Johan Berlin är docent i företagsekonomi och verksam vid Högskolan Väst i Trollhättan.
Boken riktar sig till utbildningar inom hälso- och sjukvårdsadministration, vårdvetenskap, socialt arbete, arbetsvetenskap, offentlig förvaltning, företagsekonomi och service management samt till praktiskt yrkesverksamma. Den kan även med fördel läsas av forskare, tjänstemän och politiker med intresse för hur framtidens hälso- och sjukvård ska organiseras och styras.
Best.nr 47-09485-1
Johan Berlin Gustaf Kastberg
Gustaf Kastberg är docent i tjänstevetenskap och verksam vid Lunds universitet.
I den här boken får du möjlighet att bekanta dig med de styrmodeller som har tillämpats inom vården under de senaste decennierna. Författarna ger en bild av vad de olika modellerna tenderar att leda till på kort respektive lång sikt. Trender, regler, resultat, arbetsfördelning och de speciella förutsättningar som gäller för styrning i professionella organisationer behandlas.
Styrning av hälso- och sjukvård
jukvården står i dag inför en rad ekonomiska, demografiska och medicinska utmaningar. Hur vården ska styras och organiseras blir därför en alltmer angelägen fråga. Det gäller att hitta ett effektivt system som ger god sjukvård till en rimlig kostnad, samtidigt som personalen trivs och har incitament att göra en god arbetsinsats.
”Styrmodellerna gör att gränser konstrueras, upprätthålls och överskrids. Viljan att utveckla, modifiera, förfina och förbättra är stark. Framtidens utmaning handlar om att kombinera olika styrmodeller på ett väl avvägt sätt. Frågan är om en optimal lösning går att finna.” [Ur bokens avslutande kapitel]
Styrning av hälso- och sjukvård Johan Berlin Gustaf Kastberg
Tryck.nr 47-09485-1-00
Styrn av halso- och sjukvard - omslag.indd 1
11-04-04 10.49.24
Styrning av hälso- och sjukvård ISBN 978-91-47-09485-1 © 2011 Författarna och Liber AB Förläggare: Ola Håkansson Redaktörer: Nina Pettersson och Mia Ljunggren Omslag och grafisk formgivning: Fredrik Elvander Omslagsbild: Thinkstock/Stockbyte Figurer: Jonny Hallberg
Upplaga 1:1
Tryckt på miljövänligt papper Sättning: Gyllene Snittet AB, Helsingborg Tryck: Sahara Printing, Egypten 2011
KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.
Liber AB, 205 10 Malmö tfn 040-25 86 00, fax 040-97 05 50 http://www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01
Styrning av halso- och sjukvard.indd 4
2011-04-04 15.14
Förord Sjukvård är på riktigt. Det handlar om liv och död, glädje och sorg, medicinering och rehabilitering. Men det handlar också om prestige, professioner, gränser, jämförelser, modeller, koncept, makt, pengar, tradition, förändring, regler, rutiner, resultat och styrning. För att klara av att möta befolkningens behov och samtidigt inte ta alltför stor andel av samhällets resurser i anspråk har olika organisations- och styrningslösningar testats över tid. I denna bok diskuterar och vänder och vrider vi på några av de organisations- och styrningsinitiativ som testats inom svensk hälso- och sjukvård. Inga anspråk görs på att peka ut det enda rätta alternativet. Alla försök att styra en så komplex verksamhet som hälso- och sjukvård för med sig olika för- och nackdelar och får icke avsedda effekter. Genom att som här samla ett antal olika styrprinciper och ventilera dem är förhoppningen emellertid att läsaren ska få en inblick i de olika logiker modellerna bygger på och få en bild av i vilka situationer de kan förväntas fungera och vilka som är de vanligaste fallgroparna. I boken finns flera empiriska avsnitt som illustrerar tillämpningen av de styrmodeller vi beskriver. Vi vill därför passa på att tacka praktiskt verksamma i hälso- och sjukvården i olika landsting och på olika positioner för att vi har fått möjlighet att få tillträde och samla in vårt underlag hos er. Utan er hade inte boken blivit lika rik på exempel. Stort tack till alla! Även våra kollegor förtjänar att tackas. Vi vill särskilt framhålla våra kollegor vid Lunds universitet Campus Helsingborg, Högskolan Väst (forskningsseminariet Hälsa och Välfärd) och Kommunforskning i Västsverige (KFi). Tack för uppmuntran, nyfikna frågor och kritiska diskussioner under resans gång. Varmt tack till docent Håkan Sandberg för flera goda synpunkter och konstruktiva förslag
Styrning av halso- och sjukvard.indd 5
2011-04-04 15.14
till förbättringar på vårt manuskript. Tack även till språkgranskare Nina Pettersson som granskat allt vi skrivit och gjort ett bra och ihärdigt arbete. Många av era synpunkter har fått oss att förtydliga vårt resonemang och tänka ett varv till. Stort tack för det! Göteborg och Varberg i mars 2011 Johan Berlin
Styrning av halso- och sjukvard.indd 6
Gustaf Kastberg
2011-04-04 15.14
Innehållsförteckning Förord.................................................................................... 5 1. Styrning av hälso- och sjukvård ............................... 11 Välfärdspolitikens drottning ............................................ 12 Några utmaningar ........................................................... 13 Trender över tid ............................................................... 18 Planering ..................................................................... 19 Decentralisering ........................................................... 21 Marknadsanpassning .................................................... 22 Samverkan ................................................................... 25 New public management................................................. 29 Svårstyrd verksamhet ...................................................... 31 Olika modeller i olika länder .......................................... 34 Fortsatt disposition ......................................................... 36
2. Professioner ................................................................ 39 Professionsbegreppet ...................................................... 40 Professioner i organisationer ........................................... 45 Olika domäner ............................................................. 45 Organisationsindelning efter professionell tillhörighet ...... 48 Samordning, koordinering och styrning .......................... 50 Vilken styrning passar bäst i hälso- och sjukvården? ......... 52 Fördjupningslitteratur ................................................... 56
3. Prestationsfinansiering ............................................. 57 Agenter och principaler – med motstridiga intressen ...... 58 Lösningen – manipulation av nyttofunktionen ................. 60
Definition av prestation .................................................. 63 Prestationsersättning och resultatansvar ......................... 65 Mer produceras ............................................................... 67 Taket sprängs och russin plockas ur kakan ....................... 68
Styrning av halso- och sjukvard.indd 7
2011-04-04 15.14
Varianter på prestationsfinansiering................................ 70 Prestationsersättning inom mödrahälsovården – erfarenheter ................................................................. 72 Anpassning .................................................................. 74 Tillpassning ................................................................. 75 Otydligheter ................................................................ 75 Reflektion kring fallet .................................................... 76 Fördjupningslitteratur ................................................... 78
4. Mål och mätning ......................................................... 79 Målstyrning och mätning................................................. 80 Balanserad styrning som metod ...................................... 82 Från mål till mått .......................................................... 83 Process i tre olika steg.................................................... 86 ”Uppifrån och ned” eller ”nedifrån och upp”? ................. 87
