NÄR SKYDDSNÄTEN BRISTER Lärdomar från patientförsäkringen
P ELLE GUSTA FSON JON AHLBERG
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 39353 ISBN 978-91-44-11488-0 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Martine Castoriano Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2017
INNEHÅLL
Författarpresentation 5 Förord 7 Hur ska boken användas? 9 1 Vad är patientsäkerhet? 11
Att reflektera över 18 2 Lagar och organisation 19
Lagar 19 Hur är patientsäkerhetsarbetet organiserat i Sverige? 21 Att reflektera över 24 3 Varför blir det fel? 25
Att reflektera över 33 4 Utveckling över tid 35
Att reflektera över 38
© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
3
Innehåll
5 Fallbeskrivningar 39
Behandlingsskador 39 Skador till följd av felaktig eller felaktigt använd utrustning 69 Skador till följd av felaktig diagnostisering 73 Infektionsskador 87 Olycksfallsskador 91 Skador till följd av felaktig medicinering 94 När skyddsnäten håller 99 Efterord 109 Förslag på fördjupningslitteratur 111
4
© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
FÖRFAT TARPRESENTATION
Pelle Gustafson: docent i ortopedi vid Medicinska fakulteten, Lunds universitet. Tidigare överläkare och verksamhetschef vid Ortopediska kliniken i Lund. Sedan 2012 chefläkare i Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag). Medicinsk redaktör på Läkartidningen sedan 2013. Jon Ahlberg: docent i kirurgi vid Karolinska Institutet. Tidigare överläkare och verksamhetschef vid Kirurgiska kliniken S:t Görans sjukhus, Stockholm. Chefläkare i Löf 2004–2013. Medicinsk redaktör på Läkartidningen 1989–2013.
© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
5
FÖRORD
Denna bok är avsedd att vara en modern uppföljning till en bok som kom ut i sin andra upplaga 1995: När skyddsnätet brister – lärdomar från sjukvårdens ansvarsnämnd, författad av Göran Bauer och Sven-Erik Bergentz. Författarna var båda vetenskapliga råd åt Socialstyrelsen och kom som sådana att bedöma en hel rad anmälningar om skador i vården. De sammanställde sina erfarenheter i boken, tillsammans med kommentarer om hur skadan hade kunnat undvikas. Stora delar av det de skrev är aktuellt även i dag. Mycket har dock hänt i svensk sjukvård sedan 1995. En kraftig medicinsk utveckling har ägt rum. Sjukdomar och skador som för bara 20–30 år sedan knappt kunde behandlas alls, kan i dag behandlas i rutinsjukvård. En hel rad sjukdomar är genom samma medicinska utveckling inte längre livshotande, utan kan i dag behandlas som kroniska sjukdomar. Detta har gjort att fler personer i dag lever med sina sjukdomar, från att tidigare ha avlidit av dem. Vi ser också en tydlig utveckling mot att sjukvård i dag ges av team, snarare än av enskilda individer. Sedan 1995 har också en ökad medvetenhet om ekonomiska begränsningar gjort sig gällande, vilken främst yttrar sig som begränsningar © F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
7
Förord
i bemanning och vårdplatser. Andra vårdformer än traditionell sjukhusvård har utvecklats. Vi ser nu också hur patienter och anhöriga i allt ökande omfattning ses inte bara som de som ska vara med och bestämma om och hur vård ska ges, utan att de också ska vara delaktiga i att ge vården. Arbetet för en ökad säkerhet i vården, patientsäkerhets arbete, har också tagit fart. De senaste 15–20 åren har kun skapen om hur vanliga skador i vården är, vilka typer som ses och främst vad som kan göras för att minska förekomsten, ökat betydligt. En ny lag, patientsäkerhetslagen, trädde i kraft 1 januari2011, och denna lag ger på ett helt annat vis än tidigare både skyldigheter och möjligheter att arbeta för en säkrare vård. Denna bok riktar sig främst till studerande på grundutbildningar till alla inom sjuk- och tandvård förekommande yrken, men kan också läsas av yrkesverksamma. Vi har hållit kvar den ursprungliga idén med beskrivningar av och kommentarer till skador, men anpassat innehållet till dagens vård. Vi har använt anmälningar till patientförsäkringen som grund för beskrivningarna. En skada som drabbar en patient kan vara banal och övergående, men kan också vara en händelse som på ett avgörande sätt förändrar patientens fortsatta liv, eller i värsta fall gör att patienten avlider. Oavsett vilket är bokens syfte att minska antalet skador i svensk sjuk- och tandvård. Stockholm i december 2016 Pelle Gustafson och Jon Ahlberg
8
© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
HUR SK A BOKEN ANVÄNDAS?
