092604_Ortiz.ORIG.indd 4
09-08-18 11.26.19
Innehåll
Förord av Åke Farbring 7 Författarens förord 9 1. Vad är motstånd? Vad är motivation? 13 Syn på motstånd och motivation inom MI 14 2. Vad är motiverande samtal? 23 Grunderna för MI 26 Fungerar MI? Evidensstöd 31 Principer, strategier och verktyg i MI – en översikt 34 3. Att förebygga motstånd 39 Verktyg för att förebygga motstånd 40 Att bedöma klientens beredskap till förändring eller motivation 46 Förändringsprat: målet för MI 56 Strategier för att framkalla förändringsprat 60 Aktivt lyssnande 66 Att informera i dialog 80 Att så ett frö och släppa frågan – betona klientens valfrihet 83 Meny och agenda 84 Stegvis guide för att förebygga motstånd 90 4. Att hantera motstånd 95 Att rulla med motståndet 95 Rättnings- eller korrektionsreflexen 102 Stöd klientens självtillit 107
092604_Ortiz.ORIG.indd 5
09-08-18 11.26.19
Gnäll och motstånd 108 Kognitiv dissonans, motstånd och motivation 110 Att arbeta med dissonans för att möjliggöra förändring och hantera motstånd 115 Ambivalens 123 Att hantera motstånd genom att arbeta med positiva emotioner 131 Invitation till samarbete 134 Vid tuffa samtal: att sitta under olika hattar 136 Klienternas kamp och svårigheter 137 Stegvis guide för att hantera motstånd 139 5. Dialoger som illustrerar olika typer av samtal 143 1. Klienten tycker att problembeteendet är mindre viktigt 145 2. Klienten tror inte på sin egen förmåga och kan inte bestämma sig 148 3. Klienten bryr sig inte om att beteendet är riskfyllt 151 4. Klienten har tvingats uppsöka dig 154 5. Klienten tror sig inte kunna klara av en förändring 156 6. Klienten söker hjälp för att någon annan vill det 158 7. Klienten behöver motiveras till aktivitet 160 8. Klienten vill sluta ta medicin eller avbryta en behandling 161 9. Klienten behöver motiveras att lära sig hantera ilska 163 10. Klienten har ett riskbeteende 166 11. Klienten tiger eller är fåordig 168 12. Klienten förminskar problemet 170 Bilaga 1. Undersök klientens värderingar 175 Bilaga 2. Ambivalensutforskning – Beslutsbalans 180 Bilaga 3. Förändringsplan 181 Bilaga 4. Vidmakthållandeplan 183 Referenser 185 Om författaren 190
092604_Ortiz.ORIG.indd 6
09-08-18 11.26.20
Förord
Inom utbildningar till klient- och patientrelaterade yrken, till och med på universitet och högskolor, slås man av bristen på kurser i praktisk klinisk skicklighet, kurser om hur man samtalar med en klient för att öka sannolikheten att hjälpa denna till förändring. Inte heller erbjuds kurser i hur man förebygger motstånd eller hanterar klienter med svår motståndsproblematik i praktiska samtalssituationer. I grundläggande utbildningar inom motiverande samtal, MI (motivational interviewing), däremot brukar motståndsproblematiken vara det första som deltagarna intresserar sig för och vill lära sig att hantera. I sin verksamhet som kognitiv och beteendeinriktad psykolog, med bland annat klienter med beroendeproblematik, har Liria Ortiz ställts inför otaliga sådana samtalssituationer. I den här boken har hon till godosett ett stort behov av en praktisk handledning för yrkesverksamma som befinner sig i en liknande situation. Tidigare har Liria Ortiz, utifrån en rik praktisk erfarenhet, skrivit en manual om spelmissbruk och författat artiklar bland annat om motiverande samtal, kognitiv beteende terapi och återfallsprevention. Den här boken riktar sig till psykologer, socialarbetare, sjukvårdsanställda och alla yrkeskategorier som möter klienter där viljan till förändring inte bara är liten, utan också präglad av motstånd. Ofta resulterar 7
092604_Ortiz.ORIG.indd 7
09-08-18 11.26.20
