KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin är avsedd som kursbok för all grundutbildning inom psykoterapi med KBT-inriktning. Boken kan med fördel också läsas av redan verksamma terapeuter och andra som möter barn och ungdomar inom exempelvis vården och skolan. I boken medverkar fjorton specialister inom respektive område. Redaktör är Lars-Göran Öst, professor i klinisk psykologi vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet. Ett komplement till denna bok är Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin (2006), under redaktion av Lars-Göran Öst.
Lars-Göran Öst (red.) KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin
Intresset för KBT (kognitiv beteendeterapi) har vuxit sig allt starkare. För första gången på svenska tas här ett helhetsgrepp över hur KBT används vid behandling av psykiatriska störningar hos barn och ungdomar. De störningar som beskrivs i varsitt kapitel är specifik fobi, social fobi, tvångssyndrom, generaliserat ångestsyndrom, separationsångest och paniksyndrom, depression, trotssyndrom och uppförandestörning, ADHD, ätstörningar, tics och Tourettes syndrom, autism samt självskadande beteende. Varje kapitel är skrivet av experter inom området. De berättar hur en KBTmodell och beteendeanalys kan se ut för respektive diagnos, samt beskriver behandlingsupplägg och hur man kan vidmakthålla och förstärka de resultat som uppnåtts. Talrika fallvinjetter illustrerar hur KBT-behandlingen bedrivs. Ett eget kapitel diskuterar vad man som behandlare särskilt bör tänka på i arbetet med barn och ungdomar. Bokens redaktör redovisar det empiriska forskningsstödet för KBT vid respektive störning i ett avslutande kapitel.
inom barn- och ungdomspsykiatrin
Lars-Göran Öst (red.)
Östorg.indd 1
10-01-20 13.02.10
94605 KBT inom psyk ORI.indd 4
10-01-15 07.43.43
Innehåll
Förord 11
1. Att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi av Liv Svirsky och Ulrika Thulin 13 Barnet som patient 13 Anpassning av språket 13 Barnets motivation 14 Anpassning av tiden 14 Skapa allians 15 Behandling av barn 15 Identifiera problemet 15 Barns beskrivningar 15 Målformulering 16 Individuella behandlingsinterven tioner 16 Gruppbehandling 20 Poängsystem 21 Hemuppgifter 22 Terapiavslut 23 Vidmakthållande av behandlingsresultaten 24 Föräldramedverkan 24 Att vara förälder till barn med psykiska problem 24
94605 KBT inom psyk ORI.indd 5
Att arbeta med föräldrar 25 Skolsamarbete 26 Referenser 26
2. Specifik fobi av Liv Svirsky 27 Bakgrund 27 Skillnad mellan normal rädsla och specifik fobi 28 Prevalens 30 Debutålder 30 Könsskillnader 30 Komorbiditet 30 KBT-modellen för specifik fobi 31 Beteendeanalys vid specifik fobi 31 Klinisk intervju 31 Diagnostiska screeningintervjuer 32 Självskattningsformulär 32 Beteendetest 33 Behandling 33 Rational för behandlingen 33 Exponering in vivo 35 Vidmakthållande av behandlings resultaten 36 Samarbete med föräldrar 37
10-01-15 07.43.44
Fallbeskrivningar 38 Fågelfobi 38 Klaustrofobi 39 Höga ljud 40 Referenser 41
3. Social fobi av Ulrika Thulin 43 Bakgrund 43 Blyghet och social fobi 44 Generell och specifik typ av social fobi 44 Reaktioner 45 Kognitioner 45 Beteenden 45 Prevalens 45 Debutålder 46 Prognos 46 Komorbiditet 46 KBT-modellen för social fobi 47 Flykt och undvikande 47 Säkerhetsbeteenden 47 Färdighetsbrister och sociala erfarenheter 47 Kognitiva faktorer 48 Beteendeanalys 48 Klinisk intervju 48 Diagnostiska intervjuer 49 Självskattningsskalor 49 Självobservation 50 Behandling 50 Att arbeta med motivation 50 Exponeringsbehandling 50 Social färdighetsträning i grupp 52 Kognitiv omstrukturering 53 Vidmakthållande av behandlingsresultaten 54 Samarbete med föräldrar 54 Samarbete med skolan 55 Fallbeskrivning 55 Referenser 57
94605 KBT inom psyk ORI.indd 6
4. Tvångssyndrom av Jens Driessen 59 Bakgrund 59 Tvångstankar 59 Tvångshandlingar 60 Prevalens 62 Debutålder 62 Komorbiditet 62 KBT-modellen för tvångssyndrom 63 Behandlingsupplägg 64 Beteendeanalys 64 Klinisk intervju 64 Mätmetoder 66 Målformulering 68 Behandling 68 Rational för behandlingen 69 Exponering med ritualprevention (ERP) 70 Vidmakthållande och återfallsprevention 72 Samarbete med föräldrar 73 Fallbeskrivning 73 Referenser 75
5. Generaliserat ångestsyndrom av Elisabeth Breitholtz 77 Bakgrund 77 Diagnostiska särdrag 77 Differentialdiagnos och samsjuk lighet 79 Förekomst och förlopp över tid 79 KBT-modeller för GAD 80 Den kognitiva modellen 80 Den metakognitiva modellen 81 Undvikandeteorin 82 Fyrkomponentsmodellen 83 Beteendeanalys och mätning av generell ångest 83 Diagnostik 83 Självskattningar 84 Beteendeobservation 84
10-01-15 07.43.44
Mätning av individuella aspekter av GAD 84 Behandling 84 Terapeutiskt förhållningssätt 88 Problem i samband med behand lingen 88 Vidmakthållande av behandlings resultaten 90 Fallbeskrivning 91 Referenser 93
6. Separationsångest och paniksyndrom av Thomas H. Ollendick och Dagmar Kr. Hannesdóttir 95 Beskrivning av störningarna och diagnostiska kriterier 95 Separationsångest 95 Paniksyndrom 96 Komorbiditet 96 Relationen mellan paniksyndrom och separationsångest 97 KBT-modellen för SAD och PD 97 Kognitiva och beteendemässiga faktorer som vidmakthåller separations ångest 97 Kognitiva och beteendemässiga faktorer som vidmakthåller panik syndrom 98 Beteendeanalys och differential diagnos 100 Anxiety Disorders Interview Schedule – Child and Parent Version (ADIS-C/P) 100 Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) 100 Fear Survey Schedule for Children – Revised (FSSC-R) 101 Beteendeanalys 101 Behandling 102 KBT vid separationsångest 102 KBT vid paniksyndrom 104
94605 KBT inom psyk ORI.indd 7
Fallbeskrivning – separationsångest 105 Fallbeskrivning – paniksyndrom 107 Referenser 108
7. Depression av Petra Karlberg 111 Bakgrund 111 Riskfaktorer 111 Diagnostisering 112 Prevalens 113 Debutålder 113 Könsskillnader 113 Komorbiditet 113 KBT-modellen för depression 113 Mätmetoder 114 Klinisk intervju 114 Intervjubaserade skattningsskalor 115 Självskattningsformulär 115 Självskattningsformulär för föräldrar 115 Beteendeanalys 116 Behandling 116 Rational 117 Målformulering 117 Behandlingskomponenter 117 Gruppbehandling 121 Samarbete med skolan 121 Föräldrastöd 122 Medicinering 122 Vidmakthållande av behandlings resultaten 123 Fallbeskrivning 123 Referenser 125
8. Trotssyndrom och uppförandestörning av Pia Enebrink 127 Bakgrund 127 Prevalens 128 Utveckling och prognos 128
10-01-15 07.43.44
KBT-modeller för vidmakthållande av
problematiken 128 Coercion och modellinlärning 128 En kontextuell social-kognitiv modell 130 Från övergripande bedömning till funktionell beteendeanalys 131 Intervjuer 131 Standardiserade skattningsskalor 132 Observationer/registreringar 132 Funktionell beteendeanalys 133 Behandling 135 Föräldraträning – Parent Management Training 135 Problemlösning och social färdighetsträning 139 Ilskekontrollträning 140 Terapeutiskt förhållningssätt 141 Vidmakthållande av behandlings resultaten 142 Fallbeskrivning 143 Referenser 146
9. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) av Elin Wesslander 149 Bakgrund 149 KBT-modellen för ADHD 150 Beteendeanalys 151 Mätmetoder 153 Behandling 154 Viktiga faktorer i behandlingen 154 Belöningssystem 156 Föräldraträning 157 Skolbaserade insatser 159 Behandlingens utformning 160 Ändring i miljön 162 Vidmakthållande av behandlings resultaten 163 Referenser 164
94605 KBT inom psyk ORI.indd 8
10. Ätstörningar av Ata Ghaderi 165 Bakgrund 165 Anorexia nervosa (AN) 166 Bulimia nervosa (BN) 169 Ätstörningar UNS: Restdiagnoser av ätstörningar 170 Behandling av ätstörningar 171 Mätinstrument 173 Behandling av anorexia nervosa 174 Behandling av bulimia nervosa 176 KBT vid ätstörning UNS 180 Referenser 180
11. Tics och Tourettes syndrom av Kenneth Nilsson 183 Att känna igen tics och Tourettes syndrom 183 Förekomst 184 KBT-modellen för Tourettes syndrom 184 Beteendeanalys 186 Mätmetoder 189 Självregistreringar och observa tioner 189 Behandling av tics 189 Habit Reversal Training (HRT) 190 Exponering med responsprevention (ERP) 195 Vidmakthållandeprogram 195 Referenser 196