Boken inleds med fyra kapitel som ger grundläggande kun skaper om patientsäkerhet. Det första ger grunderna i vad säkerhet och patientsäkerhet är. Det andra beskriver översiktligt de lagar och förordningar som reglerar området, samt hur arbetet är organiserat. I det tredje kapitlet förklaras olika anledningar till att det går fel. I det fjärde kapitlet får läsaren en överblick över den utveckling som ägt rum och vad som kan förväntas framöver. Alla dessa kapitel avslutas med ett antal frågor att reflektera över, själv eller i grupp. Därefter kommer ett kapitel med händelser där vården inte har varit tillräckligt säker och där patienten kommit till skada. Varje händelse kommenteras av oss, utifrån vad som presenteras i kapitel 1–4. Även dessa händelser och kommentarer kan användas som utgångspunkt för gruppdiskussioner. Kapitlet avslutas med att vi beskriver ett antal händelser och situationer, vilka indikerar att en god patientsäkerhet råder. Syftet med dessa beskrivningar är att ge läsaren en möjlighet att leta efter och känna igen dessa tecken, som ett slags målbilder. Slutligen finns förslag på fördjupningslitteratur. Vi har valt ut ett antal publikationer som kan ge den intresserade en djupare bild av vad patientsäkerhet är och hur patientsäkerhetsarbete kan bedrivas. © F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
9
1 Vad är patientsäkerhet?
Patientsäkerhet kan tyckas vara en självklarhet, både att det ska ingå som en naturlig del i vård, men också som ett eget och definierat område. Så är emellertid inte alltid fallet. Mätningar från vuxen slutenvård i Sverige under åren 2013 till och med 2015 visar att i knappt åtta procent av vårdtillfällena förekom en undvikbar skada (vårdskada). Detta betyder att cirka 100 000 patienter på svenska sjukhus varje år får undvikbara skador av varierande allvarlighetsgrad. De allra flesta av dessa (vårdskador 2013–2015) var lindriga och övergående, men knappt 1,5 procent bidrog till patientens död. Vårdrelaterade infektioner är fortsatt den vanligaste skadan. Den mest omfattande kunskapen om skadetyper och förekomst finns inom vuxen somatisk slutenvård. Inom primärvård, psykiatrisk vård och äldrevård är bilden inte lika klar, helt enkelt beroende på att data till stora delar saknas. Det finns också olika uppfattningar om vad patientsäkerhet är, hur det definieras och avgränsas. Patientsäkerhet kan, beroende på definition, vara ett smalt och riktat ämne, eller sägas omfatta i stort sett alla aspekter av hälso- och sjukvård. Patientsäkerhet kan alltså definieras på olika vis. I patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) definieras patientsäkerhet som © F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
11
1 Vad är patientsäkerhet?
”skydd mot vårdskada”. Vårdskada definieras i sin tur som ”lidande, kroppslig eller psykisk skada som hade kunnat undv ikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”. En allvarlig vårdskada definieras som ”vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vård behov eller avlidit”. En vårdskada är alltså enligt lagens definition något som inte hade behövt hända om vården hade varit adekvat. Samtidigt är det svårt att alltid fastslå vad som är adekvat vård, och det går inte heller alltid att säkert säga om skadan varit undvikbar eller inte. Därför används ibland begreppen ”undvikbar eller sannolikt undvikbar” och ”inte undvikbar eller sannolikt inte undvikbar”. Den ständigt pågående utvecklingen av sjukvård och samhällets uppfattning om vad som är acceptabelt eller inte i dessa sammanhang, gör att en exakt och för all framtid hållbar definition av både adekvat vård och undvikbarhet är svår att ge. Ett bra exempel på denna utveckling är skador på bäckenbotten efter förlossning. För 20–30 år sedan betraktades bäckenbottenskador efter förlossningar som något som mer eller mindre fick accepteras, särskilt efter flera förlossningar. I dag är acceptansen för denna typ av skador betydligt lägre, både i samhället och hos professionerna, vilket har lett till ett omfattande arbete för att reducera risken för bäckenbottenskada i samband med förlossning. Ett ytterligare begrepp vid sidan av skada i vården är patientskada. Det är huvudsakligen detsamma som vårdskada, men har sitt ursprung i patientskadelagen (SFS 1996:799), vilken är den lag som styr villkoren i patientförsäkringen. Även här är frågan om skadan var undvikbar central. 12
© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
1 Vad är patientsäkerhet?
Begreppet komplikation används också. Det finns varierande uppfattningar om huruvida en skada ska betraktas som en komplikation eller som en vårdskada. En användbar definition är att om en skada uppkommer trots att patienten fått vård enligt bästa praxis, är det rimligt att betrakta den som en komplikation, annars som en vårdskada. Ett exempel på komplikation är skada på ischiasnerven efter borttagande av en elakartad tumör i nerven och där nerven måste tas med när tumören tas bort. Ett annat exempel är när kända biverkningar av läkemedel drabbar patienten, men där vinsten med att använda läkemedlet bedöms vara större än risken med att inte ta det, exempelvis vid cytostatikabehandling. Om däremot ischiasnerven skadas i samband med en rutinoperation med insättande av höftprotes är det något som inte ska hända och alltså undvikbart. Likaså om patienten får ett cytostatikum utan att egentligen ha behövt få det. Förhållandet mellan skada i vården, vårdskada och patientskada illustreras i figur 1.1.
