9789127144675 by Smakprov Media AB

Jonas Ramnerö är leg. psykolog och docent i klinisk psykologi vid Stockholms universitet. Tobias Lundgren är fil.dr, leg. psykolog och enhetschef vid Kompetenscentrum för psyko terapi, Stockholms läns landsting och Karolinska institutet. Thomas Gustavsson är leg. psyko log och verksam vid Segesholms och Österlenportens behandlings hem för unga kvinnor med självskadebeteende i kombination med allvarliga psykiska problem.

Bokens utgångspunkt är att psykisk ohälsa utvecklas i samspel mellan den omgivande miljön och vad vi lär oss av våra erfarenheter under livet. Ett huvud budskap är att psykisk hälsa inte är detsamma som ett liv fritt från det som kan vara plågsamt, utan det avgörande är ett liv som är värt att leva. Må dåligt riktar sig till studerande och yrkes verksamma inom människovårdande områden, samt till alla som vill lära sig mer om psykisk ohälsa.

Ramnerö Gustavsson Lundgren

Foto: Eva Lindblad/1001bild.se

När vi ställs inför ångest, depression, självskade beteende och psykos uppfattar vi det ofta som svårbegripligt och främmande. Med Må dåligt vill författarna öka förståelsen för psykisk ohälsa. De visar både hur olika tillstånd yttrar sig i vardags livet och hur allmänmänskliga psykologiska processer bidrar till dem.

Jonas Ramnerö Thomas Gustavsson Tobias Lundgren

MÅ D LIGT Om psykopatologi i vardagslivet

”Boken spänner både över viktiga delar av det psykiatriska fältet och allmänmänskliga problem såsom sömnlöshet och smärta. De genomtänkta resonemang som förs är vardagsnära, illustrativa och relevanta. Ett reflekterande tonfall inspirerar och väcker intresse. Boken är kort sagt ett välkommet pionjärarbete!” Jörgen Herlofson, psykiater och leg. psykoterapeut ”Författarna har lyckats med något svårt; att skriva om psykisk ohälsa och dess komplexitet på ett lättillgängligt sätt. Det är skickligt!” Liria Ortiz, leg. psykolog, utbildare i motiverande samtal och författare ”Boken kan genom den unikt breda framställningen vara till stor hjälp för såväl personer som söker metodik för självhjälp som för professionella hjälpare inom psykoterapi, socialtjänst och psykiatri.” Björn Wrangsjö, docent, barn- och ungdomspsykiater och leg. psykoterapeut

ISBN 978-91-27-14467-5

mådåligt_omslag.indd 1-5

2017-03-23 16:10

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 2

2017-03-17 11:51

Innehåll

Förord

Inledning

1. Psykopatologi – vad är det? På jakt efter själen På jakt efter sjukdom Hur var det med sjukdom? Psykopatologi – en psykologisk modell

21 21 24 32 36

2. Hur vi lär 41 Associationsinlärning 42 Konsekvensinlärning 44 Verbalt beteende 50 Det vävs samman 57 3. Hur är det med hälsan? Att bedöma hälsa Vad ska vi göra? Psykologisk flexibilitet Stora ord Ord på vägen

4. När ångesten tar över Rädsla och oro Rädsla för rädslan Att agera på rädsla

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 5

60 63 66 69 73 81 84 86

2017-03-17 11:51

Ångeststörning 88 Att komma över rädsla 90

5. Man kan alltid oroa sig Patologisk oro och bara vanlig oro Att bli orolig eller att oroa sig Vad oroar vi människor oss för? Oro driver handlingar Orons pris Att ge plats för annat än oro

93 94 95 100 101 105 107

6. När livet gjort en illa 111 Den plågsamma erfarenheten 112 Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD 113 Såren efter livet 116 Att värja sig mot livet 120 Traumabehandling 125 7. Allt känns bara tungt Att vara deprimerad Att förklara depression Livet trycks ner Att tugga om och om Vad man tänker Antidepressiv behandling

129 130 131 133 139 142 146

8. Om jag bara kunde somna 149 Varför behöver vi sömn? 150 Svårt att sova 151 Sömnproblem 154 Lära sig att sova och lära sig att inte göra det 157 Sömnbehandling 164

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 6

2017-03-17 11:51

9. Det gör så förbannat ont jämt 167 Att uppleva smärta 167 Att tala om smärta 169 Smärta som varningssystem 170 Smärta och lidande 173 Smärtbehandling 180 10. Mer än lagom Tjusningen med berusning Bruk, missbruk och beroende Att lära in beroende Innanför och utanför lagen Behandling av beroende och missbruk

185

11. Skadlig för sig själv Att skada sig själv Varför skada sig? Vem vill sig illa? En skadlig situation Att skada andra och sig själv Att behandla självskadande

203

12. Att inte vilja fortsätta Ett vanligt sätt att dö Vem tar sitt liv? Suicid som inlärningsprocess Tanken på att ta sitt liv Bemötande av individer som överväger suicid

221

13. Gäst i overkligheten Att uppleva det som inte finns i verkligheten Psykosens byggstenar Psykotiska störningar Vanföreställningar och vanliga föreställningar Att få vardagslivet att fungera

237

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 7

186 188 191 195 198 203 205 209 211 214 217 221 224 226 230 234 237 239 242 248 251

