9789140689474

Medicinsk juridik för hälso- och sjukvårdspersonal

Ewa Axelsson

Författarpresentation Ewa Axelsson disputerade i december 2011 på avhandlingen Patientsäkerhet och kvalitetssäkring i svensk hälso- och sjukvård. En medicinrättslig studie och blev därmed Sveriges första juris doktor i ämnet medicinsk rätt.

Ewa Axelsson har över 20 års erfarenhet av arbete som undersköterska inom flera olika delar av hälso- och sjukvården. Hon har också undervisat i medicinsk rätt, bland annat på juristprogrammet vid universitetet i Uppsala, på läkar­programmet och på masterprogram vid medicinska och farmaceutiska fakulteterna vid Uppsala universitet och Karolinska Institutet. Därutöver har hon anlitats som föreläsare på olika uppdragsutbildningar, exempelvis särskilda kurser riktade till ST-läkare, sjuksköterskor och sjukvårdsrådgivning på telefon.

Hon arbetade som stabsjurist och medicinrättslig expert hos Generalläkaren vid Försvarsmaktens högkvarter mellan 2009 och 2015. Sedan mars 2015 arbetar Ewa Axelsson som landstingsjurist på enheten Verksamhetsstöd Patientsäkerhet, Stockholms läns sjukvårdsområde, Stockholms läns landsting.

Förord Det regelverk som rör hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter, kompetens och behörighet är stort och komplext, och den stora mängden bindande föreskrifter, allmänna råd, lokala föreskrifter och vårdgivares egna riktlinjer gör systemet svårt att överblicka. Regelverket syftar till att bidra till högre patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, och det vilar ett tungt ansvar på hälsooch sjukvårdspersonalen som utöver de medicinska kunskaperna också måste känna till och följa de bestämmelser som finns. Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att känna till gällande lagstiftning anses ingå i förpliktelsen att fullgöra sina arbetsuppgifter i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, men också i det medicinska yrkesansvaret.

I den här boken ligger fokus i huvudsak på bestämmelser i patientsäkerhetslagen (2010:659) (PSL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), patient­ data­lagen (2008:355) (PDL), patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) (PSF), offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) (OSL) och Socialstyrelsens före­ skrifter (SOSFS). Eftersom patientlagen (2014:821) (PL) trädde i kraft den 1 januari 2015 behandlas förstås även bestämmelser i den lagen.

Boken tar upp de mest grundläggande bestämmelserna och gör inga anspråk på att vara en heltäckande beskrivning av alla de regler som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal. Material efter den 10 maj 2015 har endast undantagsvis beaktats.

I mina kontakter med såväl studenter som yrkesverksamma har jag under årens lopp noterat att det ofta råder oklarheter om vad det är som egentligen gäller beträffande de krav som ställs, men också beträffande de eventuella sanktioner som kan vidtas mot en person ur hälso- och sjukvårdspersonalen som bryter mot de regler som lagstiftaren har beslutat. Det verkar också råda en viss begreppsförvirring. Därför återger jag relevanta bestämmelser som jag sedan kommenterar och i förekommande fall kompletterar med vissa bestämmelser från Socialstyrelsens föreskrifter.

Jag har valt att återge de relevanta bestämmelserna i ordalag som ligger nära originalet i stället för att inkorporera dem i textmassan, eftersom det finns ett värde i att känna till hur lagstiftaren uttrycker en regel. För att underlätta läsningen och tydligt urskilja författningstext från den övriga texten anges den i ett annat format, därutöver anges varje bestämmelse med paragrafnummer och den författning som den hämtats ur i fet stil. För att understryka viktiga rekvisit1 i be1 Rekvisit är en juridisk term. Lagar innehåller vanligtvis olika förutsättningar eller villkor som ska vara uppfyllda för att bestämmelser ska bli tillämpliga. Dessa förutsättningar och villkor kallas rekvisit.

stämmelserna kursiverar jag ibland vissa ord i författningstexten, till exempel på detta sätt: 1 § HSL Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. […]

I vissa fall utelämnas text som till exempel har med tandvård att göra, och då anges att text saknas på detta sätt […]. I fall då Socialstyrelsens föreskrifter refererar till bestämmelser som numera har upphört att gälla anger jag inom hakparentes de bestämmelser som motsvarar de upphörda bestämmelserna, till exempel [2:7 PSL]. Även om tanken så klart inte är att studenter och hälso- och sjukvårdspersonal ska bli fullfjädrade jurister är det viktigt att alltid utgå från källan, eftersom man annars riskerar att hamna i ett slags visklek där innehållet och innebörden successivt förändras för att till sist inte ha så mycket med den ursprungliga lydelsen att göra. Utgår man i stället från källan minimeras risker för missförstånd, och förutsättningarna för att kunna fullgöra sina skyldigheter på ett lagenligt sätt ökar.

För att illustrera hur fullgörandet av en viss skyldighet har behandlats av domstol, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) eller tillsynsmyndighet (Inspektionen för vård och omsorg och, före den 1 juni 2013, Socialstyrelsen) infogas i förekommande fall referat av sådana beslut. Det bör dock påpekas att de flesta fall är unika eftersom förutsättningarna oftast skiljer sig åt, men referaten kan ändå ge en inblick i hur dömande och beslutande instanser och myndigheter gör sina bedömningar. Jag har gått igenom åtskilliga av Socialstyrelsens och Inspektionen för vård och omsorgs beslut i klagomålsärenden.2 Vissa av dessa beslut återges i olika sammanhang för att ge exempel på hur tillsynsmyndigheten bedömt olika klagomål.

Den här boken syftar alltså till att ge studenter chansen att redan i ett tidigt skede sätta sig in i och lära känna de rättsliga krav som lagstiftaren ställer på dem i deras framtida yrke. Boken kan också med fördel användas av och utgöra ett stöd för yrkesverksamma personer inom hälso- och sjukvården. Om de rättsliga ramarna är kända och välbekanta blir det lättare att bedöma vilket rättsligt handlingsutrymme som finns för att fullgöra sina arbetsuppgifter.

Förhoppningen är att denna bok ska hjälpa till med att räta ut en del frågetecken och därmed även bidra till en ökad rättslig trygghet i yrkesutövningen.