Skador i vården Vårdskador (enl. SFS 2010:659) Patientskador (enl. SFS 1996:799)
Figur 1.1 Skador i vården innefattar alla negativa konsekvenser av given vård, undvikbara såväl som icke-undvikbara. Vårdskador definieras i patientsäkerhetslagen som ”lidande, kroppslig eller psykisk skada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”. Patientskada definieras i patientskadelagen. Begreppet patientskada är något snävare än vårdskada, men även här är undvikbarhet ett centralt begrepp.
© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
13
1 Vad är patientsäkerhet?
Risk är ett centralt begrepp i dessa sammanhang och kan definieras på olika vis. Vanligen är risk ett mått på sannolik heten att en oönskad händelse inträffar, till exempel en förväxling av läkemedel. Säkerhet kan också definieras på olika sätt. En definition är att ”säkerhet är frånvaro av risk”. Denna definition är olycklig, eftersom varje form av aktivitet medför en risk att något oönskat händer. Total frånvaro av risk innebär alltså att ingen aktivitet utförs. En bättre definition av säkerhet är ”kontroll av kända risker för att nå en acceptabel risknivå”. Denna definition ger en bra uppfattning av vad patientsäkerhet är och framför allt vad patientsäkerhetsarbete handlar om; att systematiskt identifiera de risker för skada som finns i verksamheten och lika systematiskt arbeta för att undanröja eller minimera riskerna att skada inträffar. Så fort läkemedel hanteras finns en risk att förväxling sker. Arbete för en ökad läkemedelssäkerhet innebär då att de anställda vet att risk för förväxling sker, att verksamheten regelbundet identifierar var riskerna finns och arbetar med att minimera dem. På flera ställen i denna bok används begreppet system. System betyder i detta sammanhang samspelet mellan män niskor, teknik och den organisation de arbetar i och förkortas ibland MTO (människa-teknik-organisation). Ett systems resultat, vilket är det patienten upplever, består av de människor som arbetar i systemet, den teknik de har till sitt förfogande och slutligen hur organisationen skapar förutsättningar för att kunna bedriva arbetet. De senaste åren har begreppen ”Säkerhet-I”, ”Säkerhet-II” och ”resiliens” introducerats. De kan hjälpa till att förklara den närmast intuitiva uppfattningen att hög följsamhet till 14
© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
1 Vad är patientsäkerhet?
regler och rutiner med stor sannolikhet ger färre skador, men alltför hög följsamhet till samma regler och rutiner ger sannolikt fler skador. Säkerhet-I kan sägas vara det sätt att se på och arbeta med säkerhet som kännetecknat de senaste 20–30 åren. Säkerhet uppnås med detta synsätt genom en hög följsamhet till effektiva och säkra rutiner. Om fel ändå uppstår, studeras orsakerna till att felet uppstod och arbetssätten justeras om möjligt. Exempel kan vara att en patient som ska opereras utreds och behandlas helt enligt klinikens riktlinjer och rutiner, att dessa följs till fullo och mätningar sker av både följsamhet till rutiner och riktlinjer, men också av de oöns kade konsekvenser man förs öker undvika. Många av de verksamheter som nått en hög grad av säkerhet (trafikflyget, offshoreindustrin, kärnkraftsindustrin) har gjort detta genom arbete enligt Säkerhet-I-synsättet. Säkerhet-II har ett annat synsätt på säkerhet. Grunden i resonemanget är att eftersom modern sjuk- och tandvård är så komplex och dessutom ges under ständigt varierande förutsättningar, går det helt enkelt inte att beskriva varje steg i behandlingen i ett PM eller i en riktlinje. Detta vet de anställda, och de anpassar därför sina arbetssätt efter de varierande förutsättningarna. Det är också så att det ”går rätt” många gånger oftare än det ”går fel”, varför det finns skäl att studera säkerhet även när det inte inträffar några oönskade händelser. Ett exempel är när ett stort antal skadade anländer till en akutmottagning inom kort tid. Det finns då normalt inte tid att följa alla regler och rutiner och vissa arbetsmoment prioriteras bort för att kunna ge en säker och bra vård till varje enskild patient. Ett problem är att det inte alltid är möjligt att på förhand avgöra © F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
