Människan i arbetslivet Teori och praktik
Människan i arbetslivet belyser ett brett fält av såväl teoretisk som praktisk kunskap inom arbetsmiljöområdet. Ergonomiska och psyko sociala problemställningar behandlas liksom skador och sjukdomar relaterade till arbete. Rehabiliteringens möjligheter och problem belyses samt dess konsekvenser i ekonomiska termer. Stress ur olika aspekter har fått ett utökat utrymme i denna upplaga bl a genom en mer omfattande teoretisk bakgrund till arbetslivets stressproble matik. Etiska överväganden belyses och problematiseras liksom olika interventionsstrategier som är essentiella för hållbara och hälso inriktade produktionssystem. Företagshälsovårdens roll i förändring beskrivs och diskuteras. I boken redogörs även för de regelverk och försäkringsmässiga överväganden som är centrala inom arbetslivet. Boken lämpar sig väl i utbildningar av olika professioner, som ska vara verksamma inom arbetsmiljöområdet. Boken riktar sig även till ledningsgrupper, personalhandläggare, produktionstekniker och fackliga företrädare.
Teori och praktik
Redaktörer 2:a uppl.
Andra upplagan
Människan i arbetslivet
| Människan i arbetslivet
Människan i arbetslivet påverkas av arbetsmiljön men påverkar även genom sin person andras arbetsmiljö på en arbetsplats. Det sker ständiga och snabba förändringar i arbetslivet vilket kräver ett stort mått av flexibilitet och insikt hos såväl arbetsgivare som arbets tagare. Alla aktörer inom arbetslivet behöver således besitta breda kunskaper i arbetsmiljöfrågor.
Eva Holmström Kerstina Ohlsson (red.)
Eva Holmström, leg, sjukgymnast, doktor i medicinsk vetenskap. Tidigare verksam som lektor vid Institutionen för Hälsa, vård och samhälle, Medicinska fakulteten, Lunds universitet, samt som företagssjukgymnast inom byggbranschens företagshälsovård och forskningsstiftelse. Kerstina Ohlsson, leg. sjukgymnast, docent i belastningsergonomi, är verksam vid Avd för Arbets- och miljömedicin, Lunds universitet. Forskningen har fokuserats på fysisk belastning och muskuloskeletal ohälsa hos kvinnor.
Eva Holmström Kerstina Ohlsson
Art.nr 6948
www.studentlitteratur.se
978-91-44_07979-0_01-cover.indd 1
2014-07-03 12:04
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 6948 ISBN 978-91-44-07979-0 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 1999, 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/gui jun peng och Shuttertock/Denis Cristo Printed by Eurographic, Denmark 2014
978-91-44-07979-0_01_book.indd 2
2014-07-03 13:04
Innehåll
Förord andra upplagan 9 Författarpresentation 11 1 Arbete, stress och hälsa 15 Roger Persson & Palle Ørbæk
Inledning 15 Stress – en kort idéhistorisk översikt 16 Stress i arbetslivet: Mekanismer och modeller för fysisk och social påverkan av fysiologin 25 Arbetsstress och hälsa 32 Åtgärder mot stress, psykisk anspänning och olust i arbetslivet: Ett systemteoretiskt perspektiv 35 Systemteoretisk hantering av arbetsrelaterad stress: Målbild och principer 37 Slutord 42 Referenser 43 2 Arbetspsykologi – några fallbeskrivningar 49 Olle Johansson
Inledning 49 Att trivas och må bra på jobbet, vad innebär det? 49 Organisationsförändringar 50 Gruppen – en arena för konflikter 53 Självkänslan – en grundsten för välbefinnande 54 Slutord 55 Referenser 56
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
978-91-44-07979-0_book.indd 3
3
2014-07-01 13:24
Innehåll
3 Hälsopromotion ur ett psykosocialt perspektiv 57 Gunvor Gard
Inledning 57 Psykosocial hälsopromotion 58 Hälsofrämjande arbetsorganisatoriska faktorer 63 Ett organisatoriskt perspektiv på psykosocial arbetsmiljö 67 Äldre i arbetslivet ur psykosocial synvinkel 68 Psykosociala mätmetoder 69 Referenser 71 4 Arbetsrelaterade rygg-, muskel- och ledbesvär 75 Eva Holmström & Eva Horneij
Inledning 75 Arbetsrelaterade besvär 76 Nackbesvär 78 Regionala muskulära smärttillstånd (myalgi, myofascialt smärtsyndrom) 79 Tendinopati 82 Perifera nervskador 85 Artros 88 Ländrygg 90 Slutord 96 Referenser 96 Appendix 104 5 Ergonomi – en kunskapsöversikt 107 Gunvor Gard & Per Odenrick
Inledning 107 Belastningar och trötthet 109 Belastningsergonomiska faktorer i arbetslivet 112 Slutord 132 Referenser 132
4
978-91-44-07979-0_book.indd 4
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
2014-07-01 13:24
Innehåll
6 Belastningsergonomiska förändringsstrategier 135 Jörgen Winkel & Rolf H Westgaard
Inledning 135 Terminologi 136 Exempel på interventionsstrategier på individnivå 138 Samspel mellan belastningsergonomi och rationalisering 142 Samhällsbeslut som påverkar val av rationaliseringsstrategi 153 Framtida belastningsergonomiska interventionsstrategier 154 Din roll som ergonomisk förändringsaktör 157 Referenser 159 7 Arbetsmiljöregler och belastningsergonomi 161 Karin Hedén
Inledning 161 I Sverige gäller svenska regler 161 AML och andra lagar 162 Arbetsmiljöverkets författningssamling 162 Ansvar 163 Regler om belastningsergonomi 164 Direktiv och standarder 165 Analysmodeller och observationsmetoder 168 Krav från andra än myndigheterna 169 Råd i regelmassan 169 Referenser 169 8 Arbetsrelaterade sjukdomar – en översikt 171 Maria Albin