Jag vill tacka de personer som läst bokens manus och lämnat värdefulla synpunkter: Veronica Wingstedt de Flon och Paula Järeholm, leg. sjuksköterskorna Gudrun Axelsson, Ulrika Hedin och Kristina van Kammen samt leg. läkarna Ulla Hedin och Åsa Lundkvist. Stort tack till er alla!

Ewa Axelsson Stockholm i maj 2015 2 Jag har huvudsakligen tagit del av klagomålsbeslut som publicerats av JP Infonet.

Innehåll Förkortningar

11

1. Introduktion

13 13 15 16 17 18 18 19

1.1 Något om regler och deras olika status 1.2 Hälso- och sjukvårdslagen 1.3 Patientsäkerhetslagen 1.4 Patientlagen 1.5 Patientdatalagen 1.6 Offentlighets- och sekretesslagen 1.7 Bokens upplägg

2. Definitioner 2.1 Hälso- och sjukvård 2.2 Hälso- och sjukvårdspersonal 2.3 Lex Maria 2.4 Patient 2.5 Patientsäkerhet 2.6 Vårdgivare 2.7 Vårdskada

3. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar och skyldigheter 3.1 Krav på vetenskap och beprövad erfarenhet, samråd m.m.

3.2 Samtycke 3.3 Delaktighet 3.4 Det medicinska yrkesansvaret 3.5 Delegering 3.6 Individuellt anpassad information 3.7 Flera behandlingsalternativ och förnyad medicinsk bedömning 3.8 Journalföring m.m.

21 21 24 30 31 31 32 33 35 35 44 46 47 48 52 57 62

3.9 Sekretess och tystnadsplikt 3.10 Skyldighet att rapportera till vårdgivaren – patientsäkerhet 3.11 Läkemedelshantering 3.12 Skyldighet att utfärda intyg 3.13 Andra skyldigheter

4. Vårdgivarens skyldigheter 4.1 Inledning 4.2 Krav på hälso- och sjukvården 4.3 Ledningen 4.4 Hälso- och sjukvårdspersonal med särskilt ansvar och utpekade skyldigheter

5. Intern kontroll/vårdgivarens egenkontroll 5.1 Systematiskt patientsäkerhetsarbete och kvalitetssäkring

6. Extern kontroll 6.1 Socialstyrelsen 6.2 Inspektionen för vård och omsorg 6.3 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 6.4 Patientnämnd 6.5 Läkemedelsverket

7. Sanktioner 7.1 Inledning 7.2 Klagomål 7.3 Åtgärder mot vårdgivare med flera 7.4 Åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal 7.5 Åtgärder mot legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal 7.6 Ny legitimation 7.7 Dataintrång

8. För den vetgirige

82 85 88 101 105 115 115 115 117 118 131 131 143 143 145 147 148 150 151 151 151 151 153 154 177 179 181

Källförteckning

183 Offentligt tryck 183 Rättspraxis och övriga beslut 184 Myndighetsbeslut 185 Litteratur 186

Register

189

Förkortningar BehL

lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, behörighetslagen (upphört att gälla) BrB brottsbalken (1962:700) DpL lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, disciplinpåföljdslagen (upphört att gälla) f. och följande sida/sidor HFD Högsta förvaltningsdomstolen (tidigare Regeringsrätten) HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSL hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) IVO Inspektionen för vård och omsorg KvackL lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område, kvacksalverilagen (upphört att gälla) LYHS lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (upphört att gälla) OSL offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) p. punkt PDL patientdatalagen (2008:355) PL patientlagen (2014:821) PNL lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. prop. proposition PSF patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) PSkL patientskadelagen (1996:799) PSL patientsäkerhetslagen (2010:659) PSN Patientskadenämnden RF regeringsformen (1974:152), omtryck (2014:1385) RR Regeringsrätten (nuvarande Högsta förvaltningsdomstolen) RÅ Regeringsrättens årsbok s. sida SoL socialtjänstlagen (2001:453) SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SOU Statens offentliga utredningar st. stycke TF tryckfrihetsförordningen (1949:105), omtryck (2015:151) 11

medicinsk juridik för hälso- och sjukvårdspersonal TL ÅL ÄTL

lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården, tillsynslagen (upphört att gälla) lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjuk­ vården, åliggandelagen (upphört att gälla) lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., äldre tillsynslagen (upphört att gälla)

12

1 Introduktion

1.1 Något om regler och deras olika status De regler som hälso- och sjukvårdspersonal har skyldighet att känna till och följa finns huvudsakligen i • • • • •

grundlagar (t.ex. tryckfrihetsförordningen (TF) och regeringsformen (RF)) lagar (t.ex. OSL, HSL, PSL, PDL och PL) förordningar (t.ex. PSF) myndighetsföreskrifter (t.ex. SOSFS) lokala föreskrifter (t.ex. vårdgivarens egna riktlinjer, rutiner och andra interna bestämmelser).

Förenklat och mycket kortfattat kan man säga att grundlagar och lagar beslutas av riksdagen, förordningar av regeringen och myndighetsföreskrifter av den myndighet som har ett så kallat bemyndigande att utfärda föreskrifter i ett visst ämne eller en viss fråga. Lokala föreskrifter är sådana som beslutas av vårdgivaren eller den som enligt en arbetsordning eller delegationsordning har fått detta uppdrag av vårdgivaren.

De lagstadgade skyldigheterna är ofta utformade som rambestämmelser (t.ex.

HSL). Rambestämmelser är allmänt hållna och det materiella inne­hållet i en sådan bestämmelse måste ”fyllas ut” genom förordningar eller myndighetsföreskrifter. Inom hälso- och sjukvården är det framför allt Socialstyrelsen som har fått bemyndigande att ge ut föreskrifter som mer i detalj anger hur man ska agera för att uppfylla vissa skyldigheter, till exempel föra journal eller delta i det systematiska kvalitetsarbetet.

I allmänna råd finns rekommendationer om hur en person med fördel kan handla i en viss situation, men det står personen fritt att välja det alternativ som hen anser passar bäst för att nå ett önskat resultat. Allmänna råd kan, trots att de inte är rättsligt bindande, ändå utgöra viktiga riktlinjer i den kliniska verksamheten. Socialstyrelsens allmänna råd inom hälso- och sjukvårdens område 13

medicinsk juridik för hälso- och sjukvårdspersonal är avsedda att främja en enhetlig tillämpning av författningar och kan bidra till utveckling i en viss riktning.