2017-03-17 11:51

14. Vad säger man? 255 Talaren och lyssnaren 257 Validering 258 På lite avstånd 259 En delad berättelse 264 Allians – en ömsesidig överenskommelse 265 15. Ett liv värt att leva 269 Livsmeningar 269 Värden i livet 272 Formulera livsmeningar 279 Värde som ram 282 Avslutning

287

Referenser

289

Om författarna

299

301

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 8

2017-03-17 11:51

Förord

Boken du håller i din hand är en bok som handlar om det man i vardagslag brukar beskriva som psykisk ohälsa. Den är ett försök att förmedla hur psykologiska principer kan användas för att förstå denna ohälsa. Vi riktar oss till en läsare som har erfarenhet av att komma i kontakt med psykisk ohälsa, yrkesmässigt eller privat, och ett intresse för att försöka förstå hur mänskligt beteende fungerar. Bokidén har egentligen sitt ursprung i en fråga i ett internetforum där frågeställaren sökte en bra och enkel bok på svenska som handlar om hur man kan förstå de psykologiska processer som är aktuella i de vanliga psykiatriska tillstånd man möter i sjukvården. En rad förslag kom på tal, men det var även uppenbart att dessa inte gav svar på just det som efterfrågades. Det var böcker om psykiatri, och psykoterapi eller verk som bygger på specifika teorier eller enskilda tänkares synsätt. Boktipsen som gavs kändes inte rätt, men inte heller vi hade något bättre tips att komma med. Svaret var nog att boken som efterfrågades inte fanns. Det var då som den första idén till att skriva denna bok dök upp. Och efter en tid av diskuterande, sonderande och prokrastinerande bestämde vi tre oss för att ta oss an den uppgiften. Boken är inte skriven utifrån att det nödvändigtvis är våra egna expertområden vi ger oss in i. Men vi skriver om områden där vi åtminstone kan sägas ha en rimligt god kunskap och erfarenhet. Vi skriver inte som auktoriteter på dessa områden. För att kompensera den bristen har vi låtit ett antal personer som är auktoriteter läsa, kommentera och svara på frågor om våra texter. Deras råd och tips har varit ovärderliga. Dock ska de på intet sätt belastas med ansvar för den skrivna slutprodukten. Missförstånd, felaktigheter och tveksamma påståenden i boken äger vi själva det fulla ansvaret för. Ibland har det även varit så, som det gärna blir när man frågar 9

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 9

2017-03-17 11:51

må dåligt

akademiker, att man blir påmind om fältets komplexitet och många bottnar. Vi har ibland fått prioritera enkelhet och på så sätt reducera komplexiteten i det vi återger. Vi vill tacka Jessica Andersson, Lars G. Backlund, Gunnar Berggren, Jan Bergström, Markus Jansson Fröjmark, Torsten Gårdh, Eva Magoulias, Anna Rantzow, Joy Sarmiento Sanchez, Niklas Törneke och Rickard Stenmark som har läst, kommit med synpunkter eller svarat på våra frågor. Vi vill även tacka Åsa Norrman på Natur och Kultur, för tålamod, stor psykologisk kompetens och omistlig känsla för det skrivna ordet, samt Lena Albihn för hennes gedigna arbete med texten i processens slutfas. I boken förekommer ett stort antal fallbeskrivningar. Ingen av de individer som beskrivs existerar i verkligheten. Det är fiktiva beskrivningar och inte människor vi har mött. Samtidigt existerar det människor som dessa i verkligheten. Människor vi har mött och till vilka vi står i tacksamhetsskuld för att få ha tagit del av deras liv. Att skriva en bok är inte bara att skriva en text. Hela tiden finns där skuggan av boken man inte skrev närvarande. Vi har gjort ett val av de områden vi presenterar utifrån vanlighet samt problemens samhälleliga och kliniska signifikans. Det betyder inte att det valet inte skulle kunna ha sett annorlunda ut. Hela tiden dyker frågan upp om vi inte borde haft med det och det området. Och ur perspektivet vanlighet och signifikans är det ofta klart att vi borde det. Bokens urval av kliniska områden ska på intet sätt ses som en markering att vi anser att just dessa är viktigast eller viktigare än andra. Vi har gjort vårt urval utifrån två perspektiv. Dels det pedagogiska: Vi har valt områden som vi tänker på ett tillgängligt sätt kan åskådliggöra de psykologiska processer vi talar om i denna bok. Men valet har även varit egoistiskt: Vi har valt att skriva om sådant vi tror vi kan komma i hamn med. Vi har dessutom levt med begränsningen att detta skulle bli en bok i ett behändigt format. Boken vi inte skrev väntar fortfarande på att skrivas. 10

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 10

2017-03-17 11:51

förord

Boken du håller i din hand är boken vi skrev. Vi hoppas att den ska bidra till att förstå de psykologiska processer som gör att vi säger att en människa ”mår dåligt”. Stockholm – Rydebäck, i februari 2017 Jonas Ramnerö Thomas Gustavsson Tobias Lundgren

