9789144095646 by Smakprov Media AB

Patientsamtalet Handbok i mĂśtet mellan lĂ¤kare och patient

Jan-Helge Larsen

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38214 ISBN 978-91-44-09564-6 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Per Larson Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2015

INNEHÅLL

Förord 11 Inledning 13 Tack 15 Om författaren 16 1 Konsultationsprocessen 17

En kort översikt över samtalets och konsultationsprocessens struktur 17 Vad är problemet? 17 Vad är lösningen? 18 Konsultationsprocessens tre delar 18 Var befinner sig patienten och var är jag? 18 Vad gör jag? Symtom 19 Vad gör vi? Dialog 19 Träning 19 Den vetenskapliga grundvalen 20 Var placerar sig denna bok? 22 Konsultationsprocessen – Patientens del 23 1F: Före 23 Problemet 23 Patientens tankar 25 Lösningen 26 Träning 26 Läkarens förberedelse av konsultationen 27 2F: Förhållandet 27 Problemet 27 Lösningen 28 Vänlighet – likt en vän 28 Varför är det så svårt att låta patienten tala ut? 29 Utvägar – läkarens två kort i Patientens del 30 Läkarens första kort: kvitto 31 © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

Relationen förbättras om patienten får prata av sig och får beröm 35 Läkarens andra kort: sammanfattning 36 Läkarens utmaningar 37 Träning 37 3F: Föreställningar, farhågor och förväntningar – patientens reflektioner 38 Problemet 39 Lösningen 40 Patientens tre kort: tanke, oro och önskan 41 Reflektionsfrågorna som diagnostiskt redskap 43 Träning 43 Sammanfattning av Patientens del 46 Konsultationsprocessen – Läkarens del 47 4F: Förståelse 47 Problemet 47 Lösningen 48 Träning 48 5F: Fördjupning och förklaring 50 Problemet 50 Lösningen 50 Träning 52 Konsultationsprocessen – Gemensam del 52 6F: Förhandling och förklaring – dialog om vad vi ska göra åt hälsoproblemet 52 Problemet 53 Referensramar 53 Vem har rätt? 54 Träning 55 7F: Förhindra och främja 55 Problemet 55 Lösningen – att gå från konsultationen till patientens vardag 55 Träning 56 8F: Följa upp 56 Problemet 56 Lösningen – skyddsnät och uppföljning 56 Kontinuitet 57 9F: Farväl 58 Problemet 58 4

Innehåll

Lösningen 58 Housekeeping 58 10 F: Efter konsultationen 59 Efterskrift 59 Litteratur 60 2 Telefonkonsultationen 65

Problemet 65 Lösningen 66 Träning 67 Litteratur 68 3 Patienter med livsstilssjukdomar 69

Vad handlar livsstil om? 69 Skuldkänsla och glädje 70 Finns det några utvägar? 72 Läkarens fem utmaningar i livsstilssamtalet 74 Första utmaningen: Att bry sig om och skapa tillit 74 Andra utmaningen: Patientens två delpersonligheter 74 Tredje utmaningen: Tillåtelse 74 Fjärde utmaningen: Att ge begränsad information 75 Femte utmaningen: Specifika förslag 76 Slutsats 76 Litteratur 77 4 Patientens känslor 79

Patientens känslor uttrycker önskningar och behov 79 De negativa känslorna – en smitta från patienten? 81 Möte och tillit 83 De tysta och ordlösa känslorna 84 Ångest 84 En vanlig blodtryckskontroll? 85 Skam – när jag inte känner mig ok 86 Patientens skam 87 Skuld 88 Maktlöshet 89 Regression – den medgörliga patienten 90 Sorg 92

Innehåll

Vreden – en talande känsla 93 Att få en diagnos – de många känslorna 97 Litteratur 98 5 Hur överförs patientens känslor till läkaren? 99

Hur uppstår läkarens känslor? 99 Inlevelse, empati – och sympati samt att bli skakad 100 Kontakt och inlevelse 102 Överinlevelse och konfluens 102 Underinlevelse 104 Läkarens skuld – och skam 105 Glädje och tacksamhet 106 Läkarens fyra grundvillkor 107 Patientens känslor – en sammanfattning 109 Litteratur 110 6 Hur kan läkaren hantera sina känslor? 111

Läkarens självbild och den diagnostiska kulturen 111 Läkarens självbild – maktlöshet och skuld 111 Läkarens skam 112 Att inrymma patientens känslor – överföring 113 Eget inflytande 114 Tolkning och positioner 114 Du får tillbaka vad du ger 116 Projektion 117 Kontroll och tillit 118 Dramatriangeln eller ”vems är skulden?” 119 Läkarens rättigheter 124 Hur läkaren kan hantera sina känslor – en sammanfattning 125 Litteratur 125 7 Läkarens problem i förhållande till saken 127

Ramar för arbetet 127 Tid 128 Läkarens självbild – görande och varande 128 Översikt över problem 130 Problem i förhållande till tid och organisation 131 6

Innehåll

De informerade patienterna 132 Remisser 133 ”Ja, men …” 134 Konfliktfyllda ämnen – hålla isär sak och person 135 Missbruk 135 Sjukskrivning 135 När patienten inte följer eller vill ta emot råd 136 Svåra problemställningar 136 Misstanke om att patienten är allvarligt sjuk 136 Att ge det allvarliga beskedet 137 Litteratur 138 8 Problem i förhållande till relationen 141

Avsaknad av ordentlig kontakt med patienten och därmed ingen arbetsrelation – tillit 142 Risk för konflikt 144 Uttryck för missnöje eller vrede, krav eller kritik 145 Läkaren blir syndabock 146 Språkförbistringar och kulturella skillnader 147 När patienten utmanar min hjälparroll 148 När patienten inte vill acceptera min hjälparroll eller kränker mig 149 Om jag gör fel 151 Om patienten klagar 151 Om patienten försöker tvinga eller hota mig 152 Några utvägar när du upplever obehag eller irritation 153 Litteratur 154 9 Läkarens energibalans 155

Inlevelse kräver energi 155 Kontakt och energibalans 156 De ofärdiga situationerna slukar energi 158 Att dosera sig själv 159 När läkaren överdoserar sig själv 161 När räcker det? 162 När jag trodde att jag var färdig … 163 Att välja offerrollen och må dåligt eller att se möjligheter och välja glädje 165 Det är patienten som bär skulden 165 © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

