기적으로 이루기 위한 목적으로 만들어진 정책이다. 그 목적에는 대다수의 국민들이 깊이 공감하지만, 정부가 정책을 밀어붙이고 급격한 변화를 이루어내려 한다는 생각을 가진 사람들이 많다. 여기서 잊지 말아야 할 점은 건강보험이 대한민국 국민 전체를 아우르기 때문에 그만큼 안정적인 운영이 필요하다는 것이다. 정책의 목적에는 반대하는 의견을 내놓기 어렵지만, 건강보험의 특성 상 지속성과 안정성을 보장하기 위하여 장기적인 관점에서 계획을 수립하고 일관성 있게 정책을 이끌어나가야 한다. 대한민국은 현재 고령 인구가 급증하고 있으며 만성질환을 보유한 환자들의 수도 늘어나는 등 다양한 변화가 곳곳에서 나타나고 있는 만큼, 이러한 변화 속에서도 모든 국민들의 건강을 보호하고 원활한 의료서비스를 뒷받침할 수 있도록 건강보험에 대한 중장기적인 운영 계획 및 정책의 수립이 필요하다.

2.4 ‘비급여의 급여화 정책’의 개선 가능한 부분 앞서 언급한 비급여의 급여화 정책의 문제점은 다음과 같다. 첫째, 의료현장에서 새로운 비급여들을 추가로 생성하는 비급여 풍선효과가 나타나 기존 비급여 항목의 급여화를 통해 비급여 본인부담률이 감소하는 것이 아닌 오히려 비급여 본인부담률이 증가하는 현상이 나타난다는 점이다. 둘째, 급여화가 이루어진 항목들의 선정기준, 즉 우선순위에 대한 기준이 모호하다는 점이다. 마지막으로, 대형병원으로의 쏠림 현상으로 인한 일차의료 붕괴 우려, 병원의 수익감소로 의료의 질 저하에 대한 우려가 있다는 점 등이 있다.

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먼저 비급여 풍선효과에 대해 살펴보자. 개선 가능한 부분을 찾기 위하여 비급여 풍선효과가 나타나는 원인에 대해 분석해볼 필요가 있다. 비급여 풍선효과가 발생하는 근본적인 원인은 비급여 항목의 급여화에 따른 병원들의 수익성 악화 및 비급여의 가격 및 제공에 대한 사회적 통제 기전이 없다는 점에 있다. 앞서 언급한 2018 년 뇌 MRI 급여화의 경우와, 2019 년 하복부-비뇨기 초음파 급여화의 사례에서 알 수 있듯이 비급여 풍선효과는 주로 병원들이 기존 비급여 항목의 급여화에 따른 수익성 악화를 우려해 다른 비급여 항목을 함께 묶어 이용자에게 부담하게 하여 그 손실을 충당하는 형태를 보인다. 이는 비급여 항목에 대한 건강보험 요양급여 비용 산정 기준 및 요양급여의 적용기준 규정에 기속력이 없어 가격 및 서비스 제공량에 대한 것을 의료기관 임의로 정하기 때문이다. 이런 비급여 풍선효과를 관리하기 위해 건강보험공단은 2022 년 1 월 ‘비급여 관리실’이라는 새로운 조직을 신설하였다. 또한 현재 기속력이 없는 비급여 항목을 급여 내로 편입하여 선관리, 후평가하는 제도인 예비급여제도가 있다. 하지만 현재 시행되고 있는 제도로는 비급여의 관리가 제대로 이루어지지 못하고 있어 더욱 적극적인 제도가 필요하다. 이를 보완하기 위한 제도로 혼합진료금지 제도, 비급여진료 환자사전동의제도의 도입을 검토해볼 수 있다. 비급여 풍선효과에서 이용되는 비급여 항목의 대부분은 급여화 된 항목들과 관련이 있지만, 기존에는 소비자에게 혼합해서 부담지우지 않았던 것들이다. 각각 살 수 있었던 것들을 이제는 반드시 함께 구매해야 하게 하는 것이다. 혼합진료금지 제도를 도입하여, 비급여과 급여의 동시진료가 되지 않도록 제도로 방지하고, 비급여진료 환자사전동의 제도를 통해 진료의 배경을 환자에게 설명해줌으로서 환자에게 선택권을 부여한다면, 비급여 풍선효과는 상당 부분 억제될 수 있을 것이다. 다음으로 급여화의 우선 순위 결정에 체계가 필요한 것에 대해 개선방안을 생각해볼 수 있다. 우리나라는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 개정을 통해 새로 급여에 등재되는 의료행위에 대해 고시하고 있다. 또, 약제급여목록표 공개 및 약제급여평가위원회를 비롯한 다양한 위원회의 평가결과와 이에 대한 회의자료를 건강보험심사평가원을 통해 대중에게 공개하고 있다. 이러한 정보공개를 통해 상당부분 투명성을 이미 확보하고 있다고 볼 수 있다. 하지만 급여화의 우선 순위에 대한 프로토콜이 부재하여 특히 중증희귀질환을 앓고 있는 국민들의 요구를 반영하지 못한다는 지적이 있다. 이를 보완하기 위해 건강보험 국민참여위원회의 분야별 확대에 대해 생각해볼 수 있다. 우리나라는 2012 년 ‘급여우선순위 국민참여위원회’를 도입하였고 2017 년에는 건강보험 국민참여위원회를 운영해 인구 대표성을 반영하여 국민위원을 모집하고 있다.이는 급여 확대 시 일반국민의 의견을 반영할 수 있다는 효과가 있는데 이 국민위원을 모집할 때, 중증 및 희귀질환 환자들의 참여를 최소한 몇 명 이상

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보장시켜주는 등 평소 우리가 잘 모르고 무관심했던 질환에 대한 인원을 국민참여위원회에 포함시킴으로써 과도한 치료비로 고통받는 환자에게 치료를 포기하지 않을 동기를 불어넣어줄 수 있을 것이다. 세 번째 문제점으로는 대형병원으로의 쏠림 현상으로 인해서 일차의료의 붕괴가 우려된다는 점이다. 이를 해결하기 위해서는 환자가 부담하는 가격 측면에서만 정책을 바라볼 것이 아니라, 정책으로 인해 직접적인 변화가 나타나는 의료현장의 구조적인 측면도 고려해 주어야만 한다. 같은 질병을 앓고 있는 환자를 대상으로 의원에서부터 중소형병원, 대형병원까지 모두가 경쟁하는 시스템이 유지되어서는 결코 지속가능한 의료서비스가 이루어질 수 없다. 경증과 중증과 같은 질병의 심각도 및 질병의 종류에 따라서 환자가 최적의 치료를 받을 수 있는 의료기관으로 향할 수 있도록 하는 의료전달 체계를 만들어야만 한다. 그리고 이러한 체계가 형성되기 위해서는 의료기관의 종류에 따라 그 의료공급 시스템에 맞는 차등화된 의료행위 상대가치점수 체계가 필요할 것이다. 이런 상대가치 점수의 구성요소로는 1) 의사, 약사 등의 의료소비스인 업무량, 2) 임상인력, 의료장비, 치료 재료 등의 진료 비용, 3) 의료사고 관련 전체비용을 추정한 진료과별 위험도 등이 있을 수 있다. 즉 경증, 중증 같은 질병의 심각도 및 질병의 종류에 따라서 환자가 최적의 치료를 받을 수 있는 의료기관으로 향할 수 있도록 하는 의료전달체계를 만들어야 하는 것이다. 선행적으로 이러한 의료시스템의 기능재정립이 올바르게 이루어져야만 의료정책의 변화가 나타났을 때, 특정 쏠림 현상이 나타나지 않고 환자가 필요로 하는 최적의 치료를 제공받을 수가 있을 것이다. 마지막으로 지속 가능한 건강보험공단의 재정에 있어서는 고려해야할 요소가 정말 한 두가지가 아니다. 비급여의 급여화라는 큰 정책이 재정운영에 포함된다 하더라도 공단 재정의 전체적인 방향성에 영향을 주는 것은 그 이외에 것들이 훨씬 크게 작용할 것이다. 그렇기에 전체적으로 폭넓은 시각으로 의료정책과 서비스를 바라보는 것도 물론 중요하지만, 각 정책의 세부적인 요소들을 고려하지 않고서는 절대로 불필요한 재정 지출을 막을 수 없다. 따라서 정부의 정책에 대해 여러 보건의료 전문가들이 제시하는 객관적인 평가, 연구들을 바탕으로 정부에서는 다시 ‘건강보험 비급여관리강화 종합대책(2020.12)’과 같은 정책의 개선방향을 제시하게 되고 그러한 순환이 반복되어 점차 보완된 의료정책이 정착될 수 있게 된다. 우리나라는 단일 보험제도를 운영하기에 이와 관련된 모든 정책에 있어서 의료인, 국민들의 관심이 꼭 필요하고 이를 이끌어내기 위한 정부 및 공단의 노력이 선행적으로 이루어져야 할 것이다.

2020 년 12 월 보건복지부의 건강보험 비급여관리강화 종합대책에서 제시한 합리적 비급여 이용촉진, 적정 비급여 공급 기반 마련, 비급여 표준화 등 관리기반 구축, 비급여 관리방안 협의 인프라 강화에 대한 정부의 21~23 년 간의 추진계획 과제들에 대해서도 그 진행 현황에 대한 객관적인 평가와 모니터링을 지속적으로 진행함으로써 올바른 비급여의 급여화, 이를 통한 건강 보험 재정의 적절한 소비가 이루어질 수 있도록 해야 할 것이다.

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2.5 다른 나라 사례에서 착안할 수 있는 부분들 의약품 급여 정책이 정말 중요하면서도 어려운 이유는 양질의 의약품에 대해 환자들로 하여금 접근하기 쉽게 보장해주어야 하고 동시에 건강보험공단의 재정 안정화라는 상충되는 목표까지도 적절히 균형을 맞추어야 하기 때문이다. 게다가 약품 제공의 주체인 의약산업계 전반에 미치는 영향까지도 주의 깊게 살펴야 하기 때문에 단순히 ‘국민건강 증진에 기여한다’라는 한가지 의의에만 집중할 수는 없다. 우리는 이런 고민을 해결하기 위해서 다른 많은 나라들이 어떻게 증가하는 약제비 문제를 해결하고 있는지, 우리나라와 어떤 점이 비슷하고 어떤 부분이 다른 지에 대해 알아보고 우리나라 정책이 나아가야 할 방향성에 대하 고민해보고자 한다. 많은 나라에서 약제비를 관리하기 위해서 가장 먼저 생각하는 것은 약가 정책이다. 사실 의약품 가격을 통제하는 것만으로는 약제비 관리에 한계가 있다는 지적에도 불구하고, 약가 정책이 약제비 관리의 대표 수단으로써 활용되고 있다. 그 한계점에 대해 많은 나라에서 함께 고민을 하는 만큼, 비용보다 가치를 중요하게 고려한다거나, 일방적 결정이 아닌 협상을 통한 결정, 고가의 약물로 인한 보험재정의 위험을 최소화하기 위한 위험 분담 정책 등 약가정책에 대한 다양한 접근이 이루어지고 있다.

2.5.1 외국약가 참조 가격제(External Reference pricing, ERP) 각 나라의 보험 정책에 대해 알아보기에 앞서, 우선 기본적으로 약가를 산정하는 방식에 있어서 대부분의 나라가 외국 약가를 참조하여 당해 국가의 약가를 정할 때 활용하는 방식인 ERP 를 적용하고 있기에, 이에 대해 살펴보려 한다.

2013 년에는 유럽에서 28 개 유럽연합 국가 전부와 스위스, 노르웨이, 아이슬란드 등 총 31 개 국가가 ERP 를 적용한 것으로 보고되었다. 그 중 23 개 국가는 신약 가격 산정에 있어서 주요 기준으로써 ERP 를 적용하고 있었고, 그 외에 나라들은 ERP 를 약가를 결정하는 데에 보조적인 수단 중 하나로 활용하고 있었다. 현재 우리나라는 신약의 급여 적정성에 대해 평가할 때에 임상적 유용성과 비용효과성을 기반으로 하면서 외국의 등재 가격을 상한 금액 설정에 참고하고 있다. 구체적으로는 신약 급여 등재 신청 시, 해당 신약의 신청가격이 A7 조정평균가보다 같거나 낮도록 규정하고 있는데, 여기서 A7 조정평균가란, 외국 7 개국(미국, 영국, 독일, 프랑스, 이탈리아, 스위스, 일본)의 약가책자가격(해당 국가의 약가 책자의 인터넷 자료 및 기타 인정되는 자료를 포함한 인정책자에 기재된 금액)에 공장도 출하율, 환율, 부가가치세, 유통거래폭을 반영하여 평균값을 산출한 것을 말한다.