Författning är ett samlingsbegrepp för alla former av normgivning, som lagar, förordningar och föreskrifter.1 I denna bok sker hänvisning till författningar och bestämmelser enligt ordningen: • • • • •

kapitel, paragraf, stycke, punkt, författning.2

Hänvisningar anges därför på följande sätt: 8:3 st. 1 p. 2 PSL, vilket står för åttonde kapitlet, tredje paragrafen första stycket andra punkten patientsäkerhetslagen. Vissa lagar, till exempel HSL, har inte någon kapitelindelning och då kan hänvisningen se ut på följande sätt: 2 a § 5 p. HSL, vilket står för andra paragrafen a femte punkten hälso- och sjukvårdslagen. Samma principer används vid hänvisning till förordningar och myndighetsföreskrifter.

För att ge läsaren en samlad och mer detaljerad uppfattning om vad som krävs i yrkesutövningen kompletteras alltså de lagregler som beskrivs i förekommande fall med bestämmelser som regleras i förordning eller i Socialstyrelsens föreskrifter. Det bör påpekas att även myndighetsföreskrifter är bindande för den eller dem de riktas till.

För att förstå lagstiftarens syfte med olika formuleringar i lagtext undersöker jurister ofta lagens förarbeten, det vill säga de betänkanden och propositioner som ligger till grund för regeringens och riksdagens beslut när lagarna stiftas.

Därför hänvisar jag, i förekommande fall, löpande till dessa förarbeten i fotnoterna. Dessa fotnoter har två syften. Dels att redovisa var jag inhämtat viss information, dels att ge intresserade läsare uppgifter om var de kan läsa vidare om en viss fråga.

Det bör också nämnas något om våra domstolar. Behörighetsinskränkande ärenden, som återkallelse av legitimation, prövotid etcetera yrkas av Inspektionen för vård och omsorg,3 beslutas i första instans av HSAN, överprövas av förvaltningsrätt,4 därefter av kammarrätt och slutligen av Högsta förvaltnings1 Bohlin & Warnling-Nerep (2007), Förvaltningsrättens grunder, s. 8.

2 Jensen, Rylander & Lindblom (2006), Att skriva juridik, s. 71.

3 Utöver Inspektionen för vård och omsorg kan förstås den legitimerade själv begära åter­ kallelse etcetera, men också JO och JK har rätt att hos HSAN yrka återkallelse av legitimation och liknande.

4 Efter en omorganisation av de tidigare 23 länsrätternas organisation finns sedan den 15 februari 2010 tolv förvaltningsrätter.

14

1. Introduktion domstolen (HFD).5 Civilrättsliga ärenden, som tvistemål och brottmål, väcks av åklagare, prövas av tingsrätt, därefter av hovrätt och slutligen av Högsta domstolen. För att mål ska avgöras i högre instans än förvaltningsrätt och tingsrätt krävs ett så kallat prövningstillstånd.

Den 1 juni 2013 övertog den då nybildade myndigheten Inspektionen för vård och omsorg Socialstyrelsens verksamheter inom tillsyn och viss tillståndsprövning. Socialstyrelsen kvarstår som bland annat normgivande instans.

1.2 Hälso- och sjukvårdslagen HSL är en skyldighetslag som anger de skyldigheter som åligger vårdgivarna, såväl offentliga vårdgivare som privata sådana. HSL har också karaktären av så kallad ramlag, eftersom lagen innehåller de mål och krav som lagstiftaren har bestämt ska gälla för svensk hälso- och sjukvård. I HSL stadgas: 2 § HSL Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.6

Bestämmelsen ger uttryck för två av tre viktiga prioriteringsprinciper i svensk hälso- och sjukvård: människovärdesprincipen och behovs-/solidaritetsprincipen. Den tredje prioriteringsprincipen, kostnadseffektivitetsprincipen, uttrycks i 28 § HSL, där det stadgas att ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet, god vårdkvalitet och främjar kostnadseffektivitet. Människovärdesprincipen är överordnad de övriga prioriteringsprinciperna.

HSL innehåller också bestämmelser (3–26 e §§ HSL) som endast gäller den offentliga hälso- och sjukvården. Landsting och kommuner är offentliga vård­ givare som även kallas sjukvårdshuvudmän eftersom de har lagstadgad skyldighet att erbjuda medborgarna hälso- och sjukvård.

5 Den 1 januari 2011 ändrade Regeringsrätten namn till Högsta förvaltningsdomstolen (HFD). Efter detta datum benämns den HFD även vid historiska referenser.

6 Även i 1:6 PL uttrycks målet med hälso- och sjukvården på detta sätt.

15

medicinsk juridik för hälso- och sjukvårdspersonal

1.3 Patientsäkerhetslagen I PSL finns bestämmelser som huvudsakligen riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonalen, men lagen innehåller också bestämmelser om Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal samt bestämmelser om HSAN:s verksamhet. Lagen omfattar även bestämmelser som reglerar vårdgivarnas skyldigheter. PSL bygger huvudsakligen på den nu upphörda lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS), som i sin tur byggde på fem äldre lagar, nämligen • lagen om förbud i vissa fall mot yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (KvackL) • lagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården (BehL) • lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (ÅL) • lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (DpL) • lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården (TL).

Eftersom PSL och dess förarbeten bygger på äldre lagstiftning måste man i vissa fall gå tillbaka till de äldre förarbetena för att kunna ta reda på vad lagstiftaren har avsett med en viss bestämmelse.

ÄTL KvackL

Behl ÅL

DpL TL

LYHS

PSL

Syftet är att trygga säkerheten för patienten vid vård och behandling, och vid lagstiftningens tillkomst påpekades att patienterna har ett befogat intresse av att lagstiftningen är effektiv, lättillgänglig och tydlig.7 De yrkesutövare som ska tillämpa lagstiftningen har också ett särskilt intresse av att lagstiftningen är 7 Prop. 1997/98:109 s. 78.

