9789147908639

Internmedicin utkom första gången 1978 och har sedan dess varit en kunskapskälla för medicinstuderande under hela utbildningen, och en oumbärlig uppslagsbok för kliniskt verksamma.

Med boken följer eLabbet som hjälper dig att tillämpa bokens innehåll och fördjupa dina kunskaper. Här kan du öva på interaktiva kunskapsfrågor och fallstudier. Du kan också göra kunskapstester och ta del av fördjupnings- och bonusmaterial.

Aktivera ditt eLabb på www.liber.se/online.

Best.nr 47-09988-7 Tryck.nr 47-09988-7

4709988ot.indd 1-3

5

5 Med. 5:e upplagan

Ulf Dahlström är professor i kardiologi vid Hälsouniversitetet i Linköping. Han är specialist i internmedicin och kardiologi och verksam som överläkare vid Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Stergios Kechagias är docent och universitetslektor vid Hälsouniversitetet i Linköping. Han är specialist i internmedicin och medicinsk gastroenterologi och hepatologi och verksam som överläkare vid Endokrin- och mag–tarmmedicinska kliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping. Leif Stenke är docent vid Karolinska Institutet i Stockholm. Han är specialist i internmedicin och hematologi och verksam som överläkare vid Centrum för Hematologi på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.

Internmedicin

I denna femte reviderade upplaga, till vilken många experter och framstående forskare bidragit, är en majoritet av kapitlen nyskrivna och resterande uppdaterade. Varje sjukdomstillstånd beskrivs grundligt med uppgifter om bland annat etiologi, symtom, utredning och behandling. Framställningen är rikt illustrerad och kompletteras av ett stort antal hänvisningar som ger ökad användbarhet. I varje kapitel belyser man den centrala handläggningen med nyskrivna kliniska fall. Till boken finns också eLabbet – ett webbaserat interaktivt självstudiematerial med många autentiska instuderingsfrågor, patientfall och kunskapstester.

Internmedicin Under redaktion av Ulf Dahlström, Stergios Kechagias och Leif Stenke 5:e upplagan

Internmedicin beskriver den stora grupp medfödda och förvärvade sjukdomar som involverar kroppens olika organsystem såsom hjärtalungor-cirkulation, mage-tarm, benmärg-blod, njurar, rörelseorganen och hormonsekretion.

2011-08-26 12.49

Internmedicin

001-012 4617_Framvagn.indd 1

2011-08-26 13.16

Författare

Astrid Gruber, docent, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Hans Hagberg, docent, specialistläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Bert Andersson, docent, överläkare, Kardiologkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Christer Andersson, professor, distriktsläkare, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet Håkan Arheden, professor, Skånes universitetssjukhus, Lund Annika Bergquist, docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Christian Berne, professor, Sektionen för endokrinologi och diabetesvård, Akademiska sjukhuset, Uppsala Erik Berntorp, professor, överläkare, Koagulationskliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Gunnar Birgegård, professor, överläkare, Hematologiavdelningen, Akademiska sjukhuset, Uppsala Magnus Björkholm, professor, överläkare, Centrum för hematologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Bo Carlberg, docent, överläkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Ulf Dahlström, professor, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Åke Danielsson, professor emeritus, Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Ulf de Faire, professor, Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet, Stockholm Mikael Dellborg, professor, överläkare, Institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet samt GUCH-centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Eva Edin, doktorand, specialistläkare och överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Björn Ekmehag, med. dr, överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund Mats Eliasson, docent, överläkare, universitetslektor, Sunderby sjukhus, Luleå David Erlinge, professor, överläkare, Kardiologi, Skånes universitetssjukhus, Lund Bengt Fagrell, professor emeritus, Institutionen för medicin, Karolinska Institutet, Stockholm Viveka Frykman-Kull, med. dr, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds Sjukhus, Stockholm

001-012 4617_Framvagn.indd 2

Helene Hallböök, med. dr, överläkare, universitetslektor, Akademiska sjukhuset, Uppsala Bengt Hallengren, docent, överläkare, Endokrinologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Pauline Harper, docent, överläkare, Porfyricentrum vid Centrum för medfödda metabola sjukdomar (CMMS), Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Per M. Hellström, professor, Akademiska sjukhuset, Uppsala, samt Uppsala universitet Erik Hertervig, docent, överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund Harriet Hogevik, med. dr, verksamhetschef, Infektionskliniken, Uddevalla sjukhus Rolf Hultcrantz, professor, överläkare, Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Stefan Jacobson, professor, verksamhetschef, Njurmedicinska kliniken, Danderyds Sjukhus, Stockholm Christer Jansson, professor, överläkare, Allergi- och lungkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Mats Kalin, professor och överläkare, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Jan-Erik Karlsson, med. dr, överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Stergios Kechagias, docent, överläkare, Endokrinoch mag-tarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Milos Kesek, docent, överläkare, Hjärtcentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Eva Kimby, docent, överläkare, Hematologiskt centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Lars Klareskog, professor, Institutionen för medicin, Karolinska Institutet samt Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Ido Leden, överläkare, Reumatologsektionen, Centralsjukhuset, Kristianstad Lars Johan Liedholm, överläkare, Universitetssjukhuset, Örebro Lars Lind, professor, överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Bertil Lindahl, professor, Uppsala Clinical Research Center samt Akademiska sjukhuset, Uppsala

2011-08-26 13.16

Östen Ljunggren, professor, överläkare, Metabolmottagningen, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Maria Schaufelberger, docent, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Per Ljungman, docent, Hematologiskt centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Jan Sjöberg, överläkare, Centrum för hematologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Stefan Lohmander, professor, Lunds universitet samt Syddansk Universitet, Odense

Leif Stenke, docent och överläkare, Centrum för hematologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Claes-Göran Löfdahl, professor, överläkare, Lungoch allergikliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund

Gunnar Sturfelt, professor, överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund

Jan Malm, docent, Neurocentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Ole Suhr, professor, överläkare, Sektionen för gastroenterologi, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Ulf-Henrik Mellqvist, med. dr, överläkare, Hematologsektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Ulf Tidefelt, professor, specialistläkare, Universitetssjukhuset, Örebro

Eva Millqvist, professor, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Jarl Torgerson, docent, Analysenheten, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Regionens Hus, Göteborg

Jan Nilsson, professor, överläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö

Alf Tunsäter, docent, överläkare, Lung- och allergikliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund, samt Allergikompetenscentrum syd

Lars Nilsson, med. dr, överläkare, Hematologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus

Hans Törnblom, med. dr, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Per J. Nilsson, med. dr, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Ove Törring, docent, överläkare, universitetslektor, Södersjukhuset samt Karolinska Institutet, Stockholm

Åke Nilsson, professor emeritus, överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund Herman Nilsson-Ehle, docent, överläkare, Sektionen för hematologi och koagulation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Ola Nived, docent, Skånes universitetssjukhus, Lund Ragnar Norrby, professor, Smittskyddsinstitutet, Karolinska Institutet, Stockholm Tor Olofson, professor, Avdelningen för hematologi och transfusionsmedicin, Institutionen för laboratoriemedicin, Lunds universitet

Susanna Walter, med. dr, specialistläkare, Universitetssjukhuset, Linköping Sigbritt Werner, professor emeritus, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Per Wester, professor, medicinsk chef, Umeå Strokecenter och Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus samt Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet Jan Westin, docent, överläkare, Hematologisektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Tommy Olsson, professor, överläkare, Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Anders Winbladh, med. dr, specialistläkare, Universitetssjukhuset, Linköping

Hans Persson, MDhc, överläkare, Giftinformationscentralen, Stockholm

Kjell Öberg, professor, överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala, samt Center of Excellence for Endocrine Tumors, Uppsala universitet

Hans Persson, docent, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds Sjukhus, Stockholm Teet Pullerits, med. dr, specialistläkare, Allergisektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Jan Östergren, docent, överläkare, universitetslektor, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Sabina Rak, professor, Allergisektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Richard Rosenquist Brandell, professor, överläkare, Klinisk genetik, Akademiska sjukhuset, Uppsala Stephan Rössner, professor, överläkare, Överviktsenheten, Huddinge Universitetssjukhus samt Karolinska Institutet, Stockholm

001-012 4617_Framvagn.indd 3

2011-08-26 13.16

001-012 4617_Framvagn.indd 4

2011-08-26 13.16

Internmedicin Under redaktion av ULF DAHLSTRÖM STERGIOS KECHAGIAS LEIF STENKE Liber

001-012 4617_Framvagn.indd 5

2011-09-01 08.51

Innehåll

Förord 11

Hypertoni 160 JAN ÖSTERGREN

Hjärtarytmier 175

1. Internmedicin 13 Internmedicin – en introduktion 15 STERGIOS KECHAGIAS

Evidensbaserad medicin 17 BERTIL LINDAHL

Vägen till diagnos och terapi – tolkning av diagnostiska test 23 MATS ELIASSON OCH BO CARLBERG

MILOS KESEK OCH VIVEKA FRYKMAN-KULL

Hjärtinsufficiens 196 ULF DAHLSTRÖM

Chock 216 ULF DAHLSTRÖM

Hjärt-lungräddning (HLR) 221 ULF DAHLSTRÖM

Hypotension 223 ULF DAHLSTRÖM

2. Allergi och annan överkänslighet 31 EVA MILLQVIST, TEET PULLERITS OCH SABINA RAK

Allergiska sjukdomar 35 Annan överkänslighet 49 Anafylaxi 51 Bi- och getingallergi 54

Perimyokardit – hjärtmuskel- och hjärtsäcksinflammation 225 HANS PERSSON

Infektiös endokardit 232 HARRIET HOGEVIK

Myokardsjukdomar 236 BERT ANDERSSON

Hjärtfel 240 JAN ERIK KARLSSON OCH MIKAEL DELLBORG

3. Hjärt-kärlsjukdomar 57 Ateroskleros och lipidrubbningar 60 JAN NILSSON OCH ULF DE FAIRE

Den kliniska undersökningen 72 MARIA SCHAUFELBERGER

Bild och funktionsdiagnostiska metoder 81

Kärlsjukdomar 260 BENGT FAGRELL OCH JAN ÖSTERGREN

Lungemboli 278 BENGT FAGRELL

Pulmonell hypertension 282 BJÖRN EKMEHAG

MARCUS CARLSSON, HENRIK ENGBLOM OCH HÅKAN ARHEDEN

Bröstsmärta 92 ULF DAHLSTRÖM

Dyspné 96 ULF DAHLSTRÖM

Ödem 98 ULF DAHLSTRÖM

Kranskärlssjukdom 101 DAVID ERLINGE

Cerebrovaskulära sjukdomar 118 PER WESTER

Yrsel och obalans 147 JAN MALM OCH LARS JOHAN LIEDHOLM

Medvetandestörning 152 JAN MALM OCH LARS JOHAN LIEDHOLM

001-012 4617_Framvagn.indd 7

4. Lungsjukdomar 289 ALF TUNSÄTER, CLAES-GÖRAN LÖFDAHL OCH CHRISTER JANSON

Undersökningsmetoder 291 Obstruktiva lungsjukdomar 301 Akut och kronisk andningssvikt 319 Sömnrelaterade andningsstörningar 321 Lungtumörer 323 Lunginfektioner 327 Systemsjukdomar med lungengagemang 335 Yrkesrelaterade lungsjukdomar 341 Sjukdomar i pleuran 344 Sjukdomar i mediastinum 348