ERP 를 적용하는 의약품의 종류는 나라마다 다양했고, 입원약이나 외래약과 같이 의약품의 특성별로 ERP 적용 대상 의약품을 구분하는 나라도 있었다. 참조 대상 가격 설정방식에 있어서도 차이가 있었는데, 우리나라처럼 별도의 산출방식을 적용하는 경우가 있고, 참조대상국의 약가 평균가를 이용하거나 최저가를 이용하는 경우도

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있었다. 이렇게 ERP 를 통해 설정된 약가는 정기적으로 재평가되며, 그 빈도와 개정과정 역시 국가마다 차이를 보인다. 이러한 ERP 제도의 문제점은 명확하다. 바로 참조대상국 약가의 정확성이 그것이다. 우리나라에서도 물론이고, 모든 나라에서 공시된 약가와 실거래가에는 차이가 있을 수밖에 없다. 하지만 이 실제가격에 대한 파악이 굉장히 어렵다는 한계가 있다. 각각의 국가마다 위험 분담제, 할인, 리베이트 등의 다양한 약과 관련 제도들이 적용되어 있기 때문에 공시 약가는 단순히 명목상 가격에 불과하다는 사실이 점점 더 드러나고 있다. 우리나라의 ERP 도 역시 비교 대상 국가 선정부터 참조가격 산정방식까지 여러 측면에서의 개선이 필요하다는 문제 제기가 지속되어 왔다. A7 국가들이 우리나라에 비해 1 인당 GDP 도 높고 경제적 수준이 유사하다고 보기에는 차이가 있으므로 , 경제 수준, 보건의료체계가 유사한 국가를 비교 대상에 포함해야 한다는 의견들이 제기되었다. 이에 최상은 등(2016)은 1 인당 GDP 기준으로 우리나라와 비슷한 ‘스페인, 뉴질랜드, 포르투갈, 체코’ 등이나 WHO 의약품 전문가가 권고한 ‘대만, 호주, 뉴질랜드, 캐나다’를 비교 대상 국가로 추가해야 한다는 제안을 하기도 했다. 결국 외국 약가를 참조할 때에 핵심은 그 나라의 약가를 유의미한 가격으로서 정확히 파악하고, 우리나라 약가 구조에 맞게 적절한 환산 과정을 거치는 것에 있다. 이를 위해서는 앞선 한계점들을 극복하기 위해, 우리나라의 의약품 가격 결정 과정, 유통과정에 대한 이해, 참조국의 약가 구조에 대한 이해를 바탕으로 신뢰성 있는 자료를 가지고 우리나라의 약가 구조에 맞게 환산해야만 한다. 그래야만 유의미한 참조약가가 형성이 되고, 이를 바탕으로 과도한 약가 책정이 방지되어 보험재정에 악영향을 미칠 가능성을 최소화할 수 있게 될 것이다.

2.5.2 캐나다 캐나다 보험급여체계는 공적 건강보험인 Medicare 라고 하는 조세 기반의 제도로 10 개의 주정부(provincial government)와 3 개의 준정부(territorial government)에서 운영하는 13 개의 보험으로 구성되어 있다. 캐나다 국민은 병원 및 의료서비스를 무료로 이용할 수 있으나 외래 처방약에 대해서는 급여가 인정되지 않는다. 다만 각 정부 차원에서 일부 그룹(원주민, 군인, 노인, 저소득층)에 대한 지원을 하고 있고, 나머지 일반국민의 경우에는 민간보험을 통해서 외래 처방약에 대한 보장을 받는 형태이다. 주, 준주에 소재하고 있는 지역보건당국은 지역 보건의료체계를 관리하고 예산 분배를 담당하는데, 이에 대한 방법은 지역별로 다양하지만, 일반적으로 과거 지출을 고려한 총액예산제를 적용하고 있다. 전체 보건의료지출 중 약 70%가 공공재원으로 조달되고 15%는 환자가 부담한다. 주마다 다르지만, 민간보험 가입을 주법으로 금지하는 곳도 있을 만큼 민간보험을 권장하지 않는 편이다. 대신 의원이나 병원의 거의 모든 서비스에 대한 환자 본인부담금이 없고 Medicare 에서 급여를 제공한다. 캐나다의 의약품 급여 과정은 다음과 같다.

표 4. 캐나다 의약품 급여 과정

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캐나다 의약품 급여 과정 허가

Health Canada

가격 규제

Patented Medicines Prices Review Board (PMPRB)

CADTH (except Quebec)

INESSS (Quebec)

HTA CDR (CDEC)

협상

pCODR(pERC) - oncology

CSMEI

Pan-Canadian Pharmaceutical Alliance(pCPA)

Federal/provincial decision makers

Private

급여 Public

Hospital

Quebec

Benefit plan

출처: Brougham et al. 2017 Canada Reimbursement Profile. Available at: https://www.raps.org/regulatoryfocus%E2%84%A2/news-articles/2017/10/canada-reimbursement-profile

표에서 볼 수 있다시피 의약품의 허가는 캐나다 연방보건부(Health Canada)에서 관할하고 있고, PMPRB(Patent Medicine Price Review Board)는 유통되는 특허 신약의 가격이 과도하지 않게 규제하려는 목적으로 설립된 위원회이다. 가격 판단을 위해서 이 위원회에서는 신약에 대해 제시된 가격과 캐나다 유통 의약품 가격 또는 7 개 국가(독일, 미국, 영국, 이탈리아, 스웨덴, 스위스, 프랑스)에서의 가격과 비교를 한다. 우리나라와 유사하게 특허약의 가격은 7 개국 내 동일약의 최고가를 초과할 수 없도록 외국의 참조약가를 상한가의 지표로 사용하고 있다. 여기서 가격 규제를 위해 가격 참조뿐만 아니라 신약의 치료적 가치를 평가하고 그 가치에 맞는 가격이 책정되는 지를 판단한다. 치료적 개선 수준 평가를 위해서는 일차, 이차 요소5를 모두 고려한다. 우리나라에서도 약가 결정을 위해서 의약품의 비용효과성 평가 및 임상적 유용성을 평가하기 위해 다양한 요소들을 고려하고 있다. 하지만 그 모든 평가 과정에서 근거도는 어느 정도 수준인지 객관화가 필요하고, 평가 요소의 다양성은 충분한 지에 대해서도 다른 나라들과 비교해볼 필요가 있다. 평가에 대한 근거가 다양하고 구체적일수록

일차요소(primary factors): 약효 개선(efficacy), 중요한 이상 반응의 발생 또는 중증도(grade) 감소 / 이차요소(secondary factors): 투여경로, 환자 편의성, 치료효과가 개선될 수 있는 순응도 향상, 보호자의 편의성, 적절한 치료효과에 도달하는데 소요되는 시간, 일반적인 치료 주기, 성공률, 효과적으로 치료된 환자 비율, disability avoidance/saving 5

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과장(excess) 없는 지속가능한 약가 책정이 이루어질 수 있으므로 한국도 한국 나름의 약가 책정에 대한 명확한 기준이 필요하다. 캐나다의 보건의료기술평가(Health technology assessment, HTA)를 통해서는 Medicare 의 정책결정자들이 효율적으로 국민들의 건강수준을 향상시키기 위해 객관성에 근거한 지표를 통해 급여결정을 진행하고 있다. 캐나다의약품기술기구(Canadian Agency for Drugs and Technologies, CADTH)에서 공동의약품심사(Common Drug Review, CDR)와 범캐나다적 항암제 심사(pan-Canadian Oncology Drug Review)를 통해 2003 년부터 의약품 경제성 평가를 수행하여 급여여부를 평가하고 있다. 이렇게 단일 기관으로 의약품의 보험급여를 결정한 목적은 의약품 심사의 중복성을 감소시킴과 동시에 심사의 일관성과 질적 향상을 도모하여 제한된 보건의료자원을 효과적으로 사용하기 위함이다. 우리나라처럼 급여 결정에 단일기관이 관여하기는 하지만, 캐나다는 그 단일 기관내에서 다시 CDR 과 pCODR 로 나뉘어 항암제의 경우에는 따로 부서가 나뉘어 평가하고 있다. 우리가 여기서 본받아야 할 부분은 비록 통합되어 있는 단일 기관이라 하더라도, 평가하는 약품군에 따라서 급여 평가 시 조금 더 구체적이고 타당한 의견을 낼 수 있도록 부서를 세분화할 수 있다는 것이다. 그리고 이렇게 세분화된 부서가 서로의 평가의견에 대해 피드백하고 그 근거에 대해 다각적인 시각에서 바라본다면 더욱 합리적인 급여 인정이 이루어질 수 있을 것이다.

2.5.3 호주 호주에서는 Medicare 라는 보편적 의료보장제도를 통해 호주 국민 모두가 낮은 가격 또는 무료로 보건의료서비스를 받을 수 있도록 보장하고 있다. Medicare 는 다시 크게 Medical Benefit Scheme(MBS)과 Pharmaceutical Benefits(PBS)로 나뉘고 이를 통해 보건의료서비스와 의약품 급여를 지원하고 있다. MBS 는 Medicare 제도 아래에서 입원과 외래진료서비스에 대해 급여 가능한 보건의료서비스를 말하고, PBS 는 주로 처방된 약제에 대한 보편적인 급여를 제공하고 호주의 전반적인 약가를 규제하는 제도이다. 호주의 경우 비용-효과성을 의약품 선별 등재 기준으로 공식화한 최초의 국가이며, 2 년여 간의 자율 운용 기간을 거쳐 1993 년부터 기업에는 자료 제출의 의무를 부과하고, 약제급여자문위원회(Pharmaceutical Benefit Advisory Committee; 이하 PBAC)에서는 비용-효과성을 급여여부 판정의 중요한 기준으로 활용하기 시작하였다. 모든 의약품은 PBS 에 이후 캐나다 온타리오주, 브리티쉬 콜롬비아 주 등에서도 경제성평가 자료를 급여 결정에 활용하기 시작하였고, 현재는 핀란드, 노르웨이, 벨기에, 네델란드 등 다양한 국가들뿐만 아니라 우리나라에서도 경제성평가 자료 제출과 검토를 공식화하고 있는 상황이다. 호주의 PBAC 에서는 2003 년 이후부터 평가기준과 범위 등에 대해 사전 면담을 실시하고, 회의의 의제, 결정 내용도 비록 요약된 정보의 형태일지라도 대중에게 공개하고 있다. 또한 2005 년 10 월부터는 인터넷에 평가결과 요약문(Public Summary

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Documents; PSD)을 공개하여, 해당 약품이 어떤 이유로 어떠한 판정을 받았는 지도 국민에게 공개하고 있다. 그 공개 범위는 신청약의 효과와 관련된 신청자의 제출 자료의 요약 정보 및 신청자가 제시한 경제성 분석 자료도 포함되어 있다. 그리고 관련한 자료 중 추정치에 대한 내용에 있어서는 PBAC 의 해당 추정치에 대한 관점이 제시되어 있고, 최종적인 등재 여부에 대한 결과가 나올 때까지 PBAC 이 고려한 내용들까지도 상세하게 기록되어 있다. 그리고 이에 대해 신청자가 표명한 의견까지도 포함하고 있다. 이렇게 의약품 급여 평가과정의 투명성을 위해 다양한 노력을 하고 있다는 점은 우리나라에서도 분명히 본 받아야할 부분인데, 우리나라의 현실은 어떠할까? 사실은 우리나라에서도 2008 년부터 이러한 투명하고 객관적인 시스템을 따라가고자 여러 노력들이 진행중에 있다. 우리나라의 건강보험심사평가원에서도 2008 년 이후로의 약제급여목록표 공개 및 약제급여평가위원회평가결과에 대한 회의자료 및 평가결과를 대중에게 공개하고 있다. 건강보험심사평가원 홈페이지에서 자료공개 창구를 통해 확인이 가능하고, 그 구성 내용도 임상적 유용성 평가, 비용 효과성 평가, 보험재정에 미치는 영향 등 신청자의 의견에 따라 영업상의 비밀에 해당하는 내용을 제외한 대부분의 내용이 모두 반영되어 있어 상당히 객관적이고 호주의 PSD 자료만큼이나 내용이 충실했다. 이처럼 의약품 급여측면에서는 우리나라도 호주만큼이나 그 처리 과정 및 평가과정의 투명성이 높아진 상태이다. 하지만 호주 Medicare 시스템의 의료서비스, 의료기술에 대한 급여과정에 있어서는 아직 우리나라의 건강보험시스템으로 벤치마킹하지 못한 부분이 있었다. 호주의 의료서비스자문위원회(Medical Services Advisory Committee, MSAC)와 재평가리뷰팀(MBS Review TF)의 재평가 프로세스가 바로 그것이다.

MSAC 는 1 년에 3 회 회의를 개최하고 임상 의학, 보건경제학, 소비자 문제에 대한 전문적 지식을 갖춘 개인들로 구성된다. 이에 2 개의 소위원회인 ESC 와 PICO 자문 소위원회(PICO Advisory Sub-Committee, Protocol Advisory Sub-Committee 로 불리기도 한다, PASC)가 지원하여 프로토콜이 진행된다. PASC 의 역할은 신청된 의료서비스에 대한 모집단(Population), 중재(Intervention), 비교대상(Compatator) 및 결과(Outcomes) 즉, PICO 를 확인하는 것이다. ESC 의 역할은 평가보고서에 제시된 임상적 효용성에 대한 근거 및 경제성 평가를 자세히 분석하고, 평가의 질, 타당성 및 관련성에 대한 조언을 제공하여 MSAC 가 고려할 이슈를 사전에 확인해주는 것이다. 전체적인 MSAC 프로세스는 다음과 같다. 그림 1. MSAC 프로세스

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출처: Kim, H., Byrnes, J., & Goodall, S. (2021). Health Technology Assessment in Australia: The Pharmaceutical Benefits Advisory Committee and Medical Services Advisory Committee. Value in Health Regional Issues, 24, 6-11.