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 11

2017-03-17 11:51

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 12

2017-03-17 11:51

Inledning

Det talas allt oftare om den psykiska ohälsan. Vi möts av nyheter om att denna typ av ohälsa ökar. Samtidigt påtalas behovet av ökade satsningar för att förebygga och åtgärda den. Den är en del av vår vardag, oavsett om vi arbetar i ett människovårdande yrke* eller är en individ bland andra i befolkningen. Men bortom löpsedlarna och statistiken handlar det om enskilda individer och deras livssituation. Det är deras vardagsliv. Det är ett liv som begränsas av ångest, depression och andra fenomen som hamnar under benämningen psykisk ohälsa. Det är dessa människors tankar, känslor och beteende det handlar om. Frågan för denna bok är hur man kan tänka, rent psykologiskt kring de tillstånd och fenomen som man möter och som i vid bemärkelse benämns psykisk ohälsa. Den här boken handlar också om språket som omgärdar dessa fenomen. Och där finner vi såväl ett vardagsspråk som ett vetenskapligt språk. Psykologisk kunskap kan sägas brett syfta till att förstå och förklara beteende och det är något som vi människor i allmänhet sysslar med. Att vistas bland människor bygger ju i viss mån på att vi utvecklar sådan kunskap och formulerar olika idéer om hur vi själva och andra fungerar. Man kan kalla det för vardagspsykologi – psykologiska resonemang baserade på erfarenheter, berättelser och olika åsikter. Detta är inte samma sak som vetenskaplig psykologi – den är byggd av teorier, modeller och forskning. Man kan ju säga att den försöker göra samma sak, fast med ambitionen att ha en skarpare * Vi använder begreppet ”människovårdande yrke” bredare än som en beteckning för de traditionella vårdprofessionerna. Engelskans helping professionals ligger närmare vad vi menar och inbegriper professioner där man vårdar, assisterar eller på annat sätt kommer att ha en roll som definieras av att den ena parten har ett personligt behov av vissa typer av åtgärder och tjänster.

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 13

2017-03-17 11:51

må dåligt

blick. Som psykologer försöker vi som är författare till denna bok grunda vår förståelse och våra förklaringar i vetenskap. Vi har så långt det är möjligt försökt sammanfatta, kondensera och förenkla, snarare än referera mängder av forskning. Men syftet är fortfarande att förstå och förklara mänskligt beteende utifrån ett vetenskapligt perspektiv. Mycket förenklat kan man säga att psykologin pekar ut fenomen som är värda att intressera sig för och sedan beskriver när och hur dessa uppträder samt hur de fungerar. Nära till hands ligger då att även peka ut när saker inte fungerar eller när de avviker från hur de kan förväntas fungera. Ett exempel på när man uppfattar att det inte fungerar som det ska är just psykisk ohälsa, eller uttryckt med det vardagspsykologiska uttrycket ”att må dåligt”. Vi har valt att använda den mer läroboksmässiga termen psykopatologi. Den uppmärksamma läsaren ser att bokens titel Psykopatologi i vardagslivet anspelar på ett av Sigmund Freuds centrala verk: Vardagslivets psykopatologi (1904). Det är en bok där Freud bakom till synes enkla och vardagliga fenomen som felsägningar och glömska antog komplexa processer. På ett sätt tänker vi oss denna bok som Freud – the other way around. När man möter psykopatologi i vardagen ställs man ofta inför det som kan uppfattas som svårbegripligt och komplext. Det känns lätt främmande. Men vår avsikt är att beskriva hur de fenomen vi betecknar som patologiska kan förstås som förhållandevis enkla och vardagliga processer som studeras inom psykologin. Avsikten är på intet sätt att opponera oss mot eller kritisera Freud. Tvärtom, vi kan se beröringspunkter mellan vår ansats och Freuds. Båda berör den flytande och illusoriska gränsen mellan normalitet och patologi när det gäller psykologiska fenomen. Vi förenasi att använda en utforskande ansats i syfte att skapa ett intresse för att närma sig och försöka förstå dessa fenomen. Vi gör det dock med olika utgångspunkter. Ett annat spår där vi dessutom får skicka en tacksam nick i Freuds riktning är i hans roll som ursprunget för ”the talking cure”. Med tiden utvecklades vad som kom att kallas samtalsterapi, och därmed 14

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 14

2017-03-17 11:51

inledning

kom psykologin att stå för en omfattande behandlingsform inom hälso- och sjukvård. En form som använder språket i behandlande syfte. Detta är dock inte en bok som primärt handlar om terapi. Vi berör det ämnet endast summariskt och då mer som breda principer än som en beskrivning av specifika terapier. En tanke som däremot finns inbäddad i det vi skriver är att språket ger oss människor ett sätt att lära såväl konstruktiva förmågor, som det vi kallar psykopatologi. Att skriva en bok om ett stort område som detta med ambitionen att den dessutom ska vara relativt lättillgänglig utan att ge avkall på vederhäftigheten gör att man ställs inför en rad vägval. Det viktigaste är att vi har valt att fokusera på hur man med hjälp av psykologisk teori kan förstå funktionen i människors beteende när de säger att de ”mår dåligt”. Vanligen förväntar man sig att en bok kring psykopatologi eller något närbesläktat område ska presentera diagnostiska kategorier och olika faktorer som bidrar till utvecklandet av dessa specifika tillstånd: ärftlighet, utvecklingspsykologiska, sociala och kulturella faktorer. Vi gör inte det i denna bok. Att vi inte gör det betyder inte att vi inte delar denna multifaktoriella syn. Tvärtom, det gör vi. Men vi har valt att inte beskriva området på det sättet. Ett annat vanligt sätt för böcker inom området är att det med varje beskriven diagnostisk kategori följer en beskrivning av de oftast förekommande psykologiska förklaringsmodellerna. Inte sällan korresponderar de mot olika märkesnamn på de psykoterapiformer som står till buds på marknaden. Vi gör inte det heller! Detta är ingen bok om olika perspektiv, utan vi intar ett perspektiv. På så sätt vill vi bjuda in läsaren att för en stund dela det perspektivet med oss. Dessa val kan ju tyckas vara en begränsning. Och visst är det så! Ett perspektiv är den synvinkel man intar och varje perspektiv är därmed sin egen begränsning. Vi ser inte allt. Inte ens fast vi ibland inom människovårdande kunskaper gärna vill bekänna oss till anspråksfulla, men i grunden innehållslösa, termer som helhetssyn. Inget perspektiv ser allt – inte vårt och heller inte andras. Det vi vill förmedla är ett sätt att beskriva och förstå funktionen i mänskligt 15