Inledning 171 Lung- och luftvägssjukdom 172 Hudsjukdomar 180 Nervsystemets sjukdomar 183 Reproduktionsstörningar 187 Hjärt-kärlsjukdom 188 Tumörsjukdomar 189
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
978-91-44-07979-0_book.indd 5
5
2014-07-01 13:24
Innehåll
Olycksfall 193 Ansvaret för arbetsmiljön och kemiska produkter 194 Den arbetsmedicinska och yrkesdermatologiska verksamhetens organisation 195 Referenser 196 9 Företagshälsovård 199 Ann-Beth Antonsson
Inledning 199 En historisk tillbakablick 199 Företagshälsovårdens uppgift 201 FHV-företagen 203 FHV:s kunder 204 FHV:s verksamhet 209 Komplexa arbetsuppgifter kräver teamarbete 211 Arbetsmetoder 214 Företagshälsovårdens arbete med rehabilitering 217 Organisations- och förändringsarbete 218 FHV:s arbete väcker förväntningar 219 Företagshälsovård och kvalitet 219 Företagshälsovården i en föränderlig värld 220 Slutord 221 Referenser 221 10 Etik i arbetslivet 225 Peter Westerholm & Tore Nilstun
Inledning 225 Etik, moral och juridik 225 Våra normativa värdesystem 227 Etisk analys 229 Etiska riktlinjer 234 Företagshälsovård som handelsvara 237 Företagshälsovård och kundföretags värdegrund 237 Försäkringsmedicin och Företagshälsovård 238 Alkohol- och drogprogram 240 6
978-91-44-07979-0_book.indd 6
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
2014-07-01 13:24
Innehåll
Informerat samtycke 240 Ett nytt moraliskt landskap i praktisk arbets- och miljömedicin 242 Sociala medier 244 Slutord 246 Referenser 246 11 Den allmänna sjukförsäkringen 249 Kristina Svensson
Individens rätt i arbetslivet 249 Sjukpenning 250 Rehabilitering 254 Ersättning för arbetsresor i stället för sjukpenning 255 Sjukpenning i förebyggande syfte 255 Smittbärarersättning 256 Närståendepenning 256 Särskilt högriskskydd 256 Arbetshjälpmedel 256 Sjukersättning 257 Aktivitetsersättning 257 Referenser 257 12 Ersättningssystem vid arbetsskador 259 Mia Carlsson
Inledning 259 Försäkringsskyddets omfattning 261 Arbetsskadeprövningen 266 Ersättning enligt SFB 269 Anmälan om arbetsskada 273 När prövas en arbetsskada? 273 Arbetsmarknadens trygghetsförsäkringar 274 Slutord 275 Referenser 276
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
978-91-44-07979-0_book.indd 7
7
2014-07-01 13:24
Innehåll
13 Rehabilitering och rehabilitering till arbete 277 Björn Gerdle & Kerstin Ekberg
Inledning 277 Konsekvenser av sjukdomar och tillstånd 278 Olika definitioner av rehabilitering 280 När behövs rehabilitering? 281 Vad är målen för rehabilitering och rehabilitering till arbete? 281 Rehabiliteringens olika faser med smärta som exempel 283 Rehabiliteringseffekt 296 Slutord 299 Referenser 300 14 Rehabiliteringsekonomi 303 Thomas Aronsson & Claes Malmquist
Inledning 303 Fyra olika kostnader för organisationen 304 En funktionsnedsättning 314 Sen rehabilitering 315 Tidig rehabilitering 318 Kostnader för tidig rehabilitering 320 Förebyggande insatser 321 Samhällets kostnader för en funktionsnedsättning 323 Samhällsekonomisk lönsamhet 324 Incitament och styrsystem 325 Slutord 327 Referenser 328 Sakregister 329
8
978-91-44-07979-0_book.indd 8
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
2014-07-01 13:24
Förord andra upplagan
Denna antologi avser att ge en bred kunskapsöversikt inom områden som ergonomi, psykosociala problemställningar, sjukdomar och skador relaterade till arbete samt olika aspekter på rehabilitering och arbetsåtergång. Vidare diskuteras företagshälsovårdens förändrade roll samt olika strategier för att genomföra interventioner i arbetslivet. Stress och stressrelaterad problematik har i denna omarbetade upplaga fått ett utökat utrymme. Boken belyser arbetslivets villkor och de förhållanden som har samband med arbetsrelaterade problem av skilda slag. Det krävs idag mer omfattande kunskaper om anpassning till en snabb utveckling och om de ökade krav som ställs på människor i arbete. Boken är en kombination av vetenskapligt och praktiskt grundad kunskap riktad till personer som ska verka inom prevention, rehabilitering och arbetsanpassning. Antologin lämpar sig väl inom universitetsutbildningar för olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård samt företagshälsovård. Dessutom riktar sig boken till personer med arbetsmiljöansvar på olika nivåer inom företag, organisationer och förvaltningar, som t ex ledningsgrupper, personalhandläggare och fackliga företrädare. Författarna till de 14 kapitlen är specialister med lång erfarenhet inom respektive ämnesområde. Till varje kapitel är bifogad en förteckning över referenslitteratur. Boken ger således breda kunskaper som även kan leda vidare till fördjupning i frågeställningar inom arbetslivet. Om denna antologi kan medverka till en gynnsam utveckling för arbetsmiljön så är bokens målsättning förverkligad. Lund juni 2014 Eva Holmström Kerstina Ohlsson © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
978-91-44-07979-0_book.indd 9
9
2014-07-01 13:24
978-91-44-07979-0_book.indd 10