사전평가(Preassessment) 단계에서는 제안된 서비스가 건강보험법에 따른 전문적인 서비스의 정의를 충족하는 지, 제안된 서비스와 관련된 중요한 정책 또는 이슈가 있는지 여부, 그리고 평가가 의료기술평가(health technology assessment, HTA) 틀 혹은 비의료기술평가(non-HTA) 틀 중 어느 쪽을 기반으로 이루어져야 하는 지 등에 따라서신청 서비스를 분류한다.

PICO 확인(PICO confirmation) 단계의 목적은 PICO 를 개발하고 평가의 진행을 위해 서비스와 관련된 임상 알고리즘을 확인 및 결정하는 것이다. 이 단계에서 사전 승인된 다수의 HTA 그룹 중 선택된 그룹들이 보건부와 계약을 맺고 PICO 의 각 요소를 명확히하는 PICO 확인 과정과 이후 평가 보고서에서 제공될 경제성 평가를 위한 결정 분석 틀을 개발하게 된다. 신청평가(Application assessment)에서는 평가 보고서에 대한 개발이 이루어지며 그 구성요소는 요약, 문맥, 임상 평가, translation issues(임상적 평가와 경제성 평가 간의 연계), 경제성 평가, 재정에 대한 영향 등이 포함된다. 여기서 신청자는 평가를 수행하기 위해 계약된 HTA 그룹에 참여하여 활동할 수 있으며 MSAC 문서를 개발하고 준비함에 있어서 발생하는 비용을 마련하고 조정, 처리할 책임을 갖는다. 이후 마지막 사정(Appraisal) 단계에서 보건부 장관에게 전달되는 MSAC 의 조언에 대한 근거를 설명하는 문서가 PSD 형식으로 MSAC 웹사이트에 게시된다. MSAC 기술 가이드라인 내에서 신청자는 제안한 의료서비스를 제공하는 데에 필요한 비용(장비 및 소모품 포함) 및 이를 상용화할 수 있을 떄까지 걸리는 시간 등을 명시하도록 되어 있다. 또한 신청자는 기존에 MBS 에 등재되어 있는 다른 서비스를 참고하여, 제안한 서비스의 대략적인 시간, 복잡성, 장비 사용 등에 대해 제시할 수 있고 이를 바탕으로 예상되는 서비스의 MBS 수가를 제시하고 이는 비용효과분석에 포함되는 값이 된다. 이러한 전체적인 프로세스를 통해서 MBS 에 MSAC 가 서비스에 대한 권고를 내리면 보건부에서 이를 확정짓기 위한 자문을 추가적으로 구할 수 있다. 그리고 등재된 이후에도 재평가리뷰팀(MBS Review TF)에서 급여 의료서비스에 대한 전반적인 재검토를 수행하여 임상적 데이터와 가치, 실제 임상자료(Real World Data, RWD)를 고려해 급여 항목에 대한 유지, 수정, 삭제 등의 권고를 보건부에게 제공하고 있다. 우리나라에서는 아직 의료서비스 급여 측면에서는 호주의 MSAC 와 재평가리뷰팀과 같은 그룹이나 MSAC 프로세스와 같은 체계적인 의료기술 평가 프로토콜이 확립되어 있지 못한 것이 현실이다. 이를 2018 보장성 강화대책을 추진함과 동시에 한국보건의료연구원 측에서 호주의 재평가 프로세스를 벤치마킹하여 구체적인 실행방안을 마련할 계획을 제시한 이력이 있으나 아직 우리나라 시스템으로의 도입이 실현되지는 못한 것으로 보인다. 따라서 앞으로는 의약품뿐만 아니라 의료기술재평가 과정에 있어서 호주뿐만이 아니라 이러한 시스템을 가지고 있는 다른 나라들의 정보 교류를 통해 더욱 객관적이고 투명한 의료서비스 급여화 과정이 확립될 수 있도록 노력해야할 것이다.

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2.5.4 일본 일본은 한국과 마찬가지로 전국민 의료보험 가입이 의무화돼 있으며 의료정책 및 수가 결정권은 후생노동성 장관이 가지고 있으나 이 과정에서 자문기관인 중앙사회보험의료협의회(중의협, 우리의 건정심과 비슷하나 의결권은 없음)의 자문을 받는다. 일본 급여제도의 특이한 점은 연령별로 급여율과 본인 부담율이 상이하다는 것이다. 일본은 OECD 국가 중에 대한민국보다 입원 병상수나 재원일수가 긴 유일한 국가인데, 이는 인구 중 높은 비중을 차지하는 고령층에 대한 급여율을 높게 유지함으로써 고령층이 비용적 부담 없이 병원에서 진료 및 요양을 받을 수 있도록 한 점이 원인으로 작용하고 있는 것으로 보인다. 표 5. 연령에 따른 급여율

연령구분

본인부담비율 (전체 진료비의 일정 정률)

급여율

90%

10%

(일정소득 이상은 70%)

(일정소득 이상은 30%)

70 - 74 세

80%(90%) (일정소득 이상은 70%)

20%(10%로 동결) (일정소득 이상은 30%)

초등학생 - 69 세

70%

30%(본인 및 가족 모두)

초등학교 취학 전

80%

20%

75 세 이상

혼합 진료의 관점에서도 일본에서의 시사점이 있다. 혼합 진료는 의료보험이 적용되는 치료와 의료보험이 적용되지 않는 자유진료를 동시에 실시하는 진료 방법이고 일본에서는 일부의 고급의료 및 선정 요양 등을 제외하고 원칙적으로 금지되는 것에 비해, 한국에서는 건강보험의 시행 초기 단계에서부터 기본적으로 혼합 진료를 허용하고 있다. 한국에서 혼합진료를 허용하는 주된 이유로는 건강보험에 대한 재정적인 부담을 최소화하기 위한 것이다. 반면, 일본에서는 자유로운 진료와 보험 진료의 병용을 인정하지 않는다. 즉, 진료 보수 점수표에 정해지지 않은 진료는 보험 진료가 없는 자유 진료로 간주되며 이 진료 행위에 대해서는 진료 보수가 지급되지 않는다. 혼합 진료를 인정할 경우, 보험 외 진료비에 대한 부담이 커질수록 환자는 보험 외 진료비용을 포함하는 민간 의료 보험 가입을 필요로 하게 된다. 이러한 결과로 소득 격차에 의해 받는 의료의 질에 차이가 발생하는 의료 양극화가 발생할 수 있다는 단점이 있다. 이렇게 혼합진료를 금지하는 일본의 정책은 우리나라의 비급여의 풍선효과에 대한 해결책으로 작용할 수 있다는 점에서 우리에게 시사하는 점이 있다. 위에서 언급한

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비급여 진료가 계속 추가되어 환자에게 진료비가 전가되는 상황을 방지할 수 있는 것이다.

3. 결론 3.1 요약 및 제언 비급여의 급여화 정책에 있어 건강보험 재정의 건전성 문제와 더불어, 비급여의 풍선효과, 급여화 항목의 우선순위에 대한 기준 모호, 대형병원으로의 쏠림 현상 심화라는 보완이 필요한 사항들이 발생하여 이를 개선하기 위한 보완책에 대하여 생각해보았다. 혼합진료금지 제도, 환자사전동의제도의 도입을 통해 비급여의 풍선효과를 억제하는 방법을 고려해보았다. 우선순위에 대한 기준 마련을 위해선 건강보험 국민참여위원회의 확대, 대형병원으로의 쏠림 현상 완화를 위해서는 의료행위 상대가치점수 체계의 도입에 대해 제안하였다. 지속 가능한 건강보험공단의 재정에 있어서는 고려해야할 사항이 상당히 많다.

2020 년 12 월 보건복지부의 건강보험 비급여관리강화 종합대책에서 제시한 과제들의 진행 현황을 객관적으로 평가하고 지속적으로 모니터링을 함으로써 올바른 비급여의 급여화와 건강 보험 재정의 적절한 소비가 이루어질 수 있도록 해야할 것이다. 더 나아가 다른 나라의 급여제도가 우리나라에 시사하는 점에 대해서도 연구해보았다. 캐나다는 단일기관이 건강보험 급여 적용 여부를 결정한다는 점에서 한국과 유사하지만, 그 기관 내에서 약품군에 따라 부서가 세분화되어 있어 이들 간에 서로의 급여 평가를 다각도에서 검토한다. 이처럼 급여화의 과정에서 최대한 많은 의견을 수렴하여 최적의 결정을 내리고자 하는 점은 단일 컨트롤타워로 운영되는 한국의 제도에도 시사하는 바가 있다. 우리나라에서는 의약품 급여 측면에서는 호주에 못지 않게 정보에 대한 투명성과 그 체계를 갖추고 있는 반면, 아직 의료서비스 급여 측면에서는 호주의 MSAC 와 재평가리뷰팀과 같은 그룹이나 MSAC 프로세스와 같은 체계적인 의료기술 평가 프로토콜이 확립되어 있지 않다. 이를 2018 보장성 강화대책을 추진함과 동시에 호주의 재평가 프로세스를 벤치마킹하여 구체적인 실행방안을 마련할 계획을 세우고, 의료기술 재평가에 대한 초석을 다지겠다는 의지를 보이기는 했지만 아직 우리나라 시스템으로의 도입이 실현되지는 못했다. 따라서 의약품뿐만 아니라 의료기술재평가 과정에 있어서 호주뿐만이 아니라 이러한 체계적인 시스템을 가지고 있는 다른 나라들과 정보 교류를 통해 객관적 근거에 기반한 의료서비스 급여화 과정이 확립될 수 있도록 하는 노력이 필요하다는 시사점이 있었다. 일본은 의료보험이 적용되는 치료와 적용되지 않는 진료가 병용되지 않는, 즉 혼합진료가 원칙적으로 금지되고 있다. 한국은 건강보험의 시행초기 단계부터 혼합진료가 허용되어 일명 ‘비급여의 풍선효과’로 비급여 진료가 계속 추가되어 환자에게 진료비가 전가되는 상황이 발생하고 있는데 일본의 급여제도를 연구해보면서

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우리나라도 혼합진료를 일본처럼 금지하지는 않더라도 어느정도 제한을 두는 것이 필요하다는 시사점을 얻을 수 있었다. 이렇듯 외국의 사례들을 참고하면서 한국의 건강보험 제도가 나아가야 할 올바른 방향성에 대하여 생각해볼 수 있었다. 그렇지만 하나의 제도로 오랜 기간 동안 운영되어 왔고 어느 정도 고착화되어 있는 현재 한국의 건강보험에 이러한 제시점들을 실제로 적용하기 위해서는 많은 사회적 논의와 합의가 필요하다. 국민의 건강을 지키기 위한 국가제도인 만큼 다양한 입장을 모두 대변하는 것은 시간과 노력이 필요한 일이기에 향후 다각적 연구를 통하여 한국의 실정을 반영한 올바른 급여 확대 정책을 수립하여야 할 것이다.

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[서울대학교 약학정책연구회 정책팀 연구]

한국 희귀의약품 개발 지원 정책의 발전 방향에 관한 제언 - 국가별 정책의 한계점과 사례 분석을 중심으로 –

서울대학교 약학대학 약학정책연구회 2 기 정책팀 김찬호 안이진 유승주 임다정

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< 초록 > 희귀의약품이란 희귀병을 치료할 때 쓰여 제약회사가 생산하기가 경제적으로 어려운 약이다. 세계 각국은 1983 년 미국의 Orphan drug act 를 시작으로 희귀의약품 개발 지원을 통해 희귀병을 앓고 있는 환자가 약물치료를 받을 수 있도록 법령을 제정하였다. 본 논문에서는 미국, EU, 일본, 한국의 희귀의약품 지원 정책 현황과 성과, 한계를 알아본 후 한국의 희귀의약품 개발 지원 정책이 나아갈 방향을 제언하였다. 첫째, 개발비 지원의 패러다임을 무상 지원에서 지분을 가지는 투자로 변경하여 개발된 희귀의약품의 이익이나 가격에 희귀의약품 개발 지원을 한 주체가 관여할 수 있는 제도를 마련한다. 둘째, 조건부 허가와 관련된 명확한 기준을 마련하고 법제화하여 안정성, 유효성을 확보하고 철저한 약물감시를 통해 빠르게 허가 취소를 할 수 있는 근거와 행정력을 마련하여야 한다. 셋째, 제약회사의 연구개발비용을 공개하고 그것을 회수하기에 적절한 가격을 정할 때 국가가 개입할 수 있는 제도를 만들어 제약회사의 과도한 이익을 방지한다. 넷째, Drug repositioning 을 통해 이미 존재하거나 시판되는 물질을 희귀의약품으로 허가받는 것을 장려하는 촉진책을 만든다. 다섯째, 국가의 출자로 제약공기업을 설립하여 희귀의약품 개발, 제조, 공급 등에 대한 업무를 맡기고 주식 발행, 민영화, 다른 기업을 인수합병 하는 등의 방법으로 시장 경쟁의 원리를 도입하여 효율과 혁신을 꾀한다. [주제어] 희귀의약품,