Innehåll

Man ska inte döma hunden efter håren – maskens funktion 167 Att undvika konflikt – att se bakom fasaden 167 Besvärliga patienter? 168 Risken med att bli ”en besvärlig patient” 169 De allra svåraste patienterna – varför kommer de när man inte kan göra något? 170 Den tredje parten i konsultationen 171 Ramarna runt samtalet 171 Inflytande 172 Varför är det bra att lära känna patienten? 172 Vad gör jag för att undgå att arbeta onödigt mycket? 173 Litteratur 174 10 Samtalets redskap – samtalets språk 177

Att lyssna 178 Ge kvitton 179 Upprepning, spegling och resonans 179 Parafrasering eller ”patientens ordbok” 180 Sammanfattning 181 Aktivt lyssnande 181 Att tolka 182 Varför ler Mona Lisa? 182 Att svara och styra samtalet – gensvar 184 Innehåll och relation 184 Gensvarsmodellen 185 Några andra sätt att kommunicera på 189 Paus, stillhet, tystnad 189 Beröring 189 Frågor 190 Metakommunikation 192 Byte av referensram 192 Reframing – att sätta in problemen i en ny ram 193 Samtalets intensitet – samtalets skikt 194 Ytskiktet – hej och hej då 195 Rollskiktet eller tala-om-något-skiktet 195 Förtrolighetsskiktet 195 Det autentiska skiktet eller ”jag-du”-skiktet 196 Litteratur 197

Innehåll

11 Återkoppling 199

Om att lära sig det medicinska professionella samtalet 199 Video – fördelar och nackdelar 200 Video: Vad ser vi och vad lyssnar vi efter? 200 Att ta emot återkoppling 202 Vad är konstruktiv återkoppling? 203 Litteratur 207 12 Handledning – avtalad och systematiserad återkoppling 209

Vad är handledning? 209 Varför är det svårt? 209 Vad kan utbytet av handledning vara? 212 Individuell handledning 214 Grupphandledning 215 Hur minska obehaget vid handledning? 215 Litteratur 216 13 Handledning i fönstermetoden 219

Avtal om ramar och roller före handledning 219 Fönsterschemat – och de enskilda fönstrens betydelse 220 Kompletterande kommentarer till de enskilda fönstren 222 Kontraktet 222 Känslor 222 Känslor som arbetsredskap 223 Resurser 224 Reflektioner 224 Lärande 225 Skyddsnät och avslutande känslor 226 Diskussion 226 Litteratur 227 14 Handledning i rollspel = patientspel 229

Att bli en grupp 229 Patientspel 230 Motstånd 231 Litteratur 232 Sakregister 235 © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

KAPITEL 6

Hur kan läkaren hantera sina känslor?

I det föregående kapitlet beskrev jag några av de många känslor som uppstår i oss när vi är tillsammans med och lever oss in i patienternas berättelser. Vissa gånger lever vi oss in för mycket, andra gånger för lite – det är en svår balansgång. I det här kapitlet tittar jag närmare på hur vi kan hantera de känslor som uppstår, det vi märker i oss själva. Vi får vanligtvis tre typer av känslor: prestationskänslor (hur bra klarar jag av jobbet), känslor från och i förhållande till patienten samt känslor vi själva har med oss, antingen hem ifrån eller i förhållande till arbetssituationen. Hur vi mår hänger samman med hur vi ser på oss själva, vår självbild. Själv bilden påverkas av många aspekter i arbetet, först och främst av hur bra vi fungerar i kontakten med patienterna och hur bra vi löser problem. Därför kan vår självbild hotas av både kontakten med patienterna och de problem som de kommer med. Skuld och skam hotar. Om detta – och hur vi kan klara oss – handlar det här kapitlet.

Läkarens självbild och den diagnostiska kulturen

Vi lever i en diagnostisk kultur där vi hela tiden ska kategorisera patienterna (Løchen 1971). Detta värderande och kategoriserande återverkar på oss själva. Jag föregriper kollegornas reaktion på både mina tankar och mitt beteende: ”Han är visst lite långsam, obegåvad, ytlig, manisk eller deprimerad, gränslös eller inbunden, hyperkänslig, neurotisk, psykopatisk, karaktärsavvikande” och så vidare. Både skuld och skam hotar, i synnerhet om kollegor – i tanken eller i verkligheten – observerar oss. Läkarens självbild – maktlöshet och skuld

Skulden sträcker sig lika långt som makten, men bara precis så långt (Falk 2010). Maktlöshet förutsätter att jag föreställer mig att jag bör ha makt att lösa (alla) patientens problem. Om jag känner att maktlöshet är farligt kan jag försöka överrösta den genom att ta över kommandot över samtalet och prata mycket.

111

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

När jag lindrar patientens akuta ryggsmärtor med akupunktur, och patienten går därifrån smärtfri och tillfreds, kan jag nästan känna mig som en trollkarl: Tänk så lite jag gjorde och så stor effekt det hade! Min självbild blir kortvarigt ”trollkarlen med de magiska händerna”. Makten ligger helt hos mig! Motsatsen till trollkarlen skulle kunna vara mitt möte med den depressiva patienten. Hennes handlingsförlamning hotar att bli min maktlöshet. Hennes upplevelse av meningslöshet och ensamhet hotar att smitta av sig på mig: Vad ska jag göra med patientens depression? Piller? Nej, det vill hon inte ha. Jag kan bedöma hennes grad av depression eller utnyttja kognitiva scheman, som kan ge mig en förnimmelse av att ha lite kontroll över det hela. Kanske hjälper det. Men om det inte hjälper, blir min maktlöshet manifest. Något liknande kan inträffa i mötet med somatiserade patienter och kroniska smärtpatienter (Kristiansson et al. 2011; Fink & Rosendal 2012). Om jag då frågar mig själv: ”Hur bra läkare är jag egentligen när jag inte kan hjälpa den här patienten”, hotar skuldkänslan. Men i nästa omgång hotar skammen, eftersom jag – omedvetet – har satt likhetstecken mellan vad jag gör och vem jag är: När jag inte kan hjälpa patienten är jag väl en dålig läkare? Det är skamfullt att vara en dålig läkare och jag kan plåga mig själv genom att fundera på om andra läkare kunde ha löst det bättre. På så sätt kan maktlösheten vara ett uttryck för att vara ambitiös och vilja ha en (över)makt som jag inte har. Och min skuldkänsla är alltså grundlös. Maktlöshet är en vanlig känsla hos läkarna i en handledningsgrupp och hjälpen från kollegorna består i att inse gränserna för den hjälp vi kan ge patienten. Om jag emellertid kunde ha gjort det bättre, kan jag inse min skuld. Att begå fel är ett villkor i läkararbetet. Om patienten förlåter mig så tar det inte bort min skuld, men det återupprättar förhållandet mellan oss. Boten för skuld och skam är att vara skyldig och skämmas, och att stå ut med det som ett nödvändigt pris för att vara vad du är och göra det du finner nödvändigt. Falk 2010