2014-07-01 13:24
Förfat tarpresentation
Albin Maria, docent i arbets- och miljömedicin och överläkare vid Arbetsoch miljömedicin i Lund. Kliniskt verksam arbets- och miljömedicinare under många år, numera huvudsakligen aktiv som forskare på området, fr.a. vad gäller kemiska hälsorisker, företagshälsovårdsmetodik och äldre i arbetslivet. Antonsson Ann-Beth, Tekn Dr i arbetsvetenskap och verksam vid IVL Svenska Miljöinstitutet. Sedan 2009 även adjungerad professor i ergonomi vid KTH i Stockholm. Aronsson Thomas, ekonom, konsult i personalekonomi, verksamhetschef på Rett Center i Östersund, f.d. universitetslektor vid Stockholms universitet. Carlsson Mia, docent i civilrätt och universitetslektor vid Juridiska institutionen vid Stockholms universitet. Verksam som forskare vid Stockholm Centre for Commercial Law. Forskar inom skadeståndsrätt. Ekberg Kerstin, professor i arbetslivsinriktad rehabilitering vid Hälso universitetet, Linköpings universitet samt vid Folkhälsocentrum, landstinget i Östergötland. Forskningsledare vid HELIX Vinn Excellence Centre, Linköpings universitet. Gard Gunvor, leg. sjukgymnast och leg. psykolog och har disputerat i arbetsvetenskap. Är idag verksam som professor i fysioterapi vid Lunds universitet och vid Luleå tekniska universitet.
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
978-91-44-07979-0_book.indd 11
11
2014-07-01 13:24
Författarpresentation
Gerdle Björn, professor i rehabiliteringsmedicin vid Hälsouniversitetet, Linköpings universitet samt verksamhetschef och överläkare vid Smärt- och Rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset, Linköping. Hedén Karin, ergonom, f.d. avdelningsdirektör vid Arbetsmiljöverket. Erfarenhet från rehabilitering, hjälpmedelsverksamhet, företagshälsovård, yrkesinspektion och försäkringsbolaget AFA. Holmström Eva, leg, sjukgymnast, doktor i medicinsk vetenskap. Tidigare verksam som lektor vid Institutionen för Hälsa, vård och samhälle, Medicinska fakulteten, Lunds universitet, samt som företagssjukgymnast inom byggbranschens företagshälsovård och forskningsstiftelse. Horneij Eva, leg sjukgymnast, doktor i medicinsk vetenskap, lektor vid Institutionen för Hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet. Tidigare verksam som företagssjukgymnast. Johansson Olle, leg psykolog. Är sedan fyrtiofem år verksam som konsult och arbetar med inom olika organisationer med olika frågeställningar rörande arbetslivet. Malmquist Claes, nationalekonom och bitr. psykolog. Idag verksam inom eget företag med inriktning mot samhällsekonomiska utvärderingar av olika sociala projekt/verksamheter. Tidigare verksam som ekonomidirektör på Jämtlands Läns Landsting och som konsult med inriktning mot humankapitalekonomi. Nilstun Tore, tidigare professor i medicinsk etik vid Medicinska fakulteten, Lunds universitet och är sedan 2009 professor emeritus vid samma universitet. Odenrick Per, professor i arbetsmiljöteknik vid Avdelningen för Ergonomi och aerosolteknologi, Institutionen för Designvetenskaper, Lunds tekniska högskola. Ohlsson Kerstina, leg. sjukgymnast, docent i belastningsergonomi. Tidigare verksam vid Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset i 12
978-91-44-07979-0_book.indd 12
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
2014-07-01 13:24
Författarpresentation
Lund. Nu verksam vid Avd för Arbets- och miljömedicin, Lunds universitet. Forskningen har fokuserats på fysisk belastning och muskuloskeletal ohälsa hos kvinnor. Persson Roger, docent i psykologi, fil. kand. i statsvetenskap. Tidigare verksam vid Yrkes- och miljömedicinska klinikerna i Malmö och Lund samt Det Nationale Forskningscenter för Arbetsmiljø, København, Danmark. Numera verksam som universitetslektor vid Avdelningen för Arbets- och organisationspsykologi, Institutionen för Psykologi, Lunds universitet. Svensson Kristina, samverkansvarig på Försäkringskassan, Lokalt Försäkringscenter i Lund. Westerholm Peter, professor emeritus i arbetsmedicinsk epidemiologi, tidigare verksam vid Arbetslivsinstitutet och från 2007 vid Uppsala universitet, Institutionen för Medicinska vetenskaper, Arbets- och miljömedicin. Westgaard Rolf H, professor i arbetslivsvetenskap vid NTNU, Trondheim, Norge. Ansvarig för utbildning av hälsa, miljö- och säkerhetsingenjörer (HMS) på masternivå. Forskningen har fokuserat på olika orsakssamband vad gäller besvär i leder och muskler samt åtgärder för att förbättra den muskuloskeletala hälsan. Winkel Jørgen, sedan 1989 professor i tillämpad arbetsfysiologi med fokus på produktionsergonomi. Idag knuten till Göteborgs universitet, Institutionen för Sociologi och arbetsvetenskap samt vid Danmarks tekniske Universitet i Kgs. Lyngby/Institut for Systemer, Produktion og Ledelse. Ørbæk Palle, docent i yrkes- och miljömedicin, tidigare verksam som överläkare vid de Yrkes- och miljömedicinska klinikerna i Malmö och Lund och direktör för Det Nationale Forskningscenter för Arbetsmiljø, København, Danmark. Numera verksam som överläkare vid Arbejdsmiljøfagligt center, Arbejdstilsynet i København.