시장실패, 개발지원, 시판허가, 시장독점제도

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목

차

제 1 장 서론 제 1 절 연구 배경 및 목적 제 2 절 연구 내용 및 방법 제 2 장 본론 제 1 절 희귀의약품 정책 현황 1. 국가별 희귀의약품 정책 비교 제 2 절 현행 제도의 한계점 1. 개발지원 관련 제도 2. 시판허가 관련 제도 3. 시장독점제도 제 3 절 현행 제도의 개선 방안 1. 현행 제도의 한계점 극복을 위한 방안 고찰 2. Drug repositioning 의 활용 3. 국가 지원이 필요한 재화의 시장 실패 사례 분석과 제약공기업 설립 제 3 장 결론

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제 1 장 서론 제 1 절 연구 배경 및 목적 ‘치료받을 권리’에 대한 사회적 관심이 증가함에 따라 희귀의약품 개발의 중요성이 커지고 있다. 이러한 사회적 관심을 바탕으로 1983 년 미국에서 Orphan Drug Act 가 정립된 이후 세계 여러 나라에서 희귀의약품 개발을 독려하는 법안을 마련했고, 한국에서도 2015 년 희귀질환 관리법을 제정하여 글로벌 트렌드에 발 맞춰 희귀의약품 개발 정책이 첫 발을 내디뎠다. 질병관리청이 2021 년 12 월 발간한 “2020 희귀질환자 통계 연보”에 따르면 2020 년 희귀질환 발생 환자 수는 52,069 명이다.(질병관리청 2020) 과학 및 의료기술의 발달로 발견된 질환명이 없는 새로운 염색체 이상 질환(질병관리청 2020) 등 희귀질환으로 분류되는 질병의 수가 매년 늘어나고 있고 검사기법의 발전으로 희귀질환 진단이 증가함에 따라 희귀질환자 수는 계속 늘어날 것이다. 전체 희귀질환의 수와 희귀질환을 앓고 있는 전체 환자 수는 적지 않은 규모인 반면, 개별 희귀질환 환자 수가 적어 제약사들이 개발에 적극적으로 나설 유인이 떨어지고 임상시험을 통한 안전성, 유효성 입증에도 어려움이 따른다. 약 7000 개의 희귀질환 중 허가된 치료제가 있는 희귀질환은 6% 미만에 불과하다.(Roessler HI 외 2021) 이에 한국을 비롯한 미국, 유럽, 일본 등 각국에서 개발지원과 시장 독점제도 등을 활용하여 희귀의약품 접근성 향상을 위한 노력을 하고 있다. 희귀질환을 앓고 있는 환자들의 안정적인 치료와 희귀의약품의 가격 안정을 위해 국가적, 사회적인 관심과 지원을 촉구하고, 올바른 방향을 제시할 수 있는 연구의 필요성을 바탕으로 본 연구는 한국, 미국, 유럽, 일본 각국의 희귀의약품 개발 지원 정책을 비교 분석하여 한계점을 탐구하고 개선방안을 제시해보았다. 제 2 절 연구 내용 및 방법

1.

연구 내용

희귀질환자 수가 지속적으로 늘어나고 있고 희귀의약품의 수도 증가하고 있음에도 불구하고 희귀의약품을 주제로 한 연구는 많지 않았다. 선행연구에서 희귀의약품 제도를 국가별 비교 연구를 주제로 한 국내 논문은 2013 년이 가장 최근 논문이었다. 또한, 희귀의약품 건강보험 약가 결정을 주제로 한 연구, 의약품 공급을 희귀의약품의 관점에서 분석한 연구 등을 살펴볼 수 있었다. 본 연구에서는 선행연구를 토대로 국가별 희귀의약품 제도를 최신의 자료를 통해 제시하고 다양한 측면에서 한계점을 분석하고자 하였다. 나아가 희귀의약품 정책의 한계점을 극복할 수 있는 방안에 이르기까지 흐름 있게 제시하고자 하였다. 제 2 장 제 1 절에서는 국가별 희귀의약품 관련 정책 및 연구 개발 지원 현황을 지정요건, 개발 지원, 시판 허가, 시장독점제도의 측면에서 표로 정리하여 제시하였다.

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‘치료받을 권리’의 중요성에 대한 관심이 증가함에 따라 미국, 유럽 등 선진국에서는 희귀의약품 개발을 장려하고 있지만 우리나라의 희귀의약품에 대한 관심과 지원은 비교적 미약하며 관련 연구나 논문도 많지 않은 상황이다. 국내 희귀의약품 정책을 발전시키기 위하여 다른 여러 나라의 제도 및 사례에 대한 분석을 최신의 정보의 수집을 통해 진행하였다. 또한, 희귀의약품 관련 정책 도입의 성과를 국가별로 간단히 제시하였다. 제 2 장 제 2 절에서는 제 2 장 제 1 절에서 정리한 희귀의약품 관련 정책 및 연구 개발 지원 제도들이 가지는 한계점을 탐구하였다. 개발 지원, 시판 허가, 시장독점제도 측면에서의 한계점을 사례 중심으로 제시하였다. 개발 지원 측면에서는 휴미라(Humira) 등의 의약품의 사례를 통해, 시판 허가 측면에서는 라트루보(Lartruvo) 및 한타백신의 사례를 통해, 마지막으로 시장독점제도 측면에서는 퍼댑스(Firdapse)의 사례를 통해 현 제도의 한계점을 살펴보았다. 제 2 장 제 3 절에서는 현행 제도의 개선 방안 모색을 위해 희귀의약품과 같이 국가 지원이 필요한 재화의 시장 실패 사례를 분석하였다. 또한, Drug repositioning, 개발 지원, 시판 허가, 독점권 제도 측면에서 현 제도의 한계점 극복을 위한 정책을 제언하였다.

2.

연구 방법

제 2 장 제 1 절에서는 관련 법령, 보고서를 수집하여 검토하는 문헌 고찰을 통해 국가별 희귀의약품 정책 및 연구 개발 지원 현황을 제시하였다. 미국의 경우 Federal Food, Drug, and Cosmetic Act, Code of Federal Regulation 의 법령을 통해 희귀의약품에 관한 조항을 정리하였으며 미국의약품허가제도 보고서, 논문을 참조하여 관련 정책을 제시하였다. 유럽의 경우 European Medicines Agency, Regulation(EC) No 141/2000, COMMISSION REGULATION (EC) No 507/2006, REGULATION (EC) No 1901/2006 을 참고하여 관련 정보를 수집하였다. 일본의 경우 Ministry of Health, Labour and Welfare(MHLW) 및 관련 보고서를 통해 희귀의약품 정책에 관한 정보를 수집하였다. 한국의 경우 식품의약품안전처고시 및 관련 논문, 보고서를 통해 관련 정보를 수집하였다. 제 2 장 제 2 절에서는 제 2 장 제 1 절에서 제시한 현 정책을 분석하여 한계점을 사례를 통해 제시하였다. 보도자료 및 논문을 관련 연구를 참고하였으며 이를 통해 현 정책의 문제점을 여러 측면에서 살펴보았다. 제 2 장 제 3 절에서는 정부 보고서, 보도 자료, 연구 논문을 통해 한계점 극복 방안을 위한 근거를 마련하였으며 이를 바탕으로 현 정책의 개선 방안을 제언하였다.

제 2 장 본론

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제 1 절 희귀의약품 정책 현황 ‘치료받을 권리’에 대한 관심이 커짐에 따라 유럽, 미국, 일본 등 희귀의약품 연구개발 국가에서는 희귀의약품 개발을 장려하기 위한 지원을 늘리고, 제도적 장치 마련에 힘쓰고 있다. 연도별 희귀의약품 지정 건수의 증가 등을 통해 노력의 성과가 나타나고 있음을 확인할 수 있다. 표 1 . 연도별 미국, 유럽, 일본, 한국 희귀의약품 지정 (허가) 현황 ( 단위 : 건)

지정 현황

허가 현황

연도

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

미국

192

201

189

260

289

348

320

459

유럽

130

107

148

124

201

191

210

150

일본

10

24

36

30

32

14

23

11

한국

26

26

27

28

28

49

34

18

츨처:

(한국보건산업진흥원, 2019) (식품의약품안전처, 2021)

그림 1 . 연도별 미국, 유럽, 일본, 한국 희귀의약품 지정 (허가) 현황

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표 2. 20 년 희귀의약품 허가 현황(식품의약품안전처, 2021) ( 단위 : 품목 수) 구분

계 (성분 수)

화학의약품

생물의약품

한약(생약)제제

수입

28 (16)

14 (8)

14 (8)

0

희귀신약

4 (2)

0

4 (2)

0

이에 비해 우리나라의 희귀의약품은 개발과 관련한 관심과 지원은 미약하며, 관련 연구나 논문도 많지 않은 상황이다. 표 2 를 통해 대부분의 희귀의약품 공급이 수입에 의존하고 있음을 알 수 있다. 국내 희귀의약품 개발 관련 정책을 발전시키기 위해서는 여러 나라의 정책 및 사례에 대한 분석이 선행되어야 한다. 이에, 기존 논문(박실비아 외, 2013)을 참고하여 ‘지정 요건’, ‘개발지원 제도’, ‘시판허가 절차’, ‘시장독점제도’의 4 가지 항목에 대해 최신의 정보를 바탕으로 국가별 희귀의약품 관련 정책 및 연구 개발 지원 현황을 비교 분석하고자 한다.

1. 국가별 희귀의약품 지정 요건 비교 국가별 희귀의약품 지정 요건의 핵심적인 특징을 정리한 표이다. 표 3. 국가별 희귀의약품 지정 요건 국가

희귀의약품 지정 요건의 특징

미국

환자수, 해당 의약품의 수익성

EU

유병률. 의료상의 필요성, 의약품의 편익 환자수, 충족되지 못한 의료수요, 개발 가능성

일본 특정 조건을 만족하는 백신의 경우에도 희귀의약품으로 지정 한국

질환의 희귀성, 의료상의 필요성 개발 단계 희귀의약품을 별도로 지정

미국은 (1) 미국에서 환자수가 20 만명 미만이거나, (2) 미국에서 환자수가 20 만명 이상이고 해당 의약품의 개발, 미국 내 시판 비용에 드는 비용을 미국에서의 판매로 회수될 수 있을 것이라는 타당한 예측이 없어야 한다는 조건을 만족할 때 희귀의약품으로 지정하고 있다. (FD&C act sec 526) EU 의 희귀의약품 지정 요건은 다음과 같다.

(1) 커뮤니티에 있는 인구 10000 명 중 5 명 이하의 비율로 영향을 미치는 의약품으로서 생명을 위협하거나, 만성적으로 쇠약하게 만드는 상황의 진단이나 예방, 치료에 사용되는 의약품. 또는 생명을 위협하거나, 심각하게 쇠약하게 만들거나, 심각하고 만성적인 상황의 진단이나 예방, 치료에 사용되면서 인센티브 없이는

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마케팅으로 필수적인 투자를 정당화할 충분한 보상을 만들 수 없을 것으로 여겨지는 의약품 (2) 커뮤니티에서 시판허가 된 방법들 중 진단, 치료, 예방을 위한 만족스러운 방법이 없거나, 있더라도 신청하는 제품이 해당 환자들에게 유의한 이득을 줄 수 있는 의약품 일본은 일본 내 환자의 수가 5 만명 미만이고, 충족되지 못한 의료 수요가 높은 경우 즉, 적절한 대체 의약품 또는 치료를 선택할 수 없는 경우이거나 기허가 제품과 비교했을 때 보다 나은 유효성 및 안정성이 예측되는 경우를 희귀의약품 지정 요건으로 설정하였다. 또한, 개발의 이론적 근거가 있어야 하며 개발 계획이 적절해야 한다는 조건이 있다. 예로, 희귀의약품 신청의 경우 제품이 해외에서 이미 허가되었거나 충분한 임상시험 자료를 이용할 수 있는 경우를 제외하고는 임상 1 상 시험의 최종 단계나 임상 2 상 시험의 초기 단계에서 존재하는 비임상 및 임상자료를 기준으로 개발 가능성을 설명해야 한다. 일본에서는 백신과 관련한 지정 요건도 마련하고 있는데, 일본에서 거의 보고되지 않았으나, 해외에서만 보고되는 전염병을 예방하기 위한 백신으로 그 사용이 유행지역 방문자와 같이 특정 집단에 한정되어 있는 경우 또는 유전변이와 연관되어 발병 또는 재발하는 전염병을 예방하기 위한 백신으로 지정 당시에는 발병이 보고되지 않았지만 일본인의 생명과 건강에 유의하게 영향을 미칠 수 있으며 전염병의 시기와 그 정도가 예측 불가능한 경우 희귀의약품으로 지정하고 있다. (일본 의약품허가제도 규제조화센터, n.d.) 한국에서는 (1) 국내 환자수 (유병인구)가 20,000 명 이하인 질환에 사용되는 의약품 (2) 적절한 치료 방법과 의약품이 개발되지 않은 질환에 사용하거나 기존 대체의약품보다 현저히 안전성 또는 유효성이 개선된 의약품 (3) (1), (2)에도 불구하고 현 의약품 수급체계에 비추어 제한적으로 공급되는 경우 환자의 치료에 큰 지장을 초래할 우려가 있다고 식품의약품안전처장이 인정하는 의약품을 희귀의약품 지정 요건으로 설정하고 있다. (식품의약품안전처고시, 2018) 2. 국가별 희귀의약품 개발비 지원 제도 비교 표 4. 희귀의약품 개발 지원 제도 국가