2011-09-01 09.20

5. Blodsjukdomar 351 Blod och blodbildande organ 353 TOR OLOFSS ON

6. Normal och patologisk hemostas 453 ERIK BERNTORP

Akut hematologi 359 ULF TIDEFELT

Hemoglobinsjukdomar 361 JAN WESTIN

Järnbristanemi och sekundär anemi 365 GUN NAR BIRGEGÅRD

Megaloblastiska anemier 372 HERMAN NILSSON-EHLE

Hemolytiska anemier 379 HERMAN NILSSON-EHLE

Aplastisk anemi 383

7. Endokrina sjukdomar 473 Diabetes mellitus 475 CHRISTIAN BERNE

Hypotalamus- och hypofyssjukdomar 527 SIGBRITT WERNER

Sköldkörtelns sjukdomar 539 BENGT HALLENGREN OCH OVE TØRRING

Binjurarnas sjukdomar 564 TOMMY OLSSON

PER LJUNGMAN

Trombocytopeni 387 HANS WADENVIK

Mjälten, splenomegali och hypersplenism 396 MAGNUS BJÖRKHOLM OCH JAN SJÖBERG

Myelodysplastiska syndrom 401 LARS NILSSON

Kronisk myeloisk leukemi 404 LEIF STENKE

Övriga myeloproliferativa sjukdomar 410 GUNNAR BIRGEGÅRD

Akut myeloisk leukemi 418 MAGNUS BJÖRKHOLM OCH PER LJUNGMAN

Akut lymfatisk leukemi 424 HELENE HALLBÖÖK

Maligna lymfom 426 HANS HAGBERG

8. Metabola sjukdomar 581 Ofrivillig viktnedgång 583 STEPHAN RÖSSNER OCH JARL TORGERSON

Fetma 591 STEPHAN RÖSSNER OCH JARL TORGERSON

Vätske- och syra–basbalans 606 LARS LIND

Störningar i kalcium- och fosfatomsättningen 611 ÖSTEN LJUNGGREN

Metabola skelettsjukdomar 620 ÖSTEN LJUNGGREN

Hemokromatos och amyloidos 627 ROLF HULTCRANTZ

Porfyri 634 CHRISTER ANDERSSON OCH PAULINE HARPER

Kronisk lymfatisk leukemi 438 EVA KIMBY OCH RICHARD ROSENQUIST BRANDELL

Plasmacellssjukdomar 444 ASTRID GRUBER OCH ULF-HENRIK MELLQVIST

Behandlingsrelaterade infektioner 450 MATS KALIN

8

001-012 4617_Framvagn.indd 8

2011-09-01 09.20

9. Njursjukdomar 647 STEFAN JACOBSON

Undersökningsmetoder 652 Njurinsufficiens 662 Glomerulära sjukdomar 680 Interstitiella njursjukdomar 694 Tubulointerstitiella sjukdomar 698 Andra sjukdomar med njurengagemang 702 Njure och hypertoni 704 Ärftliga njursjukdomar 706

11. Reumatiska sjukdomar 855 Smärtor i rörelseorganen – en översikt 857 OLA NIVED

Generella och lokala smärttillstånd 864 IDO LEDEN

Reumatoid artrit 873 LARS KLARESKOG

Reumatiska systemsjukdomar 884 GUNNAR STURFELT

Systemisk vaskulit 903 GUNNAR STURFELT

Spondylartriter 912

10. Mag–tarmkanalens och leverns sjukdomar 711 Buksmärta 713 HANS TÖRNBLOM OCH ANNIKA BERGQUIST

Gastrointestinal blödning 716 ANDERS WINBLADH

Diarré 723 OLE SUHR

Förstoppning 728

OLA NIVED

Infektionsartriter 921 OLA NIVED

Kristallartriter 926 IDO LEDEN

Artros 931 STEFAN LOHMANDER

Internmedicinska sjukdomar med symtom från rörelseapparaten 937 IDO LEDEN

SUSANNA WALTER

Funktionella mag–tarmsjukdomar 734 HANS TÖ RNBLOM

Matstrupens sjukdomar 742 HANS TÖRNBLOM

Sjukdomar i ventrikel och duodenum 749 PER M. HELLSTRÖM

Malabsorptionssjukdomar 768 OLE SUHR OCH ÅKE DANIELSSON

Tarmsjukdomar 783 ÅKE NILSSON OCH ERIK HERTERVIG

Tarmtumörer 802 PER J. NILSSON

12. Övriga sjukdomar 947 Förgiftningar 949 HANS PERSSON

Alkoholskador 969 STERGIOS KECHAGIAS

Narkotika – illegala droger och psykoaktiva substanser 981 EVA EDIN

Infektioner hos den internmedicinska patienten 988 RAGNAR NORRBY

Neuroendokrina buktumörer 806 KJELL ÖBERG

Leversjukdomar 813 STERGIOS KECHAGIAS

9

001-012 4617_Framvagn.indd 9

2011-09-01 09.20

10

001-012 4617_Framvagn.indd 10

2011-08-26 13.16

Förord

Redan i slutet av 1960-talet tog Göteborgsprofessorn Lars Werkö initiativet till en svensk lärobok för läkarstuderande i programmets mest omfattande kunskapsämne – internmedicin. År 1978 utkom första upplagan av Internmedicin. Sedan dess har innehållet reviderats ungefär vart femte år; denna upplaga är den femte sedan boken gjordes om i en helt ny form 1991. Ett stort antal av landets mest framstående internmedicinare har genom åren deltagit som författare.

I denna genomarbetade nya upplaga är över hälften av kapitlen nyskrivna och resterande har uppdaterats. Samtliga författare som medverkar är valda med omsorg för sin expertkunskap inom de olika områdena. Bildmaterialet har uppdaterats med ett stort antal fotografier och pedagogiska illustrationer. Varje kapitel avslutas med förslag på fördjupningsläsning, bland annat från svenska och internationella webbsidor. En enhetlig struktur för alla kapitel gör boken mer lättläst och enkel att hitta i.

Till boken hör eLabbet, ett interaktivt självstudiematerial med många instuderingsfrågor och kunskapstester som utgår från utförligt beskrivna patientfall, oftast med autentisk bakgrund. Här kan läsaren själv få en uppfattning huruvida han eller hon har tillgodogjort sig lämpliga kunskaper inom respektive område.

Läsare av boken och eLabbet är i första hand läkarstudenter, men även AT-läkare, allmänläkare, läkare under specialistutbildning och andra specialister som använder Internmedicin som referensbok.

Redaktionen vill framföra ett varmt tack för det utmärkta samarbetet med samtliga författare, som har gjort det möjligt att uppdatera denna klassiska lärobok inom området. Vi är glada att revideringen även innefattar tillkomst av eLabbet, med dess många autentiska fall och kluriga kunskapsfrågor.

Genom ett utmärkt samarbete med förlagets professionella medarbetare har författarnas kunskap och engagemang kunnat omsättas i denna nya reviderade upplaga.

Linköping och Stockholm augusti 2011 Ulf Dahlström

Stergios Kechagias

Leif Stenke

11

001-012 4617_Framvagn.indd 11

2011-08-26 13.16

Vad är eLabbet? eLabbet är en tjänst som hjälper dig att tillämpa bokens innehåll och klara kursen bättre. Tjänsten är tillgänglig under 12 månader efter att du har aktiverat den.

et?

or råg f s ng e eri er l ud var. l t s s in or hå het ne an du: gsfråg raktiva på dina n i jlig k ö n e k i d t t ig m Va Labbe studer nns in eedbac r d slut. ing. e g e fi f n g l n n i e r i a På å te pn udier gna b nfatt a p kapi edelb m a t n ä e till falls tta mm Trä varje r om isk rade ch fa en sa du t Till du få k kan ra ente m o och r p r ä e d ri på ble ack est . b na etso pro pst aper l a k Trä kligh sera t feed k s ria r er kun kuns ate l. p Ve analy ekva a a a m v din d us ria nsk kti att får a on ate ku tera llera b u a m n h n D vi di tro oc nus et ta lp a kon gs- ch bo n ng t i Tes d hjä och n a o p s e m Me etera dju tip ne /elabb för , länk n v rep o e sb .s la de s lä till a a w.liber ken. g Ta r finn en ga n o t w s b ä ä n w l n d H för bet påjer me t är tjäu förlä. / a e b d r e öl n ng er La tiv verar e som f nnema fter ka månad er g k A akti kod äre r 12 a m an abo läs nnem at der. D elle r Du d den u e d 6 v abo an kti åna er me t k tligt u a 12 m t und e d b n r e b fi Nä glig i ang ela be se/ a ett . gän nnem r ibe rny t. abo w.l et, fö t nyt w b w et På eLab tälla s m e o rb elle

b Lab

12

001-012 4617_Framvagn.indd 12

2011-08-26 13.16

1. Internmedicin Internmedicin kan tillsammans med kirurgi anses utgöra de två ursprungliga medicinska specialiteterna. Medan kirurgin ursprungligen främst var inriktad på sjukdomar som kunde åtgärdas med mer eller mindre hantverksmässiga metoder, fokuserade internmedicinen på diagnostik, behandling och prognostisering av sjukdomar som ansågs orsakade av störningar i organismens ”inre miljö”.

Den medicinska utvecklingen har inneburit att fristående specialiteter uppstått ur internmedicinen, men också en tilltagande subspecialisering inom

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 13

internmedicinen. Behovet av en gemensam internmedicinsk kunskapsbas kvarstår dock alltjämt. Viktiga ställningstaganden när det rör den internmedicinska patienten är att identifiera vad som är relevant i en komplex anamnes och av fynd vid klinisk undersökning samt att ordinera och inte minst tolka fynden vid laboratorieundersökningar och bildoch funktionsmedicinska undersökningar. Ur dessa processer ska de viktigaste resultaten extraheras så att man kan avgöra om behandling eller exspektans är att föredra.