Förutsättningar för och erfarenheter av balanserad styrning ......................................................... 88 Erfarenheter av balanserad styrning................................. 91 Risken med att välja fel styrmodell .................................. 92
Balanserad styrning av en öron-näsa-hals-klinik ................................................... 93 ÖNH-klinikens balanserade styrkort .............................. 94 Arbetet med styrkortet................................................... 96 Reflektion kring fallet .................................................... 98 Fördjupningslitteratur ................................................. 101
5. Beställarstyrning ....................................................... 103 Styrmodellen ................................................................ 106 Modellbeskrivning – roller och relationer ...................... 107 Fördelar med beställarstyrning ..................................... 112 Nackdelar med beställarstyrning .................................. 113 Transaktionskostnadsteori ............................................ 114 Att beställa sjukvård ...................................................... 116 Analys ........................................................................... 120 Problematisering ........................................................ 121 Fördjupningslitteratur ................................................. 126
6. Kundval ...................................................................... 127 Valfrihetens inträde inom hälso- och sjukvården .......... 128
Styrning av halso- och sjukvard.indd 8
2011-04-04 15.14
Nationalekonomisk och sociologisk marknadsteori ...... 129 Kundvalsmodellen mer konkret .................................... 131 Organiseringen av kundval i praktiken .......................... 133 Vad kan väljas?........................................................... 134 Principer för resursfördelning ....................................... 134 Politiska ambitioner och organisering av egenregin ......... 135 Patienter, kunder och information ................................ 137 Effekter och andra erfarenheter ..................................... 140 Iakttagna problem ........................................................ 142 Vårdval Halland ............................................................ 143 Fördjupningslitteratur ................................................. 148
7. Teamarbete ................................................................ 149 Arbetsfördelning ........................................................... 150 Teamets sammansättning ............................................ 150 Heterogena och homogena team .................................. 152 Relationen till den övriga organisationen ....................... 154 Tre former av teamarbete ............................................. 155 Teamarbete inom psykiatrin .......................................... 158 Teammöte 1 ............................................................... 163 Teammöte 2 ............................................................... 166 Fördjupningslitteratur ................................................. 172
8. Processorientering ................................................... 173 Funktionsorientering och/eller processorientering .........174 Matrisorganisationen .................................................. 177
Processfokus som styrningsfilosofi ................................ 177 Ursprunget ................................................................ 178 Lean .......................................................................... 179 Dimensioner i styrning och organisering av processer ...... 181 Processorientering inom hälso- och sjukvården............ 181 Att arbeta med processorientering ................................. 183 Definition av process................................................... 183 Organisation kring processer........................................ 185 System för mål och uppföljning .................................... 187 Ett ständigt lärande ..................................................... 188 Erfarenheter inom hälso- och sjukvården ..................... 189 Processorientering på Södra Älvsborgs sjukhus ............. 190
Styrning av halso- och sjukvard.indd 9
2011-04-04 15.14
Definition av processer ............................................... 191 Organiseringen kring processerna ................................. 191 Reflektion kring fallet .................................................. 193 Fördjupningslitteratur ................................................. 196
9. Styrning – en utmaning ........................................... 197 Fokus på regler och resultat ........................................... 198 Ökad insyn och mer genomskinlighet ........................... 202 Frikoppling och översättning ......................................... 204 Otacksamt förändringsarbete? ...................................... 207 Går välfärdspolitikens drottning att styra? ..................... 209
Bilaga 1 ............................................................................ 211 Referenser ....................................................................... 213 Register ............................................................................ 233 Figur- och tabellförteckning .................................. 238 Författarpresentation..................................................... 239
Styrning av halso- och sjukvard.indd 10
2011-04-04 15.14
1. Styrning av hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvården1 utgör en mycket central del av ett välfärdssamhälle. De flesta av oss har kontakt med sjukvården (av och till) under hela vår livscykel. Frågor rörande hälso- och sjukvårdens styrning, organisering, effektivitet och produktivitet är därför en angelägenhet för många. Betydelsen av hälso- och sjukvården speglas även i politiken, frågorna tar stort utrymme och stora resurser avsätts för olika reformer. Även medborgare som är friska har ett intresse av att vården håller hög kvalitet. Skulle något oförutsett inträffa vill vi bli snabbt och professionellt omhändertagna. Ur det perspektivet kan hälso- och sjukvården ses som en allmän försäkring, en samhällsinstitution som är beredd att hjälpa, lindra och trösta den utsatte vid behov. Medan värdet av en fungerande hälso- och sjukvård sällan ifrågasätts är det mer omdiskuterat hur vi ska styra, leda och organisera hälso- och sjukvårdstjänster. Vilka incitamentsstrukturer som sätts in har betydelse för vad vi kan få ut för de resurser som satsas. Kan samma service erhållas fast på annat sätt? Ska det offentliga äga och driva produktionsmedlen eller ska vården drivas i privat regi? Ska olika blandmodeller mellan offentliga och privata driftsformer användas? Hur kan styrningen optimeras? Frågor av detta slag är av stor relevans för vårt välfärdssamhälle. De rör heller inte vilken utbytbar produktionsenhet som helst utan handlar om personliga 1 Hälso- och sjukvård är två delvis olika delar. Hälsovård kan beskrivas som att förebygga och motverka olika typer av sjukdomar medan sjukvård handlar om att vårda personer som redan blivit sjuka eller skadade.
Styrning av halso- och sjukvard.indd 11
2011-04-04 15.14
12 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
möten mellan patient och vårdgivare i väldigt utsatta situationer. Frågor om dess styrning och organisering är därför en central välfärdspolitisk angelägenhet.