16

1. Introduktion klar, konsekvent och överskådlig, liksom även de myndigheter som ska tillämpa lagstiftningen – till exempel Inspektionen för vård och omsorg och HSAN – har ett intresse av att lagstiftningen är lätt att överblicka och tillämpa.

Vikten av att hälso- och sjukvårdspersonalen känner till vilka föreskrifter som reglerar deras arbetsuppgifter understryks i äldre förarbeten.8 Det påpekas också att det är angeläget att personalen får möjlighet att fördjupa sina kunskaper inom det egna området och att ansvaret för detta inte endast ligger på yrkesutövaren, utan också på arbetsgivaren. Det har stor betydelse för patientsäkerheten och för hälso- och sjukvårdens kvalitet att personalen kontinuerligt uppdaterar och fördjupar sina kunskaper.

I PSL finns bestämmelser som reglerar tystnadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonal inom den privata hälso- och sjukvården.

1.4 Patientlagen Den 1 januari 2015 infördes patientlagen (PL). Av 1:1 PL framgår att lagen syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Vidare framgår att lagen innehåller bestämmelser om tillgänglighet, information, samtycke, delaktighet, fast vårdkontakt och individuell planering, val av behandlingsalternativ och hjälpmedel, ny medicinsk bedömning, val av utförare, personuppgifter och intyg samt synpunkter, klagomål och patientsäkerhet.

Det bör påpekas att vissa av bestämmelserna i PL enbart gäller hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs med ett landsting eller kommun som huvudman. Vilka dessa bestämmelser är behandlas längre fram i boken. Det kan också påpekas att PL inte gäller tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125).

Sverige var sist av de nordiska länderna med att införa en lagstiftning som reglerar patientens möjlighet till delaktighet och inflytande.9 Finland var först och införde 1993 en särskild lagstiftning om patientens ställning. Därefter införde Island 1997 sin patienträttighetslag, tätt följd av Danmarks lagstiftning om patienters rättsställning, som infördes 1998. Norges lag om patient- och brukarrättigheter trädde i kraft 2001.

PL innehåller inte några direkta rättigheter, utan kan snarast ses som en lag som samlar bestämmelser så att patienten kan få en uppfattning om vad hen kan förvänta sig av hälso- och sjukvården. Lagen innehåller alltså inte några utkrävbara rättigheter, och med det avses att patienten inte kan vända sig till domstol för att där få överprövat beslut om att få tillgång till hälso- och sjukvård, fast vårdkontakt eller liknande.

8 Prop. 1993/94:149 s. 66.

9 Prop. 2013/14:106 s. 31 f.

17

medicinsk juridik för hälso- och sjukvårdspersonal Med PL infördes några nyheter, till exempel krav på patientens samtycke för vård och behandling och att hänsyn ska tas till barnets bästa när hälso- och sjukvård ges till ett barn, men i huvudsak innehåller lagen olika skyldigheter för såväl vårdgivare som hälso- och sjukvårdspersonal som redan finns reglerade i andra lagar, till exempel HSL och PSL.

1.5 Patientdatalagen PDL innehåller bestämmelser som reglerar vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården samt bestämmelser om skyldighet att föra patientjournal (1:1 PDL). Lagen syftar till att bidra till att informationshantering inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras. Det anges också att dokumenterade personuppgifter ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem (1:2 PDL). I PDL finns också bestämmelser som anger under vilka förutsättningar det är tillåtet att ta del av uppgifter i patientjournalen.

När PDL trädde i kraft den 1 juli 2008 upphörde patientjournallagen och vårdregisterlagen att gälla.

1.6 Offentlighets- och sekretesslagen Alla medborgare har en grundlagsstadgad rätt att ta del av allmänna handlingar.

Denna rätt kan endast inskränkas genom lag, och därför finns bestämmelser i OSL som begränsar medborgarnas rätt att ta del av allmänna handlingar.

I OSL finns bestämmelser om myndigheters och vissa andra organs handläggning vid registrering, utlämnande och övrig hantering av allmänna handlingar (1:1 OSL).

Lagen innehåller också bestämmelser som reglerar tystnadsplikt i det allmännas verksamhet och förbud mot att lämna ut allmänna handlingar. Särskilda bestämmelser som gäller sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården finns i 25 kap. OSL. Bestämmelser som reglerar tystnadsplikten inom den privata vården finns i PSL. Sekretess innebär ett förbud att röja en uppgift, vare sig det sker muntligen, genom utlämnande av en allmän handling eller på något annat sätt (3:1 OSL).

18

1. Introduktion

1.7 Bokens upplägg Bokens andra kapitel innehåller definitioner av viktiga begrepp som används inom den medicinrättsliga terminologin.

I kapitel tre beskrivs och kommenteras hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande ansvar och skyldigheter. Här behandlas till exempel det medicinska yrkesansvaret, delegering, läkemedelshantering och journalföring.

Vårdgivarens viktigaste grundläggande skyldigheter diskuteras i kapitel fyra.

Redan här bör påpekas att många av de skyldigheter som åligger vårdgivaren motsvaras av de skyldigheter som åligger hälso- och sjukvårdspersonalen.

En av vårdgivarens skyldigheter är att utse personal med ett särskilt utpekat ansvar och särskilda arbetsuppgifter, som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska.

I kapitel fem behandlas vårdgivarens interna kontroll/egenkontrollen, som består av systematiskt patientsäkerhetsarbete och kvalitetssäkring.

Vårdgivaren har skyldighet att kontrollera sin verksamhet, men det finns andra instanser som bedriver en extern kontroll av hälso- och sjukvården samt dess personal. I kapitel sex beskrivs Socialstyrelsen, Inspektionen för vård och omsorg, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, patientnämnderna och Läkemedelsverket helt kortfattat.

I kapitel sju beskrivs och kommenteras vad som kan inträffa om man inte fullgör sina skyldigheter, och reglerna om återkallelse av legitimation, prövotid och begränsning av förskrivningsrätt diskuteras.

Slutligen, i kapitel åtta, finns bland annat tips för hur den intresserade kan finna lagtext, myndighetsföreskrifter, annan relevant information och lästips.