2011-08-26 13.18

1

Internmedicin

Internmedicin – en introduktion 15

1. Innehåll

Evidensbaserad medicin 17 Klinisk prövning 18 Begränsning av RCT:er och betydelse av ickerandomiserade studier 20 Systematiska översikter, metaanalyser och riktlinjer 20 Evidensbaserad medicin och sjukvårdssystemet 21 Sammanfattning 22 Vägen till diagnos och terapi – tolkning av diagnostiska test 23 Trösklar för beslut om behandling eller avslutande av utredning 23 Sannolikhet före test 23 Sensitivitet och specificitet 25 Att praktiskt använda sannolikheter 27 Vikten av att känna till sjukdomens prevalens 27 Screening 27 Diagnostiska metoders riktighet och reproducerbarhet 28

14

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 14

2011-08-26 13.18

Internmedicin – en introduktion

Internmedicin – en introduktion STERGIOS KECHAGIAS

De sjukdomar som drabbar människan kan indelas på olika sätt. Enligt en av de äldsta klassifikationerna fanns två stora grupper, invärtes och utvärtes sjukdomar. De senare behandlades företrädesvis av kirurger. Ur ämnesområdet invärtes medicin, som under senare år oftast benämns internmedicin, utvecklades successivt nya specialiteter. Barn- och ungdomsmedicin, hud- och könssjukdomar, infektionsmedicin och neurologi är exempel på ämnesområden som har mycket nära anknytning till internmedicinen, men som inte längre räknas till den internmedicinska kärnverksamheten.

I en del länder räknas dessa specialiteter till internmedicinen, något som avspeglas i utländska läroböcker i internmedicin. Även inom de specialiteter som i Sverige räknas som fristående finns emellertid fortfarande stark anknytning till internmedicinen.

Exempel på sjukdomsområden som kan ha nära anknytning till internmedicinen, men som primärt ofta handläggs av angränsande specialiteter, är alkoholmissbruk, cerebrovaskulära sjukdomar och virala hepatiter. Således inkluderas i denna svenska lärobok en del av dessa sjukdomar.

I takt med att kunskaper och färdigheter successivt ökat, har internmedicinska grenspecialiteter utvecklats. För vissa sjukdomsgrupper kan speciella, och i vissa fall mycket kostsamma, undersökningsoch behandlingsmetoder motivera en grenspecialisering. År 2006 ändrades läkarspecialiteterna avseende struktur, antalet specialiteter och vissa benämningar. Den nya strukturen är uppbyggd med bas-, gren- och tilläggsspecialiteter (tabell 1.1). Breda internmedicinska kunskaper är fortfarande essentiella, något som understryks av det faktum att internme-

1

dicin är basspecialitet för inte mindre än sju grenspecialiteter (se tabell 1.1). Reumatologi är numera en egen basspecialitet, men i undervisningssammanhang räknas området till den internmedicinska sfären och behandlas därför utförligt i denna lärobok. Även inom andra basspecialiteter är kunskaper och färdigheter inom internmedicin nödvändiga, vilket inte minst framgår av att internmedicin är det största ämnesområdet inom läkarutbildningen.

Uppdelningen mellan kirurgiska och invärtesmedicinska specialiteter kan tyckas självklar, men den medicinska utvecklingen har inneburit att gränsdragningen inte längre är lika skarp. I enstaka fall har patienter med vissa sjukdomar ”bytt” specialitet. Detta gäller t.ex. patienter med peptisk ulkussjukdom, vilka för många år sedan behandlades uteslutande av kirurger, men som numera företrädesvis handläggs av internmedicinare. Kirurgin spelar fortfarande en viktig roll för att behandla komplikationer till ulkussjukdomen. Andra exempel på nära samarbete mellan internmedicinare och läkare inom kirurgiska specialiteter är då patienter med sjukdomar i hjärtklaffarna handläggs, liksom patienter med ischemisk hjärtsjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom, tumörer i endokrina organ och reumatiska ledsjukdomar.

Sjukdomspanoramat inom internmedicin är mångfacetterat. Akutverksamheten är omfattande; majoriteten av patienterna med internmedicinska tillstånd som blir inlagda på sjukhus söker akut, i en del fall med livshotande sjukdomar. Här är det mycket viktigt med kunskaper som möjliggör att på ett snabbt och systematiskt sätt komma fram till korrekt diagnos och initiera adekvat behandling.

Många sjukdomar inom internmedicinen är kroniska. Det innebär att patienten inte kan botas från sjukdomen i fråga. Symtom behöver dock inte nödvändigtvis föreligga. I de fall sjukdomen är asymtomatisk kvarstår dock kravet på medicinska kontroller: framtida exacerbationer och komplikationer kan uppkomma. I de flesta fall förbättras prognosen om dessa upptäcks och behandlas tidigt i förloppet, vilket motiverar regelbunden uppföljning hos internmedicinare eller hos exempelvis specialister i allmänmedicin.

15

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 15

2011-08-26 13.18

1

Internmedicin

TABELL 1.1. Förteckning över de olika läkarspecialiteterna: bas- och grenspecialiteter. Utöver dessa finns de två tilläggsspecialiteterna akutsjukvård och smärtlindring (Socialdepartementet, 2006).

BASSPECIALITET

GRENSPECIALITET

Kirurgiska specialiteter Kirurgi

Urologi Plastikkirurgi Kärlkirurgi

Klinisk immunologi och transfusionsmedicin Klinisk bakteriologi och virologi Klinisk kemi

Toraxkirurgi Handkirurgi

Klinisk farmakologi Klinisk patologi

Anestesi och intensivvård

Rättsmedicin

Obstetrik och gynekologi Öron-, näs- och halssjukdomar

Hörsel och talrubbningar

Neurospecialiteter Neurologi

Invärtesmedicinska specialiteter

Neurokirurgi

Internmedicin

Kardiologi

Klinisk neurofysiologi

Medicinsk gastroenterologi och hepatologi

Rehabiliteringsmedicin

Endokrinologi och diabetologi

Allmänmedicin

Medicinska njursjukdomar

Infektionsmedicin

Lungsjukdomar

Klinisk genetik

Hematologi

Arbets- och miljömedicin

Allergologi

Hud- och könssjukdomar

Geriatrik

Enskilda basspecialiteter Onkologi

Gynekologisk onkologi

Reumatologi

Barnmedicinska specialiteter Barn- och ungdomsmedicin

GRENSPECIALITET

Laboratoriemedicinska specialiteter Barn- och ungdomskirurgi

Ortopedi

BASSPECIALITET

Socialmedicin

Barn- och ungdomsallergologi Barn- och ungdomsneurologi med habilitering Neonatologi Barnonkologi Barnkardiologi

Psykiatriska specialiteter Psykiatri

Rättspsykiatri

Barn- och ungdomspsykiatri Bild- och funktionsmedicinska specialiteter Bild- och funktionsmedicin

Neuroradiologi Nukleärmedicin Klinisk fysiologi

16

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 16

2011-08-26 13.18

isk tän ms ter he

dig

BERTIL LINDAHL

ho oc

Klinisk skicklighet

d bil

Ev ide ns frå nr ele va

1

n Kli

Evidensbaserad medicin

nt for skn ing

Evidensbaserad medicin

Patientens önskningar och handlingar

BILD 1.1. Evidensbaserad medicin.

Den medicinska kunskapen utvecklas kontinuerligt. Särskilt under de senaste decennierna har många nya diagnostiska metoder och behandlingar tagits fram, som inneburit stora förbättringar för vården av enskilda patienter. Samtidigt har synen på hur diagnostiska metoder och terapier ska värderas och användas i sjukvården genomgått stora förändringar. De har tidigare i huvudsak varit baserade på ”opinions among authorities” och erfarenheter hos den enskilde läkaren, men alltmer övergått till att baseras på resultat (evidens) från systematiska studier och utvärderingar.

Evidensbaserad medicin (EBM) har definierats som ”ett samvetsgrant och omdömesgillt användande av de för närvarande bästa kliniska bevisen från systematisk forskning som grund för beslut angående utredning och behandling av individuella patienter”.

Ett annat sätt att beskriva EBM är i form av en triangel, där medicinska evidens från relevant klinisk forskning utgör en sida, den kliniska bilden och den kliniska situationen utgör den andra sidan och patientens önskningar och handlingar utgör basen [BILD 1.1].

Den kliniska skickligheten hos läkare och vårdteam består i att integrera de dimensioner som beskrivs i bild 1.1 till en helhet. Patientens kliniska bild ska också vägas in när evidensen från kliniska studier ska tolkas inför ett beslut om behandling; resultatet i en klinisk prövning är resultat för ”medelpatienterna” i de olika behandlingsgrupperna. Som exempel kan ges vikten av att väga in patientens blödningsanamnes då man tar ställning till warfarinbehandling vid förmaksflimmer. Sist

men inte minst är patientens egna preferenser avgörande; två patienter med en och samma sjukdom och likartad klinisk bild kan göra helt olika val av behandling. Patienter väljer olika även om de fått samma information avseende effekter och risker hos behandlingsalternativen.

Rätt tillämpad EBM förutsätter sålunda att vårdgivaren har god kännedom om det aktuella vetenskapliga kunskapsläget, är en god och lyhörd diagnostiker samt har god förmåga att tillsammans med patienten klarlägga och diskutera olika behandlingsalternativ.

Det är en vanlig missuppfattning att endast evidens från randomiserade och kontrollerade kliniska prövningar (RCT, ”randomized controlled trial”) är giltiga för EBM. RCT:er, i synnerhet systematiska sammanställningar av flera RCT:er, utgör emellertid endast toppen av evidenshierarkin (faktaruta 1.1) – i många situationer finns inte evidens från en RCT att tillgå. Här ska i stället bästa tillgängliga evidens lägre ner i evidenshierarkin användas.

FAKTARUTA 1.1. Hierarki för kliniska evidens för val

av behandling.

1. Systematisk översikt av väldesignade RCT:er, inkluderande flera stora RCT:er 2. Enstaka väldesignad och stor RCT 3. Systematisk översikt av väldesignade RCT:er, men där alla ingående studier är små 4. Enstaka väldesignad, men liten RCT 5. Systematisk översikt av genomförda väldesignade observationsstudier 6. Enstaka väldesignad observationsstudie 7. Fysiologiska studier 8.Kliniska observationer, fallbeskrivningar

17

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 17

2011-08-26 13.18

1

Internmedicin

Klinisk prövning Confounding och bias Varje klinisk studie som ska undersöka effekten av en behandling måste minimera risken för att uppmätt effekt beror på andra faktorer än den behandling som studerats (confounding), är snedvriden på grund av systematiska fel i insamlandet eller tolkningen av data (bias) eller endast är en effekt av slumpen.

Ett sätt att minimera dessa risker är randomisering av försökspersonerna, dels till en grupp som får den studerade behandlingen i fråga, dels till en kontrollgrupp som får ingen eller alternativ behandling.

Därigenom minskar man risken att andra faktorer, störfaktorer (confounders), än de man avser att studera påverkar utfallet av jämförelsen. Om ett tillräckligt stort antal personer studeras, kan slumpen förväntas fördela förekomsten av sådana faktorer lika mellan de olika grupperna. Detta alldeles oavsett om dessa faktorer är kända eller inte.

Viktiga störfaktorer är ålder, kön och andra samtidiga sjukdomar. I observationsstudier studeras behandlingseffekten för exempelvis återinsjuknande hos dem som fått respektive inte fått den aktuella behandlingen. Där kan man med statistiska tekniker justera för effekten av kända och i studien registrerade störfaktorer. Möjligheterna är dock små att kompensera för okända eller icke registrerade störfaktorer. Icke randomiserade behandlingsstudier behöver inte ge felaktiga skattningar av behandlingseffekt, problemet är att det inte går att vara säker på att skattningen är pålitlig och fri från bias.