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 15

2017-03-17 11:51

må dåligt

beteende. Och det är där vi lägger vår begränsning, men även vår deklaration av vad vi tror är viktigt att förstå och vad vi vill förmedla till läsaren. Det betyder inte att vi förnekar värdet av andra perspektiv eller på något sätt skulle hålla vårt eget för sannare på ett absolut sätt. Vårt enda anspråk är att det är ett meningsfullt och användbart perspektiv. Vill man göra en tydligare avgränsning är det ett inlärningsperspektiv vi intar. Det innebär att vi är intresserade av hur människors sätt att reagera och handla lärs in i relation till den omgivande miljön. Vi har försökt hålla perspektivet ganska allmänt och undvika att bli alltför detaljerade eller specifika i våra teoretiska resonemang. Vi tror nämligen att det vi skriver egentligen inte är särskilt kontroversiellt. Och möjligen var just den meningen aningen kontroversiell. De principer vi använder för att förstå mänskligt beteende är allmängiltiga, och psykopatologi förklaras på samma sätt som vi skulle använda för att förklara annat beteende. När vi söker efter förklaringar till en individs beteende söker vi i det sammanhang beteendet uppträder, med utgångspunkt i den funktion det har för individen. Vi tror att det har ett par poänger. Dels ökar det begripligheten i betraktandet av den andra när man kan relatera det man ser till saker som man kan känna igen hos sig själv. Genom att betrakta beteende i det sammanhang som människor befinner sig i ökar möjligheten att man hittar de faktorer som kan användas för att påverka beteendet. I det anger vi också en förväntan på den kunskap vi söker: Den ska vara användbar för att förstå och kunna påverka de problem man möter. Detta är en position som brukar kallas pragmatism. Andra val vi har fått göra handlar om vilka begrepp som används. En del av dessa blir så hemtama inom vårt fält att man lätt missar att de inte förekommer lika självklart i vardagsspråket. Ett är det psykologiska begreppet respons. Vi kommer att använda det både för att beskriva olika typer av reaktioner och individers beteende. Respons betyder ju svar, och det är nog det mest behändiga sättet att se det. Individens svar på omgivningen. Ett annat begrepp vi använder är 16

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 16

2017-03-17 11:51

inledning

händelse, som vi använder för allting som kan utspela sig i den värld människan lever i. Om något sker i din omgivning kan det kallas händelse, men en händelse kan likaväl äga rum på insidan. Om någonting gör dig arg så kan det vara något som sker i din vardag – en yttre händelse – men den ilska du lägger märke till sker på insidan – en inre händelse. Vidare använder vi ofta begreppet modell och med en modell kan förstås ett sätt att organisera kunskapen kring ett visst område. Orden patient och klient används omväxlande och utan att vi gör någon åtskillnad mellan dem. I sjukvården är man patient, medan man vanligen benämns klient när man erhåller psykologisk behandling. Likaså talar vi om syndrom och störning, till exempel depressiva syndrom och ångeststörning. Vi använder dessa termer för att benämna grupper av eller enskilda ohälsotillstånd, utan en tydlig distinktion mellan begreppen. Inom psykologin är det mer ovanligt att tala om sjukdom, sannolikt mest för att det ordet är starkt associerat till ett medicinskt språk. Engelskan har begreppet disorder som betyder oordning. Det begrepp som ligger närmast på svenska blir då störning, vilket är det vi oftast använder. Utifrån det perspektiv vi vill förmedla är störning inte ett dumt begrepp egentligen. Psykisk ohälsa är något som stör individen i det liv han eller hon skulle kunna leva. På senare tid har man mer och mer kommit att fokusera på basala processer som är gemensamma för ett större antal områden och som utgör byggstenar i de tillstånd vi betecknar som patologiska. Detta är en trend som återfinns såväl i den biologiska och psykologiska grundforskningen som inom psykologisk behandling. I detta kommer vi även in på kopplingen till den grundläggande vetenskapen. Den handlar inte alltid om människor, utan kan gälla experiment utförda på andra djurarter. Vissa basala processer kan man tänka sig delas av ett stort antal arter. Vissa processer gör det inte, utan är unika för människan. Här framskymtar en grundläggande evolutionär tanke som utgår från kontinuitet mellan arter och att man kan få insikter om processer som är aktuella för oss människor genom att studera andra djur. 17