희귀의약품 개발 지원 제도 • FDA 의 Orphan Products Grants Program 을 통해 보조금 지급

미국

• 희귀질환 관련 적응증으로 의약품 신청 시 수수료 면제 • Orphan Drug Tax Credit 을 통해 희귀의약품 개발 임상 시험 비용의 절반에 해당하는 세액공제 혜택

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EU

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• European Agency for the Evaluation of Medicinal Products 에 protocol assistance 요청 가능하며 희귀의약품으로 지정 받은 약에 대해서는 요금 감면 • 생물의학혁신연구원(NIBIO)가 보조금 지급

일본

• 의약품의료기기 종합기구(PMDA)는 희귀의약품 대상으로 사용자 수수료 감면 • 희귀의약품 시험비용의 12%는 세액공제 • 희귀의약품 품목허가를 위한 심사 시 사용자 수수료 감면 • 개발단계 희귀의약품으로 지정 시 사전 검토 수수료 면제

한국 • 희귀의약품에 특화된 연구개발비용의 세제지원 제도 X

미국은 보조금 지급, 수수료 면제, 과세 특례의 방식으로 희귀의약품 개발을 지원하고 있다. FDA 의 Orphan Products Grants Program 은 희귀 질환 환자를 위한 안전하고 효과적인 의료 제품의 개발을 지원하기 위해 clinical investigator 에게 보조금을 주는 제도이다. 한 번에 일반적으로 60-85 개의 지속적인 보조금 지원 프로젝트가 운영되며, 해당 fiscal year 에 할당된 자금 대부분(일반적으로 약 1,550 만 달러)은 이전에 승인된 보조금의 지속적인 자금조달을 위해 사용된다 (FDA,2020), (FDA, 2021). 의약품 신청 시 해당 변경 신청으로 제안한 적응증이 희귀 질환 또는 증상에 대한 의약품으로 지정되었을 경우 그 수수료를 지불하지 않는다 (APEC 규제조화센터, 2016).Orphan Drug Act(ODA)에 명시된 Orphan Drug Tax Credit(ODTC)를 통해 희귀의약품 개발자가 새로운 희귀의약품 개발을 위한 임상시험을 할 경우, 임상시험 비용의 50 퍼센트에 해당하는 세액공제 혜택을 준다 (Biotechnology Industry Organization, 2015).

EU 는 protocol assistance, frame work program 을 제공한다. EU 에서 희귀의약품 지정을 받고자 하는 자는 European Agency for the Evaluation of Medicinal Products 에 품질, 안정성, 유효성 등을 입증 받기 위해 필요한 시험, 시도에 관한 조언을 요청할 수 있으며, 이와 같은 조언을 protocol assistance 라고 한다 (Biotechnology Industry Organization, National Organization for Rare Disorders, 1999). Protocol assistance 요청 횟수에는 제한이 없으며, 희귀의약품으로 지정 받은 약에 대해서는 요금 감면을 받을 수 있다. 감면 액수는 EMA 의 예산과 주체의 규모에 따라 달라진다(EMA, n.d.). 일본에서는 희귀의약품 신청자의 제품 개발과 관련한 재정적 부담을 줄이기 위하여 생물의학혁신연구원(NIBIO, National Institute of Biomedical Innovation)이 보조금을 지급한다. 의약품의료 기기종합기구(PMDA, Pharmaceuticals and Medical Devices Agency))에서는 지정 희귀의약품을 대상으로 우선상담시스템을 제공하는데 상담 시 지정 희귀의약품의 경우에는 사용자 수수료 감면 대상에 해당하게 된다.

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생물의학혁신연구원의 보조금 지급 기간 중(생물의학혁신연구원에서 승인한 보조금 제외) 발생한 희귀의약품 시험비용의 12%는 세액공제 항목으로 신고할 수 있다는 제도를 통해 세액 공제 혜택을 주고 있으며, 지정 희귀의약품의 품목허가를 위한 심사 시 사용자 수수료를 감면해 준다 (MHLW, n.d.). 한국은 2013 년 2 월 희귀의약품 지정기준 개정 시 ‘개발 단계 희귀의약품’이라는 범주를 신설하여 희귀‧난치 질환치료제의 신속한 개발을 지원하고 있다. 개발단계 희귀의약품으로 지정된 품목은 사전검토 수수료를 면제받을 수 있으며, 비임상시험과 같은 개발 초기 단계부터 허가까지 종합 컨설팅을 지원 받을 수 있다 (MEDICAL observer, 2014). 그러나, 아직까지 희귀의약품에 특화하여 연구개발비용의 세제지원 제도는 마련되어 있지 않다 (박도영, 2019).

3. 국가별 희귀의약품 시판 허가 절차 표 5. 희귀의약품 시판 허가 절차 국가

희귀의약품 시판 허가 절차 • 패스트트랙 • 획기적 치료제 지정

미국 • 신속 심사 • 우선 심사 • 일시적 시장 허가 제도 EU

• Centralised procedure 를 갖는 약품 • PRIME • 우선 심사

일본 • 우선 상담 • 조건부 허가 한국 • 우선 심사 대상

미국의 FDA 는 심각한 질병을 치료하는 약물의 이용을 빠르게 하기 위해 패스트트랙, 획기적치료제 지정, 신속심사, 우선 심사의 4 가지 제도를 시행하고 있다. 이 제도들은 해당 약물이 첫 치료제이거나 기존 치료제보다 장점이 있을 것으로 예상되는 약물을 대상으로 시행된다 (APEC 규제조화센터, 2016).

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먼저, 패스트트랙 (Fast Track)은 개발을 촉진하기 위해, 심각한 상태의 질병을 치료하기 위한 의약품의 심사를 신속하게 하여 미충족 의료 수요를 충족하기 위해 고안된 방법이다. 이용 가능한 치료제가 있을 경우, 패스트 트랙 의약품은 반드시 기존의 치료제와 비교하여 이점이 있어야 한다. 패스트 트랙 지정을 위해서는 반드시 의약품 회사에서 요청해야 하며, 미국 식품의약품청은 해당 의약품이 중대한 상태에서의 미충족 의료수요를 채우는지 여부에 따라 60 일 이내 해당 요청을 검토하고 결정을 내린다. 둘째, 획기적 치료제 지정 (Breakthrough Therapy)은 중대한 상태를 치료하기 위한 의약품의 개발 및 심사를 신속하게 처리하기 위한 프로세스로, 가능한 효율적으로 허가를 지원하는데 필요한 근거들을 개발하는 것을 목적으로 한다. 예비 임상 근거가 해당 의약품이 임상적으로 유의한 평가변수에 대해 기존의 치료법보다 큰 개선점을 나타내는 경우에 대상이 된다. 임상 2 상 종료 후 회의가 끝나기 전까지 미국 식품의약품청으로부터 지정을 받아야 하며, 미국 식품의약품청은 요청서 수령일자로부터 60 일 이내 획기적 치료제 지정 요청에 회신한다. 셋째, 신속심사 (Accelerated Approval)는 신약 개발 시, 의약품의 임상적 유익성(clinical benefit)을 측정하는데 오랜 시간이 걸릴 수도 있다는 것을 고려하여 마련된 규정으로, 이 규정은 중대한 상태에 대해 미충족 의료수요를 채우는 의약품이 대리결과변수에 근거하여 허가되도록 허용한다. 신속심사에 사용되는 대리결과변수란 지표(marker)로서, 임상적 유익성을 예측할 수 있다고 간주되지만 그 자체로는 임상적 유의성의 척도가 되지 않는 실험실 측정, 방사선 사진, 신체적 증상 또는 다른 측정 등을 의미한다. 미국 식품의약품안전청의 결정은 그 결과변수를 지지하는 과학적 근거면에서 제안된 대리결과변수 또는 중간 임상적결과변수의 허용 여부에 기준을 둔다. 넷째, 우선심사 (Priority Review) 지정 프로세스에서 미국 식품의약품청의 목표는 6 개월 이내에(표준 심사의 10 개월과 비교 시) 신청에 대한 결정을 내리는 것이다. 우선심사지정은 지정한 의약품이 허가될 경우 표준 신청과 비교했을 때 중대한 상태의 치료, 진단 또는 예방의 안전성 및 유효성에 있어 유의적인 개선을 줄 수 있는 의약품에 대한 신청 평가에 전체적인 관심과 역량을 집중한다.

EU 의 특징적인 제도에는 일시적 시장 허가 제도가 있다. EU 에서는 의학적 필요를 고려하여 1 년짜리 일시적 시장 허가 제도를 시행하고 있는데, 희귀의약품은 이 일시적 시장 허가의 대상이다. 일시적 시장 허가 제도의 경우 자료가 부족하더라도 허가를 하나, 매년 risk-benefit 에 대한 자료를 제출하여 renewal 을 해야 허가를 유지할 수 있다. 또한, 연합에서 요구하는 사항들을 지키지 못할 경우 허가가 취소된다 (COMMISSION REGULATION (EC) No 507/2006, 2006) 또한, 희귀의약품은 EMA 로부터 한 번만 허가를 받으면 유럽연합 전체에서 효력을 갖는 centralised procedure 을 갖는 약품에 속한다. 미국의 신속심사와 유사한 제도로 2016 년에 도입된 PRIME(PRIority MEdicine) 제도가 있다. 적용대상은 현재 치료대안이 부재한 질환을 앓고 있는 환자들에게 효과적일 것으로 예상되거나, 기존의 치료제들에 비해 괄목할 만한

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장점(major therapeutic advantage)을 내포한 것으로 보이는 가운데 개발이 진행 중인 신약후보 물질들이다. 두 가지 핵심적인 혜택이 있다. 하나는 가속 평가(Accelerated assessment)를 받을 수 있다는 것이다. 이는 가속 평가가 아닌 경우 210 일까지 소요되던 평가 기간을 150 일까지로 줄여준다. 다른 하나는 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) 또는 the Committee on Advanced Therapies (CAT)에서 감사 위원(rapporteur)를 임명하여 그들로부터 지속적으로 시판 허가과정에서 도움을 받을 수 있는 것이다 (EMA, n.d.). PRIME 지정을 받은 약물은 약 6~7 개월의 허가 기간 단축 혜택을 받을 수 있게 된다. PRIME 지정을 받은 95 개의 약물 중 56%가 orphan medicine 이고, PRIME 지정을 받고 시판 허가 된 18 개의 약물 중 16 개가 orphan medicine 이라는 사실은 이것이 희귀의약품 개발에 있어 중요한 과정으로 작용할 수 있음을 알려준다. 일본에서는 우선심사와 우선 상담을 진행한다. 목표 질환의 심각성과 임상적 유익성에 대한 전반적인 평가를 확인한 후 우선심사 대상의약품에 대한 해당여부가 결정된다. 아래 기준에 해당하는 의약품의 경우 우선심사의 대상이 된다. 우선심사 기준으로는 첫째, 적응 질환의 심각성이 있다. 환자의 생명에 중대한 영향을 주는 질환인지, 일상생활에 유의한 영향을 주는 진행성, 불가역적 질환인가를 판단한다. 둘째, 치료적 유용성에 대한 전반적인 평가를 진행한다. 치료법, 예방법, 또는 진단법이 존재하지 않거나 기존 치료법 대비 유효성, 안전성 측면 등에서 치료적 유용성이 개선된 경우 기준을 통과하게 된다. 일본의 우선 심사의 심사 기간은 9 개월이다. 또한, 일본에서는 지정의약품 관련 적응증과 기타 품목관련 내용에 대한 우선상담이 가능하다. 한국에서는 2022. 1. 21 개정된 약사법에 따르면 희귀의약품이 조건부 허가와 우선 심사 대상으로 지정되었다. 품목 조건부 허가를 받은 자는 매년 1 월 말까지 임상시험 실시상황을 보고하고, 임상시험 종료 후에는 임상시험 결과보고서를 제출하여 조건 이행 여부를 점검하게 된다. 조건부허가에서 가장 중요한 것은 임상적 유효성을 확증하기 위한 임상시험을 실시하여 기간 내에 자료를 제출하는 것이다. 우선심사 대상으로 희귀의약품이 지정됨에 따라 희귀의약품은 신속처리 대상으로 지정되지 아니한 의약품에 대한 품목허가 신청보다 우선하여 심사 받게 되며, 특별한 사정이 없으면 40 일 이내에 심사를 받을 수 있다 (엄태선, 2021).

4. 국가별 희귀의약품 시장독점 제도 표 6. 희귀의약품 시장 독점 제도 국가

희귀의약품 시장독점 제도 • Orphan Drug 의 허가일로부터 7 년 동안 허가를 승인하지 않는다.

미국

• 품목허가에 대한 승인을 하지 않는 방법을 통해 시장에서의 독점권을 보장하는 형태를 취하고 있다.

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EU

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• 같은 적응증의 비슷한 의약품에 대한 다른 시장 허가, 이미 존재하는 시장 허가의 확장에 대한 지원서를 10 년간 받지 말아야 한다.

• 재심사 기간은 6 년 이상 10 년 미만이다.

일본 • 신약에 대한 절대적인 시장독점이 허락된다.

한국

• 희귀질환관리법 제 19 조 제 4 호에 따라 재심사기간을 10 년으로 정하여 독점적 지위를 부여하고 있다.