Välfärdspolitikens drottning I en tidig problematisering ger Hansen (1979) en träffande beskrivning då han kallar sjukvården för ”velferdspolitikkens dronning” (s. 225). En drottning i meningen en central institution, en betydelsefull mittpunkt i samhället och i medborgarnas medvetande. En aktör med makt att besluta i frågor som är av betydelse för den egna framtiden och andras. Drottning får också ses som en metafor för en blandning av det gamla och det nya, av tradition och successiv förnyelse och utveckling. Vårdpersonalen med sina vita kläder markerar särart, respekt, klass och stil. Monarkin, liksom vårdapparaten, kännetecknas också av hierarkisk styrning, ”uppifrån och ned”. Ett utmärkande drag för den svenska hälso- och sjukvården är att en stor del av ansvaret ligger på regional och lokal nivå. Det är landstingen och kommunerna och inte staten som är ytterst ansvariga för att ge medborgarna den hälso- och sjukvård de är i behov av. Detta grundar sig ytterst på grundlagens bestämmelse om kommunalt självstyre (Regeringsformen 1 kap 1 §) (SFS 1974:152). Inom ramen för den kommunala självstyrelsen har landsting och kommun rätt att själva besluta hur verksamheten ska styras och organiseras. Det är också därför modellerna för styrning och organisation kan skifta mellan olika landsting. Historiskt har det funnits en bred politisk enighet om hälso- och sjukvårdens utbyggnad och expansion. Men ser vi närmare på systemet upptäcker vi ett komplext virrvarr av olika organisationslösningar, styrmodeller och beroendeförhållanden, och gråzoner mellan offentligt och privat, vilket gör att sjukvården har att hantera en rad ”varaktiga och avancerade spänningar” (Byrkjeflot & Grønlie, 2005, s. 217). Det är i detta spänningsfält som lösningar på en rad komplexa problem tröskas fram. De styrnings- och organisationsfor-
Styrning av halso- och sjukvard.indd 12
2011-04-04 15.14
13 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
mer som till slut införs har i flera fall inneburit kompromisser mellan olika, och ofta ”motstridiga, styrnings- och förvaltningsprinciper” (Byrkjeflot & Grønlie, 2005, s. 217). Denna svårighet finns både innan, under och efter det att implementeringen tagit form. I denna bok anlägger vi ett relativt brett perspektiv på vad styrning är. I sin vidaste mening handlar styrning om att etablera en norm eller standard och sedan ställa situationen i verksamheten mot denna. Som kommer att framgå av boken finns det en rad olika aktiviteter som kan initieras för att uppnå en följsamhet relativt den etablerade normen. Det kan exempelvis handla om storskaliga omorganisationer där hela landsting2 reformeras, ansvarsförhållanden förändras och roller ritas om. Man det kan också handla om mindre storvulna initiativ där incitamentsstrukturen för enskilda medarbetare på golvet ändras. Med denna utgångspunkt syftar denna bok till att beskriva och problematisera styr- och organisationsmodeller som används inom hälso- och sjukvården. Ambitionen är att ge yrkesverksamma och studenter en bild av vilka modeller som används och kan användas. Ambitionen är också att ge en grund för ett kritiskt förhållningssätt. Men innan vi ger oss i kast med att karaktärisera några av modellerna vill vi beskriva vilka utmaningar modellerna är tänkta att hantera. Det leder i sin tur fram till frågan om vilka typer av styr- och organisationsmodeller som tillämpats för att komma tillrätta med utmaningarna.
Några utmaningar En utmaning för hälso- och sjukvården är att tillgodose ökande behov. Verksamheten påverkas av människors hälsostatus och livskvalitet. Försämras människors hälsa generellt sett ökar behovet av hälso- och sjukvård. Behoven är dock svåra att fastställa på något objektivt sätt, vilket resultat man får beror i hög grad på vem som 2 Det finns (år 2011) 21 landstingskommuner i Sverige. Fyra av landstingskommunerna (Västra Götaland, Skåne, Gotland och Halland) benämns regioner. I de fall begreppet landsting används i boken inkluderas även regioner.
Styrning av halso- och sjukvard.indd 13
2011-04-04 15.14
14 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
mäter och i vilket syfte. Efterfrågan kan öka eller minska när behandlingsmetoder, sätt att ställa diagnos eller användningen av läkemedel förändras (Hallin & Siverbo, 2003). Sjukvårdens personal är också med och påverkar utvecklingen, och den medicinsk-tekniska utvecklingen kan skapa ny efterfrågan. Behov kan uppkomma av andra anledningar än specifikt hälsomässiga. Den demografiska utvecklingen, med allt fler som blir allt äldre, är en faktor som påverkar. Med ökad medellivslängd har behoven av vård ökat (Statistisk årsbok för Sverige, 2010, s. 64). Behoven påverkas också av sociala strukturer, attityder och värderingar. Även vilken typ av styrning och organisation som tillämpas påverkar behoven (Sveriges Kommuner och Landsting, 2005a). Det är svårt att nå ett läge av ”full behovstillfredsställelse” eftersom behoven tenderar att öka i takt med att allt mer blir möjligt att göra. En andra utmärkande egenskap för hälso- och sjukvården är dess långsiktiga och stora expansion (Gustafsson, 1987). Under hela efterkrigstiden har sjukvården utvecklats kraftigt. Antalet sysselsatta inom landstingens sjukvårdssektorer har från 1960-talet och fram till 2000-talet ökat från cirka 100 000 till cirka 200 000 (se SOU 1995:5; Sveriges kommuner och landsting, 2005b, s. 87 och 94). I takt med välfärdsstatens utveckling och expansion har även efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster ökat. Ett annat sätt att beskriva expansionen är att utgå från sjukvårdskostnadernas andel av bruttonationalprodukten (BNP) per invånare3. Mellan 1950 och 1980 ökade hälso- och sjukvårdens andel av BNP i Sverige från cirka 3 procent till cirka 9 procent (Sveriges Kommuner och Landsting, 2005a, s. 15). Efter 1980 har sjukvårdsutgifternas andel av BNP varierat mellan 7 och 9 procent4. Kostnaderna har även ökat i absoluta tal från 125 miljarder 1994 till 199 miljarder 2002 (Anell & Persson, 1998; Jönsson m.fl., 2004). Eftersom sjuk3 Tidigare studier har visat att det finns ett starkt samband mellan sjukvårdskostnaderna och bruttonationalproduktens storlek per invånare (Newhouse, 1977, s. 117). 4 Även i jämförbara länder såsom USA, Schweiz och Tyskland utgör sjukvårdsutgifternas andel av BNP mellan 9 och 14 procent (Anell & Hjalte, 2004, s. 6, eller Jönsson m.fl., 2004, s. 32–33).