För att undvika snedvridning (bias) av resultaten är det viktigt att randomiseringen sker på ett sätt som gör att försöksledaren inte kan veta i vilken grupp den aktuella försökspersonen kommer att hamna, och på så sätt väljer försökspersoner som han tror passar eller inte passar för de olika grupperna (selektionsbias). S.k. blindning av försökspersonen för vilken behandlingsgrupp denne hamnar i (enkelblindning) eller av både försöksledaren och försöksperson (dubbelblindning) är en metod att ta bort risken av att försökspersonens eller försöks-

ledarens önskningar eller förutfattade meningar styr rapportering eller registrering av effekter och bieffekter av den studerade behandlingen (observationsbias). Det är relativt enkelt att genomföra dubbelblindning i läkemedelsprövningar. I interventionsstudier, t.ex. jämförelse mellan två operationsmetoder, är det betydligt svårare, och ibland omöjligt, att genomföra ens enkelblindning. Ett alternativ är då att personer som utvärderar resultatet, t.ex. det funktionella resultatet efter en operation, är blindade för vilken grupp patienten är randomiserad till. Detta kallas PROBE-design (”prospective randomized open blinded end-point”).

Genom att analysera behandlingseffekten i hela gruppen som randomiserats till behandlingen, oavsett om patienten verkligen fick behandlingen i fråga,”intention to treat analysis”, uppnås en mindre risk för bias än om effekten bara studeras hos dem som verkligen fick behandlingen (”on-treatment analysis”). Resultaten blir därmed mer generaliserbara.

En form av bias som kan vara särskilt svår att upptäcka är publikationsbias, dvs. att studier som har visat ett positivt resultat publiceras i större utsträckning än studier som har visat ett neutralt eller negativt resultat.

Alfa- och betafel För att kunna påvisa en statistiskt säker skillnad i effekt mellan två olika behandlingar, krävs att man har tillräckligt många händelser (end-points), t.ex. dödsfall eller sjukhusinläggningar i studien. Observera att det är antalet händelser som är avgörande; det krävs betydligt fler försökspersoner för att visa en relativ minskning på 20 % av händelser i behandlingsgruppen om den förväntade förekomsten av händelser är 5 % i kontrollgruppen, jämfört med om förekomsten av händelser i kontrollgruppen är 15 %. Vid ett för lågt antal händelser löper man en betydande risk att studien inte påvisar en effekt, när det i själva verket finns en effektskillnad mellan de undersökta behandlingarna (betafel). Det är därför viktigt att man i publikationen har redovisat på vilka grunder man har valt studiepopulationens

18

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 18

2011-08-26 13.18

Evidensbaserad medicin

storlek (sample size calculation / power calculation).

Den omvända risken, att studien visar en statistiskt signifikant skillnad mellan de studerade behandlingarna, när det egentligen inte finns en skillnad (alfafel), är beroende av vilken ”statistisk signifikansnvå” man har valt. Om man gör ett stort antal upprepade studier som jämför två behandlingar med likvärdig effekt, gör slumpen att en av tio studier kommer att visa en skillnad i effekt mellan behandlingarna med ett p-värde < 0,1, en av 20 studier en skillnad i effekt med ett p-värde < 0,05 och en av 100 studier en skillnad i effekt med ett p-värde < 0,01.

Det är viktigt att skilja mellan klinisk signifikans och statistisk signifikans. Det förstnämnda är en bedömningsfråga och avhängigt vilken effekt man tittar på. Till exempel kan en statistiskt signifikant sänkning av ettårsmortaliteten från 5 till 3 % med en ny behandling, jämfört med konventionell behandling, anses kliniskt värdefull (kliniskt signifikant), medan en statistisk signifikant ökning av andelen som upplever biverkningar av ett läkemedel i form av lindrig huvudvärk från 3 till 5 % sannolikt inte anses som kliniskt betydelsefull.

tionen är som ”numbers needed to treat” (NNT), dvs. antalet patienter som behöver behandlas för att undvika en händelse. NNT = 1/absolut riskreduktion; i de två exemplen ovan blir NNT 1/0,02 = 50 respektive 1/0,002 = 500.

Absolut och relativ riskreduktion

Faktorer som är betydelsefulla för att bedöma den externa validiteten av en studie sammanfattas i faktaruta 1.2.

Effekten av den studerade interventionen jämfört med effekt av kontrollinterventionen i en RCT kan rapporteras som relativ riskreduktion eller absolut riskreduktion. Om t.ex. andelen patienter i en studie som uppnått primär end-point minskade från 10 % i kontrollgruppen till 8 % i gruppen med aktiv behandling, är den relativa riskreduktionen 20 % (8–10/10 = -0,2). Den absoluta riskreduktionen är här 2 %. Om däremot andelen med primär händelse (end-point) minskade från 1,0 % till 0,8 %, är den relativa riskreduktionen fortfarande 20 % (0,8–1,0/1,0 = -0,2), men den absoluta riskreduktionen endast 0,2 %.

Ur klinisk praktisk synpunkt är det den absoluta riskreduktionen som är avgörande när man bedömer den kliniska signifikansen av resultatet. Ett annat sätt att presentera den absoluta riskreduk-

1

Tolkning av kliniska prövningar När man bedömer en klinisk prövning för att se om resultatet är relevant för de patienter som man ska behandla, behöver man besvara ett antal frågor: 1. Är den grundläggande frågeställningen kliniskt relevant?

2. Håller prövningen god kvalitet (intern validitet): • Har risken för bias minimerats genom korrekt randomisering och om möjligt dubbelblindning?

• Är studiepopulationen tillräckligt stor för att kunna besvara frågan med god säkerhet?

• Har adekvata statistiska metoder använts?

3. I vilken omfattning kan prövningens resultat generaliseras till förhållanden och situationer utanför de specifika förhållanden som rådde under prövningen (extern validitet) och då i synnerhet till det förhållande som är aktuellt för min/mina patienter?

Subgruppsanalyser. Resultat av subgruppsanalyser

i RCT:er ska generellt tolkas mycket försiktigt och vanligen endast ses som hypotesgenererande. Vid subgruppsanalyser löper man betydande risk för att göra både alfa- och betafel (se ovan). Eftersom storleken av studien dimensionerats för att svara på studiernas frågeställning för totalpopulationerna, blir den statistiska styrkan för att visa effekter i subgrupper var för sig vanligen otillräcklig. Det kan lätt leda till felaktiga slutsatser. Det andra problemet med subgruppsanalyser är att risken ökar med antalet subgrupper man analyserar för att man i någon av subgrupperna ska få ett signifikant p-värde på grund av slumpen, även där det inte finns någon reell skillnad.

19

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 19

2011-08-26 13.18

1

Internmedicin

Begränsning av RCT:er och betydelse av ickerandomiserade studier RCT:er utgör en grundsten inom EBM och de kan inte ersättas av icke-randomiserade studier. Ickerandomiserade kliniska studier kan dock ge betydelsefull kompletterande evidens. Tillsammans med RCT:er kan dessa studier ge en mer komplett bild av den potentiella nyttan och riskerna med ett kliniskt val av terapi. Icke-randomiserade studier kan visa hur patienter som behandlas i den kliniska vardagen skiljer sig från patienter inkluderade i RCT:er. De kan visa om resultat från en RCT är reproducerbart i klinisk praxis, ge redskap för att skatta underliggande risk och potentiell vinst av en behandling för individuella patienter. Slutligen kan man med icke-randomiserade studier studera förekomst av sällsynta exponeringar och händelser (t.ex. sällsynta biverkningar) som kräver betydligt större patientpopulationer än som vanligen förekommer i RCT:er.

FAKTARUTA 1.2. Faktorer av betydelse för generaliserbarheten av RCT (modifierad efter Atkins).

Patientrelaterade faktorer Underliggande risk (t.ex. endast högriskpatienter har studerats) Demografiska faktorer som ålder och kön (t.ex. patienter under < 75 år exkluderade) Samtidiga sjukdomar (t.ex. patienter med reducerad njurfunktion exkluderade) Sjukdomsduration och svårighetsgrad (t.ex. bara förstagångsinfarkter eller bara hjärtsviktspatienter med LV-EF < 0.30) Risk för biverkningar (t.ex. patienter med ökad blödningsrisk exkluderade) Faktorer relaterade till den studerade interventionen Representativa studiecentra eller utvalda högspecialiserade centra Kvalitet på den studerade interventionen (t.ex. perioperativ mortalitet/morbiditet vid jämförelse mellan kirurgisk och medicinsk behandling) När i tiden interventionen utfördes (t.ex. kranskärlsröntgen inom 24 timmar från ankomst) Följsamhet till behandlingen/interventionen (t.ex. hög andel som avbrutit studiebehandlingen p.g.a. biverkningar) Samtidiga andra icke studierelaterade interventioner (t.ex. skillnad på längd av clopidogrelbehandling vid jämförelse mellan metall- och läkemedelsstent) Kvalitet på och följsamhet till annan samtidig behandling

Systematiska översikter, metaanalyser och riktlinjer Den starka utvecklingen av medicinsk kunskap innebär svårigheter för den enskilda vårdgivaren att på egen hand ta till sig och värdera all information om nya diagnostiska metoder och behandlingsmetoder. Därför är det önskvärt att tillgängliga kliniska studier sammanställs i systematiska kunskapsöversikter samt att den samlade kunskapen om diagnostiska metoder och behandlingar sammanställs och presenteras i form av praktiska rekommendationer (riktlinjer; på engelska guidelines). I dag finns väl utvecklad metodik för hur systematiska kunskapsöversikter ska genomföras (The Cochrane collaboration), och hur medicinska riktlinjer bör utformas (Socialstyrelsen).1

1

Jämförelse Placebo eller standardbehandling Rutinbehandling eller optimal behandling Är resultaten baserade på ”intention to treat”- eller ”on treatment”-analys Effektmått Surrogatmått (t.ex. blodtryck) eller relevanta kliniska effektmått (t.ex. stroke) Individuella effektmått eller kombinationsmått (t.ex. kombinationsendpoint av död, hjärtinfarkt eller refraktär angina) Uppföljningstid Systematisk uppföljning/redovisning av komplikationer/biverkningar

www.cochrane.org, www.socialstyrelsen.se.

20

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 20

2011-08-26 13.18

Evidensbaserad medicin

Systematiska kunskapsöversikter är ett sätt att väga samman resultaten från ett stort antal vetenskapliga studier. Dessa översikter kännetecknas av att man i förväg noggrant definierat, och i översikten också redovisar, de kvalitetskrav för design, genomförande och redovisning som ställts upp för de studier som ska ingå. Vidare ska man redovisa hur man sökt reda på alla relevanta studier inom det studerade området. Alla studier som uppfyller kvalitetskraven ska tas med i översikten.