112

Läkarens skam

När jag möter skamreaktioner hos patienten kan mina egna ospecifika skamkänslor aktiveras. Dessutom kan jag skämmas när jag märker att patienten inom sig bär på så mycket viktigt och outtalat. Jag borde förlösa det, ge patienten möjlighet att berätta, visa mig som den vänliga, goda och tillitsskapande (ideal)läkaren. Jag skäms också över att vara så värderande i min syn på patienten, vederbörandes vikt, utseende, ovanor, olyckliga liv och andra skavanker © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

– och över att jag inte använder mer tid. Jag borde hjälpa patienten att få ett gott liv, jag borde … Återigen känner jag av jämförelsen med en imaginär idealläkare och därmed skammen över min egen ofullkomlighet. Antingen reagerar jag med att försöka förtränga och ignorera mina tankar och känslor av skam, eller så reagerar jag med särskild omsorg gentemot patienten i ett försök att eliminera min egen skam. Eller med avståndstagande, avvisande eller kanske vrede. Kanske skäms jag bara för att känna som jag gör. Det ligger både skuld och skam i den otillfredsställelse som de flesta läkare känner efter en konsultation: ”Jag borde ha varit en bättre läkare, jag borde ha sagt, frågat, gjort” och så vidare. Det kan vara svårt att själv värdera rimligheten i detta ”borde” och handledning blir en hjälp till realitetsprövning, problemlösning och en möjlig absolution. Men det är samtidigt fruktan för skammen som avhåller mig från att göra en videoinspelning och delta i handledning. Deltagande i till exempel Balint-grupphandledning får läkarna att trivas bättre (Kjeldmand et al. 2004). Tanken på att bli diagnosticerad, att kollegorna ser min skuld och skam, medverkar till att avhålla mig från att låta dem se vad jag i själva verket gör tillsammans med patienterna. Det krävs därför mod för att ta emot återkoppling från en handledare eller i min handledningsgrupp. Men när maktlöshet, skuld och skam hotar min självbild, kan jag i en framgångsrik handledning uppleva att dessa känslor delas med andra. I stället för att uppleva min maktlöshet som mitt personliga nederlag, kan jag uppleva att det är ett villkor för läkararbetet. Från att ha varit irriterad på patienten över den maktlöshet jag upplever tillsammans med henne, kan jag nästan bli tacksam för att hon på detta sätt gav mig en möjlighet att lära. Och kanske får jag till och med hjälp att komma ur min fastlåsthet så att jag förtröstansfullt och med nyfikenhet och intresse kan möta patienten igen. Maktlöshet, självbild, diagnostisk kultur, skuld och skam är alltså centrala begrepp i all handledning (kapitel 11–13). Att inrymma patientens känslor – överföring

I mötet med patienten överförs vissa av hennes känslor nästan automatiskt till oss, eftersom vi lever oss in (kapitel 5). Vi blir tvungna att kunna inrymma patientens känslor – och våra egna. När patienten berättar så kommer känslorna fram och det är bland annat därför som det är så svårt att inte avbryta patienten i Patientens del. Men det finns hjälp att hämta: © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

This moment too will pass. Ulrikkeholm 2008

113

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

Det är relationen som läker. Yalom 1994

1 Den första hjälpen är att ge patienten kvitton. 2 Den andra hjälpen består i att tänka på att känslorna av allt att döma är hennes och inte mina. 3 Den tredje hjälpen är min erfarenhet av att det vanligtvis inte varar så länge och att jag får det mycket lättare om jag kan uthärda ännu en stund och inte ställa frågor. 4 Men det finns gränser. Vissa människor bär på så mycket smärta som de vill bli av med hos läkaren att det kan bli för mycket. Min fjärde hjälp blir därför tiden. Den ger mig en gräns för vad jag är förpliktad att vara med om (jämför läkarens rättigheter, sist i detta kapitel). Det är också i förhållande till sådana upplevelser som jag måste ”städa min skärm” innan nästa patient kommer och kanske göra några anteckningar så att jag kan berätta om det i min handledningsgrupp (kapitel 9 om energibalans). Om jag inte hinner städa upp, riskerar jag att bära runt på patientens känslor – och det sliter. Eget inflytande

Man har i själva verket stort inflytande på hur konsultationerna och därmed arbetsdagen utvecklas. Känslorna – både patientens och de egna – påverkar relationen, och relationen påverkar känslorna. En stor del av den tid vi ägnar åt att tala med varandra, går ut på att skapa eller vidmakthålla en relation. Relationen omfattar både hur vi mår med den andre och hur vi tror att den andre mår med oss. Och hur vi uppfattar oss själva, vår självbild, påverkas i hög grad av hur andra uppfattar oss. I samtalet fungerar relationen, dess etablering och vidmakthållande som ett parallellt spår till samtalets innehåll, själva saken. Ingen av delarna fungerar utan den andra (kapitel 10). När jag goda dagar utstrålar vänlighet, en tillmötesgående inställning och trygghet i min läkarroll, smittar det av sig på patienten och ger henne trygghet, motverkar ångest och ökar hennes tillit till mig. Då får jag viktigare information och kommer att känna mig mer kompetent i rollen som läkare. En positiv process sätts i gång. Tolkning och positioner

Tolkningen av de ickeverbala signalerna har stor betydelse för hur man förhåller sig till varandra och för att förstå vad som ligger i det som den andre säger. Vi kan inte enbart registrera objektivt; vår egen historia, 114