Styrning av halso- och sjukvard.indd 14
2011-04-04 15.14
15 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
vård är en så personalintensiv verksamhet har det även inneburit en tilltagande ökning av kostnaderna under samma period (Statistisk årsbok för Sverige, 2010). Den stora efterfrågan på sjukvård driver på den totala kostnadsutvecklingen (SOU 2002:31, s. 132–133) vilket i förlängningen skapar ett finansiellt styrproblem mellan producent (de som utför och tillhandahåller vården till patienten) och finansiär (de som driver in skatter och avgifter och därigenom tillhandahåller finansiella resurser) (Jönsson m.fl., 2004, s. 51). En tredje utmärkande egenskap är återkommande ekonomiska svårigheter. När efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster ökar samtidigt som tillgången på resurser är tämligen konstant, hamnar flera landsting i en pressad ekonomisk situation. Ett exempel på det är att tre landsting under 2002 beviljades extra finansiellt stöd (totalt 79 miljoner) av staten (Berlin & Carlström, 2003). Ett annat tecken har varit att landstingen under lång tid arbetat med olika former av prioriteringar (Liss, 2004). Starka påtryckningar från olika patientgrupper i kombination med stora kostnadsökningar gör att prioriteringarna blir allt svårare. Ett tredje tecken på de ekonomiska svårigheterna för landstingssektorn som helhet är att skattesatsen för landstingssektorn har höjts. Skattesatsen mellan landstingen varierar, under 2010 var utdebiteringen som lägst 9,72 kronor och som högst 12,10 kronor. I medeltal utdebiteras 10,87 kronor i landstingsskatt (Statistisk årsbok för Sverige, 2010, s. 40). En svårighet har också varit att hantera sektorns löpande kostnadsökningar. Det har gjort att intern kostnadskontroll blivit en alltmer prioriterad fråga (Siverbo, 2004). Eftersom landstingen återkommande visat underskott finns det anledning att fråga sig varför detta fenomen ständigt upprepar sig. Enligt Jönsson m.fl. (2004) är det flera olika faktorer som tillsammans kan ses som en förklaring: det finns få incitament att redovisa överskott, risken för politisk förlust avskräcker från för stora besparingar och det är svårt för verksamheten att argumentera för mer resurser om det går bra ekonomiskt. Att visa på underskott antas vara ett ”bra sätt” att få tillgång till nya resurser. Systemet ger även tämligen liten uppskattning till
Styrning av halso- och sjukvard.indd 15
2011-04-04 15.14
16 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
dem som värnar om kassakistan och arbetar för att komma i ekonomisk balans. Historiskt har det även visat sig att när sjukhus gör budgetöverträdelser får landstinget (i de flesta fall) stå för notan (Fölster m.fl., 2003). En fjärde utmärkande egenskap hos hälso- och sjukvården är professionens makt och inflytande. En professionell grupp med stort inflytande är läkarna (Nilsson, 1999; Winblad Spångberg, 2003). Genom sin medicinska kunskap och förskrivningsrätt har läkarna stor möjlighet att fatta beslut som påverkar den enskilda patientens behandling och medicinering, och även organisationens resursförbrukning (Harrison & Hunter, 1994). Enligt Winblad Spångberg (2003) går det att urskilja tre tydliga tecken på läkarnas dominans. Det handlar om deras kliniska frihet, det vill säga att den enskilde läkaren i hög grad styr vad som ska ske i det enskilda mötet med patienten. Det handlar också om deras tillsynsutövande; läkarna utövar tillsyn över andra yrkesgrupper och deras medicinska verksamhet, till exempel sjuksköterskor. Det handlar även om deras rätt att bedöma människors hälsostatus. Läkarnas inflytande gör att politiker på regional och lokal nivå kan ha svårt att fatta relevanta beslut eftersom de saknar kunskap om komplexa orsakssamband och har svårt att få insyn i olika medicinska prioriteringar. Politiker och administratörer står därför i ett starkt beroendeförhållande till läkarprofessionen. Läkarnas starka ställning har under lång tid setts som en orsak till att det är svårt att styra hälso- och sjukvården med administrativa styrmedel (Rhenman, 1969; Anell, 1990; Lindvall, 1997; Macinati, 2010). Läkarnas värdesystem gör att de i första hand känner lojalitet med patienten och den egna professionen snarare än med sjukhusets administrativa ledning (Hallin & Siverbo, 2003, s. 56–57). En femte utmärkande egenskap hos sjukvården är att den är omgärdad av ett omfattande regelverk. På den övergripande nivån finner vi detta genom den juridiska styrningen, där staten via lagar och förordningar styr olika medicinska och organisatoriska aspekter av vården. En stor del av den styrningen utgår från hälso- och sjuk-
Styrning av halso- och sjukvard.indd 16
2011-04-04 15.14
17 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
vårdslagen (SFS 1982:763). Den patient som vänder sig till sjukvården ska snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Även om huvudprincipen är att landstingen får välja den organisatoriska princip de lokalt finner lämplig regleras även vissa organisatoriska delar i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763, 3 §). Ett exempel på detta är ”Förordningen om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården” (SFS 1996:933). Verksamhetschefens juridiska förankring gör att denna befattning har ett särskilt ansvar och en särställning. Tidigare har det varit mer reglerat i vilka driftsformer hälso- och sjukvården får bedrivas5. Akutsjukhus fick inte säljas ut, i stället skulle vården fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers betalningsförmåga eller privata aktörers vinstintressen. Efter regeringsskiftet 2006 har dessa regler ändrats och ersatts med en mer tillåtande lagstiftning6. Tanken var att genom ökad konkurrens öka både kvaliteten på vården och tillgängligheten samt att ge patienterna större frihet att välja mellan vårdgivare. Syftet var också att göra det enklare att rekrytera personal och att skapa förutsättningar för att bättre ta tillvara den ideella sektorns insatser (för en mer fördjupad beskrivning, se Fredriksson & Winblad, 2009). Socialstyrelsen, den myndighet som har tillsynsansvar för hälsooch sjukvården, är en viktig part när nationella lagar, regler och riktlinjer ska tolkas och implementeras. Socialstyrelsens uppgift är, förutom att utöva tillsyn, att verka för kvalitetssäkring och att analysera och informera om befolkningens hälso- och sjukdomsutveckling.
5 I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 §, i dess tidigare lydelse från 1 januari 2006, anges att: ”Överlämnar landstinget enligt tredje stycket till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus, skall avtalet innehålla villkor om 1) att verksamheten ska drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent, och 2) att vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifter enligt 26 §. Uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik får inte överlämnas till någon annan.” 6 I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 §, i dess lydelse från 1 juli 2007, anges att: ”Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt denna lag och skall därvid ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ.”
Styrning av halso- och sjukvard.indd 17
2011-04-04 15.14
18 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
Socialstyrelsen är också den myndighet som utfärdar legitimationer för exempelvis läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster. Det finns också interna regler för hur vården ska bedrivas inom respektive landsting, vid respektive sjukhus och vid respektive mottagning eller avdelning. Förutom de formella reglerna finns även informella. Det kan handla om praxis, principer och sedvänjor som redan är etablerade i organisationen och som också förs vidare till nyanställd personal. Förutom detta har staten även indirekta styrinstrument genom att de sätter upp krav och kriterier för de finansiella statsbidragen. I statsbidragen anges olika kriterier för att ett landsting ska vara berättigat till ekonomiskt stöd. Eftersom det genererar betydande intäkter tenderar landstingen att anpassa sig till de uppsatta villkoren. De fem aspekter som lyfts fram ovan visar sammantaget på den komplexitet som möter den som vill styra och organisera hälso- och sjukvård. Av resonemanget i nästa avsnitt framgår att de organisatoriska modeller som tillämpats varit sinsemellan olika och att det vid olika tidpunkter funnits dominerande föreställningar om vilka de mest aktuella problemen är och vilka lösningar som borde tillämpas.
Trender över tid Med utbyggnaden av välfärdsstaten under efterkrigstiden har sjukvården kommit att utvidgas, förfinas och specialiseras, vilket skapat nya utmaningar. Med ökad professionalisering och specialisering har det blivit svårare för utomstående att styra hälso- och sjukvården. Verksamhetsföreträdare och politiker har därför tagit olika typer av administrativa styrmedel till hjälp. Under de senaste decennierna har de svenska landstingen prövat en rad olika system för styrning, ledning och organisering. Några av de mest framträdande organisatoriska reformerna sedan 1960- och 1970-talet har handlat om planering, decentralisering, marknadsanpassning och samverkan. Under dessa begrepp finner vi en rad olika initiativ och modeller som vi återkommer till längre fram i boken.
