Katastrofer under
100 책r
Rasmus Dahlberg
Katastrofer under
100 år Översättning: Annica Cardell
historiska media
Historiska Media Box 1206, 221 05 Lund info@historiskamedia.se www.historiskamedia.se
© 2012 by Rasmus Dahlberg & Lindhardt & Ringhof forlag A/S, et selskab i Egmont Originalets titel: 100 års katastrofer © Svensk utgåva: Historiska Media 2013 Översättning: Annica Cardell Faktagranskning av den svenska utgåvan: Richard Areschoug, Åke Jönsson och Björn Stenholm (kapitlen om Bajkonur, Bhopal, Tjernobyl och Deepwater Horizon) Sättning: Frederic Täckström, www.sbmolle.com Omslag: Curt Design Studio Tryck: ScandBook AB, Falun 2013 Tryckning: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ISBN: 978-91-7545-028-5
Innehåll Förord 7 QR-koder 9 Inledning 11 Genom Helvetesporten
26
Den perfekta katastrofen
54
På kollisionskurs
98
Branden ombord på hjulångaren General Slocum 1904 RMS Titanics förlisning 1912 Halifaxexplosionen 1917
Fågelvägen till Indien
122
Den röda stjärnan slocknar
148
Den flygande holländaren
176
Midnatt i Bhopal
196
Med spade mot atomen!
224
Den förgrenade floden
250
R101:s krasch 1930
Explosionen på kosmodromen Bajkonur 1960 Flygkatastrofen på Teneriffa 1977 Giftutsläppet på Union Carbides indiska fabrik 1984 Explosionen på kärnkraftverket i Tjernobyl 1986 Tågolyckan vid Mobile i Alabama 1993
Kvinnor och barn sist
Estonias förlisning på Östersjön 1994
270
Helveteskällan 294 Explosionen på Deepwater Horizon 2010
Referenser och lästips
332
Bildkällor
341
Register
343
Förord Jag har under många år intresserat mig för katastrofer. Som pojke rensade
jag hyllorna på Faaborg Folkebibliotek på böcker om flygkrascher, fartygs
kollisioner och tågkatastrofer. Senare utbildade jag mig till historiker och sysselsatte mig i mina första publikationer med kontrafaktisk historieskrivning. 2004 vände jag emellertid tillbaka till mitt gamla intresseområde
med boken Den menneskelige faktor. Historiens svageste led, som fick överraskande stor uppmärksamhet. Bland annat blev utgivningen av boken den
direkta anledningen till att jag kom att fungera som kursledare hos en rad stora företag, inom säkerhetskultur baserad på lärdomar från historien.
Till denna svenska utgåva av Katastrofer under 100 år har jag skrivit tre
helt nya kapitel om Tjernobylolyckan 1986, Estonias förlisning 1994 och explosionen på Deepwater Horizon 2010, samt en inledning som plötsligt
fick ett annat och mycket aktuellt fokus när kryssningsfartyget Costa Concordia gick på grund i Medelhavet i januari 2012.
Tyvärr ser det ut som om det även i framtiden kommer att kunna till-
fogas nya kapitel till denna bok. Även med ett historiskt perspektiv är framtiden oförutsägbar, därför kan vi inte veta vilka nya katastrofer som kommer att beskrivas i nästa utgåva. Förhoppningsvis uppstår ingen anled-
ning till nya kapitel om nordiska händelser inom den närmaste framtiden,
om vi lär känna historien, agerar ansvarsfullt i nutiden och förbereder oss förståndigt inför framtiden.
Rasmus Dahlberg
Odense, maj 2012
QR-koder I boken finns en stor mängd QR-koder utplacerade, som kan scannas med hjälp av kameran i en smartphone. På så sätt får man direkt tillgång till relevanta filmklipp, dokument och webbsidor med ytterligare information.
På vissa smartphones måste man först installera en QR-läsare i form av en gratis applikation, till exempel ”i-nigma”, som finns till såväl iPhone, Blackberry samt Android- och Windowstelefoner.
Tänk på att bokens QR-koder länkar till externa filer som ofta är stora,
varför det kan tillkomma trafikavgifter på telefonen vid aktivering av dessa,
om man inte har Wi-Fi-anslutning. Alla hänvisningar har uppdateratsinför bokens utgivning, men kan ha tagits bort eller ändrats efter att redaktionen
har avslutat sitt arbete. Förlaget och författaren påtar sig inget ansvar för
Länk
eventuella skador eller kostnader i samband med användande av bokens QR-koder.