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

Intresserad, nyfiken

Kritisk, misstänksam

Figur 6.1 Kontinuum mellan att vara intresserad, nyfiken och kritisk, misstänksam.

våra erfarenheter och attityder flätas hela tiden in i vår inre dialog och vårt sätt att förhålla oss till patienten. Försök vara uppmärksam på vilken position du intar i förhållande till de patienter som du kommer att träffa härnäst. Vanligtvis befinner man sig i ett kontinuum mellan att vara intresserad, nyfiken och kritisk, misstänksam (Nystrup 2010): När jag befinner mig i positionen intresserad och nyfiken vill jag bli klokare och vill veta vad patienten tänker. Det är en överskottsposition där jag är öppen, försöker förstå patientens tankegång och har inställningen att allt är möjligt. Jag är inställd på att lösa situationen. I den andra änden av spektrumet är jag misstänksam mot det patienten berättar och lyssnar kritiskt (eller skeptiskt) till henne. Jag befinner mig i en underskottsposition där jag tänker på om patienten kan hota min tidsgräns, om hon kommer att lura mig, om jag verk ligen kan lösa hennes problem. Jag känner att jag måste vara vaksam på mig själv. I överskottspositionen möter jag världen med tillit, i underskottspositionen med ångest och misstro både mot mig själv och mot den andre. Nu tänker du kanske att hur du mår, det beror mest på patienterna? Vissa dagar är de tillmötesgående, andra dagar på dåligt humör. Om det bara var så enkelt och naturgivet skulle det inte finnas någon anledning att nämna det här. Vi har i hög grad möjlighet att välja, både i förhållande till hur vi betraktar världen och hur vi bemöter den – och därmed den respons vi får. I en lyckad handledning upplever man nästan alltid hur både läkarens och kollegornas inställning till patienten kan övergå från irritation till nyfiket intresse och förståelse för patientens situation och sätt att uttrycka den. Tabell 6.1 Läkarens positioner. Vänlighet

Smittar av sig och motverkar ångest, mindervärde och aggression – både hos mig och hos patienten.

Närvaro

Jag kan ostört rikta min uppmärksamhet mot patienten.

Nyfikenhet

Öppnar mitt sinne för patienten och får mig att ställa öppnande och intresserade frågor.

Tålamod

Skapar ett rum av lugn och ro, som får patienten att slappna av.

Acceptans

Gör det möjligt för mig att bli klokare och förstå att patienten – betraktat med hennes egna ögon – faktiskt har goda grunder att se sin situation som hon gör.

115

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

Tips!

Du kan ha ett papper med nedanstående figur på ditt skrivbord. Då kan du testa din position i förhållande till patienterna under dagens lopp. Efter varje konsultation kan du sätta ett kryss på linjen. Intresserad, nyfiken

Kritisk, misstänksam

Du får tillbaka vad du ger

Det låter kanske lite beräknande, men om jag möter patienten på ett vänligt, lugnt, tillitsfullt och nyfiket sätt, kommer de flesta patienter att känna sig väl mottagna och återgälda med vänlighet och tillitsfullt berätta varför de söker min hjälp. Känslor smittar av sig (Nørre tranders 2013). Om patienten tolkar mitt beteende som att jag är stressad, kritisk, reserverad, överlägsen eller kanske misstänksam, känner hon sig inte välkommen och känner sig lätt mindervärdig så att hon förutom sin ångest och skam också kan känna skuld över att vara till besvär. I synnerhet om vi ännu inte har byggt upp någon arbetsrelation. Om det fortsätter vara så under konsultationen kommer hon att känna att hon befinner sig i en underskottsposition och då blir det mycket mer arbetsamt för mig att få relevant information och genomföra ett givande samtal. Om jag inte lyckas skapa en arbetsrelation får jag dåligt samvete (jag borde ha gjort det bättre = skuld) och känner maktlöshet (jag är inte tillräckligt bra som läkare = skam). En intresserad och nyfiken position kan därmed fungera som motvikt mot både den känslomässiga smittan från patienten och vår egen benägenhet att jämföra oss med idealläkaren. En positiv position kan också motverka vår benägenhet att tillskriva skuld, antingen till patienten eller till oss själva för att inte leva upp till idealföreställningarna. Många kollegor är benägna att betrakta sig själva med kritiska ögon, som om den bilden är mer sann än en positiv bild. Om någon sedan visar uppskattning eller ger beröm, är man genast benägen att börja motsäga honom. Vad får man ut av att hålla fast vid den negativa självuppfattningen? Jo, man slipper ta ansvar och använda sin förmåga fullt ut. Om någon fokuserar på det man gör som är bra och berömmer en, har man inte längre någon ursäkt för att inte använda sin förmåga. På så sätt kan beröm förplikta. Vissa gånger kan jag uppleva en negativ reaktion om jag visar en 116

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

patient uppskattning eller berömmer henne. Hon kan känna att jag utmanar grundvalen för hennes sjukdom och därmed hotar hennes roll som patient. Om jag ska lyckas få patienten att se sig själv i ett nytt ljus, måste jag bekräfta, uppmuntra och stödja henne i processen till dess hon är redo att acceptera sina möjligheter. Samtidigt är beröm och uppskattning viktiga redskap för att just öka upplevelsen av acceptans, skapa tillit och minska patientens känsla av mindervärde. Projektion