Styrning av halso- och sjukvard.indd 18
2011-04-04 15.14
19 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
Planering Ett av 1960- och 1970-talets stora styrideal handlade om planering; om man lyckades planera på ett rationellt sätt skulle det gå att styra och organisera verksamheten. Inspiration hämtades från stora industriföretag där epitet som planering och kontroll spelade en central roll (Rhenman, 1969). Styrmodeller med starka rationella inslag implementerades samtidigt som de professionella yrkesgrupperna hade ett fortsatt starkt inflytande över sjukvårdens styrning, ledning och organisering (Anell & Claesson, 1995; Axelsson, 2000). Resursfördelningen gjordes utifrån verksamhetens behov. Man började med att kartlägga behoven, vilket gjorde planeringen till ett viktigt prognosverktyg. Man uppskattade kostnaden för att tillgodose behoven, en beräkning som sedan låg till grund för skatteuttag och upplåning. Resursfördelningen gjordes efter behov och angelägenhet (Brorström m.fl., 2005). Under 1960-talet var landstingens ekonomiska restriktioner inte särskilt stora. När pengarna ”tog slut” kunde nya rekvireras. Landstingets kansli håller dessutom mot slutet av året ett vakande öga på Centrallasarettets kostnader. […] Om anslagsöverskridanden hotar begär man tilläggsanslag. Flertalet äskanden om tilläggsanslag kommer dock mot slutet av budgetåret, framför allt i november och december månad. […] Varken i direktionen, sjukvårdsstyrelsen eller förvaltningsutskottet föranleder anslagsöverskridanden någon större uppmärksamhet och sällan ens en sakdiskussion. (Rhenman, 1969, s. 242–243)
Citatet visar att den ekonomiska styrningen av sjukvården inte var särskilt restriktiv. Vid underskott utbetalades regelbundna tilläggsanslag som inte ifrågasattes. Det var också svårt att mäta effektivitet och resultat. Citaten visar på landstingens svårigheter att budgetstyra sjukhusen. Ett led i att få till styrningen handlade om att planera verksamhe-
Styrning av halso- och sjukvard.indd 19
2011-04-04 15.14
20 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
ten mer noga. På så sätt skulle man bättre hantera den omfattande utbyggnaden av vården. I takt med att de administrativa systemen utvecklades lades allt större vikt vid flerårsplanering. Formellt styrdes därför landstingens verksamhet av flerårsplaner som successivt skulle förankras i det årliga budgetarbetet. Medicinska experter fick stort inflytande över de underlag som låg till grund för planeringen (Ternblad, 1992). Även om flerårsplaneringen tydliggjorde sjukvårdssektorns strukturproblem kom det praktiska budgetarbetet bara att påverkas i begränsad utsträckning (Dahlgren, 1994). Verksamheten utvecklades ändå snabbare än planerat. En stor del av tilldelningen gjordes till verksamheter som inte var prioriterade. Det gjorde att planerade satsningar fick skjutas på framtiden. Skillnaden mellan planeringen och vad som faktiskt gjordes ökade. Den storstilade planen följdes inte alltid och systematiska fel återupprepades år efter år. Generellt har det visat sig svårt att använda flerårsplanering för styrning av hälso- och sjukvården (Ternblad, 1992). Man strävade efter stabilisering och bättre framförhållning, men planeringen var behäftad med en rad principiella problem. van Gunsteren (1976) visade på svårigheten med att få mål klart uttalade och konsistenta. Förutsättningarna för god styrning genom planering är särskilt dåliga inom vården, bland annat eftersom mål och medel är svåra att precisera och inbördes prioritera. Men också för att tillämpningsområdet är föränderligt och instabilt, vilket gör att sjukhusen följer en egen dynamik (Ternblad, 1992). Under slutet av 1970-talet och början av 1980-talet började de byråkratiska styridealen med planeringspolitik och central detaljreglering ifrågasättas alltmer (Brorström, 1982). Eftersom verksamheten uppfattades som för regelstyrd, stelbent och byråkratisk kom en motreaktion under mitten av 1980-talet som öppnade upp för en mer decentraliserad styrning (Axelsson, 2000).
Styrning av halso- och sjukvard.indd 20
2011-04-04 15.14
21 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
Decentralisering I takt med att kritiken mot byråkratiska styrsystem växte blev det allt vanligare att beslutsmakt och ansvar flyttades längre ned i organisationen. Några av decentraliseringens huvudprinciper beskrivs av Södergren (1987). Något sammanfattat handlar det om att • det görs en uppdelning i mindre, överblickbara enheter • det görs en långtgående delegering av arbetsuppgifter • högsta ledningen styr genom målstyrning • det finns ett resultatansvar bland organisationens enheter • organisationen har få hierarkiska steg. Ett led i decentraliseringen var att tidigare centrala enheter flyttades ut och förlades nära den operativa verksamheten, exempelvis skulle den administrativa personalen finnas nära verksamheten. I och med decentraliseringen fick klinikerna en mer självständig ställning, bland annat genom bildandet av basenheter. Basenheten var en minsta organisatorisk enhet, till vilken det delegerades ansvar för ekonomi, verksamhet och personal (Borgert, 1992). Tanken var att sjukhusledningen skulle styra genom att fokusera på övergripande frågor som mål, kvalitet, ekonomi och uppföljning. Ansvaret för en basenhet kunde vila på exempelvis en överläkare eller en distriktsläkare. En naturlig följd av decentraliseringen var att mångfalden inom och mellan landstingen ökade. När skillnaderna på det lokala planet uppfattades bli för stora startades projekt som syftade till lokal samordning för att nå en bättre enhetlighet och jämnare kvalitet (Rombach, 1990). I och med decentraliseringen kom så kallad målstyrning att införas som styrprincip. Målstyrning som idé går i korthet ut på att alla i en organisation ska känna till organisationens mål och sträva efter att nå målen. Tekniken handlar förenklat om att mål formuleras, resultat följs upp, återkoppling ges till medarbetare på lokal nivå och måluppfyllelse belönas. Alla anställda förväntas vara delaktiga i proces-
Styrning av halso- och sjukvard.indd 21
2011-04-04 15.14
22 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
sen och ledningen förväntas ge sitt stöd och uttrycka sitt engagemang (Rombach, 1991). Ett av problemen med målstyrning inom hälso- och sjukvården var emellertid att landstingens övergripande mål var svåra att operationalisera till uppföljningsbara mål i den lokala verksamheten. En annan svårighet var att få till stånd enhetliga system för verksamhetsbeskrivning som tillfredsställde olika intressen. Målstyrningen fick därför inte avsedd reell styreffekt (Rombach, 1991). I vardagen fokuserar personalen på att möta patienter, lägga om sår, genomföra operationer, skriva ut recept, skriva journaler etc. På den enskilda avdelningen/mottagningen är det relativt få som går runt och tänker på landstingets mål, eller ens känner till dem överhuvudtaget. Även om personalen kände till målen, var det få som strävade efter att nå dem. En förklaring var att incitamenten var svaga, en annan att den autonomi som varje enhet besatt hade svårt att få utrymme, den tredje handlade om att måluppfyllelse inte blev något eftersträvansvärt. I takt med att resurserna minskade, minskade också den politiska handlingsfriheten. Målstyrning var svårare att tillämpa under ekonomisk åtstramning. Målstyrningens brister gjorde att styrproblemen kvarstod (Rombach, 1991; Dahlgren, 1994). I takt med att den centraliserade stordriftslogiken blivit alltmer vanlig har decentraliseringen successivt kommit att avta (Byrkjeflot & Neby, 2008). Landstingen fick allt sämre ekonomiska förutsättningar och nu, i början av 1990-talet, ställdes hoppet i stället till marknadslika styrmodeller.