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
978-91-44-07979-0_book.indd 13
13
2014-07-01 13:24
978-91-44-07979-0_book.indd 14
2014-07-01 13:24
K AP I TEL 4
Arbetsrelaterade rygg-, muskel- och ledbesvär 1 Eva Hol m st röm & Eva Hor n e i j
Inledning Att drabbas av smärt- och värktillstånd innebär ett lidande, men kan också få andra konsekvenser som nedsatt arbetsförmåga och därmed påverkad ekonomi. De flesta människor har någon erfarenhet av smärta och värk från rygg, muskler och leder, som antingen uppstått i arbetssituationer eller på fritiden. Om en sjukdom eller skada har samband med det arbete man utför, kan man få särskild ersättning via lagstadgade respektive kollektivavtalade arbets skadeförsäkringar. Arbetsgivare har enligt lag skyldighet att se till att deras anställda inte tar skada av sitt arbete eller av den arbetsmiljö där de vistas. För arbetsgivare medför sjuka medarbetare också en ekonomisk aspekt, eftersom ansvaret för rehabilitering alltmer läggs över på arbetsgivaren. Det finns således ett speciellt intresse såväl för den enskilda individen som för arbetsgivare och för samhälle att förebygga sjukdomar och skador, inte minst rygg-, muskel- och ledbesvär. För att kunna förebygga dessa besvär måste man känna till vilka faktorer som kan vara av betydelse för uppkomsten av besvären. Ett problem vid bedömningen av ett eventuellt samband mellan besvär från rörelseorganen och arbetsmiljöfaktorer är dels det faktum att dessa besvär kan uppstå och underhållas av andra orsaker och dels att orsaken kan vara multifaktoriell. I försäkringsmässiga 1 I slutet av detta kapitel finns ett appendix med beskrivning av epidemiologiska begrepp, som används i texten.
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
978-91-44-07979-0_book.indd 75
75
2014-07-01 13:24
Eva Holmström & Eva Horneij
sammanhang måste det därför klarläggas i vilken utsträckning den aktuella sjukdomen eller skadan kan anses vara orsakad av skadlig inverkan i arbetet. Kunskap om skadlighet i arbetslivet är av vikt för såväl försäkringsmedicinsk bedömning som för adekvat prevention och rehabilitering.
Arbetsrelaterade besvär Besvär från rygg, muskler och leder är vanligt förekommande, såväl i Sverige som i övriga delar av världen. Ländryggsbesvär visar sig vara det mest frekvent förekommande muskuloskeletala problemet enligt en systematisk litteraturstudie, inkluderande 165 studier från 54 länder. I genomsnitt var förekomsten av ländryggsbesvär 38% och i alla åldersgrupper var före komsten högre för kvinnor (Hoy m.fl., 2012). I olika litteratursammanställningar över nackbesvär anges årsprevalenser mellan 20 och 50 procent hos den vuxna befolkningen (Hogg-Johnson m.fl., 2008) och med högre prevalenser för kvinnor jämfört med män (Fejer m.fl., 2006). I en undersökning av yrkesverksamma personer med nackbesvär rapporterade 60–80% att de hade nackbesvär även vid en uppföljning ett år efter den första undersökningen. Det kan betyda att besvären antingen var av långvarig karaktär eller att de hade recidiverat. Prognosen var något sämre för dem som hade små möjligheter att påverka sin arbetssituation. På uppdrag av Arbetsmiljöverket genomför Statistiska centralbyrån regelbundet undersökningar för att mäta förekomst av arbetsrelaterade besvär hos ett slumpmässigt urval av personer i Sverige som har en sysselsättning. Enligt undersökningen 2012 uppgav 11,3 % av de tillfrågade kvinnorna att de under det senaste året upplevt nack- och/eller ryggbesvär relaterade till arbetet. För männen var motsvarande siffra 8,8%. Vid jämförelse över en 10-årsperiod har det skett en signifikant nergång i rapporterade arbetsrelaterade besvär. Vid senaste mätningen angav kvinnorna att de företrädesvis fått sina besvär till följd av stress eller andra psykiska orsaker. Männen angav fysisk belastning som främsta orsak till sina besvär (Arbetsmiljöverket [AV], 2012). Muskler och leder utsätts dagligen för belastning i arbetet och på fritiden. Belastning ger smärta om den överstiger vävnadens belastnings tolerans, som kan vara nedsatt p.g.a. skada, sjukdom eller inaktivitet. Hos vissa yrkesgrupper föreligger ökade risker för specifika belastnings relaterade besvär, som exempelvis nackbesvär hos personer som arbetar 76
978-91-44-07979-0_book.indd 76
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
2014-07-01 13:24
4 Arbetsrelaterade rygg-, muskel- och ledbesvär
på kycklingslakterier, eller inom hårvård, tandhygien respektive lokalvård (Nordander m.fl., 2009). En förutsättning för bedömning av ”skadlighet i arbetet” är att en rad kriterier är uppfyllda (Hagberg m.fl., 1995), som t.ex. styrkan av det i vetenskapliga undersökningar dokumenterade sambandet, överensstämmelsen mellan olika undersökningar, specificiteten beträffande exponering och sjukdom, tidsrelationen, överensstämmelsen med existerande teorier och experimentella erfarenheter. Ett annat sätt att uttrycka kriterier (Järvholm, 2002) för samband mellan åkomma och skadlig inverkan är att ta ställning till: • hur allmänt accepterat det är bland experter att den skadliga faktorn
kan orsaka den aktuella sjukdomen
• den relativa riskens storlek och dess osäkerhet (här är det viktigt att man
beaktar jämförelsegrupp)
• om det föreligger någon särskild känslighet hos den som drabbas • eventuella samverkande orsaksfaktorer • eventuella samverkande sjukdomar.