12. Autism av Ulrika Långh 197 Bakgrund 197 Prevalens 197 Problembeskrivning 198 Utredning 199 Beteendeanalys 200 Konceptualisering och synsätt 200 Viktiga faktorer i analysen 200
10-01-15 07.43.44
Påverkan på omgivningen 201 Kartläggning och utvärderingsmått 201 Behandling 201 Upplägg 202 Behandlingens olika faser 203 Inlärningsformat och undervisnings metoder 206 Komponenterna i inlärning 208 Tekniker 210 Referenser 211
13. Självskadande beteende av Therese Sterner 213 Definition av självskadande beteende 213 Prevalens 214 Bakgrund och utveckling av beteendet 214 Bakgrundsorsaker 214 Självskadande med vanvård som bakgrund 216 Självskadande med trauma och ångest som bakomliggande faktor 216 Beteendeanalys 217 Behandling 219 Behandling av självskadebeteende som är ångestreducerande 220 Behandling av självskadebeteende som är vidmakthållet av positiv förstärkning 223 Behandling av självskadebeteende som är både negativt och positivt förstärkt 224 Svårigheter i behandlingen 224
94605 KBT inom psyk ORI.indd 9
Vidmakthållandeprogram 225 Fallbeskrivning 225 Referenser 229
14. Det empiriska stödet för KBT vid psykiska störningar hos barn och ungdomar av Lars-Göran Öst 231 Meta-analyser 231 Specifika fobier 232 Social fobi 232 Tvångssyndrom (OCD) 233 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 235 Generaliserat ångestsyndrom (GAD), separationsångest och social fobi 237 Separationsångest och paniksyndrom 238 Depression 238 Uppförandestörning och trots syndrom 240 ADHD 241 Ätstörningar 242 Anorexia nervosa (AN) 242 Bulimia nervosa (BN) 243 Tics och Tourettes syndrom 243 Autism 244 Självskadande beteende 244 Missbruk 245 Slutsatser 245 Referenser 247
Om författarna 253 Register 255
10-01-15 07.43.44
94605 KBT inom psyk ORI.indd 10
10-01-15 07.43.44
Förord
Intresset för kognitiv beteendeterapi (KBT) har ökat mycket starkt i Sverige under det senaste decenniet − både från patienters och blivande terapeuters sida. Det är ständigt många fler patienter som efterfrågar KBT än som kan erbjudas denna terapiform i offentlig vård och antalet sökande till terapeututbildningar i KBT överstiger med bred marginal antalet platser. Man kan beskriva KBT som en bred psyko terapeutisk inriktning: • som baseras på empirisk psykologi • som inkluderar allmänna och störningsspecifika behandlingsmetoder • som är handlingsorienterad och syftar till förändring av problemen • där terapierna har konkreta mål på olika beteende- och upplevelsenivåer • med mål som härleds från diagnosspecifika teoretiska modeller och individuella problemanalyser • där terapierna fokuseras på utlösande och vidmakthållande faktorer för problemen • som är helt öppen – klienten vet hela tiden vad som görs och varför detta görs
94605 KBT inom psyk ORI.indd 11
• som hjälper klienterna att hjälpa sig själva • som inte är begränsad till terapeutens kontor • som ständigt utvecklas och testar teoretiska och terapeutiska påståenden empiriskt. Den tidigaste tillämpningen av de metoder som i dag har samlingsnamnet KBT har av vissa forskare spårats så långt tillbaka i tiden som till antiken. I modern tid började användningen under 1920-talet när Mary Cover Jones behandlade barn med fobier. Under 30-talet kom behandling av barn med enures med den så kallade enuresmattan och på 40-talet behandling av alkoholism med aversiv metodik. Termen beteendeterapi användes första gången av B. F. Skinner och medarbetare för beskrivning av behandlingsförsök av schizofrena patienter på 50-talet. Den första genomarbetade boken i beteendeterapi kom 1958 av Joseph Wolpe; Psychotherapy by reciprocal inhibition. Under 60-talet började man göra randomiserade behandlingsstudier inom olika områden och från 70-talet kan utvecklingen sägas ha varit explosionsartad. Redan 1974 var antalet publicerade artiklar om KBT fem gånger fler än om psykodynamisk terapi.
10-01-15 07.43.44
12
förord
I nuläget uppskattas att cirka 90 procent av det totala antalet randomiserade behandlingsstudier som någonsin publicerats rör olika former av KBT. Kognitiv terapi utvecklades av Aaron Beck under 1960- och 1970-talen och integrerades alltmer med traditionell beteendeterapi under 80-talet. Från början av 90-talet har termen KBT använts för att beteckna denna kombination av traditionella beteendeterapeutiska och kognitiva interventioner. I Sverige började de första tillämpningarna av beteendeterapi under senare hälften av 1960talet och den första reguljära utbildningen startade i Uppsala 1969. Sedan dess har utbildningens omfattning gradvis vuxit till en treårig legitimationsgrundande psykoterapiutbildning (1988). Beteendeterapeutiska föreningen (BTF) bildades 1971 och har som sina främsta uppgifter att sprida information om KBT i allmänhet och svara för kvalificerad utbildning i KBT. BTF har för närvarande cirka 1 600 medlemmar, framför allt psykologer, men medlemskap är öppet för alla intresserade. BTF kan kontaktas per brev (Box 1510, 751 45 Uppsala) eller via hemsidan: www.kbt.nu. Internationellt har BTF varit medlem av European Association for Behavioural and Cognitive Therapies sedan starten 1971, och vid två tillfällen har svenskar innehaft ordförandeposten: K. Gunnar Götestam 1977–78 och Lars-Göran Öst 1986–87. Även om KBT utvecklades inom vuxenpsykiatrin är tillämpningen av KBT-metoder på intet sätt begränsad till detta område. Mängder av exempel på framgångsrik användning av KBT finns rapporterade inom barn- och ungdomspsykiatrin, som framgår av denna
94605 KBT inom psyk ORI.indd 12
bok, men även inom vården av psykiskt utvecklingsstörda, skolpsykologin, kriminalvården, arbets- och organisationspsykologi samt det område som har fått samlingsnamnet beteendemedicin. En beskrivning av KBT inom dessa områden skulle dock kräva en volym för vart och ett och faller utanför ramen för denna bok. Syftet med den här boken är att ge beskrivningar av hur man i praktiken arbetar med KBT för de vanligaste psykiatriska störningarna hos barn- och ungdomar. Boken inleds med ett kapitel som beskriver hur man arbetar med KBT för barn, ungdomar och deras föräldrar. De kapitel som fokuserar på dia gnoser (kapitel 2–13) är uppbyggda på samma sätt. En kort beskrivning av störningens viktigaste kännetecken följs av hur den moderna KBT-forskningen ser på vidmakthållandet av störningen. Därefter följer ett avsnitt om beteendeanalys inklusive mätmetoder, en utförlig beskrivning av de viktigaste behandlingsmetoderna, samt åtgärder för att behandlingsresultaten ska stå sig på lång sikt. I de flesta kapitel ingår också en fallillustration. Det är min förhoppning att läsaren ska förstå hur beteendeanalys och behandling för respektive störning verkligen går till. Syftet är dock inte att boken ska fungera som en manual. Det krävs omfattande undervisning och handledning för att lära sig KBT på ett professionellt sätt. Boken avslutas med ett kapitel som sammanfattar den empiriska behandlingsforskningen inom KBT för var och en av de störningar som tidigare kapitel har behandlat samt ytterligare några områden. Stockholm i november 2009 Lars-Göran Öst
10-01-15 07.43.45
Kapitel 1
Att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi av liv svirsky och ulrika thulin
Kognitiv beteendeterapi (KBT) med barn och ungdomar är på många sätt lik den behandling som genomförs med vuxna. Målen är desamma och vägarna dit liknar varandra. De skillnader som finns handlar huvudsakligen om att barn är just barn. De utvecklas fort farande, de bor med sina föräldrar, de befinner sig inom skolans ram, de har begränsade möjligheter att påverka sin livssituation, de söker sällan själva till behandling och kanske är de inte ens särskilt motiverade att gå i den. Detta gör att behandlingen måste anpassas och det är vad vi kommer att fokusera på i detta kapitel.