19

4 Vårdgivarens skyldigheter 4.1 Inledning HSL riktar sig till vårdgivarna och reglerar vårdgivarnas grundläggande skyldigheter. Lagen innehåller bestämmelser som anger vilka krav som lagstiftaren anser ska gälla för all hälso- och sjukvård i Sverige. Vårdgivaren har skyldighet att bedriva hälso- och sjukvården så att den uppfyller kraven på en god vård.

Dessa krav regleras framför allt i 2 a–h §§ HSL. Det är bland annat dessa krav som vårdgivarna ska uppfylla och som ska säkerställas genom systematisk och fortlöpande kvalitetssäkring.

Sedan 2011 finns ytterligare skyldigheter i 3 kap. PSL, där det införts regler som understryker vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.

4.2 Krav på hälso- och sjukvården God vård 2 a § HSL Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den ska särskilt 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården.

Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt.

Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.

Bestämmelsen som anger de grundläggande kvalitetskraven är omfattande och har flera gånger kompletterats. Det bör påpekas att dessa krav ställs på alla vårdgivare, såväl offentliga som privata.

Tillsynsmyndigheten hänvisar i stort sett i samtliga klagomålsbeslut till 2 a § HSL. 115

medicinsk juridik för hälso- och sjukvårdspersonal

Individuellt anpassad information 2 b § HSL Patienten och dennes närstående ska ges information enligt vad som anges i 3 kap. patientlagen (2014:821).

För hälso- och sjukvårdspersonalens del finns motsvarande bestämmelse i 6:6 PSL. Vad informationen till patienten och dennes närstående ska innehålla framgår som sagt av 3 kap. PL och detta behandlas i bokens avsnitt ovan som reglerar hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter.

Förebyggande åtgärder 2 c § HSL Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.

Bestämmelsen understryker hälso- och sjukvårdens förebyggande delar. Av 3:1 p. 8 PL framgår att patienten ska få information om metoder för att förebygga sjukdom eller skada.

Personal, lokaler och utrustning 2 e § HSL Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.

Vårdgivaren avgör själv hur organisationen ska se ut. Bestämmelsen anger endast att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att uppfylla kraven på en god vård.

Socialstyrelsens klagomålsbeslut 9.2-13911/2011-21 gällde klagomål om felaktig behandling av fettknöl. Läkaren kritiserades för att inte ha behandlat patienten i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen riktade därutöver kritik mot att läkaren uppvisat bristande kunskap och utfört fel behandling. Vårdgivarens ansvar för att noga undersöka kompetens hos de läkare som hyrs in understryks.

Patienten fick onödig behandling som inte varit helt ofarlig.

Barn som far illa 2 f § HSL Hälso- och sjukvården ska på socialnämndens initiativ, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. I fråga om utlämnande av uppgifter gäller de begränsningar som följer av 6 kap. 12–14 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659) och av offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

116

4. Vårdgivarens skyldigheter Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).

Motsvarande bestämmelse för hälso- och sjukvårdspersonal finns i 6:5 PSL.

Barns särskilda behov 2 g § HSL Hälso- och sjukvården ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med 1. har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning, 2. har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller 3. är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel.

Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet var­ aktigt bor tillsammans med oväntat avlider.

Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter i detta avseende stadgas i 6:5 st.

2 PSL. I PL har införts en bestämmelse som stadgar att barnets bästa särskilt ska beaktas när hälso- och sjukvård ges till ett barn (1:8 PL). Vidare finns en bestämmelse där det framgår att när patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt klarläggas (4:3 PL). Därtill stadgas att barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad.

Individ- och samhällsetisk bedömning 2 h § HSL Innan en ny diagnos- eller behandlingsmetod som kan ha betydelse för människovärde och integritet börjar tillämpas i hälso- och sjukvården, ska vårdgivaren se till att metoden har bedömts från individ- och samhällsetiska principer.

4.3 Ledningen Ledningens organisation 28 § HSL Ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet.

Bestämmelsen innehåller den tredje prioriteringsprincipen, nämligen kostnadseffektivitetsprincipen. Som redan nämnts är människovärdesprincipen överordnad de andra två prioriteringsprinciperna.

117

medicinsk juridik för hälso- och sjukvårdspersonal

4.4 Hälso- och sjukvårdspersonal med särskilt ansvar och utpekade skyldigheter Verksamhetschef 29 § HSL Inom hälso- och sjukvård ska det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta.

Ansvaret för ledningsuppgifter rörande den psykiatriska tvångsvården utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare.

Ansvaret för ledningsuppgifter rörande isolering enligt 5 kap. 1 § och tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168) utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare eller av en befattningshavare som förordnats enligt 5 kap. 24 § smittskyddslagen.

Vårdgivaren har stor frihet att organisera verksamheten utifrån lokala förutsättningar och behov. Enligt bestämmelser i HSL finns det dock vissa befattningar som måste besättas. Den viktigaste befattningen har verksamhetschefen, som enligt 29 § HSL ska finnas där det bedrivs hälso- och sjukvård. Kravet gäller både offentlig och privat hälso- och sjukvård, och inom såväl landstingens som kommunernas hälso- och sjukvårdsverksamhet. Det betyder alltså att det alltid måste finnas en verksamhetschef där det bedrivs hälso- och sjukvård.

Ledningen för hälso- och sjukvårdsverksamheten ska utse verksamhetschefen och ange hens skyldigheter och befogenheter. Verksamhetschefen ska bland annat svara för den löpande verksamheten, upprätthålla och bevaka att hälso- och sjukvårdsverksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och främjar kostnadseffektivitet inom det verksamhetsområde som bestämts.201 Det krävs en tydlig ledningsfunktion inom verksamheten för att hälso- och sjukvården fortlöpande ska kunna kontrolleras av vårdgivaren och tillsynsmyndigheten.

Fast vårdkontakt 29 a § HSL Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten.

201 Prop. 1995/96:176 s. 57.

118

4. Vårdgivarens skyldigheter

Enskilda ledningsuppgifter 30 § HSL Verksamhetschefen får uppdra åt befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.