Hänvisningar hittar ni också på författarens hemsida: www.rasmus
dahlberg.com.
qr-koder
9
Hemsida
Inledning Det är fredag kväll den 13 januari 2012. Ombord på det italienska kryssningsfartyget Costa Concordia i Medelhavet har en stor del av de 3 200
passagerarna satt sig till bords i skeppets fem restauranger för att äta mid-
dag. De har just påbörjat sin veckolånga lyxresa i och med att de lämnade hamnen i Civitavecchia norr om Rom några få timmar tidigare.
Det 290 meter långa och 115 000 ton tunga kryssningsfartyget har cirka
1 000 besättningsmedlemmar som ska ta hand om och passa upp de många passagerarna. Utöver de fem restaurangerna rymmer den flytande staden inte mindre än tretton barer, fyra simbassänger, en 6 000 m2 stor spa
avdelning i två våningar, en 4D-biograf, en teater samt kasino och diskotek. Costa Concordia är det italienska kryssningsrederiet Costa Cruises flagg-
skepp. Fartyget, som sjösattes i Genua 2005, är tillsammans med sina fem
systerfartyg bland de största fartyg som någonsin byggts i Italien. Costa
Cruises är en del av den stora amerikansk–brittiska koncernen Carnival,
som förfogar över mer än 100 kryssningsfartyg med sammanlagt nästan 200
Film
000 kojplatser. Genom sitt köp av Peninsular and Oriental Steam Naviga-
tion Company grundat i början av 1800-talet blev Carnival inte bara det största utan också ett av de absolut äldsta passagerarrederierna i världen, och passagerarna har utan tvivel trott att de var i goda och erfarna händer.
Klockan 21.22 på kvällen hörs ett brak följt av ett obehagligt skorrande
ljud ombord på Costa Concordia. Ljuset slocknar i stora delar av fartyget,
och tallrikar och glas faller ner på golvet. Till en början upplyser befälha-
varen på bryggan via högtalaranläggningen att det bara är frågan om ett strömavbrott. Till och med när upplysningar om den dramatiska situationen ombord börjar nå myndigheter i land via uppskrämda passagerares telefonsamtal till familj och vänner, vidhåller skeppets befälhavare att allt inledning
11
BBC-reportage
är under kontroll. Ingen ansvarig ombord på Costa Concordia bekräftar för den italienska kustbevakningen att vatten tränger in i kryssningsfartyget. Vid denna tidpunkt har passagerarna dock blivit ombedda att ta på
sig flytvästar. Då flytvästarna – som det är brukligt på kryssningsfartyg – förvaras i hytterna och inte på samlingsstationerna innebär det att pas-
sagerarna tvingas tränga sig förbi varandra i de trånga och labyrintiska gångarna – ofta i totalt mörker – på väg till och från däcket.
När kaptenen på Costa Concordia, den 52-årige Francesco Schettino,
efter ett samtal från maskinchefen inser att hans fartyg har sprungit läck, väljer han att segla tätt intill kusten nära hamnen på den italienska ön
Giglio, som kryssningsfartyget just passerat då det stötte emot ett under-
vattensrev. Det är en standardåtgärd att sätta ett läckande fartyg på grund för att förhindra att det sjunker. Klockan 22.50 – drygt en timme efter kollisionen med undervattensrevet Scole Piccola – hörs via högtalarna
den order som ingen kryssningspassagerare någonsin vill eller förväntar sig att höra: ”Lämna fartyget!”
Costa Concordia.
12
k atastrofer under 10 0 år
Ungefär 100 passagerare väljer att hoppa i vattnet för att simma de få
hundra meterna in till land, men flera av dem överraskas av vattentem-
Film
peraturen på cirka 12 grader och den ännu kallare luften och omkom-
mer. Större delen av passagerarna evakueras dock i fartygets livbåtar av
besättningen, men några fångas i labyrinten av gångar och trappor inne i själva skrovet.