sådana samtal i frustration hos rådgivaren, otrivsel med arbetet över huvud taget och kan ibland rentav leda till utbrändhet. Lika viktig som förmågan att hantera klientens motstånd är kunskapen om hur man undviker att trappa upp oviljan till förändring, det vill säga att kunna förebygga motstånd. Motstånd kan nämligen påverkas både i positiv och i negativ riktning. Ett sätt att minska defensiva förhållningssätt, som ofta är fröet till motstånd, är att använda vad vi i dag med ett ursprungligen engelskt ord kallar affirmationer. Detta är hittills ofullständigt uppmärksammat också inom MI-litteraturen, men har en stor potential inom klinisk verksamhet. Boken är skriven ur ett MI-perspektiv, med en begreppsapparat som bottnar i MI, men den kan läsas utan direkta förkunskaper inom området. Det här är klinikerns bok: verktygen för de svåra samtalen beskrivs konkret och praktiskt och den teoretiska grund åtgärderna vilar på framställs på ett lättfattligt sätt. De som arbetar med motståndsbenägna klienter borde kasta sig över den här boken. Den erbjuder tröst, förhoppning och praktisk vägledning om hur motstånd kan förebyggas och hanteras i vardagsarbetet. Boken erbjuder också konkret vägledning till en trivsammare arbets situation. Följs råden kan ett sådant resultat nästan garanteras! Stockholm 2009 C. Åke Farbring
8
092604_Ortiz.ORIG.indd 8
09-08-18 11.26.20
Författarens förord
Den här boken har skrivits på grund av mina kursdeltagare. Deras intresse för en handbok om motstånd, med praktiska övningar, har uppmuntrat mig att ta itu med uppgiften. Min förhoppning är att boken kan användas som en enkel, kraftfull, snabb och levande konsult som står till ditt förfogande 24 timmar om dygnet. Boken är avsedd som hjälpmedel för alla som har samtal som ett arbetsverktyg i möten med olika individer och där syftet med samtalet är att motivera till förändring. Boken riktar sig också till dem som känner sig frustrerade över klientens brist på motivation eller motståndsgrad. Mitt syfte är att ge verktyg som kan underlätta samtal i en situation där en förändring, av olika skäl, är svår att genomföra. Metoden och de redskap som beskrivs kan användas i alla sorts samtal, oavsett svårighetsgrad. Det kan både handla om korta och tillfälliga samtal och mer ingående, långa samtal samt vid såväl konsultationer, rådgivning som psykoterapier. Boken kan dels användas som en introduktion till MI, dels visa hur de olika MI-verktygen kan användas för att förebygga och hantera motstånd vid samtal om förändring. För den som redan är bekant med metoden kan boken tillföra ett nytt perspektiv och visa nya sätt att använda sig av MI vid motstånd i samtalet.
9
092604_Ortiz.ORIG.indd 9
09-08-18 11.26.20
Jag har valt att använda ordet »klient« och har av praktiska skäl genomgående kallat klient och samtalsledare för »hon«. Bokens teoretiska referensram är motiverande samtal (MI, motivational interviewing), i kapitel 2 berättas mer om vad metoden står för. För enkelhetens skull skriver jag samtalsledare där det kunde ha stått terapeut, chef, rådgivare, konsult eller behandlare. Samma princip gäller för ordet »samtal«, där kunde det ha stått rådgivning, konsultation, terapi, vardagssamtal och så vidare. Boken består av fem kapitel: • Kapitel 1 beskriver motstånd och motivation som fenomen och visar hur dessa kan förstås. Sätt att samtala som kan förebygga motstånd och öka motivation hos klienter presenteras och kan övas i ett moment som heter Tid för eftertanke och egen aktivitet. Detta moment återkommer sedan boken igenom. • Kapitel 2 orienterar om förhållningssättet och samtalsverktygen i motiverande samtal, tar upp evidensstödet för metoden och besvarar frågan: »När kan motiverande samtal användas?« • Kapitel 3 fokuserar på nya färdigheter för att förebygga motstånd som har blivit alltmer uppmärksammade under den senaste tiden. Dessa färdigheter verkar ha ett tydligt samband med förändring hos klienten och kan handla om att man tillsammans kartlägger klientens förväntningar på behandlingen, att proaktivt använda bekräftelser av klienten vid samtalen samt att ge plats för klienten att uttrycka så kallat åtagandeprat. Övningar finns för att träna att använda de färdigheter som presenteras. • Att hantera motstånd är temat i kapitel 4, bland annat beskrivs (med möjlighet att öva) färdigheter som att hejda rättningsreflexen, tydliggöra kognitiv dissonans med hjälp av utforskning av klientens värder ingar, kartlägga och hjälpa klienten att komma förbi ambivalens. • I kapitel 5 presenteras några dialoger som visar hur MI kan användas i 10
092604_Ortiz.ORIG.indd 10