Barnet som patient Anpassning av språket KBT är en behandlingsmetod som många
gånger ställer krav på att patienten måste göra saker som upplevs som svåra. För att klara av terapin är det viktigt att patienten förstår vad som görs och varför det ska göras. I arbetet
94605 KBT inom psyk ORI.indd 13
med barn måste terapeuten vara extra noggrann i förmedlandet av denna kunskap så att det sker på ett sätt som barnet förstår och kan ta till sig. Det är som terapeut lätt att fastna i fackspråk och använda termer som känns självklara, men som är obegripliga för ett barn. Därför är det viktigt att terapeuten tänker på sitt språk och väljer sina ord med omsorg. För barn brukar liknelser och metaforer underlätta förståelsen och kan ofta bli något som de kan referera till senare under behandlingens gång. Ett sätt att beskriva behandlingsprocessen så att den blir begriplig, framför allt för yngre barn, är att likna den vid en spelplan. När allt går bra i spelet får man flytta fram sin spelpjäs över spelplanen. Går det inte lika bra måste man kanske stå över några kast och stanna kvar på sin ruta, eller till och med backa några steg innan det är dags att få gå framåt igen. Har man riktig otur får man gå hela vägen tillbaka till start och börja om från början. Precis på samma sätt är det med inlärning,
10-01-15 07.43.45
14
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
bakslag och återfall i behandlingen. Ibland händer ingenting trots att man arbetar och anstränger sig; man står bara stilla och stampar. Så plötsligt lossnar det och man kommer enkelt vidare ett par steg. Allt detta är normala inslag i spelet – liksom i behandlingen – och leder till slut till målet. Det viktiga är att fortsätta att spela och att inte ge upp!
Barnets motivation Barn är inte alltid motiverade till behandling. Få barn väljer att gå i terapi, ofta har de tagits med av sina föräldrar, kanske uppmuntrade av andra vuxna i omgivningen. Vissa barn tycker det är pinsamt eller skamligt att behöva gå till en psykolog. Andra vet kanske inte ens vad en psykolog är eller vad de ska göra hos psykologen. Ytterligare andra kan säga till sina föräldrar att de vill ha hjälp med sina problem, men det betyder inte nödvändigtvis att de har hög motivation för att genomgå en behandling med allt vad den innebär. Att barnet är motiverat att delta i behandlingen är som regel en förutsättning för att den ska lyckas. Ju äldre barnet är, desto mer kan man begära att barnet har egen motivation. Är motivationen lägre hos barnet än hos omgivningen får man försöka hitta sätt att komma förbi det. Ett sätt kan vara att arbeta med ett poängsystem (se sidan 21) som får utgöra ett slags vikarierande motivation för barnet. Barnet kan till exempel samla poäng genom att utföra sina hemuppgifter från terapin. Inledningsvis lockas barnet av möjligheten att samla poäng som kan bytas ut mot något attraktivt, men så småningom brukar andra förstärkare bli lockande. För barn som har utagerande problematik och har fått poäng för att använda nya beteenden i sociala situationer blir de nya beteendena förhoppningsvis
94605 KBT inom psyk ORI.indd 14
efter hand intressanta att använda eftersom de leder till bättre sociala relationer. Poängsystemet har då spelat ut sin roll. Ett annat sätt kan vara att minska omgivningens anpassning till barnets problem. Detta görs genom att framför allt föräldrar minskar beteenden som kompenserar för barnets problem, till exempel att stanna hemma med ett barn som inte törs gå till skolan eller städa hemmet så att ett barn med tvångssyndrom kan slappna av. När omgivningens anpassning minskar på detta sätt ökar barnets lidande och syftet med det är att öka barnets motivation att arbeta med sitt problem och därigenom komma till rätta med det. Är motivationen hos barnet för låg kanske inte terapi är den bästa behandlingsformen. Då kan man i stället välja att arbeta via föräldrarna. Går inte heller det får man acceptera det och avsluta behandlingen. I slutänden är en förutsättning för att KBT ska fungera att patienten aktivt deltar i behandlingen. Om så inte är fallet är utsikterna små för att terapin ska bli framgångsrik. Då är det bättre att avvakta med behandling till dess att barnets motivation är högre och möjligheten till ett lyckat resultat större. Barnet och föräldrarna har i alla fall fått med sig kunskap om att det finns behandling att få, vilket kan inge dem hopp inför framtiden.
Anpassning av tiden Barn kan ha svårt att hålla koncentrationen en längre period. En normal terapisession varar i 45 minuter, vilket av vissa barn kan upplevas som för lång tid. Ett sätt att lösa detta kan vara att ta en paus så att barnet får röra på sig för att sedan fortsätta sessionen. Ett annat kan vara att låta barnet vänta i väntrummet medan man pratar med föräldrarna. Natur-
10-01-15 07.43.45
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi ligtvis kan man också boka kortare sessioner anpassade efter barnets uthållighet och förmåga till koncentration.
Skapa allians En god terapeutisk allians är en förutsättning för ett gott behandlingsresultat. Det vi har nämnt ovan bidrar indirekt till att skapa en allians med barnet. Man kan också behöva arbeta mer direkt med alliansskapandet. Ett sätt är att intressera sig för mer än barnets problem; att också tala om vad barnet tycker om att göra och visa intresse för dess intressen.
Behandling av barn Behandlingen är, som vi tidigare sagt, på många sätt lik den KBT som ges till vuxna. Vi kommer här att fokusera på det som är specifikt i arbetet med barn och ungdomar.
Identifiera problemet Bedömningsfasen består som regel av en till fyra sessioner då man samlar in information och genomför beteendeanalysen. Det är viktigt att kartlägga i vilka situationer problemet uppstår, hur barnet beter sig och hanterar de respektive situationerna, vilka reaktioner barnet upplever, hur de som är tillsammans med barnet agerar i dessa situationer och vilka konsekvenser barnets beteenden får på kort och på lång sikt. Så långt skiljer sig inte arbetet med barn från det med vuxna. Skillnaden handlar snarast om att det är flera personer som måste omfattas av analysen; barnet, föräldrarna och kanske även syskon. Samtal med barnet och dess föräldrar är det primära sättet att samla in information. Det kan sedan kompletteras genom att barn
94605 KBT inom psyk ORI.indd 15
15
och föräldrar får fylla i självskattningsskalor och formulär. Lärare och annan skolpersonal, som ser barnet stora delar av dagen och i många olika situationer, kan ha värdefull information som det är bra att få ta del av. Om familjen samtycker kan terapeuten tala med dem och be dem att fylla i några skalor. Värt att notera är dock att tillgången på översatta och normerade skalor anpassade för arbete med barn fortfarande är mindre än för vuxna.