Det totala antalet dödsoffer vid Costa Concordias förlisning är 32 per-
soner. Rederiets ekonomiska förlust är enorm. Dagarna efter den tragiska
olyckan föll Carnivals aktier med mer än 20 procent på börserna i New
York och London, och enbart de förlorade intäkterna för 2012 förväntas uppgå till en halv miljard kronor. Sedan tillkommer de många miljoner
i ersättning som ska utbetalas till passagerarna, på lång sikt förlusten av företagets goda rykte samt kostnaderna för bärgningen av Costa Concordia, som troligen kommer att bogseras från Giglio direkt till ett varv för att huggas upp.
Vår tids Titanic? Passagerarna på Costa Concordia hade knappt evakuerats innan internationella medier döpt förlisningen till ”Vår tids Titanic”. Jämförelsen var
uppenbar: båda fartygen var bland världens största och modernaste passagerarfartyg – symboliska uttryck för människans överlägsna behärskande
av tekniken – och båda fick en reva i botten av skrovet och sjönk i mötet med naturens krafter.
Även från de som befunnit sig ombord hörde man under timmarna och
dagarna efter den tragiska olyckan namnet Titanic nämnas flera gånger:
passagerarna jämförde situationen på det nödställda kryssningsfartyget med scener från James Camerons film från 1997, och det florerade till och med rykten om att filmens ledmotiv med Celine Dion av en tragiko-
misk tillfällighet flödade ur högtalarna på Costa Concordia mitt under den dramatiska händelsen.
Hur iögonfallande och närliggande jämförelsen än är, måste vi ändå
konstatera att skillnaderna mellan de två förlisningarna rent konkret är större än likheterna. Medan Titanic kolliderade med ett isberg ute på inledning
13
Fartygets färd
Costa Concordia förliste vid Giglio i Medelhavet, 2012. Costa Concordia förliste vid Giglio i Medelhavet 2012.
öppet hav i Nordatlanten skedde Costa Concordias grundstötning några
få hundra meter från den lilla italienska ön Giglio i Medelhavet. Enbart det faktum att de ombordvarande på Costa Concordia inte var isolerade från omvärlden, utgör en stor skillnad. Medan ett stort antal av Costa Concordias passagerare faktiskt lyckades simma i land av egen kraft, var de nödställda på Titanic utlämnade till naturens krafter ute på det öppna
havet. Ett mystiskt spökskepp befann sig i närheten, men kom aldrig till det sjunkande fartygets hjälp, och när de första räddningsfartygen anlände hade Titanic redan försvunnit från havsytan.
En annan och mycket viktig skillnad är förbättringen av räddnings-
utrustning efter Titanics förlisning. Det är välkänt att Titanic hade för få
livbåtar i förhållande till antalet människor ombord, medan det på Costa Concordia fanns tillräckligt med plats dels i de stora, moderna och täckta
livbåtarna, dels i de uppblåsbara räddningsflottar som moderna passagerarfartyg alltid är utrustade med i stort antal. Många passagerare på
Costa Concordia upplevde nog ändå trängsel på däck och frustration över 14
k atastrofer under 10 0 år
att livbåtarna fylldes utan att de fick plats, liksom att det var svårt att fira
ner livbåtarna på grund av kryssningsfartygets ökande slagsida. Som helhet var räddningsutrustningen ombord på Costa Concordia uppenbarligen välfungerande och rätt dimensionerad. När väl evakueringen inleddes
cirka 70 minuter efter grundstötningen lyckades besättningen i varje fall rädda i stort sett samtliga passagerare.
Ironiskt nog kan passagerarna på Costa Concordia faktiskt tacka just den
Dokument
berömda fartygskatastrofen 100 år tidigare för detta. Några få dygn efter Titanics förlisning valde den brittiska rederibranschen att frivilligt införa nya regler beträffande antalet livbåtar, så att det därefter skulle finnas plats
i dem för alla ombordvarande – vilket inte hade varit ett krav tidigare! Två år efter förlisningen hölls en konferens i London, där representanter
Titanic och SOLAS
från 13 länder enades om ett antal initiativ som skulle förbättra säkerheten till sjöss. Bland annat skulle alla fartyg med mer än 50 personer ombord
utrustas med radiotelegraf, dessutom blev vattentäta och brandsäkra skott
Dokument
obligatoriska. De nya reglerna formulerades i SOLAS-konventionen (Safety
of Life at Sea), som trädde i kraft i juli 1915, något försenat på grund av första världskrigets utbrott året innan. Under de följande årtiondena följde dock nya konferenser och uppdaterade versioner av SOLAS, som fortfarande
utgör grundstommen i sjöfartens internationella säkerhetsbestämmelser
och som därför också ligger till grund för att det fanns tillräcklig och väl fungerande räddningsutrustning ombord på Costa Concordia.