Kvantitativa systematiska kunskapsöversikter innebär att man väger samman resultaten av de olika studier som ingår med hjälp av s.k. metaanalys.

En metaanalys är en statistisk metod för att sammanställa resultat från flera originalstudier. Därigenom erhålls ett större observationsmaterial så att slumpens inflytande på resultaten reduceras. På så sätt minskar risken för felaktiga slutsatser om insatsens effekter.

Kliniska riktlinjer (”clinical guidelines”) har definierats som ”systematiskt utvecklade uttalanden avsedda att ge stöd för läkares och patienters ställningstagande till vad som utgör de lämpligaste åtgärderna vid vissa kliniska problemställningar” (Institute of Medicine). Dessa rekommendationer integrerar vanligen evidens från kliniska studier med författarnas (eller organisationens) värderingar och preferenser, liksom med de förhållanden under vilka riktlinjerna avses att tillämpas. Inom de svenska nationella riktlinjerna, framtagna av Socialstyrelsen, vägs också resultat av hälsoekonomiska studier in.

Evidensbaserad medicin och sjukvårdssystemet För att uppnå ”bästa möjliga vård för varje patient” räcker det inte med ett snävt perspektiv på vården som en angelägenhet mellan den enskilde patienten och den enskilde läkaren. Sjukvård är ett resultat av ett komplext system där människor, åtgärder och utrustning interagerar. Efter att en behandling eller diagnostiska metoder tagits fram genom traditionell forskning (idé prekliniska studier kliniska

1

studier) och vetenskapliga evidens sammanställts och värderats i riktlinjer, krävs ytterligare flera steg för att säkerställa att den enskilde patienten ska kunna dra nytta av en viss behandling eller diagnostisk metod. Ett sådant steg är att säkerställa att den är genomförbar lokalt, dvs. att det finns tillräckliga förutsättningar i form av bland annat lokaler, teknisk apparatur eller kompetens.

Ett andra steg är att säkerställa att man lokalt, givet att nödvändiga förutsättningar finns, verkligen använder behandlingen eller den diagnostiska metoden till alla de patienter för vilka åtgärden är indicerad.

Ett tredje steg är att säkerställa att kvaliteten lokalt på den givna behandlingen eller använda diagnostiska metoden minst motsvarar den som förelåg i den kliniska studien.

För att kunna införa och följa upp nya behandlingsmetoder på ett systematiskt sätt, behövs tillgång till högkvalitativa mätningar av vårdens utförande och resultat. Behovet av användbara och ändamålsenliga uppföljningssystem som också är kopplade till den rutinmässiga dokumentationen av vården har lett till framväxten av kvalitetsregister, ofta diagnos- eller åtgärdsspecifika. Kvalitetsregistren har huvudsakligen haft ett nationellt perspektiv där data används för att göra, vanligen årliga, jämförelser mellan olika regioner och vårdenheter samt för jämförelser över tiden. Men ett antal register har under senare år också alltmer fokuserat på att ge den lokala användaren snabb återkoppling på den egna enhetens resultat. Därmed kan register användas för styrning av vården och i lokalt förbättringsarbete.

Kriterier för ett bra uppföljningssystem Ett antal kriterier kan ställas upp för ett bra uppföljningssystem: • Hög täckningsgrad lokalt – att alla i patientgruppen som avses följas upp på en enhet verkligen följs upp, så att man undviker systematiska bortfall, t.ex att de sjukaste eller friskaste inte ingår i uppföljningen.

21

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 21

2011-08-26 13.18

1

Internmedicin

• Hög täckningsgrad nationellt – systemet bör vara heltäckande ur ett geografiskt perspektiv om det ska användas för jämförelser mellan olika delar av landet.

• Populationen entydigt definierad.

• Ingående variabler relevanta och entydigt definierade.

• Inmatade data har hög validitet.

• Antalet variabler är tillräckligt många för att kunna adekvat beskriva populationen och avspegla vårdkvaliteten, men samtidigt inte fler än nödvändigt för att undvika resursslöseri och minska risken för bortfall.

• Analyser och rapporter utformade så att de avspeglar det man avser att visa.

• Rapporter är lätt att generera, helst i realtid, och presenterade på ett lättförståeligt och användbart sätt Vissa väsentliga aspekter av kvalitet i vården är svårare att mäta än andra. Likaså kan det vara svårt att finna adekvata och allmänt accepterade effektmått för vissa sjukdomstillstånd. Om man inte är uppmärksam finns en risk att mätningarna inriktas på det lätt mätbara och inte på det mest relevanta, vilket kan leda till felaktiga prioriteringar.

Sammanfattning För att varje patient ska kunna få optimal vård, oavsett verksamhet, dag på året och tidpunkt under dygnet, krävs att hela sjukvårdssystemet håller hög kvalitet. En förutsättning är att alla i systemet arbetande individer har de kunskaper och färdigheter som krävs för att kunna tillämpa evidensbaserad medicin. Utöver det krävs också att systemet kan tillhandahålla de förutsättningar som behövs – ekonomiska och personella resurser, lokaler, teknisk utrustning, dokumentations- och uppföljningssystem, logistik och samverkansformer, ledningssystem och riktlinjer. Som läkare eller annan vårdpersonal har vi ett ansvar för att upprätthålla och utveckla vår egen kompetens och våra färdigheter, likaså att utveckla det gemensamma systemets kvalitet. För att också

Register för att i den kliniska vardagen identifiera bmXc`k\kjYi`jk\i blejbXgjYi`jk\i

Vetenskapliga evidens - Riktlinjer

Kvalitetsutveckling bfdg\k\ej fZ_ ] i[`^_\k\i fi^Xe`jXk`fe fZ_ jpjk\d Klinisk forskning: jalb[fdjd\bXe`jd\i eXkliXc] icfgg $gif^efj [`X^efjk`jbX d\kf[\i Y\_Xe[c`e^

BILD 1.2. Evidensbaserad hälso- och sjukvårds-

utveckling.

morgondagens patient ska få en allt bättre vård har alla som arbetar i systemet ett ansvar att bidra till att ta fram ny kunskap genom att arbeta aktivt med eller stödja och underlätta klinisk forskning. På så sätt kan vi uppnå en evidensbaserad hälso- och sjukvårdsutveckling [BILD 1.2].

LITTERATUR

Flather, M., Aston, H., & Stables, R. (Eds.). (2001).

Handbook of clinical trials. London: ReMedica.

Gøtzsche, P.C. (2007). Rational diagnosis and treatment: Evidence-based clinical decision-making (4th ed.). Chichester: Wiley-Blackwell.

Jadad, A. (2000). Randomiserade kontrollerade kliniska prövningar. Lund: Studentlitteratur.

Strauss, S. E., Richardson, W. S., Glasziou, P., & Haynes, R. B. (2005). Evidence-based medicine : How to practice and teach EBM (3rd ed.). Edinburgh; New York: Elsevier/Churchill Livingstone.

22

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 22

2011-08-26 13.18

Vägen till diagnos och terapi – tolkning av diagnostiska test

1

FAKTARUTA 1.3. Ställningstaganden i den diagnostiska processen.

Vägen till diagnos och terapi – tolkning av diagnostiska test MATS ELIASSON OCH BO CARLBERG

I mötet med patienten samlar vi information från intervjun och från kroppsundersökningen. Hela tre fjärdedelar av internmedicinska diagnoser kan ställas enbart på basen av dessa kliniska instrument.

Vid behov kompletterar läkaren med laboratorieanalyser, röntgenundersökningar samt fysiologiska eller bakteriologiska undersökningar.

Alla dessa komponenter kan ses som diagnostiska test med syfte att leda fram till en bekräftad eller utesluten diagnos. Med diagnosen följer ett ställningstagande till behandling eller inte och val av terapi och uppföljning. I detta avsnitt beskrivs hur test används som beslutspunkter i den diagnostiska processen (faktaruta 1.3).

Trösklar för beslut om behandling eller avslutande av utredning Intuitivt arbetar kliniker med ”trösklar” för beslut om utredning och behandling. När sannolikheten för en diagnos når över en viss nivå anser vi att diagnosen är tillräckligt säker för att påbörja behandling, och när sannolikheten sjunker tillräckligt lågt finner vi stöd för att utesluta diagnosen och avstå från ytterligare test eller behandling. När sannolikheten ligger mellan dessa två uppstår behov av ytterligare diagnostiska test [BILD 1.3]. Om det är riskabelt

• Ställ dig alltid frågan om ett planerat test verkligen behövs? (Gäller alla diagnostiska insatser, såväl kemiska analyser som röntgen och klinisk fysiologi.) Kommer resultatet att påverka din handläggning och komma patienten till nytta?

• För att bäst tolka ett test krävs kunskap om hur vanligt förekommande sjukdomen är i just denna situation, utifrån anamnes, status och epidemiologi: sannolikhet före test.

• Val och tolkning av diagnostiska test är en process med avsikt att successivt minska osäkerheten i patientens diagnos. Varje nytt test reviderar sannolikheten för att sjukdomen faktiskt föreligger – från sannolikhet före test till sannolikhet efter test • För att vara användbart måste testet påtagligt förändra sannolikheten efter test för diagnosen och därmed föra beslutsprocessen över tröskeln till att antingen påbörja behandling eller avsluta utredning.

• Varje test har en rad karakteristika som avspeglas i resultaten och beskriver graden av överlappning mellan patienter med respektive utan sjukdomen.

Sensitivitet anger den andel av de sjuka som testet ”hittar” och specificitet den andel av friska som testet frikänner från sjukdom.

• För att utesluta sjukdom är testet med högst sensitivitet bäst.

• För att bekräfta sjukdom är testet med högst specificitet bäst.

• Få test är perfekta och överlappning mellan sjuka och friska är ofrånkomlig. Förbättrad sensitivitet leder till sämre specificitet och vice versa.

att missa en diagnos, såsom hjärtinfarkt, krävs en mycket låg sannolikhet för att våga utesluta diagnosen – tröskeln för att frikänna från sjukdom och avstå från vidare diagnostik och behandling kan ligga på någon enstaka procents sannolikhet. Å andra sidan kan behandlingen vara så riskabel, t.ex. cytostatika vid cancer, att tröskeln för säkerställd diagnos måste ligga vid en mycket hög sannolikhet.

Sannolikhet före test Sannolikheten före test (”pretest probability”) är sannolikheten för den misstänkta diagnosen innan resultatet av testet är känt. För varje patient du möter finns en sannolikhet att personen har 23

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 23

2011-08-26 13.18

1

Internmedicin

Sannolikhet

Behandla!

Testa inte

Behandla!