Barns beskrivningar Barn har ofta svårigheter att rapportera sina symtom. Frågor om hur rädsla uttrycker sig kroppsligt får ofta korta svar som beskriver ett eller möjligen två kroppsliga symtom. Barn har inte vuxnas förmåga att differentiera sina kroppsliga reaktioner och i efterhand minns de inte så väl hur det kändes i kroppen. För att ändå få den här informationen, som kan vara viktig för terapeuten, kan man be patientens föräldrar notera hur barnet reagerar i ångestväckande situationer. När barnet befinner sig i en svår situation kan föräldrarna uppmanas att fråga honom/henne hur det känns i olika delar av kroppen, och sedan rapportera svaret till terapeuten. Barn brukar också ha svårt att rapportera sina kognitioner. Vid ångestproblem är det oftast svårt för barn att berätta vad de tror ska hända när de närmar sig fobiska situationer, det vill säga vilka katastroftankar de har. Vanliga svar är: »Det är bara läskigt« eller »Jag vet inte, jag vill bara inte göra det.« Även här kan terapeuten ta hjälp av föräldrarna genom att be dem fråga barnet vilka tankar som dyker upp i en situation då barnet är rädd. Får man trots olika försök inte fram denna information får man helt enkelt nöja sig med kunska-
10-01-15 07.43.45
16
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
pen om att situationen upplevs som ångestskapande och utgå ifrån det. Ibland skiljer sig barnets beskrivning av problematiken från föräldrarnas. Vem ska man då tro på? Det finns inget entydigt svar på den frågan, utan det är en bedömning som terapeuten får göra från fall till fall. Generellt kan man säga att barnet är den enda som har kännedom om och kan rapportera om sina inre symtom, medan föräldrarna ofta kan ge en tydlig bild av de yttre symtomen. Råder oenighet om hur stort och omfattande problemet egentligen är får man som terapeut försöka förhålla sig neutral och lyssnande till bägge parter och se om det kan få dem att enas. Går inte heller det får man lyfta upp diskrepansen och göra den till ett gemensamt problem att försöka hantera.
Målformulering Ett viktigt inslag är att ta reda på vad barnet och föräldrarna vill uppnå med behandlingen. Det mål man sätter upp för det terapeutiska arbetet måste uppfylla vissa krav. Det ska vara något som barnet vill uppnå, det ska vara realistiskt att nå utifrån barnets och föräldrarnas förutsättningar, det ska vara mätbart och det ska vara positivt formulerat. Att formulera mål med vuxna patienter i terapi är ofta mindre komplicerat än med barn. Barn kan ha svårt att relatera till långsiktiga mål eftersom de har en sämre tidsuppfattning. Vissa tidsbegrepp saknar betydelse för dem och de har svårt att överblicka framtiden. Detta gör att det kan vara svårt för barn att se vad som är viktiga mål att nå på sikt. Barnet kan vara överens med föräldrar och andra i omgivningen om vissa delmål, men kan inte se vitsen med andra mål. Att kunna leka med kompisarna är intressant, men att delta aktivt
94605 KBT inom psyk ORI.indd 16
på lektionerna i skolan är mindre lockande. En del av terapiarbetet blir då att försöka hitta förstärkare även för de mål som är mindre attraktiva för barnet. En annan del av arbetet är att se hur föräldrarna genom att förändra sitt beteende kan påverka barnets beteende. I arbetet med vuxna ingår ofta att arbeta både med konkreta terapimål och med mer övergripande livsmål. Den vuxne väljer att kämpa för terapimålen i syfte att uppnå livsmålen. Det här kan vara svårt för många äldre barn, exempelvis tonåringar som inte mår bra. De har svårt att se att framtiden har någonting att erbjuda. Tonåringar kan uttrycka att familjeliv känns ointressant, barn är ingenting de själva vill ha och att arbeta verkar tråkigt och meningslöst. Utifrån den inställningen blir det svårt att motivera dem till en beteendeaktivering eller exponering i stunden. För att lösa detta kan terapeuten tillsammans med tonåringen få lägga ned mycket arbete på att formulera målen på ett sådant sätt att de känns meningsfulla.
Individuella behandlings interventioner psykoedukation Kognitiv beteendeterapi är en, i många avseenden, pedagogisk behandlingsmetod där mycket tid läggs på att patienten ska förstå behandlingen. Förklaringarna måste förenklas och förtydligas så att de blir begripliga också för små barn. Användandet av metaforer kan, som tidigare nämnts, vara ett led i detta. När man beskriver exponering och ångestkurvan är det också bra att kunna referera till någon tidigare erfarenhet som barnet har haft av att ha gjort något som inledningsvis kändes svårt eller skrämmande, men som efter ett tag kom att kännas enkelt och tryggt. En bra situation
10-01-15 07.43.45
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi att jämföra med är till exempel barnets minnen av att lära sig simma. En känslotermometer kan vara till hjälp för att illustrera hur olika situationer framkallar olika stark ångest. Ju mer rädsla barnet upp lever, desto högre rädslotemperatur anges. När man sedan ska börja med exponering kan termometern användas för att visa hur den från början höga temperaturen i en viss situa tion sakta men säkert sjunker ju fler gånger barnet utsätter sig för det hon eller han är rädd för, till dess den når en normal nivå. Valet av metaforer måste uppdateras ut ifrån den tid barnet lever i. Många barn i dag har inte sett en kvicksilvertermometer och heller inte hört en gammeldags grammofonskiva som hakar upp sig. Dessa metaforer har då spelat ut sin roll, men kan ersättas av andra som är mer begripliga för dagens barn, till exempel nivåer i dataspel eller laddningsnivån i mobiltelefonens batteri. Den terapeut som är duktig på att teckna kan gärna förklara hur behandlingen kommer att gå till i form av bilder, eller till och med rita en serie där barnet i ruta för ruta arbetar med sitt problem och gör framsteg.
exponering
Exponering utgår från en ångesthierarki där barnets alla rädslor rangordnats utifrån hur skrämmande de upplevs. De svårigheter som barn kan ha med att rapportera symtom och tankar kan påverka upprättandet av en ångesthierarki. Det kan vara svårt för barnen att på egen hand rangordna sina olika rädslor och skatta hur stort obehag de olika situationerna är förknippade med. Då är det viktigt att ta hjälp av föräldrarna så att de tillsammans med barnet gör hierarkin. Själva ordet hierarki kan vara svårt för ett
94605 KBT inom psyk ORI.indd 17
17
barn att förstå, i stället kan man beskriva det som en trappa eller en stege. På de olika trappstegen eller stegpinnarna placeras de uppgifter som barnet tycker är svåra att klara av. Långt ner ligger enkla saker och ju högre upp man kommer desto svårare blir uppgifterna. Högst upp ligger det svåraste barnet kan tänka sig att göra. När hierarkin väl är färdig utgör den en guide för det fortsatta arbetet med exponering eftersom det är utifrån den som terapeuten lägger upp exponeringsövningarna. Man börjar med att exponera barnet för någon av de situationer som ligger långt ner i hierarkin och arbetar sig sedan systematiskt uppåt, mot svårare och svårare uppgifter, till dess att man nått barnets mål. När hierarkin upprättas måste hänsyn tas till vad som kan betraktas som en åldersade kvat rädsla för ett barn. Det är till exempel helt i sin ordning att ett barn på åtta år är rädd för att vara ensam hemma medan det för en fjortonåring är en lämplig och rimlig uppgift att klara av. Ibland kommer man inte så högt upp i hierarkin som terapeuten skulle önska. Barnet kanske inte törs, orkar eller ser värdet i att ta de sista stegen. Då får man nöja sig med den nivå man uppnått och se till att barnets funktionsnivå förbättrats avsevärt samt att de återstående stegen kan tas i ett senare skede, om barnet önskar det. Exponering kan äga rum i många olika situa tioner och sammanhang. Så långt det är möjligt försöker man genomföra övningarna i verkliga och naturliga sammanhang. Detta gäller till exempel att åka tunnelbana och buss, beställa mat på restauranger, åka hiss, vistas i folksamlingar eller använda offentliga toaletter. När övningarna genomförs är terapeuten med för att kunna komma med för-
10-01-15 07.43.45
18
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
slag på lämpliga uppgifter, stötta och peppa barnet innan genomförandet, vara uppmärksam på att barnet genomför uppgiften på riktigt sätt – utan säkerhetsbeteenden eller ritualer. Terapeuten bör också uppmuntra och berömma barnet för ansträngningar och försök samt hjälpa barnet att se sina framgångar och dra korrekta slutsatser av sina erfarenheter. När man är ute och genomför exponeringar med barn får man vara beredd på att oförutsedda händelser kan inträffa. Barn som, i syfte att öva på att tala med okända männi skor, frågar främmande personer om vägen kan till exempel erbjudas sällskap dit, i stället för en vägbeskrivning. Barn som står i kassa köer eller andra köer kan uppfattas vara i sällskap med någon vuxen som står i närheten eller vara så korta att de inte syns över disken – och av den anledningen erbjuds de inte hjälp. Vissa händelser kan man förbereda sig för, men precis som vid alla former av exponering gäller det att vara kreativ i stunden och beredd på att vad som helst kan hända! Skolan, där de flesta barn tillbringar huvud delen av sin vakna tid erbjuder många situationer som är utmanande för många barn med psykiska problem. Att exponera tillsammans med terapeuten kan vara en bra metod att använda även för de här situationerna. En del barn kan dock tycka att det är besvärande att ha en terapeut med sig i skolan. I så fall kan ett alternativ vara att man i terapin tillsammans planerar vilka uppgifter som barnet ska göra på egen hand i skolan. Vid det påföljande terapitillfället berättar barnet hur det gick och terapeuten och barnet kan tillsammans utvärdera och planera ytterligare övningar. Ett annat alternativ är att terapeuten har ett nära samarbete med skolan där man kommer överens med lärare och annan skolperso-
94605 KBT inom psyk ORI.indd 18
nal om hur de kan hjälpa barnet att hantera svåra situationer. Lärarna får också uppgiften att uppmuntra barnet att göra framsteg och peppa barnet när det är svårt.