När vi människor är tillsammans påverkar vi hela tiden varandra och känslor överförs mellan oss. En särskild variant av detta är projektion. Det kan ge en omedelbar lättnad att se sina problem som uteslutande orsakade av andra – ”det är deras fel att …”. Själv blir man då ett offer för omständigheterna – och det gäller både för patienter som lägger skulden på omgivningen (eller läkaren) och för läkaren som klagar över besvärliga patienter som plågar honom så att han är trött när han kommer hem. När man projicerar så sker det helt omedvetet (Hostrup 1999). Man upptäcker inte att man själv i en viss utsträckning har de obehagliga egenskaper som man tillskriver andra. Om man själv i grunden är irriterad, är det som om alla runt omkring en också är det. Om man som anhörig känner maktlöshet när det gäller att hjälpa den sjuka, känns det lättare om man kan anklaga läkarna och personalen för att inte göra tillräckligt mycket. Testet för att avgöra om det är frågan om en projektion är att undersöka om man själv kanske har sådana egenskaper som man ser hos andra. Gör man till exempel själv tillräckligt för sin sjuka anhöriga? Skulle man som läkare själv vara nöjd med den behandling man ger patienten? Projektion yttrar sig ofta i form av kritik och i stället för att börja försvara sig är det bättre att bemöta den med ett nyfiket intresse – precis som när det gäller vreden. Jag försöker hela tiden hålla fast vid att jag gärna vill försöka hjälpa – både inom mig själv och inför patienten. Jag ger uttryck för att patienten eller den anhöriga begripligt nog måste ha det svårt i den nuvarande situationen: ”Om du har upplevt det så kan jag mycket väl förstå att du är missnöjd, arg, besviken” och så vidare. ”Det är bra att du berättar det för mig och jag ska försöka hjälpa dig.” Se upp så att du inte inom dig själv tolkar eller sätter en etikett på den som klagar och projicerar: ”Hon är bara hysterisk”, ”hon är en kverulant” och så vidare. Det är inte bra för dig (ger skuldkänsla) och © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

117

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

det hindrar din inlevelse så att du riskerar att förbise viktiga somatiska varningssignaler (feldiagnostik och felbehandling). Patienten kan kanske till och med märka den distans som uppstår mellan er när hon försöker få kontakt genom att förstärka sina klagomål eller bli arg (jämför de besvärliga patienterna, kapitel 9). Om min nyfikenhet och mitt intresse i förhållande till patienten bara förbrukas och avtar, måste jag söka hjälp hos en kollega för att hjälpa patienten. Varken patienten eller jag själv har nytta av en halvhjärtad insats. Tips!

Nästa gång du blir irriterad på en patient kan du fråga dig själv om du har undersökt vad som ligger bakom patientens irriterande sätt (jämför kapitel 9 om att se bakom fasaden). Kan det vara ångest eller något i hennes livshistoria eller nuvarande situation som du inte har undersökt tillräckligt ordentligt (som exempelvis kvinnan med den handikappade dottern på sidan 96). Kan du försöka förhålla dig till henne på ett nyfiket sätt? Eller känner du dig irriterad över din egen maktlöshet?

Kontroll och tillit

När den enskilda individen har med en annan människa att göra, har han en del av den andres liv i sin hand. Løgstrup 1956

Förmågan att visa tillit är något av det viktigaste som skiljer oss från djuren. Madsen 2013

118

Vi möter ofta varandra med tillit. Patienten berättar om sitt problem och har tillit till att få hjälp. Vi har tillit till att patenten talar sanning, att hon upplever det såsom hon berättar. Vår arbetsgivare har tillit till att vi försöker göra vårt bästa. Tillit befriar oss från mycket kontroll – och mycket kontroll är ett uttryck för misstroende (Svendsen 2012). Att visa tillit innebär att utlämna sig själv. Løgstrup menar att vi möter varandra med naturlig tillit och därför reagerar vi så starkt när vår tillit avvisas eller missbrukas. När jag till exempel sträcker fram handen för att hälsa och patienten inte tar den, kan jag känna mig kränkt. Om vi inte möts med tillit, konfronteras vi med vår ensamhet – och skam (jag är inte tillräckligt bra). Men den som inte möter mig kommer också att känna sig ensam och kanske skyldig. Reaktionen äger rum på en individuell, psykologisk nivå, men kan ibland ha samband med eller ha sitt ursprung i förhållanden som man själv inte har haft något direkt inflytande över. Tilliten kan således vara belastad av till exempel patientens tidigare upplevelser med mig eller med andra läkare, tidspress, mina egna problem med den föregående patienten, oändamålsenlig © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

lagstiftning eller problem på hemmafronten. Om patienten – antingen själv eller som anhörig – tidigare har upplevt kränkningar inom hälsooch sjukvården, avvisande läkare eller medicinskt felaktiga beslut, är det förståeligt att de möter oss med ett visst misstroende, vilket ofta visar sig genom att det är svårt att få ögonkontakt. Tilliten måste då först byggas upp. Om patienten uttrycker misstro kan jag emellertid med fördel förhålla mig på ett öppet, tillmötesgående och intresserat sätt och tänka: ”Det är bra att hon berättar det för mig – det är också ett uttryck för tillit. Vad kan hon tänkas lära mig nu?” Kan jag kanske också säga det till patienten? Just genom att förhålla mig öppen visar jag patienten tillit och kan kanske reparera den brustna tillit som patienten tycks ha upplevt. Om jag däremot bemöter henne på ett aggressivt sätt kommer den rädda och kränkta delen av henne att få näring och det kommer bara att leda till ytterligare aggression och avstånd mellan oss (läs mer i kapitel 9). Tips!

Om du märker att patienten saknar tillit till dig, kan du fråga vad som har gått fel: ”Jag upplever att du inte riktigt har tillit till min bedömning. Kan du hjälpa mig att förstå varför?” Därmed visar jag att jag vill försöka vinna patientens tillit. Kanske är det bara patientens ångest som visar sig som brist på tillit. Utan tillit är det mycket svårt att komma framåt.

Dramatriangeln eller ”vems är skulden?”

För mig som läkare är min utgångspunkt en hjälparroll. Som hjälpare uppfattar jag mig själv som en god människa, som förtjänar acceptans och uppskattning för det goda jag gör. Om patienten inte uppskattar det eller inte visar en viss tacksamhet kan jag känna mig som ett offer för den otacksamma patienten. Efter en viss tid blir min offerroll alltför obehaglig; jag tycker ju att det är den otacksamma patientens fel. Jag tycker att jag har rätt att bli behandlad på ett anständigt sätt efter allt det jag har gjort för henne (eventuellt den otacksamhet, de klagomål och den extra tidsförbrukning som jag har varit tvungen att stå ut med). Från och med nu är det jag som bestämmer! Jag kommer att hålla på min rätt och inte längre utsätta mig för patientens orimligheter. Det kan få mig att kränka eller förfölja patienten – det är ju hennes skuld. När jag inte kan hjälpa patienten kan det hända att jag ger henne © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

119

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

Hjälpare

Figur 6.2 Dramatriangeln.