09-08-18 11.26.20
olika sammanhang. Dialogerna är kodade, det vill säga bredvid samtalsledarens utsagor beskrivs vilken sorts MI-inslag det handlar om. Avsikten med detta är att tydliggöra för dig som läsare hur de olika inslagen används i samtalen. Målen med boken är: • Att hjälpa alla som arbetar inom yrken som har samtal som redskap i syfte att ge konsultation, rådgivning eller terapi för att klienten ska åstadkomma förändring eller följa vissa råd/rekommendationer. • Att göra samtalsledaren uppmärksam på vad som kan göras för att förebygga och hantera det eventuella motstånd som kan uppstå i sådana samtal. • Att erbjuda korta teoretiska inslag som direkt kan kopplas till det vardagliga arbetet, med beskrivningar av olika situationer och de MI- inslag som kan användas. • Att erbjuda olika reflektions- och övningssituationer som kan underlätta för dig att göra boken till »din« och kunna integrera varje teoretisk genomgång i din egen verklighet. För detta ändamål kan du skriva, rita, spela in dina reflektioner på band, diskutera med kollegor – vad som helst som kan hjälpa dig att nå målen utifrån din egen inlärningsstil. Det som är viktigt är att boken blir så interaktiv och levande som möjligt, därför finns det alltid möjlighet att använda mig som bollplank. Mejla frågor, reflektioner eller om du vill ha feedback på dina eller/och kollegornas övningar till: Liria.Ortiz@gmail.com • Att utifrån bokens inbyggda pedagogik hjälpa dig bygga en bro av verktyg mellan det som beskrivs i varje kapitel och dina egna svåra samtal. • Att strukturen och övningarna i boken kan användas för studiecirklar och kollegial handledning. Man kan till exempel träffas för att diskutera och öva tillsammans på hur olika situationer som uppstår på arbetsplatsen kan bemötas. 11
092604_Ortiz.ORIG.indd 11
09-08-18 11.26.20
Boken är praktiskt inriktad och fokuserar på hur man gör i olika situationer. Min förhoppning är att den korta teoretiska introduktionen ska vara till hjälp för att du ska kunna använda, reflektera över och tillämpa de olika komponenterna i MI – för att förebygga och hantera motstånd. Om du vill fördjupa dig vidare i den teoretiska delen rekommenderas varmt de böcker som finns angivna i referenserna på sidan 185. Det är min förhoppning att du ska ha glädje och nytta av boken. Liria Ortiz
12
092604_Ortiz.ORIG.indd 12
09-08-18 11.26.20
1 Vad är motstånd? Vad är motivation?
Vilken är den största svårigheten när man arbetar inom ett yrke som har till syfte att hjälpa människor till förändring av olika slag? Att till exempel få dem att göra olika saker för att må bättre eller nå olika mål: ta sina mediciner, göra vissa övningar eller koncentrera sig på en behandling? När vi studerar tror vi benhårt på vårt yrke och det vi har lärt oss. Vi kan knappast bärga oss för att börja utöva yrket och hjälpa våra klienter till förändring. Efter bara några månader inträffar besvikelsen: klienterna gör inte det vi säger att de ska göra för att må bättre! Då säger vi att klienterna inte är motiverade eller att de visar motstånd. Vi betraktar motivation och motstånd som något klienterna har eller inte har. I den här boken kommer jag att presentera en annan syn på motstånd och motivation, samtidigt som jag visar olika sätt att förebygga och hantera motståndet. Huvudbudskapet är att vi som samtalsledare många gånger medverkar till att motståndet uppstår, fördjupas eller blir befäst. Låter det tungt? Jag fastnade för MI, motiverande samtal, när jag läste i Motiverande samtal. Hur man hjälper människor att bli »villiga, kunniga och redo« att genomföra förändringar som förbättrar kvaliteten i deras liv (Miller & Rollnick, 2002) att vi med det vi gör och säger kan bidra till klientens motstånd. Paradoxalt nog väcktes då ett hopp hos mig. Min första tanke 13
092604_Ortiz.ORIG.indd 13
09-08-18 11.26.20
var: Om det jag säger kan väcka motstånd hos mina klienter, då kan jag lära mig att göra det motsatta. På den vägen lärde jag mig metoden, började undervisa i den och specialiserade mig på motstånd, motivation och förändring samt självhjälp (Ortiz, 2008).