Testa inte

Behov av ytterligare test

Behov av ytterligare test

Behandlingströskel Test

Testtröskel

Behandla inte Testa inte

Sannolikhet före test

Behandla inte Testa inte

Sannolikhet efter test

BILD 1.3. Sannolikheten, före test, för att patienten har en viss sjukdom leder till ett beslut om behandling, testning eller avbrytande av utredningen. När testet är utfört uppkommer en sannolikhet efter test och nytt beslut.

en viss sjukdom. Sannolikheten baseras på förekomsten (prevalensen) av dessa sjukdomar i den grupp han eller hon tillhör. Grundläggande information som kön, ålder och huvudsymtom modifierar sannolikheten, som förändras ytterligare av en konstellation av data från sjukhistoria, fysikalisk undersökning och basala laboratorieprover (se bild 1.3). Vissa differentialdiagnostiska alternativ blir mindre troliga medan andra ter sig mer sannolika. På detta sätt är sannolikhet före test användbar för att: 1. Välja att starta behandling utan ytterligare testning (sannolikhet över behandlingströskeln) medan svar på provtagning inväntas (vid potentiellt livshotande tillstånd, t.ex. akut binjurebarksinsufficiens).

2. Besluta att provtagning är nödvändig (sannolikhet över testtröskeln).

3. Besluta att avstå från (ytterligare) testning (sannolikhet under testtröskeln).

4. Hjälpa till att tolka utfallet av diagnostiska test (påverkar sannolikhet efter test).

I tabell 1.2 finner du några exempel på sannolikheter före test. Var kommer dessa värden ifrån? Vår egen kliniska erfarenhet är en viktig kunskapskälla. Ju fler patienter du har sett på akutmottagningen eller på avdelningen, desto bättre blir din förmåga att göra en ungefärlig skattning. Våra hågkomster tenderar dock att störas av de upplevelser

som ligger närmast i tiden, eller av eget intresse av någon speciell aspekt av sjukdomen. Det bästa underlaget kommer från noggrant genomförda studier av sannolikhet för olika sjukdomar i en grupp patienter med väl definierade symtom och fynd.

Sådana studier visar att erfarna kliniker t.ex. är bra på att göra en empirisk bedömning av när sannolikheten att en patient har lungemboli är låg. Endast tio procent hade då lungemboli vid objektiv verifiering. Däremot överskattade man förekomsten i en grupp som bedömdes ha hög sannolikhet. Vid en bedömning av patienter nyinsjuknade i stroke var kliniker träffsäkra i frågan om orsaken var blödning eller ischemisk stroke.

I s.k. poängbaserat diagnostikstöd vägs symtom, fynd vid undersökning, röntgen eller laboratorieprover samman. Det kan skärpa uppskattningen om patienten har diagnosen eller ej. I tabell 1.3 redovisas ett sådant stöd för lungembolidiagnostik. I gruppen med låg sannolikhet var prevalensen 6 % och i gruppen med hög sannolikhet var prevalensen 59 %. Resultatet är inte tillräckligt bra för att utesluta eller bekräfta diagnosen, men kombinerat med enkel provtagning läggs en grund för en enkel och säker algoritm för att handlägga misstänkt lungemboli på akutmottagningen.

De stora framstegen inom klinisk kemi, klinisk fysiologi och radiologi har lett till en nedvärdering av vilken säkerhet den kliniska bedömningen egentligen har. Men sammanställningar av sannolikhe-

24

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 24

2011-08-26 13.18

Vägen till diagnos och terapi – tolkning av diagnostiska test

1

TABELL 1.2. Sannolikhet före test vid några vanliga symtom, fynd och laboratorie-

avvikelser, isolerade eller i kombination.

PATIENTPROBLEM

DIAGNOS

SANNOLIKHET

Makrocytos (MCV > 130)

Brist på vitamin B12 eller folsyra

> 95 %

Bukfetma, svaghet, rödbrusighet, akne, striae, ekkymoser, osteoporos, ödem

Cushings syndrom

95 %

Central bröstsmärta och nytillkomna ST-höjningar eller Q-vågor

Akut hjärtinfarkt

> 80 %

Hypokalemi, svaghet, ekkymoser, osteoporos

Cushings syndrom

80 %

Melena hos 50-åring med hög alkoholförbrukning men utan leverstigmata

Ulkus

55 %

Erosiv gastrit

40 %

Esofagusvaricer

5%

Dyspné på akutmottagningen

Lungsjukdom

50 %

Hjärtsvikt

30 %

Lungemboli

<2%

Makrocytos (MCV 115–129)

Brist på vitamin B12 eller folsyra

50 %

Dyspepsi

Ulkus

30 %

Svullnad och smärta i ett ben

Djup ventrombos

20–40 %

Hypertoni, ödem, hirsutism

Cushings syndrom

<3%

Central bröstsmärta utan EKG-förändringar

Akut hjärtinfarkt

3%

Hypertoni utan attacker av svettning, takykardi eller huvudvärk

Feokromocytom

<1%

ter före test är viktiga kliniska verktyg. De medför betydligt bättre möjligheter att kostnadseffektivt tillvarata informationen från konsultation och test.

Sensitivitet och specificitet Ett diagnostiskt test karakteriseras traditionellt med dess sensitivitet och specificitet. Testets sensitivitet anger hur stor andel av de sjuka som testet identifierar. Specificiteten anger hur stor andel av de friska som korrekt frikänns från sjukdom.

Grundläggande för att värdera testet är att en jämförelse skett med en oberoende metod som anses helt diagnostisk för sjukdomen (golden standard eller referensundersökning), som flebografi vid djup ventrombos.

I tabell 1.4 visas kalkylerna för ett tests karakteristika. D-dimer mäter nedbrytningsprodukten av korsbundet fibrin och avspeglar därmed pågående lys av en trombos. D-dimermetoden i vårt exempel missade 6 % (1-sensitivitet) av patienterna med radiologiskt verifierad diagnos, och lyckades bara frikänna 71 % av de friska från sjukdom. Det finns

nackdelar med sensitivitet och specificitet – de är inte alltid kliniskt användbara mått – men de är viktiga eftersom de utgör grunden för beräkning och förståelse då test beskrivs.

Vid akut stroke har symtom som kräkningar, huvudvärk, medvetandepåverkan och särskilt kramper, hög förmåga att bekräfta hemorragisk stroke (specificitet 82–98 %). Avsaknad av dessa fynd bidrar dock endast ringa till att utesluta diagnosen (sensitivitet kring 40 %). Vid misstanke om pleu-

TABELL 1.3. Ett exempel på ett poängbaserat diagnostikstöd – Wells score för diagnostik av lungemboli (LE).

VARIABEL

POÄNG

Tecken på djup ventrombos (DVT)

3

Puls > 100

1,5

Immobilisering eller nylig kirurgi

1,5

Tidigare DVT eller lungemboli

1,5

Hemoptys

1

Malign sjukdom

1

LE lika eller mer sannolik än andra diagnoser

3

Risken för lungemboli är låg under två poäng, intermediär två–sex poäng och hög över sex poäng.

25

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 25

2011-08-26 13.18

1

Internmedicin

TABELL 1.4. Mall för kalkyl av ett tests karakteristika. Data från studie över D-dimeranalys förmåga att diagnostisera djup ventrombos.

FLEBOGRAFI

VENTROMBOS

NORMAL

TOTALT

Patologisk

78

118

196

a

b

a+b

Normal

5

295

300

c

d

c+d

Total

83

413

496

a+c

b+d

a+b+c+d

Sensitivitet [a/(a + c)]: 78/83 = 0,94 = 94 % Specificitet [d/(b + d)]: 295/413 = 0,71 = 71 % Positivt prediktionsvärde (PPV) [a/(a + b)] : 78/196 = 0,40 = 40 % Negativt prediktionsvärde (NPV) [d/(c + d)]: 295/300 = 0,98 = 98 % Prevalens av ventrombos [(a + c)/(a + b + c + d)]: 83/496 = 0,17 = 17 %

ratutgjutning har fyndet dämpning vid perkussion hög specificitet (92 %), men sämre sensitivitet (77 %); undersökningen bidrar alltså mer till att bekräfta än att utesluta diagnosen. Ytterligare ett exempel är då diabetiker utvecklar nedsatt nervfunktion i fötterna, neuropati, som är viktig att diagnostisera för att förebygga sår och amputation.

Om enkel undersökning av beröringssinnet med en tunn plastfiber, monofilament, är patologisk har patienten definitivt en perifer neuropati (specificitet 100 %) och normal känsel utesluter väsentligen förekomst av neuropati (sensibilitet 93 %).

I den kliniska vardagen ställer vi oss oftast frågan hur stor sannolikheten är att sjukdomen finns,

om testet är positivt (positivt prediktionsvärde), eller att patienten inte har sjukdomen om testet är negativt (negativt prediktionsvärde). Vilket av dessa två värden som är väsentligast beror på den kliniska situationen – ett test med högt negativt prediktionsvärde (NPV) är mycket användbart för att avsluta eller undvika farliga eller dyrbara utredningar och behandlingar, t.ex. pulmonalisangiografi vid lungemboli eller HIA-vård vid bröstsmärta. Ett högt positivt prediktionsvärde (PPV) leder ofta till att behandling kan börja utan ytterligare testning, t.ex. mycket högt TSH vid hypotyreos eller utbredda nytillkomna ST-förhöjningar vid akut bröstsmärta.

Prediktionsvärden är ett annat sätt att uttrycka sannolikhet efter test. Ett problem med prediktionsvärden är att de gäller bara vid just den prevalens av sjukdomen som patientgruppen i den aktuella studien uppvisar. I andra kliniska situationer med olika sannolikheter före test kan man inte enkelt överföra prediktionsvärdena.

Ett positivt prediktionsvärde för D-dimer vid ventrombos på 40 % (i den aktuella studien med prevalens på 17 %) är helt otillräckligt och kan aldrig vara nog för att ställa diagnosen, medan däremot ett negativt prediktionsvärde på 98 % kan göra testet användbart i vissa situationer för att utesluta ventrombos. I tabell 1.5 ges exempel på de varierande prestanda som olika D-dimeranalyser har i kliniskt bruk. Likaså visas det diagnostiska värdet av dels ultraljud över hela benet, dels undersökning med förenklad metodik.

TABELL 1.5. Exempel på testkarakteristiska vid djup ventrombos – alla metoder

är jämförda mot flebografi. Data för ultraljudsundersökning är baserat på genomsnitt av flera undersökningar med varierande prevalens varför prediktivt värde inte kan anges.

ANALYTISK METOD

SENSITIVITET SPECIFICITET ( %) ( %)

NPV

PPV

Homans tecken

10

91

55

50

D-dimer (ELISA)

93

82

98

82

D-dimer (semikvantitativ)

89

77

95

56

Ultraljudsundersökning, hela benet

96

93

Ultraljudsundersökning, kom95 pression på två punkter proximalt

97

NPV = negativt prediktionsvärde PPV = positivt prediktionsvärde

26

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 26

2011-09-01 09.24

Vägen till diagnos och terapi – tolkning av diagnostiska test

En viktig slutsats är att när sannolikheten före test är hög, är det positiva prediktionsvärdet för diagnosen stort medan det negativa prediktionsvärdet är lågt. Ett negativt testutfall bidrar med andra ord mycket lite till att utesluta diagnosen. När sannolikheten före test är låg är det negativa prediktionsvärdet högt (hög säkerhet i att utesluta diagnosen) medan det positiva prediktionsvärdet är lågt. Här bidrar ett positivt testutfall mycket lite till att bekräfta diagnosen.