미국에서는 Orphan Drug 로 허가를 받은 제품과 동일한 성분, 효능, 효과를 나타내는 의약품에 대해서는 최초의 Orphan Drug 의 허가일로부터 7 년 동안 허가를 승인하지 않도록 하고 있다. 다만, 독점권을 보호 받는 분야는 승인 받은 적응증 또는 효능에 한정하여 과도한 보호를 받지 않도록 조절하고 있다 (21CFR §316.31). 희귀의약품의 경우 신약의 자료독점권과는 다른 형태로, 명시적으로 ‘품목 허가 신청을 승인하지 않는다.’고 규정하여 자료를 원용할 수 없거나, 품목 허가를 신청할 수 없다고 보는 것이 아니라 품목허가에 대한 승인을 하지 않는 방법을 통해 시장에서의 독점권을 보장하는 형태를 취하고 있다.

EU 에서는 희귀의약품이 시장 허가를 받을 경우, 지적재산권 법이나 다른 커뮤니티 법에 대한 침해가 없다면 커뮤니티와 회원국들은 같은 적응증의 비슷한 의약품에 대한 다른 시장 허가, 이미 존재하는 시장 허가의 확장에 대한 지원서를 10 년간 받지 말아야 한다. 그러나, 희귀의약품 마케팅이 허가를 받고 나서 5 년째의 마지막에 시장독점을 유지하지 않아도 될 만큼 충분히 이득이 남는다면 최소 6 년으로 그 기간을 줄일 수 있다. 또한, 희귀의약품 지정의 리뷰 시에 허가되고 동의 된 소아 조사 계획을 준수한다면, 10 년의 시장 독점 기간을 최대 12 년까지 늘릴 수 있다(REGULATION (EC) No 141/2000, 1999). 일본의 희귀의약품 신약 재심사 기간은 6 년 이상 10 년 미만이다. 신약 재심사 기간에는 신약에 절대적인 시장 독점이 허락되며, 후발의약품 허가를 신청을 위해 해당 신의약품과 동등 또는 그 이상의 자료를 첨부해야 한다 (신혜은, 복정정, 2021). 한국의 신약 재심사기간은 4~6 년이나 희귀의약품의 경우 재심사기간을 10 년까지 연장할 수 있다 (강현구, 2020). 신약의 경우 재심사기간에 대해 ‘의약품의 안전에 관한 규칙’을 통해 규정하고 있지만, 희귀의약품은 ‘희귀질환관리법’, ‘의약품 안전에 관한 규칙’라는 법령과 고시 두 가지를 통해 부여 받고 있다.

제 2 절 현행 제도의 한계점 1. 개발지원 관련 제도 제 2 장 제 1 절의 표 2 에서 살펴본 바와 같이, 미국, 일본, EU 의 국가들은 기금이나 기구를 마련하여 희귀 의약품 개발자에게 직접적인 보조금을 주거나 심사에

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필요한 수수료, 세금 등을 감면받도록 하는 혜택을 제공하고 있다. 이러한 금전적 지원은 희귀의약품 개발의 진입장벽을 낮춰주고 개발에 실패하더라도 손해를 줄일 수 있다는 점에서 유인 효과를 기대할 수 있지만, 제도의 허점을 이용하여 과도한 지원을 받을 수 있으며, 공적 자본을 투여하므로 공정한 지원 대상 선별 과정을 거쳤는지, 받은 만큼 사회에 기여하는 바가 있는지가 논란이 될 수 있다. 그 사례로 2020 년 의약품 중 세계에서 가장 많은 매출을 기록한 Humira, Keytruda, Revlimid 는 모두 FDA 에서 희귀의약품으로 지정받았고 유지하고 있다. (Lisa Urquhart, 2021)(FDA, 2022) 또한 희귀의약품 개발 지원을 받고 개발된 척수성 강직염 치료에 사용되는 zolgensma 는 한 명의 치료에 190 만 유로 (한화 약 25 억 5 천만 원)의 비용이 드는 ‘세계에서 가장 비싼 약’으로 환자와 보험에 막대한 부담을 주고 있다.(Mark Nukiten, 2021) 희귀의약품의 개발비를 지원하는 것은 시장의 자체적인 기능만으로는 구제할 수 없는 희귀질환으로 고통받는 환자들을 위한 사회적 합의인데, 이처럼 충분히 시장에서 투자비용을 회수할 수 있는 의약품에 정말 투자비용을 회수할 가능성이 적은 의약품에 지원돼야 할 재원이 사용되거나, 사회의 지원을 받고 개발된 의약품이 과도한 약가로 환자나 보험의 재정에 부담을 주는 것은 희귀의약품 지원 정책을 결정함에 있어 해결해야 할 과제라고 할 수 있다.

2. 시판허가 관련 제도 2022. 1. 21 개정된 약사법에 따르면 희귀의약품이 조건부 허가와 우선 심사 대상으로 지정되었다. 시판 허가 과정의 ‘허가를 위한 임상시험 요건 완화’, ‘허가 심사의 신속화’는 신약에 대한 환자의 조기 접근성을 높이는 긍정적인 면이 있다. 그러나, 시판 허가 과정에서 희귀의약품에 주어지는 인센티브로 인해 야기되는 위험 또한 분명히 존재하므로 이에 대한 신중한 고려가 필요하다. 새롭게 도입된 제도의 성공적인 정착을 위해서는 이로 인해 발생할 수 있는 긍정적인 측면 뿐 아니라 부정적인 측면도 함께 예측하고 이에 대응할 수 있는 방안을 마련해야 한다. 조건부 허가로 인해 발생할 수 있는 대표적인 문제점이 드러난 ‘‘라트루보’와 ‘한타백신’의 사례를 바탕으로 희귀의약품에 대한 신속심사 제도 시행 시 주의해야할 점에 대해 고찰해보고자 하였다. 시판 허가 과정에서 희귀의약품에 제공되는 주된 인센티브인 신속심사제도와 허가 요건의 완화는 안전성, 유효성의 근거가 불충분한 채로 시판되는 의약품의 증가로 이어질 수 있다. 2007~2017 년 FDA 의 허가를 받은 신약에 대해 외국의 의료기술평가조직에서 치료적 가치를 평가한 것을 분석한 결과에 따르면 높은 치료적 가치를 인정받은 약은 분석 대상 신약의 1/3 에 그쳤다 (Hwang et al, 2020).

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이와 같은 문제가 드러난 대표적 예시로 3 상 임상 시험에서 효과 입증에 실패하여 시장에서 철수한 일라이 릴리의 연조직 육종 치료 신약 '라트루보'(올라라투맙)’가 있다. 조건부 허가 이후 정식 허가 요건 만족을 위해 시행한 임상 3 상 시험 결과 ‘라트루보’와 독소루비신 병용요법이 독소루비신 단독용법보다 생존 기간을 연장하지 못함에 따라 ‘라트루보’는 유럽, 미국에서 품목허가를 철회했다. 이어 한국릴리는 지난 2017 년 3 월 식품의약품안전처로부터 허가를 획득한지 3 년 8 개월여 만에 품목 허가를 자진취하 했다 (이순호, 2020). 이와 같은 사례는 조건부 허가가 희귀의약품에 대한 환자들의 조기 접근성을 높일 수 있으나 차후 임상 3 상에서 효과를 보이지 않거나 안전성 문제가 드러날 경우 그 피해가 고스란히 환자들에게 돌아갈 수 있음을 보여준다. 이러한 신약의 증가는 시판 이후 임상 현장에서의 의사결정을 어렵게 할 것이다. 또한, 조건부 허가의 경우 시판 후 확증 시험 이행이 매우 중요한데, 제품이 시판된 후 실제 확증시험의 이행이 지연되거나 착수조차 되지 않는 경우가 많다 (Boon et al, 2010). 2012 년 이후로 국내에서 허가 받은 의약품 6 개 중 4 개의 의약품이 조건부로 허가를 받았으나 4 가지 의약품 모두 확증 임상시험 자료를 아직까지 제출하지 않고 있다 (이인문, 2021). 예로, 1990 년 조건부 허가를 받은 GC 녹십자의 유행성 출혈열(신증후성 출혈열) 예방 백신 '한타박스'는 임상 3 상 시험을 완료하는 데까지 28 년이나 소요되었다. 이는 한타박스가 20 년 넘게 제대로 된 약효 검증을 거치지 않은 채로 사용되고 있었음을 의미하며, 신속심사 제도가 환자들의 안전하고 유효한 치료제 접근권을 위협하게 될 수도 있음을 보여준다.

3. 시장독점제도 (1) 재심사 제도 제 2 장 제 1 절에서 살펴본 바와 같이 국내에서는 자료독점권에 관한 법령을 따로 두지 않고 희귀질환관리법의 재심사 제도를 통해 희귀의약품의 독점적 지위를 우회적으로 10 년 동안 보장하고 있다. 이 때문에 희귀의약품의 공급이 충분히 이루어지지 않는 경우와 같은 희귀의약품 품목허가권에게 독점적 지위를 부여한 취지에 부합하지 않는 사정변경이 발생하였을 때 이를 견제할 수 있는 방법이 없다는 문제가 있다. 또한 감염병이라고 하더라도 희귀의약품의 조건에 부합할 경우 희귀의약품으로 지정할 수 있지만 환자 수가 점점 늘어나는 감염병에 특성상 희귀의약품 지정 후 희귀질환 지정 요건에 명시되어 있는 환자 수를 초과할 수 있다. 하지만 국내 법제에 의하면 희귀의약품에 지정되어 독점권을 부여하게 되면 환자 수가 지정 요건을 초과할지라도 독점권을 회수할 수 있는 방법이 없는 한계점이 있다(박지혜, 2020).

(2) 약가 제 2 장 제 1 절에서 살펴본 바와 같이 각 국에서는 희귀의약품에 시장독점권을 부여하여 희귀의약품 개발을 촉진하고 있다. 독점권으로 유발되는 대표적인 문제는 높은

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약가이다. 희귀질환에 대한 약가는 지금까지 비교적 무난하게 개발사의 의지대로 고가의 약가가 수용되어 왔고 제약사는 여기에 더해 약가 인상 정책도 공격적으로 펼치고 있다(신헌우, 2014). 이렇게 높은 약가는 희귀질환자와 건강보험 재정에 큰 부담을 안기는 문제를 일으킨다. 미국의 제약회사 카탈리스트 파마슈티컬스의 ‘퍼댑스’(Firdapse, 아미팜프리딘)는 시장독점권 제도의 문제가 드러난 대표적인 사례이다. 퍼댑스는 2018 년 람베르트-이튼 근무력 증후군(LEMS) 치료제로 FDA 의 승인을 받았다. FDA 는 우선 심사를 통해 퍼댑스를 심사하였으며 희귀의약품으로 지정하였다. 퍼댑스가 희귀의약품으로 지정되었기 때문에 시판 허가와 함께 7 년간 독점판매권을 얻게 되었고 카탈리스트는 퍼댑스의 1 년 약 값은 37 만 5000 달러(한화 약 4 억 2000 만원)로 책정해 희귀질환자들은 큰 부담을 안고 있는 실정이다. 수요가 적은 희귀의약품이기 때문에 적정한 수익을 보장하는 것은 개발 지원을 촉진하는 중요한 동기이다. 하지만 독점으로 인해 제약사 간 경쟁이 지연되고 이로 인해 지나치게 비싼 의약품 가격이 형성되는 것이다. 국내의 경우 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제 2 조, 제 2 조의 2, 제 5 조 및 같은 기준 별표 1, 별표 2, 별표 4, 별표 4 의 2 를 근거로 희귀질환으로 지정된 경우 산정특례를 적용 받아 환자 본인일부부담률 및 부담액이 요양급여비용총액의 10% 수준으로 경감될 수 있다. 하지만 기본적으로 지나치게 비싼 약가로 인해 산정특례 적용에도 높은 약가를 형성하는 경우도 상당하며 희귀질환으로 지정되지 않은 경우에는 산정특례를 적용 받지 못해 부담이 큰 실정이다. 이를 희귀질환자 지원제도의 한계점으로 볼 수도 있지만 현 시장독점권 제도로 인해 높게 책정된 약가를 일차적 원인으로 지적할 수 있다. 이렇게 지나치게 높게 책정된 약가는 환자뿐만 아니라 건강보험 재정에도 부담을 안기고 있다.

제 3 절 현행 제도의 개선 방안 1. 현행 제도의 한계점 극복을 위한 방안 고찰 1) 희귀의약품 개발비 지원을 무상으로 하지 말고 투자 개념으로 하여 이익 환수 및 가격 조정에 대한 권한을 얻어 통제 블록버스터 약물이 희귀의약품 개발 지원을 받아 재원이 낭비되는 문제나 희귀의약품의 가격이 과도하게 높아 환자나 보험에게 부담을 주는 문제는 개발 지원을 무상으로 하기 때문에 희귀의약품의 시장성이 높아도 환수를 할 수 없고, 가격에 대해 영향력을 행사할 수 없기 때문에 발생한다. 따라서 기금을 통해 개발비를 지원하지 말고 제약공기업 등을 통해 투자를 하여 희귀의약품이 시장에서 경제적 성공을 거둘 경우 투자비용을 환수하고, 지분 만큼의 권한을 통해 가격을 마음대로 정하지 못하게 하는 등의 제제 조치를 할 수 있는 법적 장치를 마련해 두어 환자와 보험의 이윤을 보장해 주는 방법을 사용하는 것을 제언한다.