Syn på motstånd och motivation inom MI Enligt motiverande samtal är motivation och motstånd ett interpersonellt fenomen, ett resultat av interaktionen mellan samtalsledaren och klienten. Det vi säger och hur vi gör det, kommer att bidra till att klientens motstånd utlöses, ökar eller minskar, till och med i situationer då klienten har kommit med motstånd till samtalet. Miller och Rollnick (2002) beskriver motstånd som ett iakttagbart klientbeteende som inträffar inom ramen för en samtalskontakt. De argumenterar för en praktisk syn på motstånd – att motstånd inte är något som är bestämt, utan något som uppstår här och nu och som man kan göra något åt. Motstånd är klientens sätt att säga: »Vänta ett tag, jag är inte med här, jag håller inte med.« Motivation däremot ses som resultat av olika komponenter som förväntningar, vilja, tilltro till förmåga, problemigenkänning, behov av förändring och tydliga mål, som alla sannolikt är relaterade till varandra (Farbring, 2008). Motivation och motstånd växlar i intensitet och styrka över tid och i samtalet. Ett annat sätt att tänka på motstånd utifrån MI är att det egentligen handlar om olika grader av motivation hos klienten, »från relativt omotiverad, genom tillstånd av växlande motivation till stark och bestående motivation« (Barth & Näsholm, 2006). Klienter kan känna motstånd både mot att vara klient och mot förändringen som sådan. Motstånd aktiveras oftast när samtalsledaren försöker styra samtalet i riktning mot förändring. Motstånd ses i MI som ett normalt och närmast ofrånkomligt inslag, men sättet på vilket samtals14
092604_Ortiz.ORIG.indd 14
09-08-18 11.26.21
ledaren möter klientens motståndsyttringar, till exempel med irritation och motargumentation respektive accepterande, är avgörande för hur samtalet utvecklas. Samtalsledarbeteenden som att tolka och konfrontera motstånd och uppträda som expert ses som specifika utlösare och förstärkare av motstånd. När klienten visar motstånd till förändring undviker samtalsledaren i MI att argumentera, övertala och/eller konfrontera klienten. Humanistisk psykologi är grunden för förhållnings- och arbetssättet och det utesluter en konfronterande samtalsstil. Klinisk praxis visar också att ett sådant beteende minskar sannolikheten för att klienten ska vilja fortsätta samtalet. Som metod förebygger alltså MI motstånd genom att samtalsledaren använder bland annat en respektfull och accepterande stil. Mycket av det som kallas motstånd handlar om att samtalsledaren och klienten har olika syfte med samtalet eller syn på vad klienten bör göra med sitt liv. Samtalsledaren är övertygad om att klienten har ett problembeteende som behöver »åtgärdas« och känner sig frustrerad när klienten inte vill tillämpa »åtgärdspaketet«. Klienten anser att samtalsledaren inte förstår vad problemet egentligen handlar om. Ett typiskt exempel är en klient som söker hjälp för högt blodtryck och vill ha blodtryckssänkande medicin, men i stället får som rekommendation att börja motionera och ändra sin livsstil. Beskrivningen av motstånd präglas många gånger av samtalsledarens känslor av frustration och besvikelse. Enligt Allan Zuckoff (2009) är klienten i början av en kontakt eller ett samtal på sin vakt och fokuserar mer på vem samtalsledaren »är« och hur denna reagerar än på ämnet för samtalet. Zuckoff kallar fenomenet »psykologisk trygghet« och klientens outtalade undran är då: »Är det tryggt här? Kan jag lita på den här personen?« När klienten inte känner sig trygg i kontakten, är på sin vakt eller uttrycker sin otrygghet på ett annat sätt kan detta av samtalsledaren tolkas som motstånd. 15
092604_Ortiz.ORIG.indd 15
09-08-18 11.26.21
Samtalsledarens egna känslor av frustration inför motståndet kan ändras när hon förhåller sig till det som något som kan förändras över tid och i själva mötet. Känslor av uppgivenhet och vanmakt blir lätt konsekvensen om samtalsledaren ser på motstånd och motivation som något klienten har och då förhåller sig till dessa som om de vore permanenta egenskaper hos klienten. Jag ser, i enlighet med MI, på motivation och motstånd som olika grader på en skala av motivation som alltid äger rum i en specifik kontext. Samtalsledaren är klientens miljö och har en aktiv roll när motståndet uppstår. Grundantagandet är att både motivation och motstånd är en färskvara som är fluktuerande, skiftande och påverkas av samtalsledarens sätt att bemöta och samtala med klienten.