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 17

2017-03-17 11:51

må dåligt

När vi talar om psykisk ohälsa försöker vi luta oss mot vardagsspråket och sådant som människor söker hjälp för, och där det finns en hygglig konsensus kring att hälso- och sjukvården har som sin uppgift att hjälpa människor med dessa besvär. Det är ett urval av områden och vi avstår från att försöka ge exakta avgränsningar dem emellan. Boken är upplagd så att kapitel 1 fokuserar på språket och de grundläggande begrepp som förkommer inom fältet psykopatologi. Avsikten är att inte bara gå igenom begreppen, utan att även analysera dem, just för att skapa förståelse av vad det är vi talar om. Kapitel 2 innehåller en genomgång av de grundläggande inlärningspsykologiska processer som framställningen kommer att bygga på, i analysen av olika former av besvär. Kapitel 3 tar upp psykisk hälsa och introducerar även idén att hälsa kännetecknas av närvaron av vissa psykologiska processer och inte bara avser avsaknad av illabefinnande. Kapitel 4–6 handlar om olika ångeststörningar. Avsnittet inleds med företeelser som kan kopplas till rädsla och panik, för att gå över till oro och därefter de svårigheter som kan bli följden av traumatiska erfarenheter. Kapitel 7 handlar om depression, medan kapitel 8 och 9 tar upp områden som man i vardagsspråket inte självklart förknippar med psykopatologi: sömnproblem och långvarig smärta. Vad vi vill visa är hur dessa områden just förenas med de föregående på så sätt att det är likartade processer som bidrar till dem. Boken fortsätter med att ta upp substansberoende i kapitel 10, och fortsätter på temat beteenden som är skadliga för individen i kapitel 11, som handlar om självskadebeteende, och kapitel 12 som handlar om suicid. Kapitel 13 handlar om psykotiska störningar. I det två avslutande kapitlen går vi över till hur språket kan forma bemötande av individer med psykisk ohälsa, först genom att vi beskriver grundläggande principer för samtal i kapitel 14 och, för att knyta an till och utveckla det som togs upp i kapitel 3, hur man kan väcka frågan vad som är ett liv värt att leva.

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 18

2017-03-17 11:51

inledning

Vi har i skrivandet av denna bok hela tiden fått kämpa med att förenkla framställningen, men samtidigt går inte allt att göra hur enkelt som helst. Det finns en inneboende utmaning i att ta det komplexa och försöka göra det begripligt, men vi hoppas att du som läsare med hjälp av denna bok ska kunna ta några steg i riktning mot en ökad begriplighet av området psykisk ohälsa – eller att ”må dåligt” som man också säger.

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 19

2017-03-17 11:51

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 20

2017-03-17 11:51

Kapitel 1

Psykopatologi – vad är det?

Människor talar om att de ”mår dåligt”. Uttrycket används som en vag beskrivning av någon form av illabefinnande. Kontrasterar man ”må dåligt” mot ”må illa”, används uttrycken inte för samma sak. Detta trots att ”dåligt” och ”illa”, som ord, är utbytbara med varandra i en mängd sammanhang. Det gäller när man talar om att höra, sjunga eller rimma. Man kopplar ”må dåligt” till något som tillhör en värld som är psykisk. Rent spontant uppfattar man inte att den som mår dåligt och den som mår illa är i behov av samma saker, om det är det enda man vet om dem. Detta kapitel handlar om hur man definierar vad man menar när man säger att man ”mår dåligt”. Det område vi kallar psykopatologi. Det betyder att detta kapitel handlar om språket och om hur man använder ord för att försöka fånga den verklighet människor lever i. Det kan ju låta som vi nu ger oss in på ett område avlägset från den vardag där vi möter och arbetar med människor. Men ordens innebörd har en rad praktiska konsekvenser för vårt handlande i vardagen. Så låt oss börja vår jakt på den innebörd vi människor tillskriver våra ord. Vad är psykopatologi?

På jakt efter själen Vet du att boken handlar om psykopatologi, vet du två saker. Dels handlar den om något som kan definieras genom psyko-, dels handlar den om patologi. Enligt Svenska Akademiens ordlista syftar prefixet psyko- i sammansatta ord på något själsligt eller något som är relaterat till sinnet.

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 21

2017-03-17 11:51

må dåligt

Patologi å sin sida refererar till sjukdomslära.1 Så psykopatologi är alltså sinnets eller själens sjukdomslära? Men inom psykologin används sällan ordet själ. Det är ett ord som har rötter i en antik och religiös tankevärld. Idén om själen präglas av bilden av en utomkroppslig substans som tar sin boning i kroppen.2 Denna substans tillskrivs vanligen två egenskaper: den ansvarar för våra handlingar och den kan överleva döden. I vissa trossystem kan den, efter det att våra kroppar har avlidit, till och med drabbas av eller njuta av konsekvenserna av det man gjorde i livet. Psykologins studieobjekt, däremot, blir ofta en själ som är frikopplad från religiösa tankesystem – en sekulär själ. Där har man då släppt idén om att den kan överleva döden. Egenskapen att ansvara för sina handlingar ligger däremot närmare psykologins intressesfär. Man tänker att det hos en individ finns något som gör att han eller hon styr sina handlingar åt ett visst håll. Individens vilja, drivkraft eller motiv, och den delen av det man kallar själen är psykologin intresserad av. Men som sagt: det känns inte helt bekvämt med ordet själ, eller att psykologin skulle vara en själslära. Det inflytelserika amerikanska psykologförbundet American PsychologicalAssociation (APA) definierar psykologi på följande sätt: Psykologin är studiet av psyket och beteendet. Disciplinen omfattar alla aspekter av den mänskliga erfarenheten – från hjärnfunktioner till hur nationer agerar, från barns utveckling till omsorgen om gamla. I en rad olika sammanhang, allt ifrån forskning till psykologisk hälso vård, är psykologernas arbetsuppgift att försöka förstå beteende.* (Vår översättning.)