2) 시판 허가 – 조건부 허가 제도의 한계점 보완 방향에 관하여

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2022. 1. 21 에 개정된 약사법에 따르면 희귀의약품이 조건부 허가와 우선 심사 대상으로 지정되었다. 안전성과 유효성을 보장하지 못한다는 단점이 있는 조건부 허가 제도의 한계점을 극복하기 위한 방법을 제안하고자 한다. 우선, 가장 중요한 점은 조건부 허가와 관련된 명확한 기준을 마련하고 법제화하는 것이다. 조건부 허가의 경우에는 허가 후 조건 이행 과정의 철저한 심사와 필요에 따라 신속한 허가 취소가 이루어질 수 있어야 한다. 조건부 허가 대상을 판단하는 과정 뿐 아니라 조건부 허가로 인해 환자가 부담해야 하는 위험과 피해를 최소화할 수 있는 체계적인 방안을 마련해야 한다. 조건부 허가를 받고 안전성과 유효성을 확보하기 까지의 과정을 단계적으로 규정하고 상황에 따른 조치를 명확히 규정할 필요가 있다. 이런 점에서 올해 초부터 시행되는 새로운 규정은 바람직한 변화로 보여진다. 기존에는 약사 법령 상의 명시적 규정이 없고 식약처 고시를 통해 운영됨에 따라 규정을 세분화하여 마련하는 데 한계가 있어 미흡한 부분들이 존재했다. 따라서, 상위 법령인 약사법에서 이를 다루어 단계별 판단 기준을 세분화하고 이에 따른 대응 방안을 마련한 변화는 긍정적으로 평가될 수 있다. 또한, 조건부 허가를 받을 수 있는 희귀의약품의 수를 제한함으로써 조건부 허가의 안전성과 유효성을 확보하는 방법이 있다. 조건부 허가는 의약품 허가 후 follow-up 하는 과정과 기준에 도달하지 못할 시 신속하게 허가 취소 조치를 취하는 것이 중요하다. 조건부 허가의 대상이 되는 의약품 수가 많아질 경우 이러한 과정이 소홀해질 가능성이 크다. 또한, 조건부 허가를 받을 수 있는 희귀의약품 수의 제한은 제약회사로 하여금 더 충실한 자료를 준비하는 동기로 작용할 수 있다. 미국의 경우 조건부 허가가 가속 승인이라는 제도로 운영되고 있다. 가속 승인 제도의 대상이 되는 의약품의 수가 우선 심사 등 다른 제도에 비해 적은데 이를 통해 조건부 허가 제도는 다른 제도들에 비해 신중하게 운영해야 하는 필요성을 시사한다 3) 시장독점제도 (1) 재심사 제도 제 2 절의 3 에서는 재심사 제도에 대한 문제점을 지적하였다. 우리나라의 경우 재심사제도를 활용하여 독점적 지위를 부과하고 있고 재심사기간이 부여되면 이를 견제할 수 있는 장치가 미비하다. 따라서 희귀의약품에 대한 독점적 지위 보장이 재심사 제도를 통하여 우회적으로 이루어지기 보다는 법령에서 명확한 근거 규정을 명시하여 사정 변경 발생 시 견제할 규정과 독점 지위를 회수할 수 있는 규정을 마련해야할 것이다(박지혜, 2020).

(2) 약가 제 2 절의 3 에서는 희귀의약품 시장독점권으로 인한 제약사의 높은 약가 책정 및 높은 약가로 인한 환자 부담에 대한 문제를 지적하였다. 이와 같은 문제를 해결하기 위해서 국가 차원에서 희귀의약품 연구개발에 들어가는 비용을 투명하게 조사할 수 있는

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제도를 마련해야한다. 또한, 희귀의약품 약가 산정에 국가의 개입을 늘려 조사한 연구개발 비용을 바탕으로 연구개발 비용을 회수할 수 있을 정도의 적절한 약가가 형성될 수 있도록 하고 약가의 무분별한 인상도 관리해야 한다. Prasad and Mailankody 의 연구에서는 항암제 연구개발 비용에 비해 항암제 가격이 비정상적으로 높고 항암제 매출액이 연구개발비를 크게 웃도는 것으로 나타났다(Prasad and Mailankody, 2017). 이러한 연구 결과는 의약품의 가격이 제약사의 매출을 위해 지나치게 높게 형성되어 있으며 이는 곧 환자 및 건강 보험 재정에 큰 타격을 입힌다는 것을 보여준다. 이러한 문제는 제약사와 정부의 정보비대칭성에 의해 유발되는 측면도 있으므로 제약사가 독점권을 얻기 위해서는 개발 비용에 들어가는 비용 및 희귀의약품 개발 과정에 대한 정보를 정부에 투명하게 제공해야한다. 이를 위하여 정부는 현행 독점권 관련 규제에 정보 제공과 관련된 규정을 마련해야할 것이다.

2. Drug repositioning 의 활용 Drug Repositioning(약물 재창출)이란 임상에서 효과가 부족하여 실패한 약물 또는 시판되고 있는 의약을 다시 평가하여 새로운 약효를 찾아가는 방법(이태규 2010)을 의미한다. Drug Repositioning 은 한가지 약물이 한가지 표적단백질만을 조절한지 않는다는 것과 특정표적단백질이 다양한 질병에 관여하기도 한다는 이론적 근거에 기반한다. (이태규 2010)임상시험이나 환자에 투여하다가 우연히 찾은 Drug Repositioning 사례로는 나병 환자의 ENL(erythema nodosum leprosum)증상 완화와 혈관신생 억제 효과로 알려진 Thalidomide 가 대표적인 사례이다.(이태규 2010) 또 다른 예로는 고혈압, 협심증 치료제 개발 중에 임상 2 상에서의 약효 미달로 투여량을 늘려 임상 1 상을 다시 진행하던 중 erectile function 을 증가시키는 효과를 발견한 Viagra 가 있다. (이태규 2010) 희귀질환 치료제 개발을 위해 Drug Repositioning 을 응용하고 있는 사례로는 면역억제제 써티칸과 항암제 아피니토에 쓰이는 성분인 에베로리무스(Everolimus)로 21 년 8 월 식약처로부터 희귀질환인 국소 피질 이형성증 2 형 난치성 뇌전증 치료제로 임상 1 상 계획서 승인을 받은 SVG101 이 있다.(이탁순 2021) 신약 개발의 어려움은 점점 증가되고 있는데 신약의 안전성 심사 기준의 강화로 새로 출시되는 합성의약(New Chemical Entity)은 1999 년 이후 매년 20-30 개로 정체 상태이고 연구개발비용은 매년 10%씩 증가하고 있다. (이태규 2010) 이처럼 제약기업의 생산성과 수익성이 크게 악화되고 있는 상황에서 새로운 돌파구를 찾으려는 시도가 Drug Repositioning 으로 초기 신약 개발이나 약동력학, 안전성 확보 등에 필요한 시간과 비용을 크게 줄일 수 있고 무엇보다 안전성 문제로 인한 개발 실패 확률이 줄어든다는 장점이 있다. (이태규 2010) 안전성이 어느 정도 검증된 약물을 개발하는 것으로 신약을 개발하는 것보다 성공가능성이 높고 개발 비용의 감소는 환자의 약품 지출 비용을 낮추는 효과로 이어질 수 있다. 또한 Drug Repositioning 을 이용한 약물 개발은 다국적 기업에 비해 상대적으로 제약환경이 열악하고 신약 개발경험이 적은 국내 제약 기업들에게 좋은 전력이라 할 수 있다. (이태규 2010) 희귀의약품의 경우 특히 일반질환

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의약품보다 개발에 드는 비용을 회수하기 어려워 약가가 높게 형성되는 단점이 있어 Drug Repositioning(약물 재창출)을 통한 개발의 이점이 크다고 볼 수 있다. 희귀의약품에 대한 Drug repositioning(약물 재창출) 지원은 미비한 상황이다.

Drug Repositioning 을 정부에서 지원한 사례로는 코로나 19 치료제가 있다. 2020 년 2 월 약물 재창출 협의체를 구성하여 유력 약물을 국내외 임상에 들어가도록 하고 세계에서 네 번째로 코로나 19 영장류 감염모델을 개발해 치료제의 효능 검증도 지원했다. 여러 법률 및 규제들로 인해 재창출된 약물의 승인을 위해 연구개발에 투자된 만큼의 회수가 이루어 지지 않아 약물재창출 전략의 많은 장점에도 불구하고 이를 활용한 신약 연구 개발 사례가 많지는 않다.(범부처신약개발사업단 2018) 신규적응증에 약물이 적용되기 위해서는 (1)한 가지 약물이 두 가지 적응증에서 서로 다른 적절용량을 가질 수 있기 때문에 신규 적응증에서의 용량-반응 상관관계를 수립하는 추가 연구가 필요하며 (2)약물 허가 기준이 점점 높아지고 있어 전임상 독성결과 등의 선행데이터가 수용되지 않고 신규 적응증에서 추가적인 초기 단계 시험 요구될 가능성이 존재한다. 또한 (3)품질, 약효, 안전성 등의 증거뿐만 아니라 비교임상 약효와 비용효과에 근거한 보건기술 평가 등이 고려되어야 한다. (범부처신약개발사업단 2018) 하지만 희귀질환의 경우 특정 희귀질환에 허가된 의약품이 없는 경우가 많으므로 일반적일 질환에 Drug Repositioning 을 활용한 개발 시 요구되는 비교임상 약효나 비용효과에 근거한 보건기술 평가 등의 요구는 생략이 가능할 것을 보이며 희귀질환 치료제의 시급성에 따라 희귀질환에 Drug Repositioning 을 활용한 연구개발 투자를 권장하기 위해 추가적인 초기 단계 시험 요구보다는 선행데이터를 수용하는 방향으로 진행을 고려할 수 있다. 제네릭 약물이 이미 있는 경우에는 약물 재창출 개발자들에게 투자금 회수를 위한 장치가 없다는 문제점이 있다. 두번째 의학용도의 특허권은 시행하기가 극히 어려운데 미국과 유럽의 경우 의사가 약물 유효성분의 제네릭명(INN, international nonproprietary name)이나 또는 USAN(united states adopted name)을 기준으로 의약품을 처방하기 때문이다. 결과적으로 제네릭 약물이 존재하는 경우, 개발자들은 기존약물의 신규 적응증 개발에 투입된 투자금 회수 가능성이 거의 없다. 한국의 경우는 미국, 유럽과 달리 상품명 처방을 하고 있지만 기존 제네릭 약품을 새로 찾은 적응증에 허가 외 사용(Off-Label-Use) 으로 대체 치료할 가능성이 존재한다. 제약사 입장에서 이러한 대체 치료를 막기 위해서는 약물의 양이나 제형을 달리 하는 등의 해결 방법을 모색해볼 수 있다. (이태규 2010) 이에 대한 정책적 지원으로는 희귀질환의 경우 산정특례가 적용됨에 따라 환자가 치료비의 10%만 부담하기 때문에 희귀질환으로 새로운 적응증을 확대한 제품의 경우에만 산정특례가 적용되도록 하는 방법을 생각해볼 수 있다.

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마지막으로 Drug Repositioning 을 적극 활용한 희귀질환 의약품 개발을 촉진하기 위해 정부에서 할 수 있는 방안들을 개발 환경 구축과 개발에 따른 직접적인 인센티브 측면에서 정리하면 다음과 같다.

-빅데이터 바이오 빅데이터 구축 : 희귀질환자의 유전정보를 모으는 시법사업에 2022 년 2 월 23 일 기준 10,513 명이 참여했다. 정부 주도로 수집된 비식별화된 데이터를 관련 기업들이 약물 개발을 하는데 이용될 수 있다. 희귀질환 약물 재창출(Drug Repositioning) 데이터베이스 구축 : 정부 주도로 현재까지 Drug Repositioning 을 이용해 적응증을 확대한 의약품 중 희귀질환에 적응증을 1 개 이상 갖는 의약품을 대상으로 데이터 베이스를 구축해 희귀질환 약물 재창출 관련 지식에 대한 접근성을 높인다. 위의 데이터베이스와한국인 유전자 돌연변이 데이터베이스(KMD;Korean Mutation Database)등 기존에 있는 데이터베이스 등 희귀질환 관련 연구에 도움이 되는 데이터 베이스를 관련 사이트를 구축하는 등 통합적으로 관리해 제약사 등 관련 기관의 접근성을 높인다.

-모델 개발 정부 주도 연구사업으로 희귀질환에 대한 질병모델을 개발한다. 희귀질환 치료제 개발을 위한 성공적인 중개연구 모델로는 과학기술정보통신부와 한국연구재단이 추진하는 바이오의료기술개발사업 연구소재 지원사업 지원을 통해 국내에서 진행된 소멸백질병(Vanishing White Matter Disease)의 질환동물모델을 세계 최초로 개발하고 병리 기전을 규명한 것이 있다. (정윤식 2021) 발달장애에 해당한다.

소멸백질병은 희귀유전질환 및 뇌

-자료 독점권 기간 연장 (범부처신약개발사업단 2018) 독점기간 이내에 기존 치료제 대비 별도의 신규 적응증 개발하였을 경우 자료 독점권 기간 연장이라는 인센티브 제공해야 한다. 자료독점권(Regulatory Data Exclusivity)은 약물개발시 생성되었던 임상자료에 의존하여 후발주자들이 제네릭 약물의 허가신청을 하지 못하도록 막아준다.