kognitivt arbete
Barn och ungdomar, liksom vuxna med ångestproblematik, har ofta ångestrelaterade tankar. I det terapeutiska arbetet med vuxna ingår ibland kognitiv omstrukturering, vilket innebär att man försöker förändra tankarnas innehåll. Det kognitiva arbetssättet används mindre ofta med barn. En orsak till detta är att det kräver förmågan att resonera om sina egna tankar, något som förutsätter en kognitiv utvecklingsnivå som många barn inte har uppnått. Ett annat och ofta framgångsrikt sätt att arbeta med tankar är att undersöka deras funktion. Terapeuten talar med barnet om att det är vanligt att man har skrämmande tankar om sådant som man är rädd för och att tankar kan påverka hur man känner och hur man mår – men att tankar bara är just tankar. De är inte sanningar och de har inte alltid rätt. En metafor för att förklara detta för yngre barn kan vara att beskriva det som att det finns en radio i barnets huvud som sänder tråkiga tankar. Även om budskapet är skrämmande att lyssna till har radion ingenting med verkligheten att göra. Ju bättre barnet blir på att identifiera »sin radio« och komma ihåg att det bara är radion som skränar, desto lättare blir det för barnet att inte påverkas av tankarna.
ilskekontroll
Barn med utagerande beteende kan ha god hjälp av behandling med ilskekontrollträning. Behandlingen förutsätter dock barnets aktiva
10-01-15 07.43.45
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi deltagande, vilket kan bli problematiskt om barnet inte självt upplever sin ilska som ett problem utan det är omgivningen som tycker att en förändring måste till. I barnets ögon kanske det är omgivningen som har problem eftersom de tjatar och klagar så mycket. Barnet kan ifrågasätta varför just hon eller han ska förändras och inte de andra. Här är det viktigt att motivera barnet. Ett sätt kan vara att tala med barnet om vad det har att vinna på en behandling. En vinst kan vara att barnet då slipper höra på omgivningens tjat.
tillämpad avslappning
Många barn med ångestproblem är muskulärt spända och reagerar i svåra situationer genom att spänna sig ännu mer. Barnen kan då ha stor nytta av att lära sig tillämpad avslappning. För en del barn kan upplevelsen av att ha ett sådant verktyg göra att de vågar närma sig svåra situationer och ta itu med exponeringen. Tillämpad avslappning består av sju delkomponenter var och en med en utförlig instruktion. Det är dock som regel en alltför avancerad metod att använda för yngre barn (barn under tio år). En mer barnanpassad instruktion kan i stället vara att uppmana barnet att spänna flera muskelgrupper åt gången, till exempel ben, armar, bål och rygg, för att sedan slappna av i dem. En annan variant är att man uppmanar barnet att spänna sig så att han eller hon blir spänd som okokt spagetti. När barnet gjort det några sekunder får det i stället uppmaningen att slappna av och för söka bli lika mjuk som kokad spagetti.
diafragmatisk andning
Det är inte ovanligt att överandas eller hyperventilera när man blir rädd och ängslig. Ett
94605 KBT inom psyk ORI.indd 19
19
sätt att komma till rätta med detta är att träna på diafragmatisk andning, eller magandning. Det handlar om att andas med magen i stället för att spänna den och andas med bröstet. En användbar metafor när man försöker lära barn att magandas är att likna det vid att barnet har en ballong i magen. Med djupa andetag fylls ballongen, för att sedan i en utandning pysa ut luft och bli liten igen. Både magandning och tillämpad avslappning är interventioner som man i behandling av vuxna ångestpatienter är försiktig med att använda eftersom man vill undvika att de används som säkerhetsbeteenden. Risken för detta finns även i behandling av barn, men interventionerna kan ändå vara motiverade att använda då de kan vara det enda sättet att få barnet att genomföra exponeringsövningarna.
färdighetsträning
I arbetet med barn måste man undersöka de färdigheter som både barnet och föräldrarna har. Det kan gälla alltifrån sociala färdigheter till förmågan att hantera ilska eller organisera sin tid. Resultatet av kartläggningen påverkar hur behandlingen ska planeras och vilka tek niker som kan användas. I de fall färdigheter na brister måste man först arbeta specifikt med dem, annars kan andra interventioner, såsom exponering, upplevas som aversiva av den anledningen att barnet faktiskt inte vet hur situationen ska hanteras. Färdighetsträningen måste vara åldersadekvat både avseende hur man lär barnet färdigheterna och hur man väljer vilka färdigheter barnet behöver kunna. Att kunna beställa mat av servitören på en restaurang kanske inte är vad man kan förvänta sig av en sjuåring, men väl av en sextonåring.
10-01-15 07.43.46
20
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
Gruppbehandling Att arbeta med barn i grupp har framför allt två stora fördelar. En är att gruppen erbjuder barnet möjligheter att med terapeutens stöd träna på situationer som annars endast uppträder utanför terapirummet där barnet måste hantera dem ensam. Det kan handla om allt ifrån att redovisa inför klassen till att hantera konflikter med jämnåriga på rasterna i skolan. För terapeuten erbjuder det här en möjlighet att delta i situationer som man annars inte skulle vara närvarande i tillsammans med barnet. En annan fördel är att terapeuten kan få barnet att öva på situationer som barnet på grund av bristande motivation eller stark rädsla inte vill tillstå att han eller hon be höver träna på. Eftersom alla i gruppen övar på samtliga uppgifter måste även det omotiverade eller rädda barnet delta.
gruppens sammansättning
Eftersom gruppterapi syftar till att ge del tagarna möjlighet att träna tillsammans och lära av varandra måste antalet deltagare vara så stort att gruppen inte störs om något barn väljer att avbryta behandlingen. En för stor grupp kan å andra sidan bli svår att hantera då terapeuterna inte hinner ge uppmärksamhet åt varje barns enskilda behov. Generellt kan man säga att gruppen inledningsvis bör ha fem till åtta deltagare. Gruppen bör då ledas av två terapeuter som kan samarbeta och åta sig olika roller under sessionerna. Den ena terapeuten kan ansvara för att överblicka och följa hela gruppens process medan den andra kan fokusera på enskilda deltagare. Barnen behöver inte vara lika gamla, men det är en fördel om de är i ungefär samma ål-
94605 KBT inom psyk ORI.indd 20
dersgrupp så att man kan anpassa material och innehåll till deras olika utvecklingsnivå. Det går bra att ha barn av olika kön i samma grupp men om man väljer att ha en blandad grupp rekommenderas att minst två av barnen är av samma kön.