Andra skäl till motstånd På grund av ramfaktorer. Ramarna för samtalet är av en sådan karaktär att klienten inte vill delta, till exempel när samtalet sker ofrivilligt. Klienten kan också riskera att förlora något utifrån vad som kommer fram i samtalet, till exempel riskera fängelse om han eller hon berättar om ett brott. Psykologisk reaktans är en tendens att reagera med motstånd mot sådant man upplever som inskränkningar i ens personliga frihet. Klienten värjer sig mot försök till påverkan och reagerar med en motkraft. Klienten använder sig av trots eller »Ja, men …«-dialogen, där hon till synes håller med den andres argument, men lägget till ordet men … som visar på det motsatta (Brehm & Brehm, 1981). Ambivalens som misstolkas. När klienten är ambivalent finns det en sida som argumenterar för att saker och ting ska förbli som de är. Ambiva16
092604_Ortiz.ORIG.indd 16
09-08-18 11.26.21
lensen kan ha olika orsaker: rädsla för det som kan komma längre fram, brist på färdigheter i att hantera det nya som kan bli resultatet av förändringen eller något annat. Detta kan väcka otålighet och andra känslor hos samtalsledaren som tolkar det klienten säger enbart som motstånd. Ett skydd mot konfrontation eller självkonfrontation. Ingen vill bli konfronterad med aspekter av sitt beteende eller sätt att vara som man inte vill kännas vid, exempelvis för att de inte passar in i vår bild av hur saker och ting borde vara utifrån våra värderingar. Något som klienten har med sig. Det händer i många olika sammanhang att samtalsledaren väcker motstånd hos klienten på grund av sina roller, det hon representerar. För många människor kan det vara oerhört laddat att exempelvis träffa en psykolog eller en socialarbetare utifrån de föreställningar de har eller mot en bakgrund av tidigare erfarenheter. Låga förväntningar på ett positivt utfall av en intervention eller en behandling har visat sig kunna minska klienters vilja att aktivt delta i en behandling eller samarbeta med samtalsledaren (Farbring, 2008). En del klienter tycks ha en predisposition för att inte klara av hot mot sin autonomi, det vill säga de vill inte bli styrda över huvud taget. De försvarar sin rätt till självbestämmande med ett uttalat motstånd vid försök till styrning av samtal i riktning mot vissa ämnen eller efter förslag till insatser. Brist på arbetsallians. Studier visar att kvaliteten på relationen mellan samtalsledare och klient har en unik betydelse. Den har dels betydelse för huruvida klienten återfaller eller inte under behandlingen, dels för om klienten stannar kvar i behandlingen (retention) (Farbring, 2008).
17
092604_Ortiz.ORIG.indd 17
09-08-18 11.26.21
Tecken på motstånd i samtalet. Hur känner vi igen det? Det finns flera olika typiska motståndssignaler från klientens sida. Här ges några exempel: • Avbryter samtalsledaren upprepade gånger under samtalet. • Byter ämne när frågor om förändring blir aktuella. • Nedvärderar det samtalsledaren säger. • Skyller på andra som en orsak att hon inte kunnat genomföra förändringen eller utföra det man har kommit överens om. • Är skeptisk och misstänksam i samtalet. • Ignorerar samtalsledaren och visar tydligt med kroppsspråk att hon inte vill lyssna. Tystnar. • Argumenterar mot det samtalsledaren säger. Tid för eftertanke och egen aktivitet Tänk på dina klienter, vilka typer av motstånd kan de uppvisa?
Vilka känslor väcker det hos dig?
Hur hanterar du dessa känslor?