Sambandet mellan belastande faktorer i arbetsmiljön och belastningens effekter kan beskrivas enligt figur 4.1.
Yttre fysisk belastning
Tyngd, repetitivitet, duration, arbetsställning, arbetsrörelse, vibration
Inre belastning
Spänningsutveckling i muskler och senor Biomekaniska effekter på leder, diskar och skelett
Akuta fysiologiska svar Hjärtfrekvens, syreförbrukning Neurofysiologiska effekter: Smärta, muskulär trötthet, förändrad motorisk kontroll Psykiska effekter: Stress, trötthet, upplevd ansträngning Långvariga effekter Vävnadsskada eller Träningseffekter (förbättrad uthållighet och styrka)
Figur 4.1 Samband mellan belastande faktorer i arbetsmiljön och belastningens effekter. (Winkel & Mathiassen, 1994)
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
978-91-44-07979-0_book.indd 77
77
2014-07-01 13:24
Eva Holmström & Eva Horneij
Effekterna kan modifieras av individfaktorer som t.ex. fysisk och psykisk kapacitet, kroppslängd, kroppsvikt och rökning samt av miljöfaktorer som t.ex. temperatur och psykosociala faktorer. Epidemiologiska sambandsanalyser bygger vanligen på standardiserade frågeformulär, som t.ex. det Nordiska ministerrådets frågeformulär (Kourinka m.fl., 1987) och varianter av detta formulär. Prevalensen av besvär inom olika arbeten varierar utifrån hur data har samlats in och hur besvären har definierats. För att kunna testa antagandet att besvären, smärta, värk eller obehag, har samband med en vävnadsskada, bör dessa utfrågningar om möjligt kompletteras med klinisk undersökning. Metoder har utarbetats för att definiera diagnoser med hjälp av en rad kriterier (Ohlsson m.fl., 1994; Palmer m.fl., 2000; Sluiter m.fl., 2001; Nordander m.fl., 2008). I frågeformulären rapporteras upplevda besvär medan klinikern ställer diagnos. Ofta är prevalens av besvär högre när den utgår från frågeformulär, jämfört med om den är baserad på en klinisk undersökning (Lenderink m.fl., 2012). En sådan klinisk undersökning är särskilt viktig när man misstänker belastningsskador.
Nackbesvär I de flesta studier betraktas nacke och skuldra som en anatomisk-funktionell enhet. Symptom i denna kroppsregion är ofta muskulära eller neurogena vilket behandlas utförligare under andra rubriker i detta kapitel. Även den övre delen av bröstryggraden hör funktionellt till nacken. Nacksmärta är ett vanligt symtom hos befolkningen med en högsta prevalens i åldersgruppen 35–50 år och förekomsten är högre hos kvinnor jämfört med hos män. Det är ingen skillnad i förekomst av nacksmärta mellan studier som inkluderar respektive exkluderar skuldror. (Fejer R m.fl., 2006; Hogg-Johnsson m.fl., 2008). I flera systematiska litteraturstudier där man studerat riskfaktorer för nackbesvär alternativt kombinerade nack-skulderbesvär framkommer följande riskfaktorer: fysisk belastning (lyfta, bära, skjuta, dra), arbete i böjda och vridna arbetsställningar, höga jobbkrav, små möjligheter att påverka, och att ha litet beslutsutrymme (Hogg-Johnsson m.fl., 2009; McLean m.fl., 2010; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2012). Förekomst av nack-skulderbesvär har studerats i olika yrkesgrupper med låsta respektive varierade arbetsuppgifter, där arbetstagarna besvarat fråge 78
978-91-44-07979-0_book.indd 78
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
2014-07-01 13:24
4 Arbetsrelaterade rygg-, muskel- och ledbesvär
formulär och genomgått nack- och skulderundersökning för att verifiera besvär. Arbeten som tvingar arbetstagaren till repetitiva rörelser och låsta arbetsställningar bidrar i högre grad till förekomst av nack- och skulder besvär, jämfört med arbeten där arbetstagaren har mer varierade arbetsuppgifter och möjlighet till omväxlande rörelser. Monteringsindustri, livsmedelsindustri, tandvård och lokalvård är några exempel på verksamhetsområden där repetitiva och låsta arbeten förekommer (Nordander m.fl., 2009). Smärtor från halsrygg och övergången hals-bröstrygg kan vara utlösta av åldersbetingade degenerativa förändringar i diskar och intervertebralleder, men tydliga samband mellan röntgenologiska fynd och subjektiva symtom från halsryggen har inte bekräftats (Hogg-Johnsson m.fl., 2009). Det finns stöd i litteraturen för att arbete med framåtböjd nacke, särskilt i kombination med repetitivt armarbete, kan ge besvär från nacken (Palmer & Smedley, 2007). Detta har man bl.a. sett hos tandläkare där prevalensen av nackbesvär, diagnostiserade vid klinisk undersökning, är ca 2,5 gånger högre jämfört med hos en referensgrupp av sjuksköterskor, som hade varierande lätt fysiskt arbete (Åkesson m.fl., 1999). Det finns endast ett fåtal epidemiologiska studier som undersökt sambandet mellan faktorer i arbetet och cervikal rotsmärta (Hagberg m.fl., 1995). Dessa tvärsnittsstudier visar inte någon ökad risk vid statiskt eller repetitivt arbete. Prevalensen av cervikala rizopatier bland de undersökta var låg (1–5%).