Förföljare

Offer

skulden. På samma sätt kan patienten lägga skulden på mig, när hon konfronteras med sjukdomens meningslöshet. Dynamiken i sådana samspel har Stephen Karpman beskrivit som en Dramatriangel (figur 6.2) (Karpman 2014). Den energi som sätter i gång triangeln – och får den att fortsätta – är försöken att komma ifrån egen skuld och placera den hos andra. Dramatriangeln bygger på Eric Bernes arbete (Berne 1973). Han beskriver människan som bestående av tre delpersonligheter: barnet, den vuxne och föräldradelen. I konsultationen har vi en benägenhet att tro att vi talar med den vuxne, men vissa gånger är det emellertid patientens föräldradel (den förnuftiga) som för ordet, medan barndelen (lustdelen) för det mesta är tyst (jämför kapitel 3). Om patienten är orolig eller rädd så dominerar barnet samtalet. När vi inte omedelbart vet vilken del av personen vi talar med kan det naturligtvis ge upphov till missförstånd, i synnerhet om delpersonligheterna har motstridiga intressen. Läkarens uppfattning om sig själv som (den goda) hjälparen kan hotas genom att patienten lägger över skulden på honom (jämför kapitel 2), till exempel genom att hon • ger uttryck för vrede (barnposition)

• är krävande (barnposition) eller talar nedsättande till läkaren

(kritisk föräldraposition)

120

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

• kritiserar läkaren för den hjälp han ger eller kritiserar och kränker

läkaren som person eller hans sätt att vara (kränker)

• ger uttryck för maktlöshet (offer): Du måste hjälpa mig!

Dramatriangeln utvecklades ursprungligen med tanke på missbrukare med ett ambivalent förhållande till sitt missbruk. Patientens föräldradel – eller andra, till exempel partnern – försöker få ut missbrukaren ur missbruket, medan patientens barndel söker njutning och försöker sabotera de goda föresatserna. När missbrukaren går till läkaren för patientens föräldradel talan och läkaren börjar som hjälpare och föräldradelen kvitterar med tacksamhet. Men om patienten en eller flera gånger bryter ingångna avtal (när barndelen har segrat), rör sig läkaren gradvis över i en offerroll där han känner sig lurad och utnyttjad – och det är ju patientens skuld! Förr eller senare får läkaren nog: ”Nu får det vara slut. Jag finner mig inte längre i det här!” Läkaren säger nej till mer hjälp och han börjar kanske straffa, kränka eller förfölja patienten. Men patienten kommer kanske tillbaka, ångerfull, och lovar bot och bättring på ett så övertygande sätt att läkaren åter kliver in i hjälparrollen: ”Det är ju synd om henne.” Och spelet kan fortsätta så i flera år. Vid förebyggande hälsoundersökningar riskerar jag också att uppfattas som förföljare, när jag påpekar att patienterna inte följer livsstilsråden, KRAM (kost, rökning, alkohol, motion) (kapitel 3). När patientens föräldradel eller partnern har fått henne att söka läkare för livsstilsproblem, visar sig ofta konflikten mellan lust och förnuft. Under konsultationen kommer jag tillsammans med patientens förnuftsdel (föräldradel) kanske fram till en bra lösning – tror jag då. För ofta har jag inte hört den andra delen av patientens ambivalens, barnet – och barnet brukar vinna. När det senare visar sig att patienten inte har förverkligat konsultationens slutsatser blir jag besviken, eftersom jag var inställd på resultatet, som hade det blivit en del av mig, det som jag uppfattade som meningsfullt. Om patienten kanske till och med uteblir, kommer jag att sitta där ensam och vänta: ”Vad var då det hela värt?” Och den närliggande tanken blir: ”Vad är jag då värd?” Detta är obehagliga känslor och därför lägger jag omedvetet skulden på patienten och riktar vreden (maktlösheten) mot henne – och bort från mig själv (projektion). Från att ha varit en hjälpare har jag nu hamnat i offerrollen, med sviken tillit, kränkt och övergiven. Offerrollen är obehaglig och vissa gånger outhärdlig. Hur hanterar jag det? För att komma ur denna position kan jag försöka glömma och gå vidare till någonting annat (bortträngning) eller ge uttryck för besvikelsen © F ö r fa t t a r e n oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

121

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

över patienten (dialog), ringa upp henne och uttrycka min ilska eller tillrättavisa henne nästa gång hon kommer (kränka eller förfölja), eller så kan jag låta min frustration gå ut över någon som inte har med saken att göra, nästa patient, kollegor, partnern och så vidare (förskjutning). Dramatriangeln aktiveras inte bara när det gäller missbruk eller livsstilsproblem, utan utlöses också när läkaren känner sig maktlös och därmed som ett offer för omständigheterna – det måste ju vara någon som bär skulden. När patienten inleder konsultationen med att säga att jag ska skriva en remiss till en specialist (eftersom hon har betalat skatt, har sjukvårdsförsäkring och så vidare), gör hon det svårt för mig att känna mig som den hjälpsamma läkaren. I stället kan jag känna mig reducerad till en expedit, ett offer för hennes krav. Maktlösheten i offerpositionen ger mig obehag och kanske ångest, vilket kan visa sig i form av aggressivitet eller vrede. Jag får lust att kränka eller förfölja. Eller så försöker jag ta mig ur offerpositionen genom att sätta olika etiketter av typen ”besvärlig patient” på patienten (projektion). Då är det nästan klart, men också bara nästan, eftersom varje kränkning av en annan människa medför skuld. Resultatet blir en ambivalens i förhållande till patienten, som kan få mig att gå runt mellan alla positionerna i Dramatriangeln. Läkarens många negativa känslor i handledning är uttryck för denna smitta när patienten – öppet eller dolt – riktar sin maktlöshet och vrede mot läkaren (projektion): ”Det kan inte vara meningen att jag ska ha det så här, du måste göra något doktorn!” Då kan läkaren känna sig som ett offer – och ge tillbaka med vrede. Bakgrunden är kanske att patienten känner sig kränkt av tillvarons meningslöshet och konfronteras med sin egen maktlöshet. I konsultationen försöker patienten att ge mig en del av skulden (projektion). Därmed kränker hon min roll som hjälpare och utmanar kanske till och med min professionalitet. Jag upplever henne som kränkande och besvärlig, kommer att känna skuld och uppleva mig som offer. Kanske får jag lust att återgälda vrede med vrede. Om jag ger mig in i en kamp med patienten om skuldplaceringen, träder jag in i Dramatriangeln. Den aggressiva patienten kan också inrikta sin energi på att försöka finna utvägar och delta aktivt i sitt tillfrisknande. Det kan få den aggressiva patienten att kräva hjälp – även i den situationen får jag svårt att uppleva att jag ger hjälp. Återigen kan det utmana eller kränka min självuppfattning om jag upplever att patienten placerar mig i rollen som expedit (jämför ovan). Dramatriangeln är alltså destruktiv för båda parter och bryts (bara) 122