Marknadsanpassning Landstingens svårigheter med styrningen av verksamheten, ekonomiska problem och statsfinansiell kris, kombinerat med liberala strömningar inom politiken, gjorde att allt fler landsting började använda marknaden som modell för styrning (Jacobsson, 1994). Det privata företaget sågs som en förebild. Marknaden som styrprincip utgick från följande ideal:
Styrning av halso- och sjukvard.indd 22
2011-04-04 15.14
23 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
Marknaden består av två slag av huvudaktörer: säljare och köpare. […] Säljarna strävar efter att maximera sina vinster, och köparna försöker maximera sin nytta. […] Det ska finnas många tänkbara säljare och köpare av en viss vara. Både säljare och köpare arbetar under konkurrens. Priset på varan är ett fundamentalt konkurrensmedel. Produktionen av varor som inte går att sälja till ett pris som täcker produktionskostnaderna läggs ned. (Brunsson & Hägg, 1992, s. 21–22)
Idén om den ideala, perfekta marknaden kom att få stor inverkan på de reformer som infördes i hälso- och sjukvårdssektorn under början av 1990-talet (Brunsson & Hägg, 1992; Rombach, 1994). Det fanns en kollektiv tro på att en perfekt marknad skulle kunna skapas och att denna skulle kunna utgöra ett självreglerande system för hälsooch sjukvården. Marknadslösningarna handlade främst om att skapa konkurrens, och om kontraktsstyrning, prestationsfinansiering, effektivisering, kostnadsreducering och kundorientering (Vrangbæk, 1999). Trots införande av marknadslika styrmedel var det svårt att styra verksamheten så att den accelererande kostnadsökningen kunde hanteras (Hallin & Siverbo, 2003). Det finns därför anledning att fråga sig om och hur man kan lyckas med det. I en studie av Aidemark (1998) betonas vikten av att budgetsystem och köp-/säljsystem inte ska ses som alternativa metoder utan i stället ska betraktas som komplementära. Nya metoder ersätter inte de tidigare systemen utan kompletterar dem. Det är också så att sammanhanget har en avgörande betydelse för möjligheterna att påverka den ekonomiska utvecklingen inom hälso- och sjukvården (Aidemark, 1998). En styrmodell som är nära förknippad med de marknadslika idealen är beställar–utförarmodellen, en organisatorisk uppdelning där en enhet har rollen som beställare (med beslutsmakt och pengar) och en annan enhet har rollen som utförare (med kunskap och praktiskt handlag). Eftersom beställaren kan välja bland flera olika utfö-
Styrning av halso- och sjukvard.indd 23
2011-04-04 15.14
24 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
rare finns det incitament för utförarna att anstränga sig till det yttersta. Utföraren ansvarar bara för produktionen av vård, inget annat. På så sätt skulle det vara lättare att utkräva ansvar. Beställar–utförarmodellen ansågs ha förmågan att koppla ihop verksamhet och ekonomi på ett tydligare sätt. Ökad verksamhet fordrar mer resurser medan minskad verksamhet ger mindre resurser. Ytterligare en central roll i beställar–utförarmodellen är ägaren. Ägaren har det övergripande ansvaret för landstingets verksamhet som helhet. Styrmodellen har använts av många landsting och har haft – och har fortfarande – stor betydelse. Även om flera landsting i dag kallar sin styrning för något annat tillämpas fortfarande en stor del av beställar–utförarmodellens logik. Någon form av separation mellan beställare och utförare finns i dag i nästan alla landsting i Sverige, även om sättet på vilka detta organiserats, liksom graden av formalism i kontakterna mellan finansiärer och producenter, varierar. (Blomqvist & Rothstein, 2000, s. 195)
De marknadsinspirerade styrmodellerna gav även möjligheter att sätta press på de offentligt drivna sjukhusen; beställaren kunde välja bort verksamhet man inte var nöjd med (vi återkommer med en mer utvecklad beskrivning av beställar–utförarmodellen i kapitel 5). Vi kan se att den marknadsinspirerade styrningen skiljer sig på ett antal punkter från en traditionell förvaltningsorganisation. För det första särskiljs olika roller (beställare, utförare och ägare). För det andra utsätts verksamheten för konkurrens. För det tredje garanteras inte utföraren en viss ersättning (anslag), utan ersätts efter prestation. En konsekvens av införandet av denna styrmodell var att den professionella styrlogiken kom att utmanas av den administrativa (Östergren & Sahlin-Andersson, 1998). Andra marknadslika inslag är bolagisering, där exempelvis hela sjukhus drivs i aktiebolagsform
Styrning av halso- och sjukvard.indd 24
2011-04-04 15.14
25 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
(Lindkvist & Aidemark, 2005), samt införandet av så kallad prestationsersättning. Efterföljande studier har visat på olika typer av bieffekter av de marknadslika styrmodellernas framfart i hälso- och sjukvården, och även på olika svagheter och problem med modellerna. En svårighet har varit att renodla politikerrollen. Det har handlat om att skapa goda villkor för politisk styrning. Beställarstyrningen utgick från att beställarna skulle vara distanserade och inte blanda sig i den dagliga verksamheten. Distansen kan finnas på flera plan. Den kan vara fysisk (politikerna fattar beslut en bit ifrån verksamheten), kunskapsmässig (ledare och ledda har olika kunskaper) och institutionell (politik och profession baserar sig på olika normer och handlingsmönster för sitt agerande) (Blomgren & Sahlin-Andersson, 2003). Det samtidiga behovet av distans och närhet kan tyckas motsägelsefullt. Politikerna ska kunna hämta in information men inte blanda sig alltför mycket i verksamheten. Risken finns att användningen av kvantitativa, enkla och transparenta informationssystem ökar. Därför är det viktigt att beslutsfattarna skapar sig en bild genom att låta olika informationssystem komma till användning (Blomgren & Sahlin-Andersson, 2003). Marknadslika styrmodeller har använts inom hälso- och sjukvården ett tag, men betoningen på kampen mellan två (eller flera) nyttomaximerande parter har tonats ned. I stället har det blivit ett ökat fokus på hur olika aktörer kan samarbeta och bidra för att lösa utmaningarna (Andersson m.fl. 2003; Brorström, 2004; Lindkvist & Aidemark, 2005; Lind, 2010).