-우선 심사 청구 권리 부여 희귀질환을 적응증으로 하는 약물채창출의 경우 우선 심사 청구 권리를 부여한다.

3. 국가 지원이 필요한 재화의 시장 실패 사례 분석과 제약공기업 설립 희귀질환은 환자수가 적어 치료제의 시장이 작고 질환에 대한 연구가 어려워 시장원리에 맡겨둘 경우 희귀의약품의 개발 가능성이 매우 낮은 전형적인 시장실패

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영역이다.(박실비아, 2013) 본문에서는 시장 실패와 그 극복을 위한 노력 사례를 분석해보고 이를 어떻게 희귀의약품 지원 정책에 적용할 수 있을지 탐구해 보고자 한다.

1) 수도 시장에 전혀 맡기지 않고 국가가 출자하여 관리하는 자원으로, 한국수자원공사가 상수의 전부를 관리하고 환경공단이 하수를 관리한다 국토부 산하였던 수자원공사가 환경부로 이관됨에 따라 공급 확대에서 수질 관리로 중점이 바뀌었고, 공급 중심의 상수 정책이 한계에 봉착함에 따라 절수기 보급, 요금 현실화, 유수율 재고, 재이용 활성화 등 물 수요관리를 위한 새로운 정책들이 시행되었다.(박임수, 2016) 수자원공사라는 정부 부처 산하의 기관 하나가 전부 책임지고 있기 때문에 시장이 아니라 정책에 따라서 사업이 변하는 특성을 가지고 있다. 국가의 요구를 빠르고 전적으로 수용할 수 있다는 장점이 있지만 경쟁이 없기 때문에 혁신이 더디고, 방만경영을 한다는 비판을 받기도 한다. 안정적으로 사회의 수요에 응답할 수 있어야 하는 국가필수의약품을 제조하는데 도입하면 좋을 체계로 보인다.

2) 전기 전기는 2001 년부터 전력시장을 개설하여 경쟁의 요소를 도입하고자 하고 있는 분야이다. 한국전력공사의 6 개의 자회사가 발전사업을 하고, 한국전력공사는 그 외에 변전, 송전, 판매 업무를 한다. 그리고 신재생에너지사업자나 전기차충전사업자, 지능형전력망사업자 등 혁신이 필요한 부분은 민간의 참여를 유도하여 (박실비아, 2013)효율화를 꾀하고 있다. 2020 년 12 월 기준으로 전력시장에 참여하는 회사는 4,317 개사로, 2020 년 1 월 3,628 개사에 비해 증가하는 추세이나 모든 회사가 안정적인 전력 공급을 위해 국가가 허가한 사업자만이 국가가 개설한 전력시장에서만 거래할 수 있고, 거래량, 가격 등을 임의로 정할 수 없고 허가를 받아야 하는 등 안정적인 전력 공급과 전기사용자의 권익 보호를 위한 조항들이 있다. 의약품 시장과 유사한 것으로 보이나 의약품을 제조하는 공기업은 없다는 점에서 차이가 있다.

3) 제약공기업 설립 위에서 알아본 시장실패 사례 외에도, 철도, 통신 등의 시장실패 영역에는 공기업을 설립하여 정부가 개입하는 모습을 볼 수 있었다. 따라서 이 논문에서는 시장실패를 극복하고 희귀의약품을 공급하기 위해 민간의 희귀의약품을 개발하는 것을 지원하는 것에 추가로 제약공기업을 설립할 것을 제언하는 바이다. 아예 새로운 기업을 만들기 보다는 현재 한국희귀필수의약품센터에서는 희귀필수의약품의 안정적인 공급을 책임지고 있는데 (한국희귀필수의약품센터, 2022), 이 기관을 확대개편하여 희귀의약품을 개발/제조하는 제약공기업으로서의 역할 또한 맡도록 하는 것이 좋을 것이다. 그 이유는 희귀의약품의 정보를 수집하고 제공하는 기관이므로 희귀의약품의 수요를 파악하기 쉽고 현재 희귀의약품 및 국가필수의약품 등의 공급지원을 위해 위탁제조를 하고 있는 만큼 제조의 경험이 있는 기관이기 때문이다. 정부가 출자하고 주식을 발행하여 희귀의약품 개발을 위한 부서를 만든 후, 공개 모집한 개발진들에게 주식을 나눠주어 충분한 경제적 동기를 도입하고 최종적으로 민영화를 통해 투자비용을

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회수하는 것을 목표로 한다. 또한 다른 벤처기업 등을 합병하여 희귀의약품인 신약 혹은 제너릭을 만들 수도 있다. 이렇게 만들어진 희귀의약품은 보험을 통해 급여가 될 때 한국에 우선 공급, 수출 가격의 10% 가격에 공급 등의 특혜를 주는 계약을 하여 미충족된 의료적 필요를 채움과 동시에 보험이나 환자의 부담을 줄일 수 있을 것으로 보인다. 신약 개발에는 큰 돈이 들어가지만 그만한 가치가 있다. 따라서 제약공기업의 설립은 희귀의약품 개발을 위한 마중물이 될 것이다.

제 3 장 결론 희귀의약품은 전통적으로 개발 동기가 낮은 영역으로 여겨져 왔다. 이와 같은 현실과 인식은 희귀질환자들을 의료 사각지대로 내모는 결과를 낳게 되었다. 하지만, 치료받을 권리에 대한 사회적 관심이 증가함에 따라 미국, EU, 일본 등에서는 희귀의약품 개발을 독려하는 법안을 제정하고 경제적으로 지원함으로써 희귀의약품 접근성 향상을 위한 노력을 시작하였다. 희귀질환으로 고통받는 전체 환자의 수는 적지 않은 규모이며, 그 수가 계속 증가하고 있다는 점 또한 희귀의약품 관련 연구의 필요성에 힘을 더한다. 희귀의약품 개발을 적극적으로 지원하는 긍정적인 글로벌 트렌드에 발맞춰 한국도 2015 년 희귀질환 관리법을 제정하며 희귀의약품 개발을 위한 첫 발을 내디뎠다. 그러나, 미국, EU, 일본의 체계적인 지원과 이를 바탕으로 일구어 낸 성과에 비하면 아직 시작 단계일 뿐 아니라 관련 연구도 미흡한 실정이다. 이와 같은 필요성에 따라 이 연구를 통해 희귀의약품 개발의 필요성에 대한 사회적 관심을 촉구하고, 더 나아가 희귀의약품의 안정적인 공급을 현실화하기 위해 한국에 필요한 정책을 제언하고자 하였다. 한국의 희귀의약품 관련 정책을 제언하기 위해서는 현재 비교적 정책이 잘 정착되어 있는 미국, EU, 일본의 정책과 사례에 대한 분석이 선행되어야 한다고 판단하여 지정 요건, 개발비 지원 제도, 시판허가 절차, 시장 독점제도의 4 가지 항목에 대한 비교 분석을 진행하였다. 구체적인 내용과 조항은 본문의 줄글 형식으로 정리하였고, 핵심적인 특징은 표로 간결하게 정리하였다. 비교 분석 결과, 국가마다 질환의 희귀성, 의약품의 수익성, 의료상의 필요성, 충족되지 못한 의료 수요, 개발 가능성 등 희귀의약품 지정 시 중요시하는 부분이 다름을 알 수 있었다. 두 번째로, 개발비 지원 제도와 관련해서는 각 국가마다 보조금 지급, 수수료 면제, 세액 공제 등 다양한 방법으로 개발을 지원하고 있다. 한국의 경우 미국, 일본, EU 에 비해 미흡한 점은 있으나 2013 년‘개발 단계 희귀의약품’이라는 범주를 신설하며 희귀의약품 개발을 위한 적극적인 노력을 하고 있다는 점이 고무적이다. 시판 허가 절차의 경우 희귀의약품의 개발 가능성을 높이기 위해 허가 심사를 신속하게 진행하고 수수료를 감면해주거나, 조건부 허가 등의 방식을 통해 인센티브를 제공하고 있다. 시장독점 제도는 제약회사 입장에서는 희귀의약품에 주어지는 가장 강력한 혜택 중 하나이다. 미국, EU, 일본 모두 독점권을 보장하는 기관과 구체적 방법은 조금씩 다르나 희귀의약품에 대해 독점적 지위를 인정한다. 독점권 보장이 매우 강력한 인센티브인만큼

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순기능을 극대화하고 부작용을 방지하는 것이 중요한 부분이며 이를 위해 국가마다 많은 노력을 하고 있다. 다양한 희귀의약품 개발 지원 정책은 분명 많은 긍정적인 영향을 미쳤으나 정책 자체의 한계점 혹은 시행 과정에서 원래의 취지를 벗어나는 경우를 발견하였다. 더 발전적인 방향의 희귀의약품 관련 정책을 제안하기 위해서는 사례를 중심으로 한계점을 파악하고 이를 보완할 수 있는 방안에 대한 고민이 필요하다. 따라서, 개발비 지원 관련 제도, 시판 허가 관련 제도, 시장 독점 제도로 나누어 현행 제도의 한계점을 분석하고 개선 방안을 제시하였다. 첫째, 개발비 지원 정책의 경우 과도한 지원을 받는 사례를 통해 자원의 불공정한 분배가 일어날 수 있다. 이는 제약 공기업 설립을 통한 희귀의약품 개발 투자를 진행하여 희귀의약품이 시장에서 성공 시 투자 비용을 환수하는 방안과 투자 지분만큼의 권한을 통해 약가를 책정하는 방식을 제안하였다. 둘째, 신속심사제도와 허가 요건의 완화로 인해 안전성, 유효성의 근거가 부족한 채 시판되는 의약품의 사례를 통해 시판 허가 제도의 한계점을 지적하였다. 이를 해결할 수 있는 방안으로 조건부 허가를 받을 수 있는 희귀의약품 수를 제한함으로써 조건부 허가 후 follow-up 과정이 철저히 진행될 수 있도록 관리하는 방법을 제안하였다. 과거 식약처 고시를 통해 운영되던 조건부 허가가 2022 년 1 월부터는 상위법령인 약사법에서 다루어지게 됨에 따라 단계별 판단 기준이 명확해지고 세분화된 점은 안전성, 유효성 측면에서 긍정적 변화로 볼 수 있다. 셋째, 시장독점 관련 제도의 한계점을 재심사 제도와 약가라는 두 가지 측면에서 분석하였다. 국내에서는 희귀질환관리법의 재심사 제도를 통해 희귀의약품의 독점적 지위를 우회적으로 보장하고 있어 취지에 어긋난 사례가 발생하여도 견제할 제도적 장치가 없다. 이에 대해서는 우회보다는 법령에 명확한 근거를 명시하여 필요 시 독점 지위를 회수할 수 있는 규정을 마련할 것을 제안하였다. 약가와 관련해서는 제약사와 정부 간 정보 비대칭성이 인해 고가의 약가 형성에 큰 영향을 미친다고 판단하였다. 이를 해결하기 위해서는 제약사에게 독점권을 부여하기 전 개발 비용에 대한 정보를 국가에 제공하고 약가 결정에 국가의 개입을 늘리는 제도를 마련해야한다고 제안하였다. 희귀의약품 개발 지원 전략으로 신약의 연구 개발 과정을 지원하는 방법 외로 Drug repositioning 활용의 중요성을 강조하고자 하였다. Drug repositioning 을 적극 활용한다면, 안전성이 보장된 약물의 활용을 통해 희귀의약품 개발에 필요한 시간과 비용을 크게 줄일 수 있을 뿐 아니라 높은 약가 문제 해결에도 큰 도움이 될 수 있을 것이다. 마지막으로, 희귀의약품 개발 지원 방안에 관련된 아이디어를 다양한 관점에서 얻고자 노력하였다. 그 일환으로 국가 지원이 필요한 재화인 수도와 전기의 시장 실패 사례 분석을 통해 일부 희귀의약품 개발의 경우 제약공기업 설립을 통해 해결하는 방안을 제안하였다.

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본 연구의 한계점으로는 희귀의약품 지원 정책의 정량적인 비용-효과 관계를 도출하지 못하였다는 점이 있다. 또한, 법령과 정책을 바탕으로 조사하여 실제 지원 사례에 대해서는 알 수 없다. 이에 급여 문제에 대한 추가연구가 필요하며, 제안한 정책의 재원이나 운영방식에 대한 구체적인 논의가 필요할 것으로 생각된다. 본 연구는 한국의 실정에 맞는 희귀의약품 개발 지원 정책을 다양한 관점에서 분석하여 제안하였다는 점에서 의의를 갖는다. 희귀의약품에 대한 관심이 커짐에 따라 이와 관련된 변화가 급격하게 일어나고 있는 만큼 최신의 정보가 반영된 연구라는 점에서 의미가 있다고 생각한다. 또한, 현재 존재하는 희귀의약품 개발 정책의 장점에만 주목한 것이 아니라 한계점을 찾아내고, 새롭게 도입되는 정책이 잘 정착하기 위해 고려해야할 요소를 제시하고 있다는 점에서 차별성을 가진다. 마지막으로, 국가 지원이 필요한 재화의 시장 실패 사례를 분석하고, 신약 개발 지원이라는 고전적 방법 외에 Drug repositioning 의 적극 활용을 제안함으로써 희귀의약품 문제를 바라보는 다양하고 참신한 시각을 제공하고자 하였다.

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