Ansvar och särskilda uppgifter Eftersom det åligger vårdgivaren att organisera ledningen av hälso- och sjukvården är det också vårdgivaren som ska utse verksamhetschef, bestämma verksamhetens skyldigheter och befogenheter samt dra upp riktlinjer för hur verksamhetschefen ska fullgöra vårdgivarens direktiv och uppnå uppsatta mål för verksamhetens bedrivande. Verksamhetschefens uppgifter framgår av lag, förordning och Socialstyrelsens föreskrifter, men också av anställningsavtal och olika direktiv som vårdgivaren utfärdar.202 Verksamhetschefen har som vårdgivarens representant ansvar för att personalen har den kompetens och erfarenhet som krävs för att meddela god och säker vård.

Verksamhetschefens huvudsakliga uppgift är att svara för verksamheten.

Detta innebär att verksamhetschefen är den som har ett samlat ledningsansvar för verksamheten och är den person som patienter, anhöriga, personal och tillsynsmyndighet ska kunna vända sig till i olika frågor avseende den verksamhet som verksamhetschefen ansvarar för.203 Ledningsansvaret omfattar administrativt, ekonomiskt och medicinskt ledningsansvar.

Socialstyrelsen har i en kungörelse upphävt de allmänna råden om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården som utfärdades 1997.204 Även om det var fråga om allmänna råd som inte är bindande, och som dessutom numera inte längre är gällande, kan de ändå ge viss vägledning i fråga om verksamhets­ chefens befattning och uppgifter. I råden framhölls bland annat att verksamhetschefens ansvar är ”ett och odelbart”. Detta betyder att ansvaret kvarstår även om verksamhetschefen överlåter vissa ledningsuppgifter i enlighet med 30 § HSL till någon annan befattningshavare. Det övergripande ansvaret för verksamheten kan inte överlåtas till någon annan.

Innan bestämmelsen om verksamhetschef infördes i HSL fanns ett system där det samlade ledningsansvaret vid en enhet för diagnostik eller vård och behandling i enlighet med dåvarande 14 § HSL utövades av chefsöverläkare.

I förarbetena till bestämmelsen om chefsöverläkare sammanfattas chefsöver-

202 Prop. 1995/96:176 s. 104.

203 Prop. 1995/96:176 s. 57.

204 SOSFS 2015:3 Upphävande av allmänna råden (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef i hälso- och sjukvården. Regeringen anför att det är lämpligt att Socialstyrelsen i allmänna råd anger närmare vilka grundläggande krav som ska ställas på verksamhetschefen, prop. 1995/96:176 s. 57.

119

medicinsk juridik för hälso- och sjukvårdspersonal läkarens viktigaste uppgifter.205 Även om verksamhetschefsbefattningen är en ny funktion som inte direkt kan jämföras med någon tidigare befattning, kan många av de uppgifter som nämns i förarbetena till chefsöverläkarreformen vara sådana som också anses ingå i verksamhetschefens ansvar. I förarbetena till den så kallade chefsöverläkarreformen sammanfattas i punktform chefsöverläkarens viktigaste uppgifter. Chefsöverläkarens viktigaste uppgifter var bland annat att • • • • • • •

• • •

säkerställa en god medicinsk kvalitet i arbetet svara för att ge patienterna en säker och ändamålsenlig vård och behandling verka för att sjukdomar och skador förebyggs sörja för kontinuitet i verksamheten genom att bland annat svara för att en patientansvarig läkare utses för varje patient svara för prioritering mellan olika patientkategorier, svara för in- och utskrivning av patienter och för väntelist-rutiner svara för att enhetens tillgängliga resurser disponeras effektivt och på ett sådant sätt att bästa möjliga resultat nås i den medicinska verksamheten svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas och följs inom enheten i fråga om bland annat journalföring och hantering av läkemedel samt medicinteknisk utrustning verka för att enhetens arbete följs upp och utvärderas se till att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs meddela behövliga instruktioner och direktiv för verksamheten.206

I syfte att underlätta alternativa ledningsformer ersattes kravet på chefsöver­ läkare med krav på att det ska finnas en verksamhetschef som alltså inte behöver vara läkare.207 De uppgifter som kan anses ingå i varje verksamhetschefs uppdrag varierar beroende på vilka krav som vårdgivaren ställer, något som i sin tur är beroende av verksamhetens omfattning och art, men också av verksamhetschefens utbildning och erfarenhet.

I en rapport från 2005 avseende verksamhetschefer inom slutenvården och primärvården konstaterar Socialstyrelsen bland annat att sex av tio verksamhetschefer uppger att den reella arbetstiden inte räcker till för att fullgöra uppdraget.208 Det 205 Prop. 1989/90:81 s. 46 f.

206 Chefsöverläkarens övriga uppgifter: svara för att handledningen av läkare under vidareutbildning är väl organiserad och av god kvalitet, svara för att se till att personalen får erforderlig handledning och inskolning för sina arbetsuppgifter och för användningen av teknisk utrustning samt får fortbildning, svara för att jourverksamheten ordnas på ett ändamålsenligt sätt, svara för enhetens vårdpolicy, exempelvis i form av vårdprogram (prop. 1989/90:81 s. 48).

207 Prop. 1995/96:176 s. 56.

208 Socialstyrelsen (2005), Verksamhetschef i hälso- och sjukvården – en nyckelroll för patientsäkerheten? Rapport från ett projekt i sydöstra och västra tillsynsregionerna, s. 6.

120

4. Vårdgivarens skyldigheter som måste väljas bort uppges vara långsiktig planering och verksamhetsutveckling.

Vidare uppges att tidsbristen medför att verksamhetschefen tvingas göra prioriteringar, där patientsäkerhetsarbete och utveckling av vården måste stå tillbaka för krav på hög sjukvårdsproduktion och budgetbalans. Socialstyrelsen påpekar att det är anmärkningsvärt att var tredje verksamhetschef anser att vårdgivaren inte gett tillräckligt tydliga direktiv för uppdraget vad gäller omfattning och sakinnehåll.

Flera verksamhetschefer uppger att det inte heller är klarlagt vilket ansvar och vilka befogenheter de har. Var tredje verksamhetschef uppger sig inte ha medverkat till att utverka rutiner för bland annat hantering av läkemedel och remisser.209 Socialstyrelsen framhåller att erfarenheter från tillsynsmyndighetens fort­ löpande tillsyn bland annat visat att verksamhetschefens roll inte alltid är tydligt definierad, att hen inte alltid har ledningens stöd, att själva uppdraget inte är avgränsat och att verksamhetschefens ställning i organisationen är otydlig.210 Socialstyrelsens rapport visar att det finns flera områden som kan förbättras.