Positiva och negativa prediktionsvärden ger en bra uppfattning om i vilken mån ett test kan förväntas föra den diagnostiska processen framåt, antingen till en sannolikhet efter test som är tillräckligt hög för att påbörja behandling utan ytterligare test (behandlingströskeln), eller till en sannolikhet som är låg nog för att avsluta ytterligare utredningar och frikänna patienten från sjukdom (frikännandetröskeln) (se bild 1.3). I den vardagliga gärningen på akutmottagningen eller på vårdavdelningen kan man utifrån intervjun, kroppsundersökningen och basala prover ställa upp en lista över diagnoser, fördelade på följande vis: • Huvudhypotes – enskilda bästa förklaringen.

Använd test med hög specificitet för att bekräfta diagnosen.

• Aktiva alternativ som bör uteslutas – inte lika sannolika diagnoser, men tillräckligt farliga eller behandlingsbara för att du måste utesluta dem.

Använd test med hög sensitivitet.

• Andra hypoteser som är mindre sannolika eller ofarliga – du avstår tills vidare från både behandling och ytterligare testningar.

1

man i den kliniska vardagen ofta stöter på när patienter ska behandlas, utredas ytterligare eller frikännas från sjukdom.

Vikten av att känna till sjukdomens prevalens Man bör ha en uppfattning om en sjukdoms prevalens innan man beställer ett test. Samma sak gäller då svaret på ett test värderas för att en sjukdom ska kunna påvisas/uteslutas. Ett test kan ha ett högt positivt prediktivt värde när man använder det för utredning av patienter på specialkliniker, men tillföra lite när det används i andra populationer. Exempelvis har P-metoxykatekolaminer ett högt positvt prediktivt värde för att påvisa fäokromocytom hos patienter med klassiska symtom, terapiresistenst hypertoni, och som handläggs på universitetssjukhusets endokrinklinik. Samma test ger många falskt positiva svar om det används rutinmässigt i primärvården som led i primärutredningen av hypertoni.

I tabell 1.6 exemplifieras detta med hypotetiska utfall av testet på universitetssjukhus respektive i primärvård. På sjukhuset har ungefär hälften av patienterna med positivt test sjukdomen (positivt prediktivt värde 52 %) medan ett positivt test i primärvårdspopulationen i endast 2 % av fallen är sant positiva. Detta belyser vikten av en noggrann anamnes och klinisk bedömning innan ställningstagande till provtagning.

Screening Att praktiskt använda sannolikheter Det är nyttigt att i klinisk praxis reflektera över vilka sannolikhetsnivåer vi anser vara rimliga för att i sitt ställningstagande passera över ”tröskeln” till behandling respektive frikännande för olika sjukdomstillstånd (se bild 1.3). Erfarna kliniker utför ständigt denna process, på ett omedvetet och oreflekterat sätt. Detta kan ligga bakom den oenighet

Med screening menas att man till hela (eller delar av) befolkningen erbjuder ett diagnostiskt test för en sjukdom till symtomfria individer. Screening är ett exempel på en testsituation där prevalensen av sjukdom i gruppen i allmänhet är lägre än vad den är vid utredning av patienter med symtom på sjukdomen.

Innan man fattar beslut om allmän screening av ett tillstånd måste hänsyn tas till en mängd faktorer. Av praktiska och etiska skäl bör massundersökningar begränsas till sjukdomar som är bety27

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 27

2011-08-26 13.18

1

Internmedicin

TABELL 1.6. Hypotetiskt utfall vid fäokromcytomutredning med P-metanefriner,

ett test som har hög sensitivitet (98 %) och måttligt hög specificitet (77 %). På universitetskliniken hade 20 % (2000 av 10000) undersökta patienter sjukdomen, testets PPV blir 1960/3800 = 52 % i denna population. I primärvården uppskattas prevalensen av fäokromocytom till 50 av 10000 undersökta patienter och detta ger ett PPV på 49/2337 = 2 % FÄOKROMOCYTOM

EJ FÄOKROMOCYTOM

TOTALT

PPV

NPV

Universitetsklinik Test +

1 960

1 840

3 800

Test -

40

6 160

6 200

Totalt

2 000

8 000

10 000

Test+

49

2 288

2 337

Test-

1

7 662

7 663

50

9 950

10 000

52 % 99 %

Primärvård

Totalt

delsefulla ur folkhälsosynpunkt. Sjukdomarna bör vara vanliga eller medföra betydande lidande och sjukdom för individen.

Den diagnostiska metoden bör ha hög sensitivitet och specificitet och sättas i relation till sjukdomsprevalensen. Randomiserade studier, där man jämfört långtidsutfallet mellan screenade och ickescreenade individer, är det bästa sättet att utvärdera screeningprogram. Denna typ av studier saknas för många äldre metoder. Det måste finnas en symtomfri fas av sjukdomen så att screeningen leder till tidigare upptäckt av sjukdomen. Vidare får inte undersökningen vara för obehaglig eller riskfylld utan måste kunna fördras av deltagarna. Effektiva behandlingsåtgärder måste finnas när diagnosen ställts. Slutligen måste kostnaderna och obehaget av screeningen stå i rimlig proportion till effekterna, och man måste även väga in lidande och oro som individer utsätts för till följd av falskt positiva undersökningsresultat.

Man brukar i allmänhet använda begreppet screening när man undersöker friska individer utan särskild ökad risk. Ett liknande förfarande används ibland för att följa patienter med ökad sjukdomsrisk på grund av en sjukdom. Det brukar kallas för riktad screening eller i engelsk litteratur surveillance. I Sverige erbjuds alla kvinnor för närvarande screening för att upptäcka cervixcancer och bröstcancer. Screening för bukaortaaneurysm erbjuds

2% 99,99 %

till män i många landsting. Dessutom genomgår nyfödda ett brett screeningprogram för att upptäcka medfödda metabola sjukdomar. Ett exempel på riktad screening är uppföljning med ultraljud lever för att tidigt hitta hepatocellulär cancer hos patienter med akut intermittent porfyri.

Diagnostiska metoders riktighet och reproducerbarhet Ofta föreligger oenighet mellan olika läkare (eller mellan upprepade bedömningar av samma kliniker) om sådant som tolkning av histologiska preparat, fynd i den kliniska undersökningen och avvikelser på röntgenbilder eller EKG. Denna variabilitet kan beskrivas som precision, definierat som samstämmighet mellan två observatörer. Statistiskt beskrivs precisionen med kappavärdet (faktaruta 1.4).

Som exempel kan nämnas att analys av sam-

FAKTARUTA 1.4. Kappavärdet.

Kappavärde lika med: • noll visar ingen överensstämmelse • < 0,4 dålig • 0,4–0,6 hygglig • 0,6–0,8 måttlig • > 0,8 utmärkt.

28

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 28

2011-08-26 13.18

Vägen till diagnos och terapi – tolkning av diagnostiska test

stämmighet vid lungauskultation för att påvisa obstruktivitet visade följande kappavärden: • Nedsatta andningsljud (0,2–0,5) • Hypersonor perkussion (0,04–0,4) • Ronki (0,4–0,7) • Förlängt exspirium (0,2–0,8).

Provtagningsfel är ytterligare en källa till svårtolkade och oväntat avvikande analyssvar. Grundregeln vid oväntade och avvikande laboratorieprover bör vara att upprepa provtagningen, varvid merparten åter är normala.

Endast förekomst av ronki visade en någorlunda precision. Liknande exempel finns från många olika diagnostiska procedurer som bygger på vår tolkning av sinnesintryck. Det är därmed lätt att förstå att den kliniska vardagen ger många tillfällen till oenighet kring tolkning av undersökningar. Med ökad klinisk erfarenhet får man dock allt bättre förmåga att tolka sjukhistoria och fysikaliska fynd, tack vare den kontinuerliga återkoppling som sker i det kliniska arbetet när man följer patienter genom deras sjukdom och fortsatta (bekräftande eller uteslutande) utredningar.

Vad gäller kemiska laboratoriemetoder förväntar vi oss större ”objektivitet”. Oftast är så fallet, men metodernas avvikelser från det sanna värdet är viktiga att känna till och beskrivs mer detaljerat i läroböcker i klinisk kemi. Vi talar om metodens riktighet eller validitet, som är förmågan att ange ett värde som ligger så nära det sanna som möjligt.

Mätningar av referensprover för kalibrering av instrument minskar den systematiska avvikelsen. Precisionen i analysen anger hur stor den slumpmässiga avvikelsen är och anges som variationskoefficient. Det är viktigt för metodens trovärdighet att variationskoefficienten är lägre än den variabilitet som finns hos individen mellan olika provtagningstillfällen. Som framgår av tidigare exempel med Ddimeranalyser kan olika metoder och tillverkare vid samma analys ge betydelsefulla skillnader i diagnostisk nytta.

Betingelser utanför laboratoriet påverkar oftast resultatets riktighet i högre utsträckning än vad som sker inne på laboratoriet. Biologiska faktorer ligger bakom variationen inom en individ (intraindividuell variation), som dessutom påverkas av dygnsrytm, födointag, kroppsläge och kroppsansträngning. Ännu större variabilitet föreligger oftast mellan individer (interindividuell variation).

LITTERATUR

1

Black, E.R., Bordley, D.R., Tape, T.G., et al. (1999).

Diagnostic strategies for common medical problems (2nd ed.). Philadelphia: American College of Physicians. Kapitel 1–4 The Evidence-Based Medicine Working Group. (2002).

Users´ guides to the medical literature: A manual for evidence-based clinical practice. Chicago: AMA Press. Kapitel 1C–1C2, s. 101–141, fördjupning I kapitel 2C, s. 449–516 Nordenström, J. (2007). Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår (4:e uppl.) (s. 71–83).

Stockholm: Karolinska Institutet University Press.

WEBBADRESSER

http://sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/ blodpropp_2002/kapitel3/3.1_Utvardering.pdf http://sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/ blodpropp_2002/kapitel3/3.2_Klindiagn.pdf Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2002).

Blodpropp: Förebyggande, diagnostik och behandling av venös tromboembolism (SBU-rapport, 158). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

29

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 29

2011-08-26 13.18

013-030 4617_Avsnitt 1.indd 30

2011-08-26 13.18

2. Allergi och annan överkänslighet EVA MILLQVIST, TEET PULLERITS, SABINA RAK

Immunologiska mekanismer har visat sig betydelsefulla vid många av de internmedicinska sjukdomarna. Detta gäller i hög grad för de allergiska tillstånden, som är vår nya folksjukdom och vars prevalens ökat dramatiskt de senaste 50 åren. Samtidigt finns sjukdomsbilder vars symtom mycket liknar

031-056 4617_Avsnitt 2.indd 31

allergi men som har helt andra – oftast okända – bakomliggande mekanismer, s.k. annan överkänslighet. Detta kapitel ger en översikt av patogenesen vid allergi och en bild av de sjukdomar och symtom som uppträder vid överkänslighet hos vuxna.