gruppdeltagarnas motivation
Det är viktigt att i inledningen av terapin välja övningar som hjälper barnen att delta aktivt under sessionerna. En lösning kan vara att låta barnen spela spel tillsammans. Detta har visat sig vara ett effektivt, kravlöst och roligt sätt att locka och motivera barnen till aktivt deltagande. Det uppskattas av de flesta barn och är något de gärna vill göra igen. En mycket viktig uppgift för terapeuterna är att motivera barnen att utföra uppgifter och att förstärka dem för den arbetsinsats de har gjort. Ett bra och strukturerat sätt att belöna och uppmuntra barnen kan vara att även här arbeta med poängsystem. Barnen kan samla poäng under terapisessionen för utförda uppgifter som vid sessionens slut kan lösas in mot något mer intressant. Har barnen ett individuellt poängsystem som används hemma och i skolan kan uppgifter som genomförts under gruppsessionerna också ge poäng i poängsystemet hemma (se vidare sidan 21).
gruppdeltagarnas olika behov
Alla barn har olika svårigheter och gruppen måste i möjligaste mån tillgodose varje barns behov, utan att det sker på de andra barnens bekostnad. Om det är möjligt är det önskvärt att grupperna sätts samman på ett sådant sätt att barnen har ungefär samma svårigheter och därmed behöver öva på liknande saker. I praktiken är det ofta svårt. Dessutom kan
10-01-15 07.43.46
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi barnen under tiden i gruppen komma att utvecklas i olika takt, vilket också påverkar deras behov. Det blir i stället upp till terapeuterna att försöka planera gruppsessionerna på ett sådant sätt att det inte blir enformigt och att samma tema inte upprepas för många gånger i rad. Det är också viktigt att tala med barnen om att de ibland måste göra uppgifter som de tycker är enkla eftersom något annat barn behöver arbeta med just den uppgiften. Den som är duktig på ett moment kan gärna få visa de andra hur man kan göra och på så sätt utgöra en förebild. Det ger barnet ett tillfälle att få vara stolt över sig själv och sam tidigt öva på att vara vänlig och stöttande mot de andra barnen. De andra barnen får i sin tur träna på att ta emot råd från andra och att ge komplimanger till någon som är duktig.
21
dem, antingen tillsammans med gruppen som helhet eller med de barn som är inblandade.
barn som inte bör delta i g ruppbehandling Alla barn blir inte hjälpta av gruppbehandling, vilket man som terapeut bör ta hänsyn till. Vissa barn har svårigheter som kan göra att deras deltagande i gruppen blir svårt för dem själva eller för de andra barnen. Tonåringar som är djupt deprimerade kan ha svårt att ta till sig det som gruppen kan erbjuda och få problem med att delta och dela med sig till de övriga i gruppen. Det är med andra ord viktigt att behandling i grupp erbjuds till dem som bäst drar nytta av den och som har mest att vinna på metoden. Barn som mår bättre av individuell behandling bör i stället erbjuds sådan.
gruppdeltagarna i kontakt med varandra
Poängsystem
När man arbetar med barn och ungdomar i grupp är det viktigt att respektera och skydda deras integritet. Vissa ämnen passar att ta upp i gruppen, medan annat är alltför privat för att nämnas bland andra barn. Det är viktigt att terapeuterna känner av hur klimatet i gruppen är. I vissa grupper råder en stor öppenhet och barnen delar spontant med sig till varandra om sina känslor och rädslor. Andra grupper har ett mer slutet klimat där barnen inte vill blotta sina svagheter för varandra. Stämningen i gruppen är naturligtvis viktig för hur bra barnen kommer att kunna ta till sig behandlingen. Det är önskvärt att barnen törs dela med sig av sina funderingar och känslor, utan att behöva oroa sig för att de andra barnen ska kritisera eller håna dem. Skulle problem uppstå är det givetvis viktigt att terapeuterna uppmärksammar dem och hanterar
Poängsystem ger föräldrar och andra i barnets omgivning en möjlighet att på ett systematiskt sätt uppmärksamma och förstärka önskvärda beteenden hos barnet. För barnet kan insamlandet av poäng motivera till att utföra vissa beteenden. Det finns vissa omständigheter som är viktiga att tänka på när man inför ett poäng system. Föräldrarna gör i samarbete med bar net upp en lista över önskvärda beteenden. Dessa poängsätts sedan utifrån hur svåra de är för barnet att genomföra. Familjen bestämmer vad de intjänade poängen kan lösas in mot – och när de kan lösas in. Därefter konstrueras ett schema där barnet för varje dag kan markera sina insamlade poäng. Schemat kan göras enkelt eller avancerat, och poängen kan markeras med klistermärken, streck eller guldstjärnor, beroende på vad som kan tänkas
94605 KBT inom psyk ORI.indd 21
10-01-15 07.43.46
22
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
roa barnet. Familjen går dagligen igenom hur många poäng barnet samlat ihop och markerar dem på schemat. Det är viktigt att barnet får beröm för insamlade poäng vid varje tillfälle som det önskade beteendet utförs. Följande är viktigt att tänka på när man arbetar med poängsystem: • Barnet måste få poäng varje gång rätt beteende utförs. • Barnet får bara poäng i enlighet med sys temet. Belöningar delas inte ut utöver poängsystemet. • Samarbeta gärna med barnets lärare och skolpersonal som kan rapportera hur det går för barnet och hur många poäng barnet har samlat ihop i skolan. På så vis sker en enhetlighet i förhållningssättet till barnet, vilket i sin tur underlättar för barnet att generalisera sina kunskaper till att gälla både i och utanför hemmet. • Inflationsskydda systemet. Poängnivåerna måste justeras allteftersom barnet gör framsteg. Sådant som i början var svårt och gav många poäng ger mindre poäng när det inte längre innebär samma utmaning för barnet att klara uppgiften. • Ge inte för stora belöningar i början. De stora belöningarna ska ges för de svåraste uppgifterna och har barnet redan fått dem minskar motivationen att fortsätta arbeta. Belöningen ska stå i proportion till uppgiftens svårighet. • När man börjar arbeta med poängsystem ska poänginlösen ske ganska ofta, cirka en gång per vecka. I takt med att barnet fun gerar bättre och har lättare att samla ihop poäng sker inlösen mer sällan. • Ta aldrig ifrån barnet intjänade poäng för att han eller hon har gjort något dåligt i ett annat sammanhang.
94605 KBT inom psyk ORI.indd 22
• Över tid ska poängsystemet överges och ersättas av beröm från omgivningen och barnets egen känsla av tillfredsställelse. Det är därför viktigt att redan från början berömma barnet för dess prestationer. • För att undvika avundsjuka hos syskon kan belöningen vara att få göra eller få något tillsammans med ett syskon. Exempel på vad poängen kan lösas in mot: • biobiljett • leksak • klistermärke • val av videofilm • val av middagsmat • en aktivitet som barnet uppskattar • vara uppe sent en kväll • ensam tid med en förälder.