Regionala muskulära smärttillstånd (myalgi, myofascialt smärtsyndrom) Muskelvärk är förenad med spänningskänsla, lokal ömhet och ökad uttröttbarhet. En ökad risk för arbetsrelaterade muskulära smärttillstånd ses vid såväl låsta arbetsställningar som vid repetitiva armbelastande rörelser (Andersen m.fl., 2003). Huvuddelen av publicerade epidemiologiska sambandsanalyser har ägnats åt myalgi i nacke-skuldra samt åt muskulära smärttillstånd i övre extremiteten. Nack-skulderproblematiken är generellt mest uttalad bland kvinnor. Detta kan ha många orsaker, bl.a. utför kvinnor och män ofta olika arbetsuppgifter. Dock har man visat att när män och kvinnor utför identiskt lika arbetsuppgifter, så har kvinnor ändå en ökad risk för såväl subjektiva nackoch skulderbesvär som diagnoser i denna region (Nordander m.fl., 2008). Vid © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
978-91-44-07979-0_book.indd 79
79
2014-07-01 13:24
Eva Holmström & Eva Horneij
armarbete använder kvinnor också en högre andel av sin muskulära kapacitet i skulder- och underarmsmuskler jämfört med männen (Nordander m.fl., 2008). Starka samband mellan repetitivt och statiskt arbete har visats vid arbete t.ex. i fiskindustri, keramisk industri, vid monteringsarbete och inom lokalvård. Även vid kontorsarbete med repetitiva/bundna arbetsuppgifter ökar risken för nack-skulderbesvär (Nordander m.fl., 2009). Utifrån en symtombild kan man inte uttala sig om huruvida besvär är arbetsrelaterade eller inte. Ofta förekommande diagnoser är ”cervikalt spänningssyndrom” (tension neck syndrome) och trapeziusmyalgi. Det huvudsakliga diagnostiska kriteriet som man använt sig av i olika undersökningar är palpationsömhet i nack- och/eller skuldermuskler och det har visats att kliniska fynd som palpationsömhet vid t.ex. ”tension neck syndrome” korrelerar med repetitivt och statiskt arbete (Palmer & Smedley, 2007). I histologiska undersökningar hos personer med nack-skuldermyalgi har man visat degenerativa förändringar av typ I-muskelfibrer i trapezius, tydande på en försämrad cirkulation (Larsson m.fl., 2007). Liknande förändringar har man också funnit vid fibromyalgi. I flera av de prospektiva studier där man har undersökt samband mellan exponering för arbetsrelaterade riskfaktorer och besvär från nack-skulder regionen, har man inte gjort skillnad på muskulära besvär och nacksmärta. Man har inte heller verifierat angivna besvär med en klinisk undersökning, utan enbart utgått från svar från frågeformulär. I en stor prospektiv dansk studie, omfattande mer än 3 000 arbetare verksamma inom tillverknings industri, livsmedelsindustri, textilindustri och servicenäring, undersökte man de som varit besvärsfria i nacke-skuldra vid studiens start och som sedan angav besvär efter ett år. De som då utvecklat svår palpationsömhet i nacke/skuldra definierades som ”kliniska fall”. Risk att få denna diagnos förelåg hos de som arbetat med högrepetitivt armarbete med 16–40 rörelser/minut (OR 3,0). En liknande risk förelåg hos de som arbetat med nacken framåtböjd mer än 20° under mer än 2/3 av arbetscykeln (OR 2,6) eller som saknade möjlighet till återhämtning under 80% eller mer av arbetscykeln utan mikropauser (OR 2,1). Risken ökade om arbetsuppgifterna var högrepetitiva och kombinerade med framåtböjning av nacken (Andersen m.fl., 2003). I en annan stor studie var den relativa risken att utveckla nacksmärta efter ett år högre för dem som arbetade sittande mer än 95% av arbetstiden (RR 2,34) och även hos dem som hade en låg muskulär uthållighet i nackmuskulaturen, RR 2,5 (Ariëns m.fl. 2001). 80
978-91-44-07979-0_book.indd 80
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
2014-07-01 13:24
4 Arbetsrelaterade rygg-, muskel- och ledbesvär
Musklernas aktivering som uttryck för den inre belastningen kan registreras med elektromyografi (EMG) och mätning av det intramuskulära trycket. Dessa metoder mäter dock inte spänningskraften i muskelns sena. Elektromyografiska analyser vid muskulär uttröttning och skattning av ansträngningsgraden ger en ganska god uppfattning om belastningens omedelbara fysiologiska effekt. Vid de flesta arbetsmoment, framför allt vid monotont arbete, är nivån på muskelaktiviteten tämligen låg, 5–10 % av maximal aktivitet. Man har därför börjat ägna ökat intresse åt pauser i muskel aktiviteten s.k. ”gaps”. Dessa pauser skapar förutsättningar för ett skifte i aktiveringsmönstret av typ I-fibrerna. De fysiologiska mekanismerna bakom nack-skuldermyalgi är ännu inte helt klarlagda. Det finns dock flera intressanta teorier. Undersökningar visar på förändringar i biokemin hos patienter med myalgi. Bl.a. har man sett ökad koncentration av kalium, serotonin och bradykinin, vilka kan bidra till att smärttröskeln sänks (Larsson m.fl., 2007). Bristande syresättning av muskelvävnaden anses vara en av orsakerna