Tekniskt har det också hänt mycket sedan Titanics förlisning 1912.
Då var utkikarna i korgen på den främre masten inte ens utrustade med
en kikare – idag sitter en roterande radar på styrhytten till och med på den minsta fiskebåt. Denna uppfinning (Radio Detection And Ranging) utvecklades under stort hemlighetsmakeri i olika delar av världen under första halvan av 1900-talet.
Att jämförelsen mellan Titanic och Costa Concordia ändå verkar så
lockande och på sätt och vis också rimlig, beror alltså inte på konkreta
omständigheter kring de båda förlisningarna – som var väsentligt olika – utan istället på den bakomliggande mänskliga historien, som tycks upprepa
sig med nästan exakt 100 års mellanrum. Hur kan det komma sig att det
trots uppfinningen av radarn och all världens andra tekniska framsteg ändå inledning
15
SOLAS 1914
kan inträffa en sådan monumental förlisning som Costa Concordias? När
besättningen på en kommandobrygga har möjlighet att upptäcka andra fartyg, isberg, broar och klippor på många kilometers avstånd, borde det ju inte vara något problem att väja för dessa hinder. Däri ligger både den
stora frågan och den stora fascinationen. För historien visar tyvärr med
all önskvärd tydlighet att tekniksprång och utveckling av nya och bättre verktyg sällan leder till större säkerhet i sig. Mänskliga faktorer såsom
otålighet, arrogans, lättja, fåfänga och nyfikenhet hittar snabbt nya vägar att kringgå den högre tekniska säkerheten. Därför blir de stora, spektakulära katastroferna ytterst en berättelse om människor.
Latenta och aktiva mänskliga fel Det finns många sätt att analysera händelseförlopp på, och alla har sina för-
och nackdelar. En modell utvecklades av den brittiske beteendepsykologen Film
och professorn emeritus James Reason. Hans så kallade schweizerostmodell
har fått stor spridning på grund av sin enkelhet och många användnings-
områden. Enkelt uttryckt består modellen av ett antal ”ostskivor”, som var och en representerar barriärer konstruerade att undvika olyckor. I en Schweizerost modell
perfekt värld förhindrar dessa barriärer tillsammans att en fara utvecklar
sig till en katastrof, men i verkligheten har varje ostskiva alltid ett eller flera hål – om det råkar hända att hålen i de enskilda ”ostskivorna” över-
lappar varandra, så att det uppstår ett hål rakt igenom alla skivorna, kan faktiskt de mest otänkbara katastrofer bli verklighet.
I Reasons modell representerar den första ostskivan den organisatoriska
nivån. Därefter kommer de lägre övervakningsnivåerna och slutligen de
”osäkra handlingar” som utförs av till exempel piloter, kaptener och andra aktörer som har direkt inflytande på händelseförloppet.
Reason lanserade distinktionen mellan aktiva och latenta mänskliga fel
i sin bok Human Error 1990. Med aktiva fel syftar han på klassiska mänsk-
liga fel som begås av just piloter och kaptener när de på grund av stress, bristande överblick eller okunskap i det avgörande ögonblicket trycker på fel knapp eller vrider ratten åt höger istället för vänster. I modellen repre-
senterar hålen i de sista ostskivorna aktiva mänskliga fel medan svagheter 16
k atastrofer under 10 0 år
De förvridna resterna av gångbroarna i lobbyn till Kansas City Hyatt Regency Hotel, 1981, bär tragisk vittnesbörd om hur fel det kan gå om fel byggs in i konstruktioner. Ett banalt konstruktionsfel i form av en liten ändring i designen ledde till att gångbroarna störtade samman strax efter hotellets invigning. 114 människor omkom och över 250 skadades.
i de första barriärerna utgörs av latenta mänskliga fel. Dessa kännetecknas
av att de ligger och ”slumrar” under kortare eller längre tid, tills de väcks till liv av ett aktivt mänskligt fel eller förändrade omständigheter.