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

om jag som den professionella parten blir uppmärksam på dynamiken och kliver ut ur spelet genom att hålla fast vid min roll som konsult. Konsultrollen innebär att jag är nyfiken, inser patientens situation, inte ställer några krav på att hon ska vara tacksam, och att min framgång som läkare inte beror på detta. Jag måste inom mig själv veta – med stöd av kollegor i handledning – om jag gör ett tillräckligt bra arbete. Jag måste veta att patienten i samband med sjukdom konfronteras med livets grundvillkor, vilket medför ångest. Och när man känner ångest kan man vara oresonlig som ett barn. Det är vårt villkor att umgås med sådana ångestfyllda människor. Vi ska inte skuldbelägga dem, liksom vi inte ska skuldbelägga oss själva, så länge vi gör så gott vi kan under givna förhållanden (jämför läkarens rättigheter i slutet av det här kapitlet). Tabell 6.2 Principer för att undgå att hamna i Dramatriangeln. Att ge kvitton:

För att kunna ge kvitton måste jag ha kontakt med min observerande del som lyssnar och förnimmer hur patienten – och jag själv – mår. Därefter sätter jag ord på de känslor som patientens historia väcker i mig och som jag antar att patienten har. (Jag visar att jag hör, ser och vill försöka hjälpa) (Larsen 2012, Larsen & Neighbour 2014). När jag sätter ord på känslorna bekräftar jag patienten och lindrar den skuld och skam som är förknippad med att ha ett hälsoproblem och att söka läkare. När jag visar att jag kan inrymma patienten, minskas hennes – och min – skuld. Då minskar också drivkraften att stiga in i D ramatriangeln. Alla dessa moment medverkar till att öka min kontakt både med mig själv och med patienten.

Att sammanfatta:

När jag sammanfattar återvänder jag till min kognitiva del: Vad är det patienten har sagt hitintills? Min sammanfattning ger mig hållpunkter i flödet av ord. När patienten hör en upprepning av det hon har sagt, aktiveras också hennes kognitiva del och det motverkar att vi båda överväldigas av känslor. När den känslomässiga energin minskar, minskar också risken att stiga in i Dramatriangeln. När jag sammanfattar vad patienten själv har tänkt, vad hon är bekymrad för och vad hon vill ha hjälp med, får vi båda en tydligare bild av patientens universum och resurser samt vad hon förväntar sig av mig. Och sammanfattningen kan ge mig kontroll över samtalet.

Att lägga märke till hos mig själv:

Mina fötter, ryggen, andningen och de känslor som väcks i mig under samtalets gång och att jag talar med mig själv (jag bevarar kontakten med min inre handledare).

Kontrakt:

Att jag får till stånd ett avtal med patienten om vad konsultationen ska gå ut på (vilket ger oss båda en trygghet om att vi har ett gemensamt mål).

Att bevara min nyfikenhet:

Jag kan se patientens besvärande reaktioner och handlingar som färdigheter hon har tillägnat sig. Dessa färdigheter kvalificerar henne till att vara en jämbördig eller till och med kanske överkvalificerad ”träningspartner” för mig. Om jag på så vis kan se vårt samspel som en utmanande lärosituation för en välutbildad expert, ökar min nyfikenhet (Wengel 2005).

123

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

Reflektion!

Tänk tillbaka på en konsultation där du upplevde att du hamnade i Dramatriangeln, antingen i hjälpar-, offer- eller förföljarpositionen. Vad fick dig att gå in i rollerna och vad drev på dynamiken i Drama triangeln? Vad blev resultatet? Kan du nu se hur du skulle kunna ha reagerat annorlunda? Om du upplevde maktlöshet i din roll som hjälpare, kunde du kanske fråga dig själv: ”Hade jag verkligen makt att lösa problemet?”

Läkarens rättigheter

Om en människa dagligen och i tysthet underordnar sig en inkompetent ledning, om hon dagligen deltar i ritualer som hon känner är förlöjligande eller skriver motsatsen till vad hon menar, känner hon mycket tydligt vilket högt pris hon måste betala för sitt lugn: en ständig förödmjukelse av den mänskliga värdigheten. Vaclav Havel, citer at i Kjellqvist 1996

124

Landström har i sin avhandling Den kompetenta allmänläkaren tittat på hur allmänläkare lever upp till WONCA:s sex kärnkompetenser: organisationsförmåga, patientcentrering, problemlösningsförmåga, mångsidighet, samhällsorientering och helhetssyn (Landström 2012). För att undgå att drabbas av maktlöshet rekommenderar Wilke & Freeman att vi ska inse våra begränsningar, våra egna behov och nödvändigheten av att samarbeta (Wilke & Freeman 2001). I linje med dessa tankar har jag nedan ställt upp vissa rättigheter som jag anser att vi bör ha för ögonen för att modifiera våra idealföreställningar om att vara läkare, för att hjälpa oss att hålla fast vid konsultrollen och minska risken för att känna oss som offer och därmed träda in i Dramatriangeln. Läkaren har rätt att

• själv må bra • få information från patienten, bland annat om vad hon tänker och vill ha hjälp med och varför • vara ovetande, inte förstå eller veta allt • vara sårbar och ”långsam” och inte klara av fler problem än vad man hinner med inom tidsramen • ha tid för reflektion och tillgodose sina egna behov • uppskatta och berömma sig själv • inte ta på sig mera ansvar än man kan stå för • inte jobba under hot • göra misstag och fel – och förhoppningsvis få förlåtelse av patienten • skilja mellan gott och rätt • undersöka tilliten och förhållandet till patienten • inte skriva falskt utlåtande eller bryta mot regler och bestämmelser • säga nej: ”Jag tycker inte att jag är rätt (bra) läkare för dig, så jag föreslår att du hittar en annan”.