till vävnadsskada och smärta. De tidigare nämnda histologiska förändringarna med degeneration av typ I-fibrer talar för detta. Hos personer med arbete som är fysiskt krävande för nacke-arm, som t.ex. lokalvårdare, har man funnit förtjockade muskelfibrer och en bestående försämring av genomblödningen i övre kappmuskeln (m. trapezius), såväl i vila som under arbete, vilket tyder på störningar i den oxidativa metabolismen (Larsson m.fl., 2007). En bidragande orsak till den försämrade cirkulationen hos kroniska smärtpatienter kan vara en smärtutlöst aktivering av muskelsympatikus, som åstadkommer en sammandragning av kärlen. Detta har visat sig vara fallet vid fibromyalgi. Det finns också anledning att misstänka att den motoriska kontrollen är störd (Szeto m.fl., 2005). Kvinnor med trapeziusmyalgi har generellt högre aktivitet i trapezius jämfört med besvärsfria kvinnor med motsvarande arbetsuppgifter (Sjøgaard m.fl., 2010). Personer med trapeziusmyalgier har dessutom visat sig sakna förmåga att slappna av mellan kontraktioner (Elert m.fl., 1992; Hägg & Åström, 1997). Personer som har låg frekvens av ”gaps” i den muskulära aktiviteten, mätt med EMG, löper högre risk att utveckla trapeziusmyalgier (Veiersted & Westgaard, 1993). I en tvärsnittsstudie av lokalvårdare och kontorister förelåg å andra sidan inga skillnader i antal ”gaps” mellan de som hade besvär respektive de som inte hade besvär (Nordander m.fl., 2000). Resultat från forskning tyder på att bristen på återhämtning utgör en risk för regionala © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
978-91-44-07979-0_book.indd 81
81
2014-07-01 13:24
Eva Holmström & Eva Horneij
muskulära smärttillstånd. Till skillnad från inflammatoriska reumatiska sjukdomar föreligger inga histologiska tecken på inflammatoriska muskeleller kärlförändringar vid myalgier eller myofasciala smärtsyndrom. Den av yttre belastning orsakade muskelspänningen är förmodligen inte den enda orsaken till smärta och nedsatt muskelfunktion. En bidragande faktor är med all sannolikhet av psykologisk natur. Upplevd stress kan minska antalet gaps (Schleifer m.fl., 2008). Upplevelsen av en otillfreds ställande psykosocial arbetsmiljö har visat sig medföra en ökad risk för muskulära smärttillstånd (Andersen m.fl., 2003; Walker-Bone & Cooper, 2005).
Tendinopati Det rekommenderade begreppet tendinopati vid långvarig smärta och funktionsnedsättning i och kring en sena är en generell beskrivning av de kliniska symptomen och säger inget om patologin bakom besvären (Maffulli m.fl., 1998). Begreppet tendinos används enbart om degenerativa förändringar i senan har påvisats med t.ex. biopsi, magnetisk resonanstomografi (MRT) eller ultraljud. Tendinit och tendovaginit används när en inflammatorisk process har konstaterats med histopatologisk undersökning (Rees m.fl., 2009). Histologiska förändringar vid tendinopati är vanliga i både senan och dess infästning i benet. Inflammatoriska förändringar är dock sällsynta (Coombes m.fl., 2010). Det är många faktorer som påverkar uppkomst och utveckling av tendinopati. Både inre och yttre faktorer som ålder, kön, genetik, rörlighet, muskelfunktion, belastning och arbetsteknik är faktorer som påverkar. Ofta uppstår besvären efter långvarig eller upprepad överbelastning av muskelsena. Man har funnit att senans inre miljö då är förändrad, bl.a. uppstår repetitiva microtraumata, som förändrar senans mekaniska egenskaper. Fortfarande kvarstår dock många frågetecken kring orsakerna till att tendin opatier uppstår (Maffulli m.fl.,1998; Rees m.fl., 2009). Epidemiologiska prospektiva studier visar på både arbetsrelaterade och individuella riskfaktorer för smärta i skuldran. Epidemiologiska sambandsanalyser bygger fortfarande framför allt på tvärsnittsstudier (Coombes m.fl., 2010). I dessa tvärsnittsstudier har risk för skuldertendinopatier påvisats vid både statiskt (OR 3,33) och repetitivt arbete (OR 3,53) och vid armarbete över skuldernivå (4,7), t.ex. hos målare eller arbetare inom handel och livsmedels 82
978-91-44-07979-0_book.indd 82
© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
2014-07-01 13:24
4 Arbetsrelaterade rygg-, muskel- och ledbesvär
industrin. Risken ökar ytterligare om arbetstagaren har ett arbete som är repetitivt och samtidigt kräver muskelstyrka (OR 4,82) (van Rijn m.fl., 2010). Styrkan hos sambanden mellan arbete och besvär är oftast lägre i prospektiva studier jämfört med i tvärsnittsstudier. I en prospektiv studie där man analyserat riskfaktorer för kliniskt verifierbara kroniska (> 3 månader) symptom i skuldran i en allmän population, fann man att risken för besvär ökade om man • arbetat med tunga lyft (OR 2,0),
• arbetat i obekväma arbetsställningar (OR 1,8),
• varit exponerad för vibrationer med handhållna verktyg (OR 2,5) eller • utfört repetitiva arbetsuppgifter (OR 2,3).