Vårdgivaren måste tydliggöra uppdraget, särskilt i fråga om ansvar och befogenheter. Vidare bör verksamhetschefen ges tillräckligt med tid för att fullgöra uppdraget samt ha tillgång till olika stödfunktioner. Verksamhetschefen bör å sin sida vara mer delaktig i upprättandet av olika rutiner. Detta förutsätter att verksamhetschefen har kännedom om uppdragets omfattning, befogenheter och ansvar, men också kännedom om gällande regelverk.

Kompetens Den som företräder vårdgivaren förutsätts ha adekvat kompetens för sitt uppdrag. I 29 § HSL anges inte vilken kompetens verksamhetschefen ska ha, förutom i fråga om psykiatrisk tvångsvård, där det föreskrivs att ledningsuppgifter ska utövas av en chefsläkare med specialistkompetens. Om verksamhetschefen inte är läkare med sådan kompetens ska dessa uppgifter fullgöras av en särskilt utsedd chefsöverläkare.

Verksamhetschefens kompetens kan variera beroende på verksamhetens inriktning och omfattning samt vilket ansvar som vårdgivaren ålägger verksamhetschefen.211 Det är verksamhetschefens utbildning, erfarenhet och personliga egenskaper som blir avgörande för uppdraget.

Verksamhetschefens samlade ansvar för verksamheten förutsätter inte nödvändigtvis att hen har medicinsk kompetens. Av 29 § 1 st. HSL följer att verksamhetschefen får bestämma över diagnostik eller vård och behandling 209 Socialstyrelsen (2005), Verksamhetschef i hälso- och sjukvården – en nyckelroll för patientsäkerheten? Rapport från ett projekt i sydöstra och västra tillsynsregionerna, s. 6.

210 Socialstyrelsen (2005), Verksamhetschef i hälso- och sjukvården – en nyckelroll för patientsäkerheten? Rapport från ett projekt i sydöstra och västra tillsynsregionerna, s. 8.

211 Prop. 1995/96:176 s. 57.

121

5 Intern kontroll/vårdgivarens egenkontroll 5.1 Systematiskt patientsäkerhetsarbete och kvalitetssäkring Kvalitetssäkring 31 § HSL Inom hälso- och sjukvården ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Bestämmelsen har funnits sedan 1997, men lagstiftaren har funnit behov att införa ett förtydligande i 3 kap. PSL – vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.

3:1 PSL Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls.

Bestämmelsen innebär att vårdgivaren ska ha en fastställd plan med en beskrivning av vilka åtgärder som ska vidtas. I verksamheten ska det finnas uppföljningsbara mål och en redovisning av hur uppföljningen ska göras.223 Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

3 kap. SOSFS 2011:9 Ansvar för och användning av ett ledningssystem 3:1 SOSFS 2011:9 Vårdgivaren […] ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten.

Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.

3:2 SOSFS 2011:9 Vårdgivaren […] ska med stöd av ledningssystemet planera, leda och kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.

3:3 SOSFS 2011:9 Vårdgivaren […] ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten.

223 Prop. 2009/10:210 s. 194.

131

medicinsk juridik för hälso- och sjukvårdspersonal 2:1 SOSFS 2011:9 (delar av) ledningssystem system för att fastställa principer för ledning av verksamheten process serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat kvalitet att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård […] och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter egenkontroll systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem 6:1 SOSFS 2011:9 Vårdgivaren […] ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet.

Förebyggande åtgärder 3:2 PSL Vårdgivare ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas.

Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Detta regleras i 3:2 PSL. En tidsplan ska upprättas för de åtgärder som inte kan vidtas omedelbart. Någon motsvarighet till denna bestämmelse fanns inte i LYHS, utan detta reglerades i 2:4 p. 1 och 4:6 p.

2 i Socialstyrelsens bindande föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet.

Vårdgivaren ska bedriva ett aktivt arbete för att identifiera risker för vårdskador och att inhämta information om risker. Vårdgivarnas analys av identifierade risker utgör en väsentlig del av patientsäkerhetsarbetet.224 Risker som förekommer i den egna verksamheten kan uppmärksammas (genom personalens riskbedömningar och rapporteringar) genom att tillvarata och sammanställa information om vårdskador som inträffat. Viktig information för patientsäkerhetsarbetet kan också inhämtas genom systematiska journalgenomgångar, intervjuer och enkäter till patienter och deras anhöriga, eller observationer för att mäta följsamhet till fastställda rutiner och nationella riktlinjer. Ärenden som behandlats i patientnämnder, hos Inspektionen för vård och omsorg och Patientförsäkringen kan också innehålla information som kan ha betydelse för vårdgivarens patientsäkerhetsarbete.

Vårdgivaren ska alltså ha ett system för att samla in iakttagelser. Hur detta system ska vara utformat bestämmer vårdgivaren utifrån den egna verksamhe224 Prop. 2009/10:210 s. 194.

132

5. Intern kontroll/vårdgivarens egenkontroll tens behov och förutsättningar. Utformningen av detaljerna i systemet kan vara en uppgift som vårdgivaren har delegerat till verksamhetschefen eller någon annan befattningshavare.

Riskinventeringar bör göras regelbundet, och alltid när ny teknik införs och vid organisationsförändringar.225 Huruvida vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet får avgöras i det enskilda fallet. Vid bedömningen måste det finnas en balans mellan vad som är rimligt att kräva av vårdgivaren och vad som är teoretiskt möjligt att göra. Mer långtgående åtgärder krävs om risken för vårdskada är stor.

En intressant aspekt är att vårdgivarens ansvar att vidta åtgärder för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador inte begränsas till den egna verksamheten. En vårdgivare som får vetskap om något som kan vara av betydelse för patientsäkerheten i en annan verksamhet ska vidta en lämplig åtgärd – till exempel informera den andra vårdgivaren om bristerna.226

Utredningsskyldighet 3:3 PSL Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att 1. så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt 2. ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

Motsvarande utredningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. 7 § för händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en sådan allvarlig skada som avses i 6 §.227

Utredningsskyldigheten tvingar vårdgivaren att kritiskt granska sin verksamhet och bidrar till att vårdgivaren kan vidta åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen samt att begränsa effekter av händelser som inte helt går att förhindra.