Hemuppgifter Att arbeta med hemuppgifter är en viktig del i all KBT-behandling. När det gäller genomförandet av hemuppgifter för barn förekommer några svårigheter som det är bra att försöka hantera och föregripa. En svårighet kan vara att barnet självt inte kommer ihåg att göra sina uppgifter. För att undvika det kan man se till att hemuppgifterna skrivs ner och att föräldrarna informeras om vad som gäller. Är föräldrarna inte med vid sessionerna kan man använda en anteckningsbok där terapeuten skriver in vad terapeuten och barnet har kommit överens om och som föräldern sedan tittar i hemma. För att öka chansen att barnet kommer ihåg hemuppgifterna, och att de genomförs, kan man försöka schemalägga när de ska utföras. Det kan vara bra att lägga hemuppgifterna i samband med något som barnet gör dagligen och tycker om att göra,
10-01-15 07.43.46
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi till exempel innan ett TV-program som barnet brukar se. Ett annat problem kan vara att barnet inte har lust att göra sin hemuppgift. Det kan man försöka komma tillrätta med genom att använda ett poängsystem där barnet kan samla poäng för genomförda hemuppgifter. Om barnet inte vågade göra det man kommit överens om, kanske hemuppgiften helt enkelt var för svår. I så fall får terapeuten ta ansvar för det och försöka hitta en lämpligare hemuppgift till nästa gång, alternativt se till att barnet känner sig redo att göra samma uppgift till ett senare tillfälle. Det kan också förekomma att föräldrarna inte hinner hjälpa sitt barn att göra hemuppgifterna. Det kan finnas fler barn i familjen och andra uppgifter som också kräver tid och utrymme. Är det så får terapeuten försöka att, i samarbete med föräldrarna, komma på hemuppgifter som går att anpassa till de vanliga vardagsrutinerna så att de inte tar så mycket extra tid. Behöver barnet träna på att betala i en butik kan övningen göras när föräldrarna ändå ska handla. Om barnet behöver träna på att ställa frågor till främmande människor kan det med fördel genomföras när man ändå står på busshållplatsen och väntar på bussen. Man kan också undersöka om det finns någon annan vuxen i barnets närhet, till exempel en mor- eller farförälder, som kan hjälpa till med hemuppgifterna. Finner man ingen bra lösning får man kanske inse att det just nu inte finns tid för terapi, utan behandlingen får avvakta till ett senare tillfälle. Det är viktigt att föräldrarna håller med om betydelsen av att hemuppgifterna görs och att de tar det yttersta ansvaret, eftersom det är ett för stort ansvar att lägga på ett barn.
94605 KBT inom psyk ORI.indd 23
23
Terapiavslut Det första som görs när terapins avslut närmar sig är en summering av vad man har arbetat med och hur man har arbetat. Det bästa är om barnet, med föräldrarnas hjälp, kan göra detta som en hemuppgift. De kan tillsammans skriva en liten bok om vad de lärt sig, rita bilder och serier eller göra ett kollage. Formen spelar alltså ingen roll så länge den passar barnet, det viktiga är att familjen skapar sig en egen manual för hur de har arbetat och hur de kan fortsätta att arbeta. Man tittar också på vad som har åstadkommits beträffande de uppsatta behandlingsmålen. Till exempel kan en uppdatering av den hierarki barnet gjorde när terapin inleddes bli ett konkret sätt att visa vilka framsteg barnet har gjort under behandlingens gång. Ett annat sätt kan vara att låta barnet och föräldrarna fylla i de självskattningsskalor som användes under bedömningsfasen (se sidan 15) ytterligare en gång för att sedan jämföra svaren. Precis som i arbetet med vuxna kan beslutet om när en terapi ska avslutas ibland vara självklart och andra gånger mer osäkert. Väljer man att avsluta terapin, trots att man är osäker på om det är rätt beslut, kan det vara bra att tala med familjen om möjligheten att återuppta behandlingen vid behov. Att behandlingen avslutas ska inte ses som ett misslyckande, utan tvärtom som ett klokt beslut. Andra gånger kan terapeuten stå fast vid beslutet om avslutande av terapin, trots föräldrarnas eller barnets önskan om att gå kvar. Därigenom förmedlas en tilltro till familjens egna resurser och kompetens.
10-01-15 07.43.46
24
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
Vidmakthållande av behandlingsresultaten Att avsluta en behandling innebär inte nödvändigtvis att barnets problematik är löst. Den behandling som barnet genomgår kan ses som början på ett arbete som måste pågå under en längre tid. Under terapins gång lär sig barnet och föräldrarna hur de ska förhålla sig till problemet och hur de ska hantera det. För att upprätthålla och ytterligare förbättra de resultat barnet och föräldrarna har uppnått är det viktigt att de arbetar vidare med det de har lärt sig under behandlingen. Ett strukturerat sätt att göra det på kan vara att terapeuten tillsammans med familjen upprättar ett så kallat vidmakthållandeprogram. Där specificerar man hur och i vilken omfattning barnet ska träna (se sidan 38). Alla som har förändrat ett beteende vet att man någon gång halkar tillbaka i gamla vanor, det brukar kallas för bakslag. Detta händer också barn som har genomgått behandling. Att få ett bakslag betyder inte att problemet är tillbaka, det är alltså inte samma sak som ett återfall, något som är mycket viktigt att förklara för barn och föräldrar. Bakslag ses snarare som en naturlig del i utvecklingen och kan till och med vara ett tillfälle för ytterligare inlärning. Om barn och föräldrar önskar kan man besluta att ses igen för en så kallad boostersession efter några månader. Det finns fördelar och nackdelar med boostersessioner i behandling av barn. Fördelarna är att detta blir ett tillfälle för barnet att få berätta om ytterligare framsteg, men också att få stöd vid eventuella bakslag. Terapeuten kan fylla på med information, påminna om det barnet lärt sig tidigare och peppa barnet att fortsätta sitt arbete. Nackdelar kan vara att behandlingen fort-
94605 KBT inom psyk ORI.indd 24
farande pågår och att barnet inte känner att han eller hon klarar sig själv utan stöd av en terapeut. Det finns också en risk för att barnet och familjen inte fullt ut tar ansvar för det fortsatta arbetet för att må bättre, utan avvaktar terapeutens hjälp.
Föräldramedverkan Att arbeta med barn innebär att man också arbetar med deras föräldrar. Oftast är föräldrarnas deltagande en stor tillgång. De blir samarbetspartner till terapeuten i arbetet med att hjälpa barnet. Föräldrarnas deltagande innebär trots allt en stor skillnad jämfört med att arbeta med vuxna patienter. Vuxna har också familjer och partner, men dessa är sällan en aktiv del i behandlingen. Vi vill här spegla några av de hänsynstaganden detta medför.
Att vara förälder till barn med psykiska problem Barn med psykiska problem väcker känslor hos sina föräldrar. Känslor som oro, ilska, sorg, och irritation för att nämna några. För många föräldrar känns tankar på framtiden oroande: Hur ska det gå i skolan, kommer han att klara av att åka på språkresa, kommer hon att få de betyg hon egentligen är förtjänt av? Sorg väcks vid tankar på allt det man ser sitt barn gå miste om – det man tror att barnet skulle ha glädje av om han eller hon bara vågade eller klarade av att göra. Att en för älder ibland blir irriterad på sitt barn är en annan helt naturlig reaktion och inget att skämmas över. Det som är viktigt att erinra sig när irritationen eller ilskan kommer är att man ofta löser problemet bättre med andra metoder än ilska. Att ha ett barn med psykiska problem på-
10-01-15 07.43.46
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi verkar också vardagslivet. Det kan gälla allt ifrån barn med tvångssyndrom, där föräldrarna tvingas delta i utdragna tvättrutiner, till barn med utagerande problematik som har svårt att delta i vissa sociala sammanhang. Inte bara föräldrarna påverkas, utan även syskon kan dras in i problematiken. Som terapeut är det viktigt att beröra dessa områden, att validera och normalisera föräldrarnas känslor samt ge information och kunskap om hur de kan förändra sitt förhållningssätt till barnet och dess problematik. Många föräldrar kan känna skuld för att deras barn över huvud taget har problem. De frågar sig vad de har gjort för fel och vad de skulle ha gjort annorlunda. Föräldrar till barn som är väldigt rädda gör vad de kan för att hjälpa sina barn att må bättre. I vissa omständigheter kanske den enda lösning föräldrarna kan komma på är att helt enkelt ta barnet ur situationen. När föräldrarna sedan får kunskap om att undvikande- och flyktbeteenden fungerar vidmakthållande kan de få skuldkänslor för att de har bidragit till sitt barns rädsla. I sådana fall är det viktigt att terapeuten avbördar föräldrarna och klargör att den naturliga reaktionen hos den som ser sitt barn ha det svårt är att på alla sätt försöka ta barnet ur lidandet. Vilka konsekvenser detta sedan får på sikt är svårt för föräldrar att känna till, eftersom kunskap om dessa inlärningsprinciper inte är allmänt kända.