Risken ökade ytterligare om man varit exponerad för flera av dessa faktorer (OR 2,9 för män och 5,3 för kvinnor). Det var skillnad mellan kvinnor och män, såtillvida att män löpte en högre risk om de arbetat med repetitiva rörelser eller varit utsatta för vibrationer, medan risken var högre för kvinnor som arbetat med tunga lyft eller i obekväma arbetsställningar. Skillnaden i riskfaktorer mellan män och kvinnor kan emellertid bero på att få kvinnor varit utsatta för lågfrekventa vibrationer (Miranda m.fl., 2008). Hos initialt besvärsfria skogsarbetare visade en prospektiv studie att risken för att utveckla besvär i skuldran ökade om man var äldre (OR 2,6), arbetade fysiskt tungt (OR 2,0) eller med framåtböjd rygg en halv till en timme per dag (OR 1,7). Det förelåg även en ökad risk om man upplevde mental stress (OR 1,9) eller hade ett BMI ≥ 26. (Miranda m.fl., 2001). En vanlig lokalisation för tendinopatier är supraspinatussenan och bicepssenan. I dessa senor uppträder redan tidigt tecken på degeneration. Hållfastheten är därför nedsatt. Partiella eller totala rupturer av rotatorkuffens supraspinatussena är inte ovanliga. En hypotes är att supraspinatus muskeln är speciellt känslig för belastning på grund av en avasculär zon i senan. Även den subakromiala bursan påverkas av armrörelser. Redan vid måttlig belastning uppstår en tryckökning subakromialt som kan förväntas påverka cirkulationen (Sigholm m.fl., 1988). Även tendinopati kring armbågens laterala epikondyl är vanlig, s.k. tennisarmbåge. Diagnosen epikondylit är en klinisk diagnos som ställs utifrån kliniska tester. Den säger sålunda ingenting om en eventuell inflam© F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r
978-91-44-07979-0_book.indd 83
83
2014-07-01 13:24
Människan i arbetslivet Teori och praktik
Människan i arbetslivet belyser ett brett fält av såväl teoretisk som praktisk kunskap inom arbetsmiljöområdet. Ergonomiska och psyko sociala problemställningar behandlas liksom skador och sjukdomar relaterade till arbete. Rehabiliteringens möjligheter och problem belyses samt dess konsekvenser i ekonomiska termer. Stress ur olika aspekter har fått ett utökat utrymme i denna upplaga bl a genom en mer omfattande teoretisk bakgrund till arbetslivets stressproble matik. Etiska överväganden belyses och problematiseras liksom olika interventionsstrategier som är essentiella för hållbara och hälso inriktade produktionssystem. Företagshälsovårdens roll i förändring beskrivs och diskuteras. I boken redogörs även för de regelverk och försäkringsmässiga överväganden som är centrala inom arbetslivet. Boken lämpar sig väl i utbildningar av olika professioner, som ska vara verksamma inom arbetsmiljöområdet. Boken riktar sig även till ledningsgrupper, personalhandläggare, produktionstekniker och fackliga företrädare.
Teori och praktik
Redaktörer 2:a uppl.
Andra upplagan
Människan i arbetslivet
| Människan i arbetslivet
Människan i arbetslivet påverkas av arbetsmiljön men påverkar även genom sin person andras arbetsmiljö på en arbetsplats. Det sker ständiga och snabba förändringar i arbetslivet vilket kräver ett stort mått av flexibilitet och insikt hos såväl arbetsgivare som arbets tagare. Alla aktörer inom arbetslivet behöver således besitta breda kunskaper i arbetsmiljöfrågor.
Eva Holmström Kerstina Ohlsson (red.)
Eva Holmström, leg, sjukgymnast, doktor i medicinsk vetenskap. Tidigare verksam som lektor vid Institutionen för Hälsa, vård och samhälle, Medicinska fakulteten, Lunds universitet, samt som företagssjukgymnast inom byggbranschens företagshälsovård och forskningsstiftelse. Kerstina Ohlsson, leg. sjukgymnast, docent i belastningsergonomi, är verksam vid Avd för Arbets- och miljömedicin, Lunds universitet. Forskningen har fokuserats på fysisk belastning och muskuloskeletal ohälsa hos kvinnor.
Eva Holmström Kerstina Ohlsson
Art.nr 6948
www.studentlitteratur.se
978-91-44_07979-0_01-cover.indd 1
2014-07-03 12:04