Samverkan Under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet kom samverkan (men också samordning och samarbete) att betonas alltmer inom hälso- och sjukvården. Samverkan handlar om att olika parter anstränger sig för att arbeta mot ett gemensamt mål. Detta kan ske på flera olika plan, både informellt mellan individer och formellt
Styrning av halso- och sjukvard.indd 25
2011-04-04 15.14
26 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
mellan organisationer (Lindberg, 2009). Det finns tre klassiska omständigheter som medverkat till att behovet av samverkan ökat: specialisering, fragmentering samt friktion. Den första, som vi har kallat specialisering, handlar om tre långsiktiga utvecklingslinjer. Den första utvecklingslinjen är att arbetsuppgifterna inom vården blir alltmer specialiserade, inriktade och uppdelade (Anell, 2004). Genom forskning och utveckling vet vi alltmer och kan behandla allt fler sjukdomar. Vi får också mer detaljerade kunskaper inom fler områden. I takt med att sjukvården byggs ut ökar också möjligheten (och behovet av) att kunna behandla fler sjukdomar. Specialiseringen leder naturligt till att det skapas en allt starkare uppdelning mellan olika områden och sektorer, vilket skapar ett ökat behov av samverkan. Den andra utvecklingslinjen handlar om arbetsdelning. När mer blir möjligt behöver arbetet delas upp på fler personer. Nya avdelningar, sektioner och verksamhetsområden växer successivt fram. Fler organisatoriska enheter leder till att arbetet mellan dessa behöver stämmas av och koordineras på olika sätt. Den tredje utvecklingslinjen handlar om ökad divisionalisering. När vårdens organisationer växer och byggs ut fordras fler underavdelningar och fler chefer för att kunna leda, styra och organisera verksamheten. Alla dessa tre fenomen – specialisering, arbetsdelning och divisionalisering – skapar behov av samverkan. En större organisation har ett större behov av koordinering. För att de organisatoriska enheterna som skapas inte bara ska se till sin egen uppgift utan också se till helheten behövs samverkan och samordning inom och mellan vissa strategiska delar inom organisationen. Den andra omständigheten, som benämnts fragmentisering, handlar om de organisatoriska reformer som genomförts under de senaste 20 åren. Reformerna har gjort att verksamheten successivt spridits ut på fler aktörer (Öhrming, 2008). Ett exempel på en sådan förändring är överföringen av hälso- och sjukvårdsuppgifter från landsting till kommun. Under början av 1990-talet överfördes ansvaret för hem-
Styrning av halso- och sjukvard.indd 26
2011-04-04 15.14
27 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
sjukvården till kommunerna i samband med den så kallade ädelreformen (Carlström, 2005). Det har gjort att det blivit en uppdelning mellan landsting och kommun: landstinget ansvarar för den medicinska behandlingen medan kommunen ansvarar för patientens vård och omsorg i bred bemärkelse. För kommunen kan det till exempel handla om sårbehandling, smärtlindring, injektioner av olika läkemedel eller hjälp med näringstillförsel i dropp eller sond. Rehabiliteringspersonal inom hemsjukvården gör bedömningar och utredningar, de utför behandlingar och har hand om förskrivning och utprovning av hjälpmedel. Genom kommunaliseringen har antalet organisationer som arbetar med patienten ökat. En annan förändring är att flera verksamheter sålts ut och drivs i andra associationsrättsliga former än tidigare. Den sjukvård som bedrivs i landstingets regi är den mest dominerande. Men landstinget är i dag bara en av flera aktörer som tillhandahåller sjukvårdstjänster. Aktiebolag, stiftelser, ideella föreningar och frivilligorganisationer är andra aktörer7. Det är fler huvudmän inblandade än tidigare (Öhrming, 2008). Med det ökar också antalet gränser och gråzoner mellan organisationerna (Lindberg & Blomgren, 2009). En tredje förändring är vårdvalsreformen inom primärvården. Den nya lagstiftningen gör att landstingen måste tillhandahålla ett vårdvalssystem där patienten ges möjlighet att fritt välja vårdcentral. Patienten får på så sätt en ökad möjlighet att välja vårdcentral utifrån egna preferenser, och vårdcentralen måste ge god service för att lyckas behålla sina patienter. Genom att patienten har möjlighet att byta vårdcentral om hon inte trivs hamnar hon i en gynnsam position i förhållande till vårdgivaren – förutsatt att det finns alternativ att välja mellan. Den ekonomiska ersättningen följer patientens val. (Vi återkommer med en mer utförlig beskrivning av vårdvalsreformen i kapitel 6). Vi nöjer oss med att konstatera att utvecklingen mot
7 Finansieringen av hälso- och sjukvården i Sverige sker fortfarande till övervägande del med offentliga medel.
Styrning av halso- och sjukvard.indd 27
2011-04-04 15.14
28 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
en mer fragmenterad hälso- och sjukvård skapar behov av samverkan. Den tredje omständigheten, som benämnts friktion, handlar om att tidigare reformer betonat marknad, förhandling, tävlan och konkurrens. Med tiden visade det sig dock att tid lades på att förhandla, tävla och hantera motsättningar i stället för på att lösa gemensamma problem. De återkommande motsättningarna mellan olika huvudmän skapade olika typer av friktion. I stället för att arbeta konstruktivt lades mycket energi på förhandlingar, vilket drev upp transaktionskostnaderna. I takt med att arbetsinsatsen ökade minskade också aktörernas eventuella vinst. De marknadslika strukturerna ledde till att viss misstro utvecklades mellan parterna (Berlin, 2006). Konkurrens och marknadslösningar i landstingsdrivna sjukhus ledde till polarisering och friktion. Det gjorde att pendeln slog över och de marknadslika inslagen (konkurrens, polarisering och vinstmaximering) började tonas ned till förmån för epitet som samarbete, samordning, samverkan. När pendeln svängde handlade det i stället om att finna gemensamma lösningar, fastställa gemensamma mål, arbeta efter gemensamma strategier, utarbeta gemensamma synsätt, finna gemensamma handlingsmönster och en samsyn i gemensamma frågor. Försök att genomföra detta har gjorts genom olika typer av samverkansprojekt (Löfström, 2001; 2010; Lindberg, 2002), vilka har motiverats med såväl ideologiska, ekonomiska som kunskapsmässiga argument (Lindberg, 2009). För att undvika att patienter hamnar i kläm har samverkan mellan sjukhus inom ett landsting uppmuntrats, men också mellan olika avdelningar inom ett sjukhus, inom avdelningar (mellan olika yrkesprofessioner) samt mellan olika organisatoriska sidoenheter. Betoningen på samverkan kan även ses som en bidragande orsak till bildandet av parsjukhus. Det handlar då om att få sjukhus att arbeta gemensamt mot vissa övergripande regionala mål, och att undvika att konkurrera om strategiskt viktiga personalgrupper.