* Psychology is the study of the mind and behavior. The discipline embraces all aspects of the human experience – from the functions of the brain to the actions of nations, from child development to care for the aged. In every conceivable setting from scientific research centers to mental healthcare services, ”the understanding of behavior” is the enterprise of psychologists. (www.apa.org)

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 22

2017-03-17 11:51

1. psykopatologi – vad är det?

En sådan här översättning av APA:s definition blir egentligen inte riktigt bra. Man stöter på problem redan i första meningen som talar om ”mind and behavior”. På svenska saknas ett ord som riktigt motsvarar engelskans ”mind”. Där använder man psyket, sinnet eller själen istället. Inget av dem blir dock lika bekvämt i språkbruket som ”mind” är i engelskan. ”Mind” är engelskans namn på den sekulära själen, medan den religiöst förankrade själen får heta ”soul”. Ordet ”mind” blir alltså en sammanfattning av olika processer inom individen som uppfattas som psykologiska. Om psykopatologi skulle översättas med ”själens sjukdomar” får det en poetisk klang med lite dramatiska gammaldags övertoner. Inom psykiatrin, som ju är den specialitet inom hälso- och sjukvård som är relevant här, skulle få säga att de håller på med själens sjukdomar. Som framgår av definitionen ovan är psykologins område den mänskliga erfarenheten och att förstå beteende. Man kan säga att när man ägnar sig åt något som börjar på psyko-, ägnar man sig åt att försöka förstå människors beteende.* I vardagspsykologin används ofta ord som vilja, drivkraft och motiv – alltså själens utpekade egenskaper – både för att beskriva dessa handlingar och för att förklara dem. Ibland ställs vardagspsykologin inför utmaningar, som till exempel när en individ inte uppvisar tillräcklig vilja för att ta sig ur en hopplös eller plågsam situation. Eller när individens drivkraft blir obegriplig, som när livet helt styrs av rädslor som andra finner obefogade, eller när han eller hon gör saker mot sig själv som andra uppfattar som skadliga. På samma sätt utmanas förståelsen av den andres beteende när personen ifråga beskriver en uppfattning av världen som ter sig mycket avlägsen den man är van att höra. Det vi människor gör då blir ofta att placera det förmodade problemet i en plats vi kallar psyket eller sinnet. I den andres sinne. * Vi skriver människor här, men det är ju naturligtvis helt korrekt om någon påpekar att psykologin även sysslar med andra djurarters beteende.

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 23

2017-03-17 11:51

må dåligt

I vår jakt på ordens betydelse för det oss över till det andra ordet: patologi eller sjukdomslära. Lära betyder ju att det är någon form av kunskap eller något som kan beskrivas och läras ut. Och sjukdom, det vet väl alla vad det är? Eller …?

På jakt efter sjukdom Ordet sjukdom används på ett sätt som för det mesta känns helt oproblematiskt. Antingen är man sjuk eller så är man det inte, och då är man frisk. Man kan känna sig sjuk eller vara sjuk utan att känna det. Det finns riktiga sjukdomar och sådant som inte är riktiga sjukdomar. Du vet även vad du ska göra om du är sjuk: ta det lugnt, få medicin, stanna hemma från jobbet. Så i vardagen kan man prata om sjukdom på ett oproblematiskt sätt. Söker man däremot efter en mer exakt definition av vad sjukdom verkligen är, får man omedelbart problem. Det kan vara värt att ägna en stund åt att försöka bena ut detta. Följande påstående kan vid första anblicken verka ganska omstört ande: Inom medicinen har man aldrig haft en överenskommen definition av dess mest fundamentala begrepp, sjukdom, och de flesta läkare har alltid varit tillfreds med att utgå från att innebörden i begreppet var uppenbar.* (Vår översättning.)

Detta citat är inte alls taget från någon samhällskritisk eller revolutionär text. Citatet är hämtat från en skrift med namnet A Research Agenda for DSM V och som gavs ut 2002.3 Skriften drog upp linjer för det vetenskapliga förarbetet till den femte reviderade utgåvan av * Medicine has never had agreed-on definitions of its most fundamental terms, disease and illness, and most physicians have always been content to assume that their meanings were self-evident. (Kupfer, First & Regier, 2008, s. 2.)

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 24

2017-03-17 11:51

1. psykopatologi – vad är det?

den inflytelserika psykiatriska diagnosmanualen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Det är med andra ord i hög grad etablerade auktoriteter inom psykiatrins fält som citeras. Att vardagsspråket och det vetenskapliga språket inte är helt i takt med varandra är inget ovanligt fenomen. Vardagsspråket bygger på att människor ska kunna prata med varandra. Mer specifikt uttryckt kan man säga att språkets syfte är att människor ska kunna samordna sina aktiviteter på ett bättre sätt. Vi kommer att beröra grunden för detta i nästa kapitel. Språket behöver inte vara precist för detta syfte. Även det vetenskapliga språket syftar till att människor ska kunna prata med varandra och samordna sina aktiviteter. Men, till skillnad från vardagsspråket, har det kravet att sträva efter precision i de begrepp som används. Så alla vi människor kan prata om sjukdom och förstå ungefär vad som menas, men om vi sätter oss ner och verkligen vill komma fram till en skarp och entydig bild av vad begreppet sjukdom innebär får vi svårare.4 Det är just detta citatet ovan vittnar om.