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

Hur läkaren kan hantera sina känslor – en sammanfattning

Trots många positiva upplevelser och känslor i läkararbetet visar det sig att de konsultationer som läkare tar upp i handledningen inrymmer många negativa känslor, antingen en smitta från patienterna eller en egen upplevelse av otillräcklighet. Jag har därför gett ett signalement på de positioner som lätt ger upphov till negativa känslor hos läkaren: att vara kritisk och misstänksam, att betrakta sig själv som offer eller att ge patienten skulden och därmed stiga in i Dramatriangeln. För att undvika detta kan man försöka hålla sig kvar i konsultrollen och påminna sig själv om läkarens rättigheter. I nästa kapitel kommer jag att titta närmare på vad det är som gör vissa konsultationer besvärliga och som kan aktivera vår maktlöshet och Dramatriangeln – och vad vi då kan göra. Litteratur Berne, E. (1973) Hvad er det vi leger? Köpenhamn: Gyldendal. Falk, B. (2010) At være – der hvor du er. Köpenhamn: Arnold Busck. Svensk översättning (2005) Att vara där du är. Stockholm: Verbum. Fink, P. & Rosendal, M. (red.) (2012) Funktionelle lidelser – udredning og behandling. Köpenhamn: Munksgaard. Hostrup, H. (1999) Gestaltterapi. Köpenhamn: Reitzel. Svensk översättning (2002) Gestaltterapi. Stockholm: Mareld. Karpman drama triange. http://en.wikipedia.org/wiki/Karpman_drama_ triangle (sidan besökt 2014-11-26). Kjeldmand, D., Holmström, I. & Rosenqvist, U. (2004) Balint training makes GPs thrive better in their job. Patient Education and Counseling 55, 230–235. Kjellqvist, E.-B. (1996) Rødt og hvidt – om skam og skamløshed. Köpenhamn: Gyldendal, s. 120. Svensk originalutgåva (1993) Rött och vitt – om skam och skamlöshet. Stockholm: Carlsson. Kristiansson, M.H., Brorsson, A., Wachtler, C. & Troein, M. (2011) Pain, power and patience: A narrative study of general practitioners’ relations with chronic pain patients. BMC Family Practice 12(31), 1–8. Landström, B. (2012) Den kompetenta allmänläkaren – mottagningsrummets praxis utmanar idealbilden. Göteborg: Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa/Enheten för allmänmedicin. Larsen, J.-H. (2012) Kurven og de 5 kort. Månedsskrift for almen praksis 90, 46–52. Larsen, J.-H. & Neighbour, R. (2014) Five cards – a simple guide for beginning the consultation. British Journal of General Practice 64, 150–151. Løchen, Y. (1971) Idealer og realiteter i et psykiatrisk sykehus. Oslo: Universitetsforlaget.

125

6 Hur kan läkaren hantera sina känslor?

Løgstrup, K.E. (1956/1991) Den etiske fordring. Köpenhamn: Gyldendal, s. 25. Svensk översättning (1994) Det etiska kravet. Göteborg: Daidalos. Madsen, P.L. (2013) Dr. Zukaroffs testamente. Köpenhamn: Gyldendal. Nystrup, J. (2010) Samtalen med mennesker med perceptionsproblemer. I: Jørgensen, K. (red.) Kommunikation – for sundhedsprofessionelle. Köpenhamn: Gad. Nørretranders, T. (2013) Vær nær – sammenhæng i samfundet. Köpenhamn: Tor.dk, s. 61. Svendsen, G.T. (2012) Tillid – en dansk specialitet og konkurrencefordel. Jyllands Posten, den 2 december. Ulrikkeholm, M. (2008) Gudindens genkomst. Köpenhamn: Lindhardt & Ringhof, s. 107–108. Wengel, H. (2005) Supervision i grupper – rejsen til og fra problemet. Köpenhamn: Dansk psykologisk forlag. Wilke, G. & Freeman, S. (2001) How to be a good enough GP. Abingdon: Radcliffe Medical Press. Yalom, I.D. (1994) Kærlighedens bøddel. Köpenhamn: Reitzel. Svensk översättning (2004) Kärlekens bödel. Stockholm: Natur & Kultur.

126

Jan-Helge Larsen är allmänläkare, gestaltterapeut och handledare. Med utgångspunkt i ett forskningsprojekt publicerade han 1981 boken Besværlige patienter? – en kritik af hospitalet med udgangspunkt i patientinterviews. Sedan 1984 har han forskat i samtalet mellan läkare och patient. Larsen arrangerar sedan 1992 kurser i konsultation och videohandledning på Kalymnos.

Patientsamtalet Handbok i mötet mellan läkare och patient I den här boken beskrivs konsultationsprocessen, principer för telefonsamtal, samtal om livsstil, patientens känslor och hur de överförs till läkaren, läkarens känslor och hur de typiska problemen hanteras, läkarens rättigheter och energibalans, samtalets språk, återkoppling och handledning. Patientsamtalet ger verktyg för att strukturera samtalet mellan läkaren och patienten. Författaren tar upp hur man tar itu med de återkommande problemen: att läkaren i sin iver att hjälpa och på grund av tidspress avbryter patienten samt att patientens ångest, frustration och andra känslor smittar av sig på läkaren. Boken bygger på analyser av samtal mellan läkare och patient, såsom de framträder i videoinspelade konsultationer, både med ”riktiga” patienter och med läkare som gestaltar sina patienter i övningar. Den riktar sig till alla kliniskt arbetande läkare och särskilt till verksamma och blivande allmänmedicinare samt till handledare. Genom att använda bokens samtalsmetod blir det ”roligare”, tryggare och effektivare att vara läkare. ”Metoden har gett mig en känsla av trygghet som läkare, så att jag kan möta patienten utan att bli rädd för att inte klara av situationen, och det gör det lättare för mig att lyssna till patienten.” Kursdeltagare ”Guld är när frustration och frågetecken i det dagliga jobbet byts ut mot mer professionalism och man känner en större förståelse för vad det är som egentligen sker i konsultationen.” Kursdeltagare Art.nr 38214