Styrning av halso- och sjukvard.indd 28
2011-04-04 15.14
29 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
New public management Vi har sett att idealen bakom styrning och organisering av hälso- och sjukvården har skiftat över tid, vilket också avspeglas i de styrmodeller som introducerats. Flera av de modeller som införts under senare år brukar ses som delar av den mer övergripande trenden som går under benämningen ”new public management” (NPM) (Hood, 1991), en benämning som främst använts inom forskarvärlden. För att förstå innebörden av NPM kan tidigare ideal lyftas fram. Hood (1991) kontrasterar NPM mot det han kallar ”progressive public administration” (PPA), som kan beskrivas som ett traditionellt förvaltningsideal. Fram till 1980-talet var detta ideal helt dominerande i offentlig sektor. Syftet med det traditionella sättet att organisera offentlig verksamhet på var att värna om principer som förvaltningens oväldighet och likabehandlande av medborgare. Målet var också att undvika inslag av korruption och att enskilda politiker och tjänstemän utnyttjade verksamheten på ett sätt som gagnade dem själva. Det sågs som viktigt att dra en tydlig gräns mellan det offentliga och det privata, vilket inte minst handlade om att undvika en affärsmässig logik i styrningen. Man förlitade sig på regelstyrning, vilket skulle garantera att saker skedde på rätt sätt. Den opartiska och omutbara byråkratin var idealet. Fokuseringen på regler och på hur saker skulle skötas snarare än på resultatet av verksamheten ledde emellertid till ett ifrågasättande av styrprinciperna. Inte minst eftersom det mot slutet av 1970-talet och början av 1980-talet började diskuteras om den offentliga sektorn verkligen levererade service och tjänster som stod i rimlig proportion till hur mycket resurser den tog i anspråk. Ett alternativt ideal för organisering och styrning växte fram, där inspiration hämtats från idéer kring marknader och företag. Det är denna rörelse mot andra styrprinciper som kommit att benämnas NPM. NPM är ett paraplybegrepp för en rad olika marknadslika styrprinciper. Hood (1995) lyfter fram sju mer konkreta uttryck för
Styrning av halso- och sjukvard.indd 29
2011-04-04 15.14
30 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
NPM. Ett uttryck är att organiseringen ska syfta till att skapa mer företagslika funktionsindelade enheter. Detta kan exempelvis kontrasteras mot andra vanliga principer inom offentlig sektor, som att dela in enheter med utgångspunkt i geografiska områden. Ett annat uttryck handlar om att utnyttja konkurrensutsättning för att stimulera verksamhetsutvecklingen och pressa kostnaderna. Detta förutsätter också ett utvecklande av kontraktsbaserade relationer. Andra mer konkreta principer är ett ökat fokus på resursutnyttjande, vilket bland annat handlar om att skapa en ökad anpassning och matchning. Sker det förändringar i behoven ska också resurserna anpassas. Blir det färre äldre i ett område ska resurserna för primärvården styras över till områden där andelen äldre i befolkningen har ökat. Detta reser även krav på förändrade principer beträffande redovisning och styrning. Här har styrmodeller från näringslivet utgjort tydliga inspirationskällor. NPM handlar också om ett ökat fokus på verksamhetens resultat, vilket bland annat tar sig uttryck i prestationsorienterad styrning: de mer företagslika enheterna bedöms efter vad de presterar. Fokuseringen på resultat ställer också krav som är kopplade till ytterligare en princip, nämligen fokuseringen på mätbarhet. För att kunna styra mot resultat måste styrningen kvantifieras och operationaliseras i återkommande mätningar. Ledarskapet tillmäts också en större betydelse. Detta kan jämföras med ledarskapets och den enskilda personens något undanskymda roll i den byråkratiska idealbilden. Det finns också inom NPM en ambition att stärka ansvarsutkrävandet, vilket också avspeglas i en accentuering av det personliga ansvaret för olika befattningshavare (Almquist, 2006). Sammantaget handlar NPM om ett brott mot tidigare principer för organisering och styrning av offentlig verksamhet. Detta gäller inte minst styrningen av hälso- och sjukvård, där man tidigare utgått från ett starkt professionellt ideal.
Styrning av halso- och sjukvard.indd 30
2011-04-04 15.14
31 1. STyrNING AV HÄlSO- OcH SjuKVårD
Svårstyrd verksamhet När ett system införs löser man vissa specifika problem, men samtidigt skapas nya och man kommer inte riktigt till botten med de problem styrmodellen avsett att lösa. En förklaring är att de administrativa styrmodellerna har svårt att tränga in och påverka medarbetarnas beteende. De flesta som arbetar inom vården arbetar efter en professionell logik. Personalen agerar i första hand i enlighet med den egna yrkesprofessionens beteendemönster och förbiser helt eller delvis styrmodellens intention och logik. Även om en styrmodell används tränger den sällan in eller ger avsedd effekt (Brorström m.fl., 2000). En annan anledning till styrmodellernas svaga genomslag är att hälso- och sjukvården är så omfattande och komplex (Lundin & Söderholm, 1997; Lindberg & Blomgren, 2009; Öhrming, 2008). Här ryms ett myller av aktiviteter med många inbördes beroendeförhållanden. Justeringar i en del kan få följder för andra delar. Striktare gränsdragning och bedömning i en verksamhet kan få följdeffekter för andra verksamheter. Det kan också leda till vedergällning, som i sin tur gör att den totala effekten av styrmodellen minskar. Ytterligare en anledning till modellernas svaga genomslag är att en stor del av verksamheten behöver agera på akuta händelser med olika svårförutsägbara förlopp, från mindre olyckor till stora katastrofer. I dessa lägen är man benägen att arbeta efter trygga och väl beprövade rutiner som man vet fungerar. Slutligen handlar det om professionens beslutsmandat och roll. I den offentligt finansierade vården har politiker och administratörer formell makt att fatta beslut om resurser och om i vilken riktning verksamheten ska utvecklas. Samtidigt är de starkt beroende av professionens bedömning av enskilda fall. Särskilt läkarna, som har en medicinsk yrkeskunskap och förskrivningsrätt på läkemedel, kan agera tämligen autonomt. De har stora möjligheter att fatta beslut som får väsentlig betydelse för verksamhetens innehåll och resursförbrukning.
Styrning av halso- och sjukvard.indd 31
2011-04-04 15.14
Johan Berlin är docent i företagsekonomi och verksam vid Högskolan Väst i Trollhättan.
Boken riktar sig till utbildningar inom hälso- och sjukvårdsadministration, vårdvetenskap, socialt arbete, arbetsvetenskap, offentlig förvaltning, företagsekonomi och service management samt till praktiskt yrkesverksamma. Den kan även med fördel läsas av forskare, tjänstemän och politiker med intresse för hur framtidens hälso- och sjukvård ska organiseras och styras.
Best.nr 47-09485-1
Johan Berlin Gustaf Kastberg
Gustaf Kastberg är docent i tjänstevetenskap och verksam vid Lunds universitet.
I den här boken får du möjlighet att bekanta dig med de styrmodeller som har tillämpats inom vården under de senaste decennierna. Författarna ger en bild av vad de olika modellerna tenderar att leda till på kort respektive lång sikt. Trender, regler, resultat, arbetsfördelning och de speciella förutsättningar som gäller för styrning i professionella organisationer behandlas.
Styrning av hälso- och sjukvård
jukvården står i dag inför en rad ekonomiska, demografiska och medicinska utmaningar. Hur vården ska styras och organiseras blir därför en alltmer angelägen fråga. Det gäller att hitta ett effektivt system som ger god sjukvård till en rimlig kostnad, samtidigt som personalen trivs och har incitament att göra en god arbetsinsats.
”Styrmodellerna gör att gränser konstrueras, upprätthålls och överskrids. Viljan att utveckla, modifiera, förfina och förbättra är stark. Framtidens utmaning handlar om att kombinera olika styrmodeller på ett väl avvägt sätt. Frågan är om en optimal lösning går att finna.” [Ur bokens avslutande kapitel]
Styrning av hälso- och sjukvård Johan Berlin Gustaf Kastberg
Tryck.nr 47-09485-1-00
Styrn av halso- och sjukvard - omslag.indd 1
11-04-04 10.49.24