Beteenden hos samtalsledaren som kan utlösa klientens motstånd Motståndet hos samtalsledaren kan visa sig i form av något som denna har med sig i samtalet. Samtalsledaren kan ha förutfattade meningar, tankar och/eller känslor om klienten som då står i vägen för en bra kom18
092604_Ortiz.ORIG.indd 18
09-08-18 11.26.21
munikation. En samtalsledare med uppfattningen att vissa klienter är manipulativa och förnekande kan exempelvis ha en benägenhet att uppfatta ambivalens till förändring hos klienten som tecken på motstånd, inte som ett uttryck för osäkerhet inför förslag om behandling som klienten behöver hjälp för att utforska och komma förbi. Övertalning, konfrontation och argumentation. Samtalsledaren konfronterar klienten och argumenterar för det hon tror är rätt och riktigt. Syftet är att övertyga klienten om det egna synsättet. Frågor, frågor och frågor. Samtalsledaren frågar för mycket. Klienten känner att hon inte har tid att tänka efter och att reflektera. Att ofta använda slutna frågor (frågor som besvaras med ja eller nej) i ett samtal kan leda till att klienten känner sig pressad, närmast i en förhörssituation. Råd och förslag för tidigt. Samtalsledaren börjar ge råd och förslag innan klienten är beredd eller vill ha dem. Andra beteenden hos samtalsledaren som kan väcka motstånd hos klienter är enligt Lazarus och Fay (Neenan & Dryden, 2006): • Att prata och föreläsa i stället för att ställa utforskande frågor om hur klienten ser på saken. • Att pressa klienten till att sätta mål som kan visa på samtalsledarens skicklighet om de uppnås, snarare än att utgå från klientens egna förutsättningar. • Att ändra i agendan och hemuppgifter utan att konsultera klienten. • Att försöka få sina egna hypoteser om klientens problem bekräftade och tillbakavisa uppgifter som går emot det egna sättet att se på klienten eller problemet. 19
092604_Ortiz.ORIG.indd 19
09-08-18 11.26.21
• Att vara rigid i stället för flexibel och kreativ. • Att skylla på att klienten inte samarbetar eller arbetar tillräckligt hårt. • Att behandla klienterna som om deras huvudsyfte skulle vara att beundra samtalsledarens klokhet och visdom. • Att vara ambivalent om man kan erbjuda det klienten vill, vilket väcker stark olustkänsla. • Att inte ha tillräcklig kompetens för att hantera situationen eller behandlingen. Tid för eftertanke och egen aktivitet Vad kan du göra som samtalsledare för att hantera ditt eget motstånd? Ett förslag är att du lär dig att identifiera vad du gör och funderar på vad som kan finnas bakom dessa beteenden. Det kan hjälpa dig att ta första steget mot att hantera ditt eget motstånd. När du kan se dig själv som en person som utvecklas och lär sig av egna misstag kan du också vara mer ödmjuk inför klientens svårigheter. Fundera över och besvara följande frågor: Vilka av dina personliga egenskaper eller sätt att vara kan bidra till att väcka motstånd hos klienten?
Beskriv en situation där det hände? Vad sa du? Vad gjorde du?
Om du skulle hamna i samma situation i dag, vad skulle du kunna göra/säga i stället?
20
092604_Ortiz.ORIG.indd 20
09-08-18 11.26.21
Egenskaper hos samtalsledaren som främjar en bra arbetsallians och förebygger motstånd Samtalsledarens empati, värme, äkthet, att hon förhandlar om målet med klienten, har en samarbetande stil, ger stöd, vägledning och bekräftelse, är alla faktorer som förebygger motstånd och möjliggör att klienten kan ta till sig innehållet i samtalet. Detta ökar sannolikheten för en beteendeförändring (Cahill et al., 2008). MI tillämpar de flesta av dessa ovan nämnda faktorer för att etablera en bra arbetsallians. Tid för eftertanke och egen aktivitet Vilka av dina goda egenskaper bidrar till att skapa en bra arbetsallians när du samtalar med klienter? Beskriv så detaljerat som möjligt på vilket sätt dessa egenskaper bidrar till att bygga upp arbetsalliansen.
I nästa kapitel beskriver jag vad MI är och visar hur du kan använda motiverande samtal för att förebygga och hantera motstånd.
21
092604_Ortiz.ORIG.indd 21
09-08-18 11.26.22
Ditt personliga arbets- och anteckningsblad
22
092604_Ortiz.ORIG.indd 22
09-08-18 11.26.22
092604_Ortiz.ORIG.indd 23
09-08-18 11.26.22