15
1 Vad är patientsäkerhet?
om det är bra eller dåligt att följa en regel, utan att svaret ofta kommer i efterhand. Man talar i dag om att sjuk- och tandvård måste vara ett resilient system. Resiliens är ett begrepp som innebär att en verksamhet klarar av att fungera och prestera som avsett, även under påfrestning eller ändrade förutsättningar. Detta sker genom att verksamheten anpassar sig, adapterar, till förutsättningarna. Motsatsen är en spröd eller oelastisk verksamhet, som i princip slutar fungera under påfrestning eller om förutsättningarna ändras, därför att den inte kan adaptera till de ändrade förutsättningarna. Vägtrafiken brukar användas som ett exempel på ett resilient system. I grunden finns regler som ska följas, men för att trafiken överhuvudtaget ska kunna fungera krävs adaptationer, vilka ibland är rena regelbrott. Ett exempel på detta kan vara att följa trafikrytmen på en landsväg, även om det innebär att varje förare kör något för fort. Om en förare kör påtagligt saktare än trafikrytmen kommer denne att tvinga fram ett antal omkörningar. Dessa omkörningar kan göra att den sammanlagda risken på vägsträckan ökar. Säkerhet-I och II måste existera sida vid sida. Grunden i allt säkerhetsarbete är säkra och bra arbetssätt som följs i så hög grad som möjligt, men också en vetskap om att detta inte räcker för att nå ända fram. I vissa situationer fungerar inte på förhand beskrivna arbetssätt eller regler, utan en adaptation måste ske. Denna adaptation kan te sig som att arbetssätt inte följs, eller att regler och rutiner bryts. Ett problem med patientsäkerhet är att det är mycket svårt att mäta och sätta siffror på en säker vård. Strängt taget går det inte att mäta effekten av ett genomfört säkerhetsarbete, eftersom effekten är skillnaden mellan vad som skulle ha hänt 16
© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
1 Vad är patientsäkerhet?
och vad som faktiskt händer. Vi vet vad som har hänt, men inte vad som skulle ha hänt. Vi kan till exempel inte säga hur framgångsrikt arbetet med trafiksäkerhet har varit, eftersom vi bara vet hur många trafikolyckor som inträffar, inte hur många som skulle ha inträffat. Dessutom kompliceras bilden av att mått som till exempel frekvensen vårdrelaterade infektioner bara är ett mått på hur säker vården har varit, inte på hur säker den är i dag eller hur säker den kommer att vara i morgon. Det finns heller ingen enda datakälla som ger svaret. För att kunna svara på frågan ”hur säker är vården?” behöver vi alltså använda flera olika datakällor. Vi behöver också använda en kombination av så kallade släpande indikatorer (exempelvis mätetal över inträffade skador, andel lyckade behandlingar, andel femårsöver levande och liknande mätetal) och framåtblickande indikatorer (följsamhet till rutiner och regler, patientsäkerhetsronder, avstämningar och genomgångar, riskanalyser samt förmåga att lära av inträffade händelser) för att kunna bedöma hur säker en verksamhet är eller inte. Patientsäkerhetsarbete är således det systematiska arbetet för att identifiera de risker för skada som finns i verksamheten, och det lika systematiska arbetet för att undanröja eller minimera riskerna att skada inträffar, samt minimera konsekvenserna om skada ändå inträffar.
© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r
17
Pelle Gustafson, docent i ortopedi vid medicinska fakulteten, Lunds universitet. Tidigare överläkare och verksamhetschef vid Ortopediska kliniken i Lund. Sedan 2012 chefläkare i Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag). Medicinsk redaktör på Läkartidningen sedan 2013. Jon Ahlberg, docent i kirurgi vid Karolinska Institutet. Tidigare överläkare och verksamhetschef vid Kirurgiska kliniken St. Görans sjukhus, Stockholm. Chefläkare i Löf 2004–2013. Medicinsk redaktör på Läkartidningen 1989–2013.
NÄR SKYDDSNÄTEN BRISTER Lärdomar från patientförsäkringen
Patientsäkerhet är ett centralt och viktigt inslag inom alla vårdområden. En skada som drabbar en patient kan vara liten och övergående, men kan också vara en händelse som på ett avgörande sätt förändrar patientens liv eller som till och med kan orsaka dödsfall. Bokens syfte är att minska antalet skador i svensk sjuk- och tandvård. I När skyddnäten brister presenteras grundläggande kunskap i vad patientsäkerhet är och hur patientsäkerhetsarbete kan bedrivas. Trettio korta exempel visar på situationer där säkerheten brustit samt på situationer där god säkerhet gjort att skada kunnat undvikas. Denna bok kan läsas av alla som arbetar inom sjuk- och tandvård, men riktar sig särskilt till studerande på grundutbildningar och yngre yrkesverksamma.
Art.nr 39353
studentlitteratur.se