Ordning och reda En idé som har präglat den västerländska kunskapsutvecklingen är att naturen har en inneboende ordning och att vetenskapens uppgift är att avtäcka denna ordning. Man kan spåra det ur en förveten skaplig idé om att när man studerar naturen så studerar man Guds skapelse. Man studerar något som är perfekt, och i den finns också en perfekt ordning att upptäcka. Kunskap om naturen är en kunskap om ordning och det är en form av kunskapssökande man ser inom vetenskapen från dess tidiga former fram till idag. Linnés klassificerande av växter och det periodiska systemet är typexempel på framgångsrika kunskapsprojekt som bygger på sökandet efter ordning. Klassifikation blir en central del av det man kommer att förstå som vetenskap. Klassificerandet har i sig en viktig funktion eftersom det gör världen enklare att studera, då man grupperar föremålen för kunskap 25

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 25

2017-03-17 11:51

må dåligt

på ett systematiskt sätt. Man kan dra säkrare slutsatser och göra förutsägelser utifrån grupplikheter. Men klassificerandet bär även med sig en idé om naturens inneboende ordning – en idé om föremålet för vår kunskap.

Naturliga kategorier Även det kunskapsprojekt man kan se inom området psykopatologi följer principen att gruppera och organisera föremålet för kunskap på ett sätt som ökar begripligheten och överblickbarheten. Men inom detta område finner man även en kritisk diskussion som kan sägas handla om den som grupperar och det som grupperas. Vi kommer att återkomma till detta nedan, men låt oss stanna upp en stund och se på två olika principer som man kan säga ligger till grund för kategorisering. Ett begrepp som används när man vill beskriva grupperingar där det som ingår gör det som ett uttryck för naturens inneboende ordning, är naturliga kategorier. Ta fåglar till exempel. De utgör en kategori och i denna kan ingå såväl blåmesar, tranor som kycklingarna i sina plasttråg i snabbköpet. Trots olikheter delar de alla egenskaper som gör dem till fåglar. De förenas även i vad de inte är. De är något annat än exempelvis fiskar eller reptiler. En fågel har vissa egenskaper som den endast delar med andra fåglar. Det finns alltså en essens – en betydelsemässig kärna – som definierar fåglar som just fåglar. Antingen är det en fågel eller så är det en fisk. Man kan se en rad områden där denna typ av indelningar finns. Mineraler och organiska substanser är skilda kategorier. Svampar och lavar, för att ta ytterligare exempel. Man uppfattar naturen som indelad i kategorier och kunskap om naturen är ofta kunskap om dessa system av indelning.

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 26

2017-03-17 11:51

1. psykopatologi – vad är det?

Kollektiva överenskommelser Men i språket gör man även andra indelningar. Ta exempelvis skillnaden mellan demokrati och diktatur. De flesta har väl en idé om vad man menar och vilka länder som kan kategoriseras som det ena eller det andra. Men vad är en demokrati, egentligen? Vad är demokratins essens? Vill man avgöra vilka länder som har ett demokratiskt statsskick kommer frågan att falla tillbaka på hur man definierar demokrati. I det ligger en självklarhet att begreppet kan definieras på lite olika sätt och detta ger den som definierar en viss frihet. ”Demokrati” behandlas inte som en del av naturen på samma sätt som de kategorier som vi tidigare talade om. Det behandlas snarare som en produkt av en kollektiv överenskommelse. Och den överenskommelsen kan variera över plats och tid. Vad är konst? Vad är vetenskap? Här ser man fler exempel på frågor där svaret kan variera beroende på vilka man frågar. Man har sällan problem med att dessa begrepps betydelse är en kollektiv överenskommelse mellan människor. Men det hindrar inte män niskor från att tala om dem på samma sätt som man talar om andra kategorier. Nu skulle man kunna säga att språket är i sig en kollektiv överenskommelse. Det måste finnas en överenskommelse om hur ord används för att de ska kunna användas människor emellan. Men vad har detta att göra med att besvara frågan vad psykopatologi är, kanske du nu undrar? Ganska mycket, skulle vi vilja säga. Hälso- och sjukvården och den medicinska vetenskapen har i likhet med andra vetenskaper arbetat i en anda av klassificering. De system för klassificering man utvecklat får stor betydelse på ett vardagligt plan för hur man bedriver och organiserar verksamheten. En central uppgift har varit att dra gränser mellan olika tillstånd som antagits vara åtskilda i naturen.

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 27

2017-03-17 11:51

må dåligt

Dia gnosis Ett av de mest centrala begreppen inom sjukvård och den medicinska vetenskapen är diagnos, som kan spåras tillbaks till ordstammarna dia (skilda, isär) och gnosis (att lära sig, vetande). Diagnoser är alltså ett särvetande – en kunskap för att kunna göra åtskillnad mellan olika tillstånd. Och inom området psykisk ohälsa fungerar det på samma sätt. Ångestsyndrom har varit skilda från affektiva syndrom. Och psykoser blev tidigt en kategori som skulle skiljas från neuroser. Inom patologi talar man ofta om symtom, och i detta lägger man att ett symtom är en yttring eller ett tecken på sjukdom. En del symtom kan observeras utifrån och bli uppenbara för flera betraktare, som när en kroppsdel svullnar och huden blir röd, eller när urinen innehåller spår av blod. Andra symtom kan registreras via instrument eller mätprocedurer, som när blodtrycksmätaren ger ett högt värde eller när provtagning indikerar att nivåerna på vissa ämnen i kroppen är för höga eller för låga. Ytterligare symtom kan endast iakttas på insidan och rapporteras av den som själv upplever det, som när man har ont, mår illa eller känner sig yr. Symtom grupperas i symtombilder vilka tilldelas diagnostiska etiketter för att man ska kunna benämna dem som kategorier. Ibland talar man om den medicinska modellen, och med det menar man då inte en modell som enbart är reserverad för medicinare eller medicinsk behandling. Den medicinska modellen, så som vi talar om den här, kan förstås som en logisk modell som styr beslut i vårdprocessen – och i den processen är just diagnosen central. Denna modell har varit avgörande för hur en stor del av sjukvården organiserats och även spelat roll för hur man kommit att tänka inom denna typ av verksamhet.5 För att du ska förstå hur den medicinska modellen fungerar, låt oss visa ett exempel på hur det kan se ut när man arbetar utifrån den.