Latenta mänskliga fel kan vara av organisatorisk typ (till exempel oklara
eller olämpliga kommunikations- eller ansvarsvägar) eller konstruktions-
fel där en arkitekt eller ingenjör har byggt in en svaghet i konstruktionen
som inte genast upptäcks, inte syns eller märks, men som vid en senare tidpunkt kan utlösas när den förekommer i samband med andra brister.
Ett klassiskt exempel på ett latent mänskligt designfel är bron över
Tacomasundet i delstaten Washington i USA. 1940 slet den sönder sig själv till följd av påverkan av hårda vindar, för att man inte testat konstruktionen
av brons fritt hängande del i en vindtunnel innan den byggdes. Trots att bröderna Wright hade uppfunnit denna metod nästan ett halvsekel tidigare hade man istället återanvänt en konstruktion från en annan hängbro i närheten. Eftersom det var mindre trafik på den nya platsen gjordes den
nya bron tvåfilig istället för fyrfilig, varvid dess profil ändrades och till inledning
17
Olyckan på tunnelbanestationen Moorgate i London 1975, då lokföraren körde förbi stoppsignalerna och vidare rakt in i en betongvägg. Fler än 40 människor omkom och händelsen inspirerade psykologiprofessorn James Reason att undersöka mänskliga faktorer i olyckssituationer.
följd av detta förändrades brons aerodynamiska egenskaper. Resultatet av Film
dessa inbyggda ändringar av konstruktionen blev att bron helt enkelt slet
sönder sig själv på grund av svängningar utlösta av vind- och strömförhållanden. Poängen är att om det till exempel hade varit vindstilla under det första året efter uppförandet av bron – så hade man inte upptäckt felet
Brokollaps
under denna tid. Det låg alltså och slumrade i systemet.
Schweizerostmodellen har särskilt vunnit mark inom fältet för patientsä-
kerhet inom hälso- och sjukvården, men modellen fungerar bra även som övergripande förklaringsmodell i bredare sammanhang. Den förekommer i en lång rad olika versioner som både Reason själv och andra har for-
mulerat och just därför bör man ta den för vad den är: ett grundläggande
sätt att se på saken och inte en noggrant definierad modell som ger alla
svar på varför det gick fel i en specifik situation. I den här boken används 18
k atastrofer under 10 0 år
en förenklad analysmodell som är baserad på schweizerostmodellen, men anpassad till historiskt fokus på samspelet mellan människa och teknik. design/organisation: Vilka svagheter byggdes in i det aktuella systemet? Fanns det konstruktionsmässiga villkor som man i samtiden borde eller kunde ha uppmärksammat, men som på grund
Dokument
av organisatoriska, politiska eller andra faktorer gav upphov till
designmässiga svagheter? Kan olämpligheter identifieras i orga-
nisationen som innebar att aktiva mänskliga fel antingen uppstod eller inte förhindrades att leda till fatala konsekvenser?
Moorgate
procedurer: Här rör vi oss bort från de bakomliggande nivåerna (konstruktion, rederi/flygbolag, myndigheter och så vidare) och
in i den aktuella situationen. Vilka riktlinjer hade de involverade personerna att rätta sig efter då situationen uppstått? Fanns det procedurer som visade sig vara motsägelsefulla eller ineffektiva?
Saknades barriärer för att säkra att befintliga riktlinjer inte kringgicks eller ignorerades?
beteende: Det som Reason kallar ”osäkra handlingar” har av
utomstående ofta tolkats som de fatala mänskliga fel som ensamma
utlöste katastroferna. Men vilka allmänmänskliga psykologiska faktorer ledde till att dessa fel begicks? Och varför upptäcktes de inte av säkerhetsåtgärderna på antingen procedur- eller designnivån?
Framtidens katastrofer Den amerikanska sociologiprofessorn Charles Perrow, som på 1980-talet
presenterade en omprövning av säkerhetsuppfattningen i moderna kom-
plexa system med sin Normal Accident Theory, har i sin senaste bok The Next
Catastrophe gjort sig till talesman för en radikal inställning till säkerheten
i samhället. Perrow hävdar att västvärlden under det senaste halvseklet
utsatts för tre former av koncentrationer som inom sina respektive områden bidrar till att öka risken för stora katastrofer: inledning
19