2011-08-26 13.26

2

Allergi och annan överkänslighet

Terminologi 33

2. Innehåll

Allergiska sjukdomar 35 Prevalens 35 Den allergiska reaktionen 35 Basala mekanismer 36 Allergen och andra utlösande faktorer 40 Symtombilder 42 Diagnos 45 Prevention 47 Symtomatisk behandling – farmakoterapi 48 Annan överkänslighet 49 Sensorisk överkänslighet 49 Inomhusmiljön 49 Utomhusmiljön 50 Anafylaxi 51 Kliniskt förlopp 52 Utlösande ämnen 52 Förebyggande åtgärder och diagnos 52 Åtgärder och behandling vid anafylaxi 53 Bi- och getingallergi 54

32

031-056 4617_Avsnitt 2.indd 32

2011-08-26 13.26

2 PATIENTFALL Ung man med pollenallergi När är frågeställningen hyposensibilisering aktuell?

• En 19-årig man söker på sin vårdcentral på grund av snuva, ögonirritation samt hosta. Det är den 23/4 och ute är våren i full blom. Han berättar att han har haft allergiska ögon- och näsbesvär varje vår och sommar sedan barndomen. För övrigt är han väsentligen frisk. En utredning för cirka tio år sedan ska ha visat allergi mot lövträd, gräs och möjligen gråbo. Våren med björkblomningen är värst; nu har även sommaren blivit besvärligare de sista åren. I år, då vintern varit ovanligt varm, började han känna av sin allergi redan i slutet av februari då hasseln blommade.

Sommaren före hade han inte blivit besvärsfri förrän i slutet av september. Tidigare har han genom att äta antihistamintabletter samt använda histaminögondroppar och kortisonnässpray klarat sig hyggligt. Förra säsongen och i år har dock medicinen (trots dubblering av alla doser) haft dålig effekt. Han säger sig ha börjat medicinera

Terminologi Överkänslighet (hypersensitivitet) Med överkänslighet avses ett kliniskt tillstånd där objektivt reproducerbara symtom initieras vid exponering för ett stimulus vid en dos som tolereras av friska individer.

Den ökade känsligheten kan bero på immunologiska eller icke-immunologiska mekanismer. I allmänhet drabbas slemhinnor i övre och nedre luftvägarna eller mag–tarmkanalen. Även hudens olika lager kan uppvisa överkänslighetssymtom, liksom i sällsynta fall kroppens övriga organ.

Allergi Allergi är en överkänslighetsreaktion initierad av immunologiska mekanismer. Allergi kan vara antikroppsmedierad eller cellmedierad. Olika allergiska tillstånd skiljer sig åt med avseende på patogenes, kliniska manifestationer och det tidsförlopp som finns mellan exponering och reaktion.

Den kliniska huvudgruppen hör till den snabba IgE-förmedlade allergiska reaktionen. Vid den mer ovanliga allergiska alveoliten spelar precipiterande IgG-antikroppar en stor roll. Den fördröjda

i god tid och varit mycket regelbunden i medicineringen. Vad som också är nytt är en irriterande hosta vid ansträngning samt att det då också kan ”pipa” i luftrören. Patienten har en uttalad rinit samt röda konjunktiva. Inga biljud auskulteras.

FEV1 visar 85 % av förväntat värde med en reversibilitet på 12 %.

• Patienten ordineras en kortare per oral steroidkur, beta 2-stimulerare vid behov samt regelbunden användning av inhalationssteroid i lågdos för de nedre luftvägarna. Ska för övrigt fortsätta med nasal steroid samt antihistamin i tablettform och för ögonen. Remiss skickas till närmaste allergimottagning för ställningstagande till hyposensibilisering (specifik immunterapi). Detta motiveras av att patienten har en lång säsong med allergibesvär, inte är tillräckligt hjälpt av basal medicinering samt ett nytillkommet astmatiskt inslag.

överkänslighetsreaktionen orsakar kontakteksem och representerar den cellulära immuniteten.

Atopi Atopi är en individuell, ibland ärftlig, tendens att bli sensibiliserad och bilda specifika IgE-antikroppar som svar på exponering för ett vanligt förekommande allergen, oftast ett protein.

De flesta allergen som ger upphov till atopisk sjukdom är inhalationsallergen, t.ex. pollen och djurepitel. Däremot är uppkomsten av IgE-antikroppar mot ett mindre vanligt allergen som insektsallergen eller läkemedel inte diagnostiskt kriterium för atopi och kan inträffa hos icke-atopiker oberoende av ålder. Den typen av överkänslighet är, vad vi vet i dag, inte förenad med en genetisk benägenhet.

Atopin är starkt genetiskt kontrollerad, men ärftlighetsgången är oklar och kan se ut på olika sätt.

IgE-syntesen uppvisar en nära genetisk koppling till ett lokus på kromosom 5, band 23–31, främst till den gen som uttrycker interleukin 4. De faktorer som bestämmer specificitet i IgE-svaret är oberoende av dem som kontrollerar de basala IgE-nivåerna.

En atopiker kan vara utan symtom, men om sådana uppträder har patientens atopiska konsti33

031-056 4617_Avsnitt 2.indd 33

2011-08-26 13.26

2

Allergi och annan överkänslighet

tution kommit till uttryck i form av atopisk sjukdom i olika organ. En symtomfri individ kan vara sensibiliserad, vilket kan påvisas genom positiva in vivo- och in vitro-test. Vid vissa allergiska tillstånd förekommer förhöjda nivåer av IgE utan känd specificitet. Det är framför allt vid atopisk dermatit och vissa fall av astma som man kan finna ökade nivåer av total-IgE i serum. Deras signifikans är oklar.

I den fortsatta texten används begreppet allergi liktydigt med den snabba IgE-förmedlade överkänslighetsreaktionen som är ett generellt tillstånd i kroppen. IgE-förmedlad sjukdom kan därför med rätta anses vara en systemisk defekt.

Hyperreaktivitet Med hyperreaktivitet avses en ospecifik, icke-immunologisk överkänslighet i slemhinnorna för ett antal olika stimuli.

Den ospecifika hyperreaktiviteten är oftast organrelaterad, till skillnad från atopin. Den kan uppträda vid ett flertal inflammatoriska sjukdomar i de nedre luftvägarna (kronisk bronkit, cystisk fibros) och benämns bronkiell hyperreaktivitet (BHR).

BHR är en typisk egenskap för astma och föregår ofta denna sjukdom (faktaruta 2.1). Begreppet BHR beskriver motorisk hyperreaktivitet som yttrar sig genom att luftvägarnas glatta muskulatur drar sig samman vilket kan mätas med påverkan på lungfunktionsmått som FEV1 eller PEF.

Undersökningar som testar den motoriska bronkiella hyperreaktiviteten ger negativt utfall hos vissa patienter med slemhinnesymtom, hosta, slembildning och tungandning. Denna grupp patienter klagar främst på symtom i kontakt med stimuli som parfym, rök, kemikalier och luktande ämnen. Ibland kan man misstänka att en sensorisk hyperreaktivitet, utan bronkobstruktion, föreligger. Testning med inhalerat kapsaicin visar att en ökad sensorisk nervretbarhet ofta förekommer hos patienter med övre och nedre luftvägssymtom utlösta av dofter och kemikalier.

Den ospecifika bronkiella hyperreaktiviteten förekommer även hos individer utan astmatiska symtom men med allergiska symtom från övre luftvägarna.

Det är oklart om ospecifik hyperreaktivitet förekommer i magslemhinnan vid till exempel IBS (”irritable bowel syndrome”).

FAKTARUTA 2.1. Exempel på ospecifika stimuli som

framkallar bronkospasm hos känsliga individer.

Fysikaliska

köld, ansträngning, hyperventilation, torrluftsprovokation

Farmakologiska histamin, metakolin, mannitol Irritanter

damm, rök, avgaser

34

031-056 4617_Avsnitt 2.indd 34

2011-08-26 13.26

ISBN 978-91-47-09988-7 © 2011 Författarna och Liber AB

FÖRLAGSREDAKTÖR/PROJEKTLEDARE

REDAKTÖR

OMSLAG

ILLUSTRATIONER

FOTOGRAFIER

SÄTTNING OCH LAYOUT

Gabriella Bernhoff Helena Lind Eva Jerkeman AB Typoform Där inte annat anges har fotografierna tillhandahållits av kapitelförfattarna AB Typoform Första upplagan 1991 Andra upplagan 1996 Tredje upplagan 2002 Fjärde upplagan 2006 Femte upplagan 2011 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Zrinski, Kroatien 2011 Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 90 00 Kundservice: tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se www.liber.se

001-012 4617_Framvagn.indd 6

2011-09-01 08.58

Internmedicin utkom första gången 1978 och har sedan dess varit en kunskapskälla för medicinstuderande under hela utbildningen, och en oumbärlig uppslagsbok för kliniskt verksamma.

Med boken följer eLabbet som hjälper dig att tillämpa bokens innehåll och fördjupa dina kunskaper. Här kan du öva på interaktiva kunskapsfrågor och fallstudier. Du kan också göra kunskapstester och ta del av fördjupnings- och bonusmaterial.

Aktivera ditt eLabb på www.liber.se/online.

Best.nr 47-09988-7 Tryck.nr 47-09988-7

4709988ot.indd 1-3

5

5 Med. 5:e upplagan

Ulf Dahlström är professor i kardiologi vid Hälsouniversitetet i Linköping. Han är specialist i internmedicin och kardiologi och verksam som överläkare vid Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Stergios Kechagias är docent och universitetslektor vid Hälsouniversitetet i Linköping. Han är specialist i internmedicin och medicinsk gastroenterologi och hepatologi och verksam som överläkare vid Endokrin- och mag–tarmmedicinska kliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping. Leif Stenke är docent vid Karolinska Institutet i Stockholm. Han är specialist i internmedicin och hematologi och verksam som överläkare vid Centrum för Hematologi på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.

Internmedicin

I denna femte reviderade upplaga, till vilken många experter och framstående forskare bidragit, är en majoritet av kapitlen nyskrivna och resterande uppdaterade. Varje sjukdomstillstånd beskrivs grundligt med uppgifter om bland annat etiologi, symtom, utredning och behandling. Framställningen är rikt illustrerad och kompletteras av ett stort antal hänvisningar som ger ökad användbarhet. I varje kapitel belyser man den centrala handläggningen med nyskrivna kliniska fall. Till boken finns också eLabbet – ett webbaserat interaktivt självstudiematerial med många autentiska instuderingsfrågor, patientfall och kunskapstester.

Internmedicin Under redaktion av Ulf Dahlström, Stergios Kechagias och Leif Stenke 5:e upplagan

Internmedicin beskriver den stora grupp medfödda och förvärvade sjukdomar som involverar kroppens olika organsystem såsom hjärtalungor-cirkulation, mage-tarm, benmärg-blod, njurar, rörelseorganen och hormonsekretion.

2011-08-26 12.49