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 28

2017-03-17 11:51

1. psykopatologi – vad är det?

Läkaren har till sin uppgift att samla in observationer av tecken och symtom, och utifrån dessa bitar av information ställer han eller hon en diagnos. Denna diagnos ska i sin tur korrespondera mot en etiologi, alltså kunskap om en bakomliggande orsak till de symtom som har observerats. Och till sist kan diagnosen ge vägledning om vad som skulle vara en korrekt behandling. I denna modell betyder det att behandlingen som föreskrivs svarar mot etiologin på ett logiskt sätt. Ta lunginflammation, där diagnosen ställs utifrån iakttagelser av symtom som bröstsmärtor, hosta, feber och andningssvårigheter. Lunginflammationen i sig är just vad diagnosen säger: en inflammation i lungorna som vanligen orsakas av bakterier eller ibland andra smittämnen (etiologi). Genom provtagning kan man ofta fastställa vilket smittämne som ligger bakom och därifrån välja behandling. Notera här de olika leden: observerade symtom, en diagnos som pekar ut en bakomliggande orsak och en behandling som riktar sig direkt mot denna sjukdomsframkallande faktor. Så fungerar beslutsprocessen ofta inom sjukvården och denna förhållandevis enkla logiska modell ligger bakom mycket av framgången inom västerländsk akutmedicin.* Det är inte heller enbart läkare som följer denna logiska modell, utan den utgör en mall även för många andra yrkesgruppers verksamhet. Inom det område vi talar om här – psykopatologi – är det där emot svårt att visa på samma framgång för denna modell. Trots det har logiken bakom den i stor utsträckning kommit att råda även inom detta område. Man summerar symtom och ställer diagnoser. Däremot är det mer tveksamt om dessa diagnoser pekar ut vare sig etiologi eller en specifik behandling på ett tydligt och linjärt sätt. Låt oss därför gå över till psykopatologi, det område där problemens grund placeras i den andres sinne.

* Begreppet ”medicinsk modell” förekommer i lite olika tappningar och inte sällan med en underförstådd kritik. Det är inte så det används i denna bok, utan just som en beslutsmodell inom hälso- och sjukvård.

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 29

2017-03-17 11:51

må dåligt

Sinnessjuk Utifrån vad vi skrivit tidigare om de språkliga rötterna till begreppet psykopatologi, är ju ordet sinnessjuk närmast liktydigt. Men ordet bär med sig något ålderstiget, vansinnigt och stigmatiserande. Den populära föreställningen om människor med psykisk sjukdom var länge bilden av individer som vistades på mentalsjukhus där sjukhuset ansvarade för att såväl separera dem från omvärlden som för att värna deras säkerhet. Men mentalsjukhusen har lagts ned, antalet vårdplatser inom psykiatrins heldygnsvård har minskats och den typiska individen med psykisk ohälsa behandlas i öppen vård och ansvarar för sitt eget liv mellan besöken på mottagningen eller den vårdinrättning där han eller hon kan tänkas vara patient. Denna mottagning behöver dessutom inte alls vara organiserad under psykiatrin, utan allt oftare sker besöken inom primärvård, företags hälsovård eller hos andra vårdgivare. Det är även så att många som lider av psykisk ohälsa inte har kontakt med någon regelrätt vård. Antingen kan det vara för att man inte vet att man har ett tillstånd man kan söka behandling för eller så vet man det, men avstår av olika skäl. Det är heller inte ovanligt att man begagnar sig av behandlingsmetoder som inte administreras inom ramen för hälso- och sjukvården, eller att man söker stöd i sin sociala omgivning och olika nätverk istället för att söka sig till behandlingsinsatser som ges av en för ändamålet utbildad person. Och bortser vi från aspekter som huruvida individen är föremål för en behandlande eller stödjande insats och varifrån den ges, kan vi istället se efter var individen finns. Det kommer att vara din granne, arbetskamrat eller familjemedlem. Det kommer att vara den du handlar av i snabbköpet, den som reparerar din bil eller lägger upp ditt banklån. Ja, det kommer att vara vem som helst. Det kommer även att kunna vara du själv. Så om ordet sinnessjukdom för tankarna till något som ramades in av mentalsjukhusens långa korridorer och parkliknande miljöer, måste ett samtida psykopatologibegrepp få en annan inramning. En 30

17-08 N&K Må dåligt 17 mars.indd 30

2017-03-17 11:51

Ramnerö Gustavsson Lundgren

Foto: Eva Lindblad/1001bild.se

Jonas Ramnerö Thomas Gustavsson Tobias Lundgren

MÅ D LIGT Om psykopatologi i vardagslivet

ISBN 978-91-27-14467-5

mådåligt_omslag.indd 1-5

2017-03-23 16:10