Att arbeta med föräldrar En viktig del i föräldrakontakten är alltså att ge instruktioner om hur föräldrar ska bemöta sitt barn. För vissa föräldrar kan detta kännas svårt och upplevas som kränkande att höra. De kan uppfatta det som kritik och som tecken på ett personligt misslyckande. Syftet är
94605 KBT inom psyk ORI.indd 25
25
självklart inte att kritisera föräldrarna – som ju har gjort så gott de har kunnat – utan att i stället ge dem mer kunskap och nya verktyg för att komma vidare. Som terapeut gäller det att försöka förmedla de här instruktionerna på ett respektfullt sätt och befria föräldrarna från eventuella skuldkänslor. Fokus i arbetet ska vara vad man kan göra nu och framöver för att på bästa sätt hjälpa barnet. Tystnadsplikten kan kräva speciella ställningstaganden när man arbetar med barn och ungdomar i terapi. Inte sällan tas initiativet till behandling av föräldrar till myndiga ungdomar. Föräldrarna tar kontakten med terapeuten, de bekostar terapin och vill gärna ta en aktiv del i den. Många myndiga ungdomar välkomnar stödet från föräldrarna, men inte alla. Det senare förhållandet kan bli ett dilemma, eftersom det är den myndiga ungdomen som måste godkänna föräldrarnas deltagande i behandlingen. När man talar om beteenden som försvårar en behandling är det som regel patientens beteende man refererar till. I arbetet med barn kan ett sådant beteende lika gärna komma från föräldrarna. Föräldrarna kan ha rent praktiska problem, till exempel svårt att betala för behandlingen, kunna komma ifrån sitt arbete för att delta i behandlingen eller få barnvakt till syskon som inte kan lämnas ensamma. Föräldrar kan också hindra behandlingen på andra sätt, till exempel genom att inte hjälpa barnet att utföra sina hemuppgifter eller att inte själva ta aktiv del i det förändringsarbete som behöver göras. När sådana problem dyker upp i behandlingen lyfts de fram för en diskussion. Syftet är att belysa beteendena och försöka komma till rätta med dem, för att på så sätt öka barnets möjligheter till ett framgångsrikt terapiresultat.
10-01-15 07.43.47
26
att arbeta med barn och ungdomar i kognitiv beteendeterapi
Skolsamarbete Barn och ungdomar tillbringar stor del av sin tid i skolan, vilket innebär att problem som de tampas med sannolikt ger sig till känna under skoldagen. Det betyder inte att samarbete med skolan är nödvändigt, men det är ofta fördelaktigt. Samarbetet kan se ut på olika sätt och fylla olika funktioner. Skolans personal kan behöva råd och stöd i hur de på ett bra sätt ska hjälpa barnet: När ska de låta barnet slippa en uppgift och när ska de försöka »pusha« barnet vidare? Hur stöttar de på bästa sätt och vad säger de till de övriga barnen? Terapeuten kan också göra överenskommelser med lärarna om hur och i vilken takt de kan hjälpa barnet i situationer som uppstår i skolan. Vad skolan kan göra för barn med psykiska problem är en fråga som ofta ställs. Skolans personal kan inte förväntas behandla barn med olika former av psykiska problem, men skolan kan ändå utgöra en aktiv del i behandlingen. Om terapeuten får möjlighet att
94605 KBT inom psyk ORI.indd 26
samarbeta med lärarna och tillsammans med dem lägga upp övningar och andra uppgifter som barnet kan göra i skolmiljön och under skoldagen kan behandlingen få en god skjuts framåt. Samarbetet kan också ge terapeuten möjlighet att stötta och handleda lärarna i hur de i sin tur på bästa sätt kan stötta och hjälpa barnet. Naturligtvis måste allt samarbete mellan skolan och terapeuten ske med familjens stöd och godkännande, men de flesta föräldrar brukar ställa sig positiva till sådant samarbete om möjligheten ges.
Referenser Beidel, D. C. & Turner, S. M. (2005), Childhood anxiety disorders. A guide to research and treatment. New York: Taylor & Francis Group. Kåver, A. (2007), KBT i utveckling. Stockholm: Natur och Kultur. Svirsky, L. (2008), Föräldrahjälpen. Förändra familjelivet med KBT. Stockholm: Albert Bonniers Förlag. Svirsky, L. & Thulin, U. (2006), Mer än blyg. Om social ängslighet hos barn och ungdomar. Stockholm: Cura.
10-01-15 07.43.47
Om författarna
Breitholtz, Elisabeth
Dr Med Vet, leg psykolog, leg psykoterapeut, handledare Psykologiska institutionen, Stockholms universitet ebz@psychology.su.se
Driessen, Jens
leg psykolog ABC psykologi jens@abcpsykologi.se
Enebrink, Pia
MD, leg psykolog, leg psykoterapeut, handledare Sektionen för psykologi, Karolinska Institutet pia.enebrink@ki.se
Ghaderi, Ata
FD, docent, leg psykolog, leg psykoterapeut Institutionen för psykologi, Uppsala universitet ata.ghaderi@psyk.uu.se
Hannesdóttir, Dagmar
Ph D, psykolog Centre for Development and Behaviour, Island dagmar.k.hannesdottir@hg.is
Karlberg, Petra
leg psykolog, leg psykoterapeut petra.karlberg@comhem.se
Långh, Ulrika
leg psykolog, leg psykoterapeut, handledare Autismcenter för små barn, Stockholms läns landsting ulrika.lang@sll.se
Nilsson, Kenneth
leg psykolog, leg psykoterapeut, handledare Beteendeanalysgruppen, Uppsala och Stockholm kenneth.nilsson@beteende.se
Ollendick, Thomas H.
Ph D, University Distinguished Professor of Psychology Department of psychology, Virginia Tech, Blacksbury, USA tho@vt.edu
94605 KBT inom psyk ORI.indd 253
10-01-15 07.44.34
254
om fรถrfattarna
Sterner, Therese
leg psykoterapeut, handledare Orana AB, Tollarp therese@orana.se
Svirsky, Liv
leg psykolog, leg psykoterapeut STHLM KBT AB kontakt@sthlmkbt.se
Thulin, Ulrika
FD i klinisk psykologi, leg psykolog, leg psykoterapeut Psykologiska institutionen, Stockholms universitet utn@psychology.su.se
Wesslander, Elin
leg psykolog Psykologpartners AB, Stockholm elin.wesslander@psykologpartners.se
ร st, Lars-Gรถran
FD, professor i klinisk psykologi, leg psykolog, leg psykoterapeut, handledare Psykologiska institutionen, Stockholms universitet ost@psychology.su.se
94605 KBT inom psyk ORI.indd 254
10-01-15 07.44.34
94605 KBT inom psyk ORI.indd 255
10-01-15 07.44.34
KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin är avsedd som kursbok för all grundutbildning inom psykoterapi med KBT-inriktning. Boken kan med fördel också läsas av redan verksamma terapeuter och andra som möter barn och ungdomar inom exempelvis vården och skolan. I boken medverkar fjorton specialister inom respektive område. Redaktör är Lars-Göran Öst, professor i klinisk psykologi vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet. Ett komplement till denna bok är Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin (2006), under redaktion av Lars-Göran Öst.
Lars-Göran Öst (red.) KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin
Intresset för KBT (kognitiv beteendeterapi) har vuxit sig allt starkare. För första gången på svenska tas här ett helhetsgrepp över hur KBT används vid behandling av psykiatriska störningar hos barn och ungdomar. De störningar som beskrivs i varsitt kapitel är specifik fobi, social fobi, tvångssyndrom, generaliserat ångestsyndrom, separationsångest och paniksyndrom, depression, trotssyndrom och uppförandestörning, ADHD, ätstörningar, tics och Tourettes syndrom, autism samt självskadande beteende. Varje kapitel är skrivet av experter inom området. De berättar hur en KBTmodell och beteendeanalys kan se ut för respektive diagnos, samt beskriver behandlingsupplägg och hur man kan vidmakthålla och förstärka de resultat som uppnåtts. Talrika fallvinjetter illustrerar hur KBT-behandlingen bedrivs. Ett eget kapitel diskuterar vad man som behandlare särskilt bör tänka på i arbetet med barn och ungdomar. Bokens redaktör redovisar det empiriska forskningsstödet för KBT vid respektive störning i ett avslutande kapitel.
inom barn- och ungdomspsykiatrin
Lars-Göran Öst (red.)
Östorg.indd 1
10-01-20 13.02.10