Det är vårdgivarens ansvar att inträffade händelser i verksamheten utreds.

Beträffande begreppet händelse behöver det inte vara fråga om en särskild åt225 Prop. 2009/10:210 s. 194 f.

226 Prop. 2009/10:210 s. 195.

227 Den verksamhet som avses är sådan som bedrivs vid sjukvårdsinrättningar där det får ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt vård vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning. Den skada som åsyftas i 3:6 PSL är en annan allvarlig skada än vårdskada som orsakats av säkerhetsbrister i en sådan verksamhet som nyss nämnts.

133

medicinsk juridik för hälso- och sjukvårdspersonal gärd eller underlåtenhet att agera som lett till en vårdskada, utan det kan även vara en rad mänskliga handlingar, latenta tillstånd i verksamheten samt till­ fälliga omständigheter som tillsammans genom tillfälliga interaktioner urholkat patientsäkerheten. Det är inte tillräckligt att vårdgivaren konstaterar vad som hänt, utan man måste försöka klarlägga varför det inträffade kunde ske. Det är önskvärt att utredningen innehåller förslag till åtgärder som kan minska sannolikheten för att händelsen ska inträffa igen.

Socialstyrelsens klagomålsbeslut 2010/3124 gällde klagomål om missad tillväxthormonbrist och underlåtenhet att remittera till psykolog för utvecklingsbedömning och till neurolog för utredning av sen utveckling. Socialstyrelsen riktade kritik mot en sjuksköterska och en läkare för att inte ha reagerat på patientens patologiska tillväxtkurva. Vidare riktades kritik mot verksamhetschefen för att inte ha upp­rättat plan för att undvika att begå liknande misstag. Socialstyrelsen öppnade med anledning av detta ett nytt ärende för att utreda verksamheten.

Utredning av avvikelser – klagomål och synpunkter 5:3 SOSFS 2011:9 Vårdgivaren […] ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter från 1. vård- och omsorgstagare och deras närstående, 2. personal, 3. vårdgivare, 4. de som bedriver socialtjänst, 5. de som bedriver verksamhet enligt LSS, 6. myndigheter, och 7. föreningar, andra organisationer och intressenter.

Sammanställning och analys 5:6 SOSFS 2011:9 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren […] ska kunna se ett mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet.

Patientens deltagande i patientsäkerhetsarbetet 3:4 PSL Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.

11:4 PL Patienten och dennes närstående ska få möjlighet att delta i vårdgivarens patientsäkerhetsarbete.

I bestämmelsen stadgas att vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Patienter och deras närstående läg134

5. Intern kontroll/vårdgivarens egenkontroll ger ofta märke till sådant som hälso- och sjukvårdspersonalen missar och som kan vara värdefull information i patientsäkerhetsarbetet.228 Vem som är patientens närstående får avgöras från fall till fall. Vanligtvis är det fråga om den närmaste familjen, make, registrerad partner, sammanboende, barn, föräldrar och syskon, men det kan också vara någon annan som patienten har en djup vänskap med.

Skyldighet att informera patienter om inträffade vårdskador 3:8 PSL Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada om 1. att det inträffat en händelse som medfört en vårdskada, 2. vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, 3. möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg enligt 7 kap. 10 §, 4. möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen, samt 5. patientnämndernas verksamhet.

Informationen ska lämnas till en närstående till patienten, om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen.

Uppgift om den information som har lämnats ska antecknas i patientjournalen.

11:2 PL En patient som har drabbats av en vårdskada ska snarast informeras om 1. att det har inträffat en händelse som medfört en vårdskada, 2. vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, 3. möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg, 4. möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen, samt 5. patientnämndernas verksamhet.

I förarbetena till bestämmelsen i 3:8 PSL anges att bestämmelsen slår fast vårdgivarens skyldighet att informera patienten om inträffade vårdskador, vilket inte alltid är helt uppenbart för patienten.229 Vidare uppges att bestämmelsen är avsedd att säkerställa att patienten får information om vad som hänt och varför samt annan information som hjälper patienten att tillvarata sina rättigheter.

Det framgår också att formerna för informationsskyldigheten får anpassas till den aktuella situationen och omständigheterna i det enskilda fallet.

228 Prop. 2009/10:210 s. 196.

229 Prop. 2009/10:210 s. 127.

135

Medicinsk juridik för hälso- och sjukvårdspersonal Ewa Axelsson

Det regelverk som ska säkerställa patientsäkerheten är stort och komplext, och den stora mängden bindande föreskrifter, allmänna råd, lokala föreskrifter och vårdgivares egna riktlinjer gör systemet svårt att överblicka.

Vilka rättsliga krav ställs på hälso- och sjukvårdspersonalen? Vilket ansvar har man som verksamhetschef? Vilka skyldigheter har vårdgivaren? Vad kan hända om man inte följer de regler som finns? Vad menas egentligen med hälso- och sjukvård, vårdskada, vetenskap och beprövad erfarenhet? Den här boken ger svar på dessa frågor och många fler.

Här återges och förklaras de grundläggande skyldigheterna i lag och andra föreskrifter och tillämpningen illustreras med autentiska fall. Boken beskriver också de viktigaste aktörerna som bedriver någon form av extern kontroll: Inspektionen för vård och omsorg, Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, patientnämnderna och Läkemedelsverket. Författaren belyser också områden som till exempel journalföring, åtkomst till uppgifter i patientjournaler och läkemedelshantering på ett lättillgängligt sätt.

Boken vänder sig till studerande, men yrkesverksam hälso- och sjukvårdspersonal har också stor nytta av innehållet.

Ewa Axelsson disputerade i december 2011 på avhandlingen Patientsäkerhet och kvalitetssäkring i svensk hälso- och sjukvård.

En medicinrättslig studie, och blev därmed Sveriges första juris doktor i ämnet medicinsk rätt. Hon arbetar som jurist på enheten Verksamhetsstöd patientsäkerhet, Stockholms läns sjukvårdsområde i Stockholms läns landsting.

ISBN 978-91-40-68947-4

9 789140 689474